Отбеливание депульпированных зубов.

Автор: Maciej Zarow

Перевод: Потапов АА

Группа в контакте http://vk.com/vk_stomatologiya

Отбеливание невитального зуба.

В статье описан протокол отбеливания сильно измененных в цвете депульпированных передних

зубов с уклоном в практическую часть. Более подробные протоколы и другие клинические случаи
изложены в книге под редакцией Квинтессенции (Варшава, 2013, на польском языке)
«Эндопротезирование: общие указания к клинической части»

Стоматолог всегда должен планировать отбеливание зубов в начале предстоящего

восстановления эстетики, несмотря на выбранный метод: консервативный или ортопедический.
Существует множество причин дисколорита зубов, начиная от изменений, связанных с возрастом
пациента, заканчивая травмой и некрозом твердых тканей. На данный момент в повседневной
стоматологической практике, применяя необходимый протокол, мы можем достигнуть
достаточного результата отбеливания, даже в случаях с эндодонтически леченными,
изменившимися в цвете зубами.

Летом 2004 года в кабинет автора этой статьи обратилась 25 летняя девушка с желанием
исправить улыбку, цитируя пациента, «эстетическими керамическими полными коронками».
Главным образом это касалось серьезного дисколорита 1.1 и 2.1 зубов (рис.1 и рис.2).

Рис.1 Рис.2

Из-за имеющейся аномалии прикуса было предложено ортодонтическое лечение, от которого

пациентка отказалась.

Из анамнеза выяснено, что зубы 1.1 и 2.1 подверглись эндодонтическому лечению примерно 12
лет назад и их цвет изменился в течение нескольких лет после вмешательства.

Был предложен следующий план лечения:

Фаза 1: Эндодонтическое перелечивание (корневые каналы были заполнены пастой, а не

гуттаперчей) с постановкой волоконного штифта и заменой настоящих композитных реставраций.
Так как дисколорит зубов был достаточно ярко выражен, 2 часть лечения зависела от результатов
отбелевания.

Фаза 2: предолагала покрытие зубов фарфоровыми винирами или полными керамическими

коронками.

Перелечивание

Доступ к корневым каналам сформирован после изоляции рабочего поля раббердамом. Вся паста,
заполнявшая каналы (Рис.3), была полностью удалена (Рис.4), а после инструментальной
обработки системой Protaper и иирригации 5.25% NaOCl и 18% ЭДТА корневые каналы были
запломбированы с помощью System B и Obtura. (Рис.5-6)

Рис.3

Рис.4
Рис.5

Рис.6

Особое внимание было уделено удалению остатков пульпы и старого цемента из пульповой
камеры, особенно из ее рогов. Эта процедура была проведена под увеличением операционного
микроскопа для максимального сохранения собственных тканей зуба. (Рис.6)

Постановка прокладки (барьера)

Для того, чтобы понять расположение периодонтальной связки во время постановки прокладки,
длина между межзубным сосочком и режущим краем была измерена при помощи
пародонтального зонда (Рис. 7) и перенесена в полость зуба (Рис 8-9).
Рис.7

Рис.8
Рис.9

Прокладка из СИЦ в форме полумесяца поставлена таким образом, чтобы защитить

периодонтальную связку от диффундирования отбеливающего агента, но обеспечить его
проникновение в ткани щечной стенки зуба, измененные в цвете.

Для достижения стабильности прокладки время схватывания СИЦ увеличено до 10 минут.

Расположение прокладки и соответствующая форма чрезвычайно важны для безопасности и

окончательного результата отбеливания (Рис.11)

Рис.10
Рис.11

Нанесение отбеливающего агента

Отбеливающее вещество было приготовлено in situ из пребората тетрагидрата натрия смешанного

с 3% перекисью водорода до консистенции «мокрого снега». Отбеливающий агент был внесен в
полость зуба при помощи шпателя и конденсирован ватным шариком. (Рис.12)

Рис.12

В качестве временной пломбы использован Gl цемент. Пациент был уведомлен о возросшем

риске перелома в течение процедур отбеливания.

Отбеливающее вещество менялось на следующих посещениях: через 7 дней (рис.13) и через 14

дней после первого визита.
Рис.13

Так как удовлетворительная адгезия к отбеленным тканям зуба возможна лишь через 2 недели, то
в это время цвет отбеленного зуба стабилизировался, а так же была наложена повязка из
гидроксида кальция в полость зуба для восстановления нормальных значений pH в пришеечной
зоне на поверхности корня, так как pH там уменьшилось в связи с внутрикоронковым
отбеливанием.

Удивительно хороший результат отбеливания депульпированных зубов снял вопросы о

необходимости препарирования под непрямую реставрацию.

Через 2 недели после окончания отбеливания пациенту назначен визит для восстановления зубов.
Старые реставрации, временная пломба из Gl цемента и прокладка-барьер были удалены. (Рис
14-15), а каналы были подготовлены для постановки волоконных штифтов с максимальным
сохранением дентина (убрали лишь гуттаперчу под увеличением при помощи Гейтсев)
рис 14

Рис.15

После примерки волоконных постов дентин был очищен оксидом алюминия (50нм), протравлен
фосфорной кислотой (Рис.16) промыт дистиллированной водой и аккуратно высушен воздушной
струей и бумажными штифтами (Рис.17). Затем бонд Enabond был смешан с химическим
катализатором EnaCat и нанесен в два слоя на дентин, раздут струей воздуха. (Рис.18)
Рис.16

Рис.17
Рис.18

Первый слой более светлого оттенка (UD1, Enamel Plus) композита был внесен палатинально, по
направлению к щечной стенке зуба. (Рис.19-20)

рис.19
Рис.20

Затем волоконные посты (EnaPost) с опалесцентным эффектом были установлены в каналах

(рис.21) и композитная восстановление закончено. (рис.22)

Рис.21
Рис.22

На рис.23 продемонстрирован результат во рту через месяц после отбеливания и восстановления

композитом.

Рис.23

Сравнения начальной ситуации и конечного результата наглядно показывает, что неожиданно

хороший эффект может быть достигнут в случаях отбеливания сильно измененных в цвете
эндодонтически леченых зубов. (рис24)
Рис.24

Для сохранения результата отбеливания и предотвращения возвращения дисколорита зубов

могут быть применены специальные отбеливающие каппы с резервуарами для отбеливающего
агента. Для поддержания результата пациента необходимо уведомить о повторении процедуры
отбеливания с помощью капп раз в полгода в течение 7 дней.

Выводы:

1) Отбеливание эндодонтически леченых дисколоритных зубов с помощью Пербората

тетрагидрата натрия должно быть учтено вначале эстетического лечения.
2) Тщательное удаление старого цемента, предшествующих реставраций, остатков пульпы,
также как и точная постановка барьера под увеличением микроскопа являются
решающими факторами эффективного отбеливания
3) Знание показаний для такого отбеливания, постановка барьера и временная повязка из
гидроксида кальция являются важными элементами предотвращения наружной
резорбции корня
4) Отложенный бондинг (через 14 дней) и профилактическое отбеливание с помощью капп
играют важную роль в поддержании эффекта отбеливания.

Literature: Zarow M, D’arcangelo C, Paolone G, Felipe L, Paniz G; Endoprosthodontics – Clinical Guide for
Dental Practitioners; Quintessence Int , Warsaw, 2013 Plotino G, Buono L, Grande NM, Pameijer CH,
Somma F. Nonvital tooth bleaching: a review of the literature and clinical procedures. J Endod. 2008;
34(4):394-407. Lado, E.A., Bleaching of endodontically treated teeth: an update on cervical resorption.
Gen Dent, 1988. 36(6): p. 500-1. Dietschi, D., Nonvital bleaching: general considerations and report of
two failure cases. Eur J Esthet Dent, 2006. 1(1): p. 52-61. Paolone G, Saracinelli M, Devoto W, Putignano
A. Esthetic direct restorations in endodontically treated anterior teeth. Eur J Esthet Dent. 2013; 8(1):44-
67. - See more at: http://www.styleitaliano.org/maciej-zarow-non-vital-tooth-
bleaching/#sthash.lAS5JeJe.dpuf