Вы находитесь на странице: 1из 8

Обзор литературы

А.Л. Заплатников1, Н.В. Короид1, А.А. Гирина2, И.В. Нейман2

1 Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития, Москва


2 Окружная клиническая больница, Ханты-Мансийск

Принципы антибактериальной
терапии внебольничных инфекций
респираторного тракта у детей
Contacts:
Zaplatnikov Andrei Leonidovich, PhD, professor of the Department of Pediatrics of RMAPE (Russian Medical Academy of Postgraduate Education)
Address: 28, Geroev Panfilovtsev Street, Moscow, RF, 123514, Tel.: (495) 496-52-38, е-mail: zaplatnikov@mail.ru
Article received: 06.03.2012, Accepted for publication: 12.04.2012

В статье анализируются особенности этиологии бактериальных инфекций органов дыхания у детей в зависимости
от топики поражения. Изложены основные принципы рациональной антибактериальной терапии инфекционно-
воспалительных заболеваний респираторного тракта в педиатрической практике. Предложены алгоритмы стартового
выбора антибиотиков при различных нозологических формах инфекционных поражений верхних и нижних дыхатель-
22 ных путей у детей. Представлены режимы дозирования антибиотиков, рекомендуемых для лечения в амбулаторных
условиях детей с бактериальными респираторными инфекциями.
Ключевые слова: антибактериальная терапия, антибиотик, амоксиклав, амоксициллин, амоксициллин/клавула-
нат, дети, органы дыхания, острый средний отит, пенициллин, пневмококк, пневмония, синусит, стрептококк бета-
гемолитический группы А, тонзиллофарингит.

В современных условиях вопросы рациональной Принимая во внимание чрезвычайную важность


антибактериальной терапии не теряют своей актуаль- обсуждаемой проблемы, ведущие ученые-педиатры
ности и по-прежнему широко обсуждаются на раз- постоянно работают над совершенствованием прак-
личных научных форумах и страницах медицинских тических рекомендаций по рациональному использо-
изданий. Особую остроту указанные вопросы приоб- ванию антибиотиков в педиатрической практике. При
ретают в педиатрической практике. Это обусловлено этом во всех согласительных документах подчерки-
как частым и не всегда оправданным использованием вается, что в основе эффективного лечения бактери-
антибиотиков у детей, так и нередким при этом нару- альных инфекций лежат правильный выбор стартовой
шением рекомендованных режимов дозирования. Все этиотропной терапии, своевременность ее назначе-
это способствует появлению антибиотикорезистентных ния и строгое соблюдение рекомендованных режимом
штаммов возбудителей, что приводит к недостаточной дозирования [9–18]. В связи с тем, что наиболее
эффективности проводимой терапии [1–8]. частые ошибки проведения антибактериальной тера-

A.L. Zaplatnikov1, N.V. Koroid1, A.A. Girina2, I.V. Neyman2

1 Russian Medical Academy of Post-Diploma Education, Ministry of Health Care and Social Development, Moscow
2 District Clinical Hospital, Khanty-Mansiysk

Principles of antibiotic treatment of out-of-hospital upper


respiratory tract infections in children
Special features of etiology of respiratory tract bacterial infections in children in depending of localization of involvement are analyzed in
this study. In the article the main principles of rational antibacterial therapy of infectious and inflammatory diseases of respiratory
tract in paediatrician practice are discussed. The authors offer the algorithms of first-line antibiotics choosing according to various
entities of upper and lower respiratory tract infections in children. There are also suggested the regimens of antibacterial agents
dosing in out-patient clinics in children with bacterial respiratory infections.
Key words: antibacterial therapy, antibiotic, amoxi-clav, amoxicillin, amoxicillin clavulanate, children, respiratory tract, acute otitis
media, penicillin, pneumococci, pneumonia, sinusitis, group A ␤-hemolytic streptococci, tonsillopharyngitis.
пии имеют место в амбулаторной практике при лечении Рис. 1. Алгоритм эмпирического выбора стартовой
антибиотикотерапии нетяжелой внебольничной
детей с респираторными инфекциями, целью настоя-
пневмонии у детей
щей публикации стало изложение основных принципов
рационального применения антибиотиков при внеболь-
Анализ клинико-эпидемиологических данных
ничных инфекциях органов дыхания у детей.
В подавляющем большинстве случаев при лечении
Этиология пневмонии (предположительно)
респираторных инфекций решение о необходимости
назначения антибиотиков проводится без этиологиче-
ской верификации заболевания, что создает условия Типичные возбудители
Атипичные возбудители
для бесконтрольного и неоправданно частого исполь- (пневмококк, гемофильная
(микоплазмы, хламидии)
зования антибактериальных препаратов [4, 8, 10, 12]. палочка)
Учитывая, что выбор стартовой этиотропной терапии
даже в обозримом будущем будет оставаться эмпириче- Аллергия на бета-лактамные антибиотики?
ским, в практику врача активно внедряются алгоритмы
антибактериальной терапии, основанные на неоспори- Нет Да
мых фактах доказательной медицины (рис. 1). При этом
эмпирическое определение начальной антибактериаль- Получал ли ребенок пенициллин,
ной терапии разрабатывается на основании современ- амоксициллин, цефалоспорин I поколения?
ных научных данных об этиологии определенных нозоло-
гических форм, чувствительности возбудителей данных Нет Да
заболеваний к антибиотикам, а также терапевтической
эффективности и безопасности антибактериальных пре-
Амоксициллин/ Макролиды
паратов, используемых при этих патологических состоя-
Амоксициллин клавуланат или доксициклин 23
ниях [1, 3–7, 12–14]. (Амоксиклав и др.) (у детей старше 8 лет)
Данные об основных бактериальных возбудителях,

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2012/ ТОМ 11/ № 2


а также тактика стартовой антибиотикотерапии, вызван-
ных ими инфекционно-воспалительных поражениях верх-
них отделов респираторного тракта у детей, представле- циллин или бензатин феноксиметилпенициллин). В тех
ны в табл. 1. Как видно из таблицы, бета-гемолитический случаях, когда нет уверенности, что родители будут соблю-
стрептококк группы А (БГСА) по-прежнему остается основ- дать рекомендации по режиму дозирования, перораль-
ным возбудителем острого бактериального тонзиллофа- ный антибиотик целесообразно заменить на дюрантный
рингита [3, 5–7, 10, 12, 19]. Однако провести дифферен- пенициллин для парентерального введения (бензилпе-
циальный диагноз между тонзиллофарингитами вирусной нициллин прокаин) (табл. 2). При тяжелых формах стреп-
и бактериальной этиологии на основании исключительно тококкового тонзиллофарингита предпочтение отдается
клинических данных весьма трудная задача. В связи парентеральному введению короткодействующего пени-
с этим возрастает роль экспресс-методов верификации. циллина (бензилпенициллина натриевая соль). В этих
Подтверждение стрептококковой этиологии тонзилло- случаях бензилпенициллин вводится внутримышечно до
фарингита является обоснованием незамедлительного улучшения состояния ребенка, а в дальнейшем перехо-
назначения антибактериальной терапии. Следует подчерк- дят на пероральный прием феноксиметилпенициллина.
нуть, что БГСА продолжает сохранять высокую чувстви- Продолжительность терапии пенициллином, независимо
тельность к природным пенициллинам, что позволяет от формы выпуска и способа введения, не должна быть
рекомендовать их в качестве препаратов выбора. В лег- меньше 10 дней, что является непременным условием
ких и среднетяжелых случаях целесообразно назначать для эрадикации возбудителя и предупреждения осложне-
препараты для орального приема (феноксиметилпени- ний [3, 5–7, 12, 19]. Если в анамнезе имеются указания

Таблица 1. Алгоритм стартовой антибактериальной терапии при острых бактериальных поражениях верхних дыхательных путей

Нозологические Основные Антибиотики Альтернативные


формы возбудители стартового выбора антибиотики
Острый • Streptococcus pyogenes При аллергии
• Природный пенициллин (внутрь или
тонзилло- (Streptococcus к пенициллину:
внутримышечно)
фарингит b-haemolyticus group A) • макролиды
• Streptococcus pneumоniae • Амоксициллин или При аллергии к бета-
Острый
• Haemophilus influenzae • Амоксициллин/клавуланат * (внутрь) или лактамным АБ:
синусит
• Moraxella catarrhalis • Цефалоспорины 2–3 поколения** (парентерально) • макролиды
Острый • Streptococcus pneumoniae • Амоксициллин или При аллергии к бета-
средний • Haemophilus influenzae • Амоксициллин/клавуланат * (внутрь) или лактамным АБ:
отит • Moraxella catarrhalis • Цефалоспорины 2–3 поколения** (парентерально) • макролиды

Примечание. * — если в течение 3 мес, предшествующих заболеванию, ребенок получал природные пенициллины или
незащищенные аминопенициллины (особенно при нарушении режима дозирования и/или незаконченном курсе терапии);
** — при тяжелых формах заболевания.
Таблица 2. Режим дозирования и способ введения антибиотиков при тонзиллофарингите, вызванном Streptococcus pyogenes
(Streptococcus ␤-haemolyticus group A)

Группы
Антибиотики Способ введения и режим дозирования
препаратов
Суточная доза: 30–50 мг/кг/сут
Кратность приема: 4 раза в сут
Феноксиметилпенициллин
Способ введения: пероральный
Продолжительность курса: 10 сут
Суточная доза: до 10 лет — 50–100 тыс ЕД/кг/сут; старше 10 лет — 3 млн ЕД в сут
Препараты
Бензатин Кратность приема: 3–4 раза в сут
для
феноксиметилпенициллин Способ введения: пероральный
перорального
Продолжительность курса: 10 сут
введения
Суспензия 4:1:
30 мг/кг (по амоксициллину) в сут в 2 приема (новорожденные и дети до 3 мес)
Амоксициллин/
20–40 мг/кг (по амоксициллину) в сут в 3 приема (дети старше 3 мес)
клавуланат*
Диспергируемые таблетки: 1750 мг (по амоксициллину) в сут в 2 приема
(дети старше 12 лет или с массой тела более 40 кг)
Суточная доза: 50–100 тыс ЕД/кг/сут в 4 в/м введения или 500 тыс ЕД в/м
Бензилпенициллин каждые 12 ч
Препараты Продолжительность курса: 10 сут
для
Бензилпенициллин Суточная доза: 50–100 тыс ЕД/кг/сут в 1–2 в/м введения
парентерального
прокаин** Продолжительность курса: 10 сут
введения
Бензатин
600 тыс.–1,5 млн ЕД в/м однократно 1 раз в мес*
бензилпенициллин***
24
Примечание. * — при рецидивирующем тонзиллофарингите, указаниях на неэффективность пенициллина в анамнезе, терапии
антимикробными препаратами в предшествующий мес; ** — используют при невозможности соблюдения режима дозирования
Обзор литературы

перорального пенициллина; *** — используют для профилактики ревматической лихорадки, а также в случаях, когда ребенок
находился в очаге инфекции (вспышка БГСА-инфекции в семье или в детском коллективе).

о наличии ревматизма у пациента или его ближайших род- (см. табл. 1). Следует еще раз подчеркнуть, что при
ственников, а также в случаях, когда ребенок находился выборе стартовой антибактериальной терапии долж-
в очаге БГСА-инфекции (вспышка в семье, в детском ны учитываться не только этиологические особенности
коллективе), целесообразно использовать пролонгиро- заболеваний, но и резистентность их потенциальных
ванные пенициллины на основе бензатин бензилпени- возбудителей к антибиотикам. Так, установлено, что
циллина (см. табл. 2) [3, 12, 19]. По данным различных в современных условиях в России 11% штаммов пнев-
авторов, частота неэффективности пенициллина при мококка устойчивы к пенициллину, но по-прежнему
БГСА-тонзиллофарингите варьирует от 11 до 38%, что сохраняют высокую чувствительность (более чем у 99%
может быть связано с низкой комплаентностью пациен- штаммов) к аминопенициллинам (амоксициллин, амок-
тов, повторным инфицированием пациента БГСА, выра- сициллин/клавуланат) и парентеральным цефалоспо-
боткой ␤-лактамаз ко-патогенами полости рта и другими ринам III поколения (Лендацин, цефотаксим) [21, 22].
факторами. Поэтому при рецидивирующем тонзилло- Кроме того, известно, что данные по чувствительности
фарингите, указаниях на неэффективность пеницилли- штаммов пневмококка к пенициллину нельзя экстрапо-
на в анамнезе, терапии антимикробными препаратами лировать на данные по чувствительности к амоксицил-
в предшествующий месяц в качестве препаратов выбора лину, в связи с чем для России использование высоких
используют ингибитор-защищенные аминопенициллины доз амоксициллина в настоящее время является неакту-
(Амоксиклав и др.) или пероральные цефалоспорины альным [23]. H. influenzae и M. catarrhalis в большинстве
I–II поколений [5]. Противопоказанием к назначению случаев также высокочувствительны к аминопеницил-
пенициллина служат анамнестические данные об аллер- линам и цефалоспоринам III поколения [3, 5]. В связи
гических реакциях. В этом случае препаратами выбора с этим стартовым антибиотиком при нетяжелых фор-
являются современные макролиды (см. табл. 1). Однако мах острого среднего отита или острого синусита, раз-
следует помнить, что 13–17% штаммов БГСА резистент- вившихся у ребенка впервые, является амоксициллин
ны к макролидам, в связи с чем их эффективность может (см. табл. 1).
быть существенно ниже, чем у пенициллинов [3]. Если ребенок незадолго до заболевания принимал
Основными бактериальными возбудителями остро- природные пенициллины, незащищенные аминопени-
го среднего отита и синусита являются Streptococcus циллины или цефалоспорины I поколения (особенно
pneumoniae и Haemophilus influenzae, суммарно состав- в тех случаях, когда режим дозирования был нарушен,
ляющие более 50–80% среди всех этиологических а курс лечения не был закончен), то возбудители в этих
факторов указанных заболеваний. Реже острый сред- условиях могли стать устойчивыми к используемым анти-
ний отит и синусит вызываются Moraxella catarrhalis биотикам. Учитывая, что основным механизмом антибио-
и другими микроорганизмами [3, 5–7, 9, 11, 18, 20] тикорезистентности H. influenzae и M. catarrhalis является
продукция ␤-лактамаз, стартовая терапия нетяжелых и рентгенологических данных. Основными симптома-
форм острого среднего отита и синусита при этом должна ми, позволяющими заподозрить у ребенка пневмонию,
проводиться ингибитор-защищенными аминопеницилли- являются одышка, лихорадка, токсикоз, цианоз, кашель,
нами (Амоксиклав или др.) (см. табл. 1). Благодаря комби- а также типичные физикальные данные [4, 9, 11–15].
нации амоксициллина с клавулановой кислотой, защища- К последним относят укорочение перкуторного звука над
ющей антибиотик от разрушающего действия ␤-лактамаз, участком поражения легких и локализованные здесь же
сохраняется антибактериальная активность препарата. аускультативные изменения (ослабление или усиление
При этом «золотым стандартом» терапии внебольничных дыхания с последующим появлением крепитирующих
респираторных инфекций у детей является суспензия хрипов). Следует отметить, что при пневмониях у детей
амоксициллина/клавуланата с соотношением компонен- раннего возраста зачастую сложно выявить аускуль-
тов 4:1 (например, Амоксиклав суспензия, в 5 мл которой тативную асимметрию в легких. Это связано с тем, что
содержится 125 мг амоксициллина и 31,25 мг клавулано- у детей первых лет жизни воспаление легочной парен-
вой кислоты). химы редко бывает изолированным и, как правило,
При рецидивах среднего отита и синусита старто- развивается на фоне бронхита. При этом на всем про-
вая терапия проводится амоксициллином/клавуланатом тяжении обоих легких могут выслушиваться сухие и/или
(Амоксиклав или др.), а в тяжелых случаях парентераль- разнокалиберные влажные хрипы, из-за чего типичная
ными цефалоспоринами II или III поколения (цефтриак- аускультативная картина пневмонии может не улавли-
сон, цефотаксим) [3, 5–7]. Использование цефтибутена ваться. При нарушении методики выслушивания легких
(пероральный цефалоспорин III поколения) при этом сле- у детей раннего возраста можно вообще не выявить
дует признать нецелесообразным из-за высокой рези- аускультативных изменений. В целом, если у лихора-
стентности к нему S. pneumoniaе (> 12–17%) [21]. При дящего ребенка, переносящего острую респираторную
непереносимости ␤-лактамных антибиотиков терапию инфекцию, имеется хотя бы один из таких признаков,
проводят современными макролидами. Однако следует как токсикоз, одышка, цианоз и типичные физикаль-
25
помнить, что в России, по данным Р. С. Козлова и соавт. ные данные, необходимо проводить рентгенологическое
(2010), резистентность пневмококков к 14- и 15-членным обследование органов грудной клетки. При этом обнару-

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2012/ ТОМ 11/ № 2


макролидам составляет 8,2%. Кроме этого, большинство жение в легких гомогенных инфильтративных изменений
макролидов проявляют слабую активность по отношению очагового, очагово-сливного или сегментарного характе-
к H. influenzae. Все это может стать причиной неэффек- ра позволяет предположить, что заболевание вызвано
тивности использования макролидов при среднем отите типичными пневмотропными возбудителями (пневмо-
и синусите [3, 5, 19]. кокк и др.). Мелкие негомогенные инфильтраты, имею-
Роль указанных возбудителей в развитии инфекций щие 2-стороннюю локализацию и выявленные на фоне
дыхательных путей послужила основанием для их исполь- усиленного сосудисто-интерстициального рисунка, как
зования в создании бактериальных иммуномодулято- правило, свидетельствуют в пользу атипичной этиологии
ров с вакцинирующим эффектом (бактериальные лизаты пневмонии (микоплазмоз, хламидиоз, пневмоцистоз).
системные (Бронхо-мунал), топические и рибосомально- Рентгенологическое подтверждение является обязатель-
протеогликановые комплексы. Бактериальные иммуно- ным критерием «золотого стандарта» диагностики пнев-
модуляторы активируют факторы и механизмы врожден- монии [4, 12–15].
ного иммунитета (клетки макрофагально-фагоцитарной Стартовый выбор антибиотика при пневмонии, как
системы, натуральные киллеры и др.) и стимулируют и при других инфекционно-воспалительных заболева-
продукцию специфических антител к тем антигенам, ниях, должен определяться, в первую очередь, особен-
возбудители которых представлены в препарате (пнев- ностями этиологии заболевания. Однако в подавляющем
мококк, пиогенный стрептококк, гемофильная палочка большинстве случаев корректное микробиологическое
и др.) [24]. Установлено, что применение бактериолизата обследование детей с пневмонией не проводится, несмо-
системного действия (Бронхо-мунал) у детей способству- тря на то, что в соответствии с Международной класси-
ет не только существенному снижению ОРВИ и частоты фикацией болезней Десятого пересмотра рубрикация
их бактериальных осложнений, но также предупрежда- пневмоний должна строиться строго по этиологическому
ет развитие рецидивов при хронических заболеваниях принципу. Отсутствие данных об этиологии заболевания
респираторного тракта [25, 26]. Так, у больных, проле- приводит к тому, что пневмонии, как правило, шифруют
ченных Бронхо-муналом, уменьшалось число обострений под кодом J18 («Пневмония без уточнения возбудителя»),
в 4,8 раз, суммарная длительность обострений уменьша- а антибактериальную терапию, соответственно, прово-
лась в 6,3 раза, длительность лечения антибиотиками — дят эмпирически. При этом эпидемиологическая рубри-
в 12 раз. Важно отметить и фармако-экономический кация пневмоний (внебольничная, внутрибольничная,
эффект Бронхо-мунала, благодаря которому сроки лече- внутриутробная), введенная в отечественную педиатри-
ния инфекций дыхательных путей сокращаются на 3,8 дня, ческую практику в 1995 г., имеет четкую практическую
что экономит до 15 на одного госпитализированного направленность, т. к. учитывает особенности этиологии
пациента [26–28]. различных форм заболевания и позволяет эмпирически
Среди бактериальных поражений нижних отделов выбрать адекватную антибактериальную терапию сра-
респираторного тракта особое место занимают пневмо- зу же после установления диагноза.
нии. Диагностика пневмоний основывается на резуль- Для адекватного эмпирического выбора старто-
татах детального анализа клинико-анамнестических вой антибиотикотерапии помимо эпидемиологической
характеристики необходим детальный анализ индиви- Цефалоспорины 3 поколения активны по отношению
дуальных данных ребенка (возраст, фоновые состояния, к бактериям, продуцирующим ␤-лактамазы широкого
сопутствующая патология) и клинических особенностей спектра действия, а также подавляют штаммы, анти-
заболевания. Установлено, что на этиологию пневмо- биотикорезистентность которых обусловлена и другими
нии, кроме эпидемиологических факторов, существенное механизмами [1, 3, 5].
влияние оказывают возраст пациента и его преморбид- У детей дошкольного возраста наиболее частым бак-
ное состояние. Так, частое использование антибиотиков териальным возбудителем внебольничных пневмоний
у детей с хроническими инфекционно-воспалительными является S. pneumoniaе, реже заболевание вызывается
заболеваниями (пиелонефрит, тонзиллит, отит и др.) H. influenzaе. Учитывая, что пневмококк и гемофильная
может привести к селекции резистентных штаммов палочка в последние годы все чаще проявляют устой-
микроорганизмов. В случае развития пневмонии у таких чивость к природным пенициллинам, антибактериаль-
детей этиология заболевания может быть представлена ную терапию рекомендуют начинать с амоксициллина.
антибиотико-устойчивыми возбудителями. Аналогичная В тех случаях, когда пневмония развивается у ребенка,
ситуация может произойти и при возникновении пневмо- не получавшего в предшествующий период пеницил-
нии у детей с незаконченными курсами предшествующей лины, незащищенные аминопенициллины или цефа-
антибактериальной терапии или получавших антибиоти- лоспорины 1 поколения, препаратом выбора явля-
ки в неадекватно низких дозах. ется амоксициллин. Обычно амоксициллин при этом
У детей первых месяцев жизни этиология пневмонии назначают в дозе 40 мг/кг/сут, разделенной на 3 при-
может быть связана с очень широким спектром возбуди- ема. Следует отметить, что повышение суточной дозы
телей (вирусы, хламидии, стрептококки, стафилококки, амоксициллина до 45 мг/кг/сут позволяет использо-
протей, клебсиелла, кишечная палочка и др.). Учитывая вать 2-кратный прием препарата с сохранением его
это, для адекватного выбора стартовой терапии эмпи- высокой клинико-микробиологической эффективности.
рически определяют, типичными или же атипичными Противопоказанием для назначения аминопеницилли-
26
микроорганизмами вызвано заболевание. Для этого нов являются анамнестические указания на аллергию
оценивают клинико-анамнестические данные и анали- к пенициллину. В этих случаях используют макролиды
Обзор литературы

зируют результаты рентгенологического обследования. или цефалоспорины II–III поколения (риск перекрестной
Такие симптомы, как лихорадка, токсикоз, физикальные аллергии с пенициллином составляет 1–3%).
данные, а также очаговые и/или сливные рентгено- Если ребенок в предшествующий заболеванию пери-
логические изменения в легких, позволяют с большей од уже использовал пенициллин, амоксициллин, ампи-
достоверностью предполагать типичную бактериальную циллин или цефалоспорин I поколения, то стартовая
этиологию пневмонии. В этих случаях лечение начинают терапия должна проводиться препаратами амоксицил-
с антибиотиков широкого спектра действия, введение лина/клавуланата. Кратность введения препарата при
которых, учитывая высокий риск развития тяжелых форм этом зависит от выбранной дозы. Так, при суточной дозе
заболевания, целесообразно осуществлять парентераль- (по амоксициллину) 40 мг/кг/сут необходим 3-кратный
но. В качестве стартовых препаратов используют амок- прием (табл. 3). При тяжелых вариантах пневмонии
сициллин, амоксициллин/клавуланат и цефалоспорины. показано парентеральное введение амоксицилли-
Такой выбор антибиотиков объясняется необходимостью на/клавуланата или цефалоспоринов II–III поколения
воздействия на целый ряд грамположительных и грам- [4, 9, 11–18].
отрицательных бактерий, которые могут быть причиной У детей школьного возраста основными возбудителя-
заболевания у детей данного возраста. Принимая во вни- ми внебольничной пневмонии являются S. pneumoniaе
мание высокий уровень ␤-лактамаза-продуцирующих и Мycoplasma pneumoniae. Каждые 4–8 лет отмеча-
штаммов среди потенциальных возбудителей, предпочте- ются эпидемические подъемы заболеваемости инфек-
ние должно отдаваться ингибитор-защищенным амино- циями, вызванными M. pneumoniae, при которых частота
пенициллинам и цефалоспоринам III генерации. микоплазменных пневмоний значительно возрастает.
Спектр антимикробного действия ингибитор-защи- Поскольку микоплазмы так же, как и хламидии, обладают
щенных аминопенициллинов (Амоксиклав и др.) распро- природной устойчивостью к бета-лактамным антибиоти-
страняется на грамположительные (пневмококки и др. кам, но высокочувствительны к макролидам, то послед-
стрептококки, стафилококки) и грамотрицательные бак- ние являются препаратами выбора при инфекциях,
терии (гемофильная палочка, некоторые штаммы клеб- вызванных данными возбудителями. Клинически мико-
сиеллы, протея), а также анаэробы (бактероиды и др.). плазменная пневмония характеризуется острым нача-
Использование амоксициллина в комбинации с клаву- лом, нередко с фебрильной лихорадкой. Однако, несмо-
лановой кислотой (амоксициллин/клавуланат) позво- тря на гипертермию, симптомы интоксикации у ребенка
ляет сохранить высокую микробиологическую и тера- при этом обычно слабо выражены, что является одним
певтическую эффективность препарата, даже когда из немногих специфических признаков заболевания.
пневмония вызвана ␤-лактамаза-продуцирующими воз- Через несколько дней от начала заболевания появляется
будителями. В тяжелых случаях необходимо использо- сухой, навязчивый, нередко приступообразный кашель.
вать внутривенное введение антибиотиков — при этом Кашель может отмечаться в течение длительного вре-
амоксициллин/клавуланат применяется в дозе (по амок- мени, постепенно он становится продуктивным. В легких
сициллину) 30 мг/кг/сут, а базовые цефалоспорины при этом могут выслушиваться рассеянные сухие и раз-
III поколения (цефтриаксон и др.) в дозе 50–75 мг/кг/сут. нокалиберные влажные хрипы. При рентгенологиче-
Таблица 3. Режим дозирования и способ применения антибиотиков при лечении легких и среднетяжелых форм внебольничной
пневмонии у детей

Кратность Способ Курс


Антибиотики Суточная доза
введения применения лечения
Внутрь, независимо
Амоксициллин 30–40 мг/кг/сут 3 раза в сут 7–10 дней
от приема пищи
Амоксициллин/клавуланат 30 мг/кг (по амоксициллину) в сут 2 раза в сут
(новорожденные и дети до 3 мес)
Амоксиклав суспензия 40 мг/кг (по амоксициллину) в сут 3 раза в сут
для детей до 12 лет: (дети старше 3 мес)
• в 5 мл суспензии:
125 мг амоксициллина,
31,25 мг клавулановой к-ты;
• в 5 мл суспензии:
250 мг амоксициллина, Внутрь, во время еды 7–10 дней
62,5 мг клавулановой к-ты
Амоксиклав таблетки 1750 мг (по амоксициллину) 2 раза в сут
для детей старше 12 лет
(или с массой тела более
40 кг) и взрослых:
• в 1 табл. 1000 мг:
875 мг амоксициллина,
125 мг клавулановой к-ты
Кларитромицин 7,5–15 мг/кг/сут 2 раза в сут Внутрь 7–10 дней**
Рокситромицин 5–8 мг/кг/сут 2 раза в сут Внутрь, до еды 7–10 дней**
Внутрь, за 1 ч до еды
27
Азитромицин 10 мг/кг/сут 1 раз в сут 3 дня
или через 2 ч после еды

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2012/ ТОМ 11/ № 2


Мидекамицин 30–50 мг/кг/сут 2–3 раза в сут Внутрь, до еды 7–10 дней**
Спиромицин 150 000 МЕ/кг/сут 2–3 раза в сут Внутрь 7–10 дней**
Внутрь, между
Джозамицин 30–50 мг/кг/сут 3 раза в сут 7–10 дней**
приемами пищи
В 1-й день терапии: 4 мг/кг/сут
Доксициклин*** со 2-го дня терапии: 2 мг/кг/сут 1–2 раза в сут Внутрь, после еды 7–10 дней
Суточная доза не более 200 мг/сут

Примечание. ** — при пневмониях хламидийной этиологии может быть оправдан 14-дневный курс лечения макролидными
антибиотиками (за исключнением азитромицина); *** — при пневмониях хламидийной или микоплазменной этиологии у детей
старше 8 лет при непереносимости макролидных антибиотиков.

ском обследовании органов грудной клетки в легких у него улучшаются аппетит и самочувствие, температу-
выявляют 2-сторонние очаги негомогенной инфильтра- ра тела нормализуется. Если же в этот период (через
ции. В подавляющем большинстве случаев заболева- 48–72 ч от начала лечения) положительная клиническая
ние протекает нетяжело, характеризуется гладким тече- динамика отсутствует или отмечается ухудшение состоя-
нием и отсутствием дыхательной недостаточности или ния, то антибактериальную терапию следует признать
слабой ее выраженностью. В связи с особенностями неэффективной. В случаях, когда отсутствие эффекта
этиологии внебольничных пневмоний у детей школьного не связано с нарушениями использования препарата
возраста стартовая антибиотикотерапия может прово- (несоблюдение рекомендаций по дозе, кратности приема
диться не только аминопенициллинами (амоксициллин, и особенностей применения), необходимо сменить анти-
амоксициллин/клавуланат), но и макролидами в случае бактериальную терапию. Если лечение пневмонии начина-
подозрения на атипичную этиологию пневмонии. В ряде ли с амоксициллина, то решают следующие вопросы: воз-
случаев лечение пневмонии атипичной этиологии (мико- можно ли продолжать терапию другими бета-лактамными
плазменной, хламидийной) может быть проведено док- антибиотиками (амоксициллин/клавуланат, цефалоспо-
сициклином (см. табл. 3). Следует особо подчеркнуть, рины II–III поколения) или же необходимо использовать
что доксициклин используется только у детей в возрас- макролиды. Замена амоксициллина макролидным анти-
те старше 8 лет и лишь в тех ситуациях, когда имеются биотиком при этом показана, если имеются признаки,
противопоказания для назначения макролидных анти- свидетельствующие о возможном участии в развитии
биотиков [4–7, 12–14, 29, 30]. пневмонии таких возбудителей, как микоплазма или
При своевременном назначении и адекватном выборе хламидии. Если же детальный анализ эпидемиологи-
стартового антибиотика, а также при строгом соблюдении ческих, клинико-анамнестических и рентгенологических
рекомендуемого режима дозирования улучшение состоя- данных не дает оснований считать этиологию пневмонии
ния ребенка, как правило, отмечается уже на 2–3-й день атипичной, то лечение продолжают бета-лактамными
лечения. При этом ребенок становится более активным, антибиотиками. Предпочтение должно отдаваться препа-
ратам, устойчивым к ␤-лактамазе (амоксициллин/клаву- ствие лихорадки, токсикоза, дыхательной недостаточно-
ланат или цефалоспорины II–III поколения). Такой выбор сти и т. д.) терапия антибиотиком должна продолжаться
основан на предположении, что пневмония могла быть еще 2–3 дня. Особое внимание следует обратить на
вызвана бета-лактамазопродуцирующими возбудителя- недопустимость раннего (на 3–5-й день) прекращения
ми (гемофильная палочка и др.). Отсутствие эффекта терапии антибиотиками (кроме азитромицина), т. к. при
от стартовой антибактериальной терапии макролидами этом не достигается эрадикация возбудителей и потенци-
свидетельствует о том, что этиология пневмонии не свя- руется развитие их резистентности [1, 3, 5, 15]. В целом,
зана с атипичными возбудителями, а значит необходимо продолжительность курса антибактериальной терапии
использовать бета-лактамные антибиотики. при нетяжелой пневмонии, вызванной типичными пнев-
Критерием для принятия решения о прекращении мотропными возбудителями, составляет, как правило,
антибиотикотерапии при лечении легких и среднетяже- не более 7–10 дней. При пневмониях хламидийной этио-
лых форм пневмонии является клиническое выздоров- логии может быть оправдан 14-дневный курс терапии
ление. Так, если имеется полный регресс симптомов макролидами, за исключением случаев, когда использу-
заболевания, то антибактериальные препараты должны ется азитромицин [6, 7, 29, 30].
быть отменены, даже в ситуациях, когда еще сохраняются Таким образом, использование на практике принци-
остаточные рентгенологические изменения. Особо сле- пов антибактериальной терапии, изложенных в настоя-
дует подчеркнуть, что при благоприятном течении пнев- щей публикации, позволит не только добиться поло-
монии нет необходимости проводить так называемый жительного результата лечения и уменьшения частоты
рентгенологический контроль эффективности лечения. осложнений, но и существенно снизит риск селекции
При достижении стойкого клинического эффекта (отсут- антибиотикоустойчивых штаммов.

28 REFERENCES
1. Belousov Yu. B., Omel'yanovskii V. V. Antimikrobnye sredstva. [Acute Respiratory Diseases in Children: Treatment and Prevention.
Klinicheskaya farmakologiya boleznei organov dykhaniya Research and Practical Programme of the Union of Pediatricians of
Обзор литературы

[Antimicrobial Agents. Clinical Pharmacology of Respiratory Russia]. Moscow, Mezhdunarodnyi Fond okhrany zdorov'ya materi i
Diseases]. Moscow, Universum Pablishing, 1996. pp. 16–85. rebenka, 2002. p. 69.
2. Problemy antibakterial'noi terapii u detei. Antibakterial'naya 13. Korovina N. A., Zaplatnikov A. L., Zakharova I. N. Antibakteri-
terapiya v pediatricheskoi praktike. Pod red. L. S. Strachunskogo al'naya terapiya pnevmonii u detei [Antimicrobial Therapy of
[Problems of Antimicrobial Therapy in Children. Application Pneumonia in Children]. Moscow, Medpraktika, 2006. p. 48.
of Antimicrobial Therapy in Pediatric Practice. Edited by 14. Tatochenko V. K. Pnevmoniya. Klinicheskie rekomendatsii.
L. S. Strachunskii]. Moscow, 1999. pp. 3–8. Pediatriya. Pod red. A. A. Baranova [Pneumonia. Clinical
3. Antibakterial'naya terapiya. Prakticheskoe rukovodstvo. Pod red. Recomendations. Pediatrics. edited by A. A. Baranov]. Moscow,
L. S. Strachunskogo, Yu. B. Belousova, S. N. Kozlova [Antimicrobial GEOTAR-Media, 2005. p. 28.
Therapy. Guidance Manual. Edited by L. S. Strachunskii, 15. Vnebol'nichnye pnevmonii u detei: rasprostranennost',
Yu. B. Belousov, S. N. Kozlov]. Moscow, Farmedinfo, 2002. pp. 192. diagnostika, lechenie i profilaktika. Nauchno-prakticheskaya
4. Tatochenko V. K. Prakticheskaya pul'monologiya detskogo programma Rossiiskogo respiratornogo obshchestva [Community-
vozrasta [Practical Pediatric Pulmonology]. Moscow, 2001. p. 268. acquired Pneumonia in Children: Morbidity, Diagnosis,
5. Strachunskii L. S., Kozlov S. N., Belousov Yu. B. Prakticheskoe Treatment and Prevention. Research and Practical Programme
rukovodstvo po antiinfektsionnoi khimioterapii [Guidance Manual on of Russian Respiratory Society]. Moscow, Original-maket,
Antimicrobial Chimotherapy]. Smolensk, MAKMAKh, 2007. p. 464. 2011. p. 64.
6. Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 27h 16. Churgay C. A. The diagnosis and management of bacterial
ed. Elk Grove Village, IL. American Academy of Pediatrics. 2006. pneumonias infant and children. Primary Care. 1996; 4: 822–835.
Р. 992. 17. Gendrel D. Pneumonies communautaires de I’enfant: etiologie
7. The Blue Book: Manual of Childhood infections. 3 ed. Oxford et traitement. Arh. Pediatr. 2002; 9 (3): 278–288.
University Press. Royal College of Paediatrics and Child Health. 18. Harris M., Clark J., Coote N. et al. British Thoracic Society guidline
2011. Р. 881. for the Management of Community Acquired Pneumonia in children:
8. Klyuchnikov S. O. RMZh — RMJ. 2011; 22: 1365–1370. update 2011. Thorax. 2011; 66: 1–23.
9. Samsygina G. A. Antibiotikoterapiya pnevmonii i bronkhitov u 19. Bolezni ukha, gorla i nosa v detskom vozraste. Natsional'noe
detei [Antibiotic Therapy of Pneumonia and Bronchitis in Children]. rukovodstvo. Pod red. M. R. Bogomil'skogo, V. R. Chistyakovoi
Moscow, 1997. p. 32. [Diseases of Ear, Throat and Nose in Childhood. National Guideline.
10. Korovina N. A., Zaplatnikov A. L., Zakharova I. N. Antibakteri- Edited by M. R. Bogomil'skii, V. R. Chistyakova]. Moscow, GEOTAR-
al'naya terapiya respiratornykh zabolevanii v ambulatornoi praktike Media, 2008. 736 p.
vracha-pediatra [Application of Antimicrobial Therapy of Respiratory 20. Tatochenko V. K., Ozeretskovskii N. A., Fedorov A. M. Immuno-
Diseases in Pediatrician’s Practice]. Moscow, 1998. p. 63. profilaktika [Immunoprophylaxis]. Moscow, Kontinet-Press,
11. Antibakterial'naya terapiya pnevmonii u detei. Posobie 2009. 176 p.
dlya vrachei. Pod red. L. S. Strachunskogo [Antimicrobial Therapy 21. Kozlov R. S., Sivaya O. V., Krechikova O. I. etc. Klin. mikrobiol.
of Pneumonia in Children. Duideline. Edited by L. S. Strachunskii]. antimikrob. khimioter. — Clinical microbiology and antimicrobial
Moscow, 2000. chimiotherapy. 2010; 4: 3–13.
12. Ostrye respiratornye zabolevaniya u detei: lechenie i profilaktika. 22. Khaitov R. M., Pinegin B. V. Immunologiya — Immunology.
Nauchno-prakticheskaya programma Soyuza pediatrov Rossii 2000; 5: 4–7.
23. Rosenblut A., Santolaya M. E., Gonzalez P. et al. Penicillin 27. Schaad Urs. B. OM-85 BV, an immunostimulant in pediatric
resistance is not extrapolable to amoxicillin resistance in Streptococcus reccurent respiratory tract infections: a systematic review.
pneumoniae isolated from middle ear fluid in children with acute otitis Word J. Pediatr. 2010; 6 (1).
media. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 2006; 115 (3): 186–190. 28. Sidorenko S. V., Lobzin Yu. V., Kharit S. M. etc. Voprosy
24. Tuzankina I. A. Russian Journal of Immunology — Russian sovremennoi pediatrii — Current Pediatrics. 2010; 9 (1): 62–69.
journal of immunology. 1999; 4 (1): 264. 29. Block S., Hedrick J., Hamerschlag M. R. et al. Mycoplasma
25. Gutierre–Tarargo M. D., Berber A. Safety and efficacy of two courses pneumoniae and Chlamydia pneumoniae in pediatric community-
of Broncho-Vaxom in the prevention of respiratory tract infection in acquired pneumonia. Pediatr. Infect. Dis. J. 1995; 14:
children during 12 mounths. Chest. 2001; 119: 1742–1748. 471–477.
26. Jara-Perez I. V., Berber A. Primary prevention of acute respiratory 30. Principi N., Esposito S., Blasi F., Allegra L. Role of Mycoplasma
tract infection in children using a bacterial immunostimulant: pneumoniae and Chlamydia pneumoniae in children with community-
a dauble masted placebo-controled clinical tinal. Clinical acquired lower respiratory tract infections. Clin. Infect. Dis. 2001;
Therapeutics. 2000; 22: 748–759. 32: 1281–1289.

29

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2012/ ТОМ 11/ № 2