Вы находитесь на странице: 1из 3

Р а ц и о н а л ь н а я ф а р м а к от е р а п и я Р а ц и о н а л ь н а я ф а р м а к от е р а п и я

А.А. Фирсов1*, А.Ю. Кусайкин1, А.А. Никонов2 УДК 616.711.1-07-08-039.73


При остеохондрозе шейного отдела позвоночни- • корешок С7 — боль в шее и лопатке, распростра-
1
ФГБОУ ВПО Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева, г. Саранск ка в ответ на раздражение рецепторов тканей, няющаяся по наружной поверхности предпле-
2
ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, кафедра иннервируемых пораженным позвоночным сег- чья ко II и III пальцам кисти, слабость и атрофия
неврологии и нейрохирургии, Москва ментом, возникают не только мышечно-тониче- трехглавой мышцы плеча, снижение рефлекса с
ские, но и вазомоторные и нейродистрофические ее сухожилия;
реакции. Выраженность и качество вегетативных • корешок С8 — боль от шеи распространяется по
ВЕРТЕБРОГЕННАЯ ЦЕРВИКАЛЬНАЯ вазомоторных реакций, равно как и их локали-
зация, не могут, естественно, не оказывать влия-
внутреннему краю предплечья к V пальцу кисти,
снижение карпорадиального рефлекса.
РАДИКУЛОПАТИЯ: КЛИНИЧЕСКИЕ ния на течение заболевания. Они сказываются не
только на отеке в корешке, но и на вегетативных

АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ функциях конечности, в частности на развитии


нейроостеофиброза. Таким образом, не только ло-
Ц ервика льная радикулопатия
кально-механические, но и нейрорегулирующие Цервикальная радикулопатия  — наиболее частое
процессы сказываются на течении как позвоноч- компрессионное поражение шейных корешков. При
Резюме ных, так и внепозвоночных патологических про- компрессионном поражении корешков С6 и С7 кли-
Вертеброгенные заболевания шейного отдела позвоночника являются актуальной проблемой на протяжении многих десятилетий. цессов при остеохондрозе, и, следовательно, на ническая картина различается. Компрессионный
В статье рассмотрены клинические аспекты диагностики и лечения цервикальной радикулопатии, в частности применения в консер- развитии заболевания вообще. Все перечислен- корешковый синдром на уровне С6 проявляется на-
вативной терапии болевого синдрома наряду с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) нейротропного комп- ные «внутренние» механизмы течения остеохонд­ рушением чувствительности в участке кожи, полу-
лекса Мильгамма. роза развертываются, естественно, в условиях чающем иннервацию от его волокон. Этот участок
Ключевые слова: дегенеративные изменения в позвоночнике, цервикальная радикулопатия, цервикальная миелопатия, Мильгамма. определенных средовых влияний, а потому могут охватывает пространство от шеи и надплечья до
изменяться под влиянием статокинетических I  пальца кисти пораженной конечности. Чувстви-
Abstract перегрузок, температурных, эмоциональных, ин- тельные нарушения проявляются в виде боли, паре-
Vertebrogenic diseases of the cervical spine are an urgent problem for many decades. The article discusses the clinical aspects of diagnostics and фекционно-токсических, лечебных и других воз- стезии, затем развивается гипестезия. В патологиче-
treatment of cervical radiculopathy, in particular the application of the conservative treatment of the pain syndrome, along with non-steroidal действий [4, 13]. ский процесс также вовлекается двуглавая мышца
anti-inflammatory drugs of Milgamma neurotropic complex. плеча, что проявляется ее слабостью и гипотрофией,
Key words: degenerative changes in the spine, cervical vertebrogenia, cervical myelopathy, Milgamma. снижением сухожильного рефлекса. Компрессион-
Компрессионные синдромы ное поражение корешка шейного отдела спинного
шейной лока лизации мозга на уровне C7 также проявляется нарушением
Боль в спине и шее — это очень распространенная бость и снижение рефлексов. Этиология шейной чувствительности в виде боли и парестезии в участке,
проблема, с которой сталкивается на протяжении радикулопатии включает в себя грыжу диска, сте- На шейном уровне компрессии могут подвергать- получающем иннервацию от волокон этого кореш-
жизни практически каждый человек. Так, в тече- ноз отверстия, опухоли, образование остеофитов и ся не только корешки, сосуды, но и спинной мозг. ка. В данном случае нарушение чувствительности
ние года боль в шее отмечают примерно 20–40% изредка инфекционный процесс. Сдавливание сосудов и/или спинного мозга прояв- локализуется в области от шеи и надплечья до II и
взрослых лиц, при этом в течение жизни хотя бы ляется клиническим синдромом полного или, что III  пальцев кисти пораженной верхней конечности.
однократный эпизод боли в шее возникает у двух встречается чаще, частичного поперечного пораже- Болевой синдром часто захватывает область лопат-
третей взрослых лиц. Как правило, это связано с Этиология ния спинного мозга со смешанным парезом рук и ки с пораженной стороны. Отличительной особен-
поражением шейного отдела позвоночника и окру- нижним спастическим парапарезом. Так, выражен- ностью компрессионного поражения корешка C7
жающих его структур. Дегенеративные изменения Цервикальная радикуло(миело)патия вызывается ные дегенеративные изменения дисков шейных по- является атрофия и слабость трехглавой мышцы
в этом отделе позвоночника встречаются у 49,2% сдавлением спинномозговых корешков, их при- звонков обнаруживаются у 25% взрослых людей до плеча, а также снижение или полное исчезновение
взрослого населения, что свидетельствует не толь- водящих или отводящих сосудов, а также дураль- 40 лет, у 50% людей после 40 лет и, наконец, у 85% сухожильного рефлекса. Одновременное компрес-
ко о медицинской, но и социальной значимости ного мешка с его содержимым (шейным отделом людей в возрасте 60 лет [10, 11]. Между тем болевые сионное поражение шейных корешков С6 и C7 про-
данной проблемы [4, 5]. спинного мозга и сосудистыми сплетениями). синдромы в шейном отделе позвоночника у этой воз- является гипотрофией мышц предплечья и кисти.
Компрессия данных структур может вызывать- растной категории встречаются значительно реже. Особенно страдают мышцы, расположенные в об-
Несмотря на значительные успехи, достигну- ся грыжей диска, реже протрузией, диско-осте- Наиболее часто поражается диск C5-6 и в несколько ласти тенора. Поражение других корешков шейного
тые в последние годы в диагностике и лечении офитным комплексом или гипертрофией фасе- меньшей степени — диски С6-С7 и С4-С5 [11]. отдела спинного мозга встречается редко, примерно в
остеохонд­р оза шейного отдела позвоночника, точных суставов. Такие же последствия может 10% случаев возможно развитие двусторонней симп­
многие задачи остаются нерешенными и требуют вызывать спондилолистез (т.е. «соскальзывание» Компрессии корешков клинически можно томатики. При данной патологии иногда появляются
дальнейшего анализа. Вертеброгенные заболева- соседних позвонков друг относительно друга, разделить на: симптомы вегетативных расстройств. К ним отно-
ния шейного отдела являются одной из частых как стабильное по величине, так и нестабильное). • корешок С3 — боли в соответствующей полови- сятся вегето-сосудистые нарушения, миалгии и сим-
причин временной, а иногда и стойкой потери В  отдельных случаях возможны и другие причи- не шеи; патоалгии. В случае поражения шейных корешков с
трудоспособности. Актуальность этой проблемы ны радикуло(миело)патии, в том числе травмы • корешок С4  — боли в области надплечья, клю- левой стороны болевой синдром может имитировать
остается высокой на протяжении многих десяти- позвоночника, инфекционные и онкологические чицы; атрофия трапециевидной, длиннейшей приступ стенокардии. Течение заболевания может
летий [1, 2, 8]. заболевания. Более редкими причинами шейной мышц головы и шеи; возможные кардиалгии; осложняться присоединением сосудистой недо-
радикулопатии бывают опоясывающий герпес, • корешок С5  — боли в области шеи, надплечья, статочности вертебробазилярной системы, а также
Цервикальная радикулопатия — это совокупность сахарный диабет, экстра- и интраспинальные латеральной поверхности плеча, слабость и атро- спинномозговыми расстройствами [1, 2, 4, 8].
симптомов, включающих нейрогенную боль в шее опухоли, васкулиты, саркоидоз, которые могут фия дельтовидной мышцы;
и верхних конечностях, причиной которой являет- быть исключены при тщательном общем и невро- • корешок С6 — боль в шее, лопатке, надплечье, ир-
ся паталогией шейных нервных корешков. Допол- логическом осмотре, но иногда лишь с помощью радиирущая по радиальному краю руки к боль- Ц ервика льная миелопатия
нительно к боли может иметь место онемение, сла- дополнительных методов исследования [3, 4]. шому пальцу, слабость и гипотрофия двуглавой
мышцы плеча, снижение рефлекса с сухожилия Под этим синдромом понимается клиническая
*  Контакты. E-mail: afirs67@mail.ru. Телефон: (905) 009-12-30 этой мышцы; картина медленно развивающейся патологии

34 35
Р а ц и о н а л ь н а я ф а р м а к от е р а п и я

шейного отдела спинного мозга в результате шей- не испытывавших боли, эти методы исследования
ного остеохондроза, вызывающего компрессию выявляют те или иные изменения в позвоночнике,
корешковых артерий. Спинальные расстройства нередко на нескольких уровнях. У 57% обследо-
носят по отношению к месту компрессии дис- ванных, не имеющих боли в шее, обнаруживается
тантный характер и бывают близкими и отдален- грыжа диска, в 26% случаев — стеноз позвоночного
ными. Первые развертываются в пределах одного канала, у 7% — нейровизуализационные признаки
сосудистого бассейна (внутритерриториальные), сдавления спинного мозга.
вторые  — на разных уровнях кровоснабжения
спинного мозга (межтерриториальные). Послед- В некоторых случаях требуется проведение
ние объясняются общим падением артериально- электро­нейромиографии. Это метод, в котором
го давления и замедлением кровотока в сосудах изучается проведение электрического тока по
спинного мозга, наличием двух и более очагов нервам к мышцам. Данные электронейромиогра-
васкулярной компрессии и рефлекторными воз- фии редко имеют практическую значимость при
действиями. По этим же причинам при церви- вертеброгенной радикулопатии, но иногда важны
кальной миелопатии развиваются и бульбарные в дифференциальной диагностике с поражением
расстройства. Отмечаются корешковые шейные периферического нерва или сплетения. Скорость
боли и парестезии, незначительные чувстви- проведения возбуждения по двигательным волок-
тельные нарушения, медленно развивающиеся нам у пациентов с радикулопатией обычно оста-
мышечные атрофии на кистях, фибриллярные ется нормальной даже при выявлении слабости в
подергивания на туловище и конечностях, мед- пораженном миотоме, т.к. только часть волокон в
ленно развивающиеся нижние парапарезы с па- пределах нерва оказывается поврежденной. Если
тологическими рефлексами. поражено более 50% двигательных аксонов, от-
мечается снижение амплитуды М-ответа в мыш-
Клинический диагноз должен быть подтвержден ре- цах, иннервируемых пораженным корешком. Для
зультатами магнитно-резонансной (МРТ) или ком- вертеброгенной радикулопатии особенно харак-
пьютерной томографии (КТ) на нескольких уровнях, терно отсутствие F-волн при нормальной ампли-
иногда необходима миелография. При применении туде М-ответа с соответствующей мышцы. Ско-
радиологических методов исследования выявляется рость проведения по чувствительным волокнам
либо врожденно узкий спинальный канал на шей- при радикулопатии также остается нормальной,
ном уровне, либо дегенеративные изменения дисков поскольку поражение корешка (в отличие от по-
и остеофиты, значительно сужающие его сагит- ражения нерва или сплетения) происходит прок-
тальный размер (менее 13 мм) [2, 12]. симальнее спинномозгового ганглия. Некоторую
ценность в дифференциации радикулопатии и
Дополнительные методы исследования: поражении периферических нервов имеют дан-
• неврологическое и нейроортопедическое иссле- ные игольчатой электромиографии. Например
дования; для радикулопатии C7 характерны признаки де-
• рентгенограмма шейного отдела (функциональ- нервации в трехглавой мышце плеча, тогда как
ные пробы); соседние мышцы, иннервирующиеся из приле-
• КТ (прицельное КТ отдельных позвонков); жащих сегментов (например двуглавая мышца
• МРТ шейного отдела; плеча, иннервируемая корешком С6, и разгиба-
• электронейромиография; тель указательного пальца, иннервируемый ко-
• вызванные потенциалы. решком С8), остаются интактными [2, 5, 6].

Рентгенография шейного отдела позвоночника


позволяет выявить снижение высоты межпозвон- Л ечение
ковых дисков, склероз замыкательных пластин,
гипертрофию суставных отростков, остеофиты, Основой консервативной терапии цервикальной ра-
неравномерное сужение позвоночного канала. дикулопатии, как и других вариантов боли в спине,
На  снимках в боковой проекции может быть об- являются НПВП, которые оказывают как анальге-
наружено сужение межпозвонковых отверстий. зирующее, так и важное с точки зрения механизмов

Реклама
Основная цель рентгенографии шейного отде- развития болевого синдрома противовоспалитель-
ла  — исключить объемные образования, спонди- ное действие. НПВП должны применяться с первых
лит, остеопороз. Выявить грыжу диска можно с часов развития заболевания, при интенсивной боли
помощью компьютерной томографии (КТ) и осо- предпочтительнее парентеральное введение. Выбор
бенно с помощью магнитно-резонансной томо- препарата определяется соотношением его эффек-
графии  (МРТ). В то же время КТ лучше выявляет тивности и безопасности [2, 6, 9].
стеноз межпозвонкового отверстия, остеофиты, ос-
сификацию задней продольной связки. Однако при Одним из потенциальных резервов повышения
интерпретации данных визуализации важно учи- эффективности консервативной терапии радику-
тывать, что примерно у двух третей лиц, никогда лопатии может быть применение нейротропных

36
Р а ц и о н а л ь н а я ф а р м а к от е р а п и я Р а ц и о н а л ь н а я ф а р м а к от е р а п и я

рефлексотерапия, бальнеотерапия. При хрониче-


Татьяна Александровна Усанова, ском болевом синдроме необходим комплексный
ФГБОУ ВПО Мордовский государственный университет психофизиологический подход, учитывающий зна-
им. Н.П. Огарева, кафедра нервных болезней и психиатрии, врач-невролог чение как периферических, так и психологических
факторов в происхождении боли.
Пример из практики

Больная Б., 43 года, в течение 10 лет отмечала боль в шейном отделе позвоноч- Х ирургическое вмешательство
ника, которая более или менее беспокоила в течение всего дня, усиливаясь при
совершении активных движений в шейном отделе и к концу рабочего дня, однако Хирургическое вмешательство показано при симп­
в этот период полностью сохраняла трудоспособность. Позже, около 5 лет назад, томах сдавления спинного мозга (спондилогенной
начала отмечать изменение характера боли, которая приобрела более интенсив- шейной миелопатии) и резко выраженном болевом
ный характер с «простре- синдроме (при четких признаках радикулопатии,
ливанием» в верхние конечности, преимущественно Рисунок 3. Интроперационная рентгенография в подтверждении сдавления корешка с помощью МРТ
в локтевую область правой руки. Присоединились боковой проекции или КТ — миелографии и неэффективности в тече-
ночные онемения и слабость в руках, больная не ние 8 недель всего арсенала консервативного лече-
могла выполнять прежнюю работу: держать в руке Выполнена декомпрессия позвоночного канала в виде ния). Хирургическое лечение обеспечивает более
сумку до 3 кг и др. Лечение в виде курсов НПВП, со- передней корпорэктомии и дискэктомии С5, частич- быстрый регресс болевого синдрома по сравнению
судистая терапия давали кратковременный эффект но С6 с установкой телескопического имплантанта с консервативной терапией, однако при сравнении
в виде уменьшения болевого синдрома. Слабость в и пластины. долгосрочных результатов лечения (например, через
руках сохранялась. 1 год) существенных различий не отмечалось.

Неврологический статус на момент поступления: комплексов. В частности, антиноцицептивный и


определяется верхний дистальный умеренный пара- метаболический эффект препарата Мильгамма Список литературы
парез, карпорадиальный и локтевой рефлексы слева (100 мг тиамина и 100 мг пиридоксина гидрохлори-
выше, но в общем снижены. Гипестезия в дерматомах да, 1000 мкг цианокобаламина и 20 мг лидокаина) 1. Веселовский В.П. Практическая вертеброневрология и мануаль-
С5, С6, С7. Рисунок 1. МРТ шейного отдела, проекция на са- подтверждены экспериментально на моделях хи- ная терапия. Рига, 1991. С. 30–145.

гиттальную плоскость мически и термически индуцируемой боли. Пока- 2. Воробьева О.В. Цервикальная радикулопатия: диагностика и
Произведена МРТ шейного отдела (рис. 1, 2), опре- зано, что активные компоненты препарата способ- терапия // Эффективная фармакотерапия. Неврология и психи-
делившая латеро-фораминальные грыжи в сегмен- Определяются пролабирующие в сторону позвоночного ны тормозить прохождение болевой импульсации атрия. 2012. № 2.
тах С5–С6, С6–С7 с распространением в оба отвер- канала и компримирующие дуральный мешок грыжи на уровне задних рогов и таламуса. Проведенные 3. Левин О.С. Диагностика и лечение боли в шее и верхних конеч-
стия, преимущественно в правое. Задняя протрузия дисков С5-С6, С6-С7; задняя протрузия С4-С5 дис- О.С.  Левиным (2009) клинические исследования ностях // Рус. мед. журн. 2006. № 9. С. 713–9.
С4–С5 диска. Отмечаются мягкие мелкие очаги ми- ка, отмечаются мягкие мелкие очаги миеломаляции эффективности Мильгаммы у пациентов с диско- 4. Кузнецов В.Ф. Вертеброневрология. Клиника, диагностика, лече-
еломаляции на уровне С5–С6. Межпозвоночные от- на уровне С5-С6. генной радикулопатией свидетельствуют о том, что ние заболеваний позвоночника. Минск: Книжный Дом, 2004.
верстия заужены за счет пролабирования грыж и Мильгамма может потенцировать обезболивающий 5. Левин О.С. Диагностика и лечение неврологических проявлений
гипертрофии желтых связок. На боковых функцио- эффект НПВП, способствовать более быстрому остеохондроза позвоночника // Consilium medicum. 2004. № 6.
нальных рентгенограммах отмечается нестабиль- регрессу болевого синдрома и уменьшать потреб- C. 547–554.
ность в сегменте С5–С6 в виде ретролистеза С5 на ность в НПВП при вертеброгенной радикулопа- 6. Левин О.С. Современные подходы к диагностике и лечению боли
3 мм. Отношение ширины тела позвонка к ширине тии, эффективно воздействуя на невропатический в спине. М., 2006.
позвоночного канала указывает на узость позвоноч- компонент боли. При этом добавление к 10-дневно- 7. Левин О.С., Мосейкин И.А. Комплекс витаминов группы в лечении
ного канала. Отмечаются остеофиты в области меж- му курсу внутримышечного введения Мильгаммы дискогенной пояснично-крестцовой радикулопатии // Журнал
позвоночных отверстий. 14-дневного курса перорального приема драже неврологии и психиатрии им. Корсакова. 2009. № 10. C. 30–35.
Мильгаммы композитум может способствовать бо- 8. Попелянский Я.Ю., Штульман Д.Р. Боли в шее, спине и конечно-
Учитывая высокую степень компрессии спинного лее полному проявлению терапевтического потен- стях / Болезни нервной системы. Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штуль-
мозга и его корешков на уровне С5–С6, узость позво- циала препарата не только в краткосрочной, но и в ман. М.: Медицина, 2001. С. 293–316.
ночного канала и нестабильность сегмента с разви- среднесрочной перспективе [2, 7, 9]. 9. Khan T.A., Ahmad A., Haider I.Z. Treatment of acute lumbago; low dose
тием очагов миеломаляции и радикулопатии реше- diclofenac sodium with vitamin–B complex compared with diclofenac
но выполнить декомпрессию позвоночного канала В остром периоде показана иммобилизация шеи alone // Professional Med J. 2008. Vol. 15. P. 440–444.
в виде передней корпорэктомии и дискэктомии С5, с помощью мягкого или полужесткого воротника 10. Lehto I.J., Tertti M.O., Komu M.E. et al. Age-related MRI changes at 0.1
частично С6 с установкой телескопического имплан- Рисунок 2. МРТ шейного отдела, проекция на ак- (прежде всего в ночное время), срок которой должен T in cervical discs in asymptomatic subjects // Neuroradiology. 1994.
та и пластины (рис. 3). Послеоперационно проведен сиальную плоскость, проходящую через диск и тело быть ограничен несколькими днями. Рефлексотера- Vol. 36, № 1. P. 49–53.
курс противовоспалительной терапии для профи- позвонка С5 пия может применяться как в острой фазе, так и на 11. Matsumoto M., Fujimura Y., Suzuki N. et al. MRI of cervical
лактики отека (60–80 мг/сут преднизолона в течение более поздних этапах ведения больного. В последу- intervertebral discs in asymptomatic subjects // J. Bone Joint Surg. Br.
7–10 дней с последующей быстрой отменой препа- Определяется грыжа диска С5–С6, распространяю- ющем проводятся постепенная мобилизация шеи, 1998. Vol. 80, № 1. P. 19–24.
рата), сосудистой терапии, Мильгамма в/м в течение щаяся в оба межпозвоночные отверстия, преимуще- постизометрическая релаксация, физиотерапевти- 12. Ma D.J., Gilula L.A., Riew K.D. Complications of fluoroscopically guided
10 дней. На фоне лечения отмечается регрессирова- ственно в правое и, компримирующая правый коре- ческие процедуры (синусоидальные модулирован- extraforaminal cervical nerve blocks. An analysis of 1036 injections //
ние неврологической симптоматики, болевого и мы- шок С6; межпозвоночные отверстия заужены за счет ные токи, фонофорез с гидрокортизоном, массаж J. Bone Joint Surg. Am. 2005. Vol. 87, № 5. Р. 1025–1030.
шечно-тонического синдрома. При выписке сохра- гипертрофии желтых связок. и др.), лечебная гимнастика. В подострой и хрониче- 13. Miyaguchi M., Nakamura H., Shakudo M. et al. Idiopathic spinal cord
нялся легкий верхний парапарез. ской фазах особенно важны физические методы ле- herniation associated with intervertebral disc extrusion // Spine.
чения, прежде всего лечебная гимнастика, массаж, 2001. Vol. 26, № 9. P. 1090–1094.

38 39