Руководителю – главному эксперту

по медико-социальной экспертизе
Н.В. Клейменовой

от _________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) получателя гос. услуги

СНИЛС _____________________________
(при наличии)

Адрес:_____________________________
____________________________________
адрес места жительства (места пребывания)

____________________________________
номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)

____________________________________
Документ удостоверяющий личность:
__________ сер. _____ № _____________

выдан ______________________________

_______________ дата _______________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас выдать справку о том, что я не являюсь инвалидом.

Согласен(на) на передачу и обработку персональных данных в учреждениях

медико-социальной экспертизы ______________ .
подпись

____________ __________________ ___________________

Дата Подпись заявителя Расшифровка