ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO
– Dolores Traumáticos
Definición
Cuando se presente un abd doloroso
debemos ver primero si este es:
– Clínico
– Quirúrgico
Y una forma de diferenciarlos rápidamente
es la presencia de dolor visceral que es más
frecuente en abd clínico
Los abdómenes agudos quirúrgicos pueden
necesitar de:
‐ Intervención inmediata
‐ Intervención mediata
‐ Intervención tardía
Casi todos llegar a la intervención
quirúrgica
– Es un proceso de carácter grave y
evolución rápida que se desarrolla en
la cavidad peritoneal y que exige
usualmente la intervención quirúrgica
urgente para evitar complicaciones
graves o la muerte.
‐ Situación clínica que se presenta como una
molestia abdominal aguda, cuyo síntoma
principal es el dolor, que sugiere una
enfermedad que pone en peligro la vida
del enfermo y que, por este motivo, casi
siempre debe resolverse mediante una
intervención quirúrgica de urgencia
Por ejemplo, abd agudo es:
- Una apendicitis aguda q casi siempre
vemos, los abds inflamatorios nos da
tiempo para estudiarme mejor al pte llegar
aún mejor dx, compensarlo y d esta
manera disminuir el riesgo
- Y una Aneurima de aorta abd : que si
necesita d una operación urgente
– Dolores por intoxicación: Yodo
Dolor: es una sensación subjetiva
Existen varias casusas de dolor abd, transmitida al SNC debido a un estímulo
puede ser: periférico
1. Dolor abd intraperitoneal
Peritonitis de un proceso local que se puede
generalizar ejem: TIPOS DE DOLOR ABDOMINAL
‐ Ruptura de una ulcera gastroduodenal q
necesita operación inmediata 1. Dolor Visceral:
‐ Ruptura o perforación de una asa
intestinal por ejem x salmonella tifi Es de carácter poco definido, mal
salmonelosis localizado: SORDO
‐ Ruptura de una vesícula ( colecistitis Medial. Compromiso de vísceras
aguda)
peritoneales.
Apendicitis: Peritonitis que empieza en una
víscera local y luego se generaliza Lateral: Compromete vísceras
‐ Divertículo de merkel retroperitoneales.
‐ Apéndice epiploico
‐ Problemas obstructivo (cuando producen Es un dolor como una quemazón, el pte no
alongamiento) Vólvulo del sigmoides, o sabe dónde le duele, no es un dolor fuerte,
estiramiento, con dolor tipo cólico es como una quemazón. El pte no puede
( distención por vencer esa barrera q lo a describirlo
obstruido)
‐ Dolor intenso: trombos, émbolos, que van
a dejar un territorio de las asas
intestinales sin irrigación y x lo tanto van 2. Dolor Somático:
a producir obstrucción
‐ Procesos tumorales retroperitoneales Ya manifiesta el dolor de la víscera
inflamada o comprometida, fuerte y casi
1. Extra peritoneal
localizada
Con estos se tiene que hacer dx de
diferenciación
– Neumonía basal derecha - Es aquel dolor que sigue el trayecto de
– Costilla rota las fibras cerebroespinales entre D6 y L1,
– Cardiopatía que se extienden por el peritoneo parietal
– Embolo pulmonar y la raíz del mesenterio
– Problemas neurológicos: tabes dorsal ,
‐ Agudo bien localizado, que se ubica en
herpes zoster ( produce dolor en
relación a la víscera afectada
cinturón antes de la flictena)
– Dolores metabólicos: DM (produce ‐ Es agravado x el movimiento y se
acompaña de contractura muscular
dolor abd)
– Uremia
 1. Dolor Referido: 1. Abdomen agudo traumático.
2. Abdomen agudo de tipo ABDOMEN AGUDO DE TIPO
Es producido por compromiso de las ramas inflamatorio. PERFORATIVO.
nerviosas descendentes de C3 y C4, 3. Abdomen agudo de tipo
estimulando la superficie peritoneal del obstructivo. Pacientes con patologías perforativas
diafragma. 4. Abdomen agudo de tipo vascular. intraabdominales como:

ABDOMEN AGUDO DE TIPO ‐ Ulcera perforada, colecistitis perforada,

Ejemplo:
INFLAMATORIO. neoplasias perforadas, otras
Dolor del ángulo superior de la escápula perforaciones de órganos Intrabdominales
derecha en un cuadro de colecistitis Pacientes con patologías Inflamatorias ‐ Generalmente son pacientes >de 60
aguda. intraabdominales como: años.
Dolor a nivel interescapular en un
proceso de pancreatitis. – Apendicitis, peritonitis, abscesos ABDOMEN AGUDO DE TIPO VASCULAR.
Intrabdominales, pancreatitis,
La patología más frecuente e emergencia es Pacientes con patologías vasculares
Diverticulitis, otros que produzcan
intraabdominales que producen hemorragia
la apendicitis que sigue una cronología de Inflamación o Infección Intrabdominal
y/o isquemia como:
Murphy – Generalmente son pacientes < de 30
años. – embarazo ectópico roto (EER),
 cronología de Murphy : Dolor q inicia accidentes vasculares mesentéricos
en epigastrio , se localiza peri umbilical ABDOMEN AGUDO DE TIPO arteriales o venosos, aneurisma de
OBSTRUCTIVO. aorta abdominal infrarrenal rotos y
y luego en FID . En los varones: hay
dolor en testículo derecho y en mujer: otras causas de hemorragia
Pacientes con patologías Obstructivas Intrabdominal o Retro – Peritoneal
labios mayores intraabdominales como: – generalmente son pacientes > de 60
años (Excepción de Embarazo Ectopico
UBICACIÓN DEL DOLOR ABDOMINAL ‐ bridas, hernias, eventraciones, vólvulus, Roto).
LOCALIZA ÓRGANO IRRIGACI
masas, Intususcepción, otras
CIÓN ÓN obstrucciones de vísceras huecas; ABDOMEN AGUDO TRAUMÁTICO.
‐ Generalmente son pacientes > de 30
estómago años, generalmente tienen antecedentes Pacientes con patologías dolorosas agudas
duodeno
EPIGASTRIO vías biliares
tronco de cirugías previas intraabdominales, pero con trauma
celiaco Los problemas obstructivos pueden ser: abdominal previo como: hematoma de la
páncreas
bazo Intra luminales: cualquier elemento que pared abdominal y todas las lesiones
obstruye lumen d intestino ejem: psoas abdominales y retroperitoneales
yeyuno
MESOGAST ileón
mesentér (enf mentales que se comen el cabello) traumáticas.
ica ileon ilear (duodenal y el ileon se pega a la
RIO apéndice
superior Puede ser abierto o cerrado,
colon derecho vesícula, no hay pase entre vesícula y el
intestino), o cualquier objeto extraño Abierto: x arma blanca o arma de fuego
mesentér Cerrado: puede ser una patada un puñete
HIPOGASTRI Parietales: en pared, cualquier proceso
colon izquierdo ica
O
inferior neoplásico benigno o maligno y que un golpe (más frecuente es la ruptura
obstruyen la luz hepáticax q solo una costilla lo protege )
Extra luminales: cualquier tumor
CLASIFICACION intraperitoneal, una hernia extrangulada,
CLASIFICACION EVOLUTIVA
brida o adherencia
29:17
El periodo inicial: se caracteriza por un
síndrome simpático-genético dado por
anorexia, epigastralgia, náuseas y vómitos.
Si aparece shock en este periodo es
neurogénico y dura poco tiempo.
El periodo de estado: se debe al
desarrollo de la patología orgánica que lo
motiva, dando especificidad sindrómica,
como el inflamatorio visceral, el perforativo,
hemorrágico, oclusivo y el mixto.
El periodo final: se caracteriza por el
síndrome general toxi-infeccioso que puede
manifestarse con o sin shock a causa de la
peritonitis generalizada.
ABDOMEN AGUDO DE TIPO
INFLAMATORIO
Es el conjunto de síntomas y signos que se
producen por la inflamación aguda de la
serosa peritoneal, debida generalmente a
invasión bacteriana, irritación química o
necrosis.
CAUSAS
Más frecuentes:
‐ Apendicitis aguda
‐ Colecistitis aguda
‐ Ulceras gástrica y duodenal perforadas ‐
( Ulcera gastroduodenal son d tto medico)
‐ Enfermedad Inflamatoria Pélvica Aguda
‐ Diverticulitis aguda
‐ Pancreatitis aguda
FISIOPATOLOGIA 37:42
La agresión producida por el agente causal
del abdomen agudo determina una
respuesta por parte del organismo donde se ‐ Los glucocorticoides, citoquinas y
ponen en juego los distintos sistemas
defensivos que son los de barrera, la gene expresión y alterar la homeostasis,
inmunidad celular y la inmunidad humoral. como parte de la respuesta al estrés.
‐ La producción exagerada y permanente de
Esto se traduce en un cuadro que siempre estos componentes ya citados, daña el
es el mismo, no importando la causa endotelio y provoca muerte tisular. El
aunque pueden existir pequeñas cuadro puede ir pasando desde el SIRS
diferencias. hasta fallo multiorgánico y muerte.
Es el Síndrome de Respuesta Aguda ‐ No existe la medida exacta de cuando una
Sistémica conocido por la siglas del idioma Respuesta de Defensa deja de ser
inglés SIRS. Beneficiosa, para convertirse en Dañina.
La respuesta general del organismo se inicia
con la "Respuesta de Fase Aguda" que
es la manifestación sistémica a un daño
local.
Empieza por lesión inflamatoria local con
vasodilatación, permeabilidad vascular,
formación de coágulos y liberación de
componentes celulares como enzimas
lisosómicas, aminas vasoactivas,
prostaglandinas, etc.
‐ Polimorfonucleares, macrófagos,
fibroblastos y células endoteliales son
reclutados y liberan citoquinas (Factor de
necrosis tumoral, interleuquinas, e
interferones) que desencadenan la
respuesta sistémica con fiebre,
leucocitosis, etc
‐ Las citoquinas son mediadores de la CUADRO CLINICO
Respuesta de Fase Aguda y alteran la gene SINTOMAS
expresión, lo que provoca a su vez,
alteraciones en la homeostasis. ‐ Dolor abdominal.
Activan el axis hipotálamo-hipófisis- ‐ Dolor en el hombro En las de
suprarrenal (HHS) elevando la liberación ‐ Hipo abdomen
de ACTH a nivel de Hipofisis. Esta actúa ‐ Anorexia. superior.
sobre la corteza suprarrenal y se liberan ‐ Náuseas y vómitos.
glucocorticoides. ‐ No expulsión de gases.
‐ La “Respuesta del SNC” evoluciona ‐ Diarreas, tenesmo rectal, polaquiuria,
paralelamente al eje HHS. El sistema disuria (pelvianas)
simpático segrega catecolaminas que se
unen a receptores adrenérgicos que En este síndrome existen otras
producen fosforolización de las proteínas manifestaciones gastrointestinales reflejas,
intracelulares. que se presentan en el periodo inicial, tales
como la anorexia, náuseas y vómitos. Los
catecolaminas asociadas a la respuesta de vómitos pueden faltar en los cuadros
fase aguda, pueden por tanto modular la perforativos del tracto digestivo superior
(“Los pacientes se vomitan en el
peritoneo”).
SIGNOS
‐ Dolor a la palpación.
‐ Contractura muscular.
‐ Dolor al rebote.(blumber +)
‐ Distensión abdominal. (obstrucción)
‐ Disminución de los ruidos peristálticos. (
ileo paralitico o postperitonitis )
‐ Tactos rectal y vaginal dolorosos.
‐ Fiebre.
‐ Taquicardia.
‐ Polipnea
EXAMENES AUXILIARES
LABORATORIO CLINICO
‐ Hemograma: Leucocitosis, desviación a
la izquierda. Etc.
‐ Examen de orina: para descartar
patología del aparato urinario.
‐ Amilasa sérica: sólo si sospechas
pancreatitis aguda. (páncreas, vesícula o
hígado)
ELECTROCARDIOGRAMA
Para descartar afectación cardiaca, y ver el
riesgo quirúrgico. ( o causas
extraperitoneales )
Si en el examen clínico no está bien, y se
queja de un problema arritmia cardiaca,
hay que pedir su riesgo quirúrgico que
es obligatorio en > de 40 años
IMAGENOLOGICOS
Rayos X simple de tórax y abdomen. Para
ver la existencia o no de neumoperitoneo
(se hace de pie); también para descartar
afectación torácica que simule abdomen Qx.
signos radiológicos de íleo paralítico
localizado o generalizado; borramiento de la
línea del psoas; aumento de la
radioopacidad del abdomen en la zona
afectada; mayor separación y densidad
entre las asas por edema, congestión y
colección líquida libre; imágenes de cálculos
en vesícula biliar, en casos de colecistitis
aguda; fecalitos en casos de apendicitis
aguda.
Para el diagnóstico de perforaciones
también puede utilizarse contraste
hidrosoluble por ingestión o por enema
donde se observar á el contraste libre en
cavidad en los rayos X de abdomen.
Ultrasonido de abdomen. De gran
utilidad en casos de colecistitis aguda,
pancreatitis aguda, apendicitis aguda y en
las inflamaciones pélvicas agudas, cobrando
más utilidad en este último caso el
ultrasonido transvaginal.
TAC y RMN.
Muy eficaces en el diagnóstico, pero a la vez
muy costosos, por lo que su utilización es
limitada.
ENDOSCOPICOS
‐ Laparoscopia. Duda diagnóstica y con
fines terapéuticos.
‐ Endoscopia digestiva. (hemorragia en
abd vascular, puede ser a nive l hepático
un vasito , lo cauteriza)
PUNCION ABDOMINAL Y LAVADO
PERITONEAL. (Paracentesis, el mejor
sitio es línea media entre la espina iliaca
anterosuperior y el ombligo, x q allí está el
borde externo del recto es la parte más
delgada)
Presencia de líquido patológico como pus,
bílis, contenido intestinal, etc. Conteo
leucocitario, que cuando sobre pasa 500
células por mm3, es positivo de peritonitis
LAPAROTOMIA EXPLORADORA.
Último proceder diagnóstico, cuando no se
ha llegado a el.
TRATAMIENTO INICIAL
‐ Reanimación del paciente. Vía aérea O2 .
‐ Vía venosa periférica o central.
‐ Sonda vesical (para ver diuresis horaria) y
bolsa colectora.
‐ Sonda nasogástrica.
‐ Antibióticos de acuerdo a la sospecha.
‐ Ordenes de laboratorio.
‐ Evaluación permanente del paciente y
control de funciones vitales.
‐ Tratamiento definitivo o por etapas.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
‐ Convencional. (incisiones clásicas)
‐ Videolaparoscópica.
- Eliminar la causa.
- Realizar la exéresis del órgano enfermo de
forma completa como en el caso de la
apendicitis aguda.
- Descontaminación.
Reducir la contaminación de la cavidad
peritoneal. “Limpieza mecánica”,
“Desbridamiento” y “Lavado peritoneal
introperatorio”.
- Evitar la recidiva.
- Lavado intraperitoneal postoperatorio
continuo”
- Para esto se requiere dejar drenajes en
forma de tubos para administrar soluciones
y recogerlas.
ABDOMEN AGUDO DE TIPO
VASCULAR
Hay dos tipos:
‐ Digestivos
‐ Intraabdominales (EE Roto)
Lo que más vamos a ver es:
‐ Abd agudo
‐ Tto inicial de poli traumatizado
DEFINICION
‐ Corresponde a los pacientes con patologías
vasculares intraabdominales que producen
hemorragia y/o isquemia.
CAUSAS
‐ Embarazo ectópico roto (EER), accidentes
vasculares mesentéricos arteriales o
venosos, aneurisma de aorta abdominal
infrarrenal rotos y
‐ otras causas de hemorragia Intra
-Abdominal o Retro Peritoneal.
‐ Generalmente son pacientes mayores de
60 años (Excepción de EER), generalmente
el dolor abdominal no corresponde con los
hallazgos al examen físico y se requiere
especialmente en estos pacientes un
reconocimiento y un diagnóstico temprano
SD. HEMORRÁGICO:
‐ pérdida de sangre lo que lleva a una
hipovolemia que a su vez determina una
disminución de las presiones de llenado
cardiaco y disminución del gasto cardiaco
y se produce un riego sanguíneo
inadecuado a los órganos.
‐ Desde que se inicia el proceso, se
comienzan a liberar mediadores de la
defensiva del organismo.
‐ Entre ellas están las citoquinas.
‐ A medida que avanza, determina lesiones
en diferentes órganos, entre ellos el
pulmón y se produce una disminución en la
saturación de oxígeno, estableciéndose un
círculo vicioso, que conduce al shock
hipovolémico.
‐ Los baroreceptores en el cayado de la
aorta y el seno carotídeo, detectan la
disminución de la presión arterial inicial
como respuesta a la disminución de
volumen que desencadena un mecanismo
que estimula la actividad simpática y por la
liberación de adrenalina y noradrenalina se ‐ El territorio esplácnico se irriga a través de
produce vasoconstricción con aumento de
la resistencia vascular periférica para
garantizar el aporte sanguíneo disminuído
a órganos vitales como el corazón y
cerebro.
‐ Se estimula la hipófisis que libera Hormona
Antidiurética (ADH) y ésta contribuye a
retener sodio para ahorrar líquido
extravascular.
‐ Se libera ACTH que actuando sobre la
corteza suprarrenal produce la liberación
de Cortisol y de Aldosterona que produce
retención de Na y H2O.
‐ La oliguria con cifras menores de 0,5 ml /
Kg / hora puede ser el primer indicador de
hipovolemia de grado leve a moderado en
pacientes con signos vitales normales.
X eso a todo paciente con dudosa situación
u con estado regular d pte , poner sonsa
nasogástrica y vesical para regular diuresis
horaria
FISIOPATOLOGIA
SD. ISQUÉMICO
3 vasos: el tronco celíaco (TC), la arteria
mesentérica superior (AMS) y la arteria
mesentérica inferior (AMI), que nacen en la
cara anterior de la aorta a la altura de T12,
L1 y L3 respectivamente.
‐ El tubo digestivo recibe la irrigación en el
borde mesentérico, desde donde los vasos
se distribuyen en forma circunferencial
hacia el borde anti-mesentérico.
‐ El intestino delgado en ayunas recibe el
10% del débito cardíaco, principalmente a
través de la AMS. El flujo intestinal basal
aumenta más del doble después de la
ingesta oral de alimentos.
‐ La disminución de la perfusión intestinal,
llevará a la disfunción de la mucosa y de la
túnica muscular, y luego a la necrosis
gradual de la pared intestinal en forma
centrífuga: desde la mucosa hacia la
serosa.
‐ Finalmente el aumento de la
permeabilidad y desintegración de la
barrera mucosa facilitan la contaminación
bacteriana.
‐ El daño isquémico de la mucosa puede ser
reversible si no se comprometen las criptas
epiteliales.( si las criptas epiteliales están
indemnes ese tejido se va a recuperar ,
pero cuando ya hay compromiso ,lo mejor
es extirpar ese tejido necrosado ) Este
hecho establece una diferencia pronóstica
por la elevada capacidad de regeneración
de la mucosa intestinal.
CUADRO CLINICO
Síntomas
‐ Dolor intenso, brusco, in situ.(x la
perdida dl liquido)
‐ Tenesmo rectal y vesical
‐ Desfallecimiento
‐ Disnea
Signos
‐ Dolor abdominal al rebote
‐ Dolor a la percusión
‐ Matidez declive
‐ Tacto Vaginal: Dolor y
abombamiento en fondo de saco
posterior; Dolor a la movilización del
cuello (sgestivo de EE no roto)
‐ Piel fría, sudorosa y pálida
‐ Taquicardia e hipotensión arterial
 ‐ Polipnea
EXAMENES AUXILIARES
LABORATORIO CLINICO
‐ Hemograma: disminución de
hemoglobina, hematocrito. (en un pte q a
perdido sangre suele estar normal , pero
si le compensan el volumen va a bajar
automáticamente)
‐ Examen de orina: descartar patología
urinaria.
‐ Grupo sanguíneo y factor Rh: si se
requieren transfusiones.
IMAGENOLOGICOS
‐ Ultrasonido de abdomen: presencia de
líquido libre en cavidad peritoneal;
‐ En casos de embarazo ectópico roto; si es
transvaginal (descartar hemorragia
ginecológica).
ENDOSCOPICOS
‐ Laparoscopia
PUNCION ABDOMINAL Y LAVADO
PERITONEAL
LAPAROTOMIA EXPLORADORA
TRATAMIENTO
Médico:
‐ Apoyo ventilatorio.
‐ Reposición volumétrica (cristaloides,
coloides y hemoderivados).
Quirúrgico.
HEMORRAGIAS DIGESTIVAS:
‐ Altas o bajas
‐ Pueden sangrar
‐ No cursa con dolor
‐ Pero si hay anemia y decaimiento por la
perdida continua
‐ Son peligrosas cuando se rompe un gran
vaso ejem , varices esofágicas, Ulcera
péptica, Papiloma, pólipo, tumores de
duodeno.
‐ Cuando son altas hay Melenas
‐ Cuando son bajas hay enterorragias
ISQUEMIA MESENTERICA AGUDA
‐ Cuadro grave de elevada mortalidad.
‐ Pacientes mayores con antecedentes de
FIBRILACION AURICULAR, hacen un
embolo.
‐ La isquemia mesentérica aguda (IMA)
puede ser producida por un embolo o por
un trombo. Más frecuente que sea
embólica, localiza a 3 o 10 cm distal del
origen de la arteria cólica media.
‐ Existe dolor abdominal desproporcionado
con la exploración física normal, después
puede haber aumento de LDH.
‐ Para el diagnóstico se realiza arterografía.
‐ La presencia de Neumatosis en la pared
intestinal y gas en la vena porta son
signos ominosos. 95% de muerte al
diagnóstico.
‐ Tratamiento: Fibrinolisis, embolectomía;
by pass en caso que sea trombótico.
ISQUEMIA MESENTERICA CRONICA
‐ Más frecuente en mujeres y en
fumadores, se asocia a HTA,
coronariopatías (factores de riesgo
cardiovascular).
‐ Ocurre por arteriosclerosis de 2 de las 3
principales arterias mesentéricas (tronco
celiaco, art. Mesentérica superior e
inferior), también recibe el nombre de
angina intestinal.
‐ Dolor intestinal pospandrial, disminución
de peso (MIEDO A COMER).
‐ Diagnóstico: arteriografía.
‐ Tratamiento: revascularización
quirúrgicam, by pass con injerto dacron o
safena o endarterectomia.
COLITIS ISQUEMICA
‐ Insuficiencia circulatoria del colon.
‐ Puede ser oclusiva por un embolo o no
oclusiva por CLINICA DE BAJO GASTO.
Antecedente de operación de aneurisma
de la aorta.
‐ La región más afectada el ángulo ‐ Además de tratameinto médico
esplénico del colon (punto de Griffith), no betabloqueantes antes durante y después
suele afectar el recto. de Qx.
‐ Alteración de la microvascularización
colónica, se diagnostica por colonoscopía
(hematómas submucosos – SIGNO
HUELLA DIGITAL en enema opaco).
‐ Tratamiento conservador.

ANGIODISPLASIA INTESTINAL

‐ Segunda causa de hemorragia digestiva

baja después de la hemorragia
diverticular.
‐ Se asocia a ESTENOSIS AORTICA.
‐ En pacientes mayores, afecta con más
frecuencia el ciego, colon derecho.
‐ Diagnóstico se hace por colonoscopía,
que permite además electrocauterización,
laserterapia o esclerosis de la lesión; si
persiste la hemorragia o no es posible el
tratamiento endoscópico se realiza Qx,
hemicolectomía (generalmente derecha).
‐ En ocasiones a sido útil el tratamiento
con estrógenos y progesterona.

ANEURISMAS ABDOMINALES

‐ Dilatación anormal de un vaso. Más

frecuente fusiforme (circunferencial).
‐ La más frecuente es la de la arteria
esplénica, seguida de la arteria hepática,
AMSA, ETC.
‐ Probabilidad de ruptura depende del
tamaño, existencia de HTA, EPOC;
mortalidad > 50% en 1 año, en > de 6
cm.
‐ Diagnóstico, puede sospecharse en una
masa en la Rx. Abdominal con borde
calcificados.
‐ Tratamiento: resección aneurismática (>
5 cm) con implante injerto dacrón;
‐ en < 5 cm seguimiento 5 años; en
pacientes de alto riesgo Qx se realiza
endoprótesis vascular.