Libro Epoc

® Ramírez de Arellano Editores, S.L.
, 2004
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Impresión: dgB
Impreso en España
ÍNDICE DE AUTORES
B. Alcazar D. del Castillo

Servicio de Neumología. Hospital Ciudad de Jaén Sección de Neumología. Hospital de Jerez de
la Frontera. Cádiz
I. Alfageme
Sección de Neumología. Hospital Unv. De A. Doménech
Valme. Sevilla Servicio de Neumología. Hospital Regional
Unv. Carlos Haya. Málaga
M. Arenas
Sección de Neumología. Hospital de Jerez de A. García Hidalgo
la Frontera. Cádiz Sección de Neumología. Hospital Punta de
Europa. Algeciras
F.J. Álvarez
Servicio de Neumología. Hospital Unv. Virgen E. García Martínez
del Rocío. Sevilla Servicio de Neumología. Hospital Unv. San
Cecilio. Granada
R. Ayerbe
Servicio de Neumología. Hospital Juan C. García Vadillo
Ramón Jiménez. Huelva Servicio de Neumología. Hospital Clínico
Unv. Puerto Real. Cádiz
E. Barrot
Unidad Médico Quirúrgica de Enfermedades J. Hernández Borge
Respiratorias. Hospital Universitario Virgen Sección de Neumología. Hospital Punta de
del Rocío. Sevilla Europa. Algeciras
M.S. Bernal C. Huertas
Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias. Servicio de Neumología. Hospital Juan
Hospital de Torrecárdenas. Almería Ramón Jiménez. Huelva
R. Cabello A. León
Servicio de Neumología. Hospital Unv. San Servicio de Neumología y Alergia. Hospital
Cecilio. Granada Universitario Puerta del Mar.
Cádiz
J. Calvo
Servicio de Neumología. Hospital de J. Lima
Torrecárdenas. Almería Sección de Neumología. Hospital Unv. De
Valme. Sevilla
P. Cejudo
Unidad Médico Quirúrgica de Enfermedades J.L. López-Campos
Respiratorias. Hospital Unv. Virgen del Rocío. Servicio de Neumología y Alergia. Hospital
Sevilla Universitario Puerta del Mar. Cádiz
I. Cobo J.A. Maldonado
Servicio de Neumología. Hospital Clínico Servicio de Neumología. Hospital Juan
Unv. Puerto Real. Cádiz Ramón Jiménez. Huelva
A. Cosano A. Maresca
Servicio de Neumología. Hospital Unv. Reina Servicio de Neumología. Hospital de
Sofía. Córdoba Torrecárdenas. Almería
3
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)
F. Marín M. Rosales
Servicio de Neumología. Hospital Unv. Virgen Servicio de Neumología. Hospital Unv. Virgen
de la Victoria. Málaga de la Victoria. Málaga
J.F. Medina J.F. Sánchez Gómez
Servicio de Neumología. Hospital Unv. Virgen Servicio de Neumología. Hospital Clínico
del Rocío. Sevilla Unv. Puerto Real. Cádiz
M. Merino M.A. Sánchez Quiroga
Sección de Neumología. Hospital Unv. De Servicio de Neumología. Hospital Juan
Valme. Sevilla Ramón Jiménez. Huelva
T. Montemayor H. Sánchez-Riera
Unidad Médico Quirúrgica de Enfermedades Unidad Médico Quirúrgica de Enfermedades
Respiratorias. Hospital Unv. Virgen del Rocío. Respiratorias. Hospital Unv. Virgen del Rocío.
Sevilla Sevilla
L. Muñoz Cabrera I. Sánchez Rodríguez
Servicio de Neumología. Hospital Unv. Reina Servicio de Neumología. Hospital Juan
Sofía. Córdoba Ramón Jiménez. Huelva
T. Muñóz Casaubón F. Santos
Servicio de Neumología. Hospital Unv. San Servicio de Neumología. Hospital Unv. Reina
Cecilio. Granada Sofía. Córdoba
C. Olveira J.G. Soto
Servicio de Neumología. Hospital Regional Sección de Neumología. Hospital de Jerez de
Unv. Carlos Haya. la Frontera. Cádiz
Málaga
J. Torres
F. Ortega Servicio de Neumología. Hospital Regional
Unidad Médico Quirúrgica de Enfermedades Unv. Carlos Haya. Málaga
Respiratorias. Hospital Unv. Virgen del Rocío.
Sevilla I. Ugarte
Sección de Neumología. Hospital Punta de
R. Otero Europa. Algeciras
Unidad Médico Quirúrgica de Enfermedades
Respiratorias. Hospital Unv. Virgen del Rocío. A. Valencia
Sevilla Servicio de Neumología. Hospital Regional
Unv. Carlos Haya. Málaga
N.M. Pascual
Servicio de Neumología. Hospital Unv. Reina F. Valenzuela
Sofía. Córdoba Sección de Neumología. Hospital de Jerez de
la Frontera. Cádiz
A. Pereira
Servicio de Neumología. Hospital Juan J.M. Vaquero
Ramón Jiménez. Huelva Servicio de Neumología. Hospital Unv. Reina
Sofía. Córdoba
J. Romero
Servicio de Neumología. Hospital Clínico A. Vargas
Unv. Puerto Real. Servicio de Neumología. Hospital Clínico
Cádiz Unv. Puerto Real. Cádiz
4
ÍNDICE GENERAL
Introducción ..............................................................................7
Epidemiología, factores de riesgo y nuevas tendencias ..............9

en su historia natural
I. Sánchez Rodríguez, M.A. Sánchez Quiroga, R. Ayerbe,
C. Huertas, A. Pereira, J.A. Maldonado.
Tabaquismo en el paciente con EPOC ......................................45

B. Alcazar, M. Arenas, D. Del Castillo, J. G. Soto.
Nutrición y EPOC ....................................................................65

J. Calvo, A. Maresca, M.S. Bernal
Trastornos del sueño en la EPOC ..............................................95

R. Cabello, T. Muñóz Casaubón, E. García Martínez
Hipertensión pulmonar en la EPOC ........................................109

D. del Castillo, M. Arenas, F. Valenzuela, J. G. Soto
Organización de una unidad de control de terapias ................145

respiratorias domiciliarias
F. Marín, M. Rosales.
La Rehabilitación Respiratoria en la EPOC...............................165

Valoración de la capacidad laboral
T. Montemayor, F. Ortega, P. Cejudo, H. Sánchez-Riera
5
Unidades Especializadas en Cuidados......................................201
Respiratorios y Ventilación Mecánica no Invasiva
J.L. López-Campos, A. León, E. Barrot
Líneas actuales de la investigación en la EPOC........................225

I. Alfageme, M. Merino, J. Lima
Tratamiento farmacológico en la EPOC: ................................261

nuevas perspectivas terapéuticas.
A. García Hidalgo, J. Hernández Borge, I. Ugarte
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica y enfermedad ...... 301

tromboembólica venosa
J.F. Sánchez Gómez, C. García Vadillo, R. Otero, A. Vargas,
J. Romero, I. Cobo
Posibilidades quirúrgicas en la EPOC ......................................311

J.M. Vaquero, N.M. Pascual, F. Santos, L. Muñoz, A. Cosano
Oxigenoterapia domiciliaria, veinte años después ....................349

F. Ortega, T. Montemayor, P. Cejudo, H. Sánchez-Riera
Coordinación entre atención primaria y neumología ..............373

en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
F.J. Álvarez, J.F. Medina
La EPOC en el centro de alta resolución..................................399

de especialidades (CARE)
J. Torres, C. Olveira, A. Doménech, A. Valencia
6
INTRODUCCIÓN
Es evidente que la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

(EPOC) es una de las mas estudiadas y esta produciendo una gran can-
tidad de investigación practicamente sobre todos los aspectos de la mis-
ma. El motivo fundamental es que es una enfermedad evitable. Hablar
del tabaco en la EPOC es absolutamente obligado por ser, en un por-
centaje elevadísimo, la causa etiológica. Las muertes que produce, el
deterioro progresivo de la calidad de vida de estos enfermos y el eleva-
do coste económico justifican su importancia.
Existe una literatura de gran calidad y abundancia sobre esta En-
fermedad y podría pensarse que un nuevo libro no aportaría mucho al
conocimiento actual. Creo que no es así y basta para ello observar los
títulos de los capítulos. Tratan de aspectos no habituales pero importan-
tes en el conocimiento y manejo de la enfermedad. Los autores expo-
nen los temas con profundidad y claridad, y hacen reflexionar sobre la
gran complejidad de la EPOC dejando en "fuera de juego" el pensa-
miento erróneo, pero generalizado, de que la EPOC se reduce a un fu-
mador con una espirografía obstructiva y un tratamiento tan sencillo
que no es necesario un experto para realizarlo.
Para la Fundación Coll Colomé es una gran satisfacción la edición
de este libro y quiere agradecer a Pfizer- Boehringer Ingelheim su gene-
rosa colaboración.
José Castillo
Presidente de la Fundación Coll Colomé
Director Editorial
7
CAPÍTULO I
EPIDEMIOLOGÍA, FACTORES DE RIESGO
Y NUEVAS TENDENCIAS
EN SU HISTORIA NATURAL
I. Sánchez Rodríguez, M.A. Sánchez Quiroga, R. Ayerbe,
C. Huertas, A. Pereira, J.A. Maldonado.
Servicio de Neumología. Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva.
EPIDEMIOLOGÍA
Introducción
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es la de

mayor prevalencia e impacto socioeconómico de todas las patologías
respiratorias, constituyendo un problema sociosanitario de primera
magnitud. En España afecta al 9,1% de la población entre 40 y 69 años
aunque los estudios epidemiológicos realizados hasta el momento
muestran variaciones importantes en su prevalencia tanto a nivel nacio-
nal como en la comparación entre países. La EPOC está ligada directa-
mente al consumo de tabaco. Se prevee un incremento importante de
su prevalencia en los próximos 30 años principalmente asociado a un
aumento de la morbimortalidad en la mujer dado su cada vez mayor in-
corporación al hábito tabáquico. Actualmente, diversos estudios epide-
miológicos muestran que la EPOC está insuficientemente diagnosticada
y tratada. Por una parte, este hecho puede ser debido a una falta de in-
terés del paciente por acudir al médico y por otra, a la escasa utilización
de la espirometría en el diagnóstico y seguimiento de esta enfermedad.
Respecto a la repercusión socioeconómica de la EPOC, los costes de es-
ta enfermedad son elevados especialmente en las formas graves. Todos
los datos anteriormente expuestos nos obligan, por un lado, a una bús-
9
queda activa de pacientes por los médicos de atención primaria y, por el

otro, a establecer una relación estrecha con el neumólogo en la utiliza-
ción de pruebas funcionales así como en el control de los casos modera-
dos y graves teniendo en cuenta el importante coste de estos últimos1.
Importancia de la epidemiología en la EPOC
La EPOC constituye un importante reto para la mejora de la salud

en las sociedades industrializadas y su importancia va en aumento en
los países vías de desarrollo. Esto es debido en gran parte a que se trata
de una enfermedad frecuente que provoca una marcada limitación en la
capacidad funcional de las personas afectadas 2. Sabemos que el tabaco
es el principal factor de riesgo de la enfermedad existiendo una estrecha
relación entre su consumo y la prevalencia de la EPOC. En principio, la
erradicación del consumo de tabaco libraría en gran medida a las próxi-
mas generaciones de padecer esta enfermedad. Pero lamentablemente,
aún siendo optimistas y asumiendo un hipotético control del tabaquis-
mo, muchas generaciones actuales van a continuar padeciendo la enfer-
medad y, por tanto, la EPOC continuará siendo una prioridad para la
medicina. Por todo ello, para afrontar el problema de la EPOC es impor-
tante favorecer, por un lado, todas aquellas iniciativas que promuevan o
refuercen estrategias de prevención y por otro, todas aquellas iniciativas
que nos permitan un mejor conocimiento de la enfermedad siendo aquí
donde el papel de la epidemiología es primordial.
Hasta ahora, la investigación epidemiológica de la EPOC nos ha
permitido tener un mejor conocimiento de la enfermedad con el objeti-
vo de poder aplicar las medidas preventivas y terapéuticas oportunas.
Pero aún continúan existiendo una serie de retos para la epidemiología
en la investigación de la EPOC, que pasan por el estudio y desarrollo de
una serie de elementos entre los que destacan: magnitud y tendencias
del proceso, modelo de enfermedad que asumimos al estudiar la EPOC,
sus principales causas y así como las estrategias de intervención frente a
las mismas.
Magnitud y tendencias: para establecer la importancia social de
una determinada patología el primer parámetro que debemos co-
10
Epidemiología, Factores de riesgo y nuevas tendencias
nocer es su frecuencia de presentación. Ésta puede medirse bási-

camente mediante dos indicadores: Incidencia (número de casos
nuevos que aparecen en un período determinado de tiempo) y
Prevalencia (número de casos existentes en un momento deter-
minado)2. Dado que el reconocimiento de la importancia de la
EPOC ha resultado relativamente tardío necesitamos disponer de
ambos parámetros para conocer las tendencias en la evolución de
la enfermedad y poder aplicar así estrategias de intervención ade-
cuadas.
Modelo de enfermedad: cuando estudiamos y analizamos una de-
terminada enfermedad asumimos un modelo predeterminado de
la misma. En la EPOC básicamente disponemos de los siguientes:
a. Modelo basado en la función pulmonar: hasta ahora es el más
utilizado en la investigación epidemiológica. El diagnóstico de
enfermedad se establece a partir de un determinado nivel de
pérdida de función pulmonar medido mediante el VEMS. Este
modelo goza de gran interés desde que se publicó el estudio
de Fletcher del que surgiera el diagrama de la curva de VEMS3.
Posteriormente, otros estudios como el de Anthonisen4 contri-
buyeron a establecer la pérdida de VEMS como el predictor
más importante de la mortalidad en la EPOC así como el crite-
rio para su clasificación en categorías de gravedad.
b. Modelo basado en la calidad de vida relacionada con la salud
(CVRS): la medida de la CVRS en la EPOC ha recibido una no-
table atención en los últimos años habiéndose demostrado que
su alteración se correlaciona con la pérdida de VEMS, pudien-
do estar ya alterada en fases iniciales de la EPOC5,6. Por ello, la
medida de la CVRS se ha hecho imprescindible en todos aque-
llos estudios que evalúen la eficacia de las intervenciones exis-
tiendo propuestas firmes para realizar un enfoque del estadiaje
de la enfermedad que incorpore su medida.
Estrategias de intervención frente a la EPOC: las intervenciones
frente a la EPOC han sido motivo de diversas iniciativas de rele-
vancia internacional tales como el National Lung Health Education
Program (NLHEP) en USA y GOLD, que recomiendan favorecer el
11
diagnóstico y la intervención precoz en la EPOC. La utilidad sani-

taria del diagnóstico precoz depende de que se cumplan una serie
de criterios entre los que destacan la disponibilidad de un test
diagnóstico de validez suficiente, barato y aceptable así como de
un tratamiento eficaz. La espirometría cumple, en principio, los
requerimientos del test diagnóstico pero no puede despreciarse su
compleja estandarización. Se necesitan para ello espirómetros
simples y de fácil manejo pero que cumplan con los criterios de
calidad establecidos7. Hasta la fecha no disponemos de ningún
ensayo controlado que reproduzca razonablemente las condicio-
nes de un programa de diagnóstico precoz de la EPOC y que
muestre que la misma resulta eficaz y coste-efectiva.
Por todo ello, es necesario abrir dos importantes frentes en la lu-
cha contra la EPOC, por un lado la realización de un correcto
diagnóstico precoz y por otro, la importancia de las medidas de
prevención primaria fundamentalmente en lo referido al consumo
de tabaco. Ambos temas serán abordados con más detenimiento
a lo largo de este capítulo.
Principales Factores de riesgo: de todos es conocido que la causa
más importante de la EPOC es el consumo crónico de tabaco. Pe-
ro las evidencias disponibles sugieren que otros agentes y factores
como la contaminación atmosférica, la ocupación, la dieta, algu-
nas exposiciones ambientales en la primera infancia y un nivel so-
cioeconómico bajo pueden también estar implicados en la apari-
ción de EPOC2. Dado la importancia de realizar un análisis más
exhaustivo de todos estos factores relacionados con la EPOC se
detallarán más exhaustivamente en un apartado específico de es-
te capítulo.
Impacto de la EPOC
La EPOC es una de la enfermedades respiratorias más frecuentes.

Tiene un curso crónico, lentamente progresivo, y puede conducir a la
incapacidad e incluso a la muerte. La elevada prevalencia de la EPOC
condiciona que sean diversos los profesionales médicos implicados en el
12
cuidado de estos pacientes. Por este motivo es importante la elabora-

ción e implantación de guías de manejo de la enfermedad8,9,10.
La mayoría de la información disponible sobre la prevalencia, la
morbilidad y la mortalidad de la EPOC proviene de los países desarrolla-
dos. Sin embargo, incluso en estos países, los datos epidemiológicos pre-
cisos de la EPOC son difíciles y costosos de obtener, debiendo ser inter-
pretados con precaución11. Uno de los motivos es la gran variabilidad de
definiciones existentes acerca de la EPOC lo cual conlleva cierta dificul-
tad a la hora de afrontar la realización de un estudio epidemiológico12.
En general, los datos epidemiológicos de la EPOC están infraesti-
mados. Así, los registros disponibles de prevalencia y morbilidad infrava-
loran el impacto total de la EPOC debido a que usualmente no se diag-
nostica la enfermedad hasta que ésta es clínicamente evidente. De igual
forma, los datos de mortalidad también infravaloran la EPOC como
causa de muerte, debido a que esta enfermedad con frecuencia se cita
como un factor contribuyente, y no como la causa subyacente de muer-
te, o puede incluso no ser mencionada en absoluto13.
En España, supone la quinta causa más común de muerte entre
los varones, con una tasa anual de 60 muertes por 100.000 habitantes,
y la séptima para las mujeres, con una tasa anual de 14 muertes por
100.000 habitantes. Detrás del cáncer de colon y del suicidio en varo-
nes y tras el cáncer de mama en las mujeres, la EPOC es el proceso con
mayor aumento de mortalidad14. Vemos como en 1990 la EPOC se si-
tuaba en el puesto número 6 de las enfermedades más frecuentes
mientras que la previsión para el año 2020 es la de aumentar su fre-
cuencia y ascender hasta el puesto número 3 debido a la escasa dismi-
nución del hábito de fumar y al incremento notable de esta enfermedad
entre las mujeres15.
A pesar de la importancia del problema, en España y en Europa,
no son muy numerosos los datos epidemiológicos sobre la EPOC que
representen zonas geográficas amplias y que incluyan determinaciones
de espirometría. La razón de la falta de estudios hay que buscarla en lo
costoso de su realización y en la facilidad con que se pueden cometer
sesgos en el diseño y en la búsqueda de los resultados, especialmente si
no se controla cuidadosamente la calidad de la espirometría.
13
La estimación de la prevalencia de la EPOC dependen de diversos

factores que incluyen la composición y edad de la muestra escogida en
la población general, los criterios diagnósticos utilizados (nivel de obs-
trucción y la calidad de la espirometría) y la exposición de la población
al tabaquismo y, probablemente, a otros factores ambientales1.
Como conclusión es importante reseñar que los datos actualmen-
te disponibles respecto a la epidemiología de la EPOC deben ser siem-
pre interpretados con precaución.
A continuación desglosaremos datos epidemiológicos concretos
tanto a nivel nacional como del resto de los países del mundo.
Prevalencia
– En el estudio del Impacto Global de las enfermedades, auspicia-

do por la OMS y el Banco Mundial16, la prevalencia mundial de
la EPOC en 1990 fue estimada en 9,34/1.000 en hombres y
7,33/1.000 en mujeres. Sin embargo, estas estimaciones inclu-
yen todas las edades e infravaloran la verdadera prevalencia de
la EPOC en adultos de mayor edad. No podemos dejar de insis-
tir en la relación directa existente entre el consumo de tabaco y
la prevalencia de la EPOC.
– La prevalencia de la EPOC varía considerablemente de unos
países a otros. En un estudio de 17 países llevado a cabo por
Halbert y cols1. se puso de manifiesto que la prevalencia de la
EPOC variaba del 4 al 10 %. Esta variación, que puede ser
atribuida a diferencias en el riesgo de exposición o en las ca-
racterísticas de la población, puede estar influenciada por los
métodos y definiciones para medir la enfermedad17. Un ejem-
plo de ello lo tenemos en el estudio "Copenhagen City Heart"
donde la prevalencia fue del 10% en adultos de 20 a 90 años
si se usaban criterios clínicos, mientras que si se aplicaban los
métodos espirométricos en la misma población, la prevalencia
era solo del 3,7%. De esta forma vemos como para poder rea-
lizar comparaciones correctas entre poblaciones es necesario
conocer una serie de datos que incluyan la distribución de la
14
población por edades o la frecuencia de presentación de fuma-

dores.
– En nuestro país el estudio IBERPOC ha permitido conocer la
epidemiología de la EPOC en España y sentar las bases para
que el diagnóstico y tratamiento se realice sobre unos datos
reales18,19.20. Fue llevado a cabo por la Sociedad Española de
Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) en 1999. Es un estudio
de tipo transversal, multicéntrico de base poblacional con selec-
ción probabilística de los participantes a partir de las poblacio-
nes correspondientes en siete zonas geográficas diferentes, que
comprendían poblaciones rurales y urbanas con climas varia-
bles. De una población diana de 236.412 sujetos de entre 40 y
69 años, se extrajo una muestra randomizada y estratificada
por sexo y por edad. De cada área se seleccionaron 729 suje-
tos. El control de calidad fue muy riguroso utilizando el mismo
equipo de espirometría en todas las áreas de trabajo. El diag-
nóstico de EPOC se basó en la ausencia de asma y en la pre-
sencia de una espirometría con obstrucción no reversible tras la
prueba broncodilatadora definida según los criterios de la ERS.
La prevalencia global encontrada de EPOC fue del 9,1% pero
las diferencias regionales eran muy marcadas como podemos
ver en la figura 1.
– La cifra de prevalencia en Cáceres es la menor con un 4,9%,
mientras que en Manlleu (Barcelona) se encuentra la cifra más
elevada con un 18%. La prevalencia en varones es tres veces
mayor que en mujeres, así como la diferencia de tabaquismo de
unos a otros (77% frente a 24,7%). La prevalencia más eleva-
da (40,3%) se da en varones, mayores de 60 años y fumadores
de más de 30 paquetes/año. De los casos encontrados, el 22%
eran casos graves, 40% moderados y el 38% restante leves.
Las zonas con mayor prevalencia son las que tienen un mayor
número de casos leves. En dichas zonas, curiosamente, es don-
de la prevalencia de no fumadores es más alta, por lo que es
muy probable que factores ambientales o genéticos puedan ex-
plicarlo.
15
OVIEDO
6,1%
BURGOS MANLLEU
10,3% 18%
MADRID
9,8%
CACERES
4,9%
SEVILLA
6,3%
Figura 1-Prevalencia de la EPOC (IBEREPOC) y mortalidad de la EPOC
16
– Como conclusión podríamos decir que la mayoría de los estu-

dios realizados muestran una elevada frecuencia de la enferme-
dad pero con importantes diferencias entre países e incluso
dentro de los mismos.
Morbimortalidad
– Los pocos datos disponibles indican que la morbilidad debida a

la EPOC aumenta con la edad y es mayor en hombres que en
mujeres. Es responsable de una parte importante de las consul-
tas médicas, visitas a urgencias y hospitalizaciones11.
– La EPOC es actualmente la cuarta causa mundial de muerte
con tendencia a aumentar en las próximas décadas11. La mor-
talidad por EPOC entre los diferentes países muestra diferencias
notables entre países y dentro de ellos entre los sexos. En EEUU
ha presentado un incremento de la mortalidad ajustado por la
edad entre 1966 y 1986 del 71%. Este incremento contrasta
con la evolución de la mortalidad producida por enfermedades
cardiovasculares que durante esos años disminuyeron un 45%.
Es llamativo que el incremento de la mortalidad en la EPOC lo
es, especialmente, por el aumento de la mortalidad en
mujeres1.
– En los países europeos es 2-3 veces mayor en varones que en
mujeres12. La mortalidad entre varones es más frecuente en los
países del Este de Europa como Rumania, Polonia y Hungría. En
cifras cercanas está Gran Bretaña. Los japoneses y los países del
Sur de Europa (España, Francia y Grecia) muestran cifras de
mortalidad que son la mitad de las que presentan los países del
Este de Europa1. En 1990 la OMS estimó la mortalidad de la
EPOC en 50/100.000 en varones y 20/100.000 mujeres de la
población europea12. Algunos estudios infravaloran la mortali-
dad por EPOC pero debido a la escasa disponibilidad de regis-
tros de recogidas de datos adecuados (Figura 1).
– The Global Burden of Disease ha estimado que la mortalidad
por EPOC entre 1990-2020 aumentará en 6 millones de perso-
17
nas/año lo que la llevará del 6° al 3° lugar en cusas de mortali-

dad a nivel mundial.
Impacto Socioeconómico
– El Estudio del Impacto Global de las Enfermedades6 ha estimado

el impacto de la mortalidad e invalidez atribuibles a las principales
enfermedades y lesiones, utilizando una medida compuesta por
el impacto de cada problema de salud, conocido como "año de
vida ajustado por invalidez" (Disability Adjusted Life Year, DALY),
equivalente a la suma de los años perdidos por mortalidad pre-
matura y aquellos otros vividos con incapacidad, ajustados por la
gravedad de la propia incapacidad. Según las proyecciones de es-
te estudio, en el año 2020 la EPOC será la quinta causa mundial
de pérdidas DALY (clasificada como duodécima en 1990), por
detrás de la enfermedad cardíaca isquémica, la depresión mayor,
los accidentes de tráfico y la enfermedad cerebrovascular.
– El coste económico nacional de la EPOC se ha calculado en
160.000 millones de pesetas correspondiendo una parte impor-
tante a los costes indirectos21. En el estudio IBERPOC los costes
directos de consumo de fármacos y asistencia sanitaria repre-
sentaban 39.373 millones de pesetas. La mayor parte de ellos
debidos a la asistencia hospitalaria (41%) seguido del coste far-
macéutico (36,6%). Pero sin duda, el factor que más influye en
el coste de la EPOC es la gravedad de la enfermedad represen-
tando los casos graves el 71% de los costes de la enfermedad1.
FACTORES DE RIESGO
Es bien conocido por todos que el factor de riesgo más importan-

te para el desarrollo de la EPOC es el tabaco. Sin embargo, no todos los
fumadores acaban presentando esta enfermedad, por lo que es eviden-
te que deben interaccionar otros factores que aumentan la susceptibili-
dad de algunos individuos. Dichos factores podemos clasificarlos en in-
18
ternos y externos. Los primeros, dependen del propio individuo, de su

genotipo y fenotipo, los segundos, dependen de los hábitos y circuns-
tancias en que se desenvuelven.
A continuación, trataremos de explicar la influencia de cada uno
de ellos, si bien en muchos casos, no está totalmente aclarada y aún se
encuentra en vías de investigación para su mayor comprensión.
Factores Internos
Factores genéticos
Aunque no determinantes por sí solos, los factores genéticos au-
mentan en mayor o menor medida la susceptibilidad individual ante la
exposición de factores ambientales. Estudios realizados en homocigotos
sugieren una predisposición genética independientemente de hábitos
familiares o personales y exposiciones domésticas22. En relación a esto,
se han identificado una serie de genes que codifican unas proteínas y
proteasas que parecen relacionarse con un aumento de la susceptibili-
dad, pero sólo el déficit de α1-antitripsina ha mostrado relevancia a este
respecto, pudiéndosele atribuir el 1% de los casos de EPOC. Esta
proteína inhibe a una seria de enzimas proteolíticas como la tripsina, la
elastasa, siendo fundamental el equilibrio entre proteasa antiproteasa
para la integridad estructural.
El gen que codifica a la α1-antitripsina se caracteriza por ser muy
polimorfo, contando hasta ahora con más de 75 alelos, siendo los más
frecuentes los llamados M, Z y S, teniendo una frecuencia en la pobla-
ción de 0,93, 0,05 y 0,02, respectivamente. La mayoría de los individuos
normales son homocigotos para M, mostrando unos niveles séricos de
α1-antitripsina superiores a 2,5 g/I. Los alelos que más frecuentemente
se asocian a niveles bajos de esta proteína son los Z y S, teniendo los
homocigotos niveles séricos inferiores a 0,5 g/I rondando frecuente-
mente niveles cercanos a cero. Estos individuos presentan enfisema pa-
nacinar grave de predominio en las bases pulmonares a edades com-
prendidas entre los 30 y 40 años. Además, parece que los heterocigotos
MZ, condición que supone niveles de α1-antitripsina intermedios, podría
suponer también un mayor riesgo en el desarrollo de enfisema23-24-48.
19
Esto es importante, ya que los heterocigotos son frecuentes en la pobla-

ción, estimándose su prevalencia entre el 5 y 14%.
Intentando vencer este problema se ha sugerido la utilización de
inhibidores de las proteasas producidos química o biológicamente como
terapia intravenosa, pero su utilidad clínica se ve limitada por el hallazgo
de que las proteasas pueden producir enfisema incluso con niveles séri-
cos normales de antiproteasas, lo cual desvela que la interacción de es-
tas moléculas encierra circunstancias aún por conocer.
Género
La EPOC continua siendo una enfermedad de mayor prevalencia
entre la población masculina, sin embargo, estas diferencias se están
salvando debido sobre todo, al aumento del hábito tabáquico entre las
mujeres. No obstante, estudios recientes que tratan de desvelar el papel
del género en el desarrollo de la EPOC, apuntan a que las mujeres pare-
cen tener mayor vulnerabilidad ante los efectos del tabaco. Este tema
será desarrollado más ampliamente en otro apartado.
Hiperreactividad bronquial y atopia

La relación existente entre la hiperreactividad bronquial, entendi-
da como la tendencia a una mayor constricción de la vía aérea a estímu-
los externos no alergénicos, y la obstrucción de dicha vía en la EPOC,
no está aún bien definida. Parece que en muchos de los casos, la hiper-
reactividad bronquial es secundaria a la obstrucción de la vía aérea, sin
embargo puede aparecer cuando el FEV1 es aún mayor al 80%, prece-
diendo a la obstrucción y pudiendo ser un factor predisponente53.
Por otro lado, los pacientes con mayor hiperreactividad son los
que presentan mayor obstrucción y mayor número de síntomas, y ade-
más, se relaciona con una mayor caída del FEV1, independientemente
del valor inicial y del hábito tabáquico.
Por otra parte, la asociación de la atopia, definida como la presen-
cia de respuesta positiva a tests cutáneos con alergenos, aumento de los
niveles de anticuerpos Ig E en sangre o eosinofilia, con el desarrollo de
la EPOC no está clara, aunque sí parece relacionarse con una mayor
obstrucción de la vía aérea en pacientes no fumadores54.
20
Factores Externos
Tabaco
La irritación constante que produce el tabaco sobre la vía aérea es
el factor causal más importante de EPOC25, siendo responsable del 85%
de los casos29. Son los fumadores de cigarrillos los que más riesgos tienen
de desarrollar la enfermedad, influyendo tanto el tiempo como el número
de cigarrillos/día50, seguidos de los fumadores de pipa y cigarros.
Con el paso de los años, la función pulmonar cae a un ritmo cons-
tante a partir de los 25 años de edad aproximadamente, objetivado por
el descenso del FEV1. Esta caída puede llegar a ser el doble en los fuma-
dores y aún mayor si se trata de un fumador susceptible27,49,50.
El consumo prolongado del tabaco produce cambios sobre la vía
aérea que consisten en hipertrofia e hiperplasia de las glándulas muco-
secretoras, alteración de la movilidad ciliar, lo cual provoca aumento de
la secreción mucosa y dificultad en su eliminación, alteración de los ma-
crófagos alveolares y probablemente, inhibición de las antiproteasas y
estimulación de la liberación de enzimas proteolíticas por los PMN, lo
cual rompe el equilibrio ya comentado anteriormente, favoreciendo el
desarrollo de enfisema.
Por otra parte, de forma aguda, el humo del tabaco puede aumen-
tar la resistencia de la vía aérea por constricción del músculo liso.
Otro hecho importante, es el efecto del tabaco sobre el feto de
madres que fuman durante el embarazo, ya que se relaciona con retraso
del crecimiento intrauterino y afecta al desarrollo pulmonar provocando
un descenso en la función pulmonar al nacimiento43-44. Además, los ni-
ños que están expuestos al humo del tabaco presentan un pequeño dé-
ficit en el FEV1 en comparación con los no expuestos. Esto puede con-
llevar a alcanzar un menor nivel de función pulmonar en el adulto
joven26, pudiendo predisponer al desarrollo de EPOC. El papel del fu-
mador pasivo en el adulto, sin embargo, está menos claro28.
El abandono del tabaco supone una disminución en la caída de la
función pulmonar, aunque se sigue discutiendo si ésta llega a igualarse a
la de un individuo no fumador o por el contrario persiste un descenso li-
geramente superior. Lo que es indudable, es que supone un aumento
21
en la supervivencia entre los diagnosticados de EPOC, siendo de menos

del 50% a los 10 años en los aún fumadores y del 80% en los que
abandonan el hábito52. Sin embargo, dejar de fumar no es fácil y a me-
nudo se sufren recaídas en el hábito. A este respecto, hay estudios que
parecen evidenciar que la restauración del hábito tabáquico supone un
descenso en el FEV1 mayor que en la fase anterior al abandono30.
El primer cambio en la función pulmonar tras dejar de fumar es un
pequeño aumento del FEV1, estimado entre 50 y 100 ml, probable-
mente debido al cese de la inflamación aguda en las vías aéreas. En los
jóvenes fumadores, el efecto del tabaco más precoz que puede demos-
trarse es la obstrucción de las pequeñas vías y éste puede desaparecer
por completo al dejar de fumar.
Nivel socioeconómico
Parece evidente la existencia de una mayor prevalencia y tasa de
mortalidad de EPOC en las clases socioeconómicas más desfavorecidas.
Este fenómeno ha sido ampliamente estudiado con todas las dificulta-
des que conlleva, llegando actualmente a la conclusión de que se trata
de un factor de riesgo complejo donde interaccionan exposiciones in-
trauterinas, infecciones en la infancia42, la dieta32, condiciones de la vi-
vienda, factores ocupacionales37 y educación.
Exposición laboral
Varios estudios han demostrado que la exposición a polvos orgá-
nicos e inorgánicos se relaciona con el desarrollo tanto de la llamada
bronquitis crónica industrial, entendida como la presencia de síntomas
(tos y expectoración) sin caída de la función pulmonar36, como con la
EPOC38, donde existe una disminución del FEV1.
Aunque el efecto es menos relevante que el del tabaco, estos dos
factores interaccionan en el desarrollo de la enfermedad35. También se
ha evidenciado que a mayor número de agentes a los que estén ex-
puestos los trabajadores37, mayor intensidad y tiempo de la exposición,
mayor es la caída del FEV1.
Esto es lo que sucede con los mineros del carbón y el oro y los tra-
bajadores expuestos a polvos vegetales, granos y algodón, y de aquí se
22
deriva la importancia de las medidas preventivas como el uso de mascari-

llas acondicionadas para evitar el paso de estas partículas a las vías aéreas.
Contaminación ambiental
Es sabido que la contaminación del aire ambiente influye en las
exacerbaciones de la EPOC, pero su implicación en el desarrollo de esta
enfermedad es menos conocida. Existen estudios americanos que de-
muestran que la prevalencia de la EPOC es mayor en las ciudades más
contaminadas y que sus habitantes presentan una mayor caída de la
función pulmonar en el tiempo51.
Por una parte, la contaminación tiene efectos agudos sobre la vía
39
aérea , de forma que puede evidenciarse que las variaciones diarias en
la contaminación atmosférica producen cambios en la asistencia hospita-
laria y mortalidad41, y por otra, puede afectar al desarrollo de la función
pulmonar durante la infancia y adolescencia, alcanzando niveles menores
de los esperados y por esto, aumentar el riesgo de padecer EPOC en la
edad adulta. Además, una serie de partículas presentes en la atmósfera
contaminada se han relacionado con el aumento de la reacción bron-
quial, por lo que podrían participar en el desarrollo de la EPOC.
Otra relación que ha surgido es la del uso de cocinas de gas, chi-
meneas y otros combustibles con la aparición de síntomas irritantes co-
mo tos e hipersecreción mucosa, e incluso con el desarrollo de obstruc-
ción irreversible de la vía aérea40. En estos casos, son las mujeres y los
niños los más afectados, siendo este problema más relevante en los paí-
ses en vías de desarrollo, estimándose que en algunas áreas, la exposi-
ción al tabaco junto con la emanación producida por la combustión de
materias primas tales como madera, paja, excrementos de animales, po-
drían justificar el 50% de los casos de EPOC.
Eventos perinatales y enfermedades respiratorias en la infancia

Las enfermedades crónicas en la infancia y las infecciones durante
el desarrollo pueden limitar la función pulmonar45 favoreciendo la apari-
ción de EPOC en la edad adulta, como es el caso de las neumonías vira-
les graves a edades muy tempranas, que pueden causar obstrucción
crónica sobre todo de las pequeñas vías aéreas. En algunos estudios la
23
presencia de infecciones respiratorias bajas, sobre todo recurrentes, du-

rante la infancia incrementaba el riesgo de aparición de síntomas respi-
ratorios y daño funcional.
Otras exposiciones ya mencionadas son la del tabaco durante el
desarrollo intrauterino y el fenómeno del fumador pasivo en la infancia
y adolescencia, que se ha mostrado responsable de un aumento de las
enfermedades agudas, síntomas crónicos y disminución de la función
pulmonar.
Dieta
La dieta ha tomado un especial interés debido al conocimiento so-
bre el papel que juega el estrés oxidativo en la patogénesis del enfisema
y del factor protector que podría ejercer una dieta rica en antioxidantes
como la vitamina A, C y E47 sobre el efecto del tabaco. En esta línea se
han desarrollado algunos estudios que apuntan hacia los beneficios de
un consumo abundante de frutas y pescado46. Sin embargo, el papel de
la dieta y sus posibles efectos protectores aún no están claros, necesi-
tando una mayor profundización sobre este tema.
TABAQUISMO Y JUVENTUD
El consumo de tabaco es la principal causa de morbimortalidad

evitable y prevenible en los países desarrollados. Se producen en España
más de 55.000 muertes anuales atribuibles al tabaco (16% de todas las
muertes). Fumar mata cada año en España a más personas que otras
causas de probada y notoria alarma social, como son los accidentes de
tráfico o el sida.
Según los datos de la Encuesta Nacional de Salud de 1997 en los
hombres el porcentaje de fumadores fue del 44,8%, mientras que en
mujeres se situó en el 27,2%. Si comparamos los datos con la encuesta
del año 1987, observamos que el consumo en hombres ha descendido
notablemente (del 55 al 44,8%), mientras que ha aumentado en las
mujeres (del 23% al 27,2%). Este aumento se ha producido sobre todo
por la incorporación de nuevas fumadoras jóvenes a esta adicción. Por
24
grupos de edad el porcentaje de población fumadora más alto se obser-

va en el grupo de 25 a 44 años (52,3%), seguido por el grupo de 16 a
24 años (39,7%). La última Encuesta Nacional de Salud publicada del
año 2001 arroja datos positivos al mostrar un descenso del porcentaje
de fumadores tanto en hombres como en mujeres mayores de 16 años
(39,2% y 24,6% respectivamente).
En los países desarrollados el tabaco es con frecuencia la primera
sustancia adictiva con la que la mayoría de los escolares y adolescentes
se ponen en contacto, siendo ésta la población diana de la publicidad
del tabaco.
La edad de inicio del tabaquismo es a los 13,3 años. El 44% de
los adolescentes de entre 12 y 16 años ha fumado algún cigarrillo algu-
na vez. Entre el 21 y el 27% de la población adolescente fuma habitual-
mente, incrementándose el consumo los fines de semana. Datos del Es-
tudio Europeo de Salud Respiratoria (ECRHS) (Tabla I) realizado entre
TABLA l- Prevalencia tabaquismo. Huelva ECRHSII
Adultos Jóvenes
Sexo Sexo
Varones Mujeres Varones Mujeres
% % % %
No fumador 27,8% 42,0% 52,8% 53,4%
Exfumador 26,4% 15,4% 4,1% 3,4%
Fumador 45,8% 42,6% 43,0% 43,3%
Jóvenes 16-23 años. Adultos 28-53 años
los años 1999 y 2002 en Huelva, a los que se les ha añadido una mues-
tra aleatoria de edad entre 16 y 23 años, representativa de la población
general de esa edad, revela que el 43,1% de los menores de 20 años
son fumadores. (Figuras 2 y 3)
Más del 80% de los fumadores se inician entre los 10 y 20 años,
lo que indica la importancia de implantar políticas de educación y pre-
vención en el marco escolar.
El tabaquismo constituye para el país un problema sanitario y so-
cial de primera magnitud, no sólo por su impacto en la mortalidad pre-
25
Figura 2-Prevalencia tabaquismo por grupo de edad
Figura 2-Prevalencia tabaquismo por grupo de edad
26
coz, sino también por ser causa de morbilidad, de discapacidad, de re-

ducción de la calidad de vida y de la capacidad laboral. Asimismo, por
ser fuente de riesgos para la salud de terceras personas, además de te-
ner implicaciones de tipo económico para el sistema sanitario, para el
sistema productivo del país y para las propias familias de los fumadores.
El joven es habitualmente poco receptivo a dar importancia a las
múltiples enfermedades que provoca el tabaco a largo plazo, y sin em-
bargo sí lo es a problemas que el tabaco puede causarles en su vida ac-
tual. Así, además de las alteraciones causadas en la piel (arrugas prema-
turas), manchas en los dientes, halitosis y en el aspecto personal (mal
olor corporal), existen otras alteraciones sobre el ámbito de la patología
respiratoria. Se ha comprobado un aumento en la incidencia de catarros
de vías altas de repetición, infecciones de vías bajas, broncoespasmo al
ejercicio, tos crónica, reducción del desarrollo de la función pulmonar.
Es importante, sobre todo a la hora de plantear estrategias de
prevención en las escuelas, que los adolescentes comprendan que el ta-
baquismo provoca ya en ellos alteraciones, que van desde un deterioro
de su imagen personal a una disminución en su rendimiento físico y de-
portivo.
Los principales factores que favorecen la expansión y la consolida-
ción de la epidemia son la publicidad, el gran número de puntos de
venta existentes, el uso de imágenes de fumadores en los medios de co-
municación, la insuficiente información sanitaria sobre las consecuencias
del hábito y los precios de venta relativamente bajos, entre otros.
Resulta ineludible abordar globalmente la epidemia, aplicando las
medidas que ya se han demostrado eficaces para reducir eficazmente la
oferta y la demanda de tabaco. Es imprescindible consolidar e institucio-
nalizar la prevención del tabaquismo y la ayuda apropiada para el aban-
dono precoz del hábito en aquellos contextos que tienen especial res-
ponsabilidad sobre los niños y los adolescentes, como son los centros
docentes, los servicios sanitarios, los servicios de atención a la infancia y
los organismos de apoyo a la juventud.
La protección de los adolescentes es un objetivo prioritario, y sus-
cita el mayor consenso social. Sin embargo lleva a enfrentarse directa-
mente con los esfuerzos de promoción de la industria tabaquera, que
27
necesita reclutar nuevos adictos para sustituir a los que fallecen o aban-
donan el hábito. Una política efectiva de protección de los jóvenes pasa
por la regulación estricta de la publicidad y la promoción promovidas
por la industria tabaquera. También lleva a revisar la regulación de la
venta ilegal a menores, directamente o mediante máquinas expendedo-
ras. Se ha documentado la frecuente venta doblemente ilegal de cigarri-
llos sueltos a adolescentes en el entorno de las escuelas secundarias.
Muchos entornos en que los adolescentes estudian y pasan el tiempo
no son espacios sin humo. En la medida en que disminuye el número de
adultos fumadores y se amplían los espacios sin humo, cambia la per-
cepción social del tabaquismo por parte de los menores.
Otra cuestión prioritaria es facilitar el abandono del hábito tabá-
quico a la amplia mayoría de fumadores que lo desea. Una forma de
responder es mediante el desarrollo de programas desde los servicios sa-
nitarios orientados a la cesación y la prevención.
Si en los próximos años no se modifica la tendencia en el consumo
la prevalencia de la EPOC será cada vez más elevada en la mujer55, 56.
EPOC Y GÉNERO
El diagnóstico de EPOC es más prevalente en hombres que en

mujeres y, ello es consecuencia histórica del mayor índice de tabaquis-
mo, y de la mayor exposición ocupacional del sexo masculino. De esta
forma, hasta hace pocos años se aceptaba que la EPOC era una enfer-
medad exclusivamente de hombres. Sin embargo, evidentemente este
patrón cambiará en los próximos años57.
El motivo de este cambio es, fundamentalmente, la modificación
en el hábito tabáquico. Actualmente, y desde hace ya algunos años, en
los países industrializados las mujeres fumadoras igualan, incluso supe-
ran al de los hombres. Y, por otra parte, el hecho que las consecuencias
del tabaco requiera un número de años para su manifestación como en-
fermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), hace que el posible
efecto de las campañas antitabaco que se están promoviendo en la ac-
tualidad, requieran un periodo largo para ser efectivas.
28
Varios son los motivos para que en éstos momentos la mujer es-
té superando al hombre en el hábito de fumar: la publicidad que ha
presentado al cigarrillo como símbolo de emancipación de la mujer, la
mayor frecuencia de depresión en el sexo femenino y la presentación
del cigarrillo como "válvula de escape", el estrés y el miedo al sobre-
peso.
Parece evidente el hecho que la EPOC está aumentando en los
países industrializados y se prevee que esta prevalencia se incremente
en los próximos años, pudiendo llegar a ser en el año 2.020 la cuarta
causa de muerte. Pero lo que estamos observando de forma clara es el
incremento de la EPOC en las mujeres. De esta forma, algunos autores
consideran que el tabaquismo será una enfermedad predominantemen-
te femenina, y que en pocos años el tabaco será la primera causa de
muerte entre las mujeres de nuestra sociedad.
Otro aspecto importante es que hay algunas evidencias que indi-
can que las mujeres pueden ser más susceptibles a los efectos nocivos
del tabaco que los hombres. En el "Lung Health Study"58, se encontró
que en fumadores con EPOC ligera, la prevalencia de metacolina positi-
va era claramente mayor en las mujeres que en los hombres (48% vs
25%). De igual forma, Prescott et al 59, al analizar en una amplia pobla-
ción de sujetos daneses, el deterioro de la función pulmonar en fuma-
dores, a través de 7 a 16 años, encontraron que a igual cantidad de ta-
baco, las mujeres tenían mayor deterioro de la función pulmonar que
los hombres y mayor riesgo de hospitalización por EPOC. Las causas del
peor efecto del tabaco en el sexo femenino no están claras. Con proba-
bilidad este fenómeno va ligado a la menor función de las enzimas que
actúan como detoxificadoras de los hidrocarburos aromáticos que se
generan en la combustión de los cigarrillos, aunque este fenómeno no
ha sido completamente demostrado. Factores hormonales se han rela-
cionado con este hecho.
Como resultado de todo lo referido, no solo se está diagnostican-
do en la mujer cada vez más enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC), sino que esto ocurre en mujeres relativamente jóvenes60. Por
otra parte, las mujeres con EPOC mantienen su capacidad de ejercicio
más tiempo que los hombres con similar grado de obstrucción, con lo
29
que demoran la asistencia médica y en muchos casos, cuando se diag-

nostica ya se encuentra en un grado avanzado. Por último, indicar que
el infradiagnóstico característico de la EPOC, es mucho más acusado en
las mujeres61. Por este motivo, y por lo indicado previamente, ante una
mujer, aunque su consumo acumulado de cigarrillos sea menor que el
de un hombre, deberíamos descartar con la práctica de una espirome-
tría, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
EPOC Y CALIDAD DE VIDA. IMPACTO DE LOS NUEVOS TRA-

TAMIENTOS EN LA HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD.
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) debe ser

considerada como una enfermedad crónica que en su evolución cursa
con disnea progresiva pudiendo llegar a provocar una importante limita-
ción funcional del paciente incluso, en ocasiones, con necesidad de oxi-
genoterapia crónica domiciliaria. Es causa también de ansiedad y depre-
sión así como de ingresos hospitalarios repetidos todo lo cual hace que
esta enfermedad, como toda enfermedad que cursa con tendencia a la
invalidez, tenga un gran impacto social.
El parámetro que ha demostrado mayor capacidad predictiva del
pronóstico y de la mortalidad por EPOC es el volumen espiratorio forza-
do en el primer segundo (FEV1)62, parámetro de gravedad y progreso
de la enfermedad más utilizado en la investigación y en la práctica clíni-
ca. Sin embargo, a diario nos enfrentamos a pacientes que teniendo si-
milar grado de alteración de su función pulmonar tienen distinta per-
cepción de sus síntomas (fundamentalmente disnea) y una capacidad
de ejercicio diferente.
De hecho, tradicionalmente la EPOC se ha definido en base a la
presencia de alteraciones del parénquima pulmonar causantes de obs-
trucción crónica no reversible al flujo aéreo pero evidencias recientes in-
dican que en la EPOC participan otras alteraciones extra-pulmonares
entre las que destacan por su gran relevancia clínica la inflamación sisté-
mica, las alteraciones nutricionales y la disfunción muscular esqueléti-
ca63. Así, aunque la medición del FEV1 es imprescindible para el diag-
30
nóstico de la EPOC, este parámetro se relaciona débilmente con el gra-

do de disnea y la percepción del estado de salud64-65. Por tanto, proba-
blemente la utilización del FEV1 no sea suficiente para medir el impacto
de esta enfermedad en el paciente y en la sociedad.
EPOC y calidad de vida
La tendencia actual es, por tanto, buscar un sistema de clasifica-

ción y evaluación de la gravedad de la enfermedad multidimensional
que contemple los distintos aspectos del efecto que la enfermedad im-
pone al paciente (figura 4). Así, Celli y colaboradores han validado una
herramienta de medida (BODE) que incorpora función pulmonar
(FEV1), sintomatología (disnea), capacidad de ejercicio (prueba de mar-
cha) y estado nutricional (IMC)66 con capacidad predoctora del pronós-
tico de la enfermedad en un paciente concreto.
En este mismo sentido, la evaluación de la calidad de vida se desa-
rrolla a partir de la idea de que las consecuencias que se derivan de la en-
fermedad no sólo incluyen el deterioro funcional sino que abarca las reper-
PERCEPCIÓN
Disnea (MRC)
FEV1 IMC
PM6M
RESPIRATORIO SISTEMICO
Figura 4-Valoración multidimensional de la EPOC
31
cusiones sobre el estilo de vida del paciente, incluyendo su propia percep-

ción e interpretación y aportaría una información complementaria sobre
aspectos de la enfermedad que pueden ser muy relevantes para los pa-
cientes67 e información en cuanto a morbilidad e incluso mortalidad68-69-70.
Así, aún cuando la evaluación del estado de salud mediante cuestionarios
de calidad de vida se está utilizando con frecuencia creciente en la valora-
ción de los beneficios de los tratamientos y de los efectos secundarios de
los fármacos en los ensayos clínicos, también proporcionan una evaluación
global de la capacidad funcional de los pacientes valorando la comorbili-
dad, situación relevante en pacientes con EPOC69. Varios estudios han es-
tablecido una relación clara entre cuestionarios de calidad de vida genéri-
cos71-72 y específicos68-73 con la severidad de la enfermedad, así como con
su evolución y riesgo de hospitalización. Dado que los ingresos hospitala-
rios justifican la mayoría de los costes de asistencia de los pacientes con
EPOC, la identificación de los pacientes de alto riesgo permitiría elaborar
intervenciones de carácter preventivo para disminuir dicho riesgo.
Recientemente, además, se ha identificado tanto a los cuestiona-
rios genéricos como a los específicos como factor de riesgo indepen-
diente de mortalidad respiratoria (y también por otras causas) en pa-
cientes con EPOC, sugiriendo que el estado de salud, tal y como es per-
cibido por el paciente, se asocia con el curso natural de la enfermedad
independientemente de variables biológicas68-70. Estos hallazgos refuer-
zan la importancia de la evaluación del estado de salud junto a la valo-
ración funcional habitual a la hora de establecer la gravedad de los pa-
cientes con EPOC. De hecho se ha sugerido que los datos fisiológicos,
como las pruebas de función respiratoria, pueden medir una dimensión
de la gravedad de la enfermedad diferente de la calidad de vida por lo
que habrá que continuar con las investigaciones para comparar la apor-
tación relativa de estas dos fuentes de información74.
Impactos de los nuevos tratamientos en la historia natural de la

enfermedad
Es bien conocido por todos que la EPOC es una enfermedad cró-

nica que cursa con un descenso acelerado del FEV1 y debemos recordar
32
que de todas las medidas terapeúticas con las que contamos en la ac-
tualidad sólo el abandono del hábito tabáquico74 ha demostrado que
puede modificar esta evolución que con el tiempo va a ser responsable
de un deterioro importante de la calidad de vida de los pacientes. Por
otra parte, la Oxigenoterapia Crónica Domiciliaria (OCD) ha demostra-
do que disminuye la mortalidad por la enfermedad76. Pero: ¿Contamos
con algún otro tratamiento en la actualidad que sea capaz de modificar
la historia natural de la enfermedad?
La guía GOLD77 define la efectividad de un tratamiento en base a
los siguientes objetivos prácticos que se consigan con los mínimos efec-
tos secundarios: mejorar los síntomas, mejorar la tolerancia al ejercicio,
prevenir y curar las exacerbaciones, mejorar la calidad de vida, reducir la
mortalidad y prevenir la progresión de la enfermedad.
Aunque detener la progresión de la enfermedad, prevenir y curar las
complicaciones y reducir la mortalidad serían los objetivos fundamentales
perseguidos por cualquier tratamiento no existen evidencias en este senti-
do en intervenciones como la rehabilitación respiratoria, educación, dieta o
cirugía de reducción de volumen ni tampoco contamos con estudios publi-
cados de la eficacia de los broncodilatadores (BD) en este sentido. La utili-
dad de estos tratamientos viene dada por el alivio sintomático, por su ac-
ción sobre las exacerbaciones, por su modificación más o menos marcada
de los parámetros de función pulmonar, en el caso fundamentalmente de
la rehabilitación pulmonar por mejoría de la tolerancia al ejercicio y de la
disnea78 y, en definitiva, por la mejoría de la calidad de vida79.
Si nos centramos en los medicamentos disponibles, los estudios
disponibles80 demuestran que todos los BD (beta-dos agonistas y anti-
colinérgicos de acción corta y de acción prolongada) consiguen una me-
joría de la función pulmonar y de los síntomas así como una disminu-
ción en el número de exacerbaciones retrasando la aparición de las mis-
mas. Formoterol además demuestra una mejoría en la calidad de vida y
Tiotropio parece que también consigue una mejoría de la tolerancia al
ejercicio (Tabla II). Por otra parte, no disponemos de estudios publica-
dos de la combinación de beta-dos agonistas con anticolinérgicos de ac-
ción prolongada, pero dado que tanto Salmeterol como Formoterol aso-
ciados a Ipratropio tienen efectos aditivos sobre la función pulmonar y
33
TABLA lI- Resumen de los efectos de los broncodilatadores de acción prolongada
Mejoría de Mejoría de Mejoría de Reducción de Mejoría

función síntomas tolerancia frecuencia de calidad de
pulmonar al ejercicio exacerbaciones vida
Salbutamol ++ + - - -
Formoterol ++ + - + ++
Tiotropio +++ ++ + ++ ++
-: eficacia no demostrada; +: superior a placebo; ++: superior a placebo y a
ipratropio: +++: superior a placebo, ibratropio y salmeterol.
demás parámetros, es de esperar que su asociación con Tiotropio tenga

efectos aditivos similares. Además, datos de estudios de 1 año de dura-
ción sugieren que Tiotropio podría reducir el ritmo de descenso de
FEV181-82 lo que habrá que confirmar con estudios más amplios ya que
supondría un importante avance en las posibilidades de poder intervenir
en la historia natural de la enfermedad.
En lo que se refiere a la teofilina, aunque posee un demostrado
efecto broncodilatador, no existen evidencias que muestren una mejora
del pronóstico de la EPOC, ni de la tolerancia al ejercicio, y su uso po-
dría relacionarse con una peor puntuación en la calidad de vida.
Por lo que se refiere al papel de los corticoides inhalados (CI), su
papel en el tratamiento del EPOC sigue siendo controvertido. En el mo-
mento actual se dispone de cuatro grandes series controladas en las que
se ha analizado el papel de los CI, tanto en el control del deterioro fun-
cional del paciente con EPOC leve-moderada como en el abordaje clíni-
co de pacientes con EPOC grave (Tabla III). Se trata de estudios aleato-
rizados, doble ciego y controlados con placebo que incluyen, al menos,
100 pacientes con un seguimiento mínimo de dos años.
El Copenhagen City Lung Study83 y el El Lung Health-285 realiza-
dos sobre una población con obstrucción leve-moderada no encuentra
diferencias clínicas significativas ni funcionales entre el grupo tratado y el
placebo concluyendo que los Cl son poco eficaces en la prevención del
deterioro funcional. El estudio EUROSCOP84 sobre una población con
obstrucción leve-moderada si confirma un discreto efecto beneficioso ini-
cial en la función pulmonar (durante los primeros 6 meses) aunque una
34
TABLA III- Resultados de los principales estudios controlados que han valorado la
eficacia de los corticoides inhalados en la EPOC
Estudio F. pulmonar de Resultado

los pacientes
E. de la Ciudad
FEV1 86% No demuestra que eviten el deterioro funcional
de Copenhague
Mejoría sobre los síntomas y exacerbaciones
Lung Health-2 FEV1 67-68%
No demuestra que eviten el deterioro funcional
Leve mejoría inicial, pero no demuestra
Euroscop FEV1 77%
que eviten el deterioro funcional
Mejoría sobre los síntomas, calidad de vida
Isolde FEV1 <50% y exacerbaciones.
No demuestra que eviten el deterioro funcional
Mejoría sobre los síntomas. Mejoría
Paggiaro FEV1 55-59%
en la prueba de la marcha de 6 minutos.
escasa eficacia a la hora de detener el deterioro funcional posterior en

estos pacientes.
Sin embargo, el estudio ISOLDE86 realizado sobre pacientes con
EPOC grave (FEV1< 50%) objetivó, en el grupo tratado con CI, la pre-
sencia de menos agudizaciones graves, menos síntomas, mayor calidad
de vida y un 32% menos de deterioro funcional a los 3 años de segui-
miento. Disponemos de un quinto estudio de sólo 6 meses de duración87
en el que la administración de Cl provocaba sólo una leve disminución
de los síntomas, una ligera mejoría en flujo pico y un pequeño cambio en
las exacerbaciones que pasaban de graves a moderadas. El hallazgo más
relevante en este estudio fue la clara mejoría de los resultados de la
prueba de la marcha de 6 minutos, lo cual significa probablemente una
mejoría en el funcionalismo de los pacientes con EPOC.
Con estos cinco estudios se puede concluir que, en términos gene-
rales, los Cl son poco eficaces en la prevención del deterioro funcional
del paciente con obstrucción leve-moderada pero si podrían ser útiles en
el manejo clínico del paciente con EPOC moderada-grave (FEV1<50%)
con exacerbaciones frecuentes o con síntomas significativos relacionados
con la EPOC. Un tema también discutido ha sido la utilidad del trata-
miento combinado de los beta dos agonistas de acción prolongada con
35
los Cl. Estudios recientes88-89-90 confirman la existencia de un efecto adi-

tivo de ambos fármacos demostrándose que con dicha asociación90 se
obtiene una mejoría de la función pulmonar, una mejoría de los síntomas
con un menor número de exacerbaciones, una reducción del empleo de
medicación de rescate y una mejoría de la calidad de vida.
En un reciente estudio epidemiológico, observacional91 se revela una
asociación entre el empleo de CI al alta hospitalaria por agudización y una
reducción de riesgo de muerte y de reingreso en ancianos con EPOC. Este
efecto favorable de los Cl sobre la mortalidad se ha confirmado en otro es-
tudio de cohortes, también observacional, realizado en pacientes tratados
en atención primaria en el Reino Unido92. Sin embargo para poder definir
el efecto de los Cl sobre la historia natural de la EPOC tendremos que es-
perar a los resultados de estudios prospectivos controlados (TORCH).
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44
CAPÍTULO II
TABAQUISMO EN EL PACIENTE CON EPOC
B. Alcazar, M. Arenas1, D. Del Castillo1, J. G. Soto1.
Servicio de Neumología. Hospital ciudad de Jaén.
1Sección de Neumología. Hospital de Jerez de la Frontera. Cádiz.
INTRODUCCIÓN
Hace aproximadamente 400 años fue introducido el tabaco en

Europa, desde 1950 se conoce el peligro que supone su consumo para
la salud. Hoy en día el tabaquismo está considerado por la OMS como
una pandemia y un problema global. La dependencia al tabaco está cla-
sificada como una enfermedad adictiva crónica en la Clasificación Inter-
nacional de Enfermedades (ICD-10) con el código F17. Cada vez más,
existe una conciencia por los distintos gobiernos, para crear políticas de
lucha contra el tabaquismo. En el año 2003 se firmó el convenio marco
para la lucha contra el tabaquismo a nivel mundial, por los 192 estados
miembros de la OMS1. Este convenio tiene como objetivo impulsar polí-
ticas tanto preventivas como de deshabituación de los pacientes afecta-
dos, sirve de marco jurídico internacional y considera al tabaquismo co-
mo enfermedad y no sólo como un mero hábito. Desde la comunidad
económica Europea también se elaboró en el 2002 la Estrategia Europea
para el control del tabaquismo2. Esto ha servido de base para la redac-
ción de un plan Nacional Español de lucha contra el tabaquismo,3 con-
sensuado por todas las comunidades autónomas. A nivel regional, cada
comunidad ha elaborado sus propias líneas estratégicas de actuación,
plasmadas en el ámbito de Andalucía en el Plan de Actuación contra el
Tabaquismo.
Todos estos acuerdos internacionales y normativas, debemos utili-
zarlos como sustrato para el desarrollo de acciones, no solo encamina-
45
das a la prevención del tabaquismo, sino también enfocadas en el trata-

miento de aquéllos sujetos dependientes de la nicotina. Particularmente,
en el caso que nos ocupa, tratar la dependencia de aquellos pacientes
que han desarrollado enfermedades producidas por el consumo de ta-
baco, como la enfermedad obstructiva crónica (EPOC), con el fin de
mejorar su estado de salud, disminuir el número de ingresos hospitala-
rios y mortalidad.
Epidemiología
El tabaquismo es la primera causa de morbimortalidad evitable en

los países desarrollados. Produce más muertes que cualquier otra sus-
tancia o droga4. En España el tabaquismo produce el 16% de todas las
muertes en total. De las muertes atribuibles al tabaco, el 20,9% son de-
bidas a enfermedad obstructiva crónica.
La última encuesta de salud a nivel nacional de 2001, mostró una
prevalencia del consumo de tabaco entre la población mayor de 16
años del 34.4%.
De las personas que fuman, no todas son susceptibles a desarro-
llar EPOC. En un trabajo reciente sobre una población de nuestro país,
se encontró una prevalencia de EPOC en personas fumadoras o exfu-
madoras mayores de 40 años del 16,4%. Dos tercios de los pacientes
diagnosticados de EPOC lo desconocían. El 10% de los que se diagnos-
ticaron tenían una obstrucción severa5.
En el estudio multicéntrico IBERPOC, realizado en 1998 en nues-
tro país, la prevalencia de EPOC entre los fumadores de 40 a 69 años
fue del 14.6%6.
Patogenia
El humo del tabaco es, prácticamente, la única causa de enferme-

dad pulmonar obstructiva crónica en nuestro medio. El tabaco es el pro-
ductor de la enfermedad en un 75-85% de los casos7,8. Son muy pocos
los pacientes diagnosticados de déficit de α-1 antitripsina o enfermedad
secundaria a exposición laboral.
46
Tabaquismo en el paciente con EPOC
100 No fumador o
no sensible al
humo del tabaco
75
FEV1
% del valor
a los 25 años Paró de fumar a
Fumador
50 los 45 años
sensible al
humo del tabaco
Discapacidad
25
Paró de fumar a
los 65 años
Muerte
0
25 50 75
Edad
Fig. 1
Modificada de Fletcher CM, Peto R: The natural history of chronic airflow obstruction.
Brit Med J 1977; 1:1645-1648
En consecuencia, la deshabituación tabáquica es la medida pre-

ventiva más eficaz para evitar su desarrollo. Pero, una vez establecida la
enfermedad, conocemos que aunque su curso sea progresivo e irreversi-
ble, el dejar de fumar disminuye el deterioro funcional en los pacientes
con EPOC (Figura 1). En el trabajo publicado por Anthonisen se observó
cómo los pacientes que abandonaron el tabaco, tenían una disminución
de la pérdida de FEV1 anual, comparado con los que continuaban fu-
mando; 31ml/año frente a 62 ml/año9,10. Es por este motivo, que el
abandono del consumo de tabaco es necesario en los pacientes EPOC,
en cualquier estadío, para mejorar la calidad de vida y la supervivencia.
El abandono del tabaco es la única medida que modifica el curso de la
enfermedad. Y por tanto la medida más simple y más rentable para de-
tener su progresión (evidencia A).11
La relación dosis respuesta, entre el tabaco fumado y el FEV1 fue
demostrada por el trabajo de Burrow entre otros12,13, donde el numero
de paquetes-año fumado se correlacionaba con el FEV1 predicho. Por lo
cual los fumadores más fuertes serían los que tendrían más alteraciones
en el FEV1.
Aunque el humo de los cigarrillos produce inflamación bronquial en
todos los fumadores, no todos los pacientes que fuman desarrollan
EPOC. Burrow observó que sólo el 15% de los fumarores desarrollan la
47
enfermedad, por lo que otros factores intervienen en la predisposición pa-

ra presentar EPOC a lo largo de la vida del fumador o exfumador, como
pueden ser factores genéticos14, hiperreactividad bronquial, atopia, polu-
ción, ambiente laboral, nivel socieconómico e infecciones en la infancia.
El consumo de tabaco también está relacionado con una disminu-
ción en la respuesta inmune frente a virus, favoreciendo una mayor fre-
cuencia de infecciones virales en personas fumadoras15. Las infecciones
recurrentes bronquiales y la colonización por gérmenes es otro de los
factores implicados en una mayor suceptibilidad para desarrollar la en-
fermedad.
La obstrucción crónica debida al humo del cigarrillo se produce
por un mecanismo inflamatorio, que afecta a vías aéreas principales y
de pequeño calibre, septos alveolares y arterias musculares, donde par-
ticipan neutrófilos, macrófagos y linfocitos T CD8, estos últimos impli-
cados en la perpetuación de la inflamación.14
Mecanismo de la adicción
La adicción al tabaco es provocada por la nicotina. Esta sustancia

es un alcaloide altamente liposoluble, que al inhalarse en el humo del
tabaco, difunde rápidamente a los capilares pulmonares. De éstos pasa
al sistema arterial y finalmente al cerebro, en el que ejerce su función
unos 10sg después de la inhalación. Actúa a nivel del sistema nervioso
central sobre receptores colinérgicos de tipo nicotínicos que se extien-
den a nivel pre y postsináptico. El mecanismo de adicción a la nicotina
es similar al de otras drogas como: cocaína, opiodes y metaanfetaminas.
Se produce sobre todo, por un aumento de la liberación de dopamina
en la región del núcleo acumbens16,17. De la misma manera que ocurre
con otras drogas, la nicotina al unirse a sus receptores produce unas ac-
ciones psicoactivas. En este caso a través de las vías mesolímbica y me-
socortical ejerciendo estímulos de recompensa. La falta de consumo en
pacientes adictos, se manifiesta por síntomas como: irritabilidad, ansie-
dad, depresión, dificultad de concentración, ganancia de peso e inquie-
tud. La intensidad de estos síntomas pueden estar relacionados con el
nivel de dependencia a la nicotina.
48
El poder de adicción a la nicotina es alto. Aunque se estima que al

70% de los fumadores les gustaría dejarlo, sólo el 41% lo intentan cada
año y sólo un 4,7% permanecen abstinentes18.
Además del mecanismo adictivo a la nicotina y de los factores so-
cioculturales implicados en el consumo de cigarrillos, parece existir un
condicionamiento genético en la suceptibilidad para la adicción a la ni-
cotina. Esto haría que determinados sujetos tuvieran una mayor facili-
dad para la abstinencia que otros19.
Particularidades en pacientes con EPOC
Motivación
Conocemos que el poder de la dependencia a la nicotina en pa-
cientes con EPOC es alto, sin embargo, los pacientes fumadores en los
que se demuestra un daño en su organismo producido por el tabaco,
están más motivados para dejarlo. Esto lo demostraron Górecka y cola-
boradores recientemente. Aquellos sujetos a los que se les realizó espi-
rometría y fueron catalogados como EPOC moderados o severos esta-
ban más motivados para dejar de fumar. El porcentaje de abstinencia en
este grupo de fumadores fue mayor que en los fumadores con espiro-
metría normal20. Esta observación hace necesario plantear una estrate-
gia de deshabituación en el momento del diagnóstico de todos los pa-
cientes con EPOC. Para ello, se debe disponer de los recursos necesarios
con el fin de realizar un apoyo en la deshabituación de estos pacientes,
mediante medidas de deshabituación multicomponentes.
Dependencia
Otra de las particularidades de los pacientes con EPOC, la encon-
tramos en su nivel de dependencia a la nicotina. Los pacientes fumadores
con EPOC presentan una mayor dependencia, manifestada por un ma-
yor consumo de tabaco y un mayor nivel de CO en el aire espirado21. Es-
to supone que en muchos casos sea necesaria la asociación de técnicas
de deshabituación tanto farmacológicas, como de psicoterapia, unidas a
una vigilancia más estrecha, con citaciones más frecuentes y la utiliza-
ción, si es posible, de línea telefónica de consulta para el reforzamiento.
49
Enfermedad psiquiátrica asociada

Los pacientes con EPOC tienen una mayor prevalencia de enferme-
dades psiquiátricas, sobre todo depresión, que en la mayoría de las ocasio-
nes está encubierta. Por otra parte los pacientes con enfermedades psiquiá-
tricas, tienen mayor dependencia a la nicotina y mayor consumo de cigarri-
llos. Se ha demostrado que la nicotina ejerce también un efecto antidepresi-
vo. Por tanto los pacientes con EPOC y síndrome depresivo, tienen un re-
forzamiento del consumo, presentando un problema más en la deshabitua-
ción, al incrementarse los síntomas depresivos con la abstinencia22,23 Esta
puede ser una causa frecuente de recaídas durante la fase de tratamiento
de la dependencia. Hay que tenerlo en cuenta durante la deshabituación
para tratar los síntomas depresivos cuando aparezcan. La terapia de desha-
bituar con Bupropion puede ser la opción de elección en este tipo de pa-
cientes, siempre que no exista contraindicación, ya que a su capacidad de
atenuación del síndrome de abstinencia se une su efecto antidepresivo.
Otras enfermedades asociadas

Muchos de los pacientes con EPOC tienen otras enfermedades
crónicas asociadas como HTA, cardiopatía isquémica, diabetes mellitus
etc. Algunas de ellas también relacionadas directamente o agravadas
por el consumo de tabaco. Se han utilizado con suficiente nivel de segu-
ridad tratamientos sustitutivos con nicotina y Bupropion tanto en pa-
cientes con EPOC, como en pacientes con enfermedades cardiovascula-
res, siempre que esta última no esté agudizada. Hay que destacar tam-
bién el beneficio añadido que sobre otras enfermedades, sobre todo
cardiovasculares, ejerce el abandono del consumo de tabaco24.
Deshabituación del paciente EPOC ingresado

El ingreso en un hospital de un paciente fumador, es un factor
añadido que motiva al paciente a dejar de fumar. Los trabajos publi-
cados sobre programas de deshabituación en pacientes ingresados
demuestran un mayor porcentaje de sujetos que dejaron de fumar
frente al grupo control, siempre que se mantuviera un seguimiento
del paciente durante al menos un mes después del alta
hospitalaria25. En los pacientes con EPOC fumadores, su ingreso de-
50
be ser aprovechado para incluirlos en un programa de deshabitua-

ción, iniciando una terapia farmacológica siempre que no exista con-
traindicación y si es posible asociándola a consejo médico y apoyo
psicológico. Posteriormente, tras el alta debe mantenerse el segui-
miento y el tratamiento indicado.
EPOC con insuficiencia respiratoria

En los pacientes fumadores, que presentan una EPOC severa y
tienen criterios de oxigenoterapia, hay que hacer un especial énfasis en
la necesidad del abandono del tabaco. La expectativa de vida de estos
pacientes si continúan fumando y no se les administra oxigenoterapia es
muy corta. Menos del 40% sobreviven a los 3 años.26, 27
Además existe una contraindicación para el tratamiento con oxi-
genoterapia domiciliaria mientras se mantenga el tabaquismo.
El abandono del tabaco en estos pacientes, supone una elimina-
ción de carboxihemoglobina en sangre, y por tanto un aumento del
transporte de oxígeno a los tejidos y órganos. En algunos casos la sim-
ple eliminación del tabaquismo puede hacer elevar a niveles más ópti-
mos el oxígeno en sangre arterial y con ello no ser necesaria la indica-
ción de oxigenoterapia domiciliaria.
Es fundamental en estos pacientes dar a conocer su enferme-
dad, explicarle la causa de ella y los beneficios claros de dejar de fu-
mar. Por otra parte, hay que hacerles partícipes de su tratamiento,
concienciándolos y a la vez responsabilizarles de sus actos, en este ca-
so el acto de fumar. Todo ello, con un nivel de empatía suficiente, ya
que hay fumadores que, a pesar de todo, no quieren dejar de fumar.
Deshabituación en el paciente con EPOC
En los últimos años hemos asistido a un cambio radical e ilusionante

en la forma de tratar al paciente con EPOC. La enfermedad pulmonar obs-
tructiva crónica es considerada hoy en día una patología crónica pero trata-
ble. Existe un gran abanico de posibilidades terapéuticas que han demostra-
do ser eficaces en la mejoría clínica de los pacientes: fármacos, rehabilita-
ción, cirugía de reducción de volumen, trasplante pulmonar y oxigenotera-
51
pia. El consumo de tabaco es una contraindicación formal para el acceso a

todas ellas, salvo para el tratamiento farmacológico, que por otra parte ve
disminuida su eficacia con el tabaquismo. La deshabituación es necesaria
para que los pacientes puedan beneficiarse de todas las posibilidades tera-
péuticas actuales. Con respecto a la rehabilitación, se ha observado cómo
los pacientes incluidos en protocolos de rehabilitación, no tienen buenos re-
sultados comparados con aquellos que se someten a deshabituación tabá-
quica durante la rehabilitación o bien han dejado de fumar previamente28.
El hábito tabáquico es una enfermedad crónica que, como todas
ellas, evoluciona con períodos de remisión y de recaída. Necesita, como
todas ellas, cuidados propios, con anuncios y consejos, soporte y farma-
coterapia. La recaída es común y refleja simplemente la naturaleza cró-
nica de esta alteración y no el fallo del médico ni del paciente.
El porcentaje de fumadores EPOC en fase de precontemplación es
del 50%, sin embargo sólo el 34% de ellos han realizado algún intento
para dejar de fumar.6 Esto se debe a que gran parte de los pacientes con
EPOC no achacan al tabaco su enfermedad. Este debe ser el punto de
partida del consejo médico en el momento del diagnóstico de su enfer-
medad. La responsabilidad del humo del tabaco sobre la enfermedad
que padece y los beneficios del abandono.
En el estudio de salud pulmonar publicado en Estados Unidos en
el año 2000 se demostraron los beneficios de dejar de fumar en los pa-
cientes con EPOC leve o moderada. En este trabajo se obtuvieron datos
de 3818 pacientes, a los cuales se les había realizado estudio del FEV1
durante 5 años. Se llegó a la conclusión que el dejar el tabaco era bene-
ficioso a pesar de la edad, síntomas clínicos, estado de función pulmo-
nar e hiperreactividad29.
A pesar de conocerse que la deshabituación tabáquica es la medida
más eficaz para disminuir la progresión de la obstrucción en los pacientes
con EPOC, no existen publicados muchos trabajos sobre el tratamiento de
deshabituación en estos pacientes. En una revisión sistemática publicada
por Cochrane Library, sólo se encontraron cinco estudios de calidad sufi-
ciente, dos de los cuales mostraban una alta calidad. En ellos se demostró
la eficacia de la psicoterapia unida a medidas farmacológicas (sustitución
con nicotina) para la deshabituación de estos pacientes, siendo más eficaz
52
la unión de psicoterapia y método farmacológico, que psicoterapia sola.30

Por tanto, en el paciente con EPOC además de las técinas psicoterápicas
debemos emplear fármacos para paliar el síndrome de abstinencia. Tansh-
kin DP y colaboradores publicaron un trabajo donde se demuestra la efi-
cacia del tratamiento con Bupropion en la deshabituación tabáquica de
pacientes con EPOC leve y moderada. Encuentran un 28% de abstinen-
tes con Bupropion frente al 16% con placebo.31.
Tratamiento de la deshabituación
Existen diversas recomendaciones basadas en la evidencia a nivel

general, sobre el tratamiento del tabaquismo. Estas son también aplica-
bles a los pacientes EPOC, ya que no existen recomendaciones específi-
cas para ellos, aunque sí existen algunas particularidades, como se ha
comentado anteriormente.32,33,34
El primer paso es realizar una correcta historia de tabaquismo en
la primera visita del paciente. Para ello, además de la historia habitual
de su enfermedad, se recogerán los datos de la edad de inicio, consu-
mo, tipo de cigarrillos, intentos de abandono, causas de recaídas. Debe-
rá valorarse la dependencia a la nicotina mediante el test de Fargers-
trom y la determinación de CO en aire espirado. Es importante valorar
la motivación del paciente para dejar de fumar.
Como se ha dicho anteriormente, las peculiaridades de la depen-
dencia al tabaquismo en el paciente con EPOC, hacen que tengamos
que tener una vigilancia más estrecha e individualizar el tratamiento de
cada paciente, para evitar recaídas.
En el paciente con EPOC y fumador en activo se ha comprobado
la seguridad de los métodos farmacológicos de primera línea (terapia
sustitutiva con nicotina y Bupropion). Estos métodos unidos a técnicas
de apoyo psicoterápico son las que han mostrado mayores índices de
abstinencia.35 (Tabla 1)
Consejo médico
En los últimos quince años han sido estudiados esta forma de ac-
tuar contra el tabaco. Un primer metaanálisis muestra una tasa global
53
de cesación del 8,4% a los 6 meses con un consejo de una duración de

< 5 minutos. En estudios posteriores se ha mostrado un aumento de
>10%, si el enfermo quiere dejar de fumar y además recibe un consejo
médico, estas cifras pueden alcanzar el doble. Son eficaces como apoyo
al consejo, la utilización de pruebas funcionales y medidas del CO para
incentivar a los pacientes.36
Una revisión sistemática publicada por la Cochrane Library encon-
tró que el consejo breve realizado por el médico incrementaba la probabi-
lidad de abstinencia en 2,5 %, comparado con los pacientes a los que no
se les daba consejo37. Aunque aparentemente el porcentaje de mejoría de
la abstinencia es pequeño, si consideramos el gran número de pacientes
fumadores que pasan por nuestras consultas, el valor absoluto de pacien-
tes que dejan de fumar con esta simple medida es muy alto.
El consejo breve en estos pacientes debe ser claro, dando a cono-
cer el resultado de su espirometría, el daño que le ha producido el taba-
co en sus pulmones y el beneficio que puede obtener con el abandono
del consumo.
Consejo telefónico
Uno de las novedades más interesantes, es la introducción de esta
forma de comunicación entre paciente y médico, aplicada en muchas
enfermedades crónicas, diabetes e hipertensión como ejemplo. En algu-
nos países esta forma de comunicación paciente-médico ha sido muy
desarrollada38. Sería interesante adaptarla a nuestro medio, ya que ser-
viría como apoyo a las consultas para tener un estrecho contacto con
los pacientes EPOC en fase de deshabituación y evitar recaídas. En los
trabajos publicados se ha observado un aumento de la abstinencia del
2,6%.39
Programas de terapia conductual

La base de este tipo de terapia es el desarrollo de técnicas de
cambio de conducta y comportamiento en determinadas situaciones,
mediante apoyo psicológico, para combatir la dependencia psicológica y
psicosocial del consumo de cigarrillos. Existen dos formas de realizarla:
terapia conductual individual y terapia conductual grupal.
54
Tabla 1: Tratamientos de primera línea en la deshabituación tabáquica

Intervención Descripción Nº Odds Ratio % de Nivel de
de (95% Iterv mejoría vs recomendación
estudios confianza) control
Consejo corto De 3 a 5 min. 7 1.3(1.1-1.6) 2.3 El consejo médico corto es efectivo y

debería ser administrado siempre.
Evidencia A
Terapia grupal -dos o más reuniones 6 2.19(1.42-3.37) 10 La terapia de grupo es efectiva

-Grupos con otras 58 1.3(1.1-1.6) 3.1 aunque el porcentaje de absti-
intervenciones nencia es menor cuando se com-
para con autoayuda.
Evidencia A
Terapia individual -Por personal sanita- 14 1.68(1.35-1.94) 4 La terapia individual administrada por
rio especialista en personal sanitario es efectiva
tabaquismo Evidencia A
-Por personal sanitario 58 1.7 (1.4-2.0) 6
Autoayuda Formatos múltiples 12 1.24(1.07-1.45) 1 Tiene una efectividad pequeña

58 1.2(1.02-1.3) 1.5 pero importante como ayuda a
otros métodos
Evidencia A
Consejo telefóni- Llamadas telefónicas 13 1.56(1.38-1.77) 2.4 Las llamadas con consejo enérgi-
co 58 1.2(1.1-1.4) 2.3 co son útiles para mejorar la abs-
tinencia
Evidencia A
Chicles de Nicotina Chicles de 2 y 4 mg 51 1.66(1.52-1.8) 8 Hay clara evidencia de la mejoría

13 1.5(1.3-1.8) 6.6 de la abstinencia con chicles de ni-
cotina.Los fumadores con mayor
dependencia deben usarse chicles
de 4 mg.
Evidencia A
Parches de nicotina Incluidos parches de 34 1.74(1.57-1.93) 6 Son efectivos.No hay diferencias

distintas dosis 27 1.9(1.7-2.2) 7.7 entre los parches de 16 y 24 h.
Evidencia A
Spray nasal 1 mg total por dosis 4 2.27(1.61-3.2) 12 Aunque hay pocos estudios compa-
3 2.7(1.8-4.1) 16.6 rado con otro tipo de intervenciones
Evidencia A
Inhalador de ni- Cada cartucho contie- 4 2.09(1.49-3.04) 8 Aunque hay pocos estudios
cotina ne 10mg de nicotina 4 2.5(1.7-3.6) 12.3 Evidencia A
Bupropion 150mg durante 3 7 2.54(1.9-3.4) 10 Clara evidencia de la mejoría en

300mg/día días después 300mg 2 2.1(1.54-3.0) 13.2 la abstinencia. Puede mejorar
al día unida a terapia con nicotina
Evidencia A
Tabla modificada de Scott P y col. Respiratory Care 2003;48(1238-1256)
55
En la individual, se realiza un seguimiento al paciente mediante una re-

lación paciente-terapeuta durante al menos un año. Este tipo de terapia ha
demostrado un aumento del 6% de la abstinencia frente al grupo control.40
Tiene importancia el tiempo empleado en cada sesión con el pa-
ciente y el número de sesiones. A más tiempo empleado y mayor nú-
mero de sesiones, mayor es el porcentaje de pacientes abstinentes, co-
mo demuestra el trabajo anteriormente referenciado.
En la terapia de grupo se establece un apoyo entre todos los
miembros del grupo que tienen el mismo problema, estableciendo un
compromiso sobre este problema. También se ha demostrado el benefi-
cio de este tipo de tratamiento en la deshabituación. Se ha objetivado
un 10% más de abstinencia en los pacientes sometidos a terapia de
grupo comparado con los pacientes sin ninguna intervención.41
En los pacientes con EPOC, la utilización de fármacos (terapia sus-
titutiva con nicotina) asociado a técnicas de apoyo psicológico, es supe-
rior al empleo sólo de técnicas psicológicas. Por tanto debemos utilizar
este tipo de programas, siempre que se pueda, unidos a tratamiento
farmacológico.42 Por otra parte, no existe suficienciente evidencia cien-
tífica para aconsejar ningún procedimiento de psicoterapia frente a
otros en este tipo de pacientes.
Terapia farmacológica
Los dos tipos de fármacos de primera elección en la deshabituación
tabáquica son la terapia sustitutiva con Nicotina y Bupropion. Ambos han
demostrado su eficacia en los diversos trabajos publicados, recomendán-
dose en las diferentes guías con un nivel de evidencia A. Aunque está cla-
ra su eficacia, no hay que sobreestimarla y debemos siempre utilizarlos
dentro de un programa de deshabituación, consensuado con el paciente.
Fármacos empleados de segunda línea son la clonidina (un antihi-
pertensivo) y nortriptilina (antidepresivo tricíclico).
a-Terapia sustitutiva con Nicotina

La administración de nicotina por distintas vías compensa el deseo
de nicotina del síndrome de abstinencia. Hay cuatro formas de utilizarla:
chicles, parches, spray nasal e inhalador de nicotina.
56
Hay que partir de la base que ninguno de los métodos empleados

de administración de nicotina es capaz de alcanzar niveles tan altos co-
mo los alcanzados al fumar cigarrillos, aproximadamente el 50% de lo
conseguido fumando. Sin embargo, con los niveles que se alcanzan en
sangre con cualquiera de estos métodos, se consigue paliar en síndrome
de abstinencia producido por la falta de nicotina.
En pacientes con EPOC la terapia sustitutiva con nicotina se ha
mostrado eficaz en la deshabituación42. Como se ha dicho anteriormen-
te, debe emplearse unida a apoyo psicológico, dentro de un programa
de deshabituación.
La terapia sustitutiva con nicotina ha demostrado ser segura inclu-
so en pacientes con cardiopatía isquémica.
Las contraindicaciones comunes a la terapia con nicotina son: In-
farto agudo de miocardio reciente, arritmias cardíacas graves, angor
inestable, embarazo, lactancia, ulcus activo, enfermedades mentales y
otras drogodependencias asociadas.43
Parches de nicotina
La administración de nicotina mediante parches transdérmicos, ha-
ce que se mantengan unos niveles en sangre sostenidos a lo largo del día.
Existen parches de 24 horas y de 16 horas. Los de 24h se utilizan en los
pacientes fumadores con muchos deseos de fumar matutino. La dosis de
los parches están en función del área de los mismos, en los de 24h:
30(21mg), 20(14mg),10(7mg). Para los parches de 16 h: 15, 10 y 5 mg.
Los niveles en sangre de nicotina mediante la vía transdérmica, se
consiguen a las 5-10h de la colocación del parche. Las concentraciones
de nicotina que se obtienen suelen ser la mitad de las obtenidas con la
inhalación de humo de cigarrillos.
Los parches están indicados en pacientes con dependencia leve o
moderada. En los pacientes con dependencia severa se deben asociar a
otros métodos de deshabituación como los chicles de nicotina.
Los efectos secundarios más frecuentes son la irritación de la piel
en el sitio de colocación, por esto se recomienda la rotación de la zona.
Los parches de 16 horas tienen menos probabilidad de afectar a la piel.
Otro de los efectos secundarios que pueden producir es el insomnio.
57
El porcentaje de aumento de la abstinencia con los parches ronda

el 7% frente al grupo control, este puede elevarse cuando se asocian
otros métodos. No existen diferencias significativas entre los parches de
24 y 16 horas en cuanto a los resultados.44
Chicles
En cuanto a los chicles de nicotina, los hay de 2 tipos de dosis: 2 y 4
mg. La absorción es a través de la mucosa bucal. La nicotina que es traga-
da puede producir trastornos gastrointestinales. El paciente debe masticar
unas pocas veces hasta notar una sensación de hormigueo y fuerte sabor,
entonces debe dejar de masticar "masticar y aparcar" y comenzar a mas-
ticar cuando el hormigueo haya desaparecido. Los niveles óptimos se al-
canzan en unos 30 min. Los chicles han mostrado un aumento de la efec-
tividad en dejar de fumar del 8% comparado con el grupo control.44
En pacientes con EPOC se han encontrado cifras de deshabituación
de hasta el 22% tratándolos con chicles de nicotina más consejo médico.45
Los efectos adversos pueden aparecer hasta en un 25%, siendo los
más frecuentes irritación de boca, dolor de cabeza y molestias gástricas.
Nicotina nasal
Es el método de sustitución de nicotina más rápido. Alcanza unos
niveles picos en sangre a los 5-10 minutos después de su administra-
ción. Se debe realizar una pulverización en cada fosa nasal. Cada pulve-
rización supone 0,5 mg de nicotina y por tanto la suma de las dos es 1
mg. En la mayoría de los pacientes se produce irritación nasal (94%).
Puede ser administrada a demanda hasta un máximo de 40 pulveriza-
ciones al día. El porcentaje de aumento de abstinencia con este método
es en torno al 16% frente al grupo control.40
En un trabajo multicéntrico realizado en nuestro país, utilizando la
combinación de spray nasal con apoyo psicológico se demostró un por-
centaje de abstinencia a los 6 meses del 35%.46
Nicotina inhalada
Tiene la ventaja que el mecanismo de administración de nicotina
es similar al gesto de fumar. El dispositivo consta de un cilindro con bo-
58
quilla y una cápsula de 10 mg de nicotina. Para conseguir unos niveles

de nicotina en sangre similares a un cigarrillo habría que hacer 80 inha-
laciones en unos 20 minutos. No está comercializado aún en nuestro
país.
Mediante este sistema también se alcanzan unos niveles de nicoti-
na en sangre relativamente rápidos, aproximadamente en 20 min. Tiene
como efecto secundario la irritación faríngea y la tos. Está contraindica-
do en pacientes con hiperreactividad bronquial. El aumento de las tasas
de retirada varían de un 8% a 12,3% según los metaanálisis realizados.
Caramelos de nicotina
Es fácil de usar y proporciona 25% más de dosis que los chicles de
Nicotina de la misma dosis. El aumento de las tasas de abstinencia al
año son del 8,7% en pacientes con alta dependencia y 8,2% en los pa-
cientes con baja dependencia ambos comparado con placebo.
b-Bupropion
Es el único medicamento no derivado de la nicotina de primera
elección que existe. No se sabe aún el mecanismo de acción sobre el
síndrome de abstinencia, pero parece estar en relación con la inhibición
de la recaptación de noradrenalina, dopamina y serotonina por las neu-
ronas y como consecuencia de ello produce una disminución de las ne-
cesidades de administrarse más nicotina. Ha mostrado ser eficaz en la
deshabituación con un 10% más de éxitos sobre placebo.47 También ha
demostrado ser seguro y favorecer la deshabituación en pacientes con
EPOC.
La combinación de Bupropion con terapia sustitutiva con nicotina
(parches de nicotina) ha mostrado un ligero aumento de la deshabitua-
ción al año, comparado con bupropion o parches de nicotina solos48.
Este tipo de terapia debería ser tenido en cuenta en pacientes con
EPOC con dependencia alta y varios intentos de abandono.
Los efectos secundarios más frecuentes del fármaco son: seque-
dad de boca (13%), insomnio(34,6-47%). En sujetos con antecedentes
de depresión, en algunos casos puede desencadenar un brote. Este
efecto puede aparecer entre el 0,25 y el 2,7%.
59
Medicamentos de segunda línea

Clonidina: Aunque se ha demostrado un aumento de la abstinencia
del 11% en los pacientes tratados con clonidina,49 es un fármaco de segun-
da elección por los efectos secundarios que presenta. Entre ellos se encuentra
la sedación, sequedad de boca e hipotensión. Se ha empleado en pacientes
en los cuales ha fallado el tratamiento sustitutivo con nicotina y bupropion.
Nortriptilina: Los pocos trabajos publicados demuestran una me-
joría de la abstinencia del 12%.47
Conclusiones
La deshabituación tabáquica debe ser el primer objetivo a conse-
guir en el paciente EPOC fumador. Consiguiendo la deshabituación del
paciente conseguiremos una mejoría clínica apreciable por el paciente.
El tratamiento de la deshabituación debe ser una parte más del trata-
miento del enfermo con EPOC e iniciarse en el momento del diagnósti-
co de su enfermedad pulmonar. Los programas de deshabituación de-
ben ser combinados usando fármacos de primera línea y apoyo psicoló-
gico. Los servicios de neumología de cada hospital deberían disponer de
los recursos necesarios para tratar la deshabituación en estos pacientes.
Es mandatorio realizar al menos, consejo médico a todos los pa-
cientes fumadores que veamos en nuestras consultas y si es posible
apoyarlo con folletos explicativos.
Uno de los problemas añadidos que hacen a algunos pacientes re-
chazar su incorporación a programas de deshabituación es el coste del
tratamiento farmacológico, que por otra parte, es una causa frecuente
de abandono cuando el paciente se cree "deshabituado". Por todo ello,
la administración sanitaria debería financiar programas concretos de
deshabituación en determinados grupos de pacientes, como los sujetos
con EPOC y pacientes con cardiopatía isquémica.
Los nuevos avances con vacunas antinicotina, experimentada en
animales de laboratorios son prometedores. Se basan en la creación de
agregados de nicotina-anticuerpo, que secuestran la nicotina en el plas-
ma e impiden su paso por la barrera hematoencefálica al cerebro. Este
tipo de medicamentos podría ser de gran utilidad en pacientes con de-
pendencia alta como son los pacientes con EPOC.
60
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64
CAPÍTULO III
NUTRICION Y EPOC
J. Calvo, A. Maresca, 1M.S. Bernal
Servicio de Neumología. 1Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias.
Hospital Torrecárdenas. Almería
INTRODUCCION
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se caracteri-

za por una respuesta inflamatoria excesiva o inapropiada del pulmón a
contaminantes respiratorios, fundamentalmente el humo del tabaco. En
los últimos veinte años se han producido importantes avances en el co-
nocimiento de las implicaciones de la EPOC a nivel sistémico. Superan-
do el tradicional concepto de EPOC como enfermedad limitada al pul-
món, hoy se tiende a considerar la EPOC como una enfermedad sisté-
mica con afectación de múltiples órganos y sistemas. Se han ido descri-
biendo recientemente distintos efectos de la EPOC fuera del pulmón,
los llamados efectos sistémicos de la EPOC1. Estos efectos son clínica-
mente relevantes y pueden modificar la evolución de la enfermedad. El
conocimiento de estos efectos sistémicos de la EPOC puede ayudar a
una mejor clasificación de la enfermedad y a un mejor manejo terapéu-
tico. Los efectos sistémicos de la EPOC bien reconocidos incluyen: 1) in-
flamación sistémica, 2) Alteraciones nutricionales y bajo peso y 3) dis-
función de los músculos esqueléticos.
Alteraciones nutricionales acusadas se asocian a EPOC, funda-
mentalmente en paciente con enfisema y tratamiento esteroide crónico.
Los mecanismos fisiopatológicos que justifican la pérdida de peso en es-
tos pacientes parecen ser multifactoriales2. El completo conocimiento y
comprensión de las alteraciones fisiopatológicas asociadas a desnutri-
ción y pérdida de peso en EPOC permitirá el diseño de futuras estrate-
gias terapéuticas.
65
La investigación clínica ha revelado que la deplección nutricional

en pacientes con EPOC avanzado se asocia con incremento en la morbi-
lidad y la mortalidad, independientemente del grado de deterioro de la
función pulmonar. La pérdida de peso en pacientes con EPOC es tam-
bién un factor determinante de la capacidad funcional del paciente y de
su calidad de vida. Desde un enfoque sistémico de la EPOC la valora-
ción nutricional de estos pacientes debe formar parte de la práctica clí-
nica diaria.
Las implicaciones pronósticas y la repercusión funcional y sobre la
calidad de vida del paciente debe hacer del deterioro nutricional de los
pacientes con EPOC una diana terapéutica3.
El papel de los suplementos nutricionales para el tratamiento de
la desnutrición asociada a EPOC es actualmente objeto de controver-
sia y de investigación. Nuevos esquemas de tratamiento se están in-
vestigando a la luz de los recientes conocimientos sobre las alteracio-
nes metabólicas asociadas a esta enfermedad.
Se han abierto recientemente nuevas vías de investigación que
muestran en pacientes con EPOC una alteración del balance energéti-
co y una disfunción de la regulación de sustratos metabólicos causada
por cambios en los estímulos catabólicos y anabólicos que pueden po-
sibilitar nuevas dianas terapéuticas.
La adicción de soporte nutricional al tratamiento convencional
tendrá que ser valorada de forma individual desde un enfoque global de
la enfermedad.
EPIDEMIOLOGÍA
Prevalencía
Es conocido que un porcentaje de pacientes con EPOC presentan

a lo largo de la evolución de su enfermedad un deterioro nutricional im-
portante con pérdida de peso acusada (sobre todo en estadios avanza-
dos de la enfermedad). Tradicionalmente, la pérdida de peso se ha aso-
ciado a EPOC tipo enfisema más que al tipo bronquitis crónica. EPOC
66
Nutrición y EPOC
avanzado y pérdida de peso suponen en la mayoría de casos una com-

binación de circunstancias que ensombrece el pronóstico.
No se disponen de muchos estudios epidemiológicos que hayan
valorado el estado nutricional en poblaciones amplias de pacientes
EPOC con distintos grados de afectación. Algunos de los trabajos que
han estudiado la prevalencia de desnutrición en pacientes con EPOC se
han realizado exclusivamente en pacientes hospitalizados. Otra dificul-
tad añadida para valorar los resultados y comparar las distintas series
son los diversos parámetros bioquímicos y antropométricos usados para
la valoración del estado nutricional. La mayoría de trabajos destacan
que los pacientes hospitalizados presentan con más frecuencia situacio-
nes de desnutrición.
En un estudio realizado por Wilson y cols4, el 43% de los enfer-
mos con EPOC tipo enfisema presentaban un peso por debajo del 90%
del peso ideal, mientras que esta cifra era de sólo un 3% en los pacien-
tes con EPOC tipo bronquitis crónica.
En pacientes clínicamente estables con EPOC de grado moderado
o severo se ha informado disminución de masa libre de grasa (FFM) en
un 20% de pacientes5 y en un 35% de aquellos susceptibles de rehabi-
litación pulmonar6.
Los datos disponibles son limitados en pacientes con EPOC leve o
pacientes con fallo respiratorio agudo.
En trabajos con pacientes de países del norte de Europa o EE.UU.
se describe una prevalencia relativamente elevada, oscilando entre el 25
y el 35% (según los estudios) de bajo peso asociado a EPOC.
Se ha realizado un estudio en nuestro medio por Pascual y cola-
boradores7 con el objetivo de valorar el estado nutricional de pacientes
con EPOC avanzado y estable en régimen ambulatorio y su correlación
con los principales parámetros antropométricos y funcionales. Este estu-
dio ha encontrado alteraciones nutricionales evidentes en un 53% de
los pacientes (sobrepeso 46,6% y desnutrición 6,6%). El parámetro nu-
tricional que mejor predice el volumen espiratorio forzado en el primer
segundo (FEV1) es el índice de masa corporal (IMC). Estos pacientes
presentan una distribución anómala de la grasa corporal y alteraciones
de los parámetros antropométricos.
67
Un trabajo reciente de Coronel et al8, realizado también en nues-

tro medio, ha intentado una aproximación a la prevalencia de bajo peso
en pacientes EPOC de nuestro entorno. Este trabajo utiliza para definir
bajo peso el índice de masa corporal (IMC), encontrando cifras del
3,1% y del 6,6% de pacientes EPOC con bajo peso según el dintel usa-
do para definir bajo peso, lo que contrasta con los resultados comunica-
dos en otras latitudes. Los autores sugieren que los pacientes EPOC de
nuestra área geográfica presentan características fenotípicas distintas a
las de los pacientes de otras zonas geográficas, evidenciándose menor
prevalencia de bajo peso asociado a EPOC.
Mortalidad
La relación entre bajo peso y mortalidad ha sido estudiada en di-

versos estudios. Vandenbergh9 mostró una asociación significativa entre
bajo peso y mortalidad en pacientes EPOC. En este estudio la mortali-
dad a los 5 años era del 50% en los pacientes con pérdida de peso fren-
te al 20% en aquellos pacientes con peso estable. Posteriormente, otros
estudios en distintos ámbitos geográficos han mostrado evidencias de la
relación entre bajo IMC y mortalidad, independientemente del FEV1.
Por otra parte, se ha observado una disminución del riesgo de mortali-
dad en pacientes EPOC con sobrepeso comparados con sujetos con pe-
so normal o bajo peso. En un estudio10 la ganancia de peso después de
suplementos nutricionales se ha relacionado con descenso de la mortali-
dad, independientemente del FEV1, gases arteriales en reposo, habito
de fumar, edad y sexo. En otro estudio reciente en población danesa
(Copenhagen City Heart Study), Landbo y col.11 han investigado de
forma prospectiva si el IMC es un predictor independiente de mortali-
dad en sujetos con EPOC. El estudio ha incluido una amplia muestra de
1.218 hombres y 914 mujeres diagnosticados de EPOC. Se estudiaron
las causas de mortalidad tras un periodo de seguimiento de 17 años y
se realizó un análisis multivariante. Después de ajustes por edad, fun-
ción ventilatoria y hábito de fumar, un bajo IMC era predictivo de peor
pronóstico, con un riesgo relativo en pacientes con bajo peso compara-
68
Nutrición y EPOC
dos con sujetos de peso normal de 1,64 para hombres y 1,42 para mu-
jeres. Esta asociación entre mortalidad y bajo IMC difiere según el grado
funcional de afectación. Los autores concluyen que un bajo IMC es un
factor de riesgo de mortalidad independiente en sujetos con EPOC y
que esta asociación es fuerte en sujetos con EPOC severo.
En un muy reciente artículo, Celli y cols.12 evalúan el valor pronósti-
co de un nuevo índice, el BODE index. Partiendo de la base de que los pa-
cientes con EPOC presentan manifestaciones sistémicas no valoradas por
el FEV1, postulan que un sistema multidimensional graduado que evalúe
las manifestaciones respiratorias y sistémicas de la EPOC puede servir para
categorizar y predecir el desenlace de estos pacientes. El BODE index valo-
ra cuatro dimensiones: el índice de masa corporal (B), el grado de obstruc-
ción de la vía aérea (O), el grado de disnea (D) y la capacidad de ejercicio
(E) medida por el test de marcha de seis minutos. Con estas cuatro varia-
bles se ha construido un índice multidimensional con una escala de 10
puntos. Puntuaciones altas indican mayor riesgo de muerte. Este índice ha
sido validado prospectivamente en una cohorte de 625 pacientes. La con-
clusión de los autores es que este índice es mejor que solo el FEV1 para
predecir el riesgo de muerte por cualquier causa y por causa respiratoria en
pacientes con EPOC. Este trabajo incluye el IMC como variable principal
de valor pronóstico, lo que enfatiza la necesidad de la valoración nutricio-
nal añadida a las determinaciones funcionales en pacientes EPOC.
Morbilidad
Un bajo IMC así como una pérdida de peso reciente se ha identi-

ficado como un importante factor predictivo para la evolución de las
agudizaciones de EPOC así como para predecir la necesidad de ingreso
hospitalario13, necesidad de ventilación mecánica y finalización de ven-
tilación mecánica14. Es necesario determinar si el impacto de la deplec-
ción nutricional en estos eventos agudos está relacionado con un disba-
lance proteico-energético o por efectos agudos de deficiencias nutricio-
nales especificas en aspectos como la función de los músculos respirato-
rios y la función inmune.
69
NUTRICION Y METABOLISMO EN EPOC
La EPOC se caracteriza por alteraciones metabólicas complejas.

Nuevas líneas de investigación intentan aclarar la complejidad de las alte-
raciones metabólicas en relación con la inflamación, la hipoxia, la hiper-
capnia y la deplección energética. Diferentes factores contribuyen a las
alteraciones musculares en la EPOC y la contribución relativa de cada
factor puede diferir entre pacientes. Es preciso una adecuada caracteriza-
ción de los pacientes que debe incluir, al menos, evaluación de la función
de los músculos esqueléticos y respiratorios y de la masa muscular15.
Composición corporal en pacientes EPOC
De forma tradicional se han distinguido en razón de las característica

antropométricas dos tipos de pacientes con EPOC: el paciente enfisemato-
so y el paciente bronquítico crónico. El paciente con enfisema se ha desig-
nado clásicamente como soplador rosado y se caracteriza por ser un pa-
ciente delgado y el paciente con bronquitis crónica se ha designado como
abotargado azul y suele ser un paciente obeso o con normopeso. Los estu-
dios nutricionales iniciales sobre el estado nutricional de pacientes EPOC
solo usaban como marcador nutricional el peso corporal pero no se estu-
diaba la composición corporal de estos pacientes. Distintos estudios centra-
ron la atención en los tejidos metabólicamente activos determinando la
proporción de masa libre de grasa (FFM). Estudios previos han demostrado
en pacientes ingresados por agudizaciones de EPOC disminución de la
FFM16 e, igualmente, también se ha demostrado disminución de la FFM en
pacientes con EPOC estable ambulatorios incluso con peso normal. La dis-
minución de la FFM se correlaciona poco con el grado de obstrucción de la
vía aérea y se correlaciona bien con la capacidad de difusión.
La importancia de la FFM radica en que su disminución indica
pérdida de masa muscular, contribuyendo con ello a la fatiga de los
músculos esqueléticos y a la disminución de la capacidad de ejercicio.
Las diferencias antropométricas clásicamente descritas entre pa-
cientes enfisematoso y bronquíticos crónicos ha llevado a estudiar si
existen diferencias en la composición corporal en estos dos subtipos de
70
Nutrición y EPOC
pacientes EPOC. Actualmente es posible la determinación de la compo-

sición corporal por métodos relativamente sencillos y no invasivos y la
TAC de alta resolución permite diferenciar los subtipos de pacientes
EPOC con enfisema de aquellos con bronquitis crónica, lo que ha per-
mitido la realización de nuevos estudios. Engelen et al 17 han estudiado
la composición corporal en un amplio grupo de pacientes con EPOC
clasificados mediante TAC de alta resolución en enfisematosos o bron-
quíticos crónicos. Estos autores encontraron disminución de la masa li-
bre de grasa en un 30% de pacientes con enfisema, 12% de los pacien-
tes con bronquitis crónica y 4% en controles. Igualmente describen dis-
minución de masa libre de grasa en un 16% de pacientes enfisematosos
y un 8% de pacientes con bronquitis crónica a pesar de tener peso cor-
poral normal. Los pacientes con enfisema presentaban respecto a los
pacientes control disminución del peso corporal, disminución del IMC,
descenso en la FFM, descenso en el índice de masa magra y disminu-
ción en contenido mineral óseo. En los pacientes EPOC tipo bronquitis
crónica no hubo diferencias con el grupo control en el peso corporal, ín-
dice de masa magra y FFM, el índice de masa grasa fue mayor que en el
grupo control. Comparando los pacientes con enfisema y los pacientes
con bronquitis crónica se observó en los pacientes enfisematosos menor
IMC, menor índice de FFM y menor índice de masa grasa que en los
pacientes con EPOC tipo bronquitis crónica.(Tabla 1)
TABLA I. Composición corporal en subtipos de pacientes EPOC
Enfisema versus Bronquitis crónica Enfisema versus

grupo control versus grupo control Bronquitis crónica
Peso corporal Disminuido Sin diferencias
Indice de masa Disminuido Sin diferencias Disminuido
corporal (IMC)
Indice masa libre de Disminuido Sin diferencias Disminuido
grasa (FFM)
Indice masa magra Disminuido Sin diferencias Disminuido
Indice contenido Disminuido Disminuido Disminuido
mineral óseo (BMC)
Indice masa grasa Sin diferencias Aumentado Disminuido
71
En un estudio posterior para valorar la significación de la deplec-

ción de FFM en relación con la fuerza muscular18 , los autores encontra-
ron que la función muscular era similar en sujetos con bronquitis crónica
y en pacientes con enfisema. El descenso de FFM en extremidades se
asociaba con fatiga de los músculos esqueléticos, independientemente
del subtipo de EPOC.
Recientes estudios han tratado de determinar el papel de la masa
grasa en pacientes con EPOC en relación con su actividad en la homeos-
tasis energética19. La masa grasa no es solo un reservorio de energía,
juega un papel importante en la homeostasis energética a través de la
producción de leptina. Esta hormona derivada de los adipocitos repre-
senta la señal hormonal aferente para el cerebro en un mecanismo de
feedback que regula la masa grasa. La leptina tiene también un papel
regulador en el metabolismo lipídico y homeostasis de la glucosa. En
pacientes enfisematosos la masa grasa está disminuida y los niveles de
leptina son significativamente menores que en los pacientes con bron-
quitis crónica20. Dos estudios sugieren una regulación fisiológica de lep-
tina independiente del TNF (al menos en pacientes con bronquitis cróni-
ca), así como una vinculación entre citokinas y leptina en pacientes enfi-
sematosos20,21.
Patogénesis de las diferencias en la composición corporal en los

fenotipos EPOC
Alteraciones en el Balance Energético
La pérdida de peso se ha enfocado habitualmente como una alte-

ración del balance entre el gasto y el aporte energético. En pacientes
EPOC se ha demostrado un aumento en el gasto energético en reposo
(REE)22 que se ha relacionado con el incremento del trabajo respiratorio
de estos pacientes. El aumento del REE en pacientes EPOC juega un pa-
pel limitado en la disminución de la FFM. Se ha demostrado en un estu-
dio similar distribución de la deplección de FFM en pacientes EPOC nor-
mometabólicos e hipercatabólicos.
72
Nutrición y EPOC
Los análisis sistemáticos de la ingesta dietética en pacientes EPOC

son escasos. Schols y colaboradores16 informan de una ingesta dietética
inadecuada para el gasto energético, especialmente en los pacientes
más incapacitados. Se ha encontrado aumento de marcadores de infla-
mación sistémica en estos pacientes que se relacionan con la ingesta
dietética en términos absolutos, lo que sugiere un papel de la respuesta
sistémica en el disbalance energético de estos pacientes.
Los resultados de los estudios de intervención nutricional en pa-
cientes EPOC sustentan que existe una alteración del balance energéti-
co, al menos en un subgrupo de pacientes EPOC. Se ha demostrado en
un estudio que envejecimiento, anorexia e inflamación sistémica eleva-
da se asocian con no respuesta a tratamiento nutricional23.
Degradación de proteína muscular en EPOC
La disminución de FFM es un hallazgo prominente en pacientes

con EPOC. La proteolisis muscular acelerada se considera como la causa
primaria de pérdida de masa magra, no solo en EPOC sino también en
otras enfermedades crónicas. El principal sistema proteolítico es la vía de
la ubiquitin-proteasa. También juegan un papel importante los gluco-
corticoides en la proteolisis muscular. Los glucocorticoides no solo esti-
mulan la proteolisis sino que inhiben la síntesis proteica y el transporte
de aminoácios en el interior del músculo al promover la movilización de
aminoacidos para la gluconeogenesis. Se disponen de datos limitados
de los efectos de los mediadores inflamatorios en las células de los mús-
culos esqueléticos. Se ha demostrado que TNF estimula la reducción en
el contenido proteico total y disminuye el contenido de miosina de ca-
dena pesada 15.
Diferencias en la adaptación muscular en los

subtipos de EPOC
Además de las diferencias en la composición corporal en pacientes

con EPOC, datos recientes indican marcadas modificaciones en los siste-
73
mas metabólicos y energéticos de los músculos esqueléticos y respirato-

rios en pacientes EPOC.
Composición de los tipos de fibras musculares
En pacientes con EPOC se ha demostrado un incremento de la

proporción de la isoforma 2B de miosina de cadena pesada (MHC).
Mientras que la capacidad de difusión, capacidad vital y FEV1 se corre-
lacionan positivamente con el contenido de las isoformas MHC lentas,
la capacidad de difusión se correlaciona negativamente con el conteni-
do de isoformas MHC rápidas. Se ha sugerido que estos cambios pue-
den ser explicados por la disponibilidad reducida de oxigeno24. En pa-
cientes EPOC tipo enfisema es conocido que la capacidad de difusión
está disminuida, lo que se asocia a desaturación de oxigeno, hecho que
podría justificar cambios en la composición de las fibras musculares en
este subgrupo de pacientes EPOC.
Adaptaciones bioquímicas del metabolismo muscular en subtipos

de EPOC
En un significativo número de pacientes con EPOC se ha informa-

do de acidosis láctica precoz durante el ejercicio25. Se ha informado de
una baja actividad de enzimas oxidativas en pacientes EPOC. Permane-
ce sin aclarar si la disminución en la capacidad oxidativa puede ser atri-
buido a cambios en la estructura muscular o a adaptaciones intrínsecas
del metabolismo muscular.
Engelen et al26 han estudiado la respuesta del lactato al ejercicio
en pacientes estratificados en pacientes enfisematosos y pacientes bron-
quíticos crónicos por TACAR. La respuesta del lactato al ejercicio era
mayor en el grupo con enfisema respecto al grupo con bronquitis cróni-
ca y al grupo control de pacientes físicamente inactivos. Se encontró
una relación lineal significativa entre el incremente de lactato durante el
ejercicio y el glutamato muscular.
Existe poca información disponible sobre el metabolismo del lac-
tato en pacientes EPOC. Un incremento de la producción de lactato lle-
74
Nutrición y EPOC
va a un aumento de la captación de lactato por el hígado y a un incre-

mento en la gluconeogenesis hepática. La hipoxia causa una clara inhi-
bición del glutamato.
El lactato puede ser un evento metabólico clave, permitiendo
adaptaciones metabólicas a la hipoxia. El incremento del lactato puede
ser una herramienta metabólica que permite la oxidación de lactato o
glucosa como sustratos aeróbicos, según la prioridad metabólica, aho-
rrando glucosa para los tejidos vitales.
Energía y metabolismo mitocondrial en EPOC
Los datos de energía muscular y metabolismo mitocondrial en pa-

cientes con EPOC estable son escasos. Los pacientes con EPOC mues-
tran una más alta densidad mitocondrial que los sujetos sin EPOC. Ade-
más, se ha encontrado una correlación inversa entre el grado de obs-
trucción de la vía aérea y la densidad mitocondrial. La densidad mito-
condrial estaba directamente relacionada con la hiperinsuflación e indi-
rectamente relacionada con la función de los músculos respiratorios.
CAUSAS DE DESNUTRICIÓN EN LA EPOC
Las causas de desnutrición en pacientes con EPOC no están clara-

mente establecidas. Probablemente la desnutrición que se asocia a estos
pacientes tenga un carácter multifactorial. El mejor conocimiento de es-
tos factores ayudará a un más adecuado tratamiento. Diversos estudios
en el pasado han tratado de aclarar aspectos concretos que podrían jus-
tificar la pérdida de peso en estos pacientes. Por una parte se ha inten-
tado justificar la pérdida de peso en relación con una disminución de la
ingesta calórica. Sin embargo, dos estudios27,28 han encontrado una
adecuada ingesta calórica a pesar de pérdida de peso, o incluso ingesta
calórica por encima de lo normal manteniendo peso estable, lo que ven-
dría a indicar que la posible disminución de la ingesta calórica en estos
pacientes no justifica por si sola la pérdida de peso. En este sentido, se
ha demostrado en los pacientes con EPOC un aumento del gasto ener-
75
gético en reposo, tendiendo a ser incluso más elevado en pacientes con

pérdida de peso22. Este factor podría explicar la no ganancia de peso o
la pérdida del mismo a pesar de ingesta calórica adecuada. El origen de
este aumento del gasto energético podría estar en relación con el incre-
mento del trabajo de los músculos respiratorios por parte de los múscu-
los ventilatorios para vencer el aumento de resistencias de las vías aére-
as y la hiperinsuflación29. La contracción muscular ineficaz de los mús-
culos respiratorios da lugar a un mayor consumo de oxígeno y nutrien-
tes. No obstante, sólo se ha podido encontrar una correlación débil en-
tre el gasto energético en reposo y las pruebas de función musculares,
por lo que se deberán de tener en cuenta otros factores que aumenten
el metabolismo.
Por otra parte, la medicación que precisan estos pacientes, funda-
mentalmente esteroides, antibióticos, broncodilatadores, podrían contri-
buir en parte a la desnutrición.
No se ha demostrado malabsorción significativa en estos pacien-
tes, aunque si hay trastornos digestivos inespecíficos. La masticación y
la deglución alteran el patrón respiratorio y empeoran la disnea, por lo
que estos pacientes realizan masticación rápida lo que conlleva disten-
sión gástrica, aerofagia y saciedad precoz.
La repuesta inflamatoria sistémica asociada a esta enfermedad
puede contribuir a la pérdida de peso. Recientes estudios han demostra-
do aumento de la producción de factor de necrosis tumoral tipo alfa
(TNF-alfa) en pacientes con EPOC, relacionándose con deficit de inges-
ta calórica30. Posteriores estudios ayudaran a comprender la relación en-
tre ingesta calórica, la producción de mediadores inflamatorios y la pér-
dida de peso en pacientes con EPOC.
EFECTOS DE LA MALNUTRICION SOBRE LA FUNCION RESPI-

RATORIA
La malnutrición puede afectar de diversas maneras a la función

respiratoria, afectando predominantemente a los músculos respiratorios.
En pacientes con función pulmonar alterada la adicción de deficit nutri-
76
Nutrición y EPOC
cional puede empeorar significativamente los parámetros funcionales

respiratorios.
La malnutrición puede afectar a la función de los músculos venti-
latorios por reducción de la disponibilidad de sustratos energéticos y por
alteración de las estructura de las fibras musculares29. El estado hiperca-
tabolico que ocurre en pacientes severamente agudizados asociado a
una ingesta calórica inadecuada puede afectar a la músculos inspirato-
rios y espiratorios31.
La masa muscular diafragmática también se ve reducida por la
malnutrición. Hay datos que sugieren que la presión transdiafragmática
reducida en pacientes con enfisema y desnutridos se debería en parte a
la reducción de masa muscular pero también porque debilidad de la ma-
sa muscular.
La malnutrición se asocia a perdida de la fuerza de los músculos
respiratorios medida por la PIM y la PEM así como a disminución de
la ventilación voluntaria máxima (VMM) y de la capacidad vital
(CV)32.
La desnutrición puede también disminuir la respuesta ventilatoria
a la hipoxemia.
La hipofosfatemia puede ser también responsable de la debilidad
de los músculos respiratorios.
Aunque los efectos de la malnutrición en la inmunidad celular y
humoral son bien conocidos, las alteraciones específicas sobre el sistema
inmunitario pulmonar no han sido bien caracterizadas.
El déficit de distintos micronutrientes e iones podría afectar a la
función de los músculos respiratorios y a los procesos de reparación pul-
monar.
La desnutrición puede afectar también al parénquima pulmonar.
Una desnutrición severa se ha asociado a lesiones enfisema-like en ra-
tas. La estructura pulmonar se podría ver afectada por disminución de la
síntesis de surfactante. El desequilibrio entre destrucción y reparación
pulmonares, base de la lesión enfisematosa, podría estar influido por el
estado nutricional, con un déficit de alfa-1-antitriptisina en relación a
disminución de su síntesis, asociado a una menor efectividad del sistema
antioxidante pulmonar por déficit de oligoelementos.
77
VALORACION NUTRICIONAL
La valoración nutricional del paciente con EPOC es un aspecto in-

suficientemente valorado en la práctica clínica diaria y la corrección de
las alteraciones nutricionales detectadas están sujetas a controversia.
De igual forma que la espirometría y la gasometría forman parte de
la evaluación rutinaria de la EPOC, la valoración nutricional debería formar
parte de forma rutinaria de la evaluación inicial de estos pacientes así como
de la monitorización periódica del estado nutricional de estos pacientes.
Para la valoración nutricional sería deseable disponer de procedi-
mientos sencillos, fácilmente realizables, baratos y reproducibles. El es-
tado nutricional del paciente ha demostrado tener valor pronóstico in-
dependiente de otras variables, razón que justifica, por si sola, su valo-
ración rutinaria. Diremos, de entrada, que no existe un marcador nutri-
cional ideal para la estimación del estado nutricional en los pacientes
con EPOC. En pacientes con EPOC, la combinación de varios paráme-
tros simples puede ayudar a diagnosticar mejor los casos de malnutri-
ción33. Se disponen de diversos parámetros para la valoración nutricio-
nal, básicamente antropométricos y bioquímicos (tabla 2):
1) Peso corporal. Es un parámetro de muy fácil determinación.
Interesa, más que el peso aislado, determinar si se ha produci-
do pérdida ponderal a lo largo del tiempo.
2) Comparación con estimaciones del peso para la altura y el se-
xo en una población determinada, expresándolo como por-
centaje del peso corporal ideal (PCI) o cálculo del índice de
Masa Corporal (IMC) a partir del peso y la talla. Son paráme-
tros de fácil obtención en la práctica diaria. La determinación
del IMC ha mostrado buena correlación con parámetros de
función pulmonar como la DLCO o la FEV1/FVC, aunque, al
igual que otros parámetros antropométricos, puede infraesti-
mar las alteraciones nutricionales en la EPOC, ya que no per-
mite conocer las diferencias en la composición corporal.
3) Evaluación del compartimiento muscular. Es un aspecto impor-
tante a valorar en pacientes con EPOC. Se puede estimar a
partir de datos antropométricos y por densitometría.
78
Nutrición y EPOC
4) Valoración de la composición corporal mediante la medición

del grosor de pliegues cutáneos e impedancia bioeléctrica.
5) Los parámetros bioquímicos, tales como albúmina, prealbúmi-
na o transferrina no han demostrado utilidad para valoración
del estado nutricional en pacientes con EPOC ya que pueden
verse influidos por factores no nutricionales.
Sería recomendable una valoración secuencial y escalonada del
estado nutricional del paciente con EPOC en nuestra consulta, con arre-
glo a la disponibilidad de recursos, que debería incluir peso, talla, por-
centaje del PCI e IMC como parámetros mínimos y preferiblemente el
grosor de pliegues cutáneos como estimación de la masa grasa y la ma-
sa muscular.
Tabla II. Parámetros para la valoración del estado nutricional en pacientes EPOC
PARÁMETROS CARACTERÍSTICAS
PESO Y TALLA Barato, sencillo
- Peso corporal Poco útil de forma aislada
- Peso corporal ideal (PCI) < 90% indica desnutrición
- Porcentaje de pérdida de peso Pérdida > 10% en menos de 6 meses
- Indice de masa corporal (IMC) Correlación con DLCO y función pulmonar
PLIEGUES CUTÁNEOS Valoración de la masa grasa
IMPEDANCIA BIOELÉCTRICA Valoración de masa libre de grasa
ÍNDICE CREATININA-ALTURA Poca utilidad en EPOC
PARÁMETROS BIOQUÍMICOS
Poca utilidad en EPOC
Albúmina, prealbúmina, transferrina
PARÁMETROS INMUNITARIOS Poca utilidad en EPOC
ÍNDICES PRONÓSTICOS
Poca utilidad en EPOC
NUTRICIONALES
SOPORTE NUTRICIONAL EN PACIENTES CON EPOC
La EPOC requiere un manejo integral que contemple las distintas

dimensiones que la enfermedad presenta. La malnutrición asociada a
EPOC, en forma de obesidad o desnutrición, debe ser corregida como
parte importante del tratamiento. El tratamiento nutricional de estos pa-
cientes tiene que incluirse dentro de programas integrales de rehabilita-
79
ción y tiene que constituir uno de los soportes básicos para conseguir
mejorar la función muscular33. El tratamiento combinado de nutrición y
ejercicio ha demostrado conseguir en estos pacientes aumento de peso,
con incremento de la masa magra y de la fuerza de los músculos respi-
ratorios. Los objetivos generales de la intervención nutricional en el pa-
ciente EPOC serían mejorar la función respiratoria, mejorar la calidad de
vida y disminuir la morbi-mortalidad. No están, en el momento actual,
claramente definidos los parámetros nutricionales (proporción de princi-
pios inmediatos) que debería contener una nutrición ideal para estos
pacientes34. Se plantean cuestiones tales como ¿en estos pacientes ten-
dremos que intentar recuperar peso usando dietas hipercalóricas?, ¿usa-
remos dietas hiperproteicas para corregir la pérdida de masa muscular?
¿es conveniente el uso de dietas bajas en glúcidos y altas en lípidos para
disminuir la producción de C02?. Trataremos de dar respuesta a estas
cuestiones.
Aporte energético: En relación al aporte energético de la dieta en
pacientes con EPOC hay que tener en cuenta que estos pacientes sue-
len tener un metabolismo energético más elevado de lo esperable. Los
requerimientos energéticos se calculan de forma estimativa teniendo en
cuenta el grado de actividad del paciente y otros factores. En estos pa-
cientes hay que tener la precaución de evitar el exceso energético, ya
que podría dar lugar a aumento de la producción de C02. Se considera
habitualmente adecuado comenzar con un aporte energético de 35
Kcal/kg/día y aumentar progresivamente según tolerancia.
La ingesta puede empeorar la disnea y la hipoxemia en pacientes
con EPOC por lo que se recomienda comidas pequeñas y frecuentes
que requieran poco esfuerzo de masticación. Durante la ingesta y la di-
gestión puede ser necesario aumentar el flujo de oxigenoterapia que el
paciente recibe.
Glúcidos y lípidos: Se ha propuesto en pacientes con EPOC
disminuir el porcentaje de glúcidos con el correspondiente aumento
del aporte de lípidos con el objeto de reducir la producción de C02. En
pacientes con insuficiencia respiratoria aguda que requieren ventila-
ción mecánica se ha visto beneficio en el uso de este tipo de dietas
con disminución de hidratos de carbono en cuanto a menor produc-
80
Nutrición y EPOC
ción de C02 y destete más precoz. En pacientes con EPOC estable el

impacto de este tipo de dietas bajas en glúcidos sobre la producción
de C02 es muy limitado y de escasa importancia clínica, por lo que se
está dando más importancia al impacto que tiene la sobrecarga calóri-
ca sobre el consumo de oxigeno postprandial y la tolerancia al esfuer-
zo, que a la composición de los suplementos nutricionales. Existen,
por tanto, pocos datos que apoyen el uso de dietas con una relación
hidratos de carbono/grasa alterada en los pacientes con EPOC. Lo
que si parece claro es que en estos pacientes debería evitarse la sobre-
alimentación, es decir, el aporte de calorías por encima de las deman-
das metabólicas.
En la práctica se intentará una dieta normocalórica con un 40-
50% del aporte energético en forma de glúcidos y un 40-45% de lípi-
dos 34.(Tabla 3)
Proteínas: Los requerimientos proteicos en estos pacientes se si-
túan en 1gr/kg/día, similares a los recomendados en la población gene-
ral. En situaciones de insuficiencia respiratoria aguda el incremento de
proteínas puede producir fatiga adicional al aumentar la ventilación/mi-
nuto, el consumo de oxígeno y la respuesta ventilatoria a la hipoxemia
e hipercapnia. En casos de malnutrición proteica pueden ensayarse su-
plementos de aminoácidos ramificados que son usados por el organis-
mo para la síntesis de proteína visceral y proteína muscular. No obstan-
te, en pacientes con anorexia o déficit energético estos aportes de pro-
teínas pueden ser usados como sustrato energético.
Oligoelementos: En pacientes con EPOC son frecuentes altera-
ciones electrolíticas que habrá que corregir. Oligoelementos como fós-
foro, magnesio, zinc, etc. deben ser monitorizados y sus deficiencias co-
rregidas dado el papel de estos elementos en el mantenimiento de una
adecuada función muscular.
Intervención nutricional en pacientes EPOC con obesidad.
La obesidad es un trastorno nutricional frecuentes en pacientes

EPOC tipo bronquitis crónica en fases no muy avanzadas de la enfer-
medad. El paciente obeso con EPOC se beneficia de una dieta hipocaló-
81
rica. La pérdida de peso en el paciente EPOC con sobrepeso se traduce

en una mejoría de la ventilación/minuto, disminuye la fatiga diafragmá-
tica y se reduce el volumen pulmonar residual, contribuyendo todo ello
a mejorar el intercambio gaseoso34.
Tabla III. Recomendaciones nutricionales en pacientes EPOC desnutridos

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES EN PACIENTES EPOC DESNUTRIDO/A EN
FASE ESTABLE
1. Ingestas poco voluminosas y frecuentes.
2. Evitar dietas hipercalóricas.
3. Limitar la ingesta glucídica por debajo del 50% del aporte calórico.
4. Dieta normocalórica con un 40-50% de aporte energético en forma de glúcidos y
un 40-45% de lípidos.
5. En casos seleccionados suplementos nutricionales por vía oral, con composición
equilibrada de nutrientes y proporción adecuada de glúcidos/lípidos, valorando
respuesta.
Suplementos nutricionales en EPOC
Cerca de un tercio de los pacientes con EPOC presentan algún

grado de malnutrición y ésta puede ser grave en el estado avanzado de
la enfermedad. Cuando los pacientes son clasificados de acuerdo con su
masa libre de grasa, se puede encontrar una merma, aún en pacientes
con peso corporal normal6. El bajo peso corporal de los pacientes con
EPOC está asociado con el deterioro del estado pulmonar, con la reduc-
ción de la masa diafragmática, con la reducción de la capacidad para el
ejercicio y con una tasa más alta de mortalidad. No está claro si la mal-
nutrición es la causa del deterioro de estos pacientes o si es un marca-
dor de otro proceso intrínseco a la enfermedad. Recientemente han sido
reportadas pruebas sobre una relación entre cambios metabólicos y me-
diadores inflamatorios entre los pacientes con EPOC35.
Numerosos factores pueden contribuir al deterioro de la función
respiratoria en los pacientes malnutridos con EPOC. La combinación de
EPOC y malnutrición es desventajosa para estos pacientes, por lo que el
suplemento nutritivo puede ser un componente importante en su mane-
82
Nutrición y EPOC
jo. Algunos autores han encontrado beneficios del suplemento nutritivo

en pacientes con EPOC. Sin embargo, otros estudios no pudieron de-
mostrar los mismos resultados36,37. Además, no está claro si un aumento
en la función respiratoria y de los músculos periféricos, se traduce en una
mejor capacidad funcional para el ejercicio o en mejor calidad de vida.
Una reciente revisión sistemática de ensayos aleatorios controla-
dos ha intentado aclarar si el suplemento nutricional mejora las medidas
antropométricas, la función pulmonar, la fuerza de los músculos respira-
torios y la capacidad para el ejercicio en pacientes con EPOC estable38,39
Se han incluido nueve estudios, de 272 revisados, que cumplían los cri-
terios de selección, en total 277 sujetos (144 de los grupos de estudio y
133 de los grupos control). Todos los estudios menos uno utilizaron su-
plementos orales (Tabla 4) . Los resultados primarios incluyeron medidas
antropométricas y ejercicio funcional. Para cada uno de los resultados
estudiados el efecto del suplemento nutricional fue pequeño.
- Los cambios en la prueba de marcha durante seis minutos y FEV1
no alcanzaron la diferencia mínima clínicamente significativa.
- El grosor del pliegues cutáneo del tríceps aumentó en una can-
tidad no significativa entodos los estudios.
- Pocos estudios evaluaron el impacto de los suplementos nutri-
cionales en la calidad de vida relacionada con la salud, por lo
que no se han podido sacar conclusiones a este respecto.
La ausencia de respuesta al suplemento nutritivo podría reflejar
los mecanismos multifactoriales que influyen en la malnutrición asocia-
da a EPOC, por lo que un aumento en el gasto de energía no está ba-
lanceado por una ingesta adecuada en la dieta. Otras explicaciones a la
respuesta pobre al suplemento nutricional pudieran ser un metabolismo
aumentado, la termogénesis inducida por la dieta, la hipoxia tisular y
medicamentos como los corticoides.
Este meta-análisis de suplementos nutricionales en pacientes con
EPOC estable no identifica mejorías de las medidas antropométrica o de
la capacidad funcional para el ejercicio en los sujetos tratados versus los
sujetos control. La mayoría de los estudios revisados no usan como re-
sultados primarios la masa corporal magra o la calidad de vida relacio-
nada con la salud.
83
La conclusión de los revisores es que no hay pruebas en este aná-

lisis de que el suplemento nutritivo simple confiera beneficios a los pa-
cientes con EPOC estable. En el caso de pacientes con agudizaciones
severas de su EPOC que requieren hospitalización y, en programas a
corto plazo, un soporte nutricional adecuado puede mejorar el peso y la
función muscular así como mejorar la situación inmunitaria de estos pa-
cientes.
Tabla 4. Ensayos randomizados incluidos en el meta-análisis.

Autor y año N° Pacientes Estado del paciente/ Suplementos,
Trat./control ubicación Cantidad/vía/duración
Whitaker 1990 7/4 Desnutridos/Ingresados 1000 kcal/d/
(Ryan 1993) Sonda nasogástrica/16 d
Fuenzalida 1990 5/4 Denutridos/ 1080 kcal/d
Ingresados y ambulatorios oral/21 d ingresados
y ambulatorios
Otte 1989 13/15 Desnutridos/ambulatorios 400 kcal/d
oral/ 13 semanas
Lewis 1987 10/11 Desnutridos/ambulatorios 500-1000 kcal/d
oral/ 8 semanas
Efthimiou 1988 7/7 Desnutridos/ambulatorios 640-1280 kcal/d
oral/ 12 semanas
Knowles 1988 13/12 Nutridos y desnutridos/ Incremento de ingesta
ambulatorios 18-26%/oral/8 semanas
DeLetter 1991 18/17 Desnutridos/ambulatorios 355 kcal/d
oral/ 9 semanas
Schols 1995 39/25 Desnutridos/ambulatorios 420 kcal/d
oral/ 8 semanas
Schols 1995 33/38 Nutridos/ambulatorios 420 kcal/d
oral/ 8 semanas
Momento de inicio del soporte nutricional
No está claramente establecido el momento óptimo para iniciar

un intervención nutricional en pacientes diagnosticados de EPOC. Por
un lado, la mayoría de los estudios realizados se han hecho en pacientes
con EPOC estable. Por otra parte, hay que tener en cuenta que en algu-
84
Nutrición y EPOC
nos pacientes la pérdida de peso asociada a EPOC no es lineal sino que

sigue un patrón escalonado asociado a las exacerbaciones infecciosas.
Algunos estudios han mostrado buenos resultados a corto lazo del so-
porte nutricional en pacientes hospitalizados por agudización de
EPOC40. Serían necesarios estudios que compararan el efecto de los su-
plementos nutricionales durante o inmediatamente después de una exa-
cerbación con el soporte nutricional en pacientes con EPOC estable.
Otra cuestión interesante es que el efecto beneficioso del soporte nutri-
cional podría ser mayor si se inicia con un grado menos avanzado de
enfermedad. Por todo lo anteriormente expuesto serían necesarios estu-
dios para clarificar el momento óptimo de la iniciación del soporte nutri-
cional relativos al grado de enfermedad y a la identificación de aquellos
pacientes con mayor riesgo de desarrollar pérdida de peso progresiva
(en particular de masa libre de grasa).
Manejo práctico de los suplementos nutricionales en pacientes

EPOC
A pesar de los variables resultados de los ensayos clínicos de su-

plementos nutricionales en pacientes EPOC, los efectos adversos de la
pérdida de peso en la tolerancia al ejercicio, calidad de vida y mortalidad
hacen que sean necesarios esfuerzos para prevenir la pérdida de peso
en el manejo de rutina de pacientes con EPOC.
Schols y colaboradores proponen un algoritmo de screening nutri-
cional y tratamiento en pacientes EPOC41.
1. Screening nutricional: Un secreening simple puede basarse en
la medida del IMC y en el seguimiento de la evolución del pe-
so corporal.
En relación al IMC se clasificaran los pacientes en:
a) Pacientes con bajo peso: IMC< 21 kg/m2, edad mayor de
50 años.
b) Pacientes con peso normal: IMC entre 21 y 25 kg/m2
c) Pacientes con sobrepeso: IMC mayor de 25 kg/m2
En relación con la evolución del peso corporal, los criterios usa-
dos para definir la pérdida de peso son:
85
a) Pérdida de peso mayor del 10% en los últimos seis meses

b) Pérdida de peso mayor del 5% en el último mes.
2. Tratamiento: intervención nutricional (dieta y suplementos)

Se iniciará intervención nutricional en los siguientes subgrupos
de pacientes:
a) Pacientes con bajo peso y pérdida de peso.
b) Pacientes con bajo peso, con peso estable y baja masa libre
de grasa.
c) Pacientes con peso normal y pérdida de peso.
d) Pacientes con peso normal, con peso estable y baja masa li-
bre de grasa.
3. Control
El control y seguimiento de estos pacientes permitirá establecer
dos grupos: pacientes respondedores y no respondedores:
a) Pacientes respondedores
- Mantener el tratamiento.
- Suplementos orales.
- Estímulos anabólicos.
b) Pacientes no respondedores
- Identificar problemas de cumplimentación.
- Aumento del aporte calórico: Suplementos orales/enterales.
- Estímulos anabólicos.
El tratamiento nutricional debe complementarse siempre que sea

posible con programas de ejercicio para estimular la respuesta anabóli-
ca e incrementar la tasa de masa libre de grasa. El ejercicio mejora la
efectividad de la terapia nutricional y estimula el apetito. Dada la limi-
tación respiratoria al ejercicio y los efectos adversos de la inactividad en
estos pacientes, la mayoría de los programa de ejercicio van a consistir
fundamentalmente en entrenamiento de la resistencia y fuerza muscu-
lar.
A pesar de estas intervenciones nutricionales algunos pacientes
pueden no conseguir el efecto esperado debido a mecanismos subya-
86
Nutrición y EPOC
centes de pérdida de peso no reversibles solamente por suplementos

calóricos.
El screening del estado nutricional se podrá realizar durante un
episodio de hospitalización por agudización o durante una visita de se-
guimiento rutinaria. En un programa de intervención nutricional será
importante la intervención y colaboración del dietista o especialista en
nutrición para determinar los requerimientos energéticos y nutricionales
del pacientes y ajustes dietéticos oportunos. Igualmente será imprescin-
dible consultar con el servicio de Rehabilitación sobre el tipo de ejercicio
e intensidad del programa de ejercicio. El papel de enfermería puede ser
valioso en los cuidados a domicilio del paciente o mediante atención te-
lefónica.
Todo programa de intervención nutricional conlleva una moni-
torización de la cumplimentación y evolución del peso durante el
tratamiento dietético, dando consejos para el paciente y la familia
sobre dieta, cuidados y síntomas nutricionales. Como medida simple
de valoración nutricional se realizaran medidas seriadas del peso cor-
poral.
PERSPECTIVAS FUTURAS
Agentes anabólicos
Las dificultades encontradas en los ensayos de soporte nutricional

en pacientes EPOC han llevado a buscar métodos alternativos para in-
ducir ganancia de peso e incremento de la masa libre de grasa.
Se ha ensayado el uso de Hormona de crecimiento humana re-
combinante en pacientes EPOC desnutridos ya que esta hormona indu-
ce lipólisis, anabolismo proteico y crecimiento muscular. Los resultados
de los estudios realizados no han permitido demostrar mejoría de la
función muscular ni de la capacidad de ejercicio, aunque si se consiguió
aumento de lamasa libre de grasa42,43,44.
El efecto de los esteroides anabolizantes ha sido investigado como
terapia adyuvante a los suplementos nutricionales en EPOC. Se ha usa-
87
do decanoato de nandrolona, observándose incremento de masa libre

de grasa y mejoría en la fuerza de los músculos respiratorios45.
En el futuro, deberían realizarse estudios para investigar cuando la
respuesta anabólica, puede ser aumentada por modulación del metabo-
lismo celular del músculo por los llamados nutrientes bioactivos involu-
crados en la energía muscular y sustratos metabólicos, tales como crea-
tinina, carnitina, antioxidantes y aminoácidos.
Agentes anticatabólicos
Algunos pacientes no responden a suplementos nutricionales

asociados a estímulos anabólicos. Junto a no cumplimentación, inade-
cuada ingesta energética en relación a los requerimientos energéticos
e incapacidad de los pacientes para ingerir los aportes calóricos, se ha
sugerido un inadecuado manejo metabólico. La interacción entre de-
plección nutricional e inflamación sistémica ha señalado un punto de
atención por el beneficio potencial de los agentes anticatabólicos, en
particular aquellos que modulan la respuesta antiinflamatoria. Diver-
sos agentes, tales como ácidos grasos n-3 y fármacos antiinflamato-
rios no estoroideos han sido ensayados en otras condiciones de con-
sunción. Estos agentes puede ser también una interesante alternativa
terapéutica en algunos pacientes con EPOC debido a que algunos pa-
cientes no respondedores a suplementos dietéticos y estímulos anabó-
licos se caracterizan por una respuesta inflamatoria excesiva, reflejada
por niveles aumentados de TNF receptores, leptina circulante y proteí-
nas de fase aguda23. Por lo tanto, una nueva área está emergiendo en
el campo en rápido crecimiento de la investigación sobre la pérdida de
peso e intervención nutricional en pacientes EPOC, donde el énfasis
puede cambiar de los cuidados de soporte al desarrollo de sustancias
para modular el metabolismo y mejorar la capacidad funcional. Estos
nuevos aspectos abren nuevas expectativas para el tratamiento de es-
tos pacientes.
88
Nutrición y EPOC
Algoritmo de valoración e intervención nutricional en pacientes EPOC
PACIENTES EPOC
Valoración funciónal completa
Disnea
Valoración multidimensional
Cuestionarios de Calidad de vida
Valoración Nutricional
VALORACIÓN NUTRICIONAL MÍNIMA
IMC Valoración de la pérdida de peso

Bajo peso: IMC <21 Kg/m2 – Pérdida de peso > 10% en los últi-
edad >50 años mos 6 meses
Normopeso: IMC entre 21 y 25 Kg/m2 – Pérdida de peso > 5% en el último
Sobrepeso: IMC > 25 Kg/m2 mes
INTERVENCIÓN NUTRICIONAL
A) Pacientes con bajo peso y pérdida de peso

B) Pacientes con bajo peso, con peso estable y baja
Dietética
masa libre de grasa
Rehabilitación
C) Pacientes con peso normal y pérdida de peso
Enfermería
D) Pacientes con peso normal, con peso estable y
baja masa libre de grasa
SEGUIMIENTO
– Verificar
– Mantener tto.
cumplimentación
– Suplementos
– Aumento aporte
orales
RESPONDEDORES NO RESPONDEDORES calórico
– Estímulos
– Estímulos
anabólicos
anabólicos
89
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93
CAPÍTULO IV
TRASTORNOS DEL SUEÑO EN LA EPOC
R. Cabello, T. Muñóz Casaubón, E. García Martínez

Servicio de Neumología. Hospital Universitario San Cecilio. Granada
INTRODUCCIÓN
El sueño produce profundas alteraciones fisiopatológicas en los

pacientes con EPOC, convirtiendo una situación fisiológica en patológi-
ca dependiendo del grado de afectación funcional de partida, de la re-
serva funcional disponible y de otros factores fisiopatológicos asociados.
Los trastornos respiratorios durante el sueño en el paciente con EPOC
darán lugar fundamentalmente a:
– Alteración del intercambio gaseoso nocturno que, comenzando

con leves desaturaciones nocturnas, puede terminar en la insu-
ficiencia respiratoria crónica.
– Alteración de la mecánica ventilatoria que empeorará la limi-
tación al flujo aéreo.
A la EPOC, además, se le puede asociar una patología propia del

sueño, como el Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS) dan-
do lugar al llamado Síndrome de Solapamiento u Overlap, que agravará
su evolución.
En el presente capítulo pues, se comentan las alteraciones que
acontecen durante el sueño en los distintos estadios de la EPOC, si-
guiendo la clasificación de gravedad de la Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease (GOLD)1 (Fig. 2), para concluir con la des-
cripción del Síndrome de Solapamiento.
95
INFLUENCIA DEL SUEÑO EN LA EPOC SEGÚN SU GRAVEDAD
EPOC ESTADIO 0: (En riesgo. Tos crónica y aumento de la emisión de

esputo. La función pulmonar es todavía normal).
Cuando el individuo aun no presenta alteración de la función pul-
monar, los efectos del sueño sobre la respiración serán similares a los
que acontecen en sujetos normales. Estos efectos serán diferentes entre
las fases NREM (Non Rapid Eyes Movement) y REM (Rapid Eyes Move-
ment). El tiempo total de sueño de las fases NREM disminuye indivi-
dualmente con la edad, permaneciendo sin cambios la fase REM.
Durante el sueño normal se induce una disminución de la ventila-
ción alveolar, con el consiguiente descenso de la PaO2 (3-10 mmHg),
incremento de la PaCO2 (2-8 mmHg) y descenso de aproximadamente
un 2% de la saturación de oxigeno (Sat.O2 ) en vigilia. Esta disminución
de la ventilación alveolar, que es más acusada en la fase REM, cuando
cesa la actividad respiratoria intercostal y disminuye la contracción dia-
fragmática, es la consecuencia combinada de:
SUEÑO
Centro Sensibilidad Neuronas Contracción Resistencia vía aérea

respiratorio quimiorreceptores motoras músculos CRF
respiratorias respiratorios Ventilación/Perfusión
Hipoventilación
PaO2 (3-10mmHg)
PaCO2 (2-8 mmHg)
SatO2 2% con respecto a la basal
Fig. 1
96
Trastornos del sueño en la EPOC
- Disminución de la actividad del sistema reticular.

- Incremento de la resistencia de la vía aérea superior.
- Disminución de la sensibilidad de los quimiorreceptores. La res-
puesta ventilatoria a la hipoxemia puede disminuir del 33% al
60% de la fase NREM a la REM. (Fig. 1).
Las variaciones en el intercambio gaseoso nocturno acontecen pe-

se a una significativa reducción (10-25%) en la actividad metabólica.
Por otra parte la estructura del sueño no se ve alterada porque en
los sujetos normales no se inducen "despertares", cuando la hipoxemia
leve se acompaña de normocapnia, debido a que estos niveles de hipoxe-
mia leve con PaCO2 normal son un estímulo débil que no llega a desper-
tar al sujeto.
EPOC ESTADIO I: (EPOC leve. Limitación leve al flujo aéreo -

FEV1/CVF < 70% pero FEV1 ≥ 80% del valor de referencia - y gene-
ralmente, pero no siempre, con tos crónica y aumento de la emisión
de esputo).
Exacerbaciones
Mala calidad de sueño
Ansiedad/depresión
Obesidad/desnutrición
Síndrome de Cor Pulmonale
Hipertensión pulmonar
Insuficiencia respiratoria
Desaturaciones nocturnas
ESTADIO 0 ESTADIO 1 ESTADIO II ESTADIO III ESTADIO IV
SÍNDROME DE SOLAPAMIENTO
(SAOS+EPOC)
Fig. 2 Fácil identificación Difícil identificación
97
En este estadio, el individuo puede ignorar que su función pulmo-

nar es anormal. En él comienzan a aparecer las alteraciones nocturnas
del intercambio gaseoso, que pueden presentarse como:
a) Hipoxemia nocturna aislada en individuos con normoxemia en
vigilia. Es frecuente la desaturación nocturna en individuos con
EPOC y normoxemia en vigilia (hasta el 50-70% de los casos).
La desaturación de oxígeno relacionada con el sueño se define
como la permanencia con una Sat.O2 < 90% durante un tiempo
del registro nocturno ≥ 30%. Si este criterio se aplicara menos
restrictivamente encontraríamos que la mayoría de los EPOC Es-
tadio I serían clasificados como "desaturadores nocturnos".
b) Empeoramiento de la hipoxemia diurna en individuos con PaO2
en vigilia ≥ 60 mmHg.
La pulsioximetría nocturna muestra dos modelos de desaturación:
Aquellos en los que tras acostarse cae la Sat.O2 y permanece ca-
si invariable toda la noche con valores inferiores o próximos al
90%.
Aquellos otros en los que la fase REM está muy marcada con se-
veras desaturaciones nocturnas llegando incluso a niveles de
Sat.O2 del 60%.
En ambos casos los registros de Sat.O2 nocturna son estrechos, a
diferencia de la "banda ancha" que dibujan los individuos que presen-
tan un SAOS.
Los mecanismos fisiopatológicos por los que se producen la de-
saturaciones nocturnas son:
- Hipoventilación: al igual que en el sujeto normal en la EPOC

existe durante el sueño una disminución del volumen corriente.
En la fase de sueño NREM el incremento de la resistencia de la
vía aérea superior agrava la limitación al flujo aéreo, pero el fac-
tor fundamental sucede durante la fase REM cuando se combi-
nan la función alterada del sistema nervioso central, la ausencia
de actividad muscular, la disminución de la capacidad residual
funcional (CRF) y la disminución de la respuesta ventilatoria a la
hipoxemia e hipercapnia.
98
- Desequilibrio Ventilación-Perfusión: no ha podido ser demos-

trado que exista un desequilibrio primario y específico de la ven-
tilación-perfusión durante el sueño en la EPOC. Parece que la
disminución de la CRF sería la alteración principal. Esta disminu-
ción, con menor expansión de las bases pulmonares y la forma-
ción de microatelectasias, podría conducir a desequilibrios de la
relación ventilación-perfusión.
Por otra parte las consecuencias de la hipoxemia serán:
- La hipoxemia nocturna conduce a vasoconstricción pulmonar y

aumento de la presión en arteria pulmonar (PAP) por encima de
20 mmHg, considerado como valor máximo normal. El incre-
mento de la PAP puede llegar a superar los 15 mmHg con res-
pecto a la PAP basal en vigilia. Existe una correlación entre el in-
cremento de la PAP, el descenso de la Sat.O2 y el tiempo que es-
ta permanece inferior al 90%. De tal modo que descensos im-
portantes y sostenidos de la Sat.O2 se corresponden con valores
más altos de PAP. Así mismo los pacientes con EPOC que sufren
episodios de hipertensión arterial pulmonar (HTP) nocturna, son
más reactivos ante el ejercicio, observándose mayores incremen-
tos de su PAP durante el test de esfuerzo.
- Las resistencias vasculares pulmonares se incrementan de forma
paralela a como lo hace la PAP, pero pueden mantenerse eleva-
das incluso cuando el individuo retorna a la vigilia y a sus valores
de gases arteriales basales.
- El centro respiratorio puede "reprogramarse" a niveles cada vez
más elevados de PaCO2 y más bajos de PaO2. En ausencia de
SAOS, se han observado en algunos pacientes con EPOC valo-
res diurnos de PaCO2 ≥ 45 mmHg no correspondientes a su
FEV1, debido a dicho efecto de reprogramación.
- Cuando la hipoxemia nocturna se asocia a hipoxemia en vigilia,
aunque esta sea leve, se presenta policitemia, aumenta la mor-
bilidad y empeora la calidad de vida. Si la hipoxemia es exclusi-
vamente nocturna no suele verse afectada la masa de glóbulos
99
rojos, a menos que el nivel de Sat.O2 caiga por debajo del 60%.
Para igual PaO2 en vigilia, los pacientes que sean "desaturado-
res nocturnos" desarrollan más rápidamente policitemia.
Llegados a este punto y antes de pasar al apartado siguiente, con-

viene destacar uno de los aspectos actualmente controvertidos. Tenien-
do en cuenta que los estudios del sueño en la EPOC demostraron un alto
porcentaje de pacientes "desaturadores nocturnos" y que no existen
predictores fiables para identificar dichos desaturadores, surgió la cues-
tión sobre si está indicada la realización de estudios del sueño de forma
sistemática en los pacientes con EPOC. Podemos decir a este respecto
que, a pesar de los amplios conocimientos de los que ya disponemos ac-
tualmente sobre las alteraciones fisiopatológicas que el sueño produce en
la EPOC, no existe todavía suficiente evidencia empírica para afirmar la
repercusión que sobre la toma de decisiones terapéuticas, el pronóstico o
la calidad de vida pudiera tener la realización de dichos estudios sistemá-
ticos. Así, podemos apreciar como se omite totalmente este tema en la
extensa guía sobre EPOC recientemente publicada en Thorax2.
Sin embargo, a falta de un consenso internacional explícito que
responda a la cuestión enunciada, creemos que actualmente se puede
afirmar que:
– No está indicada la realización sistemática de estudios poligráfi-

cos durante el sueño para detectar a los pacientes con EPOC
que sólo son "desaturadores nocturnos", porque la oxigenote-
rapia nocturna no parece modificar la supervivencia en dichos
casos.
– Tampoco estaría indicada su realización en EPOC con PaO2 ≤ 55
mmHg, puesto que en este caso ya hay indicación de oxigenotera-
pia crónica domiciliarias, durante más de 16 horas diarias, en las
que quedan incluidas las horas de sueño.
– Sí estará indicada la realización del estudio poligráfico del sueño
en los pacientes con EPOC y sospecha clínica de SAOS.
– También estará indicada su realización cuando el grado de dis-
minución del FEV1 no justifique la alteración de los gases arte-
100
riales en vigilia o se den otras situaciones clínicas como polici-

temia, HTP o Cor pulmonale (CP).
EPOC ESTADIOS II Y III
ESTADIO II: (EPOC moderada. Mayor deterioro de la limitación

del flujo aéreo -FEV1 ≥ 50 % y menor del 80% del valor de referencia-
y, en general, progresión de los síntomas con dificultad respiratoria que
se manifiesta característicamente durante el esfuerzo físico).
ESTADIO III: (EPOC grave. Deterioro superior de la limitación del

flujo respiratorio - FEV1 ≥ 30% e inferior al 50% del valor de referencia
-, progresión de la dificultad respiratoria y episodios de exacerbaciones
que afectan la calidad de vida de los pacientes).
• En este estadio III las exacerbaciones de los síntomas, que tie-

nen un impacto negativo en la calidad de vida y el pronóstico de los pa-
cientes, se observan especialmente en pacientes con FEV1 ≤ 50% del
valor de referencia. Los gases arteriales en resposo y vigilia respirando
aire ambiente muestran una PaO2 ≤ 60 mmHg y una PaCO2 ≥ 45
mmHg estableciéndose ya, por tanto, la insuficiencia respiratoria crónica
(IRC). La vasoconstricción hipóxica asociada a cambios estructurales in-
flamatorios y daño oxidativo de la pared vascular ha terminado por de-
sarrollar la HTP (PAP > 20mmHg).
La HTP puede estar presente sin causar síntomas durante años,
pero en otros pacientes conduce rápidamente al Cor Pulmonale que se
define como "la alteración en la estructura y función del ventrículo de-
recho resultante de enfermedades que afectan a los pulmones, excepto
cuando esas alteraciones pulmonares son el resultado de enfermedades
que primariamente afectan al lado izquierdo del corazón". Cuando el
término de CP es adoptado para definir una entidad nosológica, que es
identificada y tratada sobre la base de hechos clínicos, estaríamos ante
el Síndrome de Cor Pulmonale, que incluye pacientes que tienen fallo
cardíaco secundario a enfermedad pulmonar y aquellos en quienes la
patología primaria es retención de sal y agua, conducente al desarrollo
101
de edemas periféricos. El diagnóstico del Síndrome de CP es esencial-

mente clínico pero depende de que hallamos excluido otras causas de
edema periférico, incluyendo fallo de ventrículo izquierdo y enfermedad
tromboembólica pulmonar crónica. Podemos apoyar el diagnóstico del
Síndrome de CP en el ECG y ecocardiografía, pruebas que nos permiti-
rán además excluir otras causas de edema periférico o fallo cardíaco. La
ventriculografía isotópica y la resonancia magnética son también recur-
sos precisos para medir la función del ventrículo derecho en la EPOC.
Sin embargo, la HTP en la EPOC puede ser solamente cuantificada de
forma precisa por cateterización del corazón derecho, aunque esto rara-
mente estará indicado.
Una vez que se desarrolla el Síndrome de CP, fundamentalmente
edema periférico, el pronóstico es pobre y, si no se trata, la superviven-
cia a 5 años es menor del 50%. En estos casos debemos tener presente
que la terapia con inhibidores del calcio (Nifedipeno), que inicialmente
se indicaron como alivio de la HTP, no sólo no aportan beneficios sino
que, por la inhibición o disminución del reflejo de vasoconstricción hipó-
xica, desacomodan la relación ventilación-perfusión con mayores caídas
nocturnas en la Sat.O2.
Los estudios nocturnos con poligrafía cardio-respiratoria o poli-
somnografía son útiles en estos estadios cuando el objetivo es:
– Evaluar la severidad de la desaturación nocturna.

– Dosificar y controlar la oxigenoterapia.
– Detectar aquellos pacientes que presenten depresión respirato-
ria con la oxigenoterapia necesaria para mantener una Sat.O2
nocturna y diurna superior al 90%.
– Evidenciar respiración periódica tipo Cheyne-Stokes indicativa
de fallo cardíaco nocturno, incluso antes de presentarse los sín-
tomas clínicos.
En los estadios II-III comienza a manifestar el paciente una sensa-

ción "subjetiva" de mala calidad de sueño que progresa paralelamente a
la evolución de la EPOC. Esta mala calidad de sueño es identificado co-
mo insomnio y secundariamente somnolencia diurna o incremento de su
102
somnolencia basal relacionada con la hipercapnia. Los estudios del sueño

en EPOC han "objetivado" una pobre calidad de sueño, con disminución
del tiempo total de sueño y frecuentes despertares. Esto no se ha podido
correlacionar con cambios en la presión de los gases sanguíneos o la pro-
ducción de esputo. Como la "queja" es reiterada por el paciente en sus
visitas médicas y tanto él como su familia atribuyen la somnolencia diur-
na a falta de descanso nocturno, demandan habitualmente fármacos in-
ductores del sueño que, de administrarlos, agravarán el proceso.
Un pequeño grupo de pacientes con EPOC, principalmente Enfi-
semas pulmonares, experimentan una disminución del peso corporal a
lo largo de su evolución clínica. Las causas permanecen sin aclarar pero
podría estar relacionado con los efectos sistémicos de determinadas ci-
tokinas y especialmente el factor de necrosis tumoral (TNFα). El bajo
peso no parece influir en el nivel de oxigenación nocturna aunque sí pa-
rece correlacionarse con una menor supervivencia. De hecho los pacien-
tes con EPOC con bajo peso corporal son menos hipoxémicos e hiper-
capnicos que los obesos.
La obesidad, índice de masa corporal (IMC) >25 kg/m2, se ha de-
mostrado como una carga mecánica adicional al aparato respiratorio, ya
de por sí afectado en la EPOC, llegando a producir descensos significati-
vos en el FEV1 y en la CRF nocturna. Este aumento en la limitación al
flujo respiratorio asociado a una menor CRF durante el sueño, condu-
cen a mayor hipoventilación nocturna y deterioro en el nivel de Sat.O2.
No es inusual encontrar EPOC obesos que exhiben en vigilia y durante
la noche comportamientos del Síndrome Obesidad-Hipoventilación. La
ganancia de peso que se presenta en muchos pacientes EPOC tras el
abandono del tabaco contrarresta el beneficio que se obtiene sobre el
FEV1 cuando se deja de fumar.
De lo anteriormente expuesto sobre las alteraciones del peso cor-
poral, podemos hacer las siguientes recomendaciones sobre el estado
nutricional2:
– El IMC debería ser sistemáticamente calculado en pacientes con
EPOC. Su rango de normalidad va desde 20-25 kg/m2.
– Si el IMC es anormal (alto, bajo o cambiante en el tiempo) el pa-
ciente debería ser enviado a atención especializada para consejo médico.
103
– Si el IMC es bajo se recomienda la administración de suple-

mentos nutricionales para aumentar su ingesta calórica, y los pacientes
serán animados a realizar ejercicio para aumentar los efectos del aporte
nutricional.
En pacientes hipoxémicos (Sat.O2<92%) con disnea severa y que
han estado hospitalizados por exacerbación de su EPOC, suele presen-
tarse un síndrome ansioso-depresivo que contribuye a empeorar la mala
calidad del sueño, incrementar la fatiga muscular y genera desmotiva-
ción en el paciente para la correcta cumplimentación terapéutica, inclu-
yendo el abandono del hábito tabáquico. El diagnóstico de este proceso
puede verse dificultado si el paciente presenta insuficiencia respiratoria
crónica hipercápnica con somnolencia y embotamiento de sus funciones
cognitivas.
Aunque en principio estaría indicado el tratamiento farmacológi-
co, las posibilidades de agravar con él la hipoventialción alveolar diurna
y nocturna en el paciente con EPOC, limita las posibilidades farmacote-
rapéuticas. Por ello, desde el menor síntoma de ansiedad-depresión se
deberá proporcionar al paciente la información necesaria, el tratamiento
óptimo de sus alteraciones funcionales respiratorias y el tratamiento psi-
coterápico adecuado.
EPOC ESTADIO IV: (EPOC muy grave: Limitación muy severa del flujo
respiratorio -FEV1 < 30% del valor de referencia- o presencia de insufi-
ciencia respiratoria crónica).
• En este estadio la calidad de vida se encuentra sustancialmente

afectada y las exacerbaciones pueden poner en peligro la vida del pa-
ciente. Se caracteriza, pues, por las "exacerbaciones" de la EPOC con
alta morbimortalidad.
Estamos ante enfermos con un perfil clínico/funcional caracteriza-
do por un FEV1 menor de 1 litro, PaO2 < 55 mmHg, PaCO2 > 45
mmHg, desarrollo del síndrome de Cor-Pulmonle, disnea de medianos a
mínimos esfuerzos, alteraciones neuropsíquicas, con sobrepeso u obesi-
dad franca y mala calidad de vida.
En este estadio, encontrándose en estado estable, el paciente
presenta no obstante amplias oscilaciones de su funcionalismo car-
104
diorrespiratorio, ya gravemente alterado, de unos días a otros e in-

cluso durante el mismo día. Pero cuando el deterioro funcional cae
por debajo del nivel inferior de esas oscilaciones y no logra recobrar
su "estado medio habitual de severidad", consideramos que estamos
ente una exacerbación. Así pues, se entiende por exacerbación de la
EPOC "el empeoramiento sostenido del estado clínico-funcional del
paciente desde su situación basal habitual, considerando las variacio-
nes diarias normales del mismo, que es agudo en su comienzo y re-
quiere introducir cambios en su tratamiento habitual de manteni-
miento". El grave estado clínico en el que se encuentra el paciente es
expresión de todas las alteraciones funcionales, tanto respiratorias
como cardíacas, que ha ido desarrollando durante la evolución de su
EPOC. (Fig. 3).
Bajo estas circunstancias el tránsito de la vigilia al sueño es
crítico en los pacientes y se asemeja a una "exacerbación", aunque
esta sea limitada a la noche. De "forma aguda" se deterioran los
gases arteriales con hipoxemias e hipercapnias severas, tanto como
las que habitualmente nos indicarían un ingreso en Cuidados Inten-
sivos, y requiere la introducción de cambios en su tratamiento de
mantenimiento.
El registro de Sat.O2 nocturna se establece entre el 74-78%, con
descensos de hasta el 55-60% durante las fases REM. La frecuencia
F Variación normal
del estado clínico
u
n
c
}
Niveles a los cuales el
i deterioro puede ser definido
ó como una exacerbación
n
Fig. 3 Tiempo
* Tomado de: Rodríguez Roisín, R. Chest 2000; 117 (Suppl. 2):398-401
105
cardíaca elevada durante el sueño y la presencia de arritmias no favore-

cen la hemodinámica. Particular relevancia adquiere la fibrilación auri-
cular, que de presentarse agrava el pronóstico e incrementa la mortali-
dad. El patrón respiratorio es muy variado pero siempre en el contexto
de una gran desorganización. La respiración es superficial, los movi-
mientos toracoabdominales descoordinados y aparecen períodos de res-
piración periódica tipo Cheyne-Stokes.
En este estadio IV el SAOS es de difícil diagnóstico, pudiendo ser
infradiagnosticado, porque es difícil identificar apneas o hipopneas, co-
mo habitualmente las tenemos definidas, cuando la ventilación es tan
escasa y pueden fallar las fuerzas generadoras de presión para salir de
una apnea. Otras veces, por el contrario, puede ser erróneamente diag-
nosticado porque la propia EPOC puede ser generadora de apneas cen-
trales u osbtructivas que cuando se logra mejorar al paciente desapare-
cen, creando confusión con un SAOS.
Al despertar el paciente puede lentamente retornar a su estado
basal estable o ir aumentando día a día su deterioro funcional, con em-
peoramiento gasométrico progresivo y aumento de los edemas periféri-
cos hasta desembocar en una exacerbación clínica.
ASOCIACIÓN DE SAOS Y EPOC (SÍNDROME DE

SOLAPAMIENTO)
La asociación de EPOC y SAOS va a incidir negativamente sobre el

intercambio gaseoso nocturno y a empeorar la morbimortalidad. Sin em-
bargo, cuando esta asociación se da, el diagnóstico y tratamiento del SA-
OS beneficia al funcionalismo cardio-respiratorio, con mejoría tanto en los
gases arteriales en vigilia como en el FEV1.
La prevalencia de SAOS y EPOC en la población general es alta, pero
no se ha demostrado una mayor incidencia de SAOS en los pacientes con
EPOC. Por tanto, es probable que un 2-4% de EPOC tenga un SAOS coexis-
tente y que alrededor del 10% de los pacientes con SAOS tenga una EPOC.
Debemos sospechar el Síndrome de Solapamiento en pacientes
con EPOC que tengan una o más de la siguientes circunstancias: IMC ≥
106
25 Kg /m2, ronquido crónico, PaO2 inferior a la que correspondería se-

gún su FEV1, PaCO2 ≥ 45 mmHg, policitemia, hipertensión pulmonar o
Cor Pulmonale.
La asociación del SAOS a la EPOC condiciona unos valores de ga-
ses arteriales en vigilia más afectados y, por tanto, una Sat.O2 menor
que la que cabría esperar sólo por la EPOC. Por otro lado, las apneas
durante el sueño producirán mayor grado de desaturación puesto que
se parte de una Sat.O2 basal menor. Así mismo, el incremento de la Pa-
CO2 es mayor en el Síndrome de Solapamiento, llegando a producirse
un "embotamiento" de la respuesta ventilatoria al CO2. El desarrollo de
la HTP es rápido y se correlaciona con el valor de gases arteriales en vi-
gilia y con el FEV1, pero no con el índice de apnea-hipopneas.
La gravedad sobreañadida que supone el SAOS en la EPOC nos
obliga a ser muy cuidadosos en detectarlo y tratarlo oportunamente. El
diagnóstico requiere la realización de poligrafía o polisomnografia noc-
turna y, como se ha visto, se torna difícil en las EPOC muy graves (Esta-
dio IV) y el tratamiento con CPAP (Presión Positiva Continua en la vía
Aérea) es desagradecido, ya que la obstrucción bronquial suele ser una
limitación funcional a la terapia con CPAP. En los Estadios II-III es fre-
cuente el uso de la terapia combinada de CPAP y oxigenoterapia noc-
turna pues, aunque suprimamos las apneas-hipopneas con la CPAP, la
Sat.O2 nocturna suele permanecer inferior al 90%. Finalmente el pa-
ciente obeso con Síndrome de Solapamiento experimenta una notable
mejoría cuando logra perder peso, aunque esta media no suele estar su-
ficientemente valorada en el tratamiento de estos pacientes.
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107
CAPÍTULO V
HIPERTENSIÓN PULMONAR EN LA EPOC
D. del Castillo, M. Arenas, F. Valenzuela, J. G. Soto
Sección de Neumología. Hospital de Jerez de la Frontera. Cádiz
La hipertensión pulmonar, definida como una presión arterial pul-

monar (PAP) media en reposo superior a 20 mmHg medida mediante ca-
teterismo cardíaco derecho, es una complicación frecuente en la evolu-
ción de pacientes con enfermedades respiratorias crónicas y se asocia a un
peor pronóstico.1,2 El término cor pulmonale hace referencia a la cardio-
megalia debida principalmente al aumento de tamaño del ventrículo de-
recho que ocurre en enfermedades pulmonares, incluyendo alteraciones
de los vasos pulmonares o alteraciones de la función respiratoria.1
En la clasificación actual de la hipertensión pulmonar (tabla 1) revi-
sada en el Simposio Mundial de la OMS en Venecia (2003),3 la hiperten-
sión pulmonar secundaria a enfermedades pulmonares (incluyendo la
EPOC) aparece en un grupo separado de aquellas patologías que cursan
con hipertensión arterial pulmonar, como la hipertensión pulmonar idio-
pática. Este último grupo de pacientes suelen presentar hipertensión pul-
monar más severa, y en ellos el abordaje terapéutico es actualmente dis-
tinto al de la hipertensión pulmonar secundaria a enfermedad respiratoria.
La hipertensión pulmonar es una complicación frecuente en la histo-
ria natural de la EPOC. Su presencia se asocia con una peor evolución clíni-
ca de la enfermedad, una utilización más frecuente de recursos sanitarios y
una esperanza de vida más corta.4,5 En el momento actual no existe un tra-
tamiento específico efectivo para la hipertensión pulmonar en la EPOC. Sin
embargo, los recientes avances en el conocimiento de la patogenia de la hi-
pertensión pulmonar, junto con el desarrollo de nuevas estrategias terapéu-
ticas, ofrecen una nueva perspectiva que podría ser aplicable en la EPOC.
109
Tabla I. Clasificación diagnóstica de la hipertensión

pulmonar (Venecia, 2003).3
CLASIFICACIÓN DE LA HIPERTENSIÓN PULMONAR
1. Hipertensión arterial pulmonar (HAP)

HAP idiopática
HAP familiar
Asociada a:
Enfermedades del colágeno
Cortocircuitos izquierda-derecha congénitos
Hipertensión portal
Infección por el VIH
Fármacos/tóxicos
Otros: glucogenosis, enf de Gaucher, hemorragia-telangiectasia
hereditaria, hemoglobinopatías, trastornos mieloproliferativos,
esplenectomía.
HAP asociada con afectación venosa o capilar significativa
Enfermedad pulmonar venooclusiva
Hemangiomatosis capilar pulmonar
2. Hipertensión venosa pulmonar

Valvulopatía del corazón izquierdo
Cardiopatía auricular o ventricular izquierda
3. Hipertensión pulmonar asociada a enfermedades respiratorias y/o hipoxemia

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Enfermedad pulmonar intersticial
Trastornos respiratorios durante el sueño
Trastornos por hipoventilación alveolar
Exposición crónica a grandes alturas
4. Hipertensión pulmonar debida a trombosis crónica y/o enfermedad embólica

Obstrucción tromboembólica de arterias pulmonares proximales
Obstrucción tromboembólica de arterias pulmonares distales
Embolismo pulmonar (tumor, parásitos, cuerpo extraño)
5. Miscelánea
Sarcoidosis, histiocitosis X, linfangiomiomatosis, compresión de vasos
Pulmonares (adenopatías, tumor, mediastinitis fibrosante)
INCIDENCIA
Aunque la incidencia real de la hipertensión pulmonar en la EPOC

se desconoce, debido a que no ha sido sistemáticamente evaluada utili-
zando métodos diagnósticos fiables (cateterismo cardíaco derecho),
existen datos indirectos que indican que ésta es elevada. Se han encon-
110
Hipertensión pulmonar en la EPOC
trado evidencias anatómicas de hipertrofia ventricular derecha hasta en

un 40% de las auptosias de pacientes con EPOC.6
La medición directa de la PAP por cateterismo cardíaco derecho se
ha realizado sólo en pequeñas series de pacientes con EPOC, las cuales
han mostrado una incidencia de hipertensión pulmonar entre el 20% y
el 35%.7,8 En contraposición con estos datos, en un estudio reciente
que incluyó a 120 pacientes con enfisema severo (FEV1 27% y Pa02 66
mmHg), Scharf et al9 observaron una incidencia muy elevada de hiper-
tensión pulmonar: el 91% de los pacientes presentaba valores de PAP
media superiores a 20 mmHg, y el 61% mostró además una presión
capilar pulmonar ocluida (Pcpo) elevada. A pesar de que la hiperinsufla-
ción podría ser una explicación posible para la alta incidencia de hiper-
tensión pulmonar encontrada, los hallazgos de este estudio cuestionan
la teoría clásica de que los enfermos con fenotipo enfisematoso no pre-
sentan habitualmente hipertensión pulmonar.
IMPORTANCIA CLÍNICA
Diversos trabajos han demostrado que la presencia de hipertensión

pulmonar en la EPOC se asocia con un peor pronóstico e índices de su-
pervivencia inferiores.7,10 Ha de destacarse que estos estudios han sido
anteriores a la introducción de la oxigenoterapia a largo plazo como tra-
tamiento de la insuficiencia respiratoria crónica en la EPOC. En un estu-
dio más reciente en enfermos que recibían oxígeno domiciliario, Oswald-
Mammoser et al5 demostraron que la PAP era el mejor indicador de pre-
dicción de la mortalidad, con una tasa de supervivencia a 5 años del
36% en pacientes con PAP mayor de 25 mmHg y del 62% en pacientes
con niveles de PAP inferiores. En este trabajo ni el FEV1 ni el grado de hi-
poxemia o hipercapnia tuvieron valor pronóstico.5 Los índices ecocardio-
gráficos de función ventricular derecha y los signos electrocardiográficos
de hipertrofia de ventrículo derecho o de sobrecarga auricular derecha
permiten también predecir la supervivencia en la EPOC.2,11
La presencia de hipertensión pulmonar en la EPOC se asocia tam-
bién con una peor evolución clínica y una utilización más frecuente de
111
recursos sanitarios. En un trabajo sobre pacientes hospitalizados por

exacerbación de EPOC, la presencia de una PAP media superior a 18
mmHg fue uno de los mejores índices de predicción de aumento del
riesgo de ingreso por agudizaciones, no encontrándose relación entre el
FEV1 ó la Pa02 con el riesgo de hospitalización.4 Estos hallazgos indican
que los pacientes con un lecho vascular pulmonar anormal podrían te-
ner menor reserva funcional para afrontar las complicaciones que ocu-
rren durante la evolución de la enfermedad y, por tanto, requieren más
frecuentemente ingreso hospitalario.
HISTORIA NATURAL DE LA HIPERTENSIÓN PULMONAR

EN LA EPOC
La hipertensión pulmonar en la EPOC progresa con el tiempo y su

gravedad se correlaciona con el grado de obstrucción al flujo aéreo y
con la alteración del intercambio pulmonar de gases.8,9 Sin embargo, su
progresión suele ser lenta y la elevación de la PAP es normalmente leve
o moderada, de forma que raramente supera los 35 o 40 mmHg, aun
en pacientes con enfermedad avanzada. Un estudio de Weitzenblum et
al8 que analizó la evolución de la PAP durante 5 años en 93 pacientes
con EPOC, reflejó un aumento promedio de la PAP de 0.6 mmHg por
año. Excepcionalmente, algunos enfermos pueden presentar hiperten-
sión pulmonar severa.12 Se desconoce si en ellos existe algún factor fi-
siológico o genético que contribuya a que presenten grados de hiper-
tensión pulmonar más grave. Es posible que este grupo de enfermos
tengan una predisposición genética a desarrollar hipertensión pulmonar
primaria.1
Es difícil determinar cuándo comienza la hipertensión pulmonar
en la historia natural de la EPOC. Parece que el valor de la PAP durante
el ejercicio puede ser un factor que predice el desarrollo de hiperten-
sión pulmonar. Los resultados de trabajos recientes indican que, en la
EPOC, los cambios en la circulación pulmonar pueden comenzar varios
años antes de que la hipertensión pulmonar esté presente en reposo y
que las pruebas de esfuerzo pueden ser útiles para demostrar anorma-
112
lidades en la circulación pulmonar.13 Estos hallazgos son concordantes

con los resultados de estudios morfométricos que demuestran altera-
ciones en la estructura de arterias musculares pulmonares en pacientes
con EPOC leve.14
PATOGENIA. NUEVOS CONCEPTOS
Los factores que pueden contribuir al desarrollo y mantenimiento

de la hipertensión pulmonar en la EPOC incluyen: a) remodelado de las
arterias pulmonares; b) vasoconstricción pulmonar hipóxica; c) poliglo-
bulia, y d) destrucción enfisematosa del lecho capilar pulmonar.15 De
ellos, los más importantes son el remodelado de los vasos pulmonares y
la vasoconstricción pulmonar hipóxica. Aunque han sido ampliamente
investigados en los últimos años, los mecanismos patogénicos responsa-
bles de las alteraciones vasculares pulmonares en la EPOC no son aún
del todo conocidos.
Remodelado vascular pulmonar en la EPOC
Se entiende por remodelado vascular la presencia de cambios es-

tructurales en la pared de las arterias pulmonares. Estos cambios suelen
afectar al territorio distal del árbol arterial pulmonar (arterias muscula-
res y vasos precapilares) y están presentes en pacientes con distinto
grado de severidad de la EPOC. En pacientes en estadios finales y con
cor pulmonale se ha demostrado un engrosamiento de la íntima de las
arterias musculares pulmonares producido por el depósito de músculo
longitudinal y por fenómenos de elastosis y de fibrosis. Asimismo en
los vasos precapilares se observa la formación de una capa circular de
músculo rodeada de una nueva lámina elástica interna. En algunos ca-
sos, la luz se encuentra subdividida en tubos paralelos.16 El remodelado
de arterias pulmonares, sin embargo, no es exclusivo de los pacientes
con EPOC avanzada. Estudios en pacientes con EPOC leve, realizados
en muestras de tejido pulmonar obtenidas mediante resección quirúrgi-
ca, han puesto de manifiesto que también se producen importantes
113
cambios estructurales en las arterias musculares pulmonares en las fa-

ses iniciales de la enfermedad.17,18 El hallazgo más consistente en este
grupo de pacientes es el engrosamiento de la capa íntima de las arte-
rias pulmonares que reduce su luz. Con menor frecuencia algunos au-
tores han descrito un cierto grado de hipertrofia muscular. Asimismo,
es importante destacar que Peinado et al14 han demostrado que algu-
nos de los cambios estructurales de las arterias musculares (engrosa-
miento intimal) también se observan en fumadores con función pulmo-
nar normal, lo que indica que productos derivados del humo del taba-
co pueden alterar directamente la estructura vascular pulmonar. Este
hallazgo concuerda con observaciones previas que han demostrado, en
un estudio necrópsico, la presencia de cambios significativos en las ar-
terias musculares pulmonares de fumadores, comparadas con las de no
fumadores. Estudios histoquímicos e inmunohistoquímicos realizados
en arterias pulmonares de fumadores con función pulmonar normal y
de pacientes con EPOC moderada indican que el engrosamiento de la
capa íntima se produce por la proliferación de células musculares lisas,
algunas de ellas con fenotipo secretor, y por el depósito de fibras elás-
ticas y de colágeno.19 La naturaleza de la proliferación celular y del de-
pósito de matriz extracelular que se observa en pacientes con EPOC
moderada no difiere de la de fumadores con función pulmonar normal,
y guarda gran similitud con los cambios descritos en pacientes con
EPOC en estadio terminal con cor pulmonale.l6 Estos hallazgos indican
que el inicio del remodelado de la vasculatura pulmonar tiene lugar en
fases muy tempranas de la historia natural de la EPOC. Dado que en
estas fases tempranas los pacientes no suelen presentar hipoxemia, la
patogenia de las alteraciones vasculares pulmonares no parece estar
necesariamente vinculada a este trastorno.15
Disfunción endotelial
El endotelio pulmonar contribuye al bajo tono de la circulación

pulmonar, regula la adaptación de los vasos pulmonares a los aumentos
de flujo, modula la vasoconstricción pulmonar hipóxica y participa en el
remodelado vascular pulmonar. Dadas estas importantes acciones, la
114
disfunción endotelial se considera uno de los cambios más importantes

en la patogenia de la hipertensión pulmonar y sistémica.
Estudios previos apuntan a que en las enfermedades obstructivas
en estadio terminal la hipoxemia es el principal factor determinante de
la disfunción endotelial en la circulación pulmonar. 20 Como consecuen-
cia de ello se produce una alteración en la síntesis de factores relajantes
derivados del endotelio que puede predisponer al desarrollo de hiper-
tensión pulmonar. Sin embargo, trabajos más recientes han demostrado
que también se produce disfunción endotelial pulmonar en pacientes
con EPOC moderada que no estaban hipoxémicos.14 Ello indica que la
disfunción del endotelio pulmonar puede ocurrir precozmente en la
evolución de la EPOC y que factores distintos de la hipoxemia son ca-
paces de producir daño endotelial en este estadio inicial.
Las acciones vasculares del endotelio están mediadas por la sínte-
sis y liberación equilibrada de potentes mediadores vasoactivos, como
son el óxido nítrico (NO), la prostaciclina, la endotelina-1 (ET-1) y an-
giotensina, en condiciones tanto fisiológicas como patológicas. La fun-
ción endotelial desempeña un papel primordial para preservar la integri-
dad de la pared vascular.
La disfunción del endotelio pulmonar se produce a partir de cam-
bios en la expresión y liberación de estos mediadores vasoactivos. Uno
de los agentes producidos por el endotelio con mayor potencia vasodi-
latadora es el NO, que se sintetiza a partir de la L-arginina mediante la
acción de la enzima óxido nítrico sintetasa (NOS). En el endotelio, el
NO es sintetizado por la isoforma tipo III de NO sintetasa, o NOS endo-
telial (eNOS), que se expresa constitutivamente en los vasos pulmona-
res. El NO derivado del endotelio es un potente vasodilatador que con-
tribuye al bajo tono de la circulación pulmonar y modula la vasocons-
tricción pulmonar hipóxica.21 Además, el NO tiene acción antiprolifera-
tiva sobre las células musculares lisas en las arterias pulmonares. Se ha
demostrado que la expresión de eNOS está significativamente reducida
en las arterias pulmonares de pacientes con formas graves de hiperten-
sión pulmonar primaria y secundaria, en comparación con sujetos con-
trol.22 Este hallazgo indica que la inhibición de la síntesis y liberación de
NO puede contribuir al desarrollo de hipertensión pulmonar. Estudios
115
recientes realizados en fumadores con función pulmonar normal han re-

flejado que en estos casos también existe una menor expresión de
eNOS en las arterias pulmonares.23 Una menor síntesis de NO en el en-
dotelio pulmonar secundaria a la acción de productos derivados del ta-
baco podría explicar la disfunción endotelial que se observa en los esta-
dios iniciales de la EPOC.14
La prostaciclina, también sintetizada por las células endoteliales,
ejerce acciones similares al NO. La expresión de la sintetasa de prostaci-
clina está reducida en la hipertensión pulmonar primaria24, pero no exis-
te información actualmente sobre su expresión en formas secundarias
de hipertensión pulmonar. La ET-1 es un potente vasoconstrictor libera-
do por las células endoteliales que también ejerce un efecto mitógeno
sobre las células musculares lisas arteriales. Su expresión está incremen-
tada en arterias pulmonares tanto en la hipertensión pulmonar primaria
como en la secundaria.25 En fumadores con función pulmonar normal la
expresión de ET-1 no se diferencia de la de los no fumadores.23 La sero-
tonina es también un potente vasoconstrictor arterial pulmonar con ca-
pacidad mitogénica sobre el músculo liso; se ha demostrado que sus ni-
veles circulantes están aumentados en pacientes con hipertensión pul-
monar primaria antes y después del trasplante pulmonar.26 Modelos ex-
perimentales han evidenciado cambios en la expresión de este mediador
en respuesta a la hipoxia, sugiriendo su implicación en el remodelado
vascular observado en la hipertensión pulmonar secundaria a enferme-
dades pulmonares.
Todos estos hallazgos indican que la disfunción endotelial en la
EPOC moderada, con cambios en la expresión y liberación de mediado-
res vasoactivos que también regulan el crecimiento celular, debe ser con-
siderada un fenómeno preliminar que puede servir de base para que
otros factores puedan actuar de forma añadida e inducir mayores cam-
bios en la estructura y en la función vascular, dando lugar en último tér-
mino a hipertensión pulmonar.27 De hecho, se ha demostrado que las al-
teraciones en la función endotelial con inhibición de la síntesis de NO au-
mentan la expresión genética de factores de crecimiento, como el factor
de crecimiento del endotelio vascular, que promueve la proliferación ce-
lular y el remodelado vascular en situaciones de hipertensión pulmonar.28
116
Mecanismos de disfunción endotelial y cambios vasculares

pulmonares
Hipoxemia
La hipoxemia se ha considerado durante mucho tiempo el princi-
pal mecanismo fisiopatológico de hipertensión pulmonar y remodelado
vascular pulmonar en la EPOC. Varios investigadores han demostrado
una correlación inversa entre la presión en la arteria pulmonar y la P02
arterial. También se ha observado que los cambios estructurales de los
vasos pulmonares en la EPOC guardan similitud con los que se produ-
cen en nativos que viven a grandes altitudes y en animales de experi-
mentación sometidos a un ambiente hipóxico. Finalmente, estudios in
vitro han demostrado que la hipoxia induce cambios en la síntesis y li-
beración de sustancias vasoactivas derivadas del endotelio y promueve
la proliferación celular en la pared vascular, así como la síntesis de pro-
teínas de la matriz extracelular.15,27
Sin embargo, en los últimos años el papel potencial de la hipoxe-
mia en la EPOC está siendo reconsiderado, ya que también existen evi-
dencias que cuestionan que ésta sea el único factor causante de hiper-
tensión pulmonar en la EPOC. Primero, los estudios realizados en pa-
cientes con EPOC han demostrado no sólo una gran variabilidad en la
respuesta individual de la circulación pulmonar a los cambios de la con-
centración inspirada de oxígeno18,29 sino también una pobre correlación
entre la Pa02 y la PAP.9 Segundo, la corrección de la hipoxemia por
tiempo prolongado con oxigenoterapia no llega a revertir la hiperten-
sión pulmonar, aunque previene su progresión,30 ni normaliza los cam-
bios estructurales en las arterias pulmonares.16 Tercero, las anormalida-
des estructurales y la disfunción endotelial en arterias pulmonares pue-
den ser observadas, al menos en parte, en pacientes con EPOC leve sin
hipoxemia y también en fumadores con función pulmonar nor-
mal.14,18,31 Finalmente, el fenómeno de remodelado vascular se observa
también en otras enfermedades pulmonares, sin que guarde relación
con la hipoxemia.32
En conjunto estos datos indican que, si bien existen razones fun-
dadas para considerar la hipoxemia como un importante factor causan-
117
te de hipertensión pulmonar en la EPOC, existen observaciones que

apuntan a que otros mecanismos diferentes a la hipoxemia también
pueden tener un papel relevante en su patogenia. Se ha sugerido que la
inflamación y el efecto de productos contenidos en el humo del tabaco
son mecanismos potenciales que contribuyen al desarrollo de alteracio-
nes estructurales y funcionales de la circulación pulmonar en estadios
precoces de la EPOC.27
Inflamación
En diversos trabajos se ha demostrado que la intensidad de las al-
teraciones estructurales en los vasos pulmonares se correlaciona con la
severidad del infiltrado inflamatorio en las vías aéreas de pequeño cali-
bre,18 lo que indica un posible origen inflamatorio de los cambios vascu-
lares que acontecen en la EPOC. Estudios morfológicos recientes que
han evaluado la naturaleza y las características del infiltrado inflamato-
rio en las arterias musculares pulmonares de pacientes con EPOC de-
muestran un incremento del número de células inflamatorias infiltrando
la adventicia de arterias pulmonares, constituido principalmente por lin-
focitos T activados, con un predominio de la subpoblación CD8+.31 Este
hallazgo es consistente con el importante papel que desempeñan los
linfocitos T CD8+ en la EPOC, los cuales se encuentran presentes en
mayor número en las vías aéreas, tanto las de grueso como las de pe-
queño calibre, así como en los septos alveolares. Estudios recientes de
Saetta et al han confirmado estos hallazgos.33
El papel potencial de la inflamación en la patogénesis de la hiper-
tensión pulmonar en la EPOC es todavía desconocido. Sin embargo, las
células inflamatorias son una fuente importante de citocinas y factores
de crecimiento que pueden actuar sobre las células endoteliales y contri-
buir al desarrollo de las alteraciones estructurales y funcionales de la pa-
red vascular.32 Esta hipótesis concuerda con el hecho de que el número
de células inflamatorias que infiltran la pared de arterias pulmonares es-
tá inversamente relacionado con la función endotelial y directamente
correlacionado con el grado de engrosamiento de la capa íntima.31 De-
be señalarse también que se ha observado que en individuos fumadores
con función pulmonar normal también existe un incremento en el nú-
118
mero de linfocitos T CD8+ con un descenso de la relación CD8+/CD4+,

en comparación con los no fumadores.31 Este hallazgo indica que el hu-
mo del tabaco puede inducir cambios inflamatorios en los vasos pulmo-
nares cuando aún no existen alteraciones detectables en el examen fun-
cional respiratorio.
Estrés mecánico
Las células endoteliales están localizadas en la interfase entre la
sangre circulante y la pared vascular, como consecuencia de lo cual es-
tán sujetas a fuerzas friccionales elevadas. Los cambios en la magnitud y
el carácter de estas fuerzas friccionales o de otros estímulos fisicos, co-
mo el estiramiento o la presión hidrostática, tienen importantes efectos
en la función de las células endoteliales. El estrés friccional, así como el
aumento de la presión hidrostática causan un aumento de la síntesis y
liberación de agentes vasoactivos derivados del endotelio e inducen la
transcripción génica de factores de crecimiento. Por tanto, en la circula-
ción pulmonar los cambios en el flujo o en la presión secundarios a la
vasoconstricción hipóxica, o la presencia de hipertensión pulmonar por
sí misma, pueden activar las células endoteliales de tal manera que se
promueva la progresión de la hipertensión pulmonar y el remodelado
vascular pulmonar.15
Tabaquismo
Algunos de los cambios estructurales que afectan a las arterias
musculares pulmonares también se observan en fumadores con función
pulmonar normal,14 lo que sugiere fuertemente que productos del hu-
mo del tabaco pueden provocar un efecto directo sobre la estructura
vascular.
El consumo de tabaco es un factor de riesgo bien conocido para el
desarrollo de enfermedades vasculares. La exposición activa o pasiva al
humo del tabaco produce disfunción endotelial en las arterias coronarias
y en las sistémicas. Se ha demostrado que la exposición de células en-
doteliales de arterias pulmonares al extracto de humo de tabaco causa
una inhibición irreversible de la actividad de la eNOS, debido a la reduc-
ción del contenido proteico y del ARN mensajero de eNOS.34 Esta inhi-
119
bición de la actividad de la eNOS por el humo del tabaco puede explicar

la disminución de la expresión de eNOS en arterias pulmonares que se
ha observado en fumadores23 y puede predisponer a los pacientes a
una mayor alteración de los vasos pulmonares.
Por tanto, la evidencia disponible sugiere que la alteración ini-
cial en la historia natural de la hipertensión pulmonar en la EPOC
podría ser la lesión del endotelio pulmonar por componentes del hu-
mo del tabaco, con la subsiguiente reducción de la expresión de
HUMO DEL TABACO
Lesión endotelial (disfunción)
Hipoxia Factores de
crecimiento Inflamación
Remodelado vascular pulmonar
Estrés mecánico
HIPERTESIÓN PULMONAR
Fig. 1
Mecanismo de producción de la hipertesión pulmonar en la EPOC como consecuencia
del consumo de tabaco.
120
eNOS y la alteración de la función endotelial. En esta fase, la reacti-

vidad de las arterias pulmonares a la hipoxia podría estar alterada en
algunos pacientes con EPOC leve21 y, de esta forma, contribuir a un
desequilibrio de las relaciones ventilación-perfusión y promover el
desarrollo de hipoxemia arterial. En este contexto, la exposición
mantenida a la hipoxemia puede inducir un mayor remodelado vas-
cular pulmonar y, de esta forma, amplificar los efectos iniciales del
humo del tabaco27 (Fig 1).
FISIOPATOLOGÍA
Se considera que existe hipertensión pulmonar en la EPOC

cuando el valor de la PAP media es superior a 20 mmHg.7 Como se
ha señalado con anterioridad, en general, la hipertensión pulmonar
en la EPOC suele ser leve o moderada y rara vez sobrepasa los 35-
40 mmHg.9,12 Este perfil hemodinámico contrasta con el de pacien-
tes con hipertensión pulmonar de otras causas (hipertensión pulmo-
nar primaria, cardiopatía congénita, enfermedad tromboembólica)
en los que la PAP puede alcanzar niveles mucho más elevados, cer-
canos a los de la circulación sistémica, y el gasto cardíaco está habi-
tualmente reducido.
Vasoconstricción pulmonar hipóxica
La vasoconstricción pulmonar es el fenónemo que se ha conside-

rado con más frecuencia responsable del incremento de las resistencias
vasculares pulmonares que se produce durante la exposición a la hipo-
xia en pacientes con EPOC.35 El estímulo hipóxico ejerce efectos opues-
tos sobre la circulación sistémica y pulmonar, con vasodilatación de ar-
terias sistémicas y constricción de arterias pulmonares.
La hipoxia puede producir vasoconstricción pulmonar por meca-
nismos directos e indirectos. La hipoxia actúa directamente sobre las cé-
lulas musculares lisas de arterias pulmonares a través de un efecto sobre
los canales de potasio de la membrana celular, produciendo la despolari-
121
zación de ésta y la contracción de las células musculares vasculares.36,37

Como mecanismo indirecto de la vasoconstricción pulmonar hipóxica,
se ha propuesto la participación de diversos mediadores endógenos co-
mo leucotrienos, histamina, serotonina, angiotensina II y catecolaminas,
los cuales ejercen una acción vasoconstrictora y son liberados en res-
puesta a la hipoxia.35
La contracción arteriolar pulmonar en respuesta a la hipoxia redu-
ce la perfusión de unidades pulmonares poco ventiladas y deriva el flujo
sanguíneo a unidades con mejor ventilación, restaurando así el equili-
brio VA/Q y aumentando la Pa02. Por tanto, la vasoconstricción hipóxi-
ca desempeña un papel importante en el equilibrio entre la perfusión y
la ventilación en las enfermedades respiratorias crónicas, particularmen-
te en la EPOC donde la hipoxemia e hipercapnia son debidas al dese-
quilibrio VA/Q.38
El efecto de la vasoconstricción pulmonar hipóxica sobre las rela-
ciones V/Q puede ser evaluado mediante la técnica de eliminación de
gases inertes, la cual permite el análisis y cuantificación de las relaciones
V/Q. Se ha demostrado que en la EPOC la inhibición de la vasoconstric-
ción pulmonar hipóxica respirando aire enriquecido con oxígeno empeo-
ra las relaciones V/Q en pacientes con diferentes niveles de gravedad de
la enfermedad.38 En general, la contribución de la vasoconstricción hipó-
xica al mantenimiento del equilibrio V/Q tiende a ser mayor en pacientes
con EPOC menos severa. De hecho, se ha observado que la vasocons-
tricción pulmonar hipóxica es menos intensa en enfermos con alteracio-
nes estructurales importantes de arterias musculares pulmonares.18 Ade-
más, recientemente se ha demostrado que la magnitud de la contracción
arterial pulmonar inducida por el estímulo hipóxico se correlaciona inver-
samente con la función endotelial y directamente con la P02 arterial.21
Estos hallazgos sugieren que la disfunción endotelial se asocia con una
respuesta inadecuada al estímulo hipóxico que empeora aún más el in-
tercambio gaseoso. La participación de la vasoconstricción hipóxica co-
mo mecanismo de defensa para intentar mantener un intercambio gase-
oso adecuado en la EPOC debe tenerse en cuenta cuando se administren
fármacos que potencialmente pueden inhibir dicha respuesta, ya que és-
tos pueden también alterar el intercambio gaseoso.27
122
Función ventricular derecha
El ventrículo derecho, en comparación con el izquierdo, tiene una

pared más delgada, una mayor relación volumen-superficie y menor ca-
pacidad para generar presión. Por tanto, se considera como una bomba
de "volumen" más que de "presión". La fracción de eyección del ven-
trículo derecho disminuye rápidamente con incrementos agudos de la
PAP, mientras que el aumento de la precarga por expansión de volumen
no modifica la función ventricular derecha.39
En pacientes con EPOC e hipertensión pulmonar, dado que la
PAP no suele ser muy elevada y la progresión es lenta, el ventrículo de-
recho tiene tiempo de adaptarse a estos cambios modestos de presión.
Cuando la PAP permanece elevada de forma crónica, se produce una
dilatación del ventrículo derecho, con incremento tanto del volumen
telediastólico como telesistólico. En la EPOC, el volumen sistólico del
ventrículo derecho normalmente se mantiene, mientras que la fracción
de eyección se reduce. El desarrollo de hipertrofia ventricular derecha
en la hipertensión pulmonar persistente reduce su tensión y, por tanto,
la postcarga.27
La evaluación de la función ventricular derecha en la EPOC es di-
fícil y a veces conlleva a errores en el concepto de fallo ventricular dere-
cho. Generalmente, se define la disfunción ventricular sistólica como
una disminución en la fracción de eyección del ventrículo derecho
(FEVD). Esta puede estar reducida en pacientes con EPOC y su valor es-
tá inversamente relacionado con la PAR. Sin embargo, un descenso en
la FEVD no significa que exista una verdadera disfunción ventricular.40
Se ha demostrado que en pacientes con EPOC estable la contractilidad
del ventrículo derecho permanece en límites normales, independiente-
mente del valor de la PAP. Sin embargo, durante las agudizaciones, en
las que la PAP suele aumentar de forma marcada, la contractilidad se
reduce en pacientes con signos clínicos de fallo cardíaco derecho.41
En la EPOC, el gasto cardíaco habitualmente es normal y puede
aumentar en las agudizaciones, aun cuando existen signos aparentes de
insuficiencia cardíaca derecha. Por tanto, la definición habitual de fallo
cardíaco como la disminución del gasto cardíaco no es aplicable en esta
123
patología. De hecho, se ha cuestionado la verdadera incidencia de insu-

ficiencia cardíaca derecha en la EPOC y existen controversias sobre el
concepto de cor pulmonale.41,42
Edema periférico
El edema periférico puede ser un signo de congestión venosa se-

cundario a la transmisión retrógrada de las presiones de llenado del
ventrículo derecho. Sin embargo, la idea de que el edema, un hallazgo
frecuente en pacientes con EPOC avanzada, refleje una verdadera insu-
ficiencia cardíaca derecha ha sido debatida e incluso rechazada, sobre
todo porque el grado de hipertensión pulmonar en la EPOC suele ser le-
ve.42 Actualmente se considera que en la EPOC avanzada el edema se
debe a la hipercapnia más que al aumento de presión venosa central.
Así, algunos pacientes pueden presentar edema periférico sin signos he-
modinámicos de fallo cardíaco derecho o cambios significativos en la
PAP. Estos hallazgos han llevado a reconsiderar los mecanismos de for-
mación del edema periférico en la EPOC.39,41
El edema en pacientes con EPOC es el resultado de una compleja
interacción entre cambios hemodinámicos y el balance entre mecanis-
mos favorecedores y protectores del edema. En pacientes con hiperten-
sión pulmonar asociada a insuficiencia respiratoria crónica, la hipoxemia
e hipercapnia pueden agravar la congestión venosa induciendo una ma-
yor activación del sistema nervioso simpático, el cual se encuentra ya
estimulado por la distensión de la aurícula derecha. Esta activación sim-
pática reduce el flujo plasmático renal, estimula el sistema renina-angio-
tensina-aldosterona y promueve la reabsorción tubular de bicarbonato,
sodio y agua. La vasopresina, liberada en respuesta a la hiponatremia,
también contribuye a la formación de edema y se ha observado que sus
niveles plasmáticos se encuentran elevados en pacientes con hipoxemia
e hipercapnia.39 El péptido natriurético auricular es liberado por la dis-
tensión de las paredes auriculares y puede actuar como un mecanismo
de protección frente al edema, ya que ejerce una acción vasodilatadora,
diurética y natriurética. Sin embargo, sus efectos son generalmente in-
suficientes para contrarrestar los mecanismos productores de edema.27
124
El edema periférico puede desarrollarse o empeorar durante las

agudizaciones de la EPOC. Al analizar los cambios hemodinámicos que
ocurren durante las exacerbaciones, Weitzenblum et al43 identificaron a
un subgrupo de pacientes con edema periférico más marcado, el cual
fue atribuido a signos hemodinámicos de fallo cardíaco derecho (au-
mento de presión telediastólica). En comparación con los que presenta-
ban una presión telediastólica normal, los pacientes con fallo cardíaco
derecho mostraron una mayor elevación de la PAP, así como hipoxemia
e hipercapnica más severas. Esto indica que el empeoramiento de la hi-
pertensión pulmonar durante las agudizaciones contribuye a la forma-
ción de edema.
Ejercicio
El ejercicio produce un incremento anormal de la PAP, especial-

mente en pacientes que presentan hipertensión pulmonar en reposo.
Los pacientes que parecen más proclives a desarrollar hipertensión pul-
monar pueden presentar un aumento anormal de la PAP con el esfuerzo
años antes de que la hipertensión pulmonar sea evidente en reposo.13
Diferentes estudios han identificado varios mecanismos responsa-
bles de hipertensión pulmonar inducida por el ejercicio en pacientes con
EPOC, entre los que se incluyen vasoconstricción hipóxica, reducción
del lecho capilar por enfisema, compresión extramural por aumento de
la presión alveolar o alteración de la liberación de factores relajantes de-
rivados del endotelio.18,44 El aumento de la PAP durante el esfuerzo
puede deberse a un incremento de la vasocontricción pulmonar hipóxi-
ca provocado por la disminución de P02 en sangre venosa mixta, un
aumento del tono simpático o la reducción del pH arterial.45 Por otra
parte, durante el ejercicio los pacientes con EPOC pueden desarrollar hi-
perinsuflación dinámica debido a la limitación del flujo espiratorio, lo
cual genera un incremento de la presión alveolar que a su vez se trans-
mite a la presión de oclusión capilar pulmonar (Pcpo). Además, el incre-
mento de la ventilación durante el ejercicio, en presencia de obstrucción
al flujo aéreo, produce aumentos significativos de la presión intratoráci-
ca. Estos cambios de presión pueden reducir el gasto cardíaco por alte-
125
ración del retorno venoso o por el aumento de la postcarga del ven-

trículo izquierdo. La alteración en la liberación de agentes vasorrelajan-
tes como el NO por parte del endotelio puede también contribuir a una
respuesta vasodilatadora inadecuada al incremento del flujo sanguíneo.
Sin embargo, este último mecanismo no parece ejercer un papel rele-
vante en la hipertensión pulmonar inducida por el ejercicio en la EPOC,
atendiendo a los hallazgos de un trabajo en el que la administración
exógena de NO a pacientes con EPOC no impidió el incremento anor-
mal de la PAP con el esfuerzo.46 Dado que la hipertensión pulmonar
puede aparecer con niveles moderados de ejercicio, se ha sugerido que
episodios repetidos de hipertensión pulmonar durante actividades coti-
dianas (subir escaleras o incluso caminar) podrían contribuir al desarrollo
de hipertrofia ventricular derecha.27
Hipoxemia nocturna
Los pacientes con EPOC pueden presentar episodios de hipoxe-

mia nocturna debidos a hipoventilación alveolar y/o alteraciones en la
ventilación-perfusión, siendo más marcados en períodos de sueño
REM.47 Estas desaturaciones de oxígeno durante el sueño se asocian a
incrementos agudos y transitorios de la PAP que pueden progresar a
una hipertensión pulmonar mantenida diurna. Además, se ha observado
que pacientes con EPOC que presentan desaturaciones nocturnas sin
hipoxemia diurna desarrollan hipertensión pulmonar durante el esfuerzo
a pesar de mantener valores normales de PAP en reposo.35
EVALUACIÓN DE LA HIPERTENSIÓN PULMONAR EN LA EPOC
El diagnóstico clínico de la hipertensión pulmonar en la EPOC es

difícil, en especial en sus formas más leves, ya que los síntomas suelen
ser inespecíficos. Los pacientes pueden presentar disnea de reposo o
durante el esfuerzo, dolor torácico, edema o síncope, algunos de ellos
difíciles de diferenciar del cuadro clínico general de la EPOC. Además, la
presencia de hiperinsuflación pulmonar puede ocultar algunos signos
126
clínicos de hipertensión pulmonar y disfunción ventricular derecha en

estos pacientes. Habitualmente, la sospecha clínica se basa sobre todo
en la presencia de edema periférico, pero éste puede no ser un signo de
fallo ventricular derecho.27 La existencia de hipoxemia e hipercapnia,
asociadas a veces con malnutrición e hipoalbuminemia, pueden también
contribuir al edema. En algunos casos se objetiva cianosis central y au-
mento de la presión venosa yugular si coexiste disfunción ventricular
derecha.35 La auscultación cardíaca puede verse también alterada por
estertores bronquiales o por la hiperinsuflación pulmonar. Por tanto, los
típicos hallazgos auscultatorios de la hipertensión pulmonar (refuerzo o
desdoblamiento del segundo tono y soplo pansistólico de regurgitación
tricuspídea) son poco frecuentes en los pacientes con EPOC.
Exámenes complementarios convencionales
Pruebas de laboratorio. La gasometría arterial puede ser de utili-

dad en la evaluación de la hipertensión pulmonar, ya que ésta suele
ser más frecuente en pacientes con EPOC e insuficiencia respiratoria.
Es probable detectar hipertensión pulmonar cuando la Pa02 es menor
de 60 mmHg y/o la PaCO2 superior a 40 mmHg.35 El aumento del
hematocrito puede también contribuir al desarrollo de hipertensión
pulmonar en la EPOC.41 Los niveles plasmáticos de péptido natriuréti-
co cerebral guardan una estrecha relación con las resistencias vascula-
res pulmonares en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica y
pueden ser un marcador de sobrecarga ventricular derecha en estos
pacientes.48
Radiografía de tórax. El patrón radiológico más característico de la
hipertensión pulmonar es el aumento de tamaño del hilio vascular junto
con oligoemia de campos pulmonares periféricos. Otros signos com-
prenden cardiomegalia, debida al agrandamiento del ventrículo dere-
cho, y aumento del tronco de la arteria pulmonar. El ensanchamiento
del hilio puede estimarse por el índice hilio-torácico, definido como la
relación entre la distancia transhiliar (distancia entre el comienzo de las
divisiones de las ramas principales derecha e izquierda de la arteria pul-
monar) y el diámetro transversal del tórax. Una relación superior a 0.36
127
sugiere hipertensión pulmonar.27 Asimismo, un diámetro de la rama

descendente de la arteria pulmonar derecha mayor de 18 mm es otro
indicador de hipertensión pulmonar en la radiografia de tórax. En un es-
tudio en pacientes con enfermedad pulmonar, un diámetro medio de la
arteria pulmonar de 29 mm en la TC mostró una sensibilidad del 87% y
especificidad del 89% en la predicción de hipertensión pulmonar.49 El
aumento de tamaño del ventrículo derecho incrementa el índice cardio-
torácico y reduce el espacio aéreo retroesternal en la proyección lateral.
Electrocardiograma. Las alteraciones electrocardiográficas suelen
aparecer cuando se desarrolla hipertrofia ventricular derecha,50 aunque
se ha indicado que la sensibilidad del ECG para detectar hipertrofia de
ventrículo derecho es relativamente baja y los cambios eléctricos no se
correlacionan bien con la gravedad de la hipertensión pulmonar.27 Los
signos electrocardiográficos asociados con cor pulmonale incluyen: 1)
patrón de P pulmonar sugestivo de sobrecarga auricular derecha en de-
rivaciones II, III y aVF; 2) patrón S1S2S3; 3) patrón S1Q3; 4) bloqueo in-
completo de rama derecha, 5) hipertrofia ventricular derecha, definida
como un eje QRS ≥ +120°, onda R prominente en V1, o una amplitud
R/S en V5 y V6 menor a 1; y 6) QRS de bajo voltaje.2,27 Los cambios en
el tamaño de la onda P durante el ejercicio pueden ser útiles para pre-
decir la respuesta vascular pulmonar al esfuerzo en pacientes con
EPOC.35 Además, se ha demostrado que tanto el patrón S1S2S3 como
los signos de sobrecarga auricular derecha se asocian con índices de su-
pervivencia inferiores,2 lo cual sustenta aún más la hipótesis de que la
hipertensión pulmonar ejerce una influencia importante en la evolución
de la EPOC. En un trabajo que ha evaluado diferentes técnicas no inva-
sivas para predecir la presencia de hipertensión pulmonar en la EPOC,51
los cambios electrocardiográficos mostraron una especificidad del 86%
y una sensibilidad del 51%. Teniendo en cuenta que es una prueba sen-
cilla y de bajo coste, se recomienda la realización de un ECG a pacientes
con sospecha de hipertensión pulmonar.27
Pruebas de función pulmonar. Las pruebas funcionales respirato-
rias son imprescindibles para el diagnóstico de la EPOC. Sin embargo,
no existen patrones específicos de alteración de la función pulmonar in-
dicativos de hipertensión pulmonar.
128
La hipertensión pulmonar per se ejerce pocos efectos sobre la me-

cánica pulmonar o el intercambio de gases. En condiciones en que el pa-
rénquima pulmonar está preservado, la hipertensión pulmonar puede re-
ducir la capacidad de difusión de CO (DLCO). No obstante, en la EPOC
la disminución de la DLCO no puede ser siempre atribuida a hipertensión
pulmonar dado que puede explicarse por la presencia de enfisema.
Ecocardiografía. Es una técnica no invasiva de fácil disponibilidad
que permite la evaluación de la hipertrofia y/o dilatación del ventrículo
derecho, la dinámica del flujo de eyección y también permite estimar la
presión arterial pulmonar. Sin embargo, la prueba presenta dificultades
técnicas en pacientes con EPOC ya que la hiperinsuflación puede alterar
la transmisión de ultrasonidos.27 Un estudio reciente ha reflejado que la
ecocardiografia transesofágica permite una mejor visualización de las ar-
terias pulmonar principal y pulmonar derecha en estos pacientes, dada la
escasa cantidad de aire entre corazón y esófago.52 La ecocardiografia bi-
dimensional proporciona información sobre la morfología y dinámica de
las estructuras y también es esencial para el diagnóstico de enfermedad
cardíaca izquierda asociada. Los signos típicos de cor pulmonale incluyen
el agrandamiento ventricular y auricular derechos con cavidad ventricular
izquierda normal o reducida y, eventualmente, inversión de la curvatura
normal del septo. En presencia de regurgitación tricuspídea, la ecocardio-
grafía doppler puede proporcionar una estimación de la PAP sistólica. Sin
embargo, la regurgitación tricuspídea no es un hallazgo constante en la
EPOC; su incidencia oscila entre el 24% y el 66% de los enfermos, lo cual
limita la posibilidad de estimar la PAP en algunos pacientes.27 El uso de la
ecocardiografía durante el ejercicio en pacientes con EPOC ha permitido
identificar un movimiento anormal del septo interventricular con distor-
sión del ventrículo izquierdo, un hallazgo que puede ayudar a detectar
una disfunción ventricular derecha oculta.53 Burgess et al11 analizaron el
valor pronóstico de la evaluación ecocardiográfica de la función ventricu-
lar derecha en 87 pacientes con EPOC, demostrando que tanto el diáme-
tro diastólico del ventrículo derecho como la velocidad de llenado al final
de la diástole eran predictores independientes de supervivencia.
La ecocardiografía, por tanto, es una exploración recomendada
en la evaluación de la hipertensión pulmonar en la EPOC, dada la infor-
129
mación que proporciona sobre la función ventricular derecha y su rele-

vancia sobre el pronóstico.
Eco-Doppler venoso yugular
Recientemente se ha demostrado que la medición transcutánea de la

velocidad del flujo yugular por eco-doppler puede ser útil en la predicción
de la hipertensión pulmonar en la EPOC. Esta técnica se basa en la medi-
ción de la velocidad de flujo diastólico y sistólico del pulso venoso yugular.
En un grupo de 64 pacientes con EPOC, la relación flujo diastólico-sistólico
se correlacionó significativamente con la PAP medida por cateterismo cardí-
aco derecho y mostró una mayor especificidad que otros métodos ecográfi-
cos para detectar hipertensión pulmonar.54 Las limitaciones de esta prueba
incluyen una baja sensibilidad en pacientes con hipertensión pulmonar lige-
ra y posibles errores técnicos en presencia de taquicardia o arritmia.
Resonancia magnética
Las nuevas generaciones de equipos de resonancia magnética

ofrecen posibilidades prometedoras para el diagnóstico no invasivo de
hipertensión pulmonar y de alteraciones estructurales y funcionales del
ventrículo derecho. El índice de hipertrofia del ventrículo derecho, calcu-
lado a partir del grosor de la pared de ambos ventrículos, muestra una
elevada correlación con la PAP media.35 Por otra parte, la utilidad de la
angiografía pulmonar por resonancia magnética para la identificación
de pacientes con hipertensión pulmonar aguda o crónica se encuentra
actualmente en evaluación. Se ha demostrado que un diámetro de la
arteria pulmonar derecha mayor de 28 mm es un dato sensible y alta-
mente específico para la predicción de hipertensión pulmonar.55 Sin em-
bargo, su aplicación en la EPOC no ha sido aún evaluada.
Pruebas de esfuerzo
Se considera que el papel de los factores cardiovasculares como

causa de la limitación al ejercicio en la EPOC es mínimo, teniendo en
130
cuenta que las alteraciones en la mecánica ventilatoria impiden que estos

pacientes realicen esfuerzos suficientemente intensos como para alcanzar
la limitación cardíaca. Sin embargo, las pruebas de ejercicio cardiopulmo-
nar con determinaciones de frecuencia cardíaca, presión arterial, variables
ventilatorias, umbral láctico y consumo máximo de oxígeno, pueden pro-
porcionar información de la contribución potencial de la disfunción car-
diovascular a la intolerancia al esfuerzo. El pulso de oxígeno, definido co-
mo el consumo de oxígeno dividido por la frecuencia cardíaca, ha sido
utilizado para estimar el volumen sistólico y, por tanto, la función cardía-
ca. A niveles de esfuerzo máximo, este parámetro está normalmente re-
ducido en pacientes con EPOC y su valor se correlaciona con la capacidad
de esfuerzo.27 Aunque recientemente se han identificado patrones de al-
teración en la prueba de esfuerzo cardiopulmonar en pacientes con hiper-
tensión pulmonar primaria,56 no se ha establecido todavía en qué medida
algunas de estas alteraciones pueden también ocurrir en la EPOC.
Análisis del aire espirado
Como ya se ha señalado, los pacientes con EPOC presentan una

alteración de la liberación de NO en arterias pulmonares, el cual desem-
peña un importante papel en la regulación del tono vascular. Se han de-
mostrado cambios en la concentración de NO en aire espirado en diver-
sas enfermedades respiratorias y se ha sugerido que el NO exhalado
puede ser útil como marcador de la actividad de la enfermedad en algu-
nas condiciones.57 La presencia de hipertensión pulmonar se ha asocia-
do con una menor producción de NO tanto en reposo como durante el
esfuerzo. Asimismo, en pacientes con fallo cardíaco e hipertensión pul-
monar, el NO en aire espirado se correlaciona de forma negativa con la
resistencia vascular pulmonar. A pesar de que estudios que han evalua-
do la concentración de NO espirado en la EPOC han obtenido resulta-
dos dispares, existen algunas evidencias indicativas de que ésta es me-
nor en pacientes con EPOC grave. Clini et al58 investigaron la relación
entre el NO espirado y la función ventricular derecha en un grupo de
34 pacientes con EPOC, demostrando que las estimaciones ecocardio-
gráficas de la PAP y la función ventricular derecha se correlacionaban
131
significativamente con la concentración de NO en aire espirado. Los pa-

cientes con disfunción ventricular derecha presentaron niveles de NO en
aire espirado inferiores, sugiriendo que estos enfermos podrían presen-
tar una alteración en la liberación o una disminución de la difusión de
NO desde el endotelio hacia las vías respiratorias.58 Estos hallazgos indi-
can que los marcadores de función endotelial podrían ser analizados en
aire espirado y proporcionar información acerca de la función vascular
pulmonar, aunque son necesarios más estudios que confirmen esta hi-
pótesis.
Cateterismo cardíaco derecho
El cateterismo cardíaco derecho se considera el método de refe-

rencia para el diagnóstico de hipertensión pulmonar. Este procedimiento
permite la medición directa de la PAP, el gasto cardíaco y la resistencia
vascular pulmonar, y puede ser también utilizado para evaluar los efec-
tos de intervenciones terapéuticas. El cateterismo derecho es una técni-
ca segura en manos expertas aunque, dado su carácter invasivo, actual-
mente no se recomienda como prueba de rutina en la evaluación de pa-
cientes con EPOC, limitándose su indicación a casos seleccionados. En-
tre estos se incluyen pacientes con hipertensión pulmonar grave (PAP
estimada por ecocardiografía mayor de 50 mmHg) que podrían benefi-
ciarse de tratamiento con prostaciclina,12 pacientes con episodios fre-
cuentes de fallo ventricular derecho, y evaluación preoperatoria de can-
didatos a trasplante pulmonar o cirugía de reducción de volumen.27
TRATAMIENTO
El manejo adecuado de la hipertensión pulmonar en pacientes con

EPOC implica un tratamiento correcto de la propia enfermedad obstruc-
tiva y, por otra parte, la aplicación de medidas terapéuticas encamina-
das a reducir la PAP. En el presente capítulo sólo abordaremos este se-
gundo aspecto, ya que el tratamiento de la EPOC se detalla en otra sec-
ción del texto.
132
Vasodilatadores sistémicos
El tratamiento con vasodilatadores como los antagonistas del calcio

mejora los síntomas, la tolerancia al ejercicio y la supervivencia de pa-
cientes con hipertensión arterial pulmonar. Por tanto, parecería razonable
el empleo de vasodilatadores en la EPOC con la finalidad de disminuir la
PAP y mejorar la función ventricular derecha y el aporte de oxígeno, ya
que estos efectos pueden aumentar la tolerancia al esfuerzo y, eventual-
mente, la supervivencia. Sin embargo, numerosos estudios que han eva-
luado los efectos de estos fármacos en pacientes con EPOC e hiperten-
sión pulmonar han demostrado que, a pesar de que pueden producir
una leve disminución de la PAP y un incremento del gasto cardíaco, su
administración se acompaña habitualmente de un empeoramiento del
intercambio gaseoso, debido a que inhiben la vasoconstricción pulmonar
hipóxica y pueden alterar las relaciones V/Q.27 Además, no existen evi-
dencias de que el tratamiento a largo plazo con vasodilatadores sistémi-
cos aporte ningún beneficio clínico. Por ello, no se recomienda su em-
pleo para el tratamiento de la hipertensión pulmonar en la EPOC.59
Vasodilatadores pulmonares selectivos. Óxido nítrico
Los recientes avances en el conocimiento de la patogenia de la hi-

pertensión pulmonar y del papel del NO liberado por el endotelio vas-
cular pulmonar han suscitado gran interés por el uso de este gas en el
tratamiento de la hipertensión pulmonar. Cuando se administra por vía
inhalada, el NO actúa como un vasodilatador selectivo sobre la circula-
ción pulmonar; esto se debe a su inactivación tras unirse a la hemoglo-
bina, por la cual tiene alta afinidad. Los efectos del NO inhalado en la
EPOC han sido investigados en diversos estudios. A bajas concentracio-
nes, no parece ejercer ningún efecto sobre el intercambio gaseoso, y
produce una reducción de la PAP de forma dosis-dependiente.60 Cuan-
do se administra a concentraciones altas (40 p.p.m.) habitualmente dis-
minuye la PAP y produce efectos variables en el intercambio de gases,
aunque en términos generales provoca una reducción de la Pa02.46 Este
efecto negativo sobre el intercambio gaseoso se debe al empeoramien-
133
to de las relaciones V/Q, demostrado por un incremento de la perfusión

en unidades alveolares mal ventiladas con cocientes V/Q bajos.
Estos hallazgos contrastan con los observados con la administración
de NO inhalado durante el esfuerzo, que muestran una disminución de las
resistencias vasculares pulmonares sin cambios en la Pa02, junto con un
mejor equilibrio V/Q demostrado por la reducción de la perfusión en uni-
dades con relación V/Q baja.46 Este efecto podría explicarse por la mayor
distribución del NO en zonas del pulmón bien ventiladas, con constantes
de tiempo más rápidas, que son más eficientes en cuanto a intercambio
gaseoso. En términos clínicos, estas observaciones indican que si el NO pu-
diera ser administrado específicamente a unidades alveolares bien ventila-
das, su efecto vasodilatador no sería antagonizado por su impacto negati-
vo sobre el intercambio de gases. Este hecho ha conducido al desarrollo de
la denominada administración de NO "en pulsos", que consiste en la apli-
cación de pequeños bolos al inicio de la inspiración, con objeto de que el
NO se distribuya de forma selectiva en unidades bien ventiladas, reducien-
do además la cantidad total de NO suministrada al paciente. 61
En un intento de compensar el potencial efecto deletéreo del NO
inhalado sobre el intercambio gaseoso en la EPOC, algunos trabajos
han evaluado el efecto de la administración simultánea de NO y oxíge-
no. Esta se ha asociado con una mejoría de la hemodinámica pulmonar
y una mejor oxigenación en comparación con el uso de oxígeno solo.62
Queda por aclarar, sin embargo, si esta asociación consigue mejorar la
tolerancia al ejercicio, la calidad de vida o la supervivencia de pacientes
hipoxémicos con EPOC. Además, hay que tener en cuenta la dificultad
que entraña la administración de NO a largo plazo en combinación con
oxígeno, dada la necesidad de disponer de sistemas de liberación y mo-
nitorización que permitan garantizar una dosificación precisa y segura.
Oxigenoterapia
Dado que en pacientes con EPOC la hipoxemia crónica desempe-

ña un papel central en el desarrollo de hipertensión pulmonar, la correc-
ción de la hipoxia con oxígeno suplementario es fundamental en el ma-
nejo de estos pacientes. La administración aguda de oxígeno en reposo
134
a pacientes con EPOC severa, tanto en situación estable como durante

las agudizaciones, tiene escaso efecto en la hemodinámica pulmonar o
en la fracción de eyección del ventrículo derecho. Por el contrario,
cuando el oxígeno se administra durante el ejercicio, mejora la hemodi-
námica pulmonar y la FEVD.27
Los dos estudios clásicos (MRC y NOTT)63,64 que han demostrado
beneficios de la oxigenoterapia a largo plazo sobre la supervivencia en
pacientes con hipoxemia crónica, han indicado también que la oxigeno-
terapia continua puede enlentecer la evolución de la hipertensión pul-
monar en la EPOC e incluso pueden revertir su progresión. Sin embar-
go, ninguno de estos trabajos demostró que la reducción de la mortali-
dad se relacionara con cambios en la hemodinámica pulmonar. Estudios
posteriores han confirmado los efectos favorables de la oxigenoterapia
sobre la progresión de la hipertensión pulmonar.30
La oxigenoterapia crónica domiciliaria, por tanto, se considera ac-
tualmente el tratamiento más apropiado de la hipertensión pulmonar en
pacientes hipoxémicos con EPOC, ya que reduce y, algunas veces, re-
vierte la progresión de la misma. Sin embargo, la PAP raramente retorna
a valores normales y las anomalías estructurales de los vasos pulmona-
res permanecen inalteradas. Es probable que, en concordancia con otras
formas de hipertensión pulmonar, el subgrupo de pacientes que respon-
den con un descenso de PAP durante la administración aguda de oxíge-
no puedan obtener un mayor beneficio con la oxigenoterapia a largo
plazo.27
Diuréticos
Normalmente los diuréticos se emplean en pacientes con EPOC

que presentan edema periférico con objeto de reducir la retención de
sodio y agua y, por tanto, la sobrecarga ventricular derecha. Sin embar-
go, pueden inducir alcalosis metabólica y agravar la hipercapnia.65 Ade-
más, la depleción excesiva de volumen intravascular puede comprome-
ter el llenado del ventrículo derecho y aumentar la viscosidad sanguínea
en pacientes con policitemia. El tratamiento diurético se inicia habitual-
mente con dosis bajas de diuréticos de asa, como la furosemida (20-40
135
mg/día). Deben vigilarse los iones en plasma y puede ser necesario el

aporte suplementario de potasio o magnesio.
Otros tratamientos
Digital. Aunque ha sido utilizada para el tratamiento del cor pul-

monale durante años, no existe evidencia que apoye su empleo a me-
nos que coexista fallo ventricular izquierdo o fibrilación auricular.66 Ade-
más, los glucósidos cardíacos pueden producir vasoconstricción pulmo-
nar39 y el riesgo de toxicidad está aumentado en pacientes con hipoxe-
mia arterial o hipopotasemia inducida por diuréticos.
Broncodilatadores. Las teofilinas pueden reducir las resistencias
vasculares pulmonares y por tanto la hipertensión pulmonar, probable-
mente debido a efectos sobre la relajación del músculo liso y vasodilata-
ción pulmonar.35 Los beta-adrenérgicos administrados por vía intrave-
nosa producen escasos efectos sobre la PAP. Sin embargo, pueden in-
crementar el gasto cardíaco, mejorar la función ventricular y reducir la
resistencia vascular pulmonar. Estos efectos se acompañan con frecuen-
cia de un empeoramiento de la Pa02, debido a la inhibición de la vaso-
constricción hipóxica, que no suele observarse cuando se utilizan por vía
inhalatoria.27
Flebotomía. Ha sido utilizada para reducir el volumen sanguíneo y
la hiperviscosidad en pacientes policitémicos con EPOC e hipertensión
pulmonar. En pacientes con hematocrito superior al 55%, la disminu-
ción del mismo de más del 10% produce una reducción de la PAP y
mejora la capacidad de ejercicio.
Anticoagulación. No está establecida actualmente la indicación de
tratamiento anticoagulante en la hipertensión pulmonar secundaria a
EPOC, salvo en los casos de que ésta sea debida a tromboembolismo
venoso crónico.
Cirugía de reducción de volumen pulmonar
La CRVP constituye una alternativa terapéutica en pacientes con

enfisema grave, mejora la función pulmonar, la sensación de disnea, ca-
136
pacidad de ejercicio y la calidad de vida. Los efectos de la CRVP sobre la

hemodinámica pulmonar en pacientes con EPOC han sido analizados en
varios estudios con resultados variables. Uno de ellos demostró un au-
mento de la PAP tras la CRVP, atribuido a la reducción del lecho capilar
pulmonar.67 En otro trabajo la PAP en reposo no se modificó tras la
CRVP, mientras que descendió ligeramente durante el ejercicio, aunque
no de forma significativa.68 Estos hallazgos se han explicado por una
mejoría de la mecánica respiratoria tras la CRVP, que ejercería un efecto
beneficioso sobre la distribución del flujo vascular pulmonar, especial-
mente durante el ejercicio. Además, en este estudio la mejoría de la
Pa02 durante el esfuerzo tras la CRVP se correlacionó estrechamente
con la reducción de la PAP, pero no con los cambios en el FEV1.68 Esto
sugiere que la CRVP modifica la distribución del flujo sanguíneo pulmo-
nar de forma que es más eficiente para el intercambio gaseoso.
Nuevas perspectivas terapéuticas en la hipertensión pulmonar
La experiencia acumulada en la hipertensión pulmonar primaria y

otras formas de hipertensión arterial pulmonar indica que los tratamientos di-
rigidos a corregir las principales alteraciones que producen la hipertensión
pulmonar (disfunción endotelial y remodelado vascular) pueden revertir en
cierto grado su progresión.69 Teniendo en cuenta que la patogenia de la hi-
pertensión pulmonar en la EPOC comparte mecanismos comunes con la de
la hipertensión pulmonar primaria, es probable que fármacos que intentan
corregir la disfunción endotelial y restablecer el equilibrio entre la síntesis de
sustancias vasoconstrictoras y vasodilatadoras sean de utilidad en el trata-
miento de estos enfermos.45 El epoprostenol (prostaciclina) es un agente va-
sodilatador potente, aunque no selectivo, que se ha empleado con éxito en
el tratamiento de la hipertensión pulmonar primaria. Sin embargo, no ha
conseguido obtener buenos resultados en la fase aguda de la EPOC.70 Los
análogos de la prostaciclina (iloprost inhalado, beraprost oral) o los antago-
nistas del receptor de la endotelina (bosentán oral, sitaxsentan) podrían pro-
porcionar beneficios clínicos, debido a sus efectos potenciales sobre la regre-
sión del remodelado vascular.71 Asimismo, pacientes con hipertensión pul-
monar asociada a fibrosis pulmonar idiopática han sido tratados con sildena-
137
filo, un inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa-5 que aumenta la acción del

NO endotelial, con resultados prometedores,72 aunque la experiencia con su
uso es aún limitada. No obstante, a pesar de que estos fármacos han demos-
trado efectos beneficiosos en la hipertensión pulmonar primaria y en otras
formas de hipertensión arterial pulmonar, no se ha establecido todavía su pa-
pel en el tratamiento de la hipertensión pulmonar asociada a la EPOC.
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144
CAPÍTULO VI
ORGANIZACIÓN DE UNA UNIDAD
DE CONTROL DE TERAPIAS RESPIRATORIAS
DOMICILIARIAS
F. Marín, M. Rosales.
Servicio de Neumología. Hospital Universitario "Virgen de la Victoria". Málaga.
INTRODUCCIÓN
Durante las últimas décadas han tomado un enorme auge tanto la

oxigenoterapia para el tratamiento de la Insuficiencia Respiratoria en la
EPOC, como la terapia inhalatoria para el tratamiento del broncoespas-
mo y la inflamación bronquial, ya sea con inhaladores de bolsillo, o con
nebulizadores en el área de urgencias y en el domicilio de los pacientes.
Estos tratamientos han supuesto un gran avance terapéutico, y se
han hecho imprescindibles en la actualidad, habiendo desbordado su
uso masivo todas las previsiones. El principal factor que ha permitido
tan enorme difusión (aparte de su indiscutible utilidad), ha sido el hecho
de que los Sistemas Públicos de Salud en muchos paises y concretamen-
te en España, afronten de forma total su coste.
Pero lo que sin duda ha sido un logro social de alcance inestimable, tie-
ne la contrapartida de que se pueden crear situaciones de despilfarro, debido
al gran número de prescripciones que se hacen de forma inadecuada, al no
tenerse en cuenta unos criterios mínimos de calidad a la hora de prescribir el
oxígeno y los nebulizadores, o bien se establecen indicaciones por un tiempo
limitado y debido a un mal seguimiento terminan haciéndose permanentes.
Todo ello justifica que se promueva la creación de UNIDADES DE
CONTROL Y SEGUIMIENTO DE TERAPIAS RESPIRATORIAS (UCTR),
con los siguientes propósitos:
145
– Censar a todos los enfermos del área sanitaria correspondiente

en tratamiento con oxígeno o con nebulizadores en domicilio.
– Conocer las características clínicas y funcionales de dichos pa-
cientes.
– Valorar el grado de cumplimiento de la oxigenoterapia y detec-
tar el número de prescripciones inadecuadas.
– Comprobar la habilidad de los enfermos para manejar los inha-
ladores, educarlos para su correcto manejo y ajustarles el trata-
miento médico.
– Evaluar los efectos de nuestra intervención sobre la prevalencia
y costes, tanto de la oxigenoterapia como de los tratamientos
con nebulizadores.
– Evitar en lo posible la multiplicidad de sistemas en la adminis-
tración de la oxigenoterapia (OCD) o de los nebulizadores en
domicilio (ND).
Debido a la ausencia de publicaciones que marquen las pautas a
seguir en la organización de estas Unidades, muchos de los criterios ex-
puestos se basan en la experiencia que hemos acumulado a lo largo de
los últimos seis años en nuestra Consulta de Control y Seguimiento de
Terapias Respiratorias Domiciliarias.
ORGANIZACIÓN
Nuestro criterio es que las Unidades de Terapias Respiratorias Do-

miciliarias deben funcionar como una consulta externa del hospital, ads-
crita al Servicio de Neumología e integrada con el proceso asistencial de
la EPOC. Su actividad abarca la revisión de todos los pacientes que tu-
vieran algún tipo de terapia respiratoria en domicilio anterior a la crea-
ción de la Unidad (prescripciones antiguas), la valoración de cualquier
nueva prescripción y la evaluación de los pacientes que sean remitidos a
la Unidad, para una posible indicación de oxígenoterapia o nebulizado-
res en domicilio.
Antes del comienzo de su actividad sería aconsejable articular los
medios necesarios para establecer reuniones con los médicos implicados
146
Organización de una unidad de control de terapias
en la prescripción de oxígenoterapia y aerosolterapia con nebulizadores,

con el objeto de explicar por parte del Servicio de Neumología el fun-
cionamiento de la nueva consulta, la manera de citar a los pacientes y
los criterios de indicación de dichas terapias.
Así mismo nos parece imprescindible el envío de una circular por
parte de la Dirección-Gerencia del Hospital a todos los centros del área sa-
nitaria correspondiente implicados en la prescripción de estas terapias (Ser-
vicios de Urgencias, Centros de Especialidades extrahospitalarios y Centros
de Atención Primaria), con el objeto de coordinar nuestras actuaciones.
En dicha circular se debe indicar claramente que a partir de la crea-
ción de la Unidad todas las prescripciones a largo plazo de oxígeno y ne-
bulizadores domiciliarios de esa área, serán realizados exclusivamente por
el Neumólogo responsable de la Unidad; en situaciones urgentes, se po-
drán prescribir de forma provisional por otros médicos, hasta su revisión
por la Unidad (en un plazo de 2-3 semanas), donde se decidirá en cada
caso si procede o no que el paciente continúe con la prestación sanitaria.
Las prescripciones realizadas por cualquier Servicio del hospital
deben ser también revisadas automáticamente en la Unidad, incluyendo
las del Servicio de Neumología.
Es recomendable que el responsable de la Unidad sea siempre el
mismo neumólogo, en coordinación con el Área de prestaciones, el Ser-
vicio de Admisión del Hospital y la empresa suministradora de las tera-
pias respiratorias domiciliarias.
Medios materiales
Recomendamos que la UCTR disponga de una consulta con los si-

guientes medios:
– Camilla para exploración, tallímetro y báscula.
– Ordenador con impresora y una base de datos específica.
– Pulsioxímetro, Cooxímetro y Neumotacógrafo.
– Material para comprobar el uso de cada sistema de inhalación
por parte de los pacientes.
– Carpeta con los documentos legales (BOJA, etc) publicados en
cada Comunidad Autónoma respecto al uso de terapias respira-
147
torias en domicilio, lo cual nos permitirá conocer las normas

que deben cumplir las empresas suministradoras.
– Protocolos de las indicaciones de la oxigenoterapia y nebulizado-
res en domicilio, y del circuito de funcionamiento de la Unidad.
– Teléfono directo y fax a fin de mejorar la relación con otros ni-
veles asistenciales.
Sistemática de estudio
A todos los pacientes se les realizará una Historia Clínica y un cues-

tionario estandarizado. Dicho cuestionario creemos debería incluir los si-
guientes items: Origen y antigüedad de la prescripción, tabaquismo, da-
tos clínicos, tratamiento previo a la evaluación en la Unidad, sistema de
inhalación utilizado y evaluación de la forma de usarlo, parámetros fun-
cionales respiratorios, gasometría arterial y pulsioximetría. A los que tie-
nen oxígeno en su domicilio, además de lo anterior: fuente de oxígeno
(cilindro, concentrador o líquido), flujo de oxígeno (l/min) y sistema de
administración (mascarilla Venturi o gafas nasales). Se anotarán el diag-
nóstico y el tratamiento tras la evaluación del paciente, y se hará indica-
ción expresa de las pautas de uso del oxígeno, del nebulizador y de los
accesorios correspondientes en caso de que proceda tal prescripción en
domicilio. Y por último, se detallará un plan de revisiones por la Unidad.
Se realizará una gasometría arterial basal (GSA), siguiendo las in-
dicaciones de la Sociedad Española de Patología Respiratoria (SEPAR) a
todos los pacientes con OCD. A los pacientes con ND al menos una
pulsioximetría. A ambos grupos se les invitará además a realizar una es-
pirometría forzada (excepto a los de edad muy avanzada, no colabora-
dores o con enfermedad severa concomitante que lo impidiera).
Sería deseable para la práctica de la GSA y la Espirometría que se
utilice el laboratorio de Pruebas Funcionales Respiratorias del Servicio de
Neumología. Aunque en caso necesario también puede consensuarse la
utilización del laboratorio general del Hospital. Sólo recomendamos la
realización de un electrocardiograma y una radiografía de tórax a los
que no tengan historia clínica previa en el Hospital, salvo que hubiera
indicación expresa.
148
Circuito
La citación de los pacientes se realizará por correo a través del

Servicio de Admisión del hospital. El mismo día de consulta se aconseja
realizar la gasometría arterial y la espirometría, con el objeto de ocasio-
nar menos molestias al paciente. Si existe historia clínica en los archivos
del hospital, dispondremos de ella el mismo día de la revisión. De esta
forma hacemos coincidir: Recogida de datos, revisión de la historia clíni-
ca, revisión clínica del paciente y exploraciones complementarias.
Los enfermos acudirán en primer lugar al laboratorio para la reali-
zación de la gasometría arterial, respirando aire ambiente e inmediata-
mente después serán remitidos a la UCTR para su valoración. La espiro-
metría se podría realizar tanto en el laboratorio de Pruebas Funcionales
respiratorias como en la misma UCTR.
En algunos casos puede ser necesaria la colaboración de la empresa
suministradora de las terapias respiratorias para citar al paciente, si su di-
rección habitual es desconocida por el Servicio de Admisión del hospital.
Creemos que no es preciso que acudan a la Unidad para revisión
los pacientes pluripatológicos de edad avanzada, con dificultades para
desplazarse o con una neoplasia en fase terminal, siendo sólo necesario
un informe de su médico de cabecera o la comunicación directa por te-
léfono entre el neumólogo de la Unidad y su médico habitual, para
mantenerles la prestación.
Es conveniente aclarar que, semanalmente las prescripciones ur-
gentes así como las realizadas desde el Hospital deban ser revisadas en
la UCTR, para decidir a qué pacientes hay que citar en Consulta para
revisión y en qué casos no es necesario que acudan (enfermos termina-
les, problemas de movilización, etc).
Consideramos muy importante que se le explique al paciente de
forma detallada en la UCTR la decisión respecto al mantenimiento o
retirada de la terapia respiratoria en domicilio, así como los fundamen-
tos de tal decisión y las modificaciones que se realicen en su tratamien-
to habitual, ya que muchos son refractarios a la retirada del oxígeno o
del nebulizador domiciliario y de esta forma suelen aceptar mejor los
cambios.
149
Los pacientes que hayan requerido asistencia por descompensa-

ción de su enfermedad respiratoria en las cuatro semanas anteriores a la
fecha de su revisión en la Unidad, se deben citar entre uno y dos meses
después, según el caso. Los pacientes que no acuden a la primera cita a
veces deben ser convocados en repetidas ocasiones y avisados además
a través de la empresa suministradora, y mientras vienen a la consulta,
se les ha de mantener la prestación en domicilio.
Criterios de indicación de la oxigenoterapia continua

domiciliaria
Serán tratados en otro capítulo, no obstante pensamos que se de-

ben aplicar los criterios recogidos en la normativa de la Sociedad Espa-
ñola de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR).
Criterios de indicación de la aerosolterapia domiciliaria con

nebulizadores
En los hospitales, los nebulizadores se usan frecuentemente en el

tratamiento de la obstrucción aguda al flujo aéreo moderada o grave, a
pesar de que ha podido ser demostrado que los cartuchos presurizados
(MDI) con cámaras espaciadoras son igual de efectivos.
En el medio extrahospitalario los inhaladores presurizados de dosis
controlada (MDI) con cámaras espaciadoras y los inhaladores en polvo
seco son los sistemas de elección para el tratamiento por vía inhalatoria
porque son igual de eficaces que los nebulizadores, y bastante más eco-
nómicos.
En Estados Unidos de América el coste del alquiler de un equipo
para nebulización en domicilio es reembolsado en un 80% de su coste
original, por parte de la Administración de Financiación Sanitaria. En
contraste cuando se prescribe un MDI o un sistema de inhalación de
polvo seco, el paciente es responsable del costo total del producto. Esta
discrepancia en el reembolso del coste, condiciona un potencial abuso
del empleo de nebulizadores en situaciones clínicas donde los MDI o los
sistemas de polvo seco pueden ser igualmente efectivos.
150
En 1996 se organizó una Conferencia de Consenso en Virginia

(EEUU) por parte de la Asociación Nacional para la Dirección Médica de
Cuidados Respiratorios, donde participaron las principales organizaciones
médicas implicadas en el seguimiento de cuidados respiratorios de adul-
tos y niños, a fin de establecer los criterios para el uso de los nebulizado-
res en domicilio, fruto del cual fueron las siguientes recomendaciones:
1º. Cuando un medicamento esté disponible en forma de MDI o
en polvo seco y pueda ser utilizado de forma eficaz por el pa-
ciente, estas formas de administración deben usarse preferen-
temente.
2º. Si después de una instrucción y demostración adecuadas, el pa-
ciente es incapaz de realizar una maniobra correcta con el siste-
ma MDI o con los dispositivos de polvo seco, porque concurran
factores que impidan su uso correcto tales como: Incapacidad de
las extremidades superiores, por contracturas, debilidad de bra-
zos o manos, falta de coordinación, etc; trastornos mentales, co-
mo desorientación, confusión, déficit de capacidad cognitiva, de-
mencia, etc o alteraciones visuales severas, se recomienda añadir
una cámara expansora de volumen y si con ello no se obtiene
buen resultado, se plantearía la necesidad de un nebulizador.
3º. En adultos con una capacidad vital inspiratoria menor de 10,5
ml/Kg, un flujo inspiratorio menor de 30 litros/minuto o un
tiempo de apnea menor de cuatro segundos, es aconsejable
utilizar nebulizadores.
4º. En pacientes con episodios recurrentes de obstrucción bron-
quial aguda que comprometan su capacidad para utilizar in-
haladores, se recomienda reforzar el tratamiento con un ne-
bulizador durante las fases agudas, sólo en los casos en que la
terapia máxima con los sistemas de inhalación convencionales
se haya mostrado insuficiente. Esta situación representa pues,
un uso simultáneo de ambos sistemas.
5º. Cuando la terapia con los sistemas de inhalación convencionales
sea clínicamente subóptima, habrá que revisar el tratamiento (va-
lorar aumentar la dosis de su medicación habitual, añadir otra
medicación para estabilizar la enfermedad, por ejemplo un ciclo
151
corto de corticoides orales) y la técnica de inhalación. Si después

de ello la situación no mejora se podrá realizar un tratamiento de
prueba durante tres semanas con un nebulizador; si se documen-
ta la mejoría clínica y funcional estaría indicado continuarlo con
revisión en la Unidad en 2-3 meses para decidir si se debe conti-
nuar de forma indefinida con el nebulizador.
En 1997 la Sociedad Torácica Británica publica las recomendacio-
nes para el uso de los nebulizadores en domicilio, con la participación
de un amplio grupo de especialistas en enfermedades respiratorias. Re-
conocen que las indicaciones de los nebulizadores en domicilio son poco
precisas en la literatura médica y establecen unas indicaciones absolutas
y otras relativas, que en conjunto son superponibles a las establecidas
por el grupo de expertos de Virginia.
Nosotros intentamos aplicar los criterios de indicación de la aero-
solterapia del informe de la Conferencia de Consenso de la "National
Association for Medical Direction of Respiratory Care" y del "Nebuliser
Projet Group of the British Thoracic Society Standars of Care Commite".
Que de forma simplificada son los siguientes:
1º. Pacientes incapaces de utilizar inhaladores, después de una adecua-
da instrucción y demostración del manejo de los MDI, con cámaras
espaciadoras, y de los sistemas de polvo seco; debido a limitaciones
motoras de las extremidades superiores (debilidad, contracturas,
etc), limitación mental (demencia) o limitación visual severa.
2º. Cuando la medicación no se puede aplicar por otros métodos
de inhalación.
3º. El resto de las indicaciones para el uso de nebulizadores son
relativas y además en cualquier caso provisionales. Se inclu-
yen los pacientes con episodios recurrentes de obstrucción
aguda al flujo aéreo que comprometan su capacidad para uti-
lizar los inhaladores convencionales.
Informe clínico final
Completada la evaluación del enfermo, se emite un informe clíni-

co que incluye: diagnóstico, resultado de las pruebas complementarias,
152
tratamiento, tipo de terapia respiratoria aconsejada en domicilio (en ca-

so de que proceda) incluyendo todas las especificaciones que faciliten
su uso (cilindro, concentrador u oxígeno líquido, flujo en litros/minuto y
horas/día, en el caso de la oxigenoterapia. Y para el nebulizador, tipo,
dosis, dilución y pauta horaria de la medicación a nebulizar) y por últi-
mo, tiempo en que debe ser revisado en la Unidad. Una copia de dicho
informe es para el paciente y otra para la historia clínica. Una tercera
copia donde sólo figuran los datos de filiación del enfermo y el tipo de
prestación domiciliaria se remite al final de la mañana al Servicio de
Prestaciones del hospital para su inclusión en una base de datos y para
su comunicación inmediata por fax a la empresa suministradora. El do-
cumento emitido sobre una prescripción -confirmación de la prestación
o la retirada de ésta-, debe anular a cualquier otro realizado por un fa-
cultativo de nuestra área sanitaria.
CRITERIOS DE CALIDAD EN UNA UCTR
Ante la ausencia de criterios de calidad acerca del funcionamiento

de las Unidades de Control de Terapias Respiratorias Domiciliarias, pro-
ponemos las siguientes:
a) Que haya un adecuado funcionamiento del circuito diseñado
para la revisión de pacientes con terapias respiratorias domici-
liarias, que permita el mantenimiento de la continuidad asis-
tencial y que se completen todos los items definidos anterior-
mente en la historia clínica.
b) Que se evalúe el tratamiento de los pacientes, se ajuste a lo
indicado en los Consensos; y se revise la forma de utilizar los
diferentes sistemas de inhalación.
c) Que se apliquen correctamente los criterios para la indicación
del Oxígeno o del Nebulizador en domicilio, se inste a los pa-
cientes para un mejor cumplimiento de dichas terapias y se
consiga corregir la hipoxemia (en el caso de la oxigenoterapia).
d) Que se tengan en cuenta las características de cada paciente
en la prescripción del tipo de aparato de oxigenoterapia o del
153
nebulizador y se facilite una información adecuada tanto oral

como escrita.
e) Que esté implicada la UCTR en la elección de la empresa su-
ministradora y en la selección de los dispositivos y accesorios
necesarios para el uso de la oxigenoterpia y los nebulizadores.
f) Que se difundan guías de manejo entre los profesionales implica-
dos en el seguimiento de los pacientes con terapias respiratorias
en domicilio, tanto a nivel hospitalario como extrahospitalario.
SITUACIONES CLÍNICAS QUE JUSTIFICAN LA DERIVACIÓN DE

PACIENTES A LA UCTR
En la Oxigenoterapia domiciliaria el objetivo prioritario sería la eva-

luación de: Pacientes con EPOC y sospecha de Insuficiencia respiratoria
crónica y otras situaciones clínicas como Fibrosis pulmonar o Insuficiencia
cardíaca e hipoxemia mantenida, en la que es controvertida la indicación
de la oxigenoterapia en domicilio.
En cuanto a los Nebulizadores serían susceptibles de ser evaluados
en la UCTR los pacientes con enfermedad respiratoria obstructiva cróni-
ca (EPOC, Asma o Bronquiectasias) e incapacidad fisica o mental para
utilizar los sistemas de inhalación habituales y pacientes con episodios
recurrentes de obstrucción aguda al flujo aéreo que comprometan su
capacidad para utilizar los inhaladores convencionales.
FUNCIONES DE LAS UCTR
Asistencial y docente
– Estudio completo del paciente y reevaluación del diagnóstico.

– Revisión del tipo de medicación, dosis y forma de utilización de
los inhaladores, enseñando a utilizarlos correctamente.
– Decidir si procede o no del uso del oxígeno o nebulizadores se-
gún los Consensos establecidos.
154
– Explicar verbalmente y a través del informe clínico, las modifica-

ciones introducidas en el tratamiento y el porqué de las mismas.
– Enseñar el manejo de la Oxígenoterapia, la terapia con los in-
haladores y los nebulizadores a los médicos de nuestra área,
implicados en la atención de los pacientes respiratorios y difun-
dir sus protocolos de uso.
– Consideramos recomendable la enseñanza sobre el manejo de
esta terapia en la docencia del pregrado, como una práctica es-
pecífica.
Investigadora
– Las Unidades deben permitir el conocimiento de la prevalencia

real de estas terapias en cada área sanitaria.
– Conocer el buen uso o abuso de dichas terapias y sus causas.
– Realizar análisis coste-beneficio de la Unidad.
– Definir y profundizar en las indicaciones "oscuras" en las que
no existe suficiente evidencia científica.
– Definir criterios de calidad en la prescripción y utilización de las
terapias respiratorias en domicilio.
APORTACIONES DE LAS UCTR
Pensamos, al igual que Tamallo y Carrera que estas Unidades de-

ben existir en todas las áreas sanitarias ya que de ellas se puede obtener
un gran rendimiento.
Oxigenoterapia
Nosotros hemos detectado en una muestra de 426 pacientes, que

el perfil del paciente con OCD era: varón de edad avanzada con un gra-
do de disnea importante, que había ingresado en el hospital en alguna
ocasión, exfumador severo, con deterioro funcional respiratorio y que
mantenía en su domicilio la OCD desde hacía varios años.
155
En cuanto a la prevalencia de la OCD en nuestra área sanitaria

antes de que la UCTR iniciase su actividad era de 197 por cada 100.000
habitantes. Esta cifra pone de manifiesto una elevada prevalencia res-
pecto a otras regiones de España. Lo cual achacamos a que más de la
mitad de las prescripciones estaban indicadas en sujetos sin Insuficiencia
Respiratoria. Al final del primer año de funcionamiento de la Unidad, la
prevalencia bajó a 115 casos por cada 100.000 habitantes.
También detectamos un porcentaje no despreciable de indicacio-
nes en pacientes con patologías distintas a la EPOC, a pesar de que las
indicaciones de la OCD están claramente definidas por la Sociedad Es-
pañola de Patología Respiratoria que básicamente considera que la úni-
ca entidad clínica que se beneficia de la OCD, es la EPOC en situación
de Insuficiencia Respiratoria Crónica.
Un acentuado grado de disnea acompañado de un deterioro fun-
cional severo, en un determinado paciente puede producir la falsa im-
presión clínica de que podría beneficiarse de la oxigenoterapia y hace
que ésta se presciba sin control gasométrico.
Es notable que el 49% de los pacientes de nuestro estudio tengan
una enfermedad asociada, siendo diversas cardiopatías lo más frecuen-
te. Creemos que la comorbilidad, contribuye a incrementar el deterioro
clínico de los pacientes y posiblemente influya en la demanda de OCD
por parte del enfermo, de su entorno familiar o de su médico de cabe-
cera.
Respecto al cumplimiento del número de horas de oxígeno por
parte de los pacientes, hemos detectado que tan sólo una cuarta parte
de los pacientes con EPOC realizan el tratamiento durante un mínimo
de 15 horas al día. Nuestra impresión es que la influencia de estas Uni-
dades debe favorecer el cumplimiento adecuado de la oxigenoterapia,
TABLA I. Factores asociados a una alta prevalencia de la OCD
• Alto número de indicaciones incorrectas.

• Prescripción en patologías distintas a la EPOC.
• Indicación basada en el grado de disnea y el deterioro funcional.
• Comorbilidad asociada.
• Prescripción en situaciones de inestabilidad clínica.
156
ya que se explican con detalle a los pacientes los beneficios de dicha te-
rapia y esto favorece su adherencia al tratamiento.
A pesar de que las normativas vigentes aconsejan el uso de
las gafas nasales para la oxigenoterapia en la EPOC, hemos detec-
tado al igual que otros, que tres cuartas partes de los enfermos usa-
ban mascarillas Venturi. Por ello consideramos imprescindible que
se indique claramente el sistema de administración de oxígeno (ga-
fas nasales o mascarilla) en el informe clínico que se emite en la
Unidad.
Nebulizadores
Al no existir unos criterios de indicación consensuados de forma

universal y ampliamente implantados como en el caso de la OCD, y de-
bido al escaso número de publicaciones al respecto, el médico prescrip-
tor no tiene unas pautas de indicaciones generales y uniformes para re-
cetar nebulizadores.
En nuestra serie de 448 pacientes hemos detectado que el perfil
del paciente que utilizaba nebulizadores era: Varón de edad media simi-
lar a la del paciente con OCD, con un nebulizador en domicilio desde
hacía varios años, un deterioro funcional severo e hipoxemia leve.
Hemos detectado en el 11,7% de los pacientes una Insuficiencia
Respiratoria Crónica no diagnosticada previamente y por tanto incorrec-
tamente tratada, lo cual supone un valor añadido a las exploraciones
realizadas y a la Unidad.
En España existen pocos estudios acerca del uso de nebulizadores
a nivel domiciliario, los cuales además no aportan datos sobre su preva-
lencia. Por lo que no podemos comparar nuestros datos con los de otros
grupos nacionales.
Brandli ha informado sobre la cifra de 215 nebulizadores por cada
100.000 habitantes en Suiza; y en una encuesta realizada en el Reino
Unido se obtuvo una prevalencia del 70 por 100.000. La prevalencia de
los nebulizadores domiciliarios en nuestra área sanitaria antes de la crea-
ción de la UCTR era de 165 por 100.000 habitantes y tras nuestra inter-
vención pasó a 112 por 100.000.
157
Existen muy pocas revisiones acerca del uso adecuado de los ne-
bulizadores. Caldwel encontró que más del 50% de los tratamientos
con nebulizadores en un gran Hospital Universitario Escocés, eran inco-
rrectos y que el 30% de los equipos no se limpiaban diariamente. Craig
et al, demuestran que sólo el 7% de las recetas de nebulizadores revisa-
das en cinco plantas de un hospital universitario inglés, eran correctas.
La Encuesta Europea sobre Asma del 1992, mostró una variación
amplia sobre el uso de nebulizadores para las enfermedades de las vías
aéreas. Estas variaciones reflejan probablemente una falta de datos so-
bre la idoneidad del tratamiento con nebulizador en cada caso. Circuns-
tancia que no concurre en la OCD donde existen Consensos estableci-
dos, desde hace años.
Todo ello nos hace pensar que la primera causa de la alta preva-
lencia en nuestro medio podría estar relacionada, con la ausencia de
Consensos que establezcan con claridad las indicaciones.
Otro factor que contribuye al descontrol en el uso de los ND es su
prescripción indiscriminada en situaciones de inestabilidad clínica en pa-
cientes con crisis de disnea, por parte de los Servicios de Urgencia o de
los médicos de familia y otras veces presionados por la demanda del pa-
ciente o su entorno familiar.
El nebulizador con compresor es el más utilizado en la práctica clí-
nica para la administración de fármacos aerosolizados. Aunque es fre-
cuente que se empleen balas de oxígeno comprimido a un flujo mayor
de 6 litros por minuto. Lo cual está justificado en las crisis severas de as-
ma con hipoxemia, pero nunca en pacientes con EPOC e Insuficiencia
respiratoria crónica, ya que podríamos agravar la hipoventilación y por
consiguiente la hipercapnia.
Antes de la intervención en nuestro medio, no se discriminaba en-
tre el uso del compresor o del oxígeno para nebulizar medicamentos. Lo
TABLA II. Factores asociados a una alta prevalencia de ND
• Ausencia de Consensos y escasa difusión de éstos.

• Prescripción en situaciones de inestabilidad clínica.
• Demanda del paciente o su entorno familiar.
• Uso inadecuado de los sistemas de inhalación convencionales.
158
razonable sería individualizar el tipo de nebulizador y el compresor en

cada caso, teniendo en cuenta para su elección que esté demostrada su
eficacia para nebulizar el fármaco que se precise, y para esa indicación
concreta.
Nosotros hemos detectado que un 50% de los pacientes tenían
un nebulizador en domicilio accionado por una bala de oxígeno, tras la
intervención de la Unidad, esta tendencia fue cambiando gradualmente
y en la actualidad más del 90% de los pacientes disponen de un nebuli-
zador accionado por un compresor eléctrico.
Antes de proceder a la retirada de un nebulizador domiciliario, de-
bemos revisar si el tratamiento de su enfermedad de base es acorde a
los Consensos establecidos y en segundo lugar, si el paciente es capaz
de utilizar adecuadamente los sistemas de inhalación convencionales.
Uso de inhaladores
El incumplimiento terapéutico es uno de los principales problemas

de la práctica clínica, así estudios previos realizados en el territorio espa-
ñol, demuestran que el 40% de los pacientes no usan la medicación co-
mo se les ha prescrito y es difícil predecir qué pacientes serían más o
menos cumplidores. Por ello, los métodos destinados a favorecer el
cumplimiento deben ser aplicados a todos los enfermos. Este problema
se acentúa en los pacientes respiratorios, donde el porcentaje de los que
utilizan de forma óptima los inhaladores, es pequeño.
No hemos encontrado ninguna serie que aporte datos acerca del
porcentaje de pacientes que tenían un tratamiento correcto de su enfer-
medad de base. En nuestro estudio sólo el 69%, por ello pensamos que
antes de proceder a la retirada de un nebulizador habría que prescribir
un tratamiento correcto al paciente.
Además, en diferentes publicaciones se ha demostrado que más
de dos tercios de los enfermos utilizan mal los inhaladores de bolsillo.
Refiriéndonos a nuestra serie sólo el 41% los utilizaban de forma co-
rrecta, siendo la principal causa de su mal uso el no haber recibido la in-
formación adecuada por parte del médico prescriptor. Tras la instrucción
adecuada la mitad de los sujetos realizan correctamente la maniobra.
159
Está bien documentado en los estudios de Turner y Rand, -que en

su conjunto incluyen cerca de 5.000 pacientes- que son cuatro los fac-
tores que mejoran el cumplimiento: Régimen terapéutico adecuado y
sencillo, buen ambiente familiar, conocimiento y entendimiento por par-
te del paciente de la finalidad del tratamiento y buena relación médico-
enfermo con visitas frecuentes.
Estas dos últimas circunstancias han estado presentes en nuestra
Unidad. Así, más de la mitad de los pacientes que usaban mal el sistema
de inhalación convencional, pudieron ser reeducados, aunque en mu-
chos de ellos fue preciso cambiar el sistema de inhalación. Lo que con-
firma el hecho de que un control específico y periódico por nuestra par-
te favorece el cumplimiento. En definitiva el seguimiento estrecho del
paciente y la buena comunicación con el médico mejoran los resultados,
hecho concurrente en nuestra Unidad.
Respecto al uso correcto del inhalador por patologías, es des-
tacable que el mayor porcentaje de pacientes que utilizan correcta-
mente el sistema de inhalación ocurre en el asma. Esta observación
podría explicarse por las características propias de la enfermedad as-
mática, con crisis que mejoran rápidamente con broncodilatadores
inhalados y probablemente por un mayor conocimiento del asma
por parte del asmático, en relación al conocimiento que tienen los
EPOC de su enfermedad, y a una menor edad de los asmáticos res-
pecto a los EPOC.
Pensamos que es responsabilidad del médico hacer la prescripción
del inhalador adecuado y asegurarse de la destreza del paciente para su
manejo.
La reagudización de la enfermedad respiratoria como posible
factor añadido al uso incorrecto del inhalador, traduce que un impor-
tante número de pacientes aunque tengan prescritos los fármacos
adecuados, no son tratados con diligencia y con los ajustes necesa-
rios en el momento de las descompensaciones de su enfermedad; y
ello puede conducir al uso inadecuado del inhalador. Por ello en el in-
forme final que se emite en la UCTR, es recomendable que se añada
una pauta terapéutica general a seguir en el caso de una reagudiza-
ción respiratoria.
160
ANÁLISIS ECONÓMICO
Desde una perspectiva económica la actuación de las Unidades de

Control de Terapias Respiratorias contribuyen a:
a) Reducir el coste global de la OCD y de los ND.
b) Evitar el gasto de las prescripciones nuevas consideradas como
incorrectas y que se convirtieran en permanentes.
El ahorro directo por la retirada de las prescripciones incorrectas
en nuestra Unidad se cuantificó en unos 390.000 Euros en el primer
año, tal como se desglosa en la siguiente tabla.
TABLA III. Coste de la Oxigenoterapia (OCD) y los Nebulizadores (ND)

Antes y después de nuestra intervención
Oxigenoterapia Nebulizadores
Antes Después Antes Después
Coste / año 528.890 € 282.475 € 430.324 € 286.081 €
El gasto en el territorio del INSALUD durante el año 1994 (en ese

año facilitaba cobertura sanitaria al 40% de la población española) a
causa de la OCD, fue aproximadamente de 5.000 millones de pesetas;
mientras que el gasto por ND fue de 455 millones. En Gran Bretaña se
calcula que existen cerca de 40.000 compresores en uso, para trata-
miento con nebulizadores en domiciliario, con un coste anual de 40
millones de libras esterlinas. Conviene destacar que aunque el coste
diario de estas terapias en domicilio no es muy elevado, su uso de for-
ma mantenida (años) e incontrolada, y el alto número de pacientes que
lo tienen prescrito indebidamente, ocasiona un gasto desproporciona-
do.
El ahorro que hemos señalado, sólo se producirá si se mantiene
la actividad de la UCTR a lo largo del tiempo, ya que una actuación
puntual de tipo transversal, tendría un efecto transitorio, a corto
plazo. Este aspecto justifica plenamente la rentabilidad económica
de la UCTR.
161
En el gasto directo de personal hay que cuantificar las horas de

trabajo de la auxiliar y del neumólogo. Para poder evaluar a todos los
pacientes del grupo antiguo o histórico y cumplir además con el com-
promiso adquirido de realizar una valoración precoz de las nuevas pres-
cripciones es posible que al inicio de la actividad de la Unidad se preci-
sen varios días de consulta semanales.
El gasto derivado del material necesario para poner en marcha la
consulta es escaso y para las exploraciones complementarias (gasome-
trías, espirometrías, radiografías, etc) se deberían utilizar los recursos ha-
bituales disponibles en el hospital.
Todos estos gastos son difíciles de cuantificar, pero parece eviden-
te que el ahorro producido supera con creces la inversión requerida. Por
otro lado la reducción del coste global de la OCD y del ND permite re-
distribuir los recursos económicos para otras prestaciones, fundamental-
mente terapias respiratorias domiciliarias para pacientes con Síndrome
de Apneas Obstructivas del Sueño.
Durante las revisiones periódicas de los enfermos, se observa una
mejor adherencia a la terapia respiratoria domiciliaria, probablemente
debido en una mayor información del paciente y el supuesto beneficio
que puede producir el sentirse apoyado por una Unidad específica hos-
pitalaria. Además, en las revisiones podemos mejorar el tratamiento de
los enfermos.
Así pues, señalamos la importancia que la reorganización asis-
tencial puede tener en la evaluación de tecnologías sanitarias ya
existentes.
Las Unidades de Control de Terapias Respiratorias Domiciliarias
suponen la creación de una base de datos donde se incluyen la situa-
ción clínica, funcional y gasométrica del paciente en tratamiento con
OCD o ND, facilitan información continuada sobre este tipo de terapias
a otros facultativos y a los pacientes. Contribuyen a disminuir el número
de prescripciones incorrectas y a estimular el cumplimiento del trata-
miento. Además sirven para resolver problemas puntuales con la empre-
sa suministradora y evitar que las prescripciones incorrectas realizadas
de nuevo se conviertan en permanentes. Todo lo cual supone, un im-
portante ahorro económico.
162
TABLA IV. Resultados de la UCTR
• Crean una base de datos de pacientes con TRD.

• Disminuyen el número de prescripciones incorrectas.
• Favorecen el cumplimiento de las TRD.
• Disminuyen la prevalencia de las TRD.
• Permiten la elaboración y difusión de protocolos sobre TRD.
• Resuelven los problemas con la empresa suministradora.
• Suponen un importante ahorro económico.
TRD: Terapias respiratorias domiciliarias (oxígeno y nebulizadores).
Al indicar un tratamiento con oxígeno o nebulizadores, que en mu-

chos casos es para toda la vida, parece lógico que el control y seguimiento
del paciente se realice a través de una consulta específica. Además las mejo-
ras tecnológicas que van surgiendo respecto a la oxigenoterapia o a los ne-
bulizadores y la necesidad de otras modalidades de terapias respiratorias en
domicilio, hacen a nuestro juicio imprescindibles las Unidades de Control, ya
que cuentan con los medios y los conocimientos adecuados.
BIBLIOGRAFÍA
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Care Consensus Group. Guidelines for the use of nebulizers in the
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– Escarrabil J. Oxigenoterapia domiciliaria: ¿a quién, cómo, cuándo,
dónde, y quién la controla?. Arch Bronconeumol 1996; 32:1-3.
– Marín Sánchez F. Oxigenoterapia y Aerosolterapia domiciliaria: Resul-
tados de un programa de intervención. Tesis Doctoral. Universidad de
Málaga. 2002.
163
CAPÍTULO VII
LA REHABILITACIÓN RESPIRATORIA EN LA EPOC.
VALORACIÓN DE LA CAPACIDAD LABORAL
T. Montemayor, F. Ortega, P. Cejudo,
H. Sánchez-Riera
Unidad Médico Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias
Hospitales Universitarios Virgen del Rocío de Sevilla
CONCEPTO Y OBJETIVOS
La rehabilitación pretende mejorar a los pacientes cuando el trata-

miento farmacológico y de soporte no ha sido suficiente. La disnea tien-
de a hacer a los sujetos con EPOC más sedentarios; la falta o escasa
motilidad produce decondicionamiento muscular, debilidad y pérdida de
masa muscular1. También aparece una repercusión psicológica de ansie-
dad y depresión, que junto a los factores musculares mencionados,
agrava la disnea y se cierra un verdadero círculo vicioso. Intentar rom-
perlo con ejercicio es el objetivo principal de la rehabilitación. La rehabi-
litación respiratoria es un servicio continuado, habitualmente multidisci-
plinario, dirigido a personas con enfermedad pulmonar y sus familiares,
con el objetivo de conseguir disminuir los síntomas, mejorar la calidad
de vida y mantener el máximo de independencia y normalización social.
EL EJERCICIO Y SUS BENEFICIOS
El ejercicio físico es importante en personas de edad y ha demos-

trado ser según su cuantía, un predictor de mortalidad en personas de
edad por encima de los 60 años, retirados de la actividad laboral y no fu-
madores2. El seguimiento durante 12 años demostraba una menor mor-
165
talidad en los sujetos que caminaban entre 1 y 2 millas/día frente a los

que eran más sedentarios y así mismo, aún disminuía más la mortalidad
en los que andaban entre 2.1 y 8 millas/día. Así mismo en el Harvard
Alumni Health Study3, los sujetos que gastaban >2.000 Kcal/semana, re-
ducían su riesgo de muerte un 28% comparado con los menos activos.
Recientemente en un seguimiento durante 25 años en población
general, en un área rural de Finlandia, se ha demostrado que la activi-
dad física (>2.268 Kcal/semana) se asociaba con una más lenta dismi-
nución de la función pulmonar además de un aumento de la supervi-
vencia4. Estos hallazgos pueden ser potencialmente importantes en pa-
cientes con EPOC, pues el entrenamiento con ejercicio podría retrasar la
pérdida de función pulmonar.
Cualquier estrategia que suponga un aumento de la capacidad de
ejercicio de los pacientes sería por tanto importante. Evitar el sedentaris-
mo, favoreciendo la actividad y el ejercicio físico cotidiano, o simplemente
andar a diario, podría ser beneficioso para el paciente con EPOC y debería
de recomendarse de forma general. No hay, sin embargo, estudios con-
trolados que investiguen esta recomendación general en pacientes, pero
parece razonable a la luz de otras evidencias y debería indicarse con más
motivo, si no puede ofertarse un programa reglado de rehabilitación.
REHABILITACIÓN EN LA EPOC
Aunque la rehabilitación respiratoria tiene ya unas décadas de anti-

güedad, con desigual desarrollo según los países por otro lado (en USA tiene
bastante tradición y disponibilidad), sólo en los últimos años ha tomado un
mayor auge y respetabilidad. Aún en el año 975 los doctores Celli y Albert
polemizaban y argumentaban a favor o en contra de su eficacia en el trata-
miento de la EPOC, en una de las más prestigiosas revistas especializadas.
Al cabo de estos pocos años pocos discuten el interés de dicho ti-
po de tratamiento en los pacientes con EPOC no suficientemente con-
trolados. Tres metaanálisis de 14,18 y 20 estudios controlados6-8, una
reciente revisión Cochrane9 de 23 estudios y la revisión exhaustiva de la
literatura hecha por expertos10 avalan con suficientes evidencias su apli-
166
La rehabilitación respiratoria en la EPOC
cación y uso rutinario. En la revisión Cochrane la mas actualizada, revisa

23 estudios bien controlados y que todos ellos incluían ejercicio en sus
programas. De los 23 estudios 2 eran nacionales11,12 y uno de ellos de
nuestro propio grupo12. Los autores de la revisión concluyen que ya no
son precisos más estudios para intentar validar la utilidad de la rehabi-
litación, que ya ha quedado suficientemente probada.
Todas las Sociedades Médicas profesionales, como la ATS ameri-
cana , la ERS Europea14, la SEPAR Española15, así como el más global
13
proyecto GOLD16 recomiendan la rehabilitación en el tratamiento bási-

co de la EPOC en sus Guías y Recomendaciones de actuación. Existen
también recomendaciones y guías específicas sobre rehabilitación espe-
cialmente aconsejables17-21.
REHABILITACIÓN Y SUPERVIVENCIA
De los tratamientos de la EPOC sólo la oxigenoterapia domiciliaria

continua y en un grupo determinado de pacientes evolucionados con
PaO2 < 55 mm de Hg), ha demostrado un efecto beneficioso sobre super-
vivencia. Ni siquiera se ha demostrado que produjese efectos en pacientes
algo menos hipoxémicos, o en los casos de desaturación durante el sueño
o con el esfuerzo. El resto de los tratamientos farmacológicos no parecen
tener efectos sobre supervivencia, aunque hay algunos datos iniciales y re-
trospectivos con corticoides inhalados que lo sugerirían y actualmente exis-
ten estudios en marcha para contestar esta cuestión (estudio TORCH).
Los efectos de la rehabilitación sobre la supervivencia, no son claros ni
demasiado evidentes. Existen pocos trabajos rigurosos con un seguimiento
más allá de 2 años randomizados y con grupo control. Dentro de ellos el de
seguimiento más largo de 6 años no conseguía demostrarlo aunque había
una tendencia22; un 67% de supervivientes en los rehabilitados, frente a un
56% en los controles con tratamiento médico y educación, aunque sin al-
canzar la significación estadística. Ha habido estudios comparando mortali-
dad de grupos con rehabilitación, frente a controles históricos o cifras me-
dias sacadas de estudios epidemiológicos o multicéntricos solventes, pero es-
ta metodología es claramente insuficiente para extraer conclusiones claras.
167
Es verdad que la mortalidad en general de la EPOC ha ido dismi-

nuyendo en los últimos 20 años comparativamente a los trabajos de
oxigenoterapia que marcaron las pautas. Esta mejoría se ha achacado a
un mejor tratamiento de los pacientes y dentro de éste la rehabilitación
también ha podido jugar un papel.
También se ha demostrado que una baja calidad de vida se rela-
ciona con más hospitalizaciones y una mayor mortalidad23. Reciente-
mente incluso la disnea (valorada en escalas de 5 puntos) demostraba
ser un buen predictor de mortalidad, incluso mejor que el propio FEV1
en dicho trabajo24. Últimamente también se ha encontrado que la capa-
cidad de esfuerzo de los pacientes con EPOC era una de los determi-
nantes principales de la mortalidad, independientemente del FEV1 y de
la edad25. También el 12-m y el 6-m test tras rehabiliticación ha sido
descrito como un buen predictor de supervivencia26,27.
Por otro lado la rehabilitación ha demostrado mejorar la disnea, la
calidad de vida y la resistencia al esfuerzo, todos ellos factores que pare-
cen relacionarse con una menor mortalidad; por ello no sería extraño que
globalmente esos efectos fuesen también evidentes. De todas formas ten-
dríamos que concluir, que las evidencias actuales son débiles (tipo C) res-
pecto a que la rehabilitación pueda disminuir la mortalidad. En este mo-
mento está en fase inicial un programa multicéntrico de 4 centros españo-
les (Santa Cruz y San Pablo, Cruces, Juan Canalejo y Virgen del Rocío), en
el que se pretende contestar como objetivo principal a esta interrogante y
también a la posible disminución de la utilización de los servicios de salud
y hospitalizaciones, que tocamos en el siguiente apartado.
LA REHABILITACIÓN DISMINUYE LA UTILIZACIÓN DE LOS

SERVICIOS DE SALUD
Los trabajos controlados que hayan explorado específicamente estos

aspectos no son muchos, pero algunos de suficiente calidad, aunque en
general de pequeños grupos y por tanto las evidencias serían de tipo B.
Se ha demostrado como en el año posterior al programa de reha-
bilitación, disminuye el número de hospitalizaciones de forma clara y
168
comparativa a años previos28-30. La disminución en el número de días

ingresados tras la rehabilitación29 (10.4/21), y menos visitas domicilia-
rias (1.5/2.8) ha sido demostrado en otros estudios tras seguimientos
de un año. Incluso en otros casos no tan concluyentes, se producía una
disminución en el número de reagudizaciones11.
Recientemente se ha demostrado una asociación entre la activi-
dad física y el riesgo de ingresar en un hospital por reagudización. El
tercio de los pacientes con EPOC que tenían una actividad equivalente
a pasear >60 minutos al día (>232 Kcal/día), tenían una disminución de
un 50% en el riesgo de hospitalización por reagudización31.
Estos aspectos son de gran importancia, por la clara repercusión
que tienen no sólo sobre la calidad de vida de los pacientes, sino tam-
bién en la disminución de costes de la atención en este tipo de proce-
sos. Los estudios de coste/efectividad de la rehabilitación son pocos y
posiblemente insuficientes, pero con conclusiones claras respecto a la
disminución de costes (evidencias tipo B), cosa por otro lado previsible
por la disminución de los servicios de salud comentados. Incluso progra-
mas hospitalarios complejos, que precisaban ingresar a los pacientes de-
mostraban su positividad en costes32. Los programas más habituales ex-
trahospitalarios (de 6 semanas) han demostrado un beneficio claro de
coste/eficacia, cuando el análisis se efectuaba como costes/qalys
(qalys=años calidad de vida)33. Los programas de rehabilitación funcio-
nantes en este país suelen ser extrahospitalarios y muy aquilatados en
costes, pero es necesario validar con este tipo de análisis los programas
de nuestro entorno, pues los de otros países son difícilmente extrapola-
bles al nuestro (grandes diferencias en costes de personal, corrientes, re-
percusiones laborales etc.).
EFECTOS BENEFICIOSOS DE LA REHABILITACIÓN
La rehabilitación respiratoria mejora la disnea, la capacidad de re-

sistencia al esfuerzo y la calidad de vida (evidencias tipo A). Además es-
tas mejorías son moderadamente grandes y significativas desde el punto
de vista clínico y no sólo estadístico.
169
En la revisión Cochrane9 sobre 23 estudios se demostraba una me-

joría en la calidad de vida en tres de los cuatro importantes dominios del
Chronic Respiratory Questionnaire: disnea, fatiga y control de la enfer-
medad. El efecto además era mayor de 0.5 unidades, que es el nivel de
mínima diferencia clínica importante. Para la disnea por ejemplo las dife-
rencia medias eran de 0.98 unidades (95% CI era de 0.74-1.22 unida-
des). La ganancia en la capacidad máxima de ejercicio tras rehabilitación
parecía modesta (5.4 watios) (95% CI 0.5-10.2). Sin embargo la mejoría
en la capacidad funcional de ejercicio era más clara, aunque de 49 m de
media en el test de los 6-minutos (26-72 m). El límite inferior del interva-
lo de confianza era sin embargo más pequeño que el nivel de significa-
ción clínica. Se sugería que los programas de más larga duración podrían
tener mayor efecto sobre la capacidad funcional de ejercicio, cosa que
otro metaanálisis8 parece confirmar, al demostrar en el grupo de EPOC
graves sólo con ese tipo de programas se producía beneficios. Tabla I.
TABLA I. Rehabilitación Respiratoria- Evidencias
Rehabilitación Respiratoria Mejoría de la disnea, la resistencia Evidencias tipo A

(que incluya ejercicio) al esfuerzo y la calidad de vida
Rehabilitación respiratoria Disminución de la utilización de Evidencias tipo B

servicios sanitarios.
Menos reagudizaciones
Coste/eficiencia
Entrenamiento de Mejoría de síntomas y Evidencias tipo B

extremidades superiores calidad de vida
Entrenamiento de músculos Posiblemente en casos con debilidad Evid. tipo B-C

respiratorios Dudoso valor añadido al ejercicio
Educación, soporte psicológico Dudoso valor añadido Evidencias tipo C

Respiración diafragmática o a
Labios fruncidos, fisioterapia.
Soporte y medidas Su valoración tiene importancia Evidencias tipo C

nutricionales pronóstica pero con poco valor
terapéutico
Rehabilitación respiratoria Aumento de supervivencia Evidencias tipo C
170
INDICACIONES Y SELECCIÓN DE PACIENTES
La rehabilitación respiratoria debería ofertarse, a la mayor parte

de los pacientes que tras un tratamiento farmacológico óptimo, sigan
limitados por síntomas. Esta situación suele darse en pacientes con una
enfermedad moderada-grave, aunque el FEV1 no es el criterio de selec-
ción. Parecen obtenerse beneficios en todos los estadios de gravedad de
la enfermedad34. Lo más frecuente en la práctica es tratar a pacientes
con estadios moderados-graves de la enfermedad, aunque la propia
GOLD la recomienda aún más precozmente.
Un reciente trabajo de la American Lung Association35 revela que
el 51% de los pacientes con EPOC reconocen limitaciones en su capaci-
dad para trabajar, un 70% reconoce limitaciones físicas, un 56% impe-
dimentos para sus labores en el hogar, un 53% para las actividades so-
ciales, un 50% reconoce problemas para dormir y un 46% para sus ac-
tividades familiares. Es evidente que el campo de aplicación de la reha-
bilitación es amplio y aplicable a un buen número de pacientes.
Existen algunos datos, de que los pacientes con grado 5 de disnea
en la escala de la MRC y confinados en su casa, responderían mal a es-
te tipo de soporte aún con personal domiciliario36. Sin embargo estos
hallazgos no son compartidos por todos, sólo un pequeño grupo tendrí-
an esos condicionantes y aún en los muy evolucionados a los que se les
practica después cirugía de reducción de volumen, hay evidencias fir-
mes de que se pueden beneficiar de la rehabilitación37-39. Es posible sin
embargo que sea razonable ofrecer la rehabilitación más precozmente y
en fases menos evolucionadas de la enfermedad.
La edad avanzada no suele ser un inconveniente para la rehabili-
tación, dado que la tolerancia y los resultados suelen ser buenos aún
por encima de los 75 años40.
No hay evidencias de que los pacientes que siguen fumando se
beneficien menos a corto plazo que los que no lo hacen, aunque en ge-
neral son además peores cumplidores. Existe un consenso amplio de
aconsejar que en estos casos se les ofrezca incluirlos previamente en un
programa de deshabituación tabáquica, antes de entrar en rehabilita-
ción.
171
No todos los pacientes aceptan esta posibilidad de tratamiento y una

alta motivación es un componente importante en la selección de casos.
Los programas de rehabilitación deberían de ser un paso previo a
las alternativas quirúrgicas de tratamiento. También es aconsejable que
se realicen programas de rehabilitación antes y después de cirugía de re-
ducción de volumen, trasplante pulmonar, o resecciones pulmonares
amplias, aunque la duración en este último caso pueda ser menor.
TIPOS Y COMPONENTES DE LOS PROGRAMAS
En los programas de rehabilitación suelen distinguirse distintos

componentes, que con frecuencia se utilizan combinados:
Entrenamiento muscular periférico
Entrenamiento aeróbico a resistencia
El componente más validado es el entrenamiento muscular a re-

sistencia, que incluya ejercicio de extremidades inferiores (evidencia A),
en general en bicicleta ergométrica o tapiz rodante. (Figura 1)
Fig. 1. Entrenamiento a resistencia en bicicleta ergométrica
172
En general se suele comenzar entre el 60-70% de sus valores má-

ximos y progresivamente ir aumentandolo a lo largo del programa. El
control mediante un porcentaje de la frecuencia cardiaca o de su nivel
de disnea aunque se usan habitualmente, pueden ser algo arbitrarios.
Monitorizar la carga soportada en watios, controlando el porcentaje
aplicado, puede ser más correcto; bicicletas de entrenamiento con esta
posibilidad no suponen demasiada complejidad ni carestía, al menos pa-
ra los programas ambulatorios de control no domiciliario.
Una simple elevación de los brazos en normales aumenta un 16%
y un 24% el VO2max. y la VE respectivamente, se alcanza el umbral
anaerobio más precoz y un esfuerzo máximo menor que con las
piernas41. Maniobras sencillas en EPOC (barrer, elevar pequeños pesos,
borrar una pizarra o cambiar bombillas) suponía un aumento del
VO2max de un 50.2% y de un 55.7% en la VEmax, lo que podría ex-
plicar la fatiga y la disnea que presentaban42. Las evidencias de la utili-
dad aislada de la rehabilitación aeróbica de extremidades superiores son
menos manifiestas (tipo B), pero teóricamente parece razonable incor-
porarla hasta que se compruebe de forma más manifiesta43,44 realizán-
dose en estos casos con bicicleta de brazos o pequeños pesos.
Entrenamiento a fuerza
Los programas de rehabilitación basados en entrenamiento a

fuerza de las extremidades, parecen ser una alternativa válida en estos
pacientes, con buenos resultados y tolerancia45, aunque su uso está me-
nos extendido que el de los más clásicos a resistencia. Aunque este tipo
de programas producen un mayor aumento de masa muscular, los be-
neficios en ejercicio, disnea y calidad de vida no parecen ser muy dife-
rentes46-48. Las recomendaciones GOLD pudieran interpretarse equívo-
cas en este punto. (Figura 2)
Entrenamientos mixtos
Programas mixtos a resistencia/fuerza parecen igualmente válidos

y con buena tolerancia y cumplimentación48. Dicho tipo de programas
173
Fig. 2. Entrenamiento a fuerza de extremidades y entrenamientos mixtos
son de la misma duración de las sesiones de entrenamiento, pero más

variados y con buena aceptación por los interesados. Es posible además,
que esté más indicado en pacientes con mayor pérdida de masa muscu-
lar y debilidad, pero está por demostrar.
174
Otras alternativas
Se han utilizado entrenamientos variables con periodos cortos a alta in-

tensidad, seguidos de otros de recuperación o pausa49. También se han usa-
do ejercicios gimnásticos generales y de baja intensidad50. En todos los casos
dichas estrategias eran beneficiosas en cuanto a síntomas y calidad de vida.
Aunque no hay evidencias firmes, se suele utilizar oxígeno duran-
te las sesiones de rehabilitación, en los casos con hipoxemia, oxígeno
domiciliario continuo o con desaturaciones llamativas durante el ejerci-
cio. Los beneficios de incorporar O2 en otros casos durante las sesiones
no parece nada claro, aunque parece aportar una pequeña mejoría en la
disnea, que en algún caso muy sintomático podría tener algún interés51.
Entrenamiento de los músculos respiratorios
El entrenamiento de la musculatura específica respiratoria con distin-

tos dispositivos: respiración a través de resistencias en la boca (P-flex), dis-
positivos de umbral de presión (Figura 3), espirómetro incentivo, ventila-
Fig. 3. Entrenamiento de músculos respiratorios. Dispositivo de umbral de presión y P-

flex o dispositivo de resistencias
175
ción isocápnica etc., no parecen mostrar claros beneficios (evidencia C),

salvo que se controle el patrón respiratorio52 (evidencia B). De todas for-
mas desde el primer metaanálisis poco experanzador, ha habido publica-
ciones aisladas en la literatura que volvían sobre su utilidad53. Incluso un
reciente metaanálisis de el sugiere que los beneficios pueden ser obtenidos
en los pacientes que previamente tienen debilidad muscular y esa debería
de ser la indicación principal54. De todas formas, incluso sin debilidad mus-
cular podría tener beneficios en nuestra experiencia55 y también muy re-
cientemente, se han descrito cambios estructurales en los músculos tras es-
te tipo de entrenamiento56. Aún en el caso de que el entrenamiento fun-
cione, no está claro que aporten algo añadido al ejercicio de extremidades.
Programas de educación, tratamiento psicológico y nutricional
Los programas de rehabilitación suelen incluir componentes de

educación en sus programas. Estos pueden facilitar el mejor conoci-
miento de su enfermedad y la mejor cumplimentación del tratamiento
Fig. 4.
Dispositivos de monitorización y utillaje. Pulsioxímetros, acoplado a bicicleta ergométrica y
digital, dispositivo de medida de presiones musculares máximas y equipo de cardioversión.
176
(disminución de beta2), pero su contribución independiente a la mejoría

no está clara22. Hay estudios en marcha actualmente que pretenden
evaluar la repercusión de la educación en las reagudizaciones, hospitali-
zaciones, síntomas y calidad de vida.57
Programas de tratamiento psicológico especiales no parecen con-
tribuir de forma clara si no se añade ejercicio.
Aunque los trabajos son escasos no hay evidencias claras de que
la fisioterapia y drenaje de secreciones deba recomendarse en los pa-
cientes con EPOC. Sólo en casos seleccionados con expectoración im-
portante o bronquiectasias de entidad de forma añadida podría valorar-
se; otra cuestión sería en el manejo del paciente hospitalizado por rea-
gudización.
No existen evidencias suficientes acerca de la eficacia de técnicas de
respiración diafragmática o con labios fruncidos para recomendarlas58.
El estado nutricional es un componente importante en los pacien-
tes con EPOC y una disminución del índice de masa corporal, se ha
mostrado como un factor independiente de riesgo de mortalidad en es-
te tipo de pacientes (evidencia A)59, así como también tiene importancia
sobre la utilización de los servicios sanitarios y morbilidad. Tratamientos
suplementarios dietéticos, con anabolizantes, testosterona etc., no pare-
cen muy evidentes y posiblemente el ejercicio es todavía la estrategia
más adecuada, aunque son necesarios más estudios de tratamientos
combinados. Ni la revisión exhaustiva de la literatura con carácter gene-
ral60, ni las revisiones actualizadas sobre aportes dietéticos han demos-
trado evidencias para aconsejar su uso61. Sin embargo este campo tiene
un indudable interés de investigación para conocer las causas y meca-
nismos de este grupo de desnutridos EPOC de peor pronóstico. Progre-
sos en este último sentido podrán contribuir a avances terapéuticos sub-
siguientes.
PROGRAMAS DE ELECCIÓN
Lo más habitual a la luz de las evidencias es poner en marcha pro-

gramas de rehabilitación que incluyan ejercicio de extremidades inferio-
177
res (bicicleta ergométrica, tapiz rodante, musculares etc.), en general se

añaden ejercicios de brazos, suelen tener un componente educacional y
se debe tener acceso previo a un programa de deshabituación tabáqui-
ca previa si es preciso.
En la revisión CoChrane más actualizada9, de los 23 estudios fi-
nalmente seleccionados, en todos ellos se hacía ejercicio de extremida-
des inferiores pues era uno de los requisitos de selección; en 16 estudios
se incorporaba entrenamiento de extremidades superiores, en 9 de ellos
educación y ejercicios respiratorios, en 7 se añadía soporte psicológico,
en 5 además se hacía entrenamiento de los músculos respiratorios y só-
lo en 3 de los 23 se incorporaba drenaje postural.
No existen aún trabajos suficientes que comparen las distintas
modalidades de entrenamiento salvo las ya citadas, aunque no parecen
ser muy diferentes respecto al resultado en parámetros de seguimiento
habituales, pero de los que desconocemos aún muchos matices, ni tam-
poco sabemos si habría que individualizarlos más según los casos, o que
la intensidad o la duración influyan luego en el mayor o menor mante-
nimiento de los efectos.
VALORACIÓN Y MEDICIÓN DE LOS RESULTADOS OBTENIDOS
Para la selección de los pacientes es preciso una historia clínica

completa, incluyendo historia tabaquica, aspectos nutricionales y limita-
ciones en su vida laboral y social. Es relevante controlar la necesidad de
oxigenoterapia domiciliaria, el número de ingresos previos, atención en
intensivos y ventilación invasiva o no, visitas a urgencia. Los factores de
coomorbilidad acompañantes incluyendo los cardiovasculares y físicos
que produzcan limitación o incapacidad son especialmente relevantes.
Es preciso así mismo una valoración física, radiológica y electrocardio-
gráfica, así como una valoración funcional completa que incluya espiro-
metría pre y postbroncodilatadores, volúmenes pulmonares, difusión y
gasometría.
También necesitaremos valorar la capacidad de esfuerzo máximo
con protocolos progresivos, valoración de pruebas de paseo ( 6-
178
minutos62, shuttle walking test o test progresivo de lanzadera63), prue-

bas de esfuerzo submáximas (en bicicleta ergométrica, tapiz rodante, o
con los test de lanzadera64,12).
Evaluaremos el grado de disnea del paciente, mediante escalas
MRC o índices de disnea basal y transicional de Mahler65-67 entre las
más utilizadas.
En general se controlarán presiones inspiratorias y espiratorias
máximas musculares, fuerza de las principales masas musculares de ex-
tremidades y parámetros nutricionales (IMC, impedancia, métodos ra-
diológicos de control del área muscular etc.).
Se valorará la calidad de vida de los pacientes mediante cuestio-
narios genéricos y especialmente específicos para EPOC entre los que el
Chronic Respiratory Disease Questionnaire68 (CRDQ) y el St. George
Respiratory Questionnaire (SGRQ)69 han sido los más ampliamente uti-
lizados y que parecen más útiles y de los que se tiene versiones traduci-
das validadas70,71.
Las medidas de esfuerzo, disnea, síntomas y calidad de vida servi-
rán también para ver la evolución tras el programa de rehabilitación.
PROGRAMAS HOSPITALARIOS (INTERNOS O EXTERNOS)/

PROGRAMAS DOMICILIARIOS
La mayor parte de los programas de rehabilitación son realizados

por equipos hospitalarios, pero realizados de forma ambulatoria. Son
mucho menos habituales, casi diríamos que escasísimos en la literatura,
los programas que se realizan en el domicilio del paciente desde el prin-
cipio. Por otra parte, tras un programa de rehabilitación los efectos con-
seguidos se van perdiendo con el tiempo, si no sigue ejercitándose; por
ello los programas domiciliarios también pueden tener una gran impor-
tancia para intentar mantener las mejorías, haciendo que los pacientes
se acostumbren a integrar el ejercicio en su vida cotidiana. Países o re-
giones con una amplia dispersión geográfica poblacional, malas comu-
nicaciones invernales por las inclemencias del tiempo etc. también harí-
an que los programas domiciliarios tomasen más protagonismo.
179
Uno de los trabajos que más se citan al revisar el ámbito domici-

liario es el de Wijstra72 y el seguimiento de sus efectos a más largo
plazo73,74. Inicialmente demostraban tras su programa de 12 semanas,
la clara mejoría en la calidad de vida (14 puntos en el cuestionario espe-
cífico CRDQ) y aunque modesta (de 8 watios) de la capacidad de ejerci-
cio máximo. Sin embargo este programa era bastante complejo, tanto
en infraestructuras, personal, técnicas y dedicación; la dirección era ejer-
cida por un neumólogo, el paciente visitaba al fisioterapeuta local 2 ve-
ces por semana, haciendo ejercicios de relajación, respiración diafrag-
mática, entrenamiento muscular respiratorio y ejercicio en bicicleta ergo
métrica hasta el 75% de su máximo. Domiciliariamente repetían todos
los días los distintos entrenamientos incluida una bicicleta estacionaria.
Eran visitados una vez al mes por la enfermera y acudían con la misma
frecuencia al médico de familia para control.
En nuestra propia experiencia75, con un sencillo programa domicilia-
rio se podían obtener buenos resultados, logrando una mejoría de los sín-
tomas, de la capacidad funcional para esfuerzos submáximos y de la cali-
dad de vida y todo ello con una gran economía de medios y metodología.
Los pacientes entrenaban con el suttle walking test (SWT) en su casa o en
sus inmediaciones, comenzando 2 niveles menos de su máximo y en una
distancia de 20 m en vez de 10 m para facilitar los paseos; se le proporcio-
naba una cinta de 20 m para poner en el suelo y un casete con señales au-
ditivas para fijar la velocidad de paso. El programa suponía entrenar 6 días
por semana con 1 de descanso y cada 2 semanas era revisado por un neu-
mólogo para controlar evolución y aumentar los niveles o los tiempos de
entrenamiento. El programa tenía una duración de 12 semanas.
Cuando se han comparado los programas ambulatorios hospitala-
rios/domiciliarios los resultados han sido contrapuestos. A veces a favor
de la alternativa domiciliaria76. En los dos casos se conseguían efectos
positivos (en well-being), en la capacidad de esfuerzo y en la disnea
medida durante la prueba, pero a los 18 meses mantenían mejor (en los
dos parámetros últimos) los que habían comenzado a entrenar en domi-
cilio. Se sugería que posiblemente se acostumbraban a incorporar el
ejercicio más activamente desde el principio y la cumplimentación podía
ser mejor, aunque no se controló.
180
Sin embargo en otros casos en los que el programa domiciliario

había estado más abierto y menos controlado los efectos parecían me-
nores. Puente y Maeztu77 comparó un programa en el que se aconse-
jaba pasear 3 Kilómetros en menos de una hora 4 días por semana,
frente a otro ambulatorio reglado que entrenaban al 70% de su máxi-
mo en tapiz rodante 60 minutos 4 días por semana. El entrenamiento
supervisado con ejercicio con tapiz producía una mayor mejoría, sugi-
riendo una "dosis dependiente", produciendo una mayor disminución
de la demanda ventilatoria, del umbral de acidosis subláctica e indu-
ciendo un patrón respiratorio más eficiente. Datos parecidos de mayor
eficacia con programas controlados ambulatorios frente a domiciliarios
poco controlados (sin control del nivel de esfuerzo, intensidad y dura-
ción), han sido descritos en un estudio multicéntrico español pendien-
te de publicar y en el cual participamos, aunque tanto la intensidad
como la duración del entrenamiento era menor que en nuestro grupo
domiciliario75 .
MANTENIMIENTO DE LOS EFECTOS Y DURACIÓN DE LOS

PROGRAMAS
Aunque hay programas de pacientes hospitalizados con alto cos-

te, se suelen hacer en régimen ambulatorio en paciente estable, con
una periodicidad de 3-4 sesiones por semana y una duración de 8 a 12
semanas. Aunque existen pocos datos aún, un programa de 6 semanas
parece producir mayor mejoría en la calidad de vida que uno similar de
4 semanas78, por encima de 2 meses no parecen obtenerse beneficios
adiccionales79 y posiblemente una mayor duración tenga más efecto so-
bre la capacidad de ejercicio6. En uno de los metaanálisis, en 6 trabajos
analizados en EPOC graves, sólo mejoraban los 3 que tenían una dura-
ción de 6 meses8. Este aspecto de ser cierto, cosa que no está suficien-
temente probada, supondría un encarecimiento y mucha mayor com-
plejidad de los programas y una disponibilidad para menos pacientes.
Los efectos positivos de la rehabilitación se van perdiendo con el
tiempo, aunque parecen mantenerse al menos 9 meses (independien-
181
te de que no se haga programa de mantenimiento)7, e incluso persis-

ten unos 2 años si se acompañan de estrategias de refuerzo senci-
llas11,29. De todas formas recientemente se ha publicado perdidas a lo
largo de un año, y que el seguimiento mensual, complementado in-
cluso con llamadas telefónicas bisemanales, no parecía superior a unos
controles trimestrales menos exhaustivos80. Hay dos trabajos recientes
que abordan este problema: el primero el de Broocks y coll80 que
comparan 2 grupos randomizadamente, uno de seguimiento normal y
otro con llamadas quincenales y visitas de recuerdo mensuales; había
un claro deterioro en la capacidad funcional de esfuerzo y en la cali-
dad de vida a lo largo del año, sin beneficios claros en el grupo de se-
guimiento. Había un descenso muy importante en la adherencia al
programa, cercano al 50% a los 9 meses independiente de su perte-
nencia a uno u otro grupo. El segundo de Ries y coll81 que compara
cuidados estándares y seguimiento con contactos semanales y segui-
miento con sesiones de refuerzo mensuales. Algunas mejorías compa-
rativas se observaban a los 12 meses en el grupo controlado (mejorías
en capacidad de esfuerzo, índices generales de salud y días de hospi-
talización) aunque sin diferencias en síntomas, ni en cuestionarios es-
pecíficos de calidad de vida; a los 2 años no había ningún tipo de dife-
rencias entre grupos. Griffiths y coll29 notaron que de los 200 pacien-
tes con EPOC que completaron su programa de rehabilitación de tres
meses, con buenos resultados, acudían al programa de seguimiento
semanal sólo un 25% del total.
De todas formas parecen necesarios más estudios que elaboren
estrategias de mantenimiento más útiles, pero como con cualquier me-
dicación si no se toma deja de ser útil. Que los efectos al menos se
mantengan unos meses no parece una mala comparación con la mayor
parte de las medicaciones al uso. Indudablemente debemos intentar in-
corporar el ejercicio de cierto nivel a la vida cotidiana del paciente, utili-
zando estrategias de entrenamiento deportivo, en gimnasios de barrio,
buscando diversión para mejor cumplimentación, etc. aunque no exis-
ten trabajos reglados sobre resultados de esas estrategias. También
siempre es factible volver a repetir un programa controlado hospitalario
ambulatorio al cabo del tiempo si fuese preciso.
182
VALORACIÓN DE LA CAPACIDAD LABORAL EN EL PACIENTE

CON EPOC
Abordar un tema como la valoración de la capacidad laboral y las

limitaciones causadas por las enfermedades respiratorias crónicas, en es-
te caso la EPOC, es un tema complejo, bastante empírico y de induda-
ble repercusión personal y social.
Se trata de intentar contestar cómo repercute la enfermedad en
un paciente determinado y si esa repercusión, le resta o incapacita para
realizar el trabajo habitual que desempeña, o en su defecto otros alter-
nativos, o el de recibir prestaciones y pensiones de distinto grado por
dicha causa.
CONCEPTOS, TERMINOLOGÍAS Y DISPOSICIONES LEGALES
La OMS admitía tres apartados en su clasificación de 1980:

1)- Impairment (déficit o pérdida) definida como una pérdida o
anormalidad psicológica, fisiológica, anatómico-estructural o funcional,
ocasionada por la enfermedad, que sea medida objetivamente. Puede
ser temporal o permanente y variable según su gravedad y evolución.
En general y aplicada a neumología se trataría de la valoración funcional
elemental (espirometría), valoración radiológica o anatómica que carac-
terice el proceso y su diagnóstico.
2)- Disability como incapacidad o dificultad (síntomas, capacidad
de esfuerzo) que la enfermedad ocasiona en el individuo para la realiza-
ción de tareas o actividades.
3)- Handicap (minusvalía o invalidez) o repercusión negativa que
le ocasionaría para sus actividades personales, de cuidados, sociales y
laborales. La repercusión en calidad de vida abordaría este apartado.
La ATS, la AMA y otras sociedades suelen distinguir al tratar este

apartado sólo dos categorías: la disability o incapacidad reuniría los 2
primeros apartados de la OMS y mantendría el handicap como invali-
dez.83-83,86
183
Recientemente en el año 2001 la OMS88 ha actualizado su clasifi-

cación de funcionamiento, de las discapacidades y de los estados de sa-
lud. Habla de estructura función por impaiment, de actividades (limita-
ciones) por disability o incapacidad y participación (con sus restriccio-
nes) en vez de minusvalías e invalideces. Actuarían además factores am-
bientales o del entorno (facilitadores o barrera) y factores personales.
De todas maneras esta clasificación posiblemente tenga más utilidad
unificadora para trabajos amplios comparativos, que para su aplicación
al tema concreto que nos ocupa, aunque sería bueno tenerla presente
para propuestas futuras.
En España nuestras disposiciones legales utilizan la terminología
siguiente:
Incapacidad laboral transitoria (ILT): o situación en la que los tra-
bajadores se encuentran incapacitados temporalmente para trabajar, por
enfermedad común, profesional, accidente sea o no laboral y por ma-
ternidad. El periodo máximo de percepción del subsidio es de 12 meses,
prorrogables por otros 6, en caso de accidente de trabajo o enferme-
dad. Los periodos de ILT producidos por el mismo proceso se suman pa-
ra el periodo máximo, aunque se hubiesen producido periodos de acti-
vidad laboral, siempre que estos sean inferiores a 6 meses.
Invalidez provisional. Se alcanza este grado, tras agotado el perio-
do de ILT y no estar curado, siempre que la invalidez no se prevea defi-
nitiva. Máximo de 6 años.
Invalidez permanente. Situación del trabajador que después de ha-
ber seguido el tratamiento previsto y de haber sido dado de alta médica
(¿?), presenta reducciones anatómicas o funcionales graves, susceptibles
de determinación objetiva y previsiblemente definitiva, que disminuya o
aumente su capacidad laboral, dando lugar a distintos grados de incapaci-
dad o invalidez (aquí se juntan ambos conceptos) que pueden ser:
a Incapacidad permanente parcial para la profesión habitual
b Incapacidad permanente total para la profesión habitual, siem-
pre que pueda dedicarse a otra distinta. La cuantía de la prestación
equivaldría al 55% de la base reguladora.
c Incapacidad permanente total cualificada: ya que por su edad,
falta de preparación general o especializada, u otras circunstancias so-
184
ciales y laborales del lugar de residencia, se presupone que difícilmente

va a obtener un nuevo empleo aún en actividad distinta a la suya. La
edad que se aplica será máximo de 55 años. La cuantía puede llegar al
75% de la base reguladora.
d Incapacidad permanente absoluta: para todo tipo de trabajo e
inhabilita al trabajador para todo tipo de profesión u oficio. La cuantía
de la prestación será del 100% de la base reguladora.
e Gran invalidez: situación en la que se requiere de otra persona
para llevar a cabo los actos esenciales de la vida. La cuantía de la pres-
tación será del 100% de la base reguladora, incrementada en un 50%
destinada a la persona que atiende al individuo.
LA VALORACIÓN DE LA INCAPACIDAD/ INVALIDEZ, NO ESTÁ

BASADA EN EVIDENCIAS
Todas las propuestas hechas por las distintas sociedades médicas o

profesionales: ATS, ERS, AMA etc., están basadas en meras opiniones y
consideraciones de expertos. El grado de evidencia es por tanto muy
bajo, de tipo D. además las propuestas son todas ellas antiguas, las más
recientes de hace unos 10 años, lo que hace ver lo poco que se ha
avanzado en este tipo de consideraciones. En tercer lugar, a pesar de la
moda de Guías y protocolos de manejo de las distintas enfermedades y
de que algunas de ellas (GOLD o GINA para EPOC y asma) pasan de
las 100 páginas, en ningún apartado, siquiera brevemente se toca este
aspecto de valoración de la capacidad laboral. Tan solo se hacen refe-
rencias muy generales sobre el asma profesional o se aporta una tabla
exhaustiva de posibles alergenos profesionales.
EXISTEN OTROS FACTORES A TENER EN CUENTA
Factores en relación a la enfermedad respecto a su valoración,

grado y gravedad y también es necesario que la valoración se haga tras
tratamiento completo y en situación de estabilidad.
185
Factores en relación al propio paciente, tanto factores motivado-

res como de exageración o simulación deben ser tenidos en cuenta.
Factores del propio evaluador. El especialista debe estar familiari-
zado con estos temas y es el más indicado para describir la enfermedad,
su gravedad, la afectación y pronóstico del caso. Aunque no le incumbe
la decisión y valoración (las hacen las Comisiones de Evaluación) ni en-
trar en consideraciones de intencionalidad o jurídicas, su opinión debe
de ser importante e incluso puede peritar en caso de reclamaciones so-
bre el tema.
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC)
Un reciente trabajo de la American Lung Association revela que el

51% de los pacientes con EPOC reconocen limitaciones en su capaci-
dad para trabajar, un 70% reconoce limitaciones físicas, un 56% impe-
dimentos para sus labores en el hogar, un 53% para las actividades so-
ciales, un 50% reconoce problemas para dormir y un 46% para sus ac-
tividades familiares.
La valoración de la gravedad y el grado de incapacidad en la
EPOC se basa fundamentalmente y a veces en ese único criterio, en el
FEV1 tras broncodilatadores. En la Tabla I podemos observar los criterios
derivados de la ATS, ERS AMA y personales y en ella, podemos apreciar
que el grado máximo (grado 4) o grave viene dado por un FEV1 o un
FEV1/FVC tras broncodilatadores < 40% de sus teóricos o una difusión
< 40% de sus teóricos. El que un paciente con EPOC con estos límites
se considere incapacitado para cualquier actividad laboral parece razo-
nable, aunque no esté basado en ninguna evidencia científica, ni traba-
jos suficientemente amplios, randomizados y reglados sobre el tema.
La clasificación de la gravedad de la EPOC propuesta por SEPAR y
la Sociedad Neumológica Británica coincide en considerar como EPOC
grave los casos con una FEV1< 40%. Existen sin embargo diferencias
según se consideren otras clasificaciones de la ATS o ERS que puede
crear equívocos. Incluso la clasificación de la GOLD era poco práctica
aunque acaba de proponer una clasificación más acorde; ahora conside-
186
ra EPOC grave los casos con un FEV1<50% y muy graves con un

FEV1<30% o con un FEV1<50% más la existencia de fallo respiratorio
crónico (PaO2< 60, PaCO2>50 mm de Hg o existencia de corazón pul-
monar). Estos últimos criterios gasométricos, en nuestra experiencia,
posiblemente incorporen pocos casos adicionales a los ya definidos por
el FEV189. Una propuesta para el debate sería pasar a considerar todos
los casos graves y muy graves de EPOC según la propuesta GOLD co-
mo invalidez absoluta (FEV1<50%) y tendríamos casi los mismos crite-
rios y explicaciones que para los límites aún más exigentes propuestos
antiguamente.
Los criterios aplicados por la AMA son similares, pero pueden
confundir y dejar abierto a valoración el hecho de considerar al grupo
grave entre el 51-100% de incapacidad.
Una difusión <40% tendría la misma valoración de incapacidad
absoluta y pocos dudarían que esos límites tan extremos no supongan
una muy grave afectación pulmonar de tipo enfisematoso. Tampoco es-
te criterio añade muchos casos a la valoración espirográfica en el caso
de la EPOC89.
Mucho más difícil aún sería valorar los casos de afectación mode-
rada y su posible repercusión y en esos casos (aunque no exclusivamen-
te) sería bueno practicar pruebas de esfuerzo. Un consumo de oxígeno
máximo < 15 ml/m/m o < 4.3 METS o < de un 50 0 60% de su consu-
mo teórico máximo, son los límites más habitualmente propuestos co-
mo grave afectación y sinónimo de incapacidad importante para cual-
quier clase de actividad laboral. Expresarlo en tantos por ciento de sus
teóricos parece mejor pero exige valores de normalidad de esfuerzo va-
lidados para nuestra población, cosa no bien establecida. El límite del
60% como sinónimo de grave afectación posiblemente deba de ser mo-
dificado mejor por un 50% pero también habría que validarlo de forma
más clara.
La ERS propone expresarlo como un % de incapacidad de acuer-
do al valor de su prueba de esfuerzo, expresada respecto al valor teórico
y al límite inferior de la normalidad (incapacidad { VO2-max. teórico -
1.64 SD } - VO2-max. medido / 10-2 {VO2-max.teórico- 1.64 SD } -22
expresado en %).84-85
187
Una propuesta también recomendada es el considerar que si el

trabajo o profesión a realizar está por encima del 40% de su máximo
medido, el paciente no sería capaz de soportar la actividad a lo largo
de una jornada laboral habitual83. En nuestra experiencia este criterio
sería ambiguo y muy benévolo, pues clasificaría como invalideces in-
termedias a pacientes que posiblemente no presentaban afectación y
tení an una p rueb a de esfuerz o cons e rv a d a (V O 2 - m a x . >2 5
ml/mIm)89.
Una desaturación importante durante el esfuerzo sería también
un factor adicional a considerar. Así mismo sabemos que un bajo peso
ponderal es un criterio de gravedad y mal pronóstico en la EPOC, por
lo que podría discutirse la incorporación complementaria de un IMC
muy disminuido como factor adicional. En la EPOC cada vez sabemos
más que su caracterización solo por el FEV1 es excesivamente simple e
incompleta. La caracterización fenotípica de la EPOC parece cada vez
más necesaria. Conocemos como el grado de nutrición antes mencio-
nado, el de insuflación y su empeoramiento con el esfuerzo, la valora-
ción detallada de la disnea y la valoración de la calidad de vida (real-
mente la repercusión sobre el paciente de su proceso) son factores im-
portantes. La calidad de vida está relacionada con la gravedad y es un
predictor del número de ingresos hospitalarios. Conocemos que la
mortalidad a 5 años en los EPOC tras su primer ingreso hospitalario y
más si han precisado ventilación mecánica es alta, por lo que podrían
ser factores a considerar; si su previsión de años de vida es corta, po-
día ser razonable pensar que esos pocos años si quisiese se los pasase
ya sin actividad laboral. Sin embargo incorporar estos parámetros a la
valoración de la incapacidad/invalidez es aún más difícil, tenemos aún
menos datos, límites relacionados y para discriminar según grados.
De alguna manera el sistema multidimensional propuesto recien-
temente por Celli et all, el BODE pretende incorporar 4 parámetros en la
mejor valoración de la EPOC: el FEV1, el índice de masa corporal (IMC),
la valoración de la capacidad de esfuerzo (prueba de paseo de 6-minu-
tos) y la disnea (valorada por la escala MRC). Esta simple valoración de
0 a 10 puntos tenía un mayor valor predictivo que el FEV1, sobre la
mortalidad. Una propuesta razonable sería intentar validar el comporta-
188
miento del BODE para la valoración de la capacidad laboral. Incorporar

el número de ingresos por causa respiratoria, ventilaciones mecánicas
previas o algún sencillo test específico de calidad de vida completaría
aún más la propuesta.
En resumen aparte de los límites empíricos más clásicos, una pro-
puesta para la discusión para considerar afectación grave, sería un FEV1
y/o VO2-max< 50% de sus teóricos, o con un FEV1>50% pero con da-
tos en estabilidad y fuera de agudización de fallo respiratorio crónico
(PaO2 < 60 o CO2 > 50 mm de Hg, o existencia de corazón pulmonar)
o una difusión < 40% de sus teóricos. Incorporar una MMRC de III, IV
(con los problemas de la subjetividad), un índice de masa corporal > o <
de 21 o una prueba de paseo de 6-minutos (< 249 o < 149 m) podría
caracterizar aún mejor la valoración. Tabla II.
TABLA II. Valoración de la incapacidad laboral

en enfermedades obstructivas no asma (EPOC y otras)
Grado I Grado II Incapacidad Incapacidad

No invalidez o leve Moderada o posiblemente
Grado III absoluta o
Grado IV
FVC > 85 75-84 61-74 < 60

FEV1 > 85 65-84 41-64 < 40-50
FEV1%FVC > 70 60-69 41-59 < 40
DLCO > 85 65-84 41-64 < 40
PaO2 < 60
VO2-max. > 25 o 20-25 o 15-20 o < 15 o
> 83% 83-66 65-50 < 50
6-minutos >350 250-349 150-249 <149
FVC, FEV1, DLCO expresados en % de sus teóricos. VO2-max. en ml/kg/m y en %

teóricos. PaO2 en mm de Hg. El 6-minutos expresado en metros.
Los grados intermedios deberán compararse con el tipo de trabajo y su coste energéti-
co.
Derivados de recomendaciones ATS y AMA con modificaciones personales
189
¿CUÁL ES EL COSTO ENERGÉTICO DE LAS DISTINTAS

PROFESIONES?
La valoración energética que suponen las distintas profesiones y

ocupaciones son tan solo meras aproximaciones, a veces datos extrapo-
lados, refundidos y antiguos y además, una misma actividad puede ser
muy distinta dependiendo del grado de mecanización o instrumental
utilizado. De todas formas, existen algunos intentos aconsejables a falta
de otros mejores que son los que recomendamos en la bibliografía.90-91
Conseguida la valoración de gravedad, evolución o pronóstico de
la EPOC debe aplicarse al coste energético de su actividad laboral y en
casos intermedios, como ya hemos mencionado, dicha valoración final
sería de una gran complejidad y quizás muy teórica.
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199
CAPÍTULO VIII
UNIDADES ESPECIALIZADAS EN CUIDADOS
RESPIRATORIOS Y VENTILACIÓN MECÁNICA
NO INVASIVA
J.L. López-Campos, A. León, 1E. Barrot
Sección de Neumología y Alergia. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz.
1Unidad Médico-Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias. Hospital Universitario
Virgen del Rocío. Sevilla
INTRODUCCIÓN
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) representa

actualmente un problema sanitario importante por su elevada prevalen-
cia1, la elevada morbi-mortalidad que conlleva2,3 y el alto consumo de
recursos sanitarios que genera4,5. En España, el coste de la EPOC ha si-
do estimado en numerosos trabajos que analizan esta enfermedad des-
de diversas perspectivas. Recientemente, Masa y cols4 calcularon que la
EPOC consumió en España durante 1997 un total de 238,82 millones
de euros, de los que la mayor parte (41%) eran debidos a hospitaliza-
ción por exacerbaciones. En Andalucía, el coste de los ingresos por
EPOC también ha sido estimado para el año 2000 en torno a 27 millo-
nes de euros sólo en hospitalización y sin contar con los gastos de las
estancias en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI)5.
Hasta hace unas décadas, los pacientes ingresados por una exa-
cerbación severa de su EPOC que precisaban soporte ventilatorio, re-
querían técnicas de soporte ventilatorio invasivo mediante intubación
oro-traqueal (IOT) y conexión a un dispositivo de ventilación mecánica.
Este procedimiento es eficaz y a veces el único posible, pero no está
exento de complicaciones, algunas de ellas mayores6,7,8,9; (Tabla I), lo
201
Tabla I. Compilaciones de la ventilación mecánica invasiva
Derivadas de la intubación y la ventilación mecánica(6).

Aspiración del contenido gástrico.
Trauma en los dientes, la hipofaringe, el esófago, la laringe y la tráquea.
Arritmias.
Hipotensión.
Barotrauma.
Derivadas del traqueostoma(6).
Hemorragia.
Infección de estoma.
Intubación de una falsa luz.
Mediastinitis.
Lesión de la tráquea y las estructuras alrededor como el esófago y los grandes vasos.
Si es crónica: traqueomalacia, formación de granulomas y estenosis.
Derivadas de la pérdida de mecanismos de defensa naturales(7).
Neumonía nosocomial en el 21% de los pacientes ventilados.
Sinusitis del 5 al 21% de los pacientes con intubación naso-traqueal.
Inflamación de la vía aérea y acúmulo de secreciones.
Posterior a la extracción del tubo endotraqueal(8).
Voz ronca.
Dolor de garganta.
Tos y producción de esputo.
Hemoptisis.
Obstrucción de la vía aérea por disfunción de cuerdas vocales o inflamación laríngea.
Estenosis traqueal.
Desde el punto de vista del paciente(9).
Incapacidad para comer.
Incapacidad para comunicarse.
Incapacidad para expectorar.
Sentimientos de aislamiento, ansiedad, lo que lleva a la necesidad de sedación.
202
Unidades Especializadas en Cuidados Respiratorios
y Ventilación Mecánica no Invasiva
que hace necesaria una selección muy rigurosa de los pacientes que van
a ser ventilados.
Desde el crecimiento y desarrollo de la ventilación mecánica no
invasiva (VMNI) en la década de los 80 hasta nuestros días, el abordaje
de estos pacientes ha ido virando progresivamente hacia una concep-
ción menos invasiva, pero igualmente eficaz, ya que permite el soporte
ventilatorio de manera más precoz y con menos complicaciones10. De
esta manera, la VMNI, concebida como una modalidad de soporte ven-
tilatorio que se aplica sin necesidad de aislar la vía aérea mediante intu-
bación endotraqueal11,12, se ha establecido dentro del esquema tera-
péutico de la exacerbación de la EPOC13,14 como un arma terapéutica
en plena expansión y cuyas posibilidades finales están aún por
perfilarse15.
EPIDEMIOLOGÍA DE LA VMNI EN ANDALUCÍA
Desde su desarrollo, la aplicación de la VMNI se ha ido extendien-

do de manera exponencial en los centros que se dedican a la atención de
pacientes respiratorios. En 1997 se publicó una encuesta realizada en el
Reino Unido sobre 264 hospitales del país16 que analizaba los hospitales
que aplicaban VMNI. Según sus resultados, el 48% de los hospitales del
Reino Unido aplican esta técnica, de tal manera que son los hospitales
más grandes que atienden a más población y con mayor número de
neumólogos los que tienden a aplicar con más frecuencia al VMNI. Sin
embargo, el número de exacerbaciones de EPOC que atendían era simi-
lar en todos los centros, tanto si aplican VMNI, como si no. En los cen-
tros sin VMNI las razones de no disponerla eran variadas. En el 53% era
por falta de conocimiento y entrenamiento de los facultativos, en el 63%
por falta de conocimiento y entrenamiento de la enfermería, en el 63%
era por problemas financieros, mientras que el 15% mantenían dudas
sobre su eficacia. En los centros encuestados que aplicaban VMNI existía
una variabilidad grande respecto al número de pacientes que ventilaban,
pero la mayoría aplicaba VMNI a 20 pacientes al año. En otro estudio
más reciente, también realizado en el Reino Unido, se calculó que en un
203
hospital británico medio se ventilan no invasivamente 72 pacientes al

año17. Aunque en la encuesta británica había cierta variabilidad en los
criterios para iniciar la VMNI, la mayoría exigía algún grado de acidosis
respiratoria e hipercapnia para iniciarla. La decisión de iniciar la MVNI en
EPOC la tomaba en el 66% de los centros un neumólogo, aunque para
aplicarla intervenían enfermeros, fisioterapeutas y médicos. El 24% de
los centros iniciaban la VMNI en planta de hospitalización convencional y
casi siempre (92%) mediante dispositivos de presión.
En el año 2002, la European Respiratory Society publicaba otra
encuesta sobre 68 unidades de cuidados respiratorios agudos en las que
se aplicaba VMNI.18. De ellas, 17 estaban creadas como unidades inde-
pendientes, 48 estaban localizadas dentro de otras unidades (40 en
plantas de neumología) y 3 no constaba donde estaban situadas. Según
los resultados de esta encuesta, los países más involucrados en la VMNI
de agudos eran Italia y Alemania, con 24 (124 camas) y 18 (147 camas)
unidades de cuidados respiratorios respectivamente, mientras que Espa-
ña quedaba en sexta posición con 2 unidades (11 camas).
En Andalucía, la implantación del tratamiento con ventilación no
invasiva en los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, EPOC en-
tre ellos, se ha producido, al igual que en el resto de Europa, de forma
rápida y progresiva en los últimos años. En una encuesta realizada a los
32 hospitales de la red pública de nuestra comunidad en diciembre de
2003, con una tasa de respuesta del 90,6%19, se constató este creci-
miento exponencial desde 1992 hasta 2003. En 1992 sólo dos hospita-
les de Andalucía utilizaban la VMNI, mientras que en 2003 el 96% de
los hospitales encuestados utilizaban esta terapia, de los que en el 79%
(23 centros) su uso era liderado por los servicios de Neumología. Según
los resultados de esta encuesta, dentro de la insuficiencia respiratoria
aguda hay grandes diferencias entre las distintas patologías que se tra-
tan. Así, mientras que en la insuficiencia respiratoria hipoxémica (edema
agudo de pulmón, neumonías, etc.), la ventilación no invasiva se utiliza
en el 46% de los centros, en la insuficiencia respiratoria hipercápnica,
específicamente en la EPOC agudizada, la VMNI se aplica en el 85% de
los hospitales sin que se encontraran diferencias entre los hospitales de
menor número de camas y los de tercer nivel.
204
Por otro lado, estos datos hay que mirarlos con cautela dado que
está demostrado que el éxito de la VMNI se basa en gran parte en la
preparación y experiencia del personal que la aplica. Aunque no está
definido qué número de pacientes/año se considera idóneo para consi-
derar una unidad de VMNI con experiencia suficiente, los datos recogi-
dos de nuestra comunidad muestran que alrededor del 70% de los cen-
tros que utilizan la VMNI tratan más de 10 pacientes/año y casi un
40% tratan más de 30 enfermos/año, lo que parece aceptable dado
que hay una proporción considerable de hospitales de primer y segundo
nivel.
MECANISMO DE ACCIÓN
Los mecanismos por los que la VMNI funciona en los pacientes

con EPOC agudizados no están del todo claros. La base fisiopatológica
del deterioro respiratorio de los pacientes con exacerbación se debe a la
incapacidad del aparato respiratorio para mantener una ventilación al-
veolar adecuada debido a las alteraciones que aparecen en la mecánica
respiratoria. Estas alteraciones en la mecánica respiratoria tienen un ori-
gen multifactorial, en la que factores como la broncoconstricción, el au-
mento de las secreciones y la inflamación de las vías aéreas, la disminu-
ción de las propiedades elásticas del pulmón secundaria a la propia
EPOC, el aumento de los requerimientos ventilatorios y la disminución
del tiempo espiratorio, provocada por la taquipnea del paciente, son
factores cruciales. Esta interacción de factores resulta en la generación
de un fenómeno de hiperinsuflación pulmonar dinámica que impide que
el aparato respiratorio alcance su capacidad funcional residual habitual y
aparezca una presión al final de la inspiración (PEEPi), que va a provocar
una disminución del rendimiento de los músculos respiratorios. Como
consecuencia, durante esta descompensación se produce un acorta-
miento del tiempo inspiratorio, lo que provoca un volumen corriente
bajo y una frecuencia respiratoria alta, con un aumento de las cargas
respiratorias. Por otro lado, el aumento de la presión en la caja torácica
produce una disminución de la precarga y por tanto del gasto cardíaco,
205
por lo que disminuye el aporte de oxígeno a los tejidos. En pacientes

ventilados no invasivamente es habitual observar un aumento del volu-
men corriente y una disminución de la frecuencia respiratoria desde los
primeros momentos de la ventilación, con una reducción del trabajo res-
piratorio y una mejoría del intercambio gaseoso20. Algunos autores atri-
buyen el efecto positivo al mejor patrón respiratorio, lo que permite un
lavado del CO2, más que la presión a la que se someta y con escasa ac-
ción sobre la relación ventilación/perfusión21.
EVIDENCIA PARA SU USO
Desde los primeros ensayos controlados hasta nuestros días, la li-

teratura científica ha avalado el uso de esta modalidad ventilatoria en
las exacerbaciones de la EPOC para casos seleccionados, aumentando la
supervivencia, disminuyendo la necesidad de IOT y disminuyendo la es-
tancia hospitalaria, mediante un amplio número de ensayos clínicos
controlados randomizados y varios meta-análisis.
Después de algunos primeros estudios no controlados con resulta-
dos contradictorios22,23,24, en 1993, Bott y cols.25 publicaron el primer
ensayo controlado randomizado sobre 60 pacientes con fallo respirato-
rio agudo secundario a exacerbaciones de su EPOC y observaron una
mejoría del intercambio gaseoso y el grado de disnea en la primera ho-
ra, y una disminución de la mortalidad (30% vs 10%). En este trabajo
se utilizaron respiradores volumétricos y los pacientes eran instados a
usar el dispositivo de ventilación durante todo el tiempo posible hasta
un máximo de 16 horas, incluyendo la noche. El uso de la VMNI fue de
7,63 horas por día de media (rango: 1-23), necesitando 1,86 (rango:
0,25-4) horas para iniciar la ventilación.
Kramer y cols.,26 en otro estudio similar, incluyeron 31 pacientes
con fallo respiratorio hipercápnico y acidosis respiratoria, de los que 23
eran EPOC. Los autores usaron ventiladores de presión y los pacientes
eran instados a usar la ventilación todo el tiempo posible, intentando al-
canzar al menos 8 horas de ventilación por día. Este estudio demostró
una disminución en el número de IOT (67% vs 9%), menor disnea, más
206
rápida mejoría de la pO2 y menores frecuencias respiratorias y cardíacas.

El uso del respirador fue de 20 horas de media en las primeras 24 horas
entre los que mejoraron, disminuyendo su uso progresivamente hasta
completar 3-4 días de tratamiento. Sin embargo, no encontraron dife-
rencias en términos de mortalidad ni estancia hospitalaria, probable-
mente por el pequeño tamaño de la muestra estudiada.
Ese mismo año, Brochard y cols.27 realizaron un estudio multicén-
trico europeo en UCI sobre 85 pacientes con exacerbación de su EPOC,
demostrando disminución de la necesidad de IOT (74% vs 26%), la
mortalidad (31% vs 9%), complicaciones (principalmente neumonía y
otras complicaciones de la intubación) y la estancia hospitalaria (35 vs
17 días). Usaron dispositivos limitados por presión. Los pacientes eran
instados a usar la ventilación durante al menos 6 horas al día, que podía
prolongarse si el paciente toleraba, dejando al menos 2 horas para des-
cansar y comer.
Angus y cols,28 compararon el uso de VMNI frente a un analépti-
co respiratorio como doxapram en 17 pacientes con EPOC agudizada
durante 4 horas de seguimiento. Estos autores también encontraron
una mejoría del intercambio gaseoso, pero no midieron IOT ni otras va-
riables por el corto periodo de seguimiento.
Por el contrario, el grupo de Barbé y cols.29 no encontraron bene-
ficio en la aplicación de VMNI en este grupo de pacientes. Este estudio
randomizó a 20 pacientes, utilizando dispositivos de presión, y emplea-
ron un esquema terapéutico más breves, usando 6 horas de ventilación
divididas en dos sesiones de 3 horas cada una durante el día, sin ventilar
por las noches, y durante un máximo de 3 días. Con este esquema no
encontraron diferencias en ninguno de los parámetros funcionales me-
didos ni en el intercambio gaseoso ni en la estancia. Durante el estudio
ningún paciente requirió IOT, por lo que no se pudo analizar esta varia-
ble. Además, encontraron un mayor porcentaje de intolerancia a la
mascarilla, por lo que el grupo no recomendó el uso de este tratamien-
to. Entre las diferencias con los estudios previos figuran: el distinto régi-
men de ventilación, mayor tiempo en iniciar la ventilación, la menor se-
veridad de las agudizaciones y la utilización de la planta de hospitaliza-
ción en vez de la UCI para aplicar la VMNI.
207
Dos años más tarde aparecieron dos nuevos estudios. En el prime-

ro, realizado en Rusia, Avdeev y cols.30 estudiaron 58 pacientes con
EPOC agudizados. Utilizaron un dispositivo de presión con 29 horas de
ventilación de media en total. De nuevo, encontraron menor mortali-
dad, menor estancia media, mejor intercambio gaseoso y menor núme-
ro de complicaciones durante el ingreso en los pacientes sometidos a
VMNI.
En el segundo, Çelikel y cols.31 realizaron un pequeño estudio en
el que demostraron una mejoría de parámetros fisiopatológicos más rá-
pida en pacientes ventilados, pero no alcanzaron la significación estadís-
tica en términos de mortalidad o intubaciones. Sin embargo, algunos
pacientes en la rama del tratamiento convencional, recibieron VMNI
mejorando considerablemente.
En los años siguientes, aparecieron estudios realizados en planta
de hospitalización convencional con pH no muy acidóticos. Bardi y
cols.32 Incluyeron 30 pacientes con pH entre 7,35 y 7,30 en planta de
hospitalización. Utilizaron dispositivos de presión y se aplicó durante al
menos 20 horas al día, con descansos para comer y cuidados en las pri-
meras 24 horas que posteriormente se fue reduciendo progresivamente
hasta un patrón de 3 horas por la mañana, 3 por la tarde y 7 durante la
noche. Con este esquema encontraron mejoría en los pacientes ventila-
dos en términos de mortalidad, necesidad de IOT y estancia hospitala-
ria, aunque sin significación estadística. Por el contrario, mejoró el inter-
cambio gaseoso y los valores de la espirometría. Además, durante un
año de seguimiento, encontraron aumento de la supervivencia y menor
número de posteriores ingresos.
Ese mismo año, Martin y cols.33 realizaron otro ensayo controlado
en la UCI con 32 pacientes de los que 23 eran EPOC. Usaron ventilado-
res de presión y también demostraron diferencias similares a trabajos
previos en mortalidad e IOT.
Finalmente, Plant y cols.34 realizaron el mayor estudio controlado
realizado en planta de hospitalización de 14 centros con 236 pacientes.
Los autores encontraron una reducción de la necesidad de IOT (15% vs
27%) y la mortalidad (10% vs 20%), una mayor rapidez de la mejoría
en el intercambio gaseoso a las 4 horas y menor disnea. Usaron disposi-
208
tivos de presión y durante las primeras 24 horas los pacientes eran ins-
tados a ser ventilados todo el tiempo posible, disminuyendo progresiva-
mente las horas de ventilación en los días sucesivos. Sin embargo, ha-
ciendo un análisis de subgrupos, observaron que estas diferencias eran
menos llamativas para pacientes con pH < 7,30, sugiriendo los autores
que este subgrupo de pacientes deberían estar en una unidad de mayor
control que una planta de hospitalización.
En los últimos años se han incluido tres estudios nuevos. Dikensoy
y cols.35 randomizaron 34 pacientes con EPOC agudizados, utilizando
dispositivos de presión, mejorando parámetros de intercambio gaseoso
en la primera hora, la estancia hospitalaria (8 vs 12 días) y las IOT
(11,8% vs 41,2%).
Thys y cols.36 realizaron el primer ensayo controlado con placebo
sobre ventilación mecánica en pacientes con EPOC y edema agudo de
pulmón. Incluyeron 11 pacientes con EPOC, usando ventiladores de
presión y encontraron diferencias sólo en el número de intubaciones.
Por último, Del Castillo y cols.37 incluyeron 41 pacientes, usando
dispositivos de presión y ventilaron a los pacientes al menos 6 horas o
hasta estabilidad y después sólo por las noches. Este grupo no tuvo exi-
tus, pero si demostraron disminución de la intubaciones (14% vs 5%),
estancia media (7 vs 10 días) y mejoría del intercambio gaseoso.
Los tres metaanálisis publicados hasta la fecha Keenan y cols.38,
Peter y cols.39 y Fernández Guerra y cols.40 demuestran un beneficio
global de la VMNI en términos de intubaciones, mortalidad y estancia
media tanto en UCI como en planta de hospitalización. Recientemente
una revisión sistemática de la Cochrane41 incluyeron 7 de estos estudios
randomizados que consideraron de buena calidad, y concluyeron que la
VMNI debería ser usada de manera precoz en pacientes con EPOC an-
tes de que aparezca acidosis severa para evitar la IOT y reducir la mor-
talidad.
Hasta el momento, no disponemos de estudios comparando ven-
tiladores de presión con los volumétricos. Ambos dispositivos se han uti-
lizado en los distintos ensayos clínicos llevados a cabo, obteniéndose
buenos resultados. Sin embargo, los dispositivos de presión poseen una
serie de ventajas frente a los volumétricos, como son, entre otros, que
209
producen una rápida presurización de la vía aérea con libertad de flujo,

son capaces de generar PEEP y compensar fugas, son de menor tamaño
y peso y son más fáciles de manejar, lo que hace que suelan ser mejor
tolerados42. Por estos motivos, la tendencia actual es a utilizar ventila-
dores de presión. En este sentido, existe trabajos que comparan ambos
tipos de ventiladores en otras patología como la cifoescoliosis, obte-
niéndose conclusiones similares a las expuestas43.
PREDICTORES DEL ÉXITO, INDICACIONES

Y CONTRAINDICACIONES
En definitiva, el uso de VMNI es efectivo en el tratamiento de la

insuficiencia respiratoria global con acidosis respiratoria secundaria a
exacerbación de la EPOC. Sin embargo, las diferencias en el esquema
de ventilación empleado en cada estudio, hace que el mejor esquema
ventilatorio aún no haya sido establecido con seguridad. Numerosos pa-
rámetros como el tiempo de inicio de la ventilación, el tiempo de venti-
lación al día o durante las primeras 24 horas o las presiones usadas, en-
tre otros, pueden ser factores decisivos en el éxito final de la técnica y
podrían justificar las diferencias encontradas entre los diversos trabajos
citados.
Por este motivo, diversos autores han tratado de analizar o buscar
variables que sean capaces de predecir el éxito o el fracaso de la VMNI
y que aparecen resumidas en la Tabla II. Otras variables que podrían es-
tar asociadas como la edad, la función pulmonar previa, la gasometría
arterial basal o la frecuencia respiratoria no han demostrado, por el mo-
mento, ser predictoras del éxito44. Igualmente, aunque parece que la
presencia de abundantes secreciones o la existencia de una neumonía,
empeora el resultado de la VMNI45, aún existen pocos trabajos para
afirmar estos datos con rotundidad.
Según los datos expuestos (Tabla III), las recomendaciones inter-
nacionales recomiendan el uso de VMNI en pacientes con EPOC agudi-
zados en aquellos casos que presenten insuficiencia respiratoria global
aguda o crónica agudizada con acidosis respiratoria en torno a 7,25 y
210
Tabla II. Predictores del éxito de la VMNI.
• Pacientes jóvenes.
• Dentición completa.
• Menos fugas.
• Buen nivel de conciencia, capaz de cooperar.
• Buena adaptación al respirador.
• pCO2 elevada de manera leve o moderada (<92 mmHg) con un gradiente alvéolo-ar-
terial de oxígeno bajo.
• Acidosis leve moderada (pH>7,10).
• Mejoría del pH, la pCO2 y la frecuencia respiratoria y cardíaca en las primeras 1-2 ho-
ras de VMNI.
• Puntuación APACHE menor.
• Ausencia de condensación en la radiografía simple de tórax.
• Ausencia de secreciones copiosas en árbol traqueobronquial.
• Buen estado nutricional.
7,35 de pH. Además se acepta también la indicación en otros casos de

insuficiencia respiratoria severa en los que se haya emitido una orden de
no intubar.
Aunque no existen contraindicaciones absolutas, sí es verdad que
existen numerosas consideraciones (Tabla III) que deberían ser tenidas
en cuenta, de manera que en la práctica clínica la decisión de iniciar la
VMNI se deja a la valoración del caso concreto y la experiencia del
equipo que la aplica.
Aunque habitualmente, la disminución del nivel de conciencia es
una contraindicación para la VMNI, ya que es preciso que el paciente
colabore, en el caso de los pacientes con EPOC esta norma no se obser-
va tan estrictamente, ya que la disminución del nivel de conciencia suele
ser debida a la hipercapnia, que es uno de los parámetros que mejoran
tras aplicar la VMNI46.
Otra contraindicación discutida es la presencia de una condensa-
ción en la radiografía simple del tórax. Por un lado, las normativas ac-
211
Tabla III. Indicaciones y contraindicaciones del tratamiento con VMNI

en la exacerbación del paciente con EPOC.
Indicaciones
• Insuficiencia respiratoria global aguda o crónica agudizada con acidosis respiratoria
entre 7,25 y 7,35 de pH.
• Otros casos con insuficiencia respiratoria severa en los que se haya emitido una orden
de no intubar al paciente.
Contraindicaciones
• Falta de colaboración del paciente o bien disminución del nivel de conciencia o agita-
ción psicomotriz que comprometa la colaboración.
• Intolerancia de la mascarilla facial o nasal.
• Hipoxemia severa.
• Vómitos o riesgo elevado de aspiración.
• Inestabilidad hemodinámica.
• Comorbilidad severa como isquemia miocárdica aguda, arritmia cardíaca grave o he-
morragia digestiva alta activa.
• Disfunción de la vía aérea superior con obstrucción fija de la misma.
• Abundancia de secreciones traqueobronquiales.
• Cirugía reciente de la cara, vía aérea superior o tracto gastrointestinal superior.
• Quemaduras o traumatismos faciales.
• Presencia de neumotórax.
tuales la sitúan entre las contraindicaciones, ya que está asociada con

un peor pronóstico de la ventilación45. Por otro, algunos autores han
encontrado una disminución del número de IOT en pacientes con neu-
monía adquirida en la comunidad y con prolongación de la superviven-
cia en el subgrupo de pacientes con EPOC47.
EFECTOS SECUNDARIOS
Los efectos secundarios derivados del uso de VMNI son escasos y,

por lo general, poco severos. Estos efectos secundarios pueden estar re-
212
Tabla IV. Efectos secundarios de la VMNI. Modificado de Mehta y Hill(11)
Relacionados con la máscara

• Incomodidad. Frecuencia: 30-50%. Solución: ajustar mejor la mascarilla, ajustar los
arneses o buscar otros modelos.
• Eritema facial. Frecuencia: 20-34%. Solución: aflojar los arneses ligeramente, tenien-
do cuidado de no producir fugas.
• Claustrofobia. Frecuencia: 5-10%. Solución: usar mascarillas más pequeñas o emplear
algún tipo de sedación suave.
• Rash acneiforme. Frecuencia: 5-10%. Solución: emplear soluciones tópicas con este-
roides y antibióticos.
• Escara nasal. Frecuencia: 5-10%. Solución: usar apósitos hidrocoloides.
Relacionados con la presión o el flujo
• Fugas. Frecuencia: 80-100%. Soluciones: ajustar bien la máscara y los arneses, incen-
tivar el cierre de la boca con sujeta-mentón, usar máscaras oro-faciales si es preciso y
reducir la presión inspiratoria ligeramente.
• Congestión y obstrucción nasal. Frecuencia: 20-50%. Soluciones: tratamiento tópico
con suero salino y/o corticoides tópicos.
• Sequedad de mucosas: boca y nariz. Frecuencia: 10-20%. Soluciones: evitar fugas
bucales, evitar presiones inspiratorias altas, acoplar un humidificador.
• Irritación ocular. Frecuencia: 10-20%. Producidas por fuga de aire hacia los ojos. So-
luciones: comprobar el ajuste de la máscara y ajustar bien los arneses.
• Dolor de nariz u oído. Frecuencia: 10-30%. Solución: disminuir la presión inspiratoria.
• Aerofagia. Frecuencia: 5-10%. Soluciones: evitar presiones inspiratorias muy altas. Se
pueden usar fármacos como la simeticona.
lacionados con la máscara, presión o el flujo principalmente y están re-

sumidos en la Tabla IV. Especial atención se debe poner en dos de ellos:
la aparición de escaras y las fugas. Para minimizar la aparición de esca-
ras, se han ideado diversas medidas como evitar la presión excesiva del
arnés ó usar separadores frontales, soluciones cutáneas protectoras co-
mo Corpitol® o simplemente invertir el tiempo necesario en encontrar la
mascarilla más apropiada para cada caso. Además, es importante detec-
tar la presencia de fugas y controlarlas, ya que su aparición influye en la
eficacia de la ventilación y la buena adaptación del paciente. Las com-
213
plicaciones mayores son poco frecuentes (< 5%) y como tal deben con-
siderarse. Entre ellas, están descritas la neumonía por aspiración, cua-
dros de hipotensión y la aparición de neumotórax11.
LUGAR DE APLICACIÓN DE LA VMNI. UNIDADES

DE CUIDADOS RESPIRATORIOS AGUDOS
Como ya se ha comentado previamente, las exacerbaciones de la

EPOC son una causa importante de morbilidad y mortalidad y producen
un deterioro importante en la calidad de vida de estos pacientes2, 3. En
la Comunidad Autónoma Andaluza estas exacerbaciones representan el
1,7% del total de ingresos hospitalarios y una mortalidad del 6,7% de
los pacientes ingresados por este diagnóstico en el año 20005. A pesar
de esto, la atención a estos pacientes se realiza fundamentalmente en
plantas de hospitalización convencionales y sólo un pequeño porcentaje
de ellos suelen ser ingresados en la UCI. Las diferencias de cuidados en-
tre estas dos únicas posibilidades de niveles de atención son notorias.
Mientras en las UCI la relación de enfermeros por paciente suele ser de
1:2 con amplios recursos materiales y de monitorización, en una planta
de hospitalización convencional la relación enfermero-paciente suele ser
1:8-15, con unos sistemas de monitorización mínimos o inexistentes.
Esta polarización tan drástica en el nivel de cuidados puede provocar si-
tuaciones en las que pacientes con ciertas patologías podrían ser trata-
dos en un área con muy alta tecnología y personal sin precisar tales cui-
dados, mientras que otros que requieren ciertos cuidados no sean trata-
dos de la forma adecuada. En este sentido, algunos estudios realizados
en el Reino Unido y en EEUU ponen de manifiesto la existencia de cui-
dados subóptimos en salas de hospitalización general que repercuten
directamente sobre la morbilidad y mortalidad48, 49. Estos estudios de-
tectan sobre todo falta de reconocimiento de síntomas o signos de gra-
vedad en las horas previas a una parada cardiorrespiratoria, tratamien-
tos subóptimos y ausencia de obtención de gases sanguíneos o inter-
pretación no adecuada de ellos, entre otros. Estos niveles subóptimos de
atención no son anecdóticos, afectando al 54% de los pacientes ingre-
214
sados en UCI48. Franklin y cols.49, evaluaron los registros de 150 pacien-

tes ingresados que padecieron parada cardíaca durante su ingreso en
una sala general. La mortalidad fue del 91%. En 99 casos el enfermero
o médico había documentado el deterioro de la situación clínica en las 6
horas previas a la parada. En los pacientes respiratorios los errores más
frecuentes fueron el fallo de enfermería para notificar al médico el dete-
rioro del estado mental y el fallo del médico para obtener o interpretar
los gases sanguíneos. Todos estos datos indican por si mismos la necesi-
dad de mejorar los cuidados en los enfermos agudos y de buscar solu-
ciones coste-efectivas que mejoren la calidad de los pacientes agudos
que no son hospitalizados en UCI.
Por otro lado, la incorporación de la VMNI como procedimiento
terapéutico de primer orden en el tratamiento de las exacerbaciones de
la EPOC que cursan con acidosis respiratoria, reafirman más aún si ca-
be la necesidad de buscar soluciones para llevar a buen término no só-
lo los tratamientos convencionales sino también estos procedimientos
terapéuticos que requieren una no desdeñable proporción de experien-
cia, conocimientos y habilidades del personal sanitario para su correcta
aplicación.
La VMNI ha mostrado ser más barata y efectiva que la intuba-
ción y ventilación en una sala de UCI50 o una sala de hospitalización
general51 en las agudizaciones de la EPOC y es realmente factible fuera
de las UCI34. Aunque esta es una afirmación con evidencia científica, el
análisis pormenorizado del estudio de Plant y cols. muestra que en
aquellos pacientes con pH menor de 7,30, los resultados fueron peores
en una planta de hospitalización con un respirador que en una sala de
cuidados especializados respiratorios a pesar de que los pacientes tení-
an igual grado de severidad en una u otra localización. Por tanto, pare-
ce que existen muchas ventajas en localizar en un único emplazamien-
to todos los servicios de VMNI. Principalmente por un manejo más
adecuado y más experiencia y habilidades del personal sanitario que las
utiliza.
En resumen, debido a la prevalencia y mortalidad de las exacerba-
ciones de la EPOC, las dificultades de proporcionar unos niveles ade-
cuados de cuidados en pacientes agudos en las salas de hospitalización,
215
y la incorporación de nuevos procedimientos terapéuticos que disminu-

yen la mortalidad pero que para su aplicación efectiva requiere un gra-
do significativo de conocimientos y habilidades, es imprescindible la
concentración de estos pacientes en una determinada localización don-
de se concentren los medios físicos y humanos con suficiente forma-
ción, habilidades y experiencia en la atención de estos pacientes.
ESTRUCTURACIÓN DE UNA UNIDAD DE CUIDADOS

RESPIRATORIOS AGUDOS
Existe en la actualidad un movimiento progresivo en Europa de

concienciación de la necesidad de disponer de espacios con recursos y
personal entrenado necesario para aportar una asistencia de más cali-
dad a los pacientes con enfermedad respiratoria aguda severa o con
agudizaciones de enfermedades crónicas. En la encuesta europea18, 52 se
han parcelado en 3 tipos dependiendo de una serie de características
(Tabla V). Mientras que en nuestro país sólo existían 11 camas entre
una UCI respiratoria y una unidad de cuidados respiratorios intermedios
en el momento de redactar dicho artículo, en países como Italia o Ale-
mania el número de camas superaba las 120 y 145 respectivamente.
Por las razones anteriormente expuestas y en aras de una mayor
eficiencia y calidad asistencial, deben implantarse progresivamente las
unidades de cuidados respiratorios agudos en la modalidad y posibilida-
des que cada centro en función de sus características sea más razonable
desarrollar. La ubicación lógica en nuestro medio es en una sala general
de hospitalización respiratoria donde se destinen los niveles 1 y 2 de
cuidados (tabla 6). En estas unidades el personal puede ser usado flexi-
blemente en coordinación con la sala de hospitalización. Para llevar a
cabo estas unidades, sólo es preciso en su mayor parte un cambio admi-
nistrativo con un escaso incremento extra de personal y monitorización.
Una ventaja mayor es que pueden ingresar algunos pacientes de un ni-
vel 3 de forma más temprana, ayudando así a descongestionar las UCI
convencionales, cuyos recursos deben ser empleados en niveles de
atención mayores. El entrenamiento y educación son vitales tanto para
216
Tabla V. Características de los tres niveles de cuidados respiratorios agudos. UCRI:

Unidad de Cuidados Respiratorios Intermedios. Todos los criterios mayores y al menos
uno menor deben estar presente en la unidad para incluirla en dicho nivel. UMR:
Unidad de Monitorización Respiratoria. Monitores multifunción deben medir: oxime-
tría, electrocardiograma, presión arterial no invasiva y frecuencia respiratoria.
Criterios Mayores UCI Respiratoria UCRI UMR

Relación > 1/3 1/3 o 1 /4 <1/4
enfermeros/paciente
Respiradores de VMNI con Equipos mecánicos
soporte vital posibilidad de para VMNI
respiradores
Equipamiento de soporte vital
Monitores Monitores Monitores
multifunción multifunción multifunción
Tratamiento Fracaso de un Fracaso de un Fracaso de un
pulmón o de más órgano (pulmón) órgano (pulmón)
de un órgano
Atención médica 24 horas 24 horas Localizado en
el hospital
Ventilación Invasiva Invasiva
mecánica y no invasiva y no invasiva No invasiva
Criterios menores
Broncoscopia En la Unidad En la Unidad Dentro o fuera
de la unidad
Analizador de gases En la Unidad En la Unidad Dentro o fuera
de la unidad
enfermería como para los médicos que realizan las guardias. Los neu-
mólogos deben asegurarse que tanto los enfermeros como los médicos
de guardia estén adecuadamente entrenados en el manejo de la insufi-
ciencia respiratoria severa, y deben existir protocolos consensuados con
las UCI y con las salas de hospitalización. El factor más importante es
disponer de un personal motivado, con experiencia y que esté disponi-
ble las 24 horas53.
Como conclusión, la creación de unidades de cuidados respirato-
rios agudos cuya finalidad es la atención de pacientes con insuficiencia
217
Tabla VI. Niveles de cuidados(54).
Nivel 0. Pacientes cuyas necesidades pueden ser aportadas en una sala de hospitali-
zación general.
Nivel 1. Pacientes con riesgo de deterioro o procedentes de niveles más altos de
cuidados y cuyas necesidades pueden ser tratadas en una sala de hospitali-
zación con algún soporte del equipo de cuidados críticos.
Nivel 2. Pacientes que requieren observación continua o intervenciones que inclu-
yen el soporte para el fallo de un sistema orgánico o cuidados postoperato-
rios o aquellos que proceden de un nivel más elevado.
Nivel 3. Pacientes que requieren soporte respiratorio avanzado o bien soporte respi-
ratorio básico mas al menos de otros dos sistemas orgánicos.
respiratoria aguda y crónica agudizada, debe ser en la actualidad un ob-

jetivo en todas aquellas unidades de neumología por cuyo volumen
asistencial y plantilla sea una opción técnicamente posible. Con toda se-
guridad, estas unidades depararan una mejor atención al paciente, una
menor mortalidad y una asistencia más costo-eficiente.
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224
CAPÍTULO IX
LÍNEAS ACTUALES DE LA INVESTIGACIÓN
EN LA EPOC
I. Alfageme, M. Merino, J. Lima
Sección de Neumología. Hospital Universitario de Valme. Sevilla
INTRODUCCIÓN
La prevalencia de EPOC en España en personas por encima de 40

años, es de un 9% (15% en fumadores y 4,1% en no fumadores).1
Muchos de estos individuos sufren una discapacidad progresiva y el nú-
mero de muertes atribuidas a esta enfermedad, que hasta ahora era la
cuarta causa de muerte en Estados Unidos, sigue aumentando, estimán-
dose que para el año 2020 será la tercera causa de muerte en ese país.
Por otro lado, aunque el tabaquismo está claramente definido como la
principal causa de EPOC, un 47% de los hombres y un 27% de las mu-
jeres de nuestro país continúan fumando a pesar de las campañas de in-
formación, prevención y deshabituación.
La investigación básica sobre esta enfermedad en los últimos 35
años ha progresado lentamente. Se ha focalizado en el papel patogéni-
co del humo del tabaco, en la inflamación y en el balance proteasa/an-
tiproteasas, debido a la relación entre la enfermedad, el consumo de
tabaco y la deficiencia de α-1 antitripsina que presenta un pequeño
subgrupo de pacientes con enfisema. Aunque esta teoría ha constitui-
do la clave de las investigaciones sobre epidemiología y patogenia, con
este enfoque no se ha conseguido reducir la morbilidad ni la supervi-
vencia de la enfermedad, ni detectar terapias que modifiquen la evolu-
ción natural de la misma, ni comprender suficientemente cómo otros
factores de riesgo, además del tabaquismo, influyen en la patogenia de
la EPOC.
225
El primer problema es la gran heterogeneidad de las formas clíni-

cas de EPOC; si bien todas ellas tienen en común la obstrucción no re-
versible de la vía aérea, hay una gran variedad en los hallazgos anato-
mopatológicos, radiológicos y clínicos de estos pacientes, que podrían
estar traduciendo una diversificación etiopatogénica y molecular. Por
ello sería deseable conseguir un mejor conocimiento del tejido pulmo-
nar, mediante los avances moleculares, bioquímicos, microbiológicos e
histopatológicos. Los cambios debidos al EPOC que se producen en la
estructura pulmonar, la composición celular y la inflamación no están
bien definidos y tampoco lo están la relación entre estos cambios y las
manifestaciones clínicas de la enfermedad. Es decir, se necesita una
comparación sistemática de las características pulmonares estructurales,
inflamatorias y bioquímicas con los antecedentes, la situación clínica y la
evolución de la enfermedad.
Dada la gran actividad investigadora que sobre la EPOC se desa-
rrolla en la actualidad, y los grandes avances en algunos campos médi-
cos, como la genética, la biología molecular y las técnicas de imagen,
vamos a revisar brevemente estos aspectos.
EPIDEMIOLOGÍA
La EPOC es una enfermedad compleja influenciada por factores

genéticos, ámbientales e interacciones genético-ambientales. En los últi-
mos años ha habido un gran esfuerzo para intentar determinar los fac-
tores que condicionan el desarrollo de EPOC.
Sólo el 15% de los fumadores intensos desarrollan clínica signifi-
cativa de EPOC y menos del 15% de éstos son diagnosticados de enfi-
sema, de lo que se deduce que existen importantes factores de riesgo
que aún no han sido identificados; por otra parte, hasta el 15% de los
pacientes con EPOC no tienen relación con el humo de los cigarrillos y
la causa de la enfermedad en estas minorías de pacientes no están bien
definidas ni estudiadas2.
En el Proyecto Global Burden Disease3, se consideraron 20 varia-
bles, (incluyendo el tabaco) y su influencia en distintas enfermedades,
226
Líneas actuales de la investigación en la EPOC
encontrando que estas 20 variables podrían ser responsables de gran

número de enfermedades en diferentes porcentajes. Concretamente en
la EPOC, podrían ser responsables de hasta el 60% de los casos a nivel
mundial. Sin embargo, en nuestro medio el tabaco y específicamente el
consumo de cigarrillos, sigue siendo el principal factor de riesgo para el
desarrollo de la EPOC.
En este sentido sería muy importante mejorar las técnicas de des-
pistaje en fumadores o ex-fumadores sintomáticos, con el fin de detec-
tar a los sujetos susceptibles de desarrollar la enfermedad. Igualmente
habría que validar las técnicas de detección precoz actuales y revisar si
hay que ampliar los actuales criterios para identificar a los posibles pa-
cientes con EPOC4. Para valorar la utilidad del estadio 0 de la GOLD
(tos productiva sin obstrucción bronquial), Vestbo et al5 analizaron los
datos de más de 10.000 participantes en el Copenhague City Heart
Study, no encontrando diferencias en la proporción de personas que de-
sarrollaron obstrucción de la vía aérea, comparando a los fumadores sin
síntomas respiratorios con los fumadores pertenecientes al estadio 0 de
la GOLD. Concluyen que el estadio 0 de la GOLD no identifica a pa-
cientes con riesgo de desarrollar EPOC y que el mejor predictor de ries-
go sigue siendo el tabaquismo.
La investigación de factores de riesgo diferentes del consumo de
tabaco sigue avanzando aunque con dificultad. Birring et al6 identifica-
ron 25 pacientes con EPOC poco o nada fumadores, encontrando una
mayoría de mujeres, hasta un 32% con enfermedades auto inmunes
asociadas (en los que no había eosinofilia en esputo) y un 36% con eo-
sinofilia en el esputo. Otros factores ambientales que han sido conside-
rados como factores de riesgo para el desarrollo de EPOC son las infec-
ciones latentes por adenovirus, infecciones respiratorias durante la in-
fancia, contaminación ambiental, exposiciones ocupacionales en minas,
uso de madera para cocinar en lugares poco ventilados, hiperreactividad
bronquial y nivel socioeconómico bajo, entre otros. Un reciente trabajo
de Tabak7 investiga en 13.651 sujetos el efecto protector de la dieta rica
en flavonoides en el desarrollo de EPOC, encontrando un efecto protec-
tor de la ingesta elevada de fruta sólida y uno de los flavonoides (cate-
cina) para el desarrollo de las manifestaciones de EPOC.
227
El índice de masa corporal (IMC) bajo ha sido evaluado por Harik-

Khan8 en un estudio observacional retrospectivo durante más de 10
años que incluía a 458 hombres y 192 mujeres. En hombres, encontró
una relación inversa entre el índice de masa corporal y el riesgo de de-
sarrollar EPOC, una vez corregidas las variables de confusión (tabaquis-
mo, edad, obesidad abdominal, porcentaje del FEV1 teórico y clase so-
cial), es decir que a menor IMC mayor probabilidad de desarrollar
EPOC, no siendo el estudio concluyente en mujeres por el pequeño nú-
mero de pacientes que llegaron a desarrollar EPOC.
Debido al gran número de factores que influyen en el desarrollo
de la enfermedad y a la poca representación de la misma que tiene un
simple parámetro funcional, como es el FEV1, Celli9 ha propuesto una
nueva evaluación multifactorial de los pacientes con EPOC, este nuevo
índice (BODE) considera 4 factores: índice de masa corporal, grado de
obstrucción de la vía aérea (medido por el porcentaje del FEV1 del teóri-
co), grado de disnea (medido por el Medical Research Council modifica-
do, en una escala de 0-4) y la capacidad de ejercicio (distancia en me-
tros caminada en 6 min.). Se clasifica a los pacientes de 0-10. Este au-
tor, encuentra mayor mortalidad cuanto mayor puntuación obtiene en
el BODE: con cada incremento de un punto en el BODE aumenta 1,34
veces la probabilidad de muerte de cualquier causa y 1,62 veces la de
causa respiratoria. Este índice ha demostrado mayor precisión que los
grupos de la ATS (realizados según el porcentaje del FEV1 exclusiva-
mente) para clasificar a la EPOC. No está demostrado todavía, si este
índice, además de ser buen predictor de muerte, puede ser útil también
como indicador en ensayos clínicos, grado de utilización de recursos sa-
nitarios o de respuesta clínica al tratamiento.
GENÉTICA
La función pulmonar está influenciada por factores hereditarios,

pero aunque esto era un hecho sospechado por estudios epidemiológi-
cos, no ha sido hasta la introducción de los mapeos genéticos cuando se
ha intentado correlacionar la función pulmonar (mediante espirometría)
228
con unos determinados genes, en grandes grupos de familias. Wilks10

utilizando la cohorte de pacientes del Lung Health Study realiza un ma-
peo genético para localizar las regiones cromosómicas que determinan
los principales parámetros de función pulmonar. Las características pul-
monares fueron ajustadas a la edad, el índice de masa corporal, la altu-
ra, tabaquismo actual y paquetes/año de tabaquismo. Encuentra una
asociación significativa del FEV1/FVC con el cromosoma 4 (alrededor
de 28 centi-morgans) con un LOD de 3,5 (logaritmo de la probabilidad
que favorece la asociación, significativo por encima de 3). En estos loci
del cromosoma 4, en la región D4S403 y D4S1511 es donde se encuen-
tra el gen de la 3-superóxido dismutasa que es la principal enzima an-
tioxidante extracelular en el pulmón y que podría actuar mitigando el
daño tisular debido a los radicales libres. Con el FEV1 y la FVC solamen-
te se encontró asociación con dos regiones del cromosoma 18 donde no
se identifica ningún gen que pueda tener relación con la patogenia de la
EPOC en principio, aunque en posteriores estudios será ampliado. Pre-
viamente Joost11 analizó los marcadores genéticos de la función pulmo-
nar determinada por espirometría en personas de mediana edad (1.578
miembros de 330 familias que participaron en el Framingham Study).
Una vez eliminado el efecto de la edad, altura, índice de masa corporal
y situación de tabaquismo, se separaron en hombres y mujeres. El FEV1
y la FVC estaban co-localizados en los cromosomas 4, 6 y 21, con una
cierta intensidad del FEV1 con el cromosoma 6 (LOD de 2,499) y la
FVC con el cromosoma 21 (LOD de 2,6). A esta edad, la función pul-
monar refleja los efectos de los genes que influyen en el crecimiento y
desarrollo pulmonar así como los que influyen en el declive durante la
madurez, lo que podría explicar la falta de asociación encontrada en es-
te estudio.
Los estudios genéticos en la EPOC tienen un problema importan-
te que es la gran variabilidad clínica entre estos enfermos, de forma que
si bien tienen un hecho común que es la obstrucción no reversible de la
vía aérea, también se ha reconocido desde hace muchos años una gran
variabilidad morfológica. Esto hace difícil encontrar un fenotipo con el
que relacionar las alteraciones genéticas. De hecho, unos autores utili-
zan el FEV1, otros el declinar de la función y otros el enfisema cuantifi-
229
cado por imagen o por anatomía patológica. Tal vez esta gran variabili-
dad fenotípica unida a causas multifactoriales, sea la clave de la confu-
sión y de la ausencia de claros resultados conque nos encontramos en el
momento actual. No hay duda que en la EPOC existe cierta agregación
familiar, lo que indica, que la herencia puede ser un factor de riesgo pa-
ra presentar EPOC. Para investigar el riesgo familiar de EPOC entre fa-
miliares de enfermos con EPOC severo, McClosskey et al12 incluyeron
150 sujetos con obstrucción de la vía aérea y baja DLCO, pero sin PiZ
déficit de α-1 antitripsina. Se recogieron datos en el 70% de los familia-
res, de 126 fumadores activos o exfumadores y el 35% tenían obstruc-
ción de la vía aérea. La prevalencia de obstrucción de la vía aérea en
419 sujetos sin historia familiar de EPOC fue menor que la de los fami-
liares de los pacientes con EPOC (9 vs. 32%; OR 4,7 para obstrucción
entre los familiares), lo que demuestra un incremento del riesgo entre
familiares fumadores de pacientes con EPOC.
Sin embargo, aunque se ha progresado y se está cercano a la
identificación de los genes relevantes, aún no se conoce de qué forma
pueden contribuir a la expresión de la enfermedad. El único factor ge-
nético predisponente demostrado que existe en la actualidad es el défi-
cit de α-1 antitripsina, conocido desde 1986 y que afecta en su forma
homocigota a un pequeño porcentaje de pacientes con EPOC. Utilizan-
do el mapeo genético en familias con EPOC se podrían detectar nuevos
genes implicados o responsables en el desarrollo de la EPOC, Silver-
man13 en 72 pedigríes (585 individuos) de pacientes con EPOC grave
de comienzo precoz, encuentra una asociación significativa del
FEV1/FVC con el cromosoma 2q (LOD de 4,12 a 222 cM), también en-
cuentra una asociación sugestiva del FEV1/FVC con el cromosoma 1
(LOD 1,92 a 120 cM) y 17 (LOD 2,03 a 67 cM) y de la FVC en el cro-
mosoma 1 (LOD 2,05 a 13 cM). La mayor asociación del FEV1 se en-
contró en el cromosoma 12p (LOD 2,43 a 37 cM). El gen del receptor
alfa de la IL-8 está localizado en la región de asociación del FEV1/FVC
en el cromosoma 2q, la IL-8 es una citocina involucrada en el recluta-
miento de neutrófilos al pulmón que podría dar lugar a un incremento
en la liberación de proteasas de los neutrófilos y así aumentar el riesgo
de destrucción de la elastina pulmonar. Cerca de la región de fuerte evi-
230
dencia de asociación del FEV1 con el cromosoma 12p se encuentran los

genes de la glutation S-trasferasa microsomal 1 (una enzima implicada
en la detoxificación de radicales libres como los producidos por el humo
del tabaco) y la matriz Gla proteína (un componente de la matriz extra-
celular que está alterada en el síndrome de Keutel).
A lo largo de estos años se han ido investigando otros genes, a
partir del sistema del gen candidato, es decir, a partir del conocimiento
de la enfermedad y sus mecanismos patogénicos se investigan los genes
que controlan los mismos. Otro método es la asociación genética a par-
tir de los polimorfismos de genes de proteínas que pueden influir en la
protección de los pulmones contra agentes externos. En los pasados
años, los estudios de asociación de genes candidatos se han centrado,
además de en los relacionados con las proteasas, en los antioxidantes
(hemo-oxigenasa-1), enzimas del metabolismo de sustancias tóxicas o
ajenas (citocromo P450, hidrolasa epóxido-microsomal y glutation S-
trasferasa), mediadores inflamatorios (TNF-α, interleucinas), aclara-
miento mucociliar (regulador del gen trasmembrana de la fibrosis quísti-
ca) y respuesta de los receptores β-agonistas; aunque otros muchos ge-
nes han sido investigados y lo serán en los próximos años14.
Proteasas
Matriz Metaloproteinasas
Las matrices metaloproteinasas (MMP) son una familia de al me-
nos 20 enzimas proteolíticas que juegan un papel fundamental en la re-
modelación y reparación del tejido tras la inflamación. Los genes MMP
han sido mapeados en los cromosomas 11 q22-q23. La sobre expresión
de las MMP se ha asociado con varias enfermedades como invasión tu-
moral, artritis y arteriosclerosis. Desde 1993 se conoce la relación de las
MMP con el enfisema inducido por el humo del cigarrillo. Muchos estu-
dios han probado la evidencia de que la MMP-1 (colagenasa intersticial),
MMP-12 (macrófago metaloelastasa) y MMP-9 (gelatinasa B) son im-
portantes en la inflamación de la vía aérea y en el desarrollo del enfise-
ma. Minematsul5 confirma el papel que tendrían los polimorfismos de la
MMP-9 en el desarrollo de enfisema inducido por el humo del tabaco,
231
sin embargo en un reciente estudio de Joos16, aunque confirman el papel

de algunos polimorfismos de las MMP1 y MMP-12 en el desarrollo de la
agresión pulmonar en relación al tabaco, no confirman el papel de la
MMP-9. Además de los polimorfismos ya conocidos, Hirano17 ha de-
mostrado la asociación entre variantes genéticas de un inhibidor tisular
de las metaloproteinasas (TIMP-2) y el desarrollo de EPOC (utilizando
como fenotipo el FEV1), de forma que variaciones en este inhibidor in-
frarregularían la actividad de las MMP dando lugar a un incremento de
su actividad que podría originar la degradación de la matriz pulmonar.
Antioxidantes
La hemo-oxigenasa-1 (HO1) degrada la hemo a biliverdina pro-

duciendo hierro libre y liberando CO; se ha sugerido que la inducción
de HO1 serviría como un mecanismo protector ante la agresión celular
oxidante dado que los productos de degradación del hemo tienen acti-
vidad antioxidante. Muchos de los mediadores liberados durante la in-
flamación crónica son capaces de inducir la expresión de HO1 bajo con-
diciones experimentales. Yamada et al18, encuentran tres polimorfismos
en el gen promotor de la HO1 según el número de repeticiones de un
dinucleótido (GT), asociando el enfisema pulmonar en personas fuma-
doras de raza japonesa con un gran número de repeticiones del GT, este
polimorfismo reduciría la inducibilidad de la enzima, de forma que pro-
vocaría menos protección antioxidante ante el humo del tabaco. Sin
embargo estos resultados no han sido reproducidos en sujetos de otras
razas. Los estudios en EPOC sólo han conseguido demostrar la presen-
cia de la HO1 y HO2 en tejido pulmonar y el aumento de su expresión
tanto en fumadores como en pacientes con EPOC19.
Enzimas del metabolismo xenobiótico
Los procesos proteolíticos que se producen en el parénquima pul-

monar y el estrechamiento de las pequeñas vías aéreas son resultado de
la respuesta a las sustancias tóxicas que contiene el humo del tabaco. La
variación genética en el metabolismo y la detoxificación de estas sus-
232
tancias nocivas como los hidrocarburos, epóxidos y oxidantes podría ser

importante al determinar la respuesta del huésped. Basados en este
planteamiento se han analizado los siguientes elementos.
Citocromo P450
La nicotina es la responsable de la dependencia del tabaco y se
metaboliza principalmente por el citocromo CYP2A6. Se han descrito
gran número de polimorfismos del CYP2A6, pero su relación con el hábi-
to de fumar y los fenotipos de la EPOC no habían sido aclarados, Mine-
matsu et al20 en 203 fumadores o exfumadores con distintos grados de
EPOC (pruebas funcionales y TAC) y en 123 voluntarios sanos, encuen-
tra que los sujetos con un polimorfismo (genotipo D) son fumadores me-
nos intensos o exfumadores, y además también era más frecuente en los
que presentaban menos grado de enfisema, de forma que la presencia
de este polimorfismo podría actuar como un factor protector ante el de-
sarrollo de enfisema pulmonar independientemente del tabaquismo.
Hidrolasa epóxido-microsomal
La hidrolasa epóxido-microsomal (EPHX) es una enzima que juega
un importante papel en la capacidad de los pulmones para metabolizar
los productos intermedios, altamente reactivos, que se forman en el hu-
mo del cigarrillo y que pueden conducir a la agresión pulmonar. La
EPHX se expresa en distintas células, incluyendo hepatocitos y células
del epitelio bronquial. Hay dos polimorfismos frecuentes en el gen del
EPHX, His113/His139, estos polimorfismos se correlacionan con el nivel
de la actividad enzimática en células pero no en muestras de tejido he-
pático. La forma metabólica lenta se encontró más frecuentemente en
pacientes con enfisema y EPOC que en sujetos control. En un estudio
japonés21, la forma metabólica lenta se asociaba a una forma grave de
EPOC, aunque estos resultados no se han confirmado en coreanos22.
Sin embargo, en un reciente estudio realizado para determinar qué ge-
nes contribuyen a la gravedad de la EPOC, Sandford et al23 genotiparon
a dos grupos de sujetos pertenecientes al Lung Health Study (LHS), con
la tasa de descenso del FEV1 más rápida (n=282) y más lenta (n=305),
encontrando que el genotipo MZ para la α1-antitripsina se asociaba a
233
un rápido descenso del FEV1 (OR 2,8), aumentando a una OR de 9,7 si

se combinaba con una historia familiar. También se encontró un descen-
so rápido del FEV1 si existía haplotipo homocigótico para el gen
His113/His139 de la EPHX (OR 2,4).
Glutation S-trasferasa
En el mismo grupo de pacientes del LHS, He et al24 estudiaron la
relación entre los polimorfismos de genes antioxidantes y la susceptibili-
dad para el descenso rápido de la función pulmonar en fumadores; nin-
guno de los genotipos de la glutation S-trasferasa (GST, MI, TI, P1) o
hemo-oxigenasa-1 tenían efecto en el descenso de la función pulmonar
cuando se estudiaban separadamente. Sin embargo, cuando se analiza-
ban como la combinación de una historia familiar de EPOC con el ho-
mocigoto GSTP1 AA sí que existía un incremento del riesgo de descen-
so de la función pulmonar. Las diferencias encontradas entre estos auto-
res y otros que previamente sí habían encontrado relación en la GST po-
drían deberse a la elección del fenotipo (enfisema u obstrucción de la
vía aérea), a diferencias raciales, de edad, o bien a una asociación con
un gen vecino que no estaría presente en la raza blanca. Aunque re-
cientemente Yim25 en población coreana, ha encontrado mayor propor-
ción del polimorfismo GSTP1 en pacientes con EPOC que en sujetos sa-
nos, pero sin llegar a alcanzar diferencias estadísticamente significativas.
Por último, Budhi26 ha intentado correlacionar todos estos polimorfis-
mos de las enzimas que intervienen en el metabolismo de las sustancias tó-
xicas del humo del tabaco, tomando como fenotipo el enfisema confirmado
por TAC. Aunque no encuentra diferencias en un único polimorfismo, sí en-
cuentra que la combinación de varios de ellos como EPHX1 (actividad me-
tabólica lenta) y HMOX1 (gran número de repeticiones GT) puede afectar
al desarrollo de cambios enfisematosos en la población japonesa.
Mediadores inflamatorios
Vitamina D unida a proteínas

La vitamina D unida a proteínas (VDBP) es una proteína secretada
por el hígado que además de su función de unirse a la vitamina D, puede
234
realzar la actividad quimiotáctica del C5a, además de poder convertirse

en un potente factor activador de los macrófagos, lo que la haría respon-
sable de parte de la intensidad de la reacción inflamatoria. Hay tres iso-
formas de esta proteína llamadas 1S, 1F y 2 debido a dos sustituciones
en el exón 11 del gen. Ito et al27 realizaron un estudio de asociación para
determinar si existía relación en la población japonesa entre el desarrollo
de EPOC, el deterioro fisiológico (descenso del FEV1) y las alteraciones
radiográficas (valoradas mediante TAC-AR) con la presencia del polimor-
fismo. Encontraron un 32% del Gc*1F homocigoto en los pacientes con
EPOC frente a un 17% en sujetos sanos fumadores (OR 2,3) además de
mayor caída de la función y mayores alteraciones radiográficas.
Interleucinas
La IL13 se ha asociado al asma bronquial y es capaz de producir
enfisema en ratones trasgénicos, la IL4R también ha sido asociada a as-
ma y atopia, sin embardo, utilizando los pacientes del LHS, se investiga-
ron los polimorfismos de la IL13 y la IL4RA en relación con el descenso
de la función pulmonar sin encontrar relación entre ellas28. La familia de
las IL1 la forman dos citoquinas pro inflamatorias IL1-α y IL1-β y un
agente pro inflamatorio, el receptor antagonista (IL1RN), que son sinte-
tizadas por monocitos y macrófagos. Joos et al29 investigaron la relación
entre los polimorfismos de esta familia de IL con el descenso de la fun-
ción pulmonar, y si bien no encontraron ningún genotipo asociado al
descenso de función pulmonar, la distribución de un haplotipo
(IL1B/IL1RN) era diferente entre fumadores con descenso rápido de la
función pulmonar y aquellos sin el rápido descenso, lo que sugeriría un
papel de este genotipo en la tasa de descenso de la función pulmonar.
Factor de necrosis tumoral

Aunque ya se había descrito una asociación de la EPOC con un
polimorfismo del TNF-α (TNF-α-308) en población de Taiwán 30, en un
estudio japonés de 106 pacientes con EPOC, 110 fumadores o exfuma-
dores asintomáticos y 129 donantes de sangre, se confirmó la asocia-
ción entre el polimorfismo TNF-α-308a y la EPOC31, si bien esto no se
ha demostrado en población caucasiana.32-33 Un nuevo estudio japonés
235
de Sakao34 correlacionó el polimorfismo del gen promotor del TNF-α-

308-1/2 con la presencia de enfisema cuantificado por TAC en un gru-
po de 84 pacientes con EPOC, encontrando que los pacientes que tení-
an mayor grado de enfisema presentaban mayor frecuencia del poli-
morfismo (p=0,09).
Recientemente Churg35 ha demostrado en ratones que el TNF-α
es fundamental en la inflamación aguda inducida por el humo del taba-
co que desemboca en la ruptura del tejido conectivo como precursor del
enfisema, sugiriendo que los polimorfismos del TNF-α podrían ser im-
portantes en determinar quién desarrolla EPOC inducida por el tabaco.
Factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF)

El factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) puede ser
útil para el mantenimiento de las estructuras alveolares; la apoptosis de
las células de los septos alveolares podría contribuir a la patogenia de la
EPOC mediante la producción de enfisema; existe una mutación en la
posición 936 (VEGF936*2) que se ha asociado a valores bajos de FVC y
por lo tanto podría predisponer para el desarrollo de EPOC. Para investi-
gar esto, Sakao et al36 estudiaron la presencia de este polimorfismo
(VEGF936*2) en 113 pacientes con EPOC, 101 fumadores o exfumado-
res y 102 sujetos control, no encontrando diferencias entre los grupos.
Factor de crecimiento transformante (TGF)

El factor de crecimiento transformante β (TGF-β1) que puede ser
secretado por monocitos, fibroblastos y células endoteliales, induce la
proliferación de fibroblastos, aumenta la producción de proteínas de la
matriz extracelular y disminuye la degradación del colágeno, lo que le
hace candidato a jugar un papel en la patogenia de la EPOC. Wu et al37
recientemente han investigado un polimorfismo del gen del TGF-β1 en
un grupo de 165 pacientes con EPOC, 140 donantes de sangre y 76 fu-
madores con función pulmonar normal. El alelo prolina en el codón 10
del TGF-β1 se da con mayor frecuencia en sujetos control que en pa-
cientes con EPOC y se ha asociado a un incremento en la producción de
TGF-β1, lo que, los autores interpretan paradójicamente como un efec-
to protector del TGF-β1 en la EPOC.
236
Hiperreactividad de la vía aérea
Receptores β-agonistas
También en la cohorte del NHLBI LHS, Joos et al38 recientemente
han demostrado la falta de asociación entre dos polimorfismos del re-
ceptor betaadrenérgico (sustitución de glicina por arginina en posición
16 y ácido glutámico por glutamina en posición 27) con la hiperreactivi-
dad bronquial inespecífica, aunque sí encontraron un efecto protector
del heterocigoto en posición 27 contra una tasa acelerada de descenso
en la función pulmonar. Sin embargo, en población china Ho39 valoró la
frecuencia de los tres principales polimorfismos de los receptores
β2adrenérgicos (Arg16-->Gly, GIn27-->Glu e isoleucina por treonina en
posición 164) en relación a la función pulmonar en 65 pacientes con
EPOC y 41 sanos, encontrando menor prevalencia del polimorfismo
Arg16 en pacientes con EPOC que en sanos y una relación inversamen-
te proporcional entre el GIn27 y la gravedad de la EPOC; poniendo de
manifiesto las diferencias raciales de incidencia del Gly16 y del GIn27
así como la menor presencia del polimorfismo Arg16 en EPOC.
Aclaramiento mucociliar
Gen regulador trasmembrana de la fibrosis quística

El gen regulador de la conductancia trasmembrana de la fibrosis
quística (CFTR) está implicado en el control de las secreciones en la vía
aérea. En 1989 se identificaron mutaciones en este gen que eran las
causantes de la fibrosis quística. Algunos estudios han investigado de-
terminadas mutaciones de estos genes en pacientes con EPOC40 sin en-
contrar diferencias significativas entre los pacientes y los controles.
Cuando ya parecía que el método del gen candidato estaba agota-
do, en un reciente estudio, Hackett et al41 han abierto nuevas líneas, a
partir del planteamiento de que los oxidantes son los principales causan-
tes del daño en la vía aérea inducido por el humo del tabaco. Para inves-
tigar la asociación entre el hábito de fumar y la disregulación de varios
genes relacionados con antioxidantes en el epitelio de la vía aérea, (a pe-
sar de la amplia variabilidad interindividual), se valoraron 44 genes en 4
237
categorías: catalasa/superóxido dismutasa, metabolismo del glutation,

balance redox y ciclo pentosa-fosfato, en el epitelio de la vía aérea obte-
nido por broncoscopia en fumadores y no fumadores, encontrando dis-
regulación en 16 de los 44 genes relacionados con antioxidantes en el
epitelio de los fumadores comparados con los no fumadores, concluyen-
do la posible utilidad de estos genes en futuros estudios epidemiológicos
que valoren la bronquitis crónica inducida por el tabaco.
PATOGENIA
La EPOC agrupa a una serie de procesos, incluyendo el enfisema

y la bronquitis crónica, que se caracterizan por la presencia de limitación
crónica al flujo aéreo no reversible con broncodilatadores. Es la enfer-
medad más común en los fumadores y se asocia a una caída de la fun-
ción pulmonar más rápida que la debida a la edad. Sin embargo, en es-
tudios experimentales con animales, se ha visto que existen otros estí-
mulos, diferentes del humo del tabaco, capaces de producir lesiones si-
milares en las vías aéreas, por ello, se considera que las próximas inves-
tigaciones deben ser más amplias que las basadas en la simple teoría
"cigarrillo - neutrófilos - proteasas". Recientemente se ha demostrado42
que una infección adenoviral latente amplificaría la inflamación en el
enfisema, como se deduce del hecho de que estos autores encuentran
un incremento de las células inflamatorias (neutrófilos, macrófagos, eo-
sinófilos, CD4 y CD8) cuando existe esta infección latente y mayor,
cuanto más severo es el enfisema. Además de las alteraciones en las cé-
lulas también se ha demostrado que la actividad de las matrizmetalo-
proteinasas -MMP- (MMP-2, MMP-9 y MMP-12) está aumentada en
el BAL de pacientes expuestos al humo de madera de forma similar al
incremento tras la exposición al humo del cigarrillo.43
Inflamación
La EPOC es un proceso muy complejo desencadenado por el humo

del tabaco la mayor parte de las veces. Inicialmente existiría un estímulo
238
ambiental que actuaría sobre el epitelio de la vía aérea provocando una

alteración de los mecanismos de defensa como son, la secreción de moco,
la producción de especies reactivas de oxígeno y nitrógeno (ROS y RNS),
la eficacia del batido de los cilios, el transporte de iones necesario para la
absorción y secreción de fluidos y la afluencia de células inflamatorias. El
paso siguiente sería una afluencia de macrófagos, neutrófilos, eosinófilos
y linfocitos T. Sin embargo el momento y el papel que cada una de estas
células desempeñaría, no está bien aclarado, como tampoco lo está el he-
cho de la perpetuación de la inflamación durante años. Últimamente, se
ha intentado aclarar el papel que cada una de estas células desempeña en
el desarrollo del enfisema y de la obstrucción de las vías aéreas, igualmen-
te se intenta aclarar qué células son las responsables de la liberación de
proteinasas que posteriormente destruirán la matriz extracelular y cuales
son los componentes de esta matriz susceptibles de esta destrucción.
Células
Los fumadores con EPOC estable, tienen una respuesta inflamato-

ria, que afecta a todo el árbol bronquial, caracterizada por un aumento de
macrófagos y linfocitos T CD8 en la pared de la vía aérea y de neutrófilos
en la luz de la vía aérea44. Las pequeñas vías aéreas son las responsables
del desarrollo de la limitación al flujo aéreo en fumadores. Para aclarar el
proceso inflamatorio que se produce a nivel de las vías finas en fumadores
con EPOC, Turato et al45 estudiaron piezas quirúrgicas de pacientes fuma-
dores con EPOC grave y fumadores con menor grado de obstrucción, en-
contrando que los primeros tenían mayor número de leucocitos en las pe-
queñas vías aéreas. Estos linfocitos se correlacionaban con la cuantifica-
ción radiológica de enfisema, el volumen residual, el FEV1 y la capacidad
de difusión. El proceso inflamatorio era a expensas de un incremento de
los CD4 y CD8 en las paredes de la vía aérea y de macrófagos en el epite-
lio de la vía aérea; demostrando pues, que las pequeñas vías aéreas de los
fumadores con EPOC muestran un incremento del número de leucocitos
que se correlaciona con la severidad de la obstrucción de la vía aérea, al-
teración de la capacidad de difusión, hiperinsuflación y enfisema radioló-
gico. Sin embargo, el perfil de las citoquinas de estos linfocitos-T y la ex-
239
presión de los receptores de las quimioquinas no ha sido totalmente in-

vestigado. Se ha planteado la hipótesis de un perfil Tipo-1 en EPOC (con
expresión de citoquinas como el IFN-γ y la CXCR3), debido fundamental-
mente a que se ha asociado el desarrollo de esta enfermedad con infec-
ciones víricas o bacterianas. De hecho, el mismo grupo encontró que las
células T que infiltran las vías aéreas periféricas de los fumadores con
EPOC tienen un aumento de la expresión de CXCR3 (un receptor de qui-
mioquinas expresado preferentemente en los linfocitos Tipo-1) y su ligan-
do CXCL10 (proteína inducida por interferón)46.
Sin embargo, este patrón celular cambia durante las exacerbacio-
nes, haciendo que los neutrófilos sean el componente más importante
de la inflamación en esos momentos. Recientemente47 se ha demostra-
do en el esputo de los pacientes con EPOC que durante las exacerba-
ciones bronquiales, existe un incremento 4 veces del TNF-β y 1,8 veces
la IL-8 independientemente de que exista infección vírica o bacteriana
demostrable. Tanto el nivel de neutrófilos, IL-8 y TNF-55 en esputo está
más elevado en pacientes con EPOC que en fumadores sanos y estos
niveles no se correlacionan con los del plasma48. Aunque posiblemente
lo más interesante sea la relación establecida por Wilkinson49 entre la
caída de la función pulmonar y la colonización bacteriana, con los nive-
les elevados de IL-8 en esputo. Igualmente, en biopsias bronquiales de
pacientes con EPOC intubados por una exacerbación aguda, Qiu et al50
encontraron un aumento de los neutrófilos de 97 veces, un aumento de
6 veces del gen para expresión del CXCL5 (antiguo ENA-78: proteína
activadora de neutrófilos derivada del epitelio), un aumento de 6 veces
de la CXCL8 (antigua IL-8) y de sus receptores más importantes
(CXCR1 y CXCR2) en los neutrófilos, sobre los que actúan.
La modulación de la inflamación que se produce en los pacientes
con EPOC51 no está bien definida. Las células alveolares epiteliales y en-
doteliales, de pacientes con EPOC, podrían tener un desajuste en la ex-
presión de mediadores pro inflamatorios y genes antioxidantes, como lo
sugiere el hecho de que el 4-Hidroxi-2nonenal (4-HNE), un aldehído
con alta capacidad de difusión que se produce en la peroxidación lipídi-
ca y que es un marcador de la señalización de oxidación celular y la
apoptosis, estuviera elevado en estas células.
240
El paso siguiente entre la inflamación y la ruptura tisular que gene-

rara el enfisema, necesita de varios mediadores, de estos, el NF-kappa B
(factor nuclear kappa B) es el más estudiado en los últimos años. La tras-
cripción del factor nuclear kappa B (NF-kappaB) interviene en la inducción
de la expresión de genes pro inflamatorios dando lugar a la síntesis de ci-
toquinas, moléculas de adhesión, quimioquinas, factores de crecimiento y
enzimas. En la EPOC, la activación del NF-kappa B se ha implicado en la
patogénesis, pero su papel exacto no ha sido claramente demostrado,
probablemente por la gran heterogeneidad de esta población de pacien-
tes. Sin embargo, el humo del cigarrillo sí ha sido fuertemente asociado
con la activación del NF-kappa B.52 Dado que la expresión del NF-kappa
B es un indicador de la activación celular y de la producción de mediado-
res inflamatorios; Di Stefano et al53 midieron esta expresión en pacientes
con EPOC y en fumadores con función pulmonar normal, encontrándola
aumentada. También encontraron correlación entre el número de células
epiteliales p65+ con el grado de obstrucción bronquial, es decir con la
gravedad de la enfermedad. Tras la exposición al humo del cigarrillo, las
señales inflamatorias provocarían la trascripción del NF-kapa B que es
traslocado desde el citoplasma al núcleo donde dirigiría la producción de
moléculas inflamatorias. Estas moléculas serían MCP-1 (proteína quimio-
táctica de los macrófagos-1) y MIP-2 (proteína inflamatoria de los macró-
fagos-2) que son quimiotácticas para macrófagos y neutrófilos. Se produ-
ciría un pequeño aumento de los macrófagos que serían activados para
producir MMP-12 (macrófago metaloelastasa) que conduciría a la libera-
ción de TNF-α desde los macrófagos. Churg et al54 han demostrado en
ratones, que tras la exposición al humo del tabaco, se produce una infla-
mación mediada por la MMP-12, que provoca liberación de TNF-α desde
los macrófagos, con posterior activación del endotelio, aflujo de neutrófi-
los y ruptura proteolítica de la matriz, causada por las proteasas de los
neutrófilos y que la liberación del TNF-α puede ser el mecanismo general
por el que las metaloproteinasas dirijan la inflamación inducida por el hu-
mo del cigarrillo. El TNF-α sería esencial para el reclutamiento de numero-
sos neutrófilos a los pulmones y para la activación de las células del endo-
telio vascular (demostrado por suprarregulación de E-selectina). Los neu-
trófilos se adherirían al endotelio capilar activado y migrarían fuera de los
241
capilares. Las proteasas se liberarían y dañarían las fibras de elastina y co-

lágeno como se demuestra por la liberación de aminoácidos marcadores
(hidroxiprolina y desmosina).
En los últimos años se ha atribuido un papel relevante a las MMP
en el desarrollo de enfisema, de esta familia, la MMP-1 (colagenasa)
que es producida típicamente por los fibroblastos tiene un papel clara-
mente reconocido y la MMP-8 que se encuentra en los neutrófilos tam-
bién, pero lo más destacado recientemente ha sido la demostración de
que las células inflamatorias no son la única fuente de proteinasas que
degradarían la matiz extracelular. Las neumocitos tipo II son capaces de
expresar el ARNm y la MMP-1 (colagenasa)55 en pacientes con enfise-
ma, (incluso en los que habían dejado de fumar en los últimos 3 meses),
pero no en personas sanas. La MMP-12 no era expresada en estas
muestras, esto iría a favor de la capacidad de los neumocitos tipo II para
contribuir a la destrucción de las paredes alveolares en el enfisema.
Además de degradar las fibras elásticas y otros componentes de la ma-
triz extracelular, las proteasas tienen otras acciones que pueden ser im-
portantes en la patogenia de la EPOC. Las proteasas actúan facilitando
la presentación del antígeno, inactivando la proteína A del surfactante,
estimulando la secreción serosa y mucosa, liberando quimiotaxinas des-
de la matriz extracelular, inhibiendo la renovación de las células apopto-
ícas, inactivando la IL-8 y activando el TNF-α.
A nivel de las pequeñas vías aéreas, el efecto del tabaco ocasiona
obstrucción de las mismas, pero el mecanismo por el que esto sucede
no está aclarado, Takizawa et al56 determinaron la expresión del TGF-β
(factor de crecimiento transformante), un potente factor fibrogénico
(induce proliferación de fibroblastos, aumenta la producción de proteí-
nas de la matriz extracelular y disminuye la degradación del colágeno)
que podría estar implicado en los cambios obstructivos que ocurren a
nivel de las vías finas, encontrando una estrecha relación entre taba-
quismo y expresión del TGF-β en las pequeñas vías aéreas e implicando
a las células epiteliales en los cambios obstructivos a este nivel que se
producen en fumadores y en pacientes con EPOC.
Existen otros mecanismos ajenos a la teoría inflamación-proteasas
que podrían tener cierta importancia en el desarrollo de la EPOC, fun-
242
damentalmente la hipersecreción de moco, la apoptosis y la regenera-

ción alveolar.
Hipersecreción de moco
En muchos pacientes predominan las manifestaciones sintomáti-

cas de bronquitis crónica con un aumento de la tos productiva. La rela-
ción entre hipersecreción mucosa, mecanismos patogénicos del enfise-
ma, y obstrucción de la vía aérea no se conoce todavía. Todavía está sin
responder si la metaplasia mucosa y la hipersecreción son síntomas ino-
cuos que solamente causan molestias en el paciente o, por el contrario,
se relacionan etiológicamente con un empeoramiento de la enferme-
dad. Las mucinas son glicoproteínas complejas que confieren las propie-
dades viscoelásticas al moco y son esenciales para la protección de las
vías aéreas. Funcionalmente las mucinas se subdividen en dos tipos:
transmembrana y de secreción. Las mucinas transmembrana, MUC1,
MUC4, y MUC11 han sido localizadas en el pulmón. Las mucinas de se-
creción que han sido localizadas en el pulmón incluyen MUC2 (en célu-
las con y sin gránulos secretores), MUC5AC (en la superficie y submu-
cosa de las células mucosas), MUC5B y MUC8 (en la submucosa de las
células mucosas), y MUC7 (en la submucosa de las células serosas).57
Hasta el momento se conoce poco sobre la regulación de las mucinas
en la EPOC. Aunque se pensaba que el humo del tabaco estaba involu-
crado en la hipersecreción mucosa que se produce en la EPOC, el meca-
nismo por el que se producía esta hipersecreción era desconocido, Take-
yama et al58 han demostrado que la responsable de la producción de
mucina tras la inhalación de humo de cigarrillo "in vivo" e "in vitro" es
la expresión del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR);
lo que explicaría la hiperplasia de células caliciformes que ocurre en la
EPOC y que ocasionaría metaplasia de células caliciformes mediante un
proceso de diferenciación a partir de las células Clara. El estímulo de las
células epiteliales de la vía aérea con TNF-α da lugar a expresión del
EGFR (una parte intracelular y otra extracelular). La interacción del
EGFR con su ligando da lugar a la fosforilación de la tirosina y a una ac-
tivación en cascada que ocasiona expresión del gen mucina y de la pro-
243
teína59. La infiltración por neutrófilos en la vía aérea es característica de

los pacientes con EPOC, estos neutrófilos activados aumentan la fosfo-
rilación de la tirosina del EGFR y secundariamente originan la expresión
de MUC5AC. Igualmente en la EPOC, el epitelio de la vía aérea esta ex-
puesto crónicamente a la elastasa de los neutrófilos, la respuesta celular
a la elastasa de los neutrófilos establece el balance entre daño epitelial y
reparación. Fischer60 investigó si la elastasa de los neutrófilos puede re-
gular la expresión de MUC4, encontrando que las células epiteliales
bronquiales de personas sanas, responden a la exposición a la elastasa
de los neutrófilos aumentando la expresión de ARNm MUC4 y también
aumentando los niveles de glicoproteinas MUC4, que es un activador
potencial de los mecanismos de reparación epitelial. Además de la elas-
tasa se han invocado otras sustancias como la acroleína y el estrés oxi-
dativo, ya que parte del efecto se inhibe por los antioxidantes, implican-
do un papel para los radicales libres.
Apoptosis
La muerte celular programada o apoptosis es un proceso de auto-

destrucción celular controlada que permite al organismo su correcta
morfogénesis, así como su renovación y la eliminación de las células que
amenacen su supervivencia. Esta muerte es de vital importancia, tanto
durante el desarrollo embrionario como durante la vida adulta. Para
aclarar si la apoptosis contribuye a la pérdida de estructura alveolar en
el enfisema, Kasahara et al61, determinaron los eventos apoptoícos en
pacientes con enfisema, encontrando que eran el doble que en pacien-
tes sanos y que no había diferencia entre los sujetos sanos fumadores o
no. Atribuyen esta muerte de células endoteliales y epiteliales a un des-
censo de los factores de mantenimiento celular y concluyen que este fe-
nómeno puede contribuir a la patogenia del enfisema. Dado que el en-
fisema pulmonar se caracteriza por alteraciones destructivas en la arqui-
tectura pulmonar como un resultado de la inflamación persistente. Yo-
kohori et al62 estudiaron el recambio de estas células, encontrando que
el de las células de las paredes alveolares estaba aumentado en pulmo-
nes enfisematosos comparado con sujetos sanos, lo que sugiere un pro-
244
ceso dinámico en el que la muerte y la proliferación de las células de la

pared alveolar está aumentado. Por otra parte, en animales se ha de-
mostrado que la apoptosis de las células de las paredes alveolares se de-
be a un fallo de la supervivencia de las células endoteliales pulmonares
inducido por el bloqueo del receptor del VEGF (factor de crecimiento
del endotelio vascular), este fallo podría contribuir al enfisema. Además
existe un feedback positivo entre estrés oxidativo y apoptosis, esta
apoptosis predomina en áreas de estrés oxidativo y ambos mecanismos
se inducen por el bloqueo del receptor del VEGF y pueden ser mediado-
res importantes en la producción de enfisema en humanos y en anima-
les de experimentación63. No obstante, todavía no están aclarados los
mecanismos que desencadenan este fenómeno en la EPOC ni los que
mantienen con vida a las células alveolares. Aunque algunos investiga-
dores como Majo64 han demostrado un incremento de la apoptosis en
fumadores (relacionada con el número de paquetes año) que aumenta
llamativamente en los fumadores con enfisema y un predominio celular
de linfocitos T (CD4 y CD8) que podrían mediarla, atribuyendo así un
papel importante a estos linfocitos en la patogénesis del enfisema.
De máximo interés ha sido la demostración en animales, realizada
por Hind65 de que un derivado del ácido retinoíco fuera capaz de rever-
tir la destrucción proteolítica ocasionada por elastasas y también por de-
xametasona, restaurando y normalizando la estructura pulmonar nor-
mal. La regeneración alveolar es uno de los efectos, además de otros66,
que posee el ácido retinoíco sobre el epitelio alveolar, y podría ser una
opción terapéutica en enfermedades caracterizadas por disminución del
intercambio gaseoso. De hecho, los efectos del ácido trans-retinoíco67
(ATRA) han sido probados en células epiteliales humanas demostrando
que las protege del daño producido por la elastasa y también ha sido
publicado un estudio preliminar con resultado favorable en personas
con enfisema68.
Células Madre
Aunque el pulmón se ha considerado un complicado órgano con

una capacidad de regeneración limitada, hay evidencia de que puede
245
existir un crecimiento compensatorio reparativo. Este crecimiento se ha

atribuido a la proliferación in situ y a la conversión de células residentes
como las células tipo Clara o los neumocitos tipo II dentro del pulmón
que reemplazarían las áreas dañadas. Sin embargo, recientemente, Su-
ratt et al69 examinaron una cohorte de 46 mujeres que habían recibido
células madre hematopoyéticas de donantes masculinos. En el tejido
pulmonar de tres de estas mujeres (obtenido por biopsia pulmonar o
por autopsia), se encontró que del 36-42% de las células endoteliales y
del 3-8% de las epiteliales provenían del donante (demostrado por la
identificación del cromosoma Y), concluyendo que la localización de las
células provenientes del donante puede asentar en el pulmón tras el
trasplante de células madre hematopoyéticas. La posibilidad de que cé-
lulas madre externas puedan regenerar el pulmón, abre nuevas pers-
pectivas a futuras investigaciones y tratamientos. Estas células hemato-
poyéticas podrían ser utilizadas en un futuro para repoblar el pulmón
dañado y para vehiculizar genes como terapia en defectos genéticos
que afecten un único gen, como la fibrosis quística o la deficiencia de
surfactante.
Marcadores biológicos y EPOC
Otra de las limitaciones de la EPOC es la falta de marcadores que

se correlacionen con la gravedad de la enfermedad o con el pronóstico.
Los marcadores biológicos se pueden determinar mediante pruebas no
invasivas, pueden ser de utilidad para estudiar la susceptibilidad a pade-
cer EPOC de los fumadores, la severidad de la exacerbación y también
la de la enfermedad. Incluso podrían ser útiles para evaluar la eficacia y
las dosis de posibles agentes terapéuticos.
En los últimos años, ha habido un gran esfuerzo por encontrar
marcadores químicos en EPOC; se sabe que los marcadores del estrés
oxidativo, como por ejemplo, el peróxido de hidrógeno (H2O2), están
elevados tanto en el aire espirado como en el suero de los sujetos con
EPOC, además se ha demostrado que los sujetos con EPOC estable pre-
sentan cantidades elevadas de marcadores de estrés oxidativo en aire
espirado, en suero y esputo, así como, de la degradación de elastina en
246
orina. Estos marcadores también han sido estudiados tras tratamientos

antiinflamatorios como los corticoides inhalados. Ferreira70 estudió las
variaciones en el H202 y el NO tras tratamiento con beclometasona in-
halada sin encontrar cambios en la primera, aunque sí en el NO en
EPOC estables. Montuschi et al71 investigaron la posibilidad de utilizar
el CO y NO como marcadores no invasivos de la inflamación de la vía
aérea y el estrés oxidativo en EPOC, encontrando gran afectación de
estos productos por el humo del cigarrillo, por lo que su utilidad se limi-
taría a exfumadores. Además de los marcadores exhalados ya conoci-
dos, se han investigado otros como la hemo-oxigenasa-172 elevada en
fumadores, y otros aldehídos73, de los que solamente el malondialdehí-
do está más elevado en EPOC que en fumadores sin EPOC.
Musculatura periférica y EPOC
Se cree que la pérdida de peso en los pacientes con EPOC se debe

a un desajuste entre la ingesta y el consumo de energía, aunque el me-
canismo exacto responsable de esta pérdida de peso no está totalmente
claro. Matsumura et al74 investigaron en 20 pacientes con EPOC y 10
controles, las relaciones entre los niveles plasmáticos de orexina-A (un
neuropéptido recientemente identificado en la regulación de la ingesta)
y la composición del cuerpo. Encontraron que los niveles de orexina-A
estaban disminuidos en los pacientes con EPOC comparados con el gru-
po control; estaban más bajos en los pacientes con EPOC y bajo peso,
que en los que mantenían un peso normal, se correlacionaba bien con
el IMC y con la masa grasa, pero no hubo relación entre los niveles de
orexina-A y la masa libre de grasa. Para investigar las relaciones entre
anabolismo y catabolismo, se determinaron factores catabólicos (IL-6,
cortisol) y anabólicos (testosterona, sulfato de dehidroepiandrosterona:
DHEAS, factor de crecimiento lnsulina-like: IGF-1) en dos grupos de
EPOC: uno con área trasversal del muslo mayor a 70 cm2 y otro con
área menor. Encontraron un 22% de hipogonadismo en EPOC, aumen-
to de la IL-6 y un valor más bajo del DHEAS en los que estaban más
delgados, concluyen que en la EPOC existe un aumento del catabolis-
mo que podría ocasionar el consumo muscular y la pérdida de muscula-
247
tura periférica75. Otro mecanismo que se ha invocado para explicar esta

pérdida de masa muscular es la apoptosis de estas células musculares,
Agutí et al76, encuentran que la apoptosis del músculo esquelético está
aumentada en pacientes con EPOC que tienen un índice de masa cor-
poral bajo y con mala tolerancia al ejercicio, independientemente de la
función pulmonar.
TÉCNICAS DE IMAGEN
En estos últimos años, se han desarrollado un grupo de nuevas

técnicas llamadas colectivamente de "imágenes moleculares" que ofre-
cen a los científicos una oportunidad sin precedente de identificar, se-
guir y cuantificar procesos biológicos a nivel celular y subcelular en ani-
males intactos77, lo que permite evaluar con imágenes, la distribución,
magnitud y momento de la expresión de los genes en animales genéti-
camente alterados. Aunque la mayoría de estudios que emplean imáge-
nes moleculares se han centrado en aplicaciones no órgano-específicas
(como detección del cáncer o monitorización de la terapia génica), la
capacidad de obtener imágenes de procesos fundamentales (como ex-
presión de genes, inflamación, apoptosis, etc.) justifica ampliamente la
utilización de estos métodos en estudios de biología molecular. Desde
su inicial utilización en animales de laboratorio, se están aplicando al ser
humano de forma progresiva. En la EPOC, estas técnicas que hasta
ahora habían sido infrautilizadas, puesto que sólo habían sido emplea-
das en la cuantificación del enfisema pulmonar mediante TAC, están
siendo usadas en estudios experimentales para detectar procesos mole-
culares relacionados con la patogenia y para cuantificar alteraciones
funcionales como volumen de gas, atrapamiento aéreo, dinámica de la
vía aérea, etc.
TAC, TAC-AR y TAC helicoidal
Esta técnica es de gran valor para la localización de la enferme-

dad, aunque siempre se ha utilizado más para detectar anomalías ana-
248
tómicas que funcionales. Su mayor utilidad en el EPOC siempre ha sido

la cuantificación de la densidad pulmonar para valorar la presencia e in-
tensidad del enfisema. La innovación consiste en resaltar las estructuras
bronco-pulmonares mediante la inhalación de gases densos como el Xe-
nón. Este gas no es radiactivo y posee propiedades anestésicas; aunque
ha sido muy utilizado en animales, en humanos presenta grandes difi-
cultades de interpretación debido a los distintos factores que intervienen
en su distribución en los pulmones (difusión no instantánea, liposolubili-
dad, efectos anestésicos, paso a la circulación, etc.). Por ello se ha in-
tentado utilizar otros gases inhalados, como el SF6 (hexafluoruro de
azufre) y el He (helio) mezclados con oxígeno, para obtener imágenes
de TAC-AR que permitan correlacionar la densidad del parénquima con
la capacidad de difusión. Yamaguchi78 utilizando el TAC-AR y la inhala-
ción de dos gases SF6 (hexafluoruro de azufre) y He (helio) en controles
y en pacientes con EPOC encuentra diferencias en la densidad media
pulmonar cuando se inhala un tipo u otro de gas, además estas imáge-
nes son las esperadas debido a las propiedades físicas de estos gases.
Encuentran una diferencia cuantitativa en las imágenes de TAC-AR tras
la inhalación de SF6/He al final de la segunda inspiración, estas imáge-
nes parecen prometedoras para la estimación de las anormalidades en la
distribución del gas acinar en pacientes con EPOC. Sin embargo, no le
encuentran mayor utilidad para detectar enfisema que a las imágenes
de TAC-AR respirando aire ambiente cuando se utilizan los coeficientes
de atenuación habituales.
RNM
La densidad del pulmón es baja comparada con otros tejidos y,

por lo tanto, ofrece menos señal magnética y además se ve artefactua-
da por los movimientos respiratorios y cardiacos, por lo cuál su utilidad
para valorar el parénquima pulmonar ha sido limitada siendo su aplica-
ción principal el estudio de la pared torácica y los grandes vasos. Sin
embargo, mediante la RNM se ha conseguido identificar la señal corres-
pondiente al edema en pulmones de ratas a las que se había instilado
un alergeno intratraqueal.79 Con la misma técnica, en ratas y tras la ad-
249
ministración de una endotoxina intratraqueal se ha detectado la señal

correspondiente a la inflamación en una primera fase y a la hipersecre-
ción de moco en una fase más tardía, lo que abre nuevas perspectivas
para desarrollar modelos experimentales de enfermedad pulmonar obs-
tructiva crónica en animales.80
Para intentar obviar las características estructurales del pulmón se
ha realizado la RNM tras la inhalación de un gas hiperpolarizado. El He-3
es un gas noble que puede polarizarse mediante una fuente láser de alta
intensidad, tras este proceso obtendremos un gas hiperpolarizado con
una intensidad de señal varias veces mayor que la producida por el hi-
drógeno. Cuando un sistema convencional de RNM se sintoniza con la
frecuencia de señal característica del gas hiperpolarizado, en este caso
He-3, la inhalación de dicho gas originará una imagen RNM de alta in-
tensidad localizada en el interior de las zonas ventiladas tráqueo-bron-
quiales y pulmonares. El He-3 no difundirá hacia las zonas del parénqui-
ma pulmonar no ventiladas adecuadamente. Existen, no obstante algu-
nos problemas inherentes al He-3 que condicionan en la actualidad su
uso, como son la disponibilidad comercial y la adaptación de los aparatos
actuales al He, por ello en la actualidad todavía está por definir la mejor
técnica para realizar estas pruebas en pulmones enfisematosos81.
Tomografía de impedancia eléctrica
La tomografía de impedancia eléctrica (TIE), detecta la impedan-

cia del tórax mediante la aplicación de corrientes eléctricas muy peque-
ñas a través de electrodos de superficie cutáneos. Aunque la resolución
espacial es pobre, la TIE puede dar una medida en tiempo real de las
propiedades del tejido pulmonar como colapso de la vía aérea o hiperin-
suflación. Su uso no está muy difundido, aunque tiene la ventaja de que
puede utilizarse a la cabecera del enfermo. En un reciente trabajo, se ha
explorado la posibilidad de detectar cambios por vasodilatación y vaso-
constricción en pacientes con EPOC, encontrando que la TIE puede de-
tectar cambios de volumen sanguíneo debidos a vasoconstricción pul-
monar hipóxica de forma no invasiva en sujetos sanos y cambios por
vasodilatación hiperoxica en pacientes con EPOC82.
250
Tomografía por emisión de positrones (PET)
Un reciente estudio de Jones83, utilizando la PET en EPOC y en

asmáticos, permite detectar la actividad en vivo de macrófagos y poli-
morfonucleares así como revelar diferencias en la celularidad entre estos
dos grupos de pacientes. Además podría en un futuro, establecer índi-
ces de actividad de la enfermedad que tal vez resultarían útiles en la
monitorización de la efectividad de un determinado tratamiento.
RESUMEN
A pesar del gran esfuerzo realizado en los últimos años por los in-
vestigadores, los resultados aplicables, encaminados a mejorar la super-
vivencia de la enfermedad y a detectar precozmente la misma son de-
cepcionantes. Parece evidente que se necesita algo más que el FEV1 pa-
ra diagnosticar y estadificar la EPOC. La EPOC es una enfermedad com-
pleja en la que intervienen factores diferentes a la función pulmonar
medida por parámetros espirométricos y que deben ser considerados.
En los últimos años, se han aplicado los importantes avances que ha ha-
bido en la genética a la EPOC. Como ya se preveía, la enfermedad más
que estar mediada por un único gen, es el resultado de múltiples modu-
laciones y expresiones de la respuesta inflamatoria a estímulos ambien-
tales, lo que hace difícil encontrar un patrón único y claro de predisposi-
ción genética única. Tal vez la identificación de otros factores desenca-
denantes, además del humo del cigarrillo, ayudarían a comprender me-
jor la respuesta del pulmón ante estos agentes externos adversos.
La biología molecular ha puesto de manifiesto la compleja res-
puesta inflamatoria que se produce en las vías aéreas y en el pulmón
que ocasionarán la ruptura del tejido, pero a pesar de este exhaustivo
conocimiento, no se ha encontrado ninguna vía que en un futuro corto
o medio tenga al menos, la misma efectividad de la que tiene ahora la
oxigenoterapia. Pasarán bastantes años antes de que las terapias no
convencionales, como regeneración alveolar o células madres, estén dis-
ponibles y pueda valorarse su efectividad.
251
Por último, resaltar las grandes posibilidades que las técnicas de

imagen llamadas de imágenes moleculares pueden tener, para la eva-
luación de la actividad de la enfermedad tanto en experimentación co-
mo en la práctica clínica, cuando estén disponibles.
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260
CAPÍTULO X
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
EN LA EPOC:
NUEVAS PERSPECTIVAS TERAPÉUTICAS.
A. García Hidalgo, J. Hernández Borge, I. Ugarte
Sección de Neumología. Hospital Punta de Europa. Algeciras.
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es una

severa patología cuya prevalencia está incrementándose en todo el
mundo. Considerada como la cuarta causa de muerte en Estados Uni-
dos, España y otros países europeos, la OMS espera que alcance el
tercer puesto de forma global y que sea la cuarta enfermedad más
prevalente en el año 20201,2. Por enumerar datos digamos que la en-
fermedad afecta en todo el mundo a más de 50 millones de personas
y que países como Estados Unidos tienen, actualmente, cerca de 7 mi-
llones de personas diagnosticadas de la enfermedad. En España, un
reciente estudio indicaba que más del 9% de la población estudiada
en el tramo de edad comprendido entre los 40 y 70 años presentaba
la enfermedad. Además, en nuestro país representa la cuarta causa de
muerte, con una tasa que supera los 30 fallecimientos por 100.000
habitantes y año. Cifras que son superiores entre los mayores de 75
años.
El gasto sanitario que ocasiona el tratamiento de los pacientes y la
incapacidad laboral que origina puede llegar a ser de más de 1.700 eu-
ros/pacientes/año, gran parte de este gasto es consecuencia de las hos-
pitalizaciones y fármacos utilizados en su tratamiento. Su coste en Espa-
ña en 1994 suponía el 2% del gasto en sanidad -y un 0,25% del PIB, la
mayor parte de este gasto está asociado a la incapacidad, invalidez y
mortalidad que provoca.
261
La EPOC se caracteriza por una obstrucción al flujo aéreo que no

es no totalmente reversible, que es progresiva y es asociada a una res-
puesta anormal a diversos gases y partículas tóxicas3,4. Comprende tres
procesos patológicos que incluyen la hipersecreción mucosa, el enfise-
ma (destrucción alveolar) y la bronquiolitis (vía aérea fina). La contribu-
ción de cada componente a la obstrucción de la vía aérea, a la patofisio-
logía y a la clínica es variable entre los diversos pacientes afectos.
Tras lo expuesto anteriormente, deben quedar claros unos con-
ceptos que van a marcar el manejo de la enfermedad. Estos son:
1.- La obstrucción de la vía aérea, que vendrá marcada por unos
valores disminuidos del flujo espirado en el primer segundo (FEV1 ó
VEMS); valor que tras broncodilatadores será inferior al 80% del valor
previsto para la persona estudiada; junto a un valor inferior al 70% en
la relación FEV1/FVC. El FEV1 es fundamental para clasificar el grado
de severidad de la enfermedad y para aplicar el tratamiento a seguir
(Tabla 1).
TABLA 1. Clasificación de la EPOC por estadios según clinica
EXPLORACION FUNCIONAL
0. EN RIESGO SINTOMAS CRONICOS: Tos, expectoración. Exposición a
factores de riesgo. ESPIROMETRIA NORMAL
I. LEVE FEV/FVC < 70% FEV1>=80% de referencia. Con ó sin síntomas.
II. MODERADA FEV1/FVC < 70% FEV1<80% - >50% de referencia. Con ó sin
síntomas.
III. GRAVE FEV1/FVC < 70% FEV1<50% - >30% de referencia. Con ó sin
síntomas.
IV. MUY GRAVE FEV1/FVC <70% FEV1< 30% de referencia, ó Insuficiencia
respiratoria ó Insuficiencia ventricular derecha.
2.- La aparición de síntomas como la disnea, la tos y la expecto-

ración, que nos marcarán en determinadas ocasiones si el paciente esta
en fase estable de la enfermedad o si, por el contrario, sufre una agudi-
zación de la misma que nos obligue a intensificar las medidas terapéuti-
cas habituales con el fin de estabilizarlo.
262
Tratamiento Farmacológico en la EPOC:
Nuevas Perspectivas Terapéuticas
3.- La clara relación con la exposición al humo del tabaco, lo que

implicará el abandono del hábito tabáquico como pilar esencial del tra-
tamiento. Este abandono precisará, en muchos casos, de medidas far-
macológicas de apoyo.
A pesar de lo anterior y aunque el hábito tabáquico es el mayor
factor de riesgo para el desarrollo de EPOC, siendo responsable de más
del 85% de los casos, sólo entre un 10 y un 20% de los fumadores de-
sarrollarán una EPOC lo que sugiere una susceptibilidad genética indivi-
dual. Otros factores de riesgo incluyen la contaminación ambiental, las
infecciones respiratorias en la infancia, la hiperreactividad bronquial y el
bajo consumo de antioxidantes en la dieta3,5,6.
4.- El deterioro e incapacidad progresiva que los pacientes con
EPOC van a sufrir a lo largo del desarrollo de la enfermedad y que van a
marcar la calidad de vida que tienen que soportar los enfermos.
Los objetivos de un tratamiento eficaz de la EPOC deberían in-
cluir: 1) Evitar el desarrollo de la enfermedad, reconociendo y reducien-
do los factores de riesgo, y su progresión, mediante una adecuada eva-
luación y supervisión, 2) tratar a los pacientes en la etapa estable de la
EPOC controlando los síntomas, mejorando la tolerancia al ejercicio y el
estado general de la salud, 3) prevenir y tratar las complicaciones y, 4)
tratar las exacerbaciones y reducir la mortalidad.
Etiquetada la severidad de la enfermedad en cada individuo (me-
diante la espirometría y la clínica del paciente), prestando atención a la
frecuencia y gravedad de las agudizaciones, así como a la existencia de
insuficiencia respiratoria, comorbilidad, complicaciones y estado general
del paciente; se elige el plan terapéutico más adecuado.
Los fármacos actualmente disponibles para el tratamiento de la
EPOC estable son fundamentalmente sintomáticos, siendo los broncodi-
latadores los principales protagonistas3. Las exacerbaciones suelen tra-
tarse con corticoesteroides sistémicos, oxigenoterapia y antibióticos de
amplio espectro, a pesar de que un gran número de las mismas son pro-
ducidas por infecciones virales o por otros procesos no infecciosos. Ya
que ningún fármaco se ha demostrado eficaz para evitar la pérdida de
función pulmonar, son necesarias nuevas perspectivas terapéuticas en
los pacientes con EPOC.
263
PATOFISIOLOGÍA DE LA EPOC
La EPOC se caracteriza por un infiltrado inflamatorio crónico de la

vía aérea compuesto, fundamentalmente, por linfocitos T citotóxicos
(CD8), neutrófilos y macrófagos7. De todos estos, es el neutrófilo el que
parece estar más relacionado con la pérdida de función pulmonar que
padecen estos pacientes. Los macrófagos parecen ser responsables de la
persistencia de la inflamación y, a través de la liberación de enzimas
proteolíticas (metaloproteasas, catepsinas) y de mediadores inflamato-
rios (interleukina-8), de la destrucción de la matriz extracelular con la
consiguiente pérdida de la elasticidad pulmonar8. Por otro lado, los neu-
trófilos contribuyen a la destrucción parenquimatosa mediante la libera-
ción de enzimas elastolíticas, mediadores inflamatorios y radicales
libres9. La contribución de los linfocitos CD8 no está aclarada, aunque
podrían ser los mediadores de una respuesta "inmunológica" al humo
del tabaco y su papel podría ser central en la respuesta a las infecciones
virales10,11. Otros mediadores de la inflamación serían el factor de ne-
crosis tumoral alfa (TNF-α) y el leucotrieno B-4.
Todo lo anterior junto a la presencia del estrés oxidativo ocasiona-
do por las elevadas concentraciones de radicales libres de oxígeno ge-
nerados, tanto por el humo del tábaco como por las células inflamato-
rias (neutrófilos y macrófagos), dañan directamente al epitelio bron-
quial, inhiben la actividad de las antiproteasas y atraen a más neutrófi-
los al estimular la síntesis de interleukina 8 (IL-8).
La mayor parte de las alteraciones fisiopatológicas se encuentran
en las vías aéreas periféricas e incluyen inflamación de los bronquiolos,
hiperplasia de la células caliciformes con aumento de la cantidad de mo-
co intraluminal, hipertrofia de la capa muscular, fibrosis y estenosis de la
vía aérea, constituyendo lo que se conoce como bronquiolitis obstructi-
va crónica. Junto a estos fenómenos, se produce un enfisema centroaci-
nar limitado al bronquiolo respiratorio. En los casos de déficit de α1-an-
titripsina se produciría un enfisema panacinar, con destrucción de los
conductos y sacos alveolares, lo que conduciría a una dilatación perma-
nente de los espacios aéreos distales al bronquiolo terminal que se
acompaña de destrucción de las paredes alveolares.
264
Un hecho primordial en la EPOC es que la inflamación que se

produce es diferente a la que acontece en el asma12. Consecuentemen-
te, las intervenciones terapéuticas que son eficaces en pacientes asmáti-
cos no tienen por qué serlo necesariamente en la EPOC. De este modo,
los futuros tratamientos, probablemente, requerirán un conocimiento
más profundo y preciso de la patofisiología de esta enfermedad con el
fin de mejorar la situación actual de estos pacientes.
NUEVOS TRATAMIENTOS
El tratamiento farmacológico del paciente con EPOC se utiliza,

fundamentalmente, para reducir los síntomas de la enfermedad y para
evitar las complicaciones puesto que ningún fármaco se ha mostrado
capaz de frenar el deterioro funcional que se produce en la misma (evi-
dencia A).
Las limitaciones de los actuales tratamientos subrayan la necesi-
dad de identificar nuevos fármacos para tratar la EPOC. Sin embargo,
existen numerosas dificultades asociadas con el desarrollo y evaluación
de nuevos compuestos. En primer lugar por que el interés en el trata-
miento de la EPOC es relativamente reciente. Como consecuencia de
ello, la identificación de los mecanismos moleculares y celulares respon-
sables de este proceso han ido por detrás del de otras enfermedades
respiratorias, como el asma. En segundo lugar, por que de forma casi
constante el paciente inicia el tratamiento en fases muy avanzadas de la
enfermedad, lo que limita su investigación en fases precoces. En tercer
lugar, estudios recientes han demostrado que un elevado porcentaje de
pacientes con EPOC están diagnosticados de forma errónea y existen
pautas de tratamiento muy diversas. Frecuentemente el manejo de la
enfermedad, tanto en el diagnóstico (Tabla 1) como en el tratamiento
(Tabla 2), no se ajusta a la normativas nacionales e internacionales para
el manejo de la EPOC13,14.
Hoy en día existen cambios en el planteamiento de los ensayos
clínicos de nuevos tratamientos para la EPOC. Es preciso que los segui-
mientos sean prolongados (al menos de 3 años) con el fin de poder
265
TABLA 2. Tratamiento actualizado de la EPOC (GOLD).
GRUPO 0 Abstención tabaquica y vacunación antigripal.

GRUPO I Broncodilatadores de acción corta a demanda.
GRUPO II Añadir anticolinergicos de acción larga y/o betamiméticos de
acción larga. Asociando rehabilitación de forma regularizada.
GRUPO III Añadir glucocorticoides inhalados si exacerbaciones repetidas con
FEV1 menor de 50%.
GRUPO IV Añadir oxigenoterapia y/o cirugía .
evaluar sus efectos de forma adecuada y deben incluir un número im-

portante de pacientes. Estos hechos conllevan que el desarrollo de cual-
quier nuevo fármaco sea extremadamente costoso. Por otro lado se ca-
rece de marcadores bien caracterizados que permitan una monitoriza-
ción adecuada de la eficacia de estos fármacos15.
Los tratamientos actualmente disponibles y los que están en desa-
rrollo pueden ser globalmente divididos en dos grupos según se dirijan a
controlar los síntomas y a mejorar la calidad de vida o traten de "fre-
nar" el daño tisular y la progresión de la enfermedad. Sin embargo, esta
división no siempre es clara y muchos tratamientos actúan sobre ambos
aspectos de la enfermedad, como ocurre con los β2 de larga duración
(β2LD)16.
Abandono del tabaco
El tabaco es el principal factor de riesgo para el desarrollo de

la EPOC y su abandono es la única opción terapéutica que disminu-
ye la progresión de la enfermedad. Conlleva de forma clara una
mejoría sintomática (tos, expectoración) y, aunque la mejoría en los
valores del FEV1 suele ser escasa, la pérdida de función pulmonar
mejora tras el cese tabáquico3. Sin embargo, su alto poder adictivo
ha provocado que se desarrollen numerosas intervenciones que
ayuden al fumador en el abandono de este hábito17-24. La terapia
sustitutiva con nicotina, nuevos fármacos, así como la posibilidad
de utilización de vacunas son tratados en un capítulo de este libro
(Tabaco y EPOC).
266
Nuevos broncodilatadores
Los broncodilatadores son los principales fármacos recomendados

en la EPOC por lo que su investigación y desarrollo es una aproxima-
ción razonable para mejorar las opciones terapéuticas de las que dispo-
nemos. La pregunta clave es por qué emplear broncodilatadores en una
patología que, por definición, plantea una obstrucción bronquial que no
es reversible o mejor dicho no totalmente reversible.
Su principal actividad radica en el alivio de los síntomas y de esta
forma consiguen mejorar la calidad de vida del paciente. Sin embargo,
parece que los broncodilatadores de acción prolongada tienen cierta ac-
tividad antinflamatoria con lo que podrían influir sobre la progresión de
la enfermedad16,25.
La vía de elección debe ser la inhalatoria, existiendo actualmente
diversos sistemas de liberación que se han visto de utilidad para su admi-
nistración. (MDI, Turbuhaler®, Accuhaler®, Handihaler®, Aerolizer®).
Entre los broncodilatadores de los que disponemos actualmente
se encuentran: los (β2 de acción corta (fenoterol, salbutamol, terbutali-
na), los (β2 de acción prolongada (formoterol, salmeterol), los anticoli-
nérgicos (tiotropio y bromuro de ipratropio) y las teofilinas de liberación
sostenida.
El empleo de estos fármacos no debe medirse, únicamente, por el
efecto broncodilatador que pueden producir, ya que como hemos dicho
esta broncodilatación no va a ser muy significativa. Hoy sabemos que el
resultado de un único test broncodilatador ante un determinado agente
predice mal si el sujeto responderá después a él y, paralelamente, que la
ausencia de mejoría del FEV1 frente a una sustancia particular no des-
carta que con otra aparezcan cambios importantes en la resistencia de la
vía aérea26,27. La mejoría que se obtiene en el funcionalismo pulmonar
al reducir la hiperinsuflación dinámica mejorará la tolerancia al ejercicio
físico. Quizás, el parámetro funcional que mejor va a definir la respuesta
clínica a los broncodilatadores es la mejoría de la capacidad inspiratoria,
que se correlaciona con el alivio de los síntomas (sobre todo la disnea),
con el aumento de la tolerancia al ejercicio y, en definitiva, con la cali-
dad de vida relacionada con la salud de los enfermos28.
267
La elección de uno u otro fármaco debe hacerse de forma indivi-

dualizada en función de la mejoría que se obtenga en la sintomatología
y la aceptación por parte del enfermo del sistema de liberación del fár-
maco, lo que va a condicionar un mejor cumplimiento del tratamiento.
β 2 de larga duración
La acción broncodilatadora de los betamiméticos radica en la rela-
jación que ejercen in vitro sobre el músculo liso de la vía aérea, a través
de la activación de la adenilciclasa con aumento de la concentración in-
tracelular de AMPc. La utilidad de los fármacos de acción corta en el
paciente con EPOC se ven en el manejo de los síntomas agudos de dis-
nea en casos de exacerbación. Su principal desventaja es la corta dura-
ción de su acción (2 a 4 horas) lo que requiere su empleo repetido a lo
largo del día y empeora el cumplimiento terapéutico.
Actualmente disponemos de dos β2 de larga duración comerciali-
zados en España, el salmeterol y el formoterol, que aunque sólo produ-
cen ligeros incrementos en el FEV1 y en la capacidad de ejercicio en pa-
cientes con EPOC, son capaces de reducir la disnea y mejorar la calidad
de vida29,30. Existen otras posibles explicaciones del efecto beneficioso
que en el enfermo con EPOC puede tener el empleo de los β2LD (inhi-
bición de la proliferación de células musculares lisas del tracto respirato-
rio, efectos sobre los neutrófilos, acción sobre el aclaramiento mucoci-
liar, mejoría de la actividad contráctil en los músculos respiratorios, etc.)
Ambos fármacos tienen una afinidad por el receptor β2 10.000
veces mayor que el salbutamol. La acción broncodilatadora de estos fár-
macos es de 10 a 12 horas de duración, aunque existe una diferencia en
cuanto a la rapidez de inicio entre los mismos. Se ha comprobado como
este efecto broncodilatador es más rápido si utilizamos formoterol, ya
que aparece al cabo de los 3 minutos de su administración, es decir un
intervalo de tiempo similar al de los broncodilatadores de acción corta.
Por el contrario el efecto del salmeterol va a iniciarse a los 15 minutos ó
más tras su administración. Estas diferencias parecen estar relacionadas
con el grado de lipofilia de los mismos. La menor lipofilia del formoterol
le permitiría una rapidez de acción mayor al persistir en cantidad sufi-
ciente en la biofase acuosa con lo que interactuaría de forma rápida so-
268
bre el receptor β2. La parte del fármaco que se encuentra en el plasma-

lema celular se libera lentamente a la biofase acuosa dando lugar a una
broncodilatación mantenida en el tiempo.
El salmeterol tiene efectos adicionales que incluyen la protección
de la mucosa de la vía aérea contra el daño por infecciones bacterianas.
El significado de este efecto con respecto a la disminución en el número
de exacerbaciones de origen bacteriano no está demostrado16,25.
Algunas diferencias que pudieran encontrarse respecto a los efectos
sobre la tensión arterial, frecuencia cardíaca o las alteraciones de la gluce-
mia o kaliemia podrían deberse a las propiedades de uno y otro fármaco,
en referencias a sus características como agonista parcial o total. El formo-
terol es un agonista total o completo mientras que el salmeterol es un ago-
nista parcial. Este hecho implica una menor eficacia del salmeterol en cuan-
to a su actividad intrínseca, de manera que la cantidad de receptores pre-
sentes en el tejido influirían en la respuesta broncodilatadora obtenida.
Están en estudio las posibles asociaciones de fármacos broncodila-
tadores que podrían mejorar el grado de broncodilatación obtenidas
con el uso individualizado de los mismos.
Anticolinérgicos de acción prolongada

El sistema colinérgico va a tener un papel importante en la pro-
ducción de moco y en la obstrucción bronquial. Las fibras musculares li-
sas y las glándulas submucosas del aparato bronquial están inervadas
por fibras postganglionares de tipo colinérgico, siendo la acetilcolina el
neurotransmisor utilizado en esta vía. Se han descrito varios subtipos de
receptores muscarínicos específicos (M); siendo los M1, M2 y M3 los
relacionados con el control de la vía aérea. Los receptores M1 y M3 son
favorecedores de la transmisión neuronal colinérgica; los primeros, que
se encuentra a nivel de los ganglios parasimpáticos, en las paredes alve-
olares y en las glándulas mucosas, son potenciadores de la broncocons-
tricción y los M3, que se localizan en las fibras de la musculatura lisa
bronquial y en las glándulas submucosas, responsables de la bronco-
constricción e hipersecreción mucosa. El receptor M2 es regulador del
tono vagal y actúa como inhibidor de la liberación de acetilcolina a nivel
local, al situarse a nivel de las propias terminaciones nerviosas.
269
Los broncodilatadores anticolinérgicos van a actuar reduciendo el

tono vagal colinérgico de la vía aérea, que es el principal componente
reversible de la EPOC. De esta forman mejoran la función pulmonar, re-
ducen la hipersecreción mucosa, disminuyen la disnea y la tolerancia al
ejercicio, disminuyen las exacerbaciones y, en definitiva, mejoran la cali-
dad de vida de estos pacientes.
El anticolinérgico más utilizado y conocido hasta hace poco era el
bromuro de ipratropio que actúa de forma no selectiva bloqueando los
tres tipos de receptores antes mencionados. Recientemente comerciali-
zado en España, el bromuro de tiotropio es un anticolinérgico de acción
prolongada que se administra en una dosis única diaria31. Deriva del
amonio cuaternario, pero se diferencia del bromuro de ipratropio en su
disociación de los receptores, ya que se comporta de forma diferente en
cada uno de ellos. A nivel del receptor M2 se libera de forma mas rápi-
da que de los M1 y M3 (selectividad dinámica). Y de estos últimos aún
más lenta que de los M1; esta liberación retardada de los receptores M3
(implicados en la broncoconstricción), le confiere una broncodilatación
mantenida durante 24 horas.
La dosis empleada es de 18 µgr administrada una sola vez al día
de forma aspirada con el sistema llamado Handihaler® (de tipo polvo
seco en unidosis), que no va a precisar la coordinación de activación-
inspiración. La maniobra es fácilmente realizable a flujos bajos. El tio-
tropio se ha mostrado seguro y eficaz en dosis que han variado entre
45 y 36 µgr, con mejorías significativas en la espirometría frente a pla-
cebo32.
Su potencia es diez veces superior al bromuro de ipratropio, con
el que se necesitan dosis de 40 µgr cada 6 horas, lo que dificulta el
cumplimiento de la terapia. El efecto broncodilatador del tiotropio co-
mienza al cabo de 30 minutos y alcanza su pico máximo de dilatación
entre 90 y 180 minutos. No presenta efecto de taquifilaxia y el efecto
secundario más observado es la sequedad de boca.
El tiotropio mejora de forma mantenida el FEV1 a las 48 horas del
inicio del tratamiento, con incrementos de la FVC que progresan incluso
hasta una semana después de iniciado el tratamiento33. En estudios a
corto plazo (4-13 semanas) el efecto broncodilatador de tiotropio fue
270
superior a placebo o al empleo de bromuro de ipratropio dosificado

cuatro veces al día32,34. En estudios a largo plazo (un año) en pacientes
con EPOC moderada-severa, consiguió mejorar la función pulmonar, los
síntomas, el estado de salud y reducir las exacerbaciones (24%) respec-
to a ipratropio35,36.
Esta mejoría también se constató con relación al salmeterol (50
µgr aspirados cada 12 horas) en lo que respecta a la broncodilatación
en la hora previa a la siguiente administración del fármaco (FEV1 valle),
en la disnea y en la calidad de vida tras seis meses de tratamiento37.
Los anticolinérgicos de acción corta (bromuro de ipratropio) han sido
hasta ahora los fármacos más utilizados en los pacientes con EPOC. Sin
embargo, su posología dificultan el cumplimiento terapéutico lo que ade-
más podría impedir el control de la sintomatología del paciente. De esta
forma el tiotropio facilita el cumplimiento además de lograr una mejoría
clínica en el control de los síntomas. Por estos motivos parece recomendar-
se como broncodilatador de primera elección en pacientes con EPOC38.
Broncodilatadores combinados
Una combinación de dos broncodilatadores puede ser superior al
uso individual de los mismos, permitiendo disminuir las dosis de cada
uno por separado y por tanto su posible toxicidad. El efecto de las com-
binaciones puede ser sinérgico, este hecho viene derivado de la diferen-
te distribución de los receptores β2 y muscarínicos en la vía aérea y de
la posibilidad de acciones cruzadas entre los mismos que potencien los
efectos de estos fármacos. Estudios recientes han encontrado que la
combinación de ipratropio con salmeterol o formoterol, posee efectos
superiores que el uso por separado de ambos y es bien tolerada39,40. Se
esperan estudios que valoren la asociación de tiotropio en combinación
con otros broncodilatadores.
Otra alternativa es la combinación de broncodilatadores con teo-
filinas orales. Un estudio encontró que la combinación con salmeterol
mejoró significativamente la función pulmonar, los síntomas y redujo las
exacerbaciones en comparición con el uso de ambos fármacos por sepa-
rado41. No hubo un aumento en el número de efectos secundarios por
el uso combinado de ambos productos.
271
Teofilinas en la EPOC
El uso de las metilxantinas en el tratamiento de la EPOC en fase
estable ha cambiado en los últimos años. De ser un fármaco muy utili-
zado se ha visto relegado a un puesto marginal debido a su poca rele-
vancia como broncodilatador y a su toxicidad. Su acción broncodilata-
dora se produce sobre el músculo liso de la vía aérea, al disminuir el
tono de la propia célula muscular. Inicialmente se creyó que su acción
estaba mediada por la inhibición del sistema de la fosfodiesterasa (au-
mentando el AMPc), pero la teofilina es un inhibidor no selectivo de la
fosfodiesterasa (PDE) precisando además elevadas concentraciones
para lograr una inhibición clínicamente significativa; por lo que se ma-
nejan otras teorías sobre la broncodilatación que producen estos fár-
macos y, actualmente, se piensa que su acción puede estar mediada
por la acción sobre los canales de K+ activados por el Cae2+ o a través
de la activación de enzimas desacetiladoras de las histonas con lo que
se potencia el efecto de los corticoides en la inflamación de la vía aé-
rea42.
Sus efectos broncodilatadores son inferiores a los obtenidos con
los betaestimulantes y anticolinérgicos, a pesar de lo cual ocupan un lu-
gar en el tratamiento escalonado de la EPOC, en aquellos casos en los
que con una terapia broncodilatadora óptima previa no hayamos podi-
do controlar la sintomatología diaria.
Actualmente se sabe que poseen actividades antinflamatorias
(acelera la apoptosis de eosinófilos, disminuye el número de neutrófilos
en esputo, las concentraciones de IL-8 y la respuesta quimiotáctica de
neutrófilo) e inmunomoduladoras (disminución de quimiotáxis de linfo-
citos T). Estos efectos se obtienen a concentraciones habitualmente in-
feriores a los 10 mg/L, que son menores a las que se emplean para ob-
tener respuestas broncodilatadoras43.
Se recomienda el uso de preparados que contenga en su formula
teofilinas de liberación sostenida que facilitan su administración y con-
trol. La justificación del empleo de estos fármacos en la EPOC no con-
trolada vendría dada por la posible mejoría en la tolerancia al ejercicio y
en la sensación disneica, en la función cardiovascular y en el intercam-
bio gaseoso, junto a una activación del transporte mucociliar y en el es-
272
tímulo del centro respiratorio. De cualquier forma esta mejoría en la to-

lerancia al ejercicio no se ha visto corroborada en los estudios realiza-
dos, aunque se ha comprobado que su asociación con anticolinérgicos
mejora sus efectos, además de lograr un FEV1 superior que con el uso
individualizado de los mismos.
Corticoesteroides en la EPOC
Estos fármacos constituyen la base del tratamiento del paciente

asmático. Debido a que en los pacientes con EPOC también existe un
infiltrado inflamatorio en la vía aérea, la aplicación de fármacos esteroi-
deos podría tener un lugar en la modificación del desarrollo de la mis-
ma.
Ya hemos comentado anteriormente algunas de las características
del proceso inflamatorio que acontece en la EPOC como son su cronici-
dad, el disbalance proteasaantiproteasa y la presencia de estrés oxidati-
vo. Junto a ello, la proliferación celular de neutrófilos, macrófagos y el
predominio de linfocitos CD8, así como la intervención del TNFα, leuco-
trieno B4, y otros mediadores inflamatorios ocasionarán el remodelado
de la vía aérea y como consecuencia final la aparición de la sintomatolo-
gía propia de esta enfermedad (hipersecreción mucosa, tos, disnea y li-
mitación al flujo aéreo).
La utilidad potencial de los esteroides en estos pacientes deriva de
sus efectos antinflamatorios sobre las células implicadas en el proceso
(linfocitos, monocitos o eosinófilos) y sobre los mediadores de la infla-
mación (citoquinas, metabolitos del ácido araquidónico).
A partir de lo anterior, se han planteado en los últimos años, algu-
nas cuestiones al respecto: ¿cuál es la utilidad de estos fármacos en el
paciente EPOC?; ¿en qué situaciones deben emplearse (estabilidad,
exacerbación, grado de severidad del proceso)?; ¿cuál es la vía óptima
de administración (oral, inhalatoria)?.
Corticoesteroides en la EPOC estable

Las mejoras conseguidas con el uso de esteroides inhalados se
han referido a la disminución en el número de exacerbaciones y grado
273
de severidad de las mismas, a la mejoría de los síntomas diarios y en las

pruebas de esfuerzo. Otros registros estudiados y que se han visto mo-
dificados, al menos al inicio del tratamiento, como el FEV1, la CV o el
PEF a largo plazo dejan de ser significativos.
Existen cuatro grandes estudios que han evaluado los efectos a lar-
go plazo del tratamiento con esteroides inhalados en la EPOC. Estos tra-
bajos encontraron que estos fármacos no consiguieron enlentecer la pér-
dida de función pulmonar y sólo recomendaron su empleo en pacientes
sintomáticos con respuesta espirométrica demostrada y, en aquellos con
formas severas de la enfermedad y frecuentes agudizaciones que preci-
sen tratamientos antibióticos o con corticoides orales de forma repetida.
Desgraciadamente, en algunos de estos ensayos no se incluyeron la me-
dición de variables de importancia para el paciente como la capacidad de
ejercicio, la morbimortalidad o la calidad de vida44-47.
Sin embargo, el estudio ISOLDE que evaluó pacientes con EPOC
de grado severo encontró una reducción significativa en el número de
exacerbaciones, que se asoció a una mejoría en el estado de salud48. Es-
tos datos han sido confirmados en un estudio prospectivo en el que se
valoraban las exacerbaciones como evento principal49. Por este motivo
las actuales recomendaciones (GOLD) sugieren que los corticoides inha-
lados pueden ser útiles para prevenir las exacerbaciones, sobre todo en
aquellos pacientes con formas severas de la enfermedad y en los que el
riesgo de agudizaciones severas es elevado. La disminución de la morta-
lidad y del número de ingresos hospitalarios por exacerbaciones, obser-
vada en estudios a largo plazo, son también hechos que apoyan la apli-
cación de la terapia esteroidea inhalada50.
En general el empleo de corticoesteroides inhalados sólo va a con-
seguir leves mejorías en las pruebas de función pulmonar siempre muy
inferiores a las conseguidas con betamiméticos. Sin embargo, si el pa-
ciente está muy sintomático a pesar de un tratamiento adecuado con
broncodilatadores es recomendable incluirlos en el tratamiento. No se
ha comprobado que el empleo previo de corticosteroides orales durante
un periodo corto de tiempo prediga de forma fiable qué pacientes van a
tener una respuesta favorable al empleo de los mismos por vía inhalato-
ria, puesto que la mejora que se ha obtenido en la respuesta broncodi-
274
latadora con el uso de esteroides orales en las primeras semanas parece

asociarse a otros factores (abandono tabáquico, eosinofilia en esputo).
Quizás pacientes con determinadas características, como puedan
ser la respuesta broncodilatadora, aquellos en los que el fenómeno in-
flamatorio tenga un predominio de eosinófilos o los sujetos más jóvenes
que son fumadores de corta duración, serán los que van a encontrar
una mejor respuesta a esta terapia. En cualquier caso se han utilizado
dosis relativamente elevadas por lo que habrá que esperar los estudios
que relacionen el riesgo-beneficio de su empleo.
Corticoesteroides en las agudizaciones de la EPOC

En contraste con los ambiguos efectos de los corticoesteroides sis-
témicos en la enfermedad estable, varios ensayos randomizados sopor-
tan la administración de esteroides en las exacerbaciones de la EPOC51.
En estas circunstancias son capaces de disminuir la estancia hospitalaria
y de mejorar la función pulmonar (FEV1)52.
No se recomiendan dosis elevadas (metilprednisolona 30 mgrs/6
horas son suficientes) que deben ser reducidas en el plazo de 2 sema-
nas. El tratamiento a largo plazo no está indicado debido a la frecuente
aparición de efectos secundarios que pueden influir negativamente en
la evolución de la enfermedad, como la osteoporosis o la miopatía este-
roidea.
Combinaciones de β 2LD y corticoides inhalados (CI)
Esta combinación se ha mostrado claramente efectiva en el trata-

miento del asma bronquial, por lo que existe un gran interés en su apli-
cación a pacientes con EPOC. Existen varias interacciones positivas en-
tre los β2LD y los CI. Éstos últimos incrementan la expresión de los re-
ceptores β2 mediante el aumento de la transcripción genética. De for-
ma experimental evitan la pérdida de receptores β2 provocada por el
uso prolongado de betamiméticos. Por otro lado los β2-estimulantes
pueden potenciar la acción de los Cl aumentando su número de recep-
tores y mediante la supresión sinérgica de la liberación de mediadores
inflamatorios53. La combinación de fluticasona y salmeterol en dos do-
275
sis diarias administrados durante 24 semanas a pacientes con EPOC

mejoró de forma significativa las pruebas de función pulmonar y la se-
veridad de la disnea cuando se comparó con el uso de cada fármaco
por separado y con placebo en el estudio de Mahler et al.54. Del mismo
modo el estudio de Szafransky et al., realizado durante 12 meses, em-
pleando la combinación de budesonida y formoterol encontró mejorías
del FEV1 (del 15% comparado con el uso de placebo), redujo el núme-
ro de exarcebaciones severas (en un 24% respecto a placebo) y en los
síntomas55. En el otro ensayo multicéntrico disponible (TRISTAN), se
comparó la eficacia de salmeterol y de fluticasona, solos o en combina-
ción frente a placebo en una población altamente seleccionada de pa-
cientes con EPOC severa y durante un año. Los pacientes que recibie-
ron la combinación de β2LD y CI, mostraron una mejoría superior en
todas las variables estudiadas respecto a los tratados con cada fármaco
por separado (función pulmonar, síntomas y necesidad de medicación
de rescate)56.
Por otra parte, estudios retrospectivos realizados en el ámbito de
la atención primaria han encontrado una disminución en la mortalidad
en los pacientes tratados a largo plazo con combinaciones de β2LD y
Cl57.
Sibenadet
El sibenadet (Viozan®, ARC-69397AA) es un agonista dual de los

receptores D2 y β2 que combina la inhibición neural con propiedades
broncodilatadoras en la misma molécula58. Por sus acciones se esperaba
que fuera beneficioso en el alivio de los síntomas (a través de los recep-
tores D2) aunque también se buscaban sus posibles efectos antinflama-
torios. Por lo general, los D2 periféricos ejercen una acción inhibitoria, y
por ello se pensó que su estimulación debería atenuar la actividad ner-
viosa sensorial y, consecuentemente, el reflejo tusígeno, la producción
de esputo e incluso la sensación de disnea.
Los estudios con este fármaco en pacientes con EPOC estaban
en fase III y, a pesar de que los resultados preliminares mostraban un
buena tolerancia y una mejoría sintomática, de la calidad de vida y
276
de la función pulmonar59, los resultados obtenidos con periodos de

seguimiento más prolongados (12 meses) demuestran que el sibena-
det pierde eficacia progresivamente, por lo que han sido
suspendidos60. No obstante, continua siendo de interés determinar si
otros agonistas duales o agonistas selectivos de algunos receptores D
(p. ej. D1/5 o D2/3/4) podrían ser beneficiosos en el tratamiento de
estos pacientes.
Antagonistas de los receptores de taquininas
La activación de terminaciones sensoriales con liberación de sus-

tancia P y neuroquinina A (conocidos ambos de forma genérica como
taquininas) podría jugar un papel importante en la patofisiología de la
EPOC61. Aunque la acción principal de estos fármacos es incierta, po-
drían aliviar la sintomatología del paciente y de esta manera la calidad
de vida. Además estos fármacos podrían tener efectos antinflamatorios
adicionales si la inflamación neurogénica contribuyera a la patofisiolo-
gía de la EPOC. Existen numerosos antagonistas de los receptores de
taquininas en desarrollo, incluyendo productos con actividad selectiva
o dual.
Hasta la fecha los estudios clínicos disponibles con estos antago-
nistas sólo se han realizado en pacientes asmáticos y los resultados no
han sido concluyentes. Sin embargo, existen teóricas razones para creer
que la activación de estas terminaciones sensitivas y la liberación de ta-
quininas están más relacionados con la patofisiología de la EPOC que
con la del asma, sobre todo en la hipersecreción mucosa y la tos que
presentan estos pacientes62.
Neurorregulación
La morfina y otros agonistas de los receptores opioides µ y δ inhi-

ben de forma efectiva la neurotransmisión colinérgica y taquininérgica
en la vía aérea en estudios experimentales. Existen estudios acerca de
los efectos de los opiáceos (incluyendo morfina nebulizada, oral o sub-
cutánea) en la sensación de disnea de los pacientes con EPOC, todos
277
ellos con resultados dispares.63 A pesar de lo anterior, parece que algu-

nos pacientes se beneficiarían del tratamiento con derivados opioides,
sobre todo en casos de disnea incapacitante en pacientes con una
EPOC muy evolucionada, aunque con el riesgo de provocar una depre-
sión respiratoria.
Otros potenciales neurroreguladores serían los agonistas del re-
ceptor canabinoide CB2, de los receptores del GABAB y de los recepto-
res activadores de los canales de calcio activados por potasio (BK ca) co-
mo el NS1619. Hasta la fecha, ninguno de estos productos se están de-
sarrollando para el tratamiento de la EPOC.
Inhibidores de las proteasas
El daño causado por enzimas proteolíticas conduce al enfisema,

siendo éste uno de los hallazgos cardinales en la patofisiología de la
EPOC. El balance entre procesos degenerativos y regenerativos con-
tribuiría a regular y contener la magnitud del daño tisular. La inhibi-
ción de ciertas enzimas proteolíticas y la potenciación de factores an-
tiproteolíticos son estrategias de gran interés en el tratamiento de es-
tos pacientes. La principal actividad de estos fármacos sería la reduc-
ción del daño tisular con lo que se frenaría la progresión de la enfer-
medad.
Inhibidores de la elastasa del neutrófilo (IEN)

Los IEN se han propuesto como agentes terapéuticos para pre-
venir el daño pulmonar en pacientes con EPOC. El principal compo-
nente de la actividad elastolítica del pulmón es la elastasa del neutrófi-
lo, que además puede estimular la secreción mucosa y la liberación de
IL-8. Es conocido el efecto del tratamiento con α1 -antitripsina (un in-
hibidor sérico de la elastasa) en pacientes fumadores con déficit de es-
ta enzima.
El tratamiento sustitutivo con alfa 1-antitripsina estaría indicado
en aquellos pacientes con genotipo Pi ZZ y valores de FEV1 de 35-65%.
Teniendo en cuenta que sería un tratamiento de por vida ya que des-
pués de 30 días de la administracion del fármaco los niveles en sangre
278
han decrecido necesitando de dosis secuenciales para mantener niveles

sericos que garanticen la actividad antielastasa.
Varios estudios exploran la posibilidad de aumentar las dosis
con el fin de evitar el daño pulmonar en este tipo de pacientes y aun-
que a las 4 semanas se consigue reducir la actividad elastasa y los ni-
veles de leucotrieno B4 en el esputo son precisos estudios más pro-
longados para determinar su eficacia sobre la progresión de la enfer-
medad.64
Otros inhibidores no peptídicos de la elastasa como el sivelestat
(ONO-5046) reduce la inflamación tisular en modelos animales y pare-
ce prometedor en el tratamiento del daño pulmonar agudo en huma-
nos.65 Existen varios IEN en estudio en fase preclínica y clínica, incluyen-
do el midestine (MR-889). Debido a que el daño tisular en la EPOC es
un proceso lento y progresivo serán precisos ensayos clínicos a largo
plazo con el fin de evaluar adecuadamente la efectividad de estos fár-
macos.
Inhibidores de la proteasa leucocitaria (IPL) y elafina

El IPL recombinante estimula la expresión de citoquinas antinfla-
matorias en macrófagos estimulados pudiendo ser útil en el tratamiento
de enfermedades inflamatorias pulmonares. La Pre-elafina inhibe la
elastasa de los neutrófilos en modelos de daño pulmonar en hamsters,
mientras que la elafina no es efectiva.66 Es interesante destacar como
algunos inhibidores de la elastasa de bajo peso molecular poseen ade-
más actividad antimicrobiana lo que podría aumentar su interés tera-
péutico en pacientes con EPOC.
Inhibidores de la matriz de metaloproteasas (IMM)

Los macrófagos alveolares de paciente con EPOC liberan un exce-
so de IMM (MMP-9) en comparación con sujetos sanos no fumadores.
Por este motivo, la inhibición de estas proteasas se está evaluando co-
mo posible terapéutica de estos pacientes. En el pulmón normal la acti-
vidad de la matriz de metaloproteasas está regulada por inhibidores en-
dógenos denominados inhibidores tisulares de la matriz de metaloprote-
asas (ITMP). Diversos ITMP que incluyen el prinomastat, marimastat,
279
rebimastat (BMS 275291), ONO-4817, MMI-166 y el AE-941-neovas-

tat se encuentran en fase clínica en patologías como el cáncer y en al-
gunas enfermedades degenerativas, si bien se conoce poco de su utili-
dad en la EPOC. Uno de estos productos el BAY 157496 es capaz de
detener la progresión del enfisema inducido por el tabaco en ratones.67
Nuevas terapias antiinflamatorias
Existen otras posibilidades para reducir la inflamación que ocurre

en la EPOC con nuevos productos como los inhibidores de la fosfodies-
terasa (PDE) o los inhibidores del leucotrieno B4. La contribución relati-
va de los diversos procesos inflamatorios en la patofisiología de la EPOC
no está actualmente aclarada. Por este motivo el impacto terapéutico
de ciertas actuaciones sobre el mismo debe ser estudiado.
A diferencia del asma bronquial la eficacia de los corticoesteroides en
la EPOC estable no está plenamente establecida (GOLD). En primer lugar
por que el infiltrado inflamatorio es diferente, de esta forma la dexameta-
sona no inhibe la liberación de IL-8 producida por los macrófagos alveola-
res de los pacientes con EPOC e incluso puede promover la activación de
los neutrófilos.68 Por otra parte, el humo del tabaco inhibe la desacetila-
ción, favoreciendo la inflamación y disminuyendo la capacidad antinflama-
toria de los esteroides. Por este motivo los fármacos que activan la desace-
tilación podrían ser útiles en combinación con los esteroides para disminuir
la actividad inflamatoria. Curiosamente la teofilina a bajas dosis tiene estos
efectos.69. Además es capaz de reducir el número de células inflamatorias
en el esputo de estos pacientes y la quimiotaxis de neutrófilos.70
Inhibidores de las fosfodiesterasas (PDE4)

Las fosfodiesterasas son enzimas que degradan el adenosin mo-
nofosfato cíclico (AMPc) y el guanosin monofosfato cíclico (CMPc), lo
que provoca la inhibición en la liberación de mediadores por parte de
ciertas células inflamatorias. Actualmente, existen 11 familias de PDE,
de los que la PDE4 predomina en los neutrófilos, macrófagos y linfoci-
tos CD8, por lo que su inhibición selectiva podría ser útil para "frenar"
el infiltrado inflamatorio que se produce en la EPOC.71
280
Existen dos compuestos en avanzada fase de desarrollo, el roflu-

milast y el cilomilast.
El roflumilast es un inhibidor específico de PDE4 de segunda ge-
neración que disminuye los niveles sericos de TNF-alfa y previene la li-
beración de citocinas que provienen de los leucocitos polimorfonuclea-
res. Este roflumilast así como su metabolito (Roflumilast-N-óxido) son
eficaces por vía oral en una sola dosis de 250 microgramos, aunque se
pueden aumentar hasta 500 microgramos al día.
El cilomilast, empleando dosis de 15mg cada 12 horas, ha sido uti-
lizado en un ensayo randomizado y controlado con placebo a lo largo de
6 semanas, dónde se incluyeron 424 pacientes con EPOC de grado mo-
derado, mostrando mejorías significativas de la función pulmonar y en
los síntomas, sin un incremento de los efectos secundarios.72 Existen es-
tudios en desarrollo incluyendo un mayor número de pacientes. A pesar
de lo anterior, existen dudas acerca de su uso prolongado que podría es-
tar limitado por efectos secundarios sobre todo de origen gastrointesti-
nal. Por este motivo están en desarrollo inhibidores selectivos con menos
efectos secundarios, así mismo se investigan inhibidores de la PDE 7.
Agonistas de los receptores A2a de la adenosina

Experimentalmente la activación de los receptores A2a de la ade-
nosina posee una importante actividad antiinflamatoria. Actualmente
están en desarrollo potentes agonistas de estos receptores, esperándose
con interés los resultados de estos fármacos en modelos experimentales
de EPOC.
Inhibidores del Factor de Necrosis Tumoral α (TNF-α)

El TNF-α parece mediar de forma importante en distintas manifesta-
ciones pulmonares y sistémicas que ocurren en la EPOC.73 Sus niveles están
muy elevados en el esputo de pacientes con EPOC e induce la expresión de
IL-8 en las células de la vía aérea a través de la activación del factor nuclear
kB (NF-kB). La severa caquexia que está presente en algunos pacientes con
una EPOC muy evolucionada podría ser el resultado de la apoptosis de cé-
lulas musculoesqueléticas mediada por niveles elevados en sangre de TNF-
α. Por estos motivos, su inhibición podría beneficiar a estos pacientes.
281
El infliximab (un anticuerpo monoclonal frente al TNF-α) y el eta-

nercept (un anticuerpo monoclonal frente al receptor soluble del TNF-
α) son altamente efectivos en el tratamiento de procesos inflamatorios
como la artritis reumatoide y la enfermedad inflamatoria intestinal, sin
embargo su utilidad en pacientes con EPOC podría verse limitada por la
aparición de anticuerpos neutralizantes y por la forma de administración
que requeriría inyecciones repetidas.
Inhibidores de citoquinas
El proceso inflamatorio que acontece en la EPOC está regulado
por diversas citoquinas, por lo que una de las estrategias disponibles en
su tratamiento es la de inhibir la acción de estos mediadores con el fin de
disminuir la quimiotáxis y activación de los leucocitos. La IL-8 es un po-
tente activador de la quimiotaxis del neutrófilo, elevándose en la vía aé-
rea de los pacientes con EPOC y correlacionándose con la severidad de la
enfermedad. Su acción viene mediada a través de receptores CXCR1 y
CXCR2, presentes en los neutrófilos y macrófagos.7 Otra citoquina, el
(GRO)-α (oncogén regulador de crecimiento α), que también actúa a
través del receptor CXCR2 se encuentra elevada en pacientes con EPOC,
lo que sugiere que ambas son importantes factores quimiotácticos de
neutrófilos y macrófagos en el pulmón del paciente con EPOC.
Existen diversos antagonistas del receptor CXCR2 en desarrollo,
como el SB225002 y el SB265610, capaces de inhibir la quimiotaxis de
neutrófilos en conejos y ratas.74
La citoquina quimiotáctica del monocito (MCP)- 1 también está
elevada en la vía aérea de los pacientes con EPOC. Actúa a través del
receptor CCR2, estando en desarrollo antagonistas del mismo, como el
RS504393. Otras estrategias en marcha incluyen el desarrollo de anti-
cuerpos monoclonales frente a la IL-8.75
Interleuquina 10 (IL-10)
La IL-10 inhibe en los macrófagos la liberación de IL-8 y de TNF-
α, además mejora el disbalance proteasa-antiproteasa al disminuir los
niveles de metaloproteasas. En pacientes con EPOC los niveles de IL-10
están disminuidos en esputo. Se están desarrollando estudios con IL-10
282
por vía subcutánea para el tratamiento de la artritis reumatoidea y de la

enfermedad inflamatoria intestinal, aunque parece que su uso puede
verse limitado por la aparición de efectos secundarios hematológicos.
Por este motivo el desarrollo de agonistas sintéticos de los receptores de
la IL-10 puede ser una opción terapéutica.76
Inhibidores del leucotrieno B4 (LTB4)

El LTB4 es un potente quimiotáctico de neutrófilos y sus concen-
traciones están elevadas en la vía aérea de pacientes con EPOC. Su sín-
tesis está mediada por la 5-lipoxigenasa (5-LO) por lo que la inhibición
de esta enzima puede disminuir el infiltrado neutrófilo en el pulmón, sin
embargo el uso de estos inhibidores parece verse limitado por el eleva-
do número de efectos secundarios.
Por este motivo se están desarrollando antagonistas de los recep-
tores del LTB4 localizados, fundamentalmente, en neutrófilos, monoci-
tos y linfocitos T.77,78
Inhibidores de los eicosanoides

Los eicosaniodes son mediadores inflamatorios derivados del áci-
do araquidónico entre los que se encuentran las prostaglandinas, los
tromboxanos, los leucotrienos y los isoprostanos. Son capaces de gene-
rar una amplia variedad de respuestas en la vía aérea incluyendo bron-
coconstricción, secreción de moco, exudación, estimulación neural y ac-
tivación de células inflamatorias, la mayor parte de las cuales tienen un
papel importante en la fisiopatología del asma. Sin embargo, el papel de
los eicosanoides en la EPOC no está completamente aclarada. Se sabe
que la ciclooxigenasa 2 (COX-2) está aumentada en la vía aérea de es-
tos pacientes, por lo que la valoración de los efectos de algunos inhibi-
dores de la COX-2 (celecoxib, rofecoxib, valdecoxib y etoricoxib) podría
ser de interés en la EPOC.79
Inhibidores de moléculas de adhesión

La interacción de ciertas moléculas de adhesión de las células
inflamatorias y el endotelio pulmonar media en la quimiotáxis de
monocitos, linfocitos CD8 y neutrófilos, en el pulmón de pacientes
283
con EPOC. La inhibición de estas moléculas es una forma de dismi-

nuir el proceso inflamatorio que ocurre en esta patología. El bimo-
siamose (TBC1269) inhibe la adhesión de los neutrófilos. Por otro la-
do el Mac-1 otro factor de adhesión está aumentado en los neutró-
filos de pacientes con EPOC.80 Un problema derivado de estas op-
ciones terapéuticas sería que la inhibición de la neutrofilia pulmonar
podría incrementar la susceptibilidad a las infecciones en pacientes
con EPOC.
Inhibidores del factor nuclear kB (FN- kB)

El FN-kB regula la expresión del TNF-α, la IL-8 y las metaloprote-
asas, por lo que puede tener una acción sinérgica en la patofisiología de
la EPOC junto con el tabaco e infecciones latentes por adenovirus.81
Existen numerosas posibilidades para inhibir el FN-kB, incluyendo la
transferencia genética de inhibidores (IkB), el desarrollo de fármacos
que inhiban la degradación de estos inhibidores o que regulen la activi-
dad del FN-kB. Están en desarrollo varias líneas de investigación en este
sentido, si bien un posible efecto derivado de la inhibición prolongada
del FN- kB es la inmunosupresión.
Inhibidores de la sintetasa del óxido nítrico (ISNO)

El óxido nítrico exhalado (NO) está elevado en pacientes con
EPOC. Este aumento del NO parece derivado de un aumento en la expre-
sión de la sintetasa del NO82, por lo que su inhibición puede ser de utili-
dad. Existen varias moléculas de ISNO que son efectivas en modelos ani-
males de inflamación entre las que se encuentran el GW273629, las tie-
nopiridinas y el L-NIL-5-tetrazol-amida. Una dosis única de éste último es
capaz de reducir el NO exhalado en pacientes asmáticos y en voluntarios
sanos.83 Estos hechos sugieren que los ISNO podrían tener efectos benefi-
ciosos en procesos inflamatorios de la vía aérea como la EPOC.
Retinoides
Existe un creciente interés acerca del papel de los retinoides sobre

la destrucción alveolar que aparece en la EPOC.84 En ratas, el ácido reti-
284
noico es capaz de revertir el enfisema inducido por elastasas, sugiriendo

que este producto podría "regenerar" el daño pulmonar que se produce
en la EPOC. Todos los ácidos transretinoicos inhiben la matriz de metalo-
proteasa 9 e incrementan la expresión de los inhibidores tisulares de la
matriz de metalaproteasas en las células recuperadas mediante lavado al-
veolar de pacientes con EPOC. A pesar de lo anterior, en un reciente es-
tudio piloto en sujetos con enfisema, el tratamiento durante 3 meses con
ácido transretinoico no consiguió mejorar la función pulmonar o las alte-
raciones estructurales valoradas mediante TAC.85 Sin embargo la buena
tolerancia ha estimulado el desarrollo de nuevos protocolos de trata-
miento con dosis más elevadas y durante periodos más prolongados.
Antioxidantes
En la EPOC existe un notable aumento del estrés oxidativo por lo

que las terapias antioxidantes pueden tener un efecto beneficioso y
enlentecer la progresión de la enfermedad. La N-acetilcisteina (NAC)
ha sido ampliamente utilizada como agente mucolítico y por sus pro-
piedades antioxidantes, al actuar como sustrato para la síntesis de glu-
tation que es el antioxidante endógeno más abundante.86 Su adminis-
tración prolongada parece disminuir el número de excerbaciones en
pacientes con EPOC y disminuye los niveles de peroxido de hidrógeno
en el aire exhalado. Además parece mejorar el atrapamiento aéreo a
través de un mecanismo antioxidante/antiinflamatorio en las pequeñas
vías aéreas.87,88 Un reciente estudio doble ciego, aleatorio en 313 pa-
cientes ha mostrado que el tratamiento con NAC durante 2 años en
pacientes con EPOC, no sólo disminuyó el número de reagudizaciones,
sino que redujo la disminución del FEV1, comparado con el grupo con-
trol89. Está en curso un gran ensayo multicéntrico que valorará el efec-
to de la NAC (600 mgr/dia durante 3 años) sobre la función pulmonar,
número de exacerbaciones y calidad de vida en pacientes. Los resulta-
dos preliminares parecen indicar que se producen mejoras en los valo-
res espirométricos (en concreto FEV1, FVC y CRF), así como disminu-
ción en la tasa de reagudizaciones de la enfermedad (22%) y se mejo-
ra la calidad de vida de los pacientes.90
285
El manganeso superóxido dismutasa (MnSOD) es otro antioxi-

dante celular de origen endógeno. Existen productos similares, como el
M40403 o el MnTBAP, que disminuyen el daño tisular en modelos ani-
males de inflamación.
Agentes mucoactivos
La hipersecreción mucosa es un hallazgo fisiopatológico de los pa-

cientes con EPOC y contribuye a la morbimortalidad de los mismos, so-
bre todo en aquellos con frecuentes infecciones respiratorias. Esta hiper-
secreción está asociada con la hipertrofia de las glándulas submucosas y
con la hiperplasia de las células caliciformes, siendo éste último hallazgo
el que parece predominar.
A pesar de que existen numerosos mucolíticos, su efectividad en
el tratamiento de la EPOC no ha sido establecida, por lo que no son ha-
bitualmente recomendados en las actuales guías para el manejo de es-
tos enfermos.91 A pesar de lo anterior, existen dos meta-análisis muy ri-
gurosos que demuestran que el tratamiento, al menos durante 2 meses,
con mucolíticos, sobre todo con NAC, disminuyen el número de exacer-
baciones y la duración de las mismas.87,92 Sin embargo, en la mayor
parte de los casos se trata de estudios no controlados con importantes
limitaciones metodológicas, existiendo otros en los que no se confirma
este efecto favorable. Por otro lado, no está aclarado si los efectos be-
neficiosos de la NAC (y de otros mucolíticos) son debidos a su capaci-
dad mucolítica o a sus propiedades antioxidantes (o por ambas).
Por otro lado la activación de los purinorreceptores P2Y2 en el
epitelio de la vía aérea aumenta el aclaramiento mucociliar mediante el
aumento de la hidratación de la capa de moco, la frecuencia de barrido
de los cilios y la producción de surfactante por parte de los neumocitos
tipo II.93 El principal estímulo de estos receptores es el uridin-trifosfato,
por lo que se están desarrollando agonistas sintéticos con una vida me-
dia más larga. Uno de estos, el dicuafosol (INS365) está en fase de en-
sayo clínico para la bronquitis crónica.
Existen múltiples estudios experimentales que están delineando
los mecanismos que inducen la hiperplasia de las células caliciformes y
286
la síntesis de mucina. Entre estos destacan el receptor del factor de cre-

cimiento epidérmico (EGFR), los canales de cloro activados por calcio
(CLCA) y el factor antiapoptosis Bcl-2. La inhibición de estos y otros
factores podrían beneficiar a largo plazo la hipersecreción mucosa de los
pacientes con EPOC. Algunos, como el gefitinib (un inhibidor del EGFR)
está en fase de ensayo clínico pero como agente antineoplásico. Otros,
como el talniflumato (MSI1995), un inhibidor del CLCA humano, está
en desarrollo como terapia respiratoria.
ANTIBIOTERAPIA EN LA EPOC
Es preciso señalar que una de las principales causas de morbimor-

talidad en los enfermos con EPOC es la agudización de la misma y que,
por termino medio, los pacientes sufren dos exacerbaciones anuales. El
origen infeccioso se encuentra implicado hasta en el 75% de los casos.
De estos, la mitad suele ser de origen bacteriano y el resto vírico. Si se
investiga de forma adecuada, se constata neumonía hasta en el 8% de
estas agudizaciones infecciosas. Hasta un 10% de los enfermos agudi-
zados van a requerir ingreso hospitalario, con una mortalidad nada des-
deñable que puede alcanzar hasta el 14% de los mismos.
La respuesta a la pregunta, cuándo utilizar los antibióticos en el
paciente con EPOC, parece clara según la GOLD que indica su uso sólo
en las exacerbaciones infecciosas de la misma. No obstante, el debate
existe y se plantea de forma habitual al considerar la posibilidad de su
uso de forma preventiva ante la conocida existencia de colonización por
gérmenes -como Haemophilus influenzae- tras una exacerbación lo que
favorecería la reinfección y, potencialmente, la pérdida de funcionalismo
pulmonar de estos enfermos, sobre todo en los que presentan bron-
quiectasias. Sin embargo, los datos actuales abogan a que la llegada de
un germen nuevo será el que produzca la sintomatología de la agudiza-
ción de la enfermedad más que la derivada de un germen ya existente.
Igualmente se nos plantea la duda respecto a qué antibiótico utili-
zar según el tipo de paciente o su situación. Esta decisión debe basarse
en las siguientes premisas: cobertura de los gérmenes implicados con
287
mayor frecuencia en la agudización; tasa de resistencias según los mi-

croorganismos implicados; reducción en la frecuencia de recaídas, acor-
tando el tiempo y gravedad del cuadro de agudización y, finalmente,
tolerancia y pauta de administración de forma que se reduzcan los efec-
tos secundarios.
En el caso de agudizaciones de origen bacteriano los gérmenes im-
plicados con mayor frecuencia son: Haemophilus influenzae, Streptococus
pneumoniae, Moraxella catarrhalis y Pseudomona aeruginosa en aquellos
pacientes más graves y que suelen tener bronquiectasias asociadas. Tam-
bién hemos de considerar la posibilidad de infección por Chlamydias.
Otros factores de suma importancia que han de ser tenidos en cuen-
ta a la hora de elegir el tratamiento antibiótico son la gravedad de la EPOC
(según el FEV1), las enfermedades coexistentes, la edad del paciente y el
tratamiento antibiótico previo. Los beneficios de este tratamiento son más
evidentes en pacientes con EPOC severa ya que en éstos los episodios de
agudización infecciosa traen consigo una mayor mortalidad.
Los fármacos más empleados son la amoxicilina-clavulánico, la ce-
furoxima y los macrólidos (azitromicina o claritromicina). La elevada
proporción de cepas de neumococo resistentes a los betalactámicos (su-
perior al 30%) y a los macrólidos ( 35%) obliga a tener presente la utili-
zación de fluoroquinolonas tanto de 3ª como de 4ª generación (levoflo-
xacino y moxifloxacino) en las exacerbaciones.
En los casos de EPOC moderado-grave o con tratamiento esteroi-
deo, y en aquellos pacientes que han recibido antibióticos recientemen-
te la posibilidad de que Enterobacterias o Pseudomonas sean los cau-
santes de la infección obligarán a plantear el uso de ciprofloxacino94
(Tabla III).
VACUNAS EN LA PREVENCIÓN DE EXACERBACIONES

DE LA EPOC
Dado que el virus de la gripe está ampliamente relacionado con las

exacerbaciones de la EPOC, la utilización de la vacunación antigripal pue-
de reducir en un gran porcentaje de casos las agudizaciones graves así co-
288
TABLA III. ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA EN LA EPOC
ANTIBIOTERAPIA ORAL ANTIBIOTERAPIA PARENTERAL

I. EPOC leve, ausencia de Amoxicilina-clavulánico
comorbilidad y < 65 años Telitromicina, Azitromicina
Levofloxacino
Moxifloxacino
II. A. EPOC moderada o Levofloxacino Levofloxacino,
grave sin riesgo de Moxifloxacino Cefalosporina 3° ó 4° gener.
infección por P.aeruginosa Telitromicina Amoxicilina-Clavulánico
Amoxicilina-clavulánico
II. B. EPOC moderada o Ciprofloxacino Cefepima o
grave conriesgo de ó Levofloxacino. Piperacilina-Tazobactam o
infección por P.aeruginosa (antibiograma) Carbapenem
asociados a Aminoglucósidos.
mo las muertes que éstas ocasionan. La administración de la vacuna debe

hacerse en una o dos dosis (meses de otoño ó invierno) y de forma anual.
Debiendo utilizarse vacunas con virus inactivados, muertos o vivos.
Se está planteando la posibilidad de vacunación frente a otros
gérmenes presentes en un elevado porcentaje de casos de estas agudi-
zaciones como el H. influenzae y el neumococo. El empleo de vacunas
conjugadas parece ser efectiva a la hora de reducir el número y la gra-
vedad de las agudizaciones en el caso de H. influenzae en enfermos
con bronquitis crónica. La vacunación frente al neumococo se indica en
pacientes mayores de 65 años, con posibilidad de infecciones recurren-
tes. Aunque aún no se ha indicado de modo formal en pacientes con
EPOC, parece de utilidad la administración de vacunas conjugadas con
antígenos capsulares unidos a una proteína, que resultan más eficaces
que las obtenidas a partir de antígenos polisacáridos.
ACTUALES PLANTEAMIENTOS TERAPÉUTICOS EN LA EPOC
Siguiendo las directrices de la normativa GOLD y a modo de resu-

men vamos a comentar las posibilidades farmacológicas en función de
los conocimientos adquiridos en los últimos años (Figura 1 y Tabla II).
289
CRVP
Transplante
Oxigenoterapia
domiciliaria
Rehabilitación
Glucocorticoide
inhalado
Teofilina (si res-
puesta favorable)
Anticolinérgico inhalado y/o
agonista B2 de larga duración
Broncodilatadores a demanda
Abandono del
tabaco
FEV 1
80% 60% 40% 20%
Fig. 1: Gráfica de tratamiento escalonado de la EPOC
Actualmente no disponemos de fármacos capaces de modificar la

caída del FEV1 a largo plazo (evidencia A). Aunque mejoran los sínto-
mas, las exacerbaciones y las complicaciones de la enfermedad. La utili-
zación e introducción de estos medicamentos debe ser progresiva, esca-
lonada y en función de la gravedad de la enfermedad. Sabiendo que al
añadir nuevos fármacos no vamos a actuar de forma bidireccional tal
como ocurre en el asma bronquial, ya que la EPOC es una enfermedad
progresiva que tratamos de estabilizar; lo cual nos hará no progresar en
la suma de nuevas drogas.
Utilizaremos los broncodilatadores de acción corta y prolongada
para tratar o prevenir los síntomas (evidencia A). Por otro lado, se ha
comprobado que los β2 estimulantes pueden ser empleados tanto a de-
manda como de forma regularizada, con buenos resultados (evidencia
A). Los broncodilatadores de larga duración son más eficaces y conve-
nientes que los de corta acción (evidencia A) pues obtienen incrementos
del FEV1 de entre 120 y 150 ml respecto al basal, lo cual va a suponer
disminuir el impacto de la disnea en estos enfermos.
La posibilidad de utilizar anticolinérgicos de larga duración como
el bromuro de tiotropio supone un nuevo avance en el control de la en-
fermedad. Consiguiendo incrementos prolongados en el FEV1, disminu-
yendo la hiperinsuflación estática y dinámica con lo que mejora la dis-
nea en ejercicio y, reduciendo el número de exacerbaciones del proceso.
290
Actualmente, la teofilina no parece un fármaco de primera línea,

si bien se pueden emplear en aquellos pacientes que no son bien con-
trolados con los anteriores broncodilatadores, puesto que podrían dismi-
nuir el uso de medicación de rescate.
Otro punto de interés es la posibilidad de combinar varios bron-
codilatadores con el fin de optimizar la respuesta terapéutica y disminuir
los efectos secundarios. Así, la combinación de broncodilatadores de
larga duración y anticolinérgicos mejora los síntomas, la tolerancia al
ejercicio y disminuye el número de agudizaciones al aumentar el tiempo
libre entre las mismas.
En cuanto al uso de corticoides inhalados, su empleo viene
marcado en los últimos años por los datos que señalan su utilidad en
pacientes con EPOC severa o muy severa y que además presenten
exacerbaciones repetidas a lo largo del año. Su empleo mejora la per-
cepción de la salud y reduce el número de exacerbaciones, aunque
no se han mostrado capaces de "frenar" la caída del FEV1 (evidencia
A) y además no es bien conocida la curva dosis respuesta y la posibi-
lidad de efectos secundarios con su uso prolongado. Se esperan los
resultados del estudio TORCH que para el año 2006 quizás aclare el
debate abierto sobre su influencia en la supervivencia de estos enfer-
mos.
La posibilidad de utilizar β2 de larga duración y corticoides inhala-
dos está basada en la interacción complementaria a nivel de los recep-
tores de cada uno de ellos. De esta forma su empleo conjunto supera al
uso de cada medicamento por separado, lográndose mejorías en el
FEV1 en la calidad de vida y disminuyendo el número de exacerbacio-
nes graves. El uso de esta combinación se indicaría en los estadios III y
IV de la clasificación GOLD.
La asociación de β2 y anticolinérgicos de larga duración ha co-
menzado a estudiarse en el caso de formoterol y tiotropio, y parecen ser
más eficaces que su uso por separado. Cabe pensar en la posibilidad de
utilizar conjuntamente el tiotropio y un corticoide inhalado de forma re-
gularizada para analizar sus efectos en el control y desarrollo de la en-
fermedad.
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299
CAPÍTULO XI
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA
CRÓNICA Y ENFERMEDAD
TROMBOEMBÓLICA VENOSA
J.F. Sánchez Gómez, C. García Vadillo, 1R. Otero, A. Vargas,
J. Romero, I. Cobo
Servicio de Neumología. Hospital Clínico Universitario Puerto Real. Cádiz.
1Unidad Médico-Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias.
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla
INTRODUCCIÓN
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) tiene

una prevalencia de alrededor del 9% en la población española de
entre 40 y 70 años. Por otro lado, alrededor de 250.000 paciente se
ingresan en Estados Unidos cada año por enfermedad tromboem-
bólica venosa (ETV) con una mortalidad que ronda el 15% por em-
bolismo pulmonar (EP). La incidencia anual para trombosis venosa
profunda y embolismo pulmonar es de 48 y 23 por 100.000 habi-
tantes respectivamente.
Ambas entidades son enfermedades destacadamente prevalen-
tes, en las que se intuyen relaciones aún no evidenciadas. El seden-
tarismo y la inmovilidad física, que la EPOC impone, pueden supo-
ner un factor de riesgo tromboembólico. Esto implicaría la necesidad
de una estrategia más cuidadosa en la profilaxis de pacientes con
EPOC.
Por otro lado el método, más extendido hasta ahora, como
primer escalón en el diagnóstico del TEP: la gammagrafía pulmonar
de ventilación/perfusión, pone de manifiesto en pacientes con EPOC
las alteraciones propias de esta enfermedad, de modo que esta
301
prueba no sería el método ideal para screening de TEP en pacientes

con EPOC.
Otra incertidumbre sería la duración del tratamiento anticoa-
gulante en pacientes con EPOC en los que hemos conseguido diag-
nosticar un TEP. En general serán enfermos que mantendrán cifras
elevadas de hipertensión arterial pulmonar tras el episodio de TEP y
en los que aúnque hayan concurrido factores transitorios de riesgo,
la decisión de una anticoagulación permanente podría ser tomada
en consideración.
INCIDENCIA DE LA ETV EN PACIENTES CON EPOC
Los pacientes con EPOC sufren reagudizaciones que pueden in-

crementar su morbi-mortalidad. Las causas más frecuentes son las infec-
ciones de las vías respiratorias bajas pero también hay que tener en
cuenta otras causas como: enfermedades cardíacas, aspiraciones, efec-
tos adversos farmacológicos y episodios de EP.
La incidencia de trombosis venosa profunda en pacientes hospita-
lizados con enfermedades médicas se estima alrededor del 25% si no
ponemos medios de prevención. En pacientes con EPOC hospitalizados
se estima entre un 8 y un 25%.
Schonhofer1 et al. investigaron la presencia de TVP en pacientes
hospitalizados por descompensación de su EPOC mediante Ecografía
venosa, detectaron 21 episodios de entre 196 pacientes (10,7%), 18 de
las cuales eran asintomáticas.
En un estudio de Erelel2, encontraron entre 56 pacientes hospi-
talizados a causa de su EPOC, una incidencia de TVP del 10,7%,
mediante Eco-Doppler, y además en 5 (8,9%) de ellos se detectó un
EP mediante gammagrafía de Ventilación/Perfusión (V/Q) de alta
probabilidad.
Mispelaere 3 , investigó la presencia de EP en pacientes con
EPOC exacerbada de causa no infecciosa. En una primera fase hi-
cieron un estudio retrospectivo con 50 pacientes, en un 20% se
identificó el Tromboembolismo pulmonar (TEP) como la causa.
302
y enfermedad tromboembólica venosa
Posteriormente, en un estudio prospectivo, seleccionaron 31 pa-

cientes con las citadas características y Dímero D (DD) positivo, re-
sultando que un 29% tenían gammagrafía de V/P de alta probabi-
lidad para TEP.
Podemos deducir que los pacientes hospitalizados con EPOC
exacerbada tienen una alta incidencia de ETV y que ésta es aún ma-
yor en los pacientes sin etiología infecciosa, por lo que debemos te-
ner una alta sospecha y establecer estrategias diagnósticas fiables en
este grupo de pacientes.
FACTORES PREDISPONENTES PARA ENFERMEDAD

TROMBOEMBÓLICA EN LOS PACIENTES CON EPOC
Existen factores que predisponen a estos pacientes para ETV, co-

mo son la dificultad para la deambulación a causa de la disnea, sobre
todo en los más afectados, ingresos hospitalarios en los que el reposo
se acentúa y la existencia de enfermedades asociadas como la insufi-
ciencia cardíaca congestiva, cor pulmonale, poliglobulia que incremen-
tan el riesgo. Además parece existir un estado de hipercoagulabilidad
en estos enfermos, no sabemos si como manifestación sistémica pri-
maria de la propia enfermedad o a consecuencia de los trastornos que
ella provoca.
En un trabajo de Ashitani4, estudiaron los niveles del complejo
trombinaantitrombina III (TAT), fibrinopétido A (FPA), activador tisular
del plasminógenoinhibidor del activador de plasminógeno (tPA-PAI):
marcadores del sistema coagulación-fibrinolisis y beta-tromboglobulina
(beta-TG): marcador de la activación plaquetaria en 40 pacientes con
EPOC y en un grupo control. Los niveles de todos los marcadores eran
significativamente mayores en los EPOC que en los sujetos controles.
Alessandri5, demuestra que los niveles plasmáticos del complejo
protrombina, F1+2, DD y fibrinógeno eran significativamente mayores
en 37 pacientes con EPOC que en un grupo control. En 6 de ellos tras
un tratamiento con heparina cálcica subcutánea durante 15 días se re-
dujo el nivel de F1+2.
303
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMEDAD

TROMBOEMBÓLICA EN PACIENTES CON EPOC
Los nuevos text más sensibles para la determinación de DD y la

incorporación de TAC helicoidal incluso en los pequeños hospitales han
supuesto un avance en el diagnóstico del TEP.
Sin embargo, en los pacientes con EPOC el manejo es aún com-
plicado, debido a que la clínica de TEP puede interpretarse como una
reagudización y a que las pruebas de gammagrafía son de más difícil in-
terpretación.
En prácticamente todos los artículos revisados no se encuentra
que ningún dato clínico electrocardiográfico o de laboratorio tenga va-
lor como apoyo diagnóstico para EP, aunque en algunos trabajos más
antiguos, Lippmann6, se aprecia una caída de la PaCO2 en pacientes
con EP agudo con repercusión hemodinámica.
Con respecto a la utilidad del DD Mispelaere¡Error!Marcador no
definido., lo utiliza para seleccionar pacientes con EPOC exacerbada no
infecciosa que deberían someterse a gammagrafía de V/Q. Ienekei, en
su trabajo para la evaluación de nuevas tecnologías en el diagnóstico de
EP, observa que ni la distribución de resultados ni la seguridad de la
prueba diagnóstica del DD se vieron influenciadas por la presencia o no
de EPOC. Por ello podemos utilizar este parámetro con la misma seguri-
dad que en otro tipo de pacientes.
Las escalas de probabilidad clínica son igualmente válidas, Ieneke,
dentro del grupo cooperativo ANTELOPE utiliza una escala de probabili-
dad clínica para TEP, siendo similar la distribución en cada grupo de pro-
babilidad entre pacientes con EPOC y sin ella. Además no existían dife-
rencias en la incidencia de TEP para cada grupo en los pacientes con
EPOC y en los que no la tenían. No obstante, en dicho estudio los pa-
cientes con EPOC tenían una media de edad más alta, más larga dura-
ción de los síntomas y más signos clínicos asociados de fallo cardíaco
congestivo.
Este grupo de trabajo, realiza gammagrafía de V/Q a 509 pacien-
tes, el 15% de ellos con EPOC, encontraron defectos de perfusión en el
75% de los EPOC y 61% sin ella, p<0.001. Estos defectos eran más fre-
304
cuentemente segmentarios y mayores en el grupo de los EPOC. La pro-

porción de gammagrafías no diagnósticas fue mayor en los pacientes
con EPOC 46% vs 21%, aunque la incidencia de TEP en este grupo
gammagráfico fue similar para todos los pacientes. El porcentaje de
pruebas calificadas como de alta probabilidad para TEP no difería en los
dos grupos de pacientes.
Lesser en CHEST8, en un trabajo con 108 pacientes EPOC con sos-
pecha de TEP concluye que sólo los pacientes que tenían gammagrafía con
alta o baja probabilidad tenían buenos valores predictivos, VPP 100% (alta
probabilidad); VPN 94% (baja probabilidad), existiendo mayor proporción
de pruebas no diagnósticas 90% vs 73% que en el trabajo del PIOPED.
Alderson9 estudia 83 pacientes con EPOC y sospecha de TEP, con
gammagrafía de V/Q, la sensibilidad y especificidad de la prueba fue
del 0,83 y 0,92 respectivamente, similar a pacientes sin EPOC.
Por tanto nos encontramos que los pacientes con EPOC tienen
defectos de V/Q, propios de los mecanismos fisiopatológicos de su en-
fermedad, que esto nos dará una mayor proporción de gammagrafías
no diagnosticadas y que tendremos que realizar más TAC o angiografías
pulmonares. Los resultados gammagráficos de alta y baja probabilidad
tienen la misma significación que en los pacientes sin EPOC.
Angiografía pulmonar con tac helicoidal
El grupo de trabajo ANTELOPE7, en su estudio de valoración de

nuevas tecnologías, realizaron TAC angiográfico, en mayor proporción a
los pacientes con EPOC (68%) que en los pacientes sin ella (47%), de-
bido a que tenían más gammagrafías de V/Q no diagnósticas, siendo
valor diagnóstico similar en ambos grupos.
Remy-Jardin10, compara angiogramas mediante multislice TAC
(MSTAC) y singles-lice TAC en una serie de 125 pacientes, 58 de ellos
con enfermedad respiratoria de base, la proporción de exámenes por
debajo de las arterias subsegmentarias que se pudieron interpretar era
mayor en el grupo de MSTAC, y esta proporción era aún mejor en los
pacientes con enfermedad respiratoria.
305
Amundsen11 evalúa la concordancia entre Resonacia Magnética

(RM) y gammagrafía de V/Q para el diagnóstico de EPOC, neumonía y
EP, encontrando una diferenciación clara entre los distintos procesos y
con buena concordancia entre ambas.
En un estudio de Meaney12 concluyen que la Angiografía con Re-
sonancia Magnética, mejorada con gadolinio, comparada con la angio-
grafía convencional, tiene una alta sensibilidad y especificidad en el
diagnóstico de TEP. Estos estudios hacen pensar que con los nuevos
avances tecnológicos en las pruebas de imagen podremos mejorar diag-
nóstico de EP sin necesidad de pruebas invasivas.
ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA EN PACIENTES

CON EPOC Y REPERCUSIÓN SOBRE LA MORBI-MORTALIDAD
“Los pacientes con EP si son diagnosticados y tratados correcta-

mente, suelen fallecer más frecuentemente por su enfermedad de base
que por el TEP, entidad que si no es identificada posee una mortalidad
al año del 25%”.
Carson13, en NEJM revisa la mortalidad de 399 pacientes con TEP,
sólo un 2,5% de los pacientes tratados fallece al año por TEP, y com-
prueba que un factor de riesgo que incrementa la mortalidad son las
enfermedades respiratorias crónicas, riesgo relativo (RR) de 2,2. Las en-
femedades por las que solían fallecer los pacientes eran cáncer, infec-
ción y enfermedad cardíaca.
En el estudio de Carson14, sobre la mortalidad en el PIOPED, el
TEP fue rara causa de mortalidad, RR 1,34. En los EPOC con TEP fue
del 2,78, siendo la mortalidad global al año del 53% vs 29% en los
EPOC sin TEP. Si además presentaban hipertensión pulmonar (HTP),
la mortalidad se elevaba al 64,7%. Los pacientes con EPOC sin TEP y
sin HTP tenían una mortalidad al año del 27%. La explicación más
plausible según los autores es que los EPOC con HTP tienen una re-
serva cardiorespiratoria menor que los hace más vulnerables a episo-
dios de TEP y a otras enfermedades que pueden suponer un estrés
pulmonar.
306
Lewezuk15, en pacientes con EP crónico, aprecia que los pacientes

con EPOC tuvieron una mortalidad mayor (62,5%) que aquellos que no
tenían EPOC.
En general los pacientes con TVP tienen escaso riesgo de muerte
pero la morbilidad es alta, alrededor de un 30% desarrolla un síndrome
de insuficiencia venosa periférica dentro de los 10 años tras el episodio,
suponiendo costes totales de unos 4.000 euros.
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA

EN PACIENTES CON EPOC
No existen recomendaciones especiales para el tratamiento de la

ETV en pacientes con EPOC, pero es razonable pensar que las estrate-
gias terapéuticas a seguir deben ser las mismas que se han establecido
para pacientes con enfermedades médicas.
Existe recomendación con grado de evidencia A1 para el trata-
miento del TEP estable y de la TVP con heparinas de bajo peso molecu-
lar, ya desde el ACCP consensus 1998.
En el caso de los pacientes con TVP está demostrada la eficacia y
seguridad del tratamiento con heparinas de bajo peso molecular de for-
ma ambulatoria, Koopman. Esta misma recomendación creemos que
puede seguirse para pacientes que tengan EPOC y TVP.
Si nos centramos en el caso de EP, también existen estudios en los
que se demuestra que el tratamiento ambulatorio con heparinas de bajo
peso molecular es seguro y efectivo. Dentro de los criterios de exclusión
empleados en los estudios están los signos o síntomas de limitación de
reserva pulmonar. Creemos que en estos pacientes la terapia anticoagu-
lante debe ser realizada en el medio hospitalario. En casos de TEP masi-
vo con inestabilidad hemodinámica puede estar indicada la terapia
trombolítica.
En cuanto a la duración de la anticoagulación ya sea con hepari-
nas de bajo peso molecular o con cumarínicos, la recomendación es de
mantenerla al menos 6 meses con grado de evidencia 1 A, en consenso
ACCP 2001 cuando la ETV es idiopática.
307
PREVENCIÓN DE ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA EN EPOC
La incidencia de TVP en pacientes con enfermedades médicas

ronda el 25%, al igual que la estimada en pacientes ingresados por en-
fermedades respiratorias. Está demostrado que el uso de las heparinas
de bajo peso molecular disminuye la incidencia de esta enfemedad en
los pacientes con enfermedades médicas.
En un estudio de Fraissel6, randomizaron 223 pacientes con EPOC
ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) por descompen-
sación de su enfermedad, a profilaxis con nadroparina o placebo. La inci-
dencia de TVP fue menor el grupo de tratamiento 15,5% que el grupo
placebo 28,8% sin mayores complicaciones por efectos adversos. Se re-
seña que no influyó sobre la mortalidad tal vez por la gravedad de los
pacientes.
Ambrosetti 17 utiliza nadroparina como profilaxis comparada
con placebo en pacientes ingresados por EPOC descompensada y ob-
serva una incidencia de TVP del 15% vs 28%, sin efectos sobre la
mortalidad.
Douketis18 observó que la recurrencia a los 3 meses, de TVP o TEP,
en pacientes que habían sido anticoagulados por dicho motivo, fue ma-
yor en pacientes con enfermedad respiratoria crónica de base, OR 1.91.
Estos datos nos obligan a evaluar la profilaxis en los pacientes con
EPOC, teniendo esta enfermedad como factor de riesgo para ETE, con
la finalidad de prevenir su morbi-mortalidad.
SUMARIO
Los pacientes con EPOC tienen una mayor incidencia de enfermedad

tromboembólica venosa, hay que tenerla muy en cuenta en los pacientes
que tienen una exacerbación de los síntomas ya que puede suponer un alto
riesgo de morbi-mortalidad.
Existe mayor porcentaje de gammagrafías no diagnósticas, por lo que
el TAC helicoidal tendría un papel más importante en el diagnósticos de los
TEP en pacientes con EPOC.
308
Algunos aspectos en cuanto a la prevención y a la duración del

tratamiento, que actualmente no difiere del que se realiza en pacientes
con otras enfermedades médicas, deberían ser abordadas como objeto
de futuros estudios.
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310
CAPÍTULO XII
POSIBILIDADES QUIRÚRGICAS EN LA EPOC
J.M. Vaquero, N.M. Pascual, F. Santos, L. Muñoz, A. Cosano
Servicio de Neumología. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba
INTRODUCCIÓN
El acercamiento a la problemática de la cirugía en el pacien-

te con EPOC tiene dos vertientes bien diferenciadas: por un lado
el estudio del riesgo añadido que aporta a cualquier actuación
quirúrgica el hecho de ser portador de esta enfermedad y por
otro, la emergencia de unas técnicas quirúrgicas novedosas en
una patología que tradicionalmente sólo era susceptible de trata-
miento médico.
Los objetivos del tratamiento de la EPOC son el intento de de-
tener la pérdida progresiva de la función pulmonar, prevenir y acortar
las exacerbaciones de la enfermedad, mejorar la capacidad de ejerci-
cio y la calidad de vida, y prolongar la supervivencia. Los únicos tra-
tamientos que se han demostrado eficaces para la modificación de la
historia natural son el cese del hábito tabáquico y la oxigenoterapia
continua domiciliaria en pacientes con hipoxemia.1,2 El resto de trata-
mientos utilizados son exclusivamente para el control sintomático,
aunque existen en marcha dos estudios a largo plazo que pueden
modificar estas afirmaciones (TORCH: Towards a Revolution in
COPD Health y UPFLIT: Understanding of Potencial effect Long-term
Impacts on Function with Tiotropium). Ante la escasa efectividad del
tratamiento médico para aliviar o mejorar de forma prolongada la
sintomatología de estos pacientes, han surgido a lo largo de la histo-
ria diversos procedimientos quirúrgicos con este fin, como la cirugía
de reducción de volumen en el tratamiento del enfisema y reciente-
311
mente el tratamiento endoscópico del mismo, siendo el trasplante

pulmonar la última opción terapéutica pero limitada por el escaso nú-
mero de donantes.
En este capítulo se pretende dar una visión esquemática y emi-
nentemente práctica del abordaje de la EPOC desde el punto de vis-
ta de la valoración preoperatoria y los límites de la cirugía de resec-
ción y las indicaciones de las distintas técnicas quirúrgicas antes
nombradas.
EVALUACIÓN PULMONAR PREOPERATORIA
Las complicaciones que se presentan con mayor frecuencia en

el periodo postoperatorio de cualquier tipo de cirugía son las com-
plicaciones pulmonares 3 . Por ello el objetivo de toda evaluación
preoperatoria es la identificación de pacientes de riesgo y la aplica-
ción de terapias para minimizar esta tendencia. Al contrario de lo
que acontece en la patología cardiaca, no existe un modelo consen-
suado para la valoración del riesgo pulmonar debido a los defectos
metodológicos de los estudios publicados, los criterios dispares en
la definición y recogida de las variables y la falta de homogeneidad
en las conclusiones extraídas. En un metanálisis recientemente pu-
blicado4 se identifican 16 factores de riesgo o predictores de com-
plicaciones pulmonares postoperatorias, no incluyendo uno clásica-
mente reflejado en la literatura como la hipercapnia, enfatizando la
pérdida de la fiabilidad de la exploración funcional respiratoria co-
mo predictor y la emergencia de otros no tenidos en cuenta hasta
ahora, como la necesidad de sonda nasogástrica en el periodo post-
operatorio.
En esta revisión se enumeran los factores de riesgo más amplia-
mente aceptados, los fenómenos fisiopatológicos que conducen a la in-
suficiencia respiratoria en el postoperatorio, las recomendaciones actua-
les para la evaluación clínica previa a la cirugía, los límites funcionales
para la cirugía de resección pulmonar y finalmente, las estrategias pro-
puestas para minimizar estas complicaciones.
312
Posibilidades quirúrgicas en la Epoc
Factores de Riesgo
Relacionados con el paciente
– Tabaquismo: los fumadores tienen hipersecreción bronquial y

atrofia/disquinesia ciliar con tendencia a la retención de secre-
ciones. El riesgo dependerá de la intensidad del hábito tabáqui-
co y del tiempo de cese de dicho hábito pero se estima que su-
pone un riesgo relativo (RR), en comparación con la población
no fumadora, entre 1.4-4.3. Dicho riesgo disminuye si se aban-
dona el tabaquismo activo al menos 8 semanas antes de la in-
tervención5.
– Edad: es un factor clásicamente implicado pero en la literatura
no se ha demostrado como una variable independiente sino más
bien relacionada con la presencia de condiciones coexistentes
(comorbilidad).6,7 En general, se estima que la mortalidad ante
una cirugía mayor es menor de 1 % en menores de 65 años, del
5 % entre 65 y 80 años y 10 % en mayores de 80 años.
– Presencia de enfermedades pulmonares crónicas estables: la
EPOC supone un RR entre 2.7-4.7, dependiendo de la grave-
dad de la obstrucción funcional 8,9, y el asma implica riesgo si el
pico de flujo es menor del 80 % del teórico.10
– Obesidad: estos pacientes tienen menor potencia muscular y
una limitación de la movilidad diafragmática que, sumadas a
otras circunstancias del acto quirúrgico-posición durante la
anestesia y el dolor postoperatorio-, pueden aumentar la inci-
dencia de complicaciones pulmonares aunque no se ha visto
asociada a un aumento de la mortalidad postoperatoria.11, 12
– Estado general de salud: la evaluación con la clasificación de la
American Society Anesthesiologist (ASA) o el índice de riesgo
de Goldman son parámetros fuertemente predictivos para la
presencia de complicaciones pulmonares postoperatorias3,7. De
la misma forma, la presencia de una pobre capacidad de ejerci-
cio13 o un alto grado de disnea basal14 es un predictor de curso
tórpido.
313
Relacionados con el procedimiento
– Tipo de cirugía:
• Lugar de incisión: es el predictor de riesgo más importante
relacionado con el procedimiento quirúrgico. El mayor riesgo
aparece en los pacientes sometidos a toracotomía o a cirugía
abdominal superior15, sobre todo en las incisiones altas sobre
la línea media. RR 3:1 en comparación con la cirugía de ex-
tremidades.
• Técnica quirúrgica: la cirugía endoscópica es menos
agresiva16.
• Tiempo de cirugía: la intervención urgente supone un riesgo
extra sobre la electiva7 al igual que el tiempo quirúrgico ma-
yor de 3 horas.17
• Tipo de anestesia: la anestesia general condiciona un mayor
riesgo que la espinal9 y ésta a su vez, que la locorregional. El
uso de bloqueantes neuromusculares de vida media larga
(pancuronio) puede facilitar la presencia de complicaciones
pulmonares por la presencia de un bloqueo neuromuscular
residual postoperatorio.18
Fisiopatología de las complicaciones pulmonares en pacientes

con EPOC
Aunque pueden aparecer complicaciones pulmonares no relacio-

nados con la patología de base, como el tromboembolismo pulmonar o
el edema agudo de pulmón por sobrecarga hídrica, la mayoría de las
complicaciones se imbrican con la propia fisiopatología de la EPOC, bien
por la presencia de cambios en los volúmenes pulmonares como res-
puesta a la disfunción de la musculatura respiratoria u otros cambios en
la pared torácica o por el incremento del volumen de cierre. Todo ello da
lugar a cambios en la relación ventilación/perfusión que provoca hipoxe-
mia, hipoventilación y en último término, insuficiencia respiratoria. De
forma esquemática, y teniendo en cuenta los factores precipitantes, estos
mecanismos fisiopatológicos quedan resumidos en la Figura 1.19
314
ANESTESIA DOLOR INMOVILIZACIÓN
Hiperreactividad
Sequedad Tos Suspiros Volumen

secreciones circulante
Espacio muerto
Retención secreciones Microatelectasias
ALTERACIONES V/Q
HIPOVENTILACIÓN
HIPOXEMIA
Fig. 1
Fisiopatología de las complicaciones pulmonares en pacientes con EPOC
Evaluación pulmonar preoperatoria
– Historia clínica detallada en la búsqueda de síntomas y signos

de broncopatía crónica. Este parámetro se ha demostrado co-
mo mejor predictor de mala evolución que los test de función
pulmonar.8,13
– Test de función pulmonar. No existen estudios definitorios de la
amplitud de dicha valoración pero hay que tener en cuenta las
siguientes aseveraciones:
• Gasometría arterial: aunque algunas publicaciones enume-
ran que la PaCO2>45 mmHg está asociada a alto riesgo 14,
315
esto no se ha confirmado con estudios prospectivos más

recientes 20 con lo que el uso de la gasometría como factor
excluyente de la cirugía no es adecuado. Se aconseja su re-
alización preoperatoria en pacientes con EPOC conocida ya
que en éstos la hipercapnia, independientemente del riesgo
quirúrgico, delimita un mal pronóstico a corto plazo.
• Radiografía de tórax: no debe ser una rutina en el protocolo
preoperatorio y la decisión de su obtención es individualizada.
Es aconsejable en aquellos pacientes con enfermedad cardiaca
o pulmonar y cambios sobre su estado basal 21 ya que puede
valorar patologías no clínicamente sospechadas o la presencia
de signos de hipoxemia crónica como la cardiomegalia o hiper-
tensión pulmonar.
• Espirometría: la valoración para su obtención debe ser indivi-
dualizada pero es obligatoria en aquellos pacientes que van a
ser sometidos a cirugía de resección pulmonar, de forma electi-
va para los pacientes con enfermedad pulmonar crónica en fase
estable, tras valoración individualizada según el tipo de cirugía
(sobre todo abdominal superior) y recomendable cuando exis-
ten síntomas de intolerancia al ejercicio, tos crónica y disnea
inexplicable por el contexto clínico. Aunque no existe un límite
en los valores espirométricos que implique un riesgo prohibiti-
vo, se ha demostrado como punto de corte predictor de com-
plicaciones la presencia de FVC ó FEV1<70 % ó FEV1/FVC<
65%.22
Límites funcionales para la cirugía de resección pulmonar

(operabilidad)
En los pacientes que van a ser sometidos a Cirugía de resec-

ción los test de función pulmonar son mandatarios como una parte
importante en la evaluación global de la operabilidad de un pacien-
te. Hace años se tenía en cuenta los valores absolutos obtenidos en
la espirometría, pero se ha demostrado que son más significativos
los expresados en porcentaje sobre los estándares de población.22
316
De la misma forma, cobra mucho peso la valoración del intercambio

gaseoso por parámetros como la capacidad de difusión del monóxi-
do de carbono (DLCO %) o las medidas de la capacidad de esfuer-
zo como el test de 6 minutos marcha o el consumo máximo de oxí-
geno durante el ejercicio (V02 max). La DLCO% es mejor predictor
de las complicaciones pulmonares tras resección pulmonar que el
V02.23
Una forma práctica de escalonar esta valoración está recogida en
la Figura 2.
FEV1 > 60% Sí

REGLA DEL 60% DLCO > 60%
Pa02 > 60 mmHg
Valoración funcional postoperatoria (ppo)

No
con gammagrafía V/Q
Sí
FEV1 ppo > 40%
REGLA DEL 40% DLCO ppo > 40%
No Valoración capacidad de esfuerzo
Sí
VO2 max > 15 mL/Kg/min
VO2 max > 500 mL/m2/min
No Cateterismo y clampaje arteria pulmonar
Sí
P art pulm tras clampaje < 35 mmHg
No
NO OPERABILIDAD OPERABILIDAD
Fig. 2
Algoritmo para la evaluación de operabilidad en cirugía de resección pulmonar
317
Estrategias para la reducción de riesgos
Para la prevención de las complicaciones pulmonares a continua-

ción se enumeran una serie de medidas a aplicar24:
– Medidas preoperatorias:
– Abandono del hábito tabáquico al menos en las 8 semanas
previas a la intervención
– Optimización del tratamiento en el enfermo crónico pulmonar
– Tratamiento de la agudización y retraso en la programación
quirúrgica hasta su control
– Fisioterapia respiratoria preoperatoria (ejercicios de respira-
ción profunda y/o inspirón incentivo)
– Medidas perioperatorias:
– Tiempo de cirugía menor de 3 horas
– Técnica quirúrgica poco agresiva, cirugía videoasistida o en-
doscópica si es posible
– Preferible la anestesia epidural o regional y en caso de nece-
sitar anestesia general evitar bloqueantes neuromusculares de larga vida
media
– Medidas postoperatorias:
– Fisioterapia respiratoria
– Valoración de presión positiva continua
– Control del dolor postoperatorio: anestesia epidural mejor
que medicación parenteral
Conclusiones
Hoy día, y ante la ausencia de modelos universalmente esta-

blecidos, tanto la técnica quirúrgica a realizar como el riesgo preope-
ratorio debe estar apoyado fundamentalmente en una historia clíni-
ca detallada y en la evaluación del estado general de salud del pa-
ciente, quedando el resto de las exploraciones complementarias su-
peditadas a una valoración individualizada. La aplicación de las me-
didas adecuadas para minimizar este riesgo quirúrgico debe ser el
objetivo a alcanzar.
318
REDUCCIÓN DE VOLUMEN PULMONAR EN EL TRATAMIENTO

DEL ENFISEMA
El enfisema se caracteriza por una dilatación anormal, permanente

y no uniforme de los espacios aéreos distales del bronquio terminal
acompañado de la destrucción de sus paredes y sin fibrosis aparente.25
El defecto fisiológico principal es la pérdida de retracción elástica, lo que
da lugar funcionalmente a la disminución del flujo espiratorio máximo,
hiperinsuflación y atrapamiento aéreo, circunstancias que afectan nega-
tivamente la mecánica de la caja torácica y del diafragma y cuyas mani-
festaciones clínicas son la disnea y una progresiva intolerancia al ejerci-
cio. La distribución del enfisema es desigual condicionando una ventila-
ción regional y temporalmente dispar con un incremento del espacio
muerto y de la diferencia alveoloarterial de oxígeno.25,26
La reducción de volumen quirúrgica es actualmente una terapéu-
tica paliativa establecida en pacientes seleccionados que puede mejorar
la función pulmonar, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida, sin
embargo, y a pesar de una selección cuidadosa de los pacientes, el
abordaje quirúrgico va asociado a una significativa morbi/ mortalidad.
Actualmente están emergiendo diversas alternativas terapéuticas
mediante el desarrollo de técnicas endoscópicas que buscan el colapso
de la áreas enfisematosas hiperinsufladas con lo que se pretende alcan-
zar los mismos efectos positivos que la cirugía evitando los problemas
que ésta conlleva.
Conclusión
Estas nuevas y atractivas técnicas endoscópicas pueden suponer

una opción terapéutica esperanzadora para ese amplio grupo de pa-
cientes con enfisema severo que no se pueden beneficiar de las técnicas
quirúrgicas clásicas. De la progresión de estos estudios en animales, no
sólo enfocados sobre la seguridad de la técnica sino en los resultados a
largo plazo, dependerá que sea aceptable para aplicarlas en humanos
debiéndose aún delimitar de forma precisa las indicaciones para su uso.
319
CIRUGÍA DE REDUCCIÓN DE VOLUMEN
Evolución histórica
A lo largo de los años se han propuesto numerosos tratamientos

quirúrgicos para el enfisema, la mayoría de ellos desestimados después
de un cuidadoso análisis. En la actualidad las indicaciones del tratamien-
to quirúrgico del enfisema no están bien establecidas ni ampliamente
aceptadas, pero se contempla en tres situaciones37:
1.- Enfermedad bullosa localizada con parénquima circundante
relativamente conservado
2.- Enfermedad bullosa asociada a enfisema generalizado
3.- Enfisema generalizado sin enfermedad bullosa
Nissen describió hace más de 50 años la resección pulmonar con
plicatura de grandes bullas. Los pacientes que se valoran para realiza-
ción de bullectomia son aquellos que presentan disnea intensa, dolor o
neumotórax espontáneo y menos frecuentemente, por otra sintomato-
logía como sangrado o infección de la bulla. Hay pocos trabajos que va-
loren prospectivamente y a largo plazo los cambios en la función pul-
monar y la disnea, pero la mejoría se hace más evidente en pacientes
con bulla única que ocupe más de un tercio del volumen del hemitórax
y con existencia de parénquima pulmonar "comprimido" de buena cali-
dad. Por el contrario, serían peores candidatos los portadores de bullas
múltiples y parénquima adyacente con enfisema avanzado.
En 1957 Brantingan propuso una alternativa quirúrgica para ali-
viar a los pacientes con enfisema generalizado mediante la resección
periférica del tejido pulmonar enfisematoso. La intervención se realizaba
con la intención de mejorar la función del pulmón remanente más que
la propia resección del tejido patológico y se denominó cirugía de re-
ducción de volumen (CRV). Muchos pacientes demostraron mejoría
subjetiva pero la mortalidad alcanzó el 18 % y no se aportaron datos a
largo plazo38.
En 1991, Wakabayashi retomó el interés en esta cirugía con una
serie de 22 pacientes a los que se les realizó bullectomía mediante láser
de dióxido de carbono. 39
320
En 1995, Cooper describió una modificación de la intervención de

reducción de volumen de Brantingan en la cual el tejido pulmonar era
resecado de ambos pulmones vía esternotomía media durante un único
procedimiento. Resecaba entre un 20-30 % de pulmón hiperinsuflado
mediante una suturadora mecánica lineal utilizando parches de pericar-
dio bovino para minimizar las fugas aéreas. Con ello trataba de aumen-
tar la presión elástica pulmonar, disminuir la hiperinsuflación y mejorar
la mecánica diafragmática. Sus primeros resultados en una serie de 20
pacientes reflejaban criterios objetivos y subjetivos de mejoría, sin
acompañarse de mortalidad.40
Posteriores estudios prospectivos randomizados comparando la
reducción de volumen pulmonar con tratamiento médico proporciona-
ron datos de una mayor mortalidad en el grupo sometido a tratamien-
to quirúrgico, así como prolongadas estancias hospitalarias y altas tasas
de reingresos. Ante la falta de evidencia de su eficacia y el alto gasto
sanitario, se diseñaron estudios multicéntricos, randomizados y pros-
pectivos para evaluar la mejoría de la función pulmonar y calidad de vi-
da a largo plazo, los diferentes abordajes quirúrgicos y un análisis de
coste-efectividad.41,42
Evaluación y manejo preoperatorio de los candidatos a cirugía
Los resultados beneficiosos de la cirugía de reducción de vo-

lumen van a depender ampliamente de la selección adecuada de
los pacientes tras una cuidadosa valoración clínica, funcional y ra-
diológica.
El estudio NETT (National Emphysema Treatment Trial)43, dise-
ñado para evaluar el efecto de la CRV en comparación con tratamien-
to médico en la supervivencia y capacidad máxima de ejercicio de pa-
cientes con enfisema severo, pone de manifiesto que la intervención
es efectiva en un 25% del grupo de pacientes, aquellos que presenta-
ban un enfisema heterogéneo localizado fundamentalmente en lóbu-
los superiores, con FEV1 > 20 % y capacidad basal de ejercicio reduci-
da, con aumento de la supervivencia y mejoría de función pulmonar y
calidad de vida. En los demás casos, la cirugía estaría contraindicada
321
ya que no aportaría beneficios respecto al tratamiento médico, e in-

cluso en un subgrupo de pacientes de alto riesgo - FEV1 < 20 %, DL-
CO < 20 % y enfisema homogéneo en la TAC-, ya identificados y ex-
cluidos del ensayo en un análisis previo de los datos, sería claramente
perjudicial al aumentar la mortalidad y empeorar la calidad de vida.
El objetivo del proceso de evaluación preoperatoria será seleccio-
nar aquellos pacientes con enfermedad sintomática grave que puedan
beneficiarse del tratamiento con un aceptable riesgo quirúrgico. Para
ello dicha evaluación debería determinar en líneas generales la presen-
cia de hiperinsuflación torácica significativa, áreas de enfisema suscep-
tibles de ser resecadas y una vía aérea relativamente libre de patología
intrínseca o excesiva hiperreactividad e incluirá una historia clínica
completa con analítica con determinación de alfa-1-antitripsina, estu-
dios de imagen y función cardiorrespiratoria y cuestionarios de calidad
de vida así como escalas de disnea (Tabla I). Los criterios de selección
de pacientes comunes a la mayor parte de los programas se describen
en la Tabla II. Estos criterios permiten seleccionar a los pacientes con
TABLA I. Estudio preoperatorio de los candidatos CRV
Evaluación clínica Historia clínica completa

Estudios de laboratorio Analítica completa, incluyendo alfa-1 antitripsina
Estudios de imagen – Radiografía de tórax PA y L
– TAC torácico de alta resolución
– Gammagrafía de cuantificación de perfusión pulmonar
Estudios funcionales – Test de función pulmonar:
• Espirometría
• Volúmenes pulmonares (técnica de dilución de
gases y pletismografía)
• Capacidad de difusión
– Gasometría arterial
– Tests de ejercicio (Test de 6-minutos marcha, Cicloergo-
metría)
– Tests cardiacos para valoración de función derecha e iz-
quierda
Índice de disnea Índice de disnea basal de Mahler y Escala de disnea BMRC
Calidad de vida Cuestionarios de calidad de vida (SGRQ - MOS-FS-36)
322
TABLA II. Criterios de inclusión CRV
Generales – Marcada discapacidad a pesar de tratamiento óptimo

– Capacidad de integrarse en programa de rehabilitación
– Cese del tabaquismo > 6 meses (COHb < 2,5 %)
– BMI < 31 kg./m2 en hombres y 32 kg./m2 en mujeres
– Dosis < 20 mgr. prednisona/día o equivalente
– Edad menor a 75 años
Anatómicos/estructurales – Enfisema heterogéneo con áreas diana de predominio
en lóbulos superiores
– Marcada hiperinsuflación
Funcionales – FEV 1 <35% del teórico
– RV >150 %, TLC >100 %, DLCO < 50 % teóricos
– PaCO2 < 55 mmHg y Pa02>45 mmHg
– Función cardiaca adecuada: no patología significativa,
fracción eyección normal, PSAP < 45 mmHg.
mayor probabilidad de beneficiarse de la cirugía. A su vez se describen

una serie de criterios de exclusión (Tabla 3) para designar aquellos pa-
cientes con alto riesgo de complicaciones, así como improbabilidad de
mejora con la cirugía.43
Los pacientes aceptados como candidatos serán incluidos en un
programa monitorizado que comprenderá:
TABLA III. Criterios de Exclusión CRV
Generales – Alto riesgo de mobi/mortalidad perioperatoria

– Enfermedad asociada severa
Anatómicos/estructurales – Cirugía torácica previa o deformidad de caja torácica
– Enfisema homogéneo o predominio lóbulos inferiores
– Presencia de bronquiectasias o nódulos pulmonares
Funcionales – PSAP> 45 mmHg
– Necesidad > 6 l/m para mantener SatO2 > 90 %
– FEV1< 20 %, DLCO < 20%
– Recorrer < 140 m en test 6 min marcha tras trata-
miento intensivo de rehabilitación
– Patología cardiaca severa: cardiopatía isquémica no
estable, arritmia incontrolada, fallo congestivo con
FEV1 < 45 % e HTA no controlada (TAS > 200 y/o
TAD > 110 mmHg)
323
1. Cese del hábito tabáquico con tratamiento si es necesario en

unidades especializadas.
2. Optimización del tratamiento farmacológico.
3. Oxigenoterapia domiciliaria.
4. Consejo nutricional y soporte psicosocial.
5. Programas de rehabilitación.
Programa de rehabilitación en CRV
La rehabilitación respiratoria es una pieza fundamental en el trata-

miento de los pacientes diagnosticados de enfisema y que van a ser incluidos
en programa de reducción de volumen pulmonar. Los ejercicios deben ser di-
señados para reducir la disnea y aumentar la capacidad máxima de ejercicio.
El programa consta de 4 estadios:
1.- Evaluación inicial: en ella se lleva a cabo una valoración del
síntoma disnea, la capacidad de ejercicio y calidad de vida de los pa-
cientes mediante las siguientes herramientas:
– Índice de disnea basal de Mahler
– Índice transicional de disnea
– Escala de disnea de BMRC
– Diagrama de coste de 02
– Prueba de 6 minutos marcha
– Cuestionarios de calidad de vida (SGRQ y MOS SF-36)
2.- Programa prequirúrgico: con una duración aproximada de 6-8
semanas, con 3 sesiones semanales de 1 hora de duración y monitoriza-
ción continua de frecuencia cardiaca (FC), saturación arterial de 02 y
tensión arterial. En cada sesión se realizarán:
– Ejercicios respiratorios
– Ejercicios de flexibilización
– Ejercicios de fortalecimiento de extremidades y tronco
– Ejercicios aeróbicos durante 30 minutos al 85 % de FC predicha
para su edad
3.- Programa postquirúrgico intrahospitalario: se inicia entre las
16-24 horas tras la intervención, con 3 sesiones diarias de 45 a 60 mi-
nutos que incluyan:
324
– Fisioterapia respiratoria
– Movilización de las cuatro extremidades
– Sedestación y bipedestación precoz
– Marcha por la habitación
Entre el 5°-7° día del postoperatorio el paciente iniciará programa
de ejercicio aeróbico en la Unidad Cardiorrespiratoria del Servicio de Re-
habilitación.
4.- Programa postoperatorio extrahospitalario: al alta hospitalaria
el paciente acude durante 6 semanas al Servicio de Rehabilitación para
realizar tres sesiones semanales de ejercicios de 1 hora de duración que
incluye:
– Ejercicios respiratorios
– Ejercicios de flexibilización
– Ejercicios de fortalecimiento de las cuatro extremidades
– Ejercicios aeróbicos al 85 % de la FC predicha por la edad
5.- Evaluaciones subsiguientes a los 3, 6 y 12 meses tras la
intervención.
Fig. 3
Válvula emphasys
325
Fig. 4
Válvula intrabronquial espiratoria (IBVTM)
Técnicas endoscópicas
Oclusión bronquial mediante dispositivos valvulares.27-31

La firma Emphasys Medical ha desarrollado una válvula unidireccional
(Figura 3) que se inserta en las áreas más dañadas con el objetivo de produ-
cir unas atelectasias que reduzcan la hiperinsuflación y el espacio muerto con
la consecuente expansión del tejido pulmonar mejor conservado que perma-
necía comprimido y la mejoría del intercambio gaseoso. En experimentación
animal, estas válvulas colocadas bajo visión directa con Broncofibroscopia en
un bronquio segmentario, provocaron un colapso distal a la misma en el 83
% de los casos.30 Resultados francamente esperanzadores se han evidencia-
do en un trabajo posterior en pacientes con enfisema, alcanzándose una me-
joría significativa en el FEV1 y en la DLCO, con un índice de complicaciones
bajo y una corta estancia hospitalaria.29 Se están desarrollando otros sistemas
de válvulas (Figura 4) actualmente en experimentación animal32,33 y segura-
mente la ingeniería médica desarrollará en el futuro mecanismos cada vez
más seguros y fáciles de instalar en las vías aéreas.
Instilación endobronquial de polímeros en las regiones enfisematosas.

Consiste en la instilación de un hidrogel de fibrina y trombina en el
pulmón de animales con enfisema inducido por papaína con la intención
de provocar una reducción de volumen por la producción de atelectasias
326
Fig. 5
Fenestración y STENT transbronquial
focales y cicatrices retráctiles en la zona tratada. En la exploración funcio-

nal se aprecia una reducción significativa de los volúmenes estáticos y de la
TLC y desde el punto de vista radiológico e histológico se evidencia dicha
reducción de volumen pulmonar y formación de cicatrices hasta en el 91%
de las áreas tratadas, sin extensión a zonas colindantes y sin complicacio-
nes añadidas del tipo de hipoxemia aguda, infección o formación de abs-
cesos estériles, displasia, anaplasia, reacciones alérgicas o lesión de órganos
a distancia.34 Los resultados de mejoría en la fisiología pulmonar son equi-
parables a los conseguidos en la reducción de volumen quirúrgica.
Realización de fenestraciones en los espacios enfisematosos.

El objetivo es comunicar dichas áreas con las vías aéreas permea-
bles mediante fenestración y soporte con stent35 (Figura 5) de forma
que se logre un incremento en el flujo espiratorio para aliviar las conse-
cuencias adversas del atropamiento aéreo. Un problema a superar con
este método es la posibilidad de producir lesiones en los vasos adyacen-
tes a las fenestraciones, con lo que sería necesario realizar al mismo
tiempo una ecografia endobronquial para localizar los vasos peribron-
quiales.3
327
TRASPLANTE PULMONAR EN LA EPOC
Recuerdo histórico
El primer trasplante pulmonar en humanos fue realizado por el Dr.

James Hardy en la Universidad de Mississippi en 1963.46 En la década
siguiente 36 pacientes fueron sometidos a trasplante pulmonar en dis-
tintos hospitales del mundo. La EPOC fue la indicación del tratamiento
en, al menos, 9 pacientes y tan sólo uno de ellos sobrevivió más de un
mes al trasplante. La pésima situación clínica pretrasplante contribuyó
sin duda a estos resultados tan desesperanzadores.47 Debido a la hiper-
insuflación del pulmón nativo, que comprometía la ventilación del injer-
to, se consideró que era necesario trasplantar ambos pulmones para
conseguir un balance adecuado entre ventilación y perfusión.48
Los malos resultados iniciales provocaron la interrupción de los
trasplantes clínicos en la década siguiente, hasta que con la introducción
de la ciclosporina a principios de la década de los 80, se inició la era de
éxitos del trasplante.47 En la EPOC, los problemas de ventilación detec-
tados en los años iniciales influyeron en la estrategia quirúrgica, de mo-
do que la técnica preferida era el trasplante bipulmonar en bloque. Esta
técnica requería derivación cardiopulmonar, lo que se asociaba a com-
plicaciones cardíacas y hemorrágicas y a una proporción de complicacio-
nes de la vía aérea superior al 20 %.49 Para solventar estas dificultades,
en 1989 se desarrolló la técnica del trasplante bipulmonar secuencial,
más sencilla y que elimina la necesidad de circulación extracorpórea, en
la mayoría de los casos, lo que contribuyó a reducir la morbi/mortalidad
perioperatoria.
En 1988, el trasplante unipulmonar fue retomado con éxito en
pacientes con EPOC. La elección de donantes grandes y la mejora de las
medidas intra y postoperatorias ha permitido evitar la hiperinsuflación
del pulmón nativo.47 La evolución de la técnica y los éxitos del trasplan-
te uni y bipulmonar, hacen que en la actualidad este procedimiento sea
una opción terapéutica válida para muchos pacientes con EPOC en es-
tadio final, con buenos resultados en cuanto a función y supervivencia a
medio plazo.
328
TABLA IV. Indicaciones del trasplante pulmonar en sus diversas modalidades.

Datos del registo de la ISHLT. 2003
DIAGNÓSTICOS TxP Unipulmonar TxP Bipulmonar Total de TxP

N % N % N %
EPOC/enfisema 2.698 54 1.000 22 3.698 39
FPI 1.186 24 403 9 1.589 16.8
Fibrosis quística 49 1 1.447 32 1.496 15.8
Déficit de AAT 429 8.6 434 9.7 863 9.1
HTP Primaria 66 1.3 361 8 427 4.5
Sarcoidosis 127 2.5 113 2.5 240 2.5
Bronquiectasias 11 0.2 192 4.3 203 2.1
Otros 434 8.6 538 7.8 972 10.2
Total 5.000 100 4.488 100 9.488 100
TxP = Trasplante pulmonar. EPOC = enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
FPI = fibrosis pulmonar idiopática. AAT = alfa-1-antitripsina.
Criterios de selección de candidatos
Las indicaciones del trasplante pulmonar reflejan en cierto modo

la prevalencia de las enfermedades respiratorias. No es por tanto extra-
ño que la EPOC sea una de las indicaciones más frecuentes según el re-
gistro de la International Society for Heart and Lung Transplantation
(ISHLT)50 (Tabla IV).
La mayoría de los programas de trasplante pulmonar contemplan en
sus protocolos unas líneas maestras que ayudan a determinar los criterios
que han de cumplir los candidatos y una serie de contraindicaciones absolu-
tas y relativas que limitan la opción terapéutica del trasplante en base a la
comorbilidad, la edad o la historia de hábitos.47,51 Con pequeñas variacio-
nes, dependiendo de la experiencia de los grupos de trasplante, los protoco-
los se adecuan a criterios internacionalmente establecidos52 (Tablas V y VI).
La indicación del trasplante ha de plantearse en el periodo evolutivo
de la enfermedad en el cual el pronóstico vital se ve seriamente compro-
329
TABLA V. Selección de candidatos para trasplante pulmonar
CRITERIOS GENERALES DE SELECCIÓN DE RECEPTORES
Neumopatía clínica y funcionalmente evolucionada, con evidencia de progresión y

expectativa de vida inferior a 1 ó 2 años
Tratamiento médico máximo, incluida rehabilitación respiratoria
Limitación importante para las actividades habituales de la vida diaria
No afectación significativa de órganos o sistemas orgánicos vitales
Aceptable estado nutricional
Perfil psicosocial satisfactorio y posibilidad de soporte emocional adecuado
Paciente ambulatorio, con posibilidad potencial de rehabilitación postrasplante
Mortalidad específica de la enfermedad de base mayor que la mortalidad del trasplante
CRITERIOS DE SELECCIÓN ESPECÍFICOS PARA LA EPOC
FEV1 < 25% del valor teórico predicho, sin reversibilidad

Pa02 ≤ 55-60 mmHg, PaCO2 ≥ 55 mmHg
o hipertensión pulmonar con deterioro clínico progresivo
Situación funcional clase III de la New York Heart Association
Curso evolutivo: frecuentes reagudizaciones con riesgo vital
metido, por encima de las expectativas de supervivencia ofertadas por el

trasplante. Es decir, el balance riesgos-beneficios ha de ser netamente fa-
vorable a estos últimos.51 Este momento es lo que se denomina "ventana
de oportunidad" del trasplante (transplant window).53 Debe de evitarse la
selección de malos candidatos en base tan sólo a una situación clínica de-
sesperada.53,54 Además de los criterios generales, existen unos criterios es-
pecíficos de selección según diagnósticos. En el caso del enfisema pulmo-
nar, paradigma de las enfermedades pulmonares obstructivas, los criterios
propuestos se basan en el estado funcional, el estado del intercambio ga-
seoso y el curso evolutivo (Tabla V). Estos criterios han de ser más bien in-
clusivos que exclusivos con el fin de evitar retrasos peligrosos en el envío
330
TABLA VI. Contraindicaciones del trasplante pulmonar
ABSOLUTAS RELATIVAS
Disfunción significativa de órganos y siste- Colonización por hongos, microbacterias

mas orgánicos mayores atípicas o microorganismos panresistentes
Edad > 55 años para TxCP

Adicción a tabaco, alcohol y otras drogas Edad > 60 años para TxBP
Edad > 65 años para TxUP
Infección por VIH Necesidad de ventilación mecánica invasi-

va pretrasplante
HBsAg (+) Trastornos psicosociales
Hepatitis crónica VHC (confirmación his- Previsión de mala cumplimentación del

tolóica) complejo tratamiento postrasplante
Neoplasia no controlada o con tiempo de Corticoides a altas dosis (> 20 mg/día de

evolución < 2-5 años tras tratamiento prednisona o equivalente)
presuntamente curativo
Vasculopatía periférica significativa

Osteoporosis sintomática
Deformidad torácica grave
de los pacientes. Los candidatos, por el hecho de estar en evaluación para

trasplante, suelen sentirse reforzados para seguir determinadas recomen-
daciones terapéuticas como perder peso, abandonar el tabaco o participar
en un programa de rehabilitación respiratoria.55
Evidentemente, los criterios anteriores son orientadores para gru-
pos genéricos de población. Evaluar cuál es la ventana de oportunidad
para un paciente concreto es un arte complejo y sujeto a errores. Se ha-
ce necesario definir puntos de referencia que nos sirvan para estimar
cuál es el momento más adecuado para el trasplante en un paciente
concreto.53,55,56 En el caso de los pacientes con EPOC deberemos de
considerar los siguientes:
1. El conocimiento de la historia natural de la enfermedad. A dife-
rencia de otras enfermedades, como la fibrosis pulmonar o la hiperten-
331
sión pulmonar, la EPOC por lo general tiene un curso evolutivo lento

que se acelera en estadios finales, a veces a partir de un punto de infle-
xión marcado por una infección o una hemoptisis. Identificar estos pun-
tos de inflexión pueden ayudarnos a elegir el momento adecuado de in-
cluir a los pacientes en lista de espera para trasplante.
2. El ritmo del deterioro funcional y de la pérdida de habilidad pa-
ra desarrollar las tareas cotidianas nos pueden ayudar a predecir la si-
tuación funcional de los pacientes a medio plazo.
3. El incremento de las exacerbaciones en frecuencia o grave-
dad, el incremento en los requerimientos de oxígeno y la desnutrición
progresiva son indicadores de mal pronóstico y deben de servir para
decidir al clínico a enviar al paciente para evaluación de cara al tras-
plante.
Muchos pacientes con enfisema presentan malos índices de cali-
dad de vida y éste es el motivo fundamental que les induce a solicitar o
a aceptar el trasplante. Para el médico evaluador, aun siendo importante
este criterio, la decisión final para indicar el trasplante debe de basarse
en factores pronósticos en base a la supervivencia probable sin y con el
trasplante47. Habida cuenta de que la supervivencia a los tres años para
los pacientes con EPOC con un FEV1 entre 25 y 30 % del valor teórico
predicho es del 60 al 80 %57 el trasplante no está justificado hasta que
el FEV1 cae por debajo del 25 %. La indicación del trasplante ha de
contemplar que los pacientes aceptados han de permanecer un tiempo
variable en lista de espera. En los EEUU de Norteamérica, este periodo
no es inferior a 1 ó 2 años58, mientras que en España suele rondar los 4
ó 6 meses59, con tendencia a incrementarse progresivamente. En gene-
ral, el tiempo en espera es más prolongado para los pacientes con gru-
pos sanguíneos distintos al 0 y A, que son los más frecuentes en nuestro
medio, para los que tienen medidas corporales extremas, ya que preci-
sarán de donantes de talla poco habitual y para los que aguardan un
trasplante cardiopulmonar respecto a los listados para trasplante bipul-
monar y de éstos respecto a los que esperan un trasplante
unipulmonar.60
En resumen y desde un punto de vista práctico, la selección de
candidatos a trasplante comprende la realización de una amplia batería
332
de investigaciones - analíticas, radiológicas, funcionales, cardiológicas,

psicológicas, nutricionales, ... - dirigida, por una parte a confirmar el es-
tado evolutivo y funcional de la enfermedad y por otro a detectar co-
morbilidad o situaciones que puedan influir negativamente en la evolu-
ción postrasplante60 y que han de ser controladas antes de la cirugía si
es posible o en caso contrario, obligan a contemplar individualizada-
mente su impacto sobre la supervivencia prevista del injerto y del po-
tencial receptor del trasplante.
Tipo de trasplante
En la actualidad el espectro de técnicas posibles para el trasplante

pulmonar en la EPOC comprenden distintas opciones: trasplante unipul-
monar o bipulmonar y trasplante combinado cardiopulmonar.61
El trasplante combinado cardiopulmonar rara vez es una indicación
necesaria en pacientes con enfisema, salvo en el caso de que la enferme-
dad respiratoria coexista con cardiopatía irreversible e irreparable.62
La elección entre trasplante unipulmonar y bipulmonar es objeto
de debate. Hay diversas razones para contemplar el trasplante unipulmo-
nar como una atractiva opción para los paciente con enfisema. El proce-
dimiento es más rápido y menos complejo por lo que los tiempos de is-
quemia, de anestesia y de cirugía son más cortos, lo que reduce los ries-
gos potenciales de la intervención y redunda en una menor morbimorta-
lidad perioperatoria y postoperatoria.63 Esto es de particular interés en el
grupo de pacientes de mayor edad o con enfermedad más avanzada, en
los cuales las complicaciones pueden ser más frecuentes.64,65 Por otra
parte, los resultados de esta modalidad de trasplante son excelentes: la
recuperación funcional alcanza valores aceptables y la mayoría de los pa-
cientes recuperan el FEV1 por encima del 50 % y un nivel de tolerancia
al esfuerzo equiparable al de pacientes que reciben un trasplante bipul-
monar.62 Una ventaja añadida es que permite aumentar la oferta de ór-
ganos al poder utilizarse los dos pulmones de un donante en dos pacien-
tes distintos.64,66 Hay diversos aspectos negativos del trasplante unipul-
monar que también han de ser considerados. La disparidad en la mecáni-
ca pulmonar entre el pulmón nativo y el injerto puede ocasionar altera-
333
ciones agudas y crónicas en éste. La hiperinsuflación aguda del pulmón

nativo, como consecuencia de su inferior compliance y de la limitación al
flujo espiratorio, puede ocasionar problemas de ventilación y de inter-
cambio gaseoso que obligan a la ventilación diferenciada de ambos pul-
mones mediante tubo traqueal de doble luz.67 El doble tubo traqueal
puede ser fuente de complicaciones: dificulta las broncoaspiraciones,
puede ocasionar atelectasias si se desplaza y es peor tolerado por el pa-
ciente despierto, lo que obliga a incrementar la sedación y dificulta la re-
tirada del respirador.68 Fuera del postoperatorio inmediato, la hiperinfla-
ción progresiva del pulmón nativo ocasiona desviación mediastínica con-
tralateral, no siempre compensada por la expansión de la parrilla costal o
por el descenso del diafragma69, lo que reduce progresivamente el volu-
men y la función del injerto.70 La hiperinsuflación dinámica del pulmón
nativo durante el ejercicio puede llegar a ocasionar disnea de esfuerzo a
los pacientes.71 El problema cobra particular importancia cuando el ta-
maño del injerto es pequeño o cuando el pulmón nativo remanente pre-
senta enfisema bulloso.62 Para solventar este problema se recurre a la re-
ducción quirúrgica del pulmón nativo que suele ir seguida de la remisión
de los síntomas y la recuperación funcional.72-75 Otro problema a consi-
derar en el trasplante unipulmonar es que en caso de que ocurran pro-
blemas técnicos, como lesiones del nervio frénico o complicaciones de la
anastomosis bronquial, la repercusión va a ser de mucha mayor trascen-
dencia en estos pacientes que en los que reciban un trasplante bipulmo-
nar.76 Revisiones de centros con amplia experiencia así como el análisis
del Registro de la ISHLT, evidencian que la supervivencia a largo plazo es
mayor en los receptores de un trasplante bipulmonar que unipulmo-
nar.40,76 Estos resultados han de interpretarse con precaución, ya que por
lo general, los programas de trasplante optan por la opción bilateral para
los pacientes más jóvenes y presumiblemente más sanos, donde los re-
sultados han de ser previsiblemente mejores. La mejor recuperación fun-
cional obtenida tras el trasplante bipulmonar ha sido esgrimida también
como una ventaja de esta técnica ya que, en caso de que se desarrolle
un rechazo crónico en forma de bronquiolitis obliterante, la mayor reser-
va funcional pondrá a los pacientes en mejor disposición para afrontar
esta situación adversa.63,70
334
Por lo general la opción del trasplante unipulmonar es la preferida

en los pacientes mayores, para los de talla pequeña y para los que tie-
nen enfisema bulloso, mientras que el trasplante bipulmonar es la op-
ción preferida para los pacientes más jóvenes y de estatura grande.
Resultados del trasplante pulmonar en la EPOC
Los resultados a largo plazo del trasplante pulmonar son infe-

riores a los conseguidos en otros trasplantes de órganos sólidos.77,78
Esto puede deberse a diversos factores: uno de ellos es la mayor in-
cidencia de rechazo agudo y crónico tras el trasplante pulmonar.
Tras el trasplante se pierde la inervación, el drenaje linfático y los
mecanismos normales de aclaración mucociliar, lo que dificulta la
depuración de microorganismos y sustancias diversas, favoreciendo
las infecciones.77
Los resultados del trasplante pulmonar pueden ser analizados des-
de diversos puntos de vista. Analizaremos los aspectos referentes a su-
pervivencia y mortalidad, recuperación funcional y coste-efectividad.
100
Fibrosis quística (N=1703) EPOC/Enfisema (N=4353
FPI (N=1,855) HTP 1ª (N=691)

75
Supervivencia %
50
25
SUPERVIVENCIA MEDIANA (años): F. Quística: 4.4; EPOC: 5,5; FPI: 3.0; HTP 1ª: 4.0
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Años
Fig. 6
Supervivencia del trasplante pulmonar según diagnósticos. Datos del registro de la
ISHLT. 2003
335
1. Supervivencia y mortalidad: los estudios que analizan los resul-

tados del trasplante pulmonar a menudo se basan en datos de registros
que comprenden un gran número de pacientes.79,80 Estos estudios se
ven limitados por su falta de consistencia ya que, al proceder de diver-
sos centros, no existe homogeneidad en cuanto a los criterios de eva-
luación y al manejo de las listas de espera.77,81 La curva de superviven-
cia actuarial del trasplante pulmonar, derivada del análisis de los datos
del registro de la ISHLT, se caracteriza por un descenso brusco inicial en
el primer año, seguido de un declinar más lento y progresivo a lo largo
de los años sucesivos. Esta curva comprende datos globales del tras-
plante, con distintas indicaciones con sus particulares riesgos y compli-
caciones, que pueden incidir directamente en los resultados. Por ello es
interesante analizar los resultados según la enfermedad de base (Figura
6). En el caso de la EPOC la supervivencia es de 79 % al finalizar el pri-
mer año, del 61 % a los 3 años y del 45 % a los 5 años. Comparando
con otros diagnósticos, la supervivencia a corto y medio plazo es supe-
rior para los pacientes con EPOC y Fibrosis Quística, si bien, con el
tiempo, los valores de supervivencia entre estas últimas y la EPOC tien-
TABLA VII. Causas de mortalidad postrasplante pulmonar. Datos del registro de la

ISHLT. 2003
CAUSA DE MUERTE 0-30 días 31 días - 1 año >1 año - 3 años >3 años - 5 años >5 años
(N = 937) (N =1.345) (N = 1.096) (N = 572) (N = 456)
BRONQUIOLITIS 5 (0.5%) 74 (5.5%) 313 (28.6%) 185 (32.3%) 142 (31.1%)
RECHAZO AGUDO 46 (4.9%) 27 (2.0%) 21 (1.9%) 4 (0.7%) 2 (0.4%)
LINFOMA 1 (0.1%) 44 (3.3%) 23 (2.1%) 9 (1.6%) 18 (3.9%)
OTRA ENF. MALIGNA 27 (2.0%) 52 (4.7%) 43 (7.5%) 40 (8.8%)
INFECCIÓN POR CMV 1 (0.1%) 56 (4.2%) 17 (1.6%) 4 (0.7%) 2 (0.4%)
INFECTION NOCMV 220 (23.5%) 521 (38.7%) 284 (25.9%) 113 (19.8%) 79 (17.3%)
FALLO DEL INJERTO 286 (30.5%) 236 (17.5%) 175 (16.0%) 99 (17.3%) 58 (12.7%)
CARDIOVASCULAR 108 (11.5%) 58 (4.3%) 36 (3.3%) 24 (4.2%) 21 (4.6%)
PROBLEMA TÉCNICO 78 (8.3%) 37 (2.8%) 12 (1.1%) 1 (0.2%) 2 (0.4%)
OTRA 192 (20.5%) 265 (19.7%) 163 (14.9%) 90 (15.7%) 92 (20.2%)
336
den a igualarse, alejándose de los resultados más favorables para los pa-
cientes con Fibrosis Quística, lo que probablemente refleja la menor
edad y previsible menor comorbilidad en este grupo.
La estimación de la supervivencia tras el trasplante pulmonar varía
considerablemente entre los resultados de los registros y los de centros
individuales, con una tendencia a resultados mejores en centros con un
elevado número de casos78, donde llegan a conseguir supervivencias de
76.5 % y 56.8 % a los tres y cinco años respectivamente.76
Un modelo de supervivencia basado en datos obtenidos a partir del
registro de la ISHLT cuestionaba los resultados del trasplante pulmonar en
el enfisema al no encontrar diferencias de supervivencia a los dos años en-
tre los pacientes trasplantados y los que permanecían en lista de espera.79
Estas conclusiones han sido criticadas por inconsistentes al proceder de un
registro en el que participan diversos centros con protocolos no homogé-
neos82 y estudios posteriores, tanto basados en registros multicéntricos co-
mo en datos de un único centro, no han confirmado esta apreciación.80,81
Las causas de muerte tras el trasplante pulmonar se reflejan en la
Tabla VII. En el periodo inicial postrasplante las causas principales de
muerte son el fallo primario del injerto, las infecciones bacterianas y los
problemas cardiovasculares. Probablemente los datos que analizan la
mortalidad por infección tienden a infravalorarla, ya que la infección es
la vía final común a una serie de complicaciones surgidas durante el
tiempo quirúrgico -sangrado excesivo, complicaciones de las anastomo-
sis vasculares o bronquiales, etc.- y de la disfunción primaria del injer-
to.77 Pasado los primeros meses, la bronquiolitis obliterante empieza a
cobrar protagonismo llegando a afectar a más del 60 % de los pacien-
tes que sobreviven 5 años al trasplante83 y a ser el factor limitante fun-
damental de la supervivencia del injerto y la primera causa de mortali-
dad tardía. La infección sigue manteniendo un peso importante en
cuanto a mortalidad pasado el primer año y lo mantiene en todos los
periodos. En la mayoría de los casos, el aumento de las infecciones co-
mo consecuencia del incremento de la inmunosupresión es la causa final
común de muerte de los pacientes con bronquiolitis obliterante.77,84
2. Recuperación funcional: los resultados funcionales del trasplan-
te pulmonar pueden ser evaluados con distintos parámetros, incluyendo
337
la función pulmonar, la capacidad de ejercicio, la calidad de vida relacio-

nada con la salud y la recuperación de la actividad laboral.77
Tras el trasplante unipulmonar por EPOC el volumen del injerto
habitualmente es menor que el del pulmón nativo. Sin embargo, pro-
porciona la mayor parte de la función pulmonar: recibe el 70-80 % de
la perfusión de los pulmones y contribuye al 60-80 % de la ventila-
ción.47 Es previsible que el FEV1 alcance el 50-57 del valor teórico cal-
culado.85,86 Tras el trasplante bipulmonar el FEV1 llegará a alcanzar casi
el 100 % de los valores normales previstos. La recuperación funcional
suele alcanzar el pico máximo entre el 3er y el 6° mes postrasplante,
momento en el que se han corregido posibles factores limitantes como
el dolor postoperatorio y las alteraciones de la mecánica torácica.87
La capacidad de ejercicio, habitualmente evaluada mediante la
prueba de caminar durante seis minutos, es discretamente superior tras
el trasplante bipulmonar que tras el unipulmonar63, lo que probable-
mente se deba a la menor edad de los receptores de trasplante bipul-
monar.87 Otro tanto ocurre con los valores de la Pa02 que en el tras-
plante no complicado recupera rápidamente los valores normales.87,88
La calidad de vida mejora de forma muy importante tras el tras-
plante pulmonar de forma que todas las actividades habituales de la vi-
da diaria se normalizan89, si bien el impacto negativo de la bronquiolitis
obliterante puede reducir los resultados a largo plazo.90 Datos del regis-
tro de la ISHLT muestran que a partir del 1er año postrasplante más del
80 % de los pacientes no presenta limitaciones para su actividad diaria
y que esta situación se mantiene a los 3 y 5 años, no viéndose afectada
por el desarrollo de bronquiolitis obliterante.50
Pese a la más que notable recuperación funcional, sólo el 37 % de los
pacientes trasplantados vuelve a realizar actividades laborales 91,92. Esto pue-
de estar justificado por una serie de barreras sociales que les impide buscar
un nuevo empleo como son las discriminaciones motivadas de los antece-
dentes médicos, imposibilidad de mantener el coste de los cuidados médicos
fuera del sistema de la Seguridad Social, malas condiciones socioeconómicas
locales o regionales y limitación en la preparación necesaria para desarrollar
una actividad profesional.91 También existen condicionantes de tipo indivi-
dual o psicológico que afectan a la reinserción de los pacientes trasplantados
338
en el mundo laboral tales como el miedo a contraer infecciones o a los efec-

tos secundarios de la medicación y el replanteamiento de las expectativas vi-
tales, por parte de algunos pacientes que sencillamente prefieren disfrutar de
su vida sin agobiarse por la responsabilidad de un empleo.92
3. Análisis de coste-efectividad: los tratamientos sofisticados co-
mo el trasplante pulmonar son caros lo que puede llevar a la percepción
generalizada de que el coste de los cuidados puede ser excesivo. Para
calcular el coste-efectividad de un tratamiento ha de dividirse el coste
por año de vida ganado, por los años de calidad de vida logrados, com-
parándolos con los resultados obtenidos con el tratamiento estándar.93
Las distintas publicaciones estiman un coste del trasplante entre 30.000
y 175.000 $ por año de vida ajustado a calidad de vida.92-95 Los resulta-
do desmesuradamente elevados del estudio de Ramsey probablemente
se justifican por tratarse de un estudio piloto basado en los primeros 25
trasplantes realizados. Los autores asumían una previsible reducción de
costos conforme se fuera incrementando la experiencia del grupo.94 To-
dos estos estudios muestran que el trasplante pulmonar es un procedi-
miento terapéutico efectivo pero caro, por lo que parece razonable pro-
fundizar en la determinación de en qué pacientes y bajo qué circunstan-
cias el trasplante representa una alternativa terapéutica coste-efectiva
con el fin de dar un uso razonable a los limitados recursos disponibles
para atender las necesidades sanitarias de la población.95
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347
CAPÍTULO XIII
OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA,
VEINTE AÑOS DESPUÉS
F. Ortega, T. Montemayor, P. Cejudo,
H. Sánchez-Riera
Unidad Médico-Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias.
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla
INTRODUCCIÓN
La oxigenoterapia es un tratamiento antiguo pero, sin duda, conti-

núa siendo una de las medidas más importantes en el manejo del pacien-
te con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) evolucionada.
El objetivo básico de la oxigenoterapia crónica es corregir la hipoxemia
severa que suelen presentar estos pacientes en las fases avanzadas de la
enfermedad, mejorando en último término la oxigenación tisular.
Los trabajos previos a la década de los ochenta demostraron el
efecto beneficioso sobre algunas de las consecuencias más habituales
de la enfermedad. Parecían demostrar que la oxigenoterapia reducía la
policitemia y mejoraba la hipertensión pulmonar y los episodios de cor-
pulmonale, incluso algunos demostraron una disminución de las hospi-
talizaciones. En gran parte, estos resultados iniciales han sido posterior-
mente ratificados en estudios más amplios y controlados. En pacientes
EPOC con hipoxemia crónica, la oxigenoterapia domiciliaria continua
está asociada con una reducción en el número y días de
hospitalización1.
El Medical Research Council del Reino Unido y el National Institu-
tes of Health en los Estados Unidos, plantearon dos amplios estudios
bien controlados y multicéntricos de terapéutica con oxígeno en la
EPOC, cuyas conclusiones fueron publicadas en septiembre de 1980 en
el caso americano2 y en marzo de 1981 en el británico3. En el primer ca-
349
so compararon el tratamiento de oxígeno continuo frente a tratamiento

de oxígeno nocturno, mientras el segundo enfrentó el tratamiento de
oxígeno domiciliario versus ningún tratamiento con oxígeno. En resu-
men, estos estudios demostraron que la terapia con oxígeno mejoraba
las expectativas de vida en los pacientes hipoxémicos con EPOC evolu-
cionada. La mortalidad disminuía de dar oxígeno 15 horas al día frente
a no darlo y aún disminuía más al aplicar un régimen continuo de 17,7
horas/día.
Estos dos estudios establecieron las bases para los criterios de se-
lección de pacientes que se beneficiarían de la utilización de la oxige-
noterapia domiciliaria continua y que aún hoy son de aplicación4: PaO2
< a 55 mm Hg, o entre 55 y 60 mm Hg cuando haya además edemas
periféricos, cor pulmonale, valores de hematocrito por encima del 55%,
existencias de arritmias cardíacas y alteraciones mentales o del sistema
nervioso central que pudieran atribuirse a la hipoxemia. Estas conclusio-
nes han sido ratificadas en una revisión Cochrane realizada reciente-
mente5, aunque esta basada únicamente en los dos estudios multicén-
tricos señalados anteriormente.
Por otro lado, también parece aceptado que la ventilación con
presión positiva no invasiva no aporta beneficios al añadirse a la oxige-
noterapia crónica en este tipo de pacientes con EPOC severa estable y
no parece afectar al curso de la enfermedad6.
Pese a estos criterios tan claros para la indicación de la oxigenote-
rapia domiciliaria, un reciente estudio internacional en el que intervinie-
ron neumólogos españoles, ha puesto de manifiesto las sustanciales di-
ferencias que existían entre los siete países participantes en la prescrip-
ción de la oxigenoterapia crónica7.
Aparte de estas indicaciones claramente establecidas, existen
otras situaciones en las que no existe consenso para la utilización de la
oxigenoterapia. No se dispone de estudios suficientes que avalen su uso
en enfermedades diferentes de la EPOC y que cursan con insuficiencia
respiratoria crónica. Existen controversias sobre su indicación en situa-
ciones de hipoxemias menos severas, así como en aquellos pacientes
que desarrollan hipoxemias exclusivamente durante el sueño o durante
el ejercicio.
350
Oxigenoterapia domiciliaria, veinte años después
Oxigenoterapia en EPOC con hipoxemias moderadas
Partiendo del hecho de que aún se observa un exceso de mortali-

dad en pacientes con EPOC avanzada que precisan de oxigenoterapia
continua, se ha llegado a pensar que, además de otros factores que
puedan estar influyendo8, se puede estar administrando en estadios de-
masiado avanzados de la enfermedad. Por otro lado, se ha encontrado
en estos pacientes una significación pronóstica adversa con la hiperten-
sión pulmonar, de modo que se ha comentado que tal vez deba admi-
nistrarse la oxigenoterapia antes de lo que se hace en la actualidad, pre-
vio a que estos pacientes desarrollen signos de cor pulmonale.
Sólo un trabajo controlado ha valorado el efecto de la oxigenote-
rapia a largo plazo sobre la supervivencia en pacientes con PaO2 más
elevadas9. Los autores estudiaron a 135 pacientes con EPOC con hipo-
xemias moderadas, entre 56 a 65 mm Hg (media de 60.4 ± 2.8) Se di-
vidieron en dos grupos de forma aleatoria, 67 pacientes como control
que recibieron el tratamiento médico habitual y otro grupo de 68 pa-
cientes que recibieron además oxigenoterapia continua domiciliaria. Los
pacientes recibieron oxígeno en concentrador con una duración de al
menos 17 horas al día y el seguimiento se prolongó durante tres años.
Hasta 70 pacientes fallecieron durante el estudio, siendo la causa
más común de la muerte la misma enfermedad EPOC. La supervivencia
acumulada para el total del grupo fue de 88% en el primer año, 77%
en el segundo y 66% en el tercero, no encontrándose diferencias signi-
ficativas entre el grupo control y el sometido a oxigenoterapia. Asimis-
mo la supervivencia de estos dos grupos, similar entre sí y con hipoxe-
mias moderadas, fue mejor que la obtenida en los grupos de estudio de
la NOTT y MRC con hipoxemias más severas, aunque existía un consi-
derable solapamiento. Los pacientes que sobrevivieron a los tres años,
eran significativamente más jóvenes (59,4 vs. 62,99 años), tenían una
mejor función pulmonar (FVC 2,061 vs. 1,85 l y FEV1 0,89 vs. 0,78 l) y
un más alto índice de masa corporal (24,6 vs. 22,5 Kg/m2) que los que
murieron.
Los autores concluyen que el oxígeno domiciliario a largo plazo
no prolonga la supervivencia en pacientes con EPOC y con hipoxemias
351
moderadas. Estos resultados confirman que la prescripción de oxigeno-

terapia crónica domiciliaria debe reservarse para pacientes con severa
hipoxemia5.
Oxigenoterapia crónica en enfermedades diferentes

de la EPOC
En principio, parece razonable pensar que muchos de los benefi-

cios de la oxigenoterapia crónica domiciliaria deberían ocurrir también
en pacientes con otras situaciones conducentes a hipoxemia crónica, sin
que esta suposición se apoye en una base científica.
Se suele utilizar la oxigenoterapia en todos los pacientes con en-
fermedades pulmonares, bronquiales o de pared torácica que conducen
a una situación de hipoxemia severa que no responde al tratamiento
médico, con los mismos criterios que en la EPOC. Los motivos aducidos
para su indicación son los de una fisiopatología común, efectos y sínto-
mas producidos por la hipoxemia crónica semejantes en todas las cir-
cunstancias y la falta de alternativas válidas. Por el contrario, su indica-
ción se ve con reservas dado la falta de estudios controlados y a que los
mecanismos fisiopatológicos pueden diferir, por lo que es probable que
los criterios de indicación aplicados a la EPOC no sean extrapolables a
otros procesos. Aunque en todas las series la indicación más frecuente
de la oxigenoterapia domiciliaria es la EPOC, las otras indicaciones pue-
den oscilar entre el 15 y el 40%. Las normativas existentes al respecto
son vagas, de modo que la decisión final queda en manos del clínico.
Se suele utilizar con ánimo de aumentar la supervivencia, en pa-
cientes con secuelas de tuberculosis pulmonar acompañadas de gran
amputación parenquimatosa (paquipleuritis, toracoplastias o resección
quirúrgica), en los que suele asociarse una limitación crónica al flujo aé-
reo con una severa hipoxemia en algunos casos. Otros procesos como
la cifoescoliosis o enfermedades neuromusculares, con predominio res-
trictivo, se benefician más claramente de la ventilación asistida. La su-
pervivencia es mejor en pacientes con cifoescoliosis y fallo respiratorio
crónico tratados con la asociación de la ventilación con presión positiva
intermitente nocturna más la oxigenoterapia continua que en pacientes
352
con similar grado de insuficiencia respiratoria tratados sólo con oxigeno-

terapia domiciliaria10.
Un estudio sin asignación al azar de oxigenoterapia a largo plazo
en pacientes con fibrosis pulmonar idiopática concluyó que la oxigeno-
terapia domiciliaria crónica disminuía la disfunción cardíaca en los pa-
cientes tratados11. Sin embargo, el número de pacientes incluidos en es-
te estudio era pequeño (n=18). En una revisión de la Cochrane Library
sólo se encontró un estudio aleatorizado llevado a cabo en enfermedad
pulmonar intersticial12. Se asignaron al azar 62 pacientes en el estudio:
37 a tratamiento con oxigenoterapia a largo plazo y 25 al grupo control
sin oxigenoterapia. Los pacientes incluidos estaban hipoxémicos con
tensión de oxígeno arterial entre 45 y 60 mm Hg. Cuarenta y nueve de
los pacientes tenían un diagnóstico de fibrosis pulmonar idiopática y 13
tenían fibrosis pulmonar secundaria a otras enfermedades. No se en-
contró ninguna diferencia en la mortalidad a los 12, 24 o 36 meses en-
tre los grupos tratados y control. La mortalidad, para ambos grupos, fue
del 91% después de 3 años. Los autores concluyen que la oxigenotera-
pia a largo plazo no mejora la supervivencia en pacientes con enferme-
dad pulmonar intersticial.
En pacientes terminales, como en las neoplasias, también suele
evocarse la indicación de oxigenoterapia domiciliaria. En estas circuns-
tancias, la indicación puede considerarse de tipo compasivo dentro del
concepto de tratamiento paliativo y la administración de oxígeno no de-
bería excluir el empleo de otros sistemas para tratar la disnea13,14.
La oxigenoterapia domiciliaria se esta utilizando en otras situa-
ciones en las que también desconocemos su eficacia, por carecer de es-
tudios controlados, como en niños con displasia pulmonar15 y en adul-
tos con insuficiencia cardíaca crónica, aunque no se halla demostrado
la repercusión en la supervivencia de estos pacientes. Algunos autores
encuentran que la oxigenoterapia domiciliaria es efectiva para mejorar
los síntomas y actividades de la vida diaria en pacientes con fallo car-
díaco crónico16. En un estudio prospectivo y controlado en 23 adultos
con síndrome de Eisenmenger de diversa etiología, la oxigenoterapia
crónica no modificó la historia natural de los pacientes ni mejoró la su-
pervivencia17.
353
Oxigenoterapia intermitente nocturna
Algunos pacientes con EPOC presentan una importante deses-

tructuración y fragmentación del sueño, con incremento del número de
despertares, y estas alteraciones se han relacionado con la existencia de
hipoxemia. Esta hipoxemia crónica provoca un deterioro cognitivo que
puede verse agravado por la mala calidad del sueño.
Se detecta hipoxemia durante el sueño en al menos un 25-45%
de pacientes que aparecen normoxémicos durante el día, lo cual podría
tener una significación pronóstica adversa en lo referente a la supervi-
vencia. Estas desaturaciones son aún más frecuentes en los pacientes
con signos de hipoxia crónica e hipercapnia diurna18. En un plano teóri-
co, la oxigenoterapia nocturna mejoraría la oxigenación nocturna evi-
tando el desarrollo de hipertensión pulmonar y las arritmias nocturnas y
mejoraría la calidad del sueño.
En la EPOC se pueden observar caídas nocturnas de la Sat O2 tan
importantes como del 36%. Las desaturaciones claramente relacionadas
a apneas o hipoapneas son menos graves (caída de 7% de media) y me-
nos duraderas (< 1 minuto) que las no asociadas a esto eventos que son
más profundas y de una duración siempre superior, apareciendo princi-
palmente durante el sueño REM, aunque no de forma exclusiva19.
Los pacientes con EPOC que sufren las más graves desaturaciones
nocturnas son los que tienen las más bajas Sat O2 en vigilia, pero su uti-
lidad puede ser limitada debido a la dispersión de los datos, sobre todo
cuando se intenta predecir la mínima Sat O2 nocturna. También se ha
demostrado que la hipoxemia nocturna está relacionada con la PaCO2
diurna y la duración del periodo REM. No obstante, el importante sola-
pamiento entre los grupos hace que los gases diurnos no tengan utili-
dad para predecir las desaturaciones, de tal manera que estos paráme-
tros no pueden diferenciar a los no desaturadores de los desaturadores
durante el sueño que no presentan insuficiencia respiratoria diurna
(PaO2 > 60 mm Hg). Sí se sabe que un deterioro en el tiempo de la
PaO2 diurna orienta a la existencia de desaturación nocturna y ésta
coincidirá más probablemente con un periodo REM, si es coincidente
con una elevación de la PaCO2 diurna y deterioro del FEV120.
354
Un caso especial lo constituiría el síndrome overlap que describe

la asociación de la EPOC con el síndrome de apnea obstructiva del sue-
ño. La coexistencia de estas dos enfermedades ocasiona más baja
PaO2, más alta PaCO2 diurna e hipertensión pulmonar que en el resto
de los pacientes con SAOS. Por lo tanto, debemos considerar este sín-
drome, aparte de los datos clínicos, ante un desproporcionado deterioro
gasométrico tanto en comparación con SAOS como con EPOC21.
Las alteraciones nocturnas en el intercambio de gases pueden tener
un variado origen: el empeoramiento de la mecánica ventilatoria durante
el sueño, la disminución de la ventilación alveolar secundaria a alteración
muscular y a cambios en el comportamiento de los centros respiratorios y,
finalmente, el empeoramiento del balance ventilación-perfusión.
Los estudios realizados a pacientes con EPOC muestran una re-
ducción de la ventilación nocturna, con un comportamiento muy similar
al de los individuos normales, que se incrementa en el periodo fásico,
cundo se producen los movimientos rápidos de los ojos. La ventilación
alveolar puede reducirse en un 40% con respecto al valor de vigilia.
Desde el comienzo del sueño existe una pérdida del impulso respirato-
rio, una disminución de la ventilación debido a una disminución de la
actividad metabólica y un incremento de la resistencia de la vía aérea
superior. En el periodo REM se le añade una más marcada insensibilidad
a la respuesta hipóxica e hipercápnica.
Por otro lado, se ha demostrado una disminución de la FRC du-
rante el sueño REM, probablemente secundaria a la pérdida de la activi-
dad muscular intercostal e hipoventilación. Esto hace que en el paciente
con EPOC el punto de reposo del sistema respiratorio se sitúe por deba-
jo del volumen de cierre, por lo que muchas unidades alveolares se co-
lapsarán, produciéndose microatelectasias y por tanto alteraciones en la
relación ventilación-perfusión e hipoxemia22.
Durante el sueño de los pacientes con EPOC se han demostrado
incrementos transitorios de la presión arterial pulmonar, que son coinci-
dentes con caídas de la Sat O2 durante el periodo REM, siendo más evi-
dentes cuando éstos eran más duraderos. Los aumentos de la presión
arterial pulmonar son eliminados con el oxígeno y reaparecen al retirar-
lo. Se ha propuesto que estas repetidas elevaciones podrían ser predic-
355
tores de una hipertensión arterial pulmonar mantenida23. Diversos estu-

dios sugieren que las desaturaciones nocturnas de la EPOC podrían te-
ner un papel más importante en la génesis de la hipertensión arterial
pulmonar que el grado de oxigenación diurno, al menos cuando la
PaO2 está por encima de 60 mm Hg.
También los pacientes con EPOC tienen más arritmias supra o
ventriculares cuando duermen que la población general. Sin embargo,
no se ha podido relacionar hipoxemia nocturna y mayor frecuencia de
extrasístoles, ni la terapia con oxígeno parece disminuir de forma signifi-
cativa la prevalencia de arritmias nocturnas. Otras consecuencias noc-
turnas en pacientes con EPOC son un aumento en la presión arterial sis-
témica y de la presión venosa central24.
El aumento de la masa eritrocitaria puede deberse a la influencia
de otros factores diferentes de las desaturaciones nocturnas, como po-
dría ser una PaO2 diurna significativamente menor en los pacientes que
desaturan por la noche. No obstante, se ha demostrado elevaciones
matutinas de eritropoyetina en la EPOC que podrían estar en función
de la caída y de la duración de las desaturaciones nocturnas20.
Varios trabajos han demostrado importantes alteraciones en la ar-
quitectura del sueño en pacientes con EPOC. Los hallazgos habituales
incluyen retraso en el comienzo del sueño, mayor periodo de vigilia,
sueño inestable y de baja eficiencia, así como mayor frecuencia de des-
pertares de corta duración que estaban en relación con periodos de hi-
poxemia (Sat O2 < al 75%). Algunos estudios no han encontrado que el
tratamiento con oxígeno mejore la calidad del sueño ni la frecuencia de
despertares en comparación con aire ambiental. Sin embargo, en otros
estudios se ha observado mejoría en la calidad del sueño al aplicar oxí-
geno nocturno25,26.
En los pacientes con EPOC ingresados por reagudización, la inci-
dencia de muerte durante la noche es mayor que en el grupo control
sólo en el grupo que además de hipoxemia presentan hipercapnia27.
Los pacientes con EPOC con PaO2 diurna < 55 mm Hg y algunos
entre 55 y 60 mmHg que reciben tratamiento crónico con oxígeno, in-
cluyendo el periodo de sueño, han demostrado mejoría en las desatura-
ciones nocturnas, incluso en sueño REM. Un subgrupo de pacientes tra-
356
tados con oxígeno nocturno presentan cefaleas matutinas y esto parece

relacionarse con la presencia de SAOS añadido. Resulta razonable utili-
zar oximetría nocturna como primera aproximación, y si después existen
dudas o aparecen cefaleas matutinas realizar una polisomnografía21.
Más interesante resulta evaluar la supervivencia de pacientes con
alteraciones nocturnas pero que durante el día no están muy hipoxémi-
cos. Fletcher y cols.28 examinaron este problema en EPOC con PaO2 >
60 mm Hg en vigilia y desaturaciones nocturnas. La supervivencia de
los pacientes desaturadores nocturnos se vio disminuida en compara-
ción con los no desaturadores. Estos resultados no se han confirmado
en trabajos posteriores.
Chaouat y cols.29 no encuentran correlación entre la existencia de
desaturación nocturna y el desarrollo de hipertensión pulmonar y ponen
de manifiesto que un número importante de pacientes desarrollan desa-
turaciones durante el sueño y presenta cifras mayores de PaCO2 duran-
te el día que aquellos que no desaturan. Sin embargo, la desaturación
nocturna no constituía un factor de riesgo ni para la aparición de hipo-
xemia diurna ni para el desarrollo de hipertensión pulmonar. El mismo
grupo ratifica estos resultados en un estudio posterior y especialmente
diseñado para evaluarlo30. El estudio prospectivo incluía a pacientes con
EPOC con una PaO2 diurna de 63,4 ± 3,1 mm Hg. Las desaturaciones
nocturnas no estaban relacionadas, tras dos años de seguimiento, con el
desarrollo de hipertensión pulmonar y, lo que es más importante, no
existían implicaciones pronósticas entre los que desaturaban y los que
no lo hacían.
La pregunta que surge es si debemos tratar con oxígeno nocturno
a pacientes sin indicación de tratamiento crónico según los parámetros
clásicos, pero que sí tienen importantes alteraciones nocturnas en el in-
tercambio de gases.
Solamente se han publicado dos trabajos controlados y aleatoriza-
dos dirigidos a valorar la eficacia de la oxigenoterapia nocturna en pa-
cientes sin hipoxemia o con hipoxemia ligera durante el día. Fletcher y
cols.31 estudiaron a 38 pacientes con similares pruebas funcionales ba-
sales y con desaturaciones nocturnas, a 19 de los cuales les aplicaron
oxígeno nocturno (3 l/min) y a los otros 19 se les administró aire am-
357
biente a igual flujo. Aunque la presión pulmonar descendía, no existían

diferencias significativas en la supervivencia a los 36 meses de segui-
miento. En el segundo estudio29, un multicéntrico europeo, se estudia-
ron a setenta y seis pacientes con EPOC con ligera o moderada hipoxe-
mia diurna que mostraban una significativa desaturación nocturna. El
grupo tratado con oxígeno lo formaron 41 pacientes que recibieron oxí-
geno nocturno entre 8 y 10 horas a un flujo de 2 l/min. No se encon-
traron diferencias significativas en la mortalidad entre el grupo tratado y
el grupo control a lo largo de todo el seguimiento.
En un análisis posterior sumando los pacientes de ambos estudios
los resultados fueron igualmente negativos5.
Por lo tanto, la oxigenoterapia nocturna en aquellos pacientes en
los que no existe insuficiencia respiratoria durante el día no ha demos-
trado mejorar la supervivencia.
Oxigenoterapia intermitente durante el esfuerzo
Existe cierto consenso, aunque los trabajos sean escasos, en atri-

buir al oxígeno un aumento en la duración y tolerancia al ejercicio, que
inicialmente se atribuyó a un posible efecto psicológico placebo. Los es-
tudios posteriores suficientemente estandarizados demostraron que el
oxígeno producía un beneficio significativamente superior al mero efec-
to placebo32. También se manifestaron dudas del beneficio del oxígeno
en esfuerzo con los sistemas portátiles actuales, pues cuando lo tenían
que llevar sobre sus espaldas (entre 4 a 5 Kg) el efecto beneficioso del
oxígeno parecía contrarrestarse por el mayor trabajo mecánico realizado
para trasportarlo. Posteriormente se encontraron mejorías significativas
en la distancia alcanzada con oxígeno mediante el test de paseo, aún
transportando el oxígeno en sistemas portátiles.
La mayor parte de estos trabajos tenían características comunes:
las series de pacientes eran muy pequeñas, el grado de afectación fun-
cional era importante y en gran medida, sus PaO2 basales estaban por
debajo de los 55 mm Hg y por tanto tendrían solo por ello criterios de
oxigenoterapia domiciliaria continua incluido el tiempo del esfuerzo.
Además, el análisis se solía referir a esfuerzos máximos, situaciones ha-
358
bitualmente evitadas espontáneamente por el paciente y, por último, las

variaciones de las distancias recorridas eran pequeñas33.
Los mecanismos por los cuales se produce una mayor tolerancia al
ejercicio con oxígeno no están nada claros. Los datos actuales parecen
abogar a que con el oxígeno se produciría una menor producción de
lactatos durante el esfuerzo, un aumento del consumo máximo de oxí-
geno con una disminución en la ventilación máxima alcanzada34,35. La
producción de carbónico parece mantenerse constante e incluso dismi-
nuir ligeramente con la oxigenoterapia durante el ejercicio. Otros bene-
ficios sería la reducción de la disnea y del tiempo de recuperación des-
pués del ejercicio36. Estos efectos positivos de la oxigenoterapia también
han sido descritos en otros tipos de patologías. En pacientes con fibrosis
quística con moderada a severa afectación (FEV1 del 41% y Sa.O2 en
reposo del 86 ± 2%) la utilización de la oxigenoterapia mejoraba la ca-
pacidad de ejercicio submáximo37.
Aunque algunos han encontrado el aumento del consumo máxi-
mo de oxígeno y de la distancia paseada, otros no los han
encontrado38, e incluso algunos grandes aumentos que se encontraron
al principio se han achacado a la utilización del método de medida utili-
zando bolsa de Douglas, cosa que no ocurría al utilizar cámara de mez-
clas. Otros autores relacionan la tolerancia al ejercicio a cambios ácido-
base, y además una serie de mecanismos podrían interactuar como el
de una mayor utilización de las grasas durante el ejercicio con oxígeno,
con una consiguiente depresión de la glicólisis33,35.
Un factor importante podría ser la acción de la oxigenoterapia so-
bre la musculatura respiratoria durante el esfuerzo. Con la oxigenotera-
pia parece producirse un retardo en los signos de fatiga electromiográfi-
cos, desaparecen o se muestran más tardíamente los signos de fatiga
diafragmática y los movimientos paradójicos toracoabdominales. La ma-
yor mejoría parece encontrarse en los pacientes con presiones inspirato-
rias estáticas mayores en reposo, y en los que generan una menor pro-
porción de esas presiones durante respiración tranquila a volumen co-
rriente tanto en reposo como durante el esfuerzo. Se produce una recu-
peración más rápida de las presiones diafragmáticas inspiratoria final, un
menor reclutamiento de la musculatura accesoria intercostal, y una me-
359
nor sensación de esfuerzo, con un posible efecto beneficioso añadido

sobre la musculatura de las extremidades inferiores39.
Otro efecto que se ha tratado de estudiar es la repercusión del
oxígeno sobre las presiones y resistencias vasculares pulmonares. La oxi-
genoterapia parece producir una mejoría en la presión arterial pulmonar,
en las resistencias vasculares pulmonares y en el índice de volumen sis-
tólico tanto en reposo como en esfuerzo23,40. También es posible que la
fracción de eyección del ventrículo izquierdo aumente tras el tratamien-
to con oxígeno41,42. Recientemente, se ha comprobado que la inhala-
ción combinada de óxido nítrico y oxígeno a largo plazo (3 meses) pro-
voca una disminución de las presiones arteriales pulmonares y de las re-
sistencias vasculares y un incremento del gasto cardíaco significativa-
mente superior a la utilización de la oxigenoterapia sola43.
Se sabe que entre un 30 y un 40% de pacientes con EPOC sin hipo-
xemias o con sólo hipoxemias moderadas en situación de reposo presentan
desaturaciones durante el ejercicio. Pese a permitir un incremento en la to-
lerancia al esfuerzo, permanece incierta la indicación de oxigenoterapia en
aquellos enfermos en los que la hipoxemia sólo se manifiesta durante el
ejercicio. Se conoce poco acerca de la efectividad del tratamiento con oxí-
geno durante la deambulación cuando se usa por largos periodos y mien-
tras el paciente está en la casa durante las actividades de la vida diaria.
En algunos estudios se ha puesto de manifiesto la existencia de
dos tipos de pacientes: aquellos en los cuales la tolerancia al ejercicio se
incrementa utilizando oxígeno ambulatorio y aquellos en los cuales no
varía. En los pacientes respondedores la administración de oxígeno du-
rante las pruebas de esfuerzo disminuye la hiperinsuflación dinámica y
mejora el consumo de oxígeno máximo, aunque no se ha confirmado
en todos los estudios44,45. Tampoco se ha demostrado que los pacientes
que hacen rehabilitación sin oxígeno tengan una peor evolución que los
que sí lo reciben46, ni que la utilización de oxigenoterapia domiciliaria
continua incida en la evolución de la enfermedad.
Jolly y cols.47 estudiaron a 20 pacientes con EPOC que mantenían
PaO2 en reposo superiores a 60 mm Hg. La administración de oxígeno
durante el esfuerzo provocaba un incremento del 22% de media en la
distancia paseada y un descenso en la disnea del 36% en los pacientes
360
que sufrían desaturaciones durante el ejercicio. De todas formas, estos

efectos beneficiosos no se limitaban a estos pacientes. De los nueve en-
fermos que no desaturaban, en cinco de ellos se incrementaba la distan-
cia paseada en más de un 10% y siete experimentaban un descenso en
la disnea de más de 3 puntos en la escala de Borg con la administración
de oxígeno. Esta variada respuesta, así como la imposibilidad de dife-
renciar con las pruebas funcionales basales pulmonares, gases arteriales
en reposo o con la evaluación cardiológica los pacientes que desaturan
de los que no lo hacen obligaría a la realización de la prueba de esfuer-
zo y comprobación de la respuesta individual antes de recomendar la
prescripción de la oxigenoterapia.
Con el objetivo de analizar los efectos a más largo plazo, McDo-
nald y cols.48 estudiaron a 26 pacientes aleatorizados con cilindros por-
tátiles de gas oxígeno (a 4 l/min. intranasal) durante 6 semanas o con
cilindros portátiles de aire. Los pacientes mantenían una PaO2 en reposo
de 69 (± 8.5) mm Hg. Los autores concluyen que aunque el suplemento
de oxígeno inducía algunos incrementos agudos en la capacidad para la
realización del ejercicio, tales mejorías tuvieron un impacto pequeño en
las actividades diarias del paciente. En una revisión Cochrane realizada
recientemente49, basada fundamentalmente en el estudio de McDo-
nald, afirman que se necesitan estudios adicionales para confirmar si a
los pacientes con tratamiento de larga duración con oxígeno debe sumi-
nistrársele oxígeno ambulatorio durante el ejercicio y para las activida-
des de la vida diaria, aunque reconocen que existen razones más fuertes
para tratar con oxígeno ambulatorio a los de baja saturación que al res-
to de los pacientes.
El hecho de que también en el sujeto normal se producen benefi-
cios y cambios parecidos al respirar oxígeno hace ser prudente a la hora
de hablar de indicaciones. Sin embargo, nadie pensaría aplicar oxígeno
en el sujeto normal para aumentar su tolerancia al esfuerzo unos minu-
tos50, a no ser que se piense en aplicaciones deportivas (de alguna ma-
nera sería una especie de doping). En el EPOC con trastornos obstructi-
vos importantes y alteraciones gasométricas intermedias, con disminu-
ción clara de su capacidad de esfuerzo, el aumento de su tolerancia, la
confortabilidad para hacer las mismas actividades, evitar pararse, etc.,
361
tienen una importancia indudable. Parece razonable que en casos de es-

te tipo convenientemente seleccionados y estudiados con pruebas de
esfuerzo y respuesta al oxígeno pudiera plantearse la utilización del oxí-
geno mediante sistemas portátiles durante el ejercicio. Sería convenien-
te ratificar ya con el sistema empleado que las ventajas y beneficios per-
sisten dentro de sus actividades cotidianas. Más dudosa es su utilización
de forma continua y a largo plazo.
El problema de plantear que esto abriría el campo de las indicacio-
nes del oxígeno en la EPOC y el miedo a la incidencia en los costes no
debería preocupar más que en la medida en que la indicación hubiese si-
do rigurosa y fundamentada51,52. Además, los mayores costes provienen
actualmente de la mala indicación y cumplimentación ya con los sistemas
clásicos, con lo que aunque aumentasen en algunos casos la utilización
intermitente durante el esfuerzo, una acción decidida de ordenación de
la oxigenoterapia domiciliaria continua abarataría globalmente los costes
de forma muy importante al menos en la situación actual53.
Efectos de la oxigenoterapia sobre la disnea y calidad de vida
La disnea es un síntoma fundamental en los enfermos con EPOC,

y desempeña un papel muy importante en la limitación al ejercicio ca-
racterístico de la enfermedad. Por otro lado, como un estudio multicén-
trico español ha demostrado, la medida de la calidad de vida relaciona-
da con la salud en pacientes con EPOC, tanto con cuestionarios genéri-
cos como específicos, añade información independiente y relevante so-
bre estos enfermos, de tal forma que los scores de los cuestionarios es-
tán consistentemente asociados con la mortalidad54. De esta forma, si el
status de salud, percibido por el propio paciente supone un factor de
riesgo independiente de las otras variables biológicas, es indudable el
interés de cualquier medida terapéutica, entre ellas la oxigenoterapia,
para intentar mejorarla.
De todas formas se ha observado que la sensación subjetiva de
mejoría referida por los pacientes no siempre se relaciona con un incre-
mento real en las medidas objetivas. Es un hecho bien conocido de que
el aire comprimido (placebo) permite obtener resultados parecidos en
362
este sentido55. Es importante tener un grupo placebo cuando se evalúan

los efectos del tratamiento con oxígeno en pacientes con EPOC, ya que
la administración de gas comprimido, sea aire u oxígeno, tiene un efec-
to de enfriamiento en la cara, lo cual ha demostrado por sí mismo dis-
minuir la sensación de falta de aire, y esto puede explicar la mejoría de
la disnea observada cuando los pacientes con EPOC respiran aire frío56.
Afortunadamente, las mejorías provocadas por la oxigenoterapia
domiciliaria en los pacientes con EPOC avanzada parecen tener reflejo,
aunque no sean espectaculares, en relación con la calidad de vida. En el
estudio NOT2 ya se observó una pequeña pero estadísticamente signifi-
cativa mejoría de la calidad de vida relacionada con la salud.
Sin embargo, Okubadejo y cols.57 utilizando el cuestionario especí-
fico de enfermedad SGRQ (Saint George´s Respiratory Questionnarie) y
el SIP (Sickness Impact Profile) en pacientes que cumplían criterios gaso-
métricos de oxigenoterapia crónica, tras su utilización presentaban tan
solo una ligera mejoría no significativa en los cuestionarios, si bien tam-
poco parecía ocasionar un deterioro de la misma. Esto era importante ya
que se había sugerido que los pacientes que hacían uso de la oxigenote-
rapia podrían experimentar una pérdida en calidad de vida secundaria a
una menor independencia58, que parece más achacable a la propia gra-
vedad del proceso que a la utilización de este arma terapéutica59.
Rooyakers y col.46 estudiaron a 24 pacientes con EPOC severa
(FEV1 del 38 ± 11%) en un programa de entrenamiento al ejercicio du-
rante 10 semanas con y sin suplemento de oxígeno. La rehabilitación
pulmonar mejoró el desarrollo del ejercicio y la calidad de vida (medida
con el CRDQ o Chronic Respiratory Disease Questionnaire) en ambos
grupos. El suplemento de oxigenoterapia durante el entrenamiento no
mejoró los efectos alcanzados con el entrenamiento respirando aire am-
biente. Mejores resultados han comunicado otros autores que sí han
mostrado mejorías significativas en varias dimensiones de la calidad de
vida tanto en cuestionarios genéricos como en cuestionarios específi-
cos60. Algunos encuentran que la calidad de vida de los pacientes que
utilizaban oxígeno líquido era mejor que la de aquellos que disponían
de concentradores. Otros, sin embargo, no encuentran diferencias entre
oxígeno líquido y oxígeno gaseoso51,61.
363
Como es lógico, los efectos positivos de la oxigenoterapia son

más dudosos o casi inexistentes a menor gravedad de la enferme-
dad. En el estudio, ya comentado, de McDonald y col.48 con pacien-
tes con PaO2 de media en reposo de 69 ± 8,5 mm Hg, se compara-
ron los efectos a largo plazo de los cilindros de oxígeno frente a los
cilindros de aire. Todos los índices del cuestionario de calidad de vida
(CRDQ) mejoraron de forma significativa tras el tratamiento con
oxigenoterapia domiciliaria pero no se encontraron diferencias signi-
ficativas cuando lo compararon con los resultados alcanzados con el
cilindro con aire. Las mejorías alcanzadas con el suplemento de oxí-
geno parecían tener escasa repercusión en la vida diaria de este tipo
de pacientes.
Sin embargo, un estudio más reciente de Eaton y cols.62 anali-
zó la respuesta, tras 12 semanas con oxigenoterapia ambulatoria,
sobre la calidad de vida de 41 pacientes con EPOC avanzada (FEV1
de 25,9 ± 8%) aunque no cumplían criterios gasométricos de oxige-
noterapia continua. Se demostró mejorías significativas en todos los
dominios del CRQ (Chronic respiratory questionnaire), en la escala
HAD (Hospital anxiety and depressión) y en el cuestionario genérico
SF-36 tras el tratamiento con el oxígeno comparado con el cilindro
de aire. Los autores concluyen que el tratamiento con oxígeno esta-
ba asociado a una mejoría significativa en la calidad de vida relacio-
nada con la salud, y que estos beneficios no podían predecirse ni de
las características basales de los pacientes ni de su respuesta aguda
al tratamiento.
Por tanto, actualmente la prescripción de oxigenoterapia debe
realizarse de acuerdo con las recomendaciones establecidas por las
sociedades científicas, al menos mientras no se disponga de datos
más concluyentes sobre los beneficios de la oxigenoterapia en distin-
tas situaciones. Una de estas bien podría ser las alteraciones gasomé-
tricas intermedias, acentuadas durante la realización de las tareas dia-
rias, con disminución clara de la capacidad de esfuerzo donde se de-
mostrara con los sistemas portátiles y la realización de pruebas de es-
fuerzo y cuestionario de calidad de vida una importante mejoría con
la oxigenoterapia.
364
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371
CAPÍTULO XIV
COORDINACIÓN ENTRE ATENCIÓN PRIMARIA
Y NEUMOLOGÍA EN LA ENFERMEDAD
PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC)
F.J. Alvarez, J.F. Medina
Servicio de Neumología. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla
”Lo que ennoblece al hombre no es un acto, sino un deseo"

Robert Browning
INTRODUCCIÓN
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es una

causa frecuente de morbilidad y mortalidad en los países desarrollados.
En el año 1984 estaba entre la cuarta y la sexta causa de muerte pre-
matura en el mundo. En nuestro país la EPOC constituye la quinta cau-
sa de muerte más común entre los varones, con una tasa anual de 60
muertes por 100.000 habitantes, y la séptima para las mujeres en 1991.
En los últimos 10 años se ha producido un importante incremento en
estas tasas de mortalidad, con un porcentaje de cambio del 50,3% en
los varones y del 6,1% en mujeres. Además las proyecciones futuras so-
bre la prevalencia de las enfermedades más frecuentes en el momento
actual son pesimistas en el caso de esta enfermedad. En 1990 esta en-
fermedad se situaba en el puesto número 6 de las enfermedades más
frecuentes, siendo la previsión para el año 2020 de aumento de su fre-
cuencia hasta ascender al puesto número 3, debido al débil descenso
del tabaquismo y al incremento notable de la enfermedad entre las mu-
jeres.1 Así pues se trata de una enfermedad muy frecuente en nuestro
medio, con tendencia al incremento. En el estudio IBERPOC realizado
en 7 zonas geográficas diferentes de nuestro país, cuya población de
estudio era de edades comprendidas entre 40 y 70 años, la prevalencia
373
gobal fue de un 9,1%. Este estudio puso de manifiesto además una se-
rie de hechos importantes: hasta el 78,2% de los casos diagnosticados
en el estudio no lo habían sido previamente, a pesar de que hasta un
66,6% de estos casos no diagnosticados referían síntomas respiratorios;
sólo el 49,3% de los casos graves recibían tratamiento, porcentaje que
descendía, respectivamente, a un 11,8% y un 10% en los casos mode-
rados y leves; tan sólo el 38,6% de los pacientes tratados recibían este
tratamiento según las guías internacionales, y hasta el 46% de los pa-
cientes diagnosticados previamente de EPOC seguían fumando.2,3
Por otro lado, se ha puesto de manifiesto cómo la EPOC constitu-
ye una de las enfermedades más frecuentes, tanto en atención primaria,
donde supone aproximadamente el 10% del total de las visitas, como en
atención especializada de neumología, donde puede llegar a superar el
30% de los motivos de consulta.4 La elevada prevalencia y la cronicidad
de esta enfermedad implican un alto consumo de recursos sanitarios, es-
timado recientemente según los datos referidos del estudio IBERPOC en
238,82 millones de euros de coste anual de la EPOC en España.5
Se trata, pues, de una enfermedad muy prevalente, de carácter
crónico, que afecta en mayor medida a un sector de la población muy
sensible y en ocasiones desprotegido como son los ancianos, que pro-
voca elevado consumo de recursos sanitarios y que se encuentra infra-
diagnosticada y tratada, por lo que sólo conocemos la "punta de ice-
berg" de las consecuencias sociosanitarias de esta patología.
Todas estas circunstancias indican la necesidad de que todos los
profesionales implicados en su prevención, diagnóstico, tratamiento y
seguimiento, realicemos pautas de actuación coordinadas que puedan
orientarse a dar la mejor calidad de asistencia posible, con una utiliza-
ción racional de los recursos. En este sentido los dos niveles de atención
sanitaria (primaria y especializada) tienen un reto muy importante plan-
teado para dar una respuesta satisfactoria ante la demanda creciente y
de mayor calidad, que la sociedad del bienestar nos está exigiendo.
Pero una vez planteado el problema es necesario preguntarse: ¿es
posible la coordinación entre los dos niveles de asistencia?, en la situa-
ción sanitaria actual ¿es posible un diagnóstico fiable, un tratamiento y
seguimiento de calidad de esta patología en ambos niveles de asisten-
374
Coordinación entre atención primaria y neumología en la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
cia?, ¿qué modelos de asistencia se pueden aplicar para dar respuesta a

esta enfermedad? En los siguientes puntos de este capítulo se va a tra-
tar de dar respuesta a estas preguntas, según la evidencia publicada,
considerando que además se expresará la opinión de los autores en to-
das aquellas cuestiones que son objeto de debate, con posibilidad, por
tanto, de otros planteamientos u opiniones igualmente válidas.
EVOLUCIÓN DE LOS SISTEMAS SANITARIOS Y NECESIDAD DE

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
Si evaluamos de una forma global y concisa la evolución de nues-

tro sistema sanitario podremos observar, que la instauración de la aten-
ción sanitaria como un derecho fundamental de la población, parte esen-
cial de lo que se ha denominado el "estado del bienestar", ha traído co-
mo consecuencia además de algunas situaciones negativas no deseables
conocidas por todos (masificación de consultas, listas de espera, etc),
otras muy positivas, como ha sido el desarrollo de una atención cada vez
de mayor calidad. Esta atención de calidad ha exigido que los profesio-
nales hayan tenido que especializarse inicialmente por órganos y de for-
ma más reciente, subespecializarse por enfermedades concretas o pato-
logías que requieren unas técnicas o conocimientos cada vez mayores.
Así, aunque los médicos necesitamos mantenernos actualizados
en lo que respecta a la información clínicamente importante, las obser-
vaciones más realistas indican que, por lo común, no lo conseguimos.
Por ejemplo, un grupo de médicos generales estadounidenses respondió
a un cuestionario afirmando que necesitaban información nueva y clíni-
camente importante sólo una o dos veces por semana, y que satisfacían
estas necesidades consultando sus libros y revistas.6 Sin embargo, cuan-
do a estos mismos clínicos se les enmascaró el tema y se les preguntó
de forma indirecta mientras atendían a los pacientes, detectaron hasta
16 temas necesarios de nueva información clínicamente importante en
sólo medio día, a un ritmo de unas dos preguntas por cada tres pacien-
tes que veían (aproximadamente la mitad de las preguntas tenían que
ver con el tratamiento, y una cuarta parte con el diagnóstico). El resul-
375
tado neto, en medio día típico de trabajo, es que cuatro decisiones clíni-
cas se habían visto alteradas si se hubiera dispuesto de informaciones
útiles sobre ellas y se hubiese utilizado. De hecho, sólo el 30% de la in-
formación concerniente a los temas fueron satisfechos en las consultas
donde trabajan los médicos, y a pesar de la afirmación previa de que
utilizaban sobre todo libros y revistas para acceder a estos conocimien-
tos, una vez más la observación directa demostró que más de este 30%
se obtenía preguntando a los compañeros. Al seguir sondeando, estos
médicos identificaron tres barreras en la obtención de información de
importancia clínica: carecían del tiempo necesario para mantenerse al
día, sus libros estaban desfasados y sus revistas estaban demasiado mal
organizadas como para resultarles útiles.
Aunque hay fuertes evidencias que apoyan la afirmación de que
los textos están desfasados incluso cuando están nuevos7 esto no ocu-
rre con las revistas. Pero el problema es el enorme volumen de la litera-
tura clínica. En el momento actual es tan grande, por ejemplo, que los
médicos generales que quieren mantenerse al día de las revistas rele-
vantes para el ejercicio de su profesión han de examinar 19 artículos al
día los 365 días del año.8,9 Esto indica que es sencillamente imposible
mantenerse al día en todas las especialidades y aún más, saber dar una
respuesta que integre realización de técnicas de calidad y experiencia
clínica en las patologías que se tratan y la importancia que ha tenido la
especialización para poder aportar a todos los ciudadanos unos conoci-
mientos y una práctica clínica de calidad.
SITUACIÓN DE LA EPOC
La medicina actual obliga, por tanto a la colaboración entre especia-

lidades, ya que es imposible abarcar el número de publicaciones y el ritmo
con que se desarrollan los conocimientos. Actualmente en cualquier estu-
dio que se publica es frecuente encontrar entre los autores especialidades
muy diversas que han sido imprescindibles para llevar a buen término el
trabajo. Sin embargo con excesiva frecuencia se confunde al especialista
simplemente con sus técnicas más utlizadas, lo que lleva a menospreciar lo
376
que es más importante de la especialidad: "el bagaje de conocimientos ca-

da día multiplicados y en constante renovación".10 Así en una encuesta re-
alizada en el año 199511 el 19% de los médicos de atención primaria no
consideraban necesaria la colaboración con el neumólogo en el manejo de
los pacientes con EPOC, lo que resulta sorprendente considerando la com-
plejidad de estos pacientes y la frecuencia con que precisan ingresos hospi-
talarios en unidades neumológicas y estudios o tratamientos que son im-
posible de realizar sin el concurso del neumólogo. Probablemente este re-
sultado tiene que ver con la ("falsa") simplificación con que muchas veces
se maneja a estos enfermos: broncodilatadores de fondo tras realizar una
espirometría de calidad desconocida (o de baja calidad) y antibióticos
cuando se incrementan los síntomas. Dado que la progresión de la enfer-
medad es lenta, y que siempre tenemos el tabaco que el paciente no ha
abandonado totalmente, para explicar la escasa mejoría obtenida, el caso
se considera resuelto.12 Es evidente que el ambulatorio es el lugar para el
tratamiento de la EPOC, pero es necesario recordar dos cuestiones: prime-
ra que en bastantes ocasiones se necesita el apoyo hospitalario para cubrir
muchas necesidades diagnósticas y de tratamiento que un paciente tan
complejo precisa a lo largo de su evolución; y segunda, es necesario el
ofertar a todos los pacientes terapias y formas de atención como rehabili-
tación respiratoria, atención domiciliaria, unidades de tratamiento del taba-
quismo, atención nutricional, educación en el correcto manejo del trata-
miento, que hoy día, de forma general, están sólo al alcance de la medici-
na especializada. Precisamente la estructura actual de las especialidades,
con la integración de los especialistas de área en los servicios hospitalarios
favorece este esquema y puede simplificar la colaboración, ya que el con-
tacto con los médicos de atención primaria puede ser más fluido. Cómo in-
dicó el Dr. Castillo13 en el tratamiento de la EPOC hay que diferenciar en-
tre lo importante y lo esencial. En el primer grupo de medidas estarían in-
cluidos los tratamientos farmacológicos habituales (broncodilatadores, es-
teroides, antibióticos, etc). Pero lo esencial en el tratamiento de la EPOC es
conseguir que el paciente deje de fumar (unidades de tratamiento del ta-
baquismo), indicar correctamente la oxigenoterapia (necesario realización
de gasometrías arteriales), corregir el estado nutricional, rehabilitación co-
mo punto fundamental para corregir la atrofia muscular y aumentar la ma-
377
sa libre de grasa (unidades de rehabilitación respiratoria), vigilar y tratar las

agudizaciones (consultas de atención rápida, atención domiciliaria). Estos
puntos son esenciales en el tratamiento, dado que son los que aumentan
la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes. Así pues, para el co-
rrecto control de estos pacientes hay que contar con los conocimientos e
infraestructura necesarios para ello.
EL PACIENTE, CENTRO DEL SISTEMA SANITARIO
El desarrollo de la medicina y de las especialidades en nuestro país

ha ido paralelo al mayor conocimiento sobre temas sanitarios y sobre
sus derechos de la población general. Junto a ésto la ley ha situado (co-
mo no podía ser de otra forma) al paciente como el centro sobre el que
debe girar toda la organización de los sistemas sanitarios. Este mayor
conocimiento y exigencia de los derechos reconocidos en las leyes apro-
badas en los últimos años trae como consecuencia que los profesionales
sanitarios de los sistemas sanitarios públicos tengan que dar una res-
puesta cada vez de mayor calidad, incluyendo en sus pautas de aten-
ción habitual todas aquellas novedades no sólo terapéuticas, sino pre-
ventivas y de seguimiento de las enfermedades. Pero para poder dar es-
ta respuesta de calidad es necesario que los profesionales tengan un al-
to grado de formación, que incluya experiencia, conocimientos actuali-
zados y preparación para la realización de las exploraciones comple-
mentarias necesarias. Esta evolución como ha sido cultural y de dere-
chos fundamentales, además no parece que vaya a cambiar. Sin embar-
go, la tendencia a un creciente gasto sanitario (no sólo farmacéutico) y
por otro lado la reducida aportación del estado a la sanidad (recorde-
mos que en relación a los países de nuestro entorno, España es uno de
los que dedica a sanidad menor porcentaje en relación al PIB), puede
amenazar la continuidad del sistema actual y que en un futuro próximo
veamos una involución en la medicina pública, si no se dedican los re-
cursos exigibles en un país desarrollado como el nuestro. Esta involución
puede ser en dos sentidos: el mantenimiento de una medicina pública
de menor calidad, pero sostenible y dirigida a toda la población sobre
378
todo en patologías crónicas, o bien hacia fórmulas de medicina mixta o

privatización encubiertas. Frente a esta circunstancia el paciente va a se-
guir exigiendo ser tratado por el profesional que le pueda ofertar una
atención de mayor calidad y además sabe que tiene derecho a ello.
En este sentido, aunque existen encuestas y datos acerca de lo
que opinan los pacientes sobre su asistencia con resultados favorables,
hasta ahora, su colaboración se ha limitado a ser "sujeto pasivo" de
atención y de opinión sobre los resultados de la misma. Así la partici-
pación directa del usuario con el resto de colectivos implicados en la
elaboración de programas de atención, ha sido escasa o nula. Esta si-
tuación se mantiene en el momento actual a pesar de que cada vez
existen más asociaciones de pacientes que intentan hacer oír su voz y
tener un papel en las decisiones importantes para su salud. Esta falta
de participación real de los pacientes en el funcionamiento de su sani-
dad no deja de resultar curioso, dado que como se indica reiterada-
mente el paciente es considerado centro del sistema actual. No deja
de ser una forma de "despotismo ilustrado" en el que se considera
que "todas las actuaciones deben ser para el usuario, pero sin contar
con el propio usuario".
En relación a la EPOC, si revisamos alguna de las encuestas de
opinión efectuadas en los últimos años podemos tener una idea de
la opinión de los pacientes de nuestro país. En el año 1999, el Co-
mité de Asuntos Profesionales de la Sociedad Española de Patología
del Aparato Respiratorio y Cirugía Torácica (SEPAR) encargó a la
empresa Demoscopia una encuesta telefónica a 813 personas distri-
buidas por toda la geografía nacional.14 Entre los resultados desta-
cables se indica en primer lugar el desconocimiento general de esta
patología (EPOC), dado que sólo un 23% de los encuestados indi-
caba haber oído hablar de esta patología, frente a un 55,5% que
conocía el término enfisema ó el 94,3% que conocía el término
bronquitis crónica. En esta misma encuesta, sólo algo más de la mi-
tad (50,6%) identificaba al tabaco como el factor de riesgo más im-
portante para desarrollar la enfermedad, mientras que hasta un
41,6% piensa que es una enfermedad curable y, por tanto, sin ca-
rácter crónico.
379
60% neumólogo (especialista

55,10
aparato respiratorio)
50% internista (especialista en

medicina interna)
médico de cabecera
40%
(general o de familia)
26,50% alergólogo (especialista
30% de alergia)
otros especialistas
20%
12,40%
otros
10%
2,30%
0,90% 0,80% 4,90%
ns/nc
0%
Fig. 1
Porcentaje de respuestas afirmativas a la pregunta: si usted o algún familiar suyo con-

trajera una bronquitis crónica ¿qué médico preferiría que lo tratara? (pregunta realizada
en entrevistados que previamente manifestaron conocer la enfermedad bronquitis cróni-
ca ó enfisema, N=774).
Por otro lado, como queda recogido en la Figura 1, al ser inte-

rrogado sobre qué profesional prefería le siguiera a él o su familia si
tuviera esta patología, mayoritariamente indicaron que el especialista
de aparato respiratorio (neumólogo- 55,1%), frente a un porcentaje
significativamente inferior que indicó su médico de cabecera u otros
especialistas.
Otras encuestas realizadas más recientemente en nuestro país
son coincidentes en los términos expresados (bajo conocimiento de la
población de esta enfermedad). Así en una encuesta (Spiripoc) sobre
una muestra de 6.758 habitantes de todas las comunidades autóno-
mas, concluye que sólo el 9% de los españoles mayores de 40 años
sabe qué es la EPOC y consideran que no es una patología grave ni
frecuente.15
DIAGNÓSTICO DE LA EPOC: ¿QUIÉN DEBE REALIZARLO?
La respuesta a esta pregunta probablemente debería ser, como en

cualquier otra patología por el profesional que disponga de los conoci-
380
mientos, los medios apropiados y el tiempo suficiente para realizarlo

con toda la calidad que debe exigirse a la medicina actual.
La EPOC se caracteriza por la presencia de una obstrucción cróni-
ca y poco reversible al flujo aéreo (disminución del volumen espiratorio
forzado en el primer segundo (FEV1) y de la relación FEV1/Capacidad
Vital Forzada (FVC), causada principalmente por una reacción inflama-
toria frente al humo del tabaco. Para el diagnóstico de la enfermedad,
por tanto, es imprescindible la realización de una espirometría forzada.
Además esta exploración constituye la herramienta principal para eva-
luar la gravedad y seguir el curso evolutivo de la enfermedad. En el mo-
mento actual constituye la prueba mejor estandarizada, más reproduci-
ble y la medida más objetiva de la limitación al flujo aéreo y debe reali-
zarse en todo paciente con sospecha de EPOC. Sin embargo, esta ex-
ploración hasta ahora no se ha realizado de forma habitual en el ámbito
de atención primaria. Para que la exploración sea fiable, debe cumplir
unos requisitos básicos en su realización que incluyen la formación de
los técnicos encargados de efectuar la prueba, la práctica de controles
de calidad periódicos y la formación de los médicos para una correcta
interpretación de los resultados de la misma. El cumplimiento de estos
criterios influye de una forma clara en los resultados obtenidos.16 A pe-
sar de que existen recomendaciones claras en este sentido, en la mayo-
ría de centros de atención primaria dotados de espirómetro no existe
una persona encargada específicamente de la realización de la prueba y
además en la mayoría de centros no se efectúan controles de calidad
periódicos que avalen la fiabilidad de los resultados. Recientemente se
han publicado los resultados del estudio IDENTEPOC17, un proyecto
observacional, descriptivo, transversal y multicéntrico, cuyo objetivo
principal era evaluar la prevalencia y las característricas de los pacientes
diagnosticados de EPOC en dos niveles de asistenciales en España,
atención primaria y neumología. Se evaluaron un total de 898 sujetos,
según estudio inicial de tamaño muestral necesario, por un total de 32
médicos de atención primaria y 44 neumólogos de todo el país, selec-
cionados de forma aleatoria de las bases de datos aportadas por las so-
ciedades científicas de atención primaria y neumología. Entre los resul-
tados destaca que sólo un 29,9% de los centros de atención primaria
381
100% 97,80% 97,04%

00,60%
80%
Disponibilidad de
60% 49,70% espirumetria
Técnico Responsable
40% 20,90%
22,10% Control de Calidad
20%
0%
Atención Primaria Neumología
Fig. 2
Datos de equipamiento en los centros de atención primaria y neumología (modificado
de ref 17)
* p<0.01
disponían de un técnico encargado de realizar la prueba, frente al

97,8% en especializada, y sólo en un 22,2% de los centros con espiró-
metro se lleva a cabo algún control de calidad, frente al 88,6% en la
consulta de neumología (Figura 2). Otros resultados importantes del es-
tudio son que hasta un 38,6% de los pacientes estudiados en atención
primaria fueron diagnosticados inicialmente de EPOC sólo por criterios
clínico-radiológicos (sin confirmación funcional). En esta circunstancia
probablemente influya el hecho de que sólo el 49,1% de los médicos
evaluados en el primer nivel asistencial disponían de un espirómetro en
su centro. Finalmente, sólo un 29,3% de los pacientes evaluados en
atención primaria fueron correctamente diagnosticados y, por tanto, va-
lorados de forma correcta frente a un 84,9% de los atendidos por el
neumólogo. Estos resultados son similares a otros previos publicados,
como los de Miratvilles et al.18 en un estudio que pretendía conocer el
tratamiento de la bronquitis crónica y de la EPOC en atención primaria,
que encuentra que sólo el 47% de los pacientes evaluados habían sido
sometidos previamente a un estudio espirométrico. En este estudio se
destaca además que los enfermos sin pruebas funcionales, además de
tener unos marcadores clínicos de gravedad similares, sufrieron más
382
agudizaciones y generaron más visitas a urgencias y a su médico habi-

tual que los que disponían en su manejo de dichas pruebas. Los pacien-
tes sin pruebas funcionales, por tanto, presentaban mayor morbilidad y
además esta ausencia de datos funcionales se asoció con un peor mane-
jo farmacológico. En estudios más recientes se han hallado porcentajes
de utlización de esta técnica en atención primaria entre el 38%19 y el
45% de los casos, con una mayor frecuencia de uso en aquellos centros
que atienden a un menor número de pacientes por semana20, lo que in-
dica la importancia de que en este nivel no sólo se cuente con los me-
dios técnicos, sino con el personal y el tiempo necesario para realizar la
exploración con fiabilidad.
En otro estudio reciente21(PADOC) participaron 194 médicos de
Atención Primaria que realizaron un total de 5.258 espirometrías (de las
que se consideraron válidas 3.209). Los pacientes que cumplían los cri-
terios funcionales de sospecha de EPOC (FEV1<90% del teórico y
FEV1/FVC< 70%) eran remitidos a un neumólogo de referencia para su
confirmación diagnóstica. Entre los resultados destaca que el dignóstico
final del neumólogo de referencia mostró un porcentaje del 34,8% de
falsos positivos en las espirometrías realizadas en atención primaria, con
un número indeterminado de falsos negativos, indetectables por el pro-
pio planteamiento del estudio. En este sentido, la concordancia entre
atención primaria y especializada en las mediciones espirométricas reali-
zadas a los mismos individuos fue baja para el FVC y FVC (%) y mejor
para el FEV1 y el FEV1 (%). Otro dato es que se detectaron hasta un
22% de posibles casos de EPOC entre la población fumadora mayor de
35 años, por lo que se concluye en el trabajo que el cribado de la EPOC
en atención primaria es posible. Sin embargo finalmente el diagnóstico
definitivo de EPOC se efectuó en sólo el 4,3% de los casos, debido en
parte a la falta de correlación referida y en otro sentido a que sólo el
38,4% de los casos probables fueron al neumólogo para su confirma-
ción definitiva. Estos datos cuestionan un diagnóstico fiable de esta en-
fermedad en el primer nivel asistencial.
Sin embargo, en el sentido de la posibilidad de cribado de la EPOC en
Atención primaria en población de riesgo ha sido publicado muy reciente-
mente un trabajo que incluyó a 164 fumadores de alto riesgo de 40 a 76 años
383
de edad.22 Se les realizó espirometrías forzadas, siguiendo los criterios de SE-

PAR, siendo repetida nuevamente 3 años después. En la primera evaluación
fueron diagnosticados de EPOC el 22% de los fumadores, siendo detectados
un 16,3% más de casos nuevos en la segunda evaluación, mientras que el
38,8% de los ya diagnosticados empeoraron. Otro dato significativo de este
estudio es que un número significativo de los fumadores dejaron el tabaco
entre las dos evaluaciones (22,8%), siendo la cifra superior en los diagnostica-
dos de EPOC (30,3%). La conclusión a la que se llega en este artículo es que
el cribado de la EPOC podría ser factible en atención primaria, eso sí, siempre
y cuando se cuente con la infraestructura necesaria (espirómetro, personal
cualificado en su manejo, disponibilidad de espacio y tiempo).
En cuanto a datos correspondientes a las comunidades autóno-
mas de Andalucía y Extremadura, en un estudio realizado 200019 se en-
trevistaron telefónicamente un total de 245 médicos de atención prima-
ria. Los resultados referidos al diagnóstico de la EPOC mostraron que
sólo se realizaban espirometrías para el diagnóstico de la EPOC en un
38% del total de los centros encuestados, siendo efectuada mayorita-
riamente por el ATS/DUE (73%), aunque también es destacable que
hasta en el 23% de los centros la exploración era realizada por el propio
médico. Además sólo en el 37% de los centros que disponían de espiró-
metro se efectuaban controles de calidad de la técnica, lo que cuestiona
seriamente la fiabilidad del diagnóstico efectuado en estos centros.
Hemos indicado cómo la EPOC es una enfermedad con un claro
infradiagnóstico, lo que conduce a un retraso en la instauración de tra-
tamientos adecuados incluso en el paciente con EPOC grave. Se ha esti-
mado que los pacientes suelen solicitar atención médica cuando ya han
perdido alrededor del 50% de su capacidad respiratoria.18 Este retraso
trae como consecuencia un deterioro irreversible de la función respirato-
ria y la imposibilidad de beneficiarse de los tratamientos existentes. Con
programas de detección precoz de la EPOC se identifican los sujetos a
los que hay que aplicar mayores esfuerzos en el tratamiento enfocado al
abandono del tabaquismo. Así, el Lung Health Study demostró que un
programa intensivo para el tratamiento del tabaquismo redujo el dete-
rioro del FEV1 en fumadores de mediana edad con obstrucción leve.23
De esta forma es posible frenar la evolución de una enfermedad invali-
384
dante, con importantes complicaciones y exacerbaciones que provocan

frencuentes hospitalizaciones y con una capacidad cada vez menor para
realizar las actividades de la vida diaria.
En este sentido, Atención Primaria podría desempeñar un papel
importante, pues tiene la posibilidad de detectar precozmente los sínto-
mas, realizar el screening inicial mediante la espirometría forzada y esta-
blecer las medidas preventivas o terapéuticas iniciales oportunas.
En definitiva, por todo lo indicado anteriormente se puede indicar
que en el momento actual (de forma mayoritaria) en atención primaria
se podría realizar con un periodo de adiestramiento previo del personal
encargado en la realización de la espirometría, el cribaje inicial de pa-
cientes con riesgo de padecer EPOC por el historial de consumo de ta-
baco, pero el diagnóstico de la enfermedad debe ser confirmado por el
neumólogo de referencia.
TRATAMIENTO DE LA EPOC EN FUNCIÓN

DEL NIVEL ASISTENCIAL
Aunque en los últimos años se ha intentado por diversas sociedades y

colectivos científicos homogeneizar y generalizar las pautas de tratamientos
de la EPOC que aconseja la evidencia disponible, es un hecho que existen
diferencias notables en las pautas de tratamientos utilizadas, dependiendo
del nivel asistencial. Así en algunos estudios, como en el anteriormente refe-
renciado4 (IDENTEPOC) se evaluaron las pautas de tratamiento farmacoló-
gico que reciben los pacientes en ambos niveles asistenciales, determinando
su adecuación a las recomendaciones actuales. Entre los resultados de este
estudio destacan que existían diferencias de prescripción entre los dos nive-
les asistenciales, con una mayor prescripción en atención primaria de β2
adrenérgicos inhalados de corta duración, mientras que en neumología fue-
ron más utilizados los anticolinérgicos. Pero quizás lo más destacado fue
que en el primer nivel asistencial prácticamente no se observaron diferencias
en los hábitos de prescripción según el grado de severidad de la EPOC, el
grado de disnea o la calidad de vida de los pacientes, mientras que en neu-
mología las diferencias fueron más consistentes, por lo que se concluye que
385
las pautas de tratamiento utilizadas en atención especializada están más

próximas a las recomendaciones vigentes que las usadas en atención prima-
ria. Este hecho puede tener influencia en el coste ocasionado por la enfer-
medad. Así en un estudio realizado en Norteamérica se ha observado que
los pacientes con estadíos más graves de EPOC (en el estudio estadíos II y
III) ocasionan unos costes sanitarios directos significativamente inferiores si
son seguidos y evaluados por neumólogos que si lo son por médicos gene-
rales.24 En el trabajo realizado en nuestra comunidad autónoma señalado
con anterioridad19, también se objetivaron pautas de tratamiento en Aten-
ción Primaria que pueden considerarse no adecuadas, según las normativas
actuales. Así llama la atención el empleo de corticoides orales como trata-
miento habitual en la EPOC leve, hasta en un 5% de los centros encuesta-
dos. En este estadío se encontraron también porcentajes elevados de em-
pleo de esteroides inhalados y β2 adrenérgicos corta y larga duración, mien-
tras los anticolinérgicos eran empleados en menor proporción. Esta misma
circunstancia se mantenía en los estadíos moderados y graves de la enfer-
medad, con porcentajes de hasta 10% y un 61% respectivamente de uso
de corticoides orales como tratamiento habitual, y una mayor proporción de
empleo de β agonistas de corta o larga duración y esteroides con menor
empleo de anticolinérgicos que mantenía unos porcentajes similares en los
tres grados de severidad (en torno al 50%).
FUNCIONES DE CADA NIVEL ASISTENCIAL EN EL MANEJO

DE LA EPOC
En una encuesta realizada en el año 1995 entre neumólogos y

médicos de atención primaria en nuestro país11, anteriormente mencio-
nada se identificaron las funciones propuestas de cada nivel que
obtenían un más amplio respaldo (Tabla I). Aunque existen funciones
específicas, como la realización de algunas exploraciones complementa-
rias, la mayoría de las mismas deben ser compartidas. En el caso del tra-
tamiento del tabaquismo, por ejemplo, todos los profesionales deben
tener su papel, debiendo tratar el neumólogo en unidades especializa-
das a los pacientes en los que ha fracasado un tratamiento previo me-
386
Tabla I. Funciones para el diagnóstico, seguimiento y tratamiento de la EPOC*
Médico Atención Primaria Neumólogo

1) Educación sanitaria y concienciación de Liderazgo en la toma de decisiones.
la población.
2) Sospecha diagnóstica y evaluación inicial. Confirmación del diagnóstico definitivo.

Detección (screening) de nuevos casos.
Petición a neumología de espirografía o
realización en Atención Primaria en algu-
nos casos (con curso de formación previo,
control de calidad permanente bajo la di-
rección de la Unidad de Neumología).
3) Realización junto con especialista y epi- Pruebas complementarias específicas: ex-

demiólogo de estudios epidemiológicos de ploración funcional, estudio del sueño,
zona. etc.
4) Control del tratamiento y seguimiento Control y seguimiento cada cierto tiempo.

de pacientes con EPOC leve y buena parte Manejo de la insuficiencia respiratoria.
de los moderados en relación con el neu-
mólogo.
Seguimiento de las reagudizaciones leves
del resto de los EPOC moderados/graves.
Seguimiento habitual el resto del año de
los pacientes seguidos por neumología de
forma habitual.
5) Estudio de calidad de vida. Rehabilitación respiratoria, oxigenoterapia

crónica y ventilación mecánica.
6) Manejo farmacológico más habitual o Manejo farmacológico específico.

estándar.
Continuar con las prescripciones de trata-
miento establecidas por neumología.
7) Además de los programas de consejo y Tratamiento de la deshabituación del ta-

evaluación, puesta en marcha de progra- baquismo.
mas de tratamiento de la deshabituación
del tabaquismo coordinados con la Uni-
dad de Neumología.
*modificada de referencia 12.
nos complejo. Teniendo en cuenta la situación actual de las técnicas

funcionales, el neumólogo debe confirmar el diagnóstico definitivo de la
387
EPOC y la existencia de insuficiencia respiratoria. Además es fundamen-

tal que el neumólogo lidere la rehabilitación respiratoria, implicándose
en la puesta en marcha de programas a nivel ambulatorio que son los
únicos que pueden llegar a todos los enfermos con EPOC.
En cuanto a los criterios de derivación a la Unidad de Neumolo-
gía, aunque pueden diferir en relación con el nivel de conocimientos,
medios y tiempo de los diferentes equipos de Atención Primaria, así co-
mo también de la disponibilidad de algunos servicios en la cartera de
servicio de las Unidades de Neumología (vgr. psicoterapia, rehabilitación
respiratoria, atención domiciliaria, etc), pueden ser establecidos de for-
ma general en la Tabla II.
NUEVOS ENFOQUES EN EL TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DE

LA EPOC; SU REPERCUSIÓN EN LA ASISTENCIA DEL PACIENTE
En los últimos años hemos asistido a importantes avances en el

conocimiento de la etiopatogenia de esta patología. Así, se ha constata-
do la importancia de los fenómenos inflamatorios en el desarrollo de es-
ta enfermedad y la existencia de alteraciones extrapulmonares que pue-
den jugar un papel fundamental en la evolución de los síntomas y en la
propia patología. Además ha habido de forma mayoritaria, un cambio
de actitud hacia la misma, pasándose como indicó el Dr. Celli25 de un
nihilismo no justificado a un optimismo razonable. Esto ha sido así por
que junto al conocido efecto de la oxigenoterapia sobre la esperanza de
vida del paciente, se ha demostrado el efecto beneficioso de tratamien-
tos como la rehabilitación respiratoria, que puede mejorar no sólo la dis-
nea, sino también la calidad de vida y la utilización de recursos sanita-
rios. La efectividad del tratamiento de la deshabituación tabáquica,
principal condición para cambiar la progresión de la enfermedad, tam-
bién ha tenido importantes avances en los últimos años, con la demos-
tración de la efectividad de diversas terapias (Bupropion, terapia sustitu-
tiva con nicotina) que junto con apoyo psicológico en Unidades Espe-
cializadas de Tratamiento, puede conseguir resultados bastante satisfac-
torios. La introducción de nuevos anticolinérgicos más efectivos y de
388
Tabla II. Recomendaciones para consultar al especialista de neumología
Toda EPOC moderada/ severa para evaluación más completa y decidir sobre seguimiento.
EPOC en pacientes con menos de 45 años, para descartar déficit de α1 antitripsina.
Pacientes con disnea desproporcionada.
Reagudizaciones frecuentes (3 ó más al año) o necesidad de atenciones en los servicios
de urgencia hospitalarios.
Tras un primer ingreso por causa respiratoria.
EPOC que presente expectoración hemoptoica.
EPOC tipo enfisema.
Pacientes desnutridos con IMC<25.
EPOC con posible asociación con SAOS.
Para tratamiento del tabaquismo en casos de fracasos previos, cuando requieran soporte
psicológico (en caso de disponer de psicoterapia de apoyo) y casos especiales (pacientes
con antecedentes de patologías cardíacas, respiratorias, mentales, embarazo, etc).
Para indicación y seguimiento de oxigenoterapia continua domiciliaria.
Para indicación de rehabilitación en toda EPOC sintomática y limitada para sus activida-
des (laborales, sociales o de cuidados) a pesar de tratamiento medicamentoso.
Para capacitación laboral.
Para valoración e indicación de riesgo quirúrgico general.
Para valoración y práctica si procede de cirugía de bullas, resección pulmonar por otras
causas, neumotórax, etc.
Para valoración y práctica si procede de cirugía de reducción de volumen.
Para valoración de los pacientes con EPOC posibles candidatos para trasplante pulmonar.
En cualquier paciente con EPOC con reagudización moderada/grave o cualquier compli-
cación que precise atención preferente.
En los casos que precise soporte domiciliario temporal en relación a su proceso respiratorio.
Para confirmación diagnóstica de la enfermedad en centros sin capacitación específica.
cumplimentación más fácil (tiotropio), las nuevas evidencias de la efecti-

vidad de la terapia con β adrenérgicos, y esteroides inhalados, el efecto
de las nuevas familias de antibióticos en un mejor control de las exacer-
baciones, junto a las nuevas terapias actualmente en desarrollo que ve-
389
rán a la luz en un corto-medio plazo, abren nuevas esperanzas en el

control de la enfermedad. Por otro lado, el uso de la ventilación mecá-
nica no invasiva como primera línea terapéutica en enfermos con exa-
cerbaciones de la EPOC con fallo respiratorio incipiente, ha sido respal-
dado por ensayos clínicos aleatorizados y bien diseñados que documen-
tan la mejoría no sólo en la tasa de intubaciones traqueales, sino tam-
bién en los días de estancia hospitalaria y en la mortalidad, así como en
su repercusión en el tratamiento de la enfermedad. En enfermos con un
fenotipo especial de la enfermedad, como enfisema no homogéneo e
hiperinsuflación, la posibilidad de un beneficio temporal con la cirugía
de reducción de volumen es una realidad, mientras que el progreso al-
canzado en el trasplante pulmonar permite a algunos pacientes alcanzar
un modo de vida completamente activo, cuando estaban condenados a
una muerte segura a edad relativamente joven. Finalmente las nuevas
formas de asistencia (consultas de alta resolución, atención rápida, hos-
pitalización o atención domiciliaria) hacen más accesible, cómodo y cer-
cano al paciente el tratamiento por profesionales más capacitados con
los mejores recursos disponibles. Todas estas circunstancias deben influir
(y lo harán más en el futuro) en la planificación de la asistencia a los pa-
cientes con EPOC. Por un lado, existen cada vez más evidencias que in-
dican la importancia de la valoración en la práctica habitual para el con-
trol de la enfermedad, no sólo de los valores de FEV1, sino parámetros
como el estado nutricional (medida del índice de masa corporal), la tole-
rancia al ejercicio (mediante test de marcha) y la calidad de vida (cues-
tionarios respiratorio de St George o cuestionario respiratorio crónico de
Guyatt). En este sentido recientemente se ha publicado26 cómo un índi-
ce que integra estos factores (BODE; índice de masa corporal, grado de
obstrucción, disnea, tolerancia al ejercicio), es mejor parámetro que el
FEV1 para predecir el riesgo de fallecimiento de causa respiratoria en
pacientes con EPOC. Pero la valoración de estas características y em-
pleo de las terapias indicadas comporta un importante consumo de
tiempo y recursos de personal sanitario que va a suponer un nuevo reto
para nuestro sistema sanitario. Además, para que los avances en el tra-
tamiento y en el seguimiento se lleven efectivamente a todos los pa-
cientes y se eviten desigualdades será necesaria una colaboración más
390
estrecha entre ambos niveles asistenciales que consiga: buen intercam-

bio de información, protocolos de trabajo consensuados, evitar duplici-
dad de pruebas complementarias, labor conjunta para reducir las de-
mandas evitando interconsultas innecesarias, etc.
Solamente con esta colaboración estrecha entre ambos niveles
asistenciales se podrá mejorar la calidad asistencial en estos pacientes,
mejorando su calidad de vida y consiguiendo mayor eficiencia en los as-
pectos económicos. Pero, realmente ¿es posible esta coordinación en la
práctica clínica habitual?, ¿qué modelos de coordinación se podrían
plantear?
MODELOS DE COORDINACIÓN
Bajo nuestro punto de vista los modelos de colaboración-coordi-

nación entre ambos niveles serían básicamente de tres tipos: modelo de
subordinación, separación coordinada o integración. A continuación
describiremos las características de cada uno de ellos.
Modelo de Subordinación
Sería un modelo de tipo "vertical" en el que uno de los niveles ten-

dría la responsabilidad y el liderazgo en la toma de decisiones, mientras que
el otro nivel actuaría bien como transmisor y continuador de esta decisión
(Figura 3a), bien como simple nivel consultor sin seguimiento real del pa-
ciente (Figura 3b). En muchos sentidos el modelo expresado en la Figura 3a
es el modelo que se ha aplicado hasta ahora, aunque existe una tendencia
progresiva en algunos ámbitos a pasar de un liderazgo de la medicina espe-
cializada en la toma de decisiones terapéuticas y su continuación por parte
de asistencia primaria, a ser considerado el nivel especializado como un ni-
vel de consulta en situaciones difíciles (medicina de "excelencia") o simple-
mente un nivel de técnicas complementarias no disponibles en el primer ni-
vel (Figura 3b) y por tanto, subordinada exclusivamente a las necesidades
de asistencia primaria o de otras especialidades. Según este último "escena-
rio" la medicina especializada estaría "hipertrofiada" en cuanto a número
391
a b
Medicina Especializada Atención Primaria
Medicina
Atención Primaria
Especializada
Fig. 3
Modelos de Subordinación.
de profesionales y funciones en el momento actual. Como hemos indicado

en los capítulos anteriores la evolución de la calidad en la asistencia, las nue-
vas necesidades de tratamiento y seguimiento y la propia opinión de los pa-
cientes contradicen de forma taxativa este último concepto. Sería, por tan-
to, un error plantear posiciones que vayan en contra de la evolución que ha
experimentado la medicina en los últimos decenios.
Modelo de Separación Coordinada:
En este modelo de tipo horizontal, los dos niveles tendrían el

mismo nivel de responsabilidad y liderazgo. Este modelo pretende
que exista una comunicación fluida entre ambos niveles que puedan
mantener una continuidad asistencial en cada uno de los procesos
Medicina Especializada Atención Primaria
Fig. 4
Modelo de Separación coordinada.
392
comunes. Cada uno de los profesionales de cada nivel asistencial

pertenecen orgánicamente a diferentes estructuras organizativas, y
el nexo de conexión se realiza con el planteamiento de protocolos
de actuación comunes y proyectos coordinados. Es un modelo, bajo
nuestro punto de vista, de difícil realización, debido a que exige una
conexión continuada entre ambos niveles, que como hemos indica-
do están separados no sólo físicamente sino en sus estructuras orga-
nizativas. Exigiría para un funcionamiento mínimamente eficaz la
presencia continuada de profesionales de la medicina especializada
en los centros de atención primaria para efectuar todos los controles
de calidad comentados anteriormente, además de una presencia de
los profesionales de atención primaria en las unidades especializadas
para su correcto adiestramiento técnico y formación, lo cual supon-
dría una importante inversión en tiempo, personal y por tanto eco-
nómica si se quiere llevar a la práctica.
Modelo de Integración
En este modelo todos los profesionales que intervienen en un pro-

ceso asistencial estarían integrados en una misma organización, depen-
diente de un responsable de Unidad. No existirían niveles de asistencia y
UNIDAD
Neumólogos EPOC
Médicos Atención Primaria
Médicos de Urgencias
Rehabilitadores/Fisioterapeutas
DUE Especializados
Psicólogos
Fig. 5
Modelo de Integración.
393
los profesionales tendrían sus funciones definidas dependiendo de su

grado de capacitación. Físicamente se mantendrían las estructuras actua-
les pero los profesionales de atención primaria integrados en la Unidad
dependerían de ésta y acudirían a todas las actividades formativas (sesio-
nes clínicas, congresos, cursos, etc) que se plantearan desde la misma
para conseguir su correcta formación y adiestramiento. En su asistencia
dedicarían una parte de su tiempo de forma habitual al seguimiento de
pacientes con enfermedades respiratorias (en este caso EPOC) existiendo
en cada centro, por tanto, un grupo de referencia (médico, DUE) con la
formación necesaria para el correcto diagnóstico y seguimiento de esta
patología. Requeriría, por tanto, un cambio organizativo y, lo que es más
importante de mentalidad de las estructuras actuales, sin embargo, sería
una forma factible de poder llevar a cabo una verdadera continuidad
asistencial con un mejor manejo de los recursos disponibles.
CONCLUSIONES
La EPOC es una patología muy prevalente en nuestro medio que

ocasiona un alto grado de morbimortalidad y de coste sanitario. Todas
las circunstancias indican además que la evolución futura irá hacia un
incremento notable de estos datos. Es una patología infradiagnosticada
e infratratada. Para su diagnóstico es fundamental la realización de es-
pirometrías forzadas, por personal técnico cualificado que efectúen ex-
ploraciones que sigan las normativas actuales. De forma general, en
atención primaria no parecen existir aún los recursos (materiales, perso-
nal), el tiempo, ni la formación necesarias para un diagnóstico fiable de
esta enfermedad y un seguimiento de los pacientes con la calidad exigi-
bles, lo que indica la necesidad de una estrecha colaboración con la me-
dicina especializada. Existe, por tanto, en el momento actual un reto im-
portante planteado a todos los niveles (atención primaria, atención es-
pecializada, administración sanitaria, pacientes), para una coordinación
eficaz entre todos los profesionales, una colaboración de los pacientes
en la gestión de su asistencia y una dotación razonable de recursos por
parte de la administración a ambos niveles de asistencia. Estas premisas
394
serán necesarias para que se pueda aplicar en la EPOC una medicina

pública de calidad exigible en un país desarrollado como el nuestro.
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397
CAPÍTULO XV
LA EPOC EN EL CENTRO DE ALTA
RESOLUCIÓN DE ESPECIALIDADES (CARE)
J. Torres, C. Olveira, A. Doménech, A. Valencia
Servicio de Neumología. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga
CONCEPTO DE CARE
El Centro de Alta Resolución de Especialidades (CARE) es aquel

Centro de especialidades que provee un servicio sanitario enmarcado
dentro de la asistencia ambulatoria especializada, cualitativa y cuantita-
tivamente adaptado a la consecución de la visita única por paciente y
por proceso.
Está orientado a la consecución de la mayor resolución diagnós-
tica en el menor tiempo posible para ofrecer al usuario la posibilidad
de un diagnóstico rápido y eficaz de su problema de salud, en una so-
la visita.
La implantación de esta metodología requiere profundos cambios
en la organización de las consultas externas, utilizando como metodolo-
gía la reingeniería de procesos.
MARCO LEGISLATIVO
El derecho de todos los ciudadanos a la protección de la salud re-

conocido por la Constitución Española (1978) se sustenta en la Ley Ge-
neral de Sanidad (LGS 14/1986 de 25 de Abril ) que regula las acciones
sanitarias y concibe un Sistema Nacional de Salud con cobertura univer-
sal, financiado por impuestos y organizado para prestar una atención in-
tegral a la salud.
399
En el ámbito autonómico, la Ley de Salud de Andalucía (LSA

2/1998 de 15 de Julio) regula las actividades sanitarias en la comunidad
y establece el Plan Andaluz de Salud (PAS) como marco de referencia,
siendo el principal instrumento de que se sirve el Gobierno Andaluz pa-
ra la dirección de la política sanitaria. En él se expresan las líneas directi-
vas y de planificación de actividades y programas de salud, definiendo,
asimismo, las grandes líneas estratégicas que deben guiar la orientación
de los servicios para el cumplimiento de los objetivos.
El PAS, aporta un perfil claro de por dónde se han de encaminar
los esfuerzos en política sanitaria. Fruto de ello son los planes estratégi-
cos, como el del Servicio Andaluz de Salud.
Las grandes líneas estratégicas que definen la reorientación de los
servicios sanitarios públicos de Andalucía son:
• Potenciar las relaciones entre los servicios sanitarios y los ciuda-
danos, favoreciendo la participación social y la atención perso-
nalizada.
• Desarrollo de una definición clara del papel que debe jugar ca-
da centro asistencial en la organización, a través de sus respec-
tivas carteras de servicios.
• Desarrollo de planes de coordinación que garanticen la conti-
nuidad en la atención, la eficiencia y la equidad.
• Desarrollo de los mecanismos que favorezcan la información
necesaria para garantizar el derecho a la libre elección.
• Conseguir mayor eficiencia y efectividad a partir de la interrela-
ción entre usuario y profesionales.
• Asegurar la equidad y la solidaridad mediante el ejercicio de las
funciones normativas, políticas y reguladoras.
Por otro lado, la Secretaría General de Calidad y Eficiencia (SG-
CE), marca las políticas de calidad y el seguimiento de su implantación.
ATENCIÓN ESPECIALIZADA EN ANDALUCÍA
La red hospitalaria del Servicio Andaluz de Salud, perteneciente al

Sistema Sanitario Público Andaluz, tiene el compromiso, entre otros, de
400
La EPOC en el Centro de Alta Resolución de Especialidades (CARE)
prestar Servicios Sanitarios Especializados a todos los pacientes que li-

bremente los escojan. Todo ello con unos valores:
• Calidad de excelencia con un modelo centrado en el proceso
asistencial, entendido desde la perspectiva del usuario.
• Rapidez en la resolución ágil y eficaz de los problemas, dando
respuestas a las necesidades de nuestros pacientes.
• Eficiencia, haciendo uso responsable de los recursos que la so-
ciedad nos confía.
• Amabilidad y respeto a los pacientes, sus familiares y cuidado-
res, poniendo especial atención a su derecho a estar informa-
dos.
• Responsabilidad de todos y cada uno de los profesionales para
asumir nuestro compromiso en un entorno flexible y abierto a
la comunicación y a la creatividad.
El objetivo básico es lograr una producción óptima de servicios sa-
nitarios con los recursos disponibles tanto en Atención Primaria (AP) co-
mo en Atención Especializada (AE), donde se atienden los procesos pa-
tológicos que por su complejidad, especificidad o requerimientos tecno-
lógicos, superan el ámbito competencial de la AP.
La Atención Especializada se organiza fundamentalmente en tor-
no a las consultas externas de los hospitales de primer nivel y los Cen-
tros de Especialidades de los diferentes hospitales de segundo y tercer
nivel.
El plan estratégico del SAS establece los objetivos de referencia de
esta organización en relación con los objetivos de política sanitaria de la
Consejería de Salud.
Concretamente, y en relación con la atención especializada, el
Plan Estratégico en la recomendación 31ª indica la necesidad de...
“abordar la reforma de los Ambulatorios y Centros de Especialidades,
adecuando sus instalaciones y mantenimiento, estableciendo clara-
mente la responsabilidad de su gestión e instalando tecnologías de
diagnóstico.”
La integración funcional de los diferentes niveles asistenciales de
atención sanitaria, como red de servicios que proporcionan continuidad
asistencial a una población determinada, debería asociarse a ventajas en
401
términos de resultados y satisfacción. Sin embargo, en muchas ocasio-

nes podemos encontrarnos evidencias que ponen de manifiesto todo lo
contrario.
En este sentido, algunos Centros de Especialidades han tenido
cierto grado de inflexibilidad organizativa, falta de orientación al ciuda-
dano, complejidad burocrática, falta de innovación, altos costes de
mantenimiento etc... En general un paciente para ser atendido por su
problema de salud se encontraba ante un conjunto de dificultades clíni-
co-administrativas que hacían que tuviera que acudir varias veces a la
consulta para que se le diagnosticara y tratara por su proceso.
GESTIÓN POR PROCESOS
El desarrollo de un modelo de Gestión por Procesos Asistenciales

Integrados constituye una estrategia central del Plan de Calidad de la
Secretaría General de Calidad y Eficiencia (SGCE), de la Consejería de
Salud.
Para ello ha sido necesario contar con una herramienta que,
puesta al servicio de un nutrido grupo de profesionales, permitiera de-
finir los servicios idóneos que deben prestarse ante problemas de salud
concretos.
El nexo entre profesionales y ciudadanos lo constituye el Proceso
Asistencial el cual tiene lugar en diferentes escenarios y con distintos ac-
tores. Es á este nivel donde la correcta integración del conocimiento y
del soporte organizativo necesario, deben permitir evolucionar a nues-
tras organizaciones hacia formas más flexibles que incorporen la calidad
desde una visión multidimensional, permitiendo una asistencia de cali-
dad en la que esté asegurada la continuidad asistencial.
En el ámbito de nuestro Sistema Sanitario Público de Andalucía, la
Gestión por Procesos Asistenciales Integrados se basa en un conjunto
de principios básicos:
• Centrar nuestras actuaciones en el usuario.
• Implicar a los profesionales como principales protagonistas del
cambio.
402
• Garantizar una práctica clínica adecuada con incorporación de

evidencias e innovaciones sólidamente sustentadas.
• Asegurar la continuidad asistencial con eliminación de interfa-
ses y espacios en blanco que no aportan valor añadido al pro-
ceso de atención.
• Desarrollo de sistemas de información integrados orientados al
proceso, pero esclarecedores respecto a los resultados obtenidos.
Basándose en estos principios, se han establecido los mapas de
procesos: se abordan problemas de salud; entidades nosológicas; cua-
dros sindrómicos que sin obviar la historia natural de la enfermedad,
centran su análisis en el devenir del paciente en su búsqueda de aten-
ción y respuesta única a sus necesidades y problemas.
Es por ello que de forma previa al diseño del proceso se deben cono-
cer y comprender las necesidades y expectativas de quienes van a recibir
nuestros servicios. Sólo así podemos incorporar aspectos de calidad percibi-
da y trascender de la visión científico-técnica que debemos garantizar.
En el marco de la organización sanitaria pública, un proceso asis-
tencial es el conjunto de actividades de los proveedores de la atención
sanitaria (estrategias preventivas, pruebas diagnósticas y actividades te-
rapéuticas), que tienen como finalidad incrementar el nivel de salud y el
grado de satisfacción de la población que recibe los servicios, entendidos
éstos en un amplio sentido (aspectos organizativos, asistenciales, etc).
La gestión por procesos implica "reordenar los flujos de trabajo
de forma que aporten valor añadido, dirigido a aumentar la satisfacción
del cliente y a facilitar las tareas de los profesionales".
En este sentido, un proceso asistencial debe tener una misión cla-
ramente definible (qué, para qué y para quién), unas fronteras delimita-
das con entradas y salidas concretas, secuencias de etapas claramente
integrables y debe poder medirse (cantidad, calidad, coste).
En la guía del proceso se especifican las funciones específicas que
debe desempeñar cada profesional en cada momento, se establecen las
guías clínicas y los criterios de calidad.
El control del proceso, requiere el diseño de indicadores específi-
cos de evaluación que deben monitorizarse para identificar situaciones
problemáticas sobre las que hubiera que intervenir.
403
PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO: EPOC
Las enfermedades del aparato respiratorio tienen gran importan-

cia sanitaria y social, dada su elevada prevalencia e incidencia y en mu-
chos casos, su cronicidad. Generan importantes costes sociosanitarios,
directos o indirectos (incapacidades y muertes prematuras evitables) y
merma de la calidad de vida. Suponen la primera causa de consulta mé-
dica en atención primaria y un 20% de las consultas ambulatorias en
España (SEPAR, mapa epidemiológico).
Según el III Plan Andaluz de Salud constituyen la tercera causa de
muerte y dentro de ellas, la más importante es la EPOC, responsable del
5.7% del total.
La EPOC es una enfermedad que podemos considerar grave, al
producir incapacidad, alterar la calidad de vida y ser causa de un eleva-
do consumo de medicamentos.
Con el objeto de definir el modelo asistencial más adecuado, inte-
grando las expectativas de los pacientes y adecuándolas a la realidad
del Sistema Sanitario Público de Andalucía, el grupo constituido al efec-
to, desarrolló el Proceso Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica,
dentro de la propuesta del Plan de Calidad de descripción de Procesos
Asistenciales Integrados.
Esto se realiza mediante un modelo de cuidados compartidos, que
evite las ineficiencias de una atención descoordinada interniveles, y
aportando propuestas que generen un valor añadido a la atención de
los enfermos.
I. - En primer lugar se realiza una definición funcional de EPOC
que sería el proceso por el que, tras la sospecha y el diagnóstico se pro-
graman todas las actividades necesarias para una atención integral y
continuada del paciente, tanto en fase estable como en las agudizacio-
nes. Este proceso debe garantizar la continuidad y calidad asistencial
con unos criterios homogéneos entre los distintos dispositivos asisten-
ciales. Tabla I
II.- En segundo lugar se analizan las expectativas de los pacien-
tes a las que habrá que responder, así como las de los familiares de és-
tos y las de los profesionales de los diferentes niveles:
404
TABLA I.
1. Definición funcional del proceso

1. Definición global del proceso 2. Límites del proceso: entrada, marginal y final
3. Responsable del proceso
2. Destinatarios y objetivos del proceso 1. Destinatarios y expectativas del proceso
2. Objetivos y flujos de salida.
Características de calidad
3. Componentes del proceso 1. Elementos que intervienen y recursos
del proceso
2. Actividades del proceso.
Características de calidad
4. Representación gráfica del proceso Diagrama de flujos del proceso
5. Indicadores Estructura de indicadores del proceso
1. Las expectativas del paciente son:

a. Asistenciales, entre las que destacan:
• Rápida atención por su Médico de Familia y eliminación de lis-
tas de espera de Asistencia Especializada.
• Información clara y comprensible de los tratamientos, de la
evolución de la enfermedad y de los procedimientos que se le
vayan a realizar.
• Que la información esté coordinada entre los diferentes profe-
sionales y niveles.
• Que los tratamientos no sean modificados arbitrariamente.
• Saber cómo actuar en las agudizaciones con facilidad de acceso
a los diferentes dispositivos de atención.
• Conocer el uso correcto de la medicación inhalada.
b. Sociales: demandan un trato amable, personalizado y respe-
tuoso con la intimidad.
2. Las expectativas de los familiares serán:

• Información.
• Formación en cuidados básicos.
• Accesibilidad para resolver dudas y problemas.
405
3. Finalmente las expectativas de los profesionales de otros nive-

les asistenciales serían:
• Información clara y fluida entre los profesionales relacionados
con el tratamiento y seguimiento del paciente.
• Accesibilidad para resolver dudas.
• Cualquier profesional debe tener fácil acceso a la información
clínica y administrativa en cualquier fase del proceso asistencial.
III.- En tercer lugar, se analizan los componentes que correspon-

derían a cada uno de los niveles asistenciales, estableciéndose para ca-
da uno de ellos unos criterios de calidad:
.-Criterios de calidad para la citación en Consulta del Proceso

EPOC:
1. La cita se deberá proporcionar con una demora no superior a 7

días para los pacientes derivados con carácter preferente, in-
cluyéndose en estos:
a. Exacerbaciones leves de causa no aclarada.
b. Seguimiento de la respuesta al tratamiento de una exacer-
bación moderada-grave.
c. Dudas en relación con el diagnóstico o tratamiento.
d. Presencia de signos que sugieran cor pulmonale.
2. Para las derivaciones de carácter ordinario la demora no será
superior a quince días, incluyéndose en éstas:
a. Estudio de enfermedad moderada o grave.
b. Diagnóstico de enfisema en personas menores de 45 años
o con sospecha de déficit de alfa-1-antitripsina.
c. Presencia de bullas.
d. Descenso acelerado del FEV1 (mayor de 50ml/año)
e. Infecciones bronquiales recurrentes.
f. Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracaso previos.
g. Valoración de la indicación de oxigenoterapia continua
domiciliaria.
h. Inclusión en programa de rehabilitación.
406
i. Cirugía de reducción de volumen, bullectomía o trasplante

pulmonar.
La historia previa del paciente debe estar accesible y disponible
para el inicio de la consulta.
.-Criterios de calidad para la valoración neumológica:
Incluyen la recogida en la historia clínica de:

1. El hábito tabáquico, antecedentes ocupacionales, sintomatolo-
gía clínica, incluyendo el grado de disnea según la escala mo-
dificada del British Medical Research Council, y exploración fí-
sica.
2. Conocimiento de la técnica de inhalación.
3. Índice de Masa Corporal.
4. Informes y exploraciones aportadas por el paciente.
5. Gasometría arterial si hay datos de hipoxemia, hipercapnia o
FEV1 < 40%.
6. Indicación y seguimiento de la oxigenoterapia domiciliaria.
7. Solicitud de pruebas diagnósticas y adecuación terapéutica
consensuado y adaptado a guías de práctica clínica.
.-Características de calidad para la emisión del informe clínico:
1. Son requisitos mínimos de cumplimentación:

a. Juicio diagnóstico.
b. Gravedad.
c. Exploraciones complementarias realizadas.
d. Recomendaciones terapéuticas y necesidades de seguimiento.
2. Debe constar el tratamiento farmacológico y educacional que

precise, así como la fase del tabaquismo y posibilidades de tra-
tamiento de deshabituación.
3. En caso de oxigenoterapia domiciliaria debe constar en el in-
forme el tiempo mínimo de cumplimiento diario de la oxigeno-
terapia.
407
.-Características de calidad del seguimiento clínico:
1. Estar protocolizado con atención primaria el plan de segui-

miento y las actividades a realizar.
2. En pacientes con oxigenoterapia se debe asegurar que reune
los criterios de indicación y que se incluye en un programa de
seguimiento.
3. Deben ofertarse programas para la deshabituación tabáquica.
4. Debe existir concordancia entre las pautas terapéuticas y el ni-
vel de gravedad, según las guías de práctica clínica.
5. Deberá asegurarse la oferta al paciente de programas de edu-
cación y rehabilitación respiratoria cuando exista indicación.
IV.-Requisitos de recursos materiales necesarios, que para Con-

sultas Externas serían:
• Documentos de historia clínica y filiación formalizados por la
Comisión de Historias clínicas del Centro.
• Equipo de exploración funcional respiratoria.
• Pulsioxímetro.
V.- De todo esto, finalmente se hace una representación gráfica

que para la EPOC en Atención Especializada (Consulta Externa) se
muestra en la Figura 1.
VI.- Por último, se evaluará la calidad del conjunto del Proceso:

Es importante conocer el impacto en la salud de las intervenciones
sanitarias. La calidad de los servicios sanitarios precisa de un grado de
excelencia que sólo es alcanzable si se propician los recursos e instru-
mentos orientados a la medición de los resultados finales (mortalidad,
morbilidad, calidad de vida, satisfacción,...) y a la identificación de áreas
susceptibles de mejora en el proceso asistencial.
En este sentido, la evaluación de la calidad de los procesos es la
comparación entre situaciones previamente definidas como deseables
(estándares) y la realidad, analizando las discrepancias y aportando su-
gerencias para evitarlas.
408
USUARIO
FILIACIÓN Y
DOCUMENTACIÓN
CLÍNICA
UNIDAD DE
ATENCIÓN
AL USUARIO
VALORACIÓN
NEUMOLÓGICA
EMISIÓN DE
INFORME CLÍNICO
SALIDA A OTRO SEGUIMIENTO CLÍNICO

PROCESO TERAPEUTICO
PROGRAMACIÓN DE
REVISIÓN EN ATENCIÓN ATENCIÓN PRIMARIA
Fig. 1 ESPECIALIZADA
409
Para realizar este trabajo comparativo es necesario disponer de

patrones de referencia. Se procederá al diseño del sistema de evaluación
mediante la definición de indicadores que serán de dos tipos:
-Indicadores de proceso.
-Indicadores de resultado: de efectividad, de satisfacción y de
eficiencia.
OBJETIVOS DEL CARE
A través de la Reingeniería de Procesos se planteó la posibilidad

de modificar el funcionamiento y organización de nuestro Centro de Es-
pecialidades, estableciendo una nueva cartera de servicios de calidad,
pretendiendo innovar en los esquemas funcionales y tecnológicos de los
antiguos ambulatorios, a la vez que explorar fórmulas de organización
de servicios que permitieran cumplir los siguientes objetivos:
Objetivos primarios
- Rapidez en la respuesta a las demandas de los ciudadanos, en-

caminada a la visita única, dentro de una garantía de calidad y
coordinación de los cuidados.
- Mejorar la oferta y prestación de servicios.
Objetivos secundarios
- Satisfacción del paciente.

- Satisfacción del profesional, enriqueciendo el trabajo a desarro-
llar.
- Mejor aprovechamiento de recursos: evitar sobrecarga innece-
saria de los servicios de urgencias, evitar duplicidades de citas y
estudios, etc... .
- Continuidad: establecer con Atención Primaria y Hospital la co-
ordinación necesaria para mejorar y garantizar una continuidad
de cuidados y derivación adecuada de los pacientes.
410
- Atender a los ciudadanos mejorando/aliviando no sólo su sa-

lud/enfermedad, sino también la satisfacción sobre la atención
recibida, la información, el trato personalizado, la intimidad y el
confort del centro.
- Descentralizar la toma de decisiones.
La nueva filosofía del CARE era la de buscar renovados roles pro-
fesionales en los médicos y personal de enfermería, abandonando el pa-
trón consulta-médico por otro espacio multifuncional-profesional, tra-
bajo en equipo y versatilidad, incorporando nuevas técnicas diagnósti-
cas y terapéuticas, en donde los factores tiempo-satisfacción-usuario
sean objetivos de éxito y la consecución de la consulta única para la
mayor parte de los procesos, eje del diseño organizativo.
Por ello, se desarrollaron una serie de estrategias para la selección
de los diferentes procesos de alta resolución de las diferentes especiali-
dades, en las que participaron casi todos los profesionales del centro y
se identificaron patologías específicas, prevalentes en la población, sus-
ceptibles de resolverse en una consulta única, previa selección de las
tecnologías y procedimientos adecuados para la alta resolución.
Con la instauración de la alta resolución, el paciente con un pro-
ceso CARE identificado, puede obtener en una visita única al centro de
especialidades el diagnóstico de su enfermedad y un plan terapéutico
adecuado.
El desarrollo del modelo de Gestión por Procesos Asistenciales Inte-
grados, que constituye la estrategia central del Plan de Calidad impulsado
por La Secretaría General de Calidad y Eficiencia (SGCE), nos proporciona
una herramienta fundamental para la consecución de estos objetivos.
ESTRUCTURA DEL CARE
La estructura asistencial del CARE consta de:

1.- Dirección Médica.
2.- Administración: Gestión de Personal y Gestión de Recursos
3.- Coordinación clínico-administrativa: Gestión de Usuarios y
Atención al Cliente, Informática y Archivo.
411
4.- Coordinación Médica.

5.- Unidades Asistenciales Clínicas según procesos. Se configu-
ran las Unidades Clínicas ambulatorias del CARE como secciones depen-
dientes de los Servicios Clínicos hospitalarios, los cuales, a partir de la
demanda básica asistencial, configuran su Cartera de Servicios (patolo-
gías prevalentes vistas habitualmente a nivel ambulatorio y aquellas
otras potencialmente ambulatorizables), y definen la estructura organi-
zativa y de gestión.
Conceptualmente se considerará Unidad Clínica a la correspon-
diente unión de profesionales sanitarios y no sanitarios, que utilizando
una estructura física y con una dotación de tecnología, prestan una de-
terminada asistencia.
Funcionalmente cada Unidad está compuesta por una serie de
Consultas y boxes exploratorios y diagnósticos, además de una Coordi-
nación Asistencial de la Unidad Clínica con la misión de armonizar el
proceso asistencial y coordinar el funcionamiento de la misma (recep-
ción de pacientes, aplicación de protocolos de los diferentes procesos,
remisión de pruebas y recepción de resultados, integración de los resul-
tados para la remisión a las Unidades Asistenciales Clínicas y gestión de
pruebas exploratorias externas).
El proceso asistencial (exploración-diagnóstico-tratamiento), se
producirá a través del paso de los pacientes por cada uno de los boxes y
consultas, además del apoyo diagnóstico externo de Laboratorios y Ra-
diología.
Este esquema funcional obliga al establecimiento de protocolos
para los procesos mas frecuentes, con consecuencias positivas sobre la
calidad, costes y satisfacción.
6.-Unidades de Radiología y Laboratorio: El CARE está dotado de

Unidades de Radiología y Laboratorio, responsables de realizar en el día
aquellas pruebas que las distintas unidades clínicas ambulatorias requie-
ran para la consecución de la visita única. La cartera de servicios está en
consonancia con los procesos (case-mix) que las unidades clínicas atien-
den.
En el Área de Laboratorio sus funciones principales son:
412
- Extracción de muestras de sangre.

- Recepción de otras muestras (orina, heces, esputo etc...)
En el Área de Radiodiagnóstico sus funciones principales son:
- Realización de pruebas de radiología estática.
- Ecografías y Ecografía vascular Doppler. Otras.
Laboratorio y Radiología están coordinados por la Unidad de Co-
ordinación de Apoyo al Diagnóstico, responsable de:
- Recepción de pacientes a pruebas diagnósticas
- Integración por paciente, de resultados analíticos y radiológicos
y remisión a unidades clínicas.
- Gestión de pruebas exploratorias externas al CARE: TAC, RNM,
gammagrafías, etc.
- Aplicación de protocolos exploratorios previos.
- Remisión de muestras y recepción de resultados analíticos del
Laboratorio Central hospitalario.
- Atención de usuarios y orientación general de la circulación del
centro.
CIRCUITOS ADMINISTRATIVOS
Tras la instauración de la alta resolución, los procesos administrati-

vos se simplifican al máximo, cumpliendo la obligación de que sea la in-
formación la que se mueva, en lugar de que sea el paciente el que lo
haga.
Así, un Médico de Familia identifica a un paciente con un posible
proceso CARE, rellena el documento de derivación específico que existe
y lo remite a su gestoría de usuario.
Ésta remite la documentación a la Unidad de Atención al Ciuda-
dano del CARE y, en menos de 15 días, el paciente recibe una cita.
En esta cita se incluyen los horarios en los que el paciente debe
realizarse las diferentes pruebas complementarias, así como la hora de
consulta con el especialista, todo ello en el mismo día.
Una vez diagnosticado y tratado el paciente, el CARE remite a
Atención Primaria el documento inicial con el informe de lo realiza-
413
do al paciente, cerrándose de esta forma el círculo de la informa-

ción.
CARTERA DE SERVICIOS
Mantiene un modelo mixto. Por una parte se ofertan primeras

consultas habituales y revisiones y por otra , consultas de visita única
(CARE) de distintos procesos asistenciales. También muchos de los en-
fermos que vienen citados como primera consulta pueden ser solucio-
nados en una sola visita, al contar el centro con la infraestructura que
permite realizar en el día diversas pruebas complementarias.
Los procesos CARE Neumológicos incluidos en este momento en
nuestro centro y las pruebas complementarias que se realizan en el día
establecidas para ellos son:
– Asma 1º diagnóstico: PFR, Prick cutáneo, Rx de tórax y pulsio-
ximetría.
– Asma ya diagnosticado: PFR, RX de Tórax y pulxioximetría
– EPOC no diagnósticado: analítica, PFR, RX tórax, pulsioxime-
tría, EKG.
– EPOC ya diagnosticado: PFR, RX tórax, pulsioximetría, EKG.
– Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS): PFR, RX tó-
rax, pulsioximetría, EKG
– Neumonías: analítica, PFR, RX tórax, pulsioximetría.
La introducción de esta filosofía ha supuesto una auténtica trans-
formación de los modelos de organización y de oferta de servicios médi-
cos especializados, caracterizada por:
– Oferta amplia de procesos CARE.
– Rapidez en la atención especializada.
– Organización funcional orientada al paciente.
– Edificio con recursos tecnológicos adecuados.
– Nueva organización de los recursos humanos orientada a la alta
resolución.
– Continuidad asistencial garantizada.
– Simplicidad en los circuitos administrativos.
414
– Movilización de la información, no de las personas.

– Nueva y buena relación interniveles.
– Introducción de la innovación y mejora contínua.
– Utilización de la reingeniería de procesos como metodología
válida.
– Legitimación de la provisión pública de servicios sanitarios, al
asegurar la equidad, eficiencia y efectividad de la atención al
ciudadano.
RESUMEN, REFLEXIONES Y RESULTADOS
Como resumen final se podría decir que el CARE es la implanta-

ción en el Centro de Especialidades de la visita única como método
principal de actuación para aquellas patologías en las que sea posible
(proceso CARE), haciendo que tal método sea habitual, y no excepcio-
nal como era antes. Ello conlleva aparejado un cambio de filosofía tanto
de la administración como de los profesionales que trabajan en dicho
centro, de forma que la administración tiene que facilitar los cauces ad-
ministrativos y la tecnología necesaria para que la visita única sea posi-
ble, y los profesionales hemos de usar los medios que la administración
pone a nuestra disposición de forma razonable y, sobre todo, ágil, para
que la visita única sea un hecho.
Como no todo ha sido positivo en la implantación de esta nueva
filosofía asistencial, cabe destacar dentro de los aspectos negativos, el
hecho de la sobrecarga administrativa que ha supuesto para el facultati-
vo, ya que la tradicional Auxiliar de Enfermería que estaba dentro de la
consulta ha desaparecido, y por tanto una parte de las tareas adminis-
trativas que ésta desarrollaba ahora las tiene que realizar el médico.
Además, la organización interna de la consulta también se ha visto afec-
tada por el mismo motivo. Pensamos que este aspecto sería uno de los
que se podrían mejorar en el futuro próximo, siendo la mayor informati-
zación de las consultas en cuanto a historias clínicas, solicitud y resulta-
dos de pruebas complementarias, recetas... (ahora mínima) una solu-
ción que podría paliar algo este problema.
415
Como resultado de la implantación de esta metodología, durante

el año 2003, el segundo año con este sistema implantado, se atendie-
ron a un total de 48.356 pacientes vistos y resueltos en visita única,
abarcando 12 especialidades, de los que 2.915 correspondieron a Neu-
mología. Es de esperar y desear que la tendencia al alza registrada este
año continúe en los siguientes, incorporando nuevas patologías como
procesos CARE, para lo cual será preciso un mayor compromiso de la
administración y mantener la actual implicación de los profesionales.
Además, es deseable que el resto de patologías que no están in-
cluídas como proceso CARE no se vean relegadas a un segundo plano,
sino que aunque no se puedan resolver en visita única, se beneficien de
la implantación de circuitos administrativos, personal y tecnología que
minimize el tiempo necesario para su resolución ambulatoria.
BIBLIOGRAFÍA BÁSICA
1. Página Web de la Consejería de salud de la Junta de Andalucía.

2. Plan Andaluz de Salud de la Consejería de Salud de la Junta de An-
dalucía.
3. Plan de Calidad de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía.
4. Guía de Procesos Asistenciales Integrados de la Consejería de Salud
de la Junta de Andalucía.
5. Documento técnico CARE, Dra. Martín, Subdirectora Médica HRU
Carlos Haya, Málaga.
6. Documento técnico CARE. Dr. Trujillo, Subdirector Médico (CARE),
HRU Carlos Haya, Málaga.
416

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® Ramírez de Arellano Editores, S.L.

Ramírez de Arellano Editores S.L.

B. Alcazar D. del Castillo

Epidemiología, factores de riesgo y nuevas tendencias ..............9

Tabaquismo en el paciente con EPOC ......................................45

Nutrición y EPOC ....................................................................65

Trastornos del sueño en la EPOC ..............................................95

Hipertensión pulmonar en la EPOC ........................................109

Organización de una unidad de control de terapias ................145

La Rehabilitación Respiratoria en la EPOC...............................165

Líneas actuales de la investigación en la EPOC........................225

Tratamiento farmacológico en la EPOC: ................................261

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica y enfermedad ...... 301

Posibilidades quirúrgicas en la EPOC ......................................311

Oxigenoterapia domiciliaria, veinte años después ....................349

Coordinación entre atención primaria y neumología ..............373

La EPOC en el centro de alta resolución..................................399

Es evidente que la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es la de

queda activa de pacientes por los médicos de atención primaria y, por el

Importancia de la epidemiología en la EPOC

La EPOC constituye un importante reto para la mejora de la salud

nocer es su frecuencia de presentación. Ésta puede medirse bási-

diagnóstico y la intervención precoz en la EPOC. La utilidad sani-

La EPOC es una de la enfermedades respiratorias más frecuentes.

cuidado de estos pacientes. Por este motivo es importante la elabora-

La estimación de la prevalencia de la EPOC dependen de diversos

– En el estudio del Impacto Global de las enfermedades, auspicia-

población por edades o la frecuencia de presentación de fuma-

Figura 1-Prevalencia de la EPOC (IBEREPOC) y mortalidad de la EPOC

– Como conclusión podríamos decir que la mayoría de los estu-

– Los pocos datos disponibles indican que la morbilidad debida a

nas/año lo que la llevará del 6° al 3° lugar en cusas de mortali-

– El Estudio del Impacto Global de las Enfermedades6 ha estimado

Es bien conocido por todos que el factor de riesgo más importan-

ternos y externos. Los primeros, dependen del propio individuo, de su

Esto es importante, ya que los heterocigotos son frecuentes en la pobla-

Hiperreactividad bronquial y atopia

en la supervivencia entre los diagnosticados de EPOC, siendo de menos

deriva la importancia de las medidas preventivas como el uso de mascari-

Eventos perinatales y enfermedades respiratorias en la infancia

presencia de infecciones respiratorias bajas, sobre todo recurrentes, du-

El consumo de tabaco es la principal causa de morbimortalidad

grupos de edad el porcentaje de población fumadora más alto se obser-

TABLA l- Prevalencia tabaquismo. Huelva ECRHSII

Figura 2-Prevalencia tabaquismo por grupo de edad

Figura 2-Prevalencia tabaquismo por grupo de edad

coz, sino también por ser causa de morbilidad, de discapacidad, de re-

El diagnóstico de EPOC es más prevalente en hombres que en

que demoran la asistencia médica y en muchos casos, cuando se diag-

EPOC Y CALIDAD DE VIDA. IMPACTO DE LOS NUEVOS TRA-

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) debe ser

nóstico de la EPOC, este parámetro se relaciona débilmente con el gra-

EPOC y calidad de vida

La tendencia actual es, por tanto, buscar un sistema de clasifica-

Figura 4-Valoración multidimensional de la EPOC

cusiones sobre el estilo de vida del paciente, incluyendo su propia percep-

Impactos de los nuevos tratamientos en la historia natural de la

Es bien conocido por todos que la EPOC es una enfermedad cró-

TABLA lI- Resumen de los efectos de los broncodilatadores de acción prolongada

Mejoría de Mejoría de Mejoría de Reducción de Mejoría

demás parámetros, es de esperar que su asociación con Tiotropio tenga

Estudio F. pulmonar de Resultado