Вы находитесь на странице: 1из 33

clark (v3.5 ALL).qxp 02.04.

2007 9:18 Page 1

Ортодонтическое лечение
парными блоками
clark (v3.5 ALL).qxp 02.04.2007 9:18 Page 2

Twin Block Functional Therapy


Applications in Dentofacial Orthopaedics
Second Edition

William J Clark BDS DDO


Orthodontist, Fife, UK

With contributions from


Gary G Baker DDM, Orthodontist, Vancouver, Canada
A Gordon Kluzak DDS LDS (M)RCDC, Paedodontist, Calgary, Canada
Forbes Leishman BDS DDOrth MscO, Orthodontist, Auckland, New Zealand

Christine Mills DDS MS, Assistant Clinical Professor, University of British Columbia,
Vancouver, Canada

G D Singh DDSc PhD BDS, Associate Professor, San Juan, Puerto Rico
Mel Taskey BSc, DDS, MSc, Prosthodontist, Edmonton, Canada

Foreword by
Professor T Graber Clinical Professor of Orthodontics, University of Illinois, Chicago, USA

Illustrated by Frank Dingwall

EDINBURGH LONDON NEW YORK PHILADELPHIA ST LOUIS SYDNEY TORONTO 2002


clark (v3.5 ALL).qxp 02.04.2007 9:18 Page 3

Ортодонтическое лечение
парными блоками

Уильям Дж.Кларк

Перевод с английского

Москва
«МЕДпресс информ»
2007
clark (v3.5 ALL).qxp 02.04.2007 9:18 Page 4

УДК 616.314089.23
ББК 56.6
К47

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в любой форме и любыми средствами
без письменного разрешения владельцев авторских прав.
Авторы и издательство приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведенных в данной книге показаний,
побочных реакций, рекомендуемых доз лекарств. Однако эти сведения могут изменяться.
Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изготовителя по применению лекарственных средств.

Перевод с английского: канд. мед. наук А.Л.Иванов

Кларк У.Дж.
К47 Ортодонтическое лечение парными блоками / Уильям Дж. Кларк ; Пер. с англ. – М. : МЕДпрессинформ, 2007. –
384 с. : ил.
ISBN 5983222465

Включенные в настоящее фундаментальное руководство по клинической ортодонтической практике материалы раскрывают


новый подход к функциональной зубочелюстной ортопедии, целью которой является исправление нарушенного положения зубов
у растущего ребенка. На тщательно иллюстрированных клинических примерах демонстрируется современная методика парных
блоков с описанием в каждом случае плана лечения и клинического ведения с использованием аппаратов различных типов. При
веденные в руководстве данные свидетельствуют о том, что парные блоки более эффективны по сравнению с альтернативными
ортопедическими аппаратами и более приемлемы в эстетическом отношении. Клинический подход к лечению подкрепляется
данными научных исследований, в том числе результатами экспериментов на животных.
Руководство рассчитано на практических врачейстоматологов и ортодонтов, преподавателей медицинских стоматологиче
ских вузов, научных работников и студентов, изучающих стоматологию и ортодонтию.

УДК 616.314089.23
ББК 56.6

ISBN 0723431701 (англ.) © 1995, Times Mirror International Publishers Limited


© 2002, Elsevier Science Limited. All rights reserved
© Издание на русском языке, перевод на русский язык, оформление,
ISBN 5983222465 (рус.) оригиналмакет. Издательство «МЕДпрессинформ», 2007
clark (v3.5 ALL).qxp 02.04.2007 9:18 Page 5

Sheila, Fiona и Alastair за их любовь, многолетнюю поддержку и понимание в


процессе разработки методики парных блоков. Эта книга, главным образом,
посвящена лечению детей, и я также посвящаю ее нашим внукам:

С любовью
Rebecca, Cameron, Alastair, Joanna и Ellie
clark (v3.5 ALL).qxp 02.04.2007 9:18 Page 6

ВВЕДЕНИЕ

Отказаться от своих предрассудков ших ортодонтическое лечение, с последующим рециди


никогда не поздно. вом дизокклюзии, ставит вопрос: «Должно ли было так
Henry David Thoreau случиться?»
Медицина и стоматология являются объектами все
На пороге нового тысячелетия единственный правиль возрастающей критики среди других профессий. Принц
ный вопрос, который мы можем задать: «Что нового?» Чарльз в 1998 г. сказал: «Медицина часто уделяет внима
Конечно, новое не всегда значит лучшее. Мне посчаст ние лишь одной стороне проблемы» – и еще: «Наука
ливилось познакомиться с легендами ортодонтии, начи попыталась установить монополию, даже тиранию,
ная с пионера ортодонтии Benno E. Lischer, который был по отношению к нашим мыслям».
деканом в 1935 г., когда я поступил в Вашингтонский А обеспеченные юристы смотрят предвзято на наши
университет. Моим учителем по искусствоведению, по усилия, выискивая ятрогенные последствия оказывае
сле поступления в университет, был Edmund Wuerpel – мой нами помощи, и получают все больше денег за счет
знаменитый художник из ассоциации ортодонтов исков, треть которых они выигрывают. На этом фоне
Edward H. Angle. Изучение форм лица было моей рели глотком свежего воздуха является объективность, кото
гией. Я думаю, что направление моего развития было рой доктор Clark придерживается в этой книге, содер
предопределено. Я наблюдал, как множество подходов, жащей в то же время все необходимые технические де
характеризующихся как «самые последние и лучшие», тали, изложенные прекрасным языком, с представлени
со временем исчезали, как, например, устарели некото ем клинических примеров, иллюстрирующих специфи
рые ранние методики ортодонтического лечения, кото ческие проблемы и пути их решения.
рые только казались проще и эффективнее других, Новое издание William Clark является кульминацией
не выдержав объективной проверки использования работы, которой он посвятил всю свою жизнь, направ
на практике. До сих пор не нашлось более верного кри ленной на разрешение биологических проблем, возни
терия для оценки методик зубочелюстной ортопедии кающих при механотерапии. Мне посчастливилось быть
и регуляции роста краниофациального комплекса. Дей автором предисловия к предыдущему изданию этой
ствительно, только проверка временем является наибо книги, которое, как я думал, было самым последним
лее эффективной. и лучшим, но новое издание, подвергшееся изнуряю
В настоящее время уже абсолютно ясно, что в нашей щей переработке, включает самые последние данные
области наиболее важным знанием является не то, ка научных исследований врачей и ученых мирового клас
кой инструмент нужно использовать, а почему Вы ис са, не только делает описание устройства аппарата легче
пользуете именно его, как Вы его используете, когда для понимания и использования, но также предоставля
и как долго, и насколько долго с течением времени со ет raison d’être (фр. «смысл существования».– Прим.
храняется достигнутый эффект лечения. пер.) и биологически обоснованную теорию для долго
Основатели ортодонтии делали упор на механику. временного анализа результатов лечения. Я, тоже явля
Особенно в Северной Америке, под влиянием Edward ясь автором книг, могу оценить тысячи часов, посвя
H. Angle, перемещение зубов рассматривалось как самая щенных новому изданию, потраченных на измерение
главная задача. Конечно же, после работы американ сотен рентгенограмм, сделанных им лично, и согласова
ской изобретательской машины недостатка в устройст ния бесчисленных деталей. Читайте, изучайте, наслаж
вах, позволяющих эффективно перемещать зубы, дайтесь и позвольте Вашим пациентам испытать пре
не возникло. Но всем, что мы знаем сейчас, мы обязаны имущества предлагаемых подходов!
биологам, изучавшим ортодонтию. Взаимовлияния мор Краткое описание глав дает представление о том, на
фогенетических принципов, зубов, костных и нервно сколько широк охват описания диагностических и тера
мышечных компонентов являются широкой проблемой, певтических аспектов, основанного на адекватных ис
которую мы можем или не можем решить. Неправиль следованиях, подтверждающих излагаемые концепции.
ное соотношение челюстей в трех плоскостях составляет В главе 1, посвященной искусству ортодонтии, об
значительный процент заболеваний, встречающихся суждается философская проблема – составляют ли ис
в ортодонтической практике. Современные материалы, кусство и наука одинаковые части в этой области. В ней
применяемые в брекетах, кольцах, дугах и др., являются подчеркивается, как это было отмечено Angle:
прокрустовым ложем, более эффективной механотера
6 пией. Но мы не можем игнорировать биологический Изучение ортодонтии неразрывно связано с
континуум. Трезвый взгляд на взрослых людей, прошед искусством, посвященным человеческому лицу.
clark (v3.5 ALL).qxp 02.04.2007 9:18 Page 7

Важное разграничение проводится между ортодон Глава 8 посвящена лечению дизокклюзии II класса
тией и зубочелюстной ортопедией. Мы не можем удов 1го подкласса с глубоким резцовым перекрытием.
летворять все пожелания пациентов только с помощью Изготовление парных блоков и их использование от
перемещения зубов. лично адаптированы к лечению многоплоскостных ок
В главе 2 описываются конструкция и процесс изго клюзионных проблем. Очевидно, что мы не являемся
товления, полностью иллюстрированный замечатель «поколением профилей», как критически заметил од
ными рисунками, что делает его понимание легким да нажды S.Weinstein, имея в виду наше навязчивое жела
же для новичков. Представленные клинические приме ние исправить переднезаднее взаимоотношение.
ры исчерпывающе демонстрируют использование аппа В главе 9 описывается лечение при смешанном при
рата и результаты лечения. Удобное соединение боковых кусе. Это является одной из наиболее быстро развиваю
фотографий пациентов до, во время и после лечения де щихся областей коррекции дизокклюзии скелетного ти
монстрирует значительные изменения. Доктор Clark па, о преимуществах которой свидетельствует проведен
рассматривает ограничения методики наложения боко ное исследование. Долговременный контроль показыва
вых телерентгенограмм по передней части основания ет правильность выбора и лечения скелетных и нервно
черепа, которая не учитывает клиновиднозатылочный мышечных нарушений.
синхондроз и ростовые изменения, происходящие Глава 10, посвященная комбинированному лече
во время лечения. Современные рентгенологические нию – фиксированной техникой и функциональными
методы позволяют визуализировать точку Basion, зад аппаратами, была очень важна в предыдущем издании
нюю часть основания черепа с достаточной достовер (она такой и остается!). Она была обновлена с использо
ностью. ванием данных исследований на доказательной основе
В главе 3, посвященной форме и функции, вновь и клинических примеров.
рассказывается о необходимости расширения диагнос В главе 11 о методе вытяжения с использованием
тических возможностей, по сравнению с используемы парных блоков ясно демонстрируется применение вне
ми двумерными боковыми телерентгенограммами. ротовых сил с целью удерживания развития верхней че
Обсуждаются роль экстракционной терапии, терапевти люсти в нижнем направлении и стимуляции развития
ческие ограничения генетической парадигмы, ответ в переднем направлении с помощью лицевой дуги
на функциональную терапию в виде костной перестрой Concorde, разработанной доктором Clark. Работает
ки, развитие височнонижнечелюстного сустава, разви ли она? Посмотрите на приведенные клинические при
тие и ограничения функциональных аппаратов, цели, меры и решите сами!
регистрация прикуса, активация и контроль в сагитталь Глава 12 посвящена открытому прикусу и проблемам
ной и вертикальной плоскостях. Акронимом является вертикального роста. Ахиллесовой пятой большинства
WYSIWYG (what you see is what you get – принцип «то, что функциональных аппаратов является способность вли
видишь, то и имеешь». – Прим. пер.). ять на рост верхней челюсти. На основе долговремен
В главе 4 описываются проводимые исследования ных исследований и доказанных ортопедических ре
и клинический анализ роста в экспериментах на живот зультатов с использованием измерительных приборов
ных. Исследования McNamara, Harvold и др., посвя создается устойчивое впечатление влияния на верти
щенные опорным точкам, получили свое подтвержде кальный и горизонтальный рост верхней челюсти, что
ние с использованием более сложного оборудования оказывает благоприятный эффект в случаях открытого
и методов. Мы сконцентрировались на нижней челюс прикуса, избыточного вертикального роста и т.д.
ти, игнорируя мембранозную височную кость. Недавняя Изобилие красивых, тщательно прорисованных це
(2000 г.) вязкоэластичная гипотеза Voudouris подтверж фалометрических изображений для клинических приме
дает выявленные изменения и делает их понимание ров демонстрирует потенциал контроля вертикального
более легким по сравнению с теорией мышечного при роста. Краткая часть, посвященная использованию маг
крепления. нитных блоков, показывает, что это на самом деле явля
Глава 5 посвящена диагностике и планированию ется наиболее приемлемым подходом, который подроб
лечения. Мы имеем дело с трехмерными изменениями, но описан в главе 19.
и автор описывает влияние на все три измерения в В главе 13 рассказывается о лечении дизокклюзии
правильной последовательности. II класса 2го подкласса. Мой собственный опыт в лече
Глава 6 переносит диагностический метод на шаг нии такой дизокклюзии показывает генетическую пред
вперед с использованием цефалометрического анализа расположенность такого рода деформации.
Clark, основанного на исследованиях и клиническом Глава 14 посвящена лечению дизокклюзии III класса
опыте Broadbent, Coben, Ricketts, Bimler, McNamara с помощью обратных парных блоков. Возможно, здесь,
и др. Одна эта глава оправдывает написание книги, по больше чем в других ситуациях, очевидны ограничения
скольку применение полученных знаний выходит съемной техники. Однако с использованием внерото
за рамки применения функциональных аппаратов. вых сил и раннего контроля роста с устранением при
Глава 7 посвящена изготовлению аппарата, хорошо вычного прикуса парные блоки могут с успехом ис
иллюстрирована, во избежание какого бы то ни было пользоваться при лечении дизокклюзии III класса лег 7
недопонимания. кой и средней степени. Высокий профессионализм
clark (v3.5 ALL).qxp 02.04.2007 9:18 Page 8

доктора Clark подтверждается приведенными клини трехмерной реконструкции лица Jim Moss является уже
ческими примерами. не возможностью, а необходимостью.
В главе 15 приведено расширенное обсуждение диф Глава 24 называется «Стимуляция роста при лечении
ференциальной диагностики и выбором между ортодон парными блоками». Приведены данные исследований
тическим, ортопедическим и хирургическим методами метода вытяжения с использованием парных блоков.
лечения. Оценка показателей ростовых изменений при лечении
В главе 16 затрагиваются проблемы лечения скучен отдельных пациентов, взаимоотношение с несъемной
ности. Комбинация несъемной техники и функцио техникой, ссылка на соавторов книги Mills и Kluzak
нальной терапии может быть решением при условии из Канады и Leishman из Новой Зеландии, сравнение
правильной диагностики. парных блоков бионатора и Bass, сравнение с FR2,
Использование лечения с экстракцией зубов, в част контроль, лечебный эффект и стабильность результата
ности с использованием парных блоков, описывается делают из этой главы хорошую прелюдию к заключи
в главе 17. Эта глава существенно дополняет предыду тельной части. Bill Clark заканчивает цитатой Роберта
щие две! Бернса:
Иногда мы встречаемся с асимметрией лица в допол
нение к дизокклюзии. Можно ли использовать парные Пусть смотрит с неба бледной тенью
блоки для коррекции односторонних проблем? Подроб Фортуны серп,
ное описание клинических примеров в главе 18 показы Не помешает вдохновенью
вает различное использование парных блоков для ус Ее ущерб.
пешного лечения.
В главе 19 рассказывается об использовании магни «Послание к другу»
тов, встроенных в парные блоки, более детально. Они Роберт Бернс (1759–1796)
могут помогать при достижении изменений в трех плос (Перевод С.Я.Маршака)
костях, и, по всей вероятности, усиливают тканевой от
вет. Это, безусловно, так при вытягивании ретенирован T.M.GRABER
ных дистопированных лингвально верхних клыков, как
показывает наше собственное исследование!
Глава 20 посвящена специфическим проблемам лече
ния взрослых пациентов, которые могут быть решены
с использованием парных блоков, как правило, в ком
бинации с несъемной техникой.
В главе 21 демонстрируется преимущество хорошо из
вестного механизма для лечения заболеваний височно
нижнечелюстного сустава: смещение нижней челюсти
кпереди удивительно легко достигается с помощью пар
ных блоков, контроль вертикального роста также возмо
жен. Клинические примеры, предоставленные доктором
Mel Taskey, подтверждают концепцию о том, что важен
не только инструмент, но и способ его применения.
Глава 22 – экскурс в будущее – является удивитель
ным путешествием научной мысли доктора Clark
по проблемам развития зубных дуг, инновационной
фиксированной лингвальной техники с уникальным
креплением, типа его аппарата Trombone, верхнечелю
стного лингвального аппарата Transforce, который осо
бенно эффективен при расширении верхнего зубного
ряда, и фиксированным парным блоком с целью кор
рекции отдельных ситуаций. Удивительные преподго
товленные окклюзионные наклонные плоскости нуж
но увидеть на рисунках, чтобы оценить их потенциал.
Глава 23 так же хороша для просмотра, как и для чте
ния. Только одно название должно привлечь Ваше вни
мание: «Древняя концепция лицевого роста». Это абсо
лютно точная оценка наших архаических концепций,
предрассудков и догм – каждый ординаторортодонт
должен в обязательном порядке прочитать эту главу!
Трехмерный диагноз, в настоящее время, на основе
clark (v3.5 ALL).qxp 02.04.2007 9:18 Page 9

ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ
ИЗДАНИЮ
Я слишком большой скептик, чтобы отрицать ве+
роятность чего+либо. WILLIAM J. CLARK, 2002
Томас Генри Хаксли (1825–1895)

Удивительно то, что после сотни лет исследования фун


кциональной ортопедической техники мнения об эф
фективности ее использования для изменения и стиму
ляции зубочелюстного роста до сих пор различаются.
Ограничения, основанные на последних исследованиях,
все еще мешают преподаванию и практике ортопедов.
В течение ХХ в. две различные ортодонтические
концепции не смогли быть доказаны, несмотря на все
усилия по выяснению принципов их действия с исполь
зованием клинических и академических исследований.
Первым возник вопрос: «Удалять или не удалять?»
Мнение менялось от нонэкстракционной концепции
Angle в начале века к экстракционным концепциям
Tweed и Begg в середине века, которые в последние
20 лет сменились более популярным подходом к лече
нию без удаления зубов.
Вторым вопросом был ортопедический ответ на фун
кциональную терапию. Академические исследования
главным образом зависят от статистического анализа
и исследований, основанных на доказательных принци
пах. Неизбежно возникает временной интервал между
изобретением новых методов и их исследованием
и принятием. Последние исследования убедительно по
казали достоверность влияния ортопедической техники
постоянного ношения на функциональный компонент,
вызывая значительные улучшения динамики лицевого
роста. Одной из целей второго издания этой книги яв
ляется обновление информации об эффективности вли
яния парных блоков на лицевой рост.
Функциональные ортопедические техники главным
образом разрабатывались в Европе в ХХ в., и в послед
нее время европейцы имеют больший опыт их исполь
зования, чем их коллеги из Северной Америки. В нача
ле нового тысячелетия уместно, однако, отметить, что
в 1985 г. American Journal of Orthodontics сменил название
с целью включения в свою тематику вопросов зубоче
люстной ортопедии, а Американская ассоциация стома
тологов изменила название специальности на: «Орто
донтия и зубочелюстная ортопедия». Это демонстрирует
официальное признание ортопедии внутри специаль
ности ортодонтии и в целом внутри стоматологии. Сле
дующими шагами в развитии ортопедических методик
будут разрешение всех оставшихся сомнений, касаю
щихся эффективности ортопедического лечения,
и улучшение методик с целью комбинирования преиму
ществ ортодонтического и ортопедического лечения.
clark (v3.5 ALL).qxp 02.04.2007 9:18 Page 10

ПРЕДИСЛОВИЕ К ПЕРВОМУ
ИЗДАНИЮ

Позиция, изложенная в этой книге, основана на 34лет для постоянного ношения с целью коррекции проблем,
нем опыте ортодонтической практики автора. Она возникающих при использовании традиционных непар
не преследует своей целью представить ограниченную ных функциональных аппаратов, служащих для измене
позицию; автор признает, что другие специалисты могут ния положения зубов на верхнем и нижнем зубных ря
иметь отличное мнение по некоторым вопросам, но на дах. Парные блоки более удобны, более приемлемы
деется, что представленный материал будет способство с эстетической точки зрения и более эффективны по
вать объединению ортодонтических и ортопедических сравнению с альтернативными ортопедическими аппа
подходов в нашей профессии. ратами. Основной задачей книги является предоставле
Зачастую нарушение скелетномышечного развития ние практической информации и инструкций, пред
является фундаментальной причиной формирования ставляющих непосредственную ценность для препода
дизокклюзии. Цель лечения растущего ребенка с фор вателей, практических врачей и изучающих ортодонтию
мирующимися скелетными нарушениями отличается студентов.
от ортодонтического подхода, имеющего целью исправ Методика парных блоков демонстрируется на клини
ление нарушения положения зубов, и состоит в исполь ческих примерах, включающих последовательное опи
зовании ортопедического подхода, который направлен сание диагноза, плана лечения и клиническое ведение
на исправление имеющихся скелетных аномалий. Такая с использованием различных типов аппаратов, входя
разница ясно отражает существование двух школ, про щих в эту систему. Клинический подход к лечению под
пагандирующих ортодонтическое и ортопедическое ле крепляется научными исследованиями и анализом про
чение. леченных пациентов, который включает оценку зубоче
Целью данной книги является достижение призна люстных изменений, происходящих в результате лече
ния зубочелюстной ортопедии в качестве метода выбора ния с использованием парных блоков.
при лечении дизокклюзии, причиной которой являются Целью изложения материала подобным образом яв
скелетные нарушения. Исследуются актуальные взгляды ляется предоставление понятного анализа и подробно
на методы ортодонтического и ортопедического лече иллюстрированных инструкций для облегчения пони
ния, приводятся ссылки на актуальные практические мания. Таким образом, принципы диагностики и лече
и научные работы. ния, в свою очередь, сформируют основу для клиничес
Эта книга расширяет набор лечебных ортопедичес кого использования описанных методик.
ких средств, представляя новую систему лечения аппа
ратом парных блоков. Парные блоки предназначены WILLIAM J. CLARK, 1995
clark (v3.5 ALL).qxp 02.04.2007 9:18 Page 11

БЛАГОДАРНОСТИ

Эта книга основана на новом подходе к функциональ Мое первое выступление перед широкой аудиторией
ной ортопедии в клинической ортодонтической практи в Северной Америке было организовано John Witzig
ке. Прежде всего я хотел бы поблагодарить за сотрудни в 1991 г. После первой телеконференции по ортодонтии
чество многих замечательных пациентов, за их первич я провел однодневный курс для аудитории в Чикаго, ко
ную роль в развитии метода парных блоков, особенно торый транслировался в 25 городах США и Канады. Это
Colin Gove, первого пациента, которого я лечил парны было, несомненно, необходимо для широкого одобре
ми блоками в 1977 г. ния методики и способствовало дальнейшему повсемест
Мой зубной техник James Watt занимался изготовле ному ее распространению. Распространение новых идей
нием моих съемных аппаратов на протяжении послед зависит от такого рода действий, поэтому я в долгу пе
них 35 лет и продолжает в настоящее время. Он сделал ред вышеупомянутым John Witzig.
первый аппарат с парными блоками, и я хотел бы отме Я благодарю Tom Graber, Jim McNamara, Hans Eirew,
тить его неоценимый вклад и поддержку в виде профес Terry Spahl и Ken Lumsden за их конструктивную крити
сиональной технической помощи, в которой я нуждал ку текста в процессе подготовки первого издания книги.
ся, разрабатывая методику парных блоков. Jim Moss из Лондонского университетского колледжа
Было интересно и непросто путешествовать и препо любезно предоставил иллюстрации из своей великолеп
давать по всему миру. Всем людям, оказавшим мне под ной работы по исследованию лицевого роста.
держку и одобрение в течение этих лет, я выражаю свою Tom Graber был наиболее щедр в своей поддержке
искреннюю благодарность. Их слишком много для того, и всегда давал дельные советы, касающиеся функцио
чтобы отметить каждого на бумаге. Мой давний партнер нальной ортопедии. Он был главным инициатором сме
Ken Lumsden, в настоящее время председатель Британ ны названия American Journal Orthodontics, включив в не
ского ортодонтического общества, был среди первых, го вопросы зубочелюстной ортопедии, признавая важ
признавших эту методику, и никогда не отказывал мне ную роль ортопедии для будущего развития ортодонтии
в своей поддержке. Я благодарю также моих коллег как специальности. Я благодарю его за написание пре
из Британского ортодонтического общества. дисловия к этой книге.
Я хочу также поблагодарить тех, кто поддерживал ме При подготовке второго издания я особенно был
ня в первое время и помогал защищать методику пар обязан моим коллегам за их выдающийся вклад.
ных блоков. Hans Eirew, бывший президент Британской Christine Mills имеет великолепную ортодонтическую
ассоциации ортодонтов и главный специалист в области клинику в Ванкувере и выполнила важное исследование
зубочелюстной ортопедии, был великолепным другом ростового ответа на лечение парными блоками. Gordon
и оказывал мне безграничную поддержку в течение мно Kluzak был первым врачом в Северной Америке, кото
гих лет. Он принимал участие в самом первом курсе рый использовал метод парных блоков в ортодонтичес
по терапии парными блоками в 1979 г. вместе с Peter кой практике в Калгари. Его коллега и друг Mel Taskey
Cousins, другим бывшим президентом и другом, кото удачно применил метод парных блоков для лечения па
рый дал мне первую работу ассистента ортодонта тологии височнонижнечелюстного сустава в своей кли
в 1961 г. нике в Эдмонтоне, которая специализировалась на ле
Jim McNamara, Tom Graber и Jim Broadbent являются чении всех типов синдрома хронической дисфункции
выдающимися учителями ортодонтии, которые призна этого сустава. Gary Baker является четвертым канадцем,
ли преимущества функциональной терапии, я благода внесшим значительный вклад, разработав великолепную
рен им за их многолетнюю поддержку. Jim McNamara методику в своей клинике в Ванкувере, использующую
был первым американским ортодонтом, который про одновременно парные блоки и несъемную технику в так
явил интерес и признал эффективность парных блоков называемом ортодонтическоортопедическом лечении.
на животной модели, что так сильно способствовало на David Singh – ученый с прекрасной репутацией, из
шему пониманию биологических процессов, лежащих учающий лицевой рост с использованием метода конеч
в основе ортопедического лечения. В результате, он ор ных элементов и похожих технологий. Мы работали
ганизовал мой первый лекционный курс в американ в сотрудничестве с университетом Dundee над изучени
ских университетах в 1983 г., когда я также был поддер ем изменения роста нижней челюсти, поиском областей 11
жан Ram Nanda и Bill Profitt. и механизмов регуляции роста, связанных с лечением
clark (v3.5 ALL).qxp 02.04.2007 9:18 Page 12

парными блоками. Он внес значительный вклад, помо раты для наших нужд. Эти инновационные разработки
гая понять нам эффекты аппарата парных блоков приводятся в главе 22, которая называется «Новые гори
на рост нижней челюсти. зонты в ортодонтии».
В заключение (но не в последнюю очередь) я хотел Я признателен Jim McDonald за помощь, которую
бы поблагодарить Forbes Leishman, проходившего самый он оказал, будучи деканом стоматологического факуль
первый курс лекций о лечении парными блоками тета Королевского хирургического колледжа в Эдинбур
и уехавшего в Новую Зеландию, где он с успехом комби ге. Мы в настоящее время участвуем в научной програм
нировал парные блоки с несъемной техникой в своей ме клинических испытаний аппаратов Trans Force, разра
ортодонтической клинике в Окленде и добился замеча ботки и тестирования несъемных парных блоков.
тельных результатов. Он опытный и сложившийся спе
циалист, способный пользоваться преимуществами ком
бинированного лечения.
Иллюстрации
Каждый соавтор книги сам по себе является экспер Компьютерная обработка диаграмм и цефалометричес
том по лечению методом парных блоков. Я выражаю ис ких изображений в обоих изданиях проводилась Frank
креннюю благодарность за их вклад. Dingwall, умение и преданность которого своему делу я
хотел бы отметить с благодарностью за его терпение
и профессионализм. Он создавал сборные профили, ил
Техническая поддержка люстрирующие изменения, происходящие в процессе
Благодарности адресованы Martin Brusse и Rocky роста пациента от начала лечения до момента получе
Mountain Orthodontics за их поддержку при изготовле ния данных после окончания ретенции. Он продемонст
нии аппарата Trombone и лингвального расширителя рировал свой особенный талант, в чем можно убедиться,
зубного ряда. глядя на иллюстрации. Несколько лет назад он познако
Я признателен Lindsay Brehm и Steve Huff из Ortho мил меня с цифровой фотографией. Фотографии в гла
Organizers за блестящую техническую поддержку разра ве, посвященной новым горизонтам в ортодонтии, вы
ботки аппаратов серии Trans Force с использованием полнены цифровой камерой.
лингвальной техники для расширения зубного ряда Благодарности заслуживает также William Brudon,
и за новые идеи при изготовлении и тестировании про который под руководством Jim McNamara в Мичиган
тотипов парных блоков. ском университете создал дополнительные рисунки
Я благодарен Steve Franseen за ценный вклад, кото ко второй главе – фотографии и цефалометрические
рый он сделал в качестве эксперта по всем вопросам данные для иллюстрирования клинических примеров
в процессе разработки и изготовления аппарата. Steve их работы.
Franseen и Steve Huff осуществляли разработку чертежей
аппарата, который принимал участие в клинических ис
следованиях. Они занимались секретными разработка
ми для ортодонтии, разрабатывая и изготавливая аппа
clark (v3.5 ALL).qxp 02.04.2007 9:18 Page 13

СОДЕРЖАНИЕ
1. Искусство ортодонтии 17 Дифференциальная диагностика 60
Введение 17 Планирование лечения при наличии скученности
Разделение школы 18 зубного ряда 62
Генетическая парадигма 18 Контур губ 62
Концепция лечения 18 Лечение без удаления зубов 63
Челюстнолицевая ортопедия 19 Противопоказания к лечению парными
блоками 63
2. Основы методики парных блоков
(Twin Blocks) 21 6. Цефалометрический анализ Кларка 67
Окклюзионная наклонная плоскость 21 Кусочки головоломки 67
Проприорецептивная стимуляция роста 21 Зрение, равновесие и осанка 68
Парные блоки (Twin Blocks) 22 Параллелизм в челюстнолицевом росте 68
Развитие метода парных блоков 24 Система регистрации для цефалометрического
анализа 69
Модификация для лечения дизокклюзии II класса
2го подкласса 26 Лицевой четырехугольник 70
Методика парных блоков – этапы лечения 29 Гармоничные пропорции лица 71
Ретенция 30 Корреляционный цефалометрический анализ 72
Лечебный эффект 31 Термины цефалометрического анализа 75
Клинический пример простого лечения 34 Лицевые изменения при лечении парными
блоками 76
3. Форма и функция 37
Развитие функциональных техник 37
7. Дизайн и изготовление аппаратов 91
Эволюция конструкции парных блоков 91
Перестройка костной ткани в ответ на
функциональный стимул 38 Стандартные парные блоки 92
Цели функционального лечения 40 Изготовление парных блоков 93
Регистрация прикуса в функциональной терапии 41 Дельтовидный кламмер 93
Контроль вертикальных соотношений 43 Припасовка дельтовидных кламмеров 94
Базовая пластинка 94
4. Исследование стереотипов роста Конструкция парных блоков и изменение формы
на экспериментальных животных 45 зубных дуг 95
Гистологический ответ на ортодонтическое и Система наклонных плоскостей 96
ортопедическое лечение 45 Изменение формы зубной дуги в сагиттальной
Использование окклюзионной наклонной плоскости 98
плоскости в экспериментах на животных 45 Лечение мезиальной окклюзии (III класс) 102
Функциональная регуляция роста хрящевого Винтовой аппарат для постепенной активации
отдела мыщелкового отростка 46 парных блоков 103
Центральный контроль адаптационного ответа 47 Лингвальный ретейнер (Bite Guide) 103
Изменения роста костной ткани в ответ на
функциональную стимуляцию 48 8. Лечение дизокклюзии II класса
Влияние функциональной терапии на строение 1*го подкласса с глубоким резцовым
суставной ямки 48 перекрытием 105
Общие данные о генетическом контроле роста 48 Клиническое применение парных блоков 105
Заключение 52 Устройство аппарата: парные блоки для
разобщения прикуса 106
5. Диагностика и лечение 55 Постоянное ношение аппарата 107
Клинический осмотр 55 Лечение глубокого резцового перекрытия 108
Контроль вертикального размера 109 13
Изучение моделей челюcтей 57
clark (v3.5 ALL).qxp 02.04.2007 9:18 Page 14

Изменение мягких тканей 109 Сочетанное лечение парными блоками и


Реактивация парных блоков 113 несъемными аппаратами 220
Постепенная активация парных блоков 113 Анализ клинических случаев 222
Функциональное ортопедическое лечение 114
Резюме: коррекция и ход лечения 116
14. Лечение дизокклюзии III класса 233
Обратные парные блоки 233
9. Лечение пациентов со сменным Отбор пациентов 234
прикусом 121 Регистрация прикуса 234
Конструкция аппарата 121 Лечение дизокклюзии III класса обратными
Коррекция деформаций в трансверзальной парными блоками 234
плоскости 126 Обратные парные блоки: конструкция
Ретенционная окклюзионная пластинка 129 аппарата 236
Двухэтапное лечение при смешанном и Обратные парные блоки: лечение 236
постоянном прикусе 130 Губные валики 237
Парные блоки в детской практике 140 Раннее лечение выраженной дизокклюзии
III класса обратными парными блоками 245
10. Комбинированное лечение. Постоянный Лицевая маска обратной тяги 245
прикус 147
Конкурентное лечение парными блоками и 15. Ортодонтия, ортопедия или хирургия? 247
прямой дугой (Straightwire) (Gary Baker, Beverley (Forbes Leishman, Gordon Kluzak)
Ireland) 154 Обсуждение 264

11. Использование тяг в методике парных 16. Лечение скученности 265


блоков 167 Лечение без удаления 265
Применение тяг в ортопедии 167 Расширение зубных дуг перед функциональной
терапией 265
Применение парных блоков в комбинации с
ортопедическими тягами 169 Лечение скученности: без удаления зубов 269
Контроль направления ортопедических тяг 175 Дизокклюзия II класса 1го подкласса
со скученностью клыков 280
12. Лечение открытого прикуса во фронтальном Лечение скученности с открытым прикусом во
фронтальном отделе 283
отделе и вертикальный тип роста 181
Лечение сужения зубных рядов 287
Ошибки при лечении открытого прикуса во
фронтальном отделе 81
17. Методика лечения с удалением
Регистрация прикуса 183 премоляров 291
Применение внутриротовых тяг для устранения Лечение пациентов с неблагоприятными
открытого прикуса во фронтальном отделе 191 скелетными и зубными факторами 294
Применение вертикальных эластических тяг для
коррекции открытого прикуса во фронтальном 18. Лечение асимметрии лица 301
отделе 192
Лечение пациентов с вертикальным типом роста 19. Парные блоки с магнитами 307
лица 201 Сила воздействия магнитов 307
Эффективность лечения открытого прикуса во Притягивающие и отталкивающие магниты 307
фронтальном отделе (Christine Mills) 206 Применение магнитов для коррекции асимметрии
лица 312

13. Лечение дизокклюзии II класса 20. Лечение взрослых 313


2*го подкласса 209 Лечение подростков 316
Регистрация прикуса 209
Конструкция аппаратов: парные блоки для 21. Синдром болевой дисфункции височно*
коррекции деформаций в сагиттальной нижнечелюстного сустава 319
плоскости 210 Роль окклюзии 319
Модификация парных блоков для коррекции в Уменьшение интенсивности болевого
14
сагиттальной плоскости 212 синдрома 320
clark (v3.5 ALL).qxp 02.04.2007 9:18 Page 15

Ведение истории болезни и диагностики 321 24. Стимуляция роста при лечении парными
Лечение заболеваний ВНЧС 323 блоками 359
Конструкция аппарата 324 Введение (G.David Singh) 359
Ход лечения 325 Методика применения парных блоков с
Дисфункция ВНЧС – передний открытый прикус тягами 360
(Mel Taskey) 329 Стимуляция роста челюстей при применении
парных блоков в сочетании с тягами 360
22. Новые горизонты в ортодонтии 333 Парные блоки в сравнении с несъемной
Коррекция зубных дуг 334 техникой 363
Конструкция аппаратов 335 Аппараты Bass, Bionator, парные блоки и
Лингвальные аппараты TransForce 338 контрольные группы 365
Несъемные парные блоки 342 Результаты лечения парными блоками и
возрастные нормы роста 365
23. Древняя концепция лицевого роста 347 Парные блоки, аппарат Frankel II и контрольные
Ограничения цефалометрического анализа 347 группы 365
Важность статистической достоверности 347 Эффект применения парных блоков 366
Объемный анализ лицевого роста с помощью Стабильность получаемых результатов 367
технологий визуализации 353 Заключение 369
Морфологический анализ Сроки лечения парными блоками 369
(G.D.Singh, W.J.Clark) 355
Заключение 356 Алфавитный указатель 373
clark (v3.5 ALL).qxp 02.04.2007 9:18 Page 17

ГЛАВА 1

Искусство ортодонтии

ВВЕДЕНИЕ роко и иметь план игры, позволяющий поддержать ба


ланс расположения фигур на доске, адекватный для за
щиты и нападения.
Ортодонтия как специальность представляет собой В ортодонтии аналогом доски является лицевой ске
сплав науки и искусства. С начала XX века и до сих пор лет, играющий фундаментальную роль, так как на нем
актуальными остаются слова Edward Angle (1907): располагаются основные «фигуры» – зубы. По мере раз
Ортодонтия неразрывно связана с искусством, объектом ко+ вития игры доска может стать перегруженной, фигуры
торого является человеческое лицо. Рот является наиболее смещаются, группируются, и даже самый опытный иг
важным фактором, определяющим красоту и свойства лица, рок может временами пожертвовать фигурой только для
а форма и красота рта, в свою очередь, во многом зависит от того, чтобы по ходу игры убедиться, что гамбит был на
окклюзионных соотношений зубов. прасным.
Все это накладывает на ортодонтов большую ответст+
венность, и каждый, изучающий ортодонтию, должен в пер+ Успешность стратегии может быть оценена значи
вую очередь быть заинтересованным в искусстве в целом, осо+ тельно позже, по окончании игры. Успех определяется
бенно в тех его аспектах, которые касаются человеческого балансом лица, эстетической гармонией и функцио
лица. Осознает ли врач+ортодонт или нет, но каждое его дей+ нальной стабильностью полученных результатов. Отсю
ствие способно изменить лицо в сторону красоты или уродст+ да можно сделать вывод, что партию можно признать
ва, гармонии или дисгармонии, совершенства и изъяна. Вот
почему всю жизнь свою он должен посвятить изучению искус+ выигранной только при наличии гармонии лица и зуб
ства. ных дуг по окончании лечения.

Хотя ортодонтия получила всеобщее признание во Ортодонтия и челюстно2лицевая


всех слоях общества, термин «ортодонтия» не является ортопедия
самодостаточным и не описывает адекватно широкий
спектр эстетических и функциональных задач, связан Необходимо различать понятия «ортодонтия» и «челюс
ных с восстановлением гармонии лица и сбалансиро тнолицевая ортопедия», так как они обозначают два
ванной функциональной окклюзии. противоположных подхода к коррекции зубочелюстных
Главная цель ортодонтии заключается в восстановле аномалий.
нии нормального положения и функции зубов, но ни в Как очевидно из названия, ортодонтия своей целью
коем случае не в ущерб эстетике лица. Красота в клас имеет коррекцию деформации зубных дуг. Предложен
сическом, непреложном понимании этого слова заклю ный позднее Norman Bennet термин «ортопедия челюс
чается в сбалансированных пропорциях лица. Баланс и тей» является более широким, однако и он не включает
гармония лица столь же важны, как и сбалансированная в себя улучшение развития лицевого скелета.
функциональная окклюзия. Наиболее адекватным является термин «челюстно
лицевая ортопедия», так как он определяет не только
коррекцию соотношения зубов и челюстей, но также
Ортодонтические шахматы лицевого баланса. Ввод нового определения позволяет
Ортодонтическое перемещение зубов можно сравнить с расширить горизонты специальности, а также более
шахматной партией. Такая аналогия действительна во четко определить для общественности эстетические це
многих аспектах. Игра в шахматы ведется 32 фигурами ли применяемых методик.
из слоновой кости, расположенными симметрично по При постановке диагноза необходимо решить фунда
отношению к средней линии и разбитыми на две рав ментальный вопрос: «Требуется ли данному пациенту
ные части, находящиеся в оппозиции друг другу. ортодонтическое или ортопедическое лечение, или их
Дебют игры является критическим фактором, опре комбинация, и в какой степени?» В некоторых случаях
деляющим ее дальнейшую стратегию. Будет ли игра вы встает следующий вопрос: «Требуется ли пациенту хи
играна или проиграна – зависит от стратегии перемеще рургическое лечение, и в каких пределах ортопедичес
ния отдельных фигур, т.е. в конечном итоге исход игры кое лечение может считаться альтернативой хирургии?»
зависит от ее дебюта. Ортодонтический подход предполагает коррекцию
Однако при игре в шахматы ориентация на отдельные положения зубов и не подходит для лечения скелетных
фигуры является тактической ошибкой. Вместо этого форм аномалий. В подобных случаях ортодонтия должна
необходимо рассматривать игровую ситуацию более ши сочетаться с ортопедическим лечением или, при нали 17
clark (v3.5 ALL).qxp 02.04.2007 9:18 Page 18

1 • ИСКУССТВО ОРТОДОНТИИ

чии выраженных деформаций челюстей, с челюстноли ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ПАРАДИГМА


цевой хирургией.
Если причиной дизокклюзии служит скелетномы В ходе развития ортодонтических техник концепция ге
шечный фактор, то данному пациенту показано ортопе нетического контроля особенностей развития челюст
дическое лечение, так как в основе действия функцио нолицевой области основывалась на серии исследова
нальных ортопедических аппаратов лежит устранение ний стереотипов роста, ставших следствием изобрете
мышечного дисбаланса и диспропорции челюстей. В ре ния Broadbent цефалостата (1948).
зультате баланс структур лица автоматически улучшает Данные исследования создали предпосылки для
ся при налаживании функции. Для достижения наилуч формирования нового подхода к ортодонтическому ле
ших результатов необходимо комбинировать несъемную чению, в рамках которого развитие лицевого скелета
технику и функциональное аппаратное лечение. считалось генетически предопределенным и потому не
подверженным влиянию внешних факторов.
В литературе иногда встречаются сообщения о том,
РАЗДЕЛЕНИЕ ШКОЛЫ что в результате ортодонтического лечения наблюдается
большее увеличение интенсивности роста нижней че
Для каждого поколения клинический подход к лечению люсти по сравнению с ортопедическими методами. Дру
определяется научным «фоном» на текущий момент. гие исследования подтверждают ограничение роста вер
Особое значение имеет концепция роста челюстноли хней челюсти вниз и вперед при использовании ортопе
цевого комплекса в ответ на проводимое лечение. С на дических методик. В результате подобная ретракция
чала XX века ортодонтическая общественность несколь верхней зубной дуги стала восприниматься как адекват
ко раз меняла ведущую концепцию лечения, колеблясь ный метод лечения дизокклюзии II класса.
между ортодонтическим и ортопедическим подходом, Однако концепция генетической парадигмы все ча
но при этом оставаясь в рамках философии «формы и ще подвергается сомнению изза данных, получаемых в
функции». В начале прошлого века произошло и основ ходе современных исследований, и больше не является
ное разделение на две школы лечения, исповедующие основой для применения ортодонтических методик в
методики лечения несъемной техникой или функцио комбинации с челюстнолицевой ортопедией. Выводы
нальными аппаратами. текущих исследований роста костей лицевого скелета
В основе обоих подходов лежала философия «формы служат основой для новой концепции, признающей
и функции», определяющая цели лечения. Основной из возможность улучшения стереотипов роста за счет изме
них являлось достижение идеального взаимоотношения нения работы мышц или функциональной нагрузки на
зубных дуг в соответствии с классификацией Angle развивающийся прикус при использовании ортопеди
(1907) и, в то же время, улучшение соотношения челюс ческого подхода к лечению.
тей как следствие адаптации костей лицевого скелета в
ответ на коррекцию взаиморасположения зубов.
Разделение на школы лечения в первую очередь об КОНЦЕПЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ
уславливалось географическим фактором и разницей
социоэкономического развития США и Европы. Между школами ортодонтического и ортопедического
Пытаясь заложить основы лечения современными лечения существует фундаментальная разница подходов
несъемными техниками в США, Angle начал применять к лечению дизокклюзии.
свои методики для улучшения расположения зубов без Развитие ортодонтической техники привело к созда
учета размера челюстей, а также несоответствия разме нию фиксированных аппаратов с ортодонтическими
ров зубов и костной основы челюстей, степени скучен кольцами для лечения патологии постоянного прикуса.
ности и потенциала роста лицевого скелета. В результате Как правило, лечение откладывалось до того момента,
следующее поколение ортодонтов отказалось от филосо когда прорежутся постоянные клыки и премоляры, в
фии «формы и функции» Angle как основы для лечения результате чего дизокклюзия формировалась в полной
несъемными техниками и концепции функционального мере. Концепция лечения состояла в ретракции верхней
роста в пользу концепции генетического контроля, что зубной дуги с использованием периметра ортодонтиче
автоматически нивелировало возможность использова ски скорректированной, но попрежнему находящейся
ния внешних факторов для изменения интенсивности в ретроположении нижней дуги в качестве шаблона, на
роста. Один догматический подход был заменен другим. котором производилось восстановление окклюзии.
При условии нормального развития челюстей несъем В большинстве случаев дизокклюзии II класса верх
ная техника идеально подходит для детализации окклю няя дуга сужена в боковых отделах и часто правильно
зии за счет точного контроля перемещения зубов во соотносится с основанием черепа, но при этом имеется
всех трех измерениях. Несъемные аппараты обеспечива выраженное недоразвитие нижней челюсти. Поэтому
ют оптимальное приложение сил для перемещения зу представленный подход, предполагающий ориентацию
бов, но они менее эффективны для лечения выраженно нормально развитой верхней челюсти по дефицитной
го дисбаланса функции мышц или нарушения соотно нижней, не позволяет в полной мере устранить сущест
18 шения челюстей. вующую скелетную деформацию.
clark (v3.5 ALL).qxp 02.04.2007 9:18 Page 19

1 • ИСКУССТВО ОРТОДОНТИИ
Недоразвитие нижней челюсти возможно выявить на тельным уровнем толерантности мускулатуры лица.
ранних этапах развития челюстнолицевой системы. Ортопедический подход к лечению не предполагает пе
Ортопедический подход к лечению заключается в кор редвижения зубов, а направлен на изменение положе
рекции соотношения челюстей до того, как дизокклю ния челюстей для коррекции их соотношения.
зия полностью сформируется и станет очевидной в по Окклюзионные силы, воздействующие на зубыанта
стоянном прикусе. Ранняя диагностика и лечение имеет гонисты при жевании, составляют 400–500 г. Через зубы
целью восстановление функции, в результате чего по эти силы передаются на подлежащую ткань. Таким об
стоянные зубы прорезываются в правильную окклюзию разом создается основной проприоцептивный стимул к
во всех отделах зубных дуг. росту, вызывающий изменение внешней и внутренней
Концепция функциональной терапии предполагает структуры опорной кости и ее ремоделирование исходя
расширение верхней челюсти и улучшение ее формы, из изменений окклюзионной функции. Это достигается
чтобы затем использовать ее в качестве шаблона для ре реорганизацией трабекулярной системы альвеол, перио
позиции нижней челюсти из ретроположения в пра стальным и эндохондральным ростом.
вильное соотношение с верхней зубной дугой. При при Учитывая силы, действующие в переднезаднем на
менении функционального ортопедического подхода к правлении при перемещении нижней челюсти вперед в
лечению основной устраняемой проблемой является условиях дизокклюзии по II классу, Graf (1961, 1975) и
ретрузия нижней челюсти, в результате достигается кон Witt и Komposch (1971) выявили, что каждому 1 мм пере
троль окклюзионных соотношений на ранних этапах мещения вперед соответствует сила натяжения прибли
развития. зительно равная 100 г. Таким образом, смещение на
Дизокклюзия III класса также легко диагностируется 5–10 мм для достижения конструктивного прикуса пере
на раннем этапе и часто поддается функциональному даст значительную силу воздействия на прикус через
лечению, целью которого является восстановление со функциональные рецепторы.
отношения челюстей и нормальной функции для обес Будучи приложенными к отдельному зубу, ортопеди
печения условий роста и развития. ческие силы превысят уровень толерантности связки
периодонта. Однако эти силы распределяются равно
мерно по всей зубной дуге, так как аппарат сконструи
Приложение сил при рован не для перемещения отдельных зубов, но для пе
ортодонтическом лечении ремещения всей челюсти. При этом в жевательных
мышцах возникают характерные адаптивные процессы.
При использовании несъемной техники небольшие по Мышцы являются первичным фактором роста, и ремо
значениям силы направлены на перемещение отдель делирование костной ткани происходит в ответ на изме
ных зубов. По расчетам Schwarz (1932), оптимальная ор нения их функционального состояния. Целью функцио
тодонтическая сила составляет 28 г на 1 см2 корня. Си нального лечения является стимуляция проприоцептив
лы такого размера, возникающие при применении дуг и ного ответа в результате воздействия на рецепторы натя
эластических тяг, не способны оказать значимое влия жения в мышцах и связках челюстнолицевой области.
ние на рост нижней челюсти в ходе лечения. Вследствие необходимости поддержания новых функ
Брекеты фиксируются на каждый зуб в отдельности. циональных стереотипов увеличивается интенсивность
При этом воздействие на зубы происходит опосредован роста костной ткани.
ным путем через проволочные ортодонтические дуги.
Результирующая сила, действующая на альвеолярную
кость, должна оставаться в пределах физиологической ЧЕЛЮСТНО2ЛИЦЕВАЯ ОРТОПЕДИЯ
толерантности связки периодонта во избежание травмы
отдельных зубов и их лунок. В отличие от фундаментальных изменений, имевших
Smith и Storey (1952), изучая оптимальный уровень место при развитии методик лечения несъемными тех
сил при ортодонтическом лечении несъемной техникой, никами, в основе функциональной терапии продолжает
выявили, что для перемещения клыков оптимальным лежать все та же концепция формы и функции. Соглас
является значение 150 г, а моляров – 300 г. Здесь необ но теории функциональной матрицы Moss (1968), изме
ходимо учитывать также фрикционные силы самих бре нение функции приводит к изменению анатомии.
кетов, составляющие 125–250 г, которые необходимо Как очевидно из определения, целью челюстноли
преодолевать для перемещения зуба в зубной дуге. цевой ортопедии является изменение параметров роста
лицевого скелета. Формирование гармоничного роста
лица происходит за счет внедрения новых функцио
Приложение сил при нальномышечных стереотипов в условиях развиваю
ортопедическом лечении щегося прикуса. Принцип функциональной терапии за
ключается в выведении нижней челюсти из ретрополо
Уровень сил, развивающийся при использовании орто жения вперед с помощью аппарата, имитирующего
педических аппаратов, не ограничивается уровнем толе конструктивный прикус при его фиксации в полости
рантности связки периодонта, но гораздо более значи рта. Для коррекции ретрузии нижней челюсти аппарат 19
clark (v3.5 ALL).qxp 02.04.2007 9:18 Page 20

1 • ИСКУССТВО ОРТОДОНТИИ

действует в обратную сторону, но принцип его действия парата было включено как можно больше зубов на обеих
остается прежним. зубных дугах. Целью применения функциональных ап
Функциональные аппараты для лечения дистальной паратов является не перемещение отдельных зубов, но
окклюзии конструируются таким образом, чтобы увели всей нижней челюсти вниз и вперед, с увеличением
чить интенсивность роста нижней челюсти за счет функ пространства между челюстями в переднезаднем и вер
ционального смещения мыщелковых отростков в сустав тикальном направлениях. Репозиция нижней челюсти
ной ямке вниз и вперед. Это перемещение оказывается приводит к возникновению позитивного проприоцеп
сбалансированным за счет тяги мышц, удерживающих тивного ответа в мышцах, участвующих в процессе же
нижнюю челюсть, вверх и назад. При этом поверхности, вания. Как следствие удержания нижней челюсти в но
формирующие височнонижнечелюстные суставы, под вом положении в течение достаточно длительного про
вергаются адаптивному ремоделированию, в результате межутка времени, происходит адаптивный рост лицево
чего происходит коррекция положения нижней челюсти го скелета в ответ на функциональный стимул.
по отношению к верхней. Таким образом, челюстнолицевая ортопедия пред
Для коррекции ретрузии нижней челюсти она удер ставляет собой подход к лечению дисбаланса структур
живается в протрузионном положении за счет окклюзи челюстнолицевой области, устраняющий причину раз
онных контактов с функциональным аппаратом. В этих вития дизокклюзии и использующий естественный по
условиях необходимо, чтобы в окклюзионную часть ап тенциал их роста для коррекции деформаций.

ЛИТЕРАТУРА

Angle, E.H. (1907). Treatment of Malocclusion of the Teeth, 7th edn. Moss, M.L. (1968). The primacy of functional matrices in profacial
Philadelphia, S.S. White Dental Manufacturing Co. growth, Dent. Pract., 19: 65–73.
Broadbent, B.H. (1931). Practical Orthodontics, ed. G.H. Anderson, 7th Schwarz, A.M. (1932). Tissue changes incidental to orthodontics. Austral.
edn. St Louis, C.V. Mosby, p. 208. J. Orthod., 18: 331–52.
Graf, H. (1961). In Tecknik und Handhabung der Functionsregler. Berlin, Smith, R. & Storey, E. (1952). The importance of forces in orthodontics.
R. Frankel. Austral. J. Dent., 56: 291–304.
Graf, H. (1975). Occlusal forces during function. In Proceedings of Witt, E. & Komposch, G. (1971). Intermaxillare Kraftwirkung bimaxillarer
Symposium, ed. N.H. Rowe. Ann Arbor, University of Michigan. gerate. Gerate. Fortschr. Kieferorhop., 32: 345–52.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Moyers, R.E. (1988). Force systems and tissue responses in orthodontics Craniofacial Growth Series, University of Michigan, Vol. 27, pp.
and facial orthopedics. In Handbook of Orthodontics. Chicago, Year 351–88.
Book. Witt, E. (1966). Investigations into orthodontic forces of different appli-
Sinclair, P.M. (1991). The clinical application of orthopaedic forces: cur- ances. Trans. Eur. Orthod. Soc., 391–408.
rent capabilities and limitations. In Bone Biodynamics in Orthodontic Witt, E. (1973). Muscular physiological investigations into the effect of
and Orthopaedic Treatment, ed. Carlson, D.S. and Goldstein, S.A. bi-maxillary appliances. Trans. Eur. Orthod. Soc., 448–50.
clark (v3.5 ALL).qxp 02.04.2007 9:18 Page 21

ГЛАВА 2

Основы методики
парных блоков (Twin Blocks)

ОККЛЮЗИОННАЯ НАКЛОННАЯ
A
ПЛОСКОСТЬ
Окклюзионная наклонная плоскость является основ
ным функциональным механизмом формирования при
куса. Скаты бугров больших коренных зубов играют
определяющую роль в формировании окклюзии по мере
их прорезывания.
В случае дистального положения нижней челюсти по
отношению к верхней окклюзионные силы, возника
ющие во время смыкания, имеют дистальный компо
B
нент, неблагоприятный для нормального развития
нижней челюсти. Наклонные грани, сформированные
контактными поверхностями верхних и нижних зубов, в
этом случае составляют вспомогательный механизм,
который блокирует функциональное положение нижней
челюсти в дистальной окклюзии.
Парные блоки (Twin Blocks) являются окклюзионны
ми блоками и используются для постоянного ношения.
Они позволяют достигнуть быстрой коррекции наруше Рис. 2.1. А, В. Окклюзионная наклонная плоскость является
ния окклюзии за счет создания благоприятных окклю функциональным механизмом формирования естественной
зионных сил с помощью окклюзионных наклонных гра окклюзии. Аппарат с парными блоками изменяет наклонную
плоскость и использует окклюзионные силы для устранения
ней, покрывающих задние зубы. Окклюзионные силы дизокклюзии. Нижняя челюсть смещается кпереди по
используются в качестве основного механизма коррек направлению контактных наклонных граней.
ции нарушений прикуса (рис. 2.1, A, B).
ролирует активность мышц и обеспечивает функцио
нальное стимулирование или торможение реализации
ПРОПРИОРЕЦЕПТИВНАЯ СТИМУЛЯЦИЯ потенциала роста нижней челюсти. Неблагоприятные
РОСТА бугровые контакты при дистальной окклюзии блокиру
ют движения нижней челюсти кпереди во время закры
Механизм наклонных плоскостей играет важную роль в вания рта, что приводит к торможению роста последней
определении взаимоотношения контактных поверхнос по сравнению с оптимальным генетическим потенциа
тей зубов по мере их прорезывания. Под неврологичес лом.
ким контролем устанавливается функциональное равно
весие в ответ на повторяющиеся тактильные стимулы.
Окклюзионные силы, передающиеся через зубы, фор
Развитие верхней челюсти в
мируют постоянные проприорецептивные стимулы и трансверзальном направлении
влияют, таким образом, на интенсивность роста и трабе Дистальная окклюзия приводит к нарушению развития
кулярную структуру окружающей кости. верхней челюсти в трансверзальном направлении. При
Дизокклюзия часто сочетается с нарушением взаи нижней ретрогнатии нижний зубной ряд не выполняет
моотношения зубных дуг, возникающее за счет скелет опорной функции для верхнего зубного ряда, вследст
ных и мягкотканных компонентов, что приводит в не вие чего сокращается межклыковое и межпремолярное
желательному направлению контактных поверхностей и расстояние. Сужение верхнего зубного ряда приводит к
нарушает функциональное смыкание. Механизм обрат блокированию нижней челюсти в дистальном положе
ной связи проприорецептивной чувствительности конт нии и препятствует ее нормальному росту. 21
clark (v3.5 ALL).qxp 02.04.2007 9:18 Page 22

2 • ОСНОВЫ МЕТОДИКИ ПАРНЫХ БЛОКОВ (TWIN BLOCKS)

Лечение функциональной техникой имеет целью Контактные наклонные грани используются в качес
улучшить функциональное взаимоотношение зубоче тве механизма, направляющего нижнюю челюсть вниз и
люстнолицевых структур за счет исключения небла вперед.
гоприятных факторов роста и улучшения миофункци Аппараты в полости рта препятствуют смыканию
онального аппарата формирующейся окклюзии. Та зубных рядов в привычной для пациента дистальной ок
ким образом, новое равновесное положение устанав клюзии и позволяют достичь окклюзии только в поло
ливается за счет изменения положения зубов и опор жении протрузии нижней челюсти за счет конгруэнт
ных тканей. ности наклонных плоскостей. Смыкание наклонных
плоскостей парных блоков устраняет неблагоприятные
бугровые контакты при дистальной окклюзии и создает
ПАРНЫЕ БЛОКИ (TWIN BLOCKS) благоприятные проприорецептивные контакты. Это
снимает блок нижней челюсти в дистальном функцио
Целью создания метода парных блоков являлось изоб нальном положении и приводит к коррекции дизокклю
ретение техники, позволяющей максимально усилить зии.
компенсаторный рост нижней челюсти за счет создания Метод парных блоков разработан с учетом постоян
функциональной протрузии с помощью системы ного ношения аппаратов, что позволяет добиться мак
устройств – простых, удобных и эстетически приемле симального эффекта воздействия всех функциональных
мых для пациента. сил на зубные ряды, включая жевательные. Контактная
Парные блоки конструируются в положении протру плоскость верхнего и нижнего блоков имеет угол накло
зии, которое эффективно меняет окклюзионное соотно на 70° в состоянии полного смыкания. Это приводит к
шение за счет дополнительных акриловых наклонных смещению нижней челюсти кпереди в положение пря
граней, располагающихся на окклюзионных блоках. Це мых контактов с режущими краями верхних резцов и
лью является создание функционального протрузионно позволяет пациенту спокойно поддерживать полную ок
го смещения нижней челюсти для коррекции дизокклю клюзию за счет контакта блоков. При лечении дизок
зии II класса (рис. 2.2). клюзии II класса наклонные грани блоков располагают

A B E

C D

Рис. 2.2. Е, F. Аппарат с парными блока@


ми.

Рис. 2.2. А, В. Верхний аппарат – вид снизу и спереди. C, D. Нижний аппарат – вид
22 сверху и сзади. (Brudon W., McNamara J.A. Jr., University of Michigan; с разрешения.)
clark (v3.5 ALL).qxp 02.04.2007 9:18 Page 23

2 • ОСНОВЫ МЕТОДИКИ ПАРНЫХ БЛОКОВ (TWIN BLOCKS)


мезиально по отношении к верхним и нижним первым горизонтальной поверхности заднего блока с целью
молярам, при этом верхний блок покрывает верхние мо контроля прорезывания зубов (рис. 2.3).
ляры и первые премоляры (временные моляры), а ниж Лечение дизокклюзии III класса осуществляется с
ний при этом продолжается мезиально, начиная от вто помощью реверсирования окклюзионных контактных
рого премоляра или области временных моляров. поверхностей, что позволяет получить мезиальный век
Вначале формирования методики парных блоков тор прилагаемой силы на верхний зубной ряд и нисхо
предполагалось использовать их как простые съемные дящий дистальный вектор для нижней челюсти в облас
аппараты с контактными окклюзионными блоками для ти нижних моляров. Наклон контактных поверхностей
функциональной коррекции смещения нижней челюсти блоков устанавливается на уровне 70° по отношению к
при дизокклюзии II класса 1го подкласса. Этот прин окклюзионной плоскости, при этом блоки аппарата по
цип лежит в основе методики до сих пор, но годы прак крывают нижние моляры и верхние временные моляры
тики позволили создать массу разновидностей аппара или премоляры. Сагиттальные винты используются для
тов, позволяющих в настоящий момент лечить дизок выдвижения верхних резцов (рис. 2.4).
клюзию любого типа. Устройство парных блоков было Основные принципы изготовления устройства очень
значительно усовершенствовано и стало более удобным просты. После фиксации аппарата внешний вид паци
для пациента, но в то же время не менее эффективным. ента должен заметно улучшиться. Парные блоки долж
При лечении дизокклюзии II класса 2го подкласса в ны быть удобными, эстетически приемлемыми и эф
аппарат вносятся изменения в виде дополнительных са фективными. При выполнении этих условий парные
гиттальных винтов, которые служат для выдвижения пе блоки будут восприниматься и пациентом и врачом как
редних верхних зубов. Коррекция вертикального разме наиболее удобные среди всех функциональных аппара
ра достигается путем постепенной подгонки толщины тов.

A B C

Рис. 2.3. Коррекция дизокклюзии II класса 2@го подкласса путем выдвижения нижней челюсти и изменения наклона верхних резцов с
помощью сагиттальных винтов.

A B C

Рис. 2.4. Аппарат с обратными парными блоками для лечения дизокклюзии III класса с использованием сагиттальных винтов для вы@
движения верхних резцов 23
clark (v3.5 ALL).qxp 02.04.2007 9:18 Page 24

2 • ОСНОВЫ МЕТОДИКИ ПАРНЫХ БЛОКОВ (TWIN BLOCKS)

РАЗВИТИЕ МЕТОДА ПАРНЫХ БЛОКОВ использовать окклюзионные силы для коррекции дис
тальной окклюзии и уменьшения сагиттальной щели без
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР: C.G., 7 ЛЕТ 10 МЕС. воздействия прямого давления на верхние резцы.
Верхние и нижние окклюзионные блоки располага
Верно сказано, что «необходимость – мать изобрете лись мезиально по отношению к первым постоянным
ния». Техника парных блоков появилась в качестве ре молярам под углом 90° к окклюзионной плоскости при
шения конкретной клинической проблемы: сын одного условии смещения нижней челюсти кпереди.
коллеги упал и получил полный вывих верхнего цент Такое устройство позиционировало резцы «край в
рального резца. К счастью, зуб не потеряли и привезли с край» с вертикальным разобщением 2 мм с целью выве
собой к доктору через несколько часов после травмы. дения резцов из окклюзии. Для смыкания окклюзион
Резец был реимплантирован и фиксирован в правиль ных блоков в положении протрузии пациент вынужден
ном положении с помощью временной шины (рис. 2.5). был развивать позитивное усилие для смещения нижней
Еще до травмы центральная линия была смещена челюсти кпереди. К счастью, мальчику удавалось это де
вправо, а вывихнутый резец имел выраженный дисталь лать достаточно успешно, чтобы с течением времени до
ный наклон с центральной диастемой 3 мм. В процессе биться функциональной коррекции. Не будь он доста
реимплантации лунка зуба была расширена с целью точно прилежен – методика могла бы не родиться.
фиксации резца как можно ближе к центральной линии. Первый аппарат с парными блоками был установлен
Поскольку значительное расширение лунки ухудшило 7 сентября 1977 г. пациенту 8 лет 4 мес. Это устройство
бы прогноз приживления зуба, полная коррекция цент оказалось удобным для ношения и достаточно эффек
ральной линии не удалась. тивным, поскольку за 9 мес. дистальная окклюзия была
После 6 мес. ношения фиксирующей шины зуб час устранена, а сагиттальная щель уменьшилась с 9 до 4 мм.
тично укрепился, однако выявленная значительная ре Через 4 мес. после начала лечения на рентгенограм
зорбция корня делала длительный прогноз неблагопри ме была выявлена значительная резорбция корня реим
ятным. плантированного резца, поэтому был установлен эндо
Имелось окклюзионное взаимоотношение по II клас донтический штифт. Это позволило укрепить резец.
су 1му подклассу, сагиттальная щель 9 мм, нижняя губа При дальнейшем наблюдении после прорезывания
втянута язычно под верхние резцы. Неблагоприятное постоянных зубов был установлен обычный ретенцион
воздействие со стороны губы на реимплантированный ный аппарат на верхний зубной ряд для окончания ле
резец вызывало подвижность и резорбцию корня. Было чения. Не удалось однако добиться коррекции цент
необходимо устройство для постоянного смещения ральной линии, поскольку процесс длительного восста
нижней челюсти кпереди с целью предотвращения втя новления связочного аппарата вывихнутого зуба привел
гивания губы в сагиттальную щель. В то время не на к его анкилозированию. Поэтому, пришлось принять
шлось подходящего аппарата и пришлось изготовить небольшое смещение центральной линии. На реимп
простые окклюзионные блоки для достижения постав лантированный зуб была фиксирована коронка. Осмотр
ленной цели. Аппарат был сконструирован так, чтобы пациента в 25 лет показал стабильность результата.

A B

Рис. 2.5. Лечение:


A, B. До лечения: 1| реимплантирован после полного вывиха. Для стабилизации резца был введен эндодонтический
24 штифт, что способствовало укреплению зуба в лунке.
clark (v3.5 ALL).qxp 02.04.2007 9:18 Page 25

2 • ОСНОВЫ МЕТОДИКИ ПАРНЫХ БЛОКОВ (TWIN BLOCKS)


КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР: C.G.
Рис. 2.5. Лечение (продолжение):
C
C. Вид в профиль в возрасте 7 лет 10 мес. (до лече@
ния), 9 лет 7 мес. (9 мес. лечения) и 24 года.
D, E. Прикус до лечения в возрасте 7 лет 10 мес.
F. Через 9 мес. лечения сагиттальная щель уменьши@
лась, дистальная окклюзия устранена.
G, H. Первые аппараты с парными блоками представ@
ляли собой обычные окклюзионные блоки, смыкаю@
щиеся при выдвижении нижней челюсти. Контактные
грани блоков имели наклон 90° к окклюзионной плос@
кости.
J. Для выравнивания постоянных зубов используется
простая несъемная техника. Произошло анкилозиро@
вание поврежденного верхнего резца.
K, L, M. Окклюзия остается стабильной и через 5 лет
после окончания ретенции.

D E F

G H J

K L M

25
clark (v3.5 ALL).qxp 02.04.2007 9:18 Page 26

2 • ОСНОВЫ МЕТОДИКИ ПАРНЫХ БЛОКОВ (TWIN BLOCKS)

МОДИФИКАЦИЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ Первоначальная конструкция аппаратов для коррек


ДИЗОККЛЮЗИИ II КЛАССА ции дизокклюзии II класса 1го подкласса была изме
нена путем добавления пружинок с язычной стороны
22ГО ПОДКЛАССА верхних резцов для устранения ретрузии последних.
В то же время производилась коррекция дистальной
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР: A.K., 11 ЛЕТ окклюзии за счет выдвижения нижней челюсти вперед.
Небольшая коррекция аппарата с целью стимуляции
Через 2 года после создания методики лечения парны прорезывания задних зубов способствовала уменьше
ми блоками дизокклюзии II класса 1го подкласса вни нию глубокого резцового перекрытия.
мание было переключено на дизокклюзия II класса После 6месячного ношения такого аппарата с пар
2го подкласса. У первого такого пациента была тяже ными блоками для коррекции дизокклюзии II класса
лая дизокклюзия с избыточным резцовым перекрытием 2го подкласса на верхние передние зубы были фикси
и межрезцовым углом, близким к 180° (рис. 2.6). В ка рованы брекеты с секционной дугой для индивидуаль
честве показателя глубины резцового перекрытия было ного выравнивания каждого зуба. Лечение с использо
взято расстояние между десневым краем верхних рез ванием такой комбинации несъемной и функциональ
цов и десневым краем нижних резцов, которое состави ной аппаратуры продолжалось 6 мес. В конце лечения
ло 7 мм, учитывая то, что верхние резцы упирались в фиксирован ретенционный аппарат.
нижнюю десну. Форма нижней зубной дуги была нор
мальной, но положение нижней челюсти в дистальной
окклюзии поддерживалось верхними резцами в поло
жении ретрузии.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР: A.K.


A B C

D E F

G H J

Рис. 2.6. Первый пациент (A.K.) с дизокклюзией II класса 2@го F. Простая несъемная техника для выравнивания зубов.
подкласса, у которого применялся аппарат с парными блоками: G, H, J. Окклюзия остается стабильной через 3 года после лече@
A, B, C. Глубокое резцовое перекрытие и значительная ретрузия ния.
резцов. Схематичное изображение процесса лечения приведено на с. 27.
D, E. Через 8 мес. дистальная окклюзия устранена, глубокое
26 резцовое перекрытие уменьшилось.
clark (v3.5 ALL).qxp 02.04.2007 9:18 Page 27

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР: A.K.


11.1 13.1 16.8
26° 26°
26°

30° 33°
32° -3 0 1
2
4 0
18 20 28
39° 42° 38°
-6 -6
-8 -4 0 -1

13°
15° 12°

Плоскость верхней
челюсти в точке ANS

Nasion—Basion
Ось тела через PM через Nasion Наложение Basion*

A.K. Возраст 11.1 13.1 16.8

Угол основания черепа 26 26 26


Угол лицевой оси 32 30 33
Угол между плоскостями F/M 13 15 12
Черепно@нижнечелюстной угол 39 42 38
Плоскость верхней челюсти @3 0 1
Выпуклость 4 0 2
Верхний резец к вертикали @5 22 17
Нижний резец к вертикали 16 29 26
Межрезцовый угол 169 129 137
6 к вертикали через Pterygoid 18 20 28
Нижний резец к линии A–Po @8 0 @1
Нижняя губа к эстетической
плоскости @4 @6 @6

Nasion—Basion через CC

* Наложение в точке Basion с выравниванием относительно плоскости основания черепа. 27


clark (v3.5 ALL).qxp 02.04.2007 9:18 Page 28

2 • ОСНОВЫ МЕТОДИКИ ПАРНЫХ БЛОКОВ (TWIN BLOCKS)

Угол наклона контактных


поверхностей
В процессе становления методики угол наклона контак
тных поверхностей блоков менялся от 90° до 45° по от
ношению к окклюзионной плоскости, прежде чем был
найден компромиссный вариант 70°, преимущества ко
торого были показаны в большинстве.
Ранее, для того чтобы сомкнуть зубы, пациенту при Рис. 2.7. Projet Bite Gauge.
ходилось прилагать существенное усилие для смещения
нижней челюсти кпереди для совпадения блоков аппара
та, контактные поверхности имели наклон 90°. Однако A

некоторым пациентам было сложно постоянно поддер


живать правильное положение нижней челюсти, и они
смещали нижнюю челюсть обратно в дистальное поло
жение, добиваясь окклюзии за счет горизонтальных по
верхностей блоков. Такую ситуацию можно было наблю
дать на ранних этапах лечения, когда можно заметить
недостаточное перемещение пациентом нижней челюсти
кпереди. При этом формируется значительный откры
тый прикус в задних отделах. Такое осложнение случи
лось примерно у 30% пациентов, которые использовали
самую раннюю модификацию аппаратов с парными бло
ками. Задача смещения нижней челюсти кпереди была
B
решена за счет изменения угла наклона контактных по
верхностей блоков до 45°. Такое изменение конструкции
позволило моментально решить возникшую проблему.
При угле наклона контактных поверхностей 45° вер
тикальный и сагиттальный компоненты силы, действу
ющей на нижний зубной ряд, одинаковы. Приложение
окклюзионных сил к контактным поверхностям аппара
тов приводит к формированию соответствующих стиму
лов к вертикальному и горизонтальному росту. После
8 лет применения аппаратов с наклоном плоскостей 45°
в конце концов пришли к необходимости использова
ния более крутого угла 70° для достижения более выра
Рис. 2.8. А, В. Система Blue Bite Gauge используется для регис@
женного горизонтального компонента силы. Предпола трации окклюзионного соотношения с вертикальным просветом
галось, что такое изменения будет способствовать более между верхними и нижними резцами 2 мм. Такое значение про@
выраженному горизонтальному росту нижней челюсти. света является оптимальным при лечении большинства случаев
дизокклюзии II класса 1@го подкласса с глубоким резцовым пере@
В случае если пациент испытывает какиелибо сложнос крытием.
ти при смыкании зубов, необходимо подкорректировать
аппарат путем стачивания контактных поверхностей с пациент с легкостью может поддерживать новое поло
целью уменьшения протрузионных сил. После коррек жение нижней челюсти при соотношении резцов «край
ции пациент отмечает снижения усилия, необходимого в край». Более тяжелые формы поддаются частичной
для смещения нижней челюсти кпереди. коррекции, после окончания которой производится по
вторная активация.
Регистрация прикуса
Для изготовления аппарата с парными блоками необхо Устройство аппарата с парными
димо получить межокклюзионный восковой оттиск для блоками для лечения дизокклюзии
регистрации имеющегося дистального соотношения II класса 12го подкласса без дистопии
зубных рядов, для чего используются системы Exactobite зубов
или Projet Bite Gauge (названия отличаются в США и
Великобритании) (рис. 2.7). Обычно у детей сагитталь Для размещения нижнего зубного ряда в правильном
ная щель до 10 мм может быть устранена при первичной протрузионном положении обычно требуется расши
активации со смещением зубных рядов в положение рить верхний зубной ряд. В этом случае в конструкцию
взаимоотношения резцов «край в край» с межрезцовым верхнего аппарата включается горизонтальный средин
28 просветом 2 мм (рис. 2.8, А, B). Это предполагает, что ный винт для расширения верхней челюсти.
clark (v3.5 ALL).qxp 02.04.2007 9:18 Page 29

2 • ОСНОВЫ МЕТОДИКИ ПАРНЫХ БЛОКОВ (TWIN BLOCKS)


A

Рис. 2.9. Аппарат с парными блоками для лечения дизокклюзии Рис. 2.10. Последовательность стачивания блоков.
II класса 1@го подкласса без дистопии зубов.

Для этого на верхние моляры помещаются дельтовид нижней челюсти до окончательного формирования окк
ные кламмеры, также дополнительно можно использовать люзионных контактов задней группы зубов.
кламмеры с закругленными концами дистально от клыков
или между премолярами или временными молярами.
Нижний аппарат представляет собой обычную плас
Первый этап: активная фаза
тинку с дельтовидными кламмерами на первых премо Использование наклонных контактных поверхностей,
лярах, а также закругленные кламмеры мезиально от расположенных на задних зубах в аппарате с парными
клыков (рис. 2.9). блоками, позволяет добиться быстрой функциональной
коррекции положения нижней челюсти при скелетной
деформации II класса до окклюзии по I классу за счет
МЕТОДИКА ПАРНЫХ БЛОКОВ – изменения взаимоотношения верхней и нижней челюс
ЭТАПЫ ЛЕЧЕНИЯ тей. При любой функциональной терапии коррекция
сагиттального взаимоотношения челюстей возможна до
Лечение парными блоками включает два этапа. На пер формирования вертикальных размеров задних зубов.
вом этапе применяются аппараты с парными блоками с Вертикальные размеры учитываются с помощью кор
целью коррекции переднезаднего соотношения и вер рекции окклюзионных блоков аппаратов. В дальней
тикального размера. Сразу по окончании первого этапа шем, как говорилось ранее, на верхний зубной ряд фик
парные блоки сменяются аппаратом Hawley для верхне сируется аппарат с наклонной плоскостью.
го зубного ряда с передней наклонной плоскостью. Ап При лечении значительно выраженной дистальной ок
парат используется для поддержания нового положения клюзии окклюзионные блоки стачиваются индивидуаль 29
clark (v3.5 ALL).qxp 02.04.2007 9:18 Page 30

2 • ОСНОВЫ МЕТОДИКИ ПАРНЫХ БЛОКОВ (TWIN BLOCKS)

но, чтобы обеспечить прорезывание нижней задних зубов,


которые увеличивают высоту и выравнивают окклюзион
A
ную плоскость (см. рис. 2.10). Для того чтобы сохранить
эффективную функциональную окклюзионную поддерж
ку в процессе смыкания зубов до достижения трехточеч
ного окклюзионного контакта моляров, необходимо сле
дить за тем, чтобы во время коррекции аппаратов не про
изошло усечение переднего края наклонной грани.
Верхний блок корректируется на 1–2 мм с дисталь
ной стороны горизонтальной плоскости, что стимулиру
ет прорезывание нижних моляров и уменьшает глубокое
резцовое перекрытие. Чтобы избежать прокладывания
языка между зубами в боковых отделах, необходимо
поддерживать минимальное расстояние между нижни
ми молярами и верхним блоком. Это способствует более
быстрому прорезыванию моляров. С целью обеспечения
прорезывания зубов при каждом последующем визите
пациента необходимо производить дополнительную
коррекцию верхнего блока для сохранения просвета
между ним и нижними зубами. Коррекция производит B
ся до полного стирания пластмассовой части аппарата и
достижения полного прорезывания моляров в положе
ние окклюзии.
В отличие от вышеописанного подхода, необходимо
избегать коррекции блоков в дистальных отделах в про
цессе лечения случаев переднего открытого прикуса и
избыточного вертикального роста. Давление блока на
нижние моляры оказывает интрузивный эффект, в то
время как передняя группа зубов не имеет препятствий
для прорезывания, что приводит к формированию пра
вильной окклюзии в передних отделах.
Целью первой активной фазы лечения методом пар
ных блоков является достижение соотношения зубных
рядов по I классу и контроль вертикального соотноше
ния за счет трехточечного окклюзионного контакта в
области резцов и моляров. На этом этапе должна про
изойти полная коррекция глубокого резцового перекры
тия, дистальной окклюзии и сагиттальной щели.

Второй этап: удерживающая фаза


Целью ретенционной фазы является сохранение достиг
нутого взаимоотношения резцов до полного формирова
ния щечного сегмента окклюзии. Для этого верхний ап
парат дополняется угловой плоскостью с опорной губ
кой, удерживающей нижние резцы и клыки (рис. 2.11).
На этом этапе нижний аппарат не используется, а
сточенные задние блоки верхнего позволяют прорезать
ся задним зубам. Необходимо постоянное ношение ап Рис. 2.11. A, B. Удерживающая фаза – передняя наклонная
парата на этапе костной перестройки для закрепления плоскость.
полученного результата по мере окончательного форми
рования щечных сегментов окклюзии.
вой плоскостью. После полного формирования окклю
зии можно ограничить использование аппарата ночным
РЕТЕНЦИЯ периодом. Краеугольным камнем стабильности соотно
шения зубных рядов является правильная окклюзия в
После окончания лечения следует ретенционный пери щечном сегменте. Достигнутое положение нижней че
30 од с использованием верхнего аппарата с передней угло люсти не будет стабильным без функциональной под
clark (v3.5 ALL).qxp 02.04.2007 9:18 Page 31

2 • ОСНОВЫ МЕТОДИКИ ПАРНЫХ БЛОКОВ (TWIN BLOCKS)


держки со стороны правильно сформированного щеч КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР: C.H., 14 ЛЕТ 1 МЕС.
ного сегмента окклюзии.
На рисунке 2.12 приведен пример лечения мальчика с
Сроки лечения: усредненные данные дизокклюзией II класса 1го подкласса с зубными дуга
ми правильной формы без дистопии зубов и дистальной
• Активная фаза: в среднем 6–9 мес. для полной кор окклюзией.
рекции дистальной окклюзии и сагиттальной щели.
• Удерживающая фаза: 3–6 мес. до полного прорезыва Диагноз, костные изменения:
ния моляров, формирования окклюзии и для стиму • Умеренно выраженный II класс.
лирования прорезывания премоляров путем коррек • Тип лица: умеренно брахицефалический (горизон
ции блоков. Целью является удерживание нижней че тальный рост).
люсти в правильном положении, установленном во • Верхняя челюсть: незначительная протрузия.
время активной фазы, до формирования щечной ок • Нижняя челюсть: незначительная ретрузия.
клюзии. • Выпуклость – 6 мм.
• Ретенция: 9 мес., время ношения аппарата в течение
дня сокращается после стабилизации положения. Диагноз, дентальные изменения:
• Выраженный II класс 1й подкласс.
В среднем сроки лечения составляют 18 мес., включая • Верхние резцы: выраженная протрузия.
ретенционный период. • Нижние резцы: норма.
• Сагиттальная щель – 12 мм.
• Резцовое перекрытие – 5 мм (глубина).
ЛЕЧЕБНЫЙ ЭФФЕКТ • Дистопии нет.

В первые несколько месяцев лечения методом парных План лечения.


блоков наблюдается быстрое улучшение внешнего ви Функциональная коррекция до достижения I класса ок
да. Изменения проявляются в виде улучшения смыка клюзии с использованием комбинации ретракции верх
ния губ и значительным улучшением эстетики за счет ней челюсти и выдвижения нижней челюсти, уменьше
гармонизации лицевых пропорций. Для достижения та ние сагиттальной щели и резцового перекрытия.
ких изменений мягких тканей не требуются упражне
ния для губ. Полного естественного смыкания губ па Регистрация прикуса.
циент добивается самостоятельно во время приема пи Первичную регистрацию прикуса необходимо произво
щи в процессе ношения аппаратов в полости рта. Па дить с учетом достижения устранения сагиттальной ще
циенту проще достичь смыкания губ за счет смещения ли «край в край» с межрезцовым просветом 2 мм.
нижней челюсти кпереди в процессе закрывания рта,
нежели чем поддерживать такое положение губ с помо Аппараты.
щью языка. В детском возрасте лицевые мышцы быст • Парные блоки для коррекции дизокклюзии II класса
ро адаптируются к новому функциональному паттерну 1го подкласса без дистопии зубов.
окклюзии. Изменения внешнего вида настолько замет
ны, что пациенты сами начинают отмечать это на ран
них стадиях лечения.
Обычно за лицевыми изменениями следуют анало
гичные постепенные изменения в зубных рядах вплоть
до полного устранения дистальной окклюзии в течение
6 мес. лечения. Лечебный эффект достигается значи
тельно быстрее по сравнению с другими известными
устройствами, которые требуют снятия во время еды.

31
clark (v3.5 ALL).qxp 02.04.2007 9:18 Page 32

2 • ОСНОВЫ МЕТОДИКИ ПАРНЫХ БЛОКОВ (TWIN BLOCKS)

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР: C.H.


Рис. 2.12. Лечение:
A
А. Вид в профиль в возрасте 14 лет 1 мес. (до лече@
ния), 14 лет 6 мес. (5 мес. лечения) и 19 лет 7 мес.
B. Прикус до лечения в возрасте 14 лет 1 мес.
С. Изменение прикуса через 5 мес. лечения в возрас@
те 14 лет 6 мес.
D. Прикус в возрасте 19 лет 7 мес.
Схематичное изображение хода лечения представле@
но на с. 33.

B C D

Ход лечения. 10 мм, как обычно, понадобилось двухэтапное лечение


Через 2 нед. после установки аппаратов во время перво методом парных блоков.
го контрольного визита выяснилось, что пациент не После завершения первичной частичной коррекции
всегда закрывает рот, выдвигая нижнюю челюсть впе аппарат был активирован повторно до взаимоотноше
ред, а часто просто добивается смыкания за счет кон ния резцов «край в край» с сохранением межрезцового
такта горизонтальных поверхностей окклюзионных бло просвета 2 мм путем добавления пластмассы холодной
ков. Это могло привести к формированию заднего от полимеризации в области наклонной грани верхнего
крытого прикуса. Необходимо предотвращать возник блока. Повторная активация с помощью удлиненного
новение такого осложнения, выявляя подобную ситуа верхнего блока вывела нижнюю челюсть во взаимоотно
цию на ранних этапах лечения. Проблема была решена шение по I классу. Блоки постепенно стачивались, как
простой коррекцией верхнего окклюзионного блока в описано ранее, для сокращения глубокого резцового пе
области передней наклонной грани в такой степени, рекрытия и нормализации вертикальных размеров.
чтобы пациенту было удобно закрывать рот, обеспечи
вая контакт наклонных граней блоков. На начальном
этапе активация ограничивалась перемещением нижней Длительность лечения:
челюсти вперед на 7 мм с сохранением межрезцового • Активная фаза: 8 мес. аппаратом с парными блоками.
просвета 2 мм. • Удерживающая фаза и ретенционный период: 6 мес.
Несмотря на необходимость коррекции верхнего
блока, в течение 5 мес. сагиттальная щель уменьшилась В дальнейшем были удалены все 4 вторых моляра, вы
с 12 до 4 мм. Тем не менее, подтверждая основной зывавших ретенцию третьих моляров, которые после
принцип, для устранения сагиттальной щели более прорезывания заняли правильное положение.

32
clark (v3.5 ALL).qxp 02.04.2007 9:18 Page 33

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР: C.H.


14.1 15.2 19.7

26° 26° 25°

27° 26°
26° -1 -3 -3

51° 6 4 48° 4
51°
14 14 16

0 1 -8 1 -10
-7

25° 23°
25°

Плоскость верхней
челюсти через точку ANS
(передняя носовая ость)

Ось тела через PM Nasion–Basion через Nasion Наложение в точке Basion

C.H. Возраст 14.1 15.2 19.7


Угол основания черепа 26 26 25
Угол лицевой оси 26 27 26
Угол между плоскостями F/M 25 25 23
Черепно@нижнечелюстной угол 51 51 48
Плоскость верхней челюсти @1 @3 @3
Выпуклость 6 4 4
Верхний резец к вертикали 38 26 27
Нижний резец к вертикали 31 30 30
Межрезцовый угол 111 124 123
6 к вертикали через Pterygoid 14 14 16
Нижний резец к линии A–Po 0 1 1
Нижняя губа к эстетической
плоскости @7 @8 @10

Nasion–Basion через CC

33
clark (v3.5 ALL).qxp 02.04.2007 9:22 Page 384

Уильям Дж. Кларк

ОРТОДОНТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ПАРНЫМИ БЛОКАМИ

Перевод с английского

Главный редактор: В.Ю.Кульбакин


Ответственный редактор: Е.Г.Чернышова
Редакторы: М.Н.Ланцман
Корректор: О.А.Эктова
Компьютерный набор и верстка: А.Ю.Кишканов

Лицензия ИД №04317 от 20.04.01 г.


Подписано в печать 30.03.07. Формат 60×90/8.
Бумага мелованная. Печать офсетная. Объем 48 п.л.
Гарнитура Таймс. Тираж 2000 экз. Заказ №С393

Издательство «МЕДпрессинформ».
119048, Москва, Комсомольский проспект, д. 42, стр. 3
Для корреспонденции: 105062, Москва, а/я 63
Email: office@medpress.ru
www.medpress.ru

Отпечатано в ОАО ПИК «ИделПресс»


в полном соответствии с качеством предоставленных материалов.
420066, г. Казань, ул. Декабристов, 2