Ekzamen Po Gos Khirurgii

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ЗАДАЧИ 5 курс лечебный факультет
( гастрохирургия)
Задача №1
Больной 40 лет доставлен в больницу по экстренным показаниям с жалобами на обильную кровавую рвоту,
слабость, головокружение. Заболел внезапно, около часа назад, когда появились вышеописанные жалобы.
Из анамнеза выяснено, что длительное время злоупотреблял алкоголем, последний прием алкоголя –
накануне вечером. При обследовании: легкие и сердце в пределах возрастной нормы, язык влажный,
покрыт желтовато-коричневым налетом, при осмотре живота - печень не пальпируется, обращает на себя
внимание увеличенная селезенка.
1. О каком источнике кровотечения можно думать?
2. Какие методы остановки кровотечения можно применить?
3. Между какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
4. Какими исследованиями можно подтвердить диагноз?
5. Какова дальнейшая тактика?
Ответ№1
6. 1. Варикозно расширенные вены пищевода
7. 2. Цирроз печени?Синдром портальной гипертензии. Варикозное расширение вен пищевода,
осложненное кровотечением.
8. 3. Синдром Меллори-Вейса, портальная гипертензия.
9. 4. ФГС, УЗИ портальной системы с ЦДК, спленопортография, спленоманометрия.
10. 5. Эндоскопический гемостаз, возможна постановка зонда Блэкмора. Далее, скеорее всего,
симптоматическая терапия.
ИЛИ
1. Предполагаемый источник кровотечения – варикозно расширенные вены пищевода.
2. Местное лечение кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода:
- Эндоскопический трансэзофагеальный гемостаз (достигается применением клеевых

композитов, эластических колец, интравазальным (интравенозным) или паравазальным
введением склерозирующих препаратов (этоксисклерол, тромбовар, варикоцид), а также
интравазальным введением эмболизирующих веществ – изначально плотные или
полимеризующиеся после внутрисосудистого введения соединения ( синтетические гели,
препараты тромбина, желатина, цианокрилаты).
- Постановка в пишевод зонда Сенгстейкина- Блейкмора (представляет собой трёхпросветную

резиновую трубку с двумя баллонами. Один из них круглой формы (60-70 мл) расположен на
конце зонда, другой цилиндрической формы (100-150 мл) несколько проксимальнее. Два
канала зонда используются для раздувания баллонов, а третий, сообщающийся с просветом ж-
ка, для контроля за активностью гемостаза)
- Локальная гипотермия ж-ка (холод на эпигастральную область и нижнюю треть передней

поверхности грудной клетки).
3. Дифференциальная диагностика
-Кровотечение из острых и хронических язв и эрозий желудка и ДПК (Наличие язвенного
дефекта в пределах слизистой желудка и ДПК или глубоких дефектов с поражением всех слоев
стенки, различного диаметра)
-Геморрагический гастрит (Чаще после длительного употребления лекарственных средств,

алкоголя, на фоне сепсиса, ОПН и ХПН)
- Синдром Маллори-Вейсса (Чаще наличие продольных разрывов слизистой в пищеводе,

кардии желудка различной длины)
- Кровотечение из распадающего рака пищевода, желудка (Наличие язвенного дефекта

слизистой больших размеров, подрытыми краями, контактно кровоточит, признаки атрофии
слизистой)
- Болезнь Вильсона-Коновалова (Заболевание проявляется в возрасте 8-18 лет. Сопровождается

поражением нервной системы, повышенным отложением меди, вокруг роговой оболочки
образуется кольцо Кайзера-Флейшера, пигментация кожи туловища.)
4.Исследования,для подтверждения диагноза
ЭФГДС – наличие расширенных вен пищевода, их протяженность, форма (извитые или

стволовые), локализация, размер, состояние гемостаза, предикторы риска кровотечения
(красные маркеры).
УЗИ органов брюшной полости; КТ брюшной полости; рентгенологическое исследование

пищевода и желудка с контрастированием (двойное контрастирование); спленопортография.
5. Тактика ведения
Раствор натрия хлорида 0,9% 400.
Препараты витамина К: Менадиона натрия бисульфит по 2 мл 3 раза в/внутривенно.

Ингибиторы протеолиза снижают потребность в проведении заместительной терапии и
уменьшают кровопотерю. Рекомендовано применение 50 000 ЕД контрикала, затем 10 000-20
000 через каждые 4-6 часов
Октреотид: вводится болюсно внутривенно 50 мкг/ч с последующим непрерывным в/в

введением через дозатор 50 мкг/ч в течение 5 дней или капельно в/в 5 дней
Эндоскопическая склеротерапия при продолжающемся кровотечении.
Задача №2
Больная П., 34 лет, доставлена в клинику с жалобами на увеличение живота в объеме, общую слабость,
потерю массы тела. Из анамнеза известно, что в течение 5 лет страдает вирусным гепатитом «С». Впервые
отметила увеличение живота около 4-х недель назад, размеры живота постепенно увеличивались.
Объективно: живот увеличен в объеме, в отлогих местах живота перкуторно определяется жидкость.
Печень расположена на 4 см ниже реберной дуги, край ее плотный.
1. Предварительный диагноз?
2. Какое дообследование необходимо?
3. Развитием какого осложнения опасна данная патология?
4. Лечебная тактика.
5. Принципы медикаментозной терапии при данной патологии.
Ответ №2
1. Хронический вирусный гепатит «С», класс «С» по Чайлд-Пью. Синдром портальной

гипертензии? Асцит.
2. ФГС, УЗИ с ЦДК, биопсия печени, возможно, спленопортография.
3. При наличии варикозного расширения вен пищевода – кровотечение из них.
4. Дообследование, лапароцентез, гепатотропная терапия, симптоматическая терапия.
(рибавирин +пэгинтерферон при гепатите с используется)
5. Гепатотропная терапия, витаминотерапия, гормональные препараты, диуретики.
ИЛИ
1. Хронический вирусный гепатит С. Синдром портальной гипертензии. Асцит.
2. Обследование:
УЗИ печени, МРТ-ангиография (Способствует выявлению портосистемных коллатералей и

портальной обструкции. Позволяет получить количественные данные о кровотоке),
ФГДС (применяется для выявления и оценки варикозного расширения вен пищевода и

желудка), Селективная ангиография.
3. Осложнения
- кровотечения из варикозно расширенных вен; - спонтанный бактериальный перитонит; -

печеночная недостаточность; - параумбиликальные и внутренние грыжи вследствие асцита.
4. Лечебная тактика
Фармакотерапия: нитраты (нитроглицерин, изосорбид), β-адреноблокаторы (атенолол,

пропранолол), ингибиторы АПФ (эналаприл, фозиноприл), гликозаминогликаны (сулодексид)
и др.
Эндоскопические манипуляции. При остро развившихся кровотечениях из варикозно-

расширенных вен пищевода или желудка прибегают к их эндоскопическому лигированию или
склерозированию. При неэффективности консервативных вмешательств показано прошивание
варикозно-измененных вен через слизистую оболочку.
Оперативное лечение. Основными показаниями к хирургическому лечению портальной

гипертензии служат желудочно-кишечные кровотечения, асцит, гиперспленизм. Операция
заключается в наложении сосудистого портокавального анастомоза, позволяющего создать
обходное соустье между воротной веной или ее притоками (верхней брыжеечной,
селезеночной венами) и нижней полой веной или почечной веной.
5. Медикаментозное лечение
Вазопрессин
Соматостатин - эффективен для прекращения кровотечения, по меньшей мере, временно (80%).

По сравнению с аналогом окреотидом, действие соматостатина более эффективно.
Некардиоселективные бета-блокаторы: пропранолол. Начальная доза - 20 мг каждые 12 ч.,

изменение дозы 1 раз в 2-3 дня до достижения максимально переносимой дозы
Нитраты (не рекомендуется монотерапия нитратами). Изосорбид-5-мононитрат применяется

для снижения портального давления.
Задача №3 Больная 28 лет, доставлена в клинику по срочной помощи с жалобами на рвоту кровью, общую
слабость, головокружение.
Объективно: язык влажный, обложен коричневатым налетом, живот не вздут, пальпаторно
безболезненный, печень увеличена незначительно (на 2 см ниже реберной дуги), перкуторно жидкость в
отлогих местах брюшной полости не определяется.
На ФГС определяются варикозно расширенные вены пищевода 3 степени, поступление крови из них.
1. Каков предварительный диагноз?
2. Что необходимо предпринять в данной ситуации в первую очередь?
3. План дальнейшего обследования.
4. Показания к оперативному лечению.
5. Принципы оперативного вмешательства при данной патологии.
Ответ № 3
1. Варикозное расширение вен пищевода 3 степени, кровотечение. Синдром портальной гипертензии?

2. Гемостаз ( эндоскопически или постановка зонда Блэкмора)
3. УЗИ с ЦДК, спленопортография, маркеры вирусных гепатитов, биопсия печени.
4. Признаки портальной гипертензии, отсутствие цирроза печени, асцита.
5. Наложение порто-кавальных анастомозов, шунтирующие операции.
ИЛИ
1. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. Портальная гипертензия.
2. В первую очередь необходимо:
- Эндоскопический трансэзофагеальный гемостаз (достигается применением клеевых

композитов, эластических колец, интравазальным (интравенозным) или паравазальным
введением склерозирующих препаратов (этоксисклерол, тромбовар, варикоцид), а также
интравазальным введением эмболизирующих веществ – изначально плотные или
полимеризующиеся после внутрисосудистого введения соединения ( синтетические гели,
препараты тромбина, желатина, цианокрилаты).
ИЛИ
- Постановка в пишевод зонда Сенгстейкина- Блейкмора (представляет собой трёхпросветную

резиновую трубку с двумя баллонами. Один из них круглой формы (60-70 мл) расположен на
конце зонда, другой цилиндрической формы (100-150 мл) несколько проксимальнее. Два
канала зонда используются для раздувания баллонов, а третий, сообщающийся с просветом ж-
ка, для контроля за активностью гемостаза)
3. Обследование.
ЭФГДС – наличие расширенных вен пищевода, их протяженность, форма (извитые или

стволовые), локализация, размер, состояние гемостаза, предикторы риска кровотечения
(красные маркеры).
УЗИ органов брюшной полости; КТ брюшной полости; МРТ-ангиография рентгенологическое

исследование пищевода и желудка с контрастированием (двойное
контрастирование); спленопортография.
4. Хирургическое лечение
Операция TIPS Показания: · при неэффективности фармакологической терапии и ЭГ. TIPS и

шунтирующие операции показаны пациентам класса А по Чайлд-Пью (УД- класс I, уровень С).
Трансплантация печени: Показания: · цирроз печени; · некоторые формы хронического
гепатита; · некоторые формы злокачественных новообразований печени. Операция Пациора
(поперечная субкардиальная гастротомия): Показания: · продолжающееся кровотечение из
ВРВ кардиоэзофагеального перехода и желудка при отсутствии условий проведения
эндоскопического гемостаза и других методов остановки Трансъюгулярное интрапеченочное
портосистемное шунтирование (ТИПШ) Показания к ТИПШ: - острое некупируемое
консервативной терапией и склеротерапией кровотечение из варикозно расширенных вен
пищевода и желудка;
- хроническое рецидивирующее массивное кровотечение, не предотвращаемое склеротерапией;

- недоступность варикозно расширенных вен пищевода и желудка или гастропатия на фоне
портальной гипертензии; - рефрактерный асцит или гидроторакс; - синдром Бадда-Киари и
другие венооклюзионные заболевания.
5. Трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное стентирование (TIPS) представляет

собой эндоваскулярную операцию по созданию искусственного канала в печени, который
обеспечивает отток крови из воротной вены в нижнюю полую вену, минуя пораженную
печеночную ткань.Операция эффективно останавливает кровотечения из варикозных вен
пищевода и уменьшает асцит, за счет снижения давления в воротной вене, которое всегда
повышено при циррозе печени.
Операция М. Д. Пациоры - представляет собой прошивание кровоточащих вен пищевода и

кардиального отдела желудка. Из абдоминального доступа выполняется гастротомия,
прошивание и перевязка вен дистального отдела пищевода и проксимального отдела желудка.
Задача №4
Через 3 года после холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни, хронического калькулезного
холецистита у больного П., 34 лет, появились нерезкие боли в правом подреберье. Через 2 дня после
появления болей отметил появления желтушности кожных покровов, потемнение мочи. При поступлении
жалуется на тянущие боли в правом подреберье, кожный зуд.
1. Предварительный диагноз.
2. Какое обследование необходимо для уточнения диагноза?
3. С какими заболеваниями будет проводиться дифференциальная диагностика?
4. Дальнейшее лечение
5. В каком случае необходимо оперативное лечение?
Ответ№4
1. ПХЭС, стриктура дистального отдела холедоха? Холедохолитиаз? Механическая желтуха.
2. Б/х крови, маркеры вирусных гепатитов, УЗИ, ФГС, РХПГ.
3. Гемолитическая желтуха, паренхиматозная желтуха, мех.желтуха.
4. РПХГ (ретрогра́дная панкреатохолангиографи́я ), папиллосфинктеротомия, литоэкстракция,
при невозможности эндоскопического лечения – открытая операция ( холедохолитотомия, литоэкстракция,
папиллосфинктеропластика или наложение билиодигестивного анастомоза)
5. Невозможность ЭПСТ(Эндоскопическая папиллосфинктеротомия ), крупный неудалимый
конкремент холедоха, протяженная стриктура дистального отдела холедоха.
ИЛИ
1. Постхолецистэктомический синдром, стриктура дистального отдела холедоха, механическая

желтуха.
2.Диагностика Спиральная компьютерная томография (МСКТ) и магнитно-резонансная

томография (МРТ печени) - эти методы могут выявить присутствие конкрементов в желчных
протоках, послеоперационное воспаление желчных путей, поджелудочной железы. При
рентгенографии легких исключают заболевания легких и средостения (которые могут быть
причиной болевого синдрома), рентген желудка с контрастным веществом может помочь
выявить наличие язв и непроходимости в желудочно-кишечном тракте, рефлюкса. РХПГ
(эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография). В ходе этого исследования
выявляются нарушения тока желчи, отмечают состояние желчных путей, протоков, ампулы
Фатерова сосочка, выявляют мелкие конкременты, отмечают скорость выделения желчи. Также
можно произвести манометрию сфинктера Одди и общего желчного протока.
3. Дифференциальная диагностика
Постхолецистэктомический синдром необходимо дифференцировать от новообразований

панкреатодуоденальной области и желчевыводящих путей, рецидива желчнокаменной болезни,
обострения или возникновения иных заболеваний желудочно-кишечного тракта, в том числе и
инфекционных.
4.Лечение
Лечение включает в себя щадящую диету: соблюдение режима питания – еда небольшими
порциями 5-7 раз в день, пониженное суточное содержание жиров (не более 60 грамм),
исключение жареных, кислых продуктов, острой и пряной пищи, продуктов, обладающих
желчегонной активностью, раздражающих слизистые оболочки элементов, алкоголя. При
выраженном болевом синдроме для его купирования применяют дротаверин, мебеверин.
Хирургические методы лечения направлены на дренирование и восстановление проходимости
желчных протоков. Проводится эндоскопическая сфинктеропластика. При неэффективности
производят диагностическую операцию для детального изучения брюшной полости на предмет
вероятных причин развития синдрома.
5. Оперативное лечение необходимо при :
крупный неудалимый конкремент холедоха, протяженная стриктура дистального отдела

холедоха.
Задача №5
При внутривенной холецистографии у больной Е., 45 лет, перенесшей холецистэктомию по поводу ЖКБ,
хронического калькулезного холецистита 2 года назад, в проекции удаленного желчного пузыря
определяется небольшое образование, напоминающее желчный пузырь. В клинике преобладают боли в
правом подреберье. Из анамнеза известно, что боли появились около месяца назад, постепенно
усиливались.
2. Какие дополнительные методы исследования необходимо применить?
3. План дальнейшего лечения.
5. Какую медикаментозную терапию следует назначить в послеоперационном периоде?
Ответ№5
1. ПХЭС, длинная культя пузырного протока.
2. УЗИ, РПХГ.( ретрогра́дная панкреатохолангиографи́я )
3. Назначение консервативной терапии: анальгетиков, спазмолитиков
4. При неэффективности консервативной терапии.
5. Послеоперационно- а/б, инфузионную терапию, спазмолитики, анальгетики.
6. 1. ПХЭС, длинная культя пузырного протока.
7. 2. УЗИ, РПХГ.
8. 3. Учитывая болевой синдром, оперативное лечение – экстирпация культи пузырного протока.
9. 4. Послеоперационно- а/б, инфузионную терапию, при назначении энтерального питания –
дюспаталин, дюфалак.
ИЛИ
1. Постхолецистэктомический синдром, длинная культя пузырного протока.
2. Диагностика Спиральная компьютерная томография (МСКТ) и магнитно-резонансная

томография (МРТ печени) - эти методы могут выявить присутствие конкрементов в желчных
протоках, послеоперационное воспаление желчных путей, поджелудочной железы. РХПГ
(эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография). В ходе этого исследования
выявляются нарушения тока желчи, отмечают состояние желчных путей, протоков, ампулы
Фатерова сосочка, выявляют мелкие конкременты, отмечают скорость выделения желчи. Также
можно произвести манометрию сфинктера Одди и общего желчного протока.
3. Лечение
Лечение включает в себя щадящую диету: соблюдение режима питания – еда небольшими
порциями 5-7 раз в день, пониженное суточное содержание жиров (не более 60 грамм),
исключение жареных, кислых продуктов, острой и пряной пищи, продуктов, обладающих
желчегонной активностью, раздражающих слизистые оболочки элементов, алкоголя. При
выраженном болевом синдроме для его купирования применяют дротаверин, мебеверин.
Хирургические методы лечения направлены на дренирование и восстановление проходимости
желчных протоков. Проводится эндоскопическая сфинктеропластика. При неэффективности
производят диагностическую операцию для детального изучения брюшной полости на предмет
вероятных причин развития синдрома.
4. При неэффективности консервативного лечения.
Задача №6
Больного И., 35 лет, через 6 месяцев после ушивания перфоративной язвы 12-перстной кишки стало
беспокоить чувство тяжести в эпигастрии после еды, к вечеру для облегчения состояния часто вызывает
рвоту. В рвотных массах остатки утренней пищи. При рентгеноскопии желудка через сутки после приема
бариевой взвеси остатки ее в межскладочных промежутках желудка. За последние 3 недели отметил
потерю в весе на 3 кг.
1. Ваш диагноз?
2. Какова тактика лечения?
3. Какова предоперационная подготовка?
4. Какую медикаментозную терапию необходимо назначить больному после операции?
5. Классификация болезней оперированного желудка (органических).
Ответ№6
1. Язвенная болезнь ДПК, состояние после перфорации, ушивания перфорации, осложненная стенозом в
стадии декомпенсации.
2. Оперативное лечение – резекция желудка.
3. Промывание желудка на ночь, инфузионная терапия, коррекция внутренней среды.
4. Инфузионная терапия, антибиотики, анальгетики.
5. Пострезекционные синдромы
Органические ( пептическая язва гастроэнтероанастомоза, желудочно-ободочный кишечный свищ,
синдром приводящей петли, рубцовые деформации и сужение анастомоза, ошибки в технике операции,
пострезекционные сопутствующие заболевания ( панкреатит, энтероколит, гепатит).
ИЛИ
1. Язвенная болезнь ДПК, состояние после перфорации, осложненная стенозом в стадии

декомпенсации.
2. Оперативное лечение – Иссечение прободной язвы выполняется: в случае невозможности
ушить прободное отверстие, в том числе с использованием пряди сальника на ножке, при
каллёзной язве желудка, при подозрении на малигнизацию язвы, резекция желудка
3. Промывание желудка на ночь, инфузионная терапия, коррекция внутренней среды.
4. Инфузионная терапия, антибиотики, анальгетики.
Органические ( пептическая язва гастроэнтероанастомоза, желудочно-ободочный кишечный

свищ, синдром приводящей петли, рубцовые деформации и сужение анастомоза, ошибки в
технике операции, пострезекционные сопутствующие заболевания ( панкреатит, энтероколит,
гепатит).
Функциональные ( демпинг-синдром, гипогликемический синдром, пострезекционная астения,

синдром малого желудка, синдром приводящей петли, гастро-эзофагеальный рефлюкс,
щелочной рефлюкс-гастрит, пищевая аллергия)
Смешанные расстройства, в сочетании с демпинг-синдромом и постваготомической диареей.

Постваготомические синдромы ( рецидив язвы, диарея, нарушения функции кардиальной части
желудка, нарушения опорожнения желудка, демпинг-синдром, рефлюкс-гастрит,
желчнокаменная болезнь
Задача№7(55а)
У больного Ч., 23 лет, после резекции желудка, произведенной 1,5 года назад по поводу язвенной болезни
ДПК, осложненной кровотечением, стали появляться выраженные приступы слабости после приема пищи,
особенно сладкой и молочной, слабость продолжается от 30 минут до часа, сопровождается чувством жара,
тошнотой, головокружением, иногда умеренными болями в эпигастрии.
1.Ваш диагноз?
2. Какую пробу необходимо произвести для уточнения диагноза?
5.Классификация болезней оперированного желудка ( функциональных).
Ответ№7
1. Болезнь оперированного желудка, демпинг-синдром.( Демпинг-синдром — патологическое состояние,
возникающее после резекции желудка (особенно по модификации Билльрот-II), гастрэктомии, ваготомии,
пилоропластики вследствие быстрого поступления желудочного содержимого в тонкую кишку.)
2. Проба с глюкозной нагрузкой.( больных с ДС нами установлено, что в предоперационном периоде у этих пациентов
имелся ряд предрасполагающих факторов к возникновению ДС, одними из которых является непереносимость молока,
молочных продуктов и сладкой пищи, наличие лактазной недостаточности, склонность к гипогликемии при проведении
глюкозотолерантного теста.)
3. Рентгеноскопия желудка, УЗИ органов брюшной полости, гликемический профиль.
4. При легкой и средней степени – консервативное лечение, при тяжелой степени – реконструктивная
резекция желудка.
Функциональные( демпинг-синдром, гипогликемический синдром, пострезекционная астения, синдром
малого желудка, синдром приводящей петли, гастро-эзофагеальный рефлюкс, щелочной рефлюкс-
гастрит, пищевая аллергия)
ИЛИ
1. Болезнь оперированного желудка, демпинг-синдром.
2. Проба с глюкозной нагрузкой.
3. Диагностика При рентгенографии желудка определяется стремительное опорожнение

оперированного желудка от контрастной взвеси. В ходе рентгенографии пассажа бария по
тонкому кишечнику отмечается ускоренное продвижение бария, дискинезия тонкой кишки.
В диагностике применяются провокационные пробы: демпинг-реакция может быть вызвана

приемом концентрированного раствора глюкозы или сладкого сиропа. Из лабораторных тестов
используется определение уровня глюкозы крови, инсулина, альбуминов.
УЗИ органов брюшной полости, гликемический профиль, ФГДС.
4. Лечение
При легкой степени - диета, основанная на высококалорийном дробном питании, ограничении

жидкости и углеводов, полноценном витаминном составе пищи. Демпинг-синдром средней
тяжести требует приема медикаментозных средств, снижающих перистальтику тонкого
кишечника (ганглиоблокаторов, препаратов атропина, местных анестетиков), проведения
общеукрепляющей терапии (введения р-ра глюкозы с инсулином, парентеральной
витаминотерапии), назначения заместительной терапии (прием желудочного сока, соляной
кислоты, ферментов - панкреатина). Применяют новокаиновые блокады поясничной области,
многоканальную электрическую стимуляцию. При психоневрологических нарушениях показан
прием нейролептиков.
При демпинг-синдроме тяжелой выраженности, неэффективности диетотерапии и комплексной

медикаментозной терапии проводится хирургическое лечение - реконструктивная
гастроеюнодуоденопластика.
5. Функциональные ( демпинг-синдром, гипогликемический синдром, пострезекционная

астения, синдром малого желудка, синдром приводящей петли, гастро-эзофагеальный рефлюкс,
щелочной рефлюкс-гастрит, пищевая аллергия)
Задача №8
Больного Р., 28 лет, через 6 месяцев после резекции желудка по поводу язвенной болезни 12-перстной
кишки, осложненной профузным желудочным кровотечением, вновь стали беспокоить боли, связанные с
приемом пищи, ниже левого подреберья, изжога. Болевой синдром значительнее по силе, чем до операции,
плохо купируется противоязвенными и обезболивающими препаратами. Кроме того, почти после каждого
приема пищи, особенно сладкой и молочной, бывают выраженные приступы слабости, укладывающие
больного в постель. Слабость после еды иногда продолжается больше часа. Временами бывают поносы.
Больной после операции потерял в весе 6 кг.
3. От чего будет зависеть лечебная тактика?
4. Какое медикаментозное лечение возможно?
5. Показания для оперативного лечения?
Ответ№8
1. Болезнь оперированного желудка, демпинг – синдром. Хронический панкреатит. Пептическая язва
ГЭА? Болевой синдром.
2. Гликемический профиль, УЗИ органов брюшной полости,ФГС, рентгеноскопия желудка, проба с
глюкозной нагрузкой, б/х крови, рН-метрия..
3. От находок при дообследовании( эндоскопической картины, от наличия объемного образования
поджелудочной железы ( инсулинома), от скорости эвакуации пищевых масс из культи желудка).
4. Спазмалитики, анальгетики, диетотерапия, ферменты поджелудочной железы.
5. Неэффективность консервативной терапии, нарастание болей.
ИЛИ
1. Болезнь оперированного желудка, демпинг – синдром. Хронический панкреатит
2. Диагностика При рентгенографии желудка определяется стремительное опорожнение

оперированного желудка от контрастной взвеси. В ходе рентгенографии пассажа бария по
тонкому кишечнику отмечается ускоренное продвижение бария, дискинезия тонкой кишки.
В диагностике применяются провокационные пробы: демпинг-реакция может быть вызвана

приемом концентрированного раствора глюкозы или сладкого сиропа. Из лабораторных тестов
используется определение уровня глюкозы крови, инсулина, альбуминов.
УЗИ органов брюшной полости, гликемический профиль, ФГДС.
3. От результатов диагностического исследования ( эндоскопическая картина, данные

рентгенографии, результат анализов)
4. Лечение
При легкой степени - диета, основанная на высококалорийном дробном питании, ограничении

жидкости и углеводов, полноценном витаминном составе пищи. Демпинг-синдром средней
тяжести требует приема медикаментозных средств, снижающих перистальтику тонкого
кишечника (ганглиоблокаторов, препаратов атропина, местных анестетиков), проведения
общеукрепляющей терапии (введения р-ра глюкозы с инсулином, парентеральной
витаминотерапии), назначения заместительной терапии (прием желудочного сока, соляной
кислоты, ферментов - панкреатина). Применяют новокаиновые блокады поясничной области,
многоканальную электрическую стимуляцию. При психоневрологических нарушениях показан
прием нейролептиков.
При демпинг-синдроме тяжелой выраженности, неэффективности диетотерапии и комплексной

медикаментозной терапии проводится хирургическое лечение - реконструктивная
гастроеюнодуоденопластика.
5. Показания к оперативному лечению – увеличение болей, неэффетивность консервативной
терапии.
Задача №9(56в)
У больного 32 лет на 5-й день после резекции желудка по поводу прободной язвы 12-перстной кишки
после еды появилось чувство тяжести и боли тупого характера в правом подреберье, через 20 минут
обильная рвота желчью (более стакана), в последующем рвоты желчью стали повторяться почти после
каждого приема пищи. Больной стал терять в весе, так как боялся принимать пищу. При осмотре живот
умеренно вздут в правой половине выше пупка, умеренно болезненный при пальпации, здесь определяется
шум плеска. При рентгенографии культя желудка несколько растянута, бариевая взвесь заполняет
приводящую петлю почти до ушитой культи 12-перстной кишки и долго задерживается здесь. Из культи
желудка барий свободно опорожняется по отводящей петле.
2. Какова лечебная тактика?
3. План дообследования.
4. Показания к оперативному лечению
5. Какие препараты необходимо назначить в послеоперационном периоде?
Ответ№9
1. Болезнь оперированного желудка, синдром приводящей петли.
2. Оперативное лечение – редуоденизация. (Гастроеюнодуоденопластика)
3. ОАК, ОАМ, б/х крови.
4. При рентгенологическом исследовании обнаружены признаки стаза в приводящей петле., боль , рвота,
потеря массы тела.
5. Антибиотики, инфузионную терапию, анальгетики,спазмолитики.
ИЛИ
1. Предварительный диагноз - Болезнь оперированного желудка, синдром приводящей петли.
2. Лечебная тактика – оперативное лечение (редуоденизация)
3. Диагностика
Изменения в общем анализе крови (лейкоцитоз, увеличение СОЭ) наблюдаются при

присоединении вторичной инфекции, развитии воспаления приводящей петли. При
биохимическом исследовании крови выявляется повышенное содержание АЛТ, АСТ,
щелочной фосфатазы, прямого билирубина, возможно появление изменений, характерных для
синдрома мальабсорбции, — гипопротеинемии, гипогликемии, гипокальциемии. Контрастная
рентгенография брюшной полости. Выполнение серии рентгенограмм после перорального
контрастирования подтверждает заброс и длительную задержку контрастного вещества в
просвете приводящей петли, рубцовую деформацию в области анастомоза
Эзофагогастродуоденоскопия. При эндоскопическом исследовании визуализируется
расширенная петля кишечника, заполненная застойным содержимым, наблюдается деформация
гастроеюноанастомоза. Обнаруживаются признаки воспалительного процесса в культе
желудка, тощей кишке, атрофия слизистой. УЗИ органов брюшной полости. Сонография
производится для оценки структурных изменения в поджелудочной железе и органах
гепатобилиарной системы. Ультразвуковой метод позволяет выявить расширение
желчевыводящих протоков, утолщение стенки желчного пузыря, неоднородность
эхоструктуры печени. Копрограмма. Бактериоскопическое исследование осуществляется для
верификации синдрома слепой кишечной петли. В кале определяется большое количество
нейтральных жиров, непереваренных мышечных волокон и клетчатки. Отсутствие
стеркобилина указывает на присоединение механической желтухи.
4. При рентгенологическом исследовании обнаружены признаки стаза в приводящей петле,

боль, рвота, потеря массы тела.
Задача №10
У больного Г., 40 лет, в течение 10 лет страдавшего язвой пилородуоденального отдела желудка, 4 года
назад произведена двухсторонняя стволовая ваготомия с пилоропластикой типа Гейнике-Микулича.
Первые 2 года чувствовал себя хорошо, а затем стали вновь появляться боли в эпигастральной области,
изжога, отрыжка кислым. Боль связана с приемом пищи, возникает через 40 -50 минут.
2. Какие обследования необходимо произвести больному?
3. Принципы медикаментозного лечения.
4. Перечислите показания к оперативному лечению при данной патологии.
5. Принципы хирургического лечения.
Ответ№10
1. Постваготомический синдром. Состояние после двухсторонней ваготомии. Рецидив язвы. Рефлюкс-
эзофагит.
2. УЗИ, ФГС,рентгеноскопия желудка, интрагастральная рН-метрия.
3. Антацидные препараты, спазмолитики, антисекреторные препараты.
4. Неэффективность консервативной терапии, рецидив язвы, наличие осложнений язвенной болезни,
большие размеры язвы
5. Резекция желудка в различных модификациях.
ИЛИ
1. Постваготомический синдром. Состояние после двухсторонней ваготомии. Рецидив язвы.

Рефлюкс-эзофагит.
2. Диагностика
Рентгенорафия брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости, ФГДС, интрагастральная

рН-метрия.
3. Консервативное лечение включает диетотерапию и лекарственную терапию. Обычно

назначают холестирамин, сукральфат (вентер), анта-цидные препараты, содержащие
гидроксиды магния и
алюминия, связывающие желчные кислоты; препараты, нормализующие моторику желудка и

двенадцатиперстной кишки (метоклопрамид, координакс).
4. Неэффективность консервативной терапии, рецидив язвы, наличие осложнений язвенной
болезни.
5. Резекция желудка.
Задача №11(55в)
Больной 45 лет, 15 лет назад оперирован по поводу каллезной язвы малой кривизны желудка (сделана
резекция 2/3 по Гофмейстер-Финстереру). Все эти годы отмечал большую слабость, быструю
утомляемость на работе, временами резкую слабость через 15 минут после еды продолжительностью 10-20
минут, иногда через час после приема пищи также возникала резкая слабость, сопровождающаяся дрожью
в руках и ногах и чувством голода. Слабость проходила после любой еды. За последние 3 месяца стал
худеть (потерял в весе 5 кг), быстрее устает на работе, приходя домой, сразу ложится в постель, снизился
аппетит, беспокоят чувство тяжести в левом подреберье после еды.
1. Какие дополнительные методы исследования необходимы данному больному для уточнения
диагноза?
2. Ваш предположительный диагноз?
3. Тактика при уточнении диагноза?
4. Каковы принципы консервативной терапии?
5. Принципы хирургической коррекции данной патологии.
Ответ№11
1. УЗИ, ФГС, рентгеноскопия желудка, гликемический профиль, б/х крови, глюкозная нагрузка.
2. Болезнь оперированного желудка, синдром агастральной астении. Демпинг-синдром.
3. Консервативная терапия, при безуспешности- оперативное лечение.
4. Диетотерапия, спазмолитическая терапия, коррекция внутренней среды.
5. Реконструктивная резекция желудка, направленная на замедление эвакуации из желудка.
ИЛИ
1. УЗИ органов брюшной полости, ФГДС, рентгенография органов брюшной полости,

гликемический профиль, б/х анализ крови
2. Предварительный диагноз - Болезнь оперированного желудка, синдром агастральной

астении. Демпинг-синдром.
3. Лечение - консервативная терапия – переливание крови, плазмы, альбумина и протеина,

белковых препаратов. Одновременно проводят коррекцию нарушений водно-электролитного
обмена, назначают лечение витаминами (поливитаминные препараты), микроэлементами. Для
улучшения процессов синтеза белка используют анаболические гормоны. Диета должна быть
богата белками, жирами и углеводами.
Хирургическое лечение показано прежде всего при отсутствии эффекта от комплексной

медикаментозной терапии и лечебного питания у больных с функциональными расстройствами
средней тяжести, а также при резкой их выраженности. Оперативное лечение предусматривает
включение в пассаж 12-перстной кишки и различные варианты гастроеюнодуоденопластики.
4. см. вопрос 3
5. Реконструктивная резекция желудка, направленная на замедление эвакуации из желудка.
Задача№12
У больного А., 67 лет, около месяца назад постепенно появилась механическая желтуха, при
обследовании было выявлено расширение внутрипеченочных желчных протоков, была произведена
холангиостомия под УЗ-контролем. Поступает для оперативного лечения. Биохимические показатели
крови в пределах нормы. Во время операции несколько увеличен желчный пузырь, холедох расширен до
11 мм, определяется опухоль головки поджелудочной железы диаметром до 2 см, метастазов нет.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Какой метод интраоперационной верификации диагноза необходим?
3. Какую операцию следует сделать?
4. Какую медикаментозную терапию необходимо назначить больному в послеоперационном периоде?
5. Какие рекомендации следует дать при выписке?
Ответ№12
1. Объемное образование головки поджелудочной железы, механическая желтуха. Состояние после
холангиостомии под УЗК.
2. Пункция опухоли поджелудочной железы под УЗК.
3. Панкреатодуоденальную резекцию.
4. Инфузионная терапия, анальгетики, спазмолитики, антибиотики, антиферментные препараты, при
назначении энтерального питания – ферменты поджелудочной железы.
5. Соблюдение диеты, ограничение физической нагрузки 6 месяцев, наблюдение и лечение у онколога,
УЗИ-контроль каждые 3 месяца.
ИЛИ
1. Объемное образование головки поджелудочной железы, механическая желтуха. Состояние

после холангиостомии под УЗК.
2. Необходимо провести пункцию опухоли поджелудочной железы под УЗК.
3. Операция – панкреатодуоденальная резекция.
4. Медикаментозная терапия - инфузионная терапия, анальгетики, спазмолитики, антибиотики,

антиферментные препараты, при назначении энтерального питания – ферменты
поджелудочной железы.
5. Рекомендации - соблюдение диеты, ограничение физической нагрузки 6 месяцев,

наблюдение и лечение у онколога, УЗИ-контроль каждые 3 месяца.
Задача №13(50б)
Во время операции больной А, 78 лет, по поводу механической желтухи обнаружена опухоль
поджелудочной железы (высокодифференцированная аденокарцинома), метастазы ее в печень,
забрюшинное пространство. Холедох расширен до 1,2 см. Месяц назад больному была произведена
холангиостомия под УЗ-контролем. На фистулографии до операции: сброс контраста в ДПК не отмечается.
2. Каковы дальнейшие действия хирурга?
3. Как тактически необходимо поступить с холангиостомой (удалить во время операции или в
послеоперационном периоде)?
4. Какую терапию следует назначить больному в послеоперационном периоде?
5. Какие рекомендации необходимо дать больному при выписке?
Ответ№13
1. Рак головки поджелудочной железы, механическая желтуха, сотояние после холангиостомии под УЗ-
контролем.
2. Наложение билиодигестивного анастомоза.
3. Оставить для контроля: проведения фистулографии в послеоперационном периоде, при адекватном
сбросе контраста в кишечник – удаление.
4. . Инфузионная терапия, анальгетики, спазмолитики, антибиотики, заместительная ферментная терапия
при назначении энтерального питания– ферменты поджелудочной железы.
5. Наблюдение у онколога по месту жительства, симптоматическая терапия, ограничение физической
нагрузки 6 месяцев, соблюдение диеты, контроль б/х крови.
ИЛИ
1. Диагноз - Рак головки поджелудочной железы, механическая желтуха, сотояние после

холангиостомии под УЗ-контролем.
2. Хирургу необходимо наложить билиодигестивный анастомоз.
3. Оставить для контроля: проведения фистулографии в послеоперационном периоде, при

адекватном сбросе контраста в кишечник – удаление.
4. Инфузионная терапия, анальгетики, спазмолитики, антибиотики, заместительная ферментная

терапия при назначении энтерального питания– ферменты поджелудочной железы.
5. Наблюдение у онколога по месту жительства, симптоматическая терапия, ограничение

физической нагрузки 6 месяцев, соблюдение диеты, контроль б/х крови.
Задача №14(42а)
Больной Н., 45 лет, поступил в клинику с жалобами на периодически возникающие боли в правом
подреберье, эпигастральной области, возникающие после погрешности в диете. Из анамнеза известно, что
впервые подобные боли возникли около года назад, лечился стационарно, при обследовании на УЗИ
обнаружены признаки ЖКБ, хронического калькулезного холецистита. В течение года приступы болей
повторялись дважды, последнее обострение – 3 месяца назад.
3. Какую терапию необходимо назначить больному в послеоперационном периоде?
4. Какие рекомендации следует дать больному при выписке?
5. Какие осложнения могут возникнуть в раннем и отдаленном послеоперационном периодах?
Ответ№14
1. ЖКБ, хронический калькулезный холецистит.
2. Плановая лапароскопическая холецистэктомия.
3. Анальгетики, спазмолитики, антибиотики.
4. Ограничение физической нагрузки 2 месяца, соблюдение диеты и режима питания.
5. В раннем – кровотечение из пузырной артерии, истечение желчи из культи пузырного протока, из ложа
пузыря, в позднем – постхолецистэктомический синдром.
Задача №15
Больная Ф., 35 лет, поступает в ОКБ№1 в порядке срочной помощи с жалобами на интенсивные боли в
правом подреберье, повышение температуры тела до 37,4оС, сухость во рту, общую слабость.
Вышеописанные жалобы появились накануне, после приема жирной пищи. Раньше болей в правом
подреберье не отмечала. Мать больной была прооперирована по поводу ЖКБ, калькулезного холецистита в
возрасте 42 лет.
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Какие исследования необходимо произвести для уточнения диагноза?
4. Какие лекарственные препараты необходимо назначить больной?
5. Перечислите возможные варианты оперативного лечения в зависимости от течения заболевания
Ответ№15
1. Острый холецистит ( калькулезный?)
2. УЗИ, лейкоциты, амилаза крови.
3. Консервативная терапия, при отрицательной динамике – оперативное лечение ( ЛХЭ, при
невозможности-открытая операция). При успешности консервативной терапии и наличии конкрементов
– ЛХЭ в плановом порядке.
4. Папаверин, анальгин, димедрол, цефазолин, инфузионная терапия.
5. ЛХЭ в срочном порядке в случае отрицательной динамики, ЛХЭ в плановом порядке, открытая
холецистэктомия.
ИЛИ
1. Острый холецистит (калькулезный?)
2. клинический анализ крови (при остром холецистите выявляются лейкоцитоз, сдвиг

лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ);
- общий белок и белковые фракции; - глюкоза сыворотки крови;
- билирубин и его фракции (при остром холецистите возможно небольшое повышение);
- холестерин сыворотки крови; - АСТ и АЛТ: активность может быть увеличена;
- ГГТП (обычно свидетельствует о выраженном холестазе, что является крайне редким

вариантом развития осложнения - холангита);
- щелочная фосфатаза (повышение активности);
- амилаза сыворотки крови (значимым является повышение уровня в 2 и более раза, что важно
для дифференциальной диагностики и чаще всего связано с панкреатитом);
УЗИ органов брюшной полости, Гепатобилиарная сцинтиграфия.

3. Немедикаментозное лечение включает постельный режим и голод. Гидратация производится
путем инфузий. Антибактериальная терапия. Обезболивание и противовоспалительная терапия.
При отрицательной динамике – оперативное лечение ( ЛХЭ, при невозможности-открытая
операция). При успешности консервативной терапии и наличии конкрементов – ЛХЭ в
плановом порядке.
4. Диклофенак в однократной дозе 75 мг, Папаверин, анальгин, димедрол, цефазолин,

инфузионная терапия.
5. ЛХЭ в срочном порядке в случае отрицательной динамики, ЛХЭ в плановом порядке,

открытая холецистэктомия.
Задача №16
Больной П., 56 лет, поступил с жалобами на боли в правом подреберье, эпигастральной области. Боли
появились остро, около 3-х дней назад, после физической нагрузки. Около двух дней назад обратил
внимание на потемнение мочи. При осмотре: отмечается иктеричность склер. Язык влажный. Живот не
вздут, пальпаторно мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Со слов больного, при
профосмотре на УЗИ год назад обнаружены конкременты в желчном пузыре.
1. Каков диагноз?
3. Сформулируйте алгоритм лечения больного.
4. Принципы медикаментозной терапии?
5. Какие рекомендации необходимо дать больному при выписке?
Ответ№16
1. Механическая желтуха.
2. УЗИ органов брюшной полости, ФГС, б/х анализ крови, маркеры вирусных гепатитов.
3. 1.РПГХ. Ретроградная холангиопанкреатография2.Лапароскопическая холецистэктомия или открытая
холецистэктомия.
4. Спазмолитики, гепатотропная терапия, антибиотики, витаминотерапия.
5. Соблюдение диеты, ограничение физической нагрузки.
Задача №17
Больной Р., 78 лет, поступил в клинику с жалобами на общую слабость, снижение аппетита, кожный зуд,
потерю массы тела за последние 6 недель на 4 кг. При осмотре: кожные покровы иктеричные, тургор кожи
снижен. Язык влажный. Живот мягкий, в дыхании участвует равномерно, при пальпации в правом
подреберье определяется увеличенный, безболезненный желчный пузырь. Перитонеальные симптомы
отрицательные. Физиологические отправления не нарушены.
1. Какие данные необходимо уточнить из анамнеза?
2. Какие дополнительные исследования необходимо произвести для уточнения диагноза?
3. Какой способ лечения необходимо использовать при обнаружении расширения внутрипеченочных
желчных протоков?
4. Между какими заболеваниями необходимо проводить дифференцальную диагностику?
Ответ№17
1. Динамику появления желтушности, потерю массы тела, снижение аппетита, отвращение к пище.
2. УЗИ, ФГС, б/х крови, маркеры вирусных гепатитов.
3. Холангиостомию под УЗ-контролем.
4. ЖКБ, вирусные гепатиты, рак поджелудочной железы, рак БДС.
5. Постановка холангиостомы, консервативная терапия, оперативное лечение при нормализации б/х
крови.
Задача №18
Больной М., 48 лет, в течение 5 лет страдает хроническим панкреатитом, с обострениями 1-2 раза в год. За
последние 4 месяца приступы болей участились, периодически на фоне болей отмечалось повышение
температуры тела до 37,4оС. При обследовании на УЗИ: структура поджелудочной железы диффузно
неоднородная, вирсунгов проток до 9-10 мм в диаметре, имеет « четкообразную» форму, в просвете его
лоцируются множественные гиперэхогенные включения 2-4 мм в диаметре.
2. Показания к оперативному лечению
3. План предоперационной подготовки
4. Какие осложнения могут возникнуть в послеоперационном периоде?
5. Какие рекомендации необходимо дать при выписке?
Ответ№18
1. Хронический калькулезный панкреатит, обострение, гипертензия вирсунгова протока.
2. Болевой синдром, конкременты поджелудочной железы, признаки нарушения оттока из поджелудочной
железы (гипертензия вирсунгова протока)
3. Предоперационная подготовка (антибиотики, спазмолитики, анальгетики, инфузионная терапия),
дообследование ФГС, анализы крови и мочи.
4. Несостоятельность панкреатоеюноанастомоза, острый панкреатит.В позднем п/о периоде возможно
развитие сахарного диабета.
5. Соблюдение диеты, ограничение физической нагрузки, заместительная ферментная терапия ( ферменты
поджелудочной железы)
Задача №19
Больная К., 26 лет, страдает хроническим панкреатитом около двух лет.
Обострения 2-3 раза в год, как правило, на фоне погрешности в диете. Поступила в клинику с жалобами на
жидкий стул 3-4 раза в сутки, вздутие живота после еды, спастические боли диффузно по всему животу,
больше к вечеру, потерю массы тела за 4 месяца на 3,5 кг. Вышеописанные жалобы появились около 5
дней назад, после того как больная съела копченую колбасу.
1. Между какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
2. Каков план дообследования?
4. Какие препараты ферментов поджелудочной железы Вы знаете?
5. Какие варианты дальнейшего течения заболевания возможны?
Ответ№19
1. Диф. диагноз между острой кишечной инфекцией, синдромом раздраженного кишечника, спастическим
колитом, хроническим панкреатитом.
2. Б/х анализ крови, УЗИ, ФГС, копрограмма.
3. Консервативная терапия ( ферменты поджелудочной железы, спазмолитики, диетотерапия)
4. Мезим-форте, панкреатин, панцитрат, креон, пензитал и др.
5. Переход в состояние ремиссии, прогрессирование с развитием кисты поджелудочной железы, возможно
развитие калькулезного панкреатита. При прогрессировании процесса может развиться сахарный
диабет.
Задача №20
При УЗИ у больного Р., 42 лет, обнаружена киста поджелудочной железы размерами 25*44 мм в проекции
хвоста. Субъективно в течение 5 месяцев беспокоят боли в эпигастрии умеренной интенсивности. Из
анамнеза известно, что страдает хроническим панкреатитом в течение 2 лет, год назад на фоне
значительного обострения – повышение температуры тела, интенсивных болей в эпигастрии, тошноты –
находился на стационарном лечении. После этого диету не соблюдал.
4. Перечислите показания к оперативному лечению.
5. Какую медикаментозную терапию необходимо назначить больному в случае назначения
консервативной тактики?
Ответ№20
1. Хронический кистозный панкреатит (киста в проекции хвоста), обострение.
2. Б/х анализ крови, гликемический профиль, ФГС.
3. Пункция кисты под УЗ-контролем, склерозирующая терапия, УЗ-контроль, при отсутствии
положительной динамики – дренирование под УЗК, фистулография.
4. Отсутствие положительной динамики ( размеры кисты не уменьшаются), болевой синдром, связь кисты
с протоком.
5. Спазмолитики, анальгетики, ферментные препараты поджелудочной железы
Задача №21
Больной П., 43 лет, страдает хроническим панкреатитом около 6 лет, с обострениями до 4 раз в год. 2
месяца назад на УЗИ, произведенному по поводу болей в эпигастрии, обнаружена киста головки
поджелудочной железы 2*3 см. Киста была дренирована под УЗ-контролем. Больной поступает с
дренажом, отделяемое – светлая жидкость, до 50-70 мл в сутки. Температура тела нормальная, боли в
эпигастральной области на беспокоят.
4. Какую операцию необходимо произвести больному?
5. Какую медикаментозную терапию необходимо назначить больному в послеоперационном периоде?
Ответ№21
1. Хронический кистозный панкреатит, киста головки поджелудочной железы. Состояние после
дренирования кисты под УЗК.
2. Фистулография, при уменьшении полости кисты – удаление дренажа, при отсутствии положительной
динамики – оперативное лечение.
3. При обнаружении связи с протоком – оперативное лечение.
4. Наложение цистоеюноанастомоза, в случае расшерения вирсунгова протока – панкреатоеюноанастомоз.
5. Антибиотики, анальгетики, инфузионную терапию, спазмолитики, при назначении энтерального
питания – препараты ферментов поджелудочной железы.
Задача №22
Больной П., 38 лет, обратился в клинику с жалобами на тупые тянущие боли в правом подреберье. Из
анамнеза известно, что впервые появление болей отметил около 2 месяцев назад, боли постепенно
усиливались.
При обследовании на УЗИ обнаружено в правой доле печени округлое гипоэхогенное образование до 60
мм в диаметре, с четкими контурами. Размеры печени не увеличены.
Патологии других органов брюшной полости не обнаружено.
1. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику ?
2. Какие обследования необходимы?
3. Дальнейшая лечебная тактика?
4. Какие осложнения могут возникнуть при хирургическом лечении?
5. Какая медикаментозная терапия необходима больному в до- и послеоперационном периодах?
Ответ№22
1. Диф.диагноз между кистами печени и опухолями.
2. Тест латекс-агглютинации, реакции непрямой гемагглютинации, реакция Кацони, общий анализ крови,
необходимо также уточнить анамнез.
3. Пункция образования под УЗ-контролем. Далее возможно хирургическое удаление капсулы кисты.
4. Если киста эхинококковая, то при удалении кисты или ее пункции возможно обсеменение брюшной
полости, поэтому сразу при пункции в полость кисты вводится глицерин. При удалении капсулы кисты
возможно кровотечение из паренхимы печени.
5. В предоперационном периоде – анальгетики, в послеоперационном периоде – антибиотики,
анальгетики, инфузионная терапия.
Задача № 23
При плановом обследовании больной М., 23 лет, на УЗИ обнаружено объемное образование печени в
проекции V сегмента округлое, размерами 45*30 мм. Размеры печени не увеличены, эхоструктура и
плотность не изменены. Субъективно жалоб на боли, дискомфорт в правом подреберье больная не
предъявляет.
2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
5. Классификация объемных образований печени.
Ответ№23
1. Объемное образование V сегмента печени.
2. Кисты и опухоли печени ( добро- и злокачественные).
3. Более детальнее УЗ-исследование, если больше данных за гемангиому, то пункция под УЗК не
требуется, если образование тканевой плотности, то необходима пункционная биопсия под УЗК. При
обнаружении злокачественного новообразования – оперативное лечение ( резекция печени или
гемигепатэктомия). Если образование доброкачественное, то необходимо наблюдение у хирурга, УЗ –
контроль 1 раз в 6 месяцев.
4. В случае подтверждения диагноза злокачественного новообразования ( что в данном случае
сомнительно, т.к. нет субъективных жалоб), в случае доброкачественной природы – если при УЗ-
контроле отмечается быстрое увеличение образования, в случае появления выраженных субъективных
жалоб.
5. Классификация объемных образований печени.
Кисты ( в том числе паразитарные), абсцессы, опухоли ( доброкачественные: гемангиомы,
гепатоаденомы, холангиогепатомы; злокачественные: рак печени, саркома, маланома; вторичные
опухоли-метастазы из других органов)
Задача №24
Больной В., 68 лет, поступает в клинику с жалобами на тянущие боли в правом подреберье, общую
слабость, снижение аппетита, потерю массы тела. Объективно: тургор кожи снижен, кожные покровы
бледноватые, язык влажный. Живот при пальпации мягкий, незначительно болезненный в правом
подреберье. При обследовании на УЗИ обнаружено гиперэхогенное образование левой доли печени
размерами 54*23 мм, с неровными контурами.
1. Какие данные из анамнеза необходимо уточнить?
3. План дообследования?
4. Каким образом можно верифицировать диагноз?
Ответ№24
1. Необходимо уточнить динамику появления жалоб, скорость потери массы тела, имеется ли тошнота,
отвращение к пище.
2. Объемное образование левой доли печени ( скорее всего, злокачественное).
3. Пункционная биопсия образования под УЗК, а также общеклиническое обследование ( ОАК, ОАМ, б/х
крови, рентгеноскопия легких), УЗИ органов брюшной полости, ФГС.
4. Гистологически, цитологически.
5. Если новообразование злокачественное и первичное по локализации в печени, в случае
резектабельности – гемигепатэктомия левосторонняя, если обнаруживается первичный очаг, а в печени
– метастаз, то при необходимости выполняется паллиативная операция.
Задача №25
Больной К., 36 лет, поступает в клинику в порядке срочной помощи с жалобами на боли в животе, больше
слева.
Из анамнеза: получил травму в ДТП около 1 часа назад, подробностей не помнит. Объективно: АД 80/60
мм.рт.ст., гемодинамика нестабильная, со склонностью к гипотонии, кожные покровы бледные, влажные.
Живот не вздут, болезненный в левых отделах, где отмечается напряжение мышц передней брюшной
стенки. Перкуторно в левых отделах живота отмечается притупление звука.
1 Каков предварительный диагноз?
2 Лечебная тактика.
3 В каком случае возможна аутогемотрансфузия?
4 Какая инфузионная терапия необходима больному?
5 Какую медикаментозную терапию следует назначить в послеоперационном периоде?
Ответ№25
1. Закрытая травма брюшной полости. Разрыв селезенки? Внутрибюшное кровотечение.
2. Лапаротомия, одновременно – стабилизация ОЦК.
3. В случае наличия в брюшной полости негемолизированной крови.
4. Эр.масса, плазма, полиглюкин, плазмозамещающие растворы.
5. Антибиотики, спазмолитики, анальгетики.
Задача №26
Больная Ф., 35 лет, поступила в клинику в плановом порядке с жалабами на тянущие боли в левом
подреберье, повышение температуры тела до 38оС. Впервые появление болей отметила около 1 месяца
назад, постепенно нарастали, повышение температуры тела – 2 дня назад. На УЗИ: контур селезенки
деформирован в проекции верхнего полюса, где определяется округлое образование до 34 мм в диаметре.
1. Какие данные анамнеза необходимо уточнить?
4. В каком случае больной потребуется спленэктомия?
5. Какую терапию необходимо назначить в послеоперационном периоде?
Ответ№26
1. Динамику появления жалоб, имелись ли в анамнезе травмы в области селезенки, наличие
воспалительных очагов любой локализации.
2. Абсцесс селезенки ( нагноившаяся киста селезенки?)
3. Пункция абсцесса селезенки под УЗК, назначение антибиотикотерапии.
4. При нарастании симптомов интоксикации, невозможности пункции под УЗК, при наличии длительного
отделения гноя из полости.
5. Антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры, анальгетики, инфузионная терапия.
Задача №27
Больной К., находится под наблюдением гематолога в течение 3 лет по поводу гемолитической
анемии.Около 2-3 раз в год проходит курсы консервативной терапии в стационаре.За последние 3 месяца
отмечается отрицательная динамика: снижение гемоглобина до 50 г/л, наросла общая слабость. При
объективном осмотре: кожные покровы бледные, язык влажный. Живот не вздут, в дыхании участвует, в
левом подреберье пальпируется увеличенная в размерах селезенка до 17*12 см, слабо болезненная.
1. Какое дообследование необходимо больному?
2. Что такое гиперспленизм?
3. Каким методом можно подтвердить диагноз гиперспленизма?
4. Какую терапию необходимо назначать больным с впервые выявленным гиперспленизмом?
Ответ№27
1. УЗИ органов брюшной полости, ФГС, общий анализ крови и мочи, б/х крови.
2. Повышение функции селезенки.
3. Развернутый анализ крови.
4. Гормонотерапия, гемотрансфузии.
5. При неэффективности консервативной терапии, нарастании анемии..
ПРОФЕССИОННАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 28
Больная 63 лет обратилась в поликлинику с жалобами на неприятные ощущения и наличие
объёмного образования в области шеи. Было рекомендовано пройти обследование, после которого её
направили на консультацию к эндокринному хирургу с диагнозом: узловой зоб I степени справа, эутиреоз.
Вопросы:
1. Указать классификацию заболеваний щитовидной железы.
2. Перечислить основные причины возникновения заболеваний щитовидной железы.
3. Какое обследование было рекомендовано больной (основные методы диагностики
заболеваний щитовидной железы)?
4. Что означает «онкологическая настороженность» в отношении таких пациентов?
5. Какова будет тактика эндокринного хирурга?
ОТВЕТЫ НА ПРОФЕССИОНАЛЬНУЮ ЗАДАЧУ №28
1. Классификация заболеваний щитовидной железы (А.П.Калинин, 2004)

I. Врожденные аномалии развития
II. Эндемический зоб
1. По форме: диффузный, узловой, смешанный.
2.По функциональному состоянию: эутиреоидный, гипотиреоидный, гипертиреоидный.
III. Спорадический зоб
2. По функции: а) эутиреоидный; б) гипотиреоидный; в) гипертиреоидный.
IV. Эпителиальные опухоли
А. Доброкачественные: фолликулярная аденома.
Б. Злокачественные: папиллярный рак; фолликулярный рак; плоскоклеточный рак;
недифференцированный рак; медуллярный рак.
V. Неэпителиальные опухоли: фибросаркома, фиброма, лейомиома, гемангиома.
VI. Смешанные опухоли: карциносаркома, лимфомы, тератомы.
VII. Вторичные (метастатические опухоли)
VIII. Неклассифицируемые опухоли
IX. Аутоиммунные заболевания : хронический аутоиммунный тиреоидит, ДТЗ.
X. Воспалительные заболевания: острый тиреоидит, подострый тиреоидит Де Кервена, тиреоидит
Риделя, туберкулезный, сифилитический.
Классификация зоба (ВОЗ, 1994)
Степень Характеристика
0 Зоба нет
I Размеры долей больше концевой фаланги большого пальца; зоб
пальпируется, но не виден
II Зоб пальпируется и виден на глаз
2. Основные причины возникновения заболевания щитовидной железы:
1) недостаточное поступление йода с пищей в организм (эндемический зоб);
2) генетические факторы (спорадический зоб, ДТЗ и др.);
3) занос гнойной инфекции гематогенным, лимфогенным или контактным путём из соседних органов
(острый тиреоидит);
4) аутоиммунная природа (АИТ,ДТЗ);
5) хронические воспалительные процессы, травмы, рентгеновское облучение области щитовидной
железы (рак щитовидной железы).
3. Основные методы диагностики заболеваний щитовидной железы:
1) УЗИ щитовидной железы;
2) Пункция щитовидной железы;
3) Анализ крови на гормоны Т3,Т4, ТТГ.
4. «Онкологическая настороженность» в отношении таких пациентов означает, что больным с узлом 1см и
более показано оперативное лечение.
5. Если узел до 1 см в диаметре, то наблюдение. Если узел более 1см в диаметре, то операция –
гемитиреоидэктомия справа.
Больная 50 лет, проживающая на территории с недостатком йода в пище обратилась в

поликлинику с жалобами на ком в горле, наличие объёмного образования в области шеи. При пальпации
щитовидной железы обе доли пальпируются, но не видны при глотании. При УЗИ выявили узел в левой
доле щитовидной железы размером 2,5 x 1,2 см, пониженной эхогенности с гиперэхогенными
включениями 1 и 3 мм. Направлена на консультацию к эндохирургу.
Вопросы:
1. Что входит в понятие эндемического зоба?
2. Какова классификация эндемического зоба?
3. С каким предварительным диагнозом была направлена пациентка на консультацию к
эндохирургу?
4. Какие дополнительные методы обследования необходимо назначить больной?
5. Какова будет тактика лечения?
ОТВЕТЫ НА ПРОФЕССИОНАЛЬНУЮ ЗАДАЧУ № 29
1. Эндемический зоб - зоб, в основе патогенеза которого лежит абсолютный или относительный дефицит
йода, приводящий к нарушению тиреоидного гормоногенеза и пролиферации тироцитов.
2. Классификация эндемического зоба
2. По функции: а) эутиреоидный; б) гипотиреоидный;
в) гипертиреоидный (тиреотоксикоз)
3. Узловой зоб I степени слева
4. Пункция щитовидной железы, анализ крови на гормоны Т3, Т4, ТТГ.
5. Гемитиреоидэктомия слева.
Профессиональнрая задача 30.

У больной 54 лет, проживающей на территории с нормальным уровнем йода в пище при пальпации
щитовидной железы обе доли пальпируются и видны на глаз. При УЗИ объем щитовидной железы 40,8 мм 3
(N 18 мм3). В правой доле анэхогенные образования 2х4 мм и 5х8 мм, 25х40 мм. В левой доле
гипоэхогенные образования 15х10 и 5х6 мм. Т3 1,22 нМоль/л (N 1,2 - 3,1), Т4 69 нМоль/л (N 65-146), ТТГ
1,2 мкМЕ/мл (N 0,2 - 3,0) . Госпитализирована для оперативного лечения.
Вопросы:
1. Как называется зоб , развивающийся у людей,
проживающих на территории с нормальным уровнем йода в пище?
2. Какова классификация этого зоба?
3. Какой еще метод исследования входит в стандарт
обследования таких пациентов?
4. Поставить диагноз, используя классификацию ВОЗ.
5. Каков объем оперативного вмешательства?
1. Спорадический зоб.
2. Классификация спорадического зоба:
1) По форме: диффузный, узловой, смешанный.
2) По функции: а) эутиреоидный; б) гипотиреоидный;
в) гипертиреоидный .
3. Пункция щитовидной железы.
4. Многоузловой зоб II степени, эутиреоз.
5. Субтотальная резекция щитовидной железы или тиреоидэктомия.
Больная 52 лет обратилась с жалобами на чувство сдавления в области шеи, тремор рук,
потливость, нарушение сна, раздражительность, тахикардию. При осмотре кожа влажная, положительные
симптомы Штельвага, Кохера, Мебиуса, пульс - 108 ударов в минуту, АД - 140/90 мм рт, зоб пальпируется
и виден на глаз. При УЗИ щитовидной железы эхоструктура неоднородная. В правой доле имеется
гипоэхогенное образование размером 15х20 мм, в области перешейка анэхогенные образования 2х4 мм,
5х6 мм. Заключение: УЗ признаки узлов щитовидной железы на фоне ее диффузного увеличения. После
постановки диагноза больная лечилась консервативно, в течение года без эффекта.
Вопросы:
1. Какое дополнительное обследование проведено пациентке
для постановки диагноза?
2. Какой был поставлен диагноз (использовать
классификацию ВОЗ)?
3. Каковы причины возникновения данного заболевания?
4. В чем заключалась консервативная терапия?
5. Какова дальнейшая тактика лечения?
1. Анализ крови на гормоны Т3, Т4, ТТГ, анализ крови на АМТ, АТГ, пункция
щитовидной железы.
2. ДТЗ II степени, тиреотоксикоз средней степени тяжести.
3. ДТЗ - заболевание, возникающее в результате врожденного дефекта иммунного
контроля. Провоцирующие факторы: психическая травма, острые и хронические инфекционные
заболевания (грипп, ангина), заболевания гипоталамо-гипофизарной области, черепно-мозговая
травма, энцефалит, беременность, прием больших доз йода.
4. Поляризующая смесь, мерказолил, анаприлин, преднизалон, седативные
препараты.
5. Больной показана операция в объеме - субтотальная субфасциальная резекция
обеих долей щитовидной железы по О.В.Николаеву.
Больную 58 лет беспокоит чувство сдавления в области шеи, дрожание рук, потливость, выбухание глаз,
раздражительность, нарушение сна, учащенное сердцебиение. Объективно: кожа влажная, тремор рук,
положительные симптомы Мебиуса и Штельвага, экзофтальм, пульс 122 удара в минуту, АД 160/100 мм
рт. ст. При пальпации щитовидная железа четко пальпируется и видна на глаз. УЗИ щитовидной железы:
заключение УЗ признаки диффузного увеличения щитовидной железы с однородной эхоструктурой. Т 3 16
нМоль/л (N 1,2 - 3,1), Т4 150 нМоль/л (N 65-146), ТТГ 0,015 мкМЕ/мл (N 0,2 - 3,0), АМТ (+), АТГ (+).
Цитологическое заключение после пункции щитовидной железы: на фоне периферической крови клетки
пролиферирующего эпителия с признаками дистрофии, лимфоциты разной степени зрелости.
Вопросы:
1. Какой диагноз с учетом классификации ВОЗ?
2. Какой синдром наблюдается при данном заболевании и его классификация.
3. При каких еще заболеваниях наблюдается этот синдром?
4. Какие существуют методы лечения данного заболевания и какой метод показан
больной?
5. Выписать препарат, подавляющий продукцию гормонов щитовидной железы.

1. ДТЗ II степени, тиреотоксикоз тяжелой формы.
Эндокринная офтальмопатия.
2. Тиреотоксикоз.
Классификация тиреотоксикоза (В.Г.Баранов, 1977 г.)
I степень (легкая форма) – пульс меньше 100 в мин
II степень (средней тяжести) – пульс 100 – 120 в мин
III степень (тяжелая форма) – пульс больше 120 в мин
3. Тиротоксикоз наблюдается при:диффузно-токсическом зобе; многоузловом токсическом зобе;

тиротоксической аденоме; подостром тиреоидите (первые 1-2 нед); послеродовом тиреоидите;
аутоимунном тиреоидите («хаситоксикоз»); синдроме нерегулируемой секреции ТТГ; фолликулярном раке
ЩЖ и его MTS; избыточном приеме йода (йодбазедов феномен) и т.д.
4. Методы лечения ДТЗ: 1) консервативный, 2) хирургический, 3) радиойодтерапия.

Больной показана операция в объеме субтотальной субфасциальной резекции обеих долей щитовидной
железы по О.В.Николаеву после проведения предоперационной подготовки.
5. Tab.Mercazolili 0,005 по 2 таблетки 3 раза в день.

Профессиональная задача№33
У больной 67 лет при осмотре выявили увеличенную на глаз и хорошо пальпируемую щитовидную железу
с узлами в обеих долях. Проведено обследование. На УЗИ признаки узлов обеих долей щитовидной железы
размерами от 0,5 до 1 см в диаметре. АМТ (+), АТГ (+), Т 3 0,5 нМоль/л (N 1,2 - 3,1), Т4 58 нМоль/л (N 65-
146), ТТГ 8,7 мкМЕ/мл (N 0,2 - 3,0). Цитологическое заключение после ТИАБ под УЗИ-контролем из узлов
обеих долей щитовидной железы: на фоне сиреневого коллоида множество лимфоидных элементов разной
степени зрелости, клетки пролиферирующего эпителия.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз с учетом классификации ВОЗ?
2. Какова этиология заболевания и кто чаще страдает данной патологией?
3. Какова клиническая картина заболевания?
4. С какими заболеваниями щитовидной железы следует проводить их диагностику?
5. Какие существуют методы лечения данного заболевания и какой показан больной?
1. Хронический аутоиммунный тиреоидит, зоб II степени, гипотиреоз.

2. Хронический аутоиммунный тиреоидит - это аутоиммунное заболевание. Значительно чаще
встречается у женщин, чем у мужчин, соотношение 10-15:1).
3. Заболевание может протекать в три стадии: 1) с клиникой гипертиреоза
2) эутиреоза 3) гипотиреоза. Клиника будет соответствовать этим формам. У данной больной будут
жалобы на неприятные ощущения и чувство сдавления в области шеи, слабость, отеки в области глаз,
сонливость (т.е. все признаки гипотиреоза).
4. С многоузловым зобом, раком щитовидной железы.
5. Методы лечения: 1) консервативный 2) хирургический.
I.Консервативный метод:
1) гормоны ЩЖ (L-тироксин, тиреотом, тиреокомб, трийодтиронин);
2) препараты, влияющие на иммунную систему:
- иммуностимуляторы (левомизол, препараты тимуса, тиротропин, спленин);
- иммуномодуляторы (аминокапроновая кислота, озонотерапия).
3) эфферентные методы лечения:
- плазмаферез;
- магнитотерапия;
- лазеротерапия.
II. Хирургический метод.
Показания: 1) сочетание АИТ с раком ЩЖ;
2) зоб V степени, затрудняющий дыхание, глотание.
Больной показано консервативное лечение.
Больная направлена на консультацию к эндокринному хирургу с жалобами на наличие опухолевидного

образования и чувство сдавления в области шеи, снижения, массы тела, осиплость голоса. Объективно при
пальпации щитовидная железа увеличена до второй степени, каменистой плотности, практически не
смещаема при глотании, бугристая. По ходу сосудисто-нервного пучка шеи слева определяются
увеличенные лимфатические узлы .
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Перечислите факторы, способствующие развитию данного заболевания.
3. Классификация заболевания.
4. Каков будет объем диагностического обследования?
5. Какова тактика лечения таких пациентов?
1. Рак щитовидной железы.
2. Хронические воспалительные процессы, травмы, рентгеновское облучение области щитовидной
железы, длительное лечение J 131 и другие.
3. Рак щитовидной железы - злокачественная эпителиальная опухоль ЩЖ различной степени
дифференцировки из А-, В- или С-клеток.
Дифференцированный рак щитовидной железы — папиллярная, фолликулярная
аденокарциномы, происходящие из эпителия фолликулов ЩЖ.
Медуллярный рак щитовидной железы) — опухоль, исходящая из С-клеток
(парафолликулярных) ЩЖ. имеющих неироэкто-дермальное происхождение, являющихся частью APUD-
системы (диффузной нейроэндокринной системы).
Недифференцированный (анапластический) рак щитовидной железы — гигантоклеточный,
мелкоклеточный, веретеноклеточный варианты опухолей из А- и В-клеток ЩЖ, отличающихся
чрезвычайно агрессивным течением.
Международная классификация по системе TNM (четвертое издание)
Т — первичная опухоль
ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
Т0 — первичная опухоль не определяется.
Т1 — опухоль до 1 см в наибольшем измерении, ограничилатканью щитовидной железы.
Т2 — опухоль до 4 см в наибольшем измерении, ограничена тканью щитовидной железы.
ТЗ — опухоль более 4 см в наибольшем измерении, ограничена тканью щитовидной железы.
Т4 — опухоль любого размера, распространяющаяся за пределы капсулы щитовидной железы.
N — регионарные лимфатические узлы (NX — недостаточно данных для оценки регионарных
лимфатических узлов, N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных
лимфатических узлов., Nl — имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами)
М — Отдаленные метастазы (MX — недостаточно данных для определения тдаленных метастазов, М0 —
нет признаков отдаленных метастазов, M1 — имеются отдаленные метастазы)
4. УЗИ щитовидной железы, пункций щитовидной железы, анализ крови на гормоны Т3, Т4, ТТГ,
ренгенография передне-верхнего средостенья, осмотр гинеколога.
5. Оперативное лечение в онкологическом диспансере, предположительно в объеме тиреоидэктомии с
фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи.
Больная К. обратилась с жалобами на ухудшение памяти, мышечную слабость, похудание, запоры, боли в
костях. Из an vitae: 2 года назад холецстэктомия, в прошлом году перелом правой н/к , около 5-ти лет
страдает язвенной болезнью желудка. При обследовании общий кальций в крови 2,84 мМоль/л (N до 2,6
мМоль/л), фосфор 0,7 мМоль/л (N от 0,9 мМоль/л), повышение активности щелочной фосфатазы в крови,
уровень паратгормона 120 (N 1 - 84).
Вопросы:
1. Патологию какого органа необходимо заподозрить?
2. Для какого синдрома характерны вышеуказанные изменения?
3. При каких заболеваних наблюдается данный синдром?
4. Какие инструментальные методы следует назначить данной больной?

1. Патология паращитовидных желез.
2. Первичный гиперпаратиреоз.
3. При доброкачественной опухоли паращитовидной железы (аденоме), при раке паращитовидной железы
и при гиперплазии паращитовидных желез.
4. УЗИ шеи, КТ шеи, сцинтиграфия.
5. Хирургическое удаление опухоли. Если опухоль злокачественная (рак паращитовидной железы), то
удаление опухоли с соответствующей долей щитовидной железы, клетчаткой, лимфоузлами
паратрахеального пространства.
Больная 56 лет страдает повышением АД до 250/120 мм рт ст. Прием различных медикаментозных

препаратов оказывает незначительный и кратковременный эффект. После обследования выявили наличие
объемного образования в области правого надпочечника размером 35х42 мм. Направлена на консультацию
к эндокринному хирургу.
Вопросы:
1. Чем обусловлено повышение артериального давления у больной?
2. Какова классификация опухолей надпочечников?
3. Какое обследование было проведено?
5. Какой метод лечения показан данной больной?
1. Повышение АД обусловлено избыточной выработкой адреналина и норадреналина гормональной

активной опухолью надпочечников (феохромоцитомой).
2. Классификация опухолей надпочечников.
I. Доброкачественные.
II. Злокачественные (первичные и вторичные)
1) Гормональнонеактивные.
2) Гормональноактивные:
 кортикостерома
 альдостерома
 феохромоцитома
 феминизирующие опухоли
 андростерома
3. УЗИ и КТ надпочечников. Анализ крови на кортизол, 17 - КС, 17- ОКС, наличие ванилилминдальной
кислоты в моче.
4. Феохромоцитома правового надпочечника.
5. Адреналэктомия.
Больная 48 лет поступила в отделение хирургической эндокринологии для дообследования и лечения и с

диагнозом: хронический аутоиммунный тиреоидит, зоб II степени. После проведенного обследования
рекомендовано консервативное лечение.
Вопросы:
1. Какое обследование было выполнено?
2. Показано ли больной озонотерапия?
3. В чем будет заключаться консервативная терапия?
4. Перечислить эфферентные методы лечения, используемые в комплексном лечении
хронического аутоиммунного тиреоидита.
5. В каких областях хирургии применяется озонотерапия?
1. УЗИ щитовидной железы, пункция щитовидной железы, анализ крови на Т3, Т4, ТТГ, кровь на АМТ,
АТГ.
2. Да.
3. L-тироксин 100, озонотерапия.
4. Эфферентные методы лечения:
- лазеротерапия
5. Сердечно-сосудистая хирургия, торакальная хирургия, гастрохирургия и другие.
Торакальная хирургия
Профессиональная задача 38
Мужчина при падении с высоты около 2 метров ударился правой половиной грудной клетки. При
беседе предъявляет жалобы на боли в грудной клетке, чувство нехватки воздуха инспираторного
характера, объективно – состояние средней тяжести, ограничивает движения из-за боязни усиления
болевого синдрома, деформация правой половины грудной клетки за счет эмфиземы мягких тканей и
подкожно-межмышечной гематомы, распространяющейся на поясничную область справа, ЧДД=18-20,
поверхностное, резкая болезненность в области 7-8-9 ребер по средне-подмышечной линии, здесь же
осаднение неправильной формы на участке до 2 х 3 см, справа дыхание резко ослаблено по всем легочным
полям, тимпанический перкуторный звук, ЧСС=90.
Вопросы:
1. Ваш предварительный клинический диагноз и его обоснование ?
2. Какое обследование и в какой последовательности необходимо провести больному ?
3. Какие манипуляции и каким образом следует выполнить для купирования болевого синдрома в
грудной клетке ?
4. Специфическую профилактику какого заболевания необходимо провести ?
Ответы:
1. Закрытый перелом 7-8-9 ребер справа, болевой синдром. Разрыв и коллабирование правого легкого,
эмфизема мягкиз тканей грудной клетки справа, ДН 0-1. Обширная гематома грудной стенки справа
с переходом на поясничную область. Ссадины грудной клетки справа.
2. Исследование крови (алкоголь, тесты кровопотери, группа крови, резус-фактор), исследование мочи
(алкоголь, осадок мочи), обзорная рентгенография грудной клетки, УЗИ брюшной полости ,
паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства (справа) на предмет
свободной жидкости и очагов контузии.
3. Спирт-новокаиновая межреберная блокада по общепринятой методике.
4. Столбняк.
К приемное отделение доставлен молодой человек с жалобами на наличие раны грудной клетки слева;
кровохарканье, чувство нехватки воздуха категорически отрицает. Состояние ближе к
удовлетворительному, положение активное, окраска покровов и слизистых физиологическая, обе половины
грудной клетки участвуют в дыхании, эмфиземы тканей невыявлено, дыхание везикулярное по всем
легочным полям. Рана в 5 межреберье по задне-подмышечной линии размерами 3,0 х 0,5 см с ровными
краями и острыми углами, без признаков продолжающегося кровотечения, визуально инородных тел не
выявлено. При рентгеноскопии грудной клетки легкие расправлены, воздуха и жидкости в плевральных
полостях нет, легкие без очаговых и инфильтративных теней, средостение обычной конфигурации,
диафрагма не изменена.
Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз при поступлении больного.
2. Какие обследования должны быть дополнительно проведены при поступлении больного в
стационар ?
3. Охарактеризуйте основные принципы обработки ран груди.
4. Необходимость в назначении каких лекарственных препаратов имеется в данной ситуации ?
Ответы:
1. Непроникающее ранение грудной клетки слева.
2. Исследование крови (алкоголь, тесты кровопотери, группа крови, резус-фактор), УЗИ плевральных
синусов слева на предмет наличия свободной жидкости.
3. Стремление к «герметизации» ран во избежание возникновения открытого пневоторакса, отказ от
пальцевой или инструментальной ревизии ран в отсутствие визуально определяемых инородных
тел, кровтеения и прочих условий, в виду высокого риска повреждения париетальной плевры с
переходом ранения из разряда непроникающих в разряд проникающих.
4. Ненаркотические анальгетики, седативные средства, специфическая профилатика столбняка,
антибатериальная монотерапия профилактически дозами.
Молодой человек 18 лет обратился в службу скорой медицинской помощи с жалобами на боли в
грудной клетке справа тупого распирающего характера, чувство нехватки воздуха, невозможность
нахождения в горизонтальном положении. Травму грудной клетки категорически отрицает.
Вышеперечисленные ощущения появились внезапно около 3 часов назад во время выполнения тяжелой
физической нагрузки.
Вопросы:
1. Каков Ваш предварительный диагноз ?
2. Назовите наиболее частые предрасполагающие и провоцирующие факторы для возникновения
подобных состояний.
3. С какими заболеваниями и клиническими синдромами необходимо проводить дифференциальный
диагноз ?
4. Какова тактика ведения больного ?
Ответы:
1. Первичный правосторонний спонтанный пневмоторакс справа.
2. Наиболее частыми предасполагающими факторами являются буллезная болезнь легких, туберкулез
легких, бластомы с повреждением листков плевры. Провоцирующие факторы – факторы,
обусловливающие внезапный подъем давления в трахеобронхиальном дереве при закрытой
голосовой щели (тяжелая физическая нагрузка, хронические обуструктивные заболевания легких с
упорным кашлем).
3. Диффдиагноз проводится среди заболеваний, которые могли явиться провоцирующим фактором
развития спонтанного пневмоторакса.
4. Пункция плевральной полости в типичной точке, при отсутствии герметизма - постановка дренажа в
правую плевральную полость. При неэффективности данной процедуры – видеоторакоскопическая
ревизия правой плевральной полости и правого легкого.
У больного 48 лет около 2 месяцев назад при клиническом обследовании была диагностирована
правосторонняя нжнедолевая пневмония, подтвержденная данными рентгенографии грудной клетки в
соответствующих проекциях. В связи с поливалентной аллергией, преимущественно на антимикробные
препараты, лечился в основном физиотерапевтическими средствами. Через 3 недели возобновилась
лихорадка с гектическими размахами, проливными потами, болью в грудной клетке при форсированном
дыхании, перемене положения тела. Утром в день обращения за медицинской помощью появился приступ
кашля, сопровождавшийся отхождением обильного количества зловонной мокроты коричневого цвета с
прожилками крови темного цвета, после чего температура нормализовалась, болевой синдром в грудной
клетке практически разрешился.
Вопросы:
1. Как следует сформулировать диагноз при поступлении ?
2. С какими заболеваниями и клиническими синдромами необходимо проводить дифференциальный
диагноз ?
3. Перечислите диагностические мероприятия, необходимые для уточнения диагноза.
4. Укажите на современные подходы в лечении больных данной категории.
Ответы:
1. Хронический абсцесс нижней доли правого легкого, синдром эндогенной интоксикации, 2 ст.,
гнойно-резорбтивная лихорадка.
2. Рак легкого (полостная форма), киста легкого (стадия обострения).
3. Рентгенография грудной клетки обзорная и в правой боковой проекции, анализ мокроты на
атипичные клетки, специфическую и неспецифическую микрофлору, ВК, общий анализ,
бронхоскопия.
4. Дренирование двухпросветными трубками для настройки промывной системы в полости абсцесса
антисептическими растворами, эндобронхиальные заливки и эндоскопические санации,
эндоскопическая санация полости абсцесса, системная озонотерапия в дополнении
экстракорпоральной детоксикацией и иммуностимуляцией.
Женщина 27 лет обратилась к пульмонологу в поликлинике по месту жительства с жалобами на
кашель со скудным количеством гнойной мокроты, общую слабость. Из анамнеза известно, что больная с
детства состояла на диспансерном учете по поводу хронического деформирующего бронхита с
выраженным нарушением дренажной функции бронхов. После перевода во взрослый кабинет на
профосмотры не являлась. Обострения сезонные весна-осень, сопровождающиеся нарастанием одышки,
увеличения количества экспекторируемой мокроты. Во время последнего обострения отметила появление
прожилок темной крови вплоть до появления плевков, целиком окрашенных кровью. При осмотре
состояние ближе к удовлеворительному – средней тяжести, умеренный цианоз губ, грудная клетка
бочкообразной формы, изменение пальцев рук по типу «барабанных палочек», коробочный оттенок
перкуторного звука, рассеянные сухие хрипы.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный клинический диагноз.
2. Укажите план обследования больной и прокомментируйте целесообразность проведения каждого из
исследований.
3. Что будет определять дальнейшую тактику ведения и лечения ?
4. Существуют ли хирургические способы коррекции ?
Ответы:
1. Бронхоэктатическая болезнь. Кровохарканье.
2. Обзорная рентгенография грудной клетки, компьютерная томография грудной клетки,
бронхоскопия, анализы мокроты.
3. Преимущественная локализация патологического процесса, источник кровопотери.
4. В качестве меры хирургической коррекции следует рассматривать удаление ткани легкого с
преимущественной локализацией патологического процесса.
У больного 78 лет, находившегося на лечении в палате интенсивной терапии неврологического
отделения по поводу острого нарушения мозгового кровообращения отмечено появление лихорадки с
гектическими размахами и проливными потами, ослабление дыхания в средних и нижних легочных полях
справа. С целью дифференциально-диагностического поиска произведена обзорная рентгенография
грудной клетки в положении «лежа», при этом выявлено коллабирование правого легкого на 1/3 объема,
наличие жидкости в правой плевральной полости и наличие полостного образования в нижней доле
диаметром до 6,5-7,0 см.
Вопросы:
1. Ваш диагноз и его обоснование ?
2. Каков наиболее вероятный генез данного образования ?
3. Обоснуйте свою тактику дальнейшего ведения и лечения больного.
4. Следует ли каким-то образом корригировать предыдущую схему лечения больного ?
Ответы:
1. Острый абсцесс нижней доли правого легкого с прорывом в плевральную полость и развитием
пиопневмоторакса справа.
2. Следует думать о наличии аспирационного синдрома на фоне острого нарушения мозгового
кровообращения с развитием острого аспирационного абсцесса правого легкого.
3. Дренирование правой плевральной полости с настройкой промывной системы, при расправлении
легкого – попытка дренирования полости абсцесса.
4. Необходимо расширить объем инфузионно-трансфузионной терапии с целью детоксикации,
метаболической поддержки, назначить комбинированную неспецифическую антимикробную
полихимиотерапию.
При очередном флюорографическом обследовании работников крупной скотоводческой фермы у
мужчины 32 лет обнаружено овальной формы образование размерами 3 х 4 см с четким ровным наружным
контуром без перифокальной инфильтрации, симптом «расщепления контура» (+) положительный.
Медиастинальной лимфаденопатии не выявлено. Жалоб не предъявляет.
Вопросы:
1. Укажите предварительный клинико-рентгенологический диагноз.
2. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз ?
3. Существуют ли какие-либо методы лабораторной верификации ?
4. Какое лечение следует рекомендовать пациенту ?
Ответы:
1. Паразитарная киста легкого.
2. Непаразитарные кисты легкого, опухоли легкого, артериовенозные аневризмы.
3. Выявление эозинофилии в периферической крови, реакция латекс-агглютинации.
4. Оперативное лечение в объеме удаления кисты легкого.
К хирургу поликлиники на прием явился больной 34 лет. Из анамнеза известно, что около 5 суток
назад в бытовой ссоре он получил удар в область шеи. Чувствовал себя относительно удовлетворительно,
однако к вечеру вторых суток появилась тугоподвижность шеи, температура тела повысилась до 38,4 С,
присоединились боли в шее, а к 4-ым суткам – боли в грудной клетке тупого распирающего характера.
Объективно: состояние тяжелое, занимает вынужденное положение с приведением головы к грудине,
покровы лица и шеи умеренно гиперемированы, склеры слабо инъецированы, на передней области шеи
справа на уровне нижней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы продольно ориентированная рана
размерами 1,5 х 0,5 см со скудным гноетечением, вокруг раны плотный инфильтрат размерами 10 х 15 см,
переходящий на заднюю область шеи и надключичную область, здесь эе эмфизема тканей, поколачивание
по грудине резко болезненно.
Вопросы:
1. Установите диагноз и дайте его обоснование.
2. Укажите возможные причины эмфизема тканей шеи у данного больного.
3. Показана ли данному больному госпитализация, если да, то в каком порядке и в какое лечебное
учреждение?
4. Перечислите объем требуемых лечебно-диагностических мероприятий для данного больного.
Ответы:
1. Посттравматическая флегмона передней области шеи справа, острый контактный передне-верхний
медиастинит. Эмфизема тканей шеи (генез требует уточнения).
2. Ранение полого органа шеи (шейный отдел трахеи, шейный отдел пищевода), апикального сегмента
правого легкого и/или эмфизема как маркер инфицирования клетчаточных пространств анаэробной
микрофлорой.
3. Госпитализация в экстренном порядке в многопрофильный хирургический стационар (отделения
торакальной хирургии, оториноларингологии).
4. Эндоскопические исследования (трахеобронхоскопия, эзофагоскопия), клинико-лабораторный
минимум, обзорная рентгенография грудной клетки с последующим оперативным вмешательством
в объеме вскрытия, ревизии и дренирования вовлеченных в патологический процесс клетчаточных
пространств шеи и средостения.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА №46
В поликлинике на приеме у хирурга больной пожаловался на боли в левом плечевом суставе

постоянного ноющего характера. Травмы, а также поражение каких-либо других суставов категорически
отрицает. При объективном исследовании обнаружен явления синдрома Бернара-Горнера, гипотрофия
мышц верхней конечности слева, каких-либо других отклонений по системам органов не выявлено. На
обзорной рентгенограмме грудной клетки – затемнение в области верхушки левого легкого с узурацией I-II
ребер.
Вопросы:
1.Какое заболевание у больного?
2.Дайте обоснование выявленных отклонений.
3.Укажите ориентировочный план дообследования больного.
4.Дайте прогноз для жизни и здоровья и его обоснование.
Ответ:
1. Периферический рак верхней доли левого легког (субплевральная опухоль – рак Пэнкоста).
2. Болевой синдром ии описанная рентгенологическая картина объясняются инфильтрирующим
ростом опухоли с вовлечением плечевого сплетения, прилежащих передних отрезков I-II ребер.
3. Компьютерная томография грудной клетки, трахеобронхоскопия, пункционная трансторакальная
биопсия ткани верхней доли правого легкого с целью морфолгичской верификации диагноза.
4. Прогноз неблагоприятный. Основанием для подобного заключения является обширная местная
распространенность процесса. О чем свидетельствуют синдром Бернара-Горнера, признак
вовлечение в неопластический процесс прилежащих ребер, плечевого сплетения.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 47
Женщина 60 лет больна около 6 месяцев, дважды проводилось лечение в условиях

пульмонологического отделения по поводу рецидивирующей нижнедолевой пневмонии справа.
Ухудшение состояния в течение последних двух дней, за счет появления кашля со скудным количеством
мокроты с прожилками крови алого цвета, появилась одышка инспираторного характера в покое,
повысилась температура тела до 37,5 С, появились ранее не беспокоившие больную боли постоянного
характера в области 6-7-го ребер. Рентгенологически в нижней доле правого легкого выявлено округлое
образование до 6 см в диаметре с нечетким прерывающимся наружным контуром, небольшим уровнем
жидкости и фестончатым внутренним контуром, инфильтрация неравномерно распространяется на
среднюю и верхнюю доли правого легкого, корень легкого уплотнен и расширен, узурация задних отрезков
6-7 ребер справа.
Вопросы:
1.Сформулируйте предварительный диагноз и дайте его обоснование.
2.Классифицируйте описанную форму заболевания.
3.Укажите перечень обязательного дообследования.
4.Прокомментируйте возможные варианты лечения.
Ответы:
1. Злокачественная опухоль нижней доли правого легкого с прорастанием в грудную стенку,
метастазами в лимфатические узлы корня.
2. Данная клинико-рентгенологическая картина может соответствовать полостной форме
периферического рака легкого.
3. Бронхоскопия с забором материала на цитологическое и гистологическое исследование, УЗИ
органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства на предмет метастазов,
ирригография, колоноскопия, консультация гинеколога.
4. Пульмонэктомия с трансперикардиальной обработкой элементов корня, лимфодиссекцией,
резекцией фрагмента грудной стенки и завершающим реконструктивно-пластическим этапом.
К хирургу поликлиники обратилась девушка 22 лет с жалобами на затрудненную проходимость

жидкой пищи с сохраненной проходимостью грубой пищи, тупые боли после еды за грудиной, обильное
срыгивание пищи с неприятным запахом, появляющееся спустя несколько часов после приема пищи.
Указанные явления отмечает в течение последних четырех лет, за квалифицированной помощью ранее не
обращалась. В анамнезе отмечает ряд тяжело протекавших инфекционных заболеваний.
Вопросы:
1.Для какой группы заболеваний пищевода характерны вышеперечисленные жалобы?
2.Укажите на возможные предрасполагающие и провоцирующие факторы для возникновения
подобной симптоматики.
3.Укажите наиболее необходимые диагностические процедуры для уточнения диагноза и порядок их
выполнения.
4.Как меняется врачебная тактика в зависимости от стадии заболевания?
Ответы:
1. Группа нервно-мышечных заболеваний пищевода.
2. Врожденное недоразвитие сплетений метасимпатической нервной системы пищевода, её
перерождение при тяжелых инфекционных заболеваниях, интоксикациях, глубоких
гиповитаминозах; провоцирующим фактором выступает психо-эмоциональные стрессы.
3. Эзофагогастроскопия, эзофаготонометрия, рентгенологическое исследование пищевода с
контрастированием бариевой взвесью.
4. Стадии 1-2 по классификации Б.В.Петровского позволяют проведение консервативного лечения,
стадии 3-4 требуют оперативного вмешатльства.
За медицинской помощью обратился больной через 10 суток после случайного приема небольшого
количества аккумуляторной кислоты с жалобами на невозможность полноценного питания, боли за
грудиной и в верхней трети живота. Объективно: состояние средней тяжести, положение активное, однако
движения ограничивает ввиду общей слабости, видимые слизистые суховаты, умеренная бледность
кожных покровов, тургор кожи снижен, дыхание жесткое с обеих сторон, ЧДД=16, пульс  88 уд./мин, АД
– 130/70 мм рт. ст., температура тела субфебрильная. Язык суховат, густо обложен белым налетом, живот
не вздут, участвует в дыхании, перитонеальных знаков нет, стул задержан до 5 суток, газы отходят.
Вопросы:
1.Какую тактику следует выбрать для данного больного: лечение на амбулаторно-
поликлиническом этапе или госпитализация?
2.Какие основополагающие диагностические мероприятия необходимо провести?
3.Прокомментируйте технику раннего профилактического бужирования пищевода.
4.Назовите виды бужирования по технике проведения и их возможные осложнения.
Ответы:
1. Госпитализация для дообследования и решения вопроса о дальнейшей тактике ведения и лечения.
2. Эзофагоскопия, рентгенологическое исследование пищевода, желудка и ДПК с контрастированием
бариевой взесью.
3. Раннее профилактическое бужирование проводится с 7-10-го дня мягким желудочным зондом с
использованием жиро-озонированных (жиро-гормональных) повязок на пищевод.
4. Прямое и ретроградное в модификациях, основным осложнением является перфорация пищевода с
развитием острого медиастинита.
Больную 52 лет в течение года беспокоило нараставшее затруднение при проходимости пищи,
исчезновение аппетита, похудание, субфебрилитет, общая слабость. В течение последнего месяца
принимала только жидкую пищу. Однако около недели назад отметила неожиданное облегчение глотания,
проходимость пищи полностью восстановилась. В анамнезе около 15 лет назад обширное повреждение
пищевода инородным телом (кость) с исходом в стеноз пищевода с дисфагией 0-1 степени.
Вопросы:
1.О каком заболевании можно думать в данной ситуации?
2.Чем можно объяснить восстановление пассажа пищи по пищеводу?
3.Что понимают под синдромом «малых признаков»?
4.С какими заболеваниями и клиническими синдромами необходимо проводить дифференциальный
диагноз?
Ответы:
1. Злокачественная опухоль пищевода.
2. Восстановление пассада ипищи можноо объяснить распадом опухоли.
3. Похудание, общеанемические симптомы, субфебрилитет, астеновегетативный синдром.
4. Сдавление пищевода извне, доброкачественные опухоли пищевода, эрозивно-язвенный эзофагит и
др.
Больной 49 лет двое суток назад перенес оперативное вмешательство в объеме нижней лобэктомии
слева по поводу гигантской посттравматической внутрилегочной гематомы. Состояние соответствует
тяжести перенесенного вмешательства, самочувствие страдает за счет умеренных болей в
послеоперационной ране, усиливающихся при кашле с затрудненным отхождением вязкой мокроты,
покровы физиологической окраски, на вторые сутки отмечен подъем температуры тела в вечернее время до
38 С, в центральных отделах крупнопузырчатые хрипы, уменьшающиеся после кашля. Гемодинамика
стабильна.
Вопросы:
1.Укажите пневмотропные антибактериальные препараты для профилактики инфекционных
осложнений после вмешательств в легочной хирургии.
2.Назовите мероприятия по профилактике и купированию болевого синдрома в периоперационном
периоде.
3.Укажите количество дренажей плевральной полости и характер аспирации.
4.Какие процедуры следует назначить для облегчения работы мукоцилиарного клиренса?
Ответы:
1. Амоксициллин, фторхинолоны 1 поколения, цефалоспорины 3-4 поколений.
2. Интраоперационная спирт-новокаиновая межреберная блокада; повтор межреберной блокады,
вагосимпатическая блокада по А.А. Вишневскому, наркотические анальгетики.
3. Традиционным считается постановка двух дренажей – первого к куполу плевральной полости для
аспирации газа, второго – ориентированного к синусу – для аспирации газа, с активной аспирацией
газа из плевральной полости.
Больной 55 лет около 10 лет назад перенес химический ожог пищевода кислотой с исходом в
ограниченную стриктуру нижней трети пищевода, неоднократно находился на стационарном лечении, во
время которого проводились курсы прямого бужирования пищевода «по струне». Необходимость в
повторных курсах бужирования привычно возникала с интервалом в 1,5 месяца, что не позволяло за столь
короткие промежутки ликвидировать клинически значимые расстройства питания.
Вопросы:
1.Укажите наиболее частые причины рубцовых стенозов пищевода.
2.Какие осложнения возможны при рубцовой послеожоговой стриктуре пищевода в отдаленном
периоде?
3.Каков план очередного контрольного обследования больного?
4.Что является показанием к пластике рубцово суженного пищевода?
Ответы:
1. Инородные тела пищевода, эзофагиты, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и др.
2. Малигнизация, перфорация пищевода в области стриктуры и др.
3. Эзофагогастрокопия, контрастирование пищевода-желудка бариевой взесью, клинико-
лабораторный минимум.
4. Полная облитерация просвета пищевода; неоднократные неудачные попытки проведения бужа через
стриктуру; быстрое рецидивирование рубцовых стриктур после повторных бужирований и др.
Повторные перфорации пищевода при бужировании.
Женщина 42 лет поступила в диагностическое отделение в плановом порядке. Больна в течение 9

лет, когда впервые родственниками были отмечены эпизоды появления гнусавости голоса, непроизвольные
движения правого глазного яблока. Неоднократно проходила курсы стационарного лечения в
неврологических отделениях, проводилась ноотропная терапия с кратковременным положительным
эффектом. Спустя 2 года от начала заболевания стала отмечать немотивированную общую слабость,
поперхивание, затруднения при проглатывании пищи, жидкости, а иногда даже слюны, невозможность
выполнения точных движений пальцами кистей рук за счет выраженной слабости в верхних конечностях.
При компьютерной томографии выявлено дополнительное образование передне-верхнего средостения,
прозериновая проба (+) положительна.
Вопросы:
1.Ваш диагноз и его обоснование.
2.С какими заболеваниями или клинически синдромами целесообразно провести
дифференциальный диагноз?
3.Тактика лечения
4.Какие препараты следует назначить больной в периоперационном периоде?
5.Какой доступ следует избрать при проведении хирургического вмешательства?
Ответы:
1. Миастения, генерализованная форма.
2. Прозериню парентерально.
3. Дифференцилальный диагноз можно проводить с новообразованиями средостения с
миастеническим синдромом.
4. Продольная срединная стернотомия.
При отсутствии существенных жалоб у пациента 48 лет выявлены высокие цифры артериального
давления, особенно диастолического. Гипотензивная терапия неэффективна. У родителей больного
гипертонии нет. При аускультации около пупка выслушивается систолический шум. При исследовании
глазного дна выявлен ангиоспазм. Функциональная способность почек хорошая, отсутствуют изменения в
моче.
Вопросы.
1. Какой генез артериальной гипертензии можно предположить в данном случае? Обоснование.
2. Какие дополнительные методы обследования показаны на начальном этапе?
3. Какое исследование является решающим в диагностике?
4. Этиологические факторы, приводящие к этой форме артериальной гипертензии.
5. Методы и способы лечения данного вида артериальной гипертензии.
Ответы к задаче
1) На основании клинических данных можно предположить вазоренальную гипертензию.
2) а) внутривенная урография, б) ультразвуковое исследование почек, в) УЗДГ почечных артерий, г)
радиоизотопная ренография.
3) ангиография почечных артерий.
4) а) стенозирующий атеросклероз почечных артерий, б) постэмболические стенозы и окклюзии
почечных артерий, г) фибромускулярная дисплазия, д) аортоартериит, е) сдавление извне.
5) а) открытые методы: эндартерэктомия, резекция с анастомозом «конец-в-конец», резекция с
протезированием, шунтирование; б) эндоваскулярные методы: баллонная дилатация, баллонная дилатация
со стентированием, прямое стентирование.
У юноши 16 лет впервые при медосмотре в военкомате обнаружили высокие цифры артериального
давления: увеличение систолического и пульсового АД. Жалобы на головную боль, головокружение,
сердцебиение, зябкость и похолодание нижних конечностей, быструю утомляемость ног при ходьбе.
При осмотре: хорошо развит верхний плечевой пояс, в яремной ямке – напряженная пульсация.
Границы сердца увеличены влево, верхушечный толчок усилен. Интенсивный систолический шум в
межлопаточной области, во 2 межреберье справа, на сосудах шеи. Пульсация артерий нижних конечностей
не определяется.
Вопросы.
1) Предварительный диагноз?
2) Электрокардиографические и рентгенологические симптомы, подтверждающие диагноз.
3) При каком исследовании могут быть получены достоверные диагностические данные.
4) Методы и способы лечения.
1) Коарктация аорты.
2) а) ЭКГ - гипертрофия левых отделов с перегрузкой, б) Рентген - симптом «тройки», узурация
нижних краев ребер.
3) Аортография.
4) а) открытые методы: резекция с анастомозом «конец-в-конец», резекция с протезированием;
истомопластика; б) эндоваскулярные методы: баллонная дилатация, баллонная дилатация со
стентированием, прямое стентирование.
У пациента 32 лет, в молодости болевшего туберкулезом легких, появилась и быстро нарастает

одышка, имеются цианоз, тахикардия. При осмотре: отсутствие верхушечного толчка сердца, набухание
шейных вен, глухость сердечных тонов, увеличение печени и объема живота, низкое систолическое и
малое пульсовое давление. При рентгенологическом исследовании размеры сердца небольшие, пульсация
сердца значительно снижена. Патологии легких нет. На ЭКГ – уплощение зубцов.
Вопросы.
1. Предварительный диагноз.
2. Этиология этого заболевания.
3. Достоверные рентгенологические и эхокардиографические диагностические признаки.
5. Результаты лечения.
1) Констриктивный (слипчивый) перикардит.

2) Рентген признаки – большие размеры сердца, ослабленная пульсация и наличае участков
обизвествления. ЭХОКГ – утолщение и плотность структур перикарда, симптомы сдавления сердца.
3) вирусные, бактериальные, инфекционно-аллергические, специфические, иммунологические,
протозойные, грибковые.
4) лечение основного заболевания, открытая субтотальная перикардэктомия из торакотомного или
стернотомного доступа.
5) после хирургического лечения нередко наблюдается быстрый регресс проявлений сердечной
недостаточности, однако заболевание может рецидивировать. В стадии хронического перикардита с
полиорганной недостаточностью операция менее эффективна.
В приемное отделение по скорой помощи доставлен пациент 28 лет. Со слов родственников, 30

минут назад ему был нанесен удар ножом. По информации врача скорой помощи, кровопотеря составила
около 500 мл. В сознании, заторможен. Кожа бледная АД 90/60 мм рт. ст. Пульс 110 в мин., слабого
наполнения. Аускультативно: Сердечные тоны глухие, дыхание ослаблено ниже середины лопатки слева.
Имеется колото-резаная рана грудной клетки слева в 5 межреберье по парастернальной линии 1,5 х 0,5 см
без интенсивного отделения крови.
Вопросы.
1. Экстренные мероприятия, необходимые для лечения и уточнения диагноза и место их
проведения.
2. Диагноз, его формулировка.
3.Перечень необходимых инструментальных и лабораторных исследований.
4. Варианты хирургического вмешательства.
5. Возможные осложнения.
1) 1. Срочно: а) кровь на группу и резус-фактор; б) тесты кровопотери; в) катетеризация

центральной вены с измерением ЦВД.
2) ЭКГ, рентгенография грудной клетки, эхо-КГ
3) а) пункция плевральной полости при гемотораксе, б) пункция перикарда при подозрении на
гемоперикард, в) торакотомия, ревизия органов, остановка кровотечения (ушивание раны сердца, легкого).
Показаниями к срочной торакотомии являются: большой и тотальный гемоторакс с продолжающимся
кровотечением, ранение сердца, магистральных сосудов и полых органов. Необходимо проведение
стандартной переднее-боковой торакотомии в 4-5 межреберье слева. При ранении сердца справа возможно
поперечное пересечение грудины или продольная срединная стернотомия.
4) а) рецидив кровотечения, б) повреждение внутрисердечных структур (острая недостаточность
клапана, ДМПП, ДМЖП), в) нарушения ритма и проводимости (полная а-v блокада), г) инфекционные
осложнения (гнойный перикардит, эмпиема плевры).
Мальчик 12 лет перенес острую двустороннюю стафилококковую пневмонию. На фоне

направленной антибиотикотерапии воспалительные проявления начали снижаться, однако усиливалась
одышка, появились боли в области сердца, отеки нижних конечностей. При осмотре цианоз губ, частота
дыхания 25 в мин., четко контурируются вены шеи. ЧСС 100 в минуту, АД 100/70 мм рт.ст., дыхание
жесткое, прослушивается по всем полям, тоны сердца глухие. Печень выступает из-под края реберной дуги
на 5 см, край ровный. На ЭКГ синусовый ритм, снижен вольтаж зубцов. На рентгенограмме грудной
клетки имеется значительное расширение тени сердца в обе стороны со сглаженностью контуров.
Вопросы.
1. Дополнительные методы диагностики.
2. Предварительный диагноз, дифференциальный диагноз.
4.Малоинвазивные лечебно-диагностические вмешательства.
5.Прогноз.
1) а) рентгеноскопия грудной клетки, рентгенография сердца в 3 проекциях; б) эхо-кардиография.

2) Экссудативный перикардит. Дифференциальный диагноз с травматическим гемоперикардом,
миокардитом, дилатационной кардиомиопатией, проявлениями полиорганной недостаточности при другой
патологии.
3) Показана лечебно-диагностическая пункция перикарда, в современных условиях – под контролем
УЗИ. При рецидивирующем процессе возможна постановка дренажа в полость перикарда на несколько
дней, субтотальная перикардэктомия.
Больной 29 лет доставлен бригадой скорой помощи с улицы, где 30 минут назад неизвестным
нанесено ранение грудной клетки острым предметом. Со слов врача скорой помощи, при транспортировке
пострадавшего АД 80/90, перелито 500 мл полиглюкина.
При осмотре: больной в сознании, но заторможен, покрыт холодным потом. Жалобы на слабость,
боли в правой половине грудной клетки, одышку, сердцебиение.
В 4 межреберье по парастернальной линии у края грудины рана 1,5 х 2,0 см с ровными краями,
умеренно кровоточит.
Дыхание поверхностное, щадящее, выслушивается только на верхушке, в остальных отделах справа
практически не выслушивается, притупление легочного звука до 3 межреберья.
Границы сердца смещены на 3-4 см влево, тоны резко приглушены. PS. 112 уд в мин. Слабого
наполнения, напряжения. АД – 80/50 мм рт. ст.
Живот мягкий безболезненный. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется.
Вопросы:
1.Где, как срочно и какие дополнительные методы исследования Вам необходимы для уточнения
диагноза?
2.Особенности проведения первичной хирургической обработки раны грудной клетки?
3.Классификация гемоторакса. Тактика и лечение. Показания и противопоказания к реинфузии
крови.
4.Показания к операции и операционный доступ.
5.Окончательный клинический диагноз. Лечение прогноз для жизни и трудоспособности.
1. Срочно: а) группа крови Rh-фактор, б) тесты кровопотери Hb – 80 г/л, в) катетеризация подключичной

вены с измерением ЦВД. При высоком ЦВД, приглушенных тонах у больного с подозрением на
ранение сердца и большом гемотораксе все дальнейшие исследования проводятся на операционном
столе, с одновременной подготовкой к срочной операции, г) на ЭКГ низкий вольтаж.
Необходимо проведение плевральной пункции, а при подозрении на ранение сердца – пункция перикарда.
2. ПХО раны грудной клетки предусматривает иссечение только загрязненных краев кожи, без
дальнейшей ревизии раны. О проникающем характере раны можно судить по наличию пневмоторакса,
гемоторакса, п/к эмфиземы или кровохарканья.
Показания к реинфузии: кровопотеря более 1000 мл. Противопоказания: если с момента травмы прошло
более 6 часов.
3. Классификация гемоторакса: малый, объемом до 500 мл, средний – до 1000 мл, большой и тотальный
свыше 1000 мл. Свернувшийся гемоторакс.
4. Показаниями к срочной торакотомии являются: большой и тотальный гемоторакс с продолжающимся
кровотечением, а так же ранения сердца, магистральных сосудов и полых органов.
Стандартная торакотомия переднебоковая в 4-5 межреберьях. При ранении сердца с права и
невозможности ушивания раны из правосторонней торакотомии возможно поперечное пересечение
грудины.
5. Клинический диагноз: проникающее ранение грудной клетки справа, осложненное ранением сердца,
большим гемотораксам.
Лечение: антибиотики, обезболивающие, сердечные гликозиды, переливание эритроцитарной массы, с
плазмой.
Прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный.
Проникающая колото-резаная рана по среднеключичной линии в 3 межреберье слева, нанесенная 30

мин. назад. Больной бледен, лицо с цианотичным оттенком, набухшие шейные вены, слабый пульс, тоны
сердца едва прослушиваются.
Вопросы:
1.Предварительный диагноз обоснование.
2. Какие два синдрома сопровождают такие ранения?
3.Тактика хирурга.
4.«Стандартные» доступы.
5.Послеоперационное ведение больного.
У пострадавшего типичная картина ранения сердца с синдромом «тампонады» сердца. Показана
немедленная торакотомия, перикардотомия, ушивание раны сердца. До начала операции можно сделать
пункцию перикарда, чтобы устранить сдавление сердца
 4. Стандартные доступы :
- боковая торакотомия . В 5-6 м/р ,отступы 2-3 см от парастернальной линии кнаружи делают разрез до
лопаточной линии. Больной лежит на правом боку на валике под грудной глеткой на уровне сосков , лаая
рука отведена вверх .
-боковой(передний) доступ
Больной укладывается на спину, на стороне операции под грудь продольно подкладывают валик. Разрез
начинают на уровне III ребра, несколько отступя кнаружи от парастернальной линии и, загибая по дуге,
проводят сразу же ниже соска и далее по средней и задней подмышечной линии, поднимая его здесь до
уровня верхнего края IV-V ребра. У женщин разрез выполняют под молочной железой, отступя на 2 см от
нижней складки.
5. Постельный режим .Стандарты ведения в послеоперационном пе риоде включают полусидячее
положение пациента (головной конец кровати приподнят > 30°), окси-генотерапию (ингаляция смеси с FiO2
40-50 %), мониторинг ЭКГ и гемодинамики, рентгеногра фию грудной клетки, интенсивное лечение боли-
морфин, трамадол кетопрофен, Кеторол- в зависимости от болевого синдрома .
Антибиотикотерапия.
Уход за дренажем ,если он есть
У больного на 3 день после ушивания раны сердца имеются симптомы недостаточности

кровообращения по большому и малому кругам кровообращения, а при аускультации сердца определяется
грубый систолический шум вдоль левого края грудины.
Вопросы:
1 Предположительный диагноз, его обоснование.
2 Дополнительные методы исследования.
3. Как проводится зондирование полостей сердца? Необходимо ли оно в данном случае?
4. Какое лечение показано больному при подтверждении диагноза?
1. У больного, по-видимому, имеется травматический дефект межжелудочковой перегородки. Для

подтверждения диагноза надо провести ЭХО-КГ с допплеровским исследованием, а затем зондирование
полостей сердца с левой вентрикулографией. В дальнейшем показана операция – закрытие ДМЖП в
условиях искусственного кровообращения или его ушивание или пластика синтетической заплатой.
Больную 35 лет беспокоит чувство тяжести в левой нижней конечности, наличие варикозно
расширенных вен. Варикоз появился около 10 лет назад, начался с бедра и верхней трети голени, чувство
тяжести появилось около года назад. При объективном исследовании обнаружен магистральный тип
варикозного расширения большой подкожной вены. По данным УЗДГ - патологический вено-венозный
рефлюкс в области устья большой подкожной вены.
Вопросы
1.Диагноз?
2. Классификация этого заболевания
3.Лечебная тактика
4. Этапы флебэктомии?
5. Рекомендации после операции
Ответ:
1. Варикозная болезнь с высоким венозным сбросом, ХВН 1 степени по Савельеву, 2
класс по СЕАР.
2. Показана кроссэктомия, стриппинг ствола БПВ на бедре и голени. Эластическое
бинтование конечности 2 недели непрерывно, 2 месяца – в дневное время.
3. По Савельеву, СЕАР.
4. Крогссэктомия, стриппинг варикозных вен, стриппинг ствола БПВ.
5. Эластическое бинтование 2 нед. Постоянно.
Больную 30 лет беспокоят выраженные боли, тяжесть в левой нижней конечности, особенно при
вертикальном положении, преходящий отек. Около 3 месяцев назад появились варикозно расширенные
вены на внутренней поверхности голени. При УЗДГ обнаружена несостоятельность клапанов большой
подкожной вены и перфорантных вен на голени.
Вопросы
1.Диагноз
3.Классификация этого заболевания по СЕАР
4.Методы лечения варикозного расширения вен
5.Рекомендации после операции
Ответ:
1.Варикозная болезнь с низким горизонтальным вено-венозным сбросом. ХВН 2 класса СЕАР.
2.Показано: кроссэктомия, операция Бэбкокка, перевязка перфорантов по Коккетту.
У больной 29 лет на 5-е сутки после кесарева сечения внезапно появились боли за грудиной,
удушье, потеря сознания, кратковременная асистолия. Состояние больной крайне тяжелое. Цианоз лица и
верхних конечностей, набухание шейных вен. Одышка до 30 в минуту. В легких дыхание проводится с
обеих сторон. Отмечается отек правой нижней конечности до паховой складки, усиление венозного
сосудистого рисунка на бедре. При ангиопульмонографии в легочном стволе и устье правой легочной
артерии обнаружены дефекты контрастирования. Легочно-артериальное давление - до 60 мм.рт.ст.
Вопросы
1.Предполагаемый диагноз
2.Инструментарные методы диагностики этого осложнения
4.Методы профилактики описанного осложнения
5.Паллиотивные операции для его предупреждения?
Ответ:
1. Острый илеофеморальный флеботромбоз справа, ТЭЛА.
2. Пульмонангиография, обзорная рентгенография грудной клетки
3. Показана эмболэктомия из легочной артерии в условиях ИК, чрезпредсердная имплантация
кава-фильтра.
4. Антикоагулянтная терапия, чрезпредсердная тромбэктомия, подключично-легочный
анастомоз.
5. Имплантация кава-фильтра.
У больной 40 лет появились резкие боли в правой нижней конечности, ее отек и цианоз. При
осмотре: болезненность по ходу магистрального сосудистого пучка на бедре и голени, в подвздошной
области справа.
Вопросы
1.Предварительный диагноз?
2.Инструментальные методы диагностики?
3.Лечебная тактика?
4.Осложнения этого заболевания?
5.Что такое ПИ, МНО, АЧТВ
-Диагноз?
-Лечебная тактика?
-Антикоагулянтная терапия при ТГВ?
-Осложнения ТГВ?
-Методы профилактики и лечения ТЭЛА?
Ответ:
1. Тотальный илео-феморо-поплитеальный флеботромбоз.
2. Показана илеокаваграфия, при отсутствии эмбологенно опасного тромба - консервативная
терапия, в противном случае - постановка кава-фильтра в инфраренальный отдел.
3. Согласно стандарту.
4. ТЭЛА
анастомоз.
У больного 48 лет внезапно появились боли в подколенной области, отек голени справа.
Присоединился цианоз кожи голени. Конечность пальпаторно теплая, мягкие ткани уплотнены, в
подколенной области и икроножной мышце определяется болезненность.
Вопросы
2.Инструментальные методы диагностики?
3.Лечебные мероприятия
4.Осложнения этого заболевания?
5.Прямые и непрямые антикоагулянты, применяемые при нём
.
-Диагноз?
-Антикоагулянтная терапия при ТГВ?
-Осложнения ТГВ?
-Методы профилактики и лечения ТЭЛА?
Ответ:
1. У больного тромбоз подколенной вены справа.
2. Необходима УЗДГ вен нижней конечности справа для подтверждения диагноза.
3. Согласно стандарту.
4. ТЭЛА.
5. Эластическая компрессия, антикоагулянтная терапия.
У больной 45 лет 3 дня назад появились острые боли в верхней трети правой голени. К моменту
обращения беспокоят боли и в правом бедре. Объективно: гиперемия кожи и резкая болезненность по ходу
варикозно расширенных вен голени и нижней трети бедра.
Вопросы
1.Диагноз, на основании чего он сформулирован?
2.Какова лечебная тактика?
3.Возможные осложнения заболевания?
4.Этапы флебэктомии?
5.Рекомендации при выписке?
-Диагноз?
-Классификация ХВН?
-Этапы флебэктомии?
-Рекомендации?
Ответ:
1. варикозная болезнь правой нижней конечности, осложненная острым
восходящим тромбофлебитом большой подкожной вены.
2. Показана экстренная кроссэктомия (перевязка сафено-бедренного соустья с
коллатералями большой подкожной вены), стриппинг (удаление из
отдельных разрезов) варикозных вен.
3. По Савельеву, СЕАР
4. Стриппинг ствола БПВ, варикозных вен.
5. Эластическое бинтование конечности 2 недели непрерывно, 2 месяца – в
дневное время.
Больной 53 лет поступил с жалобами на отек левой нижней конечности, расширение венозной сети
на бедре и нижней части живота, трофическая язва внутренней поверхности левой голени. Жалобы
появились около 3 лет назад, когда после аппендэктомии появился отек и цианоз левой нижней
конечности.
Вопросы
2.Классификация ХВН?
3.Методы обследования?
4.Лечение, реабилитация больных с этим заболеванием
-Диагноз?
-Классификация ХВН?
-Прогноз?
-Реабилитация больных ПТФБ?
Ответ:
1.Посттромбофлебитическая болезнь левой нижней конечности в стадии трофических расстройств.
3. Венотоники (детралекс, венорутон и др.), компрессионное лечение (эластическое бинтование,
компрессионный трикотаж 2-3 классов).
4. Неблагоприятный в отношении выздоровления.
5. Работа, несвязанная с тяжелым физическим трудом, постоянная эластическая компрессия.
Больной 55 лет жалуется на боли в левой икроножной мышце, возникающие при ходьбе на
расстояние 50 м. Давность заболевания - около 1 года. Объективно: левая стопа холоднее правой,
Пульсация на общих бедренных артериях отчетливая, на подколенной артерии слева отсутствует, справа
отчетливая. На артериях стопы слева пульсация не определяется.
Вопросы
1.Диагноз?
2.Инструментальные методы исследования?
3. Лечебная тактика?
4. Что включает консервативная терапия?
5.Прогноз?
-Диагноз?
-Инструментальные методы исследования?
-Консервативная терапия?
-Прогноз?
Ответ:
1. Атеросклероз, окклюзия поверхностной бедренной артерии слева, ишемия стадии
IIБ по Фонтейну-Покровскому.
2. УЗДГ артерий нижних конечностей, артериография левой нижней конечности.
3. Лечение атеросклероза по стандарту, дезагреганты – пожизненно.
4. При состоятельности дистального русла - реконструктивная операция - бедренно-
подколенное шунтирование.
5. Прогноз благоприятный.
Больной 34 лет жалуется на боли в обеих икроножных мышцах, в 1 пальце стопы. Давность
заболевания - 4 месяца. Объективно: мраморная окраска голеней, дистальные отделы стопы - синюшно-
багровые. На первом пальце - участок некроза размерами 2х3 см. Пульс на артериях стоп отсутствует, на
подколенных артериях - ослаблен.
Вопросы
2.Инструментальные методы исследования?
3.Объем консервативной терапии?
4.Хирургическая тактика?
5.Прогноз?
1. Облитерирующий тромбангиит IV стадии. В дальнейшем - диспансерное наблюдение.

2. Противовоспалительная терапия, дезагреганты
3. Поясничная симпатэктомия, экзартикуляция 1 пальца, консервативная терапия.
4. Прогноз неблагоприятный.
Больной 58 лет жалуется на боли в нижних конечностях при ходьбе на расстояние до 50 м,
похолодание конечностей. Болеет около 2 лет. Объективно: пульсация на общих бедренных артериях и
дистальнее отсутствует. Нижние конечности прохладные. Плече-лодыжечный индекс с обеих сторон в
пределах 0,32-0,34.
Вопросы
2.Дополнительные инструментальные методы исследования?
3.Объём консервативной терапии?
5.Прогноз.
Ответ:
1. Атеросклероз: синдром Лериша, окклюзия подвздошных артерий с обеих сторон,
ишемия ст. IIБ.
2. УЗДГ, транслюмбальная аортография
3. Лечение атеросклероза, дезагреганты пожизненно.
4. Рекомендовано - транслюмбальная аортография для решения вопроса об
эффективности оперативного вмешательства. При удовлетворительном состоянии
дистального артериального русла - оперативное лечение - аорто-бедренное
бифуркационное протезирование. При невыполнимости - симпатэктомия -
поясничная или периартериальная.
5. Прогноз зависит от состоятельности дистального русла
ИЛИ
1Атеросклероз сосудов нижних конечностей, синдром Лериша, окклюзия подвздошных

артерий с обеих сторон, ишемия нижних конечностей ст. IIБ.
2. УЗДГ, дуплексное сканирование артерий нижних конечностей, КТ-ангиография
3. Немедикаментозное лечение: коррекция образа жизни, диета, физнагрузки и отказ от

курения (если больной курит), коррекция дислипидемии (статины), дезагреганты, цилостазол и
пентоксифиллин для уменьшения симптомов и увеличения проходимой дистанции
4. Рекомендовано - транслюмбальная аортография для решения вопроса об эффективности

оперативного вмешательства. При удовлетворительном состоянии дистального артериального
русла - оперативное лечение - аорто-бедренное бифуркационное протезирование. При
невыполнимости - симпатэктомия - поясничная или периартериальная.
5. Прогноз зависит от состоятельности дистального русла и от своевременности и

правильности лечения
Больной 57 лет жалуется на боли в обеих нижних конечностях при ходьбе на расстояние до 1000 м,
болеет 4 года. На общих бедренных артериях слабый систолический шум, пульсация - на всех уровнях
отчетливая. На УЗДГ плече-лодыжечный индекс слева 0,87, справа 0, 81.
Вопросы
1.Диагноз?
5.Прогноз.
Ответ: 1. Атеросклероз, синдром Лериша, ишемия ст. 1 по Фонтейну - Покровскому.

2. УЗДГ, определение плече-лодыжечного индекса.
4. Оперативное лечение не показано. Консервативная терапия, диспансерное наблюдение.
5. Прогноз благоприятный
ИЛИ
1. Атеросклероз сосудов нижних конечностей, сужение бедренных артерий, ишемия нижних

конечностей ст. 1.
2. Дуплексное сканирование артерий нижних конечностей, КТ-ангиография

курения (если больной курит), коррекция дислипидемии (статины), дезагреганты, цилостазол и
пентоксифиллин для уменьшения симптомов и увеличения проходимой дистанции
4. Оперативное лечение не показано. Консервативная терапия, диспансерное наблюдение.
5. Прогноз благоприятный при своевременно начатом и правильном лечении
У больного 49 лет диагностирован синдром Лериша ст. IIА. На аортограмме - стеноз правой
почечной артерии. Артериальное давление - 220/130 мм.рт.ст.
Вопросы
1.Диагноз?
5.Прогноз.
Ответ: 1.Атеросклероз, синдром Лериша, стеноз правой почечной артерии. Вазоренальная

гипертензия.
2. Аортография по Сельдингеру, УЗДГ
3. Лечение атеросклероза, дезагреганты пожизненно
4. Показано аорто-бедренное бифуркационное шунтироваие с пластикой почечной
артерии.
ИЛИ
1.Атеросклероз нижних конечностей, синдром Лериша, ишемия нижних конечностей ст. IIА,
стеноз правой почечной артерии. Вазоренальная гипертензия. АГ 3 степ, ГБ 3 стад, риск ССО 4
2. КТ-ангиография почечных артерий, УЗДГ почечных артерий, УЗИ почек и мочеточников,
ЭКГ, ЭхоКГ

курения (если больной курит), коррекция дислипидемии (статины), антиагрегантная терапия
(АСК или клопидогрел), нефропротективная терапия (ингибиторы АПФ), коррекция АГ
(иАПФ+БКК)
4. Показано аорто-бедренное бифуркационное шунтироваие с пластикой почечной артерии.
5. Прогноз благоприятный при своевременном и правильном лечении
Больной 28 лет жалуется на головокружение, головную боль в теменно-затылочной области. А/Д -

200/120 мм.рт.ст., гипотензивная терапия неэффективна. Болен уже 4 года. По параректальной линии
живота слева выслушивается систолический шум.
Вопросы
2.Наиболее достоверный метод исследования?
4.Прогноз?
Ответ: 1. Вазоренальная гипертензия.

2. Необходимо провести диф. диагностику между вазоренальной гипертензией и другими видами
гипертензий. УЗДГ почечных артерий, определение ВМК в моче.
4. При подтверждении диагноза - почечная артериография для выбора метода оперативного
лечения.
ИЛИ
1. Стеноз левой почечной артерии. Вазоренальная гипертензия. АГ 3 степ, ГБ 3 стад, риск ССО
4
2. УЗИ почек и мочеточников, КТ-ангиография почечных артерий, УЗДГ почечных артерий,

УЗДГ БЦА, ЭКГ, ЭхоКГ

лечения, возможно аорто-бедренное бифуркационное шунтироваие с пластикой почечной
артерии
Немедикаментозное лечение: коррекция образа жизни, диета, физнагрузки и отказ от курения

(если больной курит), коррекция дислипидемии (статины),
антиагрегантная терапия (АСК или клопидогрел), нефропротективная терапия (ингибиторы
АПФ), коррекция АГ (иАПФ+БКК)
.
Больной 56 лет жалуется на периодические приступы головокружения, пошатывание при ходьбе,
слабость левой руки. Резкое снижение пульсации на артериях левой верхней конечности, грубый
систолический шум в проекции подключичной артерии. На реоэнцефалограмме - признаки
недостаточности кровообращения в вертебробазилярной системе слева.
Вопросы
1.Диагноз, его обоснование?
2.Инструментальные методы исследования не инвазивные, инвазивные
4.Прогноз?
Ответ: 1. Атеросклероз, подключично-позвоночный синдром слева, стадия субкомпенсации.

2. Необходима аортография дуги аорты по Сельдингеру для решения вопроса о дальнейшей
лечебной тактике и выбора метода реконструктивной операции.
4. см 2.
5. В зав-ти от данных ангиографии.
ИЛИ
1. Атеросклероз, сужение левой подключичной артерии, подключично-позвоночный синдром

слева, стадия субкомпенсации.
2. Аортография дуги аорты по Сельдингеру, УЗДГ БЦА, подключичной артерии, дуплексное

сканирование артерий

лечебной тактике и выбора метода реконструктивной операции
Больной 82 лет жалуется на боли в левой голени и стопе в покое. При осмотре пальцы стопы с
элементами некроза, пульс общей бедренной, подколенной артерий и дистальнее не определяется. Справа
пульс на общей бедренной и подколенной артериях определяется, ослаблен.
Вопросы
2.Диагностическая тактика?
3.Выбор метода лечения, обоснование
4. Показано ли диспансерное наблюдение?
Ответ:
1. Атеросклероз, синдром Лериша, окклюзия подвздошной артерии слева.
Ишемия ст. IV по Фонтейну – Покровскому.
2. Определение ПЛИ.
4. Показана первичная ампутация конечности, консервативное лечение
атеросклероза.
5. Наблюдение у хирурга поликлиники по месту жительства.
ИЛИ
1. Атеросклероз, синдром Лериша, окклюзия подвздошной артерии слева, сужение

подвздошной артерии справа. Ишемия левой нижней конечности ст. IV по Фонтейну –
Покровскому.
2. Определение ЛПИ, УЗДГ сосудов нижних конечностей, дуплексное сканирование артерий

нижних конечностей
3. Оперативное лечение - первичная ампутация левой конечности (в связи с необратимыми

изменениями в тканях, возрастом пациента, наличием хронических заболеваний)
4. Показано наблюдение у хирурга и терапевта поликлиники по месту жительства
Больной Б. 43 лет при осмотре хирургом в приемном отделении предъявляет жалобы на боли во
всех отделах живота, тошноту, 2-х кратную рвоту, сухость во рту и общую слабость. Стул задержан 2-е
сутки. Мочеиспускание безболезненное. В течение последних суток мочился 2 раза. Заболел остро 4 дня
назад.
Объективно: общее состояние тяжелое. Сознание ясное, но больной вял и адинамичен. Кожные
покровы обычно окрашены, сухие на ощупь. Температура тела – 37,8°С., пульс – 108 в мин., АД – 100/60
мм рт. ст. Язык сухой. Живот симметричен, равномерно умеренно вздут. Отмечаются явления
распространенного перитонита, преимущественно в нижних отделах живота. В анализе крови: лейкоциты –
18,6*10 9/л. Ввиду наличия клиники распространенного перитонита и тяжести состояния, дежурным
врачом принято решение о необходимости срочного оперативного лечения после предварительной
предоперационной подготовки в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Вопросы:
1) Какой вид дегидратации чаще развивается при данной патологии?
2) Какие электролитные нарушения следует предполагать у данного пациента?
3) Какие лечебные мероприятия показаны больному в качестве предоперационной подготовки?
4) Каким образом можно объективно оценить количество жидкости, выведенной из организма
больного в 1-е сутки после лапаротомии, аппендэктомии, санации и дренирования брюшной
полости и интубации тонкого кишечника?
5) Какой объем инфузии следует назначить дополнительно в первые сутки после операции при
гипертермии до 38,5°С.?
 1. изотоническая дегидратация
2. Нарушения водно-электролитного обмена, расстройство кислотно-основного состояния начинаются уже
в первой стадии — стадии компенсации — как реакция на стресс. В процессе развития перитонита организм
теряет с рвотными массами и мочой значительное количество калия, натрия,
хлора, ионов водорода. Электролиты частично перемещаются в интерстициальное пространство, в
экссудат брюшной полости, в просвет кишечника. В
первой стадии развития перитонита калий бесконтрольно выделяется с мочой, а натрий реабсорбируется
под влиянием альдостерона. Калий в большом количестве выделяется с рвотой, в связи с чем развивается
гипокалиемия, в том числе внутриклеточная.и гипокалиемический алкалоз. Натрий из интерстиция
перемещается во внутриклеточное пространство, вытесняет из клеток калий, нарушает метаболические
процессы в клетках. По мере нарушения функции почек выделение калия резко сокращается, он начинает в
избытке накапливаться в крови. Гипокалиемия сменяется гиперкалиемией и ацидозом. Одновременно
нарушается белковый, жировой и углеводный обмен. Перитонит, начавшись как местное воспаление,
довольно быстро
прогрессирует, вызывает опасные для жизни нарушения деятельности всех органов и систем организма,
включая ЦНС, о чем свидетельствует нарушение сознания у ряда больных в III стадии развития перитонита.
Наибольшие
патологические изменения наблюдаются в системе микроциркуляции, в легких, печени и почках
3. Предоперационная подготовка. Центральное звено предоперационной подготовки - дозированная по
объему, времени и качественному составу инфузионная терапия, умеренное нейровегетативное
торможение, опорожнение желудочно-кишечного тракта.
Целесообразна катетеризация центральных вен. Это обеспечивает большую скорость инфузий,
возможность контроля степени волемии, гарантирует продолжение инфузии во время и после операции.
Важным мероприятием в подготовке больного с перитонитом к операции и наркозу является опорожнение
желудочно-кишечного тракта Зонд должен находиться в желудке постоянно в течение всего
предоперационного периода. Освобождение нижних отделов кишечника достигается клизмами.
В современных условиях предоперационная подготовка приобретает особую актуальность в связи с
увеличением числа больных пожилого и старческого возраста, у которых развивается быстрая
декомпенсация кровообращения и метаболизма при перитоните, а операционная травма способствует
углублению этих процессов в большей степени, чем у пациентов других возрастных групп.
В связи с активацией микробной флоры в результате оперативного процесса считаем целесообразным в
самом начале интенсивной терапии ввести в центральную вену через катетер антибиотик из группы
цефалоспоринов. Это способствует меньшему обсеменению бактериями непораженной брюшины и
является одним из средств профилактики септического шока.
У больных с выраженным синдромом полиорганной недостаточности и нестабильности гемодинамикой
показана продленная искусственная вентиляция легких.
4. количество выделенной мочи + количество жидкости с дренажей
Больной П. 48 лет, предъявляет жалобы на слабость, жажду, частую зловонную рвоту с остатками
пищи, чувство распирания в эпигастральной области. Со слов больного, в течение последних нескольких
дней уменьшилось количество выделяемой им мочи. Мужчина более 10 лет страдает язвенной болезнью
двенадцатиперстной кишки. Самочувствие стало ухудшаться 3 недели назад.
Объективно: больной пониженного питания, вял и адинамичен. Кожные покровы сухие, теплые.
Тургор кожи снижен. Пульс – 104 в мин., АД – 100/55 мм рт.ст. Язык сухой. При объективном
обследовании живота и дообследовании установлен диагноз: Пилородуоденальный стеноз. Стадия
декомпенсации.
Вопросы:
1) Какой вид дегидратации развился у больного?
2) Какие нарушения обмена электролитов характерны для данной патологии?
3) Какое нарушение кислотно-основного состояния следует предполагать у данного пациента?
4) Какие клинико-лабораторные параметры свидетельствуют об эффективности проводимого
больному лечения в качестве предоперационной подготовки?
5) Какие группы препаратов для парентерального питания целесообразно использовать при лечении
больного?
1) изотоническая дегидратация
2) за счет частой рвоты происходит значительная потеря жидкости и электролитов, что приводит к гипонатриемии,
гипокалиемии, гипохлоремии.
Дегидратация и гипокалиемия на фоне алкалоза ведут к усиленному распаду белков с повышением уровня
остаточного азота крови, нарушению кальциевого обмена с уменьшением количества ионизированного кальция
(общий кальций обычно в пределах нормы), что в последующем обусловливает тетанические судороги мышц.
Максимальные нарушения в водно-электролитном балансе с декомпенсированным стенозом привратника
проявляются - гастрогенной тетанией.
3) Потеря хлора с желудочным содержимым приводит к компенсаторному повышению концентрации бикарбоната

натрия и возникновению внеклеточного гипохлоремического (метаболического) алкалоза.
4)- нормализация АД, устранение тахикардии, нормализация влажности кожных покровов

- НСОз в артериальной крови менее 25 ммоль/л, в венозной крови – менее 30 ммоль/л;
- рН крови в пределах 7,35 - 7,45
- рСО2 - 35-45 мм рт ст
- СI более 100 ммоль/л;
- К более 3,5 ммоль/л
- Na более 135 ммоль/л
- Ca более 2,1 ммоль/л
- альбумины более 35 г/л
5)Поскольку у пациента декомпенсированный пилородуоденостеноз, следовательно, необходимо проводить

полное парентеральное питание, чтобы обеспечить весь объем
суточной потребности организма в пластических и энергетических субстратах,
а также поддержать необходимый уровень обменных процессов
Группы препаратов
-Гидролизаты белка и аминокислоты (Альбумин, Аминокровин, Аминофузин, Инфузамин, Инфезол, Аминовен,
Полиамин)
- препараты для углеводного питания (Глюкоза 5%, Глюкостерил, Инвертный сахар (Инвертоза), Стерофундин Г-5
(калорический), Сорбитол)
- жировые эмульсии (Липофундин, Омегавен, Липомайз, СМОФлипид, Интралипид, Венолипид)
Инфузионная терапия
- глюкозо-солевые растворы (НCl, KCl, NCl, поляризующая смесь, раствор Рингера, глюкоза 5,10%)
Больной В. 40 лет, предъявляет жалобы на учащенный (до 5-6 раз в сутки) стул с примесью крови,
небольшую слабость. В течение последнего месяца периодически отмечал ложные позывы к дефекации с
выделением слизи и крови в небольшом количестве. Все члены семьи больного здоровы.
Объективно: температура тела – 37,50С, пульс – 80 в мин., АД – 120/70. Язык суховат. Живот
незначительно вздут, мягкий, умеренно болезненный при пальпации в левой подвздошной области.
Перистальтика удовлетворительная. Симптомы раздражения брюшины – отрицательные. Per rectum: в
ампуле жидкий кал, смешанный с кровью. На ирригограмме отмечается сглаженность контуров и
отсутствие гаустрации в сигмовидной кишке, на остальном протяжении ободочная кишка заполнена
контрастом равномерно. В анализе крови: лейкоциты – 10,0 *109/л.
Вопросы:
1) Ваш диагноз?
2) Какова степень тяжести патологического процесса?
3) Какой дополнительный метод обследования необходим для подтверждения диагноза?
4) Имеются ли показания для оперативного лечения?
5) Какое лечение следует назначить пациенту?
 1)Колит неуточненный
2) Легкое
3) Бактериологическое и микроскопическое исследование кала, анализ кала на яйца глистов, фекальный
кальпротектин.
ФГДС, Колоноскопия с биопсией
4)Нет
5) Тактика лечения будет зависеть от полученных результатов обследования.
ОКИ – в зависимости от возбудителя
Болезнь Крона - будесонид в течение 8 недель с последующим снижением дозы до полной отмены
Неспецифический язвенный колит -месалазина внутрь или сульфасалазин в комбинации с месалазином в
клизмах .Терапевтический ответ оценивается через 2 недели. При положительном ответе терапия
продолжается до 6-8 недель.
Больной В., 16 лет предъявляет жалобы на вздутие живота, умеренные боли в животе, задержку стула в
течение 12 дней, тошноту и рвоту. Страдает длительными запорами с раннего детства. Накануне дома
больному была поставлена очистительная клизма. Эффекта не отмечено.
Объективно: температура тела – 37,00С., пульс – 96 в мин. Язык сухой. Живот вздут, пальпаторно -
мягкий, умеренно болезненный по ходу балонообразно расширенной ободочной кишки. Перистальтика
резко ослаблена. Per rectum: внутренний сфинктер спазмирован. Ампула прямой кишки заполнена
плотными каловыми конкрементами.
Вопросы:
1) Ваш предварительный диагноз?
2) Какой стадии заболевания соответствует состояние больного?
3) Какие дополнительные методы обследования позволяют подтвердить диагноз?
4) Имеются ли показания для оперативного лечения?
5) Какой объем оперативного вмешательства показан в данном случае?
1) толстокишечная( низкая) непроходимость. Копростаз.

2) 1 стадия острого нарушения кишечного пассажа
3) Обзорная рентгенография, ирригоскопия,кт, узи
4)да, тк нет эффекта от консервативной терапии
У больного 54 лет при проведении профосмотра в поликлинике обнаружено опухолевидное

образование в ампуле прямой кишки на расстоянии 5см от перианальной кожи. Другой патологии не
выявлено. Общее состояние без особенностей.
Вопросы:
1) Ваш предварительный диагноз?
2) Какой объем исследований необходимо выполнить для подтверждения диагноза?
3) Какие дополнительные методы обследования позволяют уточнить распространенность
патологического процесса и наличие отдаленных метастазов?
4) Какой объем оперативного лечения будет считаться радикальным?
5) Какое лечение следует проводить в послеоперационном периоде?
1)Рак прямой кишки.

2) Помимо лабораторных исследований, прказано проведение ректороманоскопии с биопсией
опухолевидного образования.
3) Проведение УЗИ прямой кишки ректальным датчиком, УЗИ органов юрюшной полости, КТ таза
4) трансанальное послойное эндоскопическое удаление опухоли
5) послеоперационная лучевая терапия
Кардиохирургия - 12 (1-12)
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 1(82)
У ребенка 4-х лет наблюдается быстрая утомляемость, одышка при значительной физической
нагрузке. Часто болеет пневмонией, бронхитом.
При осмотре: отставание в физическом развитии, бледность кожных покровов. В проекции
основания сердца определяется систоло-диастолическое дрожание. АД-105/50 мм. рт. ст. Аускультативно:
тоны сердца ясные, усиление 2 тона над легочной артерией, грубый систоло-диастолический шум во
втором межреберье слева от грудины. На ЭКГ – электрическая ось сердца отклонена влево при Ro-
исследовании грудной клетки: усиление сосудистого рисунка в легких, выбухает дуга легочной артерии,
гипертрофия левого предсердия и левого желудочка.
Вопросы:
1. О каком врожденном пороке сердца можно думать?
2. Какова его частота у мужчин или женщин чаще встречается?
3. Гемодинамика при этом пороке?
4. Что такое легочная гипертензия и о каком синдроме можно подумать?
5. Коррекция порока. Оптимальный возраст для коррекции.
1) открытый артериальный проток

2) чаще встречается у недоношенных детей
3) сброс оксигенированной крови из аорты в ЛА, нарушение при ОАП обусловленно расширением левых
отделов сердца, развитием легочной гипертензии, дилатации и гипертрофии пж
4) Легочная гипертензия – это группа заболеваний, характеризующихся прогрессирующим повышением
легочного сосудистого сопротивления и давления в легочной артерии (ДЛА) с развитием
правожелудочковой сердечной недостаточности и преждевременной гибели пациентов.
5) Оптимальный возраст больных для операции 2-5 лет. Метод перевязки протока двойной лигатурой или
клипирование сосуда.
ИЛИ
1.Открытый артериальный проток
2. 14-0,3/1000 живорожденных, у девочек 2 раза чаще
3. Гемодинамически происходит аномальный сброс крови из аорты в лёгочную артерию,

перегрузка малого круга кровообращения с гипертрофией левых отделов сердца
4.Легочная гипертензия у детей – хроническое, прогрессирующее заболевание с крайне
неблагоприятным прогнозом. Заболевание характеризуется пролиферативными изменениями
легочной сосудистой стенки вплоть до полной облитерации просвета легочных сосудов,
прогрессирующим повышением легочного сосудистого сопротивления, присоединением
правожелудочковой недостаточности и преждевременной гибелью больного
Легочная гипертензия у детей – состояние, сопровождаемое повышением среднего давления в

легочной артерии ? 25 мм рт. ст., определяемое методом катетеризации сердца в покое у
доношенных детей старше 3 месяцев жизни
4. Терапия НПВП (индометацин, ибупрофен**), начатая в первые дни после рождения,

приводит к уменьшению и даже закрытию протока. Оптимальный возраст пациента для
хирургической операции при неэффективности консервативной терапии 2-5 лет. Однако при
осложненном течении заболевания возраст не является противопоказанием к операции. Метод
перевязки протока двойной лигатурой или клипирование сосуда
Ребенок 8 лет жалуется на быструю утомляемость, приступообразные головные боли,

головокружения и даже обморочные состояния при физической нагрузке:
При осмотре: усиленный приподнимающийся верхушечный толчок в пятом межреберье,
смещенный к средней подмышечной линии, систолическое дрожание над всем сердцем. Несоответствие
между сильным верхушечным толчком и пульсом небольшого наполнения. При аускультации – звучный
систолический шум над сердцем слева от грудины, хорошо проводящийся на сосуды шеи, в яремную ямку.
На ЭКГ перегрузка и гипертрофия левого желудочка.
Вопросы:
1. Предварительный диагноз и его обоснование.
2. От чего зависят клиническая картина заболевания и состояние больного при этом пороке?
3. Анатомические формы порока.
4. Какие методы исследования следует провести этому больному?
5. Лечение.
1.Коарктация аорты (признаки гиповолемии большого круга – утомляемость, головные боли и

обмороки, разлитой верхушечный толчок и систолическое дрожание на верхушке сердца,
признаки гипертрофии левого желудочка на ЭКГ, несоответствие между сильным
верхушечным толчком и слабым пульсом)
2.От локализации места коарктации на аорте
3.По локализации сужения в области дуги, перешейка, нижнего грудного и брюшного отделов .
4.ЭКГ, ЭхоКГ, обзорная рентгенография грудной клетки, КТ-ангиография
5.Иссечение участка сужения аорты с последуюшей аортопластикой

У ребенка 3-х месяцев при крике и плаче родители заметили появление цианоза губ. К году
выявился стабильный цианоз слизистых оболочек и кожных покровов и развитие одышечно-
цианотических приступов.
Вопросы:
1. О каком пороке, видимо, пойдет речь? Что он включает в себя патоморфологически?
2. Клиника одышечно-цианотических приступов.
3. Аускультативный феномен при этом пороке.
4. Типичные Ro-признаки.
5. Коррекция порока.
1.Тетрада Фалло, классический вариант включает 4 признака: сужение устья лёгочной артерии,
большой дефект межжелудочковой перегородки, гипертрофия правого желудочка и
декстрапозиция аорты
2.Происходит спазм инфундибулярного отдела правого желудочка и венозная кровь с

насыщением кислородом 35 % поступает в аорту. Ребенок становится беспокойным,
выражение лица испуганное, зрачки расширены, одышка и цианоз нарастают, конечности
холодные; затем следует потеря сознания, судороги и возможно развитие гипоксической комы
и летальный исход
3.Губый систолический шум вдоль левою края грудины, 2 тон на легочной артерии
значительно ослаблен
4.Легочный рисунок обеднён, форма сердечной тени, не увеличенной в размерах, носит

название «голландского башмачка», с выраженной талией сердца и приподнятой над
диафрагмой верхушкой
5.Хирургическая коррекция больным с ТФ подразделяется на паллиативные операции

(наложение подключичного-лёгочного анастомоза) и радикальную коррекцию ВПС.
У подростка 14 лет при медосмотре выявлена артериальная гипертензия: АД – 140/90 мм.рт.мт.

Мальчик внешне выглядит здоровым, у него хорошо развита мускулатура верхней половины туловища.
Пульсация в яремной ямке, бедренные артерии не пульсируют.
Вопросы:
1. Чем может быть вызвана артериальная гипертензия в описанном случае?
2. Каковы аускультативные данные могут быть получены в этой ситуации?
3. Какова частота этой патологии у детей? Чаще у мужчин или у женщин?
4. Обязательный инвазивный метод исследования.
5. Методы коррекции порока. Оптимальный возраст.
1.АГ в данном случае мб вызвана патологическом сужением аорты на определённом уровне
при неспецифическом аортоартериите и гемодинамической перегрузкой артерий выше места
сужения
2.Шум над местом сужения, систолический шум на верхушке сердца, акцент 1 тона справа над
аортой
3. 1,2 до 6,3 на 1 млн. населения, у мальчиков в 7-9 раз чаще
4.КТ-ангиография для локализации места сужения
5. Рекомендуется для индукции ремиссии (3-6 мес) назначение преднизолона перорально,

метилпреднизолона, циклофосфамида или метотрексата, хирургическое лечение: проведение
стентирования, шунтирования, эндартерэктомии, возраст лечения: после обнаружения
В возрасте 7 лет у девочки был выслушан систолический шум в сердце. Часто болела до этого
ангиной. Врачом не наблюдалась. В 16 летнем возрасте стала отмечать одышку и сердцебиение при
физической нагрузке, а затем появились признаки сердечной астмы и боли в области сердца.
При осмотре: «сердечный горб», усиленный верхушечный толчок, смещенный вниз и влево.
Границы сердца расширены. Аускультативно: ослаблен 1 тон на верхушке, пансистолический шум,
начинающийся сразу за первым тоном, распространяющийся в подмышечную область. Пульс и АД в
пределах нормы. При Ro-исследовании: сердце расширено в размерах, больше влево, в 1 косой проекции –
значительно увеличено левое предсердие. Имеется коромысло-подобное движение по левому контуру
сердца.
Вопросы:
1. Ваш диагноз и на чем он основан?
2. Причины этой патологии?
3. Методы инструментального исследования для подтверждения диагноза.
4. Наиболее достоверные методы исследования, позволяющие уточнить степень регургитации.
5. Показания к оперативному лечению. Способы коррекции порока.
1. Инфекционный эндокардит. Недостаточность митрального клапана
2. Инфицирование бета-гемолитическим стрептококком
3. ЭКГ, ЭхоКГ, рентген грудной клетки, исследование крови на бета-гемолитический

стрептококк
4. ЭхоКГ
5. При I стадии хирургическое лечение
не проводят. Операция показана преимущественно больным во II и

III стадии. При IV стадии риск операции высокий, эффект менее стойкий.
При V стадии в связи с необратимыми изменениями в сердце и паренхиматозных
органах операция противопоказана. Здесь 4 стадия – операция показана, но риск большой. Цель
оперативного вмешательства — восстановление запирательной
функции митрального клапана. Клапаносохраняющая операция заключается
в суживании фиброзного кольца специальным опорным жестким кольцом.
По показаниям применяют шовную вальвулопластику, аннулопласти-
ку, восстановление подклапанных структур (укорочение хорд, за счет чего
достигают сопоставления створок клапана). При наличии кальциноза и
фиброза в области клапана чаще всего производят протезирование клапана
механическим или биологическим протезом
1. Какое заболевание можно заподозрить на основании следующих клинических симптомов?

1) Внезапное появление одышки, головокружения, которые иногда зависят от перемены
положения тела;
2) быстрое развитие сердечно-сосудистой недостаточности без видимых причин и
несмотря на применение кардиальной терапии;
3) возникновение эмболий сосудов большого круга кровообращения на фоне синусового
ритма у молодых людей;
4) изменчивость шумов в сердце при перемене положения тела больного;
5) течение заболевания под маской вяло текущего инфекционного эндокардита.
2. На основании какого исследования можно поставить диагноз
3. Какие полости сердца чаще других поражаются этим процесоом.
4. Как называется синдром описанный в п. 5)?
5. Лечебная тактика при установлении диагноза.
1. Миксома сердца
2. ЭхоКГ, чреспищеводная ЭхоКГ для диагностики опухолей небольшого размера
3.Чаще в левом предсердии, реже в правом, совсем редко – в левом желудочке
4.Синдром Карнея?
5. Уточнение локализации и опертивное лечение: иссечение опухоли и площадки её

прикрепления
У больного 22 лет после длительного лечения у уролога по поводу формирующейся стриктуры

уретры вдруг появились ознобы, профузные поты, высокая температура, тяжелая интоксикация, а вскоре
присоединилась тотальная сердечная недостаточность. При ЭХО-КГ на аортальном клапане выявлены
вегетации, разрушение створок клапана.
Вопросы:
1. О каком заболевании следует думать в этом случае?
2. Какие возбудители могут его вызвать?
3. Какие осложнения наблюдаются при описанной ситуации?
4. Какое значение имеют иммунологические методы исследования и каковы наиболее
характерные изменения в иммунологических показателях?
5. Показания к операции и какова ее суть?
1.Инфекционный эндокардит. Недостаточность аортального клапана
2. Зеленящий стрептококк (50—70 %), стафилококки (10—30 %), энтерококки и др.,
включая грамотрицательные бактерии (синегнойная палочка, клебсиелла,
кишечная палочка, грибы кандида), встречается смешанная флора
3. Формирование сочетанных пороков развития, ХСН, аритмий
4. Снижение количества и функциональной активности Т-лимфоцитов-супрессоров,

натуральных киллеров; количество В-лимфоцитов может оказаться пониженным, нормальным
или даже повышенным
5.Пластика аортального клапана, показания: выраженное снижение систолической функции

ЛЖ, тяжёлая артериальная регургитация
Мужчина 36 лет обратился в поликлинику через 50 минут после нанесения ему колото-резаного
ранения в грудь с жалобами на боли в левой половине грудной клетки. Рана с ровными краями, длиной 3
см. находилась на уровне 4 межреберья по средне-ключичной линии слева. Дыхание несколько учащено,
пульс 92 в мин. АД – 120/80 мм.рт.ст. На рану наложено два шелковых шва после обкалывания ее
новокаином и антибиотиками, внутримышечно введен 1 мл. 1% р-ра морфина гидрохлорида. Состояние
улучшилось – исчезли боли, тахикардия и одышка, больной отпущен домой. Через 2 часа поступил в
клинику в тяжелом состоянии: АД – 60/0мм.рт.ст., пульс слабого наполнения, тахикардия, набухание
шейных вен, тоны сердца едва прослушиваются.
Вопросы:
1. Что было упущено в диагнозе при первом обращении больного?
2. Что случилось с больным за 2 часа пребывания дома?
3. Какие два синдрома обычно сопровождают ранения сердца?
4. Лечебная тактика при ранении сердца?
5. В каких случаях лечение раненных с повреждением сердца может быть двух-этапным?
 1. Гемоторакс, гемоперикард, гемопневмоторакс, ранение сердца

2. Ранения сердца запускают комплекс патологических реакций, главным образом развивающихся
вследствие поступления крови в полость перикарда. Излитие крови в перикардиальную сумку нарушает
нормальное функционирование миокарда, уменьшает амплитуду и силу сокращений вплоть до асистолии.
Одновременно происходит сдавление венечных сосудов, что существенно ухудшает снабжение сердечной
мышцы кислородом и питательными веществами. Длительная тампонада обычно заканчивается гибелью
кардиомиоцитов, некротическими изменениями в ткани. Компрессия полых и легочных вен снижает
поступление крови в предсердия, аорты и легочного ствола — в желудочки, что отрицательно сказывается
на циркуляции по малому и большому кругам кровообращения, уменьшает выброс, приводя к острой либо
подострой сердечной недостаточности.
Дополнительными причинами нарушения системной гемодинамики могут стать кровь и воздух в
плевральной полости, которые способны сместить средостение, вызвать перегиб сосудистого пучка.
Повреждение межжелудочковой перегородки провоцирует нефизиологический ток крови внутри сердца,
что повышает нагрузку на желудочки. Нарушение структурной целостности проводящей системы негативно
влияет на проведение возбуждающего импульса, что потенцирует атриовентрикулярные блокады
различной степени, фибрилляции. При тяжелых ранениях часто развивается травматический,
гиповолемический шок вследствие массивной кровопотери, гипоксии тканей, чрезмерного раздражения
нервных окончаний в плевре и перикарде, прогрессирующего торможения центральной нервной системы с
угнетением дыхательного и сосудодвигательного центров.
3.
• Признаки внутриплеврального кровотечения: снижение АД, тахикардия, пульс слабого наполнения,
бледность кожных покровов, одышка, притупление перкуторного звука на стороне повреждения,
ослабление дыхания на стороне повреждения. При плевральной пункции получаем кровь.
• Тампонада сердца. Причина тампонады сердца – кровотечение из полостей сердца, кровотечение из
коронарных сосудов и сосудов перикарда. Выраженность тампонады сердца зависит от величины раны
перикарда. Клинически тампонада сердца проявляется триадой Бека: 1. Значительное снижение
артериального давления в сочетании с парадоксальным пульсом. 2. Резкое повышение центрального
венозного давления. 3. Глухость сердечных тонов и отсутствие пульсации сердца при рентгеноскопии.
Состояние пострадавшего очень тяжёлое. Иногда больной находится в клинической смерти. Кожные
покровы бледноцианотичного цвета. Видны набухшие шейные вены. АД ниже 60. Перкуторно границы
сердца расширены. Тоны сердца глухие или полностью отсутствуют.
4. При ранениях сердца необходима немедленная операция. Выбор доступа зависит от локализации
наружной раны. Наиболее часто применя¬ ют левостороннюю переднебоковую торакотомию в IV—V
межреберье. При расположении наружной раны рядом с грудиной выполняют продольную стернотомию.
Перикард вскрывают и быстро обнажают сердце. Временно останавливают кровотечение, закрыв раневое
отверстие пальцем. После этого полость перикарда освобождают от крови и сгустков. Окончательно
закрывают раневое отверстие, ушивая рану. Операцию заканчивают тща¬ тельным обследованием сердца,
чтобы не оставить повреждений в других местах. По ходу операции выполняют необходимую интенсивную
терапию, которая включает восполнение кровопотери, коррекцию нарушенного гомеостаза,
восстановлению объема циркулирующей крови, устранению ацидоза, поддержанию коронарного
кровотока.
5. До начала операции можно сделать пункцию перикарда, чтобы устранить сдавление сердца (при
прогрессирующем гемотораксе). Конкретно про 2 этапа и показания к ним не нашлось.
ИЛИ
Ответы:
1. Ранение сердца
2. Тампонада сердца
3. Кровотечение, шок
4. При тампонаде перикарда – пункция перикарда по Ларрею и эвакуация жидкой крови из

полости перикарда; допускается дренирование полости перикарда подключичным катетером.
· Инфузия кристаллоидных и коллоидных растворов: если АД не определяется, то Допамин 2-5

мкг/кг в мин, и скорость инфузии должна составлять 300-500 мл/мин.; при шоке I-II степени
вводят в/в струйно до 800-1000 мл полиионных растворов; при более выраженных нарушениях
кровообращения следует добавлять струйное в/в введение декстранов или
гидроксиэтилкрахмала в дозе 5-10 мл/кг до стабилизации АД на уровне 90-100 мм рт. ст.
· Обезболивание – фентанил 0,5 – 1 – 2 мл
· Кислородотерапия.
· При выраженной гипоксии – интубация трахеи, ИВЛ.
5.Двухэтапное лечение проводится при необходимости реконструктивных операциях при

разрыве сердца
Геберден в 1772 г. описал приступ, характеризовавшийся ощущением давления в области грудины,

который появляется у больного при физическом усилии. Боль нарастает по выраженности и
распространенности, сопровождается чувством страха, бледностью кожных покровов. При устранении
физического напряжения описанные ощущения исчезают.
Вопросы:
1. Как называется приступ, описанный Геберденом?
2. Какой патологией он обусловлен?
3. Какие исследования проводят больным с этим заболеванием?
4. Показания к хирургическому лечению?
5. Виды прямой реваскуляризации миокарда.
1. Приступ стенокардии напряжения (грудная жаба).
2. Обусловлен атеросклерозом коронарных артерий.
3. ЭКГ в покое, ЭХОКГ в покое, коронарная ангиография, холтеровское мониторирование, стресс ЭКГ
(велоэргометрия)
4. Показания - тяжелая стенокардия (3-4 фк), сохраняющаяся при оптимальной медикаментозной

терапии, наличие в анамнезе опасных желудочковых аритмий.
5. Виды прямой реваскуляризации миокарда - аортокоронарное шунтирование, стентирование

коронарных артерий
ИЛИ
Ответы:
1. ИБС, стенокардия напряжения
2. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий, как следствие несоответствие

потребности в кислороде миокарда и его доставки
3. ОАК,Б/Х, Д-димеры, КФК, ЛДГ, ЭКГ, ЭхоКГ, коронарография по показаниям
4. Прогрессирование заболевания: увеличение ФК, усиление симптоматики, стенозы артерий

более 70%, ФВ менее 45%
5. Шунтирование, стентирование, ангиопластика.
У мужчины 26 лет, перенесшего в детстве ревматическую атаку, появилась и прогрессирует

одышка, усиливающаяся при малейшем напряжении, периодически наблюдается увеличение живота за
счет скопления жидкости в нем. При осмотре: цианоз лица, ушей, кистей рук. Отчетливо видна пульсация
яремных вен, вены расширены в положении больного лежа и стоя. Венозное давление 300 мм.вод.ст.
Постоянная тахикардия. Совпадение при перкуссии относительной и абсолютной тупости сердца, тоны
сердца приглушены. Имеется увеличение печени, отеки на ногах отсутствуют. На ЭКГ – низковольтажный
комплекс QRS, зубец Р расширен, высокий.
Вопросы:
1. Какое заболевание сердца имеет описанную симптоматику?
2. Какие методы исследования достоверно указывают на него?
3. Патогенез и патофизиология заболевания.
4. Лечение этой патологии.
5. Операционные доступы и результаты оперативного лечения.
 1) Хронический экссудативный (выпотной) перикардит.

2)ЭхоКГ, рентген ОКГ,
3)Наиболее частая причина заболевания — ревматизм. Обычно хронический перикардит явля
ется исходом острого экссудативного перикардита, реже с самого начала имеет хроническое течение.
. Хронический выпотной перикардит характеризуется резким утолщением париетального листка перикарда,
кото
рый претерпевает соединительнотканное перерождение, спаивается с эпи
кардом и окружающими тканями, становится ригидным, не спадается после повторных удалений экссудата.
4)субтотальная перикардэктомия
5) Доступ - продольная стернотомия
ИЛИ
Ответы:
1. ХСН, перикардит
2. ХСН – отеки, увеличение печени, расширена венозная сеть. Перикардит – низкий вольтаж.
3. При перикардите воспалительный процесс затрагивает серозную тканевую оболочку сердца

– серозный перикард (париетальную, висцеральную пластинку и перикардиальную полость).
Изменения перикарда характеризуются увеличением проницаемости и расширением
кровеносных сосудов, инфильтрацией лейкоцитов, отложением фибрина, спаечным процессом
и формированием рубцов, кальцификацией перикардиальных листков и сдавлением сердца.
4. 1. Особенности лечения острого перикардита:
1. НПВС-основа лечения [класс I, уровень доказанности В], предпочтителен ибупрофен (из-за

редкого возникновения побочных эффектов, благоприятного влияния на коронарный кровоток
и возможности варьировать дозу в широких пределах). В зависимости от тяжести заболевания
и ответа на лечение может требоваться 300-800 мг каждые 6-8 ч. Лечение длится от нескольких
дней до недель, предпочтительно до исчезновения выпота в перикарде.
2. Все больные нуждаются в защите желудочно-кишечного тракта (назначение ИПП).
3. ГКС
Внутриперикардиальное введение ГКС высокоэффективно и позволяет избежать побочных

эффектов, возникающих при системном применении. При постепенном уменьшении дозы
преднизолона необходимо рано назначить ибупрофен.
4. при необходимости назначения антикоагулянтов под строгим контролем рекомендуется

гепарин.
5. Перикардиоцентез показан при наличии тампонады сердца.
5. Доступ из-под мечевидного отростка. При этом длинная игла с мандреном (Ту охи или
тонкостенная 18-го калибра) продвигается по направлению к левому плечу под углом 30° к
коже. Такой ход иглы является экстраплевральным и позволяет избежать травмы коронарных,
перикардиальных и внутренних грудных артерий. Оператор периодически пытается
аспирировать жидкость. Исходы – излечение, перфорация миокарда, гемоторакс,
пневмоторакс, воздушная эмболия, нарушения ритма сердца (особенно вазовагальная
брадикардия), инфекция, повреждение брюшины и органов брюшной полости.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 11 (92)
У ребенка 6 лет на фоне стафилококковой пневмонии резко ухудшилось состояние: появились

боли в области сердца, носящие тупой, ноющий характер, появился цианоз носа, губ и ушей, увеличилась
печень, отмечено набухание периферических вен, при вдохе наполнение шейных вен не уменьшается.
Позже появились асцит и отеки на ногах. Тахикардия, снижение артериального давления.
Вопросы:
1. Какое осложнение инфекционного заболевания описано в задаче?
2. Какие методы исследования подтвердят диагноз?
3. Основной метод лечения.
4. Какие способы его осуществления вы знаете?
5. Сопутствующие лечебные мероприятия.
1 экссудативный перикардит
2 ЭКГ, ЭхоКГ, рентген грудной клетки
3 лечебно-диагностическая пункция перикарда
4 под контролем УЗИ, в рентгеноперационной, разные точки пункции (между хрящом VII ребра и левым
краем мечевидного отростка, непосредственно под верхушку мечевидного отростка)
5 мочегонные, анальгетики, антибиотики, сердечные средства (цитата из учебника)
ИЛИ
Ответы:
1. Стафилококковый перикардит
2. ОАК, б\х, ЭКГ, ЭхоКГ, диагностическая пункция перикарда
3. Перикардэктомия (смысл? Проводится у больных с плотными спайками, локализованным

выпотом, рецидивирующей тампонадой, персистирующей инфекцией и прогрессирующим
сдавлением сердца.).
4. Экстраплевральная перикардиостомия с последующей санацией сумки. Предложены

различные оперативные доступы для дренирования перикарда. Оптимальным является
внебрюшинный внеплевральный дугообразный доступ.
5. АБТ(оксациллин/цефтриаксон/ципрофлоксацин), ГКС(преднизолон/дексаметазон),
диуретики(фуросемид, торасемид+индапамид), ББ
Больной 62 лет, в течение 10 лет страдающий ИБС, внезапно стал терять сознание. Пульс при этом
на лучевой артерии – 38-42 в мин.
Вопросы:
1. Предположительный диагноз.
2. Какова может быть этология заболевания, кроме указанной?
3. Какими исследованиями следует подтвердить диагноз?
4. Каковы причины брадикардии?
5. Врачебная тактика.
 1. ДСУ. (дисфункция синусового узла). Синусовая брадикардия неуточнённая. Синдром Морганьи-Адама-

Стокса (?)
2. Этиология: Блокады ножек пучка Гиса, АВ-блокады, СССУ, инфекционные болезни, амилоидоз,
саркоидоз, гемохроматоз, лимфогрануломотоз и другие лимфомы, множественная миелома, последствия
лучевой терапии. ревматизм, системная красная волчанка, склеродермия,
ревматоидный артрит. Также возможно развитие брадикардии из-за применения различных лекарственных
средств (БАБ, МКК).
3. Исследования: подробный сбор анамнеза пациента, ОАК, ОАМ, БХ-крови, ЭКГ, ЭКГ с физической
нагрузкой и вычисление хронотропного индекса, холтеровское мониторирование, ЭХОкг. Аускультация
сердца. Ортостатическая проба. ЭФИ.
4. Так как у пациента ИБС уже 10 лет, следовательно можно предположить органическое поражение и как
следствие ухудшение проводимости импульсов, ДСУ.
5. Необходимо поставить правильный диагноз, госпитализировать пациента. После этого — ЭКС.
Сосудистая хирургия - 20 (13-32)
Больную 35 лет беспокоит чувство тяжести в левой нижней конечности, наличие варикозно
расширенных вен. Варикоз появился около 10 лет назад, начался с бедра и верхней трети голени, чувство
тяжести появилось около года назад. При объективном исследовании обнаружен магистральный тип
варикозного расширения большой подкожной вены. По данным УЗДГ - патологический вено-венозный
рефлюкс в области устья большой подкожной вены.
Вопросы:
1.Диагноз?
2. Название оперативного вмешательства и особенности послеоперационного периода?
3. Классификация данного заболевания?

4. Этапы хирургического лечения при данной патологии?
5. Рекомендации?
Ответ:
6. Варикозная болезнь с высоким венозным сбросом, ХВН 1 степени по Савельеву, 2
класс по СЕАР.
7. Показана кроссэктомия, стриппинг ствола БПВ на бедре и голени. Эластическое
бинтование конечности 2 недели непрерывно, 2 месяца – в дневное время.
ИЛИ
Ответы:
1. Варикозная болезнь с высоким венозным сбросом, ХВН 1 степени по Савельеву, 2 класс по

СЕАР.
2. класс по СЕАР.
2. Показана кроссэктомия, стриппинг ствола БПВ на бедре и голени. Эластическое бинтование

конечности 2 недели непрерывно, 2 месяца – в дневное время.
3. Степень ХВН по Савельеву:
0 - отсутствует
I - синдром “тяжелых ног”, преходящий отек, судороги икроножных мышц
II - стойкий отек, гипер- или гипопигментация, липодерматосклероз, экзема;

III - венозная трофическая язва (открытая или зажившая), индуративный целлюлит, веногенная
лимфедема
Степень ХВН по СЕАР( Международная классификация):
0 - Отсутствие симптомов болезни вен при осмотре и пальпации
1 - Телеангиоэктазии или ретикулярный варикоз
2 - Варикозно расширенные вены
3 - Отек
4 - Кожные изменения,обусловленные заболеваниемвен (пигментация, венозная экзема,

липодерматосклероз)
5 - Кожные изменения, указанные выше, и зажившая трофическая язва
6 - Кожные изменения, указанные выше, и открытая трофическая язва
4. Крогссэктомия, стриппинг(лигирование) варикозных вен, стриппинг(лигирование) ствола

БПВ.
5. Использование профилактического компрессионного трикотажа, прием флебопротекторов и

поливитаминов, снизить массу тела, заняться плаванием и другими видами спорта,
активизирующими венозный отток, снижать отрицательное влияние профессионального
фактора.
У больной 23 лет диагностирован илео-феморальный флеботромбоз, беременность 39 недель. При

ретроградной илеокаваграфии обнаружен флотирующий тромб подвздошной вены. Имплантация кава-
фильтра в инфраренальный отдел нижней полой вены невыполнима.
Вопросы:
1. Каков диагноз? Методы диагностики данной патологии?
3. Методы профилактики и лечения данной патологии?
4. Эндоваскулярные вмешательства при риске развития данной патологии?
5. Какова тактика консервативной терапии после постановки постоянного кава-фильтра?
Ответ:
2. лапаротомия, кесарево сечение, пликация нижней полой вены механическим швом.
анастомоз.
4. Имплантация кава-фильтра.
У больной 29 лет на 5-е сутки после кесарева сечения внезапно появились боли за грудиной,
удушье, потеря сознания, кратковременная асистолия. Состояние больной крайне тяжелое. Цианоз лица и
верхних конечностей, набухание шейных вен. Одышка до 30 в минуту. В легких дыхание проводится с
обеих сторон. Отмечается отек правой нижней конечности до паховой складки, усиление венозного
сосудистого рисунка на бедре. При ангиопульмонографии в легочном стволе и устье правой легочной
артерии обнаружены дефекты контрастирования. Легочно-артериальное давление - до 60 мм.рт.ст.
Вопросы:
1. Диагноз?
2. Методы диагностики данной патологии?
4. Методы профилактики и лечения данной патологии?
5. Эндоваскулярные вмешательства при риске развития данной патологии?
Ответ:
6. Острый илеофеморальный флеботромбоз справа, ТЭЛА.
8. Показана эмболэктомия из легочной артерии в условиях ИК, чрезпредсердная имплантация
кава-фильтра.
анастомоз.
10.Имплантация кава-фильтра
ИЛИ
Ответы:
1. ТЭЛА
2. Пульмонангиография, обзорная рентгенография грудной клетки, КТ ОГК, д-димеры
3. АК прямые (гепарин по 10000/ эноксапарин 8000), фибринолитики (стрептокиназа 1 500

000), допамин, О2
4. АК прямого действия в профилактических/ лечебных дозах
В поликлинику поступила больная 45 лет. 3 дня назад появились острые боли в верхней трети
правой голени. К моменту обращения беспокоят боли и в правом бедре. Объективно: гиперемия кожи и
резкая болезненность по ходу варикозно расширенных вен голени и нижней трети бедра.
Вопросы:
1. Диагноз?
2. Каков объём оперативного вмешательства?
3. Классификация данной патологии?
4. Этапы хирургического вмешательства при данной патологии?
5. Рекомендации?
Ответ:
1. варикозная болезнь правой нижней конечности, осложненная острым
восходящим тромбофлебитом большой подкожной вены.
2. Показана экстренная кроссэктомия (перевязка сафено-бедренного соустья с
коллатералями большой подкожной вены), стриппинг (удаление из
отдельных разрезов) варикозных вен.
4. Стриппинг ствола БПВ, варикозных вен.
5. Эластическое бинтование конечности 2 недели непрерывно, 2 месяца – в
дневное время.
Ответы:
1. Варикозная болезнь правой нижней конечности, ХВН ст 2 по Савельеву, кл 3 по СЕАР,

осложненная острым восходящим тромбофлебитом большой подкожной вены.
2. Показана экстренная кроссэктомия (перевязка сафено-бедренного соустья с коллатералями

большой подкожной вены), стриппинг (удаление из отдельных разрезов) варикозных вен.
3. . Степень ХВН по Савельеву:
лимфедема
3 - Отек


4. . Крогссэктомия, стриппинг(лигирование) варикозных вен, стриппинг(лигирование) ствола
БПВ
5. Использование профилактического компрессионного трикотажа, прием флебопротекторов и

поливитаминов, снизить массу тела, заняться плаванием и другими видами спорта,
активизирующими венозный отток, снижать отрицательное влияние профессионального
фактора.
Больной 53 лет поступил с жалобами на отек левой нижней конечности, расширение венозной сети
на бедре и нижней части живота, трофическая язва внутренней поверхности левой голени. Жалобы
появились около 3 лет назад, когда после аппендэктомии появился отек и цианоз левой нижней
конечности.
Вопросы:
1. Диагноз?
2. Классификация?
4. Прогноз?
5. Реабилитация больных с данной патологией?
Ответ:
1.Посттромбофлебитическая болезнь левой нижней конечности в стадии трофических расстройств.
3. Венотоники (детралекс, венорутон и др.), компрессионное лечение (эластическое бинтование,
компрессионный трикотаж 2-3 классов).
5. Работа, несвязанная с тяжелым физическим трудом, постоянная эластическая компрессия.
Ответы:
1. Посттромбофлебитическая болезнь левой нижней конечности, ХВН 3 по Савельеву, ХВН 6

по СЕАР
2. . Степень ХВН по Савельеву:
лимфедема

3 - Отек

3. Санация трофической язвы, кроссэктомия.
5. Работа, несвязанная с тяжелым физическим трудом, постоянная эластическая компрессия,

использование профилактического компрессионного трикотажа, прием флебопротекторов и
поливитаминов, снизить массу тела.
Больной 55 лет жалуется на боли в левой икроножной мышце, возникающие при ходьбе на
расстояние 50 м. Давность заболевания - около 1 года. Объективно: левая стопа холоднее правой,
Пульсация на общих бедренных артериях отчетливая, на подколенной артерии слева отсутствует, справа
отчетливая. На артериях стопы слева пульсация не определяется.
Вопросы:
1. Диагноз?
2. Инструментальные методы исследования?
3. Консервативная терапия?
5. Прогноз?
Ответ:
6. Атеросклероз, окклюзия поверхностной бедренной артерии слева, ишемия стадии
IIБ по Фонтейну-Покровскому.
8. Лечение атеросклероза по стандарту, дезагреганты – пожизненно.
9. При состоятельности дистального русла - реконструктивная операция - бедренно-
подколенное шунтирование.

Больной 34 лет жалуется на боли в обеих икроножных мышцах, в 1 пальце стопы. Давность
заболевания - 4 месяца. Объективно: мраморная окраска голеней, дистальные отделы стопы - синюшно-
багровые. На первом пальце - участок некроза размерами 2х3 см. Пульс на артериях стопы отсутствует, на
подколенной артерии - ослаблен.
Вопросы:
1. Диагноз?
4. Хирургическая тактика?
5. Прогноз?
Ответ:
1. Облитерирующий тромбангиит IV стадии. В дальнейшем - диспансерное наблюдение.
2. Противовоспалительная терапия, дезагреганты
3. Поясничная симпатэктомия, экзартикуляция 1 пальца, консервативная терапия.
4. Прогноз неблагоприятный.
Ответы:
1. Облитерирующий тромбангиит IV стадии.
3. НПВС, Апиксабан 5мг, пентоксифиллин 400мг
4. Экзартикуляция 1 пальцаЧрескожная внутрисосудистая ангиопластика со стентированием,

тромбоэндартерэктомия (хирургическое удаление обтурирующего объекта), Реваскуляризация
(наложение бедренно-подколенного анастомоза) с использованием синтетических или
естественных (подкожная вена ноги или другая вена) материалов применяют для
шунтирования окклюзированных сегментов. Реваскуляризация помогает предотвратить
ампутацию конечности и уменьшает хромоту.
5. Прогноз неблагоприятный для выздоровления
Больной 58 лет жалуется на боли в нижних конечностях при ходьбе на расстояние до 50 м,

похолодание конечностей. Болеет около 2 лет. Объективно: пульсация на общих бедренных артериях и
дистальнее отсутствует. Нижние конечности прохладные. Плече-лодыжечный индекс с обеих сторон в
пределах 0,32-0,34.
Вопросы:
1. Диагноз?
5. Прогноз?
Ответ:
6. Атеросклероз: синдром Лериша, окклюзия подвздошных артерий с обеих сторон,
ишемия ст. IIБ.
7. УЗДГ, транслюмбальная аортография
9. Рекомендовано - транслюмбальная аортография для решения вопроса об
эффективности оперативного вмешательства. При удовлетворительном состоянии
дистального артериального русла - оперативное лечение - аорто-бедренное
бифуркационное протезирование. При невыполнимости - симпатэктомия -
поясничная или периартериальная.
10. Прогноз зависит от состоятельности дистального русла
Больной 28 лет жалуется на головокружение, головную боль в теменно-затылочной области. А/Д -

200/120 мм.рт.ст., гипотензивная терапия неэффективна. Болен уже 4 года. По параректальной линии
живота слева выслушивается систолический шум.
Вопросы:
1. Диагноз?
5. Прогноз?
Ответ: 1. Вазоренальная гипертензия.
6. Необходимо провести диф. диагностику между вазоренальной гипертензией и другими видами
гипертензий. УЗДГ почечных артерий, определение ВМК в моче.
лечения.
Ответы:
1. Реноваскулярная гипертензия
2. УЗИ почек, Экскреторная урография и радионуклидная ренография, Спиральная

компьютерная ангиография, Трехмерная магнитно-резонансная ангиография (МРА) с
гадолиниевым контрастом, Дуплексное допплеровское ультразвуковое сканирование,
Радиоизотопное исследование почек, Ангиография почечных артерий, Внутривенная
пиелография
3. Эналаприл 10мг, Лозартан 100 мг
4. Чрескожная транслюминальная ангиопластика с шунтированием и наложением анастамоза

5. Нормализация АД после успешного оперативного вмешательства или подбора адекватной
медикаментозной терапии не предотвращает дальнейшего развития основного патологического
процесса (атеросклероз или аортоартериит) и больному наряду с гипотензивной терапией в
дальнейшем необходимо проводить систематическое лечение основного заболевания.
10. ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 22(103)
Больной 56 лет жалуется на периодические приступы головокружения, пошатывание при ходьбе,

слабость левой руки. Резкое снижение пульсации на артериях левой верхней конечности, грубый
систолический шум в проекции подключичной артерии. На реоэнцефалограмме - признаки
недостаточности кровообращения в вертебробазиллярной системе слева.
Вопросы:
1. Диагноз?
5. Прогноз?
Ответ: 1. Атеросклероз, подключично-позвоночный синдром слева, стадия субкомпенсации.

лечебной тактике и выбора метода реконструктивной операции.
4. см 2.
5. В зав-ти от данных ангиографии.
В клинику поступил пациент с диагнозом: атеросклероз, синдром Лериша ст.2В. Пульс на

подвздошных артериях не определяется.
Вопросы:
1. Какие методы диагностики необходимо применить для решения вопроса об операции?
2. Какие Вы знаете рентгеноконтрастные методы визуализации артерий нижних конечностей?
3. Осложнения ангиографии?
4. Что такое «золотой стандарт» исследования артериального русла?
5. Может ли быть ангиография скрининговым методом исследования?
 1. Ультразвуковая допплерография позволяет установить характер кровотока (магистральный,

магистрально-измененный или кол латеральный) и определить лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) — от
ношение систолического давления на лодыжке к давлению на плече. На основании ЛПИ судят о степени на
рушения кровообращения в конечности. В норме его величина составляет около 1,1. При ИБ степени
ишемии ЛПИ падает ниже 0,7, при III степени — ниже 0,5, при IV степени — ниже 0,3.
Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование. Метод одновременно предоставляет информацию об

анатомии сосуда и параметрах кровотока и являет собой синтез двух технологий – доплерографии и
сканирования в реальном масштабе времени. Помимо пораженной конечности, рекомендуется также
обследовать сонные артерии.
Ангиография. С помощью этого метода можно визуализировать всё сосудистое дерево от аорты до стопы.
Целесообразно выполнение снимков в двух проекциях (прямой и боковой).Ангиографические симптомы
атеросклероза: неравномерное сужение магистральных артерий, «изъеденность» контура артерий,
сегментарная обтурация артерий, кальциноз артерий; коллатеральные сосуды крупные, прямые, хорошо
развитые. В части случаев для выбора правильной тактики хирургического лечения предпринимают
коронарную артериографию. Отмечается «изъеденность» контуров аорты и артерий (атеросклеротические
бляшки), окклюзия правой подвздошной артерии.
I стадия - компенсированная ишемия (зябкость, чувство похолодания, парестезии, бледность кожных
покровов, повышенная потливость, ломкость ногтей, выпадение волос на нижних конечностях,
положительный симптом «планетарной» ишемии).
II стадия подразделяется на две:
- IIA стадия - перемежающаяся хромота, возникающая более чем через 500 метров;
- IIБ стадия - перемежающаяся хромота, возникающая менее чем через 200 метров.
III стадия - боли в покое и «ночные» боли.
IV стадия - трофические изменения и гангрена нижних конечностей.
При ишемии конечностей IIБ, III и IV степени рекомендуется оперативное лечение
2. Артериография артерий нижних конечностей, можно выполнять введение контрастного вещества в аорту
в области ее бифуркации с дальнейшей визуализацией всех нижележащих артерий, либо селективно в
другие артерии ног (чаще через бедренную). Так же существует КТ и МРТ ангиография, обладающие более
высокой точностью
3. Кровотечение или тромбоз
Повреждение кровеносного сосуда
Аритмия (нарушение сердечного ритма)
Аллергическая реакция на контрастное вещество
Гематома в месте пункции.
4.рентгеноконтрастная ангиография – «золотой» стандарт исследования сосудов
5. Нет, не может в связи с инвазивностью процедуры, возможными осложнениями и сложностью
выполнения, а так же необходимостью наличия специальной аппаратуры
Больной 82 лет жалуется на боли в левой голени и стопе, в покое. При осмотре пальцы стопы с
элементами некроза, пульс общей бедренной, подколенной артериях и дистальнее не определяется. Справа
пульс на общей бедренной и подколенной артериях определяется, ослаблен.
Вопросы:
2. Диагностическая тактика?
5. Показано ли диспансерное наблюдение?
Ответ:
1. Атеросклероз, синдром Лериша, окклюзия подвздошной артерии слева.
Ишемия ст. IV по Фонтейну – Покровскому.
2. Определение ПЛИ.
4. Показана первичная ампутация конечности, консервативное лечение
атеросклероза.
5. Наблюдение у хирурга поликлиники по месту жительства.

В клинику поступил больной 49 лет с диагнозом: Атеросклероз, окклюзия подколенной артерии
слева, ишемия 3ст. Плече-лодыжечный индекс слева 0,25, справа 1,0. При ангиографии выявлено, что
дистальнее окклюзии периферические артерии не контрастируются.
Вопросы:
1. Возможна ли прямая реваскуляризация?
2. Противопоказания к прямой реваскуляризации?
3. При каких стадиях ишемии необходима реконструктивная операция?
4. Лечебная тактика в данном случае?
5. Какие существуют методы непрямой реваскуляризации?
1. нет, не показана, так как дистальнее не контрастируются периферические артерии

2. Инфаркт миокарда (в течение 3 месяцев), выраженная легочная недостаточность, печеночно-
клеточная недостаточность, цирроз печени, полная окклюзия периферических артерий
3. Показания к реконструктивным вмешательствам 2б-4 ст. хронической артериальной
недостаточности.
4. Хирургическое вмешательство (ампутация?)
отказ от курения; постоянный прием препаратов, стабилизирующих уровень холестерина и
липидных фракций, — статинов («Аторвастатин», «Симвастатин», «Крестор»); постоянный прием
дезагрегантов («Кардиомагнил», «Аспирин кардио»); курсы сосудорасширяющей терапии в
стационаре не реже 2-х раз в год с применением «Реополиглюкина» 400 мл + «Тренталома» 5 мл —
внутривенно капельно №10, «Ксантинола никотината» 2 мл — внутримышечно №10, «Папаверина»
2%, 2 мл — 2 раза в день №10, витамины группы В.
5. Поясничная симпатэктомия, реваскуляризирующая остеотрепанация
Больная 67 лет выписывается из клиники с диагнозом: Илеофеморальный флеботромбоз слева.

Имплантирован кава-фильтр.
Вопросы:
1. Какие препараты необходимо назначить?
2. Длительность приема?
3. Чем отличается тактика ведения больных с имплантированным кава-фильтром от прочих
пациентов, перенесших тромбоз глубоких вен?
4. Какие существуют кава-фильтры?
5. Преимущество съемных кава-фильтров?
1.Антикоагулянты ( варфарин, ксарелто), тромболитики (тенектеплаза).

2.В зависимости от вида кава- фильтра ( при постоянном - пожизненно , при временном - 3-4 месяца)
3.После установки кава-фильтра рекомендуется неопределенно долгое (пожизненное) использование
антикоагулянтов.
При длительном применении антикоагулянтов у каждого больного необходимо периодически оценивать
соотношение пользы и риска продолжения подобного лечения (в частности, не появились ли обстоятельства,
делающие опасность кровотечений неприемлемо высокой).
4.Постоянные – после имплантации устройства навсегда остаются в просвете нижней полой вены.
Удаляемые (временные) – через некоторое время после установки эти КФ можно удалит
5.съемное устройство можно поставить на 2 — 3 месяца, то есть на время, пока есть усиленный риск образования
тромбов (например, обширная операция, травма, протезирование клапанов сердца). После того как достигнуто
разжижение крови, или появились сопутствующие болезни, требующие извлечения фильтра, может быть
проведено оперативное удаление его из вены.
Если период после имплантации проходит без осложнений, а повышенный риск образования тромбов в глубокой
венозной сети ног не исчезает, то фильтр допустимо оставить.
В клинику поступил больной 18 лет с кровотечением из неглубокого пореза на голени. В анамнезе
– гемофилия тип А.
Вопросы:
1. Можно ли вводить кровезамещающие жидкости?
2. Какие препараты следует применять для лечения больного?
3. Чем можно заменить препараты выбора при гемофилии типа А?
4. Местное лечение?
5. Какие еще врожденные гемофилии существуют?
 1. Нет, пациент в них не нуждается

2. Основным принципом лечения больных гемофилией является проведение своевременной адекватной
заместительной терапии концентратами VIII и IX факторов, позволяющей восполнить дефицит фактора в
плазме до необходимого уровня.
3. При их отсутствии возможно применение криопреципитата, свежезамороженной плазмы. Использование
криопреципитата и СЗП крайне нежелательно из-за риска заражения инфекциями.
 4. Наложение асептической повязки.
5. Гемофилия тип А (дефицит Vlll фактора свертываемости)
Гемофилия тип В (дефицит IX фактора)
Гемофилия тип С (недостаточная выработка XI фактора)
В клинику поступил больной 57 лет с жалобами на резкую боль в левой голени, онемение ее, в
дальнейшем развилось снижение глубокой чувствительности левой голени. В анамнезе – ИБС,
мерцательная аритмия. При осмотре пульс на общих бедренных артериях сохранен, на подколенной слева
усилен, на артериях стопы не определяется. Стопа холодная, бледная. С противоположной стороны
патологии не выявлено.
Вопросы:
1. Диагноз?
2. Наиболее вероятная причина данного заболевания?
3. Дополнительные методы исследования?
5. Прогноз?
Ответы: 1.Тромбоэмболия левой подколенной артерии. Острая артериальная недостаточность

1Б-2 А по В.С. Савельеву
2. Наиболее вероятная причина данного заболевания формирование тромба в левом предсердии

вследствие нарушения гемодинамики на фоне фибрилляции предсердий и отрыв тромба с
эмболией артерии большого круга кровообращения.
3. Допплерографическое обследования, аорто-артериография, ангиография, коагулограмма
4. Показано хирургическое лечение. Экстренная эмболэктомия, или удаление эмбола с

помощбю катетера Фогарти.
Также необходимо назначить антикоагулянты, антиагреганты.
5. При острой артериальной непроходимости отдаленный прогноз неблагоприятный: отмечена

высокая летальность в ближайшие 5—10 лет от прогрессирования основного заболевания (40—
60% больных). Прогноз сохранения конечности благоприятный
В клинику поступил пациент 18 лет по поводу колотой раны в проекции линии Кена в верхней
трети правого бедра. При осмотре выявлена пульсирующая гематома вышеуказанной локализации. Голень
прохладная, поверхностная чувствительность снижена. Пульс на подколенной артерии не определяется, на
общей бедренной без особенностей. А/Д 110/70 мм.рт.ст., пульс 82/мин.
Вопросы:
1. Диагноз?
2. Стадия ишемии?
3. Степень кровопотери?
5. Поздние осложнения повреждений крупных сосудов?
Ответы:
1.Колотая рана верхней трети правого бедра. Повреждение бедренной артерии. Пульсирующая
гематома
2. Стадия ишемии 2А (минимальное нарушение чувствительности)
3. Индекс Альговера 0,75, ориентировочная кровопотеря до 10% ( легкая степень)
4.Хирургическое лечение, ревизия раны, боковой сосулистый шов при небольшом

повреждении, при повреждении 3 степени иссечение пораженного участка и циркулярный
сосудистый шов или пластика сосуда
5. Пульсирующие гематомы, ложные артериальные аневризмы, артериовенозные свищи и

травматические окклюзии
В клинику поступил больной 65 лет с жалобами на наличие пульсирующего объемного

образования в паховой области справа, возникшее около года назад. С тех пор постепенно увеличивалось.
В анамнезе 3 года назад – операция: аорто-бедренное бифуркационное шунтирование по поводу синдрома
Лериша.
Вопросы:
1. Диагноз?
2. Возможные осложнения?
4. Какие еще встречаются осложнения вышеуказанной операции?
5. Рекомендации при выписке?
Ответы:
1. Ложная аневризма дистального анастомоза
2. Разрыв аневризмы, тромбоз и эмболия, инфицирование
3. Резекция аневризмы дистального анастомоза с восстановлением кровотока в правой нижней

конечности
4. Тромбоз шунта, кровотечение из сосудов в зоне операции, сердечные осложнения, почечная

недостаточность, лимфорея, отек оперированной ноги, нарушение кожной чувствительности
оперированной ноги, аагоноение раны, расхождение швов
5. Отказаться от курения. Пожизненно принимать дезагрегантные препараты(аспирин, тромбо-

ас, плавикс). Т • Снизить артериальное давление, то есть лечить артериальную гипертонию. •
Снизить уровень холестерина крови. • Бороться с избыточным весом. • Бороться с
гиподинамией
В клинику в порядке срочной помощи поступил больной 68 лет с жалобами на боли в

околопупочной области. При осмотре в брюшной полости пальпируется объемное пульсирующее
образование. Аускультативно над ним определяется систолический шум, который проводится на
подвздошные артерии.
Вопросы:
1. Диагноз?
2. Возможные осложнения?
3. Какими методами возможно подтвердить предварительный диагноз?
5. Прогноз?
1. Диагноз?
Расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты
2.Возможные осложнения?
1) Разрыв аорты
- тампонада сердца
- кровоизлияние в средостение
- гемоторакс (обычно левосторонний)
2) Окклюзия ветвей артерии

- - сонной артерии (мозговой инсульт)
- коронарной артерии (инфаркт миокарда)
- висцеральных артерий (инфаркт внутренних органов)
- почечной артерии (острая почечная недостаточность)
3)Деформация кольца аорты
- аортальная недостаточность
3.Какими методами возможно подтвердить предварительный диагноз?

ЭКГ, рентгенография грудной клетки, ЭхоКГ (трансторакальная и чреспищеводная), УЗДГ, МРТ и КТ
грудной/брюшной аорты, аортография.
4.Лечебная тактика?
Больных с осложненной аневризмой аорты экстренно госпитализируют в отделение кардиохирургии.
Консервативная терапия показана при любых формах заболевания на начальном этапе лечения с целью
остановки прогрессирования расслоения сосудистой стенки, стабилизации состояния больного.
Проводится:
 Интенсивная терапия. Направлена на купирование болевого синдрома (путем введения
ненаркотических и наркотических анальгетиков), выведение из шокового состояния, снижение
артериального давления. Проводится мониторинг гемодинамики, сердечного ритма, диуреза, ЦВД,
давления в легочной артерии. При клинически значимой гипотонии важно быстрое восстановление ОЦК за
счет внутривенной инфузии растворов.
 Медикаментозное лечение. Является основным у большинства больных с неосложненными
расслаивающими аневризмами типа B (с дистальным расслоением), при стабильном изолированном
расслоении дуги аорты и стабильном неосложненном хроническом расслоении. При неэффективности
проводимой терапии, прогрессировании расслоения и развитии осложнений, а также больным с острым
проксимальным расслоением стенки аорты (типа A) сразу же после стабилизации состояния показано
экстренное оперативное вмешательство.
 Оперативное лечение. При расслаивающей аневризме аорты выполняют резекцию поврежденного
участка аорты с надрывом, удаление интимального лоскута, ликвидацию ложного просвета и
восстановление иссеченного фрагмента аорты (иногда одномоментную реконструкцию нескольких ветвей
аорты) методом протезирования или сближения концов. В большинстве случаев операция выполняется в
условиях искусственного кровообращения. По показаниям осуществляют вальвулопластику или
протезирование аортального клапана, реимплантацию коронарных артерий.
5.Прогноз?
При отсутствии лечения расслаивающей аневризмы аорты летальность высокая, в течение первых 3
месяцев может достигать 90%. Послеоперационная выживаемость при расслоении типа A составляет 80%,
типа B – 90%. Долгосрочный прогноз в целом благоприятный: десятилетняя выживаемость составляет
60%.
В клинику поступил в плановом порядке больной 46 лет с жалобами на боли в мезогастрии после
приема пищи. Пищу употреблять может только малыми порциями, до 15 раз в сутки. За последние 6 мес.
похудел на 14 кг. Операций в анамнезе не было. При осмотре – систолический шум выше пупка. На ФГС,
колоноскопии патологии не выявлено. В копрограмме – зерна крахмала, нейтральный жир, пищевые
волокна.
Вопросы:
2. План обследования?
3. План лечения?
4. Прогноз?
5. Послеоперационное ведение?
Опухоль поджелудочной железы
2.План обследования?
1. Фиброгастроскопия с биопсией опухоли и морфологическим исследованием биопсийного материала
(при условии прорастания желудка и 12-перстной кишки.
2. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.
3. УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства
4. РЭА, СА-19-9, МРТ /КТ.
5. Рентгенологическое исследование легких.
6. УЗИ периферических лимфатических узлов, пальцевое исследование прямой кишки, осмотр гинеколога
(у женщин).
7. Общий анализ крови.
8. Биохимический анализ крови: общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, амилаза, трансаминазы,
электролиты, глюкоза.
3.План лечения?
Оперативное- удаление опухоли поджелудочной железы или уменьшение опухолевой массы
Основными видами хирургических операций являются:
1. Стандартная гастропанкреатодуоденальная резекция (субтотальная панкреатикодуоденэктомия,
операция Whipple).
2. Расширенная гастропанкреатодуоденальная резекция (расширенная субтотальная или тотальная
панкреатикодуоденэктомия, региональная субтотальная или тотальная панкреатикодуоденэктомия.
3. Дистальная (левосторонняя) резекция поджелудочной железы.
4. Панкреатэктомия (тотальная дуоденопанкреатэктомия).
5. Криодеструкция опухоли тела и хвоста поджелудочной железы.
4.Прогноз?
Прогноз заболевания в первую очередь определяется гистологическим вариантом опухоли. Наиболее
неблагоприятная ситуация при протоковой карциноме. Пятилетняя выживаемость у таких пациентов
составляет менее 40 %, несмотря на агрессивно проведённое лечение. Другие формы рака имеют более
благоприятное течение. Даже при четвёртой стадии до 70 % пациентов переживают пятилетний рубеж
5.Послеоперационное ведение?
Наблюдение, сроки и объем обследования
Наблюдение:
- первый год - 1 раз в 3 мес.;
- второй год - 1 раз в 6 мес.;
- в последующем, пожизненно - 1 раз в год.
Объем наблюдения:
- фиброгастроскопия;
- УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, КТ, МРТ;
- рентгенологическое исследование легких;
- УЗИ периферических лимфатических узлов, пальцевое исследование прямой кишки, осмотр гинеколога
(у женщин);
- общий анализ крови.
Эндокринная хирургия - 5 (33 - 37)
Больная 52 лет обратилась с жалобами на чувство сдавления в области шеи, тремор рук,
потливость, нарушение сна, раздражительность, тахикардию. При осмотре кожа влажная, положительные
симптомы Штельвага, Кохера, Мебиуса, пульс - 108 ударов в минуту, АД - 140/90 мм рт, зоб пальпируется
и виден на глаз. При УЗИ щитовидной железы эхоструктура неоднородная. В правой доле имеется
гипоэхогенное образование размером 15х20 мм, в области перешейка анэхогенные образования 2х4 мм,
5х6 мм. Заключение: УЗ признаки узлов щитовидной железы на фоне ее диффузного увеличения. После
постановки диагноза больная лечилась консервативно, в течение года без эффекта.
Вопросы:
1. Какое дополнительное обследование проведено пациентке
для постановки диагноза?
2. Какой был поставлен диагноз (использовать
классификацию ВОЗ)?
3. Каковы причины возникновения данного заболевания?
4. В чем заключалась консервативная терапия?
5. Какова дальнейшая тактика лечения?
6. Анализ крови на гормоны Т3, Т4, ТТГ, анализ крови на АМТ, АТГ, пункция
щитовидной железы.
7. ДТЗ II степени, тиреотоксикоз средней степени тяжести.
8. ДТЗ - заболевание, возникающее в результате врожденного дефекта иммунного
контроля. Провоцирующие факторы: психическая травма, острые и хронические инфекционные
заболевания (грипп, ангина), заболевания гипоталамо-гипофизарной области, черепно-мозговая
травма, энцефалит, беременность, прием больших доз йода.
9. Поляризующая смесь, мерказолил, анаприлин, преднизалон, седативные
препараты.
10. Больной показана операция в объеме - субтотальная субфасциальная резекция
обеих долей щитовидной железы по О.В.Николаеву.
профессиОНАльная Задача № 34(115)
У больной 67 лет при осмотре выявили увеличенную на глаз и хорошо пальпируемую щитовидную
железу с узлами в обеих долях. Проведено обследование. На УЗИ признаки узлов обеих долей щитовидной
железы размерами от 0,5 до 1 см в диаметре. АМТ (+), АТГ (+), Т 3 0,5 нМоль/л (N 1,2 - 3,1), Т4 58 нМоль/л
(N 65-146), ТТГ 8,7 мкМЕ/мл (N 0,2 - 3,0). Цитологическое заключение после ТИАБ под УЗИ-контролем из
узлов обеих долей щитовидной железы: на фоне сиреневого коллоида множество лимфоидных элементов
разной степени зрелости, клетки пролиферирующего эпителия.
Вопросы:
6. Поставьте диагноз с учетом классификации ВОЗ?
7. Какова этиология заболевания и кто чаще страдает данной патологией?
8. Какова клиническая картина заболевания?
9. С какими заболеваниями щитовидной железы следует проводить их диагностику?
10. Какие существуют методы лечения данного заболевания и какой показан больной?
6. Хронический аутоиммунный тиреоидит, зоб II степени, гипотиреоз.

7. Хронический аутоиммунный тиреоидит - это аутоиммунное заболевание. Значительно чаще
встречается у женщин, чем у мужчин, соотношение 10-15:1).
8. Заболевание может протекать в три стадии: 1) с клиникой гипертиреоза
2) эутиреоза 3) гипотиреоза. Клиника будет соответствовать этим формам. У данной больной будут
жалобы на неприятные ощущения и чувство сдавления в области шеи, слабость, отеки в области глаз,
сонливость (т.е. все признаки гипотиреоза).
9. С многоузловым зобом, раком щитовидной железы.
10. Методы лечения: 1) консервативный 2) хирургический.
I.Консервативный метод:
4) гормоны ЩЖ (L-тироксин, тиреотом, тиреокомб, трийодтиронин);
5) препараты, влияющие на иммунную систему:
- иммуностимуляторы (левомизол, препараты тимуса, тиротропин, спленин);
- иммуномодуляторы (аминокапроновая кислота, озонотерапия).
6) эфферентные методы лечения:
- лазеротерапия.
II. Хирургический метод.
Показания: 1) сочетание АИТ с раком ЩЖ;
2) зоб V степени, затрудняющий дыхание, глотание.
Больной показано консервативное лечение.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № (116)
Больная направлена на консультацию к эндокринному хирургу с жалобами на наличие

опухолевидного образования и чувство сдавления в области шеи, снижения, массы тела, осиплость голоса.
Объективно при пальпации щитовидная железа увеличена до второй степени, каменистой плотности,
практически не смещаема при глотании, бугристая. По ходу сосудисто-нервного пучка шеи слева
определяются увеличенные лимфатические узлы.
Вопросы:
7. Перечислите факторы, способствующие развитию данного заболевания.
8. Классификация заболевания.
9. Каков будет объем диагностического обследования?
10. Какова тактика лечения таких пациентов?
6. Рак щитовидной железы.

7. Хронические воспалительные процессы, травмы, рентгеновское облучение области щитовидной
железы, длительное лечение J 131 и другие.
8. Рак щитовидной железы - злокачественная эпителиальная опухоль ЩЖ различной степени
дифференцировки из А-, В- или С-клеток.
Дифференцированный рак щитовидной железы — папиллярная, фолликулярная
аденокарциномы, происходящие из эпителия фолликулов ЩЖ.
Медуллярный рак щитовидной железы) — опухоль, исходящая из С-клеток
(парафолликулярных) ЩЖ. имеющих неироэкто-дермальное происхождение, являющихся частью APUD-
системы (диффузной нейроэндокринной системы).
Недифференцированный (анапластический) рак щитовидной железы — гигантоклеточный,
мелкоклеточный, веретеноклеточный варианты опухолей из А- и В-клеток ЩЖ, отличающихся
чрезвычайно агрессивным течением.
Международная классификация по системе TNM (четвертое издание)
Т — первичная опухоль
ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
Т0 — первичная опухоль не определяется.
Т1 — опухоль до 1 см в наибольшем измерении, ограничилатканью щитовидной железы.
Т2 — опухоль до 4 см в наибольшем измерении, ограничена тканью щитовидной железы.
ТЗ — опухоль более 4 см в наибольшем измерении, ограничена тканью щитовидной железы.
Т4 — опухоль любого размера, распространяющаяся за пределы капсулы щитовидной железы.
N — регионарные лимфатические узлы (NX — недостаточно данных для оценки регионарных
лимфатических узлов, N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных
лимфатических узлов., Nl — имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами)
М — Отдаленные метастазы (MX — недостаточно данных для определения тдаленных метастазов, М0 —
нет признаков отдаленных метастазов, M1 — имеются отдаленные метастазы)
9. УЗИ щитовидной железы, пункций щитовидной железы, анализ крови на гормоны Т3, Т4, ТТГ,
ренгенография передне-верхнего средостенья, осмотр гинеколога.
10. Оперативное лечение в онкологическом диспансере, предположительно в объеме тиреоидэктомии с
фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи.
Больная К. обратилась с жалобами на ухудшение памяти, мышечную слабость, похудание, запоры,

боли в костях. Из an vitae: 2 года назад холецистэктомия, в прошлом году перелом правой н/к , около 5-ти
лет страдает язвенной болезнью желудка. При обследовании общий кальций в крови 2,84 мМоль/л (N до
2,6 мМоль/л), фосфор 0,7 мМоль/л (N от 0,9 мМоль/л), повышение активности щелочной фосфатазы в
крови, уровень паратгормона 120 (N 1 - 84).
Вопросы:
1. Патологию какого органа необходимо заподозрить?
2. Для какого синдрома характерны вышеуказанные изменения?
3. При каких заболеваних наблюдается данный синдром?
4. Какие инструментальные методы следует назначить данной больной?
6. Патология паращитовидных желез.
7. Первичный гиперпаратиреоз.
8. При доброкачественной опухоли паращитовидной железы (аденоме), при раке паращитовидной железы
и при гиперплазии паращитовидных желез.
9. УЗИ шеи, КТ шеи, сцинтиграфия.
10. Хирургическое удаление опухоли. Если опухоль злокачественная (рак паращитовидной железы), то
удаление опухоли с соответствующей долей щитовидной железы, клетчаткой, лимфоузлами
паратрахеального пространства.
Больная 56 лет страдает повышением АД до 250/120 мм рт ст. Прием различных медикаментозных

препаратов оказывает незначительный и кратковременный эффект. После обследования выявили наличие
объемного образования в области правого надпочечника размером 35х42 мм. Направлена на консультацию
к эндокринному хирургу.
Вопросы:
1. Чем обусловлено повышение артериального давления у больной?
2. Какова классификация опухолей надпочечников?
3. Какое обследование было проведено?
5. Какой метод лечения показан данной больной?
6. Повышение АД обусловлено избыточной выработкой адреналина и норадреналина гормональной
активной опухолью надпочечников (феохромоцитомой).
7. Классификация опухолей надпочечников.
I. Доброкачественные.
II. Злокачественные (первичные и вторичные)
3) Гормональнонеактивные.
4) Гормональноактивные:
 кортикостерома
 альдостерома
 феохромоцитома
 феминизирующие опухоли
 андростерома
8. УЗИ и КТ надпочечников. Анализ крови на кортизол, 17 - КС, 17- ОКС, наличие ванилилминдальной
кислоты в моче.
9. Феохромоцитома правового надпочечника.
10. Адреналэктомия.
Торакальная хирургия - 18 (38 - 54 )
Мужчина при падении с высоты около 2 метров ударился правой половиной грудной клетки.
При беседе предъявляет жалобы на боли в грудной клетке, чувство нехватки воздуха инспираторного
характера, объективно – состояние средней тяжести, ограничивает движения из-за боязни усиления
болевого синдрома, деформация правой половины грудной клетки за счет эмфиземы мягких тканей и
подкожно-межмышечной гематомы, распространяющейся на поясничную область справа, ЧДД=18-20,
поверхностное, резкая болезненность в области 7-8-9 ребер по средне-подмышечной линии, здесь же
осаднение неправильной формы на участке до 2 х 3 см, справа дыхание резко ослаблено по всем
легочным полям, тимпанический перкуторный звук, ЧСС 90уд в мин.
Вопросы:
5. Ваш предварительный клинический диагноз и его обоснование ?
6. Какое обследование и в какой последовательности необходимо провести больному
7. Какие манипуляции и каким образом следует выполнить для купирования болевого синдрома
в грудной клетке ?
8. Специфическую профилактику какого заболевания необходимо провести ?
9. Виды пневмоторакса, лечение.
Ответы:
1. Закрытый перелом 7-8-9 ребер справа, болевой синдром. Разрыв и коллабирование правого легкого,
эмфизема мягкиз тканей грудной клетки справа, ДН 0-1. Обширная гематома грудной стенки справа
с переходом на поясничную область. Ссадины грудной клетки справа.
2. Исследование крови (алкоголь, тесты кровопотери, группа крови, резус-фактор), исследование мочи
(алкоголь, осадок мочи), обзорная рентгенография грудной клетки, УЗИ брюшной полости ,
паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства (справа) на предмет
свободной жидкости и очагов контузии.
3. Спирт-новокаиновая межреберная блокада по общепринятой методике.
4. Столбняк.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача № 39 (120)
В приемное отделение доставлен молодой человек с жалобами на наличие раны грудной клетки
слева; кровохарканье, чувство нехватки воздуха категорически отрицает. Состояние ближе к
удовлетворительному, положение активное, окраска покровов и слизистых физиологическая, обе половины
грудной клетки участвуют в дыхании, эмфиземы тканей не выявлено, дыхание везикулярное по всем
легочным полям. Рана в 5 межреберьи по задне-подмышечной линии размерами 3,0 х 0,5 см с ровными
краями и острыми углами, без признаков продолжающегося кровотечения, визуально инородных тел не
выявлено. При рентгеноскопии грудной клетки легкие расправлены, воздуха и жидкости в плевральных
полостях нет, легкие без очаговых и инфильтративных теней, средостение обычной конфигурации,
диафрагма не изменена.
Вопросы:
5. Сформулируйте диагноз при поступлении больного.
6. Какие обследования должны быть дополнительно проведены при поступлении больного в
стационар ?
7. Охарактеризуйте основные принципы обработки ран груди.
8. Необходимость в назначении каких лекарственных препаратов имеется в данной ситуации ?
9. Профилактическое лечение какого заболевания необходимо провести больному?
Ответы:
1. Непроникающее ранение грудной клетки слева.
2. Исследование крови (алкоголь, тесты кровопотери, группа крови, резус-фактор), УЗИ плевральных
синусов слева на предмет наличия свободной жидкости.
3. Стремление к «герметизации» ран во избежание возникновения открытого пневоторакса, отказ от
пальцевой или инструментальной ревизии ран в отсутствие визуально определяемых инородных
тел, кровтеения и прочих условий, в виду высокого риска повреждения париетальной плевры с
переходом ранения из разряда непроникающих в разряд проникающих.
4. Ненаркотические анальгетики, седативные средства, специфическая профилатика столбняка,
антибатериальная монотерапия профилактически дозами.
Молодой человек 18 лет обратился в службу скорой медицинской помощи с жалобами на боли в
грудной клетке справа тупого распирающего характера, чувство нехватки воздуха, невозможность
нахождения в горизонтальном положении. Травму грудной клетки категорически отрицает.
Вышеперечисленные ощущения появились внезапно около 3 часов назад во время выполнения тяжелой
физической нагрузки. При аускультации справа резко ослабленное дыхание, при перкуссии тимпанит.
ЧДД-24 в мин.
Вопросы:
5. Каков Ваш предварительный диагноз ?
6. Назовите наиболее частые предрасполагающие и провоцирующие факторы для возникновения
подобных состояний.
7. С какими заболеваниями и клиническими синдромами необходимо проводить
дифференциальный диагноз ?
8. Какова тактика ведения больного ?
9. Возможности видеоторакоскопии в диагностике и лечении спонтанного пневмоторакса.
Ответы:
1. Первичный правосторонний спонтанный пневмоторакс справа.
2. Наиболее частыми предасполагающими факторами являются буллезная болезнь легких, туберкулез
легких, бластомы с повреждением листков плевры. Провоцирующие факторы – факторы,
обусловливающие внезапный подъем давления в трахеобронхиальном дереве при закрытой
голосовой щели (тяжелая физическая нагрузка, хронические обуструктивные заболевания легких с
упорным кашлем).
3. Диффдиагноз проводится среди заболеваний, которые могли явиться провоцирующим фактором
развития спонтанного пневмоторакса.
4. Пункция плевральной полости в типичной точке, при отсутствии герметизма - постановка дренажа в
правую плевральную полость. При неэффективности данной процедуры – видеоторакоскопическая
ревизия правой плевральной полости и правого легкого.

У больного 48 лет около 2 месяцев назад при клиническом обследовании была диагностирована
правосторонняя нижнедолевая пневмония, подтвержденная данными рентгенографии грудной клетки в
соответствующих проекциях. В связи с поливалентной аллергией, преимущественно на антимикробные
препараты, лечился в основном физиотерапевтическими средствами. Через 3 недели возобновилась
лихорадка с гектическими размахами, проливными потами, болью в грудной клетке при форсированном
дыхании, перемене положения тела. Утром в день обращения за медицинской помощью появился приступ
кашля, сопровождавшийся отхождением обильного количества зловонной мокроты коричневого цвета с
прожилками крови темного цвета, после чего температура нормализовалась, болевой синдром в грудной
клетке практически разрешился.
Вопросы:
5. Как следует сформулировать диагноз при поступлении ?
7. Перечислите диагностические мероприятия, необходимые для уточнения диагноза.
8. Укажите на современные подходы в лечении больных данной категории.
9. Показания к хирургическому лечению. Виды операций.
Ответы:
1. Хронический абсцесс нижней доли правого легкого, синдром эндогенной интоксикации, 2 ст.,
гнойно-резорбтивная лихорадка.
2. Рак легкого (полостная форма), киста легкого (стадия обострения).
3. Рентгенография грудной клетки обзорная и в правой боковой проекции, анализ мокроты на
атипичные клетки, специфическую и неспецифическую микрофлору, ВК, общий анализ,
бронхоскопия.
4. Дренирование двухпросветными трубками для настройки промывной системы в полости абсцесса
антисептическими растворами, эндобронхиальные заливки и эндоскопические санации,
эндоскопическая санация полости абсцесса, системная озонотерапия в дополнении
экстракорпоральной детоксикацией и иммуностимуляцией.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача № 42 (123)
Женщина 27 лет обратилась к пульмонологу в поликлинике по месту жительства с жалобами на

кашель со скудным количеством гнойной мокроты, общую слабость. Из анамнеза известно, что больная с
детства состояла на диспансерном учете по поводу хронического деформирующего бронхита с
выраженным нарушением дренажной функции бронхов. После перевода во взрослый кабинет на
профосмотры не являлась. Обострения сезонные весна-осень, сопровождающиеся нарастанием одышки,
увеличения количества экспекторируемой мокроты. Во время последнего обострения отметила появление
прожилок темной крови вплоть до появления плевков, целиком окрашенных кровью. При осмотре
состояние ближе к удовлеворительному – средней тяжести, умеренный цианоз губ, грудная клетка
бочкообразной формы, изменение пальцев рук по типу «барабанных палочек», коробочный оттенок
перкуторного звука, рассеянные сухие хрипы.
Вопросы:
5. Сформулируйте предварительный клинический диагноз.
6. Укажите план обследования больной и прокомментируйте целесообразность проведения
каждого из исследований.
7. Что будет определять дальнейшую тактику ведения и лечения ?
8. Существуют ли хирургические способы лечения данного заболевания ?
9. Ведение больных в послеоперационном периоде после различных операций на легких.
Ответы:
1. Бронхоэктатическая болезнь. Кровохарканье.
2. Обзорная рентгенография грудной клетки, компьютерная томография грудной клетки,
бронхоскопия, анализы мокроты.
3. Преимущественная локализация патологического процесса, источник кровопотери.
4. В качестве меры хирургической коррекции следует рассматривать удаление ткани легкого с
преимущественной локализацией патологического процесса.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача № 43(124)
У больного 78 лет, находившегося на лечении в палате интенсивной терапии неврологического

отделения по поводу острого нарушения мозгового кровообращения отмечено появление лихорадки с
гектическими размахами и проливными потами, ослабление дыхания в средних и нижних легочных полях
справа. С целью дифференциально-диагностического поиска произведена обзорная рентгенография
грудной клетки в положении «лежа», при этом выявлено коллабирование правого легкого на 1/3 объема,
наличие жидкости в правой плевральной полости и наличие полостного образования в нижней доле
диаметром до 6,5-7,0 см.
Вопросы:
5. Ваш диагноз и его обоснование ?
6. Каков наиболее вероятный генез данного образования ?
7. Классификация по Куприянову.
8. Обоснуйте свою тактику дальнейшего ведения и лечения больного.
Ответы:
1. Острый абсцесс нижней доли правого легкого с прорывом в плевральную полость и развитием
пиопневмоторакса справа.
2. Следует думать о наличии аспирационного синдрома на фоне острого нарушения мозгового
кровообращения с развитием острого аспирационного абсцесса правого легкого.
3. Дренирование правой плевральной полости с настройкой промывной системы, при расправлении
легкого – попытка дренирования полости абсцесса.
4. Необходимо расширить объем инфузионно-трансфузионной терапии с целью детоксикации,
ИЛИ
1. Ваш диагноз и его обоснование ? Острый абсцесс нижней доли правого легкого с прорывом
в плевральную полость и развитием пиопневмоторакса справа.
2. Каков наиболее вероятный генез данного образования ? Следует думать о наличии

аспирационного синдрома на фоне острого нарушения мозгового кровообращения с развитием
острого аспирационного абсцесса правого легкого.
3. Классификация по Куприянову. Гемоторакс — скопление крови в плевральной полости.
Классификация:
1) малый — жидкость в синусах; 0,5
2) средний — жидкость доходит до угла лопатки; 1-1,5

3) большой — уровень жидкости выше середины лопатки; более 1,5
4) тотальный — плевральная полость заполнена кровью до купола. Более 1,5
По стороне поражения инфицированный, неинфицированный
4. Обоснуйте свою тактику дальнейшего ведения и лечения больного. Дренирование правой

плевральной полости( в 7 межреберье по задней подмышечной линии) с настройкой
промывной системы, при расправлении легкого – попытка дренирования полости абсцесса.

Необходимо расширить объем инфузионно-трансфузионной терапии с целью детоксикации,
При очередном флюорографическом обследовании работников крупной скотоводческой фермы у

мужчины 32 лет обнаружено овальной формы образование размерами 3 х 4 см с четким ровным наружным
контуром без перифокальной инфильтрации, симптом «расщепления контура» (+) положительный.
Медиастинальной лимфаденопатии не выявлено. Жалоб не предъявляет.
Вопросы:
5. Укажите предварительный клинико-рентгенологический диагноз.
8. Какое лечение следует рекомендовать пациенту ?
Ответы:
1. Паразитарная киста легкого.
2. Непаразитарные кисты легкого, опухоли легкого, артериовенозные аневризмы.
3. Выявление эозинофилии в периферической крови, реакция латекс-агглютинации.
4. Оперативное лечение в объеме удаления кисты легкого.
ИЛИ
Укажите предварительный клинико-рентгенологический диагноз. Паразитарная киста легкого.
Непаразитарные кисты легкого, опухоли легкого, артериовенозные аневризмы.
Выявление эозинофилии в периферической крови, реакция латекс-агглютинации.( Реакция

латексной агглютинации используется в клинической химии в течение многих лет как простой,
быстрый и недорогой метод определения белков, гормонов и других биологически активных
соединений. Белки, являясь поливалентными антигенами, вступают в реакцию с антителами с
образованием иммунных комплексов, или агглютинатов. Как правило, иммунные комплексы
слабо визуализируются не только невооруженным глазом, но и с помощью фотометрических
методов. Использование дисперсионных полимеров (латексов), сенсибилизированных
антителами или антигенами, позволяет значительно облегчить детекцию реакции
агглютинации, которая в этом случае называется реакцией латексной агглютинации).
3. Какое лечение следует рекомендовать пациенту ? Оперативное лечение в объеме удаления

кисты легкого. Консервативная терапия обоснована при нагноениях кист, но дает лишь
временный эффект. Она применяется для купирования воспаления, снятия интоксикации и
подготовки больного к оперативному лечению.
При эхинококковых кистах оптимально вылущивание из фиброзной капсулы паразита без

вскрытия пузыря, т.е. выполнение «идеальной эхинококкэктомии».
Основными осложнениями эхинококкоза легких являются инфицирование и нагноение кисты,

прорывы кисты в просвет бронха и в по-лость плевры. Эти осложнения, как правило, меняют
относительно спокойноетечение болезни и резко ухудшают состояние
пациентов.Инфицирование и нагноение невскрывшихся эхинококковых кист возникает в
случаях про-никновения инфекции через мелкие дефекты кутикулярной оболочки.
К хирургу поликлиники на прием явился больной 34 лет. Из анамнеза известно, что около 5 суток
назад в бытовой ссоре он получил удар в область шеи. Чувствовал себя относительно удовлетворительно,
однако к вечеру вторых суток появилась тугоподвижность шеи, температура тела повысилась до 38,4 С,
присоединились боли в шее, а к 4-ым суткам – боли в грудной клетке тупого распирающего характера.
Объективно: состояние тяжелое, занимает вынужденное положение с приведением головы к грудине,
покровы лица и шеи умеренно гиперемированы, склеры слабо инъецированы, на передней области шеи
справа на уровне нижней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы продольно ориентированная рана
размерами 1,5 х 0,5 см со скудным гноетечением, вокруг раны плотный инфильтрат размерами 10 х 15 см,
переходящий на заднюю область шеи и надключичную область, здесь же эмфизема тканей, поколачивание
по грудине резко болезненно.
Вопросы:
5. Установите диагноз и дайте его обоснование.
6. Укажите возможные причины эмфиземы тканей шеи у данного больного.
7. Показана ли данному больному госпитализация, если да, то в каком порядке и в какое лечебное
учреждение?
8. Перечислите объем требуемых лечебно-диагностических мероприятий для данного больного.
9. Лечение консервативное и хирургическое.
Ответы:
1. Посттравматическая флегмона передней области шеи справа, острый контактный передне-верхний
медиастинит. Эмфизема тканей шеи (генез требует уточнения).
2. Ранение полого органа шеи (шейный отдел трахеи, шейный отдел пищевода), апикального сегмента
правого легкого и/или эмфизема как маркер инфицирования клетчаточных пространств анаэробной
микрофлорой.
3. Госпитализация в экстренном порядке в многопрофильный хирургический стационар (отделения
торакальной хирургии, оториноларингологии).
4. Эндоскопические исследования (трахеобронхоскопия, эзофагоскопия), клинико-лабораторный
минимум, обзорная рентгенография грудной клетки с последующим оперативным вмешательством
в объеме вскрытия, ревизии и дренирования вовлеченных в патологический процесс клетчаточных
пространств шеи и средостения.
Хирургическое лечение
Единственный способ остановить распространение инфекции в тканях – создание оптимальных

условий для оттока гноя путем широкого вскрытия фегмоны. Объем оперативного
вмешательства определяется степенью распространения гнойно-воспалительного процесса,
вовлечением средостения и включает следующие обязательные этапы:
· Вскрытие пораженной области. Хирург выполняет значительный по протяженности разрез в

проекции очага, широко раскрывает фасциальное пространство шеи. Поражение тканей
средостения по возможности определяется через разрез на шее. Если этого недостаточно,
выполняется дополнительный разрез в одном из межреберных промежутков для ревизии
медиастинальной клетчатки. При одонтогенной флегмоне вскрывается область
ретромандибулярной ямки, дна полости рта.
· Очищение раны. Гной эвакуируется. Рана обильно промывается растворами антисептиков в

ходе операции, а затем многократно в процессе перевязок до ее полного ее очищения. Рану не
ушивают для облегчения дренирования и возможности последующей поэтапной некрэктомии.
Средняя продолжительность очищения раневой поверхности составляет 18-22 дня.
· Дренирование. Дренажи устанавливаются в разрезы на шее, а при наличии признаков

медиастинита – и в области средостения. Места расположения дренажных трубок
определяются зонами грудной клетки, охваченными воспалительным процессом. К дренажным
трубкам
присоединяются емкости, в которые собирается экссудат. По количеству экссудата судят об

интенсивности патологического процесса в тканях.
Консервативное лечение
Консервативная терапия проводится преимущественно в послеоперационном периоде с целью

ускорения очищения и заживления ран, профилактики нарушений работы сердечно-сосудистой
системы и внутренних органов. Назначение инфузионной терапии, энтеральное и
парентеральное применение лекарственных препаратов целесообразно в следующих случаях:
· Коррекция гиповолемических расстройств. Тяжелое состояние больного, низкое артериальное

давление требуют проведения инфузий на этапе подготовки к вскрытию флегмоны для
снижения риска интра- и послеоперационных осложнений. Введение солевых растворов,
раствора глюкозы в сочетании с диуретиками дополнительно способствует уменьшению
уровня интоксикации.
· Послеоперационная лекарственная терапия. В стационаре назначаются антибиотики

широкого спектра действия, после получения результатов бактериологического исследования в
схему терапии вводят препараты с максимальной чувствительностью выделенной флоры. По
показаниям применяются противовоспалительные, обезболивающие и другие лекарственные
средства.
Мужчина 70 лет в прошлом по профессии шахтер, заболел около 2 месяцев назад, когда впервые
пожаловался на умеренные постоянные боли в грудной клетке слева, кашель со скудной мокротой с
прожилками крови алого цвета, нарастание одышки при незначительной физической нагрузке. Курит 50
лет. В течение последних двух дней кашель сопровождается отхаркиванием сгустков крови темного цвета
в количестве до 400,0 мл в сутки. В анамнезе около 25 лет назад находился на лечении по поводу
инфильтративного туберкулеза верхней доли левого легкого, снят с диспансерного учета, в течение
последних 2 лет флюорографические исследования не проходил. При объективном исследовании
состояние тяжелое, резко истощен, покровы бледные, дыхание с участием вспомогательных мышц, справа
дыхание жесткое с сухими свистящими хрипами, слева - не выслушивается, ЧДД=28, ЧСС-100/1 мин.,
живот спокоен, отправления сохранены. При обзорной рентгенографии грудной клетки ателектаз левого
легкого, симптом «ампутации» левого главного бронха, девиация трахеи дугой влево, лимфаденопатия
передне-верхнего средостенья, в правом легком два округлых образования диаметром до 1,5-2 см.
Вопросы:
1. Ваш диагноз и его обоснование, дополнительные методы диагностики.
2. Что явилось предрасполагающим фоном для развития заболевания ? Приведите примеры других
возможных предрасполагающих факторов.
3. Считаете ли Вы данный случай запущенным ? Прокомментируйте свое мнение.
4. Классификация TNM.
5. Какое лечение следует назначить пациенту ?
Ответы:
1. Центральный рак левого легкого, осложенный ателектазом и синдромом смещения органов
средостения.
2. Патоморфологические изменения в легочной ткани на фоне инфильтративного туберкулеза. Прочие
факторы: курение, инородные тела трахеи-бронхов-легких, детренированность, хронические
обструктивные заболевания легких и др.
3. Случай следует признать запущенным в виду местной распространенности процесса и наличием
метастазов в противополодном легком.
4. Классификация TNM. T4N2M0. Т(опухоль любого размера, которая распространяется на
средостение, трахею, крупные сосуды, опухолевый очаг в ипсилатеральном легком) Н –
метастазы в бифуркационные лимфоузлы.
5. Симптоматическая терапия, на момент данного обращения – гемостатическая терапия.
К хирургу поликлиники обратилась девушка 22 лет с жалобами на затрудненную проходимость

жидкой пищи с сохраненной проходимостью грубой пищи, тупые боли после еды за грудиной, обильное
срыгивание пищи с неприятным запахом, появляющееся спустя несколько часов после приема пищи.
Указанные явления отмечает в течение последних четырех лет, за квалифицированной помощью ранее не
обращалась. В анамнезе отмечает ряд тяжело протекавших инфекционных заболеваний и стрессовые
ситуации
Вопросы:
1. Для какой группы заболеваний пищевода характерны вышеперечисленные жалобы
2. Укажите на возможные предрасполагающие и провоцирующие факторы для возникновения
подобной симптоматики.
3. Укажите наиболее необходимые диагностические процедуры для уточнения диагноза и
порядок их выполнения.
4. Классификация Б.В.Петровского.
5. Методы лечения в зависимости от стадии заболевания .
Ответы:
1. Группа нервно-мышечных заболеваний пищевода.
2. Врожденное недоразвитие сплетений метасимпатической нервной системы пищевода, её
перерождение при тяжелых инфекционных заболеваниях, интоксикациях, глубоких
гиповитаминозах; провоцирующим фактором выступает психо-эмоциональные стрессы.
3. Эзофагогастроскопия, эзофаготонометрия, рентгенологическое исследование пищевода с
контрастированием бариевой взвесью.
4. Стадии 1-2 по классификации Б.В.Петровского позволяют проведение консервативного лечения,
стадии 3-4 требуют оперативного вмешатльства.
ИЛИ
1. Для какой группы заболеваний пищевода характерны вышеперечисленные жалобы
Группа нервно-мышечных заболеваний пищевода.
2. Укажите на возможные предрасполагающие и провоцирующие факторы для возникновения

подобной симптоматики. Врожденное недоразвитие сплетений метасимпатической нервной
системы пищевода, её перерождение при тяжелых инфекционных заболеваниях,
интоксикациях, глубоких гиповитаминозах; провоцирующим фактором выступает психо-
эмоциональные стрессы.
3. Укажите наиболее необходимые диагностические процедуры для уточнения диагноза и

порядок их выполнения. Эзофагогастроскопия, эзофагоманометрия, рентгенологическое
исследование пищевода с контрастированием бариевой взвесью.
4. Классификация Б.В.Петровского.
5. Методы лечения в зависимости от стадии заболевания .
Стадии 1-2 по классификации Б.В.Петровского позволяют проведение консервативного

лечения, стадии 3-4 требуют оперативного вмешатльства.
Ребенок 5 лет случайно выпил уксусную кислоту. Состояние средней тяжести, следы ожога полости
рта. ЧДД=20, пульс  100 уд./мин, АД – 90/70 мм рт. ст., температура тела субфебрильная. Язык суховат,
густо обложен белым налетом, живот не вздут, участвует в дыхании, перитонеальных знаков нет.
Вопросы:
2. Какую первую помощь необходимо оказать. Лечение амбулаторное или в условиях стационара?
3. Стадии течения заболевания.
5. Прокомментируйте технику раннего профилактического бужирования пищевода.
6. Назовите виды бужирования по технике проведения и их возможные осложнения.
1.Какую первую помощь необходимо оказать. Лечение амбулаторное или в условиях стационара?
Лечение в условиях стационара

Ввести обезболивающие препараты в/м по назначению врача и холинолитики (2 мл 50% раствора
анальгина, 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата). Внутрь 100 мл 0,25% новокаина, предварительно
прополоскав рот. Провести зондовое промывание желудка водой (10 л), затем нейтрализующим раствором
(2% раствор гидрокарбоната натрия) под наблюдением врача Обеспечить подачу увлажненного кислорода.
Сделать венопункцию и подклю-чить систему, заполненную противошоковой жидкостью по назначению
врача. Следить за пульсом, АД, ЧДД
2.Стадии течения заболевания.

Клиническая классификация отравлений уксусной эссенцией по степени тяжести (Е. А. Лужников, Л. Г.
Костомарова, 1989)
1. Легкая степень отравления уксусной кислотой ( эссенцией ). Ожог полости рта, глотки, пищевода.
Воспаление по характеру катарально-фибринозное. Гемолиз до 5 г/л. Легкая нефропатия. Гепатопатия
отсутствует.
2. Средняя степень отравления уксусной кислотой ( эссенцией ). Ожог рта, глотки, пищевода и желудка.
Воспаление катарально-серозное или катарально-фибринозное. Больной находится в состоянии
экзотоксического шока. Гемолиз до 5—10 г/л. Токсическая нефропатия средней степени тяжести,
присоединяется гепатопатия легкой, реже средней степени тяжести. 3. Тяжелая степень отравления
уксусной кислотой ( эссенцией ). Ожог рта, глотки, пищевода, желудка и тонкого кишечника. Воспаление
язвенно-некротическое. Ожог верхних дыхательных путей. Экзотоксический шок. Гемолиз более 10 г/л.
Токсические нефропатия и гепатопатия средней или тяжелой степени, вплоть до развития ОПН.
Если при отравлении уксусной кислотой ( эссенцией ) развивается ожоговая болезнь, в ее развитии
выделяют следующие стадии:
1. Стадия экзотоксического шока (продолжительность от момента приема УЭ до 1 — 1,5 суток).
2. Стадия токсемии (развивается на 2—3 сутки).
3. Стадия инфекционных осложнений (с 4 суток до 1,5—2 недель).
4. Стадия стенозирования и ожоговой астении (с конца 3-й недели).
5. Стадия выздоровления.
3.Возможные осложнения.
Реактивный панкреатит, перитонит, отек гортани, асфиксия, пневмония. Серьезным осложнением является
кровотечение. Среднетяжелые отравления уксусной кислотой вызывают токсическую гепато- и
нефропатию.
При приеме уксусной кислоты даже в небольшом количестве, возникают поражения пищевода - его
сильный, глубокий, большой площади ожог, человек может погибнуть от болевого шока
4.Прокомментируйте технику раннего профилактического бужирования пищевода.
Наиболее надежным методом профилактики сужений пищевода при химических ожогах является раннее
начало бужирования пищевода эластическими бужами. Бужирование начинают с 6-8-го дня после ожога
(через 1- 2 дня после диагностической эзофагоскопии) и проводят 3 раза в неделю. Необходимым условием
эффективности бужирования является применение бужей, соответствующих возрастным размерам
просвета пищевода: 3-5 лет — № 34-36; 5-10 лет — № 38-40.
Весь курс бужирования проводится бужом с диаметром, соответствующим возрасту.
Процедуру проводят натощак в положении ребенка сидя (младших детей фиксируют). Буж
предварительно стерилизуют в 2% растворе хлорамина в течение 1 ч, затем нагревают в горячей воде в
течение 2-3 мин. В результате буж становится более мягким и эластичным, сохраняя упругость при
нагрузке по оси. Бужирование через рот осуществляют без насилия, причем техника проведения бужа
ничем не отличается от зондирования желудка. Кончик бужа должен быть проведен до желудка.
Расстояние может быть предварительно измерено на больном с учетом расстояния от края зубов до
эпигастральной области.
Бужирование у детей делают трижды в неделю на протяжении 1-2 месяцев.
5.Назовите виды бужирования по технике проведения и их возможные осложнения.

Виды бужирования:
1.профилактическое- до стеноза- через 7-10 дней
2. лечебное- при сформировавшемся стенозе, через 2 месяца
Из-за необходимых особенностей проведения процедуры бужирования у пациентов велик риск
развития побочных эффектов. Вот основные возможные последствия такого лечения:
 эзофагит – при применении форсированного метода избежать этого осложнения невозможно.

Проявления этого недомогания заключаются в болевых ощущениях в области грудной клетки и
сильными спазмами пищевода при проглатывании пищи. В связи с этим состоянием в назначение
врачи включают антибиотики, спазмолитики и обезболивающие препараты. Пища должна быть
жидкой, а перед ее приемом рекомендуется выпивать 10 мл растительного масла;
 внутреннее кровотечение – следующий вид осложнения, указывают на него следы крови на
расширителях. Контролируя силу кровотечения, хирурги не отменяют сеансы. Кровоточат, как
правило, поврежденные ткани или слизистые оболочки. Пищевод обязательно обрабатывают
антисептиками;
 перфорация пищевода – самый тяжелый диагноз из перечисленных. Ее основной симптом сильная
внезапная боль в разных отделах пищевода.
Больного 52 лет в течение 3-х месяцев беспокоило нараставшее затруднение при проходимости
твердой пищи, исчезновение аппетита, похудание, субфебрилитет, общая слабость. В течение последнего
месяца принимает только жидкую пищу.
Вопросы:
1. О каком заболевании можно думать в данной ситуации ?
2. Что понимают под синдромом «малых признаков» ?
4. Дополнительные методы диагностики.
5. Современные хирургические методы лечения, пластические операции.
1ОБЬЕМНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ ПИЩЕВОДА

2 СИНДРОМ МАЛЫХ ПРИЗНАКОВ- СОЧЕТАНИЕ НЕМОТИВИРОВАННОЙ СЛАБОСТИ, СНИЖЕНИЯ
РАБОТОСПОСОБНОСТИ, УТОМЛЯЕМОСТИ, ДЕПРЕССИИ СО СНИЖЕНИЕМ АППЕТИТА,
ПОХУДАНИЕМ, ЯВЛЕНИЯМИ "ЖЕЛУДОЧНОГО ДИСКОМФОРТА",
3 ИНФЕКЦИИ ( В ТОМ ЧИСЛЕ РЕТРОПЕРИТОНЕАЛЬНЫЕ АБСЦЕССЫ ) • ТИРЕОМЕГАЛИЯ •
ЛИМФОДЕНОПАТИЯ • ДИВЕРТИКУЛ ЦЕНКЕРА ( ПРИ НАЛИЧИИ МАЛЕНЬКОГО ДИВЕРТИКУЛА
ПРИЧИНОЙ МОЖЕТ СЛУЖИТЬ ДИСФУНКЦИЯ ВЕРХНЕГО ПИЩЕВОДНОГО СФИНКТЕРА ) •
СНИЖЕНИЕ РАСТЯЖИМОСТИ МЫШЦ ( МИОЗИТ, ФИБРОЗ)
4  рентгенологическое исследование пищевода с применением бария;
 эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) с биопсией для дальнейшего гистологического анализа тканей
опухоли;
 компьютерную (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ).
5 РАДИКАЛЬНАЯ ОПЕРАЦИЯ, НАПРАВЛЕННАЯ НА ПОЛНОЕ УДАЛЕНИЕ ОПУХОЛИ.
Больной 55 лет около 5 лет назад получил химический ожог пищевода щелочью с исходом в
ограниченную стриктуру нижней трети пищевода, неоднократно находился на стационарном лечении, во
время которого проводились курсы прямого бужирования пищевода «по струне». Необходимость в
повторных курсах бужирования привычно возникала с интервалом в 1,5 месяца, что не позволяло за столь
короткие промежутки ликвидировать клинически значимые расстройства питания.
Вопросы:
2. Укажите наиболее частые причины рубцовых стенозов пищевода.
3. Какие осложнения возможны при рубцовой послеожоговой стриктуре пищевода в отдаленном
периоде ?
4. Клиника и диагностика перфорации пищевода.
5. Каков план очередного контрольного обследования больного ?
6. Что является показанием к пластике рубцово суженного пищевода ?
Ответы:
1. Инородные тела пищевода, эзофагиты, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и др.
2. Малигнизация, перфорация пищевода в области стриктуры и др.
3. Эзофагогастрокопия, контрастирование пищевода-желудка бариевой взесью, клинико-
лабораторный минимум.
4. Полная облитерация просвета пищевода; неоднократные неудачные попытки проведения бужа через
стриктуру; быстрое рецидивирование рубцовых стриктур после повторных бужирований и др.
Повторные перфорации пищевода при бужировании.
Женщина 42 лет поступила в диагностическое отделение в плановом порядке. Больна в течение 9

лет, когда впервые родственниками были отмечены эпизоды появления гнусавости голоса,
правостороннего птоза. Неоднократно проходила курсы стационарного лечения в неврологических
отделениях, проводилась ноотропная терапия с кратковременным положительным эффектом. Спустя 2
года от начала заболевания стала отмечать немотивированную общую слабость, поперхивание,
затруднения при проглатывании пищи, жидкости, а иногда даже слюны, невозможность выполнения
точных движений пальцами кистей рук за счет выраженной слабости в верхних конечностях..
Вопросы:
2. Ваш диагноз и его обоснование.
3. Дополнительные методы исследования и медикаментозную пробу с каким лекарственным
препаратом необходимо провести для подтверждения диагноза?
4. Какие препараты следует назначить больной в предоперационном периоде ?
5. С какими заболеваниями или клинически синдромами целесообразно провести
6. Какой доступ следует избрать при проведении хирургического вмешательства ?
Ответы:
1. Миастения, генерализованная форма.
2. Прозериню парентерально.
3. Дифференцилальный диагноз можно проводить с новообразованиями средостения с
миастеническим синдромом.
4. Продольная срединная стернотомия.
ИЛИ
1. Ваш диагноз и его обоснование. Миастения, генерализованная форма.
1. Дополнительные методы исследования и медикаментозную пробу с каким лекарственным

препаратом необходимо провести для подтверждения диагноза? Наиболее показательное при
миастении исследование, которое может дать неврологу массу информации о заболевании –
это прозериновая проба. Прозерин блокирует работу фермента, расщепляющего ацетилхолин
(медиатор) в пространстве синапса. Таким образом, количество медиатора увеличивается.
Прозерин обладает очень мощным, но кратковременным эффектом, поэтому для лечения этот
препарат почти не используется, а вот в процессе диагностики миастении прозерин необходим.
2. Какие препараты следует назначить больной в предоперационном периоде ? Прозериню

парентерально.
3. С какими заболеваниями или клинически синдромами целесообразно провести
дифференциальный диагноз ? Дифференцилальный диагноз можно проводить с
новообразованиями средостения с миастеническим синдромом., рассеянным склерозом.
4. Какой доступ следует избрать при проведении хирургического вмешательства ? Продольная

срединная стернотомия.
При пальпации в верхне-наружном квадранте правой молочной железы обнаружено болезненное

образование до 3 см в диаметре, кожа над ним не изменена. Из соска – выделения желтоватого цвета,
подмышечные лимфоузлы слегка увеличены, болезненные. Болезненность и размер образования, а
также выделения из соска изменяются циклично в течение месяца.
Вопросы:
1. Какой предположительный диагноз можно поставить ?
2. Что такое положительный симптом Кенига ?
3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз ?
4. Какова лечебная тактика ?
5. У специалистов какого профиля пациентки должны находиться на диспансерном учете?
Ответы:
1.узловая форма фиброзно-кистозной мастопатии
2.При обнаружении уплотнения или опухоли этот участок молочной железы придавливают ладонью к
грудной стенке (удобнее при этом стоять позади больной). Если уплотнение не исчезает, это
свидетельствует о наличии рака или фиброаденомы (симптом Кенига).
3. Дифференциальная диагностика включает в себя исключение плазмоцитарного мастита, рака молочной
железы, особенно отечно-инфильтративной формы, болезни Педжета, маститоподобного, «панцирного» и
язвенно-некротического рака молочной железы
4. консервативное лечение применяют, чтобы устранить гормональный дисбаланс. Выполняется
секторальная резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием удаленного
операционного материала.
5.хирург-маммолог
Женщина 37 лет обратилась к онкологу с жалобами на наличие опухолевидного образования в

левой молочной железе. При осмотре в верхнем квадранте – плотное образование до 2 см в диаметре,
симптом «площадки» положителен, периферические лимфоузлы не увеличены.
Вопросы:
1. Укажите патогномоничные симптомы узловой формы рака молочной железы ? Имеются ли
таковые у данной пациентки ?
2. Каковы наиболее частые органы-мишени для метастазирования рака молочной железы ?
3. Укажите наиболее достоверный метод исследования.
4. Предложите объем лечебных мероприятий.
5. Каковы критерии включения в группу повышенного риска по развитию злокачественных
новообразований молочной железы ?
1 . Наличие втяжения соска, его деформации, мацерация (набухание) или эрозия соска и ареолы (при раке
Педжета), кровянистые выделения из соска, наличие деформации молочной железы, втяжения кожи на
различных участках молочной железы (симптом "умбиликации"или площадки), частичный или тотальный
отек кожи (симптом "лимонной" или "апельсинной корки"), уплотнение ткани молочной железы
(инфильтрация) .
Да, есть (симптом площадки» - появление на коже молочной железы участка с пониженной
эластичностью; этот участок кожи не расправляется после даже непродолжительного ущемления.)
2 Чаще всего рак молочной железы метастазирует в легкие, печень, кости, головной мозг.
3пункционная биопсия
4. Выполняется секторальная резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием
удаленного операционного материала.
5. -Риск возникновения онкологии груди увеличивается, если у ближайших родственниц до 50 лет был
обнаружен рак.
-Повышенный вес, а особенно резкий набор массы тела, также служат фактором риска.
-Раннее становление менструации также увеличивает возможность появления рака груди.
-Поздние роды, отсутствие беременностей, лактации имеют влияние на заболеваемость онкологией
молочных желез у женщин.
-В группе риска находятся женщины, имеющие травмы груди.
-Алкоголь, курение, присутствие в рационе канцерогенной пищи увеличивает риск образования опухоли.
Мужчина 28 лет доставлен в приемное отделение с клиникой субпекторальной флегмоны слева.

ЧДД=28, ЧСС=120, температура тела 39С. В общем анализе крови лейкоциты 16000, СОЭ 60. В
экстренном порядке произведено вскрытие, санация и дренирование флегмоны. На фоне проводимого
комплексного лечения в течение суток отмечена отрицательная динамика в виде угнетения сознания с
кратковременными судорожными эпизодами, нарастание явлений дыхательной недостаточности,
микроциркуляторных расстройств, признаки перегрузки правых отделов сердца.
Вопросы:
1. Позволяет ли описанная картина предположить генерализацию инфекции? Если да, то каким
дополнительным исследованием это подтверждается ?
2. Какие из указанных симптомов свидетельствуют в пользу приобретенной коагулопатии у
данного больного ?
3. Каковы фазовые изменения функции свертывающей системы при синдроме
диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови ?
4. Укажите средства выбора в фазу гиперкоагуляции.
5. При каких еще заболеваниях и состояниях в качестве одного из осложнений может встретиться
ДВС-синдром ?
Вопросы:
1. Позволяет ли описанная картина предположить генерализацию инфекции? Если да, то каким дополнительным
исследованием это подтверждается ? Исследование СМЖ , Коагулограмма
2. Какие из указанных симптомов свидетельствуют в пользу приобретенной коагулопатии у данного больного ?
Дыхательная недостаточность
Микроциркуляторные расстройства
(Полиморфизм клинических симптомов ДВС-синдрома обусловлен ишемическими (тромботическими) и
геморрагическими повреждениями в первую очередь органов, имеющих хорошо выраженную
микроциркуляторную сеть (легкие, почки, надпочечники, печень, желудочно-кишечный тракт, кожа), блокада
которой вследствие генерализованного тромбообразования приводит к их дисфункции.)
3. Каковы фазовые изменения функции свертывающей системы при синдроме диссеминированного
внутрисосудистого свертывания крови ?
1 фаза. Образование активного тромбопластина - самая продолжительная фаза
гемостаза. В ней принимают участие факторы плазменные. (XII, XI, IX, VIII, X, IV, V) и факторы тромбоцитарные (3, 1)
2 фаза - Переход протромбина в тромбин. Происходит при действии активного тромбопластина и участии ионов
кальция (фактор IV)
3 фаза - Образование фибрин-полимера. Тромбин (при участии ионов кальция
(фактор IV) и фактора тромбоцитов (4) переводит фибриноген в фибрин- мономер, который при действии VIII
фактора плазмы и тромбоцитарного фактора 2 превращается в нерастворимые нити фибрина-полимера.
4. Укажите средства выбора в фазу гиперкоагуляции.
гепарин в суточной дозе 500-800 ЕД/кг
Или фраксипарин, клексан, фрагмин - которые можно вводить 1-2 раза в сутки без значительных колебаний
времени свертывания
5. При каких еще заболеваниях и состояниях в качестве одного из осложнений может встретиться ДВС-синдром ?
Опухоли:
Заболевания системы крови Острый промиелоцитарный лейкоз
Эритремия
Хронический мегакориоцитарный лейкоз
Внутрисосудистый гемолиз
Серповидноклеточная анемия (гемолитический криз)
Акушерские осложнения:
Септический аборт
Отслойка плаценты
Эмболия околоплодными водами
Внутриутробная смерть плода
Внематочная беременность
Тяжёлая эклампсия
Конфликт матери и плода по АВО и резус-фактору
Заболевания сосудистой стенки и сосудов:
Аневризма
Коарктация аорты
Хирургическая ангиопластика
Иммунокомплексные заболевания
Тромбоэмболия лёгочной артерии
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
Гемолитико-уремический синдром
Разные:
Сепсис
Шок (травматический, ожоговый, септический)
Массивные поражения тканей (краш-синдром, большие операции)
Синдром массивных трансфузий
Переливание несовместимой крови
Жировая эмболия
Отравления и интоксикации (лекарственные, змеиные яды
Гастрохирургия - 15 (55 - 69)
Больной 40 лет доставлен в больницу по экстренным показаниям с жалобами на обильную

кровавую рвоту. Заболел внезапно. Из анамнеза выяснено, что длительное время злоупотреблял алкоголем.
При обследовании живота печень не пальпируется, обращает на себя внимание увеличенная селезенка.
Вопросы:
1. О каком источнике кровотечения можно думать?
3. Между какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
4. Какими исследованиями можно подтвердить диагноз?
5. Какова дальнейшая тактика?
Ответ№1
11. 1. Варикозно расширенные вены пищевода
12. 2. Цирроз печени?Синдром портальной гипертензии. Варикозное расширение вен пищевода,
осложненное кровотечением.
13. 3. Синдром Меллори-Вейса, портальная гипертензия.
14. 4. ФГС, УЗИ портальной системы с ЦДК, спленопортография, спленоманометрия.
15. 5. Эндоскопический гемостаз, возможна постановка зонда Блэкмора. Далее, скеорее всего,
симптоматическая терапия.
Больная П., 34 лет, доставлена в клинику с жалобами на увеличение живота в объеме, общую
слабость, потерю массы тела. Из анамнеза известно, что в течение 5 лет страдает вирусным гепатитом «С».
Объективно в отлогих местах живота перкуторно определяется жидкость.
Вопросы:
8. Развитием каких осложнений опасна данная патология?
10. Принципы медикаментозной терапии при данной патологии.
1. Хронический вирусный гепатит «С», класс «С» по Чайлд-Пью. Синдром портальной

гипертензии? Асцит.
2. ФГС, УЗИ с ЦДК, биопсия печени, возможно, спленопортография.
3. При наличии варикозного расширения вен пищевода – кровотечение из них.
4. Дообследование, лапароцентез, гепатотропная терапия, симптоматическая терапия.
5. Гепатотропная терапия, витаминотерапия, гормональные препараты, диуретики.
При внутривенной холецистографии у больной Е., 45 лет, перенесшей холецистэктомию 2 года

назад, в проекции удаленного желчного пузыря определяется небольшое образование, напоминающее
желчный пузырь. В клинике преобладают боли в правом подреберье.
Вопросы:
7. Какие дополнительные методы исследования необходимо применить?
8. План дальнейшего лечения.
9. Какую медикаментозную терапию следует назначить?
10. Классификация ПХЭС.
Ответ№5
10. ПХЭС, длинная культя пузырного протока.
11. УЗИ, РПХГ.
12. Назначение консервативной терапии: анальгетиков, спазмолитиков
13. При неэффективности консервативной терапии.
ИЛИ
Каков предварительный диагноз? Постхолецистэктомический синдром, длинная культя

пузырного протока
2. Какие дополнительные методы исследования необходимо применить? УЗИ,

РПХГ(эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) При необходимости
применяют компьютерную томографию, динамическую холесцинтиграфию, магнитно-
резонансную холангиографию, чрескожную чреспеченочную холангиографию, тонкоигольную
аспирационную биопсию под контролем УЗИ, а также другие методы, позволяющие оценить
состояние не только билиарной системы, но и других органов пищеварения
3. План дальнейшего лечения. Назначение консервативной терапии:анальгетиков,

спазмолитиков, при отсутствии эффекта – оперативное вмещательство. проводят
эндоскопическую папиллосфинктеротомию, Ее суть – в рассечении большого дуоденального
сосочка (БСД) и проксимальных отделов протоков.
4. Какую медикаментозную терапию следует назначить? Послеоперационно- а/б, инфузионную

терапию, спазмолитики, анальгетики. По показаниям возможно применение ферментных
препаратов (панкреатин и др.).
5. Классификация ПХЭС.
1. Рецидивы камнеобразования общего желчного протока (ложные и истинные). 2. Стриктуры

общего желчного протока. 3. Стенозирующий дуоденальный папиллит. 4. Активный спаечный
процесс (ограниченный хронический перитонит) в подпеченочном пространстве. 5. Билиарный
панкреатит (холепанкреатит). 6. Вторичные (билиарные или гепатогенные)
гастродуоденальные язвы.
У больного Ч., 23 лет, после резекции желудка стали появляться выраженные приступы слабости
после приема пищи, особенно сладкой и молочной, слабость продолжается от 30 минут до часа,
сопровождается чувством жара, тошнотой, иногда небольшими болями в эпигастрии.
Вопросы:
2. Какую пробу необходимо произвести для уточнения диагноза?
5. Классификация болезней оперированного желудка.
6. Болезнь оперированного желудка, демпинг-синдром.
7. Проба с глюкозной нагрузкой.
8. Рентгеноскопия желудка, УЗИ органов брюшной полости, гликемический профиль.
9. При легкой и средней степени – консервативное лечение, при тяжелой степени – реконструктивная
резекция желудка.
Функциональные( демпинг-синдром, гипогликемический синдром, пострезекционная астения, синдром
малого желудка, синдром приводящей петли, гастро-эзофагеальный рефлюкс, щелочной рефлюкс-
гастрит, пищевая аллергия)
ИЛИ
1. Ваш диагноз? Болезнь оперированного желудка, демпинг-синдром(расстройства, связанные

с быстрой и неритмичной эвакуацией пищи из желудка, возникающей у больных на фоне
нарушения функции привратника или его отсутствия)
1. 2. Какую пробу необходимо произвести для уточнения диагноза? Проба с глюкозной

нагрузкой.
(демпинг-реакция может быть вызвана приемом концентрированного раствора глюкозы или
сладкого сиропа)
2. 3. Какое дообследование необходимо? Рентгеноскопия желудка, УЗИ органов брюшной

полости, гликемический профиль.
3. 4. Лечебная тактика. При легкой и средней степени – консервативное лечение, при тяжелой
степени – реконструктивная резекция желудка.
4. Классификация болезней оперированного желудка.
5. КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ «ОПЕРИРОВАННОГО» ЖЕЛУДКА Шалимову и. Саенко.
6. 1. Функциональные расстройства: 1) демпинг-синдром; 2) гипогликемический синдром; 3)

постгастрорезекционная астения; 4) синдром малого желудка, синдром приводящей
петли(функц) 5) пищевая (нутритивная) аллергия; 6) гастроэзофагальный и еюно– или
дуоденогастральный рефлюксы; 7) постваготомная диарея.
7. +2. Органические поражения: 1) рецидив язвы, в том числе пептической, и язвы на почве
синдрома Золлингера – Эллисона, желудочно-кишечный свищ; 2) синдром приводящей петли
(механ); 3) анастомозит; 4) рубцовые деформации и сужения анастомоза; 5) ошибки в технике
операции; 6) постгастрорезекционные сопутствующие заб-я (панкреатит).
У больного 32 лет на 5-й день после резекции желудка по поводу прободной язвы 12-перстной
кишки после еды появилось чувство тяжести и боли тупого характера в правом подреберье, через 20 минут
обильная рвота желчью (более стакана), в последующем рвоты желчью стали повторяться почти после
каждого приема пищи. Больной стал терять в весе, так как боялся принимать пищу. При осмотре живот
умеренно вздут в правой половине выше пупка, умеренно болезненный при пальпации, здесь определяется
шум плеска. При рентгенографии культя желудка несколько растянута, бариевая взвесь заполняет
приводящую петлю почти до ушитой культи 12-перстной кишки и долго задерживается здесь. Из культи
желудка барий свободно опорожняется по отводящей петле.
Вопросы:
8. План дообследования.
10. Какие препараты необходимо назначить в послеоперационном периоде?
Ответ№9
6. Болезнь оперированного желудка, синдром приводящей петли.
7. Оперативное лечение – редуоденизация.
8. ОАК, ОАМ, б/х крови.
9. При рентгенологическом исследовании обнаружены признаки стаза в приводящей петле., боль , рвота,
потеря массы тела.
ИЛИ
1. Предварительный диагноз? Болезнь оперированного желудка, синдром приводящей петли.
2. Какова лечебная тактика? Оперативное лечение – редуоденизация.( Способ редуоденизации

при болезни оперированного желудка, включающий верхнесрединную лапаротомию, резекцию
или экстирпацию культи желудка с последующим формированием “новой” культи или
искусственного желудка из трансплантата тощей кишки с наложением гастродуодено- или
еюнодуоденоанастомоза)
3. План дообследования. ОАК, ОАМ, б/х крови.
4. Показания к оперативному лечению. При рентгенологическом исследовании обнаружены

признаки стаза в приводящей петле., боль , рвота, потеря массы тела.
5. Какие препараты необходимо назначить в послеоперационном периоде? Антибиотики,

инфузионную терапию, анальгетики,спазмолитики.
У больного А., 67 лет, около месяца назад появилась механическая желтуха, была произведена
холангиостомия под УЗ-контролем. Поступает для оперативного лечения. Во время операции увеличен
желчный пузырь при надавливании опорожняется слабо, холедох расширен до 11 мм, имеется увеличение
головки поджелудочной железы до 35мм, метастазов нет.
Вопросы:
7. Какой метод интраоперационной верификации диагноза необходим?
8. Какую операцию следует сделать?
9. Какую медикаментозную терапию необходимо назначить больному в послеоперационном
периоде?
10. Какие рекомендации следует дать при выписке?
6. Объемное образование головки поджелудочной железы, механическая желтуха. Состояние после
холангиостомии под УЗК.
7. Пункция опухоли поджелудочной железы под УЗК.
8. Панкреатодуоденальную резекцию.
9. Инфузионная терапия, анальгетики, спазмолитики, антибиотики, антиферментные препараты, при
назначении энтерального питания – ферменты поджелудочной железы.
10. Соблюдение диеты, ограничение физической нагрузки 6 месяцев, наблюдение и лечение у онколога,
УЗИ-контроль каждые 3 месяца.
Больной П., 56 лет, поступил с жалобами на боли в правом подреберье, эпигастральной области.
Боли появились остро, около 3-х дней назад, после физической нагрузки. Около двух дней назад обратил
внимание на потемнение мочи. При осмотре: отмечается иктеричность склер. Язык влажный. Живот не
вздут, пальпаторно мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье.
Вопросы:
8. Сформулируйте алгоритм лечения больного.
9. Варианты оперативного лечения при данной патологии.
10. Какие лекарственные препараты следует назначить больному?
7. УЗИ органов брюшной полости, ФГС, б/х анализ крови, маркеры вирусных гепатитов.
8. 1.РПГХ.2.Лапароскопическая холецистэктомия или открытая холецистэктомия.
9. Спазмолитики, гепатотропная терапия, антибиотики, витаминотерапия.
10. Соблюдение диеты, ограничение физической нагрузки.
ИЛИ
Ответ:
2. УЗИ органов брюшной полости, ФГС, б/х анализ крови (билирубин и его фракции, амилаза,
ЩФ, АЛТ, АСТ), маркеры вирусных гепатитов.
3. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРХПГ) (в ДПК вводят эндоскоп,

через который в поджелудочный и желчевыводящие протоки подают контрастное вещество, а
затем делают серию рентгеновских снимков). В зависимости от выявленной патологии
проведение лечения.
4. 1) Холедохолитиаз: ЭРХПГ – ЭПСТ (Эндоскопическая папиллосфинктеротомия) –

литострипсия, литоэкстракция, дренирование – плановая холецистэктомия. Реже ЧЧХГ
(Чрескожная чреспеченочная холангиография) – ЧЧХС (Чрескожная чреспеченочная
холангиостомия) – литоэкстракция через наружный дренаж – холецистэктомия. При
неэффективности и высоком риске осложнений ЭРХПГ лапароскопическое или открытое
вмешательство на протоках (литоэкстракция, анастомозы). 2) Стриктуры протоков: ЭРХПГ –
бужирование – стентирование, ЧЧХГ – ЧЧХС – стентирование, ЧЧХГ – ЧЧХС – наложение
анастомоза. 3) Воспалительное заболевание с желтухой (панкреатит, холецистит):
дренирование – лечение воспаления 4) Опухоль: стентирование – лечение опухоли, наложение
соустья
5. Спазмолитики, гепатотропная терапия, антибиотики, витаминотерапия, соблюдение диеты,

ограничение физической нагрузки.
Больной М., 48 лет, в течение 5 лет страдает хроническим панкреатитом, с обострениями 1-2 раза в
год. За последние 4 месяца приступы болей участились, периодически на фоне болей отмечалось
повышение температуры тела до 37,4оС. При обследовании на УЗИ: структура поджелудочной железы
диффузно неоднородная, вирсунгов проток до 9-10 мм в диаметре, имеет « четкообразную» форму, в
просвете его лоцируются множественные гиперэхогенные включения 2-4 мм в диаметре.
Вопросы:
9. План предоперационной подготовки.
10. Какие осложнения могут возникнуть в послеоперационном периоде?
Ответ:
1. Хронический калькулезный панкреатит, обострение, гипертензия вирсунгова протока.
2. Наиболее рациональным хирургическим вмешательством при хроническом калькулезном

панкреатите считаем резекционно-дренирующие операции - продольную
панкреатоцистоеюностомию типа операции Frey, дополненную контактной ультразвуковой
литотрипсией. Соблюдение диеты, ограничение физической нагрузки, заместительная
ферментная терапия (ферменты поджелудочной железы).
3. Болевой синдром, конкременты поджелудочной железы, признаки нарушения оттока из

поджелудочной железы (гипертензия вирсунгова протока)
4. Предоперационная подготовка (антибиотики, спазмолитики, анальгетики, инфузионная

терапия), дообследование ФГС, анализы крови и мочи.
5. Несостоятельность панкреатоеюноанастомоза, острый панкреатит. В позднем п/о периоде

возможно развитие сахарного диабета.

Больной П., 43 лет, страдает хроническим панкреатитом около 6 лет, 2 месяца назад на УЗИ
обнаружена киста головки поджелудочной железы, дренирована под УЗ-контролем. Больной поступает с
дренажом, отделяемое – светлая жидкость, до 50-70 мл в сутки.
Вопросы:
9. Какую операцию необходимо произвести больному?
10. Какую медикаментозную терапию необходимо назначить больному в послеоперационном
периоде?
6. Хронический кистозный панкреатит, киста головки поджелудочной железы. Состояние после

дренирования кисты под УЗК.
7. Фистулография, при уменьшении полости кисты – удаление дренажа, при отсутствии положительной
динамики – оперативное лечение.
8. При обнаружении связи с протоком – оперативное лечение.
9. Наложение цистоеюноанастомоза, в случае расшерения вирсунгова протока – панкреатоеюноанастомоз.
10. Антибиотики, анальгетики, инфузионную терапию, спазмолитики, при назначении энтерального
питания – препараты ферментов поджелудочной железы.
ИЛИ
Ответ:
1. Хронический кистозный панкреатит, киста головки поджелудочной железы. Состояние

после дренирования кисты под УЗК.
2. Фистулография (заполнение через дренаж кисты рентгенконтратсным веществом,

выполнение серии снимков, промывание), при уменьшении полости кисты – удаление дренажа,
при отсутствии положительной динамики – оперативное лечение. Выделяют 2 метода лечения
кист поджелудочной железы: 1) Удаление образования производится путем резекции части
поджелудочной железы вместе с кистой, при этом объем определяется размерами кисты и
состоянием паренхимы органа (может быть выполнена резекция головки железы, дистальная,
панкреатодуоденальная резекция); 2) Внутренние дренирующие вмешательства могут
проводится путем наложения анастомоза между кистой и желудком (цистогастростомия),
двенадцатиперстной (цистодуоденостомия) или тонкой кишкой (цистоэнтеростомия). Данные
методы считаются наиболее физиологичными: они обеспечивают пассаж панкреатического
секрета, устраняют болевой синдром, редко приводят к рецидивам.
3. При отсутствии положительной динамики, нагноении, перфорации, образовании свищей,

озлокачествлением или внутрибрюшным кровотечением.
4. Наложение цистоеюноанастомоза, в случае расшерения вирсунгова протока –

панкреатоеюноанастомоз.
5. Антибиотики, анальгетики, инфузионную терапию, спазмолитики, при назначении

энтерального питания – препараты ферментов поджелудочной железы.
Больной П., 38 лет, обратился в клинику с жалобами на тупые тянущие боли в правом подреберье.
При обследовании на УЗИ обнаружено в правой доле печени округлое гипоэхогенное образование до 60
мм в диаметре, с четкими контурами.
Вопросы:
6. Проведите дифференциальную диагностику патологии.
7. Какие обследования необходимы?
8. Дальнейшая лечебная тактика?
9. Какие осложнения могут возникнуть при хирургическом лечении?
10. Какая медикаментозная терапия необходима больному?
Ответ:
1. Диф диагноз: геморрагические кисты печени, паразитарные кисты, очаговая узловая

гиперплазия, опухоли (аденома, карцинома).
2. ОАК, б/х анализ крови, тест латекс-агглютинации для выявления АТ в сыворотке крови,
реакции непрямой гемагглютинации, реакция Кацони (эхинококкоз), необходимо также
уточнить анамнез, МРТ/КТ.
3. Пункция образования под УЗ-контролем. Далее возможно хирургическое удаление капсулы

кисты.
4. Если киста эхинококковая, то при удалении кисты или ее пункции возможно обсеменение
брюшной полости, поэтому сразу при пункции в полость кисты вводится глицерин. При
удалении капсулы кисты возможно кровотечение из паренхимы печени, разрыв капсулы.
Рецидив после пункционной аспирации содержимого.
5. В предоперационном периоде – анальгетики, в послеоперационном периоде – антибиотики,

анальгетики, инфузионная терапия.
Больной В., 68 лет, поступает в клинику с жалобами на боли в правом подреберье, общую
слабость, снижение аппетита, потерю массы тела. При обследовании на УЗИ обнаружено гиперэхогенное
образование левой доли печени.
Вопросы:
6. Какие данные из анамнеза необходимо уточнить?
9. Каким образом можно верифицировать диагноз?
Ответ:
1. Необходимо уточнить динамику появления жалоб, скорость потери массы тела, имеется ли
тошнота, отвращение к пище.
2. Новообразование левой доли печени.
3. Пункционная биопсия образования под УЗК, а также общеклиническое обследование (ОАК,

ОАМ, б/х крови: альбумин, фибриноген, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин; коагулограмма),
рентгенография органов грудной клетки), УЗИ органов брюшной полости, ФГДС.
4. Гистологическое и цитологическое исследование материала, полученного при пункционной

биопсии.
5. Если новообразование злокачественное и первичное по локализации в печени, в случае

резектабельности – гемигепатэктомия левосторонняя, если обнаруживается первичный очаг, а
в печени – метастаз, то при необходимости выполняется паллиативная операция. При
холангиокарциномах прибегают к удалению протока и наложению соустий
(гепатикоеюноанастомоза, гепатикодуоденоанастомоза). При единичных опухолевых узлах
печени возможно выполнение их деструкции с помощью радиочастотной абляции,
химиоабляции, криоабляции. Методом выбора при злокачественных опухолях печени является
химиотерапия (системная, внутрисосудистая).
Больная Ф., 35 лет, поступила в клинику в плановом порядке с жалобами на тянущие боли в левом
подреберье, повышение температуры тела до 38оС. На УЗИ: контур селезенки деформирован в проекции
верхнего полюса, где определяется округлое образование до 34 мм в диаметре.
Вопросы:
6. Какие данные анамнеза необходимо уточнить?
9. В каком случае больной потребуется спленэктомия?
10. Какую терапию необходимо назначить в послеоперационном периоде?
Ответ:
1. Динамику появления жалоб, имелись ли в анамнезе травмы в области селезенки, наличие

воспалительных очагов любой локализации, наследственность.
2. Инфицированная киста/абсцесс верхнего полюса селезенки?
3. Пункция образования селезенки под УЗК, назначение антибиотикотерапии; МСКТ селезенки

с контрастированием. При подозрении на паразитарную природу болезни назначают
серологическое исследование крови (РНГА, ИФА, РНИФ), кожно-аллергическую пробу -
реакцию Кацони (эхинококкоз). Лечение небольшого образования выполняют путем пункции
кисты, аспирации ее содержимого и последующего введения в спавшуюся полость
склерозирующих препаратов. При одиночном образовании осуществляют иссечение кисты с
капсулой и проведение аргоноплазменной коагуляции пораженных участков селезенки.
4. При нарастании симптомов интоксикации, невозможности пункции под УЗК, при наличии
длительного отделения гноя из полости, при множественных кальцинированных кистах с
поражением более 50% площади селезенки.
5. Антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры, анальгетики, инфузионная терапия.
Больной К., находится под наблюдением гематолога в течение 3 лет по поводу гемолитической
анемии.За последние 3 месяца отмечается отрицательная динамика: снижение гемоглобина до 50 г/л,
наросла общая слабость. При объективном осмотре: язык влажный, чистый. Живот не вздут, пальпаторно
мягкий, в левом подреберье определяется увеличенная селезенка плотной консистенции. Перитонеальных
симптомов нет. Перистальтика удовлетворительная.
Вопросы:
6. Какое дообследование необходимо больному?
7. Что такое гиперспленизм?
8. Каким методом можно подтвердить диагноз гиперспленизма?
9. Какую терапию необходимо назначать больным с впервые выявленным гиперспленизмом?
Ответ:
1. УЗИ органов брюшной полости, ОАК, ОАМ, б/х крови, коагулограмма.
2. Гиперспленизм – это патологическое состояние, характеризующееся усиленной деструкцией

в синусоидах селезенки форменных элементов крови (эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов).
Является следствием увеличения селезенки. Клиническая картина определяется основным
заболеванием, а также цитопеническим синдромом – анемия, кровотечения, инфекции. Диагноз
ставится по наличию спленомегалии, данным УЗИ или КТ брюшной полости, лабораторного
подтверждения снижения одного из типов клеток крови. Лечение зависит от болезни,
вызвавшей гиперспленизм. При крайне выраженной цитопении проводится спленэктомия.
3. Развернутый анализ крови.
4. Гормонотерапия, гемотрансфузии. Лекарственных препаратов, позволяющих полностью

избавиться от признаков гиперспленизма, не существует. Так как главную опасность для жизни
представляет цитопенический синдром, используют меры по поддержанию клеток
крови на должном уровне. В первую очередь, это переливания цельной крови или отдельных ее
компонентов (размороженной, отмытой эритроцитарной массы, концентрата тромбоцитов).
Иногда назначают фармакологические препараты, воздействующие на отдельные ростки
костного мозга – эритропоэтин, филграстим, тромбопоэтин. К этим медикаментам прибегают
очень редко и только тогда, когда другие методы оказались безуспешными, т. к. костный мозг
при гиперспленизме уже находится в состоянии гиперплазии. Поэтому дополнительное
применение лекарственных стимуляторов гемопоэза патогенетически мало оправдано.
5. При неэффективности консервативной терапии, нарастании анемии. Наиболее радикальный

способ лечения гиперспленизма, позволяющий добиться нормализации показателей клеток
крови – спленэктомия. Однако эта операция сопряжена с большим числом осложнений -
тромбозами, повышенной чувствительностью организма к таким бактериям, как пневмококк,
менингококк, гемофильная палочка. В связи с этим в последнее время все чаще выполняются
малоинвазивные эндоваскулярные вмешательства ‒ эмболизация селезеночной артерии или ее
ветвей
Больной М., 45 лет, доставлен в клинику скорой медицинской помощью с жалобами на слабость,
головокружение, рвоту типа «кофейной гущи». Из анамнеза: около недели назад начали беспокоить боли в
эпигастрии, возникавшие натощак или через 1-1,5 часа после еды, рвота появилась около 2-х часов назад,
трижды, с интервалом в 20-30 минут. При поступлении: кожные покровы влажные, бледные. Пульс 98
ударов в минуту, слабого наполнения. АД 90/50 мм.рт.ст. Язык влажный, покрыт коричневатым налетом у
корня. Живот мягкий, слабо болезненный в эпигастрии, в правом подреберье. Перистальтика
выслушивыается. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Вопросы:
2. Какое дообследование и где необходимо провести больному?
3. Какое лечение необходимо больному в первую очередь?
4. Показания к оперативному лечению в срочном порядке?
5. Какие дополнительные методы лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями Вы
знаете?
Ответ:
1. Язвенная болезнь, язва желудка или 12типерстной кишки, осложненная кровотечением.
2. ФГДС в условиях операционной для возможной эндоскопической остановки кровотечения

(орошение язвенной поверхности препаратами, ускоряющими тромбообразование; аппликация
пленкообразующих полимеров; инфильтрационный гемостаз).
3. При продолжающемся кровотечении, в случае безуспешной попытки остановить его

эндоскопически, показана экстренная операция. Одновременно проводится консервативная
гемостатическая терапия и инфузионная терапия с целью восполнения ОЦК (глюкоза, физ р-р),
гемостатики (дицинон), 5% р-р Е-АКК, рефортан, препараты крови и кровезаменители. При
остановившемся кровотечении лечебная тактика зависит от вероятности развития рецидива.
При высокой степени рецидива показана срочная операция, при устойчивом гемостазе –
консервативное противоязвенное лечение.
4. Экстренная операция показана у пациентов с продолжающимся кровотечением при

неэффективности (или невозможности) эндоскопического гемостаза либо при рецидиве
кровотечения. Всех пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями
рекомендовано стратифицировать по степени риска рецидива геморрагии. Критериями
высокого риска рецидива кровотечения являются клинические (тяжелая кровопотеря, коллапс в
анамнезе, возраст больного, тяжелая сопутствующая патология) и лабораторные признаки
(низкий уровень гемоглобина). Эндоскопическими признаками высокого риска рецидива
язвенного кровотечения являются кровотечения типа FIA-B, FIIA-B, а также глубина, размеры
и локализация язвы. У пациентов с высоким риском рецидива кровотечения возможно
выполнение срочного оперативного вмешательства (в течение 24 часов, после короткого
предоперационной подготовки), направленного на предотвращение повторной геморрагии.
5. Основными задачами интенсивной терапии являются восполнение крови, потерь жидкости и

стабилизация гемодинамики. Восполнение ОЦК следует начинать с введения кристаллоидных
растворов через два-три периферических катетера или центральный катетер с максимально
быстрым подключением инфузии коллоидов. Проведение гемотрансфузии показано при уровне
гемоглобина менее 90 г/л. При дефиците факторов свертывания крови показана трансфузия
свежезамороженной плазмы. При гипоксии показана кислородотерапия. Для временного
поддержания доставки О2 тканям можно использовать перфторан, внелегочную оксигенацию.
ИВЛ может быть показана при нестабильной гемодинамике, гипоксии и нарушении сознания.
Вазопрессоры показаны при недостаточной эффективности инфузионно-трансфузионной
терапии. Использование их с дофамином улучшает почечный и мезентериальный кровоток.
Рекомендовано применение
антиоксидантов (реамберин, мексидол, орготеин, аллопуринол). Применение серотонина

рекомендовано для улучшения периферического кровообращения и местного гемостаза. Всех
пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями необходимо обследовать на
наличие Hp-инфекции и при положительном результате обследования проводить
эрадикационную терапию в стационаре.
Больная Н., 28 лет, получила закрытую черепно-мозговую травму в ДТП. Доставлена в клинику в
тяжелом состоянии, уровень сознания – кома 2. Госпитализирована в реанимационное отделение. Через 4
часа после госпитализации состояние с отрицательной динамикой, гемодинамика неустойчивая, с
тенденцией к гипотонии, уровень сознания – кома 3.
Вопросы:
1. Когда возможен забор донорских органов у данной больной?
2. Кто не имеет права входить в состав консилиума по установлению факта смерти?
3. Каким образом подбирается реципиент?
4. Каким требованиям должны соответствовать доноры?
5. Когда должна быть извещена бригада трансплантологов о возможности забора/пересадки
органов?
Ответ:
1. Донорские органы могут быть изъяты в целях трансплантации только после констатации
смерти человека (биологической смерти или смерти мозга) и подписания протокола
установления смерти человека в установленном порядке. Изъятие в целях трансплантации
органов у прижизненного донора допускается только у совершеннолетних дееспособных
граждан при условии нахождения их в родственной связи с реципиентом, независимо от
степени родства (далее – родственная трансплантация).
2. Врачи, участвующие в констатации смерти человека, не могут участвовать в процессе

изъятия донорских органов и (или) в последующей трансплантации органов, а также
представлять интересы реципиентов. В диагностике смерти в случае предполагаемого
использования в качестве донора умершего запрещается участие трансплантологов и членов
бригад, обеспечивающих работу донорской службы и оплачиваемых ею.
3. Необходимость трансплантации органов пациенту устанавливается врачебной комиссией

медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь методом трансплантации
органов, в том числе с обязательным участием в ее составе врача-специалиста по профилю
заболевания пациента, врача-хирурга, врача-анестезиолога-реаниматолога, и при участии
лечащего врача. При вынесении врачебной комиссией решения пациент включается в лист
ожидания донорского органа. Наблюдение реципиента в период ожидания трансплантации
органов осуществляется лечащим врачом не реже 1 раза в месяц в период ожидания
донорского органа. Распределение изъятых органов при посмертном донорстве осуществляется
в автоматическом режиме с использованием специальной программы: выявление пары донор-
реципиент (иммунологическая совместимость пары донор-реципиент; статус экстренности
трансплантации; приближенность медицинской организации; преимущество
несовершеннолетним лицам и лицам, предоставившим свой орган при жизни;
антропометрический подбор.
4. Донор должен быть совершеннолетним, дать письменное согласие и знать о возможных

последствиях для здоровья. Донорскими органами в целях трансплантации при посмертном
донорстве могут быть: сердце, легкое (легкие), доля легкого, трахея, комплекс сердце-легкое,
почка, печень (ее часть), поджелудочная железа (ее часть), поджелудочная железа с 12-
перстной кишкой, кишечник и его фрагменты. Донорскими органами в целях трансплантации
при прижизненном донорстве могут быть: почка, часть печени, часть тонкой кишки, доля
легкого, часть поджелудочной железы. Трансплантация донорских органов не допускается,

если установлено, что донор страдал (посмертный донор) или страдает (прижизненный донор)
заболеванием, включенным в перечень заболеваний, при наличии которых донорство органов
человека в целях трансплантации не допускается.
5. Представители центров забора контролируют ситуацию в реанимационных отделениях

региона, оценивая возможность использования находящихся в критическом состоянии
пациентов для забора органов. При констатации смерти мозга пациента переводят в центр
трансплантации, где осуществляют изъятие органов для пересадки, или на место выезжает
специальная бригада, выполняющая изъятие органов в стационаре, где находится
пострадавший.
Гнойная хирургия - 6 (70 - 75)
Больной 59 лет поступил в плановом порядке по поводу опухоли нисходящего отдела ободочной кишки, установленной
на основании клинической картины и физикальных методов исследования, без явлений полной кишечной непроходимости.
Вопросы:
1. Методы лабораторного и инструментального исследования для верификации первичной опухоли?
2. Дополнительные методы исследования на предмет отдаленных метастазов?
3. План лечения больного?
4. Тактика лечения при возможности радикального удаления первичной опухоли, но наличии единичного, небольших
размеров, метастаза в печени?
5. Современные технологии оперативного лечения?
1. Рентгенологические методы (иригоскопия), Эндоскопические методы (ректороманоскопия,

колоноскопия с биопсией), КТ/МРТ брюшной полости, области малого таза (для выявления
метастазов), рентгенография ОГК (для исключения метастазов), лабораторно: кал на скрытую кровь,
онкомаркеры.
2. КТ/МРТ брюшной полости, области малого таза, забрюшинного пространства, головного мозга (при
подозрении на метастазирование), рентген в 2-х проекциях/КТ ОГК, ПЭТ, остиосцинтиграфия.
3. Больной направляется в онкодиспансер, где будет принято решение о необходимости адьювантной
терапии, возможности хирургического лечения, необходимости лучевой терапии.
4. При раннем раке ободочной кишки 0-I стадии (Tis–T1sm1N0M0) рекомендуется рассматривать
возможность применения органосохранных и функционально-щадящих способов лечения
(эндоскопическая резекция слизистой). При резектабельном локализованном и
местнораспространенном раке ободочной кишки II–III стадий (Т2N1-2M0, T3-4N0-2M0)
рекомендуется при отсутствии абсолютных противопоказаний на первом этапе проведение
хирургического лечения, объём операции определяется локализацией и местным распространением
опухоли.
При резектабельном локализованном и местнораспространенном раке ободочной кишки II–III
стадий (Т2N1-2M0, T3-4N0-2M0) адъювантную химиотерапию рекомендуется проводить при
выявлении поражения регионарных лимфатических узлов, прорастании опухолью серозной
оболочки и факторах риска.
При распространении опухоли толстой кишки в прилежащие органы и ткани, показано проведение
комбинированных операций, а при наличии солитарных и единичных метастазов (в печени, легких,
яичниках и т.д.) – одномоментное или отсроченное их удаление.
Виды хирургических вмешательств:
 правосторонняя гемиколэктомия
 резекция поперечной ободочной кишки;
 левосторонняя гемиколэктомия ;
 резекция сигмовидной кишки ;
 частичная резекция толстой кишки ;
5. выполняются лапаротомические, лапароскопические операции; эндоскопические

полипэктомии, эндоскопические подслизистые резекции; одномоментные и
многомоментные операции; наложение обходных толсто-тонкокиишечных, толсто-
толстокишечных анастамозов.
ИЛИ
Ответ:
1. Лабораторные: ОАК (характерны гипохромная анемия, повышение СОЭ, лейкоцитоз),

анализ кала на скрытую кровь (+), коагулограмма (гиперкоагуляция), анализ крови на
онкомаркеры. Инструментальные: фиброколоноскопия - визуализация злокачественной
опухоли, получение материала для гистологического исследования; ирригоскопия –
информация о локализации новообразования, протяженности поражения, форме роста опухоли,
подвижности опухоли. Признаки: изменение рельефа слизистой оболочки, сужение просвета,
нарушение гаустрации, дефект наполнения, обтурация просвета; УЗИ органов брюшной
полости.
2. КТ/МРТ - с целью уточнения распространенности опухолевого процесса, выхода опухоли за

пределы стенки кишки, выявления отдаленных метастазов в печени и забрюшинных
лимфоузлах. Рентгенография грудной клетки в двух проекциях, при необходимости
рентгеновская томография, компьютерная томография - для выявления метастазов в легких.
Остеосцинтиграфия при подозрении на метастатическое поражение костей скелета. МРТ/КТ
головного мозга с внутривенным контрастированием при подозрении на метастатическое
поражение головного мозга.
3. При раннем раке ободочной кишки 0-I стадии рекомендуется рассматривать возможность
применения органосохранных и функционально-щадящих способов лечения (эндоскопическая
резекция слизистой). При резектабельном локализованном и местнораспространенном раке
ободочной кишки II–III стадий рекомендуется при отсутствии абсолютных противопоказаний
на первом этапе проведение хирургического лечения, объём операции определяется
локализацией и местным распространением опухоли. При резектабельном локализованном и
местнораспространенном раке ободочной кишки II–III стадий адъювантную химиотерапию
рекомендуется проводить при выявлении поражения регионарных лимфатических узлов,
прорастании опухолью серозной оболочки и факторах риска. При нерезектабельном раке
ободочной кишки рекомендуется направлять пациентов в крупные хирургические центры для
повторной оценки возможности удаления опухоли.
4. Оценка резектабельности метастаза, при необходимости – проведение адъювантной

химиотерапии для перевода его в резектабельное состояние. При исходно резектабельных
метастатических очагах рекомендуется хирургическое удаление метастазов, при этом, в случае
функциональной переносимости предпочтение отдаётся одномоментным хирургическим
вмешательствам.
5. Рекомендуется при технической доступности проводить хирургическое лечение рака

ободочной кишки лапароскопическим доступом. Рассечение тканей предпочтительнее
проводить с помощью электрохирургических и ультразвуковых инструментов высокой энергии
с целью снижения кровопотери. Для пересечения кишки и формирования анастомоза возможно
использование линейно-режущих сшивающих аппаратов. Лапароскопические
резекции ободочной кишки имеют ряд преимуществ, включая раннюю реабилитацию

пациентов, снижение частоты развития и выраженности спаечного процесса, меньшее
использование опиоидных анальгетиков, снижение сроков госпитализации, меньший риск
развития послеоперационных грыж.
Больной 63 лет обратился в поликлинику с жалобами на периодически возникающие схваткообразные боли в животе,
умеренное вздутие живота, слабость, тошноту, небольшую потерю веса. Болен в течение месяца, когда появились
вышеуказанные жалобы, стул нерегулярный, склонность к запорам. Перитонеальных симптомов нет. В динамике указанная
клиническая симптоматика имеет слабо выраженную тенденцию к прогрессированию.
Вопросы:
1. Какие заболевания имеют клиническую картину, схожую с вышеприведенной?
2. Необходимый минимум лабораторных и инструментальных исследований для исключение острой патологии
органов брюшной полости?
3. Имеются ли показания к лапароскопии?
4. Требуется ли проведение экстренного или срочного оперативного вмешательства?
5. Особенности предоперационной подготовки?
Ответ:
1. Опухоли тонкого и толстого кишечника, ЖКБ/калькулезный холецистит (камни через

свищевые ходы обтурируют просвет кишечника), копростаз, внешнесекреторная
недостаточность поджелудочной железы, эндокринологическая патология, воспалительные
заболевания кишечника.
2. ОАК (эритроциты, лейкоциты, гемоглобин), ОАМ, биохимический анализ крови (СРБ,

общий белок, билирубин, АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, амилаза, ЩФ), ЭКГ,
рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости, УЗИ брюшной полости.
Дополнительные исследования: коагулограмма, ЭГДС, МРТ, МРХПГ, КТ.
3. Необходимость проведения лапароскопии можно оценить после проведения

дополнительных методов исследования. ЭФГДС, МРТ/КТ органов брюшной полости,
ректороманоскопия/ирригоскопии/колоноскопии, ирригография.
4. Компенсированная форма острой кишечной непроходимости подлежит оперативному

лечению в плановом порядке. В случае установления опухолевой этиологии кишечной
непроходимости отсроченное оперативное вмешательство выполняется на фоне указанной
консервативной терапии в течение не более 10 суток от установленного диагноза без выписки
на амбулаторное лечение во избежание рецидива непроходимости, либо после перевода в
специализированное онкологическое или колопроктологическое отделение.
5. При сомнении в диагнозе острой механической кишечной непроходимости, отсутствии

перитонеальной симптоматики проводят консервативные лечебно-диагностические
мероприятия по подтверждению или исключению острой кишечной непроходимости,
определяют её природу и уровень. Проводится коррекция водно-электролитных нарушений,
эндогенной интоксикации, при инфекционно-септических осложнениях начинается
антибактериальная терапия. Если кишечная непроходимость не разрешается, проведённое
консервативное лечение будет являться предоперационной подготовкой. Элементами
консервативного лечения являются: Обеспечение декомпрессии проксимальных отделов
желудочно-кишечного тракта путём аспирации содержимого через назогастральный или
назоинтестинальный зонд. Очистительные и сифонные клизмы. Постановка клизм в ряде
случаев позволяет добиться опорожнения отделов толстой кишки, расположенных выше
препятствия. Постановка сифонных клизм при острой кишечной непроходимости является
исключительно врачебной процедурой. Инфузия кристаллоидных растворов с целью
коррекции водно-электролитных нарушений, ликвидации гиповолемии. Объём инфузионной
терапии следует проводить под контролем ЦВД, что требует постановки центрального
венозного катетера. Коррекция белково
компенсированной форме кишечной непроходимости лечение целесообразно дополнить

назначением сбалансированных питательных смесей.
У больного 39 лет, оперированного по поводу проникающего ножевого ранения брюшной полости с повреждением петель
тонкой кишки, перитонита, послеоперационный период осложнился возникновением несформированного кишечного свища.
Длительность существования свища – две недели, количество кишечного отделяемого – до 500 мл в сутки.
Вопросы:
1. Каким образом можно определить уровень кишечного свища?
2. План дополнительного обследования больного?
3. Какие опасности для жизни больного имеют место в указанной ситуации?
4. В чем будет заключаться энтеральное питание?
5. Имеются ли показания к оперативному лечению? Его сущность и сроки выполнения?
1. Рентгенологическое контрастное исследование - основной метод, позволяющий определить наличие
кишечнего свища, его локализацию и размеры, длительность задержки в нем бария, моторные
нарушения кишечника, наличие осложнений.
2. Инструментальные исследования (УД-В):
· обзорная рентгенография органов грудной клетки – для исключения патологии со стороны
органов грудной клетки
· рентгенологическое контрастное исследование - основной метод, позволяющий определить
наличие кишечнего свища, его локализацию и размеры, длительность задержки в нем бария,
моторные нарушения кишечника, наличие осложнений.
· обзорная рентгенография и компьютерная томография органов брюшной полости при
наличии кишечного свища выявляет локализацию свища, дополнительные ходы.
· эндоскопическое исследование применяют с большой осторожностью, так как существует
большой риск перфорации кишечника. Фистулография.
3. К наиболее частым осложнениям кишечных свищей относят истощение, нарушения водно-
электролитного баланса, сепсис, дерматит, кровотечение, выпадение слизистой оболочки кишки в
свищевой ход.
4. В период консервативного лечения нужно наладить полноценное и разнообразное энтеральное, а при
необходимости и парентеральное питание. Необходимо восстановление водно-електролитного
баланса. Питание осуществляется различными специальными смесями для энтерального питания
(сипинг, нутрикомп) либо протертой полужидкой пищей.
5. Оперативное лечение несформировавшегося кишечного свища рекомендуется проводить в течение
первой недели с момента его формирования. Если в течение первой недели после травмы оперативно
закрыть свищ не удалось, предстоит длительное местное и общее лечение. Восстановительные
операции могут быть выполнены в плановом порядке, через 3-6 месяцев, у компенсированных
больных.
ИЛИ
Ответ:
1. Фистулография. Рентгенография свищей – это один из самых информативных методов

исследования, использующийся для распознавания и дифференциальной диагностики
патологических ходов. При помощи данной процедуры определяется направление свищевого
хода, его протяженность, взаимоотношение со смеженными тканями и органами, наличие
разветвлений и образование полостей.
2. ОАК, ОАМ, б/х анализ крови, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки,
рентгенография/КТ органов брюшной полости, УЗИ орагнов брюшной полости.
3. Несформированные свищи, даже низкие, протекают на фоне интоксикации за счет

воспалительного процесса в области устья свищевого хода. Внутренние межкишечные свищи
могут никак не проявляться длительное время. Высокие тонкокишечно-толстокишечные свищи
сопровождаются достаточно выраженной клиникой: упорной диареей, постепенной, но
значительной потерей веса. Наружные свищи также имеют свои клинические особенности,
обусловленные локализацией. Высокие тонкокишечные наружные свищи характеризуются
наличием дефекта на коже, через который обильно выделяется желтое, пенистое кишечное
содержимое, содержащее пищевой химус, желудочный и панкреатический соки, желчь. Вокруг
свищевого хода быстро развивается мацерация, дерматит. Потери жидкости по высокому
свищу тонкой кишки значительные, приводят к постепенной декомпенсации общего состояния
и развитию полиорганной недостаточности. Потеря веса может достигать 50%, постепенно
разворачивается клиника тяжелого истощения, депрессия. Низкие свищи толстой кишки
протекают легче, им не сопутствуют большие потери жидкости. Учитывая то, что каловые
массы в толстом кишечнике уже сформированы, выраженной мацерации кожи и дерматитов
также не бывает.
4. Цель диетотерапии – полноценная белковая диета, при необходимости - парентеральное

питание. Принципы диетотерапии: сначала предпринимаются консервативные мероприятия:
назначается диета, употребление полноценной, измельченной, негорячей пищи. Назначают
антибактериальные средства, секретолитики, антациды, прокинетики, при болевом синдроме
назначается анальгетики, спазмолитики.
5. При губовидных свищах прибегают к операциям, характер которых определяется типом

свища — полный или неполный. При небольших неполных губовидных свищах используют
внебрюшинные способы закрытия свищей. Они заключаются в выделении стенки кишки в зоне
свища и ушивании дефекта двухрядным швом. При больших неполных и при полных
губовидных свищах применяют внутрибрюшинные способы их закрытия. Иногда прибегают в
резекции участка кишки, несущего свищ, с последующим наложением анастомоза.
У больного 46 лет появились жалобы на жидкий стул с примесью слизи и крови, общую слабость, повышение
температуры. При рентгенологическом исследовании с бариевой клизмой отмечается сужение просвета, сглаживание
гаустрации, нечеткость контуров, образование спикулообразных выпячиваний.
Вопросы:
2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?
3. Какие основные отличительные признаки неспецифического язвенного колита определяются при
ректороманоскопии?
4. Имеются ли показания к оперативному лечению?
5. Основные направления консервативной терапии?
1. Неспецифический язвенный колит.
2. Дифдиагноз необходимо проводить с: болезнью Крона, инфекционным колитом, псевдомембранозным
колитом, ишемическим колитом, дивертикулитом, опухолью толстого кишечника.
3. Классификация язвенного колита в зависимости от эндоскопической активности (по
Schroeder)
0 баллов Норма или неактивное заболевание
Минимальная
активность Легкая гиперемия, смазанный сосудистый рисунок. Легкая контактная
ранимость
1 балл
Умеренная
активность Выраженная гиперемия, отсутствие сосудистого рисунка, умеренная
контактная ранимость, эрозии
2 балла
Выраженная
активность Спонтанная ранимость, изъязвления
3 балла
4. Показания для хирургического лечения: отсутствие положительных результатов консервативной терапии

или невозможность ее продления (гормональная зависимость); Кишечные осложнения (токсическая
дилатация, перфорация кишки, кишечное кровотечение); Рак толстой кишки или высокий риск его
возникновения. У данного пациента отсутствуют показания для хирургического лечения.
5. Препаратом выбора для лечения проктита является Месалазин в виде ректальных суппозиториев или
ректальной пены по 1-2 г в сутки, при неэффективности или тяжелом течение необходимо добавить
Преднизолон в форме ректальных суппозиториев по 10 мг 2 раза в сутки (не более 12 недель!!),
поддерживающая терапия при достижении ремиссии: Месалазин (суппозитории или ректальная пена по 1-
г 3 раза/неделю не менее 2 лет или в форме таблеток по 500 мг 3-4 г в сутки, при неэффективности добавит
преднизолон с Азатиоприном/Меркаптопурином.
При левостороннем или тотальном колите: Месалазин в таблетках по 500 мг 3-4 г в день, при
неэффективности добавить Гидрокортизон в клизмах по 125 мг 1-2 раза в сутки, поддерживающая терапия
Месалазином. При неэффективности назначаются ГИБП (Азатиоприн, Меркаптопурин, Инфликсимаб).
ИЛИ
Ответ:
1. Неспецифический язвенный колит.

2. Болезнь Крона. Основные жалобы — на умеренные боли в животе, учащение стула до 4—6
раз в сутки. Рентгенологически отмечаются локальное сужение просвета, ригидность стенки,
замедление пассажа бария. При ректороманоскопии и колоноскопии в зоне поражения
просматриваются незначительный отек и гиперемия слизистой, иногда изолированные
щелевидные язвы. Ишемический колит является следствием нарушения кровоснабжения
какого-либо участка ободочной кишки. Наблюдается у людей старше 50 лет с заболеваниями
сердечно-сосудистой системы. Селективная ангиография позволяет выявить склерозированные
или облитерированные сосуды, стенозы и окклюзии артерий и установить истинную причину
патологии. Диффузный полипоз, так же как неспецифический язвенный колит, проявляется
выделением крови и слизи из прямой кишки. Выявление полипов при пальцевом исследовании,
ирригоскопии, ректороманоскопии или колоноскопии дает возможность поставить правильный
диагноз, а данные биопсии уточняют природу полипоза. При дивертикулезе ободочной кишки
диарея и кишечное кровотечение наблюдаются редко. Чаще отмечаются неустойчивый стул,
чувство неполного опорожнения кишечника. Характер кровотечения (алая кровь или
“дегтеобразный” стул) определяется локализацией кровоточащего дивертикула. Рак ободочной
кишки.
3. Начало заболевания с поражения прямой кишки; длительное течение; симметричное

поражение; гранулярная поверхность слизистой оболочки толстой кишки; хрупкость и легкая
ранимость слизистой оболочки; нарушение сосудистого рисунка; поверхностные изъязвления.
4. Показания к оперативному вмешательству: неэффективность или невозможность

продолжения консервативной терапии (гормональная зависимость или резистентность),
кишечные осложнения (кровотечение, токсическпий мегаколон, перфорация), колоректальный
рак.
5. Выбор вида консервативного или хирургического лечения определяется тяжестью атаки,

протяженностью поражения толстой кишки, наличием внекишечных проявлений,
длительностью анамнеза, эффективностью и безопасностью ранее проводившейся терапии, а
также риском развития осложнений ЯК. Целью терапии является достижение и поддержание
беcстероидной ремиссии (прекращение приема ГКС в течение 12 недель после начала терапии),
профилактика осложнений ЯК, предупреждение операции, а при прогрессировании процесса, а
также развитии опасных для жизни осложнений – своевременное назначение хирургического
лечения. Полное излечение больных ЯК достигается только путем удаления субстрата
заболевания (колпроктэктомии). В качестве консервативной терапии при легких и
среднетяжелых атаках используются ректальные формы месалазина, сульфасалазина и ГКС,
при тяжелых – совместно с пероральным приемом ГКС, коррекцией водно-электролитного
обмена, анемии.
Пациент 65 лет поступил с жалобами на повышение температуры до субфебрильных цифр, дискомфорт в животе,
спастические боли и периодическую задержку стула. В анамнезе эпизоды повышения температуры связанные с болевым
синдромом в левой подвздошной области. При пальпации имеется болезненность в левой подвздошной области. Определяется
болезненный инфильтрат в левой подвздошной области. Перитонеальные симптомы отрицательные. При ирригоскопии
нисходящая ободочная кишка и сигмовидная кишка имеют неровный «пилообразный» контур с множественными
мешковидными выпячиваниями на суженном основании размерами от 0,4 до 1,5 см. Просвет сигмовидной кишки менее 3,0 см.
Имеется стойкий гипертонус, хаотичная гаустрация, снижение эластичности, фиксация сигмовидной кишки.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Какие осложнения характерны для данного заболевания, что можно заподозрить у данного больного ?
3. Какие дополнительные методы исследования можно использовать для уточнения диагноза ?
4. С какими заболеваниями нужно провести дифференциальную диагностику ?
5. Какова лечебная тактика в данной ситуации ?
Ответ:
1. Дивертикулярная болезнь. Острый паракишечный инфильтрат.
2. Под дивертикулитом следует понимать ситуацию, когда воспаление локализуется в самом

дивертикуле и распространяется на прилежащую клетчатку и стенку кишки на расстояние
менее, чем на 7 см без вовлечения в воспалительный процесс брюшной стенки или других
органов брюшной полости. Острый паракишечный инфильтрат (периколическая флегмона) –
это острый воспалительный процесс, при котором воспалительный экссудат пропитывает
соседние ткани и близлежащие органы, формируя пальпируемое опухолевидное образование
размером ≥ 7 см без чётких границ. Хронический паракишечный инфильтрат – это
хронический воспалительный процесс, при котором образуется опухолевидное образование в
брюшной полости и малом тазу размером ≥ 7 см или же распространяющийся на соседние
органы. Перфоративный дивертикулит – это разрушение стенок дивертикула воспалительным
экссудатом с формированием гнойной полости (абсцесса) или развитием перитонита. Абсцесс.
Перитонит.
3. ОАК (лейкоцитоз, анемия, повышение СОЭ), копрологическое исследование (признаки

воспаления), фиброколоноскопия.
4. Дифференциальная диагностика требует исключения таких заболеваний как аппендицит,

опухолевые заболевания органов брюшной полости и полости таза, острый колит вирусного
или бактериального происхождения, острые воспалительные заболевания мочеполовой сферы,
болезнь Крона, язвенный колит, острые заболевания жировых подвесков ободочной кишки
(заворот, воспаление, некроз).
5. Цели консервативного лечения состоят в предотвращении дальнейшего распространения

острого воспаления и создание оптимальных условий для эвакуации воспалительного
экссудата из дивертикула в просвет кишки. Исходя из этих целей, консервативное лечение
включает: бесшлаковую диету (молочные продукты, отварное мясо, рыба, яйцо, омлет), приём
вазелинового масла по 1-4 столовой ложки в сутки, назначение селективных спазмолитиков и
антибиотиков широкого спектра действия. При непрерывном варианте клинического течения
хронического дивертикулита или хронического паракишечного инфильтрата лечение должно
проводиться до достижения клинического эффекта не менее 1 месяца. Неэффективность
консервативных мероприятий констатируют в случае сохранения клинической картины
заболевания после как минимум двух проведённых курсов комплексной консервативной
терапии, сохранении или же прогрессировании признаков
воспалительного процесса по данным дополнительных методов исследования, развитии

раннего или частого рецидивирования (2 и более раз в год). Показания к плановому
хирургическому лечению при дивертикулярной болезни относительные, их устанавливают
индивидуально на основании выраженности перенесённых воспалительных осложнений,
оценки эффективности проводимых консервативных мероприятий и прогноза дальнейшего
течения заболевания

Больной 30 лет жалуется на затруднение опорожнения толстой кишки, отсутствие самостоятельного стула (иногда по
1-2 недели), на вздутие живота, увеличение в размерах живота, умеренные боли в животе, тошноту.
Задержку стула, запры отмечает с детства. Длительное время принимает слабительные. Состояние средней тяжести.
Живот равномерно увеличен в размерах. При пальцевом исследовании тонус сфинктера сохранен или несколько повышен.
Ампула прямой кишки нормальных размеров и не содержит каловых масс. При ректороманоскопии отмечается затрудненное
прохождение ректоскопа через дистальные отделы прямой кишки, наличие каловых масс, несмотря на подготовку кишки к
исследованию. При рентгенологическом исследовании имеется нормальный или несколько суженный просвет прямой кишки,
резкий переход от нормальной дистальной к расширенной части толстой кишки, утолщение стенки расширенных отделов,
отсутствие гаустр, наличие содержимого в расширенном участке толстой кишки. При биопсии прямой кишки на 4 см выше
зубчатой линии выявлен аганглиоз.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Этиология, патогенез.
3. Дифференцильный диагноз.
4. Лечение.
5. Лечебная тактика в данном случае.
1. Болезнь Гиршпрунга, надальная форма, тотальный мегаколон, субкомпенсированная.

2. Болезнь Гиршпрунга часто является семейным заболеванием. Риск возникновения этого
заболевания у родственников значительно выше по сравнению с остальным населением. Из всех
регистрируемых семейные случаи аганглиоза составляют 20%.
В настоящее время болезнь Гиршпрунга считается полиэтиологичным заболеванием.
На 7 – 12 неделях беременности происходит нарушение формирования нервных структур на
определенном участке прямой кишки. Происходят значительные изменения в нервных сплетениях
Ауэрбаха (мышечный слой) и Мейснера (подслизистый слой), а иногда и полное их отсутствие.
Одним из основных элементов в патогенезе болезни Гиршпрунга является изменение в
гистологической структуре интрамурального нервного аппарата на определенном отрезке толстой
кишки. Эти изменения состоят, главным образом, в отсутствии ганглиев мышечно-кишечного и
подслизистого сплетений. На месте ганглиев определяются лишь нервные волокна и мелкие
глиальные клетки. Накопление ацетилхолинэстеразы в слизистой оболочке наряду с отсутствием
медиаторов, обеспечивающих тормозящий эффект в кишечной стенке, вызывает стойкий спазм,
который является патогенетическим признаком болезни Гиршпрунга.
3. Первичными/вторичными хроническими запорами другой этиологии, вторичный мегаколон,
колоректальным раком.
4. Лечение болезни Гиршпрунга у взрослых, как и у детей, в настоящее время возможно только
хирургическим путем. Задачей лечения является нормализация пассажа кишечного содержимого по
толстой кишке и беспрепятственная его эвакуация через анальный канал. Этой цели можно добиться
с помощью полного исключения аганглионарной зоны из кишечного транзита и восстановления
эвакуаторной способности вышележащих отделов толстой кишки. Успех хирургического лечения
болезни Гиршпрунга у взрослых зависит от следующих обстоятельств:
1. Радикальности удаления аганглионарной зоны.
2. Объема резекции декомпенсированных отделов ободочной кишки.
3. Адекватной подготовки к операции.
5. Операцию Дюамеля в модификации ГНЦК проводят в два этапа.
Первый этап выполняется двумя бригадами хирургов. Выполняется резекция ободочной и прямой
кишки с удалением аганглионарной зоны и формирование колоректального концебокового
ретроректального анастомоза с избытком по Дюамелю.
Второй этап операции – отсечение избытка низведенной кишки
ИЛИ
Ответ:
1. Болезнь Гиршпрунга (врожденный мегаколон, аганглиоз толстой кишки).
2. Врожденная патология толстой кишки с недоразвитием или отсутствием нервных сплетений

в подслизистом и мышечном слоях всего толстого кишечника или его сегмента. Из-за
тонического спазмирования и отсутствия перистальтики денервированный сегмент становится
функциональным препятствием для продвижения каловых масс. Хроническая задержка
кишечного содержимого приводит к постоянным запорам и значительному расширению
вышележащего отдела кишечника. Вероятнее всего, врожденный порок становится
результатом критического повреждения генов, регулирующих формирование толстокишечных
нервных структур. Возникновению аномалии Гиршпрунга способствуют: отягощенная
наследственность и дизонтогенез (наличие внутриутробной вирусной инфекции, высокой
радиации, мутагенных химических веществ; риск развития аномалии повышается при
акушерской патологии и хронических заболеваниях беременной, сопровождающихся тканевой
гипоксией, — гестозах, кардиопатологии (гипертонической болезни, сердечной
недостаточности), сахарном диабете).
3. Аганглиоз Гиршпрунга, прежде всего, необходимо дифференцировать с идиопатическим

мегаколоном. Основным диагностическим критерием является отсутствие в биоптатах
кишечника подслизистых и межмышечных нервных ганглиев. Обращают внимание на анамнез
(начало болезни в раннем детском возрасте), данные исследования активности АХЭ и
аноректальной манометрии.
4. Пациентам с подтвержденным диагнозом рекомендована операция, направленная на

восстановление кишечной проходимости за счет удаление денервированного участка.
Консервативные методы (коррекция метаболических расстройств, устранение запоров с
помощью очистительных, гипертонических и сифонных клизм) применяют на этапе
диагностики и предоперационной подготовки. При затягивании консервативной терапии
мегаколон прогрессирует, состояние пациента ухудшается, возрастает риск
послеоперационных осложнений. При выборе объема и техники хирургического
вмешательства учитывают протяженность аганглиозного сегмента, степень престенотического
расширения, возраст больного. В ходе полостной операции производится резекция
денервированного участка и патологически измененной расширенной части кишки,
создается колоректальный анастомоз. С учетом выбранной техники хирургического лечения

патологии Гиршпрунга возможны два подхода к проведению плановых вмешательств:
Одноэтапная операция. Показана при компенсированной форме болезни и небольшой длине
аганглиозного сегмента. Удаляется пораженная кишка и сразу же формируется анастомоз.
Преимуществом одноэтапного подхода является меньшая травматичность, однако при
неправильной оценке клинической ситуации увеличивается вероятность возникновения
осложнений в послеоперационном периоде. Двухэтапная операция. Рекомендована пациентам
с субкомпенсированным и декомпенсированным вариантами болезни, значительными
изменениями толстой кишки выше денервированного участка, протяженным аганглиозным
сегментом. На первом этапе после резекции кишечника формируется колостома, которая через
некоторое время ушивается с созданием толстокишечного анастомоза в ходе
реконструктивного вмешательства. Диспансерный клинический осмотр прооперированных
больных проводится еженедельно в течение месяца после операции, ежеквартально в течение
года и ежегодно на протяжении 3-х лет.

Ekzamen Po Gos Khirurgii

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Ekzamen Po Gos Khirurgii

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ЗАДАЧИ 5 курс лечебный факультет

1. Предполагаемый источник кровотечения – варикозно расширенные вены пищевода.

2. Местное лечение кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода:

- Эндоскопический трансэзофагеальный гемостаз (достигается применением клеевых

- Постановка в пишевод зонда Сенгстейкина- Блейкмора (представляет собой трёхпросветную

- Локальная гипотермия ж-ка (холод на эпигастральную область и нижнюю треть передней

-Геморрагический гастрит (Чаще после длительного употребления лекарственных средств,

- Синдром Маллори-Вейсса (Чаще наличие продольных разрывов слизистой в пищеводе,

- Кровотечение из распадающего рака пищевода, желудка (Наличие язвенного дефекта

- Болезнь Вильсона-Коновалова (Заболевание проявляется в возрасте 8-18 лет. Сопровождается

4.Исследования,для подтверждения диагноза

ЭФГДС – наличие расширенных вен пищевода, их протяженность, форма (извитые или

УЗИ органов брюшной полости; КТ брюшной полости; рентгенологическое исследование

Раствор натрия хлорида 0,9% 400.

Препараты витамина К: Менадиона натрия бисульфит по 2 мл 3 раза в/внутривенно.

Октреотид: вводится болюсно внутривенно 50 мкг/ч с последующим непрерывным в/в

Эндоскопическая склеротерапия при продолжающемся кровотечении.

1. Хронический вирусный гепатит «С», класс «С» по Чайлд-Пью. Синдром портальной

1. Хронический вирусный гепатит С. Синдром портальной гипертензии. Асцит.

УЗИ печени, МРТ-ангиография (Способствует выявлению портосистемных коллатералей и

ФГДС (применяется для выявления и оценки варикозного расширения вен пищевода и

- кровотечения из варикозно расширенных вен; - спонтанный бактериальный перитонит; -

Фармакотерапия: нитраты (нитроглицерин, изосорбид), β-адреноблокаторы (атенолол,

Эндоскопические манипуляции. При остро развившихся кровотечениях из варикозно-

Оперативное лечение. Основными показаниями к хирургическому лечению портальной

Соматостатин - эффективен для прекращения кровотечения, по меньшей мере, временно (80%).

Некардиоселективные бета-блокаторы: пропранолол. Начальная доза - 20 мг каждые 12 ч.,

Нитраты (не рекомендуется монотерапия нитратами). Изосорбид-5-мононитрат применяется

1. Варикозное расширение вен пищевода 3 степени, кровотечение. Синдром портальной гипертензии?

1. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. Портальная гипертензия.

2. В первую очередь необходимо:

- Эндоскопический трансэзофагеальный гемостаз (достигается применением клеевых

- Постановка в пишевод зонда Сенгстейкина- Блейкмора (представляет собой трёхпросветную

ЭФГДС – наличие расширенных вен пищевода, их протяженность, форма (извитые или

УЗИ органов брюшной полости; КТ брюшной полости; МРТ-ангиография рентгенологическое

Операция TIPS Показания: · при неэффективности фармакологической терапии и ЭГ. TIPS и

- хроническое рецидивирующее массивное кровотечение, не предотвращаемое склеротерапией;

5. Трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное стентирование (TIPS) представляет

Операция М. Д. Пациоры - представляет собой прошивание кровоточащих вен пищевода и

1. Постхолецистэктомический синдром, стриктура дистального отдела холедоха, механическая

2.Диагностика Спиральная компьютерная томография (МСКТ) и магнитно-резонансная

Постхолецистэктомический синдром необходимо дифференцировать от новообразований

5. Оперативное лечение необходимо при :

крупный неудалимый конкремент холедоха, протяженная стриктура дистального отдела

1. Постхолецистэктомический синдром, длинная культя пузырного протока.

2. Диагностика Спиральная компьютерная томография (МСКТ) и магнитно-резонансная

4. При неэффективности консервативного лечения.

5. Послеоперационно- а/б, инфузионную терапию, спазмолитики, анальгетики.

1. Язвенная болезнь ДПК, состояние после перфорации, осложненная стенозом в стадии

3. Промывание желудка на ночь, инфузионная терапия, коррекция внутренней среды.

4. Инфузионная терапия, антибиотики, анальгетики.

Органические ( пептическая язва гастроэнтероанастомоза, желудочно-ободочный кишечный

Функциональные ( демпинг-синдром, гипогликемический синдром, пострезекционная астения,

Смешанные расстройства, в сочетании с демпинг-синдромом и постваготомической диареей.

1. Болезнь оперированного желудка, демпинг-синдром.

2. Проба с глюкозной нагрузкой.

3. Диагностика При рентгенографии желудка определяется стремительное опорожнение

В диагностике применяются провокационные пробы: демпинг-реакция может быть вызвана

УЗИ органов брюшной полости, гликемический профиль, ФГДС.

При легкой степени - диета, основанная на высококалорийном дробном питании, ограничении

При демпинг-синдроме тяжелой выраженности, неэффективности диетотерапии и комплексной

5. Функциональные ( демпинг-синдром, гипогликемический синдром, пострезекционная

1. Болезнь оперированного желудка, демпинг – синдром. Хронический панкреатит