Вы находитесь на странице: 1из 31

Модель практической работы в рамках когнитивно-бихевиорального

подхода.
Техники конфронтации в борьбе с тревогой. Другое название -
имплозивные методики, методики наводнения (flooding). Особенность их
применения - быстрота столкновения, переживание сильной эмоции страха.
Методика наводнения состоит в том, что пациента побуждают
столкнуться с реальной ситуацией, вызывающей страх, и убедиться при этом
в отсутствии возможных негативных последствий (например, смерти от
сердечного заболевания у больного с кардиофобическим
синдромом).Пациенту предлагается сразу погрузить себя (вообразить) в
наиболее страшные ситуации в течение максимально длительного периода.
Цель наводнения - вызвать интенсивный страх, который приведет к
уменьшению страха в реальной ситуации. Угасание страха происходит в
результате длительного столкновения с ситуацией, поскольку теперь эта
ситуация не приводит к последствиям, вызывающим страх. Терапевт
актуализирует в воображении пациента стимул или его символический
заменитель, на который зафиксировался страх, заставляет больного длительно
сталкиваться с ним, однако без сопровождения другими стимулами
(последствиями), подкрепляющими страх. (9).
Условия проведения методики:
1. Предназначена для пациентов, без органических патологий, которая может
резко ухудшиться под влиянием интенсивного эмоционального стресса
(ишемической болезнью сердца, бронхиальной астмой и др.).
2. Пациент должен стать активным его участником. Ответственность за выбор
метода лечения принимает сам пациент. Перед началом лечения он получает
информацию о механизмах действия метода, причинах длительности его
страха.
3. Должна быть исключена возможность механизмов скрытого избегания. При
столкновении с реальной ситуацией пациент может удаляться от нее, уходя в
мир фантазий или в постороннюю активность. Например, во время поездки в
1
транспорте старается думать о чем-нибудь приятном, важных делах. Пациенту
должно быть объяснено, что скрытое избегание, снижение субъективного
уровня страха подкрепляет это избегание. Пациент должен быть также
предупрежден о том, что в процессе пребывания в ситуации страха он должен
испытать несколько волн прилива страха и оканчивать тренинг, испытывая
снижение уровня страха.
4. Проведение методики наводнения требует настойчивости со стороны
терапевта, последовательности и планомерности при выполнении.
Присутствие терапевта является обязательным при первых погружениях в
ситуацию страха.
5. С начала лечения члены семьи должны также быть ознакомлены с его
задачами и участвовать в их реализации, не противодействовать лечению.
Обязательным является письменное фиксирование самостоятельных
тренировок в периоды между сеансами, выполняющимися в присутствии
медицинского персонала.
Этапы проведения
Диагностический этап - составляется иерархия страхов. Пациент
представляет в воображении ряд сцен, в которые ему нужно вовлечься
эмоционально, представить ситуацию или объект зрительно, почувствовать
его, вспомнить звуковые и другие характеристики ситуации или объекта,
вызвавшего страх.
Представление ситуаций (собственно этап имплозии). Пациент представляет
ситуации, вызывавшие ранее наибольший страх. О вовлеченности и
интенсивности испытываемого им страха терапеви делает заключение на
основании наблюдения за поведением пациента (общее напряжение мышц и
отдельных мышечных групп и т. д.) Задача психотерапевта - поддерживать
достаточно интенсивный уровень страха. Вмешательство повторяется в
течение сеанса несколько раз и до тех пор, пока уровень тревоги существенно
не будет снижаться. Задача психотерапевта - поддерживать высокий уровень
тревоги в течение 40-45 минут. После окончания процедуры обсуждают
2
помехи эмоциональной вовлеченности. Пациент повторяет подобные
тренировки один раз в день.
Пример поддержания высокого уровня страха при страхе покраснения.
«Представьте себе ситуацию, когда вам предстоит выступление перед аудиторией...
Вы видите полностью заполненный зал...слышите шум, гудение голосов... Объявлено ваше
выступление... Вы идете к трибуне... Вы видите, как центрируете все большее внимание к
себе... Вы уже на трибуне... Окружающие начинают разглядывать вас... Вы молчите... Вы
видите ехидные улыбки некоторых... Часть публики начинает перешептываться...
Некоторые люди показывают соседям пальцем на вас... Вы молча продолжаете стоять на
трибуне... Напряжение в зале нарастает... Большинство перестало заниматься чем-то
посторонним... Все пристально разглядывают вас... Начинается обсуждение вас... Кто-то
смеется по вашему поводу... Вы слышите отдельные реплики относительно вас... Самые
негативные оценки... Вы продолжаете молча стоять на трибуне... Зал начинает смеяться...»
(9)
Техника парадоксальной интенции. Пациенту предлагают прекратить
«борьбу с симптомом» и умышленно вызывать или даже увеличивать его.
Предполагается кардинальное изменение установки больного по отношению
к симптому. Вместо установки пассивного типа: «Я не очень хочу, но
попробую проверить реальность своих опасений», - пациент переводится на
иную установку: «Я хочу активно наступать на свой страх. Каждое проявление
симптома для меня желательно, так как дает возможность проверить
реальность моих страхов, проверить себя в действии». Пациент должен как
следует разозлиться на свой симптом, как на нечто мешающее получению
удовлетворения от жизни. Изменение отношения к своей болезни, изменение
представления больного о своих возможностях - важнейшие механизмы
действия этой техники.
Методика вызванного гнева использует гнев как реципрокный
ингибитор (подавитель) страха и основывается на предположении, что гнев и
страх - это эмоции, которые не могут длительно сосуществовать
одновременно, так как активизируют различные физиологические структуры.
Методика проводится по типу десенситизации in vivo, но когда пациент

3
начинает чувствовать появление страха, его просят представить себе, что в
этот момент его оскорбили, или в окружении его произошло нечто такое, что
вызвало у него сильный гнев.
Ограничения методик имплозии и других сходных. Они дают
высокие результаты, но применяются редко, так как их использование
сопряжено с переживаниями отрицательных эмоций пациентом, поэтому на
этапе информирования об этих техниках многие пациенты отклоняют их.
Методики требуют полного прохождения всей процедуры, в противном
случае есть опасность сделать пациента еще более тревожным и
испытывающим еще более сильные страхи. Прерывание лечения закрепляет
или усиливает реакцию избегания объекта или страха. Полная процедура этих
методик предполагает прохождение пациентом этапа усиления страхов и
тревоги и часть клиентов прерывает лечение именно на этом этапе.
В некоторых случаях неэффективность методик может быть связана с
установкой терапевта не причинять клиенту дополнительных неприятных
переживаний, в связи с чем его настойчивость и требовательность
оказываются недостаточными.

Техника систематической десенситизации. Как синоним нередко


используется термин «систематическая десенсибилизация».
Метод основан на принципе реципрокного подавления: страх может
быть подавлен, если заменяется активностью, которая антагонистична страху.
При систематической десенситизации негативное поведение, тревога,
напряжение замещаются позитивно окрашенной реакцией, релаксацией,
спокойствием, чувством контроля над событиями и др. Поэтому ряд авторов
называют систематическую десенситизацию техникой замещения.
К техникам замещения следует отнести и аверзивные техники. Их
выделяют в особую подгруппу, поскольку они замещают негативное,
преимущественно с точки зрения окружения, но положительно окрашенное,
приятное для пациента поведение, такое как алкогольная или лекарственная
4
зависимость, девиантное сексуальное поведение и др.
Показания для техник замещения – преувеличенные негативные
реакции на объективно нейтральные или даже позитивные ситуации и объекты
(неуправляемые тревога, страх, напряжение, отвращение, чувство потери
контроля), но чаще всего они используются для работы с тревогой и страхами.
Принцип – клиент постепенно, систематически соприкасается с
ситуациями, вызывающими страх, при адаптивном поведении, которое
несовместимо с тревогой. Пациент обучается реагировать на эти ситуации
другим поведением, а не только тревогой, страхом. В результате он становится
десенситизированным, десенсибилизированным (не чувствительным) по
отношению к ним.
Цель десенсетизации - уменьшение тревоги или фобических реакций у
клиента до уровня, позволяющего ему выполнение своих обязанностей.
Этапы методики:
1.Интервью. Проводится в атмосфере, создающей взаимопонимание, раппорт.
Задачи интервью - проанализировать историю болезни пациента, выявить
факторы, которые способствуют сохранению тревоги, страхов, решить, какой
из методов терапии страхов будет избран. В процессе интервью
согласовывается цель терапии, последовательность работы с определенными
симптомами, определяется, с какими страхами в первую очередь надо начать
работу (эта задача актуальна при наличии у пациента полиморфных фобий).
2. Обучение и тренировка прогрессивной мышечной релаксации. Проводится
ускоренным темпом сравнительно с классической методикой Джекобсона и
требует около 8-9 сеансов. (См. практ. задание «Методика релаксации»). По
мере приобретения навыка пациент научается различать напряжение в
мышцах, припоминая, как запечатлелось у него в памяти расслабление в этой
группе мышц, и снимать его, сначала несколько усиливая напряжение в
мышцах, а потом - без дополнительного напряжения.
3.Этап методики - составление иерархии ситуаций, вызывающих страх. Цель -
работать со страхами малыми шагами в определенное время. Если сравнить
5
процедуру избавления от страха с подъемом по лестнице, то иерархия делает
лестницу доступной для подъема.
Инструкция. Подумайте о наиболее сильном, приближающемся к
панике, страхе, с которым мы будем работать, страхе, который вы реально
испытывали или можете вообразить, и оцените его в 100 (10) баллов. А теперь
подумайте о ситуации, в которой этот страх полностью отсутствует, вы
спокойны и поставьте 0 баллов. Затем вспомните ряд других ситуаций, в
которых вы испытали этот же страх, но другого уровня. Пациенту
предлагается записать максимальное число ситуаций, в которых он испытывал
страх. Список ситуаций должен быть достаточно длинным, чтобы потом
пациент имел возможность проранжировать их по 100- или 10-балльной
шкале. Меньшая шкала не должна использоваться. Обязательным условием
составления списка ситуаций является реальное переживание страха в такой
ситуации в прошлом, то есть ситуация не должна быть придуманной
(сконструированной).
Пример. Фобии, связанные со смертью.
1. Нахождение рядом с гробом покойника - 100.
2. Участие в похоронах на небольшом расстоянии от гроба -90.
3. Участие в похоронах на отдалении от гроба - 80.
4. Получение известия о смерти молодого человека от сердечного приступа - 70.
В связи с тем, что у пациента могут быть различные фобии, все
ситуации, вызывающие страх, делятся на число тематических групп.
4. Этап - собственно десенситизация. Обсуждается общий план лечения,
содержание контрольных сцен и методика получения обратной связи от
пациента о наличии у него тревоги после предъявления проблемных ситуаций.
Чаще всего информация о тревоге дается путем подъема указательного пальца
правой руки (поскольку во время сеанса все разговоры запрещены).
Необходимо сообщать о наличии у него малейшей тревоги после любого
представления ситуации.
Контрольной является сцена, связанная в прошлом опыте клиента с

6
состоянием глубокого покоя и расслабления. Например, представление себя
лежащим на пляже, в состоянии полного расслабления, или сидящим в таком
состоянии в кресле и т. д. Контрольная сцена используется, чтобы снять
появившуюся тревогу и отвлечь внимание пациента от фиксации на
предъявляемой сцене. Обучение представления контрольных сцен
используется для облегчения воображения проблемных ситуаций из списка.
Цикл начинается с представления первой (наименее страшной) ситуации
из списка. Пациент представляет ситуацию 5-7 секунд. Далее следует
расслабление в течение 30 секунд. Потом пациент дает обратную связь о
наличии тревоги, если она имеется, поднимая указательный палец правой
руки. Тогда предъявляется контрольная ситуация в течение примерно 20
секунд, и весь цикл повторяется вновь. При отсутствии тревоги цикл включает
предъявление ситуации, расслабление. Представление ситуации повторяется
несколько раз, и если у пациента тревога не возникает после трех
предъявлений, то переходят к следующей, более трудной ситуации из списка.
В течение одного занятия пациенту дается 2-4 ситуации из списка. (9)
Систематическая десенситизация in vivo (в реальной жизни)
Систематическая десенситизация in vivo используется как следующий
этап работы с пациентом после проведения систематической десенситизации
в воображении.
Техника систематической десенситизации in vivo состоит также из тех
же этапов, с небольшими отличиями.
Пациент овладевает вариантом методики Джекобсона. Пациент учится
расслаблять только те группы мышц, которые не участвуют в реальном
действии, а также расслаблять участвующие в реальном действии группы
мышц до степени, которая не мешает совершать действие.
Перед проведением третьего этапа (погружение в реальные жизненные
ситуации) пациент должен быть проинструктирован об опасности нарушать
тренинг согласно установленной иерархии, перепрыгивая через определенные
ситуации. Переход к следующей ситуации в списке разрешается, только если
7
пациент будет чувствовать себя уверенно в предшествующей. Нарушение
иерархии ситуаций приводит к возобновлению страхов к уже
десенситизированным ситуациям. Поэтому необходимы частые контакты с
врачом, хотя пациент остается основным контролером собственного лечения.
Систематическая десенситизация с детьми
- in vivo не предполагает освоения методики Джекобсона и состоит
только из двух этапов.
- контактная десенситизация. Составляется список ситуаций,
ранжированных по степени испытываемого страха. Однако на втором этапе
кроме побуждения врачом пациента к телесному контакту с объектом,
вызывающим страх, присоединяется еще и моделирование (выполнение
другим пациентом, не страдающим данным страхом, действий по
составленному списку).
- эмотивное воображение. Благодаря воображению ребенка, он легко
отождествляет себя с любимыми героями и разыгрывать различные ситуации.
Врач при этом направляет игру ребенка таким образом, чтобы он в образе
этого героя постоянно сталкивался с ситуациями, вызывающими страх.

Показания и ограничения для систематической десенситизации


Может применяться при широком круге фобий, однако есть и
ограничения. Если тревога и страх связаны с реальным дефицитом
определенных навыков, охраняют человека от дезадаптивного поведения, то
прежде чем приступать к систематической десенситизации, пациент должен
освоить соответствующие навыки, например, при страхе знакомства.
Эффективна для преодоления боязни экзамена, страх выступления перед
аудиторией, социальные тревоги и страхи, сексуальные нарушения.
Систематическая десенситизация в классическом варианте больше
подходит для работы со взрослыми.

Техники, базирующихся на оперантном научении.


8
Техники, работающие с последствиями
Закрепление адаптивного поведения Условия, которые поддерживают и
закрепляют определенный поведенческий стереотип, связаны с событиями,
которые по времени следуют за совершенным поведенческим актом, то есть
связаны с последствиями.
Эти техники «работают» по двум причинам.
1. Они приводят к желаемым последствиям; позволяют пациенту быть
адаптированным, испытывать позитивные эмоции и получать позитивные
результаты в ситуациях, которые прежде приносили неприятности.
2. Замещающее поведение (например, мышечная релаксация) - более
приятное состояние, чем прежнее (страх), поэтому предпочитается пациентом.
Оно, как правило, дает возможность пациенту более успешно
функционировать в трудных ситуациях и справляться с ними. Таким образом,
замещающее поведение еще и сочетается с позитивными последствиями.
Цель техник - модификации поведения в желаемом направлении.

Подкрепления. Используется в нескольких значениях. Подкрепление


означает действие закрепления (стабилизации) определенного поведенческого
стереотипа. Подкрепление означает агент-подкрепитель (объект или явление),
который закрепляет определенное поведение. Подкрепление - это техника,
которая использует последствия как средство для усиления желательного
стереотипа поведения.
Под влиянием подкрепителей мы приобретаем новые формы поведения,
сохраняем прежние или отбрасываем старые. Если наблюдение за поведением
человека показывает, что какое-то явление, следующее за этим поведенческим
актом, увеличивает частоту или интенсивность этого поведенческого акта, мы
имеем все основания считать это событие подкрепителем.
Обычно подкрепители - объекты или явления, связанные с позитивными
эмоциями. Однако если человек находится в ситуации, когда ему из двух зол
надо выбрать одно, тогда то зло, которое приведет к меньшей степени
9
негативных эмоций, может стать подкрепителем.
Выделяют следующие типы подкреплений.
Положительное подкрепление - это предъявление стимула,
вызывающего возрастание определенных поведенческих реакций, и, как
правило, связанного с положительной эмоциональной реакцией у субъекта.
Негативное подкрепление - это удаление стимула, приводящее к
учащению или усилению определенных поведенческих реакций, обычно это
удаление стимула, вызывающего негативную реакцию, имеющего аверзивный
(отвергаемый) характер.
Любое подкрепление увеличивает частоту наблюдаемого стереотипа
поведения. Термин «позитивный» или «негативный» означает добавление или
удаление определенного стимула, приводящее к увеличению данного
стереотипа.
Нейтральные стимулы - это стимулы, которые не оказывают
воздействия на поведение, хотя часто с субъективной точки зрения
наблюдателя должны были бы вызывать воздействие на поведение.
Безусловные подкрепляющие стимулы не зависят от предшествующего
обучения, вызывают врожденные реакции (вода, пища). Подкрепляющая их
сила зависит от периода депривации и возрастает при удлинении последнего.
В повседневной жизни преобладающими и подкрепляющими являются
стимулы, приобретающие характер подкрепления под влиянием процесса
научения, то есть условные подкрепляющие стимулы.
Какие виды позитивных подкреплений чаще всего применяют?
1. Материальные вознаграждения (различные предметы, значимость которых
сугубо индивидуальна и зависит от сферы интересов, увлечений клиента).
2. Различные виды деятельности (приятная и желанная активность).
Этот принцип дает возможность использовать обычную активность как
подкрепитель поведения-мишени (подлежащего модификации поведения),
организуя их во времени определенным образом: сначала - редкое поведение,
потом - частое.
10
3. Социальные подкрепители (похвала, одобрение другими, знаки
внимания, физический контакт, просто проявление интереса). Социальные
подкрепители легко генерализуются за пределы лечебной обстановки.
4. Обратная связь - дает информацию человеку о том, насколько хорошо
выполнено действие (например, оценка).
5. Универсальные подкрепители (деньги). Используются редко, не
терапевтичны.
В некоторых программах используются символические заменители
денег. Обычно это жетоны, значки, которые пациент может обменять на
ограниченный круг подкрепителен. Процедура проведения подкрепления с
использованием жетонов как основного подкрепителя получила название
жетонной системы подкреплений (token-economy) и будет описана ниже.
6. Подкрепления с направленностью на будущее, вдохновляющие
индивида преодолеть имеющиеся трудности и опасности (аванс, обещание
реальной награды, подбадривание), подключение эгоцентрических установок
(«показательное выступление»), мотивация за счет любопытства, азарт,
спровоцированный кокетством, соперничеством, конкуренцией и др.
Идентификация подкрепителей. Расспрос клиента является самым
экономным способом с целью выяснения интересов, предпочтений.
Задаваемые вопросы должны быть максимально простыми и ясными для
пациента, ориентированные на настоящее время: «Что вы любите делать, если
у вас есть свободное время? Что вы предпочли бы делать? На что вы потратили
бы лишние деньги, если они бы у вас оказались?» Косвенной формой
расспроса может стать написанное ребенком сочинения на тему: «Что я
люблю» или «Что я не люблю».
Поведение, которое отмечается у пациентов, наиболее часто может
использоваться в качестве позитивного подкрепителя. В соответствии с
принципом Премака можно объединять такое поведение с поведением-
мишенью и в такой ассоциации оно будет выполнять функцию подкрепителя.
Источники подкрепителей - другие людьми, вовлеченными в программу
11
терапии (сам терапевт, пациент, родители, супруги, при работе с детьми -
родители, сверстники, братья и сестры и др.)
Ситуация, когда пациент является источником собственного
подкрепления, реализуется в методиках самоподкрепления. Достоинства
данного метода - пациент сам лучше знает, какое подкрепление (материальные
предметы, виды деятельности, социальные подкрепители или обратная связь)
будет обладать наибольшей силой.
Однако при самоподкреплении пациент может не выполнить правила
подкрепления. Он может самоподкреплять себя за незаконченное действие
или, наоборот, использовать очень высокие стандарты и не подкреплять себя,
когда это необходимо в соответствии с намеченной программой.
Условия эффективности методики подкрепления.
1.Подкрепление производится в соответствии с программой терапии.
2. Подкрепление должно обязательно следовать за выполненным
поведенческим актом (поведением-мишенью).
3.Пациент должен ясно понимать связь подкрепления с выполнением
определенного поведения (поведения-мишени).
4. На первом этапе поведение-мишень должно подкрепляется всегда.
5. Подкрепитель должен сохранять свою значимость для клиента. Одно из
условий - это его недоступность и редкость. Другой способ увеличить силу
подкрепителя - временное лишение клиента таких подкрепителей.
6. Варьирование различными видами подкрепителей.
7. Подкрепители должны применяться постоянно.

Техники усиления адаптивного поведения.


Чтобы использовать подкрепление, определенное желательное
поведение (поведение-мишень) должно быть, уже проявлено, совершено.
Чтобы сократить время и управлять процессом вызывания поведения-мишени,
можно использовать техники побуждение и шейпинг.
Побуждение - это активное вызывание нужного поведения с помощью
12
инструкций, напоминания о том, что необходимо совершить, демонстрации
модели. Словесные побуждения используются чаще всего, форма такого
побуждения варьирует от прямого приказа до мягкого приказа-побуждения
(стой, дальше нельзя; говори громко; начали движение; начали говорить
громко). Словесное побуждение можно сопровождать физическим
побуждением («начали движение», - говорится больной с истерическим
параличом; одновременно вы, взяв ее руку в свою, начинаете движение).
После запуска определенного поведения необходимость в побуждении
снижается все больше, так как данное поведение все больше начинает
поддерживаться последствиями. Процесс уменьшения веса побуждений с
переходом на подкрепление - фейдинг (затухание). Например, при работе с
аутичным ребенком сначала спрашивают, показывая какой-либо предмет
(книгу): «Что это?», и сам терапевт отвечает: «Книга».
Если побуждение - это вмешательство, которое направляет внимание
клиента на задачу и ее требования, то фейдинг постепенно повышает
способность его различать все более тонкие параметры запускающего стимула
и реагировать на минимальные запускающие стимулы. Желательно
использовать фейдинг и побуждение одновременно в комбинации с
подкреплением поведения, все более приближающим демонстрируемый
стереотип к формируемому поведению.

Шейпинг - это процедура, при которой подкрепляются все более близкие


приближения сложного поведения к желаемому. Шейпинг используется как
прием, ускоряющий приобретение желаемого стереотипа поведения. При
проведении шейпинга сложное поведение разбивается на отдельные, четко
очерченные шаги, и каждый из этих шагов подкрепляется отдельно, пока не
будет сформирован весь сложный поведенческий акт. Аналогией шейпинга
является детская игра «холодно - горячо». При этой игре ребенок должен
найти спрятанный предмет с помощью всего двух инструкций: холодно -
горячо. После определенных шагов или действий ему говорят горячо, если он
13
приблизился к предмету, холодно, если он удалился.
Цель шейпинга - улучшение моторных поведенческих актов, социальных
поведенческих актов, для исправления дикции, обучения чтению.
Применяется при работе с умственно отсталыми детьми, с тяжелыми
психическими больными, с аутичными больными и др.
Рекомендаций по проведению шейпинга.
1.Наблюдайте за индивидом, с которым вы планируете проводить шейпинг и
поведенческий репертуар которого вы оцениваете как дефицитный. Ответьте
на вопрос, какие стереотипы поведения отмечаются у него наиболее часто.
Установите запускающие и поддерживающие стимулы этого (этих)
стереотипа(ов) поведения.
2.Определите, может ли быть сформирован желательный стереотип
поведения, исходя из данного наиболее часто демонстрируемого
поведенческого стереотипа.
3.Определите конкретный первый шаг, приближающийся к конечной цели
(желательному поведению), на основе выбранного стереотипа.
4.Установите критерии для оценки достижения первого шага. Выберите
критерий с двух точек зрения: поведенческие реакции, которые в наибольшей
степени приближают к намеченной цели (желательному поведению) и
наиболее удаляют от этой цели.
5.Организуйте окружение пациента для того, чтобы достигнуть максимума
желательных поведенческих реакций, максимума продвижения в
запланированном направлении. Если организация такого окружения требует
включения других людей, обеспечьте их присутствие.
6.Разнообразно подкрепляйте варианты поведения, которые будут первым
грубым приближением к цели (желательному поведению).
7.Удаляйте подкрепления, которые несовместимы с желательным поведением.
Например, мать, обучающая ребенка одеванию и выбравшая в качестве
первого шага демонстрацию собственного правильного поведения одевания,
должна эмоционально насыщенно говорить с ним только тогда, когда он
14
смотрит на нее, и сохранять молчание, если он отворачивается, капризничает,
закрывает глаза и т. д.
8.Отмечайте продвижение в направлении цели (желательного поведения) с
точки зрения выбранного критерия оценки продвижения.
9.Изменяйте трудность этого критерия в зависимости от приближения к цели,
если поведение уже стало достаточно стабильным (к примеру, ребенок
говорит «да» на предложение: «скажи да»).
10.Используйте вербальные и невербальные побуждения на всех стадиях
проведения шейпинга, даже если они вначале не вызывают появления
желаемого поведения. Например, если ребенок спонтанно говорит «ма»,
ведущий подкрепляет это действие, а затем говорит: «скажи "ма"», пытаясь
таким путем установить контроль за запускающим стимулом.
Шейпинг обычно используется, чтобы сформировать единственный
стереотип поведения.
Метод «сцепка» (чейнинг). Сложный поведенческий акт состоит из цепи
простых поведенческих актов. Первый простой поведенческий акт, который
является реакцией на определенный запускающий стимул, сам в этой цепи
является запускающим стимулом для последующего акта, и так далее до
завершения всей цепи, то есть рассматриваемый в процессе построения (в
цепи) поведенческий акт выступает одновременно как подкрепление и как
запускающий стимул. Приведенная ниже схема показывает, как соединяются
отдельные поведенческие акты в сложную цепь:

В этой цепи выделяют элементы цепи (открытое поведение) и связи


(коннекторы отдельных поведенческих актов).
Например, тапочки являются запускающим стимулом для начала ходьбы и
одновременно делают ходьбу более удобной (подкрепляющий стимул) и поэтому могут
стать началом следующего поведенческого акта; тюбик с зубной пастой является
запускающим стимулом чистки зубов, освобождение полости рта от зубной пасты с
ощущением свежести подкрепляет привычку чистить зубы. При использовании метода
15
«сцепка» формирование сложного поведенческого стереотипа начинается с
самого последнего поведенческого акта, находящегося ближе всего к
подкреплению, поскольку в обычной жизни подкрепление следует всегда
после выполнения всей цепи простых поведенческих актов, а не после
выполнения отдельного поведенческого акта.
Негативное подкрепление. Если индивид подвергается воздействию
болезненного, неприятного стимула, то любое поведение, приводящее к
прекращению действия такого стимула, упрочивается. Происходит негативное
подкрепление определенного поведенческого акта. В некотором смысле
негативное подкрепление является обратным зеркальным отображением
наказания (действие негативного стимула прекращается, а не продолжается, с
целью вызвать увеличение, а не уменьшение определенного поведения).
Использование негативного подкрепления предполагает
предварительное создание ситуации, в которой используются неприятные
стимулы.

Аверзивные (аверсивные) методики


В настоящее время их можно разделить на методики, основанные на
модели И. П. Павлова, и на модели оперантного обусловливания. Методики,
основанные на модели оперантного обусловливания, работают с
последствиями. При методиках, основанных на классическом
обусловливании, создается условная связь между приятной для клиента
дезадаптивной привычкой и негативной эмоциональной реакцией, и тем
самым достигается ослабление силы угашаемого стереотипа поведения.
Негативная эмоциональная реакция вызывается разнообразными стимулами
(рвотой, болью, отвращением и др.).
Умеренный электрический разряд стал наиболее часто используемым
аверзивным стимулом. Во-первых, он является универсальным для всех
людей, вызывая у них отрицательные эмоции. Во-вторых, он может быть
введен мгновенно и точно связан по времени с дезадаптивным поведением. К
16
тому же он легко и индивидуально дозируется.
В качестве аверзивных стимулов могут быть использованы вещества,
вызывающие рвоту, дым (для уменьшения курения), социально-
психологические стимулы, вызывающие чувство унижения, осмеяния и др.
Для того чтобы аверзивная терапия была успешной, необходимо
совмещать угашаемое поведение с аверзивным стимулом. Практически это
достигается тремя способами применения аверзивного стимула.
1. При реальном совершении угашаемого дезадаптивного поведения.
2. В то время, когда пациент символически погружен в ситуацию, в которой
представлен стимул, запускающий угашаемое неадаптивное поведение.
3. Пациент в воображении выполняет определенное угашаемое поведение.
Чтобы генерализовать эффект терапии на другие ситуации,
отличающиеся от специфической ситуации терапии, необходимо применять
лечение в разных обстоятельствах, похожих на те, с которыми столкнется в
последующем пациент в естественных условиях.
Аверзивная терапия может использовать негативные социальные
чувства, например, чувство стыда в качестве аверзивного стимула, когда
пациент выполняет девиантное поведение в присутствии нескольких
наблюдателей. Но для того чтобы техника сработала, пациент действительно
должен чувствовать себя смущенным, посрамленным, униженным или
виноватым, поэтому применение таких аверзивных стимулов более
эффективно у пациентов с высокими моральными нормами, стойкими
этическими установками.
Использование аверзивных методик, основанных на модели
классического обусловливания, лучше всего продемонстрировать при лечении
алкоголизма. Задача их - разрушение ассоциации между каким-то параметром
алкоголя и позитивной эмоцией, создание новой, негативно окрашенной
ассоциации между этим же параметром и аверзивным стимулом (рвотой),
например, между вкусом алкоголя и рвотой, между запахом алкоголя и рвотой.
Поскольку собственно потреблению алкоголя предшествует ряд
17
поведенческих актов, можно создать такую ассоциацию между тем
поведенческим актом, который меньше всего контролируется клиентом, и
аверзивным стимулом (например, между поведением группирования,
завершающимся приемом алкоголя). Тогда в процедуру должны быть
включены и приемы моделирования такой ситуации группирования в
кабинете врача. Чем дальше по времени находится такой поведенческий акт
от завершающегося поведения - собственно приема спиртного, тем легче
контролировать свое поведение пациенту. Эффективность этих методик
будет зависеть от силы возникающих при этом негативных эмоций и
длительности их запечатления в памяти. (9)

Скрытая сенситизация. При скрытой сенситизации аверзивный


стимул и угашаемое поведение связываются в воображении пациента.
Методику предложил J.Cautela для работы с сексуальным девиантным
поведением, поведением переедания, алкоголизмом, табакокурением.
Эффективность ее зависит от способности клиента ясно визуализировать
сцены и испытывать негативные эмоции от представления этих сцен с
помощью словесных описаний терапевта. Чаще всего в качестве аверзивных
стимулов используется вызов тошноты или рвоты. Однако в зависимости от
целей терапии могут быть использованы и другие стимулы.
Процедура проведения: пациент расслабляется, по команде
психотерапевта он погружается в ситуацию, в которой проявляет
дезадаптивное поведение (поведение-мишень). Когда погружение в ситуацию
достаточно, пациент дает обратную связь терапевту. Далее, по команде
терапевта, в соответствии с его описаниями, пациент начинает представлять
ряд сцен, вызывающих отрицательные эмоции, то есть объединять аверзивный
стимул и угашаемое поведение. Понятно, что визуализация таких сцен трудна,
поэтому началу скрытой сенситизация предшествует этап обучения клиента
умению ярко представлять негативные сцены.
Преимущества скрытой сенситизации:
18
- при ее использовании не нужно иметь специального оборудования,
например, аппарат для проведения электрошока, не нужны лекарства, не
нужен специальный медицинский персонал.
- может проводиться дома и в других подходящих условиях,
- возможна также и в реальной жизни. Когда пациент чувствует себя
вовлеченным в дезадаптивное поведение, он должен немедленно вызвать в
воображении аверзивный стимул, чтобы затормозить (угасить) нежелательное
поведение.
- более предпочитаемая пациентами форма лечения, чем аверзивная
терапия с реальными аверзивными стимулами, поэтому прерывание лечения
при использовании этого метода случается реже.
Аверзивная облегчающая терапия.
При проведении стандартной процедуры аверзивнои терапии, особенно
когда используется болезненный стимул, пациент испытывает сильную
тревогу, которая необходима для успеха. В конце сеанса пациент отмечает
снижение уровня тревоги, что ощущается им как позитивный эмоциональный
опыт. В момент, когда перестает действовать аверзивный стимул, пациент
фокусирует внимание на альтернативном адаптивном поведении. Таким путем
адаптивное поведение связывается с позитивным эмоциональным чувством и
становится заместителем неадаптивного поведения.
Показаниями для их применения являются сексуальные девиации,
лекарственная зависимость, аддиктивное поведение.
Эффективность и ограничения аверзивных техник. Оцениваются как
умеренно эффективные. Техники скрытой сенситизации, невозможно
реализовать в полном объеме, так как убедительное описание некоторых сцен
может вызвать у самого терапевта неприятные ощущения.
Аверзивная терапия дает временный результат. Можно обучить
пациента вспомогательным приемам, которые бы он смог сам применять по
мере необходимости при угрозе рецидива неадаптивного поведения.

19
Жетонная система подкрепления
Окружение клиента жестко структурируется таким образом, что побуждает
его совершать определенные адаптивные действия. За них он получает
жетоны, а они в свою очередь могут быть обменены на желаемые
подкрепления (развлечения, возможность заняться интересной
деятельностью, недорогие материальные вознаграждения и т. п.). Жетоны
представляют собой знаки, сделанные таким образом, что их в условиях
проводимой терапии невозможно подделать. Жетонная система использует
принципы подкрепления, приспособленные для работы с группами.
Цель жетонной системы: мотивировать индивидов вести себя
желательным образом, укрепить у них стереотипы такого поведения и создать
условия для возможного переноса его в повседневную ситуацию пациента.
Позволяет закрепить поведение-мишень одномоментно большому числу
участников, задействовав ограниченное количество персонала.
Показаниями для данной процедуры являются ситуации, когда цель
терапии (поведение-мишень) одинакова для всей группы и когда количество
персонала недостаточно для индивидуальной работы с каждым клиентом.
Она нашла применение в закрытых психиатрических отделениях, при
работе с заключенными, в школах-интернатах, детских садах и др.
При проведении данной системы все участвующие в ней должны
понимать цель терапии (и клиенты, и персонал). Цель терапии считается
сформулированной, когда составлен список адаптивного поведения, за
которое участвующие могут зарабатывать жетоны.
Это должен быть ограниченный, понятный для каждого перечень
поведенческих актов, представленный в терминах открытого поведения.
Важным моментом в данной системе является процедура
количественной оценки подкрепления. Это означает, что все участники
должны знать, сколько за какое конкретно реализованное поведение они
получат.
При проведении данной процедуры должны соблюдаться правила
20
использования позитивных подкреплений, перечисленные ранее. Из них
основное - позитивное подкрепление (жетон) должно выдаваться сразу после
совершения желательного поведения (поведения-мишени). Как поведет
дальше себя пациент, имеет уже меньшее значение. А он имеет право
реализовать свой жетон сразу же или провести обмен его на подкрепление
отсроченным образом.
Вариантом данной процедуры является балльная, которые
записываются в определенную таблицу, обычно вывешенную в отделении для
всеобщего обозрения. Правила жетонной системы подкрепления:
1. Сформулировать ясные критерии, делающие понятной связь адаптивного
поведения и получения жетонов.
2. Объяснить правила обмена жетонов на конкретные подкрепления.
3. Ознакомить с пунктами 2 и 3 всех участвующих в программе.
4. Выдавать жетоны сразу же после выполнения желательного поведения.
5. Ограничить стимулы, противоречащие программе (пациент не получает
подкрепления, кроме как за совершение адаптивного поведения).
6. Проводить в первую очередь подкрепление спонтанно выполненного
поведения.
Диагностика подкреплений проводится на этапе составления
программы. Используются интервью, проясняются предпочтения пациента и
значимость подкреплений, наблюдение за пациентами в реальных ситуациях.
Составляется список видов деятельности - подкреплений для всех
участников программы. Затем унифицируется стоимость различных
подкреплений для всей группы участников.

Уменьшение неадаптивного поведения. Терапевт работает с поведением,


которое отмечается слишком часто, интенсивно, слишком длительное время,
создает проблемы пациенту, его окружению (например, капризное поведение,
агрессия, опоздания, прерывание разговора других, переедание)
Главная стратегия - это усиление адаптивного поведения,
21
несовместимого с угашаемым, используя подкрепления как основной
инструмент воздействия. Она целенаправленно заполняет вакуум, который
возникает, если проводится прямое угашение нежелательного стереотипа и
который может заполниться другим равно нежелательным поведением.
Другая стратегия - прямая блокировка неадаптивного поведения. Эта
стратегия показана в тех случаях, когда такое поведение создает угрозу жизни
и здоровью пациента или представляет опасность для окружающих.
Примерами такого поведения являются самодеструктивное поведение у
психических больных: нанесение себе повреждений, навязчивое царапанье, навязчивое
давление на глаза, угрожающее возникновением опасных последствий, навязчивое
щипание и т. д.

Методика угашения (extinction) использует удаление или прекращение


действия всех подкрепителей дезадаптивного поведения-мишени.
Принцип методики угашения. Прекращение действия подкрепителей
какого-либо специфического вида поведения приводит в конце концов к
исчезновению этого поведения.
Процедура. Устанавливается, какие подкрепители поддерживают
нежелательное поведение. Все они даже те, которые потенциально могут стать
ими. После удаления подкрепляющих стимулов всегда будет период, в
котором нежелательное поведение может усиливаться. В это время пациент
«выжимает» из окружающих нужный ему подкрепляющий стимул, а
окружающие обычно не выдерживают натиска и идут ему навстречу. Поэтому
данная методика требует активного привлечения семьи больного, персонала,
сам психотерапевт активного организовывает окружение. Методика угашения
является длительна, а эффект часто является ситуационно специфичен, редко
возникает генерализация на другие ситуации.
Helen - бредовая пациентка с длительностью болезни около 3 лет. Цель - угашение
ее «психотического разговора» до уровня, позволяющего ей адекватно взаимодействовать
с другими. Почти 90 % всех бесед Helen были посвящены мужчинам, которые преследуют
ее, и ее незаконному ребенку. Авторами была использована методика угашения в
22
комбинации с позитивным подкреплением других тем разговора. В программу терапии был
включен весь персонал отделения, включая медицинских сестер и санитарок. Через 10
недель после начала реализации программы прежняя тема разговора составляла 25 %
времени всех проводимых разговоров. Когда частота «психотического разговора» вновь
несколько увеличилась, то оказалось, что возрастание частоты было связано с позитивным
подкреплением угашаемого поведения новым сотрудником, не знакомым с программой
лечения данной больной.

Тайм-аут - временное прекращение действия позитивных


подкрепителей сразу же после того, как пациент совершил нежелательное
поведение. Реализуется с помощью удаления пациента из ситуации, в которой
возникло нежелательное поведение, и переводом его в изолированное место.
Например, если тайм-аут проводится в (классе), ребенок должен помещаться
в комнату без окон, лишенную всех возможных подкрепителей. Пациент
должен получить информацию о длительности периода удаления. Период
тайм-аута должен быть непродолжительным. Тайм-аут не вызывает страха и
тенденции к избеганию этого метода, как аверзивные техники.
Показания для методики тайм-аут. Полезна методика в школе и
других учреждениях воспитательного характера, когда нет времени для
использования других процедур. Тайм-аут показал себя эффективным
методом работы с девиантным поведением, прежде всего с агрессивным,
деструктивным поведением, направленным на других и на самого себя.
Используйте тайм-аут в комбинации с позитивным подкреплением,
желательно несовместимым с угашаемым поведением. Время тайм-аута для
работы с детьми не должно превышать 5-20 минут. Большие промежутки
времени сокращают время для проявления адаптивного поведения и тем
самым снижают возможности обучаться такому поведению. Целесообразно
начинать тайм-аут с меньших промежутков времени и только потом
переходить к большим. Время и расстояние, отделяющее клиента после
совершения им нежелательного поведения, от помещения его в место
изоляции (тайм-аута) должно быть минимальным.
23
Никогда не используйте тайм-аут в ситуациях, которые неприятны для
индивида. Иначе он может использовать тайм-аут, чтобы избавить себя от этой
ситуации и в последующем усилит проявление неадекватного поведения,
чтобы спровоцировать тайм- аут.

Методика оценки ответа


Методика «оценка ответа» - методика, которая использует лишение
клиента каких-либо ценностей за совершенное нежелательное поведение. Она
может быть названа методикой штрафов. Этот прием используется
постоянно при воспитании детей. Когда ребенок ведет себя неадекватно, его
лишают какой-либо значимой вещи или активности (просмотра телепередач,
общения с друзьями, чего-то вкусного и т. д.
Если утрачиваемая ценность очень значительна, то частота
неадекватного поведения, приведшего к утрате, быстро убывает. Для того
чтобы метод работал, не должны использоваться одни и те же ценности.
Во многих случаях угроза потенциальной утраты ценности оказывается
достаточной, чтобы уменьшить дезадаптивное поведение.
Рекомендации по использованию методики «оценка ответа».
Используйте в комбинации с позитивным подкреплением желательного
поведения. Прежде чем начинать использовать данный прием, необходимо
оценить, действительно ли предложенные ценности являются подлинными
ценностями для клиента. Они должны быть настоящими подкрепителями,
если остаются у индивида. Он должен быть готов вновь их заработать,
прилагая значительные усилия.
«Штраф» должен быть реалистичным, ни слишком чрезмерным, когда
за одно неадекватное действие клиент лишается всех отданных ценностей, ни
слишком малым, настолько малым, что пациент не чувствует сожаления по
поводу утраты. «Штраф» должен применяться сразу же.
Пример. Boudin (1972) использовал конкретную систему оценки ответа больной,
злоупотреблявшей амфетамином в течение трех лет. Для добывания денег она прибегала ко

24
лжи, воровству. Программа лечения включала аверзивные техники, методику контроля
стимула и кроме этого методику оценки ответа. Согласно контракту, больная отдала врачу
сумму в 500 долларов (весь свой капитал). Она подписала десять чеков на 50 долларов
каждый и передала их терапевту. Нужна была только вторая подпись терапевта, чтобы они
стали действительными к оплате. Согласно контракту, в случае возобновления одного
приема лекарства или подозрений у психотерапевта о наличии такого приема изымался
один чек. В ходе терапии, продолжавшейся три месяца, был использован только один чек.

Методика насыщение - человек получает чрезмерное количество


подкрепителей (прежде всего материальных вещей или активностей) с целью
уменьшения нежелательного поведения. Основана на том, что положительное
подкрепление теряет свою силу, если продолжается очень долго, в чрезмерных
количествах, а тем более активно навязывается человеку. Пациенту
прелагается не бороться с нежелательным поведением (поведением-
мишенью), а, наоборот, выполнять его при малейшем позыве и
преувеличенным образом. Пациент получает избыток подкрепляющих
стимулов (вещей или легкий доступ к привлекательной активности).
Примером такой методики является техника «быстрое курение», используемая для
угашения тяги к курению. В присутствии терапевта и под его контролем пациенту
предлагается курить свои привычные сигареты, делать затяжки обычной глубины, но со
стабильным интервалом в 6 секунд, и продолжать курить с такой частотой, пока он не
сможет сделать хотя бы еще одну затяжку. (9)

Использование аверзивных последствий. Аверзивные стимулы


используются как последствия, которые не позволяют закрепить поведение.
1. Для угашения определенного нежелательного поведения аверзивные
последствия должны применяться сразу же вслед за совершением этого
поведенческого акта.
2. Аверзивные последствия должны применяться постоянно, как только
психотерапевтом регистрируется дезадаптивныи тип поведения (мишень
терапии). Это правило надо жестко проводить в жизнь, насколько это

25
позволяют реальные обстоятельства, то есть наказание (появление аверзивных
последствий) должно быть неизбежно, если совершен определенный
поведенческий акт.
3. Аверзивные последствия должны сохранять свою значимость негативного
стимула на протяжении всего курса терапии. Сила их должна быть такова,
чтобы не возникло привыкания.
4. Аверзивные последствия должны быть привязаны к узко специфическому
угашаемому стереотипу поведения. Не должно создаваться ненужной
генерализации их на более широкие поведенческие акты (ассоциация не с едой
вообще, а с перееданием высококалорийной пищи).
5. Применение аверзивных последствий одновременно не должно
сопровождаться каким-либо подкреплением.
6. Целесообразно предварять начало применения аверзивного последствия
каким-либо предупреждающим сигналом. Например, слово: нельзя; нельзя так
делать, и др., или определенный жест (угрожающий палец, и др.).
Со временем такой предупреждающий сигнал сам может приобрести
значение аверзивного стимула и приводить к уменьшению поведения-мишени
до того, как будет использован собственно аверзивный стимул.
Так, при лечении больного с треморной формой писчего спазма, пациент осваивает задачу
попадания металлической палочкой в центры отверстий все уменьшающегося диаметра,
прорезанных в металлической пластинке, не прикасаясь к краям этих отверстий. Точное
попадание в эти отверстия избавляет его от электрического разряда. Сохранение сильного
тремора ведет к прикосновению к краям отверстий и замыканию электрической цепи.
Пациент при этом получает удар электрическим током. Если трафарет выбран правильно,
так чтобы пациент, сконцентрировавшись на решении задачи, избавил себя от ударов
электрическим током, то к концу сеанса это и происходит. В процессе последующих
тренировок задача все более усложняется, предлагаются трафареты с размерами отверстий
все меньшего диаметра. Проходя такой тренинг решения конкретной задачи, пациент
параллельно обучается расслаблять нужные мышцы и избавляется от тремора.
Однако как только исчезнет потенциальная угроза подавления
аверзивного стимула, дезадаптивное поведение может восстановиться.

26
Поэтому длительного результата угашения такого поведения удается
достигать только тогда, когда одновременно вырабатывается и укрепляется с
помощью подкрепления другое поведение, несовместимое с угашаемым.
Еще один способ поддержания стойкости достигнутых результатов -
перевод процесса терапии в естественное окружение человека и
использование житейских аверзивных последствий. Это предполагает участие
близких людей в программе терапии. Близкие должны прекратить контакты с
возобновившим употребление алкоголя клиентом и т. д.
Эти техники могут иметь побочные эффекты. Аверзивные последствия
усиливают неустойчивость и агрессивность клиентов. В целом при
использовании аверзивных последствий пациенты часто прекращают курс.
Техники моделирования основаны на феномене научения через наблюдение.
Такое научение обычно используется в преподавании. Модель, эталон,
образец демонстрировались для ускорения обучения. Основными понятиями
являются понятия моделирования и имитации.
«Модель» означает человека, который демонстрирует определенное
поведение, воспринимаемое наблюдателем. Модель может реально
присутствовать («живая модель») в момент наблюдения, а может наблюдаться
не прямо («символическая модель» -представлена каким-либо заместителем с
помощью кино, ТВ, видеозаписей, описания эталона, представление
поведения модели с помощью воображения самим наблюдателем.).Имитация
означает копирование поведения модели. Иногда имитация сводится к
точному подражанию поведению модели, но гораздо чаще оно ограничивается
копированием только каких-то важных параметров этого поведения.
Функции модели:
1. Научения, дает наблюдателю эталон нового стереотипа поведения.
2. Запускающего стимула, побуждающего поведение, которое уже
имелось у него в репертуаре (например, зевание, аплодирование и др.).
3. Облегчающая выполнение поведения, которое имелось в репертуаре,
но не проявлялось из-за боязни последствий (ребенок перестает бояться выйти
27
в круг, если м несколько детей уже вышли).
4. Торможение поведения (через наблюдение негативных последствий
специфического поведения модели).
Цель моделирования - приобретение адаптивного поведения,
ускорение обучения такому поведению - важная. Модель - эффективное
средство обучения. Наглядный пример стоит тысячи слов.
Эффективность модели может быть лучше выявлена путем сравнения
ее с процедурой подкрепления. Процедуры подкрепления предполагают, что
вначале должен быть совершен определенный поведенческий акт, и только
потом используется подкрепление. Однако для появления нового поведения
требуется побуждение, сопровождаемое предъявлением модели (живой или
символической модели в виде словесного описания желательного поведения).
Следовательно, моделирование неявным образом включается в технику
подкрепления для решения задачи выработки нового стереотипа поведения.
Репетиция поведения – техника ролевой игры.. Клиент проигрывает
типичным образом свое поведение в проблемной ситуации, после чего решает,
какие формы поведения нуждаются в усилении, а какие необходимо освоить
заново.
Цель техники - приобретение новых адаптивных стереотипов. Терапевт
предлагает модель, затем клиент подражает модели, а терапевт оценивает
сильные стороны. Далее - процедура формирования (постепенного
приближения, малыми шагами, к желаемой модели). Репетиция поведения
позволяет клиенту выполнять эталонное поведение в неугрожающей ситуации
без боязни негативных последствий. Потом клиент переносит репетицию
поведения в реальную жизнь, получает домашние задания нарастающей
сложности. Он должен осознать, результат часто зависит от многих причин,
которые находятся вне его контроля.
Пациент производит репетицию контакта с противоположным полом и результат такого
поведения - согласие партнерши продолжить встречи - зависит от ряда причин, часто
лежащих вне контроля со стороны пациента (например, дефицита времени), поэтому

28
неустановление контакта может быть результатом других причин, не поведения клиента.
Важная задача моделирования - усиление уже имеющегося поведения.
Проблемы таких пациентов сводятся к дефициту соответствующего
поведения. При этом человек знает, как выполняется требуемое поведение, но
выполняет его очень редко, очень слабо, слишком короткое время или не
вовремя, и потому не приводит к успеху.
Например, человек боится плавать из-за негативного опыта в прошлом, который
может быть совершенно забыт. В последующем он избегает воды, плавания. И само
избегание воды становится подкрепляющим условием поведения избегания, страха перед
плаванием. Поскольку он никогда не был в воде, то и не имел возможности протестировать
реальность своих опасений, реальность ситуации, состоящей в том, что вода не всегда
опасна, а люди не обязательно тонут, тем более если обучаются плавать.
Моделирующая терапия страхов использует «викарное угашение».
Клиент наблюдает другого в угрожающей ситуации. Он видит, что ничего
особенного, тем более страшного не происходит с другим человеком, его
собственные страхи получают тенденцию к уменьшению.
Моделирование в комбинации с подкреплением - результативная
методика обучения новым социальным навыкам.
Часто дефицит способности к имитации является причиной
неспособности сформировать новые социальные навыки. Поэтому с
некоторыми детьми, воспитывавшимися в социальной депривации,
необходимо проводить обучение общей имитации - базисному навыку
подражать поведению других. Обучение имитации проводится с помощью
техник побуждения и шейпинга. Осваиваются сначала простые социальные
навыки, которые сами по себе не дают больших выгод пациенту (ребенка учат
прямо держать голову, прямо смотреть на собеседника). При этом модель
сначала демонстрирует желательное поведение, потом побуждает ребенка
(«Держи прямо голову»), подкрепляют малые шаги в успешном продвижении
к эталону, пока не будет достигнуто выполнение желательного поведения.
Затем выбирается следующий простой социальный навык.
Похожая процедура повторяется потом с другими простыми
29
социальными навыками, пока не будет приобретен общий социальный навык
- навык имитации модели.
Важным фактором, который увеличивает эффективность имитации,
является сходство модели с наблюдателем. Чем оно больше, тем более
вероятно, что наблюдатель будет имитировать модель успешно. В этом
смысле самомоделирование обладает наибольшей близостью к пациенту (при
помощи видеозаписи).

Тренинг уверенности. Синонимами считаются «ассертивный тренинг»,


«тренинг самоутверждающего поведения».
Уверенным (ассертивным, самоутверждающим) поведением может
быть названо такое поведение, при котором человек добивается реализации
своих прав, не нарушая законных прав других. Уверенное поведение не
тождественно понятию адаптивное поведение, может быть как адаптивным,
так и дезадаптивным.
В виде континуума можно представить: неуверенное (пассивное)
поведение - уверенное поведение - агрессивное поведение. Где, агрессивное
поведение игнорирует позиции и права других. При неуверенном поведении
индивид часто отказывается от собственных целей в ущерб себе. При
уверенном поведении цель достигается активно, не нарушая прав других.
Достигается взаимный баланс интересов, используются средства, которые
помогают достижению взаимоприемлемого решения.
Автором тренинга самоутверждения считается Э. Сэлтер, который
считал, что у индивидов, не уверенных в себе, тормозимость возникает в
процессе научения, когда их наказывают за нежелательное с точки зрения
окружающих поведение.
Торможение страха достигается с помощью внешнего поведения
самоутверждения, сначала осуществляемого в тренинговой группе, а потом в
реальной жизни.
Программа реализуется с помощью следующих приемов:
30
1) вербальная информация и инструктирование, позитивное одобрение
поведения самоутверждения;
2) поведенческие упражнения разной трудности, поэтапное прохождение
клиентом упражнений для внешнего прямого выражения своих чувств,
желаний;
3) социальное подкрепление новых стереотипов вне терапевтического
кабинета, принятие новой философии жизни.
Другой известный представитель поведенческой психотерапии А.
Лазарус (A. Lazarus) рассматривал тренинг самоутверждения как способ
преобразования агрессии в социально приемлемые способы, приобретение
пациентом социальной компетентности (СК).
Достижение СК состоит в умении выражать свои желания, требования,
просьбы, способности сказать «нет», способности внешне проявить в
поведении позитивные и негативные чувства, способности начинать,
поддерживать и заканчивать беседу. Программу тренинга уверенности см. в
практическом задании).(9)

31