Министерство здравоохранения Российской Федерации

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования
Амурская государственная медицинская академия
Дальневосточный региональный учебно-методический
центр высшего профессионального образования

Методы исследования слуха

Методическое пособие
для студентов медицинских ВУЗов, врачей интернов и
ординаторов оториноларингологов

профессор, д.м.н. А.А. Блоцкий

Благовещенск, 2015 г
 Министерство здравоохранения Российской Федерации
Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
Амурская государственная медицинская академия
Дальневосточный региональный учебно-методический
центр высшего профессионального образования

Методы исследования слуха

Методическое пособие
для студентов медицинских ВУЗов, врачей интернов и орди-
наторов оториноларингологов

профессор, д.м.н. А.А. Блоцкий

Благовещенск, 2015 г
 3

УДК 616.28-008.-07

Автор:
А.А. Блоцкий

Рецензенты:
Заведующий кафедрой госпитальной хирургии ГБОУ ВПО
АГМА, д.м.н., профессор В.В. Яновой.

Заведующая кафедрой хирургии ФПК и ППС ГБОУ ВПО

АГМА д.м.н., О.С. Олифирова.

Методы исследования слуха. Методическое пособие для сту-

дентов медицинских ВУЗов, врачей интернов, ординаторов
оториноларингологов для более эффективного и углубленно-
го освоения различных вариантов современной диагностики
снижения слуха у взрослых и детей. На современном уровне
изложены основные понятия акустики, физиологии звукопро-
ведения и звуковосприятия, психофизиологические методы
исследования слуха. Приведены сведения об аудиологической
симеотике различных форм тугоухости.

Рекомендовано к печати Центральным координационно-

методическим советом ГОУ ВПО АГМА.
Протокол № 4 от «20» декабря 2012 г.
Дальневосточным региональным учебно-методическим цен-
тром протокол №12 от 16.02.2015 г.

© ГБОУ ВПО АГМА, 2015.

© Блоцкий А.А., 2015.
139 4

Список сокращений
АИ – акустический импеданс
АР – акустический рефлекс
ВЗ – воздушному звукопроведению
ВОЗ – всемирная организация здравоохранения
ВОК – верхний оливарный комплекс
ГП – генераторный потенциал
КЗ – костнопроведенные звуки
КСВП – коротколатентный СВП
МП – микрофонный потенциал
НСП – наружный слуховой проход
НСТ – нейросенсорная тугоухость
ОАЭ – отоакустическая эмиссия
ПД – потенциал действия
ПП – потенциал покоя
РП – рецепторный потенциал
РР – разговорная речь
СВП – слуховые вызванные потенциалы
СП – суммационный потенциал
СШ – субъективный ушной шум
УЗД – уровень звукового давления
ФУНГ – феномена ускоренного нарастания громкости
ЦНС – центральная нервная система
ШР – шепотная речь
ЭкоГ – электрокохлеография
ЭКП – эндокохлеарный потенциал
AС – air conduction - воздушное проведение
ВС – bone conduction — костное проведение
 5 138

Введение

Слух позволяет человеку воспринимать окружающий

мир и занимает особое место среди пяти чувств, при помощи - Благовещенск. – ГОУ ВПО АГМА. – 2015. – 138 с.
которых человек воспринимает окружающий мир, обеспечи-
вает человеку разборчивую речь и полноценное общение. По-
степенно нарастающее возрастное снижение слуха у человека
приводит к снижению его качества жизни, у людей многих
профессий ведет к утрате профессионализма в сфере их тру- © А.А. Блоцкий
довой деятельности.
По данным ВОЗ количество лиц в мире с нарушениями
слуха более 40 дБ на лучше слышащее ухо составляет поряд-
ка 300 млн. человек. Согласно выборочной статистике пред-
полагается, что в России в настоящее время зарегистрировано
более 13 миллионов человек с социально значимы-
ми нарушениями слуха, в том числе более 1 миллиона детей и Методы исследования слуха
подростков [1, 11]. В детской отиатрии этот вопрос приобре- (методическое пособие для студентов лечебного и педиатри-
тает особое значение, так как от состояния слуха ребенка за- ческого факультета, врачей интернов, ординаторов оторино-
висит развитие второй сигнальной системы, то есть речи. ларингологов)
Между состоянием слуха и развитием речи имеется тесней-
шая связь, и поэтому любое, а тем более грубое нарушение
слуха в виде тугоухости и глухоты у новорожденных и детей
грудного возраста оказывает большое влияние на их общее и
психическое развитие. Своевременно и правильно поставлен-
ный диагноз позволяет, как можно раньше приступить к реа-
билитации слуха и интеграции ребенка в речевую среду.

Отпечатано в типографии ЧП Сажинова А.А.

Заказ № 11. Подписано к печати « 17» марта 2015 г.
Усл. п.л. 9. Тираж 100 экз.
ул. Калинина 127, офис № 45.
 137
2.6.4.3. Оценка функционального состояния слуховой
трубы
Глава III. Объективные методы исследования слу-
ха.
3.1. Регистрация слуховых вызванных потенциалов.
3.1.1. Классификация слуховых вызванных потенциа-
лов.
3.1.2. Электрокохлеография
3.1.3. Регистрация коротколатентных СВП.
3.1.4. Регистрация среднелатентных СВП.
3.1.5. Регистрация длиннолатентных СВП.
3.2. Регистрация отоакустической эмиссии.
3.2.1. Спонтанная ОАЭ.
3.2.2. Задержанная вызванная ОАЭ.
3.2.3. ОАЭ на частоте продукта искажения.
3.2.4. ОАЭ при частоте стимуляции.
Глава IV. Аудиологическая семиотика различных
форм тугоухости.
4.1. Патология среднего уха
4.2. Патология улитки.
4.3. Ретрокохлеарная патология.
4.5. Аудиторная невропатия.
Глава V. Тестовые задания по сурдологии.
5.1. Тестовые задания
5.2. Ответы на тестовые задания
Список литературы.
6
88 Глава I. Понятие акустики и физиология слуховой
функции.
91 Аудиология - учение о слухе, ее оформление как само-
91 стоятельной медицинской специальности состоялось в 1948 г.
на Международном конгрессе в Стокгольме.
92 Основной задачей аудиологии является всестороннее
изучение слуховой функции в норме и при различных патоло-
94 гических состояниях.
102 Аудиология органически связана с акустикой, профес-
105 сиональной патологией, психологией, сурдопедагогикой, слу-
107 хопротезированием, сурдотехникой.
109
110 1.1. Основные физические понятия акустики
112
115 Слуховая система обеспечивает проведение звуковой
волны, преобразование ее в нервные импульсы, передачу их
118
в слуховые центры, анализ и интеграцию звуковой информа-
118
ции. Дифференцируются частота, сила и тембр звуков. С по-
мощью речи происходит общение людей. Благодаря слуховой
118
памяти можно узнать принадлежность голоса определенному
122
человеку, животному или звука – предмету. Слуховая система
125
обеспечивает настройку среднего уха и чувствительных кле-
128 ток спирального органа на звуки определенной силы и часто-
132 ты. При сильных звуках она, до определенной степени, по-
132 нижает звукопроведение, выполняя защитную функцию. С
133 помощью органа слуха, при внезапном сильном звуке, реали-
135 зуются защитные и ориентировочные реакции организма:
мигание (кохлеопальпебральный рефлекс Бехтерева), сужение
зрачка (кохлеопупиллярный рефлекс Шурыгина), поворот го-
ловы в сторону источника звука.
Адекватным раздражителем органа слуха является
звук, который представляет собой колебательные движения
частиц упругой среды, распространяющиеся в виде волн в
воздухе, жидкостях и твердых телах.
Звуки одной частоты или чистые звуки (тоны камерто-
на, аудиометра) в природе встречаются редко. Они характери-
зуются синусоидальными, то есть периодическими колебани-
 7 136

ями. Чаще нас окружают сложные звуки и шумы с обертона- ОГЛАВЛЕНИЕ

ми и апериодическими колебаниями.
Параметрами звуковых волн являются амплитуда, ча- Список сокращений. 4
стота, фаза, длина, период, длительность, спектр и другие. Введение. 5
Звук при распространении в среде представляет собой волну Глава I. Понятие акустики и физиология слуховой 6
(рис. 1) с фазами сгущения (повышения атмосферного давле- функции.
ния) и разрежения (понижения атмосферного давления) её 1.1. Основные физические понятия акустики. 6
частиц. 1.2. Физиология звукопроведения. 10
1.3. Физиология звуковосприятия. 14
1.4. Классификация методов исследования слуха 23
Глава II. Психофизиологические методы исследо- 23
вания слуха.
2.1. Поведенческая аудиометрия. 23
2.2. Исследование камертоном 25
2.3. Исследование слуха при помощи камертона и без- 30
условных рефлексов.
2.4. Исследование слуха при помощи условных ре- 31
флексов.
Рис. 1. Схематическое изображение звуковой волны 2.4.1. Определение слуха при помощи условно- 31
сосудистой реакции
Расстояние между средним и крайним положением ко- 2.4.2. Определение слуха при помощи условно- 32
леблющегося тела называется амплитудой колебаний. Ампли- двигательной реакции
туда периодических колебаний давления распространяю- 2.5. Аудиологические методы исследования. 33
щейся волны называется звуковым давлением. Длина волны -
2.5.1. Тональная пороговая аудиометрия. 33
расстояние между двумя областями сжатия или разрежения
2.5.2. Тональная надпороговая аудиометрия. 41
её, а частота - число колебаний (сжатий или разрежений) в
секунду. Единицей измерения длины волны является 1 м, а 2.5.3. Речевая аудиометрия. 44
частоты - герц (Гц), то есть одно колебание в секунду. Время, 2.5.4. Аудиометрия у детей. 47
в течение которого звуковая волна совершает полное колеба- 2.6. Акустическая импедансометрия. 48
ние, называется периодом колебания. Скорость распростра- 2.6.1. Физические основы импеданса. 49
нения акустических волн в воздухе 343 м/с, воде - 1480 м/с и 2.6.2. Классификация тестов, применяемых при 57
твёрдых телах - 2000 м/с при температуре 20° С. Абсолютной акустической импедансометрии.
единицей измерения акустической величины по звуковому 2.6.3. Статическая импедансометрия 58
давлению является Паскаль (Па). 1Па=1H.м2. 2.6.4. Динамическая импедансометрия 59
Абсолютный порог слышимости человека на частоте 2.6.4.1. Тимпанометрия. 63
1000 Гц составляет 2.10-5 Па, который принят за стандартное 2.6.4.2. Акустическая рефлексометрия. 68
звуковое давление (р0). Относительная единица измерения
характеризует, насколько значение данной акустической ве-
 135
Список литературы:
1. Альтман Я. А., Таварткиладзе Г. А. Руководство по аудио-
логии. - М.: ДМК Пресс, 2003. - С. 17- 247.
2. Блоцкий А. А. Клиническая анатомия ЛОР-органов. Ме-
тод. рекомендация. - Б., 2005. - С. 183- 198.
3. В.Т. Пальчун Оториноларингология: национальное руко-
водство. – М .: ГЭОТАР - Медиа, 2008. – С. 101-149.
4. Гельфанд С. А. Слух: введение в физиологическую и пси-
хологическую акустику. – М.: Медицина, 1984.
5. Коломийченко А.И., Шейнман Н.С. Атлас тональных
аудиометрических исследований. – К., 1967.
6. Кочкин Р. В. Импедансная аудиометрия. Метод. рекомен-
дации. - М., 2006.
7. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология: руко-
водств для врачей. – М.: Медицина, 2001. – С. 145-154.
8. Пальчун В.Т., Преображенский Н.А. Болезни уха, горла,
носа. – М.: Медицина, 1987., - С. 250-263.
9. Сагалович Б. М., Петровская А.Н. Импедансометрия как
метод дифференциальной и ранней диагностики тугоухости.
Метод. рекомендации. - М., 1988.
10. Солдатов И.Б., Гофмана В.Р. Оториноларингология.-
СПб.: ЭЛБИ, 2000. _ С. 30-56.
11. Таварткиладзе Г. А., Гвелесиани Т. Г. Клиническая
аудиология. - М.: Святигор Пресс, 2003. – С. 25 - 75.
12. Цилерман Г.С. Ухо и мозг – М.: Медицина, 1967. - С. 10 –
53.
8
личины превышает стандартное её значение. В качестве отно-
сительных единиц приняты Бел и децибел (дБ). Звуковое
давление, выраженное в децибелах относительно 2.10-5 Па,
называется уровнем звукового давления (УЗД) или SPL
(Sound Pressure Level), который вычисляется с помощью ло-
гарифма по формуле:
УЗД = к.Lgð/ð0
При к=2 единицей УЗД является Бел, а при к=20 - де-
цибел (дБ). Относительная энергетическая единица измере-
ния звуковой волны вычисляется с помощью уровня интен-
сивности (L).
L = к. Lg I/I0
За пороговую интенсивность (I0) принят энергетиче-
ский порог слышимости звука в Ваттах на частоте 1000 Гц,
который равен 10-12 Вт.м-2. При к = 1 единицей уровня интен-
сивности является Бел, а при к = 10 - децибел (дБ). [2, 6, 10].
Три величины: p = 2.10-5 Па; I = 10-12 Вт.м-2 и L = 0 дБ
характеризуют один и тот же звук, то есть, по существу, соот-
ветствуют порогам слышимости по звуковому давлению,
мощности и уровню интенсивности звука.
В аудиометрии принято измерение относительных по-
рогов слышимости (HL) от нулевой изолинии, полученной в
результате средних порогов слуха молодых здоровых людей.
Hearing Level (HL) – уровень слуха. На заводе аудиометры
специально настраиваются на исходный уровень 0 дБ как ми-
нимальное слуховое ощущение на каждой частоте. Нулевой
уровень аудиометра не соответствует уровню абсолютных
порогов слуха. Sensation Level (SL) - индивидуальный поро-
говый уровень слуха пациента от аудиометрического нуля на
соответствующей частоте. SPL, HL и SL являются терминоло-
гией Европейского сообщества (ЕС).
Наряду с физическими (объективными) понятиями о
звуке существуют соответствующие им психофизиологиче-
ские понятия: интенсивность - громкость, частота - высота,
спектр - тембр и другие, которые связаны со слуховыми
ощущениями человека и имеют другие единицы измерения
(фон, мел и др.).
К важным свойствам звука относятся явления резо-
 9 134
нанса, отражения, дифракции и прочие. Резонанс - свойство
звука вызывать звуковые колебания другого предмета. Резо-
нанс имеет значение в механизме звукопроведения в наруж-
ном, среднем и внутреннем ухе. Собственная частота коле-
баний звукопроводящего аппарата находится около 1000 Гц.
На этой частоте отмечается повышенная чувствительность
уха вследствие резонанса. Способность звуковой волны оги-
бать препятствия называется дифракцией. Низкие звуки обла-
дают лучшей дифракцией. Отражение звуковой волны от
препятствий в открытой атмосфере является эхом (в лесу, го-
рах), а в закрытом помещении - реверберацией. В результате
встречи в помещении: действующей и отраженной волн воз-
никает их взаимодействие, которое называется интерферен-
цией, при этом звук усиливается или ослабляется [2, 4, 6, 10].
Средняя длительность акустического сигнала, которую
воспринимает ухо человека, равняется 0,001 с. Звуковое впе-
чатление сохраняется в ухе в течение 0,009-0,1 с. Латентный
период реакции пациента зависит от частоты и интенсивно-
сти тона: для высоких тонов он короче и обратно пропорцио-
нален интенсивности.
Человеческое ухо способно воспринимать звуки от 16
до 20000 Гц. Колебания с частотою меньше 16 Гц относятся к
инфразвукам, а с частотой больше 20000 Гц - к ультразвукам.
Комфортные для нашего уха звуки (шум леса, дождя, моря)
находятся в диапазоне около 1000 Гц. Острота слуха человека
наиболее выражена в возрасте 15-30 лет. Диапазон воспри-
нимаемых ухом частот делится на три части: тоны до 500 Гц
называются низкочастотными, от 500 до 3000 Гц - среднеча-
стотными от 3000 до 8000 Гц – высокочастотными и выше
8000 Гц - сверхчастотными. Зона речевых частот расположена
в области 500 - 4000 Гц. Слуховая система включает в себя
звукопроводящий и звуковоспринимающий отделы. К звуко-
проводящему аппарату относятся наружное и среднее ухо,
пери- и эндолимфа, основная мембрана, покровная и рейсне-
рова мембраны. Звуковосприятие начинается с рецепторных
клеток кортиева органа и включает слуховые центры различ-
ных уровней ЦНС [2, 4, 6, 10].
голизм родителей, наследственные заболевания.
16. Инфекционные заболевания (цереброспинальный ме-
нингит, скарлатина, корь, дифтерия, свинка, грипп), за-
болевания внутреннего уха, применение ототоксических ан-
тибиотиков, поражение слухового органа во внутриутробном
периоде или во время родов (родовая травма уха).
17. Стрептомицин, неомицин, мономицин, канамицин, ами-
ногликозиды.
18. Может.
19. Наблюдение за поведением ребенка, применение зву-
чащих игрушек, трещоток и других звуковых сигналов.
20. С помощью речи, камертонов и игрового аудиометра.
21. При помощи мимики и дактильной азбуки.
22. Путем считывания слов с лица, применения жестов, пись-
ма.
23. С понижением слуха до восприятия разговорной речи ме-
нее 1 метра.
24. Может, если слух снизился после формирования речи.
25. В общей школе.
26. В школе для слабослышащих детей.
27. Можно.
28. В специальных детских садах и школах.
29. При слухе с восприятием разговорной речи до 1 метра.
30. Можно.
 133 10

22. Как общаются глухие со слышащими? 1.2. Физиология звукопроведения

23. Каких больных относят к тугоухим?
24. Может ли у тугоухого быть нормальная речь? Проведение звуков в ухе является механическим про-
25. В общей или специальной школе должны обучаться цессом. Звуковая волна, улавливаемая ушной раковиной, по-
дети, воспринимающие разговорную речь с расстояния 2-4 падает в наружный слуховой проход, вызывает вибрацию ба-
метров? рабанной перепонки и слуховых косточек. Колебание стреме-
26. Где должен обучаться ребенок, слышащий разговорную ни в овальном окне возбуждает жидкости ушного лабиринта.
речь до 1 метра? Звуковая волна распространяется по лестнице преддверия
27. Можно ли обучить глухого ребенка грамоте? улитки к геликотреме и через нее в барабанную лестницу - к
28. Где обучаются глухие дети? мембране круглого окна. Колебания перилимфы передаются
29. При каком слухе больному можно рекомендовать поль- на эндолимфу и перепончатый лабиринт. Распространение
зоваться слуховым аппаратом? звуковой волны в перилимфе возможно благодаря наличию
30. Можно ли использовать слуховые аппараты для реэду- вторичной мембраны круглого окна, а в эндолимфе – вслед-
кации слуха? ствие эластичного эндолимфатического мешка, сообщающе-
гося с эндолимфатическим пространством лабиринта через
5.2. Ответы на тестовые задания эндолимфатический проток. Движение жидкостей лабиринта
вызывает колебания базилярной мембраны перепончатого ла-
1. Это специальный раздел отиатрии, занимающийся всесто- биринта, на которой находится кортиев орган с чувствитель-
ронним изучением, организацией профилактики и лечения ными волосковыми клетками (рис. 2).
тугоухости и глухоты.
2. Сурдолог.
3. В сурдологических кабинетах.
4. Сурдологом, психоневрологом, логопедом и сурдопеда-
гогом.
5. С глухонемыми, тугоухими и глухими.
6. Постановкой звуков, обучению считыванию с лица и пра-
вильному произношению слов.
7. Тональные, речевые и игровые.
8. Нет.
9. Собрать анамнез, осмотреть ЛОР-органы, провести акумет- а б
Рис. 2. Звукопроводящей системы среднего (а) и внутреннего (б) уха.
рию, аудиометрию, обследование у психоневролога.
10. Комплексное
Ушная раковина имеет значение в ототопике, концен-
11. Тренировка слуха различными тонами (воспитание
трации звуковой энергии и согласовании импедансов (сопро-
слуха).
тивлёний) звуковой волне свободного акустического поля и
12. Врожденную и приобретенную.
наружного слухового прохода. Ушная раковина и наружный
13. Приобретенная.
слуховой проход имеют собственную резонансную частоту (3
14. Нормально слышащие.
и 5 кГц). В частности, усиление слуховым проходом звуков 3
15. Кровное родство родителей, врожденный сифилис, алко-
кГц на 10-12 дБ происходит за счет соответствия длины слу-
 11
хового прохода 1/4 длины волны этой резонансной частоты,
что улучшает восприятие речи. Таким образом, наружное ухо
играет роль в усилении высокочастотных звуков и локализа-
ции источника звука в пространстве.
Энергия звуковой волны теряется при переходе из воз-
душной среды в жидкую (ушную лимфу) на 99,9% вследствие
более высокого импеданса пери- и эндолимфы и отражения
её, что составляет около 30 дБ. Однако возможные потери
звуковой энергии компенсируются другими механизмами.
Площадь барабанной перепонки человека составляет
около 85 мм2, из которых лишь 55 мм2 вибрируют под влия-
нием звуковой волны. Площадь же подножной пластинки
стремени около 3,2 мм2. Разница этих площадей обеспечи-
вает усиление давления на подножную пластинку стремени в
17 раз, что составляет 24,6 дБ, то есть импедансная потеря
звуковой энергии компенсируется почти полностью [2, 6, 10,
11].
Кроме этого, слуховые косточки действуют по закону
рычажной системы, что создаёт положительный эффект уси-
ления с коэффициентом 1,3. Дополнительное увеличение
энергии на подножную пластинку стремени обусловливается
конической формой барабанной перепонки, при вибрации ко-
торой возрастает давление на молоточек в два раза. Таким об-
разом, звуковая энергия, приложенная к барабанной перепон-
ке, усиливается на подножной пластинке стремени в 17.1,3.2 =
44,2 раза, что соответствует 33 дБ и компенсирует импеданс-
ные потери энергии. Усиление давления звуковой волны за-
висит и от частоты стимуляции. Так, на частоте 2500 Гц дав-
ление увеличивается на 30 дБ, а выше этой частоты коэффи-
циент усиления уменьшается [2, 6, 8, 10, 11].
Под влиянием низких звуков перепонка при вибрации
колеблется в сторону барабанной полости до 0,5 мм, а под
воздействием высоких звуков – в пределах долей микрона.
Наибольшая вибрация перепонки отмечается в заднениж-
них отделах. Стремя совершает перемещения в овальном окне
3-7 мм при уровне звукового давления 80 дБ, на частоте 1000
ГЦ. На подножную пластинку стремени звуковая волна ока-
зывает давление в 60 раз сильнее, чем на круглое окно, по-
132
Глава V. Тестовые задания по сурдологии
5.1. Тестовые задания
1. Что такое сурдология?
2. Как называется врач, занимающийся сурдологией?
3. Где проводится учет и лечение больных с расстройствами
слуха?
4. Какими специалистами должны быть укомплектованы
слухоречевые кабинеты?
4. С какими больными приходится заниматься сурдопе-
дагогу?
5. Чем занимается сурдопедагог?
6. Какие существуют аудиометры?
7. Можно ли по одной аудиограмме безошибочно поставить
правильный диагноз?
8. Какие основные исследования необходимо провести боль-
ному для решения вопроса о форме и степени поражения слу-
хового анализатора?
10. Камертональное, аудиометрическое или комплексное об-
следование больного целесообразно проводить для получения
более достоверных сведений о состоянии слуха?
11. Что такое реэдукация слуха?
12. Какие различают виды глухонемоты?
13. Врожденная или приобретенная глухота встречается ча-
ще?
14. Какие дети обычно рождаются у супругов, страдающих
приобретенной глухотой?
15. Какие основные причины врожденной глухонемоты?
16. Какие основные причины приобретенной глухонемоты?
17. Какие антибиотики обладают ототоксическим действием?
18. Может ли при однократном введении ототоксического ан-
тибиотика наступить глухота?
19. Что помогает обычно распознать глухоту у грудного ре-
бенка?
20. С помощью чего обычно проверяют слух тугоухому ре-
бенку?
21. При помощи каких основных способов общаются между
собой глухие?
 131
Результаты промонториального теста фиксируют в
специальной карте. У детей первых лет жизни определение
порогов, детекции разрыва и распознавание временных ин-
тервалов при промонториальном тесте затруднены. Поэтому у
этих больных тестирование проводят с одновременной реги-
страцией коротко-, средне- и длиннолатентных СВП, вызыва-
емых электрической стимуляцией. Порогом при этом назы-
вают порог визуальной детекции потенциалов, а максимально
допустимым уровнем - интенсивность стимуляции, при кото-
рой не происходит дальнейшего роста их амплитуды [3].
На рис. 58 представлены результаты аудиометрическо-
го обследования, регистрации коротколатентной СВП и ОАЭ
у больного с аудиторной нейропатией. У больного определена
односторонняя глухота, отсутствуют коротколатентные СВП
с больной стороны [1, 6, 11].
Рис. 58. А - результаты аудиологического исследования; Б - регистрация
коротколатентной СВП; В – регистрация ОАЭ.
12
этому она распространяется от овального окна к круглому, а
не наоборот. Благодаря трансформационному механизму
среднего уха давление звуковой волны в ушной лимфе стано-
вится в 36 раз больше, чем в воздухе.
Кроме этого, звуковая волна поступает на лабиринт-
ные окна в неодинаковых фазах при максимальной разнице
давления на них. В фазе сгущения мембрана овального окна
колеблется внутрь вестибулярной лестницы со сдвигом пери-
лимфы, а мембрана круглого окна, находясь в фазе разреже-
ния, - в сторону барабанной полости, а при смене фаз –
наоборот. Скорость распространения волны в вестибулярном
канале постоянна и равна скорости звука в воде, а в тим-
панальном канале волна распространяется с резким замед-
лением вследствие больших градиентов давления со стороны
базилярной мембраны. Объемные смещения окон одинако-
вые, однако, звуковое давление в вестибулярной и барабан-
ной лестницах разное, что является необходимым условием
движения жидкости в лабиринте и возбуждения слухового
рецептора [1, 6].
Одним из условий нормального функционирования
звукопроводящего аппарата является хорошая подвижность
его и особенно мембран овального и круглого окон при мак-
симальной разнице давления на них. При полном дефекте ба-
рабанной перепонки, когда разница звукового давления на
лабиринтные окна минимальная, слух понижается на 45 - 50
дБ, а при разрушении цепи слуховых косточек - на 50-60 дБ.
Мышцы барабанной полости (натягивающая барабан-
ную перепонку и стременная) выполняют аккомодационную и
защитную функции. Они регулируют передачу звуков разной
частоты и интенсивности за счёт изменения напряжения цепи
слуховых косточек. При воздействии на ухо сильных звуков
(80 дБ) обе мышцы приходят в состояние тетанического со-
кращения и защищают внутреннее ухо от звуковой травмы. За
счёт сокращения мышц и эластичности связок слуховых ко-
сточек осуществляется аккомодационная функция для огра-
ничения искажений (нелинейностей) в среднем ухе [2, 6, 8,
10, 11].
Кроме воздушного звукопроведения колебания волн
 13
передаются к кортиевому органу тканевым путём – через ко-
сти черепа (Г.Г. Куликовский, 1935). Различают инерционный
и компрессионный типы костно-тканевой проводимости. При
низких звуках череп колеблется как целое и благодаря инер-
ции цепи слуховых косточек получается относительное пере-
мещение стремени по отношению к капсуле лабиринта (инер-
ционный тип).
При высоких звуках получается как бы периодическое
сжатие волной капсулы лабиринта и возбуждение кортиева
органа за счет разницы давления жидкостей изнутри на
овальное и круглое окна (компрессионный тип). Следова-
тельно, как воздушная проводимость так и инерционный тип
костно-тканевой проводимости нуждаются в нормальной по-
движности мембран обоих окон. При компрессионном же ти-
пе костно-тканевой проводимости достаточно подвижности
одной мембраны (например, мембраны круглого окна).
В основе некоторых заболеваний (болезнь Меньера,
сенсоневральная тугоухость и др.) лежит нарушение цирку-
ляции жидкостей лабиринта. Считается, что эндолимфа про-
дуцируется сосудистой полоской, а всасывается в эндолимфа-
тическом мешке, в который она притекает по эндолимфатиче-
скому протоку. Причиной повышения внутрилабиринтного
давления и скальной кондуктивной тугоухости может явиться
избыточное продуцирование эндолимфы сосудистой полос-
кой, ухудшение ее резорбции в эндолимфатическом мешке, а
так же избыток перилимфы при повышении ликворного дав-
ления. Последнее возможно из-за наличия связи перилимфа-
тического пространства барабанной лестницы посредством
улиткового протока с субарахноидальным пространством [6,
10].
Слуховая труба выполняет барофункцию, вентиляци-
онную, дренажную и защитную функции. Согласно теории
В.И.Воячека механизм вентиляции барабанной полости со-
стоит в том, что при пороговом понижении давления воздуха
(1-5 мм.рт.ст.) в барабанной полости перепонка слегка втяги-
вается, происходит сдавление барабанной струны между ру-
кояткой молоточка и длинным отростком наковальни, вслед-
ствие чего стимулируется слюновыделительная функция и
130
слуховые ощущения. Положительный ответ свидетельствует
о сохранности волокон слухового нерва (клеток спирального
ганглия) и принципиальной возможности проведения кохле-
арной имплантации.
Методика. Под местной анестезией (или без нее) или
общим обезболиванием (в зависимости от возраста) транст-
импанальным подходом на стенке промонториума в непо-
средственной близости от окна улитки фиксируют активный
электрод подобно тому, как это делают при транстимпаналь-
ной электрокохлеографии. Игольчатые электроды, применяе-
мые в электрокохлеографии, вполне пригодны и для проведе-
ния промонториального теста. Референтный электрод обычно
устанавливают в мастоидальной области. Затем при помощи
специального стимулятора на активный электрод подают би-
полярные импульсы частотой 50-400 Гц. На различных часто-
тах стимуляции определяют пороги возникновения слуховых
ощущений и максимально допустимый уровень стимуляции,
внимательно наблюдая за тем, как именно описывает свои
ощущения испытуемый.
Ощущения должны носить характер звука и отличать-
ся от тактильных ощущений или ощущения «подергивания»
током.
Интерпретация. Разность между максимально допу-
стимым уровнем стимуляции и порогом слухового ощущения
- динамический диапазон, являющийся важным прогностиче-
ским критерием. Чем больше этот диапазон, тем в большей
степени сохранны волокна слухового нерва (клетки спираль-
ного ганглия) и, соответственно, тем лучше прогноз кохлеар-
ной имплантации.
Другой прогностический критерий - способность боль-
ного различать короткий промежуток в непрерывной элек-
трической стимуляции (детекция разрыва), а также распозна-
вать отличие в длительности стимулов (распознавание вре-
менных интервалов).
Результат промонториального теста считают отрица-
тельным, если не удалось вызвать выраженного звукового
ощущения при любых частотах стимуляции или если такое
ощущение очень быстро угасает (выраженная адаптация).
 129
фект от электроакустической коррекции слуха. Показания к
операции определяют при проведении промонториального
теста.
Рис. 57. А - Суммарная ПД слухового нерва, Б - аудиограммы, В - функ-
ции/интенсивность, Г - амлитуда/интенсивность, определенные у трех
больных с невриномой слухового нерва [1, 11].
Промонториальный тест. Клинически наиболее зна-
чимый вопрос, выясняемый в ходе предоперационного обсле-
дования кандидатов на кохлеарную имплантацию, способна
ли электрическая стимуляция вызывать у данного больного
14
осуществляется акт глотания слюны. В момент глотания от-
крывается носоглоточное устье слуховой трубы, и необходи-
мое количество воздуха из носоглотки поступает в барабан-
ную полость. Таким образом, восстанавливается одинаковое
давление воздуха в барабанной полости с атмосферой, что яв-
ляется необходимым условием нормальной функции звуко-
проводящего аппарата.
Вентиляционная функция может происходить так же
при сморкании, чихании или кашле ввиду повышения воз-
душного давления в носоглотке. При нарушении вентиляци-
онной функции слуховой трубы в барабанной полости возни-
кает отрицательное давление, барабанная перепонка втягива-
ется, повышается внутрилабиринтное давление жидкости
вследствие вдавления стремени в овальное окно, что приво-
дит к нарушению звукопроведения и снижению слуха в обла-
сти низких частот до 20-30 дБ. Бароаккомодацией уха называ-
ется способность к выравниванию давления воздуха в бара-
банной полости при апериодических колебаниях давления
внешней среды, особенно значительных и резких. При пере-
падах атмосферного давления (30-60 мм.рт.ст.) появляются
симптомы баротравмы в виде гиперемии перепонки, крово-
излияний, а перепад давления в 0,3 атмосферы угрожает раз-
рывом её. Баротравма уха также может явиться причиной
кондуктивной тугоухости [2, 6, 8, 10, 11].
Дренажная функция слуховой трубы заключается в от-
токе секрета из барабанной полости в носоглотку. Защитную
функцию слуховой трубы выполняет мерцательный эпителий,
движения ресничек которого направлены в сторону носоглот-
ки.
1.3. Физиология звуковосприятия
Звуковосприятие начинается с рецепторных клеток
кортиева органа, которые, являясь вторичночувствующими
волосковыми механорецепторными клетками, преобразуют
механические звуковые колебания в электрические нервные
импульсы. Звуковосприятию соответствуют понятия слухово-
го анализатора (по И.П.Павлову) и слуховой сенсорной си-
 15
стемы, объединяющие слуховые рецепторы, проводящие пути
и слуховые центры различных уровней ЦНС, включая кору
височной доли головного мозга.
Существуют различные теории слуха, объясняющие
механизм звуковосприятия в спиральном органе - рецепторе
слуховой системы.
1. Теории периферического анализа звука.
- резонансная теория (Гельмгольц, 1863)
- гидродинамические теории:
- бегущей волны (Бекеши, 1960)
- столба жидкости (Роаф-Флетчер, 1930)
- теория Флока (1977)
- теория Ухтомского (1945)
2. Теории центрального анализа звука.
- телефонная (Резерфорд, 1886)
- стоячих волн (Эвальд, 1899)
3. Дуалистическая теория (Ребул, 1938)
Теории периферического анализа звука предпола-
гают возможность первичного анализа его свойств в улитке,
благодаря ее анатомо-функциональным особенностям. Резо-
наторная теория Гельмгольца заключается в том, что бази-
лярная мембрана представляет собой набор "струн" разной
длины и натянутости подобно музыкальному инструменту
(например, роялю). "Струны" резонируют и реагируют на со-
ответствующие им частоты звуковой волны, как, например,
открытый рояль на человеческий голос. Теория Гельмгольца
подтверждается морфологическим строением основной мем-
браны - у основания улитки струны короче (0,16мм), резони-
руют на высокие звуки, а у верхушки - они длиннее (0,52 мм)
и реагируют на низкочастотные сигналы. При подаче слож-
ных звуков одновременно колеблется несколько участков ос-
новной мембраны, чем объясняется тембр. От амплитуды ко-
лебаний мембраны зависит сила восприятия звука. Теория
Гельмгольца впервые позволила объяснить основные момен-
ты, но она не объясняет явление маскировки высоких звуков
низкочастотными звуками. Вместе с тем, современные знания
не подтверждают возможность колебания отдельных “струн”
основной мембраны, как и наличие их огромного числа на
128
не должно превышать 0,3 мс. При сравнении коротколатент-
ных СВП, зарегистрированных при стимуляции здоровой и
поражённой сторон, важно придерживаться одинакового (с
учётом потери слуха) уровня стимулирующего звукового сиг-
нала. В некоторых случаях можно наблюдать выпадение
поздних (начиная с III) волн коротколатентного СВП. Опу-
холь большого размера может привести к полному выпаде-
нию слуха со стороны поражения. При этом нередко удлине-
ние межпиковых интервалом коротколатентного СВП можно
обнаружить при стимуляции противоположного уха, что обу-
словлено, по-видимому, смещением структур ствола мозга.
Вызванная ОАЭ на стороне поражения, как правило, не реги-
стрируется, хотя известны случаи сохранения эмиссии при
отсутствии или патологических изменениях коротколатентно-
го СВП.
На рис. 57 представлены ПД слухового нерва, функции
амлитуда/интенсивность и ЛП/интенсивность, а также аудио-
граммы 3 больных с верифицированной невриномой слухово-
го нерва, у одного из которых зарегистрированы типичные
расширения ПД, у 2-го нормальная форма ПД на высоких ин-
тенсивностях и изменения на низких, у 3-го нормальная фор-
ма ПД на всех интенсивностях стимуляции.
4.4. Аудиторная невропатия
При аудиторной невропатии определяют выраженную
тугоухость или глухоту, не регистрируются СВП и акустиче-
ские рефлексы стременной мышцы, резко снижена разборчи-
вость речи, но четко регистрируется ОАЭ, что свидетельству-
ет о нормальном функционировании наружных волосковых
клеток. Можно предположить, что патологический субстрат
данного заболевания - либо патология внутренних волоско-
вых клеток, либо - патологии синапса (волосковая клетка –
волокно слухового нерва), либо процесс демиелинизации во-
локон слухового нерва. И если в первых двух случаях восста-
новление слуховой функции возможно при кохлеарной им-
плантации, то в третьем случае кохлеарная имплантация не
может быть эффективной. Во всех случаях отсутствует эф-
 127
Рис. 55. Акустический рефлекс стременной мышцы: А-норма;
Б-патологический распад Акустического рефлекса.
Рис. 56. А-горизонтальный тип акустического рефлекса;
Б-интрааксилярная опухоль ствола мозга (нарушение перекрестного
проводящего пути дуги рефлекса).
Из электрофизиологических признаков ретрокохлеар-
ной патологии наибольшее внимание следует уделять удли-
нению интервала между пиками I и V коротколатентного
СВП, который в норме составляет около 4 мс. Критическим
значением указанного интервала с точки зрения наличия ре-
трокохлеарной патологии принято считать 4,6 мс.
Сравнение абсолютных латентных периодов V волны,
а также интервалом между пиками I и V при стимуляции здо-
ровой и поражённой стороны также достаточно информатив-
но. В норме и при кохлеарной патологии межушное различие
в латентных периодов V волны и межпиковых интервалов I-V
16
мембране длиной 35 мм, воспринимающей частоты в диапа-
зоне 0,2-20 кГц.
По гидродинамической теории Бекеши звуковая
волна, проходя в перилимфе обеих лестниц, вызывает коле-
бания основной мембраны в виде бегущей волны. В зависи-
мости от частоты звука происходит максимальный изгиб
мембраны на ограниченном её участке. Низкие звуки вызы-
вают бегущую волну по всей длине основной мембраны, вы-
зывая максимальное смещение её около верхушки улитки.
Среднечастотные тоны максимально смещают середину ос-
новной мембраны, а высокие звуки - в области основного за-
витка спирального органа, где базилярная мембрана более
упругая и эластичная.
Гидродинамическая теория Роафа - Флетчера, по-
строенная на опытах Лутца с U - образными трубками и жид-
костью, подтверждает выводы Бекеши о том, что звуковые
волны с высокой частотой распространяются вблизи основно-
го завитка улитки, а с низкой частотой - до геликотремы.
Флок (1977) считает, что в формировании частотной избира-
тельности главную роль играет базилярная мембрана с
наружными волосковыми клетками. Эти клетки имеют эффе-
рентные связи. Цилии их расположены в виде жесткой на из-
гиб конструкции, поэтому любые изменения длины клетки
под воздействием разницы потенциалов будут приводить к
смещению базилярной мембраны. В структуре наружных во-
лосковых клеток найдены актин и миозин, необходимые ком-
поненты любой сократительной системы. Биоэлектрическая
активность наружных волосковых клеток в механическом
раскачивании базилярной мембраны подтверждена опытами
W.Brownell, G.Bander et al. (1985).
Теория «физиологического резонанса клеток»
Ухтомского заключается в неодинаковой физиологической
лабильности волосковых клеток, которые избирательно реа-
гируют на разные частоты звуковых волн. При большой ла-
бильности волосковых клеток, они реагируют на высокоча-
стотные звуки и наоборот, что напоминает физиологический
резонанс. Центральные теории Резерфорда и Эвальда в отли-
чие от предыдущих отрицают возможность первичного ана-
 17
лиза звука в улитке.
По телефонной теории Резерфорда основой переда-
точного механизма для всех частот является кортиева по-
крышка наподобие телефонной мембраны с микрофонным
эффектом. При давлении на волосковые клетки мембрана пе-
редаёт микрофонные потенциалы в синхронные по частоте
сигналы в центры головного мозга, где происходит их анализ.
Игнорируется роль механических колебаний основной мем-
браны.
По теории Эвальда под влиянием звука на основ-
ной мембране устанавливаются «стоячие» волны наподобие
фигур Хладни (звуковые образы), которые анализируются в
мозговых центрах, как соответствующие разнообразные слу-
ховые ощущения.
Дуалистическая теория Ребула состоит в попытке
соединить пространственную теорию с телефонной теорией.
По его мнению, низкочастотные звуки передаются сразу в
высшие слуховые центры, а высокие звуки имеют свою точ-
ную локализацию в определённом месте основной мембраны.
Это противоречит фактам, так как импульсы высших отделов
ЦНС не соответствуют частоте и характеру звуковой волны.
Например, частота тонов круглого окна улитки составляет
16000 Гц, слухового нерва - 3500 Гц, продолговатого мозга –
2500 Гц и слуховой коры головного мозга – 100 Гц. В колеба-
тельном процессе и раскачивании основной мембраны, воз-
можно, имеет значение и отоакустическая эмиссия. Она со-
стоит в генерации акустических сигналов в улитке без звуко-
вой стимуляции или после неё, которые регистрируются с
помощью миниатюрного и высокочувствительного низкошу-
мящего микрофона в наружном слуховом проходе. Эти сиг-
налы - различные по частоте и форме волн у разных людей.
Индивидуальная картина эмиссии может соответствовать ин-
дивидуальным отклонениям аудиограммы. При патологии
внутреннего уха меняются «пороги» эмиссии. Спонтанной
эмиссии, возникающей без акустической стимуляции, припи-
сывают роль в острой частотной настройке улитки и активно-
сти слуховых рецепторов. Возможно, осуществляется одно-
временное влияние бегущей волны и резонанса на основную
126
горизонтальные или же слегка восходящие типы аудиограмм.
Костновоздушный интервал отсутствует. Наиболее типично
для тугоухости ретрокохлеярного происхождения отсутствие
феномена ускорения нарастания громкости. В ряде случаев
определяют положительный симптом Н.С.Благовещенской –
отсутствие латерализации звука частотой 125-250 Гц при рас-
положении камертона или костного вибратора аудиометра по
средней линии черепа. Снижаются показатели разборчивости
речи при предъявлении материала в поражённое ухо.
Как и при НСТ кохлеарной природы, регистрируют
тимпанограмму типа А. В типичных случаях абсолютные по-
роги акустического рефлекса повышены в соответствии со
степенью тугоухости, что также свидетельствует об отсут-
ствии феномена ускорения нарастания громкости. Наиболее
характерный симптом – наличие ускоренного распада аку-
стического рефлекса при предъявлении стимула со стороны
поражения. Распад рефлекса проявляется в снижении его ам-
плитуды при продолжительной тональной стимуляции.
Обычно применяют тон длительностью 10 с при уровне, на 10
дБ превышающем порог акустического рефлекса на данной
частоте. На ускоренный распад рефлекса указывает снижение
его амплитуды в течение 5 с на 50% и более при стимуляции
топом частотой 1000 Гц (рис. 55).
Использование более высокочастотных стимулов не-
целесообразно, так как при этом ускоренный распад акусти-
ческого рефлекса может наступить и в случаях тугоухости
кохлеарного происхождения. При вовлечении в патологиче-
ский процесс лицевого нерва наблюдается выпадение акусти-
ческого рефлекса на стороне поражения [1, 6, 11].
Принципиальное диагностическое значение приобре-
тает регистрация ипси- и конралатерального рефлексов. На
рис. 56 представлен горизонтальный тип акустического ре-
флекса, характерный для патологии ствола мозга на уровне
перекреста проводящих путей: регистрируются ипсилате-
ральные рефлексы с обеих сторон и отсутствуют контралате-
ральные рефлексы при стимуляции правого и левого уха.
 125
регистрацию потенциала действия слухового нерва и СВП и,
что самое существенное, их разделение (рис. 54).
Рис. 54. Регистрация СП при стимуляции тональными посылками: R – то-
нальная посылка с начальной фазой раздражения; С- с начальной фазой
сгущения; А-переменной полярности.
Для болезни Меньера патогномонично увеличение ам-
плитуды СВП и величины соотношения амплитуд
СВП/потенциала действия слухового нерва. Величина этого
соотношения у больных болезнью Меньера соответствует
0,51 (0,29-0,89). В норме и у больных с НСТ другой этиологии
оно равно 0,25 (0,10-0,63). Учитывая, что на начальных ста-
диях болезни пороги слышимости на частотах выше 1000 Гц
практически не отличаются от нормы, в данной группе боль-
ных регистрируется практически нормальный коротколатент-
ный СВП.
4.3. Ретрокохлеарная патология
В практической работе аудиологу чаще всего прихо-
дится сталкиваться с невриномой VIII нерва. Для невриномы
характерно нарушение слуха на стороне поражения нейросен-
сорного типа. Степень тугоухости зависит от стадии заболе-
вания (от первой степени до глухоты). Профиль аудиометри-
ческой кривой может быть разным, но наиболее характерны
18
мембрану за счёт отоакустической эмиссии [2, 6, 7, 10].
В спиральном органе механический процесс звукопро-
ведения трансформируется в электрофизиологический меха-
низм звуковосприятия. Во время функционального покоя
между наружной и внутренней сторонами клеточной мембра-
ны существует мембранный потенциал рецепторной клетки
или потенциал покоя (ПП), обусловленный неравномерным
распределением ионов натрия и калия между цитоплазмой и
окружающей средой. Внутренняя сторона мембраны заряжена
отрицательно по отношению к наружной. Максимальный по-
тенциал покоя внутренних волосковых клеток –42 мВ в апи-
кальной части улитки (Dallos P., 1985) и –55 мВ – в ее базаль-
ной части (Rassel J., 1985), а наружных волосковых клеток –
соответственно –71 мВ и –100 мВ. Таким большим потенциа-
лом покоя не обладают другие клетки организма.
Вибрация ушной лимфы вызывает смещение основной
мембраны бегущей волной и сгибание стереоцилий волоско-
вых клеток. В результате этого в апикальной части клетки
происходит деполяризация ее мембраны. При уменьшении
ПП на 10-20% возникает градуальный рецепторный потенци-
ал (РП), который с дектрементом затухания распространяется
к основанию клетки и приводит к выбросу медиатора в си-
наптическую щель. На постсинаптической мембране нервного
окончания слухового нерва возникает генераторный потенци-
ал (ГП). Его величина тоже прямо пропорциональна силе раз-
дражителя. ГП электротонически достигает электрогенного
участка постсинаптической мембраны нерва, на котором пе-
риодически, при достижении ГП критического уровня, возни-
кает потенциал действия (ПД), именуемый во вторичночув-
ствующих рецепторах возбудительным постсинаптическим
потенциалом (ВПСП). Амплитуда его выше амплитуды ПП
нерва. Возникновение ПД связано с устремлением ионов
натрия в клетку при ее возбуждении. Нисходящая фаза поля-
ризации зависит от потока ионов калия из клетки и исходный
заряд восстанавливается. Нервные импульсы по проводящим
путям слуховой системы достигают коркового центра слуха
височной доли мозга. Кроме электрических потенциалов ре-
цепторных клеток и слухового нерва, выделяют микрофон-
 19
ный, суммационный и эндокохлеарный электрические потен-
циалы улитки [2, 6, 7, 10].
Микрофонный потенциал (МП) представляет собой
переменные электрические колебания в жидких средах улит-
ки, повторяющие форму звуковой волны. Впервые их зареги-
стрировали в 1930 г. Уивер и Брей (Wever E., Bray C), а в 1937
году - Г.В. Гершуни и В.Ф. Ундриц. Эти потенциалы отводят-
ся электродами из улитки, от круглого окна или от стенки
наружного слухового прохода, барабанной перепонки. Они
отражают функцию волосковых клеток, больше наружных, и
подобны техническому микрофону, преобразующему им-
пульсы давления в электрические сигналы. Суммационный
потенциал (СП), связанный с акустической стимуляцией, яв-
ляется постоянным и не воспроизводит форму звуковой вол-
ны. Он имеет небольшую величину и не зависит от кислород-
ного обеспечения улитки и других факторов, влияющих на
микрофонный эффект. Эндокохлеарный потенциал (ЭКП) или
эндолимфатический потенциал покоя обнаружен Бекеши
(Bekesy G., 1952). Он не зависит от стимуляции и составляет
от +60 до +80 мВ. Тасаки (Tasaki J., 1960) связывает его с
функцией сосудистой полоски. Из всех жидкостей лабиринта
по химическому составу одна перилимфа сходна с другими
внеклеточными жидкостями, в частности со спинномозговой
жидкостью и сывороткой крови, так как перилимфатическое
пространство посредством улиткового протока (ductus
cochlearis) сообщается с субарахноидальным ликворным про-
странством. В перилимфе высокая концентрация ионов
натрия и низкая – калия. Эндолимфа резко отличается от дру-
гих внеклеточных жидкостей, так как в ней высокий уро-
вень содержания ионов калия и очень низкий – натрия. Благо-
даря такому ионному соотношению создается постоянный
потенциал покоя, являющийся усилителем всех микроэлек-
трических процессов в спиральном органе. Так как спираль-
ный орган не имеет сосудов, сосудистая полоска обеспечива-
ет его трофику, насыщая эндолимфу кислородом. Кортилим-
фа, находящаяся в туннеле и омывающая волосковые клетки
и их нервные окончания, богата натрием. Она изолирована от
эндолимфы кутикулярной пластинкой. Источником образова-
124
Рис. 53. Функция ЛП/интенсивность волны РV коротколатентной СВП.
Следует подчеркнуть, что связь параметров короткола-
тентного СВП и снижения слуха достаточно сложна и опре-
деляется рядом параметров:
- степенью тугоухости и профилем аудиометрической кривой;
- возрастом и полом пациента;
- параметрами акустической стимуляции;
- акустическими характеристиками телефонов [1, 6, 11].
СНТ, сопровождающаяся гидропсом лабитринта.
Особое место в патологии улитки занимает болезнь Меньера,
в основе которой лежит эндолимфатический гидропс. На
начальных стадиях болезнь проявляется в снижении слуха,
характеризующемся преимущественно низкочастотной туго-
ухостью (восходящим типом аудиограммы). При дальнейшем
прогрессировании процесса аудиограмма приобретает плос-
кую конфигурацию. При акустической рефлексометрии опре-
деляют значения порогов рефлекса, свидетельствующие о
сужении динамического диапазона и, соответственно, о нали-
чии феномена ускорения нарастания громкости.
Принципиальное значение при электрокохлеографии
приобретает использование тональных посылок с минималь-
ным временем нарастания (1-2 цикла) и достаточно длитель-
ным плато (до 10 мс). Такая стимуляция обеспечивает чёткую
 123
соотношение амплитуды СП/ПД не отличается от нормы, что
обусловлено соответствующим снижением амплитуды СП.
Амплитуда МП при этом также снижается.
Рис. 52. Диагональный тип рефлекса, определяемый при выраженной
сенсоневральной тугоухости или ретрокохлеарном поражении слева.
При НСТ обычно достаточно чётко регистрируют ко-
ротколатентные СВП, хотя волна I нередко отсутствует. Дан-
ный класс потенциалов не зависит от низкочастотного сниже-
ния слуха и регистрируется даже при сохранении слуховой
чувствительности в диапазоне частот 2000-4000 Гц. Кроме
того, при использовании высоких интенсивностей стимуля-
ции у больных с тугоухостью в частотной полосе 1000-4000
Гц амплитуда и латентный период потенциала не отличаются
от нормы, что обусловлено исключением «улитковой задерж-
ки». Высокочастотная тугоухость сопровождается увеличени-
ем крутизны наклона функции латентный пери-
од/интенсивность (рис. 53). При этом на низких уровнях ин-
тенсивности стимуляции волна V не определяется. Потенциал
начинают идентифицировать при интенсивности, соответ-
ствующей порогам слышимости на частотах 1000-4000 Гц.
Определение же его на меньших уровнях может быть объяс-
нено содействием генерации потенциала апикальных отделов
улитки, что сопровождается удлинением латентного периода
[1, 6, 11].
20
ния кортилимфы, вероятно, является капиллярная сеть, рас-
положенная под базилярной мембраной. Гомеостаз внутрила-
биринтных сред зависит от состояния гематолабиринтного
барьера.
Внутренние волосковые клетки (3500–4000) имеют
связи преимущественно с афферентными нервными волокна-
ми, а наружные (18000-20000) – c эфферентными волокнами.
Слуховой нерв контактирует с волосковыми клетками на ос-
новной мембране через синапсы. От одной внутренней клетки
отходит 10-20 афферентных волокон, а наружной - 1-2. Не-
большая группа нервных волокон слухового нерва проводит
импульсы преимущественно одной частоты. Если звуковой
стимул представляет сложное колебание, то в слуховом нерве
активируются все волокна, соответствующие спектру звука.
На уровне слуховых рецепторов происходит частотный ана-
лиз звуков, а длительность их кодируется временем актива-
ции афферентных волокон слухового нерва [2, 6, 7].
В гуморальной регуляции функции кортиева органа
определенное значение имеют особые клетки сосудистой по-
лоски – апудоциты, являющиеся элементами системы эндо-
кринной клеточной регуляции. Апудоциты продуцируют био-
генные амины – серотонин, мелатонин и пептидные гормоны
– адреналин, норадреналин.
Функция подкорковых слуховых центров изучена
сравнительно мало. Через них осуществляется безусловная
рефлекторная связь с двигательными реакциями на звук (по-
вороты головы, глаз), кохлео-пальпебральный рефлекс Бехте-
рева, кохлео-пупиллярный рефлекс Шурыгина.
Основные сведения по локализации корковых центров
получены при помощи условных рефлексов, опытов с экстир-
пацией коры и отведением биотоков. При поражении корко-
вых центров слуха нарушается высший анализ звуковых сиг-
налов, синтез их в слитный образ, плохая разборчивость речи
при удовлетворительном восприятии чистых тонов.
Роль высших центров слуха подтверждается в клинике,
когда после тимпанопластики улучшается острота слуха не
только на оперированное ухо, но и на другое за счёт снятия
торможения слуховой зоны коры. Тесно связаны с функцией
 21
слуховых центров височной коры такие физиологические
свойства слуховой системы, как бинауральный простран-
ственный слух, адаптация, маскировка [2, 6, 7, 10].
Пространственный слух, бинауральный слух и отото-
пика взаимосвязаны. Пространственный слух – способность
локализовать и определять направление звука в пространстве,
что связано с бинауральным слухом, основанном на двусто-
роннем частичном перекресте слуховых путей. Простран-
ственный слух обусловливается временем или интенсивно-
стью поступления звука в каждое ухо. Со стороны какого уха
звук будет интенсивнее или быстрее поступит в слуховую си-
стему, с той стороны и будет локализоваться источник сигна-
ла. Здесь имеет значение расстояние от источника звука до
каждого уха, а также фаза и угол звукового луча.
Маскировкой называется явление, заключающееся в
увеличении порога тестового сигнала в присутствии другого
звука (маскера). Маскировка широко применяется в аудио-
метрии с целью заглушения лучше слышащего уха.
Вследствие связей каждой улитки с обоими высшими
центрами слуха часто отмечается маскирующее действие од-
них звуков на другие в окружающей обстановке. Действие
маскера зависит от частоты и интенсивности сигнала. Низкие
и более сильные звуки обладают большей маскировкой. Под
слуховой адаптацией понимают временное повышение слухо-
вых порогов в результате звуковой стимуляции. Это приспо-
собительная и защитная реакции. В условиях тишины или при
действии очень слабых звуков чувствительность органа слуха
может повышаться. Адаптационная способность уха зависит
от состояния центральных и периферических отделов слухо-
вой системы, уравновешенности процессов возбуждения и
торможения в коре головного мозга. Утомление слуховой
функции является патологической реакцией, теряющей при
длительном (несколько месяцев) действии раздражителя спо-
собность обратного развития процесса. В кортиевом органе
появляются необратимые изменения, приводящие к тугоухо-
сти. Слух для человека является биологическим и социаль-
ным фактором развития речи и речевого общения. Централь-
ным звеном всего аппарата речи является кора головного моз-
122
4.2. Патология улитки
При патологии улитки (НСТ) определяют различную
конфигурацию аудиограмм нисходящую, плоскую. Костно-
воздушный интервал отсутствует. Данный вид патологии, как
правило, характеризуется наличием феномена ускорения
нарастания громкости, что при тональной надпороговой
аудиометрии (при условии повышения порога слышимости на
исследуемой частоте не менее 40 дБ) выражается в снижении
значений дифференциального порога до 0,4 дБ, увеличении
индекса малых приростов интенсивности до 100%, при поло-
жительном ответе при определении бинаурального баланса
громкости, сужении динамического диапазона (при повыше-
нии порогов слышимости значения порогов дискомфорта со-
ответствуют определяемым в норме).
Речевые тесты также указывают на сужение динамиче-
ского диапазона. У больных с НСТ в отличие от кондуктив-
ной, никогда не достигается 100% разборчивость речи.
При чистых формах НСТ регистрируют тимпанограм-
ма типа А. Разница же между порогами акустического ре-
флекса и порогами слышимости уменьшается, что также сви-
детельствует о наличии феномена ускорения нарастания
громкости (положительный опыт Metz) [1, 6, 11].
На рис. 52 представлен пример «диагонального» аку-
стического рефлекса, характерный для повреждения аффе-
рентной части дуги акустического рефлекса, что имеет место
либо при выраженной левосторонней сенсоневральной туго-
ухости, либо при левосторонней ретрокохлеарной патологии.
Не регистрируются ипсилатеральный и контралатеральный
рефлексы с левого уха.
При электрофизиологической диагностике в первую
очередь необходимо исключить наличие кондуктивного ком-
понента тугоухости. СНТ не сопровождающаяся гидропсом
лабиринта
При сенсоневральной тугоухости, не сопровождаю-
щейся гидропсом, имеет место некоторое удлинение ПП ПД и
уменьшение его амплитуды. Наклон кривой входа/выхода
«амплитуда/интенсивность» более выражен. Увеличение же
 121
тугоухости.
Рис. 51. Функция латентного периода/интенсивность ПД, зарегистриро-
ванная у больного с кандуктивной тугоухостью.
При всех формах и степенях кондуктивной тугоухости
не регистрируется ни один из типов ОАЭ.
Разрыв цепи слуховых косточек. Ожидаемыми ха-
рактеристиками разрыва цепи слуховых косточек считаются
наличие тимпанограммы типа Е с высокими значениями по-
датливости и отсутствие акустического рефлекса стременной
мышцы. Однако следует помнить, что повышение значений
статической податливости и амплитуды пика тимпанограммы
могут иметь место при любых состояниях, сопровождающих-
ся повышением мобильности барабанной перепонки.
Достаточно информативным является регистрация W-
образной тимпанограммы при использовании высоких частот
зондирующего тона.(660 Гц и выше).
Как было отмечено, при разрыве цепи слуховых косто-
чек не регистрируется акустический рефлекс. Исключение
составляют случаи, когда разрыв локализуется дистальнее
места прикрепления сухожилия стременной мышцы и реги-
стрируется контралатеральный рефлекс со стороны здорового
уха (зонд расположен в больном ухе) [1, 6, 11].
22
га, преимущественно левого полушария, где у правшей нахо-
дятся речеслуховой и кинестезический центры. Физиологиче-
ское восприятие речи осуществляется слуховой и зрительной
системами. Слуховая система контролирует интенсивность,
частоту, тембр и другие качества речи.
Речевые сигналы - это совокупность элементов акусти-
ческой энергии с быстро меняющимися амплитудами и часто-
тами. Средняя частота основного тона речи у мужчин состав-
ляет 136 Гц, у женщин - 248 Гц, то есть на октаву выше.
Обычная речь у людей имеет частотный диапазон в пределах
одной октавы, а у певцов, артистов - до двух октав. Встреча-
ются певцы, имеющие звуковысотный диапазон до трёх и да-
же четырёх октав. Речевые сигналы ограничены частотным
диапазоном 1000 - 10000 Гц и интенсивностью от 50 до 80 дБ.
Звуковыми единицами речи являются фонемы, с по-
мощью которых образуется слово, а из слов - сообщение.
Слуховая система осуществляет перевод простых физических
или акустических признаков речевого сигнала в дискретный
ряд фонем. На втором этапе происходит непосредственный
перевод фонемы в языковую единицу [6, 12].
Чтобы услышать речь, её уровень должен быть выше
порога слышимости или порога обнаружения. Только в этом
случае человек начинает различать отдельные слова. С повы-
шением интенсивности речевых сигналов разборчивость их
увеличивается. Пороги разборчивости зависят от фонемного
состава речевого материала, количества слогов в слове, часто-
ты их употребления, а также наличия и характера шумовой
помехи. Примером тесной взаимосвязи слуховой и речевой
функций является опыт Ломбарда, когда при чтении текста
вставляют в уши трещотки Барани и интенсивность речи рез-
ко возрастает, так как человек должен слышать и постоянно
контролировать свою речь. С этой же целью в шумной обста-
новке люди говорят громче.
Следовательно, слуховой орган позволяет человеку
воспринимать и адекватно реагировать на звуковые измене-
ния окружающей среды. Каждому участку слуховой системы
свойственна определённая функция, нарушение которой ве-
дёт к частичной или полной потере слуха.
 23
1.4. Классификация методов исследования слуха
Существующие в настоящее время многочисленные
аудиологические тесты можно разделить на следующие
основные группы:
- Психофизические методы исследования слуха:
• акуметрия,
• камертональное исследование,
• аудиометрический метод исследовая (тональная порого-
вая, надпороговая и речевая аудиометрия),
• акустическая мпедансометрия (включающая
тимпанометрию и регистрацию акустического рефлекса
стременной мышцы);
- Объективные методы исследования слуха:
• регистрация различных классов слуховых вызваных
потенциалов (СИИ),
• регистрация отоакустической эмиссии (ОАЭ).
Глава II. Психофизиологические методы исселования
слуха
2.1. Исследование восприятия шепотной и разговорной
речью
При аудиологическом обследовании всех больных с
жалобами на снижение слуха необходимо придерживаться
следующей последовательности: сбор жалоб и анамнеза,
осмотр ЛОР-органов, исследование восприятия шепотной и
разговорной речи, камертональное исследование [1].
При выяснении жалоб пациента обращается внимание
на понижение слуха на одно или оба уха (постоянное, про-
грессирующее или с периодическим улучшением, ухудшени-
ем), степень тугоухости (слышит разговор на близком рассто-
янии, затруднено общение с окружающими на работе, в быту
или дома, пользуется постоянно или периодически слуховым
аппаратом, как он влияет на остроту слуха, улучшается ли
слух в шумной обстановке и при волнении), субъективный
шум в ушах (периодический, почти постоянный, постоянный
мучительный, прогрессирующий на одно или оба уха, с чем
120
жением. В то же время при расположении зонда в здоровом
ухе и стимуляции уха с кондуктивным поражением регистри-
руются контралатеральные рефлексы с больного уха.
На рис. 50 приведен пример «вертикального» акусти-
ческого рефлекса, характерного для периферического пора-
жения. Не регистрируется ипсилатеральный рефлекс слева и
контралатеральный с правого уха. В данном случае можно
говорить либо о незначительном кондуктивном поражение
слева, либо о поражении эфферентной части дуги рефлекса,
то есть повреждение лицевого нерва.
Для «чистых» форм кондуктивного поражения харак-
терно удлинение латентного периода общего потенциала дей-
ствия слухового нерва, регистрируемого при электрокохлео-
графии, а также латентного периода всех компонентов корот-
колатентного СВП. Межпиковые интервалы при этом не из-
меняются (рис. 51).
Рис. 50. Вертикальный тип рефлекса, определяемый при невыраженной
кондуктивной тугоухости (слева).
Кривые входа/выхода потенциала действия слухового
нерва и волн коротколатентного СВП аналогичны определяе-
мым в норме и при использовании воздушнопроведенных
звуков, характеризуются смещением по шкале интенсивно-
стей на величину, соответствующую степени кондуктивной
 119
ухе с кондуктивной тугоухостью.
Отосклероз: При отосклерозе, который сопровождает-
ся фиксацией основания стремени, определяются тимпано-
граммы типа А (как и в норме), однако со сниженными значе-
ниями податливости (высокими значениями акустического
импеданса) - 0,2-0,4 мл [1, 6, 11]. Фиксация стремени также
сопровождается отсутствием аккустического рефлекса на
стороне поражения. У больных с начальными стадиями
отосклеротического процесса могут быть зарегистрированы,
так называемые, «on-off» рефлексы, представляющие собой
кратковременные сокращения мышечных волокон в начале и
в конце мышечной стимуляции (рис. 49).
Рис. 49. Регистрация «on-off» рефлекса при отосклерозе.
Эксудативный средний отит. В зависимости от ста-
дии процесса меняется и конфигурация тимпанограммы.
Стойкое нарушение функции слуховой трубы (тип С тимпа-
нограммы) ведет к образованию эксудата и переходу типа С
тимпанограммы в тип В с соответствующим уменьшением
значений статической податливости. Как правило, акустиче-
ские рефлексы стременной мышцы перестают регистриро-
ваться уже на ранних стадиях процесса. Однако, при наличии
типа С тимпанограммы рефлексы можно зарегистрировать,
если удается уровнять давление в наружном слуховом прохо-
де с давлением в барабанной полсти.
При кондуктивной тугоухости не регистрируются кон-
тралатеральные рефлексы со стороны здорового уха и распо-
ложении зонда импедансометра в ухе с кондуктивным пора-
24
пациент сравнивает шум и утомляемость от него), наличие
постоянного или приступообразного головокружения, тошно-
ты, наличие аутофонии, ощущения переливающейся жидко-
сти в ухе. Сбор анамнеза предусматривает выяснение дли-
тельности тугоухости и шума в ушах, изменение слуха и ха-
рактера шума в динамике болезни, причины тугоухости, со-
путствующие заболевания, влияющие на слух (сердечно – со-
судистые заболевания, болезни почек, остеохондроз шейного
отдела позвоночника), возрастное изменение слуха, приме-
нявшееся консервативное и хирургическое лечение по поводу
тугоухости и его результаты, возможность связи снижения
слуха с перенесенными острыми и хроническими воспали-
тельными заболеваниями уха, травмами головы и уха, про-
должительности заболевания [1, 5, 7, 8, 10].
При осмотре ЛОР-органов особое внимание необхо-
димо уделять сопутствующей патологии полости носа, около-
носовых пазух и носоглотки, при возможности, проводить
отомикроскопию.
Исследование восприятия шепотной и разговорной
речью (акуметрия) поводится по классической схеме:
Для выполнения исследования не требуется специаль-
ного оборудования. Желательно наличие помещения доста-
точных размеров, где обеспечена тишина и нет большого ко-
личества посторонних предметов во избежание излишнего
поглощения или отражения звуков. Пациент располагается
исследуемым ухом к врачу на расстоянии 6 м. Противопо-
ложное ухо плотно закрывают (либо сам пациент, либо асси-
стент), прижимая козелок к наружному слуховому проходу.
Можно использовать «заглушение», потирая II и III пальцы
между собой и создавая тем самым шуршащий звук. Пациен-
ту объясняют, что он должен громко повторять услышанные
слова.
Для исключения чтения с губ больной поворачивается
в сторону и не смотрит на врача. Врач шёпотом, используя
оставшийся после выдоха воздух, произносит слова с низки-
ми басовыми звуками, например: номер, нора, море, мороз,
много, трава, окно и др. Затем слова с высокими звуками:
чашка, чаща, роща, уши и другие. Поскольку эти слова не
 25
полностью отражают естественную разговорную речь, в ис-
следование включают сложные слова, например: паровоз,
равноправный, телеграфист, аэропорт и другие. Для облегче-
ния подбора слов по частотным характеристикам существуют
специальные таблицы слов, например Воячека. Если обследу-
емый не слышит с расстояния 6 м, врач сокращает расстоя-
ние на 1 м (примерно на один шаг) и вновь повторяет иссле-
дование. Расстояние сокращают до тех пор, пока обследуе-
мый четко не повторит все произнесённые врачом слова. Ко-
личественный результат данного обследования выражают в
метрах, указывающих расстояние, с которого пациент слышит
слова, произнесённые шёпотом [1, 4, 6, 7, 8, 11]. При восприя-
тии шепотной речи на расстоянии менее 1 м осуществляется
исследование слуха разговорной речью. Исследование разго-
ворной речью производят по тем же правилам. Если разго-
ворная речь менее 1 м, то для исключения односторонней
глухоты и переслушивания лучше слышащим ухом, послед-
нее заглушается трещоткой Барани и определяется восприя-
тие крика хуже слышащим ухом. Интенсивность шепотной
речи составляет 20-30 дБ, разговорной речи – 40-60 дБ, крика
– 80-90 дБ. Невосприимчивость крика считается социальной
глухотой [4, 6, 7, 8, 10].
В норме слова, произносимые шёпотом, пациент слы-
шит с расстояния 6 м, а слова, произносимые разговорной ре-
чью, - с расстояния 20 м. Больные с поражением звукопрово-
дящего аппарата (кондуктивная тугоухость) хуже слышат
низкие звуки, а при нарушении звуковосприятия (нейросен-
сорная тугоухость (НСТ)) плохо воспринимают высокие зву-
ки [1, 4, 6, 7, 8, 11].
2.2. Исследование камертонами
Исследование камертонами используется с целью
определение степени восприятия низких, средних и высоких
частот каждым ухом по воздушному и костному проведению
для установления поражения звукопроводящего или звуко-
воспринимающего аппарата [1, 4, 6, 7, 8, 11]. Исследование
слуха камертонами может производиться как с учетом дли-
118
руют дополнительные продукты искажения на частотах 2F2-
F1 и 3F1-2F2. Учитывая, что для регистрации низкоинтеисив-
ной OAЭ на частоте продуктов искажения в присутствии вы-
сокоинтенсивных стимулов необходим широкий динамиче-
ский диапазон.
У лиц с нормальным слухом пороги возникновения за-
держанной вызванной ОАЭ и ОАЭ на частоте продуктов ис-
кажения очень близки к субъективным порогам слышимости.
Отличительной особенностью данного класса ОАЭ считают
то, что при наличии нейросенсорной или кондуктивной туго-
ухости, сопровождающейся повышением порогов слышимо-
сти до 30 дБ и более, эмиссия перестает регистрироваться [1,
6, 11].
3.2.4. ОАЭ при частоте стимуляции.
При постоянной стимуляции низкоинтенсивным тоном
улиткой генерируется дополнительная энергия на частоте, со-
ответствующей частоте стимула. Данный вид ОАЭ получил
название ОАЭ на частоте стимуляции (синоним - «синхронно
- вызванная ОАЭ»). Учитывая то, что ОАЭ на частоте про-
дукта искажения также вызывается синхронно, литературе
закрепился термин «ОАЭ на частоте стимуляции». Однако
данный класс ОАЭ не нашёл применения в клинической
практике.
Глава IV. Аудиологическая семиотика различных форм
тугоухости.
4.1. Патология среднего уха
Наряду с наличием костно-воздушного интервала и
отмеченных выше показателей тональной надпороговой и ре-
чевой аудиометрии различные формы кондуктивной тугоухо-
сти характеризуются различными типами тимпанограмм и
отсутствием акустического рефлекса стременной мышцы:
- отсутствует ипсилатеральный рефлекс;
- отсутствует рефлекс стременной мышцы при контралате-
ральной стимуляции и расположении зонда импедансометра в
 117
Полученная информация отражает функциональное
состояние волоскового аппарата от основания до верхушки
улитки, однако не является аудиограммой в привычном
смысле этого слова. Обычно в качестве референтной прини-
мают частоту F2, хотя в некоторых приборах используют и
геометрическую среднюю (то есть (F1/F2)O,5). Считают, что
на низких интенсивностях (Ll=55 дБ уровня звукового давле-
ния; L2=65 дБ уровня звукового давления) наиболее точное
место генерации 2F2-F1 отражает F2, тогда как на высоких
интенсивностях (L1=L2=75 дБ уровня звукового давлении) -
геометрическая средняя.
Дополнительная информация может быть получена
при построении функции вход/выход (рис. 48), которая отра-
жает уровень ОАЭ как функцию интенсивности тонов и спо-
собствует определению порога обнаружения (обычно на 3-5
дБ над уровнем шума).
Рис. 48. Функция вход/выход ОАЭ на частоте продуктов искажения.
Чётко продемонстрировано, что ОАЭ на частоте про-
дукта искажения результат происходящих в улитке процес-
сов, прежде всего связанных с нелинейностью в движениях
волосковых клеток. Кроме ОАЭ на частоте 2F1-F2 регистри-
26
тельности их звучания в секундах - количественно, так и ка-
чественно на основе сравнения восприятия их по воздуху и
кости, а также у больного и врача [4, 6, 7, 8, 10].
Для исследования воздушной проводимости исполь-
зуют камертоны С128 с гирьками и С2048 без гирек. Низкоча-
стотный камертон С128 возбуждают ударом браншей о тенар
ладони. Камертон С512 и выше приводят в колебание отрыви-
стым сдавливанием двумя пальцами или щелчком. Звучащий
камертон, удерживая за ножку двумя пальцами, подносят
к наружному слуховому проходу обследуемого на рассто-
яние 0,5 см и удерживают таким образом, чтобы бранши со-
вершали колебания в плоскости оси наружного слухового
прохода. С момента удара камертона измеряют время, в тече-
ние которого пациент слышит звук. После того как пациент
перестаёт слышать звучание камертона, последний отдаляют
от уха и вновь приближают, не возбуждая его повторно. Как
правило, после этого обследуемый еще несколько секунд
слышит звук. Окончательное время отмечают по последнему
ответу. Костную проводимость исследуют только камертоном
С128, так как камертоны высокочастотные переслушиваются
ухом через воздух. Звучащий, камертон С128 ставят ножкой на
площадку сосцевидного отростка, продолжительность звуча-
ния засекают секундомером [1, 2, 4, 6, 7, 8, 11].
Результаты камертонального исследования вместе с
результатами исследования слуха речью записываются в слу-
ховой паспорт. В нем отмечается и норма звучания камерто-
нов, с которой сравниваются показатели у больных. По дан-
ным слухового паспорта осуществляется первичная диффе-
ренциальная диагностика различных форм тугоухости: нару-
шения звукопроведения, звуковосприятия или смешанного
типа.
При нарушении механизма звукопроведения ухудша-
ется восприятие по воздуху преимущественно басового ка-
мертона. При исследовании костной проводимости он слы-
шен дольше, чем в норме, и звук его латерализуется в больное
ухо.
Нарушение механизма звуковосприятия сопровожда-
ется выраженным ухудшением восприятия по воздуху дис-
 27 116

кантового камертона. Пропорционально уменьшается дли- F2/F1 составляет, как правило, 1:2 (то есть оба тона распола-
тельность звучания басового камертона по воздуху и тканям гаются в пределах 1/3 октавы).
черепа (их соотношение, как и в норме, приблизительно равно При регистрации ОАЭ на частоте продуктов искаже-
2:1). Отмечается латерализация звука в лучше слышащее ухо. ния используют зонд, в котором расположены микрофон и
Ухудшение слуха по смешанному типу характеризует- два телефона. На график наносят зависимость интенсивности
ся отсутствием преобладания нарушения восприятия басового ОАЭ от частоты стимуляции (F2). Одновременна на график
или дискантового камертонов по воздуху и изменением нор- наносят значения шума на каждой частоте (рис. 47).
мального соотношения длительности восприятия басового
камертона по воздуху и кости (в норме 2:1), а также нечеткой
латерализацией звука.
Для точной количественной оценки длительности вос-
приятия камертонов требуется достаточно много времени, по-
этому отоларингологами в амбулаторной практике использу-
ются качественные камертональные тесты. В совокупности
они имеют значение как метод дифференциальной экспресс
диагностики нарушения механизма звукопроведения и звуко-
восприятия. При выполнении этих тестов (опытов) использу-
ется один басовый камертон С128 или С512 [4, 6, 7, 8, 10].
Опыт Ринне (R) заключается в сравнении длительно-
сти воздушной и костной проводимости (Rinne A., 1855). Зву-
чащий камертон ставят на площадку сосцевидного отростка;
после прекращения его звучания (по словам пациента), не
возбуждая камертон, подносят его к наружному слуховому а
проходу. Если обследуемый продолжает слышать колебания б
камертона по воздуху, расценивают данный тест как положи-
тельный (R+). Это означает, что воздушное проведение пре-
обладает над костным. Если обследуемый по прекращении
звучания камертона на сосцевидном отростке не слышит его у
наружного слухового прохода, результат считается отрица-
тельным (R-).
При положительном опыте Ринне воздушная проводи-
мость звука в 1,5 - 2 раза преобладает над костной, при отрица-
тельном - наоборот. Положительный опыт Ринне наблю-
дается в норме, отрицательный - при заболеваниях зву-
копроводящего аппарата (кондуктивная тугоухость). При Рис. 47. а - графическое отображение продуктов искажения ОАЭ, зареги-
стрированных на различных частотах (f2), заштрихованная область –
заболеваниях звуковоспринимающего аппарата (нейросенсор- значение шума, б - Коротколатентные СВП, зарегистрированные у боль-
ная тугоухость), как и в норме, воздушная проводимость пре- ных с невриномой слухового нерва при стимуляции больного и здорового
обладает над костной; при этом длительность, выраженная в уха.
 115
связанные с нелинейными процессами, будут coxpанены. Это
позволяет подавить линейные артефакты, источниками кото-
рых могут быть наружный слуховой проход и среднее ухо.
Следует иметь в виду, что наряду с подавлением арте-
фактов теряются и информативные компоненты задержанной
вызванной ОАЭ линейного происхождении [1, 6, 11].
Задержанная вызванная ОАЭ может быть успешно за-
регистрирована у детей на 3-4 день после рождения. Учиты-
вая уже упоминавшуюся высокую чувствительность задер-
жанной вызванной ОАЭ даже к незначительному нарушению
функционального состояния органа слуха, можно прийти к
выводу о прекрасной возможности использования ее реги-
страции в качестве метода проведения массовых обследова-
ний слуха у детей первых лет жизни. Следует иметь в виду,
что у новорожденных амплитуда задержанной вызванной
ОАЭ более, чем на 10 дБ превышает амплитуду, определяе-
мую у взрослых.
Задержанная вызванная ОАЭ, зарегистрированная в
норме, отражает спектральные свойства используемого сти-
мула. При наличии спонтанной ОАЭ регистрируется большая
амплитуда задержанной эмиссии.
Следует отметить, что у лиц с нормальным слухом
(пороги слышимости менее 25 дБ нПС) амплитуда задержан-
ной вызванной ОАЭ снижается с возрастом. Кроме того,
начиная с подросткового возраста, амплитуда эмиссии мень-
ше у мужчин и при отведении от левого уха [1, 11].
3.2.3. Отоакустическая эмиссия на частоте продуктов ис-
кажения
ОАЭ на частоте продуктов искажения - это ответ ин-
термодуляционного искажения, генерируемого ухом после
одновременного предъявления двух тональных стимулов.
Данный ответ рассматривают как «искажённый», так как он
возникает на частоте, не присутствующей в стимуле. Условно
тон более низкой частоты обозначается как F1, его интенсив-
ность - как L1, а тон более высокой частоты и его интенсив-
ность - как F2 и L2 соответственно. Соотношение частот
28
секундах, как воздушной, так и костной проводимости
меньше, чем в норме, поэтому опыт Ринне остается поло-
жительным.
Опыт Швабаха (Sch) (Schwabach D., 1885). Измеряют
длительность восприятия звука через кость. Звучащий ка-
мертон приставляют к темени или сосцевидному отростку об-
следуемого и держат до тех пор, пока он не перестанет слы-
шать. Затем исследующий (с нормальным слухом) ставит ка-
мертон себе на темя или сосцевидный отросток, если он про-
должает слышать камертон, то у обследуемого опыт Швабаха
укорочен, если также не слышит, то опыт Швабаха у обследуе-
мого нормален или удлинен. Укорочение опыта Швабаха
наблюдается при заболевании звуковоспринимающего ап-
парата. Нарушение звукопроведения приводит к обратному
эффекту – больной со сниженным слухом воспринимает ка-
мертон дольше врача (удлинение костной проводимости в
опыте Швабаха).
Опыт Вебера (W) позволяет оценить латерализацию
звука (Weber E., 1829). Звучащий камертон С128 или С512 ста-
вят по средней линии на темя, лоб, или корень носа, или по
центру на подбородок. Важно, чтобы камертон располагался
на мягкотканой поверхности, так как в противном случае
происходит образование высокочастотных обертонов (помех).
Бранши камертона должны совершать свои колебания во
фронтальной плоскости, то есть от правого уха обследуемого к
левому. В норме обследуемый слышит звук камертона в сере-
дине головы или одинаково в обоих ушах (норма). При одно-
стороннем заболевании звукопроводящего аппарата звук
латерализуется в больное ухо (например, влево: W),
при одностороннем заболевании звуковоспринимающего
аппарата звук латерализуется в здоровое ухо (например,
вправо, W). При двустороннем заболевании ушей разной сте-
пени или различного характера результаты опыта нужно рас-
ценивать в зависимости от всех факторов. При двусторон-
ней кондуктивной тугоухости звук будет латерализоваться в
хуже слышащее ухо, при двухсторонней нейросенсорной ту-
гоухости - в лучше слышащее ухо. Опыт очень чувствитель-
ный даже при незначительной кондуктивной тугоухости с по-
 29 114

вышением порога восприятии на 5 дБ будет происходить ла-

терализация звука. Хотя этот тест широко применяют в прак-
тике, так как он диагностически достоверный и значимый,
акустическая его природа недостаточна ясна.
Опыт Желле (G) позволяет выявлять кондуктивную
тугоухость, обусловленную неподвижностью стремени, в
честности при отосклерозе. Приставляют звучащий камертон
к темени и одновременно пневматической воронкой сгу-
щают воздух в наружном слуховом проходе. В момент ком-
прессии воздуха обследуемый с нормальным слухом по-
чувствует снижение восприятия, что обусловливается
ухудшением подвижности звукопроводящей системы вслед-
ствие ее сдавления - опыт Желле положительный (G+).
При неподвижности стремени (отосклероз) никакого
изменения восприятия в момент сгущения воздуха в
наружном слуховом проходе не произойдет - опыт Жел-
Рис. 45. Задержанная вызванная ОАЭ, зарегистрированная при
ле отрицательный (G-). При заболевании звуковосприни- стимуляции щелчками.
мающего аппарата компрессия воздуха в слуховом проходе
вызовет такое же ослабление звука, как и в норме. Допустимо и более частое повторение стимулов. Отво-
Опыт Федеричи (F). Осуществляется камертоном С128 димый микрофоном ответный сигнал усиливают при полосе
или С512. Последний в звучащем состоянии ставят внача- пропускания от 500 до 5000 Гц и направляют в компьютер
ле на сосцевидный отросток, после того как обследуемый через аналого-цифровой преобразователь. Обычно для полу-
перестанет слышать звук, переставляют этот же камер- чения чётко идентифицируемого ответа необходимо усред-
тон на козелок. Нормально слышащий человек звук ка- нить 250-500 постстимульных отрезков длительностью по 20-
мертона с козелка воспринимает более продолжительно, 30 мс каждый. Щелчки предъявляют в так называемом нели-
чем с сосцевидного отростка. В этом случае говорят о поло- нейном режиме (рис. 46). При этом стимулы объединены в
жительном опыте Федеричи (F+). При нарушении звуко- группы, состоящие из 4 щелчков каждая. Первые три щелчка
проведения наблюдается обратная картина. в каждой группе имеют одинаковую полярность и равную ин-
Опыт Бинга (Bi). Проводится для определения отно- тенсивность, тогда как четвёртый обладает противоположной
сительной и абсолютной проводимости звука через кость камер-
полярностью и превышает предыдущие стимулы по интен-
тоном С128. При этом костная проводимость исследуется сначала
при открытом наружном слуховом проходе, а затем при закрытом сивности в 3 раза.
путем прижатия козелка к ушной раковине. При нормальном
слуховом анализаторе и, следовательно, при хорошей подвиж-
ности цепи слуховых косточек выключение воздушного звуко-
проведения (закрытый слуховой проход) удлиняет звукопрове- Рис. 46. Нелинейный тип стимуляции.
дение через кость. При нарушении звукопроведения костное
звукопроведение остается одинаковым при открытом и за- Таким образом, при сложении стимулов в каждой
крытом наружном слуховом проходе. В этом случае говорят группе в результате получится ноль. В то же время различия,
 113 30

ная вызванная ОАЭ представляет собой акустический сигнал, об отрицательном опыте Бинга.
излучаемый главным образом не во время, а после окончания В таблице 1 приведены результаты проб с камертоном.
стимула. Следовательно, для объяснения её генерации необ- Таблица 1
ходимо предположить также наличие процессов, запускаемых Результаты камертональных проб.
стимулом и длящихся в течение некоторого, достаточно про- Опыт Характер тугоухости
должительного времени после его окончания. Норма Нарушение Нарушение
звукопроведения звуковосприятия
Кроме того, остаётся дискутабельным вопрос о нали-
Опыт Ринне Положительный Отрицательный Положительный
чии связи между спектральными характеристиками стимула и Опыт Вебера Латерализация В больное В здоровое
частотной локализацией участков улитковой перегородки, ге- Опыт Ринне отсутствует (хуже слышащее) (лучше слыша-
нерирующих задержанную вызванную ОАЭ. С одной сторо- ухо щее) ухо
ны, её частотные спектры имеют достаточно сложную струк- Опыт Желле снижение вос- изменения вос- снижение воспри-
туру, не связанную с особенностями спектра стимула. Более приятия звука в приятия звука нет ятия звука в мо-
момент ком- мент компрессии
того, у подавляющего числа испытуемых спектральные ком- прессии
поненты задержанной вызванной ОАЭ расположены только в Опыт звучание камер- звучание камер- звучание камер-
определённом диапазоне частот (0,5-4 кГц). Это позволяет Федеричи тона с козелка тона с сосцевид- тона с козелка
предположить, что задержанная вызванная ОАЭ генерирует- воспринимается ного отростка воспринимается
ся участками улитковой перегородки с определёнными фик- дольше воспринимается дольше
дольше
сированными частотами. С другой стороны, тональные по-
Опыт __ Восприятие Восприятие уко-
сылки способны вызвать задержанную вызванную ОАЭ, Швабаха удлинено рочено
имеющую спектральный максимум на частоте, соответству- Опыт Бинга выключение костное звуко- выключение воз-
ющей таковой стимула, что указывает на возможность гене- воздушного зву- проведение оста- душного звуко-
рации её участками улитковой перегородки, соответствую- копроведения ется одинаковым проведения при-
щими частоте стимула. приводит к уве- при открытом и водит к увеличе-
личению дли- закрытом наруж- нию длительно-
Задержанная вызванная ОАЭ представляет собой 2-3 тельности зву- ном слуховом сти звукопрове-
(реже больше) группы колебаний различной частоты, возни- копроведения проходе дения через кость
кающих через 6 - 8 мс после начала стимула и продолжаю- через кость
щихся в течение 20-30 мс, их амплитуда очень мала (рис. 45)
[1, 6, 11]. 2.3. Исследование слуха при помощи камертона и
Методика регистрации. Для регистрации задержан- безусловных рефлексов
ной вызванной ОАЭ используют вводимый в наружный слу-
ховой проход зонд, в корпусе которого размещены миниа- Безусловные рефлекторные тесты легко выполняемы и
тюрные телефон и микрофон. не требуют наличия дополнительной аппаратуры. Они, как
Стимулами служат широкополосные акустические правило, используются в тех случаях, когда получение сло-
щелчки длительностью 80-100 мкс, предъявляемые с частотой весного отчета невозможно (бессознательное состояние, дети
повторений 20-50 с и интенсивностью 80 дБ пикового эквива- в определенном возрасте, психогенная глухота, симуляция
лента уровня звукового давления, что соответствует 45 дБ по- глухоты).
рога слуховой чувствительности. Кохлеарно-пальпебральный рефлекс Бехтерева.
Вызывается следующим образом: звук подаваемый около уха
 31
испытуемого камертоном вызывает подергивание верхнего
века. Рефлекс этот замыкается в области продолговатого моз-
га на уровне расположения ядра лицевого нерва, связанного с
улитковым нервом. Так как этот рефлекс является не посто-
янным, то отсутствие его еще не говорит, о том, что у испы-
туемого нет слуха. Нужно иметь в виду, что рефлекс этот
быстро истощается, так как после двукратного - трехкратного
его вызывания совершенно исчезает.
Улитко-зрачковый рефлекс (кохлеарно-пупилляр-
ный рефлекс Шурыгина). Он вызывается установлением
сильно звучащего камертона (С64, С256, С512) перед ухом, ка-
мертон подносят сзади и наблюдают за изменение зрачка.
Вначале отмечается сужение, затем быстро наступает расши-
рение зрачка, а иногда и наоборот. Исследование стоит про-
изводить при рассеянном дневном свете, заставляя испытуе-
мого не двигаться и смотреть в определенную точку. Только
положительный результат является доказательством прово-
димости звуковых импульсов. Дуга этого рефлекса замыкает-
ся на уровне среднего мозга, где волокна боковой петли ча-
стично оканчиваются в ядре глазодвигательного нерва.
Безусловные рефлексы у грудных и недоношенных
детей. Недоношенный ребенок, как и зрелый, отвечает на
звуковое раздражение реакцией испуга и изменением. Поми-
мо этого рефлекса, в ответ на звуковое раздражение у ново-
рожденных наблюдаются: мигание, поднимание глаз, накла-
дывание рук на лицо, сжимание кулаков, раскрывание глаз,
беспокойные движения конечностей, прекращение крика, по-
вертывание глаз к источнику звука, растопыривание пальцев,
напряжение лицевых мышц, выражение удовольствия. Меж-
ду полной глухотой ребенка в первые дни после рождения и
появление полного слуха имеются переходные состояния,
представляющие собой постепенное развитие слуха.
2.4. Исследование слуха при помощи условных рефлексов
2.4.1. Определение слуха при помощи условно-сосудистой
реакции
Не меньший интерес представляет условная сосуди-
112
Методика регистрации. В настоящее время исполь-
зуют два типа регистрации спонтанной ОАЭ.
- Высокочувствительный миниатюрный микрофон распола-
гают в наружном слуховом проходе, сигналы усиливают и с
целью подавления биологичекого шума фильтруют в окне
300-500 Гц. Далее их подают в спектральный анализатор или
в компьютер с программным обеспечением для проведении
быстрого преобразования Фурье; большое количество образ-
цов накапливают и усредняют с целью подавления шума (при
наличии высокоамплитудной спонтанной ОАЭ нет необхо-
димости в проведении усреднении).
- Второй метод обеспечивает регистрацию так называемой
синхронизированной спонтанной ОАЭ, которая при этом яв-
ляется осцилляцией, связанной по времени со стимулом.
Усреднение спектра регистрируемой в наружном слуховом
проходе энергии обеспечивает регистрацию узкополосных
спектральных пикон, аналогичных регистрируемым при ис-
пользовании первого метода.
Считают, что спонтанную ОАЭ можно зарегистриро-
вать более чем у 70% лиц с нормальным слухом. С клиниче-
ских позиций определённый интерес представляет соответ-
ствие частоты спонтанной ОАЭ минимальному порогу пове-
денческой аудиограммы, определяемой при изучении микро-
структуры (шаг в 50 Гц). Кроме того, следует отметить и вза-
имодействие спонтанной ОАЭ с задержанной вызванной и
ОАЭ на частоте продуктов искажений. Его результат - увели-
чение спектральных пиков, соответствующих частоте спон-
танной ОАЭ. Достаточно интересным и необъяснимым фак-
том является то, что спонтанную ОАЭ у женщин регистриру-
ют в два раза чаще, чем у мужчин. При этом эмиссия обычно
регистрируется в обоих ушах и носит множественный харак-
тер. Кроме того, её чаще регистрируют в правом ухе. Поло-
вые различия в распространённости спонтанной ОАЭ пыта-
ются связать с Х-хромосомой [1, 6, 11].
3.2.2. Задержанная вызванная отоакустическая эмиссия
В отличие от других типов вызванной ОАЭ задержан-
 111
ствует мнение, что спонтанная эмиссия происходит от не-
больших структурных нерегулярностей в улитке (Kemp,1986;
Manley, 1993), таких, как, например, дополнительный четвёр-
тый ряд волосковых клеток (Lonsbury-Martin, 1988) .
Спонтанная эмиссия характеризуется высокой ста-
бильностью (по частоте и амплитуде) и подвержена воздей-
ствию гипоксии, ототоксических препаратов, шума, снижения
слуха (не регистрируется при повышении нормальных поро-
гов слышимости свыше 25-30 дБ).
В большинстве случаев у взрослых спонтанную ОАЭ
регистрируют в частотном диапазоне от 1000 до 2000 Гц, что,
вероятно, отражает резонансные характеристики среднего
уха. У детей и новорождённых её регистрируют в более высо-
ком частотном диапазоне (3000-4000 Гц). В работах многих
исследователей продемонстрировано отсутствие корреляции
между наличием спонтанной ОАЭ и субъективным ушным
шумом. В то же время при наличии объективного тонального
ушного шума спонтанная ОАЭ соответствует ему по частоте.
Её отличительной особенностью считают то, что при наличии
нейросенсорной или кондуктивной тугоухости, сопровожда-
ющейся повышением порогов слышимости до 30 дБ и более,
эмиссия перестаёт регистрироваться.
Рис. 44. Спонтанная ОАЭ.
32
стая реакция на слуховое раздражение, выполняемая без осо-
бой сложной аппаратуры при помощи плетизмографии.
Сущность реакции заключается в том, что в ответ на
любой раздражитель, в том числе звуковой, происходит
сужение периферических сосудов. Этой методикой весьма
просто пользоваться для разоблачения симулирующих глухо-
ту.
Если сочетать слуховое раздражение с другими без-
условными рефлексами раздражителями, например с холодо-
вым или болевым, то можно выработать соответствующий
условный рефлекс на звук. Исследование производится сле-
дующим образом. В плетизмограф помещают кисть и перед-
нюю треть предплечья левой руки. Пульсовые колебания за-
писывают на закопченной бумаге медленно вращающегося
кимографа. В качестве раздражителя применяют звуки от ге-
нератора различной частоты и интенсивности, подаваемые с
помощью электродинамического репродуктора. Звуки подают
в течение 10 секунд с интервалом в 2 минуты.
Показателем наличия слуха служит, во – первых,
сужением сосудов верхних конечностей и, во – вторых, полу-
чение сосудистых условных рефлексов на звук, подкреплен-
ных холодовым раздражением верхних конечностей. Выра-
ботка условных рефлексов достигается сочетанием звуков той
или иной частоты и силы с холодовым раздражением пред-
плечья правой руки при помощи вогнутой жестяной коробки,
через которую протекает холодная вода (40 С). После 8 – 10
сочетаний наблюдается хорошо выраженная условная реак-
ция на звук в виде понижения плетизмографической кривой.
Метод исследования слуховой функции, основанный
на сосудистой ориентировочной реакции, дает возможность
составить объективную аудиограмму. Кроме того, этот метод
позволяет исследовать каждое ухо в отдельности, что особен-
но важно при экспертизе односторонней глухоты [12].
2.4.2. Определение слуха при помощи условно-
двигательной реакции
Несомненно, имеет клиническое значение и такой
 33
условно-двигательный рефлекс. Слуховым раздражителем
является стук молоточка фарадической катушки. Пальцы ле-
вой руки испытуемого соединяются с одним из полюсов ка-
тушки. Испытуемому дают инструкцию - быстро отнять па-
лец от ключа в момент ощущения тока в левой руке. При по-
мощи двойного кнопочного управления исследователь имеет
возможность либо путем нажатия на обе кнопки замкнуть
цепь, направляя ток в руку испытуемого при одновременном
звучание молоточка, либо выключить электрический ток, стук
же молоточка продолжает раздаваться. После ряда сочетаний
действий тока и звука удается легко выработать условно-
двигательный рефлекс на звуковой раздражитель. Наличие
двигательной реакции на звук свидетельствует о том, что зву-
ковые раздражения передаются с периферического конца ана-
лизатора в корковую его зону. При помощи образования этого
рефлекса представляется возможность установить истериче-
скую глухоту: у подавляющего большинства больных с исте-
рической глухотой и лиц, симулирующих глухоту, легко уда-
ется выработать условную двигательную реакцию на звуко-
вой раздражитель, в среднем на 10-12 сочетаний.
Для обнаружения потери слуха у грудных детей ис-
пользуют условный сосательный рефлекс. Перед началом
каждого кормления дают звонок или в течение 30 секунд
держат около уха ребенка звучащий будильник. В результате
многократного сочетания сосательного акта со звуковым раз-
дражением через 3-4 недели у ребенка возникает сосатель-
ный рефлекс уже при одном только звуковом раздражении.
При отсутствие слуха у ребенка сосательный рефлекс не об-
разуется. При исследование слуха у детей в возрасте 3-5 лет
можно пользоваться таким методом как игровая аудиометрия.
2.5. Аудиометрический метод исследовая
2.5.1. Тональная пороговая аудиометрия
Для проведения тестов необходимы определённые
условия. В идеале проведение аудиометрии требует специ-
ального звукоизолированного помещения. Если исследование
проводят в условиях, не соответствующих требованиям,
110
функционирования слухового рецептора. Впервые данный
феномен был описан английским ученым Кемпом в 1978 году
[1, 11]. Это чрезвычайно слабые звуковые колебания, генери-
руемые улиткой, которые могут быть зарегистрированы в
наружном слуховом проходе при помощи высокочувстви-
тельного низкошумящего микрофона. Колебания эти - ре-
зультат активных механических процессов, протекающих в
органе Корти, а именно, в наружных волосковых клетках. Ак-
тивные движения последних, усиливающиеся за счёт положи-
тельной обратной связи, передаются базилярной мембране,
индуцируя обратно направленные бегущие волны. Они дости-
гают основания стремени и приводят в соответствующий ко-
лебательный процесс цепь слуховых косточек, барабанную
перепонку и столб воздуха в наружном слуховом проходе.
Различают спонтанную и вызванную ОАЭ. Спонтан-
ная ОАЭ может быть зарегистрирована в наружном слуховом
проходе человека в отсутствие звуковой стимуляции.
Вызванную ОАЭ регистрируют в ответ на звуковую
стимуляцию и, в свою очередь, подразделяют на несколько
подтипов:
- задержанную вызванную;
- ОАЭ на частоте продукта искажения (Distortion Product
Otoacoustic Emission);
- ОАЭ на частоте стимуляции (SlimnUis-Frequency Otoacoustic
Emission).
В действительности при регистрации вызванной ОАЭ
измеряют не движения барабанной перепонки, а звуковое
давление. Именно для этих целей обтурируют наружный слу-
ховой проход, что способствует преобразованию смещений
барабанной перепонки и вызванных ими вибраций воздуха в
звуковое давление. Таким образом, исключают эффекты
внешнего шума.
3.2.1. Спонтанная отоакустическая эмиссия
Наличие спонтанной ОАЭ свидетельствует о том, что
слуховая чувствительность не изменена на частотах, близких
к тем, на которых регистрируют эмиссию (рис. 44). Суще-
 109
ных потенциалов амплитудой. В зависимости от интенсивно-
сти и характера звуковой стимуляции межпиковые амплиту-
ды составляют от 2 до 10 мкВ. Латентный период пиков
длиннолатентных СВП весьма вариабелен и зависит от воз-
раста обследуемого и интенсивности стимуляции. Так, раз-
брос значений латентного периода пика Р1 может составлять
50-250 мс, N1 - 80-350 мс, Р2 - 160-450 мс, Иногда это значи-
тельно затрудняет идентификацию длиннолатентного СВП [1,
6, 11].
У новорожденных и детей первого года жизни зареги-
стрировать длиннолатентный СВП обычно не удаётся. Созре-
вание потенциалов этого класса продолжается очень долго.
Лишь к 12-13 годам их конфигурация и латентный период
становятся такими же, как у взрослых. Пороги возникновения
и амплитудные характеристики длиннолатентного СВП в
очень большой степени зависят от уровня бодрствования об-
следуемого. Значительное влияние на них оказывает также
фактор внимания, то есть степень «прислушивания» пациента
к предъявляемым звуковым сигналам Седативные препараты
могут значительно снизить амплитуду коркового ответа, а
наркоз, даже поверхностный, чаще всего приводит к полному
их исчезновению. Все сказанное выше не может не наклады-
вать значительные ограничении на использование длинно ла-
тентного СВП и целях объективной аудиометрии у детей. По-
этому даже наибольшая среди всех классов СВП частотная
специфичность не может компенсировать низкую достовер-
ность значений порогов слышимости получаемых при реги-
страции длиннолатентного СВП.
Вопрос о выборе класса СВП для объективной аудио-
метрии необходимо решать индивидуально. При этом важно
учитывать не только возрасти состояние обследуемого, но и
объём требуемой для решения данной клинической задачи
информации.
3.2. Регистрация отоакустической эмиссии
Отоакустическая эмиссия (ОАЭ) представляет собой
акустический ответ, являющийся отражением нормального
34
необходимо помнить, что окружающий шум может оказывать
влияние на результаты аудиометрии, что выражается в повы-
шении определяемых порогов слышимости. Существует два
пути решения этой проблемы - использование звукозаглу-
шенных камер и внутриушных телефонов. Последние были
разработаны для повышения точности аудиометрических ис-
следований. При использовании внутриушных телефонов
уровень окружающего шума можно снизить на 30-40 дБ, при
этом уровень комфорта пациента повышается, а необходи-
мость в использовании маскирующего шума за счёт увеличе-
ния межушного ослабления снижается до 70 100 дН. и сте-
пень повторяемости результатов тестирования выше [1, 4, 6,
7, 11].
Тональную пороговую аудиометрию осуществляют
при помощи аудиометров, которые отличаются друг от друга,
как по функциональным возможностям, так и по возможно-
стям управления. В них предусмотрен набор частот от 125 до
8000 Гц (в некоторых аудиометрах дополнительно введены
частоты 10 000, 12 000, 16 000, 18 000 и 20 000 Гц с возмож-
ностью переключения частот шагом в 67,5 Гц). Стимулом яв-
ляется чистый тон или узкополосный шум. Переключение ин-
тенсивности подаваемых стимулов производят шагом в 5 дБ
от О дБ нПС (нормальные пороги слуха) до 110 дБ по отно-
шению к нормальным порогам слышимости (в некоторых
аудиометрах до 120 дБ). Имеются аудиометры с возможно-
стью переключения интенсивностей шагом в 1 и 2 дБ. Однако
во все аудиометры введено ограничение интенсивности на
выходе на трёх частотах: 125, 250 и 8000 Гц. Аудиометры
оснащены изголовьем с двумя воздушными телефонами,
костным вибратором для исследования костного звукопрове-
дения, кнопкой пациента и микрофоном с низкочастотным
входом для подключения магнитофона (или проигрывателя
компакт-дисков) для проведения речевой аудиометрии.
Оценка воздушного звукопроведения. Исследование
начинают с лучше слышащего уха. Если испытуемый не мо-
жет определить, какое ухо слышит лучше, обычно исследова-
ние начинают справа (у левшей слева). Исследование начи-
нают с интенсивности стимуляции, легко идентифицируемой
 35 108

испытуемым. Постепенно уровень её снижают шагом в 10 дБ чае чаще 1 раза в секунду.

до исчезновения восприятия, затем повышают шагом в 5 дБ Полоса пропускания усилителя (фильтры). Отво-
до возникновения слухового ощущения. Значения порога димую активность усиливают при полосе пропускания усили-
наносят на аудиограмму. теля от 0,1 до 10 Гц.
Оценка костного звукопроведения. Методика опре- Окно анализа. Длительность усредненных отрезков
деления порогов по костному звукопроведению позволяет ЭЭГ составляет обычно около 500 мс от начала стимула.
оценить чувствительность улитки, выявить наличие кондук- Количество усреднений. Для получения достоверно
тивного компонента (костно-воздушного интервала) на каж- идентифицируемого ответа достаточно произвести 50-100
дой из исследуемых частот. Вместо воздушных телефонов накоплений постстимульных реализаций.
используют костный вибратор, устанавливаемый на сосце- Структура длиннолатентного СВП. Как и среднела-
видном отростке. Исследование следует начинать с частоты тентный СВП состоит из комплекса положительных и отри-
1000 Гц, далее повышать до 2000 и 4000 Гц, а затем снижать цательных колебаний, обозначаемых соответственно латин-
до 500 и 250 Гц. В большинстве аудиометров не предусмот- скими буквами Р и N с цифровыми индексами, указывающи-
рена возможность определения костных порогов на частотах ми порядок их возникновения. Для объективной аудиометрии
125, 6000 и 8000 Гц. наибольший интерес представляют волны Р1, N1 и Р2 (рис.
Определение порогов на костнопроведенные звуки 43).
(КЗ) должно начинаться с надпороговых интенсивностей с
последующим снижением интенсивности до достижения по-
рога и повторением всех этапов, применяемых при определе-
нии порогов по воздушному звукопроведению (ВЗ) [1, 4, 6, 7,
11].
Маскировка - исследование чистыми тонами с успе-
хом используется при определении порогов слышимости у
лиц с нормальным слухом и с двусторонней тугоухостью.
Однако его нельзя использовать у больных с односторонней
тугоухостью или глухотой, несимметричной двусторонней
тугоухостью (когда различие в порогах между обоими ушами
значительно). При исследовании больного (или хуже слыша-
щего) уха интенсивность предъявляемого тона настолько ве-
лика, что её достаточно для распространения через череп к
противоположному (здоровому или лучше слышащему) уху,
Рис. 43. Регистрация длиннолатентных СВП.
которое воспринимает предъявляемый тон раньше, чем он
воспринимается больным ухом. Таким образом, определяются
Источник этих колебаний слуховая кора. В идеальных
ложные пороги, не отражающие истинного состояния слуха.
условиях эксперимента пороги визуальной детекции длинно-
Межушное ослабление свидетельствует об утере акустиче-
латентных СВП близки к психоакустическим порогам слы-
ской энергии при прохождении звука через ткани черепа к
шимости. Однако многие факторы могут ухудшить иденти-
противоположному уху. Межушное ослабление при воздуш-
фикацию ответа, о чём будет сказано ниже. Длиннолатентный
ном звукопроведении составляет 40-60 дБ нормальных поро-
СВП характеризуется наибольшей из всех слуховых вызван-
 107
баний среднелатентного СВП позволяют использовать в каче-
стве стимулов костнопроведенные звуковые сигналы. В ре-
зультате исследователь получает возможность определить не
только пороги слышимости, но и кохлеарный резерв, что осо-
бенно важно при наличии у ребёнка смешанной или кондук-
тивной тугоухости.
СреднелатентныЙ СВП может быть зарегистрирован в
первые часы после рождения. У новорождённых его порог
может быть достаточно высок по сравнению с взрослыми
(около 30-40 дБ нормальных порогов слышимости). Однако
уже к концу 1-го месяца жизни конфигурация и пороги
среднелатентного СВП приближаются к таковым у взрослых.
Так же, как и коротколатентный, среднелатентныЙ
СВП практически не зависит от уровня бодрствования. Сни-
жение его амплитуды может наблюдаться лишь при глубоком
наркозе. Поэтому исследование слуха можно проводить как у
бодрствующих детей, так и в состоянии естественного или
медикаментозного сна [1, 6, 11].
3.1.5. Регистрация длиннолатентных СВП
Расположение отводящих электродов аналогично
таковому при регистрации коротколатентвого и среднела-
тентного СВП. Однако следует помнить, что максимальной
амплитуды длиннолатентный СВП достигает над полушари-
ем, контралатеральньм по отношению к звуковой стимуля-
ции. Расположение регистрирующих электродов в целом та-
кое же, как и при регистрации коротколатентного СВП, одна-
ко ряд исследователей предпочитают менять местами поло-
жительный и отрицательный электроды таким образом, чтобы
на регистрируемой кривой отрицательные пики были направ-
лены вверх.
Акустическая стимуляция. Стимулами при реги-
страции длиннолатентного СВП служат достаточно длитель-
ные (более 50 мс) тональные посылки, полярность которых
может быть произвольной. Длиннолатентный СВП обладает
достаточно длительным периодом восстановления, поэтому
желательно предъявлять стимулы 1 раз в 2 с и ни в коем слу-
36
гов слышимости (в зависимости от частоты), а при костном
его течении ниже (от 0 дБ на частоте 250 Гц до 15 дБ на ча-
стоте 4000 Гц). Однако при использовании внутриушных те-
лефонов удаётся достигнуть увеличения межушного ослабле-
ния до 70 дБ по отношению к порогам слышимости, поэтому
при различной степени нарушения слуха в правом и левом
ухе опасность «переслушивания» вполне реальна. Типичный
пример - ложная кондуктивная тугоухость, диагностируемая
при односторонней нейросенсорной патологии. Предотвра-
тить получение ошибочных результатов позволяет заглуше-
ние (маскировка) не исследуемого уха широко- или узкопо-
лосным шумом интенсивностью 60-70 дБ.
Типы маскирующего шума:
- Белый шум. Имеет широкополосный спектр с энергией, рав-
ной на всех частотах; его используют наиболее часто. Предъ-
явление белого шума достаточно эффективно как при тональ-
ной, так и при речевой аудиометрии, однако быстро наступает
утомление. На низких частотах маскирующий эффект белого
шума снижается за счёт отмеченных выше причин.
- Узкополосный шум. Включает узкий диапазон частот рав-
ной интенсивности, выбираемый на аудиометре. Он эффек-
тивнее белого шума при тональной аудиометрии, однако эф-
фективность его существенно снижается при проведении ре-
чевой аудиометрии.
- Шум с речевым спектром частот. Предпочтителен при рече-
вой аудиометрии, может быть получен при фильтрации бело-
го шума на низких и средних частотах.
Различают эффективную, недостаточную и сверх-
маскировку:
- Эффективная маскировка. Данный вид исключает «пере-
слушивание». При помощи эффективной маскировки опреде-
ляют уровень шума, необходимый для заглушения не тести-
руемого или лучше слышащего уха.
- Недостаточная маскировка. Возникает, если маскирующий
шум, предъявленный в лучше слышащее ухо, имеет недоста-
точную громкость для того, чтобы исключить эффект «пере-
слушивания». Больной слышит тон в не тестируемом ухе од-
новременно с маскирующим шумом. Увеличение интенсив-
 37
ности последнего ведёт к исключению определения «лож-
ных» порогов в не тестируемом ухе и определению истинных
порогов слышимости в тестируемом ухе.
- Сверхмаскировка. Проявляется в том случае, когда каждая
прибавка в интенсивности маскировки в 10 дБ вызывает по-
вышение порога слышимости на 10 дБ или более над плато.
Она, как правило, имеет место при определении порогов при
воздушном звукопроведении.
Аудиограмма - кривая, отображающая отклонения
слуховых порогов от нормальных для разных звуковых ча-
стот, то есть графическое отражение способности испытуемо-
го слышать чистые тоны различных частот и разборчиво вос-
принимать речь. Принято предъявлять тоны различных частот
в следующей последовательности: 1000, 2000, (3000), 4000,
(6000), 8000, 500, 250, 125 Гц.
На горизонтальной оси аудиограммы отмечены часто-
ты, соответствующие частотам аудиометра. По вертикальной
оси откладывается интенсивность стимула дБ по отношению
к нормальным порогам слышимости, от -10 дБ (в верхней ча-
сти аудиограммы) до 110-120 дБ нПС у основания.
Вертикальные линии на аудиограмме отражают частоты,
соответствующие частотам аудиометра. Горизонтальные ли-
нии на аудиограмме отражают интенсивность в дБ по отно-
шению к нормальным порогам слышимости, от 0 дБ нПС (в
верхней части аудиограммы) до 110 дБ у основания аудио-
граммы.
В норме пороги воздушного и костного звукопроведе-
ния совпадают и находятся в пределах 5-10 дБ (рис. 3).
При патологии среднего уха нарушается передача звуковых
сигналов от наружного уха к внутреннему, поэтому пороги
слышимости при воздушном звукопроведении в той или иной
степени повышаются. В то же время при костном звукопрове-
дении сигналы воспринимаются при нормальных уровнях ин-
тенсивности, так как рецепторный аппарат улитки и структу-
ры слухового проводящего пути сохранены.
Разность между значениями порогов слышимости,
определёнными при воздушном и костном звукопроведении,
отражается на аудиограмме в виде косно-воздушного интер-
106
СВП по времени возникновения следует непосредственно за
коротколатентным, занимая временной диапазон примерно от
10 до 50 мг с момента начала стимула. Он состоит из ком-
плекса положительных и отрицательных пиков, наиболее по-
стоянными из которых являются два отрицательных (Nа и Nb)
и один положительный (Ра) (рис. 42).
Рис. 42. Среднелатентный СВП.
Предполагают, что основной источник среднелатент-
ного СВП - первичная слуховая кора, но нельзя исключить в
их формировании части подкорковых структур, в частности
таламуса.
Пороги возникновения колебаний Na и Ра примерно
одинаковы и близко соответствуют порогам звуковосприятия.
Порог возникновения колебания Nb несколько выше. Соот-
ветственно, основными ориентирами при объективной
аудиометрии должны быть пики Na и Ра.
Межпиковые амплитуды среднелатентного СВП со-
ставляют 1-2 мкВ. Значения латентного периода пиков зави-
сят от интенсивности и вида используемых стимулов и нахо-
дятся, как правило, в пределах 20-30 мс (Na), 30-40 мс (Ра) и
40-50мс (Nb).
СреднелатентныЙ СВП обладает выраженной частот-
ной специфичностью, что позволяет исследовать слуховые
пороги в диапазоне от 500 до 4000 Гц с достаточной степенью
достоверности. Более того, латентный период основных коле-
 105 38

стимула. вала (рис.4). В большинстве случаев при кондуктивной туго-

Коротколатентный СВП можно зарегистрировать уже ухости регистрируют повышение порогов слышимости на
в первые часы жизни ребёнка. Существенное его преимуще- проведённые через воздух звуки на низких частотах. Так, при
ство - практически полная независимость от уровня бодрство- экссудативном среднем отите пороги повышаются на низких
вания обследуемого. По этой причине аудиометрическое ис- частотах на 20-40 дБ.
следование с использованием регистрации данного класса по-
тенциалов проводят вскоре после кормления новорождённо-
го, в условиях его естественного сна. У детей старшего воз-
раста (6-36 мес.) коротколатентный СВП можно регистриро-
вать как в бодрствующем состоянии (при условии достаточ-
ного физического покоя), так и при лёгком медикаментозном
сне [1, 6, 11].

3.1.4. Регистрация среднелатентных СВП

Рис. 3. Аудиограмма при нормальном слухе.
Расположение электродов аналогичное таковому при
регистрации коротколатентного СВП, однако ряд исследова- Повышение порогов как для воздушнопроведенных,
телей предпочитают менять местами положительный и отри- так и для костнопроведенных звуков имеет место при сме-
цательный электроды таким образом, чтобы не регистрируе- шанной тугоухости. Следует помнить, что пороги при кост-
мой кривой отрицательные пики были направлены вверх. ном звукопроведении не могут быть выше пopoгов, получен-
Акустическая стимуляция. В качестве стимулов при ных при воздушном. Кроме того, при значительном повыше-
регистрации среднелатентных СВП используют как широко- нии порогов по воздушному звукопроведению, а также при
полосные акустические щелчки, так и тональные посылки некоторых видах патологии костей черепа (например при си-
длительностью около 6 мс. филитическом порозе) вполне допустимо отсутствие восприя-
Полярность применяемого стимула не имеет существенно- тия костнопроведеных звуков. Это объясняется различием
го значения, поэтому во избежание электрических артефактов максимальной выходной интенсивности телефона (110 – 120
целесообразнее использовать стимулы переменной полярно- дБ) и костного вибратора (45-70 дБ в зависимости от часто-
сти. Частота предъявления стимулов при стандартной мето- ты).
дике регистрации среднелатентного СВП составляет 9-11с.
Полоса пропускания усилителя (фильтры). Отво-
димую активность усиливают при полосе пропускания усили-
теля от 10 до 100 Гц.
Окно анализа. Длительность усредненных отрезков
ЭЭГ составляет обычно 60-100 мс от начала стимула
Количество усреднений. Достаточно чётко иденти-
фицируемый ответ можно зарегистрировать в результат
накопления 1000 постстимульных отрезков.
Структура среднелатентного СВП. Среднелатентный Рис. 4. Аудиограмма больного с кондуктивной тугоухостью.
 39
Аудиогрлмму с повышением порогов по воздушному
звукопроведепию в пределах 45 дБ, но с отсутствием костно-
го на тех же частотах - следует считать ошибочной (рис. 5).
Рис. 5. Ошибочная аудиограмма.
Кондуктивная тугоухость с дополнительным повыше-
нием порогов звуковосприятия в области 2 кГц (так называе-
мый «зубец Кархарта» - западение на аудиограмме, обуслов-
ленное понижением восприятия звуков с частотами от 500 до
4000 Гц по костной проводимости) характерна для отосклеро-
за (рис.6). Постановку диагноза облегчают данные анамнеза
(постепенное снижение слуха с одной стороны с дальнейшим
переходом в двустороннюю тугоухость, шум в ушах, улучше-
ние разборчивости речи в шуме) и отоскопии (неизменённые
или истончённые барабанные перепонки).
Рис. 6. Аудиограмма больного отосклерозом.
104
Рис.41. Типичные кривые КСВП, зарегистрированные при различных
уровнях интенсивности широкополосной акустической стимуляции
(слева), кривые вход/выход волны V КСВП (справа).
К недостаткам объективной аудиометрии, по данным
регистрации коротколатентного СВП, можно отнести невысо-
кую частотную специфичность получаемой в результате ин-
формации. Кроме того, при использовании низкочастотных
стимулов (например, 500 Гц) переменной полярности у боль-
ных с дискантовой тугоухостью могут наблюдаться значи-
тельные искажения конфигурации потенциалов и уменьшение
их амплитуды. Происходит это из-за различий временных ха-
рактеристик ответов, возникающих при предъявлении стиму-
лов с начальными фазами разрежения и сжатия. В таких слу-
чаях приходится пользоваться звуковыми стимулами с фик-
сированной полярностью, несмотря на то, что при высоких
интенсивностях стимуляции начальная часть вызванного по-
тенциала оказывается искажённой электрическим артефактом
 103
Полоса пропускания усилителя (фильтр). Рекомен-
дуют использовать нижнюю границу полосы от 100 до 300
Пд, а верхнюю границу - от 2 до 3 кГц.
Окно анализа. Рекомендуется использовать окна ана-
лиза 10-15 мс. У новорождённых и детей первого года жизни
целесообразно увеличение окна до 20 мс.
Количество усреднений. Как правило, используется
2000-4000 усреднений.
Структура коротколатентного СВП. Коротколатент-
ный СВП состоит из комплекса положительных пиков, обо-
значаемых в порядке их возникновения римскими цифрами
(волны I-VII). Считают, что источник I пика - это собственно
слуховой нерв, II - кохлеарное ядро, III - верхнеоливарный
комплекс, IV-V - латеральная петля и нижние бугры четверо-
холмия, VI-VII - внутреннее коленчатое тело. Однако с уве-
ренностью можно говорить лишь о том, что волна I (и, воз-
можно, волна II) коротколатентного СВП генерируется слу-
ховым нервом. Остальные волны можно рассматривать как
результат суммарной активности многих генераторов, распо-
ложенных в структурах различных уровней слухового прово-
дящего пути.
На рис. 41 представлены типичные кривые КСВП, за-
регистрированные при различных уровнях интенсивности
широкополосной акустической стимуляции (акустический
щелчок), а также кривые вход/выход волны V КСВП, которая
является наиболее легко идентифицируемой и постоянной
волной. Исследования на взрослых показали, что ее регистри-
руют вплоть до околопороговых интенсивностей звука. Дру-
гие компоненты коротколатентного СВП, как правило, возни-
кают при подаче звуковых стимулов, существенно превыша-
ющих пороги звуковосприятия. В этой связи основной ориен-
тир порогов слуха при аудиометрическом исследовании по
коротколатентному СВП - волна V. Ее амплитуда даже при
оптимальных условиях звукового раздражения и регистрации
редко превышает 0,5 мкВ. Амплитуда других компонентов
потенциала, соответственно, значительно ниже [1, 6, 11].
На рис 41. представлен коротколатентный СВП, заре-
гистрированный у юноши с нормальным слухом.
40
При болезни Меньера аудиограмма имеет специфиче-
ский характер – пороги звуковосприятия равномерно повы-
шаются до 50-60 дБ на всех частотах как при воздушном, так
и при костном звукопроведении. В ряде случаев отмечают не-
значительный костно-воздушный интервал в области низких
частот. Он обусловлен нарушением звукопроведения во внут-
реннем ухе. Аудиометрические кривые расположены гори-
зонтально (рис. 7). В начальных стадиях болезни Меньера,
когда большая часть волосковых клеток, сохранена, значи-
тельное ухудшение слуха происходит лишь в момент присту-
па. В межприступном периоде внутрилабиринтное давление
нормализуется, и слух улучшаем и, то есть тугоухость носит
флюктуирующий характер. В дальнейшем рецепторный аппа-
рат внутреннего уха претерпевает необратимые изменения, и
слух прогрессивно ухудшается от приступа к приступу. Для
болезни Меньера характерно резко выраженное нарушение
функции громкости.
Рис. 7. Аудиограмма больного с гидропсом лабиринта
(болезнью Меньера).
При НСТ (поражении сенсорных элементов органа
Корти) и отсутствии сопутствующего нарушения звукопрове-
дения пороги слышимости по воздушному и костному звуко-
проведению совпадают (рис. 8).
Международная классификация степеней тугоухости,
основанная на усредненных значениях порогов звуковосприя-
тия на речевых частотах, представлена в табл. 2.
 41
Рис. 8. Аудиограмма больного с сенсоневральной тугоухостью.
Таблица 2.
Международная классификация тугоухости
Степень тугоухости Среднее значение порогов слышимости
на речевых частотах, дБ
I 26-40
II 41-55
III 56-70
IV 71-90
Глухота 91 и более
2.5.2.Тональная надпороговая аудиометрия
НСТ, обусловленная патологией улитки, как правило,
характеризуется наличием феномена ускорения нарастания
громкости (ФУНГ) или рекрутмента (усиленное нарастание
восприятия громкости звука в больном ухе по сравнению со
здоровым при интенсивности звука, превышающей порого-
вую величину). Субъективно ФУНГ проявляется в виде не-
приятных ощущении, вызываемых громкими звуками.
Наиболее часто встречается при воспалительной и медика-
ментозной интоксикации улитки, а также при гидропсе лаби-
ринта.
Ретрокохлеарная патология (например, невринома слу-
хового нерва), напротив, обычно не сопровождается феноме-
ном ускорения нарастания громкости, поэтому особую важ-
102
области улитки человека, соответствующей 2 кГц [1, 6, 11].
Рис. 40. Составной ПД слухового нерва (слева) и функции вход/выход
амплитуды и ЛП ПД (справа), зарегистрированного при стимуляции
щелчками различной интенсивности.
3.1.3. Регистрация коротколатентных СВП
Расположение электродов: один из регистрирующих
электродов (положительный) устанавливают обычно на вер-
тексе или по средней линии лба на границе роста полос, вто-
рой (отрицательный) - на ипсилатеральный по отношению к
звуковой стимуляции сосцевидный отросток или мочку уха,
заземляющий электрод - на контралатеральном по отноше-
нию к стимулу сосцевидном отростке или мочке уха.
Акустическая стимуляция. В качестве стимулов при
регистрации коротколатентного СВП чаще используют ко-
роткие акустические щелчки переменной полярности, однако
не исключено применение очень коротких тональных посы-
лок или фильтрованных щелчков. При стандартной методике
регистрации коротколатентного СВП частота предъявления
стимулов составляет от 11 до 21 с.
 101
и экстратимпанальные электроды располагаются вне улитки,
регистрируемые потенциалы представляют собой суммарную
активность всей улитки в ответ на акустическую стимуляцию.
Оптимальное условие для их регистрации - использование в
качестве стимулов тональных посылок длительностью 5-10
мс как минимум.
Постсинаптические потенциалы. К постсинаптиче-
скому потенциалу, регистрируемому при электрокохлеогра-
фии, относят общий потенциал действия слухового нерва. Он
представляет собой суммарную электрическую активность
всех волокон слухового нерва, возникшую в ответ на акусти-
ческую стимуляцию. Оптимальный вид акустического стиму-
ла - короткие стимулы, такие, как акустические щелчки, ко-
роткие тональные импульсы и фильтрованные щелчки, обес-
печивающие высокую степень синхронности разрядов раз-
личных волокон слухового нерва. Амплитуда потенциала
действия при экстратимпанальном отведении значительно
меньше.
Пороги визуальной детекции потенциала действия
слухового нерва приближаются к порогам слышимости испы-
туемого, что позволяет использовать электрокохлеографию
для этих целей.
Потенциал действия (ПД) слухового нерва состоит из
двух пиков N1 и N2. Пик N I преобладает на высоких интен-
сивностях стимуляции, N2 - на низких. Повышение уровней
интенсивностей стимуляции сопровождается увеличением
амплитуды потенциалов и укорочением латентного периода.
Графически динамика амплитуды и латентного периода отоб-
ражается в функциях входа/выхода. Кривая входа/выхода -
амплитуда/интенсивность состоит из двух частей: крутой (Н)
и пологой (L), между которыми в области 80 дБ уровня зву-
кового давления располагается «колено» кривой (рис. 40).
Одним из объяснений может быть то, что на высоких
интенсивностях потенциал действия определяется в основном
высоко синхронизированной активностью волокон, преиму-
щественно исходящих от базальной части улитки, в то время
как на низких уровнях интенсивности он формируется за счет
активности волокон, исходящих от наиболее чувствительной
42
ность приобретает определение этого феномена у больных с
односторонней НСТ. Следует учитывать, что при сдавлении
опухолью сосудисто-нервного пучка и, как следствие, нару-
шении кровообращения во внутреннем ухе, ФУНГ может
быть обнаружен и при ретрокохлеарном поражении.
Для выявления феномена ускорения нарастания гром-
кости предложено большое количество тестов, объединённых
под одним названием «надпороговая аудиометрия». Наиболее
распространенные - определение дифференциального порога
восприятия силы звука по Люшеру, индекс малых приростов
интенсивности (ИМПИ, чаще обозначаемый как SIS1- Short
Increment Sensitivity Index), выравнивание громкости по Фау-
леру (при односторонней тугоухости) и определение порога
дискомфорта.
Проба Люшера - метод аудиометрии, при котором
определяют минимальную величину изменения интенсивно-
сти звукового сигнала, воспринимаемую испытуемым как из-
менение его громкости, то есть дифференциального порога
восприятия силы звука. Больному предъявляют звук интен-
сивностью 40 дБ над порогом слышимости, модулируемый по
интенсивности в диапазоне от 0,2 до 6 дБ. Рекомендуют про-
водить тест, постепенно увеличивая глубину модуляции.
Определение индекса малых приростов интенсивности
проводят при интенсивности звука 20 дБ над порогом слы-
шимости. Каждые 4 с происходит кратковременное (длитель-
ностью 200 мс) приращение интенсивности предъявляемого
тона на 1 дБ. Больного просят отмечать ощущаемые им при-
росты интенсивности, а затем вычисляют процент правиль-
ных ответов. С целью объяснения пациенту методики иссле-
дования в начале теста можно увеличить амплитуду прироста
интенсивности до 3-6 дБ, и лишь после этого довести его до 1
дБ и начать подсчёт.
Тест выравнивания громкости по Фаулеру чаще ис-
пользуют для дифференциальной диагностики болезни Мень-
ера и невриномы слухового нерва. Обычно его проводят при
односторонней НСТ, однако допустимо применять его и при
двусторонней патологии, если межушная разница порогов
слышимости превышает 30-40 дБ. Вначале на оба уха подают
 43
звук, интенсивность которого соответствует пороговым зна-
чениям (например, 5 дБ на правое ухо и 45 дБ - на левое). За-
тем интенсивность звука, подаваемого на больное ухо, увели-
чивают на 10 дБ, а на здоровом ухе подбирают интенсив-
ность, которая вызывает равное по громкости ощущение. Да-
лее интенсивность звука в больном ухе вновь увеличивают на
10 дБ и повторяют процедуру.
В дифференциальной диагностике ретролабиринтных
поражений важную роль играет также тест распада тона. Он
заключается в ступенчатом (по 5 дБ) увеличении интенсивно-
сти тона, начиная с порогового значения до тех пор, пока вос-
приятие его не станет устойчивым.
Уровень слухового дискомфорта определяется в диапа-
зоне частот 250-8000 Гц. Интенсивность звука постепенно
увеличивают от порогового значения до появления первых
признаков дискомфорта, то есть до оценки больным своих
субъективных ощущений как «неприятных». Ни в коем слу-
чае не следует доводить интенсивность звука до болевого
порога.
Интерпретация результатов исследования. При
определении дифференциального порога в норме и при кон-
дуктивной тугоухости человек различает модуляцию глуби-
ной около 1,0-1,5 дБ, тогда как при тугоухости кохлеарного
генеза с повышением порога слышимости на исследуемой ча-
стоте не менее 40 дБ порог различаемой модуляции значи-
тельно снижен и составляет приблизительно 0,4 дБ. При
оценке индекса малых приростов интенсивности в норме и
при нарушении звукопроведения человек способен различить
от 0 до 20% приращений интенсивности. При НСТ, сопро-
вождающейся нарушением функции громкости, этот показа-
тель значительно возрастает и может достигать 100% при по-
вышении порогов слышимости на величину порядка 40 дБ.
Если при проведении теста выравнивания громкости
при наличии ФУНГ, увеличению интенсивности в хуже слы-
шащем ухе на 20-30 дБ соответствует прирост в 45-50 дБ на
здоровом ухе, тест Фаулера считают положительным. В нор-
ме или при ретролабиринтном поражении равная громкость
обеспечивается равными приростами интенсивности в обоих
100
(рис. 39).
Рис. 39. Методика определения амплитуды ПД и СП с использованием
отфильтрованной кривой в качестве изолинии (0-1 Гц), а также амплитуды
СП при фильтрации в окне 0-300 Гц.
Существует описание другого способа оценки ампли-
туду СП при затруднении его визуализации. В этом случае
получают третью кривую путем фильтрации реально зареги-
стрированной кривой в полосе 0-300 Гц, а затем производят
автоматическое совмещение реальной и двух фильтрованных
кривых (рис. 39). Глубина отрицательного зубца на дополни-
тельной фильтрованной кривой определяется от изолинии. В
литературе описан такой признак гидропса как уширенный
зубец. Преобразование более «широкого» (то есть более про-
должительного) зубца в процессе фильтрации будет давать
более глубокий зубец на фильтрованной кривой и, следова-
тельно, отражать характерные для гидропса изменения. Сле-
дует отметить, что способы оценки СП по визуальным крите-
риям и с помощью низкочастотной фильтрации не являются
взаимозаменяемыми.
В каждом конкретном случае своеобразие потенциалов
улитки может быть обусловлено не только частотной харак-
теристикой аудиограммы, но и давлением эндолимфы, а так-
же выраженностью ФУНГа, что необходимо учитывать при
интерпретации результатов злектрокохлеографии [1, 11].
Пресинаптические потенциалы. К пресинаптическим
потенциалам относят микрофонный и суммационный потен-
циалы, генерируемые волосковыми клетками. Так как транс-
 99
ний [1, 6, 11].
Методы качественного и количественного анализа
ЭКоГ.
На рис. 38 представлена типичная запись ПД и СП с
указанием амплитуды и ЛП потенциалов.
Рис. 38. Типичная запись ПД и СП.
Для количественной оценки полученных результатов
целесообразно унифицировать методику измерения парамет-
ров потенциалов улитки и слухового нерва. При определении
ЛП необходимо делать поправку на время прохождения сти-
мула по трубе внутриушного телефона (при стандартной
длине трубки в 25 см поправка составляет 0,9 мс).
При определении амплитуды пиков в качестве изоли-
нии рекомендуется использовать кривую, полученную при
фильтрации оцениваемой кривой в полосе 0-1 Гц, в последу-
ющим наложением исходной и фильтрованной кривых в ав-
томатическом режиме. При этом амплитуда измеряется меж-
ду изолинией и вершиной визуально определяемого пика
44
ушах. В таком случае тест Фаулера считают отрицательным.
При проведении теста распада тона при внутрилаби-
ринтной патологии устойчивое (в течение 1 мин) восприятие
звука достигается уже при 5-10 дБ над порогом, тогда как у
больных с ретрокохлеарными поражениями для достижении
устойчивого восприятия необходимо ступенчато увеличивать
интенсивность тона до 35- 40 дБ над порогом слышимости. В
норме и при НСТ, сопровождающейся ФУНГ, пороги дис-
комфорта составляют 80-90 дБ. Однако при этом следует учи-
тывать, что пороги слышимости у больных НСТ повышены,
что приводит к сближению порогов дискомфорта с порогами
слышимости. При кондуктинной тугоухости пороги диском-
форта повышаются до 110 дБ и выше или же вовсе не опреде-
ляются.
Каждый из надпороговых аудиометрических тестов
имеет свою, наиболее оптимальную для него, область приме-
нения. В связи с простотой выполнении наибольшее распро-
странение получил тест индекса малых приростов интенсив-
ности. При наличии у больного затруднений с анализом зву-
ков околопороговой интенсивности адекватной заменой мо-
жет стать определение дифференциального порога. Тест Фау-
лера в настоящее время применяют относительно редко. Тем
не менее, он вполне может быть использован при односто-
ронней или асимметричной тугоухости.
Возможность определения величины и конфигурации
слухового поля делает тест определения порогов слухового
дискомфорта крайне важным при слухопротезировании. Тест
распада тона, не будучи информативным в отношении нали-
чия и степени выраженности феномена ускорения нарастания
громкости, тем не менее очень важен для дифференциальной
диагностики ретрокохлеарных поражении слуховых прово-
дящих путей [1, 4, 6, 7, 11].
2.5.3. Речевая аудиометрия
В отличие от тонального аудиометрии при речевой
аудиометрии используют звуковые стимулы сложной формы
с непрерывно изменяющимися акустическими параметрами.
 45
Порог различения речи соответствует наименьшей ее
интенсивности, при которой она воспринимается как звуко-
вой сигнал. Испытуемый способен определить, что кто-то го-
ворит, однако воспринимаемых частот явно недостаточно для
понимания слов. Порог различения речи достигается при ин-
тенсивности 5-10 дБ над порогом слышимости тона 1000 Гц и
не имеет отношения к разборчивости.
Определяют также порог 20, 50, 80 и 100% разборчи-
вости речи. 50% разборчивости в норме определяется при ин-
тенсивности в 25-30 дБ, 80% - при 35-40 дБ, а 100% - при 45-
50 дБ.
Порог дискомфорта (ПД). Верхней границей считают
порог дискомфорта, равный 130 дБ уровня звукового давле-
ния у лиц с нормальным слухом. Звуки, имеющие более вы-
сокий уровень интенсивности, вызывают дискомфорт, а затем
и боль.
Динамический диапазон (ДД) или диапазон ком-
фортной громкости, диапазон используемого слуха между
порогом восприятия речи и порогом дискомфорта. Рассчиты-
вают, соответственно, по их разнице. Для нормального слуха
составляет: 130 (порог дискомфорта) 20 (порог восприятия
речи) 110 дБ (динамический диапазон).
Если частота и интенсивность звука соответствуют
данному диапазону, человек слышит звук, остальное им не
воспринимается.
Порог комфорта (ПК) в норме соответствует 65 дБ
уровня звукового давления. Однако диапазон между порогом
слышимости и порогом комфорта также отличается на раз-
личных частотах. На низких необходимо использование
меньших интенсивностей над порогом для достижения ком-
фортного восприятия (по сравнению с частотой 1000 Гц и
выше).
На рис. 9 примеры графического изображения речевых
аудиограмм при различных нарушения слуха и в норме.
Определение порога различения речи и дискрими-
национные речевые тесты заключаются в предъявлении па-
циенту наборов слов и регистрации его ответов в виде поро-
гов или процента правильно данных ответов. При определе-
98
зуются тональные посылки с частотами заполнения в 1, 2, 4 и
8 к Гц, длительность которых зависит от частоты заполнения
(время наростания и спада - 2 цикла, плато - 3-4 цикла).
Ценная информация может быть получена при исполь-
зовании длинных тональных посылок (до 10 мс вне зависимо-
сти от частоты заполнения). При этом ПД возникает лишь в
моменты времени, соответствующие началу и концу стимула,
а между ними регистрируется «чистый» СП (рис. 37).
Рис. 37. Комплекс ПД-СП, зарегистрированный при стимуляции длинными
тональными ссылки.
Учитывая выраженную вариабельность ответов, реги-
стрируемых при экстратимпанальном отведении, для опреде-
ления соотношения амплитуд СП/ПД рекомендуется опреде-
лять абсолютные СП и ПД, а не рассчитывать их от изолинии
[1, 11].
Интервал между стимулами. Как правило, в клини-
ческой практике используют интервал 100 мс, что соответ-
ствует скорости предъявления стимулов 10/с. Укорочение
межстимульного интервала сопровождается уменьшением
амплитуды потенциала действия слухового нерва.
Полоса пропускания усилителя (фильтры). Реко-
мендуют использовать нижнюю границу полосы от 5 до 30
Гц, а верхнюю границу - от 3 до 10 кГц.
Окно анализа. Как правило, применяется окно анали-
за 10 мс. При использование в качестве стимулов длинных
тональных посылок окно анализа должно составлять около 20
мс.
Количество усреднений. При транстимпанальной
электроколеографии используют от 200 до 1000 усреднений, в
то время как при экстратимпанальной – 2000-3000 усредне-
 97
или другие короткие стимулы, которые могут обеспечить оп-
тимальную синхронизацию разрядов волокон слухового не-
рва. Для регистрации ПД, когда необходима высокая син-
хронность ответов нескольких тысяч волокон слухового не-
рва, оптимальным стимулом является широкополосный аку-
стический щелчок. Используются щелчки с начальной фазой
сгущения или разряжения, а также щелчки переменной по-
лярности. В связи с тем, что МП повторяют форму и фазу
стимула, сложение ответов на щелчки различной полярности
приводит к исключению МП и выделению СП.
На рис. 36 приведены ЭКоГ, зарегистрированные при
стимуляции тональными посылками при транс- и экстратим-
пальными отведениями.
Рис. 36. ЭКоГ, зарегистрированная при стимуляции тональными посылка-
ми частотой 2000 гц; А - транстимпанальное отведение; Б - экстратим-
пальными отведениями.
Использование тональных посылок способствует по-
вышению частотной специфичности ответа, что важно при
заболеваниях, сопровождающихся прогрессирующим сниже-
нием слуха, таких как болезнь Меньера, при которых на
начальных стадия слух снижен не на всех частотах. Исполь-
46
нии порогов комфорта и дискомфорта речь предъявляют по-
стоянно, хотя пороги дискомфорта могут быть определены на
каждой частоте при использовании и других стимулов.
Рис. 9. Речевая аудиограмма.
а – кривая разборчивости речи нормально слышащих; б – кривая раз-
борчивости речи при поражении звукопроводящего аппарата; в – кри-
вая разборчивости речи при поражении звуковоспринимающего аппа-
рата; 1-появление звука; 2-начальная разборчивость; 3-порог разбор-
чивости (50%); 4-полная разборчивость (100%); 5-разборчивость при
максимальной интенсивности звука.
При речевой аудиометрии используют регулируемый
живой голос и записи на пленке и компакт-дисках специаль-
ных наборов фонетически сбалансированных слов, предъяв-
ляемых через головные телефоны или в свободном звуковом
поле через динамики. При использовании записей интенсив-
ность регулируют при помощи аудиометра. Как магнитофон-
ные записи, так и компакт-диски имеют калибровочный тон
частотой 1000 Гц, позволяющий оператору выставить уровень
на ноль.
Методика маскировки при речевой аудиометрии ис-
пользуют аналогичную тональной аудиометрии по воздуш-
ному звукопроведению методику маскировки - белый шум
или маскировка речью. Узкополосную маскировку считают
неэффективной. Каждое правильно повторённое слово при
определении разборчивости речи соответствует 2% при ис-
пользовании списка из 50 слов и 4% - из 25 слов. Любое из-
 47
менение в повторении слова, например изменение единствен-
ного числа на множественное или наоборот, рассматривают
как неправильный ответ.
Бинауральное тестирование. Иногда пациенты с
симметричными аудиограммами и другими речевыми теста-
ми имеют достоверные отличия между сторонами в дискри-
минационных тестах. При наличии в аудиометре двух каналов
возможно исследование бинауральной разборчивости речи.
Тесты определения разборчивости речи - важный критерий в
выборе тактики протезирования (бинауральное или односто-
роннее; если одностороннее, то какое). У больного с кондук-
тивной тугоухостью повышены пороги слышимости по воз-
душному звукопроведению, больше на низких частотах. При
этом пороги комфорта и дискомфорта увеличиваются на ана-
логичную величину. При кондуктивной тугоухости динами-
ческий диапазон не претерпевает изменений, повышение же
порогов слышимости, комфорта и дискомфорта соответству-
ют степени тугоухости.
Больные с НСТ обычно имеют более выраженное по-
вышение порогов слышимости на высоких частотах. Наибо-
лее комфортный уровень сохраняет соотношение с нижней
границей диапазона, однако кривая приобретает нисходящий
характер. Одновременно при повышении порогов резко сни-
жается динамический диапазон. При НСТ, и отличие от кон-
дуктивной тугоухости, никогда не достигают 100% разборчи-
вости речи. На рис. 9 представлены речевые аудиограммы,
соответствующие норме, кондуктивному и сенсоневральному
поражениям.
2.5.4. Аудиометрия у детей
Аудиометрия у детей включает в себя:
- поведенческая аудиометрия (от 4 мес. до З лет),
- аудиометрия с визуальным подкреплением - Visual
Reinforcement Audiometry (от 1 до 3 лет),
- игровая аудиометрия (от З до 5 лет).
При проведении поведенческой аудиометрии ребёнка
усаживают вместе с родителем в звукозаглушенной камере
96
ной перепонки и приемлемое электрическое сопротивление
(до 10 кОм) при минимальных неприятных ощущениях паци-
ента. Хранение электрода в физиологическом растворе позво-
ляет многократно его использовать. Для обеспечения надеж-
ного контакта электрода с барабанной перепонкой рекомен-
дуется проводить исследование пациента лежа на боку кверху
исследуемым ухом. Предварительно проводится отоскопия с
туалетом наружного слухового прохода и орошением бара-
банной перепонки физиологическим раствором. Электрод
вводится под контролем зрения с помощью отоскопа или опе-
рационного микроскопа, что позволяет существенно улуч-
шить соотношение сигнал/шум и снизить вариабельности от-
ветов при экстратимпанальном отведении. Больного преду-
преждают о появление характерного ощущения контакта
электрода с барабанной перепонкой и просят сообщить о воз-
никновении такого. Местное обезболивание применять не ре-
комендуется, так как это увеличивает риск возможного по-
вреждения барабанной перепонки. Исследователь фиксирует
руку с электродом так, чтобы исключить его дальнейшие пе-
ремещения. Непосредственно после этого в наружный слухо-
вой проход вводится внутриушной телефон со сменным по-
ролоновым вкладышем, мягко и надежно фиксирующим
электрод. Применение внутриушных телефонов вместо науш-
ников является непременным условием проведения исследо-
вания. Экстратимпанальный электрод подключается к поло-
жительному входу усилителя.
В качестве отрицательного электрода, располагающе-
гося в области контралатерального сосцевидного отростка, и
заземляющего электрода, располагающегося в области 7 шей-
ного позвонка, используют обычные посеребренные чашеч-
ные электроды. Электроды заполняют электропроводной пас-
той и после предварительной обработки кожи спиртом и об-
разивной пастой фиксируются в соответствующей области.
Для стандартизации исследования рекомендуется со-
здание типовых протоколов исследования щелчками и то-
нальными посылками [1, 11].
Акустическая стимуляция. В качестве стимулов при
акустической стимуляции используют акустические щелчки
 95
Рис. 35. Потенциалы действия, зарегистрированные при транс- (ТТ) и
экстратимпанальном (ЭТ) отведениях.
При экстратимпанальной электрокохлеографии ис-
пользуют электроды различных конструкций, отличающиеся
по форме и материалам, которые фиксируются на барабанной
перепонке или коже наружного слухового прохода. К пре-
имуществам экстратимпанального отведения относятся его не
инвазивность, безболезненность, а также возможность прове-
дения регистрации в условиях обычного звукозаглушенного
помещения. Использование электродов современных кон-
струкций позволяет легко располагать их на барабанной пе-
репонке.
Для проведения электрокохлеографии необходимы
биологический усилитель, клинический усреднитель (напри-
мер, выполненный на базе персонального компьютера) и ге-
нератор акустических сигналов. Оптимальный электрод для
отведения потенциалов улитки от барабанной перепонки яв-
ляется электрод, конец которого имеет коллоидное покрытие,
обеспечивающее надежный контакт с поверхностью барабан-
48
таким образом, чтобы громкоговорители были расположены с
обеих сторон от него. Исследователь начинает говорить с ин-
тенсивностью в 30 дБ, отмечая, локализует ли ребёнок звуки.
Обычно произносят его имя или интересные для него звуки.
Методика определения порогов соответствует таковой при
определении порогов слышимости у взрослых. Так как у ре-
бёнка используют не телефоны, а стимуляцию через громко-
говорители, определяемый ответ - от лучше слышащего уха.
При проведении аудиометрии с визуальным подкреп-
лением ребёнка усаживают вместе с родителем в звукозаглу-
шённой камере таким образом, чтобы громкоговорители были
с обеих сторон от испытуемого. Над или под динамиками
располагают механические игрушки, которые могут двигаться
или зажигаться, или перед исследуемым устанавливают мо-
нитор, на котором передвигаются картинки. В свободном зву-
ковом поле подают «лающий» тон частотой 1000 Гц и интен-
сивностью 50 дБ нормального порога слышимости и, если ре-
бёнок поворачивается в сторону динамика, приводят в дей-
ствие игрушки. Если же он не обращает внимания на динами-
ки, интенсивность повышают до тех пор, пока не будет полу-
чена реакция. Необходимо добиться того, чтобы ребенок объ-
единял восприятие звука с началом движений (или зажигани-
ем) игрушек или картинок. Исследование повторяют на ча-
стотах 250, 500, 2000, 4000 Гц. Если при обследовании ребён-
ка возможно использование телефонов, то будет получена
информация, специфичная для конкретного уха, если нет (ис-
следование проведено в свободном звуковом поле), - ответ
получен от лучше слышащего уха.
При игровой аудиометрии ребёнка просят надеть коль-
цо на стержень или произвести другие аналогичные действия,
когда он услышит звук. Исследование начинают с частоты
1000 Гц на интенсивностях между 30 и 40 дБ. Методика соот-
ветствует традиционной аудиометрии. Пороги определяют на
частотах 250-4000 Гц для каждого уха [1, 4, 6, 7, 9, 11].
2.6. Акустическая импедансометрия
Методы исследования слуха, основанные на оценке
 49
испытуемыми ощущений, возникающих при предъявлении
им звуковых сигналов (субъективная аудиометрия) по праву
доминируют в клинике. По сути, это психоакустические те-
сты. Именно в особенностях ощущения скрыты безграничные
возможности изучения различных сторон и проявлений слуха.
Однако существует ряд ситуаций, при которых исполь-
зование субъективных показателей невозможно или нежела-
тельно. В частности, объективные методики приобретают
особенное значение при исследовании слуха у детей, в случа-
ях недостаточности психического развития исследуемых, при
нарушении сознания вследствие различных заболеваний и
травм. В ходе проведения военной, трудовой, судебно-
медицинской экспертизы также часто возникает необходи-
мость объективной оценки состояния слуховой функции без
участия в этом процессе испытуемого.
Одним из методов объективной оценки слуха, полу-
чившим в последнее время широкое распространение в кли-
нической аудиологии, является акустическая импедансомет-
рия – измерение акустического импеданса среднего уха.
2.6.1. Физические основы и базовые понятия
акустической импедансометрии
Импеданс – сопротивление, оказываемое объектом
или системой, потоку энергии.
Сам термин был придуман известным британским фи-
зиком и инженером Оливером Хэвисайдом (Heaviside) в 1886
году. Однако его исследования были связаны отнюдь не с
акустикой, а с разработкой теории электрической цепи.
В 1919 году А.Г. Вебстер (Webster) перенес положения
электрической теории на механические и акустические си-
стемы (таб. 3).
Cуществуют определенные аналогии между эквива-
лентными элементами электрических, механических и аку-
стических систем.
Механический импеданс (Zm) можно определить как
отношение силы, приложенной к объекту, (F) к результирую-
щей скорости (V):
94
10-50 мс и отражают как нервную, так и мышечную актив-
ность. К возможным генераторам относят медиальное колен-
чатое тело и первичную слуховую кору.
Длиннолатентные СВП.
Длиннолатентные СВП регистрируют во временном
окне от 50 до 400 мс; они обусловлены преимущественно ак-
тивностью первичной и вторичной слуховой коры.
3.1.2. Электрокохлеография (ЭКоГ)
При электрокохлеографии возможно транс- и экстра-
тимпанальное расположение электродов. При транстим-
панальной регистрации используют игольчатый электрод,
устанавливаемый на промонториальной стенке. При экстра-
тимпанальной электрокохлеографии используют электроды
различных конструкций, отличающиеся по форме и материа-
лам, которые фиксируют на барабанной перепонке или коже
наружного слухового прохода.
При использовании обоих видов отведений производят
дифференцированную регистрацию электрической активно-
сти, а именно, регистрацию активности, отводимой от транс-
или экстратимпанального электрода относительно электрода,
устанавливаемого на мочке уха или сосцевидном отростке.
Следует иметь в виду, что при экстратимпанальном отведе-
нии амплитуда потенциалов существенно меньше, чем при
транстимпанальном (рис. 35).
При транстимпанальном отведении игольчатый элек-
трод через барабанную перепонку подводится к промонтори-
альной стенке и фиксируется на ней. При внутриоперацион-
ном мониторировании шариковый электрод устанавливается
в нише круглого окна. При данном виде отведения обеспечи-
вается оптимальное соотношение сигнал/шум и регистрация
потенциалов большей амплитуды (по сравнению с экстратим-
панальными отведениями). Однако методика трастимпаналь-
ной электрокохлеографии является инвазивной и предусмат-
ривает использование местных анестетиков или общей ане-
стезии.
 93
гностика);
- оценки действия лекарственных препаратов и течения
патологического процесса;
- проведения физиологических исследований, направленных
на изучение созревания и развития слуховой системы.
Рис. 34. Различные классы СВП.
Электрокохлеография (ЭКоГ).
При электрокохлеографии регистрируют электриче-
скую активность улитки и слухового нерва, возникающую в
интервале 1-10 мс после предъявления стимула. Активность
составляется из 1) пресинаптической рецепторной активно-
сти, к которой относят микрофонный потенциал и суммаци-
онный потенциал, генерируемые волосковыми клетками; 2) из
постсинаптической нервной активности, представленной по-
тенциалом действия слухового нерва, генерируемым перифе-
рической частью слухового нерва.
Коротколатентные СВП.
При регистрации регистрируют вызванную электриче-
скую активность слухового нерва и структур ствола мозга,
возникающую во временном окне 1-15 мс. Это комплексный
ответ, отражающий активность слухового нерва, улитковых
ядер, ядер верхнеоливарного комплекса, боковой петли и
нижнего бугорка.
Среднелатентные СВП.
Среднелатентные СВП возникают во временном окне
50
Zm = F/V. На его величину оказывают влияние 3 фактора -
трение, масса и жёсткость системы.
Таблица 3
Аналогии между эквивалентными элементами электрических,
механических и акустических систем
Поэтому импеданс представляет собой результат взаи-
модействия резистивных и реактивных компонентов:
1. резистанса R,
2. реактанса массы (положительного реактивного сопротив-
ления) Х m,
3. реактанса жесткости (отрицательного реактивного сопро-
тивления) Xs.
Эти компоненты и относятся соответственно к трению,
массе и жесткости. Трение на рис. 10 изображено гребенчатой
поверхностью, по которой движется блок (масса).
Рис. 10. Схематическое изображение трех обязательных компонентов
импеданса: жесткость, масса, трение.
Часть энергии, приложенной к системе, трение рассеи-
вает - превращает в тепло. Резистанс (R) не зависит от часто-
ты и находится в одной фазе с приложенной силой. Реактанс
(X), напротив, обеспечивает накопление энергии системой.
Он состоит из двух компонентов – реактанса массы и реак-
танса жесткости. Реактанс массы (Х m) обусловлен массой
системы. Поскольку масса обладает свойством инерции, то
приложение силы F к массе M - mass приводит к ускорению
 51
массы, согласно формуле:
F = MA,
где A - ускорение.
Если применяемая сила изменяется по синусоиде (что и
происходит при действии звуковых колебаний), то Xm будет
связан с частотой по формуле:
Xm = M*2πf,
где f - частота.
Величина реактанса массы Xm прямо пропорциональна
частоте (оказывает максимальное сопротивление току энер-
гии на высоких частотах) (рис. 11). Для диагностики заболе-
ваний среднего уха, повышающих массу системы, использу-
ют высокочастотные зондирующие тоны - 678 Гц и выше, так
как ускорение опережает силу на четверть цикла, то Xm опе-
редит приложенную силу по фазе на 90°.
Рис. 11. График зависимости величины реактанса массы от частоты.
Реактанс массы называют также положительным реак-
тивным сопротивлением. Реактанс жесткости представлен на
рисунке 10 в виде пружины. Жесткость пружины обозначает-
ся S - stiffness. Приложенная сила сжимает (смещает) пружи-
ну согласно формуле:
F = SD,
где D - величина смещения. Если применять синусоидальный
стимул, то Xs будет связан с частотой по формуле:
Xs = S/2πf.
Другими словами, величина реактанса жесткости Xs
обратно пропорциональна частоте (максимальное сопротив-
ление току энергии проявляется на низких частотах). Для
92
Рис . 33. Блок-схема аппарата используемого для регистрации
Следует отметить, что на результаты регистрации СВП
оказывают влияние многие факторы, к ним относят:
• субъективные (непатологические) факторы, связанные с ис-
следуемым (возраст, пол, температура тела, бодрствование
или сон, медикаментозный фон, мышечная активность);
• факторы, связанные со стимуляцией (частота, длительность,
интенсивность, скорость предъявления, полярность, тип ис-
пользуемого преобразователи, маскировка, вид предъявле-
ния);
• факторы, связанные с процессом регистрации (тип и монтаж
электродов, усиление, параметры фильтрации, время анализа,
усреднение сигнала);
• субъективные патологические факторы (кондуктивная или
улитковая тугоухость, патология слухового нерва или ствола
мозга, центральные слуховые нарушения) [1, 6, 11].
3.1.1. Классификация
СВП в зависимости от локализации генераторов и вре-
мени возникновении подразделяют на различные классы:
• потенциалы улитки и слухового нерва, коротколатентные
СВП, регистрируемые при электрокохлеографии;
• потенциалы структур ствола мозга, стволомозговые СВП,
средне- и длиннолатентные (рис. 34).
Регистрации СВП проводят с целью:
- объективного определения эквивалента порогов слыши-
мости (объективная аудиометрия);
- определения локализации поражения (топическая диа-
 91
рованных барабанных перепонок и основан на опыте Уилли-
амса (Williams), ETF2 применяется при наличии перфорации
и заключается в повторной тимпанометрии после проведения
опыта Тойнби.
Если при проведении стандартной тимпанометрии (из-
менении давления в НСП от +200 до –400 мм вод.ст.) возни-
кает головокружение или появляется нистагм, это может
означать наличие перилимфатической фистулы (признак
Хэннеберта–Hennebert). Однако диагностическая ценность
данного теста весьма спорна.
Всё вышеперечисленное справедливо в отношении
традиционной тимпанометрии. В настоящее время стало ши-
роко доступно оборудование, способное регистрировать не
только тимпанограмму адмиттанса Y (по сути суммарную
кривую), но и кривые отдельных компонентов адмиттанса–
сусцептанса B и кондуктанса G. Этот вид исследований полу-
чил название многокомпонентная тимпанометрия. Также
предлагается производить измерения, используя зондирую-
щие тоны разных частот – многочастотная тимпанометрия.
Глава III. Объективные методы исследования слуха
3.1. Регистрация слуховых вызванных потенциалов
(электрокохлеография)
Электрическая активность мозга, лежащая в основе ге-
нерации вызванных потенциалов, очень мала по амплитуде,
измеряется в микровольтах. Исходя из этого, для выделения
потенциалов необходимы две следующие операции:
• усиление сигнала, в результате которого амплитуда послед-
него обычно увеличивается в 100 000 раз;
• усреднение сигнала, задача которого - выделение электриче-
ской активности, вызванной акустической стимуляцией, из
шума, обусловленного фоновой энцефалографической и мы-
шечной активностью, электрическими наводками.
На рис. 33 представлена блок-схема аппарата, обычно
используемого для регистрации СВП, а также перечислены
факторы, влияющие на параметры регистрируемых потенциа-
лов
52
оценки характеристик жесткости среднего уха используют
низкочастотный зондирующий тон 226 Гц.
Поскольку смещение отстает от силы на четверть цик-
ла, то Xs отстает от приложенной силы по фазе на 90°, поэто-
му его также называют отрицательным реактивным сопро-
тивлением.
Откладывается Xs по оси у вниз. Поскольку компонен-
ты жесткости и массы различаются по фазе на 180°, то общий
реактанс системы равен разнице между ними (Xs-Xm). По-
скольку Xs в норме превышает Xm, то общий реактанс (Xt -
total) системы будет иметь отрицательный знак.
Общий импеданс системы - совокупность резистивных
и реактивных компонентов:
где i – корень из – 1, показывает, что величина общего реак-
танса не может быть получена путём прямого сложения Xs и
Xm, так как они являются противоположно направленными
векторами.
Переходя к зависимости от частоты, получаем:
где w (круговая частота) соответствует 2 π. Следовательно,
зависимость полного импеданса от частоты существенна. По-
скольку реактанс массы прямо пропорционален частоте, в то
время как реактанс жесткости обратно пропорционально ей,
на некоторой частоте они должны сравниваться.
Это и будет резонансная частота системы, на которой
компоненты реактивного сопротивления взаимно погашают
друг друга, оставляя только компонент R. Вследствие того,
что полный импеданс на резонансной частоте среднего уха
обусловлен лишь трением, создаются оптимальные условия
для прохождения звуков, их отражение минимально.
Звук представляет собой, по сути, механические коле-
бания, распространяющиеся в упругих средах в виде волн; да
и сам орган слуха относится к механорецепторам, вполне ло-
гично перенести рассмотренные выше закономерности на че-
ловеческое ухо [1, 3, 5, 6, 11].
 53
Акустический импеданс (Za) – суммарное сопротив-
ление, которое оказывают структуры среднего уха, при про-
хождении звуковой волны.
Если состояние механической колебательной системы
характеризуется смещением и колебательной скоростью от-
дельных материальных точек под влиянием действия механи-
ческих сил, то акустические системы можно описать, пользу-
ясь объёмными смещениями, объёмными скоростями (U) и
давлением (P) как внешним воздействием на систему. По этой
причине в самом простом виде АИ можно определить как от-
ношение звукового давления к объёмной скорости:
Za = P/U.
Выражается АИ в Па* с/м, то есть величиной удельно-
го сопротивления канала, в котором объёмная скорость в 1
м3/с создается звуковым давлением в 1 Па. Однако истори-
чески сложилось выражение АИ в акустических Омах (дин *
с/м 5) или миллиОмах (mohm).
Оказалось, что удобнее представлять результаты изме-
рений сопротивления среднего уха в единицах акустического
адмиттанса, и современное диагностическое оборудование
(импедансные аудиометры, анализаторы среднего уха) изме-
ряет именно адмиттанс.
Акустический адмиттанс (Ya) - понятие, обратное АИ.
Его можно определить, как лёгкость прохождения звуковой
волны через систему. Выражается в Мо (mho), который явля-
ется зеркальной копией Ом’а (ohm). В аудиологии величины
адмиттанса невелики, поэтому на практике используются
миллиМо (mmho). Однако при тимпанометрии адмиттанс ча-
ще оценивается с помощью единиц эквивалентного объёма
(см3 или мл).
Для остальных компонентов импеданса также имеются
соответствующие им эквиваленты, обозначающие, по сути,
обратную величину (табл. 4).
Для понимания многочастотной многокомпонентной
тимпанометрии важно знать, как меняются соотношения
между компонентами адмиттанса - жесткостью и массой - при
изменении частоты зондирующего тона в норме.
На рисунке 12 сусцептанс жесткости отложен по оси
90
чие тубарной дисфункции.
При перфорированной барабанной перепонке также
проводится инфляционно-дефляционный тест (C.D. Bluestone)
(рис. 32). При этом в среднем ухе сначала создают положи-
тельное давление, достаточное для самопроизвольного (пас-
сивного) открытия слуховой трубы. Избыточное давление,
сохраняющееся в среднем ухе после пассивного открытия и
последующего закрытия трубы, обозначают как «давление
закрытия». Затем просят испытуемого совершить несколько
«сухих» глотков с интервалом около 20 с, что приводит к
дальнейшему выравниванию давления. Давление, сохраняю-
щееся в среднем ухе после пассивного и активного ее откры-
тия, называют остаточным. Следующим этапом создают от-
рицательное давление в барабанной полости, которое затем
выравнивается с помощью глотков [1, 3, 5, 6, 11].
Рис. 32. График изменения давления в среднем ухе при проведении ин-
фляционно –дефляционного теста
(по C.D. Bluestone, 1980): А - у здорового взрослого человека с травмати-
ческой перфорацией барабанной перепонки; Б - у ребенка после тимпано-
стомии по поводу экссудативного среднего отита: 1 - давление открытия;
2 - давление закрытия; 3 - момент глотка; 4 - остаточное давление
В современных импедансометрах реализованы 2 вида
тестов, оценивающих функцию слуховой трубы (ETF –
Eustahian Tube Function). ETF1 предназначен для неперфори-
 89 54

ющим повторением тимпанометрии [1, 5, 11]. ординат от нулевой отметки вверх, суцептанс массы – вниз,
Обычно используются пробы Тойнби и Вальсальвы. кондуктанс расположен по оси абсцисс.
При хорошей функции слуховой трубы после проведения Таблица 4
пробы Тойнби (тест дефляции), как правило, отмечается сме- Компоненты акустического импеданса и адмиттанса
щение тимпанограммы влево, в сторону отрицательного дав-
ления; после нескольких простых глотков тимпанограмма
смещается к исходному уровню. Повторное исследование по-
сле пробы Вальсальвы (тест инфляции) регистрирует в норме
значительное смещение тимпанограммы право, в сторону по-
ложительного давления, которое после серии глотательных
движений постепенно уменьшается. При отрицательных или
сомнительных результатах данных тестов возможно проведе-
ние пробы Тойнби на фоне повышенного давления в слухо-
вом проходе (до +500 мм вод. ст.), а пробы Вальсальвы - на
фоне пониженного давления (-300 мм вод. ст.). Это приводит
к более выраженным сдвигам величины ВБД. Широко ис-
пользуется инфляционно-дефляционный тест, или тест ком-
прессии-декомпрессии Блюстоуна. После проведения тимпа-
нометрии повышают давление в наружном слуховом проходе
до +200 мм вод. ст. (инфляция), после чего просят пациента
сделать несколько глотков. В норме при этом барабанная пе-
репонка смещается внутрь, и во время глотаний воздух выхо-
дит через слуховую трубу в носоглотку. Если проходимость
трубы хорошая, то повторная тимпанометрия после описан- Рис. 12. Изменение соотношения между компонентами адмиттанса -
ного теста выявляет небольшое отрицательное давление в ба- жесткостью и массой - при изменении частоты зондирующего тона в
норме.
рабанной полости. Следом за этой процедурой давление в
наружном слуховом проходе понижают до -200 мм вод. ст.
Адмиттанс системы (|Y|) представлен как вектор сум-
(дефляция) и опять просят обследуемого сделать несколько
мы кондуктанса и общего сусцептанса. Сусцептанс массы
глотков. При этом барабанная перепонка оттягивается нару-
прямо пропорционален, а сусцептанс жесткости обратно про-
жу, что приводит к созданию относительного вакуума и про-
порционален частоте. Поэтому, с возрастанием частоты, об-
никновению воздуха из носоглотки в барабанную полость че-
щий сусцептанс изменяется от положительных значений (ко-
рез слуховую трубу в момент глотаний. При условии хорошей
гда система контролируется жесткостью – «stiffness-
проходимости слуховой трубы повторная тимпанометрия вы-
controlled»), до нуля (резонанс) и далее становится отрица-
являет небольшое положительное давление в барабанной по-
тельным (когда система контролируется массой - «mass-
лости. Автор отмечает, что положительный результат инфля-
controlled»). Итак, на низких частотах, когда система контро-
ционно-дефляционного теста позволяет говорить о хорошей
лируется жесткостью, общий сусцептанс положительный; на
вентиляционной функции слуховой трубы, в то время как от-
высоких, когда система контролируется массой - отрицатель-
рицательный результат вовсе не обязательно означает нали-
 55
ный, на резонансной частоте равен нулю.
Вот как выглядят те же соотношения на примере мно-
гочастотной тимпанометрии, при использовании зондирую-
щих тонов разных частот (рис. 13). На низких частотах в дан-
ном случае 226 и 565 Гц) сусцептанс превышает кондуктанс
(B>G) и вектор адмиттанса лежит между 45° и 90°. По мере
повышения частоты, сусцептанс увеличивается и в опреде-
ленный момент становится равным кондуктансу (B=G). Это
соответствует фазовому углу 45°. При дальнейшем возраста-
нии частоты (в данном случае 791 и 904 Гц), кондуктанс
начинает превышать сусцептанс (B<G), то есть значения фа-
зового угла находятся между 45° и 0°. На резонансной частоте
(в данном случае 1017 Гц) общий сусцептанс становится ну-
левым (Bt=0). Когда сусцептансы массы и жесткости стано-
вятся равными, кондуктанс (обусловленный трением) остает-
ся единственным компонентом, определяющим адмиттанс
системы.
Рис. 13. Изменение соотношения между компонентами адмиттанса на
примере многочастотной тимпанометрии, при использовании
зондирующих тонов разных частот.
Как в любой другой механической системе, импеданс
среднего уха обусловлен его жесткостью, массой и трением.
Систему среднего уха можно представить сле-
дующим образом:
Жесткость – компоненты трансформируют вибрацию в
88
Таблица 11
АР при двустороннем кондуктивном поражении
AD AS(б)
- Ипси- -
- Контра- -
2.6.4.3. Оценка функционального состояния слуховой
трубы
Функцию слуховой трубы можно оценить, исходя из
данных тимпанометрии. Основным показателем при этом бу-
дет уровень внутрибарабанного давления (ВБД). Как уже от-
мечалось, величина давления пика соответствует уровню
внутрибарабанного давления, которое напрямую зависит от
эффективности вентиляционной функции слуховой трубы.
При поражениях слуховой трубы давление пика (и ВБД) сме-
щается в сторону отрицательных значений, становясь менее -
150 мм вод.ст. (по Лопотко - менее -50 мм вод.ст.). При этом
регистрируется тимпанограмма типа C.
В зависимости от величины ВБД выделяют следующие
степени проходимости слуховой трубы (по А.И. Лопотко):
0 степень ( норма ) - ВБД составляет от - 50 до +50 мм
вод.ст.;
I степень - от -51 до -100 мм вод. ст.;
II степень - от -101 до -150 мм вод. ст.;
III степень - от -151 до -200 мм вод .ст.;
IV степень - от -201 мм вод. ст. и менее.
Следует отметить, что при нарушении функции трубы
может выявляться не только отрицательное давление в бара-
банной полости, но и положительное, а иногда и нормальное.
С другой стороны, по данным С.Н. Хечинашвили смещение
зубца тимпанограмы в сторону отрицательных значений мо-
жет быть обусловлено не только тубарной дисфункцией, но и
индивидуальными особенностями натяжения барабанной пе-
репонки, повышением тонуса внутрибарабанных мышц. По-
этому, если пациенты предъявляют жалобы, позволяющие
заподозрить у них тубарную дисфункцию, целесообразно
проведение дополнительных нагрузочных тестов с последу-
 87
АР отсутствуют, так как нервные импульсы не переходят на
противоположную сторону. Этот вариант соответствует гори-
зонтальному типу АР с вовлечением центральной части ре-
флекторной дуги.
Рис. 31. АР при патологии ствола мозга на уровне трапециевидного тела с
вовлечением перекреста проводящих путей.
Объемные процессы ствола, захватывающие оба пере-
крестных и один из неперекрестных путей, характеризуются
отсутствием всех рефлексов, за исключением ипси- АР на
здоровой стороне. Данный вариант похож на ситуацию с уме-
ренной степенью односторонней кондуктивной тугоухости
(табл. 10).
Таблица 10
АР при объемных процессах ствола, захватывающие оба
перекрестных и один из не перекрестных путей
AD AS(б)
+ Ипси- - Современный импедансный аудиометр позволяет
- Контра- - оценить:
Полное отсутствие АР (ипси- и контралатеральных)
наблюдается при двустороннем кондуктивном поражении,
начиная с умеренной степени; двусторонней перцептивной
тугоухости значительной степени; двустороннем поражении
слухового нерва; при патологических процессах, одновре-
менно вовлекающих как ипси- так и контралатеральные про-
водящие пути (табл. 11). Также могут иметь место различные
сочетания вышеперечисленных нарушений.
56
колебательные движения, наподобие сжатия и растяжения
пружины:
- Барабанная перепонка, мембрана круглого окна, связ-
ки слуховых косточек, сухожилия и мышцы среднего уха –
механическая пружина;
- Замкнутые воздухоносные полости в наружном слу-
ховом проходе и среднем ухе – акустическая пружина.
Масса (инерция) – компоненты двигаются по инерции
как одно целое без сжатий и растяжений:
- Слуховые косточки, ненатянутая часть барабанной
перепонки, перилимфа – механическая масса;
- Узкий просвет адитуса и системы воздухоносных
клеток сосцевидного отростка – акустическая масса.
- Трение:
- Барабанная перепонка, сухожилия и связки – механи-
ческое трение;
- Вязкость перилимфы и слизистой выстилки барабан-
ной полости – акустическое трение.
Таким образом, акустический импеданс складывается
из величин импеданса наружного слухового прохода, бара-
банной перепонки и цепи слуховых косточек.
Наибольшее значение в этом комплексе имеет сопро-
тивление барабанной перепонки, в связи с чем нередко аку-
стический импеданс отождествляют с импедансом барабан-
ной перепонки. Указание на то, что акустическое сопротивле-
ние нарастает при повышении внутрилабиринтного давления,
подтверждения не получило [1, 3, 5, 6, 11].
- давление в барабанной полости (внутрибарабанное дав-
ление - ВБД),
- функциональное состояние слуховой трубы,
- целостность и степень подвижности барабанной пере-
понки (перфорации, рубцы, гипермобильность);
- целостность и степень подвижности цепи слуховых ко-
сточек (разрыв цепи слуховых косточек, фиксация стре-
мени, рубцы);
- наличие патологического отделяемого в барабанной по-
 57
лости,
- наличие перилимфатической фистулы,
- состояние звуковоспринимающих структур внутреннего
уха, слухового и лицевого нервов, центральных слуховых
путей и ядер VII и VIII пар на уровне продолговатого моз-
га и моста.
2.6.2. Классификация тестов, применяемых при
акустической импедансометрии
1. Статическая акустическая импедансометрия
2. Динамическая акустическая импедансометрия:
- Тимпанометрия: моно- и многокомпонетная, моно- и
многочастотная, высокочастотная;
- Функция слуховой трубы: тесты для перфорированной и
неперфорированной;
- Акустическая рефлексометрия: порог и нарастание ам-
плитуды АР, распад АР, латентный период АР.
Таблица 5
Оцениваемые параметры при динамической акустической
импедансометрии и их интерпретация
В соответствии с международными стандартами (ANSI
S3.39-1987 и IEC 1027-1991), выпускаемое оборудование под-
разделяется на 4 класса. Наиболее просто устроенные скри-
86
арное поражение, а также односторонняя патология ствола
слухового нерва). Чувствительность акустической рефлексо-
метрии при диагностике поражений слухового нерва - более
70%.
Рис. 29. АР при поражении слухового нерва.
При поражении ядер или ствола лицевого нерва выпа-
дают рефлексы на стороне поражения: ипси- АР больного уха
и контра- АР здорового уха (рис. 30 ). Это вертикальный тип
АР. Наряду с вариантом поражения эфферентной части ре-
флекторной дуги (лицевого нерва), он может выявляться при
легких степенях кондуктивной тугоухости (потери слуха не >
20 дБ).
Рис. 30. АР при поражении ядер и ствола лицевого нерва.
При патологии ствола мозга на уровне трапециевидно-
го тела с вовлечением перекреста проводящих путей, реги-
стрируются лишь ипси- АР обоих ушей (рис. 31). Оба контра-
 85
гательное ядро и ствол лицевого нерва (n. facialis).
При ретрокохлеарных поражениях, в отличие от пато-
логии улитки фиксируют повышение как абсолютных, так и
относительных порогов АР - рекруитмент для них не характе-
рен. Поэтому, несмотря на формально одинаковые показатели
(диагональный тип АР), пороги АР при ретрокохлеарных по-
ражениях будут гораздо выше. Кроме того, при данном виде
патологии АР чаще выпадает. Отсутствие рефлекса при от-
носительно небольших сенсоневральных потерях слуха тре-
бует детального обследования по поводу возможной ретро-
кохлеарной патологии.
Также для дифференциальной диагностики лабиринт-
ного и ретролабиринтного поражения большое значение име-
ет тест распада АР (рис. 28). Сокращение времени полураспа-
да АР до 6-10 с (либо снижение амплитуды рефлекса за 10 с
на 50-70%) считают характерным для неопухолевых пораже-
ний ствола VIII нерва. Полураспад в течение 1,5 с (либо сни-
жение амплитуды на 90-100%) патогномоничен для опухоли
VIII пары ЧМН – вестибулярной шванномы (акустической
невриномы).
Рис. 28. Распад акустического рефлекса при невриноме VIII черепного
нерва (б) и в норме (а).
При поражениях слухового нерва ипси- и контра- АР
больного уха исчезает (рис. 29). Это, так называемый диаго-
нальный тип АР, характерный для поражения афферентной
части рефлекторной дуги (выраженное одностороннее кохле-
58
нинговые тимпанометры 4-го класса имеют минимальный
набор тестов и, как правило, полностью автоматизированы.
Применяются для ориентировочного обследования. Все тим-
панометры снабжены дисплеями, на которых отражаются ре-
зультаты тестирования в реальном времени. Предусмотрена
способность охранения результатов тестирования в памяти
прибора. Также часто имеется возможность распечатки тим-
панограмм.
Поликлинические (диагностические) модели 2-3 клас-
сов имеют расширенный набор тестов. Как правило, все они
реализованы в автоматическом режиме (НЧ-тимпанометрия,
тест поиска АР, тест распада АР). Предусмотрена регистра-
ция контралатерального рефлекса. Имеется компьютерный
интерфейс. Из-за возможности проведения простейшей
(скрининговой) тональной пороговой аудиометрии эти аппа-
раты часто называют импедансными аудиометрами. Клиниче-
ские модели 1 класса имеют возможность проведения много-
компонентной, многочастотной и высокочастотной тимпано-
метрии. Часто предусмотрен вариант ручной установки пара-
метров тестирования (диапазона, направления и скорости из-
менения давления при тимпанометрии, частоты зондирова-
ния, частоты стимуляции, увеличения интенсивности стиму-
лирующего тона при регистрации АР). Они предназначены
для выполнения научных исследований и сложной дифферен-
циальной диагностики.
2.6.3. Статическая импедансометрия
Статическая регистрация АИ, измерение его абсолют-
ных значений. Сама по себе статическая регистрация величин
импеданса даёт мало надёжные диагностические сведения.
Это связано с большим межсубъектным разбросом цифровых
данных. Индивидуальные колебания величины АИ, свой-
ственные норме и различным видам патологии, перекрывают
друг друга.
В настоящее время большинство авторов придержива-
ется мнения о нецелесообразности измерения импеданса в
статическом режиме или же считают возможным использо-
 59
вать этот показатель лишь для повторных измерений, то есть
в динамике у одного и того же больного, либо при сравнении
данных от больного и здорового уха. Общие закономерности,
на основании которых оцениваются результаты теста все те
же: АИ ниже нормы при разрыве цепи слуховых косточек; как
правило, выше нормы при клиническом отосклерозе; значи-
тельно выше нормы при остром воспалении и хронических
заболеваниях среднего уха; не изменяется при сенсоневраль-
ной тугоухости [1, 3, 5, 6, 11].
Вследствие ряда технических особенностей измерения
и калибровки величина АИ в норме не только характеризу-
ется большой неустойчивостью и индивидуальными колеба-
ниями, но и варьирует в значительных пределах в исследова-
ниях разных авторов – от нескольких сотен до нескольких ты-
сяч акустических Омов.
По данным Б.М. Сагаловича и А.А. Дроздова (1973,
1975), величина АИ составляет для взрослых лиц в среднем:
- 425+-31 акустических Омов на частоте 250 Гц,
- 270+-26 акустических Омов на частоте 500 Гц,
- 260+-25 акустических Омов на частоте 1000 Гц,
- 100+-25 акустических Омов на частоте 2000 Гц,
- 60+-14 акустических Омов на частоте 3000 Гц.
С возрастом, каких-либо закономерных сдвигов этого
показателя не наблюдается. Однако у детей от 2 до 8 лет
можно заметить выраженное его повышение на всех часто-
тах.
В последние годы появились сообщения о разработке
метода регистрации энергетического рефлектанса в широком
диапазоне частот (wideband energy reflectance). По сути, это
усовершенствованная статическая импедансометрия. Авторы
получили данные, позволяющие надеяться на то, что с помо-
щью нового теста улучшится диагностика заболеваний сред-
него уха (в том числе отосклероза и разрыва цепи слуховых
косточек). Также имеется возможность регистрации акусти-
ческого рефлекса [5, 11].
2.6.4. Динамическая импедансометрия
84
Громкость - это субъективное восприятие интенсивно-
сти акустического стимула; при прочих равных условиях
громкость увеличивается по мере нарастания уровня стиму-
ла. Нарушение соотношения «интенсивность-громкость»
наблюдается у больных с патологией улитки. Динамический
диапазон слуха у них сжимается за счет повышения порога
слышимости при нормальном или слегка повышенном пороге
дискомфорта. Поскольку интенсивность сигнала усиливают
над измененным порогом пораженного уха, громкость нарас-
тает ускоренным темпом по сравнению с нормой. Это явление
называется рекруитментом громкости (в отечественной лите-
ратуре – ФУНГ). Его можно объективно оценить с помощью
АР. Пороги АР у больных с патологией внутреннего уха с
нарушением функции громкости, как правило, не претерпе-
вают значительных отклонений от нормы. Если они и повы-
шаются, то не более, чем на 10-15 дБ. Учитывая повышение
порогов слышимости у данных больных, интервал между по-
рогом слышимости и порогом АР сужается. Данное уменьше-
ние интервала и является проявлением рекруитмента. Други-
ми словами, происходит закономерное снижение относитель-
ного порога АР. Если в норме для шумового стимула величи-
на относительного порога АР составляет 70 дБ, то у больных
с поражением улитки – от 20 до 40 дБ. То есть АР вызывается
звуком, уровень которого всего на 20-40 дБ выше порога
слышимости. Другим критерием нарушения функции громко-
сти по данным акустической рефлексометрии является увели-
чение по сравнению с нормой величины прироста амплитуды
рефлекса при надпороговой стимуляции [1, 5, 11].
Согласно данным Г.А. Таварткиладзе (1977), ФУНГ
лучше всего выявляется в том случае, когда для вызова со-
кращения стременной мышцы используют тональные стиму-
лы частотой 3 и 4 кГц.
АР при ретрокохлеарных нарушениях к ретрокохлеар-
ным структурам, поражение которых можно обнаружить с
помощью акустической рефлексометрии, относят слуховой
нерв (n. vestibulocochlearis), слуховые центры продолговатого
мозга и моста – кохлеарные ядра, трапециевидное тело, верх-
ние оливы. Также в данном случае будут иметь значение дви-
 83 60

стрировать, если потеря слуха не превышает 30 дБ (табл. 8). Тимпанометрия – регистрация значений акустиче-
Такая комбинация обусловлена тем, что сокращение стремен- ского сопротивления или акустической податливости при из-
ной мышцы не может быть зафиксировано импедансометром менении давления воздуха и наружном слуховом проходе
– повышение жесткости наружных элементов трансформаци- (обычно от +200 до - 400 мм вод.ст.). Кривая, отражающая
онного аппарата (в частности барабанной перепонки) при зависимость податливости от давления называется тимпано-
разрыве цепи слуховых косточек не происходит. При разры- метрией (рис. 14).
вах, расположенных медиальнее места прикрепления сухожи-
лия стременной мышцы (например, при переломе передней
ножки стремени) действуют закономерности, характерные
для кондуктивной тугоухости - полного выпадения рефлекса
может и не быть [5, 6, 11].
Таблица 8
АР при разрыве цепи слуховых косточек
AD AS(б)
+ Ипси- -
- (>30 дБ) Контра- -
Рис. 14. Тимпанограмма.
АР при сенсоневральной тугоухости. Акустическая
рефлексометрия является ценным диагностическим тестом,
Уровень звукового давления (УЗД) является функцией
применяющимся, наряду с другими аудиометрическими ме-
объема замкнутой полости. То есть звук, излучаемый в герме-
тодиками, для топической диагностики нарушений слуха. В
тически замкнутую полость, производит различные УЗД, в
частности, имеется возможность разграничения кохлеарных и
зависимости от объёма полости. НСП при проведении теста
ряда ретрокохлеарных нарушений (тимпанограммы типа A).
герметически закрывается обтуратором (зондом) с ушным
АР при кохлеарных нарушениях. При нарушениях
вкладышем. Для обеспечения герметичности используется
звуковосприятия, обусловленных патологическим процессом
набор вкладышей различной формы и размеров. Зонд соеди-
в периферическом рецепторе в улитке наблюдаются следую-
нен с пневматическим блоком (воздушный насос), посред-
щие закономерности при регистрации АР. При потерях слу-
ством которого изменяется давление в наружном слуховом
ха менее 50 дБ регистрируются нормальные пороги АР, при
проходе; со звуковым генератором, подающим сигнал в слу-
потерях от 50 до 90 дБ происходит постепенное повышение
ховой проход и с микрофоном, принимающим отраженный
порогов. При снижении слуха > 90 дБ АР перестает регистри-
сигнал. В получившуюся замкнутую полость подается звук
роваться. Все сказанное относится к ипси- и контра- АР боль-
определённой частоты – «зондирующий» тон. При традици-
ного уха (табл. 9). Контра- АР здорового уха регистрируется
онной монокомпонентной тимпанометрии используют тон
при любом снижении слуха, так как трансформационный ап-
частотой 220 или 226 Гц, интенсивностью 85 дБ УЗД. Пода-
парат больного уха в норме.
ваемый звук вызывает вибрацию барабанной перепонки. В
Таблица 9
норме большая часть звуков проходит в среднее ухо, меньшая
АР при кохлеарных нарушениях
AD AS(б)
– отражается от перепонки. Микрофон регистрирует УЗД, от-
+ Ипси ± раженный барабанной перепонкой и стенками слухового про-
± Контра + хода.
 61
На рисунке 15 представлена принципиальная схема
акустического импедансометра, в основе действия которого
лежит использование электроакустического (акустического)
моста [1, 3, 5, 6, 11].
Рис. 15. Принципиальная схема акустического импедансометра.
Особенность динамической импедансометрии заклю-
чается в том, что регистрация УЗД производится на фоне по-
степенного изменения давления воздуха в наружном слухо-
вом проходе (НСП). Как правило, в начале теста в НСП со-
здаётся повышенное давление (+200 мм вод.ст.), затем оно
снижается до -400 мм вод.ст. со скоростью 150-600 мм.вод.ст.
в секунду, поэтому тестирование занимает от 1 до 4 секунд
(важно провести исследование быстро. Длительная регистра-
ция (35 – 90 с) характеризуется неустойчивостью записи, так
как можно ожидать появления искажений за счёт глотатель-
ных движений, дыхания, мышечных подёргиваний. С умень-
шением времени записи тимпанограмма приобретает более
стабильный вид. Чем выше скорость, тем выше амплитуда
пика тимпанограммы). Оптимальным направлением перепада
давления, производимого в НСП, является его изменение от
(+) к (-). В противном случае на тимпанометрической кривой
появляются дополнительные зубцы. Кстати при перепаде
давления от (-) к (+) амплитуда пика кривой всегда выше. При
предъявлении высокого положительного давления воздуха в
НСП, барабанная перепонка вдавливается в полость среднего
уха, что неизбежно ведет к ограничению её подвижности -
увеличивается натяжение (жесткость) барабанной перепонки.
82
обусловлено повышением ПС больного уха из-за патологии
трансформационного аппарата. Ипси- АР здорового уха оста-
ется без изменений, контра– АР здорового уха (который реги-
стрируется в больном ухе) исчезает при потерях слуха ≥ 20
дБ. Это связано с нарушением подвижности звукопроводя-
щих структур среднего уха – на самом деле АР в больном ухе
есть, но аппаратурой не может быть зарегистрирован). Таким
образом при кондуктивной тугоухости 30 дБ и более можно
зарегистрировать лишь ипси- АР здорового уха (табл. 7).
Таблица 7
АР при кондуктивной тугоухости
AD AS(б)
+ Ипси- - (>10 дБ)
- (>30 дБ) Контра- - (>20 дБ)
При отосклерозе (тимпанограмма типа As) АР чаще
отсутствует, либо его порог значительно повышен (до 110-130
дБ). Также он может быть двухфазным или обратным по фазе
(рис. 27).
Рис. 27. АР при отосклерозе.
Это объясняют нарушением движения слуховых ко-
сточек вследствие фиксации стремени, либо сокращением
мышцы, напрягающей барабанную перепонку. При началь-
ных стадиях отосклеротического процесса можно зарегистри-
ровать «on-off» рефлекс, обусловленный изменением мышеч-
ного тонуса в начале и в конце акустической стимуляции.
При разрыве цепи слуховых косточек (тимпанограммы
типов Ad и E) ипси- АР больного уха и контра- АР здорового
уха отсутствуют, контра - АР больного уха можно зареги-
 81 62

той 500 и 1000 Гц длительностью не менее 10 с и интенсивно-
стью 10 дБ над порогом АР на данной частоте. В норме в те-
чение 10 с амплитуда рефлекса остается постоянной или
уменьшается менее, чем на 50%. Существуют две количе-
ственные характеристики, применяемые для оценки теста
распада АР: время (в секундах), в течение которого амплиту-
да рефлекса уменьшается в два раза по сравнению с началь-
ным значением (время полураспада), и процент снижения ам-
плитуды АР за 10 секунд [1, 5, 6].
Нормальный АР. Регистрируются ипси- и контрала-
теральные рефлексы с обоих ушей. Пороги, ЛП, динамика
нарастания амлитуды АР соответствуют вышеуказанным
нормальным показателям. Тест распада рефлекса отрицатель-
ный (табл.6.). Ипси-АР с нормальным значением порога (85
дБ) может быть зарегистрирован лишь у отологически здоро-
вых лиц (отсутствие поражений среднего уха, слухового и ве-
стибулярного нерва, слуховых центров ствола головного моз-
га). Исключение составляют случаи перцептивной тугоухости
легкой степени с явлениями ФУНГа. При легкой кондуктив-
ной тугоухости и умеренной перцептивной тугоухости на
стороне стимуляции АР может быть зарегистрирован, однако
его амплитуда будет выше. Нормальный контралатеральный
АР будет регистрироваться при любой степени кохлеарной
тугоухости противоположного уха.
Таблица 6
АР в норме
AD AS
+ Ипси- +
+ Контра- +
Образуется полость, которая с акустической точки зрения со-
стоит только из наружного слухового прохода. Большая часть
энергии зондирующего тона отражается, создавая относи-
тельно высокий уровень звукового давления в полости НСП,
что и фиксируется микрофоном зонда. Таким путем устанав-
ливают эквивалентный объём наружного слухового прохода.
Это первый показатель, который определяется при проведе-
нии тимпанометрии. Он служит точкой отсчета, от которой
начинается формирование тимпанометрической кривой. Да-
лее тимпанометр измеряет (в дБ) изменения УЗД во время
плавного понижения давления воздуха в НСП и автоматиче-
ски переводит их в единицы эквивалентного объёма – см3 или
мл. При тимпанометрии измеряется не абсолютное значение
АИ - за акустический импеданс или комплианс (адмиттанс)
принимают показатели эквивалентного объёма [1, 3, 5, 6, 11].
Кривую, отражающую зависимость податливости от
давления, именуют тимпанограммой (рис. 16).
а

АР при кондуктивной тугоухости. При патологии

трансформационного аппарата среднего уха (тимпанограммы
типов B, C, D) ипси- АР больного уха перестает регистриро-
ваться при кондуктивной тугоухости уже ≥ 10 дБ, поэтому
акустическая рефлексометрия является весьма чувствитель-
ным тестом, позволяющим верифицировать кондуктивную б
Рис. 16. Тимпанограмма: а - графическое изображение, б – дисплей тим-
тугоухость. Контра- АР больного уха (который регистриру- панометра.
ется в здоровом ухе) исчезает при потере слуха ≥ 30 дБ, что
 63 80

Податливость - относительное изменение в уровне зывается акустический рефлекс. С этого же уха регистриру-
звукового давления в герметизированном слуховом проходе ются изменения параметров зондирующего тона, на основа-
при повышении и понижении в последнем давления. При по- нии чего и осуществляется регистрация акустического ре-
падании звуковой волны на барабанную перепонку часть флекса. АР считается зарегистрированным, если после подачи
энергии отражается от неё, часть - проходит через систему звукового стимула импеданс повышается более, чем на 0,05
среднего уха, а часть поглощается. При этом частота отра- мл. Результатом исследования является кривая, отражающая
жённой волны соответствует частоте зондирующего тона, но зависимость амплитуды адмиттанса (в мл или см3) от времени
отличается по фазе и амплитуде. Величина этого различия (в с или мс), а также распечатка количественных параметров
определяется импедансными характеристиками барабанной АР.
перепонки и системы среднего уха. Точка максимальной по-
датливости на тимпанограмме определяется при соответствии
давления в барабанной полости таковому в обтурированном
наружном слуховом проходе.
При повышении давления до +200 мм вод.ст. резко по-
вышается жёсткость барабанной перепонки (а также всей си-
стемы среднего уха), что сопровождается отражением боль-
шей части звуковой энергии - регистрируют наибольшие зна-
чения звукового давления. Затем давление уменьшается, что
сопровождается повышением податливости барабанной пере-
понки и уменьшением значений регистрируемого звукового
давления. При оценке тимпанограммы относительно рефе- Рис. 26. Схематическое изображение ипси- и контралатерального АР.
рентного значения, определяемого при давлении +200 мм
вод.ст. объём наружного слухового прохода не оказывает При акустической рефлексометрии регистрируются
влияния на амплитуду тимпанограммы [1, 3, 5, 6, 11].
следующие показатели:
Градиент тимпанограммы - отношение среднего
1. Порог АР. Чаще оценивается в автоматическом ре-
арифметического между значениями податливости, опреде-
жиме (режим «поиска рефлекса»), при постепенном возраста-
лёнными в точках тимпанограммы, отстоящих от пика (мак-
нии частоты звукового стимула. Частоты, как правило, имеют
симальной податливости) в сторону положительных (ар) и
фиксированные значения (500, 1000, 2000 и 4000 Гц). Могут
отрицательных (Ьр) давлений, на 50 мм вод.ст., к полной по-
также использоваться широкополосные, ВЧ- и НЧ-шумы. Ин-
датливости (ht) (рис. 17).
тенсивность при этом возрастает шагами по 1-5 дБ (от уровня
Статическая податливость - величина, характеризу-
70-80 дБ до 105-120 дБ). Для каждой частоты звукового сти-
ющая подвижность системы среднего уха. Определяется как
мула формируется последовательный ряд кривых. Таким об-
разница между полной податливостью и податливостью, из-
разом, по результатам этого теста можно оценить и нараста-
меренной при давлении +200 мм вод.ст. При этом исключает-
ние амплитуды АР.
ся компонент податливости, связанный с объёмом наружного
2. Латентный период (ЛП) АР – выражается в милли-
слухового прохода. Следует иметь в виду, что лишь значения
секундах (мс).
статической податливости менее 0,28 мл и более 2.5 мл могут
3. Тест распада АР (reflex decay test). Проводится при
рассматриваться как имеющие диагностическое значение.
стимуляции исследуемого уха тональными сигналами часто-
 79 64

Рис.17. Определение градиента.

Рис. 25. Проведение reflex decay – теста.

Порог акустического рефлекса. Предъявление аку-
стического стимула в одно ухо сопровождается сокращением
Следует избегать совпадения частоты стимулирующе-
стременных мышц с обеих сторон. В многочисленных иссле-
го и зондирующего сигналов, так как при этом возникают
дованиях продемонстрировали, что для вызывания акустиче-
медленные колебания, отражающие феномен биений. Эффек-
ского рефлекса стременной мышцы (ее сокращения) необхо-
тивно также использование в качестве стимулов широко- и
дима интенсивность от 70 до 100 дБ по отношению к порогам
узкополосных шумов. Интенсивность зондирующего тона не
слышимости. Средние значения порога рефлекса на чистые
должна превышать порога АР (чаще она составляет 85±3 дБ).
тоны приблизительно равны 85 дБ, а на белый шум - 65 дБ [1,
Ипсилатеральным принято называть рефлекс, зареги-
3, 5, 6, 11].
стрированный в стимулируемом ухе (то есть когда и зонди-
При рефлексометрии выполняют измерение внезапных
рующий, и стимулирующий тон подаются в одно и то же
изменений в звуковом давлении, вызванных уменьшением
ухо). Контралатеральным рефлекс называется, когда произво-
податливости системы среднего уха, обусловленное сокраще-
дится звуковая стимуляция одного уха, а рефлекс регистриру-
нием мышц. Регистрируют рефлексы, как со стороны стиму-
ется в противоположном (на стимулируемое ухо надевают
лируемого уха, так и в ухе, в котором установлен зонд. Так,
наушник, а в исследуемое ухо вставляют зонд). Сторона АР
при акустической стиимуляции через зонд регистрируют ип-
определяется по стороне стимулируемого уха.
силатеральные акустические рефлексы. При стимуляции про-
Например, если сигнал подается в правое ухо и АР ре-
тивоположного уха через телефон регистрируют контралате-
гистрируется с правого уха – это правый ипсилатеральный АР
ральный рефлекс. Во избежание разночтений контралате-
(ипси-АР), если сигнал подается в правое ухо, а АР регистри-
ральным рефлексом следует считать рефлекс с уха, которое
руется в левом – это правый контралатеральный АР (контра -
стимулируют, а не с того, в котором установлен зонд [1, 11].
АР) (рис. 26).
Измерение физического объёма. Принцип действия
Артефакты чаще возникают при ипсилатеральной аку-
электроакустического моста основан на том, что интенсив-
стической стимуляции. Это объясняется тем, что в данной си-
ность - это функция объёма полости. Таким образом, при по-
туации одно и то же ухо является объектом воздействия зон-
стоянной интенсивности уровень звукового давления в поло-
дирующего тона (на его частоте измеряется акустическая
сти малого объёма будет больше, а в полости большого -
проводимость) и звукового стимула, с помощью которого вы-
 65 78

меньше. В норме значения объёма у взрослого 1,0-1,5 мл у

детей 0.7-1.0 мл. При перфорации барабанной перепонки эти
значения соответственно увеличиваются до 5,0 мл. Однако
данный тест не нашёл широкого применения в клинической
практике [1, 5, 11].

2.6.4.1. Тимпанометрия

Впервые работы, посвященные тимпанометрии, со-

держали описание отдельных тимпанограмм, характерных
для той или иной патологии. Позднее были разработаны их
классификации, из которых наибольшее распространение по-
лучили взаимодополняющие классификации Jerger (1970) и
Liden и соавт. (1970) (рис. 18). При отсутствии патологии со Рис. 23. Определение латентного периода АР.
стороны среднего уха и нормально функционирующей слухо-
вой трубы давление в барабанной полости равно атмосфер-
ному. Поэтому максимальная податливость регистрируется
при создании в наружном слуховом проходе такого же
давления, которое принимается за «0». Тимпанограмму,
зарегистрированную при этом относят к типу «А».
Тип А выявляется в норме, при некоторых случаях
отосклероза (на ранней стадии), чистой сенсоневральной ту-
гоухости. Регистрируется симметричная кривая, пик давления
которой находится в диапазоне от -150 до +100 daPa, пик
комплианса 0.2 - 2.5 mmhos.
Тип Аs (shallow) регистрируется при повышении
жесткости системы среднего уха. Пик давления также нахо-
дится в диапазоне от -150 до +100 daPa, а вот пик комплианса
меньше 0.2 mmhos. Тимпанограмма за счет снижения ампли- Рис. 24. Автоматическая регистрация АР на разных частотах при
туды зубца и сглаженности его пика принимает несколько увеличении амплитуды стимула.
уплощенный вид. Данный тип встречается при утолщенной Проведение reflex decay – теста. В качестве зондирую-
или рубцово измененной барабанной перепонке, а также при щего тона рекомендуется использовать стимулы частотой 500
фиксации подножной пластинки стремени (в том числе вслед- Гц (при них амплитуда рефлекса максимальна и есть возмож-
ствие отосклероза). ность применения стимулов частотой до 4000 Гц), однако по
ТипAd (deep) выявляют подвижность барабанной пере- ряду причин чаще для этой цели применяется частота 226 Гц.
понки (атрофические, нарушении целостности (разрыве) цепи Оптимальной с точки зрения чувствительности и устойчиво-
слуховых косточек или врождённом отсутствии некоторых её
сти АР является частота стимулирующего сигнала 500-1000
элементов). Пик давления находится в диапазоне от -150 до Гц [1, 3, 5, 6, 11] (рис. 25).
 77 66

туда АР начинает постепенно понижаться, причём тем быст- +100 daPa, а вот пик комплианса больше 2.5 mmhos. При этом
рее, чем выше частота стимула. Поэтому оценивать явление значения адмиттанса часто превышают рабочий диапазон им-
неустойчивости амплитуды, обозначаемое термином «распад педансометра, и тимпанограмма может приобретать «разо-
рефлекса», нужно исходя из частоты стимулирующего сигна- мкнутый» вид.
ла. При широкополосном шуме время действия АР макси-
мально – 120-150 с. Адаптация рефлекса увеличивается по
мере роста частоты тонального стимула: для тона 500 Гц вре-
мя действия АР в среднем равно 120 с, для тона 2000 Гц – 44
с, а для тона 4000 Гц всего 16 с.

Рис. 22. АР при воздействии стимула продолжительностью в несколько

секунд.

Методика акустической рефлексометрии. Регистра-

ция реакции m. stapedius в ответ на звуковую стимуляцию по-
лучило название акустическая рефлексометрия. В клиниче-
ской практике для оценки АР применяется методика измере-
ния АИ в герметизированном НСП при звуковой стимуляции
уха. Как правило, регистрация АР производится после прове-
дения тимпанометрии. Для регистрации АР в НСП создается
то давление, при котором был зарегистрирован пик компли- Рис. 18. Типы тимпанограмм (по J. Jerger).
анса (этим обеспечивается максимальная подвижность транс-
формационного аппарата среднего уха). В отличие от тимпа- Тип B представляет собой уплощенную кривую, ино-
нометрии, при акустической рефлексометрии используются 2 гда имеющую нисходящую форму (снижение амплитуды в
тона – стимулирующий (вызывает сокращение стременной направлении от отрицательных значений давления к положи-
мышцы) и зондирующий (используется для оценки изменения тельным), но всегда без выраженного пика. Тимпанограммы
АИ с помощью электроакустического моста). Автоматическая этого типа следует оценивать, исходя из показателей объема
регистрация АР на разных частотах при увеличении амлиту- наружного слухового прохода.
ды стимула (рис. 23, 24).
 67
Тип B (при нормальном объеме НСП) чаще всего реги-
стрируется при средних отитах. Патологическое отделяемое
(транссудат, экссудат), скапливающееся в барабанной поло-
сти при остром или хроническом катаральном, экссудатив-
ном, гнойном средних отитах практически несжимаем. По-
этому изменение давления в обтурированном НСП не приво-
дит к изменению жесткости системы среднего уха. Чувстви-
тельность метода при наличии экссудата в полости среднего
уха составляет 90-95%. При адгезивных средних отитах, когда
барабанная перепонка прилегает к медиальной стенке бара-
банной полости (или срастается с ней и не реагирует на изме-
нение давления в НСП также будет регистрироваться тип B.
Дифференцировать адгезивный и экссудативный средний
отит, которые дают сходные тимпанограммы, можно при по-
мощи обычной отоскопии.
Тип В (при снижен объеме НСП) связан с тем, что
НСП обтурирован серной пробкой или инородным телом.
Также он выявляется, если ушной вкладыш вставлен непра-
вильно и упирается в стенку НСП, что часто бывает у детей.
Тип B (при увеличенном объеме НСП) при перфораци-
ях барабанной перепонки, когда не удается создать необхо-
димое давление в слуховом проход при перфорации барабан-
ной перепонки, а также при неплотно вставленном ушном
вкладыше и синдроме зияния слуховой трубы. Кривые, как
правило, расположены на более высоком уровне акустиче-
ской проводимости.
Тип C характеризуется смещением пика давления ме-
нее -150 daPa, зубец всегда регистрируется, но его амплитуда
может быть снижена. Этот тип соответствует значительному
отрицательному давлению в барабанной полости и может
указывать на нарушение вентиляционной функции слуховой
трубы, кроме того данный тип характерен для начальной и
конечной стадии среднего отита.
При высокой частоте зондирующего тона (660/678 Гц),
дополнительно используемой в ряде импедаснометров, иден-
тифицируются еще два типа кривых, возникающих при сни-
жении резонансной частоты тимпанооссикулярной системы
(доминирование массы): D – тимпанограмма с двумя близко
76
функции достаточно линейны приблизительно до 110 дБ УЗД.
На более высоких уровнях УЗД наблюдается насыщение ре-
флекторного ответа, линейность нарушается. При дальней-
шем увеличении интенсивности сигнала можно наблюдать
уменьшение амплитуды рефлекса.
4. Временные параметры АР: Временная суммация от-
носится к зависимости между длительностью стимуляции и
интенсивностью, когда время наблюдения составляет менее 1
с. Это легче представить на примере. Предположим, что у об-
следуемого порог для тона продолжительностью 200 мс ока-
зался равным 18 дБ. Сохранится ли порог на 18 дБ, если тот
же тон будет воздействовать в течение лишь 20 мс. Установ-
лено, что если подавать тон длительностью 20 мс, порог из-
менится до 28 дБ. Это подтверждает общее положение психо-
акустических исследований, заключающееся в том, что когда
сигнал укорачивается в 10 раз (например, с 200 до 20 мс),
уровень его должен быть увеличен на 10 дБ, чтобы возме-
стить 10 - кратное снижение длительности. По данным Б.С.
Мороза (1977), при уменьшении длительности стимула от
1000 до 10 мс, пороги АР повышаются в среднем на 30 дБ [1,
3, 5, 6, 11].
Зависимость между временем действия и интенсивно-
стью стимула условно называется временно-интенсивностной
зависимостью. Временная суммация наблюдается как в отно-
шении порога, так и величины АР. Однако оказалось, что из-
менение интенсивности, необходимое для противодействия
заданному снижению длительности стимула, для АР больше.
Снижение длительности тона в 2000 Гц со 100 до 10 мс воз-
мещается, по сообщению разных исследователей, увеличени-
ем уровня стимула примерно на 15-25 дБ. Величина времен-
ной интеграции увеличивается с увеличением частоты, что
является общим во всех исследованиях [5, 11]. По мере того
как стимуляция продолжается несколько секунд и более, сте-
пень мышечного сокращения и амплитуда АР постепенно
снижаются до нулевого уровня (рис. 22). Это явление называ-
ется затуханием (распадом) рефлекса или адаптацией. Сохра-
нение амплитуды ответа на одном уровне в норме можно
наблюдать как минимум на протяжении 10-15 с. Затем ампли-
 75
2. Латентный период АР: Акустический рефлекс воз-
никает не одновременно с активирующим сигналом. Время
между подачей звукового стимула и началом сдвига импедан-
са называют латентным периодом АР. Его продолжитель-
ность зависит как от интенсивности, так и от частоты стиму-
ла. Латентный период АР короче при шумовых сигналах (по-
рядка 20 мс), чем при чистых тонах. Эти данные получены
при измерениях акустического импеданса. Они характеризу-
ют скорее величину латентного периода механического отве-
та среднего уха, чем время нервной передачи по рефлектор-
ной дуге. Электромиографический ответ стременной мышцы
у человека имеет латентный период всего лишь 12 мс, а элек-
тромиографический «порог» АР ниже примерно на 6 дБ.
3. Нарастание (повышение амплитуды) АР: Амплитуда
АР определяется величиной сдвига импеданса в момент пода-
чи стимула и зависит от интенсивности звука. Увеличение
силы подаваемого звука вызывает повышение амплитуды АР
(рис. 21).
Рис. 21. Нарастание рефлекса как функция уровня звукового давления для
частоты 1000 Гц (а) и широкополосного шума (б) (Silman et al.). Светлые
кружки - у здоровых, темные - у больных.
Соотношение между интенсивностью стимула и ам-
плитудой АР называется функцией нарастания рефлекса. По-
вышение амплитуды АР происходит линейно для чистых то-
нов примерно до 120 дБ УЗД. Для широкополосного шума
68
расположенными и достаточно острыми пиками (характерна
для состояний, ведущих к потере эластичности барабанной
перепонки, прежде всего - рубцы) и Е – тимпанограмма с
двумя пиками, достаточно далеко отстоящими друг от друга и
имеющими закругленные вершины (наблюдается при разрыве
цепи слуховых косточек) (рис. 18).
Если повышение статического админттанса зафикси-
ровано «случайно» при отсутствии выраженных жалоб и за-
метного снижения слуха, то скорее всего в этом случае имеет
место патология барабанной перепонки. Описаны два вари-
анта кривых типа D и Е - Dс и Ес. Эти кривые указывают на
наличие отрицательного давления в полостях среднего уха.
Однако при наличии кривой типа Dс данное состояние соче-
тается с атрофическими и рубцовыми изменениями барабан-
ной перепонки, а при типе Е – с разрывом цепи слуховых ко-
сточек [1, 3, 5, 6, 11].
2.6.4.2. Акустическая рефлексометрия
Акустическая рефлексометрия основана на регистра-
ции изменений податливости звукопроводящей системы.
Среднее ухо содержит две мышцы, прикрепляющиеся к цепи
слуховых косточек - мышцу, напрягающую барабанную пе-
репонку и стременную (рис. 19). Стременная мышца (M.
stapedius) - самая маленькая в организме: ее средняя длина -
6,3 мм, а площадь поперечного сечения - 4,9 мм2. Мышца
полностью заключена в пирамидальный выступ (eminentia
pyramidalis) на задней стенке барабанной полости и берет
начало от стенок своего собственного канала. Ее сухожилие
выходит через верхушку пирамидального выступа и далее
идет горизонтально до прикрепления к задней поверхности
шейки стремени. Таким образом, при своем сокращении
стременная мышца тянет стремя назад.
Стременная мышца иннервируется стременной ветвью
VII (лицевого) черепного нерва, отходящей от него непосред-
ственно вблизи самой мышцы. Мышца, напрягающая бара-
банную перепонку (M. tensor tympani) располагается в кост-
ном полуканале непосредственно над слуховой трубой, от ко-
 69
торой она отделена тонкой костной перегородкой. Мышца
начинается от хряща слуховой трубы, от стенок собственного
канала, части основной кости, прилегающей к стенке канала.
При своем выходе из канала сухожилие этой мышцы делает
поворот вокруг маленького крючкообразного выступа на
промонториуме (processus cochleariformis), пересекает бара-
банную полость в латеральном направлении и прикрепляется
к вершине рукоятки или шейке молоточка. При сокращении
мышцы, напрягающей барабанную перепонку, рукоятка мо-
лоточка смещается кпереди и внутрь [1, 2, 3, 5, 6, 11].
Рис. 19. Барабанная полость (вид изнутри).
1 - аттик; 2 - стремя; 3 - верхняя связка молоточка; 4 - верхняя связка
наковальни; 5 - антрум; 6 - задняя связка наковальни; 7 - клетки сос-
цевидного отростка; 8 - лицевой нерв; 9 - шиловидный отросток; 10,
18 - барабанная струна; 11 - яремная ямка; 12 - основание стремени; 13 -
фиброзное кольцо; 14 - циркулярные волокна барабанной перепонки; 15
- канал сонной артерии; 16 - слуховая труба; 17- полуканал мышцы,
напрягающей барабанную перепонку; 19 - мышца, напрягающая бара-
банную перепонку; стрелками показаны передний и задний карманы
барабанной перепонки.
74
Основное значение при регистрации акустического
рефлекса имеют измерения акустического импеданса на по-
верхности барабанной перепонки с использованием электро-
акустического импедансного моста. Сокращение внутрибара-
банных мышц делает систему среднего уха жесткой, то импе-
данс увеличивается (рефлекс в основном действует на компо-
нент жесткости импеданса). Это изменение акустического
импеданса и измеряется с помощью моста.
Параметры АР. Различают ряд количественных пара-
метров АР. Они имеют важное практическое значение, по-
скольку одновременно являются и диагностическими крите-
риями.
1. Порог АР: АР появляется в ответ на звуковую сти-
муляцию. Минимальная интенсивность звука, способная вы-
звать сокращение стременной мышцы, которое можно зафик-
сировать с помощью импедансометрии, является порогом АР.
Он рассчитывается в дБ нПС 20 мкПа или УЗД. По данным
разных исследователей порог АР в ответ на чистые тоны от
250 до 4000 Гц находится в пределах 80-90 дБ УЗД. Порог
рефлекса ниже, когда возбуждающим стимулом служит ши-
рокополосный шум, в среднем он составляет 75±5 дБ. Более
низкий порог рефлекса для шума, чем для чистого тона, пред-
полагает, что АР имеет отношение к широкому спектру ча-
стот стимула.
Наиболее низкие пороги регистрируются при бинау-
ральной стимуляции. Они повышаются на 3 – 6 дБ при ипси-
и на 6 – 12 дБ при контралатеральной стимуляции (Brooks D.,
1974). Разница между порогами ипси- и контралатеральных
АР в зависимости от частоты составляет от 2 до 10 дБ, в сред-
нем 5 дБ (то есть при ипсилатеральной стимуляции АР вызы-
вается при меньшей интенсивности стимула, чем при контра-
латеральной). Различают абсолютный и относительный поро-
ги АР. Всё вышесказанное относилось к абсолютному порогу.
Относительным порогом АР называют по сути разницу между
абсолютным порогом АР и порогом слышимости у данного
пациента (на частоте регистрации АР). Он измеряется в дБ
над ПЧ пациента. Этот показатель используется при выявле-
нии рекруитмента по данным акустической рефлексометрии.
 73
«защитная теория» имеет слабые места, так как латентный
период и адаптация дают слишком замедленный ответ на
внезапно поступающий звук и неэффективны против пролон-
гированных звуков. Кроме того, звуки, достаточно интенсив-
ные, чтобы вызвать АР, в природе фактически отсутствуют.
Тем не менее, защита, оказываемая АР, является благотвор-
ным моментом, если не главной задачей.
Рефлекторные сокращения мышц барабанной полости
представляют собой «автоматический контроль громкости»,
правда ограниченной эффективности, чувствительность уха
изменяется в зависимости от интенсивности раздражителя.
Сокращение мышц предохраняет внутреннее ухо от чрезмер-
ных звуковых раздражителей. С другой стороны, для звуков
малой интенсивности, которые не вызывают сокращения
мышц, чувствительность остается высокой. «Аккомодацион-
ная теория» рассматривает мышцы как механизм, благодаря
которому звукопроводящий аппарат как бы приспосабливает-
ся для максимальной передачи звуковой энергии. Согласно
«фиксирующей теории», внутрибарабанные мышцы способ-
ствуют удержанию косточек в правильном положении и соот-
ветствующей ригидности, особенно при действии звуками
высокой частоты, когда ускорение звуковых колебаний боль-
шое [1, 3, 5, 6, 11].
По данным Simmons тонус мышц среднего уха сглажи-
вает частотный ответ кондуктивной системы. Также он пола-
гает, что модуляции мышечного тонуса повышают «слуховое
внимание» путем изменения интенсивности и частотных ха-
рактеристик окружающих звуков. Эта модуляция аналогична
постоянному движению наружных глазных мышц, участву-
ющих в зрении.
Поскольку рефлекс главным образом ослабляет низко-
частотные звуки и поскольку большинство из собственных
физиологических звуков организма - низкие по частоте, АР
должен способствовать уменьшению внутреннего шума жи-
вого организма. Благодаря снижению маскирующего дей-
ствия низкочастотных звуков, происходит улучшение воспри-
ятия высоких частот, что повышает динамический диапазон
слуховой системы.
70
Эта мышца иннервируется одноименной веткой ман-
дибулярного нерва (3- я ветвь V – тройничного – черепного
нерва), волокна которой проходят через ganglion oticum. Обе
внутрибарабанные мышцы полностью заключены в костные
каналы и связаны с цепью слуховых косточек соответствую-
щими сухожилиями. Это, по мнению Г. Бекеши, позволяет
избежать искажений звука, возникающих при мышечных со-
кращениях. При гистологическом исследовании мышц сред-
него уха найдены как поперечнополосатые, так и гладкие во-
локна. Что не удивительно, поскольку указанные мышцы,
функционирующие при звуковом раздражении непроизволь-
но, у некоторых людей могут сокращаться по их желанию.
Сокращение мышц барабанной полости в ответ на интенсив-
ную звуковую стимуляцию получило название акустического
(мышечного) рефлекса - АР. Он носит безусловный характер.
Дуга акустического рефлекса. Афферентной (сен-
сорной) ветвью дуги является слуховой нерв, заканчиваю-
щийся в вентральном улитковом ядре, связанном с верхне-
оливарным комплексом (ВОК) обеих сторон через трапецие-
видное тело. Эти двусторонние связи обусловливают рефлек-
торный ответ с обоих ушей, если даже стимулируется только
одно ухо (рис. 20).
Рис. 20. Дуга акустического рефлекса.
Эфферентный (двигательный) путь дуги простирается
 71
от медиального добавочного ядра ВОК до двигательного ядра
лицевого нерва (для стременного рефлекса) и двигательного
ядра тройничного нерва (для тимпанального рефлекса) [5, 11].
Интенсивный звук (в качестве сенсорного стимула) передает-
ся трансформационным аппаратом среднего уха в улитку, где
воспринимается слуховым рецептором, кодируется в после-
довательность нервных импульсов и по слуховому нерву (аф-
ферентный центростремительный путь) достигает слуховых
центров ствола мозга (ассоциативные центры) – вентральные
кохлеарные ядра, верхнее-оливарный комплекс, трапециевид-
ное тело. Здесь происходит переключение сигнала на двига-
тельные ядра лицевого и тройничного нервов. По ним эффе-
рентные центробежные нервные импульсы достигают соот-
ветствующих мышц и вызывают их сокращение. Патологиче-
ский процесс может локализоваться на любом участке ре-
флекторной дуги.
Физиологическое значение АР. Вследствие особен-
ностей иннервации, мышца, напрягающая барабанную пере-
понку, сокращается также при раздражении окончаний трой-
ничного нерва в полости носа, при движении глазных яблок и
закрывании глаз, работе некоторых мышц лица и шеи, раз-
дражении воздушной струёй области глазницы, тактильной и
электрической стимуляции околоушной области и наружного
уха. Причём во всех этих случаях сокращение происходит не
изолированно, а в сочетании со стременной мышцей. Изоли-
рованное сокращение мышцы, напрягающей барабанную пе-
репонку (тимпанальный рефлекс), можно вызвать лишь при
электрической стимуляции языка.
Порог рефлекса m. stapedii несколько ниже, чем порог
рефлекса m. tensoris tympani. Проведенные исследования по-
казали, что латентный период сокращения у m. stapedii ока-
зался более коротким, чем у m. tensoris tympani. При изолиро-
ванной патологии мышцы, напрягающей барабанную пере-
понку, рефлекс ещё может регистрироваться, а при пораже-
нии стременной мышцы всегда отсутствует. Вообще принято
считать, что акустический рефлекс у человека является глав-
ным образом, если не исключительно, результатом сокраще-
ния стременной мышцы; мышца, напрягающая барабанную
72
перепонку отвечает только на особенно интенсивные звуки.
Поэтому иногда АР называют стременным или стапе-
диальным. АР в норме всегда выявляется с обеих сторон (би-
наурально), даже при изолированной стимуляции одного уха.
Различают ипсилатеральный АР, когда рефлекс регистриру-
ется в стимулируемом ухе, и контралатеральный рефлекс,
выявляемый при стимуляции противоположного уха. Рефлекс
может быть вызван звуковым сигналом, подаваемым как че-
рез воздух, так и через кость [1, 3, 5, 6, 11].
Сокращение мышц увеличивает жесткость цепи косто-
чек и барабанной перепонки. Стременная мышца тянет голов-
ку стремени кнаружи и кзади, а m. tensor tympani - тянет ба-
рабанную перепонку внутрь и кпереди, поэтому с первого
взгляда может показаться, что они являются антагонистами.
Однако действие этих мышц заключается в том, чтобы
уменьшить количество энергии, проводимое цепью косточек,
и таким образом по отношению к слуху их функции синер-
гичны. Поскольку жесткость обратно пропорциональна ча-
стоте, следует ожидать, что АР влияет на процесс передачи
звука в среднем ухе в большей степени на низких частотах.
Экспериментальные данные подтвердили эти предположения.
По данным разных авторов, влияние рефлекса было наиболь-
шим при воздействии звуков с частотой до 2000 Гц (низко- и
среднечастотных) и незначительным при звуках более высо-
кой частоты.
Пороги восприятия низких звуков при действии АР
увеличиваются не менее, чем на 10 дБ (максимально до 45
дБ). Причем это повышение начинает фиксироваться при ин-
тенсивности звукового стимула не менее 100 дБ. С повыше-
нием интенсивности звука возрастает влияние АР на ослабле-
ние входящих акустических сигналов.
Существует много теорий и предположений о значе-
нии АР. Поскольку рефлекс регистрируется при относительно
высоком уровне стимула, а его величина растет по мере уве-
личения уровня стимула, следует ожидать, что главное
назначение АР состоит в защите улитки от повреждающей
стимуляции. Происходит сокращение интратимпанальных
мышц и уменьшение колебаний цепи слуховых косточек. Эта