Вы находитесь на странице: 1из 456

ПОД РЕДАКЦИЕЙ

ПРОФ. Н. М. АЛЕКСАНДРОВА

2-Е ИЗДАНИЕ, ПЕРЕРАБОТАННОЕ


И ДОПОЛНЕННОЕ

ЛЕНИНГРАД «МЕДИЦИНА»
ЛЕНИНГРАДСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ 1985
Глава 1
ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИЙ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ
ОБЛАСТИ

Оперативные вмешательства в челюстно-лицевой области существенно


отличаются от операций, проводимых в других областях человеческого тела.
Эти особенности обусловлены сложностью анатомического строения, исклю­
чительным разнообразием физиологических функций, выполняемых различ­
ным» органами и тканями лица. Но самым важным является то, что лицо
отражает индивидуальную особенность человека, его личность, имеет очень
большое значение для личной и общественной жизни.
К качеству послеоперационного рубца, к форме, поверхности, созданной
в результате операции, больной предъявляет особенно большие требования.
Напрасно считают, что только женщины повышенно требовательны к косме­
тическому результату пластической операции на лице. В неменьшей мере
своим лицом дорожат и мужчины, особенно молодые, сильные, волевые люди,
у которых малейшее нарушение привычных контуров лица может вызвать
тяжелые психические сдвиги.
В своей деятельности челюстно-лицевой хирург очень часто сталкивается
с больными, которых вынудило обратиться к врачу то или иное нарушение
внешнего вида в результате травмы или перенесенной болезни. Нередко за
помощью обращаются люди, имеющие врожденные анатомические или функ­
циональные нарушения (так называемые «врожденные уродства»).
Довольно часто обращаются за помощью и совершенно здоровые люди,
которых по каким-либо причинам не устраивают форма носа, губ, век, ушных
раковин или появившиеся возрастные складки на лице, создающие впечатле­
ние рано наступившей старости. Предъявляемые такими людьми жалобы,
казалось бы, не влияют на здоровье человека, но уже первое знакомство
с ними убеждает врача в необходимости срочной помощи, поскольку замечен­
ные больным, даже кажущиеся ему, недостатки в очертаниях лица уже
существенно повлияли на его психику, характер, трудоспособность. Потреб­
ность в помощи таким людям в нашей стране с каждым годом увеличивается
в прямой зависимости от роста материального благосостояния, когда у людей
появляется все больше времени и возможностей для того, чтобы обратить
внимание на свой внешний вид. В настоящее время можно с уверенностью
сказать, что уже сложилась новая медицинская специальность — косметоло­
гия (консервативная и оперативная) и ее значение возрастает.
Операции на лице в значительном большинстве ювелирны и требуют не
только специальных навыков у производящих их хирургов, но и специального
инструментария, шовного материала, специального оборудования, операци­
онных и отделений. Технические приемы, применяемые при операциях в че­
люстно-лицевой области, многообразны и строго специфичны для каждого
оперативного вмешательства. В той своей части, где челюстно-лицевая
хирургия соприкасается с онкологией, есть много типовых операций, все
этапы которых уже хорошо продуманы заранее и описаны в литературе. В то
же время ход пластических операций (пластика от греческого — об­
разовывать, оформлять) приходится каждый раз, соблюдая законы переме­
щения тканей, синтезировать из ранее известных приемов по заранее
составленному плану. Операции только приблизительно напоминают друг
друга, существенно различаясь между собой.
Сложность анатомии челюстно-лицевой области, а также эстетические
и косметические требования, предъявляемые к операциям на лице, нередко
5
определяют особенности оперативных вмешательств. Челюстно-лицевая
область имеет обширную сеть кровеносных сосудов, поэтому операции неред­
ко сопровождаются значительным кровотечением. Особенно сильное крово­
течение наблюдается при удалении гемангиом и обширных рубцов, при
резекции челюсти по поводу опухоли. Предварительная перевязка наружной
сонной артерии не всегда уменьшает кровотечение, так как сосуды правой
и левой стороны лица имеют множество анастомозов. Поэтому при операциях,
сопровождающихся обильным кровотечением, следует переливать кровь,
а в некоторых случаях при помощи соответствующих фармакологических
средств снижать артериальное давление.
При очень больших кровопотерях во время операции показано прямое
переливание крови. Для этого необходимо всегда иметь соответствующих
Доноров. Внутривенное вливание крови и кровезамещающих жидкостей обыч­
но производят в локтевую вену, но иногда (при сложных операциях), чтобы
не мешать хирургу, приходится производить его не в локтевую вену, а в вену
нижней трети голени (v.marginalis medialis или v.saphena magna) по перед­
ней поверхности, несколько выше голеностопного сустава. По возможности
следует избегать вливаний в вены голени, так как после таких вливаний
нередко развивается тромбофлебит, который очень медленно излечивается,
и больной долгое время должен соблюдать постельный режим.
При операциях на лице следует учитывать расположение ветвей лице­
вого нерва, чтобы не повредить их при разрезах, особенно при операциях
на околоушной слюнной железе. При операциях на боковых поверхностях
лица необходимо сохранить неповрежденным проток околоушной слюнной
железы, так как повреждение его приводит к стойким слюнным свищам, для
устранения которых требуется сложная операция.
В челюстно-лицевой области приходится оперировать больных всех
возрастов. Так, операцию при врожденной расщелине верхней губы следует
производить в грудном возрасте (до 1 года). Некоторые хирурги рекомендуют
хейлопластику при врожденной расщелине губы делать в первые дни после
рождения. При таких ранних операциях должны быть соответствующие усло­
вия для наблюдения за ребенком в послеоперационном периоде. Операцию
при расщелине нёба, как правило, следует производить в 6—8-летнем воз­
расте. Хирург должен знать особенности детского организма (переносимость
кровопотери, особенности состава крови, течение послеоперационного
периода у детей и возможные в этот период осложнения). При этом хирург
должен работать в тесном контакте с педиатром.
Различный характер оперативных вмешательств, относящихся к челю­
стно-лицевой хирургии, различный возраст и состояние здоровья пациентов,
нуждающихся в таком хирургическом лечении, различный характер причин,
заставивших больного обратиться за помощью, определяют специфику этой
специальности и требуют высокой квалификации не только работающих
в ней хирургов, но и врачей других профилей (рентгенологов, физиотерапев­
тов и, в особенности, анестезиологов).
По характеру, тяжести и продолжительности операции в челюстно-
лицевой области могут быть от самых небольших и легких до весьма тяжелых
(например, онкологические). Различаются они и по требованиям к асептике.
Если при операциях на поверхности лица и шеи требуется строжайшая
асептика, то операции в полости рта неизбежно проводятся на загрязненном
операционном поле, и требуется лишь избегать попадания в рану инфекции -
извне. В то же время загрязнение операционной при внутриротовых операци­
ях очень высоко и требует принятия специальных мер для поддержания
достаточной («операционной») чистоты помещения. Неизбежно загрязнение
операционных при вскрытии флегмон, абсцессов, при секвестрэктомии и хи-
6
рургической обработке загрязненных ран. В связи с этим в челюстно-лицевых
стационарах целесообразно иметь две операционные (или два операционных
блока): одну — для операций, требующих высокой асептики, вторую — для
гнойных операций, обработки свежих ожогов, операций в полости рта.
Кроме обычного оснащения, в операционной челюстно-лицевого отделе­
ния должны быть некоторые специальные аппараты и установки. Необходим
отсасывающий аппарат для аспирации крови из ран, гнойного содержимого
из полостей или слюны из полости рта. Особенно большие требования предъ­
являются к созданию высокой освещенности операционного поля. В этом
отношении очень большие удобства создают светильники с волоконной
оптикой, позволяющие получить мощный поток «холодного» света для осве­
щения отдельных участков операционного поля и в глубине раны. Зубоврачеб­
ная бормашина или аппарат для обработки костей необходимы не только при
операциях на костях лицевого скелета, но и для подгонки заранее приготов­
ленных ортопедических аппаратов из пластических масс. Наркозная аппара­
тура оснащается специальными приспособлениями для обеспечения операций
в челюстно-лицевой области.
Учитывая психоэмоциональное состояние пострадавших и больных, необ­
ходимо строго следить, чтобы они не видели окровавленных в ходе предыду­
щей операции салфеток и простынь. В каждом операционном зале целесооб­
разно иметь один операционный стол.
В течение операционного дня микробное загрязнение воздуха неизбежно
возрастает, особенно в операционных, где производятся вскрытие флегмон,
хирургическая обработка ран и т. д. Поэтому в челюстно-лицевых стациона­
рах, помимо ежедневной уборки и антисептической обработки, большое
значение придают уборке в процессе операции и между операциями, когда,
помимо удаления с пола отработанного перевязочного материала, крови
и т. д., периодически протирают пол антисептическими растворами. Кроме
того, для дезинфекции воздуха в операционной и перевязочной применяют
бактерицидные ультрафиолетовые лампы, которые оставляют зажженными
на все время, когда в помещении нет людей.

МАТЕРИАЛ ДЛЯ ШВОВ

В челюстно-лицевойхирургии применяется разнообразный материал для


швов. Так, для перевязки сонных артерий требуется толстый шелк (№ 3—5),
для перевязки мелких сосудов — различные номера кетгута (от № 00 до
№ 4—5); на кожу швы накладывают тонкой полиамидной нитью (рыболов­
ной «жилкой») или конским волосом. Полиамидная нить значительно прочнее
конского волоса, не обладает фитильностью, как шелк, не ослизняется, не
рассасывается, подобно кетгуту, и, как показали экспериментальные исследо­
вания В. Е. Савченко, О. П. Чудакова, Л. Ф. Позняк, совершенно безвредна
для тканей, благодаря чему ее можно применять даже для погружных швов.
По нашим наблюдениям, полиамидной нитью (0,2—0,3 мм) можно наклады­
вать швы и на слизистую оболочку полости рта.
Полиамидная нить обычно поступает в продажу бесцветной; такой нитью пользоваться неу­
добно, так как она во время операции окрашивается кровью и в ране становится невидимой.
Поэтому ее следует окрасить в темный цвет, для чего применяют анилиновые краски темных
цветов для шерети и шелка. ГО г порошка красителя растворяют в 500 мл воды с добавлением
I столовой ложки 5 % уксусной кислоты и 1 чайной ложки хлорида натрия (поваренной соли).
В этом растворе мотки полиамидной нити кипятят в течение 20 мин. Затем нить промывают
в холодной воде до чистых смывных вод и высушивают при комнатной температуре. Хранят
мотки нити в сухом виде. Перед операцией необходимое количество нити стерилизуют
кипячением в дистиллированной воде в течение 25—30 мин Повторные многократные кипячения
делают нить хрупкой.
7
В последние годы все большее распространение в челюстно-лицевой
хирургии получают атравматические иглы, которые ранее предназначались
только для наложения сосудистого шва. По мере освоения нашей промышлен­
ностью выпуска таких игл представляется возможным применять их и при
некоторых операциях на покровах лица. Отсутствие ушка у иглы исключает
дополнительное травмирование тканей и делает шов более тонким и краси­
вым. При лечении келоидных рубцов такой шовный материал становится все
более необходимым: накапливаются наблюдения, показывающие, что приме­
нение атравматических игл в значительной степени уменьшает опасность
рецидива келоида. Наконец, развитие микрососудистой хирургии, которая
становится достоянием все большего числа челюстно-лицевых стационаров,
невозможно без тончайших атравматических игл.

РАЗРЕЗЫ НА ЛИЦЕ

В общей хирургии всегда придавали большое значение выбору места


и направления разреза, во многом определяющего удобство оперативного
доступа и обеспечивающего гладкое течение послеоперационного периода.
В челюстно-лицевой хирургии это имеет особенно важное, подчас решающее,
значение для исхода операции.
Прежде всего для доступа к оперируемому органу рассечение кожных
покровов стараются провести там, где рубец будет наименее заметен. Для
этого используют естественные кожные складки или выбирают скрытое место,
например позади ушной раковины, в подчелюстной области, на боковой по­
верхности шеи. При этом допускается усложнение операционного доступа
в пользу конечного косметического результата операции. Большое значение
имеет направление тяги мимических мышц. Если разрез сделан в направле­
нии, перпендикулярном мышечной тяге, то сокращение мышц вызовет зияние
раны, что выгодно во время операции, но косметический результат при этом
будет хуже, так как в послеоперационном периоде мышцы будут растягивать
рану, что в конечном счете приведет к формированию гипертрофического
рубца. Это особенно опасно при склонности организма к келоидообразова-
нию. Очень выгодно использовать для разрезов естественные складки кожи,
морщины. Они как бы указывают, что именно здесь натяжение будет наимень­
шим, а рубец наименее заметен. Целесообразно даже проводить разрезы, сле­
дуя за ходом кожной складки, а не по прямой линии.
В полости рта намеченные линии разреза не должны пересекать вывод­
ные протоки слюнных желез, а послеоперационный рубец не должен препят­
ствовать функции языка. В приротовой области обычно разрезы стремятся
провести по носогубной складке, подбородочно-губной борозде. При
необходимости губы рассекают перпендикулярно красной кайме.
Выбор места и направления разрезов, а также техника наложения швов
представляют собой большой, сложный раздел пластической хирургии
и требуют от врача больших технических навыков, глубоких знаний анатомии
и физиологии челюстно-лицевой области.

ТЕХНИКА НАЛОЖЕНИЯ ШВОВ НА РАНЫ ЛИЦА

К послеоперационным рубцам на лице предъявляются большие космети­


ческие требования. Поэтому важно не только накладывать швы на поверх­
ности лица очень тонкими нитями, но еще и владеть техникой наложения
шва. Для того чтобы послеоперационный рубец был мало заметен, нельзя
швы на кожу лица накладывать на большом расстоянии от края раны; края
ы необходимо сопоставлять очень ровно, чтобы при завязывании швов
раны
8
Рис 1 Сопоставление краев раны
а — правильное, б — неправильное
Рис 2 Схема этапов (1—3) наложения матрацного шва для предотвращения заворота внутрен­
них краев раны

один край нисколько не выступал и не подвертывался (рис. 1). Не следует


очень туго завязывать узлы, иначе швы врезаются, и после них остаются
некрасивые рубцы. Малозаметный послеоперационный рубец получается
тогда, когда перед наложением шва на кожу для сближения краев раны
сшивают тонким кетгутом самый поверхностный слой жировой клетчатки.
При глубокой ране, для того чтобы под швами не осталась полость и не обра­
зовалась гематома, необходимо сначала сблизить края раны в глубине,
наложив погружные кетгутовые швы, а затем уже накладывать швы на по­
верхностную жировую клетчатку или же сразу применять матрацный шов
(рис. 2).
После сближения краев раны кетгутом приступают к наложению швов
на кожу тонкой полиамидной нитью. При этом надо пользоваться очень тон­
кими трехгранными крутоизогнутыми режущими или атравматическими
иглами. Вкол и выкол иглы делают очень близко к краю раны (на расстоянии
1—2 мм), прокалывая только дерму, до жировой клетчатки, или с самым
поверхностным слоем последней. Вкол иглы в край раны с одной стороны и
выкол в край раны на другой стороне должны быть строго на одинаковом
расстоянии как по глубине, так и по ширине (от края раны). При завязывании
швов следует пользоваться инструментом (рис. 3). Ассистент должен тонким
хирургическим (глазным) пинцетом или маленьким однозубым крючком
точно сопоставить края раны. При этом не следует крепко захватывать
пинцетом край кожи, так как это может привести к нарушению кровообра­
щения в ней, а в последующем — к незначительному по протяжению некрозу.
Для сближения краев кожи ассистенту лучше пользоваться маленькими
однозубыми крючками. Перевязывать сосуды следует с помощью инструмен­
та (рис. 4).
Недостаток узловых швов состоит в том, что в местах проколов кожи
иглой остаются небольшие рубчики, видимые почти в течение всей жизни.
Для предотвращения этого можно накладывать непрерывный шов под эпи­
дермисом (скрытый шов), проводя нить поочередно через обе внутренние
поверхности раны. После такого шва послеоперационный рубец остается
линейным, очень тонким и почти незаметным.
Техника наложения такого шва заключается в следующем. После того
как на подкожную клетчатку наложены погружные кетгутовые швы, сбли­
жающие края раны, хирург берет маленькую изогнутую режущую или атрав-
матическую иглу с длинной тонкой полиамидной нитью (в зависимости от
9
Рис 3 Схема этапов (1—6) завязывания шва с помощью инструмента
Рис 4 Схема перевязки сосудов с помощью инструмента
1—4 — перевязка простым узлом, 5—7 — перевязка двойным узлом
Рис 5 Схема «скрытого» шва

величины раны нить берется длиной 15—30 см). Вколы следует производить
не с поверхности кожи, а параллельно ей на границе дермы и жировой клет­
чатки или самого поверхностного слоя дермы. Конец нити (длиной 7—10 см)
при этом не должен продергиваться через ткани (удерживается ассистентом).
Хирург делает вколы и выколы сначала в одном крае раны, затем в другом,
одинаковой глубины в виде стежков (рис. 5), а ассистент после каждого
стежка анатомическим пинцетом сближает края раны и удерживает нить
в натянутом состоянии. Прошив таким образом края на всем протяжении
раны, нить натягивают, благодаря чему края раны, если стежки были сделаны
на одном уровне от поверхности кожи, очень плотно и точно соединяются.
На другом краю раны также должен быть оставлен конец нити длиной 7—10
см. Для того чтобы при наложении повязки натяжение нити не уменьшилось
и края раны не разошлись, свободные концы ее наматывают на небольшие
марлевые валики до самого конца раны и эти валики прикрепляют к коже
клеолом. Поверх швов накладывают легкую ватно-марлевую повязку. Таким
образом, при указанном способе наложения швов эпидермальный слой не
прокалывается, благодаря чему послеоперационный рубец остается очень
тонким и через несколько месяцев становится совершенно незаметным, осо­
бенно если разрез кожи был сделан с учетом естественных складок.
Удаляют такой «скрытый» шов обычно на 8—10 день. Для удаления
его надо на одном конце размотать нить, смазать послеоперационный рубец
спиртом или 2 % спиртовым раствором йода, срезать конец полиамидной
нити у самого рубца, а за другой конец вытянуть ее. За 7—10 дней в тканях
вокруг нити образуется каналец, и нить очень легко выдергивается.
10
ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ К ОПЕРАЦИИ

В зависимости от тяжести заболевания и сложности предстоящего


оперативного вмешательства подготовка больного к операции различная.
Перед всякой операцией больного всесторонне обследуют и проводят лечение,
направленное на нормализацию выявленных нарушений.
У всех детей перед поступлением в отделение необходимо исследовать
микрофлору глотки на наличие гемолитического стрептококка и дифтерийной
палочки. При наличии этой флоры операции противопоказаны. Кроме того,
необходимо выяснить, не был ли ребенок в контакте с больными детскими
инфекционными заболеваниями (скарлатина, корь, дифтерия, ветряная оспа
и д р ) . Такой ребенок может быть в инкубационном периоде, и госпитализа­
цию его следует отложить на соответствующий срок.
У всех больных до операции следует провести тщательную санацию по­
лости рта. Невыполнение этого правила часто приводит к очень тяжелым
осложнениям в послеоперационном периоде и ухудшает результаты операции.
У большинства плановых больных, чтобы не удлинять сроки пребывания
в стационаре, санацию полости рта проводят еще в амбулаторных условиях.
При многих операциях, производимых в полости рта, требуется изготов­
ление соответствующих внутриротовых шин или аппаратов, которые также
могут быть изготовлены в амбулаторных условиях.
Если больному во время операции предполагается переливание крови, то
определяют группу крови и резус-фактор. Во многих случаях необходимо
рентгенологическое исследование. Если операционное поле покрыто волоса­
ми, то их накануне сбривают. Больной принимает общую гигиеническую
ванну, если к этому нет особых противопоказаний и если операция не вызвана
срочными показаниями.
Очень важно, чтобы перед плановой операцией больной хорошо выспал­
ся. Поэтому назначение снотворных и в соответствующих случаях (при
болях) болеутоляющих средств необходимо. При планировании операции под
общим обезболиванием больным производят специальную медикаментозную
подготовку (см. раздел «Общее обезболивание»).
Перед операцией в полости рта подготовку операционного поля
осуществляют еще в палате орошением рта раствором перманганата калия
(1:5000) или фурацилина (1:5000).
Больного (после премедикации) подают в операционную на каталке.
На голове у него должна быть обязательно надета шапочка. Чтобы во время
операции она не смещалась и не открывались волосы, следует приклеить ее
к коже широкой полоской липкого пластыря.
Перед операцией операционное поле на лице моют бензином и спиртом.
Кожа лица очень нежная, и во избежание ожога ее обрабатывают 1—2 %
спиртовым раствором йода или 2 % спиртовым раствором белого стрептоци­
да. Кожа блондинов особенно чувствительна даже к слабым растворам йода.
Слизистую оболочку полости рта обрабатывать спиртом или раствором
йода не нужно, так как этим не достигается ее дезинфекция, а лишь вызывает­
ся раздражение. Для подготовки к операции вполне достаточно полоскания
полости рта раствором перманганата калия или фурацилина.
Положение больного на операционном столе. Все операции на лице
и в полости рта следует производить на операционном столе. Больной должен
лежать, так как в положении сидя у него может развиться обморочное состоя­
ние. Даже если больному готовятся произвести небольшую операцию, напри­
мер сложное удаление зуба, удаление папилломы или атеромы на лице, то его
надо уложить на стол, предварительно (за 30—40 мин до операции), сделав
ему премедикацию.
11
ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
Послеоперационный период у больных, оперированных по поводу патоло­
гии челюстно-лицевой области, имеет ряд особенностей, от которых зависит
исход операции.
Очень большое значение в послеоперационном периоде имеют правиль­
ный уход за полостью рта и питание больного. После некоторых операций
на челюстях применяют межчелюстную фиксацию, что создает большие труд­
ности для питания и ухода за полостью рта. В таких случаях полость рта
в послеоперационном периоде промывают струей жидкости из резинового
баллона или ирригационной кружки теплым раствором перманганата калия
или фурацилина (1 :5000) 5—6 раз в течение суток.
Иногда после операции на челюстях и на нёбе для удержания в правиль­
ном положении отрезков челюстей или защиты операционной раны на нёбе
в полость рта помещают довольно массивные пластмассовые шины или
защитные пластинки (рис. 6). В таких случаях больного кормят из поильника
через резиновую трубочку.
После обширных операций на лице благодаря обильному кровоснабже­
нию челюстно-лицевой области нередко под швами скапливается кровь, кото­
рая затем может инфицироваться, вызвать нагноение и расхождение швов.
Поэтому в некоторых случаях между швами следует вводить сложенные
вдвое резиновые полоски, нарезанные из перчаток (рис. 7). Такие полоски
являются хорошими дренажами й предохраняют от скопления крови под
швами. В зависимости от характера операции удалять их следует через
24 или 48 ч.
Большое значение в послеоперационном периоде имеет местная гипо­
термия области операции. Для этого поверх повязки на 2—3 сут накладывают
пузырь со льдом. После 1-часового охлаждения операционной раны
делают 30-минутный перерыв (пузырь со льдом снимают). Необходимо
следить за тем, чтобы пузырь был исправным и не пропускал воду, в против­
ном случае нестерильная вода промочит повязку и может развиться нагное­
ние операционной раны.

Рис. 6. Пластмассовая шина М. М. Ванкевич на гипсовой модели.


Рис. 7. Резиновые дренажи после окончания пластики лоскутом на ножке.

12
Холод успокаивает боли в операционной- ране, вызывая понижение тем­
пературы в тканях, в них снижается обмен веществ, благодаря чему ткани
лучше переносят недостаточность кровообращения в послеоперационном
периоде. Это очень важно при перемещении кожных лоскутов и особенно при
свободной пересадке кожи.
В первые 1—2 дня после операции в операционной ране почти всегда
возникают болевые ощущения, поэтому перед сном следует назначать обез­
боливающие средства, так как спокойный сон восстанавливает силы и улуч­
шает самочувствие больного. У некоторых больных можно ограничиваться
назначением на ночь снотворных (препаратов барбитуровой кислоты).
В лечении больных большую роль играет своевременное применение
(по соответствующим показаниям) физиотерапевтических процедур, особен­
но в послеоперационном периоде. Если не представляется возможным
пользоваться общим в данном лечебном учреждении физиотерапевтическим
кабинетом, то в челюстно-лицевом отделении необходимо иметь следующую
аппаратуру: аппарат УВЧ, ультрафиолетовую лампу, лампу соллюкс, аппа­
рат для гальванизации, электрофореза и электростимуляции мышц, аппарат
д'Арсонваля, аппарат для коротковолновой диатермии, аппарат для диади-
намической терапии. Кроме того, некоторым больным бывает необходимо
применить парафиновые аппликации, механотерапию и лечебную гимнастику.
В последнее время все большее значение придается методу гипербари­
ческой оксигенации, позволяющему предупреждать некроз перемещенных
тканей, если по тем или иным причинам в них возникают тяжелые нарушения
кровообращения.

ПРИМЕНЕНИЕ АНТИБИОТИКОВ
Антибиотики оказали весьма благоприятное влияние на развитие челю-
стно-лицевой восстановительной хирургии. С появлением антибиотиков стало
возможным производить первичную костную пластику нижней челюсти при
резекции ее со вскрытием слизистой оболочки полости рта, одномоментное
устранение микрогении с костной пластикой, получать более благоприятный
исход при свободной пересадке расщепленных кожных трансплантатов в по­
лость рта. Благодаря применению антибиотиков удалось производить более
радикальные операции при злокачественных опухолях челюстей и т. п. Но
следует иметь в виду, что за последнее время большое количество микробов
стали нечувствительными к ним. Количество устойчивых штаммов стафило­
кокка из года в год увеличивается. В полости рта человека всегда находится
микрофлора, которая в обычной обстановке довольно постоянна и изменяется
очень мало. По своему видовому составу она очень разнообразна: здесь
часто обнаруживают различные виды стафилококков, непатогенные и пато­
генные стрептококки, энтерококк, кишечную палочку и мн. др. Наличие устой­
чивых к антибиотикам штаммов вынуждает в ряде случаев проводить в Пред­
операционном периоде исследование микрофлоры на ее чувствительность
к антибиотикам. Кроме того, в соответствии с существующими правилами
всегда перед назначением антибиотической терапии в соответствии с суще­
ствующими правилами обязательно проверяют индивидуальную чувствитель­
ность больного к назначаемому препарату.
Очень часто обнаруживается, что имеющаяся у больного микрофлора
оказывается нечувствительной ко многим антибиотикам
й (пенициллину, стреп­
томицину, тетрациклину, мономицину).
По исследованиям Е. А. Земской, микрофлора полости рта наиболее
чувствительна к эритромицину, неомицину и левомицетину. В случае возник­
новения гнойных осложнений или наличия реальной опасности их возникно-
13
вения, например при сообщении операционной раны с полостью рта, целесо­
образно назначать антибиотики широкого спектра действия. При этом очень
важно знать чувствительность микрофлоры, загрязнившей рану, к антибиоти­
кам. Если при бактериологическом исследовании выявится наличие грампо-
ложительной микрофлоры, то наибольшего эффекта можно ожидать от
введения цепорина, кефзола, кефалина, реверина, олеандомицина, оксацил-
лина, тетраолеана. При обнаружении грамотрицательных бактерий целесооб­
разно назначать канамицин, гентамицин, полимиксин, мономицин, морфоле-
воциклин. Кроме того, хорошие результаты удается получить от проведения
курса иммунизации стафилококковым анатоксином. В настоящее время
наибольшее распространение получила модифицированная схема ИЭМ
им. Н. Ф. Гамалеи АМН [Лисицин К. М. и др., 1982]. Анатоксин вводят под­
кожно, начиная с 0,5 мл; через каждые 5 сут дозу увеличивают на 0,5 мЛ и до­
водят до 2 мл.
Такое комбинированное применение больших доз антибиотиков, анаток­
сина и сульфаниламидных препаратов оказывает весьма благоприятное
действие на заживление операционных ран после больших пластических
операций в челюстно-лицевой области.
Следует отметить, что после пластических операций на мягких тканях
лица заживление происходит, как правило, первичным натяжением и без
применения антибиотиков. В тех случаях, когда имеются показания к при­
менению антибиотиков, наиболее эффективно начать применять их во время
операции, перед зашиванием раны, орошая ее и инфильтрируя окружающие
ткани раствором антибиотиков, а в послеоперационном периоде продолжить
их введение це меньше чем в течение 6—7 дней. Если при развившемся
нагноении раны в послеоперационном периоде применение антибиотиков
оказывается неэффективным, то в одних случаях следует снять несколько
швов, в других — своевременно удалить гематому, образовавшуюся под
швами, хорошо дренировать рану, применить антисептики, гипертонический
раствор хлорида натрия и т. п.

возможности МИКРОХИРУРГИИ
В РАЗВИТИИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ

Новым направлением современной оперативной хирургии является


микрохирургия, основанная на приемах обычной хирургической техники, но
осуществляемых с помощью оптических средств, специального инструмента­
рия и тончайшего шовного материала.
Карл-Олоф Нилен (С. Nylen) в 1921 г. первый применил операционный
микроскоп в эксперименте на кроликах и в клинической практике при опера­
циях на среднем ухе. Однако только в 1960 г. J. Jacobson и Е. Suares проде­
монстрировали эффективность операционного микроскопа при операциях на
мелких кровеносных сосудах. Эти успешные эксперименты позволили
Н. Buncke, G. Schulz (1965), G. Smith (1966), J. Cobbett (1969) использовать
операционный микроскоп в пластической хирургии, В. Fischer и S. Lee
(1965)—при экспериментальной трансплантации, J. Pool и R. Colton
(1966) —в нейрохирургии.
Современный операционный микроскоп представляет собой стереоскопи­
ческий прибор, основной частью которого является оптическая головка
с визуальной и осветительной системами, обеспечивающими 40—50-кратное
увеличение изображения объекта. Большинство микроскопов сконструирова­
ны в виде бинокулярного диплоскопа или триплоскопа, имеют ножную
педаль управления и снабжены фотоприставкой. При необходимости на
14
оптической головке устанавливают кинокамеру, подключают телевизионную
приставку или видеомикроскоп. Эти дополнительные устройства имеют боль­
шое значение для научных исследований И обучения технике микрохирургии.
Развитие ангиомикрохирургии потребовало создания специальных
инструментов с тонкими браншами и рабочими частями, с помощью которых
точно и нежно захватывают тонкие образования и выполняют точные манипу­
ляции под микроскопом. Микрохирургические инструменты, изготовляемые
из титановых сплавов, обладают высокими функциональными качествами
и имеют специальное светозащитное покрытие рабочих частей. По своему
назначению они разнообразны.
Операции, выполняемые с помощью микроскопа, сложны и длительны.
Поэтому большое значение во время оперативного вмешательства придается
удобству хирурга (комфорту) за операционным столом. Хирург сидит в спе­
циальном кресле с высокой спинкой, подлокотниками и опорой для ног.
Кресло должно быть устойчивым и легко передвигаться около операционного
стола. Подлокотники позволяют снять мышечное напряжение рук хирурга,
фиксируют предплечье и кисть, дают возможность выполнять тонкие и точные
движения только пальцами.
К шовному материалу в сосудистой микрохирургии предъявляют высокие
требования, так как приходится накладывать швы на сосуды диаметром от
1,5 до 0,5 мм. Применяются атравматические иглы с синтетической нерас-
сасывающейся нитью. Атравматическая игла должна быть острой и гладкой
и по диаметру приближаться к нити. Толщина иглы составляет 70—150 мкм,
длина —3—8 мм. Синтетическая нить абсолютно гладкая, безвредна для тка­
ней, несмачиваема, эластична. При диаметре от 43 до 25 мкм она соответ­
ствует стандартному размеру 8/0—10/0 («восемь — десять нулей»).
Успех в ангиомлкрохирургии зависит от степени освоения хирургом мик­
рохирургической техники, от диаметра сшиваемого сосуда, качества инстру­
ментов и оптических средств, глубины залегания органа и многих других
факторов.
Формирование микрососудистого анастомоза — процедура, требующая
для своего выполнения длительного времени, иногда до 1 ч. В ходе же микро­
хирургической операции, которая может длиться 10 ч и более, необходимо
обеспечивать высокую точность всех приемов. Поэтому желательно прово­
дить операцию сменными бригадами хирургов или делать кратковременные
перерывы для принятия пищи, смены операционного белья и т д.
Методика микрохирургии позволяет выполнить прямые реконструктив­
ные операции на лимфатической системе при лечении лимфостоза и прово­
дить операции на желчных путях. Благодаря микрохирургии в нейрохирургии
получили распространение экстраинтракраниальные шунты для лечения не­
достаточности мозгового кровообращения, стали возможны операции на
мелких внутричерепных артериях, селективное удаление аденом гипофиза
и адекватное клипирование внутричерепных аневризм. Значительные успехи
в офтальмологии, оториноларингологии и гинекологии также связаны с при­
менением микрохирургической техники.
Микрохирургия совершенно по-новому позволяет подойти к решению
вопросов оперативного лечения многих заболеваний челюстно-лицевой об­
ласти, и прежде всего связанных с проведением пластических и восстано­
вительных операций. Первая успешная пересадка лоскута на микрососу­
дистой ножке у человека была произведена в сентябре 1972 г. К. Harii и
К. Ohmori; при этом был использован свободный скальпированный лоскут
15 см длиной и 3 см шириной, кровоснабжаемый через поверхностные
височные сосуды (Б. О. Брайен). Микрососудистый свободный лоскут
благодаря своему основному преимуществу (полное закрытие дефекта в один
15
этап) применяется при обширных дефектах с обнажением жизненно важных
образований после травм, ожогов, онкологических операций, при некрозах
после облучения, при послеожоговых Рубцовых контрактурах и деформациях.
С 1977 г. в отделении микрохирургии ВНЦХ АМН СССР применяется метод
свободной пересадки сложных мягкотканных аутотрансплантатов для закры­
тия обширных поверхностных дефектов. Используют 3 вида кожно-жировых
трансплантатов, взятых из паховой области, боковой поверхности грудной
клетки и тыльной поверхности стопы.
Таким образом, есть все основания полагать, что развитие оперативной
челюстно-лицевой хирургии в значительной степени связано с применением
микрохирургической техники. Расширяются границы реплантации, а в неда­
леком будущем и трансплантации органов и тканей, о чем свидетельствуют
успехи реплантации пальцев, кисти и конечностей. Оптическое увеличение
в клинике челюстно-лицевой хирургии становится необходимым. В предопера­
ционном периоде с помощью операционного микроскопа можно более точно
определить степень повреждения тканей или органа. Можно надеяться, что
улучшится интраоперационная диагностика, связанная с поиском ветвей
лицевого нерва, поврежденных сосудов, выводных протоков слюнных
желез и т. п.
Операционный микроскоп полезен при оценке точности и качества выпол­
ненной хирургической операции. С его помощью можно улучшить технику
существующих операций и создать новые типы оперативных вмешательств.
Неоценимо значение микрохирургии при проведении операции на тканях
и органах околоушно-жевательной области. С помощью операционного
микроскопа можно сохранить ветви лицевого нерва, а в случае их резекции
проводить свободную трансплантацию участка нерва. Существенно может до­
полнить методы хирургического лечения параличей мимических мышц лица
микрососудистая свободная миопластика. Оптическое увеличение также поз­
волит точно и атравматично сшивать поврежденные выводные протоки
слюнных желез.
Микрохирургическая техника открыла возможность для нового органо-
сохраняющего направления в оперативном лечении заболеваний и поврежде­
ний челюстно-лицевой области.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Герасименко Н. И., Дорожкова И. Р. О несостоятельности современных методов защиты


от стафилококковой инфекции в операцирнном блоке.— Вестн. хир., 1966, № 3, с. 3—7.
Кузин М. И., Костюченок Б. М. Раны и раневая инфекция.— М., 1981.
Лисицин К- М., Петров В. П., Ревин А. К- Принципы лечения гнойно-септических осложнений —
Воен.-мед. журн., 1982, № 7, с. 26—29.
Петровский Б. В., Крылов Б. С. Микрохирургия.— М., 1976.
Савченко В Е. Применение полиамидной нити в качестве шовного материала при операциях
на лице:—Стоматология, 1960, № 3, с. 39—41.
(Вгауеп В. О.) Брайен Б. О. Микрососудистая восстановительная хирургия: Пер. с англ.—
М, 1981.
(Zoltan J.) Золтан Я. Cicatrix optima. Операционная техника и условия оптимального
заживления ран: Пер. с венг — Будапешт, 1974.

16
Глава 2
ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО
И РЕАНИМАЦИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОПЕРАЦИЙ
НА ЛИЦЕ И В РОТОВОЙ ПОЛОСТИ
В челюстно-лицевой хирургии применяется как местная, так и общая
анестезия. Выбор того или иного способа зависит от состояния больного,
его возраста и характера предстоящей операции. Все наиболее травматичные
оперативные вмешательства целесообразно производить под общей анесте­
зией.
Общая анестезия применяется при любых оперативных вмешательствах
у детей и у взрослых с неуравновешенной нервной системой. Местная же
анестезия показана главным образом у взрослых с устойчивой нервной систе­
мой при проведении им менее травматичных оперативных вмешательств. Она
разделяется на инфильтрационную и проводниковую.

МЕСТНАЯ А Н Е С Т Е З И Я
ИНФИЛЬТРАЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Инфильтрационную анестезию широко применяют при операциях на мяг­
ких тканях лица, полости рта и в поднижечелюстной области. Обычно приме­
няют 0,25% и 0,5% водный раствор новокаина или ксикаина (лидокаина),
к которому (чтобы продлить его действие) добавляют 0,1% раствор адрена­
лина (6—8 капель на 100 мл, но не более 16 капель на всю операцию).
Недостатками инфильтрационной анестезии являются травмирование
тканей и изменение формы оперируемой области. Во избежание этих недо­
статков некоторые хирурги рекомендуют инфильтрировать ткани в окружно­
сти участка, подлежащего операции. При этом меньше травмируются ткани
и не так резко изменяется их конфигурация.

ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Проводниковая анестезия достигается путем введения анестезирующего
вещества (1—2% раствора новокаина) в места расположения нервных ство­
лов, иннервирующих область оперативного вмешательства. Обезболивающий
эффект при этом гораздо выше и продолжительнее, чем при инфильтрацион­
ной анестезии. Предложено много способов и модификаций проводниковой
анестезии в челюстно-лицевой области. В настоящей главе приводятся только
основные, наиболее распространенные методы.
Проводниковая анестезия областей, иннервируемых верхне- и нижне­
челюстными нервами. Проводниковую анестезию области, иннервируемую
верхнечелюстным нервом, применяют при частичной резекции верхней челю­
сти с внутриротовым доступом, при операциях на верхнечелюстной пазухе
и других подобных вмешательствах на верхней челюсти, а также при сопо­
ставлении отломков скуловой кости.
Проводниковую анестезию области, иннервируемую нижнечелюстным
нервом, производят при остеосинтезе переломов нижней челюсти, остеотомии,
удалении больших околозубных кист, резекции альвеолярного края и прочих
аналогичных операциях на нижней челюсти. При обширных операциях на
мягких тканях лица иногда возникает необходимость в одновременной бло­
каде обеих ветвей тройничного нерва. Это может быть достигнуто при при­
менении спосооба ползучего инфильтрата по А. В. Вишневскому.
Рис. 8. Направление иглы при одновременной анестезии верхне- и нижнечелюстного нервов по
способу ползучего инфильтрата (по А. В. Вишневскому в модификации М. Д. Дубова).

Рис. 9. Место вкола иглы по середине трагоорбитальной линии по С. Н. Вайсблату для раздельной
анестезии у круглого и овального отверстий.

Рис. 10. Схема подскуловой (подскулокрыловидной по С. Н. Вайсблату) раздельной


анестезии у круглого и овального отверстий.
Положение иглы: а — при определении глубины; б — при анестезии у круглого отверстия; в — при ане­
стезии у овального отверстия

Способ ползучего инфильтрата по А. В. Вишневскому в модификации


М. Д. Дубова для одновременной блокады верхне- и нижнечелюстного нер­
вов. При этом способе обезболивающий раствор вводят в подвисочную*
ямку, откуда он распространяется в крылонебную ямку, где проходит 2-я
ветвь тройничного нерва и располагается крылонебный узел. Одновременно
раствор проникает к овальному отверстию и нижнечелюстному нерву.
Т е х н и к а и н ъ е к ц и и . После обработки кожи лица ощупывают
пальцем левой кисти нижний край скуловой дуги по направлению от височно-
нижнечелюстного сустава кпереди, находят угол, образуемый задним краем
скуловой кости и отходящим от него височным отростком. Здесь вводят иглу
длиной около 6 см, надетую на шприц, которую, постепенно вводя раствор
новокаина, продвигают кпереди кверху и внутрь (медиально) до упора в по­
верхность кости -(рис. 8). В этом месте вводят 25—30 мл 0,5%, или 10—20 мл
1%, или 10—20 мл 2% раствора новокаина. Обезболивание наступает через
6—8 мин и захватывает верхнюю и нижнюю челюсти.
Подскуловой (подскуло-крыловидный по С. Н. Вайсблату') способ для
раздельного обезболивания областей, иннервируемых верхне- и нижнечелю­
стными нервами. Целесообразность применения этого способа обусловли­
вается сравнительной легкостью и безопасностью его выполнения. Иглу вво­
дят непосредственно под нижним краем скуловой дуги и продвигают через
вырезку ветви нижней челюсти по направлению к основанию наружной пла­
стинки крыловидного отростка. Кпереди от крыловидного отростка располо­
жена крылонебная ямка, в которой проходит ствол верхнечелюстного нерва,
а кзади от крыловидного отростка находится овальное отверстие, через кото­
рое выходит из полости черепа нижнечелюстной нерв. Поэтому, чтобы блоки­
ровать верхнечелюстной нерв, нужно иглу, через которую вводится анестези­
рующий раствор, провести кпереди от крыловидного отростка к входу в кры­
лонебную ямку, а для блокады нижнечелюстного нерва иглу необходимо про­
вести позади крыловидного отростка к овальному отверстию.
18
Ориентиром для правильного направления иглы при этом способе являет­
ся наружная пластинка крыловидного отростка. Ее проекция на кожу нахо­
дится на середине расстояния от основания козелка ушной раковины до
нижненаружного угла глазницы (С.Н. Вайсблат).
Т е х н и к а и н ъ е к ц и и . После обработки кожи лица спиртом стериль­
ной линейкой с нанесенными на ней сантиметровыми и миллиметровыми де­
лениями под скуловой дугой измеряют расстояния от основания козелка уш­
ной раковины до наружного края глазницы у нижненаружного ее угла и от­
мечают середину этого расстояния на коже (рис. 9).
На иглу длиной 6 см нанизывают стерильный резиновый кружок диамет­
ром около 5 мм и иглу надевают на 10-миллилитровый шприц. В отмеченной
точке вкалывают иглу и, предпосылая раствор новокаина, продвигают ее пер­
пендикулярно к поверхности кожи до упора в наружную пластинку крыло­
видного отростка. Отметив глубину погружения иглы резиновым кружочком
(сдвинув его до кожи), ее выводят примерно на половину отмеченного рас­
стояния. Для анестезии верхнечелюстного нерва иглу направляют кпереди
под углом 20—25°, не изменяя ее положения в горизонтальной плоскости.
Продвинув на глубину, которая была отмечена резиновым кружочком, дости­
гают входа в крылонебную ямку (рис. 10), где выпускают 8—10 мл 2% ра­
створа новокаина. Зона обезболивания распространяется на всю соответст­
вующую половину верхней челюсти.
Подобным же образом поступают и при блокаде нижнечелюстного нерва,
только иглу точно под таким же углом на отмеченную глубину продвигают
кзади. Для анестезии здесь достаточно ввести 5—6 мл 2% раствора новокаи­
на. Зона обезболивания охватывает соответствующую половину нижней че­
люсти и половину языка.
Обезболивание области, иннервируемой нижнечелюстным нервом, по
В. М. Уварову. Для обезболивания области, иннервируемой нижнечелюстным
нервом, В. М. Уваров предложил вкалывать иглу под скуловой дугой на
2 см кпереди от козелка ушной раковины. Продвинув иглу через вырезку вет­
ви нижней челюсти непосредственно перед мыщелковым отростком на глу­
бину 4—4,5 см, достигают овального отверстия, где вводят 5—6 мл 2% раст­
вора новокаина.
Проводниковая анестезия областей, иннервируемых периферическими
отделами ветвей верхнечелюстного нерва. Анестезию ветвей верхнечелюстно­
го нерва производят в области бугра верхней челюсти (бугровая, или тубе-
ральная, анестезия), у нижнеглазничного (инфраорбитальная анестезия),
большого небного (палатинальная) и резцового (резцовая анестезия) от­
верстий.
При бугровой (туберальной) анестезии «выключаются» верхнезадние
альвеолярные нервы (rami alveolares superiores posteriores) у места их вхож­
дения в бугор верхней челюсти. Анестезию производят при оперативных вме­
шательствах на задней поверхности верхней челюсти и альвеолярном отро­
стке в области моляров (удаление доброкачественных опухолей, околозуб­
ных кист, моляров и т. д.). При слегка открытом рте иглу вкалывают в пере­
ходную складку над вторым моляром и продвигают ее кверху, кзади и кнутри
на глубину 2,5 см, ощупывая при этом кончиком иглы бугор верхней челюсти
и предпосылая продвижению иглы струю новокаина (рис. 11, а). Это позво­
ляет предотвратить повреждение сосудов венозного сплетения (plexus veno-
sus pterygoideus), которое расположено вблизи заднебоковой поверхности
бугра. На глубине 2,5 см вводят 2—4 мл 2% раствора новокаина. Зона обез­
боливания распространяется на верхние моляры и соответствующий участок
слизистой оболочки десны со стороны преддверия полости рта. Слизистая
оболочка со стороны нёба не обезболивается.
19
Рис. 11. Проводниковая анестезия ветвей верхне- и нижнечелюстного нерва,
а — бугровая анестезия; б — подглазничная анестезия; в — анестезия у большого небного отверстия;
г — нижнечелюстная анестезия.

При подглазничной (инфраорбитальной) анестезии выключаются перед­


ние и средние верхнеальвеолярные нервы (rami alveolares superiores anterio-
res et medius), которые отходят от нижнеглазничного нерва. Анестезия может
быть осуществлена двумя путями: внутри- и внеротовым.
При внутриротовом способе иглу вкалывают в переходную складку над
боковым верхним резцом соответствующей стороны и продвигают вверх и
латерально к прощупываемому нижнеглазничному отверстию. Это отверстие
находится на 0,5 см ниже середины нижнеглазничного края. Шприц распо­
лагают косо на уровне верхнего центрального резца противоположной сторо­
ны (рис. 11, б). При продвижении иглы на глубину 1,5—2 см кончиком иглы
определяют нижнеглазничное отверстие, куда вводят 1,5—2 мл 2% раствора
новокаина.
При внеротовом способе иглу вкалывают над нижнеглазничным отвер­
стием до кости и кончиком иглы отыскивают это отверстие, затем вводят в
него иглу, продвигают ее по нижнеглазничному каналу на глубину 0,8—1 см
и вводят 1,5—2 мл анестетика.
Зона обезболивания с губно-щечной стороны захватывает резцы, клык
и 1 -й премоляр, а также соответствующий участок слизистой оболочки десны
верхней челюсти (слизистая оболочка с небной стороны не обезболивается).
Кроме того, анестезируются соответствующая сторона верхней губы, крыло
носа и передняя часть щеки.
20
Небную (палатинальную) анестезию применяют для обезболивания сли­
зистой оболочки у большого небного отверстия, анестезию большого небного
нерва (п. palatinus major) — вблизи от места его выхода из большого неб­
ного отверстия (foramen palatinus majus). При широко открытом рте иглу
вкалывают на нёбе до кости, отступя 1 см от десневого края на уровне 2-го
моляра (рис. 11, в). Вводят 0,5 мл 2% раствора новокаина. Зона обезболи­
вания твердого нёба при односторонней анестезии ограничивается спереди
линией, соединяющей клыки, медиально-средней линией и сзади — границей
между твердым и мягким нёбом.
При резцовой анестезии «выключают» носонебный нерв (п. nasopalati-
nus). Иглу вкалывают в резцовый сосочек, расположенный в месте пересече­
ния средней линии и линии, соединяющей оба клыка, а затем ее конец вво­
дят в резцовое отверстие и продвигают по резцовому каналу на глубину
0,8—1 см. На этой глубине вводят 0,5 мл 2% раствора новокаина. Зона
обезболивания захватывает десну в области резцов и слизистую оболочку
с надкостницей переднего отдела твердого нёба до линии, соединяющей оба
клыка.
Проводниковая анестезия области, иннервируемой ветвями нижнечелю­
стного нерва. Наиболее часто анестезия осуществляется у нижнечелюстного
отверстия и носит название мандибулярной (нижнечелюстной). Суть ее за­
ключается во введении обезболивающего раствора у нижнечелюстного от­
верстия (foramen mandibularis), через которое в нижнечелюстной канал вхо­
дит нижний альвеолярный нерв (п. alveolaris inferior).
Анестезия может быть достигнута двумя способами: внутри- и внерото-
вым. Наиболее часто применяется первый способ, методика которого заклю­
чается в следующем. При максимально открытом рте иглу вкалывают до ко­
сти почти перпендикулярно внутренней поверхности ветви нижней челюсти,
на 1 см выше жевательных поверхностей нижних моляров и кзади от внутрен­
ней косой линии (linia obliqua interna). Чтобы правильно определить точку
вкола, справа II и слева I пальцами левой кисти пальпируют ретромолярный
треугольник и внутреннюю косую линию. По верхнему краю концевой фалан­
ги пальца, кзади от прощупанной внутренней косой линии, вводят иглу до ко­
сти при расположении шприца на премолярах нижней челюсти противопо­
ложной обезболиванию стороны. Затем шприц перемещают к резцам и иглу
продвигают вглубь на 2—2,5 см, соприкасаясь с костью (на этой глубине)
вводят анестетик в количестве 2—4 мл.
Н. М. Александров рекомендует пользоваться следующими ориентирами.
За нижними молярами имеется отчетливо выраженная складка слизистой
оболочки (plica pterigomandibularis), покрывающая одноименную связку,
идущую вверх к крыловидному отростку (pocessus pterygoideus). Латераль-
нее этой складки расположен желобок. Его верхний конец сливается с верх­
ним сводом преддверия полости рта, а нижний — с нижним сводом. Если
мысленно разделить длину этого желобка на 3 части, то на уровне между
верхней и средней третями ее длины, сразу кнаружи (кпереди) от желобка,
и находится место вкола иглы (рис. 11, г). Одновременно с «выключением»
нижнего альвеолярного нерва «выключаются» и язычный и щечный нервы.
Иногда для анестезии слизистой оболочки десны от 2-го премоляра до 2-го мо­
ляра с вестибулярной стороны приходится производить дополнительную бло­
каду ветвей щечного нерва, вводя новокаин в область переходной складки на
уровне удаляемого зуба.
Внеротовой способ применяют при ограниченном открывании рта. При
этом способе голову больного несколько запрокидывают и поворачивают в
противоположную сторону. Вкол производят в поднижнечелюстной области,
отступая на 1,5—2 см кпереди от угла челюсти до кости, и при соприкоснове-
21
нии иглы с костью продвигают ее кверху вдоль внутренней поверхности ветви
челюсти, параллельно ее заднему краю. Достигнув глубины 4—4,5 см, вводят
4—5 мл 2% раствора новокаина.
Зона полного обезболивания при мандибулярной анестезии распростра­
няется в области моляров и премоляров соответствующей стороны нижней
челюсти и половины нижней губы. Клык и резцы удается обезболить в мень­
шей степени. Поэтому для безболезненного удаления этих зубов производят
двустороннюю мандибулярную анестезию.
Анестезия по Берше для устранения воспалительной контрактуры ниж­
ней челюсти. Для устранения воспалительного сведения нижней челюсти при­
меняют введение местных анестетиков (новокаина) по Берше, что дает воз­
можность блокировать двигательные волокна нижнечелюстного нерва (жева­
тельный нерв, глубокие височные и крыловидные нервы) и тем самым открыть
рот у больного для внутриротовых оперативных вмешательств.
Блокаду этих нервов производят следующим образом. Иглу вкалывают
перпендикулярно коже под скуловой дугой на 2 см кпереди от козелка уха
и, продвигая ее через полулунную вырезку нижней челюсти на глубину 2—
2,5 см, вводят 3—4 мл 2% раствора новокаина. Анестезия наступает через
10 мин.
М. Д. Дубов модифицировал способ Берше для «выключения» нижнего
альвеолярного нерва. При продвижении иглы вглубь на 3—3,5 см и введении
здесь анестетика он проникает к внутренней поверхности латеральной крыло­
видной мышцы (m. pterygoideus lateralis) и «выключает» нижнечелюстной и
язычный нервы, которые располагаются почти рядом с этой мышцей.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ЛЕКАРСТВЕННАЯ ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ


ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ПОД МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИЕЙ
В настоящее время при операциях в челюстно-лицевой области под мест­
ной анестезией широко применяются различные фармакологические вещества
для создания у больных седативного и потенцирующего эффектов. Действи­
тельно, операции под местной анестезией обусловливают резкое эмоциональ­
ное напряжение, что отражается на деятельности многих систем организма:
возникает возбуждение центральной нервной системы, усиливается деятель­
ность эндокринных желез с выбросом в кровь больших количеств адренер-
гических веществ, вызывается дистония различных отделов вегетативной
нервной системы. Все это истощает компенсаторные механизмы организма и
ухудшает течение операции и ближайшего послеоперационного периода. Пре­
дупреждение указанных сдвигов и борьба с ними являются весьма важной
задачей предоперационной лекарственной подготовки. Кроме этого, ее серьез­
ной задачей является и усиление анестетической способности местнообезбо-
ливающих веществ. Решение перечисленных задач, т. е. достижение седатив­
ного и обезболивающего эффекта при местной анестезии, обеспечивается
назначением больному накануне и в день операции (за 1 1/2—2 ч до нее) меди­
каментозных средств: снотворных, транквилизаторов и анальгетиков. Из сно­
творных можно назначать как барбитуровые препараты (нембутал, барба-
мил), так и небарбитуровые (ноксирон, эуноктин), из транквилизаторов —
дипразин. Наркотический анальгетик промедол (20 мг) вводят за 40 мин до
операции под кожу. Он имеет преимущество по сравнению с другими аналь­
гетиками (морфин, пантопон и др.), так как относительно слабо действует
на дыхательный и рвотный центры. Детям дозы снижаются согласно возра­
стным нормам. Такая лекарственная подготовка помогает снять.излишнее
напряжение и обеспечить необходимый седативный и обезболивающий
эффект.
22
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Под термином «общая анестезия» подразумевают такие методы воздей­
ствия на организм человека, при которых у него развивается состояние об­
ратимого разлитого торможения центральной нервной системы, сопровож­
дающегося потерей болевой чувствительности, угнетением рефлекторной ак­
тивности (нейролептанальгезия) и утратой сознания (наркоз). При этом вве­
дением в организм определенных средств со строго специфическим типом дей­
ствия обеспечивается управление его основными функциями — дыханием,
кровообращением и др.
К общей анестезии относятся все способы наркоза и нейролептанальге-
зии. В клиниках челюстно-лицевой хирургии в настоящее время широко при­
меняются эндотрахеальный наркоз и методы нейролептанальгезии.

ЭНДОТРАХЕАЛЬНЫЙ НАРКОЗ
При этом методе наркотизацию больного осуществляют путем ингаляции
наркотического вещества через интубационную трубку, введенную в трахею.
Основными преимуществами эндотрахеального наркоза являются обеспече­
ние нормального газообмена, устранение опасностей, связанных с расстрой­
ством дыхания. При проведении наркоза этим методом исключается возмож­
ность аспирации крови и слюны в дыхательные пути, отпадает необходимость
в маске, затрудняющей работу хирурга. Использование при эндотрахеаль-
ном наркозе различных фармакологических средств дает возможность в из­
вестной мере управлять важнейшими функциями организма в процессе опера­
ции. Таким образом, метод эндотрахеального наркоза сейчас можно назвать
классическим. Но проведение его при оперативных вмешательствах у боль­
ных разного профиля до некоторой степени специфично. Специфично оно и
у больных с патологическими процессами в челюстно-лицевой области, что
обусловливается характером патологических изменений, особенностями хи­
рургического вмешательства и состоянием больных.
Показания. Применение эндотрахеального метода наркоза, новых фар­
макологических средств, освоение методов борьбы с дыхательной, сердечной
и гормональной недостаточностью значительно улучшили течение наркоза и
сделали его более безопасным. Это позволило расширить показания к нему.
У больных с заболеваниями челюстно-лицевой области эндотрахеальный нар­
коз обычно показан при всех наиболее травматичных и сложных операциях.
Его следует также применять при любых оперативных вмешательствах у де­
тей и у взрослых с неуравновешенной нервной системой.
Подготовка больных. Основной целью непосредственно медикаментозной
подготовки (премедикации) к наркозу являются создание у больных седатив-
ного эффекта для уменьшения у них стресса поступления в операционную и
неблагоприятных воздействий при вводном наркозе, а также торможение
нежелательных рефлекторных реакций. Этого можно достигнуть примене­
нием тех же препаратов, о которых уже говорилось при описании лекарствен­
ной подготовки больных, оперируемых под местной анестезией. Но вопрос
о включении в состав премедикационных средств опиатов следует рассмо­
треть более подробно. Раньше они включались в состав премедикации при
наркозе для улучшения седативного эффекта и уменьшения возбуждения
больных при введении их в наркоз. В настоящее время те причины, по кото­
рым они использовались в составе премедикационных средств, либо исчезли,
либо отошли на второй план. Так, при введении в наркоз больных барбиту­
ратами короткого действия, фторотаном возбуждения у них не наблюдалось.
Седативного же эффекта можно достигнуть и другими средствами (транкви-
23
лизаторами). Опиаты часто вызывают тошноту, рвоту, угнетают дыхательный
и кашлевой центры. Поэтому в настоящее время при подготовке к наркозу
опиаты в состав премедикации не вводятся. Для торможения таких неже­
лательных рефлекторных реакций, как избыточное выделение слюны, секрета
желез дыхательных путей, в состав премедикации включают атропин в дозе
0,4—0,6 мг (под кожу за 40 мин до операции). Последний можно ввести
в вену через систему для внутривенозного вливания перед интубацией трахеи
с добавлением 300—600 мг хлорида кальция. Такая премедикация не подав­
ляет реактивности жизненно важных систем и позволяет организму больного
сохранить нормальную физиологическую адаптацию к воздействиям экстре­
мальных условий.
Вводный наркоз и интубация трахеи. Перед наркозом медсестра-анесте-
зистка готовит аппаратуру, инструменты и фармакологические средства, не­
обходимые для наркоза. Аппаратуру устанавливают таким образом, чтобы
она не мешала работе хирурга, а анестезиолог мог легко наблюдать за со­
стоянием больного и контрольными приборами. Инструменты и фармакологи­
ческие средства раскладывают на наркозном столике. На нем размещают
шприцы с растворами неингаляционного наркотика (тиопентал-натрий и др.),
миорелаксантов (дитилин, тубарин), средства первой помощи (адреналин,
норадреналин, преднизолон, мезатон, этимизол и др.), инструменты (ларин­
госкоп, интубационные щипцы, интубационные трубки с изогнутыми коннек­
торами, проводники для интубационных трубок, роторасширитель, специаль­
ный адаптер), бинт для тампонады глотки, смоченный раствором фурацилина
и отжатый.
После подготовки и проверки необходимых для наркоза аппаратов, ин­
струментов и растворов в операционную доставляют больного, и анестезиолог
устанавливает систему для внутривенных вливаний, пунктируя для этого вену
верхней конечности или катетеризируя вену пластиковым катетером.
Вводный наркоз. В челюстно-лицевой хирургии способы введения в
наркоз в ряде случаев обусловливаются методами интубации трахеи. Если
предполагается проводить интубацию визуальными методами (через рот или
нос с помощью ларингоскопа), то введение в наркоз осуществляют внутри­
венными наркотиками, чаще всего барбитуратами короткого действия (тио­
пентал-натрий, гексенал), .реже — виадрилом, геминеврином, кетамином.
В тех же случаях, когда предполагается так называемая «слепая» интубация
и анестезиолог не владеет методом ее проведения с применением миорелак­
сантов, введение в наркоз следует осуществлять ингаляционными наркоти­
ками (лучше фторотаном) через маску.
При введении в наркоз барбитуратами короткого действия обычно ис­
пользуют свежеприготовленный 1—2% раствор тиопентал-натрия или гексе-
нала. Перед введением раствора барбитурата в вену в течение 5—7 мин не­
обходимо давать кислород больному через маску наркозного аппарата. За­
тем раствор барбитурата медленно вводят в вену до наступления наркотиче­
ского сна. После того как больной уснул, ему в ту же вену вводят 2% раствор
дитилина или листенона, миорелаксина и производят интубацию.
У детей для вводного наркоза можно использовать закись азота с кисло­
родом в соотношении 4:1 или 3:1 при помощи маски. После наступления сна
ребенку пунктируют локтевую вену и вводят в нее 1 % раствор тиопентал-
натрия или гексенала (не более 3 мг/кг), а затем миорелаксант короткого
действия.
Виадрил для вводного наркоза применяется в виде 10% раствора. Опти­
мальная первоначальная доза — 15—20 мг/кг. Препарат в вену вводят быст­
ро. Сон наступает в течение 3—7 мин после его введения. Недостатком виад-
рила является его раздражающее действие на стенку вены, поэтому после его
24
быстрого введения вену следует промыть изотоническим раствором хлорида
натрия или 0,25% раствором новокаина и придать конечности возвышенное
положение.
Геминеврин при использовании его для вводного наркоза вводят в вену
в виде 2% раствора со скоростью 0,4 г за 40—45 с. Сон наступает спустя 1 —
3 мин от начала введения. Его углубляют дальнейшим введением препарата.
При введении 0,8—1,2 г достигается глубокий сон. Наступающее при этом
снижение глоточных и гортанных рефлексов в сочетании с мышечной релак­
сацией дитилином дает возможность интубировать трахею. Недостатком ге-
миневрина, так же как и виадрила, является раздражающее его действие
на стенку вены.
При вводном наркозе кетамином его применяют в виде 1 % раствора из
расчета 2 мг/кг. Наркотический эффект наступает через 1 мин, наркоз длится
8—10 мин. При кетаминовом наркозе наблюдаются выраженная саливация
и повышение тонуса скелетных мышц, иногда непроизвольные движения ко­
нечностей. Для исключения этого рекомендуется включить в премедикацию,
кроме атропина, еще и седуксен.
Для обеспечения интубации трахеи без применения миорелаксантов
вводный наркоз можно проводить ингаляционными наркотиками (эфир, фто-
ротан и др.) через маску. Но эфирный наркоз вызывает сильное возбуждение
у больных и поэтому применяется редко. Фторотан является сильным галоге-
носодержащим наркотиком и требует от анестезиолога повышенного контро­
ля за глубиной наркоза, так как возможна его передозировка. После наложе­
ния больному маски в течение нескольких секунд подают небольшую концент­
рацию фторотана для адаптации к его запаху. Затем концентрацию фторота-
на быстро доводят до 3—4 % по объему. После нескольких вдохов у больного
выключается сознание, а через 2—3 мин наступает глубокий наркоз с рас­
слаблением жевательных, глоточных и гортанных мышц.
Интубация трахеи. Интубация трахеи при оперативных вмешательствах
в челюстно-лицевой области имеет специфические особенности. Большое раз­
нообразие патологических изменений в челюстно-лицевой области и различ­
ный характер оперативных вмешательств при этом диктуют необходимость
выбора разных путей и способов введения интубационной трубки в трахею.
Если при общехирургических операциях интубация трахеи производится
главным образом через рот под контролем прямой ларингоскопии, то при
наркозе для оперативных вмешательств в челюстно-лицевой области наряду
с этим часто применяются и другие способы (через нос под контролем прямой
ларингоскопии, через нос под контролем стекловолоконной оптики, через нос
«вслепую», а также через трахеостому).
Интубацию трахеи через рот под контролем прямой ларингоскопии мож­
но проводить только у тех больных, которые хорошо открывают рот и в поло­
сти рта и глотки у которых нет патологических изменений, препятствующих,
введению трубки в трахею. При этом следует учитывать и то обстоятельство,
что трубка, введенная через рот, не должна мешать работе хирурга во время
операции.
Интубацию трахеи через рот под контролем прямой ларингоскопии про­
водят следующим образом. После вводного внутривенного наркоза и инъек­
ции в вену раствора миорелаксанта (дитилина) голову больного запрокиды­
вают несколько назад, сохраняя при этом наклон шеи к туловищу. Клинком
ларингоскопа, введенным в полость рта, оттесняют кпереди корень языка и
отводят надгортанник. В появляющуюся в поле зрения голосовую щель вво­
дят интубационную трубку с изогнутым металлическим коннектором
(рис. 12, а), который затем соединяют с адаптером. Адаптер фиксируют на
голове больного.
25
Рис. 12. Пути и способы интубации трахеи.
а — через рот под контролем прямой ларингоскопии; б — через нос под контролем прямой ларингоскопии;
в — через нос «вслепую»; г — через трахеостому.

При операциях в челюстно-лицевой области для проведения наркоза во


многих случаях приходится прибегать и к визуальной интубации трахеи через
нос. Основными показаниями к применению интубац'ии трахеи через нос под
контролем прямой ларингоскопии являются оперативные вмешательства в по­
лости рта или костно-пластические операции на нижней челюсти. Этот метод
может быть применен только при отсутствии у больных патологических из­
менений в носовых ходах и ограничения подвижности нижней челюсти в ви-
сочно-нижнечелюстных суставах.
Интубацию через нос под контролем прямой ларингоскопии проводят-
следующим образом. После внутривенной инъекции раствора тиопентал-
натрия или гексенала и мышечных релаксантов больному в носовой ход вво­
дят изогнутую по окружности соответствующего диаметра трубку (вогнутой
стороной кпереди). Затем голову больного запрокидывают и в рот вставляют,
клинок ларингоскопа; под контролем последнего трубку продвигают в голосо­
вую щель и далее в трахею (рис. 12,6). Иногда интубация трахеи затруд­
няется тем, что трубка своим концом упирается в переднюю спайку голосовых
складок и не проходит в голосовую щель. В таких случаях следует исправ-
26
лять положение трубки интубационными щипцами или изогнутыми под углом
носовыми тампонными щипцами.
При интубации трахеи через нос у детей необходимо помнить, что у них
слизистая оболочка носа богата сосудами, очень нежна и легко ранима, над­
гортанник мал и легко деформируется, место перехода гортани в трахею су­
жено. Поэтому интубацию следует проводить особенно осторожно. Трубку не­
обходимо подобрать такого размера, чтобы она свободно проходила через
носовой ход. Перед интубацией ее следует смазать вазелином или анестези-
новой, тримекаиновой мазью. После того как трубка введена в носоглотку,
ребенку запрокидывают голову и вводят в полость рта клинок ларингоскопа,
под контролем которого трубку без всякого насилия проводят через голосо­
вую щель в трахею. Только атравматичнйя и осторожная интубация трахеи
предупреждает повреждения слизистых оболочек носа, носоглотки и отек го­
лосовых складок.
Однако выбор путей и способов интубации трахеи зависит не только от
характера и области оперативного вмешательства. Пути и методы интубации
трахеи определяются и теми изменениями в челюстно-лицевой области, ко­
торые вызваны патологическим процессом либо возникли в результате де­
фектов и деформаций лица и смежных областей. Так, при заболеваниях, ог­
раничивающих или вовсе исключающих подвижность нижней челюсти (зло­
качественные опухоли, распространяющиеся на жевательные мышцы, анки­
лозы, контрактуры нижней челюсти) и заболеваниях, суживающих ротовую
щель (рубцы после ожогов, ранений и др.), исключается возможность приме­
нения ларингоскопа.
В настоящее время при указанных патологических изменениях челюстно-
лицевой области разрабатываются методы интубации трахеи через нос ви­
зуально на основе стекловолоконной оптики. Так, В. Н. Александров и соав­
торы использовали фибробронхоскоп BF-2 фирмы «Олимпус» (Япония) в ка­
честве проводника для эндотрахеальной трубки при интубации трахеи. После
наркотизации больного 2% раствором тиопентал-натрия в свободный носовой
ход они вводили фибробронхоскоп с предварительно надетой на него эндо­
трахеальной трубкой. Изменением направления фибробронхоскопа и его
подвижного конца находили голосовую щель. Спонтанное дыхание выклю­
чали миорелаксантом и проводили фибробронхоскоп до бифуркации трахеи
с последующим перемещением эндотрахеальной трубки в трахею по фибро-
бронхоскопу как по проводнику.
Естественно, при отсутствии приборов со световолоконной оптикой при­
ходится прибегать к способу «слепой» интубации через нос, которую описал
еще в 1902 г. F. Kuhn, а в последующем детально разработал G. Magill.
Она проводится следующим образом. Под ингаляционным масочным нарко­
зом по достижении второго уровня хирургической стадии под шею больного
подкладывают валик, а голову слегка запрокидывают. В одну из ноздрей
вводят изогнутую трубку (вогнутой стороной вперед) и осторожно продви­
гают по носовому ходу в носоглотку к выходу в гортань. При проведении ее
к голосовой щели через трубку хорошо прослушивается дыхательный шум,
под контролем которого трубку вводят в трахею (рис. 12, в). При этом для
облегчения интубации трахеи анестезиолог кладет левую руку на гортань
больного (где отчетливо ощущаются толчки конца трубки) и легким движе­
нием приподнимает гортань (G. Magill).
Интубация трахеи через нос «вслепую» иногда затрудняется в резуль­
тате отклонения конца трубки либо нарушения сагиттального положения
трахеи. Трубка может отклоняться кпереди, кзади или в стороны. Отклонения
конца трубки кпереди наблюдаются при чрезмерно запрокинутом положении
головы или слишком крутом изгибе трубки. В таких случаях конец трубки
27
упирается в переднюю спайку голосовых складок или попадает в vallecula
epiglottica. Отклонение трубки назад и проникновение ее в пищевод происхо­
дят при недостаточном запрокидывании головы назад или недостаточном
изгибе трубки. Боковые отклонения трубки зависят от дивергенции носовых
ходов или несоблюдения сагиттального направления трубки. Исправление
положения конца трубки при его отклонении либо при измененном сагитталь­
ном положении трахеи достигается выведением трубки на 2—3 см, вращением
ее вокруг оси с повторной попыткой введения при изменении наклона головы
больного.
Предложены и другие модификации интубации через нос «вслепую».
Так, Л. Н. Аряев предлагает при этом введение в наркоз осуществлять за­
кисью азота с помощью маски, добавляя эфир или 2% раствор тиопентал-
натрия. После внутривенной инъекции 6—8 мл 1% раствора дитилина он ре­
комендует через носовой ход ввести в желудок толстый зонд, а затем через
второй носовой ход провести в трахею интубационную трубку. Положение
больного при интубации по указанной методике, по его мнению, существен­
ной роли не играет.
Л. Т. Легейда разработала метод интубации через нос «вслепую» по про­
воднику. Суть его заключается в следующем. После анестезии носового хода
и гортани 1% раствором дикаина больному в положении сидя в позе приню­
хивающегося человека вводят в трахею через нос проводник — тонкий рези­
новый катетер в 2—3 раза длиннее интубационной трубки. Затем больного
укладывают на операционный стол и вводят в наркоз эфиром. По достижении
глубины наркоза III1—III2 стадии на проводник надевают интубационную
трубку и по нему продвигают ее в трахею.
Многочисленные клинические наблюдения показали, что использование
масочного ингаляционного наркоза для интубации имеет ряд отрицательных
сторон: 1) для устранения рефлекторной возбудимости гортани требуется
очень глубокий наркоз (2—3-й уровень хирургической стадии); 2) при не­
удачной первой попытке интубации глубина наркоза резко снижается, и для
того чтобы произвести повторную интубацию, требуется повторное насыще­
ние больного наркотическим веществом. При этом вводится большое коли­
чество наркотика, вовсе не нужное для самой операции и не безразличное
для больного.
Местная анестезия для интубации трахеи не получила широкого распро­
странения из-за ряда отрицательных моментов: 1) для интубации под мест­
ной анестезией требуется большая доза анестетика (3—4 мл 5 % раствора
кокаина или 3 % раствора дикаина), которая может вызвать явления инток­
сикации; 2) интубация под местной анестезией в ряде случаев сопровожда­
ется рефлекторными нарушениями дыхания (вплоть до развития стойких
ларинго- и бронхоспазмов) и кровообращения; 3) при интубации под местной
анестезией больной испытывает психическое волнение; 4) у больных с ограни­
ченным открыванием рта крайне трудно провести достаточно хорошую мест­
ную анестезию.
В 1960 г. в клинике челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ВМедА
им. С. М. Кирова разработан метод интубации трахеи через нос «вслепую»
с использованием миорелаксантов короткого действия. Ее проводят следую-
щим образом. Больному предварительно в течение 5—6 мин производят инга­
ляцию кислорода из наркозного аппарата через маску, после чего его вводят
в наркоз при помощи тиопентал-натрия или гексенала. После наступления
сна в эту же вену вводят раствор миорелаксанта короткого действия (5—
6 мл 2 % раствора дитилина). Затем голову больного несколько запроки­
дывают — так, чтобы шея имела небольшой наклон кпереди. В носовой ход
вводят изогнутую по окружности интубационную трубку и, сохраняя ее са-
28
гиттальное направление, продвигают в носоглотку и дальше к голосовой
щели, через которую она легко проходит в трахею. Правильность нахождения
трубки в трахее контролируют вдуванием в нее воздуха и прослушиванием
дыхания. При этом в случае введения трубки в пищевод слышны характерные
пищеводные звуки, а при выслушивании грудной клетки отсутствует дыхание.
Преимущества интубации трахеи через нос «вслепую» с использованием мио-
релаксантов короткого действия по сравнению с интубацией под эфирным
наркозом или местной анестезией заключается в том, что: 1) при правильном
направлении трубки интубация трахеи производится очень легко и быстро;
2) не требуется глубокого наркоза или большого количества местного анесте­
тика; 3) при неудачной попытке можно без дополнительной наркотизации
провести повторную интубацию трахеи; 4) при неудачной интубации можно
проводить искусственную вентиляцию легких через плотно приложенную
маску с помощью дыхательного мешка наркозного аппарата до появления
самостоятельного дыхания.
Следует подчеркнуть, что этот метод может применять анестезиолог,
имеющий большой опыт в проведении интубации через нос «вслепую».
Однако этот способ интубации трахеи нельзя применять у больных, ко­
торым невозможно провести искусственную вентиляцию легких через маску
(например, у больных с дефектами мягких тканей лица, сообщающимися с
полостью рта). Кроме того, интубацию трахеи через нос «вслепую» не сле­
дует проводить больным, имеющим патологические изменения гортани (руб-
цовые ее смещения, сдавление опухолью и др.), так как в указанных случаях
«слепая» интубация трахеи неосуществима.
Сложной задачей является введение трубки в трахею больным, у которых
в результате анкилоза или контрактуры нижняя челюсть неподвижна, а но­
совые ходы заращены или значительно сужены. Таким больным невозможно
провести интубацию трахеи ни через рот, ни через нос. В этих случаях прихо­
дится прибегать к наложению трахеостомы и через нее проводить наркоз
(рис. 12, г). Но это следует делать только тогда, когда нельзя избрать другой
способ наркоза (например, внутривенный), так как наложенная трахеостома
требует тщательного ухода и часто дает ряд осложнений (фибринозно-некро-
тические трахеобронхиты, пневмонии, пролежни хрящей трахеи и др.).
В практике анестезиолога могут встретиться больные, уже имеющие трахео-
стому (например, после удаления гортани или после ее повреждения). У этих
больных, несомненно, имеются прямые показания для проведения наркоза
через трахеостому.
Поддержание наркоза. Рассматривая вопрос о выборе наиболее целесо­
образного способа поддержания наркоза, необходимо отметить, что он дол­
жен предопределяться возможностью точной дозировки наркотических ве­
ществ и предупреждением возникновения гипоксии и гиперкапнии.
Если при общехирургических операциях можно в какой-то мере судить
о глубине наркоза по клиническим признакам, то при операциях в челюстно-
лицевой области некоторые из важнейших клинических симптомов глубины
наркоза (зрачковые, конъюнктивальные, роговичные рефлексы) выпадают из
поля зрения анестезиолога, так как лицо больного бывает закрыто стериль­
ным бельем. К тому же при применении миорелаксантов, нейроплегиков, ва-
голитиков клиническая картина наркоза значительно усложняется и по кли­
ническим признакам стадий наркоза весьма трудно судить о его глубине.
По этим же причинам крайне сложно определить и начальные признаки ги­
поксии и гиперкапнии. Отсюда понятно, что требования к выбору способов
поддержания наркоза у больных с заболеваниями челюстно-лицевой области,
которые бы исключали возможности передозировки наркотика и не допускали
возникновения гипоксии и гиперкапнии, становятся ведущими.
29
Наиболее распространенными способами поддержания наркоза являют­
ся закрытый, полузакрытый, полуоткрытый.
При закрытом способе поддержание наркоза осуществляется за счет
рециркуляции наркотической смеси в системе «организм человека — наркоз­
ный аппарат». Здесь обе фазы дыхательного цикла больного происходят в
замкнутом контуре наркозного аппарата с поглощением углекислого газа из
выдыхаемой газовой смеси.
При закрытом способе теоретически возможно поддержание наркоза
одной и той же дозой наркотической смеси, так как все летучие наркотики
не вступают в организме в химические реакции и выделяются легкими в
неизмененном виде. Однако практически это осуществить крайне трудно вви­
ду частичной потери наркотической смеси из системы аппарата и организма
больного. Поэтому при поддержании наркоза закрытым способом, когда до­
стигнута необходимая глубина, приходится добавлять такое количество нар­
котического вещества, которое могло бы покрыть его потерю. К сожалению,
эту потерю очень трудно определить точно в количественном отношении, и
ее приходится восполнять приблизительно. Следует отметить и тот факт, что
аппараты, предназначенные для проведения наркоза по закрытому способу,
имеют относительно большое вредное пространство, а наличие в них клапанов
и абсорбера создает определенное сопротивление циркуляции наркотической
газовой смеси. Кроме того, при прохождении наркотической смеси через по­
глотитель она не полностью освобождается от углекислого газа. Так, по дан­
ным И. С. Жорова, наркотическая смесь после прохождения ее через натрон­
ную известь содержит до 1% углекислого газа и больше.
Все эти условия способствуют возникновению у больных гиперкапнии
и гипоксии. Для того чтобы исключить их, необходимо подавать кислород с
объемной скоростью 1000—1500 мл/мин. Однако и это не может полностью
предупредить возникновение отмеченных выше осложнений.
В известной мере лишен указанных недостатков полузакрытый способ
поддержания наркоза. Наркотизирование по этому способу обеспечивается
вдыханием наркотической смеси из системы наркозного аппарата при частич­
ном удалении ее во время выдоха в атмосферу. Здесь лишь часть выдыхаемой
наркотической смеси возвращается в систему аппарата и проходит через
поглотитель углекислого газа. В результате того, что часть наркотической
смеси уходит в атмосферу, сопротивление дыханию при полузакрытом спосо­
бе выражено в меньшей степени, чем при закрытом, и к тому же здесь проис­
ходит систематическое частичное обновление смеси. Благодаря этому опас­
ность развития гиперкапнии и гипоксии при поддержании наркоза по полу­
закрытому способу уменьшается, но имеется опасность передозировки нар­
котика, так как при этом способе его концентрация во вдыхаемой смеси
не соответствует той, которую показывают дозирующие приборы.
В отличие от закрытого и полузакрытого способов поддержания наркоза,
при полуоткрытом наркотическое вещество в смеси с кислородом вдыхается
из системы наркозного аппарата и полностью выдыхается в атмосферу. По­
этому поглотитель углекислого газа здесь не применяется.
Наилучшие условия для поддержания наркоза при применении эфира
обеспечивают специальные наркозные аппараты (ЭМО, АН-4, АН-7), при
применении фторотана — фторотек. Присоединение к этим аппаратам респи­
ратора РО-3 или применение РО-5, РО-6 дают возможность проводить ста­
билизированный наркоз с автоматической искусственной вентиляцией легких.
Преимущество стабилизированного наркоза с автоматической искусственной
вентиляцией легких заключается в том, что больному вводят наркотик в
строго определенной концентрации во вдыхаемой смеси и, следовательно,
стабильно поддерживается заданная глубина наркоза. Автоматическая ис-
30
кусственная вентиляция легких с активным вдохом и выдохом обеспечивает
в достаточной степени оксигенацию крови и надежно предупреждает воз­
никновение гиперкапнии. С помощью респиратора возможно поддерживать
заданные параметры дыхания и объем, частоту и давление в обеих фазах
дыхательного цикла. Кроме того, при проведении наркоза по этому методу в
значительной степени облегчаются работа анестезиолога и контроль за нар­
козом.
У маленьких детей наиболее целесообразно проводить наркоз закисью
азота с кислородом в соотношении 3 : 1 с добавлением небольших доз фто-
ротана по методу Аира, включая между интубационной трубкой и наркозным
аппаратом Т-образный тройник, один из концов которого остается открытым.
При вдохе ребенок получает наркотическую смесь из аппарата (при надавли­
вании на дыхательный мешок анестезиолог прикрывает отверстие в тройни­
ке); выдох происходит через открытый конец тройника в атмосферу. При
этом полностью исключается возможность передозировки, так как при ука­
занном соотношении закиси азота, фторотана и кислорода глубина наркоза,
как это установлено энцефалографическими исследованиями, будет соответ­
ствовать нижнему уровню стадии анальгезии.
Учитывая изложенное, следует считать наиболее приемлемым способом
поддержания наркоза при операциях в челюстно-лицевой области полуоткры­
тую систему циркуляции наркотической смеси с использованием в качестве
наркотика закиси азота и фторотана в условиях мышечной релаксации при
стабилизированном наркозе с автоматической искусственной вентиляцией
легких.
Следует отметить большое значение искусственной вентиляции легких в
создании оптимальных условий для больного в процессе операции. Установ­
лено, что при травматичных операциях под эндотрахеальным наркозом с
самостоятельным дыханием больного насыщение кислородом организма
падает, а выделение углекислого газа увеличивается. Вследствие этого при
длительных оперативных вмешательствах, в конце концов, развивается не
только гиперкапния, но и гипоксия. Применение же искусственной вентиля­
ции легких дает возможность в достаточной степени обеспечить оксигенацию
крови и предупредить возникновение гипоксии и гиперкапнии.
Вторым важным фактором, обеспечивающим оптимальные условия для
больного во время операции, является восполнение кровопотери. Многие опе­
ративные вмешательства в челюстно-лицевой области сопровождаются боль­
шой кровопотерей. Так, при резекции верхней челюсти, операции Крайла
кровопотеря составляет от 1000 до 1400 мл, резекции нижней челюсти с одно­
моментной операцией Крайла — 1600—2000 мл. Подобная кровопотеря, не
восполненная растворами коллоидов и частично переливанием крови, приво­
дит к сердечно-сосудистым расстройствам и циркуляторной гипоксии.

ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ ОПЕРАЦИЯХ


В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Неотложные оперативные вмешательства в челюстно-лицевой хирургии


чаще всего производятся по поводу флегмон и повреждений мягких тканей
лица, переломов челюстей, сопровождающихся тяжелыми сопутствующими
расстройствами гемодинамики и газообмена.
При вскрытии флегмон, а тем более при хирургической обработке пов­
реждений челюстно-лицевой области, местная анестезия не надежна не толь­
ко в отношении устранения боли, но и в профилактике выраженных нару­
шений дыхания и кровообращения. Поэтому при сколько-нибудь ответствен­
ных неотложных вмешательствах при воспалительных осложнениях или при
31
радикальной хирургической обработке ран лица и переломов челюстей всегда
возникает необходимость в наркозе с интубацией трахеи или при надежных
способах обеспечения полноценного дыхания и профилактике затекания кро­
ви в трахею.
Общая анестезия при вскрытии флегмон. Применение общей анестезии
показано при вскрытии тяжелых флегмон щечной и височной областей, под-
нижнечелюстного треугольника, дна полости рта, поджевательного (субмас-
сетериального) крыловидно-челюстного и окологлоточного пространства.
При этом избранный метод общей анестезии должен обеспечить: 1) без­
опасность для больного и в первую очередь сохранение проходимости дыха­
тельных путей; 2) быстрое пробуждение больного с восстановлением глоточ­
ного, гортанного и трахеального рефлексов сразу же после окончания опе­
рации; 3) удобство манипуляций для хирурга.
Применение барбитуратов для наркоза при вскрытии флегмон опасно
из-за возможного угнетения дыхания. При наличии дыхательной недоста­
точности, обусловленной воспалительным отеком гортани, дыхание может
быть еще больше угнетено барбитуратами, что создаст крайне тяжелую и
опасную ситуацию.
Эндотрахеальный наркоз здесь также опасен из-за больших трудностей
во время интубации трахеи. Наиболее целесообразно при вскрытии флегмон
наружным разрезом применять масочный наркоз смесью закиси азота с кис­
лородом и фторотаном или внутривенный наркоз сомбревином (500—1000 мг)
в смеси с седуксеном (20 мг), а также наркоз фортралом и сомбревином.
Фортрал в вену вводят медленно из расчета 0,35—0,55 мг/кг с последующим
фракционным введением 2,5% раствора сомбревина из расчета 4—5 мг/кг.
Длительность общей анестезии составляет 8—10 мин. Премедикация осу­
ществляется за 1 1/2—2 мин до вмешательства внутривенным введением 0,5 мл
0,1% раствора сульфата атропина.
Общая анестезия при хирургической обработке тяжелых повреждений
челюстно-лицевой области. Среди особенностей повреждений челюстно-ли-
цевой области, влияющих на характер реанимационных мероприятий и ане­
стезию, необходимо отметить следующие. При переломах нижней челюсти
с одновременным повреждением языка, мышц, дна полости рта, средних и
нижних отделов глотки, как правило, наблюдается выраженное затруднение
дыхания. Причинами этого могут служить смещение отломков челюсти, отек
и западение языка, обтурация верхних дыхательных путей кровяными сгуст­
ками, закрытие входа в гортань лоскутами мягких тканей, аспирация крови
в легкие. При обширных огнестрельных ранениях в челюстно-лицевой обла­
сти имеет место большая кровопотеря, явления травматического шока.
Весьма тяжелыми повреждениями являются переломы верхней челюсти
вместе с носовыми и скуловыми костями. Вследствие непосредственного со­
единения верхней челюсти с основанием черепа ее повреждения часто соче­
таются с переломами и трещинами костей глазницы, решетчатых костей, ту­
рецкого седла, большого и малого крыльев клиновидной кости, реже — заты­
лочной костью и каменистой частью височной кости.
В результате сложных сочетаний переломов костей основания черепа с
повреждениями верхней челюсти могут иметь место кровоизлияния в мозг,
субдуральные гематомы, приводящие к повышению внутричерепного давле­
ния, венозному застою и острому набуханию мозга. Поэтому у таких постра­
давших превалируют симптомы сдавления, отека мозга, бессознательное со­
стояние, нарушение дыхания, брадикардия и другие неврологические рас­
стройства.
К крайне тяжелым повреждениям относятся также обширные разруше­
ния обеих челюстей, вплоть до полного их отрыва. Тяжелое состояние таких
32
пострадавших может обусловливаться либо сопутствующим повреждением
костей основания черепа, либо большой кровопотерей в момент травмы и
шоком, а также совокупностью указанных причин. Поэтому тактика анесте­
зиолога при реанимации и анестезии у такого контингента пострадавших за­
висит от точного диагноза и анализа причин, вызвавших тяжелое состояние.
Угрожающими жизни пострадавших непосредственными осложнениями
челюстно-лицевых повреждений являются нарушения дыхания механическо­
го или центрального происхождения, острая кровопотеря и шок. В таких слу­
чаях задача анестезиолога еще до хирургической обработки повреждения
состоит: 1) в устранении нарушений дыхания; 2) компенсации кровопотери
и 3) борьбе с шоком.
Борьбу с нарушением газообмена у пострадавших следует начинать с
устранения механических препятствий для свободного поступления воздуха
через верхние дыхательные пути. Для этого необходимо удалить из полости
рта и глотки сгустки крови, осколки зубов и другие видимые инородные тела.
Если нарушение дыхания вызвано западением языка, смещением отломков
челюстей или закрытием входа в гортань лоскутом мягких тканей, то пока­
заны прошивание и фиксация языка, закрепление отломков челюсти в пра­
вильном положении шинами, подшивание или отсечение свисающих лоскутов.
При невозможности восстановить проходимость верхних дыхательных путей
указанными методами следует сделать интубацию, а иногда и трахеостомию.
Трахеостомия абсолютно показана у пострадавших при остром нарушении
дыхания, обусловленном расстройством центральных механизмов регуляции.
Это наиболее часто наблюдается при повреждениях верхней челюсти, соче­
тающихся с переломами костей основания черепа и тяжелыми ушибами моз­
га. В таких случаях после наложения трахеостомы требуются искусственная
вентиляция и мероприятия по ликвидации повышенного внутричерепного
давления и венозного застоя. Несомненно, что для нормализации гемодина­
мики необходимо возместить кровопотерю.
Указанные выше особенности тяжелых повреждений челюстно-лицевой
области определяют и выбор метода анестезии, который мог бы в данном
случае обеспечить: 1) безопасность для пострадавшего; 2) нормальную про­
ходимость дыхательных путей; 3) возможность проведения искусственной
вентиляции легких; 4) достаточно хорошую анестезию; 5) условия для быст­
рого пробуждения пострадавшего с восстановлением глоточного, гортанного
и трахеобронхиального рефлексов и 6) удобство для хирурга при выполнении
хирургической обработки. Из современных способов общего обезболивания
наиболее полно отвечает этим требованиям эндотрахеальный наркоз.
Особенностями непосредственной преднаркозной подготовки (премеди-
кации) у пострадавших в остром периоде после травмы являются: 1) необхо­
димость уменьшить путем применения медикаментозных средств патологиче­
ские реакции соматического и психическогб характера; 2) предотвращение
понижения защитных функций организма.
Для проведения премедикации время, как правило, бывает весьма огра­
ниченным. Поэтому те схемы подготовки, которые предложены для больных,
оперируемых в плановом порядке, здесь непригодны, хотя общие принципы
премедикации должны сохраняться.
В состав премедикации должны входить вещества, обладающие легкими
седативными и выраженными антигистаминными свойствами, а также аналь-
гетическим и холинолитическим действием. Наиболее часто приходится на­
значать дипразин и атропин. Эти вещества вводят внутримышечно за 40 мин
до наркоза. Пострадавшим, нуждающимся в срочном оперативном вмеша­
тельстве, премедикация может быть ограничена только внутривенным введе­
нием 0,5—0,6 мл 0,1% раствора сульфата атропина.
33
Наиболее распространенными средствами для вводного наркоза при этом
также являются барбитураты (тиопентал-натрий, гексенал и др.). Во избежа­
ние глубокого коллапса, легко возникающего у обескровленных или перенес­
ших шок пострадавших, необходимо проводить вводный наркоз небольшими
дозами (25—35 мл) свежеприготовленного 2 % раствора тиопентал-натрия
или гексенала на фоне вливания коллоидных кровезаменителей.
Ответственным этапом в проведении эндотрахеального наркоза у постра­
давших с повреждением челюстно-лицевой области является выбор путей и
способов интубации, а также сам акт ее выполнения. При этом ведущее
значение имеют локализации и характер повреждений. Так, при переломах
нижней челюсти интубацию трахеи, чтобы не мешать хирургу, следует про­
водить через нос под контролем прямой ларингоскопии с применением миоре­
лаксантов короткого действия.
Переломы верхней челюсти в большинстве случаев исключают возмож­
ность проведения интубации через нос из-за повреждения костей носа, носо­
вых ходов и т. д. В таких случаях интубацию следует проводить через рот
под контролем прямой ларингоскопии. Однако следует .иметь в виду, что ин­
тубацию через рот или нос с применением миорелаксантов можно проводить
только тогда, когда отломки челюстей не препятствуют ее выполнению. При
отсутствии уверенности в осуществлении интубации этими путями приходится
проводить трахеостомию, так как при неудачной интубации с применением
миорелаксантов у многих пострадавших применить искусственную вентиля­
цию легких при помощи маски невозможно. Наркоз через трахеостому прово­
дят также и в тех случаях, если трахеостома была наложена раньше для
устранения острой дыхательной недостаточности.
Применение местных анестетиков для интубации не может обеспечить ее
выполнение, так как у пострадавших с повреждением челюстно-лицевой об­
ласти трудно произвести достаточную местную анестезию.
Наиболее целесообразным способом поддержания наркоза у постра­
давших с повреждением челюстно-лицевой области следует считать полуот­
крытый. В качестве наркотика может быть применена смесь фторотана с за­
кисью азота и кислородом. Наркоз следует поддерживать на поверхностных
уровнях, лучше всего на 1-м уровне хирургической стадии. Наиболее выгод­
ным является наркоз с автоматической вентиляцией легких. Последний осо­
бенно необходим у пострадавших с большой кровопотерей.

НЕЙРОЛЕПТАНАЛЬГЕЗИЯ В СОЧЕТАНИИ
С ЭНДОТРАХЕАЛЬНЫМ НАРКОЗОМ И МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИЕЙ
Нейролептанальгезией называется метод общей анестезии, достигаемой
внутривенным введением сильного анальгетика, обеспечивающего потерю
болевой чувствительности (анальгезия), и нейролептика, вызывающего
безразличие к окружающему (нейролепсия). Из нейролептиков чаще всего
используют дроперидол, а из анальгетиков — фентанил (по силе анальгети-
ческого действия он значительно мощнее, чем морфин, но резко угнетает
дыхание, повышает ригидность мышц и обладает выраженным бронхоспасти-
ческим эффектом). Эти препараты можно вводить как раздельно, так и в
смеси. Смесь, содержащая в 1 мл 0,05 мг фентанила и 2,5 мг дроперидола,
носит название «таламонал».
Нейролептанальгезия, которая была внедрена в практику в 1959 г.
С. R. De Castro и P. Mundeleer, стала довольно широко применяться для
обезболивания при операциях в различных областях тела.
Методик применения нейролептанальгезии описано много Все они могут
быть сведены в 4 группы:
34
1) использование нейролептанальгезии в «чистом виде», т. е. внутривен­
ное введение нейролептического препарата и анальгетика без добавления
местноанестезирующих средств или общих анестетиков;
2) проведение ее в сочетании с местной анестезией;
3) применение нейролептанальгезии в сочетании с искусственной венти­
ляцией легких;
4) использование ее с эндотрахеальным наркозом и местной анестезией
рефлексогенных зон.
Последняя методика, по мнению Ю. Н. Шанина, предопределяет условия
достижения эффективной и минимально опасной анестезии при наиболее
травматичных операциях у ослабленных больных, которую целесообразно
здесь привести.
Для премедикации используют вечером и утром 0,05 г димедрола и 0,25 г
ноксирона. В день операции (за 30 мин до ее начала) внутримышечно вводят
таламонал (2—3 мл).
Перед началом анестезии производят ингаляцию кислорода через маску
наркозного аппарата и устанавливают систему для внутривенного вливания,
пунктируя под местным обезболиванием заранее намеченную вену верхней
конечности или катетеризируя ее. Через систему вводят 1300—1500 мл
растворов: полиглюкина, полиионного глюкозированного (10%) кристал­
лоида с инсулином, создавая профилактическую гемодилюцию. При наличии
у больных сердечно-сосудистой недостаточности в растворы добавляют
коргликон, изоптин, преднизолон. Дополняя премедикацию, в вену вводят
0,5—1 мг сульфата атропина, 50 мг пиридоксина и 300—500 мг хлорида
кальция. Перед введением в наркоз внутривенно вводят 15—25 мг дропе-
ридола.
Для введения в наркоз используют внутривенную инъекцию 10 мг седук­
сена и 100—150 мг тиопентал-натрия или только последнего (350—400 мг).
После засыпания больного первоначальная релаксация достигается
введением в вену 5 мг тубарина (для снятия резкой деполяризации концевой
пластинки поперечно-полосатых мышц и предупреждения этим самым гипер-
калиемии, аритмии и мышечных болей) и 60—70 мг дитилина.
По наступлении релаксации производят интубацию, выбор которой
определяется патологическими изменениями в челюстно-лицевой области
и характером оперативного вмешательства.
Поддержание анестезии осуществляется внутривенным введением фен-
танила на фоне искусственной вентиляции легких по полузакрытому контуру
при подаче в аппарат 5 л закиси азота и 2—2,5 л кислорода и минутного
объема дыхания порядка 10 л. Фентанил вначале вводят в дозе 0,5—0,6 мг
(10—12 мл), перед разрезом кожи добавляют еще 2 мг (4 мл).
В дальнейшем вводят 2 мл фентанила при первых симптомах возникно­
вения двигательной реакции, учащения пульса более 76—80 уд/мин и повы­
шении артериального давления.
Любую двигательную реакцию больного, учащение пульса и повышение
артериального давления Ю. Н. Шанин считает следствием недостаточной
анальгезии и рекомендует применять не миорелаксант, а фентанил. Миоре-
лаксант, и притом только дитилин (30 мг), следует вводить в редких случаях,
при внезапно появляющейся двигательной активности больного, мешающей
выполнению операции и искусственной вентиляции легких.
Фентанил дополняют местной анестезией рефлексогенных зон, например
при операции Крайла — области сосудисто-нервного пучка, ткани которого
инфильтрируют 0,25% раствором тримекаина (новокаин здесь непригоден
из-за непродолжительного и слабого действия), так как болевые раздраже­
ния, исходящие отсюда, не полностью затрагиваются фентанилом. Введение
35
фентанила также дополняют инъекциями дроперидола в начале и в конце
операции (но уже в меньшей дозе — 2—3 мл).
Использование больших доз фентанила не представляется опасным:
фентаниловую брадикардию легко купировать повторным введением атро­
пина, а депрессивного воздействия фентанила на дыхательный центр практи­
чески не наблюдается, так как фентанил уже через 40 мин не оказывает
на него никакого влияния, и его введение прекращают за этот срок до конца
операции.
Эффективное спонтанное дыхание восстанавливается в конце операции,
что предупреждает многие послеоперационные осложнения. Важными
признаками восстановления адекватного спонтанного дыхания являются
появление ясного сознания у больного, его способность наклонить голову
к груди, пожать руку. Без наличия этих признаков экстубировать больного
нельзя, но если они имеются, то опасность возникновения недостаточности
дыхания исключается. Применение при экстубации аспирационного катетера
нежелательно, так как при хорошей анальгезии скопления мокроты в дыха­
тельных путях не наблюдается. '
В заключение следует отметить, что этот метод, обеспечивая сильную,
избирательную и управляемую анальгезию, позволяет сохранить нетронутым
метаболизм и компенсаторную возможность системы внешнего дыхания,
не нарушает гемодинамику, не влияет на функцию почек и печени. Таким
образом, этот метод показан у наиболее ослабленных больных с высоким
операционным риском.

ПОСЛЕНАРКОЗНЫЙ ПЕРИОД
В проведении посленаркозного периода большая роль принадлежит
анестезиологу (врачу-реаниматологу), который тщательно наблюдает за
состоянием больного во время оперативного вмешательства и назначает
те или иные средства регуляции и поддержания основных физиологических
функций.
Сразу же после окончания операции возникают такие задачи, как выбор
момента для экстубации, обеспечение полноценного дыхания у больного,
предупреждение возможности аспирации, восстановление гемодинамики,
время перемещения больного в палату и т. д.
Дальнейшей задачей анестезиолога является поддержание полноцен­
ного дыхания и нормальной сердечно-сосудистой деятельности. Интубацион-
ную трубку следует удалять только при достаточно полном самостоятельном
дыхании больного после появления у него первых признаков сознания и
восстановления гортанного и глоточного рефлексов. Удаление трубки раньше,
чем восстановятся эти рефлексы, представляет большую угрозу для жизни
больного.
Прежде чем удалить трубку из трахеи, следует тщательно отсосать слизь
и раневое отделяемое из полости рта и носоглотки при помощи специальной
эластичной трубки. Перемещение больного из операционной в палату следует
производить только после полного восстановления дыхания и кровообраще­
ния. В палате необходимо тщательно наблюдать за больным и системати­
чески отсасывать раневое отделяемое из полости рта и носоглотки. Несоблю­
дение этого правила чревато опасными последствиями. Отсасывание следует
начинать сразу же после окончания операции и в некоторых случаях произ­
водить периодически в течение первых 24 ч. Кроме того, в непосредственном
послеоперационном периоде у таких больных имеют место заглатывание
раневого отделяемого из полости рта и рвота, что создает опасность аспира­
ции рвотных масс в дыхательные пути. Поэтому после наркоза больной
36
должен быть положен в стандартное боковое положение. При возникновении
рвоты необходимо очистить полость рта от рвотных масс с помощью отсасы­
вающего аппарата.
В последнее время имеется много средств, уменьшающих и снимающих
боль. Из них наиболее эффективными являются анальгетики и нейроплегики.
Но некоторые из этих веществ (морфин) вызывают значительное торможение
общей реактивности организма. Наиболее целесообразно для уменьшения
болевых ощущений в ближайшем послеоперационном периоде применение
левомепромазина (тизерцина). Это средство сравнительно хорошо успокаи­
вает боль, не вызывает угнетения дыхания, но его нужно с осторожностью
применять при кровопотере. Целесообразно также применение для этих
целей лечебного наркоза закисью азота с кислородом при помощи аппарата
НАП-60.
После больших операций у тяжелобольных нередко имеют место нару­
шения обмена веществ (водного, минерального, белкового, углеводного).
Для восстановления обменных процессов в ряде случаев анестезиолог вы­
нужден прибегать к специфическим назначениям лекарств (5% раствор
глюкозы, плазма, декстраны), а также внутривенным инъекциям 10% раст­
вора хлорида кальция (10 мл) и других электролитов в зависимости от
характера ионограммы.
В ближайшие часы после операции у детей иногда возникает гипертер­
мия. Происхождение этого осложнения не вполне выяснено. Часто гипертер­
мия носит центральный характер. Немаловажное значение принадлежит
своеобразной реакции детского организма на оперативное вмешательство
и гипоксии. Поэтому сразу же после перемещения ребенка из операционной
в общую палату необходим контроль за основными физиологическими
функциями и прежде всего за дыханием. Через каждые 3—4 ч нужно изме­
рять температуру тела, артериальное давление, определять частоту и харак­
тер пульса, глубину и частоту дыхания.
Гипертермия — чрезвычайно опасное осложнение. Повышение темпера­
туры тела выше 38,5 °С является показанием к активному лечению, которое
заключается во внутривенном введении 0,25% раствора новокаина, 40%
раствора глюкозы, внутримышечном введении салицилатов ( 1 % раствор
амидопирина, салицилата натрия, ацетилсалициловой кислоты). Дозы
вводимых веществ зависят от массы тела и возраста больного.
Иногда приходится обращаться к активному физическому охлаждению
(обкладывание пузырями со льдом, холодные обертывания, охлаждение при
помощи вентилятора, воздушную струю которого направляют на обнажен­
ного, укутанного мокрой простыней ребенка, и т. п.). Эти мероприятия про­
водят до тех пор, пока температура тела не снизится до 37,5:37,8 °С.
Анестезиолог только тогда может считать свою задачу выполненной,
когда у больного в послеоперационном периоде будут полностью восстанов­
лены важнейшие физиологические функции организма.

ЛЕГОЧНО-СЕРДЕЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ
Непрерывно возрастающий объем оперативных вмешательств в челюст-
но-лицевой области обусловливает особую актуальность проблемы реанима­
ции в современной челюстно-лицевой хирургии.
Как известно, под реанимацией в буквальном смысле слова понимается
оживление организма, находящегося в состоянии клинической смерти (лат.
ге — снова, anima — душа). Однако в настоящее время в это понятие
вкладывается более широкое содержание. Наиболее существенным разделом
реаниматологии в хирургии являются профилактика и лечение тяжелых
37
осложнений во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде.
Таким образом, в состав реаниматологии входит и интенсивная терапия,
проводимая методами анестезиологии. В период наркоза и хирургического
вмешательства основные мероприятия направлены, главным образом, на
поддержание адекватного газообмена и кровообращения, так как в этом
периоде изменение указанных функций наиболее часто выступает на первый
план. В раннем послеоперационном периоде к ним присоединяются коррекция
водно-солевого, электролитного, белкового баланса, кислотно-основного
состояния, свертывающей, антисвертывающей способности крови, а также
борьба с недостаточностью функций печени, почек, нарушением мозгового
кровообращения.
Естественно, что принципы и методы реанимации, входящие в состав
реаниматологии — науки о восстановлении утраченных и нормализации
остро нарушенных функций организма, требуют специального изучения
во всех их аспектах, что и осуществляется при подготовке анестезиологов-
реаниматологов. Однако основные методы реанимации, применяемые в особо
критических ситуациях, необходимо знать врачу любой специальности.
Такими критическими ситуациями являются острые нарушения дыхания
и сердечной деятельности.

МЕТОДЫ РЕАНИМАЦИИ ПРИ ОСТРЫХ НАРУШЕНИЯХ ДЫХАНИЯ


Эффективность реанимационных мероприятий при острых нарушениях
дыхания зависит от трех условий: 1) срочного определения причины острого
нарушения дыхания; 2) незамедлительного применения наиболее действен­
ных средств и методов устранения причины острого нарушения дыхания;
3) своевременного восстановления газообмена.
Острые нарушения дыхания обусловливаются многими причинами, но,
как правило, в основе их лежат нарушения проходимости верхних дыхатель­
ных путей и остановка дыхания. В первом случае реанимационные меропри­
ятия направлены на восстановление проходимости верхних дыхательных
путей, а во втором — на восстановление функции дыхания.
Нарушение дыхания при наркозе может возникнуть во время интубации
трахеи, поддержания наркоза и в посленаркозном периоде. Во время
интубации трахеи дыхание нарушается из-за затянувшегося введения инту­
бационной трубки в трахею при выключенном миорелаксантами дыхании
или затекания крови в дыхательные пути при повреждении слизистых оболо­
чек носа или глотки. Во время поддержания наркоза дыхание нарушается
от перегиба интубационной трубки, от выскальзывания ее из трахеи, а также
при рассечении трубки хирургом в полости рта при операциях в этой области.
В посленаркозном периоде дыхание нарушается в результате западения
языка, аспирации сгустков крови из полости рта в дыхательные пути, после-
наркозной депрессии дыхания и остаточного действия миорелаксантов.
При всех перечисленных нарушениях проходимости верхних дыхатель­
ных путей у больного возникает крайне опасная степень гипоксии. При этом
главное значение имеют не только методы ее устранения, но и меры профи­
лактики. Так, при правильной подготовке и умелом проведении интубации
трахеи с учетом выбора наиболее целесообразных путей и способов ее выпол­
нения, основанных на четкой оценке патологических изменений в челюстно-
лицевой области, введение интубационной трубки в трахею не будет длиться
более 40 с, что позволит избежать проявлений гипоксии и не приведет к
повреждению органов полости рта, носа и глотки. Но если же при интубации
в результате грубых манипуляций ларингоскопом, интубационной трубкой
возникают повреждения, а кровь аспирируется в дыхательные пути, то
38
только срочная интубация трахеи и удаление крови через интубационную
трубку с помощью отсасывающего катетера позволят предотвратить крайне
серьезную опасность.
Что же касается нарушения дыхания во время поддержания наркоза
из-*за перегибов интубационнои трубки, то перегибы отмечаются как на
наружной, так и на внутренней ее частях. На наружной части перегибы
наблюдаются в месте соединения интубационнои трубки с изогнутым кон­
нектором, а на внутренней части — в большинстве случаев в области носо­
глотки при проведении интубационнои трубки через нос. При этом трубка
непроходима лишь частично и явления гипоксии и гиперкапнии у больных
развиваются медленно.
Предупреждение перегибов состоит в применении армированных инту-
бационных трубок.
Выскальзывание трубки из трахеи или рассечение ее хирургом в полости
рта во время наркоза с искусственной вентиляцией легких приводят к пол­
ному прекращению поступления кислорода в легкие. А это в течение очень
короткого промежутка, времени может привести к летальному исходу.
Основным реанимационным мероприятием в такой ситуации является
срочная реинтубация трахеи.
После некоторых операций в челюстно-лицевой области (резекция
подбородочного отдела нижней челюсти, иссечение злокачественных опухо­
лей дна рта и др.) у больных наблюдается западение языка, так как при этих
операциях нарушается целость мышц языка, начинающихся от внутренней
поверхности челюсти в области подбородка. Поэтому в ближайшем после­
операционном периоде после удаления интубационнои трубки язык, не
имеющий фиксации в подбородочной части, смещается кзади и корнем
прижимается к надгортаннику, который перекрывает путь для прохождения
воздуха.
Для ликвидации гипоксии этой этиологии следует принять все меры,
обеспечивающие свободную проходимость дыхательных путей. Вначале
для устранения западения языка можно применить воздуховод с последую­
щей ингаляцией кислорода. Если воздуховод не устраняет западение языка,
то показана интубация трахеи, также с ингаляцией кислорода. В тех случаях,
когда после удаления интубационнои трубки язык вновь западает, необхо­
димо наложить трахеостому.
При посленаркозной депрессии дыхания внутривенно медленно вводят
этимизол (1,5% раствор, 2—3 мл) или бемегрид (0,5% раствор, 5—10 мл).
Для купирования остаточного действия миорелаксантов вначале внутри­
венно вводят 0,5—0,7 мл 0,1% раствора атропина. После учащения пульса
через 1—2 мин в эту же вену делают инъекцию 3 мл 0,05% раствора про-
зерина.
Трахеостомия в системе реанимационных и профилактических меропри­
ятий. В 1960 г. трахеостомия занимала значительное место в профилактике
и лечении острых дыхательных расстройств. Но в конце 70-х годов из-за
наличия ряда осложнений, которые она вызывала, показания к ее примене­
нию в определенной степени сузились (Всесоюзный симпозиум по актуаль­
ным вопросам трахеостомии и трахеотомии, Москва, июнь 1976 г.). На ос­
новании рекомендаций этого симпозиума наложение трахеостомы показано
у пострадавших с повреждениями челюстно-лицевой области в сочетании
с тяжелой черепно-мозговой травмой, обусловливающей утрату сознания
и угнетение дыхания, которым необходимы длительная искусственная венти­
ляция легких и систематическое дренирование трахеобронхиального дерева.
Трахеостому иногда приходится накладывать пострадавшим при тяже­
лых огнестрельных ранениях с отрывом верхней и нижней челюстей, когда
39
имеет место значительная аспирация крови в дыхательные пути и дрениро­
вание их не удается обеспечить через интубационную трубку.
Наложение трахеостомы может потребоваться у больных после обшир­
ных и тяжелых операций (резекция нижней челюсти с одномоментной опера­
цией Крайла, иссечение раковой опухоли корня языка и дна полости рта).
У таких больных в послеоперационном периоде из-за нарушения глотания
и пониженного кашлевого рефлекса, а также из-за нарушения целости мышц
дна рта часто наблюдается западение языка, постоянно происходит затека­
ние в трахею крови, смешанной со слюной, а в самой трахее и бронхах скап­
ливается большое количество слизи и мокроты. Систематическое дренирова­
ние дыхательных путей через интубационную трубку у этой категории боль­
ных не всегда возможно.
Т е х н и к а т р а х е о с т о м и и . Типичная методика этой операции опи­
сана во многих руководствах и достаточно хорошо известна. Но при ее выпол­
нении существенное значение имеет ряд деталей, соблюдение которых позво­
лит предотвратить серьезные осложнения. Прежде всего следует отметить
целесообразность нижней трахеостомии, так как при этом не существует
опасности повреждения щитовидного, перстневидного хрящей, голосового
аппарата и первого кольца трахеи, что может иметь место при верхней.
А повреждение этих образований приводит к стенозу гортани и нарушению
фонации. Кроме того, способ разреза трахеи должен быть избран такой,
чтобы исключалась возможность асфиксии при случайном выпадении из нее
канюли.
Сейчас довольно широко применяется методика трахеостомии, которую
предложил в 1960 г. V. О. Bjork. Она заключается в следующем. Больной
должен лежать на спине с валиком под лопатками и максимально запрокину­
той головой. Горизонтальный разрез кожи и подкожной клетчатки длиной
2,5—3 см делают по средней линии шеи на 1,5 см ниже перстневидного хряща.
Тупым путем расслаивают мышцы и отодвигают перешеек щитовидной
железы кверху или книзу в зависимости от анатомических особенностей.
В первом случае для предупреждения давления на трахеостомическую трубку
капсулу перешейка фиксируют к верхнему кожному лоскуту. В передней
стенке трахеи из второго или из второго и третьего колец трахеи выкраивают
лоскут, основанием обращенный книзу. Во избежание травматизации перст­
невидного хряща трахеостомической трубкой первое кольцо трахеи сохра­
няют. Верхушку лоскута одним кетгутовым швом фиксируют к дерме нижнего
кожного лоскута.
После образования стомы в нее вводят трахеостомическую канюлю
соответствующего диаметра со сменной внутренней трубкой. Очень важно,
чтобы диаметр наружной канюли точно соответствовал отверстию в трахее.
В случае отсутствия герметичности между канюлей и трахеостомой при
плотном ушивании краев кожной раны вокруг канюли, на выдохе воздух
может проникать в подкожную клетчатку или распространяться в средо­
стение.
Применение этого метода трахеостомии имеет ряд преимуществ. Отвер­
стие в трахее всегда поддерживается в открытом состоянии, что облегчает
смену трубки, предупреждает возможность асфиксии при ее случайном
выпадении, предотвращает введение трубки в претрахеальное простран­
ство, а также затекание секрета. Если трахеостома накладывается на непро­
должительный срок, то лоскут после удаления трубки укладывается на
место, что исключает возможность стеноза трахеи и избыточного роста
грануляций.
Удаление трахеостомической трубки (деканюляцию) обычно производят
на 3—7-й день, предварительно убедившись, что больной может нормально
40
дышать через голосовую щель. Стому после этого стягивают полоской лип­
кого пластыря. Как правило, она закрывается самостоятельно через 7—10
дней.
Крико-коникотомия. При крайне опасных ситуациях, вызванных асфик­
сией, когда не остается времени для трахеостомии, а интубация невозможна,
показана крико-кониктомия. Суть операции заключается в поперечном
рассечении (одновременно с кожей) перстневидного хряща и щитоперстне-
видной связки. Это можно сделать очень быстро и легко, так как перстневид­
ный хрящ расположен поверхностно и здесь нет крупных сосудов. После
рассечения указанных образований края раны разводят любым инструмен­
том, пригодным для этой цели. В рану временно вводят неширокую канюлю
и через нее дренируют трахею. Однако, как только минует опасность асфик­
сии, необходимо сделать трахеостомию, ибо нахождение канюли в крико-
коникотомической ране приводит к хондроперихондриту и стенозу.
Восстановление дыхательной функции. У оперированных больных с
патологическими изменениями челюстно-лицевой области остановка дыхания
чаще всего обусловливается закупоркой дыхательных путей и развитием
вследствие этого тяжелой гипоксии, приводящей к истощению дыхательного
центра. Вследствие этого при восстановлении проходимости дыхательных
путей дыхательная функция легких не всегда восстанавливается. Во всех
таких случаях необходима искусственная вентиляция легких, которую можно
осуществить как при помощи дыхательных аппаратов, так и неаппаратными
методами.
При остановке дыхания у больного в палате (при отсутствии там специ­
альной аппаратуры или недостатке времени для ее применения) срочная
искусственная вентиляция легких осуществляется неаппаратным способом
по принципу вдувания, так как все ручные способы (Говарда, Шефера,
Сильвестра) малоэффективны. Искусственная вентиляция легких, в основу
которой положен принцип вдувания, может быть осуществлена способами
изо рта в рот и изо рта в нос.
При этом реаниматор располагается сбоку от больного, резко запроки­
дывает ему голову кзади и, держа одной рукой в таком положении, другой
выдвигает кпереди нижнюю челюсть и открывает рот больному. Потом,
набрав в легкие воздух, прижимается своими губами к губам больного, щекой
или I и II пальцами левой кисти зажимает ему ноздри и делает быстрый
и энергичный выдох в рот больному (рис. 13, а), затем тотчас отводит свою
голову (рис. 13, б). В это время происходит пассивный выдох. Интервалы
между отдельными дыхательными циклами должны составлять 5 с (12 циклов
за 1 мин).
При искусственной вентиляции легких изо рта в нос положение головы
больного точно такое же, как и при дыхании изо рта в рот, только реанима­
тор, выдвинув кпереди нижнюю челюсть и держа рукой за подбородок,
закрывает рот больному в момент вдувания ему воздуха в носовые ходы, а
при выдохе больного рот открывает.
Искусственная вентиляция легких облегчается применением специаль­
ного S-образного воздуховода из плотной резины со специальным щитком,
который предупреждает обтурацию и удерживает корень языка отодвинутым
вперед. Для введения воздуховода рот больному раскрывают, воздуховод
продвигают к корню языка ротационными движениями (рис. 14).
Применение дыхательного меха (мешка Амбу) позволяет улучшить
физиологическую основу искусственной вентиляции (атмосферный воздух,
обогащенный кислородом) и ее гигиеническую сторону. При удержании
маски на лице больного одной рукой I палец реаниматора располагается
в области носа, II — на подбородке, а остальными он подтягивает нижнюю
41
1

Рис. 13. Искусственная вентиляция по


методу «изо рта в рота.
а — вдох; б — выдох.

Рис. 14. Ротационная методика введе­


ния S-образного воздуховода (а) и по­
ложение введенного воздуховода (б).

челюсть кверху и кпереди, фиксируя при этом ладонью маску над ртом
больного.
Искусственная вентиляция легких при помощи аппаратов. Для непро­
должительной искусственной вентиляции легких в ближайшем послеопера­
ционном периоде, когда у больного после экстубации в результате тех или
иных причин произошла остановка дыхания или оно является неполноцен­
ным, можно использовать наркозные аппараты. Вдох достигается сдавлением
дыхательного мешка наркозного аппарата, и при этом кислород через плотно
приложенную ко рту больного маску поступает в дыхательные пути. Выдох
же осуществляется пассивно, за счет спадения грудной клетки.
Искусственную вентиляцию легких наркозным аппаратом (через маску)
можно осуществлять в течение 20—30 мин, что у подавляющего большинства
больных вполне достаточно для восстановления самостоятельного дыхания.
Нужда в более длительной вентиляции легких возникает крайне редко.
В таких случаях следует либо интубировать больного, либо наложить трахе-
остому и через нее или интубационную трубку проводить искусственную
вентиляцию легких, используя специальные дыхательные аппараты.

МЕТОДЫ РЕАНИМАЦИИ ПРИ ОСТАНОВКЕ СЕРДЦА

Остановка сердца является одним из наиболее опасных осложнений.


Она может возникнуть при любых оперативных вмешательствах, в том числе
и при операциях в челюстно-лицевой области. В литературе приводятся
сообщения о внезапной остановке сердца даже при экстракции зубов.
Остановка сердца проявляется либо в виде асистолии (полного прекра­
щения сокращений желудочков), либо в виде фибрилляции желудочков
(некоординированного сокращения отдельных мышечных групп миокарда
желудочков). Принято различать внезапную (рефлекторную) остановку
и паралич сердца, который является следствием постепенно нарастающей
сердечно-сосудистой недостаточности, вызванной большой кровопотерей,
42
гипоксией, гиперкапнией, нарушением электролитного равновесия и другими
причинами, проявляющимися в ходе наркоза и операции.
Рефлекторная остановка сердца наиболее часто обусловлена рефлек­
сами, возникающими в результате раздражения рефлексогенных зон (сли­
зистой оболочки носоглотки, гортани, трахеи, бронхов и др.), чувствительные
пути которых тесно связаны с центрами блуждающего нерва. Рефлексы
с дыхательных путей, реализуемые через блуждающий нерв, сами по себе
чрезвычайно редко вызывают остановку сердца. Последняя легко возникает,
если к рефлекторным влияниям присоединяется гипоксия миокарда.
Диагностика остановки сердца. Клиническая картина остановки сердца
достаточно хорошо известна. Отсутствие сердечных тонов, пульсации и
давления в периферических артериях, полная атония скелетных мышц, мак­
симальное паралитическое расширение зрачков, выраженная бледность
или пепельно-серый цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек,
отсутствие кровотечения из операционной раны — вот основные признаки
прекращения сердечной деятельности.
В такой трагической ситуации нельзя терять время на детальное обсле­
дование для подтверждения диагноза. Следует помнить, что прекращение
кровообращения свыше 4 мин приводит к необратимым изменениям в клетках
головного мозга. Этот срок значительно сокращается (до 2 мин) у больных,
ранее имевших в течение длительного времени низкое артериальное давление.
В таких случаях, если даже и удается восстановить сердечную деятельность,
больные вскоре погибают при явлениях отека мозга.
Поэтому не рекомендуется выслушивать сердечные тоны и измерять
артериальное давление, так как волнующийся врач вряд ли сможет объек­
тивно определить их в такой ситуации, а драгоценное время будет потеряно.
Достаточно достоверным диагностическим признаком остановки сердца
служит отсутствие пульсации периферических артерий и кровотечения из
операционной раны. Естественно, что определить, остановилось ли крово­
обращение в результате асистолии или фибрилляции, без ЭКГ-исследова­
ния довольно трудно. Правда, в литературе имеются указания, что наличие
перед остановкой сердца резко выраженной тахикардии, особенно с появле­
нием экстрасистолии, более характерно для фибрилляции желудочков. На
ЭКГ при этом появляются нерегулярные и непрерывные осцилляции нерав­
номерной амплитуды с частотой 400—600 колебаний в минуту.
Развитию рефлекторной асистолии обычно предшествует брадикардия,
а сама асистолия проявляется быстрым падением артериального давления
до нуля и исчезновением пульсации артерий. На ЭКГ желудочковые комп­
лексы отсутствуют, хотя тонус миокарда сохраняется 2—3 мин.
В отличие от внезапной остановки при прогрессирующем падении сер­
дечной деятельности наблюдаются тахикардия, аритмия, прогрессирующие
снижение артериального и подъем венозного давления, угнетение сердечной
проводимости, понижение тонуса миокарда, а затем полная атония. Но на
ЭКГ в первые минуты еще регистрируются атипичные желудочковые комп­
лексы. Однако независимо от того, по какому типу (фибрилляция или асисто­
лия) произошла остановка сердца, основной задачей является немедленное
восстановление кровообращения.
Реанимационные мероприятия при остановке сердца. Реанимационные
мероприятия, направленные на возобновление сердечной деятельности,
должны начаться тотчас же после установления диагноза. Они заключаются
в обеспечении проходимости дыхательных путей, проведении искусственной
вентиляции легких через интубационную трубку при помощи мешка наркоз­
ного аппарата, если остановка сердца произошла во время наркоза и опера­
ции, или методом изо рта в рот и изо рта в нос, если она произошла в палате
43
Рис. 15. Непрямой массаж сердца,
а — вид сбоку; б — вид сверху.

или другом месте, где нет соответствующей аппаратуры, в непрямом массаже


сердца, а также внутривенном введении медикаментозных средств.
Н е п р я м о й м а с с а ж с е р д ц а . Больной должен лежать на спине
на твердой поверхности. Если он лежит на кровати, то под нее во избежание
прогибания необходимо подставить табурет в то место, где находится грудь.
Один из реаниматоров обеспечивает дыхание, предварительно устранив
препятствия, мешающие свободному прохождению воздуха в дыхательные
пути. Второй, располагаясь с левой или правой стороны от больного, прово­
дит массаж сердца ритмичным нажатием (60—70 раз в минуту) на нижнюю
треть грудины (максимальная компрессия должна приходиться на 2 попереч­
ных пальца выше мечевидного отростка). Надавливание производится
проксимальной частью кисти, которая должна быть максимально разогнута
в лучезапястном суставе. Для усиления давления вторая кисть накладыва­
ется на тыльную поверхность первой (рис. 15). Для массажа должна исполь­
зоваться не только сила рук, но и тяжесть всего тела (в паузах руки от гру­
дины не отнимают, пальцы остаются приподнятыми). При этом грудина
должна смещаться по направлению к позвоночнику на 3—5 см. Следует
избегать давления на боковую часть грудной клетки, так как это приводит
к перелому ребер. При каждом надавливании происходит сжатие сердца
между грудиной и позвоночником, и кровь из его полостей проталкивается
в аорту и легочные артерии. Когда надавливание прекращается, грудина
отходит в первоначальное положение, сердце расправляется, и его полости
вновь заполняются кровью. Чередовать массаж сердца и искусственную
вентиляцию легких рекомендуется так, чтобы на один вдох приходилось
5—6 надавливаний на грудину.
Одновременно с непрямым массажем необходимо ввести в вену адрена­
лин (1 мл 0,1% раствора) и хлорид кальция (10 мл 10% раствора). Внутри-
сердечно вводить указанные препараты не рекомендуется, так как это часто
приводит к пневмотораксу, повреждениям коронарных сосудов, массивным
кровоизлияниям в миокард; внутрисердечное введение допустимо лишь в тех
случаях, когда внутривенное по каким-либо причинам не удается. В дальней­
шем (если нет вены, необходимо срочно сделать венесекцию) введение 0,1%
раствора адреналина (1 мл) и 10% раствора хлорида кальция повторяют
через каждые 2—5 мин (при асистолии это средство помогает сердечной
деятельности, при фибрилляции — облегчает дефибрилляцию). После
введения адреналина и хлорида кальция внутривенно струйно вливают
гидрокарбонат натрия (200 мл 5% раствора). В дальнейшем такие вливания
повторяют каждые 10—15 мин до момента восстановления кровообращения.
44
О его эффективности судят по уровню артериального давления (не ниже
60—70 мм рт. ст.), наличию пульсации периферических артерий, реакции
зрачков на свет. По восстановлении эффективного кровообращения массаж
сердца прекращают, но продолжают искусственную вентиляцию легких
до появления спонтанного дыхания.
Сердечная деятельность при непрямом массаже не восстанавливается
в тех случаях, когда остановка произошла по типу фибрилляции или связана
с атонией миокарда. Поэтому вслед за медикаментозной стимуляцией присту­
пают к электрической дефибрилляции сердца. Она осуществляется с помощью
дефибриллятора. У больных с патологическими изменениями челюстно-
лицевой области (у которых грудная клетка не вскрывается) производят
наружную дефибрилляцию. Методика ее следующая. Электроды обертывают
марлей, смоченной изотоническим раствором хлорида натрия, и один из них,
имеющий диаметр 15 см, подкладывают под левую лопатку больного, второй,
диаметром 7,5 см, с помощью изолирующей рукоятки прижимают к передней
поверхности грудной клетки в области проекции сердца. Дефибрилляцию
производят серией последовательных разрядов конденсатора, начиная
с напряжения 3500 В, а затем каждый раз повышая его на 500 В, доводя
до 6000 В. Если серия последовательных разрядов не восстанавливает
сердечную деятельность, внутривенно вводят растворы новокаина или ново-
каинамида (1—3 мг/кг), гидрокарбоната натрия. Затем применяют новую
серию разрядов, которая продолжается либо до восстановления сердечной
деятельности, либо до появления симптомов гибели мозга. Дефибрилляцию
следует проводить очень осторожно, чтобы не поразить током окружающих
лиц (в момент разряда никто не должен прикасаться к больному).
Сразу же после восстановления сердечной деятельности и дыхания
приступают к интенсивному лечению оживленного, которое заключается
в охлаждении головного мозга, организма в целом. При отсутствии специаль­
ных аппаратов гипотермия достигается применением пузырей со льдом
на область головы, на проекцию крупных сосудов, обертыванием мокрой
простыней с обдуванием тела вентиляторами. Температура в прямой кишке
должна поддерживаться на уровне 30 °С от нескольких часов до 2—3 сут.
Одновременно проводят искусственную вентиляцию легких. Для устранения
дрожи, борьбы с гипоксией применяют оксибутират натрия и ингаляцию
кислорода. Для синхронизации дыхания с ритмом работы респиратора
применяют антидеполяризующие миорелаксанты. Артериальное давление
поддерживают внутривенным введением плазмы, плазмозамещающих
растворов, крови, гидрокарбоната натрия. В этом периоде показаны изопро-
теренол (новодрин), норадреналин, антиаритмические средства. Обязателен
контроль за артериальным давлением, центральным венозным давлением,
температурой в прямой кишке, газовым составом и кислотно-основным
состоянием артериальной крови. Гипотермию следует прекратить после
восстановления признаков сознания и продолжать необходимые мероприятия
до нормализации выявленных нарушений гомеостаза.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Вайсбрат С. Н. Местное обезболивание при операциях на лице, челюстях и зубах.— Киев, 1962.
Дубов М. Д. Местное обезболивание в стоматологической практике.— М., 1969.
Муковозов И. Н. Общая анестезия в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии.— М., 1965.
Муковозов И. Н. Наркоз и реанимация в челюстно-лицевой хирургии.— М , 1972.
Реаниматология /Под ред. Г. Н. Цыбуляка — М., 1976.
Руководство по анестезиологии/Под ред. Т. М. Дарбиняна.— М., 1978.
Шанин Ю. Н. Условия достижения эффективной и минимально опасной анестезии.— Вестн. хир.,
1982, № 1, с. 112—117.

45
Глава 3
СТРОЕНИЕ КОЖИ
И ОБЩИЕ АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ О ТКАНЯХ ЛИЦА

Кожа является не только покровной тканью. Она выполняет еще ряд


разнообразных и очень важных функций в жизни человека: защитную,
теплорегулирующую, выделительную, дыхательную. В коже расположены
чувствительные нервные окончания, благодаря чему она является важным
анализатором, а также потовые и сальные железы, мышцы и волосяные
луковицы. Она участвует в обмене веществ, выполняет дезинтоксикационную,
ферментативную и иммунную функции. Кожа состоит из эпидермиса и дермы
(собственно кожи), под которой расположена подкожная жировая клетчатка.
В области век и ушных раковин жировой клетчатки нет.
Толщина кожи на различных участках тела различная и зависит от
возраста и пола. У женщин кожа более тонкая, чем у мужчин, а у детей более
тонкая, чем у взрослых.
В разных участках тела взрослого человека толщина кожи колеблется
от 0,5 до 4 мм. Толщина кожи зависит главным образом от размеров дермаль-
ного слоя; он сравнительно мало выражен на лице и более значительно — на
бедрах и спине. Толщина эпидермиса варьирует от 0,07 до 0,12 мм. На ладон­
ных и подошвенных поверхностях толщина его может доходить до 0,8—
1,4 мм, толщина дермы — от 1 до 2 мм. По данным Н. Д. Казанцевой, кожа
новорожденных в 3,5 раза тоньше кожи взрослых. Общая толщина кожи
(в мкм) в различные возрастные периоды (по Н. Д. Казанцевой):
Новорожденные 764,6
1—6 мес 760,1
6—12 » 1132,6
1—3 года 1199,5
3—7 лет 1359,5
7—14 » 1737,9
25—40 » 2744.6

По мере роста кожа претерпевает существенные структурные изменения.


В первые месяцы жизни эпидермис очень тонок, разрыхлен, сосочки дермы
дифференцированы слабо. Постепенно количество рядов эпителиальных
клеток эпидермиса увеличивается, становится более массивным роговой
слой, более четко дифференцируются сосочки дермы, утолщаются коллаге-
новые и эластические волокна. Количество клеточных элементов в дерме
уменьшается. Постепенно утолщаются все слои кожи, особенно сетчатый
слой дермы. Основываясь на измерениях кожи у детей, автор рекомендует
подходить индивидуально к взятию дерматомных кожных трансплантатов
для пересадок (табл. 1).

Т а б л и ц а 1. Допустимая и оптимальная толщина дерматомных трансплантатов (мм) у детей


различных возрастных групп

Локализация донорского участка


Возраст
Спина Ягодица Бедро Грудь Живот

0—6 мес 0,2—0,3 0,15—0,3 0,15—0,25 0,15—0,2 0,15-0,2


6 мес — 1 год 0,25—0,35 0,2—0,35 0,2—0,35 0,2—0,3 0,2—0,3
1—3 года 0,3—0,4 0,3-0,4 0,25—0,35 0,2—0,3 0,2-0,3
3—7 лет 0,35—0,5 0,3—0,5 0,3—0,4 0,25—0,35 0,25-0,3
7—14 » 0,35—0,6 0,35—0,5 0,35—0,5 0,3—0,4 0,3-0,4

46
Рис. 16. Расположение кожных морщин.
а — отношение хода кожных морщин к подлежащей мимической мускулатуре; б — направление мелких
иссечений кожи на лице (по Е. Пашковой и Б. Стоцкар).

При взятии трансплантата толще указанного в таблице возможно


обнажение жировой клетчатки, в результате чего нарушится самостоятель­
ная эпителизация донорского участка.
В коже на различных ее участках содержится различное количество
пигмента, а на ее поверхности — волос. У некоторых мужчин волосяной
покров бывает настолько выраженным, что возникают значительные труд­
ности в выборе места для образования филатовского стебля, предназначен­
ного для пластики лица.
На поверхности лица имеется ряд борозд и складок: носогубная борозда,
вертикальная борозда на верхней губе (philtrum), поперечная борозда под
нижней губой на подбородке. С возрастом кожа лица вследствие потери
эластических свойств дермы становится дряблой, в ней возникают новые
борозды и складки, которые сами по себе могут служить показанием для
пластических операций. Морщины, как показали исследования Е. Пешковой
и Б. Стоцкар, всегда располагаются перпендикулярно направлению волокон
мимических мышц или перекрещиваются с ними (рис. 16).
При операциях на лице необходимо учитывать направление этих борозд
и разрезы производить по ходу их, тогда послеоперационный рубец стано­
вится малозаметным. Под кожей лица располагается довольно рыхлая
жировая клетчатка, благодаря которой кожа лица очень подвижна. Коли­
чество жировой клетчатки у человека может изменяться. При уменьшении
ее кожа лица становится морщинистой и дряблой. В подкожной жировой
клетчатке залегают мимические мышцы, кровеносные и лимфатические
сосуды, ветви лицевого и тройничного нервов. Кожа лица богата кровенос­
ными и лимфатическими сосудами и нервными окончаниями, а также саль­
ными и потовыми железами. Особенно много сальных желез в коже кончика
и крыльев носа.
При пересадке кожи на лицо с других участков поверхности тела необ­
ходимо учитывать особенности пересаживаемой кожи, так как, помимо
устранения того или иного дефекта или деформации лица, всегда следует
соблюдать эстетические требования.
Наиболее сходной по строению и внешнему виду с кожей лица является
кожа следующих участков по нисходящей линии: заушной области, шеи,
47
надключичной и подключичной областей, внутренней поверхности плеча,
боковой поверхности грудной клетки, живота, спины, бедер.
По гистологическому строению кожа состоит из 2 частей: эпителиального
покрова и расположенной под ним соединительнотканой части кожи —
дермы, которые в эмбриональном развитии происходят из разных субстанций
(эпителиальный покров — из наружного зародышевого листка, а дерма —
из среднего). Под дермой находится подкожный жировой слой (рис. 17).
Покровный эпителий по строению многослойный. Поверхностный слой
представлен роговыми клетками, под которыми расположен блестящий слой
клеток, далее идет зернистый слой, под ним лежит слой шиловидных клеток.
Клетки этого слоя, непосредственно прилегающие к дерме, являются цилинд­
рическими. Шиловидный слой клеток является ростковым и носит еще назва­
ние мальпигиева слоя.
Между эпителиальными клетками и дермой всегда имеется четкая
извилистая граница.
Соединительнотканая часть кожи (дерма) состоит из двух нечетко
разграниченных слоев: подэпителиального (сосочкового) и сетчатого. В
сосочковом слое, построенном из рыхлой соединительной ткани, залегает
сравнительно немного тонких коллагеновых, эластических и ретикулярных
волокон и клеточных элементов (фибробластов, гистиоцитов и различных
блуждающих клеток). Этот слой образует многочисленные сосочки, которые
вдаются в мальпигиев слой, поэтому он носит название сосочкового. Сосочко-
вый слой без резкой границы переходит в более плотный и в более выражен­
ный сетчатый слой с большим количеством пучков коллагеновых и эластич-
ческих волокон со сравнительно малым количеством клеточных элементов.
Эластические волокна дермы в коже лица соединены с мимическими мыш­
цами.
Расположение коллагеновых и эластических волокон в дерме определяет
способность кожи к растяжению и обусловливает так называемые линии
Лангера, которые на лице не совпадают с естественными бороздами и морщи­
нами. Благодаря большому числу эластических волокон в сетчатом слое
кожа всегда находится в физиологическом напряжении, которое, как уже
было сказано, уменьшается с возрастом. Наличие эластических волокон
обусловливает значительное сокращение вырезанного свободного кожного
трансплантата. Н. Н. Блохин указывает, что вырезанный во всю толщину
кожи трансплантат сокращается на 40—50%; вырезанный в половину
толщи — на 20—25%; трансплантат, взятый на уровне сосочкового слоя,—
на 10—15%, и, наконец, совсем тонкий трансплантат сокращается всего
лишь на 1—2%.
Таким образом, чем тоньше берется свободный кожный трансплантат,
тем меньше он сокращается, будучи отделенным от поверхности тела, и,
наоборот, более тонкие свободные кожные трансплантаты подвергаются
более значительному сокращению (сморщиванию) после приживления
их на новом месте.
Сетчатый слой кожи переходит в подкожную жировую клетчатку.
При пересадке свободных кожных трансплантатов большое значение
имеют эпителиальные образования дермы и поверхностных слоев жировой
клетчатки. К ним относятся сальные, потовые железы и волосяные луковицы.
Отверстия потовых и сальных желез открываются на поверхности кожи
в виде пор. После взятия расщепленного или во всю толщу кожи трансплан­
тата эпителизация донорского участка происходит из остатков этих эпители­
альных образований. Если трансплантат был слишком толстым и на донор-
/ ском участке не осталось эпителиальных образований, то заживление его
происходит очень медленно, иногда в течение многих месяцев, с краев раны.
48
Если же свободная пересадка кожи производится для получения волосяного
покрова на новом месте, то трансплантат необходимо брать с таким расчетом,
чтобы в нем были сохранены неповрежденными волосяные луковицы.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ

Кровоснабжение кожи. Артерии кожи происходят из артериальной


сети, расположенной над фасциями, покрывающими мышцы. Отсюда сосуды
направляются в подкожную клетчатку, где отдают веточки к жировым
долькам и подходят к сетчатому слою дермы. Между жировой клетчаткой
и дермой мелкие артерии образуют сосудистую сеть, от которой отходят
веточки через сетчатый слой в сосочковый (рис. 18).
В дерме имеется довольно густая сеть мелких венозных сплетений и
лимфатических сосудов.
В эпителиальных слоях кожи кровеносных сосудов нет.
При пластических операциях лоскутами на ножке особенно большое
значение имеет сохранение сосудистой сети, расположенной между жировой
клетчаткой и дермой. Повреждение ее на значительном протяжении приводит
к некрозу лоскута.
При образовании филатовского стебля имеет значение сохранение
артерий, расположенных в жировой клетчатке, а при распластывании стебля
необходимо сохранять сосудистую сеть, расположенную на границе клет­
чатки с дермой.
Иннервация кожи осуществляется нервами из жировой клетчатки.
Нервные ветви пронизывают дерму и подходят к сосочковому слою, а отсюда
в виде мякотных и безмякотных волокон идут к мальпигиеву слою и под слоем
цилиндрических клеток заканчиваются многочисленными нервными окон­
чаниями.
Кровоснабжение мягких тканей лица осуществляется по ветвям наруж­
ной сонной артерии и, кроме того, по глазной артерии от внутренней сонной
артерии. Благодаря многочисленным анастомозам артериальных ветвей
между правой и левой сторонами лица и между концевыми артериями из
системы наружной сонной артерии и ветвями глазной артерии перевязка
наружной сонной артерии при операциях на лице не полностью обеспечивает
остановку кровотечения. Даже двусторонняя перевязка этих сосудов не
нарушает питания тканей лица. Лицевая артерия начинается несколько
выше язычной. Она отходит от передней стенки наружной сонной артерии
и идет косо вперед и вверх, пересекая m. stylohyoideus, n. hypoglossus и зад­
нее брюшко т. digastricus. Затем она, изгибаясь, направляется вверх и
несколько кпереди, залегая между краем нижней челюсти и глубоким отделом
подчелюстной слюнной железы. Обогнув тело нижней челюсти и достигнув
переднего края m. masseter, лицевая артерия по поверхности m. buccinator
поднимается вверх по направлению к внутреннему углу глаза. У наружной
стенки носа она проходит между m. caninus и т. quadratus labii superioris
и получает название угловой артерии (a. angu-laris).
Здесь она анастомозирует с лобной артерией и с тыльной артерией носа,
которые являются конечными ветвями внутренней сонной артерии. A. angu-
laris снабжает многочисленными ветвями крылья носа и его спинку (рис. 19).
Одноименная вена, имеющая более прямой ход, лежит между артерией
и передним краем m. masseter.
На своем пути лицевая артерия отдает ряд ветвей. На уровне угла рта
она отдает концевые верхнюю и нижнюю губные артерии. Вблизи от подче­
люстной слюнной железы от лицевой артерии отходят многочисленные
веточки к железе и к соседним лимфатическим узлам.
49
Поднимаясь выше от слюнной железы, артерия дает довольно массивную
ветвь — подбородочную артерию (a. submentalis), которая идет по нижней
поверхности m. mylohyoideus к подбородку, дает ветви к поднижнечелюстной
слюнной железе и к соседним мышцам, а затем делится на поверхностную
и глубокую ветви. Первая располагается по передней поверхности подбо­
родка (поверх мышц) и тянется к нижней губе, а вторая ветвится в глубине
между костью и мышцами.
Артерии верхней и нижней губы проходят ближе к слизистой оболочке,
располагаясь между m. orbicularis oris и слизистой оболочкой, соединяясь
с одноименными артериями противоположной стороны. Кроме того, в области
углов рта верхняя губная артерия анастомозирует с нижней губной артерией,
образуя таким путем артериальный круг вокруг рта.
Кроме перечисленных ветвей, от лицевой артерии отходит ряд сосудов,
которые идут в глубине тканей. К ним относятся и восходящая небная арте­
рия (a. palatini ascendens), которая снабжает кровью мышцы и слизистую
оболочку мягкого нёба, отчасти мышцы глотки и небную миндалину, а также
мышцы, прикрепляющиеся к шиловидному отростку и к слуховой трубе.
Поэтому иногда после перевязки наружной сонной артерии больные жалу­
ются на шум в ушах.
Поверхностные вены лица. В мягких тканях лица достаточно хорошо
развита и венозная система. В большинстве своем вены располагаются рядом
с артериями, имеют очень много анастомозов между собой. По М. А. Сресели,
вены лица почти на всем протяжении расположены в два слоя, за исключе­
нием вен лба.
Наружные вены лежат в подкожной жировой клетчатке над поверх­
ностной фасцией. Кровь из них оттекает в более крупные венозные стволы —
v. facialis anterior и v. facialis posterior. Эти вены анастомизируют между
собой. Начальный отдел передней лицевой вены располагается у внутреннего
угла глазной щели и называется угловой веной (v. angularis). Задняя лице­
вая вена образуется путем слияния v. temporalis superficialis и v. maxillaris.
Обе лицевые вены, сливаясь, образуют v. facialis communis, впадающую
в v. jugularis interna.
Поверхностные вены образуют многопетлистую сеть. Густота сети у
разных лиц весьма разнообразна. У одних венозные сосуды представляют
редкопетлистую сеть с небольшим количеством анастомозов, располагаю­
щуюся главным образом рядом с артериями, у других — венозная сеть
мелкопетлистая, имеет много анастомозов между отдельными венами. Раз­
личным строением поверхностной венозной системы лица объясняется тот
факт, что при операциях на мягких тканях лица у одних больных кровоте­
чение бывает сравнительно небольшим и кровоточащие сосуды удается легко
перевязать, у других же, с мелкопетлистой венозной системой (по М. А. Сре­
сели — при задержанной редукции первичной венозной системы), наблюда­
ется профузное кровотечение, которое трудно остановить, так как захватить
кровоточащие сосуды зажимами и перевязать их не всегда представляется
возможным. В этих случаях для остановки кровотечения, которое имеет
паренхиматозный характер, необходимо пользоваться тампонами, смочен­
ными в горячем изотоническом растворе хлорида натрия, и гемостатическими
препаратами (гемостатическая губка, гемостатический тампон).
Глубокие вены лица. Основным коллектором для оттока венозной крови
из глубоких отделов лица является v. maxillaris, которая сопровождает
одноименную артерию и впадает в крыловидное венозное сплетение (plexus
venosus pterygoideus), занимающее пространство между крыловидными
мышцами и иногда распространяющееся до наружного основания черепа
и многочисленными стволиками соединяющееся с пещеристой пазухой
50
твердой мозговой оболочки. В крыловидное сплетение впадают мелкие вены
из диплоэ и вены из подслизистого сплетения верхнечелюстной пазухи.
Крыловидное сплетение может анастомозировать с таким же сплетением
противоположной стороны (М. А. Сресели). Кровь из крыловидного спле­
тения впадает в заднюю лицевую вену. Глубокие вены лица имеют много­
численные связи с поверхностными венами.
Глубокая лицевая вена очень часто анастомозирует с нижней глазничной
веной, а последняя через нижнюю глазничную щель впадает в пещеристую
пазуху. Связи поверхностных вен лица с глубокими венами и глубоких вен
с пещеристой пазухой твердой мозговой оболочки имеют очень важное
значение при прогрессирующих тромбозах и тромбофлебитах лица, которые
могут распространяться вплоть до пещеристой пазухи.

ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА

Лимфатическая система лица представлена очень густой сетью тонких


сосудов с большим числом узлов. Знание расположения лимфоузлов на лице
и шее имеет огромное значение при операциях по поводу злокачественных
опухолей челюстно-лицевой области.
В этой области принято различать поверхностные и глубокие лимфати­
ческие сосуды и узлы. Поверхностные сосуды вливаются в подчелюстные и
подбородочные узлы.
По Б. В. Огневу и В. X. Фраучи, в челюстно-лицевой области имеются
следующие группы лимфоузлов. На боковой поверхности лица, кпереди
от m. masseter, на наружной поверхности m. buccinator лежат щечные лим­
фоузлы (nodi lymphatici buccales), собирающие лимфу от передней поверх­
ности лица. В толще околоушной слюнной железы всегда залегает несколько
лимфоузлов. Впереди козелка ушной раковины имеются 2—3 лимфатических
узла, принимающих лимфу от лобной, теменной и височной областей (рис. 20).
Ниже ушной раковины — нижние ушные лимфоузлы (2—3), принимающие
лимфу от наружного слухового прохода, барабанной перепонки и ушной
раковины. За ушной раковиной располагаются также 2—3 лимфоузла,
принимающих лимфу от наружного уха и отчасти теменной и височной
областей. В затылочной области у места прикрепления m. trapezius распола­
гается несколько лимфоузлов, в которые оттекает лимфа от затылочной
области. От глубоких частей челюстно-лицевой области лимфа оттекает
в глубокие лимфоузлы. Так, от заднего отдела полости носа, из крылонебной
ямки и из глазницы лимфа попадает в лимфоузлы, расположенные по ходу
внутренней челюстной артерии.
По бокам от корня языка и на боковой поверхности m. genioglossus
и т. hyoglossus располагаются язычные лимфоузлы, которые принимают
лимфу от языка.
Заглоточные лимфоузлы, расположенные по бокам от задней стенки
глотки, принимают лимфу от задних отделов ротовой полости, лимфоэпите-
лиального кольца, стенок глотки и от полости среднего уха.
Из всех перечисленных узлов лимфа направляется на боковую и отчасти
на затылочную области шеи.

МУСКУЛАТУРА ЛИЦА

Мускулатура лица разделяется на мимическую и жевательную. Мими­


ческая мускулатура представлена большим количеством нежных пучков
мышечных волокон (рис. 21), которые одним концом прикрепляются в раз­
личных участках к наружной костной пластинке верхней и нижней челюстей.
51
Другим концом эти мышцы вплетаются в дермальную часть кожи лица,
благодаря чему совершаются тонкие мимические движения.
Мышцы, окружающие ротовую щель (m. orbicularis oris) и глазную
щель ( т . orbicularis oculi), являются своего рода сфинктерами. В связи
с ними находятся другие мышечные группы, которые можно назвать дила-
таторами.
Так, m. depressor labii inferioris ( т . quadratus labii infenoris), m. depres­
sor anguli oris (m. triangularis), m. zygomaticus minor (caput zygomaticum
m. quadratus labii superioris), m. zygomaticus major (m. zygomaticus) имеют
значение для открывания рта.
Жевательная мускулатура описана при изложении соответствующих
операций в гл. 13, 17 и др.

ИННЕРВАЦИЯ ЛИЦА
Лицевой нерв. Мимическая мускулатура лица иннервируется лицевым
нервом, жевательная — нижнечелюстным. Ветви лицевого нерва, кроме
мимической мускулатуры, иннервируют лобную и затылочную мышцы,
подкожную мышцу шеи, шилоподъязычную и заднее брюшко двубрюшной
мышцы.
Лицевой нерв в канале височной кости проходит очень близко около
внутреннего и среднего уха. Поэтому при возникновении в этой области
воспалительных процессов могут наблюдаться парезы или даже параличи
мимических мышц лица. Оперативные вмешательства на сосцевидном от­
ростке височной кости иногда также сопровождаются повреждением лице­
вого нерва.
После выхода из костного канала через foramen stylomastoideum лице­
вой нерв вступает в паренхиму околоушной слюнной железы и здесь распада­
ется на несколько ветвей, соединяющихся между собой, которые образуют
нервное сплетение (plexus parotideus — рис. 22). Различают следующие
конечные ветви лицевого нерва: височные, скуловые, щечные, краевую
ветвь нижней челюсти, шейную ветвь и заднюю ветвь, которая отходит от
основного ствола нерва позади мочки уха и иннервирует мышцы ушной
раковины.
Тесная связь между ветвями лицевого нерва и паренхимой околоушной
слюнной железы объясняет возникновение стойких и временных параличей
мимической мускулатуры при воспалении железы или при развитии в ней
опухоли.
Знание топографии лицевого нерва и его ветвей в околоушной слюнной
железе имеет большое практическое значение при операциях на слюнной
железе (проведение разрезов при гнойном воспалении железы и удалении
ее опухолей — более подробно об этом см в гл. 17).
Чувствительная иннервация лица. Чувствительная иннервация лица
очень сложная. Эта область иннервируется различными нервами, ветви
которых часто анастомозируют между собой. К коже лица подходят чувстви­
тельные нервные стволы из всех трех ветвей тройничного нерва, а кроме того,
в среднем и нижнем отделах лица кожа получает чувствительную иннерва­
цию еще от ветвей шейного сплетения.
Иннервация кожи по областям лица четких границ не имеет, так как
нервы кожи в смежных областях анастомозируют между собой, образуя
сети.
Кроме того, в одной и той же области встречаются ветви из различных
нервных стволов (рис. 23).

52
Рис 23 Кожные нервы головы и шеи (по Г К Корнингу)
1 — n auriculotemporalis 2 — п occipitalis maior, 3 — связь между n facialis и n auriculotemporalis,
4 — n occipitalis mm 5 — связь между п facialis и п aunculans magnus, 6 — truncus dorsalis n cervi
calls 7 — n aunculans magnus 8 — rami medu n transversi colli 9 — nn supraclaviculars,
10—n supraorbitals 11 — ramus frontalis, 12, 13 — n infratrochlearis et supratrochlear^, 14 — n zygo-
maticotemporalis 15 —n nasalis ext , 16— n infraorbitals, 17 — n mentalis

Иннервация кожи головы и шеи по Р Д Синельникову


Кожа верхнего века, спинки носа, лба и частично Ветви n supraorbitalisoTn ophtalmici
темени
Кожа нижнего века, боковых поверхностей носа, Ветви п maxrllans
передней поверхности щек, верхней губы и переднего
отдела височной области
Кожа нижней губы, подбородка, частично боковая N mentalis (от n mandibulars)
поверхность шеки внизу
Кожа вогнутой поверхности ушной раковины, N aunuclotemporahs (от п mandibu­
наружного слухового прохода, барабанной перепон lars)
ки, кожа лица впереди наружного уха и выше виска
(передние отделы)
Мочка уха, частично кожа внутренней поверхности Ramus anterior n aunculans magni
раковины уха и частично кожа лица впереди уха (plexus cervicahs)
Кожа выпуклой поверхности раковины уха и кожа Ramus posterior n a u n c u l a n s magni
заднего отдела височной области (plexus cervicahs)

53
Кожа затылка до suturae lambdoideae N. occipitalis major et tertius
Кожа переднебоковых отделов шеи от края нижней N. cutaneus colli (plexus cervicalis)
челюсти до ключиц и рукоятки грудины
Кожа выйной области шеи N. occipitalis tertius

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Блохин Н. Н. Кожная пластика.— М., 1955.
Казанцева Н. Д. Возрастная характеристика толщины кожи у детей и ее значение для свободной
кожной пластики.—Acta Chir. Plast., 1969, v. 11, № 1, p. 61 —66.
Огнев Б. В. и Фраучи В. X. Топографическая и клиническая анатомия.— М., 1960.
Пешкова Е. и Стоцкар Б. Как производить хирургические разрезы на лице.— Acta Chir. Plast.,
1960, v. 2, № 3, p. 161 — 171.
Сресели М. А. Различия в строении вен лица и их значение в хирургии.— М., 1957.

Глава 4
КОЖНАЯ ПЛАСТИКА
Кожно-пластические операции имеют многовековую историю, предло­
жено большое количество методов. Тем не менее их можно объединить в
следующие 4 группы: 1) пластические операции местными тканями (встреч­
ными треугольными лоскутами); 2) пластические операции кожно-жиро-
выми лоскутами на ножках (на одной или на двух), взятыми по соседству;
3) свободная пересадка кожи на поверхность лица; 4) пластика кожно-
жировыми лоскутами, взятыми вдали от лица, преимущественно филатов-
ским стеблем, реже — итальянская пластика.

ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ


Кожная пластика местными тканями на лице (если соседние ткани
хорошо подвижны) имеет ряд преимуществ перед свободной пересадкой
кожи и особенно перед пластикой филатовским стеблем.
При пластике местными тканями дефект на лице закрывают кожей,
однородной по строению, благодаря чему, с эстетической точки зрения,
отдаленный результат пластики значительно лучше, чем при других методах.
Во многих случаях такая пластика требует меньше этапов, чем пластика
филатовским стеблем. Поэтому при выборе метода кожной пластики на лице
всегда следует отдавать предпочтение пластике местными и соседними
тканями и стремиться во всех случаях, где это возможно, устранить дефект,
используя запасы местных и соседних тканей.
При больших Рубцовых деформациях и дефектах лица возможности
пластики местными тканями становятся ограниченными и приходится или
прибегать к пересадке свободных кожных трансплантатов, или применять
многоэтапную пластику филатовским стеблем.

ПЛАСТИКА ВСТРЕЧНЫМИ ТРЕУГОЛЬНЫМИ ЛОСКУТАМИ

Для устранения рубцовых деформаций, иногда выступающих в виде


тяжей, стягивающих ткани лица, можно с успехом применять пластику
местными тканями путем перемещения встречных треугольных лоскутов
по А. А. Лимбергу. Этот метод основан на перераспределении местных
54
Рис. 24. Встречный обмен треугольных лоскутов (по А. А. Лимбергу).

Рис. 25. Устранение рубцового выворота нижней губы перемещением встречных треугольных
лоскутов,
а — до операции; б — после операции.

тканей и заключается в следующем. Если сделать разрез кожи, например


длиной 2 см, и от концов этого разреза под углом (например, 45—60 °)
произвести дополнительно еще два разреза, по длине равных первому, то
образуются два треугольных лоскута, вершины которых будут обращены
к первому (срединному) разрезу. Если затем эти треугольные лоскуты пере­
менить местами, то в направлении срединного разреза получится удлинение
тканей, а следовательно, и уменьшение натяжения; в перпендикулярном
же к срединному разрезу направлении произойдет сближение тканей
(рис. 24).
Получаемое от обмена треугольных лоскутов удлинение тканей зависит
от величины углов этих лоскутов: чем больше угол перемещаемого лоскута,
тем больше будет прирост тканей в направлении срединного разреза (табл. 2).
На основании математических расчетов А. А. Лимберг вывел коэффициент
прибыли тканей при перемещении лоску­
тов с различными углами. Следует иметь Т а б л и ц а 2. Удлинение тканей
в виду, что прирост тканей от перемеще­ в зависимости от углов лоскутов
ния острых углов малоэффективен (напри­
мер, если углы лоскутов были 30°—30°). 30° 45° 60° 75° 90°
С другой стороны, перемещение лоскутов
с углами более 90° практически невыпол­ 30° 1,24 1,34 1,42 1,47 1,50
нимо из-за ограничения подвижности 45° 60°
1,34
1,42
1.47
1,59
1,59
1,73
1,67
1,85
1,73
1,93
тканей. Наиболее часто на лице применяют 75° 1,47 1,67 1,85 1,99 2,10
обмен встречных треугольных лоскутов 90° 1,50 1,73 1,93 2,10 2,24

55
Рис. 26. Сочетание двух фигур встречных треуголь­
ных лоскутов с полным наложением средних разре­
зов (такое сочетание разрезов может рассматривать­
ся как сочетание двух фигур с углами боковых раз­
резов 60°—120° и 120°—120°).
а — до перемещения, б — после перемещения
Рис. 27. Схемы перемещения лоскутов на ножке из
носогубных борозд на губу.
а — из левой носогубной борозды, б — из правой носогуб-
ной борозды; в — из обеих носогубных борозд

с углами 60°—60°, 60°—90°, 30°—90° (рис. 25). Если треугольные лоскуты


имеют равные углы, то фигуры называют симметричными; если углы лоскутов
неравные (например, 60°—90° ),тотакие фигуры называют несимметричными.
При несимметричных фигурах встречных треугольных лоскутов более
подвижным является лоскут с меньшим углом: например, при фигуре 30°—
90° более подвижным будет лоскут, вершина которого имеет 30°, а лоскут
с вершиной 90° будет менее подвижным. Поэтому при планировании пласти­
ческих операций необходимо предварительно учитывать направление, в
котором ткани более подвижны, и в зависимости от этого строить фигуры
встречных треугольных лоскутов.
При равномерных запасах кожи по скатам рубцового тяжа или складки
выгодно строить симметричные фигуры встречных треугольных лоскутов
(60°—60°).
Если же по одну сторону рубцового тяжа запасов кожи больше, чем по
другую, то строят фигуру несимметричных треугольных лоскутов (30°—90°)
с расположением более подвижного лоскута (т. е. с меньшим углом) на сто­
роне более подвижной кожи.
56
При больших рубцах не всегда можно достичь хорошего результата
от перемещения одной пары встречных треугольных лоскутов, поэтому
в таких случаях делают несколько фигур. При этом срединные разрезы
таких сочетанных фигур встречных треугольных лоскутов могут или сопри­
касаться друг с другом, или даже совпадать и налегать друг на друга (рис. 26).

ПЛАСТИКА ЛОСКУТОМ НА ОДНОЙ НОЖКЕ


Пластику лоскутом на ножке, образованном поблизости oт дефекта,
производят в тех случаях, когда путем перемещения встречных треугольных
лоскутов не представляется возможным закрыть имеющийся дефект или
устранить рубцовую деформацию, а по соседству имеется достаточное
количество хорошо подвижной кожи, из которой можно позаимствовать
лоскут значительных размеров. Такая пластика лоскутом на ножке менее
громоздка и менее продолжительна, чем пластика филатовским стеблем.
Принимая во внимание расположение питающих сосудов, можно перемещать
очень большие кожно-жировые лоскуты на ножке.
Хотя сосудистая сеть на лице развита очень обильно и артериальные
ветви имеют много анастомозов между собой, тем не менее при выкраивании
длинных лоскутов на ножке следует руководствоваться типичными разрезами
с учетом, с одной стороны, прохождения более крупных артериальных ветвей,
а с другой — естественных кожных борозд и складок. При этом условии
соотношение длины и ширины лоскута может быть 1:3 и даже 1:4. При
пластике лоскутом на ножке из соседних участков следует производить
разрезы с таким расчетом, чтобы послеоперационные рубцы остались менее
выраженными и заметными. Область носогубных борозд является очень
удобным местом выкраивания кожно-жировых лоскутов для пластики губ
(рис. 27). При полном дефекте губы у некоторых больных с хорошо подвиж­
ной кожей можно взять такие лоскуты одномоментно с двух сторон и вместе
со слизистой оболочкой. Лоскут выкраивают острым скальпелем, разрез
должен иметь ровные края. Нельзя травмировать лоскут пинцетом или
многократными движениями скальпеля. Вершина лоскута может быть острой
или слегка закругленной. От вершины к основанию лоскут постепенно утол­
щается. Основание ножки должно включать достаточное количество мягких
тканей с проходящими в них сосудами.
Кожно-жировые лоскуты на лице. В н о с о г у б н о й б о р о з д е выкра­
ивают лоскут для перемещения его на верхнюю или нижнюю губу. Основание
лоскута образуют, отступя от угла рта на 1,5—2 см. Такой лоскут может
быть длиной 7—8 см и шириной 2—4 см. Лоскут поворачивают на 75—80°.
Этим лоскутом можно устранить довольно большие рубцовые деформации
и даже дефекты губ.
В этой же области можно выкроить лоскут с основанием ножки, обра :
щенным к переносью, для устранения рубцового выворота нижнего века.
Размеры лоскута примерно такие же. Лоскут поворачивают на 45—60°.
В в и с о ч н о й о б л а с т и выкраивают лоскут с основанием ножки
на уровне наружного угла глазной щели или даже выше, отступя от наруж­
ного угла глазной щели на 3—4 см; длина его может быть 6—7 см, ширина
у основания — 2—3 см. Такие лоскуты часто применяют для пластики как
нижнего, так и верхнего век.
В п о д ч е л ю с т н о й о б л а с т и лоскут берут для устранения Рубцо­
вых деформаций в области угла рта, а также выворота верхней или нижней
губ (рис. 28). Здесь может быть образован массивный кожно-жировой
лоскут на ножке длиной 12—13 см. Ширина лоскута у основания — 4—5 см.
В него иногда включают подкожную мышцу. Разрез кожи начинают на
57
Рис. 28. Пластика лоскутом на одной ножке.
а — схема перемещения лоскута на одной ножке из поднижнечелюстной области на верхнюю губу;
б — больной С. до операции; в — после операции.

уровне угла рта, отступя от него на 4—5 см, и далее ведут косо вниз и кпереди
в подподбородочную область. Таким лоскутом очень хорошо создавать воло­
систый покров на верхней и нижней губах у мужчин.
П е р е д н е б о к о в а я п о в е р х н о с т ь шеи. Если в подбородочной
области кожа изменена рубцами и ее нельзя использовать для перемещения,
то можно воспользоваться кожей переднебоковои поверхности шеи. Здесь
также легко сформировать лоскут длиной 14—15 см. Ширина такого лоскута
у основания — не менее 4—5 см. Разрез начинают на уровне угла рта, от­
ступя от него на 4—6 см, и продолжают почти вертикально вниз. В лоскут
включают в некоторых случаях подкожную мышцу (рис. 29). Таким лоскутом
удобно пользоваться как для замещения рубцов в области губ, так и при

Рис. 29. Пластика верхней и нижней губ лоскутом на одной кожно-жировой ножке с шеи.
а — на 3-й день после операции; б — через 3 нед после операции.

58
Рис 30 Принцип перемещения скользящих лоскутов (по Ю К Шимановскому), перемещение
ротационного лоскута для закрытия треугольного дефекта кожи
1 — по Яшке — Диффенбаху, II — по Мидельдорфу
Рис 31 Пластика ротационным лоскутом
а — схема выкраивания ротационного лоскута на щеке (I) и в заушной области (2), б — лоскут пере
мещен, дефект кожи в заушной и височной областях закрыт расщепленным кожным трансплантатом

Рубцовых деформациях щеки. Рану на шее закрывают путем сближения


ее краев без большого натяжения Между швами на 2—3 дня следует ввести
резиновые полоски от перчатки шириной 2 см и длиной 7—8 см для оттока
раневого отделяемого в повязку.
Лоскут с боковой поверхности шеи может быть длинным и превышать
принятые соотношения длины и ширины. Такой лоскут готовят в несколько
этапов (2—3 операции). На первом этапе отсекают языкообразный лоскут
на '/з запланированной длины, затем его укладывают на место и фиксируют
к краям раны швами На втором этапе (через 7 дней) лоскут отсекают еще
на /з длины и вновь вшивают в донорскую рану. На последнем этапе лоскут
отсекают до намеченного основания и после иссечения рубцов на щеке
59
Р и с . 32. Б о л ь н о й Ж .
а — для закрытия дефекта кожи на лице после иссечения келоидных рубцов, впереди уха и в заушной
области образован кожный лоскут с широким основанием в поднижнечелюсгной области; б — лоскут
перемешен на передний отдел щеки.

Рис. 33. Больной с пигментным пятном.


а — отмечены граница иссечения пятна и разрез для образования ротационного лоскута; б— после опе­
рации.

поворачивают и фиксируют швами в ране на щеке. Донорскую рану на шее


и в надключичной области зашивают, сближая ее края.
В в и с о ч н о - л о б н о й о б л а с т и можно образовать лоскут на ножке
для устранения рубцового выворота век. Основание такого лоскута распо­
лагается на уровне козелка уха. Лоскут выкраивают или вертикально вверх
длиной 4—7 см, или в косом направлении на лоб. Лоскуты на лбу не следует
60
образовывать параллельно брови, так как в таком случае после зашивания
раны на лбу бровь окажется подтянутой вверх и будет располагаться несим­
метрично относительно другой.
Успех пластики длинным кожно-жировым лоскутом на ножке из сосед­
них участков обеспечивают расположением лоскута на новом месте без
малейшего натяжения. Если при пришивании лоскута возникает натяжение
(лоскут становится бледным), то лучше снять несколько швов и оставить
небольшую поверхность для заживления под тампоном путем гранули­
рования.
При перемещении лоскута под большим углом (более 60°) в его ножке
может произойти чрезмерное растяжение сосудов или их сдавление. В ре­
зультате этого в лоскуте нарушаются кровообращение и лимфоток, что,
несомненно, приведет к дистрофическому процессу во всем лоскуте и к его
гибели.

ПЛАСТИКА ЛОСКУТАМИ ИЗ СОСЕДНИХ УЧАСТКОВ,


ПЕРЕМЕЩАЕМЫМИ ПУТЕМ СКОЛЬЖЕНИЯ И РОТАЦИИ

Этот метод применяют в тех случаях, когда на лице необходимо закрыть


дефект кожи после иссечения пигментного или сосудистого пятна, располо­
женного на щеке (ближе к носу), а кпереди от уха, на уровне ветви нижней че­
люсти и в заушной области имеется нормальная кожа. Иссекать пораженную
кожу следует так, чтобы дефект после иссечения имел форму треугольника,
обращенного вершиной книзу. Этот метод был описан в середине прошлого
столетия Ю. К. Шимановским (рис. 30). Он заключается в том, что после
иссечения пигментного или сосудистого пятна, келоидного рубца или поверх­
ностной эпителиальной опухоли разрез кожи продолжают к мочке уха,
огибают ее и в заушной области ведут кверху до волосистой части, после
чего, дугообразно огибая безволосую кожу в заушной области, ведут на шею
(рис. 31, а). Кожу кпереди от уха, в заушной области и на шее широко моби­
лизуют. Лоскут с широкой ножкой, обращенной в подчелюстную область,
обильно снабжается кровью из системы лицевой артерии. Весь этот лоскут
вместе с заушным ротируют, перемещая кпереди, и закрывают им дефект. Ос­
тавшийся дефект кожи за ухом, а иногда и в височной области, закрывают

Рис. 34. Схема пластики лоскутом из подчелюстной области на медиальной ножке по А. Г. Мамо­
нову.
а — до операции; б — после операции.

61
Рис. 35. Больной К.
а схема пластики; б — вид больного через 4 мес пoсе операции

расщепленным кожным трансплантатом (рис. 31, б). На рис. 32 и 33 пока­


заны примеры таких операций.
Для закрытия ран околоушной и щечной областей анатомически удоб­
ным является использование кожи подчелюстной области в виде горизон­
тально расположенных лоскутов с питающей ножкой в надподъязычнои
области. Этот метод разработан в нашей клинике в последние годы А. Г. Ма­
моновым. Перемещение такого лоскута не сопровождается значительным
перекручиванием питающей ножки; подвижные ткани, окружающие ножку
лоскута, позволяют сместить его не только путем поворота, но и по его длине.
При этом не возникает опасного перерастяжения перемещаемых тканей,
а подтягивание тканей надподъязычной области выгодно подчеркивает
подбородочно-шейный угол. Достоинством этого метода надо считать также
и то, что поворот и смещение лоскута по направлению его длины создают
запасы тканей на подбородке, которые при последующих исправляющих
операциях могут быть использованы для замещения рубцовой кожи в этой
зоне. Донорская рана в подчелюстной области, если лоскут неширок, может
быть закрыта путем сближения краев. Если же при этом возникают затруд­
нения, то выкраивают второй лоскут на ножке по ходу грудино-ключично-
сосцевидной мышцы, поворачивают его на рану в подчелюстной области
и фиксируют к ее краям. Рану на месте взятия второго лоскута закрывают
путем сближения краев (рис. 34, 35).

СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА КОЖИ НА ЛИЦО


Свободную пересадку кожи на лицо производят при удалении пигмент­
ных, сосудистых пятен и келоидных рубцов (рис. 36, 37); для закрытия грану­
лирующих поверхностей после ожогов II! степени (рис. 38); для устранения
рубцового выворота губ (рис. 39) и век; при пластике ушных раковин и в ком­
бинации с другими методами пластики.
Если операцию производят под инфильтрационной анестезией, то при
удалении пигментных и сосудистых пятен следует еще до анестезии отметить
границы пятна (отступя от пятна на 0,5 см) раствором метиленового синего
или кончиком скальпеля, так как после того, как будет произведена инфиль-
62
Рис. Зо Вольной с пигментным волосистым пятном нижнего века левого глаза и боковой стенки
носа.
а - до операции; б — через 2 года после операции (дефект кожи после иссечения пятна был частично
закрыт расщепленным кожным аутотрансплантатом).

трация новокаином, граница пятна сгладится и оно будет иссечено, но не


полностью.
Так как после иссечения сосудистых или пигментных пятен на лице
образуется раневая поверхность неправильной формы, повторяющая по
форме и размерам иссеченное пятно, то для облегчения выкраивания фигур­
ного кожного трансплантата целесообразно до инфильтрационной анестезии
изготовить макет пятна. Макет готовят из отмытой рентгеновской пленки
путем наложения последней на пятно и очерчивания контуров пятна раство­
ром метиленового синего.
Если пересадку кожи производят по поводу келоидных рубцов, которые
обычно сильно стягивают окружающие ткани, то форму раны на пленке
рисуют после того, как рубец будет иссечен и окружающие ткани будут
отпрепарованы и возвращены в нормальное положение.
Иссекать пятна и рубцы необходимо брюшистым скальпелем, который
при разрезе кожи следует держать перпендикулярно ее поверхности, а при
отсепаровывании пятна — почти параллельно коже. Иссечение пятен следует
производить на глубину 2—3 мм, рубцы же — значительно глубже. Для
приживления пересаженного свободного трансплантата кожи необходимо,
чгобы раневая поверхность была совершенно ровная, без углублений и
хорошо васкуляризирована. Если ровную поверхность воспринимающего
ложа для кожного трансплантата получить не удалось, то на этом этапе
лучше не производить пересадку кожи, а рану на 7—8 дней закрыть повязкой
с мазью Вишневского или с синтомициновой эмульсией. За этот срок раневая
поверхность покроется свежими сочными грануляциями и будет представлять
ровную поверхность, благоприятную для пересадки и приживления транс­
плантата.
Обычно при иссечении пятен и рубцов возникает довольно обильное
кровотечение из мельчайший сосудов, которое останавливают марлевыми
салфетками, смоченными горячим изотоническим раствором хлорида натрия,
прижимая их плотно к ране в течение 10—15 мин. Если после удаления
салфеток некоторые артериальные стволики продолжают кровоточить, то
их перевязывают самым тонким кетгутом (№ 0—000); при применении более
толстого кетгута образуются грубые узлы, которые будут давить на переса­
женный трансплантат и могут вызвать его некроз. Такие некротические
63
Рис. 37. Больная с обширной капиллярной гемангиомой нижней губы, подбородка и обеих щек.
а — до операции: б — через год после удаления гемангиомы и закрытия кожного дефекта дерматомным
кожным трансплантатом.

Рис. 38. Дефект кожи на лбу после ожога III степени закрыт свободным кожным трансплантатом.

Рис 39. Больной с Рубцовым выворотом нижней губы после ожога,


а — до операции: б — после операции (рубцы на верхней губе были иссечены и рана закрыта расщеплен­
ным кожным трансплантатом с внутренней поверхности плеча).

участки, несмотря на маленький их размер (2—3 мм), заживают медленно,


и после них остаются рубцовые пятна, снижающие косметический эффект
операции. Я. Золтан перевязывает сосуды через трансплантат (рис. 40).
После того как на рану положили марлевые салфетки, смоченные горя­
чим изотоническим раствором хлорида натрия, один из ассистентов придав­
ливает их, а хирург с другим ассистентом берут кожный трансплантат.
64
Рис. 40. Метод перевязки сосудов по Золтану при пересадке кожных трансплантатов.

Если для закрытия раны требуется трансплантат небольших размеров


(например, 3—6 см в диаметре), то его берут ручным способом. Трансплан­
таты больших размеров удобнее брать с помощью дерматома. Небольшие
трансплантаты берут в заушной, надключичной или подключичной областях.
Кожные трансплантаты больших размеров берут с внутренней поверхности
плеча.
Для закрытия больших раневых поверхностей (8—10 см в диаметре)
трансплантат берут с живота или с боковой поверхности грудной клетки
и (в крайнем случае) с внутренней или наружной поверхности бедра (здесь
кожа более грубая и менее подходит для пересадки на лицо).
В совершенствовании ручного способа взятия свободного кожного тран­
сплантата принимали большое участие отечественные хирурги (Ю. Ю. Джа­
нелидзе, Б. В. Парин, Ф. М. Хитров, С. Л. Шнейдер и др.). Ручным способом
при помощи скальпеля можно взять трансплантат сразу той формы, какую
имеет рана на лице. Дерматомом же трансплантат берут с ровными краями,
а затем из него вырезают трансплантат по размерам раны. Трансплантаты
кожи, включающие в себя не всю толщу дермы, принято называть «рас­
щепленными».
Д л я лица следует брать расщепленные кожные трансплантаты средней
толщины, так как тонкие хотя и очень хорошо приживают, но затем значи­
тельно сморщиваются, вследствие чего через 3—4 нед после приживления
развивается деформация лица. Если пересадка кожи была произведена
на веко или на губу, то от сморщивания пересаженного трансплантата
развивается вторичный их выворот.
Кожные трансплантаты, взятые во всю толщу кожи и пересаженные
на лицо, дают наилучший косметический и функциональный эффект, но хуже
приживают. Поэтому наиболее подходящим для лица является расщеплен­
ный трансплантат в 1/2 или 3/4 толщины кожи. Такой трансплантат довольно
хорошо приживает и сравнительно мало сморщивается.
В пересаженных на лицо кожных трансплантатах не следует делать
перфораций, так как на их месте остаются рубцовые пятна, что сни­
жает косметический результат операции. Приживление неперфорированного
кожного трансплантата требует более тщательной адаптации его к воспри­
нимающему ложу и хорошей, слегка давящей повязки. Приживший непер-
форированный трансплантат дает гладкую, ровную поверхность, что для
лица имеет весьма большое значение.
65
ТЕХНИКА ВЗЯТИЯ КОЖНОГО ТРАНСПЛАНТАТА ПРИ ПОМОЩИ СКАЛЬПЕЛЯ

Поверхность тела, с которой предполагают брать свободный кожный


трансплантат, накануне операции тщательно моют мылом, бреют, протирают
70% спиртом и закрывают стерильной повязкой.
На операционном столе операционное поле обезжиривают бензином
и дезинфицируют 70% спиртом. На бедре кожу смазывают еще 2% спирто­
вым раствором йода.
На подготовленном таким способом месте по вырезанному из рентгенов­
ской пленки макету раствором метиленового синего наносят контуры транс­
плантата. Затем производят инфильтрационную анестезию 0,25% раствором
новокаина без адреналина. При этом кожа от инфильтрации новокаина
становится неровной, местами образуется «лимонная корочка». С такой
поверхности срезать ровный кожный трансплантат одной толщины неудобно.
Следует инфильтрированный участок в течение 1—2 мин помассировать
и выждать еще 2—3 мин. За это время раствор новокаина равномерно
распределится в ткаьях и поверхность кожи будет ровной, после чего можно
приступить к взятию трансплантата. По намеченной линии скальпелем
строго перпендикулярно к поверхности кожу надрезают, но не на всю толщу
дермы. Затем скальпель переводят почти в параллельное поверхности кожи
положение и плавными пилящими движениями вдоль одной стороны надреза
постепенно подрезают кожный трансплантат в одном слое дермы (рис. 41).
Отслоив до середины, трансплантат таким же образом начинают отделять
с другой стороны. Помощник двумя руками растягивает кожу и старается
сделать поверхность, откуда берется трансплантат, ровной. Таким способом
можно взять ровный кожный трансплантат довольно больших размеров
без вскрытия жировой клетчатки.
Как только трансплантат взят, его тотчас же переносят на подготовлен­
ное место на лице. Если к этому времени кровоточащие сосуды еще не затром-
бировались, то на них накладывают лигатуры тонким кетгутом.
После того как трансплантат уложен на рану, хирург с первым ассистен­
том тщательно пришивают его тонкой полиамидной нитью к краям раны
на лице, а второй ассистент кончает обработку донорского участка. Если
расщепленный кожный трансплантат был взят без вскрытия жировой клет-

Рис. 41. Взятие расщепленного трансплантата при помощи скальпеля.

66
чатки, то донорский участок припудри­
вают белым стрептоцидом и закрывают
сухой марлевой повязкой или повязкой,
смоченной в синтомициновой эмуль­
сии, и забинтовывают. Оставшийся тон­
кий слой дермы на донорском участке
обеспечит самостоятельную эпителиза-
цию этого участка, и через 2—2'/г нед
такой донорский участок эпителизи-
руется.
Если же при взятии трансплантата
была обнажена жировая клетчатка,
то донорский участок эпителизируется
очень медленно (3—4 нед и более).
Поэтому обнаженную жировую клет­
чатку следует иссечь, мобилизовать
края кожной раны и наложить глухой
шов. Если при этом получается некото­
рое натяжение, то по бокам раны на
коже делают несколько послабляющих
разрезов. Швы на донорском участке
снимают на 15—16-й день. Рис. 42. Первый слой перевязки (марлевые
шарики)
После того как кожный трансплан­
тат на лице пришит, необходимо
проверить, нет ли под ним гематомы и на всем ли протяжении он плотно
прилежит к ложу. Гематома под трансплантатом просвечивает в виде темного
пятна; ее следует удалить глазным пинцетом или выжать.
Для успешного приживления «расщепленного» свободного кожного
трансплантата необходимо соблюдать следующие условия (М. В. Мухин):
1) атравматичная оперативная техника; 2) бережное обращение с транс­
плантатом; 3) соблюдение правил асептики; 4) подготовка ровного, с хоро­
шим кровоснабжением, воспринимающего ложа; 5) тщательная остановка
кровотечения на ложе; 6) быстрое перенесение трансплантата с донорской
области на ложе (исключить его высыхание); 7) тщательное укладывание
трансплантата на ложе (склеивание его с ложем без чрезмерного его растя­
жения); 8) правильное наложение повязки; 9) создание в послеоперацион­
ном периоде трансплантату покоя и оптимального давления. В тех местах, где
пересаженный трансплантат неплотно прилежит к подлежащим тканям, его
следует пришить к ним тонким волосом.
Операцию заканчивают наложением слегка давящей повязки. Первый
слой ее образуют несколько слоев маленьких марлевых шариков (рис. 42)
так, чтобы трансплантат на всем протяжении был хорошо прижат к подлежа­
щим тканям. Шарики покрывают марлевой салфеткой и укрепляют бинтовой
повязкой. В послеоперационном периоде поверх повязки кладут на 2—3 дня
пузырь со льдом и применяют антибиотики по показаниям.
Первую смену повязки производят на 9—10-й день. При перевязке сни­
мают швы на лице и снова накладывают повязку на 2—3 дня.

ТЕХНИКА ВЗЯТИЯ КОЖНОГО ТРАНСПЛАНТАТА ПРИ ПОМОЩИ ДЕРМАТОМА

В нашей стране для взятия кожных трансплантатов обычно используют


клеевой дерматом завода «Красногвардеец».
Операция может быть произведена под местной анестезией или под об­
щим обезболиванием.
67
Рис. 43. Дерматом с расщепленным кожным трансплантатом.

Операционное поле обрабатывают вначале бензином, затем спиртом


и, если кожу берут с бедра, 2% спиртовым раствором йода. Для местного
обезболивания пользуются 0,25% раствором новокаина (вводят в дерму
или под нее не через кожу будущего трансплантата, а с боков, так как ка­
пельки крови и раствора, которые появляются на месте вкола иглы, нейтра­
лизуют клей и препятствуют приклеиванию кожи к дерматому).
По окончании введения обезболивающего средства следует некоторое
время помассировать инфильтрированную область, чтобы раствор равно­
мерно распределился в тканях. Затем поверхность кожи досуха протирают
марлевыми салфетками, смоченными эфиром, иначе кожа недостаточно
хорошо приклеится к барабану дерматома.
Прежде чем смазывать кожу клеем, надо собрать дерматом. Нож встав­
ляют таким образом, чтобы заточенная поверхность лезвия была обращена
к коже. Затем при помощи вращения рифленых головок боковых винтов
нож приближают к барабану так, чтобы осталась едва заметная щель между
барабаном и ножом. Нельзя подводить нож к барабану вплотную, так как
при этом он тупится. Установив равномерную на всем протяжении едва
заметную щель между ножом и барабаном, поворачивают боковой диск,
на котором имеются деления, и щель расширяют до требуемых размеров.
Д л я взятия расщепленного трансплантата диск обычно устанавливают на
делениях от 0,3 до 0,5. Ширину щели между барабаном и лезвием устанав­
ливают в зависимости от того, с какой области берут лоскут, так как на
разных участках тела, как уже указывалось, толщина кожи различная. На
внутренней поверхности плеча кожа тоньше, чем на бедре, поэтому при
взятии трансплантата с плеча щель должна быть меньше. Кроме того, следует
принимать во внимание возраст больного. У детей кожа тоньше, чем у взрос­
лых, поэтому, если при взятии кожи у ребенка установить такую же щель,
какую обычно устанавливают у взрослых, то лоскут будет взят с жировой
клетчаткой.
После того как нож вставлен в дерматом и установлена ширина щели,
кожу и поверхность барабана смазывают ровным слоем клея с помощью
марлевого (но не ватного) шарика. Затем ждут не менее 5 мин, чтобы клей
на коже и дерматоме подсох. Время это зависит от свежести клея, от влаж-
68
ности воздуха в операционной и т. п. Хирург берет дерматом в левую руку
и плотно прикладывает к коже переднюю кромку барабана, после чего
выжидает около минуты, чтобы кожа хорошо приклеилась к дерматому.
Затем приподнимает край барабана и правой рукой медленно, пилящими
движениями срезает трансплантат. Если обнаруживается, что нож дерма-
тома врезается в жировую клетчатку, то, поворачивая диск, щель уменьшают
и, наоборот, если трансплантат берут очень тонкий, то щель можно увеличить.
После того как трансплантат срезан (рис. 43), следует до снятия его
с дерматома в 4—6 местах прошить его за края и нити оставить в виде «дер­
жалок», при помощи которых легко удается снять трансплантат с барабана
и перенести на рану.
Для удаления остатков клея с трансплантата целесообразно его эпите­
лиальную поверхность смочить кровью (из донорской раны). В остальном
поступают гак, как было описано при взятии трансплантата ручным спо­
собом.
Если почему-либо (например, недостаточно хорошо склеился барабан
дерматома с кожей или щель между ножом и барабаном была очень узкой,
или по какой-либо другой причине) взять кожный трансплантат не удалось,
то надо тщательно смыть эфиром клей с кожи и с барабана и, выждав неко­
торое время, снова смазать их клеем и приступить к взятию кожи вторично.
Неудачи при взятии кожных трансплантатов дерматомом чаще всего
зависят от недостаточной опытности хирурга; с приобретением опыта неудач
не бывает.

ВЗЯТИЕ СВОБОДНЫХ ТРАНСПЛАНТАТОВ ФАСЦИИ И ЖИРОВОЙ


КЛЕТЧАТКИ
Пересадку фасций в челюстно-лицевой области производят при пара­
личе мимической мускулатуры (для подвешивания отвисающих тканей
к скуловой дуге), при операции по поводу анкилоза височно-нижнечелюст-
ного сустава (для прокладки между рассеченными поверхностями кости),
для заполнения запавших участков лица при мышечно-жировой атрофии
(в этом случае фасцию пересаживают вместе с жировой клетчаткой). Тех­
ника всех этих операций описана в соответствующих разделах. Здесь будет
описана техника взятия фасций и жировой клетчатки с бедра.
Жировая клетчатка очень чувствительна к патогенной микрофлоре,
поэтому операцию нужно производить с соблюдением высокой асептики
и атравматично.
Обычно для пересадок берут широкую фасцию бедра, так как она наибо­
лее прочна и из нее можно взять довольно большой трансплантат.
Если для пересадки необходима только жировая клетчатка, то ее можно
взять с передней поверхности живота.
Операцию производят под местной инфильтрационной анестезией 0,25%
раствором новокаина с добавлением адреналина.
Перед операцией сбривают волосы со всей передней и наружной поверх­
ности бедра. Разрез производят на наружно-передней поверхности в средней
трети бедра длиной 10—20 см в зависимости от величины необходимого
трансплантата. Если предполагают брать только фасцию, то разрез проводят
в глубину тканей до фасции. После того как фасция обнажена и кровоточа­
щие сосуды в жировой клетчатке перевязаны, марлевыми шариками раздви­
гают края раны и отделяют жировую клетчатку от фасции. Этим приемом
удается довольно легко на большом протяжении обнажить фасцию, сдвинув
с нее жировую клетчатку. Кроме того, при таком способе обнажения фасции
кровотечение бывает значительно меньше, чем при отсечении жировой
69
клетчатки от фасции скальпелем или ножницами. При тупом отодвигании
жировой клетчатки кровоточат только наиболее крупные кровеносные со­
суды. После разведения краев раны широкими крючками сосуды захватывают
кровоостанавливающими зажимами и перевязывают. Затем намечают
ширину необходимого фасциального лоскута и скальпелем делают два
параллельных разреза по ходу волокон фасции вдоль бедра, а верхние края
разрезов на фасции соединяют поперечным разрезом. После этого верхний
край фасции захватывают двумя зажимами и, вытягивая ее вниз (по направ­
лению к коленному суставу), отделяют намеченный лоскут фасции без режу­
щих инструментов от подлежащих мышц. При этом разрываются мышечные
артериальные ветви, идущие к фасции, и довольно сильно кровоточат 2—3
наиболее крупные артерии. На них накладывают кетгутовые лигатуры.
Отделив необходимый лоскут фасции от мышц ножницами или скальпелем,
отрезают его в нижнем конце раны. Швы для сближения краев раны фасции
накладывать не обязательно. На подкожную жировую клетчатку сразу
накладывают погружные швы кетгутом, на кожу — узловые швы полиамид­
ной нитью. Во избежание образования под швами гематомы в нижний конец
раны, между швами, до мышц следует ввести на 48 ч резиновую полоску
шириной 1,5—2 см. Поверх швов накладывают сухую асептическую повязку.
Швы снимают на 10—12-й день.
Если необходимо взять для трансплантации только жировую клетчатку,
то после рассечения кожи края раны разводят острыми крючками и скаль­
пелем или ножницами берут необходимое количество жировой клетчатки.
Затем накладывают швы кетгутом на края раны жировой клетчатки и поли­
амидной нитью — на кожу. Если был взят жировой трансплантат больших
размеров, то после наложения кожных швов под ними остается полость,
заполненная кровью. Гематома в жировой клетчатке часто нагнаивается.
Во избежание этого поверх швов накладывают валик из ваты и марли, кото­
рый с помощью тугого бинтования вдавливают на месте полости. Давящую
повязку не снимают 6—7 дней. Швы снимают на 10—12-й день после опе­
рации.
Следует, однако, отметить, что в последние годы фасциально-жировые
трансплантаты используют реже, хирурги отдают предпочтение при указан­
ных выше показаниях дермо-жировым трансплантатам.

ПЛАСТИКА ФИЛАТОВСКИМ СТЕБЛЕМ


Показаниями для пластики на лице филатовским стеблем являются:
1) обширные несквозные дефекты мягких тканей и рубцовые деформа­
ции лица и шеи, при которых не представляется возможным произвести
пластику местными тканями, а свободная кожная пластика не показана;
2) сквозные дефекты лица, когда требуется восстановить не только
наружный покров лица, но и устранить дефект слизистой оболочки по­
лости рта;
3) тотальные и субтотальные дефекты губ, подбородка, носа, ушных
раковин и т. п.;
4) рецидивирующий анкилоз височно-нижнечелюстного сустава (по
А. А. Лимбергу);
5) большие дефекты нёба, широкие врожденные расщелины нёба
[Ярчук Н. И., 1967];
6) дефекты пищевода в шейном отделе;
7) дефекты черепа как подготовительный этап краниопластики.
Для успешного исхода пластики филатовским стеблем большое значение
имеет предварительное составление ее детального плана. Всегда нужно
70
Таблица 3 Схемы некоторых наиболее распространенных способов пластики филатоаским
стеблем

Продолжи­
Показания I этап II этап III этап IV этап V этап тельность
всей плас­
тики, мес

Несквозной Образование Пересадка Распласты­ 1'/*-2


дефект мяг­ стебля на одной но­ вание стеб­
ких тканей груди или жки стеб­ ля и заме­
лица спине ля к краю щение де­
дефекта фекта (че­
(через 3— рез 3—4
4 нед) нед)

Сквозной де­ То же То же Пересадка Образова­ — 2—3


фект щеки второй но­ ние дуп-
жки к дру­ ли к а т у -
гому краю ры и за­
дефекта мещение
дефекта

Полный изо­ Образование » Формирова­ — — 17 а—2


лированный стебля на ние губы
дефект губы груди
Образование » То же I'/s-2
стебля на
плече
Образование Пересадка на Пересадка Формиро­ — 2—3
стебля на руку ножки к вание гу­
животе дефекту бы

Изолирован­ То же То же Пересадка Пересадке Формиро- 3—4


ный сквоз­ второй но­ ножки с вание
ной дефект жки к руки к подбо­
подбородка краю де­ дефекту родка
фекта
Образование Пересадка Пересадка Формиро­ — 2—3
стебля на ножки к второй но­ вание
груди или краю де­ жки к дру­ подбо­
спине фекта гому краю родка
дефекта

Полный де­ Образование Пересадка Пересадка Формиро­ — 2—3


фект носа стебля на ножки на второй но­ вание но­
животе руку жки к са
краю де­
фекта

Дефект нёба Образование П е р е с а д ка Закрытие де­ Отсечение — 2—3


стебля на ножки на фекта нёба ножки
плече верхнюю стебля от
губу губы
Образование То же От с е ч е н и е То же 2—3
стебля на второй но­
груди жки от
груди и за­
крытие де­
фекта
Образование Пересадка Пересадка Закрытие Отсече­ 3—4
стебля на ножки на второй но­ дефекта ние но-
животе РУку жки на ж к и
верхнюю стебля
губу

71
начинать с решения вопроса о том, как будет использован стебель при устра­
нении им дефекта. Только после этого возможно правильно разрешить все
остальные вопросы пластики (размеры стебля, способ его перемещения
к лицу и т. п.), которые должны быть подчинены ее основному этапу — заме­
щению дефекта.
Все операции, производящиеся при пластике филатовским стеблем,
могут быть разделены на 3 группы (Н. И. Бутикова): I — подготовительные
операции; II — замещающие операции и III — корригирующие операции.
К I группе относят операцию образования филатовского стебля и все
последующие, проводимые для перемещения его к дефекту.
План пластики нужно составить так, чтобы количество операций, отно­
сящихся к I группе, было по возможности сокращено. Таким путем можно
уменьшить продолжительность всей пластики (табл. 3).
Д л я замещения обширных дефектов необходимо большое количество
пластического материала, поэтому при образовании стебля нужно выкраи­
вать кожно-жировую ленту больших размеров, не менее чем 8 X 2 0 см. При
использовании стебля, образованного из кожно-жировой ленты указанных
размеров, промежутки между операциями перемещения стебля, при условии
гладкого течения послеоперационного периода, должны быть не менее
3—4 нед.
В случае осложнений (расхождение швов, нагноение, не говоря уже
о частичном некрозе стебля) промежутки между операциями должны быть
увеличены до 6—8 нед.
Ко II группе относятся операции, которые производят для замещения
дефекта, после того как стебель уже приживлен к краю дефекта и хорошо
снабжается кровью через вновь возникшую сосудистую сеть.
При помощи этих операций устраняют дефект или восстанавливают
герметичность полости рта, создают наружные контуры лица, пока еще
в грубых чертах. Операция замещения дефекта устраняет главным образом
имеющиеся функциональные расстройства. После того как филатовский
стебель будет вживлен в край дефекта, особенно сквозного, последний в ряде
случаев вполне возможно заместить этим стеблем с помощью одной только
операции, которую можно назвать операцией одномоментного замещения.
При такой операции обычно используют не только материал из стебля, но
также по возможности и сохранившиеся ткани лица в окружности дефекта.
К Ш группе относятся корригирующие операции, которые производят
для достижения лучших косметических результатов, поэтому они могут быть
отсрочены на несколько месяцев.
Выбор места для образования стебля. Филатовский стебель может быть
образован в любой области на поверхности тела, где нет рубцов и имеется
подвижная кожа, которую можно захватить в складку (рис. 44). Для пла­
стики в челюстно-лицевой области стебель можно образовать на шее, груди,
спине, на брюшной стенке и на верхней конечности (рис. 45). На месте взятия
материала для стебля остаются более или менее заметные рубцы. Поэтому
лучше образовывать стебли на участках тела, обычно закрытых одеждой.
Техника формирования филатовского стебля. Жизнеспособность фила­
товского стебля и пластические его свойства во многом зависят от деталей
в технике его образования. Установлено, что для жизнеспособности будущего
стебля огромное значение имеет правильное соотношение между длиной
и шириной выкраиваемой ленты. Длина кожно-жировой ленты не должна
превосходить ширину ее более чем в 3 раза. Размеры ленты, из которой
формируется филатовский стебель, определяются прежде всего потребностью
в количестве пластического материала. Например, для восстановления
перегородки носа или части ушной раковины следует образовывать стебли
72
44. Определение ширины кожно-жировой ленты для филатовского стебля.

Рис. 45. Обычные места формирования филатовского стебля для замещения дефектов лица.

Рис. 46. Послабляющие разрезы для уменьшения натяжения тканей.

из ленты шириной 2—5 см, а для формирования подбородка, естественно,


требуется гораздо большее количество пластического материала, поэтому
ширина ленты должна быть не менее 8—10 см.
Несомненно, что филатовский стебель чаще приходится применять для
пластического закрытия больших дефектов.
Если выкроить ленту шире той, при которой кожа захватывается в
складку, то края образующейся кожной раны сблизить будет очень трудно
и придется делать дополнительные послабляющие разрезы или закрывать
рану донорской области при помощи свободной пересадки кожи, что услож­
няет операцию и послеоперационное течение. Послабляющие разрезы делают
параллельно краю раны в шахматном порядке, каждый разрез длиной
1—2 см. Этот прием очень часто позволяет сблизить края раны и наложить
швы (рис. 46). Если необходимо закрыть раны донорской области свободным
кожным трансплантатом, то поступают следующим образом. Вначале при
помощи шелковых швов без особого натяжения сближают края раны под
стеблем и определяют размеры оставшейся раны, затем берут с бедра рас­
щепленный кожный трансплантат, перфорируют его и подшивают к краям
оставшейся раны. После этого шелковые швы, сближающие края раны,
снимают. При этом пришитый трансплантат растягивается и плотно приле­
гает к подлежащим тканям.
На груди, спине и животе чаще всего выкраивают кожно-жировую
ленту для образования стебля размером от 8X24 см до 9 X 2 7 см. Размеры
ленты всегда следует определять до анестезии, так как после инфильтрации
тканей раствором новокаина кожа растягивается и размеры кожно-жировой
73
ленты определить трудно. После выкраивания лента значительно сокраща­
ется и суживается, а края раны на месте взятия материала расходятся.
В зависимости от толщины слоя жировой клетчатки в области, где
образуют филатовскии стебель, кожно-жировую ленту берут со всей жировой
клетчаткой или только с частью ее. При малом количестве жировой клетчатки
в стебель включают и фасцию. Чем обильнее выражена подкожная клетчатка,
тем шире должна быть лента, чтобы при сшивании ее краев не получилось
натяжения кожи, что очень опасно для жизнеспособности стебля.
Операционное поле для образования филатовского стебля готовят
обычным способом. Кожу обезжиривают бензином, затем протирают спиртом
и 5% спиртовым раствором йода. До анестезии синькой наносят линии
на месте будущих разрезов в зависимости от размеров (ширины и длины)
ленты, из которой затем будет образован филатовскии стебель. Для того
чтобы эти размеры были точными, следует пользоваться измерительной
линейкой. Операцию производят под инфильтрационной анестезией 0,25%
раствором новокаина без адреналина. Анестезирующее вещество вводят
сначала в толщу самой кожи по ходу будущих разрезов, где образуется
«лимонная корочка», а затем, вкалывая иглу в «лимонную корочку», в под­
кожную клетчатку по направлению к противоположной стороне ленты.
Не следует вкалывать иглу через кожу будущей ленты, так как при этом
в подкожной жировой клетчатке нередко образуется гематома от поврежде­
ния иглой сосуда, что может вызвать нагноение или частичный некроз.
Разрезы кожи производят острым скальпелем строго перпендикулярно
к ее поверхности. После проведения двух параллельных разрезов через кожу
и клетчатку до подлежащей фасции на оба края кожно-жировой ленты
в симметричных местах накладывают по 3 шелковых шва, которые исполь­
зуют в качестве держалок, что значительно облегчает препаровку ленты
и формирование стебля.
Подкожный жировой слой у некоторых больных на животе бывает
очень сильно развит, что затрудняет сворачивание кожно-жировой ленты
в стебель. В подобных случаях включать в ленту весь слой жировой клетчатки
нецелесообразно; после рассечения кожи и частично жировой клетчатки
последнюю скальпелем рассекают параллельно поверхности кожи на опре­
деленной глубине.
Операция на жировой клетчатке требует соблюдения строжайшей
асептики, так как развившееся в послеоперационном периоде нагноение
в филатовском стебле на многие недели и даже месяцы задерживает прове­
дение второго этапа (пересадку ножки стебля), а очень часто нагноение
стебля заканчивается массивным образованием плотной рубцовой ткани,
стебель приобретает форму «песочных часов», что делает его непригодным
для пластики.
Одним из наиболее ответственных моментов операции образования
филатовского стебля является закрытие раны под его ножками. Здесь при
наложении швов может возникать большое натяжение кожи, в результате
чего в послеоперационном периоде часто наблюдаются расхождение швов
и развитие грануляций. Иногда чрезмерное стягивание краев раны под
ножками может вызвать нарушение кровообращения в стебле и привести
к его некрозу. Для предупреждения подобных осложнений предложено
большое число различных модификаций образования филатовского стебля,
которые главным образом сводятся к дополнительным разрезам или на
стебле, или на месте, откуда он был взят, у ножек стебля (С. П. Вилесов,
Е. М. Жак, А. А. Кьяндский, А. А. Лимберг, М. П. Шефтель и др.).
Наиболее целесообразными являются предложения выкраивать у ножек
стебля дополнительные кожные лоскуты, которые затем перемещают под
74
Рис. 47. Образование стебля по А. Г. Мамонову,
схема разрезов кожи; б — положение переметенных треугольников под стеблем

ножками на материнской почве. Таким образом, не создается дополнитель­


ных рубцов на самом стебле и предотвращается натяжение кожи на месте
взятия материала для стебля при зашивании раны под ножками.
Иногда значительное натяжение краев донорской раны возникает на
всем ее протяжении (образование стебля на плече у больных с развитой
мускулатурой, наличие рубцов в прилежащих к месту образования стебля
участках кожи и т. п.). В этих случаях прибегают к одновременной пересадке
на донорскую рану свободных кожных трансплантатов, что значительно
усложняет операцию и уход за стеблем. С 1980 г. в нашей клинике применена
новая методика образования стебля (рис. 47). Вместо треугольных лоскутов
под ножки поворачивают лоскуты на ножках, соединяющиеся концами в
центре донорской раны. Метод показан при выкраивании широких, но не
длинных кожно-жировых лент для стебля. Д л я уменьшения обескровливания
лоскутов при натяжении краев донорской раны на 5—6 дней полезно накла­
дывать разгружающие матрацные швы на марлевых валиках. Основные
параметры планирования такого стебля: /_ cdf = 60°, Z cda = 90°, ad =
= l,5de; a b = d c + cb (метод предложен А. Г. Мамоновым).
Если филатовский стебель формируют сравнительно небольших разме­
ров и окружающие ткани хорошо подвижны, то образование дополнительных
разрезов у ножек стебля или треугольных лоскутов необязательно.
Формирование филатовского стебля с добавочными
т р е у г о л ь н ы м и л о с к у т а м и . Операцию образования филатовского
стебля с добавочными треугольными лоскутами у его ножек производят
следующим образом (рис. 48). Перед операцией рассчитывают длину и
ширину кожно-жировой ленты. В длину ленты включают основания тре­
угольных лоскутов по продолжению параллельных разрезов. Один треуголь­
ный лоскут образуют на одной стороне, второй — на другой стороне ленты.
После измерения всей длины с треугольниками определяют необходимую
ширину ленты. Производят два параллельных разреза и сразу же выкраи­
вают треугольные лоскуты.
Д л я облегчения формирования стебля и зашивания раны на месте
взятия материала для стебля швы следует накладывать в таком порядке:
первым швом закрывают дефект на месте образования дополнительного
7S
Рис. 48. Схема этапов (а — г) формирования филатовского стебля с применением дополнитель­
ных треугольных лоскутов.

треугольного лоскута, вторым швом сближают края кожно-жировой ленты


у ножки над треугольным лоскутом, третьим швом сближают края раны,
откуда был взят стебель, в том месте, куда подходит вершина треугольного
лоскута. Затем к этому месту подшивают вершину треугольного лоскута.
В таком же порядке накладывают швы в области второй ножки. После этого
сближают края раны на месте держалок, благодаря чему хожно-
жировая лента начинает превращаться в круглое образование.
Заключительным этапом является наложение швов для окончательного
закрытия раневой поверхности на стебле и на месте его взятия.
При такой методике швы, наложенные на рану, откуда была взята
лента, и на стебле не совпадают, и стебель образуется не натянутым, что
облегчает уход за ним в послеоперационном периоде и предохраняет от
осложнений.
Если под швами у ножек стебля остается полость, то необходимо между
швами ввести резиновый выпускник на 3—4 дня. Под ножки стебля кладут
в несколько слоев (3—4) марлевые салфетки, концы их подрезают продольно,
чтобы закрыть швы по боковым поверхностям ножек стебля. В первые 4—5
дней в послеоперационном периоде стеблю необходимо создать покой (во
избежание перегиба сосудов в питающих ножках) и предотвратить возмож­
ность перемещения его при движении больного. Для этого из ваты делают
два валика, по длине и толщине соответствующие размерам стебля. Валики
обертывают марлей и кладут продольно по боковым поверхностям стебля.
Затем валики и стебель покрывают одним слоем марли, которую фиксируют
к коже клеолом. В течение 7—10 дней больному назначают постельный
режим.
Перемещение ножек стебля. Перемещение ножек стебля (с живота
на предплечье или кисть, с плеча на лицо и т. п.) производят следующим
образом. Овальным разрезом отсекают ножку. Часть кожи на свободном
конце стебля отсекают так, чтобы на протяжении 0,5 см на конце была обна­
жена от кожи жировая клетчатка, которая при пересадке будет помещена
под лоскут на воспринимающем ложе. Этот прием улучшает условия васку-
76
ляризации пересаженной кожи. Рану на месте взятия стебля зашивают
наглухо. На том месте, куда будет пересаживаться ножка, производят полу­
лунный разрез кожи с подкожной клетчаткой. Воспринимающее ножку ложе
по своим размерам должно соответствовать поперечному сечению стебля.
Д л я лучшей адаптации раневых поверхностей можно наложить 1—2
погружных кетгутовых шва на жировую клетчатку ножки и воспринима­
ющего ложа. Затем сшивают «жилкой» кожные края раны. Для успеха
приживления пересаженной ножки на новом месте необходима хорошая
фиксация (на 2—3 нед) руки к туловищу или к голове, в зависимости от
того, куда была пересажена ножка стебля. Эта фиксация достигается нало­
жением гипсовой или мягкой повязки.
При операции перемещения стебля к дефекту выгоднее создавать ложе,
несколько отступя от его края, так как последний обычно рубцово изменен.
Ложе, созданное в области рубцовых тканей, недостаточно хорошо васкуля-
ризовано, вследствие чего оно является плохой воспринимающей почвой
для пересаженной в него ножки стебля. Кроме того, если производится
пластика сквозного дефекта лица, то при вшивании ножки стебля в самый
край дефекта происходит неизбежное инфицирование ложа и ножки из
полости рта или носа. В результате этого может возникнуть нагноение.
В таком случае стебель или совсем приходится отделять от нового ложа, или
же он приживает к нему узкой рубцовой ножкой, не обеспечивающей доста­
точного кровоснабжения. В результате этого после отсечения второй ножки
стебля наступает его некроз. Поэтому лучше создавать ложе для ножки
стебля в неизмененных тканях.
«Острый» филатовский стебель. Кроме описанной методики образования
филатовского стебля, существует еще метод формирования так называемого
«острого» филатовского стебля. Здесь 1 этап пластики сочетается со II, бла­
годаря чему вся пластика сокращается на один этап, т. е. на 3—4 нед. После
выкраивания кожно-жировой ленты одну ножку ее отсекают, и, таким обра­
зом, значительно облегчается сшивание краев раны на самом стебле.
Методика образования «острого» филатовского стебля детально
разработана Л. Р. Балоном. Автор рекомендует при формировании
«острого» стебля отношение ширины к длине кожно-жировой ленты не менее
чем 1:2, а при изготовлении больших стеблей — даже 1 :1,5. При несоблюде­
нии этих соотношений может развиться некроз перенесенной ножки стебля.
Свободную ножку стебля сразу же после формирования его пересаживают
или на руку, если стебель был образован на животе, или сразу к краю де­
фекта, если стебель был образован на плече (рис. 49).
Рану под ножкой стебля закрывают простым сближением краев или
путем выкраивания дополнительного лоскута у основания стебля.
Размеры кожно-жировой ленты для «острого» филатовского стебля
могут быть различными (от 4 Х 6 д о 9 Х 1 6 с м ) в зависимости от того, для
какой цели его образуют и сколько потребуется пластического материала.
Хорошая фиксация руки к туловищу или к голове на этапах пластики
филатовским стеблем имеет очень важное значение для приживления пере­
саженной ножки стебля и обеспечения гладкого течения послеоперационного
периода.

СПОСОБЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ФИЛАТОВСКОГО СТЕБЛЯ НА ЛИЦЕ


Филатовский стебель при пластике на лице может быть использован
как однослойный кожно-жировой лоскут, так и в виде кожно-жировой дупли-
катуры. Формирование дупликатуры можно производить различными мето­
дами, в зависимости от задачи, которая стоит перед хирургом: требуется
77
Рис. 49. Схема этапов (а — и) формирования «острого» филаговского стебля (по Л. Р. Балону).

Рис. 50. Схема иссечения рубца на филатовском стебле (а, б) и иссечения значительной части
жировой клетчатки (в, г).

Рис. 51. Схема этапов (а, б) одномоментной пластики верхней и нижней губ обезжиренным
филатовским стеблем после иссечения массивных рубцов, вызвавших выворот губ.

78
ли заместить сквозной дефект щеки или создать какой-либо орган лица при
тотальном или субтотальном дефекте его (носа, губы, ушной раковины ит. п.).
Закрытие несквозных дефектов лица. Закрытие несквозных дефектов
лица филатовским стеблем производят в несколько этапов, число которых
зависит от размеров дефекта тканей на лице, места образования стебля,
способа его перемещения и т. п.
Ниже описана методика закрытия большого дефекта филатовским
стеблем, образованным на животе и перенесенным к лицу через кисть. После
соответствующей тренировки стебля, т. е. через 3—4 нед, отсекают ножку
от кисти, иссекают на стебле продольный рубец и стебель распластывают
по длине, превращая его снова в кожно-жировую ленту. Для этого по спинке
стебля несколькими разрезами рассекают жировую клетчатку на всем про­
тяжении стебля до дермы. Разрезы жировой клетчатки производят на рас­
стоянии 0,5 см один от другого (рис. 50), после чего стебель превращается
в кожно-жировую ленту, ширина которой приблизительно на 1 см меньше
той ленты, из которой он был образован. Если этой лентой необходимо за­
крыть глубокий дефект тканей, то жировую клетчатку на ней не иссекают,
края ленты обрезают по форме краев дефекта и тщательно пришивают к
краям раны.
В таком случае оставленная на стебле жировая клетчатка будет созда­
вать выпуклость и более правильные контуры лица.
Если же дефект тканей, подлежащий закрытию, неглубокий, то жировую
клетчатку на ленте следует иссечь, чтобы не создавать чрезмерной выпук­
лости. Ф. М. Хитров показал, что сосудистая сеть в стебле располагается
на границе жировой клетчатки с дермой, поэтому можно иссечь почти всю
жировую клетчатку, не нарушив питания дермального слоя стебля. Такой
обезжиренный стебель эластичен, хорошо приживает, и результаты пластики
получаются вполне удовлетворительными.
После иссечения массивных рубцов, вызвавших выворот губ, также
может быть применен способ пластики обезжиренным филатовским стеблем
(рис. 51).
Пластика сквозных дефектов лица. При сквозных дефектах лица при­
ходится восстанавливать всю толщу стенки поврежденной области, т. е.
создавать как наружный эпителиальный покров, так и внутренний, имея
между ними жировую прокладку соответствующей толщины.
Филатовский стебель для замещения сквозных дефектов лица может
быть использован в виде однослойного кожно-жирового лоскута, дуплика­
туры шириной в половину окружности стебля или дупликатуры шириной
в окружность стебля.
При пластике филатовским стеблем на лице всегда следует стремиться
максимально использовать окружающие дефект местные ткани, так как
в косметическом отношении они всегда лучше, чем ткани стебля. Исключение
представляет субтотальный дефект носа, когда имеется дефект нижнего
отдела носа, а спинка его частично сохранилась. В таком случае, если из
филатовского стебля создать только нижний отдел носа (кончик, крылья
и перегородку), а на спинке оставить собственную кожу, то внешний вид
кожи на различных участках носа будет разным, и полученный результат
не будет удовлетворять косметическим требованиям. Поэтому в подобных
случаях лучше заместить филатовским стеблем все ткани носа (по типу
тотальной ринопластики).
Применение стебля в виде однослойного лоскута. Если при сквозном
дефекте лица имеется возможность восстановить непрерывность внутренней
эпителиальной выстилки полости рта путем мобилизации остатков слизистой
оболочки или заместить дефект ее кожными (так называемыми «опрокиды-
79
Рис. 52. Схема этапов (а — г) пластики обеих губ
три помощи филатовского стебля с использованием
опрокидывающихся лоскутов.

Рис. 53. Пластика дефекта верхней губы.

вающимися») лоскутами, образованными по краям дефекта, то стебель обыч­


но используют только для замещения дефекта кожи (формируя из него одно­
слойный кожно-жировой лоскут). При этом применяется следующая мето­
дика. После того как стебель одной ножкой приращен к краю дефекта, отсе­
кают вторую ножку стебля от материнской почвы. Затем восстанавливают
непрерывность внутренней выстилки путем образования, откидывающихся
лоскутов из кожи в окружности дефекта. Лоскуты эти поворачивают в дефект
на 180° и сшивают друг с другом. Таким образом, дефект слизистой оболочки
со стороны полости рта оказывается замещенным кожными лоскутами. Для
закрытия наружной раневой поверхности опрокинутых лоскутов пользуются
стеблем, который висит на одной ножке у края дефекта. Стебель превращают
в плоский лоскут, как это было описано выше. Полученный однослойный
плоский лоскут укладывают на раневую поверхность в области дефекта и
пришивают к его краям.
При некоторых видах комбинированных дефектов лица, когда одно­
временно отсутствует несколько органов, оправдало себя образование двух
однослойных жировых лоскутов путем продольного расщепления стебля на
всем его протяжении. Этот способ использования стебля применяется при де­
фекте угла рта, обеих губ (рис. 52) и иногда при дефекте обоих век одного
глаза.
Использование стебля в виде дупликатуры шириной в половину его
окружности. В тех случаях сквозных дефектов лица, когда восстановление
внутренней выстилки из местных тканей не представляется возможным из-за
распространения глубоких Рубцовых изменений в окружающих тканях,
филатовский стебель применяют в качестве пластического материала для
дефекта не только кожного покрова лица, но и слизистой оболочки. Это
может быть достигнуто путем использования стебля в виде как бы уже гото­
вой дупликатуры, после приживления его к краю дефекта (рис. 53).
80
Рис. 54 Пластика сквозного дефекта левой щеки.
а — д о операции; б—филатовскии стебель обеими ножками приращен к краям дефекта; в — краской
показан уровень рассечения стебля и освежения края одной его ножки для создания дупликатуры;
г — сквозной дефект теки закрыл кожно жировой дупликатурой; д — через месяц после операции

Всю пластику производят в 3 этапа, если стебель был образован на


груди или спине, и в 4 этапа, если стебель был образован на животе. После
того как одна ножка стебля прижила к краю дефекта, производят основной
этап пластики. Он заключается в следующем. Отсекают вторую ножку; осве­
жают края дефекта, на боковых поверхностях стебля, висящего у края дефек­
та, на одной ножке, делают продольные разрезы, проникающие в жировую
клетчатку, часть которой иссекают; благодаря этому стебель превращается
в кожно-жировую дупликатуру. Прежде чем вшивать дупликатуру в края
дефекта, следует на кожном листке, который будет обращен внутрь дефекта,
сделать еще один поперечный разрез у самой ножки стебля на глубину
2—3 мм только через толщу кожи до жировой клетчатки и на поверхности
дефекта, располагающегося иод ножкой стебля, иссечь кожу также на протя­
жении 2—3 мм. Это необходимо сделать для' того, чтобы было возможно
вшить эпидермальный листок дупликатуры по всей окружности дефекта
слизистой оболочки. При замещении дефекта слизистой оболочки вшиваемый
листок должен лежать без всякою натяжения.
Наружный дефект кожи замещают вшиванием в его края переднего лист­
ка дупликатуры. Таким образом, одномоментно восстанавливается непрерыв­
ность как внутренней выстилки в области дефекта, так и кожного покрова
и прослойки мягких тканей между эпителиальными выстилками.
Стеблем как готовой дупликатурой удобно пользоваться для образова­
ния верхней или нижней губы при их дефектах. При этом одновременно с
81
Рис. 55. Больная адамантиномой нижней челюсти с прорастанием в мягкие ткани и кожу подбо­
родка,
а — до лечения; б — после удаления опухоли (значительный дефект всех тканей подбородка), в — этап
пластики подбородка филатовским стеблем; г -— подбородок в грубых чертах создан; д. е — после корри­
гирующих операций и костной пластики.

пластикой губы в некоторых случаях возможно создание красной каймы из


слизистой оболочки щек.
Использование стебля в виде дупликатуры шириной в окружность стебля
при замещении сквозных дефектов лица. Размеры лица у человека таковы,
что практически даже при самых обширных разрушениях редко встречаются
сквозные дефекты шириной более чем 8—10 см. Поэтому для замещения
таких дефектов можно использовать стебель в виде дупликатуры, ширина
которой равна ширине первоначальной кожно-жировой ленты стебля.
Способ образования широкой дупликатуры из одного стебля состоит в
следующем. После приживления к краю дефекта одной ножки стебля вторую
ножку отсекают и подшивают к противоположному краю дефекта. Филатов-
ский стебель оставляют висящим около дефекта в виде стремени. На послед­
нем этапе пластики стебель рассекают поперек на две части и каждую из них
распластывают (рис. 54). Таким образом, у края дефекта создаются два
однослойных широких кожно-жировых лоскута. Затем освежают и расще­
пляют края дефекта, после чего один из лоскутов вшивают в края дефекта
слизистой оболочки, повернув кожным покровом в полость рта. Другой
лоскут, обращенный кожным покровом снаружи, вшивают в края дефекта.
При этом в момент замещения дефекта один лоскут своей раневой поверх­
ностью накладывается на раневую поверхность другого лоскута, и между
эпителиальными поверхностями полученной дупликатуры создается толстая
82
прослойка подкожной клетчатки. При дефектах щек благодаря толстой про­
слойке жира между листками дупликатуры удается не только заместить
дефект, но и придать соответствующую округлость контурам щеки. При
сквозных дефектах в области тела нижней челюсти такая дупликатура со
значительной прослойкой жира улучшает перспективы будущей костной пла­
стики, так как в ней можно создавать достаточное ложе для костного транс­
плантата (рис. 55).

УСТРАНЕНИЕ МОРЩИН ЛИЦА


Возникновение морщин на лице зависит от многих причин. Обычно по­
явление их связывают со старением организма. Морщины на лице у различ­
ных людей появляются в различном возрасте. Внешние факторы, безусловно,
влияют на развитие морщин лица. У моряков и жителей горных областей,
где много солнца и ветра, очень часто в зрелом возрасте лицо бывает очень
морщинистым.
Человеку всегда хочется иметь красивое лицо, и поэтому вполне естест­
венно, что он имеет желание избавиться от морщин. Еще А. П. Чехов устами
доктора Астрова сказал: «В человеке должно быть все прекрасным — и лицо,
и одежда, и душа, и мысли».
При резко выраженных морщинах показано оперативное устранение их.
Операция заключается в иссечении избытка растянутой кожи. Волосы в
височно-теменной области собирают в пучки и укрепляют бигуди (рис. 56).
Операцию обычно производят под инфильтрационной анестезией 0,25% раст­
вором новокаина с добавлением адреналина. Обязательно проводят пред­
операционную лекарственную подготовку (см. гл. 2). Мы несколько раз
выполнили эту операцию под эндотрахеальным наркозом, и следует отметить,
что под наркозом ее можно сделать значительно быстрее и лучше, так как
ткани не инфильтрированы обезболивающими растворами.
Дугообразный разрез кожи начинают в височной области и продолжают
вертикально книзу впереди козелка уха по самому краю отверстия наружного
слухового прохода до мочки уха (рис. 56, б ) . Далее, окружая ее, разрез
продолжают по позадиушной складке кверху, на высоту около 2 см, т. е. более
чем на половину ушной раковины (рис. 56, в). Из этих разрезов ножницами
производят отслойку кожи с небольшим слоем подкожной жировой клетчат­
ки, но с таким расчетом, чтобы не повредить веточки лицевого нерва. В верх­
нем отделе раны кожу отслаивают до наружного края глазницы, далее книзу
отслойку кожи делают до зрачковой линии и до края нижней челюсти. В под­
челюстной области кожу отслаивают почти до средней линии шеи и вниз
от мочки уха, а за ушной раковиной — до волосистой части. Затем отслоен­
ную кожу захватывают двумя-тремя зажимами Кохера и натягивают кверху
и кзади. При отслойке кожи наблюдается довольно обильное кровотечение,
для остановки которого под отслоенную кожу вводят большие салфетки (ни
в коем случае не шарики) и на несколько минут рукой придавливают кожу.
Удалив салфетки, пропитанные кровью, отворачивают отслоенную кожу и
осматривают рану. Кровоточащие сосуды перевязывают кетгутом. После
этого, натягивая кожу кверху и кзади, иссекают ее избыток и накладывают
шелком или толстой полиамидной нитью разгружающие швы. 1—2 шва на­
кладывают выше ушной раковины. Иглой прокалывают край отслоенной
кожи, а вверху в шов необходимо захватить апоневроз и кожу. Также 1—2
шва накладывают, натягивая кожу, позади ушной раковины. Здесь в шов не­
обходимо захватить надкостницу. После наложения этих разгружающих
швов остается только зашить рану на всем протяжении тонкой полиамидной
нитью, очень тщательно сопоставляя края. Во избежание скопления под от-
83
Рис. 56. Устранение морщин лица,
перед операцией. Стрелками показано подтягивание отсепарованной кожи (по Буриану); б — з — от­
дельные .моменты операции (по Дюфурмантелю).

слоенной кожей крови между швами в двух-трех местах вводят на 24 ч узкие


резиновые выпускники.
Такую же операцию производят на другой стороне. Поверх швов
накладывают сухую асептическую повязку. В послеоперационном периоде
развивается довольно большой отек тканей всего лица, особенно в области
84
Рис. 57. Схема операции устранения морщин лба по Г. И. Паковичу.
а - в— этапы операции

Рис. 58. Схема устранения избытка кожи нижнего ьека по Г. В. Кручинскому.

Рис. 59. Устранение морщин верхних и нижних век по Г. В. Кручинскому.


а — схема операции; б -больная на 10-й лень после операции.

век, о чем следует до операции предупреждать больных. Для уменьшения


отека в послеоперационном периоде поверх повязки следует держать' пузырь
со льдом и на 2—3 дня назначить прием димедрола. Швы из тонкой полиамид­
ной нити снимают на 7—8-й день, разгружающие швы — на 10-12-й день.
Устранение морщин лба. Под местной анестезией производят- разрез
кожи лба на границе с волосяным покровом или несколько выше нее так,
чтобы послеоперационный рубец был полностью закрыт волосами. Из разреза
ножницами Купера отслаивают кожу лба от апоневроза до бровей. Затем от­
слоенную кожу сильно подтягивают вверх и избыток ее иссекают, после чего
накладывают швы. Однако не всегда в результате такой операции наступает
полное сглаживание морщин. У некоторых лиц действие лобных мышц
настолько велико, что морщины остаются, правда, менее выраженные.
Полное отсутствие морщин на лбу можно получить только после пере­
сечения ветвей лицевого нерва, иннервирующих лобные мышцы. Для этого
через точечный разрез, сделанный над наружным краем брови, вводят под
85
кожу узкий скальпель и пересекают все ткани до кости. При этом пересе­
каются нервные веточки, а иногда вместе с ними и веточки височной артерии,
что может дать значительное кровотечение. Однако его можно остановить
простым давлением. Операцию производят под местной анестезией, и боль­
ного просят наморщить лоб. В тот момент, когда нервные веточки перереза­
ются, морщины исчезают.
Г. И. Пакович для устранения морщин лба применяет надбровные разре­
зы кожи, иногда соединяет их в области переносицы, кожу натягивает книзу
и избыток ее иссекает (рис. 57, а, б, в). Этот метод особенно показан у лиц
со значительным облысением.
Устранение морщин век. Отвисающие кожные складки на верхних веках
устраняют иссечением миндалевидного кожного лоскута по размерам,
соответствующим величине складки, но с таким расчетом, чтобы не получился
выворот века.
После иссечения кожи рану зашивают узловыми швами из тонкой
полиамидной нити.
Устранение складок на нижних веках («гусиных лапок») более сложно,
и в косметическом отношении эта операция более щепетильна.
До анестезии синькой намечают линии разрезов с таким расчетом, чтобы
иссеченный лоскут кожи был достаточным по размерам, но чтобы не полу­
чился выворот век.
Первый разрез делают параллельно ресничному краю нижнего века,
отступя от ресниц на 1—2 мм. Разрез начинают у внутреннего угла глазной
щели и доводят его до наружного угла. Здесь линию разреза направляют
кнаружи и книзу под углом 100—110° к первому длиной в 2—2,5 см. Второй
разрез начинают от внутреннего угла глазной щели и продолжают под острым
углом к первому в зависимости от количества иссекаемой кожи, доводят
его до уровня угла на первом разрезе. Отсюда второй разрез продолжают
к наружному краю первого. Очерченный лоскут кожи иссекают, а края раны
сближают и накладывают узловатые швы волосом.
Г. В. Кручинский рекомендует кожу века отслаивать тупоконечными
ножницами, избегая повреждения волокон круговой мышцы глаза. Если в
ране покажется окологлазничная жировая клетчатка, то ее осторожно ис­
секают, а мышцу и фасцию сшивают кетгутом (рис. 58).
При необходимости удаления морщин на верхнем и нижнем веке можно
такую операцию произвести одномоментно (рис. 59).
Устранение морщин на верхней губе. Вертикальные морщины верхней
губы устраняют иссечением небольших эллипсовидных кожных лоскутов в
области носогубных борозд или по средней линии. Шов при этих операциях
следует накладывать погружной, тогда послеоперационный рубец остается
совершенно незаметным.

ДЕРМАБРАЗИЯ

Операция заключается в соскабливании поверхностных (рубцовых или


пигментированных) слоев кожи.
Дермабразия на лице и шее показана: во время первичной обработки
ран у пострадавших при импрегнации открытых частей лица порохом или
угольной пылью; при лечении полностью созревших гипертрофированных
послеожоговых келоидных рубцов и рубцов кожи после натуральной оспы;
для удаления декоративной татуировки; как метод завершающего этапа вос­
становительных и пластических операций на лице, когда в течение длитель­
ного времени сохраняется заметная разница в пигментации трансплантата
и окружающих его участков здоровой кожи.
86
Рис. 60. Операция дермабразии (а); фреза, вставленная в прямой наконечник (б).

Меланин образуется в поверхностном слое дермы на границе с ростковым


слоем эпидермиса и накапливается преимущественно в цилиндрических клет­
ках росткового слоя эпидермиса. В этих случаях необходимо удалять эпидер­
мис во всю его толщу.
По характеру возникновения избыточного диффузного отложения мела­
нина в коже лица и шеи больных можно разделить на 2 группы: с гиперпиг­
ментацией аутотрансплантата кожи и с гиперпигментацией, возникшей в ко­
же после ожогов I — II степени. Гиперпигментация аутотрансплантатов кожи
возникает у больных независимо от того, применялась ли пластика филатов-
ским стеблем или свободная кожная пластика расщепленным трансплан­
татом.
Дермабразию кожи лица и шеи обычно производят под местной инфиль-
трационной анестезией 0,5—0,25% раствора новокаина с добавлением 0,1%
раствора адреналина.
Пигментированный эпидермис можно полностью удалить при помощи
бритвы или острого ножа, как при взятии тонкого кожного трансплантата
[Заусаев В. И. и Обухова Л. М. — цит. по Рауэру А. Э. и Михельсону Н. М.,
1954]. С этой же целью Iwerson, Manekscha предложили использовать абра­
зивную шкурку и карборундовые камни, а также проволочные щетки (Кur-
tin) и зубопротезные фрезы (В. И. Заусаев) с приводом от бормашины.
С 1963 г. в клинике челюстно-лицевой хирургии ВМедА им. С. М. Кирова
применяют специальные фрезы, которые значительно облегчают проведение
операции. Эти фрезы отличаются от стандартных зуботехнических (рис. 60)
не только своими размерами, но и наличием дополнительной винтовой
(спиральной) нарезки на рабочей поверхности фрезы. Увеличение размеров
фрезы способствует более равномерному удалению пигментированного эпи­
дермиса со всей обрабатываемой поверхности, а наличие спиральной
нарезки обеспечивает самоочищение зубцов рабочей поверхности фрезы
(Г. Б. Поляк).
При наличии больших участков измененной кожи дермабразия произво­
дится как в один этап, так и в несколько. Иногда возникает необходимость
производить повторные (двухкратные и многократные) дермабразии в связи
с тем, что после первого вмешательства может возникнуть вторичная гипер­
пигментация кожи. Благодаря повторным операциям с перерывом в 1—2 года
87
в большинстве случаев удается добиться хорошего косметического
результата.
Заживление раны после дермабразии обычно протекает без осложнений,
и через 12—15 дней наступает полная эпителизация. В послеоперационном
периоде с равным успехом можно применять мазевые повязки (иманиновая
мазь, мазь Микулича, синтомициновая эмульсия) или накладывать сухую
асептическую повязку. В тех местах на лице, где наложение повязки сопря­
жено с техническими трудностями, целесообразно вести заживление опера­
ционной раны под струпом. Для этого раневую поверхность после дермабра­
зии обрабатывают 3% раствором перекиси водорода и 5% раствором пер-
манганата калия. На 8—9-й день после операции начинают отделяться короч­
ки, и под ними обнажается гиперемированная поверхность кожи. Гиперемия
сохраняется до 3—4 нед, после чего постепенно исчезает. Выравнивание
окраски кожи лица и шеи после таких операций наступает в разные сроки -
от l'/г мес до l'/г—2 лет. В тех случаях, когда наступает повторная гипер­
пигментация ранее обработанных участков кожи, приходится повторять
операцию, но при этом границы вмешательства должны быть значительно
расширены.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Балон Л. Р. Усовершенствование методики формирования стебельчатого лоскута Филатова.—
Вестн. хир., 1966, N° 11, с. 20—25.
Бутикова И. И. Пластика подбородка филатовским стеблем.— В кн.: Сборник научных работ
эвакогоспиталей и госпитальной хирургической клиники Свердловск, 1946, с. 214.
Заусаев В. И. Оперативное устранение пигментации кожны.х лоскутов при пластике лица.—
Стоматология, 1950, № 1, с. 44—45.
Лимберг А. А. Планирование местнопластических операций.— М., 1963.
Мамонов А. Г. Пластика боковых отделов лица кожно-жировыми лоскутами с подчелюстной
области на медиальных ножках.— В кн.: Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии
и стоматологии: Труды ВМА им. С. М. Кирова, 1979, т. 202, с. 62—67.
Поляк Т. Б. О применении дермабразии в челюстно-лицевой хирургии.— Стоматология, 1964,
№ 6. с. 41—44.
Обухова Л. М. Раздел: пересадка расщепленной кожи.— В кн. А. Э. Рауэр и Н. М. Михельсон.
Пластические операции на лице. М., 1954, с. 92.
Zoltan ]. Die Anwendung des Sralthoutlappeus in der Chirurgie.— Budapest, 1962.

Глава 5
КОНТУРНАЯ ПЛАСТИКА
Контурная пластика, как правило, является заключительным этапом вос­
становительных операций; с ее помощью восстанавливаются привычные очер­
тания различных отделов лица. Контурная пластика имеет большое примене­
ние как заключительный этап восстановительных операций после тяжелых
травм лица, сопровождающихся дефектом опорных тканей, после разруши­
тельных онкологических операций, при врожденных пороках развития, липо-
дистрофии и других деформациях, сопровождающихся выраженным наруше­
нием контуров лица.
Материалом для контурной пластики могут служить аутогенные транс­
плантаты, аллогенная ткань и эксплантаты. Большое количество материалов,
используемых в восстановительной хирургии для этих целей, требует четкой
систематизации. Длительное время различали ауто-, гомо-, гетеро- и алло-
88
трансплантаты, но после Международного симпозиума по пластической
хирургии, состоявшегося в Вене в 1967 г., эта терминология была пере­
смотрена. Мы считаем целесообразным поместить здесь сравнительную таб­
лицу старых и новых терминов (табл. 4).

Т а б л и ц а 4. Сравнительная таблица старой и новой трансплантационных терминологий*

Наименование вида трансплантации Наименование трансплантатов


Вид трансплантации
сiа рое новое старое новое

Трансплантация в пределах Аутотрансплан- Аутотрансплан- Аутогенный Аутологичный


одного организма тация тация
Трансплантация между орга­ Изотрансплан- Изотрансплан- Изогенный Изогенный
низмами, идентичными в тация тация
генетическом отношении
Трансплантация между орга­ Гомотрансплан- Аллотрансплан- Гомологи ч- Аллогенный
низмами одного вида тация тация 11 Ы Й
Трансплантация между орга­ Г е т е р о т р а нс- Ксенотранс- Гетерологич- Ксеногенный
низмами разных видов плантация плантация ный
Трансплантация небиологй- Алло трансплан­ Эксплантация Аллогенный Эксплантат
ческого субстрата тация
Трансплантация ткани и не­ Комбинирован­ Комбинирован­ Комбиниро- Комбиниро-
биологического субстрата ная транс­ ная пластика ваппый ванный
плантация трап с - трансплан­
плантат тат

* К о в а л е н к о П. П. Основы трансплантологии, 1975, с. 14.

Пересадка каждой ткани имеет свои показания и требует соблюдения


правил, определяющих методы забора, консервирования, хранения и исполь­
зования. Широко используются пластические массы, в частности полиметил-
метакрилаты (плексиглас, перспекс, льюсайт, плексигиум). В челюстно-лице-
вой хирургии и стоматологии широко применяются полиметилметакрилаты
АКР-7, АКР-Ю, ЭГМАСС-12 и др. В последние годы все большее распрост­
ранение получают кремний-органические соединения — силиконы.
Контуры костных образований обычно восстанавливают твердыми мате­
риалами (кость, хрящ, пластмассы); возмещение недостатка мягких тканей
осуществляется путем пересадки мягких аутотрансплантатов (дермо-
жировых, жировой клетчатки стебля) или аллогенных тканей (консервиро­
ванная фасция, брюшина и др.)

ПЛАСТИКА КОНТУРНЫХ ДЕФЕКТОВ ЛИЦА ФИЛАТОВСКИМ


СТЕБЛЕМ

Этот метод пластики применялся ранее и не потерял своего значения


в настоящее время при контурных деформациях лица, вызванных липо- и мио-
дистрофиями — заболеваниями, причина которых до настоящего времени
полностью не выяснена. Атрофии в этих случаях чаще всего подвергается
жировая клетчатка; мимические мышцы атрофируются в меньшей степени,
и функция их, как правило, не страдает. Заболевание начинается в возрасте
8—12 лет, иногда раньше, достигает максимума к 18—20 годам. Больные
обращаются за помощью по поводу асимметрии лица или резкого его исхуда­
ния (при двустороннем процессе). Медикаментозное и физиотерапевтическое
лечение не приносит успеха. Хирургическое лечение заключается в восстанов­
лении контуров лица.
89
Рис. 61. Применение филатовского стебля для лечения гемиатрофии лица,
а — до операции; б — этап пластики; в — после операции.

Пластика тканями филатовского стебля в таких случаях является надеж­


ным способом восстановления контуров, но требует длительного пребывания
больного в стационаре. При этом используются не покровы, т. е. верхние
слои кожи стебля, а лишь глубокие слои дермы и жировая клетчатка.
Стебель длиной 20—22 см обычно формируют на животе и через руку
переносят на лицо. В таких случаях можно использовать «острый» стебель.
Основной этап пластики заканчивается подготовкой воспринимающей раны
и распластыванием части стебля. Разрез кожи с целью образования подкож­
ного ложа для вживления стебля следует производить в стороне от зоны
пересадки. Например, для устранения западения в области щеки мы делаем
разрез кожи в поднижнечелюстной области. Сформировав воспринимающую
рану, вводим туда тампон и приступаем к деэпидермизации части стебля.
Продольными надрезами поверхностных слоев кожи используемую часть
стебля разделяем на ленты шириной 1—1,5 см и далее, накручивая иссекае­
мую кожу на зажим, скальпелем снимаем ее поверхностные слои, как при
методе взятия свободных кожных трансплантатов по Ю. Ю. Джанелидзе.
Деэпидермизированную таким образом часть стебля распластываем и форми­
руем контур западения с учетом последующей атрофии жировой ткани.
Края распластанного деэпидермизированного стебля следует укрепить
швами, выведенными на поверхность кожи на марлевых валиках.
Через 3—4 нед оставшуюся неиспользованной часть стебля отсекаем
и края кожной входной раны сближаем швами.
При очень больших западениях стебель следует вводить под кожу в 2
приема. Входной разрез в этом случае делается в центре западения. Форми­
руют карман в верхней части дефекта и заполняют его деэпидермизирован-
ным стеблем. На втором этапе отсекают нижнюю часть стебля, деэпидер-
мизируют ее и вводят в подкожный карман нижней части дефекта. Этот
метод гарантирует от некроза концевой части стебля (рис. 61).

СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА ЖИРА

Свободная пересадка жира на фасции. Свободная пересадка фасциаль-


но-жировых трансплантатов на лице, как правило, многократна. Иногда
такие пересадки повторяют до 10 раз. После каждой пересадки асимметрия
становится меньше [Мухин М. В., 1963].
90
Жировую клетчатку с фасцией лучше всего брать с передненаружной
поверхности в верхней и средней третях бедра. Операцию обычно выполняют
под местной анестезией. Вначале готовят ложе для трансплантата: разрез
кожи делают в подчелюстной области; ножницами отслаивают кожу с неболь­
шим слоем клетчатки до угла рта, боковой поверхности носа, нижнего края
скуловой дуги и околоушной области (в зависимости от размеров участка
западения). Доступные кровоточащие сосуды перевязывают. Кровотечение
в глубине подкожного кармана останавливают путем тампонады марлевым
тампоном, смоченным 2% раствором перекиси водорода. Затем берут транс­
плантат на бедре (техника описана на стр. 69). Трансплантат по объему
берут несколько больше размеров атрофии тканей на лице. Рану на бедре
зашивают наглухо. Из раны на лице удаляют тампон. Если после удаления
тампона еще продолжается кровотечение (как правило, не обильное), то не
следует тратить время на попытки перевязать сосуды, так как введенный в
рану фасцильно-жировой трансплантат является сам по себе кровоостана­
вливающим тампоном. Трансплантат закрепляют в глубоких отделах подкож­
ного кармана матрацными швами полиамидной нитью, выведенными на
поверхность кожи и завязанными над марлевыми валиками. Учитывая насту­
пающую, как правило, в последующем значительную атрофию пересаженной
на фасции жировой клетчатки, ее следует брать в размерах, превышающих
требуемое количество в 2 раза и более. Кожную рану в подчелюстной области
зашивают путем сближения краев с оставлением резинового дренажа
(М. В. Мухин) на 48 ч. В конце операции целесообразно в ткани вокруг
раны и пересаженного трансплантата ввести раствор антибиотиков. На 8—10
день снимают швы.
При пересадке фасциально-жирового трансплантата атрофия его стано­
вится заметной уже через 2—3 мес, но повторять операцию не следует раньше
чем через 5—6 мес. Даже при очень выраженной тенденции к рассасыванию
и атрофии пересаженного жира какая-то часть пересаженных тканей остается
и западение уменьшается.
Свободная пересадка жира без какой-либо опорной ткани в настоящее
время в нашей клинике не применяется.

СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА ЖИРА НА СЛОЕ ДЕРМЫ


(ДЕРМОЖИРОВАЯ ПЛАСТИКА)
Дерможировая пластика — свободная пересадка жировой клетчатки со
слоем дермы — в настоящее время нашла широкое применение как способ
восстановления контуров лица.
Аспекты биологии аутотрансплантации жировой клетчатки уже давно
привлекают внимание пластических хирургов [EitnerE., 1929; Figi F. A., 1931;
Peer L. A., 1959; Burian F., 1961]. В нашей клинике этот вопрос изучался
В. Ф. Чернышом (1975). Все авторы показывают, что пересадка жира на слое
дермы вполне заслуживает внимания как способ аутотрансплантации и мо­
жет быть эффективно использована для устранения контурных дефектов.
Свободная пересадка дерможировых трансплантатов дает лучшие резуль­
таты, чем трансплантация жировой клетчатки на фасции. В дерможировых
трансплантатах в процессе перестройки происходит меньшая потеря массы
жира, чем в фасциально-жировых и жировых трансплантатах. Это происхо­
дит вследствие густо развитой дермальнои сосудистой сети, которая быстрее
восстанавливает сосудистые связи с воспринимающим ложем, что, в свою
очередь, обеспечивает быстрое восстановление кровоснабжения прилежащей
жировой клетчатки. Сдерживающим фактором длительное время было нали­
чие в глубоких слоях кожи ее придатков — волосяных луковиц, потовых и
91
сальных желез, которые могут быть источником образования эпидермальных
кист. В эксперименте и на клиническом материале А. К. Агеев, В. Ф. Черныш
(1975) показали, что эпидермальные кисты на месте волосяных фолликулов
со временем рассасываются, атеромы и кисты из сальных и потовых желез
не образуются совсем, а жировая клетчатка дерможировых трансплантатов
подвергается лишь частичному рассасыванию с замещением фиброзной тка­
нью по периферии, где она была повреждена во время взятия.
Свободная дерможировая пластика показана при различных дефектах и
деформациях, сопровождающихся западением отдельных участков лица,
связанным с липодистрофией, гемиатрофией, травмой, удалением опухолей,
врожденными пороками, с недоразвитием той или иной части лица и т. п.
Т е х н и к а о п е р а ц и и . Разрезы для образования ложа для транс­
плантата производят в поднижнечелюстной, околоушной, височной областях
в зависимости от зоны западения, т. е. в местах, где операционный рубец
будет меньше всего виден. По вышеописанному методу формируют и туго
тампонируют раневой карман. В качестве донорских мест мы используем
переднюю и наружную поверхность бедра, .область бедренно-ягодичной
складки. Это выгодно с косметической точки зрения, а главное — в этих уча­
стках жировая клетчатка отличается мелкодольчатостью и наличием более
развитой соединительно-тканной стромы, что способствует меньшему расса­
сыванию трансплантата.
Эпидермальный слой с донорского участка удаляется дерматомом (на
бедре) или скальпелем (в зоне бедренно-ягодичной складки). Если берут
большие дерможировые трансплантаты и донорскую рану не удается закрыть
путем сближения краев, то на нее укладывают снятый эпидермальный кож­
ный лоскут и плотно фиксируют его к краям и дну раны. Во время закрытия
донорской раны дерможировой трансплантат помещают в сосуд с растворами
антибиотиков. Если на этом этапе будут работать две хирургические бригады,
то одна закрывает донорскую рану, а вторая .готовит и размещает транс­
плантат в воспринимающей ране.
Обработка трансплантата заключается в придании ему формы дефекта
с покатыми краями, при этом на лигатурах из толстой полиамидной нити
(0,5—0,7 мм) его растягивают до первоначальной величины и на выпрямлен­
ных больших хирургических иглах со слегка загнутым острием лигатуры
выводят в самых глубоких углах воспринимающей раны на поверхность кожи.
После того как все лигатуры выведены наружу, трансплантат втягивают
в раневой карман и фиксируют на валиках из йодоформной марли в растяну­
том положении. В местах, доступных через кожный разрез, его можно допол­
нительно фиксировать погружными кетгутовыми швами.
В последнее время мы стали перфорировать дермальный слой трансплан­
тата. Скальпелем дерму трансплантата перфорируют в шахматном порядке
частыми насечками (М. Г. Мамонов). Это способствует большему растяже­
нию трансплантата и препятствует сокращению дермального слоя. Кроме
того, через перфоративные отверстия ткани из глубины раны быстрее прора­
стают в клетчатку, фиксируя трансплантат в приданном ему положении.
Кожную рану зашивают в два слоя (кетгутом — жировую клетчатку
и полиамидной нитью — кожу). Дренаж вводят на 48 ч, причем не глубже,
чем между кожей и подкожной жировой клетчаткой. Непосредственно к
трансплантату дренаж вводить не следует во избежание попадания инфекции
в зону трансплантации, что особенно опасно.
Объем жировой клетчатки берется значительно больше, чем требуется
для достижения хорошего косметического результата сразу после операции
(рис. 62). Если в течение 1 — l1/2 лет трансплантат остается в разменах,
превышающих необходимый, то можно повторной операцией удалить избытки
92
Рис. 62. Больная с липодистрофией лица,
а — до операции; б — на 3-й лень после двусторонней дерможировой пластики; в — через 1 !/2 года после
операции

жировой клетчатки. После операции в течение 10—15 дней мы рекомендуем


давящую повязку: во-первых, для предупреждения образования гематомы
вокруг трансплантата; во-вторых, такая повязка удерживает пересаженный
жир в распластанном положении до его приживления; в-третьих, препятст­
вует образованию сером и жирового детрита.
В качестве корригирующих операций, кроме иссечения избытка жировой
клетчатки, иногда требуется и иссечение избытка кожи, что осуществляется
по методике типичной операции устранения морщин лица.

КОНТУРНАЯ ПЛАСТИКА ХРЯЩОМ

В качестве имплантатов при контурных дефектах хрящевая ткань приме­


няется в восстановительной хирургии довольно широко. При этом могут быть
использованы как аутологичные, так и аллогенные ткани. Ценность хрящевой
ткани для пересадки заключается в том, что она менее, чем другие ткани,
требовательна к неотложной доставке питательных веществ, так как в хряще
отсутствует сосудистая сеть и питание его осуществляется путем осмоса из
окружающих тканей. Однако как аутологичный, так и аллогенный хрящи
в последующем подвергаются частичному рассасыванию. В настоящее время
замечено, что чем меньше трансплантат и чем больше он травмирован при
подготовке к пластике, тем больше он рассасывается. В связи с этим в клинике
сейчас отказались от введения хряща через револьверный шприц, где он при
введении под большим давлением раздавливается, превращаясь практически
в гомогенную массу.
Хрящ может быть введен в ткани в виде цельного вкладыша, плоскими
пластинками или измельченный путем образования хрящевой крошки скаль­
пелем. Размеры кубиков при измельчении скальпелем, по нашим наблюде­
ниям, должны быть не менее 2—3 мм (размер каждой стороны). Такой из­
мельченный хрящ мы вводим через ушную воронку (Н. М. Александров),
предварительно подготовив воспринимающую рану.
Хрящевая ткань для исправления деформаций применяется или показана
к применению чаще всего в случаях нарушения костных и хрящевых кон­
туров. Введенный в мягкие ткани хрящ всегда будет ощущаться как инород­
ное тело и беспокоить больного.
93
Наличие различных трансплантатов для восстановления контуров лица
(мягких и жестких, биологических и синтетических) дает возможность широ­
кого выбора имплантации.
Жесткие имплантаты лучше всего вводить непосредственно на кость,
освободив ее участок даже от надкостницы. Введенный поднадкостнично
трансплантат хорошо фиксируется на месте дефекта и в последующем стано­
вится неподвижным, так что больные забывают о его наличии.
Если есть возможность использовать для контурной пластики аллоген-
ный хрящ, то нет смысла наносить дополнительную травму и брать аутологич-
ный материал.
Аллохондротрансплантация показана при западениях спинки носа,
деформациях глазницы, скуловой области, крыльев носа, выступающих ча­
стей нижней челюсти, надбровных дуг, лба, ушных раковин.
В восстановительной челюстно-лицевой хирургии существуютобстоятель-
ства, когда для хондропластики может быть использован только размель­
ченный хрящ. Это формирование хрящевых контуров ушных раковин, отдель­
ных костных западений в областях глазницы, крыльев носа при врожденных
деформациях отдельных других участков, где требуется относительно неболь­
шое количество имплантируемого материала, которому можно скульптурно
придать анатомически правильную форму. Подготовку хряща к введению
в ткани производят следующим образом. Консервированный аллогенный
хрящ освобождают от надхрящницы и нарезают его острым скальпелем на
мелкие кубики. Нарезанный таким образом материал складывают в раствор
антибиотиков и приступают к подготовке воспринимающей раны. В области
ушной раковины это будет узкий подкожный тоннель, повторяющий форму
завитка и противозавитка, на спинке носа — тоннель более широкий и пря­
мой. Разную форму будут иметь воспринимающие раны глазничной, скуловой
области, под крылом носа, у тела нижней челюсти, лба и др. В кожный
разрез, обычно небольшой по размеру, вставляют конец ушной воронки, через
которую пестиком проталкивают размельченный хрящ. Далее пальцами
формируют из хрящевой крошки нужную форму оперируемого участка через
кожу. Повязку следует накладывать так, чтобы ее давлением не переместить
введенный хрящ. Дренаж обычно ставить не следует. Обязателен ежедневный
контроль за оперированным участком лица.

КОНТУРНАЯ ПЛАСТИКА ВКЛАДЫШАМИ ИЗ ПЛАСТМАССЫ

В настоящее время для контурной пластики используются вкладыши


из ЭГМАСС-12 или других пластических масс. Они применяются при созда­
нии контуров спинки носа при западениях в костной ее части, при западениях
подбородочного отдела и тела нижней челюсти. Оперативный подход и техни­
ка операции при введении вкладыша из ЭГМАСС-12 идентичны таковым при
хондропластике. Вкладыш из ЭГМАСС-12 изготовляется лабораторным пу­
тем по восковому слепку. Готовый вкладыш эластичен, легко режется, что
дает возможность подгонять его во время операции. Обычно его перфорируют
для прорастания тканей через толщу эксплантата (для более надежной фик­
сации) .
Наиболее результативна эксплантация вкладышей из ЭГМАСС-12 при
восстановлении контуров нижней челюсти. При этом создаются условия для
широкого контакта эксплантата с нижней челюстью, возможность дополни­
тельной его фиксации к телу челюсти швами и образуются поднадкостничные
карманы, куда вводятся концы эксплантата.
Вокруг эксплантатов из пластмассы ЭГМАСС-12 чаще образуются
серомы, т. е. скопление экссудата. В этих случаях не следует рассчитывать
94
на самостоятельное рассасывание выпота. Соблюдая тщательную асептику,
зону эксплантата пунктируют, удаляют жидкость и через ту же иглу вводят
3—5 мл раствора антибиотиков, 1 мл суспензии гидрокортизона. Раствор
антибиотиков можно ввести в окружающие мягкие ткани.
Подобным образом проводится контурная пластика эксплантатами из
ЭГМАСС-12 дефектов тела и утла нижней челюсти.
На плоских участках лица (лоб, скуловая область) нужно отслоить мяг­
кие ткани вместе с надкостницей и поместить также по слепку изготовленный
эксплантат, чтобы он по всей плоскости плотно прилегал к кости. Снаружи
вкладыш плотно фиксируют повязкой, которую следует носить до 2 нед. Швы
с кожной раны снимают в обычные сроки.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Коваленко П. IJ. Основы трансплантологии.-- Ростов-на-Дону, 1975.


Лимберг А. А. Контурная пластика аллогенным размельченным хрящем.— В кн.: Врачебная
косметика: Сборник материалов научно-практ. конф. Л., 1980, с. 171 —184.
Мамонов А. -Г., Черныш В. Ф. Контурная пластика свободными дерможировыми аутотранс-
плантатами при гемиотрофии и липодистрофии лица.— В кн.: Врачебная косметика: Сборник
материалов научно-практ. конф. Л., 1980, с. 166-170.
Титова А. Т., Ярчук Н. И , Румянцева В. В. Применение аллогенной фасции для устранения
нарушений формы лица.- Стоматология, 1979, № 5, с. 26.
Филатов А. И., Берингер Ю, В..Головин Г в., Медведев П. М. Пересадки и замещения тканей
и органов. Л., 1960.
[Burian F] Буриан Ф. Развитие пересадки тканей в Чехословакии.— Acta Chir. Plast., 1961, v. 3,
№ 1, p. 1—4.

Глава б
ОПЕРАЦИИ НА ГУБАХ И ПРИРОТОВОЙ ОБЛАСТИ
ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Поверхность губ покрыта кожей, которая содержит большое количество


сальных желез. У мужчин кожа губ обильно снабжена волосами. Со стороны
полости рта губы покрыты слизистой оболочкой, которая по средней линии
образует складку — «уздечку» [frenulum labii superioris et inferioris]. По
свободному краю губы между кожей и слизистой оболочкой располагается
красная кайма. Рыхлая клетчатка, располагающаяся под слизистой оболоч­
кой губ, делает ее подвижной. Это позволяет легко отсепаровывать и переме­
щать слизистую оболочку. В подслизистой клетчатке губ находится большое
количество слизистых желез. В толще губ, под кожей, расположена круговая
мышца рта m. orbicularis oris, которая является сфинктером ротового отвер­
стия. В области углов рта в круговую мышцу вплетаются волокна mm. guad-
ratus labii superioris, zygomaticus et caninus, поднимающие верхнюю губу,
и mm. g u a d r a t u s labii inferioris et triangularis, опускающие нижнюю губу.
M. risorius отводит угол рта. Сложное переплетение мышечных пучков в обла­
сти углов рта обусловливает разнообразные движения губ, которые трудно
восстанавливать при повреждениях.
Кровоснабжение губ довольно обильное. Основным артериальным ство­
лом является круговая артерия, которая расположена в рыхлой соединитель­
но-тканной прослойке ближе к слизистой оболочке и к свободному краю губы
95
Рис. 63. Строение губы (схема)
1 — a labialis; 2— слизистые железы; 3 — пучки мышечных волокон.

Рис. 64. Внешняя форма верхней губы.


I — вертикальная борозда; 2— красная кайма, 3 -срединный бугорок; 4 - «лук Купидона».

(рис. 63). Кроме этой артерии, в толще губ имеются еще мелкие артериальные
ветви. К верхней губе подходит артериальная веточка a. angularis, которая
анастомозирует с a. dorsalis nasi из системы a. ophtalmica, а к нижней — о т
подбородочной артерии a. submentalis. Co стороны полости рта в губы входят
артериальные ветви от зубных артерий, а со стороны щек - веточки от попе­
речной лицевой артерии (a. transversa faciei). Все перечисленные артериаль­
ные веточки рассыпаются в губах, и при разрезе губы обильно кровоточат.
Рядом с артериями расположены вены, которые в области углов рта сливают­
ся между собой и вместе с носовыми венами образуют начальный отдел
передней лицевой вены.
Лимфатические сосуды губ направляются в подчелюстные лимфатиче­
ские узлы, а от средней части нижней губы впадают в подбородочные узлы,
которые расположены между передними брюшками двубрюшных мышц, ниж­
ней челюстью и подъязычной костью, на челюстно-подъязычных мышцах.
Иннервация. Двигательные нервы губ являются ветвями лицевого нерва
(п. buccalis и п. marginalis mandibulae). а чувствительные — ветвями трой­
ничного нерва.
Внешняя форма губ имеет много вариантов, которые зависят от разме­
ров, формы красной каймы, от строения углов рта, а на верхней губе — от
выраженности и размеров борозды. Правильное соотношение всех этих дета­
лей обусловливает гармоничность формы губ. Верхняя губа по сравнению
с нижней имеет более сложные контуры, и при проведении пластических
операций в связи с различными анатомическими нарушениями нужно стре­
миться воссоздать их.
В верхней губе различают вертикальную борозду (philtrum) с валиками
по краям; красную кайму; средний бугорок (выступ) на красной кайме; «лук
Купидона» — контурную линию, проходящую на границе красной каймы и
кожи (рис. 64). Если смотреть сбоку, то можно отметить некоторое высту­
па ние верхней губы над нижней.
А. И. Евдокимов приводит следующие средние антропометрические дан­
ные губ у взрослых:
Длина верхней губы (по горизонтали) . . 7—8 см
Ширина верхней губы (расстояние от свободного
края красной каймы до основания носа) . . . . . 2 2,5 »
Длина нижней губы (но горизонтали) .5-7 »
Ширина нижней губы (расстояние от свободного
края е е д о нижнего свода предверия рта) . . . . 2—2,5 »

96
Расстояние между углами рта при сомкнутых губах равно расстоянию
между центрами зрачков обоих глаз (около 6—7 см).
В зависимости от типа лица эти размеры могут колебаться как в сторону
увеличения, так и в сторону уменьшения. У мужчин средние размеры губ
несколько больше, чем у женщин.
При восстановлении губ необходимо учитывать, что в нормальном со­
стоянии углы рта должны находиться на уровне вертикалей, мысленно про­
веденных через центры зрачков при взгляде вдаль.
Оперативные вмешательства, производимые на губах и близлежащих
тканях, весьма разнообразны. Они предпринимаются при различных врож­
денных и приобретенных деформациях и дефектах, доброкачественных и зло­
качественных новообразованиях и т. п.
Анатомические и функциональные нарушения могут касаться при этом
или обеих губ, всей губы или ее части, или отдельных ее тканей.
Ниже дается описание наиболее типичных оперативны к вмешательств
на губах и приротовой области. Следует подчеркнуть, что проведение опера­
ций, в особенности пластических, требует от хирурга тщательно продуман­
ного плана вмешательства и его выполнения. Результаты этих вмешательств
должны удовлетворять не только функциональным, но и косметическим
требованиям, предъявляемым к губам.

ОПЕРАЦИЯ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ И ПРИОБРЕТЕННЫХ


ДЕФОРМАЦИЯХ ГУБ
Операция при двойной губе (labium duplex). Это заболевание является
следствием гипертрофии подслизистой клетчатки и слизистых желез, арезуль-
тате чего слизистая оболочка свисает. Оно чаще встречается на верхней
губе.
Показанием к операции при двойной губе является косметический недо­
статок в виде появления складки слизистой оболочки верхней губы («трегу-
бость»), особенно четко видимой при улыбке (рис. 65). При значительных раз­
мерах складка слизистой оболочки может травмироваться зубами. Операция
в техническом отношении является простой, но требует правильного расчета
во избежание возможной деформации слизистой оболочки в послеоперацион­
ном периоде, что обычно ведет к повторному обращению больных для устра­
нения этого косметического дефекта.
Существует несколько вариантов оперативного лечения при двойной
губе. Наиболее распространенный и более эффективный заключается в иссе­
чении складки слизистой оболочки вместе с подслизистой клетчаткой и желе­
зами со стороны уздечки (рис. 66).
До обезболивания в положении оскала зубов очерчивают границы склад­
ки губы раствором метиленового синего. Чтобы не вызвать резкой деформа­
ции контуров губы при инъекции раствора новокаина, целесообразно произ­
вести двухстороннюю проводниковую анестезию в области подглазничных
отверстий и инфильтрационную — в области углов рта.
Для уменьшения попадания крови в полость рта во время операции
челюсти больного должны быть сомкнуты. В преддверие рта с одной и другой
стороны вводят марлевые шарики. Ассистент, захватив двумя руками верх­
нюю губу в области углов рта, выворачивает красную кайму и слизистую
оболочку кнаружи. Не трогая уздечки, с одной и другой стороны делают
по два сходящихся полулунных разреза по отмеченным границам складки.
Иссекают избыточную слизистую оболочку, слизистые железы и подслизи-
стую клетчатку. Накладывают кетгутовые лигатуры на кровоточащие сосуды.
По краям раны несколько мобилизуют слизистую оболочку, края раны сбли-
97
Рис. 65. Двойная верхняя губа,
а — до операции; б — после операции.

Рис. 66. Схема операции при двойной


верхней губе,
а — линия разреза; б — иссечение избытка
слизистой оболочки с подслизистым слоем.
Рис. 67. Схема операции при утолщенной
губе.
Рис. 68. Схема клиновидного иссечения при
отвисшей нижней губе.

98
жают и сшивают шелковыми или кетгутовыми швами. Швы при этом должны
захватывать и мышечный слой. На губу накладывают пращевидную давя­
щую повязку.
Операция при утолщенных губах. Ненормально утолщенные губы как
следствие аномалии развития являются иногда причиной обращения больных
к врачу. Операция устранения этого косметического недостатка несколько
сходна с операцией при двойной губе. Она заключается в клиновидном иссече­
нии тканей губы от одного угла рта до другого (рис. 67). Ширина основания
клина у свободного края губ варьирует в зависимости от степени толщины
губы. При операции иссекают слизистую оболочку, подслизистую клетчатку с
железами и частично мышечный слой. После гемостаза накладывают глухие
швы тонким кетгутом.
Операция при отвисшей нижней губе. Отвисшую нижнюю губу без значи­
тельного утолщения выравнивают путем поперечного клиновидного иссечения
ее через всю толщу (рис. 68). Основание клина — на свободном крае губы,
вершина — у подбородка.
Для того чтобы рассчитать размеры иссекаемого участка губы, перед
операцией хирург II и I пальцами кисти сближает ткани отвисшей губы к
средней линии до нормального ее положения по отношению к верхней губе.
Границы образующейся складки в средней части губы отмечают раствором
метиленового синего. Во избежание деформации губы инфильтрационной ане­
стезии следует избегать. Лучше произвести двухстороннюю анестезию под­
бородочного нерва у подбородочного отверстия.
Клиновидное иссечение избытка тканей губы производят скальпелем
сразу через всю толщу губы. При операции ассистент пальцами, окутанными
марлей, сжимает губу у углов рта для обескровливания тканей. Обескровли­
вания тканей губы можно достигнуть и без ассистента. Для этого следует
применить два языкодержателя, кольца которых предварительно обертывают
слоем бинта. Языкодержателями пережимают губу у углов рта, под тяже­
стью бранш губа вывертывается, чем достигается удобное ее положение.
После клиновидного иссечения перевязывают со стороны раневых
поверхностей концы губной артерии. Раневые поверхности губы приводят
в соприкосновение и при точном совпадении красной каймы двух частей губы
сшивают их. Первый шов для предотвращения смещения линий красной кай­
мы следует наложить на границе каймы и кожи, а затем одним или двумя
швами кетгута сшить мышечный слой. Слизистую оболочку сшивают тонким
кетгутовым швом, кожу — волосом или тонкой полиамидной нитью.
Следует отметить, что после такого вмешательства простое наложение
швов на края раны в области красной каймы губы в последующем неизбежно
приводит к образованию втянутого рубца, т. е. к заметному косметическому
дефекту. Поэтому перед наложением швов в этой части губы на красной
кайме по краям линии разреза выкраивают два небольших встречных тре­
угольных лоскута слизистой оболочки с подслизистым слоем. После пере­
мещения лоскутов накладывают швы тонким кетгутом. На губу накладывают
давящую повязку, которую снимают на следующий день.
Операция при укороченной уздечке губы. Уздечка губы представляет
собой складку слизистой оболочки треугольной формы, располагающуюся
по средней линии губы и одним своим концом оканчивающуюся на средней
линии альвеолярного отростка. Ее укорочение может быть причиной не только
диастемы, но и образования патологических десневых карманов.
Простое иссечение или рассечение уздечки следует считать порочным,
так как это, как правило, приводит к рецидивам. Единственно правильной
является операция перемещения встречных треугольных лоскутов по
А. А. Лимбергу (рис. 69).
99
Рис. 69. Схема этапов операции (а, б) удлинения уздечки губы пластикой встречными треуголь­
ными лоскутами.

Рис. 70. Схема этапов операции (а — г) при микростоме по А. И. Евдокимову.

Рис. 71. Схема этапов операции (а — в) при микростоме по Г. А. Васильеву.

100
Рис. 72. Губодержатель Лыгуна.
а — общий вид; б — во время операции.

Ассистент максимально оттягивает и выворачивает губу, .при этом


хорошо обнажается натянутая уздечка. Под инфильтрационной анестезией
1% раствором новокаина уздечку рассекают по гребню на всем ее протяже­
нии. Затем на скатах уздечки производят два дополнительных разреза
(один — на альвеолярном отростке, второй — на губе) под углом 60 -70°.
Выкроенные треугольные лоскуты мобилизуют, перемещают и накладывают
на слизистую оболочку швы кетгутом.
Г. В. Кручинский рекомендует при наличии диастемы иссекать соедини­
тельно-тканный тяж в глубине уздечки и производить компактостеотомию в
межзубном промежутке.
Операции при микростоме. Показанием для операции являются рубцовые
заращения углов ротового отверстия (после номы, ожогов, язвенных стомати­
тов и т. п.). В норме углы рта располагаются на уровне вертикалей, опущен­
ных от зрачков. Операция заключается в рассечении рубцов в области угла
рта на 1 —1,5 см кнаружи от указанной линии, так как после операции может
вновь наступить некоторое рубцевание. Если рубцы в области угла рта очень
массивны, то их частично иссекают. Слизистую оболочку мобилизуют, выво­
рачивают и сшивают с краями раны (рис. 70).
Если слизистая оболочка у угла рта достаточно подвижна, то Г. А. Василь­
ев рекомендует отпрепаровать ее от угла рта окаймляющим разрезом, оставив
в связи с верхней и нижней губой, а затем, после рассечения тканей угла рта,
вытянуть ее и пришить к краю раны (рис. 71).
Операции при новообразованиях губ. Новообразования губ могут быть
доброкачественными и злокачественными и иметь различную локализацию
и протяженность. Вопрос о характере оперативного лечения должен решать­
ся на основании анализа этих моментов с учетом индивидуальных особенно­
стей больного.
При оперативном лечении хирург должен всегда стремиться сочетать ра­
дикальное иссечение опухоли с последующим восстановлением формы и фун­
кции губы, что следует делать по возможности в рамках одного оперативного
вмешательства. Если же после операции по поводу новообразования остают­
ся деформация или дефект губы, то их устраняют дополнительными пластиче­
скими операциями.
Удаление слизистых (ретенционных) кист. Это частая операция в усло­
виях поликлиники. Слизистые кисты локализуются в области красной каймы
или слизистой оболочки и, как правило, развиваются на нижней губе. Они
101
образуются вследствие задержки секрета слизистой железы при закупорке
выводного протока в результате какой-либо травмы (прикусывание и т. п.)
Величина кист колеблется от размеров горошины до небольшого грецкого
ореха.
Операция удаления слизистой кисты относится к числу простых вмеша­
тельств, но следует иметь в виду, что при недостаточно тщательном ее выпол­
нении может развиться рецидив кисты или же остаться заметный след на губе.
Тактика хирурга при операции по поводу слизистой кисты на губе может
быть различной в зависимости от ее величины, формы и расположения.
Операция выполняется под инфильтрационной анестезией 0,5% раствором
новокаина. При кисте небольших размеров поступают следующим образом.
Ассистент I и II пальцами обеих кистей захватывает губу по сторонам от
кисты и фиксирует в нужном положении. Нижнюю губу можно фиксировать
в вывернутом положении и без ассистента, применив для этого инструмент
(рис. 72, а ) , предложенный в нашей клинике М. И. Лыгуном. Инструмент
накладывают так, чтобы слизистая киста или другая какая-либо опухоль
небольшой величины оказывались в центре кольца захватывающей части
инструмента (рис. 72, б ) .
Небольшие кисты округлой формы экономно иссекают вместе с окружаю­
щими тканями двумя сходящимися овальными разрезами, проведенными в
сагиттальной плоскости, сообразуясь с естественными складками красной
каймы. Края раны аккуратно сшивают тонким кетгутом и на несколько часов
накладывают давящую пращевидную повязку.
Слизистые кисты, располагающиеся в области красной каймы и дости­
гающие величины лесного ореха и больше, особенно если они имеют про­
долговатую форму в поперечном направлении, должны быть вылущены. В
этом случае разрез слизистой оболочки проводят через середину кисты. Края
раны разводят в стороны небольшими остроконечными крючками и остро­
конечным кровоостанавливающим зажимом тупо выделяют оболочку кисты.
Манипуляции при этом должны быть очень осторожными, чтобы не повредить
оболочку кисты, так как опорожнение содержимого затрудняет дальнейший
ход удаления. В случае опорожнения кисты оболочку иссекают по частям
с участков прилегающих тканей. Перед наложением швов рану нужно тща­
тельно осмотреть, чтобы не оставить обрывков оболочки кисты, так как они
могут послужить основанием для развития рецидива.
Удаление других небольших доброкачественных опухолей (папиллом,
фибром, ангиом и др.) производят таким же образом, избегая разрезов,
перпендикулярных линиям красной каймы губы.
Операции при кавернозных ангиомах. Гемангиомы и лимфангиомы
изолированно в области губ наблюдаются редко. Чаще гемангиомы захваты­
вают и другие области лица.
Прорастая в толщу тканевой губы, обширные кавернозные гемангиомы
не только приводят к значительному обезображиванию лица, но и представ­
ляют опасность в смысле кровотечения при случайной травме губы.
Оперативное лечение обширных гемангиом губ, особенно при каверноз­
ных формах, является трудной задачей в отношении сохранения функции
и нормальных контуров губы.
При этих новообразованиях первоначально следует испытать консер­
вативные методы лечения, в частности склерозирующую терапию путем
инъекции в очаг поражения раствора хинина с уретаном, варикоцида или
7 5 % спирта (см. гл. «Операции на покровах свода черепа»).
По нашему мнению, у взрослых больных преимущественным методом
лечения гемангиом губы следует считать хирургическое вмешательство, так
как только оно дает возможность радикально удалить гемангиоматозную
102
Рис. 73. Больная с кавернозной гемангиомой нижней губы,
а — после наложения швов, б — после иссечения гемангиоматозной ткани.

Рис. 74. Схема трапециевидной резекции нижней губы,


а — линии разрезов; б — линии швов после резекции и пластики.

ткань. При небольших гемангиомах сделать это не представляет больших


трудностей.
При плоских гемангиомах, локализующихся на верхней или нижней губе,
следует иссечь пораженный участок кожи с последующим закрытием раневой
поверхности одним из трех методов: 1) сближением краев раны; 2) перемеще­
нием лоскута, выкроенного из смежных участков кожи; 3) свободной пересад­
кой расщепленного кожного лоскута, взятого из области внутренней поверх­
ности плеча.
При кавернозных гемангиомах, простирающихся на большую часть губы
или на всю губу, по опыту нашей клиники, эффективна следующая методика.
Первоначально следует провести сквозное прошивание губы в области геман-
гиомы. Для этого на губу с промежутками в 1 см накладывают сквозные
параллельные швы шелком так, чтобы сдавить толщу гемангиомы и получить
в последующем запустевание полостей и замещение опухоли рубцовой тка­
нью. После прошивания гемангиомы губа уплощается, приобретает более
значительные размеры, нижняя губа при этом выворачивается (рис. 73).
Швы снимают через 15—20 дней. Иногда возникают показания к повторному
прошиванию отдельных участков гемангиомы.
103
В последующем, когда пальпаторно начинает определяться заметное
уплощение тканей губы, производят операцию, которая заключается в сле­
дующем.
Разрезом по красной кайме губы от одного угла рта до другого мобили­
зуют слизистую оболочку, которая из-за применявшихся швов приобретает
к этому времени фестончатую поверхность. В центральных участках губы
патологически измененную ткань иссекают, а на остающиеся участки
накладывают швы кетгутом. В результате этого губа истончается и в еще
большей степени увеличивается в размерах по плоскости. Для образования
нормальных размеров губы осуществляют клиновидную резекцию ее в нуж­
ных пределах по такой же методике, как и при операции по поводу отвисшей
губы. Накладывают погружные швы кетгутом, на кожу — тонкой полиамид­
ной нитью, после чего сшивают между собой слизистую оболочку и кожу
в области красной каймы.
Операции при раке губы. Самой частой и практически наиболее опасной
формой опухолевого процесса в области губ является плоскоклеточный рак
нижней губы. Согласно данным центральных институтов онкологии, рак ниж­
ней губы составляет от 2,5 до 6% всех раковых заболеваний.
В настоящее время считается общепринятым, что лечение рака должно
быть комбинированным и слагаться из двух последовательных этапов: лече­
ния первичного очага на губе и борьбы с метастазами в регионарные лимфа­
тические узлы (операция Ванаха; см. «Операции на шее»).
Чувствительность карцином нижней губы к ионизирующему излучению
позволяет во многих случаях успешно ликвидировать первичный опухолевый
процесс близкофокусной рентгено- и радиевой терапией. Поэтому в настоя­
щее время лучевое лечение рака губы считается методом выбора. Однако не
менее эффективным является и оперативное лечение первичного очага, в осо­
бенности при небольших раковых опухолях (0,5—1 см в диаметре), располо­
женных на некотором отдалении от угла рта. Операция показана также и при
рецидивах опухоли после лучевой терапии.
В настоящее время онкологи отказались от прямоугольной, а тем более
клиновидной резекции губы, так как при подобных операциях разрезы могут
оказаться в зоне опухолевой инфильтрации и лимфатических путей.
Более рациональным, по мнению А. И. Пачеса, является иссечение уча­
стка губы, пораженного опухолью, в виде трапеции, расширяющейся книзу.
Операцию желательно проводить под общим обезболиванием. Разрезы про­
изводят, отступя от края опухолевой инфильтрации на 1,5—2 см. Радикальное
иссечение опухоли неизбежно приводит к возникновению значительных
дефектов, которые одномоментно должны быть устранены пластическими
операциями. Особенно это относится к раковым опухолям губы II и III сте­
пеней, при которых приходится иссекать 2 /з губы, а иногда и всю губу.
Существует много способов замещения дефектов нижней губы за счет
окружающих тканей. При дефектах средней величины восстановление губы
может быть осуществлено за счет перемещения боковых отделов губы. Тех­
ника операции сводится к следующему: производят два дугообразных разре­
за, идущих в сторону от нижнего края дефекта и немного поднимающихся
кверху. Боковые разрезы в пределах губы следует делать сквозными и доста­
точно далеко в стороны, чтобы после мобилизации выкроенные лоскуты мож­
но было без натяжения сшить друг с другом (рис. 74).
При возникшей после операции микростоме или асимметрии ротовой
щели размеры ее можно восстановить по одной из методик устранения микро-
стомии. При более значительных дефектах нижней губы, возникающих после
радикального иссечения раковой опухоли, применяют различные варианты
пластики тканями со щеки, с верхней губы или стебля Филатова.
104
Второй этап лечения рака нижней губы, направленный на борьбу с ре­
гионарными метастазами, следует всегда осуществлять оперативным мето­
дом. Он обязателен во всех стадиях заболевания, независимо от того, опре­
деляются или не определяются клинически подозрительные на метастазы
лимфатические узлы. При лучевом методе лечения первичного очага
операцию по удалению лимфатических узлов на шее целесообразно произво­
дить после уменьшения реактивных явлений в тканях губы, обычно спустя
3—4 нед после окончания лучевой терапии.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Евдокимов А. И. Восстановительная хирургия лица и челюстей.— В кн.: А. И. Евдокимов,


Г. А. Васильев. Хирургическая стоматология, гл. XVI.-M., 1964, с. 405—477.
Михельсон Н. М. Восстановительные операции челюстно-лицевой области. Раздел: Восстанов­
ление отдельных органов лица.— М., 1962, с. 331.
Пачес А. И. Опухоли головы и шеи. Раздел: Рак губы.— М., 1971, с. 386.
Цыбырнэ Г. А., Годорожа Н. М. Рак нижней губы.— Кишинев, 1978.

Глава 7
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПЛАСТИКИ ГУБ И ПОДБОРОДКА
ПРИ ДЕФЕКТАХ И ДЕФОРМАЦИЯХ
Дефекты и деформации губ очень разнообразны. В зависимости от при­
чин, вызвавших их, различают дефекты и деформации после огнестрельной
и неогнестрельной травмы, после глубоких ожогов, воспалительных процес­
сов, после удаления злокачественных опухолей, после неудачно произведен­
ной хейлопластики при врожденной расщелине верхней губы и т. п.
К пластическому созданию губ предъявляются высокие функциональные
и косметические требования. Очень важно, чтобы вновь созданная губа была
подвижной и по своему внешнему виду соответствовала нормальной. Поэтому
при составлении плана операции надо учитывать эти требования.
Хирург, приступающий к пластике губ, должен быть знаком с общими
принципами кожно-пластических операций, уметь производить расчет эф­
фективности от перемещения встречных треугольных лоскутов, от перемеще­
ния кожно-жировых лоскутов с соседних участков, .учитывать скрытые
возможности растяжимости перемещенных тканей без ущерба кровоснабже­
ния их и т. п. Для правильного построения плана вмешательства необходимо
иметь представление о вариантах деформаций губ, так как в зависимости
от характера и размеров рубцов, деформирующих губу, и от величины остат­
ков губы при частичном ее дефекте будет зависеть выбор метода пластики.
Кроме того, выбор метода пластики губ зависит и от состояния окружающих
тканей, которыми возможно воспользоваться для перемещения лоскутов.
Предпочтительно ткани для пластики заимствовать из близлежащих
участков, так как по виду и строению они идентичны тканям губы, что значи­
тельно повышает эффект операции.
После глубоких ожогов лица, если своевременно не была произведена
свободная пересадка кожных трансплантатов на обожженную поверхность,
развиваются вывороты губ. Использовать для пластики рубцово-измененные
окружающие ткани при этом не представляется возможным. В подобных слу-
105
чаях устранение выворота губ с положительным косметическим эффектом
может быть достигнуто методом свободной кожной пластики (рис. 75).
Предпочтение свободной пластики кожи при Рубцовых выворотах и де­
формациях губ объясняется еще и тем, что при ожоге губ I I — I I I степе­
ни круговая мышца частично сохраняется. Таким образом, создавая наруж­
ный покров губы, удается сохранить функцию мышцы, не отягощая губу
лишним пластическим материалом.
Перед свободной пересадкой кожи иссекают рубцовые ткани на всю
глубину, мобилизуют кожу прилегающих участков с рассечением рубцов, что
дает возможность вернуть ткани губы в правильное положение. Такая подго­
товка раны позволяет определить истинные размеры дефекта кожи и, следова­
тельно, размеры кожного трансплантата. При рубцовых выворотах губ необ­
ходимо, кроме того, мобилизовать красную кайму, так как при приживлении
лоскута и образовании рубцов под ним размеры кожного трансплантата
уменьшаются и может наступить рецидив деформации. Кроме того, кожный
лоскут при устранении выворота губ лучше пересаживать во всю толщу.
Такие лоскуты меньше подвергаются ретракции, чем тонкие.
Чтобы обеспечить покой пересаженному кожному лоскуту, создать рав­
номерное давление на него, в предоперационном периоде изготовляют пласт­
массовую назубную шину для упора тканей приротовой области. При этом
условии давящая повязка обеспечивает необходимое давление на транс­
плантат.
Очень важным условием при выборе метода пластики губы является
наличие остатков красной каймы. Бывают дефекты губ с полностью или
частично сохранившейся красной каймой. Красная кайма после ее отсепаров-
ки очень хорошо растягивается, и за счет ее остатков можно на вновь образо­
ванной губе создать естественную красную кайму. Пластика красной каймы
при тотальном ее дефекте представляется делом не всегда легким, а губа
без красной каймы в косметическом отношении является неполноценной.
Если не представляется возможным создать красную кайму за счет
сохранившейся ее части, то можно произвести пластику лоскутом на широком
основании слизистой оболочки с противоположной губы. Например, для
создания красной каймы верхней губы, образованной из филатовского стебля,
под местной анестезией производят разрез кожи до жировой клетчатки на
верхней губе по форме будущей красной каймы. От краев этого разреза
делают два боковых перпендикулярных разреза, отступая от углов рта на
1 см. Лоскут отсепаровывают в виде фартука, не доходя 0,5 см по переходной
складке преддверия рта. Для формирования желобка на верхней губе через
подкожный разрез иссекают часть жировой клетчатки. На нижней губе, так­
же отступя 1 см от переходной складки, выкраивают лоскут слизистой оболоч­
ки, напоминающий по форме верхний. На середине свободного края этого
лоскута делают вырезку длиной 1 см для формирования «лука Купидона».
Верхний и нижний лоскуты раневыми поверхностями укладывают один на
другой и сшивают. В области углов рта оставляют отверстия диаметром
1 —1,5 см для кормления больного в послеоперационном периоде (через
трубку). Через 3 нед сдвоенные лоскуты на уровне ротовой щели рассекают и
окончательно формируют красную кайму (рис. 76).
Подобным же образом можно создать красную кайму на нижней губе
за счет слизистой оболочки верхней губы.
Устранение линейных рубцов на губе, которые вызывают частичный
выворот ее, рубцовых тяжей в области носогубных складок, препятствующих
нормальному открыванию рта, смещение углов рта можно осуществить при
помощи различных вариантов перемещения треугольных лоскутов по
А. А. Лимбергу (рис. 77) (см. гл. 3 ) .
106
Рис. 75. Схема операции устранения рубцов на верхней губе и коррекции губы со свободной
пересадкой расщепленного кожного трансплантата (а) и схема такой же операции для устране­
ния рубцового выворота нижней губы (б).
I — 3 — этапы операций.

Рис. 76. Схема пластики красной каймы верхней губы,


а — формирование лоскутов; б — линии швов после I этапа пластики, в — II этап пластики, красная
кайма сформирована.

Рис. 77. Схема операции устранения смещения угла рта перемещением встречных треугольных
. лоскутов.
а — линии разрезов; б — линии швов после перемещения лоскутов.

107
Глубокие деформирующие рубцы, вызвавшие выворот губ, могут быть
устранены после их иссечения и замещения дефекта кожно-жировыми лоску­
тами на ножке с соседних участков. Здесь мы опишем некоторые из операций
на мягких тканях, которые за последнее время находят все более частое при­
менение в специализированных лечебных учреждениях.

ПЛАСТИКА ГУБ ЛОСКУТОМ НА НОЖКЕ


ПЛАСТИКА ГУБЫ ЛОСКУТОМ НА НОЖКЕ, ВЗЯТЫМ ИЗ ДРУГОЙ ГУБЫ

При частичном центральном дефекте верхней губы или при уменьшении


ее длины, что иногда бывает после глубоких ожогов, номы или после неудачно
произведенной операции при двусторонней врожденной расщелине верхней
губы, нижняя губа обычно выстоит в виде совка, так как она значительно
больше верхней. В таких случаях можно с успехом применить пластику верх­
ней губы путем перемещения на ножке треугольного лоскута нижней губы,
не вызвав при этом деформации последней (операция Аббе, 1898).
Т е х н и к а о п е р а ц и и А б б е . Операцию производят под местной
инфильтрационной анестезией 0,25 или 0,5% раствором новокаина с адре­
налином. У мужчин перед операцией сбривают волосы вокруг рта.
До анестезии на верхней губе измеряют расстояние от перегородки носа
до красной каймы. Затем отмечают такое же расстояние от красной каймы на
нижней губе. От нижнего конца этой линии синькой намечают равнобедрен­
ный треугольник (рис. 78, а ) . Основание треугольника на красной кайме
обычно делают 1,5—2 см. Очерченный треугольный лоскут всей толщи нижней
губы и будет перемещен на верхнюю.
Пластику по Аббе производят в два этапа.
Первый этап. После соответствующих измерений и анестезии скальпелем
рассекают по средней линии верхнюю губу через все ткани от красной каймы
до перегородки носа, края раны обычно расходятся в стороны. Образуется
дефект губы треугольной формы, который и нужно заместить лоскутом из
нижней губы. Кровоточащие сосуды перевязывают.
Затем скальпелем рассекают через всю толщу нижнюю губу по одной
из боковых сторон треугольника до его вершины. По второй боковой стороне
треугольника разрез начинают от вершины его и доводят только до красной
каймы, чтобы не повредить питающую артерию (a. labia lis). Все разрезы
следует делать скальпелем, а не ножницами, так как последние разминают
ткани, что может понизить их жизнеспособность.
Кровоточащие сосуды перевязывают. Образованный треугольный лоскут
на ножке, состоящий из всех тканей красной каймы, поворачивают на 180°
и помещают в треугольную рану на верхней губе. Первыми кетгутовыми
швами сшивают края слизистой оболочки повернутого лоскута со слизистой
оболочкой верхней губы по обеим сторонам раны. Затем кетгутом наклады­
вают несколько погружных швов. Кожную рану по обе стороны перемещен­
ного треугольного лоскута сшивают полиамидной нитью так, чтобы красная
кайма треугольного лоскута точно совпадала с красной каймой верхней губы.
Рану на нижней губе сшивают также послойно до самой ножки повернутого
лоскута (рис. 78, б ) .
Таким образом, после операции ротовая щель оказывается разделенной
на две половины ножкой повернутого лоскута. Поверх швов накладывают
на 2—3 дня легкую сухую асептическую повязку. Питание больного в после­
операционном периоде осуществляют через резиновую трубочку.
Второй этап производят через 10—12 дней. Под местной анестезией рас­
секают ножку перемещенного треугольного лоскута, состоящую из красной
108
Рис. 78. Схема этапов (а — в) пластики верхней губы по Аббе.

Рис. 79. Модификация пластики губы по Аббе.

каймы нижней губы, с таким расчетом, чтобы можно было тщательно сфор­
мировать красную кайму как на нижней, так и на верхней губах. Накладыва­
ют швы волосом или полиамидной нитью (рис. 78, в).
Косметический и функциональный результаты операции, как правило,
бывают хорошими. Операция Аббе имеет несколько модификаций
(рис. 79, 80).
В некоторых случаях, когда нижняя губа укорочена, а верхняя губа
«совком» выстоит над нижней, такую операцию можно произвести в обратном
отношении, т. е. треугольный лоскут взять на верхней губе и переместить
его на нижнюю.
И. Эстландер (1865) предложил замещать односторонний дефект нижней
губы лоскутом из верхней, поворачивая его вниз на питающей ножке
(рис. 81). Но такой поворот лоскута деформирует верхнюю губу, и угол рта
сдвигается к средней линии. Штейн (1848) применил для замещения средин­
ного дефекта нижней губы два лоскута из верхней, выкраивая их
в области желобка. Эта операция производится в два этапа и также дефор­
мирует верхнюю губу.
Н. М. Александров (1964) для сохранения формы желобка верхней губы
видоизменил метод Штейна и предложил выкраивать два симметричных
лоскута на верхней губе по краям желобка. Такой метод позволяет получить
109
Рис. 80. Модификация операции Аббе по Г. В. Кручинскому.

Рис. 81. Пластика нижней губы по Эстландеру.


а — г — этапы пластики.

значительно большее количество пластического материала для восстановле­


ния нижней губы, не вызывая при этом никакой деформации верхней губы
(рис. 82).
М. М. Слуцкой в 1945 г. предложена операция для устранения одно­
стороннего дефекта губы путем перемещения губно-щечного лоскута. При
этом треугольный лоскут выкраивается не из средней части губы, а сбоку
и частично на соседних участках лица.
Отступя от угла рта на 1—2 см, на нижней губе производят разрез
через все ткани от красной каймы косо вниз длиной 2,5—3 см. От вершины
этого разреза делают второй разрез также через все ткани до уровня угла
и на расстоянии от угла рта на 1—2 см. Третий разрез приводят от конца
второго у угла рта. Таким образом, получается треугольный лоскут, содержа­
щий жировую клетчатку и частично мышцу, питающийся через ножку в об­
ласти красной каймы с включенной в эту ножку круговой мышцей рта. Затем
лоскут поворачивают в дефект верхней губы, где его послойно сшивают (швы
на слизистую оболочку, мышцы и кожу). Образовавшийся дефект на месте
взятия лоскута после некоторой отпрепаровки краев раны послойно заши­
вают (рис. 83).
А. Т. Титова (1980) предложила замещать прямоугольные сквозные де­
фекты нижней губы, захватывающие половину и даже 2 /з ее, при наличии
подвижных и неизмененных тканей нижних отделов щек лоскутом во всю
толщу из верхней губы.
110
Рис. 82. Пластика нижней губы двумя лоскутами на ножках с верхней губы по Н. М. Алек­
сандрову.

Рис. 83. Операция по М. М. Слуцкой.

Вначале в области подбородка иссекают кожу с подкожной клетчаткой


в виде клина с основанием, расположенным по нижнему краю дефекта. Затем
производят разрез в виде кочерги через слизистую оболочку губы и щек на
уровне преддверия рта с обеих сторон дефекта. Применение такого разреза
позволяет удлинить край раны на удвоенную длину бокового разреза. Таким
образом, создаются условия для перемещения сохранившихся участков губы
к средней линии. После наложения швов на рану подбородка дефект губы
уменьшается и приобретает треугольную форму. Такой дефект с успехом
может быть замещен лоскутом во всю толщу из верхней губы.
Если же дефект губы сочетается с отсутствием нижнего свода преддве­
рия рта, то перемещение тканей щек в сторону дефекта производится после
предварительного отделения их от тела челюсти и эпителизации раневой по­
верхности свободной пересадкой расщепленной кожи.

ПЛАСТИКА ГУБЫ ЛОСКУТОМ НА НОЖКЕ, ВЗЯТЫМ ИЗ СОСЕДНИХ ОБЛАСТЕЙ

При рубцовых выворотах губ, причинами которых явились глубокие по­


ражения тканей, а также при укорочении высоты губы без выворота за счет
смещения ее рубцами подбородка или щек требуется для устранения дефор­
мации возместить утраченные ткани, значительные по площади и толщине.
В этих случаях, если прилегающие к губе ткани не изменены, может
быть применена пластика кожно-жировыми лоскутами на ножке, которые
выкраиваются с соблюдением следующих правил: 1) длина лоскута не долж­
на превышать трех размеров ее ширины; 2) выкроенный лоскут после мобили­
зации должен без натяжения покрывать раневую поверхность; 3) желательно,
чтобы угол поворота лоскута не превышал 90°; 4) лоскут следует стараться
выкраивать по ходу питающих сосудов и соответственно направлению есте­
ственных складок лица.
Операцию производят в зависимости от тяжести деформации под ин-
фильтрационной анестезией 0,5—1 % раствором новокаина или под общей
анестезией. В области губы иссекают на всю глубину рубцы, мобилизуют
кожу прилегающих областей, что дает возможность вернуть ткани губы в ис­
ходное положение. Затем выкраивают кожно-жировой лоскут. Лоскуты на
ножке следует брать несколько больших размеров, чем закрываемый дефект,
так как после выкраивания и мобилизации они сокращаются. Для пластики
губы лоскуты берут из носогубных складок, со щек, из подчелюстной области.
После тщательного гемостаза кожно-жировой лоскут укладывают на
раневую поверхность и фиксируют швами из полиамидной нити к краям
раны (рис. 84).
111
Рис. 84. Устранение рубцового выворота красной каймы нижней губы лоскутом на ножке,
а — схема выкраивания кожно-жирового лоскута; б — линия швов после перемещения лоскута.

Рис. 85. Пластика нижней губы лоскутом на двух ножках из подчелюстной области,
а — этап пластики; б — конечный результат.

Рис. 86. Пластика верхней губы лоскутом из подчелюстной области на двух ножках.
а — вид спереди; б — вид сбоку

Операция заканчивается наложением асептической повязки на губу.


Если деформацию губы или подбородка не представляется возможным
устранить одним кожно-жировым лоскутом, то можно произвести пластику
двумя лоскутами на ножках, выкроенными по обеим сторонам дефекта. После
перемещения таких лоскутов на раневую поверхность их сшивают между
собой либо концевыми частями, либо боковыми сторонами.

ПЛАСТИКА ГУБ ЛОСКУТОМ НА ДВУХ НОЖКАХ

Операцию начинают с иссечения измененной кожи на губе, красную


кайму хорошо мобилизуют и перемещают в правильное положение. После
перевязки кровоточащих сосудов выкраивают в подчелюстной области кож-
но-жировой лоскут шириной в 2—3 см. Если лоскут образуют для нижней
губы, то основание его ножек формируют в области угла нижней челюсти,
сохраняя ветви наружной челюстной артерии (рис. 85, а, б ) . Для пластики
верхней губы удобнее формировать ножки лоскута на уровне мочек ушей,
отступя от них на 2—3 см (рис. 86, а, б).
После того как лоскут выкроен на всем протяжении, т. е. от основания
одной ножки до основания другой, среднюю часть его через подбородок
112
переносят на дефект губы и здесь укрепляют швами. Ножки же превращают­
ся в круглый стебель на всем протяжении от губы до их основания. Это
обеспечивает гладкое заживление без образования грануляций под ножками.
Операцию заканчивают подведением асептических или йодоформных марле­
вых полосок под ножки. Раны в подчелюстной области после иммобилизации
краев зашивают наглухо. Через 10—14 дней ножки отсекают вблизи губы,
формируют губу, а остаток ножки переносят обратно или используют для
устранения рубцовых деформаций на щеке.

КОЖНАЯ ПЛАСТИКА ЛОСКУТОМ С ГОЛОВЫ


ДЛЯ СОЗДАНИЯ ПОДБОРОДКА, ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ ГУБ

Е. Лексер в 1920 г. опубликовал метод кожной пластики подбородка


при помощи массивного лоскута с головы. За последние годы метод Лексера
значительно изменен и усовершенствован и чаще применяется в сочетании
с другими методами (Эссера и др.).
Перед операцией на голове сбривают все волосы. Операцию производят
иногда под местной инфильтрационной анестезией, но так как она весьма
травматична и сопровождается обильным кровотечением из разрезов на голо­
ве, лучше ее производить под наркозом с одновременным переливанием крови
и с применением шва Гейденгайна (см. стр. 245). Под общей анестезией опе­
рация выполняется значительно быстрее, чем под местной. На боковой сторо­
не головы производят два параллельных разреза. Один разрез начинают
впереди козелка уха, отступя от него на 1,5—2 см, с учетом прохождения
art.temporalis superialis. Второй разрез на том же уровне делают позади
ушной раковины. Оба разреза направляют па свод черепа, где их соединяют
между собой. Таким образом получают кожный лоскут шириной 5—6 см
у верхнего края ушной раковины. В области свода черепа лоскут можно
расширить до 8—10 см. Благодаря сохранению в лоскуте височного сосу­
дистого пучка расширение его к вершине не представляет опасности. Длина
лоскута может быть 20—25 см. Лоскут отделяют с рыхлой клетчаткой от апо­
невроза и переносят на подбородок или на верхнюю (нижнюю) губу, в зави­
симости от того, по какому поводу производится операция.

Рис. 87. Схема пластики подбородка височно-теменным лоскутом на двух ножках по Е. Лексеру.
а — границы выкраивания лоскута; б — лоскут перемешен на верхнюю губу и подбородок.

113
Р и с . 88. П л а с т и к а верхней и н и ж н е й губы з а б р а л ь н ы м
л о с к у т о м со с в о д а ч е р е п а на двух н о ж к а х .
а — микростома, рубцы после ожога в окружности рта; б —
через 3 нед после первого этапа пластики; в — через 20 лет
после окончания пластики.

Р и с . 89. П л а с т и к а л о с к у т о м со л б а на ш и р о к о й н о ж к е в височной о б л а с т и при с к в о з н о м д е ф е к т е


правой щеки,
а — намечены размеры лоскута, б — часть лоскута на лбу отслоена, на рану лба и лоскута пересажен
расщепленный кожный трансплантат; в — лоскут со лба на круглой ножке перемещен на щеку; г - сквоз­
ной дефект щеки закрыт лоскутом со лба; в рот обращена поверхность лоскута, на которую был пере­
сажен свободный кожный аутотрансплантат; ножка лоскута возвращена на прежнее место.

114
Через 2 нед после переноса лоскута с головы на подбородок или губу
производят следующий этап пластики. Теперь отсекают ножку лоскута
и возвращают ее на прежнее место на голову, где освежают края раны (гра­
нуляции с поверхности раны удалять нет необходимости), лоскут помещают
на грануляции и пришивают к краям раны.
Еще через 2—3 нед требуется обычно произвести корригирующую опе­
рацию там, где была произведена пластика (на подбородке или губе).
Если в области подбородка или губы необходимо закрыть большой
дефект, то лоскут можно выкроить на своде черепа не на одной ножке, а на
двух. Вторую ножку при этом образуют так же, как и первую, на второй
стороне в области ушной раковины (рис. 87, 88).
При этом методе после возвращения ножки (или двух ножек) обратно
на голове остается сравнительно небольшой дефект волосяного покрова,
который больные обычно закрывают соответствующей прической. Чтобы пре­
дотвратить рубцевание раны на голове, можно на первом этапе пластики
после отслойки и приподнимания лоскута дефект под ним закрыть свободным
кожным трансплантатом, после чего лоскут вновь уложить на прежнее место
и пришить к краям раны.
К недостаткам пластики лоскутом с головы следует отнести следующие:
1) первый этап пластики обычно сопровождается довольно обильным крово­
течением; 2) лоскут, перенесенный с головы на подбородок или губу, не всегда
гармонирует с окружающими тканями и с чертами лица, так как его волося­
ной покров бывает иногда очень густым.
Учитывая расположение лобной ветви поверхностной височной артерии,
возможно выкроить довольно большой кожно-жировой лоскут на лбу. Таким
лоскутом можно воспользоваться для устранения дефектов век, губ, щек
и т. п. Для закрытия сквозного дефекта в щеке (после удаления опухоли)
в клинике челюстно-лицевой хирургии ВМедА им С. М. Кирова был применен
следующий способ (рис. 89).
На первом этапе был образован лоскут на лбу с основанием у ушной
раковины, но отслоен лоскут был не на всем протяжении, а только в лобной
части. На раневую поверхность лоскута и на рану лба был пересажен свобод­
но расщепленный кожный трансплантат, взятый с бедра. Через 10 дней
(второй этап) был отслоен лоскут на всем протяжении до ушной раковины
и повернут к дефекту щеки. К этому времени свободный кожный трансплантат
хорошо прижил.
Таким образом, кожная рана лобной области теперь была закрыта
прижившим трансплантатом, а дистальная часть лоскута на ножке представ­
ляла собой кожную дупликатуру, при помощи которой устранен сквозной
дефект на щеке. После приживления кожной дупликатуры к краям дефекта
щеки был произведен третий этап — возвращение ножки лоскута обратно
в височную область.

ПЛАСТИКА ГУБ И ПОДБОРОДКА ФИЛАТОВСКИМ СТЕБЛЕМ

Создание губы из филатовского стебля в основном состоит из трех


этапов, если стебель образован на груди, или из четырех этапов, если стебель
образован на животе (см. табл. 3).
В дальнейшем для улучшения косметических результатов приходится
прибегать к 2—3 корригирующим операциям. Если филатовский стебель
при пластике губы используют в виде готовой дупликатуры, то одновременно
можно произвести окаймление свободного края созданной губы слизистой
оболочкой. Для этого стебель рассекают не только по рубцу, но и по противо­
положной стороне.
115
Рис. 90. Больной с субтотальным дефектом верхней губы,
а — до операции; б — этап пластики; в — после окончания пластики.

При субтотальных дефектах обязательно должны быть использованы


остатки красной каймы, которую мобилизуют и вшивают в разрез, сделанный
вдоль свободного края дупликатуры стебля. Разрез этот производят через
толщу кожи до клетчатки. В края кожной раны вшивают мобилизованную
слизистую оболочку. При отсутствии остатков слизистой оболочки на губе
можно выкроить лоскуты со щек. Удобно это сделать в тот момент, когда
освежены края дефекта. В этот момент имеется широкий доступ в полость
рта. Затем стебель распластывают и вшивают в края дефекта. Вшивание же
лоскута слизистой оболочки в свободный край дупликатуры производят
в последний момент. Следует иметь в виду, что перед распластыванием стебля
необходимо максимально расправить и переместить в правильное положение
сохранившиеся отделы мягких тканей и отломки челюстей.
Пластика филатовским стеблем верхней губы. Отсекают ножку стебля
от груди или от руки. Рану зашивают наглухо. Рубцы по краю дефекта губы
иссекают. Если перегородка и крылья носа стянуты рубцами, то рубцы иссе­
кают, мобилизуют окружающие дефект мягкие ткани и придают им нормаль­
ное положение. На стебле иссекают продольный рубец и значительную часть
жировой клетчатки для того, чтобы получить уплощенную дупликатуру для
создания губы. При дефекте альвеолярного отростка мобилизуют слизистую
оболочку в среднем отделе нёба. Затем стебель прикладывают рассеченными
кожными краями к дефекту и сшивают внутренний край стебля с мобилизо­
ванной слизистой оболочкой твердого нёба кетгутовыми швами. Прежде чем
перейти к формированию переходной складки и преддверия рта, на верхнюю
челюсть надевают заранее приготовленный съемный протез или аппарат. За­
тем передний листок стебля пришивают к кожным краям дефекта, крыльям
и перегородке носа. Если рубцовая нижняя стенка носовых ходов была
иссечена, то из стебля образуют «дочерние» лоскуты и их вводят в носовые
ходы. При частично сохранившейся красной кайме губы ее мобилизуют и по­
мещают в разрез, произведенный на свободном крае дупликатуры стебля,
соответствующий длине мобилизованной красной каймы (рис. 90).
116
Рис. 91. Больной с субтотальным дефектом верхней губы и рубцовой деформацией нижней губы,
а— до операции; б -одномоментная пластика обеих губ филатовским стеблем; в— после окончания
пластики.

Пластика филатовским стеблем нижней губы. Стебель, приживленный


одной ножкой к краю дефекта, а другой — к руке, отсекают от руки и рану
на руке зашивают наглухо. На стебле иссекают продольный рубец и значи­
тельную часть жировой клетчатки, чтобы создать для губы уплощенную
дупликатуру. По краям дефекта губы иссекают рубцы, мобилизуют окружаю­
щие мягкие ткани и придают им нормальное положение.
Если отсутствует альвеолярный отросток в переднем отделе нижней
челюсти, а язык рубцами припаян ко дну рта, то рубцы иссекают и мобили­
зуют слизистую оболочку дна рта. Стебель прикладывают к краям дефекта
и внутреннюю поверхность дупликатуры стебля подшивают кетгутом к краям
мобилизованной слизистой оболочки дна рта. Затем в рот вводят приготов­
ленный съемный протез или другой аппарат, на котором будут формироваться
дно и преддверие рта, формируют наружный листок дупликатуры стебля по
краям дефекта и пришивают его к кожным краям раны. Если имеется остаток
красной каймы губы или представляется возможность создать хотя бы часть
красной каймы из слизистой оболочки щеки, то на крае дупликатуры делают
разрез соответствующей длины и в него помещают лоскут слизистой оболочки
или мобилизованную красную кайму. По окончании операции кожные швы
закрывают легкой стерильной марлевой повязкой. Если имеется комбиниро­
ванный дефект верхней и нижней губ, то свободный конец филатовского
стебля рассекают на две ленты, частично обезжиривают и формируют губу
(рис. 91).
Пластика подбородка филатовским стеблем. Эта пластика производится
в четыре или пять этапов, в зависимости от места (на груди или на животе)
образования стебля (см. табл. 3).
Во всех случаях до заключительного этапа пластики (формирования
подбородка) необходимо тщательно санировать полость рта и изготовить
протез или формирующий аппарат для создания преддверия рта. Наличие
протеза создает более правильное представление о величине дефекта и о раз­
мерах потребного пластического материала.
Для пластики подбородка филатовский стебель обеими ножками должен
быть приживлен к краям дефекта в виде стремени, за исключением случаев,
когда нет сквозного дефекта подбородка и стеблем требуется закрыть только
наружный дефект подбородка.
П л а с т и к а п о д б о р о д к а по Н. И. Б у т и к о в о й. Обычно де­
фекты подбородка являются следствием тяжелой травмы (электротравмы,
огнестрельных ранений), которая сопровождается развитием обширных руб­
цов, в результате чего окружающие дефект ткани оказываются смещенными
и деформируют околоротовую область (остатки нижней губы оттягиваются
рубцами книзу).
117
Рис. 92. Схема этапов пластики подбородка (а — г) филатовским стеблем при сохранившейся
нижней губе по Н. И. Бутиковой.

Операцию производят (в зависимости от обширности оперативного вме­


шательства и психического состояния больного) под местной анестезией или
под эндотрахеальным наркозом. Следует иметь в виду, что операция длится
не менее l'/2 ч.

Рис. 93. Больная со сквозным дефектом подбородка,


а — через дефект виден кончик языка; к краям дефекта приживлен филатовский стебель; б — стебель
распластан, на одной половине стебля создана внутренняя стенка дна полости рта; в — из другой поло­
вины стебля создается наружная поверхность подбородка; г - через 2 нед после операции.

118
Рис. 94. Схема этапов одномоментной пластики подбородка и нижней губы (а — г) филатовским
стеблем в сочетании с местной пластикой лоскутом на ножке по Н. И. Бутиковой.

Начинают операцию с иссечения рубцов и мобилизации окружающих


мягких тканей (рис. 92). Для этого иссекают рубцы, которые оттягивают
нижнюю губу к подбородку и перемещают губу в правильное положение.
В полости рта должен быть формирующий протез. После мобилизации и пере­
мещения нижняя губа должна свободно соприкасаться с верхней. В резуль­
тате такого перемещения образуется сквозной дефект в области преддверия
рта, который и следует закрыть кожно-жировой дупликатурой, созданной
из филатовского стебля. Для этого стебель рассекают поперек. В зависимости
от величины дефекта слизистой оболочки стебель рассекают на равные или
неравные части, а в некоторых случаях целесообразно рассечь стебель в ко­
сом направлении. Затем на стебле иссекают рубец и часть кожи на уровне
сетчатого слоя дермы (на протяжении 0,5—1 см) вокруг той ножки, которой
предполагают закрыть дефект слизистой оболочки. Иссекать рубец следует
только до жировой клетчатки. После этого делают продольный разрез на всей
части стебля по наружной поверхности. Потом параллельными сечениями
жировой клетчатки (стр. 79) стебель распластывают в однослойный кожно-
жировой лоскут. Подготовленный таким образом лоскут питается только
через жировую ножку, и его легко поместить в дефект слизистой оболочки.
Края лоскута тщательно пришивают над протезом к краям дефекта слизистой
119
Р и с . 95. С х е м а м ы ш е ч н о й п л а с т и к и н и ж н е й губы,
а — взятие ленты из широкой фасции бедра; б — образование лоскута из жевательной мышцы, в — про­
ведение в образованный туннель под кожей губы фасциальной полости с подшитым к ней мышечным
лоскутом; г — операция закончена.

оболочки кетгутовыми швами (рис. 93). На второй части стебля производят


продольный разрез с внутренней стороны. Распластывают его таким же спосо­
бом, как и первую часть стебля, а рубец у ножки иссекают только с внутрен­
ней стороны. Этим кожно-жировым лоскутом закрывают наружную рану.
Между швами на 48 ч следует ввести резиновые выпускники.
Для получения гладкой поверхности подбородка следует часть стебля,
предназначенного для наружного покрова, рассекать по продольному рубцу
и даже иссекать этот рубец.
Если дефект подбородка сочетается с частичным дефектом нижней губы,
то после иссечения рубцов, пересечения и распластывания стебля мобилизуют
остатки нижней губы, сближают их и формируют губу. Остальную часть
пластики проводят, как было уже описано.
Если дефект подбородка сочетается с тотальным дефектом нижней губы,
а на щеках имеется хорошо подвижная слизистая оболочка, то из нее образу­
ют лоскуты на ножке, поворачивают их на 180° и формируют из них частично
или полностью красную кайму (рис. 94). При очень больших дефектах подбо­
родка в сочетании с дефектом нижней челюсти пластику приходится произ­
водить при помощи двух филатовских стеблей.
Во всех случаях комбинированных дефектов подбородка (дефект мягких
тканей и челюсти) пластику мягких тканей подбородка следует производить
с таким расчетом, чтобы в дальнейшем возможно было произвести и костную
пластику челюсти.
Фасциально-мышечная пластика при отвисании нижней губы, созданной
из филатовского стебля. Созданная из филатовского стебля нижняя губа не
имеет мышечного жома, и поэтому она пассивна, иногда отвисает, при этом
отмечается слюнотечение.
Д л я поднятия нижней губы и придания ей некоторой активности мы раз­
работали операцию пересадки мышечных лоскутов на ножке из жевательных
120
мышц (mm.masseteris) в комбинации с пересадкой полоски широкой фасции
бедра.
Операцию производят под местной анестезией.
В области прикрепления жевательных мышц, по краю нижней челюсти,
производят разрез мягких тканей длиной 5 см. Из этого разреза отделяют
по переднему краю на всем протяжении жевательной мышцы лоскут с сухо­
жильным концом. Несколько ниже угла рта делают разрез кожи и подкожной
клетчатки длиной 2 см. То же самое производят с противоположной стороны.
Затем из разреза у угла рта одной стороны узким остроконечным скальпелем
проделывают туннель в жировой клетчатке в разрез на другой стороне. Скаль­
пель удаляют и туннель расширяют зажимом Кохера. После этого под
местной анестезией берут ленту шириной 3 см и длиной 10 см из широкой
фасции бедра (см. стр. 69). Рану на бедре зашивают наглухо. Ленту широ­
кой фасции сворачивают вдвое по длине и проводят через туннель к губе.
К концам этой ленты с некоторым натяжением шелком пришивают мышечные
лоскуты за сухожильные концы и подтягивают нижнюю губу кверху
(рис. 95). Все раны на лице зашивают тонкой полиамидной нитью наглухо.
Швы закрывают асептической повязкой.
После операции в течение 10 дней назначают жидкую пищу и создают
покой для пересаженных мышечных лоскутов. Через 10—12 дней после
операции приступают к развитию активных движений нижней губы.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Александров Н. М. Замещение дефектов нижней губы двумя симметричными лоскутами


верхней.—Acta Chir. Plast., 1966, v. 8, N 4, p. 244—249.
Бутикова Н. И. Пластика подбородка филатовским стеблем.— В кн.: Сборник научных работ
эвакогоспиталей и госпитальной хирургической клиники. Свердловск, 1956, с. 214—230.
Кручинский Г. В. Способ замещения дефектов верхней губы фигурным лоскутом с нижней
губы.—Acta Chir. Plast., 1969, v. 11, N 4, p. 247—252.
Слуцкая М. М. Наша методика восстановления субтотальных дефектов губ и дефектов прирото-
вой области.— Стоматология, 1945, № 2, с. 30—33.
Титова А. Т. Два варианта замещения изъянов нижней губы.— В кн.: Врачебная косметика.
Л., 1980, с. 203—207.

Глава 8
ОПЕРАЦИИ ПРИ ВРОЖДЕННОЙ РАСЩЕЛИНЕ
ВЕРХНЕЙ ГУБЫ
ХЕЙЛОПЛАСТИКА
Расщелины верхней губы являются одним из наиболее распространенных
пороков развития. В настоящее время в лечении врожденных расщелин верх­
ней губы достигнуты большие успехи. Применяя рациональные приемы су­
ществующих методов хейлопластики, в большинстве случаев удается не толь­
ко восстановить непрерывность губы, но и устранить сопутствующие дефор­
мации носа, а также функциональные нарушения, связанные с наличием
расщелины.
Почти все хирурги в настоящее время считают, что операция при
врожденной расщелине верхней губы должна производиться (если нет про-
121
тивопоказаний со стороны общего состояния ребенка) в возрасте 6—10 мес.
Лишь немногие являются сторонниками более ранних операций. К ним отно­
сится Л. Е. Фролова, которая рекомендует производить пластику верхней
губы в первые 2 сут после рождения ребенка.
Операция преследует цели: 1) устранение расщелины; 2) восстановление
функции, создание правильной формы губы и красной каймы; 3) устранение
деформации носа; 4) формирование дна носа.
Операцию лучше всего производить под эндотрахеальным наркозом
с переливанием крови.
Нежную кожу в области операционного поля у маленького ребенка нель­
зя смазывать йодом, чтобы не вызвать ее раздражение. Вполне достаточно
вымыть кожу 70 % спиртом, а полость рта у маленьких детей перед опера­
цией протереть марлевыми шариками, смоченными в 1—2 % растворе
гидрокарбоната натрия.
При освежении краев расщелины и выкраивании кожных лоскутов поль­
зуются специальным инструментарием (маленькими глазными анатомически­
ми и хирургическими пинцетами, скальпелем с узким лезвием, маленькими
куперовскими и остроконечными ножницами). При наложении швов приме­
няют тонкие режущие иглы и тонкий шовный материал (кетгут № 0—00,
конский волос или тонкую полиамидную нить 0,2 мм). Для остановки крово­
течения при разрезах тканей употребляют зажимы типа «москит».
Хирург, приступающий к операции при врожденной расщелине верхней
губы, должен хорошо представлять анатомические ее детали, от которых
зависят форма губы и гармоничность лица.
Верхняя губа в норме всегда немного выстоит над нижней. Посередине
верхней губы имеется вертикальная борозда, идущая от основания носовой
перегородки к середине красной каймы. В этом месте на красной кайме
имеется небольшое выпячивание. По сторонам борозда ограничена тонкими
кожными валиками. Линия, отделяющая красную кайму от кожи на верхней
губе, имеет форму своеобразной дуги и получила название «лука Купидона».
Необходимо помнить, что губа состоит из различных тканей — кожи,
слизистой оболочки и круговой мышцы рта, расположенной в толще губы.
Все эти ткани на операции должны быть правильно послойно сшиты, в против­
ном случае пострадают форма и функция губы. Хирург должен также иметь
в виду, что в норме нижний край верхней губы и ротовая щель расположены
на уровне середины верхних резцов.
Положение ребенка на операционном столе — на спине. Если операцию
производят под местной анестезией, то у изголовья должна сидеть сестра
и руками держать голову за височно-теменные области. Хирург стоит справа.
Хотя в настоящее время и имеется несколько десятков оперативных
способов для устранения врожденной расщелины верхней губы, но многие из
них уже утратили свое значение, так как косметический эффект недостаточно
хорош.
Способ Миро. Еще в 1844 г. М. Миро предложил довольно простой способ
устранения врожденной расщелины верхней губы с перемещением треуголь­
ного лоскута красной каймы с наружной стороны на внутреннюю (рис. 96).
Но способ Миро имеет ряд существенных недостатков: при нем не создается
правильная граница между красной каймой и кожей губы, губа получается
уплощенной и не устраняется деформация носа. Поэтому метод Миро нельзя
рекомендовать для применения в чистом виде. Однако во многих методах,
предложенных различными авторами позднее Миро, идея перемещения
лоскута с одной стороны расщепленной губы на другую широко используется.
Способ А. А. Лимберга. Операция предусматривает одновременное вос­
становление губы и устранение сопутствующей деформации носа. Оца выпол-
122
а
98 б в

Рис. 96. Схема хейлопластики по Миро (а — д ) .

Рис. 97. Планирование операции при расщелине верхней губы по А. А. Лимбергу.


а — опознавательные точки на нормальной губе: 1 — середина фильтра при расщелине; 2, 3 — боковые
точки, б — расположение тех же точек на внутренней части расщепленной губы; в — определение точек
2 и 4 от крыльев носа; г — определение тех же точек от углов рта-

Рис. 98. Схема этапов операции при врожденной расщелине верхней губы по А. А. Лимбергу
(объяснение в тесте).

няется по заранее составленному плану. После подготовки операционного


поля, до инфильтрационной анестезии на внутренней части губы находят три
точки, расположенные на линии, отделяющей красную кайму от кожи. Точки
намечают иглой, вводя небольшое количество обезболивающего раствора.
Красные точки, остающиеся на месте вколов иглы, позволяют хирургу ориен­
тироваться при проведении разрезов и наложении швов, так как пограничная
линия между красной каймой и кожей после инфильтрации становится
плохо заметной.
Первую точку наносят по будущей средней линии — на месте кожного
бугорка верхней губы; вторую точку — кнаружи от первой, на месте соедине­
ния бокового валика с красной каймой, ограничивающего вертикальную
борозду губы; третью точку наносят на одинаковом расстоянии в другую
сторону от центральной. На наружной стороне расщелины находят еще чет-
123
Рис. 99. Схема этапов операции (а, б, в) при двусторонней расщелине верхней губы (объяснение
в тексте).

Рис. 100. Схема хейлопластики по Л. М. Обуховой (объяснение в тексте).

вертую точку. Чтобы ее определить, измеряют на здоровой стороне губы


расстояние от основания крыла носа до точки 2 (рис. 97).
Точно такое же расстояние находят на наружной стороне губы. Для
более точного определения четвертой точки еще измеряют расстояние на
внутренней части губы от угла рта до точки 2. Такое же расстояние опреде­
ляют на наружной стороне.
Операцию начинают с освежения краев расщелины. Разрезы производят
на границе кожи и красной каймы до точек пересечения бокового валика
вертикальной борозды с линией «лука Купидона» (до точек 3 и 4). Разрез
на внутренней стороне расщелины продолжают на боковую стенку кожной
части перегородки носа на б—8 мм (рис. 98, а ) .
Далее расслаивают медиальные ножки крыльных хрящей. Для этого
в кожный разрез на боковой стенке перегородки носа вводят узкий плоский
распатор между ножками крыльных хрящей так, чтобы конец распатора
прощупывался через кожу кончика носа. Это позволяет поставить крыльный
хрящ на стороне расщелины в правильное положение.
Затем делают разрез слизистой оболочки по своду преддверия полости
рта типа «кочерги» длиной 2—2,5 см. После этого распатором производят
широкую поднадкостничную отслойку основания крыла носа от передней
поверхности верхней челюсти в области собачьей ямки и края грушевидного
отверстия, в результате чего крыло носа можно свободно переместить в сто­
рону перегородки (рис. 98, б ) .
Далее выкраивают кожно-жировой треугольный лоскут по А. А. Лимбер-
гу в области губы у основания крыла носа на стороне расщелины для форми-
124
Рис. 101. Ребенок с левосторонней полной расщелиной верхней губы,
а — до операции; б — через 8 дней после операции
Рис. 102. Ребенок с двусторонней полной расщелиной верхней губы,
а — до операции; б — через 6 мес после операции

рования дна носа. Треугольный лоскут поворотом на 90° перемещают к пере­


городке носа и подшивают к краям разреза на боковой стенке перегородки,
а треугольный лоскут у основания перегородки внутреннего края расщели­
ны — в раскрывшийся угол на наружной стороне расщелины.
После наложения швов на слизистую оболочку, круговую мышцу рта
и кожу приступают к формированию красной каймы губы по Миро. При нало­
жении шва на границе кожи и красной каймы точки 3 и 4 (рис. 98, в) должны
совместиться.
В конце операции в носовые ходы вводят тонкие резиновые трубки,
обернутые йодоформной марлей, швы на коже закрывают на 24 ч сухими
марлевыми салфетками. Трубочки из носа удаляют на 3—4-й день после
операции.
При двусторонних расщелинах производят операцию одномоментно,
с соблюдением всех описанных деталей операции на каждой стороне. При
этом кожную часть так называемого «хоботка» используют для восстановле­
ния средней части верхней губы. Боковые части подводят к средней по таким
же расчетам, как и при операции односторонней расщелины. Средний бугорок
красной каймы при этом формируют из двух лоскутов красной каймы боковых
отделов губы (рис. 99).
125
Рис. 103. Схема операции Во.
а — в — этапы операции.

Рис. 104. Схема операции устранения деформации носа при односторонней расщелине губы в мо­
дификации В. И. Знаменского и Г. А. Котова.

Не следует при операциях по поводу двусторонней расщелины губы


производить вмешательства на межчелюстной кости, так как это в дальней­
шем приводит к выраженному уплощению губы. Также не следует стремить­
ся к удлинению перегородки носа, потому что, как правило, у детей до 1 года
нет запаса тканей, которые можно использовать без ущерба для формы
верхней губы.
Если губа в области расщелины по высоте укорочена, то для формиро­
вания кожной части губы применяют метод Л. М. Обуховой.
В нижней трети наружной части губы выкраивают треугольный лоскут,
который вшивают в рану после проведения горизонтального разреза на внут­
ренней части губы (рис. 100).
126
Метод А. А. Лимберга в сочетании с методом Л. М. Обуховой отвечает
современным требованиям хейлопластики и дает хорошие результаты
(рис. 101, 102).
При хейлопластике при полной расщелине верхней губы С. Д. Тернов-
ский для образования ноздри и закрытия щели переднего отдела нёба реко­
мендует производить операцию Во (V. Veau) (рис. 103).
Несмотря на применение самых совершенных методов хейлопластики,
не всегда удается одномоментно исправить и деформацию носа. По мнению
большинства хирургов, одной из причин этого является отсутствие опоры
перемещенному крылу носа.
И. В. Бердюк при хейлопластике рекомендует под основание крыла носа
к краю грушевидного отверстия перемещать нижнюю носовую раковину.
Г. И. Семенченко лучшим биологическим материалом для этих целей
считает аутокость.
В. И. Знаменский и Г. А. Котов, производя мобилизацию верхней губы
и крыла носа на стороне расщелины через разрез в виде кочерги по своду
преддверия рта до их свободного перемещения, края раны рассепаровывает
в подслизистом слое, чтобы ткани из преддверия рта легко перемещались
под основание крыла носа.
Однако, создавая опору крылу носа, не всегда удается добиться исправ­
ления деформации крыла. Свободный край крыла обычно несколько вывер­
нут, а на внутренней поверхности его в виде складки выстоит деформирован­
ный край латеральной ножки крыльного хряща. В. И. Знаменский и Г. А. Ко­
тов предлагают, помимо расслойки медиальной ножки крыльного хряща
в области кончика носа, производить перемещение встречных треугольных
лоскутов на внутренней поверхности крыла носа с включением латерального
хряща. Срединный разрез производится по гребню складки носа на границе
с передним краем латерального хряща, у концов которого проводятся разрезы
под углами 90°—90°. Выкроенные треугольные лоскуты мобилизуются и пере­
мещаются в новое положение (рис. 104).

УСТРАНЕНИЕ ОСТАТОЧНОЙ ДЕФОРМАЦИИ


ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НОСА ПОСЛЕ ХЕЙЛОПЛАСТИКИ

Современные методы хейлопластики при врожденных расщелинах


верхней губы позволяют получить хорошие непосредственные результаты.
Однако наблюдения показывают, что у 70—80 % больных с возрастом начи­
нают выявляться разнообразные деформации губы и носа. Чем старше стано­
вится ребенок, тем больше выражены нарушения формы губы и носа. При
сквозных широких расщелинах верхней губы и носа в сочетании с расщелиной
альвеолярного отростка и нёба часто даже опытным хирургам не удается при
хейлопластике получить удовлетворительную форму носа.
Многообразие форм и видов деформаций, возникающих после хейло­
пластики, объясняется рядом причин: 1) нарушениями, связанными с поро­
ком развития (недоразвитие и отставание в росте верхней челюсти, крыльных
хрящей и мягких тканей на стороне расщелины, большие размеры и сложная
форма расщелины); 2) несовершенством методики и техники операции при
расщелине губы (снижение эффекта операции может быть вызвано недоста­
точной мобилизацией тканей в окружности расщелины, крыльных хрящей
и основания крыла носа, неточным наложением швов на границе кожи
и красной каймы, вмешательством на межчелюстной кости или даже ее
удалением); 3) осложнениями в послеоперационном периоде.
Клиническая картина деформаций красной каймы верхней губы очень
разнообразна. Характерны: 1) наличие грубого втянутого рубца; 2) дуго-
127
образное смещение линии «лука Купидона» по направлению рубца; 3) сту­
пенчатая деформация красной каймы; 4) интерпозиция красной каймы
в кожную часть губы и наоборот; 5) неравномерная толщина красной каймы
по сторонам рубца; 6) асимметричное расположение срединного бугорка;
7) отсутствие типичной формы линии «лука Купидона»; 8) укорочение крас­
ной каймы за счет ее высоты.
Д л я деформации кожной части губы после операции по поводу односто­
ронней расщелины характерны: 1) вертикальный рубец (прямолинейный,
зигзагообразный, звездчатый, нежный, грубый); 2) укорочение кожной части
губы по линии рубца; 3) желобок в области рубца, свидетельствующий
о нарушении непрерывности круговой мышцы рта.
Клиническая картина деформаций верхней губы после хейлопластики,
произведенной по поводу двусторонней расщелины, имеет свои особенности.
На губе может быть несколько рубцов. Часто наблюдаются укорочение
и уплощение верхней губы. Нижняя губа выдвинута вперед, образуя харак­
терный для этих больных «совок».
Наиболее сложную клиническую картину представляют собой анатоми­
ческие нарушения в области носа. После хейлопластики по поводу одно­
сторонней расщелины крыло носа имеет плоскую форму, лишено своей естест­
венной кривизны, основание его смещено в сторону и кзади.
В результате смещения крыла носа в сторону угол перехода медиальной
ножки крыльного хряща в латеральную становится не острым, а тупым и рас­
полагается ниже, чем на здоровой стороне. Это нарушает форму кончика
носа. Свод ноздри и основание ее на стороне деформации также смещены
вниз. Основание перегородки носа обычно отклонено в здоровую сторону.
После двусторонней расщелины асимметрия носа, как правило, отсут­
ствует, но форма его нарушена. У больных, оперированных по поводу двусто­
ронней расщелины верхней губы, с возрастом появляется заметное отстава­
ние в росте обеих верхних челюстей, а межчелюстная кость вследствие
нарушения непрерывности мышечного слоя губы выдвинута вперед, в резуль­
тате чего основания крыльев носа симметрично смещены в сторону и кзади,
перегородка носа укорочена, кончик его широкий, раздвоенный и подтянут
к губе, а спинка носа поэтому имеет дугообразную форму.
При полной расщелине верхней губы в сочетании с расщелиной альвео­
лярного отростка и нёба после хейлопластики часто в области свода преддве­
рия полости рта остается щелевидный дефект, сообщающийся с полостью
носа. Это является следствием того, что при первичной операции либо не было
сформировано дно полости носа, либо в послеоперационном периоде разо­
шлись швы. Нередко у таких больных наблюдается выделение жидкой пищи
из соответствующей половины носа. Это вызывает мацерацию окружающей
кожи. Больные стараются избегать приема пищи при людях.
Заметное для окружающих обезображивание лица при деформации губы
и носа заставляет больных обращаться к врачу в любом возрасте. Корриги­
рующие операции в области верхней губы дают хорошие результаты незави­
симо от возраста больного.
Операции по устранению деформации носа в раннем возрасте, как
правило, не являются радикальными. Поэтому, по мнению большинства хи­
рургов, наиболее благоприятным для исправления деформации носа является
возраст 10—14 лет. К этому времени заканчивается интенсивный рост костей
лицевого черепа и, следовательно, деформация губы и носа почти полностью
определяется. Ранние операции на хрящах носа с их рассечением могут
способствовать повреждению зоны роста.
Противопоказаниями к хирургическому устранению деформаций губы
и носа являются гнойное поражение кожи, гнойный отит, ринит, нарушение
128
носового дыхания вследствие искривления носовой перегородки, наличие
врожденных пороков развития, отягощающих общее состояние больного.
По клинической картине деформации губы и носа после хейлопластики
большинство авторов делят.на две основные группы: изолированные и комби­
нированные, или сочетанные.
К изолированным относятся деформации отдельных анатомических
элементов губы и носа. Сочетанные, или комбинированные, деформации
представляют собой одновременное нарушение формы губы и носа. Наибо­
лее сложным является устранение сочетанных деформаций.
Методы оперативного лечения сочетанных деформаций после односто­
ронней и двусторонней расщелины различные.
Обезболивание при устранении деформаций верхней губы и носа выбира­
ют с учетом возраста пациента, длительности предполагаемой операции
и индивидуальной реактивности больного к болевым воздействиям. Обычно
применяют местную инфильтрационную анестезию 1 % раствором новокаина
с адреналином с предварительной лекарственной подготовкой, которую наз­
начают накануне и утром в день операции.

УСТРАНЕНИЕ СОЧЕТАННОЙ ДЕФОРМАЦИИ


ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НОСА ПОСЛЕ ОДНОСТОРОННЕЙ РАСЩЕЛИНЫ
Сочетанные деформации губы и носа после односторонней расщелины
большинство авторов (Ф. М. Хитров, Р. Н. Новоселов, М. Н. Осколкова
и др.) рекомендуют устранять в один этап, т. е. вмешательство производить
одновременно на верхней губе, перегородке, кончике и крыле носа.
Если имеется укорочение кожной части губы по рубцу, то формирование
ее производят по методу Л. М. Обуховой с предварительной разметкой
направления разрезов, что позволяет удлинить губу на стороне деформации
на желаемую величину и сформировать линию «лука Купидона». Перед
анестезией на здоровой стороне верхней губы метиленовым синим помечают
три точки, расположенные на пересечении границы кожи и красной каймы
с вертикальными линиями philtrum (рис. 105; точки 1, 2, 3). От точки 3 прово­
дят горизонтальную линию до пересечения с вертикальной линией от точки 1.
Расстояние 1В показывает разность стояния высших точек линии «лука
Купидона». Затем кнаружи от рубца на деформированной половине губы
на границе кожи и красной каймы отмечают расстояние C 1 A 2 = 1B. От точки
А2 по вертикали откладывают расстояние A 1 A 2 = C 1 A 2 . Точку A1 соединяют
с точкой С 1 . Таким образом, получается равносторонний треугольник А 1 С 1 А 2
с основанием A 1 A 2 , равный разности стояния высших точек линии «лука
Купидона».
После обезболивания производят рассечение верхней губы с иссечением
деформирующего рубца. Через разрез слизистой оболочки по переходной
складке на стороне деформации широко отслаивают крыло носа от края
грушевидного отверстия. Выкроенный и мобилизованный треугольный лоскут
A 1 C 1 A 2 вшивают в горизонтальный разрез АС, равный по размеру стороне
треугольника.
Для формирования дна носового отверстия у основания деформирован­
ного крыла носа выкраивают кожно-жировой лоскут по А. А. Лимбергу, кото­
рый вшивают в раневую поверхность, образовавшуюся в результате проведе­
ния вертикального разреза на боковой поверхности перегородки носа. Высота
треугольного лоскута зависит от уровня дна носового отверстия и смещения
основания крыла носа. Далее накладывают матрацный шов, соединяющий
основание крыла носа и перегородки, и послойно швы на слизистую оболочку,
круговую мышцу губы и кожу.
129
Рис. 105. Схема операции устранения деформации верхней губы и носа после хеилопластики по
поводу односторонней расщелины (объяснение в тексте).
Рис. 106. Схема хеилопластики по А. М. Орловскому,
а — г — этапы операции
Рис. 107. Удлинение кожной части перегородки на стороне деформации по методике клиники
челюстно-лицевой хирургии ВМедА им. С. М. Кирова.
1—4 — этапы операции.

Выбор метода формирования красной каймы губы зависит от запаса


тканей. Если деформация красной каймы по форме напоминает красную
кайму при неполной расщелине верхней губы, то после рассечения губы,
иссечения рубца и формирования кожной части губы образуются два сли-
зисто-мышечных лоскута. В таком случае формирование красной каймы
может быть произведено по методу Миро или А. М. Орловского.
130
Рис. 108. Больной с деформацией верхней губы и носа после хейлопластикн.
а — д о операции: б— после операции.

По методу Миро слизисто-мышечный лоскут на более тонкой стороне


губы отсекают косо по направлению к углу рта и на его место подшивают
оставшийся треугольный лоскут другой стороны рассеченной губы (см.
рис. 96).
А. М. Орловский предлагает использовать одновременно слизисто-
мышечные лоскуты обеих половин губы (рис. 106). Этот метод хорош в тех
случаях, когда необходимо увеличить высоту и полноту красной каймы. Чаще
не бывает достаточного запаса слизистой оболочки для формирования
красной каймы вышеприведенными способами. В этих случаях производят
формирование красной каймы методом перемещения встречных треугольных
лоскутов с углами боковых разрезов 45°—45°. В противном случае по линии
рубца в области красной каймы образуется втянутый рубец.
При сочетанных односторонних деформациях губы и носа после хейло­
пластикн нарушение формы носа вызвано изменениями его хрящевого отдела.
Поэтому наиболее широкое распространение получили методы создания сим­
метричного хрящевого каркаса для мягких тканей носа.
Д л я устранения деформации носа хороший результат дает метод
А. Э. Рауэра с некоторыми дополнениями. Производят V-образный разрез
на перегородке носа, продолжающийся эндоназально на крылья. Крыльный
хрящ на стороне деформации полностью отделяют от кожи и слизистой обо­
лочки носа на всем его протяжении до основания крыла. На здоровой полови­
не носа хрящ отделяют от кожи до середины ската носа. Медиальную ножку
крыльного хряща на стороне деформации в нижней его трети отсекают, пере­
мещают в симметричное положение с крыльным хрящом здоровой половины
носа и фиксируют матрацным швом из полиамидной нити к хрящу здоровой
стороны. Д л я преодоления упругости на латеральной ножке крыльного хряща
наносят поперечные насечки. В области крыла на деформированной половине
носа накладывают 1—2 матрацных шва через всю его толщу для обеспечения
плотного прилегания кожи и слизистой оболочки к перемещенному в новое
положение хрящу.
Если свод ноздри на стороне деформации остается ниже, чем на здоро­
вой, то целесообразно применить метод удлинения кожной части перегородки
на стороне деформации. Стороны углового разреза в области перегородки
носа сближают путем наложения 1—2 швов (рис. 107). За счет этого кожная
часть перегородки удлиняется. Так как необходимо увеличить кожную часть
перегородки только на стороне деформации, то иссекают в области конца
отсепарованного лоскута перегородки, обращенного к его основанию, участок
131
кожи треугольной формы. При этом треугольный лоскут иссекают так, чтобы
вновь образованная вершина кожного лоскута смещалась медиально, в ре­
зультате чего увеличивается кожная часть перегородки на стороне де­
формации.
Так как почти у всех больных с сочетанными деформациями губы и носа
после хеилопластики имеется отставание в росте верхней челюсти на стороне
расщелины, то необходимо создать опору перемещенному крылу носа. В ка­
честве опорного материала применяют размельченный аллогенный хрящ или
взвесь порошка фторопласт-4 в персиковом масле. Введение опорного
материала к краю грушевидного отверстия осуществляют к концу операции
при помощи револьверного шприца по методу А. А. Лимберга.
Если при сочетанной односторонней деформации кожная часть губы
не укорочена по линии рубца, то губу не рассекают. Иссекают только дефор­
мирующий рубец овальным разрезом до слизистой оболочки, а устранение
деформации носа производят, как указано выше.
На рис. 108 показан результат устранения сочетанной левосторонней
деформации верхней губы и носа по приведенной методике.

УСТРАНЕНИЕ СЛОЖНОЙ ДЕФОРМАЦИИ


ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НОСА ПОСЛЕ ДВУСТОРОННЕЙ РАСЩЕЛИНЫ

Устранение сложных деформаций губы и носа после двусторонней


расщелины не всегда удается произвести в один этап. Таких больных по
клинической картине можно разделить на две группы. К первой группе
относятся те, у которых имеются деформация носа, деформирующие рубцы
кожной части губы, а форма и размеры верхней губы не изменены. Для
второй группы больных, кроме деформации носа, характерно наличие пло­
ской короткой и малоподвижной верхней губы.
Методика устранения деформаций каждой из этих групп имеет свои
особенности. Устранение деформаций у первой группы больных может быть
произведено по видоизмененной методике Маркса, .Треваскиса, .Пейна
(1957) одномоментно в области губы и носа. В области верхней губы произ­
водят разрезы в виде двух пар несимметричных фигур треугольных лоскутов
с наложением боковых сторон у основания перегородки носа (рис. 109, а,
фигуры ABCC 1 и A 1 B 1 C 1 C ) . Треугольные лоскуты с меньшим углом включают
в себя послеоперационные рубцы кожной части губы и уходят своим основа­
нием на дно носа. Разрезы ВС и B1C1 продолжают эндоназально на перего­
родку и крылья носа. Кожный лоскут в области перегородки и крыльев носа
отсепаровывают, иссекают клетчатку между медиальными ножками крыль-
ных хрящей. Последние сближают матрацными швами. Треугольные лоскуты
губы, включающие в себя рубцы и слой подкожной жировой клетчатки,
перемещают медиально к основанию отсеченной и смещенной вверх пере­
городки носа (рис. 109, б ) .
Д. Миллард, А. А. Лимберг и ряд других авторов также предлагают
использовать для удлинения перегородки носа рубцово-измененную кожу
средней части губы.
Д. Миллард рекомендует после подсечения основания перегородки носа
оба выкроенных лоскута из губы сшивать и фиксировать в более высоком
положении вдоль перегородки носа (рис. 110).
Метод А. А. Лимберга основан на выкраивании четырех треугольных
лоскутов по схеме двух фигур, сочетающихся наложением боковых разрезов
(рис. 111).
Устранение деформаций у второй группы больных производят в два
этапа. В первый этап устраняют деформацию носа. Перегородку носа удли-
132
Рис. 109. Схема операции устранения деформации носа после хейлопластики по поводу двусто­
ронней расщелины верхней губы (объяснение в тексте).

Рис. НО. Схема удлинения перегородки носа по Милларду (объяснение в тексте).

Рис. 111. Схема удлинения перегородки носа по А. А. Лимбергу (объяснение в тексте).

Рис. 112. Схема удлинения перегородки носа за счет тканей средней части губы (объяснение в
тексте).

няют за счет тканей средней части губы. Если имеется незначительное уко­
рочение перегородки, то достаточно V-образного разреза у основания пере­
городки и смещения образовавшегося треугольного лоскута кверху. При
широком кончике носа разрезы, соответствующие сторонам треугольного
лоскута в области губы, продолжают эндоназально на перегородку носа.
133
Рис. 113. Больная с деформацией вер.хней губы и носа после хеилопластики по поводу двусто­
ронней расщелины верхней губы,
а — до операции, б — перегородка носа сформирована из тканей средней части губы. I этап операции
Аббе; в - через I /а года после операции.

Рис. 114. Больной с деформацией верхней губы и носа после хеилопластики по поводу двусто­
ронней расщелины верхней губы, отсутствием межчелюстной кости,
а — плоская верхняя губа; 6 — дефект альвеолярного отростка, в этап пластики филатовским стеб­
лем; г — результат пластики тканями филатовского стебля; д больному изготовлен съемный протез.

134
Медиальные ножки крыльных хрящей сближают I—2 матрацными швами
у вершин хрящевых конусов (рис. 112). При более выраженном укорочении
перегородки носа может быть применена с некоторыми дополнениями мето­
дика Брауна и Макдавелла (1945). Операция заключается в выкраивании
в области средней части губы «трехлопастного» лоскута, являющегося
продолжением перегородки носа.
В обоих случаях необходимо дополнительно произвести коррекцию
кончика носа и перемещение оснований крыльев носа к перегородке. На
втором этапе формируют верхнюю губу за счет тканей нижней губы по методу
Аббе (см. стр. 108).
На рис. 113 представлен результат исправления сочетанной деформации
верхней губы и носа после двусторонней расщелины.
Если при сочетанной деформации губы и носа имеется дефект переднего
отдела нёба после уранопластики, который нельзя закрыть местными тка­
нями, то можно воспользоваться тканями филатовского стебля для пластики
на нёбе и для формирования верхней губы (рис. 114).
Если при сочетанной деформации губы и носа имеется сообщение («со­
устье») полости носа с преддверием полости рта, то его устраняют иссечением
эпителия, выстилающего «соустье», и сближением краев раны или закрывают
лоскутом на ножке с соседних участков свода переходной складки верхней
челюсти.
Устранение изолированных деформаций верхней губы и носа после
односторонней и двусторонней расщелин является более легкой задачей.
При этом применяют отдельные элементы операций, описанных при устране­
нии сочетанных деформаций.
Так как корригирующую операцию производят вблизи инфицированных
полостей (полость носа и рта), то на операционном столе местно вводят
антибиотики. Для обеспечения покоя послеоперационной раны на губу
с небольшим давлением накладывают лейкопластырную повязку. В первые
3—4 дня после операции в нижние носовые ходы вводят резиновые дренаж­
ные трубки, обернутые йодоформной марлей. На 5—6-й день резиновые труб­
ки заменяют пластмассовыми, изготовленными индивидуально для каждого
больного. Пластмассовые трубки рекомендуется носить до 2 мес. Завершаю­
щим моментом послеоперационного периода является либо ортодонтическое
лечение, либо изготовление протеза.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Знаменский В. И., Котов Г. А. Принципы планирования операции при врожденной расщелине


верхней губы.— В кн.: Врачебная косметика. Л., 1980, с. 211--218.
Лимберг А. А. Исправление короткой перегородки носа при двусторонних врожденных расщели­
нах верхней губы.— Вести, хир., 1963, № 11, с. 136—144.
Лимберг А. А., Львов П. П. Учебник хирургической стоматологии.— М., 1938.
Новоселов Р. Н. Пластическое исправление вторичной деформации верхней губы и носа после
ранее произведенной хейлопластики.— В кн.: Врожденные расщелины верхней губы и неба.
М., 1964, с. 246.
Обухова Л. М. Корригирующая пластика заячьей губы и крыла носа.— Труды Самаркандск,
мед. ин-та, 1957, т. 15, с. 363—370.
Осколкова М. П. Причины остаточных деформаций после операций по поводу врожденных
расщелин верхнейг губы и носа и методы их устранения. - Труды Центр, ин-та усоверш. врачей.
М., 1963, с. 91.
Семенченко Г. И., Вакуленко В. И. Врожденные иезаращения верхней губы и неба.— Киев,
1968.
Фролова Л. Е. Лечение врожденных расщелин верхней губы.— Ташкент, 1967.
Хитрое Ф. М. Комбинированное обезображивание верхней губы и носа и их оперативное лече­
ние.— В кн.: Вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии. М., 1957, с 56.

135
Глава 9
ОПЕРАЦИИ В ПОЛОСТИ РТА

ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСККЕ ДАННЫЕ

Ротовая полость состоит из преддверия и собственно полости рта. Вхо­


дом в преддверие рта служит изменяющаяся в своих размерах ротовая щель
(rima oris), которая ограничивается губами. Преддверие рта (vestibulum
oris) — узкое, подковообразное пространство, повторяющее форму альвео­
лярных дуг. Оно ограничено спереди и с боков внутренней поверхностью
губ и щек, сзади — наружной поверхностью зубов и альвеолярных отростков
челюстей. Сверху и снизу преддверие рта имеет своды, ограниченные слизи­
стой оболочкой, переходящей со щек и губ на десны и называемой переходной
складкой.
При сомкнутых челюстях преддверие с одной и другой стороны сообща­
ется с собственно ротовой полостью щелевидными промежутками, располо­
женными за последними молярами. При открытом рте преддверие сообща­
ется с собственно ротовой полостью.
Собственно ротовая полость (cavum oris proprium) при сомкнутых
челюстях имеет следующие границы: спереди и с боков внутренняя поверх­
ность зубов и альвеолярных отростков челюстей; снизу — дно полости рта,
состоящее из мышц, среди которых основной является челюстно-подъязыч-
ная (m. mylohyoideus s. diaphragma oris); сверху — нёбо, которое делится
на твердое (palatinum durum) и мягкое (palatinum molle), являющееся
продолжением первого.
Полость рта в замкнутом состоянии почти целиком заполнена языком.
Язык является весьма подвижным органом. Он имеет кончик, тело, корень.
В языке различают верхнюю, нижнюю и боковые поверхности. Верхняя
и боковые поверхности языка покрыты слизистой оболочкой с вкусовыми
сосочками: нитевидными (papillae filiformes), грибовидными (papillae
fungiformes), листовидными (papillae foliatae), а в области границы с задней
частью языка — валикообразными (papillae circumvalatae). По середине
языка проходит бороздка, разделяющая язык на правую и левую половины
и заканчивающаяся у корня слепым отверстием (foramen caecum), — оста­
ток эмбрионального tractus thyreoglossus.
Мышцы языка представляют собой густую сеть переплетающихся
мышечных волокон. Основу их составляют собственные мышцы языка —
продольная, поперечная и вертикальная и мышцы, прикрепляющиеся к
костям: шилоязычная (m. styloglossus), подбородочно-язычная ( т . genio-
glossus), подъязычно-язычная ( т . hyoglossus) и небно-язычная ( т . pala­
toglossus). Язык обильно снабжен кровеносными и лимфатическими сосу­
дами, вокруг которых имеются соединительные муфты.
Кровоснабжение языка осуществляется по ветвям язычной артерии,
которая вступает со стороны дна полости рта, образуя в языке густую сеть
анастомозов. Чувствительная иннервация языка осуществляется язычным
нервом (передние две трети) и языкоглоточным нервом (задняя треть языка).
Двигательным нервом является подъязычный.
Вкусовые рецепторы получают иннервацию от языкоглоточного нерва,
барабанной струны и от блуждающего нерва.
При поднимании языка кверху обнажается подъязычная область. При
этом хорошо видна уздечка языка, в нижней трети которой по бокам распо­
лагаются возвышения — сосочки (carunculae s u b l i n g u a l s ) с отверстиями
выводных протоков подчелюстных и слюнных желез. Верхние полюса подъ-
136
язычных слюнных желез, несколько приподнимая слизистую оболочку,
контурируются под языком в виде валиков. Здесь под слизистой оболочкой
просвечивают легко набухающие подъязычные вены. Подъязычные слюнные
железы лежат на челюстно-подъязычной мышце между подбородочно-
язычной мышцей и внутренней поверхностью тела нижней челюсти. Вывод­
ной проток поднижнечелюстной слюнной железы после проникновения в щель
между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами идет кпе­
реди, располагаясь под слизистой оболочкой дна полости рта между подъ­
язычной железой и медиально расположенной подбородочно-язычной
мышцей.
Позади подъязычного валика между боковой поверхностью корня языка
и внутренней поверхностью тела челюсти с одной и другой стороны имеется
по дугообразному углублению, которые получили название челюстно-языч-
ного желобка. Дистальный отдел желобка заканчивается у передней небной
дужки.
В области челюстно-язычного желобка между слизистой оболочкой
и челюстно-подъязычной мышцей расположена рыхлая клетчатка; в этом
месте иногда развиваются гнойные процессы. Примерно на уровне 2-го
нижнего моляра в клетчатке желобка перекрещиваются язычный нерв и
выводной проток подчелюстной слюнной железы.
Преддверие и полость рта выстланы слизистой оболочкой, покрытой
многослойным плоским эпителием. Слизистая оболочка богато снабжена
кровеносными и лимфатическими сосудами, нервными окончаниями и имеет
большое количество мелких серозных и слизистых желез.
В слизистой оболочке щеки на уровне промежутка между 1-м и 2-м
верхними молярами или на уровне 2-го верхнего моляра находится выводное
отверстие протока околоушной слюнной железы.
В области небных дужек, небной занавески и корня языка полость
рта переходит в средний отдел полости глотки. Между передними и задними
небными дужками расположены небные миндалины, которые вместе с языч­
ной и глоточной миндалинами образуют кольцо лимфоидной ткани зева.
Передняя небная дужка содержит небно-язычную мышцу (m. palatoglossus),
задняя — небно-глоточную (p. palatopharyngens). Глотка располагается от
основания черепа до уровня VI шейного позвонка, далее переходит в пище­
вод, впереди открывается в полость рта и носа.
Различают три отдела глотки: 1) носоглотку (epipharyngs, или pars
nasalis) — участок от свода черепа до уровня твердого нёба; он сообщается
с полостью носа хоанами; 2) ротовую часть (mesopharyngs, или pars ora­
lis — от уровня твердого нёба до уровня надгортанника; 3) гортанную
часть (hypopharyngs, или pars laringea) — самый нижний отдел глотки.
Слои в области заднебоковой стенки глотки располагаются в следующем
порядке: слизистая оболочка, мышечный слой, покрытый снаружи глоточной
фасцией (fascia pharyngea), и далее околопозвоночная фасция (fascia
p a r a v e r t e b r a l ) . Между наружной поверхностью задней стенки глотки
и околопозвоночной фасцией имеется клетчатка (заглоточное простран­
с т в о — spatium retropharyngeum), содержащая лимфатические узлы, соби­
рающие лимфу от небных миндалин, носовой полости и задних отделов
ротовой полости.
Образование заглоточных абсцессов и флегмон находит объяснение
в указанной связи заглоточного пространства с задними отделами полости
рта и носа.
Заглоточное пространство сообщается с клетчаткой, находящейся по
бокам глотки (spatium parapharyngeum). Парафарингеальное пространство
спускается вниз и продолжается по ходу пищевода.
137
ОПЕРАЦИЯ ПРИ НОВООБРАЗОВАНИЯХ ЯЗЫКА

В тканях языка наблюдается развитие самых разнообразных доброка­


чественных и злокачественных опухолей (папилломы, фибромы, ангиомы,
рак и др.). Удаление небольших доброкачественных опухолей на поверхности
языка не представляет трудностей. Их иссекают двумя полулунными сходя­
щимися разрезами слизистой оболочки с частью подслизистого слоя вокруг
опухоли.
Операции при фибромах языка. Локализующиеся в толще языка фиб­
ромы удаляют под инфильтрационной анестезией 0,5% раствором новокаина
через продольные разрезы. Во время операции один из ассистентов с по­
мощью марлевой салфетки фиксирует язык в нужном положении. Иногда
для этих целей удобнее взять язык на лигатуру или языкодержателем.
Выбор места разреза (спинка, боковая поверхность) зависит от топогра­
фического положения опухоли; его проводят в зоне наиболее близкого пред-
лежания опухоли к слизистой оболочке языка.
После разреза ассистент небольшими острыми крючками разводит
края раны. Осторожно производят дальнейшее рассечение тканей, покрыва­
ющих опухоль. Опухоль вылущивают обычно тупым путем — узким распа­
тором, сомкнутыми ножницами Купера и т. п. После удаления опухоли
осуществляют гемостаз, накладывают 1—2 погружных шва кетгутом. Во
избежание прорезывания швов в послеоперационном периоде края раны
слизистой оболочки на спинке языка целесообразнее сшивать матрацными
швами. В область операционного вмешательства вводят 100—150 тыс. ЕД
пенициллина.
Операции при гемангиомах языка. Эти опухоли могут иметь различную
локализацию и различную протяженность, в связи с чем и решается вопрос
об их хирургическом лечении. Небольшие гемангиомы, расположенные на
боковой поверхности или на кончике языка, подлежат оперативному удале­
нию. Операцию проводят под инфильтрационной анестезией 0,5% раствором
новокаина. Опухоль иссекают в пределах здоровых тканей. Во время опера­
ции ассистент окутанными марлей пальцами обеих рук сжимает ткани языка
по соседству с разрезом и тем самым уменьшает кровотечение. Ткани по
периферии от иссекаемой опухоли прошивают кетгутовыми швами. Края
раны сближают, швы накладывают шелком, захватывая при этом и мышеч­
ный слой. Кавернозные гемангиомы языка подлежат лечению прошиванием
частыми сквозными швами шелком № 4. Этот метод лечения может соче­
таться с введением склерозирующих веществ и последующим иссечением
склерозированной части языка.
В отдельных случаях больших кавернозных и капиллярных ангиом
языка (рис. 115) мы с успехом производим лечение оперативным путем.
Такое лечение, однако, возможно и целесообразно осуществлять только
при определенных условиях, при которых исключаются опасные для жизни
кровотечения и аспирация крови. Мы достигаем этого следующими меро­
приятиями.
Первоначально больному накладывают трахеостому, вводят трахеосто-
мическую трубку, через которую дают эндотрахеальный наркоз, и туго
тампонируют глотку. Операцию производят в условиях гипотермии или
гипотензии.
По краям кончика языка накладывают шелковые лигатуры и выводят
язык наружу. Операцию целесообразно начинать с клиновидного иссечения
языка, поскольку при указанных гемангиомах он всегда бывает увеличен
в размерах. Ассистенты пальцами, окутанными марлей, сжимают ткани
вблизи корня языка для уменьшения кровотечения. Можно прибегнуть
138
Рис. 115. Большая кавернозная гемангиома.
а — до операции; б — посте операции.
Рис. 116. Линия разреза при иссечении половины языка при раке.

также к наложению петлевого шва из толстого кетгута через всю толщу


тканей корня языка. Клиновидное иссечение хирург проводит острым скаль­
пелем через всю толщу языка с основанием клина в области кончика языка.
Через образующуюся раневую поверхность можно иссечь гемангиоматозную
ткань в толще языка или произвести прошивание опухоли.
После тщательного гемостаза боковые лоскуты языка сближают и
послойно сшивают между собой кетгутом. Иногда возникает необходимость
в дополнительном иссечении опухолевых образований на боковых поверх­
ностях языка.
Во время операции определяют кровопотерю (гравиметрическим мето­
дом) и полностью ее возмещают.
В послеоперационном периоде в течение 1 — l/2 нед больного кормят
через желудочный зонд, введенный через нос. Трахеотомическую трубку
удаляют через 5—6 дней после операции.
Следует помнить, что преобладающее большинство кавернозных геман-
гиом лица, в том числе и языка, являются венозными опухолями и поэтому
перевязка наружных сонных артерий не дает эффекта с точки зрения как
уменьшения гемангиомы, так и уменьшения кровотечения во время операции.
Операции при раке языка. Рак языка занимает видное место (около
2% всех раков, около 5 5 % рака других органов полости рта). Наиболее
часто опухоль локализуется в задней или средней трети боковых поверхно­
стей языка, реже — в области спинки, нижней поверхности, корня и кончика
языка. У 9 5 % больных развивается плоскоклеточный рак, чаще орого-
вевающий.
План лечения при раке языка должен строиться в зависимости от лока­
лизации опухоли, ее формы (папиллярная, язвенная, инфильтрирующая),
но главным образом в соответствии со стадией заболевания. Различают
4 стадии болезни:
I стадия — ограниченная опухоль слизистой оболочки и подслизистого слоя языка диа­
метром 0,5—1 см при отсутствии клинически определяемых метастазов в регионарных лимфа­
тических узлах.
II стадия — опухоль или язва большой величины, врастающая в толщу мышечной ткани,
но не переходящая за среднюю линию языка, без метастазов. К этой стадии огносят и опухоль
с наличием одиночных односторонних подвижных регионарных метастазов.

139
III стадия — опухоль или язва, распространяющаяся за среднюю линию языка и на
ткани дна полости рта при наличии одиночных ограниченно подвижных или множественных под­
вижных регионарных метастазов.
IV стадия — опухоль или язва, поражающая большую часть языка и прорастающая
в окружающие мягкие и костные ткани, с наличием множественных регионарных ограниченно
подвижных или одиночных неподвижных метастазов, спаянных с нижней челюстью. Опухоль
может быть меньших размеров, но при наличии неподвижных регионарных или отдаленных
метастазов.

Большинство авторов теперь признают целесообразность комбинирован­


ного лечения рака языка, направления которого таковы: 1) предоперацион­
ная телегамматерапия, иногда в сочетании с внутриротовой близкофокусной
рентгенотерапией; 2) радикальное иссечение первичного очага; 3) борьба
с метастазами опухоли с помощью оперативных вмешательств на шее или
паллиативного лучевого лечения.
Оперативное вмешательство, предусматривающее радикальное удаление
первичного очага, целесообразно производить при I и II стадиях заболевания,
иногда и при III стадии, спустя 3—4 нед после окончания лучевой терапии,
когда стихают реактивные явления.
При локализации раковой опухоли на боковой поверхности языка опера­
ция заключается в электроэксцизии пораженной половины языка (рис. 116).
Обезболивание — эндотрахеальный наркоз с интубацией трахеи через нос.
Для лучшего обозрения операционного поля язык берут на шелковую
лигатуру через прокол тканей передней трети языка на здоровой стороне,
после чего язык максимально выводят наружу и фиксируют в нужном поло­
жении. Тупым крючком ассистент оттягивает щеку в сторону, улучшая
обзор пораженной половины языка.
С помощью крутой иглы накладывают петлевой шов из толстого кетгута
через всю толщу тканей корня языка как можно дальше от задней границы
опухоли. Этим самым достигается уменьшение кровотечения во время поло­
винного иссечения языка. Для этого же можно предварительно перевязать
наружную сонную артерию на соответствующей стороне.
В начале операции электроножом наносят границы подлежащих иссе­
чению тканей. Начиная от кончика, рассекают язык вдоль средней линии
до корня. При этом ассистент с помощью кровоостанавливающего зажима
или наложенной на кончик языка второй лигатуры отводит в сторону иссека­
емую половину языка. Кровоточащие сосуды прошивают кетгутом.
Поперечное отсечение тканей нужно начинать от середины, продвигая
электронож в направлении к боковой поверхности языка. После половинного
удаления языка производят окончательный гемостаз, края слизистой обо­
лочки верхней и нижней поверхностей оставшейся половины языка сближают
и по возможности сшивают между собой.
После описанной операции внедряют в ткани оставшейся половины
языка, соответственно месту расположения опухоли, 3—5 радиоактивных
игл, содержащих 1—3 мг радиоактивного вещества. Если перед операцией
применялась короткофокусная рентгенотерапия, то радиоактивные иглы
после оперативного вмешательства не применяют.
При раке корня языка лечение первичной опухоли следует проводить
лучевым способом, применяя телегамматерапию в сочетании с близкофокус­
ной рентгенотерапией.
Так же поступают и при раковых опухолях любой локализации, на
I I I — I V стадии болезни.
Заключительным и обязательным этапом лечения рака языка является
широкое иссечение единым блоком лимфатического аппарата шеи вне зави­
симости от того, определяются клинически матастазы или нет. Объем вмеша­
тельства при этом определяется индивидуально (в зависимости от состояния
140
больного, стадии заболевания, состояния лимфатического аппарата шеи
и т. д.). Если лимфаденэктомия не была произведена одновременно с основ­
ной операцией, то ее производят спустя 2'/г—3 нед.
При подозрении на наличие матастазов в регионарных лимфатических
узлах во всех случаях заболевания раком языка необходимо производить
иссечение лимфатического аппарата в надподъязычной области (операция
Р. X. Ванаха, см. «Операции на шее»). Некоторые авторы (М. П. Федюшин
и др.) считают, что для профилактики метастазов при раке языка целесооб­
разно удалять не только глубокие верхние лимфатические узлы, но и узлы,
расположенные на уровне перекреста лопаточно-подъязычных мышц с сосу­
дисто-нервным пучком шеи. У больных, у которых выявляются увеличение
и плотные регионарные лимфатические узлы, клинически не вызывающие
сомнения в наличии метастазов, следует производить радикальное удаление
лимфатического аппарата на одной или обеих сторонах шеи (операция
Крайла, см. «Операции на шее»).
При раке языка III стадии, когда проведенная лучевая терапия не дает
полного выздоровления, встает вопрос о возможности оперативного лечения.
Современные методы обезболивания и реанимации позволяют производить
при таких процессах самые радикальные операции. Д л я создания благопри­
ятных условий для оперативного лечения запущенных форм раковых опухо­
лей было предложено много способов подхода к пораженному органу: подче­
люстным доступом, надподъязычным, подподъязычным, щечным, срединным
с рассечением губы и нижней челюсти, через боковую фаринготомию с вре­
менной или постоянной резекцией части тела челюсти и т. п. В настоящем
руководстве считаем целесообразным привести описание операции, предло­
женной П. М. Красиным (1922) и обоснованной с топографо-анатомической
точки зрения М. Ф. Харитоновым (1925), так как эта операция имеет ряд
преимуществ перед другими.
Операция П. М. Красина дает широкий доступ к языку. Операцию
производят под эндотрахеальным наркозом в положении больного на спине
с запрокинутой назад головой. Разрезы в. боковых отделах передней поверх­
ности шеи проводят примерно такие же, как и при расширенном варианте
операции Р. X. Ванаха (см. гл. «Операции на шее»). Далее из медиальной
зоны одного поднижнечелюстного треугольника к другому разрез проводят
в виде дуги через нижний отдел подбородочной области нижней челюсти
(рис. 117).
В боковых отделах шеи удаляют клетчатку с лимфатическим аппаратом
в области бифуркаций сонных артерий, а затем вперед и к средней линии
до верхнего края заднего брюшка двубрюшной мышцы. Перевязывают
наружные сонные артерии. Далее последовательно удаляют клетчатку
с лимфатическими узлами и поднижнечелюстными слюнными железами
в надподъязычной области. После этого в боковых отделах шеи раны целе­
сообразно послойно зашить. В поднижнечелюстных треугольниках насквозь
рассекают диафрагму рта с таким расчетом, чтобы на внутренней поверх­
ности тела челюсти с одной и другой стороны оставались мышечные волокна
и слизистая оболочка протяженностью не менее 0,3—0,5 см (для последую­
щего наложения шва).
В подбородочном отделе нижней челюсти разрезы проводят до кости,
мягкие ткани мобилизуют, круглым бором или трепаном делают сквозное
отверстие по средней линии подбородка, несколько ниже верхушек нижних
центральных резцов. Через отверстие проводят пилу Джильи и ею резеци­
руют треугольной формы подбородочную часть челюсти с подбородочной
остью на внутренней поверхности. Этот резецированный фрагмент челюсти,
покрытый снаружи мягкими тканями, откидывают вниз вместе с прикрепляю-
141
Рис. 117. Линия разреза при операции П. М. Красина.

Рис. 118. Этап операции П. М. Красина. Язык выведен из полости рта на шею вместе с временно
резецированным участком подбородочното отдела нижней челюсти.

щимися к нему мышцами дна рта и языком. Таким образом, после рассечения
слизистой оболочки по челюстно-язычному желобку язык выводят на шею,
и он становится хорошо обозреваемым со всех сторон (рис. 118).
Д л я предупреждения обсеменения раны опухолевыми клетками раковую
язву целесообразно обработать спиртом? покрыть салфетками и прикрепить
их кетгутовыми швами к здоровым участкам языка.
Электроножом иссекают в нужном объеме ткани языка, а на стороне
поражения — и ткани дна рта. Производят гемостаз. Если после иссечения
раковой опухоли в пределах здоровых тканей остается на том или ином
протяжении полоска бокового отдела языка, то ее следует повернуть в на­
правлении корня языка и сшить с раневой поверхностью культи.
Резецированный участок подбородочного отдела тела нижней челюсти
укладывают на место и фиксируют к челюсти двумя костными швами поли­
амидной нитью. Последовательно, начиная со слизистой оболочки, наклады­
вают кетгутовые швы на оставшиеся ткани диафрагмы рта. Необходимо
как можно тщательнее разобщить полость рта от наружной раны. Остав­
шуюся часть языка подшивают к мягким тканям внутренней поверхности
челюсти, поэтому в последующем язык становится малоподвижным.
Операцию заканчивают наложением швов на кожу, следя за тем, чтобы
не оставалось замкнутых пространств. В ране оставляют несколько дренажей
из резиновых полосок. Накладывают давящую повязку.
Питание больных в послеоперационном периоде осуществляют через
желудочный зонд, введенный в нижний носовой ход.
Из приведенного краткого изложения видно, что операция П. М. Кра­
сина имеет следующие преимущества: обеспечивает широкий доступ ко всем
отделам языка, сохраняет непрерывность нижней челюсти и прикрепление
мышц дна рта к подбородочной кости, и поэтому не бывает западения остав­
шейся части языка в послеоперационном периоде. Имеется возможность
удалить единым блоком лимфатический аппарат шеи в нужном объеме. При
необходимости можно одномоментно произвести операцию Крайла на соот­
ветствующей стороне.
В нашей клинике было произведено 12 операций по методу Красина,
и мы могли убедиться в указанных преимуществах.
142
ОПЕРАЦИИ ПРИ КИСТАХ (РАНУЛАХ) ПОДЪЯЗЫЧНОЙ
СЛЮННОЙ ЖЕЛЕЗЫ
В соответствии с топографией подъязычных слюнных желез кисты
(ранулы) располагаются в подъязычной области на диафрагме полости рта.
Киста, как правило, бывает односторонней, переходя иногда своим медиаль­
ным полюсом на противоположную сторону. Развивается она вследствие
закупорки выводного протока железы.
От полости рта кисту отделяет слизистая оболочка, с которой стенка
кисты не сращена. Нижняя часть стенки кисты, наоборот, прочно срастается
с паренхимой слюнной железы.
Иногда наблюдается проникновение нижнего полюса ранулы по краю
подбородочно-подъязычной мышцы в подчелюстной и подбородочный тре­
угольник, где кистозная опухоль обнаруживается без труда. В этих случаях
ранула имеет форму, напоминающую песочные часы с двумя сообщаю­
щимися кистозными расширениями — над и под диафрагмой рта. Это обсто­
ятельство учитывают при оперативном вмешательстве.
От подъязычных кист следует отличать кисты поднижнечелюстных
слюнных желез, которые иногда прорастают подбородочно-подъязычную
мышцу и оказываются под слизистой оболочкой полости рта. Диагноз ста­
вится на основании анамнестических данных, клинических проявлений,
сиалографии и цистографии.
При кистах подъязычной слюнной железы (ранулах) применяются
цистотомия, цистэктомия и цистосиалоаденэктомия. Цистотомия является
предпочтительным методом хирургического лечения кист подъязычной
слюнной железы, технически простым и достаточно эффективным.
Цистотомия преследует цель превращения кисты в добавочное углубле­
ние в тканях дна полости рта, которое в последующем исчезает полностью.
При операции положение больного — на спине с приподнятой и приведенной
к груди головой. Операцию проводят под инфильтрационной анестезией
0,5% раствором новокаина.
Осторожно, чтобы не вскрыть кисту, ведут разрез слизистой оболочки
через выпуклость кистозной опухоли вдоль протока слюнной железы ближе
к основанию языка. Узким распатором по сторонам от разреза отделяют
слизистую оболочку от стенки кисты, после чего края ее берут на лигатуру.
Выступающую над поверхностью дна полости рта стенку кисты срезают
ножницами, образуется широкое окно в полость. Марлевыми тампонами
осушают кисту от содержимого. Избыток слизистой оболочки дна полости
рта срезают, после чего края слизистой оболочки и стенки кисты сшивают
между собой узловатыми швами кетгутом. Концы этих швов временно не
срезают. В полость кисты вводят йодоформный тампон и фиксируют его
несколькими кетгутовыми швами, которые завязывают сверху. Концы осталь­
ных швов срезают. Тампон из полости кисты удаляют через 3—4 дня.
Цистэктомия применяется значительно реже и лишь при небольших
кистах, так как удаление полностью оболочки кисты (не порвав ее) представ­
ляет известные трудности и требует большой осторожности. При разрыве
оболочки кисты и ее опорожнении следует ограничиться цистотомиеи (как
было описано выше), так как выделить и полностью удалить стенку кисты
в спавшемся состоянии весьма трудно. Если же удается вылущить кисту, то
рану послойно зашивают. При наложении швов следует избегать травмы
протока слюнной железы и особенно захвата его в шов.
Цистосиалоаденэктомия является наиболее радикальной операцией,
исключающей возможность рецидивов. Но так как рецидивы кист подъязыч­
ной слюнной железы после цистотомии наблюдаются очень редко, а цистосиа-
143
лоаденэктомия является более травматичной и технически более трудно
выполнимой операцией, к ней целесообразно, пожалуй, прибегать лишь в тех
случаях, когда хирург имеет дело с рецидивирующей ранулой.
Операция заключается в следующем. Первоначально тупым путем
выделяют кистозную оболочку, обнаруживают паренхиму слюнной железы,
которую также отделяют от мышц дна полости рта преимущественно тупым
путем. Во время операции ассистент давлением снаружи на ткани дна по­
лости рта облегчает хирургу выделение кисты и слюнной железы. Операция
заканчивается наложением швов и введением местно антибиотиков.
При прорастании ранулы в подчелюстной треугольник операцию целе­
сообразнее расчленить на два этапа. На первом этапе проводят типичный
разрез в поднижнечелюстном треугольнике, рассекают кожу, подкожную
жировую клетчатку и платизму с внутренним листком поверхностной фасции.
Здесь обнаруживают стенку кисты, которую осторожно, преимущественно
тупым путем, выделяют до подбородочно-подъязычной мышцы. В этом месте
кистозная полость суживается, имея сравнительно тонкий перешеек, прини­
мая форму песочных часов. Перешеек перевязывают шелковой нитью и кисту
отсекают. Накладывают погружные швы кетгутом и швы «жилкой» на края
раны. В ране оставляют резиновый выпускник. Второй этап операции выпол­
няют со стороны полости рта, он сводится к описанной выше типичной ци-
стотомии.

УДАЛЕНИЕ ДЕРМОИДНЫХ И ЭПИДЕРМОИДНЫХ КИСТ ДНА


ПОЛОСТИ РТА

Дермоидные и эпидермоидные кисты относятся к числу доброкачествен­


ных опухолей, развивающихся на почве дистопии элементов эктодермальной
ткани в период эмбрионального развития.
Дермоидные кисты имеют стенку в виде развитой кожи с потовыми
и сальными железами, а содержимым их является кашицеобразная, салопо-
добная масса, включающая в себя детрит, слущенный эпидермис, холестерин,
иногда волосы. В отличие от дермоидных кист соединительно-тканная обо­
лочка эпидермоидных кист не содержит придаточных образований кожи
(волосяных луковиц, сальных и потовых желез). С точки зрения клинических
проявлений, дифференциальную диагностику между этими кистами провести
практически невозможно.
Дермоидные и эпидермоидные кисты встречаются в различных отделах
челюстно-лицевой области, но излюбленная локализация их — ткани дна
полости рта, где они располагаются обычно по средней линии в промежутке
между внутренней поверхностью подбородочной части нижней челюсти
и подъязычной костью. В зависимости от направления роста различают
подъязычные и подбородочные кисты.
Дермоидные и эпидермоидные кисты подъязычной области располага­
ются вблизи от внутренней поверхности подбородка между подбородочно-
подъязычной и подбородочно-язычной мышцами одной и другой стороны.
Кисты эти растут обычно в сторону полости рта и выпячиваются под языком,
приподнимая его. В этих случаях их целесообразно удалять со стороны
полости рта.
При операции голова, больного должна быть приподнята и наклонена
вперед так, чтобы подбородочный отдел нижней челюсти почти касался
грудины.
Обезболивание проводят путем двусторонней проводниковой анестезии
язычных нервов 2 % раствором новокаина в сочетании с инфильтрационной
анестезией 0,5 % раствором новокаина. Во время операции ассистент давле-
144
нием снаружи на ткани полости рта выпячивает опухоль в сторону языка
и тем самым помогает хирургу ориентироваться в расположении опухоли
и ее удалении. Разрез слизистой оболочки в виде дугообразной линии, парал­
лельной кривизне внутренней поверхности подбородочного отдела нижней
челюсти, проводят впереди или позади протоков подчелюстных желез в
зависимости от расположения наиболее выпуклой части кисты. Длина раз­
реза зависит от величины опухоли, обычно его проводят от уровня премоля-
ров одной стороны до уровня премоляров другой стороны.
После осторожного рассечения слизистой оболочки обнаруживают
стенку кисты. Края раны мобилизуют, при этом лоскут слизистой оболочки
на стороне расположения слюнных протоков отслаивают вместе с протоками.
С помощью распатора или сомкнутых ножниц Купера тупо вылущивают
опухоль, что удается сделать без особого труда. После гемостаза наклады­
вают несколько погружных швов. Д л я ликвидации полости на слизистую
оболочку накладывают редкие швы тонким кетгутом, избегая повреждения
или захвата в шов слюнных протоков.
Следует иметь в виду, что дермоидные кисты, выпячивающиеся в сторону
полости рта, иногда располагаются не по средней линии, а рядом или глубже
одной из подъязычных желез. Методика удаления их такая же, как и при
срединных кистах. Разрез слизистой оболочки проводят на стороне располо­
жения опухоли.
Дермоидные и эпидермоидные кисты подбородочной области распола­
гаются ближе к подъязычной кости между мышечными пучками подборо-
дочно-язычной и подбородочно-подъязычной мышц, проникая в подбородоч­
ный треугольник. В этих случаях кисты целесообразно удалять через наруж­
ный разрез (см. «Операции на шее»).

УДАЛЕНИЕ КАМНЕЙ ИЗ ПРОТОКОВ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Камни, локализующиеся в протоке любой слюнной железы, удаляют


через внутриротовые разрезы слизистой оболочки. Наиболее часто камни
залегают в протоке поднижнечелюстной слюнной железы.
При операции извлечения камня из этого протока производят провод­
никовую анестезию язычного нерва (по типу мандибулярной); кроме того,
слизистую оболочку дна полости рта смазывают на соответствующей стороне
5 % раствором кокаина. Инфильтрационной анестезии следует при этом
избегать, так как она затрудняет ориентировку при поисках камня.
Если камень хорошо прощупывается, то разрез слизистой оболочки
ведут непосредственно над камнем. Перед разрезом целесообразно провести
через мягкие ткани позади камня шелковую лигатуру, умеренным натяже­
нием которой ассистент препятствует продвижению камня в направлении
слюнной железы. Рассекают слизистую оболочку и стенку протока. Обнару­
женный камень извлекают лапчатым пинцетом или хирургической ложкой.
При малом размере камня, плохо прощупываемом даже при биману­
альном исследовании, разрез слизистой оболочки лучше проводить под
контролем тонкого зонда, введенного в устье протока. Слизистую оболочку
кпереди от лигатуры рассекают в продольном направлении, вскрывают
проток. Отыскивают и извлекают камень, удаляют лигатуру.
После удаления камня из протока рану обычно не зашивают и не дрени­
руют. При редкой локализации камня в подъязычной слюнной железе разрез
слизистой оболочки ведут в продольном направлении по складке. Под сли­
зистой оболочкой обнаруживается слюнная железа. Пальпацией определяют
место залегания камня, рассекают соответствующую дольку железы и камень
извлекают. Края раны сближают и сшивают тонким кетгутом.
145
Рис. 119. Этапы (а — в) удлинения уздечки языка поперечным рассечением

Удаление камня из протоков околоушной слюнной железы производят


под инфильтрационной анестезией 0,5 % раствором новокаина. Разрез сли­
зистой оболочки ведут от устья по ходу залегания протока. Проток вскрывают
и хирургической ложкой осторожно извлекают камень. Рану слизистой обо­
лочки зашивают, а в области устья протока оставляют и фиксируют кетгуто-
вым швом узкую резиновую полоску, которую удаляют через 7—10 дней.

ОПЕРАЦИИ ПРИ УКОРОЧЕННОЙ УЗДЕЧКЕ ЯЗЫКА

Для удлинения уздечки языка применяют две следующие основные


операции: пластику треугольными лоскутами по А. А. Лимбергу и пластику
поперечным рассечением.
Пластика встречным обменом треугольных лоскутов осуществляется
так же. как при удлинении уздечки губы (см. гл. 6). Срединный разрез при
этом проводят по уздечке от нижней поверхности языка до выводных прото­
ков слюнных желез, которые во время операции нельзя травмировать.
Пластика поперечным рассечением применяется при значительном
укорочении уздечки языка, когда пластика встречными треугольными лоску­
тами не может дать желаемого результата. Операция технически проста
и заключается в том, что уздечку в средней трети рассекают поперечным
разрезом (рис. 119) до полного освобождения подвижной части языка. При
максимальном поднятии кончика языка кверху прямая линия поперечного
рассечения уздечки приобретает форму ромба. Ввиду большой подвижности
и эластичности слизистой оболочки у основания языка края ее легко сблизить
с боков и сшить их кетгутом в продольном направлении.

УСТРАНЕНИЕ ОДИНОЧНЫХ РУБЦОВЫХ ТЯЖЕЙ И СКЛАДОК


СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ СВОДА ПРЕДДВЕРИЯ ПОЛОСТИ РТА

К устранению таких тяжей и складок прибегают чаще всего при подго­


товке полости рта к протезированию, особенно при беззубых челюстях и
дефектах альвеолярного отростка, когда они ухудшают или полностью
исключают ношение протезов.
При операции ассистент тупыми крючками оттягивает губу или щеку,
хорошо обнажая свод преддверия рта. При этом рубцовый тяж или складка
слизистой оболочки отчетливо обозначается в виде натянутой перепонки.
После инфильтрационной анестезии 0,5 % раствором новокаина рассекают
вдоль на всем протяжении рубцовый тяж или складку слизистой оболочки.
На скатах тяжа или складки делают два боковых разреза для образования
двух симметричных встречных треугольных лоскутов с углами боковых
146
разрезов примерно в 45° (после мобилизации и перемещения эти лоскуты
хорошо покрывают раневые поверхности); по краям треугольных лоскутов
накладывают швы кетгутом. Таким образом, устранение одиночных рубцовых
тяжей или складок слизистой оболочки успешно достигается пластикой
встречными треугольными лоскутами по А. А. Лимбергу.
Метод поперечного рассечения тяжей или складок слизистой оболочки
свода преддверия рта с последующим раздвиганием и соединением их в
продольном направлении не может быть применен, так как на боковой по­
верхности альвеолярного отростка десна неподвижна и нерастяжима.
К пластике встречными треугольными лоскутами целесообразно прибе­
гать и при наличии линейных рубцов слизистой оболочки в области губ и щек,
ограничивающих функцию губы или открывание рта.

УСТРАНЕНИЕ РУБЦОВЫХ СТЯЖЕНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ


СВОДОВ ПРЕДДВЕРИЯ ПОЛОСТИ РТА И ЩЕК
Под Рубцовыми стяжениями следует понимать наличие грубых, плоских
Рубцовых тяжей, образующихся на месте повреждения слизистой оболочки
в результате огнестрельных ранений и механических травм, химических
ожогов, номы и других патологических процессов. Рубцовые тяжи обуслов­
ливают ряд функциональных нарушений (затруднение в приеме и разжевы­
вании пищи, ограниченное открывание рта и т. п.). Плоские тяжи, возникаю­
щие в области сводов преддверия рта, затрудняют или вовсе исключают
возможность ношения съемных протезов.
Перечисленные моменты являются показаниями к оперативному вмеша­
тельству, преследующему цель создания нормальных контуров внутренней
поверхности щеки, сводов преддверия рта и восстановления функций.
Образование преддверия рта. Для более четкого представления об
объеме оперативного лечения по воссозданию свода преддверия рта можно
руководствоваться классификацией тех основных вариантов анатомических
нарушений, которые встречаются в клинической практике:
I. По топографическому положению: 1) анатомические нарушения в области верхнего
свода; 2) анатомические нарушения в области нижнего свода; 3) анатомические нарушения
в области верхнего и нижнего сводов.
П. По протяженности: 1) недостаточность или отсутствие свода на протяжении несколь­
ких зубов, 2) недостаточность или отсутствие свода на всем протяжении преддверия рта.
III. В зависимости от состояния костной основы для будущего протеза: 1) недостаточ­
ность или отсутствие свода при отсутствии альвеолярного отростка; 2) недостаточность или
отсутствие свода при наличии дефекта челюсти, возмещенного костным трансплантатом.

Сотрудником нашей клиники И. П. Голяном предложена более полная


классификация анатомических нарушений слизистой оболочки полости рта,
которую мы приводим:
I. Анатомические нарушения слизистой оболочки преддверия рта в области верхней
и нижней челюстей:
1) В переднем отделе А Без дефекта альвеолярного отростка
2) В переднебоковом отделе
3) В боковом отделе Б. С дефектом альвеолярного отростка
4) на всем протяжении В. После костнопластических операций
П. Анатомические нарушения слизистой оболочки преддверия рта и щек в области
верхней и нижней челюстей:
1) В переднем отделе А. Без дефекта альвеолярного отростка
2) В боковом отделе Б. С дефектом альвеолярного отростка
В. После костно-пластических операций.
III Анатомические нарушения слизистой оболочки полости рта в ретромолярном простран­
стве и щек.
IV Анатомические нарушения слизистой оболочки дна полости рта.

147
Исходя из приведенных схем основных вариантов анатомических нару­
шений в области сводов преддверия рта и следует определять план и объем
оперативного лечения. Так, например, при недостаточности или отсутствии
верхнего и нижнего сводов требуется произвести две операции: сначала
на одной челюсти, потом на другой. Объем вмешательства меняется в зави­
симости от протяженности анатомических нарушений, от состояния альвео­
лярных отростков челюстей, наличия или отсутствия дефекта челюсти.
Принцип оперативного лечения по образованию свода преддверия рта
сводится к рассечению тканей, созданию хорошего щечного кармана с после­
дующим закрытием раневой поверхности свободным расщепленным кожным
трансплантатом.
Операцию проводят под проводниковой и инфильтрационной анестезией
новокаином. Техника операции следующая: ассистент тупыми крючками
максимально оттягивает губу и щеки. Хирург рассекает рубцовые ткани
на всем протяжении, где недостаточен или вовсе отсутствует свод преддверия
рта. При наличии альвеолярного отростка челюсти разрез ведут вблизи
передней его поверхности, на которой оставляют тонкий слой тканей, равный
примерно толщине десны; при отсутствии альвеолярного отростка — вблизи
передней поверхности тела челюсти или передней поверхности костного
трансплантата. У основания губ и щек рубцовые ткани иссекают до образо­
вания ровной сферической поверхности.
Глубина рассечения рубцовых тканей должна превышать глубину
естественного свода. При этом берут в расчет толщину пересаживаемого
кожного лоскута и последующее его сокращение, сморщивание. При отсут­
ствии альвеолярного отростка на нижней челюсти ткани рассекают до ниж­
него края нижней челюсти с образованием глубоких карманов в направлении
углов челюсти. Сосудисто-нервный пучок в области подбородочного отвер­
стия сохраняют. При наличии костного трансплантата уровень углубления
свода преддверия рта должен несколько заходить за нижний край транс­
плантата.
После образования ложа проводят тщательный гемостаз и раневую
поверхность свода временно тампонируют. Д л я изготовления стенсового
вкладыша, которым закрепляют кожный трансплантат на воспринимающем
ложе, кусок стенса завертывают в марлю и опускают в горячий изотонический
раствор хлорида натрия до его размягчения, затем вынимают, формируют
в грубых чертах вкладыши и вкладывают в образованный свод преддверия
рта, плотно прижимая его пальцем к дну и стенкам раны. Путем тщательной
припасовки стенса к раневой поверхности и удаления избытка окончательно
формируют вкладыш. Вкладыш должен иметь снаружи округлую форму и
несколько выступать над краями раневой поверхности. Когда вкладыш
затвердеет, его вынимают, ополаскивают холодным изотоническим раствором
хлорида натрия и орошают раствором пенициллина. Хирург должен сделать
пометку на верхней и нижней поверхностях вкладыша, чтобы не спутать
их во время погружения в образованный свод. Марлевой полоской измеряют
длину и ширину раневой поверхности с учетом сферической формы и вновь
тампонируют ее.
Хирург и ассистент повторно обрабатывают руки, надевают перчатки
и приступают к взятию кожного лоскута.
Ввиду того что тонкие лоскуты при пересадке на раневую поверхность
имеют наклонность к сморщиванию, легко травмируются и изъязвляются,
они непригодны для покрытия раневой поверхности в области вновь образо­
ванного свода преддверия рта. Д л я этого лучше всего брать расщепленный
лоскут кожи без волосяного покрова. Кожный лоскут берут дерматомом
с превышением размеров раневой поверхности примерно на 1,5—2 см
148
Рис. 120. Обертывание стенсового вкладыша кожным трансплантатом ( а ) ; вкладыш обернут
кожным трансплантатом (б).

Рис. 121. Накладывание швов на края слизистой оболочки над погруженным в раневое ложе
стенсовым вкладышем вместе с кожным трансплантатом (а) и дополнительная фиксация стен­
сового вкладыша матрацными швами, накладываемыми поверх вкладыша и вокруг тела че­
люсти (б).

в ширину и на столько же в длину. Края лоскута на дерматоме несколько


приподнимают и прошивают редкими кетгутовыми швами со всех сторон,
после чего его снимают с дерматома и с помощью швов-держалок в растяну­
том положении укладывают эпителиальной поверхностью на прилегающую
к ране сторону вкладыша (рис. 120, а ) . Края кожного лоскута завертывают
на противоположную сторону вкладыша и фиксируют их узловатыми швами.
Таким образом, вкладыш оказывается почти целиком укутанным кожным
лоскутом (рис. 120, б ) . Пересаживаемый лоскут кожи можно не перфо­
рировать
Раневую поверхность орошают антибиотиками и вкладыш с кожей
погружают в образованный свод. Фиксацию его осуществляют с помощью
шелковых швов, накладываемых поверх вкладыша. С этой целью крутой
режущей иглой прошивают толстым шелком (№ 3—4) края раны слизистой
оболочки, отступя от края на 3—4 мм, и завязывают концы под некоторым
натяжением над введенным вкладышем (рис. 121, а) почти до полного
сближения краев раны. При закрытии обширных раневых поверхностей
в области преддверия рта, когда стенсовыи вкладыш и кожный трансплантат
149
имеют большие размеры (более 5 см в длину), вышеприведенный способ
закрепления бывает недостаточным. При таких операциях фиксацию вкла­
дыша вместе с кожным трансплантатом мы осуществляем дополнительными
2 - 3 матрацными швами полиамидной нитью (диаметр 0,5—0,7 мм), которые
проводим поверх вкладыша и вокруг тела челюсти. Концы их выводим на
кожу в поднижнечелюстной области, где завязываем над марлевым валиком
(рис. 121, б ) . Так как способ проведения дополнительных швов через все
слои мягких тканей полости рта травматичен, полиамидную нить можно про­
вести через специально сделанные отверстия во вкладыше, вывести в подче­
люстную область на кожу и завязать над марлевыми шариками.
Опыт клиники челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ВМедА
им. С. М. Кирова показывает, что такой фиксации вкладыша вполне доста­
точно для полного приживления кожного лоскута и нет необходимости
изготавливать специальные шины, зубные протезы, вводить между зубами
пробку, резину и т. п.
Вкладыш вынимают на 9—10-е сутки, при этом иногда вместе с вклады­
шем снимают верхние слои эпидермиса. До изготовления протеза вкладыш
должен находиться в образованном ложе (чтобы не произошло заметного
сокращения кожного лоскута и уменьшения размеров свода преддверия
рта). Прижившая кожа в полости рта со временем приобретает нежный,
слегка розоватый оттенок, но стойко сохраняет при этом все свойства кож­
ного покрова. Попадающие в кожный лоскут при пересадке волосяные
луковицы в последующем дают рост волос, иногда даже избыточный, что
может беспокоить больных. Поэтому во всех случаях свободной пересадки
кожного лоскута в полость рта следует особенно тщательно выбирать место
взятия трансплантата — предпочтительно с внутренней поверхности плеча
или предплечья, реже — бедра.
Протезирование осуществляют через 4—5 дней после удаления вкла­
дыша.
Устранение Рубцовых стяжений слизистой оболочки щеки. Операция
устранения Рубцовых стяжений слизистой оболочки щеки принципиально
сходна с операцией углубления свода преддверия рта. Здесь лишь по-другому
решается вопрос о фиксации стенсового вкладыша.
В этих случаях до операции больному необходимо изготовить какое-либо
фиксирующее приспособление. В клинике челюстно-лицевой хирургии и
стоматологии ВМедА им. С. М. Кирова для этого используют обычно защит­
ную небную пластинку с пелотом для фиксации вкладыша, которую перед
операцией дезинфицируют в тройном растворе.
После иссечения рубцовой ткани на всем протяжении внутренней по­
верхности щеки проводят гемостаз и определяют размеры образующейся
раневой поверхности. Покрытие раны расщепленным кожным лоскутом
может быть осуществлено по-разному. Наиболее часто применяют следую­
щие два основных варианта.
П е р в ы й в а р и а н т . Кожный трансплантат берут строго в соответ­
ствии с размером раны, переносят на раневую поверхность и сшивают кетгу­
том по краям со слизистой оболочкой. После этого надевают небную пла­
стинку с пелотом и вводят между ним и кожным трансплантатом размягчен­
ный стене под давлением. Снаружи на 3—4 дня накладывают давящую
повязку.
В т о р о й в а р и а н т . В соответствии с локализацией и размерами
раневой поверхности изготовляют вкладыш. Берут кожный трансплантат
несколько больших размеров, чем размеры раневой поверхности, затем
переносят его на вкладыш и фиксируют кетгутовыми швами, как было ука­
зано выше. После того как надета небная пластинка, вкладыш с кожным
s 150
трансплантатом фиксируют в нужном положении под некоторым давлением
с помощью размягченного стенса, вводимого под пелот. Снаружи также
накладывают повязку.
Если изготовление фиксирующего аппарата затруднено из-за плохого
открывания рта или по каким-либо другим причинам, то фиксацию вкладыша
можно осуществить сквозными матрацными швами шелком, которые завя­
зывают снаружи на щеке над марлевыми валиками.

УСТРАНЕНИЕ СРАЩЕНИЯ ЯЗЫКА С ТКАНЯМИ ДНА ПОЛОСТИ РТА


При этой операции проводят те же этапы, что и при углублении свода
преддверия рта. Операцию проводят под инфильтрационной анестезией.
Схема операции заключается в следующем. Ассистент с помощью шел­
ковой лигатуры или языкодержателя максимально оттягивает кончик языка
вверх. В одном слое рассекают рубцы между нижней поверхностью языка
и тканями дна полости рта до полного освобождения подвижной части языка.
После гемостаза изготовляют стенсовый вкладыш, который укутывают
расщепленным кожным лоскутом. Вкладыш с кожей помещают в раневое
ложе, после чего его фиксируют шелковыми швами, накладываемыми сверху
на кончик языка и ткани дна полости рта. Вкладыш, таким образом, оказы­
вается зашитым в углублении между нижней поверхностью языка и тканями
дна полости рта. Некоторые движения языка в послеоперационном периоде
не очень опасны, так как вертикальные движения его совершаются более
или менее синхронно с тканями дна полости рта.

УСТРАНЕНИЕ ВНЕСУСТАВНОЙ РУБЦОВОЙ КОНТРАКТУРЫ


НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
При расположении рубцов в задних отделах щеки, в частности в ретро-
молярном пространстве, нередко возникает внесуставная рубцовая контрак­
тура нижней челюсти.
Оперативное лечение внесуставных рубцовых контрактур нижней че­
люсти в подобных случаях заключается в рассечении и по возможности
иссечении рубцов с максимальным отведением челюсти вниз. Если рану
не представляется возможным закрыть путем мобилизации и перемещения
слизистой оболочки из окружающих участков, то применяют пересадку
на рану свободного кожного трансплантата. Особенностью закрытия образо­
вавшейся раны в полости рта этой локализации является то, что кожный
трансплантат во всех случаях подшивают к краям раны, затем поверх него
кладут стенсовый вкладыш, над которым сближают края раны слизистой
оболочки шелковыми швами. После операции целесообразно при макси­
мально раскрытом рте вставлять между зубами верхней и нижней челюстей
резиновую распорку, чтобы обеспечить неподвижность челюсти и создать
более благоприятные условия для приживления кожного трансплантата.
На 9—10-й день после операции удаляют распорку, снимают шелковые
швы и осторожно извлекают стенсовый вкладыш. В послеоперационном
периоде назначают лечебную физкультуру.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Голян И. П. Хирургическая подготовка полости рта к протезированию после резекции нижней
челюсти и возмещения дефекта костным трансплантатом.— Стоматология, 1966, № 4,
с. 3 2 - 3 4 .
Кабаков Б. Д. Оперативное лечение рака языка.— В кн.: Лечение злокачественных опухолей
челюстно-лицевой области. М., 1978, гл. IX, с. 116—140.

151
Кавракиров В. и Анастасов К- Оперативные методы в лицево-челюстната хирургия.— София,
1981.
Красин П. М. Лечение рака языка с резекцией переднего отдела тела нижней челюсти.—
Казанск. мед. журн., 1922, № 3, с. 8—10.
Орлов В. С, Худояров И. Об оперативном лечении ранулы в виде песочных часов.— В кн.:
Опухоли челюстно-лицевой области (диагностика, клиника и лечение): Сборник трудов/Под
ред. В. А. Дунаевского. Л., 1974, с. 141 — 143.
Федюшин М. П. Лечебная тактика при метастазах рака нижней губы и языка.— Труды ин та
онкологии, 1958, вып. II, с. 39—40.
Харитонов И. Ф. К топографии костного отдела подбородочной области нижней челюсти в связи
с резекцией последней по способу проф. П. М. Красина.— Казанск. мед. журн., 1925, № 2,
с. 21—23.

Глава 10
ОПЕРАЦИИ НА АЛЬВЕОЛЯРНЫХ ОТРОСТКАХ И ЧАСТЯХ
ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ
Альвеолярный отросток верхней челюсти, являясь (по Ю. Б. Гинзбургу)
генетически самостоятельной альвеолярной костью, имеет две поверхности,
образованные плотным (компактным) веществом: наружную (щечную или
губную) и внутреннюю (ротовую или язычную). Пространство между плот­
ным костным веществом стенок альвеолярного отростка заполнено губчатым
веществом. Отросток имеет форму дуги с различной шириной в переднем
и заднем отделах; увеличение его в ширину начинается от уровня 1-го премо-
ляра и продолжается кзади до окончания зубного ряда. В отростке располо­
жены зубные луночки (ячейки, альвеолы) соответственно числу зубов, а фор­
ма каждой луночки соответствует форме помещающегося в ней корня зуба.
Наружная стенка альвеолы тоньше внутренней, особенно в области моляров.
На дне каждой луночки имеются отверстия, через которые из периодонта
проходят сосуды и нервы зубов. Луночки разделяются зубными перегород­
ками, идущими от наружной пластинки к внутренней, почти перпендикулярно
кривизне пластинок. В области премоляров и особенно моляров перегородки
утолщаются. Между отдельными корнями многокорневых зубов также
имеются перегородки, благодаря чему луночки многокорневого зуба как бы
разделяются на отдельные камеры по числу корней этого зуба. Межзубные и
межкорневые перегородки ближе ко дну луночки значительно утолщаются.
Позади последнего зуба обе поверхности альвеолярного отростка сходятся,
образуя альвеолярный бугор.
Альвеолярный отросток покрыт слизистой оболочкой — десной (gingi­
v a ) . Со стороны преддверия полости рта (с наружной поверхности) десна
ближе к шейкам зубов неподвижно спаяна с надкостницей, имеет розовый
цвет, весьма богата сосудами, бедна нервами, и в этом ее участке нет слизи­
стых желез. Ближе к своду преддверия рта собственно десна переходит в
более подвижную слизистую оболочку, так как над ней имеется рыхлый под-
слизистый слой. Место перехода малоподвижной слизистой оболочки в
подвижную называется переходной складкой. Десна окружает зуб, но не при­
растает к нему; от десны к шейке зуба идут пучки, образующие связку зуба
(lig. annulare dentis).
Альвеолярный отросток нижней челюсти также состоит из двух пласти­
нок (стенок): наружной — щечногубной (или лицевой) и внутренней —
язычной, состоящих из плотного костного вещества с губчатым костным ве-
152
ществом между ними. Зубные луночки также разделяются межзубными пере­
городками, а лунки моляров имеют межкорневые перегородки. Наружные
стенки альвеол в области передних шести зубов (резцов и клыков) тоньше
внутренних. Начиная от малых коренных зубов, наружная пластинка альвео­
лярного отростка постепенно утолщается, и в области моляров она почти в
2 раза толще язычной; на уровне премоляров обе пластинки приблизительно
одинаковой толщины, а от клыков кпереди утолщается язычная пластинка и
становится более тонкой наружная (губная).
Строение десны нижней челюсти и отношение ее к альвеолярному от­
ростку не отличаются от таковых десны верхней челюсти.
Все операции на альвеолярных отростках, как правило, производят под
местным обезболиванием раствором новокаина — проводниковой анестезией
с добавлением инфильтрационной.

ВЫДАЛБЛИВАНИЕ КОРНЕЙ И РЕТЕНИРОВАННЫХ ЗУБОВ

Операция выдалбливания корней и зубов заключается в трепанации


(вскрытии) наружной стенки лунки с помощью долота и молотка или фиссур-
ного бора и извлечения обнаженного при этом зуба или корня зуба.
Показаниями к такого рода вмешательствам служат безуспешные по­
пытки удалить зубы и корни зубоврачебными щипцами, элеваторами и дру­
гими инструментами, применяемыми при экстракции зубов. На основании
предварительно произведенных рентгенограмм необходимо решить вопрос
о том, следует ли пользоваться в данном случае выдалбливанием зуба или
корня. Обычно такое решение принимают, если на рентгенограммах обнару­
живают значительные искривления корней или булавовидные утолщения вер­
хушки корня вследствие гиперцементоза, при расположении верхушек кор-.-
ней зубов на верхней челюсти в непосредственной близости от верхнечелюст­
ной пазухи, а также при ретенции зубов.
Наиболее часто выдалбливанием удаляют третьи моляры (зубы мудро­
сти) на нижней челюсти; на верхней челюсти выдалбливание предпринимают
главным образом для удаления ретенированных зубов и довольно редко —
для сломанных корней зубов, так как стенки альвеолярного отростка этой
кости тонки и корни могут быть удалены зубоврачебными инструментами.
Выдалбливание корней зубов на верхней челюсти. Производят два раз­
реза слизистой оболочки в области лунки удаляемого корня на наружной
поверхности альвеолярного отростка сверху вниз, под углом примерно 50—
60°, до кости. Затем распатором отслаивают слизисто-надкостничный лоскут
трапециевидной формы (более узкий у края лунки и расширяющийся к распо­
ложенному вверху основанию), ассистент захватывает и удерживает лоскут
тупым крючком. Обнажают наружную поверхность лунки, с помощью не­
большого желобоватого долота и деревянного молотка осторожными поко-
лачиваниями трепанируют кость — резецируют наружную стенку лунки; ре­
жущую часть долота внедряют в кость под углом 45°.
После резекции наружной стенки альвеолы сломанные корни обнажают­
ся и легко могут быть удалены прямым элеватором, костной ложкой, а иногда
и просто анатомическим пинцетом. Если необходимо обнажить оба щечных
корня, а тем более небный корень, то следует резецировать межкорневую пе­
регородку.
Выдалбливание корней зубов на нижней челюсти. Вследствие анатоми­
ческих особенностей альвеолярной части нижней челюсти (плотность кости,
толщина компактного слоя) удаление нижних зубов чаще, чем верхних,
осложняется переломом корней. При этом осколки корней не во всех случаях
удается извлечь элеватором без трепанации кости.
153
Рис. 122. Схема этапов операции
(а — и) выдалбливания корней
нижнего большого коренного
зуба (по Г. А. Васильеву).

Рис. 123. Расположение ретени-


рованных 3-х зубов на верхней
челюсти (по Г. А. Васильеву).

Чаще всего приходится прибегать к выдалбливанию корней моляров,


особенно зуба мудрости. Принципы операции примерно те же, что и на верх­
ней челюсти, однако в зависимости от того, какой из моляров или премоляров
выдалбливают, имеются некоторые особенности.
Трапециевидный лоскут выкраивают со стороны преддверия рта основа­
нием книзу и после его отделения от кости откидывают вниз. Ручку долота
при трепанации наружной стенки альвеолы следует держать обращенной
книзу, режущий конец долота внедряется в кость также под углом 45°, при
этом вершина этого угла обращена вверх. Так как стенки альвеолярного
отростка нижней челюсти довольно мощны, особенно у зубов мудрости, при­
ходится при резекции участка альвеолы применять большие усилия. Опера­
ция облегчается, если предварительно проделать шаровидным бором ряд от­
верстий, как бы окаймляющих подлежащий удалению участок альвеолы
(рис. 122). После обнажения корней, так же как и на верхней челюсти, корни
извлекают при помощи элеваторов или костных ложек.
При выдалбливании нижних премоляров при формировании трапе­
циевидного слизисто-надкостничного лоскута необходимо учитывать распо­
ложение подбородочного отверстия и операцию проводить так, чтобы не по­
вредить сосудисто-нервный пучок. В этих случаях целесообразно использо­
вать треугольный слизисто-надкостничный лоскут. Он образуется проведе­
нием двух разрезов — вертикальным или косым кпереди от удаляемого корня
и горизонтальным по альвеолярному гребню. После отслойки треугольного
слизисто-надкостничного лоскута обеспечивается доступ к наружной стенке
выдалбливаемого корня зуба без повреждения сосудисто-нервного пучка.
Выдалбливание нижних зубов мудрости отличается тем, что трапецие­
видный лоскут выкраивают несколько больших размеров, чем при подобном
вмешательстве на корнях других зубов, и задний разрез иногда проводят
вверху основания крыло-челюстной складки (в позадизубном треугольнике);
соответственно и размеры резецированного участка наружной стенки аль­
веолы при этом увеличиваются. Операцию как на верхней, так и на нижней
челюсти заканчивают укладыванием слизисто-надкостничного лоскута на
место и закреплением его кетгутовыми швами.
154
Рис. 124. Выдалбливание ретенированных зубов,
а — г — этапы операции выдалбливания ретенированного клыка
со стороны преддверия рта; д ж — этапы операции выдалбли­
вания ретенированного клыка со стороны неба

Выдалбливание ретенированных зубов. При задержке прорезывания зу­


бов (ретенции) нередко имеются показания для их удаления, так как обычно
ретенция сопровождается рядом патологических явлений (смещение сосед­
них зубов, внедрение инфекции и развитие остеомиелита, возникновение нев­
ралгических болей и пр.). Если непрорезавшийся зуб залегает глубоко в
кости, иногда далеко от места его нормального положения (инклюзия, экто­
пия зуба), показаниями для его удаления являются наличие фолликулярной
кисты, воспалительные процессы, невралгические боли. Как при полной экто­
пии зуба, так и при задержке прорезывания удаление таких зубов производят
путем выдалбливания. До операции необходимо произвести рентгеновские
снимки зуба в нескольких проекциях для уточнения его положения, даже
в тех случаях, когда коронка зуба частично прорезалась. Нередко положение
прорезавшейся части коронки совершенно не дает представления без рентге­
новского снимка о глубине залегания в кости основной части зуба и о его
взаимоотношениях с соседними зубами.
На верхней челюсти чаще всего ретенированными являются сверхкомп­
лектные зубы, клыки, зубы мудрости, реже — боковые резцы и другие группы
зубов (рис. 123).
При удалении ретенированных зубов, залегающих в области их нор­
мального расположения, особенно при частичном прорезывании, разрезы про­
изводят так же, как и при удалении сломанных корней зубов верхней челюсти.
Если непрорезавшийся зуб находится в верхней части альвеолярного отрост­
ка или в теле верхней челюсти, то разрез трапециевидной или дугообразной
формы производят со стороны преддверия полости рта до кости, несколько
ниже переходной складки, с основанием лоскута вверху.
155
Если коронка ретенированного зуба лежит ближе к поверхности нёба,
что определяется по наличию выпячивания на твердом нёбе и по рентгено­
грамме, то дугообразный лоскут выкраивают на слизистой оболочке твердого
нёба у основания альвеолярного отростка с включением в лоскут концевых
разветвлений небной артерии (рис. 124).
После отделения (отслойки) слизисто-надкостничного лоскута распато­
ром обнажение находящегося в глубине зуба производят путем трепанации
кости с помощью узкого желобоватого долота и молотка.
Когда зуб обнажен от покрывающей его снаружи кости, приступают
к извлечению (выведению) его из ложа, т. е. к непосредственной экстракции.
Д л я этого используют обычные экстракционные инструменты (элеваторы и
зубоврачебные щипцы). При поперечном положении удаляемого зуба (чаще
всего клыка), особенно когда он частично расположен в теле верхней челю­
сти, во избежание слишком большой травмы, повреждения корней соседних
зубов, а иногда и перелома альвеолярного отростка приходится прибегать
к помощи бормашины. Фиссурным бором зуб перепиливают на 2—3 части и
каждую часть извлекают отдельно элеваторами или прочной костной ложкой.
При поперечном положении зуба его коронка или корень нередко лежит
между корнями соседних зубов. Эктопированные клыки чаще всего распола­
гаются между корнями резцов или премоляров. В таких случаях приходится
производить резекцию верхушек корней этих зубов или удалять их.
Инклюзия, или эктопия, зубов на нижней челюсти встречается не чаще,
чем на верхней; типичная ретенция, за исключением зуба мудрости, здесь бы­
вает реже. По частоте эктопии и затрудненного прорезывания на нижней че­
люсти зубы мудрости занимают первое место; эктопия других групп зубов
встречается сравнительно редко.
Техника удаления непрорезавшихся зубов на нижней челюсти несколько
отличается от удаления таких зубов на верхней челюсти. Здесь всегда удале­
ние производят только со стороны преддверия рта. При трепанации кости
нижней челюсти, значительно более компактной, чем верхняя челюсть, при­
ходится применять большую силу и пользоваться более массивными долота­
ми. Особенно это относится к зубам мудрости. При удалении ретенированного
зуба мудрости производят разрез слизистой оболочки и надкостницы, начи­
ная его на 2—2,5 см выше жевательной поверхности моляров по переднему
краю ветви, сверху вниз. Далее разрез продолжают кпереди по внутренней
поверхности гребня альвеолярного края до 2-го моляра, после чего разрез
проводят поперек альвеолярного края на наружную поверхность челюсти,
а затем вниз и вперед примерно на 3 см. Распатором отслаивают слизисто-
надкостничный лоскут, отводят его крючками кнаружи и желобоватым до­
лотом трепанируют обнаженную наружную часть альвеолярной части и пе­
реднего края ветви нижней челюсти у ее основания. При глубоком залегании
зуба необходима более обширная трепанация кости для обнажения не только
коронки, но и корней, особенно при неправильном положении и глубокой
эктопии (положение под углом, поперечное положение и пр.), а также при
аномалиях числа и формы корней зуба мудрости. Значительно облегчает
операцию использование бора для образования отверстий в челюсти вокруг
зуба или для снятия наружной стенки лунки с минимальным применением
долота. В этих случаях приходится разрез мягких тканей соответсгвенно
увеличивать. Когда зуб мудрости освобожден от кости, приступают к удале­
нию его обычными экстракционными инструментами, рану очищают от кост­
ных осколков, слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и за­
крепляют кетгутовыми узловыми швами (рис. 125).
Перед наложением швов послеэкстракционную полость можно заполнить
гемостатической губкой.
156
Рис. 125. Схема этапов операции (а — г) выдалбливания
нижнего зуба мудрости (по Г. А. Васильеву).

Рис. 126. Схема этапов (а — г) альвеол эктомии (по


Г. А. Васильеву).

157
РЕЗЕКЦИЯ АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА (ЧАСТИ)

Резекцию альвеолярного отростка или части (альвеолэктомию) произ­


водят при удалении доброкачественных опухолей — эпулидов, одонтом, эк­
зостозов и других костных новообразований или при подготовке полости рта
к зубопротезированию. В последнем случае частичная резекция альвеоляр­
ного отростка (части) имеет целью сглаживание выступающих участков ко­
сти одновременно с удалением корней зубов, чтобы получить ровную поверх­
ность для опоры съемного зубного протеза. При этом удаляют обнаруженные
околокорневые гранулемы и кисты (рис. 126).
На подлежащем вмешательству участке альвеолярного края проводят
горизонтальные разрезы слизистой оболочки и надкостницы до кости, на 3—
4 мм отступя от десневого края (вверх — на верхней челюсти, вниз — на
нижней), по наружной поверхности, со стороны преддверия рта и изнутри —
со стороны полости рта. От концов горизонтального разреза со стороны пред­
дверия рта проводят два вертикальных разреза (или несколько под углом)
вверх, длиной 1,5—2 см, образуя П-образный или трапециевидный лоскут.
С небной стороны делают такие же разрезы, но длиной лишь 3—4 см. Слизи-
сто-надкостничные лоскуты с обеих сторон отслаивают, а оставшийся по греб­
ню альвеолярного отростка (части) лоскут десны в виде полоски удаляют,
если в этом участке нет подлежащих удалению зубов или их корней. В пос­
леднем случае сначала удаляют разрушенные (или расшатанные) зубы и
корни, а затем отделяют от них и удаляют остатки слизистой оболочки десны,
оказавшиеся вне сформированных слизисто-надкостничных лоскутов. Высту­
пающие края альвеол скусывают костными щипцами, одновременно удаляют
обнаруженные околокорневые гранулемы и кисты. Острым желобоватым до­
лотом и костными ложками поверхность альвеолярного края сглаживают и
ему окончательно придают удобную для опоры протеза форму. У основания
наружного лоскута для большего его смещения надсекают горизонтальным
разрезом надкостницу, оба лоскута укладывают на место и накладывают
узловатые швы (кетгутом, шелком или капроновой нитью). Лоскуты должны
плотно облегать альвеолярный отросток (часть), поэтому, если на наружном
лоскуте образуются складки, следует экономно иссечь избыток слизистой
оболочки у края этого лоскута, избегая уплощения свода преддверия рта.

РЕЗЕКЦИЯ ВЕРХУШКИ КОРНЯ ЗУБА

Резекцию верхушки корня зуба производят при невозможности излечить


и запломбировать зуб с гангренозно распавшейся пульпой. При этом не обя­
зательно иметь определяемые рентгенографически деструктивные изменения
в околоверхушечных тканях. Эта операция показана при клинически выра­
женных симптомах хронического периодонтита, невозможности герметически
закрыть полость зуба в процессе лечения, наличии свищей.
Абсолютно показана резекция верхушки корня зуба при выраженных
пролиферативных процессах (околоверхушечные кисты), определяемых рент­
генологически, а также если корни зубов повреждаются во время удаления
глубокозалегавшего по соседству ретенированного зуба.
Руководствуясь вышеуказанными показаниями для этой операции, сле­
дует принять во внимание еще целый ряд обстоятельств.
На верхней челюсти резекцию верхушки корня производят преимущест­
венно у резцов, клыков и премоляров. У моляров резекцию верхушки корня
делают реже во избежание большой травмы (три разветвленных корня) и
учитывая близость дна верхнечелюстной пазухи, которая может быть пер­
форирована. За последние годы операция резекции верхушки одного или
158
Рис. 127. Схема этапов операции ( а - - з ) ре­
зекции верхушки корня центрального верх­
него резца (по Г. А. Васильеву).

двух корней у многокорневых зубов верхней челюсти применяется чаще


(А. С. Иванов).
На нижней челюсти операцию резекции верхушки корня делают глав­
ным образом у передних шести зубов, так как, начиная от премоляра и кзади,
наружная пластинка челюсти значительно утолщается. Поэтому операция
сопряжена с весьма выраженной травмой кости, а кроме того, создается
опасность повреждения сосудисто-нервного пучка, выходящего из подборо­
дочного отверстия. Однако в настоящее время по ограниченным показаниям
применяют резекцию верхушек корней и у больших коренных зубов нижней
челюсти.
Подлежащий операции зуб должен быть тщательно к ней подготовлен:
зубную полость и канал корня непосредственно перед вмешательством очи­
щают механически, обрабатывают дезинфицирующими веществами и запол­
няют пломбировочным материалом (предпочтительнее фосфат-цементом) до
верхушечного отверстия. Если предполагается использовать зуб в качестве
опоры для несъемного протеза или на него должна быть надета коронка, то
все ортопедические процедуры заканчивают также до операции.
Трапециевидный (дугообразной формы или под углом) разрез мягких
тканей проводят со стороны преддверия рта непосредственно над резецируе­
мым зубом (или группой зубов), основанием к переходной складке. При на­
личии свища его иссекают вместр с грануляциями, не считаясь с некоторым
укорочением лоскута. Слизисто-надкостничный лоскут отсепаровывают рас-
159
патором, в отвернутом положении захватывают и удерживают тупым крюч­
ком, благодаря чему обнажается поверхность кости в необходимом месте.
Кость трепанируют (долотом, стамеской Воячека, фиссурным бором или по­
лой фрезой Л. И. Алексеева), обнажают корень зуба и резецируют верхушку
его фиссурным бором (рис. 127). Иногда бором делают только насечку на
корне зуба, а верхушку корня отделяют при помощи долота. Костной ложкой
выскабливают гранулему или кисту, костные осколки и опилки от корня зуба,
после чего проверяют качество пломбировки канала корня — он должен быть
плотно заполнен цементом. Затем фрезами различной формы тщательно за­
глаживают «культю» корня зуба и острые края трепанационного отверстия
в кости и снова очищают послеоперационную полость, промывая ее раствором
перекиси водорода. Если канал корня на месте резекции оказывается без
пломбировочного материала, то производят ретроградную пломбировку фос­
фат-цементом. Послеоперационную полость в кости можно заполнять гемо-
статической губкой.
На заключительном этапе операции слизисто-надкостничный лоскут ук­
ладывают на место и закрепляют узловыми кетгутовыми швами. Линия швов
на лоскуте не должна совпадать с краем трепанационного отверстия в кости.
Основные этапы операции резекции верхушек корней многокорневых зубов,
детально разработанные А. С. Ивановым, те же, что и при резекции однокор­
невых зубов. Только при резекции небного корня у верхних больших корен­
ных зубов слизисто-надкостничный лоскут формируется на нёбе, основанием
к большому небному отверстию. После резекции верхушки небного корня,
если слизисто-надкостничный лоскут не удается закрепить швами, его фик­
сируют защитной пластинкой из пластмассы.

ПЕРЕСАДКА ЗУБОВ

Из трех видов пересадки зубов: реплантации, трансплантации и имплан­


тации — практическое значение имеет реплантация зубов. Под реплантацией
понимают пересадку зуба в его же лунку. Показаниями к ней являются без­
успешность консервативного лечения и невозможность проведения резекции
верхушки корня, полный вывих или ошибочное удаление зуба. Коронка зуба
должна быть достаточно крепкой, корни многокорневых зубов — не резко
расходящимися и не искривленными. Наличие соседних зубов способствует
устойчивому укреплению пересаженного зуба.
Операцию реплантации проводят под местным обезболиванием и начи­
нают с удаления зуба, осторожно отслаивают края десны, избегая повреж­
дений краев лунки. Удаленный зуб погружают в теплый ( + 3 7 °С) раствор
антибиотиков, из лунки острой ложкой удаляют грануляции (при периодон­
тите) и промывают лунку также теплым раствором антибиотиков из шприца,
после чего ее временно заполняют стерильным марлевым тампоном. Извле­
ченный зуб подвергают обработке — механической и химической очистке
пульповой полости и корневых каналов с последующим пломбированием их.
Верхушки корней резецируют и обработанный таким образом зуб внедряют
в его же лунку. Этот этап операции не всегда легко выполним, особенно при
пересадке многокорневых зубов с расходящимися корнями и малоподатли­
выми костными стенками лунки. Иногда повторно извлекают зуб и дополни­
тельно обрабатывают его борами; зуб при этом удерживают в руке с помо­
щью марлевой салфетки, пропитанной раствором антибиотиков.
Реплантированный зуб закрепляют на 2—3 нед проволочной шиной или
стиракрилом. Необходимо максимально щадить периодонт и надкостницу
лунки. По данным В. А. Козлова, полное сохранение этих тканей обусловли­
вает периодонтальный тип сращения реплантата с лункой, наиболее благо-
160
приятный по конечному результату операции; при частичном сохранении пе-
риодонта и надкостницы — периодонтально-фиброзный тип сращения, менее
благоприятный; если полностью удаляется надкостница корня и лунки, проис­
ходит остеоидный тип сращения, самый неблагоприятный для жизнеспособ­
ности пересаженного зуба. Реплантация однокорневых зубов более резуль­
тативна, чем многокорневых.

ОПЕРАЦИИ ПРИ КИСТАХ ЧЕЛЮСТЕЙ


Операция эта — одна из наиболее частых в стоматологической практике
и проводится обычно амбулаторно. Только обширные околокорневые кисты
на нижней челюсти, распространяющиеся в зоне нескольких зубов (иногда
от угла челюсти до подбородочной части челюсти), а на верхней челюсти —
прорастающие в верхнечелюстную пазуху следует оперировать в условиях
стационара.
Перед операцией корневые каналы зубов, корни которых расположены
в кисте, очищают от распавшейся пульпы и пломбируют цементом. Сущест­
вуют две модификации этой операции — цистотомия и цистэктомия
(рис. 128).
Цистотомия. В области кисты со стороны преддверия рта скальпелем
производят полукруглый или трапециевидный разрез слизистой оболочки и
надкостницы с основанием лоскута в области переходной складки. Края раз­
реза должны заходить на 0,5—1 см за границу кисты. Слизисто-надкостнич-
ный лоскут распатором отслаивают от наружной поверхности кости, захваты­
вают и удерживают тупым крючком в отвернутом положении, желобоватым
долотом осторожно удаляют на небольшом протяжении наружную костную
стенку кисты. Костными кусачками расширяют отверстие в кости до краев
кисты, стараясь не повредить ее оболочку, которая при этом выпячивается в
рану. Необходимо достигнуть такого положения, чтобы трепанационное от­
верстие в диаметре соответствовало диаметру кисты; если отверстие в кости
(вход в кисту) будет узким, то послеоперационный период протекает неблаго­
приятно вследствие задержки отделяемого. Сглаживают острые края кости.
Затем по краям отверстия в кости оболочку кисты срезают скальпелем, содер­
жимое кисты удаляют марлевыми шариками (тампонами). Если корни зубов
находятся в кисте, то производят резекцию верхушек однокорневых зубов,
многокорневые зубы удаляют. Живые зубы, корни которых расположены в
зоне кисты, но прикрыты ее оболочкой, отделяющей верхушки корней зубов
от полости кисты, удалению не подлежат.
После высушивания полости марлевыми шариками отвернутый слизисто-
надкостничный лоскут опрокидывают в полость и плотно тампонируют йодо-
формным тампоном. Тампон удаляют через 5—6 дней, полость промывают
2% раствором перекиси водорода и раствором фурацилина 1:5000 и вновь
рыхло тампонируют. Последующие смены тампонов производят через каждые
4—5 дней в зависимости от размеров полости, которая в последующем эпите-
лизируется и постепенно уменьшается. В большинстве случаев бывает доста­
точно произвести смену тампонов 2—3 раза.
Цистэктомия. Предоперационная подготовка больных такая же, как и
перед цистотомией. После того как отделен слизисто-надкостничный лоскут
и удалена вся наружная костная стенка кисты, между кистой и внутренней
стенкой костной полости вводят небольшой распатор и осторожными движе­
ниями отделяют кисту от кости. Очень важно при этом не порвать оболочку
кисты; для этого кисту постепенно выделяют с боков и со стороны, противо­
положной корням зубов. Верхушку корня зуба, выступающую в полость ки­
сты, резецируют, после чего кисту целиком удаляют. Следует отметить, что
161
Рис. 128. Схема этапов операции при удалении кисты челюсти.
а— обнажение кисты, б — оболочка кисты подшита к краю слизистой оболочки (Партч-I) на нижней
челюсти; н — вылущивание кисты вместе с оболочкой (Партч II) на верхней челюсти.

не всегда удается резецировать верхушку корня при наличии кисты, еще не


полностью выделенной из костной полости. В таких случаях сначала удаляют
кисту, а затем резецируют верхушки всех вышестоящих корней зубов (с
ретроградной пломбировкой их при необходимости), а многокорневые зубы
при этом удаляют. Необходимо, чтобы вся оболочка кисты была удалена,
так как в противном случае через несколько месяцев возникает рецидив
кисты.
Когда костная полость тщательно вычищена, удалены все остатки стенки
кисты, корни зубов после резекции верхушек и края костной полости зашли­
фованы бором, полость орошают раствором антибиотиков, слизисто-надкост-
ничный лоскут возвращают на прежнее место, точно сопоставляют края раз­
реза и закрепляют кетгутовыми швами. Полость перед наложением швов
можно заполнить гемостатической губкой. В послеоперационном периоде сле­
дует производить многократные орошения полости рта раствором фураци-
лина, перманганата калия или каким-либо другим слабодезинфицирующим
раствором. На 7—8 дней больному назначают челюстную диету.
Цистэктомия на верхней челюсти оказывается более трудной в тех слу­
чаях, когда киста разрушила костную перегородку с верхнечелюстной пазу­
хой и плотно спаялась со слизистой оболочкой последней или даже проникла
в верхнечелюстную пазуху. При этом нередко возникают воспалительные из­
менения в пазухе. В таких случаях операцию производят по типу гайморо-
томии, с образованием сообщения с носовой полостью. Рану со стороны пред­
дверия рта зашивают наглухо кетгутом. Послеоперационное ведение боль­
ного такое же, как и после гайморотомии.

162
ГИНГИВЭКТОМИЯ
Простая гингивэктомия. Гингивэктомию производят при лечении паро­
донтоза, полипозных разрастаний десны и гипертрофического гингивита. До
операции тщательно удаляют зубные отложения. На протяжении поражен­
ного десневого края проводят горизонтальный разрез десны и надкостницы
со стороны преддверия полости рта до кости, отступя от шеек зубов на 2—
3 мм. Такой же разрез делают со стороны полости рта. По концам этих раз­
резов проводят непосредственно от десневого края вертикальные разрезы
длиной 3—5 мм. Слизисто-надкостничные полоски распатором отделяют от
альвеолярного края и удаляют, ножницами срезают край оставшейся десны
вдоль горизонтального разреза, чтобы получить пологий скат. Грануляции из
межзубных промежутков, очаги деструкции и оставшиеся зубные отложения
тщательно выскабливают острыми ложками и экскаваторами. Рану деснево­
го края прикрывают узким тампоном из йодоформной марли, который после­
довательно плотно вводят между зубами с помощью гладилки. Тампон удер­
живают в течение 48 ч.

Рис. 129. Схема операции (а — е) гингивэктомии по Видману — Нейманну.

Рис. 130. Схема этапов (а — в) радикальной операции гингивэктомии по В. И. Кудаженко.

163
Радикальная (пластическая или лоскутная) гингивэктомия по Видма-
ну — Нейманну. Перед этой операцией, производимой по поводу пародон­
тоза, за 5—7 дней до нее удаляют расшатанные зубы (III степени) и корни
зубов, снимают зубные отложения. С учетом клинических и рентгенологиче­
ских данных определяют размеры радикальной гингивэктомии. В отличие от
простой гингивэктомии, при операции по Видману — Нейманну, кроме гори­
зонтальных разрезов на десне с наружной и ротовой поверхности альвеоляр­
ных краев, производят по концам разреза у вестибулярной поверхности два
разреза: вниз — на нижней челюсти и вверх — на верхней, под углом 110—
120°.
Выкроенные таким образом трапециевидные слизисто-надкостничные
лоскуты отделяют распатором от кости альвеолярного отростка до переход­
ной складки (рис. 129). Затем отслаивают и удаляют полоски измененной
слизистой оболочки, прилегающие с наружной и внутренней поверхности к
шейкам зубов. Грануляции и очаги деструкции кости, а также оставшиеся
неудаленными зубные отложе