Вы находитесь на странице: 1из 2

Рег.

номер Ректору Санкт-Петербургского


государственного
_________________________

3091966

ЗАЯВЛЕНИЕ
о приеме на программы бакалавриата (подготовки специалиста)
(для граждан иностранных государств)

Я, _________________________________________________________________________________
Гусейнзаде Фидан Ильгам
фамилия, имя, отчество
прошу допустить меня для участия в конкурсе среди поступающих на 1-й курс программы
бакалавриата (подготовки специалиста)_________________________________________________
Стоматология

по направлению (специальности) 060201 Стоматология


код, наименование
Профиль (специализация) нет ,
при проведении конкурса по профилям / специализациям

Уровень обучения □ бакалавр □специалист


Форма обучения □ очная


✔ □ очно-заочная(вечерняя)
Основа обучения □ ✔ бюджетная __________________________________________________
номер направления уполномоченного федерального органа исполнительной власти
□ по договору с оплатой стоимости обучения

В общежитии на время поступления □ не нуждаюсь □ нуждаюсь


В общежитии на время обучения □ не нуждаюсь □ нуждаюсь


Прошу засчитать в качестве результатов вступительных испытаний следующее:


Наименование Кол-во Номер сертификата подлинник копия
предмета баллов ЕГЭ
□ □
□ □
□ □
□ □
Сертификат теста по русскому языку как иностранному (ТРКИ) □ □
Иностранные языки, изучавшиеся при получении образования предшествующего уровня:
____________________________________________________________________________________
О себе сообщаю: 25.07.1995
дата и место рождения ___________________________________________
Баку, Азербайджан
________________________________________________________________ пол: □ м □✔ ж
гражданство ________________________________________________________________________
Азербайджан

гражданство РФ □ имею □ не имею


P5304209
паспорт: серия _______ номер _____________ 29.08.2013
выдан:_____________________________________
____________________________________________________________________________________
МВД Азербайджанской Республики
(кем выдан, дата выдачи)
адрес регистрации ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________
гор. Баку, ул. Магомеда Гади, дом
1
контактный адрес (телефон, моб.телефон, эл.почта): личные ____________________________
+994123714114, e-mail: nurangizh@mail.ru,
____________________________________________________________________________________
Родителей (законных представителей) _________________________________________________
указать Ф.И.О., степень родства, телефон, моб.телефон, эл.почта
Гусейнзаде Нурангиз Сейяд кызы - мать +994123714114-домаш.;
____________________________________________________________________________________
+99450 5683216, +994556021064, +994705054473 -сотовый, nurangizh@mail.ru,
____________________________________________________________________________________
2012
окончил(а) в _________году средняя школа № 86
___________________________________________________________
указать учебное заведение
документ об образовании_____________________________________________________________
указать серию, номер и дату выдачи

оригинал □ копия □
страна, в которой получено образование _______________________________________________
Азербайджан

высшее (среднее специальное) □✔ получаю впервые


профессиональное образование □ имею _______________________________________________
указать учебное заведение

свидетельство о признании / об эквивалентности


□ имею _______________________________________________ □
✔ не имею
указать номер

О себе дополнительно сообщаю (дипломы Олимпиад, почетные грамоты и иные достижения):

Я ознакомлен(а) с:
● Уставом СПбГУ;
● Лицензией на право ведения образовательной деятельности СПбГУ;
● Свидетельством о государственной аккредитации СПбГУ по соответствующим направлениям
подготовки и специальностям;
● Правилами приема в Санкт-Петербургский государственный университет на основные
образовательные программы высшего профессионального образования (программы
бакалавриата, программы подготовки специалиста, программы магистратуры) в 2013 году;
● Правилами проведения дополнительных вступительных испытаний, вступительных испытаний,
проводимых Санкт-Петербургским государственным университетом самостоятельно, и аттестационных
испытаний при приеме на обучение по основным образовательным программам высшего
профессионального образования в Санкт-Петербургском государственном университете в 2013 году,
являющимися Приложением к Правилам приема в Санкт-Петербургский государственный университет
на основные образовательные программы высшего профессионального образования (программы
бакалавриата, программы подготовки специалиста, программы магистратуры) в 2013 году;
● датой предоставления оригиналов документов государственного образца об образовании;
● Правилами ознакомления с письменной работой, подачи и рассмотрения апелляций,
являющимися Приложением к Правилам приема в Санкт-Петербургский государственный университет
на основные образовательные программы высшего профессионального образования (программы
бакалавриата, программы подготовки специалиста, программы магистратуры) в 2013 году;
● Правилами пребывания иностранных граждан на территории Российской Федерации.

Подтверждаю правильность представленных мною сведений, а также:


● получение высшего профессионального образования данного
уровня впервые (для лиц, поступающих на места,
финансируемые за счет средств федерального бюджета); Расписка в приеме документов
● согласие на обработку предоставленных персональных получена
данных в целях осуществления указанной в Уставе СПбГУ “ _______ ” ________________2013 г.
деятельности в порядке, установленном Федеральным законом
от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных». ____________________________

“____” _________ 2013 г. ______________________________


подпись, Ф.И.О.
2