(Dolgov V.V., Svirin P.V.) Laboratornaya Diagnosti

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Российская медицинская академия последипломного образования
В.В. ДОЛГОВ, П.В. СВИРИН
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА
К А Ф Е Д Р А
КЛД
Москва 2005
1
УДК 616.151.5
ББК 54.11
долгов
Владимир Д 64
Владимирович
Заведующий
кафедрой
клинической
лабораторной ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
диагностики
РМАПО,
профессор.
НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА
доктор
медицинских наук
Д64 Долгов В.В., Свирин П.В. Лабораторная диагностика нару-

шений гемостаза. - М.-Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2005. -
227 с, 150 ил. ISBN 5-94789-114-Х
СВИРИН Книга подготовлена в качестве руководства по исследова-

Павел нию системы гемостаза в клинико-диагностических лаборатори-
Вячеславович ях. Оценка состояния свертывающей системы крови - одна из са-
Врач Московского мых сложных диагностических задач. В настоящем пособии этот
городского вопрос рассматривается с различных точек зрения: общих биоло-
гематологического гических закономерностей функционирования многокомпонентных
центра систем организма, патофизиологических механизмов нарушений
Измайловской
детской процесса свертывания крови, строения и функции отдельных струк-
клинической тур и компонентов системы гемостаза, методологических подходов,
больницы, приборного обеспечения, стандартизации, контроля качества и
старший научный других аспектов. Изложение материала сопровождается большим
сотрудник количеством иллюстраций. Материал подобран на основе много-
НИИ детской
гематологии летнего опыта преподавания вопросов лабораторной диагности-
ки нарушений гемостаза на кафедре клинической лабораторной
диагностики Российской медицинской академии последипломно-
го образования.
Книга предназначена для специалистов клинической лабо-
раторной диагностики, врачей клинических отделений, заинтересо-
ванных в лабораторной диагностике системы гемостаза, и студен-
тов медицинских вузов.
Основным спонсором издания книги является компания «Эко-

Мед-СМ» (генеральный директор Н.А. Ворошилов), Авторы искрен-
не благодарны компании за поддержку данного издания.
© В.В. Долгов, П.В. Свирин, 2005

Авторы признательны сотрудникам кафедры клинической ла-
© Оформление, издание бораторной диагностики РМАПО и сотрудникам Измайловской дет-
ООО «Издательство «Триада», 2005 ской больницы и НИИ детской гематологии за заинтересованное со-
трудничество и помощь в подготовке этого издания.
ООО «Издательство «Триада»
ИД №06059 от 16.10.01 г, ББК 54.11
170034, г. Тверь, пр. Чайковского, д. 9, оф. 504,
тел./факс (0822) 42-90-22, 35-41-30
E-mail: triada@stels.tver.ru
Подписано к печати 11.08.2005

Формат 62x94 1/8, обрезной
Бумага мелованная
Гарнитура Times New Roman. Печать офсетная
Усл. печ. л. 29. Тираж 3000 экз.
Заказ 1717
Отпечатано в ООО «Тверская фабрика печати»
г. Тверь, Беляковский пер., 46 ISBN 5-94789-114-Х
2
Список сокращений
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
α2-АП - α 2 -антиплазмин vWF:F.VIIIB - фактор VIII связывающая
β - β-тромбоглобулин активность фактора
(синоним (3-TG) Виллебранда
Cl-Ing - ингибитор 1-го компонента АПС - активированный протеин С
комплемента АТШ - антитромбин III
С4-СП - С4-связывающий протеин АФА - антифосфолипидные антитела
ELISA - Enzyme-Linked АФС - антифосфолипидный синдром
ImmunoSorbent Assay АЧТВ - активированное частичное
Fl+2 - фрагменты протромбина тромбопластиновое время
MCV - средний объем эритроцита (синоним - АПТВ)
PAI - ингибитор активатора БВ - болезнь Виллебранда
плазминогена ВА - волчаночный антикоагулянт
PDGF - фактор роста тромбоцитов ВМК - высокомолекулярный
PF4 - фактор 4 тромбоцитов кининоген
PIVKA - Proteins Induced by Vitamin К ГГЦ - гипергомоцистеинемия
Absence or Antagonists ГИТ - гепарин-индуцированная
(синоним - ПИВКА) тромбоцитопения
pNA - паранитроанилин ГМК - гладкие мышечные клетки
RDW - red cell distribution width ГП - гликопротеин (синоним - GP)
(показатель анизоцитоза ДВС - диссеминированное
тромбоцитов) внутрисосудистое
TAFI - тромбин-активируемый свертывание
ингибитор фибринолиза ИВП - ингибитор внутреннего пути
ТХА2 - тромбоксан (синоним - TFPI)
t-PA - активатор плазминогена ИЛ - интерлейкин
тканевого типа ИТП - иммунная
u-РА - урокиназный активатор тромбоцитопеническая
плазминогена пурпура
u-PAR - рецептор урокиназного ИФА - иммуноферментный анализ
активатора плазминогена КК - калликреин
vWF - фактор Виллебранда ЛВС - локализованное
vWF:RCo - ристоцетин-кофакторная внутрисосудистое свертывание
активность фактора крови
Виллебранда ЛПНП - липопротеиды низкой
vWF:Ag - антиген фактора Виллебранда плотности ЛПОНП -
vWF:CB - коллаген-связывающая липопротеиды очень низкой
активность фактора плотности
Виллебранда ME - международные единицы
3
Список сокращений
МИЧ - международный индекс СКВ - системная красная

чувствительности волчанка (синоним - SLE)
MHO - международное СФ - сфингомиелин
нормализованное отношение ТАТ - комплекс
НМГ - низкомолекулярные гепарины тромбин-антитромбин
(синоним - LMWH) ТВ - тромбиновое время
ПS - протеин S ТМ - тромбомодулин
ПС - протеин С ТФ - тканевой фактор
ПСИ - ингибитор протеина С ТЭЛА - тромбоэмболия легочной
(синоним - PCI) артерии
ПАП - плазмин-антиплазмин- ф. - фактор
комплекс ф.VIII:С - коагуляционная активность
ПВ - протромбиновое время фактора VIII
ПГ - простагландины ф.VII - фактор коагуляции VII
ПДФ - продукты деградации ф.VIIа - активированный фактор
фибрина/фибриногена коагуляции VII ФВ:RСо
ПИ - протромбиновый индекс - ристомицин-опосредованная
ПК - прекалликреин активность фактора
ПО - протромбиновое отношение Виллебранда
ПТ - протромбиновый тест ФЛ - фосфолипиды
РАПС - резистентность ФМ - фибрин-мономеры
к активированному ФНО - фактор некроза опухоли
протеину С ФПА - фибринопептид А
РФМК - растворимые ФПВ - фибринопептид В
фибрин-мономерные ЭДТА - этилендиаминтетраацетат
комплексы
4
Введение
Кровь - важнейшая интегрирующая систе- нейший фактор эффективности лечения многих

ма, которая обеспечивает обмен метаболитами заболеваний и снижения смертности населения.
и информацией между тканями и клетками, пла- В свою очередь, современная лабораторная ди-
стическую и защитную функции организма. Про- агностика основана на понимании общебиоло-
текая по закрытому контуру, кровь контактиру- гических закономерностей функционирования
ет со всеми органами. Общая поверхность капил- системы гемостаза и выбора адекватных мето-
ляров человеческого организма составляет око- дов их оценки.
ло 1000 м2. Многообразие и важность функций, Исследованию гемостаза в последние годы
огромная протяженность приводят к значитель- уделяется большое внимание. Появляются новые
ной уязвимости системы кровообращения. Ге- диагностические методы, лекарственные препа-
мостаз призван поддерживать нормальное аг- раты, схемы лечения больных. В то же время ру-
регатное состояние крови. Изменения в систе- тинная лабораторная практика в изучении систе-
ме гемостаза могут стать причиной развития мы гемостаза в нашей стране развивается недо-
как геморрагических, так и тромботических со- статочно динамично. Необходима качественная
стояний, которые возникают у пациентов с са- подготовка как специалистов клинической лабо-
мыми разными заболеваниями. Огромное зна- раторной диагностики, так и клиницистов, для
чение системы гемостаза в патогенезе заболе- которых проблемы свертывания крови зачастую
ваний современного человека доказывается ста- остаются «камнем преткновения».
тистикой: такие гемостатические нарушения, Настоящая книга подготовлена совместно
как атеротромбоз и ДВС, являются причиной специалистом по клинической лабораторной ди-
смерти более чем в половине всех случаев. Не- агностике и врачом-гемостазиологом. Надеемся,
правильно и несвоевременно диагностирован- что изложенный материал, который во многом
ные геморрагические заболевания также вносят включил собственные навыки, умения, клиничес-
свою печальную лепту в смертность, особенно в кий опыт лечения детей с гемостазиологической
практике акушеров-гинекологов и педиатров. патологией и многолетние навыки преподавания
Неконтролируемое применение препаратов, пря- вопросов нарушения свертывания крови, будет
мо или косвенно воздействующих на гемостаз, полезен как врачам клинической лабораторной
может оказаться опаснее самого заболевания. Из диагностики, так и врачам-клиницистам.
вышесказанного следует, что лабораторная ди- Ваши мнения о книге просим присылать по
агностика состояния системы гемостаза - важ- электронному адресу kafedra-kdl@list.ru.
5
Характеристика системы гемостаза
ХАРАКТЕРИСТИКА СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА
Общее представление о гемостазе, гемостатический баланс
Гемостаз - это функция организма, обеспе- На гемостаз могут оказывать влияние как
чивающая, с одной стороны, сохранение крови в физиологические, так и нефизиологические (па-
кровеносном русле в жидком агрегатном состоя- тологические) факторы. К последним относятся
нии, а с другой стороны - остановку кровотече- бактериальные токсины, яды животных, соб-
ния и предотвращение кровопотери при повреж- ственные протеолитические ферменты, в физио-
дении кровеносных сосудов. Органы и ткани, уча- логических условиях отсутствующие или имею-
ствующие в выполнении этих функций, образу- щиеся в крови в незначительных концентрациях,
ют систему гемостаза. Органы и ткани, участву- лекарственные препараты.
ющие в выполнении этих функций образуют сис- Активность разных компонентов системы ге-
тему гемостаза. Элементы системы гемостаза уча- мостаза может изменяться в широких пределах
ствуют также в таких важных процессах жизне- из-за генетических особенностей или экзогенных
деятельности, как воспаление, репарация тканей, воздействий на организм. Взаимодействие ком-
поддержание гомеостаза и др. Система гемоста- понентов гемостаза организовано серией меха-
за активно реагирует на различные экзогенные и низмов «прямой» и «обратной» связи, которые
эндогенные воздействия, может иметь врожден- обеспечивают несвертываемость крови и цирку-
ные и приобретенные функциональные наруше- ляцию ее в сосудах в течение всей жизни челове-
ния - «болезни системы гемостаза». ка. При относительно низкой или высокой ак-
Составляющие систему гемостаза компонен- тивности какого-либо элемента общая интегри-
ты условно можно разделить на морфологические рующая активность гемостаза может оставаться
и функциональные. среднефизиологической за счет компенсатор-
Морфологические компоненты системы гемо- ного изменения других компонентов системы.
стаза: Сохранение общей активности гемостаза в фи-
• Сосудистая стенка. зиологических пределах можно определить как
• Тромбоциты и клеточные элементы крови. поддержание гемостатического баланса (рис. 1).
• Плазменные компоненты - белки, пептиды и При смещении гемостатического баланса за рам-
небелковые медиаторы гемостаза, цитокины, ки физиологических норм возникают условия
гормоны. для развития патологических кровотечений или
• Костный мозг, печень, селезенка тоже могут тромбозов.
рассматриваться как компоненты системы ге Хотя механизмы работы системы гемостаза
мостаза, поскольку в них синтезируются и сложны, итог нормальной ее работы прост. При
пулируются тромбоциты и плазменные ком отсутствии повреждения система препятствует
поненты системы гемостаза. свертыванию крови. Часто говорят, что она ин-
Функциональные компоненты системы гемо тактна, однако на сохранение жидкого состояния
стаза: крови затрачивается много энергии. При возник-
• Прокоагулянты. новении повреждения запускается процесс оста-
• Ингибиторы коагуляции, антикоагулянты. новки кровотечения: происходит спазм сосуда, в
• Профибринолитики. зоне повреждения начинается процесс свертыва-
• Ингибиторы фибринолиза. ния крови. Через короткое время сформирован-
6
Характеристика системы гемостаза
ролируемое распространение процесса роста

тромба приводят к нарушению кровообращения
в жизненно важных органах. Возможно также
возникновение смешанной проблемы: неконтро-
лируемое тромбообразование приводит к потреб-
лению прокоагулянтов и развитию ишемии и од-
новременно патологического кровотечения.
Система гемостаза регулируется не только
своими внутренними механизмами. Она тесно
связана с функционированием организма в целом
и меняет свое функциональное состояние в зави-
симости от состояния макроорганизма. Кровоте-
чение и особенно тромбоз могут быть смертель-
но опасны для организма. Эти состояния легче
Рис. 1. Гемостатический баланс: за счет компенсатор- предотвратить, чем лечить. Все это диктует необ-
ного взаимодействия система гемостаза поддерживает ходимость лабораторной оценки состояний сис-
кровь в жидком состоянии в течение всей жизни, в то же
время при повреждении кровь быстро сворачивается, ку-
темы гемостаза.
пируя кровотечение. При смещении гемостатического ба- Представление о нормальном функциониро-
ланса за рамки физиологических норм возникают условия вании системы гемостаза очень условно и не име-
для развития патологических кровотечений или тромбозов ет четких рамок. Клинически трудно определить
нормальную кровопотерю при каждой конкрет-
ный гемостатический тромб закрывает повреж- ной травме. А резистентность к протромботичес-
дение и прекращает кровопотерю. На поврежден- ким воздействиям вообще клинически оценить
ном участке, защищенном тромбом, происходят нельзя. Человек, не имевший в течение своей жиз-
процессы репарации. По мере восстановления ни ни одной тяжелой травмы, может никогда не
повреждения тромб лизируется. Система гемо- узнать, что у него легкая форма коагулопатии.
стаза возвращается в исходное состояние. Относительно низкий уровень ингибитора свер-
Знакомство с физиологией и патологией сис- тывания крови может клинически проявиться
темы гемостаза на первый взгляд создает впечат- тромбозом в старости или во время тяжелого за-
ление излишней перегруженности различными болевания, и развившийся тромбоз не будет оце-
элементами. Однако система гемостаза велико- нен врачом правильно.
лепно отрегулирована и способна эффективно Поскольку лабораторные нормы определяют
функционировать в самых различных физиоло- при исследовании здоровых лиц, врачи, как пра-
гических и патологических условиях. Система ге- вило, не имеют четких границ нормальных пока-
мостаза изменяется в процессе онтогенеза, и при зателей гемостаза. В сложных случаях диагноз
ее исследовании необходимо учитывать возраст строится на анализе лабораторных и клиничес-
человека. ких данных. Многие компоненты системы гемо-
Поскольку в организме различные мелкие стаза лабильны, а на результаты анализа влияет
повреждения возникают часто, в системе практи- целый ряд факторов. Поэтому для решения воп-
чески постоянно происходят локальные процес- роса о диагнозе в сомнительных случаях необхо-
сы. При нормальном гемостатическом балансе димо проводить неоднократные исследования с
чувствительная для организма кровопотеря про- использованием различных методов и реактивов
исходит лишь при массивном повреждении. Од- для определения одного и того же показателя.
нако при нарушении гемостатического баланса Ниже мы рассмотрим отдельно разные эле-
значимая кровопотеря может возникнуть при не- менты гемостаза, их взаимодействие и патологи-
значительных повреждениях. Либо, наоборот, ческие процессы, являющиеся следствием нару-
патологическое тромбообразование или неконт- шения гемостатического баланса.
7
Сосудистая стенка
СОСУДИСТАЯ СТЕНКА
Структура и функции сосудистой стенки
Кровь в организме человека протекает по ются прокоагулянтные свойства. Строение сосу-

замкнутой системе кровеносных сосудов. Сосу- дов показано на рис. 2.
ды не только пассивно ограничивают объем цир- Сосудистая стенка у всех сосудов, кроме пре-
куляции и механически предотвращают кровопо- капилляров, капилляров и посткапилляров, со-
терю, но и обладают целым спектром активных стоит из трех слоев: внутренней оболочки (инти-
функций в гемостазе. В физиологических услови- мы), средней оболочки (медии) и наружной обо-
ях неповрежденная сосудистая стенка способству- лочки (адвентиции).
ет поддержанию жидкого состояния крови. Не- Интима. На всем протяжении кровеносно-
поврежденный эндотелий, контактирующий с го русла в физиологических условиях кровь кон-
кровью, не обладает свойствами инициировать тактирует с эндотелием, образующим внутрен-
процесс свертывания. Кроме того, он содержит ний слой интимы. Эндотелий, который состоит
на своей поверхности и выделяет в кровоток ве- из монослоя клеток эндотелиоцитов, играет наи-
щества, которые препятствуют свертыванию. Это более активную роль в гемостазе. Свойства эн-
свойство предотвращает образование тромба на дотелия несколько различаются на разных учас-
интактном эндотелии и ограничивает рост тром- тках кровеносной системы, определяя разный ге-
ба за пределы повреждения. При повреждении мостатический статус артерий, вен и капилляров.
или воспалении стенка сосуда принимает участие Под эндотелием находится аморфное межкле-
в образовании тромба. Во-первых, субэндотели- точное вещество с гладкими мышечными клет-
альные структуры, контактирующие с кровью ками, фибробластами и макрофагами. Также
только при повреждении или развитии патоло- встречаются вкрапления липидов в виде капель,
гического процесса, обладают мощным тромбо- чаще расположенных внеклеточно. На границе
генным потенциалом. Во-вторых, эндотелий в интимы и медии находится внутренняя эластич-
зоне повреждения активируется и у него появля- ная мембрана.
Рис. 2. Сосудистая стенка состоит из интимы, луминальная поверхность которой покрыта однослойным эндотелием, медии
(гладкомышечные клетки) и адвентиции (соединительно-тканный каркас): А - крупная мышечно-эластичная артерия
(схематическое изображение), Б - артериолы (гистологический препарат), В - коронарная артерия в поперечном разрезе
8
Медия состоит из гладких мышечных клеток собирательные венулы (диаметр 30-50 мкм), стен-
и межклеточного вещества. Ее толщина значи- ка которых, помимо перицитов, имеет наружную
тельно варьирует в различных сосудах, обуслав- оболочку, состоящую из фибробластов и колла-
ливая их разную способность к сокращению, геновых волокон. Собирательные венулы впада-
прочность и эластичность. ют в мышечные венулы, имеющие один-два слоя
Адвентиция состоит из соединительной тка- гладких мышечных волокон в средней оболочке.
ни, содержащей коллаген и эластин. В целом венулы состоят из эндотелиальной выс-
Артериолы (артериальные сосуды с общим тилки, базальной мембраны, непосредственно
диаметром менее 100 мкм) представляют собой прилегающей снаружи к эндотелиоцитам, пери-
переходные сосуды от артерий к капиллярам. цитов, также окруженных базальной мембраной;
Толщина стенок артериол немногим меньше ши- кнаружи от базальной мембраны имеется слой
рины их просвета. Сосудистая стенка самых круп- коллагена. Вены снабжены клапанами, которые
ных артериол состоит из трех слоев. По мере вет- ориентированы таким образом, чтобы пропус-
вления артериол их стенки становятся тоньше, а кать кровь по направлению к сердцу. Больше все-
просвет уже, однако сохраняется соотношение го клапанов в венах конечностей, а в венах груд-
ширины просвета и толщины стенки. В самых ной клетки и органов брюшной полости они от-
мелких артериолах на поперечном срезе видны сутствуют.
один-два слоя гладких мышечных клеток, эндо- Функция сосудов в гемостазе:
телиоциты и тонкая, состоящая из коллагеновых • Механическое ограничение кровотока.
волокон наружная оболочка. • Регуляция кровотока по сосудам, в том чис
Капилляры состоят из монослоя эндотелио- ле спастическая реакция поврежденных со
цитов, окруженных базальной пластиной. Кро- судов.
ме того, в капиллярах вокруг эндотелиоцитов • Регуляция гемостатических реакций путем
находят другой тип клеток - перициты, роль ко- синтеза и представления на поверхности эн
торых изучена недостаточно. дотелия и в субэндотелиальном слое белков,
Капилляры открываются на своем венозном пептидов и небелковых веществ, непосред
конце в посткапиллярные венулы (диаметр 8- ственно участвующих в гемостазе.
30 мкм), для которых характерно увеличение ко- • Представление на поверхности клеток рецеп
личества перицитов в сосудистой стенке. Пост- торов для энзиматических комплексов, вов
капиллярные венулы, в свою очередь, впадают в леченных в коагуляцию и фибринолиз.
Эндотелий
Характеристика энлотелиального покрова
Сосудистая стенка имеет активную поверхность, с внутренней стороны выстланную эндо-

телиальными клетками. Целостность эндотели-ального покрова является основой нормального
функционирования кровеносных сосудов. Площадь поверхности эндотелиального покрова в сосудах
взрослого человека сопоставима с площадью футбольного поля. Клеточная мембрана эндотелиоцитов
обладает высокой текучестью, что является важным условием антитромбоген-ных свойств сосудистой
стенки. Высокая текучесть обеспечивает гладкую внутреннюю поверхность эндотелия (рис. 3), который
функционирует как целостный пласт и исключает контакт про-коагулянтов плазмы крови с
субэндотелиальны-ми структурами.
Эндотелиоциты синтезируют, представляют на своей поверхности и выделяют в кровь и
субэндотелиальное пространство целый спектр биологически активных веществ. Это белки, пептиды
и небелковые вещества, регулирующие гемостаз. В табл. 1 перечислены основные продукты
эндотелиоцитов, участвующие в гемостазе.
9
Рис. 3. Эндотелиальный покров сосудов. Гладкая поверх-

ность покрыта одним слоем эндотелиальных клеток. Целос-
тность эндотелиального покрова - важнейшее условие со-
хранения жидкого состояния крови
Антикоагулянтная активность интактного эндотелия
Антикоагулянтные свойства эндотелия обес- каликса (прежнее название - мукополисахарид),

печиваются несколькими механизмами. состоящий из протеогликанов, гликопротеидов,
• Интактный эндотелий не обладает прокоагу- гликолипидов (рис. 4).
лянтной активностью. Основу гликокаликса образуют молекулы
• Эндотелий пассивно предотвращает контакт протеогликанов (рис. 5). Стержнем протеогли-
крови с субэндотелиальными структурами, канов служит очень длинный филамент гиалу-
обладающими выраженными прокоагулянт- роновой кислоты. К гиалуронату с помощью
ными свойствами. контактных белков крепятся внутренние (ядер-
• Интактный эндотелий синтезирует, выделя ные) белки. Основными элементами протеогли-
ет в кровь или представляет на своей поверх канов являются цепочки глюкозаминогликанов,
ности вещества, препятствующие коагуляции, в частности гепарансульфата и хондроитинсуль-
адгезии, агрегации и спазму сосудов. фата, расположенные на внутреннем (ядерном)
белке. На одной молекуле ядерного белка дли-
ной около 300 нм размещается до 200 молекул
Гликокаликс глюкозаминогликанов. На долю гепарансульфа-
Со стороны просвета сосуда на поверхности та в некоторых зонах эндотелиального покрова
эндотелиальных клеток сформирован слой глико- приходится до 80% глюкозаминогликанов.
Таблица 1
Продукты эндотелиоцитов, участвующие в гемостазе
Антикоагулянты Прокоагулянты
Гепарансульфат Тканевой фактор*
Тромбомодулин Ингибитор активатора плазминогена 1-го типа
Аденозиндифосфатаза Фактор Виллебранда
Простациклин, ПГЕ2, ПГБ2 Рецептор для фактора Ха
Оксид азота Коллаген IV (рецептор для фактора IX i
Тканевой активатор плазминогена Индуцированный гипоксией активатор фактора X
Урокиназный активатор плазминогена Липополисахарид-индуцированный активатор протромбина
Ингибитор пути тканевого фактора Эндотелиальный рецептор протеина С
Аннексии V
Аннексии II
Протеин S
Эндотелий-продуцируемый фактор релаксации
* Доказано в экспериментах in vitro, in vivo имеются лишь единичные данные.
10
Рис. 4. Гликокаликс эндотелиального покрова представ-

ляет собой молекулярный слой, состоящий из протеоглика-
нов, гликопротеидов, гликолипидов, именно в нем осуществ-
ляются пристеночные метаболические процессы. Слой гли-
кокаликса практически предупреждает прямой контакт кле-
ток крови с поверхностью эндотелиальных клеток
Рис. 5. Протеогликан - основной элемент гликокалик-
са, сформированного на поверхности сосудистой стенки
Гепарансульфат обладает мощным антикоагу-
лянтным действием, являясь кофактором антитром- стоянным синтезом простациклина, эктоадено-
бина. Именно гепарансульфат служит основой ге- зиндифосфатазы и оксида азота (NO), которые
парина, когда последний получают вытяжкой из препятствуют активации, адгезии и агрегации
биологических тканей. Комплекс гепарансульфат- тромбоцитов.
антитромбин является самым активным ингибито- Оксид азота (N0) - мощный антиагрегант и
ром свертывания. На его долю приходится около вазодилататор. NO образуется из аргинина под
80% антикоагулянтной активности крови. влиянием постоянно экспрессированной на эндо-
Крайними молекулами глюкозаминогликанов, телии NO-синтетазы. Прежде чем N0 был иден-
как правило, являются сиаловые кислоты, которые тифицирован как вазоактивный метаболит, его
формируют отрицательный поверхностный заряд. эффект приписывали релаксирующему фактору
Клетки крови также имеют на поверхности сиало- эндотелия (EDRF - endothelium-derived relaxing
вые кислоты, поэтому между поверхностью сосу- factor). Брадикинин, гистамин, ацетилхолин по-
дистой стенки и клетками крови формируются вышают образование и освобождение N0 из эн-
силы электростатического отталкивания. дотелиальных клеток. Все эти вещества стимули-
Внутренние пространства протеогликанов гид- руют гуанилатциклазу, которая переводит ГТФ
ратированы и формируют вязкий гель, устойчивый в цикло-ГМФ. Циклический ГМФ в свою очередь
к компрессионному давлению. В результате обра- активирует NO-синтетазу.
зуется пристеночный молекулярный слой, куда, с В местах спонтанной репарации эндотелия
одной стороны, не проникают крупные клеточные кратковременно образуются участки деэндотели-
элементы, с другой стороны, именно в этом слое зации. Этот процесс не сопровождается присте-
ночным тромбообразованием. Видимо, адгезию
функционируют такие ферменты, как липопроте-
тромбоцитов к субэндотелию блокирует облако
инлипаза, целый ряд АДФаз, ферменты, разруша-
простациклина, формирующееся над эндотели-
ющие кинины, серотонин, норадреналин и другие
альным покровом (рис. 6).
биологически активные вещества, в том числе об-
Антиагрегационное действие простациклина
ладающие прокоагулянтной активностью.
связано со способностью усиливать действие аде-
нилатциклазы тромбоцитов. Это ведет к увели-
Контроль активности тромбоцитов чению синтеза цАМФ, удалению ионов Са2+ в
Способность интактного эндотелия контро- пулы хранения из плазмы и снижению способно-
лировать активность тромбоцитов связана с по- сти тромбоцитов к агрегации (рис. 7).
11
Другие простагландины, образующиеся в эн- Молекулярный каскад образования

дотелиальных клетках и отчасти в тромбоцитах, простациклина и тромбоксана
оказывают эффекты по типу обратной связи. В эндотелиальных клетках, активированных
ПГD2 является ингибитором агрегации, причем тромбоцитах и других клетках из мембранных
антиагрегационный эффект он оказывает в очень фосфолипидов под действием фосфолипаз осво-
низких концентрациях (50 нмоль). Тем не менее бождается арахидоновая кислота, которая в свою
ингибиторный эффект ПГD2 в 10 раз слабее, чем очередь является предшественником эйкозанои-
у простациклина. ПГЕ, в малых дозах (10-8 моль) дов - кислородсодержащих производных. В эн-
потенцирует тромбоцитарную агрегацию, а в дотелиальных клетках из полиненасыщенной ара-
больших (10-5 моль) - является ингибитором аг- хидоновой кислоты при участии специфического
регации. Кроме того, ПГЕ, оказывает ингибиру- мультиферментного комплекса циклооксигеназы
ющий эффект на лимфоциты и другие клетки, синтезируются простациклин и ряд активных про-
принимающие участие в воспалительных и аллер- стагландинов (рис. 8).
гических реакциях. В тромбоцитах при активации фосфолипаз из
образующейся арахидоновой кислоты синтезирует-
ся в основном тромбоксан (ТХА,), он оказывает
выраженный сосудосуживающий эффект и являет-
ся мощным стимулятором адгезии тромбоцитов.
Механизм действия ТХА связан с активацией фос-
фоинозитольного механизма и с прямым эффектом
по увеличению проницаемости плазматической
мембраны для ионов Са2+. ТХА2, связывая Са2+ сво-
ими гидрофобными группами, обеспечивает пере-
нос его через мембраны, тем самым оказывается
выраженный прямой эффект на гладкомышечные
клетки сосудов и бронхов. Его вазоконстрикторный
эффект такой же, как у ангиотензина II, что делает
ТХА2 важнейшим местным регулятором распреде-
ления крови и стимулятором гемостаза.
В лейкоцитах арахидоновая кислота являет-
Рис. 6. Деэндотелизация при спонтанной репарации эн- ся предшественником липоксигеназного пути об-
дотелия не сопровождается адгезией тромбоцитов к со-
судистой стенке, по-видимому, из-за облака простацикли-
разования лейкотриенов (ЛТА4, ЛТВ4, ЛТС4,
на, формирующегося пристеночно в зоне гликокаликса ЛТD4, ЛТЕ4).
Рис. 7. Эндотелий ингибирует активацию тромбоцитов за счет выработки простациклина
12
Рис. 8. Каскад метаболитов, образующихся из арахидоновой кислоты. Арахидоновая кислота освобождается из

фосфолипидов клеточных мембран за счет ферментов фосфолипизы А2 или фосфолипазы С. В эндотелиальных клетках
и тромбоцитах с участием циклооксигеназы синтезируются эндоперекиси ПГG2 и ПГН2, в лейкоцитах под влиянием липок-
сигеназы образуются лейкотриены, Из эндоперекисей в эндотелии образуется антиагрегант простациклин (ПП2) и ряд
других простагландинов, в тромбоцитах - проагрегант тромбоксан (ТХА2)
На молекулярный каскад образования про- мегакариоцитов), тогда как метаболически актив-

стациклина и тромбоксана влияет ряд лекарствен- ные эндотелиальные клетки вновь ресинтезиру-
ных препаратов, часто применяемых в терапии ют циклооксигеназу и восстанавливают образо-
(рис. 9). Стероидные гормоны, используемые как вание ПГI2 Поэтому ацетилсалициловая кислота
противовоспалительные средства, ингибируют в низких дозах широко используется для лечения
фосфолипазы, при этом угнетается образование и как профилактическое средство артериальных
широкого спектра медиаторов из фосфолипидов тромбозов. Однако не следует применять ее в вы-
клеточных мембран, в том числе медиаторов вос- соких дозах, так как при этом тормозится образо-
паления и продуктов каскада арахидоновой кис- вание простациклина, что блокирует ее антитром-
лоты. Поэтому наряду с противовоспалительным ботическое действие и может привести к тромбозу.
стероидные гормоны оказывают ряд эффектов, в
том числе и на систему гемостаза. Ацетилсалици- Тромбомодулин
ловая кислота (аспирин) ацетилирует и ингиби-
рует фермент циклооксигеназу в тромбоцитах и Антикоагулянтная активность эндотелия свя-
эндотелиальных клетках, что способствует инги- зана также с наличием специфического мембран-
бированию синтеза в них соответственно тром- ного белка - тромбомодулина. На поверхности ин-
боксана (ТХА) и простациклина (ПГI2). Инак- тактного эндотелия содержится значительное ко-
тивация происходит очень быстро и практичес- личество ТМ. Тромбомодулин с высокой аффин-
ки необратимо. Тромбоциты не способны ресин- ностью связывает тромбин, меняя «направлен-
тезировать циклооксигеназу (они получают ее из ность» его действия. Комплекс тромбин-тромбо-
13
модулин активирует протеин С (рис. 10). После-

дний в комплексе с протеином S ингибирует ак-
тивные факторы каскада коагуляции Va и Villa.
Кроме того, комплекс тромбин-тромбомодулин
подвергается эндоцитозу эндотелиальными клет-
ками с последующей деградацией тромбина в эн-
дотелиоците и рециркуляцией тромбомодулина
на клеточную поверхность.
Другой функцией комплекса тромбин-тром-
бомодулин является активация прокарбоксипеп-
тидазы Y до активного ингибитора - карбокси-
пептидазы Y или тромбин-активируемого инги-
битора фибринолиза (TAFI), который замедляет
фибринолиз.
В норме ТМ связан с мембраной эндотелио-
цитов и практически отсутствует в циркуляции.
Появление сколько-нибудь значимой концентра-
ции ТМ в токе крови свидетельствует о повреж-
Рис. 9. Механизм влияния стероидных и нестероидных дении эндотелиальных клеток. Повышение ТМ
противовоспалительных препаратов на ферменты кас- наблюдается при системной красной волчанке,
када образования тромбоксана и простациклина. Стеро-
иды, подавляя активность фосфолипаз, угнетают образо-
ДВС-синдроме, респираторном дистресс-синдро-
вание широкого спектра медиаторов воспаления и про- ме взрослых, эмболии легочной артерии, инфар-
дуктов каскада арахидоновой кислоты, Ацетилсалициловая кте миокарда, после использования тромболити-
кислота и ее аналоги ингибируют циклооксигеназу: в ма- ков при инфаркте миокарда, при диабетической
лых дозах влияют в основном на тромбоциты и оказывают
антиагрегантный эффект, а в высоких концентрациях по-
микроангиопатии, после транслюминальной ан-
давляют образование простациклина в эндотелии и оказы- гиопластики коронарных артерий. Значение ТМ
вают проагрегантное действие для регуляции гемостаза имеет клинические под-
Рис. 10. Прокоагулянтный и антикоагулянтный эффекты тромбина. Тромбин оказывает прямой активирующий эф-
фект на факторы V и VIII и инактивирующее действие на факторы Va и VIIIa. Фактор VIII может быть активирован высоки-
ми концентрациями фактора IXa или следовыми концентрациями тромбина. В то же время тромбин в комплексе с тром-
бомодулином стимулирует антикоагулянтный эффект протеина С. Эти формы регуляции существенны для эффективного
участия факторов Va и Villa в процессах свертывания крови
14
тверждения. Некоторые мутации гена ТМ сопро- битор пути тканевого фактора (ИПТФ), роль ко-
вождаются артериальными тромбозами, опреде- торого в гемостазе будет описана ниже.
ленный полиморфизм ТМ имеет значение в раз- Фибринолиз. Роль эндотелиоцитов в фибри-
витии инфаркта миокарда. нолизе связана с синтезом тканевого и урокиназ-
Другие антикоагулянты. Эндотелий синтези- ного активаторов плазминогена (см. ниже).
рует и постоянно высвобождает в плазму инги-
Прокоагулянтная роль эндотелия, регуляция сосудистого тонуса
В ответ на различные стимулы эндотелиоци- обратное влияние белков гемостаза на

ты отвечают активацией и изменением направлен- эндотелиальные клетки. Комплекс фактор VIIa -
ности воздействия на гемостаз. Наиболее значи- ТФ, тромбин, фактор Ха, возможно, и другие
мыми стимулами, активирующими эндотелиоци- факторы передают сигналы на эндотелиоциты,
ты, являются воспалительные цитокины, эндоток- вызывающие различные реакции со стороны
сины, тромбин, гистамин, гипоксия, свободные клетки и выработку медиаторов, влияющих на
радикалы кислорода, турбулентные потоки кро- глубокие слои сосудистой стенки, в частности
ви, внутриклеточные инфекционные агенты, меха- на гладкомышечные клетки медии.
нические повреждения, иммунные комплексы и др.
У стимулированных эндотелиальных клеток
Роль эндотелия в регуляции сосудистого тонуса
появляются прокоагулянтные и провоспалитель-
ные свойства: В течение нескольких секунд после повреж-
• Стимулированные эндотелиоциты могут дения сосудистой стенки происходит сокращение
представлять на своей поверхности тканевой поврежденного и соседних кровеносных сосудов,
фактор (ТФ). Этот процесс был исследован свободные края сосуда вокруг повреждения вво-
in vitro и частично подтвержден in vivo в сосу рачиваются внутрь кровеносного русла, при этом
дах некоторых злокачественных опухолей. кровоток в месте повреждения частично перекры-
• На стимулированных эндотелиальных клет вается. Ведущую роль в модуляции этих измене-
ках снижается количество тромбомодулина. ний выполняет эндотелии.
• Они начинают секретировать ингибитор ак Эндотелии (ЕТ) - пептидный гормон, состо-
тиватора плазминогена. ящий из 21 аминокислоты, относится к группе ци-
• Из пула хранения эндотелиоцитов (тельца токинов, имеет 3 изоформы (ЕТ-1, ЕТ-2 и ЕТ-3).
Вейбла-Паллада) высвобождается фактор Образуется эндотелии из предшественника пре-
Виллебранда. Наиболее активными стимула про-ЕТ (который иногда обозначается как боль-
ми высвобождения фактора Виллебранда яв шой эндотелии) при участии металлопептида-
ляются тромбин и гистамин. зы - эндотелинпревращающего фермента.
• Происходит изменение фосфолипидного со В низких концентрациях эндотелии действу-
става наружной поверхности мембраны эндо ет на эндотелиальные рецепторы, вызывая выс-
телиальных клеток с появлением рецепторов вобождение факторов релаксации, а в более вы-
для ферментных комплексов коагуляционно- соких - активирует рецепторы на гладких мы-
го каскада. шечных клетках, стимулируя стойкую вазокон-
• В дополнение к ферментам классического стрикцию.
коагуляционного каскада эндотелиальные ЕТ-1 - наиболее сильный вазоконстриктор из
клетки вырабатывают ряд дополнительных всех известных факторов, доминирует в эндоте-
энзимов, в том числе гипоксия-индуцирован- лиальных клетках сосудов человека. Он также
ный активатор фактора X, липополисахарид- присутствует в небольших количествах в гладких
индуцируемый активатор протромбина. мышечных клетках (ГМК) и кардиомиоцитах. ЕТ
Помимо прямого влияния активированных не хранится в клетках, а постоянно синтезирует-
эндотелиальных клеток на гемостаз, существует ся de novo. Синтез ЕТ и освобождение его из эн-
15
дотелиальных клеток стимулируют тромбин, ад- Доказано, что дисбаланс эндотелий-зависи-

реналин, ангиотензин, вазопрессин, некоторые мой сократимости и релаксации сосудов при ар-
цитокины. териальной гипертензии может способствовать
Большая часть ЕТ секретируется внутрь со- повышению общего периферического сопротив-
судистой стенки, где расположены специфичные ления сосудов (ОПС) и появлению сердечно-со-
высокоаффинные рецепторы. ЕТ, секретируе- судистых осложнений. Характерно увеличение
мый наружу, взаимодействует с собственными эндотелина крови с возрастом. Наиболее высо-
рецепторами на клеточной мембране, а также кий уровень эндотелина отмечен при атероскле-
стимулирует ангиотензинпревращающий фер- розе, неспецифическом аортоартериите, облите-
мент (АПФ), который переводит неактивный ан- рирующем тромбангиите, т. е. при заболеваниях,
гиотензин I в вазоконстриктор ангиотензин II протекающих с повреждением эндотелия. По-
(рис. 11). скольку эндотелии действует преимущественно
Рецепторы для эндотелина сопряжены с G-бел- местно, естественно предположить, что повышен-
ками, присутствуют в 2 формах: ЕТ-А и ЕТ-В. Ре- ное образование и поступление его в кровь мо-
цепторы ЕТ-А характеризуются высокой аффин- жет быть причиной возникновения и усугубления
ностью и постоянно экспрессированы в мио- тяжести течения ИБС.
карде на ГМК сосудов. Они обеспечивают пря- Мы исследовали чувствительность лабора-
мое вазоконстрикторное действие эндотелина торных тестов повреждения сердечно-сосудистой
за счет активации поступления Са2+ в клетку системы у пациентов с нестабильной стенокарди-
через неселективные ионные каналы. Рецепто- ей (п = 11, возраст 60,7 ± 9,9 года) в состоянии
ры ЕТ-В экспрессированы на эндотелиальных компенсации. Все пациенты в течение, по крайней
клетках и ГМК в отдельных сосудистых бассей- мере, 1 года находились на низкокалорийной дие-
нах. Стимуляция ЕТ-В сопровождается освобож- те и корригирующей терапии гиполипидемически-
дением N0 (вазодилататор), тромбоксана (ва- ми препаратами, в том числе статинами. В группу
зоконстриктор) и PGI2 (вазодилататор). Таким сравнения входили практические здоровые люди
образом, один и тот же фактор реализует две (п = 13), средний возраст которых был 27,4 ±
противоположные сосудистые реакции (сокра- 1,5 года. Результаты измерений уровня эндотели-
щение и расслабление), вызываемые различны- на-1 и липидных показателей сыворотки пред-
ми химическими механизмами. ставлены в табл. 2.
Рис. 11. Эндотелии - основной вазоконстриктор сосудистой стенки, вырабатывается и реализуется

сосудистым эндотелием. ЕТ - эндотелии, AI и АII - ангиотензин I и II, АПФ - ангиотензинпревращающий фермент,
ЕТ-А и ЕТ-В - рецепторы к эндотелину
16
Таблица 2
Сравнительная характеристика эндотелина и липидов у пациентов с нестабильной
стенокардией
Значения приведены из инструкции к набору Parameter-Human Endothelin-1 Assay производства

R&D System Inc., США.
У пациентов с нестабильной стенокардией тельство того, что, несмотря на интенсивную те-

после длительного срока наблюдения и интен- рапию, у больных сохраняется активный про-
сивной терапии (более 1 года приема статинов) цесс дисфункции эндотелия. Поэтому пациен-
удалось достичь целевых уровней основных по- ты с нестабильной стенокардией, даже при ус-
казателей липидограммы для вторичной профи- ловии нормализации показателей липидного
лактики сердечно-сосудистых заболеваний, хотя обмена, должны быть под наблюдением карди-
эти показатели были выше, чем у здоровых мо- олога. В свою очередь, определение ЕТ-1 мож-
лодых людей. В то же время уровень ЕТ-1 у па- но рекомендовать в качестве лабораторного
циентов был выше не только показателей груп- теста активности процесса повреждения сосу-
пы сравнения, но и рекомендуемого референт- дистой стенки и, следовательно, прогноза тече-
ного значения. Это расценивается как свиде- ния болезни.
Субэндотелий
В состав субэндотелиальной базальной мем-

браны (рис. 12) входят различные типы колла-
гена, фибронектин, витронектин, ламинин, про-
теогликаны, гликозаминогликаны, тромбо-
спондин, фактор Виллебранда, а в местах по-
вреждения и воспаления - фибрин. Большая
часть этих компонентов синтезируется и секре-
тируется эндотелиальными клетками, однако
перициты и ГМК также вносят свой вклад в
формирование внеклеточного матрикса. Вне-
клеточные белки субэндотелия играют важную Рис. 12. Субэндотелий сосудистой стенки организован
роль в межклеточном взаимодействии, форми- полимерными белками: коллагеном, эластином и другими,
ровании скелета сосуда, процессе клеточной Субэндотелий обладает выраженным тромбогенным эффектом,
адгезии, репарации и росте сосудов. стимулируя процессы свертывания крови
Субэндотелий является стимулятором адге-
зии тромбоцитов и активации каскадной систе- ген субэндотелия является субстратом для адгезии
мы свертывания крови. тромбоцитов. Связь коллагена с рецепторами
Прокоагулянтные свойства клеток субэндо- тромбоцитов вызывает активацию последних.
телия (макрофагов, фибробластов, лейкоцитов и Помимо этого, коллаген, видимо, обладает свой-
гладких мышечных клеток) обусловлены наличием ством активировать белки системы контактной
на их поверхности тканевого фактора. Колла- активации.
17
Тканевой фактор или ИЛ-1 могут генерировать ТФ. После повреж-

Тканевой фактор (ТФ) - трансмембранный белок дения или после стимуляции клеток ТФ может
(рис. 13), локализованный на клетках субэндотелия экспонироваться или вновь синтезироваться.
(фибробластах, макрофагах, гладких 18 мышечных Физиологическими стимуляторами синтеза ТФ
клетках). Предположительно ТФ есть на базальной являются такие цитокины, в том числе ИЛ-1, фак-
мембране эндотелиоцитов, а на апикальной тор некроза опухоли (ФНО), фрагмент компле-
мембране он может появляться после активации мента С5а и др. Повышение экспрессии ТФ на мо-
клеток. ТФ в норме нет на поверхности ноцитах обнаружено при воспалении, сепсисе,
циркулирующих лейкоцитов или эритроцитов. опухолях, при сердечно-сосудистой патологии,
Роль ТФ в процессе свертывания крови очень особенно у больных, перенесших инфаркт мио-
велика. При связывании фактора VIla с ТФ фор- карда, после экстраваскулярной циркуляции кро-
мируется активный комплекс, который в присут- ви. Имеются отдельные сообщения, что стероид-
ствии ионов Са2+ активирует фактор X. По совре- ные контрацептивы, принимаемые внутрь, куре-
менным представлениям этот процесс является ние вызывают повышение ТФ в системе цирку-
основным физиологическим путем запуска про- ляции, что увеличивает риск тромбоза.
цесса свертывания крови. Определение экспрессии ТФ на моноцитах
ТФ обладает очень большой тромбогенной проводят методом проточной цитометрии. Есть
активностью. При патологии он выявлен на не- предположения, что этот метод для оценки состо-
которых опухолевых клетках. Это является одним яния гиперкоагуляции в будущем может заменить
из факторов риска развития тромбоза при онко- коагулометрические методы, проводимые на
логических заболеваниях. цельной крови.
Изначально ТФ классифицировали как один
из плазменных факторов свертывания (тканевой Коллаген
тромбопластин, ф.Ш). Исследования показали,
что ТФ фиксирован на клеточной мембране и в Коллагены - наиболее распространенные бел-
физиологических условиях не поступает в крово- ки в организме животных. Они составляют 25%
ток, поэтому он был исключен из классификации от общего количества белка. Коллагены образу-
плазменных факторов гемостаза. ют нерастворимые нити (фибриллы), которые
ТФ присутствует практически во всех тканях, входят в состав межклеточного матрикса и соеди-
кроме сухожилий. Атеросклеротические бляшки нительных тканей.
и моноциты после стимуляции липополисахари- Типичная молекула коллагена состоит из
дами (например, клеточной мембраной бактерий) трех полипептидных цепей разных типов (а-спи-
ралей), скрученных в виде правой тройной
спирали. В свою очередь полипептидные цепи
построены из часто повторяющихся фрагмен-
тов, имеющих характерную последователь-
ность -Gly-X-Y-. Каждым третьим аминокис-
лотным остатком является глицин. Пролин (Pro)
часто встречается в положениях X, положение Y
может быть занято как пролином, так и 4-гидрокси-
пролином (4Нур). Кроме того, молекула колла-
гена содержит остатки 3-гидроксипролина (ЗНур)
и 5-гидроксилизина (5Ну1). Присутствие в по-
липептидной цепи остатков гидроксиаминокис-
Рис. 13. Формирование активного комплекса внешнего лот является характерной особенностью колла-
пути активации свертывания на тканевом факторе, ТФ -
тканевой фактор, VIIa - активный фактор VII свертывания
гена. Остатки пролина и лизина гидроксилиру-
крови (протеолитический фермент), X - неактивный фак- ются посттрансляционно, т. е. после включения
тор X свертывания крови (субстрат) в полипептидную цепь. На одном из концов мо-
лекула коллагена сшита поперечными связями,
18
образованными боковыми цепями остатков ли- чивость к нагрузкам и реологические харак-

зина. Количество поперечных связей возраста- теристики.
ет по мере старения организма. Известно, по Типы III и VI коллагена обладают высокой
крайней мере, 12 вариантов коллагена, харак- прокоагулянтной активностью, связывая с
теризующихся различным сочетанием полипеп- высокой аффинностью фактор Виллебранда,
тидных ос-цепей. Молекулы коллагенов облада- и тем самым обеспечивают адгезию тромбо-
ют свойством спонтанно агрегировать с обра- цитов.
зованием более сложных структур, микрофиб- Типы I и IV коллагена непосредственно вза-
рилл и фибрилл. Большинство коллагенов об- имодействуют с тромбоцитарным рецепто-
разуют фибриллы цилиндрической формы (диа- ром GPIa-IIa, следствием чего также являет-
метром 20-500 нм) с характерными поперечны- ся адгезия тромбоцитов. Типы I, III, IV и V
ми полосами, повторяющимися через каждые коллагена активируют тромбоциты,
64-67 нм. воздействуя непосредственно на
В гемостазе коллагены выполняют несколь- тромбоцитарные рецепторы или опосредо-
ко важных функций: • Они образуют ванно через фактор Виллебранда. Это влечет
эластичный «каркас» сосуда и за собой изменение формы тромбоцитов, их
во многом определяют его прочность, устой- адгезию и дегрануляцию.
ЦИКЛЫ ТЕМАТИЧЕСКОГО
УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ
«МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
клд
К А Ф Е Д Р А
СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА»
Циклы тематического усовершенствования «Методы исследования системы гемостаза» более
20 лет систематически проводятся на кафедре клинической лабораторной диагностики Российской
медицинской академии последипломного образования для заведующих и врачей клинической ла-
бораторной диагностики.
В программу циклов включены лекции по наиболее актуальным проблемам гемостаза, семина-
ры по вопросам организации исследований гемостаза, разбору клинических случаев, интерпрета-
ции коагулограммы. На практических занятиях в малых группах осваиваются и отрабатываются
лабораторные методы исследования гемостаза. К работе цикла привлекаются производители обо-
рудования и реагентов с информацией о новейших разработках в этой области, организуются посе-
щения ведущих лабораторий Москвы.
Продолжительность циклов 2 недели, иногородним предоставляется общежитие гостиничного
типа, по окончании выдаются свидетельства о повышении квалификации государственного образца.
Заявки для участия в циклах усовершенствования принимаются:
• по почте: 125424, Москва, а/я 32 (кафедра КЛД)
• по факсу (095) 945-84-00 или телефону (095) 945-82-22
• по электронной почте: kafedra-kdl@list.ru
19
Тромбоциты
ТРОМБОЦИТЫ
Тромбоцитопоэз
Дифференцировка и созревание клеток мега- ления цитоплазмы, что приводит к появлению ги-
кариоцитопоэза происходят в костном мозге, где гантского размера клеток (мегакариоцитов). В про-
из коммитированных, морфологически неиденти- цессе мегакариоцитопоэза (рис. 15) клетки проде-
фицируемых клеток-предшественников (КОЕ- лывают от 3 до 6 эндомитозов, что соответствует
Мгкц) формируются колонии мегакариоцитар- плоидности мегакариоцита от 8 п до 64 п.
ных клеточных элементов. При созревании клет- Регуляция мегакариоцитопоэза осуществляет-
ки проходят три морфологически дифференциру- ся по принципу обратной связи: избыток тромбо-
емые стадии: мегакариобласт, который не превы- цитов в крови тормозит тромбоцитопоэз, а тром-
шает 10% всей популяции, промегакариоцит (око- боцитопения его стимулирует. Основными регу-
ло 15%) и мегакариоцит (рис. 14) - на его долю ляторами, стимулирующими мегакариоцитопоэз,
приходится от 75 до 85%. являются ИЛ-1, ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-11, фактор
Процесс дифференцировки мегакариоцитар- стволовых клеток, лейкоз-ингибирующий фактор,
ных элементов продолжается около 25 часов, такое гранулоцитарно-макрофагальный колониестиму-
же примерно время (около 25 часов) составляет со- лирующий фактор (ГМ-КСФ), гранулоцитарный
зревание, а весь жизненный цикл - около 10 суток. колониестимулирующий фактор (Г-КСФ), эритро-
Отличительной чертой клеточных элементов мега- поэтин, тромбопоэтин. К факторам, ингибирую-
кариоцитопоэза является их способность к эндоми- щим тромбоцитопоэз, относят тромбоцитарный
тозу (полиплоидизации) - делению ядра без разде- фактор 4, трансформирующий фактор роста Рр ин-
терфероны-а и -у и другие ингибиторы.
В а-гранулах мегакариоцитов содержится
значительное количество белков: фактор Вилле-
бранда, тромбоцитарный фактор 4, тромбоспон-
дин, фибриноген, фибронектин, тромбоцитарный
ростовой фактор, трансформирующие ростовые
факторы, тромбоцитарный ингибитор коллагена-
зы. Основная масса их синтезируется в мегакарио-
цитах, некоторые белки, такие, как альбумин,
фибриноген, IgG, поступают в клетку путем эн-
доцитоза. Способность зрелых мегакариоцитов
к эндоцитозу проявляется в явлении эмпириопо-
лезиса, суть которого заключается в захвате ге-
мопоэтических клеток. Частота его возрастает
при злокачественных новообразованиях. Тромбо-
Рис. 14. Мегакариоцит, диаметр 30-40 мкм. Ядро темно- цитарная пероксидаза присутствует на всех ста-
фиолетового цвета, лопастное, с бухтообразными вдавле-
ниями, фрагментированное. Хроматин распределен не-
диях созревания клеток мегакариоцитарной ли-
равномерно, Цитоплазма обильная, содержит обильную нии, включая тромбоциты. Мегакариоциты, син-
зернистость тезируя трансформирующий ростовой фактор (3,
20
Рис. 15. Схема регуляции мегакариоцитопоэза. Внизу рисунка показаны периоды стимулирующего действия на мега-
кариоцитоз основных стимуляторов. LIF - лейкоз-ингибирующий фактор, ТРО - тромбопоэтин
участвуют в накоплении коллагена и развитии тельные мембраны, по которым в дальнейшем

фиброза. происходит деление цитоплазмы на тромбоци-
Основная функция мегакариоцитопоэза - ты. Существует точка зрения, что цитоплазма-
репопуляция тромбоцитов, поддержание их ко- тические отростки мегакариоцита (в виде лент
личества в кровотоке на постоянном уровне. диаметром 2-4 мкм) через миграционные поры
Мегакариоциты располагаются в костном моз- проникают в синусы костного мозга, где и про-
ге вблизи костно-мозговых синусов и по мере исходит отшнуровка тромбоцитов (тромбоци-
созревания внутрь клетки врастают раздели- тообразование).
Жизненный цикл тромбоцитов
ОКОЛО 1/3 всей массы тромбоцитов находится ся в течение суток. Нормальное содержание тром-
в селезенке (селезеночный пул): при спленомегалии боцитов в крови колеблется в пределах 150-320 х
этот пул возрастает, что может приводить к пере- 109/л. (В последнее время в связи с поступлением
распределительной тромбоцитопении. При стиму- на отечественный рынок зарубежных гематологи-
ляции адренорецепторов (физическая нагрузка, ческих счетчиков и анализаторов, в инструкции к
стресс) происходит выброс тромбоцитов в цирку- которым даются зарубежные нормы, стали при-
ляцию, что приводит к кратковременному тромбо- водить значения нормального содержания тром-
цитозу (рис. 16). После спленэктомии также в тече- боцитов в диапазоне от 150 до 450 х 109/л.)
ние некоторого времени наблюдается тромбоцитоз, При отсутствии в крови гемопоэтических
который иногда достигает очень больших величин стимулов общий объем циркулирующих тром-
(до 800-1200 х 107л). Остальные 2/3 тромбоцитов боцитов довольно постоянен. В патологических
циркулируют в крови. Средняя продолжительность условиях количество и объем тромбоцитов мо-
жизни тромбоцитов составляет 9-10 суток. гут меняться (рис. 17). При снижении продук-
Референтные значения. У здорового человека ции тромбоцитов гемостатический потенциал
количество тромбоцитов может несколько менять- может быть частично компенсирован за счет
21
Рис. 16. Жизненный цикл тромбоцитов. Тромбоциты об-

разуются в костном мозге из мегакариоцитов, примерно
2/3 периферического пула находится постоянно в систе-
ме циркуляции, 1/3 - в селезенке. При стимуляции адрено-
рецепторов может возникнуть временный тромбоцитоз из-
за выброса тромбоцитов в систему циркуляции из костно-
го мозга и селезенки, Опустошение тромбоцитов в селе-
зенке происходит и при ДВС-синдроме при тромбоцитопе-
нии потребления, в последнем случае могут появляться мак-
ротромбоциты с недостаточными функциональными свой-
ствами адгезии и агрегации - возникает тромбоцитопатия
Рис. 17. Тромбоциты в периферической крови: А - нормальные тромбоциты, Б - анизоцитоз тромбоцитов при хрони-
ческом моноцитарном лейкозе (нарушение дифференцировки на уровне полипотентных коммитированных предшествен-
ников мегакариоцитопоэза), В - гигантские тромбоциты (макротромбоциты) при аутоиммунной тромбоцитопении
повышения их объема. В обратной ситуации, при приводить к увеличению тромбогенного потен-

повышении количества тромбоцитов выше 450 х циала.
109/л, объем тромбоцитов не снижается ниже оп- С помощью автоматических гематологичес-
ределенного физиологического уровня. Соот- ких анализаторов можно измерить средний объем
ветственно общий объем тромбоцитарного тромбоцитов (MPV), дисперсию распределения
пула в крови возрастает пропорционально уве- тромбоцитов по объему (RDW) и оценить гисто-
личению количества тромбоцитов. Это может грамму распределения тромбоцитов по объему.
Структура тромбоцитов
Тромбоцит - безъядерная сферическая клетка макроформы могут достигать 6-10 мкм. Интакт-
диаметром 2-4 мкм, средний объем 7,5 мкм3 (от ные тромбоциты имеют форму диска или пласти-
3 до 10 мкм3, или фл-фемтолитры). Микрофор- ны диаметром 2,8-3,4 мкм, толщиной 0,8-1,2 мкм
мы тромбоцитов имеют диаметр менее 1,5 мкм, и объемом от 5,7 до 8,9 мкм3 (рис. 18). В циркули-
22
Тромбоцит
Рис. 18. Тромбоцит (рисунок и микрофотография). Интактные тромбоциты имеют форму диска, В цитоплазме распо-
ложены митохондрии, пероксисомы (содержат каталазу), включения гликогена, лизосомы и гранулы, содержащие пулы
хранения различных веществ
рующем пуле преобладают зрелые пластинки ди- ляют 1-10%, а «старые» - микротромбоциты ме-
аметром 2-3 мкм (80-95%), «молодые» формы - нее 2 мкм - 3-15%. макротромбоциты размером свыше
3 мкм - состав-
Мембрана и цитоскелет тромбоцитов
Структура поверхностной мембраны тром- Непосредственно в подмембранном про-

боцита сложна. Наружная поверхность тромбо- странстве расположены плотные микротрубоч-
цита покрыта гликокаликсом, богатым глико- ки, образующие особую плотную микротубуляр-
протеинами. В пространствах многослойной ную систему (ПМТС), не связанную с внеклеточ-
мембраны расположены микротрубочки, форми- ным пространством. ПМТС развивается из ме-
рующие цитоскелет тромбоцита. Цитоплазмати- гакариоцитарного эндоплазматического ретику-
ческая мембрана тромбоцитов внедряется лума. Эта система является местом депонирова-
внутрь клетки с образованием многочисленных ния кальция и синтеза простагландинов. Кроме
переплетенных канальцев, связанных с внекле- того, образуя концентрические субмембранные
точным пространством. Эта система называет- структуры, ПМТС является частью цитоскелета
ся «связанной с поверхностью канальцевой сис- тромбоцитов.
темой», или «открытой канальцевой системой» Важное свойство мембраны интактных тром-
(ОКС). Обнаружено, что на поверхности мемб- боцитов - это разный фосфолипидный состав
раны ОКС имеются те же гликопротеиды, что и наружной и внутренней поверхности. Основные
на внешней мембране тромбоцитов. Таким об- фосфолипиды, входящие в состав тромбоцитов,
разом, ОКС значительно увеличивает активную можно разделить на 2 группы: 1) не обладающие
тромбоцитарную поверхность, что важно при прокоагулянтной активностью холиновые: фос-
изменении формы тромбоцита во время его ак- фатидилхолин (ФХ) и сфингомиелин (СФ), 2) об-
тивации. ладающие прокоагулянтными свойствами кис-
23
лые: фосфатидилсерин (ФС), фосфатидилэтано- На поверхности каждого тромбоцита распо-

ламин (ФЭ) и фосфатидилинозитол (ФИ). Фос- ложено значительное количество различных ре-
фолипиды первой группы распределены как на цепторов. В самом тромбоците имеется сложная
наружней, так и на внутренней поверхности кле- система передачи и обработки сигналов, посту-
точной мембраны неактивированных тромбо- пающих извне.
цитов. Фосфолипиды второй группы в неакти- Большинство рецепторов являются гликопро-
вированных тромбоцитах локализованы пре- теинами (ГП), фиксированными на цитоплазмати-
имущественно на внутренней поверхности кле- ческой мембране тромбоцита. Один конец моле-
точной мембраны. В процессе активации тром- кулы рецепторных ГП находится во внеклеточ-
боцита концентрация ФС, ФЭ и ФИ на наруж- ном пространстве, а другой «пронизывает» мем-
ной поверхности значительно возрастает и об- брану и контактирует со структурами тромбоци-
разует прокоагулянтную поверхность, необхо- та, расположенными на внутренней стороне ци-
димую для фиксации, активации и взаимодей- топлазматической мембраны. На наружных час-
ствия плазменных белков гемостаза. Кроме тях ГП молекул располагаются рецепторные ло-
того, это перераспределение меняет вязкость кусы (рис. 19), специфичные для разных веществ
клеточной мембраны, что тоже важно для про- (лигандов). Лиганды - вещества, которые могут
текания гемостатических реакций. Кислые специфически взаимодействовать с рецептором,
фосфолипиды мембраны тромбоцитов - ФС, вызывать его конформационные изменения и та-
ФИ и ФЭ называют фактором 3 тромбоцитов ким образом модулировать функциональную ак-
(ф.З, PF3), или тромбоцитарным тромбоплас- тивность тромбоцита.
тином. Каждый рецептор имеет один или несколько
Помимо ПМТС, цитоскелет тромбоцитов об- физиологических агонистов и может связывать их
разуют нити актина, спектрина и других протеи- с высокой или с низкой аффинностью.
нов, связанные с мембраной и пронизывающие В табл. 3 представлены данные об основных
тромбоцит во всех направлениях. рецепторах на поверхности тромбоцитов и их
Функциями белков цитоскелета тромбоцитов агонистах.
являются:
• поддержание формы интактных тромбоци
тов;
• изменение формы при активации тромбоци
тов;
• «фиксация» плазматической части трансмем
бранных гликопротеидов;
• передача сигнала от внутренних структур к
рецепторам;
• участие в «направленном» внутритромбоци-
тарном движении органелл, белков;
• передача внутриклеточных сигналов.
Рецепторы мембраны тромбоцитов
Специфические функции тромбоцитов в ге-

мостазе требуют активного взаимодействия с
другими клетками, плазменными белками и не- Рис. 19. Поверхностные гликопротеиновые (GP) рецеп-
белковыми веществами. Роль посредника меж- торы тромбоцита. На наружных частях молекул гликопро-
ду тромбоцитом и различными факторами внеш- теинов располагаются рецепторные локусы. Молекула ре-
цепторного гликопротеина «пронизывает» мембрану. После
ней среды, в том числе другими участниками соединения рецепторных локусов с лигандами создается
процесса гемостаза, играют рецепторы тромбо- сигнал активации, передающийся к внутренним частям
цитов. тромбоцитов
24
Таблица 3
Рецепторы на тромбоцитарной мембране
Мембранные рецепторы Агонисты (лиганды) Число рецепторов

на 1 тромбоците
Рецепторы для GPIb-V-IX Фактор Виллебранда, тромбин 50 000
высокомолеку- GPIIb-IIIa Фибриноген, фактор Виллебранда, фибрин, 50 000
лярных белков фибронектин, витронектин, тромбоспондин
GPIc-IIa Фибронектин, ламинин 1000
VN-R Витронектин, тромбоспондин 100
GPIa-IIa Коллаген 1000
GPIIIb Тромбоспондин
GPVI Коллаген
Рецепторы для P2-R АДФ Выc. афф. 600
физиологиче- Низ. афф. 60 000
ских стимуля- α2-adr-R Адреналин 300
торов 5-HT2-R Серотонин 50
H rR Гистамин
V,-R Вазопрессин
Thr-R (STDR) Тромбин 1700-2000
TP-R Тромбоксан 1000-1700
Выс. афф. - высокоаффинные места связи, низ. афф. - низкоаффинные места связи.
Рецепторы для высокомолекулярных белков зывается с богатым пролином участком молеку-

Гликопротеиновый комплекс GPIb-V-IX тром- лы фактора Виллебранда и с одним или более
боцитов участвует в опосредованной фактором доменами GPIb на тромбоцитах, а ботроцетин -
Виллебранда адгезии тромбоцитов к субэндотели- только с фактором Виллебранда. Эти воздействия
альным структурам и активации тромбоцитов. приводят к аналогичным физиологическим кон-
Полипептидные цепи GPIba, GPIb(3, GPV, формационным изменениям молекулы фактора
GPIX полностью расшифрованы по аминокис- Виллебранда и GPIb-V-IX и резко увеличивают
лотной последовательности, известны их кодиру- сродство между фактором Виллебранда и тром-
ющие гены. Характерной особенностью комплек- боцитарной мембраной.
са является включение в пептидные цепи 24 ами- Тромбоцитарный GPIb-V-IX также является
нокислотных остатков с лейцином, которые на- высокоаффинным местом связывания тромбина.
ходятся в строго определенных местах. Эти бел- Взаимодействие GPIb-V-IX с фактором Вилле-
ки получили название богатых лейцином глико- бранда и тромбином приводит к активации тром-
протеинов (LRG - leucine rich glycoproteins). боцитов.
Связывание фактора Виллебранда с GPIb- При врожденной недостаточности рецептор-
V-IX интактных тромбоцитов незначительно. ного комплекса не происходит связывания с фак-
Контакт молекулы фактора Виллебранда с субэн- тором Виллебранда (vWF), что характерно для
дотелиальным слоем, особенно при воздействии болезни Бернара-Сулье.
высокой скорости кровотока, приводит к конфор-
мационным изменениям в молекуле, что значи-
тельно повышает сродство фактора Виллебран- Интегрины
да к GPIb-V-IX. Кроме богатых лейцином гликопротеинов, на
Нефизиологическими стимуляторами процес- мембране тромбоцитов находится большое коли-
са взаимодействия фактора Виллебранда и GPIb- чество адгезивных рецепторов, относящихся к се-
V-IX являются антибиотик ристомицин и проте- мейству иншегринов. Интегрины - трансмембран-
ин змеиного яда - ботроцетин. Ристомицин свя- ные гликопротеины, характеризующиеся общно-
25
26
стью протеиновых цепей, антигенных свойств и отсутствует агрегация тромбоцитов с большинством

функции. Они принимают участие во взаимодействии индукторов агрегации, в том числе коллагеном,
клетки с клеткой и клетки с субэндотелиаль-ным тромбином, АДФ. Агрегация тромбоцитов с этими
матриксом. Благодаря способности образовывать индукторами также отсутствует в плазме пациентов
связи со многими белками интегрины участвуют в с афибриногенемией, если фибриноген отсутствует
процессах распознавания, адгезии, миграции клеток также и в пулах хранения самих тромбоцитов.
на матриксе, репаративных, иммунных и других Наличие в комплексе GPIIb-IIIa мест распоз-
реакциях. К семейству интегринов относятся навания RGD объясняет способность этого ин-
рецепторы к фибриногену, витронекти-ну, тегрина соединяться с фактором Виллебранда,
фибронектину, коллагену и другим белкам. Интегрины фибронектином, витронектином. Показано, что
способны распознавать характерную аминокислотную связь GPIIb-IIIa с фактором Виллебранда важна для
последовательность RGD (трипеп-тид Arg-Gly-Asp), эффективной агрегации тромбоцитов в условиях
имеющуюся в лигандах. Эта последовательность воздействия высоких скоростей кровотока.
присутствует во всех адгезивных белках крови, белках Ключевой особенностью комплекса GPIIb-IIIa
α-гранул тромбоцитов, фибриногене, факторе является способность исполнять роль рецептора
Виллебранда, фибронектине, витронектине, ламинине. только на поверхности активированных тромбо-
Для соединения интегринов с лигандами типична цитов. Аффинность этого комплекса на поверх-
зависимость от двухвалентных катионов Са2+ и Mg2+. ности неактивированных клеток очень низкая, а его
Комплекс GPIIb-IIIa является интегриновым антигенная характеристика отличается от таковой
рецептором тромбоцитов, который взаимодей- на активных тромбоцитах. Активация
ствует в первую очередь с фибриногеном (фиб- тромбоцитов приводит к значительному повышению
риногеновый рецептор). Это взаимодействие аффинности и изменению антигенной харак-
обеспечивает основной путь агрегации тромбоцитов теристики GPIIb-IIIa.
друг с другом через «фибриновые мостики». При Активированные тромбоциты могут связывать
врожденном дефиците этого рецептора - на своей поверхности более 40 000 молекул
тромбостении Гланцмана - резко нарушена или фибриногена посредством GPIIb-IIIa. Это взаимо-
Рис. 20. Тромбиновый рецептор тромбоцитарной мембраны, Схожее строение имеют рецепторы к АДФ, адреналину,
серотонину, эйкозаноидам и другим низкомолекулярным соединениям. За счет нескольких петель рецептор имеет мно-
гофункциональный характер. Внутриклеточный С-конец взаимодействует с цАМФ-зависимой протеинкиназой, гидрофильные петли
рецептора активируют опосредуемые G-белками внутриклеточные функциональные перестройки. Со стороны N-конца тромбин
вызывает частичный протеолиз и тем самым активирует рецептор
27
действие происходит в присутствии двухвалентных эйкозаноидов и др.) представляют собой транс-

катионов (Са2+) и поначалу является обратимым. мембранные пептиды с 7 гидрофобными повто-
Далее, по мере образования дополнительных кон- рами, которые 7 раз пересекают плазматическую
тактов, происходит стабилизация агрегата. мембрану (рис. 20). Между ними расположены
У 25% жителей Северной Европы в связи с по- крупные гидрофильные участки, обращенные
лиморфизмом аллелей в GPIIIa имеется ассоциация наружу и внутрь клетки. Цитоплазматический
В развитием ишемической болезни сердца и инфар- С-конец может фосфорилироваться протеинки-
кта миокарда в относительно молодом возрасте. назами, прежде всего цАМФ-зависимой кина-
Использование ингибиторов для комплекса зой. В цитоплазматических петлях находятся
GPIIb-IIIa на ранних стадиях тромбоза приводит места связывания с системой G-белков, которые
к быстрому восстановлению кровотока по тром- в качестве внутриклеточных посредников обес-
бированному сосуду и позволяет избежать инфар- печивают разнообразные физиологические реак-
кта тромбированного органа. ции, в первую очередь освобождение внутрен-
него пула Са2+. Каждый активированный тром-
биновый рецептор приводит к образованию не-
Рецепторы для физиологических стимуляторов
скольких внутриклеточных мессенджеров акти-
Рецепторы для физиологических стимулято- вации тромбоцитов.
ров (тромбина, АДФ, адреналина, серотонина,
Органеллы тромбоцитов
В цитоплазме тромбоцитов расположены В плотных тельцах (5-гранулы) хранятся суб-

митохондрии, пероксисомы (содержат катала- станции, вызывающие, прежде всего, сосудистые
зу), включения гликогена, лизосомы и гранулы, реакции и агрегацию тромбоцитов: адениловые
содержащие пулы хранения различных веществ.
В тромбоцитах выделяют 3 вида органелл хра-
нения: а-гранулы, электронно-плотные тельца
(8-гранулы) и лизосомы (у-гранулы). На рис. 21
представлены основные компоненты, которые
могут освобождаться из гранул и цитозола тром-
боцитов при действии разных стимуляторов.
В а-гранулах хранится до 30 различных бел-
ков, большинство из которых были синтезирова-
ны еще в мегакариоцитах: β-тромбоглобулин,
фактор 4 тромбоцитов, фактор V, фактор Виллеб-
ранда, фибриноген, тромбоспондин, фибронек-
тин, витронектин, оц-макроглобулин, Р-селектин,
фактор роста тромбоцитов (PDGF), ингибитор тка-
невого активатора плазминогена типа 1 (PAI-1),
α2-антиплазмин, α1-антитрипсин, протеин S,
лейкоцитарный хемотаксический фактор, высо-
комолекулярный кининоген и др. Участие бел-
ков α-гранул в физиологических и патологичес-
ких процессах многостороннее: а) митогенный и
хемотаксический эффекты; б) адгезивное действие,
Рис. 21. Секретируемые факторы тромбоцитов присут-
модулирование агрегации тромбоцитов; в) учас- ствуют в тромбоцитах в 3 видах гранул хранения. Разные
тие в пламенном гемостазе; г) вазоактивное дей- стимуляторы приводят к освобождению содержимого гра-
ствие; д) иммунные и другие эффекты. нул тромбоцитов
28
нуклеотиды (АТФ, АДФ, АМФ, ц-АМФ, ГДФ), тивации и в процессе трофических взаимодей-
серотонин, адреналин, норадреналин, дофамин, ствий с органной капиллярной сетью, так и пол-
гистамин, Са2+ и др. Высвобождающиеся из пула ностью при реакции освобождения, связанной с
хранения АТФ и АДФ быстро метаболизируют- необратимой активацией. После дегрануляции
ся в плазме до АМФ и аденозина; последние об- цитоплазма тромбоцитов «опустошена». В неак-
ладают прямым коронарорасширяющим действи- тивированных тромбоцитах цитоплазма может
ем. АДФ является важнейшим физиологическим выглядеть «опустошенной» при врожденном де-
метаболитом, обеспечивающим первичный гемо- фекте заполнения гранул, приводящем к дефи-
стаз, стимулируя агрегацию тромбоцитов. циту пула хранения - синдрому «серых» тромбо-
В лизосомах (γ-гранулы) находятся гидроли- цитов.
тические ферменты - пероксидаза, глюкозидазы, После секреции большинство гранулярных
галактозидаза или β-глицерофосфатаза, кислая мембран деградирует, гранулы не восстанавлива-
фосфатаза, неспецифическая эстераза. Лизосомы ются, и тромбоциты теряют свою физиологичес-
секретируют хранящийся в них секрет только при кую активность. Если они находятся в токе кро-
необратимой активации. ви, измененная форма способствует их быстрой
Тромбоциты способны секретировать содер- элиминации в селезенке.
жимое гранул как частично при обратимой ак-
Тромбоцитарные факторы
Антигепариновый фактор тромбоцитов рует стимуляцию антитромбина PF4. Это ведет к

(фактор 4 тромбоцитов, ф.4, PF4) снижению активности антитромбина и способ-
ствует формированию тромба.
PF4 является специфическим тромбоцитар- PF4 способен подавлять коллагеназу. При
ным белком. PF4 синтезируется в мегакариоци- врожденной недостаточности ос-гранул тромбо-
тах, хранится в α-гранулах, высвобождается цитов и мегакариоцитов - синдроме серых тром-
после стимуляции тромбоцитов агонистами аг- боцитов - на поздних стадиях этого заболевания
регации. происходит развитие фиброза. Это, вероятно, яв-
Физиологическая роль PF4: ляется следствием избыточной активности кол-
• Нейтрализация гепарина. Связывая с высо лагеназы.
ким сродством гепарин, PF4 препятствует
взаимодействию гепарина с антитромбином. $-тром6оглобулин ф-ТГ,
Следствием этого является повышение про-
коагулянтного потенциала и усиление про (З-TG - белок а-гранул тромбоцитов, обла-
цесса образования тромбина. дает выраженной хемотаксическои активностью
• Хемотаксис нейтрофилов и моноцитов. по отношению к лейкоцитам. Его освобождение
из тромбоцитов опосредовано циклооксигеназ-
• Активация фибробластов.
ной реакцией и происходит до секреции других
• Проагрегантная функция.
белков.
• Нейтрализация коллагеназы.
После активации тромбоцитов освобождение
На С-конце PF4 находятся две пары лизино-
вых остатков, которые важны для соединения фак- из них β-TG и PF4 происходит в эквимолярных
тора с гепарином и нейтрализации последнего. концентрациях. Однако PF4 быстро элиминиру-
Один тетрамер PF4 может соединяться с 1 моле- ется из плазмы, связываясь с гликозаминоглика-
кулой гепарина низкой молекулярной массы нами, а β-TG относительно долго циркулирует,
(<10 кДа) и с 2 и более молекулами гепарансуль- выделяясь через почки. Поэтому уровень в плаз-
фатов высокой молекулярной массы. Конкурент- ме β-TG в 3-6 раз выше, чем PF4. Влияние быс-
ное связывание гепарансульфатов с PF4 наруша- трой элиминации PF4 сохраняется и в патоло-
ет его взаимодействие с антитромбином, ингиби- гических ситуациях, когда наблюдается значи-
29
гельное повышение β-TG и увеличение отноше- Нарушение хранения PDGF в мегакариоци-

ния (3-TG/PF4 (табл. 4). тах костного мозга может быть причиной разви-
тия фиброза, в том числе сопровождающего мие-
Таблица 4 лопролиферативные заболевания. Некоторые
опухолевые клеточные линии могут продуциро-
Содержание β-тромбоглобулина и фактора 4 вать PDGF, в частности остеосаркома, гепатома,
тромбоцитов в плазме при патологии некоторые карциномы, опухоли костного мозга.
[3-цепь PDGF имеет характерные черты для ос-
новной структуры вируса саркомы. В связи с этим
PDGF является важной составляющей сложных
влияний тромбоцитов на онкогенез.
Фибриноген
Фибриноген α-гранул тромбоцитов составля-
ет примерно 3% от плазменного пула, однако роль
его в агрегации тромбоцитов, по-видимому, со-
поставима со значением плазменного фибрино-
гена. Тромбоциты получают фибриноген из ме-
гакариоцитов, которые, в свою очередь, захваты-
вают плазменный фибриноген, синтезированный
Здесь и далее: Н - норма, t - увеличено, Tt - значи- гепатоцитами, или синтезируют определенное
тельно увеличено, I - снижено. количество фибриногена de novo. Поэтому даже
отмытые тромбоциты образуют агрегаты, вклю-
У больных с тромбоцитопенией и тромбоци- чающие молекулы фибриногена. У больных с се-
тозом необходимо рассматривать уровень (3-TG мейной афибриногенемией основным источни-
и PF4 с учетом количества циркулирующих тром- ком фибриногена являются тромбоциты.
боцитов. По отношению к числу тромбоцитов
концентрация тромбоцитарных факторов в плаз- Фактор V
ме повышена при ДВС-синдроме и при тромбо- Фактор V α-гранул тромбоцитов - коагуля-
тической тромбоцитопенической пурпуре, хотя ционный белок, синтезируемый в мегакариоци-
абсолютные значения этих показателей могут тах. Иммунологически фактор V тромбоцитов
быть в пределах нормальных значений. схож с фактором V плазмы, формирующим с фак-
тором X протромбиназный комплекс. На долю
Фактор роста тромбоцитов (PDGF) фактора V тромбоцитов приходится 18-25% это-
го белка крови человека, однако его влияние на
PDGF синтезируется мегакариоцитами, в формирование протромбиназного комплекса
тромбоцитах содержится в α-гранулах. Каждая весьма существенно. Описан врожденный гемор-
клетка содержит порядка 1000 молекул PDGF. рагический диатез, при котором единственным
Фактор является сильным стимулятором репара- нарушением было наличие неактивной формы
ции поврежденных тканей. тромбоцитарного фактора V. Введение протром-
В сосудистой стенке рецепторы к PDGF при- биназного комплекса, сформированного из плаз-
сутствуют на фибробластах и гладких мышечных менных факторов, не корригировало геморраги-
клетках; PDGF стимулирует пролиферацию этих ческих проявлений.
клеток, а также усиливает продукцию гликозами-
ногликанов, коллагена и других элементов соеди-
нительной ткани. В настоящее время установлено, Фактор XIII
что рецепторы к PDGF имеются в клетках лимфо- Фактор XIII - трансглютаминаза, участву-
идной (Т-лимфоциты) и миелоидной линии. ющая в стабилизации фибринового сгустка и
30
формировании соединительной ткани. Все коли- лазме клеток. Тромбоцитарный ф.ХШ синтези-
чество ф.ХШ распределяется примерно поров- руется мегакариоцитами, плазменный пул - тка-
ну между плазмой и тромбоцитами. Большая невыми макрофагами печени и гемопоэтических
часть тромбоцитарного пула находится в цитоп- тканей.
Функция тромбоцитов
Основными функциями тромбоцитов являются: • стимуляция локальной вазоконстрикции, ре
• формирование первичной тромбоцитарной парации тканей, регулирование местной вос
пробки в зоне повреждения сосуда за счет ад палительной реакции за счет высвобождения
гезии и последующей агрегации; соответствующих медиаторов из пулов хра
• катализ гуморальных реакций гемостаза за нения тромбоцитов.
счет: Формирование первичной тромбоцитарной
а) предоставления фосфолипидной поверх пробки в зоне повреждения сосудов возникает
ности (фактор 3 тромбоцитов или тром- вследствие процесса, который можно условно
боцитарный тромбопластин), необходи разделить на 3 стадии:
мой для взаимодействия большинства • 1 - адгезия тромбоцитов к субэндотелиаль-
плазменных белков гемостаза; ным структурам;
б) выброса прокоагулянтов из пулов хране • 2 - активация этих тромбоцитов с выбросом
ния; медиаторов из гранул хранения;
• ретракция сгустка крови; • 3 - агрегация тромбоцитов.
Адгезия тромбоцитов
На рис. 22 показаны адгезированные тром- В процессе адгезии важную роль играют 2 ме-
боциты на участке деэндотелизации. Через не- ханизма. Один из них - непосредственная адге-
сколько минут после повреждения сосудистой зия тромбоцитов через рецепторы GPIa-IIa и
стенки формируется сплошной слой адгезиро- GPVI к коллагену субэндотелия. Однако это вза-
ванных и агрегированных тромбоцитов, кото- имодействие недостаточно для удержания тром-
рые являются основой тромбоцитарного тром- боцитов в местах воздействия высоких скоростей
ба (рис. 23). кровотока - артериях и артериолах. Другой ме-
Рис. 22. Адгезированные тромбоциты на поврежденной Рис. 23. Тромбоцитарный тромб, сформированный на
(деэндотелизированной) сосудистой стенке поврежденной сосудистой стенке
31
32
ханизм, эффективно удерживающий тромбоциты vWF содержит 2050 аминокислотных остатков,

при высокой скорости кровотока, включает ад- 169 из которых - цистеин, сгруппированный в
гезию тромбоцитов, опосредованную молекула- областях, расположенных в амино- и карбокси-
ми адгезии - фактором Виллебранда, фибронек- концах молекулы (N- и С-концы). Процесс диме-
тином, витронектином, ламинином, тромбоспон- ризации связан с образованием дисульфидных
дином и др. In vivo оба эти механизма работают мостиков между С-концами молекулы, а дальней-
параллельно. Возможно, что первичный контакт шая полимеризация происходит за счет образо-
тромбоцитов с субэндотелием осуществляется вания дисульфидных связей между N-концами.
благодаря первому механизму, тогда как окон- Конечный продукт накапливается в тельцах Вей-
чательная фиксация тромбоцитов происходит за бла-Палада в эндотелиоцитах и в α-гранулах
счет формирования связей субэндотелий - фак- тромбоцитов.
тор Виллебранда - GPIb-V-IX и связей, опосре- Фактор Виллебранда состоит из ряда полиме-
дованных другими молекулами адгезии. ров прогрессивно увеличивающейся молекулярной
массы: разделяют легкие, средние, тяжелые и сверх-
тяжелые мультимеры. Молекулярная масса vWF
Молекулы адгезии варьирует от 540 кДа у димеров до 20 тысяч кДа у
Фактор Виллебранда (vWF) - один из самых самых крупных мультимеров, содержащих от 50
больших гликопротеидов плазмы, имеет молеку- до 100 субъединиц. Самым большим тромбоген-
лярную массу от 540 до нескольких тысяч кДа, ным потенциалом обладают молекулы vWF с наи-
содержит в цепочке более 2000 аминокислот. большей молекулярной массой.
Ген фактора Виллебранда находится на корот- В плазме нет мономеров фактора Виллебран-
ком плече 12-й хромосомы. Синтез фактора Вил- да, он всегда образует комплексы. Концентрация
лебранда происходит в эндотелиоцитах и мегака- vWF в плазме составляет примерно 10 мкг/мл.
риоцитах. Фактор Виллебранда из эндотелиоци- При исследовании vWF, содержащегося в
гов секретируется или в плазму, или в субэндоте- пулах хранения, было выявлено, что его молеку-
лиальное пространство; кроме того, он может со- лярная масса, а следовательно, и тромбогенный
держаться в тельцах Вейбла-Палада эндотелиоци- потенциал существенно выше, чем у vWF, содер-
тов (пулы хранения) и секретироваться после сти- жащегося в плазме, и наиболее высок в а-грану-
муляции эндотелиальных клеток. Фактор Вилле- лах тромбоцитов (так называемый сверхвысоко-
бранда, синтезированный мегакариоцитами, со- молекулярный фактор Виллебранда). После силь-
держится в альфа-гранулах тромбоцитов. ной стимуляции тромбоцитов и эндотелиоцитов
Информация о синтезе фактора Виллебран- сверхвысокомолекулярный фактор Виллебранда
да получена в основном при изучении его в куль- некоторое время обнаруживается в плазме. Од-
турах эндотелиальных клеток. Первичный про- нако потом в сосудистом русле молекулярная
дукт синтеза, обозначаемый как пpe-пpo-vWF, масса vWF довольно быстро снижается до «нор-
найден в эндотелии и тромбоцитах, он иммуно- мальной» под воздействием кальпаиновых про-
логически отличается от зрелого фактора Вилле- теаз плазмы. Такое распределение позволяет со-
бранда. Его уровень снижен у пациентов с болез- здавать высокий тромбогенный потенциал в ме-
нью Виллебранда. стах повреждения эндотелия при выбросе vWF из
Пре-про-vWF содержит 2813 аминокислот- пулов хранения, в то же время сохраняя тромбо-
ных остатков. В эндоплазматическом ретикулу- генный потенциал на «обычном» уровне в интак-
ме после гликозилирования npe-npo-vWF преоб- тном сосудистом русле.
разуется в пpo-vWF, который превращается в зре- Фактор Виллебранда имеет два пути секре-
лый vWF после отщепления пептида, состоящего ции: непосредственная секреция после синтеза и
из 741 аминокислотного остатка. Этот полипеп- полимеризации, которая создает определенный
тид идентифицируется как антиген II vWF уровень vWF в крови, и регуляторная секреция
(vWF:AgII). из пулов хранения в ответ на различную стиму-
Процесс димеризации и полимеризации vWF ляцию. Фоновая активность vWF в крови у каж-
происходит одновременно. Зрелая субъединица дого человека может меняться в значительных
33
пределах. Реализация vWF из тромбоцитарных тромба в мелких артериях, артериолах и артери-

гранул возникает при активации тромбоцитов альных капиллярах. В местах, где интенсивность
под воздействием различных физиологических и кровотока невелика, роль vWF уменьшается, пре-
нефизиологических индукторов (АДФ, коллаген, обладающим становится взаимодействие, опос-
адреналин, вазопрессин, серотонин, тромбин, редованное другими молекулами, в том числе
простагландин Е1, тромбоксан А2 и др.), и в том прямая адгезия тромбоцитов к коллагену посред-
числе плазменного vWF. Уровень vWF в крови ством GPIa-IIa.
возрастает при воспалении различного генеза, Агрегация тромбоцитов в условиях воздей-
повреждении эндотелия сосудов при васкулитах, ствия активного тока крови тоже происходит с уча-
стрессе, у женщин во время беременности. По- стием фактора Виллебранда. Помимо GPIb-V-IX,
вышение активности vWF в патологических си- с фактором Виллебранда также связывается GPIIb-
туациях может способствовать развитию тром- IIIа. Возможно, что это взаимодействие является
бозов. ключевым в процессе агрегации в местах сосудис-
Вторичные изменения структуры vWF и его того русла с высокой скоростью тока крови.
активности являются следствием иммунных про- Тест агрегации, опосредованный фактором
цессов, тромботической тромбоцитопенической Виллебранда, в лабораторных условиях может
пурпуры, гемолитико-уремического синдрома и быть выполнен с использованием фиксированных
др. Описаны заболевания (болезнь Виллебран- тромбоцитов. Видимо, эта реакция не требует
да, тип Виченза; врожденная тромботическая энергетических затрат. Однако стимуляция рецеп-
тромбоцитопеническая пурпура), при которых тора Ib-V-IX приводит к активации тромбоцита.
дефект этих ферментов приводит к накоплению Учитывая особенности фактора Виллебран-
сверхвысокомолекулярных мультимеров vWF и да, можно сказать, что он выполняет функцию
преждевременной секвестрации тромбоцитов из «биологического клея», фиксируя тромбоциты на
кровотока. поврежденной сосудистой стенке (рис. 24).
Основными функциями фактора Виллебранда Другая функция фактора Виллебранда - за-
являются: щита ф.VIII от протеолитической деградации си-
• опосредование адгезии тромбоцитов к субэн- стемой протеин С - протеин S. В плазме vWF яв-
дотелиальным структурам, в первую очередь ляется белком-носителем фактора VIII.
к коллагену, и последующей агрегации тром
боцитов (участие в первичном сосудисто-
тромбоцитарном гемостазе);
• связывание свободного фактора VIII и защи
та его молекулы от преждевременной инак
тивации (участие во вторичном плазменном
гемостазе).
Опосредование адгезии и агрегации тромбоци-
тов. Роль фактора Виллебранда в адгезии и агре-
гации тромбоцитов наиболее велика в условиях
воздействия высоких скоростей кровотока. Мо-
лекулы vWF специфически связываются с рецеп-
торами тромбоцитов GPIb-V-IX и коллагеном су-
бэндотелия. Это обеспечивает прочную фикса-
цию тромбоцитов к субэндотелиальным структу-
Рис. 24. Фактор Виллебранда (vWF) выполняет роль «био-
рам в тех участках сосудистого русла, где сила логического клея», прикрепляя к коллагену субэндотелия
потока крови существенно мешает формирова- адгезированные тромбоциты через гликопротеиновый ком-
нию гемостатической пробки и другие механиз- плекс GPIb-V-IX, Тромб увеличивается в размерах по мере
адгезии и агрегации новых тромбоцитов, скрепление кото-
мы адгезии не могут обеспечить надежной фик- рых в агрегат обеспечивает фибриноген, имеющий дива-
сации тромбоцитов. В частности, известно, что лентную структуру и взаимодействующий с рецепторами
vWF является ключевым при формировании GPIIb-llla
34
Молярная концентрация vWF примерно в

50 раз выше, чем молярная концентрация фак-
тора VIII. Фактор VIII практически весь связан
с vWF (рис. 25). Это предупреждает быструю дег-
радацию ф.VШ под влиянием протеина С. Свя-
занный с vWF фактор VIII защищен от протео-
литической инактивации в плазме, поскольку у
него заблокированы сайты связывания с фос-
фолипидной матрицей и заблокированы сайты
связывания с протеином С. Поэтому недостаток
vWF часто вызывает вторичный дефицит ф.VIII.
В области повреждения сосуда, в процессе
vWF-опосредованной адгезии тромбоцитов про-
исходит контакт комплекса vWF-ф.VIII и тром-
бина (ф.Па), который активирует ф.III, освобож-
дая его из комплекса с фактором Виллебранда.
Фибронектин (плазматический, субэндоте-
лиальный и тромбоцитарный) - гранулярный
контактный белок, который способен образовы-
вать комплексы с GPIc-Па-рецепторами тромбо-
цитов и коллагеном. Сродство фибронектина к
коллагену и тромбоцитам меньше, чем у фак-
тора Виллебранда, однако молекулярная кон-
центрация его выше. Видимо, фибронектин яв-
ляется основной молекулой адгезии в венозной
и капиллярной сети, образуя ось: тромбоцитар-
ный рецептор GPIc-IIa - фибронектин - колла-
ген. Гликопротеиновый комплекс GPIc-IIa рас-
познает в фибронектине RGD последователь-
ность и осуществляет рецепторную функцию
как в интактных, так и в активированных тром-
боцитах. Характерная аминокислотная последо-
вательность RGD - трипептид Arg-Gly-Asp име-
ется во всех адгезивных белках крови, белках
а-гранул тромбоцитов, фибриногене, факторе
Виллебранда, фибронектине, витронектине и
других белках. Наличие RGD-последовательно-
сти на фибронектине определяет зависимость
процесса его взаимодействия со своим рецеп- Рис. 25. Комплекс фактор VIII - фактор Виллебранда
тором на тромбоцитах от двухвалентных катио- (ф.Vlll—vWF) состоит из 2 отдельных белков, которые выполняют
нов Са2+ и Mg2+. в гемостазе разные функции, имеют разную химическую
Витронектин - гликопротеин плазмы, суб- и иммунологическую структуру. Фактор VIII необходим
для активации фактора X в каскаде свертывания крови,
эндотелия и а-гранул тромбоцитов. Имеет зна- его дефицит вызывает гемофилию А. Фактор Вилле-
чение в гемостатических реакциях и в восста- бранда (vWF) - полимерный белок, который составляет ос-
новлении поврежденных тканей сосудистой новную массу комплекса. Он необходим для адгезии тром-
стенки. Витронектин, как и другие адгезивные боцитов к поврежденной стенке сосудов, обеспечивая вза-
имодействие коллагена с гликопротеиновым комплексом
белки, содержит трипептид RGD, распознаю- тромбоцитов GPIb-V-IX. Кроме того, он участвует в агрега-
щийся интегриновыми рецепторами эндотели- ции тромбоцитов, взаимодействуя с интегринами GPIIb-llla.
альных клеток и тромбоцитов. Витронектино- Недостаток vWF приводит к болезни Виллебранда
35
вый рецептор на тромбоцитах функционирует чивает его прочность и переводит агрегацию тром-
постоянно, что отличает его от рецептора фиб- боцитов из обратимой в необратимую (рис. 26).
риногена, который работает только на активи- Помимо этого, тромбоспондин связывается
рованных клетках. У витронектинового рецеп- с рядом коагуляционных факторов (тромбином,
тора р-цепь аналогична фибриногеновому ре- факторами IХа, Ха), что приводит к повышению
цептору (GPIIIa), но а-цепь специфична. При их локальной концентрации и защищает от дей-
некоторых формах тромбостении Гланцмана на ствия ингибиторов.
тромбоцитах экспонируется нормальное коли-
чество витронектиновых рецепторов, что до-
казывает, что у этих больных имеет место де- Активация тромбоцитов
фект синтеза а-цепи фибриногенового рецеп- При контакте рецепторов адгезии тромбо-
тора, т. е. GPIIb. цитов с субстратом и под воздействием синтези-
Ламинин - один из главных компонентов эк- рованного в области повреждения сосуда тром-
страцеллюлярного матрикса стенки сосудов, бина начинается процесс активации тромбоци-
плотный субстрат, вызывает адгезию тромбоци- тов. Видимо, основную роль в первичной акти-
тов. Из-за низкой аффинности между этим бел- вации тромбоцитов играет сигнал с рецепторов
ком и рецептором тромбоцитов он лишь содей- GPIa-IIa, GPIb-V-IX и GPVI, которые контак-
ствует адгезивному процессу, причем только при тируют со своими агонистами, в первую очередь
низких скоростях кровотока. с коллагеном, фактором Виллебранда и тромби-
Тромбоспондин - гликопротеин, принимаю- ном. Помимо коллагена, свойством активиро-
щий участие в адгезии и агрегации тромбоцитов. вать тромбоциты обладают и другие субэндоте-
Он широко распространен в тканях, содержится лиальные структуры.
в α-гранулах тромбоцитов и в небольшом коли- Активация тромбоцитов лежит в основе вы-
честве в плазме крови. На поверхности интакт- полнения ими своих функций. В табл. 5 приведен
ных тромбоцитов очень мало тромбоспондина, список основных веществ, активирующих тром-
но после их активации количество экспонирован- боциты. Почти все эти вещества взаимодейству-
ного на мембране тромбоцитов тромбоспондина ют с тромбоцитами через специфические рецеп-
резко увеличивается. торы, которые были описаны выше. Несмотря на
Одна из функций тромбоспондина - стабили- многообразие активаторов и большое количество
зация комплекса фибриноген-GPIIb-IIIa в процес- рецепторов к ним, клетка имеет ограниченное ко-
се агрегации тромбоцитов. Тромбоспондин увели- личество путей передачи сигнала и эффекторных
Рис. 26. Взаимодействие рецепторов к фибриногену и тромбоспондину с соответствующими лигандами. При

взаимодействии тромбоцитов с фибриногеном на первой фазе происходит их обратимая активация, При стабилизации
комплекса тромбоспондином процесс переходит в необратимую стадию агрегации
36
Таблица 5
Субстанции, стимулирующие тромбоциты
Данные приведены по: Kinlough-Rathbone R.L. Mustard J.F. // Platelets in biology and pathology, III / Eds
D.E. MacJntyre, J.L. Gordon. Amsterdam, 1987.
механизмов. Реакция тромбоцита на активирую- тивное состояние тромбоцит снова может акти-
щие воздействия однотипна: вироваться и вступать во взаимодействие с дру-
• Тромбоцит меняет форму (рис. 27): у него по гими клетками и структурами. Обратимая агре-
являются псевдоподии, он «распластывается», гация возникает при кратковременном воздей-
за счет открытой канальцевой системы (ОКС) ствии слабого стимула.
увеличивается площадь его поверхности. Если стимуляция длительная или сильная, про-
• Меняются соотношения различных фосфоли- исходит необратимая активация тромбоцита. В этом
пидов между наружным и внутренним лист случае тромбоцит прочно фиксируется к другим
ками клеточной мембраны. Это приводит к клеткам или внеклеточным структурам, происхо-
появлению на наружной поверхности тром дит полная дегрануляция и секреция содержимого
боцита большого количества кислых фосфо- пулов хранения. Если тромбоцит после необрати-
липидов с прокоагулянтными свойствами - мой активации поступает в ток крови, он не может
фактор 3 тромбоцитов (PF3). в дальнейшем вступать во взаимодействие с други-
• На мембране тромбоцитов экспрессируются ми клетками и быстро элиминируется из кровооб-
или повышают аффинность интегрины. ращения. В случае массивного поступления в ток
• Происходит секреция содержимого пулов крови необратимо активированных тромбоцитов
хранения тромбоцитов во внешнюю среду. выявляется достоверное снижение агрегации тром-
• Тромбоциты фиксируются на поверхностях боцитов со всеми индукторами. Микроскопия в
(субэндотелиальном матриксе и др.) и (или) этом случае позволяет выявить большое количество
соединяются друг с другом и другими клет деформированных тромбоцитов.
ками крови (происходит адгезия и агрегация). Стимуляторы тромбоцитов можно разделить
Активация тромбоцитов может быть обрати на слабые и сильные.
мой: происходят лишь частичные конформацион- К слабым стимуляторам относятся АДФ, ад-
ные изменения, обратимое соединение с другими реналин, вазопрессин, серотонин. Передача сиг-
клетками и частичная секреция гранул. Спустя нала от рецепторов этих веществ проходит ста-
небольшое время тромбоцит возвращается в ин- дию усиления внутри клетки через дополнитель-
тактное состояние и поступает в ток крови. Пос ный этап образования продуктов тромбоксано-
ле обратимой активации и возвращения в неак- вого завершения и секреции хранимых в грану-
37
Рис. 27. Стадии контактной активации тромбоцитов: А - неактивный тромбоцит (дискоцит, пластинка); Б - тромбоциты
в обратимой стадии контактной активации (шаровидные формы с псевдоподиями); В - тромбоцит в необратимой стадии
адгезии (распластанная форма без внутреннего содержимого - «тень тромбоцита»)
лах активных компонентов. При исследовании

агрегации тромбоцитов в присутствии слабых
стимуляторов на агрегатограммах кривая имеет
двухступенчатую форму, что обусловлено усиле-
нием агрегации после выделения содержимого
пулов хранения (рис. 28).
Сильные стимуляторы тромбоцитов - колла-
ген, тромбин, большие дозы АДФ - непосред-
ственно после мембранной стимуляции приводят
к необратимой активации.
В табл. 5 представлены наиболее важные ак-
тиваторы тромбоцитов. Часть из них присутству-
ет в подпороговых концентрациях в интактной
плазме и избирательно накапливается в зоне по-
вреждения сосудов; другие появляются в системе
циркуляции при активации системы свертывания Рис. 28. Типы агрегатограмм. V пациентов при стимуля-
крови в физиологических или патологических ус- ции агрегации адреналином в дозе 10 мкмоль/л в 83% слу-
чаев наблюдается двухфазная агрегация тромбоцитов, в
ловиях. Некоторые факторы выделяются из са- 13% случаев - необратимая агрегация и в 4% - после
мих тромбоцитов (АДФ, серотонин, адреналино- начальной агрегации наблюдается дезагрегация (соб-
подобные субстанции, фактор Виллебранда). ственные данные)
Агрегация тромбоцитов
Процесс агрегации заключается в присоедине- формационных изменениях). После этого проис-

нии активированных тромбоцитов, находящих- ходит соединение тромбоцитов, опосредованное
ся в токе крови, друг к другу и ранее фиксиро- фибрином и фактором Виллебранда (рис. 24).
ванным в области повреждения. Основным ре- Вследствие распространения активирующего
цептором агрегации является GPIIb-IIIa (интег- сигнала на агрегированные тромбоциты, удален-
рин αIIbβ3). После активации тромбоцита GPIIb-IIIa ные от места повреждения, образуется толстый
значительно повышает свою аффинность по от- слой тромбоцитов, армированный фибрином.
ношению к фибрину и меняет антигенную струк- Этот процесс лежит в основе образования тром-
туру (что свидетельствует о значительных кон- боцитарного тромба. По мере удаления от зоны
38
повреждения концентрация агонистов активации тивности фибринолиза внутри него. Ретракция

и агрегации тромбоцитов снижается и соответ- сгустка связана с контрактильными свойствами
ственно уменьшается активация тромбоцитов. тромбоцитов. Фибриллы миозина, расположен-
Дистально расположенные частично активиро- ные в цитоплазме тромбоцитов, фиксированы к
ванные тромбоциты отрываются от сгустка и воз- мембранному гликопротеину GPIIb-IIIa. В акти-
вращаются в кровоток. Таким образом, перифе- вированных тромбоцитах за счет миозина про-
рическая дезагрегация тромбоцитов предотвра- исходит процесс постепенного «сжимания» ци-
щает неограниченный рост сгустка. топлазмы, что приводит к уплотнению всего сгу-
стка крови.
При врожденной недостаточности GPIIb-IIIa -
Ретракция сгустка крови
тромбастении Гланцмана - грубо нарушается рет-
Ретракцией сгустка крови называют уплот- ракция сгустка крови. Следствием этого являет-
нение сгустка с выделением из него избытка сы- ся не только грубый дефект тромбоцитарного ге-
воротки. Ретракция способствует улучшению ме- мостаза, но и качественный дефект образовавше-
ханических характеристик сгустка и снижению ак- гося сгустка крови.
39
Роль лейкоцитов в гемостазе
РОЛЬ ЛЕЙКОЦИТОВ В ГЕМОСТАЗЕ

Лейкоциты (нейтрофилы и моноциты) в зоне повреждения сосуда участвуют в гемостатических
реакциях.
Участие нейтрофилов в пристеночном тромбообразовании
Агрегация тромбоцитов сопровождается осво- ты могут дегранулироваться и освобождать

бождением из α-гранул активаторного рецептора ИЛ-1, ФНО-α, протеолитические ферменты,
Р-селектина (CD62), который остается ассоцииро- такие, как эластаза и катепсин, активные фор-
ванным с плазматической мембраной тромбоци- мы кислорода (О2-, О2+), что в свою очередь ве-
тов. Экспрессия на мембране лейкоцитов Р-селек- дет к повреждению сосудистой стенки. Этот
тин-связывающего гликопротеина-1 (PSGL-1) по- процесс доминирует при воспалительных реак-
зволяет нейтрофилам присоединять тромбоциты циях. Протеолитические ферменты, которые ос-
(рис. 29). Связь нейтрофилов с тромбоцитами обес- вобождаются из лейкоцитов, в участках воспа-
печивает репаративные и воспалительные реакции, ления вызывают нарушения структуры и функ-
возникающие в ответ на повреждение. ции эндотелия, это является условием развития
Нейтрофилы после связывания на мембра- петехий.
нах способны секретировать адгезивные моле- Роль нейтрофилов в модуляции реакций ге-
кулы и интерлейкины. Некоторые из интерлей- мостаза требует уточнения. С одной стороны,
кинов, в частности интерлейкин-1 (ИЛ-1) и фак- экспрессия тканевого фактора на мембране
тор некроза опухоли-ос (ФНО-а), активируют нейтрофилов происходит либо при длительной
эндотелиальные клетки. Первичный контакт стимуляции различными провоспалительными
гранулоцитов приводит к перемещению их цитокинами, либо после длительного взаимодей-
вдоль сосудистой стенки с последующей транс- ствия с Р-селектином активированных тромбо-
эндотелиальной миграцией в субэндотелий. При цитов. К этому времени на активированных тром-
действии повреждающих факторов, таких, как боцитах уже образуется сгусток крови. С дру-
иммунные комплексы, эндотоксин, гранулоци- гой стороны, экспериментально доказано моду-
Рис. 29. Участие активных нейтрофилов в повреждении сосудистого эндотелия
40
лирующее воздействие лейкоцитов крови на

функцию тромбоцитов при исследовании аг-
регации тромбоцитов в цельной крови. Кроме
того, исследования показали возможность
сборки на нейтрофилах протромбиназного
комплекса.
В последнее время описан феномен агрега-
ции лейкоцитов (нейтрофилов) при ишемии
тканей. Этот феномен особенно значим для по-
вреждения легких при шоке. В развитии гемор-
рагического шока он играет ведущую роль. На
Рис. 30. Агрегат из нейтрофилов, выделенный из сосу-
рис. 30 представлен агрегат из нейтрофилов, дов легких, в которых формируются агрегаты при развитии
сформированный на поверхности сосудистой респираторного дистресс-синдрома (РДС). Сканирующая
стенки. электронная микроскопия
Участие моноцитов в свертывании крови
Уникальными свойствами обладают моноци- комплекс с ф.Ха. Причем этот комплекс защищен
ты. Это единственные клетки, способные созда- от протеолиза активированным протеином С
вать на своей поверхности условия для сборки и (АПС), поэтому активность протромбиназы на
успешного функционирования всех ферментатив- моноцитарной мембране длительно сохраняется
ных комплексов системы свертывания крови. на высоком уровне. Помимо ф.Vа, катепсин G
Стимулированные моноциты экспрессируют око- активирует ф.Х. В отличие от катепсина G дей-
ло 16 000 сайтов связывания протромбиназного ствие эластазы дозозависимо. В малых концент-
комплекса. Эффективность синтеза тромбина на рациях она активирует ф.V, а в больших - рас-
их поверхности сопоставима с эффективностью щепляет ф.Vа. Эластаза, видимо, не обладает спо-
синтеза тромбина на поверхности активирован- собностью инактивировать ф.Ха. Однако воздей-
ных тромбоцитов. ствие ее высоких концентраций на ф.Х изменяет
Синтез и экспрессия тканевого фактора, эф- последний так, что его в дальнейшем невозмож-
фективно связывающего ф.VIIа, происходит на но активировать.
моноцитах под воздействием различных физио- Другим альтернативным путем, специфич-
логических и патологических стимулов, в том ным для моноцитов, является активация ф.Х пос-
числе бактериальных липополисахаридов, факто- ле его соединения с мембранным рецептором
ра некроза опухоли, интерлейкина-1, С-реактив- Мас-1 (CDllb/CD18). Связавшись с Мас-1, ф.Ха
ного белка, иммунных комплексов. Сборка теназ- частично активирует моноциты и вызывает экс-
ного комплекса на моноцитарной мембране - прессию специфического моноцитарного рецеп-
ключевой момент в развитии процесса коагуля- тора EPR-1. Комплекс ф.Ха-EPR-l способен эф-
ции. Комплекс тканевой фактор - ф.VIIа подав- фективно активировать протромбин в присут-
ляется ингибитором пути тканевого фактора (ин- ствии Са2+ без участия ф.Уа. Таким образом, на
гибитором внутреннего пути - ИВП), также син- поверхности моноцита может собираться полно-
тезируемым и экспрессируемым моноцитами. ценный протромбиназный комплекс.
Реакции свертывания крови, протекающие на Прокоагулянтная активность моноцитов зави-
моноцитарной мембране, усиливаются специфи- сит от их микроокружения. Коллагены I и IV ти-
ческими для моноцитов механизмами. Фиксиро- пов, фибронектин - активные субстраты для ад-
ванные на поверхности моноцитов эластаза и ка- гезии моноцитов в отличие от ламинина. Послед-
тепсин G активируют ф.V до ф.Vа, поэтому ф.V ний адгезирует моноциты в 6-10 раз хуже. Од-
не поступает в кровоток, а остается тут же на мем- нако именно на моноцитах, адгезированных к
бране моноцитов и формирует протромбиназный ламинину, процессы коагуляции развиваются
41
в 3-5 раз быстрее, чем на мембранах моноцитов, ление адгезии тромбоцитов к лейкоцитам.
адгезировавшихся на других субстратах. Часть этих реакций катализируется моноцитар-
Помимо катализа гуморальных реакций ной эластазой.
свертывания крови, моноциты обладают про- В отличие от моноцитов нейтрофилы и лим-
агрегантной активностью. Катепсин G облада- фоциты не экспрессируют PAR-1, однако иссле-
ет свойством вызывать агрегацию тромбоци- дования показали, что на изолированных попу-
тов, изменение их формы, мобилизацию каль- ляциях этих клеток происходит сборка протром-
ция, экзоцитоз α-гранул и плотных гранул, уси- биназных комплексов.
ЦИКЛЫ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ
КАФЕДРЫ КЛИНИЧЕСКОЙ
ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ
клд
КАФЕДРА
РМАПО (Москва)
1. Клиническая лабораторная диагностика (врачи и биологи, стажировка, Очное, ПП В течение
профессиональная переподготовка, общее усовершенствование) 4 месяцев
2. Лабораторная цитология (цитологи) Очное СУ, выездной Месячный
3. Контроль качества лабораторных исследований Очное ТУ 2 недели
(зав. КДЛ и врачи клинич. лаб. диагностики)
4. Клинико-лабораторное исследование эякулята Очное ТУ 2 недели
5. Методы исследования системы гемостаза Очное ТУ 2 недели
6. Лабораторная диагностика урогенитальных инфекций Очное ТУ 2 недели
(врачи клинич. лаб. диагностики)
7. Иммуноферментный анализ в КДЛ (зав. КДЛ Очное ТУ 2 недели
и врачи клинич. лаб. диагностики)
8. Изоиммунологические методы исследований Очное ОУ Месячный
(врачи станций переливания крови)
9. Клиническая лабораторная диагностика. Гематолог, и общеклинич. иссле- Очное ОУ Месячный
дования (зав. КДЛ и врачи клинич. лаб. диагностики)
10. ПЦР в КДЛ (врачи и биологи клинич. лаб. диагностики) Очное ТУ 2 недели
11. Определение алкоголя в биологических жидкостях Очное ТУ 2 недели
12. Лабораторная диагностика лимфопролиферативных заболеваний Очное ТУ 2 недели
Все циклы длительностью 1 месяц и более дают право сдавать сертификационный экзамен. По
окончании более коротких циклов выдаются свидетельства о повышении квалификации государ-
ственного образца.
Заявки для участия в циклах усовершенствования принимаются:
• по почте: 125424, Москва, а/я 32 (кафедра КЛД)
• по факсу (095) 945-84-00 или телефону (095) 945-82-22
• по электронной почте: kafedra-kdl@list.ru
42
Плазменные белки гемостаза
ПЛАЗМЕННЫЕ БЕЛКИ ГЕМОСТАЗА

Плазменные белки гемостаза образуют 2 фер- ции, в котором участвует ряд белков - про-
ментативные системы крови, имеющие своей целью теаз.
поддержание гемостатического баланса (рис. 31): • По крайней мере, in vitro имеется несколько
1. Система свертывания плазмы. Система со путей запуска каждого процесса, а в итоге об
стоит из ферментов, неферментативных бел разуется один конечный продукт.
ковых катализаторов (кофакторов) и инги • Многие реакции нуждаются в наличии спе
биторов свертывания. Конечной целью этой цифической поверхности и ионов кальция.
системы является образование важнейшего In vivo твердой фазой для фиксации реаги
фермента тромбина, а в конечном итоге - рующих белков служат кислые фосфолипи-
фибринового сгустка, составляющего осно ды клеточных мембран, в частности мемб
ву гемостатического тромба. ран тромбоцитов, фибробластов, возможно
2. Система фибринолиза. Конечной целью этой лейкоцитов.
системы является образование главного фер Кроме каскадных систем свертывания плаз-
мента фибринолиза плазмина и лизис фибри мы и фибринолиза, к плазменным белкам гемо-
нового сгустка. Эту систему составляют плаз- стаза относятся многочисленные ингибиторы и
миноген и его активаторы и ингибиторы. активаторы, эффекты которых проявляются как
Обе эти системы имеют сходные черты: действие антикоагулянтов или прокоагулянтов и
• В обеих системах происходит много- соответственно ингибиторов или активаторов
этапный ферментативный процесс актива- фибринолиза.
Рис. 31. Система свертывания крови и система фибринолиза - каскадные протеолитические ферментативные системы,
обеспечивающие гемостатический баланс крови
43
Система свертывания плазмы
Система свертывания плазмы - фермента- тор VII, примерно 1-2% которого в норме цир-
тивная система, осуществляющая каскад протео- кулируют в активной форме. При запуске свер-
литических реакций, в результате которых про- тывания крови происходит каскадная актива-
исходит образование фибриновой пробки в мес- ция проэнзимов и кофакторов (рис. 32). Про-
те повреждения сосуда. Система свертывания цесс активации представляет собой ограничен-
тесно связана с другими протеолитическими си- ный протеолиз неактивных предшественников
стемами плазмы, в том числе с системой фибри- до активных энзимов и кофакторов. Активиро-
нолиза. Белки свертывания плазмы, входящие в ванные энзимы являются сериновыми протеа-
каскад свертывания крови, принято называть зами (за исключением фактора XIII). Активи-
термином «фактор». В соответствии с международ- рованные кофакторы, не обладая самостоятель-
ной номенклатурой факторы свертывания плазмы ной ферментативной активностью, играют роль
обозначаются римскими цифрами (табл. 6). Актив- коферментов.
ные формы факторов обозначаются теми же Сериновыми протеазами являются активиро-
римскими цифрами, но с добавлением аббреви- ванные факторы II, VII, IX, X, XI, XII, ПК.
атуры «а». Трансглютаминаза - фактор XIII.
Практически все факторы системы сверты- Кофакторы - факторы V, VIII, ВМК.
вания крови циркулируют в кровотоке в форме Содержание компонентов гемостаза, в том чис-
неактивных проэнзимов или в форме неактив- ле плазменных факторов свертывания, в системе
ных кофакторов. Исключение составляет фак- циркуляции существенно больше, чем необходимо
Таблица 6
Плазменные факторы свертывания крови
При разработке первой номенклатуры были использованы римские символы факторов от I до XIII. Для обо-
значения участия в свертывании плазмы тканевого фактора и ионов кальция им были приданы символы соот-
ветственно III и IV. Однако в настоящее время римская нумерация для них не используется, так как они не
относятся к плазменным факторам свертывания (тканевой фактор - это тканевой компонент вне сосудистой
системы, ионы Са не являются белком). Фактор VI в классификации не употребляется, так этим символом
ошибочно был назван фактор Va.
44
Рис. 32. Протеолитическая активация факторов гемо-

стаза. Путем ограниченного протеолиза из неактивного
предшественника образуются активный пептид и активиро-
ванный фермент
для формирования фибринового сгустка. Процесс Рис. 33. Соотношение между концентрацией факторов
свертывания происходит в условиях насыщения и скоростью процесса свертывания. В норме скорость
коагуляции практически не определяется концентрацией
субстратами (рис. 33). Вследствие этого образова- факторов, так как они присутствуют в избытке и процесс
ние гемостатического тромба может быть достиг- идет в состоянии насыщения. Только после значительного
нуто при значительном диапазоне концентрации и истощения фактора его концентрация будет влиять на ско-
активности конкретного фактора свертывания. рость реакции и соответственно на скорость свертывания
плазмы
Клинические проявления недостаточности компо-
нентов свертывания возникают при их существен-
ном уменьшении, если обратиться к рис. 33 - то это
начальный диапазон, при котором скорость реак-
ции зависит от концентрации фактора.
Для эффективного взаимодействия и акти-
вации белков свертывания крови необходимо об-
разование комплексов этих белков, их кофакто-
ров и субстрата (рис. 34). Эти условия не могут
возникнуть в жидкой фазе. Поэтому большин-
ство процессов активации промежуточных фак-
торов свертывания протекают на фосфолипидах
клеточных мембран. В месте сборки комплексов
происходит концентрация факторов свертыва-
ния. Здесь же присутствуют кофакторы, которые
существенно ускоряют процесс формирования сгу-
стка. В создании активного комплекса участвуют:
• Фермент (активный плазменный фактор -
протеолитический фермент).
• Субстрат (профермент).
• Активированный кофактор.
• Ионы Са (Са2+).
Рис. 34. Модель сборки комплекса факторов сверты-
• Кислые фосфолипиды и специфические ре вания крови. На поверхность твердой фазы (фосфолипи-
цепторы на поверхности клеток. ды фибробластов, макрофагов, активированных тромбо-
Все белки системы свертывания крови мож- цитов либо, в патологических ситуациях, мембраны повреж-
но разделить на две группы. Одни белки для пол- денных клеток, бактерий и др,) прикрепляется (интернали-
зуется) крупный кофакторный белок, который организует
ноценного формирования требуют наличия ви- место контакта факторов свертывания, те в свою очередь
тамина К (витамин-К-зависимые белки), а дру- взаимодействуют друг с другом по принципу комплемен-
гие - нет. тарности
45
Витамин-К-зависимые белки
Витамин-К-зависимыми белками являются

ф.II, -VII, -IX, -X, протеины С и S. Эти белки син-
тезируются в печени и имеют сходную структуру
молекулы (рис. 35). Характерной их особенностью
является наличие уникальной аминокислоты -
у-карбоксиглутамина. Эта аминокислота образу-
ется во время синтеза витамин-К-зависимых бел-
ков в печени путем у-карбоксилирования глута-
мина ферментом у-карбоксиглутаминпептидазой,
в работе которого принимают участие активиро-
ванные формы витамина К (рис. 142). у-карбок-
сиглутамин дает возможность витамин-К-зависи-
мым белкам с помощью ионов Са2+ образовывать
комплексы с кислыми фосфолипидами.
Рис. 35. Структурная организация некоторых плазмен-

ных белков системы гемостаза. Стрелками показаны
места протеолитического гидролиза, в результате которо-
го происходит переход неактивных проферментов в актив-
ные ферменты - сериновые протеазы каскада коагуляции.
Двузубцем обозначены витамин-К-зависимые факторы,
имеющие в своей структуре карбоксилированную глюта-
миновую кислоту
Неферментные активаторы свертывания крови
К неферментным активаторам свертывания ф.Va и -Villa образуют на фосфолипидных

крови (коферментам) относятся факторы V и VIII. мембранах комплексы с ф.Ха и -IХа соответствен-
Оба - высокомолекулярные белки, имеющие сход- но. Специфическая активность ф.Ха и -IХа в ком-
ную структуру. Они циркулируют в плазме в неак- плексах с кофакторами в десятки тысяч раз боль-
тивной форме и активируются тромбином. ф.VIII в ше, чем изолированных. Основным ингибитором
плазме связан с фактором Виллебранда (vWF), ко- ф.Va и -VIIIa является комплекс протеин С - про-
торый защищает его от преждевременной инакти- теин S.
вации. Диссоциация фVIII из комплекса с vWF про-
исходит под воздействием тромбина (рис. 25).
Классический коагуляционный каскад активации тромбина
Изучение процесса свертывания крови до ящее время эта теория пересмотрена с

настоящего времени происходит в основном in учетом вновь полученной информации о
vitro в смоделированных условиях. взаимодействии различных компонентов
Исследование взаимодействия плазменных гемостаза. Однако базовые принципы
белков гемостаза в отрыве от других изложенной ниже классической каскадной
компонентов привело к созданию так теории считаются верными до настоящего
называемой «классической» теории коагуля- времени. Кроме того, знание классического
ционного каскада активации тромбина. В каскада свертывания крови необходимо для
насто- пра-
46
вильнои интерпретации результатов коагулоло- ренний путь свертывания (все факторы при-
гических тестов. сутствуют в плазме в норме). Внешний и
Активация протромбина - многостадийный внутренний пути взаимодействуют между собой, а
процесс, который происходит по механизму про- их разделение достаточно условно. Внешний и
ферментно-ферментного преобразования. С одной внутренний пути сходятся на факторе X.
стороны, это обеспечивает нарастание сигнала: Последний со своим кофактором ф.Vа образует
активация одной молекулы предшествующего протромбиназу - ферментативный комплекс,
уровня в системе свертывания приводит к акти- который активирует протромбин с образованием
вации от нескольких десятков до нескольких со- тромбина. Образовавшийся тромбин поступает в
тен тысяч последующих молекул (рис. 36). С дру- ток крови и активирует фибриноген до фибрин-мо-
гой стороны, многостадийность позволяет бо- номеров. Последние спонтанно соединяются, обра-
лее гибко регулировать процесс. зуя полимеры фибрина. Условно свертывание плаз-
В классическом каскаде свертывания крови мы (крови) делится на 2 основные фазы:
выделяют 2 пути активации процесса: 1) многоступенчатый этап, приводящий к акти
• Активация тканевым фактором (ТФ). Так как вации протромбина и превращению его в ак
ТФ не относится к плазменным факторам и тивный фермент - тромбин;
контактирует с кровью только при повреж 2) конечный этап, в котором под влиянием тром
дении сосуда, то активация с его участием бина из фибриногена образуется фибрин.
обозначается как внешний путь свертывания. Схема коагуляционного каскада плазменно
• Активация ф.ХII при контакте с отрицатель го гемостаза представлена на рис. 37.
но заряженной поверхностью твердого тела,
или контактная активация. Поскольку фак
тор XII в норме присутствует в плазме, акти
вация с его участием обозначается как внут-
Рис. 36. Каскадный принцип усиления сигнала. Каждый

предыдущий компонент системы свертывания активирует много
последующих Рис. 37. Каскад активации плазменного гемостаза
Внешний путь образования протромбиназы
Внешний путь образования протромбиназы сти формирует протромбиназу. В настоящее время

короткий, что ведет к быстрому образованию полагают, что внешний путь - основной физиоло-
тромбина. гический путь запуска процесса свертывания кро-
При контакте ТФ и ф.VIIа формируется комп- ви. Подробно его значение будет описано в разделе
лекс, который активирует ф.Х. Фактор Ха при уча- «Современная теория свертывания крови».
стии фактора Va, в присутствии ионов Са2+, на от- Активность внешнего пути поддерживается
рицательно заряженной фосфолипидной поверхно- за счет механизма положительной обратной свя-
47
48
зи (рис. 38). Положительная обратная связь вклю-

чается на нескольких этапах каскада свертывания.
Наиболее существенными являются активация
тромбином факторов VII и V.
Рис. 38. Внешний каскад свертывания крови. Начина-

ется с контакта крови с тканевым фактором (ТФ), который,
взаимодействуя с ф.VIIа, образует комплекс, активирую-
щий ф,Х, Усиление активности внешнего каскада сверты-
вания крови обеспечивается 2 механизмами положитель-
ной обратной связи
Внутренний путь образования протромбиназы. Факторы контактной активации
Внутренний путь активации свертывания на- ному пути. Поскольку сборка теназного комп-
чинается с активации контактных факторов коа- лекса происходит на фосфолипидной поверхно-
гуляционного каскада: ф.ХII, прекалликреина и сти, для нее необходимо присутствие ионов каль-
высокомолекулярного кининогена. ция. Контактная фаза активации поддерживает-
Факторы контактной активации - ф.ХII, пре- ся положительной обратной связью. Тромбин
калликреин, высокомолекулярный кининоген, активирует ф.VIII и -XI.
С1-ингибитор - синтезируются в печени. In vitro Физиологическое значение контактной акти-
эти белки участвуют в активации внутреннего вации, роль факторов контактной активации в
каскада свертывания. процессе свертывания крови, физиологические
В лабораторных условиях активация проис- активаторы и условия активации этих факторов
ходит на некоторых небиологических отрицатель- в организме требуют дальнейшего изучения.
но заряженных поверхностях, например на стек-
ле, каолине, кремнии, сульфате декстрана, а так-
же в присутствии эллаговой кислоты. Имеются
данные, что важным механизмом активации кон-
тактных факторов является их взаимодействие с
поверхностью, характеризующейся свойствами
твердой фазы. В патологических условиях кон-
тактная активация, вероятно, происходит на мем-
бранах клеток крови и эндотелия, а также при
контакте с коллагеном субэндотелия.
Схематично взаимодействие белков при
контактной активации показано на рис. 39. Ви-
димо, в «подходящих условиях» происходит
аутоактивация и взаимоактивация ф.ХII, ПК до
активных ферментов. In vitro активация контакт-
ной системы приводит к активации ф.ХI, кото-
Рис. 39. Контактная фаза активации плазменных фак-
рый в свою очередь активирует ф.IХ, образую- торов. Контакт с поверхностью твердого тела вызывает ак-
щий с ф.VIII теназный комплекс. Теназный ком- тивацию фактора XII, который запускает каскад свертыва-
плекс (название комплекса происходит от анг- ния плазмы, каскад активации фибринолиза, активацию
лийского слова ten - десять) активирует ф.Х, а калликреин-кининовой системы (положительная обратная
связь) и активацию системы комплемента (отрицательная
далее процесс свертывания идет по уже описан- обратная связь)
49
Классическая теория свертывания крови ос- Внутренний путь образования протромбиназы

тавляла слишком много вопросов и противоре- (рис. 40) включает активирующее действие ф.ХПа
чила клиническим данным. Например, с одной на ф.Х1, который в свою очередь активирует ф.1Х.
стороны, было неясно, какая поверхность в фи- Поскольку значение контактной активации в про-
зиологических условиях является активатором, цессе свертывания крови переосмыслено, физиоло-
с другой стороны, почему дефицит факторов гическая роль ф.Х1 изучается. Видимо, в физиоло-
внутреннего пути (ф.VIII, -IX, -XI) приводит к гических условиях ф.Х1 в основном активируется
выраженной кровоточивости при нормальной тромбином. ф.Х1 довольно устойчив к инактива-
активности факторов внешнего пути, а глубокий ции ингибиторами и имеет длительный период по-
дефицит факторов контактной активации, как лувыведения. Образовавшись в достаточном коли-
правило, не сопровождается геморрагическим честве, ф.Х1 увеличивает количество активного
синдромом. В современной каскадно-матричной ф.1Х, за счет чего соответственно значительно воз-
теории гемостаза эти противоречия разрешены. растает концентрация тромбина, который в свою
С современной точки зрения, контактная ак- очередь активирует по механизму положительной
тивация играет большую роль во взаимодействии обратной связи ф.1Х, -VIII и -V. В то же время из-
системы свертывания крови с другими протеоли- быток тромбина тормозит начало процесса фибри-
тическими системами крови (фибринолитичес-
кой, ангиотензин-рениновой, калликреин-кини-
новой, системой комплемента и др.).
В настоящее время изучены следующие функ-
ции белков контактной активации:
1. Брадикинин стимулирует повышение внутри
клеточной концентрации цАМФ и приводит к:
• Вазодилатации и снижению артериально
го давления.
• Активации системы фибринолиза путем
стимуляции секреции тканевого актива
тора плазминогена.
• Ингибированию активации тромбоцитов.
• Стимуляции репарации и росту гладкомы-
шечной ткани в поврежденных сосудах.
2. Прямое ингибирование тромбин-индуциро-
ванной активации тромбоцитов.
3. Активация фибринолиза.
• Непосредственная активация плазмино
гена калликреином и ф.ХIIа. Однако оба
этих белка значительно менее активны,
чем тканевой активатор и урокиназа.
• Активация калликреином проурокиназы Рис. 40. Внутренний каскад активации плазменного ге-
до активной сериновой протеазы - двух- мостаза. Начинается с взаимной активации контактных
цепочечной урокиназы. факторов системы гемостаза, Фактор XIIа переводит фак-
тор XI в ХIа. Фактор ХIа активирует фактор IX. Все после-
4. Блокада клеточной адгезии. дующие этапы активации свертывания по внутреннему пути
5. Антиангиогенное действие. требуют ионов Са2+ и зависят от присутствия фосфоли-
6. По-видимому, контактная активация играет пидов. Фактор IХа активирует фактор X, но эта реакция
не очень эффективная. Однако появившийся тромбин ак-
важную роль в активации свертывания кро тивирует фактор VIII. Активный фактор Villa вместе с фак-
ви при взаимодействии крови с нефизиоло тором IХа, ионами Са2+ и фосфолипидами очень эффек-
гическими поверхностями, в частности при тивно активирует фактор Ха, Обратная связь поддержи-
установке искусственных протезов или искус вает развитие процесса за счет активации тромбином
ф.VIII, -IX и -V
ственных клапанов сердца.
50
нолиза за счет активируемого тромбином ингиби-

тора фибринолиза (TAFI).
Ингибитор С1-компонента комплемента
(С1-ингибитор) является элементом системы
контактной активации. Помимо комплемента,
он ингибирует ф.ХIIа (см. раздел «Ингибито-
ры системы свертывания крови»).
Другим ингибитором процесса контактной
активации в физиологических условиях является
апротинин.
Рис. 41. Теназный и протромбиназный комплексы. Об-

разование этих комплексов сопровождается резким уве-
личением активации соответственно фактора X и протром-
бина (фактор II)
Конечный этап свертывания плазмы - образование фибринового сгустка
Конечная стадия каскада свертывания плаз- лекуле тромбина имеется, по крайней мере, 4 сай-
мы заключается в образовании из растворимого та связывания для субстратов, ингибиторов, ко-
плазменного белка фибриногена нерастворимо- факторов и иона кальция. Это, а также способ-
го фибрина под воздействием тромбина и ф.ХIII ность тромбина активно функционировать не
(рис. 42). только на твердой фазе, но и в токе крови позво-
ляет ему выполнять многочисленные функции.
Важнейшие функции тромбина в гемостазе:
• Ограниченный протеолиз фибриногена до
фибрин-мономеров (происходит в жидкой
фазе - кровотоке).
• Активация ф.V, -VIII, -VII, -XI.
• Активация тромбоцитов.
• В комплексе с тромбомодулином тромбин
активирует протеин С.
Рис. 42. Последовательные стадии образования нераст-
воримого фибрина из растворимого фибриногена
• Активация ф.ХIII.
• Ограниченный протеолиз плазматической
карбоксипептидазы В до активной формы -
Тромбин
активируемого тромбином ингибитора фиб
Тромбин - ключевой фермент гемостаза. ринолиза (TAFI).
Тромбин - витамин-К-зависимый белок - явля- • Стимуляция выброса из эндотелиоцитов тка
ется сериновой протеазой. В печени происходит невого активатора плазминогена.
синтез неактивного предшественника протромби- Однако роль тромбина в организме не огра
на, который в дальнейшем циркулирует в плаз- ничивается вышеперечисленными функциями.
ме. В комплексе ф.Ха-Va-II на фосфолипидной Ключевая роль в процессе свертывания крови,
поверхности происходит ограниченный протео- активация сосудистого эндотелия, клеточный
лиз протромбина. Образуется несколько актив- рост и процессы репарации, активация перифе
ных структур с уменьшающейся молекулярной рических клеток крови, активация фибриноли
массой - мезотромбин, α-тромбин, β-тромбин, за - это наиболее изученные функции тромби
γ-тромбин. Наиболее значимым продуктом яв- на. Видимо, со временем этот список значитель
ляется сериновая протеаза - α-тромбин. На мо- но увеличится.
51
Косвенным подтверждением важности тром- крови и образовывать прочную объемную струк-

бина для организма может служить тот факт, что туру, которая эффективно закрывает поврежде-
известны лишь единичные описания пациентов ние сосуда и предотвращает потерю крови. Кон-
с гомозиготным дефектом молекулы тромбина, а центрация фибриногена в крови здорового чело-
пациенты с гипопротромбинемией встречаются века значительно выше, чем концентрация дру-
чрезвычайно редко. гих белков гемостаза, что связано с его уникаль-
Важнейшим ингибитором тромбина являет- ной ролью.
ся антитромбин III. Несколько меньшую роль Синтез фибриногена происходит в печени и
играет кофактор гепарина П. не зависит от витамина К. Некоторое количество
фибриногена синтезируется в мегакариоцитах и
Фактор XIII содержится в тромбоцитах. Этот фибриноген не-
Фактор XIII - трансглютаминаза. В плазме сколько отличается от фибриногена, синтезиро-
большая часть неактивного ф.ХIII связана с фиб- ванного в печени.
риногеном. Активация ф.ХIII происходит путем ог- Помимо гепатоцитов и мегакариоцитов, ак-
раниченного протеолиза неактивного ф.ХIII тром- тивность гена γ-цепей фибриногена обнаружена
бином одновременно с отщеплением пептида А от в некоторых других тканях - головном мозге, лег-
фибриногена. Как и большинство других фермен- ких, костном мозге, где γ-цепи фибриногена, ви-
тов, он выполняет несколько функций в гемостазе: димо, выступают в роли молекул адгезии.
• Стабилизирует фибриновый сгусток путем Фибриноген - большой многокомпонентный
образования ковалентных связей между у-це- белок, который состоит из трех пар полипептид-
пями мономеров фибрина. ных цепей - 2α, 2β, 2γ, связанных между собой
• Участвует в связывании, α-ингибитора плаз- дисульфидными мостиками и переплетенных друг
мина с фибрином, что способствует предотв относительно друга (рис. 43).
ращению преждевременного лизиса фибрино- Пространственная структура молекулы
вого сгустка. фибриногена состоит из центрального Е-доме-
• Значительную роль ф.ХIII играет в процес на и 2 периферических D-доменов. α- и β-цепи
сах полимеризации актина, миозина и других формируют глобулярные структуры - фибрино-
компонентов цитоскелета тромбоцитов, что пептиды А и В (ФПА и ФПВ), которые закры-
чрезвычайно важно для активации тромбо вают комплементарные участки в фибриногене
цитов и ретракции образовавшегося фибри- и не позволяют этой молекуле полимеризовать-
нового сгустка. Это объясняет наличие ф.ХIII ся. Процесс взаимодействия фибриногена и тром-
в цитоплазме тромбоцитов. бина происходит в жидкой фазе - кровотоке.
• Обнаружены перекрестные реакции ф.ХIII с
Тромбин соединяется с фибриногеном и отщеп-
ф.V, фон Виллебранд протеином.
Помимо непосредственно реакций гемостаза, ляет конечные последовательности от α- и β-це-
ф.ХIII участвует в процессах образования соеди- пей - 2 ФПА и 2 ФПВ (рис. 44). Образуются ра-
нительной ткани, репаративных реакциях:
• Участвует в связывании молекул фибронек-
тина между собой и с молекулами фибрина.
Вероятно, это важно для направленной миг
рации клеток и процессов репарации.
• Играет роль в биосинтезе коллагена, катали
зируя образование связей между молекулами
коллагена типов I, II, III и V.
Фибриноген. Рис. 43. Фибриноген состоит из 3 парных белковых мо-

Формирование гемостатического тромба лекул α, β и γ, Фибринопептиды А и В (ФПА и ФПВ) отщеп-
ляются тромбином от фибриногена, инициируя тем самым
Фибриноген - уникальная молекула, облада- процесс полимеризации и превращение фибриногена в
ющая свойством быстро полимеризоваться в токе фибрин
52
мочевине, поэтому он получил название раство-

римого фибрина.
Соединяясь с фибриногеном, тромбин не толь-
ко отщепляет фибринопептиды. но и активирует
связанный с ним фактор XIII. Фактор ХIIIа обра-
зует ковалентные связи между γ-цепями (D-доме-
нами) нитей растворимого фибрина (рис. 45), ко-
торые соединяются за счет образования пептид-
ных мостиков между боковыми радикалами ли-
зина и глютамина. Сшитые между собой моно-
нити фибрина образуют прочную сеть, менее под-
верженную фибринолизу и более устойчивую к
механическим воздействиям. В такой форме фиб-
рин не растворяется в 5-молярной мочевине и на-
зывается нерастворимым фибрином.
Рис. 44. Формирование фибрин-мономеров из фибри- Образовавшийся фибриновый сгусток - трех-
ногена. Тромбин отщепляет фибринопептиды ФПА и ФПВ
от молекулы фибриногена, тем самым образуются раство- мерная молекулярная сеть, в которую включены
римые мономеры фибрина, которые способны полимери- тромбоциты, эритроциты и лейкоциты (рис. 46).
зоваться до линейного полимера, или «растворимого фиб- Активированные тромбоциты, связанные с нитями
рина»
фибрина через рецепторы GPIIb-IIIa, сокращают-
створимые мономеры фибрина. В дальнейшем

происходит спонтанное соединение комплимен-
тарных участков фибрин-мономеров. Сначала
образуются димеры, далее олигомеры и в ко-
нечном итоге собираются мононити полимери-
зованного фибрина. Таким образом, фибрино-
вая цепь формируется спонтанной, конец в ко-
нец полимеризацией фибрин-мономеров, при
которой концевая часть одного мономера вза-
имодействует с центральной частью другого мо-
номера в месте отщепления ФПА. Результатом
такой полимеризации является линейный поли-
мер шириной в 2 молекулы (рис. 44). На этом Рис. 46. Организованный тромб, в котором в фибрино-
этапе фибрин легко растворим в 5-молярной вую сеть включены клетки крови
Рис. 45. Образование нерастворимого фибрина под влиянием фактора ХIIIа
53
ся под действием тромбостенина (тромбоцитарно- Если тромбоциты отсутствуют или имеют

го актомиозина) вследствие присущих им контрак- дефект GPIIb-IIIa, то ретракции кровяного сгуст-
тильных свойств (см. главу «Тромбоциты»). Про- ка не происходит и он быстро лизируется в про-
исходит ретракция сгустка крови. Сгусток уплот- цессе фибринолиза. При отсутствии ретракции
няется, из него выдавливается часть сыворотки. тромба в сосудистом русле возможен отрыв тром-
Формирование окончательного тромба наступает ботических масс и эмболия удаленных сосудов
на 10-15-й минуте после полимеризации фибрина. (тромбоэмболия).
Роль кофакторов и микроокружения в процессе свертывания крови
Плазменные ферменты и ингибиторы системы

гемостаза эффективно функционируют только в
определенном микроокружении. Эффективность
функционирования факторов IX, X, протеина С,
антитромбина III в присутствии своих кофакто-
ров (факторы VIII, V, протеин S, гепарансульфат
соответственно) возрастает в десятки тысяч раз.
Большинство реакций протеолитической актива-
ции предшественников ферментов эффективно
протекают только на «твердой фазе», роль кото-
рой играют отрицательно заряженные фосфоли-
пиды. Для всех реакций, протекающих на поверх-
ностях, необходимы ионы кальция. На рис. 47 по-
казана степень активации тромбина фактором Ха
в различных условиях микроокружения. Комплекс
фактора Ха, фактора Va, фосфолипидов и Са2+ Рис. 47. Влияние условий микроокружения на образо-
(протромбиназный комплекс) значительно эффек- вание тромбина фактором Ха. Комплекс фактора Ха,
тивнее активирует тромбин, нежели один фактор Ха, фактора Va, фосфолипидов и Са2+ (протромбиназный ком-
плекс) значительно эффективнее активирует тромбин, нежели
причем в комплексе с кофакторами фактор Ха за- фактор Ха один или в комбинации только с фосфо-липидами
щищен от деградации антитромбином. и/или Са2+
Роль кальция в гемостатических реакциях
Роль кальция в гемостазе огромна. Большинство белков гемостаза имеют сайты связывания кальция.
При удалении кальция из плазмы (например, при смешивании крови с цитратом натрия) активировать
гемостатические реакции практически невозможно. Наиболее важные из известных функций кальция в
гемостазе:
• Участие в образовании связей витамин-К-за- мостаза и опосредование взаимодействия
висимых факторов (II, VII, IX, X, протеин С, между ними.
протеин S) с фосфолипидной поверхностью. • Участие в процессах активации тромбоцитов
• Участие в активации фактора XIII. и других клеток.
• Участие в образовании связи ф.VII и ткане • Кальций необходим для формирования цитос-
вого фактора. келета и возбуждения клетки. Он участвует в
• Ускорение процесса роста фибринового сгу полимеризации актина и миозина и формиро
стка, участие в стабилизации фибринового вании актин-миозиновых волокон. Без него
сгустка, ограничение протеолиза фибрина и невозможны процессы изменения формы ак
фибриногена плазмином, защита фибриноге- тивированных клеток, их движение, секреция.
на и фибрина от температурной и щелочной • Кальций участвует в регуляции большинства
денатурации. внутриклеточных процессов как внутрикле
• Стабилизация структуры многих белков ге точный мессенджер (посредник) перемещения
54
молекул.
55
Ингибиторы системы свертывания плазмы крови
Ингибиторы системы свертывания крови представлены в табл. 7.
Таблица 7
Ингибиторы системы свертывания плазмы крови
Ингибиторы системы свертывания крови условно можно разделить на три группы - ингибиторы ферментов,
ингибиторы коферментов и ингибиторы активных комплексов.
Ингибиторы ферментов системы гемостаза
Среди ингибиторов ферментов системы ге- нение блокирует ферментативную активность

мостаза, в свою очередь, можно условно выде- сериновой протеазы (рис. 48). Различные сер-
лить 2 группы - ингибиторы сериновых проте- пины несколько отличаются по строению, мо-
аз и неспецифические ингибиторы протеаз, к ко- гут быть более или менее специфично ингиби-
торым относится α2-макроглобулин. ровать разные ферменты. Кроме того, на актив-
Ингибиторы сериновых протеаз, или серпи-
ны. Большинство ферментов каскада свертыва-
ния крови составляют сериновые протеазы. Се-
риновыми протеазами также являются фермен-
ты фибринолитической системы, некоторые
ферменты системы комплемента, эластаза,
трипсин, химотрипсин и многие другие. Все они
имеют гомологичную структуру. Существует
группа ингибиторов, специфичных для серино-
вых протеаз, - серпины. Механизм их ингиби-
рующего действия изучен довольно хорошо.
Серпины имеют строение, похожее на строение
субстрата сериновых протеаз. Однако, охотно Рис. 48. Ингибирование активных сериновых протеаз
соединяясь с ферментами, серпины не подвер- серпинами за счет образования стабильного неактивно-
гаются немедленному расщеплению. Это соеди- го фермент-субстратного комплекса
56
ность и специфичность серпинов может влиять ющее действие на AT оказывает гепарин (рис. 49),
микроокружение. вырабатываемый тучными клетками. Антикоагу-
лянтное действие гепарина связано с его способ-
Антитромбин и гепарин
ностью вызывать конформационные изменения
AT. Функция гепарина каталитическая. После об-
Антитромбин (синоним - антитромбин III, разования эквимолярного 1:1 комплекса тромбин-
AT) - гликопротеин, состоит из 432 аминокислот и антитромбин (ТАТ) гепарин может освобождать-
имеет 4 участка гликолизации с разным количе- ся для организации других комплексов.
ством сиаловых кислот. Этот ингибитор формиру- Нефракционированный гепарин представляет
ет стабильный 1:1 комплекс с сериновыми протеа- собой смесь гепаринов различной молекулярной
зами плазменного гемостаза. Кроме того, AT свя- массы. До последнего времени он широко применял-
зывается со специфическими сульфатными группа- ся в клинической практике как антикоагулянт. В на-
ми на пентасахаридных структурах гепарина. стоящее время большее распространение получили
AT синтезируется в печени и является наиболее препараты низкомолекулярного гепарина (НМГ,
значимым ингибитором системы свертывания кро- английская аббревиатура - LMWH), который полу-
ви. Активности находящегося в крови здорового чается из гепарина химической или энзиматической
человека антитромбина достаточно, чтобы ингиби- обработкой. Гепарин не только значительно усили-
ровать в три раза больше тромбина, чем может об- вает активность AT, но и модулирует его ингиби-
разоваться из циркулирующего протромбина. Не- торную активность. Для стабилизации комплекса
смотря на это, уже при снижении активности AT в ТАТ гепарин должен быть представлен структурой,
плазме ниже 60% возрастает риск патологических имеющей, по крайней мере, 18 моносахаридных ос-
тромбозов. При изолированном дефиците активно- нований. Нефракционированный гепарин связыва-
сти AT риск тромботических проявлений возраста- ется одновременно как с ферментом, так и с AT, тог-
ет пропорционально степени снижения активнос- да как НМГ связывается только с молекулой AT
ти. Помимо тромбина, AT ингибирует фактор Ха, (рис. 50). Нефракционированный гепарин усиливает
а также факторы IХа, ХIа, ХIIа и калликреин. активность AT в отношении всех сериновых про-
Антитромбин по структуре гомологичен α1 -ан- теаз каскада свертывания крови, тогда как низкомо-
титрипсину. В его активном центре присутствует лекулярный - в основном в отношении ф.Ха.
специфическая связь Arg-Ser, которая и взаимодей- Наиболее эффективно AT «работает» в токе
ствует с сериновыми протеазами. крови. В составе протромбиназного комплекса
Активность AT в десятки тысяч раз усилива- (рис. 41), содержащем также фосфолипиды, Са и
ется в присутствии отрицательно заряженных гли- ф.Vа, фактор Ха лучше защищен от ингибирова-
козаминогликанов, таких, как гепарансульфат, вхо- ния комплексом АТ-гепарин.
дящих в структуру гликокаликса на поверхности
эндотелиальных клеток. Аналогичное потенциру-
Рис. 50. Эффект нефракционированного гепарина

(молекулярная масса до 30 кДа) по стабилизации комп-
лекса тромбин-антитромбин и низкомолекулярного гепа-
рина (молекулярная масса 3 кДа), предпочтительно влия-
Рис. 49. Влияние гепарина на активность фактора Ха в ющего в качестве кофактора на образование комплекса
плазме. Гепарин существенно усиливает ингибирующий фактор Ха - антитромбин, ТАТ - тромбин-антитромбино-
эффект антитромбина на фактор Ха вый комплекс
57
Гепарин и НМГ широко используются для про- дел «Внутренний путь образования протромби-
филактики и лечения тромбозов. назы. Факторы контактной активации»). С1-ин-
Антикоагулянтное действие гепарина можно гибитор-высокогликозилированный серпин, ин-
быстро и обратимо снять внутривенным введени- гибирующий факторы ХПа, ХIа, калликреин,
ем протаминсульфата - основного белка, содер- плазмин и субкомпоненты Clr и Cls первого ком-
жащегося в сперме рыб и ковалентно связываю- понента системы комплемента.
щегося с гепарином. Гепарин, помимо активации Вклад С1-ингибитора в систему гемостаза, ве-
AT, обладает дополнительными антикоагулянтны- роятно, не очень велик, так как его дефицит не
ми эффектами. Очень важной функцией является проявляется ни кровоточивостью, ни тромбозами.
нейтрализация гепарином тромбоцитарного фак- Основное проявление дефицита С1-ингибитора -
тора 4, который освобождается из а-гранул, а так- рецидивирующие ангионевротические отеки.
же стимуляция гепарином освобождения из сосу-
дистой стенки ингибитора внешнего пути (TFPI) α2-макроглобулин
и кофактора гепарина П.
Серьезным осложнением гепаринотерапии α2-макроглобулин - гликопротеид, неспецифи-
может быть развитие гепариновой тромбоцито- ческий ингибитор протеаз. Это крупный белок с
пении и рикошетных тромбозов (см. раздел молекулярной массой 725 000 Да. Механизм его
«Тромбоцитопения, вызванная гепарином»). действия отличается от такового у серпинов. Он
действует по принципу мышеловки, у которой
дверца захлопывается после попадания объекта
Комплекс тромбин-антитромбин
внутрь (рис. 51). Образуя связи с внутренними пеп-
Продукт взаимодействия тромбина и AT тидами α2-макроглобулина, протеазы не могут
(ТАТ) - неактивный комплекс, в нем тромбин и расщепить такой высокомолекулярный субстрат.
AT быстро теряют свою активность. ТАТ удаля- α2-макроглобулин имеет большую емкость по свя-
ется из системы циркуляции печенью в течение не- зыванию протеиназ, но относительно низкое срод-
скольких минут. Увеличение ТАТ в системе цирку- ство. Он включается в физиологическую инакти-
ляции свидетельствует о развитии гиперкоагуля- вацию протеиназ после истощения других инги-
ции с увеличением образования тромбина. В част- биторов, обладающих высоким сродством, но от-
ности, ТАТ повышен у пациентов с гипергомоцис- носительно низкой емкостью. Он инактивирует
теинемией, которая вызывает, по-видимому, вос- большинство протеаз, включая ферменты системы
палительную реакцию на уровне эндотелиальных свертывания крови и фибринолиза. Потребление
клеток. У таких больных увеличен риск тромбо- α2-макроглобулина обычно обнаруживают в со-
эмболической болезни и окклюзии артериальных стояниях повышенной протеолитической активно-
сосудов. После лечения фолиевой кислотой и ви- сти, в частности при панкреатитах. У новорож-
тамином В6 ТАТ значительно снижается. денных содержание α2-макроглобулина пример-
но в 2 раза выше, чем у взрослых.
Кофактор гепарина II
Другим серпином, инактивирующим тром-
бин, является кофактор гепарина П. Однако, в
отличие от антитромбина, кофактор гепарина II
более избирателен и не ингибирует активность
других сериновых протеаз системы свертывания
крови. Помимо тромбина, субстратом инактива-
ции для кофактора гепарина II являются химо-
трипсин и катепсин Н.
С1-ингибитор
Рис. 51. Ингибирование активных протеаз за счет по-
С1-ингибитор (Cl-Ing) - наиболее важный ин- гружения фермента внутрь макромолекулы α2-макрогло-
гибитор факторов контактной активации (см. раз- булина
58
Ингибиторы коферментов
Наиболее значимым ингибитором в этой го, он ингибирует PAI, что приводит к усилению
группе является система протеина С. фибринолиза.
Активация ПС происходит на поверхности
эндотелиальных клеток. ПС связывается с РПСЭК
Система протеина С
на эндотелиальной мембране и контактирует с
Система протеина С включает непосредствен- комплексом тромбин-тромбомодулин. Проис-
но сам протеин С (ПС) и его кофактор протеин S ходит ограниченный протеолиз неактивного
(ITS). Другими компонентами системы являются ПС с образованием активной сериновой про-
мембранный белок тромбомодулин (ТМ), рецеп- теазы.
тор протеина С на эндотелиальных клетках АПС способен инактивировать факторы Va
(РПСЭК) и С4-связывающий протеин. Система и Villa, расположенные на мембране активиро-
протеина С вместе с антитромбином и ингибито- ванных тромбоцитов или других клеток, в при-
ром внешнего пути - наиболее важные и эффек- сутствии ионов Са2+. Протеин S является кофак-
тивные компоненты, очищающие плазму от акти- тором этой реакции (рис. 52). Механизм инакти-
вированных кофакторов плазменного гемостаза и вации факторов Va и VIII протеином С заклю-
ограничивающие процесс свертывания крови. чается в их лизисе. Время полувыведения АПС из
плазмы примерно 15 мин.
Фактор Виллебранда (vWF) защищает ф.VШ
Протеин С
от протеолитического воздействия протеина С.
Протеин С (ПС) - витамин-К-зависимый бе- При типе 2N болезни Виллебранда мутация зат-
лок плазмы, синтезируется в печени. Активиро- рагивает сайт vWF, связывающий ф.VIII. Пос-
ванный протеин С (АПС) является специфичес- ледний лишается защиты и подвергается уско-
кой сериновой протеазой, сходной по структуре ренному разрушению АПС, что приводит к сни-
с другими витамин-К-зависимыми сериновыми жению его активности в крови. ф.VIII в комплек-
протеазами. Основная функция его в гемостазе - се с ф.IХ и ф.V в комплексе с ф.Х также относи-
инактивация факторов Va и VIIIa. Помимо это- тельно защищены от инактивации. Основным ин-
Рис. 52. Деградация активных факторов Va и Villa активированным протеином С (АПС), Транспортный С4-связыва-
ющий протеин (С4-СП) доставляет протеин S (F1S), участвующий как кофактор в формировании комплексов на фосфоли-
пидной мембране
59
гибитором АПС является PAI-3, который иног- Дефицит nS, так же как и дефицит ПС, при-
да обозначают как протеин С ингибитор (ПСИ, водит к развитию тромбозов. Тяжесть течения
в английской аббревиатуре PCI), другим ингиби- тромбофилии при дефиците nS также пропорци-
тором АПС является α2-макроглобулин. ональна степени снижения его активности, а го-
Значение протеина С в системе гемостаза мозиготные формы дефицита nS неизвестны.
чрезвычайно велико. Пациенты с дефицитом про- На рис. 53 схематично представлена последо-
теина С страдают венозными и артериальными вательность взаимодействий компонентов систе-
тромбозами. Выраженность тромбофилии корре- мы протеин С - протеин S при инактивации фак-
лирует с тяжестью дефицита этого белка. Паци- тора Va.
енты с гомозиготным дефицитом протеина С не
описаны, видимо, это состояние не совместимо с С4-связывающий протеин
жизнью.
С4-связывающий протеин (С4-СП) - острофаз-
ный белок, синтезируется в печени. В плазме при-
Протеин S сутствует в виде молекулы, содержащей 7 идентич-
Протеин S (ПS) - витамин-К-зависимый бе- ных ос-цепей и одну β-цепь (рис. 54). Сниженный
лок, синтезируемый в печени. Протеин S присут- уровень С4-СП имеет место у новорожденных и
ствует в плазме частично в свободном состоянии, лиц, принимающих непрямые антикоагулянты.
частично в комплексе с С4-связывающим проте- Повышение С4-СП наблюдается при воспалении,
ином (С4-СП), который доставляет протеин S на активации аутоиммунных реакций, при беремен-
фосфолипидную мембрану. Это важно учиты- ности, у женщин, принимающих стероидные
вать, так как комплекс протеин S - С4-СП не об- контрацептивы; при этом происходит избыточное
ладает кофакторной активностью по отношению связывание протеина S. Дефицит свободной фор-
к протеину С. Только свободный протеин S явля- мы протеина S рассматривается как фактор рис-
ется кофактором АПС. Активность АПС в коо- ка тромбофилии. С4-СП способен также регули-
перации со свободным протеином S значительно ровать активность системы комплемента, обра-
выше, чем без него. зовывать Са-зависимые комплексы с амилоидным
Рис. 53. Система протеина С. Активированный протеин С (АПС), сопрягаясь с теназным комплексом на фосфолипид-
ной поверхности (активированный тромбоцит), вызывает деградацию фактора V. ТМ - тромбомодулин, С4-СП - связыва-
ющий протеин, F1S - протеин S, ПС - протеин С, На, Va - активированные плазменные факторы, Vi - деградированный
фактор V
60
Рис. 55. Нарушения в системе протеина С, способству-

ющие развитию тромбофилий: 1 -дефицит протеина С, 2 -
дефицит тромбомодулина, 3 - дефицит протеина S, 4 - ре-
зистентность к активированному протеину С
Система протеина С активно реагирует на раз-

витие воспаления в организме. Известно, что раз-
витие воспаления, особенно в условиях грамнега-
тивного сепсиса значительно воздействует на гемо-
Рис. 54. Схематическое изображение α- и β-цепей статический баланс, вызывая гиперкоагуляцию. Это
С4-cвязывающего протеина и участок связывания связано с несколькими эффектами в системе проте-
протеина S
ина С. Во-первых, медиаторы воспаления подавля-
ют синтез тромбомодулина, что ведет к уменьше-
Р-белком сыворотки. Определение С4-СП возмож- нию активации протеина С. Во-вторых, в крови
но методом иммунотурбидиметрии или ELISA. повышается активность комплемента, следствием
Концентрация С4-СП в сыворотке составляет в этого является относительное увеличение количе-
норме около 200 мкг/мл. ства связанного и уменьшение активного несвязан-
Тромбомодулин был описан ранее в разделе, ного протеина S. В-третьих, фагоцитарные фер-
посвященном функции эндотелия. менты могут отщеплять тромбомодулин от эндо-
Нарушения в системе протеина С (рис. 55), телиальной поверхности. Он появляется в свобод-
среди которых выделяют дефицит протеина С, ной циркуляции, но его активность в этих условиях
дефицит тромбомодулина, дефицит протеина S значительно ниже, чем у фиксированного на мемб-
и особенно резистентность к активированному ране. В-четвертых, стимуляция синтеза и экспрес-
протеину С (РАПС), - наиболее изученная па- сии тканевого фактора на мембране клеток в зоне
тоология, значительно увеличивающая риск воспаления ведет к усилению синтеза факторов IХа
па-тоологического тромбообразования - и Ха и нарастанию дисбаланса.
тромбо-филии.
Ингибиторы активных комплексов
Ингибитор пути тканевого фактора, или ин- ИВП ограничивает синтез тромбина комп-
гибитор внешнего пути лексом ТФ-ф.VII-ф.Ха, блокируя его вскоре пос-
Открытие в последнее десятилетие ингиби- ле образования. Один из ингибирующих доменов
тора пути тканевого фактора (ИПТФ, ИВП, ИВП связывается с ф.Ха, после чего другой до-
TFPI) стало важным шагом в пересмотре клас- мен реагирует с активным центром ф.VII, когда
сического каскада свертывания крови и созда- последний связан с тканевым фактором. Аффин-
ния современной каскадно-матричной теории ность ИВП к ф.VIIа значительно повышается в
гемостаза. присутствии гепарина (рис. 56). Образуется пол-
61
Рис. 56. Механизм действия ингибитора внешнего пути (ИВП) за счет образования комплекса с фактором Ха и
формирования четырехкомпонентного комплекса - фактор Vila + тканевой фактор + ИВП + фактор Ха
ностью неактивный тетрамолекулярный комп- и ЛПНП, тем самым формируется обратная от-
лекс ТФ-ф.VII-ИВП ф.Х. Помимо ингибирова-
ния, ИВП способствует поглощению и деграда-
ции этого комплекса. Таким образом, во внеш-
нем каскаде плазменного гемостаза формирует-
ся отрицательная обратная связь.
ИВП, по-видимому, ответственен при лече-
нии гепарином за удлинение ряда тестов коагу-
лограммы, в частности АЧТВ. ИВП в плазме ча-
стично связан с липопротеидами низкой и очень
низкой плотности (ЛПНП и ЛПОНП). В таком
комплексе ИВП более устойчив к инактивации.
Появились сообщения, что тромбин способен
стимулировать освобождение ИВП из эндотелия
62
рицат Определение ИВП в плазме выявляет не более 5-
ельная 10% общего количества ИВП в сосудистой
связь системе, так как основное его количество
для депонируется в сосудистой стенке. Повышение
сниже ИВП в плазме обнаружено после лечения
ния нефракционированным или низкомолекулярным
образо гепарином, при диабете и у больных с инфарк-
вания том миокарда. Есть сообщения о снижении ИВП
тромб при тромботической тромбопенической пурпуре
ина. и ишемическом инсульте.
Оп
ределе
ние
ИВП в
плазме
провод
ят
мето-
дом
ELISA
или
методо
м с
образо
ванием
факто-
ра Ха,
которы
й
опреде
ляется
в тесте
с
хромог
ен-
ным
субстр
атом.
63
Система фибринолиза
СИСТЕМА ФИБРИНОЛИЗА
В процессе формирования гемостатической рого направлены все реакции системы фибрино-
пробки активизируются механизмы, направлен- лиза. В рамках настоящего изложения будет рас-
ные на ограничение роста сгустка, постепенное сматриваться роль компонентов системы фибри-
растворение тромба и создание условий для нор- нолиза в гемостазе.
мального кровообращения. Осуществляется эта Фибринолиз локализует образование фибри-
функция благодаря системе фибринолиза. на в месте повреждения, сдерживает избыточное
Система фибринолиза - протеолитическая фибринообразование, препятствуя окклюзии про-
система плазмы крови, ответственная за лизис света сосуда. Баланс между фибринообразовани-
фибринового сгустка, а также вовлеченная в дег- ем и фибринолизом (рис. 31) способствует сохра-
радацию коллагена, ангиогенез, апоптоз и связан- нению окончательного тромба на весь период вос-
ная с другими протеолитическими системами. становления целостности сосудистой стенки,
Центральным ферментом системы фибринолиза после чего равновесие сдвигается в сторону фиб-
является плазмин, на регуляцию активации кото- ринолиза и, став ненужным, тромб растворяется.
Компоненты фибринолиза
Система фибринолиза, так же как и система активаторы, ингибиторы и конечный фермент

свертывания крови, - многокомпонентная про- (табл. 8). теолитическая система, в состав которой
входят
Таблица 8
Основные компоненты системы фибринолиза
Фактор Концентрация Период Функция

(мг/л) полувыведения
1 2 3 4
Плазминоген 200 2,2 дня Профермент (предшественник плазмина)
Активатор плазминогена тканевого 0,005 4 мин Протеаза, активирует плазминоген
типа (t-PA)
Урокиназный активатор плазми- 0,002 7 мин Протеаза, активирует плазминоген
ногена (и-РА)
Ингибитор активатора плазмино- 0,01 8 мин Ингибитор t-PA и и-РА
гена 1-го типа (PAI-1)
Фактор XII 30 2-3 дня Профермент. Участвует в реакции актива-
ции плазминогена
Прекалликреин 40 — Профермент. Участвует в реакции актива-
ции плазминогена
Высокомолекулярный кининоген 70 5 дней Кофактор. Участвует в реакции активации
плазминогена
Витронектин 350 - Кофактор PAI-1
64
Окончание табл. 8
1 2 3 4
С1-ингибитор 180 70 ч Ингибитор ф.ХПа. калликреина, плазмина
а2-антиплазмин 70 3 дня Ингибитор плазмина
а2-макроглобулин 2500 — Ингибитор плазмина. калликреина,
урокиназы, t-PA и др.
Богатый гистидином гликопротеин 100 3 дня Ингибитор плазмина
Аполипопротеин(а) <70 - Снижает фибринолиз
Активируемый тромбином инги- 5 10 мин Предшественник ингибитора (зимоген)
битор фибринолиза
Рецептор урокиназного активатора — — Рецептор u-PAR, модулирующий
плазминогена (u-PAR) его активность
Аннексии II — — Рецептор t-PA, активирующий
его функцию
Рецептор LRP/o^-макроглобулина — — Рецептор t-PA, способствующий
его элиминации
Рецептор маннозы — — Рецептор t-PA, способствующий
его элиминации
Плазминоген
Плазминоген - одноцепочечный гликопроте- Активация плазминогена осуществляется, в

ин. Концентрация его составляет примерно 2 мик- основном, 2 специфическими протеазами - акти-
ромоля в литре плазмы. У женщин в последнем ватором плазминогена тканевого типа и уроки-
триместре беременности активность плазминоге- назой. Кроме того, плазминоген может связывать-
на повышается. Основное место синтеза плазми- ся с фибрином и активироваться в комплексе с
ногена - печень, однако он обнаруживается и в ним. Связанный с фибрином плазмин относитель-
эозинофилах, клетках почек, роговице. Возмож- но защищен от инактивации. В токе же крови
но, в этих тканях он также синтезируется. В сис- плазмин очень быстро (примерно за 0,1 с) инак-
теме циркуляции плазминоген связан с богатым тивируется ингибиторами.
гистидином гликопротеином.
Активатор плазминогена тканевого типа
Активатор плазминогена тканевого типа Помимо активации фибринолиза, t-PA уча-

(t-PA) является сериновой протеазой. Он высо- ствует в противовоспалительных реакциях, сти-
коспецифичен; его единственным доказанным муляции пролиферации эндотелия. Есть данные,
субстратом является плазминоген. Видимо, t-PA - что t-PA может активировать ф.VII.
основной физиологический активатор фибрино- Функция t-PA связана с наличием ряда рецеп-
лиза в просвете сосуда. Основным местом син- торов. Рецепторы t-PA делятся на 2 большие груп-
теза t-PA является эндотелий. Помимо эндоте- пы - активирующие и удаляющие.
лия, t-PA синтезируется во многих других клет- Активирующие t-PA-рецепторы располага-
ках: моноцитах, мегакариоцитах, мезотелиаль- ются на клеточных поверхностях и усиливают ак-
ных клетках, мышечных клетках сосудов, фиб- тивацию плазминогена t-PA. Наиболее изучен-
робластах сердца и др. Большая часть плазмен- ным активирующим t-PA-рецептором является
ного t-PA связана с его основным ингибитором аннексин II. Избыточная экспрессия аннексина II
PAI-1. Как связанный, так и свободный актива- у пациентов с промиелоцитарным лейкозом ве-
тор быстро удаляются из тока крови клетками дет к гиперфибринолизу с геморрагическими про-
печени. явлениями.
65
В группе рецепторов, способствующих элиминации жен на мембране эндотелиоцитов печени и куп-

t-PA, изучены маннозный рецептор и рецептор феровских клеток, второй работает на мембране
LRP/α2-макроглобулина. Первый располо- гепатоцитов.
Урокиназный активатор плазминогена
Урокиназный активатор
ких и патологических
плазминогена (уро-киназа, u-РА) найден в
процессах - заживлении ран, воспалении,
больших количествах в моче человека.
эмбриогенезе, метастазирова-нии опухолевых
Предшественником u-РА является белок
клеток.
проурокиназа, или scu-PA. Проуроки-наза
Известен еще ряд функций урокиназы поми-
синтезируется в различных клетках. Особенно
мо активации плазминогена. Наиболее важные из
активно scu-PA синтезируется эпителиальными
них - активация ростовых факторов, модуляция
клетками почечных протоков, а также обкла-
миграции и инвазии клеток, оказание митоген-
дочными клетками практически всех протоков,
ного эффекта на клетки меланомы.
включая протоки потовых, слезных и других же-
Рецептор урокиназы (u-PAR) обнаружен на
лез. В протоках урокиназа необходима для дег-
моноцитах. Он способствует активации плазми-
радации белковых компонентов секретов. Основ-
ногена урокиназой, что необходимо для участия
ную работу урокиназа выполняет в тканях, спо-
моноцитов в деградации фибринового тромба.
собствуя деградации внеклеточного матрикса,
Такой же рецептор найден на тромбоцитах. Опи-
что облегчает процессы миграции клеток. Роль
саны 2 рецептора, элиминирующие урокиназу и
урокиназы значительна во многих физиологичес-
комплекс урокиназа-серпин из кровотока.
Другие активаторы плазминогена
Помимо указанных выше основных физиологи- молярная концентрация в циркулирующей кро-

ческих активаторов плазминогена, описаны другие ви в 5000 раз выше. Таким образом, роль прямой
физиологические и нефизиологические активаторы. активации плазминогена ф.ХIIа может быть дос-
Есть данные, что ф.ХIIа может напрямую таточно высока. Другими известными активато-
активировать плазминоген. Скорость активации рами плазминогена являются стрептокиназа, ста-
плазминогена ф.ХIIа в сравнении с эквимоляр- филокиназа, активатор плазминогена, выделен-
ным количеством t-PA в 10 раз ниже, однако его ный из слюны летучих мышей-вампиров.
Механизм активации фибринолиза
В фибринолизе, так же как в системе коагуля- активации плазминогена обеспечивается в основ-

ции, имеется 2 пути: внешний и внутренний путь ном тканевым активатором, внутренний путь -
активации плазминогена (рис. 57). Внешний путь урокиназой.
Рис. 57. Основные звенья фибринолиза. Образование

основного фермента фибринолиза плазмина происходит
под влиянием факторов внутреннего или внешнего пути ак-
тивации фибринолиза, Внутренний путь начинается с акти-
вации проурокиназы. Внешний путь определяется влияни-
ем тканевого активатора плазминогена (t-PA). Накопление
свободного плазмина в системном кровотоке предотвра-
щается группой острофазных белков, КК - калликреин,
ВМК - высокомолекулярный кининоген, u-РА - урокиназа,
Cl-Ing - ингибитор 1-го компонента комплемента, PAI-1 -
ингибитор тканевого активатора плазминогена типа 1, ПДФ -
продукты деградации фибрина
66
Внутренний путь активации фибринолиза
Внутренний путь активации фибринолиза достатка плазменных факторов должна быть

начинается в комплексе реакций контактной ак- склонность к кровотечениям, наоборот, в резуль-
тивации свертывания крови. Калликреин активи- тате неполноценной активации фибринолиза име-
рует проурокиназу с образованием активного ется тенденция к тромбозам.
фермента урокиназы. Кроме калликреина, акти- Определение u-РА для диагностики наруше-
вация проурокиназы до активной двухцепочеч- ний гемостаза практически не проводится, так как
ной формы u-РА происходит под воздействием диагностическое значение этого фермента пока
ф.ХIIа и -ХIа, плазмина (положительная обрат- недостаточно ясно. Однако u-РА является опухо-
ная связь) и усиливается при связывании с уроки- левым маркером карциномы яичника и, вероят-
назным рецептором. В связи с этим у пациентов с но, других опухолей, поэтому имеются коммер-
дефицитом прекалликреина, XII фактора (бо- ческие ELISA-наборы, которые используются для
лезнь Хагемана) или высокомолекулярного кини- определения u-РА как опухолевого маркера.
ногена (ВМК), у которых, казалось бы, из-за не-
Внешний путь активации фибринолиза
Плазминоген имеет высокое сродство к вы- го комплекса плазминоген переходит в активный

павшему фибрину за счет присутствия на фибри- плазмин, который разрушает пептидные связи в
не специфических лизин-связывающих участков фибрине/фибриногене.
(сайтов). Эндотелиальные клетки синтезируют и
освобождают в систему циркуляции тканевой
активатор плазминогена (t-PA). Изучение процесса
высвобождения t-PA из клеток показало, что
основным стимулятором этого является брадики-
нин, который отщепляется от высокомолекуляр-
ного кининогена калликреином. Таким образом,
процесс активации факторов контактной фазы
является основным физиологическим пусковым
механизмом фибринолиза. Этот процесс резко уси-
ливается при остановке кровотока и образовании
фибрина. t-PA обладает высоким сродством к фиб-
рину. На фибрине формируется комплекс фибрин -
тканевой активатор - плазминоген (рис. 58) - наи- Рис. 58. Активация плазминогена при формировании
более специфическое и эффективное действующее комплекса фибрин - тканевой активатор - плазминоген на
начало фибринолиза. Фибрин, особенно частич- фибрине. Фибрин служит кофактором t-PA-индуцирован-
ной протеолитической активации плазминогена. На поверх-
но деградированный фибрин, служит кофактором
ности фибрина присутствует лизин-связывающий сайт, не-
t-PA-индуцированной протеолитической актива- обходимый для активации плазминогена тканевым актива-
ции плазминогена. В результате образования это- тором
67
Ингибиторы фибринолиза
Участки действия основных ингибиторов

фибринолиза представлены на рис. 59.
Рис. 59. Ингибиторы фибринолиза, показаны участки

основного ингибирующего эффекта, Практически все
ингибиторы фибринолиза являются белками острой
фазы. TAFI - тромбин-активируемый ингибитор фибри-
нолиза, t-PA- тканевой активатор плазминогена, Cl-Ing -
ингибитор 1-го компонента комплемента, AT - антитром-
бин III, PAI-1, PAI-2 - ингибиторы тканевого активатора плаз-
миногена (тип 1 и 2), ПДФ - продукты деградации фибри-
на/фибриногена
αг-антиплазмин, αг-макрогло6улин, αгантитрипсин
αг-антиплазмин (αг-АП) в физиологических мы фибринолиза: урокиназу (u-РА), тканевой ак-

условиях быстро инактивирует плазмин, образуя тиватор плазминогена (t-PA), плазменный каллик-
неактивные комплексы. оц-АП имеет высокое реин, компоненты комплемента, бактериальные и
сродство к плазмину, взаимодействует с ним, уда- лейкоцитарные протеазы, такие, как эластаза и ка-
ляя свободный плазмин из системы циркуляции. тепсины.
В результате время полужизни свободного плаз- α1-aHmumpuncuH. На его долю приходится более
мина составляет всего 0,1 секунды. Если же плаз- 80% антипротеазной активности крови. В сы-
мин успевает соединиться с выпавшим фибрином, воротке α1 -антитрипсин содержится в концентра-
то взаимодействие плазмин-αг-АП резко снижа- ции 1,4-3,2 г/л, или около 52 ммоль/л. Это основ-
ется (примерно в 50 раз). Недостаточность αг-АП ной ингибитор сериновых протеаз: трипсина, хи-
проявляется кровотечениями, так как накаплива- мотрипсина. Помимо этого, он принимает учас-
ющийся активный плазмин ускоренно разруша- тие в инактивации плазмина, калликреина, рени-
ет фибрин и фибриноген. αг-АП - белок острой на, урокиназы. Благодаря небольшим размерам он
фазы, однако при массивной активации фибри- может проникать и функционировать в тканях
нолиза, в частности при ДВС-синдроме, может на- (легкие, бронхи). α1-антитрипсин - белок острой
блюдаться истощение αг-АП. Приобретенная не- фазы, его выработка увеличивается при реакциях,
достаточность αг-АП встречается значительно запускаемых через фактор некроза опухолей, ин-
чаще, чем врожденная. терлейкин-1, интерлейкин-6, а также при высокой
αг-макроглобулин. Этот ингибитор был концентрации эстрогена в сыворотке в последнем
описан в разделе «Ингибиторы системы триместре беременности, при приеме эстроген-со-
свертывания крови». Это неспецифический держащих противозачаточных препаратов.
ингибитор. При активации фибринолиза Все 3 описанных ингибитора совместно пре-
образующийся из плазминогена (концентрация в дупреждают появление плазмина в системе цир-
плазме свыше 1,5 мкмоль) плазмин в первую куляции в свободном виде, исключая его дегра-
очередь связывается αг-антиплазми-ном дирующий эффект на фибриноген, а также на
(концентрация в плазме около 1 мкмоль). После факторы свертывания VIII, V и другие плазмен-
полного насыщения αг-антиплазмина дальнейшая ные белки. Деятельность этих ингибиторов явля-
нейтрализация плазмина осуществляется за счет ется важным условием поддержания гемостати-
αг-макроглобулина. Кроме того, αг-макро- ческого баланса.
глобулин инактивирует другие ферменты систе-
68
Ингибиторы тканевого активатора плазминогена (PAI)
Ингибитор активатора плазминогена 1-го типа PAI-1 ингибируется протеином С. Таким об-
(PAI-1). Это специфический ингибитор тканевого разом, протеин С ингибирует не только активи-
активатора плазминогена (t-PA) и урокиназы (u- рованные факторы Va и VIIIa, но и PAI-1, прояв-
РА). Помимо этого он подавляет активацию фиб- ляя, следовательно, профибринолитическую ак-
ринолиза стрептокиназой. тивность.
PAI-1 обнаружен в плазме и тромбоцитах. Ингибитор тканевого активатора плазминоге-
В плазме он связан с витронектином. PAI-1 син- на 2-го типа (PAI-2) обнаружен в очень низких
тезируется в эндотелиальных клетках. Синтез концентрациях в плазме, но может существенно
усиливается при их стимуляции липополисаха- повышаться при беременности. Он в большей сте-
ридами плазматических мембран бактерий (эн- пени ингибирует активность u-РА, чем t-PA.
дотоксином), провоспалительными цитокина- Ингибитор тканевого активатора плазминоге-
ми, такими, как ИЛ-1 или ФНО-α, а также тром- на 3-го типа (PAI-3). Это, по-видимому, относитель-
бином. Наиболее значительная стимуляция но слабый ингибитор. Он подавляет активацию
происходит в условиях сепсиса и при обширных плазминогена протеином С. Диагностического зна-
тромбозах. чения определение PAI-2 и PAI-3 пока не имеют.
Активируемый тромбином ингибитор фибринолиза (TAFI)
TAFI (карбоксипептидаза Y, или плазменная TAFI играет большую роль в формировании

карбоксипептидаза В) - один из наиболее важных гемостатического тромба, предотвращая его
ингибиторов фибринолиза. Его неактивная фор- преждевременный лизис. Однако для активизации
ма - прокарбоксипептидаза Y - активируется достаточного количества ингибитора необходим
тромбином, связанным с тромбомодулином, и, ве- значительный избыток тромбина, превышающий
роятно, трипсином, калликреином, плазмином до количество, необходимое для образования фиб-
активной карбоксипептидазы Y или TAFI. ринового сгустка. Видимо, этим объясняется по-
Механизм ингибирования фибринолиза кар- вышение фибринолиза у лиц с гемофилией и де-
боксипептидазой Y отличается от описанных фицитом фактора XI.
выше. TAFI разрушает каталитическую поверх- Определение TAFI проводится методом ELISA.
ность фибрина (лизин-связывающий сайт), необ- Повышение TAFI зарегистрировано при тромбо-
ходимую для активации плазминогена t-PA. Кро- зах и при применении тромболитических препара-
ме того, в более высокой концентрации TAFI тов. Обнаружена корреляция между концентраци-
обладает прямой ингибирующей активностью по ей и активностью TAFI, с одной стороны, и време-
отношению к плазминогену. нем, в течение которого лизируется сгусток крови.
Другие элементы системы фибринолиза
Аполипопротеин (а). Аполипопротеин (а) кон- Витронектин. Витронектин стабилизирует

курирует с плазминогеном и t-PA за связь с фибри- PAI-1 в его активной конформации, являясь, по
ном, что приводит к снижению активности процес- сути, его кофактором, и повышает период полу-
са фибринолиза. Кроме того, было показано, что в распада последнего. Кроме того, он способству-
присутствии аполипопротеина (а) уменьшается ак- ет клиренсу PAI-1 липопротеинами низкой плот-
тивация плазминогена на поверхности фибрина. ности.
69
Лизис фибринового сгустка. Продукты

деградации фибрина/фибриногена и D-димеры
Плазмин является очень активной и в то же Помимо фибрина, плазмин способен актив-

время относительно неспецифичной сериновой но деградировать фибриноген, особенно в тех слу-
протеазой, которая разрушает фибрин и фибри- чаях, когда вводятся активаторы фибринолиза
ноген. Образующиеся вследствие этого молеку- (фибринолитики). В результате лизиса фибрино-
лы, имеющие разную молекулярную массу, обо- гена образуются меньшие фрагменты X, Y, D и Е
значаются как продукты деградации фибрина/ (рис. 61), а D-димеры не образуются.
фибриногена (ПДФ). Некоторые фрагменты ПДФ обладают выра-
Продуктами деградации фибрина в основном женной физиологической активностью. Они сни-
являются комплексы DDE и D-димеры (рис. 60). жают агрегацию тромбоцитов и нарушают поли-
Рис. 60. Образование фибрина из фибриногена и формирование D-димеров при деградации фибрина плазмином
70
Рис. 61. Образование ПДФ при деградации фибриноге-

на плазмином. Свободный плазмин является неспецифи-
ческой протеазой, он разрушает фибриноген до мелких
продуктов деградации. При этом D-димеров не формиру-
ется. D-димеры образуются при разрушении плазмином
фибрина. Определяя ПДФ, выявляем продукты деградации
фибрина/фибриногена, которые могут формироваться как
при фибринолизе тромба, так и после введения фибрино-
литиков, Определяя D-димеры, определяем продукты раз-
рушения фибринового тромба (если он имел место у па-
циента)
меризацию фибрин-мономеров, являясь, в сущно- кровотечения могут быть вызваны не уменьше-
сти, антикоагулянтами. нием концентрации фибриногена, а присутстви-
ПДФ способны нарушать целостность или ем большого количества ПДФ, формирующихся
повышать проницаемость сосудистой стенки. при активном фибринолизе.
Поэтому при некоторых клинических ситуациях
Плазмин-независимый фибринолиз
В сгустке фибрин связан с активированными Интересно, что эластаза может модифициро-

тромбоцитами. Те, в свою очередь, экспрессиру- вать плазминоген, делая его более восприимчи-
ют на поверхности Р-селектин, CD154 и другие вым к активации u-РА и t-PA и менее чувстви-
рецепторы для лейкоцитов. Лейкоциты могут ос- тельным к α2-антиплазмину.
вобождать несколько протеаз, которые способны Фибрин, который частично деградировал
деградировать фибрин: гранулоцитарную эласта- под влиянием эластазы, обладает меньшей ко-
зу, катепсин G, моноцитарный катепсин D и др. факторной активностью для t-PA, чем в случае
При протеолитическом расщеплении фибри- деградации фибрина плазмином. Очевидно, что
на лейкоцитарными ферментами, так же как и при эластаза имеет достаточно большое значение в
расщеплении плазмином, образуются D-димеры, регуляции фибринолиза, особенно при воспа-
которые идентифицируются коммерческими ди- лении.
агностикумами.
71
Реологические аспекты гемостаза
РЕОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ГЕМОСТАЗА

Кровь - динамичная система. Силы, возни- цепторов системы гемостаза, экспрессия генов
кающие в результате взаимодействия текущей и метаболизм клеток, участвующих в гемоста-
крови и сосудистой стенки, оказывают суще- тических реакциях, модулируются локальными
ственное регуляторное влияние на систему ге- реологическими условиями, а те, в свою очередь,
мостаза и на всю систему кровообращения. За- изменяются при образовании тромба. Учет ге-
пуск процесса тромбообразования, скорость и модинамических особенностей, возникающих в
характер образующегося тромба зависят от ло- месте потенциального тромбообразования, по-
кальных гемодинамических условий. Взаимо- зволяет лучше оценить наблюдаемые гемоста-
действие клеток, плазматических белков и ре- тические феномены.
Особенности реологии крови

В норме в сосудах кровь течет ламинарным являются причиной повреждения слоя гликока-
током, скорость потока неоднородна и нарас- ликса и эндотелиальных клеток. Это приводит к
тает по направлению от стенок сосудов к цент- повреждению сосудистой стенки, что влечет за
ру. Трение одного слоя жидкости относитель- собой изменения реактивности со стороны эле-
но другого называется вязкостью. Вязкость кро- ментов системы гемостаза (рис. 150).
зи зависит от скорости тока: чем выше ско-
рость, тем меньше вязкость. Влияние одного
слоя на другой в потоке жидкости определяется
силой сдвига. В стоячей жидкости сила сдвига
равна нулю, чем выше скорость движения
жидкости, тем сильнее силы бокового сдвига.
Для ламинарного тока (рис. 62, А) силы боко-
вого сдвига уменьшаются в направлении к стен-
ке сосуда.
В области атеросклеротических бляшек
(рис. 62, Б), разветвлений сосудов (рис. 62, В), в
подклапанном пространстве (рис. 62, Г) или при
компрессии сосуда извне ламинарное движение
крови нарушается, возникает турбулентность (за-
вихрения). В местах сужения скорость потока воз-
растает. В областях, находящихся дистальнее, по- Рис. 62. Характер потока крови в различных условиях
являются турбулентные потоки и разнонаправ- сосудистого русла: А - характер потока крови в неизме-
ленное изменение скорости потока. При измене- ненном сосуде - ламинарный ток, Б - характер потока кро-
нии направления тока крови и возникновении ви в сосуде, имеющем сужение, в том числе при развитии
атеросклеротических бляшек или при формировании при-
турбулентных потоков появляются силы боково- стеночного тромба, В - характер потока крови в области
го сдвига, которые ударяют по поверхности со- бифуркации крупных сосудов, Г - характер потока крови в
судистой стенки. Поэтому турбулентные потоки области клапанов сердца и сосудов
72
Функция тромбоцитов в различных гемодинамических условиях
В норме в кровотоке большинство тромбо- ванную агрегацию. Природа чувствительных к

цитов находятся в неактивной форме на всех уча- механическому воздействию компонентов этой
стках кровеносного русла. Однако, в условиях системы неизвестна.
воздействия сил сдвига, превышающих нормаль- Интенсивность воздействия потока крови на
ные, тромбоциты могут спонтанно активиро- тромбоциты влияет на адгезию к субэндотели-
ваться без контакта с субэндотелием. Предполо- альным структурам и агрегацию. В условиях сла-
жительный механизм этого процесса связан с бого воздействия тока крови адгезия тромбоци-
особенностями функционирования фактора Вил- тов происходит за счет прямой фиксации к кол-
лебранда (vWF). В условиях нормального кро- лагену через рецептор GPIa-IIa и посредством
вотока vWF мало связывается со своими рецеп- молекулы адгезии фибронектина, а агрегация
торами на интактных тромбоцитах. Однако, ког- происходит за счет фибриновых мостиков. В ус-
да воздействие сил тока крови превышает обыч- ловиях интенсивного кровотока для надежной
ное, например в области атеросклеротического фиксации тромбоцитов к субэндотелию и проч-
сужения артерии, аффинность vWF к рецепторам ной агрегации необходим vWF. У пациентов с
повышается. Он связывается с GPIb и GPIIb-IIIa количественным и качественным дефектом vWF
одновременно. Следствием этого становится ак- нарушение адгезии и агрегации тромбоцитов
тивация тромбоцитов с образованием мобиль- приводит к геморрагическим проявлениям раз-
ных тромбоцитарных агрегатов. АДФ и эпинеф- личной тяжести.
рин (адреналин) - агонисты этого процесса, они В медленно текущей и сгущенной крови на-
увеличивают процесс тромбообразования. Ме- ступает агрегация клеток крови (рис. 63). Эрит-
ханизм этого действия неясен. Исследования по- роциты собираются в монетные столбики, обра-
казали, что ингибирование циклооксигеназы ас- зуются агрегаты тромбоцитов, в легких форми-
пирином оказывает небольшое влияние на агре- руются агрегаты нейтрофилов. Повышается вяз-
гацию тромбоцитов под воздействием напряже- кость крови.
ния сдвига, а агенты, повышающие уровень Проводились экспериментальные исследова-
внутриклеточной цАМФ, такие, как простацик- ния роста тромба в зависимости от интенсивно-
лин (ПГ1), ингибируют механически индуциро- сти кровотока. Процесс тромбообразования
Рис. 63. Кровоток в венулах в норме характеризуется центральным расположением эритроцитов и краевым движени-
ем лейкоцитов. При низкой скорости эритроциты собираются в монетные столбики и придавливают лейкоциты к стенке,
способствуя их выходу в ткань
73
проходил на компонентах, выделенных из эндо- мере нарастания воздействия сил сдвига; 2) при
телия. Установлено, что повышение скорости уменьшении времени контакта тромбоцитов с
тока, а следовательно, увеличение напряжения поверхностью прочные связи не успевают обра-
сдвига, увеличивало отложение тромбоцитов. зовываться; 3) при увеличении скорости тока
Однако в этих условиях снижался рост тромба. крови происходит интенсивное вымывание ак-
Возможные объяснения этому: 1) связи тромбо- тивированных компонентов гемостаза из зоны
цитов с компонентами эндотелия недостаточно реакции.
сильны, чтобы удержать их на поверхности по
Влияние сил потока крови на процесс коагуляции
Процесс свертывания крови связан с фиксаци- бильный уровень продукции тромбина ограничен
ей комплекса плазменных белков на поверхностях количеством фиксированного ф.Vа. В условиях
в области повреждения сосуда. Интенсивность это- лимитированного количества ф.Vа увеличение
го процесса зависит от доставки белков плазмы к циркулирующего ф.Ха или скорости циркуляции
месту реакции. В условиях ламинарного течения не меняет конечный уровень продукции тромби-
крови белки поступают к месту повреждения в ос- на, однако ускоряет этот процесс. Таким образом,
новном путем радиальной диффузии. Повышение увеличение интенсивности тока крови сокращает
скорости тока крови, возникновение турбулентных время тромбообразования.
потоков увеличивают доставку протеаз к месту ре- Однако, индуцированный механическим воз-
акции. Экспериментальные исследования показа- действием выброс из эндотелия тканевого акти-
ли, что в условиях стандартной ограниченной кон- ватора плазминогена приводит к сокращению от-
центрации ф.Va, фиксированного на поверх- ложения фибрина и ограничению роста сгустка
ности, и циркулирующего в жидкой фазе ф.Х ста- за пределы повреждения.
Гемодинамическое воздействие на функцию сосудистой стенки
Ток крови оказывает на сосудистую стенку тромбиновые рецепторы с G-протеинами, рецеп-

механическое воздействие, растягивая ее, оказы- торы тирозинкиназы и интегрины реагируют на
вая давление с внутренней стороны и воздействуя механическое воздействие. Время реакции эндоте-
силами напряжения сдвига. Эндотелиоциты реа- лиоцита при механическом воздействии на рецеп-
гируют на условия тока крови: торы составляет от 10 с до нескольких минут.
• изменяется активность синтеза различных Различные механические воздействия вызы-
белков; вают разные реакции со стороны эндотелия. На
• изменяется концентрация циклических нукле- растяжение эндотелиоциты реагируют деполяри-
отидов в цитоплазме; зацией мембраны и активацией, а на сдвиговое
• происходят количественные и качественные воздействие - гиперполяризацией. В табл. 9 при-
изменения рецепторов и фосфолипидов мем ведены эффекты различных видов механическо-
браны. Эти процессы в том числе влияют на го воздействия на эндотелиоциты.
активность эндотелиоцитов в гемостазе. Име Гладкие мышечные клетки сосудов, так же как
ется два типа реакции эндотелиоцитов на ме и эндотелиоциты, отвечают на механические воз-
ханические воздействия тока крови - быст действия. Например, длительное воздействие рас-
рые и медленные реакции. тяжения вызывает снижение их пролиферативной
Быстрые реакции (в течение секунды) являют- активности. Воздействие повышенного напряже-
ся следствием прямого воздействия сил тока кро- ния сдвига приводит к усилению секреции ткане-
ви на текучую мембрану клеток. Медленные реак- вого активатора плазминогена, оксида азота, про-
ции опосредованы рецепторами. Ионные каналы, стациклина, ПГI2, некоторых ростовых факторов.
74
Таблица 9
Физиологические и патологические эффекты механического воздействия на эндотелиоциты
75
Современная теория свертывания крови
СОВРЕМЕННАЯ ТЕОРИЯ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ

Разработанная и дополненная в начале - се- ет различную скорость развития. При этом раз-
редине XX века теория гемостаза базировалась личные внешние воздействия и особенности орга-
на исследованиях, выполненных in vitro, и не учи- низма могут менять соотношение скоростей раз-
тывала реальные условия в системе кровообра- ных гемостатических реакций.
щения. В последнее десятилетие под давлением на- Сложно подробно описать весь комплекс ре-
копившихся фактов взгляд на механизмы гемос- акций гемостаза, привязываясь к динамике про-
татических реакций изменился. Наиболее значи- цесса, поэтому мы опишем лишь важнейшие мо-
мым шагом явилась разработка каскадно-матрич- менты. Более подробная информация была дана
ной теории свертывания крови, в которой учте- ранее в разделах, посвященных конкретным сис-
ны не только реакции взаимодействия белков темам. Тем не менее целостное представление не-
плазмы и тромбоцитов, но влияние компонентов обходимо для правильной клинической интерпре-
сосудистой стенки и других клеток крови. Реак- тации лабораторных тестов.
ции гемостаза привязали к конкретным структу- В первый момент после повреждения сосуда
рам на мембранах клеток и субэндотелия. Были развиваются следующие реакции:
учтены особенности мембранных рецепторов кле- • Вазоконстрикция (в сосудах, имеющих мы
точных компонентов гемостаза и микроокруже- шечный слой). Она механически ограничива
ния, в котором происходят реакции. ет кровопотерю, создает условия для более
На рис. 64 представлена последовательность эффективного тромбоцитарного гемостаза и
гемостатических реакций. Однако эта схема от- позволяет теснее сопрягать гемостатические
ражает проблему на феноменологическом уров- реакции в зоне повреждения.
не. Видимо, в организме запуск всех процессов • Активация эндотелиоцитов с последующим
происходит в течение нескольких секунд после экзоцитозом под воздействием стимуляторов:
возникновения травмы, но каждый процесс име- тромбина, гистамина, фибрина, компонентов
Рис. 64. Последовательность развития гемостатических реакций в системе кровотока после повреждения сосудистой
стенки
76
комплемента, гипоксии. Экзоцитоз содержимо- ные в зоне повреждения. Однако прокоагулянт-ный

го пулов хранения эндотелиоцитов приводит к потенциал уменьшается по мере удаления от
локальному повышению концентрации про- области повреждения и меняется на анти-
коагулянтов, в первую очередь фактора Вил- коагулянтный в области интактного эндотелия.
лебранда. Видимо, на поверхности активиро- Немедленно после повреждения происходит
ванных эндотелиоцитов появляется тканевой контакт крови с субэндотелиальными структура-
фактор. Таким образом, антикоагулянтные ми и развиваются события, которые описывает
свойства эндотелия сменяются на прокоагулянт- каскадно-матричная теория свертывания крови.
Каскадно-матричная теория свертывания крови
В настоящее время имеются доказательства вации фактора VII в комплексе с ТФ образовав-

того, что в условиях in vivo внутренний и внешний шимся фактором Ха; 2) активации ф.VII тромби-
пути активации протромбиназы взаимосвязаны. ном. Активированного на этом этапе тромбина
Комплекс ТФ-ф.VIIа активирует фактор IX, а фак- недостаточно для образования фибринового сгу-
торы ХIIа и Ха могут активировать фактор VII. стка, поскольку активация протромбина на мем-
Кроме того, оказалось, что, несмотря на сходную бранах субэндотелиальных клеток ограничивает-
структуру мембранных липидов, клетки, несущие ся целым рядом механизмов:
тканевой фактор, и активированные тромбоци- • Комплекс ТФ-ф.VIIа-ф.Ха быстро подавля
ты экспрессируют рецепторы, которые локализу- ется ингибитором пути тканевого фактора
ют на их поверхности различные компоненты (ИВП).
свертывающей системы крови. • ф.Ха, поступающий в плазму с поверхности
Условно процесс свертывания крови можно мембраны, также очень быстро ингибирует-
разделить на три перекрывающих друг друга фазы. ся антитромбином III.
1-я фаза - инициация процесса свертывания • Неактивированный фактор VII, который кон
крови. Сразу же после повреждения эндотелия курирует с фактором VIIa за места связыва
кровь контактирует с матриксом субэндотелия и ния на ТФ, также вносит вклад в ограниче
клетками субэндотелия (фибробластами, макро- ние процесса образования тромбина. Его
фагами, гладкими мышечными клетками). ТФ, ингибиторный эффект наиболее значителен
фиксированный на мембране этих клеток, обра- при минимальной концентрации ТФ.
зует комплекс с плазменным ф.VII. Поскольку 2-я фаза - усиление процесса свертывания кро-
около 1% ф.VII присутствует в кровотоке в ак- ви. Образовавшееся в первой фазе небольшое ко-
тивной форме, сразу после повреждения эндоте- личество тромбина не приводит к интенсивному
лия образуется некоторое количество активных образованию фибрина, однако это количество
комплексов ТФ-ф.VIIа, которые активируют ф.Х важно для активизации других компонентов сис-
до ф.Ха. ф.Ха на поверхности субэндотелия об- темы гемостаза. Тромбин более устойчив к инак-
разует комплекс со своим кофактором ф.Vа. При тивации, чем фактор Ха. Он сохраняет свою ак-
этом превращение фактора V в активную форму тивность в токе крови и играет ключевую роль в
осуществляется фактором Ха на поверхности кле- усилении процесса свертывания крови.
ток, несущих ТФ. Сформировавшийся протром- ф.IХ, активизированный на клетках субэндо-
биназный комплекс приводит к образованию не- телия в 1-й фазе процесса свертывания крови, так
значительного стартового количества тромбина. же как и тромбин, имеет относительно высокую
Одновременно с ф.Ха комплекс ТФ-ф.VIIа устойчивость к ингибированию AT. Он преодо-
активирует ф.IХ. левает расстояние между мембраной клеток суб-
Большинство ТФ образует комплекс с неак- эндотелия и мембраной активированного и адге-
тивным ф.VII и не способно активировать ф.Х. зированного тромбоцита. Там он фиксируется на
Однако этот процесс имеет положительную обрат- тромбоцитарном ф.З и образует с ф.VIIIа теназ-
ную связь за счет следующих механизмов: 1) акти- ный комплекс.
77
Адгезированные к субэндотелию в области верхности происходит формирование теназного

повреждения сосуда тромбоциты активируются и протромбиназного комплексов.
за счет сигнала с рецепторов адгезии. Однако наи- ф.VIIIa/IХа начинают ограниченный проте-
более сильным стимулом является тромбин. Не- олиз ф.Х до ф.Ха, последний с ф.Va образует про-
активированные и активированные тромбоциты тромбиназный комплекс и наращивает количе-
имеют несколько рецепторов для тромбина: ре- ство тромбина в зоне повреждения. Однако ак-
цептор, активируемый протеазой (PAR1), глико- тивированного на этом этапе тромбина еще не-
протеин Ib-V-IX (GPIb-V-IX) и, возможно, дру- достаточно для образования полноценного фиб-
гие. Активированные тромбоциты экспонируют ринового сгустка. Критическое количество актив-
на своей поверхности тромбоцитарный фактор 3, ного фактора IХа, которое необходимо для оста-
или тромбоцитарный тромбопластин, и специфи- новки кровотечения, образуется под влиянием
ческие рецепторы к различным факторам сверты- фактора ХIа. Показано, что ф.ХI связывается с
вания крови. Помимо изменений клеточной по- GPIba тромбоцитов и активируется образовав-
верхности, тромбоциты секретируют содержимое шимся тромбином. Эта положительная обратная
пулов хранения, увеличивая локальную концент- связь усиливает коагуляционный потенциал в
рацию прокоагулянтов. 5000-10 000 раз.
GPIb-V-IX является рецептором не только Образование теназного комплекса, состояще-
тромбина, но и фактора Виллебранда, оба этих го из энзима IХа и кофактора VIII, на поверх-
белка реагируют с различными частями рецепто- ности тромбоцитов приводит к активации фак-
ра, поэтому они могут связываться с одним ре- тора X со скоростью, превышающей в 50-100 раз
цептором одновременно. Тромбин, связанный с активацию фактора X под влиянием комплекса
рецептором GPIb-V-IX, вычленяет ф.VIII из ком- ТФ-ф.VIIа. Кроме того, факторы в этом комп-
плекса с фактором Виллебранда и активирует его. лексе относительно защищены от инактивации.
ф.VIIIa остается на тромбоцитарной поверхнос- Вследствие этого процесса образуется значитель-
ти, формируя теназный комплекс. Тромбин ак- ное количество тромбина, которого достаточно
тивирует фактор V, который выделяется в про- для формирования гемостатического тромба.
цессе секреции из альфа-гранул тромбоцитов; Одновременно с фибриногеном тромбин ак-
ф. Va также остается на поверхности активирован- тивирует фактор XIII (фибрин-стабилизирующий
ных тромбоцитов, формируя протромбиназный фактор). Параллельно тромбин активирует тром-
комплекс. бин-активируемый ингибитор фибринолиза
Еще одним фактором свертывания, активи- (TAFI), который тормозит развитие фибринолиза
руемым тромбином, образовавшимся под воз- и позволяет сформироваться плотному гемо-
действием комплекса ТФ-ф.VIIа, является ф.ХIа, статическому тромбу, достаточному для надеж-
который связывается с поверхностью активиро- ной остановки кровотечения и развития репара-
ванных тромбоцитов через цепь GPlba комплек- тивных реакций сосудистой стенки. Таким обра-
са GPlb-V-IX. зом, в зоне повреждения возникают условия для
Таким образом, небольшие количества формирования и стабилизации адекватного гемо-
тромбина, образовавшиеся в ходе первой фазы, статического тромба.
обеспечивают в течение второй фазы свертыва- В нормальных условиях процесс развития тром-
ния крови распространение процесса активации ба ограничивается несколькими механизмами:
свертывания крови на активированную тромбо- • Тромбин в токе крови ингибируется анти
цитарную поверхность с одновременной транс- тромбином III.
формацией в активную форму факторов XI, IX, • На интактных эндотелиальных клетках тром
VIII и V. бин связывается с тромбомодулином (ТМ), при
3-я фаза - распространение процесса сверты- этом тромбин теряет свои коагуляционные
вания крови. Активированные тромбоциты име- свойства и одновременно приобретает способ
ют на своей поверхности рецепторы для факто- ность активировать антикоагулянт протеин С.
ров XI, ХIа, IX, IХа, X, VIII, VIIIa, V, Va, Xa, • Эндотелиальные клетки усиливают инакти
протромбина и тромбина. В 3-й фазе на их по- вацию коагуляционных факторов антитром-
78
бином и TFPI, преимущественно за счет на- Активация фибринолиза, видимо, происхо-

личия на своей поверхности гепариноподоб- дит в первые секунды повреждения сосуда. Одна-
ных гликозаминогликанов. ко нарастание процесса фибринолиза в области
• По мере удаления от места повреждения сни- формирования сгустка происходит медленнее,
жается прокоагулянтный стимул и возраста- чем реакции свертывания, вследствие «работы»
ет антикоагулянтный. В зоне неповрежденно- ингибиторов фибринолиза. Это необходимо для
го эндотелия он преобладает и ограничивает эффективной остановки кровотечения и репара-
рост сгустка. ции поврежденных тканей. Однако на периферии,
Параллельно с развитием реакций коагуля- в области неповрежденного эндотелия, фибрино-
ции адгезированные активированные тромбоци- лиз значительно более выражен и ограничивает
ты выбрасывают содержимое своих гранул. След- распространение сгустка. Постепенно, по мере ре-
ствием этого является местное нарастание концен- парации сосудистой стенки, интенсивность воз-
трации прокоагулянтов, в первую очередь фак- действия прокоагулянтных стимулов снижается
торов V, XIII, vWF, фибриногена. Тромбоцитар- и нарастает активность фибринолитических ре-
ный фактор 4 (ТФ4) локально ингибирует гепа- акций, что приводит в конечном итоге к лизису
рин и гепарансульфаты, усиливая процесс свер- сгустка и восстановлению кровотока в сосуде.
тывания крови. Поступающие в кровь стимуля- В процессе развития ответной реакции на
торы агрегации тромбоцитов активируют и ре- повреждение сосудистой стенки эндотелий и
крутируют из тока крови новые тромбоциты. тромбоциты выбрасывают не только вещества,
Полноценный гемостатический тромб фор- обладающие гемостатической активностью, но и
мируется через 10-15 минут после начала поли- стимуляторы репарации, хемотаксические веще-
меризации фибрина за счет стабилизации фибри- ства для фагоцитов, иммуномодуляторы, что
нового скелета ф.ХIII и ретракции. обеспечивает комплексный ответ на повреждение.
79
Особенности физиологии и исследования гемостаза у плодов и детей
ОСОБЕННОСТИ ФИЗИОЛОГИИ И ИССЛЕДОВАНИЯ ГЕМОСТАЗА У

ПЛОДОВ, НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
Система гемостаза, как и все остальные систе- Гемостаз плода адаптирован к условиям внут-
мы организма, претерпевает изменения в процес- риутробного статуса и родовому стрессу. В тече-
се роста и развития человека. К сожалению, наши ние первого полугодия жизни состояние гемос-
знания об особенностях гемостаза плода и ново- таза изменяется соответственно изменившимся
рожденного малы по сравнению с информацией о условиям существования и к 6 месяцам соответ-
гемостазе детей после года и взрослых. Для этого ствует статусу зрелого организма. Поскольку ге-
есть несколько причин: во-первых, оценка гемос- мостаз детей раннего возраста отличается от та-
таза с использованием возрастных референтных кового у взрослых, нарушения гемостаза в этом
интервалов в раннем возрасте затруднена, по- возрасте также имеют свои особенности. Кроме
скольку он претерпевает быстрые количественные того, коррекция нарушений гемостаза у плодов
и качественные изменения; во-вторых, имеются и детей до 6 месяцев часто требует отличного
значительные технические трудности сбора образ- подхода.
цов крови; в-третьих, возможно взятие лишь не- Важнейшей клинической особенностью состо-
большого количества крови, следовательно, необ- яния гемостаза плодов, новорожденных и детей
ходимо использование микрометодов; в-четвер- первых месяцев жизни является тенденция к бо-
тых, значительная вариабельность концентрации лее легкому возникновению разнонаправленных
различных плазматических компонентов требует нарушений по сравнению с детьми старшего воз-
набора больших референтных групп пациентов раста и взрослыми. Чем младше ребенок, чем бо-
одного возраста, что усугубляется быстрыми (в лее незрелым он родился, тем выше у него риск
течение нескольких часов и дней) количествен- развития тромботических и геморрагических ос-
ными изменениями концентрации и активности ложнений.
компонентов гемостаза в этом возрасте.
Размер, количество и время жизни тромбоци- фактора Виллебранда (vWF) в пуповинной кро-
тов в крови у плодов старше 30 недель гестации и ви выше, чем в крови детей старшего возраста и
новорожденных достоверно не отличаются от норм взрослых, а активность металлопротеаз, редуци-
взрослых людей. Количество тромбоцитов у пло- рующих высокомолекулярный vWF, ниже. Со-
дов от 18-й до 30-й недели гестации относительно став vWF в пуповинной крови сходен с соста-
ниже, чем у взрослых. Структура тромбоцитов из вом vWF в пуле хранения эндотелия. Эта осо-
пуповинной крови под электронным микроскопом бенность, видимо, является причиной положи-
не отличается от структуры тромбоцитов взрослых тельного теста агрегации тромбоцитов из пупо-
людей. Однако концентрация серотонина и АДФ в винной крови с малыми дозами ристоцетина и
плотных гранулах составляет менее 50% от взрос- вносит вклад в укороченное время кровотечения
лой нормы. Также на мембранах тромбоцитов из у новорожденных.
пуповинной крови концентрация GPIIb-IIIa суще- Важнейший для агрегации тромбоцитов ре-
ственно ниже в отличие от GPIb и Р-селектина, ко- цептор GPIIb-IIIa появляется на мембране на ран-
торые представлены «нормальным» количеством. них сроках гестации. Фибриноген присутствует
Концентрация и относительное содержание в достаточной концентрации во все сроки геста-
активных высокомолекулярных мультимеров ции. Однако адреналин-индуцированная агрега-
80
ция в целом снижена относительно взрослых норм идеально для новорожденных и грудных детей.
из-за меньшей доступности α-адренергических Результаты этого исследования у здоровых ново-
рецепторов. Агрегация тромбоцитов пуповинной рожденных не отличаются от таковых у взрослых
крови, индуцированная АДФ, коллагеном, тром- людей.
бином и арахидоновой кислотой, варьирует, но При исследовании состояния тромбоцитарно-
в то же время имеется тенденция к более низким го звена в процессе родов были получены убедитель-
показателям относительно норм взрослых людей. ные доказательства его активации. Уровень тром-
К концу 2-х суток жизни у здоровых новорожден- боксана А2, β-тромбоглобулина и тромбоцитарно-го
ных агрегация тромбоцитов с АДФ уже не отли- фактора 4 был повышен, содержание гранул сни-
чается от таковой у взрослых. Исследования фун- жено, а доступность рецепторов эпинефрина умень-
кции тромбоцитов новорожденных в цельной шена из-за их загруженности агонистами. Видимо, в
крови методом проточной цитометрии показали родах имеется многофакторный механизм активации
сниженную реакцию на тромбин, комбинацию тромбоцитов, включающий температурные колеба-
АДФ и эпинефрина и аналог тромбоксана А,. ния, гипоксию, ацидоз, адренергическую стимуля-
Наконец, ретракция кровяного сгустка у пло- цию, тромбогенный эффект амниотической жидко-
дов и новорожденных такая же, как у взрослых. сти. Активация коагуляционной системы приводит
Время кровотечения, возможно, лучший в к парадоксальным изменениям в тестах: с одной сто-
настоящее время тест, отражающий взаимодей- роны, выявляется удлинение времени свертывания
ствие тромбоцитов и сосудистой стенки in vivo. в одностадийном исследовании, с другой стороны,
Исследование этого теста у новорожденных по- время свертывания цельной крови, исследованное
казало в целом более короткое время. различными методами, укорочено по сравнению с
Исследование активности тромбоцитов с ис- нормой взрослых людей. Все эти данные свидетель-
пользованием динамического агрегометра PFA-100, ствуют, что активация гемостаза в родах носит ог-
требующего очень маленькое количество крови, раниченный и строго регулируемый характер.
Антикоагулянтные свойства сосудистой стенки
Исследование обмена полиненасыщенных жир- Исследования показали, что пуповинная

ных кислот выявило избыток синтеза простацикли- кровь генерирует меньше тромбина в присутствии
на сосудами пуповины относительно сосудов взрос- эндотелиоцитов пуповины. Вероятно, это свиде-
лых. Оксид азота, вырабатываемый сосудистой стен- тельствует об активации ингибиторов свертыва-
кой, играет большую роль в формировании нормаль- ния крови, в первую очередь АТШ, клетками эн-
ного сосудистого тонуса в легких плода и новорож- дотелия пуповины.
денного, он модулирует физиологические изменения
сосудистой резистентности в процессе родов.
Коагуляционное звено гемостаза
Белки системы гемостаза не проникают че- ного возраста в зависимости от сроков геста-
рез плацентарный барьер, они синтезируются ции, недоношенных и доношенных новорож-
организмом плода de novo. Концентрация боль- денных, младенцев и детей разного возраста.
шинства плазменных белков гемостаза стано- Эти результаты с осторожностью можно ис-
вится измеряемой после 10 недель гестации и пользовать при оценке гемостаза недоношен-
постепенно повышается по мере созревания ных новорожденных. Корректные показатели
плода. В приложении, в табл. 1-8 приведены гемостаза недоношенных новорожденных мало-
результаты исследования активности белков доступны, поскольку почти все недоношенные
гемостаза и тестов, полученных у плодов раз- имеют различную патологию.
81
Коагуляционные белки. Активность витамин- низкой у новорожденных детей по сравнению со

К-зависимых факторов, фактора XI и факторов взрослыми.
контактной системы у плодов и новорожденных Система протеинов С и S. При рождении
детей более низкая, чем у взрослых и постепенно плазменная концентрация протеина С значитель-
повышается, доходя до взрослой нормы к 6 меся- но ниже, чем у взрослых, и остается сниженной в
цам. Следствием этого является более длинное течение первого полугодия жизни. Концентрация
AЧТВ. Плазменный уровень vWF и ф.ХIII у но- общего протеина S тоже снижена, однако функ-
ворожденных аналогичен взрослым нормам. У пло- ционально это практически несущественно, по-
да активность ф.Vи ф.VIII снижена на ранних сро- тому что большая часть протеина S находится в
ках гестации и повышается до нормы взрослого свободной форме. С4-связывающий протеин у
человека ко времени рождения. новорожденных низкий. Плазменная концентра-
Феталъная форма белков коагуляции. Некото- ция тромбомодулина повышена в раннем детстве
рые коагуляционные белки (ф.ХII, ф.VII, прекал- и постепенно снижается до взрослой нормы пос-
ликреин, фибриноген) имеют фетальную форму. ле десяти лет. Однако разницы в экспрессии тром-
Особенностью фетального фибриногена являет- бомодулина на эндотелии в зависимости от воз-
ся повышенное относительно зрелой формы со- раста выявлено не было.
держание сиаловой кислоты. Концентрация фиб- Физиологические механизмы, потенциально
риногена у плодов значительно ниже, чем у взрос- объясняющие разницу плазменных концентраций
лых и постепенно повышается. Рождаются здо- различных белков гемостаза у плодов и новорож-
ровые дети с уровнем фибриногена, близким к денных, включают сниженную продукцию и ус-
взрослым нормам, однако он может повышаться корение клиренса. Исследования показали уско-
в течение первой недели жизни. ренный клиренс фибриногена у новорожденных
Генерация тромбина у плодов и новорожден- по сравнению со взрослыми. Период полувыве-
ных замедлена и снижена, что напрямую связано дения антитромбина у здоровых новорожденных
с концентрацией протромбина и других прокоа- меньше. Видимо, ускоренный в целом метаболизм
гулянтов. новорожденных и детей раннего возраста вносит
Прямые ингибиторы тромбина. Из трех важ- вклад в относительно быстрое выведение коагу-
нейших ингибиторов тромбина - АТIII, кофак- ляционных белков.
тора гепарина II, α2-макроглобулина - последний Активация системы коагуляции в момент
играет большую роль у новорожденных, чем у рождения не влечет за собой значимого потреб-
взрослых, так как концентрация других ингиби- ления факторов свертывания крови и не является
торов относительно снижена. причиной низкой активности ряда компонентов
Помимо этого, в пуповинной крови находят гемостаза, а представляет собой жестко контро-
циркулирующий антикоагулянт, аналогичный лируемый, ограниченный процесс.
гликозаминогликанам дерматансульфата, - фе- Система фибринолиза. У новорожденных кон-
талъный антикоагулянт. Его концентрация в центрация плазминогена и α2-антиплазмина дос-
плазме составляет около 0,29 мкг/мл, молекуляр- товерно ниже, чем у взрослых, а α2-макроглобу-
ная масса - 150 кДа. Есть мнение, что фетальный лина - выше. Концентрация тканевого активато-
антикоагулянт потенцирует активность кофакто- ра плазминогена (t-PA) и ингибитора активато-
ра гепарина П. Видимо, он поступает в кровь пло- ра плазминогена 1-го типа (PAI-1) у плодов сни-
да из крови матери и (или) синтезируется в пла- жена, но после рождения ребенка происходит зна-
центе. Длительность циркуляции фетального ан- чительное нарастание их активности в крови; на-
тикоагулянта в крови новорожденного неизвест- чиная с 1-х суток жизни их концентрация досто-
на, однако он в течение недели обнаруживается в верно превышает норму взрослых людей.
крови недоношенных детей, больных респиратор- Плазминоген, как и фибриноген, имеет фе-
ным дистресс-синдромом (у которых часто при- тальную форму, точнее 2 гликоформы, содержа-
чиной патологии является недоразвитие сурфак- щие большее количество маннозы и сиаловой
танта). За исключением этих особенностей, актив- кислоты. Энзиматическая активность фетально-
ность ингибирования тромбина остается более го плазминогена и его способность связываться
82
с фибрином/фибриногеном ниже, чем у зрелой фибринолиза в плазме новорожденных доказыва-

формы. ет, что эта система активируется в родах. В то же
В целом активность фибринолитической сис- время способность плазмы генерировать плазмин
темы у новорожденных имеет разнонаправленные в ответ на воздействие различных активаторов
тенденции. Укороченное время лизиса эуглобули- фибринолиза снижена, что является следствием
нового сгустка и повышение уровня продуктов относительно низкого уровня плазминогена.
83
Особенности физиологии и исследования гемостаза у женщин
ОСОБЕННОСТИ ФИЗИОЛОГИИ И ИССЛЕДОВАНИЯ ГЕМОСТАЗА У

ЖЕНЩИН ПРИ МЕНСТРУАЦИИ И БЕРЕМЕННОСТИ
Менструальные кровотечения
Менструация - физиологическое периодичес- чением его содержания в менструальной кро-

кое кровотечение из матки. Кровотечению предше- ви по сравнению с венозной кровью. Кроме
ствуют изменения сосудов матки, которые сначала того, в менструальной крови содержание про-
сокращаются, а затем расслабляются и тем самым урокиназы (scu-PA) может быть повышено до
обеспечивают менструальное кровотечение. Оба эти 50 раз по сравнению с венозной кровью. Боль-
процесса контролируются простагландинами, ко- шое количество проурокиназы поддержива-
торые образуются в слизистой и мускулатуре мат- ется фактором некроза опухоли-α (ФНО-α),
ки. По крайней мере, 2 механизма участвуют в обес- вырабатываемым эндометриальными клет-
печении менструальных кровотечений: ками. ФНО-а стимулирует образование scu-
1. Ингибирование агрегации тромбоцитов, ко PA эндотелиальными клетками сосудов
торое обеспечивается теми же простагланди матки.
нами, которые определяют дилатацию сосу Тканевой активатор и урокиназа стимулиру-
дов матки. ют переход плазминогена в плазмин, который
2. Усиление фибринолиза. Менструальное эффективно разрушает образующийся в менстру-
кровотечение поддерживается образованием в альной крови фибрин, поэтому фибриновый сгу-
эндотелиальных клетках большого количества сток не формируется. Усиление фибринолиза при
тканевого активатора плазминогена (t-PA), что менструации - всегда локальный процесс, огра-
сопровождается примерно 5-кратным увели- ниченный пределами матки.
Изменения гемостаза при беременности
Изменения показателей системы гемостаза на- • Содержание ф.ХШ имеет тенденцию к сни
чинают регистрировать не раньше, чем со 2-го ме- жению.
сяца беременности, затем изменения прогрессивно • Обнаруживают уменьшение свободного про
увеличиваются вплоть до родов. Скрининговые те- теина S, что связывается с увеличением С4-
сты ПТ, АЧТВ и показатели фибринолиза указы- связывающего белка.
вают на развитие гиперкоагуляции и гипофибри- • Высокочувствительными методами регистри
нолиза. Отдельные факторы гемостаза чаще всего руется повышение активационных маркеров
меняются следующим образом: протромбина - F1+2.
• Концентрация фибриногена и содержание • Обнаруживается повышение агрегации тром
ф.VII и ф.VIII увеличиваются. Причем для боцитов.
ф.УП имеет место пропорциональное повы Наиболее значительным является угнетение
шение как активности, так и содержания фибринолиза во 2-м и особенно в 3-м триместре
(VII:C и VII:Ag), тогда как ф.VIII непропор беременности. Причем количество плазминогена,
ционально повышается по отношению к ком эндогенных и экзогенных активаторов фибрино-
плексу ф.VII- vWF. лиза имеет тенденцию к повышению (t-PA, u-PA,
• Имеет место некоторое повышение факторов ф.ХII, прекалликреин и высокомолекулярный
IX, X и протромбина. кининоген). Угнетение же фибринолиза связано
84
Особенности физиологии и исследования гемостаза у женщин
с существенным увеличением ингибиторов: ингиби- После родов все показатели гемостаза возвра-
тора активатора плазминогена 1-го типа (PAI-1), щаются к норме примерно за 6 недель.
который освобождается из эндотелиальных кле- Гиперкоагуляция при беременности - физио-
ток, и особенно ингибитора активатора плазми- логическое состояние, которое обеспечивает эф-
ногена 2-го типа (PAI-2), который нарабатыва- фективную имплантацию яйцеклетки, адекватное
ется плацентой. Ингибирование фибринолиза при соединение плаценты с маткой и остановку кро-
беременности - основная причина сдвига гемо- вотечения во время родов. Однако необходимо
статического баланса к гиперкоагуляции и фор- учитывать, что при беременности повышен риск
мированию предтромботического состояния. венозных тромбозов и эмболии легочных артерий.
Клинический пример 1
ма 2-4 г/л), РКФМ 7,5 мг/дл (норма до 4 мг/дл),
Пациентка 20 лет. Беременность 32 недели. лизис эуглобулиновой фракции 220 мин (норма
Без осложнений. 140-240 мин). Агрегация тромбоцитов с АДФ
Коагулологическое обследование: АЧТВ 31 с (2,5 мкмоль/л): степень 72%, скорость 40%>/мин,
(норма для взрослых, принятая для общей попу- время 7'25", однофазная, необратимая.
ляции в данной лаборатории, - 35-45 с), ПТ 100%, Заключение: коагулограмма соответствует
ТВ 26 с (норма 28-30 с), фибриноген 4,8 г/л (нор- сроку беременности.
85
Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ
ОБЕСПЕЧЕНИЕ ДИАГНОСТИКИ НАРУШЕНИИ ГЕМОСТАЗА В
Общие подходы
Исследование нарушений гемостаза прово- На следующем этапе рекомендуется провес-

дится в несколько этапов. ти некоторое количество скрининговых тестов,
Перед проведением лабораторного исследо- которые позволят определить направленность
вания собирается анамнез. Во-первых, необходи- нарушения. И лишь на следующем этапе рацио-
мо выяснить наличие клинических признаков ге- нально выполнить соответствующие данным кли-
моррагического или тромботического заболева- нической картины и скрининговых тестов анали-
ния у пациента. Во-вторых, требуется определить зы, способные выявить конкретные нарушения
наличие таких признаков у членов семьи. Рас- гемостаза у пациента.
спрос о семейных заболеваниях - очень важный Важно понимать, что применяемые тесты
этап, так как многие нарушения гемостаза насле- должны быть информативными, то есть обладать
дуются. При сборе анамнеза необходимо обра- высокой чувствительностью по выявлению пато-
щать внимание на то, имеются ли признаки врож- логии и достаточной специфичностью. В любом
денного нарушения гемостаза или это приобре- случае лучше использовать несколько тестов,
тенное состояние. При наличии признаков при- чем искать один даже самый специфичный тест,
обретенного нарушения гемостаза необходимо так как сама комбинация дает дополнительную
учитывать сопутствующие заболевания и симп- и зачастую решающую информацию. Это объяс-
томы, а также применяемые пациентом медика- няется тем, что практически все элементы систе-
ментозные препараты, которые могли повлиять мы гемостаза в той или иной степени связаны,
на гемостаз. изменение в одном элементе затрагивает и дру-
Однако данные анамнеза являются субъек- гие его звенья. Поэтому во всех случаях при на-
тивной информацией и не всегда помогают в ус- значении и проведении расширенной коагу-
тановке правильного диагноза. Клиническое об- лограммы необходим тесный контакт с лечащим
следование пациента выявляет ряд признаков на- врачом и, может быть, совместное с ним назна-
рушения гемостаза - петехии, синячки на коже, чение перечня дорогих и редких, но обоснован-
кровоизлияния в слизистые оболочки, признаки ных исследований.
венозного застоя или артериальной недостаточ- Так как лабораторное исследование гемоста-
ности и др. Необходимость сбора анамнеза и ос- за может быть достаточно дорогим, следует до-
мотра перед началом лабораторного обследова- казывать администрации, что лечение больных
ния важна еще и потому, что проведение всех воз- с тромбозами и патологическими кровотечения-
можных тестов оценки состояния системы гемо- ми значительно дороже, чем любые лаборатор-
стаза - чрезвычайно дорогостоящее занятие. Кро- ные исследования. А затраты на приобретение
ме того, в настоящее время нет лабораторных те- качественных реактивов и оборудования окупа-
стов, позволяющих досконально охарактеризо- ются исключением повторных исследований и
вать все звенья системы гемостаза. Поэтому на проведением адекватной, эффективной и контро-
предварительном этапе необходимо выбрать ра- лируемой терапии.
циональную палитру тестов, наиболее соответ- Помимо коагулологических тестов, при ис-
ствующую клинической картине нарушений у следовании нарушений гемостаза большую по-
данного пациента. мощь оказывают лабораторные тесты общего
86
назначения. Они могут указать на заболевания Важную информацию о причинах развиваю-

печени или почек, которые имеют значение для щихся тромбозов и кровотечений могут дать та-
синтеза и катаболизма факторов гемостаза. Опу- кие лабораторные исследования, как общий ана-
холь с метастазами способна стать причиной лиз крови, определение гомоцистеина, витами-
тромбоза. Лекарственные препараты могут вы- нов, гормонов, наличие аутоантител. Для паци-
зывать кровотечения, а в некоторых случаях пе- ентов, леченных препаратами крови, необходи-
редозировка прямых и непрямых антикоагулян- мо проводить тесты на вирусоносительство.
тов, наоборот, приводит к тромбофилии.
Преаналитический этап
Взятие крови Фирма «Roche Diagnostics» выпускает комби-

Существенное значение имеет, на какой кро- нированный тромбопластиновый реагент «Hepato
ви выполняется тот или иной тест: на цельной, Quick», который специально предназначен для ра-
стабилизированной капиллярной или на плазме боты с капиллярной кровью. В состав реактива
венозной крови. входят тромбопластин, фактор V и фибриноген,
для определения используется 20 мкл цельной кро-
ви. Реактив прокалиброван. Для проведения ра-
Капиллярная кровь бот по контролю качества используются специаль-
Капиллярная кровь как диагностический ма- но подготовленные лиофилизированные плазмы.
териал имеет ограниченное значение. Тем не ме- При использовании реактива предусмотрена воз-
нее у больных, принимающих непрямые антикоа- можность коррекции влияния гематокрита на ре-
гулянты, использование капиллярной крови из зультат теста. Все эти условия позволяют прово-
пальца позволяет избежать повторного травмиро- дить контроль за антикоагулянтами непрямого
вания и тромбирования вен, затрат времени на действия по протромбиновому тесту, выполняемо-
центрифугирование крови и отделение плазмы. му на полученной из пальца капиллярной крови.
При этом использование капиллярной крови уве- Этот метод оценивает международное нормализо-
личивает вероятность преаналитической ошибки; ванное отношение (MHO) в микрообъемах цель-
становится сложнее стандартизовать исследова- ной или стабилизированной цитратом капилляр-
ние, требуются специальные реактивы и оборудо- ной крови. Существенным ограничением метода
вание. Стоимость реактивов для исследования про- является то, что используемый в нем реагент сло-
тромбинового времени в капиллярной крови жен, дорог и малодоступен многим практическим
выше, их стабильность ниже, чем обычного тром- лабораториям. Одновременно фирма «Roche» пред-
бопластина, используемого для анализа плазмы лагает портативный прибор «CoaguCheck Plus» для
венозной крови. Для избежания неверных резуль- определения ПВ и АЧТВ, в котором в качестве
татов капиллярная кровь может использоваться биологического материала используется капля
только для некоторых специально адаптирован- капиллярной крови. Прибор может применяться
ных методов: подсчет тромбоцитов, определение в амбулаторных условиях или самостоятельно па-
времени кровотечения, определение протромбино- циентами для контроля терапии непрямыми анти-
вого (ПВ) и активированного частичного тром- коагулянтами (рис. 65).
бопластинового времени (АЧТВ). Определение Основные проблемы и рекомендации при рабо-
АЧТВ в капиллярной крови используется исклю- те с капиллярной кровью:
чительно для мониторинга гепаринотерапии. • При прохождении крови через поврежденную
Определение ПВ в капиллярной крови ис- ткань активируется свертывание, длитель
пользуется в основном для контроля за приемом ность взятия крови является критическим по
непрямых антикоагулянтов в амбулаторных и казателем.
домашних условиях, а также для экспресс-диаг- • Немецкий стандарт DIN 58910-D: кровь, вы
ностики у детей первых месяцев жизни. текающая самотеком, должна быть забрана
87
Рис. 65. Портативный прибор «CoaguCheck Plus»

(фирма «Roche») для определения ПВ и АЧТВ:
А - общий вид и картридж для программирования
прибора, Б - тест-полоска вводится в прибор, В -
капля капиллярной крови наносится непосред-
ственно на тест-полоску, помещенную в прибор,
Г - результат готов через несколько минут, причем
данные по протромбиновому времени (ПВ) пред-
ставляются сразу в единицах международного нор-
мализованного отношения (MHO)
в стерильный капилляр и перенесена в нитрат- исследование утром от 7 до 9 часов. Необязатель-

ный буфер в течение 10 с. Чистое и сухое ме- но брать кровь строго натощак, можно рекомен-
сто кончика пальца или ушной мочки пунк- довать пациенту легкий завтрак, но без жировой
тируется стерильным скарификатором. Про-
кол должен быть достаточно глубоким, что-
бы кровь текла самотеком. Не допускается
давление или сжатие. Для исследования ис-
пользуются первые капли крови, берется 10-
50 мкл в стерильный капилляр, который дер-
жится горизонтально, один конец касается
места прокола. В капилляре кровь с цитра-
том не перемешивается, предварительный
забор антикоагулянта только усложняет про-
цедуру. Капиллярная кровь при взятии в про-
бирку с цитратом должна быть перемешана
во время или сразу после взятия. Не допуска-
ется, чтобы кровь стекала на дно по стенке
пробирки, она должна прямо скапывать в
цитрат, перемешиваясь с ним (рис. 66).
Венозная кровь
До настоящего времени венозная кровь - ос-
новной источник материала для анализа состоя-
ния гемостаза. Взятие венозной крови - крити-
ческая процедура для тестов на коагулограмму. Рис. 66. При взятии крови в антикоагулянт не допускает-
Взятие крови должно быть приурочено ко време- ся стекание крови по коже пальца, по стенке пробирки и
любой другой поверхности, так как мгновенно происходит
ни исследования, чтобы свести до минимума вре- контактная активация процесса свертывания. Кровь само-
мя хранения проб. В то же время, учитывая су- теком из прокола должна попадать прямо в антикоагулянт,
точные биоритмы, рекомендуется брать кровь на перемешиваясь с ним
88
пищи. Исследование рекомендуется проводить у стоятельств забор крови проводится пластико-

пациентов, отдохнувших не менее 15 мин после вым (не стеклянным) шприцем, необходимо вы-
незначительной физической нагрузки. полнять эту манипуляцию как можно аккуратнее,
Важным моментом является длительность избегая вспенивания и резкого поступления кро-
наложения манжеты. Во время венопункции дли- ви в шприц. После этого кровь необходимо так-
тельность венозного стаза рекомендуется не бо- же аккуратно в минимальные сроки перенести в
лее 1 мин, а сила сжатия - ниже на 10 мм Hg диа- пластиковую или стеклянную силиконированную
столического давления крови. Стаз крови при пробирку с раствором цитрата натрия.
длительном наложении манжеты вызывает акти- При прокалывании иглой сосуда тканевый
вацию фибринолиза, повышение концентрации тромбопластин попадает с током крови в пробир-
факторов гемостаза из-за освобождения белков ку, поэтому первые капли крови не годятся для
из сосудистой стенки (в том числе t-PA и vWF) и проведения коагулологических тестов. Кровь на
активацию тромбоцитов. Так, после 3 мин стаза гемостаз желательно брать во вторую пробирку.
крови происходит укорочение ПВ, АЧТВ и тром- Кровь из первой пробирки рекомендуется исполь-
бинового времени, примерно на 10% повышает- зовать для подсчета форменных элементов. Так,
ся количество антитромбина, фибриногена и дру- например, АЧТВ, определяемое в первой пробир-
гих факторов свертывания, ф.VIII в отдельных ке, может быть на 20% короче, чем во второй.
случаях повышается более чем на 20%. Кровь рекомендуется брать:
Кровь берут из локтевой вены утром натощак • «бабочкообразной» иглой в градуированную
силиконированной иглой с широким просветом силиконированную стеклянную или пласти
(внутренний диаметр 1,0 - 0,8 - 0,6 мм) без шпри- ковую пробирку, содержащую антикоагу
ца (самотеком). Использование шприца нежела- лянт;
тельно. Если кровь брать слишком быстро, то из- • в градуированный пластиковый шприц, со
за турбулентного движения крови в шприце и сме- держащий антикоагулянт;
шивании ее с воздухом (вспенивание) происходит • в моноветт - коммерческая аспирационная
активация тромбоцитов (сопровождается измене- система (градуированный шприц), содержа
нием формы тромбоцитов и освобождением из щая антикоагулянт;
них тромбоцитарных факторов) и факторов свер- • в вакутейнер - коммерческая система (про
тывания крови. Если кровь брать медленно, то в бирка с определенным отрицательным давле
шприце может начаться необратимое свертыва- нием для взятия точного объема крови), со
ние, опять же с активацией факторов гемостаза. держащая антикоагулянт (рис. 67);
В современной лабораторной практике все • в специальные пробирки для транспортиров
чаще используются системы вакуумного забора ки крови для исследования гемостаза. Напри
крови (вакутейнеры и вакуэты). Активация гемо- мер, пробирка СТАД (рис. 68) содержит цит
стаза в них предотвращается за счет моменталь- рат натрия (0,105 М), теофиллин, аденозин и
ного смешивания поступающей крови с раство- дипиридамол. Три последних вещества пред
ром цитрата натрия. Если в силу технических об- отвращают активацию тромбоцитов. СТАД
Рис. 67. Вакутейнер - система для взятия венозной крови, состоит из Рис. 68. Пробирка СТАД специально создана
аспирационной иглы, переходника и пробирки с отрицательным давле- для транспортировки крови на исследование
нием для набора крови, После введения иглы в вену пробирки могут гемостаза, содержит цитрат натрия (0,105 М),
меняться, при этом в каждую берется дозированная порция крови теофиллин, аденозин и дипиридамол
89
существуют и в виде вакутейнеров. Скринин- Влияние физической нагрузки

говые тесты и исследования отдельных фак- и эмоционального стресса
торов свертывания могут выполняться из Физическая нагрузка и эмоциональные пере-
СТАД так же, как из цитратной плазмы. В живания сопровождаются изменениями плазмен-
некоторых клинических ситуациях (например, ного гемостаза, фибринолиза и функции тромбо-
при шоке) извлечение крови из локтевой вены цитов. После серии приседаний содержание в
затруднительно из-за низкого давления. Попытки плазме фактора Виллебранда (vWF:Ag) увеличи-
набирать кровь с помощью шприца часто закан- вается до 50%о, у спортсменов после бега на 10 км
чиваются неудачей: кровь сворачивается. В не- содержание ф.VIII повышается на 60%, vWF -
отложных ситуациях, когда невозможно взятие примерно в 3 раза, что приводит к укорочению
крови из периферической вены, можно использо- АЧТВ. Активация фибринолиза после физичес-
вать кровь, полученную из центрального (подклю- кой нагрузки связана с повышением в плазме тка-
чичного) катетера. При этом желательно удалить невого активатора плазминогена (t-PA). Анало-
до 10 мл крови (использовать ее на проведение ге- гичные изменения наблюдаются у пациентов, пе-
матологических или биохимических исследова- ренесших эмоциональный стресс.
ний), а затем забрать кровь на коагулологические Влияние факторов преаналитического этапа
исследования. Такой способ взятия крови приме- на показатели плазменного гемостаза представ-
ним только в тех случаях, когда в катетер не вво- лено в табл. 10.
дился гепарин. Если же через этот катетер гепа-
рин вводился, то удаляют до 20 мл крови, а затем
берут кровь на исследование гемостаза. Тем не Влияние пищи на показатели гемостаза
менее даже в этом случае приоритет должны по- Практика показывает, что исследование ге-
лучать гепарин-независимые тесты (ПВ, рептилаз- мостаза необязательно проводить натощак. Лег-
ное время, фибриноген, фибрин-мономеры, анти- кий завтрак без жира даже показан перед взяти-
тромбин), так как сохраняется высокая вероят- ем крови на исследование гемостаза.
ность влияния следов гепарина на такие тесты, как Характер пищи после длительного периода
АЧТВ, тромбиновое время. голодания оказывает влияние на показатели плаз-
менного гемостаза и фибринолиза.
Жирное мясо уменьшает фибринолитическую
Положение тела
активность, в то же время бесхолестериновая ди-
Положение тела влияет на состав крови, чис- ета способствует повышению фибринолитичес-
ло клеток, состав белков и белково-связываю- кой активности крови.
щих макромолекул, особенно выраженные изме- Фрукты и зеленые овощи в большом количе-
нения наблюдаются у пациентов с отеками. Уро- стве способствуют активации фибринолиза в ос-
вень этих показателей всегда выше в положении новном за счет уменьшения ингибитора актива-
стоя, так как при этом часть жидкости из сосу- тора плазминогена (PAI-1).
дистого ложа переходит в окружающие ткани. Рыбная диета в течение нескольких недель
При переходе из стоячего положения в сидячее, сопровождается уменьшением количества и агре-
а особенно в положение лежа, жидкость быстро гации тромбоцитов, а также снижением фибри-
возвращается в сосуды («разведение крови»), нолиза. Уменьшение агрегации тромбоцитов
этот эффект в большей степени выражен у паци- объясняется увеличением в их мембране полине-
ентов с отеками. У здоровых людей через 8 ч ле- насыщенных жирных кислот, которыми богата
жания в постели концентрация фибриногена и ак- рыба и морепродукты.
тивность антитромбина в крови примерно на 20% Витамин С, витамин Е, лук и чеснок могут
ниже, чем после 1 ч в положении стоя. У больных вызвать нарушения агрегации тромбоцитов.
с отеками эта разница будет еще больше. Поэто- Витамин К в организме человека частично
му при мониторинге за состоянием пациента синтезируется микрофлорой кишечника, частич-
кровь всегда нужно брать из одного и того же но поступает с пищевыми продуктами. Несмотря
положения пациента. на то что при применении per os антибиотиков
90
Таблица 10
Влияние различных факторов преаналитического этапа
на результаты коагулологических исследований
Преаналитические факторы Влияние
Время суток Снижение содержания факторов свертывания и повышение уровня PAI-1

в ночное время
Прием пероральных контрацептивов Повышение активности большинства факторов свертывания, агрегации
тромбоцитов, снижение уровня AT
Длительный стаз (более 3 мин) Увеличение фибринолитической активности, укорочение АЧТВ, ПВ, ТВ,
повышение уровня фибриногена, AT
Стресс, физическая нагрузка Повышение фибринолитической активности (уровня t-PA), укорочение
АЧТВ, активация фактора VIII, увеличение vWF
Положение тела В положении стоя происходит относительное увеличение содержания
факторов свертывания
Температура +18... +24 °С в течение Снижение активности факторов VIII, V и IX (удлинение АЧТВ)
8 часов
Температура +4 °С Увеличение активности факторов VII, XI и XII
широкого спектра могут возникнуть кровотече- Курение приводит к увеличению агрегации
ния из-за недостатка витамин-К-зависимых фак- тромбоцитов и их адгезии, повышению β-тром-
торов, тем не менее для организма важен и пище- боглобулина, t-PA, активности PAI-1 и фибрино-
вой витамин К. Витамин К в больших концент- гена, снижению ф.VII.
рациях содержится в овощах (шпинате, кабачках), Кокаин в большой дозе может вызвать на-
злаках и печени. ПТ может стать патологически столько сильную активацию и агрегацию тром-
удлиненным, если полностью заменить в пище боцитов, что это перерастает в тяжелую тромбо-
хлеб на помидоры, которые не содержат витами- цитопению и ДВС-синдром.
на К. У больных, принимающих непрямые анти-
коагулянты, исключительно овощная диета в
больших количествах требует дополнительной Интерферирующие лекарственные препараты
корректировки антикоагулянтного потенциала Оральные контрацептивы повышают актив-
крови по ПТ. Если такую коррекцию проводить, ность большинства факторов плазменного гемо-
то овощная диета не будет доставлять особых стаза, увеличивают агрегацию тромбоцитов и
проблем пациентам, принимающим непрямые ан- снижают уровень протеина С и протеина S. Как
тикоагулянты. правило, сами оральные контрацептивы не вы-
Алкоголь влияет на показатели системы гемо- зывают клинических проявлений патологии гемо-
стаза в зависимости от дозы. После приема алко- стаза, но они резко увеличивают вероятность
голя наблюдается уменьшение антитромбина и тромбозов при наличии наследственных или при-
фибриногена, повышение ингибитора активато- обретенных риск-факторов тромбофилий.
ра плазминогена и уменьшение времени крово- Валъпроиковая кислота (используется в пре-
течения. Хронический алкоголизм сопровожда- паратах для лечения эпилепсии) может вызвать
ется уменьшением количества тромбоцитов и на- тромбоцитопению, уменьшение уровня фибрино-
рушением их агрегации, которые однако доста- гена, состояние, имитирующее болезнь Виллеб-
точно быстро восстанавливаются после выхода ранда II типа.
из запоя. Аспарагиназа (препарат для лечения лимфо-
Кофе даже после 5 чашек не влияет на пока- бластных лейкозов) может приводить к снижению
затели свертывания крови. Большие дозы кофеи- фибриногена, уменьшению антитромбина, про-
на повышают количество t-PA и уменьшают ак- теинов С и S, витамин-К-зависимых факторов,
тивность PAI-1. снижению плазминогена.
91
Антибиотики широкого спектра действия

могут привести к различным отклонениям в по-
казателях гемостаза. Принимаемые внутрь анти-
биотики вызывают дефицит витамина К в орга-
низме за счет подавления активности бактериаль-
ной микрофлоры. После назначения высокой
дозы пенициллина наблюдалась тромбоцитопе-
ния, нарушения функций тромбоцитов, удлине-
ние тромбинового времени.
Анальгетики (нестероидные противовоспали-
тельные, антиревматоидные, жаропонижающие
препараты), содержащие ацетилсалициловую
кислоту, влияют на функцию тромбоцитов. Нео-
братимое ингибирование циклооксигеназы вызы-
вает подавление, вплоть до полного отсутствия,
адгезии тромбоцитов. Другие анальгетики (индо-
метацин, фенилбутазон, диклофенак) подавляют Рис. 69. Получение фракций крови для проведения ко-
агрегацию тромбоцитов в меньшей степени, чем агулологических исследований
аспирин.
лабильные факторы свертывания (V и VIII). Цит-
ратная плазма, обогащенная тромбоцитами, ис-
Подбор антикоагулянтов
пользуется для изучения их агрегации. В связи с
Материалом для коагулологических исследо- этим цитрат натрия является антикоагулянтом
ваний является плазма (рис. 69). выбора для коагулологических исследований.
Для получения плазмы или крови для лабо- В соответствии с рекомендацией ВОЗ концентра-
раторных исследований используют противосвер- ция цитрата должна быть 109 ммоль.
тывающие вещества (табл. 11). Согласно стандар- Кровь смешивают с 3,8% раствором цитрата
ту для производителей DIN ISO Standard 6710 натрия в соотношении 9:1. На этом этапе могут
коммерческие пробирки с антикоагулянтом ме- быть допущены три ошибки.
тятся цветом крышки: пробирки с ЭДТА закры- Первая ошибка - неточность приготовления
ты крышкой светло-лилового (лаванды) цвета, раствора стабилизатора. Важно учесть, что трех-
пробирки с гепарином - зеленой, пробирки с цит- замещенный 5,5-водный цитрат натрия готовится
ратом - синей крышкой. в концентрации 3,8% (0,11 моль), а 2-водный - в кон-
Трехзамещенный цитрат натрия обладает центрации 3,2%) (0,11 моль). Американский Коми-
специфической способностью стабилизировать тет Стандартизации Клинических Лабораторий
Таблица 11
Применение и механизм действия антикоагулянтов
92
рекомендует для коагулологических исследовании ся, что в пределах разведения крови цитратом 9:1
буферный раствор 3,2% цитрата. Забуферивание ан- и 12:1 практически нет различий в результатах
тикоагулянта способствует большей стабилизации коагулологических тестов. Большее количество
лабильных факторов свертывания. Хранение ра- антикоагулянта по отношению к плазме может
створа цитрата допускается в течение 1 недели при вызвать удлинение ПВ и АЧТВ (рис. 70).
+2...+8 °С. Более длительное хранение приводит к Такая ситуация может возникнуть, когда в
бактериальному загрязнению и снижению концен- приготовленную заранее пробирку с цитратом
трации цитрата натрия. набрано слишком мало крови (рис. 71).
Вторая ошибка связана с тем, что нарушает- Аналогичная ситуация возникает при раз-
ся принятое соотношение крови и раствора цит- ном гематокрите (рис. 72): гематокрит в преде-
рата (9:1), поскольку раствор цитрата остается в лах между 0,25-0,55 (25-55%) несущественно вли-
плазме и не проникает в клетки крови. Считает- яет на результаты, при гематокрите свыше 60%
Рис. 70. Влияние разведе-

ния крови антикоагулян-
том на протромбиновый
тест (ПТ) и активированное
частичное тромбопластино-
вое время (АЧТВ), Разведе-
ние крови антикоагулянтом
сопровождается удлинени-
ем ПВ (снижение ПТ) и АЧТВ,
при разведении меньшем,
чем 8:1, это приводит к ре-
гистрации ложноположи-
тельного результата
Рис. 71. Взято недостаточное количество крови в ан- Рис. 72. Соотношение объема плазмы и раствора цитра-
тикоагулянт - типичная преаналитическая ошибка. Боль- та при разном гематокрите. При высоком гематокрите со-
шее количество антикоагулянта по отношению к плазме здаются условия избыточного количества антикоагулянта и
может вызвать значительное изменение показателей ко- слишком сильного разведения плазмы с получением ре-
агулограммы зультатов, соответствующих состоянию гипокоагуляции.
Наоборот, при низком гематокрите есть высокая вероят-
ность регистрации «ложной» гиперкоагуляции
93
создается избыточная концентрация цитрата в гематокрит, слишком мало крови), чем к его не-
плазме, приводящая к «ложной» гипокоагуля- достатку (низкий гематокрит, слишком много
ции. Напротив, при снижении гематокрита крови).
(ниже 25%) обнаруживается «ложная» гиперко- Для некоторых тестов рекомендуются специ-
агуляция, кровь при смешивании с цитратом в альные антикоагулянты. При исследовании фун-
отношении 9:1 может свернуться в пробирке еще кции тромбоцитов практически любой антикоа-
до исследования. Высокий гематокрит - физио- гулянт может быть источником ошибок. ЭДТА,
логическая характеристика крови новорожден- флуорид и гепарин не используются при прове-
ных, у взрослых высокий гематокрит возникает дении традиционных тестов коагулограммы.
при полицитемиях (эритремиях), сердечной не-
достаточности.
Сыворотка
Перерасчет объема стабилизатора в соответ-
ствии с гематокритным показателем позволяет Сыворотка, естественно, не может быть ис-
избежать этой ошибки (табл. 12). Если же у боль- пользована в тестах, основанных на определении
ного нет значительного сгущения крови или, на- выпадения фибрина. Кроме того, сыворотка
оборот, анемизации, приемлемо стандартное со- практически не содержит факторов II, V, VIII и
отношение крови и цитрата (9:1). XIII, которые удаляются со сгустком, в сыворот-
ке частично сохраняются ф.VII, -IX, -X и -XII. Сы-
Таблица 12 воротку можно использовать для исследования
Соотношение объема антикоагулянта и венозной некоторых компонентов, на определение которых
крови для постановки коагулограммы оказывают интерферирующий эффект компонен-
ты плазмы, в частности, в сыворотке можно оп-
ределять содержание продуктов деградации фиб-
рина/фибриногена (ПДФ).
Хранение и центрифугирование
Кровь в пробирке необходимо тщательно
перемешать, перевертывая пробирку, при этом не
допускается образования пены. Нельзя трясти
пробу, так как это может вызвать денатурацию
белков и активацию тромбоцитов.
Сразу же после взятия крови происходит из-
менение активности компонентов системы свер-
Третья ошибка. Наиболее частой погрешно- тывания и фибринолиза. В пробе, не закрытой
стью при взятии крови является плохое или недо- пробкой, возрастает рН из-за потери СО2. След-
статочное перемешивание ее со стабилизатором. ствием этого является увеличение времени свер-
Для предотвращения этого требуется немедлен- тывания. На стабильность рН пробы влияет бу-
но после заполнения пробирки кровью до требу- ферная система эритроцитов, а также использо-
емого объема закрыть ее крышкой (не резиновой) вание буферных растворов цитрата. В пробе кро-
или чистой полиэтиленовой пленкой и 2-3 раза ви, хранящейся при комнатной температуре и зак-
медленно перевернуть (не встряхивая). рытой пробкой, не происходит заметных измене-
Для рекальцификации к цитратной плазме ний в результатах ПВ и АЧТВ. Эффект физиоло-
добавляют определенное количество хлорида гического забуферивания за счет эритроцитов
кальция. Причиной изменения времени сверты- исчезает в открытой пробирке при попадании в
вания может стать несоответствие добавляемо- нее атмосферного воздуха.
го кальция содержанию цитрата: коагулологи- Согласно международным рекомендациям
ческие исследования являются более чувстви- срок доставки проб в лабораторию (ARUP
тельными к избытку кальция в плазме (высокий Laboratories, 2002) для исследования показате-
94
лей гемостаза не должен превышать 45 минут Проверка исследуемых образцов

после взятия крови у пациента. Стабилизиро- перед выполнением тестов
ванную кровь до центрифугирования (в том Проверка образцов крови или плазмы перед
числе и в процессе транспортировки) хранят проведением коагуляционных тестов позволяет
при комнатной температуре (+18... +25 °С). избежать многих ошибок, связанных с преанали-
Транспортировка крови на большие расстоя- тическими погрешностями.
ния и ее частое встряхивание искажают резуль- Неправильное соотношение кровь/цитрат
таты исследования. Кровь нельзя хранить во можно определить, если объем крови в пробирке
льду (что делается в некоторых клиниках), так меньше или больше, чем требуемый. При малом
как это может привести к холодовой актива- объеме крови будет зарегистрировано ложное
ции фактора XII (процесс запускается через удлинение коагуляционных тестов.
контактную фазу и развивается достаточно ча- Пробы с видимыми сгустками фибрина. В за-
сто) и вызвать значительные изменения функ- висимости от степени свертывания коагуляцион-
ции тромбоцитов. ные тесты могут быть укорочены, нормальны или
Центрифугирование для получения плазмы удлинены.
должно проводиться при ускорении 1500-2000 g Гемолиз может произойти при хранении не-
в течение 10 минут, при этом получается плазма, отцентрифугированной крови или после центри-
«бедная» тромбоцитами. Если пробы необходи- фугирования. В таких тестах результаты варьи-
мо заморозить перед проведением теста, то пос- руют в зависимости от степени гемолиза. Если
ле размораживания рекомендуется повторно от- гемолиз присущ in vivo, что подтверждается взя-
центрифугировать пробу и работать с суперна- тием нового образца, то тесты могут выполнять-
тантом. Это делается для удаления остатков раз- ся для оценки гемостатической ситуации. Если
рушенных тромбоцитов, фосфолипидов и белков гемолиз произошел после взятия крови, то такие
их мембран, которые могут влиять на некоторые образцы следует отбросить, чтобы не получить
коагуляционные тесты. ложных результатов.
Тесты для оценки сосудистого и тромбоцитарного компонентов гемостаза .
Традиционные тесты на исследование сосу- спонтанную и индуцированную агриегацю, хо-

дистого и тромбоцитарного компонентов гемо- рошо известны и представлены во многих по-
стаза, в том числе пробы на резистентность собиях. В настоящем изложении остановимся
(ломкость) капилляров, пробы на длительность только на относительно новых методах, отра-
и величину капиллярного кровотечения, под- ботанных на новой лабораторной технике, по-
счет тромбоцитов в камере, изучение размеров ступающей в клинико-диагностические лабора-
тромбоцитов в мазке, визуальные методы на тории.
Время кровотечения
Время кровотечения - это время от момента неза, болезнь Виллебранда и нарушения проаг-
нанесения стандартной раны кожи до момента регантных свойств сосудистой стенки. После вы-
прекращения вытекания крови. Оно характери- явления патологии нет необходимости повторять
зует функциональную активность тромбоцитов и это исследование, нужно использовать более чув-
взаимодействие тромбоцитов с сосудистой стен- ствительные и специфичные методы. У этого ме-
кой. Время кровотечения не выявляет всех тром- тода есть серьезные недостатки: Метод плохо
боцитарных нарушений (такого метода вообще стандартизуется. Результаты
не существует), этот скрининговый тест позволя- теста позволяют лишь предположить наличие
ет заподозрить тромбоцитопатии различного ге- тех или иных нарушений.
95
Низкая чувствительность. Отсутствие удли- Однако это наиболее доступный метод для вы-
нения времени кровотечения не всегда позво- явления нарушений взаимодействия тромбоцитов с
ляет исключить нарушения тромбоцитарно- сосудистой стенкой. Кроме того, это дешевый ме-
го или сосудистого звеньев гемостаза. тод, позволяющий заподозрить нарушения соответ-
Низкая специфичность не позволяет одно- ствующего звена гемостаза и решить вопрос о необ-
значно интерпретировать результаты метода. ходимости дальнейших углубленных исследований.
Динамический анализ функции тромбоцитов
Новым подходом в лабораторной диагности- 2 агонистов (индукторов агрегации) возможно се-

ке является имитирование тромбоцитарного гемо- лективное выделение аспириновых тромбоцитопа-
стаза на приборе PFA-100® (фирма «Dade Behring», тий. По типу измерения PFA-100 является дина-
Германия). В PFA-100 в измерительном картрид- мическим агрегометром.
же цитратная кровь пропускается через капилляр На практике трудно наработать материал с
диаметром 150 мкм, моделирующий микрососуд, первичным нарушением гемостаза, чтобы уста-
покрытый пленкой из коллагена/адреналина или новить референтные значения теста, так как боль-
коллагена/АДФ (рис. 73-74). Это сопровождается ных с однородными нарушениями достаточно
образованием тромбоцитарной пробки, что оце- мало. При тромбоцитопатиях, вызванных дли-
нивается по перфузионному давлению. Остановка тельным приемом антитромбоцитарных препара-
перфузии фиксируется как «время окклюзии тов, очень много различных вариантов измене-
сосуда». Метод позволяет эффективно с высокой ний первичного гемостаза. Тем не менее метод по-
чувствительностью и специфичностью выявлять зволяет выявлять ранние признаки нарушений
дефицит фактора Виллебранда, функциональные первичного гемостаза и, по-видимому, имеет
нарушения тромбоцитов, вызванные аспирином, большие перспективы для внедрения в коагуло-
наследственные и приобретенные нарушения ад- логические лаборатории и лаборатории экспресс-
гезии и агрегации тромбоцитов. С применением диагностики.
Рис. 73. Динамический агрегометр PFA-1OO. Он позво- Рис. 74. Датчик динамического агрегометра PFA-1OO со-
ляет наблюдать in vitro за процессом закупорки сосуда при держит капилляр, моделирующий микрососуд. В цельной кро-
моделировании этого процесса в специально созданном ви, проходящей по капилляру, активируется образование сгу-
картридже. Образование тромбоцитарной пробки оцени- стка, На стенках нанесен коллаген и адреналин или АДФ,
вается по перфузионному давлению которые являются первичной причиной запуска гемостаза
96
Тромбоцитарные показатели
Число тромбоцитов (Platelets, PL, PLT) Средний объем тромбоцита (MPV)

При подсчете на автоматических анализато- У здоровых людей MPV равен 6-12 фл и нахо-
рах тромбоциты распознаются по размерам в ди- дится в обратной зависимости от числа тромбо-
апазоне 2-20 фл (рис. 75). Автоматические счет- цитов. Такое соотношение определяет постоянство
чики позволяют получать достаточно надежные тромбоцитарной массы в циркулирующей крови.
результаты по количеству тромбоцитов. При под- MPV увеличивается с возрастом; отмечено, что у
счете тромбоцитов в камере Горяева коэффици- мужчин MPV несколько выше, чем у женщин.
ент вариации составляет 7-15%, тогда как авто- Использование ЭДТА в качестве антикоагу-
матический подсчет воспроизводится с точностью лянта вызывает изменение формы тромбоцитов от
до 2-4%. Современные анализаторы сигнализи- диска к сфере, что приводит к увеличению MPV
руют (флагирование на бланке) о выходе количе- на 10-12% в течение 2 часов, а затем показатель
ства тромбоцитов за референтные пределы, на- существенно не меняется. Под действием цитрата
личии агрегатов тромбоцитов, макротромбоци- натрия MPV может уменьшаться или увеличивать-
тов или других элементов, сравнимых по объему ся, а при высокой концентрации (1:4) - не изменя-
с тромбоцитами (микроэритроциты). ется со временем. Кроме типа применяемого ан-
Ложное занижение числа тромбоцитов может тикоагулянта и времени от момента взятия пробы
быть при их агрегации, агглютинации под дей- до исследования, на MPV оказывает влияние тем-
ствием тромбоцитарных агглютининов и при пература окружающей среды. Преходящее увели-
прилипании тромбоцитов к лейкоцитам (тромбо- чение MPV отмечается у рабочих, контактирую-
цитарный «сателлитизм»). При подсчете на гема- щих с асфальтовыми испарениями, органически-
тологических анализаторах в качестве антикоа- ми растворителями. MPV - важный диагностичес-
гулянта используется ЭДТА. При наличии ауто- кий показатель функции тромбоцитов. Причины
антител к тромбоцитам калиевая соль ЭДТА ини- изменения MPV представлены в табл. 13.
циирует агрегацию тромбоцитов, что проявляет-
ся псевдотромбоцитопенией. Таблица 13
Причины изменения MPV
Рис. 75. Гистограмма тромбоцитов, которая изобража-

ется при представлении результатов счета клеток крови на
гематологических анализаторах, Помимо гистограммы, ге- Дисперсия распределения тромбоцитов
матологические анализаторы представляют результаты по объему (PDW)
подсчета количества тромбоцитов (PLT), среднего объема
тромбоцитов (MPV), дисперсии распределения тромбоци- PDW - показатель, являющийся мерой ге-
тов по объему (PDW), тромбоцитокрита (РСТ) терогенности размеров (анизоцитоза) тромбо-
97
цитов. Величина PDW в среднем составляет мов тромбоцитов или произведением среднего
10-15%. объема тромбоцитов на их число:
Как артефакт, ложнозавышенное увеличение
PDW может быть связано с присутствием микро-
цитов, шизоцитов, микроагрегатов тромбоцитов, У здорового человека показатель стремится
фрагментов цитоплазмы лейкоцитов. остаться стабильным: при уменьшении числа тром-
Этот показатель находится в обратной зави- боцитов усиливается тромбопоэз, в циркулирую-
симости от числа тромбоцитов и их периода жиз- щую кровь выбрасывается большее число моло-
ни. В каждом конкретном случае важна не толь- дых макротромбоцитов, что ведет к увеличению
ко величина PDW, но и ее динамика во времени, MPV. При увеличении количества циркулирую-
а также связь с другими тромбоцитарными по- щих тромбоцитов снижается продукция их в кост-
казателями. Так, увеличение PDW с одновремен- ном мозге, тем самым уменьшается процент мак-
ным снижением MPV свидетельствует о преоб- ротромбоцитов и MPV уменьшается. Однако при
ладании микротромбоцитов среди общей попу- нарушении этого равновесия происходит или
ляции тромбоцитов (указывает на угнетение уменьшение РСТ, что в конечном счете приводит
тромбоцитопоэза), а сочетание повышенного к патологии первичного гемостаза и риску возник-
PDW с увеличением MPV отражает нарастание новения кровотечений, или повышение РСТ, уве-
числа макротромбоцитов (усиление продукции личивающее активность тромбоцитов и их способ-
тромбоцитов). Одновременное присутствие ность к агрегации. Это повышает риск тромбозов.
фракций макротромбоцитов и микротромбоци- Нормальные значения РСТ варьируют в пре-
тов ведет к увеличению PDW, но MPV может ос- делах 0,15-0,35%. Было обнаружено, что сниже-
таваться в пределах нормы. В современных ге- ние РСТ менее 0,1% обусловило возникновение
матологических анализаторах отдельными пока- послеоперационных кровотечений у пациентов с
зателями указывается процентное содержание развившейся тромбоцитопенией. Также было от-
микротромбоцитов (MicroPLT) и макротромбо- мечено, что этот показатель оказался более чув-
цитов (MacroPLT). ствительным для оценки риска возникновения
PDW может применяться для дифференци- кровотечения, чем число тромбоцитов.
альной диагностики. Так, увеличение PDW свы- Если скрининговые методы указывают на
ше 10,5% было обнаружено у 50% больных эссен- нарушение функции тромбоцитов, необходимо
циальной тромбоцитемией, у 21% пациентов с ре- выполнить специальные тесты с учетом диеты и
активным тромбоцитозом и лишь у 14% здоро- лекарственных препаратов, принимаемых паци-
вых людей. ентом (отмена за 7-10 суток перед исследовани-
ем глюкокортикостероидов, аспирина и других
нестероидных противовоспалительных средств,
Тромбоцитокрит (РСТ)
адреноблокаторов, блокаторов кальциевых кана-
РСТ - показатель, характеризующий процент лов, антиагрегантов: пентоксифиллина, папаве-
тромбоцитарной массы в объеме крови: вычис- рина, теофиллина, дипиридамола, тиклопидина,
ляется суммированием прямо измеренных объе- антибиотиков - пенициллина, карбенициллина).
Агрегация тромбоцитов
Агрегацию тромбоцитов исследуют на агре- няет оценку агрегации тромбоцитов при тромбо-
гометре с использованием индукторов агрегации. цитопении.
Требования к пробам критичны. Исследование Пробы помещаются в кювету агрегометра,
агрегации проводят на плазме, богатой тромбо- который представляет собой оптический прибор
цитами (ПБТ, английская аббревиатура PRP). с регистрацией проходящего света. Проба в кю-
Желательно использовать ПБТ, содержащую вете постоянно перемешивается специальной ме-
примерно 200 клеток/нл. Это требование затруд- шалкой. При формировании агрегатов повыша-
98
ется прозрачность плазмы и, следовательно, уве- дин и клопидогрель селективно ингибируют ак-
личивается поток проходящего через кювету све- тивацию G-белка, АДФ-агрегацию и активность
та (рис. 76). Изменение светопропускания регис- стимулированной аденилатциклазы.
трируется в виде кривой.
Агрегация с адреналином
Агрегация с АДФ
Особенности агрегации с адреналином в зна-
Характер агрегации тромбоцитов при ин- чительной степени обусловлены концентрацией
дукции АДФ зависит от дозы. Как правило, при Са2+ в среде. При физиологических концентра-
концентрации 0,5-1 мкмоль возникает обрати- циях Са2+ (1-2 ммоль, которая характерна для
мая агрегация, при концентрации до 5 мкмоль - плазмы крови) адреналин не вызывает актива-
двухфазная агрегация, при большей концентра- ции тромбоцитов и их агрегации. При значи-
ции (до 10 мкмоль) - необратимая однофазная тельном снижении Са2+ в цитратной плазме до 20-
агрегация (или агрегация, при которой неразли- 40 мкмоль адреналин вызывает дозозависимую
чим переход от 1-й до 2-й волны). агрегацию с экспрессией комплекса GPIIb-IIIa
При связывании на поверхности тромбоци- при первичной волне агрегации и ТХА2-опосре-
тов АДФ с рецептором происходит изменение дованную вторичную волну (рис. 28).
формы тромбоцитов, экспозиция на мембране По-видимому, в условиях организма прямая
комплекса GPIIb-IIIa (рецептор для фибриноге- адреналиновая агрегация отсутствует, что связа-
на) и первичная Са-зависимая агрегация. Если но с относительно высокой концентрацией Са2+
первичный ответ на АДФ не будет поддержан в плазме и низкой концентрацией самого адрена-
вторичной реакцией, то в отсутствии фибриноге- лина. Однако адреналин, очевидно, потенцирует
на происходит десенситизация рецепторов, кото- действие других агонистов, что проявляется уже
рая приводит к дезагрегации тромбоцитов. Вто- при его концентрации порядка 0,01 мкмоль. По-
ричная агрегация опосредована внутриклеточной этому при курении, стрессе и особенно кардио-
передачей сигнала через G-белки с повышением генном шоке, когда уровень адреналина в крови
внутриклеточной концентрации Са2+. Происхо- повышается до 0,6 мкмоль, он становится суще-
дит активация простагландин-тромбоксановой ственным фактором внутрисосудистой агрегации
системы, развивается секреция из α-гранул vWF, тромбоцитов.
β-тромбоглобулина, тромбоспондина, фибронек-
тина и других активных компонентов, развива-
Агрегация с тромбином
ется вторичная агрегация.
Выяснение путей АДФ-активации тромбоци- Тромбин - очень сильный физиологический
тов позволило использовать в клинике антиагре- индуктор агрегации. Воздействие тромбина на
гационные соединения. Оказалось, что тиклопи- тромбоцит опосредовано собственным рецепто-
Рис. 76. Принцип оценки

индуцированной агрега-
ции. А - до агрегации; Б -
агрегация. После добавле-
ния индуктора агрегации и
формирования агрегатов
тромбоцитов происходит
просветление суспензии
99
ром (рис. 20) и GPIbα. Стимуляция тромбиново- ПГН2 и тромбоксан. Эту особенность активации
го рецептора сопровождается активацией тром- тромбоцитов арахидоновой кислотой использу-
боцитов через G-белок, фосфолипазы С и вклю- ют для дифференциации нарушений, связанных с
чение фосфоинозитольного механизма актива- дефицитом пулов хранения и нарушениями в цик-
ции. Этот путь сопровождается быстрым увели- лооксигеназном пути активации тромбоцитов.
чением концентрации цитозольного Са2+ и сек- Вид агрегатограммы зависит от типа и концен-
рецией α-гранул и электронно-плотных 5-гранул. трации индуктора. Наиболее распространенные
Секретируемый из 5-гранул АДФ существенен индукторы АДФ и адреналин используются в не-
для образования агрегатов, а выделяемые α-гра- скольких концентрациях. Форма агрегатограммы
нулами фибриноген, vWF, тромбоспондин - для может быть несколько отлична на агрегометрах
их стабилизации. Оккупация молекулами тром- разных производителей, так как выводимый резуль-
бина высокоаффинных рецепторов GPIbα приво- тат теста в определенной степени зависит от скоро-
дит к перестройке фосфолипидной мембраны, сти и характера перемешивания, температуры, спо-
стимуляции ее прокоагулянтной активности и соба регистрации и некоторых других факторов.
повышению аффинности GPIIb-IIIa. В результа- Лекарственные средства, такие, как аспирин
те комплексной стимуляции тромбином практи- и другие нестероидные противовоспалительные
чески не наблюдается двухволновой агрегации. препараты, антибиотики (3-лактамного ряда, не-
которые витамины, пряности могут быть причи-
ной нарушенной агрегации. Из вышесказанного
Агрегация с арахидонатом
следует, что для адекватной оценки результатов
Арахидоновая кислота в цитратной плазме теста требуется тщательная стандартизованная
вызывает дозозависимое изменение формы тром- подготовка больных и стандартизация протоко-
боцитов, первичную и вторичную агрегацию. ла аналитических процедур.
Арахидонат активирует тромбоциты без участия Болезнь Виллебранда и врожденные наруше-
специфических рецепторов, проникая внутрь ния функции тромбоцитов легко диагностируют-
клетки, активируя свои метаболиты - ПГG2 , ся агрегатометрией (табл. 14).
Таблица 14
Изменения агрегатограмм при нарушениях функции тромбоцитов
Н - нормальная агрегатограмма, 4- - сниженная реакция на индуктор агрегации.
жительства с диагнозом гемофилия А. При но-
совых кровотечениях и гемартрозах получает
Мальчик А. 6 лет. Обратился за помощью переливания цельной крови с положительным
по поводу носового кровотечения. Со слов ро- эффектом. При осмотре, помимо кровотечения
дителей - единственный ребенок в семье, име- из полости носа, выявлен кожный гемосиндром
ющий геморрагические проявления в виде кож- смешанного типа - гематомы, экхимозы, пете-
ного гемосиндрома, гемартрозов и носовых хии и пурпурозные элементы. Для оказания эк-
кровотечений. Ребенок наблюдается по месту стренной помощи был введен концентрат фак-
100
тора VIII, после чего кровотечение останови- Результаты: время кровотечения значитель-
лось, однако рецидивировало через несколько но удлинено, количество тромбоцитов 150 х 109/л.
часов. С учетом характера кожного гемосинд- ПТ-тест 155%, АЧТВ 31 с (норма 28-43 с), ф.УШ
рома диагноз гемофилии А вызвал сомнения. >200%, ф.1Х 195%, ристоцетин-кофакторная ак-
Необходимо было проводить дифференциаль- тивность 71%. Агрегация тромбоцитов с АДФ,
ный диагноз между коагулопатией, болезнью коллагеном и адреналином отсутствует, агрегация
Виллебранда и нарушением тромбоцитарного тромбоцитов с аггристином нормальная. Данные
гемостаза. Было проведено коагулологическое обследования позволили поставить диагноз:
обследование. тромбастения Гланцмана.
Исследования агрегации тромбоцитов в которых оптическая агрегация это сделать не

образцах цельной крови может - в гемолизированных, иктеричных и ли-
Корпорация «Chrono-log» производит агре- пемичных образцах. Импедансная агрегометрия
гометры, работающие на образцах цельной цит- может быть использована с успехом при иссле-
ратной крови и использующие электронно-им- довании пациентов с синдромом гигантских
педансный и люминесцентный методы детек- тромбоцитов, где оптическая агрегометрия при-
ции (рис. 77). Прибор регистрирует микротоки, водит к неправильным результатам.
протекающие в специальном электродном бло- Исследование агрегации на агрегометрах
ке, при погружении его в различные образцы - «Chrono-log» проводится очень быстро: для ис-
цельную кровь, плазму, богатую тромбоцитами следования агрегации в 5 мл цельной крови не-
(ПБТ), разведенную кровь или во взвесь отмы- обходимо времени меньше, чем требуется для
тых тромбоцитов. Первоначальный контакт приготовления плазмы для коагулограммы. При
электродов с образцом приводит к образованию этом методика позволяет выявить большинство
монослоя тромбоцитов. Затем при добавлении видов дисфункции тромбоцитов. Высокочув-
индукторов агрегации и других активных аген- ствительный импедансный метод позволяет
тов происходит постепенная агрегация тромбо- очень быстро и точно провести скрининг для
цитов на электродах, которая приводит к харак- выявления болезни Виллебранда на основе рис-
терным изменениям электрических свойств сис- тоцетин-агрегации цельной крови (рис. 78). Этот
темы. же подход помогает подтвердить синдром Бер-
Методом электронного импеданса можно нара-Сулье у детей, быстро найти объяснение
проводить измерения агрегации в условиях, в длительным кровотечениям у пациентов, прини-
мающих различные противовоспалительные ле-
карства.
Рис. 78. Быстрая диагностика болезни Виллебранда и

Рис. 77. Агрегометр «Chrono-log», исследующий агрега- врожденных нарушений функции тромбоцитов на агрего-
цию тромбоцитов на цельной крови электронно-импеданс- метре «Chrono-log» с цифровым и графическим представ-
ным методом лением результатов
101
Наличие на агрегометре люминесцентного быстро провести необходимую диагностику, но

датчика позволяет одновременно с агрегацией и обеспечить надежную программу мониторин-
тромбоцитов исследовать и другие процессы, на- га проводимой терапии в реальном времени. По-
пример секрецию гранул. скольку импедансная агрегометрия на цельной
В то же время практически все агрегометры крови является наиболее адекватным средством
корпорации «Chrono-log», как дополнение к им- для определения гиперагрегации, метод реко-
педансным и люминесцентным каналам, имеют мендуется для исследования пациентов с риском
оптические каналы для проведения классической тромбоэмболических осложнений. Этот метод
(турбидиметрической) агрегометрии. более чувствителен и адекватен по сравнению с
Процессы агрегации в цельной крови наи- оптической агрегацией, поскольку измерения
более приближены к физиологическим услови- происходят в присутствии всех нативных элемен-
ям in vivo. Именно поэтому достигается высокая тов цельной крови, включая эритроциты и лей-
достоверность и специфичность результатов ис- коциты.
следования, что дает возможность не только
Тромбоэластография
Тромбоэластография (ТЭГ) - один из первых Наиболее важной информацией, которую

методов комплексной оценки гемостаза. Тромбо- можно извлечь из кривой ТЭГ (рис. 80), является:
эластография была предложена еще в 1948 г. Гар- • Время до начала образования фибрина (г-вре-
тертом (Hartert) и до настоящего времени оста- мя).
ется единственным методом, который качествен- • Время формирования сгустка (к-время).
но и полуколичественно позволяет охарактери- • Максимальная амплитуда (зависит от кон
зовать процесс образования сгустка, его механи- центрации фибриногена, количества и каче
ческие характеристики, плотность, стабильность ства тромбоцитов, взаимодействия фибрина
и процесс фибринолиза. В настоящее время ме- и тромбоцитов в сгустке).
тод усовершенствован, он позволяет количествен- • Время лизиса тромба.
но оценить перечисленные параметры. Модифи- Метод позволяет исследовать как спонтанную
кацию метода с использованием компьютерного коагуляцию, так и индуцированную активатора-
анализа данных можно назвать тромбоэластомет- ми. Применение различных активаторов и реак-
рией (ТЭМ). ТЭГ и ТЭМ могут быть использова- тивов позволяет достичь разных диагностических
ны для исследования цельной крови, цельной кро- целей. В качестве дополнительных реактивов мо-
ви с антикоагулянтами, богатой и бедной тром- гут использоваться гепарин, фибринолитики или
боцитами плазмы с цитратом в качестве антико- их ингибиторы. Изменения ТЭГ, которые отража-
агулянта. ют наиболее распространенные изменения гемос-
Принцип ТЭГ: исследуемый образец помеща- таза, представлены на рис. 81. Наряду с изменени-
ется между двумя поверхностями, на одну из ко- ями, вызываемыми лекарственными препаратами,
торых подаются вращательно-колебательные ТЭГ позволяет идентифицировать тромбоцитопа-
движения, а другая соединена с устройством, при- тии, гиперкоагуляцию и другие нарушения.
нимающим и фиксирующим колебания. После В настоящее время разработаны достаточно
добавления в образец активатора свертывания компактные тромбоэластографы, которые мож-
крови начинается образование сгустка. По мере но размещать на каталке около постели больно-
полимеризации фибрина колебания с одной по- го и оценивать процесс гемостаза немедленно
верхности начинают передаваться на другую и после взятия крови, что существенно уменьшает
регистрироваться. Получающаяся кривая зависи- влияние преаналитических факторов. Один из
мости амплитуды колебаний от времени харак- наиболее адаптированных к клиническим иссле-
теризует процесс свертывания крови, а позже дованиям тромбоэластографов «Rotem Gamma»
фибринолиза (рис. 79). показан на рис. 82.
102
103
Молекулярно-биологические методы
Высокоинформативным методом, сочетаю- мостазом, в первую очередь наследственными

щим иммунохимические технологии с исследо- нарушениями свертывания крови. Наследствен-
ванием клеточных популяций, является проточ- ные заболевания связаны с отсутствием или дис-
ная цитометрия. Проточная цитометрия позво- функцией белков в результате мутаций в генах,
ляет охарактеризовать клеточные популяции, их кодирующих их синтез. Задачей молекулярно-
размеры, стадию дифференцировки. Этим мето- биологических методов является выявление этих
дом определяют наличие или отсутствие на кле- мутаций. Обширные молекулярно-генетические
точной поверхности специфических рецепторов исследования проводятся при диагностике гемо-
или продуктов клеточной активации, субпопу- филии А и В, а также болезни Виллебранда. ПЦР
ляции тромбоцитов и даже циркулирующие эн- используется для выявления мутаций фактора V
дотелиальные клетки. Метод возможен при на- Лейден, протромбина 20210G→A, полиморфиз-
личии проточного цитометра и специфических ма фактора XIII, дефицита AT, протеинов С и S
реактивов, в первую очередь моноклональных и в других случаях. ПЦР и другие методы моле-
антител. Основным достоинством этой техноло- кулярной и генной диагностики используются для
гии является возможность разделить клеточные выявления наследственных заболеваний, при ко-
популяции на активированные и неактивные. торых нарушения гемостаза являются сочетанной
Тем не менее использование данной технологии формой патологии.
для оценки гемостаза используется крайне ред- Эти методы играют очень важную роль в пре-
ко, так как технология дорогая и требуется вы- натальной диагностике, объектом для исследова-
сококвалифицированный персонал, подготов- ния может быть амниотическая жидкость или
ленный в области проточной цитометрии и ге- хорион, которые можно получить на 8-10-й не-
мостазиологии. деле беременности. Этими исследованиями мож-
Полимеразная цепная реакция (ПЦР) начина- но выявить гетерозиготное и гомозиготное носи-
ет внедряться в лаборатории, занимающиеся ге- тельство патологических генов.
Методические основы лабораторной оценки плазменного гемостаза
Коагуляционные методы
Коагуляционные, или клоттинговые, методы Ручные методы

основаны на определении промежутка времени от Ручные методы обнаружения момента выпа-
добавления стартового реактива, запускающего дения сгустка проводятся на водяной бане. Авто-
каскад свертывания плазмы, до момента образо- матическая регуляция температуры воды только
вания сгустка (выпадения фибрина). При поста- частично решает проблему поддержания посто-
новке коагуляционных тестов необходимо пере- янной температуры. Частое вынимание пробир-
мешать плазму с реактивом до гомогенной сус- ки во время исследования для наблюдения за по-
пензии и поддерживать стабильной температуру являющимся сгустком является причиной того,
реакции. Коагуляционные тесты - в настоящее что температура реакции не соответствует тем-
время наиболее распространенный методический пературе водяной бани. При визуальной оценке
подход для оценки плазменного гемостаза в кли- времени появления сгустка даже опытному лабо-
нико-диагностических лабораториях. Необходи- ранту невозможно точно установить момент по-
мо подчеркнуть, что коагуляционные методы яв- явления сгустка, что является главной причиной
ляются скрининговыми, тем не менее на их осно- плохой повторяемости результатов. Однако сле-
ве сконструирован ряд методов для оценки актив- дует помнить, что в ситуациях, в которых отсут-
ности факторов плазмы. ствуют или подводят автоматические методы
104
(формируется неплотный сгусток), применение дартизованного протромбинового индекса к оп-

этого метода обоснованно. ределению международного нормализованного
Точность определения времени больше зави- отношения (MHO) при использовании аттесто-
сит от исследователя, чем от типа используемого ванного по международным стандартам тромбоп-
в исследованиях секундомера. Удовлетворитель- ластина (см. ниже). Однако многие коагуляцион-
ной следует считать точность определения време- ные методы плохо поддаются стандартизации, в
ни до 0,5 с. К недостаткам этого метода можно том числе такой широко распространенный тест,
отнести длительность его выполнения и необхо- как активированное частичное тромбопластино-
димость максимального внимания во время про- вое время (АЧТВ).
ведения исследования. В основе регистрации момента выпадения
сгустка в коагулометрах используются несколь-
ко принципов: механический, турбидиметричес-
Автоматизированные коагулометры
кий, оптико-механический. Каждый из них име-
Автоматизированные коагулометры суще- ет свои преимущества и недостатки, которые важ-
ственно улучшили точность и повторяемость ре- но знать при интерпретации результатов иссле-
зультатов коагуляционных тестов, уменьшили дований (см. ниже).
влияние человеческого фактора. В настоящее вре- Ограничения коагуляционных методов:
мя имеется большой выбор различных приборов • Ограниченное время регистрации. Тест дол
для исследования гемостаза, начиная от самых жен быть проведен в течение примерно 10-
простых, в которых автоматизирован лишь про- 200 с. Это возможно далеко не для всех ана
цесс фиксации момента свертывания крови, до лизов.
сложных машин, требующих лишь установить • Далеко не все компоненты гемостаза можно
отцентрифугированные пробирки в штатив и за- исследовать по времени образования сгуст
дать программу исследований. В последние годы ка. Компоненты системы фибринолиза, инги
появляются биохимические анализаторы, в кото- биторы не оказывают прямого влияния на
рых предлагаются программы для регистрации время свертывания, и их количественная
коагуляционных тестов методом турбидиметрии оценка не поддается исследованию клоттин-
по резкому изменению светопропускания в мо- говым методом.
мент свертывания плазмы. Все это значительно • Метод чувствителен к различным неспеци
расширило возможности оценки гемостаза в кли- фическим внешним воздействиям. Напри
нико-диагностических лабораториях. В то же вре- мер, исследование активности ф.VIII клот-
мя исследование гемостаза по-прежнему предъяв- тинговым методом невозможно у пациента,
ляет высокие требования к преаналитическому получающего терапию гепарином или непря
этапу, качеству подготовки проб, квалификации мыми антикоагулянтами, хотя ни те ни дру
лаборантов, проводящих исследования. гие не оказывают непосредственного влия
В последние несколько лет в аналитическом ния на этот фактор.
подходе к оценке гемостаза, в том числе и из-за • Метод малочувствителен для определения
внедрения автоматизации, существенно повыше- повышенной активности компонентов систе
ны требования к стандартизации. Стандартиза- мы свертывания крови.
ция рассматривается как спектр приемов иссле- • Для ряда тестов сложно создать устойчивые
дования гемостаза, обеспечивающий воспроизво- реактивы, удобные для применения в диаг
димые в разных лабораториях результаты за счет ностических лабораториях. Существенной
применения разовых систем взятия крови, аттес- проблемой на этом пути является использо
тованных методов, реактивов, приборной базы, вание активаторов плазменных факторов, в
международных стандартов при калибровке, про- частности использование на первом этапе ак
ведения внутрилабораторного контроля качества, тиваторов протеолитических реакций. Акти
участия во внешнем и международном контроле ваторы могут быть нефизиологическими, ко
качества и др. Наиболее ярким примером такого торые имитируют твердую фазу поверхнос
подхода является переход от определения нестан- ти (каолин, целит), или физиологическими
105
(экстракты тканей, очищенные или рекомби- положении. Металлический шарик в кювете нач-
нантные активаторы факторов свертыва- нет вращаться при свертывании плазмы. Момент
ния). Несколько этапов свертывания требу- захвата шарика выпавшим сгустком и начало его
ют не только активаторов, но и кофакторов вращения вместе с кюветой фиксируется магнит-
свертывания, фосфолипидов и ионов Са2+. ным датчиком. При других вариантах регистри-
Для практических целей применяются сме- руется прекращение вращения внутри кюветы
си этих веществ, часто с нестабильными бел- магнитной мешалки, захват сгустка опускаю-
ками, которые иногда трудно очистить и ста- щимся в кювету крючком или иные схемы, ос-
билизировать (например, тромбин). В учреж- нованные на переходе жидкой плазмы в сгусток.
дениях с высоким научным потенциалом Механические коагулометры характеризуются
часто применяются активаторы на основе высокой надежностью и простотой в обслужи-
змеиных ядов. Эти натуральные активаторы вании. Кроме того, они могут работать с цель-
зачастую превышают по своим характерис- ной кровью. Основные проблемы возникают в
тикам даже высокоочищенные и рекомби- ситуациях, когда формируется неплотный сгус-
нантные активаторы. Они бывают устойчи- ток, например при использовании гепарина. В
выми к действию ингибиторов и прямых ан- этих случаях выпадающий фибрин часто не мо-
тикоагулянтов, часто не требуют кофакто- жет сразу увлечь за собой механическое устрой-
ров и ионов Са2+. Однако использование та- ство, результаты получаются плохо воспроизво-
ких активаторов ограничено высокой сто- димыми. Другой проблемой является формиро-
имостью и малой доступностью для практи- вание на шарике, мешалке или других устрой-
ческих лабораторий. ствах, погруженных в кювету, белковых конгло-
мератов, которые мешают регистрации.
Механические коагулометры
Принцип работы механических коагуломет- Оптико-механические коагулометры

ров представлен на рис. 83. В одном из вариан- Коагулометры этого класса характеризуют-
тов кювета с плазмой вращается в наклонном ся способностью регистрировать выпадающие
хлопья фибрина даже без формирования плотно-
го сгустка, что бывает при приеме пациентами ан-
тикоагулянтов, а также в случаях коагулопатий.
Принцип оптико-механического коагулометра
представлен на рис. 84. За счет использования
следящей схемы регистрируется изменение пода-
ваемого на лампу напряжения, чтобы обеспечи-
вался заданный световой поток, проходящий че-
рез кювету с образцом. В этом случае резко умень-
шается влияние исходной плотности плазмы, ее
иктеричности и липемичности, в принципе воз-
можно исследовать свертывание плазмы с тром-
боцитами.
Турбидиметрические коагулометры
Турбидиметрические коагулометры регис-

трируют момент свертывания крови по приро-
сту оптической плотности (рис. 85). При свер-
Рис. 83. Принцип работы механического коагуломет- тывании плазмы происходит резкое изменение
ра. Кювета с плазмой расположена под наклоном и вра-
щается, шарик стоит на месте, не вращается. В момент
светопропускания или рассеивания. В коагуло-
свертывания шарик захватывается сгустком; как только метре программируется, при каком приросте
шарик уходит от датчика, меняется магнитное поле, при-
бор регистрирует момент свертывания плазмы
106
оптической плотности по отношению к исход-

ному уровню (∆А) регистрируется момент свер-
тывания. Время от внесения в оптическую кю-
вету индуктора свертывания до момента дости-
жения заданного ∆А определяется как время
свертывания плазмы в исследуемом тесте. Тур-
бидиметрический принцип используется при
определении показателей свертывания плазмы
на многофункциональных фотометрах и биохи-
мических анализаторах. Фотометрический ка-
нал при этом программируется по методу «вре-
мя достижения фиксированной величины аб-
сорбции». Программы для исследования гемо-
стаза стали использовать даже на многофунк-
циональных плашечных фотометрах, в которых
свертывание плазмы исследуется на стриппах
или планшетах.
Основными преимуществами оптических си-
стем измерения являются:
1. Более точные результаты измерений при низ
ких показателях свертывания. Полностью
О 5 10 15 20 25 30 35 40 45 исключена проблема «слабого сгустка».
Время, с 2. Исключено загрязнение пробы, так как отсут
ствуют мешалки и другие механические ком
Рис. 84. Принцип регистрации выпадающего фибрина
оптико-механическим коагулометром. Выпавшие в кювете поненты.
нити фибрина меняют световой поток, падающий на фото- 3. Имеется возможность снижения объема про
диод. Фотодиод связан через следящую схему компенса- бы, так как не нужно место под механичес
ции с напряжением на лампе. В результате на лампу пода-
ется такое напряжение, которое меняет яркость свечения
кие компоненты (мешалки), это важно, осо
лампы, чтобы световой поток, попадающий на светодиод, бенно в педиатрии. Кроме того, уменьшает
поддерживался в заданном диапазоне. По изменению на- ся расход реагентов.
пряжения на лампе регистрируется начало выпадения фиб- 4. Эргономичность и удобство работы.
ринового сгустка
Типичным представителем этого семейства
приборов является оптический двухканальный
коагулометр KG-1 производства компании «Сог-
mау» (рис. 86).
Нефелометрические коагулометры
Нефелометрические коагулометры определя-

ют момент образования сгустка по изменению
рассеяния света. Новейшие разработки в этой
области технологий нашли воплощение в коагу-
лометрах фирмы «Sysmex» (Япония), в которых
используется принцип определения сгустка по бо-
ковому рассеиванию света (рис. 87). Метод рас-
Рис. 85. Принцип регистрации момента образования
сеивания обеспечивает высокое качество анали-
сгустка турбидиметрическим коагулометром. При свер- зов - высокую специфичность и чувствительность
тывании плазмы происходит резкое увеличение оптичес- метода детекции сгустка даже для сложной липе-
кой плотности в фотометрической ячейке. Коагулометр мичной или иктеричной плазмы.
определяет время от внесения активатора свертывания до
момента изменения оптической плотности на ДА (напри-
мер, на 0,1 ед. оптической плотности)
107
Рис. 86. Оптический двухканальный коагулометр KG-1 Рис. 87. Нефелометрический принцип измерения све-
производства компании «Соrmау». Точность результатов торассеяния, заложенный в основу определения момен-
повышается за счет синхронизации времени попадания ре- та выпадения сгустка на коагулометрах фирмы «Sysmex»
агента в измерительную кювету и запуска отсчета времени, (Япония). Метод позволяет повысить точность измерений и
а также исключения из применения магнитных мешалок в их воспроизводимость до 2-3%, а также снизить влияние
измерительных кюветах, Прибор эргономичен, термостат для на результат самого образца. Анализаторы работают на
проб и реагентов размещен в самом приборе, у кювет есть любых реагентах (в том числе на российских)
перемычки и держатели для удобства переноса из термо-
стата в измерительные ячейки. Работа на приборе эконом-
на, так как снижен расход реагентов за счет уменьшения
объема кювет, использования многоразовых кювет
В табл. 15 указаны преимущества и недостат- этому могут использоваться для комплексной

ки автоматизированных коагулометров, исполь- оценки гемостаза. Так, фирма «Sysmex» предла-
зующих разные принципы регистрации выпада- гает серию коагулометров с разными возможно-
ющего сгустка. стями и производительностью для любой клини-
Современные коагулометры сочетают в од- ко-диагностической лаборатории любого уровня
ном приборе несколько методов измерения, по- исследования гемостаза (рис. 88).
Таблица 15
Преимущества и недостатки различных методов обнаружения сгустка
Методы Преимущества Недостатки

Механический Принципиальная возможность работы на Низкая чувствительность - нет детекции
цельной крови, высокая толерантность к типу слабых сгустков, необходимо применять
используемых реагентов и пробирок, низкая мешалки в пробах
стоимость анализаторов
Оптико- Точность больше, чем в механическом методе, Чувствительность ниже нефело-
механический перемешивание пробы во время снятия метрического метода, необходимо приме-
показаний нять мешалки в пробах
Турбидиметриче- Чувствительность выше предыдущих мето- Чувствительность ниже нефело-
ский дов, низкая стоимость анализаторов метрического метода
Нефело- Высокая чувствительность, высокая точность Высокая стоимость прибора
метрический измерения
108
Рис. 88. Коагулометры фирмы «Sysmex»
Амидолитические методы с использованием хромогенных и флуорогенных субстратов
Применение синтетических хромогенных суб-

стратов явилось прорывом при исследовании от-
дельных ферментов или ингибиторов, которые не
учитываются простыми коагуляционными теста-
ми или очень трудны для стандартизации. Во мно-
гих случаях хромогенные субстраты являются спе-
цифичными и позволяют определить протеолити-
ческую активность отдельных компонентов плаз-
менного гемостаза и их ингибиторов. Эти тесты
схожи с тестами клинической химии, поэтому лег-
ко автоматизируются и могут выполняться на био-
химических анализаторах как в клинико-диагнос-
тических, так и в научных лабораториях.
Принцип тестов с хромогенными субстрата-
ми представлен на рис. 89. Протеаза расщепляет
короткоцепочечный пептид (из 3-10 аминокис-
лот), к которому через эфирную связь пришит
хромоген (в нашем случае паранитроанилин -
Рис. 89. Принцип определения активности протеолити-
pNA). Комплекс пептид-pNA имеет максимум ческого фермента (протеазы) с использованием хро-
поглощения в области короткого ультрафиоле- могенного субстрата. Максимум поглощения паранитро-
та, свободный pNA - при 380 нм. Итоговая кон- анилина, связанного с пептидом, находится в области ко-
роткого ультрафиолета, а свободного паранитроанилина -
центрация pNA пропорциональна активности
380 нм, При длине волны 405 нм поглощает практически толь-
протеазы и определяется по увеличению погло- ко свободная форма хромогена, на этой длине волны про-
щения светового пучка с длиной волны 405 нм. водится регистрация протеолитической реакции
109
Для оценки активности факторов гемостаза неспецифическими аминопептидазами. Кроме

стали использовать флуорогенные субстраты, в того, в тестах используется концентрация хро-
частности 7-амино-4-метилкумарин (АМК), кото- могенных субстратов в несколько сотен
рый имеет максимум эмиссии при 440 нм. Флуо- мкмоль/л, что существенно выше, чем константа
рогенные субстраты обладают большей аналити- Михаэлиса (Км) соответствующих ферментов,
ческой чувствительностью и позволяют измерить поэтому скорость реакции не зависит от
специфическую активность компонентов гемо- концентрации субстратов. Факторы, которые
стаза в большем диапазоне, чем хромогенные суб- необходимо учитывать при использовании
страты. Они могут использоваться для определе- хромогенных субстратов в практической клинико-
ния компонентов гемостаза, присутствующих в диагностической лаборатории:
плазме в следовых концентрациях или обладаю- • Растворимость субстратов должна быть хо
щих относительно низкой активностью. рошей.
Преимущества использования хромогенных • Реакция должна быстро достигать линей
и флуорогенных субстратов: ность, чтобы использовать соответствующий
• Высокая чувствительность метода. pNA или набор на биохимических анализаторах, в ко
АМК обладают фотометрическими характе торых часто бывает ограниченным время
ристиками, позволяющими использовать ки проведения измерения.
нетические методы измерения. • В пробе не должно быть мутности, которую
• Высокая специфичность. Для каждой отдель часто привносит фибрин или денатурирован
ной сериновой протеазы системы гемостаза ные белки.
известна структура участка гидролиза. Моде Недостатки метода с использованием хромо-
лирование в короткоцепочечном пептиде спе генных субстратов:
цифической для конкретной протеазы после • Высокая стоимость реактивов.
довательности из 3 аминокислот позволяет • Возможное завышение результатов при иссле
исключить влияние других протеаз на резуль довании активности витамин-К-зависимых фак
таты исследования. При синтезе хромогенных торов у лиц, получающих непрямые антикоа
субстратов для повышения специфичности гулянты либо имеющих дефицит витамина К.
используются L- или D-стереоизомеры амино Некоторые хромогенные субстраты, исполь
кислот, а также различные блокирующие груп зуемые для определения активности факторов
пировки, чтобы предупредить деградацию их свертывания, представлены в табл. 16.
Таблица 16
Типичные хромогенные и флуорогенные субстраты и ингибиторы, применяемые
для выявления активности протеолитических ферментов системы гемостаза
110
Иммунохимические методы
Иммунохимические методы активно начали достатком этого подхода является нелинейность

внедряться в клинико-диагностических лаборато- оптического сигнала при турбидиметрическом и
риях с целью исследования гемостаза в последнее нефелометрическом методах регистрации.
десятилетие. Они позволяют количественно оп-
ределять концентрацию конкретного белка, что Метод ELISA
отличает их от коагуляционных методов и мето-
дов с хромогенными субстратами, в которых оп- Метод ELISA (рис. 91) для выявления кон-
ределяется функциональная активность компо- центрации факторов гемостаза, как правило,
нентов, а не их концентрация. Первые тест-сис- использует принцип «сендвича». На стенки мик-
темы не позволяли различить активные и неак- роплашки наносятся антитела к исследуемому
тивные (профакторы) компоненты системы гемо- фактору гемостаза (твердая фаза). После добав-
стаза. В последнее время предлагается все боль- ления плазмы происходит осаждение специфи-
ше тест-систем для определения концентрации ческого антигена (белка системы гемостаза) на
активных компонентов свертывания, их кофак- фиксированных антителах. Плашка промыва-
торов, активаторов, ингибиторов, продуктов про- ется и заполняется вторичными антителами,
теолитического гидролиза, а также сформировав- взаимодействующими с этим же белком, но по
шихся субстрат-ферментных комплексов. Эти те- другим эпитопам (антигенным структурам).
сты основаны на использовании специфических Вторичные антитела конъюгированы с фермен-
антител. В современных клинико-диагностичес- том (ELISA), радиоактивной меткой (РИА),
ких лабораториях доступными стали иммунохи- люминесцентной меткой (ЛИА). В тесте ELISA
мические методы для ручного и автоматизирован- после отмывки несвязавшихся антител добав-
ного использования, основанные на латекс-агг- ляется субстрат ферментативной реакции и хро-
лютинации (рис. 90) и методе ELISA (Enzyme- моген. Изменение светопропускания раствора
Linked ImmunoSorbent Assay). пропорционально количеству антигена (факто-
ра), осажденного на фиксированных антителах.
Методика позволяет оценить этот параметр
Латекс-агглютинация количественно в концентрации <1 нг/мл, что
Латекс-агглютинация выявляется визуально достаточно для многих компонентов свертыва-
или на автоматизированных нефелометрах. Не- ющей системы.
Рис. 91. Принцип ELISA. На плашке, покрытой антителами

Рис. 90. Принцип латекс-агглютинации. Латексные час- против фактора гемостаза, связывается антиген, Проявля-
тицы, покрытые антителами против фактора гемостаза, при ющие антитела, конъюгированные с ферментом, связыва-
взаимодействии с этим фактором (антигеном) образуют ются с антигеном. Фермент меняет цвет хромогена про-
агрегаты, видимые визуально или регистрируемые на со- порционально количеству антигена
ответствующих приборах
111
В настоящее время значительное развитие «Ракетный» иммуноэлектрофорез

получают быстрые качественные и полуколиче- «Ракетный» иммуноэлектрофорез - иммуноло-
ственные иммунохимические иммунодиффузион- гический метод, сочетающий в себе электрофорез
ные методы, основанные на визуальном опреде- и иммунодиффузию (рис. 93). Метод дает возмож-
лении реакции антиген-антитело. ность различить сходные по электрофоретической
подвижности вещества с помощью специфической
Радиальная иммунодиффузия реакции преципитации между антигеном, помеща-
емым на гелевую (целлюлозо-ацетатную) пластин-
Метод радиальной иммунодиффузии (РИД)
ку, и соответствующими антителами, которые со-
основан на образовании колец преципитации в
держатся в ней. Длина «ракетных» иммунопреци-
результате взаимодействия специфических анти-
питатов пропорциональна концентрации антиге-
тел, содержащихся в геле, с анализируемым ан-
на. Метод довольно прост в исполнении и облада-
тигеном, помещаемым в углубления стандартно-
ет относительно высокой точностью.
го размера (рис. 92). В результате диффузии в геле
растворимых антигенов кольцо преципитации При фундаментальном подходе к исследовани-
образуется в зоне оптимального соотношения ям компонентов гемостаза применение флуоресцент-
антиген/антитело. Площадь, ограниченная коль- ной или люминесцентной меток повышает чувстви-
цом преципитации, пропорциональна количеству тельность иммунохимических методов и расширяет
антигена. спектр определяемых компонентов.
Ат Ат Ат Ат Ат Ат
Ат-Аг
Ат Ат
Ат Щ
ОАт-Аг
Ат
Ат Ат Ат
Ат Ат Ат
Рис. 92. Принцип метода радиальной иммунодиффузии,

используемый для полуколичественной оценки неко- Рис. 93. Принцип метода «ракетный» иммуноэлектро-
торых факторов гемостаза форез
Скрининговые тесты оценки плазменного звена гемостаза
Лабораторная диагностика нарушений систе- гих лабораториях. Однако существует набор тестов,
мы гемостаза является одной из самых дорогосто- традиционно называемых (и рекомендуемых) скри-
ящих в лабораторной практике. Выполнение всех нинговыми для диагностики состояния системы ге-
возможных тестов для уточнения характера нару- мостаза. Обычно к ним относят определение вре-
шений для всех пациентов - практически недоступ- мени кровотечения и несколько тестов, оцениваю-
ная задача. Поэтому чрезвычайно важно соблю- щих состояние плазменного звена гемостаза, кото-
дать этапность проведения тестов, исходить из рые входят как основной компонент в понятие коа-
клинических данных и анамнеза пациента. гулограммы. Наиболее полно этапность разработа-
На первом этапе для уточнения направленнос- на для диагностики геморрагических нарушений.
ти нарушений необходимо провести тесты, отража- Скрининговые тесты:
ющие состояние целых звеньев системы гемостаза. • Время кровотечения.
Поскольку в разных лабораториях при анализе ге- • Количество тромбоцитов.
мостаза преследуются разные цели, перечень тестов, • АЧТВ.
входящих в гемостатический скрининг для данной • Протромбиновое время (по Квику).
лаборатории, может отличаться от такового в дру- • Тромбиновое время и/или фибриноген.
112
Для пациентов с тромботическими заболева- лекарственных препаратов или аутоантител. Ос-

ниями адекватного скрининга для диагностики новным тестом на состояние внутреннего каскада
нарушений системы гемостаза не разработано. свертывания плазмы является АЧТВ, на состояние
Имеет смысл проведение исследования наиболее внешнего каскада - ПВ. Их диагностическое зна-
значимых маркеров тромбофилии, о которых бу- чение представлено в табл. 17 и на рис. 94.
дет говориться ниже. Однако есть возможность Несмотря на то что в тестах АЧТВ и ПВ уча-
контроля активности самого процесса патологи- ствует большинство плазменных факторов, дале-
ческого тромбообразования на основе анализа ко не во всех случаях при патологии того или
концентрации маркеров тромбообразования. иного звена или действии лекарственных препа-
Скрининговые тесты на состояние внутренне- ратов эти показатели меняются (табл. 18). Коагу-
го и внешнего каскада активации протромбиназы лограмма - это комплексный анализ по многим
позволяют выявлять нарушения со стороны фак- тестам, совокупность которых может позволить
торов-субстратов, кофакторов, ингибиторов кас- определить конкретную причину нарушения свер-
када свертывания, а также действие некоторых тывания крови.
Таблица 17
• Концентрация фибриногена начинает влиять на результаты тестов при снижении ее ниже

определенного порога. Как правило, эти тесты не позволяют количественно определить
фибриноген или заподозрить умеренное снижение его концентрации.
Рис. 94. Факторы, влияющие на результаты скрининговых тестов АЧТВ и ПВ. Звездочкой зависимые факторы, на
которые влияют антикоагулянты непрямого действия
113
Таблица 18
Изменение А ЧТВ и ПВ при патологии отдельных компонентов плазменного звена гемостаза
и влиянии некоторых лекарственных средств
Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) ■
109
В названии АЧТВ (иногда его обозначают чем ПВ, так как выявляет относительно часто
как активированное парциальное тромбопласти- встречающуюся гемофилию А и В (дефицит фак-
новое время, АПТВ) слово «частичное», или «пар- торов VIII и IX соответственно) и наличие вол-
циальное», указывает на то, что в тесте использу- чаночного антикоагулянта.
ются реагенты, содержащие фосфолипиды, а не
тканевые факторы (в этом отличие от ПВ, где
Лабораторные условия, влияющие на АЧТВ
используется тканевой тромбопластин). Факто-
ры и взаимные влияния некоторых из них на Нормальные значения теста АЧТВ зависят от
АЧТВ представлены на рис. 95. используемых реактивов и приборов. Большое
АЧТВ используется как скрининговый тест значение имеет преаналитическая стадия: прини-
для оценки внутреннего каскада свертывания маемые пациентом лекарственные препараты,
плазмы, скрининговой диагностики волчаночно- правильность взятия крови, использованный ан-
го антикоагулянта и слежения за антикоагулянт- тикоагулянт, условия хранения и транспортиров-
ным действием гепаринов. АЧТВ - более значи- ки пробы и т. д. Охлаждение пробы ведет к акти-
мый тест для первичного выявления патологии, вации контактной фазы in vitro. Стабильность
114
Предпочтительно использовать готовые ре-

активы, что уменьшает ошибку оператора.
Время преинкубации в тесте АЧТВ имеет
большое значение для выявления патологии ге-
мостаза. При коротком времени от момента до-
бавления активаторов (каолин и кефалин) до
момента внесения СаС12 тест АЧТВ получается
достаточно длительным и нестабильным. Опыт
показывает, что 30 с преинкубации недостаточ-
но, однозначные стабильные результаты гаран-
тированно получаются после 600 с преинкуба-
ции. Однако такая длительная преинкубация не-
технологична. Общепринятой считается преин-
кубация 60 с, при которой нестабильность не
приводит к искажениям результатов, которые бы
значимо влияли на диагностические характери-
стики теста.
Рис. 95. Последовательные и взаимовлияющие реак- Тем не менее при дефицитной плазме по од-
ции, определяющие значение активированного частично- ному из факторов контактной фазы (XII, XI, пре-
го тромбопластинового времени (АЧТВ)
калликреин, ВМК), особенно прекалликреину,
длительная фаза преинкубации с активаторами
пробы зависит от применяемых пробирок. Поэто- создает условия для нивелирования результатов.
му каждая лаборатория должна нарабатывать Только при коротком периоде преинкубации в
собственные нормы. До настоящего времени этих условиях удается выявить дефицит фактора,
практически нет системы межлабораторной при 60-минутной преинкубации часто дефицит
стандартизации теста АЧТВ, приборная и реа- факторов контакта не выявляется. Результаты
гентная база этого теста пока не поддаются стан- будут ложно «нормальными», что ведет к оши-
дартизации. Рекомендуется корректировать нор- бочному диагнозу.
мы для каждой серии реактивов. Опытным пу-
тем следует удостовериться в качестве АЧТВ-
Диагностическое значение АЧТВ
реактивов, которые должны отвечать следую-
щим критериям: Укорочение А ЧТВ иногда определяется у боль-
• Иметь одинаковые диапазоны нормальных ных с тромбофилией. Это может быть связано с ре-
значений для разных серий реактивов от од зистентностью фактора V к активному протеину С,
ного производителя. повышенным уровнем фактора VIII или активи-
• Должны выявлять клинически значимое сни рованных факторов свертывания. Однако чаще
жение факторов свертывания удлинением всего укорочение АЧТВ объясняется нарушения-
времени образования сгустка (т. е. результа ми работы с кровью на преаналитическом этапе.
ты должны соответствовать клиническим Удлинение А ЧТВ происходит при:
проявлениям гипокоагуляции). • врожденном или приобретенном дефиците
• Быть чувствительными к антикоагулянтному факторов II, V, VIII, IX, X, XI, XII, прекал-
эффекту гепарина, при этом не проявлять ликреина, ВМК;
слишком высокой чувствительности при ис • снижении активности ф-VIII на фоне болез
пользовании гепарина в терапевтической ни Виллебранда;
концентрации. • лечении гепарином, гирудином или апроти-
• Выявлять наличие волчаночного антикоагу нином (ингибитор контактной фазы коагу
лянта, для этого рекомендуется использовать, ляции);
в частности, 2 набора с разной чувствитель • присутствии в крови ПДФ, волчаночного
ностью к волчаночному антикоагулянту. антикоагулянта;
115
• нарушении функции печени; мах. Данный факт необходимо учитывать при ин-
• коагулопатии потребления (ДВС-синдром); терпретации укорочения АЧТВ в этих случаях.
• тяжелой дисфибриногенемии или афибрино- АЧТВ - менее чувствительный тест на выявление
генемии. патологии на общем этапе коагуляции и недоста-
Важно подчеркнуть (обычно это не учитыва- точности фибриногена, чем ПВ.
ется), что при хранении снижается стабильность Чувствительность АЧТВ к волчаночному ан-
пробы, особенно от больных, которым вводился тикоагулянту варьирует в зависимости от реак-
гепарин. В результате резко увеличивается вари- тива (от полного отсутствия удлинения АЧТВ до
ация данных АЧТВ, регистрируемых подряд из значительного удлинения).
одной пробы. В присутствии ПДФ происходит значитель-
Реактивы, используемые для постановки ное удлинение АЧТВ (рис. 96). Следует отметить,
АЧТВ, не стандартизуются. Поэтому свойства что ингибирующий эффект зависит от использу-
реактивов должны быть известными, лучше емых реактивов для определения АЧТВ.
пользоваться реактивами от одного производи-
теля. Набор реактивов для АЧТВ содержит ак-
тиватор контактной фазы и фосфолипиды. СаС12
добавляется в пробу отдельно как стартовый ре-
актив. Контактный активатор - это высокодис-
персионная суспензия отрицательно заряженных
частиц каолина (белая глина) или эллаговая кис-
лота, полифенол или сульфатиды (отрицательно
заряженные сульфатированные липиды) в смеси
с каолином. Фосфолипиды используют или син-
тетические, или выделенные из тканей живот-
ных (мозг кролика) или из сои. Лучшие результа-
ты достигаются при использовании смеси разных
фосфолипидов, включая отрицательно заряжен-
ный фосфатидилсерин. Вид и концентрация фос-
фолипидов - более важный компонент для харак-
теристики набора АЧТВ, чем компоненты кон-
тактной фазы активации. Стабилизация реактива
обеспечивается в первую очередь ионной силой
раствора и свойствами буферной системы, это во
Рис. 96. Изменение АЧТВ из-за накопления ПДФ при ле-
многом влияет на коагуляционные свойства чении стрептокиназой тромбоза глубоких вен бедра. Уд-
АЧТВ-реактива. линение АЧТВ значительно превысило референтный диа-
Чувствительность теста А ЧТВ к разным из- пазон, Результат нельзя объяснить снижением активности
менениям гемостаза в значительной мере связана отдельных факторов гемостаза. Эффект связан с прямым
действием ПДФ на полимеризацию фибрин-мономеров
со свойствами используемых в тесте реактивов.
Большинство тест-наборов АЧТВ (но не все) чув-
ствительно к снижению активности факторов VIII Выявление дефицита факторов
или IX. Однако умеренное снижение активности с использованием принципа заменных проб
ф.IХ может не вызывать удлинения АЧТВ при вы- АЧТВ используется для выявления дефицита
сокой активности ф.VIII, несмотря на наличие ге- отдельных факторов плазменного гемостаза, для
моррагических проявлений у пациента. При дефи- этого применяются заменные пробы с контрольны-
ците других факторов чувствительность теста зна- ми плазмами, дефицитными по конкретному фак-
чительно варьирует, однако при остатке фактора тору (рис. 97). Например, при гемофилии А (де-
<10% нормы АЧТВ во всех случаях удлиняется. фицит фактора VIII) тест АЧТВ с плазмой боль-
Фактор VIII является острофазным белком, ного пациента будет соответственно удлинен.
повышается при воспалительных реакциях, трав- При добавлении к такой плазме контрольной
116
волчаночного антикоагулянта в значительной

степени зависит от состава фосфолипидов в реа-
гентах. Принцип проведения теста АЧТВ в этом
случае представлен на рис. 98. Если при добавле-
нии к плазме больного с удлинением АЧТВ кон-
трольной плазмы, содержащей все факторы,
АЧТВ восстанавливается, то в плазме больного
был дефицит фактора. Если АЧТВ не восстанав-
ливается в полной мере, то в плазме больного при-
сутствует ингибитор, в частности, им может быть
волчаночный антикоагулянт, который блокиру-
ет фосфолипидную матрицу. Чувствительность
к волчаночному антикоагулянту проявляют от-
рицательно заряженные фосфолипиды, поэтому
тест зависит от реактивов. В некоторых лабора-
ториях применяются 2 набора реактивов для те-
ста АЧТВ, по-разному чувствительные к волча-
ночному антикоагулянту. В то же время присут-
ствие волчаночного антикоагулянта отмечается
у пациентов, склонных к тромбозам. Поэтому уд-
линение АЧТВ при наличии тромбоза сразу на-
Рис. 97. Принцип проведения заменной пробы. К
плазме больного гемофилией добавляются дефицитные
стораживает на присутствие волчаночного анти-
плазмы по одному из факторов плазменного гемостаза. коагулянта.
Если тест АЧТВ после добавления заменной пробы не
восстанавливается, то в плазме больного и дефицитной
плазме отсутствует один и тот же фактор. Если АЧТВ
восстанавливается, значит в плазме больного отсутствует
другой плазменный фактор
плазмы, истощенной по фактору VIII, восстанов-

ления времени коагуляции в тесте АЧТВ не про-
изойдет. Это доказывает, что в плазме больного
и в контрольной, истощенной по фактору VIII,
отсутствует один и тот же компонент. Если же к
плазме больного гемофилией А добавить плазму,
истощенную по другому фактору (например, IX),
то время свертывания в тесте АЧТВ восстановит-
ся до нормальных значений, так как в этой плаз-
ме присутствует фактор VIII, с недостатком ко-
торого было связано удлинение АЧТВ плазмы
больного гемофилией А. Эта методика позволя-
ет диагностировать дефицит того или иного плаз-
менного фактора.
Использование АЧТВ для выявления

волчаночного антикоагулянта
Рис. 98. Заменная проба на основе АЧТВ для диффе-
Волчаночный антикоагулянт может удлинять ренциальной диагностики между дефицитом фактора или
как АЧТВ, так и ПВ, однако тест АЧТВ, как пра- присутствием ингибитора (волчаночного антикоагулянта) в
вило, более чувствителен. В то же время эффект плазме
117
Трудность вызывает ситуация с транзитор- на, а при использовании высокочувствительных

ным повышением волчаночного антикоагулянта реактивов нетерапевтические малые дозы будут
при инфекции или лечении некоторыми препара- существенно удлинять АЧТВ-тест. Кроме того, сам
тами, при которых нет клинических проявлений. гепарин имеет разные свойства, варьирует по раз-
Например, гепарин оказывает синергичный эф- меру, степени очистки, активности in vivo и in vitro.
фект с волчаночным антикоагулянтом, вызывая У пациентов во время инфузии гепарин представ-
слишком сильное удлинение времени свертыва- лен нативной молекулой, а через некоторое вре-
ния. В этом случае изменение АЧТВ будет указы- мя гепариноподобный эффект оказывают его де-
вать на передозировку гепарина. В то же время риваты, но уже с другой антикоагулянтной ак-
использование реактивов, нечувствительных к тивностью. Причем продукты метаболизма гепа-
волчаночному антикоагулянту, покажет относи- рина по-разному влияют на нейтрализацию фак-
тельно адекватное изменение АЧТВ на вводимую тора 4 тромбоцитов (освобождается из тромбо-
дозу гепарина. Поэтому еще раз рекомендуем ис- цитов in vivo и in vitro, особенно при нарушениях
пользовать для постановки АЧТВ реактивы с преаналитического этапа, что может существен-
разной чувствительностью к волчаночному анти- но изменять показатели гемостаза), а также на
коагулянту. антитромбиновую и анти-Ха-активность. Поэто-
му не имеет большого смысла тестировать реак-
тивы на чувствительность к гепарину, эти резуль-
Использование АЧТВ таты дают сугубо ориентировочную информа-
для контроля гепаринотерапии
цию, особенно на контрольной плазме. Для боль-
Лечение гепарином контролируется тестом шей уверенности иногда строят «кривую чувстви-
АЧТВ. Общепринято, что при использовании не- тельности к гепарину», используя для этого пул-
фракционированного гепарина «терапевтический плазму от пациентов, которые в недавнем про-
диапазон» достигается при удлинении АЧТВ в 1,5- шлом успешно лечились гепарином.
2,5 раза. АЧТВ - тест более чувствительный к при- Некоторые АЧТВ-реагенты настолько чув-
сутствию гепарина, чем ПВ, в то же время сильно ствительны к присутствию гепарина, что вообще
зависит от качества применяемых реактивов. Это, не регистрируют свертывание при концентрации
вероятно, связано с тем, что реактивы при выпол- гепарина даже в терапевтической концентрации.
нении АЧТВ добавляются последовательно. Сна- Кроме того, коммерческие гепарины разные. Ге-
чала вводится каолин и кефалин и проводится пре- парин - это глюкозаминогликан, получаемый
инкубация в отсутствии ионов Са. В этот период путем экстракции в основном из тканей легких
происходит: 1) максимальная активация факторов крупного рогатого скота или свиньи или из сли-
XII и XI; 2) инактивация антитромбином и гепа- зистой оболочки кишечника быков. Слабо очи-
рином следов тромбина и других активных фак- щенная фракция - это нефракционированный ге-
торов. Затем при добавлении Са практически от- парин, он имеет молекулярную массу от 5000 до
сутствует активирующий эффект тромбина на фак- 30 000 Да, в основном ингибирует тромбин и фак-
торы VIII и V по механизму обратной связи. Если тор Ха. С недавнего времени стали широко ис-
же в пробе не было гепарина, то активирующий пользовать низкомолекулярный гепарин (НМГ),
эффект тромбина на факторы VIII и V сохранен. который получают из нефракционированного ге-
Такое же объяснение, по-видимому, справедливо парина путем энзиматической и химической дег-
к оценке действия гирудина, эффект которого так- радации. Сравнительные характеристики нефрак-
же регистрируется тестом АЧТВ, но не ПВ. ционированного и фракционированного низко-
Реактивы в тесте АЧТВ имеют разную чув- молекулярного гепарина представлены в табл. 19.
ствительность к гепарину и ингибитору внешне-
го пути (ИВП, TFPI), который повышается в про-
бах пациентов, леченных гепарином. Это приво- Контроль за лечением низкомолекулярным
фракционированным гепарином
дит к тому, что при использовании малочувстви-
тельных гепаринов однотипное удлинение АЧТВ Контроль за лечением низкомолекулярным
достигается при разных концентрациях гепари- фракционированным гепарином рекомендуется на
118
Таблица 19
Сравнительная характеристика нефракционированного и низкомолекулярного гепарина
основе теста анти-Ха (единица измерения - анти-Ха- зировка гирудином может привести к тяжелым
МЕ/мл), ставить который следует перед очередным кровотечениям. После подкожного или внутри-
введением препарата. Тест анти-Ха заключается в венного введения гирудин быстро распределяет-
измерении оставшегося Ха с использованием специ- ся по кровотоку и межклеточному пространству.
фического хромогенного субстрата (табл. 20). Он не метаболизируется печенью, а выводится
через почки, период полувыведения у здоровых
людей от 60 до 120 минут. Особенно тщательно
Контроль лечения гирудином
контроль за применением гирудина следует про-
АЧТВ применяется для контроля лечения ги- водить у больных с нарушением почечной функ-
рудином. Гирудин - антикоагулянт слюны меди- ции, при ожирении и у детей. Гирудин показан у
цинской пиявки. Это полипептид, состоящий из больных с гепарин-индуцированной тромбоцито-
65 аминокислот, имеющий молекулярный вес око- пенией.
ло 7000 Да. Гирудин - высокоспецифичный ин- АЧТВ-реактивы существенно отличаются
гибитор действия тромбина, он необратимо бло- по чувствительности к выявлению антикоагу-
кирует активные центры тромбина и центры свя- лянтного эффекта гирудина. Многие наборы ре-
зывания тромбина на фибриногене. Тем самым гистрируют «эффект плато» с гирудином, т. е.
блокируется переход фибриногена в фибрин. Ги- при увеличении дозы гирудина не удлиняется
рудин не взаимодействует с AT, он действует как АЧТВ, что может быть условием передозиров-
прямой ингибитор свертывания крови. Передо- ки гирудина.
Таблица 20
Терапевтический диапазон анти-Ха при терапии фракционированным гепарином
119
Скрининговый тест на основе АЧТВ для оценки альным скрининговым тестом для определения
антикоагулянтной активности протеина С РАПС является постановка АЧТВ в условиях
Антикоагулянтная активность протеина С, предварительной активации протеина С актива-
связанная с ингибированием активных факторов тором из змеиного яда с фирменным названием
Villa и Va, рассматривается в последнее время как Protac® (см. ниже). Чувствительность теста к фак-
один из основных физиологических барьеров про- тору Лейден и дефициту протеина С близка к
тив тромбоза. Поэтому определение резистентно- 100%. Тест с Protac® может нарушаться также при
сти к активированному протеину С (РАПС) - наличии волчаночного антикоагулянта, мутации
один из самых первых подходов при выявлении протромбина 20210G—>A или повышенной актив-
индивидуального риска тромбоза. Наиболее ре- ности ф.УШ:С (> 150%).
Протромбиновое время
Протромбиновое время (ПВ) - широко ис- к гепарину, разной активностью по свертыванию

пользуемый скрининговый тест для оценки внеш- контрольной плазмы, характеризоваться межсе-
него каскада свертывания плазмы. ПВ обычно рийными колебаниями. Свертывание в тесте ПВ
используется для определения активности ф.УП, не должно быть <10 с, особенно в тех случаях,
контроля за лечением непрямыми антикоагулян- когда определение проводится в относительных
тами, при скрининге системы гемостаза, редко единицах или процентах. На результат протром-
для количественного определения фибриногена бинового теста (ПТ) могут влиять патологичес-
(в автоматических коагулометрах, имеющих спе- кие ингибиторы фосфолипид-зависимых реакций
циальную программу). и ингибиторы полимеризации фибрина - продук-
ПВ удлиняется при: ты его деградации (ПДФ) или миеломные белки
• дефиците факторов VII, X, V, протромбина и (парапротеины).
фибриногена, в том числе при тяжелых забо Для представления результатов ПВ в разное
леваниях печени, при наличии аутоантител время предлагалось использовать:
против факторов свертывания. Чувствитель 1) время свертывания в секундах;
ность к недостатку протромбина и фибрино 2) протромбиновый индекс (ПИ), который оп
гена в тесте ПВ меньше, чем к недостатку дру ределяется как
гих вышеперечисленных факторов;
• иногда в присутствии волчаночных антикоа
гулянтов.
Несколько типов реагентов для постановки 3) протромбиновое отношение (ПО), которое
ПВ используется в КДЛ: определяется как
• Рекомбинантные ПВ-реактивы
Рекомбинантный тканевой фактор, Са2+, фос-
фолипиды, буфер, стабилизаторы.
• Тканевые тромбопластины 4) ПТ по Квику - % от нормы, которая опреде
Экстракты тканей, богатые тканевым тром- ляется по калибровочному графику;
бопластином (печень, мозг кролика, быка, 5) международное нормализованное отношение
свиньи, плацента человека). (MHO), которое представляет собой ПО, воз
• Комбинированные тромбопластины веденное в степень Международного индек
Тканевой тромбопластин, разведенный в ра са чувствительности (МИЧ):
створе фибриногена быка; его целесообраз
но использовать при контроле за лечением не
прямыми антикоагулянтами. Первые три выражения, хотя и представля-
Реактивы могут отличаться по нескольким ются в виде цифр, но из-за отсутствия калибров-
показателям: чувствительностью, реактивностью ки являются, по сути, качественными показате-
120
лями с неопределенным масштабом. Кроме того, ние плазмы моделирует только снижение концен-
существенным недостатком определения про- трации факторов, которое может наблюдаться,
тромбинового времени в секундах является низ- например, при нарушении синтеза белков в пече-
кая воспроизводимость из-за использования не- ни или развитии коагулопатии потребления. При
стандартизованного тромбопластина. Поэтому дефиците витамина К или приеме его антагонис-
нельзя сопоставлять результаты у одного паци- тов (непрямых антикоагулянтов) концентрация
ента, полученные в разных лабораториях, на раз- факторов может быть близкой к норме, но их фун-
ных приборах или с тест-наборами разных серий. кциональные свойства существенно изменены.
Выражение ПИ в процентах не несет смысловой Поэтому ПВ по Квику рекомендуется использо-
нагрузки и путает врачей, так как между количе- вать при постановке коагулограммы для выявле-
ством факторов и измерением ПВ в секундах нет ния механизмов нарушения свертывания крови.
прямой пропорциональной зависимости. Наклон калибровочной кривой может зави-
Два последних выражения для ПВ являются сеть от того, какой буфер или физиологический
взаимодополняющими. раствор были использованы для разведений. Раз-
веденная плазма нестабильна, поэтому растворы
разведенной контрольной плазмы хранить не ре-
Протромбиновый тест (ПТ) по Квику комендуется, необходимо использовать столько
Методика выполнения ПТ-теста была предло- исходной плазмы, сколько требуется для серии
жена Квиком (Quick AJ. и соавт.) в 1935 г. и состо- разведений и не больше.
ит в определении времени свертывания цитратнои При очевидной простоте выполнения самого
плазмы после добавления тромбопластина и Са2+. теста оценка его результатов представляет собой
В тесте протромбиновое время по Квику для серьезную проблему, которая окончательно не ре-
перевода времени свертывания в % факторов шена до настоящего времени. Две основные при-
протромбинового комплекса строится калибровоч- чины обуславливают сложность проблемы. Во-
ный график с использованием разведений стандарт- первых, в тесте активируется ряд последователь-
ной плазмы. График имеет форму логарифмичес- ных и взаимовлияющих реакций, и суммарная ско-
кой зависимости. Для вычислений вручную мож- рость зависит от многих параметров (рис. 100). Во-
но использовать линелизацию графика (рис. 99) в вторых, время свертывания нормальной и, что ис-
координатах «1/% протромбина» (т. е. 100% —0,01; ключительно важно, патологической плазмы зна-
75% - 0,0133; 50% - 0,02; 25% - 0,04; дальнейшее чительно варьирует в зависимости от источника и
разведение нежелательно, так как возможно откло- метода получения тромбопластина.
нение калибровки из-за значительного снижения
концентрации фибриногена). Недостатком этого
метода калибровки ПВ является то, что разведе-
Рис. 99. Линелизация калибровочного графика протром- Рис. 100. Последовательные и взаимовлияющие реак-
биновое время по Квику в координатах «1/% протромби- ции, определяющие суммарную активность протромбино-
на» - время вого теста (ПТ)
121
Протромбиновое время, выраженное через роля за терапией непрямыми антикоагулянтами

международное нормализованное рекомендуется использовать тромбопластины со
отношение (MHO) значениями МИЧ ниже 2 (лучше 1,0-1,2).
Современные коагулометры программиру-
ются на вычисление MHO. Стандартизованный Ограничения использования MHO
протромбиновый тест был разработан Междуна- Имеются достаточно значительные ограни-
родным комитетом по стандартизации в гемато- чения в использовании MHO в лабораторной
логии и Международным комитетом по тромбо- практике:
зу и гемостазу и принят ВОЗ в 1983 г. В его осно- • MHO не может использоваться на начальном
ве лежит наличие линейной зависимости между этапе лечения непрямыми антикоагулянтами,
логарифмами протромбинового времени, опреде- так как существующие различия между раз
ленными с разными тромбопластинами. На прак- ными тромбопластинами вносят слишком
тике это означает, что значения ПО, определен- большие флуктуации на этом этапе, которые
ные с использованием разных тромбопластинов, не могут быть компенсированы производи
могут быть приведены путем возведения в сте- телями реагентов.
пень, представляющую собой МИЧ используемо- • MHO не используется для контроля и мони
го тромбопластина, к величине, которая была бы торинга состояния внешнего каскада актива
получена при определении факторов протромби- ции протромбиназы в общей популяции па
нового комплекса с первичным стандартом тром- циентов, не принимающих непрямых антико
бопластина. Эту величину было предложено на- агулянтов. В этом случае нужно использовать
зывать MHO - международным нормализованным
ПТ, различия в определении которого сохра
отношением (INR - английская аббревиатура). По няются между разными лабораториями.
рекомендации ВОЗ определение МИЧ (ISI - анг- Комментарии по поводу разных способов
лийская аббревиатура) является обязанностью выражения ПТ-теста представлены в табл. 21.
производителей тромбопластина, которые долж-
ны определять относительную чувствительность
каждой серии выпускаемых ими тромбопласти- Интерпретация результатов
нов, сравнивая ее с эталоном тромбопластина, ПВ удлинено (ПИ снижен, ПО и MHO повы-
чувствительность которого принята за единицу. шены) - врожденный дефицит факторов II, V,
MHO рассчитывают по формуле: VII, X, хронические заболевания печени с нару-
шением функции, дефицит витамина К (холес-
таз, мальабсорбция, дисбактериоз), лечение ан-
тикоагулянтами непрямого действия, гипофиб-
риногенемия (менее 0,5 г/л), дисфибриногенемия
и нарушение полимеризации фибрина, ДВС-син-
Контроль за лечением непрямыми дром, присутствие ингибиторов свертывания (ге-
антикоагулянтами парин, ПДФ).
При приеме непрямых антикоагулянтов ме- ПВ укорочено (ПИ увеличен, ПО и MHO сни-
няются как внешний, так и внутренний пути ак- жены) - состояние гиперкоагуляции, массивное
тивации протромбиназы, однако эффект непря- поступление тканевого тромбопластина в крово-
мых антикоагулянтов в большей степени сказы- ток (травма, некроз), повышенная свертывае-
вается на внешнем каскаде, и соответственно мость во время беременности и после родов.
больше меняется ПВ, чем АЧТВ.
При терапии непрямыми антикоагулянтами Выявление дефицита факторов
использование MHO позволяет оценивать сте- с использованием принципа заменных проб
пень гипокоагуляции независимо от используе- в тесте ПВ
мого тромбопластина, сравнивать результаты, Клоттинговый метод определения активнос-
полученные разными лабораториями. Для конт- ти ф.VII основан на использовании заменных
122
Таблица 21
Способы выражения протромбинового теста
проб с плазмой, лишенной ф.УП. Метод анало- в тесте АЧТВ, однако при анализе активности
гичен определению активности других факторов ф.VII используется тест ПВ.
Тромбиновое время
Тромбиновое время (ТВ) - скрининговый тест дуктов деградации фибрина (ПДФ), наблюдае-
на полимеризацию фибриногена/фибрина и на ан- мой при назначении тромболитической терапии,
тикоагулянтную активность в плазме. ТВ регистри- при ДВС-синдроме, заболеваниях печени и при
руется по свертыванию плазмы при добавлении к ней дисфибриногенемиях. Результат определяется не
низкой или средней концентрации тромбина (бычь- только общим количеством ПДФ, но и их соста-
его или человеческого). ТВ определяется в основном вом. Непрямые антикоагулянты не влияют на
количеством и качеством фибриногена и присут- результаты теста.
ствием антикоагулянтов в плазме. Если в плазме Иногда удлинение ТВ наблюдается в присут-
присутствует гепарин, то комплекс гепарин-анти- ствии аутоантител к тромбину или парапротеинов
тромбин быстро нейтрализует добавленный тром- при миеломной болезни, которые препятствуют
бин и ТВ будет удлиняться. Среди скрининговых полимеризации мономеров фибрина. Ингибитора-
тестов ТВ - наиболее чувствительный тест на при- ми полимеризации фибрин-мономеров могут быть
сутствие гепарина. В то же время известно, что чув- IgG или IgM, которые удлиняют как ТВ, так и реп-
ствительность к гепарину у ТВ зависит от рН, ион- тилазное время. Аутотела к тромбину подавляют
ной силы тест-системы, свойств тромбина (проис- только ТВ и не влияют на рептилазное время.
хождение и степень очистки), т. е. в значительной К увеличению ТВ приводят: • снижение
степени определяется составом набора реагентов. концентрации фибриногена менее
Увеличение ТВ происходит также в присут- 0,5 г/л (врожденная или приобретенная гипо/
ствии относительно высокой концентрации про- афибриногенемия);
123
• качественные изменения молекулы фибрино пользоваться разные концентрации тромбина.

гена (дисфибриногенемия); Тест может выполняться в модификациях, в част-
• присутствие физиологических (гепарин) и ности после нейтрализации гепарина протамин-
патологических (ПДФ, моноклональные бел сульфатом. Тест практически не пригоден для мо-
ки) ингибиторов тромбина и фибринообра- ниторинга за лечением гепарином или гирудином,
зования; так как результаты зависят от состояния системы
• наличие парапротеинемии, уремии, в некото фибриноген-фибрин, кроме того, ТВ характери-
рых случаях волчаночных антикоагулянтов. зуется очень малым временным интервалом. Ре-
Пределы нормальных значений ТВ зависят от зультаты во многом зависят от того, на каком ко-
условий постановки метода и должны определять- агулометре проводилось исследование - механи-
ся в каждой лаборатории самостоятельно. Тест не ческом или оптическом, но в любом исполнении
стандартизован, в разных лабораториях могут ис- характеризуются низкой воспроизводимостью.
Рептилазное время (батроксобиновое время)
Батроксобин (или рептилаза) - тромбинопо- базы. Рептилазное время удлиняется при афибри-
добная протеаза из яда щитомордника обыкновен- ногенемии и при некоторых формах дисфибри-
ного, которая способна вызывать переход фибри- ногенемии, часто не параллельно ТВ и в присут-
ногена в фибрин. Рептилаза отщепляет от фибри- ствии относительно высоких концентраций ПДФ
ногена только фибринопептид А, что отличает ее (при гиперфибринолизе).
от действия тромбина, который, кроме фибрино-
пептида А, отщепляет от фибриногена еще и фиб-
ринопептид В (рис. 101) и активирует факторы V,
VIII, XIII. Рептилаза не подавляется антитромби-
ном, поэтому этот тест может использоваться для
оценки полимеризации мономеров фибрина в при-
сутствии гепарина. Рептилазное время часто оп-
ределяют одновременно с ТВ (табл. 22).
Таблица 22
Тромбиновое и рептилазное время
при различных состояниях
Рис. 101. Принцип и влияние факторов при постановке

тестов тромбиновое время (ТВ) и рептилазное время.
Тромбин оказывает комплексный эффект, рептилаза от-
щепляет от фибриногена только фибринопептид А (ФПА),
На ТВ активно влияет АТ-гепарин, на рептилазное время
Нормальные значения рептилазного времени гепарин не влияет, ПДФ за счет ингибирования полимери-
устанавливаются в каждой лаборатории, так как зации фибрин-мономеров удлиняют как ТВ, так и рептилаз-
показатель зависит от реагентной и приборной ное время
124
Отдельные факторы гемостаза
В случае обнаружения патологических изме- ного фактора, высокий уровень других факто-
нений АЧТВ и/или ПВ необходимо проводить ров, наличие в наборе калибраторов с дробным
дополнительные исследования с целью выясне- содержанием фактора, чтобы можно было пост-
ния причины этих отклонений. Несмотря на то роить калибровочную кривую как в зоне с нор-
что за последнее время для определения отдель- мальным, так и патологическим содержанием
ных факторов гемостаза были разработаны ме- фактора. Для получения калибровочной кривой
тоды с использованием хромогенных субстратов возможно разведение калибраторов. Ведущие
(амидолитические методы), многие лаборатории мировые производители выпускают калибрато-
продолжают пользоваться коагуляционными ры, тестированные относительно стандартов
технологиями с использованием контрольных ВОЗ (там, где они имеются). Следует подчерк-
плазм, обедненных по определенному фактору. нуть, что далеко не любая комбинация дефицит-
Дефицитные плазмы получают: 1) путем имму- ной плазмы и тест-наборов на ПВ или АЧТВ
носорбции отдельных факторов с добавлением дают схожие результаты, поэтому следует поль-
других факторов, 2) от доноров, больных гемо- зоваться рекомендациями фирм-производителей
филией с недостаточностью одного из факторов дефицитных плазм и тест-наборов. Качество де-
свертывания. Важнейшими качественными кри- фицитной плазмы и чувствительность реагентов
териями наборов с дефицитной плазмой являют- имеют существенное значение в определении
ся очень низкий или неопределяемый уровень од- дефицита факторов в клинике.
Референтные диапазоны содержания факторов
В табл. 23 приведены референтные диапазо- ное вмешательство, особенно обширное, в этих

ны активности факторов гемостаза в плазме и случаях может привести к дополнительному по-
заболевания, при которых наблюдаются сниже- треблению проблемных факторов и развитию
ние или увеличение этих факторов. Для боль- кровотечения. Технологией с использованием
шинства факторов нормальный диапазон актив- дефицитных плазм определяются все факторы,
ности составляет 70-130%, для факторов V и VIII за исключением фибриногена и фактора XIII.
диапазон шире. Обычно умеренное снижение Эта технология представлена в многочисленных
факторов (ниже нормального диапазона), так же пособиях по исследованию факторов гемостаза,
как гетерозиготное носительство дефицита фак- поэтому в данной книге воспроизводиться не
тора, не сопровождается кровотечениями, одна- будет.
ко при массивных оперативных вмешательствах В последние несколько лет появился интерес
или нарушениях функции тромбоцитов это мо- к выявлению случаев повышения содержания от-
жет быть решающим моментом развития гемор- дельных факторов гемостаза, что объясняется
рагического синдрома. Количественная харак- обнаружением хотя и относительно невысокой,
теристика факторов является значимой для ди- но достоверной корреляции между повышенным
агностики гемофилии и лечения с использовани- содержанием факторов II, VII, VIII, IX, XI и уве-
ем гемоконцентратов. Содержание факторов личенным риском тромбозов. Повышение актив-
свертывания крови важно знать перед операци- ности факторов может быть зарегистрировано
ей у больных с заболеваниями печени, злокаче- коагуляционными методами с применением тех-
ственными опухолями, сепсисом, нефротическим нологии значительного разведения плазмы или
синдромом, у пациентов, принимающих антико- методами с использованием хромогенных суб-
агулянты непрямого действия, так как оператив- стратов.
125
Таблица 23
Диапазоны активности факторов гемостаза в плазме и клинико-диагностическое значение
изменения активности факторов
126
Принцип дифференцирования истинного дефицита факторов и действия ингибиторов
Удлинение АЧТВ и/или ПВ может быть выз- дуемой плазмы с контрольной нормальной плаз-
вано дефицитом факторов свертывания или при- мой. Соотношения компонентов могут быть
сутствием ингибиторов, в частности аутоантител, различными. Чаще применяется смешивание 1:1
волчаночного антикоагулянта и др. Для диффе- (1 часть исследуемой плазмы / 1 часть контроль-
ренцирования дефицита факторов свертывания ной), это соотношение удобно для подсчета и обла-
от присутствия специфического ингибитора или дает неплохой чувствительностью. При низкой ак-
волчаночного антикоагулянта необходимо про- тивности ингибитора можно использовать соотно-
вести скрининговое исследование (количество шение: 2 части исследуемой плазмы / 1 часть конт-
тромбоцитов, АЧТВ, ПТ), исследование коррек- рольной. При высокой активности можно исполь-
ции активности факторов или скрининговых тес- зовать соотношение 1:4 и более и по степени коррек-
тов при смешивании тестируемой плазмы с нор- ции косвенно судить об активности ингибитора.
мальной, контрольной плазмой и тест разведения. После смешивания необходимо проводить те-
Особенности проведения скрининговых тестов сты немедленно и через 1 час инкубации, что по-
были описаны выше. зволяет определить характер ингибитора (табл. 24).
Исследование коррекции активности факторов Для более точной дифференциальной диагно-
свертывания проводится путем смешивания иссле- стики между истинным и вторичным дефицитом
Таблица 24
Дифференциальная диагностика врожденного дефицита факторов VIII и IX,
специфического ингибитора и волчаночного антикоагулянта
можно провести пробу с разведением, по край- комплекса фактор-ингибитор и освобождением

ней мере, до 3 разных концентраций. Пробы с фактора из блокированного состояния (рис. 102).
дефицитом показывают при разведении одинако-
вый расчетный процент фактора в цельной плаз-
ме. Пробы, в которых присутствует ингибитор,
при разведении показывают относительное уве-
личение фактора, что связано с диссоциацией
Рис. 102. Метод разведения пробы позволяет разли-

чить истинный дефицит фактора и его ингибирование.
При истинном дефиците разведение не меняет относитель-
ной активности фактора, а при подавлении активности
фактора ингибитором разведение сопровождается отно-
сительным повышением активности фактора
127
Определение фибриногена
Определение фибриногена - один из рутин- на широко используется на автоматических ко-

ных тестов коагулограммы, выполняемый разны- агулометрах и клинических анализаторах. В руч-
ми методами. ном исполнении он малопригоден, так как из-
менение мутности нелинейное, необходимо ки-
Определение по Клауссу нетическое измерение пропускания. В частности,
фирмой «Instrumentation Laboratory» (IL) разра-
Определение фибриногена по Клауссу счита- ботан кинетический метод определения фибри-
ется наиболее адекватным тестом, выполняется ногена на основе использования коммерческого
на коагулометрах. Он основан на определении тромбопластина и неразведенной плазмы (PT-Fib-
времени выпадения сгустка при добавлении очень rinogen Recombinant). Определено, что в турбиди-
высокой концентрации тромбина к разбавленной метрическом тесте «протромбиновое время (ПВ)»
в 10-20 раз плазме. При этом логарифм времени скорость нарастания мутности (производная из-
выпадения сгустка прямо пропорционален лога- мерения мутности) при выпадении фибрина про-
рифму концентрации фибриногена. В этих усло- порциональна концентрации фибриногена в
виях критической для свертывания становится плазме. Фактически ставится турбидиметричес-
концентрация фибриногена. Калибровочная кри- кий метод определения ПВ, и в этом же тесте оп-
вая показывает укорочение времени свертывания ределяется концентрация фибриногена. Однако
при увеличении концентрации фибриногена. Если для этого необходимо, чтобы прибор, регистри-
время свертывания очень короткое (<5 с), то тест рующий изменение пропускания, имел возмож-
проводится на разведенной плазме. Гепарин не ность автоматически определять
оказывает влияния на результаты определения производную
фибриногена. Основными ограничениями мето- В этом исполне-
да определения фибриногена по Клауссу являет-
ся чувствительность результатов к гипо-, дис- и изменения пропускания
гиперфибриногенемии, а также к ПДФ, которые нии результаты менее подвержены влиянию
влияют на процесс полимеризации фибрин-моно- ПДФ и дисфибриногенемиям.
меров и могут быть причиной ложно низких ре-
зультатов (рис. 103). Иммунохимические методы
Иммунохимические методы для фибриноге-
Турбидиметрический метод
на основаны на турбидиметрическом или нефе-
Определение фибриногена по изменению лометрическом способах регистрации, исполь-
мутности плазмы с использованием батроксоби- зовании поликлональных антител и адаптиро-
ваны на иммунохимические анализаторы. Как
правило, для каждого иммунохимического ана-
лизатора применяется специфический тест-на-
бор на фибриноген. Недостатком иммунохими-
ческих методов является то, что они не диффе-
ренцируют нативный фибриноген и продукты
его деградации. Это особенно существенно при
ведении больных на тромболитической тера-
пии, обширных тромбозах и ДВС-синдроме,
когда происходит значительное увеличение в
Рис. 103. На результаты определения фибриногена по плазме ПДФ.
методу Клаусса могут оказывать влияние присутствую-
щие в системе циркуляции продукты деградации фибри-
ELISA-метод основан на применении специ-
ногена/фибрина (ПДФ), а также гипо-, дис- и гиперфиб- фических моноклональных антител. Однако этот
риногенемия метод очень дорог и пока не нашел широкого
применения в лабораторной практике для опре-
деления фибриногена.
128
Интерпретация результатов
ствует развитию инфаркта миокарда и инсульта.
Корреляция между уровнем фибриногена и раз-
Референтный диапазон для фибриногена в витием этих осложнений особенно четко просле-
плазме в норме составляет 1,8-3,5 г/л (часто при- живается у пациентов молодого и среднего возра-
водят значения 2-4 г/л), практически не зависит ста. Определение уровня фибриногена - наиболее
от возраста и пола. Печень синтезирует 2-5 г фиб- чувствительный тест для выявления бессимп-
риногена в день, время полувыведения фибрино- томных стадий заболевания периферических ар-
гена из крови составляет около 4 дней. териальных сосудов.
Фибриноген - острофазный белок. Концент- Дисфибриногенемия - относительно часто
рация его может превышать 10 г/л при тяжелых встречающееся заболевание, причем это состоя-
бактериальных инфекциях, при травме и тром- ние может определяться несколькими мутациями,
бозе. Повышение уровня фибриногена в острой одни из которых не сопровождаются, другие со-
фазе воспаления, как правило, имеет транзитор- пряжены с кровотечениями, а при некоторых -
ный характер. У курящих людей уровень фиб- развиваются тромбозы.
риногена в плазме крови несколько выше, чем Снижение концентрации фибриногена в
у некурящих. К значительному росту фибрино- плазме наблюдается при врожденном дефици-
гена приводят заболевания почек (пиелонеф- те фибриногена, печеночно-клеточной недоста-
рит, гломерулонефрит, гемолитико-уремичес- точности, ДВС-синдроме, острых фибриноли-
кий синдром), коллагенозы (ревматоидный ар- тических состояниях, поражениях костного
трит, узелковый периартериит), ночная паро- мозга (лейкоз, опухолевые метастазы), при ин-
ксизмальная гемоглобинурия, новообразования фекционном мононуклеозе. Гипофибриногене-
(рак легкого). мию могут вызвать такие лекарственные пре-
При атеросклерозе наблюдается устойчивое параты, как вальпроат натрия, фибраты, фено-
увеличение фибриногена, трудно корригируемое барбитал, стрептокиназа, урокиназа, L-acnapa-
лекарственными препаратами. В результате риск гиназа. Физическая перегрузка снижает фибри-
сердечно-сосудистых заболеваний повышается с ноген. Лекарственную дефибринизацию плаз-
возрастанием исходного уровня фибриногена в мы можно достичь, используя ферменты змеи-
интервале 3,0-4,5 г/л. Обнаружено, что повыше- ного яда (Reptilase® или анкрод), которые при-
ние уровня фибриногена в плазме крови больных меняются для улучшения реологии крови за счет
сердечно-сосудистыми заболеваниями предше- снижения вязкости.
Определение фактора Виллебранда (vWF)
Определение vWF проводится в основном для: роплашках, покрытых коллагеном, методом

• диагностики и последующего мониторинга ELISA. Результат выражается как % от нормы.
врожденной или приобретенной болезни Вил Состав субъединиц определяется электрофорезом
лебранда; в геле агарозы или иммуноблотом. Функциональ-
• диагностики тромбофилии; ная активность определяется методом агглюти-
• дифференциальной диагностики гемофилии А. нации фиксированных или отмытых тромбоци-
Имеется несколько методических подходов тов или агрегации в богатой тромбоцитами плаз-
для диагностики болезни Виллебранда. Один из ме при индукции ристомицином (Ристоцетин®).
алгоритмов диагностики болезни Виллебранда Метод с хромогенными субстратами в настоящее
представлен в табл. 25. время рекомендуется использовать только как
Концентрация vWF определяется методами ориентировочный.
иммунотурбидиметрии, ELISA, «ракетным» элек- Алгоритмы дифференциальной диагностики
трофорезом. Связывающая способность фактора приводятся в разделе, посвященном болезни Вил-
Виллебранда с коллагеном определяется в мик- лебранда.
129
Таблица 25
Алгоритм диагностики болезни Виллебранда
Определение с использованием хромогенного субстрата
Определение фактора X с использованием хромогенного субстрата
Определение фактора X - один из самых тивный фактор Ха определяют в прямой реакции

распространенных методов с использованием с хромогенным субстратом, в частности с Pefa-
хромогенных субстратов. Это объясняется тем, chrome® FXa (фирма «DADE Behring Marburg
что по активности фактора Ха в последнее вре- GmbH», Германия). Принцип метода представ-
мя все больше и больше контролируют анти- лен на рис. 104.
коагулянтный эффект низкомолекулярных ге-
паринов (табл. 20). Появились предложения
контролировать лечение непрямыми антикоа-
гулянтами также с помощью определения фак-
тора Ха.
В тесте используют фермент яда гадюки Рас-
села, активирующий фактор X (RVV-X - factor X Рис. 104. Принцип определения содержания фактора X
с использованием хромогенного субстрата. pNA-пара-
activation enzyme from Russel viper venom), или яда нитроанилин. Измерение проводится при длине волны (λ)
гюрзы обыкновенной - лебетоксовый тест. Ак- 405 нм фотометрическим методом
Определение фактора VIII с использованием хромогенного субстрата
Определение фактора VIII основано на том, няться как на специализированных фотометрах

что количество образующегося фактора Ха в ре- для исследования гемостаза, так и на обычных
акциях активации плазменного гемостаза про- фотометрах и биохимических анализаторах. Ка-
порционально содержанию фактора VIII в пробе либровочная кривая для этого теста, как прави-
(рис. 105). ло, имеет линейный участок в широком диапазо-
Этот тест выполняет не только аналитичес- не концентраций фактора VIII.
кую функцию, но и характеризует функциональ- Исследование с хромогенными субстратами
ную активность, так как фактор VIIIa оценива- позволяет надежно количественно определять не
ется в присутствии физиологических кофакторов только дефицит, но и избыток активности ф.VIII.
фосфолипидов и ионов Са2+. Тест может выпол- Это позволяет диагностировать и прогнозировать
130
Рис. 105. Принцип определения содержания фактора VIII с использованием хромогенного субстрата. ФЛ - фосфо-
липиды
развитие патологических тромбозов, поскольку Более того, одна технология может выявлять па-
увеличение в плазме активности фактора VIII рас- тологию, а другая свидетельствовать о нормаль-
сматривается как фактор тромбофилии. ном содержании фактора VIII. Поэтому в насто-
Методические и аналитические моменты (об- ящее время проводятся активные попытки стан-
разование комплекса между фактором VIII и фак- дартизации как коагуляционных, так и хромоген-
тором Виллебранда (vWF) в дефицитной плазме, ных методов определения фактора VIII. До вве-
разные типы фосфолипидов, использование плаз- дения стандартизации рекомендуется метод с хро-
мы или концентратов и т. д.) могут приводить к могенными субстратами использовать толь-
систематическим различиям результатов между ко как ориентировочный и предпочтительно для
коагуляционными методами и методами с хромоген- оценки концентратов фактора VIII, а не с диаг-
ными субстратами при определении фактора VIII. ностическими целями.
Определение фактора VII с использованием хромогенного субстрата
Фактор VII является слабой амидазой и не пряженных реакций в случае определения факто-
способен гидролизовать синтетические субстра- ра VII характеризуется существенным усилением
ты в плазме. Поэтому определение фактора VII сигнала, так как фактор VIIa приводит к актива-
проводится с помощью сопряженных реакций ции не одного, а нескольких десятков молекул
(рис. 106). фактора X.
Фактор VII в пробе активируется тканевым Соотношение коагуляционного и хромогенного
фактором, фосфолипидами и ионами Са2+. Обра- методов. Коагуляционный метод не всегда
зующийся комплекс ф.VII-ТФ-ФЛ-Са2+ активи- позволяет достаточно точно оценить активность
рует фактор X, активную форму которого опре- фактора VII в плазме. Это связано с тем, что тка-
деляют тест-системой, аналогичной Pefachrome®. невыми тромбопластинами активируется только
В то же время следует учитывать, что метод со- часть фактора VII. Кроме того, разные тромбо-
Рис. 106. Принцип определения содержания фактора VII с использованием хромогенного субстрата. ТФ - тканевой
фактор
131
пластины обладают разным активирующим эф- повышения фактора VII, а технология с хромо-
фектом, хотя полной активации фактора VII в генными субстратами способна определить его
пробе не удается достичь ни одним из тромбоп- повышенное содержание в плазме. Исходя из
ластинов. Еще одной причиной ошибок может того, что повышение фактора VII в плазме уве-
быть способность ф.VII к нестимулированной и личивает риск тромбоэмболической болезни, а
холодовой активации. лечение стероидами, беременность, сахарный ди-
По-видимому, при оценке активности факто- абет, состояние после инфаркта миокарда и ги-
ра VII с использованием хромогенных субстра- пертриглицеридемия сопровождаются повыше-
тов выявляется большее количество этого факто- нием активности фактора VII, методы с хромо-
ра, чем при использовании клоттинговых тестов. генными субстратами необходимо внедрять, что-
Клоттинговые тесты практически не выявляют бы оценивать риск тромбозов.
Определение протромбина (фактора II) с использованием хромогенного субстрата . - ■ - - ■ - - - - - - - - . . . . . .
Протромбин достаточно надежно определя- завышенные результаты по активности протромби-

ется коагуляционным методом. Однако опреде- на у пациентов, принимающих непрямые антикоа-
ление протромбина с использованием хромоген- гулянты или страдающих дефицитом витамина К.
ного субстрата относительно хорошо стандарти- Примечание. PIVKA - Proteins Induced by Vitamin
зовано. Кроме того, измерительный диапазон К Absence or Antagonists - протеины, синте-
существенно расширяется при скрининге пациен- зируемые печенью при отсутствии витамина К или
тов с протромбиновой мутацией G20210A, при в присутствии его антагонистов (непрямых анти-
которой увеличен риск тромбоэмболии. Про- коагулянтов). PIVKA не способны участвовать в
тромбин активируется металлопротеазой экари- процессе свертывания крови (см. раздел «Лечение
ном (фермент яда эфы многочешуйчатой) до ме- антикоагулянтами непрямого действия».
зотромбина - производное, которое не блокиру-
ется гепарином и комплексом антитромбин-гепа-
рин, но способно гидролизовать хромогенный
субстрат (рис. 107) и свертывать не только обык-
новенный фибриноген, но и некоторые тромбин-
резистентные его производные (РКМФ).
PIVKA-протромбин активируется экарином, Рис. 107. Принцип определения протромбина с исполь-
поэтому этот хромогенный тест может дать ложно- зованием хромогенного субстрата
Определение фактора XIII
Исследование фактора XIII следует проводить удаления миндалин, при патологии печени и кост-
в тех случаях, когда у больного имеются проявле- но-мозгового кроветворения. Дефицит ф.ХIII мо-
ния кровоточивости, но при этом ПВ, АЧТВ и тес- жет быть врожденным и приобретенным, в том чис-
ты на первичный гемостаз нормальные. Среди ори- ле в результате появления аутоантител. Определе-
ентировочных и скрининговых тестов на недоста- ние дефицита ф.ХIII и его причины необходимо для
точность ф.ХIII может указать только тромбоэлас- назначения адекватного лечения, в частности ис-
тограмма, на другие тесты дефицит ф.ХIII практи- пользования концентратов фактора XIII. Для оп-
чески не влияет. В то же время дефицит ф.ХIII име- ределения врожденного дефицита ф.ХIII использу-
ет выраженные клинические проявления и может ются иммунохимические методы, в том числе
быть причиной кровотечений неясной этиологии у ELISA, применяется ПЦР-диагностика для геноти-
человека на фоне полного здоровья, геморрагичес- пирования врожденных мутаций. Однако ф.ХIII -
кого синдрома при ДВС, гиперфибринолизе, после это высокополиморфный белок, определение его
132
структурных компонентов часто бывает недоста- иммобилизированный белок, которое обеспечи-

точным, поэтому требуются функциональные тес- вается фактором ХIIIа. Раньше иммобилизо-
ты с определением активности ф.ХIII. вался казеин. В новом методе используется
физиологический субстрат-фибрин. Фактор ХIIIа
Фотометрический метод инкорпорирует субстрат 5-(биотинамидо)-пен-
тиламин (БАПА) в фибрин, который определя-
Фактор XIII - фермент трансглютаминаза, ется количественно с конъюгатом стрептави-
которая образует поперечные сшивки между пеп- дин-щелочная фосфатаза (рис. 109). Инкорпо-
тидами. При этом изопептидные связи образуют- рирующий метод позволяет оценивать физиоло-
ся между остатками глютамина и лизина, в реак- гическую роль мутации Val34Leu фактора XIII,
ции освобождается аммиак. Последний опреде- которая сочетается с риском внутричерепных
ляется в ферментной реакции с глютаматдегид- кровоизлияний и кровотечений из внутренних
рогеназой (ГлДГ) и α-кетоглютаратом, кофакто- органов. В то же время больные с этой мутаци-
ром реакции является НАДН, окисляющийся до ей фактора XIII практически не страдают ин-
НАД (рис. 108). Измерение проводится фотомет- фарктом миокарда и венозными тромбозами.
рически при длине 340 нм, метод может выпол- Мутацию Val34Leu фактора XIII не выявляет
няться на биохимических анализаторах. фотометрический метод. Инкорпорирующий
метод может с успехом использоваться для мо-
Инкорпорирующий метод
ниторирования больных с очень низким уров-
Разработан новый метод определения фак- нем ф.ХIII, что бывает при наследственных де-
тора XIII, основанный на введении субстрата в фицитах.
Рис. 108. Принцип определения фактора XIII фотометрическим методом
Рис. 109. Принцип определения фактора XIII инкорпорирующим методом. БАПА - 5-(биотинамидо)-
пентиламин, ЩФ-щелочная фосфатаза
133
Тесты для определения гепарина
Антикоагулянты прямого действия широко зуется эндогенный AT пробы, в этих случаях

используются для профилактики и лечения тром- тест обозначается как набор для определения
боэмболической болезни. Традиционный тест комплекса гепарин-АТ, или «активный гепа-
АЧТВ полезен для контроля за лечением гепари- рин». Определение гепарина с использованием
ном, когда гепарин применяется в относительно хромогенных субстратов легко адаптируется
низких концентрациях (описан выше). При вы- для автоматических биохимических анализато-
соких дозах гепарина, например при операциях ров. На результаты теста с хромогенными суб-
на открытом сердце или при диализе, АЧТВ не стратами не оказывают влияния продукты дег-
позволяет следить за эффектами гепарина. Анти- радации фибрина (ПДФ) и повышенное содер-
коагулянтное действие низкомолекулярного гепа- жание ф.VIII, которые меняют результаты при
рина АЧТВ не улавливает. определении АЧТВ.
Для тестов на определение гепарина разра-
Определение гепарина
ботаны и промышленно выпускаются калибра-
с помощью хромогенных субстратов торы - лиофильно высушенные препараты плаз-
мы со стандартным содержанием гепарина. Ка-
Синтетические субстраты применяются для либраторы должны быть тестированы по стан-
определения гепарина, особенно при использова- дарту ВОЗ, которому придано значение актив-
нии низкомолекулярного гепарина (НМГ). Гепа- ности 1,0 анти-Ха-Ед/мл. Терапевтический диа-
рин определяется опосредованно: используется его пазон для лечения гепарином рекомендуется в
способность усиливать комплексообразование пределах 0,3-0,7 анти-Ха-Ед/мл.
ф.Ха или тромбина с антитромбином и тем самым
подавлять активность этих протеаз, после чего оп-
ределяется их остаточная активность (рис. 110). Определение гепарина
с помощью коагуляционных методов
Тест с определением остаточной активности ф.Ха
(«анти-Ха-активность») применяется при контро- Принцип определения гепарина с использо-
ле за лечением короткоцепочечным фракциони- ванием коагуляционных тестов подобен таково-
рованным гепарином, который обладает большей му в тестах с хромогенными субстратами. Опре-
тропностью к ф.Ха, чем к тромбину. Кроме того, деление основано на ингибировании свободного
ф.Ха - относительно стабильный фермент, поэто- ф.Ха на первом этапе. После инкубационного
му тест с использованием этого фактора техни- периода выпадение сгустка вызывается добавле-
чески более надежный, чем тест с активным тром- нием реактивов, содержащих фосфолипиды с ад-
бином. сорбированными на них фактором V, протром-
Тест может выполняться в разных модифи- бином, фибриногеном из бычьей плазмы и СаС12
кациях: как кинетический метод, определение (рис. 111). Автоматизация этого метода затруд-
по начальной скорости или метод по конечной нена, так как сигнал достаточно слабый для оп-
точке. В некоторых тестах используется насы- тического метода. Тест может выполняться на
щающая концентрация AT, тогда тест обозна- цельной крови на коагулометрах с механической
чается как «общий гепарин», в других - исполь- системой регистрации.
Рис. 110. Принцип определения содержания гепарина с использованием хромогенного субстрата, AT - антитромбин
134
Рис. 111. Принцип определения содержания гепарина коагуляционным методом
Преаналитические факторы, влияющие ющий как нефракционированный, так и низко-

на результаты определения гепарина молекулярный фракционированный гепарин
Качество подготовки пробы - существенный (НМГ), хотя следует отметить, что НМГ менее
фактор, влияющий на результаты определения чувствителен к подавляющему действию PF4.
гепарина. Нарушение взятия крови из локтевой Для предупреждения этого эффекта и подав-
вены может сопровождаться активацией тромбо- ления активации тромбоцитов при транспорти-
цитов in vitro, что приведет к ложным результа- ровке крови рекомендуется использовать специ-
там с недооценкой содержания гепарина в крови альные пробирки для крови, например CTAD
больных. При активации тромбоцитов освобож- tubes, в которых содержится цитрат, теофиллин,
дается фактор 4 тромбоцитов (PF4). PF4 высту- аденозин, декстроза - «коктейль», который пре-
пает как естественный антигепарин, нейтрализу- дупреждает активацию тромбоцитов.
Методы для определения резистентности к активированному протеину С,
активности протеина S, антитромбина, антифосфолипидных антител
Резистентность к протеину С ких тромбозов. РАПС - нарушение функциони-

Термин «резистентность к протеину С» вве- рования системы протеина С.
ден при описании феномена практического отсут- Факторы, которые влияют на РАПС, представ-
ствия удлинения АЧТВ после добавления акти- лены в табл. 26. РАПС может быть как врожден-
вированного протеина С (рис. 112). Устойчивость ной, так и приобретенной. В случае наследования
(резистентность) ф.Vа к ингибирующему воздей- РАПС гетерозиготы имеют риск развития тромбо-
ствию активированным протеином С (РАПС) - зов примерно в 7 раз, а гомозиготы - в 80 раз выше,
один из серьезных факторов риска патологичес- чем в среднем по популяции. РАПС была обнару-
жена среди 20% больных с первичным тромбозом
глубоких вен бедра и среди 40% больных тромбо-
филией. По разным данным от 20 до 60% больных
с тромбозом глубоких вен бедра имеют РАПС.
Таблица 26
Факторы, влияющие на резистентность к АПС
Рис. 112. Резистентность к активированному протеину

С (АПС) при мутации в гене, контролирующем синтез
фактора V, которая приводит к образованию фактора
Лейден. Тест основан на определении АЧТВ
135
Скрининговые тесты на АПС разработаны на еме оральных контрацептивов. Этот тест имеет
основе модифицированного теста АЧТВ, кото- специфичность для выявления фактора V Лейден
рый проводится с и без АПС, или на основе ПВ примерно 80%, неполная специфичность связана с
со змеиным ядом. влиянием на результат других факторов, в част-
ности с подавлением активности фактора VIIIa. На
Тест резистентности фактора Va к АПС
результаты теста оказывают влияние прием не-
на основе модифицированного АЧТВ прямых антикоагулянтов и введение гепарина.
Тест полезен для выявления пациентов с высоким
Добавление АПС в норме вызывает удлине- риском тромбоэмболической болезни.
ние АЧТВ за счет инактивации факторов Va и
Villa в плазме. Поэтому в тесте сравнивается вре-
мя выпадения сгустка в тесте АЧТВ с добавлени- Тест для диагностики фактора V Лейден
ем и без добавления АПС и рассчитывается от- Мутация гена фактора V (фактор Лейден)
ношение (рис. 114). Референтные значения теста оценивается как наиболее распространенная при-
зависят от используемых реактивов и приборов. чина РАПС. Эту патологию можно выявить при
Тем не менее, несмотря на разные методы и при- проведении теста на РАПС с плазмой пациента,
борную базу, обычно добавление АПС к плазме разбавленной 1:5 плазмой с дефицитом ф.V. Этот
приводит, по крайней мере, к 2-кратному удли- тест обладает высокой специфичностью и чув-
нению АЧТВ (табл. 27). ствительностью на выявление фактора V Лейден
Недостаточное удлинение АЧТВ (патологи- (табл. 28).
ческий результат, свидетельствующий о РАПС) Тест на РАПС проводится также с использова-
наблюдается у пациентов с фактором V Лейден, нием змеиного яда, обозначаемого как протак (Рго-
волчаночным антикоагулянтом, при беременно- tac), специфически активирующего протеин С.
сти, увеличенном содержании фактора VIII и при- При внесении активатора протеина С в смесь нор-
Таблица 27
Примеры резистентности к активированному протеину С
Таблица 28
Примеры определения резистентности к активированному протеину С методом без разведения и
методом разведения испытуемой плазмы плазмой с дефицитом ф. V
136
мальной и дефицитной по ф.V плазмы время свер- разцах исследуемой плазмы активируется про-
тывания в тесте АЧТВ удлиняется примерно в таком. Для контроля тест проводится с и без
2 раза. Если имеется РАПС, удлинение АЧТВ вы- протака (рис. 114). Активированный протеин С
ражено в малой степени. вызывает протеолиз и соответственно инактива-
цию факторов Va и VIIIa в плазме (рис. 115).
Определение протеина С
Последнее сопровождается удлинением времени
свертывания в тесте АЧТВ, по которому оцени-
Для определения протеина С разработано вается активность протеина С в плазме пациен-
несколько методов: иммунохимический метод, та. Если фактор Va нечувствителен к активному
метод с хромогенным субстратом и коагуляцион- протеину С, то АЧТВ не удлиняется в присут-
ный вариант. Для функциональных методов ис- ствии активатора протеина С. Рассчитывают
пользуется специфический активатор протеина С отношение АЧТВ с протаком/АЧТВ без прота-
из яда змеи щитомордника, обозначаемый как ка, величина которого определяется в конкрет-
протак. ной лаборатории, так как тест зависит от исполь-
зованных приборов и реактивов. Тем не менее
Определение протеина С с использованием хро- этот коэффициент близок к 1 практически у всех
могенного субстрата больных с фактором Лейден и с дефицитом про-
Определение основано на активации протеи- теина С и существенно выше 1 в случаях без де-
на С активатором протак с последующим опре- фицита активности протеина С и при дисфунк-
делением (кинетическим методом или методом ции протеина S. Метод легко автоматизируется.
конечной точки) изменения оптической плотнос- Коагуляционный метод оценивает актив-
ти пробы из-за образования паранитроанилина ность протеина С, фиксирующегося карбоксили-
(рис. 113). Этот метод прост, специфичен, легко рованной частью на фосфолипидах. PIVKA-фор-
автоматизируется. Так как протеин С - витамин- мы не функционируют в этой системе, и тест не
К-зависимый гликопротеин, то при лечении не- дает ложных результатов у пациентов, принима-
прямыми антикоагулянтами (антагонистами ви- ющих непрямые антикоагулянты или имеющих
тамина К) появляются PIVKA-формы протеина С, дефицит витамина К.
которые не обладают антикоагулянтной актив- Исказить результаты теста могут такие фак-
ностью, но определяются методами с хромоген- торы, как наличие мутации ф.V Лейден, присут-
ными субстратами. Поэтому у больных, прини- ствие в плазме волчаночного антикоагулянта,
мающих непрямые антикоагулянты, могут быть
завышенными результаты определения протеина С
хромогенными методами.
Рис. 113. Принцип определения протеина С с использо-

ванием хромогенного субстрата, АПС - активированный
протеин С
Определение протеина С коагуляционным ме-

тодом Рис. 114. Принцип скрининга на резистентность к акти-
протеину С (РАПС). Активатор протеина С
Пробы пациентов сопоставляются с дефи- вированному
из змеиного яда (протак), добавленный к пробе, в норме
цитной по протеину С плазмой, которую полу- существенно удлиняет АЧТВ, Если же имеет место РАПС, то
чают методом иммуносорбции. Протеин С в об- удлинения АЧТВ в присутствии протака не происходит
137
Рис. 115.Принцип определения протеина С коагуляционным методом. АПС - активированный протеин С, ФЛ
фосфолипиды
терапия гепарином. Для получения достоверных

результатов очень важно качество используемой
протеин-С-дефицитной плазмы.
У некоторых пациентов, принимающих не-

прямые антикоагулянты, выявляются чрезвычайно
низкие цифры содержания протеина С. Эти
результаты могут быть связаны не только с ис-
тинным дефицитом протеина С, но и с развитием
резистентности фактора Va к АПС.
Определение протеина С иммунохимическим

методом
Иммунохимическое определение протеина С
применяется реже, чем функциональные методы.
Это объясняется тем, что данный способ выявляет
только классическое снижение концентрации
протеина С и не определяет его функциональную
неполноценность. Методическим обеспечением
этого определения чаще всего служат автомати-
зированный турбидиметрический метод или
ELISA-тест.
Оценка результатов
В норме активность протеина С у взрослых
составляет 70-140%.
Небольшое повышение протеина С отмеча-
ется во время беременности, а уменьшение - в пос-
леродовом и послеоперационном периодах.
Снижение содержания (активности) протеина
С наблюдается при:
• врожденном (наследственном) дефиците или
аномалиях протеина С;
• геморрагической болезни новорожденных;
• заболеваниях печени с нарушением функции;
• синдроме острой дыхательной недостаточно
сти;
• менингококковом сепсисе;
• ДВС-синдроме;
• гемодиализе;
138
• лечении L-аспарагиназой;
• лечении пероральными (непрямыми) антико
агулянтами (дефицит витамина К).
Отдельные результаты могут колебаться в
зависимости от используемых методов и тест-на-
боров, тем более что многие из них разработаны до
того, как стала известна мутация гена фактора V
Лейден. В общем случае разведение пробы может
минимизировать влияние фактора V Лейден в
коагуляционных тестах.
В некоторых случаях при лечении больных с
дефицитом протеина С непрямыми антикоагулян-
тами у них могут возникнуть некрозы кожи в ре-
зультате рикошетных тромбозов. Если антикоагу- Рис. 116. Быстрое снижение протеина С, превышающее
лянты назначаются в высокой дозе без поддержки уменьшение витамин-К-зависимых факторов свертывания,
может быть причиной возникновения тромботического со-
гепарином, то возникает состояние, при котором стояния (рикошетные тромбозы) при начале лечения высо-
протеин С очень быстро снижается (время его по- кими дозами непрямых антикоагулянтов
лужизни в системе циркуляции 4-6 ч). В то же время
витамин-К-зависимые факторы свертывания, в
том числе протромбин, остаются еще в пределах
нормы (у них период полужизни 16-20 ч) (рис. 116).
139
Эта ситуация может усугубляться тем, что непря- ф.VIII и волчаночный антикоагулянт могут су-
мые антикоагулянты начинают назначать в слу- щественно влиять на результаты теста, а именно:
чае развития тромбозов или угрожающей ситуа- с этими факторами часто проводят дифференци-
ции по тромбообразованию (при воспалении, ин- альную диагностику, определяя протеин S. На
фекциях, лихорадке), когда система прокоагулян- результаты влияют качество дефицитной плазмы
тов активирована. Быстрое снижение протеина С и препаратов АПС, а также состав фосфолипи-
провоцирует в этом случае массивное тромбооб- дов, поэтому значения теста зависят от конкрет-
разование, проявляющееся вплоть до некрозов ного производителя. Так как коагуляционный
кожи. Непосредственно в период лечения непря- метод подвержен действию многих интерфериру-
мыми антикоагулянтами (кумаринами) определе- ющих факторов и не стандартизован, то предпо-
ние протеина С затруднено. Определять его сле- читают использовать иммунохимический метод
дует до начала лечения кумаринами. для определения протеина S.
Определение протеина S Определение протеина S иммунохимическим

методом
Протеин S - витамин-К-зависимый белок,
Иммунохимический метод достаточно широ-
который является кофактором АПС. Эта функ-
ко распространен. Первая генерация тест-набо-
ция положена в основу всех известных коммер-
ров определяла «общий протеин S», включая сво-
ческих тест-систем определения протеина S. Опи-
бодную форму и форму протеина S, связанную с
саны случаи как функционального, так и количе-
белком С4-СП. Наборы последних генераций
ственного дефицита протеина S. При проведении
позволяют определять «свободный протеин S»
тестов важно помнить, что протеин S присутству-
прямо без предварительной обработки. Чаще все-
ет в плазме частично в свободном состоянии, ча-
стично в комплексе с С4-связывающим протеи- го используют турбидиметрический метод с по-
ном (С4-СП), но активна только свободная фор- листироловыми частицами или метод ELISA.
ма протеина S. Недостатком иммунохимического метода являет-
ся то, что он выявляет протеолитически неактив-
Определение протеина S коагуляционным ме- ные формы протеина S, которые иногда появля-
тодом ются в плазме.
Для определения протеина S необходимо
использовать тест-систему, содержащую очищен- Оценка результатов
ный активный протеин С, его субстрат - фактор Va Уменьшение содержания (активности) проте-
и дефицитную по протеину S плазму. После ин- ина S наблюдается при:
кубации исследуемой плазмы с тест-системой • врожденном (наследственном) дефиците;
определяют время свертывания, выполняя тест • врожденном (наследственном) уменьшении
АЧТВ или индуцируя активацию змеиным ядом, свободной фракции протеина S;
фосфолипидами и Са2+ (рис. 117). Удлинение вре- • заболеваниях печени с нарушением синтети
мени свертывания пропорционально активности ческой функции;
протеина S. Специфичность метода относитель- • нефротическом синдроме;
ная, так как фактор V Лейден, высокий уровень • ДВС-синдроме;
Рис. 117. Принцип определения протеина S коагуляционным методом
140
• системной красной волчанке; Небольшое снижение AT наблюдается в середи-

• лечении L-аспарагиназой; не менструального цикла, в пред- и послеродо-
• лечении пероральными (непрямыми) антико вом периоде, при токсикозах второй половины
агулянтами; беременности, в послеоперационном периоде.
• приеме эстрогенов (пероральных контрацеп Эти сдвиги более выражены у пациентов с груп-
тивов); пой крови А (II), а также у пожилых.
• беременности, в послеродовом периоде; Снижение содержания (активности) А Т от-
• наличии аутоантител к протеину S. мечается при:
Относительный дефицит протеина S наблю • врожденном (наследственном) дефиците или
дается при повышении С4-СП. С4-СП - белок аномалии AT (снижение активности или чув
острой фазы, его количество повышается в ствительности к гепарину);
плазме крови при воспалении, аутоиммунных • заболеваниях печени (опухоли, цирроз, алко
реакциях, беременности, у женщин, принима гольный гепатит);
ющих стероидные контрацептивы. С4-СП оп • нефротическом синдроме (протеинурия свы
ределяют методом иммунотурбидиметрии или ше 5 г/л);
ELISA. • карциноме легких;
• ДВС-синдроме;
• множественных травмах, тяжелых родах, по
Определение антитромбина здних гестозах;
В клинико-диагностических лабораториях • приеме эстрогенов (пероральных контрацеп
AT определяют иммунохимическими методами тивов), кортикостероидов;
(ELISA, турбидиметрия, нефелометрия), тестами • лечении L-аспарагиназой;
с хромогенными субстратами или коагуляцион- • многие протеазы, включая гранулоцитарную
ными методами. эластазу, могут вызывать деградацию AT.
Методом с хромогенным субстратом AT оп- Тест может применяться для мониторинга
ределяется через фактор Ха или Па при насы- лечения гепарином. Длительная гепаринотера-
щающей концентрации гепарина. Принцип оп- пия может приводить к снижению активности
ределения AT представлен на рис. 118. При вы- AT в плазме. Лечение высокими дозами гепари-
боре предпочтение отдают методу с использо- на, особенно нефракционированным гепарином,
ванием ф.Ха, так как он более стабилен и под- приводит к транзиторному снижению AT по ме-
вержен меньшим влияниям со стороны интер- ханизму потребления (рис. 119), особенно у боль-
ферирующих воздействий, чем тромбин (фак- ных с тяжелой патологией, в критических слу-
тор На). чаях, при ДВС-синдроме, сепсисе, злокачествен-
Нормальный уровень активности AT в плаз- ных опухолях.
ме взрослых колеблется в диапазоне 75-125%, Увеличение содержания (активности) А Т от-
этот диапазон практически одинаков при исполь- мечается во время менструации, а также при:
зовании разных тест-наборов. Дефицит AT - се- • остром вирусном гепатите;
рьезный фактор риска развития венозных тром- • холестазе;
• приеме анаболических стероидов;
бозов.
• лечении пероральными (непрямыми) антико
У новорожденных уровень AT составляет
агулянтами.
около 50% и достигает уровня взрослых к 6 мес.
Рис. 118. Принцип определения антитромбина (AT) хромогенным методом
141
волчаночным антикоагулянтом и антифосфоли-

пидным синдромом. В некоторых случаях при ко-
агулологических признаках волчаночного антико-
агулянта не находят иммунологических признаков
антифосфолипидного синдрома, в свою очередь
антифосфолипидный синдром не всегда сопровож-
дается коагулологическими признаками волчаноч-
ного антикоагулянта.
Антифосфолипидный синдром, сопровождаю-
щийся волчаночным антикоагулянтом, выявляют
комбинацией фосфолипид-зависимых коагуляци-
онных и иммунохимических методов, причем на-
дежная диагностика обеспечивается только комп-
Рис. 119. Снижение уровня AT в плазме в период активно-
го лечения нефракционированным гепарином лексным использованием группы тестов. Как пра-
вило, волчаночныи антикоагулянт распознается по
удлинению фосфолипид-зависимых коагуляцион-
Лабораторная диагностика ных тестов. Волчаночныи антикоагулянт являет-
антифосфолипидного синдрома и ся неспецифическим ингибитором. При подозре-
волчаночного антикоагулянта (см. также нии на волчаночныи антикоагулянт необходимо
«Тромбозы. Волчаночныи антикоагулянт») начинать лабораторные анализы со екрининговых
При антифосфолипидном синдроме в крови тестов и теста смешивания. В табл. 29 представле-
циркулируют антитела против фосфолипидов или ны данные екрининговых тестов при врожденном
фосфолипид-связанных белков. При этом синдро- дефиците факторов VIII и IX, при наличии специ-
ме возникает лабораторный феномен, при кото- фического ингибитора и волчаночном антикоагу-
ром происходит удлинение времени свертывания лянте. Важно помнить, что не все реактивы для
крови в тестах, выполняемых на фосфолипидах проведения АЧТВ одинаково чувствительны к
(АЧТВ, ПВ). Этот феномен впервые был описан у волчаночному антикоагулянту. Для анализа АЧТВ
пациентов с системной красной волчанкой и по- при подозрении на волчаночныи антикоагулянт
этому получил название волчаночного антикоагу- необходимо применять реактивы, содержащие ка-
лянта. Клинически, однако, при антифосфолипид- олин, но не эллаговую кислоту.
ном синдроме и волчаночном антикоагулянте нет Выявление волчаночных антикоагулянтов
геморрагических проявлений, но есть выраженная проводят последовательно: сначала в екринин-
тенденция к патологически усиленному тромбооб- говых методах, а затем в подтверждающих. На
разованию. Нельзя ставить знак равенства между рис. 120 представлен алгоритм выявления вол-
Таблица 29
Изменения екрининговых тестов при врожденном дефиците факторов VIII и IX,
наличии специфического ингибитора и волчаночном антикоагулянте
142
Рис. 120. Алгоритм выявления волчаночных антикоагулянтов
чаночного антикоагулянта (Баркаган З.С., Мо- щие тесты, например тест нейтрализации на тром-
мот А.П., 1999). боцитах. Проводится определение АЧТВ и активно-
Еще одним подтверждающим тестом для опре- сти факторов внутреннего пути плазмы больного до
деления волчаночного антикоагулянта является тест и после инкубации с тромбоцитами здорового до-
разведения. В серии последовательных разведений нора или эритрофосфатидом. При наличии волча-
анализируемой плазмы буфером активность фак- ночного антикоагулянта АЧТВ сокращается, а ак-
торов свертывания крови, определяемая коагуля- тивность факторов возрастает за счет связывания
ционным методом, относительно возрастает при части антифосфолипидных антител на тромбоцитах
наличии волчаночного антикоагулянта (табл. 30). здорового человека. В группу подтверждающих вне-
сены также индексы, основанные на сравнении ре-
Таблица 30 зультатов фосфолипид-зависимьгх и фосфолипид-не-
Эффект разведения на активность факторов зависимых тестов (лебетокс/эхитоксовый индекс).
свертывания в присутствии волчаночного Для уточнения диагноза антифосфолипидно-
антикоагулянта го синдрома необходимо провести определение
кардиолипиновых антител с использованием ме-
тода ELISA. В табл. 31 представлен перечень ан-
тифосфолипидных антител, которые выявляют-
ся ИФА и коагуляционным методом.
Определение антифосфолипидных
антител (АФА)
Для подтверждения диагноза волчаночного ан- АФА, выявляемые твердофазным ИФА, пред-
тикоагулянта необходимо провести подтверждаю- ставляют собой различные комбинации иммуно-
143
Таблица 31
Спектр антифосфолипидных антител, присутствующих в сыворотке больных А ФС
глобулинов, принадлежащих к классам IgG и Результаты определения АФА могут считаться

IgM, реже IgA. Определяют аутоантитела против положительными лишь при их повышении в 2 и
кардиолипина, фосфатидилсерина, β2-гликопро- более раза по сравнению с верхней границей нор-
теина I. Специфичность диагностики по антите- мы. Кроме того, необходимо иметь в виду, что
лам различна: антитела против β2-гликопротеи-на АФА присутствуют всегда в сыворотке здоровых
I демонстрируют большую специфичность, чем людей, но они заблокированы гистонами и их
антитела к кардиолипину или другим фосфоли- титр достаточно низкий.
пидам. Лабораторный диагноз антифосфолипид- Определению АФА может мешать ревмато-
ного синдрома можно ставить только в том слу- идный фактор, поэтому, если на фоне клиничес-
чае, если содержание диагностических аутоанти- ких признаков заболевания иммунохимические
тел в сыворотке крови, выявленных иммунофер- тесты на АФА дают отрицательный результат, то
ментным методом, подтверждает патологию по- необходимо провести коагулянтные тесты на на-
вторно с интервалом, по крайней мере, в 6 недель. личие волчаночного антикоагулянта.
Тесты АЛЯ исслелования фибринолитической системы
Основным функциональным ферментом фиб- ринового сгустка определяют время его лизиса, что
ринолиза является плазмин. При лизисе фибрино- отражает фибринолитическую активность плазмы.
.■ .. ■ ■
■
вого сгустка плазминоген и его активаторы фик- Укорочение времени лизиса эуглобулинов (ак-
сируются на фибрине, где идет активное расщеп- тивация фибринолиза) отмечается при:
ление субстрата, тогда как в плазме фибринолиз • уменьшении концентрации фибриногена -
слабо выражен, плазмин блокирован а2-антиплаз- гипо- и дисфибриногенемия;
мином. • увеличении содержания плазминогена и его ак
тиваторов - панкреатит, панкреонекроз, мета-
Спонтанный эуглобулиновый лизис
Спонтанный эуглобулиновый лизис - тради-
ционный метод оценки фибринолиза. В кислой
среде при низкой температуре происходит осаж-
дение эуглобулиновой фракции белков плазмы,
содержащей фибриноген, факторы свертывания,
плазминоген и его активаторы (рис. 121). Ингиби-
торы фибринолиза выпадают в осадок в незначи-
Рис. 121. Компоненты фибринолитической системы, ко-
тельном количестве (около 2%). После растворе- торые определяют результаты метода «спонтанный эугло-
ния эуглобулиновой фракции и образования фиб- булиновый лизис»
144
стазирующии рак предстательной железы, легкого, При добавлении стрептокиназы (бактериаль-

яичников, метастазы меланомы, операции на ный препарат, который используется как тромбо-
легких, предстательной, поджелудочной железе, литик) к разведенному образцу исследуемой плаз-
гиперкатехоламинемия (стресс, тиреотоксикоз, мы образуется плазминоген-стрептокиназный ком-
гипертонический криз, введение адреналина), плекс, который обладает ферментативной актив-
шок, патология беременности, терминальные и ностью и способен расщеплять хромогенный суб-
другие состояния, сопровождающиеся развитием страт (рис. 122). Ферментативная активность ком-
ДВС-синдрома, цирроз, рак, метастатическое плекса плазминоген-стрептокиназа не подавляет-
поражение печени (снижение ан-типлазминовой и ся α2-макроглобулином и α2-антиплазмином. Тес-
антиактиваторной функции). Увеличение времени ты, в которых сначала переводили плазминоген в
лизиса эуглобулинов (угнетение фибринолиза) плазмин, а затем пытались определить активность
отмечается при: плазмина, не получились надежными, так как сво-
• гиперфибриногенемии; бодный плазмин мгновенно инактивируется α2-ан-
• врожденной а-, гипо- или дисплазминогенемии; типлазмином, присутствующим в пробе.
• дефиците плазминогена и его активаторов - ре
цидивирующие венозные тромбозы, системные
Определение α2-антиплазмина
васкулиты, сепсис, нефротический синдром, ги-
покоагуляционная стадия ДВС-синдрома, цир α2 -антиплазмин - самый быстрый «реактив-
роз печени (нарушение синтеза плазминогена). ный» ингибитор плазмина, он не позволяет при-
Тест может применяться при фибринолитичес- сутствовать плазмину в крови в свободном виде.
кой терапии для контроля эффективности лечения. α2 -антиплазмин, помимо плазмина, ингибирует
Метод требует учета исходного содержания в активаторы плазминогена - урокиназу (u-РА) и тка-
плазме фибриногена, так как при снижении фиб- невой активатор (t-PA). Дефицит α2-антиплазмина
риногена время лизиса укорачивается, что трак- встречается относительно редко, но если возникает,
туется ошибочно как гиперфибринолиз. При ги- то это сопровождается тяжелым геморрагическим
перфибриногенемии время лизиса удлиняется. синдромом, проявляющимся диапедезными крово-
Поэтому при отклонениях содержания фибрино- течениями. Основной причиной кровотечений яв-
гена в плазме, а также неполноценной полимери- ляется присутствие свободного плазмина, который
зации фибрина и гепаринемии возможно получе- разрушает все тромбы и деградирует фибриноген.
ние ошибочных результатов. В связи с ориентиро- Определение α2-антиплазмина вместе с опре-
вочным характером и недостаточной специфично- делением ингибитора тканевого активатора плаз-
стью в последнее время вместо теста спонтанного миногена типа 1 (PAI-1), XIII фактора можно рас-
лизиса эуглобулинового сгустка начали использо- сматривать как тесты 2-го уровня, которые необ-
вать определение отдельных факторов фибрино- ходимо выполнять, если скрининговые тесты (ПВ,
лиза, в первую очередь плазминогена. АЧТВ, ТВ и определение функции тромбоцитов)
нормальны, а больной страдает кровотечениями.
Уменьшение содержания (активности) α2-ан-
Определение плазминогена
типлазмина наблюдается при:
Дефицит плазминогена - один из потенциаль- • врожденном (наследственном) дефиците;
ных факторов риска тромбоза, хотя клинически • заболеваниях печени (нарушается синтез α2-ан-
это подтверждается не всегда. типлазмина);
Рис. 122. Принцип определения плазминогена хромогенным методом. СК - стрептокиназа
145
• ДВС-синдроме; ется как один из тестов профиля (панели) оценки

• лейкозах; тромбофилии. У больных с кровотечениями не-
• нефротическом синдроме; ясного генеза с нормальными скрининговыми
• интенсивной тромболитической терапии, ко тестами дефицит PAI-1 может быть причиной па-
торая может вызвать потребление α2-анти- тологии. Истинный дефицит выявляется относи-
плазмина. тельно редко, но сопровождается тяжелыми кро-
После экстракорпорального кровообраще- вотечениями.
ния с использованием АИК может наблюдаться Повышение PAI-1 встречается достаточно ча-
истощение α2-антиплазмина, что приводит к ги- сто, так как PAI-1 - белок острой фазы. Это име-
перфибринолизу, сочетающемуся с истощением ет клиническое значение, так как является при-
фибриногена, деградацией плазмином плазмен- чиной рецидивирующего венозного тромбоза и
ных белков (в том числе факторов гемостаза), отмечается часто у мужчин в преклонном возрас-
разрушением тромбоцитов и кровотечениями. те. PAI-1 повышается при:
Принцип определения α2-антиплазмина подо- инфекционных и воспалительных процессах;
бен технологиям определения других ингибито- послеоперационном периоде;
ров (рис. 123). Так как происходит быстрая инак- злокачественных опухолях;
тивация плазмина α2-антиплазмином, то стадия ожирении;
ингибирования и стадия измерения стартуют гипертриглицеридемии;
практически одновременно (что позволяет повы- лечении дексаметазоном.
сить специфичность метода при сниженной актив- У больных с инфарктом миокарда персисти-
ности ингибитора в плазме). рующий подъем PAI-1 рассматривается как не-
благоприятный прогностический признак.
Определение PAI-1 состоит из нескольких
Опрелеление ингибитора активатора этапов. На первом этапе необходимо инактиви-
плазминогена типа 1 (PAI-1) ровать ингибиторы плазмина - α2-антиплазмин и
PAI-1 в качестве основного ингибитора уро- α2-макроглобулин. Затем используется общий
киназы (u-РА) и тканевого активатора (t-PA) иг- принцип определения остаточной активности до-
рает важную роль в контроле за активностью бавленного в избытке фактора, который должен
фибринолиза. Определение PAI-1 часто включа- подавляться исследуемым ингибитором (рис. 124).
Рис. 123. Принцип определения α2-антиплазмина хромогенным методом. ПАП - комплекс плазмин-антиплазмин
Рис. 124. Принцип определения ингибитора тканевого активатора плазминогена типа 1 (РАМ) хромогенным
методом. u-PA - урокиназа, t-PA - тканевой активатор
146
При использовании u-РА метод в техничес- частности при манжеточной пробе (дозирован-
ком исполнении несколько проще, чем при ис- ном пережатии вен). Сначала определяют базо-
пользовании избытка t-PA, и может быть авто- вый уровень t-PA, потом на 10-15 минут на пред-
матизирован на современных анализаторах. плечье накладывают жгут или раздувают манжет-
Содержание PAI-1 в системе циркуляции под- ку, вызывающую венозный стаз, затем берут вто-
вержено суточным ритмам, поэтому пробы при рую порцию крови, в которой повторно опреде-
системном анализе необходимо брать в одно вре- ляют t-PA. Сравнивают результаты обеих проб.
мя, лучше по утрам. Кроме того, PAI-1 - один из Из-за быстрой инактивации тканевого актива-
самых неустойчивых белков плазмы, поэтому тора плазминогена PAI-1 и другими ингибитора-
определение необходимо проводить сразу после ми пробы крови необходимо немедленно закислить,
взятия крови, транспортировка может привести чтобы предупредить инактивацию t-PA in vitro.
к потере активности PAI-1 в пробе. В настоящее время выпускаются специальные
Завышенные результаты теста можно полу- пробирки с кислым антикоагулянтом. t-PA име-
чить при увеличении активности PAI-2. Этот ин- ет суточный ритм, поэтому его необходимо оп-
гибитор повышается при беременности, поэтому ределять так же, как PAI-1.
в данном случае исследование PAI-1 описанным t-PA обладает высокой амидазной активнос-
выше методом может дать ложные результаты. тью, позволяющей эффективно использовать для
В последнее время активно используется опреде- его определения метод хромогенных субстратов.
ление PAI-1 методом ELISA или комбинацией им- Однако при низких концентрациях t-PA в плазме
мунохимических и функциональных методов. требуется проведение дополнительных процедур
непрямого определения активности фермента че-
рез плазминоген и использование растворимого
Определение тканевого активатора фибрина (рис. 125).
плазминогена (t-PA) Определение t-PA проводится у больных с
Тканевой активатор плазминогена (t-PA) ос- тромбофилией как часть панели тестов на выявле-
вобождается в кровоток из эндотелиальных кле- ние причины тромбофилии, особенно при нагру-
ток сосудистой стенки, где он синтезируется. По- зочных манжеточных пробах. Повышение t-PA
этому диагностика дефицита t-PA основывается после инфаркта миокарда рассматривается как
не только на определении концентрации t-PA в неблагоприятный фактор. Нарушение освобожде-
крови, но и на способности освобождаться из со- ния t-PA после венозного стаза описано у боль-
судистой стенки при стрессовых воздействиях, в ных с тромбозами и патологией почек.
Рис. 125. Принцип определения тканевого активатора плазминогена (t-PA) хромогенным методом
147
Тесты активации свертывания крови

Определение D-димеров несмотря на то, что используются специфические
D-димеры - это специфические продукты дег- антитела и калибраторы.
радации фибрина, входившего в состав тромба. На определение D-димеров практически не
Они образуются в процессе лизиса сгустка крови оказывает влияние техника взятия крови, примесь
под влиянием плазмина и некоторых неспецифи- тромбоцитов, не требуется использования инги-
ческих фибринолитиков (рис. 60). Концентрация биторов для подавления других факторов.
D-димеров в сыворотке пропорциональна актив- Повышение уровня D-димеров в крови оп-
ности фибринолиза и количеству лизируемого ределяется при возникновении венозных тром-
фибрина. Этот тест позволяет судить об интен- бозов, атеротромбозе, тромбоэмболии легочной
сивности процессов образования и разрушения артерии, ДВС-синдроме, после операций, осо-
фибриновых сгустков. бенно при большом операционном поле и дру-
Определение D-димеров проводится иммуно- гих состояниях с повышенным образованием
ферментным методом с использованием монокло-
нальных антител, иммунодиффузии, методом тур-
бидиметрии, латекс-агглютинации (табл. 32). Во
всех методах исследования используются моно-
клональные антитела к эпитопам на D-димере,
которые образуются при расщеплении нераство-
римого фибрина плазмином. Этих эпитопов нет
на фибриногене и растворимых фибрин-мономе-
рах, поэтому D-димеры - показатель того, что в
процессе фибринолиза расщепляется именно фиб-
рин, а не фибриноген или фибрин-мономеры. По-
скольку эти антитела не взаимодействуют с фиб- Рис. 126. Принцип метода ELISA для определения D-ди-
риногеном, исследования могут проводиться как меров. Специфические антитела нанесены на твердую
в плазме, так и в сыворотке. фазу (пластик). С ними взаимодействует субъединица D из
пробы и остается иммобилизованной на твердой фазе, До-
Принцип теста, основанный на методе ELISA бавляются проявляющие антитела, конъюгированные с фер-
на твердой фазе (стриппированные планшеты), с ментом, которые могут взаимодействовать только с D-ди-
нанесенными на поверхность пластика первичны- мерами. Несвязавшиеся антитела отмываются, добавляет-
ся субстрат для фермента, по изменению окраски раство-
ми антителами, показан на рис. 126. Так как D-ди-
ра определяется количество D-димеров, D-мономеры, фор-
меры - не стандартизованный аналит, то разные мирующиеся при деградации фибриногена и входящие в
методы могут показывать разные результаты, состав ПДФ, не определяются тестом на D-димеры
Таблица 32
Характеристики методов определения D-димеров
148
фибрина. D-димеры достаточно долго циркули- Положительная проба - содержание ПДФ в

руют в крови, время их полувыведения состав- плазме/сыворотке свыше 0,5 мкг/мл - указывает на:
ляет более 24 ч, повышение D-димеров может • ДВС-синдром;
персистировать в течение нескольких недель • тромбоз глубоких вен;
после острого тромбоза. • тромбоэмболию легочной артерии;
Уровень D-димеров повышен у больных с • метастазы в легкие, рак яичников;
тромбозом глубоких вен бедра, с тромбоэмболи- • фибринолитическую терапию.
ей легочной артерии, он может повышаться пос-
ле обширных хирургических вмешательств,
травм, при онкологических заболеваниях. На зна- Тромбин-антитромбиновый комплекс (ТАТ)
чение D-димеров влияют такие факторы, как ве- Определение ТАТ - новый тест в диагностике
личина тромба, время от начала клинических ДВС-синдрома, он активно внедряется в практи-
проявлений до назначения антикоагулянтной те- ку клинико-диагностических лабораторий. Кли-
рапии, прием антикоагулянтов, на фоне которых ренс ТАТ из системы циркуляции достаточно бы-
уровень D-димеров постоянно снижается. Поэто- стрый, он удаляется в течение нескольких минут.
му более важной для исключения диагноза тром- Поэтому присутствие ТАТ в плазме свидетельству-
боза является отрицательная диагностическая ет об образовании тромбина in vivo непосредствен-
значимость теста. Причем для разных тестов от- но в момент взятия крови на исследование и о воз-
рицательная диагностическая значимость колеб- можности истощения антикоагулянтов.
лется от 78 до 100%, она выше у более чувстви- В методе ELISA на твердую фазу нанесены
тельных методов, что характерно для ИФА-ди- антитела к тромбину. После отмывки проявляю-
агностики. D-димеры определяются в моче, но их щие антитела связываются с антитромбином, при-
появление интерпретируется как маркер почечной сутствующем в ТАТ, оценка количества ТАТ про-
дисфункции. водится цветной реакцией. Определение ТАТ
очень информативно в острой ситуации, непос-
редственно при тромбообразовании. В этом пла-
Продукты деградации не определение ТАТ по диагностическому значе-
фибрина/фибриногена (ПДФ)
нию схоже с определением фибринопептида А
Продукты деградации фибрина/фибриногена (ФПА), однако для ТАТ менее критичными яв-
определяются традиционно в общей группе с ис- ляются требования к процедуре взятия крови.
пользованием поликлональных антител. При Иногда тест с некоторыми модификациями ис-
этом антитела могут взаимодействовать с эпито- пользуется для определения антитромбина (AT).
пами фибриногена, поэтому требуется не только
использование сыворотки, но и полное удаление
фибриногена с добавлением к крови тромбина Фрагменты протромбина F1 +2
или змеиного яда с тромбиноподобным эффек- F1+2 - также новый тест, он отражает актив-
том. В последнее время для метода ELISA стали ность превращения протромбина в тромбин с уча-
использовать моноклональные антитела к нео- стием протромбиназного комплекса (фактор Ха,
эпитопам, которые образуются при деградации фактор Va, фосфолипиды и Са2+), который фор-
фибрина или фибриногена под влиянием плазми- мируется при активации системы плазменно-
на. Тем не менее трудно отдифференцировать го гемостаза (рис. 127).
ПДФ, образующиеся при деградации фибрина из Определение F1+2, так же как ТАТ, проводится
тромба, от ПДФ, сформировавшихся при дегра- с целью диагностики состояния гиперкоагуляции,
дации фибриногена, особенно при использовании которое может быть значимым при остром и хрони-
активаторов фибринолиза. Для определения ческом ДВС, тромбозе глубоких вен бедра, эмболии
ПДФ широко распространен метод латекс-агглю- легочной артерии, злокачественных опухолях и ост-
тинации. Этот метод легко автоматизируется на рых миелоидных лейкозах (протекающих с актива-
турбидиметрах, но характеризуется относитель- цией системы свертывания), наличии факторов рис-
но низкой специфичностью. ка тромбоэмболии, остром инфаркте миокарда и
149
синдрома. F1+2, в отличие от ТАТ, имеют относи-

тельно продолжительный период циркуляции в сис-
теме кровотока. Состояние гиперкоагуляции можно
зарегистрировать с помощью как ТАТ, так и F1+2,
тогда как состояние гипокоагуляции можно выявить
только по уменьшению F1+2. Поэтому определение
F1+2 проводится иногда с целью мониторинга
антикоагулянтов непрямого действия, эффективности
профилактического подкожного или внутривенного
введения гепарина.
Определение F1+2 можно использовать для
решения вопроса о назначении/неназначении те-
рапевтических вмешательств у пациентов с дефи-
Рис. 127. Образование фрагмента протромбина F1+2. цитом антикоагулянтов и при беременности в случае
Протромбин расщепляется протромбиназным комплексом риска возникновения тромбозов (табл. 33).
в 2 участках в 2 этапа с образованием разных промежу-
точных продуктов, но обязательным формированием тром-
бина и фрагмента F1 + 2. Между количеством фрагментов Фибринопептид А (ФПА, FPA)
F1 + 2 и количеством образующегося тромбина существу-
ет стехиометрическое соотношение
ФПА отщепляется от молекулы фибриногена
тромбином (рис. 44), поэтому при тромбинемии
количество ФПА в плазме увеличивается. Опреде-
последующей тромболитической терапии. Исследо- ление ФПА достаточно давно используется как
вание F1+2 полезно использовать при мониторинге маркер активации гемостаза. В современных наборах
лекарственной коррекции состояния гиперкоагуля- используется метод ELISA с моноклональны-ми
ции, в частности при лечении гепарином и концент- антителами. ФПА - очень чувствительный тест на
ратами антитромбина. Определение ТАТ и F1+2 ха- потребление фибриногена, его концентрация
рактеризуется высокой аналитической чувствитель- повышается при различных заболеваниях с тром-
ностью, поэтому их увеличение можно зарегистри-
ровать до появления клинических признаков ДВС-
Таблица 33
Примеры решения вопроса о назначении антикоагулянтной терапии у 3 пациентов с
дефицитом антитромбина (референтные значения AT > 80%, F1 +2 < 1,4 нмолъ/л)
Полужирным шрифтом выделены показатели, выходящие за границы принятого в лаборатории референтно-

го диапазона.
150
боэмболией. Результаты теста очень сильно зави- онные («гельобразующие») тесты - этаноловый и
сят от процедуры взятия крови, даже небольшие протаминсульфатный. Однако из-за качественной
отступления от прописанной схемы могут вызвать оценки результатов они малоинформативны. Раз-
значительные сдвиги в уровне ФПА в пробе. личные модификации протаминсульфатного те-
ста с количественным и полуколичественным
Растворимые фибрин-мономерные представлением результата малоточны и плохо
комплексы (РФМК) воспроизводимы. Протаминсульфат связывается
с гепарином, поэтому у больных, получавших ге-
При ряде форм патологии, характеризующихся
парин, протаминсульфатный тест дает отрица-
активацией свертывания крови (ДВС, тромбозы,
тельный результат. В настоящее время эти тесты
тромбофилии), происходит расширение пула фибри-
ногена. В норме в крови из пула фибриногена присут- можно считать устаревшими.
ствует практически только сам фибриноген в коли- В последнее время стал активно использо-
честве 1,8-3,5 г/л. Все остальные продукты (рис. 128) ваться паракоагуляционный ортофенантролино-
находятся в минимальном количестве, которое прак- вый тест. С помощью ортофенантролинового
тически не определяется лабораторными тестами. теста возможно не только качественное, но и ко-
При ДВС-синдроме за счет свободного тром- личественное определение РФМК. Гепаринотера-
бина происходит постоянный процесс трансформа- пия с содержанием гепарина в плазме крови до
ции фибриногена в фибрин с появлением в крови концентрации 10 ед/мл не влияет на результаты
фибринопептидов А и В, накоплением мономеров теста. Ортофенантролиновый тест более чувстви-
фибрина. Активация фибринолиза сопровождает- телен, чем другие паракоагуляционные тесты.
ся повышенным образованием ПДФ. ПДФ взаимо- Однако при остро протекающих (катастрофичес-
действуют с фибрин-мономерами, увеличивая ко- ких) формах ДВС с глубокой гипофибриногене-
личество растворимых фибрин-мономерных комп- мией показатели паракоагуляционных тестов
лексов (РФМК). РФМК - это фибрин-мономеры и могут снижаться. Краткая характеристика и ди-
олигомеры, а также их комплексы с ПДФ (рис. 129). агностическое значение представленных выше и
дополнительных тестов активации системы гемо-
Паракоагуляционные тесты
стаза даны в табл. 34.
Для выявления растворимых фибрин-моно- В табл. 35 суммированы наиболее вероятные
мерных комплексов (РФМК) в КДЛ традицион- изменения лабораторных тестов при некоторых
но использовали так называемые паракоагуляци- патологических состояниях.
Рис. 129. Пул метаболитов фибриногена при ДВС-син-

дроме. Количество фибриногена снижается, появляются
Рис. 128. Пул метаболитов фибриногена в норме. Из продукты деградации фибрина (ПДФ), фибринопептиды
обозначенных продуктов в крови присутствует только сам (ФПА и ФПВ), растворимые фибрин-мономерные комплек-
фибриноген, Все остальные метаболиты находятся в исче- сы (РФМК), РЭС - ретикулоэндотелиальная система
зающе малых количествах
151
Таблица 34
Маркеры активации гемостаза
Таблица 35
Изменение некоторых показателей активации гемостаза при патологии
152
Обеспечение качества лабораторной оценки системы гемостаза
Контроль качества в коагулологии является диагностической эффективности лабораторных

центральным элементом обеспечения эффектив- исследований можно говорить лишь тогда, ког-
ности диагностических исследований. Помимо да под контролем находится весь процесс от на-
непосредственного контроля за самой аналити- значения исследования и взятия биологическо-
ческой процедурой, необходимо стандартизо- го материала до получения достоверного резуль-
вать и контролировать взятие и подготовку об- тата. Решающим фактором правильности вы-
разцов на преаналитическом этапе. Оценка по- полнения исследования является проведение все-
лученных данных должна проводиться с учетом объемлющего внутрилабораторного контроля
состояния пациента, используемых им лекар- качества всех выполняемых тестов. Оптималь-
ственных препаратов, особенностей подготовки ная система контроля предполагает оценку ка-
образца на преаналитическом этапе, методики чества лабораторных исследований на внутри-
выполнения анализа, используемых инструмен- лабораторном, федеральном и международном
тов и реактивов. О высокой степени качества и уровнях.
Стандартные образцы (калибраторы)
Калибраторы требуются для многих тестов. диагностики требует соблюдения некоторых ус-
Часто для практических целей используется све- ловий:
жая сливная плазма от нескольких (не менее 5, же- • необходимо собрать плазму от достаточного
лательно более 20) здоровых доноров (пулирован- количества доноров в течение ограниченно
ная плазма, или пул-плазма). Основой применения го времени;
пул-плазмы является представление о том, что при • пул-плазму необходимо тщательно переме
смешивании плазмы значительного количества шать до однородной массы;
здоровых доноров (в импортных пулах смешива- • рационально хранить ее небольшими порци
ется плазма десятков и сотен тысяч здоровых до- ями;
норов) активность практически всех факторов ге- • температура хранения должна быть не выше
мостаза становится средней для данной популяции -40 °С.
и принимается за 100%, или 1 Ед/мл. Все это часто делает невозможным приготов-
Тем не менее возможны колебания активнос- ление пул-плазмы в клинико-диагностической
ти различных факторов в пул-плазмах, собран- лаборатории. Однако у приготовленной на мес-
ных в разных регионах. Это связано с нескольки- те плазмы есть одно преимущество: активность
ми факторами: факторов в ней соответствует средней для попу-
• имеются генетически детерминированные ляции, проживающей в данном регионе.
особенности активности различных факторов Альтернативой пул-плазме являются коммер-
в данной популяции людей; ческие контрольные плазмы, которые готовятся
• при использовании пула плазмы, набранной на биологической матрице (лучшие из плазмы че-
от ограниченного количества доноров (20 и ловека) путем добавления определенных коли-
менее), однонаправленные изменения актив честв факторов от тестированных доноров, или
ности фактора у нескольких из них могут вли коммерческие пулированные плазмы, при изго-
ять на результирующую активность фактора товлении которых смешивается плазма десятков
в пуле. и даже сотен тысяч доноров. Такие плазмы, как
Эти факторы обуславливают необходимость правило, проходят строгий международный кон-
федерального и международного контроля актив- троль. В продаже имеются не только нормальные
ности различных факторов в пуле. Приготовле- контрольные плазмы, но и плазмы, дефицитные
ние пулированной плазмы для коагулологической по отдельным факторам.
153
Обычно на основе калибраторов делается се- цедура приготовления которой определены в

рия разведений и строится калибровочная кри- стандарте DIN58939-1.
вая. Как правило, для построения калибровочной
кривой бывает достаточно 4 разведений. При не-
Стандарты ВОЗ
линейной калибровке используют 6 разведений
калибратора. Для некоторых аналитов, определяемых в
В соответствии с клиническими и аналитичес- клинико-диагностических лабораториях, Всемир-
кими потребностями предлагаются калибровоч- ная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомен-
ные растворы для следующих основных коагуло- дует международные стандарты. На основе этих
логических тестов: стандартов изготовлены стандартные образцы
• калибровочная плазма для установления ак (первичные стандарты), которые предлагаются
тивности протромбина, факторов протром- производителям коммерческих наборов, а те в
бинового комплекса и всех факторов сверты свою очередь производят вторичные стандарты,
вания, определяемых коагуляционными ме тестированные по первичным стандартам. Вто-
тодами; ричные стандарты фасуются вместе с выпускае-
• калибровочная плазма для колориметричес мыми коммерческими наборами реактивов. Сре-
ких методов определения AT, протеина С; ди стандартов ВОЗ для системы гемостаза широ-
• калибровочная плазма для определения фиб ко известен стандарт тромбопластина, использу-
риногена хронометрическим или оптичес емый в тесте протромбиновое время (ПВ). Фир-
ким методом на основе протромбинового мами-изготовителями стандартизация по «индек-
времени; су чувствительности» (ISI, или МИЧ) проводится
• калибровочная плазма для определения кон по одному из международных эталонов (RBT/90,
центрации нефракционированного и низко ВСТ/253 и др.). Этот индекс чувствительности,
молекулярного гепарина. если он определен, указывается на упаковке реа-
Референтная плазма - централизованно при- гента и в инструкции к выпускаемому тромбо-
готовленная нормальная плазма, критерии и про- пластину.
Внутрилабораторный контроль качества
К тестам на исследование гемостаза предъяв- (наиболее известный производитель контрольных

ляются такие же требования по контролю каче- материалов в мире) для проведения контроля ка-
ства, как и к другим лабораторным исследовани- чества выпускает контрольные материалы для
ям. Все тесты в лаборатории должны быть обес- исследования коагуляции 3 уровней под общим
печены внутрилабораторным контролем каче- наименованием «Lyphochek Coagulation». Если
ства, лаборатории должны участвовать в про- проводится лекарственный мониторинг, то жела-
граммах межлабораторного контроля качества. тельно использовать контрольные материалы с
При проведении внутрилабораторного кон- показателями в терапевтическом диапазоне. При
троля контрольные пробы необходимо включать использовании автоматических коагулометров
в каждую серию измерений. По крайней мере, часто реактивная база закрыта, в этом случае не-
исследования на контрольной плазме необходи- обходимо использовать контрольные материалы
мо проводить ежедневно, обязательно при поста- для данной технологии, предоставляемые постав-
новке новой серии с новым реактивом, после про- щиками такой продукции.
филактики прибора, при введении нового мето- В случае отсутствия контрольных материалов
да или его модификации. Для каждого контро- с установленными показателями для коагулологи-
лируемого показателя строятся контрольные кар- ческих тестов следует применять аликвотированные
ты с использованием, по крайней мере, 2 конт- сливные плазмы для контроля воспроизводимости.
рольных проб - с показателями в нормальном и Требования к аналитическому качеству, при-
патологическом диапазоне. Фирма «Bio-Rad» нятые в настоящее время в России, изложены в
154
двух документах: приказе МЗ РФ № 45 и отрас- фициент внутрииндивидуальной биологичес-

левом стандарте ОС 91500.13.0001-2003. кой вариации, %.
Согласно этим документам требуемое анали- Требования к целевому значению смещения
тическое качество аналитов определяется следу- формулируются в виде неравенства:
ющими характеристиками:
1. «Предельно допустимые значения смещения (В)
и коэффициента общей аналитической вариа
ции (CV), рассчитанные по 20 измерениям оп где В - целевое значение смещения средней
ределяемого аналита в контрольном материа арифметической от установленного значе-
ле». В табл. 36 приведены объединенные дан ния, %; CVl - коэффициент внутрииндивиду-
ные нормативных документов, установленные альной биологической вариации, %; CV G -
путем экспертной оценки на основе сведений о коэффициент межиндивидуальной биологи-
биологической вариации и данных об анали ческой вариации, %.
тической вариации в лабораториях России.
2. «Биологически обоснованные нормы анали Таблица 36
тической точности клинических лаборатор Биологически обоснованные нормы
ных исследований». Данные взяты из между аналитической точности клинических
народной базы данных и получены, исходя из лабораторных исследований
следующих предположений.
Целевое значение коэффициента общей ана-
литической вариации не должно превышать
половины коэффициента внутрииндивиду-
альной вариации, или:
где CV - целевое значение коэффициента об-

щей аналитической вариации, %; CV: - коэф-
Внелабораторный контроль качества
Межлабораторный контроль качества пока- Число циклов за год: 3 или 6 по выбору лабо-
зателей гемостаза организован в рамках Феде- ратории.
ральной системы внешней оценки качества лабо- «Коагулология-1,5»: для лабораторий, кото-
раторных исследований (ФСВОК). Ниже приве- рым для двукратного измерения всех исследуемых
дены соответствующие программы, в которых из числа вышеперечисленных показателей доста-
должна участвовать каждая КДЛ, занимающая- точно 1,5 мл плазмы.
ся исследованием гемостаза. «Коагулология-3»: для лабораторий, которым
Раздел ФСВОК «Коагулология»: оценка каче- для двукратного измерения всех исследуемых из
ства исследований показателей плазмы крови в числа вышеперечисленных показателей достаточ-
нормальном и патологическом диапазонах - про- но 3,0 мл плазмы.
тромбиновое время (индекс и международное «Коагулология-4,5»: для лабораторий, кото-
нормализованное отношение); АЧТВ (индекс); рым для двукратного измерения всех исследуемых
фибриноген и тромбиновое время (индекс). из числа вышеперечисленных показателей доста-
Контрольные образцы: лиофилизированная точно 4,5 мл плазмы.
плазма человека.
155
Патология гемостаза
ПАТОЛОГИЯ ГЕМОСТАЗА
В норме в организме гемостатический баланс ность антитромбина III могут не иметь клиничес-
сохраняется при широком диапазоне активности ких проявлений в виде кровоточивости.
различных компонентов. Однако в случае возник- В общем виде петехии, пурпура, кровотече-
новения значительного дисбаланса компонентов ния из слизистых и носовые кровотечения харак-
системы гемостаза развиваются нарушения, харак- терны для нарушений сосудистой стенки и тром-
теризующиеся повышенной кровоточивостью, боцитов (патология сосудисто-тромбоцитарного
либо повышенной склонностью к тромбообразо- гемостаза). Обширные кровотечения в мышцы,
ванию, либо одновременно обоими этими явлени- полости, суставы характерны для нарушений
ями. К сожалению, в рамках настоящего издания плазменного гемостаза, включая патологию фиб-
нет возможности представить все аспекты наруше- ринолиза и антикоагулянтов.
ний гемостаза; здесь будут охарактеризованы толь- Помимо изменения активности различных
ко наиболее распространенные клинически значи- компонентов гемостаза, у пациентов с тромботи-
мые формы патологии свертывания крови. ческими проявлениями возможны так называемые
Теоретически геморрагические проявления «протективные» нарушения, т. е. нарушения суб-
могут возникать при дефиците прокоагулянтов или страта, защищающие его от воздействия ингиби-
избытке антикоагулянтов, а тромботические - тора или системы элиминации. При этом актив-
наоборот. Однако в действительности, как пра- ность этого фактора (субстрата) может оставать-
вило, возникают более сложные ситуации. Напри- ся в пределах нормы, но неконтролируемое его
мер, патологическое снижение активности фиб- участие в свертывании приводит к неограничен-
ринолиза или значительное повышение активно- ному тромбообразованию.
сти факторов свертывания крови на практике не- В табл. 37 описаны генетически детерминиро-
часто приводят к развитию тромбозов, а сниже- ванные изменения активности некоторых факто-
ние активности фактора XII или высокая актив- ров свертывания крови.
Таблица 37
Генетически детерминированные изменения некоторых факторов свертывания
156
157
Задачи лабораторной службы при ведении пациентов с подозрением на

нарушения системы гемостаза
При ведении пациентов с подозрением на предупредить рецидивы тромбозов, контролируя

нарушения системы гемостаза, как ни в каком терапию.
другом разделе медицины, важны результаты ла-
Без правильных современных лабораторных
бораторных исследований. Многие геморраги-
исследований невозможно лечение и профилакти-
ческие заболевания имеют сходную клиническую
ка нарушений гемостаза.
картину, однако требуют разных терапевтичес-
ких подходов. Только лабораторная диагностика Основными задачами лаборатории при ведении
позволяет установить точный диагноз и назначить пациентов с нарушениями гемостаза являются:
современную адекватную терапию. Тромбо- 1. Диагностика нарушений системы гемостаза:
тические проявления, как правило, возникают • выявление нарушенного звена или зве
при сочетании разных протромботических фак- ньев;
торов, как врожденных, так и приобретенных. • уточнение характера нарушения (дефи
Лабораторная диагностика позволяет выявить цит синтеза, специфический или неспеци
эти факторы и провести не только лечение раз- фический ингибитор).
вившегося тромбоза, но и фоновых изменений и 2. Контроль проводимой терапии.
Врожденные геморрагические заболевания
Наследственные геморрагические коагулопатии
Наследственные геморрагические коагулопа- наиболее распространены гемофилия А и В, го-

тии, как правило, связаны с генетически детер- раздо реже встречается дефицит ф.VII (гипопро-
минированным дефицитом активности факторов конвертинемия). Дефицит других факторов свер-
свертывания крови. В подавляющем большинстве тывания встречается еще реже, а его распростра-
случаев имеется изолированный дефект одного из ненность сильно зависит от особенностей попу-
факторов, однако возможны комбинированные ляции. Например, дефицит ф.ХI широко распро-
дефекты. В редчайших случаях геморрагические странен в популяции евреев-ашкенази, а в других
проявления могут быть связаны со значительным популяциях встречается лишь спорадически. Го-
усилением активности антикоагулянтов, напри- мозиготный дефицит ф.Х, приводящий к тяжелым
мер плазминогена, что, как правило, является геморрагическим проявлениям, встречается чаще
следствием генетически детерминированного де- в популяциях, где распространены родственные
фицита ингибиторов. браки.
Наследственная недостаточность факторов Лечение заболеваний, связанных с наслед-
свертывания встречается в популяции относи- ственным дефицитом факторов свертывания, в
тельно редко. Болезнь чаще всего имеет семейный основном заключается в коррекции дефицита
характер, проявляется в детстве, а больные кон- препаратами, содержащими отсутствующий
центрируются в гематологических центрах. Сре- фактор. Такие препараты производят из донор-
ди наследственных геморрагических заболеваний ской плазмы или получают генноинженерным
наиболее частой является болезнь Виллебранда, путем (рекомбинантные препараты). Также для
которая в некоторых популяциях встречается с лечения может применяться свежезамороженная
частотой до 1%. Однако классически болезнь или лиофилизированная плазма или ее первич-
Виллебранда не относят к коагулопатиям. Среди ные производные - криопреципитат или супер-
наследственных геморрагических коагулопатии натант.
158
Гемофилия А болевания. В настоящее время существует не-

сколько классификаций гемофилии по тяжести.
Гемофилия А - геморрагическая коагулопа-
Все они основаны на определении активности
тия, связанная со снижением активности факто-
ф.VIII в крови. В табл. 38 приведена классифика-
ра VIII в крови. Выделяют наследственную фор- ция гемофилии А, рекомендованная Всемирной
му гемофилии, связанную с мутациями гена фак- федерацией гемофилии.
тора VIII и приобретенную гемофилию. Помимо приведенной, предложены другие
классификации, в которых тяжелая форма диаг-
Наследственная гемофилия А ностируется при уровне фактора до 2 или 3%.
Ген фактора VIII расположен в Х-хромо-
соме, наследственная гемофилия А - заболева-
ние, сцепленное с полом. Тяжелый врожден-
ный дефицит ф.VIII встречается у лиц мужс-
кого пола. Женщины являются носителями
гена, но у них очень редко возникают геморра-
гические проявления, связанные с дефицитом
ф.VIII (рис. 130). Девочки могут иметь клини-
ческие проявления врожденной гемофилии в
нескольких случаях: если обе Х-хромосомы с де-
фектным геном ф.VIII (отец болен гемофили-
ей, а мать является носителем гена гемофилии
и передала ей дефектную хромосому); если ак-
тивна только одна Х-хромосома с дефектным
геном ф.VIII (например, при синдроме Шере-
шевского-Тернера) и др.
Гемофилия А - наиболее распространенная
геморрагическая коагулопатия. Встречается, по
Рис. 130. Генетическое древо наследственной гемофи-
разным данным, с частотой от 3 до 20 случаев на лии. Поскольку ген ф.VIII и ф.IХ находится в Х-хромосоме и
100 000 мужского населения. Примерно в поло- отсутствует в Y-хромосоме, риск передачи его от матери
вине случаев диагностируется тяжелая форма за- составляет 50%, а риск рождения мальчика - 25%
Таблица 38
Клиническая классификация гемофилии А
159
При тяжелой форме гемофилии А актив- Клинические проявления гемофилии А

ность ф.VIII в крови практически не меняется Для гемофилии А характерны отсроченные
в течение жизни. При среднетяжелой - возмож- кровотечения и кровоизлияния, возникающие
ны колебания в незначительных пределах, а после травмы. Поскольку при гемофилии не стра-
при легкой форме активность фактора может из- дает первичный тромбоцитарный гемостаз, при
меняться, в том числе повышаться, особенно травмах сосудов небольшого калибра кровотече-
при применении синтетических аналогов ва- ния останавливаются. Однако аномально дли-
зопрессина. тельный процесс свертывания крови не позволя-
Генетика гемофилии А. Врожденная гемо- ет создать своевременно плотный тромб, что при-
филия А обусловлена дефектами в Х-хромосо- водит к рецидиву кровотечения. В зависимости
ме, в которой ген, определяющий синтез фак- от тяжести гемофилии без адекватного лечения
тора VIII, составляет фрагмент 0,1% массы хро- вторичное кровотечение может остановиться че-
мосомы. Во фрагменте ДНК в 9 Kb кодируется рез некоторое время, но может длиться очень дол-
последовательность из 2351 аминокислоты, раз- го, приводя к тяжелой анемии. Очень характер-
личные мутации этого фрагмента, включая де- ным для гемофилии является кровоизлияние в
леции, дубликации, замены, могут вызывать элементы опорно-двигательного аппарата. Гема-
гемофилию А. У женщины-носителя гена гемо- томы мышц и рецидивирующие кровоизлияния
филии есть 25 шансов из 100 родить дочь-носи- в суставы приводят этих больных к нарастающе-
теля гена гемофилии и 50 из 100 - родить здо- му остеопорозу, мышечной дистрофии, артрозам
рового мальчика или девочку, не являющуюся крупных суставов. Значительное поражение опор-
носителем гена гемофилии. но-двигательного аппарата у неправильно лечен-
Семейный анамнез. По данным Всемирной фе- ных пациентов с тяжелой гемофилией А форми-
дерации гемофилии 2/3 больных гемофилией име- руется к младшему школьному возрасту.
ют в семейном анамнезе данные за геморрагичес- Наиболее значимыми осложнениями гемо-
кую коагулопатию, а у трети - нарушения выяв- филии являются поражение опорно-двигатель-
ляются впервые. Анализ, проведенный в гемато- ного аппарата, хроническая постгеморрагичес-
логическом центре Измайловской ДГКБ г. Мос- кая (железодефицитная) анемия. У пациентов,
квы, показал другие результаты: среди семей, в имевших в анамнезе внутричерепные кровоизли-
которых есть дети, больные гемофилией, лишь яния, выявляется остаточная неврологическая
около 1/3 до момента рождения больного ребен- симптоматика.
ка знали о наличии геморрагических проявлений
у членов семьи. Лечение гемофилии
Анализ ДНК гена фактора VIII в настоящее Основным патогенетическим методом лече-
время является важной частью обследования се- ния гемофилии А является введение препаратов
мьи больного гемофилией. В развитых странах в фактора VIII. Поскольку ф.VII содержится в
программы медицинского страхования больных цельной крови и плазме, это были первые пре-
гемофилией введен генетический анализ больных параты, которые использовали для остановки ос-
и их семей, что имеет большое практическое зна- трых кровотечений. Однако в настоящее время
чение. Во-первых, это позволяет проводить семей- от их использования отказались из-за целого
ную консультацию с оценкой риска рождения де- ряда серьезных недостатков. Во-первых, отно-
тей с гемофилией у родственников больного. Во- сительно низкое содержание ф.VIII в единице
вторых, генетический анализ позволяет провес- объема не позволяет создать в крови больного
ти диагностику гемофилии у плода на ранних сро- активность, достаточную для достижения гемо-
ках беременности. В-третьих, выяснение характе- стаза в сложных случаях. Во-вторых, посколь-
ра мутации позволяет предсказать риск развития ку содержание ф.VIII в каждой конкретной дозе
ингибитора к вводимому с лечебными целями неизвестно, нельзя точно дозировать препарат.
фактору VIII. К сожалению, в нашей стране до В-третьих, имеется высокий риск инфицирова-
настоящего времени генетический анализ мало- ния гемотрансмиссивными инфекциями (гепати-
доступен. тами и ВИЧ). В-четвертых, имеется проблема
160
хранения. Цельная кровь и плазма могут хра- требуют регулярного контроля состояния гемос-
ниться только при температурах ниже -20 °С ог- таза с обязательным определением активности де-
раниченное время, что исключает их примене- фицитного фактора.
ние вне больницы. В-пятых, при частом приме-
нении возрастает число аллергических и анафи- Ингибиторная форма гемофилии А
лактических реакций. Наиболее значимым специфическим ослож-
Препаратом следующего поколения стал кри- нением терапии препаратами ф.VIII является
опреципитат - осажденная при +4 °С часть плаз- развитие ингибиторной формы гемофилии. При-
мы, содержащая большое количество ф.VIII, фиб- мерно у 5-20% пациентов с тяжелой формой ге-
риногена и ф.ХIII. По сравнению с кровью и мофилии А, получавших препараты ф.VIII, в
плазмой криопреципитат содержит большее ко- крови появляются антитела к нему. При высо-
личество ф.VIII на единицу объема, что позволяет ком титре антител весь вводимый препарат не-
останавливать кровотечения даже при некоторых медленно связывается и выводится из кровото-
хирургических вмешательствах. Однако в ка. Это создает значительные трудности при ока-
остальном криопреципитат обладает теми же не- зании гемостатической помощи. С практической
достатками. В качестве гемостатического препа- точки зрения необходимо знать активность развив-
рата при гемофилии А в развитых странах он шегося ингибитора. Активность измеряется мето-
практически не применяется. дом Бетезда (см. ниже) в Бетезда единицах (БЕ).
Революционным шагом стала разработка При титре ингибитора до 5 БЕ возможно лече-
высокоочищенных препаратов ф.VIII. Это по- ние высокими дозами концентрата ф.VIII. При
зволило создать препараты с высокой активно- титре более 5 БЕ необходимы другие пути реше-
стью ф.VIII в малом объеме, что решило про- ния проблемы.
блему достижения любой необходимой концен- В настоящее время для оказания гемостати-
трации ф.VIII в крови реципиента. К тому же ческой помощи пациентам с ингибиторной фор-
разработанные методы удаления вирусов позво- мой гемофилии применяются препараты, позво-
лили свести на нет риск заражения наиболее зна- ляющие запустить коагуляционный каскад «ни-
чимыми инфекциями, передающимися через же» факторов VIII и IX. Наиболее часто приме-
кровь, - ВИЧ, гепатитами В и С. Современные няются препараты FEIBA и NovoSeven.
препараты концентратов ф.VIII представляют FEIBA - активированный концентрат факто-
собой лиофилизированный порошок с точно ров протромбинового комплекса. В его состав
определенной активностью ф.VIII. Препарат входят факторы IX, X, VIIa. Его внутривенное
может храниться при комнатной температуре до введение активирует образование протромбиназ-
6 месяцев, а при +2... +8 °С - до 2 лет, что позво- ного комплекса.
ляет легко использовать его в домашних усло- NovoSeven - концентрат рекомбинантного
виях. Однако такие препараты стоят дорого. активированного фактора VII. В основе механиз-
Создание концентратов ф.VIII сделало возмож- ма гемостатического действия этого препарата
ным их профилактическое введение для предот- лежит значительная активация первого этапа
вращения кровоизлияний в суставы. В настоя- внешнего каскада, происходящая при контакте
щее время разработано четвертое поколение ан- ТФ и ф.VIIа. Кроме того, этот препарат в тера-
тигемофильных препаратов - концентраты ре- певтических концентрациях способен активиро-
комбинантного ф.VIII. При их производстве во- вать ф.IХ и ф.Х на мембране активированных
обще не применяются компоненты крови чело- тромбоцитов без участия ТФ.
века, что теоретически полностью исключает
риск инфицирования гемотрансмиссивными ви- Коагулограмма при гемофилии А
русами. К сожалению, стоимость этих препара- Диагностический алгоритм гемофилии пред-
тов значительно выше, чем препаратов произ- ставлен в табл. 39:
водных человеческой плазмы. • На первом этапе выполняются скрининговые
Современные подходы к лечению гемофилии, тесты: время кровотечения, ПВ, АЧТВ, фиб-
с учетом стоимости гемостатических препаратов, риноген, количество тромбоцитов.
161
Таблица 39
Изменение коагулограммы при заболеваниях, сопровождающихся геморрагиями
• На втором этапе выполняются уточняющие деленной активностью фактора, поскольку каж-

тесты. дый пациент имеет индивидуальные особенности
• После выявления удлинения АЧТВ и сниже распределения и метаболизма факторов свертыва-
ния активности ф.УШ проводится тест сме ния. Необходимость контроля может быть связа-
шивания. Плазма пациента смешивается с на с недостаточной эффективностью препарата в
нормальной контрольной плазмой (100% ак период оперативного лечения или после травмы,
тивности факторов) в соотношении 1:1. поскольку при активной кровопотере или большой
АЧТВ и активность ф.УШ определяются не раневой поверхности потребление факторов свер-
медленно и после инкубации в течение часа тывания существенно усиливается. В ряде случаев
при 37 °С. Если активность ф.УШ в обоих достаточно проводить однократное определение
тестах равна 50%, данных за ингибитор нет. активности, но для большей точности дозирова-
Если активность достоверно ниже 50% только ния дорогостоящих препаратов более надежный
в инкубированной пробе, имеются данные за способ - это проведение теста восстановления ак-
наличие специфического ингибитора к ф.УШ. тивности ф.VIII после введения известной дозы
Если активность снижается в обеих пробах препарата. Тест описан ниже.
(при исследовании сразу после смешивания
и после часовой инкубации), можно заподоз Исследование активности ингибитора по
рить наличие волчаночного антикоагулянта. методу Бетезда
• При наличии признаков специфического ин За 1 единицу Бетезда (БЕ) принято такое ко-
гибитора на этапе первичной диагностики личество антител, которое блокирует 50% актив-
или при контрольном обследовании показа ности фактора в контрольной плазме. Метод ос-
но проведение исследования титра ингибито нован на тесте смешивания. Плазма пациента пос-
ра по методу Бетезда. ледовательно разводится до концентрации, кото-
рая блокирует 50% или менее активности факто-
Контроль терапии ра в контрольной плазме, после чего, зная степень
Поскольку специфическая терапия гемофилии разведения плазмы пациента, можно вычислить
предусматривает введение препаратов фактора активность ингибитора. Для большей точности
VIII, важно знать, какой уровень фактически дос- желательно учитывать результаты 2-3 последо-
тигается после их введения. Эта необходимость вательных разведений и вычислять среднее ариф-
возникает при использовании препаратов с опре- метическое.
162
Пример. У пациента с подозрением на инги- вышается в 1,5-2 раза, а период полувыведения

биторную форму гемофилии активность ф.УШ составляет около 12 часов. Однако возможны зна-
в результатах тестов смешивания следующая чительные индивидуальные колебания этих пока-
(табл. 40). зателей. Проведение теста восстановления актив-
Вычисляем по данным табл. 40. Разведение ности ф.VIII включает определение его активнос-
плазмы пациента 1/16 блокирует 20% активности ти в плазме, собранной непосредственно перед вве-
ф.УШ в контрольной плазме (50 - 30). Вычисляем, дением известной дозы фактора, и через опреде-
что разведение, которое блокирует 50%, составит ленные интервалы. Имеются разные методики про-
1/6,4. Разведение 1/8 блокирует 41% активности ведения теста. Если есть возможность, необходи-
фактора VIII (50 - 9), разведение, которое блоки- мо определить активность через 15 мин, 6, 12, 24 и
рует 50%, будет равно 1/6,6. Так же для разведения 48 часов после введения препарата. Доза вводимого
1/32 разведение, блокирующее 50%, составит 1/5,1. препарата должна быть не менее 25 МЕ/кг, но же-
Среднее арифметическое из полученных 3 резуль- лательно не более 50 МЕ/кг. На основании полу-
татов будет примерно равно 1/6. Таким образом, ченных результатов можно построить график, по
50% активности ф.VIII блокируется плазмой па- которому в дальнейшем удобно вычислять ожи-
циента в разведении 1:6, т. е. активность ингиби- даемую активность препарата. Тест восстановле-
тора в плазме больного составляет 6 БЕ. ния необходимо проводить неоднократно на про-
Данный метод применим для исследования тяжении жизни пациента, поскольку активность
активности специфического ингибитора к любо- метаболизма факторов и соотношение объема
му фактору свертывания. плазмы и веса тела меняются по мере роста и взрос-
ления ребенка. Важно помнить, что тест восста-
Исследование восстановления новления необходимо проводить в период, когда
фактора VIII в крови нет значимых геморрагических проявлений, что-
Известно, что активность ф.VIII в крови пос- бы на его результаты не оказывало влияние по-
ле введения концентратов в дозе 1 МЕ/кг веса по- требление фактора из-за кровотечения.
Таблица 40
Данные для определения активности ингибитора фактора VIII по методу Бетезда
ф.VIII <0,5%, ф.IХ 95%, ф.ХI 105%, ф.ХII 73%.
Больной, возраст 2,5 года. Страдает гемофи- АЧТВ после смешивания 1:1с нормальной плаз-
лией А тяжелой формы, ф.VIII:С 0,8%, получал мой (активность ф.VIII 100%) 89 с. Предположи-
гемостатическую терапию по требованию кон- ли наличие специфического ингибитора к ф.VIII.
центратом фактора VIII в дозе 250 ME на введе- Исследование ингибитора по методу Бетезда
ние. В возрасте 1 года после травмы слизистой показало, что его титр равен 2,5 БЕ. Проведено ле-
полости рта началось кровотечение. После дву- чение концентратом фактора VIII в дозе 200 МЕ/кг
кратного введения 500 ME концентрата фактора ежедневно в течение 4 дней. Кровотечение оста-
VIII с интервалом в 3 часа кровотечение не пре- новилось после первого введения. В дальнейшем
кратилось. Проведено исследование коагулог- начата профилактика концентратом ф.VIII в дозе
раммы. ПТ 120%, АЧТВ 120 с (норма 28-43 с), 2000 ME 1 раз в 2 дня. Исследование ингиби-
163
тора через 6 месяцев показало его следовую ак- 500 ME 1 раз в 2 дня. Исследование коагулог-
тивность, пациент был переведен на профилак- раммы через год показало отсутствие ингиби-
тическое лечение концентратом ф.VIII в дозе тора к ф.VIII у пациента.
Гемофилия В Таблица 41
Гемофилия В - геморрагическая коагулопа- Изменения лабораторных показателей
тия, возникающая вследствие снижения актив- при гемофилии В
ности фактора IX. Частота встречаемости при-
близительно 1 на 30 000 мальчиков. Заболева-
ние сцеплено с полом, клинически сходно с ге-
мофилией А. Классификация по тяжести ана-
логична классификации гемофилии А, основа-
на на определении активности фактора IX в
крови: тяжелая форма - ГХа <1%, среднетяже-
лая - 1-5%, легкая форма - >5-30%. Встреча-
ются врожденные и приобретенные формы.
Причина меньшей частоты врожденных и при-
обретенных форм этого заболевания, возможно, Дефицит фактора XI
кроется в меньшем размере гена и молекулы Дефицит фактора XI (ранее заболевание оп-
ф.IХ, чем гена и молекулы ф. VIII По этой же ределялось как гемофилия С) - геморрагичес-
причине, вероятно, частота развития ингибитор- кое заболевание, возникающее из-за дефекта
ных форм гемофилии В также значительно мень- гена фактора XI. Дефицит фактора XI переда-
ше, чем при гемофилии А. ется как аутосомно-рецессивный признак. Это
В настоящее время для лечения гемофилии В заболевание достаточно часто встречается в
применяются свежезамороженная плазма, крио- популяции евреев-ашкенази, среди которых го-
супернатант (концентрат нативной плазмы), раз- мозиготное носительство составляет от 0,1 до
личные препараты концентрированного факто- 0,3%, а гетерозиготное - от 5,5 до 11%. В дру-
ра IX. Осложнения лечения гемофилии В сходны гих группах людей описаны лишь спорадичес-
с осложнениями лечения гемофилии А. кие случаи. Клинически дефицит ф.ХI значи-
В табл. 41 представлены изменения основных тельно отличается от гемофилии А и В, вслед-
коагулологических тестов у больных гемофили- ствие этого термин «гемофилия С» исключен из
ей В. Следует помнить, что при легких формах классификации. У больных с гомозиготной
гемофилии В может не быть удлинения АЧТВ. формой заболевания активность ф.ХI в крови
При тяжелой и умеренной степени дефицита ф.IХ составляет от 0 до 15%, у гетерозиготных носи-
имеет место удлинение АЧТВ, однако результат телей - от 25 до 70%о.
во многом зависит от коммерческого набора ре- При дефиците ф.ХI имеется умеренно выра-
активов. При наличии клинических проявлений женный геморрагический синдром в виде боль-
легкой гемофилии необходимо исследовать ак- шого количества кожных геморрагических эле-
тивность ф.VIII и ф.IХ. ментов, носовых, маточных кровотечений, дли-
Исследования активности ингибитора и те- тельных кровотечений после хирургических вме-
ста восстановления проводятся по схеме, ана- шательств, кровотечений после удаления зуба или
логичной схеме у больных гемофилией А. Од- тонзиллэктомии. В каждом конкретном случае
нако при проведении теста восстановления не- трудно предсказать, как больной среагирует на
обходимо учитывать более длительный период хирургическое вмешательство. Тяжесть геморра-
полувыведения. Соответственно взятие матери- гического синдрома может не коррелировать с
ала будет проводиться по схеме: до введения, активностью ф.ХI в крови. Клинические прояв-
через 15-30 минут после введения, через 12, 24, ления возникают при остаточной активности
48 и 72 часа. ф.ХI менее 30%, однако возможны минимальные
164
проявления у гетерозиготных носителей с актив- рует с активностью ф.VII. С целью коррекции

ностью ф.ХI между 50 и 70%. гемостаза при дефиците ф.VII может вводить-
Лечение. Для лечения геморрагических прояв- ся свежезамороженная плазма, концентраты
лений при дефиците ф.ХI используется свежезамо- факторов протромбинового комплекса. Имеет-
роженная плазма. Разработаны и концентрирован- ся очищенный концентрат ф.VII.
ные очищенные препараты ф.ХI, которые приме- Лабораторная диагностика дефицита ф.VII
няются в некоторых странах. основана на изменении стандартных тестов коа-
Лабораторная диагностика дефицита ф.ХI гулограммы и на определении активности ф.VII
основана на проведении стандартных тестов ко- (табл. 43).
агулограммы и на определении активности ф.ХI
в плазме (табл. 42). Таблица 43
Изменения лабораторных показателей
Таблица 42 при дефиците ф. VII
Изменения лабораторных показателей
при дефиците ф.Х1
Дефицит фактора X (болезнь

Стюарта-Прауэра)
Врожденный дефицит фактора VII Болезнь Стюарта-Прауэра - редкое геморра-
(гипопроконвертинемия) гическое заболевание, вызванное дефицитом ак-
Геморрагическое заболевание, возникаю- тивности ф.Х. Имеются немногочисленные лите-
щее вследствие дефицита активности ф.VII в ратурные описания этого заболевания. Болезнь
плазме (гипопроконвертинемия), передается Стюарта-Прауэра передается как аутосомно-ре-
как аутосомно-рецессивный признак. Литера- цессивный признак. Наследственный дефицит
турных данных о распространенности этого ф.Х встречается в популяциях с частыми род-
заболевания практически нет, что, вероятно, ственными браками. Клинические проявления
связано с отсутствием клинических проявлений имеются в основном у гомозиготных носителей,
у многих пациентов с уровнем активности ф.VII у которых активность ф.Х составляет около 1%.
выше 5%. При тяжелой форме с активностью Реже у гомозигот может быть активность до 25%.
ф.VII ниже 3% геморрагический синдром похож Тяжесть заболевания коррелирует с активностью
на проявления у больных тяжелой формой ге- ф.Х в крови. При тяжелой форме заболевания
мофилии А, включая эпизоды гемартрозов. проявления сходны с таковыми при тяжелой ге- >•--■ •••■•:..;:,..,•'
Первые проявления могут возникать сразу пос- мофилии: гемартрозы, гематомы мягких тканей,
ле рождения: кровотечения из пупочного кана- кровотечения из ран слизистых, тяжелые после-
тика, пупочной ранки, кефалогематомы, внут- операционные кровотечения. Очень характерны
ричерепные гематомы. В дальнейшем характер- для тяжелого врожденного дефицита ф.Х внут-
ны кожные геморрагические проявления в виде ричерепные кровоизлияния сразу после рождения
множественных гематом и экхимозов, носовые, и на первом году жизни, когда диагноз еще неиз-
маточные кровотечения, длительные кровоте- вестен. Часто эти эпизоды заканчиваются гибе-
чения после травм и хирургических процедур. лью ребенка.
Реже встречаются гематомы мягких тканей. Геморрагические проявления при болезни
Тяжесть геморрагических проявлений коррели- Стюарта-Прауэра купируются применением све-
165
жезамороженной плазмы или концентратов фак- Таблица 44

торов протромбинового комплекса. Изменения лабораторных показателей
Лабораторная диагностика дефицита ф.Х при дефиците ф.Х
основана на изменении стандартных тестов ко-
агулограммы и определении активности ф.Х
(табл. 44).
тельно удлинено (не определяется), агрегация тром-

боцитов с АДФ, коллагеном, адреналином и аггрис-
Мальчик 3 мес. Родители обратились с жалоба- тином нормальная. У ребенка была заподозрена по-
ми на кожный геморрагический синдром в виде си- здняя форма геморрагической болезни новорожден-
няков в области груди и спины, кровотечение из сса- ных, проведено лечение концентратом факторов
дины слизистой рта в течение 3 суток. Кровотечения протромбинового комплекса и витамином К. Кро-
из мест инъекции после прививок не было. Проявле- вотечение было остановлено. Однако для уточне-
ний кровоточивости в семейном анамнезе также не ния диагноза была исследована активность факто-
отмечалось. Родители состоят в родственном браке ров свертывания крови. Выявили: ф.VIII 120%, ф.IХ
(троюродные брат и сестра). У ребенка есть старшая 91%, ф.VII 71,8%, ф.II 102%, ф.V 113%, ф.Х <0,5%,
сестра, не страдающая кровоточивостью. фибриноген 4,3 г/л, фактор Виллебранда 85%.
При осмотре: состояние средней тяжести за Ребенку был установлен диагноз: врожден-
счет геморрагических проявлений. Изменений со ный дефицит ф.Х, в дальнейшем подтвержден-
стороны внутренних органов не выявили. ный генетическим анализом. Профилактическое
Проведен коагулологический скрининг: время введение концентрата протромбинового комп-
кровотечения нормальное, количество тромбоцитов лекса 1 раз в неделю в дальнейшем позволило
399 х 107л. АЧТВ 101с (норма 28-43 с), ПВ значи- избежать тяжелых геморрагических проявлений.
Дефицит фактора V (гипопроакцелеринемия, дефиците плазменного ф.V. Для гемостатической

или парагемофилия) помощи применяют свежезамороженную плазму.
Наследственный дефицит ф.V - редкое аутосом- Лабораторная диагностика дефицита ф.V ос-
но-рецессивное геморрагическое заболевание, для нована на изменении стандартных тестов коагуло-
которого характерна умеренная или легкая крово- граммы и определении активности ф.V (табл. 45).
точивость по гематомному типу: послеоперацион-
ные и посттравматические кровотечения, гематомы Таблица 45
мягких тканей, послеродовые кровотечения, менор- Изменения лабораторных показателей
рагии, эпистаксис, редко бывают гемартрозы. У но- при дефиците ф. V
ворожденных возможны внутричерепные гематомы.
У гомозиготных носителей активность ф.V, как
правило, находится в пределах до 10%. Корреляция
клинических проявлений и уровня активности ф.V
в крови невысокая. Однако имеются данные, что
геморрагические проявления при гомозиготном де-
фиците ф.V коррелируют с активностью ф.Vв тром-
боцитах, а этот показатель не всегда страдает при
166
Дефицит фактора II (гипопротромбинемия) О состоянии гипофибриногенемии говорят в

том случае, если содержание фибриногена в плаз-
Наследственный дефицит протромбина -
ме менее 1 г/л. Клинические проявления анало-
чрезвычайно редко встречающееся геморрагичес-
гичны проявлениям при афибриногенемии, одна-
кое заболевание, связанное с мутацией гена ф.II.
ко менее выражены.
Различают гипо- и диспротромбинемии. Заболе-
Диагноз дисфибриногенемий соответствует со-
вание передается аутосомно-рецессивным путем.
стоянию, при котором изменена структура фибри-
Основные проявления - кожный гемосиндром
ногена, однако содержание самого белка в крови
в виде гематом и экхимозов, эпистаксис, маточные
(антигена) нормальное или снижено непропорци-
кровотечения, тяжелые кровотечения после хирур- онально функции. Дисфибриногенемий могут про-
гических вмешательств. Гемартрозы редки. Тяжесть являться кровотечениями, тромбозами или не
геморрагического синдрома, как правило, соответ- иметь никаких проявлений. Клинические проявле-
ствует уровню активности ф.II в крови. Пациенты ния геморрагических дисфибриногенемий сходны
с активностью протромбина менее 2% не описаны. с проявлениями гипофибриногенемии.
Видимо, такой дефект не совместим с жизнью. Лабораторная диагностика количественных и
Лабораторная диагностика дефицита ф.II ос- качественных нарушений фибриногена основана
нована на проведении стандартных тестов коагуло- на изменении стандартных тестов коагулограммы
граммы и на определении активности ф.II (табл. 46). (табл. 47). Для установления диагноза дисфибри-
ногенемий показано проведение дополнительных
Таблица 46 тестов. Часто этот диагноз можно поставить толь-
Изменения лабораторных показателей ко после исследования гена ф.I.
при дефиците ф.П
Таблица 47
Изменение скрининговых тестов
при афибриногенемии
Афибриногенемия, гипофибриногенемия и
дисфибриногенемия
Наследственные количественные и качественные
нарушения фибриногена, приводящие к развитию
геморрагических или тромботических состояний,
встречаются достаточно часто. В этом разделе ко-
ротко представлены геморрагические заболевания,
связанные с нарушением синтеза фибриногена.
Афибриногенемия - редкое аутосомно-рецес-
сивное заболевание, которое проявляется часты-
ми клинически значимыми кровотечениями, в том
числе кровотечениями из пуповинного остатка,
гемартрозами, кровоизлияниями в мозг, форми-
рованием гематом мягких тканей, выраженным
кожным гемосиндромом, кровотечениями из сли-
зистых. Отсутствие фибриногена плазмы не все-
гда сочетается с дефицитом фибриногена ос-гра-
нул тромбоцитов, поэтому тромбоцитарный
тромб может формироваться.
167
Дополнительным тестом, позволяющим по ците, нет геморрагических проявлении, однако у

косвенным признакам заподозрить дисфибрино- некоторых пациентов этой группы имеет место
генемию, является тромбоэластография. повышенная кровоточивость. Некоторые паци-
енты с дефицитом ф.ХII имеют тенденцию к тром-
Дефицит факторов контактной активации ботическим проявлениям.
Дефицит ф.ХII, прекалликреина (ПК) и вы- Распространенность дефицита ф.ХII в попу-
сокомолекулярного кининогена (ВМК) нельзя в ляции довольно высока. Большинство случаев уд-
полной мере отнести к геморрагическим заболе- линения АЧТВ у пациентов без клинических про-
ваниям. Дефицит активности ВМК или ПК кли- явлений связано с этой патологией. По некоторым
нически никак не проявляется. данным частота гетеро- и гомозиготных форм де-
У пациентов с дефицитом ф.ХII (болезнь Ха- фицита ф.ХII в популяции достигает 1,5-3%.
гемана) имеются разнонаправленные тенденции. Лабораторные данные при дефиците ф.ХII,
У большинства из них, даже при глубоком дефи- ПК, ВМК представлены в табл. 48.
Таблица 48
Изменения скрининговых тестов при дефиците факторов контактной активации
Комбинированный врожденный дефицит • Комбинированный дефицит факторов II, V,

факторов свертывания IX, X возникает у пациентов с 1-м доминант
ным типом эластической псевдоксантомы,
Встречаются два основных типа врожденных при варфариновой эмбриопатии, мутации
комбинированных дефектов факторов свертыва- гена гаммаглутамилкарбоксилазы.
ния крови. • Комбинированный дефицит факторов VIII и IX,
Первый тип возникает вследствие общности гены которых расположены на Х-хромосоме,
мутации: возникает вследствие дефекта хромосомы,
• Сочетанный дефицит факторов V и VIII свя- затрагивающего оба гена.
зан с дефектом гена, расположенного на длин- • Комбинированный дефицит факторов VII и X,
ном плече 18-й хромосомы. Ген отвечает за связанный с делецией 13-й хромосомы.
синтез белка, участвующего в осуществлении Второй тип возникает вследствие независи
транспортной функции в эндоплазматичес- мых мутаций гена у одного пациента.
ком ретикулуме. Этот белок участвует в Диагностика комбинированных мутаций
транспорте в том числе факторов V и VIII. проводится по стандартному плану.
168
Врожденные нарушения функции тромбоцитов
Врожденные нарушения функции тромбоци- степени выраженности кровоточивость по

тов - достаточно гетерогенная группа тромбоци- микроцирку ляторному типу: петехии,
топатий. До настоящего времени исследуются экхимо-зы, длительные первичные
внутриклеточные механизмы активации и функ- кровотечения после травм слизистых,
ционирования тромбоцитов, которые обеспечи- первичные послеоперационные кровотечения,
ваются разнообразными функциональными ме- носовые кровотечения, маточные
ханизмами. Поэтому существует несколько пред- кровотечения на фоне менструации. В
ложений по классификации наследственных тром- большинстве случаев геморрагический син-
боцитопатий, одна из них, которая учитывает дром выражен не сильно и редко угрожает жиз-
наиболее разработанные представления о мета- ни. Исключение составляют такие заболевания,
болизме и регуляции тромбоцитарных функций, как тромбастения Гланцмана и синдром Берна-
представлена в табл. 49. ра-Сулье, при которых возможны опасные для
На рис. 131 показана схема нарушения функ- жизни проявления: внутричерепные кровоизли-
ции тромбоцитов при наиболее распространен- яния, тяжелые маточные и носовые кровотече-
ных врожденных дефектах. ния, кровотечения со слизистых других лока-
Клинические проявления врожденных на- лизаций, послеоперационные кровотечения.
рушений функции тромбоцитов для большин- При тромбастении Гланцмана описаны гемарт-
ства заболеваний сходны. Отмечается разной розы с развитием артропатии, сходной с гемо-
филической.
Таблица 49
Классификация врожденных нарушений функции тромбоцитов
(Rao. Am J Med Sci 1998; 316: 69-77)
169
Изменения лабораторных тестов при врож- следственных нарушений функции тромбоцитов

денных нарушениях функции тромбоцитов пред- (рис. 132). Наиболее значимые лабораторные те-
ставлены в табл. 50. сты, используемые для диагностики врожденных
Индуцированная агрегация на различные нарушений функций тромбоцитов, суммированы
активаторы является одним из наиболее показа- в табл. 51.
тельных лабораторных тестов для выявления на-
Рис. 131. Схема механизмов развития врожденных нарушений функции тромбоцитов. ДАГ - диацилглицерол, ЛЦМ -
легкие цепи миозина, ПГС2 и ПГН2- эндоперекиси, ФЛА2- фосфолипаза А2, G - G-белок, 1Р3 - инозитолтрифосфат, PAF -
тромбоцит-активирующий фактор, Р1Р2 - фосфатидилинозитол-4,5-бисфосфат, R - рецептор, vWF - фактор Виллебранда
170
Врожденные нарушения функции тромбоцитов
Таблица 50
А-Р - аутосомно-рецессивный, А-Д - аутосомно-доминантный, «+» - присутствует, нормальная, «-» - отсутствует или
снижена, «±» - вариабельна либо слегка снижена.
Рис. 132. Агрегация тромбоцитов с различными индукторами у здоровых людей и при врожденных нарушениях функции
171
тромбоцитов
172
Таблица 51
Наиболее значимые лабораторные тесты, используемые для диагностики
врожденных нарушений функций тромбоцитов
Наследственная болезнь Виллебранда
Болезнь Виллебранда (БВ) - геморрагическое • 2-й тип - наследственная патология с каче

заболевание, являющееся следствием качествен- ственным изменением vWF. Второй тип под
ных или количественных нарушений фактора разделяют на 4 подтипа:
Виллебранда. БВ бывает наследственной или при- подтип 2А - характеризуется снижением
обретенной. Строго говоря, болезнь Виллебран- мультимеров vWF большой и средней мо-
да нельзя отнести в группу тромбоцитарных на- лекулярной массы;
рушений, поскольку тромбоциты при болезни - подтип 2В - большие мультимеры vWF
Виллебранда не страдают. снижены, увеличена аффинность к тром-
Причиной наследственной болезни Вилле- боцитарному гликопротеину 1Ь и сниже
бранда является мутация гена фактора Виллеб- на аффинность к другим рецепторным
ранда (vWF). К настоящему времени показано, гликопротеинам;
что наследственная болезнь Виллебранда являет- - подтип 2М - характеризуется сниженной
ся наиболее распространенным геморрагическим ристомицин-кофакторной активностью
заболеванием. Частота носителей дефектного при нормальном количественном и каче
гена vWF в популяции достигает 1:100 человек, ственном составе мультимеров vWF;
но лишь 10-30% из них имеют клинические про- - подтип 2N - качественные варианты vWF
явления. со значительным снижением аффиннос
ти к ф.VIII (снижена vWF:FVIIIB);
• 3-й тип - практическое отсутствие vWF в
Классификация и патогенез
крови.
болезни Виллебранда
Диагностические признаки болезни Вилле-
В соответствии с общепринятой классифика- бранда представлены в табл. 52.
цией (Sadler, 1994) БВ подразделяется на 3 типа, а
тип 2 - на 4 подтипа:
• 1-й тип - наследственное заболевание с час- Псевдоболезнь Виллебранда
тичным дефицитом vWF в крови и нормаль- Псевдоболезнь Виллебранда (тромбоцитарный
ным распределением мультимеров vWF; тип) возникает вследствие повышенного связы-
173
Таблица 52
Клинические особенности и диагностические признаки болезни Виллебранда (БВ)
вания vWF с GPIb-IX-V за счет мутации после- мы заболевания. В целом можно условно выде-
днего. Это приводит к ускоренной элиминации лить три варианта:
в первую очередь наиболее высокомолекулярных I вариант. Геморрагический синдром по мик-
комплексов vWF из плазмы и диспропорциональ- роциркуляторному типу характерен для 1, 2А, 2В,
ному снижению его активности по сравнению с 2М типов болезни Виллебранда. Типичными яв-
антигеном. ляются кожный гемосиндром в виде экхимозов,
петехий, кровотечения из травмированных сли-
зистых оболочек, длительные кровотечения из
Клиническая характеристика
лунок удаленных или выпавших зубов, носовые
кровотечения, маточные кровотечения у девочек
Основным клиническим проявлением болез- после начала менструаций, интра- и послеопера-
ни Виллебранда является повышенная кровото- ционные кровотечения, желудочно-кишечные
чивость при травмах или патологических процес- кровотечения и кровотечения из мочевых путей.
сах. При болезни Виллебранда страдает функция Менее характерны кровотечения из мест инъек-
остановки кровотечения, следовательно, харак- ций и гематомы тканей после различных травм.
терны первичные кровотечения, начинающиеся II вариант. Выраженный геморрагический син-
сразу после травмы. дром по смешанному (гематомному и микроцирку-
Характер и тяжесть геморрагического синд- ляторному) типу. Этот вариант характерен для
рома при болезни Виллебранда зависят от фор- больных тяжелыми формами 1-го и 3-го типов бо-
174
лезни Виллебранда, клинически напоминает гемо- го синдрома у детей является хроническая пост-
филию. Первые проявления могут отмечаться в пе- геморрагическая анемия. Артропатии суставов
риод новорожденности: кожный гемосиндром, ге- возникают у детей с рецидивирующими гемарт-
матомы и кровотечения из мест инъекций. У детей розами при 3-м типе болезни Виллебранда. Так-
и подростков возникают гематомы мягких тканей, же описаны единичные случаи формирования
кровотечения при травмах слизистой рта, смене зу- псевдоопухолей у пациентов с болезнью Виллеб-
бов, кровотечения из ран кожи и слизистых, носо- ранда.
вые, кишечные кровотечения, кровотечения из мо-
чевых путей. После начала менструаций у девочек
нередки маточные кровотечения. Кровоизлияния в Лабораторная диагностика
суставы, так же как и при гемофилии, могут начать-
ся на первом году жизни. Эти больные страдают от Диагностика болезни Виллебранда основана
интра- и послеоперационных кровотечений. на анализе анамнестических, клинических и ла-
/// вариант. Клиническая картина сходна с та- бораторных данных.
ковой у больных гемофилией А с аналогичным Диагностические критерии болезни Вилле-
уровнем фактора VIII: гематомный тип кровоточи- бранда:
вости, редко сопровождающийся поражением сус- • Типичный геморрагический синдром.
тавов. Для этого варианта болезни Виллебранда • Признаки снижения специфической активно
характерен кожный гемосиндром в виде гематом, сти vWF: vWF:RCo, vWF:RCB, vWF:FVIIIB.
отсроченные (возникающие через несколько часов • Для типа 2В типична положительная реакция
или дней после наступления травмы) кровотечения агрегации тромбоцитов при использовании
при травмах и после операций. Могут возникать в качестве индуктора ристоцетина в низкой
посттравматические гематомы мягких тканей. концентрации.
Осложнения геморрагических проявлений. Дифференциальный диагноз болезни Вилле-
Наиболее частым проявлением геморрагическо- бранда представлен в табл. 53.
Таблица 53
Дифференциальный диагноз болезни Виллебранда
175
vWF:Ag - антиген фактора Виллебранда, vWF:RCo - коллаген-связывающая активность фактора Виллебранда,

ф.VIII - фактор коагуляции VIII, А-Д - аутосомно-доминантное, А-Р - аутосомно-рецессивное.
клиническая картина не позволяли сделать од-
нозначного предположения о диагнозе. Было
Мальчик, возраст 1 год. Родители обрати- проведено обследование.
лись по поводу геморрагических проявлений. Время кровотечения не определяли. ПТ 99%,
В анамнезе: с рождения кровотечения из мест АЧТВ 83 с (норма до 43 с), активность ф.VIII 1,5%,
инъекции в течение многих часов, останавлива- активность ф.IХ 55%, ристоцетин-кофакторная
лись самостоятельно; кровотечения при проре- активность <3%, агрегация тромбоцитов с аггри-
зывании зубов продолжались до нескольких стином отсутствует; агрегация с АДФ, коллаге-
дней, также останавливались самостоятельно; ном и адреналином - нормальная.
кровотечение из травмированной уздечки верх- Ребенку был выставлен диагноз: болезнь Вил-
ней губы - в течение суток, остановилось после лебранда, тип 3. В дальнейшем гемостатическая
введения свежезамороженной плазмы. Со слов терапия препаратами, содержащими фактор
матери, у ее отца были геморрагические прояв- Виллебранда, позволила останавливать крово-
ления, однако он не обследовался. Анамнез и течения.
176
Болезнь Виллебранда часто сопровождает- АЧТВ, агрегация, индуцированная ристоцети-

ся изменениями гемостаза, клинически схожи- ном, ристомицин-кофакторная активность фак-
ми с проявлениями гемофилии А, это связано тора Виллебранда.
с тем, что vWF является в плазме носителем При снижении vWF:RCo следует определить
фактора VIII. При болезни Виллебранда часто антиген фактора Виллебранда (vWF:Ag), рассчи-
снижены как vWF, так и ф.VIII. При гемофи- тать отношение vWF:RCo/vWF:Ag.
лии А уровень ф.VIII снижен, a vWF нормаль- При подозрении на тип 2В требуется выпол-
ный (рис. 133). нить индуцированную агрегацию с низкими до-
В табл. 54 представлены изменения основных зами ристоцетина, а при подозрении на тип 2N -
коагулологических тестов у пациентов с болезнью определить vWF:F.VIIIB.
Виллебранда (тип 1) по сравнению с больными В дальнейшем для типирования формы болез-
гемофилией А с геморрагическими проявления- ни Виллебранда следует провести тесты в соответ-
ми и при передозировке непрямыми антикоагу- ствии с табл. 55.
лянтами (дефиците витамина К).
Соотношение активности фактора Виллебранда
Таблица 54 и гр у пп ы к р о ви
Изменение коагулограммы при заболеваниях,
сопровождающихся геморрагиями Исследования активности и антигена фактора
Виллебранда у здоровых лиц показали, что
vWF:RCo и vWF:Ag в целом не одинаковы у людей
с разными группами крови. У лиц с 1 -й группой име-
ет место наиболее низкое содержание фактора Вил-
лебранда. Ниже приведены нормы vWF:Ag в зави-
симости от группы крови, рекомендованные Все-
мирной ассоциацией тромбоза и гемостаза.
Группа крови Нормальное содержание vWF:Ag

36-157 49-234 57-241
1(0) 64-238
Алгоритм диагностики болезни Виллебранда
2 (А)
Необходимый минимум обследования: время 3(В)
кровотечения, количество тромбоцитов, ПВ, 4(АВ)
Рис. 133. Комплекс Ф .VIII—vWF определяется синтезом фактора VIII на основе информации в Х-хромосоме и
синтезом vWF, программированном в 12-й хромосоме. Гемофилия А зависит от мутации в Х-хромосоме, болезнь
Виллебранда - от мутации в 12-й хромосоме
177
Таблица 55
Дифференциальный диагноз форм болезни Виллебранда
80% лиц с диагностированной лабораторно Лечение болезни Виллебранда

БВ имеют 0 группу крови. У людей с не первой При рассмотрении вопроса о лечении болезни
группой крови риск венозного тромбоза и ИБС Виллебранда надо понимать, что речь идет о тера-
примерно в 2 раза выше по сравнению с лицами с пии или профилактике проявлений болезни. Гемо-
1-й группой крови. Среди лиц с постоянно увели- статические препараты можно разделить на 2 боль-
ченным содержанием ф.VIII более чем 150% по шие группы - специфические гемостатические пре-
сравнению со средним показателем по популяции параты, повышающие активность vWF в крови, и
риск этих осложнений в 5 раз выше. неспецифические гемостатические препараты.
178
Специфическая гемостатическая терапия битор). При ингибиторе введение концентратов

(ДДАВП, концентраты фактора Виллебранда). vWF противопоказано из-за риска развития пост-
Десмопрессин (1-дезамино-8D-аргинин-вазопрес- инфузионных анафилактических реакций. В этих
син, ДДАВП) - синтетический аналог антидиу- случаях возможно применение противоингиби-
ретического гормона вазопрессина, стимулирует торных препаратов (NovoSeven), ингибиторов
высвобождение vWF из депо, что приводит к по- фибринолиза и терапии, направленной на элими-
вышению его концентрации в плазме. Наиболее нацию ингибитора (гормональная терапия, плаз-
эффективно применение ДДАВП при 1-м типе маферез, в/в иммуноглобулин и др.).
болезни Виллебранда, возможен эффект при Лабораторный контроль за лечением болез-
типе 2А болезни Виллебранда. Во всех осталь- ни Виллебранда очень важен. Дело в том, что со-
ных случаях показано применение препаратов зданы единичные препараты, в которых извест-
vWF. Наиболее рационально использование ны и строго контролируются активность и муль-
очищенных, вирус-инактивированных концент- тимерный состав vWF. В России в настоящее вре-
ратов ф.VIII+vWF. мя такие препараты не зарегистрированы. Поэто-
Неспецифические гемо статические препара- му необходимо контролировать состояние гемо-
ты. Ингибиторы фибринолиза - эпсилон-амино- стаза, особенно у больных тяжелыми формами БВ
капроновая кислота, трансэкзамовая кислота - перед операционным лечением, при недостаточ-
могут применяться внутривенно, перорально или ном эффекте применения специфических гемо-
местно. статических препаратов. При использовании
Местные гемостатические препараты, такие, ДДАВП необходимо знать, до какого уровня по-
как фибриновый клей, гемостатическая губка и вышается активность vWF. Для этого определя-
др., показаны в первую очередь при оперативном ют базальную активность vWF и повторяют ис-
лечении и в стоматологической практике. следование через 30-60 мин после введения
Этамзилат (дицинон) применяется в качестве ДДАВП. Если препарат планируется вводить
дополнительного гемостатического препарата повторно через день, рекомендуется повторять
при купировании кровотечений различной этио- тест после повторных введений. Это связано с тем,
логии. В ряде случаев препарат эффективен для что скорость восстановления vWF в депо у раз-
профилактики носовых кровотечений. ных людей отличается, поэтому данная информа-
Осложнения терапии БВ. У больных с 3-м ти- ция будет необходима для прогноза эффективно-
пом БВ примерно в 10-15% случаев к вводимому сти терапии.
vWF развиваются блокирующие антитела (инги-
Клинический пример 6 ние 6 часов и 10 доз криопреципитата. Было запо-

дозрено формирование ингибитора к ф.VIII, и па-
Мальчик В. 12 лет. Обследовался и наблюдался циент был направлен в детский гематологический
в другом регионе с диагнозом гемофилия А. В анам- центр для уточнения диагноза.
незе - кожный гемосиндром в виде гематом и экхи- Первичное обследование по месту житель-
мозов, гемартрозы локтевых, коленных и голено- ства: время кровотечения незначительно удлине-
стопных суставов. Получал лечение криопреципи- но, ПТ 90%, АЧТВ не определяется (более 180 с),
татом с удовлетворительным эффектом. В12 лет про- ф.VIII 1,5%, фибриноген 3,5 г/л, агрегация тром-
ведена экстракция зуба на фоне введения концент- боцитов с АДФ на стекле нормальная, количество
рата фактора VIII в дозе 30 МЕ/кг, при этом был ис- тромбоцитов 180 х 109/л.
пользован моноклонально очищенный концентрат, Повторное обследование в гематологическом
не содержащий других факторов. Через 3 часа пос- центре: время кровотечения значительно удлине-
ле экстракции началось профузное кровотечение из но, количество тромбоцитов 250 х 10 9 /л, ПТ
лунки удаленного зуба. Кровотечение остановлено 100%, АЧТВ 105 с (норма 28-43 с), тромбиновое
повторным введением того же препарата - концен- время 17 с (норма 15-20 с), фибриноген 2,5 г/л,
трата фактора VIII - в общей дозе 200 МЕ/кг в тече- ф.VIII 1,8%, ф.IХ 89%, ристоцетин-кофакторная
179
активность <3%, ингибитор к ф.VIII не выявлен. Недостаточная эффективность остановки кро-

Агрегация тромбоцитов с АДФ, коллагеном, ад- вотечения моноклонально очищенным концентра-
реналином нормальная, с ристоцетином - прак- том фактора VIII объяснялась отсутствием в этом
тически отсутствует. препарате фактора Виллебранда. Применение кри-
Данные обследования позволили поставить опреципитата позволило остановить кровотече-
диагноз: болезнь Виллебранда, тип 3. ние, так как он содержит фактор Виллебранда.
Приобретенные геморрагические заболевания
Приобретенные нарушения тромбоцитарного звена
Тромбоцитопении Подсчет форменных элементов периферичес-

Тромбоцитопения - снижение числа тромбо- кой крови - важнейшее исследование не только
цитов ниже 150 тыс./мкл. Тромбоцитопения может для выявления тромбоцитопении, но и для выяс-
быть обусловлена недостаточным образованием нения ее причины (таб�

(Dolgov V.V., Svirin P.V.) Laboratornaya Diagnosti

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

(Dolgov V.V., Svirin P.V.) Laboratornaya Diagnosti

Оригинальное название:

Загружено:

Авторское право:

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Российская медицинская академия последипломного образования

В.В. ДОЛГОВ, П.В. СВИРИН

Д64 Долгов В.В., Свирин П.В. Лабораторная диагностика нару-

СВИРИН Книга подготовлена в качестве руководства по исследова-

Основным спонсором издания книги является компания «Эко-

© В.В. Долгов, П.В. Свирин, 2005

Подписано к печати 11.08.2005

МИЧ - международный индекс СКВ - системная красная

Кровь - важнейшая интегрирующая систе- нейший фактор эффективности лечения многих

ХАРАКТЕРИСТИКА СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА

Общее представление о гемостазе, гемостатический баланс

ролируемое распространение процесса роста

Структура и функции сосудистой стенки

Кровь в организме человека протекает по ются прокоагулянтные свойства. Строение сосу-

Характеристика энлотелиального покрова

Сосудистая стенка имеет активную поверхность, с внутренней стороны выстланную эндо-

Рис. 3. Эндотелиальный покров сосудов. Гладкая поверх-

Антикоагулянтная активность интактного эндотелия

Антикоагулянтные свойства эндотелия обес- каликса (прежнее название - мукополисахарид),

Рис. 4. Гликокаликс эндотелиального покрова представ-

Другие простагландины, образующиеся в эн- Молекулярный каскад образования

Рис. 7. Эндотелий ингибирует активацию тромбоцитов за счет выработки простациклина

Рис. 8. Каскад метаболитов, образующихся из арахидоновой кислоты. Арахидоновая кислота освобождается из

На молекулярный каскад образования про- мегакариоцитов), тогда как метаболически актив-

модулин активирует протеин С (рис. 10). После-

Прокоагулянтная роль эндотелия, регуляция сосудистого тонуса

В ответ на различные стимулы эндотелиоци- обратное влияние белков гемостаза на

дотелиальных клеток стимулируют тромбин, ад- Доказано, что дисбаланс эндотелий-зависи-

Рис. 11. Эндотелии - основной вазоконстриктор сосудистой стенки, вырабатывается и реализуется

Значения приведены из инструкции к набору Parameter-Human Endothelin-1 Assay производства

У пациентов с нестабильной стенокардией тельство того, что, несмотря на интенсивную те-

В состав субэндотелиальной базальной мем-

Тканевой фактор или ИЛ-1 могут генерировать ТФ. После повреж-

образованными боковыми цепями остатков ли- чивость к нагрузкам и реологические харак-

участвуют в накоплении коллагена и развитии тельные мембраны, по которым в дальнейшем

Жизненный цикл тромбоцитов

Рис. 16. Жизненный цикл тромбоцитов. Тромбоциты об-

повышения их объема. В обратной ситуации, при приводить к увеличению тромбогенного потен-

Мембрана и цитоскелет тромбоцитов

Структура поверхностной мембраны тром- Непосредственно в подмембранном про-

лые: фосфатидилсерин (ФС), фосфатидилэтано- На поверхности каждого тромбоцита распо-

Рецепторы мембраны тромбоцитов

Специфические функции тромбоцитов в ге-

Мембранные рецепторы Агонисты (лиганды) Число рецепторов

Рецепторы для высокомолекулярных белков зывается с богатым пролином участком молеку-

стью протеиновых цепей, антигенных свойств и отсутствует агрегация тромбоцитов с большинством

действие происходит в присутствии двухвалентных эйкозаноидов и др.) представляют собой транс-

В цитоплазме тромбоцитов расположены В плотных тельцах (5-гранулы) хранятся суб-

Антигепариновый фактор тромбоцитов рует стимуляцию антитромбина PF4. Это ведет к

гельное повышение β-TG и увеличение отноше- Нарушение хранения PDGF в мегакариоци-

ханизм, эффективно удерживающий тромбоциты vWF содержит 2050 аминокислотных остатков,

пределах. Реализация vWF из тромбоцитарных тромба в мелких артериях, артериолах и артери-

Молярная концентрация vWF примерно в

Рис. 26. Взаимодействие рецепторов к фибриногену и тромбоспондину с соответствующими лигандами. При

лах активных компонентов. При исследовании

Процесс агрегации заключается в присоедине- формационных изменениях). После этого проис-

повреждения концентрация агонистов активации тивности фибринолиза внутри него. Ретракция

РОЛЬ ЛЕЙКОЦИТОВ В ГЕМОСТАЗЕ

Участие нейтрофилов в пристеночном тромбообразовании

Агрегация тромбоцитов сопровождается осво- ты могут дегранулироваться и освобождать

Рис. 29. Участие активных нейтрофилов в повреждении сосудистого эндотелия

лирующее воздействие лейкоцитов крови на

Участие моноцитов в свертывании крови

ПЛАЗМЕННЫЕ БЕЛКИ ГЕМОСТАЗА