Вы находитесь на странице: 1из 13

Непрерывное профессиональное образование

П.Ф. Литвицкий, Л.Д. Мальцева


Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Российская Федерация

Нарушения обмена белков,


аминокислот и нуклеиновых кислот
Контактная информация:
Литвицкий Пётр Францевич, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, заведующий кафедрой патофизиологии
Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
Адрес: 119992, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, тел.: +7 (495) 708-34-81, e-mail: litvicki@mma.ru
Статья поступила: 20.01.2015 г., принята к печати: 06.02.2015 г.

В материале лекции анализируются виды, причины, ключевые звенья патогенеза расстройств обмена белков, ами-
нокислот и нуклеиновых кислот, их клинические проявления.
Ключевые слова: белково-энергетическая недостаточность, квашиоркор, фенилкетонурия, диспротеинемия, подаг-
ра, гипоурикемия.
(Вопросы современной педиатрии. 2015; 14 (1): 95–107)

Пептиды и полипептиды (состоящие из аминокис- Дифференцируют 3 варианта азотистого


лотных остатков), а также их сложные биохимические баланса:
комплексы выполняют в организме важные функции: • нулевой — при нем количество поступающего и выво-
информационную (например, в качестве гормонов), димого из организма азота практически совпадает 95
рецепторную (белки — необходимый компонент рецеп- (характерен для здорового взрослого человека);
торов), каталитическую (ферменты), структурную и др. • положительный — количество азотистых соедине-
Отсюда следует, что нарушения обмена аминокислот ний, поступивших в организм, выше, чем выведен-
и белка приводят к существенным расстройствам функ- ных; наблюдается у детей, а также у взрослых как
ций органов, их систем и организма в целом. в норме (например, при регенерации тканей или
У ребенка обмен белков, аминокислот и нуклеино- беременности), так и при патологии (например, при
вых кислот характеризуется высокой интенсивностью: гиперпродукции соматотропного гормона или поли-
время полужизни многих белковых молекул колеблет- цитемии);
ся от нескольких часов до нескольких суток. За сутки • отрицательный — количество азота, поступающе-
обновляется около 1 г/кг белка организма. Цикл полной го в организм, меньше, чем выводимого из него;
замены молекул белка в организме составляет около наблюдается, к примеру, при голодании, стресс-
130 сут. В связи с этим нарушение метаболизма белков, реакциях, тяжелом течении сахарного диабета,
аминокислот и нуклеиновых кислот сопровождается гиперкортицизме.
расстройством как функций физиологических систем,
так и обмена других веществ. Важно также, что белок Основные виды нарушений обмена белков
в организме не депонируется, поэтому при его дефи- и аминокислот
ците начинают мобилизовываться белки мышц, кожи, Выделяют несколько групп типовых форм рас-
костей, а при тяжелых состояниях — паренхиматозных стройств обмена белков и аминокислот:
органов (белки мозга в последнюю очередь). • несоответствие количества и аминокислотного
состава белка, поступающего в организм, потреб-
БАЛАНС АЗОТА ностям в нем;
Интегральным показателем белкового обмена явля- • нарушение трансмембранного переноса аминокис-
ется азотистый баланс. Он представляет собой суточную лот из кишечного тракта в кровь;
разницу между количеством азота, поступившим в орга- • отклонения от нормы содержания белка в плазме
низм, и количеством азота, выделенным из него (в т. ч. крови;
с мочой и калом в составе мочевины, мочевой кислоты, • расстройства гидролиза белка в желудочно-кишеч-
креатина, солей аммония, аминокислот и т. д.). ном тракте;

P.F. Litvitsky, L.D. Mal’tseva

Sechenov First Moscow State Medical University, Russian Federation

Protein, Amino Acids and Nucleic Acids Metabolism Disorders


This lecture reviews types, causes and key points of pathogenesis of protein, amino acids and nucleic acids metabolism disorders,
as well as their clinical implications.
Key words: protein-energy deficiency, kwashiorkor, phenylketonuria, dysproteinemia, gout, hypouricemia.
(Voprosy sovremennoi pediatrii — Current Pediatrics. 2015; 14 (1): 95–107)
• патология конечных этапов катаболизма белков; алиментарных факторов. У детей первого года жизни
• нарушение метаболизма аминокислот (рис. 1). это может быть связано с распространенностью гипо-
галактии у матерей и пищевой аллергии у детей, при-
НЕСООТВЕТСТВИЕ КОЛИЧЕСТВА водящих к количественному недокорму. Важную роль
И АМИНОКИСЛОТНОГО СОСТАВА БЕЛКА, в возникновении БЭН у детей играют и качественные
ПОСТУПАЮЩЕГО В ОРГАНИЗМ, нарушения питания: дефицит витаминов, недостаток или
ПОТРЕБНОСТЯМ В НЕМ избыток какого-либо пищевого вещества (белка, жиров
Оптимальное общее количество белка, которое или углеводов).
должно поступить в организм, колеблется в диапазоне Ключевым звеном патогенеза БЭН, помимо алимен-
1,5–2,5 г на кг массы тела в сут. Это количество должно тарной недостаточности белка, является хронический
восполнять как общий расход белка, так и потребность стресс. У ребенка при БЭН возрастает интенсивность
в незаменимых аминокислотах, которые не синтезиру- основного обмена, потребность в субстратах метаболиз-
ются в организме и доставляются только с пищей. Виды ма и энергии. Меняются механизмы эндокринной регу-
несоответствия количества и состава белка запросам ляции, что обусловливает преобладание процессов ката-
организма приведены на рис. 2. болизма над синтетическими. Это обусловлено, главным
образом, повышением эффектов катехоламинов, глюка-
Недостаточное поступление белка в организм гона и кортизола (мощных «катаболических» гормонов),
Меньшее в сравнении с потребным поступление бел- что и приводит к усилению липолиза, деструкции белка
ка в организм ребенка, особенно раннего возраста, при- с мобилизацией аминокислот (в первую очередь, из ске-
водит к синдрому недостаточного питания. Основу этого летной мускулатуры), а также к активации глюконеоге-
синдрома составляет белково-энергетическая недоста- неза в печени. Нарастают эффекты антидиуретического
точность (БЭН). БЭН у детей характеризуется систем- и тиреоидных гормонов, развивается гиперальдостеро-
ным нарушением гомеостаза (изменением основных низм, что нарушает электролитный баланс в организ-
метаболических процессов), водно-электролитным дис- ме ребенка с БЭН. Одновременно нарастает продукция
балансом, нарушением нервной регуляции, эндокрино- и анаболических гормонов, прежде всего соматотроп-
96 патиями, иммунопатологическими состояниями, дисфунк- ного (СТГ). Однако его уровень повышается на фоне низ-
цией системы пищеварения, других органов и систем. кого содержания соматомединов и инсулиноподобного
Непрерывное профессиональное образование

Проявляется БЭН задержкой физического и нервно-пси- фактора роста, что нивелирует эффекты СТГ. Содержание
хического развития ребенка, сочетающейся со снижени- другого анаболического гормона — инсулина — при
ем эффективности механизмов системы иммунобиоло- БЭН обычно снижено. Кроме того, расстраиваются его
гического надзора организма и толерантности к пище. эффекты на рецепторном и пострецепторном уровнях.
К наиболее клинически значимым формам БЭН относят Причиной нарастания инсулинорезистентности при БЭН
квашиоркор и алиментарный маразм. являются также чрезмерное повышение эффектов кон-
Причинами развития БЭН наиболее часто являются тринсулярных гормонов, высокий уровень в сыворотке
различные экзо- и эндогенные факторы. Они вызывают крови неэстерифицированных жирных кислот (в связи
либо недостаточное поступление пищи в организм, либо с активацией липолиза), электролитный дисбаланс (сни-
нарушение ее усвоения (табл.). Среди экзогенных, как жение в биологических жидкостях и тканях содержания
в раннем, так и старшем возрасте, велико значение хрома, калия и цинка). При БЭН, как правило, суще-

Рис. 1. Основные виды нарушений обмена белков и аминокислот

Типовые нарушения белкового обмена

Несоответствие Нарушение Нарушения Нарушения Расстройства


Расстройства
поступления расщепления трансмембранного содержания конечных этапов
метаболизма
белка в организм белка в желудочно- переноса белков катаболизма
аминокислот
потребностям кишечном тракте аминокислот в плазме крови белков

Рис. 2. Виды несоответствия количества и аминокислотного состава белка потребностям организма

Виды несоответствия количества и состава белка потребностям организма

Недостаток поступления Избыток поступления Нарушение аминокислотного состава


белка в организм и/или образования белка в организме потребляемого белка

Основные проявления
• Несбалансированная алиментарная • Положительный азотистый баланс • Отрицательный азотистый баланс
недостаточность белка (квашиоркор) • Диспепсия • Замедление роста и развития организма
• Сбалансированная алиментарная • Дисбактериоз • Недостаточность процессов
недостаточность белка (алиментарная • Кишечная аутоинфекция, регенерации тканей
дистрофия) аутоинтоксикация • Уменьшение массы тела
• Отвращение к белковой пище • Снижение аппетита и усвоения белка
Таблица. Основные причины и патологические состояния, развивающиеся при недостаточности белка в организме детей

Причины развития Патологические состояния


Утрата сознания
Нарушение глотания
Нарушения приема пищи Неукротимая рвота
Обструкция пищеварительного канала
Нервная анорексия
Ферментативная недостаточность
Панкреатит
Нарушение пищеварения (мальдигестия) Гастрэктомия
Резекция тонкой кишки
Билиарная недостаточность
Дефекты ферментативных и транспортных систем кишечника
Энтерит
Нарушение всасывания питательных веществ в кишечнике
Болезнь Крона
(мальабсорбция)
Синдром короткой кишки
Фистула кишечника
Врожденные нарушения метаболизма
Эндокринные нарушения
Нарушения обмена веществ Состояния, сочетающиеся с длительным преобладанием
катаболических процессов (такие как ожоги, сепсис, тяжелые
инфекционные заболевания, травмы, хирургические операции)

ственно повышается гидратация организма: содержание активность. При БЭН меняется и жировой обмен: умень-
воды в нем увеличивается на 20–25%. Общий уровень шается масса жировой ткани, снижается сывороточный 97
натрия значительно повышается, а общее содержание уровень триглицеридов, холестерина и фосфолипидов,
калия снижается. Развивается дефицит соединений маг- т. к. жиры используются в процессе глюконеогенеза.

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2015/ ТОМ 14/ № 1


ния, фосфора, железа, цинка, меди, большинства водо- Закономерным для БЭН является нарушение функций
и жирорастворимых витаминов. органов пищеварения, сердечно-сосудистой и иммунной
Наибольшим изменениям при БЭН подвержен бел- систем организма.
ковый обмен. Общее содержание белка в организме Наиболее частая причина недостаточного поступле-
ребенка с БЭН снижается на 20–30% в сравнении с нор- ния белка в организм с развитием БЭН — голодание.
мой, в основном за счет его мышечного (до 50% более) Выделяют несколько видов голодания:
и висцерального пула. Уровень альбумина в организме • абсолютное (прекращение поступления в организм
может падать более чем на 50%, однако внесосуди- пищи и воды);
стый альбумин мобилизуется и поступает в циркуляцию. • полное (прекращение поступления в организм пищи,
В плазме крови уменьшается концентрация большинства но не воды);
транспортных белков: трансферрина, церулоплазмина, • неполное (недостаточное количество принимаемой
ретинолсвязывающего белка. Снижается уровень фибри- пищи, в т. ч. белка);
ногена и большинства факторов свертывания крови • частичное (недостаток в пище отдельных ее компо-
(II, VII, X, V). Изменяется аминокислотный состав белка: нентов — белков, липидов, углеводов, химических
удельный вес эссенциальных аминокислот снижается элементов, витаминов).
на 50%, уменьшается доля аминокислот с разветвлен- Дети более чувствительны к голоданию, чем взрос-
ной боковой цепью, значительно снижается содержание лые. В странах, где имеется дефицит белка в продуктах
валина. Вследствие подавления катаболизма лизина питания для детей, их смертность в раннем возрасте
и гистидина их уровень остается практически неизмен- увеличивается в 20–50 раз. Недостаточность белка, осо-
ным, а уровни аланина и других глюгогенных аминокис- бенно длительная, в рационе питания детей первых 3 лет
лот значительно увеличиваются за счет распада мышеч- жизни может вызвать необратимые изменения, сохра-
ных белков и повышения активности трансаминаз мышц. няющиеся пожизненно. Показано, что интеллектуальный
Важно, что изменения белкового обмена при БЭН раз- индекс школьников, испытавших в раннем возрасте бел-
виваются относительно медленно. Организм адаптирует- ковую недостаточность, ниже, чем у их сверстников.
ся к сниженному поступлению белка с пищей: у ребенка Наиболее тяжелыми проявлениями белкового голо-
с БЭН тормозится интенсивность обмена белка. Наряду дания считают квашиоркор и алиментарную дистрофию.
с угнетением синтеза отмечается замедление распада Квашиоркор. Заболевание, возникающее в резуль-
альбуминов (в среднем на 50%). Период полужизни аль- тате несбалансированной алиментарной белково-энер-
бумина увеличивается. При БЭН возрастает эффектив- гетической недостаточности. Чаще всего квашиоркор
ность реутилизации аминокислот в тканях — нередко развивается в условиях рациона с избытком калорийных
до 90–95% (в норме этот показатель составляет не более небелковых продуктов (крахмала, сахара) при одновре-
70–75%). Повышается ферментативная активность менном значительном недостатке белка и незаменимых
печени при одновременном угнетении синтеза и экс- аминокислот. Для этого заболевания характерны сни-
креции мочевины (до 35–65% от нормального уровня). женная масса тела (в связи с дефицитом белка и дру-
Активируется протеолиз в мышцах, что позволяет поддер- гих компонентов пищи), выраженная гипопротеинемия
живать уровни сывороточного и печеночного пула белка. (преимущественно за счет гипоальбуминемии), гиполи-
При этом в мышечной ткани угнетается синтетическая попротеинемия (в результате дефицита белка и липи-
дов в пище и нарушений их образования в организ- стенки может привести к сенсибилизации ребенка бел-
ме), отрицательный азотистый баланс (на 20–30% ниже ками, аллергизации его или развитию идиосинкразии
нормального), тотальные отеки и асцит (в результате к пищевым продуктам. При всасывании полипептидов
гипоонкии крови за счет альбуминов), иммунодефициты возникает пептидная интоксикация, которая характери-
(часто комбинированные — T- и В-зависимые), гипер- зуется слабостью, утомляемостью, головной болью. При
альдостеронизм (в основном в связи с гиповолемией), повышенном транспорте из кишечника в кровь амино-
гипернатриемия, гипокалиемия (в результатет гипераль- кислот может развиться гипераминоацидемия. Такой
достеронизма), гипофосфатемия, гипомагниемия, апа- механизм характерен для детей раннего возраста.
тия, гиподинамия, задержка физического и умственного
развития. Прогноз при квашиоркоре неблагоприятный Нарушения аминокислотного состава
(в связи со значительной атрофией тонкого кишечника потребляемого белка
и ахилией), а смертность высока (в основном от инфек- Белки пищи содержат 22 аминокислоты, из них
ций в связи с выраженным иммунодефицитом). 8 незаменимых: валин, изолейцин, лейцин, лизин, мети-
Алиментарная дистрофия (син. алиментарный онин, треонин, триптофан, фенилаланин. Незаменимые
маразм) представляет собой относительно сбалансиро- аминокислоты не могут быть синтезированы в необходи-
ванную белково-калорическую недостаточность. Полное мом объеме в организме человека. Для этого требуется
или частичное белковое голодание приводит к моби- наличие их в пище.
лизации белка костей, мышц, кожи, в значительно Недостаток поступления отдельных незаменимых
меньшей мере — из внутренних органов. Для алимен- аминокислот характеризуется рядом общих проявлений:
тарной дистрофии у детей характерен следующий ком- отрицательным азотистым балансом (вследствие усиле-
плекс признаков: снижение массы тела, гиполипопро- ния катаболизма эндогенных белков для компенсации
теинемия, гипопротеинемия, отрицательный азотистый недостатка дефицитной аминокислоты), замедлением
баланс (на 15–25% ниже нормы), гипогликемия (в связи роста и развития ребенка, низкой интенсивностью пла-
с дефицитом в пище углеводов), кетонемия и кетоацидоз стических процессов в тканях и органах, уменьшением
(в результате интенсивного катаболизма липидов), гипер- массы тела, снижением аппетита и усвоения белка пищи.
98 кортицизм (в основном за счет глюкокортикоидов), повы- Для дефицита конкретных незаменимых аминокислот
шенные уровни глюкагона и соматостатина, гиперкали- характерны специфические проявления:
Непрерывное профессиональное образование

емия (при тяжелом течении алиментарной дистрофии), • дефицит фенилаланина характеризуется гипотирео-
иммунодефицит (в основном T-клеточный), задержка зом и гипокатехоламинемией (как результат низкой
физического и умственного развития. Прогноз алимен- продукции адреналина и норадреналина хромаффин-
тарной дистрофии при своевременном и правильном ной тканью надпочечников);
лечении, как правило, благоприятен. • недостаток триптофана проявляется пеллагрой, ане-
мией, помутнением роговицы, катарактой и гипопро-
Избыточное поступление и/или образование теинемией;
белка в организме • дефицит метионина сопровождается потенцирова-
При повышенной белковой нагрузке у детей усвоение нием атерогенеза, ожирением, гипокортицизмом
белка снижается. В организме накапливаются азотистые и гипокатехоламинемией.
продукты (аминокислоты, аммиак), возникает ацидоз. Избыточное поступление и/или образование в орга-
Это ведет к дистрофическим изменениям в мозговой низме аминокислот приводит к общим сходным изменени-
ткани и паренхиматозных органах. Особенно неблаго- ям: нарушению вкуса, снижению аппетита, уменьшению
приятен избыток белка на фоне недостатка в организме массы тела, расстройствам обмена других аминокислот
углеводов. (например, избыток лейцина подавляет обмен валина),
Причинами такого состояния чаще всего являют- нарушению функций органов и тканей (например, избы-
ся переедание, несбалансированная диета (длительный ток метионина и тирозина может привести к гиперкате-
прием пищи с высоким содержанием белка), чрезмерная холаминемии и/или гиперкортицизму).
активация протеосинтеза (например, при сахарном диа- Для избытка конкретной аминокислоты характер-
бете или гиперпродукции СТГ). Проявляется избыточное ны специфические проявления: так, повышенный уро-
поступление белка в организм положительным азоти- вень фенилаланина в крови приводит, как правило,
стым балансом, повышенным (нередко до верхней грани- к задержке психомоторного развития ребенка, слабо-
цы нормы) содержанием белка в крови, диспептическими умию и экземе; избыток метионина сопровождается ане-
расстройствами (поносами, запорами), дисбактериозом мией (гемолитической), сердечной (в результате кардио-
с развитием кишечной аутоинфекции и аутоинтоксика- миодистрофии) и печеночной недостаточностью (в связи
ции, отвращением к пище, особенно богатой белком. с дистрофией гепатоцитов).
Усиление всасывания в кишечнике аминокислот, оли-
гопептидов, полипептидов наблюдается при артериаль- РАССТРОЙСТВА ПИЩЕВАРЕНИЯ В ЖЕЛУДКЕ
ной гиперемии его слизистой оболочки, на начальных И КИШЕЧНИКЕ
стадиях энтеритов, при белковом переедании, полифа- К расстройствам пищеварения, приводящим к нару-
гии, редком приеме пищи (при этом развивается реф- шению обмена белка, относят нарушения расщепле-
лекторная артериальная гиперемия слизистой оболочки ния белка в желудке и переваривания его в тонком
кишечника). Всасывание полипептидов и даже нативных кишечнике.
белков у новорожденных возможно вследствие высокой
проницаемости слизистой оболочки кишечника, низкой Нарушения расщепления белка в желудке
концентрации в нем протеолитических ферментов, нали- Наиболее частыми причинами нарушения гидроли-
чия в молозиве ингибитора трипсина. Адсорбция крупных за белка в желудке являются гипоацидные состояния
молекул белка при артериальной гиперемии кишечной (например, при атрофии слизистой оболочки), сниженное
содержание и/или активность пепсина, резекция части (приобретенные или симптоматические) расстройства
желудка. метаболизма аминокислот. Нарушение аминокислотного
К типичным последствиям расстройств расщепления обмена у детей чаще носит наследственный характер
белка в желудке и кишечнике относят нарушения набуха- и проявляется рядом заболеваний. Врожденные рас-
ния молекул белка, торможение переваривания коллаге- стройства метаболизма аминокислот у детей имеют тяже-
нового компонента продуктов, недостаточное расщепле- лые последствия. Они обусловлены токсическим действи-
ние белков мышечных волокон, замедление эвакуации ем аминокислот и/или их метаболитов. Частый спутник
пищи в двенадцатиперстную кишку. этих заболеваний — слабоумие — является следствием
высокой чувствительности нервной ткани к дисбалансу
Нарушения переваривания белка аминокислот.
в тонком кишечнике Выделяют несколько групп патологических состояний,
Основными причинами нарушения гидролиза белка вызванных нарушениями метаболизма аминокислот:
в тонком кишечнике считаются все факторы (в т. ч. наслед- • наследственные гипераминоацидемии, сопровожда-
ственные), вызывающие расстройства пищеварения ющиеся аминоацидуриями, обусловленными дефек-
в нем, включая синдром мальабсорбции. Проявляются тами энзимов в цепи превращений аминокислот или
эти расстройства креатореей, целиакией (характеризую- их метаболитов (например, болезнь «кленового сиро-
щейся нарушением полостного и мембранного перевари- па», фенилкетонурия, алкаптонурия, альбинизм);
вания белков, а также торможением всасывания амино- • наследственные нарушения транспорта аминокислот
кислот); недостаточностью энтерокиназы, что приводит (почечные гипераминоацидурии), вызванные угнете-
к существенному снижению протеолитической активно- нием канальцевой транспортной системы (например,
сти кишечного сока. синдром Фанкони).
Примером заболевания, основу которого составляют Болезнь «кленового сиропа» обусловлена недо-
нарушения расщепления и всасывания белка у детей, статочностью дегидрогеназы a-кетокислот с боковыми
можно считать целиакию — непереносимость белка цепями в печени, мышцах, миокарде, почках и жировой
растительного происхождения (глютена или глиадина), ткани. Тип наследования этого заболевания аутосомно-
содержащегося в злаковых (пшеница и др.). Клинически рецессивный. Накопление избытка a-кетокислот (лейци-
99
целиакия проявляется полифекалией. Кал обычно жид- на и изолейцина) ведет к метаболическому кетоацидозу,

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2015/ ТОМ 14/ № 1


кий, чаще пенистого характера. В результате длительного гипераммониемии, что оказывает токсическое действие
и частого поноса развивается гипотрофия и необычный на центральную нервную систему. Заболевание про-
вид тела в форме «паука»: у истощенного ребенка выделя- текает остро. После первого принятия белковой пищи
ются большой живот (в связи с асцитом) и тонкие конеч- (материнского молока или молочной смеси) у ребенка
ности. Подобное целиакии состояние может наблюдаться развивается вялость, гипотония или гипертонус мышц,
и при непереносимости белка коровьего молока. Оно тонические судороги, часто сочетающиеся с гипоглике-
часто возникает уже в первом полугодии жизни, что часто мией, рвотой, летаргией, комой, отказом от пищи на фоне
обусловлено гипотрофией слизистой оболочки тонкого выраженной гипогликемии и апноэ. Позднее может при-
кишечника. соединиться прогрессирующая неврологическая симпто-
матика (мышечный гипертонус, аномальный рефлекс
НАРУШЕНИЯ ТРАНСМЕМБРАННОГО ПЕРЕНОСА Моро и др.). Появляется специфический запах мочи —
АМИНОКИСЛОТ кленового сиропа (напоминает запах карамели). Прогноз
Различные расстройства трансмембранного пере- при этом заболевании неблагоприятный: смерть наступает
носа аминокислот встречаются в общей популяции в первый месяц жизни ребенка на высоте метаболиче-
в 0,3–0,6%. Причинами их являются мембранопатии раз- ского криза. Существуют, однако, и более мягкие формы
личного генеза: болезни, которые проявляются после 5 мес и при своевре-
• первичные — наследуются как моногенные дефекты; менном лечении имеют более благоприятный прогноз.
• вторичные — приобретенные в онтогенезе. Фенилкетонурия. Тяжелое заболевание с аутосом-
Мембранопатии приводят к нарушениям транспорта но-рецессивным типом наследования, характеризую-
аминокислот, как правило, на нескольких его этапах: щееся главным образом поражением нервной систе-
из кишечника в кровь, из крови в гепатоциты, из пер- мы. Генный дефект локализуется в коротком плече
вичной мочи в кровь, из крови в клетки органов и тка- хромосомы 4. В основе болезни лежит дефицит фер-
ней. Примерами такой патологии могут быть синдром мента фенилаланин-4-гидроксилазы, обеспечивающе-
Фанкони, цистинурия, цистиноз нефропатический, отрав- го превращение фенилаланина в тирозин. В результате
ления солями тяжелых металлов (например, меди, кад- недостаточности дигидроптеридинредуктазы нарушается
мия, свинца, ртути), эндотоксинемии (например, интокси- восстановление активной формы тетрагидробиоптерина,
кация избытком соединений меди). участвующего в качестве кофактора в гидроксилиро-
вании фенилаланина, тирозина и триптофана. Частота
Расстройства метаболизма аминокислот встречаемости — 1:100 000 новорожденных. В резуль-
Нарушения обмена аминокислот, как правило, изме- тате мутации гена формируется метаболический блок
няют метаболизм белков и приводят к существенным на этапе превращения фенилаланина в тирозин, вслед-
расстройствам обмена нуклеиновых кислот, липидов, ствие чего основным путем преобразования аминокис-
витаминов, углеводов, электролитов и воды. лоты становится дезаминирование и синтез токсических
По происхождению выделяют первичные (наслед- производных — фенилпировиноградной, фенилмолочной
ственные и врожденные) заболевания: например, такие и фенилуксусной кислот, которые выделяются в повы-
как фенилкетонурия, тирозинопатии (альбинизм, тиро- шенных количествах с мочой. В крови и тканях нарастает
зинемии, тирозинозы), алкаптонурия, ацидемия изова- содержание фенилаланина. Существенную роль в пато-
лериановая, лейциноз, гомоцистеинурия, и вторичные генезе болезни играет также недостаточный синтез
тирозина, который является предшественником катехо- известного как охроноз. Он проявляется темно-корич-
ламинов и меланина. Следствием нарушенного обмена невым оттенком кожи и склеры глаз, а также прогресси-
фенилаланина в мозге является тяжелое психическое рующим поражением суставов, особенно позвоночника.
недоразвитие. В патогенезе фенилкетонурии существен- Алкаптонурию можно легко распознать в младенческом
ное значение имеют также нарушение обмена белков, возрасте из-за характерного окрашивания пеленок.
липо- и гликопротеидов; расстройства трансмембранного На ткани, смоченной мочой ребенка, остаются темные
переноса аминокислот, нарушение метаболизма гормо- пятна, быстро чернеющие вследствие окисления содер-
нов и моноаминовых нейромедиаторов (катехоламинов жащейся в ней гомогентизиновой кислоты. В более позд-
и серотонина), печеночная недостаточность, диспротеи- ние сроки пигмент накапливается в хрящах, почках,
немия, генерализованная гипераминоацидемия, метабо- надпочечниках, щитовидной, поджелудочной, предста-
лический ацидоз, нарушение окислительной и белоксин- тельной железе. Отложение пигмента наблюдается в сер-
тезирующей функции гепатоцитов. дечной мышце, клапанах сердца, эндотелии сосудов.
Дети с фенилкетонурией рождаются без каких-либо В связи с поражением хрящей суставов после 20–30 лет
признаков болезни. Однако уже на 2-м мес жизни мож- жизни и позже развивается их деформация.
но заметить отдельные признаки: посветление волос Альбинизм (лат. albus — белый; син.: лейкизм, лей-
и радужки глаз, что особенно заметно у детей, родив- копатия врожденная). Врожденное полное или частичное
шихся с темными волосами. Многие дети очень быстро отсутствие пигментации кожи и слизистых оболочек.
и чрезмерно прибавляют в весе, однако остаются рых- Возникает в результате недостаточности фермента тиро-
лыми и вялыми. У большинства из них рано зарастает зиназы в меланоцитах. Имеет аутосомно-рецессивный
большой родничок. Чаще всего явные признаки болезни тип наследования. Для альбинизма характерны снижение
обнаруживаются на 4–6-м мес жизни, когда дети пере- образования меланина и, как следствие, молочно-белый
стают реагировать на обращение к ним, перестают узна- цвет кожи, светобоязнь, снижение остроты зрения.
вать мать, не фиксируют взгляд и не реагируют на яркие Синдром Фанкони. Заболевание, поражающее прок-
игрушки, не переворачиваются на живот, не сидят. При симальные извитые канальцы нефронов. Синдром может
этом образуются и выводятся с мочой аномальные мета- быть наследственным или приобретенным. Основным его
100 болиты, такие как фенилмолочная и фенилуксусная кис- симптомом является выделение мочи, содержащей боль-
лоты. Последнее соединение имеет «мышиный» запах, шое количество различных аминокислот, глюкозы и фос-
Непрерывное профессиональное образование

в связи с чем болезнь можно заподозрить по запаху. фатов (бикарбонатурия, глюкозурия, фосфатурия, гене-
Именно так она и была впервые обнаружена. По мере рализованная аминоацидурия, протеинурия, полиурия),
прогрессирования болезни могут наблюдаться эпилеп- несмотря на то, что содержание в крови этих веществ
тиформные эпизоды, гиперкинезы, атаксия, тремор рук, может оставаться нормальным. У больных могут развить-
иногда парезы по центральному типу. Дети нередко бело- ся остеомаляция, рахит, мышечная слабость, отставание
курые, со светлой кожей и голубыми глазами, у них часто в физическом и умственном развитии, иммунодефицит-
отмечаются экзема, дерматиты. Обнаруживается склон- ные состояния.
ность к артериальной гипотензии. Диета с ограничением
фенилаланина является основным способом лечения НАРУШЕНИЕ СОДЕРЖАНИЯ БЕЛКОВ
заболевания и должна назначаться сразу после рожде- В ПЛАЗМЕ КРОВИ
ния ребенка, что будет препятствовать поражению мозга. Уровень протеинемии является результатом соотно-
Алкаптонурия [алкаптон (гомогентизиновая кисло- шения процессов протеосинтеза и протеолиза в раз-
та) + греч. uron — моча]. Врожденное заболевание, личных тканях и органах. В норме содержание белков в
причиной которого является отсутствие клеточного фер- плазме крови составляет около 7% ее массы. Белок кро-
мента — оксидазы гомогентизиновой кислоты (гомоген- ви представлен альбуминами (около 56%) и глобулинами
тизат-1,2-диоксигеназы), играющего ключевую роль (примерно 44%).
в расщеплении аминокислот тирозина и фенилаланина.
При этом обмен тирозина достигает лишь стадии гомо- Диспротеинемия
гентизиновой кислоты, которая из-за врожденного недо- Типовая форма нарушения содержания белков в плаз-
статка фермента не подвергается дальнейшей трансфор- ме крови. Среди диспротеинемий выделяют гипер-, гипо-
мации и накапливается в коже, костях, хрящах, склере и парапротеинемии (рис. 3).
и других органах, а также выделяется с мочой. В резуль- Гиперпротеинемии. Различают две разновидности
тате окисления гомогентизиновая кислота превращает- увеличения общего содержания белков в плазме кро-
ся в меланиноподобный пигмент. Аккумуляция кислоты ви: гиперсинтетическую и гемоконцентрационную. При
и пигмента в хрящах и других соединительнотканных гиперсинтетической (истинной, протеосинтетической)
структурах определяет развитие симптомокомплекса, гиперпротеинемии наблюдается гиперпродукция либо

Рис. 3. Основные виды нарушения содержания белков в плазме крови

Типовые нарушения содержания белков в плазме крови

Гиперпротеинемии Гипопротеинемии Парапротеинемии

Гиперсинтетические Гемоконцентрационные Гипосинтетические Гемодилюционные


нормального белка (например, иммуноглобулина), либо патологического процесса выделяют клеточные и вне-
парапротеинов (например, при B-лимфоцитарных лей- клеточные диспротеинозы. Среди последних наиболь-
козах, плазмоцитомах, миеломной болезни). Гемокон- шее клиническое значение имеют амилоидоз, гиалиноз,
центрационная (ложная) гиперпротеинемия развивается а также мукоидное и фибриноидное набухание.
в результате сгущения крови без усиления протеосинтеза Амилоидоз. Форма патологии, характеризующаяся
(например, при ожоговой болезни, диарее, повторной накоплением избытка аномальных комплексов белков
рвоте, длительном усиленном потоотделении). и полисахаридов (гликопротеинов) в межклеточном про-
Гипопротеинемии. Выделяют два варианта уменьше- странстве, вокруг сосудов и в их стенках. Это приводит
ния общей концентрации белков в плазме крови: гипо- к существенным нарушениям функций органов и тканей,
синтетический и гемодилюционный. Гипосинтетическая а нередко к гибели организма. К основным проявлениям
(истинная) гипопротеинемия по ее происхождению амилоидоза относят альбуминурию (результат нарушения
может быть двух видов: первичной (наследственной или реабсорбции альбуминов в почках), гипопротеинемию
врожденной: например, гипопротеинемия при болезни (следствие печеночной недостаточности и альбуминурии),
Брутона); вторичной (приобретенной, симптоматиче- артериальную гипотензию (развивается в результате
ской: например, при печеночной недостаточности, бел- гиповолемии и надпочечниковой недостаточности), азо-
ковом голодании, почечной недостаточности, ожоговой темию, уремию (следствие почечной недостаточности).
болезни). Гемодилюционная гипопротеинемия обуслов- Гиалиноз. Патология, сопровождающаяся накопле-
лена гиперволемией (например, при гиперальдостеро- нием в соединительной ткани органов и тканей избытка
низме или почечной недостаточности). неамилоидного белка. Наиболее частые причины гиали-
Парапротеинемии характеризуются синтезом в орга- ноза — хронические воспалительные процессы в орга-
низме аномальных белков. Чаще всего это наблюдают низме, состояния иммунной аутоагрессии, пропитывание
при миеломной болезни (опухолевые плазмоциты про- соединительной ткани белками плазмы (например, при
дуцируют аномальные легкие или тяжелые цепи молекул хронической артериальной гипертензии, сахарном диа-
иммуноглобулинов) и лимфомах (лимфоцитарных или бете, артериосклерозе).
плазмоцитарных), которые синтезируют аномальные IgM,
обладающие повышенной агрегируемостью. НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА НУКЛЕИНОВЫХ КИСЛОТ
101
Расстройства метаболизма нуклеиновых кислот
РАССТРОЙСТВА ФИНАЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2015/ ТОМ 14/ № 1


сопровождается нарушением синтеза и деструкции пири-
КАТАБОЛИЗМА БЕЛКА мидиновых и пуриновых оснований.
Патология конечных стадий катаболизма белка Пиримидиновые основания (урацил, тимин, цито-
характеризуется нарушением образования и дальнейших зин, метил и оксиметилцитозин) играют ключевую роль
изменений, включая выведение из организма, небелко- в обмене и функционировании ДНК, РНК, нуклеотидтри-
вого (син.: остаточного) азота. Остаточный азот включает фосфатов и нуклеотидпирофосфатов. Два последних клас-
в себя мочевину, аммиак, креатинин, индикан. Аммиак са соединений являются поставщиками энергии в ряде
из всех компонентов остаточного азота обладает наи- метаболических реакций (например, при синтезе липи-
более выраженными патогенными (цитотоксическими) дов и трансмембранном переносе веществ). К расстрой-
свойствами: он беспрепятственно проникает через мем- ствам, сопровождающимся нарушением метаболизма
браны клеток, оказывая альтерирующее действие на фер- пиримидиновых оснований, относят оротацидурию, гемо-
менты, компоненты цитозоля и мембраны. Мочевина литическую анемию и аминоизобутиратурию. Причиной
сама по себе не обладает токсическим действием. Она их является генетически детерминированная недостаточ-
образуется в печени (в орнитиновом цикле, или цикле ность ферментов обмена пиримидиновых оснований.
мочевины) и в существенно меньшем количестве в дру- Так, оротацидурия наследуется по аутосомно-рецессив-
гих органах и тканях. Выводится мочевина из организ- ному типу. Выделяют 1-й тип оротацидурии, характери-
ма почками и потовыми железами. В условиях патоло- зующийся недостаточностью оротидин-5-фосфат пиро-
гии (например, при почечной недостаточности) большое фосфорилазы и декарбоксилазы оротидин-5-фосфата,
количество мочевины удаляется из организма через и 2-й тип, в основе которого изолированная недоста-
кишечник. Там она подвергается катаболизму кишечной точность декарбоксилазы оротидин-5-фосфата, а актив-
флорой с образованием высокотоксичного аммиака. ность оротидин-5-фосфат пирофосфорилазы повышена.
Именно он и является одним из значимых (но не един- Механизм развития клинических признаков оротациду-
ственных) звеньев патогенеза почечной недостаточ- рии заключается в торможении трансформации оротовой
ности и уремии. Концентрация креатина и креатинина кислоты в цитидиловую с накоплением в крови избытка
в крови и моче, как правило, существенно меняется при оротовой кислоты. Это приводит к образованию в тканях
почечной недостаточности, гипотрофии мышц, миозитах и органах ее кристаллов, оротацидурии, тяжелой мегало-
и миастении, длительном голодании, сахарном диабете. бластической анемии.
Индикан образуется в печени при обезвреживании индо- Пуриновые основания (аденин, гуанин, метиладе-
ла (токсического продукта гниения белков в кишечнике). нин, метилгуанин) являются компонентами нуклеиновых
Содержание индикана в сыворотке крови нарастает при кислот, составной частью макроэргических соединений:
активации гнилостных процессов в кишечнике и при аденинди- и трифосфата, гуанинди- и трифосфата, а так-
почечной недостаточности. же поставщиками мочевой кислоты (финального метабо-
лита пуринов).
Диспротеинозы
Форма патологии, характеризующаяся изменением Нарушения обмена пуриновых оснований
физико-химических свойств белков и нарушением их К основным проявлениям, вызванным нарушениями
ферментативной, структурной, рецепторной и информа- обмена пуриновых оснований, относятся подагра, гипер-
ционной функций. По преимущественной локализации урикемия, гипоурикемия.
Рис. 4. Причины и факторы риска развития подагры

Основные этиологические факторы подагры

Причины Условия (факторы риска)

Первичные Вторичные Повышенное образование Торможение экскреции


мочевой кислоты уратов

Генетический дефект Сахарный диабет


ферментов обмена Повышенный синтез +
Усиленный катаболизм
мочевой кислоты сниженная экскреция
Гиполипопротеинемии пуринов
мочевой кислоты

Артериальная гипертензия

Ожирение

Хроническая стойкая гиперурикемия

Подагра

102
Подагра — типовая форма патологии пуринового • поглощение микро- и макрофагами кристаллов моче-
Непрерывное профессиональное образование

обмена, характеризующаяся хроническим повышени- вой кислоты (особенно после адгезии на них имму-
ем содержания в крови мочевой кислоты, отложением ноглобулинов); это обусловливает активацию фаго-
избытка ее солей в тканях (в т. ч. околосуставных) и орга- цитов, высвобождение ими медиаторов воспаления
нах, уратной нефропатией, нефро- и уролитиазом. (включая биогенные амины, простагландины, лейко-
Причины и условия, способствующие возникновению триены, ферменты), активных форм кислорода, сво-
и развитию подагры, представлены на рис. 4. бодных радикалов и перекисей веществ;
Основными факторами риска развития подагры • высвобождение фагоцитами провоспалительных
считают: цитокинов (ИЛ 1, 6, 8, ФНО a, лейкотриены и др.),
• повышенное образование в организме мочевой кис- потенцирующих развитие хронического воспаления;
лоты (например, при недостаточности гипоксантингуа- • повреждение клеток и неклеточных элементов избыт-
нин-фосфорибозилтрансферазы, длительно повышен- ком уратов, медиаторов воспаления, цитотоксически-
ном содержании пуринов в пище и/или употреблении ми лейкоцитами с образованием чужеродных анти-
большого количества мяса, молока, икры, рыбы, генных структур, что активирует реакции иммунной
кофе, какао, шоколада и др.); аутоагрессии и аллергии.
• усиленный катаболизм пуриновых нуклеотидов с В зоне отложения уратов скапливается большое
образованием избытка уратов (например, при при- число лейкоцитов (полиморфноядерных нейтрофилов,
менении цитостатиков у пациентов с новообразо- мононуклеарных фагоцитов, лимфоцитов), эпителиоид-
ваниями, массированном апоптозе у пациентов с ных и гигантских макрофагоподобных клеток, фибробла-
болезнями иммунной аутоагрессии, распаде адено- стов. Постепенно образуются подагрические гранулемы
зинтрифосфорной кислоты в результате интенсивной и подагрические «шишки» (tophi urici). Они локализуются
мышечной нагрузки); в основном вокруг ступней; голеностопных, локтевых,
• торможение выведения мочевой кислоты с мочой лучезапястных суставов; в почках, коже, хрящах ушных
(например, при почечной недостаточности, выражен- раковин.
ном ацидозе); К основным проявлениям подагры относят:
• избыточный синтез мочевой кислоты при одно- • постоянно повышенную концентрацию мочевой кис-
временном снижении выведения ее из организма лоты в плазме крови и моче;
(например, при злоупотреблении алкоголем, разви- • моно- и полиартриты;
тии шоковых состояний, гликогенозе с недостаточно- • лихорадку;
стью глюкозо-6-фосфатазы). • сильную боль в зоне накопления уратов (она может
Ключевые звенья патогенеза подагры (рис. 5): иметь характер длительных эпизодов — до 2–3 сут);
• накопление избытка уратов в плазме крови и межкле- • повторное формирование тофусов (узлов);
точной жидкости, что активирует компоненты систе- • почечную недостаточность;
мы комплемента (с образованием хемоаттрактантов, • нефро- и уролитиаз;
например C5а и C3а), кинины и систему гемостаза; • рецидивирующие пиелонефриты;
• мобилизация из циркулирующей крови лейкоцитов, • изменения в почках, завершающиеся нефросклеро-
которые накапливаются в местах концентрации моче- зом, почечной недостаточностью, уремией.
вой кислоты (в коже, почках, хрящах, околосуставных Гиперурикемия (hyperuricemia; гипер- + урикемия;
тканях); син.: синдром Леша–Нихена) — наследственная фор-
Рис. 5. Ключевые звенья патогенеза подагры

Этиологические факторы

Гиперурикемия

Активация плазменных систем: кининов, комплемента, гемостаза

Образование хемотаксинов (С5a, С3a и др.)

Мобилизация лейкоцитов (микро- и макрофагов, лимфоцитов) в места отложения мочевой кислоты

Повреждение тканей
Синтез и секреция лейкоцитами Фагоцитоз лейкоцитами кристаллов
медиаторов воспаления мочевой кислоты
Образование антигенов

Развитие реакции хронического воспаления, аллергии, иммунной аутоагрессии

103
Формирование подагрических гранулем и «шишек» — tophi urici

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2015/ ТОМ 14/ № 1


ма патологии обмена веществ, обусловленная дефици- снижении активности гипоксантингуанин-фосфорибозил-
том фермента гипоксантинфосфорибозилтрансферазы. трансферазы накапливается избыток пуринов, что явля-
Наследуется синдром по аутосомно-рецессивному типу. ется фактором риска развития синдрома Леша–Нихена.
Проявляется характерными признаками: умственной Гипоурикемия. Синдром, характеризующийся сниже-
отсталостью, хореоатетозом; приступами агрессивного нием концентрации мочевой кислоты в крови ниже нор-
поведения, нередко с самоповреждением; повышенным мы. Чаще этот синдром развивается в результате нару-
содержанием мочевой кислоты в крови и моче. У детей шения реабсорбции в проксимальном отделе почечных
развивается первичная подагра. Основой этой раз- канальцев урата натрия, реже — вследствие усиления его
новидности является семейно-генетическая аномалия секреции. Это обусловливает урикозурию и нередко фор-
пуринового обмена, детерминированная несколькими мирование уро- и нефролитиаза. Наследственная форма
генами (т. н. конституциональный диспуризм). Это наблю- патологии передается аутосомно-рецессивно и является
дается при врожденных нарушениях активности энзимов следствием мутации генов, кодирующих синтез мембран-
на ключевых этапах метаболизма пуринов. Так, при ных белков, участвующих в транспорте урата натрия.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ
Авторы данной статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо
сообщить.

СПИСОК РЕКОМЕНДОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ


1. Литвицкий П. Ф. Патофизиология. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2012; 3. Рослый И. М. Алкоголизм: крах белкового обмена. М.: МИА.
1: 270–281. 2013. 128 с.
2. Малышев И. Ю. Стресс-белки в биологии и медицине. М.: 4. Сopstead L., Banasic J. Pathophysiology. Saunders. 4th Edn.
ГЭОТАР-Медиа. 2012. 176 с. 2010. P. 691–694, 975–976.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ К ЛЕКЦИИ нейтрофилез (59%), СОЭ 20 мм/ч. Биохимический ана-
лиз крови: мочевая кислота 1100 мкмоль/л, гиперхоле-
ЗАДАЧА 1 стеринемия, повышена концентрация мочевины, гипо-
Пациентка В., 17 лет, поступила в ревматологиче- протеинемия, гипогаммаглобулинемия. Снижены уровни
ское отделение с жалобами на эпизоды сильной боли 17-OH прогестерона, тестостерона, АКТГ. Анализ мочи:
в правом голеностопном суставе, большом и среднем лейкоциты — 10 в поле зрения, свежие и выщелоченные
пальце правой стопы, тошноту, головокружение, сла- эритроциты — 4 в поле зрения, большое количество
бость, увеличение суточного диуреза. Подобные при- кристаллов мочевой кислоты. При УЗИ органов брюшной
ступы у В. возникали периодически в течение последних полости: диффузные изменения паренхимы почек, нали-
3 лет. Первый эпизод сопровождался болью в правом чие в них «мягких» конкрементов. Признаки хронической
большом пальце стопы. В дальнейшем болевые приступы почечной недостаточности. Эндокринологом поставлен
повторялись с вовлечением других пальцев стопы и голе- диагноз: «Врожденная дисфункция коры надпочечников,
ностопного сустава, пальцев рук и локтевого сустава. сольтеряющая форма».
Пациентке назначали нестероидные противовоспали-
тельные и антигиперурикемические средства, которые ВОПРОСЫ
улучшали ее состояние. У В. выявлены также признаки 1. Какие формы патологии имеются у Г.? Какая из них
артериальной гипертензии, гломерулонефрита, почечной является основной?
недостаточности. 2. Каковы этиология и патогенез основной формы пато-
При осмотре: в области правого голеностопного логии?
сустава и первого плюснефалангового сустава правой 3. Как можно диагностировать эту форму патологии?
стопы — гиперемия и отечность кожи. Имеются без- 4. Каковы принципы лечения Г.?
болезненные узелковые образования размером 0,5–
1,0 см на локтях, голеностопных суставах, пальцах стоп
и кистей. В области пальцев стоп и локтевого суста- ЗАДАЧА 3
ва — изъязвление кожи над уплотнением с выделением Пациент К., 16 лет, обратился к врачу с жалобами
104 пастообразной белой массы. В синовиальной жидко- на частые рецидивирующие инфекции. У К. выявлены
сти пораженных суставов и содержимого уплотнений бронхоэктатическая болезнь, гастродуоденит, рецидиви-
обнаружены кристаллы моноурата натрия. Клинический рующий неспецифический артрит, синдром мальабсорб-
Непрерывное профессиональное образование

анализ крови: эритроциты 4,931012/л, лейкоциты ции. Во время гнойных инфекций К. неоднократно про-
11,23109/л, СОЭ 40 мм/ч. Биохимическое исследова- водили трансфузии препаратов крови и плазмы, а также
ние крови: мочевая кислота 590 мкмоль/л, глюкоза антибиотикотерапию.
плазмы крови 4,3 ммоль/л, креатинин 150 мкмоль/л, По результатам лабораторных исследований у К. обна-
мочевина 28,1 ммоль/л. ружили значительное снижение в периферической крови
числа зрелых В лимфоцитов и концентрации антител
ВОПРОСЫ классов А, М, G. Продукция Т-клеточного ИЛ 2 сохранена.
1. Назовите формы патологии, имеющиеся у В. Нару- В возрасте 6 лет К. был поставлен диагноз: «Болезнь
шение какого вида обмена веществ может быть их Брутона». Дядя по линии матери страдал рецидивиру-
причиной у В.? ющими гнойными заболеваниями легких, органов уха,
2. Каковы причины и патогенез основной формы пато- горла и носа, от чего умер в возрасте 19 лет. У младшей
логии, механизмы развития местных проявлений сестры К. гнойных заболеваний не отмечалось.
заболевания? При обследовании: масса тела К. снижена, блед-
3. Как называются безболезненные узелковые обра- ность кожных покровов. Общий белок крови 49 г/л.
зования, обнаруженные на локтях, голеностопных Бактерицидность нейтрофилов нарушена умеренно.
суставах, пальцах стоп и кистей? Каковы механизмы
их образования? ВОПРОСЫ
4. Каковы причины и механизмы изменений в крови, 1. Назовите формы патологии, имеющиеся у К.
других симптомов у В.? Нарушения какого вида обмена веществ у него доми-
нируют?
2. Каков механизм гипогаммаглобулинемии у К.?
ЗАДАЧА 2 3. Назовите ключевые звенья механизма развития
Пациент Г., 11 мес, поступил в детскую больницу с гипопротеинемии, диспротеинемии, снижения массы
признаками задержки психомоторного развития, низ- тела К.?
кой прибавкой массы тела, срыгиванием пищей, рво- 4. Какие еще бывают разновидности гипопротеинемии
той, периодически возникающими аффективно-респи- по их происхождению?
раторными расстройствами, мышечными судорогами,
лихорадкой. У пятнадцатилетнего дяди Г. по материнской
линии — задержка моторного развития, снижение интел- ТЕСТЫ К ЛЕКЦИИ
лекта, признаки аутоагрессии (кусает себя), периодиче- Примечание. (4) — в круглых скобках рядом с вопро-
ские мышечные судороги, в связи с чем ему был постав- сом указано число правильных ответов.
лен диагноз: «Детский церебральный паралич».
При осмотре: состояние тяжелое; масса тела 6,2 кг, 1. Формой патологии, вызванной нарушением
длина тела 63 см. Имеется неврологическая симптома- пуринового обмена, является: (1)
тика: фиксация взгляда, преходящий птоз правого глаза, 1) подагра;
крупноразмашистые гиперкинезы в верхних и нижних 2) пеллагра;
конечностях, мышечный тонус снижен, голову не удер- 3) квашиоркор;
живает, не переворачивается, не сидит, не говорит. 4) алкаптонурия;
Признаки гепатомегалии. Клинический анализ крови: 5) оротацидурия.
2. Формой патологии, развивающейся при дефици- 2) гипопигментацию кожи;
те триптофана, является: (1) 3) атрофию мышц;
1) пеллагра; 4) отставание в физическом развитии;
2) подагра; 5) отставание в нервно-психическом развитии;
3) квашиоркор; 6) периодическую гипертермию;
4) алкаптонурия; 7) булимию.
5) фенилкетонурия.
10. Основными признаками алиментарного мараз-
3. В основе развития алкаптонурии лежит недоста- ма являются: (3)
точность фермента: (1) 1) гипопигментация кожи;
1) гомогентизат-1,2-диоксигеназы; 2) гиперпигментация кожи;
2) фенилаланингидроксилазы; 3) анорексия;
3) гипоксантингуанин-фосфорибозилтрансферазы; 4) атрофия мышц и подкожно-жировой клетчатки;
4) уридиндифосфат-глюкоронил-трансферазы; 5) отставание в нервно-психическом развитии;
5) гексокиназы. 6) дефицит соматических белков преобладает над
дефицитом плазменных белков.
4. Причина фенилкетонурии — недостаточность
фермента: (1) 11. Клинико-лабораторными показателями наруше-
1) гомогентизат-1,2-диоксигеназы; ний белкового обмена считают: (5)
2) фенилаланингидроксилазы; 1) отклонение от нормы уровня остаточного азота
3) гипоксантингуанин-фосфорибозилтрансферазы; крови;
4) уридиндифосфат-глюкоронил-трансферазы; 2) отклонение от нормы содержания аминокислот
5) гексокиназы. в крови;
3) диспротеинемию;
5. Ведущий механизм развития гнилостной дис- 4) появление в крови патологических белков;
пепсии: (1) 5) отклонение от нормы содержания в крови биоген- 105
1) нарушение переваривания и всасывания белков; ных аминов;
2) нарушение переваривания и всасывания жиров; 6) гиперлипидемию.

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2015/ ТОМ 14/ № 1


3) нарушение переваривания углеводов;
4) нарушение конечного обмена белков; 12. Причинами снижения интенсивности синтеза
5) нарушение промежуточного обмена белков. белка в организме могут быть: (7)
1) белковое голодание;
6. Подагра — это: (1) 2) процессы, вызывающие печеночную недостаточ-
1) хроническое заболевание, обусловленное наруше- ность;
нием обмена пуринов; 3) избыток глюкокортикоидных гормонов;
2) наследственное заболевание, обусловленное нару- 4) избыток тиреоидных гормонов;
шением обмена фенилаланина; 5) дефицит соматотропина;
3) заболевание, обусловленное нарушением синтеза 6) дефицит андрогенов;
уридина; 7) наследственные энзимопатии протеосинтеза;
4) накопление в соединительной ткани избытка гомо- 8) повышение всасывания белков в кишечнике.
гентизиновой кислоты;
5) острая недостаточность обмена пиримидиновых 13. Патогенез подагры включает следующие основ-
оснований. ные звенья: (2)
1) увеличение образования мочевой кислоты вслед-
7. Ключевым патогенетическим звеном первич- ствие генетически обусловленных ферментопатий;
ной (наследственной) подагры (синдрома Леша– 2) уменьшение экскреции мочевой кислоты почками;
Нихена) является: (1) 3) повышение содержания аммиака как следствие
1) вторичная гиперурикемия; печеночной недостаточности;
2) первичная гиперурикемия; 4) повышение продукции молочной кислоты в резуль-
3) продукционная гиперазотемия; тате активации гликогенолиза.
4) ретенционная гиперазотемия;
5) уремия. 14. К недостаточности синтеза белка в организме
приводят: (5)
8. Охроноз — это: (1) 1) отсутствие или нарушение количественного соот-
1) общее название очагов патологического уплотнения ношения незаменимых аминокислот, поступающих
подкожной клетчатки; в организм с пищей;
2) накопление в соединительной ткани гомогентизино- 2) повреждение генетического аппарата клетки;
вой кислоты, характеризующееся прокрашиванием 3) нарушение регуляции процесса синтеза белка;
ткани в дымчато-серый или светло-бурый цвет; 4) гибель мозга при неэффективности реанимацион-
3) вздутие живота вследствие скопления газов в ных мероприятий;
кишечнике; 5) недостаток инсулина, андрогенов, соматотропина;
4) плотный очаг фиброза подкожной клетчатки; 6) избыток инсулина, андрогенов, соматотропина.
5) окрашивание мочи в черный цвет вследствие нали-
чия в ней продуктов обмена фенилаланина. 15. Патогенез оротацидурии включает следующие
расстройства: (5)
9. К основным признакам квашиоркора относят: (5) 1) генетически детерминированную недостаточность
1) отеки; ферментов обмена пиримидиновых оснований;
2) генетически детерминированную недостаточность 21. Гнилостной (А), жировой (Б), бродильной (В)
ферментов обмена пуриновых оснований; диспепсии соответствуют следующие характе-
3) снижение трансформации оротовой кислоты в цити- ристики:
диловую; а) нарушение переваривания белков и их гнилостное
4) нарушение превращения цитидиловой кислоты в разложение;
оротовую; б) расстройство переваривания углеводов и усиление
5) накопление в крови избытка оротовой кислоты; процесса брожения;
6) образование в тканях и органах кристаллов орото- в) употребление в пищу большого количества жира
вой кислоты; у лиц с заболеваниями печени, желчевыводящих
7) повышение содержания оротовой кислоты в моче. путей, поджелудочной железы (1)
1) А — в; Б — а; В—б
16. Положительный (А), отрицательный (Б) азоти- 2) А — б; Б — в; В—а
стый баланс формируется при: 3) А — а; Б — в; В—б
а) росте организма;
б) беременности; 22. Абсолютное голодание (А), полное голодание (Б),
в) голодании; неполное голодание (В), частичное голодание (Г)
г) термических ожогах; возникает при:
д) избыточной секреции или введении анаболических а) полном прекращении приема пищи и воды;
гормонов; б) прекращении приема пищи при поступлении воды;
е) избыточной секреции или введении катаболических в) недостаточной калорийности пищи, не возмещаю-
гормонов; щей энергетических затрат организма;
ж) инфекционных заболеваниях (1) г) калорийности пищи, покрывающей энергетиче-
1) А — а, б, д; Б — в, г, е, ж ские затраты организма, но несбалансированной
2) А — в, г, е, ж; Б — а, б, д по питательным веществам (1)
3) А — в, г, е; Б — а, б, д, ж 1) А — г; Б — б; В—в Г—а
106 4) А — в, е, ж; Б — а, б, д 2) А — в; Б — б; В — а; Г—г
3) А — б; Б — а; В — в; Г—г
17. Наследственный дефект метаболизма фенилала- 4) А — а; Б — б; В — в; Г—г
Непрерывное профессиональное образование

нина (А), тирозина (Б) лежит в основе развития:


а) тирозинемии; 23. Гиперазотемия продукционная (А), ретенцион-
б) фенилкетонурии; ная (Б), гипохлоремическая (В) формируется при:
в) альбинизма (1) а) повышенном распаде белков;
1) А — в; Б — а, б б) нарушении азотовыделительной функции почек;
2) А — а; Б — б, в в) снижении стабильности белковых молекул вслед-
3) А — б; Б — а, в ствие потери желудочного сока (1)
1) А — б; Б — а; В—в
18. Нарушения белкового состава крови: гипопро- 2) А — а; Б — б; В—в
теинемия (А), гиперпротеинемия (Б) возникают 3) А — в; Б — а; В—в
при:
а) голодании; 24. Аммиачная интоксикация связана с недостаточ-
б) сгущении крови; ностью механизмов: (3)
в) усилении синтеза антител; 1) восстановительного аминирования;
г) печеночной недостаточности; 2) образования амидов (глутамина);
д) нарушении всасывания белков в кишечнике; 3) синтеза мочевины;
е) протеинурии (1) 4) синтеза билирубина;
1) А — а, г, е; Б — б, в, д 5) синтеза цитидиловой кислоты.
2) А — а, г, д, е; Б — б, в
3) А — г, д, е; Б — а, б, в 25. Формой патологии, связанной с нарушением
4) А — а, г, д; Б — б, в, е пиримидинового обмена, является: (1)
1) подагра;
19. Нормальный (А), сниженный (Б) клиренс мочевой 2) пеллагра;
кислоты характерен для: 3) квашиоркор;
а) метаболической гиперурикемии; 4) алкаптонурия;
б) почечной гиперурикемии (1) 5) оротацидурия.
1) А — а Б—б
2) А — б Б—а
ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ
20. Первичная (А), вторичная (Б) гиперурикемия
лежит в основе: К ЗАДАЧЕ 1
а) наследственной болезни обмена веществ, обуслов- 1. У В. подагра, обострение хронического подагрическо-
ленной дефицитом фермента гипоксантин-фосфори- го полиартрита, хронический гломерулонефрит, почеч-
бозилтрансферазы; ная недостаточность, артериальная гипертензия.
б) увеличения содержания мочевой кислоты в крови Наличие гиперурикемии, моноурата натрия в сино-
более 0,5 ммоль/л, обусловленного повышенным виальной жидкости пораженных суставов и в содер-
распадом нуклеиновых кислот (1) жимом тофусов свидетельствует о нарушении пури-
1) А — а; Б—б нового обмена, что служит причиной форм патологии,
2) А — б; Б—а развившихся у В.
2. Причиной подагры у В. является повышение содержа- сидазы; восстановление гормонального баланса),
ния в плазме крови и других биологических жидкостях симптоматический (назначение противосудорожных,
организма уратов. В связи с этим происходит кри- обезболивающих препаратов) принципы.
сталлизация солей мочевой кислоты и отложение их
в суставах. Это сопровождается активацией системы
комплемента, кининов, миграции в очаг поврежде- К ЗАДАЧЕ 3
ния лейкоцитов из циркулирующей крови. Лейкоциты
поглощают кристаллы мочевой кислоты и высвобож- 1. У К. первичный иммунодефицит (гипогаммоглобули-
дают провоспалительные цитокины (ИЛ 1, 6, 8, ФНО a немия — болезнь Брутона); хронические рецидивиру-
и др.), потенцируя хроническое воспаление. Местное ющие инфекционные заболевания; рецидивирующий
скопление в зоне отложения уратов большого количе- неспецифический артрит; гастродуоденит; синдром
ства лейкоцитов и фибробластов приводит к образо- мальабсорбции; нарушение белкового обмена (гипо-
ванию подагрических гранулем. протеинемия).
Узелковые безболезненные образования, обнару- 2. Гипогаммаглобулинемия (болезнь Брутона) — пер-
женные на локтях, голеностопных суставах, пальцах вичный иммунодефицит, сцепленный с X-хромосомой.
стоп и кистей обозначают как тофусы. Они образуются Причина — мутации в гене, кодирующем синтез тиро-
вследствие отложения кристаллов мочевой кислоты зинкиназы, которая участвует в процессе дифферен-
в тканях. цировки пре-В клеток в В клетки.
3. Причина лейкоцитоза и повышения СОЭ — воспале- 3. Гипо- и диспротеинемия являются следствием сниже-
ние в местах отложения кристаллов мочевой кислоты; ния продукции иммуноглобулинов и нарушения вса-
гиперурикемия — результат почечной недостаточно- сывания белка в кишечнике (как результат синдрома
сти, развивающейся при подагре; гиперазотемия — мальабсорбции). Сниженная масса тела обусловлена
следствие нарушения азотовыделительной функции нарушением всасывания белка в кишечнике и часты-
почек; тошнота, головокружение, слабость, увеличе- ми воспалительными процессами, стимулирующими
ние суточного диуреза обусловлены ХПН; боли в обла- катаболизм белка.
сти суставов и их деформация обусловлены их воспа- 4. По происхождению гипопротеинемия может быть так- 107
лением. же алиментарной (например, при голодании), пече-
ночной (при печеночной недостаточности), почечной

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2015/ ТОМ 14/ № 1


(в результате нарушения реабсорбции белка при
К ЗАДАЧЕ 2 почечной недостаточности), лимфоплазморрагиче-
ской (например, вследствие плазморрагии при ожо-
1. У Г. первичная (наследственная) форма подагры: говой болезни, ранениях или дефектах стенок лимфа-
синдром Леша–Нихена; нарушение обмена пури- тических сосудов).
новых оснований; гипопротеинемия (алиментарная
и печеночного генеза в связи с гипоглобулинемией
и нарушением белоксинтетической функции печени);
задержка физического и умственного развития. 13 — 1, 2
2. Первичная подагра (синдром Леша–Нихена) наследу-
25 — 5 12 — 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
ется по рецессивному сцепленному с полом типу (все
больные мужского пола). Причиной болезни является 24 — 1, 2, 3 11 — 1, 2, 3, 4, 5
мутация гена синтеза гипоксантин-фосфорибозил-
23 — 2 10 — 4, 5, 6
трансферазы. Этот фермент обеспечивает превра-
щение гипоксантина и гуанина в соответствующие 22 — 4 9 — 1, 2, 3, 4, 5
нуклеотиды с помощью фосфорибозилтрансфераз. 21 — 3 8—2
Наследственная недостаточность этого фермента
приводит к прекращению торможения синтеза пури- 20 — 1 7—2
нов, конечным продуктом которого является мочевая 19 — 1 6—1
кислота.
3. Диагностируется подагра на основе данных о гипер- 18 — 2 5—1
урикемии, высоком содержании мочевой кислоты 17 — 3 4—2
в моче, а также о снижении активности ксантинок-
сидазы в лизатах отмытых эритроцитов и культуре 16 — 1 3—1
фибробластов. 15 — 1, 3, 5, 6, 7 2—1
4. С целью лечения Г. необходимо реализовать этио-
тропный (назначение диеты с ограничением животно- 14 — 1, 2, 3, 4, 5 1—1
го белка, бобовых и ощелачивающего питья), патоге-
нетический (проведение «антигиперурикемической» ОТВЕТЫ НА ТЕСТЫ К ЛЕКЦИИ
терапии аллопуринолом — ингибитором ксантинок-