Лекция №1

Н.И. Пирогов – основатель топографической

анатомии и оперативной хирургии.
Хирургическая операция
А.К. Урбанский, к.м.н., доцент кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии
им. С.С. Михайлова ФГБОУ ВО «ОрГМУ» Минздрава России

Вопросы к лекции:
1. Вклад Н.И. Пирогова в хирургию
2. Общая характеристика хирургической операции
3. Этапы хирургической операции и их обоснование
4. Типичные оперативные вмешательства
5. Социальные и этические аспекты хирургии и
перспективы
Вопрос 1 Вклад Н.И. Пирогова в хирургию
Не останавливаясь на биографии и вкладе в топографическую
анатомию (тема 2 курса), перейдем сразу к сути.

1. Реформировал процесс хирургической подготовки: ввел

совместное обучение врача в анатомическом театре, кафедре и
клинике. В результате студент осваивал сначала стандартные
операции на трупе, затем в клинике, где и получал возможность
опробовать свои знания на пациенте под контролем старшего
коллеги.
2. Теоретически в экспериментах обосновал использование наркоза: не являясь
изобретателем наркоза и не успев применить его впервые в России (после
Иноземцева), всесторонне в эксперименте изучил его влияние на организм, о чем
подготовил научный труд, и впервые использовал в военных условиях.
3. Явился основоположником отечественной ВОЕННОЙ хирургии: разработал и
обосновал, опираясь на предложения Ларрея, систему эвакуации, сортировки и
оказания помощи раненым на поле боя, систему оснащения и снабжения госпиталей,
требования к ним. Система была опробована во время Крымской войны и
впоследствии применялась в России, а затем и в СССР и в Российской Федерации.
4. Участвовал в создании наборов хирургических инструментов: создал наборы для
госпиталей разных военных ведомств (флот, пехота, кавалерия).
5. Разработал ряд хирургических вмешательств: трехмоментная конусно-круговая
ампутация бедра, костно-пластическая ампутация голени и другие.
Вопрос 1 Вклад Н.И. Пирогова в хирургию
Для формирования единой целостной картины давайте вспомним прошлогодний слайд с анатомическими
образованиями, носящими имя Н.И. Пирогова, и оценим эти образования с точки зрения уже не анатома, а
хирурга:
- Апоневроз Пирогова – предложил перевязывать плечевую артерию под апоневрозом
- Пространство Пирогова-Богро – предложил хирургический доступ к почке, описал
распространение гноя при ранении
- Канал Пирогова – обосновал необходимость перевязки малой подкожной вены ноги в
ходе ампутации голени
- Пространство Пирогова-Пароны – обосновал пути распространения гноя при
тендовагинитах и флегмонах ладони
- Треугольник Пирогова – предложил перевязку язычной артерии в этой зоне
- Полоски Пирогова – разработал доступы ко всем основным магистральным артериям
конечностей
- Лимфоэпителиальное глоточное кольцо Пирогова – Вальдейера – описал
возможность повреждения магистральных артерий при тонзилэктомии, изменения
миндалин при инфекции.
- Венозный угол Пирогова – описал топографию, проекцию и обосновал важность
тщательной ревизии раны в области проекции угла
- Точка Пирогова – предложил способ определения проекции бедренной артерии
- Узел Пирогова-Розенмюллера – описал изменения сосудистой лакуны при бедренной
грыже
Вопрос 2

Хирургическая операция –это комплекс

механических воздействий на органы больного,
выполняемый с лечебной целью и с соблюдением
определенных правил
Настоящий хирург – не тот, который выполнил операций, а тот, кто ее
избежал (Ф.Г. Углов)

Обоснованность операции
(по Н.Н. Бурденко)

1. Анатомическая доступность
2. Физиологическая дозволенность
3. Техническая выполнимость
Вопрос 2 Виды хирургических операций
По показаниям:
Первичные – проводятся по первичным показаниям
Вторичные – проводятся по вторичным показаниям
Повторные – проводятся при неудачном исходе первой
операции
Первичные показания – показания к операции, вывленные при первичном
врачебном осмотре на ДОГОСПИТАЛЬНОМ этапе, или при возникновении
у госпитализированного пациента второго дополнительного заболевания
Вторичные показания – показания к операции, возникшие у
госпитализированного пациента после прогрессирования основного
заболевания
По времени выполнения:
Экстренные – проводятся сразу при поступлении
Срочные – проводятся «как только возможно», но требуют
дополнительных мероприятий (диагностика, выведение из
угрожающих состояний и т.д.) – до 3 дней
Плановые – проводятся после полной комплексной подготвоки
пациента, операционной и отделения, наличии койкомест и дотаций
Вопрос 2 Виды хирургических операций
По цели:
Диагностические – позволяют уточнить диагноз
Лечебные – оказывают лечебное воздействие
По воздействию на патологический процесс:
Палиативные – не оказывают прямого воздействия на
патологию, позволяя лишь улучшить состояние больного
Радикальные – позволяют ликвидировать причину
патологического процесса или разрывают цепи
патологического процесса
По количеству этапов:
Одноэтапные – проводятся за одно «посещение» больным
операционной
Многоэтапные – объединяет несколько, иногда
различных, хирургических вмешательств, направленных
на достижение единой цели
Вопрос 2 Структура хирургической операции
Вопрос 2 Структура хирургической операции

Задачи предоперационного периода

1. Определение показаний к операции
2. Выбор вида и способа операции
3. Выбор обезболивания
4. Подготовка больного к операции:
9 Дополнительное обследование
9 Лечебные и профилактические
мероприятия
Вопрос 2 Структура хирургической операции

Задачи послеоперационного периода

1. Выведение больного из острого периода и
предупреждение послеоперационных осложнений
2. Восстановление физиологических функций и сил
больного
3. Содействие развитию компенсаторных механизмов и
приспособлению к новым условиям
4. Восстановление трудоспособности
5. Продолжение при необходимости лечения основного
заболевания
Вопрос 2 Структура хирургической операции

Мероприятия по обеспечению операции

1. Обеспечивающие выполнение оперативного приема
2. Контролирующие состояние больного
3. Поддерживающие физиологические функции больного
4. Предупреждающие и ликвидирующие осложнения в
ходе операции
Вопрос 3 Этапы хирургической операции

Оперативный доступ – этап операции, обеспечивающий

обнажение органа
Оперативный прием – основной этап операции, составляющий
сущность хирургического вмешательства

Соединение тканей – этап операции, обеспечивающий закрытие

операционной раны, установку дренажей и перевязку.
Вопрос 3 Оперативный доступ

Требования к рациональному оперативному доступу

1. Достаточное обнажение органа
2. Малая травматичность
3. Обеспечение хорошего заживления операционной раны
4. Косметичность операционного рубца

Объективные критерии оперативного доступа

(по Созон-Ярошевичу)
1. Глубина раны
2. Угол операционного действия
3. Ось операционного действия
4. Угол наклонения оси операционного действия
5. Зона доступности
Вопрос 3 Оперативный доступ
Схема измерения глубины раны, угла операционного действия
и оси операционного действия

DB – глубина раны CD – глубина раны

CЕ – ось операционного действия
CDB – угол наклона оси
Вопрос 3 Оперативный доступ
Зона доступности

Угол наклонения оси

операционного действия при Форма раны с несколькими
неправильной форме сечения осями операционного действия
операционной раны
Вопрос 3 Оперативный прием
Обоснование оперативного приема

1. Соответствие топографо-анатомическим особенностям органа

2. Учет физиологической роли органа
3. Знание и учет патогенеза заболевания
4. Знание и учет компенсаторных возможностей органов и их
механизмов
5. Знание условий и процесса заживления
Одна та же проблема может иметь несколько решений:
Вопрос 3 Соединение тканей
Правильное и неправильное ушивание раны
Вопрос 4

Типовые хирургические приемы

-томия – рассечение органа (как правило, с целью удаления инородного

тела или рассечения спаек): гастротомия, комиссуротомия;
-рафия – наложение шва на орган. В настоящее время практически не
используется: гепаторафия – совр. «Шов печени»;
-стомия – наложение искусственного соустья полого органа с внешней
средой. Как правило, используется на ЖКТ: гастростомия, энтеростомия;
-анастомоз – наложение внутреннего соустья между двумя полыми
органами. Используется для сохранения пассажа содержимого как
паллиативная операция или как этап рекоснтруктивной:
гастродуоденоанастомоз, гастроэнтероанастомоз
Вопрос 4

Типовые хирургические приемы по удалению:

-резекция – удаление части органа: резекция желудка, резекция печени
-эктомия – удаление органа полностью: гепатэктомия, гастрэктомия. При
этом, если часть органа имеет свое название, термин «эктомия» заменяет
собой термин «резекция»:
«резекция сегмента легкого» = «сегментэктомия»
«резекция доли печени» = «лобэктомия»;
-экстирпация – удаление органа вместе с окружающими тканями.
Калечащая, большая операция, необходимая при разрастании
опухолевого процесса и прорастании в окружающие ткани: экстирпация
матки;
-ампутация – удаление концевого сегмента конечности, или части тела,
или «концевого» органа: ампутация голени, ампутация носа, ампутация
матки;
-экзартикуляция – разновидность ампутации, проведенная по линии
сустава: экзартикуляция плеча
Вопрос 4

Типовые хирургические приемы по замещению и реконструкции:

-пластика – имеет три значения:
1. восстановление органа либо путем его сшивания, либо
использования соседних, либо восстановление целостности стенки
путем заплатки: пластика пищевода после его удаления, пластика
мочевого пузыря тонкой кишкой;
2. изменение формы органа для оптимизации функции:
ангиопластика коронарных артерий, флебопластика вен нижней
конечности, пластика желудка при борьбе с ожирением
3. изменение внешнего вида органа с целью косметического
улучшения: пластика носа, молочной железы, ушной раковины
-реплантация – пришивание утраченной конечности: реплантация пальца;
-пересадка (трансплантация) – замена поврежденного органа на
аналогичный, взятый от организма-донора или выращенный
искусственно: пересадка печени, пересадка легкого;
-подсадка – разновидность трансплантации, при которой донорский орган
вживляют не вместо имеющегося, а рядом с ним, обеспечивая их
СОВМЕСТНУЮ работу: подсадка гипофиза, подсадка островков
поджелудочной железы
Вопрос 4

Перспективы
- Операции из минидоступов
- Миниинвазивные операции:
• Торакоскопические
• Лапароскопические
• Эндоскопические
• Интравазальные
- Микрохирургические операции
Вопрос 4

Социальные моменты
Принцип информированного согласия подразумевает полное знакомство
пациента с ходом операции, последствиях, осложнениях и т.д. Есть
оговорка: С УЧЕТОМ ЕГО ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОГО И ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО
УРОВНЯ. Данная оговорка превращает данный принцип в бесполезную, а
порой и вредную для врача и персонала, а, опосредованно и для
пациента, формальность.
Принцип гуманного обращения к пациенту – обязателен для исполнения,
но порой также доводится сторонами лечебного процесса до абсурда
Принцип учета религиозных требований – обязателен для исполнения, но
практически всегда абсурден. Некоторые врачи рекомендуют УКРЫВАТЬ
сделанные лечебные манипуляции, если они противоречат религии
пациента
В целом часть современных исследователей проблемы склонны к идее
полного пересмотра имеющихся юридических и методических норм и
возврате к принципам презумпции согласия пациента.
НО! с необходимым полным независимым контролем за работой врача
Благодарю за внимание !