Ректору Дальневосточного федерального университета

Я, ____________________________________________________________________________________________________
ПЕЧАТНЫМИ БУКВАМИ: фамилия, имя, отчество (в именительном падеже)

Дата рождения: «___» ____________ _____ г. Пол _______________ e-mail: _______________________________

мужской, женский

Гражданство_______________________

Адрес регистрации: _____________________________________________________________________________________

край (область), населенный пункт, регистрация по месту жительства
______________________________________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания: _________________________________________________________________________

в случае совпадения – указать «совпадает с адресом регистрации»
______________________________________________________________________________________________________

Моб. тел.; дом. тел./тел. родителей: _______________________________________________________________________

Паспорт: серия _____ № ________________ дата выдачи _____________ кем выдан ______________________________

______________________________________________________________________________________________________

Окончивший(ая) _______________________________________________________________________________________
(школа, техникум, ВУЗ) полное наименование учебного заведения, место расположения
________________________________________________________________________________________в ________ году

Уровень образования __________________________________________

среднее общее, среднее профессиональное, высшее

Документ об образовании ____________________ серия __________ номер _____________________________________

аттестат, диплом
Наличие диплома победителя или призера олимпиады _______________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
указать наименование олимпиады, реквизиты диплома

Льготы зачисления: Есть Нет

Документ подтверждающий льготу _______________________________________________________________________

вид документа, серия, номер, кем и когда выдан

Нуждаемость в предоставлении общежития ________________________________________________________________

нуждаюсь/не нуждаюсь

Способ возврата оригиналов документов в случае непоступления ______________________________________________

лично/почтой

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу допустить меня к участию в конкурсе для поступления на программы бакалавриата и специалитета

№ Наименование направления подготовки (специальности) Форма  Бюд  Дог

обучения
1.

2.

3.

Прошу засчитать в качестве результатов вступительных испытаний ЕГЭ:

№ Предмет Балл № Предмет Балл № Предмет Балл

1. русский язык 5. история 9. информатика
2. математика 6. иностранный язык 10. литература
3. физика 7. химия 11. география
4. обществознание 8. биология

Участвую во вступительных испытаниях, проводимых вузом самостоятельно ___________________________________

да, нет
 № Предмет v № Предмет v № Предмет v
1. русский язык 5. история 9. информатика
2. математика 6. иностранный язык 10. литература
3. физика 7. химия 11. география
4. 8. 12. Профессиональное/творческое
обществознание биология
испытание

Сведения о наличии индивидуальных достижений: Есть Отсутствуют

№ Наименование достижения Подтверждающий документ
1.
2.
3.

Сведения о необходимости создания специальных условий при проведении вступительных испытаний в связи
ограниченными возможностями здоровья или инвалидностью: Не нуждаюсь Необходимы

№ Предмет Специальные условия

1.
2.
3.

1) Ознакомлен с копией лицензии на осуществление образовательной деятельности (с приложением); с копией свидетельства о государственной
аккредитации (с приложением) или с информацией об отсутствии указанного свидетельства; с информацией о предоставляемых поступающим особых
правах и преимуществах при приеме на обучение по программам бакалавриата и программам специалитета; с датами завершения приема заявлений о
согласии на зачисление; с правилами приема, утверждаемыми организацией самостоятельно, в том числе с правилами подачи апелляции по результатам
вступительных испытаний, проводимых организацией самостоятельно
(подпись)
2) Согласен на обработку моих персональных данных

(подпись)
3) Ознакомлен о необходимости указания в заявлении о приеме достоверных сведений и представления подлинных документов
(подпись)
4) Подтверждаю при поступлении на обучение на места в рамках контрольных цифр по программам бакалавриата, программам специалитета - отсутствие
диплома бакалавра, диплома специалиста или диплома магистра
(подпись)
5) Подтверждаю при поступлении на обучение по программам бакалавриата и программам специалитета одновременную подачу заявления о приеме не более
чем в 5 организаций высшего образования, включая организацию, в которую подается данное заявление не более чем по 3 специальностям и(или)
направлениям подготовки
(подпись)
6) Подтверждаю при поступлении на обучение по программам бакалавриата и программам специалитета на места в рамках контрольных цифр на основании
особых прав, указанных в пунктах 5.1 и 5.5 Правил приема в Дальневосточный федеральный университет: подачу заявления о приеме на основании
соответствующего особого права только в данную организацию высшего образования; при подаче нескольких заявлений о приеме в данную организацию
высшего образования, подачу заявления о приеме на основании соответствующего особого права только на данную образовательную программу
(подпись)

«____» ________________ 20 ___ г. Подпись __________________________