СИМПТОМАТИКА ДИАГНОСТИК* ПЕЧ El Ж

под нэучиата редакции на

проф Георг« Зпатарсп*
Д О ц 4 Ч :Л 5 Н M ttn a H ö ö
СПЕШ НА М ЕДИЦИНСКА ПО М ОЩ

Симптоми. Диагностика, Лечение

София, 1995
 НАУЧЕН ИНСТИТУТ ПО СПЕШНА МЕДИЦИНА
« Н. И. Пирогов »

СПЕШНА
м вдицинска

СИМПТОМАТИКА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ

под научната редакция на

проф. Георги Златарски
доц. Милан Миланов

Програма «фАР»
Министерство на здравеопазването
ИЗДАТЕЛСТВО ВЕНЕЛ ООД
NEVIDIMIA
e-Books
©ИЗДАТЕЛСТВО Венел ООД
(02) телУфакс 81.55.21; София 1606, п.к.118

Светослав Козаров (президент), д-р Катя Захариева (та в е н

редактор), д-р Красимир Христов (водещ редактор), Стоян Попов
(техн. редактор), Елена Козарова (организатор), д-р Деница
Рударска (редактор), д-р Радка Недкова (редактор), д-р Павел
Ангелов (редактор), д-р Емил Василев (редактор), д-р Марио
Сеизов (редактор), Мария Къдрева (стилов редактор), Марина
Попова (уредник)

СПЕШНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ

Симптоматика. Лечение. Диагностика
Българска, Първо издание. 1995 г.
формат 18/70x100. Обем 37 коли.
ВВИ 954-8033-25-9

Всички права са запазени!

 Авторски колектив от Н И С М «Н.И.ПИРОГОВ»
© д-р Александър Иванов Осиченко
н.с. II ст.
© д-р Александър Петков Табаков
ст.н.с. II ст.; к.м.н.
©д-р Александър Петров Червеняков
н.с. I ст.; к.м.н.
© д-р Анастасий Александров Михайлов
ст.н.с. II ст.; к.м.н.
© д-р Ангел Маринов Ценов
н.с. I ст.; к.м.н.
© д-р Ангел Милков Боянов
професор; д.м.н.
© д-р Анета Ганева Хубенова
ст.н.с. II ст.; к.м.н.
©д-р Анна-Мария Георгиева Бойчева
доцент; к.м.н.
©д-р Атанас Боянов Косталевски
н.с. I ст.
© д-р Бойко Георгиев Тошев
н.с. I ст.
©д-р Боньо Тодоров Бонев
ординатор
© д-р Ботьо Иванов Зозиков
ст.н.с. II ст.; к.м.н.
© д-р Валентин Атанасов Стоянов
н.с. I ст.
© д-р Валентин Кънчев Кънев
н.с. I ст.
© д-р Валентин Любомиров Мушеков
н.с. I ст.; к.м.н.
© д-р Веселина Маринова Михайлова
доцент; к.м.н.
© маг.фарм.Виктория Борисова Милчева
н.с. I ст.
© д-р Вихра Рангелова Бочева
н.с. I ст.
© д-р Георги Пацов Коцев
ст.н.с. II ст.
© д-р Георги Бонев Стоймиров
ст.н.с. II ст.; к.м.н.
©д-р Георги Енчев Григоров
н.с. I ст.
© д-р Георги Иванов фичев
ст.н.с. II ст.; к.м.н.
©д-р Георги Коцев Каменов
ст.н.с. II ст.; к.м.н.
©д-р Георги Николов Златарски
професор, д.м.н.
© д-р Георги Христов Трифонов
ст.н.с. II ст.; к.м.н.
© д-р Деян Енчев Малушев
н.с. II ст.
©д-р Димитър Парашкевов Лулчев
н.с. I ст.; к.м.н.
© д-р Димитър Тодоров Димитров
ординатор
© д-р Димитър Христов Полендаков
зав. клиника
© д-р Димитър Христов Сеизов
ординатор
© д-р Дора Маринова Танчева
н.с. II ст.
©д-р Евелина Георгиева Желязкова
н.с. I ст.
© д-р Елена Матеева Гьорева
ординатор
© д-р Елисавета Иванова Въгленова
ст.н.с. II ст.; д.м.н.
© д-р Емил Василев Йорданов
н.с. Ill ст.
©д-р Емил Георгиев Гюров
н.с. Ill ст.
© д-р Емил Коцев Михайлов
н.с. I ст.
© д-р Ивайло Христов Чобанов
н.с. I ст.
© д-р Иван Тодоров Мариновски
ст.н.с. II ст.; к.м.н.
© д-р Константин Кирилов Цонков
ординатор
© д-р Лъчезар Христов Захариев
н.с. II ст.
© д-р Маргарита Георгиева Николова
ст.н.с. II ст.; K .M .H .
© д-р Маргарита Стоянова Гешева-Бояджиева
н.с. I ст.; к.м.н.
© д-р Мариана Димитрова Краева
н.с. I ст.
 ©д-р Марин Николаев Минков
н.с. 1ст.; к.м.н.
© д-р Мария Михова Димитрова
ст.н.с. II ст.; д.м.н.
© д-р Марчо Христов Марков
н.с. Ill ст.
© д-р Милан Стоянов Миланов
ст.н.с. II ст.; к.м.н.
© д-р Милко Любомиров Русев
ординатор
© д-р Минко Кирилов Панов
ст.н.с. II ст.; к.м.н.
© д-р Надежда Николова Гаврилова
н.с. 1ст.; к.м.н.
© д-р Найден Иванов Мирчев
ст.н.с. II ст.; к.м.н.
© д-р Николай Константинов Атанасов
ст.н.с. II ст.; к.м.н.
© д-р Николай Костадинов Минков
чл.кор.професор; д.м.н.
© д-р Огнян Георгиев Бранков
доцент; к.м.н.
© д-р Огнян Георгиев Хаджийски
ст.н.с. II ст.; к.м.н.
© д-р Павел Георгиев Мишев
ст.н.с. II ст.; к.м.н.
© д-р Павка Иванова Тричкова
ст.н.с. II ст.; к.м.н.
© д-р Пенка Иванова Пенчева
ст.н.с. II ст.; к.м.н.
© д-р Росица Димитрова Богданова
н.с. 1ст.
© д-р Росица Цветкова Мишева
н.с. 1ст.
©д-р Саркис Рупен Мектубджян
ст.н.с. II ст.; к.м.н.
© д-р Светла Кирилова Костова
н.с. 1ст.
© д-р Спас Николов Спасков
н.с. 1ст.
© д-р Стефан Петров Миланов
ст.н.с. II ст.; к.м.н.
©д-р Стиляна Григорова Кюркчиева-Маринова
ст.н.с. II ст.; к.м.н.
© д-р Тодор Методиев Кусев
зав.отделение
© д-р фани Георгиева Мартинова
ст.н.с. II ст.; к.м.н.
© д-р Харитон Владимиров Новков
к.м.н.
© д-р Христо Иванов Мичев
н.с. 1ст.
© д-р Христо Панов Христов
ординатор
© д-р Шери Макс Таджер
ст.н.с. II ст.; к.м.н.
 Съдържание • 7

Съдържание
РАЗДЕЛ-I. СПЕЦИФИЧНИ МЕТОДИКИ И ПРОЦЕДУРИ Травматични увреди на таза и
В СПЕШНАТА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ на долните крайници 132
Поддържане на дихателните пътища 16 Травматични увреди на глезена и на ходилото 141
Индикации за интубация 17 Множествени фрактури на крайниците 145
Техники за интубация 18 Усложнения при травми на крайниците 148
Трахеотомия 19 Ампутация на крайник при злополука 150
Крикотироидотомия(кониотомия) 22 Гръдна травма 151
Бронхоскопия 22 Пневмоторакс и хемоторакс 153
Сърдечно-дихателна ресусцитация 24 Усложнения при гръдна травма 153
Временен лейсмейкър, пътища и поддържане 30 Сърдечно-съдова травма 155
Кислородотерапия 31 Травми на сърцето 155
Изкуствена вентилация 33 Травми на съдовете 158
Видове режими на изкуствена вентилация 34 Коремна травма 160
Отвикване от изкуствена вентилация 36 Лапаротомия 163
Катетризация 37 Урологично-генитална травма 164
Централна венозна катетризация 37 Травми на бъбрека 164
Артериална катетризация 39 Травми на пикочния мехур 165
Катетризация в артерия пулмоналис 41 Травми на уретрата 165
Торакоцентеза 43 Травми на скротума и съдържимото 166
Лапароцентеза 45 Травми на половия член 166
Парентерално хранене 47 Травматизъм при бременност 166
Спешна хемодиализа 49 Рани 168
Методи на хепаринизация при хемодиализа 54 Литература 172
Други видове спешна бъбречнозаместваща терапия 54
Перитонеална хемодиализа 57 РАЗДЕЛ-П/.ОСОБЕНОСТИ НА ТРАВМАТА В ДЕТСКА
Плазмафереза 60 ВЬЗРАСТ
Хемосорбция (хемоперфузия) 61 Общи принципи на травматологията
Индикации за спешни образни диагностични методи 65 в детска възраст 174
Литература 66 Травматични увреди на крайниците
в детска възраст 176
РАЗДЕЛ-Н. Ш ОК Фрактури на костите на горния крайник 176
Обща патогенеза на шока 68 фрактури на костите на долния крайник 184
Общи патофизиологични реакции при шок 71 Луксации 189
Патогенеза на различните форми на шок 72 Гръдна травма в детска възраст 190
Преценка на хиповолемичния шок 75 Травми на белия дроб 191
Литература 79 Травми на сърцето 193
Перфорация на хранопровода 194
РАЗДЕЛ-Ш. ТРАВМАТОЛОГИЧНИ СПЕШНИ Руптура на диафрагмата 194
СЪСТОЯНИЯ Руптура на лимфния проток 195
Общи принципи на травматологията 82 Множествени фрактури на ребрата 195
Черепно-мозъчна травма 85 Травми на гръдния кош 195
Гръбначно-мозъчна травма 89 Съчетани гръдни травми 196
Лицево-челюстна травма 93 Съчетана травма на гръдния кош и корема 196
Асфиксия 93 Коремна травма в детска възраст 196
Хеморагия 95 Закрита травма на коремната стена 197
Травми на крайниците 97 Закрита коремна травма с увреда
Видове травми на крайниците 97 на паренхимни органи 197
Диагностика при травми на крайниците 98 Закрита коремна травма с увреда
Общи методи на спешно лечение при травми на на кухи органи 199
краиниците 99 Открита коремна травма 200
Травматични увреди на раменния пояс и на Съчетана коремна травма 201
горните крайници 107 Травми на отделителната система
Травматични увреди на ръката 118 в детска възраст 202
8 • Съдържание

Травми на бьбреците 202 Ретенция на урината 274

Травми на уретерите 203
Травми на пикочния мехур 203 РАЗДЕЛ-МН.СПЕШНИ СЪСТОЯНИЯ НА МЪЖКАТА
Травми науретрата 203 ПОЛОВА СИСТЕМА
Литература 204 Приапизъм 276
фимоза и парафимоза 276
РАЗДЕЛЛ/.СЪРДЕЧНО-СЪДОВИ СПЕШНИ Остър простатит 276
СЪСТОЯНИЯ Остър орхиепидидимит 277
Гръдна болка 206 Торзио на тестиса 277
Аритмии 207 Гангрена на скротума 278
Нестабилна ангина пекторис 211
Остър инфаркт на миокарда 212 РАЗДЕЛ-1Х.АКУШЕРО-ГИНЕКОЛОГИЧНИ СПЕШНИ
Усложнения при остър инфаркт на миокарда 214 СЪСТОЯНИЯ
Остра дисекация на аортата 217 Гинекологични спешни състояния 280
Остра левокамерна инсуфициенция 218 Генитални кръвотечения 280
Остра аортна инсуфициенция 220 Тазова болка 281
Критична аортна стеноза 220 Торзио на аднексите 282
Остра митрална инсуфициенция 221 Руптура на овариална киста 284
Сърдечна тампонада 222 Усложнения след аборт по желание 285
Хипертонична криза 224 Компликации при интраутеринна контрацепция 286
Остър перикардит 228 Перфорация на матката 286
Инфекциозен ендокардит 229 Остър салпингит и тубоовариален абсцес 287
Литература 232 Абсцеси на вулвата 288
Ендометриоза, дисменорея, мителшмерц,
РАЗДЕЛ-У1.БЕЛ0ДР0БНИ СПЕШНИ СЪСТОЯНИЯ неоплазми 288
Остра дихателна недостатъчност 234 Генитална травма 289
Интерпретации на данните от кръвно-газовия Преглед при изнасилване 289
анализ 236 Спешни състояния при бременност 291
Белодробен оток 238 Извънматочна бременност 291
Респираторен дистрес синдром и синдром на Спонтанен аборт 291
многоорганна недостатъчност 239 Кръвотечения във втория и третия триместър
Хронична обструктивна белодробна болест 241 на бременността 293
Бронхиална астма 242 Хипертония предизвикана от бременността
Екстрапудмонални причини 245 (прееклампсия-еклампсия) 294
Белодробна хипертензия 247 Амниотична емболия295
Белодробно сърце 248 Хидрамнион 296
Белодробна емболия 249 Пролапс на пъпната връв296
Спонтанен пневмоторакс 250 Остри абдоминални болки у бременната жена 297
Аспирационен синдром 252 фебрилни състояния у бременната жена 297
Оценка на гръдната рентгеноскопия и графия в Раждане по спешност 298
условията на спешност 253 Спешни състояния в следродовия период 299
Литература 254 Кръвотечения в следродовия период 299
Следродов фебрилен период 300
РАЗДЕЛ-УН.СПЕШНИ СЪСТОЯНИЯ НА Литература 300
ОТДЕЛИТЕЛНАТА СИСТЕМА
Остра бъбречна недостатъчност 256 РАЗДЕЛ-Х.СТОМАШНО-ЧРЕВНИ СПЕШНИ
Хепаторенален синдром 261 СЪСТОЯНИЯ
Поддържане на водно-електролитния баланс 264 Коремна болка 302
Нарушения в обмяната на натриевите йони 265 Локализирана коремна болка 302
Нарушения в обмяната на калиевите йони 268 Дифузна коремна болка 304
Бъбречна колика 270 Остър хирургичен корем 306
Хематурия 271 Диагностика и диференциална диагноза
Анурия 272 на остър хирургичен корем 310
Остри инфекции на отделителната система 273 Перитонит 314
Остър пиелонефрит 273 Остър холецистит 327
Остър цистит 273 Остър холангит 332
Чужди тела в уретерите 273 Остър апендицит 334
 Съдържание • 9

Остър панкреатит 338 Тетанус 441

Чернодробна кома 341 Газова гангрена 442
Остра чревна непроходимост (илеус) 344 Неспорообразуващи анаеробни инфекции 444
Остри стомашно-чревни кръвотечения 350 Ботулизъм 446
Повръщане 354 Хранителни инфекции 447
Изгаряния на хранопровода и стомаха 362 Литература 448
Образна диагностика при спешни стомашно-
чревни състояния 365
РАЗДЕЛ-ХМ.фЕБРИЛНИ СПЕШНИ СЪСТОЯНИЯ
Литература 366
Основни фебрилни състояния 450
РАЗДЕЛ-Х1.ЕНДОКРИННИ СПЕШНИ СЪСТОЯНИЯ
Захарен диабет 368 РАЗДЕЛ-ХУП.ОСОБЕНОСТИ НА СПЕШНИТЕ
Диабетна кетоацидоза 369 СЪСТОЯНИЯ В ДЕТСКА ВЪЗРАСТ
Хиперосмоларна некетогенна кома 371 Сърдечно-дихатепна ресусцитация 462
Хиперкалциемична криза 372 Нарушения на дихателната функция 462
Тиреотоксична криза 373 Нарушения на сърдечно-съдовата функция 465
Микседемна криза 374 Остри гнойнодеструктивни плевро-белодробни
Адисонова криза 375 заболявания в детска възраст 472
Плеврални усложнения 473
РАЗДЕЛ-ХН.ТРАНСфУЗИОННИ И ХЕМОСТАЗНИ Остри възпалителни хирургични заболявания на
СПЕШНИ СЪСТОЯНИЯ коремните органи в детска възраст 475
Трансфузионни реакции и усложнения 378 Въведение 475
Вродени коагулопатии 385 Остър хирургичен корем в детска възраст 476
Дисеминирана интравазална коагулация 394 Остър апендицит при деца от ранната възраст
Антикоагулантна терапия • 397 (0-3) години и особености в клиничното
фибринолитична терапия 399 му протичане 476
Литература 402 Остър апендицит при деца на възраст от
Здо15години 477
РАЗДЕЛ-ХШ.НЕВРОЛОГИЧНИ СПЕШНИ СЪСТОЯНИЯ Перитонити у новороденото 480
Кома 404 Остър перитонит в детска възраст 482
Мозъчна смърт 410 Остър панкреатит в детска възраст 486
Мозъчен инсулт 411 Остър холецистит в детска възраст 488
Хеморагичен мозъчен инсулт 411 Остро възпаление на Мекеловия дивентрикул
Исхемичен мозъчен инсулт 411 в детска възраст 489
Тромбоемболия 412 Чревна непроходимост в детска възраст 490
Миастения гравис 413 Вродена чревна непроходимост
Субарахноидален кръвоизлив 414 в детска възраст 490
Оклузия на магистралните мозъчни съдове 415 Придобита чревна непроходимост
Епилептичен статус 417 в детска възраст 501
Следоперативна чревна непроходимост
РАЗДЕЛ-Х1\ЛОСТРИ ПСИХИЧНИ РАЗСТРОЙСТВА в детска възраст 504
Психиатрична спешност 420 Инвагинация в детска възраст 506
Оценяване на риска от самоубийство 420 Остър хирургичен скротум в детска възраст 507
Главни причини за органичната психоза 424 Остри урологични състояния в детска възраст 508-
Алкохолизъм и токсикомания 425 Остър пиелонефрит 508
Хистерична криза и функционални смущения 426 Усложнени форми на острия пиелонефрит 509
Усложнения при състояние на възбудимост 427 Остър цистит 510
Психиатрична спешност в резюме и в практиката 428 Баланопостит 510
Остър орхиепидидимит 511
РАЗДЕЛ-ХУ.ИНфЕКЦИОЗНИ СПЕШНИ СЪСТОЯНИЯ Особености на бъбречната колика при деца 511
Основна концепция за инфекциите 430 Остра ретенция на урината 512
Основни концепции за имунитета 432 Хипертермия в детска възраст 513
Инфекциозен хепатит 435 Септицемия, септичен шок в детска възраст 517
Остър бактериален менингит 437 Дехидратация в детска възраст 518
Остри туберкулозни усложнения 439 Хиперхидратация 524
Анаеробни инфекции 440 Изгаряния ня хранопровода и стомаха
Обща характеристика 440 в детска възраст 525
 10 • Съдържание

Особености на кръвопреливането при новородени 1/1 Остри отравяния с фосфороорганични пестициди 554
деца до тримесечна възраст 528 Медикаментозни остри отравяния 555
Спешна образна диагностика в детска възраст 529 Остри отравяния със сънотворни барбитурата 555
Литература 530 Остри отравяния с трициклични
антидепресанти 557
РАЗДЕЛ-ХУШ.ТОКСИКОЛОГИЧНИ СПЕШНИ Остри отравяния с невролептици 558
СЪСТОЯНИЯ Остри отравяния с транквилизери 559
Класификация на острите отравяния 532 Остри отравяния с наркотични аналгетици 560
Епидемиология на острите отравяния 532 Остри отравяния с ненаркотични аналгетици
Токсокинетикадоксодинамика и метаболизъм при (антипиретици) 561
острите отравяния 533 Остри отравяния с римицид 561
Химична диагностика на острите отравяния 534 Остри отравяния с кардиотоници - дигиталисови
Основни принципи на лечение на острите отравяния535 глюкозиди 562
Промишлени и битови остри отравяния 537 Остри отравяния с антихипертензиви 563
Остри отравяния с живак и живачни Остри отравяния с антиаритмични лекарствени
съединения 537 средства 564
Остри отравяния с кадмий и кадмиеви Остри отравяния с хопинолитици 565
съединения 538 Остри отравяния с антипаркинсонови лекарствени
Остри отравяния с флуор и флуорни средства 565
съединения 538 Остри отравяния с антапротозойни лекарствени
Остри отравяния с хлор и хлорни средства 566
съединения 539 Отравяния с анилинови производни 567
Остри отравяния с фосфор и фосфорни Отравяне със салиципати 568
съединения 539 Остри отравяния при контакт с биологични агента 569
Остри отравяния с етилов алкохол 540 Отравяния от пчели, оси и стършели 569
Остри отравяния с метилов алкохол 541 Остри отравяния от змии 569
Остри отравяния с етиленгликол 542 Остри отравяния от морски дракон 570
Остри отравяния с петрол и петролни продукти 543 Литература 570
Остри отравяния с етилиран (оловен) бензин 544
Остри отравяния с тетрахлорметан 544 РАЗДЕЛ Х1Х.СПЕШНИ СЪСТОЯНИЯ ВСЛЕДСТВИЕ
Остри отравяния с дихлоретан 545 ВРЕДНИ ВЪЗДЕИСТВИЯ НА ОКОЛНАТА СРЕДА
Остри отравяния с пропанбутан 546 Изгаряния 572
Остри отравяния с пушечни газове Поражения от електрически ток 575
и въглероден окис 547 Хипотермия 577
Остри отравяния с гъби 548 Хипертермия 580
фалоидно гъбно отравяне 548 Удавяне 581
Иритативно гъбно отравяне 549 Остра лъчева болест 583
Мускариново гъбно отравяне 549 Литература 585
Пантериново гъбно отравяне 550
Нитроидно гъбно отравяне 550 ПРИЛОЖЕНИЕ 1
Профилактика на гъбните отравяния 551 ОПТИМАЛНА АНТИМИКРОБНА ТЕРАПИЯ НА
Остри отравяния с хлорорганични пестициди 551 БАЗАТА НА ИДЕНТИФИКАЦИЯ И „IN VITRO“
Остри отравяния с пестициди дипиридили 552 ЧУВСТВИТЕЛНОСТ НА ПРИЧИНИТЕЛЯ 586
Остри отравяния с пестициди дитиокарбамати 553
Остри отравяния с пестициди карбамати 553 ПРИЛОЖЕНИЕ 2
Остри отравяния с пестициди пиретроиди 554 ДОЗИРОВКА НА АНТИБИОТИЦИ 592
 Предговор

Предговор

В последните няколко десетилетия спешната медицина се обособи не само

като специалност, но и като същинска наука. В България през изминалите 3.5-4
години усилено се работи върху преструктурирането на Спешната медицинска
помощ.
Основно предназначение на това издание, както показва и името му, е да
подсигури научните основи на терапевтичните действия, намиращи приложение
в областта на спешната медицина.
Продължавайки по-нататъшните научни изследвания в тази област може би
ще открием неизвестни досега страни на болестите, проявяващи се на мястото
на инцидента, по време на транспорта и престоя в спешното приемно отделение.
Обемът от знания, изискващи се от „спешния лекар“, невероятно много
нарасна идойде времето на този учебник и на други учебни помагала, гарантиращи
успех на тази нова специалност.
Въпреки че немалка част от изданието е посветена на болничното поведение
и лечение в интензивните отделения и сектори, направихме опит да я ориентираме
именно към „спешния лекар“. Според нас това е едно добро ръководство,
отчитайки и динамиката на днешното време, за продължително обучение на
пекарите от спешната медицина и полезен източник на информация за всички
колеги, които се сблъскват почти ежедневно със спешни състояния в болнични
и извънболнични условия.
Медицината е постоянно развиваща се и променяща се наука. В изданието
са включени основните специфични методики и процедури вспешната медицинска
помощ и над 120 спешни състояния и техни разновидности при човека, обхващайки
всички системи и органи. Всички те са обособени в XIX раздела и 2 приложения.
Редакторите и издателите на този учебник са проверили всички източници, за
които се смята, че са достоверни, с цел да поднесат информация, която изцяло
съвпада със стандартите, приети по време на публикуването.
Структурата на изданието сме се постарали да бъде унифицирана като се
следва схемата Етиология, Симптоматика, Диагностика, Диференциална
диагноза, Доболнично поведение и лечение, Спешно болнично лечение.
Ще бъдем много благодарни на читателите за всички критични бележки към
учебника.
Липсата на специалисти в о б л а с т на спешната медицина ни принуди да
използваме познанията и опита на специалисти в отделни области, което
несъмнено носи своя отпечатък върху качествата и достойнствата на учебника
Спешна медицинска помощ.

Редакторите
'
 Съкращения • 13

Най-често използвани съкращения

АН - артериално налягане ЛББ - ляв бедрен блок

АД - алкохолдехидрогеназа ЛВН - левовентрикулна недостатъчност
АДН - аденозин деаминазна активност ЛД - летална доза
АДХ - антидиуретичен хормон ЛДХ - лактатдехидрогеназа
АКР - алкално-киселинно равновесие ПЗХБ - ляв заден хемиблок
АЯОБ - респираторен дистрес синдром ЛПХБ - ляв преден хемиблок
АТ III - антитромбин III лед - диетиламид на лизергиновата киселина
АТф - аденозинтрифосфат МК - микседемна криза
АХГ - антихемофилен глобулин НАП - нестабилна ангина пекторис
ВЕ - основен остатък ОБН - остра бъбречна недостатъчност
ВТ - вентрикулна тахикардия ОИМ - остър инфаркт на миокарда
Вт - вагинално туше ОМР - остра митрална регургитация
ггтп - гама-глутамил транспелтидаза оф с - остро фетално страдание
гдп - горни дихателни пътища оцк - обем циркулираща кръв
гдх - глутаматдехидрогеназа пдк - пределно допустима концентрация
ги т - гастро-интестинален тракт Ра02 - парциално налягане на кислород
Гр(+) - Грам-положителна бактериална форма РаС02 - парциално налягане на въглероден двуокис
Гр(-) - Грам-отрицателна бактериална форма пд - перитонеална диализа
г.с. - гестационна седмица ПКК - пълна кръвна картина
ДББ - десен бедрен блок ПКН - пулмо-капилярно налягане
ДД - диференциална диагноза по, пф - плазмен обмен, ппазмафереза
ДДП - долни дихателни пътища пп - плацента превиа
ДИК - десиминирана интраваскуларна коагулация ПРМ - последна редовна менструация
ДК - диабетна катоацидоза РЕЕР - налягане в края на експириума
ДОЕ - перзистиращ дуктус омфалоентерикус РДС - респираторен дистрес синдром
ДП - дихателни пътища РЕС - ретикуло-ендотелна система
д ст - детски сърдечни тонове РНК - рибонуклеинова киселина
ЕБ - ектопична бременност Рт - ректално туше
ЕЕГ - електроенцефалограма СА - спонтанен аборт
ЕКГ - електрокардиограма СВТ - суправентрикулна тахикардия
ЕРЦП - ендоскопска палилосфинктеротомия СГОТ - глутамат оксалацетат трансаминаза
ЕхоКГ - ехокардиография с гп т - глутамат пируват трансаминаза
ЖК - женска консултация едх - сорбитдехидрогеназа
зд - захарен диабет БМОР - синдром на многоорганна недостатъчност
ИБС - исхемична болест на сърцето си - сърдечен индекс
ИВН - интравентрикулни нарушения сн - сърдечна недостатъчност
ИЕ - инфекциозен ендокардит см о - сърдечен минутен обем
ИЗЗД - инсулиннозависим захарен диабет СРК - сърдечен ензим креатин-фосфокиназа
ИНЗД - инсулиннонезависим захарен диабет тк - тиреотоксична криза
11Ю - вътрематочно контрацептивно средство тмн - трансмембранно налягане
КАС - киселинно-алкално състояние т - интубационна тръба
КГА - кръвно-газов анализ т.т. - телесно тегло
КПР - кардио-пулмонална ресусцитация узд - ултразвукова диагностика (ехография)
КС - кардиостимулатор УО - ударен обем
КХД - концентрат за хемодиализа уф - ултрафилтрация
КХП - карбохемоперфузия фБК - форсиран витален капацитет
КШ - кардиогенен шок фс - фетално страдание
14 • Съкращения

фос - фосфорорганични съединения ЦВН - централно венозно налягане

фпк - фактори на протромбиновия комплекс ЦНС - централна нервна система
ХБН - хронична бъбречна недостатъчност ЦС - Цезарово сечение
хд - хемодиализа СРК - креатининфосфокиназа
ХЕА - холинестеразна активност СНЕ - холинестераза
ХК - хилеркалциемична криза ЧХГ - човешки хорионгонадотропин
ХНКК - хилеросмоларна некетогенна кома ЧТ - чуждо тяло
ХОББ - хронична обструктивна белодробна болест
(+) - положително
ХПБ - хипертония предизвикана от бремеността
- хемосорбция Н - отрицателно
ХС
хф - хемофилтрация (±) - неубедително
НЬ - хемоглобин (Т) - повишение
№ - хематокрит (А) - намаление
 РАЗДЕЛ I
СПЕЦИФИЧНИ МЕТОДИКИ И ПРОЦЕДУРИ В
СПЕШНАТА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ

Александър Осиченко Емил Гюров

Атанас Косталевски Милан Миланов
Валентин Мушеков Росица Мишева
Валентин Стоянов Спас Спасков
Христо П. Христов
 16 • Специфични методики и процедури в спешната медицинска помощ
Поддържане на дихателните пътища
Росица Мишева, Милан Миланов
Всеки случай в спешната медицина изисква поддъ­
ржане на свободно проходими дихателни пътища и
осигуряване на възможностза обдишване или провеж-
не на изкуствена вентилация.
Поведението на екипа за спешна помощ и реани-
щионния екип за бопнична помощ при политравма-
тизирани и пациенти в шок включва пет фази (модифи­
кация по Gill и Long: Maryland Institute for Emergency
Medicine):
I фаза - спешна преценка на общото състояние
(сърце, бял дроб, мозък)
II фаза - овладяване на жизненоважните органи и
системи:
- интравенозен път;
- ендотрахеална интубация.
III фаза - осигуряване на виталните функции:
- спиране на кръвотечението;
- нормализиране на интравенозния обем и кръво­
преливане;
- превантиране на сърдечно-съдовата функция;
- поддържане на белодробния газообмен.
IV фаза - диагностични приоритети:
-първостепенен приоритет: коремнатравма, гръдна
травма, черепномозъчна травма;
- отбременителни дренажи;
- спешно рентгеново изследване;
- компютърна томография.
V фаза - приоритети на по-нататьшното лечение
по преценка.
Като начало трябва клинично да бъдат оценени
функциите и степента на засягане на жизненоважните
органи. Преценяването на дихателната функция и по­
раженията на тораколулмоналния апарат става в сле­
дния порядък:
1. Диша пи пациентът или е настъпило спиране на
дишането?
2. Каква е дихателната фреквенция?
3. Свободни ли са горните дихателни пътища или
има обструкция от западнал корен на езика, кръв,
повърнати материи или чужди тела?
4. Възможно ли е свободното палпиране на трахе­
ята?
5. Движат ли се синхронно двете гръдни половини?
6. Налице ли е цианоза от централен или перифе­
рен произход?
7. Съществуват пи белези за травма на гръдния
кош, напрегнат пневмоторакс, подкожен емфизем и
ДР?
Техника на изпълнение
Поддържането на свободно проходими дихателни
пътища се постига мануално: при болни в безсъзнание
или такива, изискващи положение по гръб, настъпва
западане на корена на езика към задната фарингеална
стена и запушване на горните дихателни пътища. Чрез
дефпексия на главата и издърпване напред на долната
челюст (прийом на Esmarch) коренът на езика се пов­
дига и дихателните пътища се освобождават.
Оротрахеалнатръба на Guedel. Осъществява сво­
бодно буферно пространство между задната фаринге­
ална стена и корена на езика и благоприятства за
свободния достъп на въздух. От особена важност е
подборът на подходящ размер на въздуховод. Къса
тръба на Guedel не приляга между корена на езика и
задната стена на фаринкса и при по-продължителен
престой предизвиква едем и възпаление на епиглоти-
са, което може да затрудни налагащата се по-късно
интубация. Преди поставяне се проверява проходимо­
стта на тръбата и се почиства с недразнещи неутрални
разтвори. Поставянето на въздуховода става лесно,
ако най-напред в устата проникне конкавната страна,
насочена към небцето и след това се завърти на 180°.
Внимава се за луксирани зъби, които с тръбата могат
да попаднат във фаринкса и при дишане и обдишване
да бъдат аспирирани в белия дроб.
Поставяне на въздуховод на Guedel се препоръчва
само при пациенти в дълбока кома или при такива с
потиснати фарингеални рефлекси.
Поставянето на въздуховод на Guedel е относите­
лно противопоказано при травми на пода на устната
кухина, фрактури на твърдото небце и предната чере­
пна ямка.
Назотрахеална тръба на W endel. Предизвиква
по-малко травматизиране на епиглотиса и фаринкса и
е показана при пациенти, излизащи от кома, при които
се очаква възстановяване на съзнанието. Вариант на
въздуховода на Guedel е тръбата на S afar—мундщук за
провеждане на обдишване „уста в уста“.
Масково обдишване. На разположение има раз­
лични видове маски. Критерий за правилен избор е
плътното прилепване на маската към лицето. С после­
дните три пръста на лявата ръка се повдига долната
челюст така, че езикът да не се прехапе между зъбите.
Маската се поставя и фиксира плътно към лицето с
палеца и показалеца на лявата ръка. При силно прити­
скане могат да се наранят носът, областта на п.
trigeminus и n. facialis, особено ако маската приляга
 С пец и ф и чни м е т о д и к и и п р о ц е д у р и 8 с п е ш н о т о м е д и ц и н с к а п о м о щ • (7
в и с о к о към очите. След правилно поставяне на маска­
та с Амбу-балон или портативен респиратор може да
се извършва асистирано или контролирано обдишване
с честота от 10 до 14 min '.
При обдишването с маска трябва да се внимава за
инспираторното налягане (не по-високо от 20 cm Н20),
защото високото налягане може да превиши тонуса на
кардиалния сфинктер и инспираторния въздух да про­
никне не само в белия дроб, но и в стомаха, да преди­
звика регургитация или повръщане и стомашното
съдържимо да бъде втласкано в белия дроб. Това е
особено опасно при болни в кома, при които може да
настъпи „тиха“, незабелязана регургитация и аспира­
ция. За предотвратяване на това усложнение към ма­
ската можеда се постави експираторен вентил, с който
инспираторното налягане да се дозира до 20 cm Н20.
При наличие на механично препятствие в областта
на ларинкса или невъзможност за ендотрахеална ин-
тубация се предприема спешна кониопункция и кони-
отомия или микротрахеостомия с поставяне на специ­
ални тръби за инсуфлация на кислород.
От основна важност, преди възприемане на който
и да било метод за поддържане на проходимостта на
дихателните пътища е осигуряването на тоалет на
назофаринкса. Това може да бъде осъществено меха­
нично с тупфери или марлени тампони и инструмента­
лно с аспирационни помпи и широки, меки и атравма-
тични флексибилни катетри. Дълбоката аспирация във
фаринкса при частично запазени рефлекси може да
бъде опасна заради провокиране на повръщане и по­
падане на стомашно съдържимо, кръв или чужди тела
в дихателните пътища. Често пъти само тоалетът на
горните дихателни пътища е в състояние да осигури
тяхната проходимост и да отпадне нуждата от специа­
лните технически прийоми за това.
И н д и ка ц и и за и нтубация
Росица Мишева
Милан Миланов
Много често мерките за поддържане на свободно
проходими дихателни пътища чрез мануални и техни­
чески средства са недостатъчни. Това се определя от
естеството на травмата или заболяването, когато за
извършване на необходимите ресусцитационни меро­
приятия е необходимо ръцете на лекаря да бъдат
свободни, или за обслужването на един пациент тряб­
ва да се включи екип от реаниматори и специалисти от
други области на медицината; когато е необходимо
сепариране на дихателните пътища от храносмилате­
лния тракт; при болни в кома с депресия на дишането
или травми и увреди в механиката на дишането и
газообмена. Тези състояния налагат трайно владеене
и поддържане на дихателните пътища, което може да
бъде осъществено само чрез ендотрахеална интуба­
ция. Поради тези и ред други причини индикациите за
интубация могат да бъдат групирани в пет големи
групи:
1. Поддържане проходимосттанадихателните пъти­
ща.
2. Тоалет исанация натрахео-бронхиалното дърво.
3. Намалена оксигенация и нарушения в газообме­
на.
4. Овладяване на тежки гърчови състояния с необ­
ходимост от приложение на мускулни релаксанти.
5. Необходимост от изкуствена вентилация.
Ендотрахеалната интубация има както предимст­
ва, така и недостатъци. Основните предимства са сле­
дните:
Сигурен достъп до дихателните пътища. Предо­
твратява се обструкцията на дихателните пътища от
езика, кръв, ликвор, секрети, стомашно съдържимо
или чужди тела. Осъществяването на транспорт или
необходимост от поставяне на болния в принудително
странично положение, положение по корем, изискват
при налична обструкция на дихателните пътища -
парализа на нервус рекуренс или едем на глотиса, при
анатомични особености - микрогнатия, липса на екс-
пулсия на много зъби, анатомични дефекти на твърдото
небце, травми на твърдото небце, челюстите, фрактури
в областта на предната черепна ямка, наранявания на
пода на устната кухина и нарушени фарингеални реф­
лекси или коми от различно естество - задължително
и сигурно владеене на дихателните пътища. По всяко
време и когато е необходимо може да се извърши
тоалет на трахеобронхиалното дърво, лаваж и аспира­
ция на бронхиалното дърво или фиброскопска бронхо­
скопия и аспирация.
Сигурно предпазване от аспирация в белия
дроб. Особено застрашени от това са пациентите с
тежки черепно-мозъчни травми, коремни травми ииле-
усни състояния. Регургитацията или повръщането и
аспирацията на стомашно съдържимо със силно кисе­
ло pH е едно от най-тежките белодробни усложнения
(синдром на Mendelson) с развитие на белодробен
едем и дихателна недостатъчност. То предизвиква
остра обструкция на дихателните пътища и опасност от
хипоксия. В хода на белодробните нарушения при
аспирация на кисело стомашно съдържимо се развива
респираторен дистрес синдром (ARDS).
Възможност за контролирана механична венти­
лация. Контролираната вентилация се прилага както
при необходимост от оперативна интервенция, така и в
следоперативния или следтравматичен период.
Свободно оперативно поле върху главата или
гърлото. Свободни дихателни пътища и възможност
за изкуствена вентилация при необходимост от прило-
 18 • Специфични методики и процедури В спешната медицинска помощ
жение на аналгоседация и купиране на гърчови състо­
яния.
О свобождаване ръцете на анестезиолога или ре­
аниматора за извършване на други процедури.
Предпазване от допъ лнителна локапна травма
при транспорт, от рефлекторни реакции от сърдечно­
съдов произход като нежелани вагални рефлекси или
хипоксия.
Недостатъци на ендотрахеалната интубация
О ткл ю ч в а н е на н еж ел ан и вагални р еф л екси
при интубацията - ларингоспазъм, брадикардии ритъ-
мни нарушения на сърдечната дейност до кардиак
арест.
Травм атични поражения на носа, устните, зъби­
те или алвеоларния гребен, фаринкса, ларинкса, тра­
хеята, езофага.
Д ъ лбока интубация в десен главен бронхи прове­
ждане на ендобелодробна вентилация с последващо
нарушение в газообмена и хипоксия, изключваме от
вентилация и на десен горнолобарен бронх при още
по-дълбоко хлътване на тръбата (десният горнолоба­
рен бронх се отделя на 1 -2 см след карината).
Въпреки недостатъците, които при достатъчно опит
и внимание могат да бъдат избегнати, ендотрахеална­
та интубация остава най-сигурният метод за владеене
на дишането в спешни условия.
Техники за интубация
Росица Мишева
Милан Миланов
Наборът за слепна ендотрахеална интубация вкпю-
чва- ендотрахеални тръби тип Magill, размери 6.5-9.5
mm (7.0-8.0 mm за жени и 8.0-9.0 mm за мъже); тръби
със спирална метална нишка тип W o odb ridge за оро-
и назотрахеална интубация при работа или транспорт
е неблагоприятно положение на главата, двойно лу-
менни тръби тип Cariens за разделна белодробна ин­
тубация, high-volum e - low pressure тръби на Lanz за
продължителна изкуствена вентилация, ларингоскоп
тип M acintosh с извит шпател с различна дължина
на лъжицата, метален водач на ендотрахеалната
тръба, щипка на Magill, усторазтворител, 5-10 сс
шприца за раздуване на уплътнителната маншета,
въздуховоди, пластир или марлени тампони за
фиксация на тръбата, краткодействащи венозни
анестетици и Деполяризиращи и Недеполяризиращи
мускулни релаксанти, механична или електрична
аспирационна уредба, само-разгъващ се балон на
Ruben или портативен респиратор, транспортни
кислородни бутилки.
В условия на спешност се прилагат три вида ендо-
трахеална интубация, като методът се определя от
вида на патологията, наличните условия, целите на
транспорт и лечение и умението на анестезиолога-
реаниматор - оротрахеапна, назотрахеална или брон-
хоскопска оро-или назотрахеална интубация.
Орална интубация под директна ларингоскопия
Извършва се под краткотраен увод в анестезия с
венозен, краткодействащ анестетик, бензодиазепинов
препарат, хипнотик, опиоид и краткодействащ, депо-
ляризиращ релаксант или на спонтанно дишане, без
релаксация. Медикаментозният увод най-често се из­
вършва венозно, но някои препарати могат да бъдат
аплицирани и мускулно (при деца и ректално). Важно
условие е медикаментите да бъдат правилно избрани
според начина им на действие, вида на травмата или
заболяването и състоянието на циркулацията, инжек­
тирани бавно и дозирани индивидуално до ефект.
Дозировки на / V. анестетици за увод
Thiopental 3.0-5.0 mg/kg
Metohexital 1.0-2.0 mg/kg
Etomidal 0.15-0.3 m g/kg
P ro p o fo l 1 .5 -2 .5 m g /k g
M id a z o la m 0 .1 -0 .2 m g /k g
K e ta m in 1 .0 -2 .0 m g /k g
S u c c in y l h o l in 0 .8 - 1 .0 m g / k g
Техника на изпълнение
Главата се поставя на подложка с височина 5-10
см „п о д о б р ен о п о л о ж ен и е по Jackso n ", при което
устата, фаринксът, ларинксът и трахеята лежат в една
равнина. Ларингоскопът се вкарва в устата отдясно
наляво, отмятайки езика. По средата на устната кухина
той добива прав ход до корена на езика, повдига го и
открива епиглотиса. Плоският връх на ларингоскопа
ляга в гънката между корена на езика и епиглотиса и
повдигайки ги открива тласната цепка. При това горни­
те резци или алвеоларният гребен не бива да служат за
опорна точка на ларингоскопа Интубационната тръба
трябва да бъде подбрана с адекватен размер, за да
преминава лесно през гласните връзки, без да ги тра-
Бматизира. Тя се приплъзва с конкавната си повърх­
ност от десния устен ъгъл към римата. Директната
ларингоскопия е необходима до влизане на върха на
тръбата и 1 см от уплътнителната маншета зад римата,
по-надолу тя може да бъде приплъзната без зрителен
контрол. Блокиращата маншета се раздува докато
около тръбата престане да излиза въздух при дишане
или обдишване.
 Специфични методики и процедури в спешната медицинска помощ • 19
Орална интубация на сляло
Техника на изпълнение
Ако поставянето на водач и директната ларингос­
копия са безуспешни, Ларингоскопы се изважда от
устата и с придвижване на главата нагоре и надолу при
тръба, поставена непосредствено пред римата, се слу­
шат дихателните шумове на проксималния край. Когато
те се чуват най-добре или се появи Кашличен рефлекс
(върхът на тръбата е достигнал глотиса) в инспирация
тя се приплъзва 2-3 см през римата, а правилната й
позиция в трахеята се контролира аускултаторно.
Понякога непрекъснато натичащи секрети или са­
мата тръба дразнят гласните връзки и ги държат в
полузатворено положение и дишането през тръбата се
чува стридорозно. Поставянето пред върха й на тънък
аспирационен катетър, койтс се показва на 1-2 см,
аспирира натичащите материи и служи като водач
през полуотворената рима, по който се нанизва Инту-
бационната тръба, прави интубацията на сляпо по­
лека.
Някои автори препоръчват повдигането на корена
на езика да се извърши с втория и третия пръст на
лявата ръка и водена пак от дихателните шумове тръбата
да се плъзне в трахеята.
Показания
Прилага се при анатомични или травматични ано­
малии, при които при директна ларингоскопия тласната
цепка не се открива.
Назотрахеална интубация
Техника на изпълнение
За да се извърши леко и превантира травмиране на
лигавицата на носната кухина, откъдето да натича кръв,
върху лигавицата се накапва вазоконстриктор или се
напръсква с анестетично-вазоконстрикторен спрей, а
самата тръба се намазва с анестетична мас. Подготвят се
и двете ноздри. Интубира се през по-проходимата. За
продължителна изкуствена вентилация се използват тръби
с high volume - low pressure маншети.
Назалната интубация може да се осъществи на
анестезирани и релаксирани пациенти, както и на
будни или седирани, спонтанно дишащи.
При анестезирани и релаксирани болни след увода
1ръбата се въвежда в по-проходимата конха, докато
премине през носната кухина и застане пред гласните
връзки. Тогава при повдигнато и реклинирано положение
под директна ларингоскопия, с помощта на щипката на
Magill, върхът на тръбата се насочва през отворената
гласна цепка в трахеята. Манипулира се внимате-
лнс, защото щипката може да разкъса уплътнителната
маншета.
Интубацията на будни или седирани болни предлага
предимствата на запазеното спонтанно дишане и
Фарингеални рефлекси. Тя се извършва на „сляпо", т. е.
без директна ларингоскопия. Положението на Интуба-
ционната тръба към глотиса се определя според диха­
телните шумове в проксималния край. Посоката може
да се променя чрез завъртане на тръбата, натиск върху
ларинкса, флексия на главата. При достигане на глоти­
са често се появява Кашличен рефлекс. Тръбата се
вкарва още 2-3 см и положението й се контролира
аускултаторно.
П о к а за н и я
Назо-трахеалната интубация се налага поради ана­
томични особености, локализирани травми или за целите
на продължителната изкуствена вентилация, например,
деформации, непозволяващи достатъчно отваряне на
устата, при травми, интермаксиларни фрактури, флегмон
на гърлото, склеродермия, контрактури след изгаряне,
ограничени движения на гръбначния стълб от кифосколиоза,
болест на Бехтерев, гръбначни травми, непозволяващи
деклинация в шийната област и др.
Противопоказания
Противопоказана е при пациенти с лицево-челюст-
ни травми, фрактури на носа, предна черепна ямка и
околните синуси, масивен едем или разкъсване на
меките тъкани на глотисната област.
Бронхоскопска интубация При
трудна или невъзможна интубация от травматично
или патологично естество и възможност, най-често в
лечебно заведение, се извършва бронхоскопски
интубация или се използва фиброоптичен ларингоскоп.
Тя става под директен зрителен контрол. Тръбата се
нанизва върху ларингоскопа, чиято „лъжица" е кръгла,
или върху бронхоскопа, откъдето след проникване в
трахеята Интубационната тръба се плъзва навътре.
Т рахеотом ия
Милан Миланов
Техника на изпълнение
Въпреки своята простота на изпълнение и честота
на прилагане, трахеостомията често се оказва опасна
манипулация. Преди провеждането й трябва да се
обърне внимание на четири неща:
1. Подгответе се за евентуален кардиак арест или
пневмоторакс. Тези проблеми често възникват при
20 а Специфични методики и процедури В спешната медицинска п о м о щ

пациенти с травми при компрометиране на циркулато- Подготовка. Почистете кожата от мандибулатадо

рната и дихателната функции.
2. Подгответе си трахеостомната канюла, опреде­
лете размера и вида и проверете балона. Канюлата
трябва да е готова преди разреза.
3. Проверете готовността за аспирация.
4. Оценете правилно значението на светлината и
позицията. Пациентите всъзнание изпитват силна бол­
ка при хиперекстензирана шия. По-добре подложете
възглавница под раменете на пациента, след като
почистите полето.
ключиците. Палпирайте структурите по средната ли­
ния, за да откриете хиоидната кост, тироидния ъгъл,
крикоидния хрущял и супрастерналната вдлъбна­
тина. След това инфилтрирайте кожата и подкожието
с 1% Lidocain по линията между крикоидния хрущял и
супрастерналната вдлъбнатина.
Разрез. Направете напречен разрез по средата
междукрикоидния хрущял исупрастерналната вдлъбна­
тина (фиг. 1.1.), като разрежете кожата и подкожната
тъкан до повърхностния лист на дълбоката шийна фа-

Тироиден хрущял
Крикоиден хрущял

I* трахеален пръстен

Стерноклеидомаетоиден
мускул
Истмус на тироидната
жлеза

Фшг. 1.1.

сция. Следва най-важната стъпка - разпознаване на
средната линия. Ще срещнете малки кожни съдове,
кървенето от тях лесно се овладява чрез натиск или
клампиране. Разпознайте средната линия чрез палпа-
ция на крикоидния хрущял и визуализиране на линеа
алба между издатините на стернохиоидния мускул.
Разрежете шийната фасция вертикално по средната
линия от крикоидния хрущял до 1 с т над супрастерна-
лната ямка. Предните югуларни вени лежат латерал-
но, предните комуникативни вени остават отдолу. Те не
трябва да попадат в линията на разреза.
Висцерален отдел. Ако истмусът на щитовидната
жлеза е свободно подвижен, то той може да се отведе
с ретрактори нагоре или надолу. При възрастните по-
често жлезата е фиброзно променена и е плътно сра­
снала към претрахеалната фасция. В такъв случай
 Специфични методики и процедури В спешната медицинска помощ »21
клампирайте истмуса от двете страни, прошийте го
(фиг. 1.2.) и по тъп начин го отделете от трахеята.
Въведете трахеалната кука под първия трахеален
пръстен и дръпнете трахеята нагоре и напред. След
това инстилирайте 1 ml Lidocain втрахеята и направете
разреза между втория и третия трахеални пръстени.
Не отстранявайте прозорчето на хрущяла, тъй като
това води много често до трахеални стенози впослед­
ствие. Поставете трахеалната канюла (фиг. 1.3.).
Трахеостомна канюла. Правилният избор и изпо­
лзване на канюлата е изключително важно за предот­
вратяване на усложненията от трахеостомията. Нови­
те трахеостомни канюли са снабдени с балони с ниско
налягане, което рязко снижи риска от малация и после­
Фиг 1.2.
дващи стеноза или перфорация на трахеята.
Показания
Най-общо показанията за трахеостомия и/ипи ко-
ниотомия са обструкция на горните дихателни пътища,
която не може да бъде преодоляна чрез ендотрахеал-
на интубация или въздуховод. Този проблем, в услови­
ята на спешност, може да възникне при болни със
следните заболявания: фрактури с импресия, неконт­
ролируеми хеморагии или наследствени малформации
на долната челюст и лицето; епиглотит, неоплазми,
абсцеси на пространството или чуждо тяло във фарин­
кса; травми, фрактури, лацерации, стенози, бипатера-
лна пареза на гласните връзки; доброкачествени ле-
ф|г 1.3. П о ста як и пшеостшиа ■
22 • Специфични методики и процедури В спешната медицинска помощ
зии или папиломи на ларинкса или трахеята.
Продължителна изкуствена вентилация. Най-
честото показание за трахеостомия е осигуряване­
то на достъп до трахеята за осъществяване на про­
дължителна изкуствена вентилация. Тя се налага
при доказани фибробронхоскопски, трахеални еро­
зии или увреждания и при невъзможност за почи­
стване на бронхиалните секрети през ендотрахеал­
ната тръба.
Усложнения
Повечето от тези усложнения са свързани с хиру-
ргичната манипулация:
1. Хеморагии. Те се дължат най-вече на неправи­
лно лигиране на тироидния истмус или на засягане на
подкпючичната вена.
2. Въздушен ембопизъм. Той е вследствие от
разрязване на предните югуларни вени или на подклю-
чичните. Точното определяне(на средната линия при
разреза в повечето случаи ще предотврати това усло­
жнение.
3. Пневмомедиастинум и пневмоторакс.
4. Трахео-езофагеална фистула.
5. Аспирация и аспирационен пневмонит. Най-
добрата профилактика е трахеостомията да се извърш­
ва при предварително интубиран пациент.
Крикотироидотомия (кониотомия)
Милан Миланов
Предимствата на кониотомията включват: лесен
Бронхоскопия
Милан Миланов
След въвеждането в кпиничната практика през
1968 г., гъвкавият фиброоптичен бронхоскоп напра­
ви революция в подхода към болни с различни
респираторни проблеми. Тази процедура е лесно
изпълнима; свързана с по-малко усложнения; по-
добре поносима от пациентите; оглежда по-голяма
част от трахео-бронхиалното дърво (особено горните
дялове) чрез директна визуализация; може да се про­
вежда в спешното приемно отделение на леглото на
болния. Рипидната бронхоскопия остана предпочита­
на при активната хемогттиза (над 200 лп1/24 И), отстра­
няване на чужди тела. Бронхоскопията, фиброоптична
или ригидна, не е домашна процедура, тя трябва да се
провежда от квалифициран персонал, добре запознат
с потенциалните усложнения, показания и противопо­
казания.
достъп; по-малка честота на кървене; липса на услож­
нения като пневмоторакс, лезия на безименната арте­
рия, трахеоезофагеална фистула.
Техника на изпълнение
Крикотироидната мембрана лежи непосредст­
вено под крикоидния хрущял (фиг. 1.4). Тироидният
хрущял може да се имобилизира с недоминиращата
ръка, докато се направи 1-2 с т разрез между двата
хрущяла със скалпел. Въведете дръжката на скалпела
в отвора и го завъртете под прав ъгъл, за да отворите
дихателните пътища. Поставете канюла с един размер
по-малка от предполагаемия ия фиксирайте. В спешни
ситуации тази техника е много бърза и достатъчно
сигурна. Ако нямате канюла, може да поставите малка
ендотрахеална тръба, интравенозен катетър или друго
тръбно приспособление за временно ползване.
Противопоказания
Карцином на ларинкса, димна или пушечна инха­
лация, инфекциозни заболявания на горните дихател­
ни пътища.
При деца под 12 г. не се прави кониотомия.
Усложнения
Те са същите, както и при останалите форми на
трахеална интубация. Трудно е, обаче, да се реконст­
руира субглотисна стеноза в анатомичната зона на
крикотироидната мембрана. По тази причина пациен­
ти с каквито ида са признаци за ларингеално уврежда­
не или след продължителна ендотрахеална интубация
е по-добре да бъдат трахеостомирани.
Техника на изпълнение
Въпроси преди процедурата:
1. Боледува ли пациентът от астма?
2. Боледува ли пациентът от сърдечно-съдови за­
болявания?
3. Има ли урейна задръжка?
4. Има ли потиснат имунитет?
5. Има ли алергия?
6. Направени ли са рентгенови снимки и ЕКГ?
7. Проследени ли са кръвните газове, тромбоцити-
те, протромбиновото и парциалното тромбопластино-
во време?
8. Вземал ли е пациентът в последно време меди­
камент, който уврежда функцията на тромбоцитите и
ако да - изследвано ли е времето на съсирване?
 Специфични методики и процедури в спешната медицинска помощ • 23

9. Приемал ли е пациентът храна през последните
3-4 h?
10. Подписал ли е пациентът съгласие за извърш­
ване на процедурата?
11. Назначена ли е премедикация?
12. Има ли венозен път?
Ако пациентът не е интубиран, фиброскопы може
да се въведе назално или орално. В последните години
се предпочита назалният достъп. Количеството на ме­
стния анестетик (за предпочитане е Lidocain) не трябва
да надвишава 200-250 mg. При внезапна поява на
промени в съзнанието, тремор, халюцинации, сомно-
лентност или хипотензия трябва да се подозира лидо-
каинова интоксикация.
Ако пациентът е на изкуствена вентилация (ИВ),
фиброскопы може да бъде въведен през интубацион-
ната тръба или трахеостомната канюла, чийто диа­
метъртрябва да е по-голям от №8 при възрастни болни,
Постбронхоскопен период. Въпроси след брон­
хоскопия:
Таблица 1 .1 Показания за бронхоскопия
1. След бронхоскопска биопсия при неинтубирани
пациенти или рутинна бронхоскопия при интубиран на
апаратна вентилация, направете рентгенова снимка за
вероятен пневмоторакс.
2. Ако пациентът е вентилиран, коригирайте пара­
метрите на апаратната вентилация.
3. Ако пациентът не е интубиран, продължете до­
пълнителното подаване на кислород през последва­
щите 2 Ь.
4. Проследете виталните параметри през тези 2 И,
докато пациентът се стабилизира.
5. Не позволявайте на неинтубирани пациенти да
се хранят или пият, докато не премине действието на
локалния анестетик. Приблизително 1-2 Ислед проце­
дурата разрешете на пациента да си пийне малко вода.
Ако той не кашля или не се дави със слюнка, възобно­
вете диетата му.
Показания
Таблица 1.1.

Диатостични Терапевтични Други

Тъпа гръдна травма Ендотрахеална интубация Оценка на регионална вентилация
Оценка на уврежданията от Обилна секреция и ателектаза Диагностичен бронхоалвеоларен
интубация Чужди тела лаваж
Ателектази Хемоптизис Плевроскопия
Остро инхалационно възпаление Предоперативна оценка на
Рентгенологична суспекция за тумор резектабилността
Упорита кашлица Белодробен алвеоларен лаваж при
Диафрагмални парализи протеиноза
Дифузно паренхимно заболяване
Хемоптизис
Метастична болест с неизвестен
първичен фокус
Белодробен абсцес
Позитивна цитология с нормална
рентгенова находка
Парализа на нервус рекуренс
Рецидивираща пневмония
Сегментарна бронхография
Нереэорбиращ се инфилтрат
Взимане на култури

Противопоказания
Бронхоскопия не трябва да се провежда при: нео­
питен бронхоскопист; пациенти в коматозно състоя­
ние; невъзможност да се осигури адекватна оксигена-
ция, парциално налягане на кислорода в артериалната
кръв (Ра02)трябва да бъде над 60 т т Нд по време на
процедурата; невъзможност да се коригира коагулог-
рамата при пациенти за биопсия; нестабилизирани
сърдечно болни; пациенти с нелекувана симптоматич­
на астма Макар че при пациенти със стабилна ретен­
ция на С02 може да се проведе бронхоскопия без
особен риск, то премедикацията и седацията по време
на процедурата трябва да се провеждат внимателно.
24 • Специфични методики и процедури в спешната медицинска помощ

Усложнения процедурата, са: температура; вазовагални реакции;

Когато се прави от опитен специалист, фиброскопс-
ката бронхоскопия е твърде безопасна процедура.
Смъртността не надвишава0.1%, а усложненията 1.8%.
Редките летални инциденти са свързани с респирато­
рен арест поради хеморагая, ларинго- или бронхос-
пазъм и сърдечен арест поради остър миокарден ин­
фаркт или ритъмни нарушения.
Късните усложнения, наблюдаващи се 24 И след
ларинго- или бронхоспазъм; хипотензия и аритмии;
пневмоторакс; проблеми, свързани с анестезията и
афония. При някои пациенти могат да се предвидят
евентуалните усложнения: при астматици могат да се
развият дихателни и сърдечно-съдови усложнения; па­
циенти с потиснат имунитет са рискови за инфекция;
пациенти с хемогттизис - за кървене; пациенти с части-
чна обструкция и ендобронхиални лезии - за пневмо­
ния.

Сърдечно-дихателна ресусцитация
Милан Миланов

В „De Humani Corporis Fabrica“, излязла през 1555 r., новка. В извънболнична обстановка или екипите дежур­
Andreas Vesatius за пръв път дава подробно съобщение ни по болница започват обикновено „уста в уста или уста
за „модерното“ съживяване. Той пише:.... трябва да се в нос“или масковообдишване. За контрол на дихателни­
отвори ствола на трахеята, вкдято да се постави тръба от те пътища първоначално се прилага тилна флексия с
тръстика, през която ще духате, така че белият дроб да издърпваненадолнатачелюст. Епитотисът, а не езикът,
се увеличи и животното да поеме въздух. При слабо еосновнатапричиназаобструкция на горнитедихателни
дишане в случаите на живо животно дробът ще се раз­ пътища при болни в безсъзнателно състояние. Препара­
дуе, ще изпълни торакалната кухина исърцето ще стане ти от трупове показва точния механизъм на тази обстру­
силно. Когато дробът дълго време е бил колабирал, кция (фиг. 1.5.).
биенето на сърцето и артериите изглежда вълнообразно
и зловещо, но когато дробът е отново раздут, сърцето
става силно. Докато аз правя това идробът се раздува на
интервали, движението на сърцето и артериите не спи­
ра...“. Впечатляващо е какVesalius добре разбира .моде­
рните“ принципи на съживяването и как ясно описва
вентрикулната фибрилация. За съжаление, невъзмо­
жността за адаптация към човека забавя приложение­
то на тази техника с 400 години.
Съвременните разбирания за кардио-пулмонална
ресусцитация датират от 1966 г., когато са изработени
консенсусни стандарти за нейното провеждане. Приети­
те в Европейската общност и САЩ стандарти са два:
Основни мероприятия за поддръжка на живота; Квали­
фицирани мероприятия за поддръжка на живота.
Основни мероприятия за поддръжка на живота
Добре известно е, че ефикасната кардио-пулмонал-
на ресусцитация се основава на изкуственото доставяне
наоксигениранакръввобщото(системно)кръвообраще-
ние в обем, достатъчен да съхрани функциите на жизне­
но важни органи и в същото време да позволи бързото
възстановяване на спонтанното кръвообращение. Двата
компонента на кардио-пулмоналната ресусцитация (ве­
нтилация и перфузия) ще бъдат разгледани в светлината
на съвременните разбирания.
Контрол на дихателните пътища и вентилация
Тези мероприятия са с приоритетно значение. Тех­
никите, които се прилагат, зависят от клиничната обета- N дпзтвшге ШЩ1л
 Специфични методики и процедури в спешното медицинска помощ • 25
Изместването на хиоидната кост повдига и измест­
ванапредепиглотиса от неговата обструктивна позиция.
Поради прикрепянето на епиглотиса към хиоидната кост
с лигамент той може да бъде повдигнат напред чрез
мануален прийом, който измества самата кост напред.
За данесе създават високи налягания вдихателните
пътища, а с това и намаляване вероятността от прекоме­
рно отваряне на хранопровода, се набляга на бавна
инспираторна фаза (1-1.5 э) при пациенти, които не са
интубирани по време на ресусцитацията. При провежда­
нето й от двама души след всеки 5 притискания на
гръдния кош се вмъква задължителна пауза, за да се
осигури време за безопасна и ефикасна вентилация при
относително ниски инспираторни налягания.
Ендотрахеална интубация
Това е обичайният метод за поддържане на дихате­
лните пътища. Поради доказаната си ефикасност, този
метод е стандартен и се използва от всички (лекари,
среден медицински персонал, парамедици) в областта
на спешната медицина, при кардиак арест, в извънбол-
нични и болнични условия. Интубацията трябва да се
предхожда от вентилация с различни приспособления:
Амбу-маски с клапи или различни респиратори с позити­
вно налягане, снабдени с кислороден източник или оби­
кновени лицеви маски с или без еднопосочна клала.
Съществуват няколко алтернативи при трудна или
невъзможна интубация: езофагеален обтуратор-възду-
ховод; езофагеално-стомашна сонда-въздуховод, които
могат да се въведат .на сляпо“ за осигуряване на свобо­
дни дихателни пътища. В последно време се използва
езофагеално-трахеална комбинирана тръба, която обе­
динява функционалните характеристики на езофагеал-
ния обтуратор-въздуховод и ендотрахеалната тръба
(фиг. 1.6).
Тя се вьвежда обикновено на сляпо и попада е
Фиг. 1.6. Е ш ф а го д н о тр а х е ш а комбинирана тръба
хранопровода. С раздуване на фарингеалния балон и
дисталната маншета, пациентът се вентилира през отво­
рите на езофагеалния лумен. Ако тази тръба попадне в
трахеята, то вентилацията се осъществява през другия
лумен. Нито едно от тези приспособления не може да
замести интубацията, асамо служи за временно осигуря­
ване на дихателните пътища преди поставянето на ендо­
трахеална тръба. Ако тези приспособления и техники са
безуспешни, се преминава към кониотомия.
Притискане на гръдния кош
Доставянето на оксигенирана кръв по време на кар­
диак арест основнозависи от ефикасността на притиска­
не на гръдния кош. Препоръчваната честота е 80-100.
min'1 с дълбочина 3.3-5.2 cm (достатъчна да създаде
палпаторно осезаем пулс на сънната или феморалната
артерии). Съотношение притискане-отпускане трябва
да е 50:50. Макар да бе доказано, че откритият сърдечен
масаж осигурява по-добра хемодинамика, прилагането
му е ограничено от изискванията за инвазивност.
В продължение на много години се считаше, че
кръвотокът при притискане на гръдния кош е резултат от
притискане на сърцето между гръдната кост и гръбнач­
ния стълб. Това беше наречено„механизъм на сърдечна­
та помпа“. Последващите изследвания доведоха до отк­
риването наалтернативен механизъм за възстановяване
на кръвотока, а именно „гръдната помпа“.
„Класическите“ предположения относно кръвото­
ка при притискане на гръдния кош доказваха, че при
притискане на сърцето между стернума и гръбначния
стълб се предизвиква изхвърляне на кръвта всистемното
и белодробното кръвообръщение.
Поводът за промяна в разбиранията е наблюдение­
то, че при изкуствена вентилация с позитивно налягане
се създаватзначително по-високисистемно иинтратора-
кално налягане, отколкото при притискания без вентила­
ция и че всички маньоври, повишаващи интраторакални-
те налягания, повишават системното и белодробното
налягане и поток.
Тези данни дадоха основания да се приеме хипоте­
зата, че създаденото налягане и поток при кардио-пул-
монална ресусцитация са вследствие на общо увелича­
ване на интраторакалното налягане, което създава
екстраторакален градиент на налягането. Чрез двукана-
лна ехокардиография при пациенти с кардиак арест е
установено, че общото повишаване на интраторакално­
то налягане, а не директното притискане на сърцето, е
причина за възстановяване на кръвотока. При това изс­
ледване е установено, че митралната клапа е останала
през цялото време отворена, което означава, че лявото
сърце е пасивен проводник на движението на кръвта от
белите дробове в аортата, а не „помпа“.
Вентилация с позитивно налягане, придружена от
фиксиране на корема с различни колани или на гърдите
26 • Специфични методики и процедури в спешната медицинска помощ
с жилетки, се препоръчва от редица автори, но други им
опонират, че това може да окаже отрицателен ефект
върху коронарното перфузионно налягане и по този на­
чинда неутрализира ефектаот техниките за повишаване
на интраторакалното налягане.
Въпреки тези многобройни експериментални иогра­
ничено количество клинични доказателства, поддържа­
щи теорията за основната роля на интраторакалното
налягане, а не директното притискане на сърцето като
механизъм за възстановяване на кръвотока, съществу­
ват доказателства и за ролята на директната компре­
сия на сърцето, като основна детерминанта за възста­
новяване на ударния обем. Ръчното прилагане на сила
върху част от гръдната стена (долен стернум) предава
момент (компресионна сила и скорост) върху подлежа­
щото сърце. Този момент е следствие на компресионна-
та сила, като импулсът е еквивалентен на промяната в
момента на всички структури, които се повлияват от тази
компресия. При притискане настернума моментът може
да предизвика компресия или изместване на сърцето.
Доминирането на компресията или изместването на
сърцето, като всяко инертно, но деформиращо се тяло,
ще зависи от това как е приложена тази сила. При
компресия с постоянна дълбочина ще се получи сърде­
чна компресия (краткотрайна, с висока скорост), докато
при по-продължителен и по-бавен удар надолу ще се
получи изместване на сърцето. Тъй като краткотрайният,
бърз, комлресионен ударе с по-голям импулс, този метод
е наречен „високоимпулсна компресия“. Клиничните
иексперименталниданни дават основание да се приеме,
че лявата камера е резервоар за ударния обем, докато
при теорията за гръдната помпа резервоар е системното
кръвно русло, което изпълва аортата по време на комп-
ресионната фаза. При наличието на компресия с посто­
янна дълбочина, ударният обем ще остане еднакъв, при
учестяваме на притисканията, а сърдечният дебит ще се
увеличава. Днес се приема, че честота 80-1ООгш'1при
възрастни е най-добрата иводидопълноценновъзстано­
вяване на кръвотока.
Понастоящем няма ясни доказателства коя техника
на кардио-пулмонална ресусцитация подобрява кръво­
тока и което е по-важно, невропогачната прогноза при
пациенти с кардиак арест. Сравнителната оценка на
хемодинамичните параметри при хора, на които е прове­
ждана конвенциална мануална инякоиот алтернативни­
те техники: (високоимпулсна); пневматична жилетка с
илибезсимулантна вентилация иимобилизация на коре­
ма не е открила приоритет на някой от методите. Това
доказва, че независимо от специфичния механизъм,
създаващ кръвотока в дадена клинична ситуация, ресу-
сцитацията е само временно поддържащо състояние,
докато се приложат квалифицираните мероприятия за
поддържане на живота.
Квалифицирани мероприятия за поддръжка на ж ю о та
Известно е, че всеки лекар, независимо от специал­
ността, трябва да може да провежда ресусцита^я, но
трябва да се подчертае също, че тя се нуждае от прове­
ждането на бързи, последващи мероприятия за поддръ­
жка на живота.
Мониторинг и диагностика на аритмиите
Бързото разпознаване и лечение на потек^илно-
животозастрашаващите сърдечни аритмии (пре-арест)
е най-важният компонент на квалифицираните меропри­
ятия. Ранното разпознаване и незабавното фариаколо-
гично повлияване често могат да спрат започването на
фаталните аритмии, които изискват пълно прилагане на
ресусцитация.
Надкамерни брадикардии. Тези брадаарипии мо­
гат да са синусови или нодални по произход, могат да са
предизвикани от втора степен (тип I и II) или трета степен
атриовентрикуларен (AV) бпок. Синусовите (или нодал­
ни) брадиаритмии итип I втора степенАУблок обикнове­
но се дължат на предозиране с опиати. Медикаментозно
повлияване е необходимо само при пациентите, при
които брадиаритмията е съпроводена от спадане на АН,
поява на признаци на редуциране на сърдечния дебит
или наличието на ектопична камерна деполяризация.
Всеки от тези признаци трябва да се приема за знак на
хемодинамично или електрофизиологично нарушение, с
вероятност да прогресира в летална аритмия. Първона-
чалното лечение е обикновено 0.5 mg Atropin i. v. и при
необходимост се повтаря през 3-5 min до обща доза 2.0-
2.5 mg. Ако това е недостатъчно за повишаване на
сърдечната честота и за стабилизиране на х е н о д а а т -
ката, алтернативно се прилага инфузия на Isoproteranol,
първоначална доза 2-4 цд/minвъншен илитрансвенозен
пейсмейкър.
Надкамерни тахиаритмии. Тук се включват предсър-
дното мъждене; трептене; AV-нодална тахисардия; муп-
тифокална, предсърдна тахикардия; пароксизмапш .re­
entry“ тахикардии. Повечето форми не се отнасят към
спешната кардиологачна помощ с две изключели: па-
роксизмалната надкамерна тахикардия с тежка хипоте-
нзия и предсърдното трептене с бърз камерен ритъм,
водещдо компрометиране на хемодинамиката. Кардио-
версиото и Verapamil са средствата на избор гри лече­
нието на този вид аритмии. Кардиоверсиото трябва да
започне със 75J ипри неуспехдасе повишавадо 200-300
J, а първоначалната доза на Verapamil е 5 mg i. v. и ако е
необходимо се повтаря 10 mg след 15-20 min.
Камерни брадиаритмии. В условията на спеииосг
камернатабрадиаритмия, която налагалечение, еш ли-
ят сърдечен блок с много бавен „изчезващ“ идиовентри-
купарен ритъм. Поставянето на пейсмейкър е лечемаета
на избор.
Камерни тахиаритмии. Това е категорията на потен-
 Специфични методики и процедури В спешната медицинска помощ 2 7

циално животозастрашаващи, пре-арест аритмии, нала­ За щастие това е една от най-честите форми на кардиак
гащи незабавно лечение. Лечението на камерните екто- арест, подлежаща на лесно овладяване и имаща най-
пични тахикардии е дадено на Схема 1.1. бгагоприятна прогноза (както краткотрайна така и дълго-
Причините, които могат да се коригират, трябва да се срочна), включително и е извънболнични условия. Тази
повлияят преди или по време на потискащата терапия и голяма вероятност за ранно спасяване чрез дефибрила-
включват: хипоксемия; хиперкардия; хипокалиемия; пре­ ция е развила твърде много интереса към прилагането на
дозиране е дигиталис и алкално-киселинни нарушения. напълно автоматизирани външни дефибрилатори, както
Безпулсова камерна тахикардия или камерни фибрила- и доведе до бързото внедряване на автоматични, импла-
ции. От терапевтични съображения камерната тахикар­ нтируеми кардиовертери- дефибрилатори, при пациенти
дия и фибрилация е необходимо да се считат за едно и е риск от кардиак арест вследствие на камерна фибрила­
също състояние, изискващи една и съща интервенция. ция.
Схема 1.1. аа последователността на действията при камерна фибрилация и безпулсова камерна
тахикардия
Общи положения
Проверявайте пулса и ритъма след всеки шок. Ако камерната фибрилация се възобнови след временно възстановяване
използвайте който и да е успешен дефибрилаторен шок. Adrenalin трябва да се повтаря на всеки 5 min. Дефибрилацията
и Epinephrine са по-важни първоначално, ако пациентът може да бъде интубиран и вентилиран.

Установен кардиак арест _ Неустановен кардиак арес

I--------------- — > Проверете riynca - Акс няма пулс -------------------------- ------------------------- 1

4*
Силен удар в прекердиума
ч»
Лко няма пупс
I
Кардио-пулнонална ресусцитация, докато донесат дефибрилатора
-1*
Проверете ритъма на монитора и ако е камерна тахикардия или фибрилация
X
Дефибрилация - 200J

Дефибрилация - 200-300 J

Дефибрилация - 360 J
X
Кардио-пулмонална ресусцитация, ако няма пупс

Поставете венозен източник

I
Adrenalin 1:10 000,0.5-1.0 mg (изстреляйте)
X
Интубация, ако е възможна

Дефибрилация до 360 J
у
Lidocain 1 mg/ka (изстреляйте)

Дефибрилация до 360 J

Bretilium 5 mg/kjj (изстреляйте)

Помислете за бикарбонат
л
Дефибрилация с 360 J
X
Bretilium 10 mg/kg (изстреляйте)
Ф
Дефибрилация с 360 J
X
Повторете Lidocain

Повторете Bretilium

Дефибрилация с 560 J
 28 • Специфични методики и процедури В спешната медицинска помощ
Дефибрилация
Изключително важно е всеки спешен лекар да знае
как да интервенира в случай на кардиак арест, как да
работи с дефибрилатора и как рационално да прилага
медикаментите при наличието на камерна фибрилация
или тахикардия, тъй като оцеляването е много възможно
при своевременно и правилно лечение.
Зарядът на дефибрилатора се изразява в единици за
електрическа енергия:
Енергия = Напрежение х Сила х Продължителност
Единицата (\Msec) се употребява като синоним на и
(Джаул) за определяне на подадената енергия лри шока
с дефибрилатора.
Две са най-важните и практически съображения при
провеждане на дефибрилация:
Първото е енергийната мощност на дефибрилато­
ра, тъй като купирането на фибрилацията може преди
Фиг. 1.7. Позиция на електродите на дефибрилатора
Другото важно условие е плътно притискане на
електродите (11 кд на електрод), равномерно покритие
на повърхностите между електродите и кожата с
електродна паста или чрез самозалепващи се електроди
и провеждането на Дефибрилацията в края на експири-
ума.
Ако на мястото на инцидента арестът е отбелязан
веднага и мониторирането показва механизма му (безпу­
лсова тахикардия или фибрилация) и има на разположе­
всичко да зависи от това. Трябва периодично да се
проверява дефибрилатора чрез натоварване с 50 Ohm
през равни интервали. Препоръчва се пълно зареждане-
разреждане (тестуване) на дефибрилатора с 50 J при
натоварване с 50 Ohm един път седмично и проверка
зареждане-разреждане при 50 J с натоварване 50 Ohm
ежедневно. Без това редовно проверяване на мощността
не може да се счита, че дефибрилаторът може да
подава указаната енергийна доза.
Второто практическо съображение е съпротивле
нието на протичащия ток при опитите за дефибрилация.
Протичащият ток е обратно пропорционален на съпроти
влението. Прекомерното съпротивление, при неправил
на техника на дефибрилация, може да попречи на тран-
сторакалното протичане на тока и да не осъществи
дефибрилация. Най-важната променлива, която може
да се контролира от оператора, е позицията на електро
дите (фиг. 1.7).
ние дефибрилатор, се провежда шок с 200 3 незабавно,
ако е неуспешен - втори с 200-300 и и ако е необходимо
трети с 300 I Ако арестът е отбелязан, но не е монитори-
ран, то се прави единичен, силен удар в прекордиума,
преди започване на ресусцитацията или докато се чака
донасянето на дефибрилатора и монитора. Ако след
успешно овладяване се повтори фибрилацията, се при­
лагат повторна серия от три шока. Тази последовател­
ност от бързо повтарящи се дефибрилатори шокове
 Специфични методики и процедури В спешната медицинска помощ • 29
подчертава доминиращото значение на този метод на
лечение, пред всички останали.
Медикаментозно лечение
В този момент се започва с Adrenalin. При наличие
на периферен венозен път Adrenalin се прилага през
него, но ако арестът персистира, се налага поставянето
на централен венозен източник за осигуряване на по-
бързо разпространение на медикамента и постигане на
по-висока пикова концентрация. Ако по някаква причина
периферен венозен източник няма или не може да се
постави веднага, Adrenalin може да се приложи през
трахео-бронхиалното дърво - място, от което той се
резорбира много бързо и постига своя ефект.
Последните проучвания доказаха положителния
ефект на Adrenalin върху церебралния и миокардния
кръвоток, дължащ се на предотвратяване на артериал­
ния колапс и интензивната вазоконстрикция в останалата
циркулация, предотвратявайки изтичането на кръвта към
второстепенни тъкани и преференциално засилване на
церебралния и миокардния кръвоток. Дозата за първо-
начална апликация е 0.5-1.0 mg в 5-10 ml 1:10 000
разреждане. Тази доза трябва да бъде повторена всеки
5 min, толкова пъти, колкото е необходимо до доказването
на ефективен кръвоток. В последно време се препоръчва
болусна доза от 5-6 mg, но тези дозировки се нуждаят от
бъдещи добре контролирани проучвания, преди пре­
поръчването им в рутинната практика.
Ако камерната фибрилация персистира, необходимо
е прилагането на антиаритмични и антифибрилаторни
средства. Lidocain е средство на избор при тези обстоя­
телства. Той снижава камерната автоматия, потиска „re­
entry" веригите, които се получават в резултат на грани­
чните потенциали при остра исхемия. Антиаритмичният
ефект на Lidocain е пряко зависим от концентрацията му
в миокарда и първоначалната доза е 1 mg/kg, последвана
от 360 J шок. Ако фибрилацията персистира, Lidocain се
повтаря в доза 0.5 mg/kg през интервали от 8 min до обща
доза от 3 mg/kg. Lidocain, Adrenalin, Atropin могат да се
апликират твърде успешно и през трахео-бронхиалното
дърво.
Ако, въпреки тези мерки, камерната тахикардия или
фибрилация персистират, може да се помисли за прило­
жение на Natrii bicarbonat. Препоръките за приложени­
ето на този медикамент се промениха значително. Въпреки
дългата история за неговата апликация при кардиак
арест, не са установени убедителни данни за влиянието
му върху оцеляването след фибрилация и тахикардия. От
друга страна, страничните ефекти на бикарбоната са
добре проучени и показват, че той повишава плазмения
хиперосмоларитет, води до парадоксална цереброспи-
нална ацидоза и повишено ниво на С 0 2. По време на
кардиак арест с тежко увреден белодробен кръвоток
значително се затруднява С 0 2-транспортът и той се
задържа в смесената венозна кръв и тъканите, предизви­
квайки нарушение между pH и р С 0 2 в артериалната и
смесената венозна кръв. Натриевият бикарбонат е мо­
щен и бърз генератор на С 0 2 и неговото приложение
само повишава С 0 2 и влошава тъканната ацидоза, вло­
шавайки по този начин работата на исхемичния мио­
кард. В светлината на тези наблюдения се препоръчва
бикарбонатът да не се прилага рутинно, а само след
проведени преди това изследвания на алкално-киселин­
ния статус и наличието на предхождаща или развила се
тежка метаболитна ацидоза. Ако се приложи, то дозата
му трябва да е 1 mmol/kg. В последно време са изследвани
и алтернативи на натриевия бикарбонат. Една от тях е
Cabicarb, еквимоларен разтвор на натриев карбонат и
натриев бикарбонат. Този антиацид е по-ефективен, без
да има С02-образуващо действие. Последователността
и обобщаването на действията при лечението на камер­
ната тахикардия и фибрилация е показано на Схема 1.
Брадиасистолия
При брадиасистолична форма на кардиак арест сърце­
то е в тежка брадиаритмия или няма пулс, обикновено с
идиовентрикуларен ритъм 10-20 min1. При болни извън
болнична обстановка това е ритъм в около 30% от случа­
ите и се наблюдава най-вече като краен стадий на
камерната фибрилация.
Лечение
Включва поддържане на дихателните пътища и вен­
тилация; апликация на Epinephrine и прилагане на Atropin.
Какво е значението, ако изобщо има такова, на пейсира-
нето при брадиасистолична форма на ареста? Разбира
се, ако имаме готовност да поставим външен или транс-
венозен пейсмейкър, това трябва да стане колкото се
може по-бързо, тъй като бързото възстановяване на
функционален ритъм може да ускори спасението на
някои болни с брадиасистолии. Днес повече не се препо­
ръчва прилагането на калциев хлорид при лечение на
брадиасистолия. Това не означава, че калциевите соли
не са ефикасни при възстановяване на функционалния
ритъм. Прилагането на калций е полезно при остра
сърдечна недостатъчност, остра симптоматична хипока-
лциемия, хиперкалиемия и др.
Електромеханична дисоциация
За тази патология няма общоприета дефиниция.
Повечето автори отнасят електромеханичната дисоциа­
ция към състоянията, при които ЕКГ комплексите са без
палпаторен пулс на големите артерии. В това определе­
ние не се включва сърдечната честота, тъй че пациентът
може да бъде бради- или тахикардичен. Това обширно
определение включва голямо разнообразие от етиоло-
гии и механизми и този факт трябва да се има предвид,
когато се поставя диагнозата електромеханична
дисоци-
 30 • Специфични методики и процедури в спешната медицинска помощ
ация и се препоръчва съответното лечение.
Електромеханичната дисоциация може да бъде пре­
дизвикана от нарушения в преднатоварването, следна-
товарването и работата на сърдечната помпа. Наруше­
ното Преднатоварване може да е в резултат на хиповоле-
мия (хеморагия, сърдечна тампонада или напрегнат пне­
вмоторакс). Животозастрашаващо повишаване на след-
натоварването може да се получи след масивен белод­
Временен пейсмейкър, пътища и поддържане
М ил ан М и л ан о в
Съществуват най-различни пейсмейкъри варира­
щи от 4Р до 6Р. Пейсмейкърите с размери 4? и 5Р се
смятат за „плуващи", тъй като са леки и гъвкави и лесно
е увличат от кръвотока. Те имат модификация с балон
на върха, което помага на катетъра да се движи с
потока кръв. Биполярните и хексаполярните 6Р вре­
менни пейсмейкъри (последните позволяват атриовен-
трикуларно, последователно пейсиране) са по-твърди
и изискват позициониране под рентгенов контрол, за
да се избегне перфорация на камерата.
Техника на изпълнение
Техника на поставянето. Предишната техника на
трансторакални поставяне сега е изцяло заменена от
трансвенозното поставяне.
Всички техники, описани в главата за канюлиране
на централни вени, са приложими при поставянето на
временен пейсмейкър. В условията на спешност се
предпочита вена субклавия. Предпочитанията към
вена югуларис интерна се отнасят до пациенти, които
толерират Хемодинамично собствените си ритми и при
профилактично поставяне на временния пейсмейкър.
Венесекция и венепункция на вена брахиалис и
вена феморалис са алтернативи на описаните по-горе
методики, но са свързани с редица усложнения и нео­
бходимостта от рентгенов контрол при поставянето.
Техники на позициране. Има няколко техники за
позициране на пейсмейкъра в апекса на дясната ка­
мера. В спешни ситуации се прилага „сляпата" или
електрокардиографската (ЕКГ) техники. При „сляпата"
се изчислява разстоянието до дясната камера (при­
близително 35-45 см, когато се преминава през вена
субклавия и вена югуларис интерна). Всички пейсмей­
къри имат маркировка през 10 см. Пейсмейкърът се
съединява със силовия източник, нагласява се волтаж
20 т У , а чувствителността се слага на „асинхронен".
робен емболизъм или тежка аортна стеноза. Остра сърде­
чна декомпенсация, предизвикваща електромеханична
дисоциация, се наблюдава при остър миокарден инфаркт
или структурни нарушения, като руптура на камерния
септум или папиларния мускул; при функционални нару­
шения, като тежка ацидоза или хипоксемия.
Лечението зависи най-вече от бързото установяване
на вида на етиологичната причина, предизвикала дисо-
циацията.
След това пейсмейкърът се вкарва до определена
дълбочина или до появата на камерен ритъм. Ако това
не стане, а катетърът е въведен на 5 см след определе­
ната дълбочина до апекса на дясната камера, значи
той се е навил в предсърдието или е попаднал в арте­
рия пулмоналис или във вена кава инфериор. В този
случай катетърът се издърпва до 20 см и с въртеливи
движения се вкарва до преминаването му през трику-
спидалната клапа. Наличието на електрокардиограф
подобрява прецизирането на мястото на пейсмейкъра,
тъй като всяка локализация в сърцето си има собствена
характеристика на кривата.
Поддържане. След документиране на камерното
улавяне при 20 т У , волтажът прогресивно се намаля­
ва, докато пейсирането вече не се улавя. Това се
нарича праг на пейсмейкъра. Приемливи са прагове от
0.5-1.0 т У Ако камерният праг е над 1.0 т У , трябва да
се предприеме опит за наместване на електрода.
След като е установен приемлив праг и съответната
чувствителност, пейсмейкърът се фиксира и се подби­
рат първоначалните параметри. Най-общо се предпо­
чита волтаж 3-4 пъти над прага.
Показания
Някои от показанията за поставяне на временен
пейсмейкър са включени в табл. 1.2.
Усложнения
Усложненията от лечението с временен пейсмейкър
могат да бъдат разделени на усложнения при поставя
нето и на по-късни. Усложненията при поставянето са
подобни на тези при всяко централно венозно канюли
ране. Късните усложнения включват: венозни тромбо
зи; инфекции; перфорация на камерата с последваща
сърдечна тампонада.
 Специфични методики и процедури в спешната медицинска помощ • 31

Таблица 1.2. Индикация за поставяне на временен пейсмейкър

I. Спешна терапия и контрол на аритмията:

1. Синусова брадикардия, придружена от компрометиране на Хемодинамиката.
2. Рефрактерна суправентрикуларна аритмия, придружена от компрометиране на Хемодинамиката.
3. Пълен сърдечен блок:
а) по време на исхемия;
б) интоксикация (дигиталисови препарати).
4. Асистолия.
5. Вентрикулна тахикардия.
II.Контрол на ритъма при нефункциониращ постоянен пейсмейкър.
III. Профилактика на заплашваща аритмия:
1. Бифасцикуларен блок при остър миокарден инфаркт.
2. Контролиране на брадикардията по време на антитахиаритмична терапия.
IV.Подобряване на Хемодинамиката:
1. Неадекватно ниска сърдечна честота при застойна сърдечна недостатъчност.
2. Предпазване от мозъчна и бъбречна хипоперфузия.
V. Диагноза на аритмията.
VI. Контрол на ритъма при пациенти след операция на открито сърце.

Кислородотерапия
Милан Миланов

Вентури- маска. Две приспособления се квалиф|ь
цират като системи за подаване на ниски дебити кисло
род. Първото от тях е Вентури-маската, която подава
кислород, като вкарва фиксирана концентрация стаен
въздух. По този начин тя подава към лицето на пацие­
нта газ с точно калибрирана концентрация на кислород
24-50% (фиг. 1.8 . и 1.9 .).
Н азапна каню ла. Вторият тип нискодебитно при­
способление е назалната канюла. Изборът между
Вентури-маската и канюлата зависи от лекаря и паци­
ента. Макар че маската дава по-прецизни дози кисло­
род, пациентът може да не се чувства комфортно и да
я маха. Най-голямото предимство на назалната ка­
нюла е, че дава възможност на пациента да приема

балон
 32 • Специфични методики и процедури в спешната медицинска помощ
храни и течности, да кашля и говори. Въпреки, че не
може да се предвиди точната концентрация на кисло­
рода, която се доставя през канюлата (тази концентра­
ция зависи от много фактори като: минутна вентилация,
дихателен обем, дихателна честота и необходимия
пиков инспираторен поток), кислородът трябва да се
назначава с постепенно увеличаващи се дози, започ­
вайки с нисък поток 0.5-1.0 l/min, който приблизително
съответства на 24%.
Продължителна (24-часова) Кислородотерапия.
Този метод може да подобри значително състоя­
нието и да удължи живота на хипоксемичните па­
циенти с хронична (обструктивна) белодробна болест
(ХОББ). Тя трябва да се назначава по време на хоспи­
тализацията в спешно приемно отделение. Такива бо­
лни се характеризират с Р а 0 2 не по-високо от 55 mm
Hg. Препоръките за прилагане на продължителна Кис­
лородотерапия в спешно приемно отделение са след­
ните: прилага се най-ниският поток, който осигурява
Р а 0 2 60-80 mm Hg; увеличава се дозата с 1 l/min при
натоварване или сън.
Показания
Х и п е р ка п н и ч н а д и х а те л н а н е д о с та тъ ч н о с т
(Ра02 под 50 mm Hg, Р аС 0 2 над 50 mm Hg при дишане
на стаен въздух).
При хиперкапничната дихателна недостатъчност
целта на кислородолечението е повишение на Р 0 2 до
50-60 mm Hg. Това ниво на артериална оксигенация е
достатъчно за постигане на оксихемоглобинова са-
турация от 85-90% и за овладяване или предотвратя­
ване на белодробната хипертензия от 1азоконстрик-
цията.
Наличието на хиперкапния трябва задължително
да бъде отчетено и да наведе на мисълта, че при
пациента има респираторно възбуждане, което е кис-
лородо-чувствително („хипоксично възбуждане') и
подаването на голям поток кислород може да доведе
до С 0 2 наркоза. Освен при внезапна декомпенсация
(хипотензия и/или аритмии, остро нарушение на мен-
талния статус, заплашващ респираторен и/или сърде­
чен арест), която налага интубация и механична венти­
лация, прилаганото лечение е контролирано подаване
на кислород с нисък дебит. За да намалим до минимум
опасността от С 0 2 наркоза, кислородът трябва да се
започва с малки, постепенно увеличаващи се дози.
Лечение
При хиперкапничните, хипоксични пациенти тряб­
ва да се започва с 24% кислород. Ако след 30 min Ра0 2
е още под 50 mm Hg, се прилагат постепенно увелича­
ващи се концентрации на кислород. Кръвните газове
се измерват на 30 min в продължение на 2-3 h или
докато Р а0 2 не се покачи над 50 mm Hg и не се развие
С 0 2 наркоза. При повечето хиперкапнични пациенти
се очаква първоначално повишаване на Р а С 0 2 с 5-10
mm Hg при подаване допълнително на кислород. За
възникването на С 02 наркоза се съди по хиперкапнията
или ацидемията, която обикновено е придружена от
обърканост, ступор или кома. Тъй като това състояние
не може да се предвиди, всички пациенти с хиперкап­
ния, на които се подава кислород, подлежат на стрик-
тно наблюдение. Ако хиперкапнията прогресира и на­
стъпват промени в съзнанието, допълнителният кисло­
род трябва да се намали в постепенна регресия (31 -28-
24%). Кислородотерапията никога не трябва да се
спира внезапно и напълно, тъй като това ще доведе до
падане на Р а0 2 дори под първоначалното ниво, преди
началото на кислородотерапията (поради най-вече
наркотичния ефект на хиперкапнията, която предизви­
ква повърхностно дишане при намалена дихателна
честота).
Нехиперкапнична дихателна недостатъ чност
(Р а 0 2 под 50 mm Hg, без задръжка на С 0 2)
Целта на кислородотерапията при този вид дихате­
лна недостатъчност е да се повиши Р а 0 2 до 60 mm Hg
или повече. Тук се налага по високо Р а 0 2, отколкото
при хиперкапничната недостатъчност, защото острата
хипоксемия се толерира по-трудно, отколкото хронич-
ната, а С 0 2 наркоза не се наблюдава. Затова тук не е
важно нискодебитно кислородолечение.
Първоначално лечението може да бъде проведено
чрез Вентури-маска или назална канюла. Съответната
концентрация или поток се определят чрез серия арте­
риални газови анализи. Когато хипоксемията се дължи
на белодробно заболяване, но не на ХОББ, кислород-
ната концентрация трябва да бъде променяна според
газовите анализи, вземани на много по-къси интервали
(ок. 10 min, а не през 30m in).
Когато кислородът се подава през назална
канюла с поток 4-5 l/min, то той трябва да се
пропуска през увлажнител, за да се предотврати
изсушаването на назалната лигавица. Ако са
необходими по-големи потоци, трябва да се постави
Вентури-маска.
Остър миокарден инфаркт без дихателна недо­
статъчност
Последните изследвания показват, че допълните­
лният кислород значително редуцира размера на исхе-
мичната зона. Такива пациенти трябва да се третират
със средни потоци кислород.
Бронхиална астма
: Даже ако преди назначаването на бронходилата-
торите анализът на кръвните газове покаже липса на
хипоксемична дихателна недостатъчност (Ра02 над 60
mm Hg), всички пациенти с остра бронхиална астма,
лекувани на мястото на инцидента, по време на транс­
порт и в спешното приемно отделение, трябва да полу­
чават допълнителен кислород по един от описаните
 Специфични методики и процедури в спешната медицинска помощ • 33
начини. Това ще намали до минимум парадоксалната
постбронходилататорна хипоксемия, която може да
възникне поради влошаване на отношението вентила-
ция/перфузия (перфузията се подобрява в зоните, къде­
то вентилацията не се променя).
О травяне с въглероден окис
Тъй като РаСО по-малко от 1 т т Нд може да
сатурира 50% от хемоглобина без повлияване на бело­
дробната функция, измерването на Р а 0 2 не може да
служи като адекватен критерий за необходимостта от
Кислородотерапия. За откриване на отравяне с СО
трябва да се измери нивото на карбоксихемоглобина.
Високи концентрации кислород са необходими при
лечението на отравянето с СО по две причини: необхо­
димо е доставянето на значителни количества кисло­
род в кръвта към вече намиращия се там; високото
Р а 0 2 ще засили дисоциацията на СО от хемоглобина.
Маски без обратно дишане (геЬгеаШтд), доставящи
чист, увлажнен кислород, е, лечение на избор. Този
начин на подаване на кислород трябва да започне още
от мястото на инцидента и да продължава, докато
нивото на карбоксихемоглобина не падне под 20%.
Лечението на това отравяне е по-ефективно в хиперба-
рни условия, но това не е възможно във всички центро­
ве.
Газ-гангрена
Ако има възможност да се приложи хипербарна
оксигенация, това може да е животоспасяващ метод
Изкуствена вентилация
Милан Миланов -
Изкуствена вентилация се нарича всеки метод на
дишане, който използва респиратор за подобряване
или цялостно задоволяване нуждите на пациента от
поток въздух.
В момента съществуват два основни типа изкустве
на вентилация:
И зкуствена вентилац ия, осъ щ еств яв ащ а се
чрез съ здаване на негативно налягане около по­
върхността на човешкото тяло. От средата на 19-ти
век до първата четвърт на 20-ти век са въведени неве­
роятно голямо количество апарати, използващи суба-
тмосферно или „негативно" налягане около повърхно­
стта на тялото. Те могат да се класифицират з три
групи: - танк респиратори „железен дроб" (Iran Lung);
броня респиратори (Cuirass Ventilator); камера с дифе­
ренцирано налягане на Sauerbruch. Първите два венти­
латора се използват и до днес, особено при деца, и
понякога при възрастни с дихателна недостатъчност,
дължаща се на нервно-мускулни разстройства.
на течение при пациенти с Клостридиум перфрингенс.
Повишеното напрежение на кислород в кръвта може в
значителна степен да потисне растежа на самия орга­
низъм и на токсичните продукти.
Усложнения
При възрастни пациенти усложненията от кисло­
родотерапията са трахеобронхит и белодробна кис­
лородна токсичност. Трахеобронхитът се предизвиква
най-вече от прилагането на високи концентрации
кислород (над 80%) за повече от 12 h и се манифестира
със екстернална болка, кашлица и диспнея. За да се
предотврати кислородна токсичност, концентрации на
кислород над 50% трябва да прилагат за не повече от
48 h. Патологичното протичане на кислородната токси­
чност е подобно на това при респираторния дистрес
синдром у възрастни (ARDS). Тя може да доведе до
смъртен изход поради рефрактерна хипоксемия, пос­
тепенно прогресираща поради интерстициална фибро­
за и най-добре се избягва чрез намаляване концентра­
цията на подавания кислород и скъсяване на периода,
необходим за постигане на задоволително Р а 0 2. При
деца усложненията от кислородна токсичност са рет-
ролентална фиброплазия и бронхо-пулмонална дисп­
лазия. Нарушенията на ЦНС, изразяващи се с миокло-
нус, гадене, парестезии,безсъзнателни състояния и
гърчове са проблеми, ограничени само при хипербар-
ната оксигенация, при налягания над 2 atm.
И зкуств ен а в ен ти л ац и я, о съ щ еств яв ащ а се
чрез създаване на позитивно налягане в дихател ­
ните пътищ а. Повечето от основните принципи на
вентилаторите с положително налягане във въздухо-
носните пътища са осъществени през 1952 г., по време
на полиомиелитната епидемия в Дания, период, наре­
чен революционен по отношение на дихателната реа­
нимация.
Най-общо има два типа респиратори: циклиращи
по налягане и циклиращи се по обем.
Респиратори, циклиращ и се по налягане. При
тези респиратори циклиращото налягане е зададено
(фиксирано) на апарата и след като инспираторният
поток започне, апаратът вкарва газовете, докато това
налягане не бъде постигнато. В този момент инспира­
торният поток спира и започва експираторната фаза.
Това означава, че налягането е независима променли­
ва; а обемът е зависима променлива. Ако комплаянсът
на пациента се понижи или съпротивлението се пови­
 34 • Специфични методики и процедури в спешната медицинска помощ

ши, циклиращото налягане остава същото, а пада до­
ставяният обем. Тези респиратори не са удобни за
продължителна вентилация на пациенти с променяща
се респираторна механика.
Респиратори, циклиращи се по обем. Тези рес­
пиратори доставят предварително зададен обем, кой­
то е показан на контролния панел, независимо от
създаваното налягане (в предварително зададени гра­
ници) . Снижаването на комплаянса или увеличаването
на съпротивлението водят до съответното увеличаване
на налягането.
Показания
Та б л и ц а 1.3.

Таблица 1.3. Показания за започване на изкуствена вентилация

Индекс Референтни граници Изкуствена вентилация

Витален капацитет ml/kg 6575 <10

Минутен дихателен обем% - >280
Дихателна честота ôpVmin 12-2С >40
Инспираторна сила cm Н20 75-100 <25
Дихателен обем ml/кг телесна маса - <7
PaO (FiO - 0.21) mm Hg - < 5 5 (7 ,3 kPa)
PaC 02(Fiô2- 0.21) mm Hg - > 55 (7,3 kPa)
P(A-a) 0 2(F i02-0.21 )m m Hg
(Алвеоло-артериален градиент) 10-12 > 45 (5,9 kPa)
Qs/Qt (FiOr O,21)%
(Дясно-ляе интрапупмонален шънт) V/Q 8-10 > 30%
Отношение (вентилация/перфузия) 0,6 < 0,5 —> 1,2
Кислородна консумация% > 200%
H + PaCo2(F i02-0.21) • > 0 ,6

До средата на 50-те години в областта на интензив­
ното лечение изкуствената вентилация е приложена
само от Emerson Н. за лечение на белодробния едем и в
малко пионерни случаи в анестезиологичната практика.
След 1960 г. в анестезиологично -ресусцитационната
практика широко навлизат нови техники за изкуствена
вентилация. Изключително голяма роля в този аспект
изиграват два момента: застрашителното нарастване
натра-вматизма, водещ до тежка посттравматична
дихателна недостатъчност, и клиничното,
патофизиологичното, рентгеновото и цикъл с позитивно налягане. Дихателният обем е предва­
патоморфологичното обособяване на двата
Респираторни дистрес синдрома: - респираторния дис-
трес синдром у новороденото (IRDS); респираторен дис-
стрес синдром у възрастни (ARDS).
Развитието на изкуствената вентилация ще продъл­
жи в няколко насоки: първо, ще продължи усъвършенс­
тването на дихателната апаратура. Досегашните пости­
жения показват, че основният принцип ще бъде Servo-
контролният метод, който дава възможност за адаптиране
на вентилатора към болния чрез промени на различни
параметри; втората главна насока е чрез установяване
на положителните и на отрицателните ефекти на изкус­
твената вентилация върху жизнено важни функции, да
продължи създаването на оптимални модели на всички
известни режими на вентилация и тяхното практическо
приложение при всеки конкретен болен, във всеки мо­
мент от развитието на заболяването.
Видове режими на изкуствена вентилация
Милан Миланов
Асистирана вентилация. Пациентът тригерира (пу­
ска в движение) апарата, като прави инспираторно
усилие и апаратът отговаря, като прави дихателен
рително определен и зададен, докато дихателната чес­
тота се определя от пациента.
Този тип вентилация е полезен при пациенти с рес­
пираторна ацидоза поради умора на диафрагмата и/или
пациенти, при които работата на дишането може да бъде
прекалено висока. *
Контролирана вентилация. Респиратори прави
дихателни цикли по зададеш интервали (независимо от
усилията на пациента). Дихателният обем и честота са
зададени предварително на апарата.
Този тип е полезен при пациенти с апнея или
такива, които са релаксирани за предотвратяване на
прекомерно висока работа по тригериране на апарата.
 Специфични м е т о д и к и и процедури В с п е ш н а т а медицинска п о м о щ • 35

Асистирана-контролирана вентилация. При то­ Най-общо PEEP е показан при тежка рефракгерна
зи тип вентилация апаратът е готов да отговори на на увеличаващи се кислородни концентрации хипоксе-
всяко инспираторно усилие на пациента, но при липса мия. Той е най-полезен при лечението на белодробен
на такова започва дихателният цикъл автоматично при оток в резултат на повишен алвело-капилярен перме-
зададена честота. Например, при асистирано-контро- абилитет (ARDS) или повишено хидростатично наля­
лирана честота от 10 дишания за минута респираторът гане (кардиогенен белодробен едем), при които състоя­
ще прави дихателни цикли на 6 век при липса на ния PEEP увеличава Ра02(чрез намаляване наинтралу-
инспираторни усилия. Ако пациентът тригерира апара­ лмоналния шънт и подобряване на отношението векти-
та, вграденият „таймер“ автоматично се коригира и лация/перфузия. Макар че PEEP действа чрез преразп­
изчаква последващото инспираторно усилие. Следва­ ределение на интраалвеоларния оток, няма данни, че
щото инспираторно усилие ще предизвика следващия намалява белодробната екстраваскуларна течност. На
асистиран цикъл, „таймерът“ ще се коригира отново следващата схема е показано въздействието на PEEP
сам. върху белодробната механика и газообмен.
Интермитентна задължителна вентилация (IMV). Вж. Схема 1.2. Въздействие на PEEP върху белодро­
Този тип комбинира спонтанната с контролираната бната механика и газообмен.
вентилация. Спонтанното дишане на пациента се Високочестотна вентилация (HFV). През 1955 г.
наслагва върху контролирания тип. Например, при IMV Emerson J. патентова апарат, подаващ вибрираща струя
с честота 6.min ’ респираторът осигурява контролиран газ във въздухоносните пътища на пациента. Това изо­
цикъл на всеки 10 sec. Междутези механични, контро­ бретение поставя началото на нова генерация апарати
лирани цикли пациентът може да диша спонтанно, за изкуствена вентилация, а заедно с това и на нов
като респираторът служи за източник на затоплен, режим - високочестотна вентилация. Чрез своите кли­
увлажнен и обогатен с кислород вдишван газ. нични и експериментални проучвания Sjostrand К. по­
IMV е показана при пациенти, способни да извърш­ ставя началото на модерната ера на HR/. Като всяка
ват поне част от работата на дишането. нова техника HFV има известни ограничения и недос­
Синхронизирана IMV(SIMV). SIMV е комбинация от татъци. Те трябва да бъдат изяснени преди широкото
спонтанна и асистирана вентилация. На интервали, оп­ приложение на метода и HFV ще заеме своето място в
ределени от оператора, апаратът става чувствителен продължителната изкуствена вентилация. В последни­
към инспираторните усилия на пациента и отговаря на те няколко години в клиничната практика все по-широ-
тези усилия с механичен, асистиран цикъл. Между тези ко навлизат дихателни режими, основата на които е
асистирани цикли пациентът диша спонтанно със своя спонтанното дишане на болния. На следващата схема
собствена честота и дълбочина. Например, при SIMV са показани дихателните криви на тези нови режими:
6.mirr' апаратът е рефрактерен към дишането на пацие­ Инспираторно асистиране (IA); Вентилация с поддър-
нта за 10 sec. След изтичането на тези десет секунди
апаратът се „сенсибилизира“и изчаква следващото инс­
пираторно усилие на пациента. Когато то възниква, апа­
ратът подава асистиран цикъл с позитивно налягане.
След това пациентът диша спонтанно, докато изтече
следващият рефрактерен период. Ако пациентът не нап­
рави инспираторно усилие през „сенситивния“ период,
респираторът автоматично включва на IMV и прави кон­
тролиран цикъл. SIMV не предлага различни предимства
пред конвенционалното IMV, но се смята за по-комфортен.
На фиг. 1.10 са показани дихателните криви на опи­
саните вентилаторни режими.
Позитивно крайно експираторно налягане (PEEP).
PEEP представлява изкуствено създаване на позитивно
(надатмосферно) налягане след пълно пасивно издишва­
не. Продължителното позитивно налягане при спонтан­
но дишащи пациенти се нарича СРАР. Независимо от
метода (PEEP или СРАР) почти винаги се наблюдава
увеличение на крайноекспираторния белодробен обем и
функционалния резидуален капацитет (фРК), вследст­
вие отваряне на дихателните пътища и неработещитедо
този момент алвеоли.
36 • Специфични методики и процедури В спешната медицинска помощ

Схема 1.2.

PEEP

ПОДОБРЯВА ОКСИГЕНАЦИЯТА ВЛОШАВА ОКСИГЕНАЦИЯТА

ЧРЕЗ

Фр к Т Ql

СтТ Vpî
(Р(А-а)021)
Qs/Qt 1 Qs/Qt 1 (VA/QÎ)
(W >

жано налягане (Pressure Support Ventilation); Двуфазно

позитивно налягане в дихателните пътища (BIBAP) и
Освобождаване на налягането в дихателните пътища
(APRV).

Отвикване от изкуствена вентилация

Милан Миланов

„Отвикване“ се нарича прекратяване на метода на

респираторно лечение, от което пациентът е бил зави­
сим.
Времето за отвикване от респиратора настъпва след
като показанията за вентилаторно поддържанеса стаби­
лизирани или стабилизирани иподобрени. Товае изклю­
чително важен моментот цялостния процес на изкустве­
на вентилация. Лекарят е изправен пред една сериозна
дилема: от една страна, отвикването трябва да се пред­
приеме колкото се може по-скоро, за да се избегнат
усложненията от продължителната интубация, трахеос-
томията и мускулната слабост; от друга, преждевремен­
ните опити могат да се окажат решаващи чрез своите
обратни физиологични ипсихологични ефекти. Понякога
новото натоварване, предизвикано от неуспялото отвик­
ване, прави последващите опити много по-трудни.
Критерии за отвикване
След като пациентът се е стабилизирал или подо­
брил, за да диша спонтанно, способността му да диша
спонтанно трябва да се оцени. Ако пациентът се вклю­
чва във всички долуописани критерии, отвикването
може да започне и има голяма вероятност то да е
успешно.
Инспираторна сила. Пациентът трябва да може телни пътища.
да създаде отрицателно налягане по-високо от -20 cm Витален капацитет. Пациентът трябва да има ви­
НгО. Провеждането на този тест изисква пациентът да тален капацитет поне 10 ml/kg телесна маса. За екст­
направи максимален инсириум срещу затворени диха- ремно пълните хора трябва да се използва идеалното
 Специфични методики и процедури в спешната медицинска помощ • 37

тегло. Освен адекватната вентилаторна функция, задо­
волителното провенедане на този тест изисква паци­
ентът да е в съзнание, ориентиран и да сътрудничи.
Минутна вентилация и максимална спонтанна
вентилация. Пациентът трябва да има в покой минут-
на вентилация - 1 0 1/тт и да е способен да я удвои при
максимални спонтанни усилия.
Горните три теста не само са лесно изпълними, но
иточно предсказват състоянието на дихателната меха­
ника и газообмен.
Методи на отвикване
Най-общо се прилагат два метода: първият е тра­
диционният метод с „Т-парче“ или „опит и провал“,
когато караме пациента да оценява цялата си работа
на дишане при увеличаващи се интервали на спонтан-
но дишане. Пациентите се наблюдават отблизо, като
се оставят да дишат увлажнен и затоплен въздух през
Т-парче; вторият метод е 1МУ (интермитентна мендо-
торна вентилация), позволяващ пациентите да оце­
няват своята работа на дишане постепенно. Макар че
и двата метода се използват много често, до днес няма
добре контролирано проспективно изследване за това
кое от тях е за предпочитане. Най-общо може да се
каже, че първият е за предпочитане при пациенти,
които са били за по-кратко време на ИВ, а вторият при
по-продължителна. Теоретичните предимства на 1МУ
пред конвенционалното отвикване са, че той може да
натоварва постепеннодихателната мускулатура, апри-
съствието на вентилатора дава някакво психологично
предимство на пациента. Потенциалните недостатъци
на IМУ са възможно удължаване на интубацията при
пациентите, които конвенционално биха моглида бъдат
отвикнати по-бързо.

Катетризация

Централна венозна катетризация

Милан Миланов
Емил Гюров-

Централната венозна катетризация е рутинна ма­

нипулация в практиката на спешните екипи испешното
приемно отделение.
Техника на изпълнение
Различните достъпи ще бъдат разгледани детайл­
но, като се започне с тези, водещи до най-малко усло­
жнения и се стигне до тези с висок риск.
Каню лиране на вена базилика (УВ) и вена це-
фалика (УС)
Тези големи вени на ръката ни дават достъп до
централните вени, като се прави венепункция или ве-
несекция (фиг. 1.12). УВ лежи по-дълбоко и по-медиа-
лно и по-лесно се достига до горната празна вена, след
пунктирането й в лакътната ямка. УС е разположена
по-латерално и завива остро при появата си до клави-
пекторалната фасция, след това продължава в дълбо­
чина към клавикулата, за да се присъедини към вена
аксиларис (УА) или вена субклавия (Ув). Обикновено
УС завършва във УА, но може да завършва или да почиства с подходящ разтвор (по асептична, но не
намалява до минимум диаметъра си, непосредствено стерилна техника). Използват се катетри на различни
след лакътната ямка. УС има клапи, особено към края фирми, като изискването е дължината им да е над 45
си. Катетърът трябва да преодолее и почти правия сгл. Прави се венепункция и появата на кръв верифици-
ъгъл, при който УС се влива във УА. Процентът на успех ра попадането във вената. Като държите здраво пунк-
при канюлирането е до 65% за УВ и до 45% за УС. ционната игла, въвеждате катетъра, като се внимава за
Вените в лакътна ямка се избират и полето се запазване на кръвотока. Катетърът трябва да влиза
38 • Специфични методики и процедури В спешната медицинска помощ
леко, като бавното инфузиране по време на катетризи-
рането предотвратява опорочването (кръвотокьт ще
носи катетъра в правилна посока). Ако катетърът сре­
щне съпротивление или скоростта на инфузията нама­
лее, отведете ръката и отново опитайте да го придви­
жите. Правилното въвеждане може да се улесни и като
се обърне главата на болния към страна на пункцията,
което компресира шийните вени и не позволява на
катетъра да влезе в тях.
След като катетърът е на мястото си и се фиксира
добре, той се съединява със система за мониторинг.
Достатъчен е обикновен „воден стълб“манометър. „Це­
нтралното“положение на катетъра можеда се верифи-
цира и чрез появата на леки осцилации в нивото при
усилени дихателни движения. Могат да се появят и по-
бързи осцилации, съответстващи на сърдечната дей­
ност. Правилната позиция, която е 2 cm над дясното
предсърдие, трябва по възможност да се потвърди
рентгенологично. Усложненията от периферните ка-
нюлирания са: хематоми, инфекции и тромбофлебити.
Канюлиране на вена югуларис екстерна (VJE)
Тя лежи от ъгъла на долната челюст до зад средата
на ключицата, където се влива във вена субклавия (фиг.
1.13). Ако вената несе вижда или палпира, то не трябва
да се пристъпва към канюлиране. Поставянето на па­
циента в положение „Trendelenburg“ и притискането
на вената над ключицата обикновено позволява тя да
се опъне. Кожата се почиства с подходящ разтвор,
като се попзва стерилна техника.
Vena jugularis interna
Arteria carotis ( \
\ß r /
„Sinus venosus
Musculus ' 13% усложнения (напрегнат пневмоторакс, пункция на
strenodeido- -Ц--------Vena subclavia
mastoideus V L V,
2у ,— Clavicula
\ v^Vena jugularis
extema
Ф г . 1.13. Размможеме ла y. «.subclavia, jugularis exiema et jugularis interna
Понастоящем съществуват гпавно две техники за
канюлиране на централните вени; т. н. техника по
Seldinger, ползваща метален водач итехника, неизпо-
лзваща такъв. В последните години предпочитана е
техниката по Seldinger.
Във вената се прониква с канюла върху игла или
само игла. През канюлата или иглата се въвежда мета­
лен водач и след като той е на мястото си, по него се
вкарва катетърът. След добра фиксация катетърът се
съединява с инфузионна система или система за мони-
ториране. Последната може да бъде или обикновен
манометър с воден стълб или електричен трансдюсер.
Усложненията от канюлирането на VJE са същите
както и при канюлирането на всяка друга периферна
вена.
Канюлиране на вена ю гуларис интерна (VJI)
Тя лежи зад латералния крак на стерноклеидома-
стоидния мускул и артерия каротис (фиг. 1.13). Пункци-
онната точка, при перкутанен достъп до вената, се
намира в областта на сливането на двете крачета на
стерноклеидомастоидния мускул на нивото на крикои-
дния хрущял. Пациентът се поставя в положение
„Trendelenburg“, което опъва и разширява вената и
намалява вероятността от въздушна емболия. Главата
се обръща на противоположната страна. Могат да се
използват и двете страни, но дясната има предимство
с правия си ход до горната празна вена. Палпира се
артерия каротис и се държи под пръстите през цялото
време на канюлирането. Въвежда се иглата от компле­
кта за канюлиране под ъгъл от 30° към кожата и посока
към мамилата. След въвеждането на иглата се прове­
жда постоянна аспирация. Вената се намира на около
1-2 cm под кожата и след нейното верифициране през
иглата се въвежда металният водач, или направо ка­
тетърът, ако комплектът е без водач. Металният водач
трябва да се въвежда с лекота. Изважда се иглата и по
водача се въвежда катетърът. Накрая катетърът се
фиксира и присъединява към инфузионната система
или система за мониториране. Канюлирането на двете
югуларни вени са вероятно най-често използваните
достъпи при канюлиране на централни венозни източ­
ници. VJI има по-висок процентуспеваемост при поста­
вяне на катетри. В едно проспективно изследване 91%
от канюлиранията на VJI са били успешни, със средно
артерия каротис, неправилна позиция), а от канюлира­
нията на VJE 76% са били успешни, при 24% усложне­
ния.
Други наблюдавани усложнения са: пнев м о- или
хидроторакс; въздушен емболизъм; сърдечни арит­
мии, ако катетърът навлезе в дясното сърце и раздра­
зни миокарда; увреда на дуктус торацикус (само от­
ляво); увреждане на нерви (френикус и плексус брахи-
алис); усукване; завързване на катетъра; тромбози;
локален целулит; вертебрална артериовенозна фисту­
ла.
Канюлиране на вена субклавия (VS)
Този достъп има най-много усложнения и не тряб­
ва да се предприема от неопитни оператори. VS се
използва широко за целите на парентералното хране­
не и може по-лесно да се канюлира при състояния на
циркулаторен колапс, когато югуларните вени се кате-
тризират по-трудно. VS лежи в ъгъла, образуван от
 Специфични методики и процедури в спешната медицинска помощ • 39
медиалната трета на кпавикулата и първото ребро
(фиг. 1.13). Вената се прехвърля през реброто и влиза
в гръдния кош. При канюлиране пациентът лежи по
гръб, с подложен, навит на руло чаршаф между лопа­
тките и главата, обърната на противоположната стра­
на. Иглата от комплекта за канюлиране се въвежда в
описания ъгъл до достигане на костта и след това се
„гмурка“ под нея. Иглата се насочва към супрастерна-
лната ямка и се придвижва с аспирация. След верифи-
циране на вената по иглата се въвежда металният
водач, по който след това се въвежда катетърът.
Най-честото усложнение на този достъп е пневмо-
тораксът (около 4%). Честотата на усложненията дос­
тига до 31% и освен пневмоторакс включва: хемохид-
роторакс; тромбоза или емболизация; сепсис; непра­
вилна позиция. Пациентите с трахеостоми имат висок
процент на бактериална колонизация, което предста­
влява относителна контраиндикация за канюлиране на
Ув.
Показания
Показанията включват необходимост от измерва­
не на „десностранните“ централни венозни налягания;
шокови състояния; кардио-лулмонален арест, нала­
гащ скоростно инфузиране на кръв и течности; спешно
поставяне на трансвенозен пейсмейкър; .лоши“ пери­
ферни вени; прилагане на хипертонични разтвори за
по-дълъг период от време.
Противопоказания
Общите противопоказания включват местна инфе­
кция и нарушаване на ориентирите от деформации,
травма, предшестваща хирургична интервенция или
лъчева терапия. Относителни противопоказания са:
системен сепсис; коагулопатии; антикоагулантно ле­
чение. Достъпът през вена югуларис не трябва да се
използва при пациенти с каротидни стенози или анев-
ризми, а този през вена субклавия - при пациенти с
емфизем или були.
Необходимостта от информация за венозните на­
лягания много често надделява над степента на риска
от канюлиране.
Мониториране на централното венозно наля­
гане (СУР)
За целта се използват манометри с воден стълб
или електронни трансдюсерни системи. В случаите на
тежки белодробни или сърдечни заболявания С\/Р
много често не може да отрази правилно нивото на
волемията и поради това се предпочита поставянето
на пулмонапен катетър.
Контролиране на инфекцията
Бактериалното замърсяване на централните вено­
зни катетри варира в широки граници от 8.5 до 88%.
Повечето изследвания показват, че катетрите се замъ­
рсяват още при поставянето. Контаминацията се уве­
личава, ако катетърът престои повече от 5 дни. Около
него се образува фибринов защитен слой итой може да
бъде контаминиран от отдалечени места. Ефективно­
стта на локалните антибиотични мехлеми и спрейове
не е установена. Явно е, обаче, че твърдото придържа­
не към асептична и стерилна техника намалява до
минимум честотата на ятрогенната инфекция.
Артериална катетризация
Милан Миланов
Христо П. Христов
След поставянето на венозни катетри, канюлира-
нето на артерии е най-често провежданата манипула­
ция при пациенти в спешното приемно и интензивното
отделение.
Техника на изпълнение
Много артерии могат да бъдат използвани за каню­
лиране. Артерия радиалис (АП) е най-използваната и
е място на избор, тъй като е леснодостъпна и с добро
колатерално кръвообращение. Следват артерия дор-
залис педис; аксиларната, брахиалната и феморална-
та артерии. Тук ще обсъдим в подробности само каню-
лирането на Ай, макар че някои от техниките и услож­
ненията важат и за другите артерии.
Артерия радиалис е по-малкият клон на брахиа­
лната артерия и е естествено продължение на нейния
ствол. Между артерия радиалис и артерия улнарис има
три главни анастомози: дълбокият аркус палмарис;
аркус дорзалис и повърхностният аркус палмарис.
Първите два се образуват от АЯ, докато третият е
продължение на артерия улнарис.
Адекватността на колатералния кръвоток се опре­
деля по модифицирания тест на А1еп, който трябва да
се проведе преди всеки опит за канюлиране на АЯ.
Модифицираният тест на А!еп, използван за опреде­
ляне на доминиращата артерия на ръката, се провеж­
да по следния начин: с повдигнати рамо и предрамо на
пациента, операторът притиска и двете артерии. Паци­
ентът свива и отпуска няколко пъти юмрука си, като
накрая го оставя отворен. Операторът отпуска улнар-
ната артерия. Адекватността на улнарната артерия се
определя по незабавното появяване на еритема по
цялата палмарна повърхност на ръката, включително
по пръстите и палеца. Кръвотокът в тази артерия се
смята за забавен при поява на еритема след 7-15 е след
отпускането й. След това този тест може да бъде
повторен и за АЯ.
След удостоверяване на колатералната перфузия
се пристъпва към канюлирането. Ръката се поставя в.
удобно положение и се стабилизира добре. Предпочи­
40 • Специфични методики и процедури в спешната медицинска помощ

та се недоминиращата ръка. Под гривнените стави се артерията с иглата. За артериално канюлиране се

поставя възглавничка и ръката се имобилизира в екс-
тензия около 60° (фиг. 1.14). Кожата се почиства с
подходящ разтвор. Прави „кабърче“ с тънка игла с 0.5
ml 1% Lidocain. През кабърчето се инфилтрират подле­
жащите тъкани от двете страни на артерията. Поняко­
га това инфилтриране може да намали пулсациите, но
това е само временно. Адекватното периартериално
инфилтриране с местен анестетик предотвратява арте­
риалния спазъм, който възниква при пункцията на
използват т. нар. тефлонов екстракатетър (това е ка­
тетър върху игла). Канюлирането може да се извърши
по два начина: чрез влизане в артерията и приплъзва-
не на катетъра директно или преминавайки през арте­
рията с иглата и катетъра, да се издърпат двете леко
докато се установи пулсиращ кръвоток и да се въведе
тогава катетърът. При неуспех може да се повтори
опитът след 5 минутно притискане на артерията за
предотвратяване на хематом.

Фш. 1.14. Катетрюацю на а radiale

 Специфични методики и процедури в спешната медицинска п о м о щ • 4 I
След успешно поставяне на катетъра той се съеди­
нява с удължител и трилътник към трансдюсерна сис­
тема за мониториране. Необходимо е непрекъснато
промиване с хепарин.
Показания
Индикациите за артериално канюлиране са: про­
дължително мониториране на АН при нестабилни па­
циенти (по-точно, когато измерените с маншет стойно­
сти са неточни при много високо или много ниско
налягане); чести кръвни изследвания, вкл. кръвни газо­
ве, химични изследвания и хематология (особено при
зависими от респиратора пациенти); индуцирана хипо-
тензия (прилагане на вазодилататори).
Усложнения
Най-честите усложнения при канюлирането на ар­
терии са: частична или пълна обструкция с дистална
исхемия; емболии; масивно кръвотечение и локална
инфекция. Случаите на оклузия на артериите зависят в
по-голяма степен от по-дългото време на канюлиране,
отколкото от продължителността на престоя на катетъ­
ра в тях. Същото се отбелязва и по отношение на
дебелината на катетрите.
По-сериозни усложнения възникват при пациенти
с нисък сърдечен дебит (СО), хипотензия, антикоагула-
нтно или вазопресорно лечение. Сериозни, макар и
редки усложнения, са тромботична оклузия или ембо­
лия, изискващи тромбектомия или ампутация на пръст,
псевдоаневризми, загуба на чувствителността след
притискане на нервус медианус в карпалния тунел от
кръвотечение илокална инфекция. Въпреки явно висо­
кия процент усложнения, много малко трайни увреди
остават след артериално канюлиране. Внимателната
предпункционна оценка, детайлно спазване на прави­
лата по време на пункцията, използването на катетри
с малък диаметър идобрите сестрински грижи - всичко
това в комбинация ще намали до минимум усложнени­
ята.
К а те тр и зац и я в артери я пулм оналис
Милан Миланов
Създаването на пулмоналния катетър с балон на
върха от Swan & Ganz (1970) направи революция в
диагностиката илечението на критично болните. Полу­
чените хемодинамични данни от катетризацията на
артерия пулмоналис (АР) позволиха прилагането на
физиологичните принципи на звука в изучаването на
циркулаторните нарушения и доведоха до създаване­
то на рационална база за избор на лечение и позволи­
ха обективно и качествено да се преценява проведено­
то лечение.
Най-използваният катетър е трилуменен, от мек и
гъвкав поливинилхлорид. Той позволява измерването
на наляганията в дясното предсърдие (RA) и белодро­
бната циркулация, а вграденият термистор измерва
сърдечния дебит чрезтермодилуция. Тялото на всички
катетри е маркирано през 10 cm от върха, за да улесни
първоначалното поставяне и да алармира оператора
за прекомерно въвеждане.
Техника на изпълнение
Катетризацията на АР се извършва чрез канюли­
ране на централна вена.
След канюлирането на вената, през канюлата се
въвежда метален водач и през него се въвежда т. нар.
french introducer, т. е. разширител. Проксималният край
на пулмоналния катетър се съединява с трансдюсера
към мониторната система. Дисталният и проксималният
отвори се промиват, а цялостта на балона се проверява
чрез раздуване с 1-2 сс въздух. Балонът се изпуска и
катетърът се въвежда през интродюсера във вената.
След достигане на дясното предсърдие балонът се раз­
дува и чрез бавно и вниматепно придвижване, подпомо­
гнато от кръвнияток, катетърът преминава през трикус-
пидалната клапа, дясната камера (RV) додостигане на
„главната“ АР. След това той попада в по-дистален клон
на АР, където спира. Това място се нарича белодробен
капилярен клин, а измерваното налягане - пулмокапи-
лярно клиновидно налягане (PCWP). Кривите на на­
ляганията в RA, RV, РА и PCWP са изключително хара­
ктерни и са достатъчни за верифициране на местополо­
жението на катетъра (фиг. 1.15).
Препоръки за използване на пулмоиалните катетри
Материалът, от който е направен катетърът, омек­
ва с течение на времето под въздействието на телесна­
та температура, така че върхът на катетъра при спус­
нат балон може да мигрира по-нататък в малките кло­
нове и във вклинена позиция. Ако се появят криви и
налягания, нехарактерни за пулмоналната артерия и
промиването на катетъра не коригира диспозицията,
то трябва да се мисли за перманентна вклинена пози­
ция и катетърът да се изтегли 1-2 cm назад или докато
се появят налягания и криви, характерни за АР. При
никакви обстоятелства не оставяйте катетъра във вкли­
нена позиция, тъй като това ще доведе до белодробен
инфаркт.
Раздуването на балона до пълния му капацитет,
когато върхът му се намира в малък клон на АР, може
да предизвика достатъчно странично напрежение, за
да доведе до увреждане на белодробните съдове, дори
и на паренхима.
Повторното раздуване на балона винаги се прави
бавно с по 0.2 сс, докато се промени контурът на
кривата.
42 • Специфични методики и процедури в спешната медицинска помощ
фнг. 1.15. Крива на налаганията, измерени чрез лулмокален катетър
Никога не трябва да се използва течност за разду­
ване на балона, тъй като издърпването й от балона
може да се окаже невъзможно, а и неспособността на
течностите да се свиват води до предаване на много
високи налягания на белодробните съдове и паренхим.
Никога не трябва да се придвижва катетърът с
нераздут балон.
Никога не трябва да се вади катетърът с раздут
балон.
Времето за запис на РС\Л/Р трябва да е минимално,
за да се сведе до минимум стресът върху стената на
белодробната артерия и да се избегне рискът от бело­
дробен инфаркт.
Рентгенографията на гръдния кош не трябва да
показва отклонения на върха повече от 3-5 с т от
средната линия.
Интерпретация на хемвдинамичните показатели
Катетризацията на пулмоналната артерия позво­
Фиг. 1.16. Дмуцмнна крава на сърдечния дебит
лява директно измерване на наляганията на дясното
сърце, определяне на СО и индиректно измерване на
наляганията на лявото сърце.
Налягания на дясното сърце. Първоначалното
измерване на дяснопредсърдното и дяснокамерното
систолно и диастолно налягания могат да се направят
от кривите, получени при поставянето на катетъра.
По-горе бе казано, че в пулмокапилярна вклинена
позиция, прекъсвайки кръвотока и предавайки наляга­
нето назад от белодробните вени и капиляри, и разби­
ра се от лявото предсърдие, РС\/УР ни дава информа­
ция за две фундаментални детерминанти на карди-
опулмоналната функция. Първо, стойността на това
налягане е първична детерминанта на белодробния
застой идоминиращ фактор в преминаването на течно­
сти от белодробните вени в интерстиционапното прос­
транство и алвеолите. Второ, това налягане е тясно
свързано с лявото предсърдие и при липса на заболя­
ване на митралната клапа - с левокамерното крайно-
диастолично налягане (Ц/ЕРР), което представлява
актуалното, пълнещо налягане на лявото сърце.
Трилуменният катетър, с вграден термистор, дава
възможност за измерване на минутния сърдечен обем
по термодилуционния принцип, който се състои в сле­
дното: ако известно количество течност с по-ниска
температура от тази на кръвта се въведе в циркулаци­
ята, се получава крива на охлаждането, позволяваща
да се изчисли съотношението на кръвотока върху вре­
мето, за което се определя промяната на температура­
та. Зоната, получена под дилуционната крива, може да
се измери с проста планиметрия или с вграден ком­
пютър в мониторната система (фиг. 1.16).
Нормалните стойности на наляганията, СО и някои
производни параметри са показани на табл. -1.4.
 Специфични методики и процедури В спешната медицинска помощ • 43
Таблица 1.4. Нормални стойности на някои параметри при катетризация на дясното сърце
Белодробна артерия
Пиково систолично и диастолично
Средно
Дясна камера
Пиково систолично и диастолично
Дясно предсърдие
Средно
Пулмокапилярно
Сърдечен индекс (l/min/m2)
Усложнения
Най-често срещаните усложнения са: спукване на
Торакоцентеза
Атанас Косталевски
Торакоцентеза - поставяне на тръбен дрен в пле-
вралното пространство - цел евакуация на: въздух -
възстановяване на нормалното отрицателно налягане
в гръдния кош; течности (кръв, ексудат, гнойни мате­
рии).
Гръден дрен за лечение на плеврален емпием е
използван от Бюлау (1875). Анализирайки голям мате­
риал (оттогава, досега), приложението на гръден дрен
при гръдни травми е довело до становището, че ранна-
та пълна евакуация на кръв и въздух е най-добрата
профилактика за инфекциите на плевралното простра­
нство.
Техника на изпълнение
Торакоцентезата се извършва с троакар, с инстру­
мент Корнцанг, под защита на пръст се поставя тръбен
дрен или специален торакален катетър.
Препоръчва се поставянето на торакоцентезния
дрен да се извършва в легнало положение на пациен­
та, поради следните причини:
1. Седналото положение е неудобно и болезнено,
особено при множество фрактурирани ребра. Силната
болка може да доведе до колапс.
2. В седнало положение пункцията трябва да се
извърши значително ниско, което крие опасност от
увреда на: диафрагма, черен дроб, слезка и стомах.
3. При лежащ пациент съществува опасност от
пункция на белодробна вена, което довежда до арте­
риална въздушна емболия.
Торакоцентезата се прави по задна аксиларна ли­
ния в 5Г0междуребрено пространство.
Налягания в mm Hg
15-30/4-12
9-16
15-30/0-8
0-8
2-10
2.8-4,2
балона; руптура на артерия пулмоналис или увреда на
стената й; завързване или усукване на катетъра; белод-
робен инфаркт; инфекциозни усложнения.
При пневмоторакс дренът влиза в гръдния кош
фронтално по медиоклавикупарната линия във 2^ меж-
дуребрие и се залага нагоре към върха на плеврата.
Мястото на поставянето трябва да е на разстояние два
пръста от ръба на стернума, за да се избегне опасност­
та от увреда на артерия торацика интерна.
При хемоторакс и пневмохемоторакс:
1. Класическа позиция - дренът влиза в гръдния
кош по средна аксиларна линия и в 5" междуребрено
пространство, като се насочва назад и нагоре.
2.Предпочитана позиция - точката на поставяне е
същата като при класическата позиция, но дренът се
насочва назад и надолу в костодиафрагмалния синус, с
което се постига дрениране на най-ниската точка на
гръдната клетка. Торакоцентезата не трябва да се
поставя по-ниско от 610междуребрие, поради опасност
от увреда на диафрагмата и коремни органи при нали­
чие на травматична увреда на диафрагмата. При хемо­
торакс, на йо-графиите често не се вижда повдигната­
та диафрагма.
От дълго време се използва торакален катетър на
АгдШе. Това са силиконови дренажи, комплектовани с
мандрен, което облекчава поставянето им. Предимст­
ва: направен е от материал с добра поносимост, елас­
тичен е и никога не колабира. Металният мандрен
предпазва постъпването на въздух в плевралната кухи­
на при поставяне.
Локалната анестезия включва: мястото на инцизи-
ята, подкожния път на дрена до периоста на реброто и
прилежащата плевра на горния ръб на реброто.
Лявата ръка държи върха на дрена (с поставения
44 • Специфични методики и процедури В спешната медицинска помощ
мандрен) към мястото на поставянето му, за да предо-
тврати неконтролируемото бързо и дълбоко поставяне
Стека 1.3. Начни на поставяне (по 1№тег 6Ппг)
След инцизия на кожата, дренът влиза перпенди­
кулярно на кожата до подкожието (А). В подкожието
дренът върви тангенциално, за да оформи канал (В),
след което троакарът отново се поставя в перпендику­
лярна позиция, като достига горния ръб на реброто в
точката на проникване в гръдната клетка. След това, с
едно по-силно, късо движение се прониква в гръдния
кош (С). След проникване се изважда мандренът и
успоредно с това се докарва дренът в гръдната клетка
(0). Клампира се и с помощта на мандрена се проверя­
ва дължината на поставянето му, след което дренът се
включва към постоянна аспирационна система. Нор-
мално е налягането на бъде 25 с т Н20. Когато това
налягане е недостатъчно да разгъне белия дроб, то
може да се повиши до 45 или 60 с т Н,0.
Изваждане на гръдния дрен
Нормално поставеният гръден дрен предизвиква
отделянето на 100 т1 ексудат дневно. Когато дренът
денонощно отделя не повече от това количество, той
може да бъде изваден. Дренът се клампира за 12 И,
след което се извършва Вб-контрол. Изваждането на
дрена се извършва бързо при включена (работеща)
аспирационна система. Гръдната клетка се херметизи­
на дрена в гръдната клетка, което може да доведе до
увреда на белия дроб и на аортата (схема 1.3).
ра с предварително поставена пе-образна лигатура.
Показания
I. Пневмоторакс
1. Спонтанен - руптура на белодробна була.
2. Травматичен:
а) фрактури на ребра с пункция на белия дроб;
б) фрактури на ребра с клапно пробождане на
белия дроб - напрегнат пневмоторакс;
в) руптура на трахея или голям бронх - напрегнат
пневмоторакс;
г) открити рани на гръдния кош, предизвикващи
клапен пневмоторакс.
II. Хемоторакс - резултат от травма, при който и
продължаваща хеморагия над 300 т1/3 И
1. Увреда на: париетални съдове, интеркостални
артерии, артерия торацика интерна.
2. Увреда на белодробни съдове, асоциирани с
белодробни травми.
3. Диафрагмални или субдиафрапиални травми -
кръв от руптурирала диафрагма или кръв от руптурира-
ли коремни органи, преминала в плевралното прос­
транство.
 Специфични методики и процедури В спешната медицинска помощ • 45

'III, Плеврален трансудат, ексудат. робни увреди нямат клинична изява.

IV. Емпием - резултат от пневмония, травма или 4. Увреди от неправилно поставен гръден дрен -
хирургическа операция. ритъмни смущения при контакт със сърцето, ерозии на
големи съдове, ерозии на купола на плеврата.
Противопоказания 5. Нарушаване проходимостта на дрена - в зависи­
Няма противопоказания. мост от материала на дрена, лежане върху дрена,
притискане на дрена от възглавници.
Усложнения През последните години в НИСМ „Н. П. Пирогов“се
1. Дренът не е поставен в гръдната клетка, а лежи извършва перкутанен торакален дренаж с ангиограф-
в грьдната стена. ски катетър. Поставянето му се извършва под Яо- или
2. Ниско поставен дрен довежда до увреждане на ехографски контрол. Резултатите са много добри. Пре­
диафрагма и вьт рекоремни органи. димства - атравматичност и точна локализация на
3. Белодробни увреди - суперфициалните белод­ дрена.

Лапароцентеза
Валентин Стоянов
Коремната пункция (лапароцентезата) е ценна
диагностична манипулация, която нерядко влиза в
съображение към комплекса от диагностични изсле­
двания. Тя не е подходяща за извършване на място­
то на злополуката и по време на транспорта, а само в
условията на противошокова или операционна зала
на специализираното заведение. Едно от най-големи-
те предимства е нейната бързина, особено при случаи
на масов травматизъм. Лапароцентеза, извършена
преди начало на анестезия, отхвърля съмнението за
интраабдоминална причина при интра- и следопера­
тивна хемодинамична нестабилност.
Като цяло, резултатите от лапароцентезата могат
да се приемат като много добри. При проследяване на
голяма серия от пациенти фалшиво положителната
лапароцентеза е от порядъка на 3%, а фалшиво отри­
цателната 1.5%. фалшиво негативни резултати най-
често се дължат на поставяне на катетъра в препери-
тонеалното пространство, както и при вътрекоремни
сраствания от предхождащи операции. Негативен ре­
зултат може да има, когато лапароцентезата е напра­
вена непосредствено след травмата, а кръвотечението

Фят. 1.17. Затворена (пункционна) методика. С едната рыта се ограничава внезапното хлътване на пункцнонння m o , а другата прилага необходимия натиск за
преминаване през коремната стена (no Wisner S Lawrence, 1993)
46 • Специфични методики и процедури в спешната медицинска помощ

Фиг. 1.18. Перятонеален паваж чрез «порена или 'минилап' техника. След отваряне на фасцията подмитата мазнина се екартира и перитонеумът се повдига.
Прави се опор в перитонеума и се поставя катетър под визуален контрол (по Wisner & Lawrence, 1993)

е много слабо, фалшиво позитивна лапароцентеза
може да се получи при фрактури на таза и ретропери-
тонеални хематоми. Тогава промивният разтвор обик­
новено е бледорозов.
Техника на изпълнение
Лапароцентезата се извършва спед катетризира-
не на пациента под локална анестезия по две техники:
отворена и затворена (пункционна).
Отворена: На окопо 2-3 с т под пъпа по срединна-
та линия се прави разрез 2-4 с т и се достига до
перитонеума, като задължително се прави щателна
хемостаза. Спед отваряне на перитонеума под визуа­
лен контрол в коремната кухина се поставя катетър исе
херметизира. Вливат се около 1000 ml физиологичен
серум, след което банката от инфузията се сваля дек-
ливно. При интензивно оцветен серум лапароцентеза­
та се приема за положителна. При бледорозово оцве­
тяване интерпретацията понякога е трудна. Тогава
катетърът се оставя в коремната кухина като сигнален
дрен за 24 h (open peritoneal lavage). За улесняване на
интерпретацията може да се извърши преброяване на
еритроцитите в mm3. При наличие на 100 000 er/mm1
лапароцентезата се приема за положителна. Концен­
трация под 50 000 er/mm3 се приема за отрицателна.
При концентрация между тези две стойности интерп­
ретацията се извършва заедно с преценка на клинич-
ната картина по отношение на корема. Материалът за
 Специфични м е т о д и к и и процедури в спешната м едицинска л о м о и| • 47
микроскопско изследване не трябва да се взема от
началната порция на лаважната течност, защото тя
може да не е достатъчно хомогенизирана (еднородна).
Вместо с катетър коремната кухина може да се
ревизира с щил-тупфер във всички райони на корема
(минилапаротомия).
Пункционна: Това е директната коремна пункция
със специален стилеткатетър, през който също се пра­
ви промивка на корема с физиологичен серум. Тя е за
предпочитане при много пълни пациенти.
Показания
При болни в шок или кома, при тежка съчетана
травма, включваща и корема, при положителни симп­
томи при физикалното и ехографско изследване на
Парентерално хранене
Милан Миланов
В своето класическо изследване върху метаболит-
ния отговор на шока S. Cuthberson (1942) определя две
фази: шокова (гранична) и късна (flow). По-късно F.
Moore (1952) разделя flow-фазата на катаболен и ана-
болен етап.
Шоковата фаза се характеризира с възстановява­
не на циркулаторния обем и тьканната перфузия. Flow-
фазата започва след възстановяване на перфузията и
се характеризира с генерализиран катаболизъм и топ-
лопродукция. Тя е най-добре проучена и може да
продължи дни и седмици в зависимост от тежестта на
заболяването, предшестващото състояние и медицин­
ската интервенция. Накрая се достига до анаболна
фаза, която продължава седмици и месеци. Метаболи-
тните промени обхващат ексцесивното изразходване
на енергия, въглехидратната непоносимост, белтъч­
ния и мастния катаболизъм.
Изразходване на енергия. Гладуването, имоби-
лизацията и възстановяването са характерни за посто-
перативното състояние. Гладуването и имобилизация-
та са свързани с понижени енергетични изисквания,
докато репаративните процеси повишават нуждата от
енергия. Общо, оперираният пациент има повишени
изисквания, които варират в зависимост от тежестта на
заболяването и развитите усложнения. Здравите ин­
дивиди след усложнена операция имат не повече от
10% повишение на основния енергиен разход, но феб-
рилитетът го повишава значително - с 13% за всеки
градус. Тежката инфекция повишава енергийни изиск­
вания още повече - от 15 до 50%.
Енергията се доставя от три източника: въглехид­
рати, белтъци и мазнини - респективно 0.5,15 и 25%
от телесната маса на здрав мъж. Тъй като всъщност
организмът не разполага с тези резерви, глюкозните
корема, травма на гръбначния мозък. Използва се за
диагностициране най-вече на вътрекоремни кръвоиз­
ливи.
Противопоказания
Бременността не е противопоказание, при усло­
вие, че се извършва внимателно по отворения метод и
над пъпа.
Усложнения
Тук влизат ятрогенните перфорации на стомах,
тънко и дебело черво, мезентериум и др. Честотата е
не повече от 0.5%, като повечето са при използването
на затворения метод.
резерви се използват за първите 18-24 Ь. Те са нужни
за преживяване на мозъка и функциониране на бъбре­
ците. По-нататъшните енергийни нужди се осигуряват
чрез катаболизъм на белтъците и глицеропова транс­
формация на мазнините. Белтъчният метаболизъм след
операция е много бърз, дневните загуби са от 300 до
500 д и се изразяват с висока уринна загуба на азот.
Получените аминокиселини се използват в черния дроб
и по-малко в бъбреците за гликонеогенеза. Въпреки
използването на въглехидратите и белтъците респира­
торният квотиент остава нисък, поради това основният
източник на енергия са мазнините, които осигуряват
80-85% от нея.
Сумарният ефект на двете фази е генерализиран
катаболизъм, загуба на белтъци, топлопродукция и
загуба на телесна маса. Последната не се свързва
само с енергийните загуби. Част от нея се дължи на
загуба на телесна вода.
Въглехидратен метаболизъм. Хипергликемията
е белег за отговора на стреса и шока. Повишение на
кръвната захар настъпва и при шоковата, и при
фазата. Промените във въглехидратния метаболизъм
произтичат предимно от действието на катехоламини-
те, кортизола, гликогена, инсулина, соматотропния хор­
мон и соматостатина. Установено е, че повишената
кръвнозахарна концентрация е резултат на повишена
чернодробна продукция и увредено периферно усвоя­
ване, които са под ендокринен контрол. И при двете
фази се наблюдава забавена скорост на усвояване на
глюкозното натоварване, глюкозурия и съпротивление
на екзогенно вкарания инсулин. Въпреки този т. нар.
травматичен диабет, глюкозната концентрация, консу­
мация иутилизация от периферните тъкани и при двете
фази са по-големи, отколкото при нормални условия.
48 • Специфични м е т о д и к и и процедури в спешната медицинска помощ
Инсулиновата резистентност се дължи на действието
на катехоламините, кортизола идруги фактори. Черно­
дробният въглехидратен метаболизъм също се засяга
от инсулиновата резистентност. През шоковата фаза
повишената концентрация на катехоламини, кортизол
и глюкагон, и понижената концентрация на инсулин
водят до бърза гликогенолиза и отделяне на глюкоза,
лактат и пируват от черния дроб. През Ао'л?-фазата
глюконеогенезата персистира въпреки почти нормал­
ните стойности на инсулина. Това вероятно произтича
от инсулиновата резистентност.
Белтъчен катаболизъм. След оперативна интер­
венция нормалният баланс между белтъчния катабо­
лизъм и анаболизъм се нарушава, в резултат на което
се развива отрицателен азотен баланс. Повишението
на уринния азот е свързано с повишена екскреция на
урея, сяра, фосфор, калий, магнезий и креатинин, пора­
ди разпад на клетъчни материи. Изотопни изследвания
доказват, че загубата на беятък се дължи на загуба на
клетъчна маса, а съотношението азот/сяра и азот/
калий предполага загуба на мускулна маса. Анализът
на белтъчното съдържание и включването на радиома-
ркирани аминокиселини във висцералните тъкани и
скелетната мускулатура потвърждават, че се разграж­
да мускулна тъкан. Това е точно обратно на гладуване­
то, при което висцералните белтъци се използват пре­
ди мускулните. Сумарният метаболизъм на белтъци се
определя от повишения катаболизъм, понижената си­
нтеза или от комбинацията на двете, определящ се от
тежестта на заболяването. Катаболизираните белтъ­
ци се използват главно за гликонеогенезата, чието
повишение се отразява на основния компонент на
екскрецията - уреята.
Докато промените на белтъчния катаболизъм през
Лоуу-фазата са добре известни, за шоковата фаза няма
достатъчно данни. Установени са повишени концент­
рации на някои аминокиселини: аланин, цистеин, та-
урин и ароматни аминокиселини, като се счита, че
първичният определящ фактор не е повишеното пери­
ферно освобождаване, а намаленото усвояване от че­
рния дроб, увеличеният чернодробен, белтъчен ката­
болизъм и освобождаването на аминокиселини.
И така промените в белтъчния катаболизъм в отго­
вор на шока, травмата и сепсиса включват катабо­
лизъм на скелетната мускулатура с отрицателен азо­
тен баланс. Това се индуцира от гладуване, неподвиж­
ност иот сумарните ефекти на невроендокринния отго­
вор. Персистирането на травмата, особено на сепсиса,
по неизвестни механизми води до потискане на адап­
тационните механизми и удължава времето на хипер-
метаболитното състояние. Накрая, белтъчният недос­
тиг влиза в генезата на многоорганната недостатъч­
ност (5МОР) и води до смърт, ако не се коригира.
Мастен метаболизъм. Първият източник на енер­
гия при шок, травма и сепсис са мастите. Повишена
липолиза е установена и в двете фази. При шоковата
фаза повишената концентрация на кортизол, катехо­
ламини, глюкагон, соматотропен хормон, АСТН, пови­
шената активност на симпатиковата нервна система и
понижената концентрация на инсулин благоприятст­
ват липолизата. Кортизолът е критичен хормон в този
отговор, тъй като неговото наличие е необходимо за
активирането на другите хормони. Повишената конце­
нтрация на мастни киселини и глицерол през шоковата
фаза достига своя връх през първите 12 h. В условията
на вазоконстрикция в мускулната тъкан може да не
настъпи повишение на плазмените концентрации на
свободните мастни киселини. Свободните мастни ки­
селини и освободеният глицерол се използват като
енергия. В черния дроб глицеролът се превръща в
глюкоза чрез гликонеогенеза, а мастните киселини се
оксидират чрез р-оксидация.
Показания
Основната цел на парентералното хранене е да
обезпечи пластичните потребности на организма и да
компенсира енергийния и водния баланс при частична
или пълна недостатъчност на оралното хранене. Вече
няма съмнение относно значението на парентерално­
то хранене на болните, при които оралното приемане
на храна е невъзможно. В световната литература оба­
че продължават дискусиите главно във връзка с отде­
лни хранителни вещества и съотношението помежду
им.
Противопоказания
Противопоказания за провеждане на парентерал-
но хранене няма. Налага се обаче по-внимателен под­
ход при подбора на средствата и количествата, когато
се касае за болни с тежки водно-електролитни разст­
ройства, анурия, нефротични синдроми, нарушения в
липидната обмяна, вродени рахтройства в обмяната,
хиперглицеридемия, тромбози, нарушения всъсирвае-
мостта, хеморагични диатези, тежки метаболитни раз­
стройства, миокарден инфаркт, чернодробна и бъбре­
чна недостатъчност и др.
При планирането на тоталното парентерално хра­
нене на практика болните се разделят на три групи: с
базални, средни и високи дневни нужди съобразно
с тежестта на заболяването.
Дневните нужди от вода се определят от загубите
на течности, влияещи се от много фактори. При норма­
лни условия дневните количества вода, за възрастни са
30 ml/kg т. м.; за деца 30-120 ml/kg т. м. и 120-150 ml/kg
т. м. за новородени.
Енергийните дневни нужди при базални условия за
възрастни са приблизително 30 kcal/kg т.м., но при
болните с изразен катаболизъм те нарастват до 50-60
 Специфични методики и процедури в спешната медицинска помощ • 49
kcal/kg т. м.
Адекватното интравенозно белтъчно хранене мо­
же да се поддържа само с аминокисепинни смеси,
чийто състав позволява оптимална белтъчна синтеза.
Дневните количества аминокиселини, които се препо­
ръчват, са 0.7 g/kg т. м. При повишени средни нужди те
са 1.5-2.0 g/kg т. м. Задължителните съставки на тота-
лното парентерално хранене са макро- и микроелеме­
нти, водно-и мастноразтворими витамини, които също
се дозират съобразно с нуждите на всеки пациент.
Целта на парентералното даване на аминокисе­
лини е намаляването или компенсирането на азотните
загуби и изравняването на азотния баланс. При оценка
на ефективността на аминокиселинния поток може да
се разчита на азотния баланс и излъчването на уреята,
които са прости и надеждни параметри и дават възмо­
жност за диференциране на катаболизъм и анабо-
лизъм. Дозирането на аминокиселините при болни с
бъбречна и чернодробна недостатъчност трябва да се
извършва много внимателно.
Целта на инфузията на неутрални мазнини е пре­
доставянето на мастни киселини на организма. Освен
това като продукт на интравазалната липолиза се вклю­
чва глицеролът, който също участва в обмяната на
веществата. Klainberger, R., 1984 разграничава тотал-
ното парентерално хранене (ТПХ) от комплексно
парентерално хранене (КПХ), в смисъл на пълноцен­
но, като в последното той включва всички хранителни
Спешна хемодиализа
Валентин Мушеков
Хемодиализата (ХД) е процес, при който кръвта от
болния преминава през екстракорпорален хемодиали-
затор и се връща пречистена обратно към пациента.
Малките, разтворими частички се отстраняват от кръвта
чрез дифузия през полупропусклива мембрана и се
изхвърлят с диализния разтвор. Ефективността й за
отстраняване на нискомолекулни субстанции (с моле­
кулна маса до 300 Далтона) е много голяма. Такива са
вода, електролити, крайни продукти от белтъчната
обмяна и др. Много диализабилни са: азот (молекулна
маса 14), натрий (22), хлор (35), калий (39), калций (40),
урея (60), креатинин (113), пикочна киселина (168),
глюкоза (180). Ако хиперхидратацията е главният кли­
ничен проблем, се провежда изолирана ултрафилтра-
ция, която позволява отстраняване на течности по
няколко литра на час. Бързата корекция на диселект-
ролитемия, ацидоза и азотемия не винаги е желател­
на. Според състоянието на болния, понякога се пред­
почитат депурационни методи с по-бавен, но постоя­
4. С п е ш н а .
вещества в размер и съотношение, които покриват
основните нужди и повишените поради заболяването
изисквания. Мастните емулсии от трето поколение,
които сега са на наше разположение са почти лишени
от странични действия, с което се създават реални
условия за истинско комплексно хранене. Голям брой
автори препоръчват следната дозировка на мастни
емулсии при парентерално хранене:
- препоръчано количество -1-2 g/kg т. м. дневно,
около 30% от общото количество енергия;
- скорост на инфузията - 0.1 g/kg т. м. (в началото
и при определени заболявания по-бавно).
Бързият напредък в областта на парентералното
хранене в последно време остави несправедливо за
доста години на заден план ентералното въвеждане
на храни. Множеството предлагани днес ентерални
хранителни препарати могат да бъдат групирани в три
основни групи:
- приготвени в здравното заведение храни за сон-
дово или орално хранене;
-балансирана, определена по хранителни вещес­
тва диета;
- химично определена диета.
Дозирането на ентералното хранене трябва да
започне постепенно, като се използва нарастваща
схема. По принцип, когато ентералното хранене е възмо-
жно, трябва да му се дава предпочитание пред парен­
тералното или най-малкото да участва в смесеното.
нен ефект, които не водят до резки промени в хомеос-
тазата. Т акива са перитонеалната диализа, продължи­
телната артерио-венозна хемофилтрация и др.
Клиничното приложение на спешната ХД е ка­
кто следва:
1. Болни с остра бъбречна недостатъчност (ОБН).
2. Остро декомпенсирала хронична бъбречна не­
достатъчност (ХБН), обикновено в резултат от интерку-
рентни инфекциозни заболявания.
3. Усложнения при болни с ХБН на програмно,
диализно лечение (най-често в резултат от диетични
грешки, водещи до хиперхидратация и хиперкалие-
мия).
4. Остри екзогенни интоксикации с диализабилни
нокси.
5. Други причини, при които ХД може да намери
приложение са хиперурикемия, хиперкалциемия, хи-
потермия (особено при продължителна хемосорбция с
активен въглен).
50 • Специфични методики и процедури В спешната медицинска п о м о щ
Техника на изпълнение
Съдов достъп при спешна хемодиализа. Екс-
тракорпоралната циркулация при ХД налага осъщест­
вяване на съдов достъп, осигуряващ дебит 200-300 ml/
min. Той се постига чрез перкутанно канюлиране на
вена феморалис, вена субклавия или вена югуларис
интерна. Много подходящи са двойнолуменните кате­
три (единият лумен за взимане, другия - за връщане на
кръвта) при еднократна венепункция (фиг. 1.19). При
еднолуменен катетър е необходим апарат за „single-
needle“ диализа, т. е. с наличие на клампи за последо­
вателно теглене и връщане на кръвта. Такива са
„Gambro-АКЮ“. Недостатък на единичния кръвен път
(single blood pathway) е намалената диализна ефекти­
вност поради намален кръвоток пред диализатора и
рециркулация на вече диализирана кръв вартериална­
та кръвна линия. Наличието на диализни апарати с
двойни кръвни помпи (“Unimat“, „Secura“, „Fresenius-
2008-Е“, „Gambro-АКЮО“ и др.) оптимизират кръвото-
ка. Възможно е стандартният еднопомпов диализен
апарат да се изпопзва, като съдовият достъп се осъще­
стви чрез въвеждане на два катетъра в една или две
вени. След диализа луменът на катетрите се запълва с
хепаринов разтвор (разреден с физиологичен разтвор
в съотношение 1:1), а на пункционното място се поста­
вя стерилна превръзка.
Фят. 1.19. Дмйнолуменен шетър за спеша екстрзкорлорална депурация.
Подходящ за канюлиране на феморална, подключичиа
и вътрешна югуларна вена
Особености на диализното лечение при спеш­
но болни. Интензивността на хемодиализата се опре­
деля от продължителността й, скоростта на кръвния
дебит и пермеабилитета на мембраната. При пациенти
в остра уремия първите една, две ХД не трябва да са
много интензивни. Бързите промени предизвикват ди-
сбаланс между кръвта, екстра- и интрацелуларното
пространство известни като „disequilibrium syndrome“
(синдром на неравновесието). Той се дължи на бързи
промени в КАС, водно-електролитния баланс и осмо-
ларитета. При уремично болни в мозъчните клетки се
натрупват т.нар. „идиогенни осмоли“- осмотично акти­
вни вещества. При интензивна ХД бързо се излъчват
натрий и урея от кръвта. Плазмата става хипотонична
спрямо мозъчните клетки, последвано от навлизане на
вода в мозъчната тъкан.Дизеквилибриум синдром про­
тича с общи и неврологични симптоми: гадене, повръ­
щане, психомоторна възбуда, главоболие, гърчове, за­
губа на съзнанието, характерни ЕЕГ промени по време
или скоро след приключване на диализата. Налага се
диференциална диагноза с уремична енцефалопатия,
менингит, енцефалит, мозъчен кръвоизлив от промени
в артериалното налягане и прилагания по време на
диализа хепарин. Налага се спиране на диализата,
осигуряване на свободни дихателни пътища, евентуа­
лно интубация с изкуствена вентилация. Прилагат се
калциев глюконат, натриев хлорид, глюкоза, Manitol,
седативни средства и други. Профилактиката на синд­
рома, която съвпада и с общата стратегия на ХД-
лечение при спешно болни, включва:
1. Ранна диализа, т. е. преди плазмената урейна
концентрация и осмоларитет да са станали много висо­
ки.
2. Започва се с кратка начална диализа (2 h) при
кръвен дебит 200 ml/min. Постепенно се увеличава
интензитетът на лечение. Втората ХД е 3 h, а всяка
следваща по 4 h при дебит на кръвотока 300 ml/min.
Продъпжителност на първата ХД над 4 h е допустимо
само при лечение на болни с екзогенни интоксикации
(вж. там).
3. При първа диализа не се препоръчва употреба
на голям диализатор. Повърхността на мембраната му
трябва да е съобразена с ръста на болния. При деца се
използват диализатори с 0.6-0.8 m2, а при възрастни
1.0-1.2 т 2. При спешна диализа най-подходящи са ди­
ализатори с уреен клирънс между 140 и 175 ml/min при
кръвен дебит 200 ml/min. При наличие само на диали­
затори с по-голям клирънс, трябва съответно да се
намали кръвният дебит.
4. Натриевата концентрация в диализния разтвор
не трябва да е много по-ниска от тази в плазмата. В
противен случай едновременно ще се излъчват натрий
и урея. Осмоларитетът в кръвта спрямо този на пикво-
ра бързо намалява и се създава възможност за дисек-
вилибриум синдром. При високостепенна уремия и
хипернатриемия първо трябва да се отстрани уреята.
Провежда се ХД с натриево съдържание в разтвора
равно на ппазменото. След това бавно и постепенно
трябва да се коригира хипернатриемията, като след
диализа се прилага разтвор на Sol. glucosae 5% и
0.45% Natrii chloridum. Естествено трябва да се внима­
ва за хиперхидратация. Максимално допустимата раз­
лика за натрия между кръвта и разтвора при болни с
преддиализна хипернатриемия е 3-4 mmol/l. При упот­
 Специфични методики и процедури В спешната медицинска помощ • 5 f
реба на разтвор с по-ниско съдържане на натрий,
преминалата през хемодиализатора кръв ще се връща
в кръвообращението хипонатриемична. Възниква хи-
поосмоларитет и компенсаторно придвижване на вода
от кръвното русло към интерстициалното пространст­
во. Това води до редукция на кръвния обем, артериал­
на хипотония, нарастване водното съдържане на мозъ­
ка, поява на крампи и дисеквилибриум.
При преддиализна хипонатриемия се прилага диа-
лизен разтвор с по-голямо съдържание на натрий, като
корекцията трябва да се постигне постепенно.
Преддиализните стойности на серумния калий оп­
ределят вида на диализния разтвор (концентрата за
хемодиализа - КХД). При хипо- или нормокалиемия се
прилага КХД-3 (разтвор с калиево съдържание 3 mmol/
I). При серумен калий между 5.5 и 7 mmol/1 се използва
КХД-2 (съдържащ 2 mmol/l калий). При хиперкалиемия
над 7 най-подходящ е КХД-1 (тези разтвори се произ­
веждат у нас).
Хемодиализни мембрани
Стерилизация на хемодиализаторите
При спешна диализа са приложими всички видо­
ве мембрани. Хемодиализатори с целулозни мемб­
рани (регенерирана целулоза, купрамониум, купро-
фан) могат да предизвикат активиране на комплеме-
нта и задълбочаване на хипоксемията. Затова за
предпочитане са мембрани от субституирана целуло­
за (целулозоацетат, хемофан) и синтетичните (поли-
сулфон, полиметилметакрилат, полиакрилонитрил).
Диализатори, стерилизирани с етиленоксид, макар и
много рядко, могат да предизвикат анафилактични
реакции, на базата на Ig-E медиирана хиперсензити-
вност. Препоръчва се непосредствено преди употре­
бата им промиване с 2 I физиологичен разтвор или
употреба на стерилизирани с гама-лъчи или парна
струя хемодиализатори.
При стандартната ацетатна диализа диализният
разтвор съдържа ацетатни йони, които в черния дроб
на пациента е превръщат в бикарбонат. По този начин
се коригира метаболитната ацидоза. Ацетатният разт­
вор води до артериална хипотония при някои пациенти
и повишава страничните явления. Бикарбонатната
диализа е много подходяща при болни с ОБН. Тя по-
лесно се понася. АН е стабилно и може да се провежда
безпроблемно извличане на течности. У нас започна
производството на разтвори за бикарбонатна диализа,
но все още са малко центровете, разполагащи с подхо­
дящи диализни апарати. При пациенти с ОБН иалкало-
за, употребата на бикарбонатен диализен разтвор ще
екзацербира алкалозата. Може да доведе до хипоксе-
мия, сърдечна аритмия идори летален изход. Бикарбо-
натното ниво на пациента трябва да се мониторира,
като е възможно при нужда да се премине от бикарбо-
натна на ацетатна диализа.
Отстраняване на излишните течности от орга­
низма. По време на ХД водата, следвана от малките
пермеабилни молекули, се движи от кръвното към
диализното пространство на хемодиализатора. Явле­
нието е известно като ултрафилтрация (Уф), а преми­
наването на вещества през мембраната като „теглене
на разтворителя“ или конвекция. Нивото на Уф зависи
от трансмембранното налягане - ТМН, дебелината
на мембраната и големината на порите. Пермеабили-
тетът на мембраната се определя с коефициента на
ултрафилтрация (KUf). Той представлява количест­
вото течност в милилитри, което ще премине през
мембраната за един час при съответно налягане в
милиметра живак (ml/h/mm Hg). KUf се отбелязва в
техническата характеристика на диализаторите. Кол­
кото по-високо е ТМН (градиентът между двете прост­
ранства), толкова по-голямо ще е извличането на теч­
ности. Пример: ако позитивното налягане в кръвното
пространство е +50 mm Hg, а негативното налягане в
диализното пространство е -350 mm Hg, тогава ТМН
(сборът от двете пространства) ще бъде 400 mm Hg.
При употреба на диализатор с KUf = 4, тогава Уф ще
бъде 4x400 или 1600 ml/h. При хиперхидратирани бол­
ни се предпочитат диализатори с KUf > 6, т. е. (6 ml/h/
mm Hg).
Отчитането на Уф става:
1. По таблици на завода производител.
2. Чрез проследяване спадането на телесното тег­
ло по време на Уф с електронна везна.
3. Вграден волуметричен контрол при съвременни­
те диализни апарати.
При тях KUf има само ориентировъчно значение.
Уф ще бъде толкова, колкото е програмирана, незави­
симо от него.
При спешната диализа не се препоръчва отстраня­
ване на голямо количество течности. Най-добре е по­
степенното имизвличане през следващите ежедневни
диализи. Ако липсват отоци, аназарка, набъбнали ший-
ни вени, се извличат не повече от 2 1. Лошият толеранс
към отстраняване на течности при конвенционалната
ХД с Уф може да се дължи на ацетатните йони в
разтвора, по-високата му температура или неподходя­
що ниска натриева концентрация. Ако тези фактори се
избегнат чрез приложение на леко охладен бикарбо­
натен разтвор с високо натриево съдържание, тогава
хемодинамиката е стабилна.
Изолирана ултрафилтрация („ултрадифузия“, „се-
квенциална филтрация“ (фиг. 1.20). При хиперхидрати­
рани болни и нужда от отстраняване на по-голямо
количество течности (над 4 I) за предпочитане е в
началото да се спре диализният разтвор. За 1-2 h се
отстраняват 2-31течности чрез „суха“ултрафилтрация.
Тя се понася по-добре, тъй като не се променя съотно-
52 • Специфични методики и процедур и в спешната медицинска помощ
Изход
на кръвта
А)
Запушване входа
на диализния
разтвор
Затваряща
5)
Фиг. 1.20. Изолирана ултрафилтрация. А. Ръчен м е щ , Б. Създаване на негативно налягане вдиализатмо пространство чрез апарат за хемодиализа
шението на електролитите в кръвта и няма ацетат.
След това се провежда 2 h ХД (с или без Уф) за
отстраняване на желания обем течности.
Когато хиперкалиемията е по-рискова за болния от
хиперхидратацията, тогава лечението започва с ХД
(излишния серумен калий бързо дифузира към диали­
зен разтвор с ниско калиево съдържание КХД-1), а
след нея се прилага изолирана ултрафилтрация.
Алтернативен подход при хиперхидратирани и хи-
перкалиемични пациенти е да се диализират в продъ­
лжение на 4-5 h, но с намален кръвен дебит 120 ml/min,
като се отстранят течности по 1 l/h.
Усложнения при изолираната ултрафилтрация са
артериалната хипотония и хиперкалиемия. Въпреки
относително добрият толеранс към отстраняване на
течности, ако изолиранатаУф е много интензивна (над
2 1на час) е възможна хипотония. Преминаването на
Вакуум
Ултрафилтрат
Съпротивление на
Неотработен
диализен р-р
+
ултрафилтрат
вода от интрацелуларното към екстрацелуларно прос­
транство може да увлече и калия, Настъпилата хипер­
калиемия се отстранява с ХД. Изолираната ултрафил­
трация няма предимства пред Уф с бикарбонатна диа­
лиза. При пациенти с ОБН (хиперхидратация, калие-
мия и уремия), комбинацията, изолирана Уф и ХД е
удачна при липса на съвременни апарати с възможно­
сти за бикарбонатна диализа, избор на натриево ниво
в разтвора и волуметричен контрол на ултрафилтра­
ция.
Показания
Най-чести са хиперкалиемия (над 7 тто1/1) с или
без ритъмни нарушения, хиперхидратация (с белодро­
бен или мозъчен оток), тежък уремичен синдром и
декомпенсирана метаболитна ацидоза, когато няма
ефект от стимулиране на диурезата (еж. Лечение на
 Специфични методики и процедури в спешната медицинска помощ • S3
ОБН). Решението за ХД и моментът на започването й
се определят от клиничното състояние и лабораторни­
те изследвания (серумните нива на урея, креатинин,
калий, натрий, киселинно-алкалния статус, рентген на
бял дроб, ЕКГ, коагулограма и други). За разлика от
ХБН, при която болните до голяма степен са адаптира­
ни към азотемията, при ОБН се започва ХД лечение
при креатинин 700 mmol/l, урея 25-30 mmol/l, а поняко­
га и по-рано.
Уремичният синдром се развива при спадане на
креатининовия клирънс на 5-10 ml/min. Той се проявява
със загуба на апетит, гадене, повръщане, адинамия,
промени в съзнанието (от дезориентираност до кома),
бледожълтеникава оцветка на кожата (анемия и нат­
рупване на урохромни пигменти, които нормално се
излъчват с урината), уремичен дъх, перикардит, заба­
вена до липсваща чревна перисталтика и др.
Противопоказания
Няма абсолютни контраиндикации. Напредналата
възраст, сърдечносъдова недостатъчност ихеморагич-
ната диатеза се разглеждат повече като рискови фак­
тори, отколкото като контраиндикации. При изразена
циркулаторна слабост се препоръчват бикарбонатна
диализа, продължително артерио-венозна хемофилт-
рация, перитонеална диализа. При хеморагични инци­
денти се прилага безхепаринова диализа (вж. методи
на хепаринизация).
Хемодиализа при екзогенни интоксикации
Приложение на хемодиализата в токсикологи-
чната практика. Хемодиализата е лечение на избор
при екзогенни интоксикации с водноразтворими, нис­
комолекулни вещества с нисък обем на тъканно разп­
ределение, намиращи се в кръвта, несвързани с плаз­
мените белтъци. Специфични екзотоксини, при които
се налага провеждане на спешна диализа (дори преди
химичния анализ) са етиленгликол (антифриз) и мета-
нол (метилов алкохол). Прилагането на ХД за отстра­
няване на салицилати, барбитурати, литий-съдържа-
щи препарати зависи от серумното имниво и клинично­
то състояние.
Етиленгликолът се разгражда в черния дроб до
гликоалдехид, гликолат, глиоксалат и оксалова кисе­
лина. Изброените метаболити имат цитотоксичен ефект.
Увреждат всички органи и системи. Възможни са и
бъбречни поражения, вкл. ОБН. Възниква екстремна
ацидоза, като рН може да спадне под 7. Церебралните
прояви (от крампи до кома) настъпват по време на най-
високата концентрация на отровата в кръвта. Оксала-
тни кристали се появяват в урината 1-2 h след приема
на етиленгликол, а олигурията настъпва след 12-я h.
Леталната доза е 100-150 ml, но и 60 ml могат да се
окажат фатални. ХД е високо ефективен метод за
детоксикация. Етиленгликолът, (молекулна маса 62),
оксаловата киселина (126) и техните интермедиерни
продукти са много диализабипни. Едновременно се
дава на пациента етанол (етилов алкохол) в начална
доза 0.6 g/kg и поддържаща доза 70-140 mg/kg/h. При­
ложеният етанол се конкурира с етиленгликола за
алкохолдехидрогеназата, с което намалява продукци­
ята на оксалова киселина. Някои препоръчват приба­
вяне на етанол към диализния разтвор поради нежела­
телна редукция на плазменото му ниво по време на ХД.
Метанолът се разгражда до формалдехид и мрав­
чена киселина. Възникват много тежка ацидоза, атро­
фия на зрителния нерв (със загуба на зрението), увре­
ждане на ЦНС. Леталната дозаеЗО до 100ml. Смъртта
настъпва от церебрални гърчове и парализа на диша­
нето. Метанолът и метаболитите му са с висока диали-
забилност (молекулна маса 32.04). ХД е 16 до 22 пъти
по-ефективна от нормалната бъбречна екскреция.
Спешна ХД се прилага при: а) съмнение за инток­
сикация с метанол; б) повишено ниво в серума над 100
mg/dl; в) при тежка ацидоза; г) увреждане на зрението.
Салицилати. Те са диализабипни. Молекулната
маса на салициловата киселина е 138, на ацетилсали-
циловата киселина (Aspirin) е 180. Отравянето протича
с метаболитна ацидоза и увреждане на ЦНС. ХД се
прилага при клинични показания или серумно ниво над
80 mg/dl. ХД осъществява депурация и едновременна
корекция на ацидозата.
Барбитурати. Молекулната маса на барбитал е
184, на фенобарбитал -232. Отстраняват се добре с ХД
и карбохемоперфузия. ХД се прилага при серумно ниво
над 10 mg/dl.
Литий. Влиза в състава на медикаменти за лече­
ние на афективни психози и депресивни състояния
(литиев карбонат - молекулна маса 74 в състава на
препаратите Neurolepsin, Normothiminnflp.). Отстраня­
ва се много добре с ХД. Тя се прилага при серумен
литий над 2.5-3.5 mmol/l, при което съществува риск от
прояви на нефротоксичност. Препоръчват се пролон-
гирана ХД (над 12 h) или няколко поредни ХД, поради
повторното му нарастване в серума - rebound effect).
Нискомолекулни и диализабипни са литиевият ацетат
с молекулна маса 66 и литиевият сулфат 109.
При ХД-лечение на екзогенни интоксикации се
предпочитат хемодиализатори с висок уреен клирънс,
което гарантира по-голям пермеабипитет за токсични­
те нокси. Продължителността на хемодиализата е по-
голяма (5 h и повече). При такова лечение съществува
опасност от хипофосфатемия иалкалоза, произтичаща
от състава на използвания диализен разтвор.
54 • Специфични методики и процедури В спешната медицинска помощ
Методи за хепаринизация
при хемодиализа
Александър Осиченко
Материалите, от които са направени диализните
мембрани, са тромбогенни. При съприкосновение на
кръвта с тези чужди повърхности се активират факто­
рите на кръвосъсирването. Провеждането на хемодиа-
пиза би бипо невъзможно без антикоагулант, предотв­
ратяващ тромбозирането в екстракорпоралните пъти­
ща.
Използван широко в световната практика е Hepa­
rin. Макромолекулен мукополизахарид, образуван от
базофилните клетки на кръвта, той е най-мощният и с
най-широк спектър на действие физиологичен антико­
агулант. При венозно приложение започва да действа
веднага с продължителност 6 h; при мускулно - започ­
ва след 15-30 min и продължава 6 h"и при подкожно
приложение - началото му е след 40-60 min и действа
8-12 h. Страничните явления са: хипотония, брадикар-
дия, диспнея, алергични реакции.
Методите на анктикоагулация са:
1. Системна хепаринизация:
а) начална доза 5000 Е Heparin + продължителна
инфузия 1000-1500 U/h;
б) продължителна хепаринова инфузия 1000-1500
U/h;
в) само начална хепаринизация 5000-7500 U/h;
г) интермитентна: начална доза 2500-5000 U и през
определени интервали по 1500-2500 U.
2. Регионална хепаринизация:
а) инициална доза 1000 U Heparin;
Други видове спешна бъбречнозаместваща терапия
Валентин Мушеков
При много пациенти с остра анурия, хиперхидра-
тацията е по-голям проблем от азотемията. Те попуча-
ват въглехидратни разтвори, електролити, аминокисе­
лини, мастни емулсии за парентерално хранене. Инфу-
зират се кръв, биопродукти, антибиотици, вазопресори
и др. Общото количество течности възлиза на 3-51за
денонощие. В същото време, бавно и непрекъснато от
организма трябва да се отстранява еквивалентно коли­
чество течности за поддържане на водния баланс и да
се инфузират нови разтвори. Често такива пациенти са
с циркулаторна слабост в резултат от сепсис, сърдеч-
но-съдова недостатъчност, водноелектролитен дисба-
ланс. Хемодиализата не е най-подходящият лечебен
метод. За краткия период (2-411) трябва да се отстрани
голямо количество течности. Това е нефизиологично, а
б) в артериалната част 200 U/ml Heparin, във вено­
зната част 2 mg/ml Protaminum sulfuricum;
в) 3 h след края на хемодиализата се прилагат 50
mg Protaminum sulfuricum.
3. Хепаринизация с малки дози Heparin:
а) диализаторът се промива с 500 ml физиологичен
серум, в който има 1250 U Heparin;
б) пациентът се хепаринизира с 500 U Heparin;
в) на всеки 30 min се подават по 100 ml физиологи­
чен серум, като ТМР се нагласява така, че да баланси­
ра вливанията с ултрафилтрация. При усложнения се
преминава към конвенционална хемодиализа.
Този начин намира приложение при пациенти с
перикардит, кървене от ГИТ, цереброваксуларни инци­
денти, преди и след хирургични интервенции.
4. Безхепаринова хемодиализа и някои алтерна­
тивни методи - ензимно разграждане на Heparin, като
се използва филтър импрегниран с хепариназа; Hepa­
rin, трайно свързан с мембраната, който оказва само
местен ефект; Нералп-свързващи мембрани.
При лечение с Heparin се наблюдават следните
параметри:
1. аРТТ-активирано парциално тромбопластиново
време - (32-51 sec). Трябва да е удължено 1.5-2.5 пъти.
2. Тромбиново време (12-17 sec). Удължаване до
1.5 пъти.
3. Време на съсирване по Lee-White (300-600 sec).
Не трябва да бъде под 20 min. Модифициран метод:
капка кръв се поставя на часовниково стъкло, като с
помощта на игла се определя появата на първата
фибринова нишка.
4. Следи се урината за поява на хематурия.
При предозиране се прилага Protaminum sulfuricum,
като 1000 U Heparin се неутрализират с 1 ml Protamin.
често и неосъществимо. Стандартният ацетат,
съдържащ диализен разтвор, задълбочава хипотония-
та и диализата трябва да се преустанови. Перитонеа-
лната диализа осигурява продължително отстранява­
не на течности, но при много болни с ОБН тя е проти­
вопоказана (налична оперативна интервенция в коре­
ма със сраствания, изгаряния и травми в тази област,
дихателна недостатъчност поради притискане на диа­
фрагмата от диализния разтвор, локален перитонит,
перитонеалноплеврален пробив, аортен графт и др.).
При анурия, хиперхидратация и циркулаторна сла­
бост много подходящи са безапаратните, артериове-
нозни методи за очистване. Различните видове екстра-
корпорална бъбречнозаместваща терапия са показа­
ни на фиг. 1.21. Те се базират на 4 комбинации:
 Специфични методики и процедури в спешната медицинска помощ • 55

Транспорт на вещества трация).

1. Дифузия - при хемодиализата се осъществява
дифузия на нискомолекулни вещества през полупропу­
склива мембрана, резултат от концентрационния гра-
диент - разликата в концентрациите на разтворените
вещества в кръвта и диализния разтвор. Така се отст­
раняват натрупаните в кръвта урея, креатинин, калий,
натрий идр. Извличането на течности при хиперхидра-
тирани болни) се постига с ултрафилтрация, при която
движещата сила е градиентът в хидростатичното наля­
гане. Ултрафилтрацията може да се провежда отделно
и независимо от хемодиализата (изолирана ултрафил­
2. Конвекция - при хемофилтрацията се осъщес­
твява конвекция, т. е. придвижване на вода с пермеа-
билни частици през високо пропусклива мембрана (хе-
мофилтър) в резултат от пресорния градиент (хидрос-
татично налягане, подобно на това при гломерулната
филтрация). Създаденият отрицателен воден баланс
се компенсира чрез инфузия на еквивалентно количе­
ство електролитнобалансирани разтвори в кръвообръ-
щението на болния.
3. Комбинация от 1 и 2 в хемодиафилтрация -
САУНОР (фиг. 1.21).

ЮГ = интермитентна ултрафилтрация
всир = бавна продължителна ултрафилтрация
но = интермитентна хемодиализа
САУНО = продължителна артерио-венозна хемодиализа
НЕ = интермитентна хемофилтрация
САУН = продължителна артерио-венозна хемофилтрация
СУУН = продължителна вено-венозна хемофилтрация
НОР = хемодиафилтрация
САУНОР = продължителна артерио-венозна хемодиафилтрация

ШР 5ШР НО САУНй

I», ь.! №

НР САУН СУУН НОР САУНОР

1ь- ь.Т

и1 <1,1

Ц - кръвен вход и- ултрафилтрат

Ьо- кръвен изход 8- заместваща течност
(1- диализатен вход С - конвектмвен транспорт
с! - диализатен изход О- дифузионен транспорт

0>м. 1.21. Ввдои к и м п е к с м бьбрсткпакспацо а п с п к | р й а ш с остр Шщтя к я к т м и а

56 • Специфични методики и процедури в спешната медицинска помощ
Продължителност на лечение
1. Интермитентно (ежедневно за по няколко ча­
са): интермитентна ултрафилтрация - !№, хемофилт-
рация - НР, хемодиализа - НЮ.
2. Продължително (обикновено 2-4 денонощия).
Съдов достъп
1. Чрез канюлиране на артерия и вена феморалис.
2. Чрез канюлиране на двете феморални вени или
подключична и феморална вена.
Придвижване на кръвта
в извънтелесната депурационна система
1. Чрез сърдечната дейност (при артериовенозния
излишните електролити, нискомолекулни субстанции
(урея, креатинин) и токсични продукти със средна мо­
лекулна маса (ендотоксини и др.). Методите, които
разширяват възможностите за лечение на болни с
ОБН, когато конвенционалната хемодиализа е трудно
приложима, а перитонеалната диализа -контраинди-
цирана, са следните:
Бавна продължителна ултрафилтрация (в сир).
Осигурява ултрафилтрация (2-61/24 Ь), дори при много
ниско АН и слаб кръвоток (60 т1/тт).
Методът е много подходящ при хиперхидратирани
болни с ОБН и ниско АН, при които е необходимо
провеждане на инфузионно лечение и парентерално
хранене.
метод).
2, Чрез кръвна помпа (при веновенозния метод).
Техника на изпълнение
Кръвта от пациента се извежда през катетър от
феморалната артерия. Преминава през малък капиля­
рен хемофилтър с полиамидна мембрана (повърхност
0.6 т 2) и се връща обратно в кръвообращението през
феморалната вена. Движеща сила е АН и помпената
функция на сърцето. Резистентността на филтъра е
малка, а пермеабилитетът - голям. Дори при артериал­
на хипотония е възможно адекватно (фиг. 1.22)
очистване на кръвта.
Лечение на хиперхидратацията, отстраняване на
Продължителна артерио-венозна хемофилтра-
ция (САУН). Методът много наподобява предишния.
Разликата е в обема ултрафилтрат, който тук е много
по-голям при употреба на същия хемофилтър. Това се
постига чрез въвеждането на по-голям, заместващ
обем. Използва се електролитнобалансиран разтвор,
инфузиран в кръвната линия, връщаща кръвта от хемо-
филтъра към болния. Понякога е по-добре замества­
щият разтвор да се въвежда в кръвообращението през
отделен венозен катетър. Инфузира се и се отстранява
едновременно и непрекъснато 8-151/24 (1 . Целта е чрез
филтрация (конвективен транспорт) да се отстранят
повече отпадъчни продукти от кръвта.
Методът е лечение по избор при болни с ОБН и
 Специфични методики и процедури в спешната медицинска помощ • ST

циркулаторна слабост, при които азотемията е осно­
вен проблем. Лечението продължава няколко деноно­
щия.
Поради високия си пермеабилитет за средните
молекули артерио-венозната хемофилтрация може ус­
пешно да се прилага и при някои екзогенни интоксика­
ции. Подходяща е при деца, когато не разполагаме с
достатъчно малък хемосорбер.
Продължителна вено-венозна хемофилтрация
(СУУН). Когато кръвотокът е неадекватен на желаната
ултрафилтрация, може да се включи кръвна помпа за
придвижване на кръвта. Съдовият достъп е вена-вена,
т. е. не е нужно налягане, генерирано от сърцето. Тази
помпа създава положително налягане в кръвното про­
странство на филтъра и условия за хемофилтрация. За
постигане на още по-голям ефект може да се включи
втора (теглеща) помпа от страна на дренирания филт­
рат.
Продължителна артерио-венозна хемодиализа
(САУНО). Използва се същият'филтър, както при опи­
саните по-горе методи. Тук той се превръща в хемоди-
ализатор, като през хемофилтрационното му простра­
нство се пуска диализатен разтвор в противоток на
кръвта. Използва се стерилен разтвор за перитонеал-
на диализа. Целта е повишаване ефекта на дифузион-
ния транспорт пред този на конвективния (дифузия и
конвекция - вж. Хемодиализа и перитонеална диали­
за). По този начин се постига повишаване количество­
то на отстранени малки молекули (урея, креатинин) и
особено на калия, тъй като се прилага перитонеален
разтвор (вж. Перитонеална диализа), при който дифу-
зионният градиент е най-голям. Диализният разтвор а
с дебит 15-30 ml/min или 15-201/24 h. При тази скорост
се постига почти пълно очистване на уреята. Отстраня­
ването от организма на вещества със средно молекул­
но тегло при CAVHD е по-малко, отколкото при CAVH
(метод №2), тъй като отслабва конвективният транс­
порт, а тези молекули дифундират по-бавно от уреята.
Методът е подходящ при болни с остра анурия и
циркулаторна слабост, когато хиперкалиемията и азо­
темията са по-изразени от хиперхидратацията.
Продължителна вено-венозна хемодиализа
(C W H D ). При много ниско АН не може да се разчита на
голяма артерио-венозна разлика в налягането. Кръво­
токът е недостатъчен и ефективността на хемодиали-
зата спада. Съществува опасност от тромбозиране на
хемодиализатора. Притакива случаи се включва кръвна
помпа, която осигурява придвижването на кръвта на
болния от феморалната артерия през хемодиализато­
ра към феморалната или подключичната вена. Още по-
добре (свързано с по-малък риск) е ако съдовият достъп
се осъществи чрез катетризация на двете феморални
вени.
Противопоказания
Противопоказанията са същите както при хемоди-
ализата. Това са преди всичко коагулационни наруше­
ния (риск от Heparin) исъдови увреждания (неосъщест­
вим съдов достъп).

Перитонеална хемодиализа
Валентин Мушеков

Перитонеалната диализа (ПД) е интракорпорална

депурационна система. Осъществява се чрез въвеждане
на 1-31разтвор (диализат) в кавум перитонеи. Токсични­
те и други, предимно нискомолекулни вещества, се при­
движват към разтвора чрез дифузия и ултрафилтрация.
Отсраняването им от организма става чрез дрениране
(изхвърляне) на диализната течност (фиг. 1.23).
Дифузията е обмен на соли между два разтвора,
разделени от полупропусклива мембрана. Единият от
тях е кръвта, перфузираща капилярите на перитонеума.
Другият разтвор е въведеният в корема диализат. Пери­
тонеалната мембрана се състои от капилярен ендотел,
базиларна мембрана, прилежаща съединителнатъкан и
мезотелни клетки на перитонеума. За разлика от хемо-
диализата, която с големината на порите си ограничава
пасажа на молекули над определен размер, перитонеа­
лната мембрана пропуска и големи молекули, включите­
лно ипротеини. При заболявания на перитонеума перме-
 SS ■ Специфични м е т о д и к и и процедури В спешната медицинска помощ
абипитегьт йсе променя. Повишава се приостър перито­
нит, намалява при фиброзиране. Дифузионният транс­
порт през мембраната се обуславя от концентрационния
градиент между двата разтвораТой е най-висок в нача­
лото, след вливане в коремната кухина на пресен диали-
зат и намалява след втория час поради изравняване на
концентрациите. Градиенгьт се поддържа чрез често
сменяне на перитонеалния разтвор. Дифузират бързо
най-малките молекули: урея (молекулна маса 60), креа-
тинин (113), пикочна киселина (168), натрий (23), хлор
Таблица 1.5. Съдържание на електролити в перитонеалния разтвор и плазмата на пациента
Електролити Диализен разтвор
Натрий
Калий
Хлор
Калций
Магнезий 0,5 или 1,5
(14) е 90% от плазменото му ниво.
Закорекциянаацидозатаприболнисбъбречнанедо-
статъчност разтворът съдържа бикарбонатгенериращи
съставки(лактатилиацетат).След абсорбиранетоимвче­
рниядроб,тесе метаболизиратдобикарбонат.
Ултрафилтрациятапри ПДпредставлявадвижение
на вода (с пермеабилни частици) от кръвта през полупро­
пускливата перитонеална мембрана. Движеща сила е
осмотичният градиент. За извличане на вода от органи­
зма на болния произвежданите диализни разтвори
съдържат определено количество декстроза (D-изомер
на глюкозата). При употреба на стандартен разтвор,
съдържащ 1.5% декстроза, уптрафилтрацията е 50-150
ml/h или 1200-3600 ml/24 h, което е напълно достатъчно.
При хиперхидратирани болнисе прилага разтвор с4.25%
декстроза. Създаденият хиперосмоларитет в перитоне­
ума по отношение на кръвта осигурява осмотичен гради­
ент иултрафилтрация 300 до 500 ml/h. Извлечената вода
съдържа разтворени отпадъчни продукти, т.е. осъщест­
вява се и депурация (това явление е известно като
„теглене на разтворителя“ или конвекция). Венозният
дренаж от висцералния перитонеум се осъществява от
порталната система. Съдържащатасе декстроза (глюко-
за) в диализния разтвор се абсорбира и през вена порте
се въвеждадиректновчерниядроб. Съществува възмож­
ност за хипергликемия. При диабетици се увеличават
инсулиновите нужди. Дозата на инсулина се толерира
към специфичните нужди на пациента. Към диализния
разтвор се прибавя Insulin: 4-5 U/l при декстроза -1.5%
или 7-10 U/1 при 4.25% декстроза.
Порадиопасностот образуване нафибринови нале­
(35), калий (39). Диализният разтвор е балансиран така,
че да не се извличат необходимите за организма елект­
ролити. Те са подбрани по състав и количество така, че
да се постите и поддържа оптималното плазмено ниво
(табл. 1.5). Видно е, ч е дифузионният транспорт за нат­
рий и хлор е малък и значителен за калия.
Клирънсът при ПД се изчислява въз основа на разли­
ката в количеството отстранено вещество с дренирания
диализат и веществото в кръвта. При 4-часов престой в
корема на 2 1диализен разтвор, диализният уреен азот
Типично плазмено ниво на
диализирания
132 135-142
0 4-6
96-102 95-100
3,5 2,7-3,3
1,1-1,4
пииобструкция на катетъра се препоръчва към разтвора
дасе прибавя Heparin 200-500 U/I. Той не се абсорбира от
перитонеумаинесъществува риск от кървене.
Когато пациентът е нормо- или хипокалиемичен,
към разтвора се прибавя калиев хлорид в количество 2-
4 mmol/l.
Кръвотокът в перитонеума е сравнително постоянен
(70 до 100 ml/min) и не се влияе съществено от промени
в АН. ПД е приложима при пациенти с артериална хипо-
тония, но ефективността по отношение депурацията на
малките молекули е значително по-слаба от тази на
хемодиализата.
Показания
Остра бъбречна недостатъчност, хроничнабъбречна
недостатъчност,
Техника на изпълнение
Видове перитонеална диализа
Остра ПД. Разтворът за перитонеална диализа се
въвежда в перитонеума и се дренира през временен
„стилет катетър, поставен ретровезикално, чрез пунк­
ция на коремната страна (субумбиликално). Дренажът и
реинфузията може да става ръчно или с машини за ПД
(полуавтоматични или автоматични - „циклери”). Продъ­
лжителността на лечението средно е 2, 3 денонощия.
Обемът на въвежданата течност се определя от размера
на перитонеалната кухина. При възрастни той е 2000 ml,
при деца-от 500 до 1000 ml. Един цикъл продължава 60
min. Той включва: време за вливане -1 0 min, диализно
време (престой в корема) - 30 min, дренажно време - 20
 Специфични методики и процедури В спешната медицинска помощ • 59
min. Въвеждането на по-голям обем повишава ефектив­
ността на ПД, но води до усложнения: болки, усещания
на дискомфорт, чувство на разпъване. Поради притиска­
не на диафрагмата настъпва тахипнея и дори дихателна
недостатъчност.
В началото се започва с по-малък обем на влетия
разтвор за адаптация на пациента. Много неприятно е
възникването на “вентилен"механизъм, когато въведе­
ният разтвор не може да бъде дрениран. Това става
поради запушване, прегъване на стилет-катетъра или
полепване по отворите му на фибринови налепи. Често
се налага катетърът да бъде сменяван. Медицинският
персонал, който провежда ПД, трябва да е запознат с
всички аспекти на лечението. Съществуват възможно­
сти за хиповопемия и артериална хипотония поради
голяма ултрафилтрация. Затова трябва да се води
точен баланс на влят и дрениран разтвор. Съществува
опасност от хипокалиемия и хипопротеинемия.тьй ка­
то разтворът не съдържа калий, а перитонеумът е
пропусклив за белтъци. Необходим е лабораторен ко­
нтрол и при нужда заместване с подходящо количест­
во. Втрисане и хипотермия се наблюдават, ако разт­
ворът не е предварително затоплен. При апаратната
ПД температурата на разтвора се поддържа на 37°С.
Друт възможни инциденти са хипергликемия при диа­
бетици (вж. по-горе) или при продължителна употреба
на разтвор с високопроцентно съдържание на декстро­
за и перитонит (при грешки в асептиката).
Освен при лечение на болни с ОБН острата перито­
неална диализа може да се прилага и в токсикологи-
чната практика. През перитонеалната мембрана пре­
минаваттоксини с малка исредна молекулна маса идори
такива, свързани с плазмени белтъци. Ефективността йе
малка и отговаря на 1/8 до 1/4 от тази на хемодиализата.
Все пак ПД остава средство на избор при малки деца
(поради грацилни кръвоносни съдове) и възрастни паци­
енти с проблемен съдов достъп, при които хемодиализ-
ното лечение е неприложимо.
Хронична перитонеална диализа. Тя се осъщест­
вява чрез траен катетър, поставен оперативно в перито­
неалната кухина. Той е с различна форма, по-голям
лумен и странични отвори с цел предотвратяване на
запушване или прилепване на перитонеални гънки.
Продължителна амбулаторна ПД. Диализният ра­
зтвор се намира постоянно в корема, като се сменя 3,4
пъти дневно чрез дренаж и реинфузия (по гравитация,
без апарат).
Продължителна циклична („циклер“-асистирана)
ПД. Диапизата започва вечер, когато пациентът се
саързвас автоматична машина, която периодично заме­
няразтвора(3-5 пъти)вкоремнатакухинаповременасън.На.
сутринта пациентътсе изключва от машината, като мусе
въвежда пресен разтвор. Този разтвор остава в корема
през целияден исе изхвърля вечер преди лягане, когато
циклер-машинатаотновосе включва.
Интермитентна перитонеална диализа (IPD). Па­
циентът се свързва с машина за ПД, обикновено за 10-
часов период, по време на който разтворът се въвежда
и дренира бързо (на всеки 30 min). Седмично се прове­
ждат 4 такива депурации. Абдоменът остава „сух”меж­
ду тях. Лечението се провежда в центрове по перито­
неална диализа.
На перитонеална диализа са над 1/4 от болните с
хронична бъбречна недостатъчност в целия свят, а в
България за 1994 год. те са около 20.
Противопоказания
1. Предварителни коремниоперациис перитонеални
сраствания.
2. Коремнитумори, ипеус, абдоминалнихернии.
3. Напреднала бременност, големи поликистозни
бъбреци.
4. Инфекции на кожата на корема, локален перито­
нит.
5. Отслабена мускулатура и еластичност на корем­
ните стени.
6. Едри хора, при които перитонеалната повърх­
ностсе явява относително по-малка от телесната повърх­
ност. Притяхсъществувавъзможност за намален перито-
неален клирънс ипрояви на недостатъчно диализиране.
Добрите резултати от перитонеалната диализа за­
висят от правилния подбор на болните.
 60 • Специфични методики и процедури В спешната медицинска помощ
Плазмафереза
Александър Осиченко
П лазмаф ерезата (плазмазамяна, plasma ex­
change) е метод, при който кръвта се разделя на
основните й компоненти. Тя намира приложение
при заболявания, при които се налага плазмата на
болния или дадена нейна съставка да бъде подмене­
на; или когато в лечебната практика са нужни голе­
ми маси левкоцити, тромбоцити и др.
Видове плазмаф ереза
Техника на изпълнение
I. Центрофужна - в специално устройство (камба­
на) 225 cm3 или 375 cm3 кръв се центрофугират при
5000 s.min1. В зависимост от масата си различните
елементи на кръвта се утаяват на слоеве, като плазма­
та се отделя най-отгоре.
II. Мембранна (плазмафилтрация) - кръвта пре­
минава през мембранни плазмасепаратори (мембра­
ните са от полипропилен или целулозен диацетат) с
големина на порите 10-200 nm, позволяващи отделя­
нето на плазмата.
Впоследствие формените елементи се реинфузи-
рат заедно с адекватно количество плазмозаместващ
разтвор - хуманалбумин, пълноценна кръв, плазма,
водно-електролитни разтвори.
III. По-нови модификации:
1. Каскадна плазмафереза -отделената плазма се
прекарва през няколко мембрани с различен диаметър
на порите под формата на каскада. Така плазмата
диференцирано се разделя на фракции според големи­
ната на молекулите.
2. Плазмакриофилтрация - при понижаване на
температурата се образуват преципитати, които се
филтрират, а останалата плазма след затопляне се
връща отново в организма.
3. Имуноадсорбция - плазмата се перфузира през
мембрана, носеща антитела или антигени. По този
начин от организма се извличат антигени, антитела,
ЦИК.
Показания
1. Остри отравяния с гъби (аманитин, фалоидин),
алуминий, хром, хинидин, пропранолол.
2. Сп^-синдром, нетравматична рабдомиолиза,
криза при отхвърляне на трансплантанта.
3. АВО - несъвместимо кръвопреливане, автоимун-
ни хемолитични анемии.
Плазмаферезата се прилага още в: нефрологията
(имунни и автоимунни гломерулонефрити), хематоло­
гията (тромбоцитопенична пурпура, парапротеинемии,
трансфузия на кръвни елементи), неврологията (миас­
тения гравис, болест на Рейно), ендокринологията (ти­
реотоксикоза, микседем, малигнен екзофталм), гаст-
роентерологията, болест на Сго1т, чернодробна кома,
холестаза), дерматологията (псориазис, пемфигус), он­
кологията (малигнени тумори).
Противопоказания
1. Проблемен съдов достъп.
2. Хеморагична диатеза.
Усложнения:
- колапс при неадекватно обемно заместване на
извлечената плазма;
- втрисане, фебрилитет, анафилактични реакции -
вливат се белтъчни заместващи разтвори;
- загуба на електролити с развитие на хипокалци-
емия, хипонатриемия, хипокалиемия;
- хипертония, стенокардия, сърдечна недостатъч­
ност, белодробен оток;
- перфорация на фибрите на филтъра;
- коагулационни нарушения.
След провеждане на плазмаферезата могат да се
появят хипопротеинемия, хипоалбуминемия, промени
в коагулационния статус-тромбоцитопения и промени
в коагулационните фактори, извличане на медикамен­
ти заедно с плазмата, инфекциозни усложнения.
Съдовият достъп и хепаринизацията са същите
както при провеждане на хемодиализа. Основният
плазмозаместващ разтвор, който се прилага, е 100 т!
20% хуманалбумин в 400 т! Рингер.
 Специфични методики и процедури в спешната медицинска помощ • 6 1
Хемосорбция (хемоперфузия)
Валентин Мушеков
Хемосорбцията (ХС) е метод за извънтелесно
очистване на кръвта от токсични субстанции. Кръвта
на отровения се извежда през временен съдов достъп
с помощта на кръвна помпа, преминава през хемосо-
рбер и се връща пречистена в кръвообращението.
Ефективността на метода зависи от: концентрацията
на ноксата в кръвта, афинитета йкъм сорбера, активна-
та повърхност ивиданасорбиращото вещество, кръвния
дебит. От значение са особеностите в токсокинетиката
на субстанциите. Някои вещества имат голям обем на
тьканно разпределение. Дори in vitro да са сорбируе-
ми, на практика ефектът от ХС е минимален, поради
свързването им с плазмените белтъци или тъканите.
Основните, абсорбиращи материали са смолите
и активираният въглен:
1. Йонообменна детоксикация. Основава се на
факта, че погълнатите токсични вещества в организма
се дисоцират на слаби киселини и основи. Приложени­
ето на ХС с йонообменни смоли цели отстраняването
им от циркулацията. Синтетичните смоли (йонити) са
твърди гранули с полимерна структура, съдържащи
йоногенни групи, способни за обмен с йони, намиращи
се в кръвта. Подразделят се на катийонити, анийонити
и полиамфолити (съдържащи едновременно и двата
вида фупи). Заедно с йонизираните токсични метабо-
лити от кръвта се сорбират и редица жизнено необхо­
дими йони (К\ Са” , Na+' С1~и др.). Това ги прави
неподходящи за клиничната практика. Намират прило­
жение при пречистване на водата за хемодиализа.
2. Амберлит ХАД-4 е смола, която отстранява
нейонизирани, липофилни (мастноразтворими) нокси
като етхлорвинол, глутетимид, мепробамат, метаква-
лон и др.).
3. Карбохемоперфузия (КХП). Хемосорбцията с
активен въглен е основен метод в лечението на тежки
екзогенни интоксикации. Въгленът има широк адсорб-
ционен спектър. Отстранява йонизирани и нейонизи­
рани, липофилни и хидрофилни токсични субстанции
със средна (300-5000) молекулна маса. Когато се изпо­
лзва „непокрит“ въглен, хемосорбцията е значителна,
но съществува опасност от попадане на малки частици
от него кръвообращението. Възникват възпалителни
инфилтрати в белите дробове около микроемболите.
Освен това в процеса на сорбцията настъпва значите­
лна травматизация на формените елементи с редукция
натромбоцити (до 30%), левкопения (до 10%), хемора-
гични инциденти и инфекциозни усложнения.
Плазмасорбцията е комбиниран метод на деток­
сикация, целящ запазване на кръвните клетки от кон­
такт с въглена. Необходими са плазмасепаратор
(филтър, разделящ кръвта на плазма иформени елеме­
нти) и плазмасорбер (същият, както при КХП). За
кратко време (1-1 1/2 h) се дренират 2-31плазма. Не е
необходимо плазмозаместване, тъй като филтрирана­
та плазма не се изхвърля. Тя се перфузира през карбо-
сорбера и се връща обратно в циркулацията. Не се
нарушава белтъчният баланс в кръвта. Методът не
намира голямо приложение поради необходимостта от
подходящ апарат за плазмафереза и по-високата си
стойност. Освен това той отстъпва по ефективност на
изолирано прилаганите плазмен обмен и карбохемо­
перфузия. Загубва се основното предимство на плаз­
мения обмен -отстраняване на макромолекули (токси­
ните свързани с белтъци). За 4 h плазмасорбция през
карбоперфузора преминава 8-12 !филтрирана плазма.
За същото време (240 min) при КХП с дебит 200 ml/min
се перфузират 481кръв.
Най-голямо приложение в спешната токсикология
намира хемосорбцията с „покрит“ активен въглен (фиг,
1.24). При нея гранулите са обвити с биосъвместима
(целулозна) мембрана. Тя предпазва формените еле­
менти от контакт с въглена. Мембраната е с дебелина
от 3-5 (im и пори с размер 450 ц т, което позволява
преминаване на токсичните молекули през нея и пог­
лъщането им от въглена. При тези сорбери намаляват
страничните явления за сметка на известно огранича­
ване спектъра на приложението им. На табл. 1.6 са
посочени известните сорбируеми токсични нокси, оце­
нени според степента на очистването им в 5 категории.
Най-добър ефект се получава при интоксикации с
вещества, включени в категориите 1,2. За тези от 4 и
5 приложението на КХП не е оправдано. Рискът от
провеждането й надхвърля очаквания терапевтичен
ефект. Възможни са усложнения, свързани с осъщест­
вяването на съдовия достъп и прилагания хепарин,
хеморагии, масивни хематоми, руптури и перфорации
на съдове, хемо- и пневмоторакс и др.), артериална
хипотония (при сорбция на вазоактивни субстанции),
инфекции на съдовия достъп идори директно въвежда­
не на микроорганизми в кръвообращението, хипотер-
мия (във връзка с продължителната екстракорпорална
циркулация на кръвта при стайна температура), възду-
шна емболия и много по-рядко микроемболия от въгле-
нови частички, алергични реакции към стерилизира­
ния с етилен оксид хемосорбер. Неадекватната хепа-
ринизация води до’тромбозиране на сорбера и/или
кръвните линии. Повишеното налягане в такива случаи
води до разчленяване на кръвните линии или перфора­
цияс внезапна иобилна кръвозагуба (дебитът на кръвна-
та помпа е 200-300 ml/min). Когато КХП се извършва от
 62 • Специфични методики и процедури В спешната медицинска помощ
Хемосорбер
(карбохемоперфузор)
Връщане на
кръвта
ПАЦИЕНТ
Фиг. 1.24, Хемоадрбция с пояриг активен въглен
добре подготвен медицински персонал, всички тези
усложнения могат да бъдат избегнати.
Техника на изпълнение
Хемосорбцията не изключва класическите методи
за детоксикация. Тя се предшества от стомашни про­
мивки, очистителна клизма, реанимационни меропри­
ятия, включително от апаратна вентилация (при нуж­
да), форсирана диуреза (особено ако токсичната нокса
има бъбречен клирънс), антидоти, органопротективна
терапия. При липса на ефект от приложеното интензи­
вно лечение се прави венепункция и перкутанна кате-
тризация на голям венозен съд (вените феморалис,
югуларис интерна или субклавия) по метода на Seldinger
(вж. Съдов достъп при спешна хемодиализа). Най-
подходящи са двойнолуменните катетри. При липса на
такъв се прави втори съдов достъп (за връщане на
очистената кръв). Пунктира се кубитална вена с диали-
зна игла или се въвежда втори катетър в една от
изброените вени. При наличие само на един съдов
достъп (с еднолуменен катетър) много подходяща е
хемосорбция с апарат за „Single-Needle“диализа. Апа­
ратът е снабден с устройство от клампи или двойна
Въздухоулоаител Хепарш помпа
Кламли за артериалната и
венозна кръвни линии
Взимане на
кръвта
кръвна помпа, осигуряващи посменно изтегляне с пе-
рфузиране и връщане на кръвта.
Изборът на хемосорбера се прави според сорбци-
онната повърхност и техническата му характеристика.
Необходимо е да се спазват указанията в упътването
за промиване и хепаринизация. При карбоперфузори-
те „Cläre“ въгленът е обвит с хепаринсъдържащ хидро-
гел. Преди употреба той се стерилизира с парно авто-
клавиране. При „Erica“ и „Hemosorb“ не се налага пре­
дварително промиване с глюкозен разтвор и т. н. Най-
често използваните у нас перфузори „Adsorba“ на шве­
дската фирма „Gambro“ са запълнени фабрично с раз­
твор и са стерилизирани с етилен оксид. Преди употре­
ба разтворът трябва да се отстрани, а сорберът да се
промие с глюкозен и хепаринизиран физиологичен
разтвор. Сорбционният му спектър е показан на табл.
1.6. Ефективността на сорбера намалява при навлиза­
не на въздух в него (неправилно съчленяване на кръвни­
те линии и грешки в промиването) или тромбозиране
(неадекватно хепаринизиране).
Използват се кръвните линии и кръвната помпа на
апарат за хемодиализа. Сорберът се поставя във вер­
тикална позиция. Към долния му край (входа) се съчле-
 Специфични методики и процедури В спешната медицинска помощ • 63

Таблица 1.6. Очистване на медикаменти и токсини чрез карбохемоперфузор АйзогЬа на фирмата ватЬго

Substance Category Substance Category Substance Category

Acetaldehyde 3 Dextropropoxyphene 4 Organophosphates 1

Acetaminophen 1 Daizepam 4 Orphenadrine 2
Acetic acid 5 Dapsone 1 Oxazepam 4
Adriamycin 2 Dibenzepine 2
Alcohol 5 Dichloralphenazone 2 Paracetamol 1
Allobarbital 2 Diethyiallylacetamide 1 Paraldehyde 3
Amanita phalloïdes 1 Diethylpentenamide 1 Paraquat 1
Amitriptyline 4 Digitoxin 1 Parathion 1
Ammonia 5 Digoxin 4 Penicilline 1
Amobarbital 1 Dimethoate 1 Pentobarbital 1
Amphetamine 2 Diphenhydramide 2 Phenantoin 2
Amylobarbital 1 Diphenylhydantoin 1 Phenformin 2
Aprobarbital 2 Diquat 4 Phénobarbital 1
Doxepin 4 Phenytoin 1
Barbital 2 Primidone 1
Barbiturates 1 Ethchlorvynol 1 Propoxyphene 4
Benzene 3 Ethyl alcohol 5
Benzodiazepine 4 Quinalbarbital 2
Bromide 5 Gluthetimide 1 Quinidine 2
Bromisoval 1 Quinine 1
Butabarbital 1 Hexobarbital 1
Butanol-1 3 Salicylate 1
Butobarbital 1 Imipramine 4 Secobarbital 1
Isoniazid 1 Snake poison 5
Camphor 3 Isopropyl alcohol 3
Carbamazepine 1 Tetrachloroethylene 1
Carbon tetrachloride 1 Levomepromazine 3 Tetrachloromethane 1
Carbroma! 1 Thallium 1
Chloralhydrate 2 Meprobamate 1 Theophylline 1
Chloramphenicol 1 Methadone 2 Thiopental 4
Chlordiazepoxide 4 Methanol 5 Thyroid Hormones 1
Chlorpromazine 4 Methaqualone 1 Thyroxin (T4) 1
Chloroquin 1 Metal ions 5 Trichlorethanol 2
Codeine 3 Methsuximide 1 Ttichloroethylene 2
Colchicine 1 Methyl alcohol 5 Trichloryl 2
Cyanide 5 Methylparathion 2 Triclofos 2
Cyclobarbital 2 Methylphenobarbital 2 Tricyclic Antidepressants 4
Methyprylon 1 Triiodothyronine (T3) 1

Легенда: 1 - Ефективно очистване; 2 - Вьзможно ефективно очистване; 3 - Ефективно очистване „ик еитро“ ; 1 - Ефективно очистване ,,«н вицв", но
веществото е свързано с тъканите или албумина и е с ниска плазмена концентрация; 5 — Не се очиства ефективно

нява артериалната крьвна линия, предварително запъ­
лнена с разтвор. Промивният разтвор преминава отдо­
лу нагоре за изгонване на случайно попаднали възду­
шни мехурчета. Препоръчва се артериалната линия да
има въздухоуловител. Промивката се прави с 500 ml
Sol. glucosae 5% (за профилактика на хипогликемия по
време на КХП) и 2 1хепаринизиран (по 2500 U/l) Natrii
Chlorid 0.9% със скорост 50-100 ml/min. При започване
на КХП в артериалната линия се въвежда 2500 U
Heparin (начална доза). Нуждата от Heparin е по-голя­
ма от тази при хемодиализата, тъй като въгленът ад­
сорбира част от него. Поддържащата доза и начинът
64 • Специфични методики и процедури В спешната медицинска п о м о щ
на приложение се избират индивидуално. Обикновено
на всеки час се правят по 1000-1500 U Heparin под
контрол на времето на съсирване, което трябва да е
между 20 и 30 min.
Продължителност на карйохемоперфузията
Детоксикацията на организма продължава някол­
ко часа - до излизане на болния от коматозно състоя­
ние или до снижаване токсичното ниво в кръвта до
безопасни граници. КХП се прекъсва преждевременно
при усложнения (най-често хеморагачни инциденти).
При тромбоЗиране сорберът и линиите се заменят с
нови. При продължителна употреба (над 3-4 h) настъ­
пва насищане и намаляване на ефективността. Възмо-
жно е подмяната на сорбера с нов. Поради освобожда­
ване на токсини от тъканите с повторно повишаване на
плазменото им ниво и влошаване на състоянието се
налага повторна КХП. Алтернативно решение а продъ­
лжителна хемосорбция с перфузор, притежаващ голя­
ма ефективна повърхност и ниска насищаемост. Изпо­
лзваните от нас Adsorba С150 (за деца) и Adsorba С300
(за възрастни) съдържат съответно по 150 и 300 g
въглен с повърхност 150 000 т 2и 300 000 т 2. По данни
на производителите сорберът не се насища при упот­
ребата му в продължение на 17 h при един болен
интоксикиран с бромкарбамид. Ние увеличихме продъ­
лжителността на КХП на 8-10 h, което показа по-добър
клиничен, лабораторен и икономически ефект. При
хипотония се прави обемно заместване с водно-елект-
ролитни разтвори, тъй като най-често тя е дехидрата-
ционна в резултат на форсираната диуреза. При хипо-
термия кръвта в извънтелесното кръвообращение се
затопля (специален термостат на 37°С), слагат се грей­
ки или се включва хемодиализатор след сорбера. Ди-
ализният разтвор затопля кръвта преди връщането й в
организма. Методът е известен като хемодиаперфу-
зия и е особено полезен при комбинирани интоксика­
ции с диализируеми и сорбируеми токсични нокси.
Разширява се спектърът за депурация на нискомоле-
кулярни субстанции, отстраняване на вода и електро­
лити.
Мониторират се на всеки 30 min: телесна темпера­
тура, сърдечна дейност, пулс, АН, дишане. На всеки 1
h: параметрите на хемокоагулацията. Два часа преди
прекратяване на КХП, обикновено Heparin не се прави,
поради пролонгирания му ефект. При нужда се прави
Protaminum sulfuricum след изключването. 1 ml (5 000
Е) се неутрализира с 5 ml Protaminum sulfuricum.
Показания
1. Влошаване на състоянието, въпреки провежда­
ното до момента активно лечение.
2. Пролонгирана кома.
3. Поглъщане и резорбция на летална доза. Нали­
чие на опасно високо ниво на отровата в кръвта.
4. Тежко протичаща интоксикация с прояви на
хипотония, апнея, хипотермия (в резултат от засягане
на съответните мозъчни центрове).
5. Прием на субстанции със забавена токсичност
(фалоидин, паракват).
6. Тежка интоксикация с вещества, за които е
известно, че се отстраняват по-бързо с екстракорпора-
лна депурация, отколкото по пътя на ендогенната ели­
минация.
7. Увреждане на органите за детоксикация и екск-
реция (черен дроб, бъбреци).
КХП е приложима при много случаи на тежки
полимедикаментозни интоксикации или такива с неиз­
вестна нокса. Наложително е поставяне на максимал-
но точна етиологична диатоза с количествено или
поне качествено доказване на отровите в кръвта.
Критичните серумни концентрации за някои меди­
каменти са: Phénobarbital 10 mg/dl, Glutethimide - 4 mg/
dl, Metaqualon - 4 mg/dl, Theophylline - 30-40 mg/dl,
които налагат спешна КХП. Спешна хемодиализа (вж.
там) се провежда при ниво на салицилати 80 mg/dl,
литий 2.5-3.5 mmol/1, метанол 100 mg/dl.
Противопоказания
Не съществуват абсолютни контраиндикации за
провеждане на Ю<П. Тя не се прилага при кардиогенен
шок. Относителни контраиндикации са тежки тромбо-
цитопения, левкоцитопения, коагулопатия и състояни­
ята, противопоказани за приложение на хепарин.
 Специфични методики и процедури в спешната медицинска помощ • 65
Индикации за спешни образни диагностични методи
Спас Спасков
Спешно болните и пострадалите често не са в
състояние да дадат точни анамнестични данни, афизи-
калното изследване при тях също може да бъде значи­
телно затруднено. Това ни принуждава да търсим ме­
тоди за обективизиране състоянието на пациентите и
за бързо поставяне на точната диагноза.
От огромния набор методи на образната диагнос­
тика ние препоръчваме следните при упоменатите със­
тояния:
1. Методи в условията на естествен контраст
на тъканите
1.1. Конвенционална рентгеноскопия и графия
1.1.1. Графия на опорно-двигателния апарат
1.1.1.1. Съмнения за нарушение целостта на опор­
но-двигателния апарат
1.1.2. Белодробна графия
1.1.2.1. Остра дихателна недостатъчност
1.1.2.2.Силни болки в областта на торакса
1.1.2.3. Хемоптое
1.1.2.4. Температурни състояния
1.1.2.5. Гръдна травма
1.1.3. Графия на корема
1.1.3.1. Коремна травма
1.1.3.2. Остри нарушения на кръвообръщението на
коремните органи
1.1.3.3. Непроходимост на гастро-интестиналния
тракт
1.1.3.4. Перфорация на кухи коремни органи
1.1.3.5. Остри възпалителни заболявания на ко­
ремните органи
1.2. Ехография
1.2.1. Остри възпалителни заболявания на корем­
ните органи
1.2.2. Остри обструктивни заболявания на жлъчни­
те и пикочните пътища
1.2.3. Коремна травма
1.2.4. Течни колекции в областта на корема
1.3. КТ без контрастно усилване
1.3.1. Черепно-мозъчна травма
1.3.2. Гръбначно-мозъчни травми
1.3.3. Травма на паренхимните органи
1.3.4. Остри възпалителни процеси на паренхимни
органи
1.3.5. Течни колекции в областта на гърдите и
корема
1.4. Термография
1.4.1. Остри възпалителни процеси
1.4.2. Остри смущения в кръвооросяването
2. Методи с допълнително контрастиране
без интервенция
2.1. Контрастно изследване на ГИТ с положителен
и отрицателен контраст
2.1.1. Изследване на горните отдели на ГИТ +
инсуфлация
2.1.1.1. Съмнения за перфорация на кух коремен
орган
2.1.1.2. Проследяване на пасажа при данни за
тьнкочревна непроходимост
2.1.1.3. Кървене от горните отдели на ГИТ
2.1.2. Иригография + пневмоколоскопия
2.1.2.1. Ниска тьнкочревна непроходимост
2.1.2.2. Дебелочревна непроходимост
2.1.2.3. Кървене от долните отдели на ГИТ
2.2. Контрастно изследване на пикочните пътища
2.2.1. Урография, цистография, уретрография
2.2.1.1. Травми на пикочните пътища
2.3. КТ с контрастно усилване на образа
2.3.1. Същите индикации както и при нативната КТ,
когато последната не е достатъчно информативна
2.3.2. Остри съдови смущения на паренхимните
органи
3. Интервенционални методи
3.1. Ангиография
3.1.1. Остра оклузия на периферни съдове
3.1.2. Белодробна емболия
3.1.3. Дисекиращи аневризми
3.1.4. Травми на паренхимни органи
3.1.5. Съмнения за кървене от периферни съдове
3.1.6. Доказване на мозъчна смърт
3.2. Интраартериална терапия - инфузии, дилата-
ции, емболизации
3.3. Дрениране на течни и въздушни колекции под
рентгеноскопичен, ехографски или КТ контрол
Тази таблица има разбира се главно ориентиро­
въчен характер и последователността на отделните
методи на образно изследване при всеки конкретен
случай би трябвало да се обсъди с рентгенолог.
66 • Специфични методики и процедури В спешната медицинска помощ
ЛИТЕРАТУРА
Киряков, Здр. Извънбъбречни методи за очистване на
кръвта, C., Медицина и физкултура, 1984,135-143
Козлов, В. Плазмаферез и плазмосорбция в лечении
урологических больных, Докт. дис., М., 1989
Миланов, М. Дисертация, C., 1987
Ненов, Д. Клинично приложение на плазмаферезата,
C., Медицина и физкултура, 1987
Спешна хирургия, C., Медицина и физкултура, 1993
Anesthesia, Churchill Livingstone, 1990
Braun U., H. Burchardi: Akute Notffllle. G. Thime Verlag
Stuttgart New York 1993
Critical Care, J. B. Lippincott, 1992
Critical Care, J.B. Lippincott, 1993
Davidson Ch. Anesthesia. Edinburgh, London, Melboum
Glinz W. Ch. Trauma, Diagnose and Management Spring­
er-Verlag, Berlin, Heidelberg, New York, 1981.
Handbook of Critical Care, J. B.Lippincott, Philadelphia,
1994
Keller, A., G. Schutze, G. Offermann, M. Molzahn. Plasma
exchange - How does it work, Intern. J. Atif. Organs, 5,
1982,230-263
Kilian J., Ahnefeld F. W., Bergmann et al., Klinische
Anästhesiologie und Intensivtherapie, Springer Verlag
1990.
Larsen R. Anästhesie. Urban &Schwarzenberg München,
Wien, Baltimore 1989.
Latto I. P., M. Kosen. Difficulties in tracheal intubation,
London, Philadelphia, Toronto, Mexico City, Rio de
Janeiro, Sydney, Tokio, Honkong: Balliere Tindal, 1987.
Lippincott, J. B. Handbook of Critical Care, Philadelphia,
1994.
Lippincott, J. B. Techniques & Procedures in Critical Care,
Philadelphia, 1991
Lippincott, J. B. Trauma Anesthesia and Intensive Care,
Philadelphia, 1991
Lysaght, M. J., H. J. Gurland. Plasma separation and
plasma fractionation, Karger, Munich, 1983
Manual of intensive care, Little Brown, 1991
MillerY.Trauma Anesthesia and Intensive Care. Lippincott
Philadelphia 1991.
Peter K., L. Frey und al., Anästhesiologie, Verdinand Enke
Verlag Stuttgard 1989
Peter K., L. Frey, J. Hobbhan: Anästhesiologie, F. Enke
Verlag Stuttgart, 1991
Saunders, W.B. The Management of Trauma, 1985.
Sprender, U., H. Rasche, H. Franz. Membrane plasma
separation. Complications and monitoring. Artif. Or­
gans, 8,1984,3,360-363
Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine,
Springer-Verlag
РАЗДЕЛ II
шок
Росица М иш ева
68 • Шок
Обща патогенеза на шока
Получил първоначалното си определение като ус­
ложнение на бойната травма, шокът днес се окачест­
вява като най-опасната компликация на редица забо­
лявания в почти всички клинични медицински специа­
лности: хирургия, травматология, акушерство и гине­
кология, педиатрия, неврохирургия, анестезиология и
интензивна терапия, кардиология, ендокринология, то­
ксикология и др., но в крайна сметка е обект на диагно­
стика и лечение основно на спешната медицина и
интензивната терапия. Проучванията в различните об­
ласти на медицината върху същността и развитието на
шоковия синдром разкриват все по-дълбоко неговата
същност на фундаментален биологичен проблем.
Шокът е остро или подостро критично сниже­
ние на органната перфузия или първично сниже­
ние на кислородната консумация на'клетките, с
последваща клетъчна хипоксия и натрупване на
токсични метаболити, вследствие увреждане на
целуларната обмяна. Нелекуван, шокът води до срив
на клетъчния метаболизъм и микроциркулацията, като
финално се манифестира с иреверзибилен сърдечно-
Таблица 2.1. Клинични форми на шок и етиологични механизми
Хиповолемичен шок
Кардиогенен шок
Септично-токсичен шок (дистрибутивен)
Анафилактичен шок
Неврогенен шок
Ендокринен, метаболитен и токсичен шок
съдов колапс.
Шокът не е болестна единица, а обхваща група
синдроми с различна етиология и променлив ефект
върху кардиоциркулаторната функция. Опростено, ка­
тегориите шок могат да се разделят на три групи:
Хиповолемичен шок, вследствие от кръвозагуба
и дехидратация.
Кардиогенен шок, вследствие от първична инсу-
фициенция на помпената функция на миокарда при
достатъчни пълнещи налягания.
Септичен ш ок (в англосаксонската литература
означаван като „дистрибутивен“), предизвикан от ин­
фекция с освобождаване на бактериални полизахари-
ди или протеини.
Хиповолемията, хеморагията или хипотенсията,
свързани с рязко снижение на минутния сърдечен
обем (МСО), предизвикани от ендотоксинемия и/или
бактериемия, са в състояние от минути до 3 часа след
началото на афекта да доведат до развитие на шоковия
синдром. Този процес, наречен акутна реактивна фа­
за, отключващ верига от взаимно свързани иобуславя-
Кръвозагуба
Плазмозагуба
Дехидратация
Инфаркт на миокарда
Ритьмни сърдечни нарушения
Сърдечна тампонада
Белодробна емболия
Промени в периферното съдово
съпротивление
Промени във венозния капацитет
Периферен артерио-венозен шънт
Чужди белтъци, полизахариди
Медикаменти, контрастни вещества
Спинална или епидурална анестезия
Неврогенни рефлекси (напр, надпределна
болка)
Барбитурова интоксикация
Стволова или гръбначно-мозъчна травма
Остра надбъбречна недостатъчност
Тиреотоксична криза
Диабетна кома
Чернодробна и бъбречна недостатъчност
Интоксикация с лекарствени средства
и химични вещества

щи се процеси, представлява нормална защитна реак­
ция на човешкия организъм. Най-ранните патофизио-
логични промени са хемодинамичните нарушения.
Вследствие от кардиогенните и от васкуларните ефек­
ти, както и от начеващата преразходна коагулопатия,
бързо се достига до увреда на микроциркулацията.
Съпътстващата тьканна хипоксия ускорява развитие­
то на мултиплена органна недостатъчност, която пре­
дставлява иреверзибилната фаза на шока и води до
смърт.
Острата реактивна фаза на шока се опосредствява
/ чрез различни, многобройни и не докрай изяснени във
(Ьункционално отношение медиатори. Много от тях се
з£дазуват. действат и се метаболизират в белия дроб:
хистамин, боадикинин. сеоотонин и поостагландини.
Те предизвикват както локални, така и обши промени
в мембранния пермеабеилитет. действайки прицелно
въ р х у ендотела на съдовата стена. На преден план в
актуалните проучвания на възникването, развитието и
терапията на шока сега стоят дериватите на арахидо-
новата киселина итехният метаболизъм; еукозаноиди-
те, към които спадат и простагландините, тромбоксана
илевкотрините, както и техните прекурсори, различни
"еукозаноиди, които частично се образуват и метаболи-
зират в белия дроб, развиват на място клиничните си
4 ефекти: Простагландин PGF. действа бронхо- и вазо-
констрикторно, Тромбоксан PGA„ има индиректен ва-
зоконстрикторен ефект и е тромбоиитен агоегант, Про-
стациклин PGI, напротив, дилатирапулмоналните съдо­
ве и инхибира тромбоцитната агрегация. Известно е.
че левкотрините и еукозаноидите,които се образуват
по липооксигеназен път (напр. арахидиновата кисели­
на), предизвикват рязко повишение на съдово-мемб-
раннйя~пермеавилитет. а противоположност на тях
други съдово активни метаболити и медиатори като
хистамин, серотонин и катехоламини са еукозаноиди.
които се синтезират актуално и не се разграждат на
активни съставки. Едно от важните места на техния
синтез са енпотелните клетки. Новите познания за
еукозаноидите играят много важна роля в актуалните
разработки за третиране на шока и повлияване на
^ последствията от него - ARDS и MOFS.
л Съществен напредък в патофизиологията на шока
^ през последните години доведе до утвърждаване на
/ факта, че органните и клетъчните нарушения не са
резултат само,от исхемията и хипоксията, а могат.,да
бъдат предизвиканииот възстановяването на органна-
та циркулация и реперфузия. Вследствие от исхемията
иот последващата реперфузия в много тъкани и преди
всичко в червата, белия и черния дроб възникват т. нар.
свободни цитотоксични кислородни радикали, които
предизвикват масивна клетъчна деструкция. Г1ри неа­
декватен кислороден транспорт следва едностранно
разгтажшнеТшзнеотетйчните Фосфати до дмф, аде-
Ш ок • 69
нозин, инозин и хипоксантин. При нормоксемечни ус­
ловия разграждането на тези метаболити до пикочна
киселина се извършва с помощта на ензима ксантин-
дехидрогеназа. В условията на исхемия ксантиндехид-
рогеназата се конформира в ксантиноксидаза. Ако при
реперфузия към тъканите постъпи кислород, ксантино-
ксидазата предизвиква разграждане на хипоксантина
до пикочна киселина, при едновременното образуване
на голямо количество свободни кислородни радикали,
които чрез липидна оксигенация доведат до иревер-
зибилни мембранни нарушения. Този механизъм на
досеганее напълноизяснен.
Експериментално превантиране на реперфузион-
ните нарушения е постигнато по два начина:
1. Аллопуринол - специфична, инхибираща ксан-
тиноксидазата субстанция.
2. Супероксидцизмутаза - ензим, разфаждащ су-
пероксидните кислородни радикали и блокиращ цито-
токсичния им ефект в началото на реперфузионния
синдром.
Инициалните поражения на алвеолите, съответно
на ендотелните клетки на белия дроб от свободните
кислородни радикали, участват в генезата на ARDS.
Дълго време клиничното приложение на Аллопурино-
ла и Супероксиддизмутазата при превантиране на ре-
перфузионните усложнения при шок бяха ограничени
поради следните съображения:
1. Клетките на различните органи имат различна
степен на увреда по време на исхемия, съответно,
загуба на функция. Тези исхемични последствия не
могат да бъдат предотвратени чрез превантиране на
реперфузионния синдром.
2. Различните органи показват различен толеранс
към парциална, съответно, тотална исхемия. Напри­
мер, вживотински модел клетъчните увреждания върху
тънко черво при частична, а още по-малко при тотална
исхемия могат да бъдат предотвратени, ако исхемията
е продължила по-дълго от един час.
В поспедните години еукозаноидите попучиха го-
пяма популярност при проучванията върху патофизио­
логията итерапията на шока. Причината за навлизане­
то на тези субстанции в научните разработки е, че под
действие на тези оксигенирани деривати силнонасите-
ните мастни киселини, състоящи се от 20-С атома, се
ктетъчните регулаторни процеси « взаимодействия:,
простагландини, тромбоксан и левкотрини.
Най-важцата изходна субстанция за еукозаноидния
синтез причовека е арахидоновата киселина. Тя е важен
метаболит на фосфолипидната и мембранната обмяна и
може да бъде освобождавана под действие на различни
стимули: компонентите на каликреин-кининоватасисте-
ма, хистамин. сеоотонин. катехоламини. fcbiliO ПРИ хипо­
 70 • Шок
ксия и механично дразнене при шок.
Еукозаноидният синтез в рамките на метаболизма
на арахидоновата киселина протича по два пътя: по
циклооксигеназен път възникват простагландините:
Простациклин PGI2 и Тромбоксан ТХА2. Липооксиге-
назният път води до Хидропероксиеукозотетрозна ки­
селина (НРЕТЕ), Хидроксиеукозотетрозна киселина
(НЕТЕ) и левкотрини. Продуктите на циклооксигеназ-
ния път действат дилатиращо или констриктивно върху
съдовия тонус и променят тромбоцитната агрегация,
съотв. адхезия, докато липооксигеназните продукти
повишават изключително съдовия пермеабилитет и
индуцират левкоцитна афегация.
Повишението на пулмоваскуларното съпротивле­
ние при травматично-хеморагичен шок, последващата
дихателна недостатъчност и ARDS се развиват главно
под влияние на циклооксигеназните продукти Тромбо­
ксан ТХА2и PGFZ. Терапевтично досега се прилагаха
PGI, и Простациклин (PGI2) за вазодилатация и/или
инхибиране на тромбоцитната афегация, съответно за
фанулоцитна стимулация при различни клинични за­
болявания: пулмонална хипертония, Raynold-Syndrome,
оклузивни артериопатии и отворен Боталов проток.
Селективното потискане на еукозаноидния синтез за­
сега е сравнително ефективно само чрез блокиране на
циклооксигеназния път с Indometacin или Ацетилсали-
цилова киселина. В клиниката Ацетилсалициловата
киселина намира известно приложение за профилак­
тика на тромбоцитната агрегация и образуването на
тромбоксан. В животински модел Indometacin преван-
тира успешно само пулмоналната хипертенсия при
ендотоксичен шок, намалявайки белодробния оток при
повишен ендотелен пермеабилитет.
Продуктите на липооксигеназния път принадле­
жат към субстанциите, усилващи хемотаксиса на чове­
шките фанулоцити. От друга страна, фанулоцитите
освобождават цитотоксични супероксидни радикали,
които в условията на исхемия увреждат клетъчния
интефитет. В съвременните проучвания се експериме­
нтира намаление на синтеза на повишаващите перме-
абилитета еукозаноиди с антиоксиданти от типа на
Токоферола. Развитието на изследванията с действа­
щи антиоксиданти с екстра- и интрацелуларен ефект
би постигнало ефективна протекция на простацикли-
новия синтез на ендотела. Чрез повишено образуване
на простациклин биха могли да бъдат повлияни шоко-
воспецифичните микроциркулаторни нарушения.
В генезата на органните увреждания при шок ен-
дотелът играе по-важна роля от супероксидните кис­
лородни радикали и продуктите на арахидоновата ки­
селина. За онагледяване на функцията на съдовия
ендотел, преди всичко той трябва да се схваща като
анатомична специфичност, единна за всички области в
човешкото тяло, чието тегло при възрастни съответст­
ва на това на черния дроб -1 -2 kg. В интралуменната
повърхност на ендотела са локалиризани различни
ензими, като Ангиотензин-конвертиращият ензим, кой­
то има мощно вазоконстрикторно действие и различни
рецептори, напр. за хистамин, ацетилхолин, катехола-
мини и аденозин. Накрая, в съдовата част на ендотела
се освобождават продукти на обмяната на веществата
като аденозин, простациклин, факторът на Willebrand и
endothelium-derived-relaxing-factor(EDRF), чиято стру­
ктура и функция все още не са напълно изяснени. В
ендотелните клетки на коронарните Nees и сътрудници
намират голям ATP-пул, с много висок енергетичен
оборот. В коронарните ендотелни клетки се доказва
също висока активност на ксантиндехидрогеназата,
докато в кардиомиоцитите този ензим липсва. Трябва
да се приеме, че в условията на исхемия това е мястото
на конвертиране на ксантиндехидрогеназата в ксанти-
ноксидаза.
Ангиотензин-конвертиращият ензим (АСЕ) е лока­
лизиран в белодробния ендотел и действа, от една
страна, каталитично на превръщането на Ангиотензин
i в Ангиотензин II и, от друга страна - на разфаждането
на брадикинина. Двата ефекта могат да повишат силно
тонуса на съдовата мускулатура. Инхибирането на АС Е
с Каптоприл води до вазодилатация и днес е съставна
част от терапията на артериалната хипертония.
Друга важна функция на ендотела е поддържането
на антитромбогенността на съдовата стена. Вследст­
вие на силно негативната поляризация на ендотелната
тапицерия от вътрешната повърхност на съдовата сте­
на се предотвратява отлагането на тромбоцити. Допъ­
лнително в плазмата се излъчват два медиатора с
особено силен антитромботичен ефект: Аденозин и
Простациклин PGI2.
Промяната на съдовото съпротивление в областта
на микроциркулацията при шок има много важно зна­
чение. От новите изследвания може да се приеме, че
ендотелът образува EDRF, който се освобождава след
стимулация с различни вазодилататорни медиатори
като ацетилхолин, АТР, брадикинин, хистамин и тром-
бин. Вазодилатиращите субстанции довеждат до вазо­
дилатация едва след посредничеството на EDRF. Раз­
рушаването на ендотела при шок или хипоксия би
довело до загуба на тази релаксираща субстанция, а
това би предизвикало частична неефективност на ва­
зодилатиращите медиатори.
Резултиращата при шок и начален ARDS хипер­
тенсия означава възпрепятстване на органната перфу-
зия. В условията на ARDS медикаментозна вазодила­
тация, при действащ EDRF е невъзможна. Това озна­
чава, че препятстването на органната перфузия на
базата на повишено перфузионно налягане и съдово
съпротивление би ликвидирало компенсаторните ре­
акции.

Лечението на късните последици на шока, в това
число ARDS и MOFS все още поставят медицината
пред редица неразрешени проблеми. Откриването на
нови терапевтични възможности за превантиране и
повлияване на реперфузионния синдром би ни дало
мощно оръжие в цялостното лечение на най-тежкото
състояние - шока.
Общи патофизиологични реакции при шок
Първоначално организмът реагира на шоковата
ситуация с многобройни компенсаторни реакции, кои­
то в голямата си част предизвикват активиране на
симпатиковата нервна система и повишена функция на
дихателната и сърдечно-съдовата система. Сърдечна­
та фреквенция и миокардният контрактилитет се пови­
шават, а следователно и сърдечният дебит.
Централизация. Заедно със стимулацията на
сърдечната функция настъпва контрахиране на афере-
нтните артериоли на по-второстепенните съдови обла­
сти: периферното съдово съпротивление и АЙ се пови­
шават. Тази нервно-хуморална реакция се означава
като централизация. Централизацията води до прера­
зпределение на ефективния кръвен ток към т. нар.
жизненоважни органи (сърце и мозък), така че тяхната
перфузия да може да бъде поддържана на адекватно
ниво. Освен това настъпва компенсаторна контракция
на венозните съдове: венозното връщане временно се
увеличава. Едновременно в съдовата система нахлува
интерстициална течност и повишава интравазалния
обем.
Компенсаторните реакции се срещат преди всичко
при хиповолемичен шок и са в състояние да компенси­
рат до 30% обемна загуба. При останалите шокови
форми тези реакции често са безрезултатни или въоб­
ще липсват.
При повечето шокови синдроми минутният сърде­
чен обем обикновено спада рано (изключение: септи­
чен шок). Причината е или помпена миокардна сла­
бост, или чувствително намаление на венозното връща­
не към сърцето. Като последствие спада АН. Перифер­
ното съдово съпротивление е повишено при хиповоле­
мичен и кардиогенен шок, а при септичен, обратно, е
понижено.
М а кр о - и микроциркулация. Централизацията
на кръвообръщението е една целесъобразна компен­
саторна реакция на организма за поддържане на пер-
фузията на жизненоважните органи. Ако обаче тя се
задържи твърде дълго, настъпват по-нататъшни нару­
шения, коитодопълнително утежняват шоковото състо­
яние. Централизацията е фиксирана, ако въпреки аде­
кватната терапия и реанимационни мерки тя не може
да бъде преодоляна.
Микроциркулаторни нарушения. Микроцирку-
Ш о к* 7/
Различните шокови форми не се развиват еднакво
в началото, но в по-нататъшнотоси протичане водят до
сходни реакции и нарушения чрез тъканната хипоксия
и натрупването на токсични метаболити. финално вси­
чки форми на шок завършват с недостатъчност на
клетъчната функция на жизненоважните органи: синд­
ром на мултипленна органна недостатъчност.
латорните нарушения заемат централно място при
всички форми на шок, макар че протичането на тези
нарушения при различните синдроми може да бъде
различно. Артериоли, капиляри и венули образуват
микроциркулаторната функционална единица. Докато
артериолите регулират главно периферния кръвоток, в.
областта на капилярите и венулите се извършва обмя­
на на веществата между кръвта и тъканите.
В ранната фаза на шока настъпва контракция на
съдовите съпротивления от двете страни на капиляр-
ното легло. Това благоприятства навлизането на екст-
рацелуларна течност в съдовата система. В по-нататъ-
шното протичане на шока реактивността на съдовете
се променя: артериолите се разширяват под действие
на киселите метаболити, въпреки увеличеното изръс-
ване на ендогенни катехоламини, докато посткапиляр-
ната вазоконстрикция се запазва и довежда до пови­
шение на хидростатичното налягане и трансудация на
течности от плазмата в тъканите.
Циркулиращите вазоактивни субстанции като хис-
тамин и плазмакинини предизвикват повишение на
пермеабилитета на капилярите и благоприятстват те-
чностните загуби от съдовата система.
Загубата на течност предизвиква хемоконцентра-
ция; финално в областта на микроциркулаторната сис­
тема настъпва генерализирана еритроцитна и тромбо-
цитна агрегация (вЫде-РЬепотеп) с механична обс­
трукция на потока и забавяне на кръвотока на базата
на повишения вискозитет. Характерна е тенденцията
на еритроцитите да се подреждат в дълги „монетни“
стьлбчета.
Ако микроциркулаторните нарушения продължа­
ват да се разширяват, настъпва ограничение в перфу-
зията и на жизненоважните органи, което предизвиква
тъканна хипоксия и иреверзибилни клетъчни увреди,
които завършват със смърт.
Дихателна функция. Първоначално дихателната
функция при шок се повишава: нараства минутната
вентилация, понижава се артериалното рС02(рефлек­
торна хипервентилация),докато артериалното р02оби­
чайно не се променя. Когато минутаият сърдечен обем
спадне, белодробната перфузия също спада, а с това
съотношението вентилация/перфузия и съответно бе­
лодробният газообмен чувствително се нарушават. Кли-
72 • Шок
нично тези промени се манифестират чрез стойностите
на кръвно-газовия анализ: хипоксемия, в повечето слу­
чаи първоначално свързана с хипокапния (компенса­
торна хипервентилация). Най-важните причини за хи-
поксемията са микроактелекгазите и артерио-веноз-
ният шънт, предизвикани от разстройствата в микроци-
ркулацията. Още в ранната фаза на шока настъпват
функционални иморфологични нарушения вбелия дроб,
които в по-късното протичане водят до остра дихател­
на недостатъчност: Nunn, а по-късно и Falke установя­
ват, че при експирация на здрави хора над 45 г. в
легнало положение и в изправено над 65 г. възраст
настъпва затваряне на малките въздухоносни пътища
(airway closure). Развива се алвеоларен дясно-ляв ин-
трапупмонален шънт или най-малко намаление на ве-
нтилационно-перфузионния квотиент. Оставащият при
това дихателен обем в белия дроб се нарича closing
capacity (СС) и нормално се намира между функциона­
лния резидуален капацитет (фРК) ирезидуалния обем.
През 1972 г. Falke доказва, че при най-важните функци­
онални белодробни нарушения, какъвто е начеващият
ARDS, основно се понижава фРК. Намалението на
фРК директно корелира с намалението на функциони­
ращата алвеоларна повърхност и обратнопропорцио-
нално на нарастващия интрапулмонален дясно-ляв
шънт.
Бъбречна функция. При тежък шок с рязко спада­
не на АН бъбречните съдове, инервирани от симпати-
кови нервни влакна, се контрахират, така че бъбречна­
та перфузия и гломерулната филтрация спадат. Настъ­
пва олиго- или анурия, чиято роля е да запази и
поддържа интравазалния обем. При нормотермични
условия здрави бъбреци толерират исхемия от 15 - 90
Патогенеза на различните форми на шок
Хиповолемичен шок. Характеризира се с нама­
ление на циркулиращия обем кръв, предизвикано от
загуба на кръв, плазма или вода. Най-важните причини
са:
- остро кървене при тежка травма или по време на
операция;
- плазмозагуба или изгаряния;
-хиповолемия при „остър корем“със секвестрация
на голямо количество течности (при перитонит-5-81)
или ренални загуби при бъбречни заболявания.
Колко голяма може да бъде загубата на обем, за да
настъпи шоково състояние, е индивидуално различно.
Остри кръвозагуби при млади пациенти се толерират
по-добре, отколкото при възрастни. Освен количество­
то на обемния дефицит, решаващи са възрастта и
предходното здравословно състояние на пациента пре­
ди травмата. Остра кръвозагуба от 1 000-1 500 т! в
min (бъбрек в шок); след преминаване на исхемичния
толеранс настъпват освен функционалнии и морфоло­
гични увреждания (шоков бъбрек).
Черва. Червата са относително резистентни на
исхемия. След преминаване на критичната точка неи­
збежно настъпват иреверзибилни нарушения, особено
в областта на филиума. Едем, кръвотечения и нахлува­
не на бактерии предизвикват образуване на псевдоме-
мбрани, през които ендотоксините безпрепятствено
достигат кръвообръщението. Допълнителното освобо­
ждаване на хистамин води до кръвонапълване на спла-
нхникусовото легло и порталните съдове.
Черен дроб. Иреверзибилни нарушения на черно­
дробната функция могат да се очакват при дълготрай­
на, екстремна исхемия. Нормална чернодробна функ­
ция, въпреки неговата роля на филтър на токсини и
метаболитен орган е особено важна в състояние на
шок и преди всичко при септичен шок.
Кръвосъсирване. При тежък шок настъпват жи-
вотозастрашаващи нарушения на хемостазата. Осо­
бена роля играе съпътстващата дисеминирана интра-
вазална коагулация (DIC) с ексцесивен преразход на
плазмени фактори на съсирването и тромбоцити и об-
струкция на микроциркулацията с тромбоцитни агрега­
ти и фибриноеи повлекла (преразходна коагулопатия).
Преразходната коагулопатия при шок може да доведе
до тежки дифузни хеморагии, особено в травматизира-
ната или оперативна област.
Алкално-киселинно равновесие. Всички шоко­
висъстояния се съпътстват от метаболитна ацидоза. Тя
се предизвиква от анаеробен метаболизъм в тъканите
с натрупване на лактат, който е продукт на кислород­
ния дефицит на клетките.
продължение на 30 до 60 min в повечето случаи водидо
манифестен шок. Ранната фаза на хиповолемичния
шок се проявява със следните симптоми:
- тахикардия;
- ниско АН;
- намален сърдечен дебит;
- ниско централно венозно налягане (ЦВН).
Намален е централният обем кръв, повишена е
тъканната екстракция на кислорода, така че артерио-
венозната разлика в кислородното съдържание се по­
вишава. Перфузията на жизненоважните органи се
поддържа чрез централизацията на кръвообръщение­
то. Ако шоковото състояние персистира, вследствие
тъканната хипоксия настъпват тежки функционални
органни нарушения, а по-късно и миокардна инсуфици-
енция.
Кардиогенен шок. При този шоков синдром недо-

статьчната перфузия на жизненоважните органи ce
предизвиква отломпена сърдечна недостатъчност. При­
чините могат да бъдат различни и не винаги са първи-
чно кардиогенни. Клинично важно значение има ост­
рият инфаркт на миокарда, възпалителните сърдечни
заболявания, токсични и метаболитни нокси, ритъмни
сърдечни нарушения.
Характерно за кардиогенния шок е ранното спада­
не на минутния сърдечен обем и АН. Сърдечната фре-
квенция, ЦВН и периферното съдово съпротивление са
повишени, перфузията на мозъка, бъбреците и белия
дроб е намалена. Кардиогенен шок трябва да се пред­
полага, когато са налице следните критерии:
-систолично налягане < 80 mm Hg (интравазално);
- сърдечен индекс < 2 l/min/m2;
- пулмокапилярно налягане >15mmHg.
Септичен шок. Шоковото състояние при сепсис се
отключва в микроциркулацията: промените в капиляр-
ната перфузия, както и дисеминираната интравазална
коагулация, довеждат до неадекватни кислороден и
субстратен транспорт до тъканите. Клетъчната кисло­
родна консумация и енергопродукция още в началото
са нарушени. Като причина служи нахлуването на
Таблица 2.2. Клетъчен и хуморален ефект на ендотоксина
Ш ок • 73
ендотоксини от Грам-негативни и Грам-позитивни бак­
терии в кръвообръщението при наличие на огнище на
инфекция. Могат да се обособят две форми на септичен
шок: хипердинамичен и хиподинамичен.
При хипердинамичния септичен ш ок се развива
ранна фаза на хипердинамично състояние на циркула­
цията: сърдечният дебит и фреквенцията са повишени.
п ери ф ер н о то гь д п я л г ъ п р т и н п о и ц о а ппимж оип
и АН (.топла хипотенсия“). При тази форма на шок
артериализираната кръв протича през тъканните арте-
рио-венозни анастомози. което предизвиква неадек­
ватно кислородно снаодяване. По-късно периферното
съдово съпротивление се повишава, докато директно­
то засягане на миокардната функция довежда до спа­
дане на минутния сърдечен обем.
При хиподинамичната форма на септичен шок
от самото начало се манифестира картината на хипо­
волемичен шок с нисък сърдечен деьит и ниско АН при
повишено периферно съпротивление. Признаците на
дисеминирана интервазална коагулация са почти ви­
наги налице.
На табл. 2.2. схематично са показани клетъчните и
хуморалните ефекти на ендотоксина.
 74 • Шок

Анафилактичен шок. Анафилактичната реакция
се предизвиква от интеоакиията на антигена с цирку­
лиращите антитела. Образуват се или се освобожда­
ват медиаторни субстанции като хистамин. серотонин
w m ^RS-A (slow reacting substance of anaphylaxis),
чието деиствие първично е насочено към гладките
мускулни клетки и съдовите мембрани. Пермеабили-
тетът на капилярните мембрани чувствителнсГШТОВИ'-
шава, така че голямо количество интравазални течно­
сти се гувят в екстрацелуларното пространство. Запла­
ха от остра асФиксия съществува поради развитието
на едем на хипофаринкса или ларинкса. Медиаторът
SRS-A вероятно предизвиква бронхоконстрикция и
спазьм. което може да доведе до Фатален status
asthmaticus. На базата на релативната плазмозагуба
настъпва спадане на сърдечния дебит и АН. Анафипа-
ктичният шок може да се схваща като особена Форма
на декомпенсиран хиповолемичен шок.
Неврогенен шок. Неврогенният шок се среща
много рядко. Възниква при функционални или органи­
чни нарушения на централната нервна система. При
него не се касае за обемни загуби, а за тежко наруше­
ние на нервния контрол на кръвообръщението, така че
венозното връщане, сърдечният дебит и миокардният
контрактилитет рязко спадат. Като особена форма на
този шок може да се приеме рязкото снижение на АН
при спинална или перидурална анестезия.
На табл. 2.3. са показани патофизиологичните ха­
рактеристики на трите основни форми на шок

Таблица 2.3. Патофизиологични характеристики нашоковия синдром

Параметър Хиповолемичен шок Кардиогенен шок Септичен шок

АН * *
МСО * М

Afterload съотв. SVR * 1/1

Preload съотв. PCWP 1 1

Симптоматика - намалено уринообразуване.

Като типичнисимптоми на манифестния шокслужат: Диагностика
- спадане на АН под 90 т т Нд или 30-40% от Трябва да се обърне внимание върху това, че често
изходните стойноста диагноза „шок“ се поставя едва след настъпване на
- тахикардия; хипотензивната фаза. Тогава вече са настъпили много
- филиформен пулс; патофизиопогични реакции. Освен това клиничната
- бледа кожа; картина на различните шокови форми е различна и
- периферна цианоза; характерните диагностични разлики могат да бъдат
- изпотяване; използвани за правипна диагноза. На табл. 2.4 е пред­
- тахипнея; ставена клиничната картина на различните шокови
- нарушения в съзнанието; синдроми.
Таблица 2.4. Клинична картина на шоковите синдроми
Хиповолемичен шок Кардиогенен шок Септичен шок
студена кожа, студена кожа, топла кожа,
Периферна циркулация
вазоконстрикция вазоконстрикция вазодилатация

Периферна цианоза често често често липсва

Пулс мек, филиформен мек, филиформен . напрегнат

ЦВН понижено повишено не е повишено

Аускултация на сърцето без особености галоп, шумове, триене без особености


Хипердинамичен септичен шок: изразена хипо-
тенсия с тогши, сухи и зачервени крайници („топла
хипотенсия“).
Шокови форми с венозен застой: напр. компре­
сия на горната кава ипи продъпжителна слинална
анестезия протичат често с понижено АН и брадикар-
дия.
Преценка на хиповолемичння шок
Натабл. 2.5 са показани отношенията между обем­
ната загуба и клиничната картина на хиповолемичния
шок при млади, преморбидно здрави пациенти.
Различните симптоми са индивидуално изразени.
Най-чувствителни дори на малка кръвозагуба са деца­
та и възрастните пациенти.
За преценка на степента на тежест на шоковото
състояние трябва да бъдат извършени следните измер­
вания:
- пулсова фреквенция:
Таблица 2.5. Обемназагуба и клинична картина прихиповолемичен шок
Намаление
Обемна загуба, ml
на ОЦК (%)
0-500 0-10
500 - 1200 10-25
1200- 1800 25-35
1800 - 2500 35-50
та фреквенция обикновено не надхвърля 150/min. Ако
надмине тази стойност, на първо място трябва да се
мисли за първична тахиаритмия. При кардиогенен и
септичен шок пулсовата честота също е повишена.
Хипотенсия. Систолично налягане под80-90mmHg
или под 30-40% от изходните стойности, средно АН под
50 mm Hg служат обикновено като индикатор за заплаха
от развитие на шок. Разглеждането на стойностите на
АН изолирано е ограничено от следните съображения:
- едва ли може да бъде дефинирано минималното
перфузионно налягане, необходимо за адекватна ор-
ганна перфузия, защото границите на различните ор­
гани не са точно установени. Освен това, от височината
на АН не може да се съди за величината на кръвото-
Ш ок ■ 75
Травматичен шок: предразполагаща можеда бъде
масивна кръвозагуба, без първоначално това да реф­
лектира върху АН, защото компенсаторните реакции
могат да маскират значитепна кръвозагуба. Ако тера­
певтичните мерки започнат едва след срив на хемоди-
намиката, поява на студена, потна кожа и цианоза, те
могат да се окажат вече неефективни.
-АН :
- пулмокапилярно клиновидно налягане:
- минутен сърдечен обем_
- часова диуреза.
При хиповолемичен шок съществуват обикновено
следните съотношения между обема на кръвозагубата
и промените в пулсовата фреквенция: колкото по-
голямае кръвозагубата, толкова по-висока е сърде­
чната фреквенция. Преди всичко, при шок сърдечна-
Степен на тежест Клинични симптоми
няма шок няма
лека тахикардия, леко понижение
компенсиран шок
на АН
филиформен пулс, РЯ 100-120/гтнп, АНэ =
шок 90 т т Нд, изпотяване, страх,
неспокойствие, олигурия
филиформен пулс, Рй >120/гш,
АРб < 60 т т Нд, изразена
тежък шок
вазоконстрикция, силно потене,
обърканост, анурия
ка;
- при повечето шокови форми шоковото състояние
се развива преди критично спадане на АН;
- в състояние на шок налягането в един голям арте­
риален съд, напр, аортата, е винаги по-високо, отколкото
в малките периферни артериални съдове.
Като индиректен показател за недостатъчна перфу­
зия служи артерио-венозната разлика в съдържани­
ето на кислорода и артериалната лактатна концен­
трация. При шок артерио-венозната разлика в кисло-
родното съдържание се повишава на базата на пови­
шената кислородна консумация; лактатната концент­
рация нараства вследствие анаеробната гликолиза.
За наблюдение и преценка на развитието на шоко­
 76 • Шок
виясиндром иуспеха натерапевтичните мерки е необхо­
димо поставянето на артериална канюла на пациента!
Ш оков индекс - показва съотношението на сърде­
чната фреквенция и АН. При стойности под и около 0.5
няма шок; около 1трябвада се има предвид развитието
на шок; над 1.5 се касае за тежък шок. Шоковият
индекс може да даде груба представа за степента на
тежест на шоковото състояние.
Централното венозно налягане зависи от състоя­
нието на напълване на венозната (капацитетната) систе­
ма. Стойности под 5 сш Н,0 говорят за хиповолемия.
стойности над 12 с т Н,0 са характерни за сърдечна
При хиповолемичен шок стойностите на ЦВН са
ниски, при кардиогенен шок са повишени.
Пулмокапилярното клиновидно налягане или
Р С Ш се измерват при поставен термодипуционен
пулмонален катетър. Понижените стойности са харак­
терни за хиповолемия, повишените - за левостранна'
сърдечна недостатъчност. Измерването на РС\Л/Я по­
дпомага контрола върху развитието на шока и успеха
на терапевтичните мерки.
Сатурацията на централната венозна кръв е
директно зависима от МСО: колкото по-ниска е сатура­
цията, толкова по-нисък е минутният сърдечен обем.
Сърдечният дебит (МСО) обикновено се измерва
по термодилуционен метод при поставен пулмонален
катетър. Той е най-важният показател нашоковотосъсто-
яние, тъй като дава директна представа за степента на
циркулаторната инсуфициенция. В ранната шокова фаза
МСО се определя от величината на компенсаторните
механизми и често е в нормални граници или на фона на
симпатикотонията е повишен; спада при развитие на
шока, с изключение на хипердинамичната фаза на сеп­
тичния шок.
Със спадането на МСО пришок намаляваотделяне­
то на урина и натрий, докато осмоларитетът на урината
се повишава. При тежък шок настъпва анурия. Диуреза
над 0.5-1 кМо/Ъ г о в о р и за адекватна ооганнаперфузия
и липса на сърдечна недостатъчност. Следенегала
часовата диуреза при шок е задължително!
При болни в шок задължително трябва да се извъ­
рши следният минимум лабораторни изследвания:
’ - кръвна група и РН;
- хемоглобин, хематокрит и левкоцити;
- кръвно-газов анализ;
■серумни електролити;
-урея и креатинин;
- статус на кръвосъсирването и тромбоцити;
- артериална лактатна концентрация;
- амилаза.
Диференциална диагноза
При повишени стойности на съответните показате­
ли може да се направи извод за формата, степента на
тежест и етиологичната причина за развитието на
шока:
- ако при болен в шок са понижени пълнещите
налягания (ЦВН, РАР и PCWR) и съществуват белези­
те за вазоконстрикция, то най-вероятно се касае за
хиповолемичен шок. В диференциална диагноза
трябва да се мисли и за късна фаза на септичен шок;
- ако при болен в шок пълнещите налягания са
понижени и е налице вазодилатация, то вероятно се
касае за функционално увеличение на съдовата система
чрез понижение на периферното съдово съпротивление
0л венозния тонус, които са характерни за неврогенен
шок. Диференциална диагноза: хипердинамична фа­
за на септичен шок, анафилактичен шок;
- ако при пациент в шок пълнещите налягания са
високи и е налице вазоконстрикция, най-вероятно се
развива кардиогенен шок. Често при това са налице и
признаци на венозен застой.
Доболнично поведение и лечение
За успешната терапия на шока най-важното е
ранното поставяне на правилна диагноза. Първосте­
пенна задача е възстановяването на адекватна цирку-
лацияи органна перфузия. Често терапевтичните мер­
ки са ефикасни само ако бъде отстранена причината за
шоковото състояние. Това важи особено за тежките
травми, при които хеморагията е толкова масивна, че
обемозаместващата терапия не е в състояние да ком­
пенсира загубите: при такава ситуация трябва незаба­
вно да се пристъпи към операция.
Проблемите пред лекаря от групата за спешна по­
мощ могат да се обобщят в следните три въпроса:
1. С каква форма на шок и с каква етиология трябва
да се справи?
2. Как трябва да започнат терапевтичните меропри­
ятия?
3. С какво трябва да започнат спешните терапевти­
чни мерки?
Спешните мерки при шок организационно трябва да
се разпределят на:
- мероприятия на мястото на инцидента без помо­
щни средства;
- по-нататъшни мероприятия, при наличие на по­
мощни средства;
- болнично лечение на шока.
Основно средство за спешно третиране на шока на
мястото на инцидента без помощни материали е поло­
жението на тялото. Поставяне вхоризонтално положе­
ние при повдигнати долни крайници, освобождаване
на главата за поддържане на свободно проходими
дихателни пътища или стабилно странично положение
при свити крака е достатъчна първоначална мярка,

която осигурява постъпване на окопо 500 ml кръв от
периферията към централните органи.
Венозен път. Като първа инструментална мярка
трябва да се поставят няколко периферни и един или
два централни венозни катетри. Те служат не само за
обемно заместване, но и за медикаментозно лечение,
измерване на ЦВН и вземане на кръв за необходимите
болнични изследвания.
Осигуряване на адекватен газообмен е условие
за превантиране на хипоксията, поради което всеки
пациент в шок трябва да получава кислород с маска или
назален катетър. Ако спонтанното дишане е инсуфицие-
нтно, незабавно трябва да се пристъпи към интубация и
изкуствена вентилация.
В центъра на лечението на хиповолемичния шок
стои обемното заместване и бързото възстановяване
на обема на циркулиращата кръв. Обемното замества­
не трябва да започне веднага и в лог.татъчно количес­
тво под контрол на сърдечносъдовата функция и мета-
болитните параметри до достигане на систолично АН
над 100 mm нд, съотв. средно АН около 80 mm Hg7
Ако в спешна ситуация измерването на АН и ЦВН
са невъзможни, инфузионната терапия се провежда по
преценка на кръвозагубата плюс 8-10 ml/kg допълните­
лно над първоначално определеното количество на
дефицита.
Под контрол на ЦВН като показател за волемията
инфузионната терапия се провежда до повишаването
му до 12-15 cm Н20, клинично диагностициращо се
чрез напълването на шийните вени. Ако тези симптоми
се появят бързо след началото на субституиращата
терапия, трябва да се мисли за много висока скорост на
инфузията, сърдечна недостатъчност; периферната
съдова система не е в състояние да поеме предвидени­
те количества или повишено интраторакално налягане
(напр. напрегнат пневмоторакс).
Обемното заместване при шок трябва да започне
с кристалоидни разтвори и колоидни плазмоекспанде-
ри. Противоречиви са мненията за провеждането на
обемозаместващата терапия с кристалоидни разтво­
ри. Неоспоримо е, че кристалоидите бързо се прераз­
пределят в екстра- и интравазалното пространство.
Обемният ефект при това е пропорционален на прера­
зпределението. Загубата на 1 ml плазма трябва да се
замести най-малко с 3 ml кристалоиден разтвор, като
субституцията трябва да се осъществи с пълноценен
електролитен разтвор, напр. Ringer. При заместване с
кристалоидни разтвори колоидната компонента на ос-
мотичното налягане се редуцира, така че при инсуфи-
циентна бъбречна функция може да настъпи претова­
рване на интерстициума. При субституция с кристало­
идни разтвори поради преразпределението на течнос­
тите векстраваскуларното пространство показателите
на ЦВН, РАР и PCWR не са меродавни; често течно-
Шок • 77
стното претоварване не може да бъде установено.
Препоръчва се заместването с коисталоиди да се извъ-
ршва всъотношение 4:1 с колоидни разтвори заподдъ-
ржане на колоидоосмотимнОТй_НаЛДГай61~~
Към обемозаместващите колоидни разтвори спа­
дат естествените колоиди Human serum albumin, пас­
тьоризирани плазма-протеинни разтвори и серумни
консерванти^ " 4 С - ^ у * 0 b tU ‘ U
Серумният Human serum albumin рсвеналбумин <>
не съдържа никакви Фоакиии на плазмен белтък. Изпо-
пзват се изо- и хиперосмотични разтвори. За обемно
заместване изоонкотичните разтвори имат най-важно
значение. Препаратите не съдържат антитела и изоа-
глутинини и могат веднага да бъдат прилагани без
изследване на кръвногрупова съвместимост.
Пастьоризираните плазмено-протеинни разт-
вори се различават малко qf НЗА^Албуминовата кон­
центрация при тях е около 85%,' докато при HSA е 95%.
Те съдържат 70% плазмени белтъци и освен албумин
има малко количество глобулини. Консервират се в
течна форма и не съдържат изоаглутинини. Показани­
ята за приложението им са същите, както за HSA.
Плазмените консерви съдържат плазмени проте­
ини, липопротеини и компоненти на комплементната
система, които са непроменени ив идентични на кръвна-
та плазма концентрации. Съдържанието на албумин е
65%.
Обемно заместване с естествени колоидни плазмо-
заместатели на мястото на инцидента не винаги е възмо-
жно, тъй като особеностите при тяхното съхраняване ги
правят приложими изключително в клинични условия.
На преден план_пои_условия на.спешност се поставят
изкуствените колоидни обемозаместващи разтвори.
От поредицата препарати преди всичко се използ­
ват декстранови, полипептидни и скорбелени разтво­
ри.
^екдрянпвитй ряятялри гр гчгугоятотполизахари-
ди. Чрез хидролитично разпадане се получават декст­
ранови фракции, които имат клинично приложение при
средно молекулно тегло между 40 000 и 75 000. Един
грам декстран свързва 50% повече вода, отколкото
човешкият албумин, поради което обемната субститу­
ция трябва да се провежда много внимателно. Всички
инфузионни разтвори на декстранова основа са така
съставени, че упражняват по-високо онкотично наля­
гане от кръвната плазма. Вследствие на тези хиперон-
котични свойства те предизвикват навлизане на тъкан-
на течност в съдовото русло. Кръвният обем нараства
повече, отколкото е очакваният от инфузираното коли­
чество (плазмоекспандерен ефект). Този ефект е по-
силен при нискомолекулните висококонцентрирани ра-
чане на тъканншенности.
Декстрановите препарати могат да нарушат меха­
 78 • Шок
низмите на нормалното кръвосъсирване - разреждат
факторите на кръвосъсирването в рамките на получе­
ната хемодилуция, както и директно действат върху
субстанции, участващи в процесите на хемостазата.
Интравазалният обемен ефект на нискомопекул-
високомолекулните (60 000) - 6 h-8 h. При това 30%-
50%~от активната обемна'експанзия се" проявява в
първия час след инфузията.
Декстрановите колоиди сравнително често преди­
звикват т. нар, псевдоалергични реакции, които в отде­
лни случаи могат да завършат със смърт.
Полипептиди от разграден желатин се получа­
ват при разцепването на колагена. Средното молеку­
лно тегпо на клинично прилаганите полипептидни пре­
парати е 30-35 000, в 3 и 5% концентрация на съотве­
тните разтвори. Свойствата на полипептидите, молеку­
лното тегло иконцентрацията на разтворите обуславят
по-големия хидрофилен ефект от този на декстраните.
Не се отлагат в РЕС.
Интравазалният обемен ефект на полипептидните
разтвори трае средно 3-4 h. След инфузия измервани­
ята на интравазалния обем обикновено отговарят на
предвидените теоретично стойности, което съответст­
ва на високата елиминационна способност от кръвния
ток - кинетиката на полипептидите е близка до тази на
албумина - чрез увеличаване на диурезата. Нямат
директен ефект върху хемостазата.
От амилопектина на скорбялата от житни култури
се получават скорбелни колоиди. За предотвратява­
не на взаимодействието с алфа-амилазата в кръвта
разтворите се стабилизират чрез хидроксиетилиране.
Хидроксиетилскорбелните молекули (HES) са сил-
но разклонени компактни молекули с молекулно тегло
от 450 000,200 000 и 40 000. Съответно на структурния
им строеж те имат близки до декстраните свойства.
Обемният им ефект и интравазалният им престой са в
зависимост от степента на субституция, а не от молеку­
лното тегло и концентрацията на разтвора. Повлияват
кръвосъсирването: вероятно засягат хемостатичните
свойства на тромбоцитите и фибрина. Както и декстра­
ните, скорбелните колоиди обвиват тромбоцитите и
намаляват активността им. Дозировката на HES е 1-1.5
g/kg/24 h.
Спешно болнично лечение
Болничното лечение продължава със същите сре­
дства и инфузионни разтвори, но под стриктен хемоди-
намичен и лабораторен мониторинг. Поставянето на
екзактна диагноза и предприемане на хирургични и
инструментални мерки за овладяване на шоковото
състояние, дефинитивна хемостаза и санация на трав­
матичните повърхности са главната отлика от доболни-
чния етап на лечението.
Съпътстващата шока метаболитна ацидоза се
коригира главно чрез правилно обемно заместване и
възстановяване на сърдечния дебит. Персистираща
метаболитна ацидоза е винаги показател за недоста­
тъчно обемно заместване. При продължителна пери­
ферна съдова недостатъчност ацидозата прогресира,
което налага използването на буферни субстанции.
Индицирано в подобни случаи е приложението на Natrii
bicarbonat 8.4%, което вина!и трябва да се извършва
под контрол на алкално-киселинното равновесие. Ори­
ентировъчно се прилага: негативният BE х 1/3 kg, и
отново половината от изчисленото количество, като
целта е поддържане на pH 7.25-7.35. Внимание за
хипернатриемия!
Приложението на кортикостероиди е много дис-
кутабилно. В единичниклиники все оше се цчпппчпят
само в ранната фаза на шока в дозировка 30 mq/kq
Mefhylprednisolön (Urbäsön), евентуално повторена още
веднъж:
Ако въпреки обемната терапия сърдечният индекс
и органната перфузия остават неадекватни (повишен
лактат, симптоми на органна дисфункция и недостатъ­
чност) е индицирано приложението на катехоламини.
Средство на избор е Dopamin във вариабилна дозиро-
вка в зависимост от поставената цел: 2-10 дджд/min.
При симптоми на помпена слабост на миокарда-
(високи пълнещи налягания, нисък сърдечен индекс),
съотв. при повишени пулмоваскуларно и периферно
съдово съпротивление е индицирана комбинацията
Dopamin+Dobutamin 2.5-10 ng/kg/min. Внимателно при­
ложение при ниско SVR, което може да продължи да
спада!
При персистиращо тежко шоково състояние и сре­
дно АН < 65 mm Hg, неподдаващо се на корекция,
въпреки адекватната инфузионна терапия, спадане на
SVR инеадекватна пасивна перфузия на мозъка, сърце­
то и бъбреците, при вече включен Dopamin в дози над
10-15 ng/kg/min е индицирано добавянето и на
Noradrenalin в дозировка 0.05-0.1 jig/kg/min. '
Купирането на болката е една от основните тера­
певтични задачи при травматичен и кардиогенен шок.
Дозата трябва да бъде достатьчна, макар и приложена
фракционирано с повишено внимание за потискане на
дишането ихипотензивни ефекти. Припагатсе Dipidolor
3.5-7.5 mg i.V.; Fentanyl 1-2 ml бавно, разреден; Ketamin
0.25:0.5 mg/ксцпротивопоказан при черепно-мозъчна
травма!).
При моторна възбуда и неспокойствие е показано
внимателно седиране, най-често с бензодиазепини,
напр. Diazepam (Valium) 2.5-5 mg i. v. Дозата може да
бъде приложена“фршЩтониряго~
За превантиране на тежките компликации при
ш ок медикаментите, анестетиците, аналгетиците,
седативите не трябва да се прилагат схематично, а
внимателно до ефект и строго индивидуално!

ЛИТЕРАТУРА
Altura B. M. et al. Handboock of Shock and Trauma. Raven,
New York 1989
Beme R. M., T. N. Rail, R. Rubio. Regulatory Function of
Adenosine, Niyhoff, Boston - The Haque - Lancaster
1989
Beyer J., K. Messmer Organdurchblutung und
Sauerstoffversorgung bei Sepsis. Verh. Dtsch. Ges.
Inn. Med. 8.1985
Nimmo W. S., Smith G. Anaesthesia, Volume 2, Blackwel
Ш ок • 79
Scientific Publications, Oxford 1990
Parks D. A., G. B. Bulkley, D. N. Granger. Role of
Oxygenderived Free Radicals., Surgery 94,415,1993.
Pontoppidan H., B. Geffin, E. Lowenstein. Acute Respira­
tory Failure in Adult., Little Brown, Boston 1987
Tinker J., M. Rapin, Care of the Criticaly ill Patient., Sprin­
ger Verlag, Berlin - Heidelberg - New York 1983
Ungeheuer E., Katastrophenmedizin, Dtsch. Ärzte Verlag,
Köln 1991
 РАЗДЕЛ III
ТРАВМАТОЛОГИЧНИ СПЕШНИ СЪСТОЯНИЯ
Александър Табаков Емил Йорданов
Бойко Тошев Емил Михайлов
Боньо Бонев Константин Цонков
Ботьо Зозиков Лъчезар Захариев
Валентин Кьнев Марчо Марков
Георги Бонев Николай Минков
Георги Григоров Павел Мишев
Георги Златарски Павка Тричкова
Деян Енчев Саркис Мектубджян
Димитър Полендаков Тодор Кусев
Димитър Лулчев Харитон Новков
Димитър Т. Димитров Христо Мирчев
82 • Травматологични спешни съ стояния
Общи принципи на травматологията
Георги Златарски, Харитон Новков, Павел Мишев
В отрязъка от време между раждането и смъртта
травмата е толкова неизбежен спътник на човека,
колкото и грижата за ежедневната прехрана. Пробле­
мите на първите лечители очевидно са били свързани
предимно с обичайните травми, получени в една враж­
дебна околна среда. Най-старото свидетелство за ле­
чението на травмите се намира в един египетски папи­
рус от преди около 3500 години, където се препоръчва
изследването на пациента да се извършва „а capite ad
calcem“ („от главата до петите“), подход, валиден и до
днес. Историята на травматологията се е движила по
пътя на пробите и грешките, като войните винаги са
били основен двигател за задълбочаването на позна­
нията в тази област.
Всяка генерация от лекари се е отдавала на реша­
ването на един или друг приоритетен проблем в меди­
цината на своето време. След чумата, туберкулозата,
полиомиелитът, инфарктите, а сега и СПИН, понастоя­
щем травмата е в центъра на вниманието; във възраст­
та 1-44 години тя е най-честата причина за смъртта.
Травматологията е динамично развиваща се нау­
ка. Като сложен комплекс от нарушения в анатомията
и физиологията на човешкия организъм травмата изи­
сква от лекуващия не само локалистичен подход, а
сериозни интелектуални усилия, всестранна общоме-
дицинска подготовка, логическо мислене и дори въоб­
ражение; техническите хирургични умения не са дос­
татъчни.
Видове травми
Думата „травма“е старогръцка и означава в буква­
лен превод „рана“. За пръв път учениците на Хипократ
разширяват нейното значение като термин, който се
отнася до всички външни механични въздействия върху
човешкото тяло. Понастоящем впонятието „травма“се
включват всички физически, химични и биологични
въздействия от околната среда, които засягат един а
priori здрав организъм; този принцип лежи в основата
на етиологичната класификация на травмите:
1. Травми от физически въздействия:
- механична травма;
- термична травма;
- електротравма;
- баротравма;
- радиационна травма.
2. Травми от химични въздействия:
- от киселини;
- от основи;
- от соли на тежки метали.
3. Травми от биологични въздействия:
- ухапвания и т. н.
От етиологичната класификация се вижда, че едно
изгаряне, например, може да настъпи както от терми­
чна нокса, така и от епектрично или химично въздейс­
твие.
Като най-значима и най-честа и според клинични­
те си последствия механичната травма обикновено се
подразделя на:
- високоенергийна травма (транспортните злопо­
луки npyi скорост на 40 km/h, падане от височина над 6
т , огнестрелните рани и др.);
- нискоенергийна травма (някои спортни и битови
травми и т. н).
От хирургична гледна точка, според отсъствието
или наличието на увреждане на кожата и целостта на
телесните кухини, травмите се подразделят на:
1. Закрити
2. Открити:
- непроникващи (само кожна рана);
- проникващи (отворена телесна кухина).
Според степента и обема на получените уврежда­
ния и отражението върху общото състояние на органи­
зма травмите се делят по съответни критерии (хемоди-
намика, витални белези, размер на пораженията, нео­
бходимия брой диагностични изследвания и др.) на:
- леки;
-умерени;
-тежки,
В зависимост от локализацията и броя на засегна­
тите ясно диференцирани телесни области (глава, шия,
гръден кош, корем, таз, крайници) травмите се класи­
фицират на:
- изолирана травма;
- политравма: съчетана травма (със засягане на
две различни области), множествена травма (със зася­
гане на няколко органа в една и съща област).
Както при изолираните, така и при политравмите,
могат да се наблюдават поражения, получени еднов­
ременно от няколко етиологични фактора; тези травми
се наричат комбинирани.
Тежест и механизъм на травмата
Специфични модели на увреждане. Механична­
та травма представлява предаване на кинетична
енергия върху определени области от тялото на
пациента, при което се получава структурно увреж­
дане, водещо до невъзможност за изпълняване на
съответната функция. Необходимата енергия, спо-
собна да причини увреждане, се преценява по фо­
рмулата КЕ= mv2/2 и по различните граници на еласти­

чна деформация, които притежават отделните биоло­
гични тъкани; например, един удар в седалищната
област има незначителни последствия всравнение със
същия удар в окото на пациента.
Основните механични сили, които действат при
травмата, са тези на натикс, на опън и на срязване.
Едни тъкани са по-податливи на опън (например кръво­
носните съдове), докато други - на натиск (например
костите). Срязващите сили действат противоположно
една на друга в една и съща равнина и са най-честата
причина за фрактурите на скелета. Локалният отговор
на травмата зависи от силата и посоката на травмира-
щия агент и способността на тъканите да абсорбират
енергията, а също и от някои системни биологични
фактори като пол, възраст, общо състояние, придружа­
ващи заболявания, емоционална нагласа, налична ин­
токсикация и т. н.
При оценката на въздействащата травмена сила
трябва да се отчете и нейната посока (вектор) - т. е.
механизма на травмата. Тежестта на травмата не ви­
наги е пряко свързана с клиничните последствия; мал­
ка сила, приложена перпендикулярно върху незначи­
телна площ от тялото, може да причини опасно прони­
кващо нараняване. По-честият случай, обаче, е закри­
тата травма, когато по-големи травмени сили се абсо­
рбират от по-големи телесни области.
При травмите на опорно-двигателния апарат след­
ва да се отчита и положението на крайника в момента
на увредата и балансът на мускулите и физиологичния
обем на движения в ставите.
Независимо от многото величини, които определят
дадено конкретно травмено увреждане, клиничният
опит показва специфични модели на засягане на опре­
делени структури. Най-характерните модели на трав­
мени увреждания при закритите травми са, както сле­
два:
1. фрактура на черепа - епидурален хематом.
2. Лицеви фрактури - фрактура на шиен прешлен.
3. фрактури на 1-во, 2-ро ребро и стернум - хемо-
перикард, руптура на големи съдове.
4. фрактура на скапулата - белодробна контузия.
5. фрактури на 6-12 ребра вдясно - руптура на
черния дроб.
6. фрактури на 6-12 ребра вляво - руптура на
далака.
7. фрактури на таза - руптура на пикочен мехур,
уретра, илиачни съдове.
8. Бордна травма на коляното - ацетабуларна фра­
ктура, травматична луксация на тазобедрената става.
9. фрактура на петната кост - фрактура на лумба-
лни прешлени.
Детайлното разглеждане на специфичните моде­
ли на съпътстващи увреждания в отделните анатомич­
ни области се дава в съответните глави.
ТраБматологични спешни състояния ■ 83
Честата и приоритети в лечението
Честотата на травмените увреждания се отчита
според различните принципи за класификация на тра­
вмите, Така, според етиологичната класификация най-
чести са механичните травми, следвани от изгаряния­
та. В зависимост от развитието на обществото и техно­
логиите, в отделни периоди има увеличение на едни
видове травми за сметка на други. Съвременният тра-
вматизъм се характеризира с рязко нарастване на
високоенергийните транспортни травми, които са исти­
нско предизвикателство към системата за спешна ме­
дицинска помощ. В последните години зачестяват и
огнестрелните наранявания, както и електротравмите,
комбинирани с падане от голяма височина. В детската
възрастсенаблюдаватнепознати преди травми, свърза­
ни със скейтбординга, източните бойни изкуства и т. н.
Закритите травми представляват 82% от всички
травми при възрастните и 94%-при децата. Прониква­
щите наранявания са много редки във възрастта до 13
години.
Увеличение се наблюдава и по отношение на поли-
травмите. При известно леко намаляване на обикнове­
ните изолирани травми, поради отрицателния прираст
на населението в страната, тежките политравми заче­
стяват. В около 90% от случаите с политравма има
засягане на крайниците. Водещите по тежест области
се различават според възрастта на пациентите. Теж­
ката гръдна и коремна травма е типична за възрастта
18-40 години, докато тежката черепно-мозъчна трав­
ма е по-характерна за детската възраст, поради разли­
чия в анатомията и физиологията на тези две групи
пациенти. Смъртният изход при децата, обаче, рядко
се дължи на травмата на ЦНС, докато тя обикновено е
водещата причина за леталитета при възрастните.
В зависимост от етапа на оказване на спешна
медицинска помощ ясно се очертават и приоритетите
в лечението. Те зависят от тежестта на травмата,
хемодинамичната стабилност на пациента и възмож­
ността за спешно и дефинитивно хирургично лечение.
Целта е не само избягване на смъртния изход, но и
предотвратяването на осакатяващи последствия. Най-
общо спешната реанимация и хирургично лечение са
насочени на първо място към поддържането на ЦНС,
следвано от поддържането на органите в гръдния кош,
вкл. дихателните пътища, коремните органи, крайни­
ците. В това отношение в последните години популяр­
ност придобива концепцията за „Златния час“; това са
първите 60 min от момента на травмата, по време на
транспорта и началните спешни мерки в противошоко-
ва зала, за които системата за спешна медицинска
помощ трябва да осигури хемодинамичната стабили­
зация на травмирания пациент, да постигне максимап-
на диагностична яснота ида вземе адекватно решение
84 • Травматологични спешни състояния
за дефинитивно хируршчно лечение по индикации;
съвременните проучвания са показали, че след този
срок резултатите от лечението често са незадоволите­
лни.
Доболнично поведение и лечение
Около 80% от всички травми не са животозастра-
шаващи. Тези пациенти могат да бъдат транспортира­
ни до болничното заведение, като обикновено е необ­
ходима само някакъв вид имобилизация, облекчено
положение на пациента с или без подаване на кисло­
род, в редки случаи - обезболяване.
Останалите 20% от пациентите са застрашени от
летален изход или тежки ранни и късни усложнения и
изискват, на първо място, изключително бърз и профе­
сионален транспорт до специализираната болница,
където могат да получат незабавно дефинитивно хиру-
ргично лечение.
На мястото на инцидента и лри транспортиране
оказващите медицинска помощ трябва да се ръково­
дят от следните приоритети:
- осигуряване на безопасността на пациента и на
оказващия помощ персонал;
- имобилизация на гръбначния стълб;
- първоначално лечение на установено или подо­
зирано травмено увреждане на главния мозък; извър­
шва се чрез поддържане на дихателния път иоксмгена-
ция с голям дебит, (Най-честата причина за смъртния
изход по време на транспорта е мозъчната хипоксия -
около 55% от случаите);
- контрол на хеморагията (втората по честота при­
чина за смъртен изход преди пристигането в болница­
та). Това е лесно осъществимо, при много от случаите
с външна хеморагия, като използваните техники ще
бъдат разгледани в съответните глави според локали­
зацията на травмата; проблематични са големите вътре­
шни кръвоизливи (хемоторакс, хемоперитонеум); при
тях основното лечение по време на транспорта е инфу-
зионното, като транспортното време не бива да надх­
върля 20 min;
- постоянно поддържане на дихателния път (неп­
роходимостта на дихателния път е третата причина за
смъртен изход в доболничния етап). Осъществява се
чрез съответните прийоми и поставянето на оро-фари-
нгеален въздуховод или интубация.
Спешно болнично лечение
Приоритетите влечението зависят от хемодинами-
чната стабилност на пациента и неврологичния статус
и следват определена хронология:
- имобилизация на шийния гръбнак (ако не е нап­
равена предварително);
- поддържане на дихателния път и дишането (кри-
котиротомия, трахеотомия, интубация, кислород);
- поддържане на циркулацията (инфузионна тера­
пия);
- поддържане на сърдечната помпа (незабавна
торакоцентеза при напрегнат пневмоторакс, перикар-
диоцентеза при сърдечна тампонада);
- контрол на външното кървене (ако не е осъщес­
твен предварително);
- преценка за незабавна операция при масивен
интракраниален хематом;
- преценка за незабавна гръдна или коремна опе­
рация при паренхимна лезия в тези кухини;
- имобилизация на фрактурите на крайниците.
Едва след осъществяването на тези приоритети и
при постигната хемодинамична стабилизация се пре­
минава към подробното физикално, лабораторно, об­
разно и инструментално изследване, т. е. описаните
приоритетни лечебни мерки предшестват подробната
диагностика.
Приоритети в операционната зала (в низходящ
ред):
-декомпресия на интракраниален хематом;
-декомпресия на плевралната кухина при хемото­
ракс и пневмоторакс;
- лапаротомия за контрол на интраабдоминално
кървене;
- контрол на масивно кървене при тазова фракту­
ра;
- възстановяване на лезии на периферни магист­
рални съдове;
- вътрешна или външна фиксация на фрактури на
крайниците;
- оперативно лечение и фиксация на фрактури на
лицевия скелет.
При добра координация между хирурзите отразли-
чни специалности и адекватно провеждана реанима­
ция някои от описаните оперативни намеси могат да се
провеждат симултанно, като във всички случаи деком­
пресията на главния мозък е водещият приоритет.

Черепно-мозъчна травма
Александър Табаков
Травмите на главата са различни по механизъм,
протичане, тежест и изход. Тук се включват както
контузии на меките черепни обвивки, зад които може
да стои неразпозната и впоследствие усложнена че-
репно-мозъчна травма (ЧМТ), така и тежки увреди на
мозъка и на неговия ствол. Оказващият първа помощ
лекар трябва да се ориентира бързо за вида и степента
на мозъчната увреда, да има предвид възможността за
късни усложнения, да окаже адекватна помощ и да
осигури щадящ и без рискове транспорт.
Механизъм на възникване
Черепно-мозъчни травми се получават най-често
при:
1. Пътно-транспортни произшествия - обикновено
тежки при пешеходците.
2. Падане.
3. Спортуване.
4. Насилие.
5. Огнестрелни наранявания.
Увредите на меките тъкани, на черепа и на мозъка
се получават:
1. От проникващ директно интракраниално пред­
мет,
2. От притискане.
3. От силите на ускорението (непряк механизъм).
По непряк механизъм се получават контузии на
мозъка върху неравностите на черепа и от инерцията в
отдалечени от мястото на травмата зони-т. нар. contre
coup механизъм.
Увредите на мозъка са първични - пряк резултат от
травмата - ивторични - следствие от исхемия, оток или
притискане на мозъка.
Класификация
По общохирургичен принцип ЧМТ са отворени (от­
крити), ако има рана на главата. Те са проникващи, ако
е нарушена целостта на дура матер. Ако не е нарушена
целостта на кожата, те са затворени (закрити).
Според степента на мозъчната увреда (функциона-
лна или морфологична) ЧМТ са:
1. Мозъчно сътресение.
2. Мозъчна контузия (лека, средна итежка степен).
3. Мозъчно притискане:
а) травмени интракраниални хематоми
- епидурален хематом;
- субдурапен хематом;
- интрацеребрален хематом;
б) травмен субдурапен хидром.
Т р а в м а то л о ги чн и спеш ни състояния • 85
Увредите на черепа са:
1. Счупвания (фрактури) на черепния покрив
а) линейни - единични и множествени;
б) отломъчни без разместване на фрагментите;
в) отломъчни с разместване на фрагментите - им-
пресионни и депресионни счупвания.
2. Счупвания на черепната основа:
а) на предна черепна ямка;
б) на средна черепна ямка;
в) на задна черепна ямка;
г) на повече от една ямка.
3. Смесени (счупвания на черепния свод и основа).
Огнестрелните наранявания на черепа и на мозъка
се разглеждат в отделна група.
Симптоматика
Мозъчно сътресение
Има само функционално-динамични и преходни
нарушения с краткотрайно отпадане на мозъчните
функции.
Симптоми: промяна (загуба) на съзнанието, амне­
зия, главоболие, световъртеж, светобоязън, гадене.
Мозъчна контузия
Освен функционално-динамични нарушения има и
морфологични увреди на мозъчната тъкан - разкъсва­
не, размачкване, некроза, едем.
Симптоми: загуба на съзнанието, неврологичен
дефицит, дълготрайни субективни оплаквания, а при
тежките случаи - децеребрация или декортикация.
Мозъчно притискане
Освен гореспоменатите, настъпват и вторични из­
менения от притискането на мозъка от епидурален,
субдурапен или интрацеребрален хематом. фатално
за пациента е притискането на мозъчния ствол при
тенториално или окципитално вклиняване.
Симптоми: данни за повишено интракраниално
налягане - промени всъзнанието, засилващо се главо­
болие, брадикардия, артериална хипертония, гърчове,
неврологичен дефицит - хемипареза (ппегия), проме­
ни в ширината на зениците. Мидриатичната, без реак­
ция на светлина зеница, е късен симптом!
Диагностика
Какво трябва да се направи, когато се предполага
ЧМТ?
Наред с животоспасяващите действия, извършва­
ни при необходимост, трябва да се разбере от пациен­
та или от очевидци има ли значително деформиране на
превозното средство, счупено ли е предното стъкло от
главата на пострадалия, ползвал ли е предпазен колан
86 • Травматологични спешни състояния
(опасност и за шийна увреда), изпадал ли е от колата,
починал ли е някой от спътниците му. Ако е паднал,
трябва да се разбере от каква височина, директно или
не, върху твърда основа или върху земя или храсти.
Тези сведения определят т. нар. „индекс на съмнение“
- възможност за по-сериозна травма при пациент в
сравнително добро състояние.
Трябва да се ориентираме дали е имало загуба на
съзнанието иза колко време. При загуба на съзнанието
над 5 min се приема по-сериозна увреда. Важно е да се
Таблица 3.1. Оценка по Glasgow
Активност
Отваряне на очите Спонтанно
При повикване
При болка
Без отговор
Говорна функция Ориентиран
С намалена ориентация
С неадекватни изрази
С неспецифични звуци
Без отговор
Двигателна функция Изпълнява команда
Локализира болка
Реагира при болка
флексия при болка
Екстензия в отговор на болка
Без отговор
Когато се определя съзнанието, трябва да се има
предвид степента на алкохолна интоксикация, приема­
нето на сънотворни или наркотици. В такива случаи
наблюдението трябва да се извършва на по-малки
интервали.
Изследване
I. Общохирургично
Търсят се белези на травма - охлузвания, подути­
ни, рани. Внимателно се оглежда окосмената част на
главата, оглеждат се носът, устата, ушите за изтичане
на кръв, ликвор или на мозъчен детрит (фрактура на
черепната основа). Търсят се периорбитален хематом
(очила), кръвонасядане зад процесус мастоидеус (фра­
ктура на черепната основа). При оглед на раната се
търсят фрактури, костни фрагменти, кървене или изти­
чане на ликвор под костта.
II. Неврологично
То включва:
1. Ниво на съзнанието (вж. по-горе кома скали).
2. Подвижност на очните ябълки.
установи имал ли е пострадалият гърчове и от коя
страна на тялото са започнали.
За да следим съзнанието, е необходимо то да се
отчита по кома скала. Най-широко разпространена е
Glasgow кома скалата. Тя е представена на табл. 3.1.
При сбор на точките под 12 трябва да се действа бързо,
а ако те са под 8, нужна е активна реанимация. Паци­
ент с промени на съзнанието трябва да бъде изпратен
в здравно заведение с възможност за спешна диагно­
стика и оперативна намеса.
Отговор Оценка
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
3. Зеници - размер, еднаквост, реакция на светли­
на.
4. Симетричност на лицевата мускулатура.
5. Движения - спонтанни или провокирани.
6. Сетивност - реакция на болка с флексия, с
екстензия.
7. Рефлекси - еднаквост, липса, патологични реф­
лекси.
8. Контрол на тазовите резервоари.
Неврологичният статус се следи в динамика и по
време на транспорта!
Тъй като за оказващия първа помощ не е възможно
да определи точната диагноза на една ЧМТ, то от особе­
на важност е да се определи тежестта на травмата на
главата.
Леки ЧМТ. Като лекиТрябвада се приематтравми на
главата без загуба насъзнанието или със загуба до5 min,
а така също итравми без клинични данни за счупване на
черепа (вж по-долу), с незначително главоболие, без
неврологичен дефицит. Пациенти с такива увреди могат

да се хоспитализират за кратко в общохируршчни отде­
ления. Ако има условия за добро и непрекъснато наблю­
дение в домашна обстановка, те могат да не се хоспита­
лизират. Инструктират се близките им да следят съзна­
нието през интервали от 1-2 h (и през нощта) в първите
три дни. Пациентите подлежат на хоспитализация при
промяна на съзнанието или засипване на оплакванията.
ЧМТ със средна тежест. Те се проявяват с промяна
или загуба на съзнанието над 5 min, с лекостепенна
промяна на съзнанието при прегледа, със суспектни
данни за фрактура на черепа: фрактура при оглед на
раната, периорбитален хематом или кръвонасядане зад
процесус мастоидеус, изтичане на кръв, ликвор от носа
или ушите, с клинични данни за повишено интракраниа-
лно налягане -силно главоболие, повръщане. Пациента
с такива увреди се приемат в отделения, които се зани­
мават с невротравматология - невро-хирургачните отде­
ления или клиники в страната. Там има възможност за
извършване на КТ или ангиография при нужда.
Тежки ЧМТ. Когато се установят: трайна промянана
съзнанието, психомоторно неспокойство, неврологичен
дефицит, гърчове, промени в ширината на зениците,
промени в честотата и ритъма на дишането - ЧМТ са
тежки. Тогава се налага бърз специализиран транспорт
с възможност за реанимация. Пострадалите в кома по
възможност се транспортират интубирани до болнично
заведение, в което може да се окаже невро-хирургична
помощ.
Пациенти в кома се пренасят встранично стабилно
Фиг, 3.1. Странично го б и н о вшюменк. Б йнит J e n настрани, ш л
додната рьиа е до тялото, шинел края е сит, а горавгт с п и ш . Горигз
рьда с а га в ш ета е подписи а под гдамп
Т р а в м а то л о ги чн и спеш ни състояния • 87
положение (фиг. 3.1). Неинтубирани болни в кома не
трябва да се пренасят по гръб, поради опасност от
аспирация на стомашно съдържимо, кръв, секрети.
Влошеното дишане трябва да бъде подпомогнато. Хи­
поксията е опасна за увредения мозък, понеже увели­
чава мозъчния оток.
При пациенти в кома трябва да се има предвид, че
може да бъде увреден гръбначният стълб.Докатотова не
бъде изключено, те трябва да бъдат «мобилизирани.
Доболнично поведение и лечение
На табл. 3.2 е представена схема за поведение при
ЧМТ.
1. Поддържане на чисти дихателни пътища ипротек­
ция на шийния гръбнак.
2. Осигуряване на добро дишане.
3. Поддържане на добра циркулация с контрол на
кървенето. Хемостаза, стегната превръзка, мануална
компресия, защипване на кървящ съд с инструмент.
4. При съмнение за повишено интракраниално на­
лягане:
а) повдигане на главата на 30°, в неутрално поло­
жение;
б) избягване на големи количества водно-солеви
разтвори.
5. При гърчове - Phénobarbital 1-3 mg/kg, Diazepam
10-20 mg.
Спешно болнично лечение
При постъпването в болнично заведение при болен
със средна или тежка ЧМТ, ако не са извършени лече­
бните мерки от 1 до 5, това трябва незабавно да бъде
направено.
Ако има данни за повишено вътречерепно наляга­
не, към горепосочените мерки трябва да се включат и:
хипервентилация; кортикостероиди - Dexamethazonum
0.1-1.0 mg/kg; Mannitol 18-20% 1.0 g/kg.
Пациенти със съмнение за бързо развиващ се вътре-
черепен хематом, след необходимото изследване (КТ
или каротидна ангиография идоказване на хематом) се
насочват за спешна операция. При липса на време или
апаратура се прави трепанационно отвърстие и се
премахва хематомът.
За спешна операция са и пациенти с открити счу­
пвания с вдаване на костните фрагменти (импресионни
и депресионни счупвания) или изпаднали в епилепти­
чен статус след травмата, който не може да бъде
овладян медикаментозно.
Не трябва да се забравя, че при ЧМТ с променено
съзнание може да се маскира картината на съчетана
увреда. Ако има клинична картина на травмен шок,
трябва да се търси причината. Черепно-мозъчните
травми не довеждат до травмен шок!
88 • Травматологични спешни съ стояния

Таблица 3.2. Поведение при черепно-мозъчни травми

„Чиста“ черепно-мозъчна травма

Усложнени черепно-мозъчни травми

по А. ОисоютМег с изменения

Гръбначно-мозъчна травма
Александър Табаков
Към гръбначномозъчните травми се отнасят полу­
чени по различен механизъм увреди на гръбначния
стълб с морфологични промени в гръбначния мозък.
Точната диагноза на гръбначно-мозъчната увреда, до­
брата имобилизация и щадящият транспорт могат да
намалят усложненията при тези травми.
Механизъм на възникване
Гръбначно-мозъчни травми се получават при:
1. Пътно-транспортни произшествия (най-чести са
увредите на шийния гръбнак).
2. Падане от високо - най-често страда торако-
лумбалният отдел.
3. Притискане - производствени злополуки, срут­
вания в мини.
4. Спортни изяви - често се уврежда шийният
фъбнак при скокове във вода.
5. Насилие.
6. Огнестрелни наранявания.
Увредите на гръбначния мозък се дължат на пър-
вично нараняване от травмиращия агент, от костни
фрагменти и притискане от части на раздробено преш-
леново тяло, от кръвоизлив, от навлязъл в фъбначния
канал междупрешленов диск. Когато неврологичният
дефицит не отговаря на уточненото ниво на гръбначна
увреда, може да се предположи съдов произход на
увредата.
Класификация
Според общохирургичния принцип те са отворени
(открити) и затворени (закрити). Ако е нарушена цело­
стта на фъбначния канал, те са и проникващи.
По механизъм на получаване травмите се делят на
флексионни, екстензионни, компресионни и ротатор-
ни. Често има повече от един вид въздействие.
Увредите на гръбначния стълб са:
1. Преразтягане на междулрешленовите връзки.
2. Луксации.
3. фрактури.
4. фрактури с луксации.
Увредите на гръбначния мозък се делят на:
1. Сътресение на гръбначния мозък.
2. Контузия на фъбначния мозък с варианти -
частично анатомично прекъсване и пълно анатомично
прекъсване.
3. Притискане на фъбначния мозък.
Симптоматика
1. Сътресение на гръбначния мозък
Травматологични спешни състояния • 89
Наблюдават се функционалнодинамични наруше­
ния с преходен характер.
Симптоми. За часове или до 1-2 дни промяна на
сетивността и пареза на крайниците.
2. Контузия на гръбначния мозък
Наблюдава се пълно или частично анатомично
прекъсване на гръбначния мозък.
Симптоми. Трайна промяна или липса на сетивност
под нивото на увредата, както и тежка пареза или
плегия с тазоворезервоарни нарушения - ретенция.
Поради спиналния шок първоначално парализата е
вяла - намален мускулен тонус и липса на надкостно-
сухожилни рефлекси.
3. Притискане на гръбначния мозък
Гръбначният мозък се уврежда както при притис­
кане от костни фрагменти, от кръвоизлив или от части
на междупрешленов диск, така и при нарушени кръво-
снабдяване и ликворна циркулация на гръбначния мо­
зък.
Симптоми. Клиничната картина се покрива с тази
на контузията, като се установяват рентгенологични,
компютър-томофафски и ликворологични данни, гово­
рещи за компресия. В тези случаи е необходима бърза
оперативна намеса.
Диагностика
Необходимо е да се разбере от пострадалия и от
очевидци - деформирано ли е много превозното сред­
ство, използван ли е предпазен колан (опасност за
шийна увреда), от каква височина е паднал пострада­
лият и върху какво - крака, седалище, как е била
разположена главата при скок във вода, почувствал ли
е пациентът „преминаване на ток“ по тялото си, как
усеща крайниците си, могъл ли е сам да изпълзи, да
изплува, уринирал ли е сам. Да посочи къде е болката
- в шията, гърба, поясната област.
Ако пациентът е в безсъзнание, се предполага
фъбначно-мозъчна травма, която трябва да бъдедока­
зана или отхвърлена.
I. Общо хирургично изследване
Пострадалият трябва да бъде съблечен внимател­
но, без движения на тялото (ако е необходимо, дрехите
се разрязват). Търсят се охлузвания, кръвонасядания,
рани около фъбначния стълб. Търсят се деформации -
гибус, раздалечаване на бодлестите израстъци или
изпъкването им под кожата. Търси се палпаторна бол­
ка или напрегнатост на параспиналната мускулатура
(защитен спазъм). Ако има рана, се следи дали от нея
не изтича фъбначно-мозъчна течност.
90 • Травматологични спешни състояния

II. Неврологично изследване имобилизационна яка.

Отчита се нивото на съзнание. Гръбначно-мозъчни травми със средна тежест. Съ­
Изследват се още: ществуват данни за увреда на гръбначния мозък, но без
1. Сетивност - повърхностна идълбока. Обръща се промени на вегетативните функции. Пациенти с такива
внимание на всички дерматоми до перинеума включи­ травми се настаняват в здравни заведения с възможно­
телно. сти за специализирана неврохирургична помощ, за КТ
2. Двигателна дейност. Трябва да бъдат обхванати или миелография, като целта е установяване на индика­
всички видове мускулни групи. За да се избегне заблу­ ции за хирургично лечение.
дата от синергично действие на съседни мускулни Към тежките гръбначно-мозъчни травми отнасяме
групи, всеки мускул се изследва вблагоприятно за него тези, при които има квадриплегия и нарушено или липс­
положение. ващо дишане, както и промени на съзнанието. Те се
3. Рефлекси. Изследват се кожни, надкостни и транспортират до заведения с възможност за оказване
сухожилни рефлекси. на неврохирургична помощ при осигурена реанимация
4. Контрол на тазовите резервоари по време на транспорта.
Следните ориентири могат да помогнат да се пре­ На табл. 3.5 е представено поведението при болни с
цени нивото на увреда при изследванй на сетивността гръбначномозъчни травми.
(табл. 3.3):
Доболничио поведение и лечение
Таблица 3.3. Трябва да се започне с безопасно за пациента
повдигане и поставяне върху имобилизационно средс­
Сегмент Място на инервация тво - специален матрак, твърд щит, имобилизационна
яка. Повдигането се извършва оттримадуши-единият
С5 Предно-страничната част на рамото имобилизира главата и шията, а другите двама - тяло­
С6 Палец то и крайниците (фиг. 3.2).
С7 Среден пръст При повдигането не трябва да има огъване или
С8 Малък пръст на ръката засукване по оста на тялото. Трябва да се осъществява
ТИ 1-2 Вътрешна част на ръката
ТИ 4 Мамиларна пиния
ТИ 6 Ксифоиден израстък
ТЬ 10 Пъп
ТИ 12 Пубис, ингвинална линия
13 Медиална част на коляното
15 Гръб на стъпалото, палец
83,4,5 Перинеална област

На табл. 3.4 е представено нивото на увредата

според промените на двигателната дейност.
Увредите на гръдния дял на гръбначния стълб че­
сто се съпътстват с увреди на гръдния кош, бели дробо­
ве, сърце.
Увредите на долния гръден и на поясния дял на
гръбнака могат да се придружават от увреди на корем­
ни органи, бъбреци. Внимание (!) - при гръбначно-
мозъчна увреда не се проявяват белезите на остър
хирургичен корем!
Тежест на увредата
Католеки се приематтравмибезневрологичендефи­
цит, с болки във врата, гърба, поясната област. При
изследването не се открива значителна деформация
на гръбнака или белези за проникващо нараняване.
Пациенти с такива увреди се пренасят внимателно, с
имобилизация до общохирургични или травматологич­
ни отделения. Там се правят рентгенографии и при
необходимост-гипсоваимобилизация или стандартна
 Травматологични спешни състояния • 9 1

Таблица 3.4. Изследване на движенията по W . Donovan

Нормално функциониране Слабост на мускулатурата Пипса на функция Ниво

Диафрагма до СЗ

Диафрагма флексия на лакета СЗ-С4

Диафрагма флексия на лакета Екстензия на китката С5

флексия на лакета Екстензия на китката Екстензия на лакета С6

Екстензия на китката Екстензия на лакета Вътрешна ротация на ръката С7

Екстензия на яакета Вътрешна ротация на ръката С8

L1 или
Аддукция на бедрото
по-високо
Аддукция на бедрото Екстензия на коляното L2

Аддукция на бедрото Екстензия на коляното Дорзална флексия на стъпалото L3

Екстензия на коляното Дорзална флексия на стъпалото Екстензия на палеца L4

Дорзална флексия на стъпалото Екстензия на палеца Плантарна флексия на стъпалото L5

Екстензия на палеца Плантарна флексия на стъпалото Анален сфинктер S1

Плантарна флексия на стъпалото Анален сфинктер S2

лека тракция на главата. Ако съществуват белези за травмен шок, ако е

Необходимо е да се осигури добро дишане. Паци­
енти в кома се пренасят в странично стабилно положе­
ние, като се създава допълнителна стабилизация с
подпори и ремъци. Пострадалите с ретенция се катет-
ризират.
Спешно болнично лечение
В болничнотозаведение се установява имали затру­
днения на дишането и ако е нужно, то се подпомага.
Високите шийни увреди водят до тежки нарушения на
механизма на дишането, изискващи често интубация и
подпомогната или изкуствена вентилация. Интубацията
трябва да се извърши много внимателно, за да не се
получи допълнителна увреда на гръбначния мозък!
необходимо, трябва да се подпомогне кардиоваску-
ларната система. Високите шийни и гръдни травми
довеждат до промени на АН (хипотония) и на пулсовата
честота.
За да се сведат до минимум допълнителните увре­
ди на фъбначния мозък, освен добра имобилизация, е
необходимо да се дават кортикостероиди във високи
дози - Оехате^аюпит 8-10 тд на 2 И през първите
дни. При данни за компресия на гръбначния мозък и
липса на противопоказания - травмен шок, торако-
абдоминална травма, изискваща незабавна операция
- болните се оперират по спешност. Извършва се
декомпресия на фъбначния мозък и последваща имо­
билизация на увредения фъбнак.
92 • Травматологични спешни състояния

Таблица 3.5. Поведение при гръбначни и гръбначно мозъчни увреди

Имобилизация

Стабилизиране на дишане и циркулация

Бърза помощ

Оценка на придружаващата увредй Преглед от хирург и ортопед-травматолог

Оценка на увредата на гръбначния стълб и гр. мозък

Неврологичен дефицит Нормален неврологичен статус

Снимки на гръбнака: фас, профил и специални: Снимка на гръбнака: фас, профил и специални:
(дене аксис). Кортикостероиди. (дене аксис)

С Преглед от неврохирург
> Патологични промени Нормална картина

Силни болки в шията

Оперативно
лечение

Неоперативно лечение
(реклинация и Снимки във флексия и екстензия
имобилизация)
Реанимация

Патологични промени Нормална картина

по В. НоскЬегдег и сътр. с изменения Лечение на придружаващите увреди


Лицево-челюстна травма
Саркис Мектубджян
Състояния, които изискват спешна намеса в лице-
во-челюстната област, могат да възникнат при травми,
възпалителни процеси, онкологични заболявания и
следоперативни усложнения. Спешността на намеса­
та се обуславя от топографоанатомичните особености
на областта. Тук се намират:
1. Началото на дихателната и храносмилателната
системи.
2. Тяхното кръстосване.
3. Магистрални и др. кръвоносни съдове.
4. Наличие на устна, носна и околоносни кухини
със специфичната за тях патология и непосредствена­
та им близост до черепната кутия - с възможност за
пренасяне на протичащите в тях възпалителни проце­
си по асцендентен път към церебрума и неговите обви­
вки.
Неотложна намеса влицево-челюстната област се
налага при възникване на животоопасните състояния
на асфиксия, хеморагия, по спешност се правят и хи-
рургичната обработка на мекотъканните наранявания
и временната имобилизация при фрактурите на челю­
стните кости.
А сф иксия
Асфиксията е остро протичащ патологичен процес
на кислородно гладуване на тъканите и натрупване на
въглероден двуокис. Причините за възникването и ме­
ханизмът на развитие могат да бъдат различни.
Етиология
Характерна за лицево-челюстната област е асфи­
ксията от механичен тип. Тя настъпва като резултат от
механична пречка за преминаване на въздух през
дихателните пътища.
Класификация
Според механизма на възникване асфиксията от
механичен тип бива: дислокационна, обтурационна,
стенотична, клапанна, аспирационна.
Симптоматика
Ако не се създаде достъп на въздух до белодроб­
ния паренхим, асфиксията от механичен тип протича
през следните 4 фази:
Първа фаза, през която пострадалият задълбоча­
ва и учестява дишането, с което компенсира недости­
га на кислород.
Втора фаза, на диспнея и цианоза. Започва кисло­
родно гладуване, концентрацията на въглеродния дву­
Травматологични спешни състояния • 93
окис се повишава. Болният е напрегнат, възбуден,
изплашен, оплаква се от виене на свят, диша с макси-
мално напрежение на дихателната мускулатура, има
тираж (хлътване на супраклавикуларните и югуларна
ямки), забавен пулс, увеличен ударен обем на сърцето,
покачване на АН, разширени зеници. Забелязва се
цианоза.
Трета фаза, на претерминалното дишане. Появя­
ват се апнеични периоди, отначало за няколко секун­
ди, през които съзнанието се замъглява, рефлексите
отслабват. Със задълбочаване на процеса и удължава­
не на апнеичните периоди до минута, настъпва пълна
загуба на съзнанието, рефлексите отпадат, зениците
трайно се разширяват.
Четвъртата фаза е на терминалното дишане. На­
блюдават се отделни дълбоки дихателни движения
през една до няколко минути, след което дишането
спира.
I. Дислокационна асфиксия
Етиология
Наблюдава се най-често при фрактури на долната
челюст, при които предният й дял запада назад и
коренът на езика обтурира дихателния път. Западане­
то на долната челюст се подсилва и от залавящите се
за ментума мускули отварячи, които я изтеглят надолу
и назад.
Дислокационна асфиксия може да се наблюдава и
при трансверзални фрактури на средния лицев етаж,
при които той запада надолу и назад и оточното меко
небце обтурира мезофаринкса.
Доболнично поведение и лечение
Болни с дислоцирани челюстни фрактури се поста­
вят по корем. Това важи особено за тези, които са с
променено съзнание. Такива болни се транспортират
задължително легнали по очи. Когато това не е доста-
тъчно или е неосъществимо по други съображения,
езикът се изтегля и се фиксира с помощта на безопасна
игла или се пришива с прекаран през него конец за
дрехата, обличаща гръдния кош. Коремното положе­
ние на болния го предпазва и от аспирация на секрети,
кръв и попадане вдихателната му тръба на чужди тела.
II. Обтурационна асфиксия
Етиология
Възниква при случайно попадане на чуждо тяло в
 94 • Травматологични спешни съ стояния
горните дихателни пътища на коагулум, избит зъб,
костен фрагмент, зъбна протеза и др,
Доболнично поведение и лечение
Чуждото тяло може да се открие при оглед през
устната кухина, когато е заседнало във фаринкса или
на входа на ларинкса. При наличие на ларингоскоп
огледът се прави с негова помощ. Понякога чуждото
тяло може да се види ипри оглед с помощта на шпатула
или дори без инструмент. В тези случаи се отстранява
без особени усилия. При някои от случаите натискане­
то на корена на езика предизвиква рефлекс за повръ­
щане и спонтанното изхвърляне на чуждото тяло.
III. Стенотична асфиксия
Етиология
Причинява се от притискане на дихателния път,
при което лросвегьт мусе стеснява и проходимостта му
намалява. Възниква при развитие на флегмони на пода
на устната кухина, парафарингеални абсцеси, хемато-
ми на шията, едем на ларинкса, емфизем на шията при
нараняване на трахеята, притискане от разрастнала се
в съседство туморна маса.
Доболнично поведение и лечение
При флегмон е показана спешна инцизия и еваку­
ация на гнойната колекция. Спешни инцизии изискват
и флегмоните на лицето, при които се развива картина
на асцендираща в черепната кухина инфекция през
вена ангуларис. При притискащ тумор, хематом или
емфизем на шията се пристъпва към интубация или
спешна трахеотомия.
IV. Клапанна асфиксия
Етиология
Развива се при обтуриране на лумена на фаринкса
или входа на ларинкса от мекотъканно ламбо при
травми на меките тъкани, оформящи фаринкса иустна­
та кухина. При вдишване запушва, а при издишване -
отпушва лумена на дихателния път.
Доболнично поведение и лечение
В такива случаи болният се поставя в положение,
при което ламбото увисва под действието на собстве­
ната си тежест иосвобождава просвета на дихателния
път.
V. Аспирационна асфиксия
Етиология
Попадане в дихателните пътища на течно съдър­
жимо: кръв, вода, течна храна, повърнати материи и
чужди тела.
Доболнично поведение и лечение
Лечението на вече настъпилата асфиксия е прови-
сване на болния с главата надолу и изтърсването му
във вертикално положение с оглед изтичане по обрат­
ния път натеклото в белите му дробове, както обичайно
се прави при удавниците. Прави се аспирация с помо­
щта на аспиратор, като се прониква дълбоко в бронхи­
те. Ефектът от тази манипулация е по-добър, когато се
направи с фиброскоп. При аспирация на повърнати
материи киселината от стомашния сок причинява не­
обратими увреждания на белите дробове - Mendelsson
Syndrom с (много често) фатален изход. В тези случаи
тоалетът на белите дробове е задължителен исе прави
колкото може по-рано и по-дълбоко с промивка с ал­
кални разтвори.
При болните с механична асфиксия, когато не мо­
же да се премахне механичната пречка, неотложно, по
жизнени показания се прави трахеотомия, която осигу­
рява достъпа на въздух до белите дробове през отвора
на дихателната тръба под нивото на механичната пре­
чка.
Трахеотомията е животоспасяваща интервенция.
Според драматичността на ситуацията тя може да се
направи на улицата, при домашното легло на болния,
при транспортирането му до болничното заведение
или при постъпването му там. С изключение на случа­
ите с обтурационна асфиксия тя може да бъде предше­
ствана от интубация. Спешната интубация преди тра­
хеотомията осигурява временно проходимостта на ди­
хателните пътища и създава по-спокойна обстановка
за направата й. Интубацията е по-краткотрайна мани­
пулация, но при тежките иособено огнестрелни лицеви
травми не винаги се оказва и по-лесно осъществима
Това се наблюдава при дислоцирани фрактури на че­
люстите, причиняващи деформация и изместване на
горните дихателни пътища. Интубацията се затрудня­
ва и при обипно кървене, при натичане на секрети и при
наличие на чужди тепа. Когато няма възможност за
аспириране и почистване на устната и фарингеална
кухини, невъзможност да се интубира и липса на време
за направа на трахеотомия, се прибягва към коникото-
мия. Канюла за коникотомия трябва да има всеки екип
за оказване на спешна медицинска помощ.
Коникотомията се постига чрез забиване на кони-
котомната канюла направо през кожата в мембрана
крикотиреоидеа. Съществуват различни конструкции
канюли, които позволяват възстановяване на дихател­
ната проходимост за части от минутата. При настъпила
асфиксия и липса на кониотомна канюла, когато всяка
секунда е ценна, в извънболнична обстановка, конико­
томията може да се направи и с подръчни средства.

фиксира се главата на пострадалия и се отвежда
назад. Операторът с палеца и пръстите на лявата ръка
обхваща трахеята и с приплъзване на пръстите по
страничната й повърхност назад избутва покриващите
я меки тъкани така, че да може по срединната линия да
се опипа границата между тиреоидния и крикоидния
хрущял - мембрана крикотиреоидея. С тесен остър
скалпел се срязва кожата, подкожието и мембрана
крикотиреоидея и след разширяване на отверстието с
инструмент се вкарва канюла или гумена тръбичка -
импровизация на канюла.
Друга възможност за свръхспешно осигуряване на
въздух за задушаващия се е пунктирането на предната
стена на трахеята с дебела пункционна игла между два
трахеални прешлена. Иглата трябва да бъде макси-
мално широка, за да позволи инсуфлирането на доста-
тьчно количество кислород.
Пунктирането на трахеята икониотомията са свръх-
спешни манипулации и са типичен пример за едномо-
ментно осигуряване на въздух за задушаващия се
болен. И двете се правят при драматични обстоятелс­
тва с принудителна импровизация на инструментариу­
ма. Те са временни средства и след превозването на
пострадалия в болнично заведение трябва да се нап­
рави трахеотомия и да се ликвидират всички импрови­
зации, а с това и възможностите за развитие на произ­
тичащите от тях усложнения.
Трахеостомата дава възможност за директен дос­
тъп на жизнено важния въздух в трахеята. По този
начин се осигурява необходимия за организма кисло­
род, независимо от състоянието и проходимостта на
стоящите над нея отдели на дихателните пътища. Съ­
здавайки директен достъп на кислород до трахеята,
трахеостомата създава по-добри условия за аспирира-
не и тоалет на трахеобронхиалното дърво и по-големи
възможности за по-пряк оглед илесно отстраняване на
попаднали в нея и бронхите чужди тела.
Усложнения
И при двете манипулации се внимава да не се
нарани задната стена натрахеята и плътно прилягаща­
та зад нея предна стена на хранопровода. С това се
избягва образуването на много неприятните и трудно-
лечими след това трахеоезофагеални фистули, а про­
никването на канюлата в хранопровода би компроме­
тирало и проходимостта на въздуха (вместо в трахеята
той се насочва в хранопровода).
Х ем о раги я
Етиология
Хеморагията влицево-челюстната област може да
бъде резултат както от лезия на големи магистрални
съдове, така и от многото неголеми, но със значителен
Травматологични спешни състояния • 95
дебит артерии и вени. Характерното за кървенето в
лицевата област е, че наранените съдове кървят обил-
но в момента на травмата на мястото на произшестви­
ето. Обилно профузно кървене настъпва и при фракту­
ри на средния лицев етаж, при които тънките костни
фрагменти от стените на носната и околоносните кухи­
ни порязват като фини ножчета богато кръвоснабдени-
те меки тъкани на лицето. Особеност на кървенето в
лицевата област е, че наранените съдове имат склон­
ност за бързо контрахиране и ограничаване на кърве­
нето. Обилни и трудно поддаващи се на овладяване
хеморагии се наблюдават и при болни с напреднали
онкологични заболявания при ерозия от туморния про­
цес на стената на някой кръвоносен съд. В лицевата
област хеморагията е особено опасна при пострадали
с променено съзнание.
Доболнично поведение и лечение
На мястото на произшествието външното кървене
от кръвоносни съдове се спира с помощта на инстру­
менти за хемостаза, а при възможност - с лигиране на
кървящия съд. Профузното кървене от и в носната
кухина и околоносните кухини се спира с помощта на
тампонада. При обилно кървене в и от устната кухина
е показана итампонадата й. За достъпа на въздух тя се
прави само след интубация, трахеотомия или конико-
томия. При упорито кървене от носната кухина, което
не може да се овладее с предна назална тампонада, е
показано преминаване към задна тампонада.
Към правенето на тампонада в лицево-челюстната
област трябва да се пристъпва внимателно и отговор-
но. При раздробените лицеви кухини тампонадата,
освен кръвоспиращо, има иформиращо действие. Пра­
ви се с дълга, леко овлажнена марлена лента, поръсе­
на с йодоформ на прах или някое друго антисептично
средство с дълготраещо действие. Тампонадата се
напластява с дълъг и тънък анатомичен инструмент,
започвайки от най-задната, най-долната или най-гор-
ната част на кухината, като се нанася на слоеве посте­
пенно до пълното й уплътняване. Краят на непрекъсна­
тата тампонираща лента трябва да стърчи 1-1.5 с т
извън кухината, отклонен встрани. Той трябва да се
вижда ида е лесен за хващане и издърпване. Тампона-
дата в пицево-челюстната област трябва да бъде под
контроп във всеки момент и при всяка възникнала
ситуация.
Поставянето на отдепни къси лентички, а още по­
вече на отделни марли една след друга крие голямата
опасност при сваляне на тампонадата да остане някоя
от тях. Тя причинява, понякога много време след това,
и възпалителен процес, без да може да бъде открита
истинската причина за него нито с ринологичен оглед,
нито рентгенографски. Забравената марля може да се
изхлузи най-неочаквано, когато болният е с променено
96 • Травматологични спешни състояния
съзнание, спи или е с потиснати рефлекси, а още по-
драматично, когато е с фиксирани в оклузия челюсти,
и да обтурира дихателния път, като причини асфиксия
с реалната възможност за фатален край. Използване­
то на по-къси марли е допустимо само ако предвари­
телно се вържат или пришият надеждно една за друга.
При липса на готова дълга марлена лента е за предпо­
читане да се използва бинт с подходяща ширина и
дължина.
При случаите на обилно кървене при множествени
фрактури или ерозия на стената на съд от разрастнал
се в съседство тумор тампонадата се държи не по-
малко от 6-8 дни (това е и причината за необходимост­
та от поръсване на лентата с йодоформ на прах).
% ция, могат да притиснат дихателния път и да предизви­
Усложнения
Вероятността от развитие на масивна аспирацион-
на асфиксия при кървене в устната, носната или около-
носните кухини, когато не се изявява външно и меди­
цинското лице не го търси насочено при изследването
на болния, е много голяма и е с възможен фатален
край. Стремежът към свалянето на тампонадата по-
рано нерядко води до рецидивиране на кървенето, с
необходимост от повторно тампониране, допълнител­
но травмиране и реално удължаване на срока й.
М екотъ канни н аранявани я
Доболнично поведение и лечение
При травмите в лицевата област важен елемент на
спешната помощ е мануалната репозиция и временна­
та (транспортна) имобилизация на фрагментите на
костите, изграждащи лицевия дял на черепа. Тя има за
цел да спести на болния болките от триенето между
костните повърхности на фрагментите, допринася за
спирането на кървенето и възстановява нормалните
взаимоотношения между изграждащите лицево-челю-
стната област структури. Това премахва и възможност­
та за причиняване на дислокационна асфиксия.
Временната имобилизация се извършва с помощта
на различни конструкции и апарати за имобилизация
на горната челюст, а долночепюстните фрагменти се
имобилизират с помощта на различни конструкции
подбрадници. При съчетаните фрактури на костите на
средния лицев етаж (над нивото на дъвкателната рав­
нина) и на долния лицев етаж (под нивото на дъвкател­
ната равнина), имобилизацията може да се постите и
само с подбрадник. Поставя се под долночепюстните
фрагменти и се изтегля нагоре, като се фиксира към
шапката или кепето на пострадалия или към бинтова
превръзка на свода на черепа. При съчетаните горно-
и допночелюстни фрактури, при изтеглянето на долна-
та челюст нагоре се увличат и фрагментите на горната
челюст към основата на черепа. С това се намалява и
възможността за асцендиране на инфекция от първич-
но инфектираните устна, носна и околоносни кухини
към черепната кухина през прекъснатата при травмата
цялост на черепната основа. При липса на каквито и да
са средства за временна имобилизация на челюстните
кости може да се използва дъсчица, която се поставя
в устата на пострадалия под горните зъби или под
долната челюст наместо подбрадник и се фиксира над
свода на черепа по описания вече начин.
При транспортната имобилизация трябва да се
отчита отичането на тъканите. Репозицията ификсаци-
ята на костните фрагменти може да доведе до неже­
лан, обратен ефект. Отеклите тъкани, когато се прите-
глят с помощта на временните средства за имобилиза­
кат стенотична асфиксия. Когато съществува такава
опасност, средствата за временна имобилизация се
поставят хлабаво, без да притискат, или не се прила­
гат. Когато се налага непременното им използване, за
да се спре костното кървене и пр., се прави итрахеото-
мия.
Мекотъканните наранявания на местопроизшест­
вието се покриват със суха стерилна превръзка. Хирур-
гичната им обработка се извършва при постъпването
на болния вболничното заведение колкото е възможно
по-рано. Ако може да се пристъпи и към специализира­
на обработка на костните лицеви травми, всичко се
извършва в един етап, като най-напред се прави дефи­
нитивната хирургочна обработка на костните структу­
ри и се завършва с тази на мекотъканните наранява­
ния.
Схемата на действие на оказващия първа помощ
на пострадал в лицево-челюстната област изглежда
така:
1. Оглед на пострадалия до ключичната линия.
2. Убеждаване в проходимостта на дихателните
пътища.
3. Оглед на устната кухина и почистването й с увит
в марля или кърпичка пръст от чужди тела, слюнка и
кръв. Всички подвижни протези се изваждат.
4. Овладяване на кървенето (ако има такова).
5. Изследване за евентуални фрактури на челюст­
ните кости.
6. Ако пострадалият е в безсъзнание или има други
показания за това, се обръща по лице.
Посоченият ред в схемата на действие се изменя в
зависимост от доминиращия фактор в клиничната кар­
тина при всеки конкретен случай.
Транспортирането е важен момент при оказването
на спешната помощ. Към него се пристъпва само след
като са овладяни животоопасните състояние и е изяс­
нено в какво положение, къде и с какъв транспорт ще
се осъществи.

Травми на крайниците
Видове тр ав м и на кр ай н и ц и те
Павел Мишев
Харитон Мовков
Веригата на непрекъснатата спешна медицинска
помощ започва от мястото на произшествието и завър­
шва в специализираната клиника. При травмите на
крайниците ортопедичната терминология е задължи­
телно условие за ясната и недвусмислена комуникация
между екипите на СП, приемните отделения и специа­
листа консултант.
Фрактури
Дефинират се като прекъсване целостта на кост
или на хрущял. Следните основни термини са задължи­
телни за описанието на фрактурата:
- закрита или открита;
- точно определяне на засегнатата кост;
- посока на фрактурната линия (коса, напречна,
спираловидна);
- проста фрактура или раздробена такава;
- наличие и степен на разместване.
Описанието и оценката на фрактурата трябва да
започне с това дали тя е открита или закрита. Дори
малка кожна рана в близост до фрактурата я превръща
в открита (в биологичния смисъл на думата). Откритите
фрактури са истинско спешно състояние втравматоло­
гията (живото- или крайникозастрашаващи увреди).
Те се класифицират така:
I степен - с рана, по-малка от 1 с т, получена
отвътре-навън (т. нар. открити пунктиформени фракту­
ри).
II степен - с рана до 5 с т , без голямо замърсяване
и без голямо размачкване на меки тъкани.
III степен - с обширни кожни пацерации, голямо
замърсяване и размачкване на меки тъкани, често с
раздробена кост.
ША - с обширно оголване на костта.
ШБ - с оголване на костта и отлепяне на периоста.
ШВ - с налична лезия на магистрален съд.
Описанието на фрактурата трябва да продължи с
точното определяне на анатомичната локализация -
наименованието на костта, латерализацията и прибли­
зителното разположение на фрактурната линия - гор-
на, средна или долна 1/3 при дългите тръбести кости.
Посоката на фрактурна линия дава данни за меха­
Травматологични спешни състояния • 97
низма на травмата. Според това фрактурите се делят
на напречни (перпендикулярен удар), коси (удар под
ъгъл), спираловидни (ротационен механизъм на трав­
мата) (фиг. 3.3).
Простите фрактури са обикновените, двуфрагмен-
тни фрактури. Раздробените са тези, получени при по-
тежки травми, които имат повече от два фрагмента.
Разместването на фрактурата се определя от по­
ложението на дисталния фрагмент спрямо проксимап-
ния- всагиталната равнина то е дорзално или вентрал-
но, във фронталната - варусно или валгусно. Освен
това разместването може да е: разместване по ширина
(dislocatio ad latus); разместване със скъсяване (dislocatio
ad longitudinem); разместване под ъгъл (dislocatio ad
axim); ротационно разместване (dislocatio ad
peripheriam).
Често разместването е такова, че може да се опи­
ше правилно само в съчетание на някои от посочените
термини.
Освен тези задължителни основни термини е поле­
зно познаването и на някои други, които допълнително
модифицират и уточняват характера на фрактурата:
пълна и непълна фрактури (със засягане на двата или
само на единия кортекс); извънставна и вътреставна
фрактури; авулзионна фрактура - получава се при опън
и изтръгване под въздействието на мускулни сили; тези
фрактури имат определени предилекционни места; вби-
ти (импактирани) фрактури - със спонгиозен колапс;
при фрактурите на телата на прешлените наблюдава­
ме вбиване с компресия (компресионни фрактури),
докато при фрактурите натибиалното плато вбиването
е с депресия (депресионни фрактури); патологични
фрактури - фрактурната линия минава през кост с
абнормна структура; срещат се при вродени заболява­
ния на костната система, възпалителни заболявания,
тумори, болести или дефицити в обмяната и т. н.;
стрес-фрактури (определяни в миналото като „фракту­
ри от умора“ или „маршови фрактури“) - дължат се на
повтаряща се травма с ниска интензивност. Те засягат
предимно долните крайници при спортисти, танцьори и
военни.
Изкълчвания (луксации)
Луксациите се дефинират като пълно трайно трав-
мено разместване на съответстващи си артикулиращи
повърхности. Частичното разместване се нарича суб-
луксация. Луксациите и сублуксациите се описват спо­
98 • Травматологични спешни състояния
Фнг. 3.3.
ред посоката на разместване на дисталния фрагмент
спрямо проксималния и биват предни, задни, странич­
ни; дивергираща луксация се получава при участие на
3 кости в ставата (лакътната, например), Терминът
фрактура-луксация или луксационна фрактура е очеви­
ден и съдържа в себе си цялата информация за това
състояние. Луксациите също могат да бъдат открити и
закрити. В първия случай важат основните лечебни
принципи, както при откритите фрактури.
Мекотъканни увреди на крайниците
1. Контузии - причиняват се от директен удар и
могат да бъдат придружени с подкожен или по-дълбок
хематом без нарушаване на целоспа на кожата. При
контузия върху става тя може да реагира с хемартроза
или хидропс.
2. Навяхвания (дисторзии) - те се дефинират като
лигаментни увреди в резултат на абнормно движение
в ставата, временно надхвърлящо нормалния обем на
движения. Патоанатомичният субстрат е преразтегля-
нето, частичното или пълно разкъсване на лигаменти.
Конгруентността на ставата е запазена. Според голе­
мината на увредата дисторзиите се делят на 3 степени.
3. Други травмени мекотъканни увреждания на
крайниците. Това са мускулните преразтягания, ин-
серционитът, епикондилитът, тендинитът и тендоваги-
нитът, травматичният бурсит и др., които не са приори­
тетни спешни състояния в травматологията.
Д и агн о с ти ка при тр а в м и на кр ай н и ц и те
Харитон Новков
Павел Мишев
Крайниците представляват органи на движението,
една комплексна структура от кожа, подкожна мастна
тъкан, фасции, мускули, кости и стави, съдове и пери­
ферни нерви. Всеки от тези компоненти трябва да
получи внимателна преценка в хода на диагностичния
процес.
1. ф изикални методи на диагностика. Това с
класическите методи, които предхождат образните
изследвания:
Огледът включва пълното разсъбличане на паци­
ента и сравняването на увредения със здравия край­
ник. Следните елементи трябва да бъдат отчетени при
първоначалния преглед:
- наличие или отсъст“вие на рани и външно кървене;
- форма, размери, (оток) и евентуални деформации
на крайника;
- цвят на кожата проксимално и дистално от увре-
дата;

- наблюдение на възможността за активни движе­
ния;
- характерно принудително положение на крайни­
ка.
Палпацията определя:
- локалната температура (показател за съдова ле-
зия);
-сухотата (влажността) на кожата (показател на
периферна нервна лезия);
- наличието на пулсации дистално от увредата,
подходящите класически места за това са a. radialis за
горния крайник и a. dorsalis pedis за долния. Верифици-
рането на съдовия статус може да се извърши по
спешност и с Доплеров апарат (Понякога се използват
и специфични тестове - на Allen и т. н.); ,
- отчитането на капилярния феномен - пълненето
за срок от над 2 sec има не само локално, но и общо
значение за преценка на циркулацията;
- загубата или намалението на повърхностната и
дълбоката сетивност;
- кожният тургор и консистенцията на мускулно-
фасциалните ложи;
- наличието на болка и крепитации при пасивни
движения на крайника.
2. Образни изследвания. Обикновените рентге-
нографии са определящи придиагностиката на фракту­
рите. Те дават съществена информация и за наличие
на чужди тепа, газови колекции, мекотъканни белези,
за наличието на окултни фрактури - чрез отчитане на
разширяването на т. нар. мастни възглавнички и т. н.
За да получим максимална информация от рентге-
нографиите при минимално облъчване на пациента,
трябва да се спазват няколко важни правила:
Задължително се правят 2 проекции, перпендику­
лярни една спрямо друга (най-често фас и профил).
При съмнение за специфично разместване се пра­
вят и допълнителни проекции (аксиална на пателата,
във вътрешна ротация за глезенната става, косите
проекции на Judet за ацетабулума и т. н., които ще
бъдат разгледани на съответните места).
Задължително се обхващат двете съседни стави
при увреди на дългите тръбести кости.
Винаги трябва да се изискват качествени рентгено-
графии.
При съмнение (особено в детската възраст) се
правят сравнителни рентгенографии ина здравия край­
ник.
В допълнение, по показания могат да се направят
стрес-рентгенографии (варус-валгус) за отчитане на
лигаментарни лезии.
Рентгенографиите трябва да се разглеждат и ин­
терпретират в спокойна обстановка, при достатъчно
силна светлина и чрез системен подход: меки тъкани,
стави, външен контур на костта, състояние на костно-
Травматологични спешни състояния • 99
мозьчния канал,спонгиозни дефекти, патологично про­
менени кости, костна плътност, отчитане на артефакти.
В заключение ще цитираме известната макси­
ма,чийто автор е забравен: „Най-често пропусканата
фрактура е втората фрактура.“
Напоследък в травматологията се използват (с
голям успех) съвременните прецизни образни изслед­
вания. Те са продукт на висшите технологии - КАТ,
сцинтиграфията и ядрено-магнитния резонанс.
О бщ и м ето д и на спеш но л ечен ие
при тр а в м и на кр ай н и ц и те
Харитон Йовков
Павел Мишев
Общи принципи и приоритети
Скелетните травми на крайниците не могат да
бъдат лекувани правилно, ако се интерпретират един­
ствено сами за себе си. Лекуващият лекар трябва
винаги да мисли отвъд счупената кост и да преценява
също степента на мекотъканните увреждания, цялост-
ното състояние на засегнатия крайник и общото състо­
яние на пациента - възраст, придружаващи заболява­
ния, възможностите за ранна рехабилитация.
Доболнично поведение и лечение
Първото задължително условие на спешната по­
мощ е осигуряването на безопасност за пациента и
обслужващия персонал на мястото на произшествие­
то. Следващият приоритет е бързата оценка на състо­
янието на пациента ипоставянето на гръбначна имоби­
лизация; едва след това се процедира с оценката на
дихателните пътища, дишането и циркулацията. Смър­
тните случаи в доболничния период (около 50-55%) се
дължат на черепно-мозъчна травма; единствената до­
казана профилактика на тази смърт е ранната интуба-
ция на мястото на произшествието. На второ място
смъртта настъпва от масивен (най-често вътрешен)
кръвоизлив; и докато кръвоизливите в гръдния кош и
коремната кухина не могат да се лекуват от доболнич-
ните специалисти, то последните могат да направят
много за ограничаване и контрол на кръвоизливите от
травмираните крайници. Големите външни хеморагии
се ограничават чрез директна тампонада или поставя­
не на турникет, а вътрешните - чрез правилно шинира­
не; при очевидни големи деформации е уместно внима­
телното изтегляне на крайника преди шинирането.
Отделните техники ще разгледаме по-долу.
Основните места за поставяне на турникет са про-
ксималната част на мишницата и проксималната част
на бедрото. Основните отдели на опорно-двигателния
 100 • Травмата логични спешни състояния
апарат се имобилизират на мястото на произшествие­
то в следната последователност:
- шиен гръбнак (задължително във всички случаи);
- торако-лумбален гръбнак (задължително);
- таз (по показания);
- крайници (по показания).
Спешно болнично лечение
При пристигането на пациента в болницата отново
се преценяват дихателните пътища, дишането ицирку­
лацията. Поставените шини или други имобилизиращи
средства се проверяват от специалист; не е необходи­
мо тяхното незабавно сменяне, ако те отговарят на две
условия:
а) поставени са правилно; , гръдно-коремни интервенции, при избрани случаи и
б) пропускат Яо-лъчите.
Започва се задължителна противотетанична про­
филактика. Противогазгангренозна профилактика се
прави по показания. Иб-графиите се правят по показа­
ния, но някои от тях са задължителни, на: шийни
прешлени, таз, гръден кош.
При открити фрактури, които са правилно шинира­
ни в доболничния период и не показват голяма външна
хеморагия, свалянето на имобилизацията е редно да
се извърши едва в операционната, под обща анесте­
зия, непосредствено преди операцията.
При изолирани фрактури на крайниците е допусти­
мо внимателното сваляне на имобилизацията заради
преценката на циркулацията и проверката за начеващ
компартмент-синдром.
Приоритети на специализираната ортопедич-
но-травматологична помощ
Най-слешното състояние при травмите на крайни­
ците е оперативното възстановяване на лезията на
магистрален артериален съд; всички диагностични про­
цедури, включително артериографията, трябва да се
извършат в максимално бърз срок.
На второ място идва хирургичната обработка на
откритите мекотъканни наранявания и откритите фра­
ктури. След щателен лаваж с минимум 101стерилни и/
или антисептични разтвори се премахват всички чужди
тела и се ексцизират девитализираните тъкани. При
ексцизията се следват следните правила:
- кожата се пести максимално, като е достатъчна
само милиметрова ръбцова ексцизия;
- мускулите се ексцизират нашироко и до здраво
(показател за това е свежото кървене и контрактил-
ност);
- фасциите се разцепват максимално;
- костите се щадят, като се премахват само силно
замърсени и очевидно лишени от кръвоснабдяване
депериостирани фрагменти;
- нервите и сухожилията не се ексцизират.
Задължително се взима материал за микробиоло-
гично изследване - преди и след първичната хирурги-
чна обработка.
Третият приоритет в модерната травматология е
ранната дефинитивна стабилизация на фрактурите,
особено при пациенти с политравма. Това е концепция,
развита през последните 10-15 години, която е доказа­
ла, че ранната мобилизация на политравмирания па­
циент е предпоставка за избягването на редица от
усложненията, които са фатални в дните след травма­
та. При добра колаборация между членовете на екипа
и при използване на възможностите на съвременната
анестезиология и реанимация стабилната вътрешна
или външна фиксация на фрактурите може да се извър­
ши веднага след приоритетните черепно-мозъчни или
едновременно с тях.
Основни техники на кръвоспиране и имобили-
зация
1. Временна хемостаза
Кръвоспирането на мястото на произшествието и в
спешното приемно отделение се извършва по няколко
начина:
а) директна компресия върху раната, осъществена
чрез стерилна превръзка - метод, подходящ за потис­
кане на венозно кървене или за артериално съсирване
от по-малки съдове дистално от лакътя, респективно
коляното;
б) директна мануална компресия върху артериал­
ните магистрали проксимално от нараняването (фиг.
3.4). За долните крайници това е а. femoralis, за горните
- а. axillaris и a. brachialis; при кръвотечения на главата
може да се опита притискане на а. carotis communis.
Директната компресия може да се комбинира с инстру­
ментално защипване на кръвоносния съд, ако това се
отдаде.
в) поставяне на турникет. Това се извършва на
същите места, както и директното притискане (но не и
на шията). Задължително се регистрира точният час и

Фиг. 3,5.
минута на поставянето, като турникетът се отпуска на
всеки 30 min с оглед избягването на продължителна
исхемия на крайника (фиг. 3.5.).
2. Временна имобилизация
Временната имобилизация се извършва или с меки
превръзки, или с фабрично произведени шини (ригид-
ни, пневматични, тракционни) (фиг. 3.6), или чрез под­
ръчни средства (дъски, пръти, възглавници и т. н.).
Основните принципи при шинирането на крайни­
ците са:
- обхващане на двете съседни стави на засегнатия
сегмент;
- стабилно фиксиране, което обаче да не предиз­
виква смущения в циркулацията;
- възможност за наблюдение на китката (ходило­
то) и пръстите - цвят на кожата, капилярен феномен,
фа.з.6.
Травматологични спешни състояния • 101
оток, периферен пулс;
- достатъчно подплатяване за избягване на допъл­
нително мекотъканно увреждане;
- поставянето на лед и елевацията на крайника за
ограничаване на отока и болката.
Шинирането спомага за облекчаването на болка­
та, за намаляване на кръвоизлива, за предпазване на
неувредените структурни елементи на крайника от
острите костни ръбове.
Гипсовата имобилизация чрез шини или циркуляр­
ни гипсови превръзки следва да се извършва само от
специалист травматолог.
Според локализацията отделите на опорно-двига-
телния апарат се имобилизират чрез:
- шиен фъбнак (фиг. 3.7) - фабрични полиуретано-
ви попумеки яки, дунапренови възглавници, поставени
102 • Травматологични спешни състояния

Фиг. 3.7.

отстрани на главата и фиксирани с адхезивна лепенка

през челото, твърди фабрични яки;
-торако-лумбален гръбнак (фиг. 3.8 и 3.9) - фабри­
чни дъски за гръбначна имобилизация, подръчни дъски
с фиксиране на таза, гръдния кош, главата и крайници­
те;
- таз - имобилизира се чрез поставянето на паци­
ента на твърда подложка, обикновено във флексия в
тазобедрените и коленните стави (т. нар. „жабешко
положение“); при нестабилни тазови фрактури с голям
кръвоизлив с успех се употребяват военните антишо-
кови пневматични панталони;
- ключица (фиг. 3.10) - тя се имобилизира най-
лесно и ефикасно чрез превръзка тип „осморка“, която
често е идефинитивната имобилизация за тези фракту­
ри;
- мишница (фиг. 3.11,3.12,3.13) - имобилизира се
ефективно в аддукция ифлексия в лакътната става като
се фиксира към гръдния кош чрез триъгьлна кърпа или
превръзка на ОеваиК;

Ф« 3 8
 Травматологични спеш ни състояния • / 03

Фиг. 3.10.

фм. 3.11.

- лакътна става - поради опасността от съдови и/ - предмишница икитка - ригиднаили пневматична

или нервни лезии в тази област се предпочита ригидна имобилизация с обхващане и на лакътната става; при
или пневматична имобилизация чрез някакъв вид фаб­ увреди около гривнената става може да се остави
рични шини, позволяващи мониториране на съдово- лакътят свободен;
неврологичния статус; - ръка и пръсти (фиг. 3.14) - обикновено е достатъ-
104 • Травматологични спешни състояния

чна левкопластна имобилизация в съответното облек­

чено положение;
- тазобедрена става (фиг. 3.15) - едното рамо на
шината трябва да достига от ходилото додолния полюс
на лопатката, а другото се простира от перинеума до
ходилото;
- бедро - временната имобилизация е същата,
както при тазобедрената става; напоследък с успех се
използват фабрични тракционни шини (фиг. 3.16);
- коляно - обхваща се целият долен крайник до
ингвиналната гънка с ригидна или пневматична шина;
- подбедрица (фиг. 3.17) - задължително се обхва­
щат конянната и глезенната стави;
- глезенна става (фиг. 3.18 и 3.19) - освен ригидна
или пневматична, може да се използва мека компреси-
вна превръзка или такава, направена от левкопластни
ленти; при увреди на Ахилесовото сухожилие глезен­
ната става трябва да се имобилизира в еквинизъм;
- ходило (фиг. 3.20) - ригидна или пневматична
имобилизация до коляното или мека имобилизация
при по-леки травми.

Фкг. 3.12,

Фиг. 3.13
 Травматологични спешни състояния • I OS

-»—•>— VV , 1

\ С л _ _ 1 ж

~=j

Фиг, 3.15.
106 • Травматологични спешни състояния

Фиг. 3.16.

Фиг. 3.17.

Фм. 3.18.

Фш. 3.19. Фш.3.20.

 Травматологични спешни състояния • 10

Травматични увреди на раменния пояс и на Спешно болнично лечение

горните крайници 1. При ч а сти чн о р а зкъ сван е - и м о б и л и за ц и я в
абдукционна шина.
Георги Бонев 2. При пълно разкъсване - лечението е оператив
Валентин Кънев но.
Деян Енчев Усложнения
Марчо Марков
1. Замръзнало рамо.
2. Дегенеративен артрит на раменната и акромио-
клавикуларната става.
Руптура на ротаторния маншон на раменната става
3. О граничаване в обема на движенията.
Механизъм на възникване
Прогноза
Индиректен - внезапно напрягане на раменната
Благоприятна.
мускулатура.
Предразполагащи фактори са: механичното вбива
Травматично скъсване на дългата глава
не на горната част на главата на хумеруса в акромиона,
нарушеното кръвоснабдяване и настъпилите дегене на двуглавия мишничен мускул
ративно дистроф ични изменения в сухожилията на
Механизъм на възникване
ротаторния маншон.
Внезапна мускулна контракция срещу твърде голя­
Честота и приоритети ма тежест.
0.5.3% от травмите на горния крайник.
Честота и приоритети
Класификация 0.5.1 % от травмите на горния крайник.
Според ехограф ската и клинична диагноза:
Класификация
1. Парциална лезия на ротаторния маншон.
2. Тотална лезия на ротаторния маншон. Според клиничната диагноза:
1. Парциална лезия.
Симптоматика 2. Тотална лезия.
Цялостното разкъсване на ротаторния маншон се
характеризира с невъзможност за активна абдукция и Симптоматика
външна ротация. Внезапна остра болка в раменната става и по хода
на сухожилието.
Диагностика
1. Ултразвукова диагностика на раменната става. Диагностика
2. Ро-графия. При напрягането на мускула се забелязва кълбови-
3. Артрография с контрастно вещество. дно издуване по предната повърхност на мишницата.
4. Артроскопия. Визуално и палпаторно се установява бразда в прокси-
малната част на мускула. О тчита се отслабване на,
Диференциална диагноза
силата на супинация на предмишницата и флексията в-
1. Теносиновит на дългата глава на двуглавия миш лакътната става.
ничен мускул.
2. Парализа на нервус аксиларно. Д иф еренциална диагноза
3. Бурситис калкареа. 1. Т е нд ин ит и те но си н ови т на сухож илието или
4. Дегенеративен артрит на акромио-клавикулар- частично разкъсване на същото.
ната става. 2. Руптура на дисталната част на сухожилието на
5. ф рактури на раменната кост и ключицата. двуглавия мишничен мускул.
6. Плексит на брахиалния сплит.
7. Адхезивен капсулит. Доболнично поведение и лечение
8. Синдром на вбиване. Имобилизация с триъгълна кърпа или митела. Спешно
Доболнично поведение и лечение болнично лечение Оперативно.
Имобилизация стриъгълна кърпа или митела.
 108 • Травматологични спешни състояния
Усложнения
Отслабване силата на супинация и флексия в лакътната
става.
Прогноза
Благоприятна.
Луксация на гръдно-ключичната става
Механизъм на възникване
При директен удар върху рамото действащата сила се
пренася по оста на ключицата, което довежда до
луксация на ставата.
Честота и приоритети
Едно от най-редките изкълчвания - получава се при
спортни и транспортни травми.
Класификация
В зависимост от положението на ключицата спря
мо стернума биват предна и задна.
Симптоматика
Болка при покой и болка при раздвижване на съответния
горен крайник.
Диагностика
1. Променена конфигурация на артикулацио стер-
но-клавикуларис.
2. П алпаторно доловима празнина на мястото и
праг на гръдната кост при задните изкълчвания.
3. Положителен симптом на „клавиш" при предните
изкълчвания.
4. Силно ограничени и болезнени са флексията и
абдукцията в раменната става.
5. Р о -гр аф ия фас и профил отчита типа на луксаци-
ята.
Диференциална диагноза
1. Счупвания на стерналния край на ключицата.
2. Счупвания на проксималния край на стернума.
Доболнично поведение и лечение
Мека имобилизация на крайника в превръзка по
ОегаиК, триъгълна кърпа или митела.
Спешно болнично лечение
1. Изборен метод на лечение е безкръвният: мани-
пулативно наместване и имобилизация в мека превръ
зка тип „осморка".
2. Оперативно лечение: кръвно наместване и фик
сация с остеосинтезни средства: серклаж, винтове,
Кирш нерови игли. П ластика с ф асциални ленти по
Bankart или с част от мускулус субклавиус - Burrows.
Усложнения
1. Притискане на трахеята, хранопровода, артерия
каротис, вена югуларис.
2. Може да бъде съчетана с травми на гръден кош
и коремни органи.
Прогноза
Благоприятна лри липса на усложнения.
Луксация на акромио-клавикуларната става
Механизъм на възникване
1. Директен - удар или падане върху рамото.
2. Индиректен - падане върху отведен и екстензи-
ран в лакътната става горен крайник.
Честота и приоритети
Обикновено при спортни и битови травми.
Класификация
Според вида на мекотъканната увреда биват три
степени:
1. Навяхване.
2. Непълна луксация.
3. Пълна луксация.
Симптоматика
Болка в ставата при покой и усилваща се при опит
за движение в съответния горен крайник.
Диагностика
1. Променена конфигурация на артикулацио акро-
м и о -кл а в и ку л а р и с - полож ителен сим птом на „кла
виш".
2. Силно болезнени и ограничени от болевата кон
трактура активни и пасивни движ ения в раменната
става.
3. Ro-графия - Проксимално изместване на акро-
миалния край на ключицата, най-добре се отчита при
стрес-графия.
Диференциална диагноза
1, Счупвания на акромиалния край на ключицата.
2. Счупване на акромиона и лопатката.
2. П ериартрит на раменната става.
4. Травматична луксация на раменната става.
Доболнично поведение и лечение
Мека имобилизация на крайника в превръзка по
Dezault, триъгълна кърпа или митела (фиг. 3.21.).
 Травмата логични спеш ни съ сто я н и я • / 09

2. Задна.
3. Долна.
4. Горна.
Симптоматика
Болка при покой и невъзможност за активни дви­
жения. Пациентът придържа със здравата си ръка
крайника и го имобилизира.
Диагностика
Променена конфигурация на ставата - липсва нор-
малната заобленост на рамото, акромион скапуле про-
минира подкожно. При палпация под акромион скапу­
ле се установява празнина. Активните движения в
ставата са невъзможни. Опитът за пасивно раздвижва­
не предизвиква силна болка и усещане за пружинира­
Ф иг. 3.21. По Primary Surgery, О М , Med. Pub!., 1987
що съпротивление (фиг. 3.22 и 3.23).

Спешно болнично лечение

1. Мануална репозиция и имобилизация - превръ­
зка по Dezault, R. Jones.
2. Оперативно - кръвна репозиция, метална осте­
осинтеза (винтове, Киршнерови игли) и пластика на
разкъсаните връзки (фасциални ленти имускулни тран­
спозиции).
Усложнения
1. Болезненост при крайна абдукция и флексия в
раменната става.
2. При нерепонираните луксации - козметичен
дефект.
Прогноза Фиг. 3.22.
Благоприятна при липса на усложнения.

Луксация на раменната става

Механизъм на възникване
1. Директен удар в рамото.
2. Индиректен удар - при падане и мишница в
абдукция, абдукция и флексия или абдукция екстензия
и вътрешна ротация на същата.

Честота и приоритети
Това е най-често срещаната луксация 40-50% от
всички пуксации.

Класификация
В зависимост от положението на главата на рамен­
ната кост спрямо кавитас гленоидалис се установяват
следните видове:
1. Предна.
 110 • Травматологични спеш ни състояния
Диференциална диагноза
1. Счупване на ключицата,
2. Изкълчване на акромио-клавикуларната става.
3. Счупване на ставната повърхност на лопатката.
4. Счупвания в горната трета на раменната кост.
Доболнично поведение и лечение
Мека имобилизация на крайника в превръзка по
Dezault, триъгьлна кърпа или митела.
Спешно болнично лечение
1. В болничното заведение под локална, проводна
или обща анестезия се извършва манипулативно наме­
стване по методите на Hypocrat, Kuper, Mott/ Kocher,
Stimson, c последваща имобилизация по Dezault.
2. Оперативно лечение - при неуспех на мануална-
та репозиция се извършва кръвна репозиция.
Усложнения
1. Увреждане на нервус аксиларис.
2. Травмиране на плексус брахиалис.
3. Лезия на артерия аксиларис.
4. Руптура на сухожилието на мускулус супраспи-
натус.
5. Счупване на големия туберкул на раменната
кост.
Прогноза
Благоприятна при липса на усложнения.
Счупвания на ключицата
Механизъм на възникване
Обикновено при спортни и битови травми.
1. Индиректен - при падане върху рамото или върху
отведен горен крайник.
2. Директен - удар върху ключицата.
Честота и приоритети
Относително често срещаща се фрактура 6-8% от
счупванията на костите.
Класификация
Според локализацията на фрактурата.
1. Медиални.
2. Средни.
3. Латерални.
Симптоматика
Спонтанна болка при опит за движение в увреде­
ния крайник. Пациентът придържа със здравата си
ръка крайника и го имобилизира.
Диагностика
1. Типична деформация на ключицата при размес­
тване на фрагментите.
2. Костен праг и крепитация на фрагментите.
3. Палпаторна болка.
4. Диагнозата се потвърждава рентгенографски,
фас и трансторакален профил.
Диференциална диагноза
1. Изкълчване на стерно-клавикуларната става.
2. Изкълчване на акромио-клавикуларната става.
3. Изкълчване на раменната става.
4. Счупвания на лопатката.
Доболнично поведение и лечение
Мека имобилизация на крайника в превръзка по
йегаиИ, триъгьлна кърпа или митела.
Спешно болнично лечение
1. Безкръвно наместване и имобилизация в мека
превръзка тип „осморка“.
2. Оперативно лечение по спешност се извършва
при открити фрактури и при прекъсване на артерия
субклавия: репозиция и фиксация с различни остео-
синтезни средства.
Усложнения
1. Разкъсване или тромбоза на артерия субклавия.
2. Контузия на плексус брахиалис.
Прогноза
Благоприятна.
Счупване на лопатката
Механизъм на възникване
Обикновено при транспортни и битови злополуки.
1. Директен удар в областта на рамото.
2. Индиректен удар - падане върху отведен горен
крайник.
Честота и приоритети
Рядко срещащо се счупване от 0.5-1% от всички
счупвания.
Класификация
Според локализацията на фрактурата:
1. Вътреставни счупвания на кавитас гленоидалис.
2. Счупвания на акромиона.
3. Счупвания на процесус коракоидеус.
4. Счупвания на тялото на лопатката.
5. Счупвания на шийката на лопатката.

6. Счупвания на спина скапулае.
Симптоматика
1. Остра болка в областта на рамото и лопатката.
2. Ограничени движения в раменната става.
Диагностика
1. Подутина с формата на самата лопатка - симп­
том на 5Ьото1у.
2. Болка при дишане и палпация.
3. При палпаторно изследване - крепитация.
4. Диагнозата се потвърждава рентгенографски -
фас и профил.
Диференциална диагноза
1. Счупвания на ребра.
2. Травматичен пневмоторакс.
Доболнично поведение и лечение
Мека имобилизация на крайника в превръзка по
ОегаиИ, триъгълна кърпа.
Спешно болнично лечение
1. Мека имобилизация на крайника в превръзка по
ОегаиИ.
2. При вътреставни разместени фрактури - опера­
тивно: кръвна репозиция и метална фиксация на фраг­
ментите.
Усложнения
1. Разкъсване на артерия аксиларис.
2. Парциална лезия на плексус брахиалис.
3. Травматичен пневмоторакс.
Прогноза
Благоприятна при липса на усложнения.
Счупвания в горна трета на раменната кост
Механизъм на възникване
Обикновено при битови злополуки.
1. Директен удар в рамото.
2. Индиректен - падане върху протегната ръка.
Честота и приоритети
8-10% от всички счупвания.
Класификация
Според топиката на фрактурата биват (МапсЬо):
1. фрактура на капут хумери.
2. фрактура на анатомичната шийка.
3. фрактура на туберкупум майор.
4. фрактура през големия и малкия туберкулум.
Травм ат ологични спеш ни съст ояния » 1 1 1
5. фрактура през хирургичната шийка. (фиг. 3.24)
Фиг. 3.24.
Четири сегментна класификация на разместените
фрактури по Nier (един или повече от четирите големи
сегмента са разместени на 1 cm или ангулирани на
45°).
1. Двусегментна дислокация: изолирано размест­
ване на главата (на ниво анатомична шийка), на оста
(на ниво хирургачна шийка), големия туберкулум и
малкия туберкулум.
2. Трисегментна дислокация: разместена фракту­
ра на хирургичната шийка с фрактура на туберкулум
майор и интактен туберкулум минус; разместена фра­
ктура на хирургичната шийка с интактен туберкулум
майор и фрактура на туберкулум минус.
3. Четири сегментна дислокация: счупване през
анатомичната шийка и счупване и разместване на
двата туберкулума.
Симптоматика
1. Болка и деформация в раменната област.
2. Загуба функцията на крайника.
Диагностика
1. Патологична подвижност и костни крепитации.
2. Оток и нарушена конфигурация на раменната
става.
3. Нарушени активни движения.
4. Силно ограничени и болезнени пасивни движе­
ния.
5. Rô-графията потвърждава диагнозата, фас и
трансторакален профил.
Диференциална диагноза
1. Счупвания на ключицата.
2. Луксация на раменната става.
3. Луксация на акромио-клавикуларната става.
4. Счупвания на ставната повърхност на лопатката.
5. Диафизарни счупвания на раменната кост.
 112 • Травматологични спешни състояния

Доболнично поведение и лечение

Мека имобилизация на крайника в превръзка по
Dezault, триъгьпна кърпа или митела.
Спешно болнично лечение
1. Мека имобилизация на крайника в превръзка по
Dezaul!.
2. Висящ гипс по Caldwell.
3. Директна екстензия, последвана от имобилиза­
ция.
4. При значителна дислокация и невъзможност за
постигане на задоволителна репозиция по безкръвен
начин - кръвно наместване и метална остеосинтеза
(Киршнерови игли, плака и винтове).
Усложнения
1. Пезия на артерия аксиларис.
2, Увреждане на плексус брахиалис и нервус акси-
ларис.
Фиг. 3.25.
Прогноза при палпация.
Благоприятна в зависимост от типа на счупването. 4. Яо-графии за уточняване на диагнозата - фас
При четвърти тип счупвания по Neer - асептична профил.
некроза.
Диференциална диагноза
Диаф изарни счупвания на раменната кост 1. Луксация на раменната става.
2. Счупвания в горна трета на раменната кост.
Механизъм на възникване 3. Супракондилни счупвания.
При транспортни и битови злополуки. 4. Луксация на лакътна става.
1. Директен удар в мишницата.
Доболнично поведение и лечение
2. Индиректен - падане върху протегната ръка.
Имобилизация на крайника към тялото с превръзка
Честота и приоритети тип ОеваиК и л и шиниране с Крамерова шина.
3-5%.
Спешно болнично лечение
Класиф икация
1. Имобилизация в и „шина“ и последваща ортеза.
Според вида на фрактурната линия: 2. Манипулативно наместване и гипсова имобили­
1. Лонгитудинална. зация - фъдно-ръкавен гипс.
2. Напречна. 3. Директна екстензия и последваща гипсова имо­
3. Коса. билизация.
4. Спирална. 4. При невъзможност за задоволителна репозиция
5. Сегментна. лечението е оперативно - кръвна репозиция и метална
6. Многофрагментна, (фиг. 3.25) остеосинтеза - с плака или интрамедуларни средства.
Симптоматика Усложнения
Силна спонтанна болка и при опит за активна 1. Лезия на нервус радиалис.
движение. 2. Лезия на артерия брахиалис и/или вена брахиа­
лис.
Диагностика 3. Забавено срастване.
1.Пациентътприкрепяувредения крайниксъсздра­ 4. Псевдоартроза.
вата си ръка.
2. Деформация на мишницата. Прогноза
3. Патологична подвижност и костни крепитации Благоприятна, освен в случаите на усложнения.
 Травматологични спешни състояния • 113

Супракондилни счупвания на раменната кост 3. фрактура на олекранона.

4. Руптура на мускулус бицепс брахии вдисталната
Механизъм на възникване му част.
Обикновено при битови и спортни травми Доболнично поведение и лечение
1. Директен - при падане върху лакътя или удар по
задната му повърхност. Имобилизация на крайника къмтялото с превръзка
2. Индиректен - при падане върху изпънат и отве­ тип Dezault или шиниране с Крамерова шина и отчита­
ден горен крайник. не на циркулаторния и неврологичен статус преди и
след имобилизацията.
Честота и приоритети
Спешно болнично лечение
2-4% от всички фрактури.
1. Мануална репозиция и превръзка по Blount.
Класификация 2. Мануална репозиция и перкутанна фиксация с
Според механизма на получаване: Киршнерови игли и гипсова имобилизация.
1. Екстензионен тип. 3. При неуспех на безкръвното лечение се предп­
2. флексионен тип. риема оперативна интервенция.

Симптоматика Усложнения
1. Силна спонтанна болка. 1. Увреда на артерия брахиалис.
2. Активните движения в лакътната става са силно 2. Увреда на нервус медианус, радиалис, улнарис.
ограничени и болезнени. 3. Развитие на фолкманова исхемична контракту­
ра.
Диагностика
Прогноза
1. Оток и деформация в областта на лакътната
става. Благоприятна, освен в случаите на усложнения.
2. Палпаторна болезненост.
3. Патологична подвижност и костни крепитации. Кондилни счупвания на раменната кост
4. Вб-графии за уточняване на диагнозата, фас и
профил, (фиг. 3.26) Механизъм на възникване
Битов и транспортен травматизъм.
1. Директен удар върху лакътната става.
2. Индиректен - падане върху отведен и екстензи-
ран в лакътя горен крайник.
Честота и приоритети
0.8.1% от всички фрактури.
Класификация
Според топиката на фрактурата:
1. фрактура на латералния кондил.
2. фрактура на медиалния кондил.
3. Транскондилни фрактури.
4. Интракондилни фрактури (Т или Y фрактури).
Според Riseborough и Radin.
1. Неразместена фрактура между капитулума и
трохлеата.
2. Разместване между капитулум и трохлеа без
Фиг. 3.26. подчертана ротация във фронталния план.
3. Разместване с ротаторна деформация.
Диференциална диагноза 4. Тежко многофрагментно счупване на артикулар-
1. Луксация на лакътната става. ната повърхност с голямо разместване на кондилите
2. фрактура на Monteggia. (само на артикуларната повърхност).
 I 14 • Травматологични спешни състояния

Симптоматика 2. Странична луксация.

3. Вътрешна луксация.
Болка и нарушена функция.
4. Медиална (навътре) луксация.
Диагностика 5. Латерална (навън) луксация.
1. Деформация на ставата. 6. Предна луксация.
2. Спонтанна ипалпаторна болка и костни крепита­ 7. Дивергираща луксация.
ции. 8. Предно-задна луксация.
3. Ограничени активни и пасивни движения. 9. Медио-латерална луксация.
4. Диагнозата се потвърждава рентгенографски - 10. Дислокация на радиуса: предна, задна и стра­
фас и профил. нична.
11. Дислокация на улната: предна и задна.
Диференциална диагноза
1. Луксация на лакътната става. Симптоматика
2. фрактура на Моп1едд!а. Болка и нарушена функция.
3. фрактура на олекранона.
4. Руптура на мускулус бицепс брахии вдисталната Диагностика
му част. 1. Деформация на ставата.
5. фрактура на главичката на лъчевата кост. 2. Спонтанна и палпаторна болка.
Доболнично поведение и лечение 3. Пациентът придържа увредения крайник при
около 45° флексия.
Имобилизация в шина. 4. Трите основни костни проминенции, двата епи-
кондила на хумеруса и олекранона не са в своите
Спешно болнично лечение
нормални позиции (триъгълник на №1аюп).
1. Мануална репозиция и гипсова имобилизация 5. Предмишницата може да е скъсена.
(заигляне с Киршнерови игли и гипсова имобилиза­ 6. Активните и пасивни движения са невъзможни
ция). (пружиниращо съпротивление).
2. Оперативно - кръвна репозиция и метална осте­ 7. Най-често олекранона е изместен проксимално
осинтеза (винтове, плаки). спрямо епикондилите.
8. Диагнозата се потвърждава рентгенографски -
Усложнения
фас и профил.
1. Прекъсване или тромбоза на артерия брахиалис.
2. Увреда на нервус медианус, радиалис, улнарис. Диференциална диагноза
3. Развитие на фолкманова исхемична контракту­ 1. фрактура на Моп1едд1а.
ра. 2. Вътреставни фрактури на лакътната става.
Прогноза Доболнично поведение и лечение
Благоприятна, освен в случаите на усложнения. Имобилизация в Крамерова шина.
Луксация на лакътната става Спешно болнично лечение
1. След подходяща анестезия - мануална репози­
Механизъм на възникване ция и гипсова имобилизация в шина.
1. Индиректен при падане върху изпънат горен 2. Щателна оценка на неврологичния и циркулато-
крайник. рен статус.
2. Директен, при удар в лакътната става. 3. При неуспех на мануалната - кръвна репозиция.

Честота и приоритети Усложнения

На второ място по честота след луксацията на
раменната става 20-30% от всички луксации.
Класификация
Според дислокацията на двете кости, радиус и
улна:
1. Задна луксация.
1. Прекъсване или тромбоза на артерия брахиалис.
2. Увреда на нервус медианус, радиалис, улнарис.
3. Развитие на фолкманова исхемична контракту­
ра.
4. Миозитис осификанс.
Прогноза
Благоприятна при липса на усложнения.
 Травматологични спешни състояния • 115

Счупване на олекранона Счупване на Моп1едд1а

Механизъм на възникване Представлява счупване на лакътната кост, придру­

жено от изкълчване на радиалната глава.
1. Директен - при падане върху лакътя.
2. Индиректен - при силна контракция на мускулус Механизъм на възникване
трицепс брахии. 1. Директен удар върху проксималната трета на
предмишницата.
Честота и приоритети
2. Индиректен - при падане върху екстензиран
1-3% от фрактурите на опорно-двигателния апа­ лакът.
рат.
Честота и приоритети
Класификация Според Bado, Boyd и Boats 60% от фрактурите на
Според Colton: улната са придружени с луксация на главата на лъче­
1. Неразместени фрактури. вата кост (фиг. 3.27).
2. Разместени фрактури:
- авулзионни;
- коси и трансверзални;
- раздробени;
- фрактури-луксации.
Симптоматика
Болка и нарушена функция.

Диагностика
1. Деформация на ставата.
2. Спонтанна и палпаторна болка.
3. Невъзможност за активна екстензия в лакътната
става.
4. Напречна бразда между фрагментите.
5. Костни крепитации.
6. Диагнозата се потвърждава рентгенографски - Класификация
фас и профил.
Според Bado, Boyd и Boats:
Диференциална диагноза 1. Предна луксация на радиалната глава и фракту­
ра на диафизата на улната с предна ангулация.
1. фрактура на Monteggia.
2. Задна или задно-латерална луксация на радиал­
2. Вътреставни фрактури на лакътната става.
ната глава и фрактура на диафизата на улната със
3. Луксация на лакътната става.
задна ангулация.
Доболнично поведение и лечение 3. Странична или предно-странична луксация на
радиалната глава ифрактура на метафизата на улната.
Имобилизация в Крамерова шина. 4. Предна дислокация на радиалната глава и фра­
Спешно болнично лечение ктура на проксималната трета на радиуса и улната на
едно ниво.
1. Гипсова имобилизация при неразместени фрак­
тури. Симптоматика
2. Оперативно лечение при дислоцирани счупва­ Болка и нарушена функция
ния - по Weber и винтова остеосинтеза.
Усложнения Диагностика
1. Увреда на нервус улнарис. 1. Деформация на'лакътната става и предмишни­
2. Псевдоартроза. цата.
2. Спонтанна и палпаторна болка.
Прогноза 3. Невъзможност за активна и пасивна екстензия в
Благоприятна. лакътната става.
 I I 6 • Травматологични спешни състояния

4. Костни крепитации. 2. Индиректен - при падане върху екстензир

5. Опипване на радиалната глава на нетипично лакът.
място.
6. Диагнозата се потвърждава рентгенографски - Честота и приоритети
фас и профил. Три пъти по-голяма отколкото при фрактурата на
Моп1едд1а.
Диференциална диагноза
1. Вътреставни фрактури на лакътната става. Класификация
2. Луксация на лакътната става. 1. Предна луксация на улнарната глава и фрактура
3. фрактура на олекранона. на диафизата на радиуса с предна ангулация.
4. фрактури на проксимална трета на предмишни- 2. Задна или задно-латерална луксация на упнар-
цата. ната глава и фрактура на диафизата на радиуса със
задна ангулация.
Доболнично поведение и лечение 3. Странична или предно-странична луксация на
Имобилизация в Крамерова шина. улнарната глава и фрактура на метафизата на радиуса.
4. Предна дислокация на улнарната глава и фрак­
Спешно болнично лечение тура на дисталната трета на радиуса и улната на едно
Оперативно лечение - кръвна репозиция и метал­ ниво.
на остеосинтеза (плака).
При деца мануална репозиция и гипсова имобили­ Симптоматика
зация. Болка и нарушена функция.
Усложнения Диагностика
1. Редислокация или сублуксация на главата на 1. Деформация на гривнената става и предмишни­
радиуса. цата.
2. Псевдоартроза. 2. Спонтанна и палпаторна болка.
3. Увреда на дълбокия клон на радиалния нерв. 3. Невъзможност за пронация и супинация.
4. Невъзможност за активна и пасивна екстензия в
Прогноза лакътната и гривнена стави.
Благоприятна. 5. Костни крепитации.
6. Опипване на улнарната глава на нетипично мя­
Счупване на в а 1 е а и сто.
Представлява счупване на диафизата на лъчевата 7. Диагнозата се потвърждава рентгенографски -
кост с изкълчване на улната (фиг. 3.28). фас и профил.
Диференциална диагноза
1. фрактури на дистална трета на предмишницата.
2. Вътреставни фрактури на гривнената става.
3. фрактура на радиуса на типично място.
Доболнично поведение и лечение
Имобилизация в Крамерова шина.

Спешно болнично лечение

Оперативно лечение - кръвна репозиция и метал­
на остеосинтеза (плака).
При деца мануална репозиция и гипсова имобили­
зация.
Усложнения
Ф*г. 3.28.
1. Редислокация или сублуксация на главата на
Механизъм на възникване улната.
1. Директен удар върху предмишницата. 2. Псевдоартроза.
 Травматологични спешни състояния • 117

Прогноза 3. Счупване на Galeazzi.

4. Счупване на Monteggia.
Благоприятна.
Доболнично поведение и лечение
Счупване на двете кости на предмишницата
Имобилизация в Крамерова шина.
Механизъм на възникване Спешно болнично лечение
1. Директен удар върху предмишницата.
Оперативно лечение - кръвна репозиция и метал­
2. Индиректен - при падане върху екстензиран на остеосинтеза (плаки).
крайник.
Мануална репозиция и гипсова имобилизация.
Честота и приоритети Усложнения
10-15% от фрактурите на горния крайник. 1. Развитие на исхемична фолкманова контракту­
Класификация ра.
2. Псевдоартроза и забавена консолидация.
1. Недислоцирани фрактури. 3. Синостоза.
2. Дислоцирани фрактури.
Според нивото на фрактурата биват: Прогноза
1. Проксимална трета на предмишницата.
Благоприятна.
2. Средна трета на предмишницата.
3. Дистална трета на предмишницата (фиг. 3.29). Счупване на лъчевата кост на типично място

Механизъм на възникване
Индиректен - при падане върху длан.
Честота и приоритети
Едно от най-честите счупвания на горния крайник
-40% .
Класификация
Според механизма на получаване:
1. Екстензионен тип (Colles).
2. флексионен тип (Smith).
Симптоматика
фяг. 3.29. Болка и невъзможност за движение в гривнената
става.
Симптоматика
Диагностика
Болка и нарушена функция.
1. Деформация на предмишницата в дисталната й
Диагностика част (байонет).
1. Деформация на предмишницата. 2. Спонтанна и палпаторна болка.
2. Спонтанна и палпаторна болка. 3. Невъзможност за пронация и супинация.
3. Невъзможност за пронация и супинация. 4. Невъзможност за активна и пасивна екстензия в
4. Невъзможност за активна и пасивна екстензия в гривнената става.
лакътната и гриенена стави. 5. Костни крепитации.
5. Костни крепитации. 6. Диагнозата се потвърждава рентгенографски -
6. Диагнозата се потвърждава рентгенографски - фас и профил.
фас и профил. Диференциална диагноза
1. Счупване на Galleazzi.
1. фрактури на една от костите на предмишницата. 2. фрактури на дистална трета на предмишницата.
2. фрактура на радиуса на типично място. 3. Вътреставни фрактури на гривнената става.
 118 • Т равм ато л о ги ч н и спеш ни съ ст ояния
4. Счупване на к о с т и от карпалния ред.
Доболнично поведение и лечение
Имобилизация в Крамерова шина.
Спешно болнично лечение
Мануална репозиция и гипсова имобилизация с
локална анестезия.
Оперативно лечение - кръвна репозиция и метал­
на остеосинтеза (плаки).
Усложнения
1. Травма на нервус медианус.
2. Циркулаторни смущения дистално от фра^ра-
та.
3. Вторична дислокация на фрактурата.
4. Разкъсване на сухожилията на мускулус екстен-
зор полицис лонгус.
5. Зудекоеа дистрофия.
Прогноза
Благоприятна при липса на усложнения.
Тр ав м ати ч н и увреди на ръката
Лавка Тричкова
Ръката е изключително важен орган. Тя е основно
оръдие на труда, с което в практиката се реализира
почти всичко продуцирано от главния мозък.
Любопитно е определението на художника Резва-
ни за ръката като „крайна церебрална гънка“, подви­
жен крайник на мозъка и това на Бънел че ръката
започва дистално от пулпите и завършва в мозъка.
Като сетивен орган на тактилното възприятие и
моторен орган на жеста, тя има и специфично анатоми-
чно устройство - концентриране в ограничена област
на много и различни анатомични елементи: нерви (се­
тивни и моторни), съдове, сухожилия, стави, връзки,
мускули, кости, специфична подкожна тъкан, кожа.
При трудова дейност ръката е незащитена и срав­
нително често наранима. Ежегодно на всеки 1000 ду­
ши 15 получават увреди на ръката. В индустриалните
страни около 1/3 от всички трудови злополуки са увре­
ждания на ръката, като при 1/3 от пострадалите настъ­
пва продължителна нетрудоспособност, съпътствана с
трудозагуби, възлизащи на 1/4 от трудозагубите въоб­
ще. Това води до огромни материални загуби за държа­
вата и драматични последици в личния и в социалния
живот на пострадалите. В продължение на много годи­
ни усилията са концентрирани върху животозастраша-
ващите увреди. Увредите на ръката, с малки изключе­
ния, бяха неглижирани и оставени на грижите на нек­
валифицирани лекари (фиг. 3.30).
До Втората световна война лечението на увредите
на ръката не бележи особен прогрес. Като отбелязва
офомните загуби, до които водят увредите на ръката,
медицинската служба на Американската армия възла­
га на Стерлин Бънел да организира първия Център по
хирургия на ръката.
От това време нещата са се изменили значително.
Във всички страни по света съществуват обособени
звена по хирургия на ръката както спешни, така и
такива, третиращи късни увреди и конгенитални мал-
формации.
Много са националните и международни научни
дружества по хирургия на ръката, които спомагат за
обмяна на информация и опит и допринасят за общия
профес в тази област. Световната федерация по хи­
рургия на ръката беше създадена в 1966 г. Първият
световен конгрес по хирургия на ръката се състоя в
Нотердам през юни 1988 г., през юли 1995 г. в Хелзинки
- Шестият световен конфес по хирургия на ръката.
В 1986 г. у нас е създадено Национално дружество
по хирургия на ръката под председателството на свето­
вно известния учен проф. Иван Матев. От 1987 г. Дру­
жеството е чпен на Световната федерация на дружес­
твата по хирургия на ръката.
Решаващ принос за професа на хирургията на
ръката изифа въвеждането на микрохирургичната те­
хника. Основоположници на хирургията на ръката в
България са Янаки Холевич, Иван Матев, Елена Пане­
ва. През 1974 г. Дончо Попов и Павка Тричкова поста­
вят основите на реплантационната хирургия у нас, като
усвояват експериментално и въвеждат в клиниката
микросъдовия шев. През 1983 г. в базата на „Пирогов“
е създадено първото спешно звено по хирургия на
ръката със завеждащ д-р Тричкова.
Механизъм на възникване
Основният механизъм за възникване на увредите
на ръката са битовите и производствени травми при
работа с режещи машини. В последните пет години
травматизмът на ръката се увеличи както при възрас­
тните, така и при децата, поради неконтролирана рабо­
та с различни машини без предварителна подготовка.
От битовите травми значителен дял имат порезните
рани, получени след употреба на алкохол и експлози­
вните и огнестрелните наранявания от криминален
характер.
Класификация
Класификацията на травматичните увреди на ръка­
та е изградена върху засегнатите структури:
1. Костно-ставни увреди;
2. Сухожилни увреди, нервни увреди;
3. Ампутационни увреди, лри които са прекъснати
всички структури.
 Т р а в м а т о л о г и ч н и сп е ш н и с ъ с т о я н и я • / 19

б) ако е налице поднокътен хематом, предизв

ващ силна болка, се извършва отваряне на хематома
през нокътя чрез нагорещен кламер или фино борира-
не (фиг. 3.32).
2. Средни фаланги. При счупвания на тези фалан
локализирани всредната трета на костта, фрактурната
линия може да бъде напречна и коса. Разместването
причинява дорзална конкавна деформация, предизви­
кана от тегленето на повърхностния флексор и на
дорзалната разтеглица. Релозицията се извършва под
локална или проводна анестезия.
- закрита репозиция и гипсова имобилизация с
воларна гипсова шина за 4 седмици при флексия вДИС
(дистална интерфалангеална става) и ПИС (прокси-

фнг. 3.30. И и а й - п р к т г е движения на ръката излъчват красота и грация, за

да ги запазим, всички усилия са оправдани
(Художествена фотография на Симон Варсамо)

Костно-ставни увреди
Фрактурите и луксациите в облата на ръката са
извънредно мести. Необходимо е внимателно и пълно
изследване, включващо съответните проекции Иб-гра-
фии, за да се диагностицират както костните увреди,
така и съпътстващите ги мекотъканни лезии.
Лечението на костно-ставните увреди на ръката
може да се извърши както в Квалифицирано лекарско
звено (общи травматологични и ортопедични клиники
иотделения), така и в Специализирано лекарско звено
(клиники и отделения по хирургия на ръката).
За предпочитане е лечението да се проведе спеш­
но, но е допустимо и лечение по отложена спешност.
I. фрактури на фалангите
фиг. 3.31.
Доболнично поведение и лечение
Имобилизация и придвижване до болнично заве­
дение.
Спешно болнично лечение
1. Дистални фаланги - най-често фрактурите са
раздробени и се причиняват от притискане:
а) консервативното лечение се осъществява чрез
гипсова имобилизация за 4 седмици; вш ц
 120 • Травматологични спешни съ стояния

мална интерфалангеална става) от 15-20°;

- при нестабилни фрактури (коси и спираловидни)
се извършва закрита репозиция и перкутанна фикса­
ция, при неуспех - открита репозиция и фиксация с
Киршнерови игли или винт.
Най-честата увреда на средните фаланги се причи­
нява при хиперекстензия в ПИС, характеризираща се
с авулзивна фрактура от воларната плочка. Ако е много
тежка, може да предизвика дорзална дислокация.
- ако костният фрагмент към воларната ставна
плочка не е разместен, лечението е консервативно
чрез имобилизация в дорзална гипсова шина за 4
седмици;
- при разместена фрактура се извършва репозиция
под Вб-контрол и перкутанна фиксация с Киршнерови
игли при умерена флексия в ПИС; когато закрита репо­
зиция не се отдаде, се преминава към открита репози­
ция и Киршнерова фиксация, като се използва улнарен
достъп по неутралната линия. Иглите се изваждат след
3-4 седмици. фиг. 3.33. Множествена фрактури на иетакарпалише кости
3. Проксимални фаланги, фрактурите на прокси-
малните фаланги са трудни за лечение поради непос­
редствения им контакт воларно с флексорните сухожи­
лия и дорзално с екстензорния сухожилен апарат. При
костното срастване могат да бъдат обхванати и тези
структури, което причинява блокиране на движенията
в пръста:
- при неразместени фрактури лечението е чрез
гипсова имобилизация за 4 седмици;
- при разместени фрактури се извършва мануална
репозиция и фиксация с Киршнерови игли. Поставя се
гипсова имобилизация при флексия в МфС от 90° и
екстензия на ПИС и ДИС;
- когато закритата репозиция не се отдаде (при
спираловидни и коси фрактури), се преминава към
открита фиксация о Киршнерови игли. Киршнеровите
игли се изваждат на 3, 4 седмица. При зарастване в
малротация (впоследствие) се налага корегираща ос­
теотомия.
II. фрактури на метакарпалните кости
фиг. 3.33 и 3.34.
Доболнично поведение и лечение
Имобилизация и транспортиране до болнично за­
ведение
Спешно болнично лечение
1. Неразместени фрактури. Лечението се извърш­
ва чрез гипсова имобилизация при флексия в МфС от перкутанна фиксация на дисталния фрагмент към съсе­
90° за предотвратяване на евентуалната ротаторна дната метакарпална кост. Гипсовата имобилизация е
деформация. за 3-5 седмици.
2. Коси фрактури. Получава се прехггьзване на 3. Косите и спираловидните фрактури, както и за
фрагментите, което причинява скъсяване на костта. тарелите, най-често изискват открита репозиция и ме­
Репозицията се извършва чрез тракция на пръста и тална фиксация. Използва се дорзален достъп. Остео-

синтезата може да се извърши с интрамедуларно пос­
тавени игли, с кръстосани игли или с помощта на плака
и винтове. Имобилизацията се поддържа 3-5 седмици.
4. Най-честата фрактура на метакарпалните кости
е т. нар. „Боксьорска“фрактура. Причинява се от дире­
ктен удар върху метакарпалната глава, при което се
получава напречна импресионна фрактура на същата.
Деформитетът е специфичен: дорзална гърбица и скъ­
сяване на метакарпалната кост. Закритата репозиция
се отдава лесно, но трудно се задържа. Имобилизаци­
ята се осъществява чрез вопарна и дорзална гипсова
шина при 20° дорзална флексия в гривнената става и
60-90° флексия в МфС за 3-5 седмици. Открита репози­
ция се налага при застарели фрактури, при раздробени
фрактури и при неуспех от консервативното лечение.
Особено неприятно усложнение е малротацията, кое­
то изисква корегираща остеотомия. Използва се дор-
зален достъп и фиксация Киршнерови игли, или „Т и„Г“
образни плаки и винтове.
5. фрактура на Bennett е друга характерна фракту­
ра. Тя е вътреставна и засяга основата на 1-ва метакар-
пална кост. Метакарпалната кост се измества радиал-
но и проксимално под въздействието на дългия абдук­
тор на палеца. Малкият фрагмент остава на място,
задържан от колатералния лигамент.
Закрита репозиция и перкутанна фиксация се из­
вършва чрез тракция и Киршнерова фиксация на мета­
карпалната кост към трапецовидната кост. Иглата не
бива да минава през малкия фрагмент, а чрез фиксира­
нето на големия фрагмент към трапецовидната кост да
задържи постигнатата репозиция (фиг. 3.35 и 3.36).
Открита репозиция се извършва през дорзо-лате-
рален достъп върху метакарпалната кост на палеца.
Под непосредствен визуален контрол се извършва ре­
позиция и фиксация с Киршнерова игла или винт. Осте-
осинтезният материал се изважда след 4 седмици,
фят. 3.35. фрапура на Beneft
Травматологични спешни с ъ сто я н и я • 121
гипсовата имобилизация се поддържа още 2 седмици.
III. фрактури на карпалните кости
Изолираните фрактури на карпалните кости са мно­
го по-чести, отколкото се диагностицират. На десет
фрактури на радиуса на типично място се пада една
фрактура на карпални кости.
Симптоматика
При наличие на локализирана болезненост, оток и
ограничаване на движенията след падане на изпъната
ръка трябва да се мисли за тази увреда.
Диагностика
Поради неправилната геометрична форма на тези
кости Ro-диагностиката е трудна и те често се пропу­
скат.
Ro-образът често се позитивира след няколко се­
дмици, когато настъпи костната резорбция, затова вся­
ка значителна травма в областта на гривнената става
и при негативен рентгенов образ се имобилизира за
няколко седмици, след което Ro-графията се повтаря.
IV. фрактура на скафоидната кост
Най-честата фрактура в карпалната област.
Механизъм на възникване
Настъпва при падане на изпъната ръка и при дор­
зална флексия в фивнената става.
Доболнично поведение и лечение
Имобилизация и транспортиране до болнично за­
ведение.
Спешно болнично лечение
При отрицателен рентгенов образ, но манифестна
клинична картина, се поставя гипсова имобилизация
Фиг. 3.36. Мануалиа репозиция и Киршнерова фиксация
 122 • Травматологични спешни състояния
за 10 дни, след което Яб-графията се повтаря. Ако
болката персистира, «мобилизацията се продължава
за още две седмици и отново се контролира рентгено­
логично.
При диагностицирана фрактура на скафоидната
кост се поставя циркулярна гипсова имобилизация,
започваща дорзално от главичките на метакарпалните
кости, воларно по хода на дистапната дланна гънка,
обхващаща интерфалангеалната става на палеца и
пакетната става. Гривнената става се имобилизира в
неутрална позиция или лека дорзифлексия. Имобили-
зацията в гипсов ръкав продължава 4-6 седмици, след
което пакетната става се освобождава и имобипизици-
ята продължава за още 4-6 седмици. Костното сраства­
не се следи периодично.
Дълъг гипсов ръкав за 4-6 седмици.
Къс гипсов ръкав за още 4-6 седмици.
Периодично рентгенологично проследяване.
Усложнения
Поради особености в кръвоснабдяването на костта
(кръвоснабдяването се осъществява преимуществено
откъм дисталната й част), 1/3 от пациентите с тази
фрактура са застрашени от несрастване или аваску-
ларна некроза на проксималния фрагмент. Несраства-
нето най-често се дължи на неправилно лечение.
Луксация
Диагностика
Изследването на ставната нестабилност става под
локална анестезия по метода на „Оберст“, като преди
това е изследвана сетивността на кожата на пръста. За
доказване на лигаментарна нестабилност се извършва
„стрес“ изследване под Йб-контрол, т. нар. „Стрес рен­
тгенография“. „Стрес“ изследването на интерфаланге-
алните стави се извършва в екстензия, а „стрес“ (36-
графията на метакарпофалангеалните стави във флек­
сия.
При частична лигаментарна увреда се поставя ги­
псова имобилизация за 2, 3 седмици при флексия в
ДИС и ПИС от 30-35°.
I. Дистална интерфалангеална става
Механизъм на възникване
Луксациите и лигаментарните увреди в тази ста­
ва са редки поради плътното срастване на кожата
към нея. Ставна нестабилност настъпва рядко при
разкъсване на воларната плочка и колатералния
лигамент.
Доболнично поведение и лечение
Имобилизация на ставата и транспортиране до
болнично заведение.
Спешно болнично лечение
Лечението се състои в шиниране за 2,3 седмици.
При открити луксации се извършва щателен тоалет,
ставна промивка и фиксация с киршнерова игла за 3,4-
седмици.
II. Проксимална интерфалангеална става
Механизъм на възникване
За да настъпи значително разместване в тази ста­
ва, трябва да се увредат два от трите компонента на
ставата: воларната плочка, колатералните лигаменти
и Lig. accessorium.
Дорзалната луксация предизвиква разкъсване на
воларната плочка, докато Ligamentum accessorium ос­
тава здрав.
Доболнично поведение и лечение
Имобилизиция на ставата и транспортиране до>
болнично заведение.
Спешно болнично лечение
Ако откъснатият от воларната плочка фрагмент е
по-малък от 20% от ставната повърхност, се извършва
закрита репозиция и Rö-контрол.
Ако воларната плочка откъсне фрагмент по-голям
от 50% от ставната повърхност, репозицията трябва да
се извърши открито и фрагментът да се фиксира с
Киршнерова игла или винт (фиг. 3.37).
Латералната луксация е резултат от торзионна
травма. Увредата на латералния колатерален лига­
мент е по-честа (6:1) в сравнение сулнарния колатера­
лен лигамент.
Доболнично поведение и лечение
Имобилизация и транспортиране до болнично за­
ведение
Спешно болнично лечение
При тези луксации е наложителна репозиция, пос­
ледвана от гипсова имобилизация за 3 седмици.
При закпещване между лигаментарния апарат на­
стъпва трайна луксация, която не подлежи на мануал­
на репозиция. В тези случаи се пристъпва към операти­
вно лечение.
III. Метакарпофалангеална става
Механизъм на възникване
Най-често настъпва дорзална луксация на прокси-
малната фаланга, която „яхва“ метакарпалната глава.
 Травматологични спешни състояния • /2 3

фмт. 3.37. Вьтреставиа фрактура в проксималиата интерфалангеална става.

Открита репозиция и остеосинтеза с винт

Метакарпалната глава се закпещва в примка, оформе­ Слешно болнично лечение

на от лумбрикалните мускули, воларната плочка, фле-
ксорното сухожилие и повърхностния напречен лига-
мент от палмарната фасция.
Тази луксация е стабилна. Хиперекстензията пре­
дизвиква оток и точковидни кръвоизливи.
Доболнично поведение и лечение
Имобилизация и транспортиране до болнично за­
ведение.
Мануалната репозиция се отдава по изключение.
Лечението е открита репозиция и фиксация с Киршне-
рова игла в умерена флексия за 2,3 седмици (фиг. 3.38).
Сухожилии увреди
I. Увреди на флексорните сухожилия
По локализация флексорните сухожилии увреди са
разделени на пет зони (фиг. 3.39). Зона II, т. нар. „ничия
зона“, е разположена между дисталната дпанна гънка

Фят. 3.38. По Кар1ап, 1954

 124 • Травматологични спеш ни съ стояния
и линията по воларната повърхност на дисталната
интерфалангеална става. В тази зона сухожилията са
разположени в костно фиброзен канал, където офор­
мянето на сраствания е правило.
Симптоматика и диагностика
1. При блокиране на флексията в ПИС и невъзмож­
на флексия в ДИС е налице прекъсване на дълбокото
флексорно сухожилие (фиг. 3.40, фиг. 3.41).
фяг. 3.40. Установяване функция на д ь л б о п я флексор на прьспте
2. При блокиране флексията в съседните пръсти и
невъзможна флексия в ПИС на увредения пръст е
налице прекъсване на повърхностното флексорно су­
хожилие (фиг. 3.42, фиг. 3.43).
3. Запазена или увредена флексия в МфС не пока­
зва увреда на флексорните сухожилия, тъй като тези
стави се сгъват от лумбрикалните и междукостните
мускули.
4. Невъзможна флексия в ПИС и ДИС, показва
увреда и на двете флексорни сухожилия.
Доболнично поведение и лечение
1. Клинична диагностика за установяване на сухо-
жилната увреда.
2. Тоалет на раната и стерилна превръзка.
3. Профилактика срещу тетанус.
4. Насочване към специализирано здравно звено.
5. Гипсова лонгета.
Спешно болнично лечение
Лечението на увредите на флексорните сухожилия
зависи от локализацията на увредата, възрастта на
пациента и дали е засегната доминиращата ръка.
Възстановяването на флексорните сухожилия изи­
сква специфични хирургични умения и знания, а по
отношение на сухожилния шев в .ничия зона“и владе­
ене на микрохирургичнатехника. Най-добри резултати
от сухожилното възстановяване се получават, когато
то е извършено по неотложна спешност (до 6 h от
увредата). Сухожилното възстановяване се извършва
с 4/0 и 6/0 шевен материал и със специален инструмен­
тариум за сухожилен шев. Използва се методът на
Bunnell, Kessler, Lange и др.
II. Увреди на екстензорните сухожилия
Симптоматика и диагностика
1. При невъзможност за екстензия вДИС (увисване
на дисталната фаланга) се касае за т. нар. увреда
„пръст чукче“ и се дължи на изтръгване на екстензор-
ното сухожилие от инсерцията му за основата на дис­
талната фаланга. При Rö-графия може да се установи
костен фрагмент, изместен проксимално.
2. При т. нар. „ботониер“деформация, или известна
още като контрактура на Weinstein, увреденият пръст е
във флексия в ПИС и хиперекстензия вДИС. Деформа­
цията се дължи на прекъсване на централната екстен-
зорна лента, при което страничните ленти флектират
ПИС и екстензират ДИС.
3. При невъзможност за екстензия в МфС се касае
 ТраВматологични спешни състояния • 125

Фиг. 3.42. Фиг. 3.43.

за прекъсване на общия екстензор на пръстите. 2-ри и 3. Профилактика срещу тетанус.

5-ти пръсти могат да извършват самостоятелна екс- 4. Насочване към специализираното здравно заве­
тензия при запазени собствени екстензори на тези дение.
пръсти.
Спешно болнично лечение
Доболнично поведение и лечение 1. При „пръст чукче“ се поставя еластична имо
1. Клинична диагностика на сухожилните увреди. лизация за 30 дни (фиг. 3.44) или шиниране за 6 седми­
2. Тоалет на раната и стерилна превръзка. ци (фиг. 3.45).

2. При контрактура на Weinstein, т. е. при прекъсва­ сия, МфС в 300, ПИС и ДИС при екстензия или лека
не на централната лента на екстензорното сухожилие флексия.
на пръста се извършва първичен сухожилен шев и
фиксиране на ПИС в екстензия с помощта на Киршне- Увреди на нервите на ръката
рова игла.
3. При сухожилии увреди проксимално от МфС се Симптоматика и диагностика
извършва сухожилен шев по метода на Bunnell, Kessler, 1. При прекъсване на дигиталните нерви се полу
Langl и др. Ръката се поддържа в гипсова имобилиза­ ва хипестезия по улнарната или радиалната повърх­
ция за период от три седмици при китка в дорзифлек- ност на пръста.
 126 • Т р а в м а то л о ги чн и спешни съ стояния
2. При прекъсване на медиалния нерв е налице
липса на сетивност в зоната на нервус медианус, както
и моментално отпадане на моторната му функция:
нарушаване опозицията и абдукцията на палеца (фиг.
3.46).
Фиг. 3.46. Зони на «ожната «нервация
чиято инервация е запазена при дистални лезии на
нерва иденервираните лумбрикални мускули, които не
могат да флектират МфС, поради което ПИС и ДИС са
във флексия, а МфС в екстензия.
При увреда на радиалния нерв, в зависимост от
нивото на увредата, настъпва различна отпадна симп­
томатика. При увреда в дисталната трета на предмиш­
ницата може да се засегне само повърхностният клон
на нервус радиалис, който се намира в „анатомичната
табакера“, резултатът е хипестезия в тази зона.
При висока, тотална лезия на радиалния нерв ръ­
ката „виси“ и не е възможна екстензия както в китката,
така и в пръстите.
При ниска лезия, след отделянето на моторния
клон към екстензорните сухожилия на китката, екстен-
зията в китката е запазена. Липсва екстензия в МфС
на пръстите, а абдукцията на палеца е намалена.
Доболнично поведение и лечение
1. Поставяне на диагнозата за нервната увреда.
2. Тоалет на раната и стерилна превръзка.
3. Поставяне на поддържаща гипсова шина.
4. Противотетанична профилактика.
3. При прекъсване наулнарния нерв липсва сетив
ност в зоната, инервирана от него. Невъзможна е
абдукция и аддукция на пръстите. Настъпва характе­
рен гриф на 4-ти и 5-ти пръсти. Грифът се дължи на
дисбаланс между флексорите на 4-ти и 5-ти пръсти,
п. гасКаКв
Ръката воларно
5. Насочване към специализиранохирургично зв
но.
Спешно болнично лечение
Възстановяването на нервите трябва да се извър­
шва по неотложна спешност и във високо специализи­
рано хирургично звено, с възможност и умения за
микрохирургична техника.
Под проводна анестезия, в безкръвно попе и с
помощта на увеличение и микрохирургичен инстру­
ментариум се извършва епиневрален, периневрален
или ендоневрален шев. Използва се шевен материал
от порядъка на 10/0 - 7/0. При нужда може да се
премине и към първична нервна пластика, като за
трансплантат се използва нервус суралис.
Ръката се имобилизира в гипсова шина за 25 дни,
след което се започва специфична физиотерапия и
рехабилитация.
Възстановяването на'нервите може да продължи
няколко години.
Усложнения
При всички травми на ръката трябва да се очакват

съчетани увреди, поради струпването на много важни
структури в съвсем ограничени пространства.
Прекъсването на дигиталните нерви, на упнарния и
радиалния нерв често са съчетани с прекъсване на
едноименните артерии. При съвременното ниво на
хирургията на ръката тяхното възстановяване е не
само желателно, но в някои случаи и задължително.
Върхови ампутации на пръстите
Върховите ампутации на пръстите са най-честите
травми в областта на ръката, които постъпват в спеш­
ните хирургични кабинети и за съжаление и най-лошо
лекуваните.
Диагностика
Диагнозата е затруднена от обичайното силно за­
мърсяване на увредените пръсти.
Доболнично поведение и лечение
Щателно почистване с четка и антисептични разт­
Ф«г. 3.47. Crass finger
Травматологични спешни състояния • 127
вори, незабавно транспортиране до специализирано
лечебно заведение.
Спешно болнично лечение
Когато липсата на кожа е значителна, но е налице
достатъчно мекотъканна подложка, раната може да
бъде покрита със свободен кожен присадък, взет от
мишницата или от областта на предната пакетна гънка.
Най-подходящи садебелите кожни трансплантати.До-
норното място се затваря първично.
При върхова ампутация със значителна загуба на
тъкани и оголване на част от дисталната фаланга рана­
та може да бъде затворена по един от следните начи­
ни: Cross finger (фиг. 3.47); по метода на Kutler (фиг.
3.48); чрез тенарно ламбо (фиг. 3.49); по метода на
Kleinert (фиг. 3.50); или чрез локално съдово-нервно
островно ламбо по метода на Moberg (фиг. 3.51).
Индикациите за различните видове операции са
показани на фиг. 3.52.
128 • Травматологични спеш ни състояния

Фиг. 3.51. Л о к а ш съдово-нервво островно яанбо на МоЬегд (по МИоп!)


Фиг 3.52. Избор на хирурсичиа техника според т о т о на върховата ампутация
Ампутационни увреди на ръката
Ампутационните увреди на ръката са най-тежките
увреди в тази област. При пълни ампутации ампутира­
ната част е напълно отделена от проксималния отдел
на крайника. При частичните ампутации ампутираната
част остава прикрепена с тъканен мост към крайника,
но кръвоснабдяването й е напълно прекъснато.
С въвеждането на микрохирургична техника стана
възможно успешното лечение и на тези увреди.
Доболнично поведение и лечение
1. При ампутации на ниво пръсти, метакарпална и
карпална област се налага компресивна превръзка на
ампутационния чукан, по възможност със стерилни
материали, с цел предотвратяване на кръвозагубата.
Ампутираната част се обвива в стерилен компрес и при
възможност се поставя в условия на хипотермия.
2. При високи ампутации на ниво гривнена става,
дистална, средна и проксимална трета на предмишни-
цата се налага турникет над нивото на увредата, при
задължително отбелязване часа на поставянето му
(максимално време на турникета - 1Ь, 30 тю). По
отношение на ампутираната част, поведението е както
при дисталните ампутации.
3. Пострадалият се транспортира по най-бързия
начин до най-близкото лечебно звено.
Спешно болнично лечение
1. Поведение, съобразено с общото състояния на
Травматологични спешни състояния • 129
пострадалия: при нужда се извършват реанимационни
мероприятия, профилактика срещутетанус, газова ана­
еробна инфекция и профилактика срещу евентуално
инфекциозно усложнение.
2. Поведение по отношение на ампутационния чу­
кан: при дистални ампутации се отстранява компреси-
вната превръзка и се извършва тоалет на раневите
повърхности. При високи ампутации незабавно се отс­
транява турникетът, извършва се тоалет на раневата
повърхност и временна хемостаза. Кървящите съдове
се защипват с нежни хемостатични инструменти и се
прави лигатура на самия край на прекъснатия съд, след
което се поставя стерилна превръзка.
3. Поведение по отношение на ампутираната част:
последната се почиства от грубо замърсяване, като се
отстраняват евентуални чужди тела. Обвива се в сух
стерилен компрес исе поставя вздрава полиетиленова
торбичка, която се завързва. В друга полиетиленова
торбичка се поставят кубчета лед и торбичката с ампу­
тираната част се поставя в нея. Втората торбичка също
се завързва (фиг. 3.53).
4. Организационни мероприятия: специализира­
ното звено се уведомява потелефона. Пострадалият се
изпраща задължително с епикриза, в която е отбеля­
зан часът на увредата, механизмът на травмата, часът
на поставяне на ампутираната част в условия на хипо­
термия, проведената антибиотична профилактика и
реанимация.
Пострадалият се транспортира по най-бързия на­
чин до специализираното реплантационно звено.
130 • Травматологични спешни състояния

Фиг. 3.53. Ампутираната част се обвива а стершей коипрес. Поставя се в здрава полиетиленова торбичка, която се завързва. Друга полиетиленова торбичка се
напълва с кубчета лед ■ първата торбичка се «оставя в нея

факторът време е от огромно значение за изхода ти.

на лечението. При хипоксия над 6 Ии най-добре извър­
шената операция е заплашена от неуспех.
Специализирана лекарска помощ
Кога трябва да пристъпим към реплантация?
Абсолютна индикация за операция е налице при
следните случаи:
1. Ампутация на палец (фиг. 3.54,3.55 и 3.56).
2. Ампутация на всички или повечетоулнарни пръс­
3. Ампутация на ръката.
Абсолютни контраиндикации:
1. Ампутация проксимално от пакета (малките му­
скули на ръката и предмишницата фиброзират преди
сетивната и двигателна нервна регенерация да настъ­
пи).
2. Сериозни общи заболявания: диабет, артероск-
лероза, белодробни заболявания и др.
 Травматологични спешни състояния • 131

3. Тежки раздробени фрактури на ампутирана

част.
По принцип реплантациите трябва да се извършват
във високо специализирани центрове при 24 И готов­
ност за спешна оперативна дейност.
След щателна преценка на индикациите за въз-
можнареплантация се сформира реплантационен екип.
Болният се подготвя за продължителна анестезия от
порядъка на шест, осем, дванадесет и повече часа.
Възстановяването на прекъснатите структури се
извършва в следния ред:
1. Остеосинтеза с помощта на Киршнерови игли,
плаки и винтове или външен фиксатор.
2. Възстановяване на екстензорните сухожилия и
поне на една дорзална вена.
3. Възстановяване на флексорните сухожилия и на
подходящите за анастомоза артериални съдове с по­
мощта на микрохирургична техника и операционен
микроскоп.
4. Възстановяване на допълнителни венозни съдо­
ве, като съотношението на възстановените артерии
към възстановените вени е едно към две.
5. Възстановяване на всички прекъснати нерви.
фиг. 3.54. 6. Кожата се затваря с първично отсрочен шев.
Оперираният се оставя под непрекъснато следопе­
ративно наблюдение и при нужда се пристъпва незаба­
вно към реоперация (тромбоза на артериален или вено­
зен съд или непроходимост на съдовете подруга причи­
на - инсуфициенция на съдовия шев, венозна стаза,
застрашаваща преживяването на реплантираната
част).
Забележка: При непълните ампутации поведение­
то на различните етапи е същото, с изключение на това,
че след тоалета на раната и стерилната превръзка се
Ф»- 3.55. поставя поддържаща гипсова шина.

Фиг. 3.56.
 132 • Травматологични спешни състояния
Травматични увреди на таза
и на долните крайници
Димитър Полендаков
Константин Цонков
Лъчезар Захариев
Димитър Т, Димитров
Травматични увреди на таза
Фрактурите на таза са едни от най-тежките увреди
на опорно-двигателния апарат. При 10-17% от тези
увреди се засягат и вътретазовите органи, което още
повече влошава протозата им. Смъртността при увре­
дите на таза (De Palma) е към 8-10%, което ги нарежда
след черепно-мозъчните и гръдно-коремните травми.
Механизъм на възникване
Най-често счупванията на таза са в активна въз­
раст, между 20-50 години, като мъжете се засягат 4.2
пъти повече от жените. На транспортния травматизъм
се пада най-голям процент от увредите на таза - 60-
65%, след него се нареждат производственият, бито­
вият и спортният (най-често авулзионните фрактури).
Според механизма на възникване те се получават от
директен удар, предно-задна или странична комресия,
при удар, придаден по оста на бедрото, падане от
високо, внезапно абнормно съкращение на дългите
мускули на бедрото. При тежките увреди механизмът е
най-често комбиниран.
Класиф икация
Съществуват множество класификации на тазови­
те увреди, базиращи се на различни принципи. Една от
най-удобните от практическа гледна точка е класифи­
кацията на Key и Conweli.
I. фрактури на изолирани тазови кости без прекъ­ хирургичен корем. При тазовите увреди винаги има
сване на тазовия пръстен.
1. Авулзионни:
- на спина илиака антериор супериор;
- на спина илиака антериор инфериор;
- на тубер осис исшии.
2. Изолирани фрактури на пубис и исшии.
3. фрактура але осис илии.
4. фрактура осис сакрум.
5. фрактура осис кокцигис.
II. Просто (единично) прекъсване на тазовия пръс­
тен.
1. фрактура на двата клона на пубис и исшии
(едностранно).
2. Дисхиза на симфизата.
3. Вертикални параартикуларни фрактури на илиу-
ма и сакрума или луксации на сакро-илиачната става.
III. Двойно прекъсване на тазовия пръстен.
1. Двойно вертикална фрактура на предния отдел
(Х-образна фрактура на пубис и исшии).
2. Двойно вертикални фрактури тип Malgaigne (фиг.
3.57,3.58 и 3.59).
3. Сложни раздробени фрактури, които не могат да
бъдат класифицирани
IV. фрактури на ацетабулума.
Симптоматика и диагностика
Локална идифузна болка, видът и положението на
болния, оток и кръвонасядане в областта на таза,
нееднаквият стоеж на двете спини и скъсяването на
един от крайниците, долавянето на костни крепитации
и функционалната немощ на един или двата крайника
могат да насочат вниманието за увреда на таза.
С оглед на диагнозата освен огледа в съображение
идва и палпаторното изследване на таза, като се изпо­
лзват някои общоизвестни прийоми: натиск върху две­
те спини назад и навън (тазът поддава и се разтваря -
болка в мястото на увредата), притискане с длани на
двата гребена на хълбочната кост един към друг (тазът
се притяга - болка в мястото на счупването), притиска­
не с юмрук симфизата назад (болка в мястото на
увредата). В някои случаи, при кървене, се налага
изследване на ректума и влагалището (при жени).
За екзактна диагноза в съображение идва R6-
изследването в различни проекции, а при нужда и КТ.
Диференциална диагноза
Тук в съображение трябва да дойдат най-често
увредите на вътретазовите органи, като в процентно
съотношение най-често се засяга уретрата (12%) и
пикочният мехур (10%). Възможни са първични увреди
на седалищния нерв, както и засягане на право черво
или матка и вагина у жените, където е налице остър
наличие на ретроперитонеален хематом.
Доболнично поведение и лечение
На мястото на произшествието се започва борба с
шока чрез аналгетици и инфузионна терапия, седати-
ви. Внимателно се повдига болният и се поставя на
твърда носилка в положението, в което лежи. Под
коленете се поставя навита на руло дреха - ако е по
фъб, ако е по корем - под таза се поставя възглавница.
Спешно болничко лечение
То започва с Ro-изследване, което определя вида
на увредата и по-нататъшното отношение към нея. Два
са основните типа на лечение при тазовите увреди.
Консервативно лечение, включващо покой на лег-

Фмг. 3.58.
Ф п. 3.59.
ло, лечение чрез екстензия, лечение в хамак, едномо-
ментна репозиция по СопкгеН или Watson-Jones.
Оперативното лечение включва: кръвна репози­
ция и метална остеосинтеза с винтове, плаки, скоби и
външен фиксатор.
Травматологични спешни състояния • (33
Усложнения
В 30% от случаите тазовите фрактури са придруже-
ни с травматичен шок. При тях могат да се засегнат
седалищният нерв или магистрален кръвоносен съд.
Засягат се и вътретазоеите органи. От по-късните ус­
ложнения, в съображение идва развитието на мастно-
емболичен синдром, остеомиелит при оперативното
лечение, тромбофлебит на тазовите вени или на тези
на долните крайници.
Прогноза
Протозата зависи от ранно проведеното, ефекти­
вно и адекватно лечение на увредата, но в много голям
процент от случаите то води до трудно възстановяване
на работоспособността, най-рано до 6-ия месец, а
доста често и до трайна инвалидност, изискваща ново
социално адаптиране на индивида.
Луксация на тазобедрената става
Механизъм на възникване
Индиректен: при предните в абдукция, екстрарота-
ция и флексия на тазобедрената става, при задните в
аддукция и флексия на тазобедрената става.
Честота и приоритети
По Бойчев - от 2-5% от всички луксации; по данни
на НИСМ „Пирогов“ -1.65% от всички луксации.
Класификация
НоАа - задни, предни, горни, долни. В зависимост
от положението на бедрената глава се подразделят на
1. Задна:
а) Шаса;
б) 1зсЫас1гса;
2. Предна:
а) виргариЫса;
б) Мгарийса;
в) 1иха1ю бсгШН з .
Симптоматика и диагностика
При задната луксация (от десет до двадесет пъти
по-често срещана от предната) - скъсяване, флексия,
аддукция и вътрешна ротация на долния крайник. Мо­
же да бъде висока (илиачна) или ниска (ишиална).
Възможна е увреда на п. 18сЫас1юи8.
При предната луксация (горна илиачна, горна пу-
бична или обтураторна) - положението на долния
крайник е в зависимост от крайната позиция на бедре­
ната глава във външна ротация и различна степен на
флексия. Възможна е увреда на бедрения невроваску-
ларен сноп.
 I 34 • Травматологични спешни състояния
Доболнично поведение и лечение
Репозицията трябва да се извърши колкото може
по-бързо (до 12 h от травмата) в болница под обща
анестезия.
Пациентът се транспортира внимателно на твърда
носилка в удобно за него положение в зависимост от
типа на луксацията (различна степен на флексия и
абдукция при предната, задна и централна луксации).
Спешно болнично лечение
Общопрактикуващият лекар трябва да съсредото­
чи вниманието и усилията си върху ранната реанима­
ция и профилактиката на травматичния шок - най-
честата причина за тази увреда е автомобипната ка­
тастрофа.
Лечението е болнично, като включва репозиция
под обща анестезия и последваща директна екстен-
зия. Невъзможността да се намести луксацията говори
за интерпозиция на меки тъкани или костни фрагменти
и в този случай оперативната интервенция е задължи­
телна.
По-известни техники за наместване са: на Alis при
обтураторна луксация: на Джанелидзе, на Хипократ
при задните луксации, на Stimson.
Грешки, които трябва да се избягват - опит за
репозиция на място без обща анестезия.
Фрактури на проксималната бедрена кост
Тези фрактури са обединени в една група, защото
при тях се засяга проксималната спонгиозна част на
бедрената кост, предизвикват се от подобен травмати­
чен момент и са подложени на въздействието на едни
и същи сили, свързани с мощността на мускулните
контрактации и пренасянето на тежестта.
Доболнично поведение и лечение
Пациентите се транспортират на твърда носилка
по гръб, при лека флексия на тазобедрената става.
Спешно болнично лечение
При всички фрактури на проксималната бедрена
кост лечението е болнично. Голямата кръвозагуба а
областта на фрактурата и опасността от влошаване на
общото състояние на пациента (най-често това са фра­
ктури на напредналата възраст) обуславят необходи­
мостта от незабавна хоспитализация.
Диафизарни фрактури на бедрото
Механизъм на възникване
Директен и индиректен. И при двата механизма е
необходима високоенергийна травмираща сила.
Честота и приоритети
Съставлява 7-13% от всички счупвания. Болшинс­
твото пациенти са на възраст между 20-50 години.
Съотношението мъже/жени е 10:1.1/3 от счупванията
са в детската възраст.
Класификация
Winquist-Hansen.
Диагностика
Силна спонтанна и палпаторна болезненост в об­
ластта на фрактурата, патологична подвижност, скъся­
ване, ангулация и ротаторна деформация на крайника,
дифузна подутина на бедрото, говореща за обилна
хеморагия.
Доболнично поведение и лечение
Бедрото се шинира с Крамерова шина или с подръ­
чни материали в алинирано положение, като се имоби-
лизират задължително двете съседни стави.
Прави се първична обработка и превръзка на нали­
чните рани.
Започва се интензивна инфузионна терапия с вод-
но-солеви разтвори и се включват аналгетици.
Спешно болнично лечение
Лечението е болнично. фрактурата (с изключение
на патологичните) се предизвиква от високоенергийна
сила и обикновено е съставна част от съчетана травма.
Кръвозагубата в огнището на фрактурата е голяма.
Възможна е васкуларна увреда на нивото на фрактура­
та, предизвикваща или остър кръвоизлив, или тромбо­
за на а. femoralis.
Лечението най-често е оперативно - интрамеду-
ларна остеосинтеза по Kunscher или Russel-Taylor.
Рядко се прибягва до консервативно лечение, кое­
то включва директна екстензия и последваща гипсова
имобилизация.
Грешки, които трябва да се избягват - опит за
репозиция на място, транспортиране на неимобилизи-
ран пациент, неглижиране на патологично счупване,
поради анамнестични данни за лека травма.
I. Фрактури на бедрената глава
Механизъм на възникване
Индиректен, често в съчетание с луксация на тазо­
бедрената става.
Класификация
Pipkin (1957):
1-ви тип: фрактура под fovea capitis;
2-ри тип: фрактура над fovea capitis;
 Травматологични спешни състояния • 135

3-ти тип: 1-ви или 2-ри тип + фрактура на бедрената вно, като най-често се използват техниката на Scaglietti
шийка; или остеосинтеза с АО винтове. При безперспективни­
4-ти тип: 1-ви или 2-ри тип+ фрактура на задния ръб те субкапитални фрактури се прибягва към първично
на ацетабулума. ендопротезиране.
Диагностика III. Интертрохантерни фрактури
Спонтанна и палпаторна болезненост в областта Механизъм на възникване
на увредената тазобедрена става; пълна неподвиж­
ност на тазобедрената става; деформацията на край­ Директно приложена сила втрохантерната област.
ника е в зависимост от вида на луксацията. Индиректно извиване на тялото при фиксиран крайник.
Диагнозата се поставя единствено по Ro-белези.
Честота и приоритети
Уместна е томографията и КТ.
По статистически данни на НИСМ „Пирогов“ 83%
Доболнично поведение и лечение от пациентите са над 60 години. По-честа е увредата
Болният се транспортира до специализирано заве­ при жените.
дение.
Класификация
Спешно болнично лечение
Evans (фиг. 3.60).
Лечението е оперативно - екстирпация на фраг­ 1-ви тип:
мента, а при по-голям фрагмент остеосинтеза. - неразместени - стабилни;
- разместени, редуцирани - стабилни с опозиция
II. Фрактури на бедрената шийка на медиалния кортекс;
Механизъм на възникване
- разместени, нередуцирани - нестабилни, без
опозиция на медиалния кортекс;
Индиректен: при падане в абдукция, екстензия и - раздробени - нестабилни, без опозиция на меди­
екстраротация на крайника. При възрастни пациенти алния кортекс;
често е достатъчна минимална сила на травмата. 2-ри тип:.- обратно коси - нестабилни.
Massie
Честота и п р и о р и тет
1-ви тип: стабилни неразместени;
Съставлява 5-7% от всички фрактури. Болшинство­ 2-ри тип: стабилни разместени;
то пациенти са на възраст над 50 години. Съотношени­ 3-ти тип: нестабилни разместени.
ето мъже/жени е 3/6. Смъртност 37%.
Симптоматика и диагностика
Класификация
Силна болка в ингвиналната област. Видимо скъся­
Pauwels - 3 типа; Garden - 4 типа. ване на крайника и значителна външна ротация, поня­
кога до 90°.
Симптоматика и диагностика
Болка в ингвиналната област, ирадиираща към Доболнично поведение и лечение
медиалния аспект на коляното. Болезненост при пал- Транспортиране на пострадалия до специализира­
пация, както и при пасивни и активни движения в но заведение.
тазобедрената става, като болката се засилва при
флексия и вътрешна ротация. Разместените фрактури Спешно болнично лечение
имат по-изразена клинична симптоматика. Увредени­ Неоперативно - директна екстензия за 45-60 дни,
ят крайник е във външна ротация и абдукция. При с последващо отбременяване за 6 месеца, прилагащо
разместените фрактури се наблюдава видимо скъсява­ се по-често при млади пациенти; оперативно - „L“-
не. плака, „Richards classic“ - плака, пирони на Ender при
възрастни пациенти.
Доболнично поведение и лечение
Болният се транспортира до специализирано заве­ IV. Субтрохантврнм фрактури
дение.
Механизъм на възникване
Спешно болнично лечение Подобен на механизма, предизвикващ интертро-
Лечението в болшинството от случаите е операти­ хантерна фрактура.
 136 • Травматологични спешни състояния

Класификация спираловидна и „бътерфлай“ фрактури.

Seinsheimer (фиг. 3.61). Симптоматика и диагностика
1-ви тип: неразместена или с разместване по-мал-
Пациентът с този тип увреда е в увредено общо
ко от 2 мм.
състояние. Нарушеният мускулен баланс и превалира-
2-ри тип: двуфрагментна фрактура.
щата тракция на m. iliopsoas, глутеалните мускули и
а) трансверзална;
външните ротатори водят до флексия, абдукция и вън-
б) спираловидна, като trochanter minor остава към
шна ротация на увредения крайник. Абсолютна непод­
проксималния фрагмент;
вижност и силна болезненост при всяко движение в
в) спираловидна, като trochanter minor остава към
ставата.
дисталния фрагмент.
3-ти тип: трифрагментна фрактура. Доболнично поведение и лечение
4-ти тип: трохантерна фрактура най-малко в два
плана, изискваща два плана фиксация поради косата, Пострадалият се транспортира до специализирано

Ф*г. 3.60.

лечебно заведение. вната грешка е подценяването на оплакванията и със­

Спешно болнично лечение
Неоперативно - директна екстензия с последващо
отбременяване.
Оперативно - „1_“-плака, пирон на Russel Taylor,
пирони на Ender при възрастни пациенти.
Греш ки, които трябва да се избягват - при всич­
ки фрактури в областта на проксималното бедро осно-
тоянието на пациента и необходимостта от спешна
хоспитализация.
Мускулно-сухожилни увреди в проксималната
и средната част на бедрото
Симптоматика и диагностика
Първа степен - обратима увреда, характеризира-

Фиг. 3.61.

ща се с болка, увеличаваща се при движение или
контракция; забелязват се лек спазъм, оточност и
слаба загуба на функция.
Втора степен (частично мускулно разкъсване) -
характеризира се с локална болезненост, увеличава­
ща се при движение или контракция, среден спазъм,
оточност, екхимози и влошаване на мускулната функ­
ция.
Трета степен (пълно разкъсване на мускула) -
палпира се депресия на мястото на скъсването и се
откриват тежък спазъм, оточност, екхимози и загуба на
мускулна функция.
Доболнично поведение и лечение
Зависи от степента на увредата. Първичното лече­
ние включва поставяне на лед през първите 24-48 h,
последвано от топлина, компресивна еластична прев­
ръзка, отбременяване и покой, аналгетици, противовъ­
зпалителни средства и мускулни релаксанти.
Спешно болнично лечение
При трета степен увреда на мускулус квадрицепс
се прилага оперативно лечение.
Травматични увреди на коляното и подбедрицата
I. Луксация на коляното
Механизъм на възникване
Най-често директна травма, приложена перпенди­
кулярно на фронталната или сагиталната равнина на
ставата.
Честота и приоритети
От 1-3% от всички луксации.
Класификация
Подразделят се в зависимост от положението на
подбедрицата на предни, задни и странични луксации.
Симптоматика и диагностика
Луксацията на коляното е резултат от тежка трав­
ма. Поплитеалните артерия и вена са най-раними при
тази увреда. Наличието на пулс дистално не трябва да
изключва увреда на артерията. При 40% от предните и
38% от задните луксации има съдова увреда. При 40%
от случаите със съдова увреда се стига до ампутация.
Мускулите, лишени от кръвоснабдяване по-дълго от 2-
4 h, показват исхемични промени, ставащи необратими
след 4 h. Нервите стават исхемични след 30 min, с
необратими промени след 12 h.
При видима деформация и функциолеза на коляно­
то, съчетана с голяма сила на травмиращия агент,
Травматологични спешни състояния • 137
винаги следва да се мисли за тази увреда. При предна­
та, задна, медиална и латерална луксации се палпира
проминиращата под меките тъкани тибия в съответна­
та посока. Поради честата спонтанна репозиция де­
тайлното и бързо изследване на невроваскуларния
статус е от решаващо значение.
Доболнично поведение и лечение
Подготовка за транспорт: крайникът се шинира с
дорзална Крамерова шина и пациентът се транспорти­
ра незабавно до болничното заведение.
Спешно болнично лечение
Луксираното коляно се намества незабавно под
обща анестезия. Пулсациите на периферните съдове
следва да бъдат проверени преди и след репозицията.
Артериалната увреда може да съществува дори при
наличие на пулсации в случаите на неоклузивна лезия
на интимата.
Имобилизацията е в дорзална гипсова шина при
15-20° флексия, последвана от циркулярен гипс. При
незадържане на репозицията се налага заигляне с
Киршнерови игли. При интерпониране на меки тъкани
и невъзможност за репозиция се извършва кръвна
репозиция.
Грешки, които трябва да се избягват-забавяне-
то на поставянето на диатозата засилва вероятността
от лош изход. Топлото ходило с липсващ пулс не
следва да се интерпретира като признак за адекватно
колатерално кръвообращение. 87% от увредените край­
ници могат да бъдат спасени, ако възстановяването е
извършено до 8 h.
II. Мекотъканни увреди на коляното
Механизъм на възникване
Абнормена абдукция, аддукция,екстензия, интра-
ротация, екстраротация или комбинация от тях. (фиг.
3.62).
Честота и приоритети
Лигаментарните увреди са най-чести през втората
и третата декада, като съотношението мъже/жени е
2:1. Менискалните увреди съставляват над 60% от
всички мекотъканни увреди на коляното.
Класификация
Werner Möller
1. Нестабилности в една равнина: медиална неста­
билност в една равнина; латерална нестабилност в
една равнина; предна нестабилност в една равнина;
задна нестабилност в една равнина.
2. Ротаторна нестабилност: антеромедиална нес-
 U S • Т р а в м а то л о ги чн и спешни съ стоян ия
табипност; антеролатерална нестабилност; постеро-
латерална нестабилност; лостеромедиална нестабил­
ност;
3. Комбинирани нестабилности: комбинирана ро-
таторна нестабилност в много квадранти; ротаторна
нестабилност + варус-валгус нестабилност.
Nicholas, 1973, Hughston, 1974, Kennedy, 1971, Trillat, тестовете на МсМиггу и Ар1еу;
1971.
Симптоматика и диагностика
Схема на изследване:
- определяне на чувствителните участъци при пал-
пация;
Фм. 3.62.
изисква спешна хоспитализация.
Подготовка за транспорт: желателно е имобилизи-
рането с дорзална шина, следва да се наложи компре-
сивна превръзка, за да се избегне нарастване на хе-
мартрозата.
Спешно болнично лечение
При първа степен лигаментарна увреда, (фасцику-
ларно разкъсване на колатералните лигаменти) и при
- наличие или липса на хемартроза;
- изследване на обема на движение, валгус-стрес
при 0° и30° флексия и варус-стрес при 0° и 30° флексия;
-тест на 1_асИтап, предно .чекмедже“, задно „че­
кмедже“, пивот шифт тест;
- изследване на състоянието на менискусите чрез
- изследване на състоянието на пателата и екстен-
зорния механизъм на коляното.
Доболнично поведение и лечение
При тежките лигаментарни увреди следва да се
мисли за спонтанно репонирала се луксация, която
менискапните увреди без бпокаж на ставата - гипсова
имобилизация за 10 дни с последващо функционално
лечение.
При 2-ри и 3-ти тип лигаментарна увреда (субто-
тална и тотална рултура) и при менискапните увреди с
блокаж на ставата се налага обикновено оперативно
лечение, включващо най-често пластика със свободен
трансплантат на предната кръстосана връзка, реисер-
ция или пластика на задната кръстосана връзка, анато-

мично възстановяване на колатералните лигаменти,
като при нужда се подсилват с пластика по Boswosd
или Hugston, а за латералния колатерален лигамент
най-често се използва пластика със сухожилието на m.
biceps femoris.
Гипсовата имобилизация обикновено е за 45 дни.
Артроскопията е незаменим метод за диагностика и
лечение на менискалните увреди.
Грешки, които трябва да се избягват - да не се
вади заключение за тежестта на травмата само въз
основа на анамнезата. Да не се гипсира „без причина“,
т. е. без установена диагноза. За предпочитане е да се
използва ортеза пред ригидния гипс.
III. Увреди на пателата и прекъсване
на екстензорния механизъм
Механизъм на възникване
Директен, индиректен (при абнормена контракция
на m. quadriceps femoris) и комбиниран.
Честота и приоритети
Съставлява 2% от всички фрактури.
Класификация
1. фисура.
2. Непълна фрактура.
3. Пълна фрактура с 2 или повече фрагменти.
4. Многофрагментна фрактура.
Симптоматика и диагностика
Болезненост при палпация; оток, хемартроза, пал-
пация на дефект и функциолеза при разместените
фрактури на пателата и при тоталните руптури на
сухожилието на квадрицепса и собственото сухожилие
на пателата; оток, болезненост иотслабване на силата
при неразместените фрактури на пателата и частични­
те руптури на екстензорния апарат на коляното.
Доболнично поведение и лечение
Желателна е имобилизацията в дорзална шина.
Транспортиране.
Спешно болнично лечение
Увредата на пателата, като вътреставна увреда
изисква обикновено спешно оперативно възстановя­
ване. Имбибирането с кръв на меките тъкани затрудня­
ва значително оператора в следващите дни.
Лечението на разместените фрактури и на тотал­
ните руптури на сухожилието на квадрицепса и собст­
веното сухожилие на пателата е само оперативно, като
при фрактурите на пателата се извършва най-често
остеосинтеза по Weber, серклаж или парцеална пате-
Травматологични спешни състояния • 139
лектомия, а при сухожилните увреди - отбременяващ
телен шев.
При неразместените фрактури и частични сухо-
жилни руптури се поставя гипсова имобилизация за 45
дни.
Грешки, които трябва да се избягват - диагнос-
тична грешка могат да предизвикат само неразместе­
ните фрактури на пателата и частичните руптури на
екстензорния апарат.
IV. Фрактури на прокс
и кондилни фрактури на тибията
Механизъм на възникване
Индиректен от компресия, абдукция или аддукция
вопределено съчетание. Директен, предизвикващ най-
често многофрашентни фрактури + лигаментарни ув­
реди.
Честота и приоритети
Съставлява 1.7% от всички фрактури. Според ста­
тистически данни на НИСМ „Пирогов“ съставлява 9%
от фрактурите на тибията.
Класификация
М. НоМ, 1967 (фиг. 3.63).
1. Неразместени фрактури.
2. Разместени фрактури:
а) фрактури с локална депресия;
- фрактури с централна депресия,
- фрактури с разделена депресия;
б) фрактури с тотална депресия;
в) фрактури с фронтално разделяне на фрагментите;
г) многофрагментни фрактури, Т и У образни.
„АО“ класификация - 3 типа и 3 подгрупи.
Симптоматика и диагностика
Спонтанна и палпаторна болезненост в областта
на увредата, оток и хемартроза на ставата, болезнена
и ограничена подвижност на ставата. Нестабилност,
дължаща се на нарушената конгруентност на ставните
повърхности или на придружаваща лигаментарна ув­
реда (в 7-15% от случаите). Окончателната диагноза
се поставя по рентгенологични белези. Наличието на
мастни капки при пункцията е важен индикатор за
вътреставна фрактура. Рентгенологично се приема, че
неразместена фрактура е тази, с депресия по-малка от
5 тт.
Степен на спешност. Те включват тези натибиал-
ното плато, еминенция интеркондилика, фрактури-лук-
сации на коляното и проксималната тибия и се явяват
вътреставни фрактури. Възможни са дистални цирку-
латорни нарушения поради увреда на а. рорШеа. При
увреда на латералното плато на тибията могат да
 MO * Травм ат ологични спеш ни съст ояния
бъдат засегнати n. peroneus и a. tibialis anterior.
Доболнично поведение и лечение
Крайникът се шинира в дорзална шина. Поставят
се аналгетици.
Спешно болнично лечение
Като правило добрата репозиция и продължитеп-
Фш. 3.63.
компартмеи синдром в първите 24 Ь.
Грешки, които трябва да се и зб я гв а т- недооце-
няване на състоянието на крайника и предписване без
диагноза на аналгетици, топлинни процедури и проти­
вовъзпалителни средства.
Диатозата се поставя единствено в болнично за­
ведение.
ната имобилизация без натоварване дават положите­
лен резултат. Остатъчната дислокация с повече от 5
т т в зоната на натоварване и значителната депресия
на фрагментите е свързана винаги с лош резултат и е
индикация за оперативно лечение.
При неразместените, нераздробени фрактури се
прилага лечение с брейс за 45 дни. При всички фракту­
ри на проксималната тибия трябва да се има предвид
Диафизарни фрактури на подбедрицата
Механизъм на възникване
Индиректен: огъване + ротация. Директен - от
срязващи и компресионни сили.
Честота и приоритети
Съставлява 15-20% от всички фрактури. По данни

на НИСМ „Пирогов“ -17.5%.
Класификация
Разделят се на коси, спираловидни, напречни, се­
гментни и раздробени счупвания.
По Weissmann:
1-ви тип: минимално разместени - на 1/5 отциркум-
ференцията и < от 10° ангулация;
2-ри тип: умерено разместване - от 1/5-2/5 от цир-
кумференцията и от 10-30° ангулация;
3-ти тип: значително разместване - > от 1/2 от
циркумференцията.
Диагностика
При изолираните фрактури на тибията размества­
нето рядко е голямо и отокът не е тежък, силна локална
болезненост, оток, скъсяване и ротация при разместе­
ните фрактури на подбедрицата.
Състоянието на меките тъкани при спираловидни­
те фрактури (причинени обикновено от индиректна
травма) е по-добро от това при напречните (предизви­
кани най-често от директен удар).
Спираловидните фрактури в дистална трета на ти­
бията могатда бъдатусложнени отувреда на n. peroneus
поради образувалия се хематом.
При фрактури в средна 1/3 на подбедрицата най-
често се засяга n. tibialis posterior.
Окончателната диагноза се поставя въз основа на
Rö-находката. Други изследвания, които се използват
в клиниката, са: перкутанна феморална артериогра-
фия, КТ скениране, Rö-томографията, сцинтиграфията
и термографията.
Доболнично поведение и лечение
Общопрактикуващият лекар извършва първична
обработка и превръзка на раните, внимателно алини-
ране и шиниране на крайника, поставя аналгетици,
изследва невроааскуларния статус на ходилото и пръ­
стите и и спешно транспортира пациента до болнично-
то заведение.
Спешно болнично лечение
При неразместените фрактури лечението е с гип­
сова имобилизация за около 3 месеца, като е възмож-
но да се започне натоварване след 1-я месец.
При разместените закрити фрактури се прибягва
до директна екстензия и гипсов крачол или мануална
репозиция на апарата на Böhler и гипсов крачол.
При откритите фрактури най-често се извършва
извъногнищна фиксация.
При неотдаваща се репозиция се извършва кръвно
наместване и фиксация с плака, винтове или интраме-
дуларна отеосинтеза по Kunscher или Russel Teylor.
Грешки, които трябва да се избягват - лечение­
Травматологични спешни сьс т о я н и я • 141
то на фрактурите на подбедрицата се извършва един­
ствено вболнично заведение; забавянето на транспор­
тирането на пациента може да доведе до развитие на
компартмен синдром; поставянето на гипсова имоби­
лизация и непроследяването в последващите дни в
болница може да доведе до същото усложнение.
Усложнения
Възможна е невроваскуларна увреда и развитие
на компартмен синдром.
Тр ав м ати ч н и увреди на глезена и на ход ил ото
Димитър П о лщ акав
Константин Цонков.
Лъчезар Захариев
Димитър Т. Димитров.
Глезенни фрактури
Както при всички фрактури, засягащи ставната
повърхност на тежест-носещи стави, основният прин­
цип на лечението на гпезенните фрактури е: възстано­
вяване на нормалната анатомия, което ще предпази от
развитие на хроничен остеоартрит. Стабилността на
глезенната става се обуславя от целостта на нейната
костна конфигурация и лигаментна система. Тя е на­
пълно конгруентна при всички позиции наталуса (Inman,
1976), от пълна плантарна флексия до пълна дорзална
флексия. При нормалното движение в глезена талусът
се ротира около латералната си част. Латералният
малеоп е тежест-носеща структура, придържаща при­
близително 1/6 от тежестта на тялото (Elmendorff and
Petes). Трябва да се прави разлика между глезенните
фрактури и фрактурите на тибиалното ставно лице, т.
нар. пилони фрактури, засягащи повече от 25% от
ставната повърхност.
Механизъм на възникване
Lange-Hansen (1942) ясно описва механизма на
глезенната увреда и получената вследствие на това
патология. Той предлага класификация, базираща се
на положението на ходилото в момента на увреда и
посоката на увреждащата сила. Той описва две осно­
вни, водещи сили, действащи върху глезена - супина­
ция и пронация. Най-често се срещат при спортния и
битов травматизъм.
Честота и приоритети
Глезенните фрактури представляват 18% от увре­
дите на опорно-двигателния апарат.
Класификация
Lange-Hansen (1942) - генетична класификация,
 142 • Т р а в м а то л о ги чн и спешни съ стояния
фнг. 3.64.
помага за разбиране на механизма на тезенните фра­
ктури и дава указания за тяхното наместване. Той
описва 5 типа, свързани с механизма на увреда, като
всеки един от тях има 4 подгрупи в зависимост от
тежестта на увредата.
Вгиппег-У/еЬег (1982) класифицират глезенните
фрактури според местоположението на фрактурата на
фибулата, посочвайки, че колкото по-високо тя се на­
мира, толкова по-тежки са увредите на тибио-фабулар-
ните лигаменти. Тип А - фрактурата е под нивото на
синдезмозата и тип В - на нивото на синдезмозата, и
при тип С (фиг. 3.64 и 3.65) - над синдезмозата - най-
тежкият тип. Така те наблягат върху важността на
латералния комплекс. Всички фрактури на глезена,
обхванати и от двете класификации, могат да бъдат
стабилни и нестабилни.
Симптоматика
Механизмът на травмата дава възможност за опре­
деляне степента на силата на увреда. Клинични приз­
наци - локална болезненост, подкожен хематом и
оточност, ако е от едната страна, предполага стабилна
увреда, докато, ако локалните признаци се разпрост­
раняват и от двете страни на глезена, може да се
смята, че увредата е нестабилна. Явната клинична
деформация на глезена говори за нестабилна увреда,
както и абнорменото движение на талуса в глезенната
вилка.
Фит. 3.55.
Диференциална диагноза
Изследващият лекар трябва да може да различава
глезенното навяхване, чистата луксация, сублуксация
на перониалните сухожилия и увредите на метатарзу-
са от чистата фрактура.
Доболнично поведение и лечение
Провизорна имобилизация на увредения крайник
(шиниране), поставяне на лед върху глезена, повдига­
не на високо на крайника, аналгетици и транспортира­
не до най-близкото болнично заведение. Ако има голя­
ма деформация, причиняваща съдова недостатъчност
и застрашаваща кожната цялост, желателно е да се
извърши и провизорна репозиция. Изследването на
пулсациите на периферните артерии е задължително.
Спешно болнично лечение
Увреденият глезен може да бъде лекуван неопета-
ривно и оперативно. Неоперативното лечение включ­
ва: мануална репозиция под рентгенов екран с после­
дваща гипсова имобилизация (гипсов ботуш, гипсов
крачол). В зависимост от вида на фрактурата - едно-,
дву- или трималеоларни, срокът на имобилизация е
различен - 45-90 дни. Подходящото време на натовар­
ване зависи също от вида на фрактурата и наличието
на сублуксация. Към неоперативно лечение се прибя­
гва обикновено при стабилните увреди. Оперативно

лечение - при всички нестабилни фрактури. Прави се
кръвна репозиция и метална остеосинтеза. При пости­
гната анатомична репозиция и стабипна остеосинтеза
оперираният крайник може да бъде оставен без гипсо­
ва имобилизация и да се започне ранно движение в
глезенната става, но натоварването да стане кьсно -
зависи от вида на фрактурата и стабилността на осте-
осинтезата.
Усложнения
Те могат да бъдат ранни и късни. Ранни - при
неоперативното лечение - усложненията включват ,
исхемия, с последваща Уо1ктап контрактура на подбе-
дрицата и ходилото, разместване на фрактурата, суб-
луксация. Късни - ограничения на движенията в гле­
зенната става с болезненост, остеопороза, Зудекова
атрофия, остеоартроза, псевдоартроза, тромбофлебит.
При оперативното лечение - ранните усложнения мо­
гат да бъдат: инфекция, непоносимост към метала, с
последващо компрометиране на имплантанта. Късни-
хронична инфекция, фистула, остеомиелит, остеопоро­
за, остеоартроза, Зудекова атрофия, ограничения на
движенията в глезена с болезненост, постоянна боле­
зненост при натоварване, персистиращ оток.
Прогноза
Прогнозата зависи най-вече от вида на фрактура­
та, от вида на лечението и от последващите рехабили-
тация и физиотерапия. Стабилните фрактури са с по-
доора прогноза от нестабилните.
Дисторзия на глезена
Механизъм на възникване и честота и приоритети
Глезенните дисторзии представляват почти 10% от
всички случаи, посещаващи спешния кабинет. Най-
често се получават при спортни увреди. Повечето ди­
сторзии (80-90%) включват латералните лигаменти по­
ради това, че костната стабилност е по-голяма от
латерално отколкото от медиално, поради което ин-
верзията в глезена е по-честа от еверзията.
Класификация
В зависимост от клиничните признаци се различа­
ват 3 степени на дисторзия. 1-ва степен, разтягане или
частично скъсване на 1 лигамент; М-ра степен - отсла­
бване на един лигамент (обикновено предния талофи-
буларен) и засягане на втория; Ш-та степен - предста­
влява пълно скъсване на два лигамента и повече.
Симптоматика
Най-доброто време за изследване на глезена е
Травматологични спешни състояния • 143
веднага след увредата, преди развитието на отока и
болката. Отокът, който обхваща цялата става, се при­
чинява от увреждане на стаената капсула, след като
предният тало-фибуларен лигамент се е скъсал. Била-
терални хематоми се виждат в 60% от случаите с тежки
дисторзии в първите 48 И. Позицията на глезена и
ходилото - видимо различие в степента на инверзия
или еверзия, сравнена със здравия глезен. Болка при
палпация. Изследване на коляното, като правило, за
откриване на придружаващи увреди на коляното или
на проксималната фибула. Невроваскуларният статус
трябва да се изследва чрез палпация на периферните
съдове, както и чувствителността. Ограничения надви-
женията в глезенната става. Нестабилност, загуба на
функция и болка при палпация при по-тежките случаи.
Стрес-тестовете, даващи представа за стабилността
на увреда, трябва да се провеждат под локална анес­
тезия. Симптомът на вдлъбването (трапчинка) говори
за руптура на латералния колатерален лигамент.
Диференциална диагноза
Фрактура на фибуларния малеол, авулзионни фра­
ктури натибиалния малеол, фрактурата на Ма15оппеш/е,
сублуксация в глезенната става, увреждане на пероне-
алните сухожилия и техните сухожилни обвивки, увре­
да на Ахилесовото сухожилие, счупване на ладиевид-
ната кост, възможност за грешка с остибиален екстер-
нум, увреждане на сухожилията на м.тибиалис антери­
ор и м. тибиалис постериор.
Доболнично поведение и лечение
Имобилизация, лед, повдигане на крайника.
Спешно болнично лечение
Ако има някакво колебание за степента на дистор­
зия, най-добре е глезенът да се имобилизира в гипсов
ботуш за 30-45 дни, с глезен в дорзифлексия. При по-
тежките дисторзии отбременяване за първите 48-72 И.
Хирургичното възстановяване на увредените връзки е
показано при Ш-та степен дисторзия.
Усложнения
Всички глезенни увреди,особено тези, с персисти-
раща болка, могат да се усложнят с рефлекторна сим-
патикова дистрофия. Хронична нестабилност, атрофия
на2ис!еск при генерализираните отоци, което ще дове­
де до остеопороза.
Прогноза
Добра при правилно лечение. Неглижирането на
увредата може да доведе до персистираща болезне­
ност, нестабилност на ставата и оточност.
 144 • Травматологични спешни състояния
Ходило
Ходилото се състои от 26 кости, които изпълняват
една цялостна функция. Анатомично ходилото включ­
ва тарзапните кости, метатарзалните и фалангите. Мо­
же да се раздели на 3 анатомични части - предно,
средно изадно ходило. Средното ходило е отделено от
задното чрез ставата на ЗИораП, а среднотоот предно­
то ходило чрез ставата на ^ га л с. След мекотъканни-
те увреди фрактурите и луксациите на ходилото са
втората по честота увреда. От всички кости на ходило­
то най-често се уврежда талусът и калканеусът. ч
I. Фрактури на талуса
Механизъм на възникване и честота и приоритети
Талусът поддържа и разпределя силите, идващи
отгоре от тялото, разрешавайки движението между ти-
бията иходилото и между калканеуса исредното ходило.
Талусът се поддържа единствено от лигаменти. фракту­
рите и фрактурите-луксации на талуса са относително
редки поради ситурното му разположение в глезенната
става, но когато те се получат, последствията са тежки.
Фрактурите на талуса представляват 0.1 -0.85% от всич­
ки фрактури. Сложността на таларните увреди идва от
специфичното кръвоснабдяване на талуса.
Повечето фрактури на шийката на талуса се причи­
няват от извъннормена дорзифлексия. По-тежките ув­
реди на талуса се причиняват обикновено от форсира­
на вътрешна ротация и плантарна флексия. Авулзион-
ните фрактури също се срещат често.
Най-често се срещат при падане от високо и авто­
мобилни катастрофи.
Класификация
На основата на познанията ни за богатото кръвос­
набдяване на талуса, както и за механизма на увреда­
та, класификацията на фрактурите на талуса е от зна­
чително значение за прогнозата. Най-широко разпро­
ка с перонеален тендинит. фрактура на остригонум
тарзи (среща се от 5-7%, фрактура на процесус посте-
риор тали, дисторзии на глезена).
Доболнично поведение и лечение
При увреди със значително разместване и кожна
депресия е задължително да се направи провизорна
репозиция, имобилизация, лед, повдигане на крайника и
транспортиране до най-близкото болнично заведение.
Спешно болнично лечение
При неразместените фрактури - гипсов ботуш за 6-
8 седмици. При разместените фрактури - ранно анато­
мично отворено наместване и вътрешна фиксация.
Усложнения
Аваскуларна некроза.
Прогноза
Неразместените фрактури - много висок процент
добра прогноза. При втори тип със сублуксация на
субталарната става - до 20% имат авакуларна некро­
за. При трети тип с луксация на тялото на талуса - лоша
прогноза - със 100% аваскуларна некроза.
II. Фрактури на калканеуса
Калканеусът е най-голямата кост на ходилото, пре­
насяща тежестта на тялото към земята. За нея се
залавя и Ахилесовото сухожилие. Той оформя задната
част на надлъжния свод на ходилото, фрактурира се
по-често от всяка друга тарзална кост и представлява
1-2% от всички фрактури и 60% от всички фрактури в
тази област. Има 4 артикулиращи фаседки.
Механизъм на възникване
Обикновено фрактурите на калканеуса са резултат
от