Вы находитесь на странице: 1из 1

CREW HEALTH SELF-DECLARATION FORM

Name of Seafarer: ФИО


Date of birth: Дата рождения:
Medical Certificate Медицинский сертификат
Number/Reference: Номер/Ссылка
Date of Examination: Дата выдачи
Date of Expiry: Дата окончания
Crew Change Type: Куда следует ☐ Joining ship На судно ☐ Leaving ship Домой
If joining ship, Place of Ordinary Residence: Если на судно, Место проживания
Country Страна
City Город
If leaving ship Если домой
Ship Name: Название судна
IMO No.: Номер ИМО
Flag State: Флаг
Capacity/Position: Должность
Have gone on shore leave in the last 14 days? Yes No
Были ли на берегу в течении последних 14 дней? Да Нет
Have you maintained a safe distance from any shore-side personnel that have boarded the ship in the last 14 days? Yes No
Сохраняли ли вы безопасную дистанцию от всех людей посещавших судно в течении последних 14 дней? Да Нет
Have you received information and guidance on the coronavirus (COVID-19), including about standard health protection measures and
precautions? Yes No
Получили ли вы информацию и инструкции по коронавирусу (COVID-19), включая информацию о стандартных мерах Да Нет
сохранения здоровья и предосторожности?
Do you understand and comply with applicable standard health protection measures and precautions to prevent the spread of the
coronavirus (COVID-19), such as proper hand washing, coughing etiquette, appropriate social distancing? Yes No
Вы согласны и выполняете все применимые меры по защите и предосторожности для предотвращения распространения Да Нет
коронавируса (COVID-19), такие как тщательное мытьё рук, этикет при кашле, социальное дистанцирование?
During the last 14 days, have you: За последние 14 дней вы:
- Tested positive for being infected with the coronavirus (COVID-19)? Yes No
- Были протестированы на коронавирус (COVID-19) с положительным результатом? Да Нет
If "Yes", please provide date of test and name of test: Если «Да», пожалуйста сообщите дату тестирования и название теста
- Tested positive for the antibodies for the coronavirus (COVID-19)? Yes No
- Были протестированы на антитела к коронавирусу (COVID-19) с положительным результатом? Да Нет
If "Yes", please provide date of test and name of test: Если «Да», пожалуйста сообщите дату тестирования и название теста
- Shown any symptoms associated with the coronavirus (COVID-19), specifically,
- Ощущаете симптомы, проявляющиеся при заражении коронавирусом (COVID-19), а именно
A new and continuous cough: Yes No
Новый и длительный кашель Да Нет
A fever: Yes No
Жар Да Нет
- Completed a period of self-isolation related to the coronavirus (COVID-19)? Yes No
- Прошли полный период самоизоляции по поводу коронавируса (COVID-19)? Да Нет
If "Yes", please explain the circumstances and the length of self-isolation:
14 days
Если «Да», пожалуйста опишите условия и длительность самоизоляции
- Had close contact with anyone that has tested positive for coronavirus (COVID-19)? ("Close contact"
means being at a distance of less than one metre for more than 15 minutes.)
Yes No
- Имели ли вы тесный контакт с кем либо имеющим положительный результат теста на коронавирус
Да Нет
(COVID-19)? («Тесны контакт» означает нахождение на расстоянии менее 1 метра в течении более
15 минут)
- Had close contact with anyone with symptoms of the coronavirus (COVID-19)? ("Close contact" means
being at a distance of less than one metre for more than 15 minutes.) Yes No
- Имели ли вы тесный контакт с кем либо имеющим симптомы коронавируса (COVID-19)? («Тесны Да Нет
контакт» означает нахождение на расстоянии менее 1 метра в течении более 15 минут)
- Maintained good personal hygiene and complied with applicable health protection measures and
precautions? Yes No
- Поддерживали ли вы гигиену и выполняли все рекомендуемые меры по поддержанию здоровья и Да Нет
предосторожности?
I confirm that the information provided above is correct to the best of my knowledge.
Я подтверждаю, что приведенная информация является полной и правильной насколько мне это известно.
Signature:
Подпись
Date:
Дата

Вам также может понравиться