Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
С ОСНОВАМИ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ
РУКОВОДСТВО К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ
Под редакцией
академика РАМН, профессора В.И. Покровского,
академика РАМН, профессора Н.И. Брико
УЧЕБН ОЕ ПОСОБИЕ
ВТОРОЕ ИЗДАНИЕ,
ИСПРАВЛЕННОЕ И ДОПОЛНЕННОЕ
М и н и с т е р с т в о о б р а з о в а н и я и н а у к и РФ
Р е к о м е н д о в а н о ГОУ ВПО « М о с к о в с к а я м е д и ц и н с к а я а к а д е м и я
и м е н и И . М. С е ч е н о в а » в к а ч е с т в е у ч е б н о г о п о с о б и я для с т у д е н т о в
учреж дений проф ессионального обучения, обучающихся
по с п е ц и а л ь н о с т и 0 6 0 1 0 5 . 6 5 « М е д и к о - п р о ф и л а к т и ч е с к о е д е л о »
по д и с ц и п л и н е « О б щ а я э п и д е м и о л о г и я » и по с п е ц и а л ь н о с т и
0 6 0 1 0 1 . 6 5 « Л е ч е б н о е д е л о » по д и с ц и п л и н е « Э п и д е м и о л о г и я »
Р е г и с т р а ц и о н н ы й н о м е р р е ц е н з и и 1 5 0 от 20 мая 2 0 1 0 года
ФГУ « Фе д е р а л ь н ы й институт развит ия о б р а з о в а н и я »
Москва
И ЗД А ТЕ Л ЬС КА Я ГРУППА
«ГЭОТАР-Медиа»
2 01 2
УДК 616.9(075.8)
ББК 51.9я73
О-28
В В Е Д Е Н И Е ............................................................................................................4
ГЛАВА 1 Эпидемиологический подход к изучению
болезней ч ел о в е к а.......................................................................................... 6
ГЛАВА 2. Д изайн и организация эпидемиологических
исследований. Измерение заболеваемости населения
и отображ ение эпидем иологических д а н н ы х ....................................37
ГЛАВА 3. Описательные эпидемиологические исследования,
их предназначение в оценке состояния здоровья н асе л е н и я........ 118
ГЛАВА 4. А налитические эпидемиологические исследования.
Выявление и оценка ф акторов риска возникновения
и распространения болезн ей.................................................................... 178
ГЛАВА 5. О ценка потенциальной эф ф ективности
и безопасности проф илактических и лекарственны х
п р еп ар ато в......................................................................................................251
ГЛАВА 6. О ценка эф ф ективности диагностических
и скрининговы х т ес то в ...............................................................................281
ГЛАВА 7. Управление эпидемиологической д еятельн остью ...............308
ГЛАВА 8. Поиск доказательной информации. Базы д ан н ы х ...............347
ГЛАВА 9. Д оказательная медицина. С истематические обзоры.
М е т а а н а л и з................................................................................................... 378
ГЛАВА 10. Структура и содержание научно-практической
п у б л и к а ц и и ................................................................................................... 417
П РИ Л О Ж Е Н И Я ................................................................................................. 425
ВВЕДЕНИЕ
САМОПОДГОТОВКА К ЗАНЯТИЮ
В процессе подготовки к занятию студенты самостоятельно изу
чаю т рекомендованную литературу и приведенны й в главе инф орм а
цион н ы й материал.
Эпидемиологический подход к изучению болезней человека 7
ИНФОРМАЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ
В процессе развития медицины сформировались различные под
ходы к изучению болезней человека: клинический, морфологический,
физиологический, генетический и др. На их основе проводились м но
гочисленные исследования, накапливалась и анализировалась и нф ор
мация, это в итоге привело к формированию таких медицинских наук,
как кли ни ка различны х болезней, анатомия, физиология, генетика
и т.д. Все они имеют свой предмет изучения, методы и цели.
Эпидемиологический подход в медицине зародился еще в Древнем
мире, но закрепился только в ХХ в., он сформировал новую специфи
ческую (эпидемиологическую) деятельность, составил основу эпиде
миологии. Большинство медицинских наук, включая эпидемиологию,
участвуют в выявлении и изучении причин объективно существующего
сложного процесса возникновения и распространения болезней.
П р ичи нн о сть
Д эвид Юм (1711—1776) определил «причину к ак событие, вслед за
которы м наблю дается другое, и когда после всех собы тий, подобных
Эпидемиологический подход к изучению болезней челой
ПРИЧИНЫ
необходимые дополнительные
(факторы риска)
внутренние внешние
а) восприимчивость внутренние внешние
б) предрасположенность (индивидуальные) (средовые)
химические ■*-
ф изические ■*-
биологические СОМаi нчеикие
• агенты неживой
природы
антропогенные ■ * -
• социальные
• медицинские
• производственные
• материально-бытовые
Рис. 1.1. П ри чи н н ая зависим ость болезни
12 Глава 1
<
Обратное направление изучения
причинно-следственных отношений
Цели эпидемиологии
Э пидемиологическая деятельность призвана:
— описать заболеваемость населения;
— объяснить заболеваемость, выявить причины возникновения и
распространения отдельных заболеваний и групп болезней;
— составить прогноз заболеваемости населения на ближ айш ую и
отдаленную перспективу;
— разработать концепцию (основные направления, п роф илакти
ческие программы и др.) борьбы с распространением отдельных
болезней и групп болезней;
— оценить эф ф ективность предлагаемых мер борьбы с распро
странением болезней.
О писать заболеваемость населения какой-либо болезнью, зн а
чит, вы явить особенности различны х распределений показателей
заболеваемости, составленны х с учетом времени, места в озн и кн о
вения случаев болезни и и ндивидуальны х характеристик заболев
ших. Причем нуж но представить сравнительную характеристику:
чем болеют чаще, чем реже, когда болеют чаще, когда реже, на какой
территории, какие группы населения. И менно такое выполнение
цели позволяет вы явить различны е п роявления дин ам ики и струк
туры заболеваемости.
24 Глава 1
Методы эпидемиологии
В теории познания выделяю т общ енаучные и специальны е мето
ды, которые в различной степени прим еняю т в разны х областях
научной деятельности. Эпидемиология, как и другие науки, исполь
зует весь набор общ енаучных приемов и методов. В то же время
эпидемиология, как и другие науки, не может сущ ествовать и без
прим енения специальны х методов. С пециальны е методы эпидем ио
логических исследований призваны обеспечить необходимыми дан
ны м и процесс познания, который заканчивается формулированием
эпидемиологических ум озаклю чений и гипотез. Таким образом, спе
ц иальн ы м и назы ваю т методы инф орм ационного обеспечения эпи де
миологического исследования, включающие:
— методы сбора (получения) инф орм ации;
— методы ее обработки.
26 Глава 1
РАБОТА НА ЗАНЯТИИ
САМОПОДГОТОВКА К ЗАНЯТИЮ
В процессе подготовки к занятию студенты самостоятельно изу
чают рекомендованную литературу и приведенны й в главе инф орм а
ционны й материал.
Вопросы для самоподготовки
1. Термины для описания дизайна эпидемиологических исследований.
2. Этапы эпидемиологического исследования.
3. Значение статистических показателей для изучения заболева
емости населения.
4. Ф ормулы расчета ИП — инцидентности и превалентности.
5. Ф ормулы расчета ЭП.
6. Ф ормулы расчета показателей наглядности.
7. Ф акторы , которые влияю т на величину статистических показате
лей, используемых при изучении заболеваемости населения.
8. С равнительная характеристика ИП и ЭП, их предназначение.
9. Эпидемиологический смысл ИП и ЭП.
10. Возможные ош ибки интерпретации ИП и ЭП.
Контроль самоподготовки
Выполните задания из «С борника тестовых заданий». Приложение
к уч еб н и ку « И н ф ек ц и он н ы е болезни и эпидем иология». —
М.: ГЭО ТА Р-М ЕД, 2004. Раздел «Э пидем иологический подход
к изучению патологии человека. Заболеваемость и ее измерение». —
С. 141—144, тесты № 9—23; раздел «Эпидемиологические исследова
ния». — С. 145-146, тесты 1—8.
Дизайн и организация эпидемиологических исследований. 39
ИНФОРМАЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ
Сплошные исследования
С плош ны е эпидем иологические исследования — это исследо
вания, проводимые в объеме генеральной совокупности, которую
в эпидемиологии чаше обозначаю т термином популяция. В общем
случае популяцией назы ваю т объект наблю дения, представляю щ ий
совокупность всех еди ни ц наблю дения, которые обладаю т опреде
ленны м и признакам и, их часто назы ваю т признакам и вклю чени я/
исклю чения в популяцию . В эпидемиологии, как уже отмечалось
ранее, эти признаки относятся к признакам времени, места и лица.
Идея проведения сплош ного исследования связана со стрем лени
ем получить исчерпывающ ую инф орм ацию об изучаемом явлении.
Объем популяции, а следовательно, и объем сплош ного исследования
42 Глава 2
Выборочные исследования
Выборочные эпидемиологические исследования основаны на дан
ных, полученных при изучении заболеваемости относительно неболь
шой части населения — выборки. На их основании делаю т выводы об
особенностях изучаемого явления во всей популяции (генеральной
совокупности), из которой д ан н ая выборка бы ла сф орм ирована.
Таким образом, цель выборочных исследований — получить репре
зентативную (статистически представительную) информ ацию , кото
рую можно было бы экстраполировать на всю популяцию .
Корректность данны х напрямую зависит от репрезентативности
выборки, которая прежде всего определяется правильны м выбором
Дизайн и организация эпидемиологических исследований. 43
t2 х (I х q)
I х q х t2 х N
П ( N х Д2) + (I х q х t2) ’
Исследование случай-контроль — а н ал и ти ч ес к о е р е т р о с п е к т и в
ное и ссл ед о ван и е, цель которого в ы явл ен и е ф ак то р о в ри ска изу
чаемой болезн и. О сновную груп п у отб и раю т из б ольн ы х с и зу
чаем ы м заб о л ев ан и ем , к о н тр о л ьн у ю груп п у со с тав л я ю т л и ц а ,
не стр адаю щ и е им. Ф ак т воздей стви я и зучаем ы х ф ак то р о в р и ска
о п р ед ел яю т оп росом лю дей в ср а вн и ва ем ы х груп п ах, их род
ст в ен н и к о в , по ар хи вн ы м д ан н ы м . С равн ен и е частоты в стр еч а
ем ости отдельн ы х ф ак то р о в в осн овной и ко н тр о л ьн о й группе
п о зво л яет р ассч и тать п о к аза тел ь о тн о ш ен и я ш ансов, по вел и ч и н е
которого о р и ен ти р о в о ч н о оц ен и в аю т н ал и ч и е п р и ч и н н о -с л е д
ствен н о й связи .
Когортное исследование — аналитическое исследование, в котором
определенную когорту лиц наблюдают в течение определенного пери
ода с целью выяснить, что с людьми произойдет в дальнейш ем. Этот
вид исследования позволяет оценить относительны й риск возни к
новения (распространения) болезни, связанны й с предполагаемы ми
факторам и риска.
О собенности организации исследований случай-контроль и ко-
гортных подробно описаны в главе 4.
Наблюдательное исследование не предусматривает вмеш ательства
в естественны й процесс возни кн овен и я и распространения болезней.
К ним такж е относят изучение заболеваемости в ситуациях, когда
вмеш ательство стало обязательной практикой. Н апример, рутинное
изучение заболеваемости и н ф екц иям и , управляем ы м и им м ун оп ро
ф илактикой.
Во время экспериментального исследования, нап ротив, преду
смотрено контролируемое и воспроизводимое вмеш ательство в есте
ственное развитие заболеваемости с целью вы явления ее причин
(подробнее см. гл. 5). При этом эпидем иологический эксперимент
должен полностью соответствовать и другим общ енаучным требо
ваниям, предъявляем ы м к лю бому эксперименту. В связи с этим
используемые некоторы м и авторам и терм ин ы («естественны й»,
«неконтролируемый эпидем иологический эксперимент») некоррек
тны. П оскольку в результате эксперимента нуж но ответить на воп
рос, почему произош ло так, как описано, лю бое экспериментальное
исследование всегда аналитическое.
Н аиболее оптим альны й дизайн эпидемиологических эксперимен
тов — рандомизированные контролируемые испытания в двух вариан
т а х — клиническом (К И ) и полевом.
48 Глава 2
Я ВЛ ЕН И Е/СРЕД А .
Показатель инцидентности
Терм ин «показатель и н ц и ден тн ости (заболеваемости)» имеет
много английских н азваний и сокращ ений. В отечественной л и те
62 Глава 2
ратуре показатель инц и дентн ости чаще всего назы ваю т показателем
заболеваемости.
Без преувеличения можно сказать, что он является основны м
в эпидемиологии. И м енно этот показатель фигурирует в разли ч
ной докум ентации, с его помощью измеряют и сравниваю т частоту
заболеваний среди различны х групп населения в городах и странах.
В данном случае «явление» — это новые случаи болезни в течение
изучаемого периода, «среда» — группа населения, среди которого
возникли случаи заболевания. Ф ормула расчета:
д
Е
Недели 2000 г.
Условные обозначения:
• - начало болезни
О - выздоровление
яштш - период болезни
- смерть
? - начало болезни неизвестно
А, Б, В, Г, Д, Е, Ж - больные
Рис. 2.1. Даты возн икн овения, вы здоровления и смерти от болезни X в группе
риска из 50 человек за период с 1 мая по 30 июля 2000 г.
А
PRM или PRP = ------х R ,
N
3 (больные А, Г, Е)
PRM для 4 ию ня = ------------------------------ х 100 = 6,0%
50
PRP:
7 (все случаи болезни)
PRP с 1 мая по 30 июля = ------------------------------------ х 100 = 14,0%
50
ЧАСТЬ Я В Л ЕН И Я /Я В Л ЕН И Е.
А части
Р части = --------- — х R,
А всего
Л ь-
5 3
Сифилис и гонорея
з ¥ S
= 1 £
о * X
Ветряная оспа
S » 3
в s о.
Скарлатина
Энтеробиоз
н
Педикулез
■ji а
X ■0* (sГ)
3 о
Краснуха
Чесотка
X X X Л
Г х « 3S
X
п
о
F- S
CQ £CQ ю
© и
А 319 633 34 253 5322 12 5 4 9 5687 4 4 710 5 6 401 73 5 8 8 8786 12822 17 316 2 6 6 ,3 2 21 567
Показатели наглядности
П оказатели наглядности позволяю т представить ряд сравн и ва
емых абсолю тных величин или ИП и ЭП в легко воспринимаемом
виде. Д ля этого одна из величин ряда (исходная величина) п рирав
нивается к 100 (возможно лю бое число, равное 10"), а остальные
вели чи ны ряда пересчиты ваю тся по отнош ению к исходной. За
исходную величину, как правило, принимается м иним альная или
м аксим альная величина из сравниваемого ряда.
П о к азател и н агл я д н о с ти п озвол яю т аб стр аги р о в аться от ф а к
т и ч е ск и х зн ач ен и й ср авн и ваем ы х в ел и ч и н , но при этом более
д о ст у п н о и лл ю стр и р у ю т р а зл и ч и я м еж ду н и м и и возм ож н ую
тен д ен ц и ю их и зм ен ен и я. Ч ащ е всего п о к аза тел и н агл яд н о с ти
исп о л ьзу ю т д л я о то б р аж е н и я р азл и ч и й п оказател ей заб о л ев ае
м ости в груп пах н асе л е н и я , вы деленн ы х по п р и зн ак у л и ц а и /и л и
м еста.
60 т 100т
со
с;
CD
т
т s
2
-0-
Временная шкала
о
с;
СО Ю (D N СО О) О -г- C\J СО ■St
О) CD О) CD О) О) О) о о о о о
О) О) О) О) О) О) (У) о о о о о
0,11 CM CM СМ см см
I. %000
60 -
50 -
40 -
30 -
20 -
10 -
/оооо /оооо
20
10
О
Л оР* су5 с>Р о?5 <& с?* ci4
& Ncp ^ ^ 4е? ^ чЧ? чЧ? ^ ^
I. %000 q
81
6
О
e ft ' с у 5 о ?1 < £ О?3 О )'' О?3 С ?* С ? Й 4
1. %000
35 -
30 -
25- Месяцы
/оооо
20-
15 -
ю-
I
5 -
V
т
0 -Iад 1n 1
5 10
Месяцы Месяцы
I, %000
, 300
250 -
200 -
V 150 -
100 -
50 -
0
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
I. %000
5000 -
4500 -
4000 -
3500 -
3000 -
2500 -
2000 -
1500 -
1000 -
500 -
I. °/оооо
I. °/оооо I. °/оооо
5000 -1 250
4500 с;
о
4000 200 О
о.
СО
3500 i
3000 150
2500 - О
о
2000 - 100 и
аз:
1500 с;
<
ьи
1000 - 50 S
X
с:
500 - о
с
0 о
I, °/оооо
I, °/оооо
I, %ооо Абс.
I,/о
'Дети до 2 лет,
посещающие
ДЦУ
■Взрослые
1 .°/Ьооо
10 000,
1000
-Грипп
100
— е— Сифилис
— х — Дизентерия
10,
— А— Корь
— в— Туляремия
0,1
0,01
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
I. %000
4000 -
- Дети 3 - 6 лет,
3500 - посещающие
3000 * ДДУ
■Дети до 2 лет,
2500 -
посещающие
2000 - ДДУ
1500 - " Дети 7—14 лет
500 "
о--------
/0000
6000
5000
— •— Грипп
4000
— в— Сифилис
— а — Корь
2000
— I— Менингит
1 0 0 0 -] Бруцеллез
— в— Туляремия
о Г
N< r & & ,<*
I. °/оооо
I. %000
I, °/оооо
I. %ооо
1,%000
Годы (условно)
Годы (условно)
Рис. 2.26. Заболеваем ость н асел ен и я города Н болезнью К (по д ан н ы м
табл. 2.9) (а, б)
11%ooo
10 ООО
9000
8000
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
О
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Годы (условно)
I. %000 б
Годы (условно)
1,%000 =АбС-
%000
200 ■
180 -
160
140
120
100
80
60
40
20 Н
о г— V 'г г— V— т Г-----Т -----Т -----
о? oN СК^ & Q&1 rfo n fo (А /Л гЛ
& ^ & ч<£ & & # N# & ^ <f§>
Дни февраля
7000
6000
5000-1
4126,7
4000
2992,1
3000-1
2000 1497,7
935,5
1000-1
32,1
0
Злокачественные новообразования
93,4
Болезни сосудов и сердца 175,9
Д ети д о 2 лет
12%
Д ети 3 - 6 лет
60%
Краснуха
2 6 ,7% "
Эпид. паротит
7 ,2%
Скарлатина Менингит
9 , 1% 0,2%
ш Коклюш
□ Скарлатина
■ Паротит
■ Краснуха
□ Ветряная оспа
й Ш Зеленогдрадский
М осква — 82.05
С еверо-Восточны й
Северный
Северо-Западный Восточный
Центральный
Западный
Ю го-Восточный
Ю го-Западный
Южный
Условные обозначения:
Г ■‘ . ' . ' Ниже среднего — до 76,0
ЁФШШ&ЩЩ] С р е д н и й —до 88,1
Выше среднего — д о 100,3
Высокий — свыше 100,3
РАБОТА НА ЗАНЯТИИ
Задача 5.
1. Отобразите графически представленные в табл. 2.17 данные.
2. Объясните причины увеличения в 2005 г. доли заболевших гепатитом А
в структуре заболеваемости острыми вирусными гепатитами в РФ.
САМОПОДГОТОВКА К ЗАНЯТИЮ
В процессе подготовки к занятию студенты самостоятельно изу
чают рекомендованную литературу и приведенны й в главе и нф орм а
ционный материал.
Вопросы для самоподготовки
1. П онятие «описательное исследование», цели и задачи.
2. Н аправления использования результатов описательных эпидем ио
логических исследований в практике здравоохранения.
3. С труктура описательных эпидемиологических исследований.
4. Алгоритмы описания проявлений заболеваемости во времени,
в группах населения и по территории.
5. Методы формальной логики для ф орм улирования гипотез о ф ак
торах риска.
6. Возможные ош ибки в описательных эпидем иологических иссле
дованиях.
контроль самоподготовки
ИНФОРМАЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ
Описательные (дескриптивные) исследования относят к наблю
дательным (обсервационным) исследованиям. Описание может быть
самостоятельным законченным исследованием, в то же время полу
ченные в таких исследованиях новые эпидемиологические данные
побуждают исследователей к проведению аналитических исследований,
конечный результат которы х— выяснение причины возникновения
и распространения изучаемой болезни. В этом случае описательное
исследование — лиш ь первый этап полноценного эпидемиологическо
го исследования, отменить который невозможно, так как только при
описании выявляют особенности проявлений заболеваемости. На вто
ром этапе, в аналитических исследованиях, их сравнивают с набором
и активностью биологических, социальных и природных факторов.
Описательные эпидемиологические исследования. 121
Описание заболеваемости
О писательно-оценочное эпидемиологическое исследование состо
ит из последовательных и взаимосвязанны х этапов.
1. С бор и н ф о р м ац и и , п ервичн ая стати сти ч еская об раб отка д а н
ных.
2. Г руппировка дан ны х, представление эпидем иологических д ан
ных.
3. О писание вы явленны х проявлений заболеваемости предполагает
предварительную оценку и описание распределения:
— показателей заболеваемости во времени (годовых и месячных);
— показателей заболеваемости групп населения, выделенных по
индивидуальны м признакам (динам ика и структура);
— показателей заболеваемости групп населения, выделенных по
территориальному признаку.
4. Ф ормулирование гипотез о факторах риска.
По результатам исследования составляю т описание проявлений
шболеваемости в виде таблиц, диаграмм и текста, в котором отраж а
ют особенности распределения заболеваемости и формулируют гипо-
юзы о факторах риска, обеспечиваю щих данное распределение.
126 Глава 3
Г оды (условно)
Годы (условно)
250
200 -
150-
100
50
0 -|------- 1------- 1------- |------- 1------- 1------- 1------- 1------- Г... .~|------- 1------- 1
199219931994 199519961997 19981999 2000 2001 2002
1*ис. 3.5. Пример правильного нанесения л и н и и тенденции (ХЛ+ = ХЛ^)
250
200
150
100-
Линия тенденции проведена неправильно,
сумма отклонений вверх от линии тенденции
50 явно меньше суммы отклонений вниз от линии
тенденции
0
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
1'ис. 3.6. П ример неправильного нанесен и я л и н и и тенденции (ХД+ * ХА )
(условные данные)
130 Глава 3
I. °/оооо
49 -|
Тренд с выскакиваю щ им
42 - показателем
35
28-
21 -
14-
7-
0
1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989
>. %ооо
Годы (условно)
Гис. 3.9. Заболеваемость населения города Н болезнью X за 29 лет (условные
шнные, доверительные границы I ± 2т)
134 Глава 3
I, °/оооо
200 п
160-
120 -
80
40
0 Н-------- 1------- 1------- 1-------- 1--------1------- 1------- 1-------- 1------- 1--------1------- 1--------г
Годы
Гис. 3.11. Заболеваемость населения М осквы скарлатиной в 1996—2007 гг.
138 Глава 3
I. °/оооо
Месяцы
I. %ооо
Месяцы
I. %ооо
Месяцы
Рис. 3.13. Заболеваемость населения города В бактериологически подтверж
денной дизентерией в 1997 г.
Месяцы
Рис. 3.14. Внутригодовая заболеваемость скарлатиной в М оскве за 1997—
2007 гг. (типовая кри вая построена по медиане)
Пример описания
На графике представлена внутригодовая динамика заболеваемости насе
ления Москвы скарлатиной за период с 1997 по 2 0 0 7 г. Визуально отмечается
неравномерное распределение показателей в течение года. Кривая имеет «дву
горбый» характер с увеличением риска заболеть до 7,5 на 100 ООО населения
в декабре и более выраженным (до 8,9 на 100 ООО населения) в апреле. Начало
подъема заболеваемости в сентябре, окончание — в июле, продолжитель
ность эпидемического периода 10 мес. Межэпидемический период составил
соответственно 2 мес. Поскольку подъем заболеваемости прослеживает
ся на типовой кривой, его можно считать закономерным, т.е. сезонным.
Сезонность можно определить как осенне-зимне-весенне-летнюю.
Такой характер распределения заболеваемости населения Москвы скар
латиной за представленный период времени может быть связан с раз
личными сроками начала подъема заболеваемости и/или разными меся
Описательные эпидемиологические исследования. 145
Пример описания
Изучение данных позволяет сделать следующие ориентировочные выводы.
В течение всех лет наблюдения самые низкие показатели заболеваемости
отмечены в группе взрослых', поэтому взрослые по риску заболеть занима
ют 6 место. Заболеваемость скарлатиной неорганизованных детей 0—2 лет
в Москве была в течение всего периода ниже частоты заболеваний других
групп и по риску заболеть стоит на предпоследнем месте. Лидировали по
риску заболеть скарлатиной организованные дети 3—6 лет.
Риск заболеть в других группах детей изменялся в течение всего периода.
Так, до 1999 г. по риску заболеть скарлатиной на втором месте находились
организованные дети 0—2 лет, на третьем — дети 7—14 лет , а на четвер
том — неорганизованные дети 3—6 лет. В последующие годы произошло
перераспределение занимаемых мест, причиной чего стала разная скорость
тенденции снижения заболеваемости в указанных группах населения. Это
хорошо видно по разному наклону мысленно проведенных линий тенденции.
В итоге к 2007 г. группой наибольшего риска остались организованные дети
3—6 лет, на второе место вышли неорганизованные дети до 3 —6 лет (группа,
Пример описания
Результаты оценки риска заболеть скарлатиной в Москве убедительно
показывают большую частоту заболеваемости во всех представленных
,‘Руппах населения в период с 1997 по 2003 г. по сравнению с периодом 2003—
,'007 гг. Исключение составляет группа неорганизованных детей 0—2 лет,
и которой риск заболеть не изменяется. И в первом, и во втором периоде
наибольший риск сохраняется в группе организованных детей 3—6 лет.
Группа организованных детей 0—2 лет, занимавшая второе место
ч нервом периоде, перемещается на третье место в периоде 2003—2007 гг.,
ри 1<>еляя его с детьми 7—14 лет. Данную особенность можно объяснить
148 Глава 3
о
/оооо
1800 И Средний арифметический показатель заболеваемости
И Прогностический показатель заболеваемости
1600
1400
1200
1000
* *
800
600
400
200
О I ~ t^frn
Д Ц У 1-2 года Д Д У З -б л ет н/о до 6 лет Школьники Взрослые
=1600
э
\: 1400 I I 1997-2003
□ 2003-2007
51200
>
-1000
з
3 800
jj 600 Ил
) 947,5
I3 400 - i- i
Г*~!
)
200
■}
0 |115,4|114,з| 489.7 592.2 424,9 2,0 1,1
р,%
50
40 -
30 -
20 -
10 -
0 -I--------- ------------- ---------- 1--------- ------------- ---------- 1--------- ------------------------ 1--------- ------------- ---------- г --------L - ^ -1----------1
Взрослые Н/Одоб Школьн. ДДУ 3 -6 ДДУ 1-2
100
60
х"
1 80
ш
ф
£ 40
о
а
20
0
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Пример описания
Проведена оценка эпидемиологической значимости заболевших социаль
но-возрастных групп населения Москвы скарлатиной за два периода с 1997
по 2003 г. и с 2003 по 2007 г. Наибольшая эпидемиологическая значимость
и в первом и втором периоде сохраняется за группой организованных детей
3 - 6 лет, а наименьшая — в группе взрослых. Группа неорганизованных детей
3—6 лет поднялась во втором периоде с третьего на второе место, разде
лив его с группой 7—14 лет. Увеличилась эпидемиологическая значимость и
в группе неорганизованных детей 0—2 лет, поднявшись на третье с пятого
места и разделив его с организованными детьми того же возраста.
I. °/оооо
2 0 0 -i
160 -
120
80 *
40-
0 -I ----------- 1----------- 1----------- i------------ т----------- 1- ---------- r----------- r----------- 1----------- 1------------1- ---------- .----------- 1—
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Пример описания
При визуальной оценке фактической заболеваемости скарлатиной насе
ления Москвы за период 1996—2007 гг. (рис. 3.20) отмечался почти троек
ратный подъем заболеваемости с 1997 по 1999 г. с 67,0 до 173,4 на 100 ООО
населения с последующим еще более интенсивным снижением показателя
к 2003 г. до 38,3 на 100 000 населения.
Тенденция изменения частоты заболеваемости скарлатиной в Москве
(1 теор.) отражала снижение заболеваемости на 70,0 на 100 000 населе
ния, или на 60%, что составило в 2007 г. в показателях тенденции 46,1
на 100 000 населения.
Описательные эпидемиологические исследования. 155
Заболеваемость
7 0- Тренд
60
50
40
30
20
10-
о
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
i. ° /о о о о
1000
*..... А
•••••-А..... - ......- ........
100
10
----------------------------
....а .—Д ети (0 -1 4 лет)
— • — Взрослые
— ■— Все население
0,1
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
I. ° /о о о о
1000 —. а — Дети (0 -1 4 лет)
— • — Взрослые
— ■— Все население
А...
'•А— ...А-'
100
10-
---- -----
1--- ---- -
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
РАБОТА НА ЗАНЯТИИ
В оп росы д л я о т р а б о т к и на п р а к т и ч еск о м за н я т и и
1. О писание многолетней д ин ам ики заболеваемости совокупного
населения на примере инф екционны х и неинф екционны х болез
ней (задачи 1—3, 6, 8, 9).
2. О писание внутригодовой д и н ам и ки заболеваемости на примере
инф екционны х болезней (задача 2).
160 Глава 3
Задание
1. Дайте характеристику описательному эпидемиологическому ис
следованию (рис. 3.24).
2. О пиш ите распределение заболеваемости населения России кок
люшем с 1971 по 2005 г.
Описательные эпидемиологические исследовап 161
Задача 2.
Задание
1. Дайте характеристику эпидемиологическому исследованию.
2. Н азовите представленное направление анализа заболеваемости
и оцените целесообразность выбора графического изображения
данны х рис. 3.25—3.27.
2. О пиш ите особенности распределения многолетней д и н ам и к и
заболеваемости ш игеллезами Зонне и Ф лекснера и выскаж ите
гипотезы о факторах риска, обеспечиваю щ их данное распреде
ление заболеваемости.
3. О пиш ите особенности распределения внутригодовой д ин ам ики
заболеваемости ш игеллезами Зонне и Ф лекснера и выскаж ите
гипотезы о факторах риска, обеспечиваю щ их данное распреде
ление заболеваемости.
4. Какие направления анализа необходимо провести, чтобы завер
шить полноценное (всестороннее) описательное исследование.
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Месяцы
Рис. 3.27. В нутригодовая д и н а м и к а заболеваем ости ш и геллезам и Зонне
и Ф лекснера в М оскве за 1997—2007 гг. (типовая кривая построена по средней
ариф мети ческой)
З а д а ч а 3.
Задание
1. Д айте характеристику эпидемиологическому исследованию.
2. О пиш ите особенности распределения заболеваемости диабетом
населения РФ с 1965 по 2007 г. (рис. 3.28).
Описательные эпидемиологические исследования. 163
350
*3 0 0
С,
250
о
аз у
: 150
\
ш
с.
о 50
VO
со
со
v v
& S'S'S' S 'S S S 'S S S S S S'S'
V v v v v v v v v v v v fj? 0? Q?ПУ Qr
3.5
2.5
5 1'5
Ш
0
С Н
0,5 — Финляндия
........ Россия
0 -----1------ 1--------1------- 1------- 1------- 1------- I------ 1-------1------- 1-------1------- 1------- 1-------1-------1------- 1-------1------- 1------- 1-------1-------1-------г
4-? < $ ск4 сф' <£> d P С?5 oS <*> <£> С$> Сч4 CV5 & С?>
Задача 4.
50
45
40
■Ц
35
30
25 ...•к
20
15-f
■X-----X-------X -----x---~&— A,._
10
5 ■■■ Финляндия ' ■Россия - * - Болгария
- о — Польша —x— Германия
0 —I--------- 1--------- 1--------- 1--------- 1--------- 1--------- 1---------1--------- 1--------- 1--------- 1--------- 1--------- 1--------- 1--------- 1--------- 1--------- 1--------- 1—
Л oN rft" <&> oJ* Ov^ oS C& rfb сФ Гч4 rxV ГуЗ rfo rfo гЛ
& & & & & & # # г° <i?
Задание
1. Дайте характеристику эпидемиологическому исследованию.
2. Опишите особенности распределения показателей смертности от
суицидов в различных странах Европейского региона с 1990 по 2007 г.
(рис. 3.30) и выскажите гипотезы о факторах риска, обеспечиваю
щих такой характер распределения показателей смертности в РФ.
Задача 6.
Задание
1. Д ай те хар актери сти ку эпи дем и ологическом у исследованию
(рис. 3.32—3.35).
2. О пиш ите особенности распределения показателей заболеваемос
ти остры ми и хроническими гепатитами В в возрастных группах
детского населения РФ в 1998—2003 гг.
20
К
i 18 - До 1 года
ф — — 1-2 года
ш 16 — • — 3 -6 лет
- ■ — 7 -1 4 лет
.... Всего 0-14
12
IQ-
80
| 60
Ш
g 50
о
\о
« 40
о:
Л зо
20
10
о z f e n2000 2001
o z i 2003
2002
: 2004
Ж
2005
Ж
2006
1999
| до1 го д а И 1 -2 го д а Ш З -б л е т [1]7-14лет
Задача 7.
Задание
1. О цените д и н ам и к у эпидем иологической значим ости возраст
ных групп населения, болевших корью в РФ в период с 1998 по
2006 г. (табл. 3.5).
2. Выскажите гипотезы, обеспечиваю щ ие данное распределение.
Описательные эпидемиологические исследования. 169
чимости групп*
Задача 8.
Задание
1. Д ай те х ар а к т ер и сти к у эп и д ем и о л о ги ч еск о м у исследован и ю
(рис. 3.36-3.40).
2. С равните особенности распределения показателей заболеваемо
сти острым и хроническим ревматизмом совокупного населения
М осквы и его распространенности в 1989—2007 гг. (рис. 3.36).
2. О пиш ите особенности распределения показателей заболеваемос
ти острым и хроническим ревматизмом различных возрастных
групп населения Москвы и его распространенности в 1996—2007 гг.
(рис. 3.37, 3.38).
170 Глава 3
—• — Заболеваемость
ОРЛ В Москве
\ '■■■■■Заболеваемость
VA
ХРБС В Москве
V
V
I. ° /о о о о
100 -,
10 ♦ " /J v
V .
- ---------- £>
■>----— ■----- ■
Y- - А*“—-ф
.....Ж..... *..... * ..... ...... 4
1
....а,—дети (0-14
лет) - ..... ж-
—♦ — Подростки (15-17 лет)
— • — Взрослые
— ■— Все население
0,1
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Рис.3.37. Заболеваемость ревматизмом различных возрастных групп населе
ния Москвы в 1996—2007 гг.
Описательные эпидемиологические исследования. 171
I. %000
100
------
■ -----------------------
ю-
♦' ч—
----♦
1- .......А-
h
СО о
* *А- ——
I 1
о о
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Рис. 3.39. Число случаев временной нетрудоспособности, вы званной ревма
тизмом, среди работоспособного населени я М осквы и РФ в 1996—2007 гг.
172 Глава 3
I. ° /о о о о
9
8Н
7
6
5
3
2 - • — Смертность
------- Тренд
1-
О ---1----- 1----- 1----- 1----- 1----- 1----- 1----- 1----- 1----- 1----- 1----- 1
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
1. Установите соответствие.
Термины Значения
1. Наблюдение а) Внимательно следить
2. Описание б) Изобразить, рассказать в устной или письмен
ной форме
в) Изучать, исследовать
г) О сущ ествлять надзор
д) И злож ить сведения, охарактеризовать
Выберите один или несколько правильных ответов.
2. Описательное эпидемиологическое исследование может быть:
а) сплош ным;
б) рутинны м;
в) научным;
г) проспективны м;
д) динам ическим .
3. О писать заболеваемость — значит:
а) вы явить распространенность болезни и дать характеристику
эпидемиологической ситуации;
б) вы явить время наибольш его риска заболевания и время п ро
ведения п роф илактических и противоэпидем ических м еро
приятий;
в) выявить территории и степень риска заболевания;
г) выявить группы и /и л и коллективы наибольш его риска забо
левания;
д) вы явить факторы риска, обеспечиваю щ ие данное распределе
ние заболеваемости.
4. Д ля ран ж и рован ия социально-возрастны х групп населения по
степени риска заболеть на следую щ ий год предпочтительнее
использовать:
а) средн еариф м ети чески е годовые и н тен си вн ы е показатели
за 10 лет;
б) медианны е годовые интенсивны е показатели за 10 лет;
в) средн еариф м ети чески е годовые экстенсивн ы е п оказатели
за 10 лет;
г) прогностические годовые интенсивны е показатели;
д) интенсивны е показатели заболеваемости за последний год.
Описательные эпидемиологические исследования. 175
САМОПОДГОТОВКА К ЗАНЯТИЮ
В процессе подготовки к зан яти ю студенты самостоятельно изу
чают рекомендованную литературу и приведенны й в главе инф орм а
ц и о н н ы й материал.
Вопросы для самоподготовки
1. К лассиф и каци я эпидемиологических исследований.
2. О собенности аналитических исследований.
3. К лассиф икация аналитических исследований.
4. О рганизация когортных исследований.
5. И сточники случайны х и систематических ош ибок в когортны х
исследованиях.
6. Э пидемиологический смысл относительного риска, атрибутив
ного риска, этиологической доли, добавочного популяционного
риска и доли добавочного популяционного риска. О ценка дове
рительны х интервалов данны х показателей.
7. Д остоинства и недостатки когортных исследований.
8. О рганизация исследований случай—контроль.
9. Э пидемиологический смысл показателей вероятности, шансов,
показателя отнош ения ш ансов и оценка их доверительны х и н тер
валов данны х показателей
10. И сточники случайны х и систематических ош ибок в исследовани
ях случай—контроль.
11. Д остоинства и недостатки исследований случай—контроль.
12. Цель поперечных (одномоментных) исследований.
13. Д остоинства и недостатки поперечно-проведенных (одномомент
ных) исследований.
14. О собенности экологического (корреляционного) исследования.
15. Способы контроля случайны х систематических ош ибок в ан ал и
тических исследованиях.
Контроль самоподготовки
Выполните тестовые задания из «С борника тестовых заданий».
Приложение к учебнику «И нф екционны е болезни и эпидемиология»,
М.: ГЭОТАР-М ЕД, 2004, раздел «Эпидемиологические исследова
ния», с. 145—162, тесты № 4 -1 2 , 34-40.
Выполните предложенные задачи.
Задача 1. По данны м табл. 4.1 дайте сравнительную характерис
тику трех представленных исследований. При соответствии признака
180 Глава 4
ИНФОРМАЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ
В медицине наблю дательные аналитические исследования необхо
дим ы для вы явления количественной оценки действия п ричи н, вл и я
ющих на возникновение и распространение болезней. Результаты
данны х исследований используют при разработке п роф илактических
м ероприятий, направленны х на устранение или уменьш ение степени
воздействия ф акторов, приводящ их к болезни или другим неблаго
п риятны м исходам.
А налитические исследования внесли весомый вклад в развитие
современной медицинской науки и практики, определив ведущие
факторы риска развития многих заболеваний. Например, были уста
новлены связь между раком легких и курением табака, выраж енная
Аналитические эпидемиологические исследования. 183
НАБЛЮДАТЕЛЬНЫЕ
ИССЛЕДОВАНИЯ
Когортные Исследс
исследования случай-контроль
\ — /
Поперечные
Экологические / Аналитические ; ( одномоментные)
исследования I исследования , исследования
V У
Ретроспективный
эпидемиологический
анализ
П ? С
Рис. 4.2. Гипотеза наличия причинно-следственной связи между причиной
и следствием
Когортные исследования
Цель когортных исследований — определение причин возник
новения и распространения болезней. Это наиболее прямой путь
к выявлению этиологии болезней и количественной оценке риска
воздействия причинны х факторов. Н азвание исследования произош
ло от слова «когорта» (группа людей). В разных областях деятельности
человека понятие «когорта» имеет свои особенности:
— войсковое подразделение, десятая часть легиона в Древнем
Риме численностью 360—600 человек (одна когорта, как прави
ло, включала 3 манипулы);
— в п ер ен о сн о м см ы сле — сп л оч ен н ая груп па л ю дей , со р а т
ников;
— в м едицине — выборка лю дей, объединенны х общ ими призна
ками состояния здоровья, в которой ож идается возникновение
случаев болезни.
В лю бом когортном исследовании выявление связи между при
чинами различны х следствий происходит в направлении от п ред
полагаемой причины к следствию , чаще всего от фактора риска
к болезн и (рис. 4.3).
186 Глава 4
Когортное
исследование
п с
Рис. 4.3. Н аправление поиска причинно-следствен н ы х связей в когортных
исследованиях
Инцидентность
И нцидентность в группах наблюдения (I, риск развития бол ез
ни при наличии или отсутствии фактора риска, incidence, risk factor
group incidence— IF+ и IF). Д анны й показатель указывает на частоту
возникновения новых случаев болезни в основной и контрольной
группах. Следует помнить, что все случаи в когортном исследовании
являются новыми независимо от характера используемой инф орм а
ции (ретроспективны е или проспективные), ведь изначально в иссле
довании участвуют относительно здоровые лю ди. Расчет проводят по
следую щ им формулам.
Аналитические эпидемиологические исследования. 191
а
•х 10".
а+ b
с
с+d
х 10",
192 Глава 4
Pt R = — х R,
IT
Относительный риск
Относительный риск (relative ris k — RR). Значение относительного
риска используют для оценки наличия связи между фактором риска
и возникновением болезни.
Аналитические эпидемиологические исследования. 193
а/(а + Ь)
RR = — --------------
с/(с + d)
или
RR =
+
а (а + Ь) с (с + d)
Доверительный интервал для натурального логарифма RR состав
ляет:
95% C Iln(RR) = ln(RR ) ± 1,96 х SD (ln(R R )).
где е — 2,718282.
Несмотря на некоторую громоздкость этой формулы, а также и
других формул, приведенны х ниже, расчеты доверительных интер
валов, требую щ их использования логарифмирования и потенцирова
ния могут быть проведены с использованием калькулятора с ф унк
циями «1п» и «ху». Сегодня калькуляторы многих моделей сотовых
телеф онов снабжены этими ф ункциям и. Также сущ ествует больш ое
количество статистических программ, вы полняющ их эти расчеты.
Атрибутивный риск
С иноним ичны е понятия — разница рисков, абсолютная разность
рисков, добавочны й риск (attributable risk).
Этот показатель выражает и частоту, и долю избыточной заболе
ваемости, обусловленной влиянием фактора риска не только в груп
пе риска, а во всей популяции, в которой рассеяны представители
группы риска.
Д анны й показатель осн ован на исклю чении случаев бол езн и ,
не связанны х с изучаемы м ф актором . П редп олож и м , что и зуч ае
мая причина б ол езн и доп ол ни тел ьная и не еди н ствен н ая . В свою
очередь, эти ол огич ески й ф актор и другие н еизвестны е и ссл ед о
вателям доп ол ни тел ьны е причины присутствую т и в осн овн ой ,
и в контрольной группах. Чтобы оп ределить в осн овн ой группе
к оличество случаев б о л езн и , связан ны х с изучаемы м ф актором
риска (доп ол ни тел ьной п р и чи н ой ), н еобходи м о исклю чить сл у
чаи, п р ед п о л о ж и тел ь н о связан н ы е с д р уги м и ф акторам и . Так
как в контрольной группе отсутствует изучаем ы й ф актор риска,
значит, все случаи бол езн и в ней связаны с други м и ф акторами
риска (рис. 4.6).
М ожно предположить, что эти же факторы с такой же частотой
вызывают заболевания и в основной группе, поскольку их пагубное
воздействие никто не исключал. Это происходит и з-за их неизвест
ности или неправильной организации исследования. Разница между
инцидентностью в опытной и контрольной группах определяет число
больных при воздействии изучаемого фактора риска.
И м енно разница абсолю тны х рисков разны х групп населения
составляет атрибутивный (добавочны й, избыточный) риск, т.е. допол-
Аналитические эпидемиологические исследования. 195
70 т
Группа F* Группа F
а с
AR ------------------------------------ >
а+ b с+d
или
AR = IF+—IF".
AR ± 1,96 х SDa r .
Этиологическая доля
Этиологическая доля (доля добавочного риска, attributable fraction,
etiological fraction — AF, EF). Д анны й показатель содерж ит ту же
информацию , что и атрибутивный риск. Этиологическая доля ука
196 Глава 4
RR -- 1 lArW
g p — --------------х 100%.
RR
PAR = I P - Ip-
PAR% =
р
In (ш ансов) = 1
SD (1п(шансов)) =
где е * 2,718282.
Расчет доверительны х интервалов для вероятности, например для
и нцидентности, также может быть сделан с использованием нату
ральных логарифмов:
/ а \
1п(вероятности) = lnl а + jJ,
SD (1п(вероятности)) = V — •
л/ 1
а
95% доверительный интервал для In (вероятности) определяется, как:
где е * 2,718282.
Отношение шансов
О тнош ение шансов (odds ratio — OR). Данны й показатель указы
вает, во сколько раз ш анс заболеть в основной группе больше, чем
в контрольной.
Аналитические эпидемиологические исследования... 199
OR =
(b * с )
SD (ln(O R )) = + — + — + — ■
a b e d
Анализ выживаемости
В проспективны х когортных исследованиях, как мы уже упом яну
ли, нередко возникают ситуации, когда лица, включенные в когорту,
выбывают из-под наблюдения.
Т ипичны й пример исследований такого рода — изучение выжи
ваемости в к линических когортных исследованиях, когда больны х
наблю даю т от начала болезни до смерти. Обы чно больны х включа
ют в исследование на всем его протяж ении, поэтом у он о нередко
заканчивается до смерти последнего больного. И стинная продол
ж ительность бол езн и вы живш их к концу исследования остается
неизвестной. Кроме того, исследователь может потерять больного
из вида д о заверш ения исследования, если тот, к примеру, п ер е
ехал в другой город. Н аконец, больной может умереть по причи
не, не связанной с изучаемым заболеванием, например погибнуть
в результате несчастного случая. Во всех эти х случаях длительность
заболевания остается неизвестн ой, мы знаем только, что она пре
вышает некоторый срок.
Кривая выживаемости задает вероятность пережить лю бой из
моментов времени после некоторого начального события. Эту веро
ятность обы чно называют просто выживаемостью. В примере, кото
рый мы сейчас разбираем, кривая выживаемости применяется для
изучения продолжительности ж изни. Однако кривыми такого рода
можно описать продолжительность самых разнообразны х процессов.
Тогда в качестве исхода будет выступать не смерть, а другое инте
ресую щ ее нас событие, не всегда нежелательное. Например, можно
изучать длительность инк убац и онн ого периода, если известно время
контакта с этиологическим фактором, длительность лечения какого-
ли бо заболевания до наступления рем иссии, эф ф ективность лечения
бесплодия или эфф ективность контрацепции (исход в обои х случа
я х — наступление берем енности) и т.д.
Рассмотрим кривую вы ж иваем ости, рассчитанную исходя из
начального числа лиц в когорте.
Выживаемость S(/) — это вероятность прожить более t с момента
начала наблюдения.
Аналитические эпидемиологические исследования. 201
Выражается формулой:
Возраст, годы
рого дож ивает ровно половина совок уп н ости , назы вается медианой
вы живаемости. В представленном примере разница м еж ду м едиана
ми вы живаемости некурящ их врачей и врачей, курящ их сигареты,
составляет 10 лет.
В тех случаях, когда имеет место выбывание (а это бывает почти
всегда), мы не сможем воспользоваться этой формулой. Вместо этого
поступим следующ им образом . Для каждого момента времени, когда
произош ла хотя бы одна смерть, оценим вероятность пережить этот
момент. Такой оценкой будет отнош ение числа переживш их этот
момент к числу наблюдавшихся к этом у моменту. Тогда, согласно
правилу ум нож ения вероятностей, вероятность пережить некоторый
момент времени для каж дого вступивш его в исследование будет
равна произведению этих оценок от нулевого до данного момента.
Рассмотрим эту процедуру более подробно на примере когорты из 10
гипотетических случаев.
Будем считать, что все члены данной когорты начали наблюдать
ся в момент времени ( = 0, и от него будем отсчитывать все сроки
(рис. 4.8). Расположим членов когорты по возрастанию длительности
наблюдения (табл. 4.5) и укажем эту длительность в третьей колонке
таблицы. В отнош ении каждого из выбывших нам известно, что они
прожили больше такого-то срока, а насколько — неизвестно.
Аналитические эпидемиологические исследования... 2 03
Таблица 4.5. Расчет кривой вы живаемости по м етоду К аплана-М эйера для
гипотетической когорты из 10 человек
от начала исследования
(произведение всех/ к
(2) Событие в опреде
(8) S — кумулятивная
(1) Код наблюдаемого
на момент времени)
данному моменту)
наблюдения)
(в месяцах)
умерших)
времени
времени
А Умер 4 10 1 0,10 0,90 0,90
Б Выбыл Более 4 - - - - -
В Умер 10 8 1 0,13 0,88 0,79
Г Умер 14 7 1 0,14 0,86 0,68
Д Выбыл Более 14 - - - - -
Е Умер 16 5 2 0,40 0,60 0,41
Ж Умер 16
3 Выбыл Более 16 - - - - -
И Умер 18 2 1 0,50 0,50 0,20
к Умер 24 1 1 1 0 0
/+ = 1 - = То = ° ’90-
/ю = 1 - у = у = °>875-
1 6
/и - ! - у = у = 0,857,
2 3
/16 = 1 - у = у = 0,600,
S(0 = S(0 = П (l -
100 I
80-
60
40-
20
10 14 16 18 24
Исследования случай-контроль
Цель исследования случай—контроль — определение причин воз
никновения и распространения болезней. В исследованиях с л у ч а й -
контроль вероятность сущ ествования п р и чи нно-следственной связи
обосновы вается не разной частотой заболеваемости, а различной
распространенностью (встречаемостью ) предполагаем ого фактора
риска в основной и контрольной группах.
В исследовании случай—контроль поиск причинно-следственны х
связей идет в направлении от следствия к предполагаемой причине
(рис. 4.10).
Исследование
случай-контроль
1 С
Рис. 4.10. Направление поиска причинно-следственных связей в исследова
ниях случай—контроль
Аналитические эпидемиологические исследования. 2 09
ЕР -------------------- х 100% ,
OR
Д о с т о и н с т в а и н ед о с т а т к и и с с л е д о в а н и й с л у ч а й —к он тр ол ь
Положительные аспекты исследования случай—контроль — воз
можность его проведения независимо от распространенности изу
чаемой болезн и . С равнительно небольш ие затраты времени, сил
и средств необходимы для создания основной группы больных (даже
с редко встречающ имися заболеваниями), подобрать к ним контроль
ную группу, опросить и сделать хотя бы ориентировочны е выводы.
При изучении таких болезней в когортном исследовании пришлось
бы подобрать когорту из сотен тысяч людей, наблюдать их длительное
время. Это повлекло бы за собой значительные временные, матери
альные и моральные затраты.
И сследования случай—контроль имеют относительно короткую
продолжительность. Д лительность исследования напрямую зависит
от производительности персонала, участвующ его в исследовании.
Для получения выводов не нуж но, как в когортном исследовании,
проводить наблю дение в течение периода, превышающего латентный
период развития болезни.
Сущ ествует возмож ность одноврем енно выявлять несколько фак
торов риска одного заболевания.
Для исследования случай —контроль характерны сравнительно
небольш ие эконом ические затраты. Это делает их привлекательны
ми в том случае, когда исследователь ограничен в ф инансировании.
Однако не следует забывать о том, что каждое исследование обладает
своими показаниями и ограничениям и.
В и ссл едов ан и и сл учай —контроль практически невозм ож н о
выявить редко встречающ иеся причины болезни. В таких случаях
скудны е данны е не позволяю т оценить достоверность различий
частоты встречаемости фактора риска в группах сравнения и, сле
довательно, сделать выводы о наличии или отсутствии п ри чи н н о
следственной связи.
Еще один недостаток дан ного исследования — невозм ож ность
количественно оценить риск возникновения болезн и (смерти) от
предполагаемой причины. В исследовании количественно определя
ют лиш ь показатель «отнош ение шансов».
В результате исследователь получает низкую достоверность выво
дов и з-за высокой подверж енности систематическим ошибкам.
Аналитические эпидемиологические исследования. 215
Э та п ы п р о в ед ен и я п оп ер еч н ого
и ссл ед о в а н и я
• Формирование выборки (когор
ты) из генеральной совокупно
сти с учетом признаков вклю
чения и исключения (рис. 4.14).
Время Выборка долж на быть качест
Рис. 4.13. Сравнительная характе венно и количественно репре
ристика трех аналитических иссле зентативной.
дований: когортного, случай—конт • С бор инф орм ации о расп ро
роль и поперечного страненности фактора риска и
216 Глава 4
Достоинства исследования
• Описывает клиническую картину заболеваемости с одноврем ен
ной регистрацией факта воздействия изучаемой причины.
• Простой алгоритм проведения.
• Информативность.
• Н изкие эконом ические затраты.
Недостатки исследования
• Отсутствие группы сравнения.
• Н евозм ож но одн озн ачн о установить п ри чи нн о-следствен н ы е
связи, поскольку при поперечных исследованиях не получают
непосредственны х данны х о последовательности событий.
Пример. В результате поперечного исследования было обнаружено, что
избыточный вес более распространен среди женщин, у которых диаг
ностирован артрит, и соответственно менее распространен у тех, у кого
артрит отсутствует. Могли избыточный вес оказать чрезмерную нагрузку
на суставы, в результате чего развился артрит, или, напротив, проявля
ли ли женщины с артритом низкую физическую активность, из-за чего
у них накопилась избыточная масса тела? На эти вопросы получить
ответы в поперечно проведенных исследованиях невозможно, поскольку
они непригодны для анализа прогноза. В исследованиях на распростра
ненность невозможно выявить частоту возникновения новых случаев
болезни (как в когортных исследованиях), а значит, показатель не может
быть использован для расчета вероятности, что у лиц с аналогичными
характеристиками такое же событие произойдет в будущем.
Экологические исследования
Экологические (корреляционные) исследования — вид эп и дем и о
логических исследований, при которых изучают показатели воздей
218 Глава 4
Систематические Случайные
ош ибки ош ибки
Ошибки Ошибки
выбора вследствие миграции
Конфаудинг
вмешивающиеся факторы,
Э ф ф е к т ы влияния т р ет ь и х п ер ем ен н ы х
Вмешивающийся фактор. Влияние вмешивающегося фактора (кон-
фаундинг-ф актор; от лат. confundere — смешивать вместе) — одна из
основны х трудностей в оценке результатов наблюдательных эп и
дем иологических исследований. Эффектом влияния вмешивающе
гося фактора называют ситуацию , когда выявлена ассоциация, где
предполагаемая причина (возмож но, таковой и не являясь) связана
с другим фактором, действительно влияющ им на возникновение
эфф екта. Этот другой фактор и называется вмешивающимся фак
тором (confounding factor, confounding), а эффект, к которому приводит
наличие такого фактора, называют конф аундинг-эф ф ектом .
Условия, при которых он возникает, представлены на рис. 4.16.
Сущ ественным здесь является то, что фактор К обязательно долж ен
влиять на С (отсюда стрелка на диаграмме), но важно и то, что П и
К должны быть связаны друг с другом. Однако связь между ними не
обязательно является прямой (цепочка вместо стрелки). При этом
К может быть причиной П, но при этом П никак не влияет на К.
Иначе данны й фактор нельзя было бы считать конф аундингом ,
а следовало бы его признать одним из звеньев в причинно-следствен
ной связи между П и С.
Рассмотрим конкретный при
мер. На рисунке 4.17 представлен
пример присутствия вмеш ива ?
ющегося фактора при выявле П N 1 =^ с
нии п р и ч и н н о -с л е д с т в е н н о й
связи между употреблением кофе
% /
и неблагоприятны м и исходами
берем енности. Изначально была к
уста н о в л ен а ст а т и ст и ч еск а я
Рис. 4.16. Ситуация, при которой
связь м еж ду частым приемом
возникает влияние вмешивающего
кофе и указанны ми на рисунке ся фактора (К) или эффекта кон-
ослож н ен и я м и , однако в даль фаундинга на ассоциацию между
нейшем анализе были раскрыты предполагаемой причиной (П) и
реальные причины такой связи: следствием (С)
2 24 Глава 4
В анамнезе
Т
Частое употребление
КОФЕ
\ у *
Низкая концентрация
гормонов беременности
Контроль конфаундинга
С ущ ествую т методы для контроля влияния третьих п ер ем ен
ных, и на стадии о р ган и зац и и и ссл едов ан и я, и в ходе анализа
результатов.
226 Глава 4
З а д а ч а 1 (табл. 4.8).
а 64
j += ------------------- х 10я = ------------ - х 100 = 44,8%.
а+ b 64 + 79
с 219
[ __ ----------- х 10" = --------- ------- х 100 = 21,2%.
с + d 219 + 815
'г+ _ 44,8
RR = ------------------------- 21’2-
l F- 2 1 ,2
ln(RR) = 0,748.
1 1 1
SD(ln(RR))= V ------ - -- ------------ - + ------- - ------------------= 0,110.
64 (64 + 79) 219 (219 + 815)
2 34 Глава 4
(a x d ) _ (64 х 815)
OR = 3,01.
(b X с) (79 X 219)
Ln(OR) = 1,104.
Аналитические эпидемиологические исследования. 2 35
а / i 1 > ^
SD(ln(RR))= \ ------ + ----- + ------------------------ 0,362.
64 79 219 815
РАБОТА НА ЗАНЯТИЯХ
Вопросы для отработки на практическом занятии
1. И спользуя варианты разны х классиф икационны х признаков,
представьте характеристику когортного исследования, исследо
вания случай—контроль, поперечного (одномоментного) и сследо
вания (задача 1).
2. Обозначьте область прим енения исследования случай—контроль,
когортного и поперечного исследований (задача 2).
3. Укажите возмож ны е случайны е и систем атические ош ибки
в исследованиях случай—контроль и когортных исследованиях
(задачи 3 - 5 , 7, 8).
4. Перечислите достоинства и недостатки исследований сл у ч а й -
контроль, поперечных и когортных (задача 1).
5. Укажите, какие статистические показатели м ож но рассчитать
на основе данны х исследований случай—контроль, поперечных
и когортных, объясните их смысл (задачи 3—7, 9, 10).
Указанные вопросы отрабатывают при реш ении следую щ их ситу
ационны х задач.
Ситуационные задачи
2) исследование случай—контроль;
3) поперечные (одномоментные) исследования.
Вопросы:
а) увеличивает ли наклонное положение тела во время сна риск
внезапной смерти ребенка грудного возраста;
б) приводит ли введение вакцины против коклюша к повреж де
нию мозговой ткани;
в) что происходит с недонош енны ми детьми через несколько лет
после рож дения, каковы их последую щ ие физическое разви
тие и успехи в учебе;
г) какова взаимосвязь между полом, весом и ф изической актив
ностью у детей в возрасте 10 лет;
д) сущ ествует ли связь между высоковольтными линиям и элек
тропередачи и возникновением лейкозов;
е) приводит ли прием пероральных контрацептивов к развитию
рака молочной железы;
ж) приводит ли курение к развитию рака легких;
з) какова взаимосвязь между ценами на табачную продукцию ,
уровнем дохода и распространенностью курения;
и) нормализуется ли со временем повыш енное АД.
Задача 2. На основании данны х табл. 4.10 выполните следую щ ие
задания.
Рак легких
1,30 0,07 0,94 18,6 1,23 95%
С ердечно-сосудисты е болезни
9,51 7,32 8,87 1,3 2,19 23%
К
X
(О
СО -Q
S и S
* X
_0 S
со et
-Q CD
Индекс апноэ-гипопноэ
1о— X
о С Е (число случаев в час)
X ос;
н□; СС .............................. <5
О ш
CL ---------------------- 5-14
0)
СО ---------------------- 15-29
----------------------- £30
8 9 10
Годы наблюдения
а) F, — ф актор риска;
б) данны е не позволяю т считать F, ф актором риска прежде всего
из-за отсутствия данны х о численности обеих выборок и спо
собах ее отбора;
в) отсутствие д ан н ы х о д и н ам и ке заболеваемости по годам
наблю дения не позволяет считать F, ф актором риска;
г) данны е не позволяю т считать F, фактором риска, потому что
длительность наблю дения недостаточна.
17. Результаты 5-летнего наблю дения за двумя выборочными группа
ми здоровых лиц, подверженных (опыт) и неподверженных (кон
троль) влиянию предполагаемого ф актора риска F, при болезни
А. Выборки репрезентативны . Оцените выводы:
Контингенты F. Показатель Годы
инцидентности 1 2 3 4 5
Здоровые 2800 человек Есть I, %о 0,7 1,1 2,8 5,4 7,8
Здоровые 1100 человек Нет 1.% о 0,9 0,9 1,8 2,7 3,6
а) F, — ф актор риска;
б) F, не относится к факторам риска, так как в группе «без вли
ян и я F,» такж е выявлена тенденция к увеличению частоты
заболеваний;
в) окончательный вывод сделать нельзя, потому что опытная и конт
рольная группы различаются по численности более чем в 2 раза;
г) окончательны й вывод сделать нельзя, потому что отсутствует
оценка достоверности различий полученных данны х.
18. Частота встречаемости предполагаемого ф актора риска F, в ан ам
незе двух выборочных групп: больных болезнью Д (опыт) и боль
ных другими болезням и (контроль). О цените выводы.
2 50 Глава 4
САМОПОДГОТОВКА К ЗАНЯТИЮ
В процессе подготовки к занятию студенты самостоятельно изу
чают рекомендованную литературу и приведенны й в главе инф орм а
ционны й материал.
Вопросы для самоподготовки
1. Определение РКИ.
2. Цели РКИ.
3. Ф азы РКИ и их особенности.
4. С лучайны е и систематические ош ибки.
5. Основные этапы, особенности и трудности при организации РКИ.
252 Глава 5
ИНФОРМАЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ
М едицина, особенно во второй половине XIX и в XX вв., доби
лась значительны х успехов в вы явлении п ри ч и н возни кн овен и я
1 По материалам книги: Клиническая эпидемиология. Основы доказательной
медицины / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер. — М., 2004.
2 Там же.
Оценка потенциальной эффективности и безопасности. 2 53
Основная
группа
Контрольная
группа
§ ___ N Основная
g C --v группа
\ \ CD ~ С S:
о
\о
О- 0 £
РQ Период 1 Период 2
Риск заболеть Р = С
при лечении плацебо пп С + D
Число пациентов,
подвергаемы х лечению ,
чплп = '
на оди н предотвращ енны й АСР
неблагоприятны й исход
^*пр А С
О тносительны й риск ОР = --------- = --------- : ----------
Рпл А + В С + D
С ниж ение
СОР = 1 - OP = 1 - 0,73 = 0,27
относительного риска
О р г а н и за ц и и , о т в еч а ю щ и е за п р ов ер к у р езу л ь та т о в
к л и н и ч еск и х исп ы тан и й
В больш инстве стран мира м инистерства здравоохранения имеют
специальны е отделы, отвечающ ие за проверку результатов к л и н и
ческих исследований, проводимы х по новым препаратам, и выдачу
разреш ений на п оступления медицинского продукта (препарата,
аппарата) в сеть аптек.
Н апример, в С оединенны х Ш татах таким отделом является Food
and Drug Adm inistration (FDA), которы й действует в соответствии
с 21 статьей кода федеральны х законов 21 Code of Federal Regulations
(21CFR). М инздрав России издал приказ № 266 «Об утверждении
Правил клинической п ракти ки в РФ» от 19.07.2003 г. В других стра
нах сущ ествуют подобные учреждения.
М еж дун ар одн ы е требования
Основой проведения кл и н и ч еск и х исследований (испы таний)
является документ М еждународной конф еренции по гармонизации
(1СН). Этот документ назы вается «Guideline for Good Clinical Practice»
(«Описание стандарта GCP»; Good Clinical Practice часто переводят
как «Надлежащая (качественная) кли ни ческая практика»).
Кроме врачей, в области клинических исследований работают
и другие специалисты по кли ни ческим исследованиям.
К линические исследования долж ны проводиться в соответствии
с основополагаю щ ими этическим и прин ц ип ам и Х ельсинкской декла
рации, стандартом G C P и действую щ ими нормативны ми требовани
ями. До начала клинического исследования долж на быть проведена
оценка соотнош ения предвидимого риска с ожидаемой пользой для
испытуемого и общества. Во главу угла ставится принцип приоритета
прав, безопасности и здоровья испытуемого над интересами науки
и общества. Испытуемый может быть включен в исследование толь
ко на основании добровольного информ ированного согласия (ИС),
полученного после детального ознаком ления с материалами иссле
дования. Это согласие заверяется подписью пациента (испытуемого,
волонтера).
К линическое исследование долж но быть научно обосновано, под
робно и ясно описано в протоколе исследования. О ценка соотнош е
ния рисков и пользы, а такж е рассмотрение и одобрение протокола
исследования и другой докум ентации, связанной с проведением к л и
нических исследований, входят в обязанности Экспертного совета
организации / Н езависимого этического комитета (ЭСО /Н ЭК). После
Оценка потенциальной эффективности и безопасности. 2 67
Информированное согласие
Доктрина информированного согласия состоит в следующем: преж
де чем врач попросит дать пациента согласие на проведение курса
лечения или отдельной процедуры, которые связаны с риском, имеют
альтернативны е варианты, особенно там, где шансы достичь успеха
невысоки, пациенту необходимо предоставить информацию:
— в чем будет состоять предлагаемое лечение (процедура);
—охарактеризовать риски и выгоды рекомендуемых мер, специ
ально подчеркнув степень опасности самых неблагоприятны х
исходов (гибели или тяжелой инвалидности);
—указать на альтернативны е методы лечения (процедуры), также
охарактеризовав риски, опасность неблагоприятны х исходов;
— что будет, если не начинать или отложить лечение;
— охарактеризовать вероятность успеш ного исхода и в чем конк
ретно врач видит этот успех;
— разъяснить вероятны е трудности и длительность периода реа
билитации и возврата пациента к нормальному для него объему
деятельности;
— предоставить прочие сопутствующ ие сведения в форме отве
тов на вопросы, излагая аналогичны е случаи из своего опыта,
опы та бригады и т.п.
И нф орм ация долж на быть предоставлена в доступной форме,
на понятном для пациента языке. В приведенной методологии б есе
ды нет ничего необычного, хотя многие врачи считаю т излиш ним
акцентировать проблемы рисков в деталях. Суды С Ш А настаива
ют, чтобы пациенту были указаны те из них, которые повышают
его ответственность в выборе согласия на альтернативное лечение
или в сторону полного отказа от него. Например, следует сказать
о вероятности смерти 1:10 ООО, а о вероятности послеоперационны х,
неопасны х д ля будущего ослож нений можно не упоминать.
Эталоны ответов к занятию на самоподготовку
Задача 1. Различны е лекарственны е препараты могут обладать
специф ическим действием, наприм ер антим икробны е; смеш анным
действием, наприм ер наркотические; н еспециф ическим дей стви
ем, наприм ер противозудны е. При этом лекарства с неспециф и
ческим действием оказы ваю т вл и ян и е за счет психологического
эф ф екта. Также следует обратить внимание на присутствие эф ф екта
плацебо.
Оценка потенциальной эффективности и безопасности. 2 73
РАБОТА НА ЗАНЯТИИ
Задача 6.
1. В нутривенные инъекции.
2. П ероральная форма лекарственного средства.
3. М ануальная терапия.
4. И глорефлексотерапия.
5. Оперативное вмешательство.
Задание
О пределите возможные трудности стандартизации и дозиметрии
указан ны х методов. Д айте обоснование принятом у решению.
Задание
1. Изучите представленную схему и составьте ее заголовок.
2. У кажите, каким и терм инам и следует обозначить дизайн исследо
вания, объясните основны е его этапы.
3. О пределите цель исследования.
4. У кажите, какой или какие показатели (величины , коэф ф и ци ен
ты) рассчиты ваю т при такой организации исследования, расш и ф
руйте их эпидемиологический смысл.
Оценка потенциальной эффективности и безопасности. 279
САМОПОДГОТОВКА К ЗАНЯТИЮ
В процессе подготовки к занятию студенты самостоятельно изу
чают рекомендованную литературу и приведенный в главе инф орм а
ционный материал.
282 Глава 6
ИНФОРМАЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ
Д ля оценки состояния здоровья людей сущ ествуют диагности
ческие (клинические) и скрининговы е тесты. Диагностические тесты
Оценка эффективности диагностических и скрининговы х тестов 2 83
Чувствительность теста
Чувствительность теста — его способность достоверно определять
заболевание у человека, в действительности его имеющего. Тесты,
обладаю щ ие высокой чувствительностью , редко классиф ицирую т
людей с данной патологией как здоровых. Другими словами, чув
ствительны е тесты не долж ны пропускать больных, хотя при этом
неизбежно, что иногда болезнь будет ош ибочно приписана здоровым.
Чувствительные тесты рекомендуют прим енять на ранних стадиях
диагностического поиска для суж ения его рамок, когда возможных
вариантов много и диагностические тесты позволят исклю чить неко
торые из них. Следует отметить, что в клинической практике особен
но инф орм ативен отрицательны й результат чувствительного теста.
286 Глава 6
Специфичность теста
Специфичность теста — его способность достоверно определять
отсутствие заболевания у пациента. Обычно в случае отрицательного
результата высокоспецифичного теста говорят, что человек здоров.
Высокоспецифичные тесты, как правило, не относят здоровых
к больным, но могут пропустить часть случаев с легким, атипичны м
течением болезни. Высокая специф ичность диагностического теста
очень важна, так как сниж ает долю лож нополож ительных результа
тов, способных нанести пациенту ф изический, эм оциональны й или
финансовы й вред. С пециф ичны й тест наиболее информ ативен, когда
дает полож ительны й результат.
С пециф ичность теста зависит от доли достоверных отрицатель
ных результатов, полученных у заведомо здоровых лиц. Эту долю
результатов назы ваю т исти нн оотри цательны м и . Долю здоровых,
ош ибочно получивш их полож ительны й результат, расцениваю т как
ложнополож ительны й результат.
Специфичность диагностического теста рассчитывают по формуле:
П Ц + = а / (а + Ь);
П1Г = d / (с + d).
Чувствительность х Р аспространенность
П Ц + = ------------------- -------------------------------------- ------— — ----------- -------------- х 100;
(Ч увствительность х [(100 — Специфичность) х
Р аспространенность) (100 — Распространенность»
QQ v |
ПЦ+ = ------------------- —— -------------------------------- х 100% = 50%;
(99 х 1) + [(100 - 99) х (100 - 1)]
Q |-|f Чувствительность
1 — С пециф ичность
75% 50% 0,7 1,5 3,0 7,3 14,3 60,0 93,1 99,3
90% 95% 8,3 15,4 26,9 48,6 66,7 94,7 99,4 99,9
99% 99% 33,2 50,0 66,9 83,9 91,7 99,0 99,9 99,99
Таблица 6.5. П рогностические ц ен н ости отрицательны х результатов тестов (посттестовы е вероятности отсутс
твия болезни) различны х уровней распространенности б о л езн и при использовании тестов с различной валид
ностью
Распространенность болезни (предтестовая вероятность наличия болезни)
0,5% 1% 2% 5% 10% 50% 90% 99%
Прогностические ценности отрицательных результатов тестов (посттестовые
Чувствительность
50% 90% 99,7 99,4 98,9 97,2 94,2 64,3 16,7 1.8
75% 50% 99,7 99,5 99,0 97,4 94,7 66,7 18,2 2,0
90% 95% 99,9 99,9 99,8 99,4 98,8 90,5 51,4 8,8
291
99% 99% 99,99 99,99 99,98 99,9 99,9 99,0 91,7 50,0
292 Глава 6
П осттестовы е „
= ОП х Предтестовы е шансы полож ительного результата.
шансы
Специфичность
Таблица 6.7. П осттестовы е ш ансы наличи я б о л езн и при отрицательном результате тестов с р азл ичн ой в а л и д н о
стью и в зависим ости от различны х уровней предтестовой вероятности (ш ансов) наличия бол езн и
ОП” Распространенность болезни (предтестовая вероятность наличия болезни)
0,5% 1% 2% 5% 10% 50% 90% 99%
Предтестовы е шансы наличия болезни
0,005 0,01 0,02 0,05 0,11 1 9 99
Посттестовы е шансы наличия болезни
50% 90% 0,5556 0,0028 0,0056 0,0113 0,0292 0,062 0,56 5 55
>-
S 75% ■s& 50% 0,5 0,0025 0,0051 0,0102 0,0263 0,056 0,5 4,5 49,5
СВ
н
Глава 6
и
ее 90% sQJ 95% 0,1053 0,0005 0,0011 0,0021 0,0055 0,012 0,11 0,95 10,4
а
Г 99% U 99% 0,0101 0,00005 0,0001 0,0002 0,0005 0,001 0,01 0,09 1
Оценка эффективности диагностических и скрининговы х тестов 2 95
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
№ лаборатории
Скрининг
Скрининг (от англ. screening — просеивание) — чаще всего массовое
обследование лиц, считаю щ их себя здоровыми, с целью вы явления
у них не распознанного ранее заболевания. С кри ни н г также при
меняю т для вы явления ф акторов риска у здоровых л и ц (в основном
факторов риска хозяина), например курения, вредных пищ евых при
вычек, пограничны х результатов лабораторного обследования.
С кри ни н г осущ ествляю т с помощью специальны х тестов, которые,
как и любые диагностические тесты, могут проходить в виде опроса,
физикального исследования, например осмотра кожных покровов,
пальпации отдельных органов, лабораторного исследования и других
методов. Несмотря на общ ность цели, необходимо различать:
— скрин и нг как проф илактическое мероприятие, и в этом случае
он не имеет отнош ения к проведению эпидемиологических
исследований;
— ск р и н и н г как метод, п рим еняем ы й в эпидем иологических
исследованиях.
Чаще скрин и нг использую т как проф илактическую меру, и в этом
случае после выявления лиц, подозрительных на заболевание, н азна
чают их дальнейш ее тщ ательное обследование и при необходимости
лечение. В противном случае применение скрининговы х тестов как
проф илактической меры не имеет смысла.
Во многих странах скрининг как мера проф илактики предусмат
ривает периодическое обследование людей, которое проводят преиму
щественно в медицинских учреждениях по возрастным показаниям
с учетом наиболее частой патологии в соответствующем возрасте
и принадлежности обследуемого к определенной группе риска.
Ценность скрининга, проводимого в профилактических целях,
определяется влиянием профилактической программы на заболева
емость, временную потерю трудоспособности, инвалидность, смерт
ность и соотношением экономических затрат и выгоды. Эффективность
профилактического скрининга зависит не только от самого теста, но
п возможности эффективного вмешательства, способного предотвра
тить наступление неблагоприятных исходов заболевания.
В эпидемиологических исследованиях скри н и н г не играет роль
профилактической меры, а служ ит элементом организации иссле
дований:
— в проспективны х когортных исследованиях при формировании
когорты и в процессе наблю дения за ней;
2 98 Глава 6
Задача 2.
1. Тест В. Цель скрининга — выявить как можно больше случаев
заболевания. Можно ожидать, что с помощью теста В определят 99%
случаев заболевания, а с помощью теста А — только 88%. Следует
учитывать низкую специфичность теста. При положительном резуль
тате обследования с помощью теста В, вероятно, необходимо провести
дополнительные диагностические исследования, что будет сопряжено с
дополнительными расходами, что необходимо принимать во внимание.
Также следует учитывать стоимость диагностических тестов, наличие
персонала и других необходимых ресурсов. Если цель скрининга не
выявление как можно большего числа случаев заболевания, а просто
выявление некоторых случаев, например поиск пациентов для КИ,
чтобы сравнить две тактики лечения, приемлем и тест А.
2. Существуют и другие показатели, которые могут быть полез
ными при оценке информ ативности скринингового теста. Наиболее
полезный в этом отнош ении показатель ПЦ+. Он отраж ает вероят
ность, что человек, получивш ий полож ительны й результат, действи
тельно болен, и позволяет оценить стоимость и ресурсы, необходи
мые для проведения скрининга. ПЦ^ — доля здоровых среди людей
с отрицательны м результатом теста, еще одна мера его валидности.
К дополнительны м критериям ценности скрин и нгового теста
относят:
— степень целесообразности проведения теста, что вклю чает
оценку количества диагностированны х случаев, влияни я раз
личны х условий на валидность теста и вероятности того, что
скри н и н г приведет к улучш ению здоровья населения;
— побочные эф ф екты теста, вклю чая беспокойство, вызываемое
ложнополож ительны м и результатами;
— практичность, приемлемость и стоимость теста и более техно
логичны х диагностических исследований, необходимых в слу
чае полож ительного результата скринингового теста.
РАБОТА НА ЗАНЯТИИ
Вопросы для отработки на практическом занятии
I. О пределение п о н яти я и назначение д и агностич ески х тестов.
О рганизация исследования информативности диагностического
теста (задача 1).
3 02 Глава 6
Ситуационные задачи
Задача 1. Д ля изучения распространенности заболевания А среди
н аселени я использую т больш ое число д и агн ости ч ески х тестов.
Д ля оценки валидности теста, произвольно названного тест Б и
предложенного для изучения распространенности заболевания А,
было проведено эксп ери м ен тальн ое исследование. В алидность
теста Б о ц ен ивали по результатам прим ен ен ия у 150 больны х
и 850 людей, у которых эта патология отсутствовала. Было полу
чено 125 полож ительны х результатов в первой группе и 30 —
во второй.
1. Представьте результаты оценки теста Б в виде таблицы «2x2».
Рассчитайте чувствительность и специфичность, лож нополож и
тельные и лож ноотрицательны е результаты этого теста.
Таблица 6.8. Результаты прим енения полим еразной цепн ой реакции для
выявления Chlamydia trachomatis в двух группах пациентов
Результат теста Пациенты кожно-венеро Пациенты общей практики
полимеразной логической клиники (рас (распространенность 3%)
цепной реакции пространенность 30%)
Хламидийная Хламидийная
инфекция инфекция
Есть Н ет Всего Есть Нет Всего
П оложительны й 291 21 312 29 29 58
Отрицательны й 9 679 688 1 941 942
Всего 300 700 1000 30 970 1000
Таблица 6.9. О ж идаем ы е результаты теста С при его прим ен ении для выявле
ния заболевания А в городе Р
Результат теста Заболевание Всего
Есть Нет
П оложительны й 1280 150 1430
Отрицательный 320 8250 8570
Всего 1600 8400 10 000
САМОПОДГОТОВКА К ЗАНЯТИЮ
В процессе подготовки к занятию студенты самостоятельно изу
чают рекомендованную литературу и приведенны й в главе инф орм а
ционны й материал.
Управление эпидемиологической деятельностью 309
Контроль самоподготовки
в) исполнительская;
г) организационная.
6. Работа по п рин ц ип у эпидемиологического надзора предполагает
вы полнение следующих ф ункциональны х направлений деятель
ности:
а) аналитической;
б) организационной;
в) исполнительской;
г) контрольной.
7. Э пидемиологический надзор определяю т как:
а) комплекс п роф илактических и противоэпидем ических м еро
п риятий , направленны х на сниж ение и нф екционной заболе
ваемости;
б) систему динам ического и комплексного слежения за эпидем и
ческим процессом конкретной болезни или эпидемиологиче
ской ситуацией в целом на определенной территории в целях
рац и онализации и повы ш ения эф ф ективности п роф илакти
ческих и противоэпидем ических мероприятий;
в) непреры вное динам ическое слежение за эпидем ическим п р о
цессом с целью рационализаци и проф илактических и п роти
воэпидемических мероприятий;
г) соврем енную ф орм у о рган и зац и и п роти воэп и д ем и ческой
деятельности.
8. Эпидемиологический надзор вклю чает в частности следующие
виды деятельности:
а) сбор исходных данны х;
б) проведение эпидемиологического анализа;
в) вы полнение противоэпидем ических мероприятий;
г) контроль вы полнения противоэпидем ических мероприятий.
9. Результаты эпидемиологического надзора можно использовать для:
а) п р и н яти я рациональны х управленческих реш ений;
б) план ирован и я противоэпидем ической деятельности;
в) создания эпидемиологической базы данны х;
г) ф орм улирования гипотез о факторах риска.
ИНФОРМАЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ
Любая деятельность, в том числе эпидемиологическая, включает
научную и практическую составляющие. Достижение эпидемиологи-
Управление эпидемиологической деятельностью 311
Е= (б ~ д) х 100%,
б
РАБОТА НА ЗАНЯТИИ
В оп р осы д л я о т р а б о т к и на п р ак ти ч еск ом за н я т и и
1. Н аправления использования эпидемиологических исследований
(задача 1).
2. О сновны е составл яю щ и е уп р ав л ен и я эп и д ем и ол оги ч еской
деятельностью (задачи 1—11).
3. О рганизационная структура системы управления здоровьем насе
ления (задача 2).
4. Ф ун кциональны е направления эпидемиологической деятельно
сти (задачи 3—11).
4.1. А налитическая (эпидемиолого-диагностическая) ф ун кц ия.
• П онятие «эпидемиологическая диагностика».
• Ретроспективный эпидемиологический анализ: оценка зна
чимости болезней; выявление времени, групп и территорий
наибольшего риска развития заболеваемости, формулирование
гипотез о причинах (факторах риска) развития заболеваемости.
• О перативный эпидем иологический анализ.
• О ценка эф ф ективности проф илактических и противоэпиде
м ических мероприятий.
4.2. О рганизационная ф ун кц ия и планирование.
• Виды планирования.
• Методы план ирован и я (проблем но-тем атический, програм
мно-целевой, ф ункционально-отраслевой).
4.3. К онсультативно-методическая ф ун кц ия.
4.4. К онтрольная ф ун кц ия.
5. Э п и д ем и о л о ги ч еск и й н адзор и со ц и ал ь н о -ги ги ен и ч ес к и й
мониторинг, в системе управления здоровьем населения (зада
чи 10-11).
У казанны е вопросы отрабаты ваю т при реш ении следующих ситу
ационны х задач.
| 14000
I
Ф
§аз 12000
О 10000
о
о 8000
6000
о
о
2
ф
03
4000
со
ф
с; 2000
о
VD
03
со
Дети
к
Подростки
П Общая заболеваемость I
Взрослые Совокупное население
Первичная заболеваемость
с;
о
С[
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Годы
щ 60
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Годы
I Дети П одростки I I Взрослы е
38%
56%
100,0
— г епат ит В
ту б е р ку л е з
ко кл ю ш
--^ -д и ф т е р и я
- ж - ко р ь
кра снуха
—t— эп. п а р о т и т
I
100 -
90
80
70 0 эп. паротит
х краснуха
□
3 60
ш)
О ■ корь
о 5 0 □ дифтерия
ю у
ш
со 40 □ коклюш
сс
В туберкулез
:
V
о 30
□ гепатит В
20
10 *
0
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
J
2004 2005
100
%
80
3 60 эп. паротит
СО ■ корь
Ф □ дифтерия
с;
о
ю □ коклюш
туберкулез
и 40
гепатит В
20
I
BL
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Задание
1. О цените эпидем ическую обстановку в отнош ении и нф екц ий ,
управляемы х средствами им м унопроф илактики.
2. Выскажите предлож ения в управленческие реш ения (целевые
программы или другие планы мероприятий) в отнош ении инф ек
ций, управляемы х средствами им м унопроф илактики.
Задание
1. О цените правильность организации исследования.
2. Рассчитайте индекс эффективности и показатель защ ищ енности.
3. Укажите, каки е дополнительны е данны е нуж ны для окончатель
ного вывода об эпидемиологической эф ф ективности вакцины
против гепатита А.
6 7 8 9 10 11 12
Количество повторных случаев в школе
Задание
1. О цените эпидемиологическую эф ф ективность вакц и наци и про
тив гепатита А.
2. Выскажите предлож ения в управленческие реш ения.
3. К акие дополнительны е данны е необходимы для окончательного
вывода об эпидемиологической эф ф ективности вакцинации п р о
тив гепатита А.
350
500
ЕН Неорганизованные дети 0 -2 года
450 Нв О рганизованные дети 0 -2 года
И И Неорганизованные дети 3 -6 лет
| 400 I. I Организованные дети 3 -6 лет
X
ф I__I Ш кольники 7-14 лет
§ 350
СО
I I Взрослые с 15 лет
X
У 300
-Q
I-
§ 250
сXо
g 200
о
§ 150
ш
0
1 100
Я
т
50
0
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
САМОПОДГОТОВКА К ЗАНЯТИЯМ
В оп р осы д л я с а м о п о д г о т о в к и
1. Определение понятия «база данных».
2. Типы вопросов, возникаю щ их при реш ении задач в медицинской
практике.
3. Ф ормулировка вопроса. Выделение в вопросе составны х частей
по формуле П ациенты (П опуляция) — Вмешательство (Воздейст
вие) — Сравнение — Исход ПВСИ (PICO).
4. С оответствие часто встречаемых типов практических вопросов
в м еди ц ин е определенны м структурам эпидем и ологических
исследований.
5. Поисковые системы. Применение операторов булевой логики для
поиска информ ации.
6. И сточники доказательной информации.
7. П ринципы работы с БД M ED LIN E, размещ енной на сайте www.
pubm ed.com . И спользование ф ильтров поиска и нф орм ац ии в
зависимости от методологии исследования: Clinical Queries (кли
нические запросы) и Special Queries (специальные запросы).
К он тр ол ь са м о п о д г о т о в к и
Информационный материал
Информационные системы
Базы данны х (БД) — один из основных ком понентов современных
инф орм ационны х систем. Информационная система — взаим освязан
ная совокупность средств, методов и персонала, используемых для
хранения, обработки и выдачи информ ации.
Ц ель лю бой и н ф о рм ац и он н ой системы — обработка и н ф о р м а
ции ко н кр етн о й предм етной области. Н априм ер, системы поддерж
ки к л и н и ч еск и х реш ений. О бы чно они п редставляю т БД, к о то
рые об ъ ед и н яю т электрон н ы е истории болезни со сп ец и ал ьн ы м и
инструм ентам и: авто м ати ч ески м и н ап о м и н а н и я м и и ли к а л ь к у
л ято р ам и до зи р о вки JTC, п ред н азн ачен н ы м и д ля и сп ользован и я
кл и н и ц и стам и в процессе п р и н я ти я реш ен ий . В основу этих си с
тем долж ны бы ть полож ены научно об осн ован н ы е руководства по
кл и н и ч еско й п р акти ке или другие д остоверн ы е д ан ны е научны х
исследований.
Сегодня медицинские инф орм ационны е системы — одна из при
оритетных областей разработки програм м ны х средств во всем мире
и остаю тся довольно трудоемкими по целому ряду причин:
— из-за множества ф акторов и сложностей их взаимодействия
в процессе п рин яти я медицинских реш ений;
— отсутствия стандартизации в терм инологии, формате, ш калах
измерения;
350 Глава 8
Формулировка вопроса
С торонники научно обоснованной медицины предлож или свое
образную «анатомию» хорошо сф орм улированного вопроса, которая
носит название «формула ПВСИ (PICO)» (Richardson et al., 1995)
и позволяет практикую щ им м едицинским работникам определить
четыре компонента правильно сформ улированного вопроса.
1. Population (или Patient) — целевой контингент (популяция или
пациент): кого имеют в виду?
2. Intervention (иногда Exposure) — вмеш ательство (воздействие): что
в отнош ении пациентов делают или что с н им и происходит?
3. Com parison — сопоставление (сравнение): какова альтернатива?
4. Outcomes — результаты (исходы): как можно измерить результат
вмеш ательства или воздействия?
Таким образом, эти четыре компонента определяю т выбор мето
дики эпидемиологических исследований, информ ацию о результатах
которых можно использовать для реш ения практических задач в
медицине.
Типы вопросов и соответствующий им дизайн эпидемиологических
исследований
Распространенны м типам медицинских вопросов соответствуют
следующие виды доказательны х данны х, полученных в результате
проведения исследований с выбором определенного дизайна (наибо
лее пригодных схем исследования).
1. Лечение — систематические обзоры и м етаанализы , рандом изи
рованны е контролируемые испы тания.
2. Д иагностика — перекрестные экспериментальны е исследования
(сравнение с золотым стандартом).
3. П рогноз — когортные исследования.
4. Э тиология/побочны е эф ф екты — когортные исследования, иссле
дования типа случай—контроль.
5. Э коном ическая эф ф ек ти в н о сть — рандом изированны е кон тро
лируемые испы тания, систематические обзоры, модели анализа
п ри н яти я решений.
Таблица 8.1. Н аиболее доступны е и сточн ики м едици н ской инф орм ации
Источник Преимущества Недостатки
К ниги Л егкий доступ Быстро устаревают
Глубина охвата Д ороги
А нализ Доступ к библиотекам
Ком пактность бы вает ограничен
Можно брать в библиотеке Требуется много времени
дл я поиска и просмотра
Ж урналы пер Более свежая инф орм ация Не всегда содержат обзоры
вичной и н ф о р Л егкий доступ Дороги
мации К ом пактность Доступ к библиотекам быва
ет ограничен
Требуется много времени
для поиска и просмотра
Их слишком много
Пристрастность публикаций
Ж урналы вто С труктурированны е реф е Только рефераты
ричной и н ф ор раты П олные тексты исследова
м ации Ком м ентарии независимы х ний отсутствую т
экспертов
К ритические оценки дока
зательств
М етодологически надеж
ные исследования
Строгие критерии отбора
и нф орм ации
К ли н и ч ески прим еним ы е
исследования
Рефераты Ш ирокий обзор литературы О гран и чен н ая глубина
В целом хорош ее качество Часто п иш ут сами авторы
Б и бл и ограф и я/ П олезные ссы лки на свя С убъективность авторского
сп и ски л и тера занную литературу по выбора
туры определенной теме Н еясные критерии
Выделяю т статьи высокого
качества
Коллеги П ерсональная и конкретная П ристрастность
помощь в соответствии с П риоритеты могут отли
ваш им и потребностями чаться от ваш их
Помощ ь легко доступна Н едостаток времени
Общение между группами
Поиск доказательной информации. Базы данных 355
SUMSearch
URL: http://sum search.uthscsa.edu/
«Метапоисковая служба», которая ведет поиск в следующих ресурсах:
— учебники и руководства; по умолчанию используется руковод
ство Merck Manual;
— M ED LIN E — поиск обзорны х и редакционны х статей из общих
журналов высокого качества, которые предоставляю т полно
текстовый доступ;
— National Guideline Clearinghouse — практические руководства
Агентства по исследованиям и качеству медицинского обслу
ж и ван и я СШ А;
— реф еративная БД обзоров по эф ф ективности м едицинских
вмешательств;
— M ED LIN E — поиск оригинальны х исследований.
Д ля поиска в SUM Search можно использовать следующие фильтры:
Intervention, Prognosis, Diagnosis, Etiology/causation, Physical findings,
Screening/Prevention, Adverse treatment effects
TRIP
URL: http://www.tripdatabase.com /
БД T R IP обеспечивает поиск по 75 сайтам, содерж ащ им м едицин
скую инф орм ацию высокого качества. T R IP предоставляет прямой
гипертекстовы й доступ к крупнейш ем у собранию научно обосно
ванны х материалов в сети, а такж е к онлайновы м статьям из таких
ведущих журналов, как BMJ, JAMA, N EJM и др. Ежемесячно в базу
добавляется около 300—400 статей.
Основы поиска доказательной информации в БД (на примере поиска
в БД M E D L IN E , размещенной на сайте www.PubMed.com)
И нф орм ационны й поиск в области доказательной м едицины тре
бует системного подхода. Д ля успешного поиска необходимой и нф ор
м ации по вопросам доказательной медицины больш ое значение
имеют выбор соответствующ их БД и применение оптим альной мето
дологии поиска (использование рубрикации, поиск в определенных
полях БД). Однако даже при самом тщ ательном и квали ф и ци рован
ном поиске не всегда удается найти необходимую инф орм ацию о про
веденных К И , например и з-за некачественного индексирования или
неж елания фирм-спонсоров публиковать отрицательны е результаты
К И. По этой причине при поиске доказательной инф орм ации ком
пью терны й отбор необходимо дополнять другим и методами поиска:
Поиск доказательной информации. Базы данных 365
Clinical Queries
К лин и чески е запросы — фильтры методологии эпидемиологиче
ских исследований
На сайте PubM ed расположена встроенная система ф ильтров
Clinical Queries (рис. 8.1), разработанная на основе определенных
стратегий и позволяю щ ая проводить поиск исследований по эти о
логии, лечению, диагностике, прогнозу, а такж е клинических реко
мендаций.
372 Глава 8
rasa
Clinical Study C ategories System atic Review* Medical Genetics
Category: •topic: [ Ail
Рис. 8.1. И н тер ф ейс системы фильтров Clinical Queries на сайте PubMed
РАБОТА НА ЗАНЯТИИ
Вопросы для отработки на практическом занятии
1. И нф орм ационны е системы в медицине и место в них БД.
2. О собенности поиска в различны х БД, содерж ащ их сведения по
доказательной медицине (задачи 1, 2).
3. С тратегии поискового запроса в зависимости от типа кл и н и ч е
ского вопроса (задачи 1, 2).
4. Чувствительность и специф ичность поиска при использовании
методологических фильтров на сайте PubMed (задача 2).
5. И спользование найденной инф орм ации для п рин яти я п ракти
ческих реш ений (задачи 1, 2).
Ситуационные задачи
Задача 1. Н айдите доказательную инф орм ац ию для ответа на
представленные ниже вопросы, вы полнив следующую последова
тельность действий:
— определите тип представленного вопроса;
— сделайте анализ вопроса по формуле ПВСИ (PICO);
Поиск доказательной информации. Базы данных 373
mar j ag Terms
В Ё Ё ЗХ адМ ш
Щ
удаве» »
D efault Taq:
EC/RN Number ^
Entrez Date
Filter
Breast cancer
Scope: Narfow
И то говы й ко нтр о ль зн ан ий
Выполните следующую последовательность действии.
1. С формулируйте один вопрос по лю бой по теме, которая вас
интересует (или может стать темой для систематического обзора
стандартной практики).
2. Разбейте его на максимальное (из 4 возможных) число ПВСИ
(PICO) составляю щ их.
3. Определите тип своего вопроса.
4. О пределите ти п эпидем иологического исследования, которое
позволит найти ответ на этот вопрос.
5. Н азовите 5 зарубежных или отечественны х периодических изда
ний, публикую щ их первичную медицинскую информацию.
6. Н азовите 5 источников медицинской инф орм ации, публикую щ их
вторичные материалы (резюме РКИ и систематических обзоров,
систематические обзоры).
7. Укажите достоинства и недостатки следующих источников меди
цинской инф орм ации:
— журналов первичной инф орм ации;
— ж урналов вторичной инф орм ации;
— списков рассылок;
— Кокрановской библиотеки;
— M EDLINE;
— World Wide Web.
8. Перечислите основные возможности поиска в PubMed.
9. Укажите принципы поиска научных статей в системе Clinical
Queries на сайте PubMed M ED LIN E.
Глава 9
Доказательная м едицина.
С истем атические обзоры . М етаанализ
САМОПОДГОТОВКА К ЗАНЯТИЮ
В процессе подготовки к занятию студенты самостоятельно изу
чают рекомендованную литературу и приведенны й в главе инф орм а
ционны й материал.
Вопросы для самоподготовки
1. Определение и основные особенности (преимущ ества) д оказа
тельной медицины .
2. Н аправлен и я поиска доказательной и нф орм ац ии в основны х
базах данных.
3. Принципы деятельности Кокрановского сотрудничества и Кокра-
новской электронной библиотеки.
4. Определение и основная характеристика систематических обзо
ров:
— зачем они нуж ны;
— как их делают;
— где их найти;
— кто их использует;
— что их результаты означаю т для врача и пациента?
5. П онятие и основные типы метаанализа.
Контроль самоподготовки
Ответьте на вопросы и выполните представленные задания.
1. Назовите основные сферы применения доказательной медицины.
2. С истем атический обзор — это структури рован н ы й процесс,
вклю чаю щ ий...
3. Преимущ ества систематических обзоров и синтетического подхо
да к анализу результатов исследований заклю чаю тся...
4. М етаанализом называют...
5. Цель метаанализа...
6. Перечислите основные принципы деятельности Кокрановского
сотрудничества.
7. М етаанализ часто используют для обобщ ения результатов р аз
личн ы х испы таний определенного лечения или другого вмеш а
тельства (диагностического или профилактического). Можете ли
вы назвать другие виды исследований, которые могли бы стать
предметом метаанализа?
380 Глава 9
ИНФОРМАЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ
Доказательная медицина (evidence-based medicine) — раздел медици
ны, основанны й на доказательствах, предполагаю щ ий поиск, срав
нение, обобщ ение и ш ирокое распространение полученных дока
зательств для использования в интересах больных ( Evidence Based
Medicine Working Group, 1993). Термин «evidence-based medicine » впервые
был предложен в 1990 г. группой канадских ученых из Университета
М акМ астер в Торонто. В буквальном переводе: «медицина, основан
ная н а фактах» или, что более точно отраж ает значение термина,
«научно-обоснованная м едицинская практика» или «научно-дока
зательная медицина». Д оказательная м едицина — это новый подход,
направление или технология сбора, анализа, обобщ ения и интерпре
тации научной информ ации. Предусматривает добросовестное, объ
яснимое и основанное на здравом смысле использование наилучш их
современных достиж ений для лечения каждого пациента.
О сновная цель внедрения принципов доказательной медицины
в п р акти ку здравоохранения — о п ти м и зац и я качества оказан ия
медицинской помощи с точки зрения безопасности, эф ф екти вн ос
ти, стоимости и других значимых факторов. В научно обоснован
ной медицине принятие реш ений опирается только на достоверные
факты . Д остоверный ф акт — это надежное и объективное подтверж
дение п р и н ц и п а или процедуры . При рассм отрении результатов
исследования как достоверного факта особое внимание необходимо
обращ ать на качество исследования, которое во многом зависит от
заранее определенного плана, схемы исследования. Корректная схема
(структура) исследования позволяет свести к м иним уму предвзятость
и получить объективны е результаты. Основной акцент при этом
делается не на интуицию и ли общ епринятую практику, а на бес
пристрастную объективную оценку научного ф акта. В связи с этим
огромное значение приобретаю т стандарты качества информ ации
и ее критическая оценка. Многие врачи полагают, что они в своей
практике ориентирую тся на реальны е научные факты. В действитель
ности больш инство кли ни ц и стов, п рин и м ая реш ения, полагаю тся на
интуицию или общ епринятую практику. Не зная принципов отбора
и не имея некоторых основны х навыков, качественную информацию
отобрать трудно. От того, насколько убедительны научные данные
в отнош ении клинической и стоимостной эф ф ективности, зависит
правильность разм ещ ения ф инансовы х средств. Естественно, что
наиболее эф ф ективно н ап равлять эти ресурсы на развитие методой
Доказательная медицина. Систематические обзоры. Метаанализ 381
О бласть п ри м е н ен ия
П о тен ц и ал ьн ы е возм ож н ости п р и м ен ен и я п р и н ц и п о в д о к а
зательной м еди ц ин ы в п р акти ке зд равоохран ен ия значительны .
В первую очередь их п рим ен ен ие п озволяет п р и м ен ять об ъек
тивны е кр и тер и и ко всем аспектам ф арм акотерап и и . П ри н ци п ы
д оказательн ой м еди ц и н ы даю т возм ож ность с учетом новейш ей и
достоверной и н ф орм ац и и оп ти м и зи ровать в л и я н и е на п ри н яти е
реш ен ия так и х субъекти вн ы х ф акторов, к ак и н т у и ц и я и к в а л и
ф и к а ц и я врача, м н ен и я автори тетн ы х экспертов, реком ендации
популярны х руководств и сп равочни ков. Т аким образом , д о к а
зател ьн ая м еди ц и н а п редполагает объеди нени е и н ди ви дуального
к л и н и ч еск о го оп ы та врача с н аи л у ч ш и м и д оступ н ы м и н езави
си м ы м и к л и н и ч еск и м и д оказател ьствам и из си стем ати зи рован
ных и сследован и й. При этом п р и н ц и п ы д оказательн ой м еди ц и
ны позволяю т разрабаты вать наиболее эф ф екти вн ы е, безопасны е
и эко н о м и ч н ы е соврем ен ны е терап евти ч ески е стратеги и, к о то
рые могут бы ть р еали зован ы на государственном , региональном ,
п о п у л яц и о н н о м , суб п оп ул яц и он н ом и и н д и ви д уальн ом уровнях,
способствуя выбору оп ти м ал ьн ого варианта в каж дом кон кретном
кл и н и ч еск о м случае.
О становимся на некоторых аспектах практического применения
принципов доказательной медицины . Они сущ ествуют для повыш е
ния качества оказан ия медицинской помощи: это разработка к л и н и
ческих рекомендаций для практических врачей и внедрение систем
стандартизации в здравоохранение. К лин и чески е рекомендации для
п ракти ческих врачей позволяю т усоверш енствовать работу врача
в отнош ении следующих аспектов:
- определение задач, стоящ их перед врачом;
- описание заболевания (этиология, распространенность, кли
ническая картина);
— алгоритмы диагностических процедур (программа обследова
ния, показани я и п ротивоп оказани я к назначению диагности
ческих манипуляций);
—лечение (тактика, описание конкретны х JIC и лечебных меро
п риятий, критерии эф ф ективности и прекращ ения лечения);
Доказательная медицина. Систематические обзоры. Метаанализ 383
4) когортное исследование;
5) исследование типа случай—контроль;
6) перекрестное клиническое испытание;
7) результаты наблюдений;
8) описание отдельных случаев.
С и с те м а ти ч е с к и й о б зо р
П ерсон альн ы й к л и н и ч еск и й опы т важ ен для ф орм и рован и я
ги потез, но и з-за ф актора пристрастн ости и вы сокой подверж ен
ности к см ещ ению оценок он не очень полезен для кол и чест
венны х оценок, хотя до введения контролируем ы х кл и н и ч еск и х
и сп ы тан и й основой ф арм акотерап и и бы ли и м ен н о п ерсон альны е
реком ен дац ии .
Сопоставление доказательств
Главный недостаток описательных обзоров — их подверженность
к смещ ению оценок. Д ля м и н им изаци и смещ ения необходимо при
близить обзор к доступны м доказательствам с помощью научно-сис
тематического подхода, получивш его название метаанализа и мощное
развитие в работах К окрановского сотрудничества. Выполненный
таким образом обзор рассматривается как систематический и вклю
чает 6 основных этапов.
1. Определение основной цели обзора.
2. О пределение способов оценки результатов.
3. С истематический инф орм ационны й поиск.
4. С уммирование количественной информ ации.
5. С ум м ирование доказательств с использованием подходящих
статистических методов.
6. И нтерпретация результатов.
К ак и в любом научном исследовании, эти этапы фиксирую тся
в протоколе.
Систематический обзор — это разновидность научного исследования
с заранее сп лан и рованн ы м и методами, где объектом изучения слу
жат результаты ряда оригинальны х исследований. С истематический
обзор синтезирует результаты этих исследований, используя подходы,
уменьш аю щ ие возможность систематических и случайны х ош ибок.
В больш инстве систематических обзоров используют статистиче
ские методы обобщ ения данны х — метаанализ. По мере поступления
новых данны х их выводы могут меняться.
Доказательная медицина. Систематические обзоры. Метаанализ 385
П оиск и а на ли з д о ка за те л ьн о й и н ф о р м а ц ии
И н ф о р м ац и о н н ы й поиск в области доказательной м едицины
требует от исследователя соответствую щ его опы та и использования
системного подхода. Д ля успеш ного поиска необходимой и нф орм а
ции по вопросам доказательной м едицины больш ое значение имеют
выбор д оступ ны х баз к л и н и ч еск и х д ан н ы х (M E D L IN E , Embase,
C ochrane Library, Adonis) и разработка адекватной методологии
поиска: по клю чевым словам или словосочетаниям , именам авто
ров. Но даже при самом тщ ательном и квал и ф и ц и рован н ом поиске
не всегда удается найти необходимую инф орм ацию о проведенных
К И , наприм ер из-за некачественного и нд екси ровани я или нежела
ния ф ирм -спонсоров публиковать отрицательны е результаты КИ.
Т аким образом, дан ны е некоторы х необходимых КИ могут быть не
охвачены. По этой п ри ч и н е при поиске доказательной инф орм ации
ком пью терн ы й отбор необходимо д оп ол н ять другим и методами
поиска, наприм ер ручны м поиском инф орм ац ии о КИ, описание
которы х отсутствует в электрон ны х базах данны х; изучением сп и с
ков литературы в н ай денн ы х статьях; зап росам и исследователям и
п роизводителям ЛС.
Доказательная медицина. Систематические обзоры. Метаанализ 393
М е таанализ
Метаанализ (m eta-analysis ) — прим енение статистических м ето
дов при созд ан и и систем атического обзора с целью обобщ ения
результатов, вклю ченны х в обзор исследований. С истем атические
396 Глава 9
Почему метаанализ?
Если систематические обзоры представляю т научные доказатель
ства для внедрения результатов исследований в практи ку и п ри н яти я
реш ений, то метаанализ является аналитической частью системати
ческих обзоров. Ниже приведены основные черты, характерные для
метаанализа.
• Уточнение в протоколе исследования задач исследования, оц е
ниваемы х гипотез (и в области медицины , и в области биологии),
обзора материала и методов систематических обзоров, прежде чем
исследования будут предприняты .
• О бъединение всех доступны х первичных исследований, включая
инф орм ационны й поиск, с четким описанием стратегии поиска
и источников информ ации. Выбор исследований должен быть
основан на четких критериях, определенных протоколом иссле
дования.
• О ценка методологического качества отобранны х исследований
(применение методов, сниж аю щ их ошибку). О ценка воспроизво
дим ости исследований.
• О пределение иском ы х результатов исследований, объяснение
отличий, которые по возможности проводят по каждому из пер
вичны х исследований.
• Выбор и метод оценки результатов исследований, предмет иссле
дований характеризую тся в стандартизованной форме по первич
ной документации исследования с проверкой ош ибки выборки.
Процедура долж на быть ясной, воспроизводимой и с м и н и м аль
ной статистической ошибкой.
• Там, где обзор и характеристики данны х выполнены, метаанализ
(количественны й синтез результатов первичны х исследований)
398 Глава 9
Проблемы метаанализа
Смещенные оценки. Существует несколько типов смещ ения оценок
в метаанализе. К первому типу относят смещ ения из-за пристраст
ности к публикации полож ительных результатов в противовес отри
цательным. Был предложен статистический метод, позволяю щ ий
вы явить смещение и устранить его из оценок. Более того, при анализе
чувствительности суммарной оценки общ епринято оценивать число
испы таний с отрицательны м результатом (индекс надежности), кото
рые потребовались бы для предотвращ ения любого наблюдаемого
полож ительного результата.
Другие типы потенциального смещ ения обусловлены:
— незаконченностью инф орм ационного поиска;
— неудачными критериям и вклю чения/исклю чения источников;
— небрежностями изложения в оригинальны х сообщ ениях.
Можно показать, что этих проблем в систематических обзорах
сущ ественно меньше по сравнению с традиционны м и повествова
тельны ми аналогами.
Объединение разнородных исследований. К рити ка м етаан али за исхо
д и т из того, что в нем «яблоки см еш иваю тся с апельсинам и», это
д ает н еи нтерпретируем ы е результаты. О днако грам отно вы п олн ен
ны й в рам ках систем атического обзора м етаан ал и з долж ен п р е
одолеть этот кр и ти ц и зм , поскольку его сущ ествен н ы м и этап ам и
явл яю тся строгие кри тери и вклю чени я и тщ ательн ая и н те р п р е
тац и я наблю даемой разн ородности. На самом деле см еш и ван ие
«слегка разли чаю щ и хся сортов цитрусовых» может сущ ественно
улучш ить однородн ость вы борки с помощ ью р азл и ч н ы х стати с
ти чески х методов.
Включение неопубликованных данных. В м етаан ал и зе осн овны е
усилия н аправлены на и д ен ти ф и кац и ю всего набора о п у б л и к о в ан
ных или н еоп у бл и ко ван н ы х и сп ы тани й в оп ределен н ой области.
И хотя последние могут бы ть м етодологически слабы м и, тщ ател ь
ная оц ен ка качества обеих групп перед вклю чением в м етаан али з
у стр ан яет это т недостаток. Д ей стви тел ьн о, в недавнем обзоре
предполож и ли , что подобны й подход даст наиболее ц енны й си н тез
данны х.
Золотой стандарт. В качестве такого стандарта обычно рассмат
ривается хорошо проведенное клиническое испытание соответству
ющего дизайн а и размера выборки, организованное с целью оценки
эф ф ективности лекарственного средства. Когда результаты несколь
400 Глава 9
Метод Пето
И спользую т д л я и ссл ед о в ан и й , где э ф ф е к т п редставлен в
виде о тн оси тельн ы х коэф ф и ц и ен тов. М етод вклю чает несколько
этапов:
— вычисление ожидаемого числа собы тий в экспонированной
группе каждого исследования;
— вычисление разностей между наблюдаемым и ожидаемым чис
лом собы тий в каждом исследовании;
— оценку вариации: наблюдаемое минус ожидаемое число собы
тий в каждом исследовании;
— вычисление суммы разностей для всех исследований;
— вычисление суммы вариаций;
— оценку натурального логарифма суммарного отнош ения ш ан
сов путем деления суммы разностей на сумму вариаций;
—оценку суммарного отнош ения шансов путем возведения е в
степень натурального логарифма;
— оценку 95% доверительного интервала.
Wj = 1 / [D+(1/Wj)];
(а + Ь)
OR =
(b + с)
[ I n ( O R ) ± 1 ,9 6 х V S D ( l n ( O R ) ) ]
95% С1Пр = е1
Доказательная медицина. Систематические обзоры. Метаанализ 405
1 1 1 1
SD (ln(OR)) = — + — + — + — ’
a b e d
1 204 202 28 51 25 45
2 285 147 70 38 62 35
3 156 119 37 40 34 39
4 88 30 2 3 2 2
5 30 33 0 3 0 2
6 279 276 61 82 47 73
7 206 206 41 55 37 50
8 123 129 20 24 17 20
9 1018 1015 111 113 97 97
10 427 143 81 27 71 23
И 244 253 31 51 25 44
12 50 50 17 12 13 10
13 47 48 23 20 13 5
14 30 60 0 4 0 4
15 5552 2789 1025 723 826 632
16 424 422 174 178 41 50
17 199 194 28 31 25 25
18 350 367 42 48 34 35
19 79 78 4 5 2 4
406 Глава 9
Оценка гомогенности
Пример
О ценка неоднородности 34 РК И , использованны х при составле
нии систематического обзора по эф ф ективности препаратов, сн и ж а
ющих уровень холестерина в крови:
--------------------------- г т т
-5 1 2
Отношение шансов Логарифмическая шкала
Э талоны о тв ето в к за д а н и я м на с а м о п о д го т о в к у
РАБОТА НА ЗАНЯТИИ
САМОПОДГОТОВКА К ЗАНЯТИЮ
В процессе подготовки к занятию студенты самостоятельно изу
чают рекомендованную литературу и приведенный в главе инф орм а
ционны й материал.
Вопросы для самоподготовки
1. И сточники доказательной информ ации.
2. Общ ая структура научного сообщ ения.
3. Виды и требования к составлению реферата (резюме) статьи.
4. Требования к составлению основных разделов статьи:
— введение (история вопроса, обоснование исследования);
— методы исследования (организация исследования);
— изучаемая выборка;
— вмешательство, распределение вмешательств, список осложнений;
— статистический ан али з данны х;
— результаты исследования;
— обсуждение;
418 Глава 10
— выводы;
—литература.
5. А лгоритм оценки научной публикации.
Контроль самоподготовки
1. Выберите научно-практическую публикацию по интересующей
теме.
2. Используя приведенный алгоритм оценки научной публикации,
проведите оценку выбранной научной медицинской публикации
и ответьте на следующие вопросы:
— опиш ите дизайн исследования, определите тип исследования;
—укаж ите способ ф орм ирования опытной и контрольной групп
(вид выборки);
— перечислите основные требования к написанию разделов науч
ной публикации;
— укаж ите принципы составления модулярного (структуриро
ванного) вида информ ативного абстракта;
— проведите анализ научной публикации по всем перечисленным
выше разделам.
ИНФОРМАЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ
А л го р и т м о ц е н ки научной п уб л ика ц ии
Оценка дизайна исследования
(включая определение типа исследования) по разделам статьи
Название
Информативно ли название?
• Отражает ли оно тему статьи (не больше и не меньше)?
• Я вляется ли оно терм инологически точным?
• Ясны ли отнош ения между компонентами названия?
Является ли название достаточно кратким?
• Есть ли в названии балласт (слова, которые ничего не добавляют)?
• Нет ли ненужного многословия?
Элегантно ли название?
• С то ятл и определения рядом с определяемым словом?
• Нет ли в названии грамм атических ош ибок?
Структура и содержание научно-практической публикации 419
Абстракт (реферат)
У кажите вид абстракта (и н ди кативн ы й или и нф орм ативны й,
структурированны й или неструктурированный).
• Присутствуют ли следующие части:
— вопрос, для ответа на который проводилось исследование;
— что проделано;
— что установлено;
— какие выводы сделаны?
• Д аны л и в абстракте цифры (там, где это необходимо).
• Можно ли понять абстракт, не обращаясь к полному тексту статьи.
• Нет л и в абстракте лиш ней инф орм ации (которая необязательна
в абстракте или не относящ ейся к исследованию).
• Отвечает ли абстракт требованиям по объему.
Другие комментарии
Как правило, автор пиш ет абстракт в последнюю очередь, уже
после н ап исан ия самой работы, когда ему хочется закончить с этой
темой и заняться чем-то другим. Автора можно понять, но можно
понять и запросы читателя, ведь во многих случаях абстракт оказы
вается единственной версией статьи, с которой он когда-либо озн ако
мится. Цель нап исан ия реферата — краткое сообщ ение о содержании
статьи. Как правило, его ограничиваю т в объеме, например числом
слов (обычно 250), либо, как в отечественной практике, количеством
строк (15 строк или 0,5 страницы маш инописного текста).
Существует две основные категории абстрактов: индикативны й
(указательный) и информ ативны й (описательный).
Индикативные абстракты «указывают» и «перечисляют» цель,
масш таб и методологию работы. Они могут быть эквивален тн ы
содержанию. Их может написать человек, не имею щ ий никакого
отнош ения к самой работе. И ндикативны е абстракты называю т еще
критическим и, поскольку, как правило, они содержит комментарии
относительно масштаба работы и оценку ее качества (указывают, что
именно достигнуто авторам и рукописи). В отличие от него, инфор
мативный (описательный) абстракт содержит информ ацию о том, что
было проделано и как, но они такж е отраж аю т клю чевые результаты,
выводы и рекомендации, которые следуют из проделанной работы,
отчетом о которой является статья. В свою очередь, информативны е
абстракты могут быть структурированны м и и неструктурирован
ными. Структурированные абстракты в очень сжатом виде включают
все основные разделы статьи: введение, цель, материалы и методы,
420 Глава 10
Материалы и методы
• О писы вает ли этот раздел, что было проделано?
• Ясно ли построение исследования?
• Четко ли описаны материалы, испытуемые, выборка?
• Все ли методы описаны точно и правильно?
• П онятна ли последовательность этапов работы, например схема
лечения, процесс измерения?
• Все ли описания выстроены в логичном порядке:
— построение исследования;
— материалы, испытуемые, выборка (тип выборки);
— процедуры (действия);
— методы анализа и статистической обработки.
• Удобен ли формат читателю?
• Используются ли подзаголовки? Если да, соответствуют ли они
тексту? Если нет, не стоит ли их добавить?
• Используются ли рисунки или таблицы? Если да, достаточно ли
они информативны ? Если нет, не стоит ли их добавить?
• П онимаете ли вы, почему исследование проводилось так, как
описано?
422 Глава 10
Другие комментарии
Этот раздел любого исследования является главным. Именно в нем
излагаются сведения, которые позволяют выявить сильные и слабые
стороны исследования, возможности применения его результатов. В то
же время это самый трудный для чтения раздел. Правильное описание
методов статистического анализа должно содержать указание на при
меняемые статистические критерии и их конкретные варианты. Если
применялся не общепринятый критерий или метод расчета, должно быть
объяснение, почему использован именно он. Поскольку результаты при
менения многих критериев может зависеть от используемого алгоритма
вычислений, в статье должны быть указаны программа и пакет статисти
ческих программ, с помощью которых проводились вычисления.
Результаты
• Представлены ли результаты в последовательности, логически
отвечающей на вопрос исследования?
• Представлены ли данны е в таблицах, схемах, на ф отограф иях или
рисунках?
— Если нет, не стоит ли их таким образом представить?
— Если да, выбраны ли оптим альны е средства представления
данных?
• А декватно ли используется текст при граф ических средствах пре
зентации (для интерпретации и прояснения данны х, а не для их
повтора)?
• Согласуются ли между собой цифровые значения, несколько раз
повторяю щ иеся в этом разделе (в виде текста и графически) и в
других местах текста, наприм ер в разделе «Обсуждение»?
• Сообщ аю тся ли в этом разделе результаты только данного иссле
дования?
• Упоминается ли метод при каждом результате и результат при
каждом методе?
Другие комментарии
Д ля читателей очень полезно графическое представление данных.
Особенно представление фактических данны х до статистической обра
ботки. Главное в изучении табличных данны х — установить, насколь
ко полно подтверждены фактами выводы, приведенные в тексте.
О бсуждение
• Обсуждается ли в этом разделе исследование?
• Отвечает ли этот раздел на вопрос исследования?
Структура и содержание научно-практической публикации 423
Список литературы
С писок упоминаемой литературы — важ ная часть статьи. Его сле
дует оценивать так же, как и все другие разделы статьи. Кроме того,
это ценны й источник инф орм ации. По форме списки литературы
могут быть различны м и. В России продолжает действовать ГОСТ
СССР 7.1—84 «Библиографическое описание произведений печати».
Реально необходимые требования умещ аются в «И нструкции для
авторов», публикуемых в журналах. С писок литературы — зеркало
424 Глава 10
РАБОТА НА ЗАНЯТИИ
К аж ды й из студентов на конф еренции доклады вает результаты
проведенной оценки научно-практической публикации (с указанием
типа исследования) и представляет материалы в письменном виде.
ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение 1
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
НАДЛЕЖАЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА
ГОСТ P 5 2 3 7 9 -2 0 0 5
(извлечение из документа)
С ведения о ста н д а р те
• П одготовлен А ссоциацией м еж дународны х ф арм ац евти ч е
ских производителей (AIPM ), М еждународной конфедерацией
общ еств потребителей (КонфОП), Российской академией меди
цинских наук (РАМ Н) по собственному аутентичному переводу,
указанном у в пункте 4.
• Внесен Техническим комитетом по стандарти зац и и ТК 450
«Лекарственные средства».
426 Приложения
В вед е ни е
Надлежащ ая кли ни ческая практика (Good Clinical Practice —GCP)
представляет собой меж дународны й этический и научны й стан
дарт план ирован и я и проведения исследований с участием человека
в качестве субъекта, а такж е документального оформления и пред
ставления результатов таких исследований.
Соблюдение указанного стандарта служит для общества гарантией
того, что права, безопасность и благополучие субъектов исследования
защ ищ ены , согласуются с принципам и, залож енны ми Хельсинкской
декларацией Всемирной медицинской ассоциации (ВМА), и что дан
ные клинического исследования достоверны.
Целью настоящ его национального стандарта (далее — настоящий
стандарт) является установление единых со странами Европейского
союза, С оединенны м и Ш татами Америки и Японией правил, что
долж но способствовать взаимному признанию данны х клинических
исследований уполномоченны м и органами названны х стран.
Н астоящ ий стандарт идентичен ICH G C P — Руководству по над
лежащ ей клинической практике (Guideline for Good Clinical Practice)
М еждународной конф еренции по гармонизации технических требо
ваний к регистрации фарм ацевтических продуктов, предназначенных
для прим енения человеком (International Conference on Harmonization
of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human
Use; ICH), которое, в свою очередь, разработано с учетом действу
ющих требований надлежащ ей клинической п рактики Европейскою
Приложения 427
О бласть п ри м е н ен ия
Настоящий стандарт необходимо соблюдать при проведении клини
ческих исследований (КИ), данные которых запланировано представить
в уполномоченные органы.
П ринципы , установленные настоящ им стандартом, применимы
также и к ины м К И , которые могут оказать влияни е на безопасность
и благополучие человека, выступающего в качестве субъекта.
Терм ины и о п р е д е л е н и я
В настоящ ем стандарте прим еняю тся следующие терм ины с соот
ветствую щими определениями.
Аудит (audit). К омплексная и независимая проверка деятельно
сти и документации, относящ ихся к исследованию, проводимая для
подтверждения соответствия этой деятельности, а такж е процедур
сбора, анализа и представления данны х протоколу, стандартны е оп е
рационны е процедуры (СОП) спонсора, надлежащ ей клинической
практике (GCP) и нормативным требованиям.
Благополучие субъектов исследования [well-being (of the trial subjects)].
Ф изическое и психическое здоровье субъектов, участвующих в КИ.
Брошюра исследователя — БИ (investigator’s brochure). Сводное изло
жение результатов клинического и доклинического изучения исследу
емого продукта, значимых для его исследования на человеке.
Договор (contract). Д атированное и подписанное соглаш ение между
двумя сторонами или более, которое устанавливает договоренности,
касающ иеся распределения объема работ и обязанностей при п р о
ведении К И , а также, если уместно, ф инансовы х вопросов. Основой
договора может служ ить протокол исследования.
Документальный след (audit trail). Д окум ентация, позволяю щ ая вос
становить ход событий.
Документация (documentation). Все записи в лю бой форме, вклю
чая записи на бумажных, электронны х, м агнитны х или оптических
носителях, сканограм м ы , рентгеновские сн и м ки , электрокарди о
граммы, которые описываю т либо регистрирую т методы, орган и
зацию и /и л и результаты К И , а также влияю щ ие на исследование
факторы и приняты е меры.
428 Приложения
Обязанности
• Экспертны й совет О рганизации/Н езависим ы й этический ком и
тет призван защ ищ ать права, безопасность и благополучие всех
субъектов исследования. И сследованиям с участием уязвимых
субъектов долж но быть уделено особое внимание.
Приложения 437
Исследователь
Квалификация и обязательства исследователя
• Исследователь должен иметь образование, профессиональную
подготовку и опыт, позволяю щ ие ему п рин ять на себя ответ
ственность за надлежащ ее проведение К И . К валиф и каци я иссле
дователя долж на соответствовать норм ативны м требованиям
и быть подтверждена его научной биографией (curriculum vitae )
и /и л и другими документами, которые могут быть запрош ены
спонсором, Э С О /Н Э К и /и л и уполномоченными органами.
• Исследователь должен детально знать, к ак прим енять исследу
емый продукт в соответствии с протоколом, текущ ей редакцией
БИ, инф орм ацией о продукте и другими источникам и, предо
ставляемы ми спонсором.
• Исследователь должен знать и соблюдать G C P и нормативные
требования.
• И сследователь/организация не долж ны препятствовать м он и то
рингу и аудиту со стороны спонсора, а такж е и нспекциям упол
номоченных органов.
Приложения 441
Соответствующие ресурсы
• И сследователь долж ен быть способен продемонстрировать,
например на основании ретроспективны х данны х, возможность
набора в течение оговоренного периода требуемого количества
подходящ их субъектов исследования.
• Исследователь должен иметь достаточное количество времени,
чтобы надлежащ им образом провести и заверш ить исследование
в течение оговоренного периода.
• Исследователь должен располагать достаточны м количеством
квал и ф и ц и р о ван н ы х сотрудников и м атериальны х ресурсов
(помещения, оборудование) в период исследования, чтобы про
вести это исследование надлежащ им и безопасным образом.
• Исследователь отвечает за то, чтобы все заняты е в КИ сотрудники
были хорошо знакомы с протоколом и исследуемым продуктом,
а такж е со своими ф ун кц иям и и обязанностями.
Оказание медицинской помощи субъектам исследования
• Я вляю щ ийся исследователем или соисследователем врач несет
ответственность за все принимаемы е в рамках исследования
реш ения медицинского характера.
• Во время и по заверш ении участия субъекта в исследовании
исследователь/организация долж ны обеспечить оказание необхо
димой медицинской помощи субъекту в случае лю бых связанны х
с исследованием нежелательных явлений, включая клинически
значимые изменения лабораторных показателей. Исследователь/
организация обязаны информ ировать субъекта о ставш их изве
стны ми исследователю интеркуррентны х заболеваниях, требу
ющих медицинской помощи.
• Исследователю рекомендуется сообщ ить лечащему врачу, если
таковой имеется, об участии субъекта в исследовании при усло
вии, что субъект не возражает против и нф орм ирования лечашего
врача.
• Хотя субъект не обязан сообщать о причинах, побудивших его д о
срочно прекратить участие в исследовании, исследователь должен
попытаться установить эти причины , проявляя при этом полное
уважение к правам субъекта.
442 Приложения
Контакты с Э С О /Н Э К
• Перед тем как начать исследование, исследователь/организация
долж ны получить письменное и датированное утверждение/одоб
рение ЭС О /Н Э К протокола исследования, письменной формы
информированного согласия и ее последующих редакций, мер,
направленных на привлечение субъектов к участию в исследова
нии (например, рекламных объявлений), и любых других письмен
ных материалов, которые предполагается предоставить субъектам.
• Вместе с другими документами исследователь/организация долж
ны предоставить Э С О /Н Э К последнюю редакцию БИ. Если БИ
дополняю т в ходе исследования, исследователь/организация обя
заны предоставить Э С О /Н Э К новую редакцию БИ.
• В течение исследования исследователь/организация должны пре
доставлять ЭС О /Н Э К все подлежащие рассмотрению документы.
Соблюдение протокола
• Исследователь/организация должны проводить исследование в соот
ветствии с протоколом, согласованным со спонсором и при необхо
димости с уполномоченными органами, утвержденным/одобренным
ЭСО/НЭК. В подтверждение договоренности исследователь/органи
зация и спонсор подписывают протокол или отдельный договор.
• Исследователь не должен отклоняться от протокола или вносить
в него изменения без согласия спонсора и без предварительно
го рассмотрения и документально оформленного утверж дения/
одобрения поправки к протоколу Э С О /Н Э К , кроме тех случаев,
когда необходимо устранить непосредственную угрозу субъектам
исследования или когда изменения касаю тся только ад м и н и с
тративны х или технических аспектов исследования, например
замены монитора, изменения номера телефона.
• Исследователь или назначенное им лицо должно объяснять и докумен
тально оформлять любые отклонения от утвержденного протокола.
• Исследователь может отклон яться от протокола или вносить
в него изменения для устранения непосредственной угрозы субъ
ектам исследования без предварительного утверж дения/одобре
ния ЭС О /Н Э К . В кратчайш ие сроки описание отклонений или
изменений с указанием их причин и при необходимости предла
гаемые поправки к протоколу долж ны быть направлены:
а) Э С О /Н Э К для рассмотрения и утверж дения/одобрения;
б) спонсору для согласования с ним;
в) уполномоченным органам, если необходимо.
Приложения 443
Исследуемые продукты
• О тветственность за учет исследуемых продуктов в исследователь
ском центре возложена на исследователя/организацию .
• Если это разреш ено/требуется, исследователь/организация могут/
долж ны передать некоторые или все обязанности исследователя/
организации по учету исследуемых продуктов в исследователь
ском центре аптечному работнику или иному лицу, подконтроль
ному исследователю /организации.
• Исследователь/организация и /и л и аптечный работник или иное
уполномоченное исследователем/организацией лиц о долж ны
вести учет поставок продуктов в исследовательский центр, их ф ак
тического количества в центре, использования каждым субъектом,
а также возврата спонсору либо иного распоряжения неиспользо
ванными продуктами. Записи по учету должны включать даты,
количество, номера партий/серий, сроки годности (где прим ени
мо) и уникальны е коды исследуемых продуктов и субъектов иссле
дования. Исследователь должен вести записи, подтверждающие,
что субъекты получали исследуемые продукты в дозах, предусмот
ренных протоколом, в количествах, согласующихся с общим коли
чеством исследуемых продуктов, полученным от спонсора.
• Исследуемые продукты следует хранить в соответствии с и нс
трукц и ям и спонсора и нормативны ми требованиям и.
• Исследователь должен обеспечить, чтобы исследуемые продукты
были использованы только в соответствии с утвержденным про
токолом.
• Исследователь или уполномоченное исследователем/организа
цией лицо долж но объяснить каждому субъекту правила прим е
нения исследуемых продуктов и через приемлемые интервалы
времени (в зависимости от исследования) проверять соблюдение
этих инструкций каж ды м субъектом.
Рандомизация и раскрытие кода
Исследователь должен соблюдать предусмотренную в исследова
нии методику рандом изации, если таковая имеется, и обеспечить
раскры тие кода только в соответствии с протоколом. Если иссле
дование проводится слепым методом, исследователь должен неза
медлительно документально оформ ить и объяснить спонсору любое
преждевременное раскрытие кода исследуемых продуктов, например
случайное раскры тие кода, раскрытие кода в связи с серьезны м неже
лательным явлением.
444 Приложения
Отчетность по безопасности
• Обо всех серьезных нежелательных явлен и ях (СНЯ) необходи
мо немедленно сообщ ать спонсору, за исклю чением тех СНЯ,
которые в протоколе или в другом документе (например, в БИ)
определены как не требую щ ие немедленного сообщ ения. После
первичного немедленного сообщ ения необходимо в кратчайш ие
сроки представить подробный письм енны й отчет. П ервичный
и последую щ ие отчеты долж ны идентиф ицировать субъектов
исследования по присвоенны м им уникальны м кодам, а не по
именам субъектов, персональны м и дентиф икационны м номерам
и /и л и адресам. Исследователь должен такж е соблюдать норма
тивны е требования, регламентирующ ие предоставление отчетов
о непредвиденны х серьезны х нежелательных реакциях уполно
моченны м органам и Э С О /Н Э К .
• Обо всех нежелательных явлениях и /и л и отклонениях лаборатор
ных показателей от нормы, определенных протоколом как кри ти
ческие для оценки безопасности, необходимо сообщ ать спонсору
в соответствии с требованиям и к отчетам и в сроки, определен
ные спонсором в протоколе.
• При сообщ ениях о смерти исследователь обязан по запросу спон
сорами Э С О /Н Э К предоставить любую дополнительную и нф ор
мацию , например протокол вскры тия и посмертны й эпикриз.
Преждевременное прекращение или приостановка исследования
Если по какой-либо причине исследование преждевременно пре
кращ ено или приостановлено, исследователь/организация должны
незамедлительно инф орм ировать субъектов исследования, обеспе
чить им соответствующ ее лечение и наблюдение и, если предусмот
рено нормативны ми требован иям и , инф орм ировать уполномочен
ные органы. Кроме того:
• если исследователь преждевременно прекращ ает или приоста
навливает исследование без предварительного согласия спонсо
ра, он должен сообщ ить об этом организации, где оно применимо,
и исследователь/организация долж ны незамедлительно проин
ф орм ировать об этом спонсора и Э С О /Н Э К и предоставить спон
сору и Э С О /Н Э К подробное письменное объяснение причины
приостановки или п рекращ ения исследования;
• если спонсор прекращ ает или п риостан авливает исследова
ние, исследователь долж ен незам едлительно сообщ ить об этом
Приложения 451
Спонсор
Медицинская квалификация
Спонсор должен назначить обладаю щ ий соответствующ ей меди
цинской квали ф и кац и ей персонал, которы й долж ен быть всегда
доступен для реш ения связанны х с исследованием вопросов меди
цинского характера. При необходимости для этой цели могут быть
привлечены внеш ние консультанты.
Дизайн исследования
• Спонсор должен привлекать квалифицированных лиц, например
биостатистиков, клинических фармакологов, врачей, на всех этапах
исследования — от разработки протокола, И РК и плана статистичес
кого анализа до подготовки промежуточного и финального отчетов.
• Руководство ICH «Структура и содержание отчета о клиническом
исследовании» и другие соответствую щ ие руководства ICH по
дизайну, протоколу и организации исследования.
М енеджмент исследования, работа с данными
и ведение документации
• С понсор обязан привлекать обладаю щ их соответствующ ей ква
лиф икац ией ли ц для общего руководства исследованием, работы
с данны м и, вериф икации данны х, проведения статистического
ан али за и подготовки отчетов об исследовании.
Приложения 453
Выбор исследователя
• Спонсор несет ответственность за выбор исследователей/орга
низаций. К ажды й исследователь должен иметь квалиф икацию ,
опы т и ресурсы, достаточные для проведения исследования, для
которого он выбран. Если в многоцентровых исследованиях необ
ходимо организовать координационны й комитет и/или выбрать
координаторов из числа исследователей, то это — обязанность
спонсора.
• До подписания договора с исследователем/организацией на про
ведение исследования спонсор должен предоставить исследовате
лю /организации протокол и БИ в текущей редакции и дать иссле
дователю /орган изаци и достаточное врем я д л я ознаком ления
с протоколом и предоставленной информацией.
Приложения 455
Подтверждение рассмотрения Э С О /Н Э К
• С понсор должен получить от исследователя/организации:
а) наименование и адрес ЭС О /Н Э К исследователя/организации;
б) подтверждение от Э С О /Н Э К , что он организован и действует
согласно G C P и соответствующ ему законодательству;
в) документально оформленное утверждение/одобрение ЭСО/
НЭК и (по требованию спонсора) копию текущей версии прото
кола, письменной формы информированного согласия и любых
других предоставляемых субъектам письменных материалов,
а также описание действий по при влечению субъектов к участию
в исследовании, документов, относящихся к предусмотренным
для субъектов выплатам и компенсациям, и любых других доку
ментов, которые могли быть затребованы ЭСО/НЭК.
• Если Э С О /Н Э К обусловливает выдачу своего утверж дения/одоб
рения внесением изменений в какие-либо аспекты исследования,
например в протокол, письменную форму информ ированного
согласия или любые ины е предоставляемы е субъектам письмен
ные материалы и /и л и другие процедуры, спонсор должен полу
чить от исследователя/организации копии всех измененных доку
ментов и дату полученного утверж дения/одобрения ЭСО/НЭК.
• С понсор должен получить от исследователя/организации доку
м ентацию и даты лю бы х повторны х утверж дений/одобрений
Э С О /Н Э К , а такж е реш ений об отзыве и ли приостановке ранее
выданного утверж дения/одобрения.
Информация об исследуемых продуктах
• При планировании исследований спонсор должен располагать
достаточным объемом полученных в доклинических и/и ли кли
нических исследованиях данны х по безопасности и эф ф екта»
ности, оправды ваю щ их применение исследуемого продукта с
использованием соответствующ их путей введения и доз при с о т
ветствующей длительности и в соответствующ ей популяции.
• С понсор должен обновлять БИ по мере получения новой сущест
венной инф орм ации.
Приложения 457
• Отчет монитора:
а) после каждого визита в исследовательский центр или связан
ного с исследованием контакта монитор должен представить
спонсору письменны й отчет;
б) отчеты долж ны включать в себя дату, наименование центра,
имя монитора, им я исследователя или иного лица, с которым
состоялся контакт;
в) отчеты долж ны содержать краткое описание объектов п ро
верки, сообщ ение монитора о сущ ественных данны х/ф актах,
отклон ен и ях и недостатках, выводы, описание действий,
предприняты х либо планируем ы х и /и л и рекомендуемы х
для обеспечения соблю дения требований протокола, G C P
и уполномоченных органов;
г) проверка спонсором отчета и последующие действия по нему
долж ны быть документально оформлены уполномоченным
представителем спонсора.
Аудит
При проведении аудита в пределах мер, направленны х на обеспе
чение качества, спонсоры долж ны учитывать:
• целью спонсорского аудита, проводимого отдельно и независимо
от рутинны х ф ун кц ий по мониторингу и контролю качества,
является оценка соответствия проводимого исследования прото
колу, СОП, G C P и нормативны м требованиям;
• выбор и квали ф и кац и ю аудиторов:
а) для проведения аудита спонсор должен назначить лиц, н еза
висимых от КИ;
б) спонсор обязан удостовериться в том, что аудиторы облада
ют достаточной квали ф и кац и ей , подготовкой и опытом для
проведения надлеж ащ им образом аудита. К вал и ф и кац и я
аудитора долж на быть подтверж дена документально;
• процедуры аудита:
а) спонсор должен убедиться, что аудит К И /программ проводится
в соответствии с письменными процедурами спонсора, опре
деляющими объект аудита, методы проведения аудита, частоту
аудитов, а также форму и содержание отчетов об аудите;
б) разработанны й спонсором план аудита и процедуры аудита
исследования долж ны быть определены значимостью д ан
ного исследования для подачи заявок в уполномоченные
464 Приложения
Отчет о КИ
Независимо от того, было ли К И заверш ено по протоколу или
п рекращ ено досрочно, спонсор долж ен обеспечить составление
и представление в уполномоченные органы (в соответствии с н ор
м ативны м и требованиям и) отчетов о КИ. Спонсор также должен
обеспечить соответствие отчетов о КИ, входящ их в состав заявки на
регистрацию , стандартам руководства ICH «Структура и содержание
отчетов о клиническом исследовании». (Примечание: руководство
ICH «Структура и содержание отчетов о клиническом исследовании»
указывает, что в отдельных случаях могут быть приемлемы сокра
щ енные отчеты.)
Многоцентровые исследования
При многоцентровых исследованиях спонсор должен обеспечить
следующее.
• Все исследователи проводят исследование в строгом соответ
ствии с протоколом, согласованны м со спонсором и, если требу
ется, с уполномоченными органами и утверж денны м /одобрен
ным ЭС О /Н Э К .
• И Р К разработаны так и м образом , чтобы собрать все требуе
мые д ан н ы е из всех центров, участвую щ их в м ногоцентровом
исследовании. Тем исследователям , которы е собираю т д опол
н ительн ы е д ан ны е, долж ны бы ть такж е предоставлены д опол
н и тел ьн ы е И Р К , разработан н ы е для сбора доп ол н и тел ьн ы х
дан ны х.
• О бязанности исследователей-координаторов и других исследова
телей документально закреплены до начала исследования.
• Всем исследователям предоставлены инструкции по соблюдению
протокола, едины х стандартов оценки клини ческих и лаборатор
ны х данны х, а такж е по заполнению И РК .
• Связь между исследователями не затруднена.
Дизайн исследования
Научная обоснованность исследования и достоверность получен
ных в исследовании данны х сущ ественно зависят от дизайна иссле
дования. О писание дизайн а исследования должно включать:
• У казаниеосновны хи дополнительных (при наличии) исследуемых
параметров, которые будут оцени вал ьсн в ходе исследования.
• О писание ти па/ди зай н а проводим ою исследования (например,
двойное слепое, плацебо-коптролируемое, параллельное) и гра
фическую схему дизайн а исследования, процедур и этапов иссле
дования.
• О п исание мер, направленны х на м и н им изаци ю /исклю чени е
субъективности, в том числе:
а) рандомизации;
б) слепого метода/м аскировки.
• О писание используемого в исследовании лечения, дозировки
и схемы прим енения исследуемых продуктов. Также включает
в себя описание лекарственной формы, упаковки и маркировки
исследуемых продуктов.
• Ож идаемая продолжительность участия субъектов в исследова
нии, описание последовательности и продолжительности всех
периодов исследования, включая период последующего наблю де
ния, если таковой предусмотрен.
• Описание «правил остановки» или «критериевисключения» для отде
льных субъектов, частей исследования или исследования в целом.
• Процедуры учета исследуемых продуктов, вклю чая плацебо (при
наличии) и препараты сравнения.
• Хранение рандом изационны х кодов и процедуры их раскры тия.
• Перечень всех данны х, регистрируемых непосредственно в И РК
(без предварительной записи в письменном или электронном
виде) и рассматриваемых в качестве первичных данных.
Этика
О писание этических аспектов исследования.
Работа с данными и ведение записей
Финансирование и страхование
Ф инансирование и страхование, если они не описаны в отдельном
договоре.
Публикации
П олитика в отнош ении публикаций, если она не описана в отде
льном договоре.
Брошюра исследователя
Введение
Брошюра исследователя (Б И ) п редставляет собой сводное и зл о
ж ение к л и н и ч еск и х и д о к л и н и ч е ск и х д ан н ы х по исследуемому
продукту, которы е имею т зн ачение для его и зучения с у ч асти
470 Приложения
Приложение 2
В КАЧЕСТВЕ СУБЪЕКТОВ
Введение
1. В сем ирная м еди ц ин ская ассоц и ац и я (ВМА) разработала
Х ельсинкскую декларацию в качестве свода этических принципов
проведения медицинских исследований с участием человека в каче
стве субъекта, в том числе исследований, включающих работу с био
логическим и материалами или данны м и, по которым можно иден
тиф ицировать конкретное лицо, от которого они получены. Текст
декларации предназначен для использования в качестве целостного
документа, и каждое отдельное положение не долж но прим еняться
без учета других применимых положений.
2. Хотя декларация адресована, прежде всего, врачам, ВМА при
зывает других участников м едицинских исследований с участием
человека в качестве субъекта следовать этим принципам .
3. Д олг врача — поддерж ивать и охран ять здоровье пациентов,
в том числе л и ц , участвую щ и х в м еди ц и н ском и сслед ован и и.
З н ан и я и со зн ан и е врача долж н ы бы ть н ап равлен ы на служ ение
этом у долгу.
4. Ж еневская декларация ВМА определяет долг врача следую щ и
ми словами: «Здоровье моего пациента будет моей главной заботой»,
а меж дународны й Кодекс м едицинской этики гласит: «Врач при
оказан ии м едицинской помощ и долж ен действовать в интересах
пациента».
5. П р о гр ес с м е д и ц и н ы о сн о в ан н а н ау ч н ы х и с с л е д о в а н и
ях, которы е в кон ечн ом итоге д о л ж н ы вкл ю чать и ссл ед ован и я
с участием лю дей в качестве субъектов. П о п у л я ц и я м , которы е
в недостаточн ой мере п р и в л ек аю тся к м е д и ц и н ск и м и ссл ед ова
н и я м , н еобходим о о б есп еч и вать соответствую щ ую возм ож н ость
уч асти я.
6. В м едицинских исследованиях с участием людей в качестве
субъектов забота о благополучии конкретного участника долж на
превалировать над всеми другим и интересами.
7. О сновн ая цель м ед и ц и н ск и х исследован и й с участием ч елове
ка в качестве субъекта состоит в том , чтобы п о н ять п р и ч и н ы , меха
н изм ы р азв и ти я и исходы заб ол еван и й и соверш енствовать п р о ф и
л акти ч еск и е, д и агн о сти ч ески е и терапевти ческие вм еш ательства
(методы, процедуры и лечение). Д аж е лучш ие на сего д н яш н и й день
вм еш ательства долж ны п остоян н о подвергаться оценке на пред
мет их б езоп асн ости , э ф ф ек ти в н о сти , адек ватн ости , доступ ности
и качества.
Приложения 479
Приложения
Если вы пострадаете, вам будет вы С траховая ком пания
плачена ком пенсация
Приложения
Форма Информационного листка испытуемого (продолжение)
Исследование проводится доктором Имя, адрес, номер телефона
О ж идаемы й эф ф ек т от лечения Разработка препарата, которы й, возм ож но, будет более эф ф ективны м ,
чем препараты старого поколения, и которы й, возм ож но, п р ин есет вам
пользу в ходе его испы тания или после его проведения. Кроме того,
ваше участие в испы тании мож ет помочь другим пациентам
Д анны е о ваш ем со ст о я н и и являю т С писок организаций
ся к онф иденц иал ьной инф орм ацией
и могут быть п росм отр ены только
уполном оченны м и лицами
Вы им еете п ол ное право Отказаться от участия в д ан н ом исследован ии или, в случае вашего
согласия, изм енить реш ение в л ю бой момент, и ваш уход не окажет
влияния на ваше дальнейш ее м еди ц и н ск ое обсл уж и ван и е
481
482 Приложения
Приложение 3
Примечание.
Ф едеральны й закон № 61-ФЗ «Об обращ ении лекарственны х
средств»:
— п р и н ят Государственной думой 24 марта 2010 г.;
—одобрен Советом Ф едерации 31 марта 2010 г.;
— вступает в силу 1 сентября 2010 г.
Ф.И.О. пациента
Дата
Подпись
Приложения 493
Приложение 4
ТЕМЫ РЕФЕРАТОВ
И НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИХ РАБОТ
• Эпидемиологические исследования и доказательная медицина.
• История КИ.
■ От сплошного исследования к выборочному рандомизированному.
• Методы и методики рандомизации.
• О собенности проведения слепых исследований.
• Правовые и этические аспекты при проведении эпидемиологи
ческих исследований.
• Стандарты КИ.
• М етодики оценки безопасности ЛС.
• А нализ особенностей проведения К И JTC на примере опублико
ванной статьи или обзора.
• А нализ особенностей проведения К И иммунобиологического
препарата на примере опубликованны х статьи или обзора.
• Проведение м етаанализа нескольких К И JIC.
• Проведение метаанализа нескольких К И иммунобиологического
препарата.
• П роведение систем атического обзора литературы по оценке
эф ф ективности и безопасности разны х вакцин при вакцинации
п ротив гепатита А или краснухи.
• Д изайн эпидемиологических исследований.
• Э пидемиологический смысл ИП и ЭП.
• Методы ф ормальной логики, используемые в описательной эп и
демиологии для форм улирования гипотез о факторах риска.
• О собенности ан ал и ти чески х эпидем иологических исследова
ний.
• С лучайны е и систематические ош ибки в аналитических иссле
дованиях.
• Проведение ретроспективного аналитического исследования на
основе выборки данны х историй болезни.
• Х арактеристика диагностических и скрининговы х тестов и их
предназначение.
494 Приложения
ОБЩАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
С ОСНОВАМИ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ
МЕДИЦИНЫ
Руководство к практическим занятиям