Вы находитесь на странице: 1из 3

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО РЫБОЛОВСТВУ

«Дальневосточный государственный технический рыбохозяйственный университет»


(ДАЛЬРЫБВТУЗ)

Ректору ФГБОУ ВО «Дальрыбвтуз»


ЩЕКЕ ОЛЕГУ ЛЕОНИДОВИЧУ

ФАМИЛИЯ Луконин ИМЯ Егор ОТЧЕСТВО Алексеевич

ПАСПОРТ: серия 0914 № 430862 дата выдачи 17.03.2017


кем выдан ОТДЕЛЕНИЕ УФМС РОССИИ ПО САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ В ХОЛМСКОМ РАЙОНЕ

ДАТА РОЖДЕНИЯ: 03.03.2003


ГРАЖДАНСТВО РФ

ПРОПИСКА/РЕГИСТРАЦИЯ: Сахалинская обл, г Холмск, ул Молодежная 9-50

АДРЕС (ПОЧТОВЫЙ) ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ: / :

Сахалинская обл, г Холмск, ул Молодежная 9-50


ЭЛ. ПОЧТА (E-MAIL): nice.anomaly1337@mail.ru
ТЕЛЕФОН ЛИЧНЫЙ 89146498502 ТЕЛЕФОН ПРЕДСТАВИТЕЛЯ (РОДИТЕЛЯ) 89147549377

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу допустить меня к участию в конкурсе по направлению (ям)/специальности (ям):

1 26.05.05 Судовождение
2 26.05.06 Эксплуатация судовых энергетических установок

3 23.03.01 Технология транспортных процессов


“ ”
Заявление о согласии на зачисление подано (будет подано) в :

В качестве результатов вступительных испытаний засчитать результаты ЕГЭ


Допустить меня к вступительным испытаниям, проводимым Дальрыбвтузом самостоятельно

Я нуждаюсь в предоставлении общежития

СВЕДЕНИЯ О ПРЕДЫДУЩЕМ УРОВНЕ ОБРАЗОВАНИЯ


УРОВЕНЬ ДОКУМЕНТ ОБ ОБРАЗОВАНИИ НАИМЕНОВАНИЕ УЧЕБНОГО
ОБРАЗОВАНИЯ ЗАВЕДЕНИЯ
: маоу сош№1
: 06524 : 005918614
:
: :

Я являюсь выпускником Лицея Дальрыбвтуза


Я являюсь выпускником подготовительных курсов или лицейских классов Дальрыбвтуза

________________ / Луконин Е, А, / 12.08.2020


___________________
подпись расшифровка
дата
стр. 1
ДЛЯ АБИТУРИЕНТОВ:
- имеющих право на прием без вступительных испытаний (победители/ призеры всероссийской олимпиады,
члены сборных команд международных олимпиад, чемпионы/ призеры в области спорта)

Наименование олимпиады/ спортивного события: Реквизиты подтверждающего документа

- имеющих особое право


Сведения о документе (ах), подтверждающем (их) наличие Сведения о необходимости создания специальных условий
особых прав: при проведении вступительных испытаний в связи с
ограниченными возможностями здоровья или инвалидностью:

имею индивидуальные достижения:


Статус чемпиона/призера Олимпийских игр, Паралимпийских игр и Сурдолимпийских игр, чемпиона мира/
Европы, победителя первенства мира/ Европы по видам спорта, включенным в программы Олимпийских игр
Аттестат/ диплом о среднем профессиональном образовании/ бакалавра/ специалиста/ магистра с отличием
Итоговое сочинение
Золотой знак отличия ГТО
Диплом победителя олимпиады Росрыболовства
Диплом победителя краевого конкурса «Абитуриент Дальрыбвтуза»
Диплом призера краевого конкурса «Абитуриент Дальрыбвтуза» (II и III места)
Волонтерская деятельность

ПОДТВЕРЖДАЮ:
Отсутствие диплома бакалавра, диплома специалиста, диплома магистра при поступлении на обучение на места в
рамках контрольных цифр
Факт одновременной подачи заявлений о приеме не более чем в 5 организаций высшего образования
Отсутствие диплома специалиста, диплома магистра при поступлении на обучение на места в рамках контрольных
цифр (за исключением поступающих, имеющих высшее профессиональное образование, подтверждаемое
присвоением квалификации "дипломированный специалист")

ОЗНАКОМЛЕН (А):
с Лицензией на право ведения образовательной деятельности, Свидетельством о государственной аккредитации и
приложениями к ним
с информацией о предоставляемых особых правах и преимуществах при приеме на обучение по программам
бакалавриата/ специалитета
с датами завершения приема заявления о согласии на зачисление и оригинала документа установленного образца
с правилами приема/ подачи апелляции по результатам вступительных испытаний, проводимых Дальрыбвтузом
самостоятельно
с информацией о необходимости указания в заявлении достоверных сведений и предоставления подлинных
документов

____________ / Луконин Е, А, / 12.08.2020


_____________________________
подпись расшифровка дата

стр. 2
Согласие на обработку персональных данных
Я,
(фамилия, имя, отчество)
далее СУБЪЕКТ, в соответствии со статьями 6, 7, 8, 9 Федерального закона от 27.07.2006г. № 152-ФЗ «О персональных
данных» даю свое согласие Федеральному государственному бюджетному образовательному учреждению высшего
образования «Дальневосточный государственный технический рыбохозяйственный университет» (ОГРН 1022501915061),
далее ОПЕРАТОР, «Дальрыбвтуз»
1. На обработку необходимых в связи с поступлением в «Дальрыбвтуз» и в целях содействия в осуществлении
учебной, научной деятельности, обеспечения личной безопасности, учета результатов исполнения договорных обязательств,
пользования предусмотренными законодательством льготами, а также наиболее полного исполнения ОПЕРАТОРОМ обязательств
и компетенций в соответствии с законодательством РФ следующих моих персональных данных:
• фамилия, имя, отчество; прежние фамилия, имя, отчество, дата, место и причина их изменения;
• гражданство;
• дата и место рождения, пол, паспортные и биографические данные;
• адрес регистрации и проживания, номера телефонов, адрес электронной почты;
• семейное и социальное положение;
• уровень образования, профессия, квалификация, стаж работы, должности и места трудовой деятельности и
обучения, характеристики, аттестации, резюме;
• сведения, содержащиеся в документах медицинского освидетельствования;
• сведения о воинском учете;
• сведения о социальных льготах, о назначении и получении стипендий и других выплат;
• идентификационный номер налогоплательщика;
• номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования;
• сведения, создаваемые и получаемые ОПЕРАТОРОМ в период поступления и обучения СУБЪЕКТА в «Дальрыбвтузе»,
содержащиеся в личных делах, приказах, выписках из них, трудовых договорах, заявлениях, материалах служебных расследований,
проверок и других документах.
Под обработкой персональных данных следует понимать любое действие (операцию) или совокупность действий
(операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными
данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение,
использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, а также передачу (распространение,
предоставление, доступ).
Передачу моих персональных данных осуществлять только с моего письменного согласия или на основании
действующего федерального закона.
2. На опубликование в общедоступных источниках в целях обеспечения процесса организационно-учебной, научной,
производственной деятельности и оперативности доведения до СУБЪЕКТА сведений, связанных с его поступлением и обучением
в «Дальрыбвтузе» в общедоступных источниках (сайтах, справочниках, досках объявлений, приказах, распоряжениях, других
документах) следующих моих персональных данных:
• фамилия, имя, отчество;
• дата рождения;
• институт (филиал), факультет (отделение), номер учебной группы обучения;
• форма обучения, направление подготовки, специальность, образовательная программа;
• номер студенческого билета (зачетной книжки);
• контактный телефон и адрес электронной почты;
• сведения о результатах вступительных испытаний, текущей успеваемости и промежуточной аттестации,
предоставлении академического отпуска, отпуска по беременности и родам, переводе, мерах дисциплинарного взыскания;
• рейтинговые данные;
• сведения об участии в совете обучающихся, иных органах управления;
• сведения о результатах в области науки, творчества, физической культуры, спорта;
• сведения о стипендиях и иных выплатах, государственных, общественных наградах;
• сведения об участии в конкурсах, соревнованиях, фестивалях, конференциях, форумах и т.п.
3. На передачу третьим лицам сведений о документе об образовании, выданном «Дальрыбвтузом», факте обучения в
«Дальрыбвтузе», периоде обучения, результатах обучения, направлении подготовки, специальности (в целях проверки сведений
о моем образовании).
Согласие на обработку персональных данных действительно в течение проведения приемной кампании, а в случае
приема в «Дальрыбвтуз» – бессрочно.
Я уведомлен(а) о своем праве отозвать согласие путем подачи ОПЕРАТОРУ письменного заявления. Подтверждаю,
что я ознакомлен(а) с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», с
Положением о персональных данных «Дальрыбвтуза», с моими правами и обязанностями в области защиты персональных
данных, в том числе с возможными последствиями в случае моего отказа от согласия на обработку персональных данных.
:
:
Прописка/регистрация: Сахалинская обл, г Холмск, ул Молодежная 9-50

Паспорт: серия 0914 номер 430862


: ОТДЕЛЕНИЕ УФМС РОССИИ ПО САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ В ХОЛМСКОМ РАЙОНЕ : 17.03.2017
__________________________/ Луконин Е, А, / 12.08.2020
подпись расшифровка подписи ___________________
дата
стр. 3