Tema 1.

Introducción a la rehabilitación neuropsicológica

Aproximaciones a la rehabilitación
Spurzheim (1776 - 1832). Lesiones muy extensas no suponían grandes
deteriores funcionales, suponía que el otro hemisferio se encargaba de los
deterioros producidos por la lesión. Esto no ocurría de forma inmediata,
planteaba que un ejercicio mental, un entrenamiento de las funciones
perdidas sería básico para la recuperación de esa función.

Popperlreufer (1863 – 1949 ) plantea la importancia de tratar

simultáneamente los diferentes defectos de una función cerebral, loes
equipos deben de ser multidisciplinares, no se debe proceder solo a una
estimulación de deterioros concretos sino que es fundamental entrenar las
actividades cotidianas del sujeto. No solo mediante tareas de laboratorio ya
que en la vida real echamos manos de distintos procesos. Es fundamental
un apoyo social.

Goldstein (1878 - 1949) la evaluación de los daños debe de ser tb

cualitativa. Los test de inteligencia tb se muestra útiles para medir daño
cerebral, esta herramienta se utilizó fundamentalmente para medir los
deterioros del daño cerebral. Insiste en que las circunstancias y las
características de cada paciente son importantes para la forma en la que se
enfrenta a una lesión. No basta una información cuantitativa, sino que tb
hay que observar el comportamiento del paciente durante la realización de
esas pruebas. Actualmente tb en las actividades cotidianas. Se debe buscar
que los pacientes se sientan útiles.

Zangwill (1864 - 1926) plantea que las funciones perdidas se pueden

compensar o sustituir por otras. Comienza a hacerse hincapié sobre el papel
de recuperar el sistema nervioso. El primer centro de rehabilitación fue
fundado por él en Londres.

Luria (1902 - 1977) insiste en que la rehabilitación debe de ser

personalizada, cada paciente es único por sus características personales y
sus demandas familiares y sociales. Insiste en que las vías intactas sufren
una reorganización con posterioridad a la lesión y es importante
proporcionar un feedback constante a los sujetos de lo que es adecuado y lo
que no es. Además ese refuerzo tiene sus consecuencias en la
reorganización del SN.

A partir de los 80 comienza a plantearse programas estructurados para

trastornos o para procesos específicos  Ben – Yishay, Christesen, …

La rehabilitación tiene que ser personalizada (adecuada a los déficits y

características y estado emocional del paciente).
Los resultados de la rehabilitación es mejor cuando el paciente tiene un CI
alto. (Ardila y Ostroski - Solis; 1991). El sujeto entiende mejor el problema y
las consecuencias, si se somete a un programa entiende mejor lo que puede
conseguir o no…. Una de las definiciones de la inteligencia está relacionada
con la flexibilidad

Kolb y Wishaw (2000) los mejores resultados se dan cuando el paciente está
optimista y son extravertidos.

En el 1991 aparece la primera revista y se considera que la disciplina nace

como tal.

Neuropsicología cognitiva
Trata de dividir los procesos en los subcomponentes posibles y utiliza
para ellos los datos de sujetos con daño cerebral. Caracterizar las
estructuras y operaciones mentales de las capacidades cognitivas
basándose en el análisis de los trastornos cognitivos adquiridos e inferir los
mecanismos normales

No solo emparejar Lesión – Desorden sino como procesa. A la

neuropsicología lo que le importa es saber cómo se procesa y como
procesan los sujetos normales.

Rehabilitación cognitiva
Lo que se trata es que el paciente sea lo más independiente posible.

Wilson
Es importante que tenga en cuenta a los familiares ya que el entorno
del paciente es muy importante. Los allegados tb sufren las lesiones del
paciente y si estos no tienen una estabilidad emocional raramente pueden
establecer un entorno adecuado al paciente.

La rehabilitación supone restituir o compensar las capacidades cognitivas

disminuidas de modo que el sujeto alcance el mejor nivel de bienestar físico,
psicológico, profesional y social.

• Restituir significa que el sujeto consiga realizar las tareas por los
mismos medios que se hacía antes de la lesión. La restitución es más fácil
cuando la intervención se realiza en las primeras etapas después de la
lesión. Tb cuando tratamos con individuos muy jóvenes, el nivel de
 plasticidad es mayor y es más fácil restituir cuando la intervención es
intrasistema: no todos los elementos de la función están dañados.

• Compensación = cuando no hay más remedio que asumir que una

determinada estructura ha sido dañada permanentemente o en gran
medida, de manera que hay que recurrir a realizar las tareas
echando mano de las funciones intactas. Una intervención
intersistema. Se suele producir cuando la intervención es más tardía
y en individuos adultos.

Es fundamental conocer los procesos de plasticidad neuronal porque

pueden darse reacciones en el SN que no sean adaptativas. Hoy por hoy los
ambientes enriquecidos provocan cambios cerebrales. El objetivo
fundamental es recuperar las funciones deterioradas, la cuestión es cómo y
de qué manera.

La recuperación está influida por variables personales, emocionales y

sociales que ayudan. Estas variables interactúan entre sí.

Enfoques en Rehabilitación
Enfoque clásico:

L cerebral provocaba déficit cognitivos y esos déficit suponían alteraciones

emocionales en el paciente.

Enfoque actual:

Sabemos que las alteraciones emocionales pueden ser una consecuencia

directa de la lesión. Esas alteraciones emocionales influyen (deteriorando o
mejorando) los deterioros cognitivos debidos a la lesión.

Papel de la familia
El paciente y la familia tienen una respuesta particular al tratamiento y su
curso. No todos van a asumir de la misma manera, las consecuencias de
una lesión cerebral.

• Familia: principal fuente de información, apoyo “barato”

(asociaciones,…). Deben saber cómo enfrentarse al problema, futuro.
Es la mejor fuente de información del funcionamiento real del sujeto.
Debemos de entrenar a la familia a registrar de forma útil ese
funcionamiento. Las asociaciones juegan un papel importante. Hay
que informar a la familia de que es lo que pueden y deben hacer,
como se tienen que enfrentar al problema y explicarles claramente y
explicarles cual es el pronóstico, qué aspectos son recuperables y
 que funciones deben asumir que probablemente sean perdidas.
Enseñarles la mejor manera de funcionar en esos casos

Ambos deben de implicarse en conseguir metas, seleccionar, desarrollar y

participar y evaluar el plan de intervención. Paciente y allegados deben
colaborar con el terapeuta a la hora de elegir las metas apropiadas y
participar en la forma en que consideramos que esas metas se van a
alcanzar en el mínimo tiempo posible.

El terapeuta proporciona seguridad y facilita metas más que administrar o

ejecutar un tratamiento como un médico. El terapeuta no son las únicas
personas que intervienen en la recuperación, la labor fundamental del
terapeuta es establecer la manera en la que se pueden conseguir las metas
particulares. Es una labor de todos el conseguir esas metas, el secuenciar
de forma apropiada las tareas y poco a poco conseguir la meta final. El
terapeuta da pautas de comportamiento y no solo deben de implementar en
la terapia sino tb en el entorno familiar y social.

• Paciente: trastornos emocionales, cambios de personalidad,

incapacidad física, alteraciones de la atención, memoria…
enlentecimiento. La familia puede asumir esos cambios de maneras
muy diferentes.

• ¿Tolerancia familiar?--> distintas fases hasta asumir la realidad:

sobreprotección, cansancio, abandono  modificación de roles. En
los primeros momentos después de la lesión se tiende a una
sobreprotección. La sobreprotección puede tener efectos negativos,
la inactividad de varios días repercute en el SN. La sobreprotección
no debería pasar ciertos límites. Cuando las lesiones son graves y
prolongadas en el tiempo la familia sufre periodos de desencanto ya
que no perciben los avances que desearían y porque tiene un coste
personal, por lo que pueden cansarse de la situación y puede
conducir a un cierto abandono de las tareas o las pautas que deben
de implementar en casa y se puede traducir en un menor avance del
deseado y además. Los roles familiares pueden verse modificados. La
situación emocional del paciente puede vrse influida desde muchos
frentes.

• ¿Información objetiva? Influye en la relación premórbida con el

paciente (importante en historia). La familia es la fuente principal de
información. Nos tenemos que asegurar que esa información sea
real. La lesión cerebral influye en la forma en la que los allegados ven
al paciente y además esa información puede influir o puede estar
influida por la historia previa al accidente. Si la relación familiar es
buena puede tenderse a sobrevalorar el rendimiento del paciente o si
la relación era mala puede que se incida en ciertos aspectos que
quizás no sean tan importantes.
Clasificación del daño (O.M.S.)
- Deterioro: pérdidas o deterioros anatómicos, fisiológicos, psicológicos
como consecuencia directa de la lesión cerebral. Estos deterioros tienen un
impacto en como el sujeto se comporta a partir de la lesión. Pérdidas o
desórdenes anatómicos, fisiológicos, psicológicos (dificultades motoras,
atención, habla, memoria).

- Discapacidad: impacto en capacidades funcionales específicas, no se

hacen “normal”. Como consecuencia de la lesión. Impacto en capacidades
funcionales específicas, no se hacen “normal” (problemas de comunicación,
recordar tomar medicación).

- Handicap: alteraciones función social. Alteraciones función social y de rol

resultantes de la discapacidad y en un entorno específico (no poder vivir
solo o trabajar, autosuficiencia y participación social disminuida).

OMS: Campos de rehabilitación

- Consecución de habilidades iguales o similares: se enfatiza la movilidad y
el auto – cuidado

- Patrones de actividad: conductas que reflejan el funcionamiento

psicológico y social. Las conductas consecuencias o relacionadas con el
funcionamiento psicológico y social.

- Status: roles y ocupaciones.

Metas en rehabilitación
Las metas deben de ser:

S: específicas. Concretas para cada sujeto concreto

M : medibles. Debo de operativizar la conducta del sujeto y el seguimiento

de él

A: alcanzables.

R: relevantes. Para el sujeto y sus allegados.

T: realizables en un período de tiempo establecido. Las metas se iran

revisando en función de los logros del paciente.

Interdependencia de deterioros:

Cognitivos
Emocionales

Conductuales

Problemas físicos

*Tratamiento interdisciplinar (problema: organización sanitaria parcelada).

Si existe una interdependencia de los deterioros requiere o demanda un
tratamiento interdisciplinar. Pero existe un problema ya que la organización
de la sanidad está muy parcelada, no hay una evaluación conjunta de todos
los terapeutas que intervienen en la curación de un determinado paciente,
tanto más cuando una lesión cerebral requiere la intervención de montones
de especialistas.

Entrenamiento Tareas cognitivas en ancianos mejoran su equilibrio

(disminución de caídas).

En la vida diaria se combinan actividades cognitivas y motoras  “misma

sesión” de terapia.

Es necesario que todos los aspectos que puedan tener incidencia en el

comportamiento de un sujeto con una lesión cerebral deben tenerse en
cuenta y tratarse de forma integrada. Que todos los terapeutas implicados
conozcan cómo se comporta. Lo ideal sería que hubiese equipos de trabajo
que se planteasen programas de intervención personalizadas

Equipo ideal de rehabilitación

El equipo ideal que consideran los especialistas para las unidades de
rehabilitación sería el siguiente:

Debería de existir al menos un terapeuta ocupacional más un fisio por cada

cinco pacientes.

Un logopeda más un psicólogo más un trabajador social por cada 20

Una enfermera por cada paciente

Un medico

Rehabilitadores específicos y muy vinculados al paciente

No unidades de rehabilitación  cada especialistas posee conocimiento y

responsabilidad parceladas del problema y su evolución  afecta a
motivación de los miembros del equipo y del paciente. No hay unidades de
rehabilitación como tal, la organización sanitaria está muy parcelada, cada
servicio funciona de forma independiente. Cada servicio asume solo la parte
de responsabilidad que le corresponde

Deben asegurar de que TODOS comprenden el perfil del paciente y

monitorizar intervenciones aunque no sean de su especialidad  adoptar
criterios comunes ante conductas indeseables. Sera difícil extinguir estas
conductas si los distintos terapeutas no se pone de acuerdo de como
extinguirlas. Los equipos de rehabilitación son fundamentales, donde las
pautas de actuación sean comunes.

Estructura de la rehabilitación

Diagnóstico acertado  rehabilitación adecuada, pronóstico preciso

¿Qué no puede hacer?  test

¿Qué puede hacer?  test

¿Qué hace?  Observación

Los test no reflejan fielmente lo que pueden hacer en su vida cotidiana.

Cuando evaluamos queremos saber el techo cognitivo del paciente.

A través de los test buscamos las condiciones ideales en las que puede
funcionar. Antes trabajamos su motivación, su ánimo, buscamos que no
esté cansado, que no haya ruido, iluminación optimas, que no haya
distractores,… incluso en ocasiones le ayudamos. En la vida real estas
condiciones no se dan de continuo, de manera que lo que yo tengo de los
test en la vida real puede no coincidir, de hecho suele ocurrir que los
deterioros son mayores en la vida cotidiana de lo que predicen los test. De
entrada cualquier tarea aumenta tu nivel atencional.

Además debemos observar y recabar información, de familiares, etc. del

rendimiento real del sujeto. Con la información cuantitativa y cualitativa
debemos de llevar a cabo el informe.

Es importante:
¿Qué necesita Monitorizar la vida
hacer? real del paciente.
¿Qué quiere

Debemos de considerar qué es lo que el sujeto necesita hacer, esto es

prioritario para conseguir su implicación el programa. Qué necesita su
familia de este modo conseguiremos que se impliquen lo antes y mejor
posible. Debemos de tener en cuenta que quiere hacer, ya que muchas
veces lo que quiere hacer coincide con lo que necesita y en ocasiones
incluso no es posible. Si se implanta unas metas imposible, nos podemos
encontrar con un nivel de frustración importante que implique que no
colabore en la terapia.

Es importante monitorizar la vida real del paciente.

Dos enfoques de rehabilitación

• Centrada en el déficit (enfoque negativa).Practicar lo que no pueden

hacer hasta que se consigue.

• Centrada en lo preservado (enfoque positivo). Se centra en lo que

está intacto.

En el enfoque negativo incidimos en el lugar de la lesión, tratamos de

que ese lugar funcione al máximo para conseguir que esa función funcione
igual que antes de la lesión. En el enfoque positivo no nos importa que haya
restitución lo que nos interesa es que cuanto antes el sujeto pueda llevar a
cabo la tarea. Va a compensar a partir de otras estructuras. Tiene esa parte
positiva en la que se motiva al paciente ya que ve mejoras, pero al
prescindir de entrenar la deteriora pierdo una oportunidad de poder
recuperarla. Lo IDEAL sería incidir en ambas cosas. Desde el punto de vista
teórico son excluyentes pero no desde el punto de vista práctico.

Atención, memoria y funciones ejecutivas

Muchos programas de rehabilitación centrados en esta función. Estas
funciones son la base de muchos procesos cognitivos necesarios para poder
llevar a cabo las tareas.

El rendimiento será mejor cuanto más colabore el sujeto en la planificación

de las tareas, porque influye en su motivación y además asume
responsabilidad en la intervención.

Es prioritario, siempre que haya una lesión cerebral, saber hasta qué punto
podemos echar mano de estos procesos. Hay algunos problemas ya que
estas funciones están íntimamente relacionadas. Las funciones ejecutivas
descansas sobre las funciones de atención y memoria; la memoria de
trabajo tienen un sistema ejecutivo central que tiene un componente
atencional,…. Es muy difícil como vemos separar unos procesos de otros,
salvo tareas de laboratorio incluso en estas ocasiones. Incluso a nivel de
sustrato tienen redes compartidas.

Cuando los sujetos tienen problemas en estos procesos, tareas muy

rutinarias pueden ser muy complejas para ellos, por ejemplo para amas de
casa preparar una comida puede ser muy complicado. Tienen problemas
incluso en tareas sobre entrenadas.

Es fundamental saber el nivel de funcionamiento del lóbulo frontal.

Programa de rehabilitación
- Entrenar habilidades específicas para nuestro paciente. Mientras
intentamos recuperar esa función no es excluible ayudar a que la realice por
otros medios, pero sin que se acostumbre.

- Usar nuevas tecnologías (ordenadores, relojes, agendas, sistemas de pago,

….). Facilitan su actividad cotidiana. Incluso se han desarrollado maquinas
que son utilizables con movimientos de ojos y con teclados en el paladar.

Ventajas:

• buena aceptación jóvenes, en cambio en los individuos mayores

puede ser un rechazo

• graduación complejidad de las tareas, en función del rendimiento del

sujeto se ajuste a esa dificultad: movilidad, tamaño y velocidad E,
tipo y número de pistas

• refuerzo inmediato

• mas tolerancia errores – frustración, es más fácil asumir que uno ha

tenido un mal rendimiento delante de una máquina que delante de
una persona

• control resultados rápidos y fiables, terapeuta + varios pacientes;

• pacientes en casa.

Desventajas:

• No familiaridad mayores

• escasa validez ecológica

• sólo aspecto cuantitativos

• software caro

• poca interacción paciente – terapeuta, no se posibilita el

establecimiento de un vínculo.

- Adaptar el entorno (viviendas adaptadas por completo)

- Promover la autosuficiencia
 • Libros, revistas

• Grupos, asociaciones, ONGs

• Internet general y páginas web  aprender, eliminar el aislamiento,

intercambiar experiencias es incluso estrategias de rehabilitación.

Asunciones básicas de especialistas

El daño cerebral tiene un impacto a nivel emocional, funcional y social, no
sólo a nivel cognitivo.

Si asumimos esto la aproximación tiene que ser desde todo los campos,
multidisciplinar.

Debemos entender todas las consecuencias que se pueden derivar de una

lesión cerebral, por ello es importante trabajar con Modelos, porque nos
ayudaran a organizar la evaluación, el tratamiento y si es necesario
modificarlo.

Es importante estar al día, la psicología cognitiva y la neurociencia, está

evolucionando de tal manera que cada día surgen nuevos tratamiento,
nuevas intervenciones que pueden ayudar a la recuperación de los
pacientes.

Hay que asumir que un paciente con una lesión cerebral no es un sujeto al
que simplemente hay que administrar un patrón de actuación, sino que hay
que colaborar con él y con sus familiares. Sobre todo cuando hay un cierto
grado de dependencia del paciente. Debemos de tener claro el límite del
transvase de información.

Modelos para la Rehabilitación NP

Basados en:

- Procesamiento cognitivo: comparan población normal y muestras

clínicas con tareas de laboratorio

- Análisis factorial: consideran los procesos cognitivos psicométricamente

(sobre la ejecución en estos tests)

Ambas aproximaciones dividen el proceso en sub-componentes

- Neuroanatómicos: buscan los sustratos anatómicos de los procesos.

Llevan a cabo un análisis pos morten, técnicas de neuroimagen.
Correlacionan deterioros en el sistema y tratan de emparejarlos con los
deterioros cognitivos.
- Modelos clínicos: emparejan observaciones clínicas y sub-componentes.
Tratan de correlacionar los distintos subcomponentes de cada proceso
cognitivo con los deterioros conductuales que muestran los pacientes.

-Funcionales: determinan cómo los procesos cognitivos se usan para las

tareas cotidianas. Son los que tratan de observar como todos esos datos de
los posibles subcomponentes deteriorados que hemos obtenido en la
valoración neuropsicológica inicial, como esos posibles deterioros se utilizan
en la vida particular.

Tendencia actual: combinar modelos. Normalmente se combinan los datos

procedentes de varios modelos.

Ejemplo modelo funcional. Este modelo es el que esta más de moda.

Este modelo se plantea como subdividir cada uno de esos subcomponentes
de los procesos, como dividirlo en las diferentes demandas y conocer
exactamente en cuál de los pasos necesarios para realizar una tarea
concreta se encuentra el problema. Lo que interesa saber es en cuál de los
pasos necesarios para llevar a cabo una tarea tengo el problema. Este
método necesita realizar un análisis de las tareas muy pormenorizado.

Por ejemplo. El paciente quiere quedar con unos amigos el fin de

semana. El primer paso sería concebir, planear que quiere quedar con los
amigos. Si eso no se hace de manera inmediata tiene que retener ese plan
durante un periodo de tiempo y mantenerlo mientras realiza otras tareas
(intervalo de retención). En un momento dado tiene que poner en marcha
ese plan: llamar a las personas, citarlas, pensar que va a poner para cenar,
pensar los ingredientes que necesita, comprar lo que hace falta, etc. Hay
muchos pequeños pasos en esa tarea y tiene que retener durante todos
esos pasos porque lo está haciendo (intervalo de ejecución). Después de la
realización de cada paso tiene que registrar que es lo que está hecho y que
es lo que le queda por hacer, ejercer un control sobre lo que ya ha
realizado. En cualquiera de los pasos puede surgir un problema, aunque la
intervención será muy distinta según el paso concreto en el que se ha
producido el problema.

Medición de la eficacia de la intervención NP

Problema: heterogeneidad de pacientes, tratamientos y evaluaciones
(contexto clínico y no de investigación). La investigación trata de buscar
pacientes que tengan lesiones lo más parecidas posibles: lesiones focales,
restringidas a un área funcional. Evidentemente este hecho es difícil y lo
normal es que los pacientes tengan más de un área afectada y haya daños
difusos. Nuestro paciente va a ser parecido pero no idéntico a los pacientes
mostradoens la literatura, por este motivo los resultados no se pueden
generalizar de un paciente a otro.
 A pesar de cada vez hay más pruebas estandarizadas, cada grupo de
investigación emplea un procedimiento de evaluación. Aquí hay otra posible
fuente de diferencia de interpretación de los datos.

Además cada equipo emplea aquello que conoce bien, es decir,

trabajar o modificar los programas requiere mucha formación, de manera
que es difícil que coincida el tipo de lesión, de evaluación y de intervención
realizada. Hay que estudiar con detalle cada uno de los trabajo antes de
emplear un determinado plan de intervención.

DOCUMENTACIÓN IDONEA

Elementos que debe presentar un trabajo para que sea fiable.

- Que demuestren que las investigaciones que emplean producen ganancias

funcionales y consecución de metas por parte de los pacientes.

- Que determinen que hayan estudiado que esas ganancias se mantienen a

largo plazo. El contexto a la hora de realizar las tareas es muy importante.

- Que constante que esas mejoras son mayores que las producidas en
sujetos en los que no se ha intervenido. Mayor mejora que la recuperación
espontánea.

- Aquellos que informen de los puntos débiles del programa empleado:

dificultades, y que proporcionen guías para hacer más eficaces esos
programas de intervención.

Métodos de investigación

Es importante medir la eficacia de la intervención.

Aunque trabajemos con casos únicos tenemos que tener establecido

una línea base del funcionamiento de la intervención: qué puede hacer, qué
no puede hacer y qué hace. La primera cuestión es tener una evaluación
neuropsicológica justo antes de implementar el plan de intervención.

Se propone que hay que emplear procedimientos que permitan

establecer la evolución del sujeto.

El GAS es un instrumento donde se propone que cuando se diseña un

plan de intervención hay que plantearse unas metas generales claras y
subdividirlas en metas específicas. Inicialmente se deben elegir aquellas
especificas que son más relevantes para el sujeto y sus allegados, no
podemos poner en marcha todas al mismo tiempo. Otra cuestión importante
es que hay que tener claro cada cuanto tiempo hay que evaluar y si el
sujeto ha avanzado o no esas metas. Debemos de establecer los objetivos
conductuales y operativizar los resultados. Por último la implicación del
paciente es fundamental, ya que se suele estar más motivado y la situación
emocional es más fácil de controlar e incluso a la hora de puntuar los
avances es importante que el mismo sea capaz de puntuar la consecución
de esas metas.

Si trabajamos con grupos grandes, para medir la eficacia de la

intervención, deberíamos de comparar los resultados de nuestra
intervención con pacientes similares en los que no se ha empleado esa
intervención. Otra forma es comparar con distintas intensidades de
rehabilitación. Otra forma son las respuestas pre y postratamiento.

Si fuera posible habría que comparar si los resultados con el mismo

plan de intervención son iguales o diferentes, cuando se inician el
tratamiento lo antes posible después de la lesión o en cambio se comienza
de forma más tardía. Hay expertos que dicen que lo mejor es intervenir en
el momento en el que el sistema nervioso está poniendo en marcha los
mecanismos necesarios para adaptarse a los cambios producidos por la
lesión. De esta forma guiamos la estimulación que recibe la zona dañada 
es preferible intervenir en la fase aguda.

Actualmente existen datos de que incluso en la fase tardía hay

mejoras a nivel conductual, incluso en ocasiones es mejor. Realmente lo
ideal es comenzar en la fase aguda. Es preferible siempre que sea posible,
que la rehabilitación sea externa y emplear centros de día.

Criterios para demostrar la eficacia.

Eficacia  los resultados de mejora o no mejora en un estudio bien

controlado, en el que controlamos variables incluso externas.

Efectividad  como se ajusta un tratamiento de investigación a la

aplicación clínica, en la practica clínica.

Cuando los problemas del paciente son graves lo principal es el bienestar

físico de los pacientes. Se evalúa mediante el FIM y FAM.

Generalización
Existen problemas de generalización, es decir, que la mejora del paciente
debe existir en la misma sesión y también de una sesión a la siguiente.
Tiene que haber una generalización a otras tareas que no han sido
entrenadas y constatar que estas estrategias se implementan de forma
espontánea en contextos cotidianos.

Extensión:

- Dentro de la misma sesión

-De una sesión a la siguiente

-a actividades no entrenadas similares y a actividades espontáneas (vida

cotidiana) Ej.: entrenar memoria de alto nivel (frases alfabetizadas) debe
mejorar sucesivamente:

- Ejercicios de secuenciación de nº

- Tareas que requieren Memoria de Trabajo (PASAT)

- Tareas más funcionales (anotar las actividades a realizar y tachar las

realizadas)

- Tareas funcionales espontáneas (darse cuenta enseguida de si tiene

dinero suficiente para una lista de compras).

Estrategias de generalización:

- Explicar los objetivos a conseguir e implicaciones en la vida cotidiana y

sobre – entrenar (seguir entrenando aunque ya lo tenga aprendido).

- Plantear estrategias generales que se pueden utilizar en distintas

actividades. Mejor en el entorno natural.

- Modificar el entorno para apoyar las diversas conductas. Tratr de conseguir

un ambiente seguro. Intentar que realice las tareas con la menor cantidad
de distractores posible. Explorar cuales son los niveles de fatiga y
frustración.

- Fundamental la colaboración de la familia.

- Promover la atribución interna del cambio.

- Identificar los posibles problemas a la hora de la generalización en la vida

cotidiana.

- Prever que se pueden dar pasos atrás y planificar formas de llevarlo.

Todos estos pasos tienen que ser operativizados.

Recomendaciones para maximizar la generalización.

- Estrategias conductuales: modelar gradualmente, unir poco a poco

componentes de conducta. Subdividir en etapas las estrategias
conductuales.

- Maximizar la probabilidad de una respuesta correcta autoestima y

satisfacción (aprendizaje sin errores). Tratar que las tareas desde el
principio se realicen sin errores.
- Usar control mental y focalizar atención (auto-instrucciones). Que el sujeto
mentalmente controle su conducta, es decir, que focalice su atención en la
tarea (auto - instrucciones).

- Identificar qué déficit responden y cuáles no al tratamiento basado en la

estimulación (habilidades atención responden a repetición y práctica, no
memoria episódica). Que procesos responden al tratamiento y cuáles no.

- Modificar los antecedentes y consecuentes en el entrenamiento

conductual. Estrategias de generalización. Ir modificando el contexto de
entrenamiento (antecedente y consecuente).

- Evaluar objetivamente

Aun así cada paciente es único y la mejora depende y varía muchísimo.

Aplicación clínica de ensayos terapéuticos

Cuando tenemos un paciente acudimos a la literatura para obtener
información sobre el tratamiento. Hay que tener en cuenta si nuestro
paciente es lo suficientemente parecido al de la literatura y detectar los
riesgos y beneficios del paciente. Constatar su los medios que tenemos son
los adecuados y suficientes. Debemos explicarle cuales son los objetivos,
características, etc. del tratamiento y cuando se puede pedir su opinión.

Principios de rehabilitación NP

• Reformular necesidades físicas, cognitivas, emocionales y sociales

• Ayudar a comprender y manejar las reacciones emocionales y a

conocer los puntos fuertes y débiles

• Personalizada: estilo de vida, habilidades, metas, valores, relaciones,

roles, personalidad y conducta premórbida

• Ecléctica

• Alianza entre terapeuta (mejor equipos de intervención), paciente y

allegados

• Establecer metas cognitivas, focalizar en el problema, construir

“sobre los puntos fuertes”

• Enfatizar consecución de habilidades, autocontrol y autosuficiencia

• Sesiones estructuradas: tratamiento y actividades según resultados
de evaluación y datos conductuales

• Cambiar ante nuevas teorías y tecnologías

• Evaluar objetivamente la eficacia de las intervenciones