Вы находитесь на странице: 1из 593

СИМПТОМАТИКА ДИАГНОСТИК* ПЕЧ El Ж

под нэучиата редакции на


проф Георг« Зпатарсп*
Д О ц 4 Ч :Л 5 Н M ttn a H ö ö
СПЕШ НА М ЕДИЦИНСКА ПО М ОЩ

Симптоми. Диагностика, Лечение

София, 1995
НАУЧЕН ИНСТИТУТ ПО СПЕШНА МЕДИЦИНА
« Н. И. Пирогов »

СПЕШНА
м вдицинска

СИМПТОМАТИКА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ

под научната редакция на


проф. Георги Златарски
доц. Милан Миланов

Програма «фАР»
Министерство на здравеопазването
ИЗДАТЕЛСТВО ВЕНЕЛ ООД
NEVIDIMIA
e-Books
©ИЗДАТЕЛСТВО Венел ООД
(02) телУфакс 81.55.21; София 1606, п.к.118

Светослав Козаров (президент), д-р Катя Захариева (та в е н


редактор), д-р Красимир Христов (водещ редактор), Стоян Попов
(техн. редактор), Елена Козарова (организатор), д-р Деница
Рударска (редактор), д-р Радка Недкова (редактор), д-р Павел
Ангелов (редактор), д-р Емил Василев (редактор), д-р Марио
Сеизов (редактор), Мария Къдрева (стилов редактор), Марина
Попова (уредник)

СПЕШНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ


Симптоматика. Лечение. Диагностика
Българска, Първо издание. 1995 г.
формат 18/70x100. Обем 37 коли.
ВВИ 954-8033-25-9

Всички права са запазени!


Авторски колектив от Н И С М «Н.И.ПИРОГОВ»

© д-р Александър Иванов Осиченко ©д-р Георги Коцев Каменов


н.с. II ст. ст.н.с. II ст.; к.м.н.
© д-р Александър Петков Табаков ©д-р Георги Николов Златарски
ст.н.с. II ст.; к.м.н. професор, д.м.н.
©д-р Александър Петров Червеняков © д-р Георги Христов Трифонов
н.с. I ст.; к.м.н. ст.н.с. II ст.; к.м.н.
© д-р Анастасий Александров Михайлов © д-р Деян Енчев Малушев
ст.н.с. II ст.; к.м.н. н.с. II ст.
© д-р Ангел Маринов Ценов ©д-р Димитър Парашкевов Лулчев
н.с. I ст.; к.м.н. н.с. I ст.; к.м.н.
© д-р Ангел Милков Боянов © д-р Димитър Тодоров Димитров
професор; д.м.н. ординатор
© д-р Анета Ганева Хубенова © д-р Димитър Христов Полендаков
ст.н.с. II ст.; к.м.н. зав. клиника
©д-р Анна-Мария Георгиева Бойчева © д-р Димитър Христов Сеизов
доцент; к.м.н. ординатор
©д-р Атанас Боянов Косталевски © д-р Дора Маринова Танчева
н.с. I ст. н.с. II ст.
© д-р Бойко Георгиев Тошев ©д-р Евелина Георгиева Желязкова
н.с. I ст. н.с. I ст.
©д-р Боньо Тодоров Бонев © д-р Елена Матеева Гьорева
ординатор ординатор
© д-р Ботьо Иванов Зозиков © д-р Елисавета Иванова Въгленова
ст.н.с. II ст.; к.м.н. ст.н.с. II ст.; д.м.н.
© д-р Валентин Атанасов Стоянов © д-р Емил Василев Йорданов
н.с. I ст. н.с. Ill ст.
© д-р Валентин Кънчев Кънев ©д-р Емил Георгиев Гюров
н.с. I ст. н.с. Ill ст.
© д-р Валентин Любомиров Мушеков © д-р Емил Коцев Михайлов
н.с. I ст.; к.м.н. н.с. I ст.
© д-р Веселина Маринова Михайлова © д-р Ивайло Христов Чобанов
доцент; к.м.н. н.с. I ст.
© маг.фарм.Виктория Борисова Милчева © д-р Иван Тодоров Мариновски
н.с. I ст. ст.н.с. II ст.; к.м.н.
© д-р Вихра Рангелова Бочева © д-р Константин Кирилов Цонков
н.с. I ст. ординатор
© д-р Георги Пацов Коцев © д-р Лъчезар Христов Захариев
ст.н.с. II ст. н.с. II ст.
© д-р Георги Бонев Стоймиров © д-р Маргарита Георгиева Николова
ст.н.с. II ст.; к.м.н. ст.н.с. II ст.; K .M .H .
©д-р Георги Енчев Григоров © д-р Маргарита Стоянова Гешева-Бояджиева
н.с. I ст. н.с. I ст.; к.м.н.
© д-р Георги Иванов фичев © д-р Мариана Димитрова Краева
ст.н.с. II ст.; к.м.н. н.с. I ст.
©д-р Марин Николаев Минков © д-р Пенка Иванова Пенчева
н.с. 1ст.; к.м.н. ст.н.с. II ст.; к.м.н.
© д-р Мария Михова Димитрова © д-р Росица Димитрова Богданова
ст.н.с. II ст.; д.м.н. н.с. 1ст.
© д-р Марчо Христов Марков © д-р Росица Цветкова Мишева
н.с. Ill ст. н.с. 1ст.
© д-р Милан Стоянов Миланов ©д-р Саркис Рупен Мектубджян
ст.н.с. II ст.; к.м.н. ст.н.с. II ст.; к.м.н.
© д-р Милко Любомиров Русев © д-р Светла Кирилова Костова
ординатор н.с. 1ст.
© д-р Минко Кирилов Панов © д-р Спас Николов Спасков
ст.н.с. II ст.; к.м.н. н.с. 1ст.
© д-р Надежда Николова Гаврилова © д-р Стефан Петров Миланов
н.с. 1ст.; к.м.н. ст.н.с. II ст.; к.м.н.
© д-р Найден Иванов Мирчев ©д-р Стиляна Григорова Кюркчиева-Маринова
ст.н.с. II ст.; к.м.н. ст.н.с. II ст.; к.м.н.
© д-р Николай Константинов Атанасов © д-р Тодор Методиев Кусев
ст.н.с. II ст.; к.м.н. зав.отделение
© д-р Николай Костадинов Минков © д-р фани Георгиева Мартинова
чл.кор.професор; д.м.н. ст.н.с. II ст.; к.м.н.
© д-р Огнян Георгиев Бранков © д-р Харитон Владимиров Новков
доцент; к.м.н. к.м.н.
© д-р Огнян Георгиев Хаджийски © д-р Христо Иванов Мичев
ст.н.с. II ст.; к.м.н. н.с. 1ст.
© д-р Павел Георгиев Мишев © д-р Христо Панов Христов
ст.н.с. II ст.; к.м.н. ординатор
© д-р Павка Иванова Тричкова © д-р Шери Макс Таджер
ст.н.с. II ст.; к.м.н. ст.н.с. II ст.; к.м.н.
Съдържание • 7

Съдържание
РАЗДЕЛ-I. СПЕЦИФИЧНИ МЕТОДИКИ И ПРОЦЕДУРИ Травматични увреди на таза и
В СПЕШНАТА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ на долните крайници 132
Поддържане на дихателните пътища 16 Травматични увреди на глезена и на ходилото 141
Индикации за интубация 17 Множествени фрактури на крайниците 145
Техники за интубация 18 Усложнения при травми на крайниците 148
Трахеотомия 19 Ампутация на крайник при злополука 150
Крикотироидотомия(кониотомия) 22 Гръдна травма 151
Бронхоскопия 22 Пневмоторакс и хемоторакс 153
Сърдечно-дихателна ресусцитация 24 Усложнения при гръдна травма 153
Временен лейсмейкър, пътища и поддържане 30 Сърдечно-съдова травма 155
Кислородотерапия 31 Травми на сърцето 155
Изкуствена вентилация 33 Травми на съдовете 158
Видове режими на изкуствена вентилация 34 Коремна травма 160
Отвикване от изкуствена вентилация 36 Лапаротомия 163
Катетризация 37 Урологично-генитална травма 164
Централна венозна катетризация 37 Травми на бъбрека 164
Артериална катетризация 39 Травми на пикочния мехур 165
Катетризация в артерия пулмоналис 41 Травми на уретрата 165
Торакоцентеза 43 Травми на скротума и съдържимото 166
Лапароцентеза 45 Травми на половия член 166
Парентерално хранене 47 Травматизъм при бременност 166
Спешна хемодиализа 49 Рани 168
Методи на хепаринизация при хемодиализа 54 Литература 172
Други видове спешна бъбречнозаместваща терапия 54
Перитонеална хемодиализа 57 РАЗДЕЛ-П/.ОСОБЕНОСТИ НА ТРАВМАТА В ДЕТСКА
Плазмафереза 60 ВЬЗРАСТ
Хемосорбция (хемоперфузия) 61 Общи принципи на травматологията
Индикации за спешни образни диагностични методи 65 в детска възраст 174
Литература 66 Травматични увреди на крайниците
в детска възраст 176
РАЗДЕЛ-Н. Ш ОК Фрактури на костите на горния крайник 176
Обща патогенеза на шока 68 фрактури на костите на долния крайник 184
Общи патофизиологични реакции при шок 71 Луксации 189
Патогенеза на различните форми на шок 72 Гръдна травма в детска възраст 190
Преценка на хиповолемичния шок 75 Травми на белия дроб 191
Литература 79 Травми на сърцето 193
Перфорация на хранопровода 194
РАЗДЕЛ-Ш. ТРАВМАТОЛОГИЧНИ СПЕШНИ Руптура на диафрагмата 194
СЪСТОЯНИЯ Руптура на лимфния проток 195
Общи принципи на травматологията 82 Множествени фрактури на ребрата 195
Черепно-мозъчна травма 85 Травми на гръдния кош 195
Гръбначно-мозъчна травма 89 Съчетани гръдни травми 196
Лицево-челюстна травма 93 Съчетана травма на гръдния кош и корема 196
Асфиксия 93 Коремна травма в детска възраст 196
Хеморагия 95 Закрита травма на коремната стена 197
Травми на крайниците 97 Закрита коремна травма с увреда
Видове травми на крайниците 97 на паренхимни органи 197
Диагностика при травми на крайниците 98 Закрита коремна травма с увреда
Общи методи на спешно лечение при травми на на кухи органи 199
краиниците 99 Открита коремна травма 200
Травматични увреди на раменния пояс и на Съчетана коремна травма 201
горните крайници 107 Травми на отделителната система
Травматични увреди на ръката 118 в детска възраст 202
8 • Съдържание

Травми на бьбреците 202 Ретенция на урината 274


Травми на уретерите 203
Травми на пикочния мехур 203 РАЗДЕЛ-МН.СПЕШНИ СЪСТОЯНИЯ НА МЪЖКАТА
Травми науретрата 203 ПОЛОВА СИСТЕМА
Литература 204 Приапизъм 276
фимоза и парафимоза 276
РАЗДЕЛЛ/.СЪРДЕЧНО-СЪДОВИ СПЕШНИ Остър простатит 276
СЪСТОЯНИЯ Остър орхиепидидимит 277
Гръдна болка 206 Торзио на тестиса 277
Аритмии 207 Гангрена на скротума 278
Нестабилна ангина пекторис 211
Остър инфаркт на миокарда 212 РАЗДЕЛ-1Х.АКУШЕРО-ГИНЕКОЛОГИЧНИ СПЕШНИ
Усложнения при остър инфаркт на миокарда 214 СЪСТОЯНИЯ
Остра дисекация на аортата 217 Гинекологични спешни състояния 280
Остра левокамерна инсуфициенция 218 Генитални кръвотечения 280
Остра аортна инсуфициенция 220 Тазова болка 281
Критична аортна стеноза 220 Торзио на аднексите 282
Остра митрална инсуфициенция 221 Руптура на овариална киста 284
Сърдечна тампонада 222 Усложнения след аборт по желание 285
Хипертонична криза 224 Компликации при интраутеринна контрацепция 286
Остър перикардит 228 Перфорация на матката 286
Инфекциозен ендокардит 229 Остър салпингит и тубоовариален абсцес 287
Литература 232 Абсцеси на вулвата 288
Ендометриоза, дисменорея, мителшмерц,
РАЗДЕЛ-У1.БЕЛ0ДР0БНИ СПЕШНИ СЪСТОЯНИЯ неоплазми 288
Остра дихателна недостатъчност 234 Генитална травма 289
Интерпретации на данните от кръвно-газовия Преглед при изнасилване 289
анализ 236 Спешни състояния при бременност 291
Белодробен оток 238 Извънматочна бременност 291
Респираторен дистрес синдром и синдром на Спонтанен аборт 291
многоорганна недостатъчност 239 Кръвотечения във втория и третия триместър
Хронична обструктивна белодробна болест 241 на бременността 293
Бронхиална астма 242 Хипертония предизвикана от бременността
Екстрапудмонални причини 245 (прееклампсия-еклампсия) 294
Белодробна хипертензия 247 Амниотична емболия295
Белодробно сърце 248 Хидрамнион 296
Белодробна емболия 249 Пролапс на пъпната връв296
Спонтанен пневмоторакс 250 Остри абдоминални болки у бременната жена 297
Аспирационен синдром 252 фебрилни състояния у бременната жена 297
Оценка на гръдната рентгеноскопия и графия в Раждане по спешност 298
условията на спешност 253 Спешни състояния в следродовия период 299
Литература 254 Кръвотечения в следродовия период 299
Следродов фебрилен период 300
РАЗДЕЛ-УН.СПЕШНИ СЪСТОЯНИЯ НА Литература 300
ОТДЕЛИТЕЛНАТА СИСТЕМА
Остра бъбречна недостатъчност 256 РАЗДЕЛ-Х.СТОМАШНО-ЧРЕВНИ СПЕШНИ
Хепаторенален синдром 261 СЪСТОЯНИЯ
Поддържане на водно-електролитния баланс 264 Коремна болка 302
Нарушения в обмяната на натриевите йони 265 Локализирана коремна болка 302
Нарушения в обмяната на калиевите йони 268 Дифузна коремна болка 304
Бъбречна колика 270 Остър хирургичен корем 306
Хематурия 271 Диагностика и диференциална диагноза
Анурия 272 на остър хирургичен корем 310
Остри инфекции на отделителната система 273 Перитонит 314
Остър пиелонефрит 273 Остър холецистит 327
Остър цистит 273 Остър холангит 332
Чужди тела в уретерите 273 Остър апендицит 334
Съдържание • 9

Остър панкреатит 338 Тетанус 441


Чернодробна кома 341 Газова гангрена 442
Остра чревна непроходимост (илеус) 344 Неспорообразуващи анаеробни инфекции 444
Остри стомашно-чревни кръвотечения 350 Ботулизъм 446
Повръщане 354 Хранителни инфекции 447
Изгаряния на хранопровода и стомаха 362 Литература 448
Образна диагностика при спешни стомашно-
чревни състояния 365
РАЗДЕЛ-ХМ.фЕБРИЛНИ СПЕШНИ СЪСТОЯНИЯ
Литература 366
Основни фебрилни състояния 450
РАЗДЕЛ-Х1.ЕНДОКРИННИ СПЕШНИ СЪСТОЯНИЯ
Захарен диабет 368 РАЗДЕЛ-ХУП.ОСОБЕНОСТИ НА СПЕШНИТЕ
Диабетна кетоацидоза 369 СЪСТОЯНИЯ В ДЕТСКА ВЪЗРАСТ
Хиперосмоларна некетогенна кома 371 Сърдечно-дихатепна ресусцитация 462
Хиперкалциемична криза 372 Нарушения на дихателната функция 462
Тиреотоксична криза 373 Нарушения на сърдечно-съдовата функция 465
Микседемна криза 374 Остри гнойнодеструктивни плевро-белодробни
Адисонова криза 375 заболявания в детска възраст 472
Плеврални усложнения 473
РАЗДЕЛ-ХН.ТРАНСфУЗИОННИ И ХЕМОСТАЗНИ Остри възпалителни хирургични заболявания на
СПЕШНИ СЪСТОЯНИЯ коремните органи в детска възраст 475
Трансфузионни реакции и усложнения 378 Въведение 475
Вродени коагулопатии 385 Остър хирургичен корем в детска възраст 476
Дисеминирана интравазална коагулация 394 Остър апендицит при деца от ранната възраст
Антикоагулантна терапия • 397 (0-3) години и особености в клиничното
фибринолитична терапия 399 му протичане 476
Литература 402 Остър апендицит при деца на възраст от
Здо15години 477
РАЗДЕЛ-ХШ.НЕВРОЛОГИЧНИ СПЕШНИ СЪСТОЯНИЯ Перитонити у новороденото 480
Кома 404 Остър перитонит в детска възраст 482
Мозъчна смърт 410 Остър панкреатит в детска възраст 486
Мозъчен инсулт 411 Остър холецистит в детска възраст 488
Хеморагичен мозъчен инсулт 411 Остро възпаление на Мекеловия дивентрикул
Исхемичен мозъчен инсулт 411 в детска възраст 489
Тромбоемболия 412 Чревна непроходимост в детска възраст 490
Миастения гравис 413 Вродена чревна непроходимост
Субарахноидален кръвоизлив 414 в детска възраст 490
Оклузия на магистралните мозъчни съдове 415 Придобита чревна непроходимост
Епилептичен статус 417 в детска възраст 501
Следоперативна чревна непроходимост
РАЗДЕЛ-Х1\ЛОСТРИ ПСИХИЧНИ РАЗСТРОЙСТВА в детска възраст 504
Психиатрична спешност 420 Инвагинация в детска възраст 506
Оценяване на риска от самоубийство 420 Остър хирургичен скротум в детска възраст 507
Главни причини за органичната психоза 424 Остри урологични състояния в детска възраст 508-
Алкохолизъм и токсикомания 425 Остър пиелонефрит 508
Хистерична криза и функционални смущения 426 Усложнени форми на острия пиелонефрит 509
Усложнения при състояние на възбудимост 427 Остър цистит 510
Психиатрична спешност в резюме и в практиката 428 Баланопостит 510
Остър орхиепидидимит 511
РАЗДЕЛ-ХУ.ИНфЕКЦИОЗНИ СПЕШНИ СЪСТОЯНИЯ Особености на бъбречната колика при деца 511
Основна концепция за инфекциите 430 Остра ретенция на урината 512
Основни концепции за имунитета 432 Хипертермия в детска възраст 513
Инфекциозен хепатит 435 Септицемия, септичен шок в детска възраст 517
Остър бактериален менингит 437 Дехидратация в детска възраст 518
Остри туберкулозни усложнения 439 Хиперхидратация 524
Анаеробни инфекции 440 Изгаряния ня хранопровода и стомаха
Обща характеристика 440 в детска възраст 525
10 • Съдържание

Особености на кръвопреливането при новородени 1/1 Остри отравяния с фосфороорганични пестициди 554
деца до тримесечна възраст 528 Медикаментозни остри отравяния 555
Спешна образна диагностика в детска възраст 529 Остри отравяния със сънотворни барбитурата 555
Литература 530 Остри отравяния с трициклични
антидепресанти 557
РАЗДЕЛ-ХУШ.ТОКСИКОЛОГИЧНИ СПЕШНИ Остри отравяния с невролептици 558
СЪСТОЯНИЯ Остри отравяния с транквилизери 559
Класификация на острите отравяния 532 Остри отравяния с наркотични аналгетици 560
Епидемиология на острите отравяния 532 Остри отравяния с ненаркотични аналгетици
Токсокинетикадоксодинамика и метаболизъм при (антипиретици) 561
острите отравяния 533 Остри отравяния с римицид 561
Химична диагностика на острите отравяния 534 Остри отравяния с кардиотоници - дигиталисови
Основни принципи на лечение на острите отравяния535 глюкозиди 562
Промишлени и битови остри отравяния 537 Остри отравяния с антихипертензиви 563
Остри отравяния с живак и живачни Остри отравяния с антиаритмични лекарствени
съединения 537 средства 564
Остри отравяния с кадмий и кадмиеви Остри отравяния с хопинолитици 565
съединения 538 Остри отравяния с антипаркинсонови лекарствени
Остри отравяния с флуор и флуорни средства 565
съединения 538 Остри отравяния с антапротозойни лекарствени
Остри отравяния с хлор и хлорни средства 566
съединения 539 Отравяния с анилинови производни 567
Остри отравяния с фосфор и фосфорни Отравяне със салиципати 568
съединения 539 Остри отравяния при контакт с биологични агента 569
Остри отравяния с етилов алкохол 540 Отравяния от пчели, оси и стършели 569
Остри отравяния с метилов алкохол 541 Остри отравяния от змии 569
Остри отравяния с етиленгликол 542 Остри отравяния от морски дракон 570
Остри отравяния с петрол и петролни продукти 543 Литература 570
Остри отравяния с етилиран (оловен) бензин 544
Остри отравяния с тетрахлорметан 544 РАЗДЕЛ Х1Х.СПЕШНИ СЪСТОЯНИЯ ВСЛЕДСТВИЕ
Остри отравяния с дихлоретан 545 ВРЕДНИ ВЪЗДЕИСТВИЯ НА ОКОЛНАТА СРЕДА
Остри отравяния с пропанбутан 546 Изгаряния 572
Остри отравяния с пушечни газове Поражения от електрически ток 575
и въглероден окис 547 Хипотермия 577
Остри отравяния с гъби 548 Хипертермия 580
фалоидно гъбно отравяне 548 Удавяне 581
Иритативно гъбно отравяне 549 Остра лъчева болест 583
Мускариново гъбно отравяне 549 Литература 585
Пантериново гъбно отравяне 550
Нитроидно гъбно отравяне 550 ПРИЛОЖЕНИЕ 1
Профилактика на гъбните отравяния 551 ОПТИМАЛНА АНТИМИКРОБНА ТЕРАПИЯ НА
Остри отравяния с хлорорганични пестициди 551 БАЗАТА НА ИДЕНТИФИКАЦИЯ И „IN VITRO“
Остри отравяния с пестициди дипиридили 552 ЧУВСТВИТЕЛНОСТ НА ПРИЧИНИТЕЛЯ 586
Остри отравяния с пестициди дитиокарбамати 553
Остри отравяния с пестициди карбамати 553 ПРИЛОЖЕНИЕ 2
Остри отравяния с пестициди пиретроиди 554 ДОЗИРОВКА НА АНТИБИОТИЦИ 592
Предговор

Предговор

В последните няколко десетилетия спешната медицина се обособи не само


като специалност, но и като същинска наука. В България през изминалите 3.5-4
години усилено се работи върху преструктурирането на Спешната медицинска
помощ.
Основно предназначение на това издание, както показва и името му, е да
подсигури научните основи на терапевтичните действия, намиращи приложение
в областта на спешната медицина.
Продължавайки по-нататъшните научни изследвания в тази област може би
ще открием неизвестни досега страни на болестите, проявяващи се на мястото
на инцидента, по време на транспорта и престоя в спешното приемно отделение.
Обемът от знания, изискващи се от „спешния лекар“, невероятно много
нарасна идойде времето на този учебник и на други учебни помагала, гарантиращи
успех на тази нова специалност.
Въпреки че немалка част от изданието е посветена на болничното поведение
и лечение в интензивните отделения и сектори, направихме опит да я ориентираме
именно към „спешния лекар“. Според нас това е едно добро ръководство,
отчитайки и динамиката на днешното време, за продължително обучение на
пекарите от спешната медицина и полезен източник на информация за всички
колеги, които се сблъскват почти ежедневно със спешни състояния в болнични
и извънболнични условия.
Медицината е постоянно развиваща се и променяща се наука. В изданието
са включени основните специфични методики и процедури вспешната медицинска
помощ и над 120 спешни състояния и техни разновидности при човека, обхващайки
всички системи и органи. Всички те са обособени в XIX раздела и 2 приложения.
Редакторите и издателите на този учебник са проверили всички източници, за
които се смята, че са достоверни, с цел да поднесат информация, която изцяло
съвпада със стандартите, приети по време на публикуването.
Структурата на изданието сме се постарали да бъде унифицирана като се
следва схемата Етиология, Симптоматика, Диагностика, Диференциална
диагноза, Доболнично поведение и лечение, Спешно болнично лечение.
Ще бъдем много благодарни на читателите за всички критични бележки към
учебника.
Липсата на специалисти в о б л а с т на спешната медицина ни принуди да
използваме познанията и опита на специалисти в отделни области, което
несъмнено носи своя отпечатък върху качествата и достойнствата на учебника
Спешна медицинска помощ.

Редакторите
'
Съкращения • 13

Най-често използвани съкращения

АН - артериално налягане ЛББ - ляв бедрен блок


АД - алкохолдехидрогеназа ЛВН - левовентрикулна недостатъчност
АДН - аденозин деаминазна активност ЛД - летална доза
АДХ - антидиуретичен хормон ЛДХ - лактатдехидрогеназа
АКР - алкално-киселинно равновесие ПЗХБ - ляв заден хемиблок
АЯОБ - респираторен дистрес синдром ЛПХБ - ляв преден хемиблок
АТ III - антитромбин III лед - диетиламид на лизергиновата киселина
АТф - аденозинтрифосфат МК - микседемна криза
АХГ - антихемофилен глобулин НАП - нестабилна ангина пекторис
ВЕ - основен остатък ОБН - остра бъбречна недостатъчност
ВТ - вентрикулна тахикардия ОИМ - остър инфаркт на миокарда
Вт - вагинално туше ОМР - остра митрална регургитация
ггтп - гама-глутамил транспелтидаза оф с - остро фетално страдание
гдп - горни дихателни пътища оцк - обем циркулираща кръв
гдх - глутаматдехидрогеназа пдк - пределно допустима концентрация
ги т - гастро-интестинален тракт Ра02 - парциално налягане на кислород
Гр(+) - Грам-положителна бактериална форма РаС02 - парциално налягане на въглероден двуокис
Гр(-) - Грам-отрицателна бактериална форма пд - перитонеална диализа
г.с. - гестационна седмица ПКК - пълна кръвна картина
ДББ - десен бедрен блок ПКН - пулмо-капилярно налягане
ДД - диференциална диагноза по, пф - плазмен обмен, ппазмафереза
ДДП - долни дихателни пътища пп - плацента превиа
ДИК - десиминирана интраваскуларна коагулация ПРМ - последна редовна менструация
ДК - диабетна катоацидоза РЕЕР - налягане в края на експириума
ДОЕ - перзистиращ дуктус омфалоентерикус РДС - респираторен дистрес синдром
ДП - дихателни пътища РЕС - ретикуло-ендотелна система
д ст - детски сърдечни тонове РНК - рибонуклеинова киселина
ЕБ - ектопична бременност Рт - ректално туше
ЕЕГ - електроенцефалограма СА - спонтанен аборт
ЕКГ - електрокардиограма СВТ - суправентрикулна тахикардия
ЕРЦП - ендоскопска палилосфинктеротомия СГОТ - глутамат оксалацетат трансаминаза
ЕхоКГ - ехокардиография с гп т - глутамат пируват трансаминаза
ЖК - женска консултация едх - сорбитдехидрогеназа
зд - захарен диабет БМОР - синдром на многоорганна недостатъчност
ИБС - исхемична болест на сърцето си - сърдечен индекс
ИВН - интравентрикулни нарушения сн - сърдечна недостатъчност
ИЕ - инфекциозен ендокардит см о - сърдечен минутен обем
ИЗЗД - инсулиннозависим захарен диабет СРК - сърдечен ензим креатин-фосфокиназа
ИНЗД - инсулиннонезависим захарен диабет тк - тиреотоксична криза
11Ю - вътрематочно контрацептивно средство тмн - трансмембранно налягане
КАС - киселинно-алкално състояние т - интубационна тръба
КГА - кръвно-газов анализ т.т. - телесно тегло
КПР - кардио-пулмонална ресусцитация узд - ултразвукова диагностика (ехография)
КС - кардиостимулатор УО - ударен обем
КХД - концентрат за хемодиализа уф - ултрафилтрация
КХП - карбохемоперфузия фБК - форсиран витален капацитет
КШ - кардиогенен шок фс - фетално страдание
14 • Съкращения

фос - фосфорорганични съединения ЦВН - централно венозно налягане


фпк - фактори на протромбиновия комплекс ЦНС - централна нервна система
ХБН - хронична бъбречна недостатъчност ЦС - Цезарово сечение
хд - хемодиализа СРК - креатининфосфокиназа
ХЕА - холинестеразна активност СНЕ - холинестераза
ХК - хилеркалциемична криза ЧХГ - човешки хорионгонадотропин
ХНКК - хилеросмоларна некетогенна кома ЧТ - чуждо тяло
ХОББ - хронична обструктивна белодробна болест
(+) - положително
ХПБ - хипертония предизвикана от бремеността
- хемосорбция Н - отрицателно
ХС
хф - хемофилтрация (±) - неубедително
НЬ - хемоглобин (Т) - повишение
№ - хематокрит (А) - намаление
РАЗДЕЛ I
СПЕЦИФИЧНИ МЕТОДИКИ И ПРОЦЕДУРИ В
СПЕШНАТА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ

Александър Осиченко Емил Гюров


Атанас Косталевски Милан Миланов
Валентин Мушеков Росица Мишева
Валентин Стоянов Спас Спасков
Христо П. Христов
16 • Специфични методики и процедури в спешната медицинска помощ

Поддържане на дихателните пътища


Росица Мишева, Милан Миланов

Всеки случай в спешната медицина изисква поддъ­ Техника на изпълнение


ржане на свободно проходими дихателни пътища и
Поддържането на свободно проходими дихателни
осигуряване на възможностза обдишване или провеж-
пътища се постига мануално: при болни в безсъзнание
не на изкуствена вентилация.
или такива, изискващи положение по гръб, настъпва
Поведението на екипа за спешна помощ и реани-
западане на корена на езика към задната фарингеална
щионния екип за бопнична помощ при политравма-
стена и запушване на горните дихателни пътища. Чрез
тизирани и пациенти в шок включва пет фази (модифи­
дефпексия на главата и издърпване напред на долната
кация по Gill и Long: Maryland Institute for Emergency
челюст (прийом на Esmarch) коренът на езика се пов­
Medicine): дига и дихателните пътища се освобождават.
I фаза - спешна преценка на общото състояние
Оротрахеалнатръба на Guedel. Осъществява сво­
(сърце, бял дроб, мозък) бодно буферно пространство между задната фаринге­
II фаза - овладяване на жизненоважните органи и
ална стена и корена на езика и благоприятства за
системи: свободния достъп на въздух. От особена важност е
- интравенозен път;
подборът на подходящ размер на въздуховод. Къса
- ендотрахеална интубация.
тръба на Guedel не приляга между корена на езика и
III фаза - осигуряване на виталните функции: задната стена на фаринкса и при по-продължителен
- спиране на кръвотечението; престой предизвиква едем и възпаление на епиглоти-
- нормализиране на интравенозния обем и кръво­ са, което може да затрудни налагащата се по-късно
преливане; интубация. Преди поставяне се проверява проходимо­
- превантиране на сърдечно-съдовата функция; стта на тръбата и се почиства с недразнещи неутрални
- поддържане на белодробния газообмен. разтвори. Поставянето на въздуховода става лесно,
IV фаза - диагностични приоритети: ако най-напред в устата проникне конкавната страна,
-първостепенен приоритет: коремнатравма, гръдна насочена към небцето и след това се завърти на 180°.
травма, черепномозъчна травма; Внимава се за луксирани зъби, които с тръбата могат
- отбременителни дренажи; да попаднат във фаринкса и при дишане и обдишване
- спешно рентгеново изследване; да бъдат аспирирани в белия дроб.
- компютърна томография. Поставяне на въздуховод на Guedel се препоръчва
V фаза - приоритети на по-нататьшното лечение само при пациенти в дълбока кома или при такива с
по преценка. потиснати фарингеални рефлекси.
Като начало трябва клинично да бъдат оценени Поставянето на въздуховод на Guedel е относите­
функциите и степента на засягане на жизненоважните лно противопоказано при травми на пода на устната
органи. Преценяването на дихателната функция и по­ кухина, фрактури на твърдото небце и предната чере­
раженията на тораколулмоналния апарат става в сле­ пна ямка.
дния порядък: Назотрахеална тръба на W endel. Предизвиква
1. Диша пи пациентът или е настъпило спиране на по-малко травматизиране на епиглотиса и фаринкса и
дишането? е показана при пациенти, излизащи от кома, при които
2. Каква е дихателната фреквенция? се очаква възстановяване на съзнанието. Вариант на
3. Свободни ли са горните дихателни пътища или въздуховода на Guedel е тръбата на S afar—мундщук за
има обструкция от западнал корен на езика, кръв, провеждане на обдишване „уста в уста“.
повърнати материи или чужди тела? Масково обдишване. На разположение има раз­
4. Възможно ли е свободното палпиране на трахе­ лични видове маски. Критерий за правилен избор е
ята? плътното прилепване на маската към лицето. С после­
5. Движат ли се синхронно двете гръдни половини? дните три пръста на лявата ръка се повдига долната
6. Налице ли е цианоза от централен или перифе­ челюст така, че езикът да не се прехапе между зъбите.
рен произход? Маската се поставя и фиксира плътно към лицето с
7. Съществуват пи белези за травма на гръдния палеца и показалеца на лявата ръка. При силно прити­
кош, напрегнат пневмоторакс, подкожен емфизем и скане могат да се наранят носът, областта на п.
ДР? trigeminus и n. facialis, особено ако маската приляга
С пец и ф и чни м е т о д и к и и п р о ц е д у р и 8 с п е ш н о т о м е д и ц и н с к а п о м о щ • (7

в и с о к о към очите. След правилно поставяне на маска­ и поддържане на дихателните пътища, което може да
та с Амбу-балон или портативен респиратор може да бъде осъществено само чрез ендотрахеална интуба­
се извършва асистирано или контролирано обдишване ция. Поради тези и ред други причини индикациите за
с честота от 10 до 14 min '. интубация могат да бъдат групирани в пет големи
При обдишването с маска трябва да се внимава за групи:
инспираторното налягане (не по-високо от 20 cm Н20), 1. Поддържане проходимосттанадихателните пъти­
защото високото налягане може да превиши тонуса на ща.
кардиалния сфинктер и инспираторния въздух да про­ 2. Тоалет исанация натрахео-бронхиалното дърво.
никне не само в белия дроб, но и в стомаха, да преди­ 3. Намалена оксигенация и нарушения в газообме­
звика регургитация или повръщане и стомашното на.
съдържимо да бъде втласкано в белия дроб. Това е 4. Овладяване на тежки гърчови състояния с необ­
особено опасно при болни в кома, при които може да ходимост от приложение на мускулни релаксанти.
настъпи „тиха“, незабелязана регургитация и аспира­ 5. Необходимост от изкуствена вентилация.
ция. За предотвратяване на това усложнение към ма­ Ендотрахеалната интубация има както предимст­
ската можеда се постави експираторен вентил, с който ва, така и недостатъци. Основните предимства са сле­
инспираторното налягане да се дозира до 20 cm Н20. дните:
При наличие на механично препятствие в областта Сигурен достъп до дихателните пътища. Предо­
на ларинкса или невъзможност за ендотрахеална ин- твратява се обструкцията на дихателните пътища от
тубация се предприема спешна кониопункция и кони- езика, кръв, ликвор, секрети, стомашно съдържимо
отомия или микротрахеостомия с поставяне на специ­ или чужди тела. Осъществяването на транспорт или
ални тръби за инсуфлация на кислород. необходимост от поставяне на болния в принудително
От основна важност, преди възприемане на който странично положение, положение по корем, изискват
и да било метод за поддържане на проходимостта на при налична обструкция на дихателните пътища -
дихателните пътища е осигуряването на тоалет на парализа на нервус рекуренс или едем на глотиса, при
назофаринкса. Това може да бъде осъществено меха­ анатомични особености - микрогнатия, липса на екс-
нично с тупфери или марлени тампони и инструмента­ пулсия на много зъби, анатомични дефекти на твърдото
лно с аспирационни помпи и широки, меки и атравма- небце, травми на твърдото небце, челюстите, фрактури
тични флексибилни катетри. Дълбоката аспирация във в областта на предната черепна ямка, наранявания на
фаринкса при частично запазени рефлекси може да пода на устната кухина и нарушени фарингеални реф­
бъде опасна заради провокиране на повръщане и по­ лекси или коми от различно естество - задължително
падане на стомашно съдържимо, кръв или чужди тела и сигурно владеене на дихателните пътища. По всяко
в дихателните пътища. Често пъти само тоалетът на време и когато е необходимо може да се извърши
горните дихателни пътища е в състояние да осигури тоалет на трахеобронхиалното дърво, лаваж и аспира­
тяхната проходимост и да отпадне нуждата от специа­ ция на бронхиалното дърво или фиброскопска бронхо­
лните технически прийоми за това. скопия и аспирация.
Сигурно предпазване от аспирация в белия
И н д и ка ц и и за и нтубация дроб. Особено застрашени от това са пациентите с
тежки черепно-мозъчни травми, коремни травми ииле-
Росица Мишева усни състояния. Регургитацията или повръщането и
Милан Миланов аспирацията на стомашно съдържимо със силно кисе­
ло pH е едно от най-тежките белодробни усложнения
Много често мерките за поддържане на свободно (синдром на Mendelson) с развитие на белодробен
проходими дихателни пътища чрез мануални и техни­ едем и дихателна недостатъчност. То предизвиква
чески средства са недостатъчни. Това се определя от остра обструкция на дихателните пътища и опасност от
естеството на травмата или заболяването, когато за хипоксия. В хода на белодробните нарушения при
извършване на необходимите ресусцитационни меро­ аспирация на кисело стомашно съдържимо се развива
приятия е необходимо ръцете на лекаря да бъдат респираторен дистрес синдром (ARDS).
свободни, или за обслужването на един пациент тряб­ Възможност за контролирана механична венти­
ва да се включи екип от реаниматори и специалисти от лация. Контролираната вентилация се прилага както
други области на медицината; когато е необходимо при необходимост от оперативна интервенция, така и в
сепариране на дихателните пътища от храносмилате­ следоперативния или следтравматичен период.
лния тракт; при болни в кома с депресия на дишането Свободно оперативно поле върху главата или
или травми и увреди в механиката на дишането и гърлото. Свободни дихателни пътища и възможност
газообмена. Тези състояния налагат трайно владеене за изкуствена вентилация при необходимост от прило-
18 • Специфични методики и процедури В спешната медицинска помощ

жение на аналгоседация и купиране на гърчови състо­ трахеална интубация, като методът се определя от
яния. вида на патологията, наличните условия, целите на
О свобождаване ръцете на анестезиолога или ре­ транспорт и лечение и умението на анестезиолога-
аниматора за извършване на други процедури. реаниматор - оротрахеапна, назотрахеална или брон-
Предпазване от допъ лнителна локапна травма хоскопска оро-или назотрахеална интубация.
при транспорт, от рефлекторни реакции от сърдечно­
съдов произход като нежелани вагални рефлекси или Орална интубация под директна ларингоскопия
хипоксия. Извършва се под краткотраен увод в анестезия с
венозен, краткодействащ анестетик, бензодиазепинов
Недостатъци на ендотрахеалната интубация препарат, хипнотик, опиоид и краткодействащ, депо-
О ткл ю ч в а н е на н еж ел ан и вагални р еф л екси ляризиращ релаксант или на спонтанно дишане, без
при интубацията - ларингоспазъм, брадикардии ритъ- релаксация. Медикаментозният увод най-често се из­
мни нарушения на сърдечната дейност до кардиак вършва венозно, но някои препарати могат да бъдат
арест. аплицирани и мускулно (при деца и ректално). Важно
Травм атични поражения на носа, устните, зъби­ условие е медикаментите да бъдат правилно избрани
те или алвеоларния гребен, фаринкса, ларинкса, тра­ според начина им на действие, вида на травмата или
хеята, езофага. заболяването и състоянието на циркулацията, инжек­
Д ъ лбока интубация в десен главен бронхи прове­ тирани бавно и дозирани индивидуално до ефект.
ждане на ендобелодробна вентилация с последващо
нарушение в газообмена и хипоксия, изключваме от
Дозировки на / V. анестетици за увод
вентилация и на десен горнолобарен бронх при още
по-дълбоко хлътване на тръбата (десният горнолоба­
Thiopental 3.0-5.0 mg/kg
рен бронх се отделя на 1 -2 см след карината).
Metohexital 1.0-2.0 mg/kg
Въпреки недостатъците, които при достатъчно опит
Etomidal 0.15-0.3 m g/kg
и внимание могат да бъдат избегнати, ендотрахеална­
P ro p o fo l 1 .5 -2 .5 m g /k g
та интубация остава най-сигурният метод за владеене
M id a z o la m 0 .1 -0 .2 m g /k g
на дишането в спешни условия.
K e ta m in 1 .0 -2 .0 m g /k g
S u c c in y l h o l in 0 .8 - 1 .0 m g / k g
Техники за интубация
Росица Мишева
Милан Миланов

Наборът за слепна ендотрахеална интубация вкпю- Техника на изпълнение


чва- ендотрахеални тръби тип Magill, размери 6.5-9.5 Главата се поставя на подложка с височина 5-10
mm (7.0-8.0 mm за жени и 8.0-9.0 mm за мъже); тръби см „п о д о б р ен о п о л о ж ен и е по Jackso n ", при което
със спирална метална нишка тип W o odb ridge за оро- устата, фаринксът, ларинксът и трахеята лежат в една
и назотрахеална интубация при работа или транспорт равнина. Ларингоскопът се вкарва в устата отдясно
е неблагоприятно положение на главата, двойно лу- наляво, отмятайки езика. По средата на устната кухина
менни тръби тип Cariens за разделна белодробна ин­ той добива прав ход до корена на езика, повдига го и
тубация, high-volum e - low pressure тръби на Lanz за открива епиглотиса. Плоският връх на ларингоскопа
продължителна изкуствена вентилация, ларингоскоп ляга в гънката между корена на езика и епиглотиса и
тип M acintosh с извит шпател с различна дължина повдигайки ги открива тласната цепка. При това горни­
на лъжицата, метален водач на ендотрахеалната те резци или алвеоларният гребен не бива да служат за
тръба, щипка на Magill, усторазтворител, 5-10 сс опорна точка на ларингоскопа Интубационната тръба
шприца за раздуване на уплътнителната маншета, трябва да бъде подбрана с адекватен размер, за да
въздуховоди, пластир или марлени тампони за преминава лесно през гласните връзки, без да ги тра-
фиксация на тръбата, краткодействащи венозни Бматизира. Тя се приплъзва с конкавната си повърх­
анестетици и Деполяризиращи и Недеполяризиращи ност от десния устен ъгъл към римата. Директната
мускулни релаксанти, механична или електрична ларингоскопия е необходима до влизане на върха на
аспирационна уредба, само-разгъващ се балон на тръбата и 1 см от уплътнителната маншета зад римата,
Ruben или портативен респиратор, транспортни по-надолу тя може да бъде приплъзната без зрителен
кислородни бутилки. контрол. Блокиращата маншета се раздува докато
В условия на спешност се прилагат три вида ендо- около тръбата престане да излиза въздух при дишане
или обдишване.
Специфични методики и процедури в спешната медицинска помощ • 19

Орална интубация на сляло лнс, защото щипката може да разкъса уплътнителната


маншета.
Техника на изпълнение Интубацията на будни или седирани болни предлага
Ако поставянето на водач и директната ларингос­ предимствата на запазеното спонтанно дишане и
копия са безуспешни, Ларингоскопы се изважда от Фарингеални рефлекси. Тя се извършва на „сляпо", т. е.
устата и с придвижване на главата нагоре и надолу при без директна ларингоскопия. Положението на Интуба-
тръба, поставена непосредствено пред римата, се слу­ ционната тръба към глотиса се определя според диха­
шат дихателните шумове на проксималния край. Когато телните шумове в проксималния край. Посоката може
те се чуват най-добре или се появи Кашличен рефлекс да се променя чрез завъртане на тръбата, натиск върху
(върхът на тръбата е достигнал глотиса) в инспирация ларинкса, флексия на главата. При достигане на глоти­
тя се приплъзва 2-3 см през римата, а правилната й са често се появява Кашличен рефлекс. Тръбата се
позиция в трахеята се контролира аускултаторно. вкарва още 2-3 см и положението й се контролира
Понякога непрекъснато натичащи секрети или са­ аускултаторно.
мата тръба дразнят гласните връзки и ги държат в
полузатворено положение и дишането през тръбата се П о к а за н и я
чува стридорозно. Поставянето пред върха й на тънък Назо-трахеалната интубация се налага поради ана­
аспирационен катетър, койтс се показва на 1-2 см, томични особености, локализирани травми или за целите
аспирира натичащите материи и служи като водач на продължителната изкуствена вентилация, например,
през полуотворената рима, по който се нанизва Инту- деформации, непозволяващи достатъчно отваряне на
бационната тръба, прави интубацията на сляпо по­ устата, при травми, интермаксиларни фрактури, флегмон
лека. на гърлото, склеродермия, контрактури след изгаряне,
Някои автори препоръчват повдигането на корена ограничени движения на гръбначния стълб от кифосколиоза,
на езика да се извърши с втория и третия пръст на болест на Бехтерев, гръбначни травми, непозволяващи
лявата ръка и водена пак от дихателните шумове тръбата деклинация в шийната област и др.
да се плъзне в трахеята.
Противопоказания
Показания Противопоказана е при пациенти с лицево-челюст-
Прилага се при анатомични или травматични ано­ ни травми, фрактури на носа, предна черепна ямка и
малии, при които при директна ларингоскопия тласната околните синуси, масивен едем или разкъсване на
цепка не се открива. меките тъкани на глотисната област.

Бронхоскопска интубация При


Назотрахеална интубация трудна или невъзможна интубация от травматично
или патологично естество и възможност, най-често в
Техника на изпълнение лечебно заведение, се извършва бронхоскопски
За да се извърши леко и превантира травмиране на интубация или се използва фиброоптичен ларингоскоп.
лигавицата на носната кухина, откъдето да натича кръв, Тя става под директен зрителен контрол. Тръбата се
върху лигавицата се накапва вазоконстриктор или се нанизва върху ларингоскопа, чиято „лъжица" е кръгла,
напръсква с анестетично-вазоконстрикторен спрей, а или върху бронхоскопа, откъдето след проникване в
самата тръба се намазва с анестетична мас. Подготвят се трахеята Интубационната тръба се плъзва навътре.
и двете ноздри. Интубира се през по-проходимата. За
продължителна изкуствена вентилация се използват тръби
Т рахеотом ия
с high volume - low pressure маншети.
Назалната интубация може да се осъществи на
анестезирани и релаксирани пациенти, както и на Милан Миланов
будни или седирани, спонтанно дишащи.
При анестезирани и релаксирани болни след увода
Техника на изпълнение
1ръбата се въвежда в по-проходимата конха, докато
премине през носната кухина и застане пред гласните Въпреки своята простота на изпълнение и честота
връзки. Тогава при повдигнато и реклинирано положение на прилагане, трахеостомията често се оказва опасна
под директна ларингоскопия, с помощта на щипката на манипулация. Преди провеждането й трябва да се
Magill, върхът на тръбата се насочва през отворената обърне внимание на четири неща:
гласна цепка в трахеята. Манипулира се внимате- 1. Подгответе се за евентуален кардиак арест или
пневмоторакс. Тези проблеми често възникват при
20 а Специфични методики и процедури В спешната медицинска п о м о щ

пациенти с травми при компрометиране на циркулато- Подготовка. Почистете кожата от мандибулатадо


рната и дихателната функции. ключиците. Палпирайте структурите по средната ли­
2. Подгответе си трахеостомната канюла, опреде­ ния, за да откриете хиоидната кост, тироидния ъгъл,
лете размера и вида и проверете балона. Канюлата крикоидния хрущял и супрастерналната вдлъбна­
трябва да е готова преди разреза. тина. След това инфилтрирайте кожата и подкожието
3. Проверете готовността за аспирация. с 1% Lidocain по линията между крикоидния хрущял и
4. Оценете правилно значението на светлината и супрастерналната вдлъбнатина.
позицията. Пациентите всъзнание изпитват силна бол­ Разрез. Направете напречен разрез по средата
ка при хиперекстензирана шия. По-добре подложете междукрикоидния хрущял исупрастерналната вдлъбна­
възглавница под раменете на пациента, след като тина (фиг. 1.1.), като разрежете кожата и подкожната
почистите полето. тъкан до повърхностния лист на дълбоката шийна фа-

Тироиден хрущял
Крикоиден хрущял

I* трахеален пръстен

Стерноклеидомаетоиден
мускул
Истмус на тироидната
жлеза

Фшг. 1.1.

сция. Следва най-важната стъпка - разпознаване на лната ямка. Предните югуларни вени лежат латерал-
средната линия. Ще срещнете малки кожни съдове, но, предните комуникативни вени остават отдолу. Те не
кървенето от тях лесно се овладява чрез натиск или трябва да попадат в линията на разреза.
клампиране. Разпознайте средната линия чрез палпа- Висцерален отдел. Ако истмусът на щитовидната
ция на крикоидния хрущял и визуализиране на линеа жлеза е свободно подвижен, то той може да се отведе
алба между издатините на стернохиоидния мускул. с ретрактори нагоре или надолу. При възрастните по-
Разрежете шийната фасция вертикално по средната често жлезата е фиброзно променена и е плътно сра­
линия от крикоидния хрущял до 1 с т над супрастерна- снала към претрахеалната фасция. В такъв случай
Специфични методики и процедури В спешната медицинска помощ »21

клампирайте истмуса от двете страни, прошийте го дващи стеноза или перфорация на трахеята.
(фиг. 1.2.) и по тъп начин го отделете от трахеята.
Въведете трахеалната кука под първия трахеален Показания
пръстен и дръпнете трахеята нагоре и напред. След Най-общо показанията за трахеостомия и/ипи ко-
това инстилирайте 1 ml Lidocain втрахеята и направете ниотомия са обструкция на горните дихателни пътища,
разреза между втория и третия трахеални пръстени. която не може да бъде преодоляна чрез ендотрахеал-
Не отстранявайте прозорчето на хрущяла, тъй като на интубация или въздуховод. Този проблем, в услови­
това води много често до трахеални стенози впослед­ ята на спешност, може да възникне при болни със
ствие. Поставете трахеалната канюла (фиг. 1.3.). следните заболявания: фрактури с импресия, неконт­
Трахеостомна канюла. Правилният избор и изпо­ ролируеми хеморагии или наследствени малформации
лзване на канюлата е изключително важно за предот­ на долната челюст и лицето; епиглотит, неоплазми,
вратяване на усложненията от трахеостомията. Нови­ абсцеси на пространството или чуждо тяло във фарин­
те трахеостомни канюли са снабдени с балони с ниско кса; травми, фрактури, лацерации, стенози, бипатера-
налягане, което рязко снижи риска от малация и после­ лна пареза на гласните връзки; доброкачествени ле-

Фиг 1.2. ф|г 1.3. П о ста як и пшеостшиа ■


22 • Специфични методики и процедури В спешната медицинска помощ

зии или папиломи на ларинкса или трахеята. достъп; по-малка честота на кървене; липса на услож­
Продължителна изкуствена вентилация. Най- нения като пневмоторакс, лезия на безименната арте­
честото показание за трахеостомия е осигуряване­ рия, трахеоезофагеална фистула.
то на достъп до трахеята за осъществяване на про­
дължителна изкуствена вентилация. Тя се налага Техника на изпълнение
при доказани фибробронхоскопски, трахеални еро­ Крикотироидната мембрана лежи непосредст­
зии или увреждания и при невъзможност за почи­ вено под крикоидния хрущял (фиг. 1.4). Тироидният
стване на бронхиалните секрети през ендотрахеал­ хрущял може да се имобилизира с недоминиращата
ната тръба. ръка, докато се направи 1-2 с т разрез между двата
хрущяла със скалпел. Въведете дръжката на скалпела
Усложнения в отвора и го завъртете под прав ъгъл, за да отворите
Повечето от тези усложнения са свързани с хиру- дихателните пътища. Поставете канюла с един размер
ргичната манипулация: по-малка от предполагаемия ия фиксирайте. В спешни
1. Хеморагии. Те се дължат най-вече на неправи­ ситуации тази техника е много бърза и достатъчно
лно лигиране на тироидния истмус или на засягане на сигурна. Ако нямате канюла, може да поставите малка
подкпючичната вена. ендотрахеална тръба, интравенозен катетър или друго
2. Въздушен ембопизъм. Той е вследствие от тръбно приспособление за временно ползване.
разрязване на предните югуларни вени или на подклю-
чичните. Точното определяне(на средната линия при Противопоказания
разреза в повечето случаи ще предотврати това усло­ Карцином на ларинкса, димна или пушечна инха­
жнение. лация, инфекциозни заболявания на горните дихател­
3. Пневмомедиастинум и пневмоторакс. ни пътища.
4. Трахео-езофагеална фистула. При деца под 12 г. не се прави кониотомия.
5. Аспирация и аспирационен пневмонит. Най-
добрата профилактика е трахеостомията да се извърш­ Усложнения
ва при предварително интубиран пациент. Те са същите, както и при останалите форми на
трахеална интубация. Трудно е, обаче, да се реконст­
Крикотироидотомия (кониотомия) руира субглотисна стеноза в анатомичната зона на
крикотироидната мембрана. По тази причина пациен­
Милан Миланов ти с каквито ида са признаци за ларингеално уврежда­
не или след продължителна ендотрахеална интубация
Предимствата на кониотомията включват: лесен е по-добре да бъдат трахеостомирани.

Бронхоскопия
Милан Миланов

След въвеждането в кпиничната практика през Техника на изпълнение


1968 г., гъвкавият фиброоптичен бронхоскоп напра­
Въпроси преди процедурата:
ви революция в подхода към болни с различни
респираторни проблеми. Тази процедура е лесно 1. Боледува ли пациентът от астма?
2. Боледува ли пациентът от сърдечно-съдови за­
изпълнима; свързана с по-малко усложнения; по-
болявания?
добре поносима от пациентите; оглежда по-голяма
част от трахео-бронхиалното дърво (особено горните 3. Има ли урейна задръжка?
дялове) чрез директна визуализация; може да се про­ 4. Има ли потиснат имунитет?
вежда в спешното приемно отделение на леглото на 5. Има ли алергия?
болния. Рипидната бронхоскопия остана предпочита­ 6. Направени ли са рентгенови снимки и ЕКГ?
на при активната хемогттиза (над 200 лп1/24 И), отстра­ 7. Проследени ли са кръвните газове, тромбоцити-
няване на чужди тела. Бронхоскопията, фиброоптична те, протромбиновото и парциалното тромбопластино-
или ригидна, не е домашна процедура, тя трябва да се во време?
провежда от квалифициран персонал, добре запознат 8. Вземал ли е пациентът в последно време меди­
с потенциалните усложнения, показания и противопо­ камент, който уврежда функцията на тромбоцитите и
казания. ако да - изследвано ли е времето на съсирване?
Специфични методики и процедури в спешната медицинска помощ • 23

9. Приемал ли е пациентът храна през последните 1. След бронхоскопска биопсия при неинтубирани
3-4 h? пациенти или рутинна бронхоскопия при интубиран на
10. Подписал ли е пациентът съгласие за извърш­ апаратна вентилация, направете рентгенова снимка за
ване на процедурата? вероятен пневмоторакс.
11. Назначена ли е премедикация? 2. Ако пациентът е вентилиран, коригирайте пара­
12. Има ли венозен път? метрите на апаратната вентилация.
Ако пациентът не е интубиран, фиброскопы може 3. Ако пациентът не е интубиран, продължете до­
да се въведе назално или орално. В последните години пълнителното подаване на кислород през последва­
се предпочита назалният достъп. Количеството на ме­ щите 2 Ь.
стния анестетик (за предпочитане е Lidocain) не трябва 4. Проследете виталните параметри през тези 2 И,
да надвишава 200-250 mg. При внезапна поява на докато пациентът се стабилизира.
промени в съзнанието, тремор, халюцинации, сомно- 5. Не позволявайте на неинтубирани пациенти да
лентност или хипотензия трябва да се подозира лидо- се хранят или пият, докато не премине действието на
каинова интоксикация. локалния анестетик. Приблизително 1-2 Ислед проце­
Ако пациентът е на изкуствена вентилация (ИВ), дурата разрешете на пациента да си пийне малко вода.
фиброскопы може да бъде въведен през интубацион- Ако той не кашля или не се дави със слюнка, възобно­
ната тръба или трахеостомната канюла, чийто диа­ вете диетата му.
метъртрябва да е по-голям от №8 при възрастни болни,
Постбронхоскопен период. Въпроси след брон­ Показания
хоскопия: Таблица 1.1.
Таблица 1 .1 Показания за бронхоскопия

Диатостични Терапевтични Други


Тъпа гръдна травма Ендотрахеална интубация Оценка на регионална вентилация
Оценка на уврежданията от Обилна секреция и ателектаза Диагностичен бронхоалвеоларен
интубация Чужди тела лаваж
Ателектази Хемоптизис Плевроскопия
Остро инхалационно възпаление Предоперативна оценка на
Рентгенологична суспекция за тумор резектабилността
Упорита кашлица Белодробен алвеоларен лаваж при
Диафрагмални парализи протеиноза
Дифузно паренхимно заболяване
Хемоптизис
Метастична болест с неизвестен
първичен фокус
Белодробен абсцес
Позитивна цитология с нормална
рентгенова находка
Парализа на нервус рекуренс
Рецидивираща пневмония
Сегментарна бронхография
Нереэорбиращ се инфилтрат
Взимане на култури

Противопоказания
Бронхоскопия не трябва да се провежда при: нео­ рамата при пациенти за биопсия; нестабилизирани
питен бронхоскопист; пациенти в коматозно състоя­ сърдечно болни; пациенти с нелекувана симптоматич­
ние; невъзможност да се осигури адекватна оксигена- на астма Макар че при пациенти със стабилна ретен­
ция, парциално налягане на кислорода в артериалната ция на С02 може да се проведе бронхоскопия без
кръв (Ра02)трябва да бъде над 60 т т Нд по време на особен риск, то премедикацията и седацията по време
процедурата; невъзможност да се коригира коагулог- на процедурата трябва да се провеждат внимателно.
24 • Специфични методики и процедури в спешната медицинска помощ

Усложнения процедурата, са: температура; вазовагални реакции;


ларинго- или бронхоспазъм; хипотензия и аритмии;
Когато се прави от опитен специалист, фиброскопс- пневмоторакс; проблеми, свързани с анестезията и
ката бронхоскопия е твърде безопасна процедура. афония. При някои пациенти могат да се предвидят
Смъртността не надвишава0.1%, а усложненията 1.8%. евентуалните усложнения: при астматици могат да се
Редките летални инциденти са свързани с респирато­ развият дихателни и сърдечно-съдови усложнения; па­
рен арест поради хеморагая, ларинго- или бронхос- циенти с потиснат имунитет са рискови за инфекция;
пазъм и сърдечен арест поради остър миокарден ин­ пациенти с хемогттизис - за кървене; пациенти с части-
фаркт или ритъмни нарушения. чна обструкция и ендобронхиални лезии - за пневмо­
Късните усложнения, наблюдаващи се 24 И след ния.

Сърдечно-дихателна ресусцитация
Милан Миланов

В „De Humani Corporis Fabrica“, излязла през 1555 r., новка. В извънболнична обстановка или екипите дежур­
Andreas Vesatius за пръв път дава подробно съобщение ни по болница започват обикновено „уста в уста или уста
за „модерното“ съживяване. Той пише:.... трябва да се в нос“или масковообдишване. За контрол на дихателни­
отвори ствола на трахеята, вкдято да се постави тръба от те пътища първоначално се прилага тилна флексия с
тръстика, през която ще духате, така че белият дроб да издърпваненадолнатачелюст. Епитотисът, а не езикът,
се увеличи и животното да поеме въздух. При слабо еосновнатапричиназаобструкция на горнитедихателни
дишане в случаите на живо животно дробът ще се раз­ пътища при болни в безсъзнателно състояние. Препара­
дуе, ще изпълни торакалната кухина исърцето ще стане ти от трупове показва точния механизъм на тази обстру­
силно. Когато дробът дълго време е бил колабирал, кция (фиг. 1.5.).
биенето на сърцето и артериите изглежда вълнообразно
и зловещо, но когато дробът е отново раздут, сърцето
става силно. Докато аз правя това идробът се раздува на
интервали, движението на сърцето и артериите не спи­
ра...“. Впечатляващо е какVesalius добре разбира .моде­
рните“ принципи на съживяването и как ясно описва
вентрикулната фибрилация. За съжаление, невъзмо­
жността за адаптация към човека забавя приложение­
то на тази техника с 400 години.
Съвременните разбирания за кардио-пулмонална
ресусцитация датират от 1966 г., когато са изработени
консенсусни стандарти за нейното провеждане. Приети­
те в Европейската общност и САЩ стандарти са два:
Основни мероприятия за поддръжка на живота; Квали­
фицирани мероприятия за поддръжка на живота.
Основни мероприятия за поддръжка на живота
Добре известно е, че ефикасната кардио-пулмонал-
на ресусцитация се основава на изкуственото доставяне
наоксигениранакръввобщото(системно)кръвообраще-
ние в обем, достатъчен да съхрани функциите на жизне­
но важни органи и в същото време да позволи бързото
възстановяване на спонтанното кръвообращение. Двата
компонента на кардио-пулмоналната ресусцитация (ве­
нтилация и перфузия) ще бъдат разгледани в светлината
на съвременните разбирания.
Контрол на дихателните пътища и вентилация
Тези мероприятия са с приоритетно значение. Тех­
никите, които се прилагат, зависят от клиничната обета- N дпзтвшге ШЩ1л
Специфични методики и процедури в спешното медицинска помощ • 25

Изместването на хиоидната кост повдига и измест­ хранопровода. С раздуване на фарингеалния балон и


ванапредепиглотиса от неговата обструктивна позиция. дисталната маншета, пациентът се вентилира през отво­
Поради прикрепянето на епиглотиса към хиоидната кост рите на езофагеалния лумен. Ако тази тръба попадне в
с лигамент той може да бъде повдигнат напред чрез трахеята, то вентилацията се осъществява през другия
мануален прийом, който измества самата кост напред. лумен. Нито едно от тези приспособления не може да
За данесе създават високи налягания вдихателните замести интубацията, асамо служи за временно осигуря­
пътища, а с това и намаляване вероятността от прекоме­ ване на дихателните пътища преди поставянето на ендо­
рно отваряне на хранопровода, се набляга на бавна трахеална тръба. Ако тези приспособления и техники са
инспираторна фаза (1-1.5 э) при пациенти, които не са безуспешни, се преминава към кониотомия.
интубирани по време на ресусцитацията. При провежда­
нето й от двама души след всеки 5 притискания на Притискане на гръдния кош
гръдния кош се вмъква задължителна пауза, за да се Доставянето на оксигенирана кръв по време на кар­
осигури време за безопасна и ефикасна вентилация при диак арест основнозависи от ефикасността на притиска­
относително ниски инспираторни налягания. не на гръдния кош. Препоръчваната честота е 80-100.
min'1 с дълбочина 3.3-5.2 cm (достатъчна да създаде
Ендотрахеална интубация палпаторно осезаем пулс на сънната или феморалната
Това е обичайният метод за поддържане на дихате­ артерии). Съотношение притискане-отпускане трябва
лните пътища. Поради доказаната си ефикасност, този да е 50:50. Макар да бе доказано, че откритият сърдечен
метод е стандартен и се използва от всички (лекари, масаж осигурява по-добра хемодинамика, прилагането
среден медицински персонал, парамедици) в областта му е ограничено от изискванията за инвазивност.
на спешната медицина, при кардиак арест, в извънбол- В продължение на много години се считаше, че
нични и болнични условия. Интубацията трябва да се кръвотокът при притискане на гръдния кош е резултат от
предхожда от вентилация с различни приспособления: притискане на сърцето между гръдната кост и гръбнач­
Амбу-маски с клапи или различни респиратори с позити­ ния стълб. Това беше наречено„механизъм на сърдечна­
вно налягане, снабдени с кислороден източник или оби­ та помпа“. Последващите изследвания доведоха до отк­
кновени лицеви маски с или без еднопосочна клала. риването наалтернативен механизъм за възстановяване
Съществуват няколко алтернативи при трудна или на кръвотока, а именно „гръдната помпа“.
невъзможна интубация: езофагеален обтуратор-възду- „Класическите“ предположения относно кръвото­
ховод; езофагеално-стомашна сонда-въздуховод, които ка при притискане на гръдния кош доказваха, че при
могат да се въведат .на сляпо“ за осигуряване на свобо­ притискане на сърцето между стернума и гръбначния
дни дихателни пътища. В последно време се използва стълб се предизвиква изхвърляне на кръвта всистемното
езофагеално-трахеална комбинирана тръба, която обе­ и белодробното кръвообръщение.
динява функционалните характеристики на езофагеал- Поводът за промяна в разбиранията е наблюдение­
ния обтуратор-въздуховод и ендотрахеалната тръба то, че при изкуствена вентилация с позитивно налягане
(фиг. 1.6). се създаватзначително по-високисистемно иинтратора-
Тя се вьвежда обикновено на сляпо и попада е кално налягане, отколкото при притискания без вентила­
ция и че всички маньоври, повишаващи интраторакални-
те налягания, повишават системното и белодробното
налягане и поток.
Тези данни дадоха основания да се приеме хипоте­
зата, че създаденото налягане и поток при кардио-пул-
монална ресусцитация са вследствие на общо увелича­
ване на интраторакалното налягане, което създава
екстраторакален градиент на налягането. Чрез двукана-
лна ехокардиография при пациенти с кардиак арест е
установено, че общото повишаване на интраторакално­
то налягане, а не директното притискане на сърцето, е
причина за възстановяване на кръвотока. При това изс­
ледване е установено, че митралната клапа е останала
през цялото време отворена, което означава, че лявото
сърце е пасивен проводник на движението на кръвта от
белите дробове в аортата, а не „помпа“.
Вентилация с позитивно налягане, придружена от
Фиг. 1.6. Е ш ф а го д н о тр а х е ш а комбинирана тръба фиксиране на корема с различни колани или на гърдите
26 • Специфични методики и процедури в спешната медицинска помощ

с жилетки, се препоръчва от редица автори, но други им Квалифицирани мероприятия за поддръжка на ж ю о та


опонират, че това може да окаже отрицателен ефект Известно е, че всеки лекар, независимо от специал­
върху коронарното перфузионно налягане и по този на­ ността, трябва да може да провежда ресусцита^я, но
чинда неутрализира ефектаот техниките за повишаване трябва да се подчертае също, че тя се нуждае от прове­
на интраторакалното налягане. ждането на бързи, последващи мероприятия за поддръ­
Въпреки тези многобройни експериментални иогра­ жка на живота.
ничено количество клинични доказателства, поддържа­ Мониторинг и диагностика на аритмиите
щи теорията за основната роля на интраторакалното Бързото разпознаване и лечение на потек^илно-
налягане, а не директното притискане на сърцето като животозастрашаващите сърдечни аритмии (пре-арест)
механизъм за възстановяване на кръвотока, съществу­ е най-важният компонент на квалифицираните меропри­
ват доказателства и за ролята на директната компре­ ятия. Ранното разпознаване и незабавното фариаколо-
сия на сърцето, като основна детерминанта за възста­ гично повлияване често могат да спрат започването на
новяване на ударния обем. Ръчното прилагане на сила фаталните аритмии, които изискват пълно прилагане на
върху част от гръдната стена (долен стернум) предава ресусцитация.
момент (компресионна сила и скорост) върху подлежа­ Надкамерни брадикардии. Тези брадаарипии мо­
щото сърце. Този момент е следствие на компресионна- гат да са синусови или нодални по произход, могат да са
та сила, като импулсът е еквивалентен на промяната в предизвикани от втора степен (тип I и II) или трета степен
момента на всички структури, които се повлияват от тази атриовентрикуларен (AV) бпок. Синусовите (или нодал­
компресия. При притискане настернума моментът може ни) брадиаритмии итип I втора степенАУблок обикнове­
да предизвика компресия или изместване на сърцето. но се дължат на предозиране с опиати. Медикаментозно
Доминирането на компресията или изместването на повлияване е необходимо само при пациентите, при
сърцето, като всяко инертно, но деформиращо се тяло, които брадиаритмията е съпроводена от спадане на АН,
ще зависи от това как е приложена тази сила. При поява на признаци на редуциране на сърдечния дебит
компресия с постоянна дълбочина ще се получи сърде­ или наличието на ектопична камерна деполяризация.
чна компресия (краткотрайна, с висока скорост), докато Всеки от тези признаци трябва да се приема за знак на
при по-продължителен и по-бавен удар надолу ще се хемодинамично или електрофизиологично нарушение, с
получи изместване на сърцето. Тъй като краткотрайният, вероятност да прогресира в летална аритмия. Първона-
бърз, комлресионен ударе с по-голям импулс, този метод чалното лечение е обикновено 0.5 mg Atropin i. v. и при
е наречен „високоимпулсна компресия“. Клиничните необходимост се повтаря през 3-5 min до обща доза 2.0-
иексперименталниданни дават основание да се приеме, 2.5 mg. Ако това е недостатъчно за повишаване на
че лявата камера е резервоар за ударния обем, докато сърдечната честота и за стабилизиране на х е н о д а а т -
при теорията за гръдната помпа резервоар е системното ката, алтернативно се прилага инфузия на Isoproteranol,
кръвно русло, което изпълва аортата по време на комп- първоначална доза 2-4 цд/minвъншен илитрансвенозен
ресионната фаза. При наличието на компресия с посто­ пейсмейкър.
янна дълбочина, ударният обем ще остане еднакъв, при Надкамерни тахиаритмии. Тук се включват предсър-
учестяваме на притисканията, а сърдечният дебит ще се дното мъждене; трептене; AV-нодална тахисардия; муп-
увеличава. Днес се приема, че честота 80-1ООгш'1при тифокална, предсърдна тахикардия; пароксизмапш .re­
възрастни е най-добрата иводидопълноценновъзстано­ entry“ тахикардии. Повечето форми не се отнасят към
вяване на кръвотока. спешната кардиологачна помощ с две изключели: па-
Понастоящем няма ясни доказателства коя техника роксизмалната надкамерна тахикардия с тежка хипоте-
на кардио-пулмонална ресусцитация подобрява кръво­ нзия и предсърдното трептене с бърз камерен ритъм,
тока и което е по-важно, невропогачната прогноза при водещдо компрометиране на хемодинамиката. Кардио-
пациенти с кардиак арест. Сравнителната оценка на версиото и Verapamil са средствата на избор гри лече­
хемодинамичните параметри при хора, на които е прове­ нието на този вид аритмии. Кардиоверсиото трябва да
ждана конвенциална мануална инякоиот алтернативни­ започне със 75J ипри неуспехдасе повишавадо 200-300
те техники: (високоимпулсна); пневматична жилетка с J, а първоначалната доза на Verapamil е 5 mg i. v. и ако е
илибезсимулантна вентилация иимобилизация на коре­ необходимо се повтаря 10 mg след 15-20 min.
ма не е открила приоритет на някой от методите. Това Камерни брадиаритмии. В условията на спеииосг
доказва, че независимо от специфичния механизъм, камернатабрадиаритмия, която налагалечение, еш ли-
създаващ кръвотока в дадена клинична ситуация, ресу- ят сърдечен блок с много бавен „изчезващ“ идиовентри-
сцитацията е само временно поддържащо състояние, купарен ритъм. Поставянето на пейсмейкър е лечемаета
докато се приложат квалифицираните мероприятия за на избор.
поддържане на живота. Камерни тахиаритмии. Това е категорията на потен-
Специфични методики и процедури В спешната медицинска помощ 2 7

циално животозастрашаващи, пре-арест аритмии, нала­ За щастие това е една от най-честите форми на кардиак
гащи незабавно лечение. Лечението на камерните екто- арест, подлежаща на лесно овладяване и имаща най-
пични тахикардии е дадено на Схема 1.1. бгагоприятна прогноза (както краткотрайна така и дълго-
Причините, които могат да се коригират, трябва да се срочна), включително и е извънболнични условия. Тази
повлияят преди или по време на потискащата терапия и голяма вероятност за ранно спасяване чрез дефибрила-
включват: хипоксемия; хиперкардия; хипокалиемия; пре­ ция е развила твърде много интереса към прилагането на
дозиране е дигиталис и алкално-киселинни нарушения. напълно автоматизирани външни дефибрилатори, както
Безпулсова камерна тахикардия или камерни фибрила- и доведе до бързото внедряване на автоматични, импла-
ции. От терапевтични съображения камерната тахикар­ нтируеми кардиовертери- дефибрилатори, при пациенти
дия и фибрилация е необходимо да се считат за едно и е риск от кардиак арест вследствие на камерна фибрила­
също състояние, изискващи една и съща интервенция. ция.
Схема 1.1. аа последователността на действията при камерна фибрилация и безпулсова камерна
тахикардия
Общи положения
Проверявайте пулса и ритъма след всеки шок. Ако камерната фибрилация се възобнови след временно възстановяване
използвайте който и да е успешен дефибрилаторен шок. Adrenalin трябва да се повтаря на всеки 5 min. Дефибрилацията
и Epinephrine са по-важни първоначално, ако пациентът може да бъде интубиран и вентилиран.

Установен кардиак арест _ Неустановен кардиак арес

I--------------- — > Проверете riynca - Акс няма пулс -------------------------- ------------------------- 1


4*
Силен удар в прекердиума
ч»
Лко няма пупс
I
Кардио-пулнонална ресусцитация, докато донесат дефибрилатора
-1*
Проверете ритъма на монитора и ако е камерна тахикардия или фибрилация
X
Дефибрилация - 200J

Дефибрилация - 200-300 J

Дефибрилация - 360 J
X
Кардио-пулмонална ресусцитация, ако няма пупс

Поставете венозен източник


I
Adrenalin 1:10 000,0.5-1.0 mg (изстреляйте)
X
Интубация, ако е възможна

Дефибрилация до 360 J
у
Lidocain 1 mg/ka (изстреляйте)

Дефибрилация до 360 J

Bretilium 5 mg/kjj (изстреляйте)


Помислете за бикарбонат
л
Дефибрилация с 360 J
X
Bretilium 10 mg/kg (изстреляйте)
Ф
Дефибрилация с 360 J
X
Повторете Lidocain

Повторете Bretilium

Дефибрилация с 560 J
28 • Специфични методики и процедури В спешната медицинска помощ

Дефибрилация всичко да зависи от това. Трябва периодично да се


проверява дефибрилатора чрез натоварване с 50 Ohm
Изключително важно е всеки спешен лекар да знае
през равни интервали. Препоръчва се пълно зареждане-
как да интервенира в случай на кардиак арест, как да
разреждане (тестуване) на дефибрилатора с 50 J при
работи с дефибрилатора и как рационално да прилага
натоварване с 50 Ohm един път седмично и проверка
медикаментите при наличието на камерна фибрилация
зареждане-разреждане при 50 J с натоварване 50 Ohm
или тахикардия, тъй като оцеляването е много възможно
ежедневно. Без това редовно проверяване на мощността
при своевременно и правилно лечение.
не може да се счита, че дефибрилаторът може да
Зарядът на дефибрилатора се изразява в единици за
подава указаната енергийна доза.
електрическа енергия:
Второто практическо съображение е съпротивле
Енергия = Напрежение х Сила х Продължителност нието на протичащия ток при опитите за дефибрилация.
Единицата (\Msec) се употребява като синоним на и Протичащият ток е обратно пропорционален на съпроти
(Джаул) за определяне на подадената енергия лри шока влението. Прекомерното съпротивление, при неправил
с дефибрилатора. на техника на дефибрилация, може да попречи на тран-
Две са най-важните и практически съображения при сторакалното протичане на тока и да не осъществи
провеждане на дефибрилация: дефибрилация. Най-важната променлива, която може
Първото е енергийната мощност на дефибрилато­ да се контролира от оператора, е позицията на електро
ра, тъй като купирането на фибрилацията може преди дите (фиг. 1.7).

Фиг. 1.7. Позиция на електродите на дефибрилатора

Другото важно условие е плътно притискане на ние дефибрилатор, се провежда шок с 200 3 незабавно,
електродите (11 кд на електрод), равномерно покритие ако е неуспешен - втори с 200-300 и и ако е необходимо
на повърхностите между електродите и кожата с трети с 300 I Ако арестът е отбелязан, но не е монитори-
електродна паста или чрез самозалепващи се електроди ран, то се прави единичен, силен удар в прекордиума,
и провеждането на Дефибрилацията в края на експири- преди започване на ресусцитацията или докато се чака
ума. донасянето на дефибрилатора и монитора. Ако след
Ако на мястото на инцидента арестът е отбелязан успешно овладяване се повтори фибрилацията, се при­
веднага и мониторирането показва механизма му (безпу­ лагат повторна серия от три шока. Тази последовател­
лсова тахикардия или фибрилация) и има на разположе­ ност от бързо повтарящи се дефибрилатори шокове
Специфични методики и процедури В спешната медицинска помощ • 29

подчертава доминиращото значение на този метод на задържа в смесената венозна кръв и тъканите, предизви­
лечение, пред всички останали. квайки нарушение между pH и р С 0 2 в артериалната и
смесената венозна кръв. Натриевият бикарбонат е мо­
Медикаментозно лечение щен и бърз генератор на С 0 2 и неговото приложение
В този момент се започва с Adrenalin. При наличие само повишава С 0 2 и влошава тъканната ацидоза, вло­
на периферен венозен път Adrenalin се прилага през шавайки по този начин работата на исхемичния мио­
него, но ако арестът персистира, се налага поставянето кард. В светлината на тези наблюдения се препоръчва
на централен венозен източник за осигуряване на по- бикарбонатът да не се прилага рутинно, а само след
бързо разпространение на медикамента и постигане на проведени преди това изследвания на алкално-киселин­
по-висока пикова концентрация. Ако по някаква причина ния статус и наличието на предхождаща или развила се
периферен венозен източник няма или не може да се тежка метаболитна ацидоза. Ако се приложи, то дозата
постави веднага, Adrenalin може да се приложи през му трябва да е 1 mmol/kg. В последно време са изследвани
трахео-бронхиалното дърво - място, от което той се и алтернативи на натриевия бикарбонат. Една от тях е
резорбира много бързо и постига своя ефект. Cabicarb, еквимоларен разтвор на натриев карбонат и
Последните проучвания доказаха положителния натриев бикарбонат. Този антиацид е по-ефективен, без
ефект на Adrenalin върху церебралния и миокардния да има С02-образуващо действие. Последователността
кръвоток, дължащ се на предотвратяване на артериал­ и обобщаването на действията при лечението на камер­
ния колапс и интензивната вазоконстрикция в останалата ната тахикардия и фибрилация е показано на Схема 1.
циркулация, предотвратявайки изтичането на кръвта към
второстепенни тъкани и преференциално засилване на Брадиасистолия
церебралния и миокардния кръвоток. Дозата за първо-
начална апликация е 0.5-1.0 mg в 5-10 ml 1:10 000 При брадиасистолична форма на кардиак арест сърце­
разреждане. Тази доза трябва да бъде повторена всеки то е в тежка брадиаритмия или няма пулс, обикновено с
5 min, толкова пъти, колкото е необходимо до доказването идиовентрикуларен ритъм 10-20 min1. При болни извън
на ефективен кръвоток. В последно време се препоръчва болнична обстановка това е ритъм в около 30% от случа­
болусна доза от 5-6 mg, но тези дозировки се нуждаят от ите и се наблюдава най-вече като краен стадий на
бъдещи добре контролирани проучвания, преди пре­ камерната фибрилация.
поръчването им в рутинната практика.
Ако камерната фибрилация персистира, необходимо Лечение
е прилагането на антиаритмични и антифибрилаторни Включва поддържане на дихателните пътища и вен­
средства. Lidocain е средство на избор при тези обстоя­ тилация; апликация на Epinephrine и прилагане на Atropin.
телства. Той снижава камерната автоматия, потиска „re­ Какво е значението, ако изобщо има такова, на пейсира-
entry" веригите, които се получават в резултат на грани­ нето при брадиасистолична форма на ареста? Разбира
чните потенциали при остра исхемия. Антиаритмичният се, ако имаме готовност да поставим външен или транс-
ефект на Lidocain е пряко зависим от концентрацията му венозен пейсмейкър, това трябва да стане колкото се
в миокарда и първоначалната доза е 1 mg/kg, последвана може по-бързо, тъй като бързото възстановяване на
от 360 J шок. Ако фибрилацията персистира, Lidocain се функционален ритъм може да ускори спасението на
повтаря в доза 0.5 mg/kg през интервали от 8 min до обща някои болни с брадиасистолии. Днес повече не се препо­
доза от 3 mg/kg. Lidocain, Adrenalin, Atropin могат да се ръчва прилагането на калциев хлорид при лечение на
апликират твърде успешно и през трахео-бронхиалното брадиасистолия. Това не означава, че калциевите соли
дърво. не са ефикасни при възстановяване на функционалния
Ако, въпреки тези мерки, камерната тахикардия или ритъм. Прилагането на калций е полезно при остра
фибрилация персистират, може да се помисли за прило­ сърдечна недостатъчност, остра симптоматична хипока-
жение на Natrii bicarbonat. Препоръките за приложени­ лциемия, хиперкалиемия и др.
ето на този медикамент се промениха значително. Въпреки
дългата история за неговата апликация при кардиак Електромеханична дисоциация
арест, не са установени убедителни данни за влиянието За тази патология няма общоприета дефиниция.
му върху оцеляването след фибрилация и тахикардия. От Повечето автори отнасят електромеханичната дисоциа­
друга страна, страничните ефекти на бикарбоната са ция към състоянията, при които ЕКГ комплексите са без
добре проучени и показват, че той повишава плазмения палпаторен пулс на големите артерии. В това определе­
хиперосмоларитет, води до парадоксална цереброспи- ние не се включва сърдечната честота, тъй че пациентът
нална ацидоза и повишено ниво на С 0 2. По време на може да бъде бради- или тахикардичен. Това обширно
кардиак арест с тежко увреден белодробен кръвоток определение включва голямо разнообразие от етиоло-
значително се затруднява С 0 2-транспортът и той се гии и механизми и този факт трябва да се има предвид,
когато се поставя диагнозата електромеханична
дисоци-
30 • Специфични методики и процедури в спешната медицинска помощ

ация и се препоръчва съответното лечение. робен емболизъм или тежка аортна стеноза. Остра сърде­
Електромеханичната дисоциация може да бъде пре­ чна декомпенсация, предизвикваща електромеханична
дизвикана от нарушения в преднатоварването, следна- дисоциация, се наблюдава при остър миокарден инфаркт
товарването и работата на сърдечната помпа. Наруше­ или структурни нарушения, като руптура на камерния
ното Преднатоварване може да е в резултат на хиповоле- септум или папиларния мускул; при функционални нару­
мия (хеморагия, сърдечна тампонада или напрегнат пне­ шения, като тежка ацидоза или хипоксемия.
вмоторакс). Животозастрашаващо повишаване на след- Лечението зависи най-вече от бързото установяване
натоварването може да се получи след масивен белод­ на вида на етиологичната причина, предизвикала дисо-
циацията.

Временен пейсмейкър, пътища и поддържане


М ил ан М и л ан о в
Съществуват най-различни пейсмейкъри варира­ След това пейсмейкърът се вкарва до определена
щи от 4Р до 6Р. Пейсмейкърите с размери 4? и 5Р се дълбочина или до появата на камерен ритъм. Ако това
смятат за „плуващи", тъй като са леки и гъвкави и лесно не стане, а катетърът е въведен на 5 см след определе­
е увличат от кръвотока. Те имат модификация с балон ната дълбочина до апекса на дясната камера, значи
на върха, което помага на катетъра да се движи с той се е навил в предсърдието или е попаднал в арте­
потока кръв. Биполярните и хексаполярните 6Р вре­ рия пулмоналис или във вена кава инфериор. В този
менни пейсмейкъри (последните позволяват атриовен- случай катетърът се издърпва до 20 см и с въртеливи
трикуларно, последователно пейсиране) са по-твърди движения се вкарва до преминаването му през трику-
и изискват позициониране под рентгенов контрол, за спидалната клапа. Наличието на електрокардиограф
да се избегне перфорация на камерата. подобрява прецизирането на мястото на пейсмейкъра,
тъй като всяка локализация в сърцето си има собствена
Техника на изпълнение характеристика на кривата.
Техника на поставянето. Предишната техника на Поддържане. След документиране на камерното
трансторакални поставяне сега е изцяло заменена от улавяне при 20 т У , волтажът прогресивно се намаля­
трансвенозното поставяне. ва, докато пейсирането вече не се улавя. Това се
Всички техники, описани в главата за канюлиране нарича праг на пейсмейкъра. Приемливи са прагове от
на централни вени, са приложими при поставянето на 0.5-1.0 т У Ако камерният праг е над 1.0 т У , трябва да
временен пейсмейкър. В условията на спешност се се предприеме опит за наместване на електрода.
предпочита вена субклавия. Предпочитанията към След като е установен приемлив праг и съответната
вена югуларис интерна се отнасят до пациенти, които чувствителност, пейсмейкърът се фиксира и се подби­
толерират Хемодинамично собствените си ритми и при рат първоначалните параметри. Най-общо се предпо­
профилактично поставяне на временния пейсмейкър. чита волтаж 3-4 пъти над прага.
Венесекция и венепункция на вена брахиалис и
вена феморалис са алтернативи на описаните по-горе Показания
методики, но са свързани с редица усложнения и нео­
Някои от показанията за поставяне на временен
бходимостта от рентгенов контрол при поставянето.
пейсмейкър са включени в табл. 1.2.
Техники на позициране. Има няколко техники за
позициране на пейсмейкъра в апекса на дясната ка­
мера. В спешни ситуации се прилага „сляпата" или Усложнения
електрокардиографската (ЕКГ) техники. При „сляпата" Усложненията от лечението с временен пейсмейкър
се изчислява разстоянието до дясната камера (при­ могат да бъдат разделени на усложнения при поставя
близително 35-45 см, когато се преминава през вена нето и на по-късни. Усложненията при поставянето са
субклавия и вена югуларис интерна). Всички пейсмей­ подобни на тези при всяко централно венозно канюли
къри имат маркировка през 10 см. Пейсмейкърът се ране. Късните усложнения включват: венозни тромбо
съединява със силовия източник, нагласява се волтаж зи; инфекции; перфорация на камерата с последваща
20 т У , а чувствителността се слага на „асинхронен". сърдечна тампонада.
Специфични методики и процедури в спешната медицинска помощ • 31

Таблица 1.2. Индикация за поставяне на временен пейсмейкър

I. Спешна терапия и контрол на аритмията:


1. Синусова брадикардия, придружена от компрометиране на Хемодинамиката.
2. Рефрактерна суправентрикуларна аритмия, придружена от компрометиране на Хемодинамиката.
3. Пълен сърдечен блок:
а) по време на исхемия;
б) интоксикация (дигиталисови препарати).
4. Асистолия.
5. Вентрикулна тахикардия.
II.Контрол на ритъма при нефункциониращ постоянен пейсмейкър.
III. Профилактика на заплашваща аритмия:
1. Бифасцикуларен блок при остър миокарден инфаркт.
2. Контролиране на брадикардията по време на антитахиаритмична терапия.
IV.Подобряване на Хемодинамиката:
1. Неадекватно ниска сърдечна честота при застойна сърдечна недостатъчност.
2. Предпазване от мозъчна и бъбречна хипоперфузия.
V. Диагноза на аритмията.
VI. Контрол на ритъма при пациенти след операция на открито сърце.

Кислородотерапия
Милан Миланов

Вентури- маска. Две приспособления се квалиф|ь Н азапна каню ла. Вторият тип нискодебитно при­
цират като системи за подаване на ниски дебити кисло способление е назалната канюла. Изборът между
род. Първото от тях е Вентури-маската, която подава Вентури-маската и канюлата зависи от лекаря и паци­
кислород, като вкарва фиксирана концентрация стаен ента. Макар че маската дава по-прецизни дози кисло­
въздух. По този начин тя подава към лицето на пацие­ род, пациентът може да не се чувства комфортно и да
нта газ с точно калибрирана концентрация на кислород я маха. Най-голямото предимство на назалната ка­
24-50% (фиг. 1.8 . и 1.9 .). нюла е, че дава възможност на пациента да приема

балон
32 • Специфични методики и процедури в спешната медицинска помощ

храни и течности, да кашля и говори. Въпреки, че не С 0 2 наркоза. При повечето хиперкапнични пациенти
може да се предвиди точната концентрация на кисло­ се очаква първоначално повишаване на Р а С 0 2 с 5-10
рода, която се доставя през канюлата (тази концентра­ mm Hg при подаване допълнително на кислород. За
ция зависи от много фактори като: минутна вентилация, възникването на С 02 наркоза се съди по хиперкапнията
дихателен обем, дихателна честота и необходимия или ацидемията, която обикновено е придружена от
пиков инспираторен поток), кислородът трябва да се обърканост, ступор или кома. Тъй като това състояние
назначава с постепенно увеличаващи се дози, започ­ не може да се предвиди, всички пациенти с хиперкап­
вайки с нисък поток 0.5-1.0 l/min, който приблизително ния, на които се подава кислород, подлежат на стрик-
съответства на 24%. тно наблюдение. Ако хиперкапнията прогресира и на­
Продължителна (24-часова) Кислородотерапия. стъпват промени в съзнанието, допълнителният кисло­
Този метод може да подобри значително състоя­ род трябва да се намали в постепенна регресия (31 -28-
нието и да удължи живота на хипоксемичните па­ 24%). Кислородотерапията никога не трябва да се
циенти с хронична (обструктивна) белодробна болест спира внезапно и напълно, тъй като това ще доведе до
(ХОББ). Тя трябва да се назначава по време на хоспи­ падане на Р а0 2 дори под първоначалното ниво, преди
тализацията в спешно приемно отделение. Такива бо­ началото на кислородотерапията (поради най-вече
лни се характеризират с Р а 0 2 не по-високо от 55 mm наркотичния ефект на хиперкапнията, която предизви­
Hg. Препоръките за прилагане на продължителна Кис­ ква повърхностно дишане при намалена дихателна
лородотерапия в спешно приемно отделение са след­ честота).
ните: прилага се най-ниският поток, който осигурява Нехиперкапнична дихателна недостатъ чност
Р а 0 2 60-80 mm Hg; увеличава се дозата с 1 l/min при (Р а 0 2 под 50 mm Hg, без задръжка на С 0 2)
натоварване или сън. Целта на кислородотерапията при този вид дихате­
лна недостатъчност е да се повиши Р а 0 2 до 60 mm Hg
Показания или повече. Тук се налага по високо Р а 0 2, отколкото
Х и п е р ка п н и ч н а д и х а те л н а н е д о с та тъ ч н о с т при хиперкапничната недостатъчност, защото острата
(Ра02 под 50 mm Hg, Р аС 0 2 над 50 mm Hg при дишане хипоксемия се толерира по-трудно, отколкото хронич-
на стаен въздух). ната, а С 0 2 наркоза не се наблюдава. Затова тук не е
При хиперкапничната дихателна недостатъчност важно нискодебитно кислородолечение.
целта на кислородолечението е повишение на Р 0 2 до Първоначално лечението може да бъде проведено
50-60 mm Hg. Това ниво на артериална оксигенация е чрез Вентури-маска или назална канюла. Съответната
достатъчно за постигане на оксихемоглобинова са- концентрация или поток се определят чрез серия арте­
турация от 85-90% и за овладяване или предотвратя­ риални газови анализи. Когато хипоксемията се дължи
ване на белодробната хипертензия от 1азоконстрик- на белодробно заболяване, но не на ХОББ, кислород-
цията. ната концентрация трябва да бъде променяна според
Наличието на хиперкапния трябва задължително газовите анализи, вземани на много по-къси интервали
да бъде отчетено и да наведе на мисълта, че при (ок. 10 min, а не през 30m in).
пациента има респираторно възбуждане, което е кис- Когато кислородът се подава през назална
лородо-чувствително („хипоксично възбуждане') и канюла с поток 4-5 l/min, то той трябва да се
подаването на голям поток кислород може да доведе пропуска през увлажнител, за да се предотврати
до С 0 2 наркоза. Освен при внезапна декомпенсация изсушаването на назалната лигавица. Ако са
(хипотензия и/или аритмии, остро нарушение на мен- необходими по-големи потоци, трябва да се постави
талния статус, заплашващ респираторен и/или сърде­ Вентури-маска.
чен арест), която налага интубация и механична венти­ Остър миокарден инфаркт без дихателна недо­
лация, прилаганото лечение е контролирано подаване статъчност
на кислород с нисък дебит. За да намалим до минимум Последните изследвания показват, че допълните­
опасността от С 0 2 наркоза, кислородът трябва да се лният кислород значително редуцира размера на исхе-
започва с малки, постепенно увеличаващи се дози. мичната зона. Такива пациенти трябва да се третират
със средни потоци кислород.
Лечение Бронхиална астма
При хиперкапничните, хипоксични пациенти тряб­ : Даже ако преди назначаването на бронходилата-
ва да се започва с 24% кислород. Ако след 30 min Ра0 2 торите анализът на кръвните газове покаже липса на
е още под 50 mm Hg, се прилагат постепенно увелича­ хипоксемична дихателна недостатъчност (Ра02 над 60
ващи се концентрации на кислород. Кръвните газове mm Hg), всички пациенти с остра бронхиална астма,
се измерват на 30 min в продължение на 2-3 h или лекувани на мястото на инцидента, по време на транс­
докато Р а0 2 не се покачи над 50 mm Hg и не се развие порт и в спешното приемно отделение, трябва да полу­
чават допълнителен кислород по един от описаните
Специфични методики и процедури в спешната медицинска помощ • 33

начини. Това ще намали до минимум парадоксалната на течение при пациенти с Клостридиум перфрингенс.
постбронходилататорна хипоксемия, която може да Повишеното напрежение на кислород в кръвта може в
възникне поради влошаване на отношението вентила- значителна степен да потисне растежа на самия орга­
ция/перфузия (перфузията се подобрява в зоните, къде­ низъм и на токсичните продукти.
то вентилацията не се променя).
О травяне с въглероден окис Усложнения
Тъй като РаСО по-малко от 1 т т Нд може да При възрастни пациенти усложненията от кисло­
сатурира 50% от хемоглобина без повлияване на бело­ родотерапията са трахеобронхит и белодробна кис­
дробната функция, измерването на Р а 0 2 не може да лородна токсичност. Трахеобронхитът се предизвиква
служи като адекватен критерий за необходимостта от най-вече от прилагането на високи концентрации
Кислородотерапия. За откриване на отравяне с СО кислород (над 80%) за повече от 12 h и се манифестира
трябва да се измери нивото на карбоксихемоглобина. със екстернална болка, кашлица и диспнея. За да се
Високи концентрации кислород са необходими при предотврати кислородна токсичност, концентрации на
лечението на отравянето с СО по две причини: необхо­ кислород над 50% трябва да прилагат за не повече от
димо е доставянето на значителни количества кисло­ 48 h. Патологичното протичане на кислородната токси­
род в кръвта към вече намиращия се там; високото чност е подобно на това при респираторния дистрес
Р а 0 2 ще засили дисоциацията на СО от хемоглобина. синдром у възрастни (ARDS). Тя може да доведе до
Маски без обратно дишане (геЬгеаШтд), доставящи смъртен изход поради рефрактерна хипоксемия, пос­
чист, увлажнен кислород, е, лечение на избор. Този тепенно прогресираща поради интерстициална фибро­
начин на подаване на кислород трябва да започне още за и най-добре се избягва чрез намаляване концентра­
от мястото на инцидента и да продължава, докато цията на подавания кислород и скъсяване на периода,
нивото на карбоксихемоглобина не падне под 20%. необходим за постигане на задоволително Р а 0 2. При
Лечението на това отравяне е по-ефективно в хиперба- деца усложненията от кислородна токсичност са рет-
рни условия, но това не е възможно във всички центро­ ролентална фиброплазия и бронхо-пулмонална дисп­
ве. лазия. Нарушенията на ЦНС, изразяващи се с миокло-
Газ-гангрена нус, гадене, парестезии,безсъзнателни състояния и
Ако има възможност да се приложи хипербарна гърчове са проблеми, ограничени само при хипербар-
оксигенация, това може да е животоспасяващ метод ната оксигенация, при налягания над 2 atm.

Изкуствена вентилация
Милан Миланов -
Изкуствена вентилация се нарича всеки метод на И зкуств ен а в ен ти л ац и я, о съ щ еств яв ащ а се
дишане, който използва респиратор за подобряване чрез създаване на позитивно налягане в дихател ­
или цялостно задоволяване нуждите на пациента от ните пътищ а. Повечето от основните принципи на
поток въздух. вентилаторите с положително налягане във въздухо-
В момента съществуват два основни типа изкустве носните пътища са осъществени през 1952 г., по време
на вентилация: на полиомиелитната епидемия в Дания, период, наре­
И зкуствена вентилац ия, осъ щ еств яв ащ а се чен революционен по отношение на дихателната реа­
чрез съ здаване на негативно налягане около по­ нимация.
върхността на човешкото тяло. От средата на 19-ти Най-общо има два типа респиратори: циклиращи
век до първата четвърт на 20-ти век са въведени неве­ по налягане и циклиращи се по обем.
роятно голямо количество апарати, използващи суба- Респиратори, циклиращ и се по налягане. При
тмосферно или „негативно" налягане около повърхно­ тези респиратори циклиращото налягане е зададено
стта на тялото. Те могат да се класифицират з три (фиксирано) на апарата и след като инспираторният
групи: - танк респиратори „железен дроб" (Iran Lung); поток започне, апаратът вкарва газовете, докато това
броня респиратори (Cuirass Ventilator); камера с дифе­ налягане не бъде постигнато. В този момент инспира­
ренцирано налягане на Sauerbruch. Първите два венти­ торният поток спира и започва експираторната фаза.
латора се използват и до днес, особено при деца, и Това означава, че налягането е независима променли­
понякога при възрастни с дихателна недостатъчност, ва; а обемът е зависима променлива. Ако комплаянсът
дължаща се на нервно-мускулни разстройства. на пациента се понижи или съпротивлението се пови­
34 • Специфични методики и процедури в спешната медицинска помощ

ши, циклиращото налягане остава същото, а пада до­ създаваното налягане (в предварително зададени гра­
ставяният обем. Тези респиратори не са удобни за ници) . Снижаването на комплаянса или увеличаването
продължителна вентилация на пациенти с променяща на съпротивлението водят до съответното увеличаване
се респираторна механика. на налягането.
Респиратори, циклиращи се по обем. Тези рес­
пиратори доставят предварително зададен обем, кой­ Показания
то е показан на контролния панел, независимо от Та б л и ц а 1.3.

Таблица 1.3. Показания за започване на изкуствена вентилация

Индекс Референтни граници Изкуствена вентилация

Витален капацитет ml/kg 6575 <10


Минутен дихателен обем% - >280
Дихателна честота ôpVmin 12-2С >40
Инспираторна сила cm Н20 75-100 <25
Дихателен обем ml/кг телесна маса - <7
PaO (FiO - 0.21) mm Hg - < 5 5 (7 ,3 kPa)
PaC 02(Fiô2- 0.21) mm Hg - > 55 (7,3 kPa)
P(A-a) 0 2(F i02-0.21 )m m Hg
(Алвеоло-артериален градиент) 10-12 > 45 (5,9 kPa)
Qs/Qt (FiOr O,21)%
(Дясно-ляе интрапупмонален шънт) V/Q 8-10 > 30%
Отношение (вентилация/перфузия) 0,6 < 0,5 —> 1,2
Кислородна консумация% > 200%
H + PaCo2(F i02-0.21) • > 0 ,6

До средата на 50-те години в областта на интензив­ приложение при всеки конкретен болен, във всеки мо­
ното лечение изкуствената вентилация е приложена мент от развитието на заболяването.
само от Emerson Н. за лечение на белодробния едем и в
малко пионерни случаи в анестезиологичната практика. Видове режими на изкуствена вентилация
След 1960 г. в анестезиологично -ресусцитационната
практика широко навлизат нови техники за изкуствена Милан Миланов
вентилация. Изключително голяма роля в този аспект
изиграват два момента: застрашителното нарастване Асистирана вентилация. Пациентът тригерира (пу­
натра-вматизма, водещ до тежка посттравматична ска в движение) апарата, като прави инспираторно
дихателна недостатъчност, и клиничното, усилие и апаратът отговаря, като прави дихателен
патофизиологичното, рентгеновото и цикъл с позитивно налягане. Дихателният обем е предва­
патоморфологичното обособяване на двата рително определен и зададен, докато дихателната чес­
Респираторни дистрес синдрома: - респираторния дис- тота се определя от пациента.
трес синдром у новороденото (IRDS); респираторен дис- Този тип вентилация е полезен при пациенти с рес­
стрес синдром у възрастни (ARDS). пираторна ацидоза поради умора на диафрагмата и/или
Развитието на изкуствената вентилация ще продъл­ пациенти, при които работата на дишането може да бъде
жи в няколко насоки: първо, ще продължи усъвършенс­ прекалено висока. *
тването на дихателната апаратура. Досегашните пости­ Контролирана вентилация. Респиратори прави
жения показват, че основният принцип ще бъде Servo- дихателни цикли по зададеш интервали (независимо от
контролният метод, който дава възможност за адаптиране усилията на пациента). Дихателният обем и честота са
на вентилатора към болния чрез промени на различни зададени предварително на апарата.
параметри; втората главна насока е чрез установяване Този тип е полезен при пациенти с апнея или
на положителните и на отрицателните ефекти на изкус­ такива, които са релаксирани за предотвратяване на
твената вентилация върху жизнено важни функции, да прекомерно висока работа по тригериране на апарата.
продължи създаването на оптимални модели на всички
известни режими на вентилация и тяхното практическо
Специфични м е т о д и к и и процедури В с п е ш н а т а медицинска п о м о щ • 35

Асистирана-контролирана вентилация. При то­ Най-общо PEEP е показан при тежка рефракгерна
зи тип вентилация апаратът е готов да отговори на на увеличаващи се кислородни концентрации хипоксе-
всяко инспираторно усилие на пациента, но при липса мия. Той е най-полезен при лечението на белодробен
на такова започва дихателният цикъл автоматично при оток в резултат на повишен алвело-капилярен перме-
зададена честота. Например, при асистирано-контро- абилитет (ARDS) или повишено хидростатично наля­
лирана честота от 10 дишания за минута респираторът гане (кардиогенен белодробен едем), при които състоя­
ще прави дихателни цикли на 6 век при липса на ния PEEP увеличава Ра02(чрез намаляване наинтралу-
инспираторни усилия. Ако пациентът тригерира апара­ лмоналния шънт и подобряване на отношението векти-
та, вграденият „таймер“ автоматично се коригира и лация/перфузия. Макар че PEEP действа чрез преразп­
изчаква последващото инспираторно усилие. Следва­ ределение на интраалвеоларния оток, няма данни, че
щото инспираторно усилие ще предизвика следващия намалява белодробната екстраваскуларна течност. На
асистиран цикъл, „таймерът“ ще се коригира отново следващата схема е показано въздействието на PEEP
сам. върху белодробната механика и газообмен.
Интермитентна задължителна вентилация (IMV). Вж. Схема 1.2. Въздействие на PEEP върху белодро­
Този тип комбинира спонтанната с контролираната бната механика и газообмен.
вентилация. Спонтанното дишане на пациента се Високочестотна вентилация (HFV). През 1955 г.
наслагва върху контролирания тип. Например, при IMV Emerson J. патентова апарат, подаващ вибрираща струя
с честота 6.min ’ респираторът осигурява контролиран газ във въздухоносните пътища на пациента. Това изо­
цикъл на всеки 10 sec. Междутези механични, контро­ бретение поставя началото на нова генерация апарати
лирани цикли пациентът може да диша спонтанно, за изкуствена вентилация, а заедно с това и на нов
като респираторът служи за източник на затоплен, режим - високочестотна вентилация. Чрез своите кли­
увлажнен и обогатен с кислород вдишван газ. нични и експериментални проучвания Sjostrand К. по­
IMV е показана при пациенти, способни да извърш­ ставя началото на модерната ера на HR/. Като всяка
ват поне част от работата на дишането. нова техника HFV има известни ограничения и недос­
Синхронизирана IMV(SIMV). SIMV е комбинация от татъци. Те трябва да бъдат изяснени преди широкото
спонтанна и асистирана вентилация. На интервали, оп­ приложение на метода и HFV ще заеме своето място в
ределени от оператора, апаратът става чувствителен продължителната изкуствена вентилация. В последни­
към инспираторните усилия на пациента и отговаря на те няколко години в клиничната практика все по-широ-
тези усилия с механичен, асистиран цикъл. Между тези ко навлизат дихателни режими, основата на които е
асистирани цикли пациентът диша спонтанно със своя спонтанното дишане на болния. На следващата схема
собствена честота и дълбочина. Например, при SIMV са показани дихателните криви на тези нови режими:
6.mirr' апаратът е рефрактерен към дишането на пацие­ Инспираторно асистиране (IA); Вентилация с поддър-
нта за 10 sec. След изтичането на тези десет секунди
апаратът се „сенсибилизира“и изчаква следващото инс­
пираторно усилие на пациента. Когато то възниква, апа­
ратът подава асистиран цикъл с позитивно налягане.
След това пациентът диша спонтанно, докато изтече
следващият рефрактерен период. Ако пациентът не нап­
рави инспираторно усилие през „сенситивния“ период,
респираторът автоматично включва на IMV и прави кон­
тролиран цикъл. SIMV не предлага различни предимства
пред конвенционалното IMV, но се смята за по-комфортен.
На фиг. 1.10 са показани дихателните криви на опи­
саните вентилаторни режими.
Позитивно крайно експираторно налягане (PEEP).
PEEP представлява изкуствено създаване на позитивно
(надатмосферно) налягане след пълно пасивно издишва­
не. Продължителното позитивно налягане при спонтан­
но дишащи пациенти се нарича СРАР. Независимо от
метода (PEEP или СРАР) почти винаги се наблюдава
увеличение на крайноекспираторния белодробен обем и
функционалния резидуален капацитет (фРК), вследст­
вие отваряне на дихателните пътища и неработещитедо
този момент алвеоли.
36 • Специфични методики и процедури В спешната медицинска помощ

Схема 1.2.

PEEP

ПОДОБРЯВА ОКСИГЕНАЦИЯТА ВЛОШАВА ОКСИГЕНАЦИЯТА


ЧРЕЗ

Фр к Т Ql

СтТ Vpî
(Р(А-а)021)
Qs/Qt 1 Qs/Qt 1 (VA/QÎ)
(W >

жано налягане (Pressure Support Ventilation); Двуфазно


позитивно налягане в дихателните пътища (BIBAP) и
Освобождаване на налягането в дихателните пътища
(APRV).

Отвикване от изкуствена вентилация


Милан Миланов

„Отвикване“ се нарича прекратяване на метода на


респираторно лечение, от което пациентът е бил зави­
сим.
Времето за отвикване от респиратора настъпва след
като показанията за вентилаторно поддържанеса стаби­
лизирани или стабилизирани иподобрени. Товае изклю­
чително важен моментот цялостния процес на изкустве­
на вентилация. Лекарят е изправен пред една сериозна
дилема: от една страна, отвикването трябва да се пред­
приеме колкото се може по-скоро, за да се избегнат
усложненията от продължителната интубация, трахеос-
томията и мускулната слабост; от друга, преждевремен­
ните опити могат да се окажат решаващи чрез своите
обратни физиологични ипсихологични ефекти. Понякога
новото натоварване, предизвикано от неуспялото отвик­
ване, прави последващите опити много по-трудни.
Критерии за отвикване
След като пациентът се е стабилизирал или подо­
брил, за да диша спонтанно, способността му да диша
спонтанно трябва да се оцени. Ако пациентът се вклю­
чва във всички долуописани критерии, отвикването
може да започне и има голяма вероятност то да е
успешно.
Инспираторна сила. Пациентът трябва да може телни пътища.
да създаде отрицателно налягане по-високо от -20 cm Витален капацитет. Пациентът трябва да има ви­
НгО. Провеждането на този тест изисква пациентът да тален капацитет поне 10 ml/kg телесна маса. За екст­
направи максимален инсириум срещу затворени диха- ремно пълните хора трябва да се използва идеалното
Специфични методики и процедури в спешната медицинска помощ • 37

тегло. Освен адекватната вентилаторна функция, задо­ се оставят да дишат увлажнен и затоплен въздух през
волителното провенедане на този тест изисква паци­ Т-парче; вторият метод е 1МУ (интермитентна мендо-
ентът да е в съзнание, ориентиран и да сътрудничи. торна вентилация), позволяващ пациентите да оце­
Минутна вентилация и максимална спонтанна няват своята работа на дишане постепенно. Макар че
вентилация. Пациентът трябва да има в покой минут- и двата метода се използват много често, до днес няма
на вентилация - 1 0 1/тт и да е способен да я удвои при добре контролирано проспективно изследване за това
максимални спонтанни усилия. кое от тях е за предпочитане. Най-общо може да се
Горните три теста не само са лесно изпълними, но каже, че първият е за предпочитане при пациенти,
иточно предсказват състоянието на дихателната меха­ които са били за по-кратко време на ИВ, а вторият при
ника и газообмен. по-продължителна. Теоретичните предимства на 1МУ
пред конвенционалното отвикване са, че той може да
Методи на отвикване натоварва постепеннодихателната мускулатура, апри-
Най-общо се прилагат два метода: първият е тра­ съствието на вентилатора дава някакво психологично
диционният метод с „Т-парче“ или „опит и провал“, предимство на пациента. Потенциалните недостатъци
когато караме пациента да оценява цялата си работа на IМУ са възможно удължаване на интубацията при
на дишане при увеличаващи се интервали на спонтан- пациентите, които конвенционално биха моглида бъдат
но дишане. Пациентите се наблюдават отблизо, като отвикнати по-бързо.

Катетризация

Централна венозна катетризация


Милан Миланов
Емил Гюров-

Централната венозна катетризация е рутинна ма­


нипулация в практиката на спешните екипи испешното
приемно отделение.
Техника на изпълнение
Различните достъпи ще бъдат разгледани детайл­
но, като се започне с тези, водещи до най-малко усло­
жнения и се стигне до тези с висок риск.
Каню лиране на вена базилика (УВ) и вена це-
фалика (УС)
Тези големи вени на ръката ни дават достъп до
централните вени, като се прави венепункция или ве-
несекция (фиг. 1.12). УВ лежи по-дълбоко и по-медиа-
лно и по-лесно се достига до горната празна вена, след
пунктирането й в лакътната ямка. УС е разположена
по-латерално и завива остро при появата си до клави-
пекторалната фасция, след това продължава в дълбо­
чина към клавикулата, за да се присъедини към вена
аксиларис (УА) или вена субклавия (Ув). Обикновено
УС завършва във УА, но може да завършва или да почиства с подходящ разтвор (по асептична, но не
намалява до минимум диаметъра си, непосредствено стерилна техника). Използват се катетри на различни
след лакътната ямка. УС има клапи, особено към края фирми, като изискването е дължината им да е над 45
си. Катетърът трябва да преодолее и почти правия сгл. Прави се венепункция и появата на кръв верифици-
ъгъл, при който УС се влива във УА. Процентът на успех ра попадането във вената. Като държите здраво пунк-
при канюлирането е до 65% за УВ и до 45% за УС. ционната игла, въвеждате катетъра, като се внимава за
Вените в лакътна ямка се избират и полето се запазване на кръвотока. Катетърът трябва да влиза
38 • Специфични методики и процедури В спешната медицинска помощ

леко, като бавното инфузиране по време на катетризи- съединява с инфузионна система или система за мони-
рането предотвратява опорочването (кръвотокьт ще ториране. Последната може да бъде или обикновен
носи катетъра в правилна посока). Ако катетърът сре­ манометър с воден стълб или електричен трансдюсер.
щне съпротивление или скоростта на инфузията нама­ Усложненията от канюлирането на VJE са същите
лее, отведете ръката и отново опитайте да го придви­ както и при канюлирането на всяка друга периферна
жите. Правилното въвеждане може да се улесни и като вена.
се обърне главата на болния към страна на пункцията, Канюлиране на вена ю гуларис интерна (VJI)
което компресира шийните вени и не позволява на Тя лежи зад латералния крак на стерноклеидома-
катетъра да влезе в тях. стоидния мускул и артерия каротис (фиг. 1.13). Пункци-
След като катетърът е на мястото си и се фиксира онната точка, при перкутанен достъп до вената, се
добре, той се съединява със система за мониторинг. намира в областта на сливането на двете крачета на
Достатъчен е обикновен „воден стълб“манометър. „Це­ стерноклеидомастоидния мускул на нивото на крикои-
нтралното“положение на катетъра можеда се верифи- дния хрущял. Пациентът се поставя в положение
цира и чрез появата на леки осцилации в нивото при „Trendelenburg“, което опъва и разширява вената и
усилени дихателни движения. Могат да се появят и по- намалява вероятността от въздушна емболия. Главата
бързи осцилации, съответстващи на сърдечната дей­ се обръща на противоположната страна. Могат да се
ност. Правилната позиция, която е 2 cm над дясното използват и двете страни, но дясната има предимство
предсърдие, трябва по възможност да се потвърди с правия си ход до горната празна вена. Палпира се
рентгенологично. Усложненията от периферните ка- артерия каротис и се държи под пръстите през цялото
нюлирания са: хематоми, инфекции и тромбофлебити. време на канюлирането. Въвежда се иглата от компле­
Канюлиране на вена югуларис екстерна (VJE) кта за канюлиране под ъгъл от 30° към кожата и посока
Тя лежи от ъгъла на долната челюст до зад средата към мамилата. След въвеждането на иглата се прове­
на ключицата, където се влива във вена субклавия (фиг. жда постоянна аспирация. Вената се намира на около
1.13). Ако вената несе вижда или палпира, то не трябва 1-2 cm под кожата и след нейното верифициране през
да се пристъпва към канюлиране. Поставянето на па­ иглата се въвежда металният водач, или направо ка­
циента в положение „Trendelenburg“ и притискането тетърът, ако комплектът е без водач. Металният водач
на вената над ключицата обикновено позволява тя да трябва да се въвежда с лекота. Изважда се иглата и по
се опъне. Кожата се почиства с подходящ разтвор, водача се въвежда катетърът. Накрая катетърът се
като се попзва стерилна техника. фиксира и присъединява към инфузионната система
или система за мониториране. Канюлирането на двете
югуларни вени са вероятно най-често използваните
Vena jugularis interna достъпи при канюлиране на централни венозни източ­
Arteria carotis ( \
ници. VJI има по-висок процентуспеваемост при поста­
\ß r / вяне на катетри. В едно проспективно изследване 91%
„Sinus venosus от канюлиранията на VJI са били успешни, със средно
Musculus ' 13% усложнения (напрегнат пневмоторакс, пункция на
strenodeido- -Ц--------Vena subclavia артерия каротис, неправилна позиция), а от канюлира­
mastoideus V L V, нията на VJE 76% са били успешни, при 24% усложне­
2у ,— Clavicula ния.
Други наблюдавани усложнения са: пнев м о- или
\ v^Vena jugularis хидроторакс; въздушен емболизъм; сърдечни арит­
extema мии, ако катетърът навлезе в дясното сърце и раздра­
зни миокарда; увреда на дуктус торацикус (само от­
ляво); увреждане на нерви (френикус и плексус брахи-
Ф г . 1.13. Размможеме ла y. «.subclavia, jugularis exiema et jugularis interna алис); усукване; завързване на катетъра; тромбози;
Понастоящем съществуват гпавно две техники за локален целулит; вертебрална артериовенозна фисту­
канюлиране на централните вени; т. н. техника по ла.
Seldinger, ползваща метален водач итехника, неизпо- Канюлиране на вена субклавия (VS)
лзваща такъв. В последните години предпочитана е Този достъп има най-много усложнения и не тряб­
техниката по Seldinger. ва да се предприема от неопитни оператори. VS се
Във вената се прониква с канюла върху игла или използва широко за целите на парентералното хране­
само игла. През канюлата или иглата се въвежда мета­ не и може по-лесно да се канюлира при състояния на
лен водач и след като той е на мястото си, по него се циркулаторен колапс, когато югуларните вени се кате-
вкарва катетърът. След добра фиксация катетърът се тризират по-трудно. VS лежи в ъгъла, образуван от
Специфични методики и процедури в спешната медицинска помощ • 39

медиалната трета на кпавикулата и първото ребро рсяват още при поставянето. Контаминацията се уве­
(фиг. 1.13). Вената се прехвърля през реброто и влиза личава, ако катетърът престои повече от 5 дни. Около
в гръдния кош. При канюлиране пациентът лежи по него се образува фибринов защитен слой итой може да
гръб, с подложен, навит на руло чаршаф между лопа­ бъде контаминиран от отдалечени места. Ефективно­
тките и главата, обърната на противоположната стра­ стта на локалните антибиотични мехлеми и спрейове
на. Иглата от комплекта за канюлиране се въвежда в не е установена. Явно е, обаче, че твърдото придържа­
описания ъгъл до достигане на костта и след това се не към асептична и стерилна техника намалява до
„гмурка“ под нея. Иглата се насочва към супрастерна- минимум честотата на ятрогенната инфекция.
лната ямка и се придвижва с аспирация. След верифи-
циране на вената по иглата се въвежда металният Артериална катетризация
водач, по който след това се въвежда катетърът.
Най-честото усложнение на този достъп е пневмо- Милан Миланов
тораксът (около 4%). Честотата на усложненията дос­ Христо П. Христов
тига до 31% и освен пневмоторакс включва: хемохид-
роторакс; тромбоза или емболизация; сепсис; непра­ След поставянето на венозни катетри, канюлира-
вилна позиция. Пациентите с трахеостоми имат висок нето на артерии е най-често провежданата манипула­
процент на бактериална колонизация, което предста­ ция при пациенти в спешното приемно и интензивното
влява относителна контраиндикация за канюлиране на отделение.
Ув.
Техника на изпълнение
Показания
Много артерии могат да бъдат използвани за каню­
Показанията включват необходимост от измерва­ лиране. Артерия радиалис (АП) е най-използваната и
не на „десностранните“ централни венозни налягания; е място на избор, тъй като е леснодостъпна и с добро
шокови състояния; кардио-лулмонален арест, нала­ колатерално кръвообращение. Следват артерия дор-
гащ скоростно инфузиране на кръв и течности; спешно залис педис; аксиларната, брахиалната и феморална-
поставяне на трансвенозен пейсмейкър; .лоши“ пери­ та артерии. Тук ще обсъдим в подробности само каню-
ферни вени; прилагане на хипертонични разтвори за лирането на Ай, макар че някои от техниките и услож­
по-дълъг период от време. ненията важат и за другите артерии.
Артерия радиалис е по-малкият клон на брахиа­
Противопоказания лната артерия и е естествено продължение на нейния
Общите противопоказания включват местна инфе­ ствол. Между артерия радиалис и артерия улнарис има
кция и нарушаване на ориентирите от деформации, три главни анастомози: дълбокият аркус палмарис;
травма, предшестваща хирургична интервенция или аркус дорзалис и повърхностният аркус палмарис.
лъчева терапия. Относителни противопоказания са: Първите два се образуват от АЯ, докато третият е
системен сепсис; коагулопатии; антикоагулантно ле­ продължение на артерия улнарис.
чение. Достъпът през вена югуларис не трябва да се Адекватността на колатералния кръвоток се опре­
използва при пациенти с каротидни стенози или анев- деля по модифицирания тест на А1еп, който трябва да
ризми, а този през вена субклавия - при пациенти с се проведе преди всеки опит за канюлиране на АЯ.
емфизем или були. Модифицираният тест на А!еп, използван за опреде­
Необходимостта от информация за венозните на­ ляне на доминиращата артерия на ръката, се провеж­
лягания много често надделява над степента на риска да по следния начин: с повдигнати рамо и предрамо на
от канюлиране. пациента, операторът притиска и двете артерии. Паци­
Мониториране на централното венозно наля­ ентът свива и отпуска няколко пъти юмрука си, като
гане (СУР) накрая го оставя отворен. Операторът отпуска улнар-
За целта се използват манометри с воден стълб ната артерия. Адекватността на улнарната артерия се
или електронни трансдюсерни системи. В случаите на определя по незабавното появяване на еритема по
тежки белодробни или сърдечни заболявания С\/Р цялата палмарна повърхност на ръката, включително
много често не може да отрази правилно нивото на по пръстите и палеца. Кръвотокът в тази артерия се
волемията и поради това се предпочита поставянето смята за забавен при поява на еритема след 7-15 е след
на пулмонапен катетър. отпускането й. След това този тест може да бъде
Контролиране на инфекцията повторен и за АЯ.
Бактериалното замърсяване на централните вено­ След удостоверяване на колатералната перфузия
зни катетри варира в широки граници от 8.5 до 88%. се пристъпва към канюлирането. Ръката се поставя в.
Повечето изследвания показват, че катетрите се замъ­ удобно положение и се стабилизира добре. Предпочи­
40 • Специфични методики и процедури в спешната медицинска помощ

та се недоминиращата ръка. Под гривнените стави се артерията с иглата. За артериално канюлиране се


поставя възглавничка и ръката се имобилизира в екс- използват т. нар. тефлонов екстракатетър (това е ка­
тензия около 60° (фиг. 1.14). Кожата се почиства с тетър върху игла). Канюлирането може да се извърши
подходящ разтвор. Прави „кабърче“ с тънка игла с 0.5 по два начина: чрез влизане в артерията и приплъзва-
ml 1% Lidocain. През кабърчето се инфилтрират подле­ не на катетъра директно или преминавайки през арте­
жащите тъкани от двете страни на артерията. Поняко­ рията с иглата и катетъра, да се издърпат двете леко
га това инфилтриране може да намали пулсациите, но докато се установи пулсиращ кръвоток и да се въведе
това е само временно. Адекватното периартериално тогава катетърът. При неуспех може да се повтори
инфилтриране с местен анестетик предотвратява арте­ опитът след 5 минутно притискане на артерията за
риалния спазъм, който възниква при пункцията на предотвратяване на хематом.

Фш. 1.14. Катетрюацю на а radiale


Специфични методики и процедури в спешната медицинска п о м о щ • 4 I

След успешно поставяне на катетъра той се съеди­ Най-използваният катетър е трилуменен, от мек и
нява с удължител и трилътник към трансдюсерна сис­ гъвкав поливинилхлорид. Той позволява измерването
тема за мониториране. Необходимо е непрекъснато на наляганията в дясното предсърдие (RA) и белодро­
промиване с хепарин. бната циркулация, а вграденият термистор измерва
сърдечния дебит чрезтермодилуция. Тялото на всички
Показания катетри е маркирано през 10 cm от върха, за да улесни
Индикациите за артериално канюлиране са: про­ първоначалното поставяне и да алармира оператора
дължително мониториране на АН при нестабилни па­ за прекомерно въвеждане.
циенти (по-точно, когато измерените с маншет стойно­
сти са неточни при много високо или много ниско Техника на изпълнение
налягане); чести кръвни изследвания, вкл. кръвни газо­ Катетризацията на АР се извършва чрез канюли­
ве, химични изследвания и хематология (особено при ране на централна вена.
зависими от респиратора пациенти); индуцирана хипо- След канюлирането на вената, през канюлата се
тензия (прилагане на вазодилататори). въвежда метален водач и през него се въвежда т. нар.
french introducer, т. е. разширител. Проксималният край
Усложнения на пулмоналния катетър се съединява с трансдюсера
Най-честите усложнения при канюлирането на ар­ към мониторната система. Дисталният и проксималният
терии са: частична или пълна обструкция с дистална отвори се промиват, а цялостта на балона се проверява
исхемия; емболии; масивно кръвотечение и локална чрез раздуване с 1-2 сс въздух. Балонът се изпуска и
инфекция. Случаите на оклузия на артериите зависят в катетърът се въвежда през интродюсера във вената.
по-голяма степен от по-дългото време на канюлиране, След достигане на дясното предсърдие балонът се раз­
отколкото от продължителността на престоя на катетъ­ дува и чрез бавно и вниматепно придвижване, подпомо­
ра в тях. Същото се отбелязва и по отношение на гнато от кръвнияток, катетърът преминава през трикус-
дебелината на катетрите. пидалната клапа, дясната камера (RV) додостигане на
По-сериозни усложнения възникват при пациенти „главната“ АР. След това той попада в по-дистален клон
с нисък сърдечен дебит (СО), хипотензия, антикоагула- на АР, където спира. Това място се нарича белодробен
нтно или вазопресорно лечение. Сериозни, макар и капилярен клин, а измерваното налягане - пулмокапи-
редки усложнения, са тромботична оклузия или ембо­ лярно клиновидно налягане (PCWP). Кривите на на­
лия, изискващи тромбектомия или ампутация на пръст, ляганията в RA, RV, РА и PCWP са изключително хара­
псевдоаневризми, загуба на чувствителността след ктерни и са достатъчни за верифициране на местополо­
притискане на нервус медианус в карпалния тунел от жението на катетъра (фиг. 1.15).
кръвотечение илокална инфекция. Въпреки явно висо­
кия процент усложнения, много малко трайни увреди Препоръки за използване на пулмоиалните катетри
остават след артериално канюлиране. Внимателната Материалът, от който е направен катетърът, омек­
предпункционна оценка, детайлно спазване на прави­ ва с течение на времето под въздействието на телесна­
лата по време на пункцията, използването на катетри та температура, така че върхът на катетъра при спус­
с малък диаметър идобрите сестрински грижи - всичко нат балон може да мигрира по-нататък в малките кло­
това в комбинация ще намали до минимум усложнени­ нове и във вклинена позиция. Ако се появят криви и
ята. налягания, нехарактерни за пулмоналната артерия и
промиването на катетъра не коригира диспозицията,
К а те тр и зац и я в артери я пулм оналис то трябва да се мисли за перманентна вклинена пози­
ция и катетърът да се изтегли 1-2 cm назад или докато
Милан Миланов се появят налягания и криви, характерни за АР. При
никакви обстоятелства не оставяйте катетъра във вкли­
Създаването на пулмоналния катетър с балон на нена позиция, тъй като това ще доведе до белодробен
върха от Swan & Ganz (1970) направи революция в инфаркт.
диагностиката илечението на критично болните. Полу­ Раздуването на балона до пълния му капацитет,
чените хемодинамични данни от катетризацията на когато върхът му се намира в малък клон на АР, може
артерия пулмоналис (АР) позволиха прилагането на да предизвика достатъчно странично напрежение, за
физиологичните принципи на звука в изучаването на да доведе до увреждане на белодробните съдове, дори
циркулаторните нарушения и доведоха до създаване­ и на паренхима.
то на рационална база за избор на лечение и позволи­ Повторното раздуване на балона винаги се прави
ха обективно и качествено да се преценява проведено­ бавно с по 0.2 сс, докато се промени контурът на
то лечение. кривата.
42 • Специфични методики и процедури в спешната медицинска помощ

лява директно измерване на наляганията на дясното


сърце, определяне на СО и индиректно измерване на
наляганията на лявото сърце.
Налягания на дясното сърце. Първоначалното
измерване на дяснопредсърдното и дяснокамерното
систолно и диастолно налягания могат да се направят
от кривите, получени при поставянето на катетъра.
По-горе бе казано, че в пулмокапилярна вклинена
позиция, прекъсвайки кръвотока и предавайки наляга­
нето назад от белодробните вени и капиляри, и разби­
ра се от лявото предсърдие, РС\/УР ни дава информа­
ция за две фундаментални детерминанти на карди-
опулмоналната функция. Първо, стойността на това
фнг. 1.15. Крива на налаганията, измерени чрез лулмокален катетър налягане е първична детерминанта на белодробния
застой идоминиращ фактор в преминаването на течно­
Никога не трябва да се използва течност за разду­ сти от белодробните вени в интерстиционапното прос­
ване на балона, тъй като издърпването й от балона транство и алвеолите. Второ, това налягане е тясно
може да се окаже невъзможно, а и неспособността на свързано с лявото предсърдие и при липса на заболя­
течностите да се свиват води до предаване на много ване на митралната клапа - с левокамерното крайно-
високи налягания на белодробните съдове и паренхим. диастолично налягане (Ц/ЕРР), което представлява
Никога не трябва да се придвижва катетърът с актуалното, пълнещо налягане на лявото сърце.
нераздут балон. Трилуменният катетър, с вграден термистор, дава
Никога не трябва да се вади катетърът с раздут възможност за измерване на минутния сърдечен обем
балон. по термодилуционния принцип, който се състои в сле­
Времето за запис на РС\Л/Р трябва да е минимално, дното: ако известно количество течност с по-ниска
за да се сведе до минимум стресът върху стената на температура от тази на кръвта се въведе в циркулаци­
белодробната артерия и да се избегне рискът от бело­ ята, се получава крива на охлаждането, позволяваща
дробен инфаркт. да се изчисли съотношението на кръвотока върху вре­
Рентгенографията на гръдния кош не трябва да мето, за което се определя промяната на температура­
показва отклонения на върха повече от 3-5 с т от та. Зоната, получена под дилуционната крива, може да
средната линия. се измери с проста планиметрия или с вграден ком­
пютър в мониторната система (фиг. 1.16).
Интерпретация на хемвдинамичните показатели Нормалните стойности на наляганията, СО и някои
Катетризацията на пулмоналната артерия позво­ производни параметри са показани на табл. -1.4.

Фиг. 1.16. Дмуцмнна крава на сърдечния дебит


Специфични методики и процедури В спешната медицинска помощ • 43

Таблица 1.4. Нормални стойности на някои параметри при катетризация на дясното сърце

Налягания в mm Hg

Белодробна артерия
Пиково систолично и диастолично 15-30/4-12
Средно 9-16
Дясна камера
Пиково систолично и диастолично 15-30/0-8
Дясно предсърдие
Средно 0-8
Пулмокапилярно 2-10
Сърдечен индекс (l/min/m2) 2.8-4,2

Усложнения балона; руптура на артерия пулмоналис или увреда на


стената й; завързване или усукване на катетъра; белод-
Най-често срещаните усложнения са: спукване на робен инфаркт; инфекциозни усложнения.

Торакоцентеза
Атанас Косталевски

Торакоцентеза - поставяне на тръбен дрен в пле- При пневмоторакс дренът влиза в гръдния кош
вралното пространство - цел евакуация на: въздух - фронтално по медиоклавикупарната линия във 2^ меж-
възстановяване на нормалното отрицателно налягане дуребрие и се залага нагоре към върха на плеврата.
в гръдния кош; течности (кръв, ексудат, гнойни мате­ Мястото на поставянето трябва да е на разстояние два
рии). пръста от ръба на стернума, за да се избегне опасност­
Гръден дрен за лечение на плеврален емпием е та от увреда на артерия торацика интерна.
използван от Бюлау (1875). Анализирайки голям мате­ При хемоторакс и пневмохемоторакс:
риал (оттогава, досега), приложението на гръден дрен 1. Класическа позиция - дренът влиза в гръдния
при гръдни травми е довело до становището, че ранна- кош по средна аксиларна линия и в 5" междуребрено
та пълна евакуация на кръв и въздух е най-добрата пространство, като се насочва назад и нагоре.
профилактика за инфекциите на плевралното простра­ 2.Предпочитана позиция - точката на поставяне е
нство. същата като при класическата позиция, но дренът се
насочва назад и надолу в костодиафрагмалния синус, с
Техника на изпълнение което се постига дрениране на най-ниската точка на
Торакоцентезата се извършва с троакар, с инстру­ гръдната клетка. Торакоцентезата не трябва да се
мент Корнцанг, под защита на пръст се поставя тръбен поставя по-ниско от 610междуребрие, поради опасност
дрен или специален торакален катетър. от увреда на диафрагмата и коремни органи при нали­
Препоръчва се поставянето на торакоцентезния чие на травматична увреда на диафрагмата. При хемо­
дрен да се извършва в легнало положение на пациен­ торакс, на йо-графиите често не се вижда повдигната­
та, поради следните причини: та диафрагма.
1. Седналото положение е неудобно и болезнено, От дълго време се използва торакален катетър на
особено при множество фрактурирани ребра. Силната АгдШе. Това са силиконови дренажи, комплектовани с
болка може да доведе до колапс. мандрен, което облекчава поставянето им. Предимст­
2. В седнало положение пункцията трябва да се ва: направен е от материал с добра поносимост, елас­
извърши значително ниско, което крие опасност от тичен е и никога не колабира. Металният мандрен
увреда на: диафрагма, черен дроб, слезка и стомах. предпазва постъпването на въздух в плевралната кухи­
3. При лежащ пациент съществува опасност от на при поставяне.
пункция на белодробна вена, което довежда до арте­ Локалната анестезия включва: мястото на инцизи-
риална въздушна емболия. ята, подкожния път на дрена до периоста на реброто и
Торакоцентезата се прави по задна аксиларна ли­ прилежащата плевра на горния ръб на реброто.
ния в 5Г0междуребрено пространство. Лявата ръка държи върха на дрена (с поставения
44 • Специфични методики и процедури В спешната медицинска помощ

мандрен) към мястото на поставянето му, за да предо- на дрена в гръдната клетка, което може да доведе до
тврати неконтролируемото бързо и дълбоко поставяне увреда на белия дроб и на аортата (схема 1.3).

Стека 1.3. Начни на поставяне (по 1№тег 6Ппг)

След инцизия на кожата, дренът влиза перпенди­ ра с предварително поставена пе-образна лигатура.
кулярно на кожата до подкожието (А). В подкожието
дренът върви тангенциално, за да оформи канал (В), Показания
след което троакарът отново се поставя в перпендику­ I. Пневмоторакс
лярна позиция, като достига горния ръб на реброто в 1. Спонтанен - руптура на белодробна була.
точката на проникване в гръдната клетка. След това, с 2. Травматичен:
едно по-силно, късо движение се прониква в гръдния а) фрактури на ребра с пункция на белия дроб;
кош (С). След проникване се изважда мандренът и б) фрактури на ребра с клапно пробождане на
успоредно с това се докарва дренът в гръдната клетка белия дроб - напрегнат пневмоторакс;
(0). Клампира се и с помощта на мандрена се проверя­ в) руптура на трахея или голям бронх - напрегнат
ва дължината на поставянето му, след което дренът се пневмоторакс;
включва към постоянна аспирационна система. Нор- г) открити рани на гръдния кош, предизвикващи
мално е налягането на бъде 25 с т Н20. Когато това клапен пневмоторакс.
налягане е недостатъчно да разгъне белия дроб, то II. Хемоторакс - резултат от травма, при който и
може да се повиши до 45 или 60 с т Н,0. продължаваща хеморагия над 300 т1/3 И
Изваждане на гръдния дрен 1. Увреда на: париетални съдове, интеркостални
Нормално поставеният гръден дрен предизвиква артерии, артерия торацика интерна.
отделянето на 100 т1 ексудат дневно. Когато дренът 2. Увреда на белодробни съдове, асоциирани с
денонощно отделя не повече от това количество, той белодробни травми.
може да бъде изваден. Дренът се клампира за 12 И, 3. Диафрагмални или субдиафрапиални травми -
след което се извършва Вб-контрол. Изваждането на кръв от руптурирала диафрагма или кръв от руптурира-
дрена се извършва бързо при включена (работеща) ли коремни органи, преминала в плевралното прос­
аспирационна система. Гръдната клетка се херметизи­ транство.
Специфични методики и процедури В спешната медицинска помощ • 45

'III, Плеврален трансудат, ексудат. робни увреди нямат клинична изява.


IV. Емпием - резултат от пневмония, травма или 4. Увреди от неправилно поставен гръден дрен -
хирургическа операция. ритъмни смущения при контакт със сърцето, ерозии на
големи съдове, ерозии на купола на плеврата.
Противопоказания 5. Нарушаване проходимостта на дрена - в зависи­
Няма противопоказания. мост от материала на дрена, лежане върху дрена,
притискане на дрена от възглавници.
Усложнения През последните години в НИСМ „Н. П. Пирогов“се
1. Дренът не е поставен в гръдната клетка, а лежи извършва перкутанен торакален дренаж с ангиограф-
в грьдната стена. ски катетър. Поставянето му се извършва под Яо- или
2. Ниско поставен дрен довежда до увреждане на ехографски контрол. Резултатите са много добри. Пре­
диафрагма и вьт рекоремни органи. димства - атравматичност и точна локализация на
3. Белодробни увреди - суперфициалните белод­ дрена.

Лапароцентеза
Валентин Стоянов
Коремната пункция (лапароцентезата) е ценна тивна хемодинамична нестабилност.
диагностична манипулация, която нерядко влиза в Като цяло, резултатите от лапароцентезата могат
съображение към комплекса от диагностични изсле­ да се приемат като много добри. При проследяване на
двания. Тя не е подходяща за извършване на място­ голяма серия от пациенти фалшиво положителната
то на злополуката и по време на транспорта, а само в лапароцентеза е от порядъка на 3%, а фалшиво отри­
условията на противошокова или операционна зала цателната 1.5%. фалшиво негативни резултати най-
на специализираното заведение. Едно от най-големи- често се дължат на поставяне на катетъра в препери-
те предимства е нейната бързина, особено при случаи тонеалното пространство, както и при вътрекоремни
на масов травматизъм. Лапароцентеза, извършена сраствания от предхождащи операции. Негативен ре­
преди начало на анестезия, отхвърля съмнението за зултат може да има, когато лапароцентезата е напра­
интраабдоминална причина при интра- и следопера­ вена непосредствено след травмата, а кръвотечението

Фят. 1.17. Затворена (пункционна) методика. С едната рыта се ограничава внезапното хлътване на пункцнонння m o , а другата прилага необходимия натиск за
преминаване през коремната стена (no Wisner S Lawrence, 1993)
46 • Специфични методики и процедури в спешната медицинска помощ

Фиг. 1.18. Перятонеален паваж чрез «порена или 'минилап' техника. След отваряне на фасцията подмитата мазнина се екартира и перитонеумът се повдига.
Прави се опор в перитонеума и се поставя катетър под визуален контрол (по Wisner & Lawrence, 1993)

е много слабо, фалшиво позитивна лапароцентеза херметизира. Вливат се около 1000 ml физиологичен
може да се получи при фрактури на таза и ретропери- серум, след което банката от инфузията се сваля дек-
тонеални хематоми. Тогава промивният разтвор обик­ ливно. При интензивно оцветен серум лапароцентеза­
новено е бледорозов. та се приема за положителна. При бледорозово оцве­
тяване интерпретацията понякога е трудна. Тогава
Техника на изпълнение катетърът се оставя в коремната кухина като сигнален
Лапароцентезата се извършва спед катетризира- дрен за 24 h (open peritoneal lavage). За улесняване на
не на пациента под локална анестезия по две техники: интерпретацията може да се извърши преброяване на
отворена и затворена (пункционна). еритроцитите в mm3. При наличие на 100 000 er/mm1
Отворена: На окопо 2-3 с т под пъпа по срединна- лапароцентезата се приема за положителна. Концен­
та линия се прави разрез 2-4 с т и се достига до трация под 50 000 er/mm3 се приема за отрицателна.
перитонеума, като задължително се прави щателна При концентрация между тези две стойности интерп­
хемостаза. Спед отваряне на перитонеума под визуа­ ретацията се извършва заедно с преценка на клинич-
лен контрол в коремната кухина се поставя катетър исе ната картина по отношение на корема. Материалът за
Специфични м е т о д и к и и процедури в спешната м едицинска л о м о и| • 47

микроскопско изследване не трябва да се взема от корема, травма на гръбначния мозък. Използва се за


началната порция на лаважната течност, защото тя диагностициране най-вече на вътрекоремни кръвоиз­
може да не е достатъчно хомогенизирана (еднородна). ливи.
Вместо с катетър коремната кухина може да се
ревизира с щил-тупфер във всички райони на корема Противопоказания
(минилапаротомия). Бременността не е противопоказание, при усло­
Пункционна: Това е директната коремна пункция вие, че се извършва внимателно по отворения метод и
със специален стилеткатетър, през който също се пра­ над пъпа.
ви промивка на корема с физиологичен серум. Тя е за
предпочитане при много пълни пациенти. Усложнения
Показания Тук влизат ятрогенните перфорации на стомах,
При болни в шок или кома, при тежка съчетана тънко и дебело черво, мезентериум и др. Честотата е
травма, включваща и корема, при положителни симп­ не повече от 0.5%, като повечето са при използването
томи при физикалното и ехографско изследване на на затворения метод.

Парентерално хранене
Милан Миланов

В своето класическо изследване върху метаболит- резерви се използват за първите 18-24 Ь. Те са нужни
ния отговор на шока S. Cuthberson (1942) определя две за преживяване на мозъка и функциониране на бъбре­
фази: шокова (гранична) и късна (flow). По-късно F. ците. По-нататъшните енергийни нужди се осигуряват
Moore (1952) разделя flow-фазата на катаболен и ана- чрез катаболизъм на белтъците и глицеропова транс­
болен етап. формация на мазнините. Белтъчният метаболизъм след
Шоковата фаза се характеризира с възстановява­ операция е много бърз, дневните загуби са от 300 до
не на циркулаторния обем и тьканната перфузия. Flow- 500 д и се изразяват с висока уринна загуба на азот.
фазата започва след възстановяване на перфузията и Получените аминокиселини се използват в черния дроб
се характеризира с генерализиран катаболизъм и топ- и по-малко в бъбреците за гликонеогенеза. Въпреки
лопродукция. Тя е най-добре проучена и може да използването на въглехидратите и белтъците респира­
продължи дни и седмици в зависимост от тежестта на торният квотиент остава нисък, поради това основният
заболяването, предшестващото състояние и медицин­ източник на енергия са мазнините, които осигуряват
ската интервенция. Накрая се достига до анаболна 80-85% от нея.
фаза, която продължава седмици и месеци. Метаболи- Сумарният ефект на двете фази е генерализиран
тните промени обхващат ексцесивното изразходване катаболизъм, загуба на белтъци, топлопродукция и
на енергия, въглехидратната непоносимост, белтъч­ загуба на телесна маса. Последната не се свързва
ния и мастния катаболизъм. само с енергийните загуби. Част от нея се дължи на
Изразходване на енергия. Гладуването, имоби- загуба на телесна вода.
лизацията и възстановяването са характерни за посто- Въглехидратен метаболизъм. Хипергликемията
перативното състояние. Гладуването и имобилизация- е белег за отговора на стреса и шока. Повишение на
та са свързани с понижени енергетични изисквания, кръвната захар настъпва и при шоковата, и при
докато репаративните процеси повишават нуждата от фазата. Промените във въглехидратния метаболизъм
енергия. Общо, оперираният пациент има повишени произтичат предимно от действието на катехоламини-
изисквания, които варират в зависимост от тежестта на те, кортизола, гликогена, инсулина, соматотропния хор­
заболяването и развитите усложнения. Здравите ин­ мон и соматостатина. Установено е, че повишената
дивиди след усложнена операция имат не повече от кръвнозахарна концентрация е резултат на повишена
10% повишение на основния енергиен разход, но феб- чернодробна продукция и увредено периферно усвоя­
рилитетът го повишава значително - с 13% за всеки ване, които са под ендокринен контрол. И при двете
градус. Тежката инфекция повишава енергийни изиск­ фази се наблюдава забавена скорост на усвояване на
вания още повече - от 15 до 50%. глюкозното натоварване, глюкозурия и съпротивление
Енергията се доставя от три източника: въглехид­ на екзогенно вкарания инсулин. Въпреки този т. нар.
рати, белтъци и мазнини - респективно 0.5,15 и 25% травматичен диабет, глюкозната концентрация, консу­
от телесната маса на здрав мъж. Тъй като всъщност мация иутилизация от периферните тъкани и при двете
организмът не разполага с тези резерви, глюкозните фази са по-големи, отколкото при нормални условия.
48 • Специфични м е т о д и к и и процедури в спешната медицинска помощ

Инсулиновата резистентност се дължи на действието гия при шок, травма и сепсис са мастите. Повишена
на катехоламините, кортизола идруги фактори. Черно­ липолиза е установена и в двете фази. При шоковата
дробният въглехидратен метаболизъм също се засяга фаза повишената концентрация на кортизол, катехо­
от инсулиновата резистентност. През шоковата фаза ламини, глюкагон, соматотропен хормон, АСТН, пови­
повишената концентрация на катехоламини, кортизол шената активност на симпатиковата нервна система и
и глюкагон, и понижената концентрация на инсулин понижената концентрация на инсулин благоприятст­
водят до бърза гликогенолиза и отделяне на глюкоза, ват липолизата. Кортизолът е критичен хормон в този
лактат и пируват от черния дроб. През Ао'л?-фазата отговор, тъй като неговото наличие е необходимо за
глюконеогенезата персистира въпреки почти нормал­ активирането на другите хормони. Повишената конце­
ните стойности на инсулина. Това вероятно произтича нтрация на мастни киселини и глицерол през шоковата
от инсулиновата резистентност. фаза достига своя връх през първите 12 h. В условията
Белтъчен катаболизъм. След оперативна интер­ на вазоконстрикция в мускулната тъкан може да не
венция нормалният баланс между белтъчния катабо­ настъпи повишение на плазмените концентрации на
лизъм и анаболизъм се нарушава, в резултат на което свободните мастни киселини. Свободните мастни ки­
се развива отрицателен азотен баланс. Повишението селини и освободеният глицерол се използват като
на уринния азот е свързано с повишена екскреция на енергия. В черния дроб глицеролът се превръща в
урея, сяра, фосфор, калий, магнезий и креатинин, пора­ глюкоза чрез гликонеогенеза, а мастните киселини се
ди разпад на клетъчни материи. Изотопни изследвания оксидират чрез р-оксидация.
доказват, че загубата на беятък се дължи на загуба на
клетъчна маса, а съотношението азот/сяра и азот/ Показания
калий предполага загуба на мускулна маса. Анализът Основната цел на парентералното хранене е да
на белтъчното съдържание и включването на радиома- обезпечи пластичните потребности на организма и да
ркирани аминокиселини във висцералните тъкани и компенсира енергийния и водния баланс при частична
скелетната мускулатура потвърждават, че се разграж­ или пълна недостатъчност на оралното хранене. Вече
да мускулна тъкан. Това е точно обратно на гладуване­ няма съмнение относно значението на парентерално­
то, при което висцералните белтъци се използват пре­ то хранене на болните, при които оралното приемане
ди мускулните. Сумарният метаболизъм на белтъци се на храна е невъзможно. В световната литература оба­
определя от повишения катаболизъм, понижената си­ че продължават дискусиите главно във връзка с отде­
нтеза или от комбинацията на двете, определящ се от лни хранителни вещества и съотношението помежду
тежестта на заболяването. Катаболизираните белтъ­ им.
ци се използват главно за гликонеогенезата, чието
повишение се отразява на основния компонент на Противопоказания
екскрецията - уреята. Противопоказания за провеждане на парентерал-
Докато промените на белтъчния катаболизъм през но хранене няма. Налага се обаче по-внимателен под­
Лоуу-фазата са добре известни, за шоковата фаза няма ход при подбора на средствата и количествата, когато
достатъчно данни. Установени са повишени концент­ се касае за болни с тежки водно-електролитни разст­
рации на някои аминокиселини: аланин, цистеин, та- ройства, анурия, нефротични синдроми, нарушения в
урин и ароматни аминокиселини, като се счита, че липидната обмяна, вродени рахтройства в обмяната,
първичният определящ фактор не е повишеното пери­ хиперглицеридемия, тромбози, нарушения всъсирвае-
ферно освобождаване, а намаленото усвояване от че­ мостта, хеморагични диатези, тежки метаболитни раз­
рния дроб, увеличеният чернодробен, белтъчен ката­ стройства, миокарден инфаркт, чернодробна и бъбре­
болизъм и освобождаването на аминокиселини. чна недостатъчност и др.
И така промените в белтъчния катаболизъм в отго­ При планирането на тоталното парентерално хра­
вор на шока, травмата и сепсиса включват катабо­ нене на практика болните се разделят на три групи: с
лизъм на скелетната мускулатура с отрицателен азо­ базални, средни и високи дневни нужди съобразно
тен баланс. Това се индуцира от гладуване, неподвиж­ с тежестта на заболяването.
ност иот сумарните ефекти на невроендокринния отго­ Дневните нужди от вода се определят от загубите
вор. Персистирането на травмата, особено на сепсиса, на течности, влияещи се от много фактори. При норма­
по неизвестни механизми води до потискане на адап­ лни условия дневните количества вода, за възрастни са
тационните механизми и удължава времето на хипер- 30 ml/kg т. м.; за деца 30-120 ml/kg т. м. и 120-150 ml/kg
метаболитното състояние. Накрая, белтъчният недос­ т. м. за новородени.
тиг влиза в генезата на многоорганната недостатъч­ Енергийните дневни нужди при базални условия за
ност (5МОР) и води до смърт, ако не се коригира. възрастни са приблизително 30 kcal/kg т.м., но при
Мастен метаболизъм. Първият източник на енер­ болните с изразен катаболизъм те нарастват до 50-60
Специфични методики и процедури в спешната медицинска помощ • 49

kcal/kg т. м. вещества в размер и съотношение, които покриват


Адекватното интравенозно белтъчно хранене мо­ основните нужди и повишените поради заболяването
же да се поддържа само с аминокисепинни смеси, изисквания. Мастните емулсии от трето поколение,
чийто състав позволява оптимална белтъчна синтеза. които сега са на наше разположение са почти лишени
Дневните количества аминокиселини, които се препо­ от странични действия, с което се създават реални
ръчват, са 0.7 g/kg т. м. При повишени средни нужди те условия за истинско комплексно хранене. Голям брой
са 1.5-2.0 g/kg т. м. Задължителните съставки на тота- автори препоръчват следната дозировка на мастни
лното парентерално хранене са макро- и микроелеме­ емулсии при парентерално хранене:
нти, водно-и мастноразтворими витамини, които също - препоръчано количество -1-2 g/kg т. м. дневно,
се дозират съобразно с нуждите на всеки пациент. около 30% от общото количество енергия;
Целта на парентералното даване на аминокисе­ - скорост на инфузията - 0.1 g/kg т. м. (в началото
лини е намаляването или компенсирането на азотните и при определени заболявания по-бавно).
загуби и изравняването на азотния баланс. При оценка Бързият напредък в областта на парентералното
на ефективността на аминокиселинния поток може да хранене в последно време остави несправедливо за
се разчита на азотния баланс и излъчването на уреята, доста години на заден план ентералното въвеждане
които са прости и надеждни параметри и дават възмо­ на храни. Множеството предлагани днес ентерални
жност за диференциране на катаболизъм и анабо- хранителни препарати могат да бъдат групирани в три
лизъм. Дозирането на аминокиселините при болни с основни групи:
бъбречна и чернодробна недостатъчност трябва да се - приготвени в здравното заведение храни за сон-
извършва много внимателно. дово или орално хранене;
Целта на инфузията на неутрални мазнини е пре­ -балансирана, определена по хранителни вещес­
доставянето на мастни киселини на организма. Освен тва диета;
това като продукт на интравазалната липолиза се вклю­ - химично определена диета.
чва глицеролът, който също участва в обмяната на Дозирането на ентералното хранене трябва да
веществата. Klainberger, R., 1984 разграничава тотал- започне постепенно, като се използва нарастваща
ното парентерално хранене (ТПХ) от комплексно схема. По принцип, когато ентералното хранене е възмо-
парентерално хранене (КПХ), в смисъл на пълноцен­ жно, трябва да му се дава предпочитание пред парен­
но, като в последното той включва всички хранителни тералното или най-малкото да участва в смесеното.

Спешна хемодиализа
Валентин Мушеков

Хемодиализата (ХД) е процес, при който кръвта от нен ефект, които не водят до резки промени в хомеос-
болния преминава през екстракорпорален хемодиали- тазата. Т акива са перитонеалната диализа, продължи­
затор и се връща пречистена обратно към пациента. телната артерио-венозна хемофилтрация и др.
Малките, разтворими частички се отстраняват от кръвта Клиничното приложение на спешната ХД е ка­
чрез дифузия през полупропусклива мембрана и се кто следва:
изхвърлят с диализния разтвор. Ефективността й за 1. Болни с остра бъбречна недостатъчност (ОБН).
отстраняване на нискомолекулни субстанции (с моле­ 2. Остро декомпенсирала хронична бъбречна не­
кулна маса до 300 Далтона) е много голяма. Такива са достатъчност (ХБН), обикновено в резултат от интерку-
вода, електролити, крайни продукти от белтъчната рентни инфекциозни заболявания.
обмяна и др. Много диализабилни са: азот (молекулна 3. Усложнения при болни с ХБН на програмно,
маса 14), натрий (22), хлор (35), калий (39), калций (40), диализно лечение (най-често в резултат от диетични
урея (60), креатинин (113), пикочна киселина (168), грешки, водещи до хиперхидратация и хиперкалие-
глюкоза (180). Ако хиперхидратацията е главният кли­ мия).
ничен проблем, се провежда изолирана ултрафилтра- 4. Остри екзогенни интоксикации с диализабилни
ция, която позволява отстраняване на течности по нокси.
няколко литра на час. Бързата корекция на диселект- 5. Други причини, при които ХД може да намери
ролитемия, ацидоза и азотемия не винаги е желател­ приложение са хиперурикемия, хиперкалциемия, хи-
на. Според състоянието на болния, понякога се пред­ потермия (особено при продължителна хемосорбция с
почитат депурационни методи с по-бавен, но постоя­ активен въглен).

4. С п е ш н а .
50 • Специфични методики и процедури В спешната медицинска п о м о щ

Техника на изпълнение ларитета. При уремично болни в мозъчните клетки се


натрупват т.нар. „идиогенни осмоли“- осмотично акти­
Съдов достъп при спешна хемодиализа. Екс-
вни вещества. При интензивна ХД бързо се излъчват
тракорпоралната циркулация при ХД налага осъщест­
натрий и урея от кръвта. Плазмата става хипотонична
вяване на съдов достъп, осигуряващ дебит 200-300 ml/
спрямо мозъчните клетки, последвано от навлизане на
min. Той се постига чрез перкутанно канюлиране на
вода в мозъчната тъкан.Дизеквилибриум синдром про­
вена феморалис, вена субклавия или вена югуларис
тича с общи и неврологични симптоми: гадене, повръ­
интерна. Много подходящи са двойнолуменните кате­ щане, психомоторна възбуда, главоболие, гърчове, за­
три (единият лумен за взимане, другия - за връщане на
губа на съзнанието, характерни ЕЕГ промени по време
кръвта) при еднократна венепункция (фиг. 1.19). При
или скоро след приключване на диализата. Налага се
еднолуменен катетър е необходим апарат за „single-
диференциална диагноза с уремична енцефалопатия,
needle“ диализа, т. е. с наличие на клампи за последо­
менингит, енцефалит, мозъчен кръвоизлив от промени
вателно теглене и връщане на кръвта. Такива са
в артериалното налягане и прилагания по време на
„Gambro-АКЮ“. Недостатък на единичния кръвен път
диализа хепарин. Налага се спиране на диализата,
(single blood pathway) е намалената диализна ефекти­
осигуряване на свободни дихателни пътища, евентуа­
вност поради намален кръвоток пред диализатора и лно интубация с изкуствена вентилация. Прилагат се
рециркулация на вече диализирана кръв вартериална­
калциев глюконат, натриев хлорид, глюкоза, Manitol,
та кръвна линия. Наличието на диализни апарати с
седативни средства и други. Профилактиката на синд­
двойни кръвни помпи (“Unimat“, „Secura“, „Fresenius-
рома, която съвпада и с общата стратегия на ХД-
2008-Е“, „Gambro-АКЮО“ и др.) оптимизират кръвото-
лечение при спешно болни, включва:
ка. Възможно е стандартният еднопомпов диализен
1. Ранна диализа, т. е. преди плазмената урейна
апарат да се изпопзва, като съдовият достъп се осъще­
концентрация и осмоларитет да са станали много висо­
стви чрез въвеждане на два катетъра в една или две
ки.
вени. След диализа луменът на катетрите се запълва с
2. Започва се с кратка начална диализа (2 h) при
хепаринов разтвор (разреден с физиологичен разтвор
кръвен дебит 200 ml/min. Постепенно се увеличава
в съотношение 1:1), а на пункционното място се поста­
интензитетът на лечение. Втората ХД е 3 h, а всяка
вя стерилна превръзка.
следваща по 4 h при дебит на кръвотока 300 ml/min.
Продъпжителност на първата ХД над 4 h е допустимо
само при лечение на болни с екзогенни интоксикации
(вж. там).
3. При първа диализа не се препоръчва употреба
на голям диализатор. Повърхността на мембраната му
трябва да е съобразена с ръста на болния. При деца се
използват диализатори с 0.6-0.8 m2, а при възрастни
1.0-1.2 т 2. При спешна диализа най-подходящи са ди­
ализатори с уреен клирънс между 140 и 175 ml/min при
кръвен дебит 200 ml/min. При наличие само на диали­
затори с по-голям клирънс, трябва съответно да се
намали кръвният дебит.
4. Натриевата концентрация в диализния разтвор
не трябва да е много по-ниска от тази в плазмата. В
Фят. 1.19. Дмйнолуменен шетър за спеша екстрзкорлорална депурация. противен случай едновременно ще се излъчват натрий
Подходящ за канюлиране на феморална, подключичиа
и урея. Осмоларитетът в кръвта спрямо този на пикво-
и вътрешна югуларна вена
ра бързо намалява и се създава възможност за дисек-
Особености на диализното лечение при спеш­ вилибриум синдром. При високостепенна уремия и
но болни. Интензивността на хемодиализата се опре­ хипернатриемия първо трябва да се отстрани уреята.
деля от продължителността й, скоростта на кръвния Провежда се ХД с натриево съдържание в разтвора
дебит и пермеабилитета на мембраната. При пациенти равно на ппазменото. След това бавно и постепенно
в остра уремия първите една, две ХД не трябва да са трябва да се коригира хипернатриемията, като след
много интензивни. Бързите промени предизвикват ди- диализа се прилага разтвор на Sol. glucosae 5% и
сбаланс между кръвта, екстра- и интрацелуларното 0.45% Natrii chloridum. Естествено трябва да се внима­
пространство известни като „disequilibrium syndrome“ ва за хиперхидратация. Максимално допустимата раз­
(синдром на неравновесието). Той се дължи на бързи лика за натрия между кръвта и разтвора при болни с
промени в КАС, водно-електролитния баланс и осмо- преддиализна хипернатриемия е 3-4 mmol/l. При упот­
Специфични методики и процедури В спешната медицинска помощ • 5 f

реба на разтвор с по-ниско съдържане на натрий, натна на ацетатна диализа.


преминалата през хемодиализатора кръв ще се връща Отстраняване на излишните течности от орга­
в кръвообращението хипонатриемична. Възниква хи- низма. По време на ХД водата, следвана от малките
поосмоларитет и компенсаторно придвижване на вода пермеабилни молекули, се движи от кръвното към
от кръвното русло към интерстициалното пространст­ диализното пространство на хемодиализатора. Явле­
во. Това води до редукция на кръвния обем, артериал­ нието е известно като ултрафилтрация (Уф), а преми­
на хипотония, нарастване водното съдържане на мозъ­ наването на вещества през мембраната като „теглене
ка, поява на крампи и дисеквилибриум. на разтворителя“ или конвекция. Нивото на Уф зависи
При преддиализна хипонатриемия се прилага диа- от трансмембранното налягане - ТМН, дебелината
лизен разтвор с по-голямо съдържание на натрий, като на мембраната и големината на порите. Пермеабили-
корекцията трябва да се постигне постепенно. тетът на мембраната се определя с коефициента на
Преддиализните стойности на серумния калий оп­ ултрафилтрация (KUf). Той представлява количест­
ределят вида на диализния разтвор (концентрата за вото течност в милилитри, което ще премине през
хемодиализа - КХД). При хипо- или нормокалиемия се мембраната за един час при съответно налягане в
прилага КХД-3 (разтвор с калиево съдържание 3 mmol/ милиметра живак (ml/h/mm Hg). KUf се отбелязва в
I). При серумен калий между 5.5 и 7 mmol/1 се използва техническата характеристика на диализаторите. Кол­
КХД-2 (съдържащ 2 mmol/l калий). При хиперкалиемия кото по-високо е ТМН (градиентът между двете прост­
над 7 най-подходящ е КХД-1 (тези разтвори се произ­ ранства), толкова по-голямо ще е извличането на теч­
веждат у нас). ности. Пример: ако позитивното налягане в кръвното
пространство е +50 mm Hg, а негативното налягане в
Хемодиализни мембрани диализното пространство е -350 mm Hg, тогава ТМН
Стерилизация на хемодиализаторите (сборът от двете пространства) ще бъде 400 mm Hg.
При спешна диализа са приложими всички видо­ При употреба на диализатор с KUf = 4, тогава Уф ще
ве мембрани. Хемодиализатори с целулозни мемб­ бъде 4x400 или 1600 ml/h. При хиперхидратирани бол­
рани (регенерирана целулоза, купрамониум, купро- ни се предпочитат диализатори с KUf > 6, т. е. (6 ml/h/
фан) могат да предизвикат активиране на комплеме- mm Hg).
нта и задълбочаване на хипоксемията. Затова за Отчитането на Уф става:
предпочитане са мембрани от субституирана целуло­ 1. По таблици на завода производител.
за (целулозоацетат, хемофан) и синтетичните (поли- 2. Чрез проследяване спадането на телесното тег­
сулфон, полиметилметакрилат, полиакрилонитрил). ло по време на Уф с електронна везна.
Диализатори, стерилизирани с етиленоксид, макар и 3. Вграден волуметричен контрол при съвременни­
много рядко, могат да предизвикат анафилактични те диализни апарати.
реакции, на базата на Ig-E медиирана хиперсензити- При тях KUf има само ориентировъчно значение.
вност. Препоръчва се непосредствено преди употре­ Уф ще бъде толкова, колкото е програмирана, незави­
бата им промиване с 2 I физиологичен разтвор или симо от него.
употреба на стерилизирани с гама-лъчи или парна При спешната диализа не се препоръчва отстраня­
струя хемодиализатори. ване на голямо количество течности. Най-добре е по­
При стандартната ацетатна диализа диализният степенното имизвличане през следващите ежедневни
разтвор съдържа ацетатни йони, които в черния дроб диализи. Ако липсват отоци, аназарка, набъбнали ший-
на пациента е превръщат в бикарбонат. По този начин ни вени, се извличат не повече от 2 1. Лошият толеранс
се коригира метаболитната ацидоза. Ацетатният разт­ към отстраняване на течности при конвенционалната
вор води до артериална хипотония при някои пациенти ХД с Уф може да се дължи на ацетатните йони в
и повишава страничните явления. Бикарбонатната разтвора, по-високата му температура или неподходя­
диализа е много подходяща при болни с ОБН. Тя по- що ниска натриева концентрация. Ако тези фактори се
лесно се понася. АН е стабилно и може да се провежда избегнат чрез приложение на леко охладен бикарбо­
безпроблемно извличане на течности. У нас започна натен разтвор с високо натриево съдържание, тогава
производството на разтвори за бикарбонатна диализа, хемодинамиката е стабилна.
но все още са малко центровете, разполагащи с подхо­ Изолирана ултрафилтрация („ултрадифузия“, „се-
дящи диализни апарати. При пациенти с ОБН иалкало- квенциална филтрация“ (фиг. 1.20). При хиперхидрати­
за, употребата на бикарбонатен диализен разтвор ще рани болни и нужда от отстраняване на по-голямо
екзацербира алкалозата. Може да доведе до хипоксе- количество течности (над 4 I) за предпочитане е в
мия, сърдечна аритмия идори летален изход. Бикарбо- началото да се спре диализният разтвор. За 1-2 h се
натното ниво на пациента трябва да се мониторира, отстраняват 2-31течности чрез „суха“ултрафилтрация.
като е възможно при нужда да се премине от бикарбо- Тя се понася по-добре, тъй като не се променя съотно-
52 • Специфични методики и процедур и в спешната медицинска помощ

Изход
на кръвта
А)

Запушване входа
на диализния
разтвор

Вакуум

Ултрафилтрат

Затваряща Съпротивление на
5)

Неотработен
диализен р-р
+
ултрафилтрат

Фиг. 1.20. Изолирана ултрафилтрация. А. Ръчен м е щ , Б. Създаване на негативно налягане вдиализатмо пространство чрез апарат за хемодиализа

шението на електролитите в кръвта и няма ацетат. вода от интрацелуларното към екстрацелуларно прос­
След това се провежда 2 h ХД (с или без Уф) за транство може да увлече и калия, Настъпилата хипер­
отстраняване на желания обем течности. калиемия се отстранява с ХД. Изолираната ултрафил­
Когато хиперкалиемията е по-рискова за болния от трация няма предимства пред Уф с бикарбонатна диа­
хиперхидратацията, тогава лечението започва с ХД лиза. При пациенти с ОБН (хиперхидратация, калие-
(излишния серумен калий бързо дифузира към диали­ мия и уремия), комбинацията, изолирана Уф и ХД е
зен разтвор с ниско калиево съдържание КХД-1), а удачна при липса на съвременни апарати с възможно­
след нея се прилага изолирана ултрафилтрация. сти за бикарбонатна диализа, избор на натриево ниво
Алтернативен подход при хиперхидратирани и хи- в разтвора и волуметричен контрол на ултрафилтра­
перкалиемични пациенти е да се диализират в продъ­ ция.
лжение на 4-5 h, но с намален кръвен дебит 120 ml/min,
като се отстранят течности по 1 l/h. Показания
Усложнения при изолираната ултрафилтрация са Най-чести са хиперкалиемия (над 7 тто1/1) с или
артериалната хипотония и хиперкалиемия. Въпреки без ритъмни нарушения, хиперхидратация (с белодро­
относително добрият толеранс към отстраняване на бен или мозъчен оток), тежък уремичен синдром и
течности, ако изолиранатаУф е много интензивна (над декомпенсирана метаболитна ацидоза, когато няма
2 1на час) е възможна хипотония. Преминаването на ефект от стимулиране на диурезата (еж. Лечение на
Специфични методики и процедури в спешната медицинска помощ • S3

ОБН). Решението за ХД и моментът на започването й Леталната доза е 100-150 ml, но и 60 ml могат да се


се определят от клиничното състояние и лабораторни­ окажат фатални. ХД е високо ефективен метод за
те изследвания (серумните нива на урея, креатинин, детоксикация. Етиленгликолът, (молекулна маса 62),
калий, натрий, киселинно-алкалния статус, рентген на оксаловата киселина (126) и техните интермедиерни
бял дроб, ЕКГ, коагулограма и други). За разлика от продукти са много диализабипни. Едновременно се
ХБН, при която болните до голяма степен са адаптира­ дава на пациента етанол (етилов алкохол) в начална
ни към азотемията, при ОБН се започва ХД лечение доза 0.6 g/kg и поддържаща доза 70-140 mg/kg/h. При­
при креатинин 700 mmol/l, урея 25-30 mmol/l, а поняко­ ложеният етанол се конкурира с етиленгликола за
га и по-рано. алкохолдехидрогеназата, с което намалява продукци­
Уремичният синдром се развива при спадане на ята на оксалова киселина. Някои препоръчват приба­
креатининовия клирънс на 5-10 ml/min. Той се проявява вяне на етанол към диализния разтвор поради нежела­
със загуба на апетит, гадене, повръщане, адинамия, телна редукция на плазменото му ниво по време на ХД.
промени в съзнанието (от дезориентираност до кома), Метанолът се разгражда до формалдехид и мрав­
бледожълтеникава оцветка на кожата (анемия и нат­ чена киселина. Възникват много тежка ацидоза, атро­
рупване на урохромни пигменти, които нормално се фия на зрителния нерв (със загуба на зрението), увре­
излъчват с урината), уремичен дъх, перикардит, заба­ ждане на ЦНС. Леталната дозаеЗО до 100ml. Смъртта
вена до липсваща чревна перисталтика и др. настъпва от церебрални гърчове и парализа на диша­
нето. Метанолът и метаболитите му са с висока диали-
Противопоказания забилност (молекулна маса 32.04). ХД е 16 до 22 пъти
Няма абсолютни контраиндикации. Напредналата по-ефективна от нормалната бъбречна екскреция.
възраст, сърдечносъдова недостатъчност ихеморагич- Спешна ХД се прилага при: а) съмнение за инток­
ната диатеза се разглеждат повече като рискови фак­ сикация с метанол; б) повишено ниво в серума над 100
тори, отколкото като контраиндикации. При изразена mg/dl; в) при тежка ацидоза; г) увреждане на зрението.
циркулаторна слабост се препоръчват бикарбонатна Салицилати. Те са диализабипни. Молекулната
диализа, продължително артерио-венозна хемофилт- маса на салициловата киселина е 138, на ацетилсали-
рация, перитонеална диализа. При хеморагични инци­ циловата киселина (Aspirin) е 180. Отравянето протича
денти се прилага безхепаринова диализа (вж. методи с метаболитна ацидоза и увреждане на ЦНС. ХД се
на хепаринизация). прилага при клинични показания или серумно ниво над
80 mg/dl. ХД осъществява депурация и едновременна
Хемодиализа при екзогенни интоксикации корекция на ацидозата.
Приложение на хемодиализата в токсикологи- Барбитурати. Молекулната маса на барбитал е
чната практика. Хемодиализата е лечение на избор 184, на фенобарбитал -232. Отстраняват се добре с ХД
при екзогенни интоксикации с водноразтворими, нис­ и карбохемоперфузия. ХД се прилага при серумно ниво
комолекулни вещества с нисък обем на тъканно разп­ над 10 mg/dl.
ределение, намиращи се в кръвта, несвързани с плаз­ Литий. Влиза в състава на медикаменти за лече­
мените белтъци. Специфични екзотоксини, при които ние на афективни психози и депресивни състояния
се налага провеждане на спешна диализа (дори преди (литиев карбонат - молекулна маса 74 в състава на
химичния анализ) са етиленгликол (антифриз) и мета- препаратите Neurolepsin, Normothiminnflp.). Отстраня­
нол (метилов алкохол). Прилагането на ХД за отстра­ ва се много добре с ХД. Тя се прилага при серумен
няване на салицилати, барбитурати, литий-съдържа- литий над 2.5-3.5 mmol/l, при което съществува риск от
щи препарати зависи от серумното имниво и клинично­ прояви на нефротоксичност. Препоръчват се пролон-
то състояние. гирана ХД (над 12 h) или няколко поредни ХД, поради
Етиленгликолът се разгражда в черния дроб до повторното му нарастване в серума - rebound effect).
гликоалдехид, гликолат, глиоксалат и оксалова кисе­ Нискомолекулни и диализабипни са литиевият ацетат
лина. Изброените метаболити имат цитотоксичен ефект. с молекулна маса 66 и литиевият сулфат 109.
Увреждат всички органи и системи. Възможни са и При ХД-лечение на екзогенни интоксикации се
бъбречни поражения, вкл. ОБН. Възниква екстремна предпочитат хемодиализатори с висок уреен клирънс,
ацидоза, като рН може да спадне под 7. Церебралните което гарантира по-голям пермеабипитет за токсични­
прояви (от крампи до кома) настъпват по време на най- те нокси. Продължителността на хемодиализата е по-
високата концентрация на отровата в кръвта. Оксала- голяма (5 h и повече). При такова лечение съществува
тни кристали се появяват в урината 1-2 h след приема опасност от хипофосфатемия иалкалоза, произтичаща
на етиленгликол, а олигурията настъпва след 12-я h. от състава на използвания диализен разтвор.
54 • Специфични методики и процедури В спешната медицинска помощ

б) в артериалната част 200 U/ml Heparin, във вено­


Методи за хепаринизация
зната част 2 mg/ml Protaminum sulfuricum;
при хемодиализа в) 3 h след края на хемодиализата се прилагат 50
mg Protaminum sulfuricum.
Александър Осиченко 3. Хепаринизация с малки дози Heparin:
а) диализаторът се промива с 500 ml физиологичен
Материалите, от които са направени диализните серум, в който има 1250 U Heparin;
мембрани, са тромбогенни. При съприкосновение на б) пациентът се хепаринизира с 500 U Heparin;
кръвта с тези чужди повърхности се активират факто­ в) на всеки 30 min се подават по 100 ml физиологи­
рите на кръвосъсирването. Провеждането на хемодиа- чен серум, като ТМР се нагласява така, че да баланси­
пиза би бипо невъзможно без антикоагулант, предотв­ ра вливанията с ултрафилтрация. При усложнения се
ратяващ тромбозирането в екстракорпоралните пъти­ преминава към конвенционална хемодиализа.
ща. Този начин намира приложение при пациенти с
Използван широко в световната практика е Hepa­ перикардит, кървене от ГИТ, цереброваксуларни инци­
rin. Макромолекулен мукополизахарид, образуван от денти, преди и след хирургични интервенции.
базофилните клетки на кръвта, той е най-мощният и с 4. Безхепаринова хемодиализа и някои алтерна­
най-широк спектър на действие физиологичен антико­ тивни методи - ензимно разграждане на Heparin, като
агулант. При венозно приложение започва да действа се използва филтър импрегниран с хепариназа; Hepa­
веднага с продължителност 6 h; при мускулно - започ­ rin, трайно свързан с мембраната, който оказва само
ва след 15-30 min и продължава 6 h"и при подкожно местен ефект; Нералп-свързващи мембрани.
приложение - началото му е след 40-60 min и действа При лечение с Heparin се наблюдават следните
8-12 h. Страничните явления са: хипотония, брадикар- параметри:
дия, диспнея, алергични реакции. 1. аРТТ-активирано парциално тромбопластиново
Методите на анктикоагулация са: време - (32-51 sec). Трябва да е удължено 1.5-2.5 пъти.
1. Системна хепаринизация: 2. Тромбиново време (12-17 sec). Удължаване до
а) начална доза 5000 Е Heparin + продължителна 1.5 пъти.
инфузия 1000-1500 U/h; 3. Време на съсирване по Lee-White (300-600 sec).
б) продължителна хепаринова инфузия 1000-1500 Не трябва да бъде под 20 min. Модифициран метод:
U/h; капка кръв се поставя на часовниково стъкло, като с
в) само начална хепаринизация 5000-7500 U/h; помощта на игла се определя появата на първата
г) интермитентна: начална доза 2500-5000 U и през фибринова нишка.
определени интервали по 1500-2500 U. 4. Следи се урината за поява на хематурия.
2. Регионална хепаринизация: При предозиране се прилага Protaminum sulfuricum,
а) инициална доза 1000 U Heparin; като 1000 U Heparin се неутрализират с 1 ml Protamin.

Други видове спешна бъбречнозаместваща терапия


Валентин Мушеков

При много пациенти с остра анурия, хиперхидра- често и неосъществимо. Стандартният ацетат,
тацията е по-голям проблем от азотемията. Те попуча- съдържащ диализен разтвор, задълбочава хипотония-
ват въглехидратни разтвори, електролити, аминокисе­ та и диализата трябва да се преустанови. Перитонеа-
лини, мастни емулсии за парентерално хранене. Инфу- лната диализа осигурява продължително отстранява­
зират се кръв, биопродукти, антибиотици, вазопресори не на течности, но при много болни с ОБН тя е проти­
и др. Общото количество течности възлиза на 3-51за вопоказана (налична оперативна интервенция в коре­
денонощие. В същото време, бавно и непрекъснато от ма със сраствания, изгаряния и травми в тази област,
организма трябва да се отстранява еквивалентно коли­ дихателна недостатъчност поради притискане на диа­
чество течности за поддържане на водния баланс и да фрагмата от диализния разтвор, локален перитонит,
се инфузират нови разтвори. Често такива пациенти са перитонеалноплеврален пробив, аортен графт и др.).
с циркулаторна слабост в резултат от сепсис, сърдеч- При анурия, хиперхидратация и циркулаторна сла­
но-съдова недостатъчност, водноелектролитен дисба- бост много подходящи са безапаратните, артериове-
ланс. Хемодиализата не е най-подходящият лечебен нозни методи за очистване. Различните видове екстра-
метод. За краткия период (2-411) трябва да се отстрани корпорална бъбречнозаместваща терапия са показа­
голямо количество течности. Това е нефизиологично, а ни на фиг. 1.21. Те се базират на 4 комбинации:
Специфични методики и процедури в спешната медицинска помощ • 55

Транспорт на вещества трация).


1. Дифузия - при хемодиализата се осъществява 2. Конвекция - при хемофилтрацията се осъщес­
дифузия на нискомолекулни вещества през полупропу­ твява конвекция, т. е. придвижване на вода с пермеа-
склива мембрана, резултат от концентрационния гра- билни частици през високо пропусклива мембрана (хе-
диент - разликата в концентрациите на разтворените мофилтър) в резултат от пресорния градиент (хидрос-
вещества в кръвта и диализния разтвор. Така се отст­ татично налягане, подобно на това при гломерулната
раняват натрупаните в кръвта урея, креатинин, калий, филтрация). Създаденият отрицателен воден баланс
натрий идр. Извличането на течности при хиперхидра- се компенсира чрез инфузия на еквивалентно количе­
тирани болни) се постига с ултрафилтрация, при която ство електролитнобалансирани разтвори в кръвообръ-
движещата сила е градиентът в хидростатичното наля­ щението на болния.
гане. Ултрафилтрацията може да се провежда отделно 3. Комбинация от 1 и 2 в хемодиафилтрация -
и независимо от хемодиализата (изолирана ултрафил­ САУНОР (фиг. 1.21).

ЮГ = интермитентна ултрафилтрация
всир = бавна продължителна ултрафилтрация
но = интермитентна хемодиализа
САУНО = продължителна артерио-венозна хемодиализа
НЕ = интермитентна хемофилтрация
САУН = продължителна артерио-венозна хемофилтрация
СУУН = продължителна вено-венозна хемофилтрация
НОР = хемодиафилтрация
САУНОР = продължителна артерио-венозна хемодиафилтрация

ШР 5ШР НО САУНй

I», ь.! №

НР САУН СУУН НОР САУНОР

1ь- ь.Т

и1 <1,1

Ц - кръвен вход и- ултрафилтрат


Ьо- кръвен изход 8- заместваща течност
(1- диализатен вход С - конвектмвен транспорт
с! - диализатен изход О- дифузионен транспорт

0>м. 1.21. Ввдои к и м п е к с м бьбрсткпакспацо а п с п к | р й а ш с остр Шщтя к я к т м и а


56 • Специфични методики и процедури в спешната медицинска помощ

Продължителност на лечение метод).


1. Интермитентно (ежедневно за по няколко ча­ 2, Чрез кръвна помпа (при веновенозния метод).
са): интермитентна ултрафилтрация - !№, хемофилт-
Техника на изпълнение
рация - НР, хемодиализа - НЮ.
2. Продължително (обикновено 2-4 денонощия). Кръвта от пациента се извежда през катетър от
феморалната артерия. Преминава през малък капиля­
Съдов достъп рен хемофилтър с полиамидна мембрана (повърхност
1. Чрез канюлиране на артерия и вена феморалис. 0.6 т 2) и се връща обратно в кръвообращението през
2. Чрез канюлиране на двете феморални вени или феморалната вена. Движеща сила е АН и помпената
подключична и феморална вена. функция на сърцето. Резистентността на филтъра е
малка, а пермеабилитетът - голям. Дори при артериал­
Придвижване на кръвта
на хипотония е възможно адекватно (фиг. 1.22)
в извънтелесната депурационна система очистване на кръвта.
1. Чрез сърдечната дейност (при артериовенозния Лечение на хиперхидратацията, отстраняване на

излишните електролити, нискомолекулни субстанции Продължителна артерио-венозна хемофилтра-


(урея, креатинин) и токсични продукти със средна мо­ ция (САУН). Методът много наподобява предишния.
лекулна маса (ендотоксини и др.). Методите, които Разликата е в обема ултрафилтрат, който тук е много
разширяват възможностите за лечение на болни с по-голям при употреба на същия хемофилтър. Това се
ОБН, когато конвенционалната хемодиализа е трудно постига чрез въвеждането на по-голям, заместващ
приложима, а перитонеалната диализа -контраинди- обем. Използва се електролитнобалансиран разтвор,
цирана, са следните: инфузиран в кръвната линия, връщаща кръвта от хемо-
Бавна продължителна ултрафилтрация (в сир). филтъра към болния. Понякога е по-добре замества­
Осигурява ултрафилтрация (2-61/24 Ь), дори при много щият разтвор да се въвежда в кръвообращението през
ниско АН и слаб кръвоток (60 т1/тт). отделен венозен катетър. Инфузира се и се отстранява
Методът е много подходящ при хиперхидратирани едновременно и непрекъснато 8-151/24 (1 . Целта е чрез
болни с ОБН и ниско АН, при които е необходимо филтрация (конвективен транспорт) да се отстранят
провеждане на инфузионно лечение и парентерално повече отпадъчни продукти от кръвта.
хранене. Методът е лечение по избор при болни с ОБН и
Специфични методики и процедури в спешната медицинска помощ • ST

циркулаторна слабост, при които азотемията е осно­ разтвор (вж. Перитонеална диализа), при който дифу-
вен проблем. Лечението продължава няколко деноно­ зионният градиент е най-голям. Диализният разтвор а
щия. с дебит 15-30 ml/min или 15-201/24 h. При тази скорост
Поради високия си пермеабилитет за средните се постига почти пълно очистване на уреята. Отстраня­
молекули артерио-венозната хемофилтрация може ус­ ването от организма на вещества със средно молекул­
пешно да се прилага и при някои екзогенни интоксика­ но тегло при CAVHD е по-малко, отколкото при CAVH
ции. Подходяща е при деца, когато не разполагаме с (метод №2), тъй като отслабва конвективният транс­
достатъчно малък хемосорбер. порт, а тези молекули дифундират по-бавно от уреята.
Продължителна вено-венозна хемофилтрация Методът е подходящ при болни с остра анурия и
(СУУН). Когато кръвотокът е неадекватен на желаната циркулаторна слабост, когато хиперкалиемията и азо­
ултрафилтрация, може да се включи кръвна помпа за темията са по-изразени от хиперхидратацията.
придвижване на кръвта. Съдовият достъп е вена-вена, Продължителна вено-венозна хемодиализа
т. е. не е нужно налягане, генерирано от сърцето. Тази (C W H D ). При много ниско АН не може да се разчита на
помпа създава положително налягане в кръвното про­ голяма артерио-венозна разлика в налягането. Кръво­
странство на филтъра и условия за хемофилтрация. За токът е недостатъчен и ефективността на хемодиали-
постигане на още по-голям ефект може да се включи зата спада. Съществува опасност от тромбозиране на
втора (теглеща) помпа от страна на дренирания филт­ хемодиализатора. Притакива случаи се включва кръвна
рат. помпа, която осигурява придвижването на кръвта на
Продължителна артерио-венозна хемодиализа болния от феморалната артерия през хемодиализато­
(САУНО). Използва се същият'филтър, както при опи­ ра към феморалната или подключичната вена. Още по-
саните по-горе методи. Тук той се превръща в хемоди- добре (свързано с по-малък риск) е ако съдовият достъп
ализатор, като през хемофилтрационното му простра­ се осъществи чрез катетризация на двете феморални
нство се пуска диализатен разтвор в противоток на вени.
кръвта. Използва се стерилен разтвор за перитонеал-
на диализа. Целта е повишаване ефекта на дифузион- Противопоказания
ния транспорт пред този на конвективния (дифузия и
конвекция - вж. Хемодиализа и перитонеална диали­ Противопоказанията са същите както при хемоди-
за). По този начин се постига повишаване количество­ ализата. Това са преди всичко коагулационни наруше­
то на отстранени малки молекули (урея, креатинин) и ния (риск от Heparin) исъдови увреждания (неосъщест­
особено на калия, тъй като се прилага перитонеален вим съдов достъп).

Перитонеална хемодиализа
Валентин Мушеков

Перитонеалната диализа (ПД) е интракорпорална


депурационна система. Осъществява се чрез въвеждане
на 1-31разтвор (диализат) в кавум перитонеи. Токсични­
те и други, предимно нискомолекулни вещества, се при­
движват към разтвора чрез дифузия и ултрафилтрация.
Отсраняването им от организма става чрез дрениране
(изхвърляне) на диализната течност (фиг. 1.23).
Дифузията е обмен на соли между два разтвора,
разделени от полупропусклива мембрана. Единият от
тях е кръвта, перфузираща капилярите на перитонеума.
Другият разтвор е въведеният в корема диализат. Пери­
тонеалната мембрана се състои от капилярен ендотел,
базиларна мембрана, прилежаща съединителнатъкан и
мезотелни клетки на перитонеума. За разлика от хемо-
диализата, която с големината на порите си ограничава
пасажа на молекули над определен размер, перитонеа­
лната мембрана пропуска и големи молекули, включите­
лно ипротеини. При заболявания на перитонеума перме-
SS ■ Специфични м е т о д и к и и процедури В спешната медицинска помощ

абипитегьт йсе променя. Повишава се приостър перито­ (35), калий (39). Диализният разтвор е балансиран така,
нит, намалява при фиброзиране. Дифузионният транс­ че да не се извличат необходимите за организма елект­
порт през мембраната се обуславя от концентрационния ролити. Те са подбрани по състав и количество така, че
градиент между двата разтвораТой е най-висок в нача­ да се постите и поддържа оптималното плазмено ниво
лото, след вливане в коремната кухина на пресен диали- (табл. 1.5). Видно е, ч е дифузионният транспорт за нат­
зат и намалява след втория час поради изравняване на рий и хлор е малък и значителен за калия.
концентрациите. Градиенгьт се поддържа чрез често Клирънсът при ПД се изчислява въз основа на разли­
сменяне на перитонеалния разтвор. Дифузират бързо ката в количеството отстранено вещество с дренирания
най-малките молекули: урея (молекулна маса 60), креа- диализат и веществото в кръвта. При 4-часов престой в
тинин (113), пикочна киселина (168), натрий (23), хлор корема на 2 1диализен разтвор, диализният уреен азот

Таблица 1.5. Съдържание на електролити в перитонеалния разтвор и плазмата на пациента

Типично плазмено ниво на


Електролити Диализен разтвор
диализирания

Натрий 132 135-142


Калий 0 4-6
Хлор 96-102 95-100
Калций 3,5 2,7-3,3
Магнезий 0,5 или 1,5 1,1-1,4

(14) е 90% от плазменото му ниво. пииобструкция на катетъра се препоръчва към разтвора


Закорекциянаацидозатаприболнисбъбречнанедо- дасе прибавя Heparin 200-500 U/I. Той не се абсорбира от
статъчност разтворът съдържа бикарбонатгенериращи перитонеумаинесъществува риск от кървене.
съставки(лактатилиацетат).След абсорбиранетоимвче­ Когато пациентът е нормо- или хипокалиемичен,
рниядроб,тесе метаболизиратдобикарбонат. към разтвора се прибавя калиев хлорид в количество 2-
Ултрафилтрациятапри ПДпредставлявадвижение 4 mmol/l.
на вода (с пермеабилни частици) от кръвта през полупро­ Кръвотокът в перитонеума е сравнително постоянен
пускливата перитонеална мембрана. Движеща сила е (70 до 100 ml/min) и не се влияе съществено от промени
осмотичният градиент. За извличане на вода от органи­ в АН. ПД е приложима при пациенти с артериална хипо-
зма на болния произвежданите диализни разтвори тония, но ефективността по отношение депурацията на
съдържат определено количество декстроза (D-изомер малките молекули е значително по-слаба от тази на
на глюкозата). При употреба на стандартен разтвор, хемодиализата.
съдържащ 1.5% декстроза, уптрафилтрацията е 50-150
ml/h или 1200-3600 ml/24 h, което е напълно достатъчно. Показания
При хиперхидратирани болнисе прилага разтвор с4.25% Остра бъбречна недостатъчност, хроничнабъбречна
декстроза. Създаденият хиперосмоларитет в перитоне­ недостатъчност,
ума по отношение на кръвта осигурява осмотичен гради­
ент иултрафилтрация 300 до 500 ml/h. Извлечената вода Техника на изпълнение
съдържа разтворени отпадъчни продукти, т.е. осъщест­ Видове перитонеална диализа
вява се и депурация (това явление е известно като Остра ПД. Разтворът за перитонеална диализа се
„теглене на разтворителя“ или конвекция). Венозният въвежда в перитонеума и се дренира през временен
дренаж от висцералния перитонеум се осъществява от „стилет катетър, поставен ретровезикално, чрез пунк­
порталната система. Съдържащатасе декстроза (глюко- ция на коремната страна (субумбиликално). Дренажът и
за) в диализния разтвор се абсорбира и през вена порте реинфузията може да става ръчно или с машини за ПД
се въвеждадиректновчерниядроб. Съществува възмож­ (полуавтоматични или автоматични - „циклери”). Продъ­
ност за хипергликемия. При диабетици се увеличават лжителността на лечението средно е 2, 3 денонощия.
инсулиновите нужди. Дозата на инсулина се толерира Обемът на въвежданата течност се определя от размера
към специфичните нужди на пациента. Към диализния на перитонеалната кухина. При възрастни той е 2000 ml,
разтвор се прибавя Insulin: 4-5 U/l при декстроза -1.5% при деца-от 500 до 1000 ml. Един цикъл продължава 60
или 7-10 U/1 при 4.25% декстроза. min. Той включва: време за вливане -1 0 min, диализно
Порадиопасностот образуване нафибринови нале­ време (престой в корема) - 30 min, дренажно време - 20
Специфични методики и процедури В спешната медицинска помощ • 59

min. Въвеждането на по-голям обем повишава ефектив­ лумен и странични отвори с цел предотвратяване на
ността на ПД, но води до усложнения: болки, усещания запушване или прилепване на перитонеални гънки.
на дискомфорт, чувство на разпъване. Поради притиска­ Продължителна амбулаторна ПД. Диализният ра­
не на диафрагмата настъпва тахипнея и дори дихателна зтвор се намира постоянно в корема, като се сменя 3,4
недостатъчност. пъти дневно чрез дренаж и реинфузия (по гравитация,
В началото се започва с по-малък обем на влетия без апарат).
разтвор за адаптация на пациента. Много неприятно е Продължителна циклична („циклер“-асистирана)
възникването на “вентилен"механизъм, когато въведе­ ПД. Диапизата започва вечер, когато пациентът се
ният разтвор не може да бъде дрениран. Това става саързвас автоматична машина, която периодично заме­
поради запушване, прегъване на стилет-катетъра или няразтвора(3-5 пъти)вкоремнатакухинаповременасън.На.
полепване по отворите му на фибринови налепи. Често сутринта пациентътсе изключва от машината, като мусе
се налага катетърът да бъде сменяван. Медицинският въвежда пресен разтвор. Този разтвор остава в корема
персонал, който провежда ПД, трябва да е запознат с през целияден исе изхвърля вечер преди лягане, когато
всички аспекти на лечението. Съществуват възможно­ циклер-машинатаотновосе включва.
сти за хиповопемия и артериална хипотония поради Интермитентна перитонеална диализа (IPD). Па­
голяма ултрафилтрация. Затова трябва да се води циентът се свързва с машина за ПД, обикновено за 10-
точен баланс на влят и дрениран разтвор. Съществува часов период, по време на който разтворът се въвежда
опасност от хипокалиемия и хипопротеинемия.тьй ка­ и дренира бързо (на всеки 30 min). Седмично се прове­
то разтворът не съдържа калий, а перитонеумът е ждат 4 такива депурации. Абдоменът остава „сух”меж­
пропусклив за белтъци. Необходим е лабораторен ко­ ду тях. Лечението се провежда в центрове по перито­
нтрол и при нужда заместване с подходящо количест­ неална диализа.
во. Втрисане и хипотермия се наблюдават, ако разт­ На перитонеална диализа са над 1/4 от болните с
ворът не е предварително затоплен. При апаратната хронична бъбречна недостатъчност в целия свят, а в
ПД температурата на разтвора се поддържа на 37°С. България за 1994 год. те са около 20.
Друт възможни инциденти са хипергликемия при диа­
бетици (вж. по-горе) или при продължителна употреба Противопоказания
на разтвор с високопроцентно съдържание на декстро­ 1. Предварителни коремниоперациис перитонеални
за и перитонит (при грешки в асептиката). сраствания.
Освен при лечение на болни с ОБН острата перито­ 2. Коремнитумори, ипеус, абдоминалнихернии.
неална диализа може да се прилага и в токсикологи- 3. Напреднала бременност, големи поликистозни
чната практика. През перитонеалната мембрана пре­ бъбреци.
минаваттоксини с малка исредна молекулна маса идори 4. Инфекции на кожата на корема, локален перито­
такива, свързани с плазмени белтъци. Ефективността йе нит.
малка и отговаря на 1/8 до 1/4 от тази на хемодиализата. 5. Отслабена мускулатура и еластичност на корем­
Все пак ПД остава средство на избор при малки деца ните стени.
(поради грацилни кръвоносни съдове) и възрастни паци­ 6. Едри хора, при които перитонеалната повърх­
енти с проблемен съдов достъп, при които хемодиализ- ностсе явява относително по-малка от телесната повърх­
ното лечение е неприложимо. ност. Притяхсъществувавъзможност за намален перито-
Хронична перитонеална диализа. Тя се осъщест­ неален клирънс ипрояви на недостатъчно диализиране.
вява чрез траен катетър, поставен оперативно в перито­ Добрите резултати от перитонеалната диализа за­
неалната кухина. Той е с различна форма, по-голям висят от правилния подбор на болните.
60 • Специфични методики и процедури В спешната медицинска помощ

Плазмафереза
Александър Осиченко

П лазмаф ерезата (плазмазамяна, plasma ex­ Показания


change) е метод, при който кръвта се разделя на
1. Остри отравяния с гъби (аманитин, фалоидин),
основните й компоненти. Тя намира приложение
алуминий, хром, хинидин, пропранолол.
при заболявания, при които се налага плазмата на
2. Сп^-синдром, нетравматична рабдомиолиза,
болния или дадена нейна съставка да бъде подмене­
криза при отхвърляне на трансплантанта.
на; или когато в лечебната практика са нужни голе­
ми маси левкоцити, тромбоцити и др. 3. АВО - несъвместимо кръвопреливане, автоимун-
ни хемолитични анемии.
Плазмаферезата се прилага още в: нефрологията
Видове плазмаф ереза (имунни и автоимунни гломерулонефрити), хематоло­
гията (тромбоцитопенична пурпура, парапротеинемии,
Техника на изпълнение трансфузия на кръвни елементи), неврологията (миас­
I. Центрофужна - в специално устройство (камба­ тения гравис, болест на Рейно), ендокринологията (ти­
на) 225 cm3 или 375 cm3 кръв се центрофугират при реотоксикоза, микседем, малигнен екзофталм), гаст-
5000 s.min1. В зависимост от масата си различните роентерологията, болест на Сго1т, чернодробна кома,
елементи на кръвта се утаяват на слоеве, като плазма­ холестаза), дерматологията (псориазис, пемфигус), он­
та се отделя най-отгоре. кологията (малигнени тумори).
II. Мембранна (плазмафилтрация) - кръвта пре­ Противопоказания
минава през мембранни плазмасепаратори (мембра­ 1. Проблемен съдов достъп.
ните са от полипропилен или целулозен диацетат) с
2. Хеморагична диатеза.
големина на порите 10-200 nm, позволяващи отделя­
нето на плазмата. Усложнения:
Впоследствие формените елементи се реинфузи-
- колапс при неадекватно обемно заместване на
рат заедно с адекватно количество плазмозаместващ
извлечената плазма;
разтвор - хуманалбумин, пълноценна кръв, плазма,
- втрисане, фебрилитет, анафилактични реакции -
водно-електролитни разтвори.
вливат се белтъчни заместващи разтвори;
III. По-нови модификации: - загуба на електролити с развитие на хипокалци-
1. Каскадна плазмафереза -отделената плазма се емия, хипонатриемия, хипокалиемия;
прекарва през няколко мембрани с различен диаметър - хипертония, стенокардия, сърдечна недостатъч­
на порите под формата на каскада. Така плазмата ност, белодробен оток;
диференцирано се разделя на фракции според големи­ - перфорация на фибрите на филтъра;
ната на молекулите. - коагулационни нарушения.
След провеждане на плазмаферезата могат да се
2. Плазмакриофилтрация - при понижаване на
появят хипопротеинемия, хипоалбуминемия, промени
температурата се образуват преципитати, които се
в коагулационния статус-тромбоцитопения и промени
филтрират, а останалата плазма след затопляне се
в коагулационните фактори, извличане на медикамен­
връща отново в организма.
ти заедно с плазмата, инфекциозни усложнения.
3. Имуноадсорбция - плазмата се перфузира през Съдовият достъп и хепаринизацията са същите
мембрана, носеща антитела или антигени. По този както при провеждане на хемодиализа. Основният
начин от организма се извличат антигени, антитела, плазмозаместващ разтвор, който се прилага, е 100 т!
ЦИК. 20% хуманалбумин в 400 т! Рингер.
Специфични методики и процедури в спешната медицинска помощ • 6 1

Хемосорбция (хемоперфузия)
Валентин Мушеков

Хемосорбцията (ХС) е метод за извънтелесно (филтър, разделящ кръвта на плазма иформени елеме­
очистване на кръвта от токсични субстанции. Кръвта нти) и плазмасорбер (същият, както при КХП). За
на отровения се извежда през временен съдов достъп кратко време (1-1 1/2 h) се дренират 2-31плазма. Не е
с помощта на кръвна помпа, преминава през хемосо- необходимо плазмозаместване, тъй като филтрирана­
рбер и се връща пречистена в кръвообращението. та плазма не се изхвърля. Тя се перфузира през карбо-
Ефективността на метода зависи от: концентрацията сорбера и се връща обратно в циркулацията. Не се
на ноксата в кръвта, афинитета йкъм сорбера, активна- нарушава белтъчният баланс в кръвта. Методът не
та повърхност ивиданасорбиращото вещество, кръвния намира голямо приложение поради необходимостта от
дебит. От значение са особеностите в токсокинетиката подходящ апарат за плазмафереза и по-високата си
на субстанциите. Някои вещества имат голям обем на стойност. Освен това той отстъпва по ефективност на
тьканно разпределение. Дори in vitro да са сорбируе- изолирано прилаганите плазмен обмен и карбохемо­
ми, на практика ефектът от ХС е минимален, поради перфузия. Загубва се основното предимство на плаз­
свързването им с плазмените белтъци или тъканите. мения обмен -отстраняване на макромолекули (токси­
Основните, абсорбиращи материали са смолите ните свързани с белтъци). За 4 h плазмасорбция през
и активираният въглен: карбоперфузора преминава 8-12 !филтрирана плазма.
1. Йонообменна детоксикация. Основава се на За същото време (240 min) при КХП с дебит 200 ml/min
факта, че погълнатите токсични вещества в организма се перфузират 481кръв.
се дисоцират на слаби киселини и основи. Приложени­ Най-голямо приложение в спешната токсикология
ето на ХС с йонообменни смоли цели отстраняването намира хемосорбцията с „покрит“ активен въглен (фиг,
им от циркулацията. Синтетичните смоли (йонити) са 1.24). При нея гранулите са обвити с биосъвместима
твърди гранули с полимерна структура, съдържащи (целулозна) мембрана. Тя предпазва формените еле­
йоногенни групи, способни за обмен с йони, намиращи менти от контакт с въглена. Мембраната е с дебелина
се в кръвта. Подразделят се на катийонити, анийонити от 3-5 (im и пори с размер 450 ц т, което позволява
и полиамфолити (съдържащи едновременно и двата преминаване на токсичните молекули през нея и пог­
вида фупи). Заедно с йонизираните токсични метабо- лъщането им от въглена. При тези сорбери намаляват
лити от кръвта се сорбират и редица жизнено необхо­ страничните явления за сметка на известно огранича­
дими йони (К\ Са” , Na+' С1~и др.). Това ги прави ване спектъра на приложението им. На табл. 1.6 са
неподходящи за клиничната практика. Намират прило­ посочени известните сорбируеми токсични нокси, оце­
жение при пречистване на водата за хемодиализа. нени според степента на очистването им в 5 категории.
2. Амберлит ХАД-4 е смола, която отстранява Най-добър ефект се получава при интоксикации с
нейонизирани, липофилни (мастноразтворими) нокси вещества, включени в категориите 1,2. За тези от 4 и
като етхлорвинол, глутетимид, мепробамат, метаква- 5 приложението на КХП не е оправдано. Рискът от
лон и др.). провеждането й надхвърля очаквания терапевтичен
3. Карбохемоперфузия (КХП). Хемосорбцията с ефект. Възможни са усложнения, свързани с осъщест­
активен въглен е основен метод в лечението на тежки вяването на съдовия достъп и прилагания хепарин,
екзогенни интоксикации. Въгленът има широк адсорб- хеморагии, масивни хематоми, руптури и перфорации
ционен спектър. Отстранява йонизирани и нейонизи­ на съдове, хемо- и пневмоторакс и др.), артериална
рани, липофилни и хидрофилни токсични субстанции хипотония (при сорбция на вазоактивни субстанции),
със средна (300-5000) молекулна маса. Когато се изпо­ инфекции на съдовия достъп идори директно въвежда­
лзва „непокрит“ въглен, хемосорбцията е значителна, не на микроорганизми в кръвообращението, хипотер-
но съществува опасност от попадане на малки частици мия (във връзка с продължителната екстракорпорална
от него кръвообращението. Възникват възпалителни циркулация на кръвта при стайна температура), възду-
инфилтрати в белите дробове около микроемболите. шна емболия и много по-рядко микроемболия от въгле-
Освен това в процеса на сорбцията настъпва значите­ нови частички, алергични реакции към стерилизира­
лна травматизация на формените елементи с редукция ния с етилен оксид хемосорбер. Неадекватната хепа-
натромбоцити (до 30%), левкопения (до 10%), хемора- ринизация води до’тромбозиране на сорбера и/или
гични инциденти и инфекциозни усложнения. кръвните линии. Повишеното налягане в такива случаи
Плазмасорбцията е комбиниран метод на деток­ води до разчленяване на кръвните линии или перфора­
сикация, целящ запазване на кръвните клетки от кон­ цияс внезапна иобилна кръвозагуба (дебитът на кръвна-
такт с въглена. Необходими са плазмасепаратор та помпа е 200-300 ml/min). Когато КХП се извършва от
62 • Специфични методики и процедури В спешната медицинска помощ

Въздухоулоаител Хепарш помпа

Хемосорбер
(карбохемоперфузор)

Кламли за артериалната и
венозна кръвни линии

Връщане на Взимане на
кръвта кръвта
ПАЦИЕНТ

Фиг. 1.24, Хемоадрбция с пояриг активен въглен

добре подготвен медицински персонал, всички тези кръвна помпа, осигуряващи посменно изтегляне с пе-
усложнения могат да бъдат избегнати. рфузиране и връщане на кръвта.
Изборът на хемосорбера се прави според сорбци-
Техника на изпълнение онната повърхност и техническата му характеристика.
Хемосорбцията не изключва класическите методи Необходимо е да се спазват указанията в упътването
за детоксикация. Тя се предшества от стомашни про­ за промиване и хепаринизация. При карбоперфузори-
мивки, очистителна клизма, реанимационни меропри­ те „Cläre“ въгленът е обвит с хепаринсъдържащ хидро-
ятия, включително от апаратна вентилация (при нуж­ гел. Преди употреба той се стерилизира с парно авто-
да), форсирана диуреза (особено ако токсичната нокса клавиране. При „Erica“ и „Hemosorb“ не се налага пре­
има бъбречен клирънс), антидоти, органопротективна дварително промиване с глюкозен разтвор и т. н. Най-
терапия. При липса на ефект от приложеното интензи­ често използваните у нас перфузори „Adsorba“ на шве­
вно лечение се прави венепункция и перкутанна кате- дската фирма „Gambro“ са запълнени фабрично с раз­
тризация на голям венозен съд (вените феморалис, твор и са стерилизирани с етилен оксид. Преди употре­
югуларис интерна или субклавия) по метода на Seldinger ба разтворът трябва да се отстрани, а сорберът да се
(вж. Съдов достъп при спешна хемодиализа). Най- промие с глюкозен и хепаринизиран физиологичен
подходящи са двойнолуменните катетри. При липса на разтвор. Сорбционният му спектър е показан на табл.
такъв се прави втори съдов достъп (за връщане на 1.6. Ефективността на сорбера намалява при навлиза­
очистената кръв). Пунктира се кубитална вена с диали- не на въздух в него (неправилно съчленяване на кръвни­
зна игла или се въвежда втори катетър в една от те линии и грешки в промиването) или тромбозиране
изброените вени. При наличие само на един съдов (неадекватно хепаринизиране).
достъп (с еднолуменен катетър) много подходяща е Използват се кръвните линии и кръвната помпа на
хемосорбция с апарат за „Single-Needle“диализа. Апа­ апарат за хемодиализа. Сорберът се поставя във вер­
ратът е снабден с устройство от клампи или двойна тикална позиция. Към долния му край (входа) се съчле-
Специфични методики и процедури В спешната медицинска помощ • 63

Таблица 1.6. Очистване на медикаменти и токсини чрез карбохемоперфузор АйзогЬа на фирмата ватЬго

Substance Category Substance Category Substance Category

Acetaldehyde 3 Dextropropoxyphene 4 Organophosphates 1


Acetaminophen 1 Daizepam 4 Orphenadrine 2
Acetic acid 5 Dapsone 1 Oxazepam 4
Adriamycin 2 Dibenzepine 2
Alcohol 5 Dichloralphenazone 2 Paracetamol 1
Allobarbital 2 Diethyiallylacetamide 1 Paraldehyde 3
Amanita phalloïdes 1 Diethylpentenamide 1 Paraquat 1
Amitriptyline 4 Digitoxin 1 Parathion 1
Ammonia 5 Digoxin 4 Penicilline 1
Amobarbital 1 Dimethoate 1 Pentobarbital 1
Amphetamine 2 Diphenhydramide 2 Phenantoin 2
Amylobarbital 1 Diphenylhydantoin 1 Phenformin 2
Aprobarbital 2 Diquat 4 Phénobarbital 1
Doxepin 4 Phenytoin 1
Barbital 2 Primidone 1
Barbiturates 1 Ethchlorvynol 1 Propoxyphene 4
Benzene 3 Ethyl alcohol 5
Benzodiazepine 4 Quinalbarbital 2
Bromide 5 Gluthetimide 1 Quinidine 2
Bromisoval 1 Quinine 1
Butabarbital 1 Hexobarbital 1
Butanol-1 3 Salicylate 1
Butobarbital 1 Imipramine 4 Secobarbital 1
Isoniazid 1 Snake poison 5
Camphor 3 Isopropyl alcohol 3
Carbamazepine 1 Tetrachloroethylene 1
Carbon tetrachloride 1 Levomepromazine 3 Tetrachloromethane 1
Carbroma! 1 Thallium 1
Chloralhydrate 2 Meprobamate 1 Theophylline 1
Chloramphenicol 1 Methadone 2 Thiopental 4
Chlordiazepoxide 4 Methanol 5 Thyroid Hormones 1
Chlorpromazine 4 Methaqualone 1 Thyroxin (T4) 1
Chloroquin 1 Metal ions 5 Trichlorethanol 2
Codeine 3 Methsuximide 1 Ttichloroethylene 2
Colchicine 1 Methyl alcohol 5 Trichloryl 2
Cyanide 5 Methylparathion 2 Triclofos 2
Cyclobarbital 2 Methylphenobarbital 2 Tricyclic Antidepressants 4
Methyprylon 1 Triiodothyronine (T3) 1

Легенда: 1 - Ефективно очистване; 2 - Вьзможно ефективно очистване; 3 - Ефективно очистване „ик еитро“ ; 1 - Ефективно очистване ,,«н вицв", но
веществото е свързано с тъканите или албумина и е с ниска плазмена концентрация; 5 — Не се очиства ефективно

нява артериалната крьвна линия, предварително запъ­ време на КХП) и 2 1хепаринизиран (по 2500 U/l) Natrii
лнена с разтвор. Промивният разтвор преминава отдо­ Chlorid 0.9% със скорост 50-100 ml/min. При започване
лу нагоре за изгонване на случайно попаднали възду­ на КХП в артериалната линия се въвежда 2500 U
шни мехурчета. Препоръчва се артериалната линия да Heparin (начална доза). Нуждата от Heparin е по-голя­
има въздухоуловител. Промивката се прави с 500 ml ма от тази при хемодиализата, тъй като въгленът ад­
Sol. glucosae 5% (за профилактика на хипогликемия по сорбира част от него. Поддържащата доза и начинът
64 • Специфични методики и процедури В спешната медицинска п о м о щ

на приложение се избират индивидуално. Обикновено тура, сърдечна дейност, пулс, АН, дишане. На всеки 1
на всеки час се правят по 1000-1500 U Heparin под h: параметрите на хемокоагулацията. Два часа преди
контрол на времето на съсирване, което трябва да е прекратяване на КХП, обикновено Heparin не се прави,
между 20 и 30 min. поради пролонгирания му ефект. При нужда се прави
Protaminum sulfuricum след изключването. 1 ml (5 000
Продължителност на карйохемоперфузията Е) се неутрализира с 5 ml Protaminum sulfuricum.
Детоксикацията на организма продължава някол­
ко часа - до излизане на болния от коматозно състоя­ Показания
ние или до снижаване токсичното ниво в кръвта до 1. Влошаване на състоянието, въпреки провежда­
безопасни граници. КХП се прекъсва преждевременно ното до момента активно лечение.
при усложнения (най-често хеморагачни инциденти). 2. Пролонгирана кома.
При тромбоЗиране сорберът и линиите се заменят с 3. Поглъщане и резорбция на летална доза. Нали­
нови. При продължителна употреба (над 3-4 h) настъ­ чие на опасно високо ниво на отровата в кръвта.
пва насищане и намаляване на ефективността. Възмо- 4. Тежко протичаща интоксикация с прояви на
жно е подмяната на сорбера с нов. Поради освобожда­ хипотония, апнея, хипотермия (в резултат от засягане
ване на токсини от тъканите с повторно повишаване на на съответните мозъчни центрове).
плазменото им ниво и влошаване на състоянието се 5. Прием на субстанции със забавена токсичност
налага повторна КХП. Алтернативно решение а продъ­ (фалоидин, паракват).
лжителна хемосорбция с перфузор, притежаващ голя­ 6. Тежка интоксикация с вещества, за които е
ма ефективна повърхност и ниска насищаемост. Изпо­ известно, че се отстраняват по-бързо с екстракорпора-
лзваните от нас Adsorba С150 (за деца) и Adsorba С300 лна депурация, отколкото по пътя на ендогенната ели­
(за възрастни) съдържат съответно по 150 и 300 g минация.
въглен с повърхност 150 000 т 2и 300 000 т 2. По данни 7. Увреждане на органите за детоксикация и екск-
на производителите сорберът не се насища при упот­ реция (черен дроб, бъбреци).
ребата му в продължение на 17 h при един болен КХП е приложима при много случаи на тежки
интоксикиран с бромкарбамид. Ние увеличихме продъ­ полимедикаментозни интоксикации или такива с неиз­
лжителността на КХП на 8-10 h, което показа по-добър вестна нокса. Наложително е поставяне на максимал-
клиничен, лабораторен и икономически ефект. При но точна етиологична диатоза с количествено или
хипотония се прави обемно заместване с водно-елект- поне качествено доказване на отровите в кръвта.
ролитни разтвори, тъй като най-често тя е дехидрата- Критичните серумни концентрации за някои меди­
ционна в резултат на форсираната диуреза. При хипо- каменти са: Phénobarbital 10 mg/dl, Glutethimide - 4 mg/
термия кръвта в извънтелесното кръвообращение се dl, Metaqualon - 4 mg/dl, Theophylline - 30-40 mg/dl,
затопля (специален термостат на 37°С), слагат се грей­ които налагат спешна КХП. Спешна хемодиализа (вж.
ки или се включва хемодиализатор след сорбера. Ди- там) се провежда при ниво на салицилати 80 mg/dl,
ализният разтвор затопля кръвта преди връщането й в литий 2.5-3.5 mmol/1, метанол 100 mg/dl.
организма. Методът е известен като хемодиаперфу-
зия и е особено полезен при комбинирани интоксика­ Противопоказания
ции с диализируеми и сорбируеми токсични нокси. Не съществуват абсолютни контраиндикации за
Разширява се спектърът за депурация на нискомоле- провеждане на Ю<П. Тя не се прилага при кардиогенен
кулярни субстанции, отстраняване на вода и електро­ шок. Относителни контраиндикации са тежки тромбо-
лити. цитопения, левкоцитопения, коагулопатия и състояни­
Мониторират се на всеки 30 min: телесна темпера­ ята, противопоказани за приложение на хепарин.
Специфични методики и процедури в спешната медицинска помощ • 65

Индикации за спешни образни диагностични методи


Спас Спасков

Спешно болните и пострадалите често не са в корема


състояние да дадат точни анамнестични данни, афизи- 1.4. Термография
калното изследване при тях също може да бъде значи­ 1.4.1. Остри възпалителни процеси
телно затруднено. Това ни принуждава да търсим ме­ 1.4.2. Остри смущения в кръвооросяването
тоди за обективизиране състоянието на пациентите и
за бързо поставяне на точната диагноза. 2. Методи с допълнително контрастиране
От огромния набор методи на образната диагнос­ без интервенция
тика ние препоръчваме следните при упоменатите със­ 2.1. Контрастно изследване на ГИТ с положителен
тояния: и отрицателен контраст
2.1.1. Изследване на горните отдели на ГИТ +
1. Методи в условията на естествен контраст инсуфлация
на тъканите 2.1.1.1. Съмнения за перфорация на кух коремен
1.1. Конвенционална рентгеноскопия и графия орган
1.1.1. Графия на опорно-двигателния апарат 2.1.1.2. Проследяване на пасажа при данни за
1.1.1.1. Съмнения за нарушение целостта на опор­ тьнкочревна непроходимост
но-двигателния апарат 2.1.1.3. Кървене от горните отдели на ГИТ
1.1.2. Белодробна графия 2.1.2. Иригография + пневмоколоскопия
1.1.2.1. Остра дихателна недостатъчност 2.1.2.1. Ниска тьнкочревна непроходимост
1.1.2.2.Силни болки в областта на торакса 2.1.2.2. Дебелочревна непроходимост
1.1.2.3. Хемоптое 2.1.2.3. Кървене от долните отдели на ГИТ
1.1.2.4. Температурни състояния 2.2. Контрастно изследване на пикочните пътища
1.1.2.5. Гръдна травма 2.2.1. Урография, цистография, уретрография
1.1.3. Графия на корема 2.2.1.1. Травми на пикочните пътища
1.1.3.1. Коремна травма 2.3. КТ с контрастно усилване на образа
1.1.3.2. Остри нарушения на кръвообръщението на 2.3.1. Същите индикации както и при нативната КТ,
коремните органи когато последната не е достатъчно информативна
1.1.3.3. Непроходимост на гастро-интестиналния 2.3.2. Остри съдови смущения на паренхимните
тракт органи
1.1.3.4. Перфорация на кухи коремни органи
1.1.3.5. Остри възпалителни заболявания на ко­ 3. Интервенционални методи
ремните органи 3.1. Ангиография
1.2. Ехография 3.1.1. Остра оклузия на периферни съдове
1.2.1. Остри възпалителни заболявания на корем­ 3.1.2. Белодробна емболия
ните органи 3.1.3. Дисекиращи аневризми
1.2.2. Остри обструктивни заболявания на жлъчни­ 3.1.4. Травми на паренхимни органи
те и пикочните пътища 3.1.5. Съмнения за кървене от периферни съдове
1.2.3. Коремна травма 3.1.6. Доказване на мозъчна смърт
1.2.4. Течни колекции в областта на корема 3.2. Интраартериална терапия - инфузии, дилата-
1.3. КТ без контрастно усилване ции, емболизации
1.3.1. Черепно-мозъчна травма 3.3. Дрениране на течни и въздушни колекции под
1.3.2. Гръбначно-мозъчни травми рентгеноскопичен, ехографски или КТ контрол
1.3.3. Травма на паренхимните органи Тази таблица има разбира се главно ориентиро­
1.3.4. Остри възпалителни процеси на паренхимни въчен характер и последователността на отделните
органи методи на образно изследване при всеки конкретен
1.3.5. Течни колекции в областта на гърдите и случай би трябвало да се обсъди с рентгенолог.
66 • Специфични методики и процедури В спешната медицинска помощ

ЛИТЕРАТУРА

Киряков, Здр. Извънбъбречни методи за очистване на Wien, Baltimore 1989.


кръвта, C., Медицина и физкултура, 1984,135-143 Latto I. P., M. Kosen. Difficulties in tracheal intubation,
Козлов, В. Плазмаферез и плазмосорбция в лечении London, Philadelphia, Toronto, Mexico City, Rio de
урологических больных, Докт. дис., М., 1989 Janeiro, Sydney, Tokio, Honkong: Balliere Tindal, 1987.
Миланов, М. Дисертация, C., 1987 Lippincott, J. B. Handbook of Critical Care, Philadelphia,
Ненов, Д. Клинично приложение на плазмаферезата, 1994.
C., Медицина и физкултура, 1987 Lippincott, J. B. Techniques & Procedures in Critical Care,
Спешна хирургия, C., Медицина и физкултура, 1993 Philadelphia, 1991
Anesthesia, Churchill Livingstone, 1990 Lippincott, J. B. Trauma Anesthesia and Intensive Care,
Braun U., H. Burchardi: Akute Notffllle. G. Thime Verlag Philadelphia, 1991
Stuttgart New York 1993 Lysaght, M. J., H. J. Gurland. Plasma separation and
Critical Care, J. B. Lippincott, 1992 plasma fractionation, Karger, Munich, 1983
Critical Care, J.B. Lippincott, 1993 Manual of intensive care, Little Brown, 1991
Davidson Ch. Anesthesia. Edinburgh, London, Melboum MillerY.Trauma Anesthesia and Intensive Care. Lippincott
Glinz W. Ch. Trauma, Diagnose and Management Spring­ Philadelphia 1991.
er-Verlag, Berlin, Heidelberg, New York, 1981. Peter K., L. Frey und al., Anästhesiologie, Verdinand Enke
Handbook of Critical Care, J. B.Lippincott, Philadelphia, Verlag Stuttgard 1989
1994 Peter K., L. Frey, J. Hobbhan: Anästhesiologie, F. Enke
Keller, A., G. Schutze, G. Offermann, M. Molzahn. Plasma Verlag Stuttgart, 1991
exchange - How does it work, Intern. J. Atif. Organs, 5, Saunders, W.B. The Management of Trauma, 1985.
1982,230-263 Sprender, U., H. Rasche, H. Franz. Membrane plasma
Kilian J., Ahnefeld F. W., Bergmann et al., Klinische separation. Complications and monitoring. Artif. Or­
Anästhesiologie und Intensivtherapie, Springer Verlag gans, 8,1984,3,360-363
1990. Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine,
Larsen R. Anästhesie. Urban &Schwarzenberg München, Springer-Verlag
РАЗДЕЛ II
шок
Росица М иш ева
68 • Шок

Обща патогенеза на шока


Получил първоначалното си определение като ус­ съдов колапс.
ложнение на бойната травма, шокът днес се окачест­ Шокът не е болестна единица, а обхваща група
вява като най-опасната компликация на редица забо­ синдроми с различна етиология и променлив ефект
лявания в почти всички клинични медицински специа­ върху кардиоциркулаторната функция. Опростено, ка­
лности: хирургия, травматология, акушерство и гине­ тегориите шок могат да се разделят на три групи:
кология, педиатрия, неврохирургия, анестезиология и Хиповолемичен шок, вследствие от кръвозагуба
интензивна терапия, кардиология, ендокринология, то­ и дехидратация.
ксикология и др., но в крайна сметка е обект на диагно­ Кардиогенен шок, вследствие от първична инсу-
стика и лечение основно на спешната медицина и фициенция на помпената функция на миокарда при
интензивната терапия. Проучванията в различните об­ достатъчни пълнещи налягания.
ласти на медицината върху същността и развитието на Септичен ш ок (в англосаксонската литература
шоковия синдром разкриват все по-дълбоко неговата означаван като „дистрибутивен“), предизвикан от ин­
същност на фундаментален биологичен проблем. фекция с освобождаване на бактериални полизахари-
Шокът е остро или подостро критично сниже­ ди или протеини.
ние на органната перфузия или първично сниже­ Хиповолемията, хеморагията или хипотенсията,
ние на кислородната консумация на'клетките, с свързани с рязко снижение на минутния сърдечен
последваща клетъчна хипоксия и натрупване на обем (МСО), предизвикани от ендотоксинемия и/или
токсични метаболити, вследствие увреждане на бактериемия, са в състояние от минути до 3 часа след
целуларната обмяна. Нелекуван, шокът води до срив началото на афекта да доведат до развитие на шоковия
на клетъчния метаболизъм и микроциркулацията, като синдром. Този процес, наречен акутна реактивна фа­
финално се манифестира с иреверзибилен сърдечно- за, отключващ верига от взаимно свързани иобуславя-

Таблица 2.1. Клинични форми на шок и етиологични механизми

Хиповолемичен шок Кръвозагуба


Плазмозагуба
Дехидратация
Кардиогенен шок Инфаркт на миокарда
Ритьмни сърдечни нарушения
Сърдечна тампонада
Белодробна емболия
Септично-токсичен шок (дистрибутивен) Промени в периферното съдово
съпротивление
Промени във венозния капацитет
Периферен артерио-венозен шънт
Анафилактичен шок Чужди белтъци, полизахариди
Медикаменти, контрастни вещества
Неврогенен шок Спинална или епидурална анестезия
Неврогенни рефлекси (напр, надпределна
болка)
Барбитурова интоксикация
Стволова или гръбначно-мозъчна травма
Ендокринен, метаболитен и токсичен шок Остра надбъбречна недостатъчност
Тиреотоксична криза
Диабетна кома
Чернодробна и бъбречна недостатъчност
Интоксикация с лекарствени средства
и химични вещества
Ш ок • 69

щи се процеси, представлява нормална защитна реак­ нозин, инозин и хипоксантин. При нормоксемечни ус­
ция на човешкия организъм. Най-ранните патофизио- ловия разграждането на тези метаболити до пикочна
логични промени са хемодинамичните нарушения. киселина се извършва с помощта на ензима ксантин-
Вследствие от кардиогенните и от васкуларните ефек­ дехидрогеназа. В условията на исхемия ксантиндехид-
ти, както и от начеващата преразходна коагулопатия, рогеназата се конформира в ксантиноксидаза. Ако при
бързо се достига до увреда на микроциркулацията. реперфузия към тъканите постъпи кислород, ксантино-
Съпътстващата тьканна хипоксия ускорява развитие­ ксидазата предизвиква разграждане на хипоксантина
то на мултиплена органна недостатъчност, която пре­ до пикочна киселина, при едновременното образуване
дставлява иреверзибилната фаза на шока и води до на голямо количество свободни кислородни радикали,
смърт. които чрез липидна оксигенация доведат до иревер-
Острата реактивна фаза на шока се опосредствява зибилни мембранни нарушения. Този механизъм на
/ чрез различни, многобройни и не докрай изяснени във
(Ьункционално отношение медиатори. Много от тях се досеганее напълноизяснен.
з£дазуват. действат и се метаболизират в белия дроб: Експериментално превантиране на реперфузион-
хистамин, боадикинин. сеоотонин и поостагландини. ните нарушения е постигнато по два начина:
Те предизвикват както локални, така и обши промени 1. Аллопуринол - специфична, инхибираща ксан-
в мембранния пермеабеилитет. действайки прицелно тиноксидазата субстанция.
въ р х у ендотела на съдовата стена. На преден план в 2. Супероксидцизмутаза - ензим, разфаждащ су-
актуалните проучвания на възникването, развитието и пероксидните кислородни радикали и блокиращ цито-
терапията на шока сега стоят дериватите на арахидо- токсичния им ефект в началото на реперфузионния
новата киселина итехният метаболизъм; еукозаноиди- синдром.
те, към които спадат и простагландините, тромбоксана Инициалните поражения на алвеолите, съответно
илевкотрините, както и техните прекурсори, различни на ендотелните клетки на белия дроб от свободните
"еукозаноиди, които частично се образуват и метаболи- кислородни радикали, участват в генезата на ARDS.
зират в белия дроб, развиват на място клиничните си Дълго време клиничното приложение на Аллопурино-
4 ефекти: Простагландин PGF. действа бронхо- и вазо- ла и Супероксиддизмутазата при превантиране на ре-
констрикторно, Тромбоксан PGA„ има индиректен ва- перфузионните усложнения при шок бяха ограничени
зоконстрикторен ефект и е тромбоиитен агоегант, Про- поради следните съображения:
стациклин PGI, напротив, дилатирапулмоналните съдо­ 1. Клетките на различните органи имат различна
ве и инхибира тромбоцитната агрегация. Известно е. степен на увреда по време на исхемия, съответно,
че левкотрините и еукозаноидите,които се образуват загуба на функция. Тези исхемични последствия не
по липооксигеназен път (напр. арахидиновата кисели­ могат да бъдат предотвратени чрез превантиране на
на), предизвикват рязко повишение на съдово-мемб- реперфузионния синдром.
раннйя~пермеавилитет. а противоположност на тях 2. Различните органи показват различен толеранс
други съдово активни метаболити и медиатори като към парциална, съответно, тотална исхемия. Напри­
хистамин, серотонин и катехоламини са еукозаноиди. мер, вживотински модел клетъчните увреждания върху
които се синтезират актуално и не се разграждат на тънко черво при частична, а още по-малко при тотална
активни съставки. Едно от важните места на техния исхемия могат да бъдат предотвратени, ако исхемията
синтез са енпотелните клетки. Новите познания за е продължила по-дълго от един час.
еукозаноидите играят много важна роля в актуалните В поспедните години еукозаноидите попучиха го-
разработки за третиране на шока и повлияване на пяма популярност при проучванията върху патофизио­
^ последствията от него - ARDS и MOFS. логията итерапията на шока. Причината за навлизане­
л Съществен напредък в патофизиологията на шока то на тези субстанции в научните разработки е, че под
^ през последните години доведе до утвърждаване на действие на тези оксигенирани деривати силнонасите-
/ факта, че органните и клетъчните нарушения не са ните мастни киселини, състоящи се от 20-С атома, се
резултат само,от исхемията и хипоксията, а могат.,да
бъдат предизвиканииот възстановяването на органна- ктетъчните регулаторни процеси « взаимодействия:,
та циркулация и реперфузия. Вследствие от исхемията простагландини, тромбоксан и левкотрини.
иот последващата реперфузия в много тъкани и преди Най-важцата изходна субстанция за еукозаноидния
всичко в червата, белия и черния дроб възникват т. нар. синтез причовека е арахидоновата киселина. Тя е важен
свободни цитотоксични кислородни радикали, които метаболит на фосфолипидната и мембранната обмяна и
предизвикват масивна клетъчна деструкция. Г1ри неа­ може да бъде освобождавана под действие на различни
декватен кислороден транспорт следва едностранно стимули: компонентите на каликреин-кининоватасисте-
разгтажшнеТшзнеотетйчните Фосфати до дмф, аде- ма, хистамин. сеоотонин. катехоламини. fcbiliO ПРИ хипо­
70 • Шок

ксия и механично дразнене при шок. ва на това на черния дроб -1 -2 kg. В интралуменната
Еукозаноидният синтез в рамките на метаболизма повърхност на ендотела са локалиризани различни
на арахидоновата киселина протича по два пътя: по ензими, като Ангиотензин-конвертиращият ензим, кой­
циклооксигеназен път възникват простагландините: то има мощно вазоконстрикторно действие и различни
Простациклин PGI2 и Тромбоксан ТХА2. Липооксиге- рецептори, напр. за хистамин, ацетилхолин, катехола-
назният път води до Хидропероксиеукозотетрозна ки­ мини и аденозин. Накрая, в съдовата част на ендотела
селина (НРЕТЕ), Хидроксиеукозотетрозна киселина се освобождават продукти на обмяната на веществата
(НЕТЕ) и левкотрини. Продуктите на циклооксигеназ- като аденозин, простациклин, факторът на Willebrand и
ния път действат дилатиращо или констриктивно върху endothelium-derived-relaxing-factor(EDRF), чиято стру­
съдовия тонус и променят тромбоцитната агрегация, ктура и функция все още не са напълно изяснени. В
съотв. адхезия, докато липооксигеназните продукти ендотелните клетки на коронарните Nees и сътрудници
повишават изключително съдовия пермеабилитет и намират голям ATP-пул, с много висок енергетичен
индуцират левкоцитна афегация. оборот. В коронарните ендотелни клетки се доказва
Повишението на пулмоваскуларното съпротивле­ също висока активност на ксантиндехидрогеназата,
ние при травматично-хеморагичен шок, последващата докато в кардиомиоцитите този ензим липсва. Трябва
дихателна недостатъчност и ARDS се развиват главно да се приеме, че в условията на исхемия това е мястото
под влияние на циклооксигеназните продукти Тромбо­ на конвертиране на ксантиндехидрогеназата в ксанти-
ксан ТХА2и PGFZ. Терапевтично досега се прилагаха ноксидаза.
PGI, и Простациклин (PGI2) за вазодилатация и/или Ангиотензин-конвертиращият ензим (АСЕ) е лока­
инхибиране на тромбоцитната афегация, съответно за лизиран в белодробния ендотел и действа, от една
фанулоцитна стимулация при различни клинични за­ страна, каталитично на превръщането на Ангиотензин
болявания: пулмонална хипертония, Raynold-Syndrome, i в Ангиотензин II и, от друга страна - на разфаждането
оклузивни артериопатии и отворен Боталов проток. на брадикинина. Двата ефекта могат да повишат силно
Селективното потискане на еукозаноидния синтез за­ тонуса на съдовата мускулатура. Инхибирането на АС Е
сега е сравнително ефективно само чрез блокиране на с Каптоприл води до вазодилатация и днес е съставна
циклооксигеназния път с Indometacin или Ацетилсали- част от терапията на артериалната хипертония.
цилова киселина. В клиниката Ацетилсалициловата Друга важна функция на ендотела е поддържането
киселина намира известно приложение за профилак­ на антитромбогенността на съдовата стена. Вследст­
тика на тромбоцитната агрегация и образуването на вие на силно негативната поляризация на ендотелната
тромбоксан. В животински модел Indometacin преван- тапицерия от вътрешната повърхност на съдовата сте­
тира успешно само пулмоналната хипертенсия при на се предотвратява отлагането на тромбоцити. Допъ­
ендотоксичен шок, намалявайки белодробния оток при лнително в плазмата се излъчват два медиатора с
повишен ендотелен пермеабилитет. особено силен антитромботичен ефект: Аденозин и
Продуктите на липооксигеназния път принадле­ Простациклин PGI2.
жат към субстанциите, усилващи хемотаксиса на чове­ Промяната на съдовото съпротивление в областта
шките фанулоцити. От друга страна, фанулоцитите на микроциркулацията при шок има много важно зна­
освобождават цитотоксични супероксидни радикали, чение. От новите изследвания може да се приеме, че
които в условията на исхемия увреждат клетъчния ендотелът образува EDRF, който се освобождава след
интефитет. В съвременните проучвания се експериме­ стимулация с различни вазодилататорни медиатори
нтира намаление на синтеза на повишаващите перме- като ацетилхолин, АТР, брадикинин, хистамин и тром-
абилитета еукозаноиди с антиоксиданти от типа на бин. Вазодилатиращите субстанции довеждат до вазо­
Токоферола. Развитието на изследванията с действа­ дилатация едва след посредничеството на EDRF. Раз­
щи антиоксиданти с екстра- и интрацелуларен ефект рушаването на ендотела при шок или хипоксия би
би постигнало ефективна протекция на простацикли- довело до загуба на тази релаксираща субстанция, а
новия синтез на ендотела. Чрез повишено образуване това би предизвикало частична неефективност на ва­
на простациклин биха могли да бъдат повлияни шоко- зодилатиращите медиатори.
воспецифичните микроциркулаторни нарушения. Резултиращата при шок и начален ARDS хипер­
В генезата на органните увреждания при шок ен- тенсия означава възпрепятстване на органната перфу-
дотелът играе по-важна роля от супероксидните кис­ зия. В условията на ARDS медикаментозна вазодила­
лородни радикали и продуктите на арахидоновата ки­ тация, при действащ EDRF е невъзможна. Това озна­
селина. За онагледяване на функцията на съдовия чава, че препятстването на органната перфузия на
ендотел, преди всичко той трябва да се схваща като базата на повишено перфузионно налягане и съдово
анатомична специфичност, единна за всички области в съпротивление би ликвидирало компенсаторните ре­
човешкото тяло, чието тегло при възрастни съответст­ акции.
Ш о к* 7/

Лечението на късните последици на шока, в това Различните шокови форми не се развиват еднакво
число ARDS и MOFS все още поставят медицината в началото, но в по-нататъшнотоси протичане водят до
пред редица неразрешени проблеми. Откриването на сходни реакции и нарушения чрез тъканната хипоксия
нови терапевтични възможности за превантиране и и натрупването на токсични метаболити. финално вси­
повлияване на реперфузионния синдром би ни дало чки форми на шок завършват с недостатъчност на
мощно оръжие в цялостното лечение на най-тежкото клетъчната функция на жизненоважните органи: синд­
състояние - шока. ром на мултипленна органна недостатъчност.

Общи патофизиологични реакции при шок


Първоначално организмът реагира на шоковата латорните нарушения заемат централно място при
ситуация с многобройни компенсаторни реакции, кои­ всички форми на шок, макар че протичането на тези
то в голямата си част предизвикват активиране на нарушения при различните синдроми може да бъде
симпатиковата нервна система и повишена функция на различно. Артериоли, капиляри и венули образуват
дихателната и сърдечно-съдовата система. Сърдечна­ микроциркулаторната функционална единица. Докато
та фреквенция и миокардният контрактилитет се пови­ артериолите регулират главно периферния кръвоток, в.
шават, а следователно и сърдечният дебит. областта на капилярите и венулите се извършва обмя­
Централизация. Заедно със стимулацията на на на веществата между кръвта и тъканите.
сърдечната функция настъпва контрахиране на афере- В ранната фаза на шока настъпва контракция на
нтните артериоли на по-второстепенните съдови обла­ съдовите съпротивления от двете страни на капиляр-
сти: периферното съдово съпротивление и АЙ се пови­ ното легло. Това благоприятства навлизането на екст-
шават. Тази нервно-хуморална реакция се означава рацелуларна течност в съдовата система. В по-нататъ-
като централизация. Централизацията води до прера­ шното протичане на шока реактивността на съдовете
зпределение на ефективния кръвен ток към т. нар. се променя: артериолите се разширяват под действие
жизненоважни органи (сърце и мозък), така че тяхната на киселите метаболити, въпреки увеличеното изръс-
перфузия да може да бъде поддържана на адекватно ване на ендогенни катехоламини, докато посткапиляр-
ниво. Освен това настъпва компенсаторна контракция ната вазоконстрикция се запазва и довежда до пови­
на венозните съдове: венозното връщане временно се шение на хидростатичното налягане и трансудация на
увеличава. Едновременно в съдовата система нахлува течности от плазмата в тъканите.
интерстициална течност и повишава интравазалния Циркулиращите вазоактивни субстанции като хис-
обем. тамин и плазмакинини предизвикват повишение на
Компенсаторните реакции се срещат преди всичко пермеабилитета на капилярите и благоприятстват те-
при хиповолемичен шок и са в състояние да компенси­ чностните загуби от съдовата система.
рат до 30% обемна загуба. При останалите шокови Загубата на течност предизвиква хемоконцентра-
форми тези реакции често са безрезултатни или въоб­ ция; финално в областта на микроциркулаторната сис­
ще липсват. тема настъпва генерализирана еритроцитна и тромбо-
При повечето шокови синдроми минутният сърде­ цитна агрегация (вЫде-РЬепотеп) с механична обс­
чен обем обикновено спада рано (изключение: септи­ трукция на потока и забавяне на кръвотока на базата
чен шок). Причината е или помпена миокардна сла­ на повишения вискозитет. Характерна е тенденцията
бост, или чувствително намаление на венозното връща­ на еритроцитите да се подреждат в дълги „монетни“
не към сърцето. Като последствие спада АН. Перифер­ стьлбчета.
ното съдово съпротивление е повишено при хиповоле­ Ако микроциркулаторните нарушения продължа­
мичен и кардиогенен шок, а при септичен, обратно, е ват да се разширяват, настъпва ограничение в перфу-
понижено. зията и на жизненоважните органи, което предизвиква
М а кр о - и микроциркулация. Централизацията тъканна хипоксия и иреверзибилни клетъчни увреди,
на кръвообръщението е една целесъобразна компен­ които завършват със смърт.
саторна реакция на организма за поддържане на пер- Дихателна функция. Първоначално дихателната
фузията на жизненоважните органи. Ако обаче тя се функция при шок се повишава: нараства минутната
задържи твърде дълго, настъпват по-нататъшни нару­ вентилация, понижава се артериалното рС02(рефлек­
шения, коитодопълнително утежняват шоковото състо­ торна хипервентилация),докато артериалното р02оби­
яние. Централизацията е фиксирана, ако въпреки аде­ чайно не се променя. Когато минутаият сърдечен обем
кватната терапия и реанимационни мерки тя не може спадне, белодробната перфузия също спада, а с това
да бъде преодоляна. съотношението вентилация/перфузия и съответно бе­
Микроциркулаторни нарушения. Микроцирку- лодробният газообмен чувствително се нарушават. Кли-
72 • Шок

нично тези промени се манифестират чрез стойностите min (бъбрек в шок); след преминаване на исхемичния
на кръвно-газовия анализ: хипоксемия, в повечето слу­ толеранс настъпват освен функционалнии и морфоло­
чаи първоначално свързана с хипокапния (компенса­ гични увреждания (шоков бъбрек).
торна хипервентилация). Най-важните причини за хи- Черва. Червата са относително резистентни на
поксемията са микроактелекгазите и артерио-веноз- исхемия. След преминаване на критичната точка неи­
ният шънт, предизвикани от разстройствата в микроци- збежно настъпват иреверзибилни нарушения, особено
ркулацията. Още в ранната фаза на шока настъпват в областта на филиума. Едем, кръвотечения и нахлува­
функционални иморфологични нарушения вбелия дроб, не на бактерии предизвикват образуване на псевдоме-
които в по-късното протичане водят до остра дихател­ мбрани, през които ендотоксините безпрепятствено
на недостатъчност: Nunn, а по-късно и Falke установя­ достигат кръвообръщението. Допълнителното освобо­
ват, че при експирация на здрави хора над 45 г. в ждаване на хистамин води до кръвонапълване на спла-
легнало положение и в изправено над 65 г. възраст нхникусовото легло и порталните съдове.
настъпва затваряне на малките въздухоносни пътища Черен дроб. Иреверзибилни нарушения на черно­
(airway closure). Развива се алвеоларен дясно-ляв ин- дробната функция могат да се очакват при дълготрай­
трапупмонален шънт или най-малко намаление на ве- на, екстремна исхемия. Нормална чернодробна функ­
нтилационно-перфузионния квотиент. Оставащият при ция, въпреки неговата роля на филтър на токсини и
това дихателен обем в белия дроб се нарича closing метаболитен орган е особено важна в състояние на
capacity (СС) и нормално се намира между функциона­ шок и преди всичко при септичен шок.
лния резидуален капацитет (фРК) ирезидуалния обем. Кръвосъсирване. При тежък шок настъпват жи-
През 1972 г. Falke доказва, че при най-важните функци­ вотозастрашаващи нарушения на хемостазата. Осо­
онални белодробни нарушения, какъвто е начеващият бена роля играе съпътстващата дисеминирана интра-
ARDS, основно се понижава фРК. Намалението на вазална коагулация (DIC) с ексцесивен преразход на
фРК директно корелира с намалението на функциони­ плазмени фактори на съсирването и тромбоцити и об-
ращата алвеоларна повърхност и обратнопропорцио- струкция на микроциркулацията с тромбоцитни агрега­
нално на нарастващия интрапулмонален дясно-ляв ти и фибриноеи повлекла (преразходна коагулопатия).
шънт. Преразходната коагулопатия при шок може да доведе
Бъбречна функция. При тежък шок с рязко спада­ до тежки дифузни хеморагии, особено в травматизира-
не на АН бъбречните съдове, инервирани от симпати- ната или оперативна област.
кови нервни влакна, се контрахират, така че бъбречна­ Алкално-киселинно равновесие. Всички шоко­
та перфузия и гломерулната филтрация спадат. Настъ­ висъстояния се съпътстват от метаболитна ацидоза. Тя
пва олиго- или анурия, чиято роля е да запази и се предизвиква от анаеробен метаболизъм в тъканите
поддържа интравазалния обем. При нормотермични с натрупване на лактат, който е продукт на кислород­
условия здрави бъбреци толерират исхемия от 15 - 90 ния дефицит на клетките.

Патогенеза на различните форми на шок


Хиповолемичен шок. Характеризира се с нама­ продължение на 30 до 60 min в повечето случаи водидо
ление на циркулиращия обем кръв, предизвикано от манифестен шок. Ранната фаза на хиповолемичния
загуба на кръв, плазма или вода. Най-важните причини шок се проявява със следните симптоми:
са: - тахикардия;
- остро кървене при тежка травма или по време на - ниско АН;
операция; - намален сърдечен дебит;
- плазмозагуба или изгаряния; - ниско централно венозно налягане (ЦВН).
-хиповолемия при „остър корем“със секвестрация Намален е централният обем кръв, повишена е
на голямо количество течности (при перитонит-5-81) тъканната екстракция на кислорода, така че артерио-
или ренални загуби при бъбречни заболявания. венозната разлика в кислородното съдържание се по­
Колко голяма може да бъде загубата на обем, за да вишава. Перфузията на жизненоважните органи се
настъпи шоково състояние, е индивидуално различно. поддържа чрез централизацията на кръвообръщение­
Остри кръвозагуби при млади пациенти се толерират то. Ако шоковото състояние персистира, вследствие
по-добре, отколкото при възрастни. Освен количество­ тъканната хипоксия настъпват тежки функционални
то на обемния дефицит, решаващи са възрастта и органни нарушения, а по-късно и миокардна инсуфици-
предходното здравословно състояние на пациента пре­ енция.
ди травмата. Остра кръвозагуба от 1 000-1 500 т! в Кардиогенен шок. При този шоков синдром недо-
Ш ок • 73

статьчната перфузия на жизненоважните органи ce ендотоксини от Грам-негативни и Грам-позитивни бак­


предизвиква отломпена сърдечна недостатъчност. При­ терии в кръвообръщението при наличие на огнище на
чините могат да бъдат различни и не винаги са първи- инфекция. Могат да се обособят две форми на септичен
чно кардиогенни. Клинично важно значение има ост­ шок: хипердинамичен и хиподинамичен.
рият инфаркт на миокарда, възпалителните сърдечни При хипердинамичния септичен ш ок се развива
заболявания, токсични и метаболитни нокси, ритъмни ранна фаза на хипердинамично състояние на циркула­
сърдечни нарушения. цията: сърдечният дебит и фреквенцията са повишени.
Характерно за кардиогенния шок е ранното спада­ п ери ф ер н о то гь д п я л г ъ п р т и н п о и ц о а ппимж оип
не на минутния сърдечен обем и АН. Сърдечната фре- и АН (.топла хипотенсия“). При тази форма на шок
квенция, ЦВН и периферното съдово съпротивление са артериализираната кръв протича през тъканните арте-
повишени, перфузията на мозъка, бъбреците и белия рио-венозни анастомози. което предизвиква неадек­
дроб е намалена. Кардиогенен шок трябва да се пред­ ватно кислородно снаодяване. По-късно периферното
полага, когато са налице следните критерии: съдово съпротивление се повишава, докато директно­
-систолично налягане < 80 mm Hg (интравазално); то засягане на миокардната функция довежда до спа­
- сърдечен индекс < 2 l/min/m2; дане на минутния сърдечен обем.
- пулмокапилярно налягане >15mmHg. При хиподинамичната форма на септичен шок
Септичен шок. Шоковото състояние при сепсис се от самото начало се манифестира картината на хипо­
отключва в микроциркулацията: промените в капиляр- волемичен шок с нисък сърдечен деьит и ниско АН при
ната перфузия, както и дисеминираната интравазална повишено периферно съпротивление. Признаците на
коагулация, довеждат до неадекватни кислороден и дисеминирана интервазална коагулация са почти ви­
субстратен транспорт до тъканите. Клетъчната кисло­ наги налице.
родна консумация и енергопродукция още в началото На табл. 2.2. схематично са показани клетъчните и
са нарушени. Като причина служи нахлуването на хуморалните ефекти на ендотоксина.
Таблица 2.2. Клетъчен и хуморален ефект на ендотоксина
74 • Шок

Анафилактичен шок. Анафилактичната реакция настъпва спадане на сърдечния дебит и АН. Анафипа-
се предизвиква от интеоакиията на антигена с цирку­ ктичният шок може да се схваща като особена Форма
лиращите антитела. Образуват се или се освобожда­ на декомпенсиран хиповолемичен шок.
ват медиаторни субстанции като хистамин. серотонин Неврогенен шок. Неврогенният шок се среща
w m ^RS-A (slow reacting substance of anaphylaxis), много рядко. Възниква при функционални или органи­
чието деиствие първично е насочено към гладките чни нарушения на централната нервна система. При
мускулни клетки и съдовите мембрани. Пермеабили- него не се касае за обемни загуби, а за тежко наруше­
тетът на капилярните мембрани чувствителнсГШТОВИ'- ние на нервния контрол на кръвообръщението, така че
шава, така че голямо количество интравазални течно­ венозното връщане, сърдечният дебит и миокардният
сти се гувят в екстрацелуларното пространство. Запла­ контрактилитет рязко спадат. Като особена форма на
ха от остра асФиксия съществува поради развитието този шок може да се приеме рязкото снижение на АН
на едем на хипофаринкса или ларинкса. Медиаторът при спинална или перидурална анестезия.
SRS-A вероятно предизвиква бронхоконстрикция и На табл. 2.3. са показани патофизиологичните ха­
спазьм. което може да доведе до Фатален status рактеристики на трите основни форми на шок
asthmaticus. На базата на релативната плазмозагуба

Таблица 2.3. Патофизиологични характеристики нашоковия синдром

Параметър Хиповолемичен шок Кардиогенен шок Септичен шок


АН * *
МСО * М

Afterload съотв. SVR * 1/1

Preload съотв. PCWP 1 1

Симптоматика - намалено уринообразуване.


Като типичнисимптоми на манифестния шокслужат: Диагностика
- спадане на АН под 90 т т Нд или 30-40% от Трябва да се обърне внимание върху това, че често
изходните стойноста диагноза „шок“ се поставя едва след настъпване на
- тахикардия; хипотензивната фаза. Тогава вече са настъпили много
- филиформен пулс; патофизиопогични реакции. Освен това клиничната
- бледа кожа; картина на различните шокови форми е различна и
- периферна цианоза; характерните диагностични разлики могат да бъдат
- изпотяване; използвани за правипна диагноза. На табл. 2.4 е пред­
- тахипнея; ставена клиничната картина на различните шокови
- нарушения в съзнанието; синдроми.
Таблица 2.4. Клинична картина на шоковите синдроми
Хиповолемичен шок Кардиогенен шок Септичен шок
студена кожа, студена кожа, топла кожа,
Периферна циркулация
вазоконстрикция вазоконстрикция вазодилатация

Периферна цианоза често често често липсва

Пулс мек, филиформен мек, филиформен . напрегнат

ЦВН понижено повишено не е повишено

Аускултация на сърцето без особености галоп, шумове, триене без особености


Ш ок ■ 75

Хипердинамичен септичен шок: изразена хипо- Травматичен шок: предразполагаща можеда бъде
тенсия с тогши, сухи и зачервени крайници („топла масивна кръвозагуба, без първоначално това да реф­
хипотенсия“). лектира върху АН, защото компенсаторните реакции
Шокови форми с венозен застой: напр. компре­ могат да маскират значитепна кръвозагуба. Ако тера­
сия на горната кава ипи продъпжителна слинална певтичните мерки започнат едва след срив на хемоди-
анестезия протичат често с понижено АН и брадикар- намиката, поява на студена, потна кожа и цианоза, те
дия. могат да се окажат вече неефективни.

Преценка на хиповолемичння шок


Натабл. 2.5 са показани отношенията между обем­ -АН :
ната загуба и клиничната картина на хиповолемичния
шок при млади, преморбидно здрави пациенти. - пулмокапилярно клиновидно налягане:
Различните симптоми са индивидуално изразени. - минутен сърдечен обем_
Най-чувствителни дори на малка кръвозагуба са деца­ - часова диуреза.
та и възрастните пациенти. При хиповолемичен шок съществуват обикновено
За преценка на степента на тежест на шоковото следните съотношения между обема на кръвозагубата
състояние трябва да бъдат извършени следните измер­ и промените в пулсовата фреквенция: колкото по-
вания: голямае кръвозагубата, толкова по-висока е сърде­
- пулсова фреквенция: чната фреквенция. Преди всичко, при шок сърдечна-

Таблица 2.5. Обемназагуба и клинична картина прихиповолемичен шок

Намаление
Обемна загуба, ml Степен на тежест Клинични симптоми
на ОЦК (%)

0-500 0-10 няма шок няма

лека тахикардия, леко понижение


500 - 1200 10-25 компенсиран шок
на АН
филиформен пулс, РЯ 100-120/гтнп, АНэ =
1200- 1800 25-35 шок 90 т т Нд, изпотяване, страх,
неспокойствие, олигурия
филиформен пулс, Рй >120/гш,
АРб < 60 т т Нд, изразена
1800 - 2500 35-50 тежък шок
вазоконстрикция, силно потене,
обърканост, анурия

та фреквенция обикновено не надхвърля 150/min. Ако ка;


надмине тази стойност, на първо място трябва да се - при повечето шокови форми шоковото състояние
мисли за първична тахиаритмия. При кардиогенен и се развива преди критично спадане на АН;
септичен шок пулсовата честота също е повишена. - в състояние на шок налягането в един голям арте­
Хипотенсия. Систолично налягане под80-90mmHg риален съд, напр, аортата, е винаги по-високо, отколкото
или под 30-40% от изходните стойности, средно АН под в малките периферни артериални съдове.
50 mm Hg служат обикновено като индикатор за заплаха Като индиректен показател за недостатъчна перфу­
от развитие на шок. Разглеждането на стойностите на зия служи артерио-венозната разлика в съдържани­
АН изолирано е ограничено от следните съображения: ето на кислорода и артериалната лактатна концен­
- едва ли може да бъде дефинирано минималното трация. При шок артерио-венозната разлика в кисло-
перфузионно налягане, необходимо за адекватна ор- родното съдържание се повишава на базата на пови­
ганна перфузия, защото границите на различните ор­ шената кислородна консумация; лактатната концент­
гани не са точно установени. Освен това, от височината рация нараства вследствие анаеробната гликолиза.
на АН не може да се съди за величината на кръвото- За наблюдение и преценка на развитието на шоко­
76 • Шок

виясиндром иуспеха натерапевтичните мерки е необхо­ ли може да се направи извод за формата, степента на
димо поставянето на артериална канюла на пациента! тежест и етиологичната причина за развитието на
Ш оков индекс - показва съотношението на сърде­ шока:
чната фреквенция и АН. При стойности под и около 0.5 - ако при болен в шок са понижени пълнещите
няма шок; около 1трябвада се има предвид развитието налягания (ЦВН, РАР и PCWR) и съществуват белези­
на шок; над 1.5 се касае за тежък шок. Шоковият те за вазоконстрикция, то най-вероятно се касае за
индекс може да даде груба представа за степента на хиповолемичен шок. В диференциална диагноза
тежест на шоковото състояние. трябва да се мисли и за късна фаза на септичен шок;
Централното венозно налягане зависи от състоя­ - ако при болен в шок пълнещите налягания са
нието на напълване на венозната (капацитетната) систе­ понижени и е налице вазодилатация, то вероятно се
ма. Стойности под 5 сш Н,0 говорят за хиповолемия. касае за функционално увеличение на съдовата система
стойности над 12 с т Н,0 са характерни за сърдечна чрез понижение на периферното съдово съпротивление
0л венозния тонус, които са характерни за неврогенен
При хиповолемичен шок стойностите на ЦВН са шок. Диференциална диагноза: хипердинамична фа­
ниски, при кардиогенен шок са повишени. за на септичен шок, анафилактичен шок;
Пулмокапилярното клиновидно налягане или - ако при пациент в шок пълнещите налягания са
Р С Ш се измерват при поставен термодипуционен високи и е налице вазоконстрикция, най-вероятно се
пулмонален катетър. Понижените стойности са харак­ развива кардиогенен шок. Често при това са налице и
терни за хиповолемия, повишените - за левостранна' признаци на венозен застой.
сърдечна недостатъчност. Измерването на РС\Л/Я по­
дпомага контрола върху развитието на шока и успеха Доболнично поведение и лечение
на терапевтичните мерки.
Сатурацията на централната венозна кръв е За успешната терапия на шока най-важното е
директно зависима от МСО: колкото по-ниска е сатура­ ранното поставяне на правилна диагноза. Първосте­
цията, толкова по-нисък е минутният сърдечен обем. пенна задача е възстановяването на адекватна цирку-
Сърдечният дебит (МСО) обикновено се измерва лацияи органна перфузия. Често терапевтичните мер­
по термодилуционен метод при поставен пулмонален ки са ефикасни само ако бъде отстранена причината за
катетър. Той е най-важният показател нашоковотосъсто- шоковото състояние. Това важи особено за тежките
яние, тъй като дава директна представа за степента на травми, при които хеморагията е толкова масивна, че
циркулаторната инсуфициенция. В ранната шокова фаза обемозаместващата терапия не е в състояние да ком­
МСО се определя от величината на компенсаторните пенсира загубите: при такава ситуация трябва незаба­
механизми и често е в нормални граници или на фона на вно да се пристъпи към операция.
симпатикотонията е повишен; спада при развитие на Проблемите пред лекаря от групата за спешна по­
шока, с изключение на хипердинамичната фаза на сеп­ мощ могат да се обобщят в следните три въпроса:
тичния шок. 1. С каква форма на шок и с каква етиология трябва
Със спадането на МСО пришок намаляваотделяне­ да се справи?
то на урина и натрий, докато осмоларитетът на урината 2. Как трябва да започнат терапевтичните меропри­
се повишава. При тежък шок настъпва анурия. Диуреза ятия?
над 0.5-1 кМо/Ъ г о в о р и за адекватна ооганнаперфузия 3. С какво трябва да започнат спешните терапевти­
и липса на сърдечна недостатъчност. Следенегала чни мерки?
часовата диуреза при шок е задължително! Спешните мерки при шок организационно трябва да
При болни в шок задължително трябва да се извъ­ се разпределят на:
рши следният минимум лабораторни изследвания: - мероприятия на мястото на инцидента без помо­
’ - кръвна група и РН; щни средства;
- хемоглобин, хематокрит и левкоцити; - по-нататъшни мероприятия, при наличие на по­
- кръвно-газов анализ; мощни средства;
■серумни електролити; - болнично лечение на шока.
-урея и креатинин; Основно средство за спешно третиране на шока на
- статус на кръвосъсирването и тромбоцити; мястото на инцидента без помощни материали е поло­
- артериална лактатна концентрация; жението на тялото. Поставяне вхоризонтално положе­
- амилаза. ние при повдигнати долни крайници, освобождаване
на главата за поддържане на свободно проходими
Диференциална диагноза дихателни пътища или стабилно странично положение
При повишени стойности на съответните показате­ при свити крака е достатъчна първоначална мярка,
Шок • 77

която осигурява постъпване на окопо 500 ml кръв от стното претоварване не може да бъде установено.
периферията към централните органи. Препоръчва се заместването с коисталоиди да се извъ-
Венозен път. Като първа инструментална мярка ршва всъотношение 4:1 с колоидни разтвори заподдъ-
трябва да се поставят няколко периферни и един или ржане на колоидоосмотимнОТй_НаЛДГай61~~
два централни венозни катетри. Те служат не само за Към обемозаместващите колоидни разтвори спа­
обемно заместване, но и за медикаментозно лечение, дат естествените колоиди Human serum albumin, пас­
измерване на ЦВН и вземане на кръв за необходимите тьоризирани плазма-протеинни разтвори и серумни
болнични изследвания. консерванти^ " 4 С - ^ у * 0 b tU ‘ U
Осигуряване на адекватен газообмен е условие Серумният Human serum albumin рсвеналбумин <>
за превантиране на хипоксията, поради което всеки не съдържа никакви Фоакиии на плазмен белтък. Изпо-
пациент в шок трябва да получава кислород с маска или пзват се изо- и хиперосмотични разтвори. За обемно
назален катетър. Ако спонтанното дишане е инсуфицие- заместване изоонкотичните разтвори имат най-важно
нтно, незабавно трябва да се пристъпи към интубация и значение. Препаратите не съдържат антитела и изоа-
изкуствена вентилация. глутинини и могат веднага да бъдат прилагани без
В центъра на лечението на хиповолемичния шок изследване на кръвногрупова съвместимост.
стои обемното заместване и бързото възстановяване Пастьоризираните плазмено-протеинни разт-
на обема на циркулиращата кръв. Обемното замества­ вори се различават малко qf НЗА^Албуминовата кон­
не трябва да започне веднага и в лог.татъчно количес­ центрация при тях е около 85%,' докато при HSA е 95%.
тво под контрол на сърдечносъдовата функция и мета- Те съдържат 70% плазмени белтъци и освен албумин
болитните параметри до достигане на систолично АН има малко количество глобулини. Консервират се в
над 100 mm нд, съотв. средно АН около 80 mm Hg7 течна форма и не съдържат изоаглутинини. Показани­
Ако в спешна ситуация измерването на АН и ЦВН ята за приложението им са същите, както за HSA.
са невъзможни, инфузионната терапия се провежда по Плазмените консерви съдържат плазмени проте­
преценка на кръвозагубата плюс 8-10 ml/kg допълните­ ини, липопротеини и компоненти на комплементната
лно над първоначално определеното количество на система, които са непроменени ив идентични на кръвна-
дефицита. та плазма концентрации. Съдържанието на албумин е
Под контрол на ЦВН като показател за волемията 65%.
инфузионната терапия се провежда до повишаването Обемно заместване с естествени колоидни плазмо-
му до 12-15 cm Н20, клинично диагностициращо се заместатели на мястото на инцидента не винаги е възмо-
чрез напълването на шийните вени. Ако тези симптоми жно, тъй като особеностите при тяхното съхраняване ги
се появят бързо след началото на субституиращата правят приложими изключително в клинични условия.
терапия, трябва да се мисли за много висока скорост на На преден план_пои_условия на.спешност се поставят
инфузията, сърдечна недостатъчност; периферната изкуствените колоидни обемозаместващи разтвори.
съдова система не е в състояние да поеме предвидени­ От поредицата препарати преди всичко се използ­
те количества или повишено интраторакално налягане ват декстранови, полипептидни и скорбелени разтво­
(напр. напрегнат пневмоторакс). ри.
Обемното заместване при шок трябва да започне ^екдрянпвитй ряятялри гр гчгугоятотполизахари-
с кристалоидни разтвори и колоидни плазмоекспанде- ди. Чрез хидролитично разпадане се получават декст­
ри. Противоречиви са мненията за провеждането на ранови фракции, които имат клинично приложение при
обемозаместващата терапия с кристалоидни разтво­ средно молекулно тегло между 40 000 и 75 000. Един
ри. Неоспоримо е, че кристалоидите бързо се прераз­ грам декстран свързва 50% повече вода, отколкото
пределят в екстра- и интравазалното пространство. човешкият албумин, поради което обемната субститу­
Обемният ефект при това е пропорционален на прера­ ция трябва да се провежда много внимателно. Всички
зпределението. Загубата на 1 ml плазма трябва да се инфузионни разтвори на декстранова основа са така
замести най-малко с 3 ml кристалоиден разтвор, като съставени, че упражняват по-високо онкотично наля­
субституцията трябва да се осъществи с пълноценен гане от кръвната плазма. Вследствие на тези хиперон-
електролитен разтвор, напр. Ringer. При заместване с котични свойства те предизвикват навлизане на тъкан-
кристалоидни разтвори колоидната компонента на ос- на течност в съдовото русло. Кръвният обем нараства
мотичното налягане се редуцира, така че при инсуфи- повече, отколкото е очакваният от инфузираното коли­
циентна бъбречна функция може да настъпи претова­ чество (плазмоекспандерен ефект). Този ефект е по-
рване на интерстициума. При субституция с кристало­ силен при нискомолекулните висококонцентрирани ра-
идни разтвори поради преразпределението на течнос­
тите векстраваскуларното пространство показателите чане на тъканншенности.
на ЦВН, РАР и PCWR не са меродавни; често течно- Декстрановите препарати могат да нарушат меха­
78 • Шок

низмите на нормалното кръвосъсирване - разреждат Съпътстващата шока метаболитна ацидоза се


факторите на кръвосъсирването в рамките на получе­ коригира главно чрез правилно обемно заместване и
ната хемодилуция, както и директно действат върху възстановяване на сърдечния дебит. Персистираща
субстанции, участващи в процесите на хемостазата. метаболитна ацидоза е винаги показател за недоста­
Интравазалният обемен ефект на нискомопекул- тъчно обемно заместване. При продължителна пери­
ферна съдова недостатъчност ацидозата прогресира,
високомолекулните (60 000) - 6 h-8 h. При това 30%- което налага използването на буферни субстанции.
50%~от активната обемна'експанзия се" проявява в Индицирано в подобни случаи е приложението на Natrii
първия час след инфузията. bicarbonat 8.4%, което вина!и трябва да се извършва
Декстрановите колоиди сравнително често преди­ под контрол на алкално-киселинното равновесие. Ори­
звикват т. нар, псевдоалергични реакции, които в отде­ ентировъчно се прилага: негативният BE х 1/3 kg, и
лни случаи могат да завършат със смърт. отново половината от изчисленото количество, като
Полипептиди от разграден желатин се получа­ целта е поддържане на pH 7.25-7.35. Внимание за
ват при разцепването на колагена. Средното молеку­ хипернатриемия!
лно тегпо на клинично прилаганите полипептидни пре­ Приложението на кортикостероиди е много дис-
парати е 30-35 000, в 3 и 5% концентрация на съотве­ кутабилно. В единичниклиники все оше се цчпппчпят
тните разтвори. Свойствата на полипептидите, молеку­ само в ранната фаза на шока в дозировка 30 mq/kq
лното тегло иконцентрацията на разтворите обуславят Mefhylprednisolön (Urbäsön), евентуално повторена още
по-големия хидрофилен ефект от този на декстраните. веднъж:
Не се отлагат в РЕС. Ако въпреки обемната терапия сърдечният индекс
Интравазалният обемен ефект на полипептидните и органната перфузия остават неадекватни (повишен
разтвори трае средно 3-4 h. След инфузия измервани­ лактат, симптоми на органна дисфункция и недостатъ­
ята на интравазалния обем обикновено отговарят на чност) е индицирано приложението на катехоламини.
предвидените теоретично стойности, което съответст­ Средство на избор е Dopamin във вариабилна дозиро-
ва на високата елиминационна способност от кръвния вка в зависимост от поставената цел: 2-10 дджд/min.
ток - кинетиката на полипептидите е близка до тази на При симптоми на помпена слабост на миокарда-
албумина - чрез увеличаване на диурезата. Нямат (високи пълнещи налягания, нисък сърдечен индекс),
директен ефект върху хемостазата. съотв. при повишени пулмоваскуларно и периферно
От амилопектина на скорбялата от житни култури съдово съпротивление е индицирана комбинацията
се получават скорбелни колоиди. За предотвратява­ Dopamin+Dobutamin 2.5-10 ng/kg/min. Внимателно при­
не на взаимодействието с алфа-амилазата в кръвта ложение при ниско SVR, което може да продължи да
разтворите се стабилизират чрез хидроксиетилиране. спада!
Хидроксиетилскорбелните молекули (HES) са сил- При персистиращо тежко шоково състояние и сре­
но разклонени компактни молекули с молекулно тегло дно АН < 65 mm Hg, неподдаващо се на корекция,
от 450 000,200 000 и 40 000. Съответно на структурния въпреки адекватната инфузионна терапия, спадане на
им строеж те имат близки до декстраните свойства. SVR инеадекватна пасивна перфузия на мозъка, сърце­
Обемният им ефект и интравазалният им престой са в то и бъбреците, при вече включен Dopamin в дози над
зависимост от степента на субституция, а не от молеку­ 10-15 ng/kg/min е индицирано добавянето и на
лното тегло и концентрацията на разтвора. Повлияват Noradrenalin в дозировка 0.05-0.1 jig/kg/min. '
кръвосъсирването: вероятно засягат хемостатичните Купирането на болката е една от основните тера­
свойства на тромбоцитите и фибрина. Както и декстра­ певтични задачи при травматичен и кардиогенен шок.
ните, скорбелните колоиди обвиват тромбоцитите и Дозата трябва да бъде достатьчна, макар и приложена
намаляват активността им. Дозировката на HES е 1-1.5 фракционирано с повишено внимание за потискане на
g/kg/24 h. дишането ихипотензивни ефекти. Припагатсе Dipidolor
3.5-7.5 mg i.V.; Fentanyl 1-2 ml бавно, разреден; Ketamin
Спешно болнично лечение 0.25:0.5 mg/ксцпротивопоказан при черепно-мозъчна
травма!).
Болничното лечение продължава със същите сре­ При моторна възбуда и неспокойствие е показано
дства и инфузионни разтвори, но под стриктен хемоди- внимателно седиране, най-често с бензодиазепини,
намичен и лабораторен мониторинг. Поставянето на напр. Diazepam (Valium) 2.5-5 mg i. v. Дозата може да
екзактна диагноза и предприемане на хирургични и бъде приложена“фршЩтониряго~
инструментални мерки за овладяване на шоковото За превантиране на тежките компликации при
състояние, дефинитивна хемостаза и санация на трав­ ш ок медикаментите, анестетиците, аналгетиците,
матичните повърхности са главната отлика от доболни- седативите не трябва да се прилагат схематично, а
чния етап на лечението. внимателно до ефект и строго индивидуално!
Ш ок • 79

ЛИТЕРАТУРА
Altura B. M. et al. Handboock of Shock and Trauma. Raven, Scientific Publications, Oxford 1990
New York 1989 Parks D. A., G. B. Bulkley, D. N. Granger. Role of
Beme R. M., T. N. Rail, R. Rubio. Regulatory Function of Oxygenderived Free Radicals., Surgery 94,415,1993.
Adenosine, Niyhoff, Boston - The Haque - Lancaster Pontoppidan H., B. Geffin, E. Lowenstein. Acute Respira­
1989 tory Failure in Adult., Little Brown, Boston 1987
Beyer J., K. Messmer Organdurchblutung und Tinker J., M. Rapin, Care of the Criticaly ill Patient., Sprin­
Sauerstoffversorgung bei Sepsis. Verh. Dtsch. Ges. ger Verlag, Berlin - Heidelberg - New York 1983
Inn. Med. 8.1985 Ungeheuer E., Katastrophenmedizin, Dtsch. Ärzte Verlag,
Nimmo W. S., Smith G. Anaesthesia, Volume 2, Blackwel Köln 1991
РАЗДЕЛ III
ТРАВМАТОЛОГИЧНИ СПЕШНИ СЪСТОЯНИЯ
Александър Табаков Емил Йорданов
Бойко Тошев Емил Михайлов
Боньо Бонев Константин Цонков
Ботьо Зозиков Лъчезар Захариев
Валентин Кьнев Марчо Марков
Георги Бонев Николай Минков
Георги Григоров Павел Мишев
Георги Златарски Павка Тричкова
Деян Енчев Саркис Мектубджян
Димитър Полендаков Тодор Кусев
Димитър Лулчев Харитон Новков
Димитър Т. Димитров Христо Мирчев
82 • Травматологични спешни съ стояния

Общи принципи на травматологията


Георги Златарски, Харитон Новков, Павел Мишев

В отрязъка от време между раждането и смъртта - ухапвания и т. н.


травмата е толкова неизбежен спътник на човека, От етиологичната класификация се вижда, че едно
колкото и грижата за ежедневната прехрана. Пробле­ изгаряне, например, може да настъпи както от терми­
мите на първите лечители очевидно са били свързани чна нокса, така и от епектрично или химично въздейс­
предимно с обичайните травми, получени в една враж­ твие.
дебна околна среда. Най-старото свидетелство за ле­ Като най-значима и най-честа и според клинични­
чението на травмите се намира в един египетски папи­ те си последствия механичната травма обикновено се
рус от преди около 3500 години, където се препоръчва подразделя на:
изследването на пациента да се извършва „а capite ad - високоенергийна травма (транспортните злопо­
calcem“ („от главата до петите“), подход, валиден и до луки npyi скорост на 40 km/h, падане от височина над 6
днес. Историята на травматологията се е движила по т , огнестрелните рани и др.);
пътя на пробите и грешките, като войните винаги са - нискоенергийна травма (някои спортни и битови
били основен двигател за задълбочаването на позна­ травми и т. н).
нията в тази област. От хирургична гледна точка, според отсъствието
Всяка генерация от лекари се е отдавала на реша­ или наличието на увреждане на кожата и целостта на
ването на един или друг приоритетен проблем в меди­ телесните кухини, травмите се подразделят на:
цината на своето време. След чумата, туберкулозата, 1. Закрити
полиомиелитът, инфарктите, а сега и СПИН, понастоя­ 2. Открити:
щем травмата е в центъра на вниманието; във възраст­ - непроникващи (само кожна рана);
та 1-44 години тя е най-честата причина за смъртта. - проникващи (отворена телесна кухина).
Травматологията е динамично развиваща се нау­ Според степента и обема на получените уврежда­
ка. Като сложен комплекс от нарушения в анатомията ния и отражението върху общото състояние на органи­
и физиологията на човешкия организъм травмата изи­ зма травмите се делят по съответни критерии (хемоди-
сква от лекуващия не само локалистичен подход, а намика, витални белези, размер на пораженията, нео­
сериозни интелектуални усилия, всестранна общоме- бходимия брой диагностични изследвания и др.) на:
дицинска подготовка, логическо мислене и дори въоб­ - леки;
ражение; техническите хирургични умения не са дос­ -умерени;
татъчни. -тежки,
В зависимост от локализацията и броя на засегна­
Видове травми тите ясно диференцирани телесни области (глава, шия,
Думата „травма“е старогръцка и означава в буква­ гръден кош, корем, таз, крайници) травмите се класи­
лен превод „рана“. За пръв път учениците на Хипократ фицират на:
разширяват нейното значение като термин, който се - изолирана травма;
отнася до всички външни механични въздействия върху - политравма: съчетана травма (със засягане на
човешкото тяло. Понастоящем впонятието „травма“се две различни области), множествена травма (със зася­
включват всички физически, химични и биологични гане на няколко органа в една и съща област).
въздействия от околната среда, които засягат един а Както при изолираните, така и при политравмите,
priori здрав организъм; този принцип лежи в основата могат да се наблюдават поражения, получени еднов­
на етиологичната класификация на травмите: ременно от няколко етиологични фактора; тези травми
1. Травми от физически въздействия: се наричат комбинирани.
- механична травма;
- термична травма; Тежест и механизъм на травмата
- електротравма; Специфични модели на увреждане. Механична­
- баротравма; та травма представлява предаване на кинетична
- радиационна травма. енергия върху определени области от тялото на
2. Травми от химични въздействия: пациента, при което се получава структурно увреж­
- от киселини; дане, водещо до невъзможност за изпълняване на
- от основи; съответната функция. Необходимата енергия, спо-
- от соли на тежки метали. собна да причини увреждане, се преценява по фо­
3. Травми от биологични въздействия: рмулата КЕ= mv2/2 и по различните граници на еласти­
ТраБматологични спешни състояния ■ 83

чна деформация, които притежават отделните биоло­ Честата и приоритети в лечението


гични тъкани; например, един удар в седалищната
Честотата на травмените увреждания се отчита
област има незначителни последствия всравнение със
според различните принципи за класификация на тра­
същия удар в окото на пациента.
вмите, Така, според етиологичната класификация най-
Основните механични сили, които действат при
чести са механичните травми, следвани от изгаряния­
травмата, са тези на натикс, на опън и на срязване.
та. В зависимост от развитието на обществото и техно­
Едни тъкани са по-податливи на опън (например кръво­
логиите, в отделни периоди има увеличение на едни
носните съдове), докато други - на натиск (например
видове травми за сметка на други. Съвременният тра-
костите). Срязващите сили действат противоположно
вматизъм се характеризира с рязко нарастване на
една на друга в една и съща равнина и са най-честата
високоенергийните транспортни травми, които са исти­
причина за фрактурите на скелета. Локалният отговор
нско предизвикателство към системата за спешна ме­
на травмата зависи от силата и посоката на травмира-
дицинска помощ. В последните години зачестяват и
щия агент и способността на тъканите да абсорбират
огнестрелните наранявания, както и електротравмите,
енергията, а също и от някои системни биологични
комбинирани с падане от голяма височина. В детската
фактори като пол, възраст, общо състояние, придружа­
ващи заболявания, емоционална нагласа, налична ин­ възрастсенаблюдаватнепознати преди травми, свърза­
ни със скейтбординга, източните бойни изкуства и т. н.
токсикация и т. н.
Закритите травми представляват 82% от всички
При оценката на въздействащата травмена сила
травми при възрастните и 94%-при децата. Прониква­
трябва да се отчете и нейната посока (вектор) - т. е.
щите наранявания са много редки във възрастта до 13
механизма на травмата. Тежестта на травмата не ви­
години.
наги е пряко свързана с клиничните последствия; мал­
ка сила, приложена перпендикулярно върху незначи­ Увеличение се наблюдава и по отношение на поли-
телна площ от тялото, може да причини опасно прони­ травмите. При известно леко намаляване на обикнове­
кващо нараняване. По-честият случай, обаче, е закри­ ните изолирани травми, поради отрицателния прираст
тата травма, когато по-големи травмени сили се абсо­ на населението в страната, тежките политравми заче­
рбират от по-големи телесни области. стяват. В около 90% от случаите с политравма има
При травмите на опорно-двигателния апарат след­ засягане на крайниците. Водещите по тежест области
ва да се отчита и положението на крайника в момента се различават според възрастта на пациентите. Теж­
на увредата и балансът на мускулите и физиологичния ката гръдна и коремна травма е типична за възрастта
обем на движения в ставите. 18-40 години, докато тежката черепно-мозъчна трав­
Независимо от многото величини, които определят ма е по-характерна за детската възраст, поради разли­
дадено конкретно травмено увреждане, клиничният чия в анатомията и физиологията на тези две групи
опит показва специфични модели на засягане на опре­ пациенти. Смъртният изход при децата, обаче, рядко
делени структури. Най-характерните модели на трав­ се дължи на травмата на ЦНС, докато тя обикновено е
мени увреждания при закритите травми са, както сле­ водещата причина за леталитета при възрастните.
два: В зависимост от етапа на оказване на спешна
1. фрактура на черепа - епидурален хематом. медицинска помощ ясно се очертават и приоритетите
2. Лицеви фрактури - фрактура на шиен прешлен. в лечението. Те зависят от тежестта на травмата,
3. фрактури на 1-во, 2-ро ребро и стернум - хемо- хемодинамичната стабилност на пациента и възмож­
перикард, руптура на големи съдове. ността за спешно и дефинитивно хирургично лечение.
4. фрактура на скапулата - белодробна контузия. Целта е не само избягване на смъртния изход, но и
5. фрактури на 6-12 ребра вдясно - руптура на предотвратяването на осакатяващи последствия. Най-
черния дроб. общо спешната реанимация и хирургично лечение са
6. фрактури на 6-12 ребра вляво - руптура на насочени на първо място към поддържането на ЦНС,
далака. следвано от поддържането на органите в гръдния кош,
7. фрактури на таза - руптура на пикочен мехур, вкл. дихателните пътища, коремните органи, крайни­
уретра, илиачни съдове. ците. В това отношение в последните години популяр­
8. Бордна травма на коляното - ацетабуларна фра­ ност придобива концепцията за „Златния час“; това са
ктура, травматична луксация на тазобедрената става. първите 60 min от момента на травмата, по време на
9. фрактура на петната кост - фрактура на лумба- транспорта и началните спешни мерки в противошоко-
лни прешлени. ва зала, за които системата за спешна медицинска
Детайлното разглеждане на специфичните моде­ помощ трябва да осигури хемодинамичната стабили­
ли на съпътстващи увреждания в отделните анатомич­ зация на травмирания пациент, да постигне максимап-
ни области се дава в съответните глави. на диагностична яснота ида вземе адекватно решение
84 • Травматологични спешни състояния

за дефинитивно хируршчно лечение по индикации; Спешно болнично лечение


съвременните проучвания са показали, че след този
Приоритетите влечението зависят от хемодинами-
срок резултатите от лечението често са незадоволите­
чната стабилност на пациента и неврологичния статус
лни.
и следват определена хронология:
Доболнично поведение и лечение - имобилизация на шийния гръбнак (ако не е нап­
равена предварително);
Около 80% от всички травми не са животозастра- - поддържане на дихателния път и дишането (кри-
шаващи. Тези пациенти могат да бъдат транспортира­ котиротомия, трахеотомия, интубация, кислород);
ни до болничното заведение, като обикновено е необ­ - поддържане на циркулацията (инфузионна тера­
ходима само някакъв вид имобилизация, облекчено пия);
положение на пациента с или без подаване на кисло­ - поддържане на сърдечната помпа (незабавна
род, в редки случаи - обезболяване. торакоцентеза при напрегнат пневмоторакс, перикар-
Останалите 20% от пациентите са застрашени от диоцентеза при сърдечна тампонада);
летален изход или тежки ранни и късни усложнения и - контрол на външното кървене (ако не е осъщес­
изискват, на първо място, изключително бърз и профе­ твен предварително);
сионален транспорт до специализираната болница, - преценка за незабавна операция при масивен
където могат да получат незабавно дефинитивно хиру- интракраниален хематом;
ргично лечение. - преценка за незабавна гръдна или коремна опе­
рация при паренхимна лезия в тези кухини;
На мястото на инцидента и лри транспортиране - имобилизация на фрактурите на крайниците.
оказващите медицинска помощ трябва да се ръково­
Едва след осъществяването на тези приоритети и
дят от следните приоритети:
при постигната хемодинамична стабилизация се пре­
- осигуряване на безопасността на пациента и на минава към подробното физикално, лабораторно, об­
оказващия помощ персонал; разно и инструментално изследване, т. е. описаните
- имобилизация на гръбначния стълб; приоритетни лечебни мерки предшестват подробната
- първоначално лечение на установено или подо­ диагностика.
зирано травмено увреждане на главния мозък; извър­ Приоритети в операционната зала (в низходящ
шва се чрез поддържане на дихателния път иоксмгена- ред):
ция с голям дебит, (Най-честата причина за смъртния -декомпресия на интракраниален хематом;
изход по време на транспорта е мозъчната хипоксия - -декомпресия на плевралната кухина при хемото­
около 55% от случаите); ракс и пневмоторакс;
- контрол на хеморагията (втората по честота при­ - лапаротомия за контрол на интраабдоминално
чина за смъртен изход преди пристигането в болница­ кървене;
та). Това е лесно осъществимо, при много от случаите - контрол на масивно кървене при тазова фракту­
с външна хеморагия, като използваните техники ще ра;
бъдат разгледани в съответните глави според локали­ - възстановяване на лезии на периферни магист­
зацията на травмата; проблематични са големите вътре­ рални съдове;
шни кръвоизливи (хемоторакс, хемоперитонеум); при - вътрешна или външна фиксация на фрактури на
тях основното лечение по време на транспорта е инфу- крайниците;
зионното, като транспортното време не бива да надх­ - оперативно лечение и фиксация на фрактури на
върля 20 min; лицевия скелет.
- постоянно поддържане на дихателния път (неп­ При добра координация между хирурзите отразли-
роходимостта на дихателния път е третата причина за чни специалности и адекватно провеждана реанима­
смъртен изход в доболничния етап). Осъществява се ция някои от описаните оперативни намеси могат да се
чрез съответните прийоми и поставянето на оро-фари- провеждат симултанно, като във всички случаи деком­
нгеален въздуховод или интубация. пресията на главния мозък е водещият приоритет.
Т р а в м а то л о ги чн и спеш ни състояния • 85

Черепно-мозъчна травма
Александър Табаков
Травмите на главата са различни по механизъм, Увредите на черепа са:
протичане, тежест и изход. Тук се включват както 1. Счупвания (фрактури) на черепния покрив
контузии на меките черепни обвивки, зад които може а) линейни - единични и множествени;
да стои неразпозната и впоследствие усложнена че- б) отломъчни без разместване на фрагментите;
репно-мозъчна травма (ЧМТ), така и тежки увреди на в) отломъчни с разместване на фрагментите - им-
мозъка и на неговия ствол. Оказващият първа помощ пресионни и депресионни счупвания.
лекар трябва да се ориентира бързо за вида и степента 2. Счупвания на черепната основа:
на мозъчната увреда, да има предвид възможността за а) на предна черепна ямка;
късни усложнения, да окаже адекватна помощ и да б) на средна черепна ямка;
осигури щадящ и без рискове транспорт. в) на задна черепна ямка;
г) на повече от една ямка.
Механизъм на възникване 3. Смесени (счупвания на черепния свод и основа).
Черепно-мозъчни травми се получават най-често Огнестрелните наранявания на черепа и на мозъка
при: се разглеждат в отделна група.
1. Пътно-транспортни произшествия - обикновено
тежки при пешеходците. Симптоматика
2. Падане. Мозъчно сътресение
3. Спортуване. Има само функционално-динамични и преходни
4. Насилие. нарушения с краткотрайно отпадане на мозъчните
5. Огнестрелни наранявания. функции.
Увредите на меките тъкани, на черепа и на мозъка Симптоми: промяна (загуба) на съзнанието, амне­
се получават: зия, главоболие, световъртеж, светобоязън, гадене.
1. От проникващ директно интракраниално пред­ Мозъчна контузия
мет, Освен функционално-динамични нарушения има и
2. От притискане. морфологични увреди на мозъчната тъкан - разкъсва­
3. От силите на ускорението (непряк механизъм). не, размачкване, некроза, едем.
По непряк механизъм се получават контузии на Симптоми: загуба на съзнанието, неврологичен
мозъка върху неравностите на черепа и от инерцията в дефицит, дълготрайни субективни оплаквания, а при
отдалечени от мястото на травмата зони-т. нар. contre тежките случаи - децеребрация или декортикация.
coup механизъм. Мозъчно притискане
Увредите на мозъка са първични - пряк резултат от Освен гореспоменатите, настъпват и вторични из­
травмата - ивторични - следствие от исхемия, оток или менения от притискането на мозъка от епидурален,
притискане на мозъка. субдурапен или интрацеребрален хематом. фатално
за пациента е притискането на мозъчния ствол при
Класификация тенториално или окципитално вклиняване.
Симптоми: данни за повишено интракраниално
По общохирургичен принцип ЧМТ са отворени (от­
налягане - промени всъзнанието, засилващо се главо­
крити), ако има рана на главата. Те са проникващи, ако
болие, брадикардия, артериална хипертония, гърчове,
е нарушена целостта на дура матер. Ако не е нарушена
неврологичен дефицит - хемипареза (ппегия), проме­
целостта на кожата, те са затворени (закрити). ни в ширината на зениците. Мидриатичната, без реак­
Според степента на мозъчната увреда (функциона-
ция на светлина зеница, е късен симптом!
лна или морфологична) ЧМТ са:
1. Мозъчно сътресение. Диагностика
2. Мозъчна контузия (лека, средна итежка степен). Какво трябва да се направи, когато се предполага
3. Мозъчно притискане: ЧМТ?
а) травмени интракраниални хематоми Наред с животоспасяващите действия, извършва­
- епидурален хематом; ни при необходимост, трябва да се разбере от пациен­
- субдурапен хематом; та или от очевидци има ли значително деформиране на
- интрацеребрален хематом; превозното средство, счупено ли е предното стъкло от
б) травмен субдурапен хидром. главата на пострадалия, ползвал ли е предпазен колан
86 • Травматологични спешни състояния

(опасност и за шийна увреда), изпадал ли е от колата, установи имал ли е пострадалият гърчове и от коя
починал ли е някой от спътниците му. Ако е паднал, страна на тялото са започнали.
трябва да се разбере от каква височина, директно или За да следим съзнанието, е необходимо то да се
не, върху твърда основа или върху земя или храсти. отчита по кома скала. Най-широко разпространена е
Тези сведения определят т. нар. „индекс на съмнение“ Glasgow кома скалата. Тя е представена на табл. 3.1.
- възможност за по-сериозна травма при пациент в При сбор на точките под 12 трябва да се действа бързо,
сравнително добро състояние. а ако те са под 8, нужна е активна реанимация. Паци­
Трябва да се ориентираме дали е имало загуба на ент с промени на съзнанието трябва да бъде изпратен
съзнанието иза колко време. При загуба на съзнанието в здравно заведение с възможност за спешна диагно­
над 5 min се приема по-сериозна увреда. Важно е да се стика и оперативна намеса.

Таблица 3.1. Оценка по Glasgow

Активност Отговор Оценка


Отваряне на очите Спонтанно 4
При повикване 3
При болка 2
Без отговор 1
Говорна функция Ориентиран 5
С намалена ориентация 4
С неадекватни изрази 3
С неспецифични звуци 2
Без отговор 1
Двигателна функция Изпълнява команда 6
Локализира болка 5
Реагира при болка 4
флексия при болка 3
Екстензия в отговор на болка 2
Без отговор 1

Когато се определя съзнанието, трябва да се има 3. Зеници - размер, еднаквост, реакция на светли­
предвид степента на алкохолна интоксикация, приема­ на.
нето на сънотворни или наркотици. В такива случаи 4. Симетричност на лицевата мускулатура.
наблюдението трябва да се извършва на по-малки 5. Движения - спонтанни или провокирани.
интервали. 6. Сетивност - реакция на болка с флексия, с
Изследване екстензия.
I. Общохирургично 7. Рефлекси - еднаквост, липса, патологични реф­
Търсят се белези на травма - охлузвания, подути­ лекси.
ни, рани. Внимателно се оглежда окосмената част на 8. Контрол на тазовите резервоари.
главата, оглеждат се носът, устата, ушите за изтичане Неврологичният статус се следи в динамика и по
на кръв, ликвор или на мозъчен детрит (фрактура на време на транспорта!
черепната основа). Търсят се периорбитален хематом Тъй като за оказващия първа помощ не е възможно
(очила), кръвонасядане зад процесус мастоидеус (фра­ да определи точната диагноза на една ЧМТ, то от особе­
ктура на черепната основа). При оглед на раната се на важност е да се определи тежестта на травмата на
търсят фрактури, костни фрагменти, кървене или изти­ главата.
чане на ликвор под костта. Леки ЧМТ. Като лекиТрябвада се приематтравми на
II. Неврологично главата без загуба насъзнанието или със загуба до5 min,
То включва: а така също итравми без клинични данни за счупване на
1. Ниво на съзнанието (вж. по-горе кома скали). черепа (вж по-долу), с незначително главоболие, без
2. Подвижност на очните ябълки. неврологичен дефицит. Пациенти с такива увреди могат
Т р а в м а то л о ги чн и спеш ни състояния • 87

да се хоспитализират за кратко в общохируршчни отде­ положение (фиг. 3.1). Неинтубирани болни в кома не
ления. Ако има условия за добро и непрекъснато наблю­ трябва да се пренасят по гръб, поради опасност от
дение в домашна обстановка, те могат да не се хоспита­ аспирация на стомашно съдържимо, кръв, секрети.
лизират. Инструктират се близките им да следят съзна­ Влошеното дишане трябва да бъде подпомогнато. Хи­
нието през интервали от 1-2 h (и през нощта) в първите поксията е опасна за увредения мозък, понеже увели­
три дни. Пациентите подлежат на хоспитализация при чава мозъчния оток.
промяна на съзнанието или засипване на оплакванията. При пациенти в кома трябва да се има предвид, че
ЧМТ със средна тежест. Те се проявяват с промяна може да бъде увреден гръбначният стълб.Докатотова не
или загуба на съзнанието над 5 min, с лекостепенна бъде изключено, те трябва да бъдат «мобилизирани.
промяна на съзнанието при прегледа, със суспектни
данни за фрактура на черепа: фрактура при оглед на Доболнично поведение и лечение
раната, периорбитален хематом или кръвонасядане зад На табл. 3.2 е представена схема за поведение при
процесус мастоидеус, изтичане на кръв, ликвор от носа ЧМТ.
или ушите, с клинични данни за повишено интракраниа- 1. Поддържане на чисти дихателни пътища ипротек­
лно налягане -силно главоболие, повръщане. Пациента ция на шийния гръбнак.
с такива увреди се приемат в отделения, които се зани­ 2. Осигуряване на добро дишане.
мават с невротравматология - невро-хирургачните отде­ 3. Поддържане на добра циркулация с контрол на
ления или клиники в страната. Там има възможност за кървенето. Хемостаза, стегната превръзка, мануална
извършване на КТ или ангиография при нужда. компресия, защипване на кървящ съд с инструмент.
Тежки ЧМТ. Когато се установят: трайна промянана 4. При съмнение за повишено интракраниално на­
съзнанието, психомоторно неспокойство, неврологичен лягане:
дефицит, гърчове, промени в ширината на зениците, а) повдигане на главата на 30°, в неутрално поло­
промени в честотата и ритъма на дишането - ЧМТ са жение;
тежки. Тогава се налага бърз специализиран транспорт б) избягване на големи количества водно-солеви
с възможност за реанимация. Пострадалите в кома по разтвори.
възможност се транспортират интубирани до болнично 5. При гърчове - Phénobarbital 1-3 mg/kg, Diazepam
заведение, в което може да се окаже невро-хирургична 10-20 mg.
помощ.
Пациенти в кома се пренасят встранично стабилно Спешно болнично лечение
При постъпването в болнично заведение при болен
със средна или тежка ЧМТ, ако не са извършени лече­
бните мерки от 1 до 5, това трябва незабавно да бъде
направено.
Ако има данни за повишено вътречерепно наляга­
не, към горепосочените мерки трябва да се включат и:
хипервентилация; кортикостероиди - Dexamethazonum
0.1-1.0 mg/kg; Mannitol 18-20% 1.0 g/kg.
Пациенти със съмнение за бързо развиващ се вътре-
черепен хематом, след необходимото изследване (КТ
или каротидна ангиография идоказване на хематом) се
насочват за спешна операция. При липса на време или
апаратура се прави трепанационно отвърстие и се
премахва хематомът.
За спешна операция са и пациенти с открити счу­
пвания с вдаване на костните фрагменти (импресионни
и депресионни счупвания) или изпаднали в епилепти­
чен статус след травмата, който не може да бъде
овладян медикаментозно.
Не трябва да се забравя, че при ЧМТ с променено
съзнание може да се маскира картината на съчетана
Фиг, 3.1. Странично го б и н о вшюменк. Б йнит J e n настрани, ш л увреда. Ако има клинична картина на травмен шок,
додната рьиа е до тялото, шинел края е сит, а горавгт с п и ш . Горигз трябва да се търси причината. Черепно-мозъчните
рьда с а га в ш ета е подписи а под гдамп травми не довеждат до травмен шок!
88 • Травматологични спешни съ стояния

Таблица 3.2. Поведение при черепно-мозъчни травми


„Чиста“ черепно-мозъчна травма

Усложнени черепно-мозъчни травми

по А. ОисоютМег с изменения
Травматологични спешни състояния • 89

Гръбначно-мозъчна травма
Александър Табаков

Към гръбначномозъчните травми се отнасят полу­ Наблюдават се функционалнодинамични наруше­


чени по различен механизъм увреди на гръбначния ния с преходен характер.
стълб с морфологични промени в гръбначния мозък. Симптоми. За часове или до 1-2 дни промяна на
Точната диагноза на гръбначно-мозъчната увреда, до­ сетивността и пареза на крайниците.
брата имобилизация и щадящият транспорт могат да 2. Контузия на гръбначния мозък
намалят усложненията при тези травми. Наблюдава се пълно или частично анатомично
прекъсване на гръбначния мозък.
Механизъм на възникване Симптоми. Трайна промяна или липса на сетивност
Гръбначно-мозъчни травми се получават при: под нивото на увредата, както и тежка пареза или
1. Пътно-транспортни произшествия (най-чести са плегия с тазоворезервоарни нарушения - ретенция.
увредите на шийния гръбнак). Поради спиналния шок първоначално парализата е
2. Падане от високо - най-често страда торако- вяла - намален мускулен тонус и липса на надкостно-
лумбалният отдел. сухожилни рефлекси.
3. Притискане - производствени злополуки, срут­ 3. Притискане на гръбначния мозък
вания в мини. Гръбначният мозък се уврежда както при притис­
4. Спортни изяви - често се уврежда шийният кане от костни фрагменти, от кръвоизлив или от части
фъбнак при скокове във вода. на междупрешленов диск, така и при нарушени кръво-
5. Насилие. снабдяване и ликворна циркулация на гръбначния мо­
6. Огнестрелни наранявания. зък.
Увредите на гръбначния мозък се дължат на пър- Симптоми. Клиничната картина се покрива с тази
вично нараняване от травмиращия агент, от костни на контузията, като се установяват рентгенологични,
фрагменти и притискане от части на раздробено преш- компютър-томофафски и ликворологични данни, гово­
леново тяло, от кръвоизлив, от навлязъл в фъбначния рещи за компресия. В тези случаи е необходима бърза
канал междупрешленов диск. Когато неврологичният оперативна намеса.
дефицит не отговаря на уточненото ниво на гръбначна
увреда, може да се предположи съдов произход на Диагностика
увредата. Необходимо е да се разбере от пострадалия и от
очевидци - деформирано ли е много превозното сред­
Класификация ство, използван ли е предпазен колан (опасност за
Според общохирургичния принцип те са отворени шийна увреда), от каква височина е паднал пострада­
(открити) и затворени (закрити). Ако е нарушена цело­ лият и върху какво - крака, седалище, как е била
стта на фъбначния канал, те са и проникващи. разположена главата при скок във вода, почувствал ли
По механизъм на получаване травмите се делят на е пациентът „преминаване на ток“ по тялото си, как
флексионни, екстензионни, компресионни и ротатор- усеща крайниците си, могъл ли е сам да изпълзи, да
ни. Често има повече от един вид въздействие. изплува, уринирал ли е сам. Да посочи къде е болката
Увредите на гръбначния стълб са: - в шията, гърба, поясната област.
1. Преразтягане на междулрешленовите връзки. Ако пациентът е в безсъзнание, се предполага
2. Луксации. фъбначно-мозъчна травма, която трябва да бъдедока­
3. фрактури. зана или отхвърлена.
4. фрактури с луксации. I. Общо хирургично изследване
Увредите на гръбначния мозък се делят на: Пострадалият трябва да бъде съблечен внимател­
1. Сътресение на гръбначния мозък. но, без движения на тялото (ако е необходимо, дрехите
2. Контузия на фъбначния мозък с варианти - се разрязват). Търсят се охлузвания, кръвонасядания,
частично анатомично прекъсване и пълно анатомично рани около фъбначния стълб. Търсят се деформации -
прекъсване. гибус, раздалечаване на бодлестите израстъци или
3. Притискане на фъбначния мозък. изпъкването им под кожата. Търси се палпаторна бол­
ка или напрегнатост на параспиналната мускулатура
Симптоматика (защитен спазъм). Ако има рана, се следи дали от нея
1. Сътресение на гръбначния мозък не изтича фъбначно-мозъчна течност.
90 • Травматологични спешни състояния

II. Неврологично изследване имобилизационна яка.


Отчита се нивото на съзнание. Гръбначно-мозъчни травми със средна тежест. Съ­
Изследват се още: ществуват данни за увреда на гръбначния мозък, но без
1. Сетивност - повърхностна идълбока. Обръща се промени на вегетативните функции. Пациенти с такива
внимание на всички дерматоми до перинеума включи­ травми се настаняват в здравни заведения с възможно­
телно. сти за специализирана неврохирургична помощ, за КТ
2. Двигателна дейност. Трябва да бъдат обхванати или миелография, като целта е установяване на индика­
всички видове мускулни групи. За да се избегне заблу­ ции за хирургично лечение.
дата от синергично действие на съседни мускулни Към тежките гръбначно-мозъчни травми отнасяме
групи, всеки мускул се изследва вблагоприятно за него тези, при които има квадриплегия и нарушено или липс­
положение. ващо дишане, както и промени на съзнанието. Те се
3. Рефлекси. Изследват се кожни, надкостни и транспортират до заведения с възможност за оказване
сухожилни рефлекси. на неврохирургична помощ при осигурена реанимация
4. Контрол на тазовите резервоари по време на транспорта.
Следните ориентири могат да помогнат да се пре­ На табл. 3.5 е представено поведението при болни с
цени нивото на увреда при изследванй на сетивността гръбначномозъчни травми.
(табл. 3.3):
Доболничио поведение и лечение
Таблица 3.3. Трябва да се започне с безопасно за пациента
повдигане и поставяне върху имобилизационно средс­
Сегмент Място на инервация тво - специален матрак, твърд щит, имобилизационна
яка. Повдигането се извършва оттримадуши-единият
С5 Предно-страничната част на рамото имобилизира главата и шията, а другите двама - тяло­
С6 Палец то и крайниците (фиг. 3.2).
С7 Среден пръст При повдигането не трябва да има огъване или
С8 Малък пръст на ръката засукване по оста на тялото. Трябва да се осъществява
ТИ 1-2 Вътрешна част на ръката
ТИ 4 Мамиларна пиния
ТИ 6 Ксифоиден израстък
ТЬ 10 Пъп
ТИ 12 Пубис, ингвинална линия
13 Медиална част на коляното
15 Гръб на стъпалото, палец
83,4,5 Перинеална област

На табл. 3.4 е представено нивото на увредата


според промените на двигателната дейност.
Увредите на гръдния дял на гръбначния стълб че­
сто се съпътстват с увреди на гръдния кош, бели дробо­
ве, сърце.
Увредите на долния гръден и на поясния дял на
гръбнака могат да се придружават от увреди на корем­
ни органи, бъбреци. Внимание (!) - при гръбначно-
мозъчна увреда не се проявяват белезите на остър
хирургичен корем!
Тежест на увредата
Католеки се приематтравмибезневрологичендефи­
цит, с болки във врата, гърба, поясната област. При
изследването не се открива значителна деформация
на гръбнака или белези за проникващо нараняване.
Пациенти с такива увреди се пренасят внимателно, с
имобилизация до общохирургични или травматологич­
ни отделения. Там се правят рентгенографии и при
необходимост-гипсоваимобилизация или стандартна
Травматологични спешни състояния • 9 1

Таблица 3.4. Изследване на движенията по W . Donovan

Нормално функциониране Слабост на мускулатурата Пипса на функция Ниво

Диафрагма до СЗ

Диафрагма флексия на лакета СЗ-С4

Диафрагма флексия на лакета Екстензия на китката С5

флексия на лакета Екстензия на китката Екстензия на лакета С6

Екстензия на китката Екстензия на лакета Вътрешна ротация на ръката С7

Екстензия на яакета Вътрешна ротация на ръката С8

L1 или
Аддукция на бедрото
по-високо
Аддукция на бедрото Екстензия на коляното L2

Аддукция на бедрото Екстензия на коляното Дорзална флексия на стъпалото L3

Екстензия на коляното Дорзална флексия на стъпалото Екстензия на палеца L4

Дорзална флексия на стъпалото Екстензия на палеца Плантарна флексия на стъпалото L5

Екстензия на палеца Плантарна флексия на стъпалото Анален сфинктер S1

Плантарна флексия на стъпалото Анален сфинктер S2

лека тракция на главата. Ако съществуват белези за травмен шок, ако е


Необходимо е да се осигури добро дишане. Паци­ необходимо, трябва да се подпомогне кардиоваску-
енти в кома се пренасят в странично стабилно положе­ ларната система. Високите шийни и гръдни травми
ние, като се създава допълнителна стабилизация с довеждат до промени на АН (хипотония) и на пулсовата
подпори и ремъци. Пострадалите с ретенция се катет- честота.
ризират. За да се сведат до минимум допълнителните увре­
ди на фъбначния мозък, освен добра имобилизация, е
Спешно болнично лечение
необходимо да се дават кортикостероиди във високи
В болничнотозаведение се установява имали затру­ дози - Оехате^аюпит 8-10 тд на 2 И през първите
днения на дишането и ако е нужно, то се подпомага. дни. При данни за компресия на гръбначния мозък и
Високите шийни увреди водят до тежки нарушения на липса на противопоказания - травмен шок, торако-
механизма на дишането, изискващи често интубация и абдоминална травма, изискваща незабавна операция
подпомогната или изкуствена вентилация. Интубацията - болните се оперират по спешност. Извършва се
трябва да се извърши много внимателно, за да не се декомпресия на фъбначния мозък и последваща имо­
получи допълнителна увреда на гръбначния мозък! билизация на увредения фъбнак.
92 • Травматологични спешни състояния

Таблица 3.5. Поведение при гръбначни и гръбначно мозъчни увреди

Имобилизация

Стабилизиране на дишане и циркулация

Бърза помощ

Оценка на придружаващата увредй Преглед от хирург и ортопед-травматолог

Оценка на увредата на гръбначния стълб и гр. мозък

Неврологичен дефицит Нормален неврологичен статус

Снимки на гръбнака: фас, профил и специални: Снимка на гръбнака: фас, профил и специални:
(дене аксис). Кортикостероиди. (дене аксис)

С Преглед от неврохирург
> Патологични промени Нормална картина

Силни болки в шията


Оперативно
лечение

Неоперативно лечение
(реклинация и Снимки във флексия и екстензия
имобилизация)
Реанимация

Патологични промени Нормална картина

по В. НоскЬегдег и сътр. с изменения Лечение на придружаващите увреди


Травматологични спешни състояния • 93

Лицево-челюстна травма
Саркис Мектубджян
Състояния, които изискват спешна намеса в лице- окис се повишава. Болният е напрегнат, възбуден,
во-челюстната област, могат да възникнат при травми, изплашен, оплаква се от виене на свят, диша с макси-
възпалителни процеси, онкологични заболявания и мално напрежение на дихателната мускулатура, има
следоперативни усложнения. Спешността на намеса­ тираж (хлътване на супраклавикуларните и югуларна
та се обуславя от топографоанатомичните особености ямки), забавен пулс, увеличен ударен обем на сърцето,
на областта. Тук се намират: покачване на АН, разширени зеници. Забелязва се
1. Началото на дихателната и храносмилателната цианоза.
системи. Трета фаза, на претерминалното дишане. Появя­
2. Тяхното кръстосване. ват се апнеични периоди, отначало за няколко секун­
3. Магистрални и др. кръвоносни съдове. ди, през които съзнанието се замъглява, рефлексите
4. Наличие на устна, носна и околоносни кухини отслабват. Със задълбочаване на процеса и удължава­
със специфичната за тях патология и непосредствена­ не на апнеичните периоди до минута, настъпва пълна
та им близост до черепната кутия - с възможност за загуба на съзнанието, рефлексите отпадат, зениците
пренасяне на протичащите в тях възпалителни проце­ трайно се разширяват.
си по асцендентен път към церебрума и неговите обви­ Четвъртата фаза е на терминалното дишане. На­
вки. блюдават се отделни дълбоки дихателни движения
Неотложна намеса влицево-челюстната област се през една до няколко минути, след което дишането
налага при възникване на животоопасните състояния спира.
на асфиксия, хеморагия, по спешност се правят и хи-
рургичната обработка на мекотъканните наранявания I. Дислокационна асфиксия
и временната имобилизация при фрактурите на челю­
стните кости. Етиология
Наблюдава се най-често при фрактури на долната
А сф иксия челюст, при които предният й дял запада назад и
Асфиксията е остро протичащ патологичен процес коренът на езика обтурира дихателния път. Западане­
на кислородно гладуване на тъканите и натрупване на то на долната челюст се подсилва и от залавящите се
въглероден двуокис. Причините за възникването и ме­ за ментума мускули отварячи, които я изтеглят надолу
ханизмът на развитие могат да бъдат различни. и назад.
Дислокационна асфиксия може да се наблюдава и
Етиология при трансверзални фрактури на средния лицев етаж,
Характерна за лицево-челюстната област е асфи­ при които той запада надолу и назад и оточното меко
ксията от механичен тип. Тя настъпва като резултат от небце обтурира мезофаринкса.
механична пречка за преминаване на въздух през
дихателните пътища. Доболнично поведение и лечение
Болни с дислоцирани челюстни фрактури се поста­
Класификация вят по корем. Това важи особено за тези, които са с
Според механизма на възникване асфиксията от променено съзнание. Такива болни се транспортират
механичен тип бива: дислокационна, обтурационна, задължително легнали по очи. Когато това не е доста-
стенотична, клапанна, аспирационна. тъчно или е неосъществимо по други съображения,
езикът се изтегля и се фиксира с помощта на безопасна
Симптоматика игла или се пришива с прекаран през него конец за
Ако не се създаде достъп на въздух до белодроб­ дрехата, обличаща гръдния кош. Коремното положе­
ния паренхим, асфиксията от механичен тип протича ние на болния го предпазва и от аспирация на секрети,
през следните 4 фази: кръв и попадане вдихателната му тръба на чужди тела.
Първа фаза, през която пострадалият задълбоча­
ва и учестява дишането, с което компенсира недости­ II. Обтурационна асфиксия
га на кислород.
Втора фаза, на диспнея и цианоза. Започва кисло­ Етиология
родно гладуване, концентрацията на въглеродния дву­ Възниква при случайно попадане на чуждо тяло в
94 • Травматологични спешни съ стояния

горните дихателни пътища на коагулум, избит зъб, жимо: кръв, вода, течна храна, повърнати материи и
костен фрагмент, зъбна протеза и др, чужди тела.
Доболнично поведение и лечение Доболнично поведение и лечение
Чуждото тяло може да се открие при оглед през Лечението на вече настъпилата асфиксия е прови-
устната кухина, когато е заседнало във фаринкса или сване на болния с главата надолу и изтърсването му
на входа на ларинкса. При наличие на ларингоскоп във вертикално положение с оглед изтичане по обрат­
огледът се прави с негова помощ. Понякога чуждото ния път натеклото в белите му дробове, както обичайно
тяло може да се види ипри оглед с помощта на шпатула се прави при удавниците. Прави се аспирация с помо­
или дори без инструмент. В тези случаи се отстранява щта на аспиратор, като се прониква дълбоко в бронхи­
без особени усилия. При някои от случаите натискане­ те. Ефектът от тази манипулация е по-добър, когато се
то на корена на езика предизвиква рефлекс за повръ­ направи с фиброскоп. При аспирация на повърнати
щане и спонтанното изхвърляне на чуждото тяло. материи киселината от стомашния сок причинява не­
обратими увреждания на белите дробове - Mendelsson
III. Стенотична асфиксия Syndrom с (много често) фатален изход. В тези случаи
тоалетът на белите дробове е задължителен исе прави
Етиология колкото може по-рано и по-дълбоко с промивка с ал­
Причинява се от притискане на дихателния път, кални разтвори.
при което лросвегьт мусе стеснява и проходимостта му При болните с механична асфиксия, когато не мо­
намалява. Възниква при развитие на флегмони на пода же да се премахне механичната пречка, неотложно, по
на устната кухина, парафарингеални абсцеси, хемато- жизнени показания се прави трахеотомия, която осигу­
ми на шията, едем на ларинкса, емфизем на шията при рява достъпа на въздух до белите дробове през отвора
нараняване на трахеята, притискане от разрастнала се на дихателната тръба под нивото на механичната пре­
в съседство туморна маса. чка.
Трахеотомията е животоспасяваща интервенция.
Доболнично поведение и лечение Според драматичността на ситуацията тя може да се
При флегмон е показана спешна инцизия и еваку­ направи на улицата, при домашното легло на болния,
ация на гнойната колекция. Спешни инцизии изискват при транспортирането му до болничното заведение
и флегмоните на лицето, при които се развива картина или при постъпването му там. С изключение на случа­
на асцендираща в черепната кухина инфекция през ите с обтурационна асфиксия тя може да бъде предше­
вена ангуларис. При притискащ тумор, хематом или ствана от интубация. Спешната интубация преди тра­
емфизем на шията се пристъпва към интубация или хеотомията осигурява временно проходимостта на ди­
спешна трахеотомия. хателните пътища и създава по-спокойна обстановка
за направата й. Интубацията е по-краткотрайна мани­
IV. Клапанна асфиксия пулация, но при тежките иособено огнестрелни лицеви
травми не винаги се оказва и по-лесно осъществима
Етиология Това се наблюдава при дислоцирани фрактури на че­
Развива се при обтуриране на лумена на фаринкса люстите, причиняващи деформация и изместване на
или входа на ларинкса от мекотъканно ламбо при горните дихателни пътища. Интубацията се затрудня­
травми на меките тъкани, оформящи фаринкса иустна­ ва и при обипно кървене, при натичане на секрети и при
та кухина. При вдишване запушва, а при издишване - наличие на чужди тепа. Когато няма възможност за
отпушва лумена на дихателния път. аспириране и почистване на устната и фарингеална
кухини, невъзможност да се интубира и липса на време
Доболнично поведение и лечение за направа на трахеотомия, се прибягва към коникото-
В такива случаи болният се поставя в положение, мия. Канюла за коникотомия трябва да има всеки екип
при което ламбото увисва под действието на собстве­ за оказване на спешна медицинска помощ.
ната си тежест иосвобождава просвета на дихателния Коникотомията се постига чрез забиване на кони-
път. котомната канюла направо през кожата в мембрана
крикотиреоидеа. Съществуват различни конструкции
V. Аспирационна асфиксия канюли, които позволяват възстановяване на дихател­
ната проходимост за части от минутата. При настъпила
Етиология асфиксия и липса на кониотомна канюла, когато всяка
секунда е ценна, в извънболнична обстановка, конико­
Попадане в дихателните пътища на течно съдър­ томията може да се направи и с подръчни средства.
Травматологични спешни състояния • 95

фиксира се главата на пострадалия и се отвежда дебит артерии и вени. Характерното за кървенето в


назад. Операторът с палеца и пръстите на лявата ръка лицевата област е, че наранените съдове кървят обил-
обхваща трахеята и с приплъзване на пръстите по но в момента на травмата на мястото на произшестви­
страничната й повърхност назад избутва покриващите ето. Обилно профузно кървене настъпва и при фракту­
я меки тъкани така, че да може по срединната линия да ри на средния лицев етаж, при които тънките костни
се опипа границата между тиреоидния и крикоидния фрагменти от стените на носната и околоносните кухи­
хрущял - мембрана крикотиреоидея. С тесен остър ни порязват като фини ножчета богато кръвоснабдени-
скалпел се срязва кожата, подкожието и мембрана те меки тъкани на лицето. Особеност на кървенето в
крикотиреоидея и след разширяване на отверстието с лицевата област е, че наранените съдове имат склон­
инструмент се вкарва канюла или гумена тръбичка - ност за бързо контрахиране и ограничаване на кърве­
импровизация на канюла. нето. Обилни и трудно поддаващи се на овладяване
Друга възможност за свръхспешно осигуряване на хеморагии се наблюдават и при болни с напреднали
въздух за задушаващия се е пунктирането на предната онкологични заболявания при ерозия от туморния про­
стена на трахеята с дебела пункционна игла между два цес на стената на някой кръвоносен съд. В лицевата
трахеални прешлена. Иглата трябва да бъде макси- област хеморагията е особено опасна при пострадали
мално широка, за да позволи инсуфлирането на доста- с променено съзнание.
тьчно количество кислород.
Пунктирането на трахеята икониотомията са свръх- Доболнично поведение и лечение
спешни манипулации и са типичен пример за едномо- На мястото на произшествието външното кървене
ментно осигуряване на въздух за задушаващия се от кръвоносни съдове се спира с помощта на инстру­
болен. И двете се правят при драматични обстоятелс­ менти за хемостаза, а при възможност - с лигиране на
тва с принудителна импровизация на инструментариу­ кървящия съд. Профузното кървене от и в носната
ма. Те са временни средства и след превозването на кухина и околоносните кухини се спира с помощта на
пострадалия в болнично заведение трябва да се нап­ тампонада. При обилно кървене в и от устната кухина
рави трахеотомия и да се ликвидират всички импрови­ е показана итампонадата й. За достъпа на въздух тя се
зации, а с това и възможностите за развитие на произ­ прави само след интубация, трахеотомия или конико-
тичащите от тях усложнения. томия. При упорито кървене от носната кухина, което
Трахеостомата дава възможност за директен дос­ не може да се овладее с предна назална тампонада, е
тъп на жизнено важния въздух в трахеята. По този показано преминаване към задна тампонада.
начин се осигурява необходимия за организма кисло­ Към правенето на тампонада в лицево-челюстната
род, независимо от състоянието и проходимостта на област трябва да се пристъпва внимателно и отговор-
стоящите над нея отдели на дихателните пътища. Съ­ но. При раздробените лицеви кухини тампонадата,
здавайки директен достъп на кислород до трахеята, освен кръвоспиращо, има иформиращо действие. Пра­
трахеостомата създава по-добри условия за аспирира- ви се с дълга, леко овлажнена марлена лента, поръсе­
не и тоалет на трахеобронхиалното дърво и по-големи на с йодоформ на прах или някое друго антисептично
възможности за по-пряк оглед илесно отстраняване на средство с дълготраещо действие. Тампонадата се
попаднали в нея и бронхите чужди тела. напластява с дълъг и тънък анатомичен инструмент,
започвайки от най-задната, най-долната или най-гор-
Усложнения ната част на кухината, като се нанася на слоеве посте­
И при двете манипулации се внимава да не се пенно до пълното й уплътняване. Краят на непрекъсна­
нарани задната стена натрахеята и плътно прилягаща­ тата тампонираща лента трябва да стърчи 1-1.5 с т
та зад нея предна стена на хранопровода. С това се извън кухината, отклонен встрани. Той трябва да се
избягва образуването на много неприятните и трудно- вижда ида е лесен за хващане и издърпване. Тампона-
лечими след това трахеоезофагеални фистули, а про­ дата в пицево-челюстната област трябва да бъде под
никването на канюлата в хранопровода би компроме­ контроп във всеки момент и при всяка възникнала
тирало и проходимостта на въздуха (вместо в трахеята ситуация.
той се насочва в хранопровода). Поставянето на отдепни къси лентички, а още по­
вече на отделни марли една след друга крие голямата
Х ем о раги я опасност при сваляне на тампонадата да остане някоя
от тях. Тя причинява, понякога много време след това,
Етиология и възпалителен процес, без да може да бъде открита
Хеморагията влицево-челюстната област може да истинската причина за него нито с ринологичен оглед,
бъде резултат както от лезия на големи магистрални нито рентгенографски. Забравената марля може да се
съдове, така и от многото неголеми, но със значителен изхлузи най-неочаквано, когато болният е с променено
96 • Травматологични спешни състояния

съзнание, спи или е с потиснати рефлекси, а още по- възможността за асцендиране на инфекция от първич-
драматично, когато е с фиксирани в оклузия челюсти, но инфектираните устна, носна и околоносни кухини
и да обтурира дихателния път, като причини асфиксия към черепната кухина през прекъснатата при травмата
с реалната възможност за фатален край. Използване­ цялост на черепната основа. При липса на каквито и да
то на по-къси марли е допустимо само ако предвари­ са средства за временна имобилизация на челюстните
телно се вържат или пришият надеждно една за друга. кости може да се използва дъсчица, която се поставя
При липса на готова дълга марлена лента е за предпо­ в устата на пострадалия под горните зъби или под
читане да се използва бинт с подходяща ширина и долната челюст наместо подбрадник и се фиксира над
дължина. свода на черепа по описания вече начин.
При случаите на обилно кървене при множествени При транспортната имобилизация трябва да се
фрактури или ерозия на стената на съд от разрастнал отчита отичането на тъканите. Репозицията ификсаци-
се в съседство тумор тампонадата се държи не по- ята на костните фрагменти може да доведе до неже­
малко от 6-8 дни (това е и причината за необходимост­ лан, обратен ефект. Отеклите тъкани, когато се прите-
та от поръсване на лентата с йодоформ на прах). глят с помощта на временните средства за имобилиза­
% ция, могат да притиснат дихателния път и да предизви­
Усложнения кат стенотична асфиксия. Когато съществува такава
Вероятността от развитие на масивна аспирацион- опасност, средствата за временна имобилизация се
на асфиксия при кървене в устната, носната или около- поставят хлабаво, без да притискат, или не се прила­
носните кухини, когато не се изявява външно и меди­ гат. Когато се налага непременното им използване, за
цинското лице не го търси насочено при изследването да се спре костното кървене и пр., се прави итрахеото-
на болния, е много голяма и е с възможен фатален мия.
край. Стремежът към свалянето на тампонадата по- Мекотъканните наранявания на местопроизшест­
рано нерядко води до рецидивиране на кървенето, с вието се покриват със суха стерилна превръзка. Хирур-
необходимост от повторно тампониране, допълнител­ гичната им обработка се извършва при постъпването
но травмиране и реално удължаване на срока й. на болния вболничното заведение колкото е възможно
по-рано. Ако може да се пристъпи и към специализира­
М екотъ канни н аранявани я на обработка на костните лицеви травми, всичко се
извършва в един етап, като най-напред се прави дефи­
Доболнично поведение и лечение нитивната хирургочна обработка на костните структу­
При травмите в лицевата област важен елемент на ри и се завършва с тази на мекотъканните наранява­
спешната помощ е мануалната репозиция и временна­ ния.
та (транспортна) имобилизация на фрагментите на Схемата на действие на оказващия първа помощ
костите, изграждащи лицевия дял на черепа. Тя има за на пострадал в лицево-челюстната област изглежда
цел да спести на болния болките от триенето между така:
костните повърхности на фрагментите, допринася за 1. Оглед на пострадалия до ключичната линия.
спирането на кървенето и възстановява нормалните 2. Убеждаване в проходимостта на дихателните
взаимоотношения между изграждащите лицево-челю- пътища.
стната област структури. Това премахва и възможност­ 3. Оглед на устната кухина и почистването й с увит
та за причиняване на дислокационна асфиксия. в марля или кърпичка пръст от чужди тела, слюнка и
Временната имобилизация се извършва с помощта кръв. Всички подвижни протези се изваждат.
на различни конструкции и апарати за имобилизация 4. Овладяване на кървенето (ако има такова).
на горната челюст, а долночепюстните фрагменти се
5. Изследване за евентуални фрактури на челюст­
имобилизират с помощта на различни конструкции
ните кости.
подбрадници. При съчетаните фрактури на костите на
средния лицев етаж (над нивото на дъвкателната рав­ 6. Ако пострадалият е в безсъзнание или има други
нина) и на долния лицев етаж (под нивото на дъвкател­ показания за това, се обръща по лице.
ната равнина), имобилизацията може да се постите и Посоченият ред в схемата на действие се изменя в
само с подбрадник. Поставя се под долночепюстните зависимост от доминиращия фактор в клиничната кар­
фрагменти и се изтегля нагоре, като се фиксира към тина при всеки конкретен случай.
шапката или кепето на пострадалия или към бинтова Транспортирането е важен момент при оказването
превръзка на свода на черепа. При съчетаните горно- на спешната помощ. Към него се пристъпва само след
и допночелюстни фрактури, при изтеглянето на долна- като са овладяни животоопасните състояние и е изяс­
та челюст нагоре се увличат и фрагментите на горната нено в какво положение, къде и с какъв транспорт ще
челюст към основата на черепа. С това се намалява и се осъществи.
Травматологични спешни състояния • 97

Травми на крайниците

Видове тр ав м и на кр ай н и ц и те низма на травмата. Според това фрактурите се делят


на напречни (перпендикулярен удар), коси (удар под
Павел Мишев ъгъл), спираловидни (ротационен механизъм на трав­
Харитон Мовков мата) (фиг. 3.3).
Простите фрактури са обикновените, двуфрагмен-
Веригата на непрекъснатата спешна медицинска тни фрактури. Раздробените са тези, получени при по-
помощ започва от мястото на произшествието и завър­ тежки травми, които имат повече от два фрагмента.
шва в специализираната клиника. При травмите на Разместването на фрактурата се определя от по­
крайниците ортопедичната терминология е задължи­ ложението на дисталния фрагмент спрямо проксимап-
телно условие за ясната и недвусмислена комуникация ния- всагиталната равнина то е дорзално или вентрал-
между екипите на СП, приемните отделения и специа­ но, във фронталната - варусно или валгусно. Освен
листа консултант. това разместването може да е: разместване по ширина
(dislocatio ad latus); разместване със скъсяване (dislocatio
Фрактури ad longitudinem); разместване под ъгъл (dislocatio ad
Дефинират се като прекъсване целостта на кост axim); ротационно разместване (dislocatio ad
или на хрущял. Следните основни термини са задължи­ peripheriam).
телни за описанието на фрактурата: Често разместването е такова, че може да се опи­
- закрита или открита; ше правилно само в съчетание на някои от посочените
- точно определяне на засегнатата кост; термини.
- посока на фрактурната линия (коса, напречна, Освен тези задължителни основни термини е поле­
спираловидна); зно познаването и на някои други, които допълнително
- проста фрактура или раздробена такава; модифицират и уточняват характера на фрактурата:
- наличие и степен на разместване. пълна и непълна фрактури (със засягане на двата или
Описанието и оценката на фрактурата трябва да само на единия кортекс); извънставна и вътреставна
започне с това дали тя е открита или закрита. Дори фрактури; авулзионна фрактура - получава се при опън
малка кожна рана в близост до фрактурата я превръща и изтръгване под въздействието на мускулни сили; тези
в открита (в биологичния смисъл на думата). Откритите фрактури имат определени предилекционни места; вби-
фрактури са истинско спешно състояние втравматоло­ ти (импактирани) фрактури - със спонгиозен колапс;
гията (живото- или крайникозастрашаващи увреди). при фрактурите на телата на прешлените наблюдава­
Те се класифицират така: ме вбиване с компресия (компресионни фрактури),
I степен - с рана, по-малка от 1 с т, получена докато при фрактурите натибиалното плато вбиването
отвътре-навън (т. нар. открити пунктиформени фракту­ е с депресия (депресионни фрактури); патологични
ри). фрактури - фрактурната линия минава през кост с
II степен - с рана до 5 с т , без голямо замърсяване абнормна структура; срещат се при вродени заболява­
и без голямо размачкване на меки тъкани. ния на костната система, възпалителни заболявания,
III степен - с обширни кожни пацерации, голямо тумори, болести или дефицити в обмяната и т. н.;
замърсяване и размачкване на меки тъкани, често с стрес-фрактури (определяни в миналото като „фракту­
раздробена кост. ри от умора“ или „маршови фрактури“) - дължат се на
ША - с обширно оголване на костта. повтаряща се травма с ниска интензивност. Те засягат
ШБ - с оголване на костта и отлепяне на периоста. предимно долните крайници при спортисти, танцьори и
ШВ - с налична лезия на магистрален съд. военни.
Описанието на фрактурата трябва да продължи с
точното определяне на анатомичната локализация - Изкълчвания (луксации)
наименованието на костта, латерализацията и прибли­ Луксациите се дефинират като пълно трайно трав-
зителното разположение на фрактурната линия - гор- мено разместване на съответстващи си артикулиращи
на, средна или долна 1/3 при дългите тръбести кости. повърхности. Частичното разместване се нарича суб-
Посоката на фрактурна линия дава данни за меха­ луксация. Луксациите и сублуксациите се описват спо­
98 • Травматологични спешни състояния

Фнг. 3.3.

ред посоката на разместване на дисталния фрагмент нитът, травматичният бурсит и др., които не са приори­
спрямо проксималния и биват предни, задни, странич­ тетни спешни състояния в травматологията.
ни; дивергираща луксация се получава при участие на
3 кости в ставата (лакътната, например), Терминът Д и агн о с ти ка при тр а в м и на кр ай н и ц и те
фрактура-луксация или луксационна фрактура е очеви­
ден и съдържа в себе си цялата информация за това Харитон Новков
състояние. Луксациите също могат да бъдат открити и Павел Мишев
закрити. В първия случай важат основните лечебни
принципи, както при откритите фрактури. Крайниците представляват органи на движението,
една комплексна структура от кожа, подкожна мастна
Мекотъканни увреди на крайниците тъкан, фасции, мускули, кости и стави, съдове и пери­
1. Контузии - причиняват се от директен удар и ферни нерви. Всеки от тези компоненти трябва да
могат да бъдат придружени с подкожен или по-дълбок получи внимателна преценка в хода на диагностичния
хематом без нарушаване на целоспа на кожата. При процес.
контузия върху става тя може да реагира с хемартроза 1. ф изикални методи на диагностика. Това с
или хидропс. класическите методи, които предхождат образните
2. Навяхвания (дисторзии) - те се дефинират като изследвания:
лигаментни увреди в резултат на абнормно движение Огледът включва пълното разсъбличане на паци­
в ставата, временно надхвърлящо нормалния обем на ента и сравняването на увредения със здравия край­
движения. Патоанатомичният субстрат е преразтегля- ник. Следните елементи трябва да бъдат отчетени при
нето, частичното или пълно разкъсване на лигаменти. първоначалния преглед:
Конгруентността на ставата е запазена. Според голе­ - наличие или отсъст“вие на рани и външно кървене;
мината на увредата дисторзиите се делят на 3 степени. - форма, размери, (оток) и евентуални деформации
3. Други травмени мекотъканни увреждания на на крайника;
крайниците. Това са мускулните преразтягания, ин- - цвят на кожата проксимално и дистално от увре-
серционитът, епикондилитът, тендинитът и тендоваги- дата;
Травматологични спешни състояния • 99

- наблюдение на възможността за активни движе­ мозьчния канал,спонгиозни дефекти, патологично про­


ния; менени кости, костна плътност, отчитане на артефакти.
- характерно принудително положение на крайни­ В заключение ще цитираме известната макси­
ка. ма,чийто автор е забравен: „Най-често пропусканата
Палпацията определя: фрактура е втората фрактура.“
- локалната температура (показател за съдова ле- Напоследък в травматологията се използват (с
зия); голям успех) съвременните прецизни образни изслед­
-сухотата (влажността) на кожата (показател на вания. Те са продукт на висшите технологии - КАТ,
периферна нервна лезия); сцинтиграфията и ядрено-магнитния резонанс.
- наличието на пулсации дистално от увредата,
подходящите класически места за това са a. radialis за
О бщ и м ето д и на спеш но л ечен ие
горния крайник и a. dorsalis pedis за долния. Верифици-
рането на съдовия статус може да се извърши по при тр а в м и на кр ай н и ц и те
спешност и с Доплеров апарат (Понякога се използват
и специфични тестове - на Allen и т. н.); , Харитон Йовков
- отчитането на капилярния феномен - пълненето Павел Мишев
за срок от над 2 sec има не само локално, но и общо
значение за преценка на циркулацията;
- загубата или намалението на повърхностната и Общи принципи и приоритети
дълбоката сетивност; Скелетните травми на крайниците не могат да
- кожният тургор и консистенцията на мускулно- бъдат лекувани правилно, ако се интерпретират един­
фасциалните ложи; ствено сами за себе си. Лекуващият лекар трябва
- наличието на болка и крепитации при пасивни винаги да мисли отвъд счупената кост и да преценява
движения на крайника. също степента на мекотъканните увреждания, цялост-
2. Образни изследвания. Обикновените рентге- ното състояние на засегнатия крайник и общото състо­
нографии са определящи придиагностиката на фракту­ яние на пациента - възраст, придружаващи заболява­
рите. Те дават съществена информация и за наличие ния, възможностите за ранна рехабилитация.
на чужди тепа, газови колекции, мекотъканни белези,
за наличието на окултни фрактури - чрез отчитане на Доболнично поведение и лечение
разширяването на т. нар. мастни възглавнички и т. н. Първото задължително условие на спешната по­
За да получим максимална информация от рентге- мощ е осигуряването на безопасност за пациента и
нографиите при минимално облъчване на пациента, обслужващия персонал на мястото на произшествие­
трябва да се спазват няколко важни правила: то. Следващият приоритет е бързата оценка на състо­
Задължително се правят 2 проекции, перпендику­ янието на пациента ипоставянето на гръбначна имоби­
лярни една спрямо друга (най-често фас и профил). лизация; едва след това се процедира с оценката на
При съмнение за специфично разместване се пра­ дихателните пътища, дишането и циркулацията. Смър­
вят и допълнителни проекции (аксиална на пателата, тните случаи в доболничния период (около 50-55%) се
във вътрешна ротация за глезенната става, косите дължат на черепно-мозъчна травма; единствената до­
проекции на Judet за ацетабулума и т. н., които ще казана профилактика на тази смърт е ранната интуба-
бъдат разгледани на съответните места). ция на мястото на произшествието. На второ място
Задължително се обхващат двете съседни стави смъртта настъпва от масивен (най-често вътрешен)
при увреди на дългите тръбести кости. кръвоизлив; и докато кръвоизливите в гръдния кош и
Винаги трябва да се изискват качествени рентгено- коремната кухина не могат да се лекуват от доболнич-
графии. ните специалисти, то последните могат да направят
При съмнение (особено в детската възраст) се много за ограничаване и контрол на кръвоизливите от
правят сравнителни рентгенографии ина здравия край­ травмираните крайници. Големите външни хеморагии
ник. се ограничават чрез директна тампонада или поставя­
В допълнение, по показания могат да се направят не на турникет, а вътрешните - чрез правилно шинира­
стрес-рентгенографии (варус-валгус) за отчитане на не; при очевидни големи деформации е уместно внима­
лигаментарни лезии. телното изтегляне на крайника преди шинирането.
Рентгенографиите трябва да се разглеждат и ин­ Отделните техники ще разгледаме по-долу.
терпретират в спокойна обстановка, при достатъчно Основните места за поставяне на турникет са про-
силна светлина и чрез системен подход: меки тъкани, ксималната част на мишницата и проксималната част
стави, външен контур на костта, състояние на костно- на бедрото. Основните отдели на опорно-двигателния
100 • Травмата логични спешни състояния

апарат се имобилизират на мястото на произшествие­ гично изследване - преди и след първичната хирурги-
то в следната последователност: чна обработка.
- шиен гръбнак (задължително във всички случаи); Третият приоритет в модерната травматология е
- торако-лумбален гръбнак (задължително); ранната дефинитивна стабилизация на фрактурите,
- таз (по показания); особено при пациенти с политравма. Това е концепция,
- крайници (по показания). развита през последните 10-15 години, която е доказа­
ла, че ранната мобилизация на политравмирания па­
Спешно болнично лечение циент е предпоставка за избягването на редица от
При пристигането на пациента в болницата отново усложненията, които са фатални в дните след травма­
се преценяват дихателните пътища, дишането ицирку­ та. При добра колаборация между членовете на екипа
лацията. Поставените шини или други имобилизиращи и при използване на възможностите на съвременната
средства се проверяват от специалист; не е необходи­ анестезиология и реанимация стабилната вътрешна
мо тяхното незабавно сменяне, ако те отговарят на две или външна фиксация на фрактурите може да се извър­
условия: ши веднага след приоритетните черепно-мозъчни или
а) поставени са правилно; , гръдно-коремни интервенции, при избрани случаи и
б) пропускат Яо-лъчите. едновременно с тях.
Започва се задължителна противотетанична про­ Основни техники на кръвоспиране и имобили-
филактика. Противогазгангренозна профилактика се зация
прави по показания. Иб-графиите се правят по показа­ 1. Временна хемостаза
ния, но някои от тях са задължителни, на: шийни Кръвоспирането на мястото на произшествието и в
прешлени, таз, гръден кош. спешното приемно отделение се извършва по няколко
При открити фрактури, които са правилно шинира­ начина:
ни в доболничния период и не показват голяма външна а) директна компресия върху раната, осъществена
хеморагия, свалянето на имобилизацията е редно да чрез стерилна превръзка - метод, подходящ за потис­
се извърши едва в операционната, под обща анесте­ кане на венозно кървене или за артериално съсирване
зия, непосредствено преди операцията. от по-малки съдове дистално от лакътя, респективно
При изолирани фрактури на крайниците е допусти­ коляното;
мо внимателното сваляне на имобилизацията заради б) директна мануална компресия върху артериал­
преценката на циркулацията и проверката за начеващ ните магистрали проксимално от нараняването (фиг.
компартмент-синдром. 3.4). За долните крайници това е а. femoralis, за горните
Приоритети на специализираната ортопедич- - а. axillaris и a. brachialis; при кръвотечения на главата
но-травматологична помощ може да се опита притискане на а. carotis communis.
Най-слешното състояние при травмите на крайни­ Директната компресия може да се комбинира с инстру­
ците е оперативното възстановяване на лезията на ментално защипване на кръвоносния съд, ако това се
магистрален артериален съд; всички диагностични про­ отдаде.
цедури, включително артериографията, трябва да се
извършат в максимално бърз срок.
На второ място идва хирургичната обработка на
откритите мекотъканни наранявания и откритите фра­
ктури. След щателен лаваж с минимум 101стерилни и/
или антисептични разтвори се премахват всички чужди
тела и се ексцизират девитализираните тъкани. При
ексцизията се следват следните правила:
- кожата се пести максимално, като е достатъчна
само милиметрова ръбцова ексцизия;
- мускулите се ексцизират нашироко и до здраво
(показател за това е свежото кървене и контрактил-
ност);
- фасциите се разцепват максимално;
- костите се щадят, като се премахват само силно
замърсени и очевидно лишени от кръвоснабдяване
депериостирани фрагменти; в) поставяне на турникет. Това се извършва на
- нервите и сухожилията не се ексцизират. същите места, както и директното притискане (но не и
Задължително се взима материал за микробиоло- на шията). Задължително се регистрира точният час и
Травматологични спешни състояния • 101

Фиг. 3,5.

минута на поставянето, като турникетът се отпуска на оток, периферен пулс;


всеки 30 min с оглед избягването на продължителна - достатъчно подплатяване за избягване на допъл­
исхемия на крайника (фиг. 3.5.). нително мекотъканно увреждане;
2. Временна имобилизация - поставянето на лед и елевацията на крайника за
Временната имобилизация се извършва или с меки ограничаване на отока и болката.
превръзки, или с фабрично произведени шини (ригид- Шинирането спомага за облекчаването на болка­
ни, пневматични, тракционни) (фиг. 3.6), или чрез под­ та, за намаляване на кръвоизлива, за предпазване на
ръчни средства (дъски, пръти, възглавници и т. н.). неувредените структурни елементи на крайника от
Основните принципи при шинирането на крайни­ острите костни ръбове.
ците са: Гипсовата имобилизация чрез шини или циркуляр­
- обхващане на двете съседни стави на засегнатия ни гипсови превръзки следва да се извършва само от
сегмент; специалист травматолог.
- стабилно фиксиране, което обаче да не предиз­ Според локализацията отделите на опорно-двига-
виква смущения в циркулацията; телния апарат се имобилизират чрез:
- възможност за наблюдение на китката (ходило­ - шиен фъбнак (фиг. 3.7) - фабрични полиуретано-
то) и пръстите - цвят на кожата, капилярен феномен, ви попумеки яки, дунапренови възглавници, поставени

фа.з.6.
102 • Травматологични спешни състояния

Фиг. 3.7.

отстрани на главата и фиксирани с адхезивна лепенка


през челото, твърди фабрични яки;
-торако-лумбален гръбнак (фиг. 3.8 и 3.9) - фабри­
чни дъски за гръбначна имобилизация, подръчни дъски
с фиксиране на таза, гръдния кош, главата и крайници­
те;
- таз - имобилизира се чрез поставянето на паци­
ента на твърда подложка, обикновено във флексия в
тазобедрените и коленните стави (т. нар. „жабешко
положение“); при нестабилни тазови фрактури с голям
кръвоизлив с успех се употребяват военните антишо-
кови пневматични панталони;
- ключица (фиг. 3.10) - тя се имобилизира най-
лесно и ефикасно чрез превръзка тип „осморка“, която
често е идефинитивната имобилизация за тези фракту­
ри;
- мишница (фиг. 3.11,3.12,3.13) - имобилизира се
ефективно в аддукция ифлексия в лакътната става като
се фиксира към гръдния кош чрез триъгьлна кърпа или
превръзка на ОеваиК;

Ф« 3 8
Травматологични спеш ни състояния • / 03

Фиг. 3.10.

фм. 3.11.

- лакътна става - поради опасността от съдови и/ - предмишница икитка - ригиднаили пневматична


или нервни лезии в тази област се предпочита ригидна имобилизация с обхващане и на лакътната става; при
или пневматична имобилизация чрез някакъв вид фаб­ увреди около гривнената става може да се остави
рични шини, позволяващи мониториране на съдово- лакътят свободен;
неврологичния статус; - ръка и пръсти (фиг. 3.14) - обикновено е достатъ-
104 • Травматологични спешни състояния

чна левкопластна имобилизация в съответното облек­


чено положение;
- тазобедрена става (фиг. 3.15) - едното рамо на
шината трябва да достига от ходилото додолния полюс
на лопатката, а другото се простира от перинеума до
ходилото;
- бедро - временната имобилизация е същата,
както при тазобедрената става; напоследък с успех се
използват фабрични тракционни шини (фиг. 3.16);
- коляно - обхваща се целият долен крайник до
ингвиналната гънка с ригидна или пневматична шина;
- подбедрица (фиг. 3.17) - задължително се обхва­
щат конянната и глезенната стави;
- глезенна става (фиг. 3.18 и 3.19) - освен ригидна
или пневматична, може да се използва мека компреси-
вна превръзка или такава, направена от левкопластни
ленти; при увреди на Ахилесовото сухожилие глезен­
ната става трябва да се имобилизира в еквинизъм;
- ходило (фиг. 3.20) - ригидна или пневматична
имобилизация до коляното или мека имобилизация
при по-леки травми.

Фкг. 3.12,

Фиг. 3.13
Травматологични спешни състояния • I OS

-»—•>— VV , 1

\ С л _ _ 1 ж

~=j

Фиг, 3.15.
106 • Травматологични спешни състояния

Фиг. 3.16.

Фиг. 3.17.

Фм. 3.18.

Фш. 3.19. Фш.3.20.


Травматологични спешни състояния • 10

Травматични увреди на раменния пояс и на Спешно болнично лечение


горните крайници 1. При ч а сти чн о р а зкъ сван е - и м о б и л и за ц и я в
абдукционна шина.
Георги Бонев 2. При пълно разкъсване - лечението е оператив
Валентин Кънев но.
Деян Енчев Усложнения
Марчо Марков
1. Замръзнало рамо.
2. Дегенеративен артрит на раменната и акромио-
клавикуларната става.
Руптура на ротаторния маншон на раменната става
3. О граничаване в обема на движенията.
Механизъм на възникване
Прогноза
Индиректен - внезапно напрягане на раменната
Благоприятна.
мускулатура.
Предразполагащи фактори са: механичното вбива
Травматично скъсване на дългата глава
не на горната част на главата на хумеруса в акромиона,
нарушеното кръвоснабдяване и настъпилите дегене на двуглавия мишничен мускул
ративно дистроф ични изменения в сухожилията на
Механизъм на възникване
ротаторния маншон.
Внезапна мускулна контракция срещу твърде голя­
Честота и приоритети ма тежест.
0.5.3% от травмите на горния крайник.
Честота и приоритети
Класификация 0.5.1 % от травмите на горния крайник.
Според ехограф ската и клинична диагноза:
Класификация
1. Парциална лезия на ротаторния маншон.
2. Тотална лезия на ротаторния маншон. Според клиничната диагноза:
1. Парциална лезия.
Симптоматика 2. Тотална лезия.
Цялостното разкъсване на ротаторния маншон се
характеризира с невъзможност за активна абдукция и Симптоматика
външна ротация. Внезапна остра болка в раменната става и по хода
на сухожилието.
Диагностика
1. Ултразвукова диагностика на раменната става. Диагностика
2. Ро-графия. При напрягането на мускула се забелязва кълбови-
3. Артрография с контрастно вещество. дно издуване по предната повърхност на мишницата.
4. Артроскопия. Визуално и палпаторно се установява бразда в прокси-
малната част на мускула. О тчита се отслабване на,
Диференциална диагноза
силата на супинация на предмишницата и флексията в-
1. Теносиновит на дългата глава на двуглавия миш лакътната става.
ничен мускул.
2. Парализа на нервус аксиларно. Д иф еренциална диагноза
3. Бурситис калкареа. 1. Т е нд ин ит и те но си н ови т на сухож илието или
4. Дегенеративен артрит на акромио-клавикулар- частично разкъсване на същото.
ната става. 2. Руптура на дисталната част на сухожилието на
5. ф рактури на раменната кост и ключицата. двуглавия мишничен мускул.
6. Плексит на брахиалния сплит.
7. Адхезивен капсулит. Доболнично поведение и лечение
8. Синдром на вбиване. Имобилизация с триъгълна кърпа или митела. Спешно
Доболнично поведение и лечение болнично лечение Оперативно.
Имобилизация стриъгълна кърпа или митела.
108 • Травматологични спешни състояния

Усложнения Bankart или с част от мускулус субклавиус - Burrows.

Отслабване силата на супинация и флексия в лакътната Усложнения


става.
1. Притискане на трахеята, хранопровода, артерия
Прогноза каротис, вена югуларис.
2. Може да бъде съчетана с травми на гръден кош
Благоприятна. и коремни органи.

Луксация на гръдно-ключичната става Прогноза


Благоприятна лри липса на усложнения.
Механизъм на възникване
При директен удар върху рамото действащата сила се Луксация на акромио-клавикуларната става
пренася по оста на ключицата, което довежда до
луксация на ставата. Механизъм на възникване
1. Директен - удар или падане върху рамото.
Честота и приоритети 2. Индиректен - падане върху отведен и екстензи-
Едно от най-редките изкълчвания - получава се при ран в лакътната става горен крайник.
спортни и транспортни травми.
Честота и приоритети
Класификация Обикновено при спортни и битови травми.
В зависимост от положението на ключицата спря
мо стернума биват предна и задна. Класификация
Според вида на мекотъканната увреда биват три
Симптоматика
степени:
Болка при покой и болка при раздвижване на съответния
1. Навяхване.
горен крайник.
2. Непълна луксация.
Диагностика 3. Пълна луксация.

1. Променена конфигурация на артикулацио стер-


Симптоматика
но-клавикуларис.
2. П алпаторно доловима празнина на мястото и Болка в ставата при покой и усилваща се при опит
праг на гръдната кост при задните изкълчвания. за движение в съответния горен крайник.
3. Положителен симптом на „клавиш" при предните
изкълчвания. Диагностика
4. Силно ограничени и болезнени са флексията и 1. Променена конфигурация на артикулацио акро-
абдукцията в раменната става. м и о -кл а в и ку л а р и с - полож ителен сим птом на „кла
5. Р о -гр аф ия фас и профил отчита типа на луксаци- виш".
ята. 2. Силно болезнени и ограничени от болевата кон
трактура активни и пасивни движ ения в раменната
Диференциална диагноза става.
1. Счупвания на стерналния край на ключицата. 3. Ro-графия - Проксимално изместване на акро-
2. Счупвания на проксималния край на стернума. миалния край на ключицата, най-добре се отчита при
стрес-графия.
Доболнично поведение и лечение
Мека имобилизация на крайника в превръзка по Диференциална диагноза
ОегаиК, триъгълна кърпа или митела. 1, Счупвания на акромиалния край на ключицата.
2. Счупване на акромиона и лопатката.
Спешно болнично лечение
2. П ериартрит на раменната става.
1. Изборен метод на лечение е безкръвният: мани- 4. Травматична луксация на раменната става.
пулативно наместване и имобилизация в мека превръ
зка тип „осморка". Доболнично поведение и лечение
2. Оперативно лечение: кръвно наместване и фик
Мека имобилизация на крайника в превръзка по
сация с остеосинтезни средства: серклаж, винтове,
Dezault, триъгълна кърпа или митела (фиг. 3.21.).
Кирш нерови игли. П ластика с ф асциални ленти по
Травмата логични спеш ни съ сто я н и я • / 09

2. Задна.
3. Долна.
4. Горна.
Симптоматика
Болка при покой и невъзможност за активни дви­
жения. Пациентът придържа със здравата си ръка
крайника и го имобилизира.
Диагностика
Променена конфигурация на ставата - липсва нор-
малната заобленост на рамото, акромион скапуле про-
минира подкожно. При палпация под акромион скапу­
ле се установява празнина. Активните движения в
ставата са невъзможни. Опитът за пасивно раздвижва­
не предизвиква силна болка и усещане за пружинира­
Ф иг. 3.21. По Primary Surgery, О М , Med. Pub!., 1987
що съпротивление (фиг. 3.22 и 3.23).

Спешно болнично лечение


1. Мануална репозиция и имобилизация - превръ­
зка по Dezault, R. Jones.
2. Оперативно - кръвна репозиция, метална осте­
осинтеза (винтове, Киршнерови игли) и пластика на
разкъсаните връзки (фасциални ленти имускулни тран­
спозиции).
Усложнения
1. Болезненост при крайна абдукция и флексия в
раменната става.
2. При нерепонираните луксации - козметичен
дефект.
Прогноза Фиг. 3.22.
Благоприятна при липса на усложнения.

Луксация на раменната става

Механизъм на възникване
1. Директен удар в рамото.
2. Индиректен удар - при падане и мишница в
абдукция, абдукция и флексия или абдукция екстензия
и вътрешна ротация на същата.

Честота и приоритети
Това е най-често срещаната луксация 40-50% от
всички пуксации.

Класификация
В зависимост от положението на главата на рамен­
ната кост спрямо кавитас гленоидалис се установяват
следните видове:
1. Предна.
110 • Травматологични спеш ни състояния

Диференциална диагноза Диагностика


1. Счупване на ключицата, 1. Типична деформация на ключицата при размес­
2. Изкълчване на акромио-клавикуларната става. тване на фрагментите.
3. Счупване на ставната повърхност на лопатката. 2. Костен праг и крепитация на фрагментите.
4. Счупвания в горната трета на раменната кост. 3. Палпаторна болка.
4. Диагнозата се потвърждава рентгенографски,
Доболнично поведение и лечение фас и трансторакален профил.
Мека имобилизация на крайника в превръзка по
Dezault, триъгьлна кърпа или митела. Диференциална диагноза
1. Изкълчване на стерно-клавикуларната става.
Спешно болнично лечение 2. Изкълчване на акромио-клавикуларната става.
1. В болничното заведение под локална, проводна 3. Изкълчване на раменната става.
или обща анестезия се извършва манипулативно наме­ 4. Счупвания на лопатката.
стване по методите на Hypocrat, Kuper, Mott/ Kocher,
Stimson, c последваща имобилизация по Dezault. Доболнично поведение и лечение
2. Оперативно лечение - при неуспех на мануална- Мека имобилизация на крайника в превръзка по
та репозиция се извършва кръвна репозиция. йегаиИ, триъгьлна кърпа или митела.
Усложнения Спешно болнично лечение
1. Увреждане на нервус аксиларис. 1. Безкръвно наместване и имобилизация в мека
2. Травмиране на плексус брахиалис. превръзка тип „осморка“.
3. Лезия на артерия аксиларис. 2. Оперативно лечение по спешност се извършва
4. Руптура на сухожилието на мускулус супраспи- при открити фрактури и при прекъсване на артерия
натус. субклавия: репозиция и фиксация с различни остео-
5. Счупване на големия туберкул на раменната синтезни средства.
кост.
Усложнения
Прогноза 1. Разкъсване или тромбоза на артерия субклавия.
Благоприятна при липса на усложнения. 2. Контузия на плексус брахиалис.

Счупвания на ключицата Прогноза


Благоприятна.
Механизъм на възникване
Обикновено при спортни и битови травми. Счупване на лопатката
1. Индиректен - при падане върху рамото или върху
отведен горен крайник. Механизъм на възникване
2. Директен - удар върху ключицата. Обикновено при транспортни и битови злополуки.
1. Директен удар в областта на рамото.
Честота и приоритети 2. Индиректен удар - падане върху отведен горен
Относително често срещаща се фрактура 6-8% от крайник.
счупванията на костите.
Честота и приоритети
Класификация Рядко срещащо се счупване от 0.5-1% от всички
Според локализацията на фрактурата. счупвания.
1. Медиални.
2. Средни. Класификация
3. Латерални. Според локализацията на фрактурата:
1. Вътреставни счупвания на кавитас гленоидалис.
Симптоматика 2. Счупвания на акромиона.
Спонтанна болка при опит за движение в увреде­ 3. Счупвания на процесус коракоидеус.
ния крайник. Пациентът придържа със здравата си 4. Счупвания на тялото на лопатката.
ръка крайника и го имобилизира. 5. Счупвания на шийката на лопатката.
Травм ат ологични спеш ни съст ояния » 1 1 1

6. Счупвания на спина скапулае. 5. фрактура през хирургичната шийка. (фиг. 3.24)


Симптоматика
1. Остра болка в областта на рамото и лопатката.
2. Ограничени движения в раменната става.
Диагностика
1. Подутина с формата на самата лопатка - симп­
том на 5Ьото1у.
2. Болка при дишане и палпация.
3. При палпаторно изследване - крепитация.
4. Диагнозата се потвърждава рентгенографски -
фас и профил.
Диференциална диагноза
1. Счупвания на ребра. Фиг. 3.24.
2. Травматичен пневмоторакс. Четири сегментна класификация на разместените
Доболнично поведение и лечение фрактури по Nier (един или повече от четирите големи
сегмента са разместени на 1 cm или ангулирани на
Мека имобилизация на крайника в превръзка по 45°).
ОегаиИ, триъгълна кърпа. 1. Двусегментна дислокация: изолирано размест­
Спешно болнично лечение ване на главата (на ниво анатомична шийка), на оста
(на ниво хирургачна шийка), големия туберкулум и
1. Мека имобилизация на крайника в превръзка по малкия туберкулум.
ОегаиИ. 2. Трисегментна дислокация: разместена фракту­
2. При вътреставни разместени фрактури - опера­ ра на хирургичната шийка с фрактура на туберкулум
тивно: кръвна репозиция и метална фиксация на фраг­ майор и интактен туберкулум минус; разместена фра­
ментите. ктура на хирургичната шийка с интактен туберкулум
Усложнения майор и фрактура на туберкулум минус.
3. Четири сегментна дислокация: счупване през
1. Разкъсване на артерия аксиларис. анатомичната шийка и счупване и разместване на
2. Парциална лезия на плексус брахиалис. двата туберкулума.
3. Травматичен пневмоторакс.
Симптоматика
Прогноза
1. Болка и деформация в раменната област.
Благоприятна при липса на усложнения. 2. Загуба функцията на крайника.
Счупвания в горна трета на раменната кост Диагностика
1. Патологична подвижност и костни крепитации.
Механизъм на възникване
2. Оток и нарушена конфигурация на раменната
Обикновено при битови злополуки. става.
1. Директен удар в рамото. 3. Нарушени активни движения.
2. Индиректен - падане върху протегната ръка. 4. Силно ограничени и болезнени пасивни движе­
ния.
Честота и приоритети
5. Rô-графията потвърждава диагнозата, фас и
8-10% от всички счупвания. трансторакален профил.
Класификация Диференциална диагноза
Според топиката на фрактурата биват (МапсЬо): 1. Счупвания на ключицата.
1. фрактура на капут хумери. 2. Луксация на раменната става.
2. фрактура на анатомичната шийка. 3. Луксация на акромио-клавикуларната става.
3. фрактура на туберкупум майор. 4. Счупвания на ставната повърхност на лопатката.
4. фрактура през големия и малкия туберкулум. 5. Диафизарни счупвания на раменната кост.
112 • Травматологични спешни състояния

Доболнично поведение и лечение


Мека имобилизация на крайника в превръзка по
Dezault, триъгьпна кърпа или митела.
Спешно болнично лечение
1. Мека имобилизация на крайника в превръзка по
Dezaul!.
2. Висящ гипс по Caldwell.
3. Директна екстензия, последвана от имобилиза­
ция.
4. При значителна дислокация и невъзможност за
постигане на задоволителна репозиция по безкръвен
начин - кръвно наместване и метална остеосинтеза
(Киршнерови игли, плака и винтове).
Усложнения
1. Пезия на артерия аксиларис.
2, Увреждане на плексус брахиалис и нервус акси-
ларис.
Фиг. 3.25.
Прогноза при палпация.
Благоприятна в зависимост от типа на счупването. 4. Яо-графии за уточняване на диагнозата - фас
При четвърти тип счупвания по Neer - асептична профил.
некроза.
Диференциална диагноза
Диаф изарни счупвания на раменната кост 1. Луксация на раменната става.
2. Счупвания в горна трета на раменната кост.
Механизъм на възникване 3. Супракондилни счупвания.
При транспортни и битови злополуки. 4. Луксация на лакътна става.
1. Директен удар в мишницата.
Доболнично поведение и лечение
2. Индиректен - падане върху протегната ръка.
Имобилизация на крайника към тялото с превръзка
Честота и приоритети тип ОеваиК и л и шиниране с Крамерова шина.
3-5%.
Спешно болнично лечение
Класиф икация
1. Имобилизация в и „шина“ и последваща ортеза.
Според вида на фрактурната линия: 2. Манипулативно наместване и гипсова имобили­
1. Лонгитудинална. зация - фъдно-ръкавен гипс.
2. Напречна. 3. Директна екстензия и последваща гипсова имо­
3. Коса. билизация.
4. Спирална. 4. При невъзможност за задоволителна репозиция
5. Сегментна. лечението е оперативно - кръвна репозиция и метална
6. Многофрагментна, (фиг. 3.25) остеосинтеза - с плака или интрамедуларни средства.
Симптоматика Усложнения
Силна спонтанна болка и при опит за активна 1. Лезия на нервус радиалис.
движение. 2. Лезия на артерия брахиалис и/или вена брахиа­
лис.
Диагностика 3. Забавено срастване.
1.Пациентътприкрепяувредения крайниксъсздра­ 4. Псевдоартроза.
вата си ръка.
2. Деформация на мишницата. Прогноза
3. Патологична подвижност и костни крепитации Благоприятна, освен в случаите на усложнения.
Травматологични спешни състояния • 113

Супракондилни счупвания на раменната кост 3. фрактура на олекранона.


4. Руптура на мускулус бицепс брахии вдисталната
Механизъм на възникване му част.
Обикновено при битови и спортни травми Доболнично поведение и лечение
1. Директен - при падане върху лакътя или удар по
задната му повърхност. Имобилизация на крайника къмтялото с превръзка
2. Индиректен - при падане върху изпънат и отве­ тип Dezault или шиниране с Крамерова шина и отчита­
ден горен крайник. не на циркулаторния и неврологичен статус преди и
след имобилизацията.
Честота и приоритети
Спешно болнично лечение
2-4% от всички фрактури.
1. Мануална репозиция и превръзка по Blount.
Класификация 2. Мануална репозиция и перкутанна фиксация с
Според механизма на получаване: Киршнерови игли и гипсова имобилизация.
1. Екстензионен тип. 3. При неуспех на безкръвното лечение се предп­
2. флексионен тип. риема оперативна интервенция.

Симптоматика Усложнения
1. Силна спонтанна болка. 1. Увреда на артерия брахиалис.
2. Активните движения в лакътната става са силно 2. Увреда на нервус медианус, радиалис, улнарис.
ограничени и болезнени. 3. Развитие на фолкманова исхемична контракту­
ра.
Диагностика
Прогноза
1. Оток и деформация в областта на лакътната
става. Благоприятна, освен в случаите на усложнения.
2. Палпаторна болезненост.
3. Патологична подвижност и костни крепитации. Кондилни счупвания на раменната кост
4. Вб-графии за уточняване на диагнозата, фас и
профил, (фиг. 3.26) Механизъм на възникване
Битов и транспортен травматизъм.
1. Директен удар върху лакътната става.
2. Индиректен - падане върху отведен и екстензи-
ран в лакътя горен крайник.
Честота и приоритети
0.8.1% от всички фрактури.
Класификация
Според топиката на фрактурата:
1. фрактура на латералния кондил.
2. фрактура на медиалния кондил.
3. Транскондилни фрактури.
4. Интракондилни фрактури (Т или Y фрактури).
Според Riseborough и Radin.
1. Неразместена фрактура между капитулума и
трохлеата.
2. Разместване между капитулум и трохлеа без
Фиг. 3.26. подчертана ротация във фронталния план.
3. Разместване с ротаторна деформация.
Диференциална диагноза 4. Тежко многофрагментно счупване на артикулар-
1. Луксация на лакътната става. ната повърхност с голямо разместване на кондилите
2. фрактура на Monteggia. (само на артикуларната повърхност).
I 14 • Травматологични спешни състояния

Симптоматика 2. Странична луксация.


3. Вътрешна луксация.
Болка и нарушена функция.
4. Медиална (навътре) луксация.
Диагностика 5. Латерална (навън) луксация.
1. Деформация на ставата. 6. Предна луксация.
2. Спонтанна ипалпаторна болка и костни крепита­ 7. Дивергираща луксация.
ции. 8. Предно-задна луксация.
3. Ограничени активни и пасивни движения. 9. Медио-латерална луксация.
4. Диагнозата се потвърждава рентгенографски - 10. Дислокация на радиуса: предна, задна и стра­
фас и профил. нична.
11. Дислокация на улната: предна и задна.
Диференциална диагноза
1. Луксация на лакътната става. Симптоматика
2. фрактура на Моп1едд!а. Болка и нарушена функция.
3. фрактура на олекранона.
4. Руптура на мускулус бицепс брахии вдисталната Диагностика
му част. 1. Деформация на ставата.
5. фрактура на главичката на лъчевата кост. 2. Спонтанна и палпаторна болка.
Доболнично поведение и лечение 3. Пациентът придържа увредения крайник при
около 45° флексия.
Имобилизация в шина. 4. Трите основни костни проминенции, двата епи-
кондила на хумеруса и олекранона не са в своите
Спешно болнично лечение
нормални позиции (триъгълник на №1аюп).
1. Мануална репозиция и гипсова имобилизация 5. Предмишницата може да е скъсена.
(заигляне с Киршнерови игли и гипсова имобилиза­ 6. Активните и пасивни движения са невъзможни
ция). (пружиниращо съпротивление).
2. Оперативно - кръвна репозиция и метална осте­ 7. Най-често олекранона е изместен проксимално
осинтеза (винтове, плаки). спрямо епикондилите.
8. Диагнозата се потвърждава рентгенографски -
Усложнения
фас и профил.
1. Прекъсване или тромбоза на артерия брахиалис.
2. Увреда на нервус медианус, радиалис, улнарис. Диференциална диагноза
3. Развитие на фолкманова исхемична контракту­ 1. фрактура на Моп1едд1а.
ра. 2. Вътреставни фрактури на лакътната става.
Прогноза Доболнично поведение и лечение
Благоприятна, освен в случаите на усложнения. Имобилизация в Крамерова шина.
Луксация на лакътната става Спешно болнично лечение
1. След подходяща анестезия - мануална репози­
Механизъм на възникване ция и гипсова имобилизация в шина.
1. Индиректен при падане върху изпънат горен 2. Щателна оценка на неврологичния и циркулато-
крайник. рен статус.
2. Директен, при удар в лакътната става. 3. При неуспех на мануалната - кръвна репозиция.

Честота и приоритети Усложнения


На второ място по честота след луксацията на 1. Прекъсване или тромбоза на артерия брахиалис.
раменната става 20-30% от всички луксации. 2. Увреда на нервус медианус, радиалис, улнарис.
3. Развитие на фолкманова исхемична контракту­
Класификация ра.
Според дислокацията на двете кости, радиус и 4. Миозитис осификанс.
улна: Прогноза
1. Задна луксация. Благоприятна при липса на усложнения.
Травматологични спешни състояния • 115

Счупване на олекранона Счупване на Моп1едд1а

Механизъм на възникване Представлява счупване на лакътната кост, придру­


жено от изкълчване на радиалната глава.
1. Директен - при падане върху лакътя.
2. Индиректен - при силна контракция на мускулус Механизъм на възникване
трицепс брахии. 1. Директен удар върху проксималната трета на
предмишницата.
Честота и приоритети
2. Индиректен - при падане върху екстензиран
1-3% от фрактурите на опорно-двигателния апа­ лакът.
рат.
Честота и приоритети
Класификация Според Bado, Boyd и Boats 60% от фрактурите на
Според Colton: улната са придружени с луксация на главата на лъче­
1. Неразместени фрактури. вата кост (фиг. 3.27).
2. Разместени фрактури:
- авулзионни;
- коси и трансверзални;
- раздробени;
- фрактури-луксации.
Симптоматика
Болка и нарушена функция.

Диагностика
1. Деформация на ставата.
2. Спонтанна и палпаторна болка.
3. Невъзможност за активна екстензия в лакътната
става.
4. Напречна бразда между фрагментите.
5. Костни крепитации.
6. Диагнозата се потвърждава рентгенографски - Класификация
фас и профил.
Според Bado, Boyd и Boats:
Диференциална диагноза 1. Предна луксация на радиалната глава и фракту­
ра на диафизата на улната с предна ангулация.
1. фрактура на Monteggia.
2. Задна или задно-латерална луксация на радиал­
2. Вътреставни фрактури на лакътната става.
ната глава и фрактура на диафизата на улната със
3. Луксация на лакътната става.
задна ангулация.
Доболнично поведение и лечение 3. Странична или предно-странична луксация на
радиалната глава ифрактура на метафизата на улната.
Имобилизация в Крамерова шина. 4. Предна дислокация на радиалната глава и фра­
Спешно болнично лечение ктура на проксималната трета на радиуса и улната на
едно ниво.
1. Гипсова имобилизация при неразместени фрак­
тури. Симптоматика
2. Оперативно лечение при дислоцирани счупва­ Болка и нарушена функция
ния - по Weber и винтова остеосинтеза.
Усложнения Диагностика
1. Увреда на нервус улнарис. 1. Деформация на'лакътната става и предмишни­
2. Псевдоартроза. цата.
2. Спонтанна и палпаторна болка.
Прогноза 3. Невъзможност за активна и пасивна екстензия в
Благоприятна. лакътната става.
I I 6 • Травматологични спешни състояния

4. Костни крепитации. 2. Индиректен - при падане върху екстензир


5. Опипване на радиалната глава на нетипично лакът.
място.
6. Диагнозата се потвърждава рентгенографски - Честота и приоритети
фас и профил. Три пъти по-голяма отколкото при фрактурата на
Моп1едд1а.
Диференциална диагноза
1. Вътреставни фрактури на лакътната става. Класификация
2. Луксация на лакътната става. 1. Предна луксация на улнарната глава и фрактура
3. фрактура на олекранона. на диафизата на радиуса с предна ангулация.
4. фрактури на проксимална трета на предмишни- 2. Задна или задно-латерална луксация на упнар-
цата. ната глава и фрактура на диафизата на радиуса със
задна ангулация.
Доболнично поведение и лечение 3. Странична или предно-странична луксация на
Имобилизация в Крамерова шина. улнарната глава и фрактура на метафизата на радиуса.
4. Предна дислокация на улнарната глава и фрак­
Спешно болнично лечение тура на дисталната трета на радиуса и улната на едно
Оперативно лечение - кръвна репозиция и метал­ ниво.
на остеосинтеза (плака).
При деца мануална репозиция и гипсова имобили­ Симптоматика
зация. Болка и нарушена функция.
Усложнения Диагностика
1. Редислокация или сублуксация на главата на 1. Деформация на гривнената става и предмишни­
радиуса. цата.
2. Псевдоартроза. 2. Спонтанна и палпаторна болка.
3. Увреда на дълбокия клон на радиалния нерв. 3. Невъзможност за пронация и супинация.
4. Невъзможност за активна и пасивна екстензия в
Прогноза лакътната и гривнена стави.
Благоприятна. 5. Костни крепитации.
6. Опипване на улнарната глава на нетипично мя­
Счупване на в а 1 е а и сто.
Представлява счупване на диафизата на лъчевата 7. Диагнозата се потвърждава рентгенографски -
кост с изкълчване на улната (фиг. 3.28). фас и профил.
Диференциална диагноза
1. фрактури на дистална трета на предмишницата.
2. Вътреставни фрактури на гривнената става.
3. фрактура на радиуса на типично място.
Доболнично поведение и лечение
Имобилизация в Крамерова шина.

Спешно болнично лечение


Оперативно лечение - кръвна репозиция и метал­
на остеосинтеза (плака).
При деца мануална репозиция и гипсова имобили­
зация.
Усложнения
Ф*г. 3.28.
1. Редислокация или сублуксация на главата на
Механизъм на възникване улната.
1. Директен удар върху предмишницата. 2. Псевдоартроза.
Травматологични спешни състояния • 117

Прогноза 3. Счупване на Galeazzi.


4. Счупване на Monteggia.
Благоприятна.
Доболнично поведение и лечение
Счупване на двете кости на предмишницата
Имобилизация в Крамерова шина.
Механизъм на възникване Спешно болнично лечение
1. Директен удар върху предмишницата.
Оперативно лечение - кръвна репозиция и метал­
2. Индиректен - при падане върху екстензиран на остеосинтеза (плаки).
крайник.
Мануална репозиция и гипсова имобилизация.
Честота и приоритети Усложнения
10-15% от фрактурите на горния крайник. 1. Развитие на исхемична фолкманова контракту­
Класификация ра.
2. Псевдоартроза и забавена консолидация.
1. Недислоцирани фрактури. 3. Синостоза.
2. Дислоцирани фрактури.
Според нивото на фрактурата биват: Прогноза
1. Проксимална трета на предмишницата.
Благоприятна.
2. Средна трета на предмишницата.
3. Дистална трета на предмишницата (фиг. 3.29). Счупване на лъчевата кост на типично място

Механизъм на възникване
Индиректен - при падане върху длан.
Честота и приоритети
Едно от най-честите счупвания на горния крайник
-40% .
Класификация
Според механизма на получаване:
1. Екстензионен тип (Colles).
2. флексионен тип (Smith).
Симптоматика
фяг. 3.29. Болка и невъзможност за движение в гривнената
става.
Симптоматика
Диагностика
Болка и нарушена функция.
1. Деформация на предмишницата в дисталната й
Диагностика част (байонет).
1. Деформация на предмишницата. 2. Спонтанна и палпаторна болка.
2. Спонтанна и палпаторна болка. 3. Невъзможност за пронация и супинация.
3. Невъзможност за пронация и супинация. 4. Невъзможност за активна и пасивна екстензия в
4. Невъзможност за активна и пасивна екстензия в гривнената става.
лакътната и гриенена стави. 5. Костни крепитации.
5. Костни крепитации. 6. Диагнозата се потвърждава рентгенографски -
6. Диагнозата се потвърждава рентгенографски - фас и профил.
фас и профил. Диференциална диагноза
1. Счупване на Galleazzi.
1. фрактури на една от костите на предмишницата. 2. фрактури на дистална трета на предмишницата.
2. фрактура на радиуса на типично място. 3. Вътреставни фрактури на гривнената става.
118 • Т равм ато л о ги ч н и спеш ни съ ст ояния

4. Счупване на к о с т и от карпалния ред. До Втората световна война лечението на увредите


на ръката не бележи особен прогрес. Като отбелязва
Доболнично поведение и лечение офомните загуби, до които водят увредите на ръката,
Имобилизация в Крамерова шина. медицинската служба на Американската армия възла­
га на Стерлин Бънел да организира първия Център по
Спешно болнично лечение хирургия на ръката.
Мануална репозиция и гипсова имобилизация с От това време нещата са се изменили значително.
локална анестезия. Във всички страни по света съществуват обособени
Оперативно лечение - кръвна репозиция и метал­ звена по хирургия на ръката както спешни, така и
на остеосинтеза (плаки). такива, третиращи късни увреди и конгенитални мал-
формации.
Усложнения Много са националните и международни научни
1. Травма на нервус медианус. дружества по хирургия на ръката, които спомагат за
2. Циркулаторни смущения дистално от фра^ра- обмяна на информация и опит и допринасят за общия
та. профес в тази област. Световната федерация по хи­
3. Вторична дислокация на фрактурата. рургия на ръката беше създадена в 1966 г. Първият
4. Разкъсване на сухожилията на мускулус екстен- световен конгрес по хирургия на ръката се състоя в
зор полицис лонгус. Нотердам през юни 1988 г., през юли 1995 г. в Хелзинки
5. Зудекоеа дистрофия. - Шестият световен конфес по хирургия на ръката.
В 1986 г. у нас е създадено Национално дружество
Прогноза по хирургия на ръката под председателството на свето­
Благоприятна при липса на усложнения. вно известния учен проф. Иван Матев. От 1987 г. Дру­
жеството е чпен на Световната федерация на дружес­
Тр ав м ати ч н и увреди на ръката твата по хирургия на ръката.
Решаващ принос за професа на хирургията на
Лавка Тричкова ръката изифа въвеждането на микрохирургичната те­
хника. Основоположници на хирургията на ръката в
Ръката е изключително важен орган. Тя е основно България са Янаки Холевич, Иван Матев, Елена Пане­
оръдие на труда, с което в практиката се реализира ва. През 1974 г. Дончо Попов и Павка Тричкова поста­
почти всичко продуцирано от главния мозък. вят основите на реплантационната хирургия у нас, като
Любопитно е определението на художника Резва- усвояват експериментално и въвеждат в клиниката
ни за ръката като „крайна церебрална гънка“, подви­ микросъдовия шев. През 1983 г. в базата на „Пирогов“
жен крайник на мозъка и това на Бънел че ръката е създадено първото спешно звено по хирургия на
започва дистално от пулпите и завършва в мозъка. ръката със завеждащ д-р Тричкова.
Като сетивен орган на тактилното възприятие и
Механизъм на възникване
моторен орган на жеста, тя има и специфично анатоми-
чно устройство - концентриране в ограничена област Основният механизъм за възникване на увредите
на много и различни анатомични елементи: нерви (се­ на ръката са битовите и производствени травми при
тивни и моторни), съдове, сухожилия, стави, връзки, работа с режещи машини. В последните пет години
мускули, кости, специфична подкожна тъкан, кожа. травматизмът на ръката се увеличи както при възрас­
При трудова дейност ръката е незащитена и срав­ тните, така и при децата, поради неконтролирана рабо­
нително често наранима. Ежегодно на всеки 1000 ду­ та с различни машини без предварителна подготовка.
ши 15 получават увреди на ръката. В индустриалните От битовите травми значителен дял имат порезните
страни около 1/3 от всички трудови злополуки са увре­ рани, получени след употреба на алкохол и експлози­
ждания на ръката, като при 1/3 от пострадалите настъ­ вните и огнестрелните наранявания от криминален
пва продължителна нетрудоспособност, съпътствана с характер.
трудозагуби, възлизащи на 1/4 от трудозагубите въоб­
ще. Това води до огромни материални загуби за държа­ Класификация
вата и драматични последици в личния и в социалния Класификацията на травматичните увреди на ръка­
живот на пострадалите. В продължение на много годи­ та е изградена върху засегнатите структури:
ни усилията са концентрирани върху животозастраша- 1. Костно-ставни увреди;
ващите увреди. Увредите на ръката, с малки изключе­ 2. Сухожилни увреди, нервни увреди;
ния, бяха неглижирани и оставени на грижите на нек­ 3. Ампутационни увреди, лри които са прекъснати
валифицирани лекари (фиг. 3.30). всички структури.
Т р а в м а т о л о г и ч н и сп е ш н и с ъ с т о я н и я • / 19

б) ако е налице поднокътен хематом, предизв


ващ силна болка, се извършва отваряне на хематома
през нокътя чрез нагорещен кламер или фино борира-
не (фиг. 3.32).
2. Средни фаланги. При счупвания на тези фалан
локализирани всредната трета на костта, фрактурната
линия може да бъде напречна и коса. Разместването
причинява дорзална конкавна деформация, предизви­
кана от тегленето на повърхностния флексор и на
дорзалната разтеглица. Релозицията се извършва под
локална или проводна анестезия.
- закрита репозиция и гипсова имобилизация с
воларна гипсова шина за 4 седмици при флексия вДИС
(дистална интерфалангеална става) и ПИС (прокси-

фнг. 3.30. И и а й - п р к т г е движения на ръката излъчват красота и грация, за


да ги запазим, всички усилия са оправдани
(Художествена фотография на Симон Варсамо)

Костно-ставни увреди
Фрактурите и луксациите в облата на ръката са
извънредно мести. Необходимо е внимателно и пълно
изследване, включващо съответните проекции Иб-гра-
фии, за да се диагностицират както костните увреди,
така и съпътстващите ги мекотъканни лезии.
Лечението на костно-ставните увреди на ръката
може да се извърши както в Квалифицирано лекарско
звено (общи травматологични и ортопедични клиники
иотделения), така и в Специализирано лекарско звено
(клиники и отделения по хирургия на ръката).
За предпочитане е лечението да се проведе спеш­
но, но е допустимо и лечение по отложена спешност.
I. фрактури на фалангите
фиг. 3.31.
Доболнично поведение и лечение
Имобилизация и придвижване до болнично заве­
дение.
Спешно болнично лечение
1. Дистални фаланги - най-често фрактурите са
раздробени и се причиняват от притискане:
а) консервативното лечение се осъществява чрез
гипсова имобилизация за 4 седмици; вш ц
120 • Травматологични спешни съ стояния

мална интерфалангеална става) от 15-20°;


- при нестабилни фрактури (коси и спираловидни)
се извършва закрита репозиция и перкутанна фикса­
ция, при неуспех - открита репозиция и фиксация с
Киршнерови игли или винт.
Най-честата увреда на средните фаланги се причи­
нява при хиперекстензия в ПИС, характеризираща се
с авулзивна фрактура от воларната плочка. Ако е много
тежка, може да предизвика дорзална дислокация.
- ако костният фрагмент към воларната ставна
плочка не е разместен, лечението е консервативно
чрез имобилизация в дорзална гипсова шина за 4
седмици;
- при разместена фрактура се извършва репозиция
под Вб-контрол и перкутанна фиксация с Киршнерови
игли при умерена флексия в ПИС; когато закрита репо­
зиция не се отдаде, се преминава към открита репози­
ция и Киршнерова фиксация, като се използва улнарен
достъп по неутралната линия. Иглите се изваждат след
3-4 седмици. фиг. 3.33. Множествена фрактури на иетакарпалише кости
3. Проксимални фаланги, фрактурите на прокси-
малните фаланги са трудни за лечение поради непос­
редствения им контакт воларно с флексорните сухожи­
лия и дорзално с екстензорния сухожилен апарат. При
костното срастване могат да бъдат обхванати и тези
структури, което причинява блокиране на движенията
в пръста:
- при неразместени фрактури лечението е чрез
гипсова имобилизация за 4 седмици;
- при разместени фрактури се извършва мануална
репозиция и фиксация с Киршнерови игли. Поставя се
гипсова имобилизация при флексия в МфС от 90° и
екстензия на ПИС и ДИС;
- когато закритата репозиция не се отдаде (при
спираловидни и коси фрактури), се преминава към
открита фиксация о Киршнерови игли. Киршнеровите
игли се изваждат на 3, 4 седмица. При зарастване в
малротация (впоследствие) се налага корегираща ос­
теотомия.
II. фрактури на метакарпалните кости
фиг. 3.33 и 3.34.
Доболнично поведение и лечение
Имобилизация и транспортиране до болнично за­
ведение
Спешно болнично лечение
1. Неразместени фрактури. Лечението се извърш­
ва чрез гипсова имобилизация при флексия в МфС от перкутанна фиксация на дисталния фрагмент към съсе­
90° за предотвратяване на евентуалната ротаторна дната метакарпална кост. Гипсовата имобилизация е
деформация. за 3-5 седмици.
2. Коси фрактури. Получава се прехггьзване на 3. Косите и спираловидните фрактури, както и за
фрагментите, което причинява скъсяване на костта. тарелите, най-често изискват открита репозиция и ме­
Репозицията се извършва чрез тракция на пръста и тална фиксация. Използва се дорзален достъп. Остео-
Травматологични спешни с ъ сто я н и я • 121

синтезата може да се извърши с интрамедуларно пос­ гипсовата имобилизация се поддържа още 2 седмици.
тавени игли, с кръстосани игли или с помощта на плака III. фрактури на карпалните кости
и винтове. Имобилизацията се поддържа 3-5 седмици. Изолираните фрактури на карпалните кости са мно­
4. Най-честата фрактура на метакарпалните кости го по-чести, отколкото се диагностицират. На десет
е т. нар. „Боксьорска“фрактура. Причинява се от дире­ фрактури на радиуса на типично място се пада една
ктен удар върху метакарпалната глава, при което се фрактура на карпални кости.
получава напречна импресионна фрактура на същата.
Деформитетът е специфичен: дорзална гърбица и скъ­ Симптоматика
сяване на метакарпалната кост. Закритата репозиция При наличие на локализирана болезненост, оток и
се отдава лесно, но трудно се задържа. Имобилизаци­ ограничаване на движенията след падане на изпъната
ята се осъществява чрез вопарна и дорзална гипсова ръка трябва да се мисли за тази увреда.
шина при 20° дорзална флексия в гривнената става и
60-90° флексия в МфС за 3-5 седмици. Открита репози­ Диагностика
ция се налага при застарели фрактури, при раздробени Поради неправилната геометрична форма на тези
фрактури и при неуспех от консервативното лечение. кости Ro-диагностиката е трудна и те често се пропу­
Особено неприятно усложнение е малротацията, кое­ скат.
то изисква корегираща остеотомия. Използва се дор- Ro-образът често се позитивира след няколко се­
зален достъп и фиксация Киршнерови игли, или „Т и„Г“ дмици, когато настъпи костната резорбция, затова вся­
образни плаки и винтове. ка значителна травма в областта на гривнената става
5. фрактура на Bennett е друга характерна фракту­ и при негативен рентгенов образ се имобилизира за
ра. Тя е вътреставна и засяга основата на 1-ва метакар- няколко седмици, след което Ro-графията се повтаря.
пална кост. Метакарпалната кост се измества радиал- IV. фрактура на скафоидната кост
но и проксимално под въздействието на дългия абдук­ Най-честата фрактура в карпалната област.
тор на палеца. Малкият фрагмент остава на място,
задържан от колатералния лигамент. Механизъм на възникване
Закрита репозиция и перкутанна фиксация се из­ Настъпва при падане на изпъната ръка и при дор­
вършва чрез тракция и Киршнерова фиксация на мета­ зална флексия в фивнената става.
карпалната кост към трапецовидната кост. Иглата не
бива да минава през малкия фрагмент, а чрез фиксира­ Доболнично поведение и лечение
нето на големия фрагмент към трапецовидната кост да Имобилизация и транспортиране до болнично за­
задържи постигнатата репозиция (фиг. 3.35 и 3.36). ведение.
Открита репозиция се извършва през дорзо-лате-
рален достъп върху метакарпалната кост на палеца. Спешно болнично лечение
Под непосредствен визуален контрол се извършва ре­
позиция и фиксация с Киршнерова игла или винт. Осте- При отрицателен рентгенов образ, но манифестна
осинтезният материал се изважда след 4 седмици, клинична картина, се поставя гипсова имобилизация

фят. 3.35. фрапура на Beneft Фиг. 3.36. Мануалиа репозиция и Киршнерова фиксация
122 • Травматологични спешни състояния

за 10 дни, след което Яб-графията се повтаря. Ако болнично заведение.


болката персистира, «мобилизацията се продължава
за още две седмици и отново се контролира рентгено­ Спешно болнично лечение
логично. Лечението се състои в шиниране за 2,3 седмици.
При диагностицирана фрактура на скафоидната При открити луксации се извършва щателен тоалет,
кост се поставя циркулярна гипсова имобилизация, ставна промивка и фиксация с киршнерова игла за 3,4-
започваща дорзално от главичките на метакарпалните седмици.
кости, воларно по хода на дистапната дланна гънка,
обхващаща интерфалангеалната става на палеца и II. Проксимална интерфалангеална става
пакетната става. Гривнената става се имобилизира в
неутрална позиция или лека дорзифлексия. Имобили- Механизъм на възникване
зацията в гипсов ръкав продължава 4-6 седмици, след За да настъпи значително разместване в тази ста­
което пакетната става се освобождава и имобипизици- ва, трябва да се увредат два от трите компонента на
ята продължава за още 4-6 седмици. Костното сраства­ ставата: воларната плочка, колатералните лигаменти
не се следи периодично. и Lig. accessorium.
Дълъг гипсов ръкав за 4-6 седмици. Дорзалната луксация предизвиква разкъсване на
Къс гипсов ръкав за още 4-6 седмици. воларната плочка, докато Ligamentum accessorium ос­
Периодично рентгенологично проследяване. тава здрав.
Усложнения Доболнично поведение и лечение
Поради особености в кръвоснабдяването на костта Имобилизиция на ставата и транспортиране до>
(кръвоснабдяването се осъществява преимуществено болнично заведение.
откъм дисталната й част), 1/3 от пациентите с тази
фрактура са застрашени от несрастване или аваску- Спешно болнично лечение
ларна некроза на проксималния фрагмент. Несраства- Ако откъснатият от воларната плочка фрагмент е
нето най-често се дължи на неправилно лечение. по-малък от 20% от ставната повърхност, се извършва
закрита репозиция и Rö-контрол.
Луксация Ако воларната плочка откъсне фрагмент по-голям
от 50% от ставната повърхност, репозицията трябва да
Диагностика се извърши открито и фрагментът да се фиксира с
Изследването на ставната нестабилност става под Киршнерова игла или винт (фиг. 3.37).
локална анестезия по метода на „Оберст“, като преди Латералната луксация е резултат от торзионна
това е изследвана сетивността на кожата на пръста. За травма. Увредата на латералния колатерален лига­
доказване на лигаментарна нестабилност се извършва мент е по-честа (6:1) в сравнение сулнарния колатера­
„стрес“ изследване под Йб-контрол, т. нар. „Стрес рен­ лен лигамент.
тгенография“. „Стрес“ изследването на интерфаланге-
алните стави се извършва в екстензия, а „стрес“ (36- Доболнично поведение и лечение
графията на метакарпофалангеалните стави във флек­ Имобилизация и транспортиране до болнично за­
сия. ведение
При частична лигаментарна увреда се поставя ги­
псова имобилизация за 2, 3 седмици при флексия в Спешно болнично лечение
ДИС и ПИС от 30-35°. При тези луксации е наложителна репозиция, пос­
I. Дистална интерфалангеална става ледвана от гипсова имобилизация за 3 седмици.
При закпещване между лигаментарния апарат на­
Механизъм на възникване стъпва трайна луксация, която не подлежи на мануал­
Луксациите и лигаментарните увреди в тази ста­ на репозиция. В тези случаи се пристъпва към операти­
ва са редки поради плътното срастване на кожата вно лечение.
към нея. Ставна нестабилност настъпва рядко при
разкъсване на воларната плочка и колатералния III. Метакарпофалангеална става
лигамент.
Механизъм на възникване
Доболнично поведение и лечение Най-често настъпва дорзална луксация на прокси-
Имобилизация на ставата и транспортиране до малната фаланга, която „яхва“ метакарпалната глава.
Травматологични спешни състояния • /2 3

фмт. 3.37. Вьтреставиа фрактура в проксималиата интерфалангеална става.


Открита репозиция и остеосинтеза с винт

Метакарпалната глава се закпещва в примка, оформе­ Слешно болнично лечение


на от лумбрикалните мускули, воларната плочка, фле-
Мануалната репозиция се отдава по изключение.
ксорното сухожилие и повърхностния напречен лига-
Лечението е открита репозиция и фиксация с Киршне-
мент от палмарната фасция.
рова игла в умерена флексия за 2,3 седмици (фиг. 3.38).
Тази луксация е стабилна. Хиперекстензията пре­
дизвиква оток и точковидни кръвоизливи.
Сухожилии увреди
Доболнично поведение и лечение I. Увреди на флексорните сухожилия
По локализация флексорните сухожилии увреди са
Имобилизация и транспортиране до болнично за­ разделени на пет зони (фиг. 3.39). Зона II, т. нар. „ничия
ведение. зона“, е разположена между дисталната дпанна гънка

Фят. 3.38. По Кар1ап, 1954


124 • Травматологични спеш ни съ стояния

4. Невъзможна флексия в ПИС и ДИС, показва


увреда и на двете флексорни сухожилия.
Доболнично поведение и лечение
1. Клинична диагностика за установяване на сухо-
жилната увреда.
2. Тоалет на раната и стерилна превръзка.
3. Профилактика срещу тетанус.
4. Насочване към специализирано здравно звено.
5. Гипсова лонгета.
и линията по воларната повърхност на дисталната
интерфалангеална става. В тази зона сухожилията са Спешно болнично лечение
разположени в костно фиброзен канал, където офор­
мянето на сраствания е правило. Лечението на увредите на флексорните сухожилия
зависи от локализацията на увредата, възрастта на
Симптоматика и диагностика пациента и дали е засегната доминиращата ръка.
Възстановяването на флексорните сухожилия изи­
1. При блокиране на флексията в ПИС и невъзмож­
сква специфични хирургични умения и знания, а по
на флексия в ДИС е налице прекъсване на дълбокото
отношение на сухожилния шев в .ничия зона“и владе­
флексорно сухожилие (фиг. 3.40, фиг. 3.41).
ене на микрохирургичнатехника. Най-добри резултати
от сухожилното възстановяване се получават, когато
то е извършено по неотложна спешност (до 6 h от
увредата). Сухожилното възстановяване се извършва
с 4/0 и 6/0 шевен материал и със специален инструмен­
тариум за сухожилен шев. Използва се методът на
Bunnell, Kessler, Lange и др.
II. Увреди на екстензорните сухожилия
Симптоматика и диагностика
1. При невъзможност за екстензия вДИС (увисване
на дисталната фаланга) се касае за т. нар. увреда
„пръст чукче“ и се дължи на изтръгване на екстензор-
фяг. 3.40. Установяване функция на д ь л б о п я флексор на прьспте
ното сухожилие от инсерцията му за основата на дис­
талната фаланга. При Rö-графия може да се установи
2. При блокиране флексията в съседните пръсти и костен фрагмент, изместен проксимално.
невъзможна флексия в ПИС на увредения пръст е 2. При т. нар. „ботониер“деформация, или известна
налице прекъсване на повърхностното флексорно су­ още като контрактура на Weinstein, увреденият пръст е
хожилие (фиг. 3.42, фиг. 3.43). във флексия в ПИС и хиперекстензия вДИС. Деформа­
3. Запазена или увредена флексия в МфС не пока­ цията се дължи на прекъсване на централната екстен-
зва увреда на флексорните сухожилия, тъй като тези зорна лента, при което страничните ленти флектират
стави се сгъват от лумбрикалните и междукостните ПИС и екстензират ДИС.
мускули. 3. При невъзможност за екстензия в МфС се касае
ТраВматологични спешни състояния • 125

Фиг. 3.42. Фиг. 3.43.

за прекъсване на общия екстензор на пръстите. 2-ри и 3. Профилактика срещу тетанус.


5-ти пръсти могат да извършват самостоятелна екс- 4. Насочване към специализираното здравно заве­
тензия при запазени собствени екстензори на тези дение.
пръсти.
Спешно болнично лечение
Доболнично поведение и лечение 1. При „пръст чукче“ се поставя еластична имо
1. Клинична диагностика на сухожилните увреди. лизация за 30 дни (фиг. 3.44) или шиниране за 6 седми­
2. Тоалет на раната и стерилна превръзка. ци (фиг. 3.45).

2. При контрактура на Weinstein, т. е. при прекъсва­ сия, МфС в 300, ПИС и ДИС при екстензия или лека
не на централната лента на екстензорното сухожилие флексия.
на пръста се извършва първичен сухожилен шев и
фиксиране на ПИС в екстензия с помощта на Киршне- Увреди на нервите на ръката
рова игла.
3. При сухожилии увреди проксимално от МфС се Симптоматика и диагностика
извършва сухожилен шев по метода на Bunnell, Kessler, 1. При прекъсване на дигиталните нерви се полу
Langl и др. Ръката се поддържа в гипсова имобилиза­ ва хипестезия по улнарната или радиалната повърх­
ция за период от три седмици при китка в дорзифлек- ност на пръста.
126 • Т р а в м а то л о ги чн и спешни съ стояния

2. При прекъсване на медиалния нерв е налице 3. При прекъсване наулнарния нерв липсва сетив
липса на сетивност в зоната на нервус медианус, както ност в зоната, инервирана от него. Невъзможна е
и моментално отпадане на моторната му функция: абдукция и аддукция на пръстите. Настъпва характе­
нарушаване опозицията и абдукцията на палеца (фиг. рен гриф на 4-ти и 5-ти пръсти. Грифът се дължи на
3.46). дисбаланс между флексорите на 4-ти и 5-ти пръсти,

п. гасКаКв

Ръката воларно

Фиг. 3.46. Зони на «ожната «нервация

чиято инервация е запазена при дистални лезии на 5. Насочване към специализиранохирургично зв


нерва иденервираните лумбрикални мускули, които не но.
могат да флектират МфС, поради което ПИС и ДИС са
във флексия, а МфС в екстензия. Спешно болнично лечение
При увреда на радиалния нерв, в зависимост от Възстановяването на нервите трябва да се извър­
нивото на увредата, настъпва различна отпадна симп­ шва по неотложна спешност и във високо специализи­
томатика. При увреда в дисталната трета на предмиш­ рано хирургично звено, с възможност и умения за
ницата може да се засегне само повърхностният клон микрохирургична техника.
на нервус радиалис, който се намира в „анатомичната Под проводна анестезия, в безкръвно попе и с
табакера“, резултатът е хипестезия в тази зона. помощта на увеличение и микрохирургичен инстру­
При висока, тотална лезия на радиалния нерв ръ­ ментариум се извършва епиневрален, периневрален
ката „виси“ и не е възможна екстензия както в китката, или ендоневрален шев. Използва се шевен материал
така и в пръстите. от порядъка на 10/0 - 7/0. При нужда може да се
При ниска лезия, след отделянето на моторния премине и към първична нервна пластика, като за
клон към екстензорните сухожилия на китката, екстен- трансплантат се използва нервус суралис.
зията в китката е запазена. Липсва екстензия в МфС Ръката се имобилизира в гипсова шина за 25 дни,
на пръстите, а абдукцията на палеца е намалена. след което се започва специфична физиотерапия и
рехабилитация.
Доболнично поведение и лечение Възстановяването на'нервите може да продължи
1. Поставяне на диагнозата за нервната увреда. няколко години.
2. Тоалет на раната и стерилна превръзка.
3. Поставяне на поддържаща гипсова шина. Усложнения
4. Противотетанична профилактика. При всички травми на ръката трябва да се очакват
Травматологични спешни състояния • 127

съчетани увреди, поради струпването на много важни вори, незабавно транспортиране до специализирано
структури в съвсем ограничени пространства. лечебно заведение.
Прекъсването на дигиталните нерви, на упнарния и
радиалния нерв често са съчетани с прекъсване на Спешно болнично лечение
едноименните артерии. При съвременното ниво на Когато липсата на кожа е значителна, но е налице
хирургията на ръката тяхното възстановяване е не достатъчно мекотъканна подложка, раната може да
само желателно, но в някои случаи и задължително. бъде покрита със свободен кожен присадък, взет от
Върхови ампутации на пръстите мишницата или от областта на предната пакетна гънка.
Най-подходящи садебелите кожни трансплантати.До-
Върховите ампутации на пръстите са най-честите
норното място се затваря първично.
травми в областта на ръката, които постъпват в спеш­
ните хирургични кабинети и за съжаление и най-лошо При върхова ампутация със значителна загуба на
лекуваните. тъкани и оголване на част от дисталната фаланга рана­
та може да бъде затворена по един от следните начи­
Диагностика ни: Cross finger (фиг. 3.47); по метода на Kutler (фиг.
Диагнозата е затруднена от обичайното силно за­ 3.48); чрез тенарно ламбо (фиг. 3.49); по метода на
мърсяване на увредените пръсти. Kleinert (фиг. 3.50); или чрез локално съдово-нервно
островно ламбо по метода на Moberg (фиг. 3.51).
Доболнично поведение и лечение Индикациите за различните видове операции са
Щателно почистване с четка и антисептични разт­ показани на фиг. 3.52.

Ф«г. 3.47. Crass finger


128 • Травматологични спеш ни състояния

Фиг. 3.51. Л о к а ш съдово-нервво островно яанбо на МоЬегд (по МИоп!)


Травматологични спешни състояния • 129

Фиг 3.52. Избор на хирурсичиа техника според т о т о на върховата ампутация

Ампутационни увреди на ръката пострадалия: при нужда се извършват реанимационни


Ампутационните увреди на ръката са най-тежките мероприятия, профилактика срещутетанус, газова ана­
увреди в тази област. При пълни ампутации ампутира­ еробна инфекция и профилактика срещу евентуално
ната част е напълно отделена от проксималния отдел инфекциозно усложнение.
на крайника. При частичните ампутации ампутираната 2. Поведение по отношение на ампутационния чу­
част остава прикрепена с тъканен мост към крайника, кан: при дистални ампутации се отстранява компреси-
но кръвоснабдяването й е напълно прекъснато. вната превръзка и се извършва тоалет на раневите
С въвеждането на микрохирургична техника стана повърхности. При високи ампутации незабавно се отс­
възможно успешното лечение и на тези увреди. транява турникетът, извършва се тоалет на раневата
повърхност и временна хемостаза. Кървящите съдове
Доболнично поведение и лечение се защипват с нежни хемостатични инструменти и се
1. При ампутации на ниво пръсти, метакарпална и прави лигатура на самия край на прекъснатия съд, след
карпална област се налага компресивна превръзка на което се поставя стерилна превръзка.
ампутационния чукан, по възможност със стерилни 3. Поведение по отношение на ампутираната част:
материали, с цел предотвратяване на кръвозагубата. последната се почиства от грубо замърсяване, като се
Ампутираната част се обвива в стерилен компрес и при отстраняват евентуални чужди тела. Обвива се в сух
възможност се поставя в условия на хипотермия. стерилен компрес исе поставя вздрава полиетиленова
2. При високи ампутации на ниво гривнена става, торбичка, която се завързва. В друга полиетиленова
дистална, средна и проксимална трета на предмишни- торбичка се поставят кубчета лед и торбичката с ампу­
цата се налага турникет над нивото на увредата, при тираната част се поставя в нея. Втората торбичка също
задължително отбелязване часа на поставянето му се завързва (фиг. 3.53).
(максимално време на турникета - 1Ь, 30 тю). По 4. Организационни мероприятия: специализира­
отношение на ампутираната част, поведението е както ното звено се уведомява потелефона. Пострадалият се
при дисталните ампутации. изпраща задължително с епикриза, в която е отбеля­
3. Пострадалият се транспортира по най-бързия зан часът на увредата, механизмът на травмата, часът
начин до най-близкото лечебно звено. на поставяне на ампутираната част в условия на хипо­
термия, проведената антибиотична профилактика и
Спешно болнично лечение реанимация.
Пострадалият се транспортира по най-бързия на­
1. Поведение, съобразено с общото състояния на чин до специализираното реплантационно звено.
130 • Травматологични спешни състояния

Фиг. 3.53. Ампутираната част се обвива а стершей коипрес. Поставя се в здрава полиетиленова торбичка, която се завързва. Друга полиетиленова торбичка се
напълва с кубчета лед ■ първата торбичка се «оставя в нея

факторът време е от огромно значение за изхода ти.


на лечението. При хипоксия над 6 Ии най-добре извър­ 3. Ампутация на ръката.
шената операция е заплашена от неуспех. Абсолютни контраиндикации:
Специализирана лекарска помощ 1. Ампутация проксимално от пакета (малките му­
Кога трябва да пристъпим към реплантация? скули на ръката и предмишницата фиброзират преди
Абсолютна индикация за операция е налице при сетивната и двигателна нервна регенерация да настъ­
следните случаи: пи).
1. Ампутация на палец (фиг. 3.54,3.55 и 3.56). 2. Сериозни общи заболявания: диабет, артероск-
2. Ампутация на всички или повечетоулнарни пръс­ лероза, белодробни заболявания и др.
Травматологични спешни състояния • 131

3. Тежки раздробени фрактури на ампутирана


част.
По принцип реплантациите трябва да се извършват
във високо специализирани центрове при 24 И готов­
ност за спешна оперативна дейност.
След щателна преценка на индикациите за въз-
можнареплантация се сформира реплантационен екип.
Болният се подготвя за продължителна анестезия от
порядъка на шест, осем, дванадесет и повече часа.
Възстановяването на прекъснатите структури се
извършва в следния ред:
1. Остеосинтеза с помощта на Киршнерови игли,
плаки и винтове или външен фиксатор.
2. Възстановяване на екстензорните сухожилия и
поне на една дорзална вена.
3. Възстановяване на флексорните сухожилия и на
подходящите за анастомоза артериални съдове с по­
мощта на микрохирургична техника и операционен
микроскоп.
4. Възстановяване на допълнителни венозни съдо­
ве, като съотношението на възстановените артерии
към възстановените вени е едно към две.
5. Възстановяване на всички прекъснати нерви.
фиг. 3.54. 6. Кожата се затваря с първично отсрочен шев.
Оперираният се оставя под непрекъснато следопе­
ративно наблюдение и при нужда се пристъпва незаба­
вно към реоперация (тромбоза на артериален или вено­
зен съд или непроходимост на съдовете подруга причи­
на - инсуфициенция на съдовия шев, венозна стаза,
застрашаваща преживяването на реплантираната
част).
Забележка: При непълните ампутации поведение­
то на различните етапи е същото, с изключение на това,
че след тоалета на раната и стерилната превръзка се
Ф»- 3.55. поставя поддържаща гипсова шина.

Фиг. 3.56.
132 • Травматологични спешни състояния

Травматични увреди на таза ма и сакрума или луксации на сакро-илиачната става.


III. Двойно прекъсване на тазовия пръстен.
и на долните крайници 1. Двойно вертикална фрактура на предния отдел
Димитър Полендаков (Х-образна фрактура на пубис и исшии).
2. Двойно вертикални фрактури тип Malgaigne (фиг.
Константин Цонков 3.57,3.58 и 3.59).
Лъчезар Захариев 3. Сложни раздробени фрактури, които не могат да
Димитър Т, Димитров бъдат класифицирани
IV. фрактури на ацетабулума.

Травматични увреди на таза Симптоматика и диагностика


Фрактурите на таза са едни от най-тежките увреди Локална идифузна болка, видът и положението на
на опорно-двигателния апарат. При 10-17% от тези болния, оток и кръвонасядане в областта на таза,
увреди се засягат и вътретазовите органи, което още нееднаквият стоеж на двете спини и скъсяването на
повече влошава протозата им. Смъртността при увре­ един от крайниците, долавянето на костни крепитации
дите на таза (De Palma) е към 8-10%, което ги нарежда и функционалната немощ на един или двата крайника
след черепно-мозъчните и гръдно-коремните травми. могат да насочат вниманието за увреда на таза.
С оглед на диагнозата освен огледа в съображение
Механизъм на възникване идва и палпаторното изследване на таза, като се изпо­
Най-често счупванията на таза са в активна въз­ лзват някои общоизвестни прийоми: натиск върху две­
раст, между 20-50 години, като мъжете се засягат 4.2 те спини назад и навън (тазът поддава и се разтваря -
пъти повече от жените. На транспортния травматизъм болка в мястото на увредата), притискане с длани на
се пада най-голям процент от увредите на таза - 60- двата гребена на хълбочната кост един към друг (тазът
65%, след него се нареждат производственият, бито­ се притяга - болка в мястото на счупването), притиска­
вият и спортният (най-често авулзионните фрактури). не с юмрук симфизата назад (болка в мястото на
Според механизма на възникване те се получават от увредата). В някои случаи, при кървене, се налага
директен удар, предно-задна или странична комресия, изследване на ректума и влагалището (при жени).
при удар, придаден по оста на бедрото, падане от За екзактна диагноза в съображение идва R6-
високо, внезапно абнормно съкращение на дългите изследването в различни проекции, а при нужда и КТ.
мускули на бедрото. При тежките увреди механизмът е
най-често комбиниран. Диференциална диагноза
Тук в съображение трябва да дойдат най-често
Класиф икация увредите на вътретазовите органи, като в процентно
Съществуват множество класификации на тазови­ съотношение най-често се засяга уретрата (12%) и
те увреди, базиращи се на различни принципи. Една от пикочният мехур (10%). Възможни са първични увреди
най-удобните от практическа гледна точка е класифи­ на седалищния нерв, както и засягане на право черво
кацията на Key и Conweli. или матка и вагина у жените, където е налице остър
I. фрактури на изолирани тазови кости без прекъ­ хирургичен корем. При тазовите увреди винаги има
сване на тазовия пръстен. наличие на ретроперитонеален хематом.
1. Авулзионни:
- на спина илиака антериор супериор; Доболнично поведение и лечение
- на спина илиака антериор инфериор; На мястото на произшествието се започва борба с
- на тубер осис исшии. шока чрез аналгетици и инфузионна терапия, седати-
2. Изолирани фрактури на пубис и исшии. ви. Внимателно се повдига болният и се поставя на
3. фрактура але осис илии. твърда носилка в положението, в което лежи. Под
4. фрактура осис сакрум. коленете се поставя навита на руло дреха - ако е по
5. фрактура осис кокцигис. фъб, ако е по корем - под таза се поставя възглавница.
II. Просто (единично) прекъсване на тазовия пръс­
Спешно болничко лечение
тен.
1. фрактура на двата клона на пубис и исшии То започва с Ro-изследване, което определя вида
(едностранно). на увредата и по-нататъшното отношение към нея. Два
2. Дисхиза на симфизата. са основните типа на лечение при тазовите увреди.
3. Вертикални параартикуларни фрактури на илиу- Консервативно лечение, включващо покой на лег-
Травматологични спешни състояния • (33

Усложнения
В 30% от случаите тазовите фрактури са придруже-
ни с травматичен шок. При тях могат да се засегнат
седалищният нерв или магистрален кръвоносен съд.
Засягат се и вътретазоеите органи. От по-късните ус­
ложнения, в съображение идва развитието на мастно-
емболичен синдром, остеомиелит при оперативното
лечение, тромбофлебит на тазовите вени или на тези
на долните крайници.
Прогноза
Протозата зависи от ранно проведеното, ефекти­
вно и адекватно лечение на увредата, но в много голям
процент от случаите то води до трудно възстановяване
на работоспособността, най-рано до 6-ия месец, а
доста често и до трайна инвалидност, изискваща ново
социално адаптиране на индивида.

Луксация на тазобедрената става


Механизъм на възникване
Индиректен: при предните в абдукция, екстрарота-
ция и флексия на тазобедрената става, при задните в
аддукция и флексия на тазобедрената става.
Честота и приоритети
По Бойчев - от 2-5% от всички луксации; по данни
на НИСМ „Пирогов“ -1.65% от всички луксации.
Класификация
Фмг. 3.58. НоАа - задни, предни, горни, долни. В зависимост
от положението на бедрената глава се подразделят на
1. Задна:
а) Шаса;
б) 1зсЫас1гса;
2. Предна:
а) виргариЫса;
б) Мгарийса;
в) 1иха1ю бсгШН з .
Симптоматика и диагностика
При задната луксация (от десет до двадесет пъти
по-често срещана от предната) - скъсяване, флексия,
аддукция и вътрешна ротация на долния крайник. Мо­
же да бъде висока (илиачна) или ниска (ишиална).
Ф п. 3.59.
Възможна е увреда на п. 18сЫас1юи8.
При предната луксация (горна илиачна, горна пу-
ло, лечение чрез екстензия, лечение в хамак, едномо- бична или обтураторна) - положението на долния
ментна репозиция по СопкгеН или Watson-Jones. крайник е в зависимост от крайната позиция на бедре­
Оперативното лечение включва: кръвна репози­ ната глава във външна ротация и различна степен на
ция и метална остеосинтеза с винтове, плаки, скоби и флексия. Възможна е увреда на бедрения невроваску-
външен фиксатор. ларен сноп.
I 34 • Травматологични спешни състояния

Доболнично поведение и лечение Честота и приоритети


Репозицията трябва да се извърши колкото може Съставлява 7-13% от всички счупвания. Болшинс­
по-бързо (до 12 h от травмата) в болница под обща твото пациенти са на възраст между 20-50 години.
анестезия. Съотношението мъже/жени е 10:1.1/3 от счупванията
Пациентът се транспортира внимателно на твърда са в детската възраст.
носилка в удобно за него положение в зависимост от
типа на луксацията (различна степен на флексия и Класификация
абдукция при предната, задна и централна луксации). Winquist-Hansen.
Спешно болнично лечение Диагностика
Общопрактикуващият лекар трябва да съсредото­ Силна спонтанна и палпаторна болезненост в об­
чи вниманието и усилията си върху ранната реанима­ ластта на фрактурата, патологична подвижност, скъся­
ция и профилактиката на травматичния шок - най- ване, ангулация и ротаторна деформация на крайника,
честата причина за тази увреда е автомобипната ка­ дифузна подутина на бедрото, говореща за обилна
тастрофа. хеморагия.
Лечението е болнично, като включва репозиция
под обща анестезия и последваща директна екстен- Доболнично поведение и лечение
зия. Невъзможността да се намести луксацията говори Бедрото се шинира с Крамерова шина или с подръ­
за интерпозиция на меки тъкани или костни фрагменти чни материали в алинирано положение, като се имоби-
и в този случай оперативната интервенция е задължи­ лизират задължително двете съседни стави.
телна. Прави се първична обработка и превръзка на нали­
По-известни техники за наместване са: на Alis при чните рани.
обтураторна луксация: на Джанелидзе, на Хипократ Започва се интензивна инфузионна терапия с вод-
при задните луксации, на Stimson. но-солеви разтвори и се включват аналгетици.
Грешки, които трябва да се избягват - опит за
Спешно болнично лечение
репозиция на място без обща анестезия.
Лечението е болнично. фрактурата (с изключение
Фрактури на проксималната бедрена кост на патологичните) се предизвиква от високоенергийна
сила и обикновено е съставна част от съчетана травма.
Тези фрактури са обединени в една група, защото
Кръвозагубата в огнището на фрактурата е голяма.
при тях се засяга проксималната спонгиозна част на
Възможна е васкуларна увреда на нивото на фрактура­
бедрената кост, предизвикват се от подобен травмати­
та, предизвикваща или остър кръвоизлив, или тромбо­
чен момент и са подложени на въздействието на едни
за на а. femoralis.
и същи сили, свързани с мощността на мускулните
Лечението най-често е оперативно - интрамеду-
контрактации и пренасянето на тежестта.
ларна остеосинтеза по Kunscher или Russel-Taylor.
Доболнично поведение и лечение Рядко се прибягва до консервативно лечение, кое­
то включва директна екстензия и последваща гипсова
Пациентите се транспортират на твърда носилка имобилизация.
по гръб, при лека флексия на тазобедрената става. Грешки, които трябва да се избягват - опит за
Спешно болнично лечение репозиция на място, транспортиране на неимобилизи-
ран пациент, неглижиране на патологично счупване,
При всички фрактури на проксималната бедрена поради анамнестични данни за лека травма.
кост лечението е болнично. Голямата кръвозагуба а
областта на фрактурата и опасността от влошаване на I. Фрактури на бедрената глава
общото състояние на пациента (най-често това са фра­
ктури на напредналата възраст) обуславят необходи­ Механизъм на възникване
мостта от незабавна хоспитализация. Индиректен, често в съчетание с луксация на тазо­
бедрената става.
Диафизарни фрактури на бедрото
Класификация
Механизъм на възникване
Pipkin (1957):
Директен и индиректен. И при двата механизма е 1-ви тип: фрактура под fovea capitis;
необходима високоенергийна травмираща сила. 2-ри тип: фрактура над fovea capitis;
Травматологични спешни състояния • 135

3-ти тип: 1-ви или 2-ри тип + фрактура на бедрената вно, като най-често се използват техниката на Scaglietti
шийка; или остеосинтеза с АО винтове. При безперспективни­
4-ти тип: 1-ви или 2-ри тип+ фрактура на задния ръб те субкапитални фрактури се прибягва към първично
на ацетабулума. ендопротезиране.
Диагностика III. Интертрохантерни фрактури
Спонтанна и палпаторна болезненост в областта Механизъм на възникване
на увредената тазобедрена става; пълна неподвиж­
ност на тазобедрената става; деформацията на край­ Директно приложена сила втрохантерната област.
ника е в зависимост от вида на луксацията. Индиректно извиване на тялото при фиксиран крайник.
Диагнозата се поставя единствено по Ro-белези.
Честота и приоритети
Уместна е томографията и КТ.
По статистически данни на НИСМ „Пирогов“ 83%
Доболнично поведение и лечение от пациентите са над 60 години. По-честа е увредата
Болният се транспортира до специализирано заве­ при жените.
дение.
Класификация
Спешно болнично лечение
Evans (фиг. 3.60).
Лечението е оперативно - екстирпация на фраг­ 1-ви тип:
мента, а при по-голям фрагмент остеосинтеза. - неразместени - стабилни;
- разместени, редуцирани - стабилни с опозиция
II. Фрактури на бедрената шийка на медиалния кортекс;
Механизъм на възникване
- разместени, нередуцирани - нестабилни, без
опозиция на медиалния кортекс;
Индиректен: при падане в абдукция, екстензия и - раздробени - нестабилни, без опозиция на меди­
екстраротация на крайника. При възрастни пациенти алния кортекс;
често е достатъчна минимална сила на травмата. 2-ри тип:.- обратно коси - нестабилни.
Massie
Честота и п р и о р и тет
1-ви тип: стабилни неразместени;
Съставлява 5-7% от всички фрактури. Болшинство­ 2-ри тип: стабилни разместени;
то пациенти са на възраст над 50 години. Съотношени­ 3-ти тип: нестабилни разместени.
ето мъже/жени е 3/6. Смъртност 37%.
Симптоматика и диагностика
Класификация
Силна болка в ингвиналната област. Видимо скъся­
Pauwels - 3 типа; Garden - 4 типа. ване на крайника и значителна външна ротация, поня­
кога до 90°.
Симптоматика и диагностика
Болка в ингвиналната област, ирадиираща към Доболнично поведение и лечение
медиалния аспект на коляното. Болезненост при пал- Транспортиране на пострадалия до специализира­
пация, както и при пасивни и активни движения в но заведение.
тазобедрената става, като болката се засилва при
флексия и вътрешна ротация. Разместените фрактури Спешно болнично лечение
имат по-изразена клинична симптоматика. Увредени­ Неоперативно - директна екстензия за 45-60 дни,
ят крайник е във външна ротация и абдукция. При с последващо отбременяване за 6 месеца, прилагащо
разместените фрактури се наблюдава видимо скъсява­ се по-често при млади пациенти; оперативно - „L“-
не. плака, „Richards classic“ - плака, пирони на Ender при
възрастни пациенти.
Доболнично поведение и лечение
Болният се транспортира до специализирано заве­ IV. Субтрохантврнм фрактури
дение.
Механизъм на възникване
Спешно болнично лечение Подобен на механизма, предизвикващ интертро-
Лечението в болшинството от случаите е операти­ хантерна фрактура.
136 • Травматологични спешни състояния

Класификация спираловидна и „бътерфлай“ фрактури.


Seinsheimer (фиг. 3.61). Симптоматика и диагностика
1-ви тип: неразместена или с разместване по-мал-
Пациентът с този тип увреда е в увредено общо
ко от 2 мм.
състояние. Нарушеният мускулен баланс и превалира-
2-ри тип: двуфрагментна фрактура.
щата тракция на m. iliopsoas, глутеалните мускули и
а) трансверзална;
външните ротатори водят до флексия, абдукция и вън-
б) спираловидна, като trochanter minor остава към
шна ротация на увредения крайник. Абсолютна непод­
проксималния фрагмент;
вижност и силна болезненост при всяко движение в
в) спираловидна, като trochanter minor остава към
ставата.
дисталния фрагмент.
3-ти тип: трифрагментна фрактура. Доболнично поведение и лечение
4-ти тип: трохантерна фрактура най-малко в два
плана, изискваща два плана фиксация поради косата, Пострадалият се транспортира до специализирано

Ф*г. 3.60.

лечебно заведение. вната грешка е подценяването на оплакванията и със­


тоянието на пациента и необходимостта от спешна
Спешно болнично лечение хоспитализация.
Неоперативно - директна екстензия с последващо
отбременяване. Мускулно-сухожилни увреди в проксималната
Оперативно - „1_“-плака, пирон на Russel Taylor, и средната част на бедрото
пирони на Ender при възрастни пациенти.
Греш ки, които трябва да се избягват - при всич­ Симптоматика и диагностика
ки фрактури в областта на проксималното бедро осно- Първа степен - обратима увреда, характеризира-

Фиг. 3.61.
Травматологични спешни състояния • 137

ща се с болка, увеличаваща се при движение или винаги следва да се мисли за тази увреда. При предна­
контракция; забелязват се лек спазъм, оточност и та, задна, медиална и латерална луксации се палпира
слаба загуба на функция. проминиращата под меките тъкани тибия в съответна­
Втора степен (частично мускулно разкъсване) - та посока. Поради честата спонтанна репозиция де­
характеризира се с локална болезненост, увеличава­ тайлното и бързо изследване на невроваскуларния
ща се при движение или контракция, среден спазъм, статус е от решаващо значение.
оточност, екхимози и влошаване на мускулната функ­
ция. Доболнично поведение и лечение
Трета степен (пълно разкъсване на мускула) - Подготовка за транспорт: крайникът се шинира с
палпира се депресия на мястото на скъсването и се дорзална Крамерова шина и пациентът се транспорти­
откриват тежък спазъм, оточност, екхимози и загуба на ра незабавно до болничното заведение.
мускулна функция.
Спешно болнично лечение
Доболнично поведение и лечение Луксираното коляно се намества незабавно под
Зависи от степента на увредата. Първичното лече­ обща анестезия. Пулсациите на периферните съдове
ние включва поставяне на лед през първите 24-48 h, следва да бъдат проверени преди и след репозицията.
последвано от топлина, компресивна еластична прев­ Артериалната увреда може да съществува дори при
ръзка, отбременяване и покой, аналгетици, противовъ­ наличие на пулсации в случаите на неоклузивна лезия
зпалителни средства и мускулни релаксанти. на интимата.
Имобилизацията е в дорзална гипсова шина при
Спешно болнично лечение 15-20° флексия, последвана от циркулярен гипс. При
При трета степен увреда на мускулус квадрицепс незадържане на репозицията се налага заигляне с
се прилага оперативно лечение. Киршнерови игли. При интерпониране на меки тъкани
и невъзможност за репозиция се извършва кръвна
Травматични увреди на коляното и подбедрицата репозиция.
Грешки, които трябва да се избягват-забавяне-
I. Луксация на коляното то на поставянето на диатозата засилва вероятността
от лош изход. Топлото ходило с липсващ пулс не
Механизъм на възникване следва да се интерпретира като признак за адекватно
Най-често директна травма, приложена перпенди­ колатерално кръвообращение. 87% от увредените край­
кулярно на фронталната или сагиталната равнина на ници могат да бъдат спасени, ако възстановяването е
ставата. извършено до 8 h.

Честота и приоритети II. Мекотъканни увреди на коляното


От 1-3% от всички луксации.
Механизъм на възникване
Класификация Абнормена абдукция, аддукция,екстензия, интра-
Подразделят се в зависимост от положението на ротация, екстраротация или комбинация от тях. (фиг.
подбедрицата на предни, задни и странични луксации. 3.62).

Симптоматика и диагностика Честота и приоритети


Луксацията на коляното е резултат от тежка трав­ Лигаментарните увреди са най-чести през втората
ма. Поплитеалните артерия и вена са най-раними при и третата декада, като съотношението мъже/жени е
тази увреда. Наличието на пулс дистално не трябва да 2:1. Менискалните увреди съставляват над 60% от
изключва увреда на артерията. При 40% от предните и всички мекотъканни увреди на коляното.
38% от задните луксации има съдова увреда. При 40%
Класификация
от случаите със съдова увреда се стига до ампутация.
Мускулите, лишени от кръвоснабдяване по-дълго от 2- Werner Möller
4 h, показват исхемични промени, ставащи необратими 1. Нестабилности в една равнина: медиална неста­
след 4 h. Нервите стават исхемични след 30 min, с билност в една равнина; латерална нестабилност в
необратими промени след 12 h. една равнина; предна нестабилност в една равнина;
При видима деформация и функциолеза на коляно­ задна нестабилност в една равнина.
то, съчетана с голяма сила на травмиращия агент, 2. Ротаторна нестабилност: антеромедиална нес-
U S • Т р а в м а то л о ги чн и спешни съ стоян ия

табипност; антеролатерална нестабилност; постеро- - наличие или липса на хемартроза;


латерална нестабилност; лостеромедиална нестабил­ - изследване на обема на движение, валгус-стрес
ност; при 0° и30° флексия и варус-стрес при 0° и 30° флексия;
3. Комбинирани нестабилности: комбинирана ро- -тест на 1_асИтап, предно .чекмедже“, задно „че­
таторна нестабилност в много квадранти; ротаторна кмедже“, пивот шифт тест;
нестабилност + варус-валгус нестабилност. - изследване на състоянието на менискусите чрез
Nicholas, 1973, Hughston, 1974, Kennedy, 1971, Trillat, тестовете на МсМиггу и Ар1еу;
1971. - изследване на състоянието на пателата и екстен-
зорния механизъм на коляното.
Симптоматика и диагностика
Доболнично поведение и лечение
Схема на изследване:
- определяне на чувствителните участъци при пал- При тежките лигаментарни увреди следва да се
пация; мисли за спонтанно репонирала се луксация, която

Фм. 3.62.

изисква спешна хоспитализация. менискапните увреди без бпокаж на ставата - гипсова


Подготовка за транспорт: желателно е имобилизи- имобилизация за 10 дни с последващо функционално
рането с дорзална шина, следва да се наложи компре- лечение.
сивна превръзка, за да се избегне нарастване на хе- При 2-ри и 3-ти тип лигаментарна увреда (субто-
мартрозата. тална и тотална рултура) и при менискапните увреди с
блокаж на ставата се налага обикновено оперативно
Спешно болнично лечение лечение, включващо най-често пластика със свободен
При първа степен лигаментарна увреда, (фасцику- трансплантат на предната кръстосана връзка, реисер-
ларно разкъсване на колатералните лигаменти) и при ция или пластика на задната кръстосана връзка, анато-
Травматологични спешни състояния • 139

мично възстановяване на колатералните лигаменти, лектомия, а при сухожилните увреди - отбременяващ


като при нужда се подсилват с пластика по Boswosd телен шев.
или Hugston, а за латералния колатерален лигамент При неразместените фрактури и частични сухо-
най-често се използва пластика със сухожилието на m. жилни руптури се поставя гипсова имобилизация за 45
biceps femoris. дни.
Гипсовата имобилизация обикновено е за 45 дни. Грешки, които трябва да се избягват - диагнос-
Артроскопията е незаменим метод за диагностика и тична грешка могат да предизвикат само неразместе­
лечение на менискалните увреди. ните фрактури на пателата и частичните руптури на
екстензорния апарат.
Грешки, които трябва да се избягват - да не се
вади заключение за тежестта на травмата само въз
IV. Фрактури на прокс
основа на анамнезата. Да не се гипсира „без причина“,
т. е. без установена диагноза. За предпочитане е да се и кондилни фрактури на тибията
използва ортеза пред ригидния гипс. Механизъм на възникване
III. Увреди на пателата и прекъсване Индиректен от компресия, абдукция или аддукция
вопределено съчетание. Директен, предизвикващ най-
на екстензорния механизъм често многофрашентни фрактури + лигаментарни ув­
реди.
Механизъм на възникване
Директен, индиректен (при абнормена контракция Честота и приоритети
на m. quadriceps femoris) и комбиниран. Съставлява 1.7% от всички фрактури. Според ста­
тистически данни на НИСМ „Пирогов“ съставлява 9%
Честота и приоритети
от фрактурите на тибията.
Съставлява 2% от всички фрактури.
Класификация
Класификация
М. НоМ, 1967 (фиг. 3.63).
1. фисура. 1. Неразместени фрактури.
2. Непълна фрактура. 2. Разместени фрактури:
3. Пълна фрактура с 2 или повече фрагменти. а) фрактури с локална депресия;
4. Многофрагментна фрактура. - фрактури с централна депресия,
- фрактури с разделена депресия;
Симптоматика и диагностика
б) фрактури с тотална депресия;
Болезненост при палпация; оток, хемартроза, пал- в) фрактури с фронтално разделяне на фрагментите;
пация на дефект и функциолеза при разместените г) многофрагментни фрактури, Т и У образни.
фрактури на пателата и при тоталните руптури на „АО“ класификация - 3 типа и 3 подгрупи.
сухожилието на квадрицепса и собственото сухожилие
на пателата; оток, болезненост иотслабване на силата Симптоматика и диагностика
при неразместените фрактури на пателата и частични­ Спонтанна и палпаторна болезненост в областта
те руптури на екстензорния апарат на коляното. на увредата, оток и хемартроза на ставата, болезнена
и ограничена подвижност на ставата. Нестабилност,
Доболнично поведение и лечение
дължаща се на нарушената конгруентност на ставните
Желателна е имобилизацията в дорзална шина. повърхности или на придружаваща лигаментарна ув­
Транспортиране. реда (в 7-15% от случаите). Окончателната диагноза
се поставя по рентгенологични белези. Наличието на
Спешно болнично лечение мастни капки при пункцията е важен индикатор за
Увредата на пателата, като вътреставна увреда вътреставна фрактура. Рентгенологично се приема, че
изисква обикновено спешно оперативно възстановя­ неразместена фрактура е тази, с депресия по-малка от
ване. Имбибирането с кръв на меките тъкани затрудня­ 5 тт.
ва значително оператора в следващите дни. Степен на спешност. Те включват тези натибиал-
Лечението на разместените фрактури и на тотал­ ното плато, еминенция интеркондилика, фрактури-лук-
ните руптури на сухожилието на квадрицепса и собст­ сации на коляното и проксималната тибия и се явяват
веното сухожилие на пателата е само оперативно, като вътреставни фрактури. Възможни са дистални цирку-
при фрактурите на пателата се извършва най-често латорни нарушения поради увреда на а. рорШеа. При
остеосинтеза по Weber, серклаж или парцеална пате- увреда на латералното плато на тибията могат да
MO * Травм ат ологични спеш ни съст ояния

бъдат засегнати n. peroneus и a. tibialis anterior. ната имобилизация без натоварване дават положите­
лен резултат. Остатъчната дислокация с повече от 5
Доболнично поведение и лечение т т в зоната на натоварване и значителната депресия
Крайникът се шинира в дорзална шина. Поставят на фрагментите е свързана винаги с лош резултат и е
се аналгетици. индикация за оперативно лечение.
При неразместените, нераздробени фрактури се
Спешно болнично лечение прилага лечение с брейс за 45 дни. При всички фракту­
Като правило добрата репозиция и продължитеп- ри на проксималната тибия трябва да се има предвид

Фш. 3.63.

компартмеи синдром в първите 24 Ь. Диафизарни фрактури на подбедрицата


Грешки, които трябва да се и зб я гв а т- недооце-
Механизъм на възникване
няване на състоянието на крайника и предписване без
диагноза на аналгетици, топлинни процедури и проти­ Индиректен: огъване + ротация. Директен - от
вовъзпалителни средства. срязващи и компресионни сили.
Диатозата се поставя единствено в болнично за­ Честота и приоритети
ведение. Съставлява 15-20% от всички фрактури. По данни
Травматологични спешни сьс т о я н и я • 141

на НИСМ „Пирогов“ -17.5%. то на фрактурите на подбедрицата се извършва един­


ствено вболнично заведение; забавянето на транспор­
Класификация тирането на пациента може да доведе до развитие на
Разделят се на коси, спираловидни, напречни, се­ компартмен синдром; поставянето на гипсова имоби­
гментни и раздробени счупвания. лизация и непроследяването в последващите дни в
По Weissmann: болница може да доведе до същото усложнение.
1-ви тип: минимално разместени - на 1/5 отциркум-
ференцията и < от 10° ангулация; Усложнения
2-ри тип: умерено разместване - от 1/5-2/5 от цир- Възможна е невроваскуларна увреда и развитие
кумференцията и от 10-30° ангулация; на компартмен синдром.
3-ти тип: значително разместване - > от 1/2 от
циркумференцията. Тр ав м ати ч н и увреди на глезена и на ход ил ото

Диагностика Димитър П о лщ акав


При изолираните фрактури на тибията размества­ Константин Цонков.
нето рядко е голямо и отокът не е тежък, силна локална Лъчезар Захариев
болезненост, оток, скъсяване и ротация при разместе­ Димитър Т. Димитров.
ните фрактури на подбедрицата.
Състоянието на меките тъкани при спираловидни­
те фрактури (причинени обикновено от индиректна Глезенни фрактури
травма) е по-добро от това при напречните (предизви­ Както при всички фрактури, засягащи ставната
кани най-често от директен удар). повърхност на тежест-носещи стави, основният прин­
Спираловидните фрактури в дистална трета на ти­ цип на лечението на гпезенните фрактури е: възстано­
бията могатда бъдатусложнени отувреда на n. peroneus вяване на нормалната анатомия, което ще предпази от
поради образувалия се хематом. развитие на хроничен остеоартрит. Стабилността на
При фрактури в средна 1/3 на подбедрицата най- глезенната става се обуславя от целостта на нейната
често се засяга n. tibialis posterior. костна конфигурация и лигаментна система. Тя е на­
Окончателната диагноза се поставя въз основа на пълно конгруентна при всички позиции наталуса (Inman,
Rö-находката. Други изследвания, които се използват 1976), от пълна плантарна флексия до пълна дорзална
в клиниката, са: перкутанна феморална артериогра- флексия. При нормалното движение в глезена талусът
фия, КТ скениране, Rö-томографията, сцинтиграфията се ротира около латералната си част. Латералният
и термографията. малеоп е тежест-носеща структура, придържаща при­
близително 1/6 от тежестта на тялото (Elmendorff and
Доболнично поведение и лечение Petes). Трябва да се прави разлика между глезенните
Общопрактикуващият лекар извършва първична фрактури и фрактурите на тибиалното ставно лице, т.
обработка и превръзка на раните, внимателно алини- нар. пилони фрактури, засягащи повече от 25% от
ране и шиниране на крайника, поставя аналгетици, ставната повърхност.
изследва невроааскуларния статус на ходилото и пръ­ Механизъм на възникване
стите и и спешно транспортира пациента до болнично-
то заведение. Lange-Hansen (1942) ясно описва механизма на
глезенната увреда и получената вследствие на това
Спешно болнично лечение патология. Той предлага класификация, базираща се
При неразместените фрактури лечението е с гип­ на положението на ходилото в момента на увреда и
сова имобилизация за около 3 месеца, като е възмож- посоката на увреждащата сила. Той описва две осно­
но да се започне натоварване след 1-я месец. вни, водещи сили, действащи върху глезена - супина­
При разместените закрити фрактури се прибягва ция и пронация. Най-често се срещат при спортния и
до директна екстензия и гипсов крачол или мануална битов травматизъм.
репозиция на апарата на Böhler и гипсов крачол. Честота и приоритети
При откритите фрактури най-често се извършва
извъногнищна фиксация. Глезенните фрактури представляват 18% от увре­
При неотдаваща се репозиция се извършва кръвно дите на опорно-двигателния апарат.
наместване и фиксация с плака, винтове или интраме-
дуларна отеосинтеза по Kunscher или Russel Teylor. Класификация
Грешки, които трябва да се избягват - лечение­ Lange-Hansen (1942) - генетична класификация,
142 • Т р а в м а то л о ги чн и спешни съ стояния

фнг. 3.64. Фит. 3.55.

помага за разбиране на механизма на тезенните фра­ Диференциална диагноза


ктури и дава указания за тяхното наместване. Той
Изследващият лекар трябва да може да различава
описва 5 типа, свързани с механизма на увреда, като
глезенното навяхване, чистата луксация, сублуксация
всеки един от тях има 4 подгрупи в зависимост от
на перониалните сухожилия и увредите на метатарзу-
тежестта на увредата.
са от чистата фрактура.
Вгиппег-У/еЬег (1982) класифицират глезенните
фрактури според местоположението на фрактурата на Доболнично поведение и лечение
фибулата, посочвайки, че колкото по-високо тя се на­
мира, толкова по-тежки са увредите на тибио-фабулар- Провизорна имобилизация на увредения крайник
ните лигаменти. Тип А - фрактурата е под нивото на (шиниране), поставяне на лед върху глезена, повдига­
синдезмозата и тип В - на нивото на синдезмозата, и не на високо на крайника, аналгетици и транспортира­
при тип С (фиг. 3.64 и 3.65) - над синдезмозата - най- не до най-близкото болнично заведение. Ако има голя­
тежкият тип. Така те наблягат върху важността на ма деформация, причиняваща съдова недостатъчност
латералния комплекс. Всички фрактури на глезена, и застрашаваща кожната цялост, желателно е да се
обхванати и от двете класификации, могат да бъдат извърши и провизорна репозиция. Изследването на
стабилни и нестабилни. пулсациите на периферните артерии е задължително.

Симптоматика Спешно болнично лечение


Механизмът на травмата дава възможност за опре­ Увреденият глезен може да бъде лекуван неопета-
деляне степента на силата на увреда. Клинични приз­ ривно и оперативно. Неоперативното лечение включ­
наци - локална болезненост, подкожен хематом и ва: мануална репозиция под рентгенов екран с после­
оточност, ако е от едната страна, предполага стабилна дваща гипсова имобилизация (гипсов ботуш, гипсов
увреда, докато, ако локалните признаци се разпрост­ крачол). В зависимост от вида на фрактурата - едно-,
раняват и от двете страни на глезена, може да се дву- или трималеоларни, срокът на имобилизация е
смята, че увредата е нестабилна. Явната клинична различен - 45-90 дни. Подходящото време на натовар­
деформация на глезена говори за нестабилна увреда, ване зависи също от вида на фрактурата и наличието
както и абнорменото движение на талуса в глезенната на сублуксация. Към неоперативно лечение се прибя­
вилка. гва обикновено при стабилните увреди. Оперативно
Травматологични спешни състояния • 143

лечение - при всички нестабилни фрактури. Прави се веднага след увредата, преди развитието на отока и
кръвна репозиция и метална остеосинтеза. При пости­ болката. Отокът, който обхваща цялата става, се при­
гната анатомична репозиция и стабипна остеосинтеза чинява от увреждане на стаената капсула, след като
оперираният крайник може да бъде оставен без гипсо­ предният тало-фибуларен лигамент се е скъсал. Била-
ва имобилизация и да се започне ранно движение в терални хематоми се виждат в 60% от случаите с тежки
глезенната става, но натоварването да стане кьсно - дисторзии в първите 48 И. Позицията на глезена и
зависи от вида на фрактурата и стабилността на осте- ходилото - видимо различие в степента на инверзия
осинтезата. или еверзия, сравнена със здравия глезен. Болка при
палпация. Изследване на коляното, като правило, за
Усложнения откриване на придружаващи увреди на коляното или
Те могат да бъдат ранни и късни. Ранни - при на проксималната фибула. Невроваскуларният статус
неоперативното лечение - усложненията включват , трябва да се изследва чрез палпация на периферните
исхемия, с последваща Уо1ктап контрактура на подбе- съдове, както и чувствителността. Ограничения надви-
дрицата и ходилото, разместване на фрактурата, суб- женията в глезенната става. Нестабилност, загуба на
луксация. Късни - ограничения на движенията в гле­ функция и болка при палпация при по-тежките случаи.
зенната става с болезненост, остеопороза, Зудекова Стрес-тестовете, даващи представа за стабилността
атрофия, остеоартроза, псевдоартроза, тромбофлебит. на увреда, трябва да се провеждат под локална анес­
При оперативното лечение - ранните усложнения мо­ тезия. Симптомът на вдлъбването (трапчинка) говори
гат да бъдат: инфекция, непоносимост към метала, с за руптура на латералния колатерален лигамент.
последващо компрометиране на имплантанта. Късни-
хронична инфекция, фистула, остеомиелит, остеопоро­ Диференциална диагноза
за, остеоартроза, Зудекова атрофия, ограничения на Фрактура на фибуларния малеол, авулзионни фра­
движенията в глезена с болезненост, постоянна боле­ ктури натибиалния малеол, фрактурата на Ма15оппеш/е,
зненост при натоварване, персистиращ оток. сублуксация в глезенната става, увреждане на пероне-
Прогноза
алните сухожилия и техните сухожилни обвивки, увре­
да на Ахилесовото сухожилие, счупване на ладиевид-
Прогнозата зависи най-вече от вида на фрактура­ ната кост, възможност за грешка с остибиален екстер-
та, от вида на лечението и от последващите рехабили- нум, увреждане на сухожилията на м.тибиалис антери­
тация и физиотерапия. Стабилните фрактури са с по- ор и м. тибиалис постериор.
доора прогноза от нестабилните.
Доболнично поведение и лечение
Дисторзия на глезена
Имобилизация, лед, повдигане на крайника.
Механизъм на възникване и честота и приоритети
Спешно болнично лечение
Глезенните дисторзии представляват почти 10% от
Ако има някакво колебание за степента на дистор­
всички случаи, посещаващи спешния кабинет. Най-
зия, най-добре е глезенът да се имобилизира в гипсов
често се получават при спортни увреди. Повечето ди­
ботуш за 30-45 дни, с глезен в дорзифлексия. При по-
сторзии (80-90%) включват латералните лигаменти по­
тежките дисторзии отбременяване за първите 48-72 И.
ради това, че костната стабилност е по-голяма от
Хирургичното възстановяване на увредените връзки е
латерално отколкото от медиално, поради което ин-
показано при Ш-та степен дисторзия.
верзията в глезена е по-честа от еверзията.
Усложнения
Класификация
Всички глезенни увреди,особено тези, с персисти-
В зависимост от клиничните признаци се различа­ раща болка, могат да се усложнят с рефлекторна сим-
ват 3 степени на дисторзия. 1-ва степен, разтягане или патикова дистрофия. Хронична нестабилност, атрофия
частично скъсване на 1 лигамент; М-ра степен - отсла­ на2ис!еск при генерализираните отоци, което ще дове­
бване на един лигамент (обикновено предния талофи- де до остеопороза.
буларен) и засягане на втория; Ш-та степен - предста­
влява пълно скъсване на два лигамента и повече. Прогноза
Добра при правилно лечение. Неглижирането на
Симптоматика
увредата може да доведе до персистираща болезне­
Най-доброто време за изследване на глезена е ност, нестабилност на ставата и оточност.
144 • Травматологични спешни състояния

Ходило ка с перонеален тендинит. фрактура на остригонум


Ходилото се състои от 26 кости, които изпълняват тарзи (среща се от 5-7%, фрактура на процесус посте-
една цялостна функция. Анатомично ходилото включ­ риор тали, дисторзии на глезена).
ва тарзапните кости, метатарзалните и фалангите. Мо­
Доболнично поведение и лечение
же да се раздели на 3 анатомични части - предно,
средно изадно ходило. Средното ходило е отделено от При увреди със значително разместване и кожна
задното чрез ставата на ЗИораП, а среднотоот предно­ депресия е задължително да се направи провизорна
то ходило чрез ставата на ^ га л с. След мекотъканни- репозиция, имобилизация, лед, повдигане на крайника и
те увреди фрактурите и луксациите на ходилото са транспортиране до най-близкото болнично заведение.
втората по честота увреда. От всички кости на ходило­
то най-често се уврежда талусът и калканеусът. ч Спешно болнично лечение
При неразместените фрактури - гипсов ботуш за 6-
I. Фрактури на талуса 8 седмици. При разместените фрактури - ранно анато­
мично отворено наместване и вътрешна фиксация.
Механизъм на възникване и честота и приоритети
Усложнения
Талусът поддържа и разпределя силите, идващи
отгоре от тялото, разрешавайки движението между ти- Аваскуларна некроза.
бията иходилото и между калканеуса исредното ходило.
Талусът се поддържа единствено от лигаменти. фракту­ Прогноза
рите и фрактурите-луксации на талуса са относително Неразместените фрактури - много висок процент
редки поради ситурното му разположение в глезенната добра прогноза. При втори тип със сублуксация на
става, но когато те се получат, последствията са тежки. субталарната става - до 20% имат авакуларна некро­
Фрактурите на талуса представляват 0.1 -0.85% от всич­ за. При трети тип с луксация на тялото на талуса - лоша
ки фрактури. Сложността на таларните увреди идва от прогноза - със 100% аваскуларна некроза.
специфичното кръвоснабдяване на талуса.
Повечето фрактури на шийката на талуса се причи­ II. Фрактури на калканеуса
няват от извъннормена дорзифлексия. По-тежките ув­
реди на талуса се причиняват обикновено от форсира­ Калканеусът е най-голямата кост на ходилото, пре­
на вътрешна ротация и плантарна флексия. Авулзион- насяща тежестта на тялото към земята. За нея се
ните фрактури също се срещат често. залавя и Ахилесовото сухожилие. Той оформя задната
Най-често се срещат при падане от високо и авто­ част на надлъжния свод на ходилото, фрактурира се
мобилни катастрофи. по-често от всяка друга тарзална кост и представлява
1-2% от всички фрактури и 60% от всички фрактури в
Класификация тази област. Има 4 артикулиращи фаседки.
На основата на познанията ни за богатото кръвос­
Механизъм на възникване
набдяване на талуса, както и за механизма на увреда­
та, класификацията на фрактурите на талуса е от зна­ Обикновено фрактурите на калканеуса са резултат
чително значение за прогнозата. Най-широко разпро­ от