по медико-социальной экспертизе
Н.В. Клейменовой
от _________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) получателя гос. услуги
СНИЛС _____________________________
(при наличии)
Адрес:_____________________________
____________________________________
адрес места жительства (места пребывания)
____________________________________
номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)
____________________________________
Документ удостоверяющий личность:
__________ сер. _____ № _____________
выдан ______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ