Date of birth: Дата рождения: Medical Certificate Медицинский сертификат Number/Reference: Номер/Ссылка Date of Examination: Дата выдачи Date of Expiry: Дата окончания Crew Change Type: Куда следует ☐ Joining ship На судно ☐ Leaving ship Домой If joining ship, Place of Ordinary Residence: Если на судно, Место проживания Country Страна City Город If leaving ship Если домой Ship Name: Название судна IMO No.: Номер ИМО Flag State: Флаг Capacity/Position: Должность Have gone on shore leave in the last 14 days? Yes No Были ли на берегу в течении последних 14 дней? Да Нет Have you maintained a safe distance from any shore-side personnel that have boarded the ship in the last 14 days? Yes No Сохраняли ли вы безопасную дистанцию от всех людей посещавших судно в течении последних 14 дней? Да Нет Have you received information and guidance on the coronavirus (COVID-19), including about standard health protection measures and precautions? Yes No Получили ли вы информацию и инструкции по коронавирусу (COVID-19), включая информацию о стандартных мерах Да Нет сохранения здоровья и предосторожности? Do you understand and comply with applicable standard health protection measures and precautions to prevent the spread of the coronavirus (COVID-19), such as proper hand washing, coughing etiquette, appropriate social distancing? Yes No Вы согласны и выполняете все применимые меры по защите и предосторожности для предотвращения распространения Да Нет коронавируса (COVID-19), такие как тщательное мытьё рук, этикет при кашле, социальное дистанцирование? During the last 14 days, have you: За последние 14 дней вы: - Tested positive for being infected with the coronavirus (COVID-19)? Yes No - Были протестированы на коронавирус (COVID-19) с положительным результатом? Да Нет If "Yes", please provide date of test and name of test: Если «Да», пожалуйста сообщите дату тестирования и название теста - Tested positive for the antibodies for the coronavirus (COVID-19)? Yes No - Были протестированы на антитела к коронавирусу (COVID-19) с положительным результатом? Да Нет If "Yes", please provide date of test and name of test: Если «Да», пожалуйста сообщите дату тестирования и название теста - Shown any symptoms associated with the coronavirus (COVID-19), specifically, - Ощущаете симптомы, проявляющиеся при заражении коронавирусом (COVID-19), а именно A new and continuous cough: Yes No Новый и длительный кашель Да Нет A fever: Yes No Жар Да Нет - Completed a period of self-isolation related to the coronavirus (COVID-19)? Yes No - Прошли полный период самоизоляции по поводу коронавируса (COVID-19)? Да Нет If "Yes", please explain the circumstances and the length of self-isolation: 14 days Если «Да», пожалуйста опишите условия и длительность самоизоляции - Had close contact with anyone that has tested positive for coronavirus (COVID-19)? ("Close contact" means being at a distance of less than one metre for more than 15 minutes.) Yes No - Имели ли вы тесный контакт с кем либо имеющим положительный результат теста на коронавирус Да Нет (COVID-19)? («Тесны контакт» означает нахождение на расстоянии менее 1 метра в течении более 15 минут) - Had close contact with anyone with symptoms of the coronavirus (COVID-19)? ("Close contact" means being at a distance of less than one metre for more than 15 minutes.) Yes No - Имели ли вы тесный контакт с кем либо имеющим симптомы коронавируса (COVID-19)? («Тесны Да Нет контакт» означает нахождение на расстоянии менее 1 метра в течении более 15 минут) - Maintained good personal hygiene and complied with applicable health protection measures and precautions? Yes No - Поддерживали ли вы гигиену и выполняли все рекомендуемые меры по поддержанию здоровья и Да Нет предосторожности? I confirm that the information provided above is correct to the best of my knowledge. Я подтверждаю, что приведенная информация является полной и правильной насколько мне это известно. Signature: Подпись Date: Дата
