Вы находитесь на странице: 1из 7

1.

В основе стимуляционной ЭМГ лежит регистрация суммарного ответа мышцы (М-ответа) или
нерва на стимуляцию импульсом электрического тока. Исследуют про водящую функцию
моторных, сенсорных и вегетативных аксонов периферических нервов или функциональное
состояние нервно-мышечной передачи .
М -ответ - суммарный потенциал действия, возникающий в мышце при электрическом
раздражении её двигательного нерва. 
• Нарушение функции аксона (аксональный процесс) ведёт к развитию в мышце денервационно-
реиннервационного процесса (ДРП) , степень выраженности которого определяют с помощью
игольчатой ЭМГ. Стимуляционная ЭМГ выявляет снижение амплитуды М -ответа .
• Нарушение функции миелиновой оболочки (демиелинизирующий процесс) проявляется
снижением СРВ по нерву, повышением порога вызывания М -ответа и увеличением резидуальной
латентности.
Следует учитывать, что первично аксональный процесс часто вызывает вторичную
демиелинизацию, а при демиелинизирующем процессе на определённом этапе возникает
вторичное поражение аксона. Задача ЭМГ - определить тип поражения нерва: аксональный,
демиелинизирующий или смешанный (аксональнодемиелинизирующий).
Стимуляцию и регистрацию ответа мышцы проводят с помощью поверхностных электродов. В
качестве отводящих электродов используют стандартные накожные хлорсеребряные (AgCl)
дисковые или чашечковые электроды, которые крепятся с помощью лейкопластыря. Для
уменьшения импеданса используют электропроводные гель или пасту, кожу тщательно протирают
этиловым спиртом.
При исследовании проводящей функции нервов используют стимулы супрамаксимальной
интенсивности. Обычно М-ответ с нервов рук начинают регистрировать при величине стимула 6-8
мА, с нервов ног - 10-15 мА. По мере увеличения интенсивности стимула амплитуда М -ответа
увеличивается за счёт включения в М -ответ новых ДЕ.
Плавное повышение амплитуды М -ответа связано с различной возбудимостью нервных волокон:
сначала возбуждаются низкопороговые быстропроводящие толстые волокна, затем тонкие,
медленнопроводящие волокна. Когда в М -ответ включаются все мышечные волокна исследуемой
мышцы, при дальнейшем увеличении интенсивности стимула амплитуда М -ответа перестаёт
увеличиваться.
Для достоверности исследования амплитуду стимула увеличивают ещё на 20-30%.
Такая величина стимула и называется супрамаксимальной.
При исследовании про водящей функции моторных нервов анализируют сле- дующие параметры:
амплитуду М -ответа; Снижение амплитуды М-ответа - электрофизиологическое отражение
уменьшения количества сокращающихся мышечных волокон в мышце.
Причины снижения амплитуды М -ответа:
• нарушение возбудимости нервных волокон, когда часть нервных волокон не генерирует импульс
в ответ на стимуляцию электрическим током (аксональный тип поражения нервов - аксональные
полиневропатии) ;
• демиелинизация нервных волокон, когда мышечные волокна не отвечают на нервный импульс,
что при водит К снижению амплитуды М -ответа, однако трофическая функция нерва остаётся
сохранной;
• различные миопатии (ПМД, полимиозит и др.) . М -ответ отсутствует при атрофии мышцы,
разрыве нерва или его полной дегенерации.
наличие блоков проведения, декремент амплитуды и площади М -ответа; Блоком проведения
возбуждения называют декремент амплитуды М -ответа при стимуляции в двух соседних точках
более 25% (рассчитывают как отношение амплитуды А1:А2, выраженной в про центах, где А1 -
амплитуда М-ответа в одной точке стимуляции, А2 - амплитуда М -ответа в следующей, более
проксимальной точке стимуляции). При этом увеличение длительности негативной фазы М-ответа
не должно превышать 15%.
В основе патогенеза блока про ведения возбуждения лежит стойкий локальный очаг
демиелинизации (не более 1 см) , вызывающий нарушение про ведения импульса. Классическим
примером блоков про ведения возбуждения являются туннельные синдромы.

 СРВ по моторным (двигательным) волокнам, латентность М-ответа; СРВ определяют


как расстояние, которое проходит импульс по нервному волокну за единицу времени, и
выражают в метрах в секунду (м/с) СРВ снижается при демиелинизации (например, при
демиелинизирующих полиневропатиях) , так как на участках разрушения миелиновой оболочки
импульс распространяется не сальтаторно, а последовательно/. Снижение СРВ является
маркёром процесса полной или сегментарной демиелинизации нервных волокон при невритах,
полиневропатиях, таких как острая и хроническая демиелинизирующие полиневропатии,
наследственные полиневропатии и др.
 резидуальную латентность. Резидуальной латентностью называют рассчитываемое
время прохождения импульса по терминалям аксонов. Изолированное увеличение
резидуальной латентности на одном из нервов считают признаком туннельных синдромов. 

2. Исследование поздних ответов (F-волна, H-рефлекс)

F-волна (F-ответ) - суммарный потенциал действия ДЕ мышцы, возникающий при электрическом раздражении
смешанного нерва. Наиболее часто F-волны анализируют при исследовании срединного, локтевого, малоберцового,
большеберцового нервов.

Во многом техника регистрации аналогична таковой при исследовании проводящей функции моторных волокон. В
процессе исследования моторных волокон после регистрации М -ответа в дистальной точке стимуляции исследователь
переключается в приложение регистрации F-волны, при тех же параметрах стимула записывает F-волны, после чего
продолжает исследование моторных волокон в остальных точках стимуляции.
F-волна имеет небольшую амплитуду (обычно до 500 мкВ). При стимуляции периферического нерва в дистальной точке
на экране монитора появляется М-ответ с латентностью 3-7 мс, F-отвеr имеет латентность около 26-30 мс для нервов рук
и около 48-55 мс для нервов ног (рис. 8-4) . Стандартное исследование включает в себя регистрацию 20 F-волн.
У здорового человека принято считать допустимым, если появляется до 10% выпадений, "гигантских" И повторных F-
волн.
феномен "рассыпанных" F-волн позволяют предположить наличие демиелинизирующего процесса.
При острой демиелинизирующей полиневропатии, как правило, обнаруживают лишь нарушение проведения F-волн,
при хронической - F-волны могут отсутствовать (блоки F-волн). Частые повторные F-волны наблюдают при поражении
мотонейронов спинного мозга. Особенно характерным для заболеваний мотонейронов является сочетание "гигантских"
повторных F-волн и их выпадений.
Ещё один признак поражения мотонейронов - появление большого количества "гигантских" F-волн. Наличие крупных F-
волн указывает на наличие реиннервационного процесс а в мышце.
Несмотря на высокую чувствительность F-волн, этот метод можно использовать только в качестве дополнительного (в
совокупности с данными исследования про водящей функции периферических нервов и игольчатой ЭМГ).
-- При выраженном демиелинизирующем процессе часто выявляют феномен "рассыпанных" F-волн а в самых поздних
стадиях возможно полное их выпадение. Причиной "рассыпанных" F-волн считают наличие множественных очагов
демиелинизации по ходу нерва, которые могут стать своего рода "отражателями" импульса. Феномен "рассыпанных" F-
волн является маркёром невритического уровня поражения и практически не встречается при нейрональных или
первично-мышечных заболеваниях.

--Диагностическую значимость имеет также появление так называемых гигантских F-волн амплитудой более 1000 мкВ,
отражающих степень выраженной реиннервации в мышце. "Гигантские" F-волны чаще всего наблюдают при
заболеваниях мотонейронов спинного мозга, хотя они могут появляться и при невральной патологии, протекающей с
выраженной реиннервацией.

--Выпадением F-волны называют её отсутствие на линии регистрации. Причиной выпадения F-волны может быть
поражение как нерва, так и мотонейрона. В норме допустимо выпадение 5-10% F-волн. Полное выпадение F-волн
свидетельствует о наличии выраженной патологии (в частности, оно возможно в поздних стадиях заболеваний при
выраженных мышечных атрофиях).
--В норме вероятность ответа одного и того же мотонейрона крайне мала. При уменьшении количества мотонейронов и
изменении их возбудимости (одни мотонейроны становятся гипервозбудимыми, другие, наоборот, отвечают только на
сильные раздражители) существует вероятность, что один и тот же нейрон будет отвечать многократно.

Н-рефлекс (Н-ответ) - суммарный потенциал действия ДЕ мышцы, возникающий при слабом раздражении
электрическим током афферентных нервных волокон, идущих из этой мышцы.
Возбуждение передаётся по афферентным волокнам нерва через задние корешки Спинного мозга на вставочный
нейрон и на мотонейрон, а затем через передние корешки по эфферентным нервным волокнам на мышцу.
Анализируемые показатели Н-ответа: порог вызывания, форма, отношение амплитуды Н-рефлекса к М-ответу,
латентный период или скорость его рефлекторного ответа.
Клиническая значимость. При поражении пирамидных нейронов порог вызывания Н-ответа снижается, а амплитуда
рефлекторного ответа резко повышается.
Причиной отсутствия или снижения амплитуды Н -ответа могут быть патологические изменения в переднероговых
структурах спинного мозга, афферентных или эфферентных нервных волокнах, задних или передних спинальных
корешках нервов.

3. Исследование проводимости сенсорных волокон нервов


Скорость Распространения Возбуждения по сенсорным волокнам определяют с помощью
регистрации потенциала действия афферентного (чувствительного) нерва в ответ на его
чрескожную электрическую стимуляцию. Методики регистрации СРВ по сенсорным и
двигательным волокнам имеют много общего. в то же время между ними существует важное
патофизиологическое различие: при исследовании моторных волокон регистрируют рефлекторный
ответ мышцы. а при исследовании сенсорных волокон - потенциал возбуждения чувствительного
нерва.
Существуют два способа про ведения исследования: ортодромный. при котором стимулируют
дистальные отделы нерва. а сигналы регистрируют в проксимальных точках. и антидромный. при
котором регистрацию про водят дистальнее точки стимуляции. В клинической практике чаще
используется антидромный способ как более простой. хотя и менее точный.
Наиболее часто исследуют срединный, локтевой, икроножный, реже - лучевой нерв.
Наиболее значимые для клинической практики параметры:

 амплитуда сенсорного ответа; Амплитуду сенсорного ответа измеряют по методу "пик-пик"


(максимум негативной - минимум позитивной фазы). Нарушение функции аксона
характеризуется снижением амплитуды сенсорного ответа либо его полным выпадением.
 СРВ по сенсорным волокнам, латентность. Как и при исследовании моторных волокон,
латентность измеряют от артефакта стимула до начала ответа. СРВ рассчитывают так же, как
и при исследовании моторных волокон. Снижение СРВ характерно для демиелинизации, а
снижение амплитуды - для аксональных процессов.
 При выраженной гипестезии сенсорный ответ иногда зарегистрировать не удаётся.
 Сенсорные нарушения выявляют при туннельных синдромах, моно- и полиневропатиях,
радикулопатиях и др.
 Генерализованное снижение СРВ по сенсорным нервам характерно для сенсорной
полиневропатии.

4. Декремент тест (Исследование нервно-мышечной передачи)


Нарушения синаптической передачи могут быть обусловлены пресинаптическими и
постсинаптическими процессами (повреждение механизмов синтеза медиатора и его выделения,
нарушение его действия на постсинаптическую мембрану и т.п.). Декремент-тест -
электрофизиологический метод, с помощью которого оценивают состояние нервно-мышечной
передачи, основанный на том, что в ответ на ритмическую стимуляцию нерва выявляют феномен
снижения амплитуды М-ответа (её декремента).
Исследование позволяет определить тип нарушения нервно-мышечной передачи, оценить тяжесть
поражения и его обратимость в процессе фармакологических тестов [проба с неостигмина
метилсульфатом (прозерином)] , а также эффективность лечения.
Показания: подозрение на миастению и миастенические синдромы.
В начале исследования, чтобы установить оптимальные параметры стимуляции, стандартным
способом регистрируют М -ответ выбранной мышцы. Затем проводят непрямую электрическую
низкочастотную стимуляцию нерва, иннервирующего исследуемую мышцу, с частотой 3 Гц.
Используют пять стимулов и в последующем оценивают наличие декремента амплитуды
последнего М -ответа по отношению к первому.

При ЭМГ обследовании у здорового человека стимуляция частотой 3 Гц не выявляет декремента


амплитуды (площади) М-ответа мышцы вследствие большого запаса надёжности нервно-
мышечной передачи, то есть амплитуда суммарного потенциала остаётся стабильной в течение
всего периода стимуляции.

Если уменьшается надёжность нервно-мышечной передачи, выключение мышечных волокон из


суммарного М -ответа проявляется снижением амплитуды (площади) последующих М-ответов в
серии импульсов по отношению к первому, то есть декрементом М-ответа (рис. 8-7) . Для
миастении характерен декремент амплитуды М-ответа более 10% при его нормальной исходной
амплитуде. Для миастении также типична обратимость нарушений нервно-мышечной передачи:
после введения неостигмина метилсульфата (прозерина) отмечают увеличение амплитуды М-
ответа и/или уменьшение блока нервно-мышечной передачи.

5. Игольчатая электромиография:

Игольчатая ЭМГ - инвазивный метод исследования, осуществляемый с помощью вводимого в мышцу


концентрического игольчатого электрода. Игольчатая ЭМГ позволяет оценить периферический
нейромоторной аппарат: морфофункциональную организацию ДЕ скелетных мышц, состояние мышечных
волокон (их спонтанную активность) , а при динамическом наблюдении - оценить эффективность лечения,
динамику патологического процесса и прогноз заболевания. С помощью этого метода определяют
выраженность денервации в мышце, иннервируемой поражённым нервом, степень его восстановления,
эффективность реиннервации.

Суть данного метода заключается в том, что от нервов к мышцам поступает электрический импульс,
вызывающий их сокращение. Прохождение импульсов нарушается при нарушениях структуры спинного и
головного мозга, патологиях мышечных волокон и нервов. При данных отклонениях изменяется амплитуда,
длительность и число импульсов, а также их возникновение в покое.

Противопоказания к про ведению игольчатой ЭМГ практически отсутствуют. 

Нарушение функции аксона (аксональный процесс) ведёт к развитию в мышце денервационно-


реиннервационного процесса (ДРП) , степень выраженности которого определяют с помощью
игольчатой ЭМГ.

иЭМГ наиболее информативна при болезнях периферических мотонейронов (БАС, спинальные


мышечные атрофии) и мышц (мышечные дистрофии, миопатии, полимиозит).
6. Электромиографическая характеристика аксональной нейропатии

7. Демиелинизирующая нейропатия
8.Миопатия

Снижение Амплитуды М-ответа

Игольчатая ЭМГ - основной электрофизиологический метод диагностики первично-мышечных


заболеваний (различных миопатий).

 уменьшение величины средней длительности ПДЕ более чем на 1 2%;


 снижение амплитуды отдельных ПДЕ (средняя амплитуда может быть как сниженной, так и
нормальной, а иногда и повышенной);
 полифазия ПДЕ;
 выраженная спонтанная активность мышечных волокон при воспалительной миопатии
(полимиозит) или ПМД (в остальных случаях она минимальна или отсутствует) .

Гибель мышечных волокон сопровождается спонтанными разрядами в покое - фибрилляциями.


Фибрилляции возникают и при поражениях мотонейронов и нервов, но их сочетание со
снижением амплитуды и длительности потенциалов - важный диагностический признак миопатии
с активным некрозом мышечных волокон.

9. болезни мотонейрона

Снижение амплитуды М-ответа

Снижение амплитуды М-ответа при прочих абсолютно нормальных показателях требует


расширить диагностический поиск и рассмотреть возможность мышечного заболевания или
заболевания мотонейронов спинного мозга. что можно подтвердить с помощью игольчатой ЭМГ.

"Гигантские" F-волны чаще всего наблюдают при заболеваниях мотонейронов спинного мозга 

Причиной выпадения F-волны может быть поражение как нерва, так и мотонеЙрона. 

Особенно характерным для заболеваний мотонейронов является сочетание "гигантских"


повторных F-волн и их выпадений.

Спонтанная активность ДЕ представлена потенциалами фасцикуляций. Фасцикуляциями


называют возникающие в полностью расслабленной мышце спонтанные сокращения всей ДЕ. ИХ
возникновение связано с болезнями мотонейрона,

ЭМГ критерии заболеваний мотонейронов спинного мозга

• Наличие выраженных потенциалов фасцикуляций (основной критерий поражения мотонейронов


спинного мозга).
• Увеличение параметров ПДЕ и их полифазия, отражающие выраженность процесса
реиннервации.
• Появление в мышцах спонтанной активности мышечных волокон - ПФ и пав, указывающих на
наличие текущего денервационного процесса.
10.Радикулопатии