Вы находитесь на странице: 1из 11

Подготовлено с использованием системы ГАРАНТ

ОГРН/ОГРНИП 1 0 2 6 2 3 4 0 0 4 5 4 7 8 9 Приложение № 1
к приказу ФНС России
от 29 мая 2017 г. № ММВ-7-20/484@
ИНН 6 2 3 4 4 3 5 2 5 1 1 1 (в ред. от 7 сентября 2018 г.)

КПП 6 2 3 4 0 1 0 0 1 Стр. 0 0 1
Форма по КНД 1110061

Заявление
о регистрации (перерегистрации) контрольно-кассовой техники

Вид 1 — о регистрации контрольно-кассовой техники


документа 2 2 — о перерегистрации контрольно-кассовой техники

1 2 3 4 5 6 7 8
Код причины
перерегистрации 2 1 2 1 2 2 2 2

О Б Щ Е С Т В О С О Г Р А Н И Ч Е Н Н О Й О Т В Е Т С Т В Е Н Н О С Т Ь Ю
" Л А Н - К О "

(полное наименование организации-пользователя или фамилия, имя, отчество1 индивидуального предпринимателя — пользователя)

просит зарегистрировать (перерегистрировать) контрольно-кассовую технику.

Настоящее заявление составлено на 1 0 страницах с приложением документов и (или) их копий на 2 листах.

Достоверность и полноту сведений, указанных Заполняется работником налогового органа


в настоящем заявлении, подтверждаю:

1 — пользователь
2 2 — представитель пользователя
Данное заявление представлено на страницах

с приложением
Л А П И Н документов и (или) листах
их копий на
О Л Е Г
Дата представления
Ф Е Д О Р О В И Ч заявления
. .
(фамилия, имя, отчество руководителя организации/обособленного подразделения
1

организации/индивидуального предпринимателя/представителя)
Зарегистри-
ровано за №

2 3 . 0 4 . 2 0 1 9
(подпись) (дата)

М. П.2
(фамилия, и. о.1) (подпись)

1
Отчество указывается при наличии.
2
При наличии печати.
Подготовлено с использованием системы ГАРАНТ

ОГРН/ОГРНИП 1 0 2 6 2 3 4 0 0 4 5 4 7 8 9
ИНН 6 2 3 4 4 3 5 2 5 1 1 1
КПП 6 2 3 4 0 1 0 0 1 Стр. 0 0 2

Наименование документа, подтверждающего


полномочия представителя

Д О В Е Р Е Н Н О С Т Ь N 5 1 О Т
2 2 . 0 4 . 2 0 1 9

Сведения о регистрации контрольно-кассовой техники в налоговом органе

Регистрационный
номер контрольно- Дата . .
кассовой техники

(должность) (фамилия, и. о.1) (подпись)

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной


странице, подтверждаю: 23.04.2019
(подпись) (дата)

1
Отчество указывается при наличии.
Подготовлено с использованием системы ГАРАНТ

ОГРН/ОГРНИП 1 0 2 6 2 3 4 0 0 4 5 4 7 8 9
ИНН 6 2 3 4 4 3 5 2 5 1 1 1
КПП 6 2 3 4 0 1 0 0 1 Стр. 0 0 3

Раздел 1. Сведения о контрольно-кассовой технике, заявленной на регистрацию


(перерегистрацию) в налоговом органе

Код
строки

Наименование модели контрольно-кассовой техники 010 Ш Т Р И Х - O N - L I N E

Заводской номер экземпляра модели контрольно-кассовой 020 5 1 2 1 7 5 4


техники

Полное или краткое наименование модели фискального 030 Ш И Ф Р О В А Л Ь Н О Е ( К Р И П Т О Г


накопителя
Р А Ф И Ч Е С К О Е ) С Р Е Д С Т В О
З А Щ И Т Ы Ф И С К А Л Ь Н Ы Х Д А
Н Н Ы Х Ф И С К А Л Ь Н Ы Й Н А К О
П И Т Е Л Ь " Ф Н - 2 " И С П О Л Н
Е Н И Е 2

Заводской номер экземпляра модели фискального 040 4 5 2 1 2 5 2 2 4 0 0 0 0 7 1 2


накопителя

Адрес установки (применения) контрольно-кассовой техники 050

Почтовый индекс 3 9 0 0 0 6 Регион (код)

Район

Город Р Я З А Н Ь
Населенный пункт

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной


странице, подтверждаю: 23.04.2019
(подпись) (дата)
Подготовлено с использованием системы ГАРАНТ

ОГРН/ОГРНИП 1 0 2 6 2 3 4 0 0 4 5 4 7 8 9
ИНН 6 2 3 4 4 3 5 2 5 1 1 1
КПП 6 2 3 4 0 1 0 0 1 Стр. 0 0 4

Улица С О Б О Р Н А Я
Номер дома (владения) 5 2 1
Номер корпуса (строения)

Номер квартиры (помещения)

Место установки (применения) контрольно-кассовой 060 Т О Р Г О В Ы Й Ц Е Н Т Р " Д А " ,


техники
5 Э Т А Ж , М Е С Т О 1 7 7

Контрольно-кассовая техника применяется в режиме, не 070 2 1 — да, 2 — нет


предусматривающем обязательную передачу фискальных
документов в налоговые органы в электронной форме
через оператора фискальных данных

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной


странице, подтверждаю: 23.04.2019
(подпись) (дата)
Подготовлено с использованием системы ГАРАНТ

ОГРН/ОГРНИП 1 0 2 6 2 3 4 0 0 4 5 4 7 8 9
ИНН 6 2 3 4 4 3 5 2 5 1 1 1
КПП 6 2 3 4 0 1 0 0 1 Стр. 0 0 5

Раздел 2. Сведения об использовании контрольно-кассовой техники, заявленной


на регистрацию (перерегистрацию) в налоговом органе

Контрольно-кассовая техника используется при приеме 080 2 1 — да, 2 — нет


денежных средств при реализации лотерейных билетов,
электронных лотерейных билетов, приеме лотерейных
ставок и выплате денежных средств в виде выигрыша при
осуществлении деятельности по проведению лотерей

Контрольно-кассовая техника используется при приеме 090 2 1 — да, 2 — нет


ставок и выплате денежных средств в виде выигрыша при
осуществлении деятельности по организации и проведению
азартных игр

Контрольно-кассовая техника используется при 100 2 1 — да, 2 — нет


осуществлении деятельности банковского платежного
агента (субагента)

Контрольно-кассовая техника используется при 105 2 1 — да, 2 — нет


осуществлении деятельности платежного агента (субагента)

Контрольно-кассовая техника входит в состав 110 1 1 — да, 2 — нет


автоматического устройства для расчетов в автоматическом
режиме с применением контрольно-кассовой техники

Контрольно-кассовая техника используется только при 130 2 1 — да, 2 — нет


осуществлении расчетов с использованием электронных
средств платежа, исключающих возможность
непосредственного взаимодействия покупателя (клиента) с
пользователем или уполномоченным им лицом, и
применением устройств, подключенных к сети «Интернет» и
обеспечивающих возможность дистанционного
взаимодействия покупателя (клиента) с пользователем или
уполномоченным им лицом при осуществлении этих
расчетов

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной


странице, подтверждаю: 23.04.2019
(подпись) (дата)
Подготовлено с использованием системы ГАРАНТ

ОГРН/ОГРНИП 1 0 2 6 2 3 4 0 0 4 5 4 7 8 9
ИНН 6 2 3 4 4 3 5 2 5 1 1 1
КПП 6 2 3 4 0 1 0 0 1 Стр. 0 0 6

Контрольно-кассовая техника используется для развозной и (или) разносной 140 2 1 — да, 2 — нет
торговли (оказания услуг, выполнения работ)

Контрольно-кассовая техника применяется только при оказании услуг (в случае 150 1 — да


регистрации автоматизированной системы для бланков строгой отчетности) 1

Контрольно-кассовая техника используется при продаже подакцизных товаров 155 2 1 — да, 2 — нет

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной


странице, подтверждаю: 23.04.2019
(подпись) (дата)

1
Строка 150 не заполняется в случае, если пользователь не использует контрольно-кассовую технику для формирования в электронной форме бланков строгой отчетности, а также их
печати на бумажных носителях.
Подготовлено с использованием системы ГАРАНТ

ОГРН/ОГРНИП 1 0 2 6 2 3 4 0 0 4 5 4 7 8 9
ИНН 6 2 3 4 4 3 5 2 5 1 1 1
КПП 6 2 3 4 0 1 0 0 1 Стр. 0 0 7

Раздел 2.1. Сведения об автоматических устройствах для расчетов

Номер автоматического устройства для расчетов 110.1 5 4 1 2 8 2 6 0 1 0 0 0 2

Адрес установки (применения) автоматического 110.2


устройства для расчетов

Почтовый индекс 3 9 0 0 0 6 Регион (код)

Район

Город Р Я З А Н Ь
Населенный пункт

Улица С О Б О Р Н А Я
Номер дома (владения) 5 2 1
Номер корпуса (строения)

Номер квартиры (помещения)

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной


странице, подтверждаю: 23.04.2019
(подпись) (дата)
Подготовлено с использованием системы ГАРАНТ

ОГРН/ОГРНИП 1 0 2 6 2 3 4 0 0 4 5 4 7 8 9
ИНН 6 2 3 4 4 3 5 2 5 1 1 1
КПП 6 2 3 4 0 1 0 0 1 Стр. 0 0 8

Место установки (применения) 110.3 Т О Р Г О В Ы Й Ц Е Н Т Р " Д А " ,


контрольно-кассовой техники
5 Э Т А Ж , М Е С Т О 1 7 7

Номер автоматического устройства для расчетов 110.1

Адрес установки (применения) автоматического 110.2


устройства для расчетов

Почтовый индекс Регион (код)

Район

Город

Населенный пункт

Улица

Номер дома (владения)

Номер корпуса (строения)

Номер квартиры (помещения)

Место установки (применения) 110.3


контрольно-кассовой техники

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной


странице, подтверждаю: 23.04.2019
(подпись) (дата)
Подготовлено с использованием системы ГАРАНТ

ОГРН/ОГРНИП 1 0 2 6 2 3 4 0 0 4 5 4 7 8 9
ИНН 6 2 3 4 4 3 5 2 5 1 1 1
КПП 6 2 3 4 0 1 0 0 1 Стр. 0 0 9

Раздел 3. Сведения об операторе фискальных данных1

Наименование оператора фискальных данных 160 О Б Щ Е С Т В О С О Г Р А Н И Ч Е Н


Н О Й О Т В Е Т С Т В Е Н Н О С Т Ь Ю
" М А Р С "

ИНН оператора фискальных данных 170 6 2 3 0 1 4 7 2 8 4

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной


странице, подтверждаю: 23.04.2019
(подпись) (дата)

1
Раздел 3 не заполняется в случае, если пользователь применяет контрольно-кассовую технику в режиме, не предусматривающем обязательную передачу фискальных документов в
налоговые органы в электронной форме через оператора фискальных данных.
Подготовлено с использованием системы ГАРАНТ

ОГРН/ОГРНИП 1 0 2 6 2 3 4 0 0 4 5 4 7 8 9
ИНН 6 2 3 4 4 3 5 2 5 1 1 1
КПП 6 2 3 4 0 1 0 0 1 Стр. 0 1 0

Раздел 4. Сведения о сформированных фискальных документах

Фискальный накопитель, находящийся внутри корпуса 180 1 1 — да, 2 — нет


контрольно-кассовой техники, заменен в связи с его
поломкой

4.1. Сведения из отчета о регистрации или отчета об изменении параметров регистрации

Номер отчета о регистрации/об изменении 190 0 0 0 0 1


параметров регистрации

Дата формирования отчета о регистрации/об изменении 200 0 5 . 0 3 . 2 0 1 9


параметров регистрации

Время формирования отчета о регистрации/об изменении 210 1 4 : 1 3


параметров регистрации

Фискальный признак документа 220 5 1 2 4 1 5 6 2 2 1

4.2. Сведения из отчета о закрытии фискального накопителя1

Номер отчета о закрытии фискального накопителя 230

Дата формирования отчета о закрытии фискального 240 . .


накопителя

Время формирования отчета о закрытии фискального 250 :


накопителя

Фискальный признак документа 260

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной


странице, подтверждаю: 23.04.2019
(подпись) (дата)
Подготовлено с использованием системы ГАРАНТ

1
Не заполняется в случае, если в строке 180 проставлена цифра «1».