Вы находитесь на странице: 1из 21

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

«Ставропольский государственный медицинский университет»


Министерства здравоохранения Российской Федерации
(ФГБОУ ВО СтГМУ Минздрава России)

Кафедра факультетской педиатрии

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
для педиатрического факультета
Специальность 31.05.02 «Педиатрия»
Дисциплина «Факультетская педиатрия, детская эндокринология»
Раздел 5. Неонатология
Тема 52. Сепсис новорождённых.

Ставрополь, 2020
Цель занятия: освоение врачебных навыков диагностики, лечения и профилактики сепсиса
у новорожденных детей.

Формируемые компетенции:
 способность и готовность анализировать результаты собственной деятельности для
предотвращения профессиональных ошибок (ОПК-5)
 готовность к ведению медицинской документации (ОПК-6)
 готовность к сбору и анализу жалоб пациента, данных его анамнеза, результатов
осмотра, лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и иных
исследований в целях распознавания состояния или установления факта отсутствия
или наличия заболевания (ПК-5)
 способность к определению у пациентов основных патологических состояний,
симптомов, синдромов заболеваний, нозологических форм в соответствии с
Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со
здоровьем - X пересмотр, принятой 43-ей Всемирной Ассамблеей Здравоохранения, г.
Женева, 1989 г. (ПК-6)
 способностью к определению тактики ведения пациентов с различными
нозологическими формами (ПК-8)
 способность к участию в проведении научных исследований (ПК-21)

Учебные вопросы:
1. Определение, этиология, классификация и патогенез сепсиса. Влияние системы
цитокинов на формирование клинических вариантов сепсиса.
2. Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз.
3. Принципы рациональной антибиотикотерапии, терапия иммуноглобулинами,
принципы иммунокоррекции и детоксикации, особенности противошоковой терапии у
новорождённых.

Материально-техническое обеспечение занятия:


Клиническая база: «СККПЦ»; отделение патологии новорожденных и недоношенных детей
ДККБ; контингент тематических больных; наглядные пособия (таблицы, плакаты,
мультимедийная презентация).
Теоретическая часть
АННОТАЦИЯ
Неонатальный сепсис (С) – генерализованное инфекционное заболевание с
ациклическим течением, вызванное условно-патогенной бактериальной микрофлорой, в
основе которого лежит дисфункция иммунной системы организма с развитием очага (очагов)
гнойного воспаления или бактериемии, системной воспалительной реакции и полиорганной
недостаточности у детей первого месяца жизни.
Термин «неонатальный сепсис» относится к системным инфекциям новорожденных,
включая сепсис, гематогенную пневмонию, менингит, артрит, остеомиелит, ИМВП.
Эпидемиология. Данные о распространенности С противоречивые. Считают, что С
развивается у 0,1-0,8% новорожденных. Особенно часто встречается у недоношенных и
у детей, находящихся на лечении в реанимационных отделениях – до 14%. Установлено,
что один документированный случай сепсиса приходится на 11-23 случаев, когда
новорожденным назначают лечение, исходя из подозрения на наличие С (Gerdes J.S., 1991).
Смертность:
 10 - 50% из всех случаев сепсиса;
 13-15% всех неонатальных смертей;
 у детей с ЭНМТ смертность в 5 -10 раз выше чем у доношенных.
Этиология. В антенатальном период наиболее частыми возбудителями являются:
стрептококки группы В, E. Coli, S. Agalactucae.
В интранатальном периоде: S. Agalactucae, E. Coli, S. Aureus.
Для постнатального периода: S. Aureus, E. Coli, Klebsiella spp., S. Pyogenis и др.

Табл. 2.28. Наиболее вероятные возбудителя сепсиса в зависимости от локализации


первичного очага инфекции

Локализация первичного Наиболее вероятные возбудители


очага
Пупочная ранка S. аureus, E. coli
Легкие. В том числе ИВЛ- S. pneumonie, K. pneumonie, S. aureus et epidermidis, H.
ассоциирован-ный сепсис influenzae тип В, Ps. aeruginosae (при ИВЛ), Actnetobacter
spp (при ИВЛ)
Кишечный Enterobacteriocease spp., Enterobacter spp.,
Абдоминальный Enterobacteriocease spp., Enterobacter spp., Ps. aeruginosae,
(хирургический) Анаэробы
Кожа S. aureus et epidermidis
Риноконъюктивальная S. pyogenis et viridas
область
Ротоносоглотка S. pyogenis et viridas
Среднее ухо S. pyogenis et viridas, E. coli, H. influenzae
Мочевые пути E. coli, Enterobacteru Enterococcus spp., S. aureus et
epidermidis
Внутривенный катетер S. aureus et epidermidis

Основные возбудители раннего сепсиса:

 Streptococcus agalactiae;
 Escherichia Coli;
 Haemophilus influenza;
 Listeria monocytogenes

Основные возбудители позднего сепсиса:


 Коагулазо-негативные стафилококки
 Staphylococcus aureus
 E. coli
 Klebsiella Pseudomonas
 Enterobacter
 Сandidа
 Streptococcus agalactiae;
 Serratia
 Acinetobacte
 Анаэробные микрорганизмы

Патогенез. Входными воротами С у новорожденных чаще всего является пупочная


ранка. В других случаях инфекция может попадать через кожу, ЖКТ, места инъекций,
легкие и др. В месте попадания инфекции развивается первичный гнойный очаг.
Развитие бактериемии является важным этапом патогенеза С. Существенным моментом
при этом, является недостаточная активность иммунной системы новорожденного.
Выделяющиеся при развитии воспалительного процесса цитокины, катехоламины, кинины и
другие биологически активные вещества приводят к формированию системного
воспалительного ответа (реакции). На первом этапе этих изменений происходит повышение
периферического сопротивления, АД, снижение капиллярной перфузии тканей. В
дальнейшем развиваются гиповолемия, нарушение утилизации глюкозы, избыточная
активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.
Падение уровня СТГ, неадекватный выброс АКТГ, снижение
функциональной активности щитовидной железы лежат в основе усугубления системного
воспалительного ответа, что приводит к формированию полиорганной недостаточности.
Важным моментом в развитии С является формирование ДВС-синдрома, который
присутствует при этом заболевания практически во всех случаях. ДВС-синдром является
одной из основных причин развития гемокоагуляционного и септического шоков.
Полиорганная недостаточность, вторичная иммунная недостаточность, способствуют
формированию вторичных гнойных очагов.

Первичный гнойный очаг

Развитие бактериемии

Активация защитных систем организма

сверт
Иммунная Белки компл каллекр ываю
щая и
система острой фазы емент иин- проти
воспаления кининов восве
ая ртыва
повышен система ющая
ие уров- Формирование системной систе
ня мы
эндотокс
воспалительной реакции
ина

Избыточная активация гипоталамо-гипофизарно-


надпочечниковой системы. Активация
нейтрофилов
Падение неадекватн Снижение
уровня ый выброс функциональной
СТГ АКТГ активности

Формирование полиорганной недостаточности

ДВС- Декомпенсация Медиаторны


синдром функции й хаос
жизненно важных
органов и систем
Формирование
вторичных гнойных

Рис.1. Схема патогенез сепсиса

Классификация. Единой классификации С новорожденных в России в настоящее


временя нет. Выделяют:
 Ранний неонатальный (врожденный С) сепсис, при котором заболевание
развивается в первые 72 часа после рождения (трансплацентарный или восходящий
пути инфицирования материнской условно-патогенной микрофлорой);
 Поздний неонатальный сепсис, который возникает вследствие постнатального
инфицирования развивается после 72 часов жизни, по сути, являясь
нозокомиальным, что существенно определяет этиологию заболевания и подходы к
терапии.
В зависимости от условий инфицирования выделяют:
 Внебольничный
 Внутрибольничный сепсис.
В диагнозе С так же указывают этиологию заболевания, входные ворота (пупочная
ранка, кожа, легкие, ЖКТ и др.).
По клинической форме выделяют: септицемию и септикопиемию.
Проявлениями полиорганной недостаточности являются: септический шок, острая
легочная недостаточность, острая сердечная недостаточность, острая почечная
недостаточность, острая кишечная непроходимость, острая надпочечниковая
недостаточность, отек мозга, вторичная иммунная дисфункция.
Исследования.
1. Общий анализ крови (с подсчетом тромбоцитов) - 50% случаев нормальное к-во
лейкоцитов; лейкопения более характерна для недоношенных (< 5 000 в мкл); лейкоцитоз
(первые 2 дня жизни – более 30 000 в мкл; 3-7 дней жизни – более 20 000 в мкл; старше 7 дней
жизни – более 15 000 в мкл), количественные изменения нейтрофилов - более
чувствительный признак (у 75% больных); соотношение между молодыми формами и всеми
нейтрофилами > 0.16-0.2 более - чувствительный показатель сепсиса (нейтрофилезный
индекс); тромбоцитопения (< 80 000-100 000, поздний признак);
2. Биохимический анализ крови – гипопротеинемия, диспротеинемия,
гипербилирубинемия, повышение мочевины и креатинина, гипергликемия.
Концентрация С-реактивного белка (СРБ) в крови увеличивается у 50-90% больных
сепсисом, который является реагентом острой фазы воспаления, имеющим короткий период
полураспада и быстро нормализующийся при адекватном лечении (необходимо оценивать
изменения концентрации в динамике). Рост СРБ у новорожденных детей отмечают и при
неинфекционных состояниях, например, при внутрижелудочковых кровоизлияниях,
перинатальной асфиксии, после вакцинации, что снижает специфичность теста.
Определение прокальцитонина плазмы крови - это пропептид кальцитонина, который
вырабатывается C-клетками щитовидной железы, во время сепсиса прокальцитонин
вырабатывают экстратиреоидные ткани - печень, мононуклеарные лейкоцит, а эндотоксины и
воспалительные цитокины, которые возникают во время сепсиса, способствуют выработке
прокальцитонина, у новорожденных мало информативен в первые 24-48 часов жизни, в
дальнейшем - один из маркеров системного воспалительного ответа (сепсиса, септического
шока);
Нормальный диапазон прокальцитонина у новорожденных

Возраст в часах Концентрация прокальцитонина


(нг/мл)
0-6 2
6-12 8
12-18 15
18-30 21
30-36 15
36-42 8
42-48 2

3. Посев крови, а также посевы из гнойных очагов (экссудата, мочи, ликвора и др.)
– высев возбудителя (бактериоскопия и посев аспирата трахеи - для дифференциальной
диагностики с РДС; посев мочи мало эффективен для диагностики раннего сепсиса, но более
информативен для позднего);
4. Люмбальная пункция показана каждому больному с подозрением на менингит
(у 20-30% больных с бактериемией развивается менингит); чаще всего мало информативна
для диагностики раннего сепсиса (цитоз > 20/3; белок > 1 г/л; сахар < 70-80% от
концентрации в крови);
5. Коагулограмма (возможны признаки ДВС-синдрома);
6. Рентгенография органов грудной и брюшной полости;
7. Показатели КОС (ацидоз, дефицит оснований, гипоксемия, гиперкапния,
лактатемия);
8. УЗИ органов и систем;
9. ЭхоКГ+ЭКГ.
Клиника С зависит от формы заболевания, возраста, этиологии, и т.д. Для оценки
степени тяжести С целесообразно использование различных шкал.
Характерной клинической картины С у новорожденных нет. Клинику неонатального С
можно описать следующим образом: младенец плохо выглядит, тяжело дышит и неполностью
усваивает питание.
При раннем неонатальном С отмечают патологическую прибавку массы тела, отеки, в
том числе плотные (склерема), геморрагический синдром и тромбозы, раннее появление и
быстрое прогрессирование желтухи, дыхательные расстройства (втяжение уступчивых мест
грудной клетки, шумное дыхание, ЧД > 60 в мин, апноэ более 15 сек) в отсутствии
выраженных рентгенографических изменений, гипотермию (или лихорадку),
гепатоспленомегалию, срыгивания и рвоту, олигурию, гипотензия. В этом случае возможна
манифестация септическим шоком.
При позднем неонатальном С выявляют более постепенное начало заболевания с
формированием типичного септического габитуса: серый оттенок кожи, усиление
мраморного рисунка, патологические потери массы или плоская весовая кривая, затяжное
течение желтухи, диспептические расстройства, неврологические и дыхательные нарушения,
геморрагический синдром, нарушения кровообращения.
Сепсис может маскироваться
 Под врожденный порок сердца синего типа (дуктус-зависимый)
 Под врожденную гиперплазию надпочечников или гиперплазию коры надпочечников
(адреногенитальный синдром)
 Под врожденные нарушения обмена веществ.
Первичный септический очаг при раннем неонатальном С как правило отсутствует.
Первичный септический очаг у детей позднего неонатального периода чаще всего
проявляется поражением пупочных сосудов (<25%), заболеваниями легких (20-25%) и
кишечника (не менее 20%), другие локализации входных ворот не превышают 2-6%. В
некоторых случаях установить входные ворота С не удается (криптогенный С).
Септицемия характеризуется наличием у детей «общих» проявлений заболевания,
бактериемией, признаками токсикоза и полиорганной недостаточности, геморрагического
синдрома. Септицемия – форма С с выявлением не более одного очага гнойной инфекции
(входные ворота). Характерно фульминантное развитие клинических симптомов, системной
воспалительной реакции и ПОН при отсутствии метастатических пиемических очагов.
Септикопиемия – форма С с обнаружением двух (входные ворота и метастатический
пиемический очаг) и более очагов гнойной инфекции, с высевом однотипного возбудителя.
Септикопиемия проявляется наличием у детей «общих» признаков заболевания,
бактериемией, симптомами токсикоза и полиорганной недостаточности, а также клиникой
септикопиемических очагов. Наиболее частыми пиемическими очагами у детей периода
новорожденности являются: гнойный менингит, остеомиелит, абсцедирующая пневмония,
флегмона новорожденного, абсцессы кожи.
Септический шок – С с гипотензией, сохраняющейся, несмотря на адекватное
волемическое возмещение, и нарушением тканевой перфузии, полиорганной
недостаточностью.
Диагностика С включает три этапа.
Первый этап постановки диагноза – предположение о возможности заболевания.
Диагностика раннего неонатального С затруднительна из-за отсутствия специфических для
этого периода проявлений. В первую очередь необходимо установить наличие
инфекционного заболевания вообще и постараться выявить местную воспалительную
реакцию (входные ворота) с учетом инфекционного статуса матери.
Второй этап диагностики – выявление дисфункции жизненно важных органов и
систем и оценка степени нарушения их функции.
Очень существенным моментом в диагностике С является обнаружение признаков
полиорганной недостаточности (ПОН). Полиорганная недостаточность характеризуется
выраженным нарушением функции не менее чем 2-х органов с учетом возрастных критериев.
Синдромы органной недостаточности изложены ниже.

Клинические и лабораторные критерии органной недостаточности при сепсисе


новорождённых (Неонатология. Национальное руководство)

Нарушения
функций систем Клинические Лабораторные
органов
Тахипноэ или брадипноэ paO2 <40 мм рт. ст.
Дыхательная Цианоз периоральный, общий spO2 <90%
недостаточность Апноэ, втяжение уступчивых мест paO2<30
грудной клетки, экспираторные шумы, Респираторный или смешанный
потребность в дополнительных Ацидоз
объемах кислорода.
Аускультативно ослабленное
дыхание, возможна крепитация
Необходимость в ИВЛ или РЕЕР
Сердечно- Тахикардия или брадикардия Изменение центрального
сосудистая Расширение границ сердца венозного давления,
недостаточность Нарушения ритма Снижение фракции выброса
Артериальная гипотензия Снижение сердечного выброса
Увеличение печени, отёки Изменения по
Необходимость гемодинамической данным ЭКГ метаболического
поддержки характера
Нарушения Синдром угнетения безусловно- Ультразвуковые признаки
функций рефлекторной деятельности (вялость, ишемического поражения ЦНС
нервной апатия, заторможенность, мышечная Признаки отёка мозга на НСГ
системы гипотония, кома) Признаки гипертензионно-
Синдром повышенной нервно- гидроцефального синдрома на
рефлекторной возбудимости НСГ
(двигательное беспокойство, УЗ-признаки ВЖК
неэмоциональный крик) Нарушения биоэлектрической
Неонатальные судороги активности коры головного мозга
Кома Небольшое повышение уровня
белка при нормальном или
повышенном цитозе СМЖ
Мочевыделител Олигурия (менее 1 мл/час на фоне Увеличение креатинина,
ьная система адекватной инфузионной терапии), мочевины, калия.
Анурия, отеки.
Отказ от сосания Повышение уровня АСТ, АЛТ
Невозможность энтерального питания Нарушение синтетической
Парез кишечника, диарея, слизь и функции печени
зелень в стуле Нарушение конъюгации
Патологическая потеря массы билирубина или синдром
ЖКТ Увеличение печени холестаза
Желтуха Рентгенологические
признаки
пареза кишечника или НЭК
Дисбактериоз

Недостаточност Кожные геморрагии, кровоточивость, Признаки гипо- либо


ь тромбозы. гиперкоагуляции в
системы гемостазиограмме.
гемостаза Увеличение ПВ или АЧТВ
Удлинение тромбинового
времени, повышение содержания
растворимых комплексов
фибрин-фибриноген мономеров,
продуктов деградации фибрина,
удлинение АКТ, положительный
этаноловый тест
Депрессия фибринолиза
Снижение уровня протеина С
Потеря массы тела Гипогликемия (сначала
Недостаточност Признаки надпочечниковой гипергликемия)
ь недостаточности Транзиторное снижение
желёз Отёчный синдром уровня кортизола
внутренней Синдром транзиторной Снижение уровня Т3, Т4,
секреции недостаточности особенно при шоке
Гормонов щитовидной железы
Кожа Бледность, серый/желтушный
оттенок, сыпь, отечность, склерема,
мраморность, цианоз, некроз, симптом
«белого пятна».

Третий этап диагностики — оценка системной воспалительной реакции организма


новорождённого. Важным моментом диагностики С на первом этапе является выявление
признаков СВР (SIRS).
Системная воспалительная реакция (СВР) – общебиологическая неспецифическая
реакция организма человека в ответ на действие повреждающего эндогенного или
экзогенного фактора.
Признаки СВР: длительная (свыше 3 дней) лихорадка (t>38,0°С) или прогрессирующая
гипотермия (t<36,2°С) при соблюдении соответствующего температурного режима; одышка
или тахипноэ более 60 в 1 минуту; тахикардия более 160 в 1 минуту или брадикардия (< 110
сокращений в мин.); анорексия, угнетение и/или судороги; олигурия (диурез менее
1мл/кг/мин в первый день жизни и менее 2 мл/кг/мин в последующие дни на фоне адекватной
инфузионной терапии), изменения в ОАК; повышение С-реактивного белка в сыворотке
крови > 6 мг/л; повышение уровня прокальцитонина в сыворотке крови >2 нг/мл; лейкоцитоз
или лейкопения; лактат-ацидоз, гипергликемия.

Изменения состава периферической крови, характерные для


воспалительной реакции у новорождённых

Показатель Возраст ребёнка Значение, при котором


правомочно использовать
соответствующий
показатель (x109/л)
Лейкоцитоз 1–2 дня > 30 000
3–7 дней > 20 000
>7 дней > 15 000
Лейкопения < 5000
Нейтрофилёз 1–2 дня > 20 000
3–7 дней > 7000
> 7 дней > 6000
Нейтропения 1–2 дня < 5000
3–7 дней < 2000
> 7 дней < 1500
Увеличение количества юных форм 1–2 дня > 5000
нейтрофилов с 3-го дня > 1500
Нейтрофильный индекс (отношение ≥0,2
количества юных форм к общему
количеству нейтрофилов)
С в неонатальном периоде необходимо предполагать в 2 ситуациях: 1. В первые трое
суток жизни наличие тяжелого инфекционного токсикоза и хотя бы трёх из перечисленных
признаков СВР. 2. У новорожденных детей старше 3-дневного возраста при наличии
первичного инфекционно-воспалительного очага (связанного с окружающей средой) и хотя
бы 3 из перечисленных признаков СВР. Предположительный диагноз – показание для
немедленного назначения эмпирической антибактериальной терапии, а также проведения
всего необходимого объёма лечебных мероприятий.
Целесообразно в течение 5–7 дней либо подтвердить, либо отвергнуть диагноз
предполагаемого С. Исчезновение признаков системного воспалительного ответа
параллельно с санацией очага инфекции и, тем более, отсутствие связи клинических
проявлений системного воспалительного ответа с инфекцией, свидетельствует против
диагноза «сепсис».
Диагноз «сепсис» можно установить сразу при наличии первичного септического очага
и метастатических пиемических очагов с единым возбудителем.
Дифференциальный диагноз. Гнойно-воспалительные заболевания, протекающие с
лихорадкой и интоксикацией при наличии тяжелого состояния, нескольких гнойных очагов,
полиорганных поражений, тромбогеморрагического синдрома, прогрессирующего
ухудшения состояния требуют исключения С. Следует иметь в виду, что SIRS развивается
параллельно с клиникой этих заболевания и исчезает по мере санации гнойного очага.

Дифференциальный диагноз сепсиса с гнойно-воспалительными заболеваниями

Признак Сепсис Гнойно-воспалительные


заболевания
Признаки SIRS Характерно наличие 3-х и Не характерны, единичные
более из известных проявления SIRS
признаков
Тяжелое состояние Характерно Не характерно
больного
Бактериемия Характерна Не характерна, быстро
проходящая
Полиорганная Характерна Не характерна
недостаточность
Проявления Характерны Не характерны
септического шока
Геморрагический Характерен Редко
синдром
Желтуха Характерна, быстро Не характерна
прогрессирует
Гипотермия Возможна Не характерна
Нарушения Характерны Не характерны
кровообращения
Характер Гнойный менингит, Омфалит, конъюнктивит, отит,
пиемических очагов остеомиелит, везикулопустулез,
абсцедирующая пневмония, пиодермии и т.д.
флегмона новорожденного,
абсцессы кожи
Течение заболевания Длительное, упорное Быстрый эффект от
антибактериальной терапии

Дифференциальный диагноз С и септического эндокардита (тяжелое состояние,


лихорадка, появление со стороны сердца шумов органического характера, геморрагиче-ские
проявления, увеличение печени и селезенки) в первую очередь основывается на выявлении
характерных изменений на ЭхоКГ (вегетации).
Большие сложности возникают при дифференциальном диагнозе С и
генерализованных внутриутробных инфекций. В основе такого дифдиагноза лежит
установление этиологии ВУИ при помощи современных методов (ПЦР, выявление
специфических антител класса IgM, исследование авидности антител).
Могут возникнуть сложности при проведении дифференциального диагноза между С и
врожденными заболеваниями аминокислотного обмена, для которых характерно наличие
SIRS.
Лечение новорожденного ребенка:
 антибактериальная терапия;
 симптоматическое и посиндромное лечение;
 внутривенные иммуноглобулины;
 переливание гранулоцитарной массы;
 заменное переливание крови;
 введение рекомбинантного человеческого цитокинина и/или колонии гранулоцитов-
макрофагов стимулирущего фактора.

Эмпирическая антибактериальная терапия С у новорожденных детей


(Федеральное руководство по использованию лекарственных средств, 2008)

Сепсис Препарат выбора Альтернативные


препараты
Ранний Ампициллин + аминогликозид Цефалоспорины III
поколения +
аминогликозид
Поздний Аминопенициллин или оксациллин Карбопенемы
пупочный + аминогликозид Гликопептиды
Цефалоспорин II или III поколения Аминогликозиды
+ аминогликозид Линезолид
Кожный, Аминопенициллин + аминогликозид Ванкомицин
ринофарингеальный Цефалоспорин I или II поколения + Линезолид
аминогликозид
ринофарингеальный, Цефалоспорин III поколения + Карбопенемы
отогенный аминогликозид Цефалоспорин IV
поколения +
аминогликозид
кишечный Цефалоспорин III поколения + Цефалоспорин IV
аминогликозид + метронидазол поколения +
Ингибиторзащищенный аминогликозид
аминопенициллин + аминогликозид Карбоксипенициллины
ингибиторзащищенные
+ аминогликозид
Карбопенемы
уросепсис Цефалоспорин III поколения Карбопенемы
Аминогликозиды
абдоминальный Цефалоспорин III поколения с Карбопенемы +
антисинегнойным эффектом + метронидазол
аминогликозид + метронидазол Тикарциллин/
Ингибиторзащищенный клавуланат
карбоксипенициллин + Линезолид
аминогликозид Линкосамиды
Цефалоспорин IV
поколения +
метронидазол
посткатетеризационный Ванкомицин или в сочетании с Линезолид или в
аминогликозидом сочетании с
аминогликозидом
Легочный Ванкомицин или в сочетании с Карбопенемы или в
(ИВЛ- аминогликозидом Сочетании с
ассоциированный) Цефалоспорин III поколения с аминогликозидом
антисинегнойным эффектом + Ванкомицин
Аминогликозид Линезолид
Ингибиторзащищенный
карбоксипенициллин или в
сочетании с аминогликозидом
Пиперациллин
Тикарциллин/ клавуланат

Общие принципы антибактериальной терапии при С у детей:

1. Выбор стартовой антибактериальной терапии осуществляется на основании форм и


вариантов С. При уточнении возбудителя следует провести коррекцию лечения – перейти на
монотерапию, или препарат более узкого спектра действия.
2. При выборе препарата предпочтение следует отдавать антибиотикам с
преимущественно бактерицидным типом действия; проникающим через
гематоэнцефалический барьер и обладающих наименьшей токсичностью - при уточнении
характера микрофлоры и чувствительности антибактериальное лечение корригируется.
3. Во всех случаях лечения предпочтение отдают внутривенному пути введения
антибиотиков.
4. Эффективность лечения оценивается через 48-72 часа. При отсутствии эффекта от
назначенного лечения производят смену препаратов.
Стартовая антибактериальная терапия раннего (врожденного) С у новорожденных
представлена ампициллином в дозе 100 мг/кг/сут в 2 введения + амикацин 10 мг/кг затем по
7,5 мг/кг каждые 12 часов; или нетилмицином по 6 мг/кг/сут в 1 введение для недоношенных
и детей младше недели, новорожденные старше 1 недели – 7,5-9 мг/кг/сут.
Альтернативными антибиотиками для лечения данного варианта С являются:
цефтриаксон 50 мг/кг/сут вместе с амикацином или гентамицином - новорожденные на 1-й
неделе жизни: рожденные раньше 28 нед. гестации – 2,5 мг/кг/каждые 36 часов в/в,
рожденные на 28-32 нед. гестации – 2,5 мг/кг/ каждые 18 часов в/в, рожденные после 32
нед.гестации – 2,5 мг/кг/каждые 12 часов в/в; новорожденные старше 1-й неделе жизни: 2,5
мг/кг/каждые 8 часов в/в; или нетилмицином.
Стартовая антибактериальная терапия позднего С у новорожденных включает следующие
схемы: цефтриаксон, или цефоперазон по 100 мг/кг/сут вместе с амикацином, или
гентамицином, или нетилмицином.
Лечение пупочного С строится в учетом возбудителей, вызывающих воспалительные
заболевания пупочной ранки и сосудов (стафилококки, кишечная палочка, энтеробактерии,
ассоциации микробов). Стартовыми антибиотиками при этом варианте С являются:
амоксициллин/клавуланат по 20-100 мг/кг/сут в 2-3 введения или цефазолин 20-40 мг/кг/сут
но не более 100 мг/кг/сут, или цефуроксим 10-50мг/кг/сут частота введения 2-3 раза вместе с
амикацином или гентамицином, или нетилмицином.
Альтернативными препаратами в этом случае являются: ванкомицин по 40 мг/кг/сут в 2
введения или имипенем по 60 мг/кг/сут в 4 введения, или тикарциллин по 50 мг/кг/сут в
виде монотерапии или совместно с амикацином или гентамицином, или нетилмицином.
При пупочном С, развившимся в условиях стационара показано назначение:
цефтриаксона вместе с амикацином или гентамицином, или нетилмицином. К
альтернативным препаратам в этом случае относят: цефалоспорины III поколения,
ванкомицин, которые применяются или в виде монотерапии, или в сочетании с
аминогликозидами.
Лечение С при инфекциях кожи, подкожно-жировой клетчатки, мягких тканей,
слизистой оболочки носа, конъюнктивы, отите. Основными возбудителями заболевания
в этих случаях являются стафилококки, гемолитические стрептококки группы А,
кишечная палочка, клебсиелла. Стартовая антибактериальная терапия у таких детей
представлена: ампициллином или амоксициллином/клавуланатом, или цецефазолином в
сочетании с амикацином или гентамицином, или нетилмицином.
Лечение С с входными воротами в носоглотке и полости среднего уха начинают с
назначения цефалоспоринов III поколения в качестве монотерапии или в сочетании с
аминогликозидами. Альтернативными средствами для таких детей считают ванкомицин,
защищенные пенициллины, имипенем, линкозамиды и метронидазол 7,5 мг/кг 3 раза в/в
(скорость введения 5 мл/мин).
Антибактериальную терапию легочного С начинают с ванкомицина в сочетании с
гентамицином или амикацином, или нетилмицином. При ИВЛ-ассоциированном легочном
Стартовая терапия включает применение пиперациллина по 50 мг/кг/сут в 3 введения или
тикарциллин, или цефоперазон в сочетании с амикацином или гентамицином, или
нетилмицином. Альтернативными препаратами являются карбопенемы в качестве
монотерапии или в сочетании с аминогликозидами.
Стартовыми антибиотиками при кишечном и мочевом С являются карбенициллин по 200
мг/кг/сут или цефотаксим, или цефтриаксон в виде монотерапии или в сочетании с
аминогликозидами.
Продолжительность антибактериальной терапии при С обусловлена в первую очередь
положительной клинической динамикой: исчезновение проявлений гнойных очагов,
купирование лихорадки, признаков SIRS, полиорганной недостаточности. Важным является
исчезновение признаков воспаления (анализ крови, показатели активности воспаления).
Учитывая то, что антибактериальная терапия при С носит курсовой и длительный
характер, повышается риск развития дисбиозов кишечника и активизации грибковой флоры.
Для профилактики дисбиозов применяют пробиотики (линекс, бифидумбактерин, бифиформ
и др.). Для профилактики грибковой инфекции назначают флуконазол по 3-12 мг/кг/сут в 1
прием.
Критерии отмены антибактериальной терапии (Рооз Р. и соавт., 2011г.)
 Стабилизация состояния пациента (отсутствие клинических проявлений течения
инфекционного процесса);
 Нормативные показатели уровня маркеров воспаления (СРБ, ПКТ и др.);
 Отсутствие воспалительных изменений в клиническом анализе крови (лейкоцитоз,
сдвиг лейкоцитарной формулы «влево», нейтрофилез, повышение нейтрофильного
индекса, токсическая зернистость);
 Отрицательная гемокультура;
 Положительная динамика рентгенологической картины при отсутствии
инфильтративных теней в легких.

Патогенетическая терапия С включает: иммунокорригирующую терапию,


дезинтоксикационную терапию, лечение септического шока, коррекцию водных и
электролитных нарушений, лечение проявлений полиорганной недостаточности.
Иммунокорригирующая терапия. Эффективными для лечения С оказались препараты,
содержащие IgG и IgM (иммуноглобулин для внутривенного введения, пентаглобин - 5
мл/кг в течение 3-4 дней ежедневно со скоростью 1,5 мл/кг/ч) Наличие в пентаглобине
иммуноглобулина класса M – первого иммуноглобулина, образующегося в ответ на
антигенное раздражение и несущего антитела к эндотоксину и капсулярным антигенам
бактерий, сделало препарат чрезвычайно эффективным в лечении тяжелых заболеваний.
Дезинтоксикационная терапия при С должна проводиться с учетом клиники, степени
тяжести состояния, массы тела ребенка. В состав инфузионных сред часто включают
свежезамороженную плазму, растворы альбумина, глюкозо-солевые растворы. При
необходимости увеличения объема циркулирующей крови используют низкомолекулярные
декстраны, солевые растворы. Свежезамороженная плазма поставляет в организм ребёнка
антитромбин III, концентрация которого существенно падает при сепсисе новорождённых,
что лежит в основе депрессии фибринолиза и развития ДВС-синдрома.
Лечение септического шока (см. Клинические рекомендации «Диагностика и лечение
шока у новорожденных детей», февраль 2019 г). включает адекватную оксигенотерапию,
отмена энтерального питания, введение физиологического раствора, инотропные
препараты, глюкокортикоиды.
Прогноз при С определяется массой тела ребенка, особенностями проявлений
заболевания, его течением, этиологией, сопутствующими заболеваниями, адекватностью
назначенного лечения. В структуре неонатальной смертности С занимает 4-5 место.
ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ

Укажите все правильные ответы

1. ЧТО ЛЕЖИТ В ОСНОВЕ СОВРЕМЕННОГО ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О


СЕПСИСЕ:
а) дисфункция микроцитарно-макрофагальной системы
б) избыток цитокинов, катехоламинов в) избыток микробных антител
г) увеличение перекисного окисления липидов
д) нарушение электролитного баланса
е) нарушение сердечной деятельности

Укажите один правильный ответ

2. В ОСНОВЕ СИНДРОМА СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА (SIRS)


ЛЕЖИТ:
а) поражение эндотелия капилляров провоспалительными цитокинами
б) наличие отита
в) гнойного конъюнктивита
г) омфалита

Укажите все правильные ответы

3. НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫМИ ВОЗБУДИТЕЛЯМИ СЕПСИСА У НОВОРОЖДЕННЫХ


МОГУТ БЫТЬ:
а) кишечная палочка
б) клебсиелла
в) вирусы
г) грибы
д) стафилококки
е) стрептококки

4. РАННИМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ СЕПСИСА ЯВЛЯЮТСЯ:


а) нарастание инфекционного токсикоза
б) плоская весовая кривая
в) длительная кровоточивость из мест инъекции
г) симптом вторично вскрывшегося пупка
д) гепатолиенальный синдром
е) акушерский паралич верхней конечности

5. В ПАТОГЕНЕЗЕ СЕПСИСА ВЫДЕЛЯЮТ:


а) наличие бактериемии
б) формирование системной воспалительной реакции
в) формирование полиорганной недостаточности с развитием ДВС синдрома
г) формирование гнойных очагов
д) формирование бактериального шока
е) нарушение электролитного баланса

6. КРИТЕРИЯМИ ДИАГНОСТИКИ СЕПСИСА ЯВЛЯЮТСЯ:


а) развернутый общий анализ крови
б) общий анализ мочи
в) исследование коагулограммы
г) определение С-реактивного белка, уровня серомукоида
д) определение уровня холестерина, мочевины

Укажите один правильный ответ

7. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ СЕПСИСА ПРОВОДИТСЯ


С:
а) внутриутробными инфекциями
б) гипоксическим поражением ЦНС
в) галактоземией
г) гемолитической болезнью новорожденных

Укажите все правильные ответы

8. КЛИНИЧКСКИМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ РАННЕГО СЕПСИСА У


НОВОРОЖДЕННЫХ ЯВЛЯЮТСЯ:
а)интоксикация
б) апноэ
в) снижение артериального давления
г) синдром дыхательных расстройств
д) развитие геморрагического синдрома
е) затяжное течение желтухи
ж) аспирационный синдром

9.ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ СЕПСИСА У НОВОРОЖДЕННЫХ:


а) антибиотикотерапия
б) дезинтоксикационная терапия
в) иммунная терапия
г) фототерапия

Укажите один правильный ответ

10. РАННИЙ СЕПСИС У НОВОРОЖДЕННЫХ МОЖЕТ БЫТЬ


ВЫЗВАН:
а) Гр (-) флорой
б) простейшими
в) Гр (+) флорой
г) вирусами

Укажите все правильные ответы

11. ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ СЕПСИСА НОВОРОЖДЕННЫХ


ИСПОЛЬЗУЮТ:
а) цефалоспорины III поколения + аминогликозиды
б) карбапенемы
в) аминогликозиды
г) синтетические пенициллины
д) макролиды
12. ИММУНОКОРРЕГИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ПРИ СЕПСИСЕ У
НОВОРОЖДЕННЫХ:
а) специфические иммунноглобулины
б) пенгаглобин
в) циклоферон
г) виферон

13. ТЕРАПИЯ БАКТЕРИАЛЬНОГО ШОКА У НОВОРОЖДЕННЫХ


ВКЛЮЧАЕТ:
а) адекватную инфузионную терапию для восполнения ОЦК
б) цефалоспорины III-IV поколения
в) карбопенемы
г) дофамин в высокой кардиотонической дозе
д) дексаметазон 3-5 мг/кг
е) ноотропы
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА
Задача №1
Мальчик О., 8 дней, поступил в отделение патологии новорожденных из родильного дома
с диагнозом: перинатальное поражение центральной нервной системы, гнойный омфалит,
недоношенность.
Из анамнеза известно, что ребенок от третьей беременности, протекавшей с нефропатией
в третьем триместре, кольпитом. Первая беременность закончилась срочными родами,
вторая - самопроизвольным выкидышем. Роды II, преждевременные на З5-36-й неделе
гестации путем кесарева сечения по поводу первичной слабости родовой деятельности,
безводный промежуток составил 13 часов. Масса тела при рождении 2450 г, длина тела 46
см. Оценка по шкале Апгар 5/6 баллов. К груди приложен на 4-й день, сосал вяло.
Первоначальная потеря массы тела составила 260 г, далее весовая кривая была плоской.
Пуповинный остаток отпал на 4-й день, пупочная ранка мокла, на 7-й день появилось
гнойное отделяемое, и ребенок был переведен в стационар.
При поступлении состояние очень тяжелое, крик пронзительный. Выражение лица
страдальческое. Двигательная активность снижена. Не сосет. Тепло удерживает плохо,
температура тела 35,9°С. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком, акроцианоз,
периоральный цианоз. Края пупочной ранки отечные, умеренно гиперемированы, из
ранки - скудное гнойное отделяемое. Подкожно-жировой слой развит слабо. На ногах и
передней брюшной стенке явления склеремы. Периодически отмечается апноэ. Одышка с
участием вспомогательной мускулатуры, частота дыханий 64 в минуту. Перкуторно над
легкими определяется легочный звук с коробочным оттенком. Аускультативно дыхание
жесткое, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, Ps 176 в 1 минуту. Живот умеренно вздут.
Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, плотная, селезенка - на 1 см, плотно-
эластической консистенции. Стул непереваренный с примесью слизи. Мочится редко.
Неврологический статус - арефлексия, клонические судороги, голову запрокидывает,
ригидность затылочных мышц. Большой родничок 2,5х2,5 см, напряжен.
Гемограмма на 8-е сутки: HGB 140 г/л, RBC 4,4x1012/л, ЦП 0,9, PLT 120,0х109/л, WBC
5,1х109/л, миелоциты 4%, метамиелоциты 18%, п/ядерные 21%, с/ядерные 20%, лимф.
18%, мон. 19%.
Исследование спинномозговой жидкости: прозрачность - мутная, белок 9,9 г/л, реакция
Панди ++++, цитоз 450 в 1 куб. мм: нейтрофилы 82%, лимфоциты 18%, глюкоза 2,5
ммоль/л.
Задание:
1. Перечислите имеющиеся синдромы, укажите ведущий синдром.
2. Оцените результаты дополнительных методов исследования.
3. Проведите дифференциальную диагностику.
4. Обоснуйте и сформулируйте клинический диагноз в соответствии с современной
классификацией.
5. Какое дополнительное лабораторно-инструментальное исследование необходимо
провести данному ребенку?
6. Этиология и патогенез данного заболевания.
7. Какие осложнения могут возникнуть при данном заболевании, исход?
8. Назначьте лечение.
САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ

1. Заполните таблицу возможных возбудителей сепсиса новорожденных

Гр- бактерии Гр+ бактерии Грибы Вирусы

2. Запишите алгоритм диагностики сепсиса у новорожденных детей


3. Отобразить в тетради схему терапии сепсиса.
4. В тетради записать алгоритм неотложной помощи при септическом шоке.

Вопросы к экзамену:
o Сепсис новорождённых: определение, этиология, патогенез, понятие о синдроме системной
воспалительной реакции, классификация, клинические проявления.
o Сепсис новорождённых: диагностика, дифференциальный диагноз, течение, лечение, принципы
рациональной антибиотикотерапии, иммунокорригирующая терапия, особенности противошоковой
терапии у новорождённых, прогноз.
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Основная литература:

1. Шабалов, Н.П. Неонатология [Текст]: учеб. пособие : в 2-х т. / Н.П. Шабалов. -


6-е изд, испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - Т.1. – 928 с.
2. Шабалов, Н.П. Неонатология [Текст]: учеб. пособие : в 2-х т. / Н.П. Шабалов. -
6-е изд, испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - Т.2. – 880 с.
3. Шабалов, Н.П. Неонатология [Электронный ресурс]: учеб. пособие: в 2-х т. /
Н.П. Шабалов. - 6-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - Т. 1. - 704 с.
– Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970437940.html

Дополнительная литература:
1. Практические умения в неонатологии[Текст] : учеб.-метод. пособие / сост. В. О.
Быков, О. С. Корниенко, Е. В. Кулакова, М. С. Пустобаева. - Ставрополь : Изд-во
СтГМУ, 2018. - 92 с. (
2. Детские болезни: учеб. с CD / под ред. А. А. Баранова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
– 1008 с.
3. Детские болезни [Электронный ресурс]: учеб. с CD / под ред. А.А. Баранова. 2-е
изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 1008 с. – Режим доступа:
http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970411162.html
4. Акушерство : нац. рук. / под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского,
Г.М. Савельевой. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 1200 с.
5. Неонатология. Ч.3 [Текст] : учеб. пособие / В.О. Быков, Э.В. Водовозова, С.А.
Душко, Г.Н. Губарева, И.Г. Кузнецова, Е.В. Кулакова, Л.Н. Леденева, Э.В.
Миронова, Т.А. Попова, И.В. Стременкова, Е.В. Щетинин. - Ставрополь : Изд-во
СтГМА, 2011. - 173 с.
6. Справочник педиатра [Текст] / под ред. В.О. Быкова, А.С. Калмыковой. - 4-е изд.,
перераб. и доп. - Ростов н/Д. : Феникс, 2015. - 605 с.
7. Справочник педиатра [Текст] / под ред. Н. П. Шабалова. - 2-е изд., перераб. и доп. -
СПб. : Питер, 2012. - 720 с.
8. Атлас манипуляций в неонатологии [Текст] / под ред. Мхайри Дж. Мак-Дональд,
Джаяшри Рамасезу ; пер. с англ. В. В. Пожарского ; под ред. И. И. Рюминой, Е. Н.
Байбариной. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 496 с.
9. Неонатология [Электронный ресурс] : нац. рук. Краткое изд. / под ред. Н.Н.
Володина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 896 с. - Режим доступа:
http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970431597.html
10. Рооз, Р. Неонатология. Практические рекомендации [Текст] : справ. / Р. Рооз, О.
Генцель-Боровичени, Г. Прокитте; пер. с нем. С.Н. Коваль, Е.В. Суслина, П.В.
Шевченко [и др.] ; ред. пер. Р. Вауэр, Г.А. Шишко. – М. : Медицинская литература,
2013. – 592 с.
11. Акушерство : нац. рук. / под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского,
Г.М. Савельевой. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 1200 с.

 Атлас манипуляций в неонатологии [Текст] / под ред. Мхайри Дж. Мак-Дональд,


Джаяшри Рамасезу ; пер. с англ. В. В. Пожарского ; под ред. И. И. Рюминой, Е. Н.
Байбариной. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 496 с.
 Полин, Р.А. Секреты неонатологии и перинатологии [Текст] / Р.А. Полин, А.Р. Спитцер ;
пер. с англ. под общ. ред. Н.Н. Володина. - М. : БИНОМ, 2013. – 624 с.
 Сайт Российского общества неонатологов - URL: http://neonatology.pro

 Сайт Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины - URL:


http://www.raspm.ru

 Сайт Министерства здравоохранения РФ - URL: http://www.rosminzdrav.ru

 Справочник лекарств и товаров аптечного ассортимента - URL: www.rlsnet.ru