Вы находитесь на странице: 1из 1

Любое медицинское вмешательство, имеющее профилактическую, диагностическую или лечебную

цель, допустимо только после получения врачом осознанного, добровольного согласия пациента.
Информированное добровольное согласие
на операцию удаления имплантата
Этот документ свидетельствует о том, что мне сообщена вся необходимая информация о
предстоящем лечении и что я согласен (согласна) с названными мне условиями его проведения.

Я,______________________________________________________________________________________
соглашаюсь с тем, что мое лечение будет проводить врач-стоматолог
__________________________________________________ _____________________________________
В исключительных случаях (например, болезнь врача) фирма может заменить врача,
предварительно уведомив меня об этом и получив мое согласие.
Мне сообщена, разъяснена врачом и понятна информация о сути лечения, а также
преимущества и сложности этой операции.
Я проинформирован(а) о возможном риске и возможных осложнениях, сопутствующих
подобным операциям, методам анестезии, приему лекарств. Они включают в себя:
1. Боль, тошноту, воспаление в послеоперационном периоде.
2. Онемении языка, губ, подбородка, зубов и это онемение может остаться навсегда.
3. Ощущение дискомфорта после лечения продолжающееся до нескольких дней, по поводу
которых доктор назначит препараты, если сочтет необходимым.
4. Нарушение целостности верхнечелюстных (гайморовых) пазух, воспалительные осложнения
в области верхнечелюстных (гайморовых) пазух.
5. Ограниченное открывание рта
6. Повреждение имеющихся зубов
7. Перелом удаляемого имплантата
8. Переломы кости верхней и нижней челюсти
9. Развитие послеоперационных отеков
10. Флебиты, кровотечения
11. Аллергические реакции и другие неожиданные последствия и осложнения. Точная
продолжительность лечения не может быть предсказана и может меняться.
Я понимаю, что зубоврачебная практика - не является точной наукой, поэтому невозможно
предугадать точный результат операции лечения.
Врач разъяснил мне, что невозможно точно предсказать способность десен и челюстных костей к
заживлению у каждого пациента. Я понимаю, что бывают случаи неудач, когда имплантат
приходится удалять в связи с развившимися осложнениями. Я согласен(а) на проведение метода
анестезии, выбранного лечащим врачом.
Я согласен(а) на любое рентгенологическое обследование, необходимое для полноценного лечения. Я
согласен(а) регулярно посещать врача для осмотра и профилактических процедур. Я одобряю
рекомендуемое лечение. Я полностью осознал(а), что во время операции или лечения ситуация может
измениться, что потребует от врача дополнительных действий, направленных на достижение
оптимального результата. Эти процедуры могут потребовать дополнительной оплаты.
Я получил(а) ответы на все вопросы и добровольно соглашаюсь на предложенную операцию по
удалению имплантат.
Мною были заданы доктору все интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения и были
получены исчерпывающие ответы, разъяснения.
Я внимательно ознакомился (ознакомилась) с данным документом, имеющим юридическую силу
и являющимся неотъемлемой частью медицинской карты пациента.
Я принимаю решение приступить к лечению на предложенных условиях.

Подпись пациента____________ Дата___________