Павел Валериевич Евдокименко

БОЛЬШАЯ
КНИГА
ЗДОРОВЬЯ
Оглавление
ЧАСТЬ I АНАТОМИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СУСТАВОВ ............................... 4
ЧАСТЬ II ОСТРЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА ............................ 13
ГЛАВА 1 Острый спазм мышц спины или шеи .......................................................13
Глава 2 Смещение (подвывих) межпозвоночного сустава — острая форма ....20
Глава 3 Грыжа межпозвоночного диска и грыжа Шморля ..................................27
ЧАСТЬ III ХРОНИЧЕСКИЕ БОЛИ В СПИНЕ И ШЕЕ ................................... 49
Глава 4 Хронический болезненный спазм мышц спины и шеи ..........................50
Глава 5 Болезнь Шейермана (кифоз, сутулость, юношеский остеохондроз) ....61
Глава 6 Мышечная вялость (мышечный гипотонус) ...........................................72
Глава 7 Скрытое смещение и артроз межпозвоночных суставов ......................76
Глава 8 Остеохондроз позвоночника и спондилез ..............................................82
Глава 9 Остеопороз ...............................................................................................86
ЧАСТЬ IV БОЛИ В ОБЛАСТИ БЕДЕР НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНЫЕ
ПРИЧИНЫ БОЛЕЙ В ОБЛАСТИ БЁДЕР И ИХ ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЕ
ОСОБЕННОСТИ ............................................................................................ 96
Глава 10 Артроз тазобедренного сустава (коксартроз) ....................................101
Глава 11 Асептический некроз головки бедренной кости (инфаркт
тазобедренного сустава) .....................................................................................133
Глава 12 Воспаление бедренных сухожилий (трохантерит) ............................142
Глава 13 Ревматическая полимиалгия ..............................................................146
ЧАСТЬ V ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ ................................ 150
Глава 14 Артроз коленного сустава (гонартроз) ...............................................153
Глава 15 Повреждение менисков (менископатия).............................................171
Глава 16 Воспаление коленных сухожилий (периартрит сумки «гусиной лапки»)
...............................................................................................................................175
ЧАСТЬ VI БОЛИ В ГОЛЕНОСТОПЕ, СТОПЕ И ПАЛЬЦАХ НОГИ ........... 178
Глава 17 Подвывих и артроз голеностопного сустава ......................................178
Глава 18 Заболевания пальцев ног ....................................................................180
Глава 19 Воспаление пяточных сухожилий («пяточные шпоры» и
ахиллобурсит) ......................................................................................................183
ЧАСТЬ VII ОНЕМЕНИЕ В РУКАХ ............................................................... 187
Глава 20 Синдром запястного (карпального)канала .........................................188
Глава 21 Синдром Рейно (болезнь Рейно) ........................................................197
Часть VIII БОЛИ В ПАЛЬЦАХ РУК.............................................................. 205
Глава 22 Полиостеоартроз суставов пальцев рук (множественный артроз
суставов пальцев рук, «узловатые пальцы») ....................................................209
Глава 23 Теносиновмт де Кервена (болезнь де Кервена, лучевой стилоидит)
...............................................................................................................................214
ЧАСТЬ IX БОЛИ В ЛУЧЕЗАПЯСТНОМ СУСТАВЕ .................................... 219
Глава 24 Артроз лучезапястного сустава ..........................................................219
ЧАСТЬ X БОЛИ В ЛОКТЕВОМ СУСТАВЕ ................................................. 223
 Глава 25 Эпикондилит локтевого сустава (локоть теннисиста) .......................224
Глава 26 Артроз локтевого сустава ....................................................................234
Глава 27 Локтевой бурсит ...................................................................................236
ЧАСТЬ XI БОЛИ В ОБЛАСТИ ПЛЕЧЕВЫХ СУСТАВОВ ........................... 239
Глава 28 Плечелопаточный периартрит (воспаление сухожилий плеча) .......243
Глава 29 Артроз плечевого сустава ...................................................................248
ЧАСТЬ XII ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПРОТЕКАЮЩИЕ С ВОСПАЛЕНИЕМ
НЕСКОЛЬКИХ СУСТАВОВ (АРТРИТЫ) .................................................... 250
Глава 30 Суставной ревматизм ..........................................................................254
Глава 31 Реактивный артрит ..............................................................................261
Глава 32 Ревматоидный артрит..........................................................................264
Глава 33 Псориатический артрит (псориатическая артропатия) .....................302
Глава 34 Подагра, или подагрический артрит ...................................................311
Глава 35 Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит) ..................317
Глава 36 Болезнь Форестье ................................................................................329
ЧАСТЬ XIII ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕБОЛЕЗНЕЙ СПИНЫ И
СУСТАВОВ ................................................................................................... 331
Глава 37 Методы диагностики болезней спины и суставов .............................331
Глава 38 Медикаментозные методы лечения ...................................................336
Глава 39 Механические и биологические методы лечения ..............................370
Глава 40 Физиотерапевтические методы лечения ............................................384
Глава 41 Диета и снижение веса тела ...............................................................390
Глава 42 Фитотерапия .........................................................................................398
ЧАСТЬ XIV ЛЕЧЕБНАЯ ГИМНАСТИКА ..................................................... 408
ЧАСТЬ XV ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ СПИНЫ И
СУСТАВОВ ................................................................................................... 502
Глава 43 Научно обоснованная теория возникновения болезней ...................502
Глава 44 Артрит. Ревматоидный артрит ............................................................514
Глава 45 Болезнь Бехтерева ..............................................................................521
Глава 46 Боли в пояснице и корешковая боль в ноге (люмбаго, радикулит,
грыжа межпозвоночного диска) ..........................................................................523
Глава 47 Боли в середине спины и между лопаток...........................................537
Глава 48 Боли в шее............................................................................................540
Глава 49 Заболевания коленных и тазобедренных суставов ..........................542
Глава 50 Остеопороз (хрупкость костей) ...........................................................551
Глава 51 Плечелопаточный периартрит и другие заболевания плечевых
суставов ................................................................................................................552
Глава 52 Что делать? ..........................................................................................553
ПРИЛОЖЕНИЕ ............................................................................................ 570
ЧАСТЬ I АНАТОМИЯ
ПОЗВОНОЧНИКА И
СУСТАВОВ
Обычно любая книга о болезнях спины и суставов начинается с рас-
сказа об анатомии. И эта книга — не исключение. Но я, поверьте, не стану
забивать вам голову ненужной информацией, а расскажу об анатомии
спины и суставов только то, что действительно может пригодиться в ходе
чтения данной книги.

СТРОЕНИЕ ПОЗВОНОЧНИКА

Позвонки
Как известно, позвоночник состоит из 7 шейных, 12 грудных, 5 пояс-
ничных позвонков, крестца и копчика. Каждый позвонок (кроме двух
верхних шейных) спереди имеет тело, похожее на барабан, а сзади дугу и
отходящие от нее отростки: два боковых (поперечных), один задний
(остистый), верхние и нижние суставные (рис. 1).

Каждая часть позвонка выполняет особую функцию: тело и дуга об-

разуют кольцо для защиты проходящего внутри спинного мозга; задний и
боковые отростки служат местом прикрепления связок, а на суставных от-
ростках находятся мелкие межпозвоночные суставы.
Сами позвонки располагаются вертикально друг над другом, образуя
позвоночный столб. Если смотреть спереди или сзади, то видно, что в
норме позвоночный столб прямой. Однако, посмотрев сбоку, вы убеди-
тесь, что нормальный позвоночник имеет естественные изгибы (рис. 2). В
шейном и поясничном отделах он изогнут вперед (изгиб вперед обозна-
чают словом лордоз), а в грудном — изогнут назад (так называемый ки-
фоз). Есть еще «малый кифоз», образованный крестцом и копчиком.

В норме угол этих изгибов всегда примерно одинаковый. Увеличение

или уменьшение изгиба в любом отделе спины синхронно приводит к из-
менению изгибов и в остальных отделах (об этом см. далее).
Межпозвоночные диски
Между всеми позвонками, кроме двух верхних шейных, находятся
межпозвоночные диски — великолепные природные амортизаторы. Они
снижают нагрузку на кости позвоночника, препятствуют повреждению
позвонков при ходьбе, беге, прыжках и подъеме тяжестей.
Диски состоят из упругой хрящевой ткани и по форме напоминают
двояковыпуклую линзу. Они толще в середине и чуть приплюснуты по
бокам. В центре каждого диска находится пульпозное ядро, на 65—90%
состоящее из воды (количество воды в ядре максимально в молодости и
уменьшается с годами).
.По краям диск состоит из переплетенных
растягивающихся волокон (очень прочных),
окружающих ядро и обеспечивающих по-
движность позвоночника во время наклонов и
поворотов. Эти волокна образуют наружное
фиброзное кольцо (рис. 3 и 4).
Межпозвоночные суставы
Как уже говорилось, межпозвоночные
суставы расположены на суставных отрост-
ках позвонков (рис. 5). Это маленькие, но
очень важные детали позвоночника — они
обеспечивают синхронность движений по-
звонков при изменении положения тела, при наклонах и поворотах.

Повреждение или смещение межпозвоночных суставов может сопро-

вождаться довольно сильными болевыми ощущениями!
 Спинной мозг и нервные корешки
Кости нашего позвоночника (позвонки) вместе с межпозвоночными
дисками и другими позвоночными структурами выполняют важнейшую
задачу — защищают от повреждения спинной мозг (рис. 6).

Спинной мозг — это продолжение головного мозга. Он отвечает за

деятельность большинства внутренних органов, а также является провод-
ником импульсов от внутренних органов к головному мозгу и обратно.
Кроме того, в спинной мозг через нервные корешки поступает вся инфор-
мация с поверхности тела, «считанная» нервными окончаниями, и тоже
передается наверх в головной мозг. Таким образом, спинной мозг отчасти
выполняет роль своеобразного посредника между телом и головным моз-
гом, но только отчасти, так как некоторые рефлекторные импульсы пере-
рабатываются и «оседают» в самом спинном мозге.
Анатомически спинной мозг начинается от затылка и проходит по по-
звоночному каналу до первого поясничного позвонка. На этом уровне
спинной мозг заканчивается, а дальше вниз по позвоночному каналу идут
только нервные корешки — так называемый конский хвост.
Кроме того, нервные корешки отходят от спинного мозга вправо и
влево на всем его протяжении и служат для передачи нервных импульсов
к внутренним органам и различным частям тела, а также для сбора и пе-
редачи ответных сигналов.
Каждая пара нервных корешков в области спины соответствует ана-
логичному позвонку, т. е. на 12 грудных позвонков приходится 12 пар
(правых и левых) грудных нервов, на 5 поясничных позвонков — 5 пар
поясничных нервов; только в шейном отделе на 7 позвонков имеется 8 пар
шейных нервных корешков.
Любая пара нервов выходит из спинномозгового канала через меж-
позвоночное отверстие — узкое пространство между выше- и нижеле-
жащими позвонками, ограниченное связками позвоночника и находяще-
еся вблизи от межпозвоночного диска. К сожалению, в этом месте нерв-
ные корешки очень уязвимы и подвержены сдавливанию: в силу того, что
отверстие очень мало, нерв с трудом «втискивается» в это пространство,
и любое уменьшение величины отверстия приводит к ущемлению нерва.
Ущемление нерва нарушает чувствительность или вызывает боль по всей
его длине (нам придется возвращаться к этой проблеме еще несколько
раз).
Пройдя межпозвоночное отверстие, нервные корешки нижнего шей-
ного отдела, переплетаясь, образуют крупные нервные стволы, идущие в
руку. Точно так же нервные корешки поясничного отдела, соединяясь,
формируют бедренные и седалищные нервы, проходящие в ноги. Седа-
лищный нерв идет по задней поверхности ноги, а бедренный — по боко-
вой поверхности подобно генеральским лампасам.
Нервные корешки грудного отдела позвоночника, разветвляясь, де-
лятся на 12 пар межреберных нервов, идущих по межреберным промежут-
кам от спины вперед, по направлению к грудине.
Связки и мышцы позвоночника
В движениях позвоночника принимают участие не только межпозво-
ночные диски и суставы, но и многочисленные мышцы и связки.
Связки позвоночника необходимы в первую очередь для защиты меж-
позвоночных дисков от разрывов; еще они ограничивают сгибание и раз-
гибание в самом позвоночнике.
А мышцы, естественно, отвечают за движения позвоночника.
Самая большая нагрузка приходится на глубокие мышцы спины —
мышцы-разгибатели, которые не только разгибают туловище назад, но и
удерживают позвоночник в правильном положении при стоянии и сиде-
нии.
Эти мышцы расположены по обеим сторонам позвонков и тянутся в
виде более или менее выраженных мышечных валиков от крестца до за-
тылочной кости. Сокращаясь на одной стороне, они осуществляют боко-
вые сгибания позвоночника, а также его вращение. Часть глубоких мышц
спины прикрепляется к верхним и нижним ребрам, поэтому они участ-
вуют еще и в акте дыхания. Наконец, глубокие мышцы спины при сгиба-
нии туловища удерживают его от падения вперед и обеспечивают плав-
ность движений. В сумме, переплетаясь, мышцы-разгибатели образуют
единую сеть — мышечный каркас позвоночника.
Мышцы-сгибатели принимают участие в наклоне позвоночника впе-
ред. К ним относятся некоторые мышцы шеи, подъязычные мышцы, груд-
ные мышцы, прямые и косые мышцы живота.
 Вся эта мускулатура, мышцы-сгибатели и мышцы-разгибатели, отве-
чает за нашу осанку и объединяется под условным названием «мышечный
корсет позвоночника».
Осанка
Напомню, что у взрослого человека позвоночник имеет естественные
изгибы: в шейном и поясничном отделах он изогнут вперед (лордоз), а в
грудном отделе — назад (кифоз).
Наличие двух лордозов у человека строго уравновешивается
наличием грудного кифоза и крестцово-копчикового изгиба.
Такая конструкция позвоночника позволяет хорошо держать равнове-
сие при вертикальном положении тела: если увеличивается грудной ки-
фоз (например, при сутулости), то организм обычно сразу автомати-
чески регулирует равновесие тела, усиливая в ответ поясничный и
шейный лордоз.
К старости эти изгибы обычно становятся менее выраженными, упло-
щаются. Но примерно у трети людей, напротив, происходит увеличение
грудного кифоза, позвоночник сильно ссутуливается.
Может даже образоваться старческий горб (так обычно происходит при
остеопорозе).
От величины изгибов позвоночника зависит осанка человека. Надо от-
метить, что осанка — это важный показатель здоровья и гармоничного
физического развития, поскольку правильная осанка обеспечивает опти-
мальные условия для функционирования всех органов и систем орга-
низма. Правильная осанка способствует физической выносливости чело-
века любого возраста, а ее нарушение значительно снижает уровень здо-
ровья и мешает активной жизнедеятельности.
Для определения правильности осанки следует в первую оче-
редь осмотреть испытуемого сзади и сбоку. При осмотре сзади
обратите внимание на лопатки. Они должны быть расположены
симметрично, на одинаковом расстоянии от позвоночника и при-
жаты к туловищу. Симметричными должны быть также ягодич-
ные складки и треугольники талии, образуемые между контуром
талии и опущенными вниз руками.
При осмотре сбоку у нормально развитого взрослого человека
грудная клетка должна быть слегка приподнята, живот подтянут,
нижние конечности прямые, физиологические изгибы позвоноч-
ника плавные и умеренно выражены.

Осанка зависит как от состояния самого позвоночника, так и от состо-

яния мышц-сгибателей и мышц-разгибателей спины, которые помогают
удерживать правильное положение тела. При этом главное для правиль-
ной осанки не абсолютная сила мышц, а их равномерное развитие и пра-
вильное распределение мышечной тяги.
Иногда у очень сильных людей, регулярно выполняющих тяжелую
физическую работу или неправильно выполняющих силовые тренировоч-
ные упражнения, бывают тяжелейшие перекосы и искривления позвоноч-
ника. Это происходит как раз потому, что одни мышцы у них значительно
сильнее других. В результате наблюдается перекос спины в сторону более
сильных мышц.

СТРОЕНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Тазобедренный сустав (рис. 7) относится к простым синовиальным су-

ставам. В его формировании принимают участие всего две сочленяющи-
еся кости: подвздошная и бедренная.

Вертлужная впадина подвздошной кости играет роль «лузы», в ко-

торую вставляется шарообразная суставная головка бедренной кости.
Вместе вертлужная впадина и суставная головка образуют своеобразный
шарнир, благодаря которому здоровый тазобедренный сустав способен
производить разнообразные вращательные движения.
В норме и полость вертлужной впадины, и головка бедренной кости
покрыты слоем гиалинового (суставного) хряща.
Хрящ представляет собой упругую, очень прочную и очень гладкую
«прокладку», которая обеспечивает идеальное скольжение сочленяю-
щихся костей относительно друг друга; кроме того, хрящ амортизирует и
распределяет нагрузку при движении и ходьбе.
Идеальное скольжение достигается за счет особой физиологии хряща.
Он «работает» подобно мокрой губке, из которой во время сжатия выде-
ляется вода, а после прекращения сжатия вода вновь заполняет поры
губки. Только в отличие от губки из хряща выдавливается не вода, а су-
ставная жидкость, обладающая особыми смазывающими свойствами.
Эта суставная жидкость образует на поверхности хряща защитную
пленку. Толщина слоя защитной пленки зависит от степени нагрузки, т. е.
от силы давления.
Понятно, что для хорошего функционирования подобной «губки» на
протяжении десятков лет хрящ должен обладать одновременно жестко-
стью, упругостью и податливостью. Сочетание таких противоречивых ка-
честв достигается за счет особого строения хряща. Жесткость хрящу при-
дает каркас из упругих коллагеновых волокон, переплетенных между со-
бой и образующих густую «сетку», в которую вплетаются дополнительно
особые молекулы — протеогликаны
Протеогликаны вместе с водой и клетками хондроцитами образуют
податливую основу хряща. Именно протеогликаны способны особенно
хорошо поглощать и удерживать в суставе воду.
Вода составляет до 70—80% от массы хряща. Больше всего воды в
хрящевой ткани у молодых людей, с возрастом ее содержание суще-
ственно уменьшается, отчего хрящ становится менее «пружинистым».
Питание хряща и его смазка обеспечиваются той же суставной жид-
костью, которая заполняет все свободное пространство в полости сустава.
Сама полость сустава окружена капсулой, состоящей из плотных и очень
прочных фиброзных волокон.
Очень важную роль в деятельности тазобедренного сустава играют
окружающие его массивные мышцы — бедренные и ягодичные. Без хо-
рошо развитых мышц невозможно правильное движение суставов. К тому
же мышцы берут на себя часть нагрузки при ходьбе и беге, играя роль ак-
тивных амортизаторов. Таким образом, у тех людей, у которых лучше раз-
виты ягодичные мышцы и мышцы бедер, благодаря их силе снижается
травматизирующая нагрузка на сам сустав при неудачных движениях,
прыжках, беге или длительной ходьбе.
Есть у мышц и еще одна функция, которая мало кем учитывается и
упоминается: во время своей двигательной работы мышцы играют роль
своеобразной помпы, прокачивая через свои сосуды большие объемы
крови. Благодаря такой «прокачке» кровь лучше циркулирует вокруг су-
става и доставляет к нему больше питательных веществ. Соответственно,
чем лучше работают мышцы, тем активнее циркулирует кровь и тем боль-
шую «подпитку» получает сустав.

СТРОЕНИЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Коленный сустав — один из самых сложных по строению суставов

нашего организма. Он устроен намного сложнее, чем, скажем, тазобедрен-
ный сустав, в котором сочленяются, как вы уже знаете, только две кости.
 В формировании коленного сустава принимают участие нижний край
бедренной кости и верхний край большеберцовой кости, спереди колено
прикрывается надколенником. Вдобавок к большеберцовой кости в рай-
оне колена крепится головка малоберцовой кости (рис. 8).

Все эти кости удерживаются в правильном положении за счет слож-

ного переплетения связок колена и в местах соприкосновения друг с дру-
гом покрыты толстым слоем хряща, который смягчает трение между ко-
стями. А еще в колене расположены мениски — две особые хрящевые
прокладки, которые стабилизируют работу колена и смягчают нагрузку на
сустав при ходьбе, беге, прыжках: при нагрузке и давлении они сжима-
ются, при ослабевании давления расширяются.
***
Итак, уважаемые читатели, мы с вами только что рассмотрели строе-
ние позвоночника и суставов, их основные «детали» и особенности
осанки. Надеюсь, я не очень утомил вас этим рассказом.
Напоследок хочу заметить, что представленная мною схема строения
позвоночника и суставов очень проста. На самом деле все устроено го-
раздо тоньше и сложнее, но подробная информация для специалистов. А
приведенного здесь упрощенного описания, надеюсь, нам вполне хватит,
чтобы мы могли, хорошо понимая друг друга, продолжить беседу о болез-
нях позвоночника и суставов.
ЧАСТЬ II ОСТРЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
ПОЗВОНОЧНИКА
(что скрывается за словами «люмбаго», «радикулит»,
«ишиас», «миозит»)
Начиная разговор о болезнях спины и шеи, мы первым делом рассмот-
рим так называемые острые повреждения позвоночника, которые порой
возникают совершенно неожиданно, в один миг, и нередко сопровожда-
ются очень резкими болевыми ощущениями. Причем, что характерно, та-
кие повреждения случаются у людей практически любого возраста (с бо-
лее-менее одинаковой частотой). И у молодых они иногда протекают даже
тяжелее, чем у пожилых.
В 90% случаев острые повреждения позвоночника сопровождаются
сильнейшими болевыми ощущениями и почти всегда воспринимаются по-
страдавшим как катастрофа, особенно если это случилось в первый раз. А
некоторые врачи невольно усугубляют панику пациента, списывая любой
случай сильных болей в спине или шее на такое грозное заболевание, как
грыжа межпозвоночного диска. Но, к счастью, такие врачи часто оказыва-
ются неправы. Ведь более чем в половине случаев резкие боли в спине
бывают вызваны относительно безобидным заболеванием — острым спаз-
мом и воспалением мышц спины или шеи (острый мышечный спазм). С
рассказа об этой болезни мы и начнем нашу беседу.

ГЛАВА 1 Острый спазм мышц спины или

шеи
В большинстве случаев острый спазм и воспаление мышц спины или
шеи возникает очень резко, словно «прострел». Иногда такой прострел
начинается моментально, сразу после неудачного движения, подъема или
переноса большой тяжести. Так, для спины особенно опасны подъем либо
опускание тяжести с поворотом тела вбок и переноска тяжестей перед со-
бой на вытянутых руках.
Но чаще прострел случается на следующий день или через день- два
после повышенной физической нагрузки, таскания тяжестей или относи-
тельно долгой работы в неудобном положении (например, для поясницы
вредна работа в наклоне).
Еще приступ может быть спровоцирован охлаждением или сквозня-
ком (всем известно выражение «продуло спину» или «продуло шею»).
Очень часто мышцы спины воспаляются после гриппа или тяжелого
острого респираторного заболевания (ОРЗ). И, как ни странно, примерно
в 30% случаев такой прострел может стать следствием сильной нерво-
трепки.
Существует и чисто российское сезонное ноу-хау: приступы по весне,
так называемые дачные приступы. Большинство «прострелов» в это время
бывает спровоцировано непривычной нагрузкой: ведь зимой у большин-
ства людей спина практически не получает нагрузки и отвыкает от усилий,
а в апреле-мае на отвыкшую от труда спину неожиданно «сваливаются»
совершенно экстремальные многочасовые садовые работы. Совершенно
естественно, что у многих людей спина не выдерживает такого обраще-
ния, и все заканчивается прострелом, чаще всего поясничным.
Вообще надо заметить, что в течение жизни с острым спазмом мышц
спины или шеи хотя бы один раз сталкивается практически каждый из нас.
И если такой «прострел» не сопровождается осложнениями (см. далее),
ничего страшного в этом состоянии, кроме самой боли, в общем-то нет.
Но боли при остром мышечном спазме бывают действительно очень силь-
ными и, как мы уже говорили, часто воспринимаются пострадавшим как
катастрофа.
Высокая интенсивность болевых ощущений объясняется чисто физио-
логически: при этом заболевании происходят рефлекторный спазм и вос-
паление мышц спины, которые приводят к отеку мышечных волокон и за-
щемлению проходящих сквозь толщу мышц крупных нервов.
Защемление нервов, в свою очередь, вызывает сильную боль и прово-
цирует дальнейшее нарастание мышечного спазма (из-за того, что человек
сжимается от боли, его мышцы еще сильнее стискивают проходящие
сквозь них стволы крупных нервов).
Так образуется порочный круг: спазм мышц вызывает ущемление
нервных корешков, а те, в свою очередь, отзываются болью и провоци-
руют усиление спазма.

СИМПТОМЫ ОСТРОГО МЫШЕЧНОГО СПАЗМА

В 70% случаев болезнь проявляется утром после сна, и бывает спро-

воцирована произошедшим накануне каким-либо из перечисленных ранее
травмирующих воздействий. За это время воспалившиеся «простужен-
ные» мышечные волокна отекают, возникает их рефлекторный спазм, что
вызывает раздражение нервных окончаний и сильную боль. В других слу-
чаях боль может возникнуть сразу после травмирующей нагрузки или про-
явиться к вечеру, на фоне усталости. Симптомы болезни зависят от того,
в каком именно отделе спины произошел острый спазм мышц.
Воспаление шейных мышц чаще всего обозначают термином мио-
зит. Вызванная шейным миозитом боль распространяется, как правило,
по боковой поверхности шеи от затылка до плеча; но если в процесс во-
влекаются шейно-плечевое нервное сплетение и крупные нервы, боль мо-
жет простреливать по руке до самых кончиков пальцев (рис. 9). Такой про-
стрел случается примерно у 20% заболевших.

Характерно, что воспаление в мышцах шеи и плеча и тем более воспа-

ление нервов по всей длине руки, при миозите почти всегда бывает несим-
метричным, т. е. в подавляющем большинстве случаев боли выражены с
одной стороны (справа или слева) значительно сильнее, чем с другой.
Причем независимо от того, куда (до плеча, до локтя или до кончиков
пальцев) дошел воспалительный процесс, вызванные миозитом боли по-
чти всегда бывают очень сильными. Иногда они настолько сильные, что
человек абсолютно не может вертеть шеей или двигать воспаленной рукой
— любое движение поврежденных частей тела вызывает резчайшую боль,
что само по себе очень пугает и воспринимается больным как катастрофа.
К счастью, в 70% случаев подобный приступ проходит без следа в срок
от 3 дней до 2 недель. Вдобавок выздоровление можно ускорить с помо-
щью лечебных мероприятий.
Только в редких ситуациях приступ затягивается. Боль при этом ста-
новится менее интенсивной, но спазмированные воспаленные мышцы
«перекашивают» шею и провоцируют развитие дальнейших поврежде-
ний: хроническое воспаление шейных мышц, смещение (подвывих) меж-
позвоночных суставов шейного отдела позвоночника или появление
грыжи межпозвоночного диска (обо всем этом речь пойдет в следующих
главах).
 Спазм мышц грудного отдела позвоночника случается несколько
реже, чем воспаление шейных мышц, и обычно проявляется болью в сере-
дине спины или под лопаткой. В некоторых случаях при этом происходит
защемление межреберного нерва, и тогда говорят о межреберной неврал-
гии.
При межреберной невралгии боль распространяется по ходу нерва:
сильнее всего она выражена не в спине, а в области ребер или в области
груди (справа или слева). Причем если боль, спровоцированная межребер-
ной невралгией, отдает в левую сторону груди, то иногда она восприни-
мается как сердечный приступ. Однако прием сердечных препаратов ее не
уменьшает, и сделанная в срочном порядке электрокардиограмма не пока-
зывает никаких изменений в деятельности сердца. Зато эта боль хорошо
снимается приемом нестероидных противовоспалительных препаратов
(речь о них пойдет далее).
Теперь поговорим о самом частом варианте острого мышечного
спазма — о спазме и воспалении поясничных мышц. Болевые ощущения
во время приступа могут быть сконцентрированы непосредственно в са-
мой пояснице (подобный болевой синдром называют люмбаго). В тяже-
лом случае, если ущемляется бедренный или поясничный нерв, боль идет
в ногу (такое распространение боли обозначают термином радикулит).
Причем боль в пояснице в этот период может начисто исчезнуть, зато
в ноге она все больше усиливается.
Вопреки народному мнению, термины «радикулит» и «люм-
баго» обозначают не диагноз болезни, а географию распростра-
нения боли. Кстати говоря, слово «радикулит» применимо не
только к пояснице; бывает еще и шейный радикулит, когда боль
от шеи идет в руку, по ходу нервного корешка (от латинского
слова radix — корешок). Говоря о поясничной боли, необходимо
напомнить еще один термин: «ишиас» (или «ишиалгия»), кото-
рый свидетельствует о боли по ходу седалищного нерва, т. е. по
задней поверхности ноги.

Боли, спровоцированные спазмом и воспалением поясничных мышц,

могут быть очень разными по силе и интенсивности. Иногда они бывают
вполне терпимыми и доставляют лишь легкое неудобство.
Но довольно часто боли, возникшие при поясничном простреле, бы-
вают настолько сильными, что человек порой не может даже пошеве-
литься. Временами сильные боли в пояснице сопровождаются ощуще-
нием слабости в ногах, чувством, что «ноги не держат и подкашиваются».
Весьма характерен в такой момент внешний вид больного: при силь-
ном воспалении и спазме мышцы поясницы становятся «сверхнапряжен-
ными», очень жесткими, можно даже сказать «доскообразными», их не-
возможно безболезненно промять или размассировать (да этого, соб-
ственно, и не нужно делать). Из-за болезненного перенапряжения мышц
спина застывает в скрюченном положении. В результате заболевший че-
ловек часто в буквальном смысле не может разогнуться и ходит сгорбив-
шись, на полусогнутых ногах.
Само собой, если приступ протекает так остро, то он обычно перено-
сится очень тяжело. Человек, которого сразил поясничный прострел, сразу
начинает думать о том, что он тяжело болен, что у него «что-то сломалось
в спине» или «лопнул межпозвоночный диск», что его парализует или
«сейчас отключатся ноги».
Однако в подавляющем большинстве случаев это не так. Если боле-
вые ощущения спровоцированы острым спазмом поясничных мышц, а не
каким-то другим заболеванием, то есть все основания надеяться, что по-
добный приступ пройдет без следа за 2—3 недели, а при правильном ле-
чении еще быстрее — за 7—10 дней.
В остальных случаях приступ затягивается, и, хотя боль становится
менее интенсивной, мышечный спазм часто провоцирует развитие даль-
нейших осложнений. Он может спровоцировать смещение (подвывих) по-
звонков или привести к появлению грыжи межпозвоночного диска (об
этом речь пойдет далее).

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО МЫШЕЧНОГО СПАЗМА

Чаще всего лечение прострела, спровоцированного острым мышеч-

ным спазмом, не является сложной задачей. Независимо от того, заще-
мило у вас мышцы шеи, поясницы или середины спины, несмотря на жут-
кую боль “и кажущуюся серьезность проблемы, лечится такой приступ
достаточно легко при условии, что лечение начато сразу и приступ не при-
нял затяжной характер. А еще при условии, что мы не наделаем тех «клас-
сических» ошибок, которые при лечении прострела совершают люди,
начитавшиеся различных «самолечебников».
И именно с рассмотрения наиболее распространенных ошибок мы
начнем беседу о лечении острого спазма мышц спины и шеи.
Во-первых, надо знать, что в остром периоде очень опасно лечиться
активными лечебными гимнастиками, а также с помощью повсеместно
распространенных силовых тренажеров и виброкушеток, «вытягиваю-
щих» спину. После купирования приступа — пожалуйста, можете экспе-
риментировать, но в момент приступа такие эксперименты могут как по-
мочь, так и с большей степенью вероятности надолго уложить вас на боль-
ничную койку.
Активные физические упражнения, как вы понимаете, вызывают
 мышечное напряжение и повышают нагрузку на мышечные во-
локна, которые в момент спазма и воспаления и так уже нахо-
дятся в состоянии крайнего перенапряжения и отека. Как ни
странно, в 30—40% случаев это поможет по принципу «клин кли-
ном вышибают», и больному станет легче. Но в 60—70% случаев,
наоборот, в такой ситуации мышечный спазм от нагрузки усугуб-
ляется, происходят микронадрывы мышечных волокон и усили-
ваются боли в спине или шее.

Гораздо умнее хотя бы на несколько дней обеспечить пострадавшему

полный покой. Походы на работу, физкультурные мероприятия и продол-
жение садово-огородных занятий нужно отложить до полной ликвидации
приступа. Ведь продолжающиеся нагрузки и излишний «героизм», игно-
рирование болевых ощущений в этот период, как уже говорилось, усугуб-
ляют мышечный спазм и воспаление. В свою очередь, усиление спазма
чревато тем, что приступ затянется на гораздо более долгий срок, а боли
могут усилиться и распространиться по воспаленному нерву дальше: из
шеи в руку, а из поясницы в ногу. В этом случае лечить пострадавшего
будет намного труднее.
Во-вторых, вопреки распространенному мнению больной участок
спины в момент острого воспаления и спазма ни в коем случае нельзя
греть. Прогревание спины в это время часто дает парадоксальный резуль-
тат: сначала пациенту становится явно легче, но на следующий день отек
мышц и нервных корешков от прогревания может резко усилиться и боли
станут гораздо сильнее. И, опять-таки, болевые ощущения могут распро-
страниться по воспаленному нервному корешку — из шеи в руку, а из по-
ясницы в ногу.
Такой же парадоксальный эффект при простреле часто дают многие
физиотерапевтические процедуры и силовой массаж: сразу после проце-
дуры пациенту становится легче, но после (примерно в 70% случаев) про-
исходит нарастание отека в тканях с усилением боли и «ударом» в ногу
или руку.
Именно поэтому при лечении таких больных я стараюсь обходиться
без массажа (особенно силового), прогреваний и физиотерапии. Исключе-
ние составляют лазеротерапия (метод не очень эффективный, но безвред-
ный) и криотерапия жидким азотом: она очень хорошо снимает воспа-
лительный отек тканей и почти не имеет противопоказаний. Беда только в
том, что эта процедура насколько полезная, настолько же в наших поли-
клиниках редкая, я бы сказал — дефицитная.
Очень популярное в народе лечение спины мазями иногда дает неко-
торое облегчение, но кардинально картины не меняет. На одних мазях при
поясничном простреле, как говорится, далеко не уедешь.
Из тех лечебных мероприятий, которые проводят врачи, при остром
спазме мышц спины и шеи можно попробовать новокаиновую блокаду
пораженных мышц и иглорефлексотерапию. Любой из этих методов при
грамотной работе врача окажет при простреле довольно быстрое дей-
ствие.
Мануальная терапия тоже дает хороший результат в том случае,
если прострел, вызванный острым спазмом мышц спины, осложняется
смещением межпозвоночных суставов. На практике такое сочетание
встречается как минимум у половины пострадавших.
Но особенно хорошо при остром спазме мышц спины или шеи помо-
гает постизометрическая релаксация — особое вытяжение мышц паци-
ента, проводимое исключительно врачом или под надзором врача. При
остром спазме мышц спины или шеи даже один правильно проведенный
сеанс постизометрической релаксации приносит больному существенное
облегчение, а после 3—4 сеансов приступ обычно удается купировать пол-
ностью.
Проблема лишь в том, что пока не так много врачей, как хотелось бы,
освоили методику постизометрической релаксации. И потому не у каж-
дого читателя этой книги есть возможность получить соответствующую
помощь. Значит, нам надо искать какой-то другой выход из положения.
Самый простой и доступный — применение лекарств (только после
консультации с врачом). При остром спазме и воспалении мышц спины
или шеи необходимо как можно раньше начать принимать любой из не-
стероидных противовоспалительных препаратов (или делать противо-
воспалительные уколы). К препаратам этой группы относятся мовалис,
диклофенак (он же вольтарен, ортофен), ибупрофен (нурофен, бруфен),
кетопрофен (кетонал, флексен), индометацин (метиндол) и ряд других
лекарственных средств.
Противовоспалительные препараты очень быстро купируют отек
мышц и нервных корешков и хорошо снимают боль. Правда, в народе бы-
тует мнение, что эти препараты вредны, поскольку у них много противо-
показаний и побочных эффектов. Но в нашем случае речь идет о том,
чтобы принимать их в течение всего лишь 5—7 дней. За такое короткое
время побочные эффекты практически никогда не успевают проявиться.
Зато прострел, вызванный спазмом мышц спины или шеи, нестероидные
противовоспалительные препараты за эти дни обычно успевают ликвиди-
ровать. А чтобы свести последствия от приема этих лекарств к минимуму,
нужно лишь соблюдать простые правила приема (см. главу 38).
Как я уже отметил, 5—7 дней приема нестероидных противовоспали-
тельных препаратов чаще всего достаточно, чтобы ликвидировать при-
ступ болей в спине или шее, вызванный острым мышечным спазмом.
! О методах лечения см. часть XII
Но если, несмотря на лечение противовоспалительными препаратами,
приступ затягивается дольше чем на 5—7 дней и боли не ослабевают, сле-
дует насторожиться. Перечисленные симптомы могут быть признаком ка-
кого-то более серьезного повреждения позвоночника: грыжи межпозво-
ночного диска либо смещения межпозвоночных суставов. Если гово-
рить о поясничном простреле, то точно гак же мы обязаны насторожиться
в том случае, когда боли в пояснице сопровождаются сильным перекосом
спины вправо или влево или если боль из поясницы сильно «бьет» в ногу
(это иногда происходит не сразу, а спустя 3—4 дня после начала болей в
пояснице).
В такой ситуации нужно не мешкая обратиться к врачу- невропато-
логу. Врач, в свою очередь, должен направить вас на дополнительные об-
следования. Нужно сдать анализы крови из пальца и из вены, чтобы ис-
ключить наличие в организме (и в позвоночнике) воспалительного про-
цесса. Неплохо бы сделать анализ мочи, чтобы исключить наличие воспа-
лительного процесса в почках, поскольку некоторые заболевания почек
тоже проявляются болевыми ощущениями в пояснице.
И наконец, чтобы исключить наличие грыжи межпозвоночного диска,
нужно сделать магнитно-резонансную томографию поврежденного от-
дела позвоночника. В крайнем случае можно сделать компьютерную то-
мографию, хотя это менее информативный метод диагностики. В целом
же томография, особенно магнитно-резонансная, хорошо отражает состо-
яние межпозвоночных дисков и позволяет легко обнаружить грыжу или
выпячивание дисков (если такие повреждения есть).

Глава 2 Смещение (подвывих)

межпозвоночного сустава —
острая форма
В этой главе мы поговорим о смещении (подвывихе) межпозвоночных
суставов, или, как говорят в народе, смещении позвонков.
Еще 10 лет назад многие врачи даже слышать не хотели о возможно-
сти повреждения и смещения межпозвоночных суставов. Целый сонм
«как бы профессоров» утверждал, что смещений позвонков не бывает и
соответственно их лечение с помощью мануальной терапии — шарлатан-
ство.
И мне в своих первых изданиях приходилось вступать в заочную по-
лемику с подобными псевдопрофессорами и доказывать очевидные вещи:
смещение межпозвоночных суставов случается у очень многих людей, и
лечить эти повреждения можно только с помощью мануальной терапии.
Прошло 10 лет, и теперь мне не нужно никому ничего доказывать: ма-
нуальная терапия стала неотъемлемой частью официальной медицины,
остеопатия (методика мягкого «вправления позвонков») признана как
наука и включена в перечень предметов, изучаемых в медицинских инсти-
тутах.
Отныне никто не спорит с тем фактом, что межпозвоночные суставы
у людей могут смещаться, и соответственно никто не спорит с тем фактом,
что эти смещения приводят к определенным неприятным последствиям
для здоровья. О том, как происходит само смещение сустава и какие
именно последствия оно вызывает, мы с вами и поговорим.
Смещение межпозвоночного сустава чаще всего возникает вследствие
какой-то экстремальной нагрузки на позвоночник: удара, падения, неудач-
ного наклона, резкого поворота, переноса или подъема тяжести (особенно
если тяжесть поднимают из неудобного, «скрюченного» положения).
Кроме того, во многих случаях смещение сустава бывает следствием
острого спазма и воспаления мышц спины или шеи, так как давление спаз-
мированных мышц провоцирует перекос позвоночника, в результате ко-
торого сустав легко смещается вбок.
Момент смещения в большинстве случаев проходит незамеченным,
или человек слышит слабый хруст, которому обычно не придает значения.
При этом компенсаторные возможности нашего организма настолько ве-
лики, что порой 1—2 смещения могут и не вызвать ответной реакции.
Но если повреждение произошло в одном из ключевых участков по-
звоночника, в местах соединения его отделов (т. е. затылок — шейный от-
дел, шейно-грудной переход, грудо-поясничное и пояснично-крестцовое
соединения), и если смещение достаточно велико, то запускается ответная
цепная реакция. Поскольку в области межпозвоночного сустава располо-
жено множество нервных окончаний, его подвывих вызывает боль и, как
следствие, реакцию мышц в пораженном участке спины или шеи —
мышцы рефлекторно «зажимаются».
В результате происходит точно такой же спазм мышц, как тот, что мы
с вами рассмотрели в главе 1. И дальше все идет по уже знакомой вам
«схеме»: мышечное воспаление и спазм приводят к ущемлению тех не-
рвов, которые проходят сквозь толщу спазмированных мышц. А ущемле-
ние нервных корешков, в свою очередь, еще больше усиливает спазм
мышц.
В наиболее тяжелых случаях спазмированные мышцы настолько «стя-
гивают» позвоночник, что повышается давление на межпозвоночные
диски, которые могут выпячиваться или при неблагоприятных обстоя-
тельствах даже разрываться, образуя грыжу диска.
! О грыже межпозвоночного диска см. главу 3

СИМПТОМЫ СМЕЩЕНИЯ МЕЖПОЗВОНОЧНОГО СУСТАВА

Симптомы остро возникшего подвывиха межпозвоночного сустава

проявляются сразу же после момента смещения или дают о себе знать спу-
стя день-два после повреждения, чаще всего утром после сна. На первых
порах симптомы смещения межпозвоночного сустава мало чем отлича-
ются от симптомов острого мышечного спазма, но, конечно, болезнь про-
текает тяжелее и без лечения почти всегда затягивается надолго.
 Смещение межпозвоночного сустава в шейном отделе позвоноч-
ника приводит к болевым ощущениям в самой шее, а также к болям в
одной руке (правой или левой). Одновременное воспаление двух рук
сразу случается редко или в любом случае наблюдается некоторая асим-
метрия: одна рука болит в одном месте, вторая — в другом, при этом ин-
тенсивность болевых ощущений в руках разная.
Боль при различных формах смещения шейных межпозвоночных су-
ставов может распространяться от затылка до плеча, а может «пробивать»
и до самых кончиков пальцев. В одних случаях такие боли имеют «жгу-
чий» характер, в других — напоминают зубную боль.
Нередко болевые ощущения сопровождаются онемением всей
руки от шеи до пальцев либо онемением только пальцев,
при этом немеют все пять пальцев или только два пальца (безымянный и
мизинец).
Вызванное подвывихом и ответной реакцией мышц ущемление не-
рвов шейно-плечевого сплетения часто приводит, помимо прочего, к по-
тере силы в больной руке. Рука плохо поднимается вверх, плохо рабо-
тает и вообще, по словам пациентов, «явно становится слабее». И действи-
тельно, при измерении силы рук у заболевших с помощью различных си-
ломеров выясняется, что порой больная рука уступает здоровой по ряду
показателей на 30—50%. К счастью, после устранения смещения сила рук
восстанавливается в считанные дни.
Все перечисленные симптомы смещения межпозвоночного сустава
шейного отдела позвоночника во многих случаях сопровождаются и дру-
гими характерными явлениями. Очень часто у пострадавших возникают
головные боли, особенно в области затылка или в височной области с од-
ной стороны — справа или слева; иногда височная боль распространяется
до глаза или сочетается с болью, идущей от затылка до уха. Реже головная
боль, вызванная подвывихом шейного отдела позвоночника, «сжимает об-
ручем» всю голову.
Спровоцированные смещением шейных межпозвоночных суставов
головные боли могут сочетаться с головокружениями, звоном или шумом
в ушах, снижением остроты зрения, а также «мельканием мушек» перед
глазами.
При смещении межпозвоночного сустава в грудном отделе позво-
ночника обычно возникает острая боль между лопатками, которую паци-
енты часто описывают как чувство «вогнанного под лопатку кинжала».
Боль может распространяться вверх-вниз от поврежденного позвонка и
вперед по ходу межреберного нерва вплоть до грудины или области жи-
вота.
В некоторых случаях боль бывает такой резкой, что пострадавшего
«пробивает» холодный пот, начинается сердцебиение и перехватывает
дыхание. Если при этом боль распространяется в область грудной клетки
слева, происходит невольная симуляция сердечного приступа с последу-
ющей госпитализацией и подозрением на инфаркт. В случае если боль рас-
пространяется на область живота, то варианты ошибочных диагнозов рас-
ширяются до бесконечности от аппендицита, холецистита, язвы желудка
вплоть до внематочной беременности.
Самое удивительное, что повреждение этого отдела позвоночника в
некоторых случаях действительно нарушает деятельность внутренних ор-
ганов, и без должного лечения смещение грудного межпозвоночного су-
става может на самом деле спровоцировать перебои в деятельности
сердца!
Смещение поясничных позвонков, как и острый мышечный спазм,
приводит к приступам люмбаго или радикулита, только эти приступы ока-
зываются более затянутыми и сильными. Кстати, при остром мышечном
спазме боль чаще возникает только в самой пояснице (люмбаго), а вот ра-
дикулит бывает крайне редко.
И наоборот, при смещении межпозвоночных суставов ущемление бед-
ренного и седалищного нервов (с распространением боли в ногу) проис-
ходит достаточно часто. В этом случае к боли по ходу пораженного нерв-
ного ствола часто присоединяются рефлекторные сосудистые нарушения:
в ногах происходит нарушение кровообращения, появляется чувство тя-
жести, онемения или их «крутит», «сводит». А если повреждается верх-
непоясничный отдел, боль может отдавать в самый низ живота или в пах.
В большинстве случаев при острых подвывихах межпозвоночных су-
ставов период резких болей длится от 5 до 20 дней. Это время требуется
организму на адаптацию к повреждению, после чего интенсивность болей
немного снижается. Как правило, самостоятельно они не проходят, и
начинается период хронических ноющих болей, причем в любой момент
при неудачном движении или нагрузке может возобновиться острый при-
ступ и все начнется заново.

ДИАГНОСТИКА СМЕЩЕНИЯ МЕЖПОЗВОНОЧНОГО СУСТАВА

Проблема диагностики этого состояния заключается в том, что прак-

тически не существует методов обследования, способных объективно от-
ражать состояние межпозвоночных суставов. Только при повреждении
шейного отдела позвоночника функциональные рентгеновские снимки,
произведенные под различными углами и при различных положениях
шеи, в какой-то степени могут косвенно определить состояние межпозво-
ночных суставов этой области. Все остальные методы диагностики при-
меняют только для того, чтобы исключить другие заболевания.
Вот стандартный набор обследований при смещении сустава: рентген
позвоночника, магнитно-резонансная или компьютерная томограмма для
исключения межпозвоночной грыжи или опухоли, анализы крови для ис-
ключения воспалительной патологии.
При болях в области сердца дополнительно делают электрокардио-
грамму (ЭКГ), хотя достаточно провести пробу с валидолом и нитрогли-
церином. Если после принятия этих препаратов в течение 15 минут боль
уменьшается или исчезает, то мы имеем дело с сердечным приступом (и
вопрос только в том, чем он был вызван), если нет — это либо смещение,
либо тяжелый инфаркт миокарда. И тогда надо срочно делать ЭКГ. Хотя
инфаркт маловероятен (иначе после приема нитроглицерина боль пусть
немного, но изменилась бы), однако — береженого бог бережет — лучше
перестраховаться, чем прозевать инфаркт.
Из всего этого набора только рентгенография шейного отдела позво-
ночника, выполненная под разными углами сгибания шеи, способна ука-
зать на значительные (если они есть) подвывихи шейных межпозвоноч-
ных суставов. На полученных таким образом функциональных рентгенов-
ских снимках будут видны и сами смещения, и проявления артроза меж-
позвоночных суставов (унковертебральный артроз).
Все остальные методы диагностики используют для того, чтобы не
пропустить какое-либо серьезное заболевание.
Например, томографию (компьютерную, а лучше магнитно- резо-
нансную) делают для выявления или исключения межпозвоночных грыж,
опухолей позвоночника и некоторых заболеваний спинного мозга.
Анализы крови делают только для того, чтобы выявить или исклю-
чить воспалительные ревматические заболевания позвоночника и суста-
вов, т. е. ни томография, ни анализы не способны выявить смещения меж-
позвоночных суставов, а всего лишь помогают обнаружить сопутствую-
щую патологию, если она есть.
Теперь вы, вероятно, спросите: если томография и анализы не помо-
гают выявить подвывих позвонка, а функциональные рентгеновские ис-
следования позволяют увидеть лишь значительные смещения, да и то
лишь в шейном отделе позвоночника, какой же метод обследования поз-
волит обнаружить данное повреждение и диагностировать его наиболее
точно?
Ответ банален, но многих читателей он, к сожалению, не удовлетво-
рит. Дело в том, что постановка правильного диагноза в данном случае на
90% зависит от грамотного врачебного осмотра.
Умный и знающий специалист, хорошо владеющий методами функ-
циональных проб и диагностики, способен, оценив уровень подвижности
позвонков и состояние позвоночных мышц, установить правильный диа-
гноз уже на первой предварительной консультации. Дополнительные об-
следования понадобятся такому врачу лишь для того, чтобы подтвердить
диагноз (или в редких случаях опровергнуть его).
Проблема, однако, заключается в том, что многие наши соотечествен-
ники в отличие, скажем, от американцев и европейцев готовы доверять
любым методам исследований, порой даже сомнительным, но редко дове-
ряют врачам. И когда специалист, пусть даже очень хороший, ставит диа-
гноз на основании осмотра больного и его жалоб, этот диагноз вызывает у
многих болеющих сомнения. И такие пациенты требуют у врача «доказа-
тельств». Что ж, таким доказательством в данном случае может быть
только результат лечения.

ЛЕЧЕНИЕ ПРИ СМЕЩЕНИИ МЕЖПОЗВОНОЧНОГО СУСТАВА

Как вы понимаете, первоочередной задачей при лечении подвывиха

межпозвоночного сустава является его возвращение в исходное положе-
ние. Со времен Гиппократа и Авиценны человечество не придумало луч-
шего способа выполнения этой задачи, чем мануальная терапия. По сути
это единственный метод, который устраняет причину болезни, все осталь-
ные воздействуют лишь на ее последствия.
Случай из практики
На приеме женщина 38 лет. Заболела 6 месяцев назад. Спровоцировало заболева-
ние падение. Спустя сутки после падения женщина почувствовала нарастающую
боль в шее с левой стороны и боль в области затылка, а спустя 3 дня боль переме-
стилась под лопатку и в левую руку до самых кончиков пальцев. Ночью рука немела,
и, со слов пациентки, руку «выворачивало», т. е. вдобавок ко всему ночные боли
полностью нарушили сон.
Пострадавшая первым делом, естественно, обратилась в свою районную поли-
клинику. Врач-невропатолог, осмотрев пациентку, поставил диагноз «остеохондроз
шейного отдела позвоночника». Доктор даже не задался вопросом, как и почему
этот «остеохондроз» возник сразу, в один день, да еще у молодой женщины. Тем не
менее, поставив такой диагноз, доктор назначил пациентке «классический набор»
процедур для лечения «остеохондроза»: магнитотерапию, электрофорез, лечебные
грязи и курс из 5 инъекций противовоспалительного препарата (диклофенак). И
пока женщина послушно ходила на уколы диклофенака, ей становилось лучше, ведь
противовоспалительные препараты хорошо снимают боль и уменьшают отек воспа-
ленного нерва. Но как только действие уколов закончилось, все неприятные ощуще-
ния вернулись вновь, а спустя неделю под влиянием физиотерапии боли в руке даже
усилились, поскольку вызванное процедурами усиление кровообращения (при
невправленном суставе) привело к увеличению отека нервов, идущих в руку.
Женщина вновь обратилась к врачам, ей вновь назначили курс инъекций проти-
вовоспалительных препаратов. И опять эффект был кратковременным. В общем, к
тому моменту, как пациентка попала ко мне на прием, она успела опробовать на себе
действие целого ряда противовоспалительных препаратов в инъекциях и таблетках,
перевела несколько тюбиков различных лечебных мазей, испытала самые разные
физиотерапевтические процедуры и все практически безрезультатно.
Осмотрев пациентку и изучив рентгеновские снимки (на которых, кстати, не
было никаких явных признаков пресловутого остеохондроза), я решил не отклады-
вать дело в долгий ящик и сразу провел репозицию смещенных сегментов шеи и
грудного отдела позвоночника. Буквально сразу женщине полегчало: уменьшились
 боли в шее и под лопаткой, но боль в руке осталась, поскольку нервы, идущие в
руку, были явно воспалены. И вот на этом этапе, после репозиции (вправления) су-
ставов, очень пригодился такой метод лечения, как новокаиновая блокада.
Сделав по уколу анестетика (лидокаина) в каждую воспаленную и спазмирован-
ную (триггерную) точку и проведя блокаду соответствующего шейного сегмента,
мы добились явного и стойкого улучшения. Боли уменьшились, и впервые за пол-
года женщине удалось полноценно выспаться. Проведя еще 3 сеанса мануальной
терапии в сочетании с постизометрической релаксацией, мы полностью решили
проблему, которую полгода не удавалось решить с помощью физиотерапии и ле-
карств.

У вас может возникнуть вопрос: раз метод мануальной терапии гак хо-
рош и сразу устраняет причину болезни, то почему посещение мануаль-
ного терапевта не всегда приводит к ожидаемому выздоровлению?
Оставим в стороне вопрос о квалификации некоторых костоправов,
хиропрактиков и остеопатов, не имеющих зачастую даже начального ме-
дицинского образования, и предположим, что они действовали правильно.
Итак, позвонок «вправлен» на место, а облегчения нет. В чем же дело?
Если вы помните, что смещение позвонка вызывает цепную реакцию
со стороны окружающих тканей, тогда вам все ясно: мышцы уже спазми-
рованы, нервный корешок зажат по пути своего прохождения и воспален,
кровообращение нарушено. Каким же образом «вправление» межпозво-
ночного сустава обратно на место может устранить все эти последствия
его смещения?
Ясно, что одной мануальной терапией здесь не обойтись, нужно ис-
пользовать те же вспомогательные методы лечения, что и при остром мы-
шечном спазме — обязательно нестероидные противовоспалительные
препараты. А если есть возможность, можно добавить к лечению постизо-
метрическую релаксацию, криотерапию, новокаиновые блокады или иг-
лотерапию.
Возвращаясь непосредственно к самой мануальной терапии, хочу под-
нять еще один важный вопрос, который часто задают мне мои пациенты.
Он звучит примерно так:
«Доктор, может быть, мануальная терапия мне не помогает? Ведь
мне провели год назад энное количество сеансов, и я чувствовал себя
хорошо, но сейчас мои позвонки опять сместились и у меня вновь все
болит. Может быть, мне не нужно было делать мануальную тера-
пию?»
«Нет, — обычно отвечаю я, — мануальную терапию нужно было де-
лать. Но после завершения курса мануальной терапии желательно укре-
пить пострадавший участок позвоночника».
Понятно, что если у вас однажды случилась травма (а смещение, под-
вывих — это травма) и повреждение было достаточно велико, то травми-
рованный участок вряд ли будет теперь таким прочным, как раньше. Зна-
чит, в этом месте нужно создавать дополнительный, повышенный запас
прочности. Создать такой запас можно или массажем, или с помощью
электрической стимуляции мышц (электромиостимуляции), или специ-
альными укрепляющими упражнениями. Причем курс массажа или элек-
тростимуляции можно проводить параллельно с курсом мануальной тера-
пии, а гимнастику нужно начинать делать примерно через 3—4 недели по-
сле окончания мануального лечения.
! О гимнастике см. часть XIV

Глава 3 Грыжа межпозвоночного диска

и грыжа Шморля
Межпозвоночная грыжа (разрыв или выпячивание межпозвоноч-
ного диска) — наиболее тяжелая болезнь в группе острых повреждений
позвоночника. Как я уже говорил, грыжа диска часто бывает заболеванием
вторичным, появляющимся в результате острого спазма мышц спины (ко-
гда спазмированные мышцы своим давлением выдавливают диск). Но не
менее часто межпозвоночная грыжа возникает без предварительных усло-
вий сразу после травмирующего воздействия.
Таким травмирующим фактором может быть неудачный подъем тя-
жести или выпрямление с одновременным поворотом в сторону, падение
на копчик, неловкое приземление после прыжка. Еще грыжа может воз-
никнуть от резкого наклона или после долгой работы в наклоне.
Бывают и курьезные случаи (курьезные, но не веселые для самих по-
страдавших). Один из моих пациентов «сорвался» после интимных экспе-
риментов по Камасутре, другой решил продемонстрировать в компании
знание йоги, третий всего лишь очень сильно чихнул. Итог во всех случаях
был один — разрыв межпозвоночного диска.
В общем-то, любое неадекватное воздействие достаточной поврежда-
ющей силы, испытанное в определенном положении тела, может вызвать
разрыв или выпячивание диска. Но для этого, как правило, должно про-
изойти совпадение нескольких неблагоприятных факторов, ведь как сами
межпозвоночные диски, так и фиксирующие их связки являются очень
прочными деталями позвоночника и в нормальных условиях могут выдер-
живать огромные нагрузки.
! Это интересно
Человек, находящийся в состоянии нервного напряжения, раз-
дражения или беспокойства, «срывает» спину и зарабатывает
грыжу диска гораздо легче, чем человек, находящийся в спокойном
эмоциональном состоянии. Так происходит минимум по двум при-
чинам. Во-первых, в состоянии аффекта человек (порой незаметно
 для себя) двигается резко, рывками. А рывковые движения увеличи-
вают шанс получить травму — об этом вам расскажет любой
спортсмен.
Во-вторых, мышцы человека, находящегося в нервном напряже-
нии, тоже находятся в напряжении и становятся менее пластич-
ными, а значит легко травмируются даже от незначительных уси-
лий. К тому же такие мышцы плохо оберегают межпозвоночные
диски от нагрузок и повреждений.
Потому когда меня спрашивают о профилактике грыжи диска
и о том, как не «сорвать» спину или шею, я могу только пожать
плечами и дать банальные, но маловыполнимые советы: избегайте
сквозняков, перегрузок и подъема больших тяжестей. Но главное,
по мере возможностей избегайте нервотрепок и старайтесь со-
хранять душевное равновесие.
Если межпозвоночный диск все-таки прорывается, то разрыв часто
происходит в заднебоковом или заднем направлениях, т. е. выпячивание
диска (грыжа) направлено в сторону спинномозгового капала. И именно
такие задние или заднебоковые грыжи, направленные в сторону спинно-
мозгового канала, имеют действительно важное клиническое значение и
способны приводить к серьезным нарушениям самочувствия.
Передние грыжи межпозвоночного диска образуются реже в с и л у
того, что передняя продольная связка позвоночника, фиксирующая диск
спереди, прочнее задней. К тому же при движениях сначала нагрузка рас-
пределяется по позвоночнику так, что наибольшее давление приходится
на задние отделы межпозвоночных дисков. Но вели диск все-таки проры-
вается вперед, грыжа не представляет никакой опасности: она ничего не
сдавливает и не повреждает — такие с рыжи не болят.
Еще один, весьма частый вариант — прорыв межпозвоночного диска
вверх или вниз, когда диск продавливает тело выше- или нижележащего
позвонка: это так называемые грыжи Шморля (рис. 10). Грыжи Шморля
возникают, как ни странно, если межпозвоночный диск оказывается проч-
нее прилегающих костей, т. е. позвонков. Они обычно случаются или
вследствие болезни Шейермана (см. главу 5), или у пожилых людей из-за
сильного остеопороза, или в результате сильного удара (падения) верти-
кально сверху-вниз у людей молодого возраста (у которых диски еще
очень тугие и прочные), а также при подъеме чрезмерных тяжестей и не-
которых редких заболеваниях.
Грыжи Шморля почти не дают о себе знать, ведь страдает костная ткань
позвонка, а она, как известно, обычно не болит. Боль появляется только
при подобной грыже совсем больших размеров. Да и тогда это чаще
всего несильная ноющая боль, возникающая при долгом стоянии или от
усталости (такая боль, видимо, возникает вследствие реакции окружаю-
щих тканей, быстрее утомляющихся на поврежденном участке).

Вспоминаю пришедшего ко мне на прием крепкого, мускулистого

спецназовца. Этот 20-летний боец сорвался с 3-х метровой высоты при
прохождении полосы препятствий и, пролетев злополучные 3 метра, при-
землился на ягодицы. Единственная жалоба пострадавшего была на боль
в ушибленном «мягком месте». Однако врачи госпиталя, куда он был пре-
провожден, сделали на всякий случай рентгеновские снимки всех отделов
позвоночника, после чего в ужасе схватились за голову: один из позвонков
грудного отдела был продавлен почти до половины. Молодой человек не
чувствовал в этом месте никакого дискомфорта, однако состояние самих
врачей было ш т о к паническому. Главное, чего они никак не могли по-
нять, почему у пациента не болит спина?!
И результате врачам удалось так запугать пациента, что он с ужасом
ожидал неизбежной, как ему теперь казалось, боли или парализации. Мне
стоило больших трудов убедить молодого человека в т о м , что при со-
блюдении минимальной осторожности (больше не падать с высоты и не
поднимать тяжестей свыше 10 кг) ему ничего не грозит. Я смог переубе-
дить его, только дав почитать в одном из ортопедических справочников
главу, посвященную грыжам Шморля, в которой говорилось, что грыжи
Шморля обычно вообще никак себя не проявляют и обнаруживаются слу-
чайно при рентгеновском обследовании по другим поводам.
К слову сказать, по поводу грыж Шморля приходится вести разъясни-
тельную работу не только с пациентами, но и с врачами. Один уважаемый
коллега спорил со мной: «Ну как же, — говорил он, — грыжа Шморля
может быть бессимптомна? Вот у меня был пациент, у него болела спина,
и на рентгеновском снимке я обнаружил такую грыжу». Однако, погово-
рив с коллегой подробнее и сообща осмотрев больного, мы выяснили, что
его позвоночник болел по другим причинам. Их было предостаточно! А
сами грыжи Шморля (у пациента их оказалось сразу несколько) были
следствием основной болезни — болезни Шейермана в запущенной ста-
дии.
Все это не означает, что на грыжи Шморля можно вообще не обращать
внимания и их не нужно лечить; надо разбираться в их причинах и лечить
в первую очередь основное заболевание, которое привело к появлению
этих грыж.
Еще один вид межпозвоночных грыж, который мы не рассмотрели —
циркулярная грыжа, т. е. разрыв и выпячивание диска во всех направле-
ниях сразу, по всей его окружности. Циркулярная грыжа обычно возни-
кает при расплющивании межпозвоночного диска. По сути это разруше-
ние диска, при котором его высота может уменьшиться в 2—3 раза.
Такое разрушение происходит, как правило, по одной из трех причин:
из-за большой сжимающей силы мышц спины (у людей с очень сильным
мышечным спазмом), вследствие сильной травмы позвоночника или в ре-
зультате очень плохого состояния самих межпозвоночных дисков.
Несмотря на значительное разрушение диска при циркулярной грыже,
симптомы появляются только в связи с давлением ее задних и заднебоко-
вых частей на нервные корешки и сам позвоночник. Внешние проявления
такой грыжи не отличаются от обычных симптомов задних и заднебоко-
вых грыж, хотя, разумеется, это заболевание несколько труднее поддается
лечению.
Что касается самих задних и заднебоковых межпозвоночных грыж, то
они бывают трех видов, которые мы теперь и рассмотрим.

Выпячивание диска без разрыва фиброзного кольца

(неполная протрузия диска)
Причиной выпячивания (рис. 11) часто является исключительно силь-
ный спазм мышц спины (см. главу 1), при котором спазмированные
мышцы сильно сдавливают межпозвоночный диск, но при этом диск и
окружающие его связки выдерживают давление. В результате диск не про-
рывается, но от давления слегка выпячивается в сторону и суживает про-
свет межпозвоночного отверстия (при этом проходящий в отверстии нерв-
ный корешок ущемляется и отекает, вызывая сильную боль).
К счастью, при вовремя начатом лечении подобное выпячивание (так
называемая неполная протрузия диска) легче всего поддается устранению.
Прежде всего необходимо убрать мышечный спазм, и выпячивание сразу
уменьшится или исчезнет. После этого останется лишь устранить реакцию
нервного корешка, чтобы боли полностью прекратились.
Выпячивание пульпозного ядра (истинная протрузия диска)
Если в результате сильного спазма мышц или травмы позвоночника дав-
ление на диск оказывается слишком велико, пульпозное ядро межпозво-
ночного диска надрывает окружающие фиброзные волокна и выпячива-
ется наружу через трещины внутренних волокон фиброзного кольца,
сужая просвет межпозвоночного отверстия происходит истинная протру-
зия диска (рис. 12).

Выпадение (пролапс) пульпозного ядра

И в наиболее тяжелых случаях от давления на диск происходит пол-
ный разрыв фиброзных волокон и центральное пульпозное ядро практи-
чески выпадает наружу сквозь просвет фиброзного кольца, перекрывая
просвет спинномозгового канала и межпозвоночного отверстия (рис. 13).
Выпадение, или пролапс, пульпозного ядра — не (условно, самый тяже-
лый и неблагоприятный вариант развития болезни, практически всегда
приводящий к осложнениям. К счастью, пролапс ядра случается доста-
точно редко, гораздо реже истинной и неполной протрузий.

СИМПТОМЫ ЗАДНИХ И ЗАДНЕБОКОВЫХ МЕЖПОЗВОНОЧНЫХ

ГРЫЖ

Появление тех или иных симптомов грыж зависит от того, в каком

месте позвоночника они образовались. В 70—80% случаев неприятности
и боли, связанные с подобными грыжами, возникают из-за повреждения
межпозвоночных дисков в нижнепоясничном отделе позвоночника.
Примерно 20% «грыжевых болей» приходится на шейный отдел по-
звоночника. Образование задних и заднебоковых грыж в грудном и верх-
непоясничном отделах приводит к появлению каких-либо жалоб довольно
редко, только если размер грыжи очень велик.
При возникновении грыжи в шейном отделе позвоночника больной
сразу же ощущает резкую боль в шее, больше выраженную с одной сто-
роны, справа или слева. Эта боль может сопровождаться сильным голово-
кружением, нарастающим звоном в ушах, мельканием «мушек» перед гла-
зами, сильной болью в затылке, болью под лопаткой, онемением части
лица с одной стороны (справа или слева) и (или) онемением руки. В общем
клиническая картина практически на 100% совпадает с таковой при сме-
щении шейного позвонка, и отличить одно от другого может только очень
грамотный специалист.
Обычно через полчаса-час подобные острые проявления немного сти-
хают, поскольку организм пытается приспособиться к повреждению. Од-
нако спустя несколько часов нарастающий отек ущемленных нервных
стволов вновь способствует усилению перечисленных симптомов.
Вдобавок ущемление нервов шейно-плечевого сплетения приводит к
появлению сильнейшей боли в правой или левой руке. Боль чаще всего
идет от боковой поверхности шеи до самых кончиков и цен. Вольные ха-
рактеризуют ее как жгучую или сравнивают с иной болью, а иногда гово-
рят, что руку «выворачивает».
Кик правило, подобные болевые ощущения сильно выражены |
утром, к вечеру они немного утихают, но вновь усиливаются к полуночи
и достигают пика в 3—4 часа ночи, лишая заболевшего сна. Во многих
случаях боль в руке сопровождается выраженным онемением и потерей
силы в больной руке.
Без должного лечения все вышеперечисленные проявления болезни
могут длиться месяцами или годами, утихая в периоды покоя и усиливаясь
от малейших физических нагрузок, неудачных движений или во время
сильных переживаний и стрессов.
Признаки появления грыжи грудного или верхнепоясничного от-
дела позвоночника, напротив, несколько отличаются от признаков сме-
щения межпозвоночных суставов аналогичных отделов позвоночника.
Если такие грыжи достаточно велики, они приводят к сдавливанию спин-
ного мозга и его ишемии (нарушение кровоснабжения и питания спинного
мозга). Вследствие ишемии происходит полная или частичная парализа-
ция ног и внутренних тазовых органов. К счастью, такие грыжи очень
редки. За все годы практики мне встретилось только несколько подобных
случаев.
Появление грыжи нижнепоясничного отдела позвоночника почти
всегда сначала проявляется резкой болью в пояснице, и лишь, затем боль
распространяется по ходу защемленного нерва в одну или, редко, в обе
ноги (радикулит). Радикулиту очень часто сопутствует перекос тела: за
счет перекоса тела организм пытается приспособиться к грыже, найти по-
ложение, в котором нерв меньше подвергается давлению, и освободить
нервный корешок.
У многих заболевших из-за ущемления чувствительных корешков по-
страдавшего нерва происходит нарушение чувствительности ноги, ее оне-
мение. Особенно сильно немеет стопа. В ряде случаев при ходьбе стопа
начинает «пришлепывать».
Нередко нарушение чувствительности в ноге сочетается с наруше-
нием кровообращения. Тогда по ночам возникают жгучие сосудистые
боли, ногу «крутит», «выворачивает».
В самых тяжелых случаях грыжи нижнепоясничного отдела могут
приводить к частичной или полной парализации ног с нарушением дея-
тельности мочевого пузыря и нижних отделов кишечника. К счастью, та-
кие неприятности бывают крайне редко, менее чем в 1% случаев.

ДИАГНОСТИКА МЕЖПОЗВОНОЧНЫХ ГРЫЖ

В наше время наилучшим методом обследования, способным под-

твердить или опровергнуть наличие межпозвоночной грыжи у пациента,
является магнитно-резонансная томография позвоночника. Помогает
диагностировать грыжу диска и компьютерная томография, хотя по
сравнению с магнитно-резонансной томографией она дает гораздо меньше
информации о состоянии позвоночника и окружающих его тканей.
В целом оба метода исследования хорошо отражают состояние меж-
позвоночных дисков, отчетливо показывают наличие грыж и, как ни
странно, вводят врачей в заблуждение.
Да, грыжи дисков видны на томограммах отчетливо, и любой пациент
с обнаруженной грыжей подвергается настойчивому давлению со стороны
врачей, в первую очередь нейрохирургов, которые убеждают больного в
необходимости операции для скорейшего удаления этой грыжи.
Многие врачи при этом забывают то обстоятельство, что больше по-
ловины грыж, как ни странно, вообще не имеют клинического значения, а
боли, из-за которых пациента направили на томографию, вызваны острым
мышечным спазмом или смещением межпозвоночных суставов. Иначе го-
воря, человек может иметь небольшую грыжу диска и быть практически
здоровым, а может не иметь ее и быть абсолютно больным.
Как отмечалось, вызывает беспокойство грыжа только большого раз-
мера или если она неудачно расположена и происходит ущемление нервов
или сдавливание спинного мозга.
Я привожу своим пациентам такой пример. Если проводить томогра-
фическое обследование совершенно здоровых людей старше 40 лет (нико-
гда не имевших проблем со спиной), то как минимум у половины из них
обнаружатся небольшие межпозвоночные грыжи, о которых эти люди и
не подозревали. Речь идет об обычных возрастных изменениях.
Выпячивание диска до 2—3 мм, особенно в пояснице, вполне
можно считать нормой, так как редко у кого из нас, прямоходя-
щих, давление веса тела на позвоночник не приводит к выпячи-
ванию диска таких размеров. Выпячивание диска размером от 4
до 6 мм можно считать пограничным: такое выпячивание может
быть самостоятельным заболеванием, а может быть результа-
том спазма мышц спины (возникает не только при воспалении
мышц, но и при смещении межпозвоночных суставов). Выпячи-
вание диска размером более 7 мм можно считать «полноценной
грыжей», требующей соответствующего лечения.
 Мне бы очень хотелось, чтобы и врачи, и пациенты помнили об этом
и понимали: грыжа на томограмме — это еще не приговор и не диагноз.
Обнаружение грыжи при томографическом исследовании обязательно
должно сопровождаться серьезным клиническим врачебным осмотром
для установления роли этой грыжи в развитии заболевания.
Расскажу о двух показательных случаях из моей практики.

Случай первый
На приеме пациент с подвывихом шейных сегментов и как следствие с болью в
шее, иррадиирующей в руку. Доктор поликлиники, куда ранее обращался пациент,
направил его на магнитно-резонансную томографию. Томография выявила протру-
зию в сегменте пятого-шестого шейного позвонка (СV—CVI) размером 3 мм, но
«упустила» шейный подвывих, поскольку большинство подвывихов остается на то-
мограмме нераспознанными.
Доктор поликлиники, как и многие другие специалисты, полностью доверился
томограммам и прилагающимся к ним заключениям. В заключении же черным по
белому было написано «протрузия диска». Естественно, и лечить пациента в поли-
клинике стали исключительно от протрузии диска; врачи даже стали подумывать об
операции.
И никому не пришло в голову перепроверить данные томографии, пронести
функциональный осмотр и сделать функциональные рентгеновские снимки для ис-
ключения или обнаружения подвывихов шейных сегментов. А поскольку смещение
осталось нераспознанным и не было устранено, то даже 3-месячное лечение протру-
зии не дало никакого эффекта, так как прогрузил была всего лишь незначительной
сопутствующей патологией. Зато после того, как пациент был все-таки направлен
на функциональную рентгенографию, выявившую смещение шейных сегментов, и
ему провели всего 4 сеанса мануальной терапии, состояние быстро пошло на по-
правку (невзирая на выявленную ранее протрузию).

Случай второй
На прием ко мне пришел 50-летний пациент, до того лечившийся в городской
больнице по поводу болей в спине. В больнице во время обследования на томографе
была обнаружена небольшая (4 мм) протрузия диска в нижнепоясничном отделе.
Врачи предложили провести операцию, несмотря на то что у пациента абсолютно
отсутствовали симптомы ущемления нерва и боль была вызвана совершенно дру-
гими причинами (!). Как выяснилось, врачи даже не провели осмотр больного. Они
так доверяли данным томографии, что не считали нужным проверить их!
Этого мужчину без труда удалось отговорить от операции, благо основную его
болезнь (смещение межпозвоночного сустава) удалось вылечить за 3 сеанса ману-
альной терапии. Но, к сожалению, случаев, когда врачи необоснованно безогово-
рочно верили томограмме, только на моей памяти наберется никак не меньше
сотни, и остается только гадать, сколько пациентов напрасно оперируется каждый
год, сколько их уже было и будет зря прооперировано.
 ЛЕЧЕНИЕ МЕЖПОЗВОНОЧНЫХ ГРЫЖ

Разговор о лечении грыж позвоночника начну с грыжи Шморля. При

обнаружении подобной грыжи главной задачей является ее стабилизация.
Необходимо сделать так, чтобы грыжа больше не продавливала ткань по-
звонка. Собственно говоря, организм заботится об этом сам: вокруг грыжи
Шморля образуется уплотнение костной ткани наподобие мозоли, и необ-
ходимо лишь помочь организму. Для достижения цели лучше всего под-
ходит препарат миакальцик, который в сочетании с кальцием прекрасно
укрепляет кости.
Кроме того, можно рекомендовать пациенту препараты с витамином
D, в частности рыбий жир. Витамин D способствует тому, чтобы кальций
лучше усваивался костями.
Кроме того, желательно стимулировать кровоснабжение поврежден-
ного участка, чтобы облегчить доставку организмом «строительных ве-
ществ» в поврежденное место. Лучше всего в этих случаях на кровоснаб-
жение влияют массаж и физиотерапевтические процедуры.
Ну и, конечно, необходимо лечить основное заболевание, приведшее
к появлению грыжи Шморля (если только она не возникла вследствие
травмы). Речь идет в первую очередь о болезни Шейермана.
Лечение циркулярной, задней или заднебоковой грыжи является го-
раздо более сложной задачей, которая требует ювелирных действий врача.
Все методы лечения таких грыж можно разбить на три группы:
■ консервативные методы лечения, проводимые с целью избежать
операции на позвоночнике;
■ операция (хирургическое лечение);
■ послеоперационное восстановление организма.
Терапевтическое лечение межпозвоночной грыжи, особенно больших
размеров, является довольно сложной, но отнюдь не безнадежной задачей.
И мне не совсем понятна тактика некоторых врачей, особенно нейрохи-
рургов, которые при выявлении любой грыжи сразу рекомендуют напра-
вить пациента на операцию.
В таких случаях надо учитывать, что операция на позвоночнике ино-
гда приводит к негативным последствиям: осложнения возможны сразу, а
иногда спустя некоторое время после операции. И, надо заметить, именно
отдаленные последствия не учитывают многие нейрохирурги, говоря о
низком проценте неудачных операций. Таких больных, скорее всего, про-
сто не отслеживают.
Но даже удачно проведенная операция на позвоночнике редко прохо-
дит совсем бесследно: во-первых, после нее на структурах позвоночника
(мышцах, связках и т. д.) образуются рубцы и спайки, а во-вторых, после
операции позвоночник в любом случае перестает быть единым цельным
«механизмом», каким он был до оперативного вмешательства. Поэтому
прежде чем направить пациента на нейрохирургическую операцию, мы
должны постараться сделать все возможное, чтобы ее избежать.
Понятно, что проще всего лечить терапевтическими методами
любые выпячивания диска, и шансы избежать операции в этом
случае довольно велики. При выпадении пульпозного ядра,
напротив, надежд на успех консервативного лечения намного
меньше, хотя и здесь бывают исключения и, как ни странно, чаще
у пожилых людей: в силу того, что диски с возрастом теряют
воду и становятся менее плотными, в наиболее благоприятных
случаях выпавшая часть ядра со временем «усыхает» и пере-
стает сдавливать нервные корешки.
Иногда наблюдаются довольно странные и неожиданные случаи
самоизлечения организма (хотя, конечно, не очень часто). И по-
этому я советую своим пациентам, даже уже решившимся на опе-
рацию, всегда немного с ней потянуть, кроме крайних случаев,
когда происходят парализация и нарушение деятельности внут-
ренних органов.

Далее я расскажу о наиболее эффективных, с моей точки зрения, и

наиболее распространенных методах терапевтического лечения грыжи
диска и постараюсь дать оценку каждому из них, чтобы при необходимо-
сти читатели сами могли принимать решение, какой метод использовать,
а не просто вслепую соглашались с врачебными рекомендациями. Это не
значит, что я призываю всех к самолечению, просто я считаю, что пациент
имеет право знать, чем и как его лечат.

КОНСЕРВАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ МЕЖПОЗВОНОЧНЫХ ГРЫЖ

При возникновении острых болей в области позвоночника врачи

должны для начала назначить нестероидные противовоспалительные
препараты (НПВП): диклофенак, индометапин, пироксикам и другие
средства.
НПВП действуют за счет уменьшения воспаления в ущемленном
нервном корешке и зачастую хорошо устраняют боль. Они не лечат саму
грыжу, однако эти лекарственные средства могут на период лечения су-
щественно облегчить жизнь пациенту, давая ему возможность отдохнуть
от боли и вызванной болью бессонницы.
НПВП относятся к препаратам первого эшелона, т. е. с них надо начи-
нать лечение. Однако не рекомендую использовать «классические» НПВП
больше 2 месяцев, так как велика вероятность появления побочных эф-
фектов. В случае необходимости более длительного приема лучше ис-
пользовать селективные противовоспалительные средства (препарат
мовалис), которые действуют мягче и реже дают побочные эффекты.
 ! НПВП см. главу 38

Миорелаксанты (препараты для расслабления скелетной мускула-

туры: сирдалуд, мидокалм) устраняют болезненный мышечный спазм и
в некоторой степени улучшают кровообращение. За счет этих эффектов
иногда немного уменьшается боль. Однако нужно учесть, что миорелак-
санты расслабляют все мышцы и значит, ликвидируя мышечный спазм,
устраняют также и полезное защитное напряжение мышц. Поэтому прием
миорелаксантов в некоторых случаях может привести к ухудшению само-
чувствия.
Витамины группы В (В1 В6, В12), наверное, могут принести некоторую
пользу. Но угадать, когда они помогут и насколько их использование при-
несет пациенту облегчение, невозможно: эффект от применения витами-
нов группы В развивается очень медленно и абсолютно непрогнозируем.
Классически витамин В1 должен оказывать некоторое расслабляющее
действие и восстанавливать проведение импульсов в поврежденном не-
рве, В6 — обладать слабо выраженным мочегонным эффектом и за счет
этого снижать отек нервного корешка, В12 — восстанавливать ткань са-
мого нерва. Но это все в теории, на практике, как я заметил,применение
витаминов при грыже диска очень редко дает какой-либо результат. По
моим ощущениям, инъекции витаминов врачи часто ил тачают от бесси-
лия или для имитации активной деятельности.
Гораздо большее облегчение может принести страдающему новокаи-
новая блокада ущемленного сегмента позвоночника. Удачно сделанная
новокаиновая блокада с добавлением кортикостероидных гормонов ино-
гда очень эффективно снимает болезненный спазм мышц в области повре-
ждения, уменьшает отек и воспаление ущемленного нерва»
В некоторых случаях блокада дает эффект практически сразу, и ее дей-
ствие продолжается от 1 до 3 недель. Затем блокаду можно повторить еще
раз (но не раньше, чем через неделю). За курс лечения допускается прово-
дить 3—4 новокаиновые блокады, не переставая при этом восстанавли-
вать позвоночник другими способами. Больше 4 раз блокаду одного и того
же сегмента позвоночника делать нежелательно, так как частое введение
в одно и то же место анестетиков вкупе с гормонами может привести к
атрофии связок этого отдела позвоночника.
Мануальная терапия при лечении межпозвоночных грыж эффек-
тивна в тех случаях, когда грыжа сочетается со смещением межпозвоноч-
ных суставов. Подобное сочетание встречается примерно у 70% постра-
давших. Именно таким больным можно попытаться провести от 2 до 7 се-
ансов мягкой мануальной терапии в сочетании с постизометрической ре-
лаксацией.
В случае успеха проведенной мануальной терапии многие пациенты
отмечают улучшение самочувствия сразу после первого сеанса, а после-
дующие процедуры позволяют закрепить и улучшить достигнутый эф-
фект.
Хорошие результаты подобного лечения объясняются, видимо, не
только тем, что мануальные манипуляции помогают устранить сопутству-
ющие грыже смещения. Удачная репозиция (вправление) межпозвоноч-
ного сустава приводит еще и к тому, что происходит рефлекторное рас-
слабление расположенных рядом спазмированных мышц спины и ча-
стично восстанавливается нарушенное кровообращение в прилежащем
сегменте позвоночника.
Однако, несмотря на мое особое расположение к такому методу лече-
ния, как мануальная терапия, хотелось бы предостеречь и врачей, и паци-
ентов от грубых манипуляций и костоправства. Слишком жесткие воздей-
ствия могут вызвать дальнейший разрыв межпозвоночного диска, усилить
спазм околопозвоночных мышц и спровоцировать нарастание отека по-
врежденных нервных стволов.
Все это грозит привести пациента на операционный стол. Поэтому
еще раз подчеркиваю: при лечении грыжи диска допустимы только дели-
катные воздействия. А в качестве процедуры, предваряющей и облегчаю-
щей проведение сеанса мануальной терапии, желательно использовать
постизометрическую релаксацию.
Постизометрическая релаксация (особое вытяжение мышц) в сочета-
нии с мануальной терапией или сама по себе является одним из лучших
консервативных (неоперативных) методов лечения протрузии или грыжи
диска.
Проведенная грамотным специалистом постизометрическая релакса-
ция позволяет довольно быстро устранить болезненный спазм мышц
спины или шеи и таким образом снизить давление на поврежденный диск
и ущемленные нервы. Иногда этого бывает достаточно, чтобы улучшить
состояние пациента на 70%.
Однако здесь тоже надо учесть, что неправильное применение метода
шарлатанами или неопытными целителями-самоучками может привести к
существенному ухудшению самочувствия пострадавшего. Потому дове-
рять себя можно только рукам проверенных дипломированных специали-
стов.
! О постизометрической релаксации см. главу 39

Иглорефлексотерапия, проведенная квалифицированным иглотера-

певтом, позволяет устранить болезненный мышечный спазм и снизить бо-
левые ощущения. Метод помогает примерно 60% пациентов. Курс лече-
ния состоит из 8—12 процедур, проводимых ежедневно или через день.
Гирудотерапия (применение медицинских пиявок) — очень хороший
метод лечения грыжи межпозвоночного диска. Во время процедуры пи-
явки впрыскивают целый набор биологически активных веществ, облада-
ющих способностью «рассасывать» фрагменты выпавшего в полость
спинномозгового канала травмированного межпозвоночного диска.
Кроме того, впрыснутые пиявками ферменты улучшают кровообра-
щение и обмен веществ в пораженном сегменте позвоночника также спо-
собствуют скорейшему восстановлению его поврежденных структур.
Применение пиявок помогает примерно 70% больных.
Важно помнить, что биологически активные вещества, выделяемые
пиявками, способны вызвать аллергию, а в крайне редких случаях дают и
осложнения. В связи с этим процедуры необходимо проводить только под
контролем врача. Курс лечения грыжи диска состоит из 10—12 процедур
(интервал между процедурами 3 -| 4 дня).
Лечение медицинскими пиявками успешно практикуется во мно-
жестве медицинских центров. К сожалению, в некоторых таких ле-
чебных учреждениях при лечении пиявками грыжи диска врачи
часто повторяют одну и ту же «классическую» ошибку. Они по-
чему-то начинают лечить грыжу диска «по китайской методике»,
зачем-то сначала ставят пиявок на область печени (вроде как «чи-
стят кровь и печень»), а также на ногу, на руку и т. д. В общем,
ставят их куда угодно, но только не на то место, где находится
грыжа диска.
При всем этом как-то игнорируется тот факт, что пиявки вообще-
то отнюдь не китайский, а исконно русский древний метод лече-
ния. И по русской, проверенной веками методике, их всегда ста-
вили в первую очередь на область повреждения, т. е. на участок
кожи, расположенный строго над больным органом.
Например, при грыже диска, расположенной в области шейного
отдела позвоночника, пиявок нужно ставить только по задней по-
верхности шеи и под затылок; в некоторых случаях их еще можно
поставить на надплечья (участок, расположенный между шеей и
плечами).
Больше их никуда ставить не нужно. Попытки поставить пиявок
на больную руку, скорее всего, приведут к обострению, а попытки
«чистить кровь» при грыже диска просто бессмысленны.
Лечение грыжи диска шейного отдела позвоночника обычно
начинают с постановки двух пиявок; на 2-м, 3-м и 4-м сеансе чаще
всего ставят уже по 4 пиявки. Начиная с 5-го сеанса, если пациент
хорошо переносит гирудотерапию, количество приставленных
пиявок иногда увеличивают до б. Это максимум, больше б пиявок
при грыже диска, расположенной в шейном отделе позвоночника,
ставить нежелательно.
 Массаж спины или шеи при грыже диска нужно делать с крайней осто-
рожностью. Чересчур активные действия массажистов при данном забо-
левании чреваты серьезными осложнениями. Я могу припомнить ряд слу-
чаев, когда в результате силового массажа происходило резкое ухудшение
состояния больного. Ведь грубые действия массажистов могут привести к
усилению спазма мышц спины; спазм, в свою очередь, увеличивает дав-
ление на диск и провоцирует дальнейшее «выдавливание» грыжи в про-
свет спинномозгового канала. Как результат — многократно усиливаются
болевые ощущения.
И наоборот, если при грыже проводить массаж очень мягко, щадяще,
добиваясь лишь ощущения легкого тепла (а не боли!) и расслабления
мышц, можно добиться заметного улучшения самочувствия пациента.
Курс лечения в этом случае состоит из 8—10 процедур, проводимых через
день (но не каждый день!). При усилении болей массаж сразу прекращают.
Предостережение. При грыже шейного отдела позвоночника, сопро-
вождающейся болью в руке, или при грыже поясничного отдела, сопро-
вождающейся болью в ноге, массаж пораженной конечности делать
крайне нежелательно, так как может произойти усиление отека нервных
стволов, идущих от шеи в руку или из поясницы в ногу. Такое наблюда-
ется более чем в половине случаев!
Криотерапия (лечение местным охлаждением посредством исполь-
зования жидкого азота) вызывает мощное усиление кровообращения в по-
раженном сегменте позвоночника, уменьшает отек нервного корешка и
повышает способность тканей к восстановлению. Метод хорошо зареко-
мендовал себя именно в комплексном лечении межпозвоночных грыж (в
сочетании с другими методами терапии).
Лазеротерапия помогает примерно 30% пациентов за счет активиза-
ции местного кровообращения и способности улучшать «рассасываю-
щие» процессы. Однако в этом смысле метод уступает и гирудотерапии, и
криотерапии, и массажу. К плюсам лазеротерапии можно отнести безопас-
ность метода.
Такие физиотерапевтические процедуры, как магнитотерапия,
электро- и фонофорез, электромиостимуляция, ультразвук, диадинамиче-
ские токи, помогают примерно половине больных. Но в 30—40% случаев
физиотерапевтические процедуры приводят к ухудшению самочувствия
больных с межпозвоночной грыжей: при этом заболевании различные
разогревающие и электростимулирующие воздействия могут усиливать
отек воспаленных нервных стволов и провоцировать обострение болевых
ощущений. А поскольку я не склонен рисковать здоровьем даже 30%
своих пациентов, поэтому предпочитаю воздерживаться от тех физиоте-
рапевтических процедур, которые потенциально могут привести обостре-
нию заболевания.
 Вспомогательные средства лечения: шейный воротник, пояснич-
ный бандаж (в зависимости от того, в каком отделе позвоночника шейном
или поясничном, находится грыжа) — обязательно используют в острый
период болезни. Специальный воротник при грыже шейного отдела по-
звоночника позволяет отдохнуть и расслабиться мышцам шеи и за счет
этого уменьшает их спазм. Кроме того, фиксируя шею в определенном вы-
тянутом положении, воротник выполняет роль тракционного (вытягиваю-
щего) приспособления и позволяет уменьшить давление на поврежденный
диск.
В остром периоде болезни воротник можно носить до 3 часов в сутки,
обязательно снимая на время сна, а в период выздоровления корогник
надевают максимум на 2 часа в день.
Поясничный бандаж при грыже поясничного отдела позвоночника в
острой фазе болезни надо применять в то время, когда пациент находится
в вертикальном положении, и снимать на время отдыха. К сожалению, в
отличие от шейного воротника поясничный бандаж не дает вытягиваю-
щего эффекта, но он тоже позволяет отдохнуть и расслабиться мышцам
спины. Кроме того, он предотвращает нагрузку на диски во время ходьбы,
наклонов, подъема тяжести.
Я рекомендую пациентам с межпозвоночными грыжами в течение
первых 3—6 месяцев после начала лечения обязательно носить бандаж во
время выполнения физической работы и переноске тяжестей (даже после
устранения всех симптомов болезни).
Хондропротекторы, т. е. препараты для восстановления хрящевой
ткани (глюкозамин и хондроитинсульфат), достаточно полезны, так как
восстанавливают хрящевую ткань самого диска, но они действуют крайне
медленно. К тому же они не способны снять ни боль, ни воспаление нерв-
ного корешка.
Поэтому вряд ли разумно использовать их в острый период болезни,
когда пациент изнемогает от сильной боли. В это время нам понадобятся
другие лекарства.
Хондропротекторы полезнее использовать уже после выхода из
острой фазы болезни, в период восстановления и реабилитации.
Лечебную гимнастику в остром периоде болезни проводить до-
вольно рискованно, так как можно усилить раздражение и отек зажатого
нервного корешка. Любые физические нагрузки лучше отложить до того
времени, когда будут устранены симптомы сдавления нерва, т. е. до того
времени, когда полностью уйдет боль из пораженной конечности. Только
после этого можно начать потихоньку разрабатывать спину или шею плав-
ными (и безболезненными) наклонами, поворотами и вращениями.
С дачными нагрузками, ношением тяжестей и работой по дому тоже
лучше повременить до ликвидации обострения.
 Вытяжение позвоночника (тракция) проводят с помощью тракци-
онного аппарата или вручную. Наибольшую эффективность тракция
имеет в шейном отделе, поскольку там слабее сопротивление связок и
мышц. При лечении грыжи поясничного или грудного отделов тракция
менее результативна: во-первых, вытяжение по продольной оси не учиты-
вает естественных изгибов позвоночника, а во-вторых, не может до конца
преодолеть сопротивление мышц спины. Ведь в этих отделах мышцы го-
раздо толще и сильнее, чем в шейном отделе позвоночника.
В целом, по данным медицинской литературы, тракция оказывает по-
ложительное воздействие в половине случаев при выпячивании диска и
почти никогда при выпадении пульпозного ядра. К тому же необходимо
учитывать, что положительный результат при лечении с помощью трак-
ции чаще всего достигается только на начальных стадиях болезни — в
первый месяц после появления грыжи.
Однако надо понимать, что если в течение первой недели эффекта от
вытяжения нет, то дальнейшее его применение нецелесообразно — улуч-
шения скорее всего не будет.
Покой и самостоятельное вытяжение позвоночника. Рискну утвер-
ждать, что рекомендации, предписывавшие при любых приступах болей в
спине всегда соблюдать покой, явно устарели: бывают заболевания
спины, при которых постельный режим даже противопоказан. Но все же
при остро возникшей межпозвоночной грыже соблюдение постельного
режима является обязательным условием выздоровления (вернее,
надежды на выздоровление). Нарушать его можно только на короткое
время (например, для проведения лечебных процедур), причем чем реже
— тем лучше. Острый период болезни желательно проводить в кровати, и
лишь после уменьшения болей и ликвидации защемления нерва можно
постепенно начинать двигаться понемногу и осторожно.
Вспоминаю одного шофера, которого внесли в мой кабинет, — ходить
самостоятельно он уже не мог. Месяц мы бились за его здоровье, он пере-
нес около 15 болезненных процедур, во время которых скрипел зубами,
но терпел, в общем, проявил себя как герой и в результате встал на ноги,
избавившись от болей. Однако через 3 недели пациента снова внесли в
кабинет. Как выяснилось, не послушавшись меня, он сразу вернулся к ра-
боте, а апофеозом его деятельности стал подъем аккумулятора машины,
при этом он еще умудрился пронести его больше 100 метров. В конечном
счете нам пришлось начинать лечение заново, и просто чудо, что дело не
кончилось операцией. Примеров, когда пациент заканчивал подобную са-
модеятельность на операционном столе, в моей практике тоже было
предостаточно.
Если я убедил вас в том, что больному с грыжей нужно отлеживаться
столько, сколько необходимо, поговорим о том, как и на чем лежать. Сна-
чала о том, на чем лежать. Вопреки распространенному мнению, различ-
ные «суперортопедические» матрасы не обладают никакими явными пре-
имуществами перед обычным ровным упругим матрасом.
Конечно, если вы спите на бугристом неровном матрасе или продав-
ленном диване, то его надо менять. Но ровный упругий и грае обычной
одно- или двуспальной кровати претензий не вызывает. И не нужно под-
кладывать никаких фанерных щитов для жесткости. Как показывает опыт,
в большинстве случаев этим вы не добьетесь ничего, кроме намятых бо-
ков.
Что же касается подушек, могу сказать: никакие особые «новомод-
ные» суперподушки вам тоже не нужны. Достаточно обычной перьевой
подушки (недаром наши предки спали на перовых подушках веками, пе-
редавая их по наследству!). Используйте обычную пухоперовую подушку
такой толщины, которая дает возможность нашей голове (когда вы лежите
на боку) располагаться горизонтально, а не отклоняться вниз или вверх
(рис. 14, а).

И абсолютная глупость — спать без подушки, при этом голова откло-

няется вниз, и в течение всей ночи от неудобного положения сдавлива-
ются сосуды и нервы на нижележащей стороне шеи (рис. 14, б), что при-
водит к еще большему их ущемлению.
Однажды на лечение ко мне стала ходить пациентка, у которой улуч-
шения от любой процедуры хватало максимум на 2 дня. После 4 процедур
я заподозрил неладное и подробно расспросил женщину, в каком положе-
нии она привыкла спать. Выяснилось, что она всегда спала на левом боку
и всегда без подушки (по совету одного ортопеда). В результате именно
левая сторона шеи у нее еженощно ущемлялась, и женщина вставала каж-
дое утро с болью в шее и левой руке. Когда мне удалось убедить паци-
ентку спать, как все нормальные люди, положив голову на подушку, боль-
ная быстро пошла на поправку.
 Теперь несколько слов о том, в какой позе лучше спать. Скажу так:
какого-то одного правила, подходящего для всех, не существует. Правила
обычно диктует сама межпозвоночная грыжа. Один больной может ле-
жать только на спине, другой — на боку, подогнув ноги, третий спит
только сидя и т. д. Три или четыре раза у меня на приеме оказывались
люди, которые могли находиться только в одном положении — на четве-
реньках, свесившись через стул. Так что трудно давать советы человеку, у
которого нет выбора. Если же выбор все- таки есть, могу подсказать, чего
делать не следует.
При шейной грыже не следует спать на животе, так как длительный
разворот головы в этом положении может ухудшить и без того не идеаль-
ное самочувствие. При грыжах поясничного и грудного отделов позвоноч-
ника оптимальное положение — лежа на спине с согнутыми ногами; под
ноги в этом случае рекомендуется подложить подушку или валик из свер-
нутого одеяла.
Кроме того, при поясничной грыже можно попытаться существенно
улучшить самочувствие за счет нехитрого приспособления, сделанного из
обычной кровати. Кроме нее, понадобятся два кирпича (или такой же тол-
щины деревянные бруски) и ремешки (лямки) от рюкзака. Кирпичи
(бруски) подкладывают под ножки кровати под изголовьем, а из ремешков
делают петли и фиксируют их у изголовья с таким расчетом, чтобы, про-
дев в петли руки (плечи), больной мог лежать, не испытывая неудобств.
Подложив под поясницу сложенное вчетверо махровое полотенце и про-
дев руки в лямки, рекомендуется полежать так около 3—4 часов, можно и
дольше (Рис. 15). Под давлением собственного веса тело и позвоночник
слегка растягиваются, и при правильном выполнении нагрузка на повре-
жденный диск уменьшается.

Критерием полезности данного приспособления служит уменьшение

боли при его использовании. Если же боль в течение 3— 4 дней не умень-
шается или даже усиливается, вытяжение надо прекращать.
Все остальные варианты самодеятельного вытяжения поясницы,
такие как вис на двери, турнике и т. д., при большой грыже практи-
чески бесполезны. Во-первых, повиснув на руках, невозможно рассла-
биться. Во-вторых, подобное вытяжение не учитывает естественного из-
гиба (лордоза) поясницы, который в варианте с кроватью учитывается и
формируется за счет подложенного махрового полотенца.
Местные средства (мази, кремы, компрессы и растирки), которые
гак популярны, при грыжах дисков дают в основном отвлекающий эффект
и часто приносят облегчение за счет того, что улучшают поверхностное
кровообращение.
Но, к сожалению, даже в тех случаях, когда мази и растирки приносят
некоторое облегчение, прямого лечебного действия на грыжу они не ока-
зывают.
Говоря проще, независимо от состава и вида мази, а также от активно-
сти рекламы ни одна мазь не способна «растворить» или «рассосать» гры-
жевое выпячивание. То же самое можно сказать обо всех жидкостях для
компрессов, растирках и кремах.
Хотя справедливости ради надо заметить, что некоторые местные
средства, которые способны снижать отек нервов и могут уменьшить бо-
лезненный спазм мышц шеи, а также способны улучшать кровообраще-
ние, могут принести пациенту несомненную пользу.
В этом смысле лучше многих зарекомендовали себя димексид и мази
на его основе: хондроксид и долобене гель.
Компрессы с димексидом при грыже шейного отдела позвоночника
обычно ставят на заднюю поверхность шеи начиная из-под затылка (там,
где кончается линия роста волос) и вниз примерно на 10—12 см. Или в
этот же участок можно втирать мази на основе димексида.
Эффективность димексида и мазей на его основе обусловлена тем, что
димексид является одним из немногих лекарственных средств, обладаю-
щих способностью реально проникать через кожный покров и «работать»
в глуби организма.
! О местных средствах лечения см. главу 38

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МЕЖПОЗВОНОЧНЫХ ГРЫЖ

Как мы уже говорили, в ряде случаев хирургическое лечение грыжи

диска может приводить к отдаленным негативным последствиям. По-
этому мы боремся за здоровье пациента при помощи терапевтических ме-
тодов до тех пор, пока у нас есть шансы вылечить пациента без операции.
Но бывают ситуации, когда без оперативного вмешательства все же не
обойтись.
Например, неоспоримым показанием к срочной операции, когда от-
кладывать ее нельзя и промедление преступно, является полная или ча-
стичная парализация с нарушением деятельности внутренних органов.
Если, к примеру, у пациента с поясничной грыжей вдруг существенно
нарушилось мочеиспускание и способность опорожнять кишечник (речь,
конечно, не идет об обычных запорах), надо срочно обращаться к нейро-
хирургам и делать операцию. Эго обязательное показание к экстренному
хирургическому лечению межпозвоночной грыжи диска.
Кроме того, существует еще четыре вида «относительно обязатель-
ных» показаний к операции.
Вид первый. В случае, если в течение 6 месяцев от начала терапевти-
ческого лечения, несмотря на правильные действия врача и старательное
выполнение пациентом всех врачебных предписаний, состояние больного
не изменилось в лучшую сторону или ухудшилось следует признать необ-
ходимость операции.
Вид второй. Оперативное вмешательство необходимо тем пациентам,
у которых, несмотря на проводимое лечение, продолжает нарастать сла-
бость мышц по ходу нервного корешка и когда эта слабость нарастает до-
статочно быстро. В этом случае с операцией лучше не тянуть.
Вид третий. Операция почти наверняка потребуется, если имеется
большая секвестрированная грыжа диска, т. е. в том случае, если от грыжи
оторвался (или почти оторвался) большой кусочек хрящевой ткани. По-
скольку вправить такой кусочек (секвестр) не получится, то в случае силь-
ных болей или неврологических нарушений (например, нарастание слабо-
сти в мышцах ноги или нарушение чувствительности по ходу нерва) его
лучше удалить оперативным путем. Но если неврологических нарушений
пока нет и боли вполне терпимые, то торопиться с операцией не обяза-
тельно — во многих случаях секвестрированные грыжи удается рассосать
с помощью медицинских пиявок, а иногда они даже постепенно усыхают
или рассасываются сами.
Случай из практики
У пациентки на томограмме была обнаружена большая поясничная секвестриро-
ванная грыжа диска IV—SI (размером целых 18 мм!). Но поскольку нарушения чув-
ствительности ног у пациентки почти не было, боли были вполне терпимыми, мы
решили рискнуть и повременить с операцией. Я провел пациентке новокаиновую
блокаду сегмента LV.—SI назначил курс гирудотерапии в сочетании с нестероид-
ными противовоспалительными препаратами.
После курса такого лечения пациентке стало намного лучше. А повторная томо-
грамма показала, что грыжа уменьшилась в размерах с 18 до 2 мм! Причем врачи,
проводившие томографию, были настолько удивлены, что даже засомневались, не
перепутали ли они снимки (хотя перепутать невозможно, поскольку ФИО и год рож-
дения пациента отпечатываются на томографических снимках компьютером в сам
момент съемки). А поскольку состояние пациентки тоже резко улучшилось, нам
удалось обойтись без операции, невзирая на большой размер грыжи.
Вид четвертый. Когда в результате правильного лечения состояние па-
циента улучшается на какое-то время, но потом неизбежно наступает
ухудшение, и так повторяется несколько раз. Если при н ом ухудшение
каждый раз затрагивает один и тот же отдел позвоночника, один нерв, то
рано или поздно все-таки придется думать об операции.
Во всех остальных случаях, с моей точки зрения, операции можно
избежать.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Перечислить в этом разделе все используемые современной медици-

ной восстановительные мероприятия я не смогу, просто не хватит объема
этой книги, поэтому остановлюсь лишь на тех, которые считаю наиболее
полезными.
С моей точки зрения, оптимальным является комплекс из шести про-
цедур: массаж, гирудотерапия (медицинские пиявки), электромиостиму-
ляция, криотерапия, инъекции биостимуляторов (алоэ, стекловидное
тело), лечебная гимнастика. При этом каждая из процедур выполняет
свою особую роль.
Массаж улучшает кровообращение, «размягчает» мышцы, делает их
более пластичными, устраняет мышечные «зажимы», повышает силу
мышц и их работоспособность.
Гирудотерапию и инъекции биостимуляторов используют для раз-
мягчения и рассасывания послеоперационных рубцов, для активизации
процессов заживления тканей.
Электромиостимуляция улучшает проведение нервных импульсов
и способность к сокращению восстанавливающихся мышц.
Криотерапия вызывает мощное усиление кровообращения и за счет
этого ускоряет обмен веществ в зоне воздействия, что, в свою очередь,
способствует восстановлению поврежденных во время операции струк-
тур.
Лечебную гимнастику назначают для укрепления «мышечного кор-
сета» и профилактики рецидивов грыжи. При этом обязательно сочетают
укрепляющие силовые упражнения с упражнениями для растяжения по-
звоночника.
Внимание! Избегайте упражнений, сильно скручивающих позвоноч-
ник. И ни в коем случае не должно быть никакой энергичной, «рывковой»
гимнастики! Все упражнения во время послеоперационного периода
нужно выполнять крайне медленно, осторожно, постепенно увеличивая
объем движений, но не форсируя это увеличение.
При правильном проведении послеоперационных мероприятий боль-
ной встает на ноги в срок от 1 до 4 недель после операции, а через 6 меся-
цев, скорее всего, забывает о мучившем заболевании.
ЧАСТЬ III ХРОНИЧЕСКИЕ БОЛИ В
СПИНЕ И ШЕЕ
(что скрывается за словом «остеохондроз»)
Вопреки рекламным обещаниям некоторых коммерческих клиник ле-
чить хронические многолетние боли в спине невероятно тяжело. Причем
если с хроническими болями в шее и грудном отделе, пусть не всегда
сразу, но удается справиться в большинстве случаев, то лечить застарелые
боли в пояснице — дело крайне неблагодарное. И чем дольше болела по-
ясница у пациента до обращения к врачу, тем труднее будет проходить его
лечение.
Например, мне гораздо проще поставить на ноги больного, которого
принесли ко мне с острейшей болью в спине (если от начала приступа про-
шло не больше 2—3 недель), чем лечить пациента с хроническими болями
в пояснице (если они продолжаются дольше, чем полгода-год).
Вообще не только я, но и многие другие врачи замечали: как ни
странно, чем острее боли в спине, тем быстрее они обычно поддаются ле-
чению. С хроническими болями дело обстоит иначе. Наверняка вы видели
людей, страдающих от хронических болей в спине, которые годами ходят
от врача к врачу, из одной поликлиники в другую. И чаще всего ходят без-
успешно.
Почему так получается, почему лечение не приносит ожидаемого ре-
зультата? В первую очередь потому, что пациентов лечат неправильно, ле-
чат без понимания причин болезни, по одним и тем же устаревшим штам-
пам. Например, как вы уже поняли, в случае острых болей в спине врачи
часто списывают все произошедшие с вольным неприятности на пресло-
вутую «грыжу диска», даже когда ома слишком маленькая и безобидная
или ее нет и в помине. Точно так же в случае хронических болей в спине
или шее все валят на приснопамятный «остеохондроз».
Парадокс заключается в том, что именно остеохондроз имеет
наименьшее отношение к болям в спине, а сами боли обычно бывают вы-
званы совсем другими причинами. И только в том случае, если мы будем
понимать эти причины и правильно работать с ними, нам, возможно,
удастся вылечить пациента.
Далее мы рассмотрим наиболее частые болезни и состояния из тех,
что приводят к хроническим болям в спине и шее. И уверяю вас, вы сами
поймете, что остеохондроз к этим болям чаще всего не имеет никакого
отношения.
Глава 4 Хронический болезненный
спазм мышц спины и шеи
В этой главе мы рассмотрим очень распространенную, но малоизвест-
ную широкой публике (да и врачам тоже) болезнь — хронический болез-
ненный спазм мышц спины или шеи.
Именно хронический спазм (скованность, зажатость, ригидность)
мышц спины приводит к появлению затяжных многолетних болей в спине
или шее чаще всего. Приводит гораздо чаще, чем вы можете себе предста-
вить: более 60% случаев хронических болей в спине и шее вызваны
именно этим состоянием.
Хронический спазм (ригидность) мышц спины — это такое состоя-
ние, при котором мышцы спины утрачивают свою естественную пластич-
ность, не расслабляются до конца даже во время отдыха и все время нахо-
дятся в болезненном напряжении.
Хронический спазм мышц спины способен доставить человеку массу
проблем и даже спровоцировать развитие других заболеваний. Но в совре-
менных медицинских справочниках вы вряд ли найдете такое заболевание
— большинству врачей (и соответственно их пациентам) причины и осо-
бенности хронического спазма (ригидности) мышц спины неизвестны и
непонятны, хотя они лежат, что называется, на поверхности. А потому
больных, невзирая на их многочисленность, либо не лечат вовсе, либо ле-
чат «как бог на душу положит» — без учета причин и особенностей состо-
яния. Мы с вами постараемся устранить этот пробел и поговорим о хро-
ническом спазме мышц спины максимально обстоятельно.

СИМПТОМЫ ХРОНИЧЕСКОГО СПАЗМА МЫШЦ СПИНЫ И ШЕИ

Симптомы хронического спазма мышц спины зависят от того, в каком

отделе спины скованность мышц проявляется в большей степени.
Хронический болезненный спазм шейных мышц часто возникает у
людей «сидячего труда» — у тех, кто много времени проводит за компь-
ютером или письменным столом, целый день занимается бумагами, ведет
бухгалтерию, много пишет, рисует и т. д., и у тех, кто много времени про-
водит за рулем.
От долгого пребывания в одной позе (с фиксированным плечевым по-
ясом) у таких людей со временем появляется характерная осанка: голова
как бы втягивается в плечи, шейные мышцы сжимаются и укорачиваются
(такие скованные мышцы шеи я в шутку называю «мышцы бухгалтера»).
В результате «зажатости» и спазма шейных мышц шея выглядит толще и
короче, а плечи становятся покатыми. Образуется своеобразная сутулость
с постоянным наклоном головы вперед.
Из-за постоянного перенапряжения шейных мышц в сочетании с не-
естественным положением головы многие люди «сидячего труда» ощу-
щают (обычно к вечеру) ломоту и тупую боль в шее и под затылком, у
них появляется тяжесть или ломящие боли в плечах.
По утрам, в первый час-два после пробуждения, таких людей часто
беспокоит ощущение разбитости и нерезкая, но изматывающая боль в шее
(под затылком) или в самом затылке.
Со временем спазм шейных мышц приводит к ухудшению кровотока
в воротниковой зоне, что очень часто сопровождается повышением ар-
териального или черепно-мозгового давления. Могут возникать легкие
головокружения, ощущение «ватности головы» и, реже, приступообраз-
ные головные боли.
При сильной скованности мышц шеи может возникнуть симметрич-
ное онемение обеих рук, которое, как правило, уменьшается после от-
дыха. Иногда из-за сильного спазма шейных мышц больному бывает даже
трудно поднимать руки вертикально вверх над собой.
Если подобная «зажатость» мышц шеи сохраняется на протяжении
длительного времени, это нередко приводит к ухудшению состояния меж-
позвоночных дисков и связок позвоночника, к нарушению кровоснабже-
ния головного мозга, ухудшению памяти, снижению резкости зрения и
другим проблемам.
А иногда скованность шейных мышц усугубляется скованностью и
спазмом мышц грудного отдела позвоночника. Тогда к неприятным
ощущениям в шее могут добавиться тяжесть и спазматическая боль в об-
ласти лопаток, которая часто сопровождается чувством сдавливания в
груди, ломотой или онемением в межлопаточной области.
Все перечисленные симптомы обычно усиливаются от усталости и об-
щего переутомления, если человек вынужден работать сверхурочно и про-
водит за компьютером или бумагами, как теперь часто бывает, 10—15 ча-
сов в день вместо допустимых 7—8 часов.

! Наблюдение
Как правило, на самые поздние вечерние сеансы ко мне на прием
записываются женщины — работницы «сидячего труда»: бухгал-
теры, юристы, экономисты и т. д., т. е. те, кто целый день не
отрываясь сидит за компьютером или бумагами.
Все эти пациентки жалуются на хронические боли в шее и в
области затылка. И всех их бывает довольно сложно лечить, по-
скольку для выздоровления им прежде всего потребовалось бы
ограничить часы работы строгими нормативными рамками. К со-
жалению, в условиях «дикого капитализма» это почти невоз-
можно.
 Поэтому мне приходится давать советы по «минимизации»
вреда от «пересиживания» за компьютером или письменным сто-
лом. В таких случаях я рекомендую хотя бы раз в час делать 5-
минутные перерывы в работе для легкой шейной гимнастики или
самомассажа шеи, а также предлагаю после работы в течение 1
—2 часов поносить специальный вытягивающий шейный воротник,
чтобы снять спазм и устранить перенапряжение мышц шеи.

Кроме прочего, спазм шейных мышц усугубляется в стрессовой ситу-

ации, от банального психологического перенапряжения, если человек не
умеет расслабляться и «отключать мозги» от проблем. У людей, находя-
щихся в нервном напряжении и не умеющих расслабляться, шейные
мышцы зажимаются и «каменеют» точно так же, как у людей сидячего
труда.
И потому самочувствие человека, страдающего от хронического
спазма шейных мышц, может резко ухудшиться, если на его состояние
наложится дополнительная стрессовая ситуация, нервотрепка, ссора или
эмоциональное выяснение отношений с родственниками, коллегами по
работе, «выволочка» со стороны начальника и т. д.
Тогда усилившийся от волнения спазм шейных мышц может спрово-
цировать дополнительное смещение межпозвоночных суставов шейного
отдела позвоночника и приступ острой боли в шее.
Хронический спазм и скованность поясничных мышц чаще возни-
кает у людей, склонных к полноте. Люди нормальной комплекции и худые
люди болеют намного реже.
Хронический спазм и чрезмерное напряжение (гипертонус) пояснич-
ных мышц обычно сопровождается «ломящими» или ноющими болями в
пояснице, сильной скованностью и ломотой в крестце по утрам. Усилива-
ются эти боли к вечеру (особенно от усталости) или после долгого хожде-
ния, но особенно — от стояния на ногах. Как правило, простоять даже
30—40 минут таким больным бывает мучительно: у них появляется силь-
ное чувство тяжести в пояснице, хочется поскорее присесть или прилечь.
Зато после отдыха им сразу становится легче.
При сильной скованности поясничных мышц к перечисленным симп-
томам может добавиться онемение обеих ног или ломота в ногах; чаще
всего ломит ноги ниже колен — в голени, икрах. Иногда ноги «выкручи-
вает» или сводит. Очень часто болят ягодичные мышцы или бедра в
области «галифе». Что характерно, при хроническом спазме поясничных
мышц все перечисленные неприятности часто бывают симметричными:
правая и левая ноги болят в одних и тех же местах и страдают от одних и
тех же неприятных ощущений.
Вообще надо отметить, что жалобы больных с хроническим спазмом
поясничных мышц мало чем отличаются от жалоб больных, страдающих
другими болезнями поясницы, но симметричность болей и внешний
осмотр пациента сразу расставляет все на свои места.
Во время осмотра мышечную скованность поясницы редко спутаешь
с каким-то другим состоянием: спина пациента как будто сделана из очень
жесткой резины, мышцы прожать почти невозможно. Массажисты, как го-
ворится, «ломают пальцы» на таких больных, а эффект от массажа обычно
бывает минимальным: энергичными растираниями даже не всегда удается
добиться усиления кровообращения и покраснения кожи поясницы —
настолько зажаты поясничные мышцы и кровеносные сосуды.
Еще у пациентов с хроническим спазмом поясничных мышц всегда
напряжены мышцы передней поверхности обоих бедер. Этот симптом —
практически гарантированное подтверждение диагноза!
Обнаружить такое напряжение мышц передней поверхности
бедра очень просто. Скажем, если здоровый человек, лежа на жи-
воте, согнет ногу в колене и постарается притянуть пятку к яго-
дице, то это не вызовет у него никаких болезненных ощущений.
В крайнем случае, здоровый человек почувствует некоторое
напряжение по передней поверхности бедра.
Человек, у которого мышцы поясницы находятся в хроническом
спазме и перенапряжении, скорее всего, вообще не сможет (лежа
на животе) подтянуть пятку к ягодице. Или такая попытка вызовет
у него сильные болевые ощущения в мышцах по передней по-
верхности бедра, чувство, что мышцы сейчас оторвутся (за-
метьте, боль будет сильнее ощущаться не в колене, а именно по
передней поверхности бедра). Причем это касается обеих ног:
пятка правой ноги подтягивается к правой ягодице так же тяжело
или болезненно, как левая пятка — к левой ягодице.
Для справки
Схожее напряжение мышц передней поверхности бедра часто
бывает и при поясничной грыже диска, но там напряжение мышц
бедра асимметричное, т. е. одна пятка приводится к ягодице очень
тяжело, с болью, а другая — гораздо легче.
Помимо всего прочего, из-за скованности поясничных мышц у боль-
ных часто снижается гибкость и подвижность всей нижней части спины:
человеку трудно нормально наклоняться, трудно стоя в наклоне достать
до пола руками, трудно завязать шнурки.
В дополнение к перечисленным неприятностям в любой момент (от
неудачного движения, наклона, нагрузки, нервотрепки или даже от слу-
чайного чиха) хронический спазм мышц спины может осложниться: «под
спазмом» может произойти смещение межпозвоночных суставов, или
хронический спазм может перейти в острый. И тогда боли станут гораздо
более сильными (о чем мы говорили в главах 1 и 2).
А если больному совсем уж не повезет, то из-за перечисленных небла-
гоприятных воздействий (от неудачного движения, наклона, от нагрузки,
нервотрепки или от случайного чиха) спазмированные мышцы могут
сильно сдавить межпозвоночный диск, и диск надорвется! В результате
образуется протрузия или грыжа диска со всеми вытекающими послед-
ствиями (см. главу 3).

ПРИЧИНЫ ХРОНИЧЕСКОГО СПАЗМА ПОЯСНИЧНЫХ МЫШЦ

Причины хронического спазма поясничных мышц требуют даже бо-

лее детального рассмотрения, чем симптомы болезни. Мы должны очень
внимательно разобрать те обстоятельства, из-за которых происходит хро-
нический болезненный спазм и скованность мышц поясницы. Приводят к
нему, как правило:
■ непривычная (или чрезмерная) однообразная нагрузка (не более 5%
случаев);
■ повреждение межпозвоночного сустава или диска (примерно 5%
случаев);
■ избыточный вес тела в сочетании с большим животом (более 10%
случаев);
■ длительный стресс или постоянное нервное напряжение (более 40%
случаев).
Попробуем подробно рассмотреть эти причины и разобраться, как
каждая из них влияет на развитие болезни.
Непривычная (или чрезмерная) однообразная нагрузка
Скованность мышц поясничного отдела часто развивается у людей,
которые вынуждены подолгу работать стоя, наклонившись вперед (типич-
ный пример из недалекого прошлого — прачки, стирающие белье в ко-
рыте, и уборщицы). От постоянного нефизиологичного положения (вред-
ного для спины), т. е. от положения в наклоне, мышцы поясницы устают,
перенапрягаются и сковываются, ограничивая подвижность спины, — это
своеобразная защитная реакция мышц на перерегрузку структур пояснич-
ного отдела позвоночника.
Сейчас этот вид хронического спазма поясничных мышц встречается
довольно редко, так как стало довольно мало людей, вынужденных годами
работать сгорбившись, стоя в наклоне. В общей доле случаев хрониче-
ского спазма поясничных мышц такие люди занимают не более 5%. Не-
сколько портят статистику дачники, но, к счастью, за летний сезон они
редко успевают заработать «полноценный» хронический спазм пояснич-
ных мышц — чаще всего дело ограничивается острым спазмом и пояснич-
ным прострелом (см. главу 1).
Повреждение межпозвоночного сустава или диска
Повреждение межпозвоночного сустава или диска (грыжа диска) либо
значительное повреждение самого позвонка тоже вызывает защитную
«сохраняющую» реакцию со стороны мышц поясницы. Чтобы предотвра-
тить дальнейшее разрушение пострадавших структур, мышцы поясницы
сжимаются и блокируют движение в этом отделе.
К сожалению, иногда реакция мышц бывает неадекватной характеру
повреждения, и чрезмерная мышечная скованность наносит организму
даже больший ущерб, чем само повреждение. Однако в большинстве слу-
чаев, повторюсь, это полезная защитная реакция мускулатуры спины.
Кстати говоря, очень часто бывает и обратное развитие заболевания, когда
длительный мышечный спазм сам по себе провоцирует смещение межпо-
звоночных суставов или сдавливание дисков, которого до этого не наблю-
далось, т. е. вначале возникает спазм мышц, и только затем из-за спазма
— все остальные нарушения.
! О хронических повреждениях межпозвоночных суставов см.
главу 7
Избыточный вес тела в сочетании с большим животом
Избыточный вес тела очень часто провоцирует перегрузку пояснич-
ных мышц и нередко приводит к хронической боли в нижней части спины.
Конечно, надо понимать, что отнюдь не каждый полный человек стра-
дает от боли в пояснице. Есть много полных людей, у которых спина
справляется с нагрузкой, и поясница у них не болит. Это происходит по
двум причинам. Во-первых, у некоторых людей спина «крепкая» от при-
роды. Во-вторых, у многих полных людей вес распределяется по телу от-
носительно равномерно — это благоприятное обстоятельство.
Гораздо хуже приходится хрупким «тонкокостным» людям, которые
были от рождения худыми, а потом набрали вес. У таких людей организм
труднее приспосабливается к лишнему весу.
Еще хуже приходится тем людям, у которых увеличение веса со-
провождается ростом живота.
В норме, как вы помните из части I, мышцы живота являются частью
мышечного корсета спины. При значительном увеличении живота мышцы
брюшного пресса растягиваются и слабеют, а поясница, по сути, лишается
поддержки передней части своего мышечного корсета. И вся нагрузка па-
дает напрямую на поясницу. В результате мышцам поясницы прихо-
дится не только держать вес тела, но и противодействовать расту-
щему животу.
 Килограммы, отложенные на животе, гораздо вреднее килограм-
мов, равномерно распределенных по телу. Ведь большой живот
тянет за собой вперед поясничный отдел позвоночника, делая
его изгиб неестественным, т. е. поясничный изгиб, он же лордоз,
становится слишком большим. Поясничные мышцы, вынужден-
ные сопротивляться усилению изгиба поясницы (увеличению
лордоза), «сжимаются» и удерживают спину ценой перенапряже-
ния и боли.
В этом случае перенапряжение поясничных мышц особенно
сильно проявляется во время длительного пребывания на ногах,
при долгой ходьбе или стоянии.
Единственное облегчение перегруженные поясничные мышцы
получают в минуты отдыха (лежа) и во время сна. Но часто та-
кой передышки» поясничным мышцам не хватает, поэтому их
перенапряжение становится хроническим, мышцы «зажима-
ются» день ото дня все больше. Происходит болезненный спазм
поясничных мышц.

Если живот слишком велик, а поясничные мышцы недостаточно

сильны, чтобы удержать правильный изгиб поясницы, к напряжению и
боли в спине может добавиться еще одна неприятность — листез, или
сползание позвонка вперед.
Это очень серьезная неприятность, поскольку при листезе происходит
частичное перекрытие спинномозгового канала, сдавливаются нервные
корешки, усиливаются боли в пояснице. Очень часто при листезе наруша-
ется проведение нервных импульсов от поясницы к ногам, ухудшается
кровоснабжение ног.
Лечить листез крайне сложно. В некоторых случаях может даже по-
требоваться серьезная операция на позвоночнике, чтобы предотвратить
дальнейшее сползание позвонка. Единственная альтернатива — поста-
раться снизить вес тела, остановить рост живота и тем самым разгрузить
поясницу.

Некоторые полные люди, приходящие ко мне на прием, обижа-

ются, когда я говорю им о том, что поясничные проблемы у них
связаны с большим животом.
Возможно, они думают, что я должен «взмахнуть волшебной
палочкой» или что-то там «вправить» в спине, и все проблемы, все
болезни рассосутся сами собой. А когда этого не происходит, когда
выясняется, что для выздоровления придется приложить огром-
ные усилия и изменить образ жизни, бывают крайне раздосадованы
и раздражены. Иногда раздражены настолько, что готовы обсуж-
дать мою «жестокосердечность» с другими пациентами или в
кругу своих знакомых.
 Но я не пытаюсь никого обидеть. Я стараюсь вам помочь, всего
лишь подсказываю, где искать корень проблемы. И тем, кто готов
меня спокойно выслушать, я предлагаю подумать вот над чем:
«Представьте, — говорю я оппоненту, — что я надену на живот
рюкзак весом 20—30 кг, закреплю его на пояснице и буду ходить с
таким рюкзаком, не снимая его, на протяжении длительного вре-
мени, несколько месяцев или лет. Как вы думаете, сколько времени
выдержит такую нагрузку моя поясница? Через какое время она
начнет разламываться от натуги и болеть? И чем 20 кг в рюкзаке
отличаются от лишних 20 кг, отложенных на животе? Разве эти
20 кг дают меньшую нагрузку на поясницу?»
Еще я привожу в пример беременных женщин. Никого не удив-
ляет, если на 8—9-м месяце беременности у женщины «отламыва-
ется» спина и болит поясница — ведь в это время вес тела бере-
менной женщины возрастает на 10—20 кг, а живот сильно увели-
чивается в размере. И поясница с трудом справляется с выросшим
животом и такой вроде бы незначительной прибавкой веса. При-
том что носить выросший живот беременной женщине прихо-
дится всего лишь несколько месяцев. Некоторые полные люди ино-
гда имеют живот не меньших размеров и прибавляют в весе не 15
кг сверх нормы, а гораздо больше. И носят этот вес на животе на
протяжении долгих лет. Так что же удивительного, что у полных
людей, имеющих большой живот, перегружаются мышцы спины и
часто болит поясница?
Как правило, при такой постановке вопроса меня наконец- то
начинают слышать без обиды. А дальше решение остается за па-
циентом — садиться на диету, работать над снижением веса и
«скачивать живот» или оставить все как есть и смириться с бо-
лями в пояснице.
Длительный стресс или постоянное нервное напряжение
Мало кто из нас верит, что болезненный спазм мышц спины и боли в
пояснице могут быть следствием эмоциональных реакций. Между тем, в
этом нет ничего удивительного.
Как почти все скелетные мышцы человеческого организма, мышцы
спины управляются центральной нервной системой. И длительное напря-
жение нервной системы, происходящее при затяжном стрессе, автомати-
чески приводит к хроническому спазму поясничных мышц.
Кроме того, длительное напряжение нервной системы практически
всегда сопровождается активизацией надпочечников и гормональной ре-
акцией. В ответ на нервотрепку надпочечники вбрасывают в кровь боль-
шое количество гормонов стресса — адреналина,
кортизола и др. А гормоны стресса, как известно, сужают кровеносные со-
суды, повышают артериальное давление, усиливают частоту сердечных
сокращений и повышают тонус скелетных мышц (в частности, мышц
спины и поясницы).
Если же нервные потрясения часто повторяются, если человек все
время находится в стрессовом состоянии или имеет чрезмерную склон-
ность к «драматическим переживаниям», то ежедневным выброс гормо-
нов стресса приводит к постоянному гипертонусу мышц спины, и напря-
жение поясничных мышц становится ироническим — происходит их хро-
нический болезненный спазм.
К тому же проблему нередко усугубляет нарушение сна: человек, жи-
вущий в постоянном нервном напряжении, зачастую не может рассла-
биться даже во время отдыха, не может крепко заснуть и полноценно вы-
спаться. Соответственно, мышцы спины у такого человека тоже не отды-
хают и не расслабляются.
Таким образом, можно сказать, что поясница, несомненно, — психо-
соматический орган»; и любая сильная или продолжительная нерво-
трепка может привести к спазму поясничных мышц и к боли и пояснице.
В целом как минимум 50% людей, страдающих от болей в пояснице,
не могут припомнить какого-либо травмирующего физического воздей-
ствия, предшествующего болезни, зато хорошо помнят происходившие
перед началом заболевания неприятные события, | горы, эмоциональные
потрясения и т. д.
Иными словами, огромная часть случаев хронической поясничной
боли, вне всяких сомнений, обусловлена именно психологическими
причинами (или сочетанием психогенных причин с другими пробле-
мами, например, лишним весом и т. д.). Опытным практикующим врачам
хорошо известно, что к постоянной ноющей боли в пояснице часто при-
водят:
■ хроническое раздражение на кого-то (супруга, детей, родствен-
ников и т. д.) или на что-то (например, на шум, издаваемый сосе-
дями);
■ длительная депрессия;
■ интимная фрустрация (сексуальная неудовлетворенность);
■ постоянное беспокойство или страх (в том числе за свое финан-
совое благополучие);
■ нервное напряжение, связанное с неблагоприятной обстанов-
кой на работе или в семье;
■ проживание в постоянной конфликтной или напряженной си-
туации, например, проживание в одной квартире с родственником-
алкоголиком или наркоманом.
При кажущихся различиях любое из описанных эмоциональных со-
стояний может приводить к выбросу гормонов стресса и хроническому
напряжению мышц поясницы со всеми вытекающими последствиями.
Особенно если человек не умеет «выпускать пар» и не умеет расслаб-
ляться.
О психологических аспектах заболеваний спины см. часть XV

ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО МЫШЕЧНОГО СПАЗМА

Обследования при хронической скованности мышц спины проводят

только для того, чтобы исключить какое-то скрытое заболевание, которое
могло бы вызвать схожие симптомы. Нам надо убедиться, что у пациента
нет более серьезной болезни, например, межпозвоночной грыжи диска
большого размера, перелома позвонка, костного туберкулеза или опухоли
позвонка.
Для этого мы должны сделать рентген позвоночника и магнитно- ре-
зонансную томографию. В редких случаях нам может понадобиться ра-
диоизотопное сканирование скелета.
Кроме того, при хронической скованности поясничных мышц хорошо
бы сделать еще и анализы крови, чтобы не прозевать начальную стадию
болезни Бехтерева.

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО МЫШЕЧНОГО СПАЗМА

Лечение хронического мышечного спазма должно быть хорошо про-

думано и просчитано: если мы неправильно определим причину спазма,
мы вряд ли добьемся успеха при его лечении.
Обычно я всегда стремлюсь разобраться в том, что вызвало болезнь.
Если нервное напряжение и стресс, то первым делом советую пациенту
подумать над тем, как ему изменить неблагоприятные жизненные обстоя-
тельства (без этого вряд ли мы добьемся стойких результатов терапии).
И стараюсь убедить человека обратиться к психотерапевту. Или реко-
мендую принимать антидепрессанты и успокаивающие травы и сборы.
Можно также попробовать воспользоваться альтернативными методами
снятия стресса и психологического перенапряжения. В настоящее время
существует много нетрадиционных методик, позволяющих «снять» нерв-
ное напряжение и восстановить душевное равновесие. Из тех методик, о
которых я получил наиболее благоприятные отзывы, выделю телесно-ори-
ентированную психотерапию.
! О телесно-ориентированной психотерапии см. главу 52

При ригидности шейных мышц, вызванной сидячей работой, я сове-

тую каждые 45 минут (как в школе) делать хотя бы 5-минутный перерыв,
во время которого нужно растирать шею кончиками пальцев сверху-вниз
— для улучшения оттока крови. Кроме того, можно покомендовать 2—3
раза в день делать 5-минутные растягивающие упражнения для шеи.
Вдобавок к этому, при запущенных случаях скованности шейных
мышц, полезно после работы на 1—2 часа надевать фиксирующий мяг-
кий шейный воротник. Воротник поможет мышцам шеи хоть немного
расслабиться и отдохнуть.
При ригидности поясничных мышц, вызванной работой в согнутом
положении, я рекомендую либо искать более удобное положение, либо, в
крайнем случае, на время работы надевать поясничный бандаж. Ноше-
ние бандажа все же предпочтительней хронической перегрузки мышц по-
ясницы и опасности заработать грыжу диска.
При перенапряжении поясницы и скованности поясничных мышц, мы
званной избыточным весом и большим животом, необходимо обратиться
к диетологу и отрегулировать режим питания. И, опять-таки, на время
можно воспользоваться поясничным бандажом.
! О правильном питании см. главу 41
При защитном мышечном спазме, возникшем в ответ на смещение
межпозвоночного сустава, оптимальным методом лечения, естественно,
будет мануальная терапия, которую сочетают с постизометрической ре-
лаксацией.
Постизометрическая релаксация проводится при всех видах хрони-
ческого мышечного спазма (ригидности мышц) и практически всегда ока-
зывает положительное действие. К сожалению, если не устранить основ-
ную причину ригидности, положительный эффект от постизометрической
релаксации будет, скорее всего, не долгосрочным.
! О постизометрической релаксации см. главу 39
Хорошо снимает мышечный спазм массаж, но он тоже обычно помо-
гает ненадолго. К тому же его надо делать очень осторожно и мягко —
грубое воздействие может усилить сокращение напряженных мышц
спины и нарушить в них кровообращение, после чего лечение затянется
на еще более долгий срок.
При болезненном спазме мышц спины, осложненном ущемлением
нервного корешка, можно посоветовать провести больному курс иглоре-
флексотерапии или снять боль с помощью новокаиновой блокады.
В тяжелых случаях, при сильной скованности мышц спины и сильных
мышечных болях, принято назначать больным миорелаксанты (препа-
раты, расслабляющие мышцы). Но нужно знать, что миорелаксанты часто
дают парадоксальный эффект и усиливают мышечную боль. Кроме того,
миорелаксанты не всегда хорошо переносятся больными, зачастую вызы-
вают головокружение, заторможенность и снижение общего тонуса орга-
низма.
Хороший эффект при хроническом спазме мышц спины и шеи дает
лечебная гимнастика. Особенно хорошо больным помогают упражне-
ния, направленные на расслабление и вытяжение мышц (растягивающая
гимнастика).
 Молодые люди и не очень полные люди средних лет, у которых ри-
гидность мышц не зашла слишком далеко и у которых нет листеза (съез-
жания позвонка), могут попробовать делать еще и гимнастику для укреп-
ления мышц спины. Хотя надо сказать, что рекомендации, предписываю-
щие при хронической скованности мышц заниматься укрепляющей гим-
настикой, вызывают порой у больных недоумение.
? «Как же так, — возмущалась одна из моих пациенток, — мои мышцы и так
почти как каменные. Зачем же их еще укреплять?»
В ответ мне приходится объяснять пациентам, что постоянная «камен-
ность» их мышц отнюдь не свидетельствует о большой силе. Я привожу в
пример атлетов: даже имея могучую мускулатуру, эти люди не находятся
в состоянии вечного напряжения, а наоборот, прекрасно расслабляются. В
момент отдыха у любого атлета мышцы становятся мягкими и пластич-
ными, без желваков и напряженных участков. Именно к такому результату
и нужно стремиться пациенту с мышечной ригидностью, «закачивая»
спину и прорабатывая мышцы с помощью динамических и статических
укрепляющих упражнений.
При этом необходимо понять и принять как неизбежность, что и пер-
вые 2—4 недели силовых занятий состояние больного почти и наверняка
будет ухудшаться. Ведь поначалу гимнастика «растревожит» застоявши-
еся и зажатые мышцы и в какой-то мере увеличит и перегрузку. Но затем,
к исходу 3—4-й недели занятий, больной и первые начнет испытывать об-
легчение.
И если пациент не бросит работу над собой раньше этого времени, то
дальше все пойдет как по маслу: мышцы станут крепче и начнут легче
справляться с повседневной нагрузкой. Но в то же время окрепшие
мышцы заметно размягчатся и будут легче расслабляться во время от-
дыха. Улучшится кровообращение в мышцах спины, и в спине появится
давно забытая легкость и гибкость. К тому же подтянется тело и станет
лучше фигура. Скорее всего, несколько снизится вес тела.
! О лечебной гимнастике см. часть XIV
Снизив подобный образом вес тела и укрепив мышцы спины, вы
устраните одну из главных причин хронической мышечной скованности и
добьетесь коренного перелома в борьбе за свое здоровье.

Глава 5 Болезнь Шейермана (кифоз,

сутулость, юношеский
остеохондроз)
Корни большинства проблем, связанных с позвоночником, уходят в
нашу молодость, а с возрастом они лишь усугубляются и проявляют себя
все заметнее. Наиболее наглядно это можно продемонстрировать на при-
мере болезни Шейермана.
Болезнь Шейермана (юношеский остеохондроз, кифоз, сутулость)
— очень распространенное заболевание, второе по частоте из всех хрони-
ческих заболеваний спины. Болезнью Шейермана в тяжелой форме болеет
5% населения, а в легкой форме — практически каждый пятый житель
планеты!
И при этом болезнь Шейермана мало изучена. Начиная 15 лет назад
заниматься изучением болезни Шейермана, я столкнулся г явной нехват-
кой литературы об этой болезни, что казалось довольно странным, учиты-
вая ее распространенность. И до сих пор в медицинских справочниках
этой болезни редко посвящается более 3—5 страниц. В Интернете ситуа-
ция еще более плачевная — кое-какая информация о болезни Шейермана
проскакивает, но этаинформация очень противоречивая, а чаще всего про-
сто идиотская! Люди, которые пишут о болезни Шейермана, часто совсем
не понимают принципов ее появления и развития! И даже путают гипер-
кифоз (болезнь Шейермана) со сколиозом!
Еще более странно, что механизм развития болезни Шейермана прак-
тически непонятен большинству врачей, и даже те специалисты, которые
знают о ней, чаще всего плохо представляют, как эту болезнь лечить.
Считаю, что нам необходимо восполнить этот пробел. Далее я по-
дробно расскажу о причинах, развитии, симптомах и лечении болезни
Шейермана.

ПРИЧИНЫ БОЛЕЗНИ ШЕЙЕРМАНА

Сутулость может возникнуть по целому ряду причин: из-за перене-

сенного в детстве тяжелого рахита; из-за серьезных хронических заболе-
ваний, вызывающих ослабление организма ребенка; из-за врожденной
слабости мышц спины; из-за рефлекторного напряжения грудных мышц;
из-за длительного согнутого положения туловища (за станком, за пись-
менным столом и т. д.).
Но чаще всего сутулость впервые проявляется в подростковом воз-
расте, в период активного роста, т. е. в 11—15 лет. И больше всего шансов
«заполучить» сутулость и болезнь Шейермана имеют подростки, которые
в период роста подросли больше других, т. е. люди, «вытянувшиеся» до
высокого роста, болеют болезнью Шейермана несколько чаще людей не-
высокого и среднего роста.
Кроме того, больше других подвержены подростковой сутулости суб-
тильные и «тонкокостные» подростки, не имеющие крепкого мышечного
корсета и не получившие по наследству широких прочных костей. Есте-
ственно, что в группе риска находятся также дети и подростки, ведущие
малоактивный образ жизни, которые физической активности предпочи-
тают сидение за книгами или компьютером, а еще дети и подростки, «за-
жатые» эмоционально, склонные погрустить; подростки, которых часто
«тюкают» дома или в школе; подростки, на которых с ранних лет взвали-
вают слишком много обязательств.
! Это интересно
Дети, подростки и молодые люди обоего пола, живущие в благополуч-
ных семьях, но «под надзором» чересчур властных или склонных к чрез-
мерному контролю родителей, сутулятся особенно часто. Такие роди-
тели, сами того не понимая, оказывают на психику ребенка постоянное
давление своими требованиями, претензиями или завышенными ожида-
ниями. «будь таким-то... Добейся того-то... Ты должен стать... Ты дол-
жен учиться на одни пятерки... В нашей семье все имеют высшее обра-
зование (все профессора, академики, гении — нужное подчеркнуть)... Мой
ребенок просто обязан...»
В общем, сплошные «должен, обязан, будь, добейся и т. д.». Далеко не
каждый человек, и тем более ребенок, способен безболезненно жить под
таким прессингом и соответствовать чрезмерным ожиданиям родите-
лей. А если ребенок к тому же изначально обладает повышенной ответ-
ственностью, не способен «взбрыкнуть», то он постоянно живет в ко-
лоссальном стрессовом напряжении.
В ответ на напряжение и отрицательные эмоции ребенок рефлек-
торно, в силу врожденного поведенческого инстинкта, принимает так
называемую пассивно-оборонительную позу. Пассивно-оборонительная
поза характеризуется опущенными плечами, опущенной головой, сутулой
спиной. При частом повторении такая поза может стать (и часто ста-
новится) привычной, прочно закрепленной в стереотипе осанки.
«Осанка выражает состояние души», — любил повторять генерал
русской армии Густав Маннергейм. Многие психоэмоциональные заболе-
вания и неврозы напрямую связаны с нарушением осанки. «Хотите иметь
сгорбленного больного ребенка — почаще ругайте и наказывайте его, по-
чаще заставляйте ребенка делать то, что ему не нравится. Хотите вы-
растить ребенка здоровым и красивым — почаще хвалите его и лелейте
его, словно самый редкий и прекрасный цветок» — так говорит психолог
Павел Палей.

РАЗВИТИЕ БОЛЕЗНИ ШЕЙЕРМАНА

Причины, по которым болезнь Шейермана проявляется именно н пе-

риод роста, очевидны. В это время скелет подростка начинает расти осо-
бенно быстро. Позвоночник тоже стремительно вытягивается, «удлиня-
ется». Однако мышцы спины не успевают подрастать и укрепляться с той
же скоростью, с какой вырастает в длину позвоночник.
 В результате мышцы спины оказываются как бы растянутыми вдоль
вытянувшегося позвоночника. Из-за того, что мышцы растянулись вдоль
позвоночника, они труднее сокращаются и хуже выполняют свою поддер-
живающую функцию (функцию удержания позвоночника). Иными сло-
вами, мышцы спины, будучи растянутыми и ослабленными, плохо держат
осанку. Особенно сильно растягиваются и слабеют мышцы грудного от-
дела позвоночника (мышцы середины спины), межлопаточные мышцы.
Как следствие, ребенку трудно подолгу стоять и сидеть ровно. Мышцы
грудного отдела спины у такого ребенка быстро устают, он начинает су-
тулиться.
Из-за сутулости мышцы грудного отдела позвоночника растягива-
ются еще больше, можно сказать, что они частично атрофируются. В
наиболее тяжелых случаях мышцы грудного отдела спины почти совсем
не держат спину.
А оставшиеся без поддержки мышц позвонки грудного отдела позво-
ночника (при ношении тяжестей, прыжках, стоянии, долгой ходьбе и даже
при долгом сидении) подвергаются повышенному давлению и сплющива-
ются спереди, что приводит к еще большей сутулости.

Как вы понимаете, из-за сутулости оказывается нарушенным статиче-

ское равновесие тела. Но поскольку нарушения равновесия наш организм
старается не допустить ни при каких обстоятельствах, он компенсирует
сутулость (т. е. увеличение грудного кифоза) контрусилением пояснич-
ного изгиба (лордоза) и сокращением поясничных мышц (Рис. 16).
Иногда такое «компенсаторное» сокращение поясничных мышц вы-
зывает у подростка чувство тяжести в пояснице при малейшей вертикаль-
ной нагрузке — ходьбе, беге, стоянии. Кроме того, со временем спазм по-
ясничных мышц может ухудшить отток крови от нижних конечностей и
вызвать нарушение кровообращения ног.
Течение болезни у ряда больных может осложняться смещениями
межпозвоночных суставов в разных отделах позвоночника, что иногда
приводит к заметному ухудшению самочувствия (но такие смещения, к
счастью, происходят не у каждого заболевшего).
И, наконец, в самом худшем случае деформация грудного отдела по-
звоночника приводит к горбатости, возникает «сжатость» грудной клетки
и уменьшение дыхательной емкости грудной клетки (объема легких), что
способствует развитию частых бронхолегочных заболеваний. Но, повто-
рюсь, до такого плачевного состояния доходит крайне редко — лишь у
одного больного из 10. Поэтому давайте теперь вернемся немного назад и
посмотрим, что происходит с позвонками у обычного больного.
Как известно, состояние костей (их плотность) зависит от активности
кровоснабжения, а в области позвоночника роль своеобразной помпы для
прокачки крови выполняют мышцы спины. И силу того, что при болезни
Шейермана «прокачка» крови мышцами середины спины резко снижа-
ется, ухудшается кровоснабжение позвонков и они становятся менее проч-
ными, легко «продавливаются».
Именно при болезни Шейермана образуются грыжи Шморля (о кото-
рых мы говорили в главе 3), иногда единичные, а иногда множественные.
Кроме того, как вы уже знаете, при запущенной болезни Шейермана по-
звонки сплющиваются спереди и приобретают т ипичную клиновидную
форму, благодаря чему болезнь легко распознается на рентгеновском
снимке, сделанном сбоку (рис. 17).
 Теперь давайте немного отвлечемся и попробуем разгадать загадку.
Одно из медицинских названий болезни Шейермана — юношеский осте-
охондроз позвоночника. Странно, что имели в виду уважаемые профес-
сора, выбрав термин «остеохондроз», подразумевающий изменение хря-
щевой ткани межпозвоночных дисков, если, пожалуй, единственное, что
не повреждается в позвоночнике при болезни Шейермана, — это как раз
межпозвоночные диски! Они остаются настолько прочными, что «умуд-
ряются» продавливать позвонок, т. е. оказываются прочнее кости!
Как видим, использование термина «остеохондроз» совершенно не-
правомерно в данном случае. Однако это далеко не первый и не последний
в медицине случай, когда используются названия, неверно отражающие
суть болезни.

СИМПТОМЫ БОЛЕЗНИ ШЕЙЕРМАНА

Первым, самым ранним симптомом болезни Шейермана является чув-

ство тяжести, усталости в спине. Причем нередко жалобы ребенка на уста-
лость воспринимаются родителями как признак лени и игнорируются. А
ребенку на самом деле трудно долго стоять или сидеть ровно, ему хочется
прилечь, чтобы разгрузить уставшие мышцы спины.
По мере прогрессирования болезни нередко появляются незначитель-
ные боли в спине — «боли усталости». Эти боли редко становятся интен-
сивными, поэтому обращение к врачу, как правило, откладывается.
Поначалу «боли усталости» исчезают после короткого отдыха. Од-
нако со временем отдых перестает приносить заметное облегчение и чув-
ство «тяжести» беспокоит ребенка даже после сна. В дальнейшем стано-
вится заметной характерная внешняя особенность: сутулость, которая все
больше и больше усугубляется.
Наличие сутулости (кифоза) проверяется у стены. Если стоя при-
жаться к стене спиной и прижать к стене пятки и ягодицы, то
стройный ребенок может легко, не отрывая от стены пяток и яго-
диц, одновременно касаться стены средним (грудным) отделом
позвоночника (он находится между лопатками) и затылком, суту-
лому ребенку, болеющему болезнью Шейермана, придется при-
ложить некоторое усилие, чтобы в этом положении прижать к
стене затылок. Кроме того, при сутулости часто бросаются в
глаза опущенные плечи ребенка и выпяченный или несколько от-
висший живот.
Постепенно появляется ограничение подвижности в грудном отделе
позвоночника и укорочение поясничных мышц. Если из-за, укорочения и
спазма поясничных мышц ухудшается прохождение крови в нижние ко-
нечности, то после нагрузок или при перемене погоды ноги подростка
начинает «крутить». Особенно сильно ноги «крутит» по ночам.
Иногда происходят болезненные спазмы мышц поясничной области и
смещение позвонков грудного отдела позвоночника, что может приводить
к приступам ощутимых болей в этих участках спины.
Пик болезни приходится на 16—20-летний возраст, после чего, как ни
странно, у многих болеющих состояние несколько улучшается: ведь фор-
мирование скелета к этому возрасту в основном уже завершается, и орга-
низм приспосабливается к неправильной осанке.
Относительно благополучный период продолжается лет 10—15, но
примерно с 35-летнего возраста, если не принимать никаких мер, самочув-
ствие вновь потихоньку ухудшается. Ведь в этом возрасте иссякает при-
родный запас прочности, а поддержанием хорошей физической формы
большинство 30—35-летних людей не занимаются.
Без должного лечения перепады самочувствия — то улучшение, то
ухудшение состояния — сопровождают пациента всю жизнь, но одно
остается неизменным — сутулость и ощущение постоянной усталости в
спине и ногах. В пожилом возрасте может добавиться нарушение крово-
обращения нижних конечностей, которое проявляется снижением чув-
ствительности ног, затруднением при ходьбе; моги постоянно холодные
— кровь с трудом проходит до кончиков пальцев. Кожа ног становится
сухой, шершавой, иногда на ногах образуются трофические язвы. Но, к
счастью, до такого доходит не очень часто, лишь в крайне запущенных
случаях.

ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНИ ШЕЙЕРМАНА

В типичных случаях клиника болезни настолько характерна, что уточ-

нение диагноза не представляет никаких затруднений — достаточно рент-
генограммы грудного отдела позвоночника. На рентгенограмме грамот-
ный врач без труда распознает грыжи Шморля и клиновидные деформа-
ции позвонков грудного отдела позвоночника.
Остальные обследования проводят при каких-то сомнениях, напри-
мер, когда болезнь Шейермана сопровождается нетипично сильными бо-
лями. Тогда может потребоваться проведение магнитно-резонансной то-
мографии и анализов крови для исключения другой сопутствующей пато-
логии позвоночника.
Кстати, родителям мальчиков будет полезно узнать, что обнаружение
на рентгенограмме позвоночника клиновидной деформации 2—3 позвон-
ков или наличие нескольких грыж Шморля может служить основанием
для освобождения от воинской обязанности.
 ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ ШЕЙЕРМАНА

Классическое лечение болезни Шейермана по медицинским учебни-

кам выглядит довольно странно, если учитывать развитие заболевания.
Так, например, принято назначать таким больным хондропротекторы —
препараты для лечения хрящевой ткани. Логика таких назначений совер-
шенно необъяснима, ведь как раз хрящи при болезни Шейермана практи-
чески не повреждаются!
Часто назначается физиотерапия — обычно с целью снять боль или
улучшить кровообращение, что, конечно, является важной, но второсте-
пенной задачей.
Гимнастика, которая рекомендуется большинством учебников и «ко-
чует» из книги в книгу, чудовищно неграмотна! — ведь она в основном
состоит из растягивающих упражнений. И это вдвойне удивительно, ведь
при болезни Шейермана мышцы и так уже пере- растянуты и ослаблены в
среднем отделе спины.
Но больше всего меня поражает совет многих авторов постоянно но-
сить корсет для исправления осанки. Безусловно, пока больной носит кор-
сет, создается видимость улучшения. Но мышцы под корсетом отвыкают
от нагрузки, и спустя некоторое время после снятия корсета осанка еще
больше ухудшается. Все это довольно грустно, учитывая, что подобное
лечение болезни практикуется большинством государственных медицин-
ских учреждений.
Но гораздо хуже обстоит дело при лечении болезни Шейермана но
многих коммерческих медицинских центрах. Даже поставив правильный
диагноз (что происходит далеко не всегда!), врачи платных центров стре-
мятся назначить больному самое «коммерчески обоснованное» лечение —
проводится большое количество процедур, назначаются «лучшие, новей-
шие» лекарства. Все это, конечно, производит нужное впечатление на па-
циента, но совершенно не способствует его выздоровлению.
Между тем справиться с проявлениями болезни Шейермана (или су-
щественно уменьшить их) на самом деле не так уж сложно. Нужно нить
продумывать каждый шаг и действовать последовательно, но при этом по-
нимать, что наскоком такой недостаток устранить невозможно и волшеб-
ных сиюминутных методов лечения, к сожалению, не существует.
И все же при достаточной целеустремленности, действуя грамотно, с
учетом причин болезни, практически всегда удается добиться значитель-
ных положительных результатов.
Итак, с чего же начинать? Если речь идет о ребенке, необходимо по-
добрать ему правильную мебель для выполнения домашних заданий и игр
(или работы) на компьютере. Не ошибиться в выборе i гула или компью-
терного кресла поможет «правило угла»: у сидящего человека голень и
бедро должны образовывать прямой угол. Как взрослому, так и ребенку
не помешает рабочее кресло со специальной выпуклой спинкой, которое
мешает спине сутулиться. Еще одно правило: вне зависимости от типа
стула (кресла) ноги должны упираться на пол, а не болтаться или быть
убранными под стул (кресло).
Вообще, учитывая, что в школе ребенок поневоле вынужден подолгу
сидеть (за партой), постарайтесь устроить так, чтобы дома ребенок почаще
отдыхал от сидячего положения. Можно даже разрешить ему готовить
уроки лежа или полулежа.
Около трети жизни мы проводим во сне. Поэтому очень важно пра-
вильно подобрать матрас для кровати или дивана. Матрас должен быть
достаточно плотным и ровным (слишком мягкий, и уж тем более продав-
ленный матрас категорически не подходят для ребенка, болеющего болез-
нью Шейермана).
Однако помните, что рекомендации, предписывающие спать на досках
или деревянном щите, уже устарели. Конечно, если не проводить нормаль-
ного лечения, не остается ничего другого, как только придумывать подоб-
ные экзекуции, но проблемы они не решат. Что действительно может по-
мочь — это правильно подобранная лечебная гимнастика.
Лечебная гимнастика является главным, важнейшим и самым необ-
ходимым методом лечения: она обеспечивает 80% успеха в терапии бо-
лезни Шейермана.
В первую очередь, как вы понимаете, нужно укрепить мышцы сере-
дины спины (грудного отдела позвоночника).
В гораздо меньшей степени при болезни Шейермана укрепляют
мышцы шеи и поясницы. Но зато надо обязательно уделить внимание яго-
дичным мышцам, которые почти всегда ослаблены у таких пациентов. За-
мечено: чем сильнее ягодичные мышцы, тем легче человеку держать пра-
вильную осанку.
Укрепляющие упражнения необходимо делать при болезни Шейер-
мана как минимум по 40 минут, строго через день или хотя бы 3 раза в
неделю. Ежедневно делать такие упражнения не нужно, иначе мышцы не
будут успевать отдыхать и восстанавливаться. Но и реже 3 раз в неделю
делать их практически бессмысленно, тогда мышцы не смогут укрепиться
должным образом.
Помимо укрепляющих упражнений, 10—15 минут в день необходимо
посвятить упражнениям на растяжение поясничных мышц, чтобы умень-
шить их спазм и напряжение.
Минимального результата от гимнастики можно ожидать не раньше
чем через 2—3 месяца, а для достижения стойкого эффекта необходимо
заниматься хотя бы полгода-год, после чего можно уменьшить продолжи-
тельность занятий до 30 минут (3 раза в неделю).
Конечно, это усредненная примерная схема занятий. На самом деле
любое лечение (а гимнастика — это тоже лечение!) должен назначать и
расписывать врач с учетом стадии болезни и состояния пациента. Мне во-
обще хотелось бы предостеречь любого потенциального пациента от са-
модеятельности даже в области гимнастики: гимнастикой тоже можно
навредить себе, если выполнять ее неправильно и не к месту. И хотя я со-
брал в этой книге упражнения, которые считаю крайне полезными при бо-
лезнях спины и при болезни Шейермана, прежде чем начать их делать,
посоветуйтесь с лечащим врачом. Он может иметь обоснованные возра-
жения, особенно если существуют какие-то противопоказания для гимна-
стики, связанные с состоянием вашего организма.
! О лечебной гимнастике см. часть XIV
Однако для тех, кто не имеет возможности посоветоваться с врачом, в
завершение скажу два слова о том, какую гимнастику ни в коем случае
нельзя делать при болезни Шейермана.
Человеку, который хочет исправить свою осанку, я категорически за-
прещаю делать упражнения, направленные на укрепление и «накачку»
мышц груди. Ведь, будучи сильно «накачанными», грудные мышцы тянут
вперед плечи, чем еще больше усугубляют сутулость.
В свое время, когда мне было 18 лет, я тоже заметно сутулился. Из-за
сутулости создавалось обманчивое впечатление, что у меня недостаточно
развиты грудные мышцы, поэтому мой спортивный тренер постоянно тре-
бовал: «качай грудь». Я так и делал. В результате мои плечи все сильнее
стягивались вперед, я еще больше сутулился, а грудь «западала» — из-за
чего грудные мышцы визуально становились все меньше, т. е. чем больше
я тренировал грудные мышцы, тем хуже они выглядели.
Только со временем я понял ошибку и стал делать прямо противопо-
ложное: оставил в покое грудные мышцы и стал укреплять межлопаточ-
ные мышцы, мышцы середины спины. Примерно через полгода осанка за-
метно улучшилась, а грудь развернулась. Тогда и выяснилось, что мои
грудные мышцы все это время были достаточно развиты. Просто раньше,
на фоне «впавшей» груди, они ужимались и казались меньше, чем есть.
Самое любопытное, что ошибки, подобные вышеописанной ошибке
моего тренера, и по сей день делает примерно половина тренеров или ин-
структоров по физкультуре.
Вторая распространенная ошибка спортивных учителей заключается
в том, что они нередко рекомендуют сутулым людям различные упражне-
ния с отягощениями: гирями, штангами и т. д. Но так как при болезни
Шейермана мышцы не держат спину, почти вся нагрузка падает непосред-
ственно на грудные позвонки. Результат — усиление деформации позвон-
ков, их сплющенность и множественные грыжи Шморля.
Внимание! При болезни Шейермана все упражнения, выполняе-
мые с отягощениями (больше 10 кг), можно делать только лежа.
Массаж спины при болезни Шейермана применяется для восстанов-
ления кровообращения в мышцах и особенно полезен в сочетании с гим-
настикой. В этом случае массаж ускоряет восстановительно-обменные
процессы в мышцах после упражнений, а кроме того, повышает тонус
мышц и их силу. Многие пациенты после сеанса массажа отмечают, что
они могут стоять ровнее и и м легче держать спину.
Конечно, нужно понимать, что одним массажем результата не до-
биться, а кроме того, при болезни Шейермана массаж желательно делать
регулярно, хотя бы 2—3 курса в год по 8—10 сеансов.
В силу относительной дороговизны процедуры не каждый может себе это
позволить. Поэтому и выходит, что лучше гимнастики может быть только
гимнастика, а массаж — лишь оптимальное дополнение к ней.
Постизометрическая релаксация при болезни Шейермана требу-
ется в тех случаях, когда имеется спазм и укорочение поясничных мышц.
Нет другого метода, который мог бы лучше растянуть и расслабить
мышцы поясницы. Поэтому постизометрическая релаксация необходима
чуть ли не половине пациентов, причем некоторым из них требуется до-
статочно большое количество подобных процедур — от 6 до 8 сеансов,
проводимых 2 раза в год.
Мануальная терапия при болезни Шейермана, наоборот, использу-
ется минимально и только тогда, когда имеются смещения межпозвоноч-
ных суставов в каких-то конкретных отделах и когда пациент в дальней-
шем готов делать гимнастику. В противном случае состояние больного
может со временем даже ухудшиться — мануальные манипуляции, про-
водимые подобным больным слишком активно, при ослабленных мышцах
и связках могут вызвать дальнейшее «разбалтывание» позвоночника.
Вспоминаю такой грустный пример. Как-то на приеме у меня оказался
молодой человек, побывавший на лечении в одном из коммерческих цен-
тров. Он обратился туда с жалобами на умеренные боли в грудном отделе
позвоночника, и врачи центра сразу взялись за дело: провели 6 сеансов
мануальной терапии, не назначив ни гимнастики, ни массажа. Поэтому,
хотя сначала состояние пациента ненадолго улучшилось, спустя месяц
боли возобновились и стали даже сильнее. Молодой человек вновь обра-
тился в тот же центр — и все повторилось заново. В общей сложности
пациенту успели провести 25 сеансов (!) мануальной терапии за полгода.
Результат получился невеселый: позвоночник молодого человека напоми-
нал связку шарниров: казалось, что он мог сгибаться как угодно в любых
направлениях, но совершенно не мог фиксировать и удерживать положе-
ние: спина уставала и начинала болеть практически сразу.
В итоге там, где на своевременное лечение ушло бы 3—4 месяца, нам
пришлось работать дополнительно еще почти год, и потребовался колос-
сальный труд самого пациента, чтобы все-таки исправить ситуацию.
Чтобы не допускать похожих ошибок, сам я на протяжении вот уже 5
лет провожу с пациентами предварительную беседу еще до назначения
мануальной терапии: я должен быть уверен, что после проведения мной
мануальных манипуляций больной будет выполнять рекомендации по ле-
чебной гимнастике. В противном случае ответственность за неуспех лече-
ния лежит не только на отказавшемся от роботы пациенте, но и на мне
тоже.
Лекарственные препараты при болезни Шейермана в большинстве слу-
чаев не нужны. Только тогда, когда разрушение позвонков пило уж слиш-
ком далеко и есть вероятность дальнейшего ухудшения состояния костей
позвоночника, я все-таки рекомендую пациентам лекарственные средства
для укрепления скелета. Это могут ныть или препараты с витамином D,
или миакальцик в сочетании с кальцием либо другие препараты для укреп-
ления костей. Однако надо иметь в виду, что большинство подобных ле-
карств предназначено только для пациентов старше 18 лет. Младшим па-
циентам можно предложить «ненавистный» им рыбий жир (он сейчас вы-
пускается не только в жидком виде, но и в капсулах: принимать их гораздо
проще и приятнее).
Другие методы лечения при болезни Шейермана, с моей точки зре-
ния, абсолютно не актуальны и являются напрасной тратой примени и де-
нег. Да и вообще, как уже говорилось, на 80% залог успеха при этом забо-
левании — правильно подобранная лечебная гимнастика, не требующая
финансовых затрат и сложных специальных приспособлений. Так что, как
ни банально это звучит, в данном случае здоровье пациента — дело рук
самого пациента.

Глава 6 Мышечная вялость (мышечный

гипотонус)
Говоря о болезни Шейермана, мы рассматривали i ((стояние, когда то-
нус мышц снижен только в одном (грудном) отделе позвоночника. Но бы-
вают люди (их не очень много), у которых снижен тонус и сила практиче-
ски всех мышц тела. В болыпинстве случаев подобных больных (а это
чаще всего женщины) можно узнать по замедленности, некоторой «вяло-
сти» движений, по ипохондричности характера и вечной усталости: созда-
ется впечатление, что человек устал, едва встав утром с постели.
Очень часто к таким людям относятся как к вечным нытикам и симу-
лянтам — и относятся так необоснованно: они и в самом деле больны, и
справиться с болезнью без посторонней помощи чаще всего не в состоя-
нии. К сожалению, наша медицина от подобных пациентов отмахивается,
не воспринимая их всерьез, и больные (а это около 15% всех женщин в
возрасте старше 30 лет и примерно 5% мужчин) предоставлены самим
себе и своей болезни. Именно поэтому тема мышечной вялости представ-
ляется мне весьма актуальной.
 ПРИЧИНЫ И РАЗВИТИЕ МЫШЕЧНОЙ ВЯЛОСТИ

В силу того, что современная медицина не воспринимает общую мы-

шечную вялость как заболевание, никаких исследований этого состояния
не проводилось. Оно даже не выделяется специалистами как болезнь, а
соответственно нигде не рассматривается и не исследуется. Поэтому мой
взгляд на причины общего мышечного гипотонуса, к сожалению, не под-
твержден данными научных изысканий, а основан только на наблюдениях
за пациентами. Но их было достаточно много, так что некоторые выводы
сделать я могу.
Во-первых, развивается это состояние чаще всего у женщин неплот-
ного телосложения, скорее худых (хотя бывает и у полных людей тоже), и
развивается именно у тех, кто в молодости пренебрегал физкультурой, а с
годами продолжает вести малоактивный образ жизни. В результате
мышцы тела остаются совершенно «невостребованными» и атрофиру-
ются.
Во-вторых, мышечная вялость зачастую развивается у людей, склон-
ных к затяжным депрессиям и хандре.
Кроме того, мышечный гипотонус нередко бывает обусловлен гене-
тически. Например, среди людей, страдающих наследственным синдро-
мом гипермобильности суставов (синдром Элерса—Данлоса, синдром
Марфана), мышечная вялость встречается очень часто.
И наконец, главным фактором, влияющим на развитие болезни, судя
по всему, является изменение уровня определенных гормонов в крови.
Речь, видимо, может идти о снижении количества тестостерона. Тестосте-
рон, или мужской половой гормон, присутствует в организме и у мужчин,
и у женщин. Он отвечает во многом как раз за состояние мышц и здоровую
«агрессивность», активность человека.
Так, именно высоким количеством тестостерона объясняется большая
физическая сила мужчин, меньшая, чем у женщин, гибкость их связок (а
чрезмерная гибкость связок отнюдь не является полезным качеством) и
большая двигательная активность, динамичность представителей силь-
ного пола. Я, конечно, не имею в виду всех мужчин, а рассматриваю лишь
природные, изначальные качества, заложенные эволюцией, которые, к со-
жалению, в последние годы некоторыми мужчинами все явственнее утра-
чиваются.
У женщин, как уже упоминалось, тоже присутствует в крови тестосте-
рон. Но его количество у разных женщин совсем не одинаково, и чем оно
ниже, тем слабее и менее физически активна представительница прекрас-
ного пола. Видимо, именно снижением количества тестостерона в орга-
низме в период климакса объясняется существенное ухудшение состояния
у таких женщин после наступления менопаузы.
Еще хуже обстоит дело тогда, когда менопауза вызвана искусственно,
например, в результате удаления матки и яичников. Если «стандартный»
климакс начинается постепенно, и слишком резкого перепада в гормо-
нальном состоянии обычно не происходит, то после подобных гинеколо-
гических операций гормональный фон меняется сразу, одномоментно, а
это очень большой стресс для oрганизма. Такой стресс ухудшает и так уже
далеко не идеальное самочувствие женщины.
Общий мышечный гипотонус у мужчин развивается по схожим при-
чинам. Но примерно в 3 раза реже — все-таки уровень тестостерона у
мужчин изначально выше. Да и спортом они занимаются все же несколько
чаще женщин. Хотя, безусловно, в наше время малоактивные мужчины —
явление довольно распространенное. Усугубляет проблему индивидуаль-
ный автотранспорт — и спортом не занимаемся, и пешком ходить почти
перестали. Так что соотношение больных мужчин и женщин будет, ви-
димо, потихоньку выpавниваться.

СИМПТОМЫ МЫШЕЧНОЙ ВЯЛОСТИ

Симптомы заболевания обусловлены именно снижением силы и вы-

носливости мышц. Как я упомянул в начале главы, главные проявления
болезни — это постоянная усталость и чрезмерная утомляемость, а также
частые ноющие боли, возникающие то тут, то там: сегодня болит пояс-
ница, завтра может заболеть шея, послезавтра — нога, рука и т. д. Все за-
висит от того, какая группа мышц и сухожилий накануне больше напряг-
лась и переутомилась.
Изредка периоды умеренно плохого самочувствия сменяются перио-
дами относительного благополучия. Например, на фоне приятных собы-
тий и эмоциональных подъемов (которые, впрочем, бывают у этих боль-
ных крайне редко), при смене обстановки и после полноценного отдыха.
При внешнем осмотре больных в первую очередь бросается в глаза
вялость, «провисание» мышц. Даже при попытке их напрячь мышцы со-
вершенно не держат нагрузку, моментально устают и самопроизвольно
расслабляются. На ощупь мышцы мягкие, как тесто.
Обычно такие больные гипермобильны, т. е. легко гнутся в разные
стороны. Кожа чаще всего дряблая и бледная, но при малейшем раздраже-
нии, например от трения, легко и ярко краснеет. Кроме того, кожа у боль-
ных бывает временами чересчур влажной, а в период эмоциональных пе-
регрузок их «прошибает» холодный пот. Но что досаждает таким людям,
пожалуй, больше всего — это вечно холодные ладони и подошвы стоп и
вообще «мерзлявость».
Из-за отсутствия мышечного корсета у этих больных часто поврежда-
ется спина и развивается острый приступ по «классическим» причинам:
происходит острый мышечный спазм, смещение межпозвоночного су-
става или грыжа межпозвоночного диска.
 ЛЕЧЕНИЕ МЫШЕЧНОЙ ВЯЛОСТИ

Болезненные приступы у больных мышечной вялостью, как ни

странно, обычно легко устраняются и так же легко возникают вновь. Про-
должается все это на протяжении многих лет, годами человек посещает то
одного врача, то другого — до тех пор, пока не найдется кто-то способный
убедить больного заняться укрепляющей лечебной гимнастикой —
единственным методом лечения, способным одолеть его болезнь. Рискую
надоесть читателям банальными утверждениями о необходимости физи-
ческих упражнений, но в данном случае, как говорится, альтернативы гим-
настике нет.
Приведу показательный пример. Однажды ко мне на консультацию
пришла женщина 36 лет, у которой из-за общей мышечной вялости уже
давно побаливала спина. В последнее время боли у пациентки усилились
и стали доставлять ей уже ощутимое беспокойство. Осмотрев женщину, я
поставил диагноз и объяснил ей причину болезни, а также рассказал, какое
потребуется лечение, сделав акцент, разумеется, на гимнастике. В ответ
дама возмущенно заявила, что она найдет врачей, которые назначат ей
«более научное лечение», и с гордым видом удалилась.
Появилась она у меня снова лишь 3 года спустя и уже совсем другим
человеком. За это время все сбережения женщины были потрачены на
многочисленных врачей, каждый из которых обещал чудесное исцеление
за 1, 2, 3 и т. д. сеанса применения какого- либо чудо-метода. Но результат,
если он и был, всегда оказывался кратковременным, не больше чем на 2—
3 недели, после чего состояние вновь ухудшалось. Иногда становилось
даже хуже, чем было до лечения.
И общем, обратившись ко мне во второй раз, несчастная женщина
была готова выполнять любые рекомендации. Примерно 2 недели мы от-
рабатывали с ней правильное выполнение упражнений, а за тем пациентка
стала заниматься самостоятельно, по нашему плану — не менее 1 часа в
день. Уже через месяц у нее повысился тонус, поднялось настроение, а
спустя еще месяц исчезли болевые ощущения. Сейчас, когда позади уже
несколько лет без боли, эта женщина продолжает заниматься гимнасти-
кой, но в меньшем объеме, выполняя необходимый минимум упражнений
(по 30 минут 3 раза в неделю). Теперь она — одна из моих самых активных
сторонниц.
Итак, если мне все-таки удается убедить больного с мышечным гипо-
тонусом заниматься лечебной гимнастикой, я назначаю ему только укреп-
ляющие упражнения. Ведь растягиваться такому пациенту просто-напро-
сто вредно.
Укреплять в обязательном порядке приходится мышцы всех отделов
спины и мышцы брюшного пресса. Первые 1—2 месяца заниматься необ-
ходимо по 40—50 минут в день, чтобы создать некий «задел», и лишь по-
том можно перейти на 30-минутную гимнастику через день для поддержа-
ния тонуса организма.
Я, конечно, понимаю, что выкроить для занятий 40 минут в наше
сложное, насыщенное время очень трудно. С другой стороны, 40 минут в
день не такая уж большая цена за возвращение утраченного здоровья, не
правда ли?
Должен предупредить, что первые 2 недели гимнастика дается такому
больному обычно очень тяжело. В первые дни занятий боли почти всегда
усиливаются. Однако это обострение нужно перетерпеть, подождать, ко-
гда мышцы втянутся в работу, и дальше все пойдет как надо. Главное, не
запаниковать и не бросить занятия, и уже к исходу 3-й недели тренировок
вы почувствуете улучшение общего самочувствия, некоторый подъем фи-
зических сил и настроения, а месяца через 2 наверняка будете приятно
удивлены своим новым состоянием.
Из вспомогательных методов лечения при мышечном гипотонусе
могу посоветовать лишь «несиловой» массаж спины. Он точно не испор-
тит картины и ускорит восстановление мышц после упражнений. Иногда
требуется проведение мануальной терапии, но, как и при болезни Шей-
ермана, проводят ее только в крайних случаях и в минимальном объеме.
На другие процедуры тратить время и деньги не советую. Все равно ре-
зультат даст только гимнастика, так что лучше не отвлекайтесь и сосредо-
точьте внимание на этом главном виде лечения.
Что касается различных обследований, то при мышечном гипотонусе
они ничего не показывают, и делать их нужно только для исключения ка-
кой-либо другой патологии. Пожалуй, единственное исследование, кото-
рое действительно необходимо провести, — это исследование крови.
Нужно сдать клинический анализ (из пальца) и биохимический (из вены).
Анализ крови в данном случае поможет не спутать мышечный гипотонус
с ревматическими воспалительными болезнями мышц. Клинические кар-
тины этих заболеваний в чем-то похожи. Хотя замечу, что для опытного
специалиста не составит труда провести дифференциальную диагностику
даже таких схожих болезней.

Глава 7 Скрытое смещение и артроз

межпозвоночных суставов
Как уже говорилось в начале книги, межпозвоночные суставы явля-
ются маленькой, но чрезвычайно важной деталью позвоночника. Они от-
вечают за синхронизацию работы позвонков при различных движениях. К
сожалению, межпозвоночные суставы при нашем «прямоходящем» поло-
жении практически всегда испытывают перегрузку и достаточно часто по-
вреждаются.
 По данным чешских ученых во главе с профессором Карлом Леви-
том, уже к 17 годам около 1/3 выпускников школ имеют скрытое смеще-
ние (блокирование) межпозвоночных суставов. С каждым годом количе-
ство подобных повреждений у сравнительно молодых людей растет. И
среди 40-летних уже трудно найти человека с идеально здоровыми меж-
позвоночными суставами. При этом повреждение межпозвоночных суста-
вов обычно развивается в такой последовательности: смещение (блокиро-
вание) — хроническая травматизация — артроз.

ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ МЕЖПОЗВОНОЧНЫХ СУ-

СТАВОВ

Хроническое (скрытое) блокирование развивается у человека либо в

результате перегрузки какого-то сегмента позвоночника и неудачного
движения, либо вследствие рефлекторного ответа при заболеваниях внут-
ренних органов. Вспомните, как часто приходится слышать расхожее вы-
ражение: «Все болезни от позвоночника». Да, безусловно, повреждение
какого-либо участка спины нередко приводит к нарушению деятельности
внутренних органов. Но существует и обратная связь, когда заболевание
одного из органов оказывает влияние на тот или иной сегмент позвоноч-
ника, вызывает рефлекторный спазм мышц и блокирование соответству-
ющих межпозвоночных суставов. Самое неприятное, что даже после из-
печения первоначальной болезни скрытое смещение в любом отделе по-
звоночника само по себе уже не исчезает и может сохраняться неопреде-
ленно долгое время.
Если речь идет о смещении, возникшем как результат перегрузки паи
неудачного движения, то здесь чаще всего повреждаются ключевые
участки позвоночника: переход голова—шея, шейно-грудной переход,
грудопоясничное и пояснично-крестцовое сочленения. Причем поврежде-
ние любого из ключевых участков нередко приводит к синхронному бло-
кированию хотя бы одного из остальных грех позвоночных переходов.
Наличие подобных «блоков» влияет на весь организм, запуская цеп-
ную реакцию и вызывая целый ряд проблем. Так как в блокированных сег-
ментах движение позвонков «выключено», позвоночнику недостает по-
движности. В ответ на ограничение движения в поврежденном отделе по-
звоночника происходит увеличение подвижности других сегментов по-
звоночника, но часто ценой их перегрузки и работы на износ.
На начальном этапе цепь блоков и перегруженных компенсирующих
участков может еще не вызывать более серьезных нарушений, по позво-
ночник обязательно сигнализирует организму о неполадках. Эти сигналы
могут не восприниматься сознанием в полной мере (боли-то еще нет), но
тем не менее организм чувствует: что-то не в порядке. На уровне чувств
«непорядок» часто проявляется депрессией, приступами раздражительно-
сти и плохого настроения, вроде бы ничем не объяснимого, — это так
называемое подпороговое ощущение.
Кстати говоря, стремясь избавиться от подобных ощущений, некото-
рые люди начинают снимать их с помощью алкоголя. Не стану утвер-
ждать, что, избавившись от смещения позвонка, можно извиниться и от
алкоголизма в запущенной стадии, но вот чуть-чуть уменьшить тягу к
спиртному, устранив правильным лечением притопу подпорогового раз-
дражения, вполне реально.
Однако в большинстве случаев на таком раннем этапе болезни к врачу
не обращаются, а дожидаются, пока нарушения в деятельности позвоноч-
ника станут ощутимыми. Обычно тайное становится явным или из-за до-
полнительной микротравмы, которая «ломает» сложившиеся компенса-
торные механизмы, или из-за общего ухудшения физической формы и
ослабления мышечно-связочного аппарата.
Происходит декомпенсация — и появляется боль в блокированном
отделе позвоночника или связанных с ним участках тела. При этом боль
чаще всего бывает умеренной, ноющей и достаточно редко сама по себе
«дорастает» до острых приступов. Но надо учесть, что во время декомпен-
сации повреждение какого-то сегмента позвоночника может приводить и
к нарушению деятельности внутренних органов, находящихся в зоне от-
ветственности данного сегмента.
Так, блокирование шейного отдела позвоночника достаточно часто
приводит к развитию приступов мигрени, головокружениям, шуму в
ушах, способствует развитию тонзиллита и болезней щитовидной железы.
Повреждение грудного отдела может провоцировать появление при-
ступов пароксизмальной тахикардии (учащенного сердцебиения), а также
ухудшать состояние больных с ишемической болезнью сердца, панкреа-
титом, холециститом и атонией кишечника.
И наконец, нарушение деятельности пояснично-крестцового сегмента
зачастую вызывает у женщин появление болезненных менструаций, нару-
шение цикла и бесплодие, а у мужчин может приводить к ослаблению по-
тенции.
К сожалению, если хроническая болезненность в блокированных от-
делах позвоночника выражена не очень ярко, врачи обычно не замечают
связи упомянутых заболеваний с повреждением позвоночных сегментов
и, проводя лечение внутренних болезней, не пытаются воздействовать на
блокирование. Образуется заколдованный круг: болезнь возвращается раз
за разом до тех пор, пока наконец внимание врачей не привлекут межпо-
звоночные суставы. И чем раньше это случится, тем лучше.
Если блокирование позвоночных сегментов может произойти в лю-
бом, даже достаточно раннем возрасте, то артроз межпозвоночных су-
ставов чаще всего развивается уже после 40—45 лет. Приводит к артрозу
хроническая травматизация (например, вызываемая вибрацией и тряской
у водителей большегрузного автотранспорта) или повышенное давление
на суставы при постоянном подъеме тяжестей (к примеру, у грузчиков).
Кроме того, артроз может развиваться у пожилых людей из-за воз-
растного «проседания» межпозвоночных дисков и уменьшения расстоя-
ния между позвонками. Когда расстояние между позвонками уменьша-
ется, их суставные отростки сближаются и начинают сдавливать располо-
женные здесь межпозвоночные суставы, играющие роль амортизирующих
прокладок между сочленяющимися костями.
Хрящ суставов постепенно деформируется (это похоже на деформа-
цию резиновой прокладки в водопроводном кране), разрушается и пере-
стает выполнять свою амортизирующую роль. Кости суставных отрост-
ков, лишившись буфера, начинают тереться друг о друга и от давления
тоже деформируются.
Суставные отростки сплющиваются, приобретают неправильную
форму; их суставная площадка (место, на котором расположены суставы)
перестает быть гладкой, на ней образуются шероховатости, бугры и тре-
щины. В итоге вместо плавного скольжения суставов относительно друг
друга получается «натужное» движение с трением костей, что приводит к
ограничению подвижности позвоночника.
Клинически артроз межпозвоночных суставов проявляется уморен-
ной болезненностью (резкая боль появляется только в случаях защемле-
ния сустава), некоторой скованностью движений и уменьшением подвиж-
ности соответствующих участков спины. При артрозе суставов шейного
отдела позвоночника (так называемый унковертебральный артроз),
кроме того, может появиться головокружение, снижение остроты зрения,
шум в ушах, уменьшение четкости мышления, ухудшение памяти. Причем
развитие любых симптомов артроза всегда происходит очень медленно,
на протяжении нескольких лет или десятилетий — в этом его отличие от
смещения межпозвоночных суставов.

ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ МЕЖПОЗВОНОЧНЫХ СУСТАВОВ

Проблема диагностики заболеваний межпозвоночных суставов за-

ключается в том, что эти болезни трудно выявить техническими (аппарат-
ными) методами исследования. Единственное исключение составляет ун-
ковертебральный артроз шейного отдела позвоночника — он более или
менее хорошо отражается на рентгеновских снимках. Все остальные нару-
шения межпозвоночных суставов при аппаратных обследованиях обнару-
живаются с трудом.
Правда, сделав функциональные рентгеновские снимки при наклоне
шеи под разными углами, косвенно можно определить наличие блоков в
шейном отделе позвоночника, но, повторюсь, определить блоки по сним-
кам можно только косвенно.
 Гораздо вернее диагностирует блокирование врач, проведя функцио-
нальный осмотр. Просчитав углы наклона и объем движения различных
отделов позвоночника, хороший специалист всегда может достаточно
точно выявить локализацию суставных блоков. К сожалению, наши боль-
ные уже настолько привыкли сомневаться во врачах, что не доверяют ди-
агнозу, не подтвержденному каким-нибудь точным (как они полагают), т.
е. инструментальным методом исследования.
Между тем точность технических методов обследования вообще со-
мнительна во многих случаях и зависит от грамотной трактовки снимков
врачом. При заболеваниях межпозвоночных суставов данные, получен-
ные на приборах, чаще всего не могут подтвердить наличие заболевания.
Они могут лишь исключить какую-нибудь другую, более серьезную пато-
логию.
С этой целью (исключить другую патологию) имеет смысл сделать
рентген и томографию позвоночника плюс сдать анализы крови.
При сочетании блокирования с внутренними болезнями, естественно,
необходимо провести дополнительные исследования поврежденных орга-
нов (этим уже должны заниматься терапевты).

ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ МЕЖПОЗВОНОЧНЫХ СУСТАВОВ

Лечение блокирования суставов всегда начинается с мануальной те-

рапии. При этом, устраняя манипуляциями ключевой блок, нужно искать
и лечить блоки в сопряженных отделах позвоночника. К примеру, при ле-
чении тазовых (крестцовых) повреждений врач почти во всех случаях дол-
жен проверить и состояние шейного отдела позвоночника, так как связь
крестец—шея можно обнаружить в 90% случаев.
И нужно учесть, что однократной мануальной процедуры часто ока-
зывается недостаточно. Ликвидация 1—2 ключевых блоков нередко «рас-
слабляет» всю поврежденную цепь и обнажает скрытые до того менее
важные («глубокие») повреждения. Поэтому в среднем курс лечения тре-
бует 3—5 сеансов мануальной терапии.
В качестве поддержки для мануальной терапии можно использовать
массаж, постизометрическую релаксацию, иглорефлексотерапию и любые
физиотерапевтические методы лечения (лазер, магнит, электрофорез, фо-
нофорез и т. д.). Кроме того, если блокирование сустава возникло как ре-
флекторный ответ на раздражение нервных окончаний при каком-то забо-
левании внутренних органов, то одновременно с мануальной терапией
нужно проводить лечение этого основного заболевания. Такое же одно-
временное лечение следует начать и при обратной связи событий, когда
повреждение какого-то органа было спровоцировано ранее возникшим
скрытым позвоночным блоком.
Лечение артроза межпозвоночных суставов должно объединять
максимальный комплекс воздействий и решать несколько задач:
 улучшение состояния суставного хряща;
 улучшение кровообращения суставов и окружающих тканей;
 снятие болевых ощущений;
 уменьшение давления костей друг на друга и укрепление кост-
ных структур позвоночника.
Для улучшения состояния суставного хряща назначаются хондропро-
текторы (глюкозамин и хондроитина сульфат) — препараты для питания
и восстановления хрящевой ткани. Препараты этой группы нужно прини-
мать длительными курсами, по 3 месяца подряд — 2 раза в год, на протя-
жении нескольких лет. Практически бессмысленно принимать глюкоза-
мин и хондроитинсульфат однократно или от случая к случаю.
Для достижения максимального лечебного эффекта глюкозамин и
хондроитинсульфат лучше использовать вместе. Хотя глюкозамин и хон-
дроитинсульфат дают неплохой результат и по отдельности, польза от их
комплексного применения будет выше: они дополняют и усиливают воз-
можности друг друга.
Кроме того, чтобы получить максимальный эффект от применения
хондропротекторов, нужно обеспечить ежедневное поступление в орга-
низм адекватных, т. е. достаточных доз препаратов па протяжении всего
курса лечения. Достаточная ежедневная доза глюкозамина составляет
1000—1500 мг (миллиграммов), а хондроитинсульфата — 1000 мг.
! О хондропротекторах см. главу 38
Прием хондропротекторов желательно сочетать с процедурами,
направленными на улучшение кровообращения в спине. Например, как вы
знаете, эффективно улучшает кровообращение массаж спины. При арт-
розе межпозвоночных суставов его желательно делать дважды в год, кур-
сами по 8—10 сеансов.
Из других мероприятий, реально стимулирующих кровообращение,
можно порекомендовать криотерапию. Остальные физиотерапевтиче-
ские процедуры тоже улучшают циркуляцию крови, но делают это в зна-
чительно меньшей степени, поэтому их используют лишь за неимением
лучшего.
Для уменьшения болевых ощущений при артрозе межпозвоночных
суставов традиционно используют нестероидные противовоспалитель-
ные средства, забывая при этом, что слишком долгое их применение чре-
вато побочными эффектами.
Поэтому я обычно соглашаюсь с кратковременным использованием
противовоспалительных средств (при обострениях), но возражаю против
их продолжительного употребления. Ведь боль при артрозе межпозвоноч-
ных суставов редко бывает сильной, и чаще всего ее можно перетерпеть
или уменьшить другими способами, например иглотерапией и массажем.
В крайних случаях, при появлении сильной боли, можно провести ново-
каиновую блокаду болезненных зон позвоночника.
 Для уменьшения давления костных структур соседних позвонков друг
на друга и увеличения расстояния между сжатыми суставными поверхно-
стями сочленяющихся позвонков используют тракцию (вытяжение по-
звоночника) и прибегают к таким вспомогательным средствам, как шей-
ный воротник и поясничный бандаж. Тракция, как уже говорилось, эффек-
тивнее действует при лечении шейного отдела позвоночника. При лече-
нии поясничного отдела можно воспользоваться самодельным тракцион-
ным устройством, которое оборудуется из кровати больного.
! О тракции см. главу 3, раздел о лечении межпозвоночных
грыж
Лечебную гимнастику при межпозвоночном артрозе применяют
осторожно: в первую очередь необходимо делать растягивающие упраж-
нения, и к ним постепенно, понемногу нужно добавлять укрепляющие
упражнения.
В заключение хочу отметить, что, хотя полностью вылечить артроз
межпозвоночных суставов достаточно сложно, при проведении комплекс-
ных мероприятий удается добиться существенного улучшения почти все-
гда, независимо от возраста больного.

Глава 8 Остеохондроз позвоночника и

спондилез
Итак, уважаемые читатели, мы с вами подошли наконец к рассмотре-
нию состояния, которое современная медицина считает причиной боль-
шинства позвоночных проблем, с чем я категорически не согласен. И
здесь я постараюсь опротестовать это распространенное мнение. Но чтобы
спорить обоснованно, я прежде хочу дать вам классическое представление
об этой болезни.
Взгляд на проблему остеохондроза за последние 200 лет менялся не-
сколько раз в зависимости от тех или иных веяний медицинской науки,
или, если хотите, медицинской моды.
Так, первые известные нам описания разрушительных процессов в
межпозвоночных дисках были сделаны в середине XIX века. И 1857 году
доктор Вирхов описал грыжу шейного диска и определил ее как «хон-
дрому», т. е. опухоль. Вслед за ним о подобных «опухолях» сообщил це-
лый ряд других авторов. Эта «мода» на опухоли сохранялась вплоть до 30-
х годов XX века. Лишь в 1934 году доктора Пиит и Эхолс признали оши-
бочность подобного взгляда и предложили медицинской общественности
термин «грыжа диска». С тех пор большую часть позвоночных проблем
стали «списывать» на грыжи дисков (к сожалению, такая практика не ис-
чезла и по сей день).
Однако уже через 10 лет развитие учения об инфекциях привело к
тому, что поражение позвоночника и нервных корешков стали рассматри-
вать как следствие ангины, гриппа, ревматизма и других инфекционных
заболеваний. Так, например, термин «радикулит», означавший воспале-
ние нервного корешка, изначально подразумевал наличие инфекции.
Еще 10 лет спустя во взглядах ученых произошел новый перепорот, а
точнее, поворот к старому, и болезни позвоночника вновь стали рассмат-
риваться как результат межпозвоночных грыж.
Примерно с 70-х годов XX века сформировался и утвердился совре-
менный взгляд на развитие остеохондроза позвоночника, но, откровенно
говоря, это довольно странный взгляд, если рассматривать остеохондроз
как причину болей в позвоночнике. Перечитав массу классической, тра-
диционной медицинской литературы, я в какой-то момент вдруг понял,
что многие авторы и сами-то не очень понимают (или не задумываются
над этим), каким же образом остеохондроз приводит к появлению болевых
ощущений в спине.
Вот типичное для большинства специальных справочников описание
остеохондроза: «Остеохондроз — это изменение ядра межпозвоночного
диска. В начальной стадии остеохондроза наблюдаются высыхание ядра и
нарушение его функции. Диск теряет упругость и эластичность, происхо-
дит перерождение фиброзного кольца, фиброзные волокна надрываются
или разрываются; значительно уменьшается высота межпозвоночного
диска. В дальнейшем пульпозное ядро может прорывать ослабленное фиб-
розное кольцо с образованием грыжи диска».
Итак, что же получается? В соответствии со справочником, остеохон-
дроз — это усыхание ядра и снижение высоты межпозвоночных дисков, а
также образование межпозвоночной грыжи, которая почему-то рассмат-
ривается как результат остеохондроза. Но на самом деле грыжа диска яв-
ляется самостоятельным заболеванием и с остеохондрозом никак не свя-
зана. Напомню, что реальные, клинически проявляющиеся грыжи не свя-
заны с возрастным ослаблением дисков и возникают очень часто у людей
молодых, даже в том возрасте, когда нет и намека на старческие измене-
ния позвоночника!
К тому же как раз у молодых пациентов проявления межпозвоночной
грыжи бывают выражены особенно сильно, как раз потому, что ядро диска
очень крепкое и упругое (спросите об этом любого практикующего невро-
патолога или вертеброневролога, и они вам расскажут, насколько трудно
бывает лечить от грыжи терапевтическими методами именно молодых па-
циентов).
Так что, дорогие читатели, давайте запомним: остеохондроз — сам по
себе, а грыжа — сама по себе. Остеохондроз — это всего лишь возраст-
ное подсыхание межпозвоночных дисков, снижение их эластичности
и упругости.
Давайте теперь разберемся с собственно остеохондрозом (без грыжи).
Может ли остеохондроз (подсыхание дисков и снижение их эластичности)
приводить к появлению болей? На этот вопрос ответа в традиционных
справочниках нет. Они опять, снова и снова отсылают к грыже и только к
ней, как будто не бывает никаких других нарушений: хронической мы-
шечной скованности и гипотонуса, смещения и блокирования межпозво-
ночных суставов!
Расскажу историю, которая однажды приключилась со мной.
Как-то раз утром, потянувшись за будильником, я сделал неудачное резкое дви-
жение и ощутил щелчок в шейно-грудном переходе позвоночника. На следующий
день я почувствовал неудобство и напряжение в поврежденном участке, к тому же
в других отделах шеи появился хруст при движении. А еще через 2 дня стала возни-
кать головная боль — от напряжения, обычно к вечеру, и уменьшалась ясность
мышления, также в вечерние часы.
Довольно неплохо владея мануальными приемами, я попытался провести себе
манипуляцию, но это оказалось затруднительно. Тогда я обратился к другу, вместе
с которым мы когда-то начинали изучать мануальную терапию. Объяснил ему, что
делать, как расположить руки и в каком направлении их вести, и мы начали проце-
дуру. После короткой подготовки он произвел необходимое движение, раздался
щелчок — и мои проблемы в буквальном смысле сняло рукой! Исчезла головная
боль, в голове «просветлело», не повторялся больше и хруст при движении.
А теперь давайте подумаем, что же у меня была за болезнь? Если бы я пошёл на
консультацию к районному невропатологу, то 80 врачей из 100 диагностировали бы
у меня остеохондроз или грыжу диска и прописали бы соответствующее лечение.
Но если это была грыжа, то куда и почему она исчезла? Ведь вправить грыжу прак-
тически невозможно и тем более невозможно сделать это моментально, без вытя-
жения, одним лишь поворотом головы.
Если же у меня был остеохондроз, то почему он возник в таком молодом воз-
расте, и возник не постепенно, как ему свойственно, а сразу, в один момент? И по-
чему этот остеохондроз исчез после одной процедуры? По-моему, дорогие чита-
тели, никакого остеохондроза здесь не было и в помине, и единственное поврежде-
ние, которое могло развиваться подобным образом, — смещение (блок) межпозво-
ночного сустава.
Но вернемся к собственно остеохондрозу. Все-таки может он приво-
дить к каким-то неприятностям или нет? Безусловно, может, ми к весьма
умеренным. Например, к ограничению подвижности Спины, что вполне
естественно в пожилом возрасте. Кроме того, остеохондроз способствует
появлению артроза межпозвоночных суставов. Да и вообще эти две бо-
лезни обычно идут рука об руку. Ну и наконец, по мере своего развития,
остеохондроз постепенно может привести к деформирующему спонди-
лезу.
Деформирующий спондилез в принципе является просто следующим
этапом остеохондроза, или, если хотите, следующей стадией болезни.
При спондилезе фиброзные волокна межпозвоночного диска медленно
выдавливаются (под напором веса тела) за границу тел позвонков и «утя-
гивают» спаянные с ними края позвонков, способствуя образованию
костных выступов, «крючков» — остеофита. В результате диск оказыва-
ется ограничен по бокам и «охвачен» с краев остеофитами (рис. 18).
 В какой-то мере появление остеофитов является сохраняющей реак-
цией организма при «проседании» и постепенном разрушении хряща меж-
позвоночного диска — остеофиты не дают фиброзным волокнам еще
больше расползтись в стороны. И, как правило, никакого вреда организму
их появление не приносит.
В связи со сказанным весьма странными представляются ситуации,
когда врачи пытаются «лечить» спондилез или бороться с остеофитами,
чем порой грешат некоторые врачи поликлиник.
Что касается многочисленных шарлатанов, которые обещают «рас-
творить соли и разбить костные крючки», так они просто смешны в своем
невежестве. Ведь спондилез — это состояние, которое если возникает, то
уже никогда и никуда не исчезнет, а развитие остеофитов можно лишь
приостановить, замедлить (улучшив состояние дисков), но не прекратить
вовсе. И еще вопрос, нужно ли вообще пытаться остановить развитие
спондилеза, учитывая, что и спондилез, и образование остеофитов — это
своего рода реакция стареющего организма, который старается приспосо-
биться к происходящим в нем изменениям.

СИМПТОМЫ ОСТЕОХОНДРОЗА И СПОНДИЛЕЗА

Как вы уже, надеюсь, поняли, с моей точки зрения остеохондроз и

спондилез практически не имеют отдельных самостоятельных симптомов,
кроме ограничения подвижности позвоночника и умеренных болевых
ощущений. По большей части эти заболевания можно рассматривать в
комплексе с артрозом межпозвоночных суставов, да они, собственно, и
развиваются вместе, одновременно.
Иными словами, с моей точки зрения, боль в спине чаще всего бывает
вызвана отнюдь не остеохондрозом и спондилезом. В 95% случаев силь-
ная боль в спине вызывается другими причинами и заболеваниями, кото-
рые мы уже рассмотрели в этой главе и еще рассмотрим в главе следую-
щей.
 ДИАГНОСТИКА ОСТЕОХОНДРОЗА И СПОНДИЛЕЗА

Для диагностики остеохондроза и спондилеза используют рентгено-

графию и магнитно-резонансное или компьютерное томографические об-
следования. На рентгеновских снимках при остеохондрозе можно увидеть
уменьшение расстояния между позвонками, а при спондилезе четко видны
остеофиты. Томография вдобавок позволяет оценить состояние самих
межпозвоночных дисков.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТЕОХОНДРОЗА И СПОНДИЛЕЗА

Лечение остеохондроза и спондилеза аналогично лечению артроза

межпозвоночных суставов (см. предыдущую главу), и никаких от дельных
терапевтических мероприятий при остеохондрозе не требуется.
Подводя итог всему сказанному на тему остеохондроза, хочу сделать
вывод: настало время по-другому взглянуть на суть хронических за-
болеваний позвоночника и внести изменения в трактовку диагнозов.
В тех случаях, когда врач не собирается просто отмахнуться от «назой-
ливых» пациентов, а действительно хочет помочь больным, дли определе-
ния необходимого лечения ему потребуется более детальный разбор диа-
гнозов, и одним упрощенным термином «остеохондроз» здесь не обой-
тись.
К примеру, полный диагноз некоторых состояний мог бы выглядеть
так: «смещение межпозвоночного сустава СI — СII (между первым и вто-
рым шейными позвонками) на фоне общего мышечного гипотонуса». Или
так: «ригидность поясничных мышц на фоне болезни Шейермана, протру-
зия диска LV—SI (пояснично-крестцового перехода)». Конечно, сформу-
лировать и записать такой длинный диагноз несколько сложнее и ответ-
ственнее, чем уложиться в два слова «остеохондроз позвоночника». Но
если врач действительно почет назначить эффективное лечение, он в лю-
бом случае должен детализировать причины заболевания, и ничего не объ-
ясняющий диагноз «остеохондроз» его в таком случае не устроит.

Глава 9 Остеопороз
Практически каждый день на прием ко мне приходят пациенты, став-
шие жертвами заблуждений, недобросовестной рекламы или некомпе-
тентности врачей. И, пожалуй, наибольшее количество врачебных за-
блуждений касается именно остеопороза.
Несмотря на то что остеопорозу посвящают публикации практически
все уважающие себя медицинские издания, трудно найти специалистов,
как следует разбирающихся в этой проблеме. Что же тогда говорить о
больных, не имеющих специального медицинского образования? На них
обрушивается поток противоречивой и порой абсолютно недостоверной
информации, способной лишь запутать и окончательно сбить с толку.
Именно поэтому мне хочется подробно рассказать об остеопорозе и по-
мочь читателям разобраться в том, что это за болезнь, каковы ее проявле-
ния, причины возникновения и особенности лечения.
Что же такое остеопороз? Это состояние (или болезнь), при котором в
костях уменьшается содержание кальция, в результате чего они стано-
вятся хрупкими, менее плотными, или, как еще говорят, «разреженными».
При этом структура костей не меняется, и по строению кости больного
ничем не отличаются от нормальных — они просто тоньше.
Почему это происходит?
Самый распространенный миф гласит, что остеопороз развивает ся у
людей, которые получают мало кальция с пищей. На самом деле можно
есть кальций день и ночь и не добиться ничего, кроме нарушения солевого
обмена и возможного образования камней в почках.
В реальности же остеопороз — это болезнь, при которой кальций
плохо усваивается костями, даже если вы потребляете его с избытком.
В нормально «работающем» организме всегда сохраняется баланс:
сколько кальция вывели из костей специальные клетки остеокласты,
столько же его туда доставят строительные клетки остеобласты. При
остеопорозе баланс нарушается: либо начинают чересчур активно рабо-
тать разрушающие клетки остеокласты, либо плохо выполняют свою стро-
ительную функцию остеобласты. Подобные нарушения бывают вызваны
несколькими важными причинами, а чаще всего их комбинацией, сочета-
нием нескольких факторов.

ПРИЧИНЫ ОСТЕОПОРОЗА

Возрастные изменения являются наиболее важной причиной сниже-

ния костной массы. Плотность костей достигает максимума к 25 годам,
после 30 лет начинает постепенно снижаться. При этом снижение плотно-
сти костей в большей степени выражено у женщин. К глубокой старости
кости позвоночника могут потерять у них до 45% своей массы.
У мужчин эти процессы выражены несколько меньше из-за того, что
кости у них толще и прочнее изначально, кроме того, у мужчин в крови
значительно выше уровень андрогенных гормонов (мужских гормонов). А
чем больше в организме андрогенов, тем сильнее развита у человека
костно-мышечная система. Вдобавок к подобной «дискриминации», у
мужчин еще и гораздо мягче протекает климакс.
Гормональные изменения, происходящие в период климакса,
ускоряют развитие остеопороза. Уже в первые 3 года после начала мено-
паузы у 25% женщин происходит очень большое снижение плотности
костной массы (10—15% в год). Примерно у такого же количества жен-
щин костная масса снижается в год на 1—2%, а у оставшейся половины
женщин в первые 5 лет менопаузы заметных и пленений в структуре ко-
стей, к счастью, не наблюдается.
Гораздо хуже действует на женщин «искусственный климакс», вы-
званный удалением матки и яичников в результате операций, необходи-
мых при опухолях этих органов. При искусственном климаксе уменьше-
ние уровня половых гормонов происходит практически моментально, а их
нехватка стимулирует деятельность остеокластов, выводящих кальций из
костей. При этом активность «строительных» клеток-остеобластов не уве-
личивается. И остеопороз начинает очень быстро прогрессировать.
Кроме того, имеются данные, свидетельствующие о том, что при не-
достатке половых гормонов кальций, поступающий с едой, хуже всасыва-
ется в кишечник.
Вообще надо отметить, что избыток или недостаток целой группы гор-
монов в любом возрасте ведет к остеопорозу. К примеру, нарушение фик-
сации кальция в костях происходит при болезнях щитовидной железы и
надпочечников, при инфантильности (слабом развитии) половых органов
(как женских, так и мужских) и многих других заболеваниях желез внут-
ренней секреции.
Еще один фактор, способствующий возникновению остеопороза, был
выявлен довольно случайно во время контрольных исследований пациен-
тов. Оказывается, у не рожавших женщин с возрастом плотность костей
становится меньше, чем у рожавших. И наоборот, рождение каждого ре-
бенка уменьшает вероятность развития остеопороза примерно на 10%.
Многочисленные обследования больных выявили еще одну законо-
мерность: изящные высокие женщины страдают от остеопороза и его по-
следствий в значительно большей степени, чем женщины плотного тело-
сложения. То же самое касается мужчин: худые и высокие подвержены
остеопорозу в большей мере, чем плотные и коренастые. Это связано с
тем, что у плотных и полных людей кости вынужденно уплотняются и
набирают массу для того, чтобы переносить повышенный вес тела.
Кроме того, принято считать, что у полных женщин количество эстро-
генов (женских половых гормонов) выше, чем у женщин хрупкого тело-
сложения, и поэтому полные женщины в период климакса имеют лучший
гормональный фон — что, как мы уже знаем, снижает риск развития осте-
опороза. Это тот редкий случай, когда избы точный вес дает определенные
преимущества.
Как ни странно, одной из главных причин болезни является малопо-
движный образ жизни. Давно установлено, что длительная неподвиж-
ность приводит к развитию остеопороза. Человек, прикованный к постели,
теряет около 1% костной массы в неделю, однако возобновление обычной
физической активности постепенно восстанавливает нормальное состоя-
ние костей.
Движение вообще основной фактор, предопределяющий плот-
ность и прочность костей. Именно поэтому люди, занимающиеся спор-
том и ведущие активный образ жизни, гораздо меньше подвержены осте-
опорозу, чем те, кого трудно сдвинуть с места. И кстати, именно повыше-
ние комфортности жизни и уменьшение объема необходимой физической
работы в современной деятельности человека привело к тому, что в конце
XX и к началу XXI века развитие остеопороза среди жителей крупных го-
родов практически приняло характер эпидемии.
К факторам риска развития остеопороза следует отнести и недостаток
в организме витамина D. Витамин D синтезируется в организме чело-
века самостоятельно под влиянием солнечного света, а также «доставля-
ется» нам с такими продуктами, как рыбий жир, масло, яйца, печень и мо-
локо.
Витамин D регулирует всасывание кальция в кишечнике и повышает
активность клеток, участвующих в «строительстве» костных структур.
Соответственно, недостаток солнечного света или нехватка в рационе упо-
мянутых продуктов увеличивают риск развития остеопороза, особенно в
пожилом возрасте.
Проведенные в последние годы исследования однозначно свидетель-
ствуют, что алкоголики имеют меньшую плотность костей и теряют кост-
ную массу значительно быстрее непьющих. Это в равной степени касается
и мужчин, и женщин. По-видимому, сказывается токсическое воздей-
ствие алкоголя, а к нему добавляются последствия характерных для ал-
коголиков болезней, плохого питания, курения и снижения физической
активности.
В отличие от алкоголя курение в большей степени влияет на женщин.
У курящих женщин снижена концентрация половых гормонов в крови, и
у них раньше наступает менопауза, а значит, и раньше происходит «раз-
режение» костей.
Список заболеваний, способствующих развитию остеопороза,
тоже довольно велик. Наиболее часто остеопороз развивается при нали-
чии сахарного диабета, болезнях щитовидной железы (особенно тиреоток-
сикоза), заболеваниях паращитовидных желез, при хронической почечной
или печеночной недостаточности, синдроме нарушенного всасывания в
кишечнике, некоторых ревматических болезнях.
Существуют также и группы лекарственных препаратов, длитель-
ный прием которых приводит к снижению плотности костей. И основном
это касается кортикостероидных гормонов, противосудорожных лекарств,
иммунодепрессантов и средств, содержащих алюминий и снижающих
кислотность желудочного сока. Люди, которые принимают подобные пре-
параты, должны знать о возможности развития остеопороза и заранее про-
водить профилактические мероприятия.
Подводя итог всему сказанному о причинах остеопороза, можно со-
ставить шуточный «фоторобот» идеального кандидата в больные. Мы
увидим портрет высокой худой женщины старше 50 лет, ведущей малопо-
движный образ жизни, обильно «принимающей на грудь» и выкуриваю-
щей по две пачки сигарет в день.

СИМПТОМЫ ОСТЕОПОРОЗА

Выяснив причины, вызывающие остеопороз, поговорим теперь о фор-

мах его проявления. Основная ошибка многих врачей кроется и том, что
зачастую они принимают за симптомы остеопороза проявления других бо-
лезней.
К примеру, около 30% моих пациентов, испытывающих резкие боли в
спине, приходят на прием уже с готовым диагнозом остеопороза. Налицо,
пожалуй, самая распространенная ошибка, связанная с этим заболева-
нием. Ведь боли в спине при остеопорозе, если и случаются, практически
никогда не бывают сильными. Это скорее поющие «боли усталости», воз-
никающие только после долгой ходьбы (более 40 минут) или относи-
тельно длительного (более 30 минут) пребывания в одной позе — чаще
всего стоя и реже сидя.
От долгого стояния (более 30 минут) у больных с относительно тяже-
лыми формами остеопороза обычно начинает болеть поясница или возни-
кает боль между лопатками. И, как правило, боль быстро исчезает, если
немного полежать.
Что касается резкой боли в спине, то такая боль практически всегда
вызвана какими-то другими причинами. Остеопороз же тем и опасен, что
обычно протекает скрыто. От больного редко услышишь жалобы, очень
часто он (или она) и не подозревает о болезни до тех пор, пока не произой-
дет перелом какой-либо ослабленной кости. Причем нередко перелом про-
исходит буквально на ровном месте, вследствие незначительного удара,
падения или подъема тяжести. Чаще всего ломаются кости предплечья,
позвонки или бедренные кости (перелом шейки бедра). Это характерные
для остеопороза, «классические» места переломов.
Хочется уточнить: сам по себе остеопороз к сильной боли не при-
водит (недаром остеопороз называют «молчащей» болезнью). Но
не выявленный или пропущенный врачами остеопоротический
перелом позвонка часто приводит к сильнейшей боли в спине.
Причем боль от перелома имеет такой же алгоритм, что и боль от
неосложненного остеопороза: боль возникает от стояния, долгой
ходьбы и быстро уменьшается в положении лежа. Но при пере-
ломе интенсивность этой боли будет очень высокой, и боль бу-
дет возникать не от 30 минут стояния, а уже от 5—10 минут нахож-
дения в вертикальном положении. Иногда к боли в спине при ком-
прессионных переломах добавляются боли в ягодичных мышцах
или в бедрах в области «галифе».
Читатель может спросить меня: если обычно остеопороз протекает
скрыто, существуют ли признаки, позволяющие заподозрить болезнь хотя
бы на относительно ранней стадии, до того как случится какой-либо пере-
лом? Да, такие признаки существуют. Важнейшим, почти 100%-ным сви-
детельством остеопороза является уменьшение роста больного, обуслов-
ленное «проседанием» позвонков и уменьшением их высоты — уплоще-
нием (обратите внимание, при остеохондрозе снижается высота межпо-
звоночных дисков, а при остеопорозе — самих позвонков). В некоторых
случаях форма тел «остеопорозных» позвонков на рентгеновском снимке
начинает напоминать позвонки рыбы. Специалисты так и называют по-
добные остеопорозные изменения — «рыбьи позвонки» (рис. 19).

Бывают изменения формы позвонков и другого типа, когда они стано-

вятся приплюснутыми с одного края. Такие позвонки называют клиновид-
ными. В любом случае изменение формы позвонков приводит к ухудше-
нию осанки и сутулости — образуется так называемый «вдовий горб».
При этом за счет уменьшения высоты позвоночника могут формироваться
кожные складки внизу боковой поверхности грудной клетки, и отвисает
живот.
Помимо основных признаков остеопороза, существуют еще и косвен-
ные. К ним относятся хрупкость ногтей и их расслоение, преждевремен-
ное поседение, пародонтоз, ночные судороги в икрах и стопах. Комбина-
ция перечисленных симптомов в различных сочетаниях у людей, предрас-
положенных к остеопорозу, должна служить основанием для направления
пациента на соответствующие обследования.

ДИАГНОСТИКА ОСТЕОПОРОЗА

Первым делом при подозрении на остеопороз врач назначает рентген

позвоночника. На рентгеновском снимке квалифицированный специалист
без труда опознает и клиновидную, и «рыбью» деформацию тел позвон-
ков. К тому же на рентгеновском снимке остеопорозные позвонки выгля-
дят более прозрачными в центре и как бы очерченными тонким каранда-
шом по краям.
У рентгеновского обследования есть свои плюсы и минусы. К плюсам
отнесем доступность этого метода — рентген можно сделать практически
в любой поликлинике. Но беда в том, что на рентгеновском снимке осте-
опороз будет заметен лишь тогда, когда потеряно уже 20—30% костной
массы. А второй минус заключается н достаточной субъективности ме-
тода: правильная трактовка снимка зависит в первую очередь от квалифи-
кации врача.
Более объективный результат можно получить при исследовании на
специальных аппаратах, измеряющих плотность костей, — денситомет-
рах. Метод исследования с помощью этих аппаратов называют денсито-
метрией. Денситометрия позволяет количественно оценить потерю ко-
стями их плотности с точностью до 95—99%, т. е. погрешность исследо-
вания в большинстве случаев не превышает 5%.
Денситометрия хороша тем, что позволяет диагностировать развитие
остеопороза на самых ранних его стадиях, когда обычные рентгеновские
снимки еще не покажут никаких изменений. Кроме того, денситометрия
позволяет прекрасно контролировать ход лечения остеопороза — мы мо-
жем выяснить, произошло ли в результате лечения замедление развития
остеопороза или нет, увеличилась ли плотность костей или она продол-
жает снижаться. Для этого нужно провести денситометрию дважды: до
начала лечения и после него — и сравнить полученные результаты.
В настоящее время применяется три типа денситометров: радиоизо-
топные, рентгеновские и ультразвуковые. При радиоизотопной и рентге-
новской денситометрии узкий пучок изотопов или рентгеновских лучей
направляется на измеряемый участок кости, а на выходе интенсивность
пропущенного через кость пучка регистрируется специальной системой.
Эти виды денситометрии самые точные.
Ультразвуковая денситометрия, основанная на измерении скорости
распространения ультразвуковой волны по поверхности исследуемой ко-
сти, менее точна.
Перед проведением денситометрии уточните, по каким костям
будут определять плотность вашего скелета. Однажды паци-
ентка с явными признаками остеопороза пыталась убедить меня,
что у нее нет остеопороза. В качестве доказательства она настой-
чиво «подсовывала» мне данные денситометрии лучевой кости
(а лучевая кость находится в руке). Что ж, плотность лучевой ко-
сти у нее действительно была достаточной. Но когда, вняв моим
советам, женщина все-таки сделала денситометрию по позвон-
кам и бедренной кости, выяснилось, что нехватка костной массы
в позвонках составляла у нее 30%!

Помимо денситометрии, чтобы точно подобрать группу необходи-

мых лекарственных препаратов, иногда проводят биохимический анализ
крови. Желательно, чтобы лечащий врач направил больного на исследова-
ние трех показателей крови: кальция, фосфора и щелочной фосфатазы.
Зная результат такого анализа, из огромного количества средств для лече-
ния остеопороза врач сможет выбрать один, наиболее подходящий в дан-
ном случае препарат, и сделает это не наугад, а достаточно точно.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТЕОПОРОЗА

Методы борьбы с остеопорозом условно можно разделить на две

группы, вполне совместимые и дополняющие друг друга: медикаменты и
здоровый образ жизни, подразумевающий достаточную физическую ак-
тивность (гимнастику), дозированное пребывание на солнце и мас-
сажные процедуры.
К примеру, при регулярных занятиях гимнастикой (3—4 раза в не-
делю по 30—40 минут) можно уже в течение первых месяцев добиться
увеличения костной массы на 3—5%.
При этом, конечно, желательно, чтобы комплекс гимнастических
упражнений подобрал специалист с учетом особенностей и возможностей
больного; но упор необходимо делать на статические и плавные динами-
ческие укрепляющие упражнения. Растягивающие упражнения при осте-
опорозе не очень нужны, и выполнять их можно лишь в минимальном объ-
еме.
! О лечебной гимнастике см. часть XIV
Массажные процедуры усиливают эффект гимнастических занятий,
позволяя улучшить кровообращение и «прокачку» мышц i мины. Однако
необходимо соблюдать осторожность и делать процедуры очень мягко,
чтобы избежать травмирования костей.
Умеренное загорание на солнце дает организму больного возмож-
ность более активно синтезировать витамин D и тем самым наращивать
костную массу. Но нужно помнить, что солнечное облучение полезно да-
леко не всем, особенно в пожилом возрасте. Предварительно необходимо
проконсультироваться хотя бы с дерматологом, который поможет убе-
диться в отсутствии опасных новообразований на коже.
Лекарственная терапия остеопороза в последние годы вышла на до-
статочно высокий уровень благодаря усилиям фармакологических компа-
ний, которые ведут активные изыскания в этой области. Выбор препара-
тов чрезвычайно велик, и перечисление всех препаратов заняло бы полк-
ниги. Поэтому я обращу ваше внимание лишь на наиболее распространен-
ные средства для лечения остеопороза.
Как уже было сказано, принимать препараты кальция в чистом виде
обычно бесполезно. В первую очередь необходимо принимать лекарства,
помогающие кальций усвоить.
Очень условно их можно разделить на четыре группы.
К препаратам первой группы относятся средства, содержащие вита-
мин D (натекаль Д3, альфа Д3 ТЕВА, кальций Д3 форте, оксиде- вит, остео-
маг и др.). При остеопорозе препараты витамина D способствуют лучшему
всасыванию кальция из кишечника, благодаря чему количество кальция в
крови резко увеличивается. Более высокая концентрация кальция в крови
препятствует его обратному выведению из костной ткани в кровь и соот-
ветственно содействует его накоплению в костях.
К препаратам второй группы относятся кальцитонины (сибакальцин,
миакальцик, кальцитрин). Это достаточно эффективные лекарства, хо-
рошо стимулирующие костеобразование и устраняющие костные боли.
Они заметно снижают выход кальция из костей ла счет подавления кле-
ток-разрушителей (остеокластов) и стимулируют активность «строитель-
ных» клеток остеобластов, способствуя поступлению кальция в костную
ткань.
! О препаратах, стимулирующих восстановление костной
ткани, см. главу 38
Лекарства третьей группы — это появившиеся сравнительно недавно
ингибиторы костной резорбции, которые подавляют активность клеток-
остеокластов, уменьшая резорбцию (рассасывание) костной ткани. К пре-
паратам этой группы относятся бонвива, фоса- макс и, условно, бивалос.
Ингибиторы костной резорбции сейчас очень «модны», но, с моей
точки зрения, их разрекламировали больше, чем они того заслуживают. И
их эффективность вряд ли соответствует их немалой цене. Впрочем, это
мое частное мнение.
Лекарства четвертой группы — это препараты женских половых
гормонов (эстрогены). Прием эстрогенов в постклимактерический период
вообще полезен женщинам, поскольку эти гормоны способствуют смягче-
нию и устранению расстройств, возникающих в женском организме на
фоне недостаточной работы половых желез. И, в частности, эстрогены ак-
тивно используются врачами для лечения климактерического остеопо-
роза: эстрогены поддерживают равновесие между клетками-разрушите-
лями и клетками- строителями. Кроме того, они препятствуют рассасыва-
нию костной ткани и повышению ломкости костей. С этой целью у нас в
стране используют препараты эстрон, климен, прогинова, синэстрол, кли-
монорм и др.
Несмотря на положительное в целом действие эстрогенов на организм
женщин, надо заметить, что они все-таки уступают препаратам первых
трех групп по эффективности лечения остеопороза. Кроме того, их надо
применять только по рекомендации врача, поскольку некоторым женщи-
нам они противопоказаны (в частности, при доброкачественных опухолях
половых органов, при склонности к маточным кровотечениям и эндомет-
рите).
В заключение хочу отметить, что разработка новых препаратов для
борьбы с остеопорозом ведется постоянно, на фармакологическом рынке
регулярно появляются новые лекарства. Но все-таки ничто не заменит здо-
рового активного образа жизни.
ЧАСТЬ IV БОЛИ В ОБЛАСТИ
БЕДЕР НАИБОЛЕЕ
ВЕРОЯТНЫЕ ПРИЧИНЫ
БОЛЕЙ В ОБЛАСТИ
БЁДЕР И ИХ
ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЕ
ОСОБЕННОСТИ
Артроз тазобедренного сустава (коксартроз). Этот диагноз ставят
очень часто. Гораздо чаще, чем нужно. Когда пациент обращается к врачу
по поводу болей в бедре, как минимум в половине случаев ему поставят
диагноз «коксартроз», т. е. артроз тазобедренного сустава. К счастью, на
самом деле коксартроз встречается реже. Грамотные врачи знают, что из
числа обратившихся по поводу болей в бедрах больные коксартрозом со-
ставляют примерно 25—30%.

.
Коксартроз обычно возникает у людей старше 40 лет, у женщин чуть
чаще, чем у мужчин. Болезнь может поражать как один, так и оба тазобед-
ренных сустава.
Как правило, коксартроз развивается медленно, за 1—3 года, хотя бы-
вают исключения. Иногда после травмы, перегрузки или сильной нерво-
трепки боли нарастают достаточно быстро, в считанные дни или недели.
Первый отличительный симптом коксартроза — боль в паху, отдаю-
щая вниз по передней и боковой поверхностям бедра (рис. 20). Иногда
такие болевые ощущения распространяются и на ягодицу или отдают в
колено.
Боли возникают в основном при ходьбе и при попытке встать со стула
или с кровати. В покое они почти всегда стихают.
Второй отличительный симптом коксартроза — ограничение подвиж-
ности больной ноги. Заболевшему трудно отвести ногу в сторону, подтя-
нуть ее к груди; трудно надеть носки или обувь. Заболевший человек вряд
ли сможет сесть на стул «верхом», широко раздвинув ноги, или сделает
это с большим трудом. Нога почти перестает вращаться (от бедра) вправо-
влево или вращается за счет движений поясницы.
Третий отличительный симптом коксартроза — хруст в поврежден-
ном суставе при ходьбе и укорочение больной ноги (реже наоборот, ее
удлинение). Хруст в суставе и укорочение ноги обычно проявляются не
сразу, они становятся заметны на более поздних стадиях болезни.
! О коксартрозе см. главу 10
Асептический некроз головки бедренной кости (инфаркт тазобедрен-
ного сустава) — примерно 5% от числа обратившихся по поводу болей в
бедрах.
Симптомы асептического некроза практически полностью совпадают
с симптомами коксартроза, одну болезнь очень трудно отличить от дру-
гой.
Но в отличие от коксартроза асептический некроз чаще всего развива-
ется быстро, в считанные дни. Довольно часто боли нарастают до макси-
мума и становятся нестерпимыми уже в течение первых двух-трех суток.
Причем у многих заболевших боли до конца не проходят даже в покое,
ломота в ноге может изматывать человека почти всю ночь. Отдых от нее
наступает только к рассвету, в 4—5 часов.
Еще одно отличие от коксартроза: асептическим некрозом чаще бо-
леют относительно молодые мужчины, в возрасте от 20 до 45 лет. Муж-
чины старше 45 лет заболевают асептическим некрозом намного реже.
Еще реже болеют женщины (в 7—8 раз реже мужчин).
! Об асептическом некрозе см. главу 11
Воспаление бедренных сухожилий (трохантерит). Эта болезнь
встречается очень часто — примерно 25—30% от числа обратившихся по
поводу болей в бедрах.
Трохантерит может быть как односторонним, когда заболевает только
одна нога, так и двусторонним, когда воспаля-
ются бедренные сухожилия сразу „на обеих но-
гах. Женщины болеют гораздо чаще мужчин,
причем пик заболеваемости приходится на пе-
риод климактерической перестройки организма,
когда происходит ослабление сухожильной и мы-
шечной тканей. Хотя бывают случаи, когда тро-
хантеритом заболевают и молодые женщины.
Болезнь обычно развивается достаточно
быстро, в течение 3—15 дней. Проявляется тро-
хантерит приступами болей по наружной поверх-
ности бедра (область «галифе») (рис. 21).
Болевые ощущения возникают чаще всего
при ходьбе или в положении лежа на больной сто-
роне. Боль с самого начала может быть доста-
точно интенсивной, но в отличие от коксартроза
при трохантерите нет укорочения ноги и нет огра-
ничения движения в тазобедренном суставе. Нога
без труда отводится в сторону и вращается сво-
бодно во всех направлениях.
В отличие от человека, болеющего коксарт-
розом, человек, болеющий трохантеритом, мо-
жет свободно положить ногу на ногу, без затруд-
нений завязать шнурки, способен легко сесть
«верхом» на стул, широко раздвинув ноги.
! О воспалении бедренных сухожилий
см. главу 12
Синдром грушевидной мышцы при поврежде-
ниях поясничного отдела позвоночника. Встреча-
ется очень часто — примерно 30—40% от числа
обратившихся по поводу болей в бедре.
Заболевание чаще бывает односторонним
(справа или слева). Боль нарастает быстро, чаще
всего за 1—3 дня, после неудачного движения,
подъема тяжести или сильного эмоционального
переживания, стресса.
В ряде случаев приступу предшествуют острые
или хронические боли в пояснице.
Наибольшая интенсивность боли при
синдроме грушевидной мышцы отмечается в
области ягодицы; одновременно могут болеть
крестец и поясница (рис. 22); в ряде случаев боль
может опускаться вниз, по задней поверхно-
сти ноги, до самой пятки. В отличие от коксартроза боль очень редко
отдает в пах (и в любом случае при синдроме грушевидной мышцы боль в
ягодице будет гораздо сильнее, чем боль в паху).
Боли в ягодице могут быть выражены сильно как днем, так и ночью.
Иногда больному бывает трудно найти удобное положение в первой по-
ловине ночи, а иногда болеющий человек просыпается от боли в 3—4 часа
ночи. Однако у половины больных боли возникают только при движениях
и при ходьбе. При этом ограничение движения в тазобедренном суставе
при вращении ноги отсутствует: нога враща-
ется в полном объеме, зато нередко возни-
кает острая боль в пояснице или в ягодичной
области при попытке поднять выпрямлен-
ную ногу или наклониться вперед стоя с
прямыми ногами.
Причина синдрома грушевидной
мышцы - повреждения поясничного отдела
позвоночника.
! О повреждениях позвоночника см.
часть II
Ревматическая полимиалгия. Встре-
чается редко — примерно 1% от числа об-
ратившихся по поводу болей в бедрах.
Болеют чаще женщины старше 50 лет.
В 70—80% случаев заболевание начинается
после перенесенного сильнейшего стресса
или тяжелой простуды (гриппа).
Болезнь развивается достаточно быстро,
в течение 3—20 дней. Как правило, первыми
симптомами болезни являются выраженные
симметричные (т. е. одинаковые справа и
слева) скованность и боль в области бедер
(боль не опускается ниже колен) и нерезкие
боли в области плечевых суставов (рис. 23).

Болевые ощущения сопровождаются неимоверной слабостью за-

болевшего. Таких пациентов приводят к врачу буквально «под руки», но
не из-за боли, а именно из-за слабости. Именно чрезвычайная слабость яв-
ляется ключевой точкой в постановке диагноза.
Нередко слабость и боль при ревматической полимиалгии сопровож-
даются снижением аппетита, потерей веса и повышением температуры
тела.
! О ревматической полимиалгии см. главу 13
Артриты — примерно 2—4% от числа обратившихся по поводу бо-
лей в бедрах.
 Некоторые виды артритов вызывают воспаление тазобедренных су-
ставов и соответственно сопровождаются болью в паху или в бедрах. И
хотя это случается довольно редко, мы должны об этом помнить.
В наиболее типичных случаях тазобедренные суставы поражаются
при артритах чуть ли не в последнюю очередь, гораздо позже других су-
ставов. Тогда дифференциальная диагностика между артритом и, напри-
мер, коксартрозом не представляет затруднений — ведь к моменту воспа-
ления тазобедренных суставов пациент обычно уже знает, что он болен
артритом, и чаще всего знает, каким именно.
Однако при отдельных разновидностях болезни Бехтерева и при неко-
торых редких вариантах реактивного артрита воспаление тазобедренных
суставов может опережать другие проявления болезни или вообще быть
единственным симптомом болезни. И тогда поставить правильный диа-
гноз очень трудно — подобное воспаление тазобедренных суставов очень
легко принять за артроз. В таких случаях ошибиться может даже грамот-
ный врач.
Но все же существуют некоторые «особые» признаки, которые позво-
ляют отличить артритическое воспаление тазобедренных су ставов от дру-
гих заболеваний бедер и в первую очередь от коксартроза.
Главный настораживающий признак, который может указывать на
артритический характер воспаления суставов, — утренняя скованность
и ломота во всем теле и суставах, возникающая сразу после пробужде-
ния и проходящая затем в течение часа или в первой половине дня. Такая
скованность характерна именно для воспалительных заболеваний суста-
вов, в первую очередь для болезни Бехтерева и ревматоидного артрита.
Во-вторых, в отличие от коксартроза при артрите болевые ощущения
обычно достигают наибольшей интенсивности в ночное время, примерно
в 3—4 часа. Интенсивность таких болей бывает очень велика, и боли не
уменьшаются от перемены положения тела, как это бывает, скажем, при
трохантерите.
При движении и ходьбе болевые ощущения в отличие от артроза,
наоборот, чаще всего несколько стихают, а не усиливаются. К вечеру, по-
сле того как болеющий «расходился», боли могут вообще исчезнуть,
чтобы вспыхнуть с новой силой ночью, под утро.
Подсказкой, кроме того, может послужить и возраст больного. Ука-
занными разновидностями артрита чаще заболевают люди молодые, в воз-
расте от 15 до 40 лет, а трохантерит, ревматическая полимиалгия и кок-
сартроз, за редким исключением, начинаются в возрасте старше 40 лет.
! Об артритах см. часть XII
Глава 10 Артроз тазобедренного
сустава (коксартроз)
СИМПТОМЫ КОКСАРТРОЗА

Развивается болезнь обычно после 40 лет. Женщины болеют чуть

чаще, чем мужчины.
Как уже говорилось, коксартроз может поражать как один, так и оба
тазобедренных сустава. Но даже в случае двустороннего поражения сна-
чала, как правило, заболевает один сустав, и лишь потом к ному «подтя-
гивается» второй.
Напомню, что основной симптом коксартроза — боль в паху, отдаю-
щая вниз по передней и боковой поверхностям бедра. Иногда | о кие
болевые ощущения распространяются еще и на ягодицу или отдают в ко-
лено.
Обычно боль, распространяющаяся по передней и боковой поверхно-
стям бедра, доходит вниз до середины бедра или до колена (ниже колена
эта боль почти никогда не идет). Лишь очень редко боль доходит до сере-
дины голени, но не опускается до пальцев ног. В этом отличие боли при
коксартрозе от боли, вызванной повреждением поясницы (например, гры-
жей межпозвоночного диска).
Боли возникают в основном при ходьбе и попытке встать со стула или
с кровати. Часто именно самые первые несколько шагов после вставания
бывают особенно болезненными. Потом, когда болеющий человек расхо-
дится, ему может стать чуточку полегче, но после долгой ходьбы болевые
ощущения вновь усиливаются. В покое, сидя и лежа боли обычно прохо-
дят.
На ранних стадиях коксартроза болевые ощущения в паху и бедре вы-
ражены слабо, чаще отмечаются лишь легкое прихрамывание п несильная
ноющая боль при ходьбе. Поэтому заболевший человек не спешит к врачу,
надеясь на то, что проблема каким-то образом разрешится сама собой.
Однако идет время, болезнь прогрессирует, и болевые ощущения
нарастают. В большинстве случаев это происходит постепенно, по иногда,
после неудачного движения или нагрузки, возможны довольно резкие
обострения, которые длятся от нескольких дней до нескольких месяцев.
Постепенно к болевым ощущениям добавляется ограничение по-
движности больной ноги. Заболевшему трудно отвести ногу в сторону,
подтянуть ногу к груди; трудно надеть носки или обувь. Запил евший че-
ловек вряд ли сможет сесть на стул «верхом», широко раздвинув ноги, или
сделает это с трудом.
По мере прогрессирования коксартроза у ряда больных может по-
явиться все более отчетливый хруст в больном суставе при движении и
ходьбе. Обычно он бывает связан с трением суставных поверхностей, не
идеально подогнанных друг к другу по форме.
Конечно, здоровые суставы тоже могут слегка «пощелкивать», а у не-
которых даже пощелкивать весьма громко. Но артрозный хруст имеет со-
всем другую тональность, он грубый и «сухой». И если на первой стадии
болезни хруст сустава выражен относительно слабо, то по мере прогрес-
сирования коксартроза он становится все слышнее и отчетливее.
Хочу еще раз подчеркнуть: не надо путать грубый артрозный
хруст в суставе, практически всегда сопровождающийся боле-
выми ощущениями, с безобидным похрустыванием суставов,
случающимся у некоторых здоровых людей и не сопровождаю-
щимся болевыми ощущениями.
Безболезненное мягкое похрустывание суставов может быть
всего-навсего следствием слабого связочного аппарата либо из-
быточной подвижности суставов. Иногда «здоровое» похрусты-
вание суставов появляется в зрелом возрасте в связи с гормо-
нальной перестройкой организма или в результате изменения па-
раметров обмена веществ после некоторых перенесенных забо-
леваний. Обычно подобное мягкое похрустывание ничем не гро-
зит, не имеет негативных последствий, не повышает риск возник-
новения суставных заболеваний в будущем.

В далеко зашедших случаях артроза больная нога укорачивается

(справедливости ради надо заметить, что примерно у 10% больных разви-
вается атипичный, «неправильный» коксартроз, когда больная нога,
наоборот, удлиняется).
Укорочение ноги особенно заметно, когда пациент лежит на
спине. Сразу становится видно, что больная нога короче здоро-
вой и развернута наружу.
Кроме того, укорочение ноги можно выявить, если положить па-
циента на живот и свести вместе его пятки. Только при этом надо
следить, чтобы пациент лежал ровно, не перекашивал тело. И
помните, что разница в длине ног 0,5—1,0 см считается «физио-
логической», т. е. нормальной, приемлемой. А вот разницу в 2 см
и больше надо компенсировать: например, можно подложить в
обувь укороченной ноги дополнительную стельку.
Из-за укорочения ноги болеющий коксартрозом человек заметно при-
храмывает при ходьбе: он как бы припадает на больную ногу.
Понятно, что вследствие хромоты поясничный отдел позвоночника
при ходьбе подвергается повышенным нагрузкам. Поэтому со временем к
болям в паху и бедре добавляются хронические «боли усталости» в пояс-
нице.
Примерно на тех же стадиях болезни возникает атрофия мышц
бедра: мышцы больной ноги выше колена как бы усыхают и уменьшаются
в объеме. Больная нога выглядит явно худее здоровой.
Атрофия бедренных мышц приводит к появлению болей в области
колена, в местах прикрепления сухожилий. Самое интересное, что подоб-
ные болевые ощущения в области колена могут быть выражены сильнее,
чем паховая и бедренная боли. В результате больным часто ставят оши-
бочный диагноз «артроз коленного сустава» и проводят не совсем подхо-
дящее лечение.
В своих книгах я уже рассказывал про женщину, болевшую коксарт-
розом, которую по ошибке 5 лет (!) лечили от якобы имевшегося у нее
артроза коленного сустава.
За время «лечения» женщине многократно делали внутрисуставные
инъекции в область колена, но при этом врачи ни разу не удосужились
проверить состояние ее тазобедренного сустава, т. е. никто ни разу не
осмотрел всю ногу и даже не попытался оценить подвижность суставов.
Когда больная попала ко мне на прием и я принялся проводить функ-
циональный осмотр, выяснилось, что коленный сустав у женщины был в
полном порядке, а вот тазобедренный достиг уже крайней степени разру-
шения. Лечить его было уже поздно, и пациентке потребовалась операция.
К сожалению, этот случай не единичен. Такие ошибки случаются, если
врачу лень провести подробный осмотр пациента. Притом, что для гра-
мотного специалиста не составляет труда, осмотрев и «повертев» ногу па-
циента и оценив уровень вращений, достаточно точно поставить предва-
рительный диагноз даже по результатам осмотра. А дальше необходимо
лишь провести дообследование больного, которое подтвердит (но, может
быть, и опровергнет) такой предварительный диагноз.

ПРИЧИНЫ КОКСАРТРОЗА

Существует много околонаучных теорий, объясняющих развитие кок-

сартроза. И это понятно — ведь когда мы заболеваем, то нами наем искать
причину своей болезни. А поскольку всем нам свойственно желание вы-
искивать самые простые объяснения любых явлений, то и здесь мы хотим
найти одно, простое и понятное толкование случившихся с нами неприят-
ностей. И всегда подвернется шарлатан или дилетант, который подбросит
«эксклюзивную» идею по поводу того, как возникла ваша болезнь.
Благодаря таким шарлатанам возникают стойкие мифы про то, что арт-
роз развивается якобы из-за отложения солей в суставах (на самом деле,
за редким исключением, соли в суставах не откланиваются, и уж точно в
суставах не откладывается пищевая соль), или, про то, что артроз якобы
возникает из-за поедания помидоров, или еще какая-нибудь чушь, вклю-
чая «сглазы» и что-либо в том же духе.
 Однако на самом деле не существует какой-то одной, все объясняю-
щей причины возникновения артрозной болезни. Коксартроз может раз-
виться по ряду причин, но чаще всего артроз провоцируется комбина-
цией целого ряда неблагоприятных для сустава обстоятельств. И те-
перь мы поговорим о том, что же это за обстоятельства.
Травмы и микротравмы сустава (10—20% случаев)
Из научной литературы и своей личной практики я знаю, что почти в
трети случаев развитию коксартроза предшествует травма. И не обяза-
тельно травма должна быть слишком тяжелой.
Например, человек оступился или подвернул ногу, «выбил» сустав и
т. д. В первый момент боль острая, но потом она проходит и остается лишь
легкий дискомфорт, которому человек не придает значения. И в общем-то
правильно делает, потому что в подавляющем большинстве случаев су-
став через несколько дней благополучно восстанавливается.
Но в редких случаях, при наличии других неблагоприятных обстоя-
тельств, подобная травма может спровоцировать развитие артроза. Осо-
бенно вредны для сустава повторяющиеся травмы или хронические мик-
ротравмы, которые часто сопровождают карьеру профессиональных
спортсменов и людей некоторых «травмоопасных» профессий.
Такие повторяющиеся или хронические травмы иногда приводят к
развитию артроза даже у молодых людей, у которых по естественным при-
чинам артроза быть еще никак не должно. Ведь хроническая травма (мик-
ротравма) способствует «накоплению» в суставе целого ряда поврежде-
ний. В частности, хронические травмы провоцируют «растрескивание» и
истончение хряща, приводят к надрывам суставной капсулы и микропере-
ломам костных балок, следствием чего становится деформация костей су-
става. Все это, в свою очередь, служит благоприятной почвой для возник-
новения артроза.
Кроме того, в последнее время пациенты все чаще страдают от «по-
слеаварийных артрозов», т. е. артрозов, возникших в результате автомо-
бильных аварий. Происходящие во время аварии тяжелые переломы ко-
стей и раздробления суставов порой приводят к развитию тяжелых артро-
зов, а иногда и к полной обездвиженности пострадавшего сустава. Но если
у молодых людей послеаварийные повреждения суставов часто довольно
неплохо поддаются лечению, то у пожилых лечение посттравматических
артрозов чаще всего требует больших усилий.
Перегрузка сустава или длительная избыточная нагрузка на су-
став (20—30% случаев)
Принято считать, что избыточная нагрузка на суставы у профессио-
нальных спортсменов или людей, занимающихся тяжелой физической ра-
ботой либо по долгу службы вынужденных преодолевать пешком огром-
ные расстояния, приводит к раннему развитию кокс- артроза.
 Однако проведенные в последние годы исследования показали, что
сами по себе избыточные нагрузки редко приводят к возникновению арт-
роза, если нагружаемый сустав полностью здоров, не травмирован, не
имеет каких-либо врожденных или возрастных дефектов.
Иными словами, спортсмен, который провел годы своей спортивной
карьеры благополучно, или человек, который работал на тяжелой физиче-
ской работе, но обходился без травм, имеет все шансы избежать артроза,
если, конечно, у него нет других предпосылок к болезни из тех, что будут
указаны далее.
Но артроз легко может возникнуть в том случае, если человек попыта-
ется нагрузить сустав, не полностью восстановившийся после травмы.
Или слишком сильно нагружает суставы, не совсем полноценные от рож-
дения, например суставы, в которых есть скрытые врожденные дефекты
либо наследственное недоразвитие хрящевой ткани. Или перегружает су-
ставы, ранее пострадавшие от воспаления (артрита). Иначе говоря, избы-
точная нагрузка плохо влияет на те суставы, в которых имеются хоть ка-
кие-то изъяны и повреждения.
Кроме того, перегрузка неблагоприятно сказывается на суставах немо-
лодых людей. Ведь суставы, в которых уже произошли «классические»
возрастные изменения, плохо переносят даже обычную повседневную
нагрузку, и попытка загрузить такие суставы сверх меры очень часто при-
водит к их повреждению.
Случай из практики
Татьяна Ивановна, женщина 62 лет, поехала в туристическую поездку за границу,
где непривычно много ходила, в том числе несколько раз пешком поднималась вы-
соко в горы.
Уже после первого похода в горы Татьяна Ивановна почувствовала болевые ощу-
щения в паху и бедре, но не обратила на них внимания и продолжала активно «от-
дыхать». К концу поездки боли стали интенсивными, и по возвращении домой Тать-
яна Ивановна была вынуждена обратиться к врачу. Доктор обнаружил у пациентки
начальную форму артроза тазобедренного сустава.
Возможно, тазобедренные суставы женщины и до поездки были не совсем иде-
альны. Но совершенно очевидно, что непривычно долгие прогулки пешком, осо-
бенно в горы, спровоцировали переход скрытой фазы болезни к ее обострению.

Но особенно плохо перегрузка влияет на тот сустав, который уже по-

страдал от начальных проявлений артроза. В этом случае физическая пе-
регрузка, даже бег или долгая ходьба, могут сильно ускорить разрушение
больного сустава и спровоцировать быстрое прогрессирование болезни.
Наследственность и врожденная аномалия головки бед-
ренной кости (10% случаев)
Роль наследственности в развитии коксартроза дискутируется. Сейчас
уже достаточно очевидно, что сам артроз по наследству не передается, но
вот особенности обмена веществ, строения хрящевой ткани и слабость
скелета передаются от родителей детям генетически.
Поэтому если ваши родители или близкие родственники болеют тя-
желыми формами артроза, то у вас, возможно, чуть больше шансов забо-
леть любым видом артроза, и в частности коксартрозом.
Подобный риск повышается, если у человека от рождения имеются
недоразвитие сустава или врожденные аномалии в его развитии. Даже
вовремя «схваченная» и пролеченная в детстве аномалия сустава суще-
ственно увеличивает риск развития артроза в пожилом возрасте.
Тем не менее аномалия развития сустава — это отнюдь не приговор.
В мире живут миллионы людей, имеющих врожденную аномалию суста-
вов, но не заболевших артрозом и не «собирающихся» заболеть им в бу-
дущем. Ведь аномалия в развитии сустава приводит к болезни обычно
только в том случае, если имеются другие повреждающие обстоятельства
из тех, что мы уже рассмотрели и рассмотрим дальше.
Лишний вес (5—10% случаев)
Долгое время однозначно считалось, что наличие избыточной массы
тела само по себе приводит к появлению артрозов, в первую очередь арт-
розов тазобедренных, коленных и голеностопных суставов.
Однако проведенные недавно статистические исследования внесли
некоторые разногласия в ряды ученых. С одной стороны, доподлинно из-
вестно, что многие из заболевших артрозом тазобедренных, коленных и
голеностопных суставов незадолго до болезни существенно прибавили в
весе. Но исследования не дали однозначного ответа, явился ли артроз
следствием прибавки в весе, или прививка в весе наложилась на другие
«отягчающие» обстоятельства.
В общем, ученые-статистики до сих пор спорят о влиянии лишнего
веса тела на развитие артроза. А мы с вами должны думать сами п рассуж-
дать логически. В своих рассуждениях мы будем опираться на исследова-
ния, проведенные в университетской биомеханической лаборатории при
Ортопедическом госпитале Берлина.
В госпитале пациентам проводили двустороннее протезирование тазо-
бедренных суставов, т. е. меняли больной, разрушенный тазобедренный
сустав на металлический протез. А в протез сустава с научными целями
вставляли телеметрический датчик, который позволял измерять нагрузку
на сустав при различных режимах ходьбы.
Исследования показали, что нагрузка на сустав при стоянии состав-
ляет 80—100% веса тела, при ходьбе возрастает до 250%, а при быстрой
ходьбе и беге — до 350—500% от собственного веса пациента, т. е. при
ходьбе и беге на тазобедренные суставы приходится нагрузка, в 3—5 раз
превышающая вес тела. А теперь представьте себе полного человека ве-
сом примерно 150 кг. При каждом шаге на суставы его ног приходится от
400 до 600 кг!
Предположим, что, пока человек молод, его хрящевая ткань еще н си-
лах выдерживать повышенное давление. Но перенесут ли суставы такую
повышенную нагрузку в пожилом возрасте, когда уменьшится эластич-
ность хряща?
Как мне кажется, наличие избыточного веса пусть и не является глав-
ной причиной болезни, все-таки увеличивает риск возникновения артроза
тазобедренных, коленных и голеностопных суставов. Особенно при нали-
чии других неблагоприятных обстоятельств: врожденной слабости ске-
лета или связочного аппарата, предшествующих травм, нарушений об-
мена веществ и кровообращения и т. д.
Лишний вес особенно плохо действует на суставы ног, которые уже
поражены артрозом. У полных людей артроз тазобедренных, коленных
и голеностопных суставов протекает тяжелее, чем у остальных.
Воспаление суставов — артрит (2—3% случаев)
Воспаление суставов (артрит) очень часто вызывает появление так
называемого вторичного артроза. При воспалении суставов происходит
изменение свойств суставной жидкости, меняются свойства самой хряще-
вой ткани — она становится неполноценной.
К тому же при артрите почти всегда происходит нарушение кровообраще-
ния суставов, а еще возникают неблагоприятные изменения в их синови-
альной оболочке. Поэтому артрит, даже вылеченный, впоследствии не-
редко приводит к развитию артроза.
! Об артритах см. часть XII

Инфаркт тазобедренного сустава (10—30% случаев)

По-научному он называется асептическим некрозом сустава.
Обычно он бывает спровоцирован травмой, злоупотреблением алкоголем,
приемом кортикостероидов, однократной сильной перегрузкой или силь-
ным стрессом. Возникшее в результате инфаркта нарушение кровообра-
щения сустава очень часто приводит к возникновению коксартроза.
! Об асептическом некрозе см. главу 11
Затяжной стресс и длительные избыточные переживания (30—
50% случаев)
! О психологических аспектах заболеваний суставов см.
часть XV
Гормональные изменения в период возрастной перестройки ор-
ганизма (период климакса), сахарный диабет, потеря чувствительно-
сти в ногах при ряде нервных болезней, врожденная «разболтан-
ность» связок и остеопороз
Все эти обстоятельства, как правило, тоже вносят свою лепту в разви-
тие артроза тазобедренного сустава.
 Таким образом, как вы уже понимаете, нет одной-единственной «экс-
клюзивной» причины для всех случаев коксартроза. В каждом конкретном
случае она своя, и чаще всего к развитию коксартроза приводит именно
комбинация сразу из двух-трех, а иногда и более неблагоприятных
факторов.

ИЗМЕНЕНИЯ В ТАЗОБЕДРЕННОМ СУСТАВЕ ПРИ КОКСАРТРОЗЕ

Как правило, в дебюте артроза первыми повреждаются молекулы про-

теогликанов. Как вы помните, молекулы протеогликанов отвечают за
удержание воды в суставном хряще (см. часть I).
В результате повреждения и уменьшения количества протеогликанов
хрящ «подсыхает», становится менее насыщенным водой. Естественно,
из-за дефицита влаги хрящ начинает терять упругость п пластичность.
На следующем этапе происходит постепенное разрушение колла-
геновых волокон. Они теряют прочность, частично надрываются или
разрываются.
Для справки
«Подсыхание» хрящей происходит не только при артрозе.
С возрастом хрящи любого здорового человека тоже посте-
пенно теряют воду, но при артрозе хрящи суставов теряют
влагу значительно быстрее.
Весь комплекс перечисленных нарушений приводит к тому, что
хрящ делается сухим и шероховатым, покрывается трещинами. Там,
где между костями в норме должно быть «мягкое» скольжение, возни-
кает аномальное трение: суставные поверхности при движении начи-
нают «цепляться» друг за друга.
Из-за трения хрящи изъязвляются и истончаются, «стираются». В
итоге хрящ теряет свои амортизационные свойства и перестает смяг-
чать давление на подлежащую кость. Вследствие повышенного давле-
ния кости, расположенные под истончившимся хрящом, уплотняются
и понемногу деформируются.
Все эти изменения соответствуют начальной, первой стадии кок-
сартроза.
В дальнейшем, на второй стадии коксартроза, головка бедренной
кости, оставшись без хрящевого амортизатора, начинает постепенно
расплющиваться. Так происходит компенсаторное увеличение сустав-
ной площадки. По краям этой площадки разрастается перерожденная
костная ткань, которая образует хорошо заметные ни рентгеновском
снимке наросты — остеофиты.
Большинство больных называют остеофиты «крючками» и при-
нимают за отложение солей, хотя соли здесь абсолютно ни при чем.
Подобные «крючки», повторюсь, представляют собой аномальное
разрастание костей в ответ на увеличившуюся нагрузку. Поэтому-то
попытки «разогнать соли в суставах», предпринимаемые по совету
некоторых безграмотных целителей, не приносят никакой пользы —
разгоняй соли, не разгоняй, а уже появившиеся костные разрастания
никуда не денутся!
Капсула сустава и расположенная внутри нее синовиальная обо-
лочка при артрозе постепенно тоже перерождаются — происходит их
«сморщивание».
В результате патологического перерождения синовиальной обо ломки
нарушается циркуляция суставной жидкости, которая становится густой и
вязкой. Ее смазывающие свойства значительно ухудшаются. К тому же
вязкая суставная жидкость гораздо хуже отдает хрящу питательные веще-
ства, а при их дефиците ослабленный суставной хрящ деградирует вдвое
быстрей. И поскольку амортизирующая хрящевая прокладка между сочле-
няющимися костями становится все тоньше и тоньше, то расстояние
между ними на второй стадии артроза уменьшается уже на 50—70%.
В результате всего перечисленного головка бедренной кости и верт-
лужная впадина остаются без «смазочного» и хрящевого амортизаторов и
при ходьбе или беге начинают усиленно «тереться» друг об друга. А по-
тому разрушение сустава идет теперь особенно быстрым темпом, в корот-
кие сроки достигая третьей стадии артроза — значительной деформации
сустава с полным или почти полным исчезновением суставной щели.
При третьей стадии болезни подвижность тазобедренного сустава
снижается до минимума, так как головка бедренной кости фактически
вдавливается в вертлужную впадину. При этом в суставе практически не
остается нормальной хрящевой ткани, а значит, сустав уже не может быть
восстановлен без операции каким-либо суперлекарством или другим чу-
додейственным методом.
Ведь даже если предположить, что каким-либо способом можно вос-
становить поврежденную хрящевую ткань, то на третьей стадии артроза
это уже не спасло бы положения: деформация сочленяющихся в суставе
костей зашла настолько далеко, что нормальная работа сустава в любом
случае невозможна.
Следовательно, на третьей стадии артроза возможно либо оператив-
ное лечение, т. е. замена разрушенного сустава искусственным, либо дол-
гая и сложная комбинированная поддерживающая терапия, которая не
приведет к выздоровлению, но позволит по возможности долго оттягивать
срок операции. В дальнейшем мы еще вернемся к этому вопросу, но вы
должны уже сейчас хорошо представлять объем и формы разрушений на
разных стадиях артроза (особенно на третьей стадии), чтобы оценивать
предлагаемые возможности лечения реально.
Возвращаясь непосредственно к развитию артроза, хочу обратить
ваше внимание еще на два важных аспекта. Как я уже упоминал, состоя-
ние любого сустава в значительной степени зависит, помимо прочего, от
состояния окружающих его кровеносных сосудов.
При артрозе циркуляция крови в области пораженного сустава почти
всегда снижена. К тому же по мере развития болезни уменьшение подвиж-
ности заболевшего сустава и отсутствие его «прокачки» приводят к еще
большему застою в окружающих сустав кровеносных сосудах. И это, в
свою очередь, способствует ухудшению состояния самого сустава. Возни-
кает порочный круг, разорвать который очень и очень сложно.
Помимо того, скорость развития коксартроза зависит и от состояния
мышечной системы человека. Скажем, у мужчин, нередко обладающих
достаточно мощным связочно-мышечным аппаратом, болезнь обычно
протекает легче, чем у большинства женщин, так как сильные мышцы
«снимают» часть нагрузки с пораженного сустава.
Следовательно, чем сильнее и крепче мышцы, окружающие больной
сустав, тем медленнее прогрессирует его разрушение! Это обстоятельство
необходимо учитывать при лечении артрозов, особенно артрозов тазобед-
ренных и коленных суставов, уделяя повышенное внимание укреплению
мышц и «прокачке» крови с помощью специальных упражнений, о кото-
рых я подробно расскажу в дальнейшем.

ДИАГНОСТИКА КОКСАРТРОЗА

В наше время для уточнения диагноза артроза чаще всего прибегают

к клиническому и биохимическому анализам крови, рентгенографии и
магнитно-резонансной или компьютерной томографии. Несколько реже
пациенту назначают ультразвуковое исследование суставов.
Клинический анализ крови
При артрозе клинический анализ крови, как правило, не показывает
каких-либо специфических изменений. Лишь в некоторых случаях может
отмечаться совсем незначительное повышение скорости оседания эритро-
цитов (СОЭ, или РОЭ) — до 20—25 мм/ч.
Существенное повышение СОЭ (выше 25 мм/ч) в сочетании с ноч-
ными болями в суставе, напротив, должно подтолкнуть нас к мысли о воз-
можном ревматическом, воспалительном происхождении этих болей.
Если у пациента к тому же повышено количество лейкоцитов, то это
обстоятельство подтверждает наличие в организме какого-то инфекци-
онно-воспалительного процесса, отразившегося, в частности, и на суста-
вах.
Биохимический анализ крови
Биохимический анализ крови может оказать существенную помощь
врачу в проведении дифференциальной диагностики поражений суставов:
артроз или артрит?
Так, при ревматических болезнях (артритах) в крови существенно по-
вышается уровень так называемых маркеров воспаления: С-реактивного
белка, серомукоида, некоторых глобулинов и иммуноглобулинов.
При артрозе эти показатели, напротив, остаются в норме.
Правда, бывают случаи, когда отдельные виды артритов тоже не при-
водят к существенному изменению биохимических показателей. Но все
же такой анализ, как правило, помогает произвести четкое разграничение
между воспалительными и обменно-дистрофическими заболеваниями су-
ставов (между артритом и артрозом).
В тех случаях, когда мы обнаруживаем у пациента с артрозом
«воспалительные» изменения в показателях крови, взятой из
пальца или из вены, мы должны насторожиться — ведь артроз
не вызывает никаких изменений в анализах. И если показатели
воспаления повышены, есть большая вероятность, что мы
имеем дело не с артрозом, а с артритом. Тогда надо продолжить
обследование пациента до окончательного подтверждения или
опровержения диагноза.

Рентгенография
Рентгенография суставов является самым распространенным и одним
из важнейших методов диагностики коксартроза. На рентгенограмме до-
статочно хорошо видны изменения формы сустава и костные деформации;
заметно уплотнение костей под поврежденным хрящом и четко прорисо-
вываются остеофиты («шипы»). Кроме того, по рентгеновскому снимку
можно судить о ширине суставной щели, т. е. о расстоянии между сочле-
няющимися костями.
Но у рентгеновского исследования есть серьезный минус: на рентге-
новском снимке запечатлеваются только кости, а вот мягкие ткани сустава
(хрящ, суставная капсула и т. д.) на снимке мы увидеть не сможем. По-
тому, используя только рентген, мы не сможем со 100%-ной точностью
оценить степень повреждения суставного хряща и капсулы сустава.
К счастью, в последние годы все более широкое распространение по-
лучил метод магнитной томографии.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет обнаружить са-
мые ранние изменения хрящевой ткани (которые еще не видны на обыч-
ном рентгеновском снимке), а также помогает увидеть первые признаки
начавшегося асептического некроза (инфаркт сустава), если он есть.
Поэтому я часто рекомендую своим пациентам для уточнения диа-
гноза провести, помимо рентгена, именно МРТ сустава.
Хотя здесь надо иметь в виду одно обстоятельство. Обычно, получив
данные томографического обследования, врачи бывают настолько уве-
рены в их непогрешимости, что не считают нужным перепроверять ре-
зультаты исследований и проводить личный осмотр пациента. Это непра-
вильно.
Во-первых, специалист отделения томографии, который проводит
расшифровку снимков, тоже человек и может ошибаться. II частности, я
неоднократно сталкивался с ситуациями, когда за артроз принимались
обычные возрастные изменения или другие, схожие по картине с артрозом
заболевания. Так бывает очень часто.
Во-вторых, выявленный на томограмме коксартроз может быть не
единственным заболеванием пациента. А основной причиной ноли, даже
при наличии коксартроза, может оказаться другое заболевание, например
грыжа межпозвоночного диска, которую нужно будет лечить параллельно
с коксартрозом.
В общем, даже получив на руки «полный пакет» обследований паци-
ента (рентгеновский снимок, анализы, томограмма), врач все равно дол-
жен сначала провести личный осмотр пациента и только потом назначать
лечение.

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА КОКСАРТРОЗА: САМЫЕ РАСПРОСТРА-

НЕННЫЕ ОШИБКИ

Как вы понимаете, болезни суставов надо не только правильно лечить;

сначала их надо правильно диагностировать. К сожалению, с рентгеноди-
агностикой коксартроза дело обстоит неважно. И даже качественные рент-
геновские снимки не являются гарантией того, что пациенту:
■ поставят правильный диагноз;
■ правильно определят стадию болезни.
Рассмотрим самые распространенные диагностические ошибки.
Снимок 1. На этом рентгеновском снимке изображен здоровый тазо-
бедренный сустав. Мы можем здесь увидеть:
■ правильную округлую форму головки бедренной кости;
■ нормальных размеров суставную щель, т. е. достаточное расстоя-
ние между головкой бедренной кости и сочленяющейся с ней вертлужной
впадиной.
Тем не менее этому пациенту почему-то поставили диагноз «коксарт-
роз второй стадии» и приговорили к операции по замене сустава.
На самом деле никакого коксартроза у пациента не было и в помине.
Да, он жаловался на боли в бедре, но эти боли были вызваны грыжей меж-
позвоночного диска и защемлением бедренного нерва (что впоследствии
подтвердила томограмма позвоночника).
Соответственно, операция по замене сустава пациенту была не нужна,
а боли в бедре прошли после успешного лечения грыжи диска.
 Возникает резонный вопрос: почему врач, проводивший описание
рентгеновских снимков, так сильно оплошал и поставил диагноз «коксарт-
роз второй стадии»?

Для меня ответ очевиден: рентгенолог поликлиники не имел достаточ-

ной квалификации в диагностике артрозов (может быть, потому, что арт-
рологию, т. е. науку о болезнях суставов, до сих пор очень плохо препо-
дают в институтах). И видимо, рентгенолог рассуждал так: раз уж паци-
ента направили на рентген тазобедренных суставов, значит он чем-то бо-
лен. А поскольку, по мнению этого рентгенолога, самая частая болезнь
тазобедренных суставов — артроз, значит, так и запишем: у пациента кок-
сартроз, для верности добавим: второй стадии. То, что таким образом он
приговаривает пациента к операции по замене сустава, рентгенолога едва
ли волновало.
Чудовищно, но, к сожалению, с такими ошибками рентгенологов мне
приходится сталкиваться постоянно: чуть ли не ежедневно ко мне на
прием приходят люди, которым поставили диагноз «коксартроз», а у них
нет даже намека на эту болезнь. И боли вызваны либо синдромом груше-
видной мышцы, либо трохантеритом, либо грыжей межпозвоночного
диска.
Но бывают диагностические ошибки и «в другую сторону», когда па-
циента лечат от несуществующей болезни позвоночника, предполагая, что
боли в ноге вызваны защемлением нерва, и не видят прогрессирующий
артроз тазобедренного сустава. Такой случай представлен ниже.
Снимок 2. Пациент обратился к врачу по поводу боли в правом паху
и правом бедре, возникающей только при ходьбе или вставании со стула.
Врач, осматривающий пациента, подошел к своему делу весьма фор-
мально: он осмотрел только спину больного, а ноги смотреть не стал. И
хотя спина пациента была в полном порядке, вердикт медика был таким:
«остеохондроз позвоночника». В результате пациента 2 года (!) лечили от
несуществующего остеохондроза. Но поскольку пациенту становилось
только хуже, его, наконец, отправили на обследование. И провели, по
мимо прочего, рентгенографию тазобедренных суставов. По еле получе-
ния рентгеновских снимков врачи, наконец, смогли (спустя 2 года) поста-
вить правильный диагноз: «коксартроз».

Вот что мы видим на снимке пациента:

 головка бедренной кости «подтянулась» к вертлужной
впади не, расстояние между костями совсем небольшое
(уменьшение раз мера суставной щели). Это говорит о том,
что суставной хрящ, покрывающий сочленяющиеся части
костей, стал гораздо тоньше (как вы помните, на рентгене
сам хрящ не виден);
  оставшись без «хрящевого амортизатора», головка бедрен-
ной кости стала деформироваться, частично расплющи-
ваться. Она теперь не такая идеально круглая, как должна
быть.
Такие рентгенологические изменения соответствуют коксартрозу
второй стадии.
Снимок 3.
Здесь представлен снимок пациентки, которой диагноз «коксарт-
роз» поставили вовремя, еще на первой стадии болезни. Но, несмотря на
своевременно поставленный серьезный диагноз, сама пациентка очень
безалаберно отнеслась к своему здоровью и 5 лет игнорировала назна-
ченное врачами правильное лечение. Вот что представлял ее сустав че-
рез 5 лет:

■ суставной хрящ разрушен почти полностью (нет расстояния между

костями, головка бедренной кости почти полностью «вклинилась» в верт-
лужную впадину);
■ головка бедренной кости сильно деформирована, цвет верхней ча-
сти головки на рентгене выглядит светлее (признак микро-перелома кост-
ных балок из-за повышенного давления на верхнюю часть головки).
Все эти рентгенологические признаки соответствуют коксартрозу
третьей стадии. Третья стадия коксартроза была также подтверждена во
время осмотра пациентки.
К сожалению, из-за того, что пациентка халатно отнеслась к своему
здоровью и не стала лечиться вовремя, ей пришлось идти на операцию по
замене сустава.

ЛЕЧЕНИЕ КОКСАРТРОЗА: ПЕРСПЕКТИВЫ

Существует много «раскрученных» и разрекламированных методов

лечения артроза. Тотальная реклама предлагает массу чудесных средств,
гарантирующих исцеление. Пожалуйста, только заплатите, и завтра же бу-
дете здоровы! К сожалению, чаще всего такие рекламные зазывания —
обман. Методов лечения, которые реально помогают при коксартрозе, не
так уж много. И большинство из них мы рассмотрим в этой книге. Но
нужно понимать, что вылечить коксартроз каким-либо одним, даже самым
лучшим способом нереально, болезнь следует лечить комплексно.
А можно ли вообще победить коксартроз без операции? Официальная
медицина утверждает однозначно: нет. Шарлатаны также однотипно го-
ворят: да, можно. Истина, как всегда, находится посередине.
Я с абсолютной уверенностью утверждаю, что, используя комплекс
мер, можно вылечить коксартроз первой стадии. Конечно, это нелегко и
требует существенных совместных усилий врача и больного, но реально.
Труднее ответить на вопрос о лечении коксартроза второй стадии. Без-
условно, полностью излечить его невозможно, потому что при артрозе
второй стадии повреждаются не только хрящи сустава, но и его кости —
они ощутимо деформируются. И понятно, что вернуть деформированным
костям былую форму практически невозможно.
Но зато можно существенно улучшить состояние суставов пациента,
увеличив специальными методами питание хрящевой ткани, улучшив
кровообращение сустава и разведя суставные концы костей, т. е. расши-
рив суставную щель. Это вполне в наших силах.
И хотя мы не сумеем вернуть больному суставу его изначальную
форму и обеспечить идеальное скольжение хрящевых поверхностей, но
сможем по крайней мере сделать так, чтобы уменьшилась боль и улучши-
лась подвижность сустава. Появляется возможность отдалить операцию
на неопределенно долгий срок, а то и вовсе избежать ее. Но повторяю, что
это произойдет только в том случае, если сам пациент настроен очень и
очень решительно: готов делать специальную гимнастику и не забывать
каждые полгода проходить курс поддерживающего лечения.

Случай и из практики
Около 10 лет назад ко мне на прием пришел 45-летний мужчина, профессиональ-
ный теннисист, ныне работающий играющим тренером. Он вошел в кабинет, сильно
хромая и с трудом переваливаясь с ноги на ногу. По характерной походке я сразу
заподозрил двусторонний артроз тазобедренных суставов, что подтвердил осмотр, а
 позже и рентген.
До нашей встречи мужчина болел уже 4 года, но все эти годы его, к сожалению,
ошибочно лечили от несуществующей грыжи межпозвоночного диска (врачи ду-
мали, что боль в ногах — последствие повреждения позвоночника). За 4 года разру-
шение тазобедренных суставов подошло к крайней черте. Артроз правого достиг
второй стадии, а левого — перевалил за нее. Обычно подобный промежуточный ва-
риант обозначается как стадия II—III.
Как следует все проанализировав, я сказал пациенту, что лучшим выходом из си-
туации будет операция. Но, узнав, что после операции он больше не сможет профес-
сионально играть в теннис и активно тренировать, мужчина категорически отка-
зался оперироваться. Однако он был готов идти на любые жертвы и любой труд,
лишь бы избежать операции и продолжать заниматься любимой работой.
Столкнувшись с подобной решимостью пациента, я согласился взяться за почти
безнадежное, как мне тогда казалось, дело — лечить настолько запущенный кок-
сартроз. Мы подобрали больному специальную лечебную гимнастику и расписали
лечение на годы вперед. С тех пор 1 раз в 3 месяца он посещает мой кабинет, и мы
проводим 3—4 лечебных сеанса; каждые полгода пациент проходит курс медика-
ментозной терапии — принимает лекарства для питания суставного хряща и через
день по 40 минут занимается гимнастикой.
И знаете, что удивительно? С начала нашей совместной работы прошло 10 лет,
а состояние суставов пациента не только не ухудшилось, а значительно улучши-
лось вопреки классическим схемам, в соответствии с которыми за 10 лет он дол-
жен был окончательно стать инвалидом.
Вместо этого мужчина продолжает уверенно играть в теннис, хотя при коксарт-
розе этот вид спорта абсолютно противопоказан — так считают, и считают пра-
вильно, ведь прыжки и рывки ухудшают состояние тазобедренных суставов. Еще
удивительнее то, что, несмотря на постоянные занятия теннисом, у моего пациента
практически исчезли боли и почти полностью восстановилось движение в правом
тазобедренном суставе, а в левом объем движения существенно увеличился, т. е.
сейчас мужчина чувствует себя практически полноценным в физическом плане че-
ловеком.

При коксартрозе третьей стадии дело обстоит гораздо сложнее. Как

уже упоминалось, на третьей стадии артроза в тазобедренном суставе
остается лишь минимальный истонченный слой неполноценной хрящевой
ткани, а суставная площадка головки бедренной кости сильно деформиро-
вана.
Большинство врачей в такой ситуации скажут больному (и, скорее
всего, будут правы), что выход один — операция. И только от силы 10—
20% больных, наделенных огромной силой воли и упорством, очень жела-
ющих не допустить оперативного вмешательства и свой организм, смогут,
приложив огромные усилия, избежать операции на суставе.
Конечно, им вряд ли удастся вылечить свой сильно пострадавший су-
став. Но такие упорные пациенты могут с помощью гимнастики, некото-
рых видов физиотерапии и лекарств для укрепления костей стабилизиро-
вать состояние больного сустава и уменьшить болевые ощущения.
Проще говоря, состояние самого сустава останется практически преж-
ним, но улучшится состояние костей, кровеносных сосудов и мышц, окру-
жающих больной сустав. За счет этого нагрузка на пострадавшие участки
сустава уменьшится, и болевые ощущения перестанут усиливаться, а то и
вовсе ослабнут.
В результате человек, который по каким-то причинам категорически
не хочет или не может согласиться на операцию (скажем, из- за возраста
или из-за плохого состояния сердца и сосудов), получит возможность хотя
бы нормально спать и сидеть, избавившись от невыносимых «болей по-
коя».
И даже если он не сможет жить и передвигаться идеально, как раньше,
то, скорее всего, он сможет ходить на небольшие расстояния: пусть поне-
многу, пусть даже с помощью палочки или трости, но ходить.
История болезниии
Пациент Сергей Васильевич приехал ко мне на консультацию из маленького кубан-
ского городка.
Уже по тому, как Сергей Васильевич, характерно прихрамывая, вошел в кабинет, стало
понятно, что у него сильно запущенный коксартроз. Так и оказалось: на рентгеновских
снимках было четко заметно, что артрозное разрушение тазобедренного сустава Сергея
Васильевича достигло уже III—IV стадии, т. е. лечить его терапевтическими методами, по
моему представлению, не имело никакого смысла.
Я был вынужден сказать Сергею Васильевичу, что лучшим выходом в его случае будет
операция — эндопротезирование сустава.
Однако Сергей Васильевич объяснил мне, что, даже если я не назначу никакого лече-
ния, он все равно не будет делать операцию. Во-первых, потому, что эндопротезирование
слишком дорого стоит, и у него нет таких денег. Во- вторых, в их областной больнице
такие операции стали делать недавно, технологии не отработаны, и довольно часто случа-
ются осложнения. А главное, как выразился Сергей Васильевич, он «не хочет ходить с же-
лезкой в ноге».
После того, как стало понятно, что пациента мне переубедить не удастся, я предложил
ему единственный альтернативный «полувариант».
Я рекомендовал мужчине пользоваться при ходьбе тростью и посоветовал как следует
«закачать» мышцы больной ноги гимнастикой, чтобы снять нагрузку с разрушенного су-
става. А также назначил специальные лекарства, укрепляющие кость, чтобы остановить
дальнейшее разрушение уже даже не сустава, а хотя бы окружающих его костей. Кроме
того, «кость-укрепляющие» препараты должны были уменьшить костные боли, часто со-
провождающие запущенный артроз.
А вот препараты для восстановления хряща сустава я назначать пациенту не стал, по-
нимая, что хрящ сустава спасать уже слишком поздно.
Все это я объяснил Сергею Василевичу. И честно признался, что слабо верю в эффек-
тивность терапии на данной стадии артроза, а лечение назначаю исключительно для того,
чтобы хоть как-то облегчить ему жизнь.
 С тем мы и расстались. Я был почти уверен, что особого толка от предложенных меро-
приятий не будет. Но Сергей Васильевич смог меня удивить. Он вновь приехал ко мне
через год и рассказал, что провел лечение препаратами для укрепления костей, а главное
ежедневно, «без прогулов», по часу в день делает гимнастику.
И теперь чувствует себя лучше не на 10—20, как я предсказывал, а на все 70—80%.
«Боли покоя» прошли полностью, а при ходьбе боли значительно уменьшились. Причем
даже эти уменьшившиеся боли Сергей Васильевич смог еще сильнее убавить, подкладывая
на время прогулок толстую стельку под больную укороченную ногу и пользуясь при
ходьбе удобной тростью.
Естественно, у Сергея Васильевича за это время не вырос новый сустав, не восстано-
вились его хрящи. Подвижность в тазобедренном суставе по-прежнему практически отсут-
ствует. Ему все так же трудно надеть носки и шнуровать обувь.
Но он, по крайней мере, живет практически без боли, ходит на работу и вновь занима-
ется своим огородом. При этом основной эффект, по мнению Сергея Васильевича, достиг-
нут за счет гимнастики, и потому мужчина не отпирается «сбрасывать обороты». Он уве-
рен, что с помощью наших упражнений сможет укрепить ногу так, что она будет перено-
сить даже более серьезные нагрузки.
Справедливости ради надо заметить, что пример Сергея Васильевича
является в большей степени исключением из правил, хотя и далеко не
единственным. Исключением, естественно, со знаком «плюс». Но бы-
вают исключения и со знаком «минус».
Так, неоднократно бывали случаи, когда на прием приходил пациент
с вроде бы легкой стадией артроза. И я, естественно, надеялся добиться
хороших результатов в процессе его лечения, но результат и итоге оказы-
вался хуже ожидаемого.
Такое обычно происходило в случаях, если развитие коксартроза со-
провождалось какими-то отягчающими обстоятельствами, но чаще всего,
если пациент либо не пунктуально выполнял назначенное лечение, либо
«халтурил» во время гимнастики, либо делал ее неправильно (например,
слишком резко, энергично).
Таким образом, реальность выздоровления или улучшения самочув-
ствия во многом зависит от пунктуальности и упорства самого пациента.
Хороших результатов в лечении артрозов удается добиться только у боль-
ных, которые с самого начала настроены на серьезную самостоятельную
работу и всеми силами стремятся избежать операции.
Вы можете спросить: а стоит ли прилагать такие усилия, чтобы обой-
тись без операции? Проходить лечение дважды в год, делать специальную
гимнастику... Да не лучше ли один раз отмучиться (т. е. сделать опера-
цию), а дальше жить нормальной беззаботной жизнью? Что ж, давайте по-
думаем вместе.
 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ КОКСАРТРОЗА

В наше время при коксартрозе обычно выполняют эндопротезирова-

ние, т. е. полную замену деформированного сустава искусственным. Вы-
глядит это примерно так: срезают ту часть бедренной кости, на которой
находится головка сустава. В полость бедренной кости вставляют штырь
из титана, циркония (или из других материалов), имеющий на конце ис-
кусственную суставную головку. Штырь фиксируют внутри полости бед-
ренной кости подобием цемента или клея (иногда методом «сухой» фик-
сации). Параллельно оперируют другую сочленяющуюся поверхность та-
зобедренного сустава: на тазовой кости удаляют часть вертлужной впа-
дины, а на ее место ставят вогнутое ложе из полиэтилена высокой плотно-
сти. В этом ложе при давлении будет в дальнейшем вращаться титановая
головка сустава (рис. 24).
Если эндопротезирование проведено успешно, то пациент довольно
быстро почувствует облегчение: исчезнут боли и восстановится подвиж-
ность сустава. Поэтому на первый взгляд кажется, что при коксартрозе нет
смысла терять время и тратить силы на терапию, а нужно сразу делать
операцию.
Однако следует учесть следующее. Во-первых, при эндопротезирова-
нии, как и при любой серьезной операции, существует риск осложнений и
инфицирования. К тому же при неидеально проведенной операции и пло-
хой «подгонке» сустава возникают нарушения его фиксации, и протез
очень быстро разбалтывается. В этом случае уже через год-два может по-
требоваться повторная операция, и неизвестно, будет ли она успешнее
предыдущей.
Но самое главное — в любом случае, даже при безупречной работе
хирурга, искусственный сустав разбалтывается и требует замены обычно
максимум через 12—15 лет.
Дело в том, что ножка (штырь) искусственного сустава подвергается
постоянной перегрузке, и спустя какое-то время нарушается ее фиксация
внутри бедренной кости. В какой-то момент, после неудачного движения
или нагрузки, ножка сустава может окончательно расшатать нишу внутри
бедренной кости, и тогда она начинает «ходить ходуном». С этой минуты
нарушается динамическая работа всей конструкции и разбалтывание идет
особенно быстрыми темпами — возобновляются мучительные боли и воз-
никает необходимость повторного эндопротезирования.
А теперь представьте: если пациенту сделана первая операция в 45
лет, то уже максимум в 60 лет потребуется повторная операция со всеми
возможными последствиями и риском осложнений. Причем каждая опе-
рация — это серьезный стресс и нагрузка для организма.
Таким образом, операция на тазобедренном суставе не решает разом
всех проблем, а иногда даже порождает новые. И если есть возможность,
надо постараться избежать операции или оттянуть ее на максимально дол-
гий срок. Ведь каждый год появляются новые препараты для лечения арт-
роза, усовершенствуются техники оперативного лечения. На подходе но-
вые технологии. Видимо, не за горами то время, когда получит развитие
идея итальянских и израильских ученых: наращивать на головку бедрен-
ной кости искусственную хрящевую прослойку, вместо того чтобы менять
весь сустав.
 К тому же эндопротезирование довольно дорого стоит, и после такой
операции требуется достаточно длительный период восстановительных
занятий. Поэтому я всегда говорю тем своим пациентам, у которых есть
шанс обойтись без хирургического вмешательства: направьте те силы и
средства, которые необходимы для операции, на терапевтическое лечение
и, быть может, вам удастся вообще из бежать операционного стола.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ КОКСАРТРОЗА

Если мы хотим в лечении коксартроза попытаться обойтись без опе-

рации, нужно скомбинировать лечебные мероприятия таким образом,
чтобы разом решить несколько задач:
■ устранить болевые ощущения;
■ улучшить питание суставного хряща и ускорить его восстановле-
ние;
■ активизировать кровообращение в области пораженного сустава;
■ уменьшить давление на поврежденную суставную головку;
бедренной кости и увеличить расстояние между ней и вертлужной впади-
ной;
■ укрепить окружающие больной сустав мышцы;
■ увеличить подвижность сустава.
Беда в том, что большинство методов лечения, предлагаемых в наших
поликлиниках, этих задач не решает: врачи поликлиник чаще всего назна-
чают либо препараты, которые снимают боль, но не лечат, либо физиоте-
рапевтические процедуры, которые при коксартрозе почти бесполезны.
Такой же подход существует в большинстве клиник США и Европы: вы-
пил обезболивающее — не помогло — иди на операцию.
В коммерческих клиниках, наоборот, назначают «коммерчески обос-
нованное лечение»: пациенту прописывается масса ненужных процедур и
лекарств.
Мы с вами будем мудрее и вместе подумаем о том, какое лечение дей-
ствительно будет полезным и как и за счет чего тот или иной метод лече-
ния поможет достичь поставленных в начале этого раздела целей.
Итак:
Нестероидные противовоспалительные препараты
(НПВП): диклофенак, пирокскам, кетопрофен, идоме-
тацин, бутадион и их производные
Врачи очень любят назначать при артрозах нестероидные, т. е. негор-
мональные, противовоспалительные препараты, поскольку эти лекарства
эффективно уменьшают боли в пораженном суставе. Поэтому и каждой
больнице или поликлинике лечение коксартроза, как и любой другой бо-
лезни суставов, обычно начинают с назначения НПВП.
Иногда это оправдано — НПВП можно рекомендовать пациенту при
обострении болезни, если на фоне сильной боли невозможно проводить
нормальное лечение. Тогда, устранив противовоспалительными препара-
тами острую боль, мы сможем впоследствии перейти к тем процедурам,
которые из-за боли были бы непереносимы, например к массажу, гимна-
стике, вытяжению сустава и т. д.
Но нужно понимать, что, хотя НПВП хорошо уменьшают воспаление
в суставе и устраняют боли, сам артроз они не лечат. НПВП при коксарт-
розе дают только временное облегчение. Артроз же тем временем продол-
жает прогрессировать, и, как только пациент прекращает принимать
НПВП, болезнь возвращается с новой силой.
Кроме того, в последние годы получены данные, свидетельствующие
о вредном влиянии длительного применения НПВП на синтез протеогли-
канов (как вы помните, молекулы протеогликанов отвечают за поступле-
ние в хрящ воды, а нарушение их функции приводит к обезвоживанию
хрящевой ткани). Таким образом, таблетки, которые пациент подолгу при-
нимает для уменьшения боли в суставе, в некоторых случаях могут даже
немного ускорить разрушение этого сустава (в том случае, если пациент
постоянно пьет НПВП на протяжении года и дольше).
Кроме того, необходимо помнить, что все НПВП имеют серьезные
противопоказания и при длительном применении могут давать существен-
ные побочные эффекты.
! О НПВП см. главу 38
Поэтому при необходимости длительного применения противовоспа-
лительных веществ в терапии коксартроза лучше пользоваться селектив-
ными противовоспалительными препаратами (мовалис). Селектив-
ные средства гораздо реже дают неприятные побочные эффекты, почти не
вызывают осложнений и не оказывают такого отрицательного воздей-
ствия на структуру суставного хряща. Их можно пить длительно, даже
курсами от нескольких недель до нескольких лет (естественно, только под
контролем врача).
Хондропротекторы (глюкозамин и хондроитинсульфат) — пре-
параты для восстановления хрящевой ткани
Это самая полезная группа препаратов для лечения коксартроза. В от-
личие от противовоспалительных препаратов хондропротекторы не
столько устраняют симптомы коксартроза, сколько воздействуют на «ос-
нование» болезни: применение глюкозамина и хондроитинсульфата спо-
собствует восстановлению хрящевых поверхностей тазобедренного су-
става, улучшению выработки сустав ной жидкости и нормализации ее
«смазочных» свойств. Подобное комплексное воздействие хондропротек-
торов на сустав делает их незаменимыми в лечении начальной стадии кок-
сартроза. Однако не нужно преувеличивать возможности данных препа-
ратов.
Хондропротекторы малоэффективны при третьей стадии коксартроза,
когда хрящ уже практически полностью разрушен. Ведь вырастить новую
хрящевую ткань или вернуть прежнюю форму деформированной головке
бедренной кости с помощью глюкозамина и хондроитинсульфата невоз-
можно. Да и при первой-второй стадии коксартроза хондропротекторы
действуют очень медленно и улучшают состояние пациента далеко не
сразу. Для получения реального результата требуется пройти как мини-
мум 2—3 курса лечения этими препаратами, на что обычно уходит от по-
лугода до полутора лет, хотя реклама глюкозамина и хондроитинсульфата
обычно обещает выздоровление в более короткие сроки.
Хочу с сожалением заметить, что в этих обещаниях есть некоторое
лукавство. При всей полезности хондропротекторов чудесного лекар-
ственного исцеления коксартроза ждать не приходится. Выздоровление
обычно требует гораздо больших усилий, чем прием двух-трех десятков
таблеток.
Для справки
Вероятно, именно то, что возможности хондропротекторов
часто переоцениваются в рекламе, послужило причиной нападок на
эти лекарства в одной из популярных телепередач. Телеведущая с
чьей-то подачи заявила, что хондропротекторы бесполезны для ле-
чения артроза.
Таким образом, она бросила тень на эти весьма полезные ле-
карства, поставила под сомнение работу целого ряда серьезных
медицинских институтов и клиник, которые апробировали эти ле-
карства и доказали: хондропротекторы однозначно способствуют
восстановлению суставного хряща и затормаживают развитие
артроза.
Ведь только после клинической апробации хондропротекторов
Минздрав России разрешил их продажу в аптеках в качестве лекар-
ственных препаратов (речь, конечно, не идет о тех лекарствах, ко-
торые не прошли регистрации в качестве лекарства и продаются
как биодобавки). Другое дело, что, как я уже говорил, хондропро-
текторы не «всесильны». Лечение этими лекарствами требует
правильного и долгого приема в сочетании с другими методами.
Тем не менее из всех препаратов, используемых в лечении коксарт-
роза, именно хондропротекторы приносят наибольшую пользу. К тому же
они практически не имеют противопоказаний и крайне редко дают непри-
ятные побочные эффекты.
! О хондропротекторах см. главу 38

Миорелаксанты — препараты, применяемые для устранения мы-

шечного спазма
Из препаратов этой группы при коксартрозе чаще всего применяют
мидокалм и сирдалуд.
Миорелаксанты назначают для устранения болезненного спазма
мышц, часто сопровождающего артроз тазобедренных суставов. Эти пре-
параты иногда действительно неплохо устраняют мышечную боль и,
кроме того, несколько улучшают кровообращение в области пораженного
сустава.
Однако их применение требует определенной осторожности. Дело в
том, что зачастую мышечный спазм является защитной реакцией орга-
низма, оберегающей сустав от дальнейшего разрушения. И если мы про-
сто снимем защитное напряжение мышц, но не примем мер к спасению
сустава от чрезмерного давления, впоследствии поврежденный сустав
начнет разрушаться ускоренными темпами, т. е. миорелаксанты имеет
смысл использовать только комплексно, в сочетании с хондропротекто-
рами и вытяжением сустава. И абсолютно бессмысленно применять их в
отдельности как самостоятельный метод лечения.
Хочу также заметить, что, хотя многие врачи поликлиник очень любят
назначать своим пациентам мидокалм или сирдалуд, я видел не так уж
много больных, которым эти препараты помогли бы кардинально улуч-
шить состояние суставов. Поэтому я в своей практике использую миоре-
лаксанты довольно редко, только по особым показаниям.
Лечебные мази и кремы
При коксартрозе можно с успехом использовать согревающие или
раздражающие кожу мази: меновазин, гевкамен, эспол, финалгон,
никофлекс-крем или другие аналогичные мази.
! О лечебных мазях и кремах см. главу 38

Внутрисуставные инъекции (инъекции в сустав) при коксарт-

розе используют довольно редко, поскольку даже здоровый тазобед-
ренный сустав имеет узкую суставную щель и маленькую суставную
полость. Соответственно при коксартрозе, когда щель сустава сужается
вдвое, довольно проблематично ввести лекарство непосредственно в
полость пораженного сустава. Во-первых, очень велик риск промах-
нуться. Во-вторых, существует риск повредить расположенные по ходу
предполагаемого введения иглы сосудистые и нервные стволы (по-
скольку иглу вводят через пах). Именно поэтому большинство врачей
вводят лекарство через бедро, но не в сам сустав, а в околосуставную
область.
Такие околосуставные, или периартикулярные, инъекции чаще
всего проводят с целью устранить обострение болевого синдрома. То-
гда в околосуставную зону вводят кортикостероидные гормоны: ке-
налог, дипроспан, флостерон, гидрокортизон. Однако еще раз под-
черкну: это не столько лечебные процедуры, сколько средство устра-
нить обострение и снизить болевые ощущения. Соответственно нет
 смысла делать инъекции кортикостероидных гормонов в случае отно-
сительно спокойного протекания болезни, когда сустав болит не-
сильно.
Немного полезнее вводить через бедро хондропротекторы
(алфлутоп, хондролон или гомеопатический Цель Т). Эти препараты
применяют курсами в течение 2—3 лет. За курс лечения проводят от 5
до 15 периартикулярных инъекций хондропротекторов, в год в среднем
два—три таких курса.
Преимущество этих лекарств в их способности воздействовать на
причину заболевания: как и все хондропротекторы, они улучшают со-
стояние хрящевой ткани и нормализуют обмен веществ в суставе, т. е.
в отличие от кортикостероидов хондропротекторы не устраняют симп-
томы болезни, но подлечивают сам артроз.
Однако это довольно слабые препараты: они помогают только 50—
60% больных, и угадать, будет эффект от их применения или нет, зара-
нее невозможно. К тому же действие этих препаратов в отличие от гор-
монов развивается слишком медленно. По этой причине околосустав-
ные введения хондропротекторов вряд ли могут рассматриваться как
серьезный метод лечения коксартроза.
Проводятся также попытки лечения коксартроза внутрисуставными
инъекциями гиалуроновой кислоты (искусственная смазка для сустава).
Для этой цели используют препараты синвиск, ферматрон, остенил,
дьюралан и новый отечественный препарат гиастат.
Препараты гиалуроновой кислоты вводят непосредственно в сам тазо-
бедренный сустав через пах. Они действительно полезны, но существует
одно обстоятельство, существенно ограничивающее их применение при
коксартрозе. Как мы уже говорили в начале этого раздела, довольно
трудно ввести лекарство точно в полость пораженного тазобедренного су-
става, а если врач промахнулся хоть на сантиметр и не попал иглой четко
внутрь сустава, пользы от укола не будет вовсе (по статистике при по-
пытке введения лекарства в тазобедренный сустав как минимум в 30%
случаев врачи попадают в молоко», т. е. мимо полости сустава).
По этой причине введение препаратов гиалуроновой кислоты лучше
доверять только очень опытным врачам. А еще лучше, если нам попался
врач, который вводит их под прямым контролем, осуществляемым с по-
мощью рентгеновского аппарата или томографа (чтобы четко фиксиро-
вать попадание иглы в полость сустава).
! О внутрисуставных инъекциях см. главу 38

Мануальная терапия
Современные врачи, практикующие лечение коксартроза с помощью
мануальной терапии, чаще всего пользуются двумя видами воздействий
на сустав: мобилизацией и манипуляцией.
 Мобилизация — это мягкое вытяжение тазобедренного сустава, раз-
ведение концов сочленяющихся друг с другом костей. Для проведения та-
кого вытяжения специалист обычно захватывает конечность выше и ниже
сустава и начинает как бы расшатывать кости относительно друг друга в
нужных направлениях. При правильном воздействии сустав «освобожда-
ется», в нем частично восстанавливается движение, устраняется спазм
мышц вокруг сустава. Все это приводит к тому, что суставные хрящи в
какой-то степени «выводятся из-под удара», т. е. давление на них умень-
шается. Соответственно хрящ получает определенную возможность к са-
мовосстановлению.
Именно подобная многогранность лечебного воздействия составляет
преимущество мобилизации. К недостаткам метода отнесем большие
энергозатраты врача и необходимость частого и регулярного повторения
процедур. При коксартрозе требуется проводить ежегодно до 4 циклов,
состоящих из 3—4 лечебных сеансов мобилизации, т. е. за год поражен-
ный коксартрозом сустав бывает необходимо подвергнуть 12—15 проце-
дурам.
В отличие от мобилизации манипуляция осуществляется одним рез-
ким и коротким движением и требует минимума напряжения от врача.
Если манипуляция проведена своевременно и к месту, она сразу приносит
пациенту облегчение, уменьшая боль и восстанавливая объем движения в
суставе. Однако так происходит только в тех случаях, когда мы имеем
дело не с запущенным коксартрозом, а с начальными проявлениями забо-
левания.
! О мануальной терапии см. главу 39

Аппаратную тракцию (вытяжение тазобедренного сустава)

обычно используют в терапии коксартроза для разведения суставных кон-
цов костей и уменьшения нагрузки на хрящевые поверхности.
Вообще надо заметить, что хотя аппаратная тракция часто дает поло-
жительный результат, она все-таки уступает в эффективности мануальной
терапии. Ведь аппарат осуществляет тягу только по одной продольной
оси, а мануальный терапевт «разрабатывает» сустав во всех направлениях.
Кроме того, аппарат не может прочувствовать и определить, куда подать
большую нагрузку, а куда меньшую. Чувствительные руки умелого врача,
напротив, легко определяют слабые или перегруженные участки сустава,
что позволяет ему строго дозировать силу воздействия. И наконец, при
мануальной терапии для достижения целебного эффекта требуется вдвое
меньше сеансов, что немаловажно. Однако при этом аппаратная тракция
требует меньших усилий от врача. Гораздо легче пристегнуть пациента к
столу и подключить аппарат, чем 15—20 минут работать самому с полной
отдачей.
Если же говорить об интересах пациента, то для него грамотная ману-
альная терапия предпочтительнее аппаратной тракции, а аппаратная трак-
ция предпочтительнее мануальной терапии, проведенной необразован-
ным и неумелым мануальным терапевтом.
! Об аппаратной тракции см. главу 39

Постизометрическая релаксация (ПИР) — вытяжение мышц и свя-

зок
При лечении коксартроза ПИР применяют для устранения болезнен-
ного спазматического сокращения мышц и как процедуру, предваряющую
сеанс мануальной терапии или тракции сустава. С моей точки зрения, ПИР
является одной из самых полезных процедур при лечении коксартроза
первой и второй стадий. При этом ПИР почти не имеет противопоказаний,
конечно, если проводить ее грамотно, четко представляя себе анатомию
задействованных в процедуре мышц и суставов, а также безопасный пре-
дел их растяжения.
! О постизометрической релаксации см. главу 39
Лечебный массаж применяют как дополнительный метод терапии
мри коксартрозе первой и второй стадий. Понятно, что вылечить масса-
жем коксартроз нам не удастся. Но польза массажа сомнения не вызывает:
под влиянием грамотного массажа в суставе улучшается кровообращение,
ускоряется доставка питательных веществ к хрящу, повышается эластич-
ность суставной капсулы и связок, восстанавливается функция синовиаль-
ной оболочки. Особенно хороший эффект массаж дает в сочетании с
постизометрической релаксацией, мануальной терапией или тракцией су-
става.
! О массаже см. главу 39

Гирудотерапия (лечение медицинскими пиявками) весьма полезна

мри лечении начальных стадий коксартроза. Действие впрыскиваемых пи-
явкой ферментов сходно с действием мягких хондропротекторов, к тому
же пиявки прекрасно восстанавливают кровообращение в области пора-
женного сустава. Такое комплексное воздействие позволяет добиться
ощутимой пользы при лечении коксартроза первой и второй стадий.
Курс лечения медицинскими пиявками включает 8—10 процедур,
проводимых с интервалом от 3 до 6 дней. За один сеанс гирудотерапевт
использует от 4 до 8 пиявок. Улучшение обычно отмечается после 3—4
сеансов, но лучшей формы пациент достигает через 10—15 дней после
окончания полного курса лечения.
! О применении медицинских пиявок см. главу 39

Физиотерапевтическое лечение коксартроза

С моей точки зрения, большинство физиотерапевтических процедур
мало подходит для лечения коксартроза. Дело в том, что тазобедренный
сустав относится к суставам «глубокого залегания», т. е. он спрятан под
толщей мышц, и «достать» его большинству физиотерапевтических про-
цедур просто не по силам, поэтому повлиять кардинально на течение кок-
сартроза они не могут. Тем более что никакие физиотерапевтические про-
цедуры не могут «вытянуть сустав», т. е. не могут развести кости друг от
друга и увеличить расстояние между суставной головкой и вертлужной
впадиной.
И хотя иногда такие процедуры все же могут принести некоторое об-
легчение больному (благодаря улучшению кровообращения и рефлектор-
ному обезболивающему воздействию), в целом физиотерапевтические
процедуры при коксартрозе приносят мало пользы: врачи назначают их
либо по незнанию, либо для имитации своей наивной деятельности.
Самостоятельные лечебные мероприятия при коксартрозе

Диета и снижение веса тела. Зависимость артроза тазобедренных и

коленных суставов от массы тела была убедительно доказана в результате
анкетирования больных. Выяснилось, что около половины больных арт-
розом незадолго до развития болезни существенно прибавили в весе. В
результате нагрузка на тазобедренные и коленные суставы у них явно воз-
росла, что отчасти подстегнуло разрушение этих суставов.
Таким образом, одна из задач, стоящих перед полными больными, —
добиться снижения веса тела, но не за счет голодания, а за счет пересмотра
режима питания и количества потребляемых продуктов.
! О диете см. главу 47

Достаточное употребление жидкости. В начале книги мы рассмот-

рели механизм разрушения сустава при артрозе. В частности, мы говорили
о том, что при артрозе больные суставы теряют влагу и становятся «су-
хими». Это отчасти объясняет тот факт, что артрозы чаще возникают у
пожилых людей, в организме которых содержание влаги снижается по
сравнению с организмом молодых.
Поэтому мы можем предположить, что людям, болеющим артрозом,
надо пить больше воды (факт научно не доказанный, но вероятный). Од-
нако здесь могут возникнуть сложности в связи с тем, что многие пожилые
люди имеют склонность к отекам. И они справедливо опасаются, что уве-
личение потребления воды приведет к усилению отеков.
В таких случаях мне приходится объяснять, что наличие отеков
обычно не связано с излишним употреблением воды, а чаще всего свиде-
тельствует о плохой работе почек (или сердца и печени). Многим врачам,
например, известны случаи, когда отеки возникали у пациента, который,
наоборот, пьет слишком мало.
Потому, понемногу увеличивая потребление воды, надо лишь позабо-
титься о лучшем выведении жидкости из организма и об улучшении ра-
боты перечисленных органов. Для этих целей можно использовать различ-
ные мочегонные препараты или травы, а также средства, улучшающие ра-
боту почек, сердца и печени. А при серьезных проблемах с внутренними
органами необходимо первым делом показаться специалисту.
Ну а те, у кого нет склонности к отекам, могут спокойно увеличивать
потребление воды (примерно до 2 л в день), но соблюдая элементарные
условия. Увеличивать надо только потребление обычной негазированной
воды (можно бутилированной, а можно и простой кипяченой). Но нежела-
тельно сильно увеличивать потребление чая, кофе, соков, газировок и т. д.
Ведь именно обычная вода в отличие от различных «насыщенных раство-
ров» активно циркулирует внутри организма, глубоко проникает в су-
ставы и затем легко выводится почками.

Снижение нагрузки на сустав при коксартрозе. Почти все паци-

енты, заболевшие артрозом, начинают выслушивать от окружающих мно-
гочисленные нелепые, а зачастую и просто вредоносные советы о том, как
им теперь надо жить и как вести себя, чтобы «скорее вылечиться». Один
из самых вредных советов при коксартрозе щучит так: «тебе нужно как
можно больше ходить, чтобы разрабатывать больную ногу»,
Глупее этого трудно что-либо придумать, поскольку наличие коксарт-
роза уже само по себе указывает на то, что тазобедренный сустав не справ-
ляется даже с обычной повседневной нагрузкой. И попытка еще сильнее
нагрузить больной сустав приведет лишь к его быстрому дальнейшему
разрушению (более подробно об этом вы сможете прочитать в части XIV).
Прежде чем нагружать, а точнее перегружать, больной сустав, его
надо сначала как следует подлечить, снять обострение и укрепить с помо-
щью специальной гимнастики мышцы вокруг поврежденного сустава.
Лишь потом можно переходить к активным повседневным действиям, по-
степенно наращивая нагрузку и ни в коем случае не допуская болевых
ощущений.
Поэтому благоразумным пациентам я поначалу советую, наоборот, по
возможности снизить нагрузку на больной сустав. Необходимо умень-
шить такие виды двигательной активности, как бег, прыжки, поднятие и
перенос тяжестей, приседания, быстрая ходьба, особенно по пересеченной
местности, подъем в гору, ходьба по лестницам без опоры на перила, осо-
бенно вниз по лестнице. При всех этих видах деятельности на пораженный
сустав действует сила, значительно превышающая вес тела, что является
вредным для уже измененного хряща.

! Это интересно
Исследования, проведенные в университетской биомеханиче-
ской лаборатории при Ортопедическом госпитале Берлина, пока-
 зали, что минимальную нагрузку тазобедренный сустав испыты-
вает при равномерной ходьбе в медленном темпе.
Так, если при стоянии она составляет, как мы уже говори ли,
80—100% веса тела, а при медленной равномерной ходьбе 200—
250% веса тела, то при быстрой ходьбе она повышается до 450%.
При медленном беге она составляет уже 500% веса тела, при лег-
ком спотыкании 720—870%.
Зато при ходьбе с опорой на палочку нагрузка уменьшается на
20—40%. Еще больше разгружает сустав подъем вверх по сту-
пенькам с опорой на перила.
При спуске с лестницы вредная нагрузка на больные тазобед-
ренные суставы, напротив, значительно возрастает. Также уве-
личивает нагрузку на больные суставы ног перенос тяжестей: пе-
ренос тяжести в 10% от веса тела в одной руке приводит к увели-
чению нагрузки на тазобедренный су став на 22%, а при распреде-
лении тяжести равномерно в двух руках увеличивает нагрузку на
обе ноги — по 9% на каждую.
Помимо того, болеющим коксартрозом желательно избегать фикси-
рованных поз, например длительного сидения или стояния в одной позе,
сидения на корточках или в согнутом положении при работе на огороде.
Такие позы ухудшают приток крови к больным суставам, вследствие чего
ухудшается и питание хряща.
Нужно выработать такой ритм двигательной активности, чтобы пери-
оды нагрузки чередовались с периодами покоя, во время которых сустав
должен отдыхать. Примерный ритм — 20—30 минут нагрузка, 5—10 ми-
нут отдыха. Разгружать суставы ног нужно в положении лежа или сидя. В
этих же положениях можно выполнить несколько медленных движений в
суставах (сгибание и разгибание суставов) для восстановления кровообра-
щения.
Кроме того, если позволяют условия, желательно использовать при
передвижениях палку или трость. Опираясь на палку при ходьбе, боль-
ные коксартрозом серьезно помогают своему лечению, поскольку палка
принимает на себя 20—40% нагрузки, предназначенной суставу.
Однако, чтобы от палки был толк, ее важно подобрать четко по своему
росту. Для того чтобы это сделать, встаньте прямо, опустите руки и из-
мерьте расстояние от запястья (но не от кончиков пальцев) до пола.
Именно такой длины и должна быть трость. Покупая палку, обратите вни-
мание на ее конец — желательно, чтобы он был снабжен резиновой насад-
кой. Такая палка амортизирует и не скользит, когда на нее опираются.
Помните, что если у вас болит левая нога, то палку следует держать
в правой руке. И наоборот, если болит правая нога, держите палочку или
трость в левой руке.
 Важно: приучите себя переносить вес тела на палочку именно тогда,
когда делаете шаг больной ногой!
При сильном укорочении одной из ног при коксартрозе также жела-
тельно использовать стельку или подкладку под укороченную ногу.
Подкладка поможет выровнять длину ног, предотвратит «припадание» на
укороченную ногу при ходьбе и тем самым убережет тазобедренный су-
став от удара, возникающего при «припадающем» шаге.
Дозированные занятия спортом и лечебная гимнастика. Несмотря
на наличие перечисленных ограничений, необходимо вести активный об-
раз жизни за счет увеличения той двигательной активности, которая не
оказывает отрицательного воздействия на хрящ. Нужно заставить себя
ежедневно выполнять специальные упражнения. Эти упражнения поз-
воляют сформировать хороший мышечный корсет вокруг сустава, сохра-
нить его нормальную подвижность и обеспечивают суставу необходимое
кровоснабжение.
Регулярное занятие лечебной гимнастикой должно превратиться из
неприятной обязанности в полезную привычку, что является наилучшим
способом сохранения нормальной функции суставов.
! О лечебной гимнастике см. часть XIV
Помимо лечебной гимнастики, пациенту может быть полезна неспеш-
ная ходьба на лыжах, так как за счет скольжения нагрузка весом умень-
шается и больные суставы почти не нагружаются. Кроме того, неторопли-
вая ходьба на лыжах, помимо полезного влияния на суставы, приносит
еще и положительный эмоциональный заряд.
Для начала достаточно ходить на лыжах по 20—30 минут, а позже, в
зависимости от состояния суставов, продолжительность лыжных прогу-
лок можно увеличить до 1—2 часов. Единственное «но»: при коксартрозе
на лыжах можно ходить только обычным классическим стилем и нельзя
пользоваться коньковым ходом.
Сложнее обстоит вопрос с ездой на велосипеде. Долгая, быстрая или
слишком активная езда на велосипеде при коксартрозе однозначно вредна.
Но вот небыстрая езда на велосипеде, скорее всего, вреда не принесет.
Только нужно избегать поездок по неровной местности (подпрыгивающие
движения вредят суставам), а также с вести к минимуму риск падений с
велосипеда.
Следует правильно подобрать велосипед. Выбирать нужно между
спортивным и полуспортивным типами, так как на них легче ездить и
они весят меньше, чем дорожные велосипеды. Поскольку у спортивных
велосипедов ручки руля опущены вниз, а у дорожных обычно располо-
жены горизонтально или приподняты, удобнее у велосипеда спортивного
типа поднять ручки руля кверху.
Больше всего проблем возникает при неправильной установке высоты
седла. Оно должно быть установлено так, чтобы при полном нажатии на
педаль в нижнем положении нога была полностью выпрямлена. Если ко-
лено в этом положении педали согнуто, то возникают боли в суставах и
мышцах. Также важно и расстояние до руля — локти должны быть слегка
согнуты.
Велосипедист дает нагрузку на другие мышцы, чем пешеход. Поэтому
для начала достаточно 20—30 минут езды, позже, в зависимости от воз-
можностей, продолжительность поездок можно продлить до 40—60 ми-
нут. И еще раз подчеркну: во время поездок на велосипеде не «срывай-
тесь» на быструю езду, так как в этом случае вы будете наносить суставам
вред. Катайтесь с удовольствием, но спокойно.
Кроме ходьбы на лыжах и езды на велосипеде, болеющему коксарт-
розом может принести определенную пользу плавание. Но и здесь суще-
ствуют некоторые правила: плавать нужно в спокойном режиме, без рыв-
ков и слишком энергичных движений, способных травмировать сустав.
Выбирайте такой стиль плавания, при котором в суставе не возникает дис-
комфорта и даже слабых болевых ощущений.
Занимаясь перечисленными видами спорта, не старайтесь стать «ве-
ликими спортсменами» раньше, чем приведете в порядок свои больные
суставы. Такие попытки в подавляющем большинстве случаев, уж по-
верьте моему опыту, заканчиваются печально. «Неистовые спортсмены»
обычно болеют коксартрозом тяжелее других и получают гораздо больше
осложнений.
А если вы в самом деле хотите помочь своим болеющим суставам,
используя резервные физические возможности своего организма, займи-
тесь лучше специальной гимнастикой. Пользы от нее будет гораздо
больше, чем от любого другого лечения. Мало того, без такой гимна-
стики мы вообще вряд ли сможем рассчитывать на значительное
улучшение состояния больных тазобедренных суставов.

Глава 11 Асептический некроз головки

бедренной кости (инфаркт
тазобедренного сустава)
Асептический (неинфекционный) некроз, он же аваскулярный некроз,
возникает вследствие нарушения кровотока н сосудах, питающих головку
бедренной кости («шарнир» тазобедренного сустава). В результате из-за
нарушения кровоснабжения происходит некроз отдельных участков кост-
ного мозга этой головки, т. е., по сути, ее инфаркт.
 СИМПТОМЫ АСЕПТИЧЕСКОГО НЕКРОЗА

Болезнь встречается достаточно часто. И как уже говорилось, муж-

чины болеют асептическим некрозом примерно в 7—8 раз чаще женщин.
Причем в отличие от коксартроза инфаркт тазобедренного сустава часто
поражает людей молодого возраста, от 20 до 45 лет (более 2/3 всех слу-
чаев).
В 60% случаев от асептического некроза страдает одна нога и в 40%
случаев — сразу обе.
Симптомы асептического некроза практически полностью совпадают
с симптомами коксартроза, одну болезнь очень трудно отличить от дру-
гой.
Но в отличие от коксартроза, который развивается медленно, посте-
пенно, асептический некроз чаще всего развивается быстро, п считанные
дни. Обычно боли нарастают до максимума и становятся нестерпимыми в
течение 1—2 недель, но иногда даже в течение первых 2—3 суток. Причем
у многих заболевших боли не проходят до конца даже в покое, ломота в
ноге может изматывать человека почти всю ночь. Отдых от нее наступает
только к рассвету, в 4—5 часов.
В остальном симптомы те же, что и при коксартрозе:
■ боль в паху, отдающая вниз по передней и боковой поверхностям
бедра, или боль, отдающая в колено. Эти боли чаще всего возникают при
наступании на больную ногу, при ходьбе и попытке встать со стула или с
кровати;
■ хромота при ходьбе;
■ ограничение подвижности больной ноги. Как и при коксартрозе,
заболевшему человеку трудно отвести ногу в сторону, подтянуть ногу к
груди; трудно надеть носки или обувь. Причем сильное ограничение по-
движности больной ноги при асептическом некрозе появляется очень
быстро, в первые же дни болезни, а не развивается постепенно, за не-
сколько месяцев или лет, как это бывает при коксартрозе;
■ атрофия мышц бедра при асептическом некрозе тоже развивается
очень быстро, за несколько недель (при коксартрозе заметная атрофия
бедренных мышц формируется гораздо дольше — обычно 1—2 года, а то
и больше). В результате атрофии мышцы больной ноги как бы усыхают и
уменьшаются в объеме, больная нога выглядит явно худее здоровой;
■ укорочение или, реже, удлинение больной ноги.

ПРИЧИНЫ АСЕПТИЧЕСКОГО НЕКРОЗА

Злоупотребление алкоголем: в 25—30% случаев асептический

некроз развивается на фоне длительного «увлечения» спиртными напит-
ками или возникает из-за разового употребления очень больших доз алко-
голя.
 Длительный прием кортикостероидных гормонов: примерно у
20—25% заболевших асептический некроз возникает из-за многолетнего
или многомесячного приема больших доз кортикостеро идных гормонов
(эти гормоны помногу лет принимают некоторые больные бронхиальной
астмой или тяжелыми формами артритов).
Травмы: в 10—15% случаев асептическому некрозу предшествует
травма, например вывих тазобедренного сустава, очень сильный ушиб
бедра, перелом бедренной кости и т. д.
Идиопатический некроз: примерно в 30% случаев врачам не удается
выявить какой-то очевидной причины асептического некроза, и тогда он
объявляется идиопатическим, т. е. беспричинным. На самом деле, ко-
нечно, такой некроз (инфаркт сустава) не возникает без причины, из ниот-
куда. Он начинается, как и сердечный инфаркт, на фоне сильной устало-
сти, переутомления (чаще эмоционального, чем физического) или разви-
вается на пике нервного напряжения, после сильной нервотрепки.
Редкие причины асептического некроза: иногда инфаркт сустава
происходит на фоне острого или хронического панкреатита или развива-
ется из-за облучения большими дозами радиации. Кроме того, развитию
асептического некроза способствуют кессонная болезнь, серповидно-кле-
точная анемия, остеомиелит. В сумме от 3 до 5% случаев асептического
некроза вызвано именно этими болезнями.

РАЗВИТИЕ АСЕПТИЧЕСКОГО НЕКРОЗА

Кровоснабжение является самым «уязвимым местом» тазобедренного

сустава. Головку бедренной кости снабжают кровью всего три небольшие
артерии: запирающая артерия и две артерии, огибающие бедренную кость
(медиальная и латеральная). Остальные кровеносные сосуды обычно под-
питывают головку бедренной кости в минимальном объеме, только через
анастомозы, т. е. через соединения с тремя упомянутыми артериями.
И потому при нарушении или прекращении тока крови по одной из
трех основных артерий происходят ишемия и некроз (омертвение) той ча-
сти головки, за которую поврежденная артерия отвечает.
Прекращение кровотока по одной из артерий может произойти из-за
ее скручивания или сдавливания при травме, закупорки артерии мелким
тромбом, повышения вязкости крови или длительного спазма артерии. Но
кроме того, ухудшению артериального кровоснабжения головки бедрен-
ной кости очень часто сопутствуют нарушение оттока крови по венам, за-
стой венозной крови (венозный стаз). Нарушение венозного оттока крови
почти всегда приводит к повышению внутрикостного давления (повыше-
нию давления внутри головки бедренной кости).
Повышение внутрикостного давления и ишемия способствуют ухуд-
шению механических свойств костной ткани, кость в зоне некроза стано-
вится «разреженной», хрупкой. В результате внутри головки бедренной
кости образуются пустоты, и при нагрузке на головку бедра происходит
разрушение костных балок, кость «сминается», деформируется. От кости
отслаивается суставной хрящ, постепенно он деформируется и разруша-
ется. Из-за этого впоследствии возникает артроз тазобедренного су-
става со всеми вытекающими последствиями.
! Это интересно
Помимо сосудистой теории развития асептического некроза,
еще существует менее распространенная «механическая» теория.
Некоторые ученые полагают, что, кроме нарушения кровообраще-
ния в головке бедренной кости, в некоторых случаях в ней происхо-
дят процессы «переутомления». Импульсы, сообщающие о пере-
утомлении костной ткани, идут из головки бедренной кости к коре
головного мозга, а соответствующие обратные сигналы, вызы-
вают спазм сосудов или застой крови и лимфы, нарушение обмена
веществ, накопление в кости продуктов распада. В конечном итоге
все это приводит к изменению физико-химических и структурных
свойств кости, медленному разрушению костных балок, дальней-
шему затруднению местного кровообращения и прогрессированию
процесса. Эта теория «хронической микротравмы» поддержива-
ется и настоящее время многими исследователями. Впрочем, она
никак не отменяет сосудистую теорию, а лишь дополняет ее.

ДИАГНОСТИКА АСЕПТИЧЕСКОГО НЕКРОЗА

Успех лечения асептического некроза зависит от того, как рано его

удалось выявить. Чем быстрее начато лечение, тем больше у пациента
шансов спасти сустав без операции.
Проблема заключается лишь в том, что почти всех больных, жалую-
щихся на боли в бедре, направляют на рентген тазобедренных суставов.
Но рентгеновское обследование не позволяет выявить асептический
некроз на его ранних стадиях. Асептический некроз становится заметным
на рентгеновских снимках лишь спустя несколько месяцев, на второй-тре-
тьей стадии болезни. И потому врач, ориентирующийся в постановке ди-
агноза исключительно на рентген, рискует потерять драгоценное время.
Обнаружить асептический некроз вовремя, на самой ранней стадии,
можно лишь с помощью магнитно-резонансной томографии. Магнитно-
резонансная томография (МРТ) позволяет почти со 100%-ной точно-
стью выявить асептический некроз даже тог да, когда на рентгеновском
снимке мы еще не видим и намека на болезнь. Поэтому именно МРТ яв-
ляется приоритетным методом обследования в первые месяцы болезни.
 На второе место по точности диагностики можно поставить компью-
терную томографию (КТ). Но она значительно уступает в информатив-
ности МРТ, и потому ее назначают лишь в тех случаях, если у пациента
по какой-то причине нет возможности сделать МРТ.
Рентгеновское обследование можно делать при «стаже» болезни
больше года, вот тогда признаки асептического некроза будут заметны на
рентгеновском снимке уже настолько четко, что нам даже не понадобится
томограмма, чтобы их увидеть.
Популярное в наше время ультразвуковое исследование (УЗИ) су-
ставов для диагностики асептического некроза делать практически беспо-
лезно. Я не знаю ни одного случая, чтобы врач обнаружил асептический
некроз тазобедренного сустава с помощью УЗИ. Может быть, конечно, та-
кие уникумы где-то есть, но лично я с подобными гениями в своей прак-
тике не встречался.
Анализы крови при асептическом некрозе делают лишь для того,
чтобы не «прозевать» какую-то другую патологию. Сам по себе асептиче-
ский некроз никаких изменений в анализах не дает, и обнаружить его с
помощью анализов невозможно.

ЛЕЧЕНИЕ АСЕПТИЧЕСКОГО НЕКРОЗА

Тактика лечения асептического некроза несколько отличается от так-

тики лечения коксартроза. Основной упор при лечении инфаркта сустава
делается в первую очередь на восстановление кровообращения головки
бедренной кости и восстановление костной ткани (в отличие от коксарт-
роза, при котором основная цель терапии — восстановление хряща).
Кроме того, тактика лечения асептического некроза зависит от срока
болезни: очень важно лечить пациента с учетом того, сколько времени
прошло от начала заболевания, с момента появления сильных болевых
ощущений.
Первая стадия: длительность заболевания — от нескольких дней до 6
месяцев с момента появления сильных болевых ощущений. Это стадия со-
судистых нарушений.
На данном этапе пациент должен соблюдать максимально возможный
покой: надо стараться поменьше ходить, при ходьбе необходимо в обяза-
тельном порядке пользоваться тростью (о том, как правильно пользо-
ваться тростью, рассказано в главе 10). Нужно использовать любую воз-
можность полежать и отдохнуть. Нельзя нагружать ногу длительным сто-
янием. И конечно, следует избегать переноса тяжестей, прыжков, бега.
Взамен, чтобы избежать атрофии мышц бедра и заодно «прокапать»
кровеносные сосуды, пациент обязательно должен как минимум 40 минут
в день делать силовые упражнения для укрепления мышц ноги (речь об
упражнениях пойдет в части XIV). Без специальной лечебной гимнастики
у пациента не будет ни единого шанса на выздоровление или хотя бы ощу-
тимое улучшение самочувствия.
Из лекарств пациенту могут помочь нестероидные противовоспали-
тельные препараты и сосудорасширяющие средства. Кроме того, хороший
эффект могут дать новокаиновые блокады поясничного отдела позвоноч-
ника, декомпрессия головки бедренной кости или большого вертела (об
этом способе лечения чуть ниже), а также массаж и применение медицин-
ских пиявок (гирудотерапия).
Вторая стадия: длительность заболевания — от 6 до 8 месяцев с начала
болевых ощущений. В это время происходят разрушение костных балок,
«сминание» и деформация головки бедренной кости.
На данном этапе пациент может нагружать ногу чуть больше. Напри-
мер, полезна неспешная ходьба по 30—50 минут в день, а так же ходьба
по ступенькам вверх. Определенную пользу приносят занятия на велотре-
нажере (в спокойном темпе) или небыстрая езда на велосипеде и плавание,
особенно в соленой морской воде.
Из лечебных мероприятий необходимы укрепляющая лечебная гим-
настика и сосудорасширяющие средства. По-прежнему полезными будут
декомпрессия головки бедренной кости или большого вертела, массаж и
гирудотерапия.
Кроме того, к указанным процедурам на данном этапе необходимо до-
бавить прием препаратов, стимулирующих восстановление костной
ткани.
Третья стадия: длительность заболевания — более 8 месяцев. В это
время у большинства больных асептический некроз «плавно» переходит в
коксартроз.
Лечение на данной стадии асептического некроза практически на
100% совпадает с лечением коксартроза (см. главу 10).
Теперь поговорим об основных методах лечения асептического
некроза более детально:
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): дик-
лофенак, пироксикам, кетопрофен, индометацин, бутадион и их
производные
Как и при коксартрозе, при асептическом некрозе врачи назначают
НПВП для уменьшения боли в паху и бедре. И хотя НПВП не лечат асеп-
тический некроз, они порой могут принести больному ощутимую пользу:
вовремя назначенные противовоспалительные препараты за счет своего
обезболивающего действия предотвращают рефлекторный спазм мышц
бедра, возникающий в ответ на сильную боль.
А когда уходит рефлекторный спазм, возникший в ответ на боль,
мышцы бедра расслабляются. В результате частично восстанавливается
кровообращение пораженной области.
Однако при использовании НПВП существует опасность: больной
асептическим некрозом, принимающий эти лекарства, прекращает чув-
ствовать боль, перестает беречь ногу и нагружает ее так же, как если бы
она была здоровой. А такое поведение может привести к быстрому про-
грессированию разрушительных процессов в головке бедренной кости.
Поэтому пациент, принимающий НПВП, должен помнить о том, что
больную ногу в это время надо щадить и оберегать от нагрузок.
! О НПВП см. главу 38
Сосудорасширяющие препараты, такие как трентал (он же агапу-
рин, пентоксифиллин) и теоникол (ксантинола никотинат), очень эф-
фективны при лечении асептического некроза.
Они ликвидируют застой кровообращения, помогают восстановлению
головки бедренной кости за счет улучшения артериального кровотока и
снятия спазма мелких кровеносных сосудов. Кроме того, применение со-
судорасширяющих средств помогает уменьшить ночные «сосудистые»
боли в поврежденном суставе.
К дополнительному преимуществу сосудорасширяющих средств
можно отнести их почти полную «безвредность»: при правильном упо-
треблении они практически не имеют серьезных противопоказаний.
Их лишь не следует использовать при острых случаях инфаркта мио-
карда и «свежих» геморрагических инсультах, когда действие сосудорас-
ширяющих препаратов может усиливать кровотечение из лопнувших моз-
говых сосудов. Также нежелательно применять сосудорасширяющие
средства при пониженном артериальном давлении, потому что они не-
сколько снижают давление, и при склонности к кровотечениям: носовым,
маточным, геморроидальным.
Зато сосудорасширяющие препараты улучшают самочувствие воль-
ных в период восстановления после инсульта или инфаркта миокарда, по-
могают при плохой проходимости сосудов ног, облитерирующем эндар-
териите и сахарном диабете, приносят облегчение гипертоникам, когда
давление умеренно повышено.
Страдающим гипертонией нужно иметь в виду, что в период при-
менения сосудорасширяющих средств необходимо уменьшать
дозу других препаратов, используемых для снижения повышен-
ного артериального давления. Иначе действие двух различных
лекарств суммируется и может привести к чересчур резкому па-
дению давления, вызвав обморок или коллапс.

Вообще для предотвращения любых неожиданных подобных реакций

на сосудорасширяющие препараты я рекомендую своим пациентам упо-
треблять эти средства первые 3 суток только на ночь. Проверив таким об-
разом свою индивидуальную переносимость сосудорасширяющих
средств, пациент в дальнейшем переходит на положенный 2—3-кратный
прием лекарств.
Кстати говоря, одно побочное действие сосудорасширяющих препа-
ратов является нормальным и почти обязательным. При их употреблении
очень часто появляются чувство жара и покраснение лица, связанные с
активным расширением мелких кровеносных сосудов. Пугаться такого
воздействия лекарства не нужно: подобная реакция обычно не наносит
здоровью никакого ущерба.
Принимать сосудорасширяющие средства при асептическом некрозе
нужно 2 раза в год курсами от 2 до 3 месяцев.
Препараты, стимулирующие восстановление костной ткани, при
асептическом некрозе могут быть весьма полезными. Обычно врачи
назначают своим пациентам средства, содержащие витамин D (натекаль
Д3, альфа Д3 ТЕВА, кальций Д3 форте, оксидевит, остеомаг и др.). При
асептическом некрозе препараты витамина D способствуют лучшему вса-
сыванию кальция из кишечника, благодаря чему количество кальция в
крови резко увеличивается. Более высокая концентрация кальция в крови
препятствует его обратному выведению из костной ткани в кровь и соот-
ветственно содействует его накоплению в костях, в частности в головке
поврежденной бедренной кости.
Кроме того, ощутимую пользу при асептическом некрозе мо гут при-
нести кальцитонины (миакальцик, алостин, кальцитонин-ратиофарм, си-
бакальцин). Это очень эффективные лекарства, хорошо стимулирующие
костеобразование и устраняющие костные боли. Они заметно снижают
выход кальция из костей и стимулируют активность «строительных» кле-
ток (остеобластов), способствуя поступлению кальция в костную ткань.
! О препаратах, стимулирующих восстановление костной
ткани, см. главу 38
Гирудотерапия (лечение медицинскими пиявками)
Ферменты, впрыснутые медицинскими пиявками, улучшают «теку-
честь» крови и позволяют добиться при асептическом некрозе значитель-
ного улучшения кровообращения в поврежденной головке бедренной ко-
сти.
Для достижения максимального эффекта нужно проводить в год 2
курса гирудотерапии (по 10 сеансов каждый). Пиявок при этом нужно ста-
вить на поясницу, крестец, низ живота и больное бедро.
! О применении медицинских пиявок см. главу 39

Лечебный массаж
Конечно, каких-то особых чудес ждать от массажа не стоит, но за счет
улучшения кровообращения массаж спины и бедренных мышц приносит
при асептическом некрозе ощутимую пользу (при условии, что массаж вы-
полняется правильно, мягко, без грубых воздействий).
 Физиотерапевтическое лечение при асептическом некрозе малоэф-
фективно. Некоторую пользу, да и то незначительную могут примести
лишь лазеротерапия, озокерит и лечебные грязи.
Декомпрессия головки или большого вертела бедренной кости
Принцип этой процедуры заключается в прокалывании бедренной ко-
сти толстой иглой. Прокол, один или два, чаще всего делают в области
большого вертела (вертел расположен на боковой поверхности бедра, в
области «галифе», там, где любой из нас нащупывает вымирающую ко-
сточку, — это выпирание и есть вертельный бугор).
Декомпрессия преследует две цели: увеличить кровоснабжение дан-
ной области за счет роста новых кровеносных сосудов внутри новообра-
зованного канала (прокола) и снизить внутрикостное давление внутри го-
ловки бедра. Снижение внутрикостного давления способствует уменьше-
нию болей примерно у 60—70% больных асептическим некрозом.
Помимо прокола большого вертела, существует еще операционный
метод декомпрессии: через большой вертел и шейку бедренной кости про-
сверливают канал непосредственно в головку бедра, в зону, где отсут-
ствует кровоток. Эффективность этой методики чуть выше, чем от про-
кола иглой, но такая процедура сложнее и обычно проводится в условиях
стационара.
Мануальную терапию при асептическом некрозе проводят крайне
редко, в основном только тогда, когда есть уверенность, что некроз был
вызван ущемлением сустава: например, если сустав ущемился во время
травмы, от сильного удара или если ущемление осталось мосле неиде-
ально вправленного вывиха тазобедренного сустава. А такие варианты
асептического некроза, как вы помните, встречаются нечасто — от силы в
10% случаев. При большинстве других вариантов некроза (когда он вы-
зван употреблением алкоголя, приемом кортикостероидных гормонов, ра-
диацией, панкреатитом, анемией и т. д.) пользы от мануальной терапии
будет очень мало.
Мануальная терапия при асептическом некрозе всегда должна
проводиться с максимальной осторожностью, поскольку грубые
мануальные воздействия могут привести к перелому костных ба-
лок, ослабленных болезнью. И тогда состояние головки бедрен-
ной кости будет резко ухудшаться. Даже мануальная терапия по-
ясничного отдела позвоночника может привести к неприятным
последствиям, если врач выполняет манипуляции на пояснич-
ных позвонках по «классическим принципам», опираясь во время
вправления позвонка на больную ногу пациента.
Лечебная гимнастика — это главный метод терапии асептического
некроза. Без нее нам не удастся добиться успеха в борьбе с прогрессиру-
ющим ухудшением кровообращения в суставе и в борьбе с быстро нарас-
тающей атрофией мышц бедра.
! О лечебной гимнастике см. часть XIV
Операции по замене тазобедренного сустава при асептическом
некрозе проводят в том случае, если консервативная терапия не дала ре-
зультата. Как показывает опыт, если правильное терапевтическое лечение
начато вовремя, в первый же год болезни, более чем половине пациентов
удается за несколько месяцев улучшить или стабилизировать свое состоя-
ние и обойтись без операции. Но если время упущено, процент счастлив-
чиков, способных обойтись без операции, резко падает. Те пациенты, ко-
торых начинают лечить лишь спустя год-два после инфаркта сустава,
чаще всего бывают вынуждены соглашаться на операцию.

Глава 12 Воспаление бедренных

сухожилий (трохантерит)
Очень часто боли в области суставов бывают вы званы не поражением
самого сустава, а воспалением или повреждением околосуставных сухо-
жилий. Такое повреждение называется периартритом (или периартрозом).
Точный перевод слова таков: «пери-» — около, «-артро-» — суставное, «-
ит» — воспаление, в общем — околосуставное воспаление.
Несмотря на то что в названии фигурирует термин «воспаление», в
большинстве случаев при периартритах мы имеем дело только с перегруз-
кой и надрывом сухожилия, а воспаление сухожилий обычно бывает «сте-
рильным», т. е. не связанным с инфекцией.
Чаще всего процесс развивается следующим образом. От чрезмерной
нагрузки сухожильные волокна, напоминающие тяжи из очень тугой и
плотной резины, растягиваются и надрываются. На них образуется что-то
вроде «микронасечек», подобных тем, которые образуются на перерастя-
нутой резине. При этом сильнее всего травмируются участки сухожиль-
ных волокон, которые служат «перемычкой» и соединяют само сухожилие
с костью. Эти «перемычки» теряют свою эластичность, их сухожильные
волокна начинают разрушаться, отекают и воспаляются.
Такое воспаление, вызванное перегрузкой или травматизацией бед-
ренных сухожилий, называют трохантеритом — дословно «воспаление
трохантера» (трохантер — место, где бедренное сухожилие соединяется с
бедренной костью). Еще одно название заболевания — перитрохантерит,
т. е. «воспаление около трохантера».
Болеют трохантеритом чаще всего женщины старше 30 лет (мужчины
болеют реже, поскольку у них сухожилия прочнее изначально). Причем
пик заболеваемости у женщин приходится на период клипы истери-
ческой перестройки организма, когда происходит ослабление сухо-
жильной и мышечной ткани. Хотя бывают случаи, когда трохантеритом
заболевают и совсем молодые женщины, но для этого, как правило,
должны сложиться сразу несколько неблагоприятных моментов.

ПРИЧИНЫ ТРОХАНТЕРИТА

Обычно заболевание начинается после существенной перегрузки ног:

непривычной слишком долгой ходьбы, бега или ношения тяжестей, осо-
бенно если подобная перегрузка сочетается с простудой или переохлажде-
нием. Изредка бедренные сухожилия воспаляются после гриппа. Иногда
болезнь провоцируется травмой (ударом или падением на бок).
Кроме того, многие заболевшие отмечали, что незадолго до болезни
они сильно прибавили в весе, и из-за этого нагрузка на ноги у них явно
возросла. Так что лишний вес, совершенно очевидно, тоже можно отнести
к факторам риска для развития трохантерита.

СИМПТОМЫ ТРОХАНТЕРИТА

Трохантерит может быть как односторонним, когда заболевает только

одна нога, так и двусторонним, когда воспаляются сухожилия сразу на
обеих ногах.
Проявляется болезнь приступами болей по наружной поверхности
бедра (в области «галифе»). Боли чаще всего беспокоят больного при дви-
жении, ходьбе; тогда болевые ощущения могут быть довольно интенсив-
ными. Ночью, в покое, боль обычно утихает. Однако в запущенных слу-
чаях могут возникать довольно сильные ночные боли в положении чело-
века на боку — болевые ощущения возникают от давления веса тела на
воспаленные сухожилия.
Изредка «классическая» для трохантерита бедренная боль может про-
ецироваться и в паховую область, сбивая с толку врачей и наталкивая их
на мысль об артрозе тазобедренного сустава.
Вообще надо заметить, что как минимум половина больных троханте-
ритом приходит ко мне с выставленным им ранее диагнозом «артроз тазо-
бедренного сустава». Когда во время осмотра выясняется, что коксартроза
у них нет, такие болеющие люди долго не могут поверить своему счастью.
Обычно они начинают в качестве контраргумента показывать мне
свои рентгеновские снимки, на которых, как рассказывают эти люди,
врачи увидели проявления артроза тазобедренного сустава. Мне прихо-
дится раз за разом терпеливо объяснять, что рентгеновские снимки тоже
надо уметь читать или расшифровывать. И ошибка чаще всего бывает свя-
зана с тем, что за коксартроз принимают обычные возрастные изменения.
Между тем, даже не имея на руках данных рентгеновского исследова-
ния, поставить диагноз трохантерита бывает довольно просто. Врачу до-
статочно лишь правильно осмотреть пациента: во-первых, трохантерит
имеет характерные болевые точки при нажатии. И во-вторых, при трохан-
терите практически нет ограничения движения в тазобедренном суставе,
т. е. в отличие от артроза тазобедренного сустава (коксартроза) нога вра-
щается свободно во всех направлениях. Особенно это касается пассивных
движений. Говоря понятнее, сам пациент (из-за боли) вряд ли сможет сво-
бодно двигать и вращать больной ногой, но если я попрошу болеющего
человека полностью расслабиться, после чего начну вращать ногу паци-
ента в разных направлениях, движение в суставе будет совершенно сво-
бодным. А боль станет возникать лишь тогда, когда во время движения я
задействую больное сухожилие.
Обычно уже после первого подобного осмотра пациента, болеющего
трохантеритом, диагноз становится ясен на 90%, и остается только под-
твердить его с помощью диагностических исследований.

ДИАГНОСТИКА ТРОХАНТЕРИТА

На самом деле не существует обследований, которые бы однозначно

подтвердили диагноз. Обследования проводят лишь для того, чтобы ис-
ключить другие заболевания бедер.
С этой целью делают клинический (из пальца) и биохимический (из
вены) анализы крови. Обычно при трохантерите все показатели крови бы-
вают в норме (если, конечно, нет сопутствующих заболеваний). Кроме
того, болеющего трохантеритом, как правило, направляют на рентген та-
зобедренных суставов, чтобы исключить артроз. Если и здесь мы не обна-
руживаем отклонений, это подтверждает наш диагноз — «трохантерит», а
дальше остается всего лишь назначить пациенту правильное лечение.

ЛЕЧЕНИЕ ТРОХАНТЕРИТА

Несмотря на то что воспаление бедренных сухожилий может прово-

цировать приступы значительно более сильных болей, чем при артрозе та-
зобедренного сустава, лечится трохантерит гораздо легче и быстрее.
Хороший эффект при трохантерите дают нестероидные противовос-
палительные препараты и инъекции кортикостероидных гормонов в
сухожилие. Чаще всего в область воспаленного сухожилия вводят дипро-
спан, кеналог, целестон или гидрокортизон. Такие инъекции делают 1
раз в 2 недели, обычно для выздоровления хватает 3-4 введений (при усло-
вии, конечно, что пациент во время лечения не будет перегружаться и пе-
реохлаждаться, т. е. совершать те действия, которые изначально привели
к развитию заболевания).
Неплохо помогает при трохантерите лазеротерапия воспаленного су-
хожилия и особенно хорошо — постизометрическая релаксация. Ведь
эта методика была изначально разработана для терапии именно мышеч-
ных и сухожильных заболеваний.
Постизометрическая релаксация в сочетании с применением нестеро-
идных противовоспалительных препаратов позволяет поставить на ноги
большую часть больных в кратчайшие сроки. А минус у такого лечения
только один — лечение требует затрат сил и врача, и пациента.
К тому же для излечения трохантерита требуется провести не менее 8
сеансов постизометрической релаксации (через день), а при нынешнем де-
фиците времени большинство пациентов не хотят тратить его на лечение
такого «несерьезного заболевания», как воспаление сухожилий. Ведь
проще сделать укол или выпить таблетку.
Для тех, кто все-таки не хочет делать уколы в бедро, посоветую соче-
тать постизометрическую релаксацию с массажем зоны воспаленного су-
хожилия. Кроме того, в тех случаях, когда воспаление бедренного сухо-
жилия возникает на фоне поясничного остеохондроза (такое бывает при-
мерно в половине случаев трохантерита), целесообразно добавить к лече-
нию мануальную терапию и массаж спины.
! О методах лечения см. часть XIII

Случай из практики
На приеме женщина 57 лет. Заболела после туристической поездки в горы, где
пришлось непривычно много ходить с тяжелым рюкзаком за плечами. Уже год ле-
чится в районной поликлинике по поводу артроза правого тазобедренного сустава:
принимает хондропротекторы (дону, структум) и противовоспалительный препарат
индометацин. Кроме того, пациентке проведены 10 околосуставных инъекций
алфлутопа и лазеротерапия правого тазобедренного сустава. Вышеперечисленные
лечебные процедуры не дали никакого эффекта. Облегчение наступало лишь в пе-
риоды приема противовоспалительного препарата индометацина. Сразу после пре-
кращения приема индометацина боли в бедре вновь возобновлялись.
Во время осмотра пациентки выяснилось, что движение в ее тазобедренных су-
ставах осуществляется в полном объеме. Зато крайне болезненна зона бедренного
сухожилия в области трохантера. Мною был поставлен предварительный диагноз
«трохантерит». Диагноз был подтвержден анализами крови (их показатели были в
норме, как и положено при трохантерите) и рентгеновским исследованием тазобед-
ренных суставов: сами суставы соответствовали возрастной норме, зато в области
трохантера отмечались участки кальцификации сухожилия — довольно редкий при-
знак, который указывает на запущенность заболевания.
Вместе с пациенткой мы пришли к выводу, что лучшим методом лечения в дан-
ном случае будет постизометрическая релаксация. Было проведено 7 сеансов.
Постизометрическую релаксацию мы сочетали с массажем спины (поскольку на
осмотре были выявлены проблемы в поясничном отделе позвоночника) и мануаль-
ной терапией (два сеанса). Одновременно в течение 2 недель пациентка принимала
селективный противовоспалительный препарат мовалис. Сразу после проведенного
лечения пациентка почувствовала существенное облегчение, а еще через неделю бо-
левые ощущения полностью исчезли и больше не возвращались.
Таким образом, поставив правильный диагноз, нам удалось за 2 недели вылечить
 заболевание, которое не поддавалось терапии целый год.

Глава 13 Ревматическая полимиалгия

Болезнь поражает в среднем одного человека из тысячи. Чаще всего
болеют женщины старше 50 лет; мужчины и молодые женщины заболе-
вают крайне редко.
Причины ревматической полимиалгии до конца не изучены. По моим
наблюдениям, примерно 70% больных заболевают вследствие перенесен-
ного сильнейшего стресса. Кроме того, ревматическая полимиалгия часто
развивается как осложнение других ревматических болезней (например,
ревматоидного артрита), а также бывает осложнением некоторых онколо-
гических или инфекционных заболеваний, в частности тяжелого гриппа.
Несколько лечившихся у меня пациенток связывали возникновение у них
ревматической полимиалгии с сильным переохлаждением.

СИМПТОМЫ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ПОЛИМИАЛГИИ

У большинства больных заболевание начинается с выраженных болей

и скованности мышц в области бедер и вокруг плечевых суставов. Многие
врачи на моей памяти, осмотрев такого пациента, ставили диагноз «артроз
тазобедренных и плечевых суставов» или «артрит» либо списывали жа-
лобы больного на «остеохондроз позвоночника с иррадиацией болей в об-
ласть верхних и нижних конечностей».
Парадокс в том, что на самом деле ни позвоночник, ни сами суставы
при данном заболевании практически не поражаются. Ревматическая по-
лимиалгия — это воспалительное поражение мышц, которое без правиль-
ного лечения приводит к серьезным осложнениям.
11оэтому хочу обратить ваше внимание на те моменты, которые дадут нам
основание предположить, что мы имеем дело не с обычным заболеванием
суставов, а именно с ревматической полимиалгией.
Первый важнейший симптом полимиалгии, который позволяет отли-
чить ее от заболеваний суставов, — неимоверная слабость. Из-за слабо-
сти большую часть больных просто-напросто приводят к врачу «под
руки». При этом характерно, что слабость выражена не во всем теле, а в
отдельных группах мышц: в мышцах плеч (от шеи до локтей), бедер и в
ягодичных мышцах. Больным трудно подмять руки вверх, причесаться,
умыться, встать с низкого стула или подняться по лестнице и трудно, по-
вторюсь, не из-за боли, а из-за крайней слабости мышц.
Вторая отличительная особенность ревматической полимиалгии —
симметричность болей. И плечи, и бедра с ягодицами болят абсолютно
одинаково как справа, так и слева, с равной силой и в одних и тех же зонах:
боль в руках не опускается ниже локтевых суставов, а боль в ногах не
опускается ниже колен. Хотя такая симметричная боль бывает также при
других заболеваниях, например при ревматоидном артрите и ревматизме,
но при этих болезнях воспаление почти всегда поражает и «нижние» су-
ставы рук или ног: стопы, кисти, лучезапястные суставы. При полими-
алгии воспаление сюда не доходит. Кроме того, артриты протекают с яв-
ной отечностью и припуханием суставов, зачастую их покраснением. При
ревматической полимиалгии суставы не изменяются. Отмечается лишь
небольшое «набухание» мышц в области плеч и бедер, да и то не всегда.
Что еще характерно для полимиалгии: наиболее сильные боли отмеча-
ются по утрам с первыми движениями больного. Ночью болят только те
мышцы, которые принимают на себя вес тела, при этом боли не беспокоят
человека, если он принял удобное положение и находится в состоянии
полного покоя.
В 70% случаев слабость и боль при ревматической полимиалгии
сопровождаются снижением аппетита, потерей веса (иногда значи-
тельной) и повышением температуры тела.

ДИАГНОСТИКА РЕВМАТИЧЕСКОЙ ПОЛИМИАЛГИИ

Диагностика ревматической полимиалгии для грамотного врача не

должна представлять затруднений, так как у этой болезни настолько ха-
рактерные признаки, что ее трудно спутать с какой-то другой.
Для подтверждения диагноза достаточно сделать анализы крови: кли-
нический и биохимический. При ревматической полимиалгии показатели
воспаления в анализах крови просто «зашкаливают». Кроме того, в дан-
ных биохимического анализа всегда отмечается повышение уровня тех
показателей, которые указывают на повреждение мышечных структур.
Совокупность характерных для полимиалгии симптомов с этими биохи-
мическими показателями должна помочь грамотному врачу вовремя по-
ставить правильный диагноз и вовремя начать лечение. Это особенно
важно, так как не «схваченная» в кратчайшие сроки ревматическая поли-
миалгия может приводить к серьезным осложнениям.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ПОЛИМИАЛГИИ

Очень частым и грозным осложнением ревматической полимиалгии

бывает воспаление височной артерии, так называемый артериит. Височ-
ный артериит проявляется обычно сильной односторонней головной бо-
лью (в височной области), особенно выраженной по ночам. У половины
больных артериитом существенно нарушается зрение, может даже ослеп-
нуть один глаз. При отсутствии необходимого лечения височный артериит
может приводить также к поражению артерий сердца и таким образом
провоцировать инфаркт миокарда.

ЛЕЧЕНИЕ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ПОЛИМИАЛГИИ

Единственное на сегодняшний день надежное лечение ревматической

полимиалгии, которое хорошо себя зарекомендовало и позволяет быстро
вернуть человека в строй, — прием кортикостероидных гормональных
препаратов. Все остальные методы лечения либо дают сомнительный ре-
зультат, либо еще проходят стадию экспериментального применения.
Конечно, никого из пациентов не радует перспектива принимать гор-
мональные препараты. Однако здесь современная медицина не может
пока предложить какой-либо иной альтернативы. А промедление, как уже
говорилось, чревато серьезными осложнениями, подчас необратимыми.
Именно поэтому, являясь противником гормональных препаратов во мно-
гих других случаях, в данной ситуации я все же настаиваю на их приме-
нении. К тому же лечебное действие кортикостероидных гормонов
настолько выражено, что уже через 3 дня после начала их приема все со-
мнения у больных развеиваются. А вскоре после уменьшения клиниче-
ских проявлений болезни, примерно через месяц, дозу гормональных пре-
паратов можно начать понемногу снижать, и через 5—6 месяцев их
обычно отменяют.

Случай из практики
На прием пришла женщина 50 лет с жалобами на симметричные боли в области
бедер и плечевых суставов. Во время беседы выяснилось, что болевые ощущения
появились после серьезного эмоционального потрясения (развода с мужем). Спустя
2—3 недели после окончания эпопеи с разводом и разделом имущества появились
боли в бедрах, потом в плечах, а спустя еще 2 недели — сильнейшая слабость и
апатия. Кроме того, женщина заметила, что за последний месяц она похудела при-
мерно на 5 кг. Впрочем, это похудание пациентка связывала исключительно с пере-
живаниями и отсутствием аппетита.
Обратив внимание на характерную симметричность болей и очевидную слабость
женщины, я направил ее на анализ крови. Анализы полностью подтвердили диагноз,
и мне оставалось лишь отправить пациентку с соответствующим заключением в
ревматологическое отделение городской больницы. В больнице врачи, прочитав за-
ключение, согласились с диагнозом, но в дальнейшем о нем умудрились забыть и
стали лечить пациентку — от чего бы вы думали? — от остеохондроза, конечно.
Когда у больной стало развиваться осложнение — височный артериит и начались
головные боли, лечащий врач без колебаний заявил о том, что эти боли появились
из-за шейного остеохондроза. И даже тот факт, что лечение пресловутого остеохон-
дроза было абсолютно безуспешным, не заставило моих коллег усомниться в своей
правоте.
В конце концов, через 3 недели пациентка была выписана из больницы с ухуд-
шением состояния и осложнением. Когда на следующий день после выписки она
пришла ко мне на прием и рассказала свою историю, я был изумлен. Но самое ин-
тересное заключалось в эпикризе с результатами анализов и заключительным диа-
гнозом, который женщина положила передо мной. Данные анализов крови, можно
сказать, вопили о серьезной воспалительной реакции в организме, но заключитель-
ный диагноз был все тот же: остеохондроз!
К счастью, даже несмотря на упущенное в больнице время, нам удалось амбула-
торно подобрать пациентке необходимые дозы гормонального препарата (преднизо-
лона). Спустя примерно 3 недели женщина встала на ноги, ее слабость и боли прошли.
За последующие 4 месяца мы смогли, постепенно снижая дозу преднизолона, полно-
стью отказаться от лекарства. Пронаблюдав пациентку еще полгода, я убедился, что в
ее случае все обошлось хорошо.
Однако неизвестно, как бы все сложилось, если бы женщину еще 2—3 месяца про-
должали лечить от «остеохондроза».
Чтобы не делать подобных ошибок, я рекомендую врачам внимательнее читать ана-
лизы. При ревматической полимиалгии показатели воспаления в анализе крови просто
«зашкаливают», и спутать это воспалительное заболевание с артрозом или остеохон-
дрозом совершенно невозможно.
ЧАСТЬ V ЗАБОЛЕВАНИЯ
КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ
НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНЫЕ ПРИЧИНЫ БОЛЕЙ В КОЛЕНЯХ И ИХ ОТЛИ-
ЧИТЕЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

Артроз коленного сустава (гонартроз). Из числа обратившихся по

поводу болей в коленях больные гонартрозом составляют примерно 30—
40%.
Артроз коленного сустава (гонартроз) чаще всего поражает людей
старше 40 лет. Может поражаться как один, так и оба коленных сустава.
Заболевание развивается постепенно, на протяжении нескольких месяцев
или лет.
Сначала боли в колене выражены очень слабо и возникают только по-
сле долгой ходьбы. Со временем болевые ощущения усиливаются, боли
беспокоят заболевшего человека даже при ходьбе на незначительные рас-
стояния. Но особенно трудно больным дается подъем со стула или встава-
ние с корточек, а также спуск и подъем по лестнице. Зато в покое колено
почти не болит, и ночью больной гонартрозом от боли почти не просыпа-
ется. Исключение из этого правила случается, если человек накануне
слишком много ходил и таким образом перегрузил свое больное колено.
На следующей стадии болезни к болевым ощущениям присоединя-
ются хруст в колене при ходьбе и деформация сустава.
Данные проявления гонартроза (боль, хруст и деформация сустава)
имеют тенденцию с годами усугубляться.
! О гонартрозе см. главу 14
Повреждение менисков (менископатия). Встречается очень часто
— примерно 30—40% от числа обратившихся по поводу болей в коленях.
Повреждение менисков колена случается у людей любого возраста,
как молодых, так и пожилых. Мужчины и женщины болеют одинаково ча-
сто. Как правило, повреждается один коленный сустав.
По сути, повреждение менисков — это микротравма, хотя и большин-
стве случаев она возникает вроде бы на ровном месте. И в отличие от го-
нартроза заболевание развивается быстро, неожиданно, чаще всего после
неудачного движения при ходьбе, беге, катании на горных лыжах или
прыжке. В момент повреждения человек обычно слышит хруст в колене и
ощущает острую боль в суставе, которая лишает пострадавшего воз-
можности двигаться, возможности сделать хотя бы шаг. Иногда через
10—15 минут острая боль слегка ослабевает, и человек может двигаться.
Но на следующий день или через день болевые ощущения могут вновь
усилиться, а колено может опухнуть. В это время очень часто проявляется
характерный отличительный признак защемления мениска — прокалы-
вание в колено при ходьбе, ощущение, что в колено вбили гвоздь,
либо ощущение, что колено при ходьбе вот-вот подломится.
Острый период болезни чаще всего продолжается 2—3 недели, потом
пострадавшему становится полегче. Без правильного лечения болезнь мо-
жет продолжаться годами: боли то стихают, то после каких- то провоци-
рующих обстоятельств появляются вновь (обострения обычно происходят
после сильной нагрузки, приседаний или неудачных движений, после
того, как человек споткнулся либо оступился).
К счастью, по сравнению с гонартрозом при менископатии редко про-
исходит деформация костей коленного сустава, если только повреждение
мениска не спровоцирует развитие артроза колена. А такое, надо заметить,
случается довольно часто.
! О менископатии см. главу 15

Артриты — от 5 до 10% от числа обратившихся по поводу болей в

коленях.
Коленные суставы являются наиболее уязвимыми суставами челове-
ческого организма. Помимо артроза и менископатии, коленные суставы
могут поражаться любым из артритов: реактивным, ревматоидным, псо-
риатическим, подагрой, болезнью Бехтерева и суставным ревматизмом.
Артритами болеют люди любого возраста, но чаще всего начало забо-
левания приходится на молодые годы.
При артритах может воспаляться как одно, так и оба колена.
Характерная особенность артритического воспаления коленного су-
става — быстрое начало (за 1—3 дня) с явным отеком и опуханием колена,
а также усиление болей в воспаленном суставе в ночное время (примерно
в 3—4 часа ночи). Иными словами, ночью, в покое, боль может быть силь-
нее, чем при ходьбе. При артрозе и менископатии, как вы помните, в ноч-
ное время боли, наоборот, уменьшаются.
Надо заметить, что при артрозе и менископатии тоже иногда слу-
чаются ночные боли, но они возникают только при движении, по-
пытке встать среди ночи или при повороте в постели с боку на
бок, а иногда при неудобном положении больной конечности во
время сна. Человек, болеющий артрозом или менископатией,
вернувшись в состояние покоя или сменив неудобное положе-
ние, может легко избавиться от таких болевых ощущений.
От боли, вызванной артритом, так легко отделаться нам не
удастся. «Артритные» боли обычно не сильно зависят от движе-
ния и удобного или неудобного положения больного сустава. Их
редко удается прогнать, удобно устроившись в постели. Воспа-
лительные боли как бы «живут своей жизнью» и порой не реаги-
руют ни на положение сустава, ни на тепло или холод. Чаще всего
 их удается уменьшить только приемом противовоспалительных
препаратов.

Кроме того, практически любой артрит приводит к воспалению не од-

ного, а сразу нескольких суставов: помимо коленей воспаляются и опу-
хают в любом сочетании суставы пальцев на руках или ногах, локтевые
суставы, голеностопные суставы и пяточные сухожилия.
! Об артритах см. часть XII

Артроз тазобедренного сустава (коксартроз) — примерно 3—4%

от числа обратившихся по поводу болей в коленях.
Как мы уже говорили в предыдущей части, диагноз «гонартроз» не-
редко ошибочно ставят при «отраженных» болях, часто возникающих при
коксартрозе и идущих от тазобедренного сустава в колено.
Но эти состояния весьма просто дифференцировать: при артрозе тазо-
бедренного сустава подвижность колена ничуть не уменьшается, колено
легко и безболезненно сгибается и разгибается, зато резко снижается спо-
собность человека, болеющего коксартрозом, вращать ногу «от
бедра», развести ноги в стороны.
Человек, болеющий гонартрозом, напротив, легко вращает ногу от
бедра и легко разводит ноги в стороны, но с трудом сгибает колено и с
болью присаживается на корточки.
Сосудистые боли в коленях — примерно 5—10% от числа обратив-
шихся по поводу болей в коленях.
Эти боли, возникающие из-за ухудшения кровообращения коленных
суставов, знакомы многим людям. Обычно они начинаются в подрост-
ковом возрасте, в период активного роста, поскольку развитие сосудов у
быстро растущих подростков часто не поспевает за ускоренным ростом
костей.
Однажды возникнув, сосудистые боли в коленях могут сопровождать
человека практически всю жизнь. Но интенсивность их после 18—20 лет
обычно снижается, а не увеличивается с возрастом, как бывает при артро-
зах. И в отличие от артрозных болей сосудистые боли в коленях не сопро-
вождаются уменьшением подвижности коленных суставов.
Болевые ощущения обычно симметричные, т. е. одинаково сильно вы-
ражены в правом и левом колене; возникают при перемене погоды, на
холоде, при простудах и после физической нагрузки.
В такие моменты люди жалуются, что у них «крутит колени».
В большинстве случаев сосудистые боли в коленях легко устраняются
втиранием согревающих мазей, массажем и самомассажем (энергичным
растиранием коленей) или приемом сосудорасширяющих препаратов.
Специальной терапии при этом состоянии не требуется.
Воспаление коленных сухожилий (периартрит сумки «гусиной
лапки») — примерно 10—15% от числа обратившихся по поводу болей в
коленях.
Болеют в основном женщины, чаще всего в возрасте старше 40 лет.
Боли обычно возникают при ходьбе вниз по лестнице или при но-
шении тяжестей, тяжелых сумок. При спокойной ходьбе по ровной по-
верхности болевые ощущения бывают крайне редко.
Боль, вызванная периартритом, не распространяется на все колено.
Она сосредоточивается исключительно на внутренней поверхности коле-
ней, примерно на 3—4 см ниже той точки, в которой колени соприкос-
нутся, если свести ноги вместе.
И в отличие от артроза, артрита и менископатии при периартрите
сумки «гусиной лапки» не бывает ограничения подвижности колена,
нога сгибается и разгибается в колене как положено, в полном объеме; ко-
ленка не меняет свой формы, не опухает и не деформируется.
! О периартрите сумки «гусиной лапки» см. главу 16

Глава 14 Артроз коленного сустава

(гонартроз)
СИМПТОМЫ ГОНАРТРОЗА

Женщины болеют гонартрозом несколько чаще мужчин. Развивается

болезнь обычно после 40 лет, хотя иногда встречаются случаи «молодого»
гонартроза — после травм или у профессиональных спортсменов.
Начинается заболевание исподволь, с незначительных болей в колене
при ходьбе. Труднее всего больным даются спуск и подъем по лестнице.
Иногда боль возникает, если человеку приходится простоять на ногах дол-
гое время или когда нужно встать из положения сидя либо с кровати. Ча-
сто именно самые первые несколько шагов после вставания особенно бо-
лезненные. В покое, сидя и лежа боли обычно проходят.
Первоначальные болевые ощущения при гонартрозе не возни-
кают «за секунду», т. е. не появляются сразу, в один день. Пери-
оду интенсивных болей при артрозе почти обязательно предше-
ствует период многомесячных или даже многолетних несильных
болей, возникающих исключительно при долгой ходьбе,
нагрузке, ходьбе по лестнице или вставании со стула.
Если же боли возникли резко, в один день или тем более в одну
секунду, а раньше никаких болей в колене не было, то это обычно
указывает на какое-то иное заболевание или повреждение.
Например, на защемление мениска, ущемление синовиальной
оболочки сустава или попадание между хрящами колена кусочка
хряща (хондромного тела).
 Впрочем, при гонартрозе такие неприятности тоже могут про-
изойти, и тогда они осложнят течение артроза, добавят резкие бо-
левые ощущения. И лечить артроз тогда придется с учетом вы-
шеперечисленных осложнений. Но изначально диагноз «артроз
коленного сустава» подтверждается именно постепенным разви-
тием болевых симптомов.

Несмотря на временами интенсивные болевые ощущения, вначале, на

первой стадии артроза, кости колена сохраняют свою первоначальную
форму и почти не деформируются, но сам сустав при этом может выгля-
деть немного распухшим.
Такое изменение формы сустава на первых порах может быт ь связано
с синовитом —скоплением в колене патологической жид кости.
Если жидкости в суставе «набирается» слишком много, она распро-
страняется даже на заднюю поверхность колена, в область подколенной
ямки. Такое скопление жидкости носит название «киста Бейкера».
Для справки
Термин «киста Бейкера» часто пугает пациентов, поскольку
название наводит многих людей на мысль, что речь идет об онко-
логическом процессе. Однако это всего лишь термин, означающий
распространение отека под колено, а в ряде случаев и ниже — на
заднюю поверхность голени. Никакого отношения к онкологии дан-
ное состояние не имеет. Киста Бейкера обычно легко уменьша-
ется под действием противовоспалительных препаратов или вве-
дением в колено гормональных лекарств.

На второй стадии гонартроза, спустя несколько месяцев после начала

заболевания, боли в колене явно усиливаются. Болевые ощущения появ-
ляются уже от минимальной нагрузки или сразу после нее, т. е. боль вы-
зывается теперь практически любым движением в пораженном колене. Но
особенно сильно колено болит после продолжительной нагрузки, долгой
ходьбы, ношения даже небольших тяжестей.
После достаточно продолжительного отдыха боль обычно полностью
проходит, но при очередном движении сразу возникает вновь.
Примерно в это же время к болевым ощущениям добавляется хруст в
коленном суставе при движениях. Он существенно отличается по громко-
сти от еле слышимых щелчков, изредка сопровождающих отдельные дви-
жения здоровых суставов. По мере прогрессирования болезни подобный
хруст, сначала выраженный слабо, становится все слышнее и отчетливее.
Параллельно усилению болей и появлению хруста на второй стадии
гонартроза уменьшается возможность нормально сгибать ногу в колене.
При попытке согнуть колено «до упора» возникает резкая боль в суставе,
а чаще полное сгибание колена становится просто-напросто невозмож-
ным. Иногда колено сгибается только до угла 90°, а дальше с трудом и
через боль.
На этой же стадии болезни становится заметно, что сустав деформи-
рован. В первую очередь это касается костных деформаций — изменения
формы костей сустава (при ощупывании колена можно заметить, что его
кости изменили свою форму, стали как бы шире и «грубее»).
Кроме того, изменение формы сустава усугубляется скоплением в су-
ставе патологической жидкости (синовитом). Синовит на этой стадии го-
нартроза наблюдается гораздо чаще и бывает порой выражен значительно
сильнее, чем в начале болезни, на ее первой стадии.
На третьей стадии гонартроза боли в колене еще больше усиливаются.
Теперь колено болит не только при движении и ходьбе.
Боли начинают беспокоить человека даже в покое. Больному трудно
найти удобное положение в постели, устроить пораженное колено так,
чтобы оно не болело. И все же, найдя правильное положение, человек
обычно может заснуть. Хотя если разрушение сустава сочетается с нару-
шением кровообращения, то сустав начинает «крутить» и среди ночи,
обычно при смене погоды или, как говорят сами пациенты, «к дождю».
Подвижность коленного сустава в это время снижается до минимума.
Колено уже совершенно невозможно согнуть более чем на 90°, а иногда
оно вовсе почти не сгибается. Кроме того, часто пропадает возможность
до конца разогнуть, т. е. выпрямить ногу. В таком случае больной человек
все время ходит на слегка согнутых ногах.
По сравнению со второй стадией на третьей стадии гонартроза кости
сустава деформируются еще сильнее, а в некоторых случаях развивается
варусная или вальгусная деформация ног — они приобретают О-образную
или Х-образную форму. В итоге у людей, имеющих подобные деформа-
ции ног, походка часто становится неустойчивой — возникает так назы-
ваемая переваливающаяся походка.

ИЗМЕНЕНИЯ В КОЛЕННОМ СУСТАВЕ ПРИ ГОНАРТРОЗЕ

При гонартрозе первыми в колене обычно повреждаются именно

хрящи и мениски: хрящи становятся сухими, шероховатыми, покрыва-
ются трещинами и постепенно расплющиваются. Мениски тоже покрыва-
ются микротрещинами и расплющиваются. Чуть позже, на второй стадии
артроза, меняется и форма костей, формирующих коленные суставы: су-
ставные края костей деформируются, на них образуются аномальные
наросты (остеофиты), расстояние между костями уменьшается. Со вре-
менем, по мере разрушения хрящей и менисков, расстояние между ко-
стями в колене может исчезнуть, а нижняя часть бедренной кости может
«сесть» на большеберцовую кость. В этом случае колено почти совсем пе-
рестает сгибаться.

ПРИЧИНЫ ГОНАРТРОЗА

Некоторые вопиюще безграмотные люди из-за названия думают, что

гонартроз развивается от гонореи. Смешно и грустно, что так думают даже
некоторые врачи. На самом деле термин «гонартроз» в переводе означает
«артроз коленного сустава» и ничего более. К гонорее гонартроз не имеет
никакого отношения и развивается вследствие абсолютно других причин,
о которых мы теперь поговорим.
Травмы (повреждения менисков колена, вывихи коленного су-
става или переломы голени) (20—30% случаев)
Переломы ног и вывихи коленного сустава довольно часто приводят
к тому, что коленка теряет свою изначальную форму, деформируется и
перестает полноценно сгибаться. В результате колено страдает от недо-
статка движения, в нем ухудшается кровообращение и как следствие воз-
никают застойные явления. Впоследствии все это создает предпосылки к
развитию посттравматического гонартроза.
Обычно посттравматический артроз возникает спустя 3—5 лет после
травмы, но в некоторых случаях артрозные изменения начинаются го-
раздо раньше — в течение 2—3 месяцев после вывиха или перелома.
Повреждения менисков (их защемление, надрывы или разрывы), со-
провождающиеся «заклиниванием» колена, тоже способствуют возникно-
вению артроза коленного сустава, особенно если «заклинивание» не было
быстро ликвидировано и продолжалось в течение длительного времени.
Увеличивают риск возникновения гонартроза операции по частичному
удалению мениска (частичная резекция мениска), но особенно полное уда-
ление мениска (тотальная менискэктомия). Полное удаление мениска при-
водит к последующему возникновению гонартроза как минимум у 80—
90% прооперированных пациентов.
! О повреждении менисков см. главу 15
Для справки
Столь частое возникновение гонартроза после тотальной ме-
нискэктомии обусловлено тем, что удаление всего мениска (или
даже его части) приводит к нарушению конгруэнтности всех «де-
талей» колена, т. е. суставные хрящи лишаются дополнительного
амортизатора (мениска) и подвергаются повышенному аномаль-
ному давлению.
Несоответствие нагрузок возрасту (5—7% случаев)
Многие люди пытаются в 45—60 лет заниматься спортом с такой же
интенсивностью, как и в 20 лет, не понимая и не принимая очевидного
факта, что физические возможности организма в 20 и в 45 лет неодина-
ковы. Недаром даже великие и талантливые спортсмены заканчивают про-
фессиональную карьеру, за редчайшим исключением, максимум в 40 лет.
А если они все-таки продолжают заниматься профессиональным спортом,
то, как правило, кардинально пересматривают методики и программу тре-
нировок — приводят их в соответствие с возрастом.
Но те немолодые люди, которые активно занимаются спортом (про-
фессионально или любительски) без учета возрастных возможностей ор-
ганизма, очень часто перегружают суставы и провоцируют постепенное
разрушение менисков и хрящей коленей даже в тех случаях, если они не
получают серьезных травм.
Особенно часто суставы страдают у тех людей, которые в юности за-
нимались спортом, потом в 20 лет бросили, а в 40—45 лет решили опять
возобновить занятия и стали заниматься спортом с интенсивностью 16-
летних. Многие из этих людей искренне недоумевают, почему в их тепе-
решнем возрасте суставы не переносят нагрузки молодости, почему они
воспаляются и болят. На самом деле все очень просто: прочность и эла-
стичность суставов и их хрящевой ткани после 40 лет заметно снижается,
а необдуманные нагрузки часто приводят к быстрому развитию артроза.
Чтобы этого не происходило, программу спортивных занятий надо ме-
нять и делать упор на медленные, плавные, «не-рывковые» упражнения.
Благо, при правильном выполнении такими плавными упражнениями
можно великолепно держать форму и укреплять мышцы (не хуже, чем рез-
кими и быстрыми упражнениями).
! О лечебной гимнастике см. часть XIV

Самыми вредными для коленей упражнениями являются присе-

дания. Это настолько вредные для коленных суставов упражнения,
что их вполне можно было бы назвать «упражнения прощай колени».
Бездумные приседания, особенно осуществляемые регулярно, пом-
ногу и в быстром темпе, способны в короткие сроки привести к арт-
розу даже совершенно здорового человека. Кроме того, приседания
часто провоцируют повреждения менисков, а еще они почти всегда
ухудшают состояние коленей у людей, уже болеющих артрозом колен-
ных суставов.
Лишний вес тела (до 10% случаев)
Как и в случае с коксартрозом, сам по себе лишний вес редко бывает
главной причиной гонартроза. Но полные люди гораздо чаще получают
повреждения менисков. Эти повреждения проходят у них гораздо тяже-
лее, чем у людей, не отягощенных лишними килограммами, и очень часто
переходят в артроз коленных суставов. Особенно тяжелые формы гонарт-
роза зачастую развиваются у тех полных людей, у которых лишний вес
«сосредоточился в животе»: ведь большой живот перераспределяет
нагрузку на ноги, и коленям приходится работать в несвойственном им
режиме.
Кроме того, самые тяжелые формы гонартроза часто развиваются
у людей, у которых имеется сочетание избыточного веса с сильным
варикозным расширением вен на ногах.
Воспаление суставов (артрит) (до 5—7% случаев)
Коленный сустав очень часто воспаляется при артритах: ревматоид-
ном, реактивном, псориатическом, а также при болезни Бехтерева, ревма-
тизме и при подагре.
Воспаление коленного сустава при этих болезнях обычно сопровож-
дается сильным опуханием колена и скоплением в нем большого количе-
ства патологической жидкости, нарушением циркуляции питательных ве-
ществ в полости сустава и разрушением структуры хрящевой ткани. По-
этому у многих людей, болевших артритом, впоследствии очень часто раз-
вивается вторичный артроз коленного сустава.
! Об артритах см. часть XII

Врожденная слабость связочного аппарата («разболтан-

ность» связок и суставов) или нарушение чувствительно-
сти в ногах при ряде нервных болезней (3—5% случаев)
Люди склонны считать избыточную гибкость (гипермобильность су-
ставов) и способность легко, без разминки сесть в позу лотоса или на шпа-
гат очевидным благом. Между тем такая гипермобильность отнюдь не
всегда является полезной. Некоторые сверхгибкие люди, которым от рож-
дения даны гипермобильные суставы и слишком слабые связки, так же как
и люди, у которых из-за неврологических болезней сильно нарушена ко-
ординация или чувствительность ног, в течение жизни неоднократно трав-
мируют коленные суставы. Если таких травм или микротравм было слиш-
ком много или повреждение колена при одной из травм было слишком
велико, то впоследствии «сумма повреждений» приводит к развитию вто-
ричного артроза пострадавшего коленного сустава.
Спазм мышц, передней поверхности бедра (комбиниро-
ванный спазм подвздошно-поясничной мышцы к пря-
мой мышцы бедра) (50—60% случаев)
Сгибание и разгибание колена обеспечивают массивные мышцы
ведра. Без правильной работы этих мышц полноценное функционирова-
ние коленного сустава невозможно. И любое нарушение мышечной си-
стемы: атрофия мышц бедра, их слабость или, наоборот, их перенапряже-
ние и спазм — часто приводит к ухудшению состояния коленного сустава.
Причем хуже всего на коленные суставы действует именно спазм
шпиц. Спазм мышц передней поверхности бедра является самой чистой
причиной артроза коленных суставов. Такой спазм можно обнаружить у
подавляющего большинства людей, болеющих гонартрозом.
Большинство врачей ничего не знают о спазме мышц передней
поверхности бедра. Между тем выявить комбинированный спазм
подвздошно-поясничной мышцы и прямой мышцы бедра очень
просто. Скажем, если здоровый человек, лежа на животе, согнет
ногу в колене и постарается притянуть пятку к ягодице, то это не
вызовет у него никаких болезненных ощущений. В крайнем слу-
чае здоровый человек почувствует некоторое напряжение по пе-
редней поверхности бедра.
Человек, у которого мышцы передней поверхности бедра нахо-
дятся в спазме, скорее всего, вообще не сможет, лежа на животе,
подтянуть пятку к ягодице, даже если его колени пока еще здо-
ровы. Или такая попытка вызовет у него сильные болевые ощу-
щения в мышцах по передней поверхности бедра, чувство, что
мышцы сейчас оторвутся (заметьте, боль будет сильнее ощу-
щаться не в колене, а именно в мышцах по передней поверхности
бедра).

До того как у человека заболят колени, спазм мышц передней поверх-

ности бедра может очень долго вообще не давать о себе знать, т. е. человек
этот спазм даже не замечает, «не осознает» его. Или чувствует только тя-
жесть, усталость в ногах, иногда в сочетании с хронической ноющей бо-
лью в пояснице.
Но если подвздошно-поясничная мышца и прямая мышца бедра нахо-
дятся в спазмированном состоянии слишком долго, то постепенно они
«стягивают» колени и не дают им двигаться легко и свободно, как раньше.
В итоге такой спазм мышц передней поверхности бедра провоцирует раз-
витие артроза коленных суставов или повышает риск разрыва мениска.
Возникает резонный вопрос: откуда вообще берется спазм мышц
бедра, почему у одних людей он есть, а у других его нет?
В подавляющем большинстве случаев спазм мышц передней по-
верхности бедра возникает на фоне длительного нервного напряже-
ния, сильных или затяжных переживаний.
И именно нервно-спастическая реакция мышц бедра (сильный спазм
мышц в ответ на нервное напряжение или потрясение) «виновата» в том,
что у многих людей коленные суставы начинают болеть после разводов,
потери близких, увольнения с работы и других уда ров судьбы.
! О психологических аспектах заболеваний уставов см.
часть XV
! Это интересно
Помимо «острого стресса», профессиональные психологи выде-
ляют три основные «эмоциональные причины» гонартроза:
 1) нервное напряжение, связанное с неблагоприятной обста-
новкой на работе или в семье;
2) проживание в постоянной конфликтной или напряженной
ситуации: например, проживание в одной квартире с родственни-
ком-алкоголиком или наркоманом;
3) хроническое раздражение на кого-то (супруга, детей, род-
ственников и т. д.).
При кажущихся различиях любое из описанных эмоциональных
состояний может приводить к хроническому напряжению под-
вздошно-поясничной мышцы и прямой мышцы бедра со всеми вы-
текающими последствиями, особенно если человек не умеет «вы-
пускать пар» и расслабляться.
Многих моих пациентов удивляет тот факт, что состояние
мышц бедра и состояние коленей зависит от эмоционального само-
чувствия. Если и вас удивляет это обстоятельство, поясню: совер-
шенно очевидно, что все мышцы нашего тела управляются нервной
системой (причем не всегда осознанно). И напряжение нервной си-
стемы автоматически передается на мышцы. Когда вы злитесь,
то непроизвольно сжимаете челюстные мышцы (стискиваете
зубы) или сжимаете кулаки. Когда вы волнуетесь, активизируется
сердечная мышца и убыстряется сердцебиение. По тому же прин-
ципу при длительном нервном напряжении непроизвольно возни-
кает комбинированный спазм прямой мышцы бедра и подвздошно-
поясничной мышцы.

ДИАГНОСТИКА ГОНАРТРОЗА

Для уточнения диагноза при гонартрозе используют те же методы ди-

агностики, что и при артрозе тазобедренного сустава: клинический и био-
химический анализы крови, рентгенографию и магнитно-резонансную то-
мографию.
Точно так же, как и при коксартрозе, клинический анализ крови (из
пальца) и биохимический анализ крови (из вены) при гонартрозе прово-
дят лишь для того, чтобы исключить какую-либо другую патологию. Сам
по себе артроз коленного сустава не дает изменений в показаниях анали-
зов. Анализы крови при гонартрозе остаются в норме, за исключением тех
случаев, когда он развивается на фоне или вследствие какого-либо арт-
рита.
Важным методом диагностики гонартроза является рентгенография.
С помощью рентгеновского снимка коленного сустава мы можем не
только увидеть характерные для гонартроза костные разрастания (остео-
фиты) и сужение суставных щелей, но и выяснить, в каком из трех отделов
колена: внутреннем, наружном или в области надколенника — произошли
наибольшие патологические изменения.
Еще больше информации о состоянии коленного сустава нам может
дать магнитно-резонансная томография (MPT). МРТ позволяет оце-
нить состояние хряща коленного сустава, а также помогает выявить со-
путствующую патологию — повреждение менисков или связок колена.

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ГОНАРТРОЗА: САМЫЕ РАСПРО-

СТРАНЕННЫЕ ОШИБКИ

Как и в случае с диагностикой артроза тазобедренного сустава, рент-

генодиагностика гонартроза тоже не обходится без ошибок. Далее мы раз-
берем рентгеновские снимки колена и рассмотрим некоторые ошибки ди-
агностики артроза коленного сустава.
Рентген коленного сустава обычно делают в двух проекциях — колено
«фотографируют» в прямой проекции (спереди) и в боковой проекции
(сбоку). Более важное значение для нас имеет снимок, сделанный в пря-
мой проекции.

Снимок 1. На этом рентгеновском снимке изображен здоровый колен-

ный сустав. Снимок сделан в прямой проекции. На снимке мы видим:
■ нормальных размеров суставную щель, т. е. достаточное рас стоя-
ние между нижним краем бедренной кости и сочленяющейся с ней боль-
шеберцовой костью;
■ нормальных размеров и формы межмыщелковые бугорки (к ним
крепятся задняя и передняя крестообразные связки. Сами связки не
видны).
Еще раз подчеркну: это снимок здорового коленного сустава. Но в по-
ликлинике пациентке по неграмотности поставили диагноз «гонартроз
второй стадии». Аргументируя свой ошибочный диагноз, врач указал па-
циентке на нормальные межмыщелковые бугорки и заявил: «Видите, ка-
кие у вас выросли шипы!» На самом деле, если бы этих «шипов» у жен-
щины не было, она бы просто не смогла ходить, так как некуда было бы
крепиться крестообразным связкам. И межмыщелковые бугорки (якобы
шипы, по мнению неграмотного доктора) присутствуют на всех рентге-
новских снимках коленных суставов независимо от того, больны колени
или здоровы.
Для справки. Как вы уже поняли, гонартроза у этой пациентки не
было. А боли в колене, из-за которых женщине делали рентген, оказались
следствием всего лишь воспаления сухожилий и прошли после 2-недель-
ного приема противовоспалительных препаратов.

Снимок 2. У пациентки гонартроз второй стадии. На снимке мы ви-

дим:
 ■ сужение суставных щелей — расстояние между костями совсем не-
большое;
■ настоящие, невыдуманные «шипы» на боковых поверхностях бед-
ренной и большеберцовой костей. Такие «шипы» называются остеофи-
тами и являются одним из признаков гонартроза.
Снимок 3. У пациента гонартроз третьей стадии. На снимке мы ви-
дим:
■ значительное сужение суставных щелей — расстояние между ко-
стями еще меньше, кости практически «сели» друг на друга (признак силь-
ного разрушения суставных хрящей коленей);
■ бедренная и большеберцовая кости в месте их сочленения сильно
деформировались, «шипы»-остеофиты стали толще.

Снимок 4. Пациентке поставили диагноз «гонартроз второй ста-

дии», но на снимке мы видим, что суставная щель сужена только с
одной стороны, причем незначительно. При этом форма бедренной и
большеберцовой костей осталась нормальной, нет остеофитов. Такое
небольшое сужение суставной щели при отсутствии остеофитов
обычно указывает на защемление мениска (что и было подтверждено
в данном случае с помощью магнитно-резонансной томографии).
Впрочем, без правильного лечения такое защемление мениска впо-
следствии может легко перейти в гонартроз со всеми вытекающими
последствиями.
 ЛЕЧЕНИЕ ГОНАРТРОЗА

Коленный сустав относится к суставам поверхностного располо-

жения, т. е. в отличие от тазобедренного сустава он не спрятан под
толщей мышц, а расположен довольно близко под кожей. Подобное
расположение коленного сустава определяет различие в тактике ле-
чения по сравнению с лечением артроза тазобедренных суставов.
Далее я расскажу о том, какие лечебные мероприятия могут при-
нести пользу при гонартрозе:
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП):
диклофенак, пироксикам, кетопрофен, индометацин, бута-
дион и их производные
НПВП при гонартрозе используют в основном короткими курсами,
понемногу. Обычно я назначаю НПВП людям, болеющим гонартро-
зом, только в периоды явных обострений или при явлениях синовита
(при скоплении жидкости в колене). Сразу после ликвидации
обострения или синовита я отменяю НПВП и перехожу к другим ле-
чебным мероприятиям.
! О НПВП см. главу 38
 Хондропротекторы (глюкозамин и хондроитинсульфат) — пре-
параты для восстановления хрящевой ткани
Это очень полезные и нужные лекарства. О них мы с вами уже гово-
рили в главе 10, в разделе, посвященном лечению артроза тазобедренных
суставов.
При артрозе коленных суставов хондропротекторы тоже считают
«препаратами выбора», т. е. они относятся к той группе лекарств, приме-
нение которых в большинстве случаев является важной и даже обязатель-
ной частью терапии. Их нужно принимать большинству людей, болеющих
гонартрозом.
! О хондропротекторах см. главу 38
В этой главе вы сможете внимательно изучить рекомендации по при-
ему хондропротекторов, прочитать о сроках и правилах их применения.
Лечебные мази и кремы, хотя и не могут никоим образом исцелить
артроз, все-таки могут облегчить состояние больного гонартрозом.
При артрозе коленного сустава, протекающем без явлений синовита,
я рекомендую своим пациентам согревающие мази с целью улучшить кро-
вообращение в суставе.
Для этого применяют меновазин, гевкамен, эспол, никофлекс-крем
и др. Перечисленные мази обычно вызывают у пациента чувство прият-
ного тепла и комфорта. Они редко дают какие-либо побочные эффекты.
Мази на основе пчелиного яда (апизатрон, унгапивен) и яда змей
(випросал) оказывают раздражающее и отвлекающее действие, но, кроме
того, всасываясь в небольшом количестве через кожу, улучшают эластич-
ность связок и мышц, а также микроциркуляцию крови. Однако и побоч-
ных эффектов от их применения бывает больше: такие мази довольно ча-
сто вызывают аллергию и воспаление кожи в местах их нанесения. Еще
следует знать, что они противопоказаны женщинам в критические дни и
детям.
Мази на основе нестероидных противовоспалительных препаратов
(индометациновая, бутадионовая, долгит, вольтарен-гель, фастум и
др.) используют в тех случаях, когда течение гонартроза усугубляется яв-
лениями синовита. К сожалению, они действуют не так эффективно, как
хотелось бы, ведь кожа пропускает не более 5—7% действующего веще-
ства, а этого явно недостаточно для полноценного противовоспалитель-
ного эффекта.
Средства для компрессов обладают большим по сравнению с ма-
зями лечебным эффектом. Из применяемых в наше время средств мест-
ного действия наиболее полезны при гонартрозе три препарата: димек-
сид, бишофит и медицинская желчь. Применение компрессов с этими
веществами вызывает ощутимое облегчение и приносит пользу минимум
70% пациентов.
! О средствах для компрессов см. главу 38
Внутрисуставные инъекции (инъекции в сустав) часто применяют
для оказания экстренной помощи при заболеваниях суставов. Во многих
случаях внутрисуставной инъекцией можно эффективно облегчить состо-
яние пациента. Но в то же время уколы в сустав при гонартрозе делают
гораздо чаще, чем это необходимо на самом деле. Именно об этой невер-
ной, на мой взгляд, тенденции мне хочется поговорить подробнее.
Чаще всего в сустав вводят препараты кортикостероидных гормо-
нов: кеналог, дипроспан, гидрокортизон, флостерон, целестон, мети-
пред, депо-медрол.
Кортикостероиды хороши тем, что они быстро и эффективно подав-
ляют боль и воспаление при синовите (отеке и припухании сустава).
Именно быстрота, с какой достигается лечебный эффект, — причина того,
что кортикостероидные инъекции завоевали особую популярность среди
врачей. Но привело это к тому, что внутрисуставные инъекции гормонов
стали делать даже без реальной необходимости. Например, я не раз стал-
кивался с тем, что гормоны вводили в сустав пациента с профилактиче-
ской целью, чтобы предотвратить дальнейшее развитие артроза.
Однако проблема состоит в том, что как раз сам артроз кортикосте-
роиды не лечат и лечить не могут, а значит, не могут и предотвратить
развитие артроза! Кортикостероиды не улучшают состояние суставного
хряща, не укрепляют костную ткань и не восстанавливают нормальное
кровообращение. Все, что они могут, — это уменьшить ответную воспа-
лительную реакцию организма на то или иное повреждение в полости су-
става. Поэтому применять внутрисуставные инъекции гормональных пре-
паратов как самостоятельный метод лечения бессмысленно; они должны
использоваться только в комплексной терапии артроза.
Например, у пациента выявлен артроз коленного сустава второй ста-
дии, осложненный синовитом, т. е. припуханием сустава из-за скопления
в нем патологической жидкости. Скопление жидкости (синовит) затруд-
няет проведение лечебных процедур: мануальной терапии, гимнастики,
физиотерапии. В такой ситуации врач делает внутрисуставную инъекцию
гормонального препарата, чтобы устранить синовит, а через неделю при-
ступает к остальным активным лечебным мероприятиям. Это правильный
подход.
Теперь представим другую ситуацию. У пациента тоже гонартроз вто-
рой стадии, но без скопления жидкости и отека сустава. Нужно ли вводить
в сустав кортикостероиды в данном случае? Безусловно, нет. Нет воспале-
ния — нет «точки воздействия» для кортикостероидных гормонов.
Но даже если внутрисуставное введение кортикостероидов действи-
тельно необходимо, нужно соблюдать ряд правил. Во-первых, нежела-
тельно делать такие инъекции в один и тот же сустав чаще 1 раза в 2 не-
дели. Дело в том, что введенное лекарство «заработает» в полную силу не
сразу, и врач сможет окончательно оценить эффект процедуры только спу-
стя 10—14 дней.
Нужно также знать, что обычно первая инъекция кортикостероидов
приносит большее облегчение, чем последующие. И если первое внутри-
суставное введение препарата не дало результата, маловероятно, что его
даст второе или третье введение того же препарата в то же место. В случае
неэффективности первой внутрисуставной инъекции нужно либо сменить
препарат, либо, если смена лекарства не помогла, точнее выбрать место
укола.
Если и после этого введение кортикостероида в сустав не дало нуж-
ного результата, лучше отказаться от самой идеи лечения гормональными
препаратами, тем более что больше 4—5 инъекций гормонов в один и тот
же сустав крайне нежелательно, так как существенно повышается вероят-
ность побочных эффектов.
К сожалению, на практике приходится сталкиваться с излишней «це-
леустремленностью» врачей, которые раз за разом вводят кортикостеро-
идные препараты в один и тот же сустав, не добившись хотя бы минималь-
ного эффекта первыми тремя инъекциями.
Больше других меня поразили два подобных случая. Одному из паци-
ентов было сделано «всего» 10 инъекций кеналога, при этом процедура
проводилась ежедневно, даже без положенного 10-дневного перерыва, не-
обходимого для оценки результатов. Другому больному вводили гор-
моны, соблюдая интервал (правда, всего по 3—5 дней), но при этом за курс
лечения бедняга получил 20 инъекций кортикостероидов в один и тот же
коленный сустав!
Казалось бы, «переборщил» доктор немного — ничего страшного.
Разве может быть какой-либо вред от подобного лечения? Оказывается,
может! Во-первых, при каждом уколе сустав хоть и незначительно, но
травмируется иглой. Во-вторых, при внутрисуставной инъекции всегда
существует некоторый риск попадания инфекции в сустав. В-третьих, ча-
стые введения гормонов провоцируют нарушение структуры связок су-
става и окружающих мышц, вызывая относительную «разболтанность»
сустава.
И самое главное — частые инъекции кортикостероидов ухудшают со-
стояние тех пациентов, у которых поражение суставов сочетается с сахар-
ным диабетом, повышенным артериальным давлением, ожирением, по-
чечной недостаточностью, язвенной болезнью желудка или кишечника,
туберкулезом, гнойными инфекциями и психическими заболеваниями.
Даже введенные исключительно в полость сустава кортикостероиды ока-
зывают влияние на весь организм и могут обострить течение перечислен-
ных заболеваний.
Несколько полезней вводить в пораженный артрозом коленный сустав
хондропротекторы (алфлутоп, хондролон или гомеопатический Цель
Т). Эти препараты применяют курсами, в течение 2—3 лет. За курс лече-
ния — от 5 до 15 инъекций хондропротекторов в один сустав, в год про-
водят в среднем 2—3 таких курса.
Преимущество этих лекарств в их способности воздействовать на при-
чину заболевания: они улучшают состояние хрящевой ткани и нормали-
зуют обмен веществ в суставе, т. е. в отличие от кортикостероидов хон-
дропротекторы не только устраняют симптомы болезни, но и лечат артроз.
Возникает вопрос: почему же внутрисуставное введение хондропротекто-
ров реже используется врачами?
Все дело в том, что эти препараты помогают только 50—60% больных,
и угадать, будет эффект от их применения или нет, заранее невозможно. К
тому же требуется довольно много инъекций в сустав, что, как мы го-
ворили, повышает риск травмирования сустава иглой и увеличивает
риск осложнений.
Помимо того, действие этих препаратов в отличие от гормонов разви-
вается слишком медленно, а эффект от их применения обычно невелик.
Гораздо сильнее, а главное быстрее, чем хондропротекторы, дей-
ствуют появившиеся в продаже примерно 10 лет назад препараты на ос-
нове производного гиалуроновой кислоты — натриевой соли гиалуро-
новой кислоты (гиалуроната натрия).
Препараты гиалуроновой кислоты — очень полезные и эффективные
лекарства: гиалуронат натрия образует на поврежденном хряще защитную
пленку, предохраняющую ткань хряща от дальнейшего разрушения и
улучшающую скольжение соприкасающихся хрящевых поверхностей.
Кроме того, препараты гиалуроновой кислоты проникают в глубь
хряща, улучшая его упругость и эластичность. Благодаря этим препаратам
«подсохший» и истончившийся при артрозе хрящ восстанавливает свои
амортизирующие свойства. В результате ослабления механической пере-
грузки уменьшается боль в больном коленном суставе и увеличивается его
подвижность.
При этом введенные правильно в полость сустава препараты гиалуро-
новой кислоты практически не дают побочных эффектов.
Хочу заметить, что, несмотря на относительно высокую стоимость
препаратов гиалуроновой кислоты, их применение позволило в букваль-
ном смысле поставить на ноги многих больных из тех, кого раньше, до
появления этих лекарств, однозначно пришлось бы оперировать. А учи-
тывая стоимость операции на суставах, выясняется, что своевременное
применение гиалуроновой кислоты (даже на протяжении нескольких лет)
в любом случае и во всех смыслах обходится пациенту дешевле операции
по эндопротезированию коленного сустава.
! О внутрисуставных инъекциях см. главу 38

Мануальная терапия при гонартрозе первой и второй стадий часто

дает великолепный результат. Порой нескольких процедур бывает доста-
точно для того, чтобы пациент почувствовал значительное облегчение.
Особенно хорошо мануальная терапия коленных суставов помогает, если
сочетать ее с тракцией сустава, приемом хон- дропротекторов, криоте-
рапией и внутрисуставными инъекциями препаратов гиалуроновой кис-
лоты.
Такая комбинация лечебных процедур, с моей точки зрения,
намного эффективнее предлагаемых в любой поликлинике многочис-
ленных физиотерапевтических мероприятий.
Случай и из практики
На прием пришла женщина 47 лет с артрозом правого коленного сустава второй
стадии. К моменту нашей встречи она болела уже 5 лет. За эти годы женщина успела
испытать на себе все возможные методы физиотерапии, которые только могут быть
предложены в наших районных поликлиниках: магнитотерапию, лазер, ультразвук,
фонофорез и т. д. Несмотря на все старания физиотерапевтов, состояние коленного
сустава пациентки продолжало ухудшаться, и это естественно, так как, скажем, хон-
дропротекторы за все 5 лет назначали женщине только однажды, коротким курсом.
Вконец отчаявшись, женщина решилась на крайние меры — прошла курс лече-
ния прижиганиями полынными сигаретами по восточной методике. В результате
коленка покрылась шрамами от ожогов, но двигаться лучше не стала, да и вряд ли
могла. Несмотря на все мое уважение к восточной медицине, я понимаю, что такие
прижигания не могут устранить костные деформации и увеличить расстояние
между сочленяющимися в колене костями.
После того как женщине не помогли многочисленные физиотерапевтические
процедуры и даже прижигания полынными сигаретами, она уже практически согла-
силась на хирургическое лечение, но потом все-таки передумала и решила попро-
бовать мой комплексный метод, о котором прочитала в журнале.
Наш первый лечебный сеанс прошел, что называется, «со скрипом»: мне удалось
лишь немного «расшевелить» сустав с помощью мануальной мобилизации. По-
этому следующий сеанс мы назначили после предварительной подготовки: в тече-
ние 3 недель женщина принимала хондропротекторы, делала самомассаж и ком-
прессы с димексидом. Спустя 3 недели я вновь начал с мобилизации сустава, а затем
произвел репозицию («вправление») сустава с помощью мануальной манипуляции.
Раздался щелчок и сустав вдруг стал двигаться гораздо легче и свободней. Женщина
почувствовала явное облегчение.
В последующие дни мы провели еще 2 сеанса мобилизации, после чего закрепили
успех двумя внутрисуставными инъекциями гиалуроновой кислоты. И спустя 1,5
месяца от начала нашего не очень интенсивного лечения (ведь нам понадобилось
всего 6 встреч) женщина смогла, наконец, отбросить надоевшую ей палку и стала
двигаться достаточно свободно.
С тех пор прошло уже 2 года. Два раза в год пациентка принимает хондропротек-
торы короткими курсами и изредка приходит ко мне на контрольный прием, где я с
удовольствием отмечаю, что состояние коленки год от года становится только
лучше. И сейчас даже первую стадию артроза было бы весьма трудно предположить
— коленный сустав пациентки восстановлен почти полностью.
 Таким образом, всего лишь 6 лечебных сеансов (мануальная терапия плюс внут-
рисуставные инъекции гиалуроновой кислоты) в сочетании с курсом хондропротек-
торов оказались эффективнее, чем 5 лет физиотерапии.
Из этой истории (и отнюдь не единственной в таком роде) становится
понятно, почему я предпочитаю мануальную терапию многочисленным
физиотерапевтическим процедурам, проводимым в поликлинике. А фи-
зиотерапию я считаю лишь дополнительной частью лечебной про-
граммы.
Но если по каким-то причинам я все-таки хочу дополнить лечение го-
нартроза физиотерапевтическими процедурами, то чаще других рекомен-
дую пациентам лазеротерапию, тепловое лечение (озокерит, парафин, ле-
чебные грязи) и особенно криотерапию (лечение местным охлаждением).
! Об аппаратной тракции, тепловом лечении и криотерапии
см. главу 39

Самостоятельные лечебные мероприятия

В первые месяцы лечения гонартроза при ходьбе и нагрузках жела-
тельно пользоваться ортезами — наколенниками. Они уменьшают
нагрузку на больной сустав при ходьбе, при долгом стоянии и оберегают
его от повторных микротравм.
Специальные ортопедические наколенники продаются в ортопедиче-
ских салонах, магазинах медтехники и иногда в аптеках. Носить их можно
от 2 до 6 часов подряд, а после необходимо снимать, чтобы восстанови-
лось кровообращение в суставе. И конечно, надо снимать наколенник, ко-
гда вы отдыхаете, лежите и тем более на ночь, иначе долгое сдавливание
кровеносных сосудов приведет к ухудшению со стояния сустава.
Кроме того, при гонартрозе, как и при артрозе тазобедренного сустава,
во время ходьбы желательно пользоваться тростью (о том, как пра-
вильно подобрать трость, рассказано в главе 10). И точно так же при из-
быточной полноте вам необходима диета для снижения веса.
Лечебная гимнастика — самый важный компонент лечения гонарт-
роза. Без нее вылечить колени будет очень сложно.
! О лечебной гимнастике см. часть XV
***
В завершение раздела о лечении артроза коленного сустава хочу за-
тронуть один вопрос, который часто задают мне пациенты:
Нужно ли разрабатывать ногу длительной ходьбой и полезна ли
ходьба при гонартрозе?
Отвечаю: конечно, для здорового человека ходьба полезна во всех
смыслах—для сердца, органов дыхания, сосудов ног и т. д., но при арт-
розе, а особенно при запущенном гонартрозе, длительная ходьба вредна.
Ведь коленные суставы при артрозе не справляются даже с минималь-
ной повседневной нагрузкой, а здесь предлагается загрузить их еще
больше! Подобные действия, скорее всего, приведут лишь к усилению бо-
лей и дальнейшему разрушению суставов.
Прежде чем нагружать, а точнее перегружать, колени, надо сначала
снять обострение, укрепить мышцы ног и как следует подлечить больные
суставы. Лишь потом можно переходить к активным повседневным дей-
ствиям, постепенно наращивая нагрузку и ни в коем случае не допуская
болевых ощущений.

Глава 15 Повреждение менисков

(менископатия)
Подавляющее большинство больных, которых я принимаю по поводу
болей в коленях, приходят после посещения обычных районных поликли-
ник с готовым диагнозом «артроз коленных суставов».
Между тем врачи узкоспециализированных артрологических или рев-
матологических клиник знают, что больные гонартрозом составляют не
более 30—40% от всех обратившихся по поводу болезненных ощущений
в области коленных суставов. И как минимум у какого же количества па-
циентов боли в колене вызваны повреждением менисков.
Для справки
Мениски коленного сустава — это особые хрящевые прокладки,
которые выполняют в колене роль амортизаторов, т. е. они смяг-
чают нагрузку на сустав при ходьбе, беге, прыжках: при нагрузке и
давлении они сжимаются, при ослабевании давления расширяются.
Кроме того, мениски стабилизируют коленный сустав и, если так
можно сказать, сглаживают естественные неровности сустав-
ных поверхностей колена.
Менисков в коленном суставе два — наружный (латеральный)
и внутренний (медиальный). Повреждения наружного мениска про-
исходят относительно редко, гораздо чаще повреждается внут-
ренний мениск.

Принято считать, что повреждения менисков случаются только у

спортсменов, но на самом деле это не так. Более половины повреждений
менисков происходит, что называется, на ровном месте. Травма ме-
ниска может произойти от неудачного движения даже мри обычной
ходьбе, если человек споткнулся, оступился, слегка подвернул ногу или
ударился коленом. Кроме того, повреждения менисков очень часто случа-
ются у любителей бега, прыжков, катания на горных или водных лыжах,
но особенно у любителей поприседать или подолгу сидеть на корточках.
Иными словами, повреждение мениска, как и любая другая
травма, может произойти у человека любого возраста и пола, как мо-
лодого, так и пожилого, как у мужчины, так и у женщины. Но в не-
сколько большей степени к травмам мениска предрасположены люди, ра-
нее перенесшие артрит или болеющие подагрой, а также очень полные
люди и те, у кого от рождения слишком слабые связки или чересчур по-
движные суставы («разболтанность» связок и суставов).
И, как уже говорилось в разделе, посвященном причинам гонартроза,
шанс получить травму мениска гораздо выше у людей, у которых сильно
перенапряжены подвздошно-поясничная мышца и прямая мышца бедра
(т. е. имеется спазм мышц передней поверхности бедра), ведь стянутые
непластичные мышцы гораздо хуже защищают колено от повреждений.

СИМПТОМЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЕНИСКОВ

Как правило, повреждается один коленный сустав. Реже в одно и то

же время повреждаются сразу оба коленных сустава (такая не приятность
обычно случается именно при спазме мышц передней поверхности бедра
или у любителей много приседать).
В момент травмы один из менисков либо разрывается, либо защемля-
ется и расплющивается между хрящами колена. Раздается щелчок в ко-
лене, и вслед за щелчком появляется острейшая боль, которая вынуждает
человека на минуту (или на несколько минут) буквально «застыть на ме-
сте», остановиться. Через несколько минут колено слегка приспосаблива-
ется к повреждению, и боль немного ослабевает; человек даже может дви-
гаться, хоть и через дискомфорт в колене.
Но на следующий день болевые ощущения обычно усиливаются: каж-
дый шаг дается пострадавшему с огромным трудом, в колене при ходьбе
возникает острая боль. У многих пострадавших возникает ощущение, что
в коленку вбили гвоздь, либо ощущение, что больная нога, когда на нее
наступаешь, вот-вот подломится в колене.
Однако в покое, если найти удобное положение, боли немного сти-
хают до следующей попытки встать или подвигаться. Любая попытка
сильно согнуть ногу вновь «забивает в коленку гвоздь». У некоторых по-
страдавших такое же болевое ощущение вызывает и попытка до конца
распрямить ногу, т. е. во избежание боли пострадавший вынужден посто
Для справки
Чем пострадавший моложе, тем больше шансов, что интенсив-
ность боли в колене при повреждении мениска будет максимальной.
А вот у пожилых людей, у которых хрящи суставов и мениски в силу
возраста уже не такие упругие и насыщенные влагой, болевые ощуще-
ния могут быть отнюдь не такими резкими.
Помимо того, на 2-й или 3-й день повреждения колено почти всегда
отекает (опухает). Подобный отек, как ни странно, носит защитный харак-
тер. С помощью усиленной выработки суставной жидкости и повышения
внутрисуставного давления организм пытается развести друг от друга су-
ставные поверхности колена и таким образом освободить поврежденный
мениск в случае его возможного ущемления. В ряде случаев это организму
удается, но в большинстве других — нет, и тогда повреждение приобре-
тает хронический характер.
Острый период болезни чаще всего продолжается 2—3 недели, потом
пострадавшему может стать полегче: интенсивность болевых ощущений
в это время часто уменьшается, спадает отек колена.
Без правильного лечения болезнь может продолжаться годами: (боли
то почти совсем стихают, то после каких-то провоцирующих обстоятель-
ств появляются вновь (обострения обычно происходят после сильной
нагрузки, долгой ходьбы, приседаний или после неудачных движений, по-
сле того, как человек споткнулся либо оступился). Периодически, в мо-
мент обострений, колено опять опухает.
Со временем, если повреждение мениска не лечить, менископатия
вполне может привести к артрозу поврежденного коленного сустава. И та-
кое, надо заметить, случается довольно часто, примерно и 30—40% слу-
чаев, ведь из-за того, что при повреждении менисков суставные поверхно-
сти колена оказываются неидеально подогнаны друг к другу, меняется
распределение нагрузки в суставе и нарушается работа всей «конструк-
ции». Поэтому повреждения менисков надо лечить вовремя, но для начала
надо их своевременно диагностировать.

ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЯ МЕНИСКОВ

В большинстве случаев грамотный врач, даже просто выслушав исто-

рию пациента и осмотрев его колено, может без труда поставить диагноз
«повреждение мениска». Дальше остается лишь подтвердить диагноз и
уточнить, насколько велика степень этого повреждения.
Рентген для таких целей, как правило, не подходит: на рентгеновском
снимке мениск не виден. В некоторых современных клиниках поврежде-
ние мениска пытаются определять с помощью ультразвукового исследо-
вания (УЗИ) коленного сустава. Но, как я уже творил в главе 10, метод
имеет существенный недостаток: он весьма субъективен, и полученные во
время УЗИ данные полностью зависят от квалификации специалиста, про-
водящего диагностику.
Гораздо надежнее повреждение мениска показывает магнитно-резо-
нансная томография (МРТ). На томограмме четко видно, какие именно
изменения произошли с поврежденным мениском: был ли он защемлен,
надорван или разорван. Эта информация для нас очень важна, ведь именно
от вида повреждения и его степени зависит выбор метода лечения.

ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЕНИСКОВ

Если говорить, не вдаваясь в сугубо медицинские тонкости, суще-

ствует три принципиально разных вида повреждения мениска: защемле-
ние мениска, его надрыв (частичный разрыв) или отрыв.
При отрыве либо мениск целиком отделяется от места своего при-
крепления в суставе, либо от самого мениска полностью «отламывается»
кусочек и, образно выражаясь, свободно «болтается» внутри полости су-
става. Это самая тяжелая форма повреждения мениска. Такое поврежде-
ние практически невозможно вылечить без операции: полностью оторван-
ный мениск обратно не «приживается», его приходится удалять на опера-
ционном столе. Или приходится удалять оторванную часть мениска (при
отрыве его части).
К счастью, эта форма повреждения менисков встречается реже всего
— примерно 10—15% всех травм менисков.
Гораздо чаще наблюдается защемление мениска или его надрыв (ча-
стичный разрыв) — до 50% случаев. При защемлении мениск обычно
всего лишь «заклинивается» между хрящами колена, а при надрыве, как
вы понимаете, мениск еще и надрывается, но не отрывается полностью. И
значит, в большинстве случаев он способен восстановиться, т. е. такое по-
вреждение нужно пытаться вылечить терапевтическими методами, без
операции.
Удаление мениска (или его части) является радикальным, но
чаще всего спорным решением независимо оттого, удалили ме-
ниск во время обычной операции или его удалили с помощью
«модной» нынче артроскопии. Хотя операция и приводит к быст-
рому восстановлению функций поврежденного сустава, но в
дальнейшем, как уже говорилось, отсутствие в колене мениска
(или его части) способствует развитию гонартроза. Мне приходи-
лось видеть, как после операции по удалению менисков гонарт-
роз развивался даже у 30—35-летних молодых людей, у которых
в этом возрасте артроза быть не должно. И лечить коленные су-
ставы, которые когда-либо ранее были прооперированы по по-
воду менископатии, гораздо труднее, чем неоперированные ко-
лени. Несомненно, бывают ситуации, когда подобная операция
необходима (например, при отрыве мениска или если ущемление
одного и того же мениска повторяется 2—3 раза), однако я счи-
таю, что в большинстве случаев первичное повреждение ме-
ниска нужно пытаться вылечить терапевтическими методами.
 При защемлении (или надрыве) мениска нужно постараться первым
делом освободить зажатый между хрящами колена мениск (независимо от
того, надорван он или нет), т. е. необходимо провести репозицию (вправ-
ление) сустава с помощью мануальной манипуляции. Хороший орто-
пед, травматолог или мануальный терапевт в подавляющем большинстве
случаев может устранить защемление мениска за 1—4 сеанса. Если не
брать в расчет оперативное лечение, ни одним другим способом так
быстро раз- (шокировать сустав обычно не удается.
Гораздо дольше защемление мениска приходится устранять с помо-
щью аппаратной тракции колена, т. е. аппаратного вытяжения сустава,
если врач по каким-то причинам не может или не умеет вправлять мениск.
Аппаратная тракция требует большего времени и большего количества ле-
чебных сеансов. Но дело свое эта процедура все-таки делает — мениск
постепенно освобождается и выводится «из-под удара».
Парадокс, однако, состоит в том, что в большинстве наших лечебных
учреждений защемление мениска пытаются лечить не мануальными ма-
нипуляциями или тракцией, а лекарствами и физиотерапией. Такое лече-
ние обычно направлено на то, чтобы устранить боль и отек сустава. Но
ведь отек, как уже говорилось, может носить защитный характер. И
прежде чем бороться с опуханием и отечностью колена, надо устранить
первопричину подобного явления! Только устранив первопричину (закли-
нивание, защемление мениска) с помощью мануальной терапии или нит-
ратной тракции, можно переходить к физиотерапевтическому восстанав-
ливающему лечению. Уже после того, как сустав репозирован (вправлен),
ускорить его восстановление можно с помощью криотерапии, лазера,
ультразвука с гидрокортизоном и магнитотерапии.
При длительно не проходящем (уже после репозиции) отеке ним по-
могут внутрисуставные инъекции кортикостероидов (дипроспан, ке-
налог, гидрокортизон и т. д.), а также нестероидные противовоспали-
тельные препараты.
А закрепить успех вышеперечисленных лечебных мероприятий нужно
с помощью лечебной гимнастики, приема хондропротекторов и, воз-
можно, 2—3 инъекций препаратов гиалуроновой кислоты в сустав.
! О методах лечения и гимнастике см. части XIII, XIV

Глава 16 Воспаление коленных

сухожилий (периартрит сумки
«гусиной лапки»)
Заболевание встречается достаточно часто: от числа обратившихся по
поводу болей в коленях людей примерно 10—15% страдают именно пери-
артритом сумки «гусиной лапки».
Воспалением коленных сухожилий болеют в основном женщины,
чаще всего полные, обычно в возрасте старше 40 лет. Молодые и стройные
женщины болеют намного реже, а мужчины совсем редко, примерно в 10
раз реже женщин.

ПРИЧИНЫ ПЕРИАРТРИТА СУМКИ «ГУСИНОЙ ЛАПКИ»

Сумка «гусиной лапки» — это место прикрепления сухожилий полу-

перепончатой, тонкой, портняжной и полусухожильных мышц к медиаль-
ному мыщелку большеберцовой кости. Сумка «гусиной лапки» располо-
жена чуть ниже внутренней поверхности колена.
Для справки
Если сидя вы соедините колени вместе и от точки соприкосно-
вения коленных суставов проведете вниз линию длиной примерно
4—6 см, то на внутренней поверхности голени вы и найдете иско-
мое место прикрепления коленных сухожилий, или так называемую
сумку «гусиной лапки».
Сухожильные волокна сумки гусиной лапки очень уязвимы, в месте
их прикрепления к большеберцовой кости они легко надрываются, оте-
кают и воспаляются.
Как и воспаление бедренных сухожилий, периартрит сумки «гусиной
лапки» обычно начинается из-за перегрузки ног: после долгой ходьбы,
особенно если пришлось много ходить по лестницам, холмистой местно-
сти, «по кочкам» в сельских условиях.
Кроме того, очень часто коленные сухожилия воспаляются у женщин,
вынужденных регулярно таскать тяжелые сумки (или ведра с водой, если
речь идет о людях, проживающих в селе). Иногда болезнь провоцируется
ушибом колена или сильным отеком голени у женщин, имеющих сердеч-
ные либо почечные проблемы.

СИМПТОМЫ ПЕРИАРТРИТА СУМКИ «ГУСИНОЙ ЛАПКИ»

Воспаление коленных сухожилий обычно дает о себе знать болевыми

ощущениями, возникающими при ходьбе вниз по лестнице или при ноше-
нии тяжестей, тяжелых сумок. При спокойной ходьбе по ровной поверх-
ности боли бывают крайне редко.
Лишь в случае запущенного заболевания колено начинает болеть и
при ходьбе по ровной поверхности. Тогда таким больным часто по ошибке
ставят диагноз «артроз коленного сустава», но в отличие от артроза колен-
ных суставов при периартрите сумки «гусиной лапки» никогда не бывает
ограничения движения в колене. Нога сгибается и разгибается в колене
как положено.
Да и внешне колено не меняется: нет ни припухлости сустава, ни его
деформации, ни характерного для артроза хруста.
Только в крайних случаях, при сильном воспалении коленных сухо-
жилий, можно обнаружить небольшую отечность чуть ниже внутреннего
края коленного сустава, в месте расположения сумки «гусиной лапки».
Характерно, что подобная отечность сухожильной сумки всегда бывает
строго ограниченной этим местом, она никогда не распространяется на
само колено.

ДИАГНОСТИКА ПЕРИАРТРИТА СУМКИ «ГУСИНОЙ ЛАПКИ»

Воспаление коленных сухожилий можно легко выявить при пальпа-

ции (ощупывании) колена и голени. Но специальными обследованиями
его обнаружить очень трудно, так как обследований, которые бы одно-
значно подтвердили диагноз, не существует. На рентгене периартрит
сумки «гусиной лапки» не виден, на томограмме его гоже трудно выявить.
В анализах периартрит сумки «гусиной лапки» тоже не дает никаких из-
менений. Лишь хороший врач сможет обнаружить его с помощью ультра-
звукового исследования. Поэтому правильный диагноз на 99% зависит от
квалификации врача, проводящего первичный осмотр пациента.
Дополнительные обследования проводят лишь для того, чтобы исклю-
чить другие заболевания коленного сустава. Они все те же: клинический
и биохимический анализы крови, чтобы исключить артрит; рентгеногра-
фия коленных суставов, чтобы исключить артроз; магнитно-резонансная
томография, чтобы «не прозевать» повреждение мениска и разрыв связок.

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИАРТРИТА СУМКИ «ГУСИНОЙ ЛАПКИ»

Лечится воспаление коленных сухожилий достаточно просто. Хоро-

ший эффект дают нестероидные противовоспалительные препараты
и инъекции кортикостероидных гормонов в сухожилие.
Чаще всего в область сумки «гусиной лапки» вводят дипроспан.
Инъекции делают 1 раз в 2 недели, для выздоровления обычно хватает
2—3 введений (при условии, конечно, что пациент во время лечения не
станет сильно нагружать ногу, не будет много ходить по лестнице и тас-
кать тяжелые сумки или ведра с водой).
Хорошо помогают лазеротерапия, компрессы с димексидом и мяг-
кий массаж зоны воспаленного сухожилия с такими противовоспали-
тельными мазями, гелями и кремами, как вольтарен-гель, фастум-
гель, долгит, мазь с ибупрофеном, диклофенаком, нимулидом и др.
! О методах лечения см. часть XIII
ЧАСТЬ VI БОЛИ В ГОЛЕНОСТОПЕ,
СТОПЕ И ПАЛЬЦАХ НОГИ
Глава 17 Подвывих и артроз
голеностопного сустава
Чаще всего боли в голеностопном суставе бывают вызваны одной из
двух причин: либо артритом, либо подвывихом сустава с последующим
развитием артроза.
! Об артритах см. часть XII

СИМПТОМЫ ПОДВЫВИХА И АРТРОЗА ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

Артроз голеностопного сустава встречается не очень часто. Обычно

он развивается у полных людей или у людей со слабым связочным аппа-
ратом. Слабость связок нередко приводит к тому, что человек при ходьбе
подворачивает ногу.
Обычно вслед за «подворотом» ноги возникает травматический отек
сустава, который при щадящем режиме проходит за 2—3 недели. И если
травма голеностопа носила единичный характер, то сустав полностью вос-
станавливается за 1—2 месяца.
К сожалению, у некоторых людей связки голеностопа настолько
слабы, что могут случаться повторные подвывихи сустава. После несколь-
ких подвывихов структура хряща в суставе нарушается, а это, в свою оче-
редь, может привести к артрозу.
Однако нередко бывает и так, что за артроз голеностопного сустава
принимают тот или иной артрит (воспаление суставов), ведь артриты тоже
«любят» этот сустав.
Между тем отличить артрит от артроза голеностопного сустава до-
вольно просто: артритное воспаление голеностопного сустава возни-
кает, как правило, на фоне воспаления других суставов.
Сам голеностоп при артрите часто воспаляется и припухает, что называ-
ется, на ровном месте — без предварительной травматизации, при этом
сустав часто краснеет и становится горячим на ощупь.
Боли в голеностопном суставе при артритах сильнее выражены в ноч-
ное время (примерно в 3—4 часа ночи), а днем при ходьбе боли ощуща-
ются, но менее интенсивно.
При артрозе голеностопного сустава, напротив, боли возникают
только при ходьбе. Ночью они, как правило, стихают. Изредка такие боли
в голеностопе сочетаются с постоянным ощущением «подвернутой» ноги.
 Отек сустава, который возникает сразу вслед за подвывихом, при арт-
розе обычно не сопровождается покраснением и местным повышением
температуры; сустав почти никогда не бывает горячим на ощупь.
Кстати говоря, именно с отеками голеностопа нередко бывает связана
еще одна распространенная диагностическая ошибка. Некоторые наруше-
ния в деятельности сосудов ног, возникающие при ряде заболеваний внут-
ренних органов: сахарном диабете, сердечной недостаточности, пораже-
нии почек и др., — тоже приводят к сильным отекам голени, и их часто
принимают за голеностопный артроз и безуспешно проводят соответству-
ющее противоартрозное лечение.
Однако в отличие от артрозного отека сустава сосудистый отек
обычно поднимается выше самого голеностопного сустава и идет по всей
голени, а иногда распространяется и ниже его, на всю стопу, часто захва-
тывая пальцы ноги. Стопа и голень могут при этом становиться раза в два
толще, чем обычно, а вот сам голеностопный сустав, как правило, остается
неопухшим.
Кроме того, при пальпации (ощупывании) такой ноги сустав безбо-
лезненный, зато пальпация голени выше сустава вызывает у пациента
очень неприятные ощущения. Еще при ощупывании голени можно заме-
тить, что под пальцами ощущается небольшое «набухание». А после того
как осматривающий пациента доктор, предварительно надавив, уберет
пальцы, под ними на несколько секунд остаются следы — «ямочки». При
артрозах таких следов не остается.
Я обращаю ваше внимание на все эти моменты по той причине, что
иногда не только обычные пациенты, но и некоторые врачи не видят раз-
ницы между двумя такими различными состояниями.
Однажды ко мне на прием пришла пациентка, которой в городском
диагностическом центре поставили диагноз «артроз голеностопного су-
става». Во время осмотра женщины я был крайне удивлен такому диа-
гнозу, потому что, несмотря на сильнейший отек всей голени и стопы,
единственным неопухшим местом был именно голеностопный сустав. Как
врачи диагностического центра умудрились в такой ситуации перепутать
два состояния, я ума не приложу.
Справедливости ради надо признать, что в нашей врачебной практике
бывают случаи, когда действительно трудно определить основную при-
чину болей и отека в области голеностопа. Например, если сосудистый
отек голени сочетается с отеком самого сустава, бывает непонятно, свя-
заны ли эти два заболевания. И здесь на помощь врачам приходят диагно-
стические процедуры.
Для исследования сосудов ног проводят реовазографию. Сам сустав
просматривают с помощью рентгена. А чтобы «не прозевать» артрит, де-
лают анализы крови из пальца и вены. Обычно перечисленных исследова-
ний бывает достаточно, чтобы уточнить диагноз. Дальше необходимо пра-
вильно подобрать надлежащее лечение.
 ЛЕЧЕНИЕ ПОДВЫВИХА И АРТРОЗА ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

Лечение начинают с мануальных манипуляций, призванных репетиро-

вать сустав, т. е. вернуть его в нормальное исходное положение.
Достигнутое мануальными манипуляциями положение удерживают с
помощью эластичного бинта или специального голеностопного фикса-
тора. Правильно подобранный голеностопный фиксатор не позволяет су-
ставу вновь «вывихиваться» при ходьбе. Его носят в течение всего дня и
снимают на ночь.
При артрозе голеностопного сустава, осложненного синовитом (оте-
ком), используют внутрисуставные инъекции кортикостероидных
препаратов (кеналог, дипроспан, гидрокортизон и др.). Проводят цикл
из 3 инъекций с интервалом между каждой не менее 2—3 недель. В редких
случаях, при непроходящем синовите и сильной боли в суставе, приме-
няют нестероидные противовоспалительные препараты. При голено-
стопном артрозе их используют максимум 3—4 недели, поскольку по-
верхностно расположенный голеностопный сустав и без того хорошо под-
дается лечению с помощью лазера, магнита, тепловых процедур (озоке-
рит, парафин, лечебные грязи), а также компрессов с бишофитом или ме-
дицинской желчью.
Указанные процедуры сочетают с приемом хондропротекторов, со-
судорасширяющих препаратов, а при необходимости с внутрисустав-
ными инъекциями препаратов гиалуроновой кислоты (гиастат, осте-
нил, ферматрон, синвиск и др.).
! О методах лечения см. часть XIII
Закрепляют успех с помощью нескольких упражнений.
! О лечебной гимнастике см. часть XIV

Глава 18 Заболевания пальцев ног

Боли в пальцах ног чаще всего бывают вызваны одной из трех причин:
артритом, артрозом или сосудистыми нарушениями.
Для любых артритов характерен воспалительный ритм болей (в
3—4 часа ночи), но при этом разные артриты имеют свои «излюбленные»
пальцы. Так, например, большой палец ноги часто воспаляется при реак-
тивном и псориатическом артритах, а также при подагре (при истинной
подагре, которая чаще всего бывает у мужчин). Остальные четыре пальца
чаще всего воспаляются (в разных вариантах и сочетаниях) при ревмато-
идном артрите и иногда — при псориатическом.
! Об артритах см. часть XII
 Артроз большого пальца стопы, в просторечье называемый по-
дагрой, на самом деле ничего общего с подагрой не имеет. Хотя настоящая
подагра действительно часто поражает именно большой палец стопы,
встречается она намного реже, чем артроз. Причем если подагрой болеют
в основном мужчины, то артроз большого пальца стопы развивается чаще
всего у женщин.
Многие ошибочно предполагают, что артроз и деформация большого
пальца стопы возникают из-за неправильного питания или мифического
отложения солей, но это не так.
На самом деле артроз большого пальца иногда развивается по еле его
перелома, сильного ушиба или подвывиха, возникшего при неловком дви-
жении ногой (после того, как человек оступился или наступил, скажем, на
камень).
Но наиболее частая причина артроза и сопутствующей артрозу дефор-
мации большого пальца стопы — особое строение стопы («широкая
стопа») вкупе с плоскостопием и длительным ношением модной обуви с
узким мыском или слишком тесной обуви.
Такую обувь женщинам нашей страны нередко приходилось носить
(отчасти из-за моды, отчасти из-за отсутствия выбора) во времена тоталь-
ного дефицита. Возможно, именно данное обстоятельство привело ко все-
общему распространению патологии большого пальца у наших женщин
среднего и пожилого возраста.
В результате давления тесной обуви на большой палец тот со време-
нем сильно отклоняется вовнутрь и прижимается ко второму пальцу
стопы. Выпирающая вследствие отклонения пальца косточка получает до-
полнительную травматизацию (натирается обувью) во время ходьбы и по-
степенно деформируется (рис. 25). Позднее деформируется не только вы-
пирающая косточка, но и весь сустав. Он становится значительно толще,
чем был раньше. Сустав блокируется, и движение в таком суставе резко
ограничивается.

При далеко зашедшем артрозе деформация обычно настолько сильно

фиксирует палец в неправильной позиции, что его практически невоз-
можно вернуть в нормальное положение. Вдобавок ко всему из-за посто-
янного трения может возникнуть воспаление околосуставной сумки
(бурсит). Тогда сустав припухает, краснеет и болит при ходьбе и малей-
шем прикосновении.
Боли при артрозе, даже осложненном бурситом, за редким ис-
ключением, возникают только при ходьбе от давления на боль-
шой палец. В постели они почти всегда проходят через 1—2 часа.
В этом их отличие от артритных болей, которые, как вы помните,
сильнее проявляют себя в покое, ночью, ближе к рассвету.
Ситуация с деформацией большого пальца усугубляется тем, что не-
редко он своим давлением «выталкивает» еще второй и третий пальцы
стопы, что приводит к комбинированной деформации всей ступни, кото-
рую очень тяжело лечить терапевтическими методами.
Лечение артроза большого пальца. Для устранения только что воз-
никших неприятностей иногда бывает достаточно правильно подобрать
обувь. Например, отказаться от узконосых туфель и отдать предпочтение
тем, у которых широкий мыс, чаще пользоваться удобной спортивной обу-
вью. Можно использовать специальные прокладки, помещаемые между
большим и вторым пальцами ноги, и не позволяющие пальцам смыкаться.
Подобные прокладки продаются во многих аптеках.
Воздействовать на больной сустав при уже развившемся артрозе
можно с помощью лазера, магнитотерапии и лечебных грязей. Хорошо
помогают при артрозе большого пальца компрессы с медицинской жел-
чью и ежедневное втирание мазей на основе бишофита (бишолин, би-
шаль и др.).
Кроме того, можно попытаться репозировать (вправить) сустав с по-
мощью мануальной манипуляции или ввести в сустав препараты гиа-
луроновой кислоты (гиастат, остенил, ферматрон, синвиск и др.).
В случае очень далеко зашедшей деформации, если время уже
упущено, возможно только хирургическое лечение.
Сосудистые нарушения, возникающие при ряде заболеваний внут-
ренних органов (сахарном диабете, сердечной недостаточности, пораже-
нии почек и др.), часто сопровождаются общим отеком всей стопы, иногда
переходящим на голень, и давящими, распирающими болями в области
пальцев ног.
Внешний вид такой отечной стопы весьма характерен. Заболевание
при внимательном рассмотрении трудно спутать с артритом или артрозом:
при сосудистых нарушениях опухает (или «набухает») вся стопа вместе со
всеми пальцами, а не отдельные пальцы или суставы. Стопа может стано-
виться толще раза в два, чем обычно. Чаще всего она выглядит очень блед-
ной, но изредка, наоборот, вся стопа розовеет. При попытке пальпировать
(прощупать) отекшую стопу под пальцами ощущается небольшое «набу-
хание», а после того как осматривающий пациента доктор, предвари-
тельно надавив, уберет пальцы, под ними на несколько секунд остаются
следы — «ямочки». Ни при артритах, ни при артрозах таких явных следов
не остается.
Мри лечении сосудистых нарушений основное внимание, как вы по-
нимаете, обращают на те заболевания внутренних органов, которые при-
вели к развитию отека стопы. А для лечения непосредственно самого
отека стопы вновь, как и при отеке голени, назначают сосудорасширяю-
щие препараты (трентал, теоникол п др.) в сочетании с венотонизиру-
ющими средствами (эскузан, гроксевазин, детралекс и др.). Местно ис-
пользуют рассасывающие гели (эссавен, долобене, репарил-гель).
Кроме того, при сосудистом отеке, возникшем на фоне венозного застоя,
с хорошим результатом применяют гирудотерапию (лечение медицин-
скими пиявками.
! О гирудотерапи и см. главу 39

Глава 19 Воспаление пяточных

сухожилий («пяточные шпоры»
и ахиллобурсит)
Болевые ощущения в области пяток обычно бывают вызваны пораже-
нием пяточных сухожилий (и тогда боль ощущается под пяткой со сто-
роны подошвы) или воспалением ахилловых сухожилий (болевые ощуще-
ния концентрируются над пяткой, по задней поверхности голени).
Воспаление пяточных сухожилий («пяточные шпоры») возникает
вследствие их хронической травматизации, часто происходящей даже при
обычной ходьбе у людей, страдающих сильным плоскостопием, или у тех,
кто по каким-то причинам часто носит обувь с жесткой гладкой стелькой,
не учитывающей естественные изгибы подошвы.
Дело в том, что при плоскостопии и отсутствии естественных изгибов
в стопе меняется распределение нагрузки на ее связки, происходит избы-
точное натяжение сухожилий стопы, а в особо тяжевых случаях некото-
рые сухожильные волокна даже надрываются в месте прикрепления к пя-
точной кости. В результате воспаляются не только сами сухожилия —
начинается воспаление поверхностного слоя костной ткани под ними.
Помимо хронической травматизации, плоскостопия и ношения непра-
вильной обуви, причиной «пяточных шпор» может стать и единичная
сильная травма пяток, а также значительное нарушение кровообращения
ног у людей с плохой проходимостью сосудов. Кроме того, нередко «пя-
точные шпоры» бывают одним из первых проявлений практически лю-
бого артрита: ревматоидного, реактивного, псориатического, подагры и
болезни Бехтерева. Именно поэтому лечением «шпор» должен заниматься
только опытный специалист — ревматолог или артролог.
Клинически воспаление пяточных сухожилий дает о себе знать бо-
лями в пяточной области, возникающими при наступании на пятку или
при сгибании подошвы. Многие пациенты жалуются, что ходят будто с
раскаленным гвоздем под пяткой и при каждом шаге этот «гвоздь» впива-
ется в ногу. Зато в покое, лежа, боли чаще всего отсутствуют.
При обследовании таких больных врачи обычно назначают рентгено-
графию стоп. На рентгеновских снимках у половины пациентов действи-
тельно обнаруживается нечто вроде гвоздя — характерный костный вы-
ступ пяточной кости, который и был в свое время назван «пяточной шпо-
рой».
Удивительно, однако, что нет никакой зависимости уровня боли от
размера «пяточной шпоры», т. е. «шпора» может быть очень большой, а
боль отсутствовать. А иногда на рентгене «шпоры» вообще не обнаружи-
вают, но у пациента есть все признаки воспаления пяточных сухожилий и
сильнейшая боль в подошвах ног.
Таким образом, интенсивность болей при «пяточных шпорах» зависит
не от деформации костей, а от реактивности организма больного, состоя-
ния сухожильных волокон и некоторых других причин.
Лечатся «пяточные шпоры» инъекциями кортикостероидных гор-
монов (дипроспан) в область пораженных сухожилий, лазером, ультра-
звуком с гидрокортизоном, ударно-волновой терапией и приемом не-
стероидных противовоспалительных препаратов.
В течение всего периода лечения «пяточной шпоры» жела-
тельно, по возможности, соблюдать постельный или макси-
мально щадящий режим. И конечно, нужно постараться обратить
внимание на основную причину «шпор»: при артрите — подо-
брать соответствующую терапию, при плоскостопии вставить в
обувь ортопедические стельки, при нарушении кровообращения
ног принимать сосудорасширяющие лекарства.

Кроме того, большинству пациентов хорошо помогает постизомет-

рическая релаксация (ПИР), направленная на снятие напряжения пяточ-
ного апоневроза (апоневрозом называют пронизанные сухожильными ни-
тями фасции подошвы). С помощью перечисленных методов лечения вос-
паление пяточных сухожилий обычно ликвидируется максимум за 3—4
недели.
Но в самых тяжелых случаях, если «шпора» не поддается никакой те-
рапии, для лечения используют рентгенотерапию (специальное облуче-
ние пяток рентгеновскими лучами).
! О методах лечения см. часть XIII
Воспаление ахилловых сухожилий с последующим развитием их
отека (ахиллобурсит) часто возникает из-за травмы, причем не только у
спортсменов, но и у обычных людей в результате «бытовой травмы», из-
за неудачного движения, прыжка, попадания ноги при шаге на кочку, бор-
дюр или от проваливания ноги в яму на дороге.
А еще воспаление ахилловых сухожилий часто возникает у людей, бо-
леющих артритом: реактивным, ревматоидным, псориатическим, подаг-
рическим или болезнью Бехтерева. При любом перечисленном артрите
воспаление ахилловых сухожилий может появиться даже раньше всех
остальных симптомов болезни.
Проявляется любой ахиллобурсит болями при ходьбе и веретенооб-
разным отеком сухожилия: сухожильная сумка сильно отекает, и над пят-
кой появляется утолщение, по форме в самом деле напоминающее вере-
тено.
Диагностика причины ахиллобурсита не всегда проста. Двусторон-
нее воспаление ахилловых сухожилий, т. е. воспаление сразу на обеих но-
гах, да еще на фоне воспаления других суставов обычно свидетельствует
об артрите. Но часто при артритах ахиллобурсит возникает только на од-
ной ноге и к тому же опережает воспаление суставов. В таком случае ино-
гда врачи начинают лечить артритический ахиллобурсит как травматиче-
ский и в результате физиотерапевтическими или согревающими процеду-
рами еще больше стимулируют воспаление.
Чтобы избежать подобных ошибок, при любом варианте развития
ахиллобурсита нужно для 100%-ного уточнения его причины провести
анализы крови из пальца и вены на ревмопробы и определение «маркеров
воспаления».
Лечение ахиллобурсита должно быть, как говорят врачи, этиологи-
ческим, т. е. учитывающим его причину.
При артрите в первую очередь подбирают необходимую медикамен-
тозную терапию, направленную на лечение самого артрита, а воспаление
пяточных сухожилий устраняют инъекциями кортикостероидных гор-
монов, компрессами с димексидом и нестероидными противовоспали-
тельными препаратами.
При травматическом ахиллобурсите пораженной ноге обеспечивают
максимальный покой на 1—2 месяца, а само сухожилие лечат компрес-
сами с бишофитом или медицинской желчью, лазером, ультразвуком
с гидрокортизоном, магнитотерапией и лечебными грязями. Иногда
вокруг пораженной области ставят медицинские пиявки (гирудотера-
пия).
! О методах лечения см. часть XII
ЧАСТЬ VII ОНЕМЕНИЕ В РУКАХ
ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ОНЕМЕНИЯ В РУКАХ

Принято считать, что хроническое онемение в руках почти всегда бы-

вает вызвано шейным остеохондрозом или грыжей диска шейного отдела
позвоночника. Такое мнение очень распространено. Подавляющее боль-
шинство статей в газетах или Интернете указывают на шейный остеохон-
дроз как на практически единственную причину онемения в руках.
Между тем все не так однозначно. Заболевания или повреждения шей-
ного отдела позвоночника в действительности провоцируют примерно по-
ловину случаев хронического онемения в руках (см. часть II).
Но в другой половине случаев хроническое онемение в руках бывает
вызвано иными заболеваниями, чаще всего не связанными с повреждени-
ями шейного отдела позвоночника.
Например, очень часто к хроническому онемению в руках приводит
синдром запястного канала (примерно 40% случаев) или синдром
Рейно (5—7% случаев).
Существуют и другие, довольно редкие заболевания, которые, по-
мимо всего прочего, тоже приводят к онемению в руках (все вместе в
сумме они дают менее 10% случаев хронического онемения в руках):
■ при диабетической полинейропатии покалывание, чувство
жжения и онемение сначала появляются в стопах и лишь затем, спустя
время в пальцах рук;
■ рассеянный склероз — тяжелое поражение нервной системы,
которое, помимо онемения рук и ног, сопровождается нарушением коор-
динации в теле, пошатыванием при ходьбе, дрожанием в руках и ногах
(«конечности не слушаются»), нарушением зрения и повышенной утомля-
емостью;
■ болезнь Бюргера (облитерирующий тромбангиит) — воспале-
ние мелких кровеносных сосудов и нервов в области кистей и стоп, кото-
рое чаще всего возникает у курильщиков, и, помимо онемения кистей и
стоп, сопровождается перемежающейся хромотой и образованием язв на
ногах;
■ болезнь Такаясу — аутоиммунное заболевание, которое чаще по-
ражает молодых азиаток (до 40 лет) и сопровождается исчезновением
пульса на руках.
Надо помнить, что, помимо прочего, к онемению в руке может
приводить такое тяжелое состояние, как инсульт. Но в отличие
от тех ситуаций, которые мы будем рассматривать в книге, при
инсульте онемение в руке возникает очень быстро, внезапно и
почти всегда сопровождается другими тяжелыми мозговыми
 симптомами: например, внезапной слабостью в руке или ноге,
нарушением речи или ее понимания, потерей равновесия, нару-
шением координации, головокружением, внезапной потерей со-
знания, онемением губы или половины лица, часто с «переко-
сом» лица.
Итак, вы видите, что отнюдь не каждый случай онемения в руке вы-
зван заболеваниями шейного отдела позвоночника.
И в следующих двух главах мы подробно поговорим о тех болезнях,
которые, помимо заболеваний шеи, чаще других приводят к хроническому
онемению в руках: о синдроме запястного канала и синдроме Рейно.

Глава 20 Синдром запястного

(карпального)канала
Синдром запястного канала — это пережатие, отек или ущемление
нерва, контролирующего чувствительность ладони, большого, указатель-
ного и среднего пальцев руки.

СИМПТОМЫ СИНДРОМА ЗАПЯСТНОГО КАНАЛА

Синдром запястного канала — весьма распространенное заболевание,

особенно среди женщин: в течение жизни с ним сталкивается около 10%
от числа всех живущих на нашей планете представительниц слабого пола.
Мужчины тоже болеют этой болезнью, но довольно редко — примерно в
10 раз реже женщин.
Синдром запястного канала может возникнуть в любом возрасте, но
чаще всего эта болезнь начинается в период гормональной перестройки
организма — после 40—45 лет. В возрасте до 30 лет синдром запястного
канала встречается совсем редко, примерно в 15 раз реже, чем в возраст-
ной группе 40—60-летних.
Заболевание развивается чаще всего постепенно. Обычно сначала
страдает одна рука, как правило, доминирующая (правая у правшей и ле-
вая — у левшей). Со временем к ней может присоединиться и вторая
рука, но доминирующая все равно, как правило, страдает гораздо силь-
нее.
В самом начале болезни большинство заболевших жалуются на оне-
мение в пальцах руки по утрам, сразу после пробуждения. К полудню
это состояние обычно проходит.
Чуть позднее к вышеуказанным жалобам добавляются ночное онеме-
ние во всех пальцах руки кроме мизинца, а также боли, покалывание
или жжение в этих пальцах. Причем пальцы болят не в отдельных суста-
вах, как при полиостеоартрозе, а целиком по всей длине — от кончиков
пальцев до их основания. Иногда онеме-
ние, жжение и боли распространяются на
всю ладонь, до запястья или до локтя
(рис. 26).
Очень часто эти симптомы бывают
настолько выражены, что нарушают сон
заболевшего: каждую ночь в 3—4 часа
человек просыпается от боли, жжения
или онемения в руках.
К счастью, во многих случаях боли,
жжение и онемение быстро проходят,
если опустить руки и подвигать ими, т. е.
улучшить таким образом кровообраще-
ние в пальцах. Однако утром неприятные