Вы находитесь на странице: 1из 7

GUÍA N° 7

GUÍA DE INTERVENCION DE ENFERMERÍA EN DVC

ASPECTOS GENERALES El DVC es considerado como una perdida repentina de la funcion cerebral que resulta de la interrupcion del suministro sanguineo en una parte del cerebro dando origen a una alteración de la perfusión hística cerebral relacionada a la disfuncion neurologica. En el paciente ocasiona una serie de alteraciones estrechamente relacionadas con la magnitud de la consecuencia de la perfusión hÍstica.

POBLACIÓN OBJETIVO Pacientes adultos que acuden al servicio de Emergencia

OBJETIVO Brindar una atencion profesional oportuna rapida y segura en el menor tiempo en busca de la conservacion de sus facultades

Recuperar y/o mantener la capacidad funcional residual del paciente con DCV.

PERSONA RESPONSABLE Enfermera

       

INTERVENCIÓN

GRADO DE

 

DIAGNÓSTICO DE

ENFERMERÍA

META

 

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

 

COMPLI

CACIONES

INTERDISCIPLIN

ARIA

DEPENDENC

IA

 

INDICADORES DE

SEGUIMIENTO

Alteración de la perfusión tísular cerebral relacionado con interrupción o aumento del flujo venoso o arterial.

-El paciente

- Evalue estado de conciencia.(escala de coma de Glasgow) y pupilas.

- Hipertensión

Coordinar con:

Grado III

Evidencia :

mantendrá

endocrane

médico de

- PA: 110/70 mmHg

una

- Mantenga vía área permeable.

 

ana.

guardia,

- PAM > 90

adecuada

- Herniación

perfusión

- Aspire

secreciones

a

demanda.

cerebral.

- SO2: >95%

tisular

 

(GP A2).

Personal

de

- FR: 14- 16 X'

 

cerebral

 

laboratorio

- Administre O2 según necesidad. (GP A1).

 

radiólogo

- Colabore

en

la

entubación

 

endotraqueal.

 

AGA :

- Monitoree y controle funciones vitales, coloque oxímetro de pulso para valorar saturación de oxigeno.

- PH :7.4 ±4

- PAO: 95mmHg

CO2: 35-40mmHg Glasgow: 9

-

- Canalice vía endovenosa periférica

 

con

catéter

de grueso calibre

y

-

Pupilas

administre solución

salina según

Isocoricas-

indicación médica.

 

normoreactivas

Mantenga al paciente en posición semifowler (cabecera a 30°) y en reposo estricto

-

 
       

INTERVENCIÓN

GRADO DE

 

DIAGNÓSTICO DE

ENFERMERÍA

META

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

COMPLI

CACIONES

INTERDISCIPLIN

ARIA

DEPENDENC

IA

INDICADORES DE

SEGUIMIENTO

   

- Tome

y

monitoree

gases

         

arteriales y electrolitos y agilice la toma de muestra para hemograma, bioquimica perfil de coagulación y

los que requiera el paciente.

 

- Administre

medicamentos

según

prescripción médica .

- Prepare

al paciente para toma de

examenes especiales (TAC,Rayos x)

- Toma de EKG. (GP B1) - Prepare físicamente al paciente para SOP. según requerimiento

- Transporte

al

paciente

adecuada

mente con personal médico, enfermera, técnico con oxígeno y maletín de vía aérea.

       

INTERVENCIÓN

GRADO DE

 

DIAGNÓSTICO DE

ENFERMERÍA

 

META

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

COMPLICACION

ES

INTERDISCIPLIN

ARIA

DEPENDENC

IA

 

INDICADORES DE

SEGUIMIENTO

Riesgo

de

-El

paciente

- Evalúe patrón respiratorio: Mantenga listo equipo para entubación.

- Insuficiencia

- Coordinar

Grado II

El paciente mantiene la vía aérea permeable libre de

aspiración R/C, reducción del nivel de conciencia.

mantendrá

respiratoria

intensivista

las

vías

 

aguda.

anestesista

aéreas

permeables

- Coloque tubo de mayo

- Aspire secrecienes a demanda y de acuerdo a guía de procecimiento ( GP A2)

- Neumonía

aspirativa.

secresiones

 

- Atelectasía.

-

Saturación de

- Mantenga la cabeza en posición neutra permitiendo la ventilación.

 

- Fisioterapia respiratoria: vibroterapia (GP A5)

- Coloque SNG para evacuar conte nido gástrico (GP C1 y C2),

Alteración del sensorio perceptual sinestesico R/C. Trastorno de la función cerebral.

-El paciente

- Monitoree escala de coma de Glasgow (GP E1)

- Lesiones

- Coordinar con emergen cista, neurólogo y neurociruja no de turno

Grado II

El paciente evidencia su integridad física.

mantendrá

dérmicas.

integridad

- Mantenga vigilancia estricta sobre el paciente.

-

Glasgow 9

física.

 

- Brinde seguridad fisica(colocación de barandas) y mantenga alejado objetos punzocortantes.

 

- Colocación mecanico-sujeción según requerimientos evitando presión excesiva.

 
       

INTERVENCIÓN

GRADO DE

 

DIAGNÓSTICO DE

ENFERMERÍA

 

META

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

COMPLICACION

ES

INTERDISCIPLIN

ARIA

DEPENDENC

IA

INDICADORES DE

SEGUIMIENTO

   

- Administre medicamentos según prescripción medica (anticonvulsi vantes).

       

Transtorno

de

la

-El

paciente

- Coloque sonda foley con drenaje cerrado en fase aguda, posteriormente colocar colector y/o pañales (GP D1).

- ITU

- Coordinar

GradoII

El paciente

eliminación

urinaria

mantendrá

- Alteración de la integridad

con el

mantendrá una diuresis de .5ml/kg/hr.

y

fecal

R/C

una

médico

deterioro sensitivo y

adecuada

tratante,

 

motor.

eliminación

- Observe características de la orina.

de la piel.

nutricionista

urinaria

e

y personal

intestinal

- Tome muestra para análisis de orina.

de labora

Evaluación Diaria

- Aseo de genitales cada vez que se requiera.

torio

Integridad de la piel

- Coordine y monitoree electrolitos

- Controle diuresis horarias las primeras 24 horas.

Riesgo de lesión y/o deterioro de la integridad cutánea R/C. Alteración de la movilidad o inmovilización física.

-El Paciente

- Movilize con frecuencia al paciente cada 2 horas realizando fricciones y masajes utilizando lociones que no resequen la piel.

- Contrac

- Coordinar con emergen

Grado I

-El

paciente

no

no

turas.

evidencia

lesiones

evidenciara

- Escaras.

ciolo de tur no y medici na fisica y rehabilita ción.

corporales

lesión y/o

alteración de

- Coloque dispositivos para mitigar zonas de presión.

la integridad

cutánea.

 
       

INTERVENCIÓN

GRADO DE

 

DIAGNÓSTICO DE

ENFERMERÍA

 

META

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

COMPLICACION

ES

INTERDISCIPLIN

ARIA

DEPENDENC

IA

 

INDICADORES DE

SEGUIMIENTO

   

- Realice baño de esponja del paciente manteniendo ropa de cama limpia, alisa y seca.

       

- Colocación sujeción mecánica

- Sujeción según requerimiento evitando presión excesiva. (GP K)

- Valore y registre ulceras por decúbito.

Trastorno de

la

-El

paciente

- Explique al pacientes los procedimientos que se le van a realizar.

- Ansiedad

- Coordinar

Grado I

El

paciente

se

comunicación R/C afasia, déficit motor y/o cognoscitivo.

mantendrá

 

- Aislamiento

evaluación por psicólo

comunica

una

 

adecuada

 

- Darle seguridad al paciente de que la comunicación que el establezca será entendida.

- Depresión

go de turno

 

comunicación

verbal

y

no

verbal

- Permanezca con el paciente y estar atento a su intento de comunicación.

- Coordinar evaluación médica fisi ca y rehabili tación.

 

- Proporciónele lápiz, papel, explicarle que estaremos atentos y podemos entenderlo a través de mímicas.

       

INTERVENCIÓN

GRADO DE

 

DIAGNÓSTICO DE

ENFERMERÍA

 

META

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

COMPLICACION

ES

INTERDISCIPLIN

ARIA

DEPENDENC

IA

 

INDICADORES DE

SEGUIMIENTO

Trastorno

de

la

-El

paciente

- Mantenga al paciente con posturas fisiológicas.

- Anquilosa

- Coordinar con medi cina física y

Grado II

-El

paciente

mejora

movilidad

física

recuperará

y

miento.

su

movilidad

R/C,

hemiplejia,

mantendrá la

- Evite movimientos exagerados.

funcional.

 

debilidad

espasticidad.

y/o

espasticidad

funcional

- Realice

masajes

movilización.

en

cada

- Ulceras por

decúbito.

rehabilitación

 
 

residual.

Déficit del auto cuidado e imagen corporal R/C deterioro neuromuscular

 

-El paciente

- Bríndele apoyo emocional

 

- Depresión.

- Coordinar

Grado I

-El paciente mejora

mejorará su

- Mantenga al fisiológicas.

paciente con posturas

- Aislamiento.

con psicó

su imagen corporal

imagen

corporal

- Baja

autoestima.

logo

-Coordine con

evidenciado por el cuidado personal.

paulatinamen

te.

- Realice

masajes

en

cada

medicina

 

movilizacion.

física y

   

rehabilitación

- Oriente a la familia.