Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Ортодонтическое лечение
парными блоками
clark (v3.5 ALL).qxp 02.04.2007 9:18 Page 2
Christine Mills DDS MS, Assistant Clinical Professor, University of British Columbia,
Vancouver, Canada
G D Singh DDSc PhD BDS, Associate Professor, San Juan, Puerto Rico
Mel Taskey BSc, DDS, MSc, Prosthodontist, Edmonton, Canada
Foreword by
Professor T Graber Clinical Professor of Orthodontics, University of Illinois, Chicago, USA
Ортодонтическое лечение
парными блоками
Уильям Дж.Кларк
Перевод с английского
Москва
«МЕДпресс
информ»
2007
clark (v3.5 ALL).qxp 02.04.2007 9:18 Page 4
УДК 616.314089.23
ББК 56.6
К47
Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в любой форме и любыми средствами
без письменного разрешения владельцев авторских прав.
Авторы и издательство приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведенных в данной книге показаний,
побочных реакций, рекомендуемых доз лекарств. Однако эти сведения могут изменяться.
Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изготовителя по применению лекарственных средств.
Кларк У.Дж.
К47 Ортодонтическое лечение парными блоками / Уильям Дж. Кларк ; Пер. с англ. – М. : МЕДпрессинформ, 2007. –
384 с. : ил.
ISBN 5983222465
УДК 616.314089.23
ББК 56.6
С любовью
Rebecca, Cameron, Alastair, Joanna и Ellie
clark (v3.5 ALL).qxp 02.04.2007 9:18 Page 6
ВВЕДЕНИЕ
Важное разграничение проводится между ортодон Глава 8 посвящена лечению дизокклюзии II класса
тией и зубочелюстной ортопедией. Мы не можем удов 1го подкласса с глубоким резцовым перекрытием.
летворять все пожелания пациентов только с помощью Изготовление парных блоков и их использование от
перемещения зубов. лично адаптированы к лечению многоплоскостных ок
В главе 2 описываются конструкция и процесс изго клюзионных проблем. Очевидно, что мы не являемся
товления, полностью иллюстрированный замечатель «поколением профилей», как критически заметил од
ными рисунками, что делает его понимание легким да нажды S.Weinstein, имея в виду наше навязчивое жела
же для новичков. Представленные клинические приме ние исправить переднезаднее взаимоотношение.
ры исчерпывающе демонстрируют использование аппа В главе 9 описывается лечение при смешанном при
рата и результаты лечения. Удобное соединение боковых кусе. Это является одной из наиболее быстро развиваю
фотографий пациентов до, во время и после лечения де щихся областей коррекции дизокклюзии скелетного ти
монстрирует значительные изменения. Доктор Clark па, о преимуществах которой свидетельствует проведен
рассматривает ограничения методики наложения боко ное исследование. Долговременный контроль показыва
вых телерентгенограмм по передней части основания ет правильность выбора и лечения скелетных и нервно
черепа, которая не учитывает клиновиднозатылочный мышечных нарушений.
синхондроз и ростовые изменения, происходящие Глава 10, посвященная комбинированному лече
во время лечения. Современные рентгенологические нию – фиксированной техникой и функциональными
методы позволяют визуализировать точку Basion, зад аппаратами, была очень важна в предыдущем издании
нюю часть основания черепа с достаточной достовер (она такой и остается!). Она была обновлена с использо
ностью. ванием данных исследований на доказательной основе
В главе 3, посвященной форме и функции, вновь и клинических примеров.
рассказывается о необходимости расширения диагнос В главе 11 о методе вытяжения с использованием
тических возможностей, по сравнению с используемы парных блоков ясно демонстрируется применение вне
ми двумерными боковыми телерентгенограммами. ротовых сил с целью удерживания развития верхней че
Обсуждаются роль экстракционной терапии, терапевти люсти в нижнем направлении и стимуляции развития
ческие ограничения генетической парадигмы, ответ в переднем направлении с помощью лицевой дуги
на функциональную терапию в виде костной перестрой Concorde, разработанной доктором Clark. Работает
ки, развитие височнонижнечелюстного сустава, разви ли она? Посмотрите на приведенные клинические при
тие и ограничения функциональных аппаратов, цели, меры и решите сами!
регистрация прикуса, активация и контроль в сагитталь Глава 12 посвящена открытому прикусу и проблемам
ной и вертикальной плоскостях. Акронимом является вертикального роста. Ахиллесовой пятой большинства
WYSIWYG (what you see is what you get – принцип «то, что функциональных аппаратов является способность вли
видишь, то и имеешь». – Прим. пер.). ять на рост верхней челюсти. На основе долговремен
В главе 4 описываются проводимые исследования ных исследований и доказанных ортопедических ре
и клинический анализ роста в экспериментах на живот зультатов с использованием измерительных приборов
ных. Исследования McNamara, Harvold и др., посвя создается устойчивое впечатление влияния на верти
щенные опорным точкам, получили свое подтвержде кальный и горизонтальный рост верхней челюсти, что
ние с использованием более сложного оборудования оказывает благоприятный эффект в случаях открытого
и методов. Мы сконцентрировались на нижней челюс прикуса, избыточного вертикального роста и т.д.
ти, игнорируя мембранозную височную кость. Недавняя Изобилие красивых, тщательно прорисованных це
(2000 г.) вязкоэластичная гипотеза Voudouris подтверж фалометрических изображений для клинических приме
дает выявленные изменения и делает их понимание ров демонстрирует потенциал контроля вертикального
более легким по сравнению с теорией мышечного при роста. Краткая часть, посвященная использованию маг
крепления. нитных блоков, показывает, что это на самом деле явля
Глава 5 посвящена диагностике и планированию ется наиболее приемлемым подходом, который подроб
лечения. Мы имеем дело с трехмерными изменениями, но описан в главе 19.
и автор описывает влияние на все три измерения в В главе 13 рассказывается о лечении дизокклюзии
правильной последовательности. II класса 2го подкласса. Мой собственный опыт в лече
Глава 6 переносит диагностический метод на шаг нии такой дизокклюзии показывает генетическую пред
вперед с использованием цефалометрического анализа расположенность такого рода деформации.
Clark, основанного на исследованиях и клиническом Глава 14 посвящена лечению дизокклюзии III класса
опыте Broadbent, Coben, Ricketts, Bimler, McNamara с помощью обратных парных блоков. Возможно, здесь,
и др. Одна эта глава оправдывает написание книги, по больше чем в других ситуациях, очевидны ограничения
скольку применение полученных знаний выходит съемной техники. Однако с использованием внерото
за рамки применения функциональных аппаратов. вых сил и раннего контроля роста с устранением при
Глава 7 посвящена изготовлению аппарата, хорошо вычного прикуса парные блоки могут с успехом ис
иллюстрирована, во избежание какого бы то ни было пользоваться при лечении дизокклюзии III класса лег 7
недопонимания. кой и средней степени. Высокий профессионализм
clark (v3.5 ALL).qxp 02.04.2007 9:18 Page 8
доктора Clark подтверждается приведенными клини трехмерной реконструкции лица Jim Moss является уже
ческими примерами. не возможностью, а необходимостью.
В главе 15 приведено расширенное обсуждение диф Глава 24 называется «Стимуляция роста при лечении
ференциальной диагностики и выбором между ортодон парными блоками». Приведены данные исследований
тическим, ортопедическим и хирургическим методами метода вытяжения с использованием парных блоков.
лечения. Оценка показателей ростовых изменений при лечении
В главе 16 затрагиваются проблемы лечения скучен отдельных пациентов, взаимоотношение с несъемной
ности. Комбинация несъемной техники и функцио техникой, ссылка на соавторов книги Mills и Kluzak
нальной терапии может быть решением при условии из Канады и Leishman из Новой Зеландии, сравнение
правильной диагностики. парных блоков бионатора и Bass, сравнение с FR2,
Использование лечения с экстракцией зубов, в част контроль, лечебный эффект и стабильность результата
ности с использованием парных блоков, описывается делают из этой главы хорошую прелюдию к заключи
в главе 17. Эта глава существенно дополняет предыду тельной части. Bill Clark заканчивает цитатой Роберта
щие две! Бернса:
Иногда мы встречаемся с асимметрией лица в допол
нение к дизокклюзии. Можно ли использовать парные Пусть смотрит с неба бледной тенью
блоки для коррекции односторонних проблем? Подроб Фортуны серп,
ное описание клинических примеров в главе 18 показы Не помешает вдохновенью
вает различное использование парных блоков для ус Ее ущерб.
пешного лечения.
В главе 19 рассказывается об использовании магни «Послание к другу»
тов, встроенных в парные блоки, более детально. Они Роберт Бернс (1759–1796)
могут помогать при достижении изменений в трех плос (Перевод С.Я.Маршака)
костях, и, по всей вероятности, усиливают тканевой от
вет. Это, безусловно, так при вытягивании ретенирован T.M.GRABER
ных дистопированных лингвально верхних клыков, как
показывает наше собственное исследование!
Глава 20 посвящена специфическим проблемам лече
ния взрослых пациентов, которые могут быть решены
с использованием парных блоков, как правило, в ком
бинации с несъемной техникой.
В главе 21 демонстрируется преимущество хорошо из
вестного механизма для лечения заболеваний височно
нижнечелюстного сустава: смещение нижней челюсти
кпереди удивительно легко достигается с помощью пар
ных блоков, контроль вертикального роста также возмо
жен. Клинические примеры, предоставленные доктором
Mel Taskey, подтверждают концепцию о том, что важен
не только инструмент, но и способ его применения.
Глава 22 – экскурс в будущее – является удивитель
ным путешествием научной мысли доктора Clark
по проблемам развития зубных дуг, инновационной
фиксированной лингвальной техники с уникальным
креплением, типа его аппарата Trombone, верхнечелю
стного лингвального аппарата Transforce, который осо
бенно эффективен при расширении верхнего зубного
ряда, и фиксированным парным блоком с целью кор
рекции отдельных ситуаций. Удивительные преподго
товленные окклюзионные наклонные плоскости нуж
но увидеть на рисунках, чтобы оценить их потенциал.
Глава 23 так же хороша для просмотра, как и для чте
ния. Только одно название должно привлечь Ваше вни
мание: «Древняя концепция лицевого роста». Это абсо
лютно точная оценка наших архаических концепций,
предрассудков и догм – каждый ординаторортодонт
должен в обязательном порядке прочитать эту главу!
Трехмерный диагноз, в настоящее время, на основе
clark (v3.5 ALL).qxp 02.04.2007 9:18 Page 9
ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ
ИЗДАНИЮ
Я слишком большой скептик, чтобы отрицать ве+
роятность чего+либо. WILLIAM J. CLARK, 2002
Томас Генри Хаксли (1825–1895)
ПРЕДИСЛОВИЕ К ПЕРВОМУ
ИЗДАНИЮ
Позиция, изложенная в этой книге, основана на 34лет для постоянного ношения с целью коррекции проблем,
нем опыте ортодонтической практики автора. Она возникающих при использовании традиционных непар
не преследует своей целью представить ограниченную ных функциональных аппаратов, служащих для измене
позицию; автор признает, что другие специалисты могут ния положения зубов на верхнем и нижнем зубных ря
иметь отличное мнение по некоторым вопросам, но на дах. Парные блоки более удобны, более приемлемы
деется, что представленный материал будет способство с эстетической точки зрения и более эффективны по
вать объединению ортодонтических и ортопедических сравнению с альтернативными ортопедическими аппа
подходов в нашей профессии. ратами. Основной задачей книги является предоставле
Зачастую нарушение скелетномышечного развития ние практической информации и инструкций, пред
является фундаментальной причиной формирования ставляющих непосредственную ценность для препода
дизокклюзии. Цель лечения растущего ребенка с фор вателей, практических врачей и изучающих ортодонтию
мирующимися скелетными нарушениями отличается студентов.
от ортодонтического подхода, имеющего целью исправ Методика парных блоков демонстрируется на клини
ление нарушения положения зубов, и состоит в исполь ческих примерах, включающих последовательное опи
зовании ортопедического подхода, который направлен сание диагноза, плана лечения и клиническое ведение
на исправление имеющихся скелетных аномалий. Такая с использованием различных типов аппаратов, входя
разница ясно отражает существование двух школ, про щих в эту систему. Клинический подход к лечению под
пагандирующих ортодонтическое и ортопедическое ле крепляется научными исследованиями и анализом про
чение. леченных пациентов, который включает оценку зубоче
Целью данной книги является достижение призна люстных изменений, происходящих в результате лече
ния зубочелюстной ортопедии в качестве метода выбора ния с использованием парных блоков.
при лечении дизокклюзии, причиной которой являются Целью изложения материала подобным образом яв
скелетные нарушения. Исследуются актуальные взгляды ляется предоставление понятного анализа и подробно
на методы ортодонтического и ортопедического лече иллюстрированных инструкций для облегчения пони
ния, приводятся ссылки на актуальные практические мания. Таким образом, принципы диагностики и лече
и научные работы. ния, в свою очередь, сформируют основу для клиничес
Эта книга расширяет набор лечебных ортопедичес кого использования описанных методик.
ких средств, представляя новую систему лечения аппа
ратом парных блоков. Парные блоки предназначены WILLIAM J. CLARK, 1995
clark (v3.5 ALL).qxp 02.04.2007 9:18 Page 11
БЛАГОДАРНОСТИ
Эта книга основана на новом подходе к функциональ Мое первое выступление перед широкой аудиторией
ной ортопедии в клинической ортодонтической практи в Северной Америке было организовано John Witzig
ке. Прежде всего я хотел бы поблагодарить за сотрудни в 1991 г. После первой телеконференции по ортодонтии
чество многих замечательных пациентов, за их первич я провел однодневный курс для аудитории в Чикаго, ко
ную роль в развитии метода парных блоков, особенно торый транслировался в 25 городах США и Канады. Это
Colin Gove, первого пациента, которого я лечил парны было, несомненно, необходимо для широкого одобре
ми блоками в 1977 г. ния методики и способствовало дальнейшему повсемест
Мой зубной техник James Watt занимался изготовле ному ее распространению. Распространение новых идей
нием моих съемных аппаратов на протяжении послед зависит от такого рода действий, поэтому я в долгу пе
них 35 лет и продолжает в настоящее время. Он сделал ред вышеупомянутым John Witzig.
первый аппарат с парными блоками, и я хотел бы отме Я благодарю Tom Graber, Jim McNamara, Hans Eirew,
тить его неоценимый вклад и поддержку в виде профес Terry Spahl и Ken Lumsden за их конструктивную крити
сиональной технической помощи, в которой я нуждал ку текста в процессе подготовки первого издания книги.
ся, разрабатывая методику парных блоков. Jim Moss из Лондонского университетского колледжа
Было интересно и непросто путешествовать и препо любезно предоставил иллюстрации из своей великолеп
давать по всему миру. Всем людям, оказавшим мне под ной работы по исследованию лицевого роста.
держку и одобрение в течение этих лет, я выражаю свою Tom Graber был наиболее щедр в своей поддержке
искреннюю благодарность. Их слишком много для того, и всегда давал дельные советы, касающиеся функцио
чтобы отметить каждого на бумаге. Мой давний партнер нальной ортопедии. Он был главным инициатором сме
Ken Lumsden, в настоящее время председатель Британ ны названия American Journal Orthodontics, включив в не
ского ортодонтического общества, был среди первых, го вопросы зубочелюстной ортопедии, признавая важ
признавших эту методику, и никогда не отказывал мне ную роль ортопедии для будущего развития ортодонтии
в своей поддержке. Я благодарю также моих коллег как специальности. Я благодарю его за написание пре
из Британского ортодонтического общества. дисловия к этой книге.
Я хочу также поблагодарить тех, кто поддерживал ме При подготовке второго издания я особенно был
ня в первое время и помогал защищать методику пар обязан моим коллегам за их выдающийся вклад.
ных блоков. Hans Eirew, бывший президент Британской Christine Mills имеет великолепную ортодонтическую
ассоциации ортодонтов и главный специалист в области клинику в Ванкувере и выполнила важное исследование
зубочелюстной ортопедии, был великолепным другом ростового ответа на лечение парными блоками. Gordon
и оказывал мне безграничную поддержку в течение мно Kluzak был первым врачом в Северной Америке, кото
гих лет. Он принимал участие в самом первом курсе рый использовал метод парных блоков в ортодонтичес
по терапии парными блоками в 1979 г. вместе с Peter кой практике в Калгари. Его коллега и друг Mel Taskey
Cousins, другим бывшим президентом и другом, кото удачно применил метод парных блоков для лечения па
рый дал мне первую работу ассистента ортодонта тологии височнонижнечелюстного сустава в своей кли
в 1961 г. нике в Эдмонтоне, которая специализировалась на ле
Jim McNamara, Tom Graber и Jim Broadbent являются чении всех типов синдрома хронической дисфункции
выдающимися учителями ортодонтии, которые призна этого сустава. Gary Baker является четвертым канадцем,
ли преимущества функциональной терапии, я благода внесшим значительный вклад, разработав великолепную
рен им за их многолетнюю поддержку. Jim McNamara методику в своей клинике в Ванкувере, использующую
был первым американским ортодонтом, который про одновременно парные блоки и несъемную технику в так
явил интерес и признал эффективность парных блоков называемом ортодонтическоортопедическом лечении.
на животной модели, что так сильно способствовало на David Singh – ученый с прекрасной репутацией, из
шему пониманию биологических процессов, лежащих учающий лицевой рост с использованием метода конеч
в основе ортопедического лечения. В результате, он ор ных элементов и похожих технологий. Мы работали
ганизовал мой первый лекционный курс в американ в сотрудничестве с университетом Dundee над изучени
ских университетах в 1983 г., когда я также был поддер ем изменения роста нижней челюсти, поиском областей 11
жан Ram Nanda и Bill Profitt. и механизмов регуляции роста, связанных с лечением
clark (v3.5 ALL).qxp 02.04.2007 9:18 Page 12
парными блоками. Он внес значительный вклад, помо раты для наших нужд. Эти инновационные разработки
гая понять нам эффекты аппарата парных блоков приводятся в главе 22, которая называется «Новые гори
на рост нижней челюсти. зонты в ортодонтии».
В заключение (но не в последнюю очередь) я хотел Я признателен Jim McDonald за помощь, которую
бы поблагодарить Forbes Leishman, проходившего самый он оказал, будучи деканом стоматологического факуль
первый курс лекций о лечении парными блоками тета Королевского хирургического колледжа в Эдинбур
и уехавшего в Новую Зеландию, где он с успехом комби ге. Мы в настоящее время участвуем в научной програм
нировал парные блоки с несъемной техникой в своей ме клинических испытаний аппаратов Trans Force, разра
ортодонтической клинике в Окленде и добился замеча ботки и тестирования несъемных парных блоков.
тельных результатов. Он опытный и сложившийся спе
циалист, способный пользоваться преимуществами ком
бинированного лечения.
Иллюстрации
Каждый соавтор книги сам по себе является экспер Компьютерная обработка диаграмм и цефалометричес
том по лечению методом парных блоков. Я выражаю ис ких изображений в обоих изданиях проводилась Frank
креннюю благодарность за их вклад. Dingwall, умение и преданность которого своему делу я
хотел бы отметить с благодарностью за его терпение
и профессионализм. Он создавал сборные профили, ил
Техническая поддержка люстрирующие изменения, происходящие в процессе
Благодарности адресованы Martin Brusse и Rocky роста пациента от начала лечения до момента получе
Mountain Orthodontics за их поддержку при изготовле ния данных после окончания ретенции. Он продемонст
нии аппарата Trombone и лингвального расширителя рировал свой особенный талант, в чем можно убедиться,
зубного ряда. глядя на иллюстрации. Несколько лет назад он познако
Я признателен Lindsay Brehm и Steve Huff из Ortho мил меня с цифровой фотографией. Фотографии в гла
Organizers за блестящую техническую поддержку разра ве, посвященной новым горизонтам в ортодонтии, вы
ботки аппаратов серии Trans Force с использованием полнены цифровой камерой.
лингвальной техники для расширения зубного ряда Благодарности заслуживает также William Brudon,
и за новые идеи при изготовлении и тестировании про который под руководством Jim McNamara в Мичиган
тотипов парных блоков. ском университете создал дополнительные рисунки
Я благодарен Steve Franseen за ценный вклад, кото ко второй главе – фотографии и цефалометрические
рый он сделал в качестве эксперта по всем вопросам данные для иллюстрирования клинических примеров
в процессе разработки и изготовления аппарата. Steve их работы.
Franseen и Steve Huff осуществляли разработку чертежей
аппарата, который принимал участие в клинических ис
следованиях. Они занимались секретными разработка
ми для ортодонтии, разрабатывая и изготавливая аппа
clark (v3.5 ALL).qxp 02.04.2007 9:18 Page 13
СОДЕРЖАНИЕ
1. Искусство ортодонтии 17 Дифференциальная диагностика 60
Введение 17 Планирование лечения при наличии скученности
Разделение школы 18 зубного ряда 62
Генетическая парадигма 18 Контур губ 62
Концепция лечения 18 Лечение без удаления зубов 63
Челюстнолицевая ортопедия 19 Противопоказания к лечению парными
блоками 63
2. Основы методики парных блоков
(Twin Blocks) 21 6. Цефалометрический анализ Кларка 67
Окклюзионная наклонная плоскость 21 Кусочки головоломки 67
Проприорецептивная стимуляция роста 21 Зрение, равновесие и осанка 68
Парные блоки (Twin Blocks) 22 Параллелизм в челюстнолицевом росте 68
Развитие метода парных блоков 24 Система регистрации для цефалометрического
анализа 69
Модификация для лечения дизокклюзии II класса
2го подкласса 26 Лицевой четырехугольник 70
Методика парных блоков – этапы лечения 29 Гармоничные пропорции лица 71
Ретенция 30 Корреляционный цефалометрический анализ 72
Лечебный эффект 31 Термины цефалометрического анализа 75
Клинический пример простого лечения 34 Лицевые изменения при лечении парными
блоками 76
3. Форма и функция 37
Развитие функциональных техник 37
7. Дизайн и изготовление аппаратов 91
Эволюция конструкции парных блоков 91
Перестройка костной ткани в ответ на
функциональный стимул 38 Стандартные парные блоки 92
Цели функционального лечения 40 Изготовление парных блоков 93
Регистрация прикуса в функциональной терапии 41 Дельтовидный кламмер 93
Контроль вертикальных соотношений 43 Припасовка дельтовидных кламмеров 94
Базовая пластинка 94
4. Исследование стереотипов роста Конструкция парных блоков и изменение формы
на экспериментальных животных 45 зубных дуг 95
Гистологический ответ на ортодонтическое и Система наклонных плоскостей 96
ортопедическое лечение 45 Изменение формы зубной дуги в сагиттальной
Использование окклюзионной наклонной плоскости 98
плоскости в экспериментах на животных 45 Лечение мезиальной окклюзии (III класс) 102
Функциональная регуляция роста хрящевого Винтовой аппарат для постепенной активации
отдела мыщелкового отростка 46 парных блоков 103
Центральный контроль адаптационного ответа 47 Лингвальный ретейнер (Bite Guide) 103
Изменения роста костной ткани в ответ на
функциональную стимуляцию 48 8. Лечение дизокклюзии II класса
Влияние функциональной терапии на строение 1*го подкласса с глубоким резцовым
суставной ямки 48 перекрытием 105
Общие данные о генетическом контроле роста 48 Клиническое применение парных блоков 105
Заключение 52 Устройство аппарата: парные блоки для
разобщения прикуса 106
5. Диагностика и лечение 55 Постоянное ношение аппарата 107
Клинический осмотр 55 Лечение глубокого резцового перекрытия 108
Контроль вертикального размера 109 13
Изучение моделей челюcтей 57
clark (v3.5 ALL).qxp 02.04.2007 9:18 Page 14
Ведение истории болезни и диагностики 321 24. Стимуляция роста при лечении парными
Лечение заболеваний ВНЧС 323 блоками 359
Конструкция аппарата 324 Введение (G.David Singh) 359
Ход лечения 325 Методика применения парных блоков с
Дисфункция ВНЧС – передний открытый прикус тягами 360
(Mel Taskey) 329 Стимуляция роста челюстей при применении
парных блоков в сочетании с тягами 360
22. Новые горизонты в ортодонтии 333 Парные блоки в сравнении с несъемной
Коррекция зубных дуг 334 техникой 363
Конструкция аппаратов 335 Аппараты Bass, Bionator, парные блоки и
Лингвальные аппараты TransForce 338 контрольные группы 365
Несъемные парные блоки 342 Результаты лечения парными блоками и
возрастные нормы роста 365
23. Древняя концепция лицевого роста 347 Парные блоки, аппарат Frankel II и контрольные
Ограничения цефалометрического анализа 347 группы 365
Важность статистической достоверности 347 Эффект применения парных блоков 366
Объемный анализ лицевого роста с помощью Стабильность получаемых результатов 367
технологий визуализации 353 Заключение 369
Морфологический анализ Сроки лечения парными блоками 369
(G.D.Singh, W.J.Clark) 355
Заключение 356 Алфавитный указатель 373
clark (v3.5 ALL).qxp 02.04.2007 9:18 Page 17
ГЛАВА 1
Искусство ортодонтии
1 • ИСКУССТВО ОРТОДОНТИИ
1 • ИСКУССТВО ОРТОДОНТИИ
Недоразвитие нижней челюсти возможно выявить на тельным уровнем толерантности мускулатуры лица.
ранних этапах развития челюстнолицевой системы. Ортопедический подход к лечению не предполагает пе
Ортопедический подход к лечению заключается в кор редвижения зубов, а направлен на изменение положе
рекции соотношения челюстей до того, как дизокклю ния челюстей для коррекции их соотношения.
зия полностью сформируется и станет очевидной в по Окклюзионные силы, воздействующие на зубыанта
стоянном прикусе. Ранняя диагностика и лечение имеет гонисты при жевании, составляют 400–500 г. Через зубы
целью восстановление функции, в результате чего по эти силы передаются на подлежащую ткань. Таким об
стоянные зубы прорезываются в правильную окклюзию разом создается основной проприоцептивный стимул к
во всех отделах зубных дуг. росту, вызывающий изменение внешней и внутренней
Концепция функциональной терапии предполагает структуры опорной кости и ее ремоделирование исходя
расширение верхней челюсти и улучшение ее формы, из изменений окклюзионной функции. Это достигается
чтобы затем использовать ее в качестве шаблона для ре реорганизацией трабекулярной системы альвеол, перио
позиции нижней челюсти из ретроположения в пра стальным и эндохондральным ростом.
вильное соотношение с верхней зубной дугой. При при Учитывая силы, действующие в переднезаднем на
менении функционального ортопедического подхода к правлении при перемещении нижней челюсти вперед в
лечению основной устраняемой проблемой является условиях дизокклюзии по II классу, Graf (1961, 1975) и
ретрузия нижней челюсти, в результате достигается кон Witt и Komposch (1971) выявили, что каждому 1 мм пере
троль окклюзионных соотношений на ранних этапах мещения вперед соответствует сила натяжения прибли
развития. зительно равная 100 г. Таким образом, смещение на
Дизокклюзия III класса также легко диагностируется 5–10 мм для достижения конструктивного прикуса пере
на раннем этапе и часто поддается функциональному даст значительную силу воздействия на прикус через
лечению, целью которого является восстановление со функциональные рецепторы.
отношения челюстей и нормальной функции для обес Будучи приложенными к отдельному зубу, ортопеди
печения условий роста и развития. ческие силы превысят уровень толерантности связки
периодонта. Однако эти силы распределяются равно
мерно по всей зубной дуге, так как аппарат сконструи
Приложение сил при рован не для перемещения отдельных зубов, но для пе
ортодонтическом лечении ремещения всей челюсти. При этом в жевательных
мышцах возникают характерные адаптивные процессы.
При использовании несъемной техники небольшие по Мышцы являются первичным фактором роста, и ремо
значениям силы направлены на перемещение отдель делирование костной ткани происходит в ответ на изме
ных зубов. По расчетам Schwarz (1932), оптимальная ор нения их функционального состояния. Целью функцио
тодонтическая сила составляет 28 г на 1 см2 корня. Си нального лечения является стимуляция проприоцептив
лы такого размера, возникающие при применении дуг и ного ответа в результате воздействия на рецепторы натя
эластических тяг, не способны оказать значимое влия жения в мышцах и связках челюстнолицевой области.
ние на рост нижней челюсти в ходе лечения. Вследствие необходимости поддержания новых функ
Брекеты фиксируются на каждый зуб в отдельности. циональных стереотипов увеличивается интенсивность
При этом воздействие на зубы происходит опосредован роста костной ткани.
ным путем через проволочные ортодонтические дуги.
Результирующая сила, действующая на альвеолярную
кость, должна оставаться в пределах физиологической ЧЕЛЮСТНО2ЛИЦЕВАЯ ОРТОПЕДИЯ
толерантности связки периодонта во избежание травмы
отдельных зубов и их лунок. В отличие от фундаментальных изменений, имевших
Smith и Storey (1952), изучая оптимальный уровень место при развитии методик лечения несъемными тех
сил при ортодонтическом лечении несъемной техникой, никами, в основе функциональной терапии продолжает
выявили, что для перемещения клыков оптимальным лежать все та же концепция формы и функции. Соглас
является значение 150 г, а моляров – 300 г. Здесь необ но теории функциональной матрицы Moss (1968), изме
ходимо учитывать также фрикционные силы самих бре нение функции приводит к изменению анатомии.
кетов, составляющие 125–250 г, которые необходимо Как очевидно из определения, целью челюстноли
преодолевать для перемещения зуба в зубной дуге. цевой ортопедии является изменение параметров роста
лицевого скелета. Формирование гармоничного роста
лица происходит за счет внедрения новых функцио
Приложение сил при нальномышечных стереотипов в условиях развиваю
ортопедическом лечении щегося прикуса. Принцип функциональной терапии за
ключается в выведении нижней челюсти из ретрополо
Уровень сил, развивающийся при использовании орто жения вперед с помощью аппарата, имитирующего
педических аппаратов, не ограничивается уровнем толе конструктивный прикус при его фиксации в полости
рантности связки периодонта, но гораздо более значи рта. Для коррекции ретрузии нижней челюсти аппарат 19
clark (v3.5 ALL).qxp 02.04.2007 9:18 Page 20
1 • ИСКУССТВО ОРТОДОНТИИ
действует в обратную сторону, но принцип его действия парата было включено как можно больше зубов на обеих
остается прежним. зубных дугах. Целью применения функциональных ап
Функциональные аппараты для лечения дистальной паратов является не перемещение отдельных зубов, но
окклюзии конструируются таким образом, чтобы увели всей нижней челюсти вниз и вперед, с увеличением
чить интенсивность роста нижней челюсти за счет функ пространства между челюстями в переднезаднем и вер
ционального смещения мыщелковых отростков в сустав тикальном направлениях. Репозиция нижней челюсти
ной ямке вниз и вперед. Это перемещение оказывается приводит к возникновению позитивного проприоцеп
сбалансированным за счет тяги мышц, удерживающих тивного ответа в мышцах, участвующих в процессе же
нижнюю челюсть, вверх и назад. При этом поверхности, вания. Как следствие удержания нижней челюсти в но
формирующие височнонижнечелюстные суставы, под вом положении в течение достаточно длительного про
вергаются адаптивному ремоделированию, в результате межутка времени, происходит адаптивный рост лицево
чего происходит коррекция положения нижней челюсти го скелета в ответ на функциональный стимул.
по отношению к верхней. Таким образом, челюстнолицевая ортопедия пред
Для коррекции ретрузии нижней челюсти она удер ставляет собой подход к лечению дисбаланса структур
живается в протрузионном положении за счет окклюзи челюстнолицевой области, устраняющий причину раз
онных контактов с функциональным аппаратом. В этих вития дизокклюзии и использующий естественный по
условиях необходимо, чтобы в окклюзионную часть ап тенциал их роста для коррекции деформаций.
ЛИТЕРАТУРА
Angle, E.H. (1907). Treatment of Malocclusion of the Teeth, 7th edn. Moss, M.L. (1968). The primacy of functional matrices in profacial
Philadelphia, S.S. White Dental Manufacturing Co. growth, Dent. Pract., 19: 65–73.
Broadbent, B.H. (1931). Practical Orthodontics, ed. G.H. Anderson, 7th Schwarz, A.M. (1932). Tissue changes incidental to orthodontics. Austral.
edn. St Louis, C.V. Mosby, p. 208. J. Orthod., 18: 331–52.
Graf, H. (1961). In Tecknik und Handhabung der Functionsregler. Berlin, Smith, R. & Storey, E. (1952). The importance of forces in orthodontics.
R. Frankel. Austral. J. Dent., 56: 291–304.
Graf, H. (1975). Occlusal forces during function. In Proceedings of Witt, E. & Komposch, G. (1971). Intermaxillare Kraftwirkung bimaxillarer
Symposium, ed. N.H. Rowe. Ann Arbor, University of Michigan. gerate. Gerate. Fortschr. Kieferorhop., 32: 345–52.
ДОПОЛНИТЕЛЬНО
Moyers, R.E. (1988). Force systems and tissue responses in orthodontics Craniofacial Growth Series, University of Michigan, Vol. 27, pp.
and facial orthopedics. In Handbook of Orthodontics. Chicago, Year 351–88.
Book. Witt, E. (1966). Investigations into orthodontic forces of different appli-
Sinclair, P.M. (1991). The clinical application of orthopaedic forces: cur- ances. Trans. Eur. Orthod. Soc., 391–408.
rent capabilities and limitations. In Bone Biodynamics in Orthodontic Witt, E. (1973). Muscular physiological investigations into the effect of
and Orthopaedic Treatment, ed. Carlson, D.S. and Goldstein, S.A. bi-maxillary appliances. Trans. Eur. Orthod. Soc., 448–50.
clark (v3.5 ALL).qxp 02.04.2007 9:18 Page 21
ГЛАВА 2
Основы методики
парных блоков (Twin Blocks)
ОККЛЮЗИОННАЯ НАКЛОННАЯ
A
ПЛОСКОСТЬ
Окклюзионная наклонная плоскость является основ
ным функциональным механизмом формирования при
куса. Скаты бугров больших коренных зубов играют
определяющую роль в формировании окклюзии по мере
их прорезывания.
В случае дистального положения нижней челюсти по
отношению к верхней окклюзионные силы, возника
ющие во время смыкания, имеют дистальный компо
B
нент, неблагоприятный для нормального развития
нижней челюсти. Наклонные грани, сформированные
контактными поверхностями верхних и нижних зубов, в
этом случае составляют вспомогательный механизм,
который блокирует функциональное положение нижней
челюсти в дистальной окклюзии.
Парные блоки (Twin Blocks) являются окклюзионны
ми блоками и используются для постоянного ношения.
Они позволяют достигнуть быстрой коррекции наруше Рис. 2.1. А, В. Окклюзионная наклонная плоскость является
ния окклюзии за счет создания благоприятных окклю функциональным механизмом формирования естественной
зионных сил с помощью окклюзионных наклонных гра окклюзии. Аппарат с парными блоками изменяет наклонную
плоскость и использует окклюзионные силы для устранения
ней, покрывающих задние зубы. Окклюзионные силы дизокклюзии. Нижняя челюсть смещается кпереди по
используются в качестве основного механизма коррек направлению контактных наклонных граней.
ции нарушений прикуса (рис. 2.1, A, B).
ролирует активность мышц и обеспечивает функцио
нальное стимулирование или торможение реализации
ПРОПРИОРЕЦЕПТИВНАЯ СТИМУЛЯЦИЯ потенциала роста нижней челюсти. Неблагоприятные
РОСТА бугровые контакты при дистальной окклюзии блокиру
ют движения нижней челюсти кпереди во время закры
Механизм наклонных плоскостей играет важную роль в вания рта, что приводит к торможению роста последней
определении взаимоотношения контактных поверхнос по сравнению с оптимальным генетическим потенциа
тей зубов по мере их прорезывания. Под неврологичес лом.
ким контролем устанавливается функциональное равно
весие в ответ на повторяющиеся тактильные стимулы.
Окклюзионные силы, передающиеся через зубы, фор
Развитие верхней челюсти в
мируют постоянные проприорецептивные стимулы и трансверзальном направлении
влияют, таким образом, на интенсивность роста и трабе Дистальная окклюзия приводит к нарушению развития
кулярную структуру окружающей кости. верхней челюсти в трансверзальном направлении. При
Дизокклюзия часто сочетается с нарушением взаи нижней ретрогнатии нижний зубной ряд не выполняет
моотношения зубных дуг, возникающее за счет скелет опорной функции для верхнего зубного ряда, вследст
ных и мягкотканных компонентов, что приводит в не вие чего сокращается межклыковое и межпремолярное
желательному направлению контактных поверхностей и расстояние. Сужение верхнего зубного ряда приводит к
нарушает функциональное смыкание. Механизм обрат блокированию нижней челюсти в дистальном положе
ной связи проприорецептивной чувствительности конт нии и препятствует ее нормальному росту. 21
clark (v3.5 ALL).qxp 02.04.2007 9:18 Page 22
Лечение функциональной техникой имеет целью Контактные наклонные грани используются в качес
улучшить функциональное взаимоотношение зубоче тве механизма, направляющего нижнюю челюсть вниз и
люстнолицевых структур за счет исключения небла вперед.
гоприятных факторов роста и улучшения миофункци Аппараты в полости рта препятствуют смыканию
онального аппарата формирующейся окклюзии. Та зубных рядов в привычной для пациента дистальной ок
ким образом, новое равновесное положение устанав клюзии и позволяют достичь окклюзии только в поло
ливается за счет изменения положения зубов и опор жении протрузии нижней челюсти за счет конгруэнт
ных тканей. ности наклонных плоскостей. Смыкание наклонных
плоскостей парных блоков устраняет неблагоприятные
бугровые контакты при дистальной окклюзии и создает
ПАРНЫЕ БЛОКИ (TWIN BLOCKS) благоприятные проприорецептивные контакты. Это
снимает блок нижней челюсти в дистальном функцио
Целью создания метода парных блоков являлось изоб нальном положении и приводит к коррекции дизокклю
ретение техники, позволяющей максимально усилить зии.
компенсаторный рост нижней челюсти за счет создания Метод парных блоков разработан с учетом постоян
функциональной протрузии с помощью системы ного ношения аппаратов, что позволяет добиться мак
устройств – простых, удобных и эстетически приемле симального эффекта воздействия всех функциональных
мых для пациента. сил на зубные ряды, включая жевательные. Контактная
Парные блоки конструируются в положении протру плоскость верхнего и нижнего блоков имеет угол накло
зии, которое эффективно меняет окклюзионное соотно на 70° в состоянии полного смыкания. Это приводит к
шение за счет дополнительных акриловых наклонных смещению нижней челюсти кпереди в положение пря
граней, располагающихся на окклюзионных блоках. Це мых контактов с режущими краями верхних резцов и
лью является создание функционального протрузионно позволяет пациенту спокойно поддерживать полную ок
го смещения нижней челюсти для коррекции дизокклю клюзию за счет контакта блоков. При лечении дизок
зии II класса (рис. 2.2). клюзии II класса наклонные грани блоков располагают
A B E
C D
Рис. 2.2. А, В. Верхний аппарат – вид снизу и спереди. C, D. Нижний аппарат – вид
22 сверху и сзади. (Brudon W., McNamara J.A. Jr., University of Michigan; с разрешения.)
clark (v3.5 ALL).qxp 02.04.2007 9:18 Page 23
A B C
Рис. 2.3. Коррекция дизокклюзии II класса 2@го подкласса путем выдвижения нижней челюсти и изменения наклона верхних резцов с
помощью сагиттальных винтов.
A B C
Рис. 2.4. Аппарат с обратными парными блоками для лечения дизокклюзии III класса с использованием сагиттальных винтов для вы@
движения верхних резцов 23
clark (v3.5 ALL).qxp 02.04.2007 9:18 Page 24
РАЗВИТИЕ МЕТОДА ПАРНЫХ БЛОКОВ использовать окклюзионные силы для коррекции дис
тальной окклюзии и уменьшения сагиттальной щели без
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР: C.G., 7 ЛЕТ 10 МЕС. воздействия прямого давления на верхние резцы.
Верхние и нижние окклюзионные блоки располага
Верно сказано, что «необходимость – мать изобрете лись мезиально по отношению к первым постоянным
ния». Техника парных блоков появилась в качестве ре молярам под углом 90° к окклюзионной плоскости при
шения конкретной клинической проблемы: сын одного условии смещения нижней челюсти кпереди.
коллеги упал и получил полный вывих верхнего цент Такое устройство позиционировало резцы «край в
рального резца. К счастью, зуб не потеряли и привезли с край» с вертикальным разобщением 2 мм с целью выве
собой к доктору через несколько часов после травмы. дения резцов из окклюзии. Для смыкания окклюзион
Резец был реимплантирован и фиксирован в правиль ных блоков в положении протрузии пациент вынужден
ном положении с помощью временной шины (рис. 2.5). был развивать позитивное усилие для смещения нижней
Еще до травмы центральная линия была смещена челюсти кпереди. К счастью, мальчику удавалось это де
вправо, а вывихнутый резец имел выраженный дисталь лать достаточно успешно, чтобы с течением времени до
ный наклон с центральной диастемой 3 мм. В процессе биться функциональной коррекции. Не будь он доста
реимплантации лунка зуба была расширена с целью точно прилежен – методика могла бы не родиться.
фиксации резца как можно ближе к центральной линии. Первый аппарат с парными блоками был установлен
Поскольку значительное расширение лунки ухудшило 7 сентября 1977 г. пациенту 8 лет 4 мес. Это устройство
бы прогноз приживления зуба, полная коррекция цент оказалось удобным для ношения и достаточно эффек
ральной линии не удалась. тивным, поскольку за 9 мес. дистальная окклюзия была
После 6 мес. ношения фиксирующей шины зуб час устранена, а сагиттальная щель уменьшилась с 9 до 4 мм.
тично укрепился, однако выявленная значительная ре Через 4 мес. после начала лечения на рентгенограм
зорбция корня делала длительный прогноз неблагопри ме была выявлена значительная резорбция корня реим
ятным. плантированного резца, поэтому был установлен эндо
Имелось окклюзионное взаимоотношение по II клас донтический штифт. Это позволило укрепить резец.
су 1му подклассу, сагиттальная щель 9 мм, нижняя губа При дальнейшем наблюдении после прорезывания
втянута язычно под верхние резцы. Неблагоприятное постоянных зубов был установлен обычный ретенцион
воздействие со стороны губы на реимплантированный ный аппарат на верхний зубной ряд для окончания ле
резец вызывало подвижность и резорбцию корня. Было чения. Не удалось однако добиться коррекции цент
необходимо устройство для постоянного смещения ральной линии, поскольку процесс длительного восста
нижней челюсти кпереди с целью предотвращения втя новления связочного аппарата вывихнутого зуба привел
гивания губы в сагиттальную щель. В то время не на к его анкилозированию. Поэтому, пришлось принять
шлось подходящего аппарата и пришлось изготовить небольшое смещение центральной линии. На реимп
простые окклюзионные блоки для достижения постав лантированный зуб была фиксирована коронка. Осмотр
ленной цели. Аппарат был сконструирован так, чтобы пациента в 25 лет показал стабильность результата.
A B
D E F
G H J
K L M
25
clark (v3.5 ALL).qxp 02.04.2007 9:18 Page 26
D E F
G H J
Рис. 2.6. Первый пациент (A.K.) с дизокклюзией II класса 2@го F. Простая несъемная техника для выравнивания зубов.
подкласса, у которого применялся аппарат с парными блоками: G, H, J. Окклюзия остается стабильной через 3 года после лече@
A, B, C. Глубокое резцовое перекрытие и значительная ретрузия ния.
резцов. Схематичное изображение процесса лечения приведено на с. 27.
D, E. Через 8 мес. дистальная окклюзия устранена, глубокое
26 резцовое перекрытие уменьшилось.
clark (v3.5 ALL).qxp 02.04.2007 9:18 Page 27
30° 33°
32° -3 0 1
2
4 0
18 20 28
39° 42° 38°
-6 -6
-8 -4 0 -1
13°
15° 12°
Плоскость верхней
челюсти в точке ANS
Nasion—Basion
Ось тела через PM через Nasion Наложение Basion*
Nasion—Basion через CC
Рис. 2.9. Аппарат с парными блоками для лечения дизокклюзии Рис. 2.10. Последовательность стачивания блоков.
II класса 1@го подкласса без дистопии зубов.
Для этого на верхние моляры помещаются дельтовид нижней челюсти до окончательного формирования окк
ные кламмеры, также дополнительно можно использовать люзионных контактов задней группы зубов.
кламмеры с закругленными концами дистально от клыков
или между премолярами или временными молярами.
Нижний аппарат представляет собой обычную плас
Первый этап: активная фаза
тинку с дельтовидными кламмерами на первых премо Использование наклонных контактных поверхностей,
лярах, а также закругленные кламмеры мезиально от расположенных на задних зубах в аппарате с парными
клыков (рис. 2.9). блоками, позволяет добиться быстрой функциональной
коррекции положения нижней челюсти при скелетной
деформации II класса до окклюзии по I классу за счет
МЕТОДИКА ПАРНЫХ БЛОКОВ – изменения взаимоотношения верхней и нижней челюс
ЭТАПЫ ЛЕЧЕНИЯ тей. При любой функциональной терапии коррекция
сагиттального взаимоотношения челюстей возможна до
Лечение парными блоками включает два этапа. На пер формирования вертикальных размеров задних зубов.
вом этапе применяются аппараты с парными блоками с Вертикальные размеры учитываются с помощью кор
целью коррекции переднезаднего соотношения и вер рекции окклюзионных блоков аппаратов. В дальней
тикального размера. Сразу по окончании первого этапа шем, как говорилось ранее, на верхний зубной ряд фик
парные блоки сменяются аппаратом Hawley для верхне сируется аппарат с наклонной плоскостью.
го зубного ряда с передней наклонной плоскостью. Ап При лечении значительно выраженной дистальной ок
парат используется для поддержания нового положения клюзии окклюзионные блоки стачиваются индивидуаль 29
clark (v3.5 ALL).qxp 02.04.2007 9:18 Page 30
31
clark (v3.5 ALL).qxp 02.04.2007 9:18 Page 32
B C D
32
clark (v3.5 ALL).qxp 02.04.2007 9:18 Page 33
27° 26°
26° -1 -3 -3
51° 6 4 48° 4
51°
14 14 16
0 1 -8 1 -10
-7
25° 23°
25°
Плоскость верхней
челюсти через точку ANS
(передняя носовая ость)
Nasion–Basion через CC
33
clark (v3.5 ALL).qxp 02.04.2007 9:22 Page 384
ОРТОДОНТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ПАРНЫМИ БЛОКАМИ
Перевод с английского
Издательство «МЕДпрессинформ».
119048, Москва, Комсомольский проспект, д. 42, стр. 3
Для корреспонденции: 105062, Москва, а/я 63
Email: office@medpress.ru
www.medpress.ru