Опросный лист по аттестации покупателя

Приложение №1
к Письму № от
Опросный лист по предварительной квалификации (аттестации) потенциального Покупателя продукции

предприятий группы компаний МХК «ЕвроХим».
Раздел 1 – Общие сведения о компании – Заявителе

Код Аттестационные вопросы Ответы покупателя Приложения к
поз. ОЛ1
101 Полное наименование юридического лица/ индивидуального Указать
предпринимателя/физического лица
102 ИНН/КПП Указать/Указать
103 Дата создания (первичной регистрации) Указать/приложить

104 Юридический адрес Указать/приложить
105 Фактический адрес Указать
106 Номера телефона/факса Указать
107 Адрес электронной почты Указать
108 Адрес официального web-сайта Указать
109 Единоличный исполнительный орган (лицо имеющее право Указать/приложить
действовать без доверенности): должность, фамилия, имя, отчество.
1
При наличии – указать номер приложения.
ОЛ - Опросный лист
поз. ОЛ
110 Руководитель компании (лицо, фактически осуществляющее Указать/приложить
руководство финансово-хозяйственной деятельностью компании,
имеющее право подписи договоров) – если отличается от
указанного в п. 8.
111 Общая штатная численность компании, общая численность Указать
вакантных должностей
112 Организационно-штатная структура компании Приложить
Раздел 2 – Данные о реквизитах и структуре владения

поз. ОЛ
201 Размер уставного капитала Указать/приложить
202 Банковские реквизиты (карточка реквизитов) Приложить
203 Информация о собственниках/акционерах/участниках компании:
(перечислить, указать долю, либо приложить документ). Указать/приложить
204 Данные об аффилированных компаниях (название, ИНН, Указать/приложить
юридический адрес)
Раздел 3 – Данные о специализации компании

поз. ОЛ
301 Категория компании (Производитель, Торговый дом, Указать/приложить
Дистрибьютор,…), согласно приложенному ниже классификатору2:
302 Специализация компании (основной вид деятельности, виды Указать
продукции, работ/услуг):
2
классификатор - см. Приложение А к настоящей справке.
Опросный лист по предварительной квалификации (аттестации) потенциального Поставщика МТР, работ и услуг
лист 2
поз. ОЛ
303 Наличие лицензий по специализации компании (если применимо): Нет/Не применимо/Да
(если да – приложить)
304 Сведения об основных контрагентах (поставщиков, покупателей за приложить
последние 3 года (Референц лист):
305 Наличие договорных отношений с компаниями группы ЕвроХим за Нет/Да
последние 5 лет. (если да, приложить)
306 Регион охвата (сбыта) Указать
307 Целевое использование, закупаемой продукции группы ЕвроХим Указать
308 Среднемесячная потребность в продукции группы ЕвроХим: Указать
-Какую долю поставок наша Компания занимает в общем объеме поставок
химической продукции (%);
-Вид поставки: (ж/д, автотранспорт, трубопровод, мешки, биг-бэги и тд)
309 Какую долю поставок химической продукции контрагент хотел Указать

бы, чтобы наша Компания занимала в общем объеме поставок (%)
( по виду продукции, по объемам).
Раздел 4 – Данные о финансово-хозяйственной деятельности

поз. ОЛ
401 Оборот (выручка) компании за последний финансовый год Указать/приложить
402 Объём основных средств Указать/приложить
403 Документарное подтверждение отсутствия задолженности перед Приложить
бюджетом РФ. (Для резидентов РФ)
лист 3
поз. ОЛ
404 Информация из Бюро кредитных историй, имеющего лицензию ЦБ Приложить
РФ, об отсутствии задолженности и просрочек по принятым
обязательствам по договорам займа (кредита);
405 История претензионно-исковой работы с АО «МХК «ЕвроХим», Нет/Да
аффилированными обществами и сторонними компаниями (за (если да, приложить)
последние 5 лет)?
406 Наличие на балансе (в аренде) производственных Нет/Да
площадок/торговых точек/складов и прочее. (если да, указать)
409 Наличие на балансе (в аренде, лизинге) техники, машин и Нет/Да
механизмов, необходимых для работы с химической продукцией. (если да, указать/приложить)
410 Наличие специальных служб: проектная, ОТК, лаборатория и пр. Приложить
411 Наличие сертификата стандарта качества ISO:9001, 14001 и OHSAS Нет/Да
18001 (если да, приложить)
Раздел 5 – Данные по охране труда, промышленной безопасности, охране окружающей среды

поз. ОЛ
Общие данные по ОТ, ПБ и ООС
501 Какие из нижеперечисленных лицензий, действующих в течение

текущего года, имеются у Вашей организации:
501a Лицензия на эксплуатацию взрывопожароопасных
да не применимо нет
производственных объектов
501b Лицензия на эксплуатацию радиационных источников да не применимо нет
лист 4
поз. ОЛ
501c Лицензии, установленные действующим законодательством в
области ООС, в т. ч. на деятельность по обезвреживанию и да не применимо нет
размещению отходов I–IV классов опасности
501d Лицензия на хранение, транспортировку и применение
взрывчатых материалов промышленного назначения
501e Лицензия на эксплуатацию химически опасных производственных
объектов
501f Прочие лицензии, имеющиеся в наличии (указать) да не применимо нет
502 Способность самостоятельно утилизировать отходы,
образующиеся в процессе оказания услуг
503 Имеются ли в наличии сертификаты на потенциально опасные
вещества: паспорта безопасности химических веществ, санитарно- да не применимо нет
эпидемиологические заключения, разрешения на использование?
Данные ОТ, ПБ и ООС
504 Укажите количество работников ОТ и ПБ и ООС, состоящих в
штате Вашей компании?
505 Проводятся ли внеплановые контроли трезвости/проверки на
да нет
алкоголь?
506 Имеется ли у вас внутренняя процедура по
происшествиям/несчастным случаям и регламент их только государственные
внутренний регламент
расследования или Вы руководствуетесь только применимыми требования
государственными требованиями? (нужное подчеркнуть)
507 Есть ли у вас процедура оценки производственных рисков? да нет
508 Количество происшествий со смертельным исходом (включая
происшествия на транспорте, за прошедшие 3 года, по годам)?
лист 5
поз. ОЛ
509
Количество зарегистрированных происшествий с временной
потерей трудоспособности за прошедшие 3 года, по годам?
510 Проводится ли инструктаж по ОТ, ПБ и ООС перед началом
да нет
работ?
511 Имеется ли у Вас план действий в чрезвычайных ситуациях,
способных возникнуть при оказании услуг, которые Вы да нет
предлагаете?
Мы, (наименование организации-претендента):

 гарантируем корректность и актуальность прилагаемой информации и соответствие копий документов их оригиналам;
 понимаем, что представление ложной информации повлечет за собой отказ в прохождении аккредитации;
 согласны на использование информации, представленной в документах на аккредитацию в Базе данных потенциальных покупателей
АО «МХК ЕвроХим»;
 понимаем, что привлечение нашей организации к закупке товаров группы АО «МХК ЕвроХим» будет рассматриваться
дополнительно, при условии предоставления нами подтверждающих документов, а также соответствия утвержденным критериям
предварительной квалификации в рамках каждой конкретной закупочной процедуры;
Контактные данные исполнителя (от лица Заявителя)

Должность __________________________________
ФИО __________________________________
Контактный телефон __________________________________
Контактный e-mail __________________________________
Подпись Руководителя компании - Заявителя

лист 6
Должность __________________________________
ФИО __________________________________
Дата заполнения «___»________ 20__г.
Личная подпись __________________
Печать организации м.п
лист 7
ПРИЛОЖЕНИЕ А
к Опросному листу по предварительной квалификации (аттестации) потенциального Покупателя продукции
Классификатор компаний – участников процедуры аттестации (код позиции 301):

 Производитель — компания, предприятие, фирма или лицо, изготавливающие ТМЦ, оборудование на находящихся в его распоряжении
производственных мощностях.
 Торговый дом – аффилированная с Производителем торговая организация, осуществляющая операции по номенклатуре товаров и услуг
производителя, не ведущего самостоятельной деятельности по продаже продукции собственного производства.
 Дистрибьютор — это оптовый или розничный продавец, владеющий эксклюзивными правами представителя определённых товаров на
закреплённой территории. Предоставление соответствующего сертификата от Производителя – обязательно.
 Дилер - это авторизированное Производителем или Дистрибьютором юридическое лицо, осуществляющее деятельность по купле -
продаже какой либо продукции от своего имени и за свой счет. Предоставление соответствующего сертификата от Производителя –
обязательно.
 Коммерческий посредник – компания, осуществляющая деятельность по купле-продаже товаров, не соответствующая критериям для
вышеприведенных категорий.
 Другой поставщик - поставщик не указанный выше (расшифровать).
лист 8
ПРИЛОЖЕНИЕ B
Состав приложений, необходимых к комплекту документов:
№ 1. Копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе

№ 2. Копия свидетельства о регистрации (зарегистрировавший орган, дата, номер свидетельства о регистрации, адрес, по которому
зарегистрирован поставщик). Для нерезидентов РФ - дата и место регистрации в Торговой палате, Торговом реестре, либо ином
регистрирующем юридические лица органе
№3. Копия Документа, удостоверяющего полномочия Единоличного исполнительного органа.
№4. Копии Устава, учредительного договора или Решения о создании общества, доверенности на право подписи документов.
№5. Карточка реквизитов компании
№6. Копии лицензий
№7. Референц-лист компании (период договора, компания, наименования продукции, работ/услуг, стоимость по договору, статус
договора, документ заверенный синей печатью предприятия)
№8. Перечень договоров с группой компании ЕвроХим (наименование компании группы, дата договора, № договора, название договора,
сумма договора, статус договора).
№9. Копия баланса предприятия, копия формы №2 бухгалтерской отчетности.
Данные предоставляются на основании финансовой отчетности по соответствующему году.
Для нерезидентов РФ возможно предоставление иных установленных форм отчетности.
№10. Справка налоговых органов об отсутствии задолженности компании перед бюджетом за последний отчетный период.
№12. Претензионно-исковая работа: Наименование компании, № договора, Факты претензионно-исковой работы, Кол-во случаев,
Комментарии (документ заверенный синей печатью предприятия);
№13. Сведения о наличии техники, машин, механизмов с указанием основания на право пользования: собственная/аренда/лизинг (в
свободной форме, документ заверенный синей печатью предприятия).
лист 9
ПРИЛОЖЕНИЕ C
Примечания:
1. Указанная информация запрашивается непосредственно у потенциального Покупателя, предполагаемого для аттестации и носит
добровольный характер. Допускается инициативное предоставление информации Заявителем.
2. Организатор вправе не предоставлять Заявителю информацию о результатах рассмотрения Опросного листа, а также мотивацию
решений о прохождении предварительной квалификации или отказе от нее.
3. Открытость Покупателя в предоставлении данной информации должна свидетельствовать о его намерении/желании
добросовестно принимать участие в установленных процедурах (способах) закупки и исполнять принятые на себя договорные
обязательства.
4. Ответственность за достоверность информации, указанной в Опросном листе по предварительной квалификации (аттестации)
несет должностное лицо, утвердившее данную Справку.
5. В случае предоставления неполных, недостоверных сведений, Заявителю может быть отказано в заключении контракта..
лист 10

Опросный лист по аттестации покупателя

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Опросный лист по аттестации покупателя

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

Приложение №1

Опросный лист по предварительной квалификации (аттестации) потенциального Покупателя продукции

Раздел 1 – Общие сведения о компании – Заявителе

103 Дата создания (первичной регистрации) Указать/приложить

Раздел 2 – Данные о реквизитах и структуре владения

Раздел 3 – Данные о специализации компании

309 Какую долю поставок химической продукции контрагент хотел Указать

Раздел 4 – Данные о финансово-хозяйственной деятельности

Раздел 5 – Данные по охране труда, промышленной безопасности, охране окружающей среды

Общие данные по ОТ, ПБ и ООС

501 Какие из нижеперечисленных лицензий, действующих в течение

Мы, (наименование организации-претендента):

Контактные данные исполнителя (от лица Заявителя)

Подпись Руководителя компании - Заявителя

Личная подпись __________________

Печать организации м.п

Классификатор компаний – участников процедуры аттестации (код позиции 301):

Состав приложений, необходимых к комплекту документов:

№ 1. Копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе

Вам также может понравиться