Хронические гепатиты

Печень –это железа внешней секреции, выделяющая свой секрет в

двенадцатиперстную кишку. Свое название она получила от слова «печь»,
так как в печени самая высокая температура (39 ºС) по сравнению с другими
органами. Печень представляет собой сложнейшую «химическую
лабораторию», которая выполняет целый ряд важнейших функций.
Печень расположена непосредственно под диафрагмой в правом верхнем
отделе брюшной полости. Верхняя граница печени справа при
максимальном выходе располагается на уровне IV межреберного промежутка
по правой среднеключичной линии, верхняя точка левой доли достигает
пятого межреберного промежутка по левой парастернальной линии.
Передненижний край печени справа по подмышечной линии находится на
уровне X м/р, его проекция совпадает с краем реберной дуги по правой
сосковой линии. Здесь передний край отходит от реберной дуги и тянется
косо влево и кверху, по средней линии он проецируется на середине
расстояния между пупком и основанием мече видного отростка. Далее
передний край печени перекрещивает левую реберную дугу и на уровне VI
реберного хряща по левой парастернальной линии переходит в верхний край.
Она прикрепляется связками к диафрагме, брюшной стенке, желудку и
кишечнику и покрыта тонкой фиброзной оболочкой - глиссоновой капсулой.
Печень – мягкий, но плотный орган красно-коричневого цвета и состоит
обычно из четырех долей: большой правой доли, меньшей левой и гораздо
меньших хвостатой и квадратной долей, образующих заднюю нижнюю
поверхность печени
Метаболические функции печени обеспечивают гепатоциты
(паренхиматозные клетки):
 Образование и экскреция желчи как компонента метаболизма
билирубина
 регуляция обмена углеводов
 синтез липидов и секреция плазменных липопротеинов
 контроль над метаболизмом холестерола,
 образование мочевины, сывороточного альбумина, факторов
свертывающей системы крови, ферментов и других белков,
 метаболизм и детоксикация лекарств и других чужеродных субстанций
(ксенобиотиков)
Хронические гепатиты - полиэтиологическое диффузное заболевание
печени, обусловленное первичным поражением ее клеток, продолжающееся
без улучшения не менее 6 месяцев и характеризующееся воспалительно-
дистрофическими, а также дегенеративными изменениями как паренхимы,
так и интерстиция органа без нарушения дольковой архитектоники печени,
имеющее стационарное или прогрессирующее в циррозе печени течение.
Классификация хронических гепатитов
По этиологии:
- аутоиммунный;
- хронический вирусный гепатит (с указанием вызвавшего его вируса В, С,
Д);
- хронический вирусный гепатит (не идентифицируемый);
- хронический гепатит (не идентифицируемый ни как аутоиммунный, ни как
вирусный);
- хронический медикаментозный, лекарственно-индуцированный гепатит;
- первичный билиарный цирроз;
- первичный склерозирующий холангит;
- болезнь Вильсона-Коновалова;
- болезнь недостаточности ά1 антитрипсина.

По морфологии:
- микронодулярный (мелкоузелковый);
- макронодулярный (крупноузелковый);
- смешанный (макро- и микронодулярный);
- причина не установлена.

По активности:
- неактивный;
- активный (минимальная степень активности, умеренная степень
активности, резко выраженная степень активности).

Патогенез
Патогенез включает: повреждение печеночной ткани различными
этиологическими агентами (вирусы, алкоголь, лекарства), иммунный ответ -
клеточный и гуморальный, включение механизмов аутоиммунной агрессии,
которые поддерживают и способствуют распространению хронического
поражения печеночной ткани, приводя к развитию хронического гепатита с
возможной последующей трансформацией в цирроз печени.
Существуют определенные особенности патогенеза в зависимости от
этиологии процесса.
В патогенезе хронического гепатита вирусной этиологии имеет значение
биологический цикл развития вируса и иммунный ответ макроорганизма.
Вирус гепатита В не оказывает прямого цитопатогенного действия на
гепатоциты, их повреждение связано с иммунопатологическими реакциями,
возникающими в ответ на вирусные антигены и аутоантигены.
Вирус гепатита С оказывает непосредственное цитотоксическое действие на
гепатоциты, в связи с чем его персистирование и репликация ассоциируются
с активностью и прогрессированием патологического процесса в ткани
печени.
Хронический гепатит смешанной вирусной этиологии диагностируется
примерно у 15 % больных, когда выявляется двойная или тройная вирусная
инфекция, например вирусы гепатитов В и D, вирус гепатита С, вирус TTV,
вирус гепатита G. Хронический гепатит смешанной этиологии, как правило,
становится результатом суперинфекции, т. е. последовательного
инфицирования вторым, третьим вирусом и т. д.
При хроническом вирусном гепатите В выделяют две фазы развития вируса:
1) А - фаза репликации;
2) В - фаза интеграции.
Наличие фазы репликации говорит об активном, прогредиентном течении
болезни и определяет показания к лечению противовирусными препаратами.
Критериями фазы репликации при хроническом вирусном гепатите В
считается обнаружение в сыворотке крови HBSAg, HBEAg, ДНК вируса
гепатита В, ДНК-полимеразы, анти-HBfJgM, в ткани печени - HbCAg.
Критериями фазы интеграции считается определение в сыворотке крови
HBSAg, в ряде случаев в сочетании с анти-НВЕ- и анти-HBfJgG, в ткани
печени - HBSAg.
Хронический гепатит С - вялотекущее заболевание. Острая атака обычно не
распознается. Иммунный ответ на вирус гепатита С всегда слабый. В отличие
от вируса гепатита B, вирус гепатита С, повреждая мембрану гепатоцита,
оказывает прямое цитопатическое действие, вызывающее цитолиз. Вирус,
повреждая мембрану гепатоцита, высвобождает мембранный липопротеид,
входящий в структуру специфического печеночного антигена, который, в
свою очередь, активирует агрессивные формы Т-лимфоцитов. Таким образом
происходит хронизация инфекционного процесса. В сыворотке крови
обнаруживается медленная продукция антител к вирусу гепатита С.
Серологическими маркерами инфекционного процесса при заражении
вирусом гепатита С считают: антитела к вирусу гепатита С - показатель
перенесенной инфекции и текущей инфекции, РНК вируса гепатита С -
показатель репликации вируса, прямое выявление вируса, анти-HCV IgM -
показатель текущей инфекции.
Особенностью вируса гепатита D считается его облигатная зависимость от
наличия вируса-помощника, роль которого играет вирус гепатита B. Вирус
гепатита D может оказывать прямое цитопатическое действие так же, как и
вирус гепатита С, но он обнаруживается только в ткани печени больных
гепатитом В, инициируя более тяжелое течение суперинфекции (микст-
гепатита - вирус гепатита B/вирус гепатита D).
Для вирусного гепатита D РНК вируса гепатита D и IgM-антитела к нему
считают показателями острой стадии инфекционного процесса, а IgG-
антитела к вирусу гепатита D - показателем хронической или перенесенной
инфекции.
Алкогольное повреждение печени связывают с прямым токсическим
действием алкоголя и его метаболита ацетальдегида на гепатоциты,
метаболическим эффектом этанола, чем объясняется стимуляция липогенеза
и развитие стеатоза печени. Характерным считается и образование телец
Маллори, обладающих антигенными свойствами, что влечет активацию
иммунных механизмов.
Лекарства могут вызывать поражение печени за счет реакции
гиперчувствительности (сульфаниламиды, нитрофураны) или за счет
токсических метаболитов (метаболическая идиосинкразия). В развитии
лекарственного гепатита играет важную роль сочетанное применение
лекарств, длительность их введения, а также предшествующее повреждение
печени.
Аутоиммунный гепатит встречается редко и рассматривается как гепатит,
первично обусловленный наследственными иммунными нарушениями.

Клинические синдромы и симптомы, характерные для хронических

гепатитов.
1. Астеновегетативный синдром:
- слабость;
- утомляемость;
- снижение работоспособности;
- нарушение сна;
- раздражительность;
- подавленное настроение;
- головные боли.
2. Диспептический синдром:
- ноющие, тянущие боли и чувство тяжести в правом подреберье, не
связанные с приемом пищи, но усиливающиеся при физической нагрузке и
неудобном положении тела;
- снижение аппетита, анорексия;
- сухость и горечь во рту;
- вздутие живота;
- неустойчивый стул;
- тошнота, иногда рвота;
- отрыжка;
- плохая переносимость жирной пищи и алкоголя.
3. Синдром холестаза:
- кожный зуд, расчесы на коже;
- повышение содержания прямого билирубина, ЩФ, у-глута-
милтранспептидазы сыворотки крови.
4. Геморрагический синдром:
- образование петехий;
- кровоподтеки на коже, чаще нижних конечностей;
- носовые кровотечения;
- маточные кровотечения у женщин.
5. Синдром печеночно-клеточной недостаточности:
- повышение активности АЛТ и АСТ;
- диспротеинемия (снижение уровня альбуминов крови, повышение уровня у-
глобулинов);
- снижение уровня протромбина, фибриногена и других факторов
свертывания крови;
- снижение уровня холинэстеразы;
- печеночная энцефалопатия.
6. Цитолитический синдром («малой печеночной недостаточности»):
- снижение массы тела;
- геморрагический диатез;
- «печеночный» запах, «печеночный» язык, «печеночные» ладони;
- сосудистые звездочки;
- изменение оволосения, гинекомастия;
- повышение уровня АСТ, АЛТ, ЛДГ, альдолазы;
- снижение уровня альбумина, протромбина, факторов свертывания крови,
холестерина, холинэстеразы;
- повышение уровня прямого билирубина.
7. Иммуновоспалительный синдром:
- артрит;
- лихорадка;
- лимфоаденопатия;
- васкулит;
- гломерулонефрит;
- синдром Шегрена (сухой синдром);
- криоглобулинемия;
- гипергаммаглобулинемия;
- повышение содержания иммуноглобулинов;
- появление антител к ДНК, гладкомышечным клеткам, митохондриям

Формулировка клинического диагноза

Пример: хронический вирусный гепатит В, минимальной степени
активности. Цитолитический синдром. Синдром печеночно-клеточ-ной
недостаточности.
Хронический аутоиммунный гепатит, высокой степени активности. Синдром
холестаза. Синдром печеночно-клеточной недостаточности.
Иммуновоспалительный синдром.

Диагностические критерии
Жалобы и анамнез: боли в правом подреберье, увеличение печени и
уплотнение ее края, тошнота при приеме пищи, слабость, носовые и другие
кровотечения, преходящая желтуха, асцит, печеночные знаки,
внепеченочные проявления.

Физикальное обследование: увеличенная плотная печень, внепеченочные

стигматы - телеангиоэктазии, пальмарная эритема, «лакированный» язык,
может быть геморрагический синдром - носовые и другие кровотечения,
желтуха, печеночные знаки, внепеченочные проявления - печеночная
энцефалопатия, кома, инфекционные осложнения.

Лабораторные исследования: умеренное повышение активности

трансаминаз, увеличение тимоловой пробы, гипергаммаглобулинемия,
гипоальбуминемия, снижение протромбинового индекса, анемия,
лейкопения, тромбоцитопения, повышение преимущественно непрямого
билирубина, холестерина, глутаматдегидрогеназы, признаки репликации
вирусов (положительные серологические маркеры гепатитов В, С, Д),
повышение активности щелочной фосфотазы.

Инструментальные исследования: узи  увеличение печени, повышение ее

плотности (диффузные изменения).

Цели лечения:
1. Обеспечение ремиссии.
2. Профилактика осложнений.

Немедикаментозное лечение
Диета зависит от стадии заболевания и степени печеночной недостаточности.
Назначают, как правило, стол №5. Общая калорийность превышает
возрастные нормы. Количество жира снижено (за счет тугоплавких жиров), а
содержание углеводов увеличено. В диете ограничивают механические и
химические раздражители. Овощи дают пропертыми. Резко ограничивают
экстрактивные вещества. Пища должна быть витаминизирована и богата
продуктами, содержащими липотропные вещества. Полезно использование
молочных продуктов, соков. Больному необходимо соблюдать диету всю
последующую жизнь. Количество приемов пищи увеличивают до 4-6 раз.
При лечении хронических вирусных гепатитов необходимо учитывать
этиологию и фазу развития вируса.
Этиотропная противовирусная терапия гепатита В проводится а-
интерфероном в сочетании с ламивудином. а-Интерферон обладает
противовирусной активностью, прекращает репликацию, но не элиминирует
вирусы гепатита.
В фазу репликации вируса рекомендуется: а-интерферон 5 млн МЕ/сут
подкожно, ежедневно или 10 млн МЕ 3 р/нед, в течение 4-6 мес. Если HBEAg
в крови отсутствует, курс лечения должен быть длительным - 12 мес.
При возникновении рецидива проводят повторный курс лечения а-
интерфероном, так как это снижает риск возникновения цирроза печени и
печеночно-клеточной карциномы.
В последние годы для лечения хронического вирусного гепатита В
применяют пероральные аналоги нуклеозидов (ламивудин), который
принимают в дозе 100 мг внутрь ежедневно в течение 1-4 лет. Однако на
поздних сроках лечения ламивудин может вызвать мутации генома вируса
гепатита В, о чем свидетельствует нарастание уровня АЛТ и появление ДНК
вируса гепатита B в сыворотке крови.
Противовирусная терапия при хроническом вирусном гепатите С показана
пациентам с высокой активностью заболевания (в крови присутствует РНК
вируса гепатита С, повышена активность АЛТ, признаки умеренного или
тяжелого хронического гепатита при биопсии печени) и компенсированными
показателями функции печени.
Для лечения хронического вирусного гепатита С обычно проводят
комбинированную терапию: пэгинтерферон-а-2а по 180 мкг/кг подкожно 1
р/нед с рибавирином (1-й генотип, менее 75 кг 1000 мг/сут, более 75 кг - 1200
мг/сут, при не- 1-ом генотипе вируса гепатита С - 800 мг/сут) или
пегинтерферон-а-2Ь по 1,5 мг/кг подкожно 1 р/нед с рибавирином. Дозировка
зависит от массы тела пациента (менее 65 кг - 800 мг/сут, 65-80 - 1000 мг/сут,
86-105 - 1200 мг/сут, более 105 кг - 1400 мг/сут).
При хроническом гепатите, вызванным вирусом гепатита С 1-го генотипа,
комбинированную терапию проводят 12 мес. При хроническом гепатите,
вызванным вирусом гепатита С 2-го или 3-го генотипов, продолжают 6 мес.
Эффективность комбинированной терапии (устойчивый вирусологический
ответ, стойкое исчезновение РНК вируса гепатита С) в среднем составляет
40-50 % (20-30 % при заражении вирусом гепатита С генотипа 1, 60-70 % -
вирусом гепатита С генотипов 2 или 3).
Антивирусная терапия не оправдана у пациентов с низкой активностью
заболевания. При оценке целесообразности лечения больных хроническим
вирусным гепатитом С следует учитывать многочисленные факторы,
включая генотип вируса, вирусную нагрузку, наличие фиброза печени,
мотивацию, возраст и вес больного, наличие сопутствующей патологии .
В лечении аутоиммунного гепатита ведущая роль принадлежит
иммуносупрессивной терапии преднизолоном (30-40 мг/сут). После
достижения эффекта дозу постепенно снижают до поддерживающей - 15-20
мг/сут, которую пациенты принимают длительно (от 6 мес до 2 лет) после
наступления ремиссии. Недостаточная эффективность глюкокортикоидов
или развитие побочных эффектов служит показанием к назначению
цитостатиков (азатиоприна).
Лечение хронического алкогольного гепатита начинается с прекращения
приема алкоголя. Больному назначается полноценная диета по типу 5-го
стола до 3000 ккал/сут с содержанием белка 1-1,5 г/кг.
При наличии выраженной интоксикации проводится внутривенная инфузия
кристаллоидных растворов, однократно вводятся аскорбиновая кислота 5 %
по 5 мл 1-2 р/сут, витамины группы В. При анорексии проводят зондовое
энтеральное питание или осуществляют внутривенное введение
аминокислотных смесей.
При явлениях холестаза назначается урсодезоксихолевая кислота в дозе 750-
1000 мг/сут в течение нескольких месяцев. При начальных явлениях
печеночной энцефалопатии назначается адеметионин.
На ранних стадиях развития болезни при условии воздержания от алкоголя в
течение нескольких лет наступает практически полное излечение с
нормализацией всех показателей.
Лечение лекарственного гепатита сводится к отмене препарата, вызвавшего
хронический гастрит. При наличии кожного зуда вследствие холестаза
назначается урсодезоксихолевая кислота по 750-1000 мг/сут, адеметионин в
дозе 800 мг 2 р/сут до достижения клинико-лабораторного эффекта.
Профилактические мероприятия:
1. Предупреждение печеночной энцефалопатии.
2. Предупреждение цирроза печени.
Дальнейшее ведение
В фазу ремиссии больным ХВГ проводится базисная терапия. Не реже 1 раза
в полгода проводятся врачебные осмотры с определением биохимических
показателей, активности маркеров вирусной репликации. Если больной
получает поддерживающую терапию иммунодепрессантами, то
биохимические печеночные тесты исследуются 1 раз в месяц.
Выявление серологических маркеров репликации вируса у больных ХВГ
служит показанием для их госпитализации и назначения противовирусных
препаратов даже при отсутствии клинических и лабораторных признаков
активности патологического процесса.