Вы находитесь на странице: 1из 218

Introducing

Dental Implants

John A. Hobkirk P h D , BDS, F D S R C S E d , FDSRCSEng, D r M e d H C


Professor of Prosthetic Dentistry, Eastman Dental Institute for Oral Health Care Sciences,
University College London, University of London, UK

Roger M . Watson MDS, BDS, FDSRCSEng


Emeritus Professor of Prosthetic Dentistry, Guy's King's and St Thomas's Dental Institute,
King's College London, University of London, UK

LlOyd J . J . Searson BDS, MSC Michigan, FDSRCSEng


Consultant in Restorative Dentistry, Eastman Dental Hospital, London, UK

Foreword by

George A. Zarb BChD (Malta) DDS MS (Michigan) MS (Ohio) FRCD(C) DrOdont LLD M D
Professor and Head of Prosthodontics, Faculty of Dentistry, University of Toronto, Canada

CHURCHILL
LIVINGSTONE

EDINBURGH LONDON NEWYORK OXFORD PHILADELPHIA ST LOUIS SYDNEY TORONTO 2003


Руководство
по дентальной
имплантологии
Джон А. Хобкек
Роджер М. Уотсон
Ллойд Дж. Дж. Сизн

Перевод с английского

Под общей редакцией


проф. М.З.Миргазизова

Москва
«МЕДпресс-информ»
2007
УДК 616.314-089.843
ББК 56.6
Х68

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена
в любой форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских
прав.

Перевод с английского: М.К.Макеева

Хобкек Дж.А.
Х68 Руководство по дентальной имплантологии / Хобкек Д ж о н А., Уотсон Роджер М.,
С и з н Л л о й д Д ж . Д ж . ; Пер. с а н г л . ; П о д о б щ . ред. М.З.Миргазизова. - М . : М Е Д п р е с с -
и н ф о р м , 2007. - 224 с. : ил.
ISBN 5-98322-280-5

Благодаря внедрению имплантации значительно расширились возможности эффективного


лечения пациентов в таких областях, как челюстно-лицевое протезирование, сурдопротезиро-
ванис и создание опоры при проведении ортодонтического лечения, обеспечение ортопеди­
ческой реабилитации.
В книге в логической последовательности описаны различные имплантаты, изготовление
протезов с опорой на них, хирургические основы лечения с применением имплантатов у паци­
ентов с полной и частичной адентией, а также анализ путей решения проблем, которые могут
при этом возникнуть. Обеспечению большей наглядности способствует привлеченный автора­
ми богатый иллюстративный материал.
В связи с тем, что книга адресована студентам учебных заведений стоматологического про­
филя и стоматологам, стремящимся к повышению своей квалификации, она содержит диа­
граммы, таблицы, выделенные блоки информации и вопросы для самопроверки, что может
быть полезным при подготовке к экзамену или разбору конкретной клинической ситуации.

УДК 616.314-089.843
ББК 56.6

ISBN 0-443-07185-3 (англ.) © 2003, Elsevier Science Limited


I S B N 5-98322-280-5 (рус.) © Издание на русском языке, перевод на
русский язык. Оформление, оригинал-макет.
Издательство «МЕДпресс-информ», 2007
Предисловие

На ф о н е успехов восстановительной ме­ стоматологии: образование, к л и н и ч е с к у ю


д и ц и н ы и генной и н ж е н е р и и иногда неза­
практику и научные исследования. В ре­
служенно уменьшают роль стоматологии зультате и м п л а н т а ц и я становится прогно­
в развитии здравоохранения. Не стоит за­ зируемым, э ф ф е к т и в н ы м и безопасным
бывать о том, что стоматологи раньше дру­ методом л е ч е н и я , д о с т о й н о й альтернати­
гих врачей начали заниматься вопросами вой съемному и н е с ъ е м н о м у протезирова­
восстановления утраченных тканей и ор­ нию.
ганов, избегая п р и э т о м ю р и д и ч е с к и х За последние 20 лет вышло достаточное
и этических проблем, связанных с транс­ количество п у б л и к а ц и й , п о с в я щ е н н ы х
плантацией. Однако методики и материа­
описаниям различных клинических опы­
л ы , используемые в ортопедической сто­
тов дентальной имплантации. Но книга,
м а т о л о г и и , сейчас кажутся н е с к о л ь к о
которую мне посчастливилось прочитать, -
устаревшими. К счастью, врачи-стомато­
первое издание, в котором столь подробно
логи всегда охотно использовали новей­
и всесторонне рассматриваются вопросы
шие научные разработки в клинической
имплантации в стоматологии. Авторы пе­
практике. Объективное клиническое ис­
следование и обоснованный выбор опти­ реработали и обобщили в 10 главах как соб­
мальных методов дентальной импланта­ ственные результаты, так и данные других
ц и и , широкое внедрение биотехнологий исследователей. При этом материал изло­
в повседневную практику, н а к о н е ц , улуч­ ж е н настолько логично и доступно, что это
шение качества ж и з н и пациентов с час­ издание можно назвать не только лучшим
тичной или п о л н о й адентией - вот задачи, для начинающих имплантологов, но и зна­
которые ставят перед собой ведущие кли­ ковой книгой в этой области. Считаю воз­
ницисты, в том числе и авторы этой к н и г и . можным поздравить авторов с блестящим
завершением труда, который будет весьма
Исследование Branemark, п о с в я щ е н н о е полезен не только врачам-имплантологам,
остеоинтеграции, п о з в о л и л о стоматоло­ но и н а ш и м пациентам.
гам-хирургам и ортопедам вывести на но­
вый этап развития все три составляющие
П р о ф . George A.Zarb Торонто, Канада
Вступление

П р о ш л о 7 лет с тех пор, как в свет вы­ К о л л е к т и в авторов благодарит всех, кто
шла книга «Color Atlas and Text of Dental в м е с т е с н а м и работал над п р о е к т о м :
and Maxillo-Facial Implantology», но до сих Geoffrey F o r m a n , Hardev C o o n a r , H i n d
пор основой этого л е ч е н и я остается про­ Abdel-Latif, Margaret Whateley, Vladimir
цесс о с т е о и н т е г р а ц и и . Хотя о с н о в н ы е Nikitin, Trevor Coward, Cameron Malton,
п р и н ц и п ы остались н е и з м е н н ы м и , науч­ David Davis и N a d i n Kurban. К о н е ч н о , эта
ные, клинические и производственные к н и г а не в ы ш л а бы без поддержки н а ш и х
аспекты данного вопроса продолжают семей во время д л и н н ы х вечеров, прове­
расширяться. Интерес к имплантологии денных за компьютером.
отражается в большом количестве публи­
к а ц и й , несмотря на то что новизна этого J o h n A.Hobkirk
вопроса сейчас уже не так высока. Мы на­
Roger M.Watson Л о н д о н , 2003
деемся, что эта книга будет полезна для
Lloyd J.J.Searson
наших коллег.
Содержание

1. К а к пользоваться этой к н и г о й 11

2. И м п л а н т а т ы : введение 15

3. Выбор метода л е ч е н и я 37

4. С б о р анамнеза и п л а н и р о в а н и е лечения 49

5. Хирургические основы л е ч е н и я с п р и м е н е н и е м имплантатов 65

6. П а ц и е н т ы с п о л н о й адентией 91

7. П а ц и е н т ы с частичной адентией 115

8. О д и н о ч н ы е к о р о н к и на имплантатах 141

9. Другие области п р и м е н е н и я имплантатов 161

10. П р о б л е м ы 179

П р и л о ж е н и е . Вопросы для самопроверки 207

Алфавитный указатель 215


Как пользоваться
этой книгой

ВВЕДЕНИЕ ким содержанием, которые могут исполь­


зоваться читателем при подготовке к экза­
Эта книга предназначена для студентов мену или в его клинической практике.
старших курсов стоматологических вузов
и стоматологов, п о с е щ а ю щ и х последип­
л о м н ы е курсы. О н а также будет интересна
ЛЕЧЕНИЕ С ПРИМЕНЕНИЕМ
как п р о ф е с с и о н а л ь н о е д о п о л н е н и е для
ИМПЛАНТАТОВ
тех, кто хочет узнать новое об этом на­ Лечение с применением имплантатов
п р а в л е н и и в с т о м а т о л о г и и . К н и г а не обеспечивает большие потенциальные
предназначена для п о в ы ш е н и я мастерства преимущества. О д н а к о иногда, при не­
специалиста, но поможет подготовиться п р а в и л ь н о м его п р о в е д е н и и , результат
к э к з а м е н у и л и разбору к л и н и ч е с к о й си­ нельзя считать положительным.
туации в том случае, если необходимы ба­
Н ы н е стал доступен ш и р о к и й спектр
зовые з н а н и я по этому вопросу.
к о м п о н е н т о в , выпускаемых м н о г и м и про­
Материал изложен в определенной по­ и з в о д и т е л я м и , и создался с о б с т в е н н ы й
следовательности, начиная с введения жаргон, состоящий из смеси традицион­
в предмет и заканчивая завершением ле­ ной стоматологической терминологии,
чения - изготовлением протеза с опорой новых т е р м и н о в и выражений. Это вызы­
на имплантаты и анализом путей р е ш е н и я вает ряд затруднений. Поэтому в вводной
проблем, которые могут п р и этом возник­ главе книги объясняются важные аспекты
нуть. Поскольку и м п л а н т а ц и я обеспечи­ предмета и т е р м и н о л о г и и , которая ис­
вает определенные преимущества во мно­ пользуется сегодня.
гих к л и н и ч е с к и х ситуациях, н е с к о л ь к о
глав п о с в я щ е н о о п и с а н и ю процедур, ко­
торые следует проводить п р и различных ОСНОВНОЕ РЕШЕНИЕ
обстоятельствах. О ЛЕЧЕНИИ
Текст не предназначен для п р о ч т е н и я Применение имплантации значительно
«от к о р к и до корки», а представляет собой расширяет р а м к и лечения, которое мы мо­
серию глав, хотя иногда для п о н и м а н и я жем предложить н а ш и м пациентам; одна­
материала н у ж н ы з н а н и я , и з л о ж е н н ы е ко несмотря на новые возможности при­
в предыдущих главах. П о э т о м у читатели менения имплантации в таких областях,
могут найти полезную и н ф о р м а ц и ю п о как челюстно-лицевое протезирование,
к а к о м у - л и б о аспекту и м п л а н т а ц и и , из­ сурдопротезирование и создание о п о р ы
учая и з б р а н н ы е главы. Соответственно, для проведения ортодонтического лече­
многие главы содержат краткое резюме н и я , самое главное п р и м е н е н и е импланта­
и н ф о р м а ц и и , приведенной ранее в этой ции - это обеспечение ортопедической ре­
книге, что помогает избежать ненужных абилитации. Если потенциальную пользу
перекрестных ссылок. такого использования имплантатов можно
увеличить, тогда в ы б о р и м п л а н т а ц и и
И н ф о р м а ц и я подается тремя способа­
представляется л о г и ч н ы м и о н о проводит­
ми. Первый — это основной текст, который
ся в контексте полного спектра модаль­
содержится в каждом разделе; второй — до­
ности л е ч е н и я , доступного современной
п о л н я ю щ и е текст фотографии и диаграм­
восстановительной стоматологии.
мы и, наконец, несколько страниц с крат­
КАК ПОЛЬЗОВАТЬСЯ этой книгой

СБОР И Н Ф О Р М А Ц И И СЛУЧАИ С ЧАСТИЧНЫМ


И ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ ОТСУТСТВИЕМ З У Б О В
Л е ч е н и е не может основываться на надеж­ Значительные успехи, достигнутые благо­
де, будь то надежда врача или пациента. даря п р и м е н е н и ю и м п л а н т а ц и и у пациен­
В его основу д о л ж н а лечь тщательно со­ т о в с п о л н ы м отсутствием зубов, вскоре
б р а н н а я и н ф о р м а ц и я , п о н и м а н и е проб­ были перенесены на р е ш е н и е проблем па­
лем пациента, з н а н и е возможных альтер­ ц и е н т о в с частичной адентией, где им­
нативных методов лечения и согласован­ п л а н т а ц и я показала п о и с т и н е высокую
н ы й выбор того метода, который лучше э ф ф е к т и в н о с т ь . Однако ситуация оказа­
всего подходит в к о н к р е т н о м случае. Это лась более сложной, чем п р и п о л н о м от­
не обязательно д о л ж н о быть самое слож­ сутствии зубов, так как часто существует
ное лечение или п р и м е н е н и е импланта­ н е с к о л ь к о вариантов л е ч е н и я , а состоя­
ц и и . И м п л а н т а ц и я станет у с п е ш н о й в том ние естественных зубов и окружающих их
случае, если будет выбрана на о с н о в а н и и тканей создает д о п о л н и т е л ь н ы е сложнос­
правильного решения (см. гл. 4). ти. И м п л а н т а ц и я зубов не является аль­
тернативой плохой гигиене полости рта
и л и плохому плану л е ч е н и я , а если им-
ИМПЛАНТАЦИОННАЯ плантат установлен н е п р а в и л ь н о , п а ц и е н т
ХИРУРГИЯ с частичным отсутствием зубов получит
такие проблемы, что о н и будут серьезнее
Правильное введение имплантатов очень в о з м о ж н о й потери зубов в будущем. В гла­
важно для их оптимального использова­ ве 7 освещены п р и н ц и п ы отбора пациен­
н и я и включает гораздо больше, нежели тов и проведения лечебных процедур.
правильное хирургическое создание внут-
рикостного ложа и введение тела и м п л а н -
тата. Д л я успешного использования и м -
плантата мало хорошей интеграции, необ­
СЛУЧАИ С ОТСУТСТВИЕМ
ходимо, чтобы он был правильно располо­ ОДНОГО ЗУБА
ж е н . Техника п р и м е н е н и я должна вклю­ Отсутствие одного зуба, о с о б е н н о из-за
чать правильное п л а н и р о в а н и е и соответ­ травмы, не является редко встречающейся
ствующие консультации специалистов проблемой. Во многих случаях ее м о ж н о
(см. гл. 5). решить, используя т р а д и ц и о н н ы е техно­
л о г и и восстановления. О д н а к о есть неко­
торые ситуации, когда это технически не­
СЛУЧАИ С П О Л Н Ы М возможно и л и обеспечивает неудовлетво­
ОТСУТСТВИЕМ З У Б О В р и т е л ь н ы й результат. В ы я в л е н и е т а к и х
Хотя количество п а ц и е н т о в с п о л н ы м от­ случаев, п л а н и р о в а н и е и проведение не­
сутствием зубов во многих странах умень­ обходимого л е ч е н и я с п р и м е н е н и е м им­
шается, те, кто еще остался, по сути, явля­ п л а н т а ц и и обсуждаются в главе 8.
ются калеками с т о ч к и з р е н и я с о с т о я н и я
полости рта. По этой п р и ч и н е лечение та­
ких п а ц и е н т о в было о д н и м из приоритет­
ДРУГИЕ В О З М О Ж Н О С Т И
ных н а п р а в л е н и й п и о н е р о в дентальной ПРИМЕНЕНИЯ
имплантации. Возможность создания остеоинтегриро-
П р и м е н е н и е и м п л а н т а ц и и могло при­ ванных п о в е р х н о с т е й во м н о г и х з о н а х
нести таким пациентам невероятную привела к широкому п р и м е н е н и ю ден­
пользу, если о н о о с н о в а н о на базе з н а н и й тальных и черепных имплантатов, кото­
по ортопедии; плохой протез не обеспечит рые кратко о с в е щ е н ы в главе 9.
идеального результата, даже если он опи­
рается на имплантаты. Природа этих явле­
н и й и с в я з а н н ы е с н и м и процедуры лече­ ПРОБЛЕМЫ
ния о п и с а н ы в главе 6. Лечение с п р и м е н е н и е м и м п л а н т а ц и и мо­
жет быть о ч е н ь с л о ж н о й процедурой п р и

12
КАК ПОЛЬЗОВАТЬСЯ э т о й к н и г о й

условии п л а н и р о в а н и я , в ы п о л н е н и я и по­ бый упор на правильном подходе, кото­


следовательного р е ш е н и я проблем. Не­ р ы й начинается с первой консультации,
смотря на в ы с о к и й уровень успеха, не яв­ когда рассматриваются все в о з м о ж н ы е ва­
ляется секретом то, что проблемы нужно р и а н т ы , которые м о ж н о будет использо­
не корректировать, а предотвращать их вать п р и в о з н и к н о в е н и и сложностей.
в о з н и к н о в е н и е . В главе 10 делается осо­
Имплантаты: введение

РАЗЛИЧНЫЕ ПОДХОДЫ замаскировать. Их отличает меньшая


К РЕШЕНИЮ ПРОБЛЕМЫ устойчивость в полости рта в с р а в н е н и и
ОТСУТСТВИЯ З У Б О В с н е с ъ е м н ы м и м о с т о в и д н ы м и протезами,
Отсутствие зубов в зубной дуге является прочно зафиксированными на опорных
л и б о врожденным п о р о к о м , л и б о следст­ зубах. Ф и к с а ц и я протезов может осущест­
вием кариеса и болезней пародонта. Оче­ вляться после значительного препариро­
в и д н ы м является тот факт, что восстанов­ в а н и я тканей о п о р н ы х зубов или с ис­
л е н и е отсутствующих зубов не всегда не­ пользованием более современного и ща­
обходимо, однако во многих случаях это дящего варианта - адгезивных техноло­
желательно для улучшения эстетики, же­ гий. О б ы ч н о частичные съемные протезы
вательной ф у н к ц и и или речи, а иногда для п р и м е н я ю т для з а м е щ е н и я д е ф е к т о в зуб­
предотвращения различных нарушений, ного ряда значительной п р о т я ж е н н о с т и ,
таких как зубоальвеолярное выдвижение п р и з н а ч и т е л ь н о й убыли а л ь в е о л я р н о й
зубов-антагонистов в сторону дефекта кости, а также в тех случаях, когда наи­
( ф е н о м е н Попова—Годона) или аномалия большее з н а ч е н и е имеют их главные по­
п о л о ж е н и я зубов в зубном ряду. За поте­ л о ж и т е л ь н ы е качества: о т н о с и т е л ь н а я
рей зубов, как правило, следует а т р о ф и я простота изготовления и ф и к с а ц и и . Ши­
альвеолярного гребня, а это еще сильнее рокое п р и м е н е н и е н е с ъ е м н ы х п р о т е з о в
усугубляет д е ф и ц и т к о с т н о й т к а н и . ограничено более ж е с т к и м и требовани­
я м и к и м е ю щ и м с я условиям в полости
В большинстве стран с развитой сферой рта, такие протезы стоят дороже, но у них
стоматологических услуг о с н о в н а я часть есть ряд положительных качеств, связан­
работы стоматологов направлена на пред­ ных с большей устойчивостью и меньши­
отвращение потери зубов, восстановление ми объемами конструкции.
д е ф е к т о в зубов, а также з а м е щ е н и е отсут­
ствующих зубов вместе с поддерживаю­ Долгое время к л и н и ц и с т ы искали воз­
щ и м и т к а н я м и . П р и работе с беззубыми можность обеспечить своих пациентов ис­
пациентами лечение в большинстве слу­ кусственным аналогом естественных зу­
чаев ограничивается изготовлением пол­ бов, для этого предлагалось использовать
ного съемного протеза; тогда как при от­ множество различных материалов и тех­
сутствии л и ш ь части зубов в о з м о ж н ы е ва­ нологий. О д н а к о в связи с невозможнос­
рианты лечения более р а з н о о б р а з н ы и су­ тью в о с с т а н о в л е н и я п е р и о д о н т а л ь н о й
ществует множество способов ф и к с а ц и и с в я з к и была п р и н я т а а л ь т е р н а т и в н а я
протезов в полости рта на оставшиеся ес­ стратегия, о с н о в а н н а я на п р и н ц и п а х соз­
т е с т в е н н ы е зубы. Ч а с т и ч н ы е с ъ е м н ы е д а н и я и поддержания с п е ц и ф и ч е с к о г о ви­
протезы приемлемы в самых различных да с о е д и н е н и я между имплантатом и кос­
клинических ситуациях, поэтому о н и ши­ т н о й т к а н ь ю . Это соединение обеспечива­
р о к о п р и м е н я ю т с я и , п р и подходящих ет передачу нагрузки на костную ткань, и,
условиях для их наложения, позволяют будучи создано в здоровых тканях, позво­
достичь хороших отдаленных результатов. ляет достичь успеха в в ы с о к о м проценте
Однако о н и п р и ч и н я ю т п а ц и е н т а м опре­ случаев. Возможность д о с т и ж е н и я таких
д е л е н н ы е неудобства в связи со значи­ результатов казалась весьма сомнитель­
т е л ь н ы м и размерами, н а л и ч и е м металли­ н о й до о т к р ы т и я ф е н о м е н а остеоинтегра-
ческих деталей, которые иногда с л о ж н о ции.
ИМПЛАНТАТЫ: ВВЕДЕНИЕ

ОСТЕОИНТЕГРАЦИЯ ОИ следует рассматривать как достиже­


ние оптимального взаимодействия между
О б ш и р н ы е исследования шведского ис­ костью и поверхностью имплантата, без ко­
следователя P.-I.Branemark п о з в о л и л и торого успех невозможен; поэтому основ­
сделать о т к р ы т и е , что п р о м ы ш л е н н ы й ной упор делается на создание этого взаи­
чистый титан, введенный в подготовлен­ модействия и его поддержание в дальней­
ную специальным образом костную ткань, шем. Несмотря на свою важность, это толь­
образует с н е й п р о ч н о е с о е д и н е н и е ко один из компонентов успешной имплан­
(рис. 2.1). Это явление в дальнейшем было тации, и сам по себе он не избавляет от не­
названо остсоинтеграцией ( О И ) . Д а н н ы й удачи. Хотя отсутствие ОИ приводит к не­
вид с о е д и н е н и я имеет а н а т о м и ч е с к о е удаче, даже достижение ОИ само по себе не
и ф у н к ц и о н а л ь н о е значение, так к а к тре­ гарантирует успех, так как очень важным
бует плотного контакта имплантата с окру­ фактором является конструкция постоян­
ж а ю щ е й костной тканью и способности ного протеза. Неудача может быть связана
передавать ф у н к ц и о н а л ь н ы е нагрузки и с неправильным выбором места для уста­
в течение длительного времени без каких- новки имплантата даже при хорошей О И .
л и б о системных изменений или местных
Несмотря на то что и н т е г р и р о в а н н ы й
негативных реакций со стороны окружаю­
имплантат и окружающая его слизистая
щих тканей. Если имплантат нормально
оболочка часто рассматриваются как ана­
несет ф у н к ц и о н а л ь н у ю нагрузку, то прове­
лог зуба, между н и м и есть ряд различий.
рить, действительно ли произошла ОН
О с о б е н н о важно, что зона интеграции бо­
или нет, невозможно, так как нет каких-
лее ригидна и менее эластична, чем пери-
либо указывающих на это проявлений.
одонтальная связка.
В настоящее время известны многие фак­
торы, способствующие О И , и п р и их нали­ Стабильность с о е д и н е н и я имплантата
чии вероятность удачной установки подхо­ с к о с т н о й т к а н ь ю препятствует его пере­
дящего для д а н н о й ситуации имплантата м е щ е н и ю при проведении ортодонтиче-
повышается. Точно так же бывают случаи, ского л е ч е н и я , однако имплантат может
когда один из имплантатов, поставленных быть использован как опора для несъем­
пациенту, не приживается без каких-либо ного ортодонтического аппарата. Н а л и ч и е
видимых причин - это так н а з ы в а е м ы й зоны интеграции обусловливает н и з к и й
кластерный ф е н о м е н . уровень убыли а л ь в е о л я р н о й к о с т и —
о б ы ч н о менее 0,1 мм за первый год после
П о э т о м у о ч е н ь важно и н ф о р м и р о в а т ь имплантации. Таким образом, большая
пациента о том, что н е в о з м о ж н о на 100% часть имплантатов предположительно мо­
гарантировать получение положительного жет ф у н к ц и о н и р о в а т ь всю ж и з н ь .
результата. Иногда вокруг эндоссальных имплан­
татов возникает воспалительная р е а к ц и я ;
воспалительный процесс может охваты­
вать только мягкие т к а н и , окружающие
имплантат, о д н а к о п р и утрате к о с т н о й
т к а н и в области ОИ речь идет о п е р и и м п -
лантите. В связи с тем что микроорганиз­
м ы , высеваемые п р и этом, а н а л о г и ч н ы
м и к р о ф л о р е п р и пародонтите, до сих пор
не я с н о , с в я з а н о ли развитие п е р и и м п л а н -
тита с их присутствием или о н и обсеменя­
ют зону п о р а ж е н и я в д а л ь н е й ш е м .

Р и с . 2 . 1 . Ключевым м о м е н т о м в о с т е о и н т е г р а -
Факторы, влияющие на
ц и и , а также функционально очень важным пара­ процесс остеоинтеграции
м е т р о м является плотный контакт п о в е р х н о с т е й
имплантата и ж и в о й кости. Успешная и н т е г р а ц и я имплантата зависит
от ряда о б щ и х и местных факторов. Н е к о -
ИМПЛАНТАТЫ: ВВЕДЕНИЕ

торые о б щ и е факторы, з н а ч е н и е которых


оказалось б о л ь ш е , чем предполагалось ра­
нее, будут рассмотрены ниже. К местным
факторам относятся следующие.

Материал
Первоначально считали, что уникальное
явление ОИ возможно благодаря исполь­
зуемому материалу — высококачественно­
му титану ( п р о м ы ш л е н н о м у чистому тита­
ну, 99,75%). Этот материал до сих пор яв­
ляется о с н о в о й технологии, хотя известен Р и с . 2 . 2 . П р о и з в о д и т е л и выпускают имплантаты
ряд других материалов, которые также мо­ с м о д и ф и ц и р о в а н н о й п о в е р х н о с т ь ю д л я улучше­
гут о б р а з о в ы в а т ь п р о ч н о е с о е д и н е н и е ния п р о ц е с с а интегрирования. Показана поверх­
ность имплантата TiUnite, который и с п о л ь з у е т с я
с костью. К н и м относятся ц и р к о н и й , не­
N o b e l Biocare ( с р а з р е ш е н и я п р о ф . N.Meredith).
которые керамические материалы, осо­
б е н н о следует отмстить гидроксиапатит,
хотя он не был так хорошо изучен, как ти­
розная капсула и прочность его соедине­
т а н , в качестве материала для импланта-
ния с костью значительно снижается. По­
тов.
этому следует обратить в н и м а н и е на пред­
отвращение перегрева кости в процессе
подготовки костного ложа под имплантат,
Состав и структура поверхности
что зависит от скорости в р а щ е н и я сверла,
Считается, что титан способен к интегра­ его ф о р м ы , количества кости, удаляемой
ции благодаря своей способности быстро з а один раз, п л о т н о с т и к о с т н о й т к а н и
образовывать на поверхности стойкий и используемого охлаждения.
и относительно и н е р т н ы й о к и с н ы й слой. В идеале рекомендуется использовать
Эта поверхность была о п и с а н а как остео- н и з к о с к о р о с т н ы е сверла с обильной их
кондуктивная, т.е. способствующая обра­ ирригацией для охлаждения.
з о в а н и ю кости. Другие материалы также
обладают способностью к ОИ и могут сти­
мулировать образование кости. Хотя пер­ Контаминация
воначальная связь поверхности кости
Препятствовать О И может к о н т а м и н а ц и я
и имплантата из этих материалов может
костного ложа для имплантата органичес­
ф о р м и р о в а т ь с я и н т е н с и в н е е и быстрее,
кими и неорганическими частицами.
чем вокруг титанового имплантата, хоро­
В этом о т н о ш е н и и особенную опасность
шие отдаленные результаты п р и м е н е н и я
представляют остатки некротизирован-
исследованиями не д о к а з а н ы . Тем не ме­
н о й т к а н и , м и к р о о р г а н и з м ы , химические
нее, з н а ч и т е л ь н ы й интерес представляет
вещества, а также мелкие ч а с т и ц ы , отко­
моделирование имплантата из такого ма­
л о в ш и е с я от сверла.
териала, п р и котором ОИ достигалась бы
быстрее и/или существовало бы какое-ли­
бо механическое или к л и н и ч е с к о е превос­ Первичная стабильность
ходство этого имплантата (рис. 2.2).
Известно, что д о с т и ж е н и е О И наиболее
вероятно, когда имплантат п л о т н о «си­
Перегревание дит» в подготовленном костном ложе. Это
часто определяется как п е р в и ч н а я ста­
Перегревание кости до температуры выше бильность имплантата, и если ее удалось
47°С в процессе о п е р а ц и и может привести достичь, то вероятность неудовлетвори­
к гибели клеток и денатурации коллагена. тельного результата л е ч е н и я с н и ж а е т с я .
Из-за этого вместо д о с т и ж е н и я и с т и н н о й П е р в и ч н а я стабильность зависит от ка­
ОИ вокруг имплантата формируется ф и б - чества установки имплантата, его ф о р м ы ,

17
ИМПЛАНТАТЫ: ВВЕДЕНИЕ

строения и плотности к о с т и . Таким обра­


зом, н а м н о г о проще добиться устойчивос­
т и , работая с в и н т о в ы м и имплантатами,
чем с и м п л а н т а т а м и , не и м е ю щ и м и выра­
ж е н н о г о рельефа поверхности. Костное
ложе, с ф о р м и р о в а н н о е в мягкой крупно­
ячеистой костной т к а н и с рыхлой корти­
кальной п л а с т и н к о й , не будет обеспечи­
вать достаточной первичной стабильнос­
ти. Д л я р е ш е н и я э т о й проблемы некото­
рые производители выпускают самонаре-
зающие имплантаты.

Качество кости
Р и с . 2 . 3 . Варианты с т р о е н и я кости беззубых че­
Эту характеристику кости хорошо пони­ л ю с т е й : (1) толстая компактная пластинка и рых­
лое губчатое в е щ е с т в о ; (2) тонкая компактная
мают к л и н и ц и с т ы , но научно о п и с а т ь ее
пластинка и много рыхлого губчатого вещества;
н а м н о г о с л о ж н е е . Качество з а в и с и т о т (3) плотная компактная пластинка с минималь­
плотности кости, ее анатомического стро­ ным о б ъ е м о м губчатой к о с т и ; (4) тонкая компакт­
ения и количества, п р и ч е м для о п и с а н и я ная пластинка и разреженное губчатое в е щ е с т в о .
этой характеристики используется ряд ин­ Л ю б о й из этих вариантов может обеспечить не­
о б х о д и м ы е условия для фиксации имплантата, но
дексов. Наиболее ш и р о к о для о п и с а н и я для вариантов 7 и 3 высок риск температурной
качества и количества костной т к а н и при­ т р а в м ы , а при работе с вариантами 2 и 4 часто
м е н я ю т с я к л а с с и ф и к а ц и и Lekholm и Zarb, возникают проблемы с д о с т и ж е н и е м первичной
Cawood и Howell (рис. 2.3, 2.4). Первая стабильности.
классификация основана на соотношении
количества кортикальной пластинки
рительного результата л е ч е н и я , поэтому
и губчатого вещества кости и на их плот­
в подобном случае следует использовать
ности, а вторая — на степени резорбции 1
имплантат маленького размера .
костной т к а н и . Объем к о с т н о й т к а н и как
таковой не влияет на О И , но этот показа­
тель очень важен для ф и к с а ц и и импланта­
та. Если объем костной ткани недостато­
1
чен, то существует риск механической пе­ При недостаточности объема кости ее следует
регрузки, а следовательно, и неудовлство- наращивать и применять имплантат нужного
размера. — Примеч. ред.

Р и с . 2 . 4 . Классификация костной р е з о р б ц и и на верхней и нижней челюстях с полной адентией. (Цит.


по Cawood и Howell, 1988.)

18
ИМПЛАНТАТЫ: ВВЕДЕНИЕ

Прорастание эпителия
Блок 2.1. Местные факторы, влияю­
Недостатком конструкции первых им-
щие на процесс ОИ
плантатов было врастание эпителия сли­
з и с т о й о б о л о ч к и п о л о с т и рта внутрь.
• Материал
С появлением нового п о к о л е н и я и м п л а н - • Состав и структура поверхности
татов из п р о м ы ш л е н н о г о чистого титана • Перегревание кости
для п р е д о т в р а щ е н и я п р о р а с т а н и я стали • Контаминация
закрывать имплантат с л и з и с т ы м лоскутом • Первичная стабильность
на время О И . Когда процесс прошел, им­ • Качество кости
плантат открывают и устанавливают су­ • Прорастание эпителия
перструктуру, так как известно, что интег­ • Нагрузка
рированная поверхность устойчива
к в р а с т а н и ю э п и т е л и я . Н е д а в н о начал
кого подтверждения того, что нагрузка ча­
возрастать интерес к и с п о л ь з о в а н и ю и м -
ще лежит в основе нарушения О И , чем ка­
плантатов, которые пенетрируют слизис­
кие-либо другие п р и ч и н ы . Костная т к а н ь
тую оболочку сразу с момента установки.
очень чувствительна и может подвергать­
Хотя эта техника не подтверждена дли­ ся перестройкам под в л и я н и е м деформа­
т е л ь н ы м и исследованиями по с р а в н е н и ю ц и й , это качество может быть использова­
с более р а н н и м и методами, но на основа­ но в терапевтических целях.
н и и предварительных исследований она
кажется э ф ф е к т и в н о й и у с п е ш н о й п р и
п р и м е н е н и и у соответствующих пациен­
СОСТАВНЫЕ ЧАСТИ
тов. Эта техника позволяет установить за­ ИМПЛАНТАТА
ранее изготовленную суперструктуру на Существует множество т е р м и н о в , харак­
и м п л а н т а т ы сразу после их установки теризующих различные к о м п о н е н т ы , ко­
в костную т к а н ь . т о р ы е используются п р и и м п л а н т а ц и и .
При этом л ю б ы е попытки стандартизиро­
вать т е р м и н о л о г и ю успеха не имели. Ни­
Ранняя нагрузка
же п р и в е д е н ы т е р м и н ы , которые будут ис­
Научные исследования показали, что если пользоваться в д а н н о м издании.
сразу после установки подвергать имплан­
тат в ы с о к и м нагрузкам, ОИ не происхо­
дит, а вокруг и м п л а н т а т а ф о р м и р у е т с я
Тело имплантата
ф и б р о з н а я капсула. Тем не менее, из кли­
(первичный элемент)
нической п р а к т и к и известно, что если им­ Этот термин обозначает компонент, кото­
плантат обладает хорошей первичной ста­ рый помещается собственно в кость, его так­
бильностью, то у м е р е н н ы е нагрузки не же иногда обозначают как имплантат или
препятствуют О И . фиксирующий элемент имплантата. Иногда
этот термин используется для обозначения
как внутри костной части, так и компонен­
Поздняя нагрузка тов, которые устанавливаются на имплантат.
Было в ы я с н е н о , что чрезмерные механи­ Предпочтительный же термин для обозначе­
ческие нагрузки на имплантат могут при­ ния внутрикостной части — «тело импланта­
вести к р а з р у ш е н и ю з о н ы и н т е г р а ц и и та», — далее он применяется именно в этом
и потере имплантата, поэтому перегрузок контексте (см. рис. 2.5).
следует избегать. П р и ч и н а м и значитель­ Строение большинства дентальных и м -
ных нагрузок могут быть бруксизм, вред­ плантатов предусматривает введение их
н ы е п р и в ы ч к и , а также к о н с т р у к ц и я су­ в предварительно подготовленное с помо­
перструктуры, п р и которой на нее падает щ ь ю сверла костное л о ж е , поэтому все
чрезмерная нагрузка. Научное обоснова­ они симметричны относительно своей
н и е связи между жевательной нагрузкой оси. Есть имплантаты в ф о р м е винта, что
и разрушением з о н ы ОИ не столь значи­ способствует первичной стабильности,
тельно. В настоящее время нет к л и н и ч е с - о н и устанавливаются в заранее н а р е з а н -
ИМПЛАНТАТЫ: ВВЕДЕНИЕ

рорельефа, пористое металлическое и л и


керамическое п о к р ы т и е , чаще - гидро-
ксиапатит. Эти свойства также улучшают
р е т е н ц и ю , что очень важно, так как даже
и н т е г р и р о в а н н а я , н о гладкая т и т а н о в а я
поверхность имеет низкую прочность на
сдвиг.
И м п л а н т а т ы могут быть многокомпо­
н е н т н ы м и (они погружаются в кость и на
время и н т е г р а ц и и з а к р ы в а ю т с я сверху
слизистой оболочкой) и о д н о к о м п о н е н т -
Р и с . 2 . 5 . Компоненты, используемые в ден­ н ы м и (для них ф о р м и р у е т с я отверстие
тальной имплантологии: (Л) конусный имплантат с в слизистой оболочке непосредственно
винтовой нарезкой; ( в ) винт-заглушка, использу­ в момент установки). Д л я прочного соеди­
ется для закрытия с р е д и н н о г о отверстия головки
н е н и я частей м н о г о к о м п о н е н т н ы х и м -
имплантата на время интеграции; (С) цилиндриче­
ский абатмент; (D) фиксирующий винт для с о е д и ­ плантатов используют ряд приемов
нения абатмента с телом имплантата. ( р и с . 2.6). О б ы ч н о э т о ш е с т и г р а н н о е
углубление ( ш е с т и г р а н н и к ) на одном из
к о м п о н е н т о в , которое препятствует рота­
ц и и , и л и конусное соединение, которое
о д н о в р е м е н н о и препятствует р о т а ц и и ,
и обеспечивает герметичность. Это соеди­
н е н и е о б ы ч н о держится за счет винта, хо­
тя некоторые производители используют
ф и к с а ц и ю на цемент. После установки те­
ла имплантата, перед тем как закрыть его
слизистой оболочкой, устанавливают
винт-заглушку для предотвращения врас­
т а н и я мягких тканей и кости в срединное
отверстие имплантата.

Р и с . 2 . 6 . Варианты с о е д и н е н и я абатмента с те­


лом имплантата. В головке имплантата (А) может
Винт-заглушка
быть отверстие с винтовой нарезкой, что о б е с п е ­
чивает некоторую устойчивость к ротации ( В ) , н а ­ Он устанавливается во время первого хи­
ружный шестигранник также будет препятство­ рургического этапа и удаляется перед уста­
вать ротации (С), внутренний конус обладает з н а ­ новкой абатмента. Если тело имплантата
чительным антиротационным эффектом и обес­
не имеет внутренней нарезки, то термин
печивает герметичное соединение (О), внутрен­
ний шестигранник обеспечивает высокую у с т о й ­ «винт» неприемлем, однако термин «обту­
чивость к ротации (Е). ратор имплантата» используется реже, чем
термин «винт-заглушка» (см. рис. 2.5).

ные отверстия. П р и п р и м е н е н и и этой ме­


т о д и к и в случаях, когда костная т к а н ь не­
Абатмент
достаточно п л о т н а я , получить хорошую Он соединяет тело имплантата с протезом,
первичную стабильность не удастся, в та­ изначально был предложен термин «соеди­
ких ситуациях используют специальные н я ю щ и й к о м п о н е н т имплантата». Первые
«самонарезающие» имплантаты. Есть за­ абатменты были простой цилиндрической
остренные и м п л а н т а т ы , при установке ко­ ф о р м ы , но со временем появилось огром­
торых получается р а с к л и н и в а ю щ и й эф­ ное количество разновидностей, четыре ос­
фект. новных типа из которых: цилиндрический,
П о м и м о винтовой н а р е з к и для дости­ угловой, к о н у с н ы й и индивидуальный
ж е н и я ОИ используют и другие свойства абатменты. Обычно абатменты изготавли­
поверхности, н а п р и м е р , особенности мак- вают из промышленного чистого титана,

20
ИМПЛАНТАТЫ: ВВЕДЕНИЕ

о н и бывают разной длины, и, если речь


идет о конусных абатментах, имеют плечи
различной высоты (рис. 2.7, 2.8).
Ц и л и н д р и ч е с к и е абатменты использу­
ются в о с н о в н о м , когда часть протеза, об­
р а щ е н н а я к слизистой оболочке (так на­
зываемая п р о м ы в н а я часть), располагает­
ся н е с к о л ь к о выше уровня д е с н ы , что об­
легчает чистку. Хотя этот зазор п р и ч и н я е т
неудобства ряду пациентов, при достаточ­
но д л и н н о й губе он не будет заметен,
а проведение гигиенической процедуры
существенно о б л е т а е т с я .
К о н с т р у к ц и и на конусных абатментах
имеют более натуральный вид и приемле­ Р и с . 2 . 7 . Составные части имплантата. Стан­
м у ю эстетику, т а к к а к суперструктуру дартный абатмент с ф и к с и р у ю щ и м винтом (А),
з а ж и в л я ю щ и й колпачок (В) и з о л о т о й ц и ­
м о ж н о расположить на уровне или н и ж е
л и н д р (С). Когда используют конусный абатмент
уровня д е с н ы . Такие абатменты в н е ш н е (D), с н и м следует использовать конусный зажив­
схожи с культей зуба, отпрепарированно­ л я ю щ и й колпачок (Е). З о л о т о й цилиндр заводско­
го под коронку с уступом. Однако некото­ го изготовления (Р) является частью конструкции
рые к о м п о н е н т ы заводского изготовления протеза и обеспечивает точную и прочную связь с
имплантатом.
имеют некоторые ограничения по приме­
н е н и ю , о с о б е н н о э т о к а с а е т с я высоты
плеча вокруг а б а т м е н т а . Б о л ь ш и н с т в о
производителей представляют абатменты
с плечами различной высоты для разных
клинических ситуаций.

Так как локализация и направление им­


плантата определяется а н а т о м и ч е с к и м
строением кости, некоторые клинические
случаи требуют такого дизайна суперструк­
туры, чтобы продольная ось коронки зна­
чительно отклонялась от оси имплантата.
Для таких ситуаций используют угловые
абатменты. Ось надетой на такой абатмент
коронки отклоняется от оси имплантата.
Для з а м е щ е н и я одиночных дефектов такие
абатменты не самый лучший вариант, так
как их устойчивость к ротации под дейст­
вием жевательных нагрузок н е в е л и к а .
К тому же у угловых абатментов очень низ­
кое наружное плечо (рис. 2.8). Р и с . 2 . 8 . Угловой абатмент с золотым цилинд­
И н д и в и д у а л ь н ы й абатмент подготов­ р о м . Такая конструкция обеспечивает отклонение
п р о д о л ь н о й о с и коронки о т о с и имплантата. Об­
лен для установки на имплантат, но вы­
ратите внимание, что в результате наклона плечо
пускается несколько большего объема для абатмента с о д н о й с т о р о н ы выше, чем с д р у г о й .
т о ю , чтобы м о ж н о было его подогнать Из-за этого могут возникнуть сложности п р и кон­
в зависимости о т д а н н о й к л и н и ч е с к о й си­ с т р у и р о в а н и и коронки.
туации. Такие абатменты изготавливаются
из п р о ч н о й к е р а м и к и , титана и л и золото­
го сплава, о н и представляют собой золо­ выбора дизайна и расположения к о р о н к и ,
тую культю, на которую коронка будет за­ тем не менее, их возможность корректи­
ф и к с и р о в а н а о б ы ч н ы м способом. И хотя
ровки н е п р а в и л ь н о г о п о л о ж е н и я имплан­
они обеспечивают относительную свободу
тата ограничена.

21
ИМПЛАНТАТЫ: ВВЕДЕНИЕ

Формирователь десны рургической п о в я з к и , о б ы ч н о во время


второго хирургического этапа.
Он устанавливается на и м п л а н т а т на вре­
мя з а ж и в л е н и я окружающих мягких тка­
Варианты соединения
н е й для ф о р м и р о в а н и я соответствующего
контура д е с н ы . Есть два варианта с о е д и н е н и я суперструк­
О б ы ч н о он н е с к о л ь к о ш и р е , чем пла­ туры с а б а т м е н т о м : с п о м о щ ь ю в и н т а
н и р у е м ы й абатмент, так к а к необходимо и с п о м о щ ь ю цемента. В последнее в р е м я
к о м п е н с и р о в а т ь некоторую убыль т к а н е й для этой цели используются о б ы ч н ы е сто­
в месте установки абатмента. Формирова­ матологические ц е м е н т ы с н е с к о л ь к о из­
тели д е с н ы также устанавливаются на пе­ м е н е н н ы м составом.
риод до п р е к р а щ е н и я воспалительных ре­
а к ц и й т к а н е й перед о к о н ч а т е л ь н ы м вы­ Винтовое крепление
бором абатмента, это облегчает подбор
абатмента о п т и м а л ь н о й высоты. Это осо­ Ф у н к ц и о н и р о в а н и е винтового соединения
б е н н о в а ж н о , поскольку контуры мягких обусловлено взаимодействием его компо­
т к а н е й часто с у щ е с т в е н н о м е н я ю т с я в пе­ нентов, плотно соединенных винтом. Если
р и о д п о с л е установки и м п л а н т а т а . Э т о нагрузка на соединение не превышает с и -
о ч е н ь помогает в подборе абатмента, осо­
б е н н о когда планируется установка абат­
мента, п о в т о р я ю щ е г о е с т е с т в е н н ы е кон­ Блок 2.2. Составные части имплан­
туры д е с н ы . тата

Слепочный трансфер Т Е Л О ИМПЛАНТАТА


Обычно называется просто имплантатом
Его также называют о т т и с к н ы м колпач­ ВИНТ-ЗАГЛУШКА
ком и используют для с н я т и я оттиска Препятствует врастанию кости во внут­
с имплантата и л и абатмента и изготовле­ реннюю часть имплантата
н и я рабочей модели. АБАТМЕНТ
Является опорно-соединительным эле­
ментом между имплантатом и полостью
Золотой цилиндр рта. Может быть стандартным или инди­
видуальным
Этот компонент используется для соедине­
н и я суперструктуры и абатмента, обычно ФОРМИРОВАТЕЛЬ ДЕСНЫ
ф и к с и р у е т с я на винт. Существуют ци­ Временно устанавливается на имплантат
линдры различной ф о р м ы в зависимости от для формирования контура десны
выбранного абатмента, также о н и могут ВРЕМЕННЫЕ КОМПОНЕНТЫ
быть спаяны с каркасом мостовидного про­ Детали заводского изготовления, кото­
теза, выполненным из золотого сплава, или рые используются для изготовления вре­
быть частью одиночной к о р о н к и . Когда менных коронок и мостов и устанавлива­
цилиндр берется за основу одиночной ко­ ются на имплантат и абатмент
р о н к и , он должен обладать антиротацион­ СЛЕПОЧНЫЙ ТРАНСФЕР
н ы м и свойствами, которые может придать, Используется для снятия оттиска с им­
например, внутренний шестигранник. плантата с последующим изготовлением
модели
ЛАБОРАТОРНЫЕ АНАЛОГИ
Временный колпачок Металлическая копия имплантата или
стандартный абатмент
Б о л ь ш и н с т в о производителей выпускают
ЗОЛОТОЙ ЦИЛИНДР
в р е м е н н ы е пластмассовые к о л п а ч к и , для
Изготовлен для точной посадки на абат­
закрытия абатмента на время изготовле­ мент, составляет часть протеза
н и я и л и ремонта протеза. Н е к о т о р ы е и з
ВРЕМЕННЫЙ КОЛПАЧОК
них по диаметру существенно больше, чем
Временно закрывает абатменты
абатмент, и ф и к с и р у ю т с я с п о м о щ ь ю хи­

22
ИМПЛАНТАТЫ: ВВЕДЕНИЕ

л ы , с которой закручен винт (силы предва­ это иногда случается. Еще одно преиму­
рительного затягивания), тогда о н о остает­ щество — у м е н ь ш е н и е риска раздражения
ся п л о т н ы м ; однако если сила нагрузки мягких тканей и з л и ш к а м и цемента.
превышает силу затягивания винта, то со­
единение нарушится и винт будет подвер­
Применение в случае, когда врач
гаться неблагоприятным изгибающим на­
грузкам. Для сохранения нормального со­ предвидит неудачу лечения
единения важно обеспечить максимальное Область винтового с о е д и н е н и я является
предварительное затягивание винта без его с а м о й слабой в к о н с т р у к ц и и , поэтому п р и
д е ф о р м а ц и и . В дальнейшем, тем не менее, погрешностях поломка происходит здесь
возможно некоторое уменьшение плотнос­
в первую очередь. В этом случае другие
ти с о е д и н е н и я . П р и ч и н о й этого может
трудно з а м е н я е м ы е детали, т а к и е как вин­
быть деформация винта и к о м п о н е н т о в со­
ты и л и сам протез, останутся неповреж­
е д и н е н и я , развинчивание винта или плас­
денными.
тическая д е ф о р м а ц и я скрепленных винтом
поверхностей. Поэтому многие производи­
тели рекомендуют проверять прочность за­ Недостатки
тягивания винта через некоторое время его
Механическая поломка
функционирования.
Если поломка винта происходит внутри
имплантата, очень с л о ж н о извлечь сло­
м а н н у ю часть из имплантата и з а м е н и т ь
Достоинства
винт. При ф и к с а ц и и на цемент, н а п р о т и в ,
Возможность снятия восстановление не составляет труда.
Главное достоинство винтовой ф и к с а ц и и —
это возможность снятия к о м п о н е н т о в , ког­
Отверстия доступа
да необходимо провести их проверку, про­
верку абатмента или состояние окружаю­ Винтовая ф и к с а ц и я требует хорошего дос­
щих тканей, а также заменить сломанные тупа, но иногда обеспечить его трудно, на-
части: абатменты, ф и к с и р у ю щ и е винты
или собственно протез. Эти части можно
зафиксировать па гипсовую модель для по­
Блок 2 . 3 . Винтовая ф и к с а ц и я
следующего анализа и м о д и ф и к а ц и и в ла­
боратории, в том числе — выполнить заме­ ДОСТОИНСТВА
щение пластмассовых деталей. • Возможность снятия. Легко снимаются
• Точное соответствие установленной ко­
ронки размеру дефекта. При винтовой
Точное соответствие установленной ко­ фиксации возможно более точное со­
ронки размеру дефекта ответствие
• Применение в случае, когда врач пред­
П р а в и л ь н о с к о н с т р у и р о в а н н а я супер­
видит неудачу лечения. Винтовое со­
структура с винтовой ф и к с а ц и е й плотно единение можно сконструировать как
садится на имплантат и х о р о ш о вписыва­ слабое звено в системе
ется в зубной ряд. И м е ю т с я значительные
НЕДОСТАТКИ
о с н о в а н и я утверждать, что добиться этого
• Механическая поломка. Может стать
д о с т а т о ч н о с л о ж н о , п о с к о л ь к у посадка проблемой
суперструктуры без п р и л о ж е н и я опреде­ • Доступ. Необходимо обеспечить воз­
л е н н ы х усилий в к л и н и ч е с к о й п р а к т и к е можность для установки винта
удается редко. Тем не менее, возможность • Инфицирование. Возможно проникно­
с н я т и я протеза - б о л ь ш о е преимущество, вение микроорганизмов из полости рта
так как есть в о з м о ж н о с т ь обслуживания • Проблемы, связанные с наклоном.
протеза и л и его з а м е н ы . Выверенные в ла­ В случае, когда продольная ось корон­
боратории о к к л ю з и о н н ы е взаимоотноше­ ки отклоняется относительно продоль­
н и я п р и ф и к с а ц и и на винт нарушаются ной оси имплантата, обеспечить фик­
редко, тогда как при ф и к с а ц и и на цемент сацию на винт сложно

23
ИМПЛАНТАТЫ: ВВЕДЕНИЕ

пример, при значительной протяженности вать возможность о ш и б о к п р и ф и к с а ц и и


дефекта, неудобном н а к л о н е имплантата протеза.
или его расположении в области последне­
го моляра. К тому же, отверстие доступа
Наклон
д о л ж н о иметь соосность с д л и н н о й осью
тела имплантата, и, при необходимости, Ф и к с а ц и я на цемент не требует н а л и ч и я
с угловым абатментом. И з - з а этого распо­ хорошего доступа и может б ы т ь использо­
л о ж е н и я отверстие доступа на протезе мо­ вана в случаях, когда п р о е к ц и я продоль­
жет нарушать эстетику или о к к л ю з и ю . н о й оси тела имплантата будет проходить
через губную и л и щ е ч н у ю поверхность ко­
Инфицирование ронки.

Винтовое к р е п л е н и е м о ж е т способство­
Недостатки
вать п р о н и к н о в е н и ю и к о л о н и з а ц и и бак­
терий между к о н т а к т и р у ю щ и м и поверх­ Трудность снятия
ностями к о м п о н е н т о в , а также выступать П р о т е з ы , з а ф и к с и р о в а н н ы е н а цемент,
как п о т е н ц и а л ь н ы й источник и путь про­ снять непросто. В результате этого, когда
никновения инфекции в подлежащие под к о р о н к о й , з а ф и к с и р о в а н н о й на це­
м я г к и е т к а н и . Н е к о т о р ы е винты имеют мент, разболтался винт абатмента, п р и по­
к о н и ч е с к у ю форму, что обеспечивает гер­ п ы т к е с н я т и я к о н с т р у к ц и и для затягива­
метичность между поверхностями компо­ н и я винта протез может сломаться. Также
нентов, в других случаях д л я с н и ж е н и я п р а к т и ч е с к и н е в о з м о ж н о без поврежде­
риска п р о н и к н о в е н и я бактерий глубоко н и я с н я т ь протез б о л ь ш о й протяженности
в ткани п р и м е н я ю т с я эластические ком­ для контрольного осмотра и л и п р о в е р к и
поненты О-ring. одного из имплантатов.

Проблемы, связанные с наклоном Избыток цемента

Так как б о л ь ш и н с т в о и м п л а н т а т о в сим­ О ч е н ь с л о ж н о предотвратить вытекание


м е т р и ч н о относительно п р о д о л ь н о й оси, и з б ы т к о в цемента в пространство между
ее о р и е н т а ц и я обусловливает н а к л о н су­ т к а н я м и и и м п л а н т а т о м , э т о может вы­
перструктуры, если не используется угло­ звать воспалительный процесс. К а к п о к а -
вой абатмент.
Иногда и с п о л ь з о в а н и е угловых абат-
ментов п р и з а м е щ е н и и о д и н о ч н ы х дефек­
Б л о к 2.4. Ф и к с а ц и я на ц е м е н т
тов нежелательно из-за высокого риска
ротации.
ДОСТОИНСТВА
• Простота. Хорошо известная и относи­
Фиксация на цемент тельно простая технология
Достоинства
• Пассивность. Теоретически возможна
посадка коронки без приложения ка­
Простота ких-либо усилий
• Наклон. Меньше сложностей, чем
Ф и к с а ц и я на цемент ч р е з в ы ч а й н о проста с фиксацией на винт, так как можно по­
в и с п о л н е н и и , метод может п р и м е н я т ь с я садить коронку при не слишком удоб­
без и с п о л ь з о в а н и я необходимых инстру­ ном доступе
ментов для правильного завинчивания НЕДОСТАТКИ
винта. • Трудность снятия. Сложно, а иногда не­
возможно вовсе снять протез без по­
вреждений
Пассивность посадки • Избыток цемента. Избежать или вовре­
мя заметить и удалить излишки до­
Если цементировка проведена п р а в и л ь н о ,
вольно сложно
то теоретически это д о л ж н о минимизиро­
ИМПЛАНТАТЫ: ВВЕДЕНИЕ

зывает практика, п о п ы т к и удалить излиш­ Местные факторы, значи­


ки цемента не только не дают желаемого тельно повышающие риск
результата, но и могут повредить поверх­ отторжения
ность имплантата.
• Установка имплантата на верхней че­
Размер люсти при значительной степени ре­
з о р б ц и и костной т к а н и .
П р а к т и к а показывает, что проконтроли­ • Лучевая т е р а п и я , проводимая в об­
ровать толщину цемента между к о р о н к о й ласти предполагаемого ложа под им­
и абатментом о ч е н ь с л о ж н о , в результате плантат.
это может привести к н а р у ш е н и ю о к к л ю - • И с п о л ь з о в а н и е ц и л и н д р и ч е с к и х им­
зионных соотношений. плантатов, установка которых требует
сильного нажатия.
СИСТЕМНЫЕ И МЕСТНЫЕ
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА Местные факторы, в меньшей
РЕЗУЛЬТАТ ИМПЛАНТАЦИИ степени связанные с риском
П р о т е з и р о в а н и е на имплантатах - э т о отторжения
один и з в а р и а н т о в п о м о щ и п а ц и е н т а м
• Установка и м п л а н т а т а сразу после
с частичной или полной адентией. Выбор
удаления в и н ф и ц и р о в а н н у ю лунку.
любого из вариантов должен быть обуслов­
• Использование небольшого количес­
лен тщательным изучением клинической
тва имплантатов в области моляров
ситуации. Протезирование на имплантатах
не исключает необходимости вниматель­ на верхней челюсти.
ного изучения данного случая, составления • Использование коротких импланта­
плана лечения и проведения соответствую­ т о в там, где необходимы д л и н н ы е .
щей подготовки пациента, также не следу­
ет пренебрегать о с н о в н ы м и п р и н ц и п а м и Необходимо ли восстанавли­
или использованием техники, приведен­
н о й далее. Вдобавок к этому существуют
вать отсутствующие зубы?
условия, которые связаны, или считается, Врожденное отсутствие и л и потеря зубов
что связаны, с повышением риска оттор­ всегда вызывают вопрос о необходимости
ж е н и я имплантата. и целесообразности их в о с с т а н о в л е н и я .
В некоторых случаях вовсе не обязательно
восстанавливать каждый отсутствующий
Системные факторы, при на­ зуб в зубной дуге. П р и н я т и е р е ш е н и я осу­
личии которых хорошо извес­ ществляется с о в м е с т н о врачом и пациен­
тна возможность отторжения т о м , пациенту необходимо о ц е п и т ь значе­
ние отсутствующего зуба для п р и в ы ч н о г о
• Курение. П о в ы ш а е т риск отторжения
образа ж и з н и , а врач оценивает возмож­
имплантата.
н ы й вред, который будет п р и ч и н е н паци­
енту при неудаче восстановления. О б ы ч н о
Системные факторы, предпо­ п а ц и е н т ы жалуются на отсутствие л и б о
ложительно связанные с от­ фронтальных зубов, что ухудшает внеш­
торжением имплантата н и й вид и речь, л и б о на отсутствие значи­
тельного количества жевательных зубов,
• Химиотерапия.
что нарушает ф у н к ц и ю ж е в а н и я . Р е ш е н и е
• Бифосфонатная терапия.
врача о восстановлении зависит от потен­
• Эктодермальная д и с п л а з и я .
ц и а л ь н о й в о з м о ж н о с т и н а к л о н а остав­
• Э р о з и в н а я форма красного плоского
шихся зубов в сторону дефекта или зубо-
лишая.
альвеолярного в ы д в и ж е н и я антагонистов,
• Диабет II типа в стадии декомпенса­
хотя потеря зуба не всегда влечет за собой
ции.
такие последствия.
• Лечение у неопытного хирурга.
ИМПЛАНТАТЫ: ВВЕДЕНИЕ

В некоторых случаях протезирование на


Б л о к 2.5. К а к и е м е с т н ы е ф а к т о р ы имплантатах возможно и даже желатель­
необходимо принимать во внимание н о , но есть ситуации, когда о н о совершен­
при п р и н я т и и р е ш е н и я о б и м п л а н т а ­ но не подходит пациенту и необходимо
ции? выбрать другой метод. В таблице 2.1 пред­
ставлены с р а в н и т е л ь н ы е характеристики
ДОСТУП различных методов восстановления зубов
Есть ли возможность для установки им­ у пациентов с частичной или полной
плантата?
адентией.
ПРОТЕТИЧЕСКОЕ П Р О С Т Р А Н С Т В О
Есть ли место для установки реставра­
ции? Прогноз для оставшихся
Д И Н А М И Ч Е С К О Е ПРОСТРАНСТВО Д Л Я зубов
УСТАНОВКИ ПРОТЕЗА
Подходят ли окклюзионные соотношения Ш и р о к о р а с п р о с т р а н е н о м н е н и е , что им­
для установки протеза? п л а н т а т ы , в п р и н ц и п е , могут с л у ж и т ь
П Р О Т Я Ж Е Н Н О С Т Ь ДЕФЕКТА о п о р о й протеза в течение всей ж и з н и па­
Сколько имплантатов необходимо уста­ циента, о д н а к о отторжение некоторых из
новить? них н е и з б е ж н о . Д а л е к о не всегда естест­
в е н н ы е зубы служат так же долго, к а к им­
ОБЪЕМ КОСТНОЙ ТКАНИ
плантаты, поэтому п а ц и е н т ы , у которых
Возможно ли установить подходящий
имплантат? в начале л е ч е н и я с п р и м е н е н и е м имплан­
татов отсутствовала л и ш ь часть зубов, че­
К О Н Т У Р Ы КОСТИ
рез некоторое время могут потерять остав­
Будет ли имплантат проходить через вог­
шиеся. И м п л а н т а т ы , в с в о ю очередь, ока­
нутую область?
жутся в новых условиях, для которых о н и
ОРИЕНТАЦИЯ КОСТИ не п р и с п о с о б л е н ы , так как к л и н и ч е с к а я
Возможна ли правильная ориентировка ситуация и з м е н и л а с ь . П о э т о м у очень важ­
имплантата? но при п л а н и р о в а н и и и м п л а н т а ц и и рас­
ПРОГНОЗ ДЛЯ ОСТАВШИХСЯ ЗУБОВ считывать на достаточно продолжитель­
Можно ли полностью восстановить зуб­ н ы й п е р и о д ф у н к ц и о н и р о в а н и я остав­
ной ряд? шихся зубов. О п т и м а л ь н ы й результат дос­
СОСТОЯНИЕ С У Щ Е С Т В У Ю Щ И Х П Р О Т Е З О В тигается, когда в сомнительных случаях
Можно ли их улучшить? Необходимы ли потерю зубов м о ж н о предвидеть.
для этого имплантаты?

Есть ли место для установки


имплантата?
Ч р е з в ы ч а й н о важна также техника вос­
становления отсутствующего зуба и, Для установки имплантата необходим
во многих случаях, п о д д е р ж и в а ю щ и х тка­ достаточный объем кости. О б ы ч н о разме­
ней. Все это может привести к плохому са­ ры и м п л а н т а т о в колеблются в пределах
мочувствию и расходам, что едва ли соот­ 10—20 мм в д л и н у и 3,5—4 мм в диаметре,
ветствует интересам пациента. и м п л а н т а т необходимо установить таким
образом, чтобы вокруг был к а к м и н и м у м
1 мм костной т к а н и - так определяется
Обязательно ли восстанавли­ хирургическое п р о с т р а н с т в о . В о з м о ж н о
вать отсутствующие зубы использование коротких имплантатов, хо­
с помощью имплантатов? тя при этом вероятность неудачи в ы ш е ,
чем при п р и м е н е н и и д л и н н ы х , о с о б е н н о
И м п л а н т а ц и я — только одна из возмож­
когда ситуация н е б л а г о п р и я т н а я , напри­
ных методик восстановления зубов. Каж­
мер при плохом качестве кости. Прос­
дая методика имеет свои как положитель­
транство вокруг имплантата определяется
ные, так и отрицательные с т о р о н ы , выбор
не только контуром кости, но и структура­
в пользу того или и н о г о метода делается
ми, которые не д о л ж н ы быть повреждены
исходя из д а н н ы х клинического случая.

26
ИМПЛАНТАТЫ: ВВЕДЕНИЕ

Т а б л и ц а 2 . 1 . Сравнительные характеристики различных методов восстановле­


ния зубов у пациентов с частичной или полной адентией

Адгезив­ Традицион­ Несъемный Съемный


Полный Частичный протез на
ный ный МОСТО- протез
съемный съемный имплан­
МОСТОВИД- видный на имплан­
протез протез татах
ный протез протез татах

Профессио­ Компетент­ Компетент­ Компетент­


Компетентный/
нальный уро­ ный/ ный/ ный/ Высокий Высокий
высокий
в е н ь врача высокий высокий высокий

Удовлетво­ Удовлетво­ Удовлетво­


Техническое
рительное/ рительное/ рительное/ Хорошее Хорошее Хорошее
оснащение
хорошее хорошее хорошее

Требования к Незначи­ Незначи­ Незначи-тель-


Высокие Высокие Высокие
уходу тельные тельные ные

Продолжи­
Короткая/ Продолжи­ Продолжи­
тельность Средняя Средняя Короткая
средняя тельная тельная
лечения

Возможность
сохранности Нет Нет Нет Нет Есть Есть
кости

Перемеще­
Не Не Не
н и е мягких Требуется Требуется Требуется
требуется требуется требуется
тканей

О п о р а на сли­
Есть, мини­
зистую обо­ Есть Частичная Нет Нет Нет
мальная
лочку

Требуется, Требуется,
Обтачивание Не Не Не
минималь­ минималь­ Требуется
зубов требуется требуется требуется
ное ное

Субъективное
восприятие Обычно Очень Очень Очень
Низкое Высокое
стабильнос­ приемлемое высокое высокое высокое
ти п р о т е з а

Хороший Хороший
Эстетический ( з а в и с и т от (зависит от
Хороший Хороший Хороший Хороший
потенциал наличия расположе­
кламмеров) ния)

Средний/
Объем Значитель­ Минималь­ Минималь­ Значитель­
значитель­ Минимальный
конструкции ный ный ный ный
ный

Низкая/ У м е р е н н а я / вы­ Высокая/ Высокая/


Первичная Умеренная/
Умеренная умеренная/ сокая/ очень очень очень
стоимость высокая
высокая высокая высокая высокая

Стоимость с
учетом обслу­ Умеренная/
Умеренная Умеренная Низкая Низкая Низкая
живания в те­ высокая
чение жизни

У протеза - У протеза -
Функциони­ хорошее. нормаль­
Нормаль­ Очень
р о в а н и е в те­ Нормальное Хорошее У импланта­ н о е . У им­
ное хорошее тов - отлич­ плантатов -
чение жизни
ное отличное

Протез - У протеза -
Возможность Очень слож­
Прямая/ Очень с л о ж н о / с л о ж н о . Им­ п р я м а я . Им­
модифика­ Прямая но/невоз­
невозможно невозможно плантаты - плантаты -
ции п р о т е з а можно невозможно невозможно

27
ИМПЛАНТАТЫ: ВВЕДЕНИЕ

при формировании костного ложа под В настоящее время э т о считается необ­


имплантат. Н а п р и м е р , к о р н и соседних зу­ о с н о в а н н ы м , о д н а к о рекомендуется нала­
бов, о к о л о н о с о в ы е пазухи и носовая по­ д и т ь гигиену полости рта до проведения
лость, а также сосудисто-нервные пучки, имплантации.
н а п р и м е р , в нижнечелюстном канале.
ДЛЯ ЧЕГО МОГУТ БЫТЬ
Доступ ИСПОЛЬЗОВАНЫ
Успешная постановка имплантата также
ИМПЛАНТАТЫ?
требует места для м а н и п у л я ц и й различ­ П р о т е з и р о в а н и е на имплантатах — это
н ы м и инструментами, необходимыми для л и ш ь одна из возможностей помочь паци­
з а в и н ч и в а н и я и м п л а н т а т а . О н и могут ентам с п о л н о й и л и частичной адентией.
быть р а з н ы м и в зависимости от использу­ Каждая из в о з м о ж н ы х методик имеет свои
емой системы имплантатов. Тем не менее, плюсы и минусы, и о ш и б о ч н о полагать,
есть м и н и м а л ь н ы е требования к д л и н е что использование имплантатов предпоч­
имплантата и силе, прилагаемой для за­ тительнее в л ю б о й ситуации.
в и н ч и в а н и я . Также при установке корон­ И с п о л ь з у е м ы е сейчас в н у т р и к о с т н ы е
ки есть свои требования к пространству и м п л а н т а т ы и з н а ч а л ь н о б ы л и разработа­
для доступа необходимыми инструмента­ ны для л е ч е н и я п а ц и е н т о в с п о л н о й аден­
ми. В области жевательных зубов не всег­ т и е й , и т о л ь к о в последнее время о н и ста­
да м о ж н о восстановить зуб на имплантате, ли более ш и р о к о п р и м е н я т ь с я для проте­
о с о б е н н о если в о б л а с т и а н т а г о н и с т о в з и р о в а н и я п а ц и е н т о в с ч а с т и ч н о й аден­
п р о и з о ш л о з у б о а л ь в е о л я р н о е выдвиже­ тией.
ние.

Пациенты с полной адентией


Есть ли место
Хотя б о л ь ш и н с т в о п а ц и е н т о в с п о л н о й
для суперструктуры? адентией удовлетворяет р е ш е н и е их проб­
Основная задача п р и постановке имплан­ лемы путем изготовления т р а д и ц и о н н о г о
тата — это обеспечение пациента стабиль­ полного съемного протеза, многих это не
ным протезом, причем при успешном ле­ устраивает. Все зависит от у м е н и я пациен­
чении его качество м о ж н о оценить. та обращаться с протезом, от качества его
Пространство для установки нужно к а к изготовления, дизайна и состояния тка­
для самого имплантата, так и д л я супер­ н е й полости рта. Таким образом, уровень,
структуры. По вертикали его размер опре­ п р и е м л е м ы й для одного пациента, абсо­
деляется высотой прикуса (см. р и с . 2.13), л ю т н о не подходит для другого. Сделать
в мезиодистальном н а п р а в л е н и и — поло­ выбор в пользу и м п л а н т а ц и и м о ж н о в тех
ж е н и е м соседних зубов, н е з а в и с и м о от то­ случаях, когда п а ц и е н т не доволен видом
го, натуральные о н и или искусственные, своего протеза, а врач считает, что улучше­
а в вестибулооральном — зубами-антаго­ ния м о ж н о достичь, только изготовив но­
нистами или границами протезного ложа. в ы й протез и л и у с т р а н и в п р о б л е м ы
Это обусловлено анатомией и ф у н к ц и е й с о п о р н ы м и т к а н я м и протезного л о ж а .
мягких т к а н е й , о к к л ю з и о н н ы м соотноше­ П о п ы т к а р е ш е н и я всех проблем, связан­
нием и эстетикой. н ы х с протезированием, с п о м о щ ь ю им­
плантатов едва ли оправдана, так как есть
другие, более простые с п о с о б ы , которые
Гигиена полости рта тоже д а ю т х о р о ш и е результаты. Выбор
в пользу к о н с т р у к ц и и на имплантатах де­
О б щ е п р и н я т о , что проведение импланта­ лается в том случае, если и м е ю щ а я с я тра­
ц и и в о з м о ж н о только у п а ц и е н т о в с хоро­ д и ц и о н н а я конструкция сделана макси­
ш и м уровнем гигиены полости рта, по­ мально хорошо и р е ш и т ь проблему паци­
скольку образование зубной б л я ш к и не­ ента с п о м о щ ь ю ее дальнейшего улучше­
минуемо ведет к разрушению интегриро­ н и я н е представляется в о з м о ж н ы м .
ванной поверхности.

28
ИМПЛАНТАТЫ: ВВЕДЕНИЕ

установка их сложнее и вероятность успе­


х а м е н ь ш е , т а к к а к могут в о з н и к н у т ь
проблемы с механической ретенцией, воз­
м о ж н а также р е з о р б ц и я кости.
Съемные протезы с опорой на имплан­
тат ничем не отличаются от традицион­
ных, кроме того, что о н и фиксируются не
на естественные зубы, а на имплантаты.
Обычно используют от двух и более им-
плантатов, н о , как правило, количество
опорных имплантатов для установки съем­
ного протеза м е н ь ш е , чем для несъемного.
Протез соединяется с имплантатами с по­
м о щ ь ю шаровидных аттачментов или ба­
лочной системы с к л и п с о й (рис. 2.9—2.13).
Р и с . 2 . 9 . Первый хирургический э т а п . С л и з и с т о -
надкостничный лоскут отвернут, имплантат уста­
новлен в с ф о р м и р о в а н н о м ложе и закрыт заглуш­
кой.

Р и с . 2 . 1 1 . Простая с и с т е м а фиксации полного


с ъ е м н о г о протеза с о п о р о й на имплантаты на
нижней челюсти с о с т о и т из р е т е н ц и о н н о й балки,
припаянной к д в у м з о л о т ы м колпачкам, которые
фиксируются на абатменты. Такая конструкция
относительно п р о с т а , но имеет низкую устойчи­
вость к ротации вокруг балки. Риск возникнове­
ния ротации снижается, если поставить большее
число правильно установленных имплантатов
Р и с . 2 . 1 0 . Изготовление с ъ е м н о г о протеза с и л и , в некоторых случаях, сократить расстояние
о п о р о й на имплантаты. В т о р о й х и р у р г и ч е с к и й между балками.
э т а п - установка абатмента. Золотая балка, с п а ­
янная с золотым ц и л и н д р о м , зафиксирована на
абатменте золотым в и н т о м . Балка, с о е д и н я я с ь с
клипсой, в м о н т и р о в а н н о й внутрь протеза, служит
для фиксации.

По с р а в н е н и ю с п о л н ы м и с ъ е м н ы м и
протезами протезы с опорой на имплантат
достаточно надежны, о н и не такие гро­
моздкие, меньше закрывают нёбо и мини­
мизируют нагрузку на слизистую оболоч­
ку, о д н а к о не следует отдавать предпочте­
н и е только и м .
У п а ц и е н т о в с п о л н о й адентией им­
плантаты могут быть использованы для
опоры как съемных, так и несъемных про­ Р и с . 2 . 1 2 . Полный съемный протез для пациента
тезов. Вообще имплантаты используются с рисунка 2 . 1 1 . Ретенционная клипса находится в
на обеих челюстях; но на верхней челюсти углублении в п е р е д н е й части протеза.
ИМПЛАНТАТЫ: ВВЕДЕНИЕ

г и г и е н ы вокруг а б а т м е н т а ( р и с . 2.14).
В таблице 2.1 указаны относительные пре­
имущества и недостатки с ъ е м н ы х и несъ­
емных протезов для п а ц и е н т о в с п о л н о й
адентией.

Пациенты с частичной
адентией
У пациентов с частичной адентией может
быть ряд различных клинических проблем,
связанных с о б щ и м и факторами, причи­
Р и с . 2 . 1 3 . Полный съемный п р о т е з , фиксирую­ ной потери зуба и состоянием оставшихся
щийся с п о м о щ ь ю балочной с и с т е м ы , на нижней зубов. Лечебные мероприятия включают
челюсти п р е д с т а в л е н в р а з р е з е . Важно о б е с п е ч и т ь
д о с т а т о ч н о е р а с с т о я н и е по вертикали, чтобы хва­
осмотр, после которого врач приходит к
т и л о м е с т а д л я п р о т е з а (Р), р е т е н ц и о н н о й с и с т е м ы выводу, что терапевтическое л е ч е н и е не
(R), а также было н е о б х о д и м о е пространство п о д требуется; заключение ортодонта, особен­
балкой д л я о б е с п е ч е н и я адекватной гигиены (Н),
но для молодых пациентов; изготовление
мостовидных конструкций или частичных

Рис. 2 . 1 4 . Схема фиксации протеза с золотым


к а р к а с о м , включающим в с е б я з о л о т о й ц и л и н д р .
Он ф и к с и р у е т с я на с т а н д а р т н ы й а б а т м е н т с по­
м о щ ь ю з о л о т о г о винта.

К о н с т р у к ц и я не отличается от таковой для


обычного съемного протеза. В главе 6 со­
держится описание относительных досто­ Р и с . 2 . 1 5 . К о н ц е в о й д е ф е к т , н а который б у д е т
инств и недостатков обеих методик. и з г о т о в л е н п р о т е з с о п о р о й на 3 имплантата. Ко­
нусные а б а т м е н т ы и с п о л ь з у ю т с я д л я о б е с п е ч е ­
Н е с ъ е м н ы е протезы в о с н о в н о м изго­ ния б о л е е е с т е с т в е н н о г о в н е ш н е г о вида супер­
тавливаются в ф о р м е дуги с т а к о й величи­ структуры и у м е н ь ш е н и я вертикального р а з м е р а
н о й базиса, какая необходима для прием­ п р о т е з а . П о э т о м у при и с п о л ь з о в а н и и конусных
л е м о й эстетики и закрытия мертвого абатментов необходимо существенно меньше
м е с т а м е ж д у головкой и м п л а н т а т а и окклюзион-
пространства в условиях о г р а н и ч е н и я воз­
ной п о в е р х н о с т ь ю з у б о в - а н т а г о н и с т о в .
можности поддержания хорошего уровня
ИМПЛАНТАТЫ: ВВЕДЕНИЕ

Р и с . 2 . 1 6 . Установленный готовый м о с т о в и д н ы й Р и с . 2 . 1 7 . 11-й з у б , в о с с т а н о в л е н н ы й н а имплан-


протез. тате.

съемных протезов. У каждого протеза свое Сбор анамнеза


назначение, однако протезирование с опо­ В любой клинической ситуации очень
рой на имплантаты позволяет снизить сте­ в а ж н о н а ч и н а т ь работу с п а ц и е н т о м со
пень резорбции костной ткани, обеспечить сбора а н а м н е з а ; н е о б х о д и м о вниматель­
стабильность протеза и избежать препари­ но о т н е с т и с ь к жалобам п а ц и е н т а и его
рования зубов под опору. о щ у щ е н и я м , так как о н и могут оказать
Это о с о б е н н о ц е н н о в тех случаях, ког­ в л и я н и е на характер л е ч е н и я и его ре­
да необходимо восстановить только один зультат.
зуб или изготовить протез п р и протяжен­ Х о р о ш о с о б р а н н ы й а н а м н е з поможет
ном дистальном дефекте (рис. 2.15—2.17). в постановке диагноза и составлении пла­
В таких случаях с л о ж н о добиться идеаль­ на лечения. О ч е н ь часто пациенты наста­
ного внешнего вида протеза, так как его ивают на установке имплантатов, не вла­
к о н с т р у к ц и я будет зависеть от расположе­ дея и н ф о р м а ц и е й о существующих пока­
ния имплантатов, а о н о , в свою очередь, заниях и противопоказаниях, основыва­
определяется к л и н и ч е с к и м и условиями. я с ь на п р о ч и т а н н ы х статьях, а иногда
В н е ш н и й вид протеза страдает, что явля­ и просто на субъективном м н е н и и , что
ется следствием необходимого компро­ наиболее современные и сложные методы
мисса. и есть самые лучшие. Поэтому в первое же
п о с е щ е н и е необходимо просветить паци­
В большинстве случаев прибегают к из­
ента относительно всех достоинств и не­
готовлению несъемных протезов; о д н а к о
достатков этой методики.
п р и необходимости изготовления протеза
большой протяженности в сочетании Д а н н ы е а н а м н е з а включают стоматоло­
с о г р а н и ч е н н ы м количеством импланта­ гический а н а м н е з , т.е. и н ф о р м а ц и ю о на­
т о в в условиях д е ф и ц и т а места следует вы­ л и ч и и у пациента заболеваний полости
брать с ъ е м н ы й протез. Это справедливо рта, проведенном лечение, и, если необхо­
и в случае о г р а н и ч е н и й из-за недостатка д и м о , д а н н ы е о б и м е ю щ и х с я протезах.
места в челюсти или ограниченных фи­ Эта и н ф о р м а ц и я поможет в составлении
нансовых возможностей пациента. плана л е ч е н и я .

ОСНОВЫ ПОСЛЕДОВА­ История болезни


ТЕЛЬНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ О н а д о л ж н а включать не только те дан­
Последовательность клинических этапов н ы е , которые узнают у пациента на обыч­
для установки протеза с опорой на им­ н о м стоматологическом п р и е м е , но и лю­
плантаты далее приведена кратко, а под­ бую и н ф о р м а ц и ю , которая может иметь
р о б н о будет о п и с а н а в главах 6 - 8 . прямое или косвенное влияние на воз-

31
ИМПЛАНТАТЫ: ВВЕДЕНИЕ

можность установки имплантатов. Как и о п т и м а л ь н ы е т р е б о в а н и я , которые по­


правило, это: могут д о с т и ж е н и ю наилучшего результа­
• ф а к т о р ы , которые могут препятство­ та. Значительную п о м о щ ь может оказать
вать а д е к в а т н о м у в з а и м о д е й с т в и ю пальпаторное обследование области про­
пациента и врача; тезного ложа для определения контуров
• нереальные запросы пациента; костной ткани в тех случаях, когда э т о
• факторы, препятствующие интеграции; в о з м о ж н о . О д н а к о этот метод не всегда
• п р о т и в о п о к а з а н н о с т ь п а ц и е н т у ка­ осуществим и не обладает необходимой
ких-либо хирургических вмеша­ точностью. Он поможет выявить недоста­
тельств. т о к костной т к а н и только тогда, когда это
я в н о заметно. Метод пальпаторного об­
следования можно использовать как до­
Осмотр п о л н е н и е к другим методам исследования
Наружный осмотр качества кости перед п р и н я т и е м р е ш е н и я
об установке имплантата. Т р а д и ц и о н н о
Необходимо отмстить асимметричность
используются рентгенологическое иссле­
л и ц а , о г р а н и ч е н н о с т ь о т к р ы в а н и я рта,
дование, изготовление моделей и пробно­
с т е п е н ь о б н а ж е н и я зубов и д е с н ы п р и
го протеза.
улыбке и разговоре.

Осмотр полости рта Контуры кости

О б ы ч н о проводится точно так же, как при Контуры альвеолярного гребня, о с о б е н н о


о б ы ч н о м осмотре пациента с частичной во ф р о н т а л ь н о й области верхней челюсти,
или п о л н о й адентией. О д н а к о следует об­ очень важны для контура к о р о н к и на и м -
ращать в н и м а н и е особенно на те факто­ плантате и могут иметь значение для эсте­
ры, которые могут повлиять па установку тики.
имплантатов, о н и приведены далее.

Ориентация кости в пространстве


Наличие доступа
Ч е л ю с т н а я кость имеет большую и малую
Нужно убедиться в наличии адекватного оси в п л о с к о с т и установки имплантата,
пространства для доступа к предполага­ к о т о р ы е будут о п р е д е л я т ь о р и е н т а ц и ю
емому месту имплантации и проведения тела и м п л а н т а т а . П р и установке имплан­
м а н и п у л я ц и и , связанной с установкой им­ тата в н е б л а г о п р и я т н ы х условиях уста­
плантатов. н о в к а к о р о н к и может быть затруднена
или н е в о з м о ж н а из-за с л и ш к о м с и л ь н о г о
наклона.
Протетическое пространство

Д о л ж н о быть достаточно места для уста­


Динамическое и статическое пространство
новки супраконструкции, будь то одиноч­
для восстановления коронки
ная коронка, несъемный мостовидный
и л и с ъ е м н ы й протез. О ч е н ь важно убедиться, что в полости рта
д о с т а т о ч н о места д л я суперструктуры;
иногда необходимо изготовить диагности­
Протяженность дефекта
ческие модели, о с о б е н н о для о ц е н к и вли­
П р о т я ж е н н о с т ь дефекта нужно о ц е н и т ь я н и я д в и ж е н и й челюсти н а количество
с точки зрения возможности последую­ места для суперструктуры.
щей установки имплантата.
Прогноз для оставшихся зубов
Объем костной ткани
О ц е н к а с о с т о я н и я о с т а в ш и х с я зубов
Существуют определенные м и н и м а л ь н ы е очень важна, так как с о в р е м е н н ы е им­
т р е б о в а н и я для у с т а н о в к и и м п л а н т а т а плантаты могут успешно ф у н к ц и о н и р о -

32
ИМПЛАНТАТЫ: ВВЕДЕНИЕ

вать в течение всей ж и з н и пациента. Им­ Выбор протеза


плантаты, установленные для изготовле­
ния одного вида протеза, могут оказаться На д а н н о м этапе следует выбрать т и п
с о в е р ш е н н о н е п р и г о д н ы м и для другой протеза, т а к к а к от него будет зависеть
протезной конструкции п р и последующей достижение желаемого результата.
потере зубов.
Определение места
Состояние существующих протезов для установки имплантата
Их оценка позволяет установить вероят­ На этом этапе следует выбрать наиболее
ность р е ш е н и я проблемы с п о м о щ ь ю но­ подходящее место для установки имплан­
вого протеза, существенность жалоб па­ тата, это следует сделать, учитывая следу­
циента и возможность успешного л е ч е н и я ющие факторы.
с п р и м е н е н и е м имплантатов.
Объем костной ткани
Дополнительные методы
Он уже был определен на более р а н н и х
исследования этапах.
Как правило, о н и включают рентгеноло­
гическое исследование, изучение моделей
Качество костной ткани
и пробных протезов.
О б щ е п р и з н а н о , что к а ч е с т в о к о с т и — э т о
ключевой ф а к т о р в успехе и м п л а н т а ц и и ,
Альтернативные методы о д н а к о о б ъ е к т и в н о о п и с а т ь его д о в о л ь н о
лечения с л о ж н о . Э т о к о м б и н а ц и я объема, рент­
Необходимо рассмотреть все возможные г е н о л о г и ч е с к о й п л о т н о с т и и структуры.
альтернативы и выбрать наиболее рацио­ Д в е н а и б о л е е р а с п р о с т р а н е н н ы е систе­
нальное р е ш е н и е исходя из требований мы о ц е н к и качества к о с т и - э т о класси­
к установке имплантатов. Отсутствие зу­ ф и к а ц и и Lekholm и Z a r b , Howell и С а -
бов не является абсолютным п о к а з а н и е м wood.
к протезированию.

Хирургические факторы
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ
Б ы л и о п и с а н ы ранее.
ЛЕЧЕНИЯ
Если п р и н я т о р е ш е н и е об установке им­
Предполагаемая конструкция
плантатов, то следует действовать следую­
протеза
щ и м образом.
Выбор к о н с т р у к ц и и протеза зависит от
н а л и ч и я условий для его установки, кон­
Информирование пациента тура альвеолярного гребня, необходимос­
П а ц и е н т должен быть полностью инфор­ ти установить имплантат т о ч н о под ко­
м и р о в а н о п р е д с т о я щ е м л е ч е н и и , всех р о н к о й и возможности изготовить протез
альтернативных вариантах р е ш е н и я его с и с к у с с т в е н н ы м б а з и с о м . На возмож­
п р о б л е м ы , плюсах и минусах в ы б р а н н о г о ность установки протеза и его эстетичес­
метода, а также о возможности неудачи к и е параметры влияют контуры альвео­
и возможных вариантах к о р р е к ц и и , если л я р н о г о гребня, л о к а л и з а ц и я имплантата
она произойдет. Вспомогательную роль в в мезиодистальном и вестибулооральном
и н ф о р м и р о в а н и и могут выполнять печат­ направлениях, расположение имплантата
н ы е материалы, видео и C D , но ответст­ в пространстве и потенциальная возмож­
в е н н ы м за п р о ц е с с все р а в н о остается ность в о з н и к н о в е н и я н е ф и з и о л о г и ч н ы х
врач. жевательных нагрузок.
ИМПЛАНТАТЫ: ВВЕДЕНИЕ

Биомеханические условия После установки имплантаты сразу за­


Так как чрезмерные механические нагруз­ крывают с л и з и с т о - н а д к о с т н и ч н ы м лоску­
ки — это ключевой момент в неудачах им­ том, если не используется о д н о э т а п н а я
плантации, необходимо рассчитать пред­ т е х н и к а , п р и к о т о р о й и м п л а н т а т сразу
стоящие окклюзионные нагрузки. Наличие подвергается нагрузке (такая техника не
как дистальных, так и латеральных консо­ очень распространена). Для предотвраще­
лей может привести к возникновению чрез­ ния врастания кости в верхнее отверстие
мерной силы, действующей на суперструк­ имплантата п р и м е н я ю т винт-заглушку.
туру. При использовании одного или двух При использовании двухэтапной техни­
имплантатов появляются потенциальные ки очень важно, чтобы имплантат не под­
оси ротации, однако этого можно избежать, вергался нагрузкам в период приживле­
используя три имплантата, установленные н и я , и пациенту о б ы ч н о советуют не поль­
на расстоянии друг от друга. зоваться своим протезом в течение 2 нед.
П о с л е этого проводится п е р е б а з и р о в к а
протеза так, чтобы он не оказывал давле­
Оборудование ния на мягкие т к а н и , ф и к с а ц и я протеза
Д л я проведения имплантации необходи­ обеспечивается специальным препаратом.
мы специальное оборудование, расходные О б ы ч н о имплантат оставляют закры­
материалы, а также соответствующая про­ тым на 3 мес. на н и ж н е й челюсти и на
ф е с с и о н а л ь н а я подготовка врача. В нали­ 6 мес. - на верхней, после чего его откры­
чии всего этого следует убедиться до нача­ вают и устанавливают с о е д и н и т е л ь н ы е
ла лечения. Н у ж н о согласовать с пациен­ к о м п о н е н т ы . Это могут быть к о м п о н е н т ы
том п р и м е р н у ю стоимость лечения. постоянного протеза, но чаще формиро­
ватель д е с н ы . Затем начинается ортопеди­
ческий этап л е ч е н и я .
Установка имплантата
Процедура обязательно проводится под Ортопедический этап
местной анестезией, с седацией и л и без
нее, также возможно проведение процеду­
лечения
ры под наркозом. Рекомендуется прием Это д л и т е л ь н ы й п р о ц е с с , в к л ю ч а ю щ и й
антибиотиков, так как это повышает веро­ изготовление протеза и его «техническое
ятность успеха. Ш и р о к о распространено обслуживание». Последовательность дей­
использование хирургического шаблона, ствий может различаться по сложности
облегчающего выбор правильного места и н е к о т о р ы м деталям, и, возможно, будет
для п о с т а н о в к и имплантата, что будет об­ включать больше этапов, чем приведено
суждаться в главе 5. далее, о д н а к о о с н о в н а я последователь­
С п о м о щ ь ю с п е ц и а л ь н ы х сверл, ис­ ность, как правило, не меняется.
пользуемых в о п р е д е л е н н о й последова­
тельности, в кости ф о р м и р у ю т л о ж е для
Снятие первичного оттиска
имплантата. В зависимости от применя­
е м о й методики некоторые детали форми­ Оттиски с н и м а ю т с я для изготовления ди­
р о в а н и я ложа могут варьировать; однако агностических моделей. П р и с н я т и и от­
п р и л ю б о й методике о ч е н ь важно предот­ тиска положение имплантата можно
вратить термический ожог кости. Это дос­ определять, ориентируясь на п о л о ж е н и е
тигается благодаря и с п о л ь з о в а н и ю острых ф о р м и р о в а т е л я д е с н ы , но есть специаль­
инструментов (иногда возможно только н о разработанный с л е п о ч н ы й т р а н с ф е р ,
однократное их п р и м е н е н и е ) , н и з к о й ско­ который устанавливается п р я м о на голов­
рости в р а щ е н и я и н а р у ж н о й подачи ку имплантата и обеспечивает получение
охлаждения. Когда кость очень плотная, более точного оттиска. С н я т и е оттиска
н е о б х о д и м о п о д г о т о в и т ь отверстие д л я проводится с п о м о щ ь ю стандартной лож­
введения имплантата. В случае с менее ки двуслойной техникой, л и б о двухэтап-
плотной костью можно п р и м е н я т ь само­ ным методом, когда слой эластической
нарезающие имплантаты. массы кладется в предварительный оттиск

34
ИМПЛАНТАТЫ: ВВЕДЕНИЕ

и л о ж к а вводится в полость рта, л и б о од- ного р а с п о л о ж е н и я искусственных зубов,


н о э т а п н ы м , когда эластическая масса на­ искусственной десны или конструкции
носится на т к а н и протезного ложа непо­ базиса на будущем п о с т о я н н о м протезе.
средственно перед введением л о ж к и с ос­ Ф а к т и ч е с к и является макетом постоянно­
н о в н о й массой. На этом этапе могут быть го протеза, но в ы п о л н е н из дешевых мате­
и с п о л ь з о в а н ы и альгинатные массы. риалов.

Выбор абатмента Примерка каркаса


Это может быть сделано на этапе первич­ П о с л е того как о к о н ч а т е л ь н о определи­
ного оттиска л и б о после получения вто­ л и с ь с р а с п о л о ж е н и е м искусственных зу­
ричного оттиска. Абатмент может быть бов на протезе, изготавливается металли­
к а к стандартным, так и изготовленным ч е с к и й к а р к а с и отдается на примерку.
индивидуально для данного пациента О б ы ч н о материалом служит золотой
в зависимости от клинического случая. сплав, но есть другие м е т о д и к и изготов­
л е н и я , н а п р и м е р лазерное п л а в л е н и е ти­
тана.
Снятие вторичного оттиска

Вторичные оттиски с н и м а ю т л и б о с абат- Примерка каркаса с временно


ментов, либо с головок имплантатов
установленными на него
для перенесения на модель их расположе­
н и я в зубной дуге и в з а и м о о т н о ш е н и я искусственными зубами
с о к р у ж а ю щ и м и м я г к и м и т к а н я м и . В обо­ Правильность конструкции протеза прове­
их случаях используется слепочный транс­ ряется во время примерки с временно уста­
ф е р . Во втором случае он иногда называет­ новленными искусственными зубами.
ся т р а н с ф е р о м для головки имплантата.
После этого отливают модель из гипса,
а мягкие т к а н и вокруг имплантата выпол­ Установка протеза
няют из специального эластического мате­
Протез окончательно проверяется и уста­
риала. Эта модель может быть использова­
навливается в полость рта.
на в качестве п о м о щ и для подбора абат­
мента, после чего обычно изготавливают
дополнительную рабочую модель. Проверка
В т е ч е н и е ж и з н и необходимо проводить
с е р и ю проверок протеза через возрастаю­
Определение соотношения
щие временные интервалы. Сюда же от­
челюстей
н о с и т с я р е н т г е н о л о г и ч е с к о е исследова­
Когда количества зубов, и м е ю щ и х о к к л ю - н и е с о с т о я н и я костной т к а н и .
з и о н н ы е в з а и м о о т н о ш е н и я , недостаточно
и л и п а ц и е н т вообще не имеет зубов, необ­
Временные мостовидные
ходимо определить центральное соотно­
ш е н и е челюстей.
протезы
Иногда изготовление временного мосто-
видного протеза из самотвердеющей пласт­
Изготовление и оценка пробного
массы дает определенные преимущества,
протеза так как можно оценить возможность уста­
Используется для того, чтобы подтвердить новки постоянного протеза такой конст­
или опровергнуть правильность выбран- рукции и возможный результат лечения.

Рекомендуемая литература
Albrektsson ТО, Johansson С Б , Sennerby L 1994. Binon РР 2000. Implants and components: entering the
Biological aspects of implant dentistry: osseointegra- new millennium. Int J Oral Maxillofac Implants
tion. Periodontal 2000; 4: 5 8 - 7 3 15(1): 7 6 - 9 4 .
Выбор метода лечения

ВВЕДЕНИЕ п а ц и е н т о в нарушение ж е в а н и я происхо­


Варианты лечения, альтерна­ дит даже п р и отсутствии одного моляра,
тивные имплантации, для но в большинстве случаев потеря жева­
пациентов с частичной тельной э ф ф е к т и в н о с т и наблюдается при
отсутствии нескольких пар зубов-антаго­
адентией нистов.
Необходимо рассматривать и м п л а н т а ц и ю Достоверной и н ф о р м а ц и и о т о м , что
как один из вариантов п о м о щ и пациенту; восстановление жевательных зубов может
возможность ее п р о в е д е н и я нужно соот­
носить с общим состоянием пациента.
Сложное лечение не во всех случаях явля­
ется с а м ы м л у ч ш и м , иногда простое ре­
ш е н и е проблемы будет наиболее подходя­
щ и м . П р и п л а н и р о в а н и и л е ч е н и я важно
понять, к а к о й результат хочет получить
пациент, в ряде случаев его ж е л а н и я могут
сильно отличаться от м н е н и я врача. Необ­
ходимо п о д р о б н о обсудить все проблемы,
о б ъ я с н и т ь их, а также получить письмен­
ное согласие с п л а н о м л е ч е н и я . Важно
Р и с . 3 . 1 . В р о ж д е н н о е о т с у т с т в и е в е р х н и х лате­
указать пациенту на возможные альтерна­ ральных р е з ц о в . При в о с с т а н о в л е н и и , в о з м о ж н о ,
тивные подходы к р е ш е н и ю его пробле­ потребуется ортодонтическое лечение для соз­
м ы , если один из них как нельзя лучше со­ дания адекватного пространства в области 12-го
ответствует запросам пациента, необходи­ и 2 2 - г о з у б о в . Хотя, е с л и пациента у с т р а и в а е т
в н е ш н и й вид, в д а н н о м с л у ч а е т а к о е л е ч е н и е не
мо остановиться и м е н н о на нем.
является н е о б х о д и м ы м .

ВОССТАНОВЛЕНИЕ
НЕ ОБЯЗАТЕЛЬНО
Существующее м н е н и е о т о м , что отсутст­
вие некоторых зубов является абсолют­
н ы м п о к а з а н и е м к их в о с с т а н о в л е н и ю ,
которое обязательно приведет к положи­
тельному результату, о ш и б о ч н о (рис. 3.1).
К а к правило, п а ц и е н т ы хотят восстано­
вить ф р о н т а л ь н ы е зубы по эстетическим
соображениям (рис. 3.2, 3.3); тогда как по­
теря жевательных зубов может не иметь Р и с . 3 . 2 . Этому пациенту т р е б у е т с я установка
для них такого большого з н а ч е н и я . Заме­ и м п л а н т а т а н а м е с т о 2 2 - г о з у б а . К р о м е отсут­
щ е н и е отсутствующих фронтальных зубов ствия у к а з а н н о г о з у б а , у п а ц и е н т а е с т ь е щ е р я д
влияет на в н е ш н и й вид, а з а м е щ е н и е утра­ п р о б л е м . При с о с т а в л е н и и плана л е ч е н и я в а ж н о
п р о и н ф о р м и р о в а т ь е г о о н е о б х о д и м о с т и их
ченных жевательных зубов улучшает толь­ р е ш е н и я , а также о т о м , что е м у нужно повысить
ко жевательную ф у н к ц и ю . У некоторых у р о в е н ь гигиены.

37
В Ы Б О Р МЕТОДА Л Е Ч Е Н И Я

Тем не менее, бывают с и т у а ц и и , когда


п р и м е н е н и е имплантатов оправдано улуч­
ш е н и е м качества ж и з н и пациента.

Желание пациента
Хотя наличие всех зубов в полости рта
сейчас становится все более и более зна­
ч и м ы м как для индивидуума, так и для его
о к р у ж е н и я , есть л ю д и , для которых этот
факт не является очень важным; такое ре­
ш е н и е следует уважать, если оно сделано
Р и с . 3 . 3 . В д а н н о м с л у ч а е с л о ж н о с т и с восста­ пациентом о с о з н а н н о .
н о в л е н и е м в о з н и к а ю т и з - з а с н и ж е н и я высоты
прикуса, р а з р у ш е н и я з у б о в , м н о ж е с т в е н н о г о
кариеса и з у б о а л ь в е о л я р н о г о выдвижения в Возможности пациента
о б л а с т и жевательных з у б о в .
В тех случаях, когда п а ц и е н т по п р и ч и н е
болезни, с и л ь н о й занятости на работе и л и
с е м е й н ы х сложностей не может уделить
достаточно времени сложному длительно­
му лечению, необходимо выбрать более
простой метод.

Сотрудничество пациента с врачом


Некоторые пациенты страдают от тяжелой
соматической патологии, сопровождаю­
щейся контрактурой м ы ш ц и л и ограниче­
н и е м подвижности кистей рук (рис. 3.4).
С а м о й лучшей п о м о щ ь ю для них будет
Р и с . 3 . 4 . Пациенты с о г р а н и ч е н н о й подвижно­ улучшение с т о м а т о л о г и ч е с к о г о статуса
с т ь ю рук н е могут п о д д е р ж и в а т ь н е о б х о д и м ы й и максимально более долгое сохранение
у р о в е н ь гигиены п о л о с т и рта, а также пользо­ оставшихся зубов.
ваться с ъ е м н ы м п р о т е з о м с о п о р о й на импланта­
ты. П р о т е з и р о в а н и е с о п о р о й на имплантаты в
таких случаях не я в л я е т с я п о д х о д я щ и м .
Местные факторы
К н и м относятся стоматологический ста­
предотвратить д и с ф у н к ц и ю височно- тус п а ц и е н т а и т р е б о в а н и я по составле­
н и ж н е ч е л ю с т н о г о сустава, не м н о г о , но н и ю плана стоматологического здоровья
иногда это может предотвратить наклон на длительный срок, что д о л ж н о соотно­
зубов в сторону дефекта и л и зубоальвео- ситься с нуждами и ж е л а н и я м и пациента.
л я р н о е выдвижение. Сюда необходимо включать с о с т о я н и е по­
лости рта, ф у н к ц и о н и р о в а н и е зубных ря­
дов и предполагаемые преимущества лю­
Системные факторы бого возможного варианта лечения.
Поддержание хорошего с о с т о я н и я по­
Предполагаемая продолжительность лости рта в целом д о л ж н о превалировать
жизни пациента над б е з д у м н ы м устранением отдельных
П а ц и е н т ы п о ж и л о г о возраста не с к л о н н ы д е ф е к т о в зубного ряда. С л и ш к о м просто,
н а ч и н а т ь длительное л е ч е н и е и предпочи­ как для пациента, так и для врача, сфоку­
тают решать свои проблемы по мере их сировать в н и м а н и е только на проблеме
в о з н и к н о в е н и я . В таких случаях исполь­ отсутствия нескольких зубов, чем на со­
зование имплантатов не лучшее р е ш е н и е . с т о я н и и полости рта в целом (рис. 3.5).

38
ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ

Местные факторы
М е с т н ы е ф а к т о р ы , которые н у ж н о при­
н и м а т ь во в н и м а н и е , включают:
• Технические возможности. В ортодон-
т и и существует ряд о г р а н и ч е н и й , свя­
занных с особенностями строения
скелета, мускулатуры, объемом кост­
ной ткани и расположением опор.
• Уровень гигиены полости рта. Орто­
Р и с . 3.5. Пациент х о ч е т в о с с т а н о в и т ь 21-й з у б донтическое л е ч е н и е противопоказа­
о д и н о ч н о й к о р о н к о й на имплантате. К негатив­ но пациентам с неудовлетворитель­
ным м е с т н ы м ф а к т о р а м о т н о с я т с я : п р о г р е с с и ­
н ы м уровнем г и г и е н ы и л и плохим
рующий к а р и е с и пародонтит, о ч е н ь широкий
п р о м е ж у т о к м е ж д у 11-м и 22-м з у б а м и , убыль стоматологическим статусом.
костной ткани в о б л а с т и д е ф е к т а , а также высо­ • Стабильность полученного результата.
кая линия губы при улыбке.
Когда в результате ортодонтического
л е ч е н и я п о л о ж е н и е зубов л и ш е н о
стабильности, необходима их стаби­
Если р е ш е н и е о необходимости восста­ л и з а ц и я для п р е д о т в р а щ е н и я реци­
н о в л е н и я дефекта зубной дуги п р и н я т о , то дива. По возможности, таких ситуа­
существует н е с к о л ь к о вариантов. ций следует избегать, так к а к дости­
жение долгосрочной стабилизации
представляется довольно с л о ж н ы м .
ОРТОДОНТИЧЕСКОЕ
ЛЕЧЕНИЕ
Положительные стороны
О н о не всегда в о з м о ж н о из-за техничес­
ких сложностей или недостаточного коли­ П о л о ж и т е л ь н ы е с т о р о н ы ортодонтичес­
чества и м е ю щ и х с я зубов, которые м о ж н о кого л е ч е н и я :
было бы переместить в сторону дефекта. • Не требуется п р е п а р и р о в а н и я зубов.
О д н а к о п р и определенных условиях э т о • О б ы ч н о л е ч е н и е проходит без хирур­
очень хороший способ устранить д е ф е к т гического вмешательства.
зубной дуги. С п о м о щ ь ю ортодонтическо- • Результат л е ч е н и я выглядит естест­
го л е ч е н и я м о ж н о улучшить условия д л я в е н н о , а с р о к его предположительно­
установки имплантата, н а п р и м е р , пере­ го существования соответствует сро­
местить соседние зубы ближе к потенци­ ку ф у н к ц и о н и р о в а н и я натуральных
альному месту установки и т а к и м образом зубов.
создать пространство необходимого раз­
• П о с л е однажды проведенного лече­
мера. Это п р и м е н и м о не только в отноше­
ния не требуется н и к а к и х особых ме­
н и и размера дефекта, но и относительно
тодов поддержания результата.
р а с п о л о ж е н и я к о р н е й соседних зубов.

Отрицательные стороны
Системные факторы
Отрицательные стороны ортодонтическо­
О ч е н ь важно найти контакт с п а ц и е н т о м , го л е ч е н и я :
быть у в е р е н н ы м , что он согласен на дли­ • Техника в ы п о л н е н и я сложна и требу­
тельное л е ч е н и е , часто с ф и к с а ц и е й орто- ет от врача с п е ц и а л ь н о й подготовки.
донтических аппаратов. Взрослые паци­ • Ортодонтическое л е ч е н и е очень тру­
енты менее с к л о н н ы к выбору этого мето­ доемкое и, следовательно, дорогое.
да в силу с о ц и а л ь н ы х п р и ч и н . Учитывая • Не всегда м о ж н о п р и м е н и т ь д а н н у ю
высокую стоимость такой работы, вполне технику, о с о б е н н о когда отсутствует
п о н я т н о , почему д а н н ы й вариант л е ч е н и я значительное количество зубов.
часто отклоняется.

39
В Ы Б О Р МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ

• При неграмотном подходе ортодон- несъемные протезы с опорой на импланта­


т и ч е с к о е л е ч е н и е может п р и в е с т и ты или естественные зубы.
к потере зуба из-за резорбции к о р н я .
• Лечение может быть достаточно дли­
Возможности изготовления
т е л ь н ы м , поэтому здесь очень важна
протеза
сознательность пациента.
Ч а с т и ч н ы е съемные протезы подходят для
очень разных клинических ситуаций,
ЧАСТИЧНЫЕ СЪЕМНЫЕ и п р и е м л е м ы й но качеству протез п р и не
ПРОТЕЗЫ с л и ш к о м в ы с о к и х т р е б о в а н и я х может
Изготовление частичных съемных проте­ быть изготовлен без специальных клини­
зов п р и частичной потере зубов сейчас ческих н а в ы к о в , при н а л и ч и и обычных
очень ш и р о к о распространено и как само­ з у б о т е х н и ч е с к и х ресурсов. Предпочти­
стоятельный метод л е ч е н и я , и как проме­ тельнее использовать металлическую ос­
жуточный этап. П р и правильном уходе за нову для протеза из соображений удобст­
протезом и адекватном уровне гигиены ва, б е з о п а с н о с т и , п р о ч н о с т и , долговеч­
полости рта такое протезирование нано­ ности и возможности изготовления более
сит м и н и м а л ь н ы й вред. с л о ж н о й к о н с т р у к ц и и . Она может вклю­
чать части разборного протеза, аттачмен-
ты и вкладки. Однако для качественного
Системные факторы изготовления этих элементов понадобятся
Сотрудничество пациента с врачом специальные н а в ы к и и хорошее техничес­
кое о с н а щ е н и е , что приведет к росту их
Л и ш ь некоторые пациенты не способны стоимости.
выполнять рекомендации врача по уходу
за полостью рта до такой степени, что им
невозможно поставить частичный съем­
ный протез. К а к правило, это п а ц и е н т ы ,
Местные факторы
страдающие сопутствующей соматической Л и ш ь в н е м н о г и х клинических ситуациях,
патологией, н а п р и м е р тяжелой ф о р м о й при условии наличия адекватного досту­
эпилепсии; в этом случае велик риск того, па, н е в о з м о ж н о у с т а н о в и т ь ч а с т и ч н ы й
что протез сломается во время приступа съемный протез. Протезы т а к о й конст­
и его части попадут в дыхательные пути рукции иногда используются на времен­
или будут проглочены. Этот р и с к можно н о м базисе, когда длительный прогноз су­
свести к минимуму, изготовив протез соот­ ществования оставшихся зубов не обнаде­
ветствующей конструкции с металличес­ живает. И з г о т о в л е н н ы е и з а к р и л о в о й
ким каркасом. Совсем не обязательно из­ пластмассы, о н и являются хорошим про­
бегать использования несъемных конст­ межуточным этапом л е ч е н и я и могут лег­
рукций, которые могут быть более серьез­ к о быть п о д о г н а н ы под и з м е н и в ш и е с я
но повреждены во время приступа. условия в полости рта.

Желание пациента Достоинства


Несмотря на то что с п о м о щ ь ю частичного П р и н ц и п и а л ь н ы е достоинства использо­
съемного протеза можно восстановить де­ в а н и я частичного съемного протеза следу­
фект практически в любой клинической ющие:
ситуации, некоторые пациенты считают их • Многоплановость. С и т у а ц и й , когда
абсолютно неприемлемыми для себя, так т а к о й протез н е л ь з я и с п о л ь з о в а т ь ,
как это все же съемные протезы. Самым очень немного.
частым возражением против такой конст­ • Быстрота изготовления. Ч а с т и ч н ы й
рукции протеза является неудовлетвори­ съемный протез может быть изготов­
тельный вид металлических кламмеров во лен очень быстро, поэтому его часто
рту. При наличии соответствующих усло­ используют в ситуациях, когда нужно
вий для таких пациентов лучше изготовить срочно ликвидировать дефект.

40
В Ы Б О Р МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ

• Диагностические возможности. Про­ шего уровня гигиены, регулярное по­


стой ч а с т и ч н ы й с ъ е м н ы й протез мо­ сещение своего врача и своевремен­
жет быть использован для определе­ ная к о р р е к ц и я , если это необходимо.
н и я р е а к ц и и пациента на л е ч е н и е без Д о к а з а н о , что при соблюдении всех
б о л ь ш и х затрат и значительных вме­ этих у с л о в и й ч а с т и ч н ы й с ъ е м н ы й
шательств в полости рта. Если не воз­ протез м о ж н о носить м н о г о лет под­
никло никаких сложностей с этим ряд без сколько-нибудь значительных
видом протеза, то м о ж н о запланиро­ негативных и з м е н е н и й в полости рта.
вать более с л о ж н о е лечение в даль­ • Недостаточная стабильность в полости
н е й ш е м или остановиться на достиг­ рта. В силу того, что такой протез все же
нутом результате, если пациента все съемный, в процессе жевания он может
устраивает. С п о м о щ ь ю частичного несколько смещаться, чем причиняет
съемного протеза также м о ж н о оце­ неудобства пациенту. В случае, когда
н и т ь степень и з м е н е н и й с о стороны большое количество зубов утрачено или
зубного ряда, контура альвеолярного есть протяженный неограниченный де­
гребня или высоты прикуса. фект, нет возможности обеспечить
• Широта применения. К а к б ы л о отме­ а д е к в а т н у ю стабильность при жеватель­
чено выше, частичные съемные про­ ных нагрузках, особенно при употреб­
т е з ы могут б ы т ь очень с л о ж н о й кон­ лении липкой пиши. Выраженность не­
струкции, о д н а к о более простые мо­ удобства, доставляемого пациенту, бу­
д и ф и к а ц и и могут и с п о л ь з о в а т ь с я дет зависеть от степени подвижности
в ситуациях, когда сложная техника протеза, возможности так или иначе
и врач с соответствующими навыка­ контролировать протез в полости рта
ми не доступны. и субъективных ощущении пациента.
Смещения, вызывающие значительные
• Возможность модификации. Частич­ неудобства для одного пациента, друго­
н ы й с ъ е м н ы й протез может быть пе­ го могут не беспокоить вовсе.
ределан в соответствии с прогресси­
рующей костной резорбцией или • Низкая оценка качества пациентами.
д а л ь н е й ш е й потерей зубов, поэтому Недостаточная стабильность в полос­
его ш и р о к о п р и м е н я ю т в качестве ти рта также может привести пациен­
в р е м е н н о г о и л и в тех случаях, когда та к м ы с л и о т о м , что ч а с т и ч н ы й
п р о г н о з для оставшихся зубов небла­ съемный протез — это работа низкого
гоприятный. качества по с р а в н е н и ю с конструкци­
я м и , з а ф и к с и р о в а н н ы м и н а опорных
зубах и л и имплантатах. Бывают ситу­
Недостатки а ц и и , когда использование частично­
• Потенциальный риск ухудшения стома­ го съемного протеза - это вопрос вы­
тологического статуса. Н о ш е н и е час­ бора, а не необходимость.
т и ч н о г о съемного протеза связывают • Значительный объем. Ч а с т и ч н ы й съем­
с увеличением количества зубного на­ н ы й протез состоит из компонентов,
лета и кариозных полостей, ухудше­ которые з а м е щ а ю т к а к зубы, т а к
н и е м состояния пародонта. Повыше­ и окружающие т к а н и , и из компонен­
н и е интенсивности кариеса опорных тов, предназначенных для ф и к с а ц и и .
зубов, воспаление тканей пародонта, Это н е и з б е ж н о увеличивает объем
увеличение глубины пародонтальных конструкции, также объем будет зави­
к а р м а н о в , а также аллергические сто­ сеть от материала, из которого изго­
м а т и т ы , с в я з а н н ы е с р е а к ц и е й на товлен протез, и выбранного дизайна.
к о м п о н е н т ы протеза, отмечаются до­ П о м и м о потенциального увеличения
вольно часто. С н и з и т ь риск развития интенсивности кариеса и заболеваний
этих я в л е н и й помогает п р а в и л ь н о по­ пародонта, значительный объем кон­
д о б р а н н а я к о н с т р у к ц и я протеза, от­ струкции может привести к с н и ж е н и ю
каз от н о ш е н и я протеза длительное ф у н к ц и о н а л ь н о с т и протеза, в боль­
время не с н и м а я , поддержание хоро­ шей степени э т о относится к речи

41
ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ

и жеванию. Объемные протезы неко­ зов в значительно большей степени могут


торые пациенты плохо переносят. повлиять местные факторы, нежели фак­
торы системные.
АДГЕЗИВНЫЕ
МОСТОВИДНЫЕ ПРОТЕЗЫ Возможности установки
Развитие адгезивных технологий позволи­ О г р а н и ч е н и я п р и м е н е н и я адгезивных
л о восстанавливать частичные д е ф е к т ы мостовидных протезов могут быть связаны
зубного ряда с п о м о щ ь ю м о с т о в и д н ы х с характером д е ф е к т а и в о з м о ж н о с т ь ю
протезов, ф и к с а ц и я которых происходит доступа к нему. Результат может быть
по принципу адгезии, это обеспечивает хо­ плохим в случае, когда дефект имеет зна­
рошую стабильность п р и м и н и м а л ь н о м ч и т е л ь н у ю п р о т я ж е н н о с т ь и л и требует
п р е п а р и р о в а н и и зубов. Явное преимущес­ создания многозвеньевой промежуточной
тво этой техники заключается в простоте части, а на адгезивное соединение с опор­
в ы п о л н е н и я и м е н ь ш е м р и с к е для опор­ н ы м и зубами ложится чрезмерная нагруз­
ных зубов, особенно в отдаленных сроках. ка. Такие же сложности могут возникнуть,
Нельзя сказать, что она совсем безопасна, когда для соответствия контуру зубной ду­
например, бывают ситуации, когда с двух ги протез должен быть изогнут в горизон­
сторон з а ф и к с и р о в а н н ы й мост отрывается тальной плоскости, например, при восста­
с одной стороны и не восстанавливается новлении зубного ряда в области клыка.
своевременно. Есть некоторые ограниче­ В результате протез будет иметь тенден­
ния в п р и м е н е н и и таких конструкций, на­ цию к в р а щ е н и ю вокруг опоры, а возник­
п р и м е р , при н и з к о й высоте клинической ший в р а щ а ю щ и й момент может привести
к о р о н к и о п о р н ы х зубов, их значительном к дебондингу (нарушению адгезивного со­
наклоне или п р и индивидуальных особен­ е д и н е н и я к о н с т р у к ц и и и зуба). Дальней­
ностях окклюзии. Также эта техника не шие проблемы, связанные с протяженнос­
подходит тогда, когда нужно сохранить тью дефекта, могут возникнуть в случаях,
межзубные промежутки в области проме­ когда на месте с о е д и н е н и я промежуточ­
жуточной части протеза. н о й части с опорой по эстетическим при­
ч и н а м д о л ж е н находиться промежуток.
Несмотря на все сложности, с в я з а н н ы е При таких условиях восстановление де­
с установкой таких протезов, о н и очень фекта с помощью адгезивных мостов
ш и р о к о п р и м е н я ю т с я д л я з а м е щ е н и я де­ очень сложно, а иногда просто невозмож­
ф е к т о в небольшой протяженности в тех но, так как место соединения промежуточ­
случаях, когда есть подходящие условия. н о й части с опорой нельзя замаскировать.

Иногда эти сложности можно преодолеть


Системные факторы
с помощью ортодонтического лечения, т.е.
Общих п р о т и в о п о к а з а н и й к установке та­ сближения опорных зубов, или сделать про­
ких протезов н е м н о г о , главным из них яв­ межуток несколько уже, отреставрировав
ляется отсутствие сотрудничества пациен­ соседние зубы с помощью композита.
та и врача. Если п а ц и е н т страдает эпилеп­ Механические проблемы также могут
сией, то такая к о н с т р у к ц и я ему противо­ возникнуть в результате чрезмерной о к -
п о к а з а н а , поскольку она может сломаться к л ю з и о н н о й нагрузки на промежуточную
во время судорожного припадка. Л е ч е н и е часть протеза в непосредственной близос­
с п р и м е н е н и е м мостовидных протезов — ти от о п о р н ы х зубов к а к п р и р е з ц о в о - к о н -
относительно простая процедура, о д н а к о д и л я р н о м п о л о ж е н и и , так и при движени­
для ее проведения требуются соответству­ ях н и ж н е й челюсти.
ю щ и е технические в о з м о ж н о с т и . С л о ж н о с т и появляются в случае значи­
тельной резорбции альвеолярного гребня,
так как э т о ограничивает возможность вы­
Местные факторы р а в н и в а н и я промежуточной части. В то
На возможность успешного лечения с при­ время как положение режущего края или
м е н е н и е м адгезивных мостовидных проте­ о к к л ю з и о н н о й поверхности определяется
ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ

строением п р о т и в о п о л о ж н о г о зубного ря­ Достоинства и недостатки


да, л и н и я ш е й к и зуба обязательно приле­
ж и т к беззубому альвеолярному гребню, Так как о н и очень схожи с теми, которые
что при р е з о р б ц и и дает неудовлетвори­ уже обсуждались р а н ь ш е , о н и кратко при­
т е л ь н ы й в н е ш н и й вид. Это м о ж н о замас­ ведены в блоке 3.1.
кировать созданием подходящего конту­
ра, о с о б е н н о если у пациента н и з к а я ли­
н и я губы п р и улыбке и промежуточная
часть обнажается н е з н а ч и т е л ь н о . В ос­ Блок 3 . 1 . А л ь т е р н а т и в н ы е в а р и а н т ы
тальных случаях проблему придется ре­ лечения пациентов с частичной поте­
шать путем т р а н с п л а н т а ц и и к о с т и и л и рей зубов
подсадки синтетического материала. Если
проведение этой о п е р а ц и и подразумева­ ЗАМЕЧАНИЕ
лось, то б ы л о бы целесообразно устано­ • Отсутствующие зубы не всегда необхо­
вить имплантат, так как иначе не добиться димо замещать
стабильности высоты г р е б н я на сколь­ • Их восстановление не будет в интере­
ко-нибудь д л и т е л ь н ы й срок. сах пациента, например, если у него
терминальная стадия неизлечимого за­
Дальнейшие проблемы связаны с опор­ болевания.
ными зубами, необходимо, чтобы о н и были ОРТОДОНТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
подходящего размера для о б е с п е ч е н и я • Несмотря на ограниченность возмож­
адекватной ф и к с а ц и и . Это относится не ности применения, при подходящих
только к п л о щ а д и поверхности зуба, условиях эта техника очень эффектив­
но и к ее форме. При слишком большой ко­ на и не требует долговременного под­
нусности поверхности велика вероятность держания полученного результата.
ненадежной ф и к с а ц и и . Если опорные зубы ЧАСТИЧНЫЕ СЪЕМНЫЕ ПРОТЕЗЫ
повернуты вокруг продольной оси, будет • Возможности лечения с использовани­
видна металлическая о р а л ь н а я поверх­ ем частичных съемных протезов очень
ность. Такая проблема может возникнуть разнообразны, поэтому эти протезы
при использовании клыков на верхней че­ широко применяют при замещении
частичных дефектов зубного ряда.
люсти в качестве опоры при замещении от­
сутствующих латеральных р е з ц о в . Если АДГЕЗИВНЫЕ МОСТОВИДНЫЕ ПРОТЕЗЫ
в вестибулооральном направлении зуб от­ • Развитие адгезивных технологий сде­
носительно тонкий, то металлическая часть лало возможным устранение коротких
с оральной поверхности может подсвечи­ дефектов с помощью адгезивных мос-
вать и вызывать изменение цвета. товидных протезов.
ТРАДИЦИОННЫЕ МОСТОВИДНЫЕ
ПРОТЕЗЫ
Гигиена полости рта • До развития надежных адгезивных тех­
нологий традиционные мостовидные
Как и при любом лечении, если уровень ги­ протезы часто считались идеальным ва­
гиены полости рта пациента неудовлетвори­ риантом восстановления частичного де­
фекта зубной дуги. Главным недостатком
тельный, то проведение сложных процедур
метода является сошлифовывание зна­
ему противопоказано, так как это повышает чительного объема твердых тканей зуба
риск потери зубов, поэтому сначала необхо­ при препарировании опорных зубов.
димо обеспечить надлежащую гигиену.
П Р О Т Е З Ы С О П О Р О Й НА И М П Л А Н Т А Т Ы
• Это сложная техника, которая исполь­
Стабильность результата зуется как для съемных, так и для несъ­
емных протезов, также ее использова­
В случаях, когда речь идет о неспособнос­ ние снижает уровень резорбции альве­
ти опорных зубов нести нагрузку в резуль­ олярной кости. Требует хорошего тех­
тате з а б о л е в а н и й пародонта и л и неста­ нического оснащения и имеет противо­
б и л ь н о с т и о к к л ю з и и , о б ы ч н о противопо­ показания в определенных клинических
ситуациях.
к а з а н о изготовление адгезивных мосто-
видных протезов.

43
В Ы Б О Р МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ

ТРАДИЦИОННЫЕ зубов. Здесь имеет значение их локализа­


МОСТОВИДНЫЕ ПРОТЕЗЫ ц и я , пародонтальный статус, д л и н а к о р н я ,
состояние и высота к о р о н к о в о й части, на­
До появления в стоматологии надежных ад­ клон зуба, эндодонтический статус, а так­
гезивных технологий традиционные мосто- же наличие пространства для установки
видные протезы часто считались идеальным з а м е щ а ю щ е й к о н с т р у к ц и и , о б ы ч н о ис­
вариантом устранения частичных дефектов кусственной к о р о н к и .
зубной дуги. Техника заключается в умень­
шении объема натуральных зубов для созда­
ния места реставрационному материалу
Состояние оставшихся зубов
и изменении формы зуба для обеспечения Это также очень важно, так как, если ка­
максимальной ретенции м о с т о в и д н о м у кие-то из них будут утрачены после уста­
протезу. С увеличением количества пациен­ н о в к и протеза, восстановить полученный
тов с частичной потерей зубов во всех воз­
дефект будет очень с л о ж н о и л и невозмож­
растных группах, а также появлением более
но и часто очень дорого.
консервативного отношения и новых тех­
нологий замещение традиционными мосто-
видными протезами преимущественно ис­ Окклюзия
пользуется в тех ситуациях, в которых более
современные методы не подходят. Традиционные мостовидные протезы пе­
редают д о п о л н и т е л ь н у ю нагрузку н а
о п о р н ы е зубы, если она будет чрезмерной,
то лучше воздержатся от этой конструк­
Системные факторы ц и и . Д е ф е к т ы большой п р о т я ж е н н о с т и ,
С и с т е м н ы е ф а к т о р ы , в л и я ю щ и е на выбор бруксизм, приложение значительных сил
т р а д и ц и о н н ы х мостовидных протезов, та­ при ж е в а н и и и убыль твердых тканей с ок-
к и е же, как и п р и использовании адгезив­ к л ю з и о н н о й поверхности — все это пред­
ных, хотя работа, особенно когда сошли - полагает значительные нагрузки на конст­
фовывается много т к а н е й и изменяется р у к ц и ю и р и с к расцементировки.
форма зуба, требует значительного техни­
ческого о с н а щ е н и я . Гигиена полости рта
Н и з к и й уровень гигиены, предрасполага­
Местные факторы
ю щ и й к п о я в л е н и ю кариеса и заболеваний
Важно учитывать местные ф а к т о р ы при пародонта, ставит под угрозу как о п о р н ы е ,
выборе лечения с п о м о щ ь ю традицион­ так и оставшиеся зубы. Точно так же и рав­
ных мостовидных протезов. нодушное о т н о ш е н и е к состоянию полос­
ти рта, вторичные кариес и заболевания
Возможности установки пародонта говорят против использования
традиционных мостовидных протезов.
Лечение с использованием традиционных
мостовидных протезов н е в о з м о ж н о при
Резорбция альвеолярного гребня
о г р а н и ч е н н о м доступе или т а к о м наклоне
о п о р н ы х зубов, при котором трудности Когда имеется з н а ч и т е л ь н а я р е з о р б ц и я
представляет изготовление подходящей альвеолярного гребня, проблемы достиже­
к о н с т р у к ц и и без в с к р ы т и я п у л ь п а р н о й ния хорошего в н е ш н е г о вида после уста­
камеры п р и п о п ы т к е создать параллель­ новки традиционного протеза будут таки­
ность опор. ми же, как и в случае адгезивного протеза.

Опорные зубы Достоинства


Возможность и с п о л ь з о в а н и я традицион­ Внешний вид
ных мостовидных протезов н а п р я м у ю за­ Традиционные мостовидные протезы,
висит от наличия подходящих о п о р н ы х особенно фарфоровые или фарфоровые
В Ы Б О Р МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ

на золотом каркасе, обеспечивают очень Ограниченные возможности


натуральный в н е ш н и й вид, не стираются применения
и очень долговечны.
Т р а д и ц и о н н ы е мостовидные протезы мо­
гут применяться л и ш ь в о г р а н и ч е н н о м ря­
Минимальный объем
де случаев. Хотя о н и и подходят для по­
Объем т р а д и ц и о н н ы х мостовидных про­ стоянного з а м е щ е н и я отсутствующих зу­
тезов не н а м н о г о больше, чем то количес­ бов, из-за с л о ж н о с т и и з м е н е н и я конст­
тво тканей, которые о н и замещают, поэто­ р у к ц и и о н и едва ли могут применяться
му по с р а в н е н и ю с частичными с ъ е м н ы м и для временного протезирования.
о н и доставляют меньше проблем.

Сложность ремонта
Безопасность
Т р а д и ц и о н н ы е мостовидные протезы бы­
Традиционные мостовидные протезы вает с л о ж н о или н е в о з м о ж н о п о ч и н и т ь ,
о б ы ч н о являются очень б е з о п а с н ы м и . поэтому при п о л о м к е необходимо изго­
тавливать новые.
Недостатки
Сложность снятия
П р и н ц и п и а л ь н ы е недостатки таких про­
тезов следующие. В отличие от мостовидного протеза, за­
ф и к с и р о в а н н о г о винтами на имплантаты,
т р а д и ц и о н н ы й мостовидный протез едва
Техническая сложность
ли м о ж н о снять для обслуживания, так как
Сложность традиционных мостовидных он почти неподвижно з а ф и к с и р о в а н на
протезов варьирует от маленьких, восста­ цемент. Иногда его можно снять, но это
н а в л и в а ю щ и х один зуб, до больших кон­ очень с л о ж н о и может привести к поломке
струкций, з а м е щ а ю щ и х п о л н о с т ь ю зуб­ конструкции или перелому опорного зуба.
ной ряд и и з м е н я ю щ и х о к к л ю з и о н н ы е со­
о т н о ш е н и я . Такие к о н с т р у к ц и и дорогие
и требуют высокого уровня профессио­ ВЫБОР ПОДХОДЯЩЕГО
нальной подготовки врача и техника. Не­ МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ
смотря на все преимущества н е с ъ е м н о й Несмотря на то что п р и различных состо­
конструкции по с р а в н е н и ю с частичными я н и я х существует ц е л ы й ряд подходов
с ъ е м н ы м и протезами возможности под­ к составлению плана л е ч е н и я , т и п и ч н а я
гонки однажды сделанного и установлен­ последовательность включает следующее.
ного несъемного протеза под изменивши­
еся условия полости рта весьма ограни­
чены. Изучение системных
факторов
Высокая стоимость 1. К а к и е у п а ц и е н т а есть п о ж е л а н и я отно­
с и т е л ь н о своего с т о м а т о л о г и ч е с к о г о
Изготовление т р а д и ц и о н н ы х мостовид­ здоровья?
ных протезов дорого. 2. Каковы взгляды пациента на лечебные
процедуры? Предпочитает ли он более
простой подход или технически слож­
Срок службы
ное лечение?
Предполагаемый срок службы такого про­ 3. К а к о в о о т н о ш е н и е пациента к стои­
теза варьирует в зависимости от локализа­ мости поддержания стоматологическо­
ц и и , размера и д и з а й н а ; о д н а к о исследо­ го здоровья?
вания показали, что 5, 10 и 40% п о л о м о к 4. Есть ли у пациента п р о т и в о п о к а з а н и я
происходит после 5, 10 и 15 лет соответст­ к к а к и м - л и б о из потенциально возмож­
венно. ных вариантов лечения?

45
В Ы Б О Р МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ

Изучение местных факторов но или даже н е в о з м о ж н о (рис. 3.6—3.8,


3.15).
1. Возможно ли обеспечение адекватного 2. Требуется ли восстанавливать у пациен­
доступа в полость рта? Если доступ та отсутствующие зубы?
ограничен, то осуществление некото­ 3. Стабильна ли ситуация в полости рта
рых вариантов лечения будет затрудне- настолько, что восстановление дефек­
тов обеспечит нормальное функциони­
рование зубных рядов па сколько-ни­
будь длительный период? Если нет, то
каков прогноз для оставшихся зубов?
4. К а к о в о с о с т о я н и е зубов, окружающих
дефект? Могут ли о н и обеспечить под­
ходящую о п о р у для адгезивного или
т р а д и ц и о н н о г о мостовидных протезов?
Нуждаются ли о н и в л е ч е н и и (в таком
случае установка т р а д и ц и о н н о г о мосто-
видного протеза подойдет) и л и же о н и
здоровы (тогда адгезивный мостовид-
н ы й протез будет более подходящим ре­
шением)?
5. Есть ли высокая л и н и я губы п р и улыб­
Р и с . 3 . 6 . У д а н н о г о п а ц и е н т а с о о т н о ш е н и е рез­ ке или разговоре, п р и которой фрон­
цов по к л а с с у I. Если в о с т а в ш и й с я а л ь в е о л я р н ы й тальный отдел с и л ь н о обнажается? Это
г р е б е н ь у с т а н о в и т ь имплантаты, то з у б ы в проте­
предъявляет значительные т р е б о в а н и я
з е д о л ж н ы б у д у т з н а ч и т е л ь н о выступать в п е р е д
д л я о б е с п е ч е н и я такого ж е с о о т н о ш е н и я . к в н е ш н е м у виду л ю б о й к о н с т р у к ц и и ,
которая захватывает ф р о н т а л ь н ы й от­
дел.
6. На хорошем ли уровне гигиена полости
рта у пациента, или ситуация такова,
что вероятность в о з н и к н о в е н и я карие­
са и заболеваний пародонта возрастет
п р и установке протеза?

Р и с . 3 . 8 . Такие с о с т о я н и я , как с к л е р о д е р м и я ,
Р и с . 3 . 7 . Р е з о р б ц и я кости н а в е р х н е й ч е л ю с т и могут привести к ограниченному открыванию
п р и в е л а к н е о б х о д и м о с т и с о з д а н и я вестибуляр­ рта, э т о с о з д а е т п р о б л е м ы с д о с т у п о м и ч а с т о
н о г о наклона з у б о в н е с ъ е м н о г о п р о т е з а для о г р а н и ч и в а е т в о з м о ж н о с т и п р и м е н е н и я имплан­
о б е с п е ч е н и я п р и е м л е м о й эстетики. татов.

46
В Ы Б О Р МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ

Р и с . 3 . 9 . Убыль костной ткани, с л е д у ю щ а я з а


п о т е р е й з у б о в , м о ж е т быть з н а ч и т е л ь н о й . На пол­
ностью б е з з у б о й нижней челюсти ментальное
Р и с . 3 . 1 2 . Установка имплантата в о б л а с т ь 4 3 - г о
о т в е р с т и е м о ж е т находиться на о д н о м уровне с
з у б а п р о т и в о п о к а з а н а и з - з а у з к о г о альвеолярно­
к р а е м а л ь в е о л я р н о г о г р е б н я , так что нижнечелю­
го г р е б н я , в ы с о к о г о п р и к р е п л е н и я у з д е ч к и и
с т н о й канал м о ж е т р а с п о л а г а т ь с я п о в е р х н о с т н о .
недостаточного пространства между 42-м и 44-м
Эти факторы д е л а ю т установку имплантатов
зубами.
о ч е н ь р и с к о в а н н о й . Р е з о р б ц и я кости н а в е р х н е й
ч е л ю с т и также п р и в о д и т к н е а д е к в а т н о м у д л я
имплантации о б ъ е м у костной ткани.

Р и с . 3 . 1 0 . В е р х н е ч е л ю с т н а я п а з у х а и д н о поло­ Р и с . 3 . 1 3 . З а м е щ е н и е 5 3 - г о з у б а коронкой н а
сти н о с а л е ж а т д о в о л ь н о б л и з к о к апикальным имплантате осложняется с о о т н о ш е н и е м э т о г о
отверстиям корней естественных зубов. Резорб­ з у б а с 4 3 - м при боковых д в и ж е н и я х нижней челю­
ция кости п о с л е утраты з у б о в ч а с т о п р и в о д и т к сти, как э т о в и д н о на р и с у н к е 3 . 1 4 .
п р и б л и ж е н и ю края а л ь в е о л я р н о г о г р е б н я к э т и м
структурам.

Р и с . 3 . 1 1 . В д а н н о м с л у ч а е н е х в а т а е т верти­ Р и с . 3 . 1 4 . Пациент, и з о б р а ж е н н ы й н а рисун­


кального п р о с т р а н с т в а д л я установки импланта­ ке 3 . 1 3 , при д в и ж е н и и нижней ч е л ю с т и вправо.
т о в на в е р х н е й и нижней ч е л ю с т я х .
ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ

Р и с . 3 . 1 6 . Возможность восстановления резцов


на н и ж н е й ч е л ю с т и с п о м о щ ь ю п р о т е з а на
имплантатах в д а н н о м случае с о м н и т е л ь н а из-за
недостаточного пространства для ортопедиче­
ской конструкции и возможной окклюзионной
перегрузки.

7. С в я з а н ы ли п о т е н ц и а л ь н ы е п р о б л е м ы
с пространством для ортопедической
к о н с т р у к ц и и (см. р и с . 3.9-3.14)?
8. С в я з а н ы ли п о т е н ц и а л ь н ы е п р о б л е м ы
с местом для установки имплантата
(рис. 3.15, 3.16)?

Р и с . 3 . 1 5 . П р и о г р а н и ч е н н о м открывании р т а
могут возникнуть п р о б л е м ы с д о с т у п о м .

Рекомендуемая литература
Awad MA, Locker D, Korner-Bitensky N, Feine JS 2000 Hobkirk JA, Brouziottou-Davas Е 1996 The influence of
Measuring Ihe effect of intra-oral implant rehabilita­ occlusal scheme on masticatory forces using implant
tion on health-related quality of life in a randomised stabilized bridges. J Oral Rehabil 23(6): 3 8 6 - 9 1
controlled clinical trial. J Dent Res 79: 1 6 5 9 - 6 3 Hobkirk JA, Havthoulos TK 1998 The influence of
Esposito M, Coulthard P. Worthington HV, Jokstad A mandibular deformation, implant numbers, and load­
2001 Quality assessment of randomized controlled tri­ ing position on detected forces in abutments support­
als of oral implants. Int J Oral Maxillofac Implants ing fixed implant superstructures. J Prosthet Dent
16(6): 7 8 3 - 9 2 80(2): 1 6 9 - 7 4
Feine JS, Carlsson G E , Awad MA, et al 2002 The McGill Zarb GA, Schmitt A 1996 The edentulous predicament. I:
consensus statement on overdenturcs. Mandibular A prospective study of the effectiveness of implant-
two-implant overdentures as first choice standard of supported fixed prostheses. J Am Dent Assoc 127(1):
care for edentulous patients. Montreal, Quebec. Int J 59-65
Oral Maxillofac Implants 17(4): 6 0 1 - 2 Zarb GA, Schmitt A 1996 The edentulous predicament.
II: The longitudinal effectiveness of implant-support­
ed overdentures. J Am Dent Assoc 127(1): 66—72
Сбор анамнеза
и планирование лечения

Какова цель сбора Отсутствие последовательности в пла­


анамнеза и планирования н и р о в а н и и л е ч е н и я может привести к сле­
лечения? дующему:
Ц е л я м и сбора анамнеза являются получе­ • Планируемая конструкция протеза не
ние необходимой и н ф о р м а ц и и о пациенте будет соответствовать р а с п о л о ж е н и ю
и последующее проведение клинического имплантатов.
обследования с использованием радиови- • После неверно распланированного
зиографа и исследованием диагностичес­ удаления зубов установленные им­
ких моделей (блок 4.1). Это дает пациенту плантаты не смогут п о л н о с т ь ю взять
и врачу возможность п р и н я т ь правильное на себя их ф у н к ц и ю .
р е ш е н и е о л е ч е н и и , учитывая и м е ю щ и е с я К а к для врача, так и для пациента важ­
условия. Д л я врача важно определить мес­ но знать, что в ряде случаев в о з м о ж н а не­
то р а с п о л о ж е н и я имплантата, возможные удача остеоинтеграциии и не всегда се мож­
варианты к о н с т р у к ц и и будущего протеза, н о п р е д о т в р а т и т ь даже п р и п р а в и л ь н о
а также косметический и функциональ­ с п л а н и р о в а н н о м л е ч е н и и (блок 4.2).
н ы й результаты л е ч е н и я .

Таким образом, после сбора а н а м н е з а


В каких ситуациях примене­
врач должен быть уверен в преимуществе
л е ч е н и я с п р и м е н е н и е м имплантатов над
ние имплантатов наиболее
альтернативными вариантами, н а п р и м е р целесообразно?
установкой мостовидного и л и традицион­ После первичной консультации и оценки
ного съемного протеза. конкретного случая врач уже может опреде­
лить тех пациентов, которым показано ле­
чение с применением имплантатов. Это мо­
жет определяться степенью потери зубов.
Б л о к 4 . 1 . Данные, н а основании ко­
торых строится план лечения
Лечение пациентов
• Общий анамнез и история данного за­ с полной адентией
болевания
Среди пациентов с п о л н ы м отсутствием
• Результаты осмотра полости рта
зубов па одной или обеих челюстях лече-
• Результаты рентгенологического ис­
следования
• Заключение психиатра (если необходи­
мо) Блок 4 . 2 . О с н о в н а я и н ф о р м а ц и я
• Диагностические модели, загипсован­
ные в артикулятор • Жалобы
• Изучение пробных протезов/моделей • Причины, по которым была выбрана
с восковыми шаблонами установка имплантатов
• План, согласованный с хирургом, и хи­ • Есть ли у пациента удачный опыт орто­
рургический шаблон педического или терапевтического ле­
• Обсуждение всех вопросов и согласие чения?
пациента с планом лечения • Проинформирован ли пациент обо всех
• Расписка пациента особенностях требуемого лечения?
С Б О Р АНАМНЕЗА И ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ

ние с п о м о щ ь ю и м п л а н т а т о в о с о б е н н о плантатов, м о ж н о условно разделить на


п о к а з а н о следующим группам: три группы:
• молодым пациентам, которые не мо­ • пациенты с аномалиями развития
гут носить протезы; и л и травмой;
• пациентам с с и л ь н о й убылью кост­ • п а ц и е н т ы со значительной потерей
ной ткани; зубов в одном зубном ряду;
• п а ц и е н т а м , которым н о ш е н и е проте­ • п а ц и е н т ы , у которых потеря зубов со­
зов с э м о ц и о н а л ь н о й точки зрения не провождается значительной потерей
подходит. окружающих тканей.
Н е п е р е н о с и м о с т ь протеза может быть К первой группе относятся п а ц и е н т ы
ф и з и ч е с к о й , когда п р и к о с н о в е н и е к своду с н а р у ш е н и я м и развития зубов или трав­
нёба вызывает сильный р в о т н ы й рефлекс; м а м и , для которых сохранение оставших­
психологической, когда пациенту невы­ ся здоровых зубов является очень важным.
н о с и м а сама мысль о н о ш е н и и съемного К а к правило, эту группу составляют моло­
протеза. В случаях ф и з и ч е с к о й неперено­ дые п а ц и е н т ы , н а ч и н а я с тех, у которых
симости установка имплантатов является нарушено развитие одного и л и двух пе­
хорошим р е ш е н и е м проблемы п р и усло­ редних зубов, заканчивая теми, у кого по­
вии, что ее м о ж н о провести в д а н н о й кли­ стоянных зубов всего несколько, а альвео­
нической ситуации. О д н а к о иногда рвот­ л я р н а я кость развита слабо. Такие зубы
ный р е ф л е к с у пациента развит настолько о б ы ч н о мелкие, к о н и ч е с к о й ф о р м ы , мо­
с и л ь н о , что даже установка имплантатов гут отсутствовать контакты с антагониста­
не представляется в о з м о ж н о й . м и . Проведение и м п л а н т а ц и и возможно
у п а ц и е н т о в с р а с щ е л и н о й нёба после
Иногда резорбция альвеолярного греб­
п р о в е д е н и я о п е р а ц и и , курса о р т о д о н -
ня может быть так выражена, что даже хо­
тического л е ч е н и я и подсадки к о с т н о й
р о ш о изготовленный протез будет иметь
ткани.
плохую стабильность и л и вызывать посто­
я н н ы е болевые о щ у щ е н и я . К пациентам с травмами, как п р а в и л о ,
Обычно это наблюдается в случаях, ког­ относятся молодые п а ц и е н т ы , потеряв­
да н и ж н я я челюсть полностью л и ш е н а зу­ ш и е один и л и два передних зуба в раннем
бов и атрофична или когда протез на одной подростковом возрасте, часто после не­
челюсти не имеет достаточной поддержки удачного эндодонтического л е ч е н и я или
со стороны тканей полости рта, а его анта­ установки к о р о н к и на ш т и ф т е . П о т е р я
гонистом является естественный зубной з н а ч и т е л ь н о г о количества зубов вместе
ряд с частичным отсутствием зубов. с к о с т н о й т к а н ь ю может быть результатом
Есть п а ц и е н т ы , которые психологичес­ переломов в челюстно-лицевой области,
ки плохо переносят установку протезов, полученных в автомобильной аварии.
пусть даже качественно изготовленных. Наиболее подходящим р е ш е н и е м о вос­
И хотя лечение с п о м о щ ь ю имплантатов становлении такого дефекта будет изго­
для многих из них я в л я е т с я р е ш е н и е м товление несъемного протеза с опорой на
проблемы, есть и такие, которые ждут от имплантаты.
врача чего-то невозможного. Такие паци­ Вторая группа включает пациентов со
енты перед л е ч е н и е м д о л ж н ы быть тща­ стабильной о к к л ю з и е й , д е ф е к т а м и одного
тельно обследованы психиатром или пси­ зубного ряда значительной протяженнос­
хологом, так как тем, у кого наблюдаются т и , когда альтернативные с п о с о б ы лече­
такие состояния, как дисморфофобия, н и я н е э ф ф е к т и в н ы . К т а к и м случаям от­
вряд ли поможет лечение вообще, а уста­ носятся включенные д е ф е к т ы зубного ря­
н о в к а имплантатов - о с о б е н н о . да, когда установить мостовидные проте­
зы н е в о з м о ж н о . Установка имплантатов
также показана в случаях, когда имеются
Пациенты с частичной к о н ц е в ы е д е ф е к т ы , установка коротких
адентией к о н с о л ь н ы х и л и частичных съемных про­
тезов не являтяется подходящим р е ш е н и е м ,
П а ц и е н т о в с частичной потерей зубов, ко­
а у к о р о ч е н н ы й зубной ряд не может пол-
торым может быть показана установка им­

50
С Б О Р АНАМНЕЗА И ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ

н о ц е н н о нести нагрузку и не отвечает эс­


тетическим требованиям пациента.
В третью группу входят пациенты с де­
ф и ц и т о м т к а н е й полости рта, в о з н и к ш и м
по разным п р и ч и н а м , н а п р и м е р , п р и по­
роках развития, после удаления опухолей
или в результате значительных поврежде­
н и й . Восстановление ф у н к ц и й и внешне­
го вида в о з м о ж н о к а к с п о м о щ ь ю несъем­
ных, так и с п о м о щ ь ю съемных протезов,
где стабилизирующую ф у н к ц и ю будут вы­
полнять как и м п л а н т а т ы , так и само про­
тезное ложе.
Р и с . 4 . 1 . Н е у д о в л е т в о р и т е л ь н ы й у р о в е н ь гигие­
ны у пациента, с т р а д а ю щ е г о от з а т я ж н о й д е п р е с ­
Специфические аспекты сто­ сии и алкоголизма.
матологической и общемеди­
цинской истории пациента,
которые необходимы врачу
Необходимо тщательно изучить сомати­
ч е с к и й статус пациента. К а к уже упоми­
налось ранее, есть ситуации, когда уста­
новка имплантатов может нанести вред
з д о р о в ь ю и л и р и с к о т т о р ж е н и я будет
очень высок. Поэтому очень важно поми­
мо стандартного набора вопросов собрать
о пациенте специальную и н ф о р м а ц и ю .
Проведение имплантации не показано
лицам пожилого возраста, которые не спо­
собны перенести продолжительную опера­
цию установки и многочисленные посеще­ Р и с . 4 . 2 . С т и р а н и е з у б о в и н е д о с т а т о к костной
ния врача, а также в силу различных при­ ткани исключают возможность имплантации
чин не могут поддерживать необходимый у данного пациента.

уровень гигиены. Таких пациентов следует


убедить в невозможности установки им­
плантатов в их случае. То же самое касается Блок 4 . 3 . П р о т и в о п о к а з а н и я к про­
людей, страдающих от наркотической или ведению имплантации
а л к о г о л ь н о й з а в и с и м о с т и , т я ж е л о й де­
прессии или каких-либо других психичес­ • Глубокая старость пациента
ких расстройств (рис. 4.1, 4.2). Пациентам • Высокий риск, связанный с:
с митральным стенозом, и н ф а р к т о м , диа­ - некомпенсированной формой сахар­
бетом II типа, кровяной дискразией и им­ ного диабета
м у н н о й патологией и м п л а н т а ц и я также - патологией иммунной системы
противопоказана (блок 4.3). - кровяной дискразией
- нарушением сердечно-сосудистых
Н и з к и й уровень успеха остеоинтегра- функций
ц и и наблюдается у к у р и л ь щ и к о в и паци­ • Алкоголизм или наркотическая зависи­
ентов, проходивших курс лучевой терапии мость
челюстно-лицевой области. • Психические нарушения:
Оценку возможного риска возникнове­ - паранойя
н и я о с л о ж н е н и й , равно к а к и саму опера­ - дисморфофобия
• Недавно проведенная лучевая терапия
ц и ю , лучше проводить в специализиро­
тканей челюстно-лицевой области
ванных центрах.
• Курение

51
С Б О Р АНАМНЕЗА И ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ

С особой осторожностью следует при­ у ч и т е л я м и , когда п с и х о л о г и ч е с к и е мо­


нимать р е ш е н и е об изготовлении протезов менты играют первостепенную роль.
или их замене на конструкции с опорой на Здесь протезирование на имплантатах яв­
имплантаты л и ц а м с н е й р о м ы ш е ч н ы м и ляется х о р о ш и м р е ш е н и е м , т а к как ста­
н а р у ш е н и я м и ( н а п р и м е р , цереброспи­ бильность протеза и отсутствие видимых
нальным параличом). Однако проведение металлических деталей являются решаю­
оперативных вмешательств в таких случа­
щ и м и в выборе к о н с т р у к ц и и .
ях возможно, но нужно обеспечить хоро­
ший уровень гигиены полости рта.
На что необходимо обратить
П р и п р и н я т и и р е ш е н и я следует наи­
большее в н и м а н и е уделить четырем ас­
внимание при внешнем
пектам, а и м е н н о : о т н о ш е н и ю пациента осмотре?
к проблеме; его и н ф о р м и р о в а н н о с т и по П р и внешнем осмотре очень важно отме­
поводу всех н ю а н с о в ; его о ж и д а н и я м ; на­ тить три аспекта: ш и р и н у о т к р ы в а н и я рта,
л и ч и ю опыта протезирования. Вызывают с о о т н о ш е н и е челюстей и «эстетическую»
настороженность две крайности в отно­ зону улыбки. О г р а н и ч е н н о е открывание
ш е н и и пациента к л е ч е н и ю . Первая — ког­ рта может о с л о ж н и т ь п р о ц е с с л е ч е н и я
да он надеется на полное восстановление из-за неудобства доступа к рабочему п о л ю
всех ф у н к ц и й полости рта в первоначаль­ (см. р и с . 3.8, 3.15).
ном виде. Маловероятно, что такое жела­
О ч е н ь в а ж н о е з н а ч е н и е п р и улыбке
ние может быть удовлетворено, учитывая
имеет строение и ф у н к ц и о н и р о в а н и е губ.
все о г р а н и ч е н и я , с в я з а н н ы е с протезами
На степень о б н а ж е н и я зубных рядов и де­
на имплантатах. То же самое касается тех
сен следует обращать в н и м а н и е , когда па­
пациентов, которые имеют очень слабое
циент, находясь в расслабленном состоя­
представление о причинах развития сто­
н и и , просто разговаривает и л и смеется,
матологических заболеваний и о собст­
удобно это делать в процессе з а п и с и исто­
венной роли в их п р е д о т в р а щ е н и и , а сле­
р и и болезни.
довательно, и о необходимых условиях для
установки имплантатов. Такие п а ц и е н т ы
будут плохо следить за установленными
к о н с т р у к ц и я м и и не станут обращаться
к врачу, пока ситуация не станет критиче­
с к о й . П о в ы ш е н н о г о в н и м а н и я требуют
п а ц и е н т ы , которые заявляют о получен­
н о м ранее неудовлетворительном ортопе­
д и ч е с к о м л е ч е н и и (болевые о щ у щ е н и я от
н о ш е н и я протеза, быстрый выход из строя
к о р о н к и или мостовидной к о н с т р у к ц и и ) .
Для подтверждения о б о с н о в а н н о с т и жа­
л о б необходим т щ а т е л ь н ы й осмотр, э т о
п о м о ж е т определить нуждаемость паци­
ента в л е ч е н и и другим методом или тем
ж е , но на более в ы с о к о м уровне.

Протезирование на имплантатах пред­


ставителей н е к о т о р ы х п р о ф е с с и й , осо­
б е н н о молодых л ю д е й , з а н и м а ю щ и х с я
к о н т а к т н ы м и видами спорта, н а п р и м е р ,
хоккеем, регби, футболом или в о д н ы м по­
л о , у которых риск получения травм че-
л ю с т н о - л и ц е в о й области о с о б е н н о высок,
разумно отложить до о к о н ч а н и я сезона Р и с 4 . 3 . У пациентки высокая линия губы при
с о р е в н о в а н и й . Обратная ситуация с людь­ улыбке, в д а н н о м с л у ч а е н е о б х о д и м о г р а м о т н о
п о д о б р а т ь д л и н у коронок и с к у с с т в е н н ы х з у б о в
ми публичных п р о ф е с с и й , м у з ы к а н т а м и ,
и замаскировать абатменты.

52
С Б О Р АНАМНЕЗА И ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ

У п а ц и е н т о в с п о л н о й адентией хотя бы
на одной челюсти п р и сильной резорбции
альвеолярного отростка будет видно, что
необходимо изготавливать протез с искус­
ственной альвеолярной частью для кор­
ректировки высоты прикуса и нормализа­
ции профиля лица. При короткой нижней
губе л и н и я у л ы б к и , к а к правило, высокая
и будет открывать не только искусствен­
н ы е зубы, но и край базиса п р о т е з а
(рис. 4.3). В таком случае стандартный
абатмент не будет подходящим выбором,
в о з м о ж н о , здесь лучше остановить свой
выбор на с ъ е м н о м протезе с опорой на
и м п л а н т а т ы , а не на н е с ъ е м н о й конструк­
ции

Наиболее критичной должна быть


о ц е н к а пациента с частичной потерей зу­
бов, т а к к а к д л и н а к о р о н к и искусственно­ Р и с . 4 . 4 . О д н а и з п р о б л е м , с в я з а н н ы х с восста­
го зуба и недостаток д е с н ы в области де­ н о в л е н и е м при н е п р а в и л ь н о м п р и к у с е по под­
к л а с с у II к л а с с а II ( к л а с с и ф и к а ц и я а н о м а л и й при­
фекта или прилежащих зубов может силь­
куса по Энглу), - э т о н а к л о н н о е р а с п о л о ж е н и е ко­
но п о в л и я т ь как на выбор д и з а й н а проте­ ронок по о т н о ш е н и ю к имплантату, как э т о в и д н о
за, так и на в н е ш н и й вид пациента. на р е н т г е н о г р а м м е в б о к о в о й п р о е к ц и и .
Неподходящая длина, наклон и л и рас­
положение имплантата, а также н а л и ч и е
темного пространства между краем д е с н ы
и к о р о н к о й искусственного зуба д о л ж н ы
быть и с к л ю ч е н ы . Что касается недостатка
костной ткани, то здесь требуется остео­
пластика.
Н е н о р м а л ь н о е строение губ, возник­
шее в результате предыдущих хирургичес­
ких вмешательств или травмы, затрудняет
доступ к рабочему п о л ю и может привести
к неверному определению границ протез­
ного л о ж а . Случаи с п а ц и е н т а м и , перенес­
ш и м и о п е р а ц и и по поводу расщелин губы
и нёба и л и р е з е к ц и и н и ж н е й челюсти,
требуют более детального рассмотрения.
Явная д и с п р о п о р ц и я и неправильное
с о о т н о ш е н и е челюстей, к а к , н а п р и м е р ,
в с о о т н о ш е н и я х по классам II и I I I , слиш­
к о м короткое и л и д л и н н о е л и ц о могут Р и с . 4 . 5 . П р о в е д е н и е и м п л а н т а ц и и д а н н о м у па­
создать с л о ж н о с т и с д и з а й н о м протеза циенту б у д е т з а т р у д н е н о и з - з а с п е ц и ф и ч е с к о г о
(рис. 4.4, 4.5). расположения челюстей.

Каким аспектам следует уде­


ф о р м а ц и и о пациенте. В предыдущих гла­
лить особое внимание при
вах а к ц е н т делался на выборе пациентов
осмотре полости рта пациен­ для проведения и м п л а н т а ц и и , у которых
тов с частичной адентией? ф и к с и р о в а н н ы й прикус, х о р о ш и й уро­
К л и н и ч е с к и й о с м о т р д о л ж е н быть на­ вень гигиены и непрогрессирующие бо­
правлен н а получение с п е ц и ф и ч е с к о й и н - л е з н и пародонта.
С Б О Р АНАМНЕЗА И ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ

Рис 4.9. О с м о т р п о к а з а л , что а л ь в е о л я р н ы й гре­


Р и с . 4 . 6 . Отрицательным м о м е н т о м в э т о й ситуа­ б е н ь в п е р е д н е м о т д е л е с л и ш к о м тонкий и верти­
ции я в л я е т с я н е у д о б н а я ширина д е ф е к т а , коронка кальное с о о т н о ш е н и е р е з ц о в неблагоприятно,
и с к у с с т в е н н о г о з у б а б у д е т п о т е н ц и а л ь н о шире, что п р е п я т с т в у е т у с т а н о в к е имплантатов.
ч е м коронка с о с е д н е г о е с т е с т в е н н о г о з у б а .

Р и с . 4 . 7 . Длинный к о н ц е в о й д е ф е к т н а в е р х н е й Р и с . 4 . 1 0 . Потеря з у б о в в р е з у л ь т а т е травмы


ч е л ю с т и - п о д х о д я щ и й вариант д л я установки привела к неблагоприятному соотношению
п р о т е з а с о п о р о й на имплантаты. фронтального отдела верхней челюсти и резцов
нижней челюсти.

Р и с . 4 . 1 1 . Р е ш е н и е о возможности восстановле­
ния з у б н о г о р я д а п р о т е з о м с и с к у с с т в е н н о й аль­
в е о л я р н о й частью п р и н и м а е т с я п о с л е п р о б н о й
Рис. 4 . 8 . Расположение соседних с дефектом
установки.
натуральных з у б о в н е б л а г о п р и я т н о : они с л и ш к о м
с и л ь н о развернуты.

Предположительное соотношение челюс­ татов и наклонно расположенных коронок


тей после установки протеза будет опреде­ искусственных зубов. Степень потери альве­
лять ключевые черты в его конструкции: та­ олярной кости будет влиять на потенциаль­
кие как протяженность консольного выступа ную длину коронки. Следует обратить вни­
между о к к л ю з и о н н ы м и поверхностями и мание на ширину дефекта, так как от этого
имплантатами и расхождение осей имплан­ будет зависеть форма коронки (рис. 4.6).

54
С Б О Р АНАМНЕЗА И ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ

После первичного осмотра можно


предположить необходимое количество
имплантатов и определить, наклонены
и л и нет соседние зубы и как это может по­
влиять на расположение имплантатов
(рис. 4.7, 4.8).
Изучение находящихся в контакте зуб­
ных рядов поможет определить высоту
прикуса. Глубокое вертикальное перекры­
тие в переднем отделе, характерное для
прикуса II класса, может вызвать пробле­
мы при подборе абатмента (рис. 4.9). Р и с . 4 . 1 2 . Окклюзионная п л о с к о с т ь восстанов­
Н а п р о т и в , п р и открытом прикусе воз­ лена с помощью с ъ е м н о г о протеза, антагонистом
к о т о р о г о я в л я е т с я е с т е с т в е н н ы й з у б н о й ряд.
никает проблема восстановления о к к л ю -
зионных в з а и м о о т н о ш е н и й , это характер­
но для класса III (рис. 4.10, 4.11).
Когда на о д н о й челюсти остаются зубы
и л и зубной ряд полностью интактен, осо­
Какие моменты, выявленные бое в н и м а н и е следует уделить изменени­
при осмотре полости рта па­ ям в ряду или о к к л ю з и о н н о й плоскости,
циентов с полной адентией на в ы з в а н н ы м н а к л о н о м или выдвижением
одной или обеих челюстях, зубов. Н а л и ч и е с у п р а к о н т а к т о в может
наиболее важны для дальней­ привести к дестабилизации протеза. Даль­
шей имплантации? н е й ш и е исследования с использованием
Тщательный осмотр полости рта и о ц е н к а диагностических моделей, зафиксирован­
и м е ю щ и х с я полных съемных протезов по­ ных в артикуляторе, позволит обнаружить
может определить, есть ли к а к и е - л и б о не­ отсутствие места для к о м п о н е н т о в протеза
достатки в их конструкции и влияют ли или имплантата. В зависимости от д л и н ы
о н и на в н е ш н и й вид. Если протез имеет о к к л ю з и о н н о й плоскости следует сделать
погрешности изготовления, то такую выбор между н е с ъ е м н ы м балочным или
проблему можно решить просто з а м е н о й съемным протезом с о п о р о й на импланта­
существующего протеза на более качест­ ты (рис. 4.12).
венный. Осмотр и пальпация альвеолярного
П р и п о л н о м о т с у т с т в и и зубов о д и н г р е б н я дает в о з м о ж н о с т ь м о м е н т а л ь н о
протез, как правило верхний, может удов­ о ц е н и т ь объем костной т к а н и , пригодной
летворять пациента, тогда как со вторым для установки имплантатов. Иногда ниж­
протезом есть проблемы. При тщательном н я я челюсть может быть уплошена, но при
осмотре м о ж н о предложить некоторые из­ п а л ь п а ц и и может обнаруживаться объем
м е н е н и я в к о н с т р у к ц и и , которые помогут кости в переднем отделе, достаточный д л я
решить эти проблемы. Изготовление установки коротких (7 мм) и л и д л и н н ы х
съемного протеза при н а л и ч и и несъемных (20 мм) имплантатов (см. р и с . 4.13, 4.14).
на зубах-антагонистах требует тщательно­ О д н а к о при п а л ь п а ц и и может быть выяв­
го а н а л и з а и о ц е н к и ф у н к ц и о н а л ь н ы х л е н узкий альвеолярный гребень, значи­
возможностей. Если есть атрофия челюст­ тельный недостаток высоты над менталь­
н о й кости, будут ли и з м е н е н и я о к к л ю з и - ным отверстием, что указывает на недо­
онных соотношений и перебазировка статочный объем кости для и м п л а н т а ц и и .
протеза р е ш е н и е м проблемы?
Доказательством хорошо сформирован­
Если конструкция обоих протезов не­ ного гребня верхней челюсти должно быть
удовлетворительна, на них есть разрушен­ н а л и ч и е губного и с к р и в л е н и я , которое
н ы е зубы и л и о н и плохо подогнаны, то пе­ может определить наклон будущих им­
ред п р и н я т и е м р е ш е н и я об и м п л а н т а ц и и плантатов. При наличии прогрессирую­
следует попробовать решить проблему, из­ щей резорбции с о м н е н и я о т н о с и т е л ь н о
готовив новые качественные протезы. правильности составленного плана лече-
С Б О Р АНАМНЕЗА И ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ

н и я могут быть разрешены только после


рентгенологического обследования. Паль­
п а ц и я может точно показать зоны фиброз­
ного перерождения костной ткани.

Что нужно знать о мягких


тканях, покрывающих беззу­
Р и с . 4 . 1 3 . Плоская п е р е д н я я ч а с т ь б е з з у б о г о
бый альвеолярный гребень?
а л ь в е о л я р н о г о г р е б н я была у с п е ш н о восстанов­ Необходимо дать оценку т о л щ и н е и поло­
л е н а с п р и м е н е н и е м н е с ъ е м н о г о п р о т е з а , зафик­
ж е н и ю с л и з и с т о - н а д к о с т н и ч н о г о комп­
с и р о в а н н о г о на имплантатах.
лекса. П р и осмотре нужно выявить, какая
часть восстановленного зубного ряда бу­
дет обнажаться п р и разговоре и улыбке.
Так называемая эстетическая зона, кото­
рая оценивается при осмотре полости рта,
включает зубы и ткани альвеолярного от­
ростка, в том числе те, которые подлежат
восстановлению протезами на импланта­
тах. П а ц и е н т ы , у которых п р и улыбке не
видна пришеечная область, более склонны
к компромиссу в плане эстетики, однако
перед окончательным согласованием пла­
на лечения возможный недостаток необхо­
д и м о объяснить с использованием модели
с восстановленными воском отсутствую­
щ и м и зубами или пробного протеза.

Р и с . 4 . 1 4 . Н а р е н т г е н о г р а м м е в б о к о в о й проек­ Н а п р и м е р , д и з а й н к о р о н к и при восста­


ции видны имплантаты, у с т а н о в л е н н ы е в п е р е д ­ н о в л е н и и одного зуба будет определяться
нем о т д е л е нижней челюсти.
расположением головки имплантата. Если
с п о м о щ ь ю остеопластики не восстано­
вить резорбированную часть альвеолярно­
Блок 4.4. В а ж н ы е м е с т н ы е факто­
го отростка, это может привести к необхо­
ры - з д о р о в ы ли о с т а в ш и е с я зубы?
д и м о с т и удлинения искусственной корон­
• Достаточна ли ширина открывания рта ки относительно соседних естественных
для проведения вмешательства? зубов. Наличие резорбции с вестибуляр­
• Позволяет ли величина межзубного н о й с т о р о н ы предполагает более нёбное
расстояния разместить каркас, абат­ расположение имплантата и изготовление
мент и протез? более ш и р о к о й в вестибулооральном на­
• Достаточно ли расстояние между зуб­ п р а в л е н и и к о р о н к и с выпуклой вестибу­
ными рядами для размещения проте­ л я р н о й поверхностью (рис. 4.15).
за?
• Стабильна ли окклюзия, нет ли призна­ Осмотр зубов, о г р а н и ч и в а ю щ и х дефект,
ков стирания? и з о н д и р о в а н и е зубо-десневой борозды
• Есть ли зубоальвеолярное выдвижение п о м о ж е т определить состояние пародон­
антагонистов в области д е ф е к т а ? та, также следует обратить в н и м а н и е на
• Сколько имплантатов нужно для вос­ н а л и ч и е р е ц е с с и и . Хирургическое плани­
становления и сколько места нужно для рование направлено на сохранение поло­
формирования ложа для каждого из ж е н и я десневого края вокруг зуба без из­
них? м е н е н и я ф о р м ы сосочка (рис. 4.16-4.18).
• Видна ли д е с н а (высокая губная линия) Ортопедическое планирование должно
при улыбке? определять предпочтительную высоту ис­
• Должен ли протез восполнить только ко­ кусственной к о р о н к и , доступ для очище­
ронку или коронку и альвеолярную часть? ния и место р а с п о л о ж е н и я имплантата.

56
С Б О Р АНАМНЕЗА И ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ

Р и с 4 . 1 5 . У м е н ь ш е н и е ширины а л ь в е о л ы при за­ Р и с 4 . 1 7 . П о л у ч е н и е х о р о ш е й « д е с н е в о й линии»


ж и в л е н и и лунки п о т р е б о в а л о н ё б н о г о с м е щ е н и я с в я з а н о с х о р о ш и м п р о ф и л е м о д и н о ч н о й корон­
имплантата. ки, з а х о д я щ е й п о д край с л и з и с т о й о б о л о ч к и .

Р и с . 4 . 1 6 . Х о р о ш и й контур мягких тканей при­ Р и с . 4 . 1 8 . Черный треугольник, з а м е т н ы й м е ж д у


с у т с т в у е т как в о б л а с т и имплантата, так и вокруг о д и н о ч н о й коронкой на 12-м з у б е и ц е н т р а л ь н ы м
зубов, ограничивающих дефект. р е з ц о м , с в я з а н с н е д о с т а т к о м тканей д е с н е в о г о
сосочка.

П р и осмотре н и ж н е й челюсти в а ж н о протезного л о ж а , о с о б е н н о когда плани­


обратить внимание на расположение руется с ъ е м н ы й протез.
к р а я гребня и о п р е д е л и т ь в е р о я т н о с т ь И з м е р е н и е гребня проводится для
о к р у ж е н и я абатмента х о р о ш о к е р а т и н и - определения толщины слизисто-надкос-
зированной слизистой оболочкой (см. т н и ч н о г о лоскута, п о к р ы в а ю щ е г о челюс­
р и с . 4.13). П р и п р о г р е с с и р у ю щ е й резорб­ т н у ю кость ( р и с . 4.19). От т о л щ и н ы сли­
ц и и п р о т е т и ч е с к о е п р о с т р а н с т в о часто з и с т о й о б о л о ч к и будет з а в и с е т ь в ы б о р
бывает у з к и м , с п о д в и ж н о й с л и з и с т о й
о б о л о ч к о й , р а с п о л о ж е н н о й б л и з к о к цен­
тру передней части тела челюсти. П р и
ч а с т и ч н о или п о л н о с т ь ю п о д в и ж н о й сли­
з и с т о й о б о л о ч к е вокруг абатмента глуби­
на зубо-десневой борозды и погружение
к р а я протеза могут варьировать. Отсутст­
вие центровки имплантата на протети-
ческом ложе может и м е т ь с е р ь е з н ы е по­
следствия, т а к и е как затрудненное дви­
ж е н и е я з ы к а , с л о ж н о с т и с речью, прове­
д е н и е м г и г и е н ы абатмента, рецидивиру­
ю щ и е боли в результате в о с п а л е н и я сли­
зистой о б о л о ч к и . И м е н н о п о э т о м у реша­
ю щ у ю р о л ь играет т о ч н о с н я т ы й о т т и с к Рис 4 . 1 9 . И з м е р е н и е гребня позволяет оценить
толщину а л ь в е о л я р н о г о о т р о с т к а .

57
С Б О Р АНАМНЕЗА И ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ

абатмента. Техника о п и с а н а в главе 5. н о й кости. Кость с н о р м а л ь н ы м и компак­


П о д о б н а я и н ф о р м а ц и я может быть полу­ тной пластинкой и трабекулярными
ч е н а с п о м о щ ь ю к о м п ь ю т е р н о й томогра­ структурами обеспечивает хорошую пер­
ф и и , когда р е н т г е н о к о н т р а с т н ы й м а р к е р вичную стабильность имплантата и даль­
помещается на поверхность слизистой н е й ш е е его ф у н к ц и о н и р о в а н и е .
оболочки. Такой вид костной т к а н и о б ы ч н о встре­
чается в задних отделах верхней челюсти.
О ч е н ь плотная, плохо васкуляризирован-
Какие радиографические ис­ н а я кость может стать п р и ч и н о й плохой
следования необходимы для интеграции.
планирования лечения? О р т о п а н т о м о г р а м м а дает п р е к р а с н ы й
Для п л а н и р о в а н и я в о д и н а к о в о й степени предварительный обзор зубных рядов и
используются и обычные дентальные показывает взаимоотношения между кост­
с н и м к и , и более сложные методы. С по­ ной альвеолой и телом челюсти. Также хо­
м о щ ь ю проводимых исследований дается р о ш о видны главные анатомические осо­
оценка объема и качества костной т к а н и , бенности, например нижнечелюстной ка­
а следовательно, ее пригодность для про­ нал, которые требуют обязательного учета
ведения и м п л а н т а ц и и . при имплантации. Несмотря на увеличе­
П р о в о д и л и с ь исследования, из которых ние, которое дает снимок, можно оценить
известно, что результат лечения с приме­ длину имплантатов и их количество, кото­
нением имплантатов в значительной сте­ рое следует поместить в беззубую кость для
пени зависит от качества кости. Так, уста­ создания опоры протеза (рис. 4.20).
новка коротких имплантатов в рыхлую Внутриротовые п е р и а п и к а л ь н ы е рент­
костную т к а н ь вероятнее приведет к не­ генограммы особенно п о л е з н ы для:
удаче, чем к нормальному функциониро­ • оценки плотности костной ткани
в а н и ю . Производители пытаются преодо­ (рис. 4.21);
леть э т и проблемы, создавая имплантаты • оценки величины дефекта между кор­
большего диаметра с м и к р о - и м а к р о м о - нями смежных зубов, особенно в перед­
д и ф и ц и р о в а н н о й поверхностью, что спо­ них отделах челюстей (рис. 4.22—4.24);
собствует лучшему контакту с к о с т н о й
• определения п о л о ж е н и я альвеоляр­
тканью.
ного гребня по о т н о ш е н и ю к естест­
При проведении предварительной в е н н ы м зубам (для наиболее эффек­
о ц е н к и количества и качества к о с т н о й тивной о ц е н к и необходима ортора-
т к а н и рентгенологическое исследование диальная п р о е к ц и я ) .
помогает выбрать стратегию хирургичес­ Различная ш и р и н а челюстных костей
кого вмешательства, которая повлияет на хорошо видна на поперечных срезах, из­
выбор имплантата. Lekholm и Zarb пред­ ображения которых получают с использо­
л о ж и л и к л а с с и ф и к а ц и ю степеней резорб­ ванием КТ. Таким образом, м о ж н о под-
ц и и челюстных костей, которая включает
5 к а т е г о р и й : от н е з н а ч и т е л ь н о й убыли
к о с т н о й т к а н и до с и л ь н о й , с вовлечением
тела челюсти. Cawood и Howell в дальней­
шем подразделили к л а с с и ф и к а ц и ю в со­
ответствии с видом резорбции в передней
и задней областях н и ж н е й челюсти, это
было сделано для в ы я в л е н и я пациентов,
нуждающихся в аугментации аутокостью.
О б ы ч н о оценку делают на о с н о в а н и и ор-
топантомограммы и с н и м к а головы в бо­
ковой п р о е к ц и и . На о с н о в а н и и рентге­
Р и с . 4 . 2 0 . П е р е д н я я часть т е л а н и ж н е й ч е л ю с т и
новских с н и м к о в Lekholm и Zarb выдели­
г о д и т с я д л я ф и к с а ц и и 5 имплантатов, являющих­
ли 4 вида костной т к а н и в зависимости от с я о п о р о й д л я н е с ъ е м н о г о п р о т е з а с консольны­
с о о т н о ш е н и я кортикальной и трабекуляр- ми выступами.

58
СБОР АНАМНЕЗА И ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ

Р и с . 4 . 2 1 . Костная ткань у молодого пациента Р и с . 4 . 2 3 . В н у т р и р о т о в о й с н и м о к в прикусе по­


в области утраченного резца не п р и г о д н а для могает определить расположение имплантата
проведения имплантации. для замещения резца.

Р и с . 4 . 2 2 . Рентгенограмма подтверждает недо­


статочную величину м е ж к о р н е в о г о пространства
для введения имплантата.

Р и с . 4 . 2 4 . Расположение имплантата п о о т н о ш е ­
твердить пригодность костной т к а н и для н и ю к резцовому каналу.
установки имплантатов, размер которых
может быть выбран от 3 до 6 мм в диамет­
ре. О ц е н к а контура костной т к а н и дает и величины э к с п о з и ц и и . Дентальная «па­
возможность определить направление норама», сфокусированная на зубах и аль­
ф о р м и р о в а н и я костного ложа, что необ­ веолах, предполагает наличие увеличения
ходимо для п р е д о т в р а щ е н и я п о я в л е н и я в 1,7 раза. С н и м к и обычно делаются в ор-
т р е щ и н п р и введении имплантата. торадиальной проекции. Программы мак-
Если с н и м о к п о л у ч е н п р и н а л и ч и и с и л л о д е н т а л ь н о й с ъ е м к и д а ю т возмож­
в полости рта рентгеноконтрастного диаг­ ность получения п о п е р е ч н о г о с е ч е н и я
ностического протеза, то появляется воз­ и латеральной томографии с широкоуголь­
м о ж н о с т ь о ц е н к и а к с и а л ь н о й нагрузки на ной спиральной томографией. Чаще всего
имплантат. При этом выявляется вероят­ выбираются срезы т о л щ и н о й от 2 до 4 мм.
ность з н а ч и т е л ь н о й о д н о с т о р о н н е й на­ И з о б р а ж е н и е п о п е р е ч н о г о с е ч е н и я че­
грузки, которая может вызвать р е з о р б ц и ю люстных костей помогает выявить наличие
и несоответствие между расположением сужений и вогнутых участков альвеоляр­
центра зубной дуги и центра челюсти. н о й кости и л и тела челюсти, это, к приме­
ру, дает возможность определить количест­
При проведении рентгенологического
во костной ткани, расположенной между
исследования на аппарате «Scanora» пер­
поверхностью кортикального слоя и ниж­
вый с н и м о к дает возможность убедиться
нечелюстным каналом (см. рис. 4.25).
в правильном выборе положения пациента
С Б О Р АНАМНЕЗА И ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ

челюсти, и при п л а н и р о в а н и и использо­


в а н и я скуловых имплантатов.
На время проведения сканирования
пациенту надевают р е н т г е н о к о н т р а с т н ы й
ш а б л о н , с о д е р ж а щ и й сульфат бария, по­
лученное К Т - и з о б р а ж е н и е м о ж н о анали­
зировать на компьютере. Изображение
п а н о р а м н о г о изгиба создается на акси­
альном снимке, причем автоматически
конструируется п е р п е н д и к у л я р н о выпол­
н е н н о е п о п е р е ч н о е с е ч е н и е . Каждое из­
ображение п о п е р е ч н о о р и е н т и р о в а н о п о
о т н о ш е н и ю к другому. Более того, преоб­
р а з о в а н н о е и з о б р а ж е н и е ч е л ю с т и , свя­
Р и с . 4 . 2 5 . На т о м о г р а м м е в и д н а узкая кость ниж­
занное с реконструируемой дугой и соот­
н е й ч е л ю с т и в о б л а с т и о т с у т с т в у ю щ е г о клыка. ветствующим сегментом, может быть вы­
б р а н о о т н о с и т е л ь н о каждой запланиро­
в а н н о й к о р о н к и . Используя базу д а н н ы х ,
подбирается размер и вид имплантата,
П о с л е д н и е исследования показали пре­
для каждого и м п л а н т а т а создается изоб­
имущества КТ челюстей в тех случаях,
ражение его р а с п о л о ж е н и я внутри челюс­
когда планируется п р и м е н е н и е аутокости
ти в трех и з м е р е н и я х . Таким же образом
и проведение и м п л а н т а ц и и . Увеличение
может быть выбран соответствующий
дозы излучения особенно оправдано в тех
абатмент и определен размер протетичес-
случаях, когда успех и м п л а н т а ц и и зависит
к о г о п р о с т р а н с т в а . Когда в и р т у а л ь н о е
от удачно проведенных синус-лифтинга,
п л а н и р о в а н и е в ы п о л н е н о , д а н н ы е могут
сегментарной остеотомии или резекции

Р и с 4 . 2 6 . Д а н н ы е K T д а ю т и н ф о р м а ц и ю о б о б ъ е м е ч е л ю с т и в о б л а с т и в о з м о ж н о й имплантации. На­
м е ч е н н о е р а с п о л о ж е н и е з у б н о й д у г и п о м о ж е т о ц е н и т ь п р и е м л е м о с т ь з о н д л я имплантации.

60
С Б О Р АНАМНЕЗА И ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ

необходимо ф и к с и р о в а т ь в артикулятор.
Это п о м о ж е т в о ц е н к е п о т е н ц и а л ь н о г о
пространства для установки имплантатов
и их составных частей. Также будут выяв­
л е н ы проблемы, с в я з а н н ы е с соотноше­
н и е м челюстей и существующей или буду­
щей окклюзией.
З а ф и к с и р о в а н н ы е в артикуляторе мо­
дели дают возможность подготовить вос­
ковую заготовку или осуществить пробное
наложение протеза. Это помогает при хи­
Р и с . 4 . 2 7 . Быстро изготовленная м о д е л ь сдела­ рургическом п л а н и р о в а н и и , о с о б е н н о ес­
на на о с н о в а н и и данных, полученных при КТ-ска- л и предварительно н е б ы л и в ы п о л н е н ы
нировании верхней челюсти. к о м п ь ю т е р н о е радиографическое скани­
рование, быстрое м о д е л и р о в а н и е и изго­
товление хирургического шаблона. Паци­
енту также будет п о л е з н о увидеть резуль­
быть загружены в машину, в ы п о л н я ю щ у ю
таты п л а н и р о в а н и я , так как в этом случае
модель.
не в о з н и к н е т н е п о н и м а н и я предложенно­
М о ж н о изготовить как стереолитогра-
го л е ч е н и я и его д а л ь н е й ш и х результатов.
ф и ч е с к и й х и р у р г и ч е с к и й ш а б л о н , так
и стереолитографическую модель, пред­ Изучение моделей позволяет зубному
ставляющую собой точную полноразмер­ технику сделать правильный выбор и
ную к о п и ю челюсти (рис. 4.26). Хирурги­ предотвратить возможные проблемы пе­
ческий шаблон создается для обеспечения ред п о с т а н о в к о й имплантата.
точной посадки на челюсть или оставшие­ Д и а г н о с т и ч е с к и е модели с аналогами
ся зубы зубной дуги и конструируется с ци­ имплантатов можно изготовить по о п и с ­
л и н д р и ч е с к и м и н а п р а в л я ю щ и м и , которые ку, снятому сразу после установки им­
обеспечат правильное направление сверлу плантата или в д а л ь н е й ш е м п р и раскры­
при ф о р м и р о в а н и и ложа под имплантат т и и имплантата для ф и к с а ц и и абатмента
выбранного размера. Преимущества этой (рис. 4.28, 4.29). Затем м о ж н о приготовить
техники могут быть использованы и после д и а г н о с т и ч е с к и й и промежуточный про­
проведения п л а н и р о в а н и я и помочь в про­ тезы.
ведении и м п л а н т а ц и и (рис. 4.27).

Такие программы также позволяют


предсказать плотность костной ткани
в различных областях челюсти и п о м о ч ь
сделать п р а в и л ь н ы й в ы б о р и м п л а н т а т а
с р а з л и ч н ы м и характеристиками, напри­
мер для мягкой кости.

Каким образом изучение мо­


делей может помочь принять
решение и создать план
лечения?
Необходимо изготовить качественные ди­
агностические модели, на которых будут
отображены четкие контуры поверхнос­
тей беззубой челюсти (челюстей) и остав­
шиеся зубы. Р и с . 4 . 2 8 . Хирургический ш а б л о н д л я о п р е д е л е ­
Д л я в ы я с н е н и я важных деталей, кото­ ния н а п р а в л е н и я с в е р л е н и я на з а п л а н и р о в а н н о м
м е с т е , включая крыловидную о б л а с т ь , п о д о г н а н
р ы е могут нарушить д и з а й н предполагае­ точно в то р а с п о л о ж е н и е , где был откинут с л и з и с -
м ы х протезов, д и а г н о с т и ч е с к и е модели то-надкостничный лоскут.
СБОР АНАМНЕЗА И ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ

Эти элементы м о ж н о превратить непо­


средственно в хирургический шаблон, что
поможет хирургу правильно сориентиро­
ваться п р и о с т е о т о м и и п о о т н о ш е н и ю
к предполагаемым протезам.
Их также м о ж н о использовать п р и из­
готовлении рентгеноконтрастных накла­
д о к при проведении КТ, а также при выбо­
ре расположения как имплантата, так
и абатмента. Эта и н ф о р м а ц и я может быть
использована при компьютеризирован­
Р и с . 4 . 2 9 . Зафиксированные в артикуляторе д и ­ ном изготовлении модели (стереолитогра-
агностические модели позволяют оценить воз­ ф и и ) челюстей и / и л и х и р у р г и ч е с к о г о
можное расположение имплантатов в п е р е д н е м шаблона, припасованного на челюсти
отделе верхней ч е л ю с т и . и к с м е ж н ы м зубам (рис. 4.30, 4.31).
П р и работе на частично беззубых че­
Последний обычно конструируют на ме­ люстях д и а г н о с т и ч е с к а я в о с к о в а я заго­
таллическом каркасе, к которому прикреп­ товка может быть использована для изго­
ляют искусственные акриловые зубы. Это т о в л е н и я дубликата модели зубной дуги
помогает улучшить п р о ф и л ь протеза и про­ запланированной формы, по которой
вести ревизию его формы перед тем, как бу­ в д а л ь н е й ш е м м о ж н о отлить ш а б л о н .
дет выполнена окончательная реставрация. При установке имплантата можно снять
оттиск с использованием слепочного транс­
фера, так что модель можно будет отлить
Сколько диагностических с аналогом имплантата. Используя соответ­
восковых моделей и шабло­ ствующее оборудование, можно изготовить
нов помогут составить план временные одиночные коронки из пласт­
лечения? массы или короткий мостовидный протез
Диагностические восковые модели и проб­ с опорой на имплантаты, который обычно
ные протезы для предоперационного пла­ устанавливается в течение нескольких не­
нирования, будучи в ы п о л н е н н ы м и во вре­ дель после заживления мягких тканей.
мя хирургического этапа или сразу после В любом случае следует избегать немед­
его завершения, гарантируют оптимальные л е н н о й нагрузки.
ф у н к ц и о н а л ь н ы е и эстетические результа­ Существует б о л ь ш о е различие между
ты имплантации. восковой моделью для изготовления несъ-

Р и с . 4 . 3 0 . Возможное расположение абатмен- Р и с . 4 . 3 1 . Хирургический шаблон, наложенный н а


тов по о т н о ш е н и ю к и с к у с с т в е н н ы м коронкам модель беззубой челюсти, был сделан с помощью
можно оценить в л а б о р а т о р и и . Видно, что правый дупликации п р о б н о г о протеза. Укрепление его
имплантат было бы лучше р а с п о л о ж и т ь четко проволокой необходимо для предотвращения пе­
в области центрального резца, если нет препят­ релома. Улучшить стабильность можно, если п р о ­
ствия со с т о р о н ы р е з ц о в о г о канала. длить частичную зубную дугу до смежных зубов.

62


СБОР АНАМНЕЗА И ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ

емного протеза и пробным протезом. Об­ плохо изучено, существует р и с к их по­


ласть, покрытая базисом съемного проте­ вреждения. П р и п р а в и л ь н о м планирова­
за, д о л ж н а быть тщательно проработана на нии операции и хорошо изготовленном
модели и на п р о б н о м протезе. Следова­ шаблоне риск возникновения подобных
тельно, зубная дуга поддерживается искус­ сложностей уменьшается.
ственной альвеолярной частью. В случае,
когда при п л а н и р о в а н и и несъемного про­
теза коронки искусственных зубов получа­ Какие аспекты плана лечения
ются с л и ш к о м д л и н н ы м и , будет более наиболее важны для пациента
подходящим изготовить восковую модель и врача?
вместе с десневой частью (см. рис. 4.11).
План лечения составляется после прове­
В таком случае принимается решение либо
д е н и я к а к м и н и м у м двух исследований.
о с н и ж е н и и резцового перекрытия, либо
Из первичного осмотра получают базо­
о необходимости более короткой искус­
вое представление о проблеме, исходя из
ственной альвеолярной части. Это, в свою
о ж и д а н и й п а ц и е н т а , его п р е д ы д у щ е г о
очередь, повлияет на выбор материалов,
опыта и нуждаемости в стоматологичес­
из которых будет изготовлен протез.
ком л е ч е н и и . Это оценивается в соответ­
ствии с д а н н ы м и истории болезни и кли­
нического осмотра.
В какой форме следует
П а ц и е н т д о л ж е н п о н и м а т ь , действи­
изготовить хирургический тельно ли ему необходимо восстановить
шаблон? утраченные зубы, и если да, то к а к и е аль­
Хирургический шаблон помогает опреде­ т е р н а т и в н ы е варианты существуют. Так
лить необходимое место для имплантатов, как и м п л а н т а ц и я — это право выбора, па­
на которые будет опираться протез. Очень ц и е н т должен п о н и м а т ь все возможные
в а ж н о , чтобы ш а б л о н с и д е л т о ч н о н а варианты исходов, т.е. будут ли какие-ли­
оставшемся зубном ряду или гребне беззу­ бо о г р а н и ч е н и я в эстетическом или функ­
бой челюсти и обеспечивал необходимый ц и о н а л ь н о м п л а н е , возможность неудач­
доступ для ведения сверла в процессе фор­ н о й и м п л а н т а ц и и и что необходимо для
м и р о в а н и я костного ложа. обеспечения процесса л е ч е н и я .
К а к п р а в и л о , ш а б л о н ы изготавлива­ Врач должен решить, возможно ли тех­
ются в л а б о р а т о р и и . С е й ч а с их м о ж н о нически изготовление протеза с о п о р о й на
быстро изготовить с п о м о щ ь ю д а н н ы х , имплантаты и н а с к о л ь к о это необходимо
п о л у ч е н н ы х п р и КТ. В случаях, когда в д а н н о м случае. Во время простой беседы
д а н н ы е к л и н и ч е с к о г о и рентгенологи­ с п а ц и е н т о м важно объяснить ему степень
ческого и с с л е д о в а н и й п о к а з а л и , что по­ риска, сроки в ы п о л н е н и я работы, пред­
я в л е н и е с л о ж н о с т е й в о п р е д е л е н и и места положительную стоимость и основные
и м п л а н т а т о в м а л о в е р о я т н о , м о ж н о изго­ требования, предъявляемые к лечению
товить п л а с т м а с с о в ы й ш а б л о н о б ы ч н ы м для д о с т и ж е н и я желаемого результата.
методом. О б ы ч н о в а ж н о представить губ­ Д о в о л ь н о часто становится я с н о , что
ную п о в е р х н о с т ь реставрации и д л я хи­ альтернативные методы являются более
рурга — работать в пределах д л и н н о й оси подходящими, такие как:
коронок зубов и выше/ниже шаблона
• изготовление мостовидных протезов;
(см. р и с . 5.9). С другой с т о р о н ы , хоро­
• переделывание съемных протезов д л я
ший обзор и использование специальных
более простого д о с т и ж е н и я результа­
сверл помогут в выборе т о ч н о й локализа­
та п р и м е н ь ш е й стоимости.
ции костного ложа. Однако сложности
возникают, когда р е н т г е н о в с к и й с н и м о к П а ц и е н т должен быть осведомлен, что
и д а н н ы е модели не с о о т н о с я т с я . Хирург м н о г и е схемы в здравоохранении, т а к и е
может находить к о л и ч е с т в о к о с т и с вес­ к а к N H S в В е л и к о б р и т а н и и , обеспечива­
тибулярной стороны недостаточным для ют лечение с о г р а н и ч е н н о й стоимостью,
установки и м п л а н т а т а , в то же в р е м я , ес­ в ы п о л н я е м о е т о л ь к о для о п р е д е л е н н ы х
л и п о л о ж е н и е к о р н е й с о с е д н и х зубов категорий, которые не могут быть измене­
ны врачом в интересах пациента.

63
СБОР АНАМНЕЗА И ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ

После детального внешнего осмотра Если в дальнейшем потребуется прове­


и осмотра полости рта, а также рентгенов­ дение пластики мягких тканей для улуч­
ского исследования и изготовления диаг­ ш е н и я п р о ф и л я протеза или будет предло­
ностических моделей с диагностическими жено изготовление переходного протеза
пробными протезами или без них врач мо­ для проверки и л и улучшения результата,
жет показать пациенту фотографии преды­ это требует р а з ъ я с н е н и я .
дущих случаев и/или познакомить с пациен­ Так как все протезы нуждаются в уходе
тами, которые решились на такую же опера­ и проверке, смысл и частоту этих проце­
цию. Пациенту необходимо знать о сущест­ дур необходимо обсудить, включая их сто­
вовании съемных и несъемных протезов имость. О б ы ч н ы й д е н т а л ь н ы й с н и м о к ,
с опорой на имплантат, в зависимости от вы­ в ы п о л н е н н ы й через 1 и 2 года после нало­
бора которых будет разный функциональ­ ж е н и я протеза, поможет выявить р е а к ц и ю
ный и эстетический результат, различная кости на нагрузку и о ц е н и т ь горизонталь­
степень покрытия мягких тканей и условия н ы й уровень кости вокруг каждого им­
пользования. Например, первичная подтоп­ плантата.
ка и частота замены полного съемного про­
К л и н и ч е с к и й осмотр поможет судить
теза с опорой на имплантаты может потре­
о механической целостности с о е д и н е н и я
бовать больше забот в указанный период
и реакции т к а н е й , окружающих имплан­
времени, чем несъемный протез.
тат и я в л я ю щ и х с я о п о р о й при выборе
П а ц и е н т должен быть согласен с тем, съемного протеза. Если известно, что риск
что п р и подсадке костной т к а н и может неудачи высок, врач может установить
потребоваться проведение хирургической большее количество имплантатов в задние
операции в о д и н , два и более этапов. Сле­ отделы верхней челюсти, где имеются оп­
дует предусмотреть и о б ъ я с н и т ь необходи­ тимальные свойства поверхности. Анало­
мость проведения обезболивания с или гично, врач может посоветовать пациенту
без седации, общего обезболивания, по­ остановиться на съемном протезе с опо­
м е щ е н и я в к л и н и к у для проведения спе­ рой на меньшее количество имплантатов,
циальных процедур. тогда последующая хирургическая реви­
зия может не потребоваться.
Пациент должен понимать, что, с неко­
торыми исключениями, необходим опре­ П р а в и л ь н ы м будет выдать пациенту ко­
деленный период времени, в течение кото­ п и ю п о д п и с а н н о г о им согласия с планом
рого протез не будет использоваться не­ лечения и о ц е н к о й стоимости проводи­
медленно после имплантации, так как не­ мых работ для с н и ж е н и я риска возникно­
обходимо обеспечить заживление и исклю­ вения разногласий и неудовольствия па­
чить немедленную нагрузку на имплантат. циента.

Рекомендуемая литература
Cawood J. Howell J 1998 A classification of edentulous tion in clinical dentistry. Branemark P-I, Zarb GA,
jaws. Int J Oral and Maxillofac Surg 17: 2 3 2 - 2 3 6 Albrektsson T (eds) Quintessence Publishing Com­
GrondahJ K, Ekestubbc A, Grondahl H-G, (eds) 1996 pany Inc. Chicago. P. 199-209
The Scanora multi-functional unit; spiral tomography Verstreken K, Van Cleynenbreugel J, Marchal G, Naert I,
with the Scanora unit. In: Radiography in oral Suetens P, van Stcenberghe D 1996 Computer-assist­
endosseous prosthetics. Nobel Biocare AB, Goteborg ed planning of oral implant surgery: a three-dimen­
Sweden. P. 11,45 sional approach. Int J Oral Maxillofac Implants
Lekholm U, Zarb GA 1985 Patient selection and prepa­ II (6): 8 0 6 - 1 0
ration. In: Tissue integrated prostheses, osseointegra-
Хирургические основы
лечения с применением
имплантатов

ВВЕДЕНИЕ • И с т о р и я болезни полностью, вклю­


О с н о в н о й задачей хирурга-имплантолога чая все м а н и п у л я ц и и в полости рта,
является обеспечение т а к о й устойчивости которые когда-либо проводились.
имплантата, чтобы на н е м м о ж н о было • Результаты д о п о л н и т е л ь н ы х исследо­
надежно з а ф и к с и р о в а т ь протез. В одном в а н и й . Практически во всех случаях
случае весь спектр работ, связанных с вос­ п р и установке имплантатов врач бу­
становлением и м п л а н т а т а м и , может вы­ дет ориентироваться на них. Э т о мо­
п о л н и т ь один специалист, в другом — ле­ жет быть как п р и ц е л ь н ы й с н и м о к ,
чение проводится целой к о м а н д о й хирур­ т а к и ортопантомограмма и л и КТ.
гов и ортопедов. В любом случае для дос­ • Гипсовая модель пациента, на кото­
т и ж е н и я оптимального результата лече­ рой воском уже с м о д е л и р о в а н ы зубы
н и я необходимо тщательное планирова­ на месте д е ф е к т а (рис. 5.1). Д л я более
н и е . Также здесь о ч е н ь важна слаженная сложных случаев необходим стериль­
работа ортопеда, хирурга и техника. н ы й хирургический ш а б л о н .
В предыдущих главах уже освещались
н е к о т о р ы е в о п р о с ы , к а с а ю щ и е с я сбора
ИНФОРМИРОВАННОЕ
анамнеза, здесь будут более детально осве­
щ е н ы те из них, которые наиболее значи­
СОГЛАСИЕ
мы для хирургических этапов л е ч е н и я . Перед началом любых м а н и п у л я ц и й в по­
Н е к о т о р ы х к о м м е н т а р и е в требуют и лости рта о ч е н ь в а ж н о получить от паци­
т р а д и ц и о н н ы е составление истории бо­ ента п и с ь м е н н о е согласие. Д л я этого нуж­
л е з н и , п р и м е н е н и е основных и дополни­ но подробно о б ъ я с н и т ь ему его проблему,
тельных методов обследования, составле­ в о з м о ж н ы е альтернативные варианты ле­
н и е плана л е ч е н и я и т.д. ч е н и я , подходящие в его случае, их плюсы
и минусы, а также о з н а к о м и т ь с состав­
л е н н ы м п л а н о м л е ч е н и я . Также пациента
ИНФОРМАЦИЯ, НЕОБХОДИ­
МАЯ НА ХИРУРГИЧЕСКОМ
ЭТАПЕ
Перед хирургическим этапом должны
быть проведены детальный осмотр, все
необходимые д о п о л н и т е л ь н ы е методы об­
следования, постановка диагноза, состав­
л е н и е п л а н а л е ч е н и я , согласование его
с п а ц и е н т о м и другими специалистами,
с к о т о р ы м и работает врач. Возможность
установки имплантата, о с н о в ы в а я с ь ис­
ключительно на умозрительных заключе­
ниях, д о л ж н а быть исключена.
В день операции вся необходимая ин­ Рис. 5 . 1 . На диагностической модели смодели­
формация должна быть собрана и находить­ рованы из в о с к а 12-й, 11-й и 2 1 - й з у б ы . С т о ч н о
такими же контурами з у б ы д о л ж н ы быть воспро­
ся в зоне досягаемости оперирующего вра­
и з в е д е н ы в п о л о с т и рта.
ча. Должно быть представлено следующее.

65
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЛЕЧЕНИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ИМПЛАНТАТОВ

нужно предупредить о возможности воз­ Заболевания коронарных артерий сердца


н и к н о в е н и я о с л о ж н е н и й , таких к а к кро­
вотечение, и н ф и ц и р о в а н и е и л и неудача П а ц и е н т а м , п е р е н е с ш и м и н ф а р к т мио­
интеграции. И н ф о р м а ц и я в п и с ь м е н н о м карда менее чем 6 мес. назад, о п е р а ц и я
виде лучше в о с п р и н и м а е т с я п а ц и е н т о м противопоказана.
и служит более веским аргументом в за­ П р и заболеваниях к о р о н а р н ы х артерий
щиту врача. П и с ь м е н н о е согласие особен­ сердца или стенокардии следует внима­
но нужно в случаях, когда лечение будет тельно следить за количеством вводимого
проводиться под наркозом и л и с примене­ л и д о к а и н а с адреналином. П р и вмеша­
нием седации. Грамотное составление до­ тельствах у п а ц и е н т о в со стенокардией
к у м е н т а ц и и в соответствии с з а к о н а м и необходимо иметь наготове нитроглице­
нельзя недооценивать. р и н в таблетках и л и с у б л и н г в а л ь н о м
спрее.

ОРГАНИЗАЦИЯ
Инфекционный эндокардит
Этапы хирургического л е ч е н и я в этой гла­
ве разделены на три составляющие: П р и любых хирургических вмешательст­
• п р е д о п е р а ц и о н н а я подготовка; вах в полости рта назначается курс анти­
• оперативное вмешательство; б и о т и к о в , но особенно это в а ж н о для па­
• п о с л е о п е р а ц и о н н о е в е д е н и е паци­ циентов, у которых присутствуют:
ента. • повреждение клапанов сердца или их
протезы;
• д е ф е к т перегородки или незаращение
Предоперационная
артериального (боталлова) протока;
подготовка • бактериальный эндокардит в анам­
П а ц и е н т ы , которым необходима к а к а я - незе.
л и б о хирургическая о п е р а ц и я , д о л ж н ы Никаких длительных исследований
быть ф и з и ч е с к и и психологически спо­ о высоком р и с к е установки имплантатов
с о б н ы перенести ее. В р а в н о й степени это у п а ц и е н т о в с в ы ш е у к а з а н н ы м и состояни­
относится и к процедуре и м п л а н т а ц и и , ями не проводилось, однако должна быть
у которой могут быть как относительные, очень веская п р и ч и н а , заставившая сде­
так и абсолютные п р о т и в о п о к а з а н и я . От­ лать выбор в пользу установки имплантата
носительным п р о т и в о п о к а з а н и е м , к при­ такому пациенту, а не п р и м е н е н и я како­
меру, являются хронические заболевания. го-либо альтернативного метода. Поэтому
О д н а к о если проводить вмешательство со пациент должен быть п р о и н ф о р м и р о в а н
всеми в о з м о ж н ы м и для д а н н о г о случая обо всех возможных альтернативах и по­
предосторожностями, то можно надеяться тенциальной опасности возникновения
па успех. и н ф е к ц и о н н о г о э н д о к а р д и т а п р и уста­
новке имплантата.

Сердечно-сосудистые
расстройства Пациенты, принимающие антикоагулянты
Гипертония Антикоагулянтная терапия может привес­
В таких случаях необходимо пред- и по­ ти к д л и т е л ь н ы м п р е - и послеоперацион­
с л е о п е р а ц и о н н о е н а б л ю д е н и е за пациен­ ным кровотечениям и даже о б р а з о в а н и ю
том, так к а к п о в ы ш е н н о е артериальное гематом. Пациентам, п р и н и м а ю щ и м ге­
д а в л е н и е (АД) п о в ы ш а е т р и с к возникно­ п а р и н или варфарин из-за тромбозов или
в е н и я п о с л е о п е р а ц и о н н о г о кровотече­ предшествующих операций на сердце,
н и я . Следует заметить, что у пациентов, в период непосредственно перед вмеша­
п р и н и м а ю щ и х а н т и г и п е р т е н з и в н ы е пре­ тельством необходимо с н и з и т ь терапевти­
параты, при п р о в е д е н и и о п е р а ц и и под ческую дозу лекарства до 2,0—4,0. Если до­
н а р к о з о м имеется с к л о н н о с т ь к повыше­ за м е н ь ш е , чем 2,5, проведение вмеша­
н и ю АД. тельства считается безопасным.

66
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЛЕЧЕНИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ИМПЛАНТАТОВ

Психологические расстройства анестезией, п а ц и е н т у следует ч т о - т о


Такие пациенты нуждаются в приеме своих съесть перед операцией. В к р а й н е м случае
препаратов; однако это может идти вразрез м о ж н о дать пациенту в ы п и т ь раствор глю­
с требованиями к проведению анестезии во козы непосредственно перед о п е р а ц и е й .
время о п е р а ц и и . П р о б л е м ы с выбором Не л и ш н и м также будет полоскание по­
препаратов, а также сложности с общением лости рта и обработка к о ж и вокруг губ
могут возникнуть с пациентами, страдаю­ 0,2% раствором хлоргексидина.
щ и м и наркотической зависимостью и за­
н и м а ю щ и м и с я самолечением. При жела­
нии добиться оптимального результата ле­ Прием антибиотиков
чения необходимо сотрудничество пациен­ Д л я с н и ж е н и я риска в о з н и к н о в е н и я по­
та и врача как во время операции, так и на
с л е о п е р а ц и о н н ы х о с л о ж н е н и й , таких как
послеоперационном этапе. И хотя психо­
и н ф и ц и р о в а н и е , желателен прием анти­
логические расстройства сами по себе не
б и о т и к о в , н а п р и м е р а м о к с и ц и л л и н а , по­
являются абсолютным противопоказанием
сле о п е р а ц и и .
к операции, многие врачи, бравшиеся ле­
чить пациентов с такого рода проблемами,
часто впоследствии жалели об этом. Анатомические особенности
Для проведения операции необходимо
п о д р о б н о е з н а н и е а н а т о м и и челюст­
Курение
н о - л и ц е в о й области.
Хорошо известно, что у курящих пациен­
тов заживление идет хуже и риск развития
Верхняя челюсть
послеоперационных осложнений выше,
а возможность неудачи п р и установке им­ П р и п л а н и р о в а н и и о п е р а ц и и хирургу
плантатов на 10% выше, чем у некурящих. важно иметь представление об анатомии
У пациентов, которые курят много лет под­ той области, куда он собирается устанав­
ряд, отмечено бедное кровоснабжение как ливать имплантат. Это представление
мягких тканей, так и кости, что существен­ о б ы ч н о складывается при изучении соот­
но повышает риск и н ф и ц и р о в а н и я . Перед ветствующих с н и м к о в и диагностических
всеми работниками здравоохранения стоит моделей, о н о позволяет хирургу подобрать
задача помочь п а ц и е н т а м отказаться от имплантат необходимого диаметра и дли­
этой п р и в ы ч к и , или хотя бы снизить коли­ н ы , правильно определить его ориента­
чество выкуриваемых в день сигарет. Необ­ ц и ю при установке. После о т к и д ы в а н и я
ходимо мотивировать пациента отказаться лоскута п р и установке имплантата в д и с -
от курения как минимум за месяц до опе­ тальном отделе челюсти его стараются за­
рации и в течение первых 2 недель после. ф и к с и р о в а т ь в к о р т и к а л ь н о й пластинке
дна верхнечелюстной пазухи, а в переднем
отделе — в дне полости носа. Такое поло­
Сахарный диабет жение обеспечивает хорошую первичную
стабильность, однако это не значит, что
В т а к и х случаях р и с к в о з н и к н о в е н и я имплантат должен быть введен в пазуху
о с л о ж н е н и й выше и процесс заживления и л и носовую полость, это значит л и ш ь т о ,
идет значительно хуже. И хотя диабет не что он должен быть з а ф и к с и р о в а н в кор­
является абсолютным п р о т и в о п о к а з а н и е м т и к а л ь н о й пластинке д н а и л и стенок этих
к установке имплантатов, следует избегать структур. Тщательное и аккуратное отсла­
проведения операций у пациентов с не­ ивание лоскута во ф р о н т а л ь н о м отделе че­
к о м п е н с и р о в а н н о й и л и слабо компенси­ люсти, а также изучение рентгеновского
рованной ф о р м о й . с н и м к а позволят т о ч н о определить распо­
л о ж е н и е н о с о н ё б н о г о канала и срединно­
го шва нёба; п р и установке имплантата
Предоперационная диета
очень важно не повредить эти структуры
Так как в большинстве случаев установка (см. р и с . 5.2).
имплантатов проводится под местной

67
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЛЕЧЕНИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ИМПЛАНТАТОВ

Аккуратное отслаивание лоскута в подъ­


язычной области и отказ от работы режу­
щ и м и инструментами вокруг нервов сведут
к минимальному риск травмы.
Резцовая ветвь н и ж н е г о альвеолярного
нерва может подходить к резцам п р я м о из
ментального отверстия, в т а к о м случае
нужно предупредить пациента, что слиш­
ком д л и н н ы й имплантат может травмиро­
вать эту ветвь, что приведет к н а р у ш е н и я м
чувствительности в области ф р о н т а л ь н ы х
Р и с . 5 . 2 . Б л а г о д а р я п р о в е д е н и ю р а з р е з а п о аль­ зубов. В дистальном отделе челюсти о ч е н ь
в е о л я р н о м у г р е б н ю х о р о ш о в и д е н р е з ц о в ы й ка­ важно определить положение челюстно-
нал. подъязычной л и н и и , для этого нужно
п р о п а л ь п и р о в а т ь я з ы ч н у ю поверхность,
при тщательной п а л ь п а ц и и н и ж е этой ли­
Нижняя челюсть н и и также м о ж н о определить некоторое
углубление. Эта область о ч е н ь х о р о ш о
Особый интерес в этой области представ­
кровоснабжается, поэтому травма может
л я ю т н и ж н е ч е л ю с т н о й канал с сосудисто-
привести к сильному кровотечению.
н е р в н ы м пучком и л и ц е в а я вена, п р и уста­
новке имплантата очень важно не травми­
ровать эти структуры (рис. 5.3). Из-за вог­
Нижнечелюстной канал
нутого р е л ь е ф а я з ы ч н о й п о в е р х н о с т и
н и ж н е й челюсти велик риск п е р ф о р а ц и и Крайне важно для хирурга иметь четкое
п р и работе сверлами. Травма л ю б о й из представление о р а с п о л о ж е н и и нижнего
этих структур может привести к кровоте­ альвеолярного нерва, чаще всего в этом
ч е н и ю , отеку и, в отдельных случаях, мо­ вопросе о п и р а ю т с я на д а н н ы е рентгеног­
жет представлять о п а с н о с т ь для ж и з н и . р а ф и и в разных п р о е к ц и я х и КТ
Для исключения возможной травмы
необходимо прекратить п р е п а р и р о в а н и е
как минимум за 2 мм до нерва.
Н е к о т о р ы е авторы полагают, что для
определения р а с п о л о ж е н и я этого нерва
врачу следует проводить и н ф и л ь т р а ц и о н -
ную а н е с т е з и ю с вестибулярной и ораль­
ной сторон. Далее пелотным сверлом
м е д л е н н о внедряться в н и з и медиально
по н а п р а в л е н и ю к нерву до п о я в л е н и я
чувствительности у пациента. Таким об­
разом, определяется необходимая д л и н а
имплантата. Другие авторы категоричес­
ки не поддерживают этот метод и настоя­
тельно рекомендуют в н и м а т е л ь н о е изуче­
н и е с н и м к о в и определение верхней гра­
н и ц ы прохождения нерва до п р о в е д е н и я
к а к и х - л и б о хирургических м а н и п у л я ц и й
(рис. 5.4).

Н е п р а в и л ь н о е определение расположе­
н и я нерва и последующая его травма мо­
жет привести к и с ч е з н о в е н и ю чувстви­
Р и с . 5 . 3 . Р а з р е з ч е р е з нижнюю ч е л ю с т ь нагляд­ тельности или в о з н и к н о в е н и ю парестезии
но иллюстрирует р а с п о л о ж е н и е п о д п о д б о р о д о ч - по ходу ветвей нижнечелюстного нерва.
ной а р т е р и и .
Так как это серьезное повреждение, в слу-

68
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЛЕЧЕНИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ИМПЛАНТАТОВ

плантата. Непосредственно во время пре­


п а р и р о в а н и я хирург может получить наи­
более полное представление о структуре
кости. Н а п р и м е р , работая во фронталь­
ном отделе н и ж н е й челюсти, может обна­
ружиться кость первого типа с н е б о л ь ш и м
количеством губчатого вещества, в таком
случае хирург п р я м о по ходу работы может
подкорректировать методику препариро­
в а н и я следующим образом:
• избегать перегрева костной т к а н и ;
• использовать сверло несколько боль­
шего диаметра, чем имплантат, или
нанести нарезку на стенки подготов­
л е н н о г о ложа.
В областях, где к о с т ь н е д о с т а т о ч н о
плотная, н а п р и м е р в дистальных отделах
верхней челюсти, хирургу лучше исполь­
зовать сверло меньшего диаметра, чем им­
плантат, и отказаться от нарезки, рассчи­
Р и с . 5 . 4 . Нижняя ч е л ю с т ь в р а з р е з е на компью­ тывая на т о , что имплантат сам будет обес­
терной томограмме, х о р о ш о видно расположе­ печивать первичную стабильность за счет
н и е н и ж н е ч е л ю с т н о г о канала и е г о в з а и м о о т н о ­ давления на стенки ложа. Вообще, уста­
ш е н и е с кортикальной пластинкой.
н о в к а и м п л а н т а т о в проходит успешнее
при наличии достаточного количества
кости с х о р о ш е й р е н т г е н о л о г и ч е с к о й
чае о б р а щ е н и я пациента в суд врачу будет
плотностью.
с л о ж н о оправдаться.

Зубы В каких случаях имплантат


Следует обратить в н и м а н и е на длину, рас­
устанавливается сразу после
п о л о ж е н и е и наклон тех зубов, которые
удаления зуба?
находятся рядом с предполагаемым мес­ Д а в н о идут дискуссии на тему возможнос­
том для ложа имплантата. Д л я этого нуж­ ти установки имплантата в лунку сразу по­
но сделать п р и ц е л ь н ы й с н и м о к в области сле удаления зуба, разработано множество
предполагаемого места имплантата, э т о подходов к р е ш е н и ю э т о й п р о б л е м ы .
позволит врачу сразу определить подходя­ Нужно п о м н и т ь , что важным м о м е н т о м
щее р а с п о л о ж е н и е имплантата и угол на­ в и м п л а н т а ц и и является создание первич­
клона. Отказ от с н и м к а в д а н н о м случае н о й с т а б и л ь н о с т и , к о т о р а я достигается
может привести к тому, что имплантат бу­ п л о т н ы м контактом между имплантатом
дет установлен с л и ш к о м б л и з к о к сосед­ и к о с т н о й тканью. Поэтому необходимо,
нему зубу и может повредить к о р е н ь и л и чтобы к о с т н а я т к а н ь п р и с у т с т в о в а л а
п е р и а п и к а л ь н ы е т к а н и , вплоть до потери в достаточном количестве.
витальности этого зуба.
М о ж е т быть три варианта, руководству­
я с ь о д н и м из которых, п р и н и м а е т с я реше­
н и е о в р е м е н и установки имплантата:
Костная ткань
• откладывание установки имплантата
К а к уже у п о м и н а л о с ь в предыдущих гла­ для лучшего заживления кости;
вах, количество и качество кости — это • откладывание установки имплантата
ключевой момент в д о с т и ж е н и и успеха для лучшего заживления мягких тка­
и м п л а н т а ц и и , важно, что этот параметр ней;
оценивается к а к до о п е р а ц и и , так и непо­ • у с т а н о в к а и м п л а н т а т а сразу после
с р е д с т в е н н о в процессе установки и м - удаления зуба.

69
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЛЕЧЕНИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ИМПЛАНТАТОВ

Откладывание установки имплан­ Одно- и двухэтапная


тата для лучшего заживления кости установка имплантата
Сейчас придерживаются такого м н е н и я , Существуют два н а п р а в л е н и я в методи­
что между удалением зуба и установкой ке установки имплантатов: когда имплан­
имплантата д о л ж н о пройти 3 - 4 м е с . Тео­ тат устанавливается и закрывается слизис­
ретически, за э т о время д о л ж н а п р о и з о й т и той о б о л о ч к о й д о о к о н ч а н и я и н т е г р а ц и и ,
п о л н а я регенерация кости, что благопри­ потом раскрывается и устанавливается су­
я т н о скажется на ее количестве. перструктура (двухэтапная у с т а н о в к а )
и когда все м а н и п у л я ц и и проводят в о д н о
посещение (одноэтапная установка).
Откладывание установки имплан­ Б о л ь ш и н с т в о производителей выпускают
тата для лучшего заживления мяг­ оборудование для проведения обеих мето­
ких тканей дик.
Н е к о т о р ы е авторы считают, что необяза­ В то время к а к двухэтапная методика
т е л ь н о ждать д о п о л н о й к о с т н о й регене­ з а р е к о м е н д о в а л а себя о ч е н ь х о р о ш о
р а ц и и , а в п о л н е д о с т а т о ч н о д о ж д а т ь с я за­ и уровень у с п е ш н о п р о в е д е н н ы х опера­
ж и в л е н и я т о л ь к о мягких т к а н е й . Д л я это­ ц и й высок, хорошие результаты при при­
го д о с т а т о ч н о 1 м е с . п о с л е у д а л е н и я . менении одноэтапной методики менее
О д н а к о у столь р а н н е й установки им­ м н о г о ч и с л е н н ы , хотя и предполагают, что
плантата есть д в а с у щ е с т в е н н ы х недо­ п р и тща те л ь ном соблюдении всех условий
статка: во-первых, с л о ж н о с т и формиро­ о п е р а ц и и м о ж н о д о с т и ч ь удовлетвори­
в а н и я лоскута, так к а к м я г к и е т к а н и еще тельного результата, но он будет не так хо­
очень тонкие и рыхлые, а во-вторых, р о ш , как п р и двухэтапном методе. Это на­
сложно добиться хорошей первичной правление сейчас быстро развивается, од­
с т а б и л ь н о с т и и з - з а недостатка к о с т н о й н а к о делая выбор в пользу более осторож­
ткани. ного подхода и до тех п о р , пока нет одно­
значных преимуществ од ноэта п ной мето­
д и к и , все же следует п р и м е н я т ь двухэтап-
Установка имплантата сразу после н у ю методику.
удаления
В случае установки имплантата сразу
Такая методика стала п о п у л я р н о й в по­ после удаления зуба п р е д п о ч т и т е л ь н е е
следние н е с к о л ь к о лет, о д н а к о д л я без­ в ы б р а т ь о д н о э т а п н ы й метод, т а к к а к
о п а с н о й установки и м п л а н т а т а сразу по­ с л о ж н о с ф о р м и р о в а т ь лоскут, достаточ­
сле удаления н е о б х о д и м о убедиться в от­ н ы й для з а к р ы т и я имплантата.
сутствии и н ф е к ц и и в п е р и а п и к а л ь н о й
области. Д о с т а т о ч н о е к о л и ч е с т в о кости
( о к о л о 5 мм) в а п и к а л ь н о й области л у н к и Хирургический шаблон
обеспечивает х о р о ш у ю п е р в и ч н у ю ста­ Сотрудничество с ортопедами дает воз­
бильность и обезопасит нижнечелюстной можность изготовить хирургический шаб­
канал от п о в р е ж д е н и я . З д е с ь в а ж н о при­ л о н . Он показывает хирургу положение
нять во внимание длину имплантата, так будущего протеза, что помогает скоррек­
к а к для о б е с п е ч е н и я л у ч ш е й п е р в и ч н о й тировать п о л о ж е н и е имплантата. О б ы ч н о
с т а б и л ь н о с т и может потребоваться кон­ шаблон изготавливается из самотвердею­
с т р у к ц и я д л и н н е е , чем предполагалось. щей пластмассы, она н а н о с и т с я л и б о на
Н е м е д л е н н а я установка имплантата бо­ с м о д е л и р о в а н н ы е воском на модели зубы,
лее всего подходит для з а м е щ е н и я одно­ либо на и м е ю щ и й с я протез, его функ­
к о р н е в ы х зубов, н е ж е л и м н о г о к о р н е в ы х , ц и я — э т о определение о п т и м а л ь н о г о рас­
т а к как в п о с л е д н е м случае с л о ж н о до­ п о л о ж е н и я имплантатов. В одних случаях
биться адекватного контакта и м п л а н - э т о достигается ж е с т к и м о г р а н и ч е н и е м
тат-кость. места под имплантат, в других — ш а б л о н
просто ограничивает протетическое прос­
транство, на которое ориентируется хи-

70
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЛЕЧЕНИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ИМПЛАНТАТОВ

рург. В последнее время ш и р о к о е распрос­ от заранее заданного направления сверла,


т р а н е н и е получило компьютерное моде­ если во время хирургического этапа воз­
л и р о в а н и е , э т о дало возможность модели­ н и к а е т такая необходимость, с в я з а н н а я
ровать суперструктуру с п о м о щ ь ю 3D-тех- с а н а т о м и ч е с к и м и особенностями, не вы­
нологий, т а к и м же образом м о ж н о смоде­ явленная п р и предварительном осмотре
лировать и шаблон. Есть разные методики и р е н т г е н о г р а ф и и . Н а п р и м е р , очень труд­
изготовления шаблона, но все о н и подчи­ но пройти сверлом более нёбно, но все же
нены ряду п р и н ц и п о в : с захватом о к к л ю з и о н н о й п о в е р х н о с т и
• ш а б л о н должен быть ж е с т к и м ; шаблона. Возможность и с п о л ь з о в а н и я та­
• возможность с т е р и л и з а ц и и ; ких шаблонов зависит от конструкции бу­
• ф о р м а и п о л о ж е н и е зубов д о л ж н ы дущего протеза. У п а ц и е н т о в с п о л н о й
четко определяться; адентией больше свобода м а н и п у л я ц и й ,
нежели у пациентов с с о х р а н н ы м и естест­
• устойчивость в полости рта.
в е н н ы м и зубами. В тех случаях, когда со­
х р а н я ю т с я е с т е с т в е н н ы е зубы, ш а б л о н
Конструкция хирургического м о ж н о более точно поместить между со­
шаблона с е д н и м и зубами. К сожалению, во время
использования шаблона у полностью без­
Ш а б л о н ы помогают определить оптималь­
зубых пациентов, не важно на верхней и л и
ное положение имплантатов (рис. 5.5). О н и
на н и ж н е й челюсти, бывает чрезвычайно
могут быть разной п р о т я ж е н н о с т и в зави­
с л о ж н о убрать откинутый лоскут с опера­
симости от дефекта; с п о м о щ ь ю одних
ц и о н н о г о поля, если ш а б л о н имеет значи­
м о ж н о четко определить п о л о ж е н и е , дру­
тельные размеры. Также бывает достаточ­
гие определяют контуры будущего проте­
но с л о ж н о с т а б и л и з и р о в а т ь ш а б л о н на
за, предоставляя несколько вариантов по­
о п е р а ц и о н н о м поле. В связи с этим для
л о ж е н и я имплантата на выбор хирурга.
п о л н о с т ь ю беззубых п а ц и е н т о в лучше вы­
К д и з а й н у шаблона есть хирургические
бирать шаблон с менее о г р а н и ч и в а ю щ и м
и р е с т а в р а ц и о н н ы е требования, для ус­
дизайном.
пеха л е ч е н и я н у ж н о с о б л ю д а т ь и те,
и другие.
Д л я начала нужно определить, будет
Шаблон, позволяющий хирургу самому
протез з а ф и к с и р о в а н на винтах и л и на це­
выбирать направление движения сверла
менте. Если это винтовая ф и к с а ц и я , осо­
б е н н о во ф р о н т а л ь н о м отделе, необходи­ Это очень популярный вариант шабло­
м о сделать с п е ц и а л ь н ы е отверстия д л я на, он представляет собой зубную дугу,
винтов на оральной стороне протеза. у которой сохранена только вестибуляр­
П р и и с п о л ь з о в а н и и ф и к с а ц и и н а цемент ная поверхность, а н ё б н а я срезана. Таким
продольная ось имплантата может прохо­ образом, создастся возможность для фор­
дить через режущий край и л и даже через м и р о в а н и я костного л о ж а и и з м е н е н и я
губную п о в е р х н о с т ь без к а к о г о - л и б о
ущерба для в н е ш н е г о вида.

Шаблон, жестко ограничивающий


направление движения сверла

Шаблон такого дизайна имеет отверстия


на о к к л ю з и о н н о й поверхности имитируе­
мых зубов, которые определяют положе­
н и е и м п л а н т а т а , задавая н а п р а в л е н и е
сверлу в костной т к а н и . Также о н и конт­
ролируют глубину введения сверла, а сле­
д о в а т е л ь н о , глубину з а в и н ч и в а н и я им­ Р и с . 5 . 5 . Хирургический ш а б л о н , и м и т и р у ю щ и й
плантата. Недостатком такого типа шаб­ в е с т и б у л я р н у ю п о в е р х н о с т ь и р е ж у щ и й край т р е х
лона является невозможность о т к л о н е н и я верхних о т с у т с т в у ю щ и х р е з ц о в .

71
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЛЕЧЕНИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ИМПЛАНТАТОВ

(1:80 000). Максимальная доза для здорово­


Б л о к 5 . 1 . Что н е о б х о д и м о д л я опе­
го пациента составляет 4,4 мг/кг массы тела.
рации
Если пациент страдает ишемической болез­
нью сердца предпочтительно использовать
• Диагностические модели
прилокаин-фенилпрессин. Максимальная
• Восстановленные воском на модели
отсутствующие зубы доза этого препарата не должна превышать
• Хирургический шаблон 5 карпул. Бупивакаин, местный анестетик
• Рентгеновские снимки в соответствую­ длительного действия, может быть исполь­
щей проекции зован в концентрации 0,5% с адреналином
• Стерильное операционное поле (эпинефрином) 1:200 ООО для обеспечения
• Установка для препарирования с конт­ длительного обезболивания в течение 6 - 8 ч.
ролируемой скоростью и регулируе­ Это позволяет уменьшить неприятные ощу­
мым торком щения после операции. Максимальная до­
за — 1,3 мг/кг массы тела.

направления сверла во время операции Местное обезболивание


так, чтобы продольная ось имплантата не
с седацией
проходила через вестибулярную поверх­
ность протеза. Тот же результат м о ж н о по­ Седацию можно проводить перорально или
лучить при и с п о л ь з о в а н и и углового абат­ внутривенно. Для очень беспокойных паци­
мента, но его п р и м е н е н и е не всегда воз­ ентов эффективен прием внутрь темазепама
можно и может создать сложности при в таблетках по 10—20 мг или в виде эликсира
создании протеза. 10 мг/5 мл непосредственно перед операци­
Некоторые авторы предлагают исполь­ ей. Это уменьшает тревожность; однако для
зование ригидного шаблона с контурами длительного вмешательства иногда нужно
неба, но, к сожалению, это приводит добавить внутривенную седацию. Примене­
к сложностям при установке имплантата ние подобной схемы требует присутствия
более н е б н о в случае полного отсутствия анестезиолога, контролирующего состоя­
зубов па челюсти. ние сердечно-сосудистой и дыхательной
систем пациента, и специально подготов­
ленной медицинской сестры. Важно знать,
ОПЕРАЦИЯ УСТАНОВКИ что после операции все пациенты нуждают­
Условия операции ся в сопровождающих, которые помогут им
добраться домой.
Операция имплантации должна выполнять­
ся в стерильных условиях и может прово­
диться в обычной стоматологической кли­
нике, если случай несложный.
Хирургическая команда
Необходимо адекватное освещение опе­ Команда, в идеале, должна состоять из 4 че­
р а ц и о н н о г о поля, при работе на верхней ловек: хирурга и его ассистента, второго ас­
челюсти и в затемненных областях исполь­ систента и, при необходимости, анестезио­
зуют дополнительное освещения во время лога. Требования асептики должны строго
работы на верхней челюсти в затемненных соблюдаться как хирургом, так и его ассис­
областях. Установка должна быть оснаще­ тентом в течение всего времени проведения
на м о щ н ы м хирургическим отсосом; нега- операции. Им необходимо оставаться в сте­
тоскоп должен располагаться так, чтобы рильном состоянии, тогда как второй ассис­
хирург мог посмотреть с н и м о к не отходя тент, который не проводил хирургическое
от пациента. мытье рук, выполняет вспомогательную ра­
боту, необходимую во время операции.

Препараты для местной


анестезии Подготовка пациента
«Золотым» стандартом для имплантологии Окончательное р е ш е н и е о п р и м е н е н и и се-
является 2% л и г н о к а и н с адреналином д а ц и и следует п р и н и м а т ь с учетом инди-

72
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЛЕЧЕНИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ИМПЛАНТАТОВ

В большинстве случаев выбор инструмен­


Б л о к 5.2. Причины н е у д а ч и интегра­
тов осуществляется в соответствии с поже­
ции
ланиями и опытом хирурга и ассистента.
• Плохое операционное поле
• Неопытный хирург Принципы проведения
• Неудача при создании первичной ста­ разреза
бильности
• Ранняя нагрузка Р а с п о л о ж е н и е , ф о р м у и длину разреза не­
• Инфекция обходимо планировать с учетом создания
• Курение оптимального доступа и н а и м е н ь ш е г о по­
вреждения тканей. Это позволит обеспе­
чить хорошее заживление раны, с н и з и т
видуальных пожеланий пациента и пред­ риск повреждения нервных волокон, даст
полагаемой продолжительности операции. возможность хорошего обзора дефектов,
впадин и отверстий в костной т к а н и .
Откидывание лоскута обычно проводит­
Подготовка пациента непосредст­
ся периотомом или триммером Mitchell, по­
венно перед операцией
зволяющим предотвратить разрыв лоскута.
• Убедиться, что пациент полностью по­ Требования к разрезу:
нимает суть хирургического лечения. • обеспечивать хороший доступ и об­
• Убедиться в наличии информирован­ зор о п е р а ц и о н н о г о поля;
ного согласия, п о д п и с а н н о г о паци­ • не должен мешать н а л о ж е н и ю хирур­
ентом. гического ш а б л о н а ;
• Обсудить о с о б е н н о с т и послеопера­ • давать возможность идентифициро­
ц и о н н о г о ухода с пациентом или его вать важные а н а т о м и ч е с к и е образо­
с о п р о в о ж д а ю щ и м и . Это о с о б е н н о вания, т а к и е к а к ментальное отверс­
важно, когда планируется проведение тие, р е з ц о в ы й к а н а л ; а также контуры
седации. смежных зубов, з о н ы западения или
• Попросить пациента прополоскать выпуклости костной поверхности;
рот 0,2% р а с т в о р о м хлоргексидина • он должен иметь чистые края, обеспе­
и протереть область вокруг рта. Это ч и в а ю щ и е хорошее закрытие р а н ы
поможет с н и з и т ь бактериальное за­ и заживление первичным натяжением;
грязнение. • позволить с ф о р м и р о в а т ь х о р о ш о вас-
• Провести местное обезболивание и, к у л я р и з и р о в а н н ы й слизисто-надкос-
п р и необходимости, седацию. т н и ч н ы й лоскут;
• Переместить пациента в операцион­ • минимизировать степень рубцевания
ную. и таким образом предотвратить умень­
• Закрыть пациенту голову и надеть очки. шение глубины преддверия.
• Положить стерильную салфетку вмес­
те с полноразмерным з а щ и т н ы м фар­
Верхняя челюсть
туком или фартуком, з а щ и щ а ю щ и м
верхнюю часть тела. Разрез по гребню
• Хирургу вымыть руки и переодеться. М о ж е т быть с п о с л а б л я ю щ и м разрезом
• Убедиться в н а л и ч и и хорошего осве­ и без него. Требования к послабляющему
щ е н и я о п е р а ц и о н н о г о поля. разрезу:
• должен обеспечивать хирургу необхо­
д и м ы й обзор. Это о с о б е н н о важно
Инструментальное при наличии впадин на щечной по­
оснащение верхности гребня (см. рис. 5.6);
К а к и при всех хирургических операциях, • обеспечивать хороший доступ для на­
хирург должен иметь весь необходимый на­ л о ж е н и я шаблона;
бор хирургических инструментов для каж­ • уменьшать вероятность образования
дого этапа, включая набор имплантатов. рубца;

73
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЛЕЧЕНИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ИМПЛАНТАТОВ

имплантата на время интеграции. К тому же


он способствовал хорошей васкуляризации.
П е р в о н а ч а л ь н о считалось, что разрез
должен проходить в отдалении от зоны
имплантации. Преимуществом такого
подхода было отсутствие к о н т а м и н а ц и и
и м п л а н т а т а м и к р о о р г а н и з м а м и полости
рта и д и с т а н ц и р о в а н н о с т ь л и н и и разреза
от имплантата. О д н а к о в настоящее время
известно, что существенной р а з н и ц ы в ис­
Р и с . 5 . 6 . П о с л е п р о в е д е н и я р а з р е з а п о альвео­ ходе имплантации при проведении разре­
л я р н о м у г р е б н ю в е р х н е й ч е л ю с т и откидывания за через гребень и через преддверие нет
лоскута видны с р е д н я я часть края г р е б н я и щеч­ (рис. 5.7).
ная вогнутость.
Ранее горизонтальное наложение швов
было методом выбора при ф и к с а ц и и лоску-
га, однако недостатком этой техники явля­
лось уменьшение глубины преддверия и об­
разование рубцов (рис. 5.8). Мелкое пред­
дверие будет затруднять наложение протеза
после имплантации, если не сошлифовать
значительный объем пластмассы с вестибу­
лярной стороны искусственной альвеоляр-
н о й части протеза. Недостаточное их
уменьшение приводит к расхождению кра­
ев раны.
Р и с . 5 . 7 . М о д и ф и ц и р о в а н н ы й л о с к у т откинут
с с о х р а н е н и е м м е ж з у б н ы х с о с о ч к о в с о с е д н и х зу­
бов. Нижняя челюсть
Разрез по гребню
Дает те же преимущества, что и п р и при­
м е н е н и и на верхней челюсти. Для рассе­
чения тканей п р и обнаружении менталь­
ного отверстия и колена подбородочного
нерва лучше п р и м е н я т ь тупой инструмент.
Отделение т к а н е й тупым инструментом
покажет, в каком н а п р а в л е н и и н и ж н и й
а л ь в е о л я р н ы й нерв подходит к менталь­
ному отверстию: дистально и л и мезиаль-
но - и поможет подтвердить т о , что уже
Р и с . 5 . 8 . Р у б е ц п о с л е п р о в е д е н и я вестибуляр­
было в ы я в л е н о на рентгенограмме.
н о г о р а з р е з а ; р а н е е такой в а р и а н т лоскута реко­ При откидывании слизисто-надкост-
м е н д о в а л с я д л я п р о в е д е н и я имплантации.
ничного лоскута в области ментального
отверстия лучше воздержаться от исполь­
з о в а н и я металлического инструмента; от­
• снижать возможность уменьшения к и д ы в а н и е следует в ы п о л н и т ь с п о м о щ ь ю
глубины преддверия в результате об­ влажной марлевой с а л ф е т к и .
р а з о в а н и я рубца.
Формирование ложа
Вестибулярный разрез под имплантат
Этот разрез ранее был стандартным при Общие принципы
проведении двухэтапной имплантации, так Ц е л ь ю этого этапа является м а к с и м а л ь н о
как обеспечивал защиту и полное закрытие возможное приведение костной ткани

74
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЛЕЧЕНИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ИМПЛАНТАТОВ

в соответствие с поверхностью импланта­


та, обеспечение п е р в и ч н о й стабильности,
п р е д о т в р а щ е н и е м и к р о д в и ж е н и й им­
плантата и с н и ж е н и е риска неудачи ин­
теграции.
Перегрев, в ы з ы в а ю щ и й гибель остео-
ц и т о в , н у ж н о уменьшать, используя ост­
рые инструменты, технику прерывистого
п р е п а р и р о в а н и я сверлами, обильную ир­
ригацию физиологическим раствором.
Техника п р и м е н е н и я сверл чрезвычайно
важна, о с о б е н н о п р и работе в области Р и с . 5 . 9 . П о с л е откидывания лоскута устанавли­
о ч е н ь плотной костной т к а н и , н а п р и м е р вается хирургический шаблон.
области шва н и ж н е й челюсти.

Оборудование для препарирования


Б о л ь ш и н с т в о с и с т е м для и м п л а н т а ц и и
представляет установки с различной ско­
ростью, т о р к о м , о д н а к о о н и не и м е ю т
с п е ц и ф и ч е с к и х отличий в устройстве.
Остеотомия обычно проводится при
с к о р о с т и 2000 о б . / м и н для и с к л ю ч е н и я
перегрева. Последующее препарирова­
н и е л о ж а и введение и м п л а н т а т а и л и на­
резка к о с т н о г о л о ж а п р о в о д и т с я при ско­
рости 25 о б . / м и н , с о г р а н и ч е н и е м т о р к а
до 40 Н / с м , в з а в и с и м о с т и от плотности Р и с . 5 . 1 0 . Стерильный к а р а н д а ш м о ж н о исполь­
кости. зовать для разметки положения предполагаемо­
го и м п л а н т а т а и е г о н а п р а в л е н и я . Горизонталь­
Базовый инструментарий: ная ч е р т а у к а з ы в а е т на р а с п о л о ж е н и е в е р х н е й
• хирургические салфетки; границы м е н т а л ь н о г о о т в е р с т и я .
• хирургические шланги стоматологи­
ческой установки;
• стоматологический зонд; Затем ф о р м и р у е т с я п е р в и ч н о е л о ж е
• стоматологическое зеркало; с п р и м е н е н и е м маленького ш а р о в и д н о г о
• скальпель; бора (см. рис. 5.11, 5.12).
• иглодержатели и ш о в н ы й материал;
• различные ретракторы; Ирригация: наружная и внутренняя
• марля.
Подача охлаждающего физиологичес­ Цели и р р и г а ц и и :
кого раствора может осуществляться как • предотвратить перегрев рабочей час­
путем внутренней подачи, так и в н е ш н е й ; ти сверла, а следовательно, перегрев
возможны также оба варианта вместе. костной т к а н и ;
• п о с т о я н н о смывать костную стружку
и о ч и щ а т ь рабочую часть сверл.
Последовательность
Производители выпускают множество
использования сверл систем сверл с наружной и л и внутренней
После о т к и д ы в а н и я лоскута установлен подачей охлаждения (или двух видов од-
х и р у р г и ч е с к и й ш а б л о н ( р и с . 5.9). Сте­ н о в р е м е н н о ) . Обе системы при правиль­
рильным хирургическим карандашом н о м использовании обеспечивают хоро­
нужно отметить месторасположение им­ шее охлаждение о п е р а ц и о н н о г о поля.
плантатов в костной т к а н и (рис. 5.10). В большинство систем имплантатов
входит ассортимент сверл, п о з в о л я ю щ и х

75
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЛЕЧЕНИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ИМПЛАНТАТОВ

Р и с . 5 . 1 1 . Последовательность использования сверел п р и с к о р о с т и 2 0 0 0 об./мин. А - использование


ш а р о в и д н о г о бора для ф о р м и р о в а н и я о т в е р с т и я . В - сверло 2 мм в диаметре используется для ф о р ­
мирования ложа на всю глубину. С - пелотное сверло расширяет ложе с 2 мм до 3 м м . D - сверло д и а ­
метром 3 мм используется для прохождения ложа на всю глубину. Е - зенковочное с в е р л о , работает
на скорости 2 0 0 0 об./мин.

Р и с . 5 . 1 3 . После использования сверла д и а м е т ­


р о м 2 мм устанавливаются индикаторы направ­
ления с флоссами или ш о в н ы м материалом
для т о г о , чтобы указать врачу д а л ь н е й ш е е на­
Р и с . 5 . 1 2 . А - имплантат вкручивается п р и с к о ­ правление в ф о р м и р о в а н и и ложа.
рости 25 о б . / м и н . В - винт-заглушка установлен
на свое место.

проводить постепенное увеличение кост­ резку для обеспечения легкого введения


ного ложа, обеспечивающих правильную имплантата. Ф о р с и р о в а н н о е введение им­
о р и е н т а ц и ю имплантата и предотвращаю­ плантата в с л и ш к о м узкое ложе может вы­
щих как перегревание, так и чрезмерное звать перегрев, неполное погружение и м -
п р е п а р и р о в а н и е костного ложа (рис. 5.13, плантата и перелом кости.
5.14). Сверла различаются по д л и н е , диа­ Д л я улучшения первичной стабильнос­
метру в соответствии с р а з м е р а м и им­ т и , когда это в о з м о ж н о , следует распола­
плантата. Д и а м е т р последнего используе­ гать и м п л а н т а т между к о р т и к а л ь н ы м и
мого сверла, как п р а в и л о , н е м н о г о мень­ пластинками. Обычно это достигается
ше, чем д и а м е т р самого имплантата. Это в а п и к а л ь н о й и к о р о н к о в о й областях, од­
обеспечивает х о р о ш у ю п е р в и ч н у ю ста­ нако возможно использование щечных
бильность при установке. В о ч е н ь плотной и язычных пластин. В случаях, когда рабо­
кости предварительно м о ж н о сделать на­ та проводится над н и ж н и м альвеолярным

76
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЛЕЧЕНИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ИМПЛАНТАТОВ

первом, и с п о л ь з о в а н и е н и ж н е й области
н и ж н е й челюсти представляется весьма
рискованным.
На верхней челюсти м о ж н о п р и м е н я т ь
п р и н ц и п б и к о р т и к а л ь н о й стабильности,
используя д н о пазухи и полости носа. За­
метьте, что только а п и к а л ь на я часть им­
плантата может ф и к с и р о в а т ь с я к корти­
кальной пластинке.

Выбор абатмента
Хотя выбор абатмента сразу во время уста­
н о в к и имплантата имеет свои преимущес­
тва, лучше все-таки проводить его после
второго хирургического этапа и л и в лабо­
ратории на модели, на которой отображе­
н о р а с п о л о ж е н и е г ол овк и и м п л а н т а т а ,
или п р я м о у кресла.

Снятие оттиска с имплантата


на хирургическом этапе
С н я т и е оттиска сразу после установки п р и
Р и с . 5 . 1 4 . Имплантат у с т а н а в л и в а е т с я н а м е с т о двухэтапной технике позволяет на втором
с использованием соответствующего наружного этапе сразу надеть временную коронку.
водяного охлаждения.
Иногда это проводится при изготовле­
н и и частичных и полных несъемных про­
тезов.
Преимущество такого метода в более
Блок 5 . 3 . Хирургический этап быстром изготовлении в р е м е н н о й конст­
рукции и создании лучшего контура мяг­
• Откидывание слизисто-надкостничного ких т к а н е й . П р и н ц и п и а л ь н ы й недоста­
лоскута т о к — это необходимость в ы п о л н е н и я ла­
• Наложение хирургического шаблона бораторного этапа до п о я в л е н и я я с н о с т и ,
• Формирование ложа под имплантат будет ли имплантат у с п е ш н о интегриро­
• Установка имплантата ван и л и нет.
• Установка винта-заглушки или форми­
Процедура заключается в отображении
рователя десны
взаиморасположения тела имплантата
• Зашивание раны
• Изготовление и наложение временного и п р и л е ж а щ е й части зубной дуги. Это уже
протеза выполнялось п р и установке имплантата
перед тем, как закрутить винт-заглушку.
С л е п о ч н ы й т р а н с ф е р устанавливается на
головку имплантата, а затем соединяется
Блок 5 . 4 . Для у м е н ь ш е н и я терми­ с хирургическим ш а б л о н о м с п о м о щ ь ю
ческого п о в р е ж д е н и я кости должны самотвердеющей пластмассы и л и акрило­
быть обеспечены: вой пластмассы светового отверждения.
Цвет зубов тоже следует отметить перед
• Прерывистая работа сверлом началом л е ч е н и я . В лаборатории на осно­
• Обильная ирригация ва ни и д а н н ы х оттиска создаются углубле­
• Новые, острые сверла
н и я н а р а б о ч е й м о д е л и . Затем а н а л о г
• Контролируемая скорость препариро­
имплантата устанавливается на слепоч­
вания
ный т р а н с ф е р , ш а б л о н накладывается на

77
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЛЕЧЕНИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ИМПЛАНТАТОВ

Р и с . 5 . 1 7 . Винты-заглушки у с т а н о в л е н ы на им­
плантаты д л я п р е д о т в р а щ е н и я п р о р а с т а н и я мяг­
ких тканей и кости в п р о ц е с с е интеграции.
Р и с . 5 . 1 5 . Тонкие имплантаты у с т а н о в л е н ы в уз­
кий г р е б е н ь в е р х н е й ч е л ю с т и .

Немедленная нагрузка
модель, таким образом аналог имплантата Ц е л ь немедленной нагрузки — обеспечить
оказывается на месте с ф о р м и р о в а н н о г о пациенту возможность получения зубов
углубления на модели, где и фиксируется в д е н ь о п е р а ц и и . Авторы рекомендуют
гипсом. Эта модель может быть помещена принимать решение об использовании
в артикулятор; используя д а н н ы е клини­ д а н н о й техники с осторожностью, так как
ческого обследования, временная корон­ иногда необходим к о м п р о м и с с между хи­
ка ко второму хирургическому этапу будет рургическим и р е с т а в р а ц и о н н ы м этапами
уже готова. Ее м о ж н о установить непо­ и может возникнуть высокая вероятность
средственно на имплантат или абатмент, неудачи л е ч е н и я .
к о т о р ы й н е о б х о д и м о будет выбрать во Этот метод м о ж н о выбрать в особых
время установки имплантата. Если резуль­ случаях, н а п р и м е р при работе в области
тат будет н е п р и е м л е м ы м , коронку придет­ переднего отдела н и ж н е й челюсти, где
ся переделать. о б ы ч н о кость имеет хорошие количест­
в е н н ы е и качественные параметры. При­
менение этой техники возможно п р и уста­
новке одиночного имплантата, однако
в этом случае к р а й н е важно полностью
исключить л ю б ы е нагрузки на временную
коронку п р и д в и ж е н и я х н и ж н е й челюсти.
П а ц и е н т о в , требующих п р и м е н е н и я этой
техники, следует предупредить о более вы­
с о к о м проценте о с л о ж н е н и й .

Аугментация мягких
и твердых тканей во время
хирургического этапа
Хотя н е о б х о д и м о избегать о б н а ж е н и я
кости или н а р е з к и имплантата после его
установки, иногда э т о н е и з б е ж н о из-за
анатомических о с о б е н н о с т е й кости и л и
местоположения имплантата. В т а к о й си­
туации д е ф е к т следует закрывать несколь­
к и м и способами во время установки им­
плантата. К ним относятся:
• Подсадка аутокости. К о с т ь м о ж н о со­
Р и с . 5 . 1 6 . Д л я з а м е щ е н и я м о л я р о в м о ж е т быть брать в процессе препарирования
и с п о л ь з о в а н имплантат с ш и р о к о й п л а т ф о р м о й . с использованием костных ловушек,

78
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЛЕЧЕНИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ИМПЛАНТАТОВ

зафиксированных на отсосе, и л и
с н и м а я о п и л к и со сверла вручную.
Затем их м о ж н о упаковать вокруг не­
з а к р ы т о й н а р е з к и имплантата и уло­
ж е н н о г о на место лоскута. Некото­
р ы е к л и н и ц и с т ы р е к о м е н д у ю т по­
крывать подсаженную кость резорби-
руемыми или нерезорбируемыми
м е м б р а н а м и для сохранения контура
и предотвращения прорастания фиб­
р о з н о й соединительной т к а н и , п о к а
идет заживление. Для этого м о ж н о
использовать т а к и е натуральные ма­
териалы, как политетрафторэтилен
( П Т Ф Э ) и л и коллаген.

• Подсадка аллокости, например л и о -


филизированной кости. Доступны не­
сколько вариантов этого типа, создан­
ных па основе человеческих или бы­
чьих тканей. Этот материал можно ис­
пользовать в дополнение к аутокости;
однако пациент должен быть полнос­
тью информирован о возможности по­
добных действий во время подписания
согласия на операцию. И ауто-, и алло-
кость могут быть успешно использова­
ны как с мембранами, так и без них.
• Использование костных блоков, состо­
ящих из кортикальной и губчатой кости.
Это не всегда выполнимо в связи с огра­
ниченностью донорских зон; иногда для
перекрывания узкого альвеолярного
гребня с вестибулярной и/или оральной
сторон используется передний отдел
нижней челюсти, прилежащий к апи­
кальной части резцов (рис. 5.15—5.17).
П р и необходимости проводят аугмента­
ц и ю мягких т к а н е й (рис. 5.18, 5.19). Ис­ Р и с . 5 . 1 8 . И с п о л ь з о в а н и е к о с т н о й ловушки д л я
пользуется техника п е р е м е щ е н н о г о лос­ с б о р а аутокости во время формирования ложа
п о д имплантат, которую с р а з у ж е м о ж н о приме­
кута, к о т о р ы й м о ж н о с ф о р м и р о в а т ь и з
нить д л я а у г м е н т а ц и и .
мягких т к а н е й нёба.

Подсадка больших объемов ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ


кости УХОД
П р и значительном дефиците костной тка­ Уход за раной
ни необходимо проведение подсадки зна­
чительных фрагментов. Это требует ис­ Уход может заключаться в п р о в е д е н и и
пользования крупных костных блоков и ре­ всех перечисленных процедур или только
конструктивных операций с использовани­ некоторых:
ем титановых сеток, содержащих ауто- или • П р е д у п р е д и т ь п а ц и е н т а о возмож­
алломатериал. Детальное описание д а н н о й ности п о я в л е н и я отека и л и гематомы.
техники не входит в задачи данной книги. Д л я п р е д о т в р а щ е н и я этого следует

79
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЛЕЧЕНИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ИМПЛАНТАТОВ

Послеоперационное
кровотечение
Легче всего этого избежать, тщательно со­
брав а н а м н е з и соблюдая технику опера­
ц и и . Петехиальные кровотечения и обра­
зование кровоподтеков т и п и ч н о для сис­
т е м н ы х сосудистых з а б о л е в а н и й . Если
есть подозрения на наличие у пациента та­
ких с о с т о я н и й , о н и имеются в анамнезе
или б ы л и в ы я в л е н ы п р и клинических об­
Р и с . 5 . 1 9 . Применение к о с т и , с о б р а н н о й в л о ­ следованиях, то необходимо провести до­
вушку, п о з в о л я е т закрыть р е з ь б у и м п л а н т а т а полнительное обследование сердечно-со­
и обеспечить лучшую поддержку мягким тканям. судистой системы. То же самое касается
и нарушений свертывания крови. После­
о п е р а ц и о н н о е кровотечение о б ы ч н о пре­
кращается после н а л о ж е н и я д а в я щ е й мар­
использовать д а в я щ и й компресс со
левой п о в я з к и . Если нет, то требуется бо­
льдом.
лее детальное р а с с м о т р е н и е п р о б л е м ы ,
П р и необходимости назначить аналь­
пользуясь с т а н д а р т н ы м х и р у р г и ч е с к и м
гетики.
протоколом.
Предупредить п а ц и е н т а о возмож­
ности в о з н и к н о в е н и я временной па­
рестезии в области подбородочного
нерва, если имплантаты устанавлива­
Послеоперационная
л и с ь на н и ж н е й челюсти.
аналгезия
Если производился разрез по гребню, Предпочтительно назначение препаратов,
р е к о м е н д о в а т ь пациенту немедлен­ о б л а д а ю щ и х как о б е з б о л и в а ю щ и м , так
ное наложение протеза сразу после и противовоспалительным э ф ф е к т о м , та­
операции. ких как и б у п р о ф е н . Если он противопока­
Если был п р и м е н е н вестибулярный з а н , назначают парацетамол.
разрез и н а л о ж е н ы горизонтальные
швы, то не рекомендуется немедлен­
ное наложение протеза после опера­
Повторное посещение через
ции. неделю
Д л я у м е н ь ш е н и я риска инфицирова­ Через неделю м о ж н о удалить швы, если
ния и контроля над ростом б л я ш к и был использован нерезорбируемый мате­
следует дважды в д е н ь полоскать рот риал, следует о с м о т р е т ь о п е р а ц и о н н у ю
корсодилом. область; при н а л и ч и и протеза следует про­
Следует предпочесть анестетики про­ вести его к о р р е к ц и ю .
л о н г и р о в а н н о г о действия, т а к и е как
бупивакаин.
СИНУС-ЛИФТИНГ
П а ц и е н т а м , которые носят протезы,
рекомендуется н о с и т ь их и ночью для По поводу успешного использования про­
предотвращения развития отека. тезов на имплантатах в области задней
П е р в у ю н о ч ь после о п е р а ц и и паци­ части верхней челюсти существуют неко­
енту следует спать в п р и п о д н я т о м по­ т о р ы е с о м н е н и я . Убыль а л ь в е о л я р н о г о
л о ж е н и и с д о п о л н и т е л ь н о й подуш­ гребня, о с о б е н н о когда п р о и з о ш л о опус­
к о й , так как это уменьшит вероят­ к а н и е дна верхнечелюстной пазухи у без­
ность развития отека. зубых пациентов, приводит к тому, что
костной т к а н и недостаточно для проведе­
н и я и м п л а н т а ц и и . Эту проблему часто
можно решить путем поднятия дна гаймо­
ровой пазухи хирургическим путем. К л а с -

Ем
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЛЕЧЕНИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ИМПЛАНТАТОВ

с и ч е с к и й доступ для о п е р а ц и и на пазухе —


создание о к н а в к о с т н о й т к а н и щ е ч н о й Блок 5 . 5 . Подсадочный м а т е р и а л
стенки.
Какими качествами он должен обладать?
• Стерильность
Противопоказания • Отсутствие токсичности
• Патология пазухи. • Отсутствие антигенных свойств
• Острый синусит. • Биосовместимость
• Курение.
• Остеокондуктивность
• Остеоиндуктивность
• С л и ш к о м большое расстояние между
• Простота применения
з у б н ы м и рядами-антагонистами.
П р и т щ а т е л ь н о м а н а л и з е рентгено­ Какие существуют источники аутокости
грамм определяют предполагаемое соот­ для подсадки?
н о ш е н и е д л и н к о р о н к а - и м п л а н т а т и оп­ ВНУТРИРОТОВЫЕ
тимальную длину имплантата после под­ • Забор кости при препарировании
н я т и я д н а синуса. О п е р а ц и я проводится • Из области ложа имплантата
под местной анестезией. Х о р о ш и й доступ • Из подбородочной области
обеспечивается при ф о р м и р о в а н и и мяг- • Из ретромолярной области нижней че­
к о т к а н н о г о лоскута с ш и р о к и м основани­ люсти
ем; о б ы ч н о стенка пазухи т о н к а я , серо-го­ ВНЕРОТОВЫЕ
лубого цвета. • С подвздошного гребня
Используя к р у п н ы й ш а р о в и д н ы й бор • С костей черепа
и обильную и р р и г а ц и ю ф и з и о л о г и ч е с к и м • Из лучевой кости для реконструкции
раствором, ф о р м и р у ю т костное о к н о , ста­ челюстей
р а я с ь не п е р ф о р и р о в а т ь слизистую обо­
лочку, в ы с т и л а ю щ у ю пазуху. Н и ж н и й
и б о к о в ы е распилы в ы п о л н я ю т на всю • ксенокость;
глубину кости, тогда как верхний распил • синтетический подсадочный материал;
должен л и ш ь частично перфорировать • сочетание указанных выше материалов.
кость, так, чтобы получилось подобие Аутокость и с п о л ь з у е т с я о ч е н ь ч а с т о
дверцы л ю к а на петлях, р а с п о л о ж е н н ы х и является материалом выбора для многих
сверху. Когда р а с п и л ы сделаны, ф р а г м е н т клиницистов. Основные преимущества
кости л е г к и м нажимом сдвигается вверх. аутокости:
В результате п о с т е п е н н о п р и п о д н и м е т с я
• биосовместимость;
слизистая оболочка пазухи, отделяясь от
• стерильность;
окружающей костной т к а н и . О ч е н ь важно
• доступность;
не повредить и не п е р ф о р и р о в а т ь слизис­
• остеоиндуктивный и остеокопдук-
тую оболочку в течение всей о п е р а ц и и ;
т и в н ы й потенциал.
п е р ф о р а ц и о н н о е отверстие закрыть слож­
н о , но иногда э т о удается с п р и м е н е н и е м П о д с а ж е н н ы й материал действует к а к
коллагеновых п о л о с о к . каркас для прорастания кровеносных со­
судов, и с т о ч н и к остеопрогениторных кле­
П о д н и м а н и е продолжается до тех пор, т о к и остеоиндуктивных молекул. Подса­
п о к а не образуется з а з о р д о с т а т о ч н о г о ж е н н ы й материал через некоторое время
размера. рассасывается, э т о происходит в рамках
н о р м а л ь н о г о п р о ц е с с а п о с т о я н н о г о об­
н о в л е н и я костной т к а н и . Внутриротовые
ПОДСАДОЧНЫЙ МАТЕРИАЛ зоны для забора к о с т н о й т к а н и — это под­
Материал для аугментации кости при бородочная и ретромолярная области
п о д н я т и и д н а в е р х н е ч е л ю с т н о й пазухи н и ж н е й челюсти, в зависимости от необ­
ходимого объема к о с т н о й т к а н и . Забор
подразделяется на четыре группы:
кости из р е т р о м о л я р н о й области обеспе­
• аутокость, забранная из внеротовых
чивает к о с т н ы й блок хорошего размера
или виутриротовых и с т о ч н и к о в ;
и высокой п л о т н о с т и . Д л я о ц е н к и к о л и -
• аллокость;

81
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЛЕЧЕНИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ИМПЛАНТАТОВ

н и ч н о г о лоскута подсадочный материал


забирается в виде блока с п о м о щ ь ю ма­
л е н ь к о г о трепана.
Необходимо позаботиться о том, чтобы
не нарушить кровоснабжение и иннерва­
ц и ю передних зубов п р и использовании
указанной области челюсти. Другие мате­
риалы дают удовлетворительные результа­
ты; о д н а к о «золотым» стандартом костно­
го подсадочного материала остается ауто-
кость (рис. 5.20—5.22).
Р и с . 5 . 2 0 . Значительная потеря костной ткани П р и внутриротовом заборе материала
в результате т р а в м ы . существуют некоторые ограничения в ее
количестве, поэтому м о ж н о использовать
внеротовые и с т о ч н и к и , н а п р и м е р под­
в з д о ш н у ю кость. И н о г д а э т о п р и в о д и т
к развитию болезненности в месте забора.

Аллокость
Возможно использовать костный матери­
ал из других и с т о ч н и к о в , н а п р и м е р труп­
н ы й ; такая практика ш и р о к о применяется
в ортопедии и пародонтальной хирургии.
Кость может быть л и о ф и л и з и р о в а н а или
д е к а л ь ц и н и р о в а н а . М о ж н о забирать мате­
Р и с . 5 . 2 1 . Через 6 мес. после п о д с а д к и аутокос- риал от хорошо проверенного донора,
ти, забранной из подбородочной области, с о з д а ­ в истории болезни которого содержатся
ны х о р о ш и е условия для установки имплантата. результаты исследований на наличие всех
необходимых антигенов. В этом случае
и с т о ч н и к костной ткани м о ж н о считать
относительно безопасным.

Ксенокость

Ксенокость получают из кости б ы к о в пу­


тем удаления протеинов. Материал высоко
э ф ф е к т и в е н , если перед внесением в пазу­
ху его смешать с кровью пациента. Так как
д а н н ы й материал доступен в больших ко­
личествах, то его о б ы ч н о используют при
синус-лифтинге как альтернативу аутоген­
Р и с . 5 . 2 2 . С о в е р ш е н н о очевидно, что аугмента­ ному и аллогенному костному материалу.
ция гребня облегчает установку имплантата
и обеспечивает более предсказуемый результат,
чем это могло быть в с и т у а ц и и , п р и в е д е н н о й на Синтетический подсадочный
рисунке 5.20.
материал
С и н т е т и ч е с к и й аллопластический подса­
чества кости необходимо проведение тща­ д о ч н ы й материал имеет с н и ж е н н ы й р и с к
тельного рентгенологического исследова­ перекрестной контаминации и может
ния области забора костной т к а н и . После быть хорошей о с н о в о й для костеобразова-
проведения разреза по зубодесневой бо­ н и я ; о д н а к о для синус-лифтинга приме­
розде и о т к и д ы в а н и я слизисто-надкост- н я т ь его следует с осторожностью.

82
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЛЕЧЕНИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ИМПЛАНТАТОВ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ
ВМЕШАТЕЛЬСТВО
Полная адентия на нижней че­
люсти: установка 2 импланта­
тов для фиксации полного
съемного протеза (рис. 5.23)
Анестезия:
Инфильтрационная у ментального
отверстия.
И н ф и л ь т р а ц и о н н а я с оральной сто­
роны. Р и с . 5 . 2 3 . Установленные н а н и ж н ю ю беззубую
челюсть индикаторы направления помогают
в установке имплантатов для опоры полного
Разрез:
съемного протеза.
По гребню. От первого премоляра до
первого п р е м о л я р а , нет необходи­
м о с т и опускать л и н и ю разреза д о т и я , м и н и м а л ь н о е расстояние между
ментального отверстия. и м п л а н т а т а м и - 7 мм (от центра до
центра) вдоль изгиба переднего отде­
Установка имплантата: ла н и ж н е й челюсти, с доступом через
В области клыка, п р и м е р н о на 2 см ш е й к и н и ж н и х зубов и л и слегка
в сторону. В случае беззубого гребня оральнее.
изогнутой ф о р м ы н е в о з м о ж н о свя­
зать имплантаты балкой н а п р я м у ю Предлагаемый протез:
без включения язычного пространст­ З а ф и к с и р о в а н н ы й на балке протез,
ва. В таких условиях о б ы ч н о исполь­ протяженностью п р и м е р н о в 2 рас­
зуют к р е п л е н и е на индивидуальных стояния от самого переднего до са­
ш а р о в и д н ы х аттачментах. мого удаленного имплантата, не бо­
л е е 15 мм от дистального аспекта
Абатменты: абатмента.
Крепление протеза или на балку, или
на шаровидные аттачменты.
Полная адентия на верхней
челюсти: установка 4 имплан­
Полная адентия на верхней татов для опоры съемного
челюсти: установка 5 имплан­ протеза
татов для фиксации несъем­ Анестезия:
ного протеза И н ф и л ь т р а ц и я с вестибулярной сто­
Анестезия: роны.
Двусторонняя проводниковая. П р о в о д н и к о в а я у резцового канала
И н ф и л ь т р а ц и о н н а я с вестибулярной и у большого нёбного отверстия.
и оральной сторон.
Разрез:
Разрез: По гребню от второго моляра до вто­
По гребню. От первого м о л я р а до рого м о л я р а с отслоением для обна­
первого моляра; п р и необходимос­ ж е н и я резцового отверстия. Иногда
ти — отслоить лоскут тупым инстру­ необходим щ е ч н ы й разрез для обна­
ментом до о б н а ж е н и я двух менталь­ ж е н и я щечных углублений.
ных отверстий.
Установка имплантата:
Установка имплантата: Область клыков и центральных рез­
Предполагаемое расположение - цов. П р и недостаточном объеме кос­
3 мм кпереди от ментального отверс- т н о й т к а н и в у к а з а н н ы х областях
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЛЕЧЕНИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ИМПЛАНТАТОВ

м о ж н о использовать область премо- Установка имплантата:


ляров. Предлагаемое пространство - 3 мм
кзади от натуральной о п о р ы , п р я м о
Протез: посередине беззубой области. Опти­
П о л н ы й с ъ е м н ы й протез с ф и к с а ц и е й мальное расстояние между имплан­
на балку. татами — 7 мм (от центра до центра)
с использованием хирургического
Полная адентия на верхней шаблона.
челюсти: установка 6 имплан­
татов для фиксации несъем­ Дистальный отдел верхней
ного протеза челюсти
Анестезия: Анестезия:
И н ф и л ь т р а ц и я с вестибулярной сто­ И н ф и л ь т р а ц и о н н а я с вестибулярной
роны. и оральной сторон.
П р о в о д н и к о в а я у резцового канала
и у большого нёбного отверстия. Разрез:
Через гребень, с п о с л а б л я ю щ и м раз­
Разрез: резом кпереди.
По гребню от второго моляра до вто­
рого моляра с отслоением для обна­ Установка имплантата:
ж е н и я резцового отверстия. Иногда Предлагаемое пространство — 3 мм
необходим щ е ч н ы й разрез для обна­ кзади от прямого срединного абат­
ж е н и я щечных углублений. мента.
Оптимальное расстояние между им­
Установка имплантатов: плантатами — 7 мм (от центра до цен­
В зависимости от расположения д н а тра) с использованием хирургическо­
в е р х н е ч е л ю с т н о й пазухи и объема го шаблона.
к о с т н о й т к а н и — в области второго
премоляра, клыка или резцов.
Единичный зуб
Протез: Анестезия:
Н е с ъ е м н ы й , с к о н с о л ь н ы м высту­ И н ф и л ь т р а ц и о н н а я с вестибулярной
п о м , длина которого 1,5 р а с с т о я н и я и оральной сторон.
между передним и задним импланта-
т о м , не более 15 мм в з а в и с и м о с т и от Разрез:
д л и н ы имплантатов и качества кост­ Ч е р е з гребень, с п о с л а б л я ю щ и м раз­
ной ткани. резом при необходимости.

Дистальный отдел нижней Немедленная установка


челюсти Анестезия:
Анестезия: И н ф и л ь т р а ц и о н н а я с вестибулярной
И н ф и л ь т р а ц и о н н а я с вестибулярной и оральной сторон. Следует исполь­
и оральной сторон. зовать остеотомы для у м е н ь ш е н и я
Проводниковая. травматичности удаления.

Разрез: После удаления нужно аккуратно про­


Через гребень, с п о с л а б л я ю щ и м раз­ вести кюретаж л у н к и . Затем, используя
резом кпереди от ментального отвер­ хирургический шаблон, сделать неболь­
стия и, п р и необходимости, с его об­ ш о е первичное отверстие, как правило,
нажением в результате отслоения ту­ на н ё б н о й стенке.
пым инструментом.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЛЕЧЕНИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ИМПЛАНТАТОВ

При проведении немедленной имплан­


т а ц и и часто бывает с л о ж н о повторить рас­
положение зуба имплантатом, и м е ю щ и м
параллельные стенки; в связи с этим воз­
можна п е р ф о р а ц и я в области щечной вог­
нутости. Поэтому нужно стремиться ис­
пользовать кость н ё б н о й части л у н к и . По­
сле установки имплантата желательно сле­
довать протоколу одноэтапного хирурги­
ческого вмешательства и установить фор­
мирователь десны. Зашивая лунку, не нуж­
но пытаться добиться заживления раны
первичным натяжением (рис. 5.24—5.26).

КЛЮЧ К УСПЕШНОЙ Р и с . 5 . 2 4 . С о с т о я н и е п о с л е а т р а в м а т и ч н о г о уда­


л е н и я 2 з у б о в : п р о в е д е н а подготовка к н е м е д л е н ­
ХИРУРГИИ ной у с т а н о в к е имплантатов.

Есть несколько возможностей для хирурга


уменьшить р и с к в о з н и к н о в е н и я проблем
во время предстоящей о п е р а ц и и .
• Минимизировать риск инфицирова­
ния. Известны случаи неудачной им­
плантации, связанной с инфицирова­
нием операционного поля. Этого мож­
но избежать аккуратным препарирова­
нием, накрыванием пациента, исполь­
зованием стерильного инструментария
и работой под прикрытием антибиоти­
ков. Необходимо исключить инфици­
рование поверхности имплантатов.
• Добиваться минимального поврежде­
ния тканей. Аккуратная хирургическая
техника, использование острых сверл с Р и с . 5 . 2 5 . Имплантаты у с т а н о в л е н ы в лунки уда­
постепенным увеличением их размера, л е н н ы х з у б о в . Первичная с т а б и л ь н о с т ь достигну­
т а з а с ч е т плотной ф и к с а ц и и апикальной части
препарирование прерывисто и без на­
и м п л а н т а т о в в костной ткани.
ж и м а , и с п о л ь з о в а н и е достаточного
охлаждения — все это поможет умень­
шить термическую травму кости.
• Контролировать боль. Этого м о ж н о
достичь, п р и м е н я я адекватное мест­
ное обезболивание, работая с опыт­
н о й х и р у р г и ч е с к о й к о м а н д о й , ис­
пользующей технику а с е п т и к и и ми­
нимального травмирования.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ
РЕНТГЕНОГРАФИЯ
Хотя всегда предполагалось, что рентгеног­
р а ф и ю следует использовать после опера­
ц и и , целесообразность этого вызывает со­ Р и с . 5 . 2 6 . П о с л е д о в а в ш е е н е м е д л е н н о е уста­
м н е н и я , так как можно получить слишком новление заживляющих абатментов, п о с л е чего
лоскут вокруг а б а т м е н т о в з а ш и в а е т с я .
мало информации. Еще ранее существова-
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЛЕЧЕНИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ИМПЛАНТАТОВ

ло мнение, что радиация может вызвать при обнаружении и з м е н е н и й в контуре


костный некроз, но убедительных доказа­ поддерживающих протез тканей произ­
тельств этой точки зрения крайне мало. водят к о р р е к ц и ю .

УХОД ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ВТОРОЙ ХИРУРГИЧЕСКИЙ


ЭТАП
Уменьшить развитие отека и гематомы по­
может создание давления на область раны Задачей второго хирургического этапа яв­
марлевым валиком в течение 20—30 м и н . ляется раскрытие имплантата и установка
Д л я этой цели м о ж н о использовать и па­ формирователя д е с н ы , который будет:
кетики со льдом местно. Если установка • способствовать з а ж и в л е н и ю десны;
имплантата была в ы п о л н е н а п р а в и л ь н о • о б е с п е ч и в а т ь л е г к и й доступ к и м -
и проведена после разреза по гребню и на­ плантату после заживления.
л о ж е н и я прерывистого шва, то часто мож­ Второй хирургический этап абсолютно
но надеть в р е м е н н ы й протез сразу после точно требуется, если используется двух-
о п е р а ц и и . Если п р и одноэтапном вмеша­ этапная техника. Она заключается в рас­
тельстве формирователи десны открыты, крытии головки имплантата и установке
то необходимо создать для них свободное ф о р м и р о в а т е л я десны и л и более постоян­
пространство с внутренней стороны про­ ного абатмента. Он соединяет головку им­
теза. На этом этапе протез не должен да­ плантата с полостью рта через слизистую
вить на л и н и ю шва. оболочку. Когда имплантат располагается
После операции пациента нужно про­ о т н о с и т е л ь н о более п о в е р х н о с т н о , его
инструктировать, включая предостереже­ м о ж н о обнаружить с п о м о щ ь ю пальпации
ние о возможных отеках и неудобстве. Ре­ или з о н д и р о в а н и я , а после раскрыть с по­
комендуется н о с и т ь протез в течение пер­ м о щ ь ю местного разреза или хирургичес­
вых 24 часов, после чего нужно прополос­ кого п р о б о й н и к а . Когда имплантат лежит
кать рот теплым ф и з и о л о г и ч е с к и м рас­ глубже, то необходимо откинуть лоскут,
твором. После этого протез следует тща­ при этом его края должны быть в пределах
тельно очистить зубной щеткой и пастой. кератинизированной десны.

На этом этапе форма лоскута очень важ­


на, так как это дает хирургу возможность
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
смоделировать контур мягких тканей. Так
В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ как эта процедура относительно простая,
ПЕРИОДЕ она почти всегда проводится под местной
Для снятия дискомфортных ощущений анестезией. К а к правило, разрез проводит­
показаны анальгетики с противовоспали­ ся прямо над головкой имплантата, если
тельной активностью, например нестеро- хирург не планирует перемещение керати-
идные противовоспалительные средства, н и з и р о в а н н ы х т к а н е й . П о возможности
такие как ибупрофен. Если такие препара­ следует избегать послабляющих разрезов,
ты пациентам противопоказаны, то следу­ если необходимо, то следует проводить
ющим препаратом выбора будет парацета­ разрез на расстоянии от края абатмента.
мол. Блокада нервных волокон с помощью После того как лоскут откинут, вывин­
местных анестетиков длительного дейст­ чивается винт-заглушка. Иногда для этого
вия, таких как бупивакаин 0,5% с адренали­ н е о б х о д и м о убрать и з б ы т о к кости, ис­
ном 1:200 000, обеспечит э ф ф е к т и в н о е пользуя специальную фрезу или бор и до­
обезболивание на 6—8 ч и таким образом лото, при этом важно не повредить им­
снизит послеоперационные дискомфорт­ плантат. Затем формирователь десны из­
ные ощущения. влекается из стерильной упаковки и уста­
П а ц и е н т о в повторно осматривают че­ навливается на имплантат (рис. 5.27, 5.28).
рез неделю после о п е р а ц и и , в э т о время Д л и н а формирователя десны подбирается
о б ы ч н о с н и м а ю т швы. Л ю б ы е и з м е н е н и я т а к и м образом, чтобы он л и ш ь немного
протеза могут быть сделаны в этот период. выглядывал из мягких тканей и не требо­
На осмотре через месяц после о п е р а ц и и вал о ч е н ь с и л ь н о й к о р р е к т и р о в к и вре-

86
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЛЕЧЕНИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ИМПЛАНТАТОВ

Р и с . 5 . 2 7 . После з а в е р ш е н и я интеграционного Р и с . 5 . 2 8 . Мягкие ткани с ф о р м и р о в а н ы вокруг


периода лоскут откинут и установлен ф о р м и р о ­ формирователя д е с н ы , таким о б р а з о м получился
ватель д е с н ы . межзубной сосочек.

м е н н о г о протеза. Существует два типа ОСЛОЖНЕНИЯ


формирователей д е с н ы : Осложнения, возникшие
• Ф о р м и р о в а т е л ь т р а д и ц и о н н о й ци­ во время операции
линдрической формы. Обычно они
имеют различный д и а м е т р в зависи­ Тщательное хирургическое п л а н и р о в а н и е
мости от размера имплантата и раз­ перед проведением первого разреза может
л и ч н у ю длину в зависимости от тол­ исключить или свести к минимуму проб­
щ и н ы мягких т к а н е й . Недостатком лемы, которые в о з н и к а ю т во время опера­
этого типа формирователя д е с н ы яв­ ц и и . Четкое определение места проведе­
ляется т о , что он не соответствует ния разреза гарантирует при о т к и д ы в а н и и
о ч е р т а н и я м в о с с о з д а в а е м о г о зуба, лоскута обнажение необходимого опера­
также ф о р м и р о в а т е л ь д е с н ы может ц и о н н о г о поля, а использование хирурги­
быть с л и ш к о м ш и р о к и м , что приве­ ческого шаблона поможет правильно
дет к н а р у ш е н и ю контура мягких тка­ определить положение имплантата. Ис­
н е й . Рекомендуется н е м н о г о более п о л ь з о в а н и е о п р е д е л е н н о й последова­
узкий формирователь д е с н ы , так как тельности сверл обеспечивает оптималь­
после окончательной ф и к с а ц и и про­ н ы й контакт между костью и имплантатом
теза т к а н и , окружающие имплантат, (ни с л и ш к о м п л о т н ы й , ни с л и ш к о м сво­
будут слегка натянуты. бодный) и т а к и м образом оптимизирует
положение имплантата и достижение хо­
• Индивидуальный формирователь дес­
рошей первичной ф и к с а ц и и .
ны. Индивидуальные формирователи
д е с н ы , с о с т о я щ и е из двух частей, мо­
гут повторять очертания к о р н я зуба,
подлежащего восстановлению. Это
дает преимущество при формирова­
н и и контура межзубных сосочков
и окружающих мягких т к а н е й .
Лоскут после этого укладывается на место
и зашивается. Ротированный лоскут может
быть использован при попытке реконструк­
ции утраченного сосочка. Эта техника позво­
ляет улучшить количество межзубных тка­
ней, особенно — между имплантатом и нату­
ральными зубами. Если в это время восполь­ Р и с . 5 . 2 9 . Для восстановления д е с н е в о г о с о с о ч ­
зоваться проведенной регистрацией соотно­ ка, а следовательно, и е с т е с т в е н н о г о внешнего
шения челюстей, то можно осуществить вида тщательно с ф о р м и р о в а н н ы е мягкие ткани
уложены вокруг формирователя д е с н ы .
фиксацию временных коронок (рис. 5.29).
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЛЕЧЕНИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ИМПЛАНТАТОВ

Осложнения, связанные плантат, что связано с сопротивлением при


с наличием непредвиденных введении; считается, что в результате может
костных полостей и выемок развиться компрессионный остеонекроз.
Неудача п р и п о п ы т к е д о с т и ж е н и я пер­
Н е с м о т р я на тщательное рентгенографи­ в и ч н о й стабильности во время введения
ческое исследование, во время операции приведет к в ы с о к о й вероятности ослож­
могут быть обнаружены с о в е р ш е н н о не­ н е н и й , так как первичная стабильность
предвиденные контуры кости. В связи является виртуальной предпосылкой ос-
с этим может потребоваться и з м е н е н и е теоинтеграции. Ситуацию можно испра­
о р и е н т а ц и и н а п р а в л е н и я имплантата, а вить удалением имплантата и установкой
следовательно, и сверл, и типа постоянно­ другого, большего диаметра.
го протеза.
Если протез с ф и к с а ц и е й на винтах, Неудачи при установке
тогда отверстие доступа д о л ж н о быть рас­
положено в борозде и л и о к к л ю з и о н н о й
винта-заглушки или
поверхности искусственного зуба. Следует формирователя десны
осторожно подходить к выбору абатмен- Если ложе было с ф о р м и р о в а н о непра­
тов: н а к л о н н ы й абатмент очень важен для вильно или имплантат п о м е щ е н с л и ш к о м
хирурга, так к а к н е о ж и д а н н ы е и з м е н е н и я глубоко в к о с т н ы й гребень, то и з л и ш к и
в о р и е н т а ц и и имплантата не ухудшат ре­ костной т к а н и будут препятствовать пол­
зультат реставрации. н о й посадке абатмента. В этой ситуации
следует снять абатмент и провести удале­
ние и з л и ш к а костной т к а н и . Однако сле­
Щечная перфорация дует позаботиться о т о м , чтобы не ухуд­
Щ е ч н ы е углубления в кости могут привес­ ш и т ь первичную стабильность и не вы­
ти к о б н а ж е н и ю нарезки имплантата. Так звать избыточную убыль высоты альвео­
к а к о н и п о к р ы т ы толстой и хорошо васку- л я р н о г о гребня.
л я р и з и р о в а н н о й тканью, о н и могут быть
утрачены. Если же нет, то ситуацию мож­
н о улучшить п р и м е н е н и е м для п о к р ы т и я
Неудачи при закрывании
о б н а ж е н н о й н а р е з к и к о с т н о й стружки, лоскута
с о б р а н н о й во время п р е п а р и р о в а н и я , или Н е о б х о д и м о рассекать н а д к о с т н и ц у для
методов н а п р а в л е н н о й тканевой регене­ п р и д а н и я п о в ы ш е н н о й гибкости м я г к и м
рации. т к а н я м , что п о з в о л и т п о к р ы т ь имплан­
П р и работе в костной т к а н и н и з к о г о тат.
качества о п е р и р у ю щ и й может обнаружить
латеральное о т к л о н е н и е д л и н н о й оси ло­
жа, поэтому следует обязательно надежно
Кровотечение
ф и к с и р о в а т ь руку д л я п р е д о т в р а щ е н и я Иногда некоторые а т и п и ч н о расположен­
этого о с л о ж н е н и я . ные сосуды могут встретиться внутри кос­
т н о й т к а н и при проведении препарирова­
н и я , тогда в о з н и к н е т кровотечение. О н о
Проблемы при введении
может возникнуть также из д н а синуса
имплантата или полости носа.
О б ы ч н о о н и с в я з а н ы с плотностью кости После установки имплантата кровоте­
и исправляются путем удаления имплан­ ч е н и е д о л ж н о прекратиться, однако паци­
тата с последующим р а с ш и р е н и е м свер­ ента следует предупредить о том, что по­
лом несколько большего диаметра (обыч­ сле о п е р а ц и и может возникнуть гематома.
но на 0,15 мм) или уплотнением краев ло­
жа с п р и м е н е н и е м уплотняющего меха­
низма. Парестезия
Избыточное нагревание может сопро­ П а ц и е н т о в , к о т о р ы м проводилась уста­
вождать попытку полностью ввести им­ новка имплантатов в н и ж н ю ю челюсть,

88
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЛЕЧЕНИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ИМПЛАНТАТОВ

следует предупредить о т о м , что может


возникнуть т р а н з и т о р н а я парестезия, свя­
з а н н а я с местной хирургической травмой
нерва или при его сдавлении гематомой.
Если парестезия не п р о ш л а через 2 д н я ,
следует п р о в е с т и р е н т г е н о г р а ф и ю для
проверки возможного повреждения ниж­
н е ч е л ю с т н о г о и л и м е н т а л ь н о г о нерва.
О б ы ч н о это явление проходит, но может
продолжаться в течение 6—9 мес. Повреж­
д е н и я нижнечелюстного нерва во время
п р е п а р и р о в а н и я кости или установки им­ Р и с . 5 . 3 0 . Расхождение краев раны вокруг трех
плантата могут быть п о с т о я н н ы м и ; тогда недавно установленных имплантатов привело
это требует консультации специалиста. к их о б н а ж е н и ю . У всех трех п р о ц е с с и н т е г р а ц и и
прошел неудачно, что связано с некротическими
изменениями костной ткани.
Расхождение краев раны
При соответствующем ф о р м и р о в а н и и тщательно очищать поверхность вокруг
лоскута и поддержке мягких тканей э т о заглушки.
очень редкое осложнение (рис. 5.30). При
условии, что расхождение м и н и м а л ь н о ,
рана будет заживать вторичным натяже­
Послеоперационная боль
н и е м , этому способствует полоскание рта Необходимо предупредить пациента о воз­
раствором хлоргексидина. можности появления преходящих болевых
ощущений через 24 ч после операции. По­
стоянные боли после имплантации — до­
Обнажение винта-заглушки вольно редкое явление, оно свидетельствует
Сейчас это не рассматривается как проб­ о возможном присутствии инфекции вокруг
лема. Пациента инструктируют о том, как имплантата и неудаче процесса интеграции.

Рекомендуемая литература
Esposito М, Hirsch J M , Lekholm U, Thomsen P 1998 Palacci P, Ericsson I, Engstrand P, Rangert В 1995
Biological factors contributing to failures of osseointe- Optimal implant positioning and soft tissue manage­
grated oral implants. (I). Success criteria and epi­ ment for the Branemark system. Quintessence
demiology. Eur J Oral Sci 106(1): 5 2 7 - 5 1 Publishing, Berlin, Chicago, London
Esposito M, Hirsch JM, Lekholm U, Thomsen P 1998 Moy PK, Weinlaender M, Kenney EB 1989 Soft-tissue
Biological factors contributing to failures of osseointe- modifications of surgical techniques for placement
grated oral implants. (II). Etiopathogenesis. Eur J and uncovering of osseointegrated implants. Dent
Oral Sci 106(3): 7 2 1 - 6 4 Glin North Am 33(4): 6 6 5 - 8 1
Пациенты с полной
адентией

ВВЕДЕНИЕ: В КАКИХ н я я установка имплантатов значительно


СЛУЧАЯХ ЛЕЧЕНИЕ снизит резорбцию и обеспечит менее
С ПОМОЩЬЮ ИМПЛАНТАТОВ травматичное р е ш е н и е проблемы и эф­
СЧИТАЕТСЯ ПОДХОДЯЩИМ? ф е к т и в н о е восстановление зубных рядов
на н е с к о л ь к о д е с я т к о в лет, а в о з м о ж н о , на
Восстановление зубов на одной или обеих всю ж и з н ь .
беззубых челюстях с п о м о щ ь ю протезов
с о п о р о й на и м п л а н т а т ы подходит для В КАКИХ СИТУАЦИЯХ
двух с о в е р ш е н н о различных ситуаций.
ЛЕЧЕНИЕ С ПОМОЩЬЮ
Первая и наиболее частая — когда тра­
д и ц и о н н ы й п о л н ы й с ъ е м н ы й протез па­
ИМПЛАНТАТОВ БУДЕТ
циенту не подходит. П р и попытках ноше­ РАЦИОНАЛЬНЫМ?
н и я одного или двух протезов появляются Недавно проведенное в Великобритании,
жалобы на р в о т н ы й р е ф л е к с , хроничес­ других европейских странах и Северной
к и е боли и п о я в л е н и е н а м и н о к , неточ­ Америке эпидемиологическое исследова­
ность подгонки протеза, негативно отра­ н и е п о к а з а л о , что стало меньше людей
ж а ю щ а я с я на ф у н к ц и я х , н а п р и м е р жева­ с п о л н о й адентией и среди стариков все
н и и . З а к р ы т и е с л и з и с т о й о б о л о ч к и может больше становится тех, у кого потеря зу­
п р и в о д и т ь к н а р у ш е н и ю речи и л и бес­ бов л и ш ь частична.
с и м п т о м н о текущим стоматитам, вызван­ О д н а к о 2 0 лет назад установка имплан­
ным протезами. У некоторых п а ц и е н т о в татов практиковалась у пациентов с пол­
в д о п о л н е н и е к этим проблемам есть е щ е н ы м отсутствием зубов, о с о б е н н о в случа­
и нежелание носить полный съемный ях, когда а т р о ф и р о в а н н ы й альвеолярный
протез, т а к к а к это ассоциируется со ста­ гребень н и ж н е й челюсти не обеспечивал
р е н и е м , расстройством от потери зубов необходимой стабильности для полного
и чувством н е п о л н о ц е н н о с т и , с в я з а н н ы м съемного протеза.
с болезнью.
В равной степени с л о ж н о й была уста­
Вторая, м е н е е частая, ситуация - когда н о в к а протеза на беззубую челюсть, анта­
целью является с о х р а н е н и е альвеолярной гонистом которой я в л я л с я и н т а к т н ы й или
кости, предотвращение ее резорбции почти и н т а к т н ы й зубной ряд. Наиболее
и д а л ь н е й ш е й а т р о ф и и беззубой челюсти. часто п р о б л е м ы с н о ш е н и е м п о л н о г о
П о д о б н ы е ситуации наблюдаются у моло­ съемного протеза проявляются со значи­
д ы х п а ц и е н т о в , у которых из-за наследст­ тельной а т р о ф и е й поддерживающих тка­
венных н а р у ш е н и й р а з в и т и я резистент­ н е й . К о м б и н а ц и я нестабильного протеза
ность э м а л и зубов к кариесу п о н и ж е н а , и н е п р а в и л ь н о й о к к л ю з и и часто требует
а заболевания пародонта неконтролируе- от пациента постоянного нервно-мышеч­
мы. К о н е ч н о , среди п а ц и е н т о в с р а н н е й ного н а п р я ж е н и я , за счет которого будет
потерей зубов много таких, кого мало ин­ удерживаться протез, а также толерант­
тересует с т о м а т о л о г и я ; проблема прог­ ности к сдавлению подлежащей слизис­
рессирующего кариеса у них, к а к прави­ той о б о л о ч к и . Многие п а ц и е н т ы неадек­
л о , решается через удаление зубов и изго­ ватно п р и н и м а ю т такие неудобства.
товление полного съемного протеза.
Третья категория пациентов, которым
У п р а в и л ь н о о т о б р а н н ы х п а ц и е н т о в ран­
подходит такое лечение. - ЭТО относи-

91
ПАЦИЕНТЫ С ПОЛНОЙ АДЕНТИЕЙ

тельно молодые пациенты с п о л н ы м от­


сутствием зубов, к о т о р ы м н е о б х о д и м о Блок 6.1. Традиционный полный
предотвратить р е з о р б ц и ю кости. Это наи­ съемный протез - определяющие
более вероятно, когда сама челюсть не­ факторы
б о л ь ш о г о объема, а потеря зубов про­
• Хороший предшествующий опыт ноше­
и з о ш л а из-за заболеваний пародонта.
ния протезов
• Форма альвеолярного гребня, обеспе­
КАК МОЖНО ВОССТАНОВИТЬ чивающая хорошую стабильность про­
БЕЗЗУБУЮ ИЛИ теза
ПОТЕНЦИАЛЬНО БЕЗЗУБУЮ • Довольно простое лечение
• Небольшая стоимость
ЧЕЛЮСТЬ? • Устранение необходимости хирурги­
В предыдущих главах п о к а з а н о , что уста­ ческого вмешательства
н о в к а и м п л а н т а т о в — э т о т о л ь к о один из
в а р и а н т о в в о с с т а н о в л е н и я зубного ряда.
В ы б о р о с т а е т с я между т р а д и ц и о н н ы м
полным съемным протезом, съемным
Б л о к 6.2. П о л н ы й с ъ е м н ы й п р о т е з
протезом с о п о р о й на и м п л а н т а т ы или
с о п о р о й на и м п л а н т а т ы - о п р е д е л я ­
н е с ъ е м н ы м п р о т е з о м с о п о р о й на им­
ющие факторы
плантаты (блоки 6.1-6.3). Л е ч е н и е может
заключаться в и з г о т о в л е н и и о д н о г о про­
Адекватное количество/качество кости
теза и л и к о м б и н а ц и и из любых двух про­ минимум для 2 имплантатов
тезов, если у п а ц и е н т а п о л н о е отсутствие Стабильность протеза будет лучше за
зубов. Следовательно, зубной р я д на счет крепления на имплантатах, нахо­
верхней челюсти может быть восстанов­ дящихся в атрофичной челюсти
лен с помощью традиционного полного Повышение резистентности, позволяю­
с ъ е м н о г о протеза, п о л н о г о протеза с опо­ щ е е улучшить расположение зубов
рой на и м п л а н т а т ы и л и н е с ъ е м н о г о про­ в зубной дуге
теза. Искусственная альвеолярная часть
протеза будет обеспечивать поддержку
Если есть с о м н е н и я о т н о с и т е л ь н о спо­ мягким тканям лица
собности п а ц и е н т а выдержать стоматоло­ Окклюзионную поверхность можно
гическое лечение и л и имеются сведения адаптировать к интактной натуральной
из и с т о р и и болезни о плохой переноси­ зубной дуге
мости протезов, то вариант качественного Окклюзионные взаимоотношения тако­
т р а д и ц и о н н о г о полного съемного протеза го протеза с противоположным проте­
наиболее п о д х о д я щ и й , так как в случае зом, который не имеет адекватной под­
н е о б х о д и м о с т и его л е г к о м о ж н о с н я т ь держки со стороны мягких тканей,
улучшают стабильность последнего
и и з м е н и т ь п л а н л е ч е н и я . Л е ч е н и е с при­
Легко проводить гигиену полости рта
м е н е н и е м э т о й к о н с т р у к ц и и протеза бу­
Более высокие требования к уходу за
дет у с п е ш н ы м , когда у п а ц и е н т а нормаль­ протезом
н ы е о к к л ю з и о н н ы е с о о т н о ш е н и я челюс­
тей и сохранился а л ь в е о л я р н ы й гребень
достаточной высоты. П р о и з в е д е н н ы е из­
м е н е н и я могут улучшить в н е ш н и й вид вредных п р и в ы ч е к п а ц и е н т а , н а п р и м е р
п а ц и е н т а и е г о жевательную ф у н к ц и ю с к р е ж е т а н и я зубами, то м о ж н о оставить
(блок 6.4). в полости рта н е с к о л ь к о естественных зу­
бов д л я с о х р а н е н и я п р о п р и о ц е п т и в н о й
Д л я предотвращения резорбции кости ф у н к ц и и пародонта. Однако для длитель­
и сохранения ф о р м ы челюсти стараются ного сохранения этих зубов и предотвра­
с о х р а н я т ь е с т е с т в е н н ы е зубы ( о б ы ч н о щ е н и я прогрессирования рецессии д е с н ы
к о р н и после э н д о д о н т и ч е с к о г о л е ч е н и я и п о я в л е н и я кариеса нужно мотивировать
или зубы, подготовленные под телескопи­ пациента следить за о с т а в ш и м и с я зубами
ческие к о р о н к и ) . Если врач предполагает
соответствующим образом.
появление чрезмерных нагрузок из-за

92
ПАЦИЕНТЫ С ПОЛНОЙ АДЕНТИЕЙ

Блок 6 . 3 . Полный н е с ъ е м н ы й п р о т е з Блок 6 . 4 . Проблемы, с в я з а н н ы е


с о п о р о й на и м п л а н т а т ы - о п р е д е л я ­ с традиционным полным с ъ е м н ы м
ющие факторы протезом

• Адекватное количество/качество кости • Резорбция альвеолярного гребня, ин­


как минимум для 5 имплантатов на вер­ тенсивность которой невозможно
хней челюсти и для 4 - на нижней предположить з а р а н е е
• Абсолютная ретенция и стабильность • Возможность замещения костной ткани
протеза гребня фиброзной тканью,появление
• Уменьшение объема протеза и мень­ которой также невозможно предполо­
шее закрытие слизистой оболочки, по­ жить з а р а н е е
этому ношение протеза лучше перено­ • Нестабильность окклюзионных взаимо­
сится пациентами отношений, создаваемых этим проте­
• Оптимальное выполнение жевательной зом
функции • Возможность смещения протеза в вес-
• Резорбцию не так легко компенсиро­ тибулооральном направлении
вать • Непереносимость пациентом закрытия
- может увеличиваться воздействие слизистой оболочки полости рта бази­
силы рычага на имплантаты сом протеза
- плохо выравниваются имплантаты • Стоматиты, вызванные реакцией на
относительно зубной дуги материалы протеза, появление кото­
- могут пострадать фонетика и внеш­ рых также невозможно предвидеть
ний вид • Различные способности пациентов
• Длина окклюзионной поверхности контролировать положение протеза
ограничена длиной консольно выступа­ в полости рта за счет мышц челюст­
ющей балки но-лицевой области
• Возможна дестабилизация противопо­ • Изменение формы лица пациента из-за
ложного традиционного полного съем­ обеспечения поддержки тем мягким
ного протеза тканям, которые ранее ее не имели
• Сложнее очищается, следовательно, • Различное проявление рвотного реф­
сложнее поддерживать хороший уро­ лекса у разных пациентов
вень гигиены • Снижение эффективности жевательной
• Начальная стоимость выше, чем у пол­ функции
ного съемного протеза с опорой на им­ • Эмоциональный стресс от потери зу­
плантаты бов

ВАРИАНТЫ что верхнечелюстной протез можно


ВОССТАНОВЛЕНИЯ уменьшить д о п о д к о в о о б р а з н о й ф о р м ы ,
БЕЗЗУБОЙ ЧЕЛЮСТИ не закрывая слизистую оболочку, напри­
С ПОМОЩЬЮ ИМПЛАНТАТОВ мер, свода неба.
Д о с т а т о ч н ы й объем костной т к а н и для
Съемный протез
и м п л а н т а ц и и о б ы ч н о представлен в об­
Хорошую стабильность полному съемному ласти клыкового в о з в ы ш е н и я , кпереди от
протезу можно обеспечить небольшим ко­ пазухи на верхней челюсти и в области
л и ч е с т в о м и м п л а н т а т о в , установленных клыка/первого премоляра на нижней
в беззубую челюсть (обычно 2 на н и ж н е й (также может подойти область централь­
и 4 на верхней челюсти). Два имплантата, ных резцов).
как правило, обеспечивают значительную О б ы ч н о для нормального н е с е н и я на­
стабильность, однако поддерживать протез грузки на верхней челюсти подходят стан­
они будут вместе со слизистой оболочкой, дартные имплантаты около 4 мм в диамет­
покрытой базисом протеза (см. р и с . 6.1, ре и 10 мм в длину, а н и ж н е й челюсти
6.2). Четыре р а в н о м е р н о расставленных вполне достаточно имплантатов д л и н о й
имплантата обеспечат такую поддержку, 7 мм, т а к как кость здесь более плотная.

93
ПАЦИЕНТЫ С ПОЛНОЙ АДЕНТИЕЙ

менты о б ы ч н о в м о н т и р о в а н ы в поверх­
ность протеза, обращенную к слизистой
оболочке (рис. 6.3, 6.4). Точного соедине­
ния м о ж н о достичь только допуская не­
большой элемент ротации и/или верти­
кальных д в и ж е н и й в зоне с о е д и н е н и я при
о к к л ю з и о н н о й нагрузке на протез. Так как
п р и установке имплантатов могут быть до­
пущены неточности, следовательно, им­
плантаты могут стоять н е с к о л ь к о неров­
но, то должна быть возможность сделать
небольшие подрезки для посадки протеза.
Д л я этого необходимо, чтобы абатменты
Р и с . 6 . 1 . З у б н о й р я д н а н и ж н е й ч е л ю с т и с силь­
ной р е з о р б ц и е й а л ь в е о л я р н о г о г р е б н я восста­ б ы л и о с м о т р е н ы , включая рельеф краев
н о в л е н с п о м о щ ь ю п р о т е з а с о п о р о й на 2 имплан­ к о л п а ч к о в и л и зажимов/муфт, так, чтобы
тата. Н а с т а н д а р т н ы х а б а т м е н т а х з а ф и к с и р о в а н ы обеспечить легкость их с н я т и я и наложе­
з о л о т ы е цилиндры, к которым п р и п а я н а б а л к а н и я . На о с н о в а н и и клинических наблюде­
Dolder.
ний м о ж н о рекомендовать устанавливать
балочную к о н с т р у к ц и ю на верхнюю че­
л ю с т ь для распределения нагрузки, т а к
как кость верхней челюсти менее плотная.
Научно обоснованных д а н н ы х , указываю­
щих на лучшую приживаемость имплан­
татов балочной к о н с т р у к ц и и или более
длительное их функционирование по

Р и с 6 . 2 . Б а з и с п р о т е з а м а к с и м а л ь н о покрывает
п о д д е р ж и в а ю щ и е ткани, в б а з и с в м о н т и р о в а н а
р е т е н ц и о н н а я клипса Dolder.
Р и с . 6 . 3 . Ш а р о в и д н ы е аттачменты, установлен­
ные на о т д е л ь н о с т о я щ и е имплантаты.

О ч е в и д н о , что чем д л и н н е е имплантат,


тем лучше произойдет и н т е г р а ц и я и луч­
ше будет р е а к ц и я на нагрузку.
Стандартный абатмент выступает над
слизистой оболочкой примерно на 1—2 мм,
он может быть в виде шаровидного аттач-
мента, и л и на него с п о м о щ ь ю винта мо­
жет ф и к с и р о в а т ь с я з о л о т о й ц и л и н д р ,
к которому припаивается балка. Таким об­
разом, ретенция протеза обеспечивается
с п о м о щ ь ю отдельных к о л п а ч к о в , надева­
ющихся на шаровидные аттачменты, или
с п о м о щ ь ю к л и п с разных размеров, кре­ Р и с . 6 . 4 . Ф и к с и р у ю щ и й колпачок к аттачменту
пящихся на балку. Эти ф и к с и р у ю щ и е э л е - вмонтирован в б а з и с протеза.
ПАЦИЕНТЫ С ПОЛНОЙ АДЕНТИЕЙ

Р и с . 6 . 5 . Н а контрольных м о д е л я х о п р е д е л я е т с я
с о о т н о ш е н и е по к л а с с у III м е ж д у в е р х н е й челюс­
тью с п о л н о й а д е н т и е й и н и ж н е й - с частичной.

с р а в н е н и ю с отдельно с т о я щ и м и имплан­
татами, пока нет. Выбор той или и н о й Р и с . 6 . 6 . Н а р е н т г е н о г р а м м е головы п а ц и е н т а
конструкции зависит от имеющегося с рисунка 6 . 5 в б о к о в о й проекции видны имплан­
таты на в е р х н е й ч е л ю с т и .
пространства и л и клинических и техни­
ческих требований. Д л я того чтобы протез
х о р о ш о сел на р е т е н ц и о н н ы е элементы
отдельно с т о я щ и х и м п л а н т а т о в , нужно,
чтобы о н и стояли ровно. Также необходи­
мо наличие пространства для р а з м е щ е н и я
балки с к л и п с о й . Недавно производители
выпустили так называемые низкопро­
ф и л ь н ы е аттачменты, которые закручива­
ются п р я м о в с п е ц и а л ь н о е отверстие в и м -
плантате.
Р и с . 6 . 7 . Для фиксации протеза используются
Особенным преимуществом полного балка и р е т е н ц и о н н а я клипса.
съемного протеза на имплантатах являет­
ся з а м е щ е н и е резорбированного, а следо­
вательно, у м е н ь ш е н н о г о в объеме, альвео­
л я р н о г о гребня (рис. 6.5—6.8). Он маски­
рует абатменты, а н о р м а л ь н ы й объем зуб­
ного ряда с п р а в и л ь н о р а с п о л о ж е н н ы м и
и с к у с с т в е н н ы м и зубами о б е с п е ч и в а е т
адекватную поддержку м я г к и м т к а н я м ли­
ца и хороший в н е ш н и й вид.
С потерей а л ь в е о л я р н о й в ы с о т ы в пе­
реднем отделе верхней челюсти возника­
ет п р о б л е м а в р а с п о л о ж е н и и искусствен­
ных зубов, о н а решается в о с с о з д а н и е м
контура а л ь в е о л я р н о г о отростка на пол­
н о м с ъ е м н о м протезе. Это п о з в о л я е т из­
бежать р а з б р ы з г и в а н и я с л ю н ы п р и разго­ Рис. 6 . 8 . У этого п р о т е з а на верхнюю челюсть
воре, которое может в о з н и к н у т ь в подоб­ х о р о ш и й н ё б н ы й контур. Н а д ф и к с и р у ю щ и м эле­
н о й ситуации п р и установке н е с ъ е м н о г о м е н т о м п р и с у т с т в у е т значительный о б ъ е м пласт­
протеза с о п о р о й на и м п л а н т а т ы , абат­ м а с с ы д л я т о г о , чтобы и з б е ж а т ь п е р е л о м а бази­
са.
м е н т ы которых н е и з б е ж н о будут распо­
лагаться более н ё б н о , чем н е о б х о д и м о ,

95
ПАЦИЕНТЫ С ПОЛНОЙ АДЕНТИЕЙ

и м о о т н о ш е н и я с о с т а в ш и м и с я естествен­
н ы м и зубами. Следует избегать появле­
ния с у п р а к о н т а к т о в , т а к к а к э т о может
дестабилизировать протез. Создания
предполагаемых в з а и м о о т н о ш е н и й с зу­
бами-антагонистами не получится, очень
в а ж н о избегать н е м е д л е н н о г о с о з д а н и я
р е з ц о в о г о и к л ы к о в о г о путей в м е с т е
с глубоким р е з ц о в ы м п е р е к р ы т и е м и сре-
д и н н о - г о р и з о н т а л ь н о й щ е л и неадекват­
ного размера.
Р и с . 6 . 9 . П р о б н ы й полный с ъ е м н ы й п р о т е з н а Хорошим выбором является установка
имплантатах восстанавливает окклюзионные полного протеза на имплантатах (рис. 6.9)
в з а и м о о т н о ш е н и я с в е р х н е й ч е л ю с т ь ю , на кото­
в ситуации, когда на п р о т и в о п о л о ж н о й
р о й частично о т с у т с т в у ю т з у б ы .
челюсти с ъ е м н ы й протез имеет плохую
стабильность. М е н ь ш е вероятность, что
хорошо сбалансированные окклюзион­
н ы е в з а и м о о т н о ш е н и я между двумя таки­
ми протезами вызовут проблемы.
Н а п р и м е р , у пациента хороший мышеч­
ный контроль протеза на верхней челюсти,
а на н и ж н е й очень сложна или невозмож­
н а установка т р а д и ц и о н н о г о п о л н о г о
съемного протеза без травматизации сли­
зистой оболочки или нарушения ф у н к ц и и
Р и с . 6 . 1 0 . На ортопантомограмме продемонст­ жевания. Стабилизация обоих протезов на
р и р о в а н а б е з з у б а я а т р о ф и ч н а я нижняя челюсть. имплантатах нормализует жевательную

Р и с . 6 . 1 1 . Окклюзионные взаимоотношения
восстановлены с помощью полного с ъ е м н о г о
п р о т е з а на в е р х н е й ч е л ю с т и и п р о т е з а на имплан­
татах на н и ж н е й . О б р а т и т е в н и м а н и е на то, что
а б а т м е н т ы п о м е щ е н ы внутрь п р о т е з а .

из-за убыли к о с т и в области альвеоляр­


н о г о гребня.
Когда на о д н о й челюсти нет зубов, а на Р и с . 6 . 1 2 . Н а р е н т г е н о г р а м м е головы в б о к о в о й
п р о т и в о п о л о ж н о й есть, то с п о м о щ ь ю проекции о п р е д е л я ю т с я атрофичные челюсти.
Нижняя ч е л ю с т ь была в о с с т а н о в л е н а п р о т е з о м
п о л н о г о с ъ е м н о г о протеза м о ж н о вос­
на имплантатах.
п р о и з в е с т и х о р о ш и е о к к л ю з и о н н ы е вза-
ПАЦИЕНТЫ С ПОЛНОЙ АДЕНТИЕЙ

ф у н к ц и ю (рис. 6.10-6.12). Однако в такой


Блок 6 . 5 . С р а в н и т е л ь н а я характе­
ситуации выбор несъемного протеза на
ристика полного съемного протеза
имплантатах на н и ж н е й челюсти может
на и м п л а н т а т а х и н е с ъ е м н о г о проте­
привести к неожиданным проблемам
с протезом на верхней челюсти. за на имплантатах

П о л н ы й с ъ е м н ы й протез на импланта­
• Распределение нагрузки. Меньшее ко­
тах стоит м е н ь ш е , так как используется
личество имплантатов подразумевает
м е н ь ш е имплантатов, чем в случае несъ­ распределение нагрузки между челюс­
е м н о г о протеза и м е н ь ш е т р е б о в а н и й тью и имплантатами, на которые опи­
к технической стороне изготовления. рается протез
Однако велика вероятность того, что по­ • Ретенция/стабильность. Несъемный
началу пациенту придется часто прихо­ протез будет полностью неподвижен
д и т ь на к о р р е к ц и ю протеза. Необходимо в полости рта. У съемного протеза при­
регулярное п о с е щ е н и е врача для провер­ сутствует определенная доля подвиж­
к и , так как приблизительно 1 раз в 5— ности
10 лет из-за с н и ж е н и я посадки протеза • Окклюзия. Ограничение длины окклю­
и стирания искусственных зубов может зионной поверхности возникает при
потребоваться переустановка или переба­ использовании несъемной балочной
зировка протеза. конструкции. При установке полного
съемного протеза на имплантаты на­
Вполне в о з м о ж н о , что изготовление та­ против традиционного полного съем­
кого протеза и поддержание его в течение ного можно добиться балансирующей
всей ж и з н и пациента по стоимости может окклюзии
оказаться не м е н ь ш е , чем п е р в и ч н а я цена • Протетическое пространство. Несъем­
изготовления и поддержание несъемного ный протез занимает меньше места
протеза на имплантатах, если он металло- в полости рта, что улучшает переноси­
керамический или м е т а л л о - к о м п о з и т н ы й мость протеза
(блок 6.5). • Внешний вид. Убыль костной ткани
альвеолярного отростка проще восста­
новить с помощью съемного протеза
Полный несъемный протез • Гигиена. Хорошего уровня гигиены
проще достичь, используя съемный
с опорой на имплантаты протез
П о л н о е в о с с т а н о в л е н и е з у б н о г о ряда • Стоимость. Несъемный протез изна­
с п о м о щ ь ю несъемной к о н с т р у к ц и и на чально стоит дороже, но стоимость об­
верхней челюсти проводится на 6 имплан­ служивания может быть выше у съем­
ного
татах, на н и ж н е й — на 5. Протез фиксиру­
ется на укороченную балку, которая вы­
ступает на 1 0 - 1 3 мм за с а м ы й дистальный
имплантат с каждой стороны. На резуль­
тат лечения влияет объем и качество кос­
тетическии результат получается при нор­
ти: чем лучше качество и количество кост­
мальной ф о р м е альвеолярного отростка
н о й т к а н и , тем более д л и н н ы й имплантат
верхней челюсти и достаточной т о л щ и н е
м о ж н о установить и тем дольше он будет
слизистой о б о л о ч к и . Искусственные ко­
стоять. Тем не менее, в мягкую кость пе­
р о н к и на к о н у с н ы х абатментах будут
реднего отдела верхней челюсти не реко­
иметь хороший десневой контур при
мендуется устанавливать имплантаты ко­
условии, что и м п л а н т а т ы р а с п о л о ж е н ы
роче 10 мм в длину. Если в результате ре­
а п и к а л ь н о и слегка н ё б н о по о т н о ш е н и ю
зорбции высота и ш и р и н а челюсти недо­
к каждому искусственному зубу. К о р о н к а
с т а т о ч н ы , м о ж н о п р о и з в е с т и подсадку
о б ы ч н о изготавливается из композита на
аутогенных костных блоков в виде вклад­
металлическом каркасе, такой материал
ки или накладки.
легче поддается корректировке и восста­
На верхней и н и ж н е й челюстях конст­ н о в л е н и ю в случае повреждения, чем фар­
рукция протеза и тип выбранного абат­ ф о р (см. р и с . 6.13—6.16). На н и ж н е й че­
мента о б ы ч н о различаются. Х о р о ш и й э с - люсти стандартные абатменты поддержи-

977
ПАЦИЕНТЫ С ПОЛНОЙ АДЕНТИЕЙ

Р и с . 6 . 1 6 . Н а р е н т г е н о г р а м м е в и д е н полный
н е с ъ е м н ы й п р о т е з . Имплантат в о б л а с т и 15-го
з у б а не был раскрыт, и е г о м о ж н о б у д е т и с п о л ь з о ­
вать при н е с о с т о я т е л ь н о с т и с о с е д н е г о имплан­
Р и с . 6 . 1 3 . Несъемный протез верхней челюсти тата.
при о с м о т р е ч е р е з 4 г о д а выглядит в п о л н е удов­
летворительно.

На н и ж н е й челюсти титановые абат­


менты не видны при с и л ь н ы х движениях
губ при смехе и разговоре, однако о н и да­
ют в о з м о ж н о с т ь более просто о ч и щ а т ь
пространство под протезом. Каждый ис­
кусственный зуб, з а ф и к с и р о в а н н ы й в ак­
рил и л и с о е д и н е н н ы й с каркасом с помо­
щью адгезивной техники, может быть ис­
пользован для образования нижнечслюст-
ной зубной дуги (рис. 6.17, 6.18).
В случае если альвеолярный отросток
требует в о с п о л н е н и я значительного объе­
ма костной т к а н и , для воссоздания дуги
Р и с . 6 . 1 4 . Суперструктура снята, и о б н а р у ж е н и поддерживающих тканей используется
с а м ы й высокий у р о в е н ь гигиены, какой м о ж е т к о м б и н а ц и я металлического сплава и ак­
п о д д е р ж и в а т ь пациент. риловой пластмассы.
Н е с ъ е м н ы й протез м о ж н о выбрать в ка­
честве антагониста п о л н о й или частичной
з у б н о й дуге с е с т е с т в е н н ы м и зубами.
П р и в о с с т а н о в л е н и и высоты о к к л ю з и и
необходимо наличие существенного объе­
ма кости над н и ж н е ч е л ю с т н ы м каналом
и л и п о д в е р х н е ч е л ю с т н о й пазухой для
введения имплантатов д л и н о й , по край­
н е й мере, 6—7 мм и диаметром 5—6 мм.
Если кости недостаточно, то необходимо
проведение дополнительных хирургичес­
ких процедур, н а п р и м е р синус-лифтинга.
Н е с ъ е м н ы й протез на н и ж н е й челюсти,
з а н и м а ю щ и й меньше места в полости рта,
Р и с . 6 . 1 5 . С л и з и с т а я о б о л о ч к а вокруг а б а т м е н -
тов о с т а е т с я з д о р о в о й .
может быть антагонистом полного съем­
ного протеза верхней челюсти, если по­
следний обладает хорошей ретенцией.
В т а к о й ситуации очень важен контроль
вают балку из золотого сплава или сплава и з м е н е н и й , п р о и с х о д я щ и х в беззубом
титана, сконструированную так, что есть гребне верхней челюсти под действием
просвет между протезом и слизистой обо­ нагрузки, т а к как она будет концентриро­
л о ч к о й (так н а з ы в а е м ы й Zarb, и л и про­ ваться в о с н о в н о м в переднем отделе.
мывной дизайн).

98
ПАЦИЕНТЫ С ПОЛНОЙ АДЕНТИЕЙ

н и р о в а н и я п о л н о г о с ъ е м н о г о протеза Таблица 6 . 1 . Оценка местных факто­


в более п р е к л о н н о м возрасте - небольшое р о в п р и к л и н и ч е с к о м о с м о т р е паци­
расстройство п а ц и е н т а м , к о т о р ы м все на­ ентов с полной адентией
туральные зубы б ы л и р а н о удалены по по­
воду заболевания пародонта. Благоприятные Неблагоприятные

Х о р о ш и й контур аль­
Выраженная атрофия/
ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ веолярного гребня с
узкий или у п л о щ е н ­
минимальной р е з о р б ­
Ключевые моменты цией ный г р е б е н ь

в заполнении карты Соотношение Соотношение


и проведении осмотра челюстей по классу I по классу II или III
О с н о в н ы е п р и н ц и п ы з а п о л н е н и я истории
Подвижная слизистая
и проведения осмотра были изложены Кератинизированная оболочка или фиброз­
в главе 4. О с о б е н н о важно получить отве­ слизистая оболочка ное перерождение
т ы н а следующие в о п р о с ы : гребня

• Успешно ли н о с и т п а ц и е н т с ъ е м н ы й Неадекватное межаль-


Адекватное межальве- веолярное/межок-
протез? олярное/межокклю- клюзионное р а с с т о я ­
• М о ж е т ли п а ц и е н т перенести слож­ з и о н н о е расстояние ние
н о е л е ч е н и е , и м о ж н о ли его мотиви­
ровать проводить адекватную гигиену Противоположная д у г а
Противоположная д у г а
с н е р о в н о й окклю-
полости рта? с ровной окклюзион-
зионной поверхно­
ной поверхностью
• Есть ли в стоматологическом статусе стью
пациента серьезные и з м е н е н и я , ко­
Хорошо с ф о р м и р о в а н ­ Атрофированный
торые можно р а з р е ш и т ь с п о м о щ ь ю ный противополож­ противоположный
имплантации? ный гребень гребень
• Существуют ли о ч е в и д н ы е физичес­
Нормальное Ограниченное
к и е , ф у н к ц и о н а л ь н ы е д е ф е к т ы , кото­ открывание рта открывание рта
р ы е м о ж н о исправить путем проведе­
н и я и м п л а н т а ц и и на беззубой челюс­ Короткая верхняя губа
Низкая губная линия
или высокая губная
ти (челюстях)? п р и улыбке линия при улыбке
• Существуют ли очевидные физичес­
Хорошо очерченные Тонкие складчатые
к и е , ф у н к ц и о н а л ь н ы е или эмоцио­ губы с четким конту­ губы, типичные для
нальные н а р у ш е н и я , которые вряд л и ром пожилого возраста
м о ж н о и с п р а в и т ь путем и м п л а н т а ц и и
с сопутствующими хирургическими Динамическая актив­
Мягкие д в и ж е н и я губ ность п р и р а з г о в о р е /
процедурами и л и без них? улыбке

Минимальный рвот­ Выраженный рвотный


Перечень процедур ный рефлекс рефлекс

Предоперационное планирование: Четко артикулирован­ Тенденция к «заплета-


ная речь нию» языка и губ
краткое изложение
Клинический осмотр Нормальная с л ю н а Сухой рот

Обследование кости поможет определить


подходящие места д л я и м п л а н т а ц и и , тол­
щ и н у слизистой о б о л о ч к и , с о о т н о ш е н и е р ы е могут ухудшить п р о ф и л ь : о н и с в я з а н ы
челюстей или беззубой челюсти и остав­ с о г р а н и ч е н и е м д в и ж е н и я челюсти, старе­
шегося зубного ряда (табл. 6.1). Необходи­ н и е м , потерей зубов.
м о выявить ф и б р о з н ы е т я ж и , у м е н ь ш е н и е
высоты и ш и р и н ы кости, препятствую­
щ и е п о с т а н о в к е имплантата, патологию Рентгенологическое исследование
слизистой о б о л о ч к и . Н е о б х о д и м о зафик­ В тех случаях, когда клинически выявлены
сировать те в н е р о т о в ы е и з м е н е н и я , кото- благоприятные условия, можно довольст-

100
ПАЦИЕНТЫ С ПОЛНОЙ АДЕНТИЕЙ

воваться д а н н ы м и простых исследований,


таких как внутриротовой с н и м о к , орто-
пантомограмма и л и с н и м о к черепа в боко­
вой п р о е к ц и и с установленным соотноше­
нием челюстей для беззубых пациентов.
Эти с н и м к и позволяют выявить полости,
нижнечелюстной канал, резцовое отверс­
тие, подтвердить отсутствие оставшихся
корней и т.д. (рис. 6.19, 6.20). Р и с . 6 . 1 9 . И з у ч е н и е о р т о п а н т о м о г р а м м ы при­
Комплексное сканирование и анализ е м л е м о д л я обычной о ц е н к и с о с т о я н и я б е з з у б ы х
челюстей.
больше нужны при наличии атрофии
и в случаях, когда на челюсти, противопо­
л о ж н о й беззубой, остались естественные
зубы. Это необходимо для о п р е д е л е н и я
р а с п о л о ж е н и я и м п л а н т а т о в и восстанов­
л е н н ы х дуг, включая в о з м о ж н о с т ь кост­
н о й подсадки.

Подготовка и планирование
с диагностической заготовкой

К а к п а ц и е н т , т а к и врач в ы и г р а ю т от
о ц е н к и потенциального с т р о е н и я восста­
н о в л е н н о г о прикуса, включая его отноше­
ние с поверхностью беззубой челюсти (че­
люстей). Если планируется избежать п р о -
тетического в о с п о л н е н и я альвеолы, дугу
следует изготавливать без губного к р а я .
П р о т я ж е н н о с т ь консоли и д и в е р г е н ц и и
между д л и н н ы м и о с я м и зубов и планиру­ Р и с . 6 . 2 0 . С о о т н о ш е н и е атрофичных челюстей
е м ы м р а с п о л о ж е н и е м и м п л а н т а т о в может п о к а з а н о на с н и м к е ч е р е п а в б о к о в о й п р о е к ц и и .
быть даже более очевидной п р и изучении Э т о о ч е н ь п о л е з н ы й м е т о д д л я планирования.
постановки зубов в артикуляторе.
Л ю б ы е проблемы, связанные с потенци­
а л ь н ы м п р о с т р а н с т в о м для а б а т м е н т о в
и м е т а ; 1 л и ч е с к о г о каркаса, которые могут
привести к перелому каркаса или зубов,
должны обсуждаться всей стоматологичес­
кой командой. Следует обсудить предпоч­
тительное расположение абатментов, ис­
пользование угловых компонентов, прос­
транство между о к к л ю з и о н н о й плоскос­
тью и беззубым гребнем. Это о с о б е н н о
важно, когда естественные зубы будут ан­
тагонистами восстановленного зубного ря­ Р и с . 6 . 2 1 . Хирургический ш а б л о н п о м о г а е т в вы­
да и их р а с п о л о ж е н и е обусловливается б о р е м е с т а д л я имплантата.
ограничениями конструкции. В конце
к о н ц о в , форму хирургического шаблона
и положение имплантатов, которое необ­
ходимо отметить на модели (моделях), сле­ ное компьютерное п л а н и р о в а н и е может
дует согласовать, когда будут представлены упростить этот процесс, но добиться пони­
данные клинического и рентгенологичес­ мания со стороны пациента и получить его
кого обследований (рис. 6.21). Современ- согласие легче с использованием диагнос­
тической модели на пробном протезе.

101
ПАЦИЕНТЫ С ПОЛНОЙ АДЕНТИЕЙ

применением внутривенной седации,


Конструкция полных съемных протезов
для обеспечения контролируемого опера­
М н о г и е пациенты обращаются к имплан­ тивного доступа к полости рта и уменьше­
т а ц и и в связи с неудовлетворительными ния тревожности пациента. Н а р к о з с ин­
протезами, конструкция которых неадек­ тубацией требуется п р и подсадке аутоген­
ватна и м е ю щ и м с я условиям и л и и м и не­ н о й к о с т н о й ткани, установке скуловых
удобно пользоваться. Ч а с т о желательно имплантатов или других серьезных хирур­
изготовить и установить н о в ы й традици­ гических вмешательствах. Перед откиды­
о н н ы й протез по двум п р и ч и н а м . ванием слизисто-надкостничного лоскута
необходимо убедиться, что хирургический
П о к а происходит процесс остеоинтег-
ш а б л о н может быть установлен на че­
р а ц и и , если немедленное наложение про­
люсть в правильном положении и с хоро­
теза не з а п л а н и р о в а н о , м о ж н о произвести
ш и м доступом для сверл.
перебазировку имеющегося протеза паци­
ента. Неудачи, с в я з а н н ы е с переломом, Также рекомендуется сделать отверстия
д и с к о м ф о р т о м , плохим прилеганием ста­ в слизистой оболочке и нанести метки на
рого протеза, вызовут с о м н е н и я и тревоги кость в тех местах, где планируется устано­
по поводу з а п л а н и р о в а н н о г о результата. вить имплантаты. Это особенно важно,
Также использование нового протеза по­ когда планируется изготовить несъемный
может оценить, действительно ли нужно протез, поэтому каждый имплантат должен
лечение с п р и м е н е н и е м имплантатов. стоять четко на своем месте и ровно отно­
сительно будущего зубного ряда, благодаря
этому окклюзионная нагрузка будет рас­
Согласование плана лечения пределяться р а в н о м е р н о . Если проводи­
лось компьютерное сканирование и есть
П а ц и е н т д о л ж е н быть п р о и н ф о р м и р о в а н
сохраненные данные, то по ним можно из­
о выбранном методе л е ч е н и я ; необходимо
готовить индивидуальный хирургический
получить его согласие, а также достигнуть
шаблон. Его поверхность будет точно под­
п о н и м а н и я по вопросам продолжитель­
ходить к поверхности кости челюсти, а на
ности л е ч е н и я и его стоимости, включая
месте установки имплантатов будут специ­
последующий уход. П и с ь м е н н о е заявле­
альные отверстия и тоннели, задающие на­
ние прояснит, к а к о й из трех возможных
правление сверлу. Техника установки им­
вариантов предпочтителен:
плантатов была подробно описана в главе 5.
• съемный протез на имплантатах с до­
п о л н и т е л ь н ы м и скуловыми и м п л а н - Важно подчеркнуть, что есть два подхо­
татами для улучшения верхней че­ да к п о с л е о п е р а ц и о н н о м у ведению паци­
л ю с т и и л и без н и х ; ента. К а к правило, имплантат закрывает­
• н е с ъ е м н ы й п р о т е з на и м п л а н т а т а х ся на время интеграции на 4—6 м е с , в пер­
без аугментации и л и после подсадки вые 2 недели не рекомендуется пользо­
аутогенной костной т к а н и ; ваться протезом, т а к как нужно дать мяг­
• п о л н ы й н е с ъ е м н ы й иммедиат-протез к и м т к а н я м время на заживление. При
с опорой на имплантаты на н и ж н е й проведении разреза по гребню и тщатель­
челюсти. н о м выборе места для имплантатов пол­
См. также главы 4 и 9. н ы й съемный протез может быть установ­
л е н сразу после о п е р а ц и и без риска пере­
грузки и м п л а н т а т о в . Е с л и планируется
ВАРИАНТЫ ЛЕЧЕНИЯ уложить п о д протез эластическую про­
ПОЛНОСТЬЮ БЕЗЗУБЫХ кладку д л я з а щ и т ы слизистой оболочки,
ЧЕЛЮСТЕЙ то может потребоваться перебазировка.
Иногда конструкция протеза не позволяет
Хирургическое лечение: этого, так как после внесения и з м е н е н и й
установка имплантатов в базис прочность протеза сильно снижа­
в беззубую челюсть ется и возможна поломка. В этом случае
до проведения перебазировки следует ли­
Хирургические процедуры о б ы ч н о выпол­ бо сделать базис толще, л и б о армировать
няются под местной анестезией, часто с
ПАЦИЕНТЫ С ПОЛНОЙ АДЕНТИЕЙ

Конструкция полных съемных протезов применением внутривенной седации,


для обеспечения контролируемого опера­
Многие п а ц и е н т ы обращаются к имплан­ тивного доступа к полости рта и уменьше­
т а ц и и в связи с неудовлетворительными ния тревожности пациента. Н а р к о з с ин­
протезами, конструкция которых неадек­ тубацией требуется при подсадке аутоген­
ватна и м е ю щ и м с я условиям или и м и не­ н о й к о с т н о й т к а н и , установке скуловых
удобно пользоваться. Часто желательно имплантатов и л и других серьезных хирур­
изготовить и установить н о в ы й традици­ гических вмешательствах. Перед откиды­
о н н ы й протез по двум п р и ч и н а м . ванием слизисто-надкостничного лоскута
необходимо убедиться, что хирургический
П о к а происходит процесс остеоинтег-
ш а б л о н может быть установлен на че­
р а ц и и , если немедленное наложение про­
люсть в правильном положении и с хоро­
теза не з а п л а н и р о в а н о , м о ж н о произвести
ш и м доступом для сверл.
перебазировку имеющегося протеза паци­
ента. Неудачи, с в я з а н н ы е с переломом, Также рекомендуется сделать отверстия
д и с к о м ф о р т о м , плохим прилеганием ста­ в слизистой оболочке и нанести метки на
рого протеза, вызовут с о м н е н и я и тревоги кость в тех местах, где планируется устано­
по поводу з а п л а н и р о в а н н о г о результата. вить имплантаты. Э т о о с о б е н н о важно,
Также использование нового протеза по­ когда планируется изготовить несъемный
может оценить, действительно л и нужно протез, поэтому каждый имплантат должен
лечение с п р и м е н е н и е м имплантатов. стоять четко на своем месте и ровно отно­
сительно будущего зубного ряда, благодаря
этому окклюзионная нагрузка будет рас­
Согласование плана лечения пределяться равномерно. Если проводи­
лось компьютерное сканирование и есть
П а ц и е н т должен быть п р о и н ф о р м и р о в а н
сохраненные данные, то по н и м можно из­
о в ы б р а н н о м методе л е ч е н и я ; необходимо
готовить индивидуальный хирургический
получить его согласие, а также достигнуть
шаблон. Его поверхность будет точно под­
п о н и м а н и я по вопросам продолжитель­
ходить к поверхности кости челюсти, а на
ности л е ч е н и я и его стоимости, включая
месте установки имплантатов будут специ­
последующий уход. П и с ь м е н н о е заявле­
альные отверстия и тоннели, задающие на­
ние прояснит, к а к о й из трех возможных
правление сверлу. Техника установки им­
вариантов предпочтителен:
плантатов была подробно описана в главе 5.
• с ъ е м н ы й протез на имплантатах с до­
п о л н и т е л ь н ы м и скуловыми имплан­ Важно подчеркнуть, что есть два подхо­
татами д л я улучшения верхней че­ да к п о с л е о п е р а ц и о н н о м у ведению паци­
люсти или без них; ента. К а к правило, имплантат закрывает­
• н е с ъ е м н ы й п р о т е з на и м п л а н т а т а х ся на время интеграции на 4 - 6 м е с , в пер­
без аугментации и л и после подсадки вые 2 недели не рекомендуется пользо­
аутогенной костной ткани; ваться протезом, так как нужно дать мяг­
• п о л н ы й н е с ъ е м н ы й иммедиат-протез к и м т к а н я м время на заживление. П р и
с опорой на имплантаты па н и ж н е й проведении разреза по гребню и тщатель­
челюсти. н о м выборе места для имплантатов пол­
См. также главы 4 и 9. н ы й съемный протез может быть установ­
л е н сразу после о п е р а ц и и без риска пере­
грузки и м п л а н т а т о в . Е с л и планируется
ВАРИАНТЫ ЛЕЧЕНИЯ уложить под протез эластическую про­
ПОЛНОСТЬЮ БЕЗЗУБЫХ кладку для з а щ и т ы с л и з и с т о й оболочки,
ЧЕЛЮСТЕЙ то может потребоваться перебазировка.
Иногда к о н с т р у к ц и я протеза не позволяет
Хирургическое лечение: этого, так как после внесения и з м е н е н и й
установка имплантатов в базис прочность протеза с и л ь н о снижа­
в беззубую челюсть ется и возможна поломка. В этом случае
до п р о в е д е н и я перебазировки следует ли­
Хирургические процедуры о б ы ч н о выпол­ бо сделать базис толще, л и б о армировать
няются под местной анестезией, часто с

102
ПАЦИЕНТЫ С ПОЛНОЙ АДЕНТИЕЙ 6
протез. О с о б е н н о это важно при работе
Блок 6 . 6 . Выбор а б а т м е н т а для
с протезами на н и ж н ю ю челюсть. Когда
несъемного протеза
планируется установить протез сразу по­
сле установки имплантатов ( о д н о э т а п н а я
АБАТМЕНТЫ ЗАВОДСКОГО
техника), н у ж н о произвести соответству­ ИЗГОТОВЛЕНИЯ
ю щ и е и з м е н е н и я в п о л н о м с ъ е м н о м про­ Стандартные абатменты
тезе, чтобы свести к м и н и м у м у р и с к , свя­ • Подходят для изготовления протеза
з а н н ы й с н е м е д л е н н о й нагрузкой. Пере­ с промывным пространством
базировка также проводится после второ­ • Используются, когда эстетика не столь
го хирургического э т а п а и заключается важна
в т а к о м и з м е н е н и и внутренней поверх­ • Между установленными абатментами
ности протеза, чтобы он опирался на фор­ должно быть минимум по 4 мм
мирователи д е с н ы . Д л я этого на внутрен­ • Легко очищаются
н ю ю поверхность протеза н а н о с я т т о н к и й Абатменты с широкой платформой
слой альгинатной массы, после этого про­ • Присущи все характеристики стандарт­
тез устанавливается в полость рта; в мес­ ного абатмента
тах, м е ш а ю щ и х посадке, масса продавит­ • Лучше несут нагрузку в жевательной
области
ся. Другой вариант — э т о окраска форми­
Многокомпонентные абатменты
рователей д е с н ы с п е ц и а л ь н ы м каранда­
• Являются альтернативой стандартным
ш о м , к о т о р ы й отпечатается на протезе
абатментам
в местах, м е ш а ю щ и х посадке. К о р р е к ц и я
• Подходят для создания оптимального
этих мест ф р е з о й проводится до тех пор, десневого контура протеза и формы
пока протез не будет садиться свободно. гребня, например, на верхней челюсти
• Облегчают посадку цилиндра
Сделав п р и ц е л ь н ы й и л и п а н о р а м н ы й Угловые абатменты
рентгеновский снимок, можно оценить • Используются, когда продольные оси
вероятность успеха и н т е г р а ц и и до начала имплантата и искусственной коронки
второго хирургического этапа; на с н и м к е расходятся, например при соотноше­
н у ж н о обратить в н и м а н и е н а плотность нии по классу II
к о н т а к т а между костью и и м п л а н т а т о м • Позволяют выравнивать искусственные
и на то, есть ли убыль костной т к а н и во­ коронки относительно остального зуб­
круг головки имплантата. Т р а д и ц и о н н ы й ного ряда
п о л н ы й с ъ е м н ы й протез может быть пере­ • Помогают избежать перфорации вес­
установлен через неделю и л и даже рань­ тибулярной поверхности коронки при
ш е , если доступ был обеспечен пробойни­ винтовом типе фиксации
ком без о т к и д ы в а н и я лоскута. ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ АБАТМЕНТЫ
• Индивидуальные абатменты изготавли­
О р т о п е д и ч е с к о е л е ч е н и е может быть ваются: методом литья на золотой
п р о д о л ж е н о п р и б л и з и т е л ь н о через 4 нед. платформе, обтачиванием заготовки,
после з а ж и в л е н и я мягких тканей. с помощью CAD/CAM-технологии, вы­
тачиванием из титанового блока
• Улучшают десневой контур протеза
Ортопедический этап • Улучшают форму суперструктуры отно­
Снятие оттисков сительно остального зубного ряда
Перед с н я т и е м оттисков н у ж н о п р и н я т ь
р е ш е н и е о т н о с и т е л ь н о выбора постоян­
ного абатмента (блок 6.6). Если планиру­
ется с ъ е м н ы й протез и л и , что чаще, пол­ бина р а с п о л о ж е н и я головки имплантата
н ы й н е с ъ е м н ы й на н и ж н ю ю челюсть, то и с учетом полученных д а н н ы х выбирает­
используют многокомпонентные или ся абатмент необходимой д л и н ы . К а ж д ы й
с т а н д а р т н ы е а б а т м е н т ы , к о т о р ы е будут абатмент закручивается с соответствую­
выступать на 2 мм над д е с н о й . Перед сня­ щ и м т о р к о м , н а п р и м е р 25 Н/см, важно
тием формирователей д е с н ы проводят ап­ избегать в р а щ е н и я с а м о г о и м п л а н т а т а .
п л и к а ц и о н н у ю а н е с т е з и ю . П о с л е этого
Иногда в о з н и к а ю т сложности с посадкой
п а р о д о н т а л ь н ы м з о н д о м и з м е р я е т с я глу-
абатмента на головку имплантата с наруж-

103
ПАЦИЕНТЫ С ПОЛНОЙ АДЕНТИЕЙ

н ы м ш е с т и г р а н н и к о м . Д л я т о г о чтобы
убедиться, что абатмент установлен пра­
вильно, проводится рентгеновский конт-
роль. Во избежание повреждений отверс­
тие винта абатмента в р е м е н н о закрывает­
ся пластиковой заглушкой (рис. 6.22).
Затем снимается первичный оттиск, ис­
пользуя соответствующие приспособления,
если в области оттиска находятся абатмен­
ты. В случае установки протеза с опорой
как на имплантаты, так и на слизистую обо­
лочку, очень важно хорошо проснять бо­
роздки. Для лучшего проснятия деталей ис­
пользуют методику двуслойного оттиска,
как одноэтапного, так и двухэтапного. Ког­
да есть хорошие полные съемные протезы,
перебазированные для опоры на формиро­
Рис. 6 . 2 2 . Замена формирователя десны на
стандартный абатмент. ватели десны, то часть, обращенную к сли­
зистой оболочке, можно проснять с помо­
щью силиконовой массы. Такая модель хо­
рошо подходит для изготовления индиви­
дуальной ложки с нужной протяженностью
протетического пространства.

Индивидуальные л о ж к и , используемые
для и з г о т о в л е н и я н е с ъ е м н ы х п р о т е з о в ,
отличаются от таковых для съемных. Лож­
ки для съемных протезов изготавливаются
со с п е ц и а л ь н ы м и отверстиями для транс­
феров, установленных на абатменты
Р и с . 6 . 2 3 . Снятие оттиска с нижней ч е л ю с т и вы­ (рис. 6.23). В случае несъемного протеза
полнено с и с п о л ь з о в а н и е м слепочных трансфе­ изготавливается ложка с открытой час­
ров, у с т а н о в л е н н ы х на а б а т м е н т ы . тью, в которую заключены т р а н с ф е р ы .
К беззубой части гребня л о ж к а будет ли­
бо точно прилегать, либо между ложкой
и слизистой оболочкой будет оставлен за­
зор в 1—2 мм, для этого на внутренней сто­
роне л о ж к и будут сделаны специальные
ограничители. В полученном оттиске вер­
хняя граница открытой части л о ж к и долж­
на немного перекрывать верхнюю границу
слепочной части трансфера (рис. 6.24).
При изготовлении несъемного протеза
на верхнюю челюсть выбор делается меж­
ду стандартным абатментом и л и б о угло­
вым, л и б о к о н у с н ы м абатментом для соз­
дания подходящего десневого контура
протеза. Выбор абатмента зависит от: рас­
стояния для адекватного о ч и щ е н и я ; нали­
чия несовпадения оси искусственных зу­
бов и имплантатов; в н е ш н е г о вида зубной
Р и с . 6 . 2 4 . И н д и в и д у а л ь н а я ложка с открытой
дуги (рис. 6.25, 6.26).
частью д л я снятия оттиска при п л а н и р о в а н и и Многие стоматологи предпочитают от­
несъемного протеза.
ложить этап выбора абатмента и с н и м а ю т

104
ПАЦИЕНТЫ С ПОЛНОЙ АДЕНТИЕЙ

Р и с . 6 . 2 5 . С п о м о щ ь ю угловых абатментов буду­ Р и с . 6 . 2 6 . Абатменты з а м а с к и р о в а н ы с п о м о ­


щая зубная д у г а выровнена относительно и м ­ щью искусственной альвеолярной части.
плантатов.

рабочий оттиск, установив трансферы


прямо на головки имплантатов.
Это позволяет выбрать абатмент позже
в лаборатории с помощью подбора анало­
гов абатмента или отсканировать оттиск
и изготовить абатменты с помощью
САD/САМ-технологий. Иногда врач мо­
жет снять оттиск с имплантатов сразу по­
сле установки, до того, как закрыть их
лоскутом. Это позволяет изготовить кар­ Р и с . 6 . 2 7 . Слепочные т р а н с ф е р ы установлены
кас протеза намного быстрее. Когда врач на абатменты.
использует такую методику, ему приходит­
ся полагаться на успех остеоинтеграции
и хорошее заживление заранее. Лучше
всего проводить это на нижней челюсти
при полном отсутствии зубов и достаточ­
ном количестве кости.
Любой из этих подходов приемлем,
при снятии оттиска сразу после установки
следует использовать одноэтапную техни­
ку снятия оттиска с жестким слепочным
материалом. Для удобства обращения
и хорошего качества оттиска можно ис­
пользовать полиэфирный материал. Воз­
можна установка конусного слепочного Р и с . 6 . 2 8 . До т о г о как отлить модель, на слепоч­
трансфера, который остается на абатмен- ные трансферы устанавливаются аналоги абат­
те после выведения оттиска из полости ментов.
рта. Такая техника применима при пло­
хом доступе, однако автор предпочитает
протезного ложа. Они должны быть опре­
использовать трансферы, фиксирующи­
делены с учетом поднятия дна полости рта
еся винтом, который можно выкрутить
при глотании и т.д. Некоторое перемеще­
перед выведением ложки из полости рта
ние границы мягких тканей не важно при
так, что трансфер останется в оттиске
изготовлении несъемного протеза на ниж­
(рис. 6.27-6.29).
ней челюсти.
Очень важно для пациента, чтобы при После этой процедуры на абатменты
изготовлении полного съемного протеза можно надеть защитные колпачки и име­
на имплантатах были соблюдены границы ющийся протез.

105
ПАЦИЕНТЫ С ПОЛНОЙ АДЕНТИЕЙ

л о н , так к а к п о с т о я н н ы й протез будет со­


стоять из металлического каркаса и ком­
позитной о б л и ц о в к и без искусственной
десневой части. М н о г и е техники предпо­
читают работать с п р о б н ы м и протезами
для определения с о о т н о ш е н и я зубов пе­
ред моделированием восковых ш а б л о н о в
непосредственно на модели.
П р и изготовлении п о л н о г о с ъ е м н о г о
протеза или несъемного протеза с промыв­
ным пространством есть различные вари­
анты формы и расположения зубного ря­
да, тогда как при изготовлении несъемно­
Р и с . 6 . 2 9 . М о д е л ь с установленными на нужном го протеза на верхней челюсти следует сде­
р а с с т о я н и и абатментами. лать выбор в сторону такой ф о р м ы , кото­
рая маскировала бы абатмент, и компо­
нентов, обеспечивающих хороший десне­
Определение соотношения вой контур. При п о л н о й адентии на обеих
челюстей челюстях применяют схему балансирую­
щей артикуляции. Когда антагонистами
Определение с о о т н о ш е н и я челюстей про­
имплантатов являются естественные зубы,
водилось ранее при п л а н и р о в а н и и лече­
то нужно добиться нормального функцио­
н и я . Дальнейшее исследование проводит­
н и р о в а н и я . В другом случае ретрузионное
ся в том же вертикальном с о о т н о ш е н и и
положение челюсти д о л ж н о максимально
и положении ретрузии. Соотношение
совпадать с межбугорковым положением.
определяется с п о м о щ ь ю восковых вали­
ков и пластинок, наложенных п р я м о на Особое в н и м а н и е следует уделить фор­
абатменты. С о в с е м не обязательно в этом ме зубного ряда и его способности под­
случае ф и к с и р о в а т ь абатменты винтами. держивать губу. Если изготовление искус­
Все а л ь т е р н а т и в н ы е п о д х о д ы , когда ственного базиса не было намечено в пла­
а д а п т и р о в а н н ы й протез дуплируется и от­ не л е ч е н и я , то в нем нет н и к а к о й необхо­
ливается в воске, имеют свои преимущес­ д и м о с т и . На этом этапе могут быть любые
тва в обеспечении полного съемного про­ расхождения между расположением абат­
теза. Часто п р и наличии атрофии возмож­ мента и ф о р м о й протеза, н а п р и м е р не­
ность использования протезного ложа для адекватное пространство над абатментом.
обеспечения стабильности сомнительна. Если п р о б н ы й протез одобрен, то он
И м е я д о п о л н и т е л ь н ы е рабочие модели устанавливается в артикулятор и положе­
с абатментами, определить с о о т н о ш е н и е н и е зубов фиксируется с и л и к о н о в о й мас­
челюстей п р о щ е : э т и д а н н ы е будут ис­ сой с вестибулярной и оральной сторон.
пользованы для установки п р о б н о г о про­ Потом зубы м о ж н о отделить и о ц е н и т ь их
теза. Подходит определение с о о т н о ш е н и я п о л о ж е н и е относительно абатментов.
с п о м о щ ь ю восковых п л а с т и н о к и л и спе­ Несъемные и с ъ е м н ы е протезы изготав­
ц и а л ь н о й пасты. ливаются по-разному, поэтому будут рас­
смотрены отдельно (блоки 6.7, 6.8).

Пробные протезы
ИЗГОТОВЛЕНИЕ СЪЕМНОГО
О б ы ч н о о н и представляют собой искус­
с т в е н н ы е зубы будущего п о с т о я н н о г о
ПРОТЕЗА
протеза на в р е м е н н о м базисе и л и протез При изготовлении съемного протеза нуж­
ц е л и к о м , используются для о ц е н к и внеш­ но решить, будет ли опорой несколько от­
него вида и выверки о к к л ю з и о н н ы х соот­ дельно стоящих имплантатов и л и о н и бу­
н о ш е н и й . Если есть небольшая резорбция дут соединены вместе. Если планируется
кости, то лучше изготовить пластмассо­ использование отдельных имплантатов, то
вый или восковой диагностический шаб­ ретенционные колпачки надеваются пря-

106
ПАЦИЕНТЫ С ПОЛНОЙ АДЕНТИЕЙ

Б л о к 6 . 7 . Что в а ж н о п р и и з г о т о в л е ­ Б л о к 6 . 8 . О с н о в н ы е а с п е к т ы плани­
нии н е с ъ е м н о г о п р о т е з а с о п о р о й н а рования полного с ъ е м н о г о протеза
имплантаты с о п о р о й на и м п л а н т а т ы

РЕТЕНЦИЯ О Б Ъ Е М Ч Е Л Ю С Т Н О Й КОСТИ Д Л Я
• На каркасе должны быть ретенционные УСТАНОВКИ ИМПЛАНТАТОВ
элементы • Нижняя челюсть: минимум 5 мм в ши­
окклюзия рину, 7 мм в глубину
• Нагрузка должна быть распределена • Верхняя челюсть: минимум 5 мм в ши­
равномерно, избегая концентрации на рину, 10 мм в глубину
отдельных участках П О Д Х О Д Я Щ И Е МЕСТА
• Избегать клыкового ведения • Клыки, резцы, первые премоляры, ис­
• Количество установленных импланта­ пользуются 2 на нижней, 4 на верхней
тов должно соответствовать нагрузкам, челюсти
которые несет данный участок; следует ТКАНИ, П О Д Д Е Р Ж И В А Ю Щ И Е ПРОТЕЗ
также носить ночную каппу • Хороший альвеолярный гребень и нёбо
ОБЛИЦОВОЧНЫЙ МАТЕРИАЛ на верхней челюсти
• Наиболее часто используется модифи­ • Адекватная опора на нижней челюсти
цированная пластмасса или композит • Отсутствие фиброзного перерождения
(фарфор используется на полном кости, сильно выраженных челюстно-
съемном протезе) язычного гребня и подбородочной ости
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ С И Л Ы ПРОТЕТИЧЕСКОЕ ПРОСТРАНСТВО
• Размер поперечного сечения должен И П О З И Ц И О Н И Р О В А Н И Е ИМПЛАНТАТА
быть адекватен нагрузкам, 8 x 5 мм из • Нормальное: возможность создания
золотого сплава IV типа, консольно вы­ нормальной зубной дуги
ступающая балка на нижней челюсти • Ненормальное: ограниченные возмож­
должна быть 13 мм, на верхней -10 мм ности установки имплантатов
Д О С Т У П Д Л Я ВИНТА СООТНОШЕНИЕ ЧЕЛЮСТЕЙ
• Точный диаметр отверстия для винта • Нормальное: протез нормального объема
и удобный доступ помогают при завин­ • Ненормальное: нестабильность, рыча-
чивании говая нагрузка на имплантаты, ограни­
• Следует избегать расположения отвер­ чение компонентов
стия для винта на вестибулярной сто­ ОККЛЮЗИОННЫЕ СООТНОШЕНИЯ
роне протеза • Полный съемный протез: балансирую­
ГИГИЕНА П О Л О С Т И РТА щая окклюзия
• Для предотвращения застревания пи­ • Натуральная зубная дуга: избегать клы-
щи поверхность протеза, обращенная кового ведения
к слизистой оболочке, должна быть П О Л О Ж Е Н И Е ГРЕБНЯ О Т Н О С И Т Е Л Ь Н О
плоской или выпуклой П Р Е Д П О Л А Г А Е М О Й З У Б Н О Й ДУГИ
• Нужно обеспечить доступ для очищения • Значительная резорбция кости: увели­
протеза ершиками и суперфлоссами чивает нестабильность протеза
• Использовать ирригатор • Компоненты имплантата могут увели­
чить объем конструкции
ИМЕЮЩИЕСЯ ПОЛНЫЕ ПРОТЕЗЫ
Х О Р О Ш Е Г О КАЧЕСТВА
мо на шаровидные аттачменты, которые,
• Возможность перебазировки для опо­
в свою очередь, устанавливаются п р я м о на ры на имплантаты
аналоги имплантатов на модели. Если ре-
т е н ц и о н н ы м элементом протеза будет бал­
ка, то ц и л и н д р ы надеваются п р я м о на ана­
лог стандартного абатмента. Пространство щ е н и я перелома протеза, следует упрочить
вокруг этих элементов будет определяться его металлом.
с п о м о щ ь ю оттиска, сделанного на проб­ Здесь важным моментом является опре­
н о м протезе (см. р и с . 6.30). Если т о л щ и н а деление границ протезного ложа, так как
пластмассы недостаточна д л я предотвра- протез с металлическими упрочняющими

107
ПАЦИЕНТЫ С ПОЛНОЙ АДЕНТИЕЙ

да на верхней челюсти 4 имплантата уста­


навливаются на значительном расстоянии
друг от друга, то балка приваривается к зо­
лотым цилиндрам, установленным на абат­
менты. Некоторые авторы рекомендуют ис­
пользовать консольные балки для лучшей
ретенции протеза, однако длина консоли не
должна превышать 10 мм от центра цилинд­
ра до края из-за риска поломки.
На практике врачи о б ы ч н о п р и м е р я ю т
Р и с . 6 . 3 0 . Н а рабочей м о д е л и п р е д с т а в л е н а с п а я н н у ю с ц и л и н д р а м и балку, для того
балка Dolder в правильном с о о т н о ш е н и и с резца­ чтобы убедиться в правильной посадке на
ми и клыками, которые п о д д е р ж и в а ю т с я с и л и к о ­
абатменты или шаровидные аттачменты,
новой м а с с о й .
если были использованы «низкопрофиль­
ные» к о м п о н е н т ы .
На последнем этапе ф и н и ш н о й обработ­
частями сложно будет корректировать. Не­ ки протеза соответствие цилиндров и абат­
правильное определение границ протезно­ ментов должно быть проверено, для того
го ложа приводит к следующим проблемам: чтобы закрыть подрезки гипсом. То же ка­
• пациенту трудно адаптироваться сается пространства под балкой. Перед тем
к протезу; как установить протез на аттачменты, нуж­
• п р о т е з на н и ж н е й ч е л ю с т и и м е е т но ослабить ретенционные компоненты.
плохую стабильность;
• проблемы с ф о н е т и к о й из-за протеза
Установка п р о т е з а
на верхней челюсти.
Если для фиксации протеза на импланта­ После того как постоянный протез оконча­
ты выбрана балка на двух имплантатах тельно установлен, желательно еще раз пе­
с клипсой, то следует выбрать овальную репроверить соотношение с протезом-ан­
форму балки. При такой конструкции про­ тагонистом или противоположным зубным
теза ротационные и вертикальные движе­ рядом для того, чтобы была хорошая балан­
ния протеза вокруг балки будут незначи­ сирующая окклюзия (табл. 6.2). Неудача
тельными. Наиболее часто такие протезы в достижении этого может привести к трав­
устанавливаются на нижней челюсти, когда ме слизистой оболочки или нестабильнос­
имплантаты устанавливаются в области ти протеза. Пациент с полной адентией так­
клыков или первых премоляров (рис. 6.31). же может жаловаться на плохую стабиль­
Некоторые авторы спорят о том, что п р и ис­ ность протеза-антагониста. После лабора­
пользовании мукодисплазивного оттиска торного этапа обычно необходимо активи­
упругое соединение не обязательно и можно ровать ретенционные колпачки или клипсу
использовать балку с параллельными сторо­ с п е ц и а л ь н ы м и инструментами, которые
нами. Однако нет никаких научных доказа­ предлагает производитель.
тельств правильности их утверждений. Ког-

Альтернатива: п е р е б а з и р о в к а
имеющегося протеза
К этому подходу прибегают тогда, когда
и м е ю щ и й с я качественный п о л н ы й съем­
н ы й п р о т е з п е р е д е л ы в а е т с я в протез
с о п о р о й на имплантаты. О б ы ч н о альтер­
нативу используют, когда устанавливают­
ся 2 имплантата на н и ж н е й челюсти.
Сначала протез перебазируется для опо­
Р и с . 6 . 3 1 . Н а о р т о п а н т о м о г р а м м е видно, что ры на формирователи десны, потом фор­
балка параллельна о с и вращения мыщелков. мирователи заменяются на стандартные

08
ПАЦИЕНТЫ С ПОЛНОЙ АДЕНТИЕЙ

Таблица 6 . 2 . Р е т е н ц и о н н ы е э л е м е н т ы п р о т е з о в с о п о р о й на и м п л а н т а т ы

Компоненты имплантатов Компоненты протеза Применение

Отдельные имплантаты
Ш а р и к аттачмента Колпачок Хорошо выровненные имплан­
Прикручивается на головку Монтируется во внутреннюю таты
имплантата, н а п р и м е р , поверхность протеза
аттачменты типа Dalbo

Абатмент Нейлоновый штифт Недостаточно хорошее вырав­


Закручивается в имплантат, Монтируется во внутреннюю нивание имплантатов
например, абатмент типа Zaag поверхность протеза Ограничивает вертикальное
расстояние
Элемент keeper Магнит Недостаточно хорошее вырав­
Закручивается в имплантат/ Монтируется во внутреннюю нивание имплантатов
абатмент, н а п р и м е р , абатмент поверхность протеза
т и п а Zaag

Соединенные вместе
имплантаты
Патрица Матрица

Балка Д о л д е р а (Dolder), п р и п а ­ Ретенционная клипса, вмонти­ Адекватное вертикальное рас­


янная к цилиндрам рованная во внутреннюю стояние
поверхность п р о т е з а

Низкопрофильная балка т и п а Нейлоновая клипса Уменьшает вертикальное р а с ­


Zaag М о н т и р у е т с я во внутреннюю стояние, занимаемое протезом
Припаивается к абатментам поверхность протеза

абатменты, выступающие на 1—2 мм над или искусственные зубы стерлись после


д е с н о й . На оральной стороне протеза над нескольких лет н о ш е н и я . П о л н ы й съем­
абатментами проделываются отверстия н ы й протез с н и м а е т с я , подрезается, что
для установки трансферов. Рекомендуется позволяет колпачки и балки с к л и п с о й
устанавливать конусный т р а н с ф е р , кото­ устанавливать лучше, чем па восковой мо­
р ы й остается в полости рта после выведе­ дели. Некоторые врачи используют маг­
н и я оттиска: так он занимает меньше мес­ ниты в качестве альтернативных фиксиру­
та, а следовательно, м о ж н о снять меньше ющих элементов. И хотя уход за т а к и м и
пластмассы с базиса. П р и использовании протезами ничем не отличается от ухода за
шаровидных аттачментов о н и могут быть протезами с о б ы ч н ы м и аттачментами, та­
установлены п р я м о на головки импланта­ кие элементы могут требовать более час­
тов, что внесет некоторые детали в проце­ той замены. Ухудшение ретенции т а к и х
дуру с н я т и я о т т и с к а . После н а н е с е н и я э л е м е н т о в не может быть скорректирова­
бонда на внутреннюю поверхность протеза но путем а к т и в а ц и и к о л п а ч к а или к л и п с ы .
на аттачменты устанавливаются трансфе­ И з литературных и с т о ч н и к о в известно,
ры и снимается оттиск п о л и э ф и р н о й мас­ что п а ц и е н т ы считают ф и к с а ц и ю на маг­
с о й . П р и использовании т а к о й техники н и т менее удовлетворительной.
с н я т и я оттиска важно, чтобы челюсть бы­
ла в п о л о ж е н и и ретрузионных контактов.
Изготовление несъемного
Перед тем как отлить рабочую модель,
можно установить в оттиск помеченные
протеза с опорой
аналоги абатментов. Потом модель загип­
на имплантаты
суется вместе с моделью противоположной Есть два способа изготовления металли­
челюсти. Затем протез с н и м а ю т для того, ческой суперструктуры (см. блок 6.9).
чтобы врезать в него колпачок или клипсу. О б ы ч н о каркас моделируется из воска
Автор не рекомендует этот вариант ле­ на цилиндрах, установленных на абатмен­
ч е н и я , когда протез имеет плохую посадку т ы , после чего отливается и з золотого
ПАЦИЕНТЫ С ПОЛНОЙ АДЕНТИЕЙ

Блок 6.9. В ы б о р с у п е р с т р у к т у р ы
для полного несъемного протеза
с о п о р о й на и м п л а н т а т ы

• Литье каркаса из золотого сплава на


золотых цилиндрах
• CAD/САМ: сканирование модели и вы­
тачивание суперструктуры из титана,
немедленная установка титановых ком­
понентов на имплантаты (см. гл. 9)
Р и с . 6 . 3 5 . Маска, нанесенная на титановую
балку.

Р и с . 6 . 3 2 . Восковая з а г о т о в к а для п е р е в о д а
в литье.
Р и с . 6 . 3 6 . Прицельные с н и м к и протезов P r o c e r a

сплава с предварительным выплавлением


воска из ф о р м ы (см. рис. 6.32, 6.33). Если
суперструктура имеет з н а ч и т е л ь н ы й объ­
ем, то возможны погрешности изготовле­
н и я , с в я з а н н ы е с температурными про­
цессами при литье, поэтому п а с с и в н о й
посадки может не получиться.
Д л я того чтобы свести к минимуму эти
погрешности, суперструктуру отливают из
двух частей, которые потом спаиваются
Р и с . 6 . 3 3 . Суперструктура с консолями и вмон­ вместе в соответствии с д а н н ы м и , полу­
т и р о в а н н ы м и золотыми ц и л и н д р а м и . ч е н н ы м и при примерке. П р и использова­
н и и CAD/CAM-технологии модель скани­
руется, на основе полученных д а н н ы х из­
готавливается суперструктура. Заготовка
вставляется в аппарат «Procera», где обта­
чивается в необходимую форму (рис. 6 . 3 4 -
6.36).
К а к о й б ы метод н е и с п о л ь з о в а л с я ,
очень важно контролировать длину, ши­
рину, высоту к о н с о л ь н о й части, чтобы из­
бежать неудач.
Фактор, влияющий на конструкцию
Р и с . 6 . 3 4 . Суперструктура может быть изготов­ протеза, — это уровень о к к л ю з и о н н о й по­
лена с п о м о щ ь ю технологий Procera. верхности. Важно учитывать распределе­
ние нагрузки, передающейся с к о н с о л ь н о й
части на имплантаты; консольная часть,

110
ПАЦИЕНТЫ С ПОЛНОЙ АДЕНТИЕЙ

Р и с . 6 . 3 7 . Имплантаты установлены п о д несъем­ Р и с . 6 . 3 9 . Защитные колпачки установлены н а


ный протез. стандартные абатменты, и протез пациента пере­
базирован для о п о р ы на них.

Р и с . 6 . 3 8 . После формирователей д е с н ы уста­ Р и с . 6 . 4 0 . Отверстия позволяют зафиксировать


навливаются стандартные или многокомпонент­ протез на золотые винты.
ные абатменты.

в свою очередь, определяет длину о к к л ю - таллические ш т и ф т ы , для того чтобы они


з и о н н о й поверхности (рис. 6.37-6.39). не отломились от каркаса.
При установке металлической супер­ П р и п р а в и л ь н о м р а с п о л о ж е н и и им­
структуры проводят «тест одного винта»: плантатов отверстие для ф и к с а ц и и карка­
это проверка посадки конструкции при са к абатментам на жевательной группе зу­
только одном завинченном винте. Непра­ бов будет р а с п о л о ж е н о в соответствии
вильная посадка каркаса требует распили­ с распределением нагрузки по оси, а на
вания его на 2 и более частей так, чтобы передних зубах о н о будет р а с п о л о ж е н о на
каждый ц и л и н д р садился точно на свой оральной стороне (рис. 6.40).
абатмент. Р а з ъ е д и н е н н ы е части потом со­ С л о ж н о с т и с к о н с т р у к ц и е й протеза
е д и н я ю т с я п л а с т м а с с о й . В т а к о м виде возникают, если:
каркас снимается и, в зависимости от ма­ • имеется значительная р е з о р б ц и я кос­
териала, сваривается или сплавляется. т и , о с о б е н н о на верхней челюсти;
Адекватная ретенция д о л ж н а быть обеспе­ • соотношение челюстей по II и III клас­
чена при ф и к с а ц и и искусственных зубов. сам;
Также м о д е л ь может быть п о д р е з а н а ,
• есть с и л ь н ы й наклон и л и выдвиже­
для того чтобы о б е с п е ч и т ь а д е к в а т н ы й
ние зубов-антагонистов.
объем подходящего композита, если тако­
Р е з о р б ц и я в п е р е д н е м отделе может
вой будет выбран. В большинстве случаев
быть к о м п е н с и р о в а н а изготовлением ис­
искусственные зубы фиксируются на ме­
кусственного базиса. Имплантаты долж-

111
ПАЦИЕНТЫ С ПОЛНОЙ АДЕНТИЕЙ

Б л о к 6 . 1 0 . Ж а л о б ы п а ц и е н т а н а но­
вый п р о т е з с о п о р о й на имплантаты

РАЗБАЛТЫВАНИЕ/НЕСТАБИЛЬНОСТЬ
СЪЕМНОГО ПРОТЕЗА
• Убедиться в правильности посадки
и ретенции
• Оценить протяженность базиса с уче­
том расположения имплантатов
Рис. 6 . 4 1 . На рентгенограмме виден съемный
• Подтвердить правильное соотношение
п р о т е з на н и ж н е й ч е л ю с т и . челюстей и окклюзию
СЛОЖНОСТИ С ПРОВЕДЕНИЕМ ГИГИЕНЫ
• Обнаружение и демонстрация скопле­
ния зубного налета
• Ознакомиться с тем, как и чем пациент
чистит зубы
• Нет ли воспаления прилежащей сли­
зистой оболочки?
• Снова дать рекомендации по гигиене
ЗАСТРЕВАНИЕ П И Щ И
• Объяснить пациенту, что нужно пропо­
ласкивать рот после еды
• Использовать ирригатор
И З М Е Н Е Н И Я РЕЧИ
Р и с . 6 . 4 2 . Протез на верхней челюсти ч е р е з
5 лет ношения.
• Проблему можно решить с помощью
гибкого обтуратора или изменением
границ протезного ложа
ны б ы т ь расположены по периметру че­
люсти, без сильного в ы д в и ж е н и я в вести­
булярную сторону (см. р и с . 6.41, 6.42).
Проблемы при резорбции кости на верх­ н е о б х о д и м о д л я того, ч т о б ы и з б е ж а т ь
ней челюсти связаны с необходимостью сложностей, связанных с механической
восстановления отсутствующей части бази­ перегрузкой (блок 6.10). Стирание искус­
сом протеза. Базис также будет маскировать ственных зубов может вызвать перегрузку
абатменты и пространство над протезом, винтовой ф и к с а ц и и , разбалтывание и л и
такое его строение будет затруднять чистку. перелом к а к ф и к с и р у ю щ е г о в и н т а , т а к
К о н с т р у к ц и я еще более усложняется, и винта абатмента; из-за разбалтывания
если искусственная зубная дуга располо­ винта также может возникнуть воспаление
жена вестибулярнее гребня и продольные слизистой о б о л о ч к и , окружающей абат­
оси искусственных к о р о н о к не совпадают мент. Также плохая гигиена может вызвать
с о с я м и и м п л а н т а т о в , н а п р и м е р п р и соот­ п о к р а с н е н и е , отек и гиперплазию слизис­
н о ш е н и и но II классу. той оболочки. Врач должен составить про­
грамму ведения каждого пациента. Еже­
Базис протеза д о л ж е н закрывать угло­
годно следует делать панорамную рентге­
вые абатменты, которые нужны для того,
нограмму для того, чтобы контролировать
чтобы отверстие для винта находилось на
уровень костной т к а н и . Необходимо тща­
оральной стороне к о р о н к и .
тельно распознавать причину, по которой
уровень костной ткани нестабильный,
НАБЛЮДЕНИЕ а также объяснить ситуацию пациенту.
И ПОДДЕРЖАНИЕ Более полная и н ф о р м а ц и я представле­
• Регулярное наблюдение п а ц и е н т о в с жа­ на в главе 10.
л о б а м и на н о в ы й протез на имплантатах

112
ПАЦИЕНТЫ С ПОЛНОЙ АДЕНТИЕЙ

Рекомендуемая литература
Abdel-Latif HH, Hobkirk JA, Kelleway JP 2000 Func­ Albrektsson T, Dahl E, Enblom L, Engvall S 1989 Osseo-
tional mandibular deformation in edentulous subjects integrated oral implants: a Swedish multi-centre study
treated with dental implants. Int J Prosthodont 13(6): of 8139 consecutively inserted Nobelpharma im­
513-9 plants. J Periodontol 59: 2 8 7 - 2 9 6
Adell R, Lekholm U, Rockier B, Branemark PI 1981 Blomberg S, Branemark PI, Carlsson GE 1984 Psy­
A 15 year study of osseo-integrated implants in the chological reactions to edentulousness and treatment
treatment of the edentulous jaw. Int. J Oral Surg 10: with jaw bone anchored bridges. Acta Psychiatr Scand
387-416 68: 2 5 1 - 2 6 2
Пациенты с частичной
адентией

ВВЕДЕНИЕ бота команды очень важна к а к для тех вра­


Установка имплантатов пациентам с час­ чей, кто п р и н и м а е т участие в хирургичес­
т и ч н ы м отсутствием зубов может быть оп­ ком этапе, так и для тех, кто отвечает за
тимальным выбором в следующих случаях: к о н с т р у к ц и ю протеза, в том числе зубного
• когда удалены ключевые зубы; техника.
• когда т р а д и ц и о н н ы й мостовидный
протез сломался, а оставшиеся естес­
т в е н н ы е зубы не годятся в качестве
Пациент с частичной
опоры;
адентией
• когда н е с ъ е м н ы й протез у м е н ь ш и т Оценка случая
поверхность слизистой оболочки, по­ Хотя стимулом к р а з в и т и ю с о в р е м е н н о й
крытую частичным съемным проте­ д е н т а л ь н о й и м п л а н т а ц и и я в л я л и с ь проб­
зом. л е м ы беззубых п а ц и е н т о в , с к о р о стало
П е р е д тем к а к р а с с м о т р е т ь в о п р о с о ч е в и д н ы м , что эта т е х н о л о г и я м о ж е т
о возможности имплантации, следует де­ сыграть существенную р о л ь п р и л е ч е н и и
тально согласовать с п а ц и е н т о м задачи ле­ п а ц и е н т о в с ч а с т и ч н ы м отсутствием зу­
ч е н и я . Прежде всего лечение должно быть бов. З н а ч е н и е и м п л а н т а ц и и на государ­
нацелено на разрешение проблем пациен­ с т в е н н о м уровне заключается в уменьше­
та, п р и составлении его плана нужно учи­ н и и процента граждан с п о л н о й адентией
тывать д а н н ы е истории болезни, осмотра и возрастании с ч а с т и ч н о й . Во многих
и д о п о л н и т е л ь н ы х исследований. Непре­ обществах считается в а ж н ы м иметь зубы,
м е н н о следует использовать загипсован­ о б е с п е ч и в а ю щ и е х о р о ш и й в н е ш н и й вид
н ы е в артикуляторе м о д е л и , рентгено­ и функционирование. В связи с этим
граммы, восковые диагностические моде­ утрата передних зубов, о ч е в и д н о е отсут­
ли и хирургические ш а б л о н ы . П р и плани­ ствие жевательных зубов и л и существен­
ровании большого количества импланта­ ное снижение жевательной эффектив­
тов и их с л о ж н о м р а с п о л о ж е н и и следует ности для б о л ь ш и н с т в а п а ц и е н т о в счита­
рассмотреть случай более в н и м а т е л ь н о , ется н е п р и е м л е м ы м . У п а ц и е н т о в с пол­
чем если планируется о д и н о ч н а я к о р о н к а . н ы м отсутствием зубов э т о н е и з б е ж н о
К важным ф а к т о р а м относятся удаление влечет и с п о л ь з о в а н и е п о л н ы х с ъ е м н ы х
ключевых зубов, когда о п о р ы традицион­ протезов, к о т о р ы е в н е к о т о р ы х случаях
ного мостовидного протеза сломались не могут удовлетворять п о т р е б н о с т и па­
и оставшиеся естественные зубы не могут циента.
в ы п о л н и т ь эту роль и л и когда несъемная
структура у м е н ь ш и т площадь слизистой П а ц и е н т ы с частичной адентией, с дру­
оболочки, покрытую частичным съемным гой стороны, могут иметь незначительную
протезом. м о т и в а ц и ю к п р о т е з и р о в а н и ю и л и не
иметь ее вовсе; к тому же о б ы ч н о у них
Такое лечение д о л ж н о основываться на есть более ш и р о к и й выбор, чем у пациен­
исчерпывающих д а н н ы х анамнеза, тща­ тов с п о л н ы м отсутствием зубов. П о э т о м у
т е л ь н о м к л и н и ч е с к о м о с м о т р е , внима­ в д а н н о й группе о с о б е н н о в а ж н ы мотива­
тельной диагностике и согласованном ц и я , о ж и д а е м ы й результат и альтернатив­
плане лечения. Э ф ф е к т и в н а я и четкая ра­ н ы е методы лечения.

115
ПАЦИЕНТЫ С ЧАСТИЧНОЙ АДЕНТИЕЙ

СИСТЕМНЫЕ ФАКТОРЫ Возможности пациента


Желания и потребности
Сложное восстановительное стоматологи­
пациента ческое лечение — чрезвычайно дорогой
Желания пациентов отражают осознание процесс, хотя его стоимость относительно
ими существующих проблем полости срока ж и з н и выглядит весьма с к р о м н о .
рта, тогда к а к их п о т р е б н о с т и с в я з а н ы Так как врач должен о б ъ я с н и т ь пациенту
с профессиональной оценкой состояния возможности лечения, их достоинства
и ф у н к ц и и п о л о с т и рта в с р а в н е н и и и недостатки, необходимо определить,
с н о р м о й . П р о б л е м а , которую представ­ приемлемо ли п р и м е н е н и е этих средств,
л я ю т для п а ц и е н т а о с т а в ш и е с я и отсутст­ учитывая объем л е ч е н и я .
в у ю щ и е зубы, з а в и с и т от их к о л и ч е с т в а ,
п о л о ж е н и я и иногда - п р о ф е с с и и паци­
ента. Ожидаемая продолжитель­
ность жизни пациента
П р о ф е с с и о н а л ь н ы й взгляд на необхо­
д и м о с т ь в о с с т а н а в л и в а т ь отсутствующие Несмотря на мнение, что в очень молодом
зубы р а з в и в а л с я с тех в р е м е н , когда для возрасте применение имплантатов ограни-
п а ц и е н т а с ч и т а л о с ь в а ж н ы м и м е т ь пол­ чено, что связано с ростом костей лицевого
ный зубной ряд, искусственный или черепа, абсолютного возрастного лимита
е с т е с т в е н н ы й . Б о л е е с о в р е м е н н ы м под­ нет. Правда, во многих странах сейчас уве­
ходом считается п р и н я т и е индивидуаль­ личивается число очень старых людей, стра-
н о г о р е ш е н и я п о поводу в о с с т а н о в л е н и я дающих различными сопутствующими за­
з у б о в н а о с н о в е и з у ч е н н ы х обстоя­ болеваниями, что накладывает определен­
тельств. ные ограничения на лечение с применени­
ем имплантатов. Каждый пациент должен
получить индивидуальное лечение, и при
Ожидания пациентов совместном принятии решения о методе ле­
чения необходимо соблюдать его права.
О ч е н ь важно п р и проведении планирова­
ния л е ч е н и я о ц е н и т ь о ж и д а н и я пациента.
Нередко о н и далеки от реальности или ос­
нованы на неадекватной или недобросо­
Способность пациента
вестной и н ф о р м а ц и и . Так как движущей к сотрудничеству с врачом
силой является о ж и д а н и е п а ц и е н т о м ре­ Если п а ц и е н т не способен к сотрудничес­
зультата л е ч е н и я , важно, чтобы была про­ тву с врачом, учитывая сложность им­
ведена тщательная оценка как существую­ п л а н т о л о г и ч е с к о г о л е ч е н и я , следует от
щей проблемы, т а к и возможных альтер­ него отказаться и предпочесть более прос­
натив выбранному л е ч е н и ю . В дальней­ тую процедуру.
шем э т о может быть использовано в ка­
честве основы для р а з ъ я с н е н и я положе­
н и я дел пациенту и п р и разработке прием­ Способность перенести хи­
л е м о г о плана л е ч е н и я , о с н о в а н н о г о н а рургическое вмешательство
и н ф о р м и р о в а н н о м согласии.
Ранее упоминалось о важности способнос­
ти пациента перенести операцию установ­
ки имплантатов; если пациент не может
Обязательства
перенести операцию, то лечение становит­
Л е ч е н и е с п р и м е н е н и е м имплантатов, ся неосуществимым по определению.
особенно в самых сложных случаях, тре­
бует значительных обязательств со сторо­
ны пациента в вопросах п о с е щ е н и я , спо­
МЕСТНЫЕ ФАКТОРЫ
собности п р и н я т ь о г р а н и ч е н и я в проме­ Существует целый ряд местных факторов,
жутках между этапами л е ч е н и я , поддер­ и м е ю щ и х первостепенную важность для
ж а н и я гигиены полости рта на высоком составления плана лечения пациента
уровне. с частичной адентией. Это состояние па-

116
ПАЦИЕНТЫ С ЧАСТИЧНОЙ АДЕНТИЕЙ

родонта, необходимость э н д о д о н т и ч е с к о - рования тканей зубов и не подходят во мно­


го л е ч е н и я , состояние оставшихся зубов, гих случаях. Ни один тип мостовидного
о к к л ю з и о н н ы е в з а и м о о т н о ш е н и я и необ­ протеза не обеспечит сохранение альвео­
ходимость устранения д е ф е к т о в зубов. л я р н о й кости, и поэтому в этом отношении
их сравнение с имплантатом не в их пользу.

Альтернативные методы
лечения Отсутствие жевательных зубов

Альтернативные методы восстановления Самым частым случаем ч а с т и ч н о й аден-


п р и отсутствии зубов обсуждались в гла­ т и и я в л я е т с я утрата жевательных зубов
ве 2 и упоминаются здесь для полноты ин­ с образованием включенного или конце­
ф о р м а ц и и . Они включают следующее. вого дефекта.
Такая с и т у а ц и я трудна д л я л е ч е н и я
из-за о г р а н и ч е н и й , с в я з а н н ы х с анатоми­
Ортодонтическое лечение
ческими структурами, т а к и м и как верхне­
Может быть использовано для уменьше­ ч е л ю с т н о й синус и л и н и ж н е ч е л ю с т н о й
ния и л и перераспределения пространства канал. Значительная убыль альвеолярного
в зубной дуге, так же, к а к и для улучшения гребня или о б ъ е м н ы й синус могут исклю­
в н е ш н е г о вида или п е р е м е щ е н и я зубов чить возможность и м п л а н т а ц и и и л и по­
перед и м п л а н т а ц и е й . Это нужно для соз­ требовать с л о ж н о й костной подсадки.
д а н и я места суперструктуре и обеспече­ В дистальном участке верхней челюсти
ния приемлемого р а с п о л о ж е н и я имплан­ имеется значительное количество костной
татов по о т н о ш е н и ю к к о р н я м соседних т к а н и , о д н а к о ее качество оставляет же­
зубов. П р и м е р о м является р е ш е н и е пере­ лать лучшего. Более плотная кость распо­
местить центральные резцы и клыки верх­ лагается на к р ы л о в и д н о м отростке и вер­
н е й челюсти, чтобы обеспечить простран­ т и к а л ь н о й части н е б н о й кости.
ство для р а с п о л о ж е н и я отсутствующих ла­
Сложность введения имплантатов в дис-
теральных резцов.
тальные области часто связана с ограни­
ч е н н ы м доступом и сложностью манипу­
л я ц и й инструментами.
Частичный съемный протез
Протез может быть изготовлен к а к д л я ди­
Дефекты во фронтальных
агностики, так и в качестве промежуточ­
ного этапа. Может быть р е ш е н и е м проб­
отделах
л е м ы при восстановлении о б ш и р н о г о де­ При восстановлении передних зубов с по­
фекта, если другие методы не подходят. м о щ ь ю имплантатов от хирурга требуется
обеспечить высокоэстетичный результат.
В переднем отделе беззубой верхней че­
Адгезивные мостовидные протезы
люсти на расположение имплантата будет
Восстанавливая отсутствующие зубы, о н и влиять п о л о ж е н и е резцового канала и сре­
могут обеспечить эстетически приемле­ д и н н о г о шва. Из-за резорбции кости как
м ы й результат во многих клинических си­ в вестибулооральном, так и в вертикальном
туациях. Однако их п р и м е н е н и е ограни­ н а п р а в л е н и я х р а з м е р верхней челюсти
чено размерами и расположением сосед­
них зубов, прикусом и контурами альвео­
л я р н о г о гребня. Блок 7 . 1 . М е т о д ы в о с с т а н о в л е н и я
дефектов зубной дуги
Традиционные мостовидные
протезы • Частичный съемный протез
• Адгезивный мостовидный протез
Их часто рассматривают как альтернати­ • Традиционный мостовидный протез
ву адгезивным мостовидным протезам; од­ • Протез с опорой на имплантаты
нако они требуют значительного препари­

117
ПАЦИЕНТЫ С ЧАСТИЧНОЙ АДЕНТИЕЙ

наружного осмотра. Как наличие дефектов


челюстей изменяет внешний вид пациента
при разговоре или смехе? Осмотр старых
протезов поможет оценить необходимость
замещения не только зубов, но и твердых
и мягких тканей. Эти протезы могут поддер­
живать губу и таким образом оказывать вли­
яние на решение о выборе конструкции но­
вого протеза. Важен ли базис для правиль­
ного расположения искусственных зубов
с необходимой длиной коронок? Возможно
Р и с . 7 . 1 . О т с у т с т в у ю щ и е 2 2 - й и 2 3 - й з у б ы соче­
т а ю т с я со з н а ч и т е л ь н о й п о т е р е й т в е р д ы х и мяг­ ли приемлемое регулирование резцового
ких тканей в о б л а с т и э с т е т и ч е с к о й з о н ы у пациен­ перекрытия и уровня окклюзионной плос­
та с высокой губной л и н и е й . В э т о м с л у ч а е невоз­ кости для предотвращения изготовления
м о ж н о как в о с с т а н о в л е н и е з у б о в п р я м о на им­ слишком длинных передних зубов, наруша­
плантатах, так и и з г о т о в л е н и е т р а д и ц и о н н о г о
мостовидного протеза.
ющих эстетику? Степень открывания рта
очень важна, так как может ограничить дос­
туп в дистальной части челюсти и сделать
установку имплантата невозможной.

Внутриротовой осмотр
Оценка уровня гигиены полости рта
Наличие б л я ш к и , кровоточивость при
з о н д и р о в а н и и и углубление к а р м а н о в во­
круг естественных зубов свидетельствует
о неудовлетворительном уровне гигиены
и неконтролируемом течении пародонти-
Р и с . 7.2. Тот же случай, что и на р и с у н к е 7.1: та. Лечение с п р и м е н е н и е м имплантатов
п р е д с т а в л е н частичный с ъ е м н ы й п р о т е з , с о с т о я ­ в т а к о й ситуации обречено на неудачу,
щ и й и з д в у х ч а с т е й : отсутствующих мягких тканей тогда как регулярная поддерживающая те­
и искусственных з у б о в .
рапия и наблюдение за уровнем костной
т к а н и в сочетании с мотивацией пациента
к н а л а ж и в а н и ю гигиены может позволить
у м е н ь ш а е т с я . В результате р а з м е щ е н и е
в д а л ь н е й ш е м прибегнуть к и м п л а н т а ц и и .
искусственных коронок необходимого
размера вместо соответствующих естест­ Важно тщательно изучить м я г к и е т к а н и
венных зубов затруднено. Большое значе­ в области беззубого пространства. Нали­
ние имеет положение губы (рис. 7.1, 7.2), чие или отсутствие сосочка о к о л о сосед­
которая может затенять или обеспечивать них зубов оказывает в л и я н и е не только на
о с в е щ е н и е переднего отдела верхней че­ эстетический результат. В случае отсут­
люсти, также важно в з а и м о о т н о ш е н и е че­ ствия сосочка возникает необходимость
л ю с т е й . В переднем отделе беззубой ниж­ его хирургического восстановления. Раз­
ней челюсти потеря резцов влечет за со­ метка гребня будет полезна для о ц е н к и
бой з н а ч и т е л ь н у ю в е р т и к а л ь н у ю убыль т о л щ и н ы слизистой оболочки в области
костной т к а н и и сужение альвеолярного возможной имплантации.
гребня, о с л о ж н я я установку имплантатов.
Если у пациента зубы отсутствуют в те­
чение длительного времени, мелкое пред­
дверие может затруднить н о ш е н и е проте­
Клиническая оценка
за и ухудшить э с т е т и ч е с к и й результат.
Наружный осмотр Следует обратить в н и м а н и е на положение
Влияние отсутствующих зубов на эстетику и п р и к р е п л е н и е уздечек, так как о н и мо­
относится к наиболее важным факторам, гут создать проблемы с ф о р м и р о в а н и е м
которые следует оценить при проведении мягких т к а н е й , прилежащих к имплантату.

118
ПАЦИЕНТЫ С ЧАСТИЧНОЙ АДЕНТИЕЙ

Подлежащую кость также можно оце­


п и т ь при пальпации, выявить очаги резор­
б ц и и , н а л и ч и е углублений и сужений, ко­
т о р ы е могут з а т р у д н и т ь установку им­
плантатов.

Оценка окклюзионных соотношений

Диагностика парафункций, таких как брук-


сизм, «клацанье» зубами, часто может осно­
вываться на выявлении фасеток стирания
(рис. 7.3). Парафункций приводят к повы­ Р и с . 7 . 3 . О б ш и р н а я п о т е р я з у б о в в е р х н е й и ниж­
ш е н и ю подвижности зубов, их переломам ней ч е л ю с т е й с о ч е т а е т с я с в ы р а ж е н н о й п о т е р е й
и даже выпадению. Хотя сама по себе пара- ткани а л ь в е о л я р н ы х о т р о с т к о в . Э т о т с л у ч а й
о с л о ж н е н п а р а ф у н к ц и е й , что д е л а е т импланта­
функция не может быть противопоказани­
цию н е в о з м о ж н о й .
ем к применению имплантатов, тем не ме­
нее, будучи неконтролируемой, может вы­
звать проблемы, связанные с перегрузкой
и о п р е д е л е н и я м е ж о к к л ю з и о н н ы х кон­
протеза, опирающегося на имплантат. В та­
тактов, важны для п л а н и р о в а н и я л е ч е н и я .
ких ситуациях существует риск перелома
Модели могут быть загипсованы в артику­
керамического/искусственного зуба, по­
ляторе в п о л о ж е н и и дистальных контак­
ломки винта или перелома тела имплантата.
тов, это поможет в о ц е н к е и планирова­
Все боковые и п р о т р у з и о н н ы е движе­ н и и возможностей л е ч е н и я .
н и я челюсти следует тщательно исследо­ В случае предполагаемой и м п л а н т а ц и и
вать. Далее будут обсуждены их детальная диагностические модели м о ж н о исполь­
о ц е н к а и влияние на о к о н ч а т е л ь н ы й ре­ зовать для:
зультат. • общей о ц е н к и о к к л ю з и и п р и п о л н о м
Межчелюстное с о о т н о ш е н и е нужно спектре д в и ж е н и й челюсти и опреде­
о ц е н и т ь для определения доступного о к - лении их возможного влияния на
к л ю з и о н н о г о пространства, обращая вни­ протез с о п о р о й на имплантат;
мание на выдвижение зубов и зубоальвео- • и з г о т о в л е н и я д и а г н о с т и ч е с к и х вос­
л я р н о е удлинение. Латеральные и перед- ковых моделей и л и временных проте-
незадние о т к л о н е н и я необходимо отме­ зов;
чать, так как о н и п о в л и я ю т на форму и по­ • моделирования рентгенологических
л о ж е н и е к о р о н о к , а с л е д о в а т е л ь н о , на ш а б л о н о в (рис. 7.4);
прикус после изготовления протеза.

Специальные тесты
Все оставшиеся зубы необходимо тща­
тельно обследовать и о ц е н и т ь состояние
тканей пародонта, качество эндодонтичес-
кого лечения и пломб. Индивидуальное
п р о г н о з и р о в а н и е может п о в л и я т ь на
окончательный план лечения и решение
об использовании имплантатов в будущем.

Изучение диагностических
Рис. 7 . 4 . Диагностическая восковая м о д е л ь д а е т
моделей в артикуляторе в о з м о ж н о с т ь у в и д е т ь н е только о к о н ч а т е л ь н о е
п о л о ж е н и е з у б о в , но и о т с у т с т в у ю щ и е мягкие
Диагностические модели, загипсованные и т в е р д ы е ткани. Эти ф а к т о р ы могут повлиять на
в артикуляторе в соответствии с д а н н ы м и , выбор м е т о д а восстановления.
п о л у ч е н н ы м и с п о м о щ ь ю л и ц е в о й дуги
ПАЦИЕНТЫ С ЧАСТИЧНОЙ АДЕНТИЕЙ

окончательном варианте протеза, их влия­


ние на внешность, фонетику и поддержи­
вание губы. Предпочтительнее не использо­
вать искусственную альвеолярную часть,
кроме случаев, когда она входит в состав
частичного съемного протеза. Если пре­
дыдущий протез имел о б ъ е м н ы й базис,
отказ от него может уменьшить поддержку
губы, что нарушит окончательный д и з а й н
протеза.

Рис. 7 . 5 . Временный протез д а е т представление


об о к о н ч а т е л ь н о м в и д е конструкции как врачу,
Рентгенологический шаблон
так и пациенту.
Рентгенологические ш а б л о н ы могут быть
очень р а з н о о б р а з н ы м и , н а п р и м е р акри­
ловые искусственные зубы, на которых
• изготовления разборных моделей могут быть установлены металлические
в сочетании с разметкой гребня; маркеры, зубы могут быть п о к р ы т ы метал­
• изготовления хирургических шабло­ л и ч е с к о й фольгой или сделаны из рент-
нов. геноконтрастной пластмассы.
В соответствии с типом костной резор­ Идеальный вариант шаблона тот, п р и
б ц и и , о с о б е н н о на верхней челюсти, мо­ использовании которого на снимке (спи­
жет возникнуть необходимость изготовле­ ральной или компьютерной томограмме)
н и я д и а г н о с т и ч е с к о й в о с к о в о й модели будет показано оптимальное окончатель­
с использованием набора искусственных ное расположение зуба и его отношение
зубов. Ее м о ж н о поместить в полость рта к оставшейся костной т к а н и (рис. 7.6).
в качестве п о м о щ и при проведении пла­
н и р о в а н и я (рис. 7.5).
Хирургический шаблон
Это особенно важно тогда, когда отсут­
ствуют не только зубы, но и окружающие Хирургический ш а б л о н , п р а в и л ь н о поса­
твердые и мягкие ткани. П о м е щ е н н а я ж е н н ы й на естественные зубы, прилежа­
в передний отдел полости рта, модель мо­ щ и й к беззубому пространству, оказывает
ж е т п о к а з а т ь р а с п о л о ж е н и е зубов н а существенную п о м о щ ь п р и п о з и ц и о н и ­
р о в а н и и имплантата. К о н с т р у к ц и я про­
теза д о л ж н а быть согласована с к о м а н д о й
специалистов, что уже обсуждалось в гла­
вах 3 и 4.

Разборная дополнительная модель


в сочетании с разметкой гребня
Разметку гребня тоже м о ж н о использо­
вать для о ц е н к и т о п о г р а ф и и альвеоляр­
н о й кости в области поперечного сечения
области предполагаемой имплантации.
Этот метод относительно прост, особенно
на верхней челюсти, и не требует специ­
ального оборудования. П о с л е местного
Р и с . 7 . 6 . Т о м о г р а ф и я в е р х н е й п е р е д н е й резцо­ обезболивания необходимой области сле­
вой о б л а с т и п о к а з ы в а е т о ч е р т а н и я п р е д п о л а г а е ­ дует провести измерение т о л щ и н ы мягких
м о г о р а с п о л о ж е н и я з у б а по о т н о ш е н и ю к сущест­ тканей до кости путем зондирования ост­
вующей кости, п о д х о д я щ е й д л я в о з м о ж н о й им­
р ы м п а р о д о н т а л ь н ы м з о н д о м . Если н а
плантации. Н е д о с т а т о к кости м о ж е т повлиять на
р а с п о л о ж е н и е и наклон имплантата.
д е з и н ф и ц и р о в а н н у ю слизистую оболочку

120
ПАЦИЕНТЫ С ЧАСТИЧНОЙ АДЕНТИЕЙ

х и м и ч е с к и м карандашом нанести сетку Механические


с т о ч к а м и измерения глубины, то полу­
чится простая контурная карта. • Длинные имплантаты предпочтитель­
П о л у ч е н н ы е и з м е р е н и я переносятся на нее коротких при условии, что при их
д о п о л н и т е л ь н ы е модели челюстей паци­ введении не происходит перегревания.
ента, на которых делается п о п е р е ч н ы й • Предпочтительна бикортикальная
разрез в каждом предполагаемом месте фиксация.
установки имплантата. Точка отмечается • Предпочтительно введение имплан­
на о б р е з а н н о й поверхности модели для тата в более плотную, но не самую
определения т о л щ и н ы слизистой оболоч­ плотную кость.
к и . Л и н и я , с о е д и н я ю щ а я отметки, затем • Высокая о к к л ю з и о н н а я нагрузка тре­
н а н о с и т с я для в ы я в л е н и я т о п о г р а ф и и бует большего количества импланта­
костного гребня в плоскости сечения. тов. Расспрос и осмотр помогут вы­
явить такие важные факторы, как сти­
рание зубов, бруксизм и «лязганье»
СКОЛЬКО ИМПЛАНТАТОВ зубами, г и п е р т р о ф и р о в а н н ы е жева­
СЛЕДУЕТ ВЫБРАТЬ И КАК тельные м ы ш ц ы , с л о м а н н ы е протезы
РАСПРЕДЕЛИТЬ ИХ В БЕЗ­ и сколотые пломбы.
ЗУБОМ ПРОСТРАНСТВЕ? • Нагрузку лучше распределять вдоль
Планирование количества д л и н н о й оси имплантатов.
имплантатов и их распреде­ • К о н с о л ь н ы й выступ балки в норме
ления должен быть короче, чем расстояние
между двумя б л и ж а й ш и м и импланта-
Исторически установка имплантатов обус­ тами.
ловлена заключением хирурга и состояни­ • И м п л а н т а т ы не д о л ж н ы быть накло­
ем костной т к а н и в соответствующей об­ н е н ы друг к другу.
ласти. Современная к о н ц е п ц и я предусмат­
ривает движение «сверху вниз», при кото­
Эстетические
ром отправной точкой является планируе­
мое протезирование, на основе которого • Имплантаты д о л ж н ы быть соедине­
затем проводится планирование подгото­ ны с к о р о н к а м и .
вительных процедур. Установка импланта­ • Расстояние между двумя имплантата-
тов основана на изучении диагностических ми не д о л ж н о быть менее 3 мм, если
моделей, и с п о л ь з о в а н и и рентгенограмм о н и параллельны.
и должна выполняться так, чтобы обеспе­
• И м п л а н т а т ы и их планируемые со­
чить оптимальную внешность, фонетику,
единительные компоненты должны
жевательную ф у н к ц и ю , возможность про­
располагаться внутри протеза.
ведения гигиены полости рта.
• И м п л а н т а т ы и их с о е д и н и т е л ь н ы е
Нет четких правил определения коли­ к о м п о н е н т ы не д о л ж н ы препятство­
чества и м п л а н т а т о в , т р е б у ю щ и х с я д л я вать проведению гигиенических ме­
восстановления зубной дуги при частич­ роприятий.
ной адентии, есть только о с н о в н ы е на­ Оптимальное количество имплантатов
правления. Хорошее п о н и м а н и е биомеха­ определяется с учетом всех этих факторов.
н и к и имплантатов позволит оптимизиро­
вать п л а н л е ч е н и я для каждого случая
и уменьшить риск ф у н к ц и о н а л ь н о й не­ Дистальный отдел
удачи. К а к п р а в и л о , для дистальных отделов
Используя диагностическую восковую челюстей рекомендуется установка одного
модель, м о ж н о определить количество им­ имплантата вместо каждого отсутствую­
плантатов для каждого случая: количество щего зуба. Диагностические восковые мо­
будет определяться протяженностью де­ дели вместе с необходимыми рентгеноло­
фекта. Так как это субъективное решение, гическими исследованиями помогут опре­
уместен учет следующих моментов. делить расположение и наклон импланта-

121
ПАЦИЕНТЫ С ЧАСТИЧНОЙ АДЕНТИЕЙ

Отдельные или соединенные


между собой коронки?
Вполне л о г и ч н о , когда после установле­
ния одного имплантата вместо каждого
отсутствующего зуба в дистальном отделе
челюстей изготавливаются отдельные ко­
р о н к и . В большинстве к л и н и ч е с к и х ситу­
аций эта теория часто нарушается из-за
недостатка п р и е м л е м о й к о с т н о й т к а н и
после ее резорбции или в связи с т а к и м и
анатомическими структурами, как верх­
нечелюстной синус. В связи с этим уста­
новка имплантата становится невозмож­
ной или необходимо выбирать более ко­
роткие имплантаты. О д н а к о высокая же­
вательная нагрузка в дистальных отделах
делает п р и м е н е н и е коротких имплантатов
нежелательным. Поэтому с биомехани­
ческой точки зрения предпочтительно со­
е д и н и т ь имплантаты в единую конструк­
Р и с . 7 . 7 . Н а м о д е л и в и д н о о т к л о н е н и е имплан­ ц и ю , что обеспечит стабильность и рас­
татов в о б л а с т и п р е м о л я р о в по о т н о ш е н и ю к ок­
клюзионной плоскости.
пределение о к к л ю з и о н н о й нагрузки. Р о л ь
о к к л ю з и о н н ы х к о н т а к т о в будет обсуж­
даться далее в этой главе.

тов (рис. 7.7). С точки зрения биомехани­


ки считается, что имплантаты не следует
устанавливать в п р я м у ю л и н и ю , а следует
Восстановление дефектов
слегка смещать их относительно вертика­
во фронтальном отделе
л и . Этот вариант расположения создает В зависимости от количества отсутствую­
э ф ф е к т треноги и улучшает биомехани­ щих зубов может быть выбрано изготовле­
ческую стабильность к о м п л е к с а кость— ние как отдельных коронок, так и мосто­
и м п л а н т а т - п р о т е з . М и н и м а л ь н о е рассто­ видных к о н с т р у к ц и й . Если расстояния
я н и е между имплантатами 3 мм нужно со­ в зубном ряду существовали и ранее, то из-
блюдать для того, чтобы не повредить мяг­ готовление отдельной коронки является ме­
кие т к а н и . Более значительное расстояние тодом выбора. Однако при убыли костной
может быть необходимо в случае, если им­ ткани на верхней челюсти бывает сложно
плантаты конвергируют, так как это обес­ обеспечить минимальное расстояние 3 мм
печит необходимое пространство для ком­ для достижения приемлемого внешнего ви­
п о н е н т о в протеза. да. Соединение имплантатов даст возмож­
ность применить искусственную десну из
розовой керамики или акриловой пластмас­
Фронтальный отдел сы и улучшить эстетику (рис. 7.8, 7.9).

Во фронтальном отделе челюстей нет необ­


ходимости устанавливать один имплантат
Соединение естественных
вместо каждого отсутствующего зуба, изго­
товление мостовидных протезов с опорой
зубов с имплантатами
на имплантаты может обеспечить вполне Вопрос о том, следует ли соединять имплан­
естественный в н е ш н и й вид. таты с естественными зубами и какую фор­
Так как расположение имплантатов мо­ му соединения следует предпочесть, являет­
жет повлиять на окончательный вид про­ ся дискуссионным. Считается, что соедине­
теза, и м е н н о на этом этапе его необходи­ ние двух структур с различной подвижнос­
мо спрогнозировать. тью может привести к несбалансированно-

122
ПАЦИЕНТЫ С ЧАСТИЧНОЙ АДЕНТИЕЙ

му распределению нагрузки между зубом


и имплантатом; тем не менее, согласно ли­
тературным д а н н ы м , есть положительный
опыт использования этого метола в соответ­
ствую