Вы находитесь на странице: 1из 41

ВВЕДЕНИЕ иные представления о патогенезе заболеваний височно-нижнечелюст­

ного сустава; авторы попытались изложить методы обследования больных с


В современной стоматологической литературе, пожалуй, трудно найти анной патологией, клинику наиболее часто встречающихся нозологических
тему, которая вызывала бы столь же пристальное внимание исследователей и, форм. Большой иллюстративный материал, а также контрольные вопросы
вместе с тем, оставляла бы столь же большое число нерешенных вопросов, как и клинические задачи помогут читателю в освоении этого сложного раздела
проблема заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). стоматологии.
Интерес к данному разделу стоматологии объясняется значительной
распространенностью патологии ВНЧС: ее симптомы встречаются у 25-50%
населения и являются одной из наиболее частых причин обращения в сто­
матологические клиники. Другим фактором, диктующим необходимость
АНАТОМИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО
дальнейшего изучения патологии данной локализации, является высокая СУСТАВА
функциональная значимость височно-нижнечелюстного сочленения: даже
одностороннее повреждение ВНЧС, приводя к нарушению движения нижней Височно-нижнечелюстной сустав представляет собой сложную в функ­
челюсти, препятствует процессам жевания и речеобразования, выполнению циональном отношении биологическую систему, неразрывно связанную с
медицинских манипуляций в полости рта (стоматологических, ЛОР), прове­ организмом. Будучи одним из многочисленных сочленений, он имеет много
дению интубационного наркоза. Немаловажен и тот факт, что заболевания общего с другими суставами, но в силу своеобразия функции обладает рядом
ВНЧС развиваются довольно рано, зачастую в детском возрасте; они причи­ специфических особенностей, существенно отличающих его от них. Он обра­
няют больному ряд неудобств, а иногда и физические страдания. зован головкой мыщелкового отростка нижней челюсти и суставной ямкой
Изучению этиологии, патогенеза, разработке методов диагностики и ле­ височной кости.
чения патологии ВНЧС посвящено большое число работ, однако рассматрива­ Элементами сустава являются также суставной бугорок, суставной диск,
емая проблема по сей день далека от того, чтобы считаться решенной. суставная капсула и суставные связки (рис. 1).
В настоящее время отсутствует общепринятая классификация заболе­ Головка нижней челюсти представляет собой поперечно лежащий эллип­
ваний височно-нижнечелюстного сустава. Один только термин «дисфунк­ совидный валик. В ней различают переднюю, заднюю и верхнюю поверхно­
ция ВНЧС», объединяющий суставную патологию без рентгенологических сти. Форма головки оказывает влияние на функцию жевательного аппарата и
изменений, имеет не менее 15 синонимов, что, естественно, отражает про­ находится в зависимости от работы височно-нижнечелюстного сустава. Пе­
тиворечивость взглядов на причины возникновения и механизмы развития редняя поверхность головки сферически вогнута и представляет собой ямку,
этих заболеваний. Внимание большинства исследователей сосредоточено на служащую местом прикрепления латеральной крыловидной мышцы. Верхняя
факторах, тем или иным образом приводящих к нарушению функциональ­ поверхность нижнечелюстной головки напоминает эллипс, продольный раз­
ного состояния жевательных, прежде всего латеральных крыловидных мышц мер которого в среднем составляет 20 мм, а поперечный — 8-9. Продольная
(нарушения функциональной окклюзии, мышечный гипертонус психогенной, ось головки расположена под небольшим углом к горизонтальной плоскости,
эндокринной этиологии и т.д.). Структурные изменения, происходящие в сус­ в результате чего ее внутренний мыщелок находится несколько выше наруж­
тавных элементах, рассматриваются как вторичные, обусловленные мышеч­ ного. По сравнению с другими элементами ВНЧС, головка нижней челюсти
ной дисгармонией. Вместе с тем, в значительной части случаев предлагаемые представлена наиболее рыхлой костью. Она содержит 70,7% губчатого вещест­
концепции не объясняют возникновения заболеваний ВНЧС. Не всегда у ва и только 29,3% — компактного.
больных суставной патологией можно обнаружить одну из ее общепризнан­
Суставная ямка располагается ниже скуловой дуги и кпереди от костной
ных причин, равно как не всегда при наличии «популярного» этиологического
части наружного слухового прохода, имеет форму эллипса и по объему почти
фактора обнаруживается суставная дисфункция. Многочисленность действу­ в
3 раза превосходит головку, что дает возможность осуществлять большой
ющих по отдельности факторов и их сочетаний, способных привести к пато­
объем движений в суставе. Суставная ямка ограничена спереди задней поверх­
логии ВНЧС, породила разнообразие мнений, зачастую взаимоисключающих,
ностью суставного бугорка; сзади — заднесуставным отростком и барабан­
как на механизмы ее развития, так и на принципы лечения.
ной частью височной кости, отделяющими ее от наружного слухового прохо­
Противоречивость литературных данных, многообразие подходов к ле­ да, вверху — тонким слоем кости, отделяющим ее от средней черепной ямки;
чению суставной патологии, объяснению причин и механизмов ее развития изнутри — основной костью; снаружи — гребнем скулового отростка височ-
привели к затруднениям, с которыми сталкиваются стоматологи в своей по­ кости. В детском возрасте при тяжелых формах гнойного отита близкая
вседневной практике. Предлагаемая монография в сжатом виде освещает сов- анатомическая связь суставной ямки с барабанной полостью и элементами
среднего уха способствует переходу воспалительного процесса на ВНЧС, что Передняя часть суставной ямки ограничена суставным бугорком. Он
приводит к гибели элементов сустава и развитию деформирующего артроза образован утолщением заднего отдела скулового отростка височной кости и
и анкилоза. С возрастом глубина суставной я м к и индивидуально варьирует имеет форму эллипса, сагиттальный размер которого равен 8,5 мм, а попереч-
У новорожденных ямка плоская, в дальнейшем глубина ее увеличивается и к - __ 19 мм. Высота суставного бугорка колеблется от 4 до 15 мм. Наклон его
шести годам устанавливается индивидуально. С возрастом и особенно в связи заднего ската к горизонтальной плоскости составляет от 20 до 50 градусов. На
с потерей зубов глубина суставной ямки уменьшается вследствие атрофии уставном бугорке различают три поверхности: заднюю (скат бугорка), по кото-
Поперечный размер суставной ямки в среднем равен 26 мм, сагиттальный ой совершает экскурсии головка нижней челюсти; горизонтальную, представ­
17 мм. Полость черепа отделяет от суставной я м к и ее свод, состоящий из ком­ ляющую собой вершину суставного бугорка; и переднюю, которая переходит в
пактной кости, толщина которой 1,7 мм. Глубина суставной ямки при целом подвисочную ямку. В течение жизни бугорок претерпевает сложные изменения.
зубном ряде равняется 8,7 мм. Заднесуставной отросток, являясь задней гра­ У новорожденных он отсутствует, первые признаки его определяются к концу
ницей суставной ямки, располагается впереди каменисто-барабанной щели. первого года жизни. Развитие его завершается к 6-7 годам. С возрастом и при
В норме у человека он выражен слабо, однако достаточно, чтобы защитить потере жевательных зубов суставной бугорок постепенно уплощается.
сосудисто-нервный пучок, выходящий из каменисто-барабанной щели, от Рентгенологически суставная щель образована нижней поверхностью сус­
ущемления головкой нижней челюсти при ее движениях. Каменисто-барабан­ тавной ямки и головкой нижней челюсти (рис. 2). При интактной зубочелюст-
ная щель делит суставную ямку на две части: переднюю, интракапсулярную, ной системе в положении центральной окклюзии нами выявлена наибольшая
лежащую в полости сустава, и заднюю, , находящуюся вне ширина суставной щели во всех отделах. Суставная головка занимает централь­
полости. ное положение. Величина суставной щели в переднем отделе в среднем равна
18 17 2,31 мм; в верхнем — 4,3 мм; в заднем — 3,57 мм. При частичной утрате зубов
ширина суставной щели в переднем отделе составляет 1,68 мм; в верхнем —
3,4 мм; в заднем — 1,98 мм. Таким образом, наблюдается сужение суставной
рентгенологической щели во всех отделах, особенно в дистальном. При полном
отсутствии зубов определяется тенденция к равномерному сужению суставной
щели во всех отделах. Средняя величина ее составляет в этих случаях в перед­
нем отделе 1,93 мм; в верхнем — 3,75 мм; в заднем — 3,55 мм. Таким образом,
дистальная группа зубов является ключевым звеном в обеспечении физиологи­
ческого равновесия в пространственном положении элементов сустава.

Рис. 2. Рентгенография
височно-нижнечелюстного
сустава по Шюллеру:
1 — суставной бугорок;
~ головка нижней челюсти;
3 - наружное слуховое
отверстие
9
Рис. 1. Анатомия височно-нижнечелюстного сустава [14]:
1 - наружный слуховой проход; 2 - нижний этаж сустава; 3 - суставная поверхность нижней
челюсти; 4 - головка нижней челюсти; 5 - поверхностная височная артерия; 6 - поперечная
артерия лица; 7 - околоушная слюнная железа; 8 - верхнечелюстная вена; 9 - верхнечелюстная
артерия; 10 - шейка мыщелкового отростка и прикрепляющаяся к ней головка латеральной
крыловидной мышцы; 11 — крыловидное венозное сплетение; 12 - глубокая задняя височная
артерия; 13 - височная мышца; 14 - скуловая дуга; 15 - суставной диск; 16 - суставная
поверхность бугорка; 17 - верхний этаж сустава
Суставной диск по форме напоминает двояковогнутую линзу, которая ю уменьшению трения суставных поверхностей и являющуюся иммуно­
как колпачок покрывает головку нижней челюсти, благодаря чему устраня­ биологической защитой от внедрения инфекции в полость сустава. Высказы-
ется инконгруэнтность суставных поверхностей и увеличивается площадь их ается предположение о том, что синовиальная жидкость вырабатывается в
соприкосновения (рис. 3). Размер его равен в среднем 21 х 11 мм. Суставной основном в заднем отделе сустава, там, где между задним полюсом суставного
диск амортизирует жевательное давление, действующее через головку нижней ка и капсулой сустава имеется рыхлая соединительная ткань, называемая
челюсти на суставную ямку. Н и ж н я я его поверхность образует как бы под­ задисковой подушкой. Последняя имеет форму трапеции, большее основание
вижную ямку для головки. Суставной диск в центральной своей части наибо­ которой находится у капсулы, меньшее — у диска. Верхние волокна ее идут
лее тонкий. Толщина его в этом месте — 1,2 мм. Верхней поверхностью заднего от диска к височной кости, нижние — к головке нижней челюсти, средние
отдела диск располагается на дне суставной ямки, а самая выпуклая его часть — срастаются с капсулой сустава при помощи связок, тормозящих движение
восполняет ее свод. Задний отдел суставного диска имеет толщину в среднем нижней челюсти. Травма задисковой подушки головкой челюсти при адентии,
3,5 мм. Между задним полюсом суставного диска и капсулой находится рых­ патологии прикуса и деформирующем артрозе ведет к нарушению питания
лая соединительнотканная прослойка — так наз. задисковая подушка, богатая тканей и дегенерации суставных тканей. Задисковая подушка вместе с задним
сосудами и нервами. Она связана с синовиальной оболочкой и принимает не­ отделом мениска играет роль амортизатора при повышенной функциональ­
посредственное участие в питании тканей сустава. Суставной диск разделяет ной нагрузке на сустав.
полость сустава на два изолированных отдела. Верхний — диско-височный Капсула сустава очень прочна и эластична, она не рвется даже при вы­
— по размерам превосходит н и ж н и й — диско-челюстной. Оба они выстланы вихах сустава. На височной кости она прикрепляется к переднему краю сус­
изнутри складчатой синовиальной оболочкой, богатой сосудами и нервными тавного бугорка и далее располагается по внутреннему периметру суставной
окончаниями. ямки до передней границы каменисто-барабанной щели, тем самым значи­
Передним полюсом мениск прикрепляется к суставному бугорку, сустав­ тельно суживая суставную ямку. Внизу суставная капсула прикрепляется к
ной ямке, частично — к головке, что имеет большое значение при нарушении шейке мыщелкового отростка нижней челюсти.
взаимного расположения суставного диска и головки нижней челюсти. От Связочный аппарат состоит из вне- и внутрикапсулярных связок. Они
переднего отдела капсулы сустава и суставного диска отходят сухожильные регулируют движение в суставе и, образуя своего рода подвеску для нижней
волокна верхнего пучка латеральной крыловидной мышцы. челюсти, поддерживают постоянный контакт сочленяющихся костей. Связки
Суставная капсула представляет собой эластичную соединительноткан­ сустава препятствуют растяжению суставной капсулы и состоят из фиброз­
ную оболочку, состоящую из двух слоев: наружного — фиброзного и внут­ ной неэластичной ткани, которая не способна восстанавливать свою длину
реннего — синовиального, состоящего из эндотелиальных клеток. Клетки после перерастяжения.
синовиальной оболочки вырабатывают синовиальную жидкость, способству- Среди внутрисуставных связок выделяют передние и задние диско-ви­
сочные и диско-челюстные, а также латеральные и медиальные диско-челюст­
ные. Эти связки в большей мере обеспечивают стабильность диско-мыщел-
кового комплекса. Внекапсулярные связки ВНЧС более широкие и мощные.
Рис. 3 Латеральная связка укрепляет капсулу снаружи и ограничивает боковые дви­
Макропрепарат [38]: жения головки нижней челюсти. Она берет начало от скулового отростка ви­
сагиттальный сочной кости и прикрепляется к шейке мыщелкового. Шило-нижнечелюстная
срез височно-
нижнечелюстного
связка ограничивает выдвижение нижней челюсти вперед. Клиновидно-ниж­
сустава: нечелюстная связка ограничивает боковые движения челюсти, начинается от
1 - головка нижней ости клиновидной кости и прикрепляется к внутренней поверхности нижней
челюсти;
2 - наружное челюсти тремя пучками. Медиальная связка берет начало от крючка крыло-
слуховое отверстие; идного отростка клиновидной кости и прикрепляется к язычку нижней че­
3 - суставной люсти. Она регулирует боковые движения нижней челюсти.
бугорок височной
кости; Сочленяющиеся поверхности ВНЧС покрыты хрящом, о характере кото­
4 - суставной диск рого единого мнения нет. До 25-30 лет поверхность головки нижней челюсти
выстлана тонким гиалиновым хрящом, покрытым надхрящницей. Суставные
поверхности суставной ямки и суставного бугорка височной кости не име-
рящевого покрытия и выстланы исключительно надкостницей с хорошо
развитыми камбиальным и фиброзным слоями. Мениск состоит из плотной и хруста в суставе, рассматривают не как подвывих, а как индивидуальную
соединительной ткани. В возрасте 25-30 лет на сочленованных поверхностях особенность функции данного сочленения, т.к. особенности биомеханики
сустава обнаружен слой типичного волокнистого хряща. В этом же возрасте ВНЧС обуславливаются не только силой и тонусом жевательной мускулату­
центральная часть мениска приобретает все свойства волокнистого хряща. ры, но и конфигурацией суставных поверхностей, особенностями суставной
Кровоснабжение ВНЧС осуществляется в основном за счет конечных капсулы, суставного диска, связочного аппарата, видом прикуса и т.д. Очень
ветвей наружной сонной артерии — поверхностной височной и внутренней часто строение ВНЧС, характерное для определенного прикуса, трактуется
челюстной. Иннервируется сустав ушно-височным и жевательным нервами как патология.
из третьей ветви тройничного нерва, глубоким височным и лицевым нервами, Еще одно своеобразие анатомо-функционального строения ВНЧС за­
симпатическим сплетением поверхностной височной артерии, задним глубо­ ключается в том, что к суставному диску и головке нижней челюсти прикреп­
ким височным и латеральным крыловидным нервами. ляется латеральная крыловидная мышца.
Длительное время оставалась неясной функция этой мышцы. В послед­
БИОМЕХАНИКА ние годы подтверждено предположение о том, что перемещение суставного
диска происходит механически одновременно с перемещением нижнечелюст­
ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА ной головки в силу их анатомической связи в боковых отделах. Функция же
латеральной крыловидной мышцы заключается в стабилизации его.
ВНЧС парные и представляют собой единую биологическую кинема­ Движения в височно-нижнечелюстном суставе осуществляются двумя
тическую систему. Они построены симметрично по отношению друг к другу группами мышц-антагонистов: жевательными, гл. образом поднимающими
и связаны непарной нижней челюстью, поэтому движения в обоих суставах нижнюю челюсть, и надподъязычными, опускающими ее. Височно-нижне-
осуществляются синхронно. челюстной сустав является суставом мышечного типа: анатомически неста­
Повреждение или заболевание одного из суставов создает дополнитель­ бильное сочленение подвешено в мышечном «гамаке». ВНЧС, таким образом,
ную функциональную нагрузку на другой сустав, что в конечном итоге при­ представляет собой комплекс, состоящий из каркаса, представленного сустав­
водит к перегрузке здорового сустава и развитию в нем патологических изме­ ными поверхностями костей и связками, и мышечным корсетом, приводящим
нений. сустав в движение. Нарушения в одном из названных компонентов ведут к
При сомкнутых в центральной окклюзии челюстях, а также при положе­ заболеванию височно-нижнечелюстного сустава.
нии нижней челюсти в покое, головки в обоих суставах расположены у осно­
вания задней поверхности суставного бугорка. При этом головки находятся
на некотором расстоянии от дна суставной ямки и кпереди от ее середины. В
МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ
старческом возрасте, вследствие отсутствия зубов, снижения мышечного тону­ С СУСТАВНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
са, атрофии суставного диска, головка нижней челюсти смещается дистально и
в глубину суставной ямки, что может привести к трофическим расстройствам Методика обследования больных с патологией ВНЧС традиционна и
в мягких тканях сустава, воспалительным и дегенеративным процессам. При включает выяснение жалоб, хронологии развития заболевания, сбор анамнеза
открывании рта головки нижней челюсти в обоих суставах вместе с менисками жизни, объективные физические и вспомогательные лабораторно-инструмен-
синхронно двигаются вперед и вниз по скату суставного бугорка. тальные методы исследования.
В начальной фазе открывания рта происходят вращательные движения Наиболее часто пациенты с заболеваниями ВНЧС предъявляют жалобы
в нижнем отделе сустава вокруг горизонтальной оси, а затем поступательные на щелчки и/или хруст «в ушах» при закрывании и открывании рта, боли в
движения в верхнем отделе сустава до вершины суставного бугорка. При мак­ суставе, ограничение открывания рта. В подавляющем большинстве случаев
симальном открывании рта суставные диски и головки нижней челюсти нахо­ Щелчки при открывании рта являются признаком переднего вправляемого
дятся на вершинах суставных бугорков. При попытке еще больше открыть рот смещения суставного диска. Хруст, ощущение песка в суставе весьма пато-
в нижнем отделе сустава опять происходят вращательные движения головки. гномоничны для развившегося остеоартроза, когда повреждается поверх­
Дальнейшему их перемещению препятствуют связки и жевательные мышцы. ность суставных хрящей, нарушается ровное, плавное скольжение головки по
При слабости или атрофии жевательного аппарата и мышц происходит даль­ заднему скату суставного бугорка.
нейшее смещение головки за вершину суставного бугорка и одно- или дву­ Боли в суставе могут быть вызваны как изменениями непосредственно в
сторонний вывих нижней челюсти. Ряд авторов смещение головки за вершину самом суставе, в периартикулярных тканях, так и в мышцах. Утренние боли
суставного бугорка при максимальном открывании рта, при отсутствии болей свойственны преимущественно воспалительному процессу; боли же, возни-
кающие при длительной нагрузке на сустав, чаще встречаются при артрозе ка весьма характерна для болевой фазы дисфункционального синдрома — ок-
или имеют мышечное происхождение. Болезненность при пальпации головок клюзионно-артикуляционного или нейромускулярного.
нижней челюсти через кожные покровы чаще всего свидетельствует о вос­ Клиническая ситуация 4. Ограничение открывания рта появляется без
палительных изменениях в суставе. Зачастую боли «в суставе» объясняются видимых причин. Наиболее характерно следующее описание пациентом свое-
спазмом жевательной мускулатуры. го заболевания: «Утром во время чистки зубов сустав «выскочил» и дальней-
Ограничение открывания рта может являться признаком самых разнооб­ шее открывание рта стало невозможным, что-то мешает, но сустав назад не
разных заболеваний ВНЧС. При появлении этого симптома необходимо тща­ вправляется». Осмотрев больного, врач выясняет, что рот закрывается сво­
тельно детализировать жалобы пациента с целью их правильной интерпрета­ бодно, зубы смыкаются полностью. Больной отмечает ощущение механичес­
ции. Ограничение открывания рта по утрам (так наз. утренняя скованность) кого препятствия на пути головки нижней челюсти, при попытке преодолеть
характерно для воспаления сустава и должно насторожить врача, поскольку которое возникает боль. В покое жалоб нет. Обычно так описывают свое со­
с этого симптома может начаться манифестация системных заболеваний со­ стояние пациенты с передним невправляемым смещением суставного диска.
единительной ткани. Чаще всего ранее имели место щелчки при открывании и закрывании рта,
Длительное прогрессирующее ограничение открывание рта вплоть до эпизоды преходящего ограничения движения нижней челюсти различной
полного обездвиживания нижней челюсти возможно при деформирующем продолжительности, заканчивающиеся, по словам больных, самопроизволь­
остеоартрозе, развитии анкилоза. Следует помнить, что аналогичная симпто­ ным «вправлением» челюсти в правильное положение.
матика возможна и при контрактурах различного генеза — при хроническом При сборе анамнеза необходимо выяснить не только последователь­
специфическом воспалительном или опухолевом процессе в околосуставных ность появления симптомов данного заболевания, но и его вероятные причи­
тканях и мышцах. ны: травма, зевание, протезирование, стресс, длительные стоматологические
Ограничение открывания рта может возникнуть внезапно. При этом у процедуры, переохлаждение, перенесенные накануне инфекционные заболе­
пациента, еще вчера открывавшего рот в полном объеме, максимальная амп­ вания. Следует также установить наличие сопутствующей патологии. Прежде
литуда движения нижней челюсти может не превышать 0,5-2 см. Такое состо­ всего обращают внимание на заболевания опорно-двигательного аппарата и
яние может возникнуть как среди полного здоровья без видимых причин, так нервной системы, психической сферы, нарушения обмена (анемии, эндокрин­
и после воздействия тех или иных причинных или провоцирующих факторов. ная патология), фенотипические признаки дисплазии соединительной ткани.
Рассмотрим четыре наиболее часто встречающиеся в практике ситуации, ког­ Обязательно выявление двигательных парафункций (бруксизма, вредных
да больной предъявляет жалобы на внезапно или быстро возникшее ограни­ привычек, таких, как закусывание губ, щек, языка, сжимание челюстей при
чение открывания рта. нервном напряжении).
Клиническая ситуация 1. Рот стал плохо открываться после острой Объективное обследование начинают с внешнего осмотра. При сустав­
(причем достаточно сильной) травмы нижней челюсти. Больной отмечает, что ной патологии в большинстве случаев видимых изменений в проекции ВНЧС
ограничение движений челюстью обусловлено болью кпереди от козелка уха. не отмечается (рис. 4). Незначительная припухлость мягких тканей кпереди от
Эта боль усиливается при попытке насильственно открыть рот, при надавли­ козелка уха свидетельствует чаще всего о наличии отека воспалительного или
вании на подбородок. В этом случае обязательно рентгенологическое исследо­ травматического происхождения. Не следует также забывать и о том, что на­
вание. При исключении перелома нижней челюсти можно говорить об остром рушение конфигурации данной области может быть признаком острого вос­
травматическом артрите височно-нижнечелюстного сустава. палительного (в том числе одонтогенного) процесса в мягких тканях лица или
Клиническая ситуация 2. Внезапное ограничение открывания рта про­ проявлением «запущенной» опухоли челюстно-лицевой области. Нередкой
изошло после длительных стоматологических манипуляций. Чаще всего это находкой при осмотре является той или иной степени выраженности асим­
вызвано перерастяжением мышечных волокон и суставной капсулы, микро­ метрия лица, имеющая или наследственную (чаще диспластическую) природу,
кровоизлияниями в них и последующим спазмом. Эта ситуация обычно легко или травматическое происхождение.
поправима. Однако бывают и более тяжелые последствия стоматологических При пальпации прежде всего обращают внимание на состояние пери-
вмешательств, о которых речь пойдет ниже. артикулярных тканей и жевательной мускулатуры. Болезненность в области
Клиническая ситуация 3. Резко болезненное открывание рта с ограниче­ проекции головки нижней челюсти кпереди от козелка уха и/или определяе­
нием его амплитуды возникло после или во время протезирования, связанно­ мая через наружный слуховой проход обычно свидетельствует о воспалитель­
го с изменением высоты прикуса. Аналогичные изменения могут наблюдать­ ных явлениях в суставе (рис. 5, 6).
ся и у лиц с лабильной нервной системой на фоне длительного хронического Пальпацию жевательной и височной мышц осуществляют со стороны
стресса или после перенесенной психической травмы. Подобная симптомати- кожных покровов, латеральной и медиальной крыловидных мышц — со сто-
чиками пальцев наличие так наз. реципрокных щелчков или крепитации, что
ляется признаком вправляемого смещения суставного диска или артроза
соответственно. При пальпации области суставов оценивают также экскур­
сию головок нижней челюсти, которая может быть нормальной (до верши­
ны суставного бугорка), избыточной (головка смещается кпереди от бугорка,
иногда с характерным щелчком) или пониженной, когда движения головки
незначительны и определяются в пределах суставной ямки.
функцию сустава оценивают по амплитуде открывания рта и характеру
движения нижней челюсти. Амплитуда определяется по расстоянию между
режущими краями резцов (при их отсутствии — между вершинами альвео­
лярных гребней). В норме открывание рта возможно на ширину трех попе­
речных пальцев пациента (в среднем — 4-5 см) (рис. 10). Н и ж н я я челюсть при
этом движется плавно, без рывков и отклонений в стороны от вертикальной
траектории. При ограничении подвижности в одном из суставов н и ж н я я че­
люсть будет смещаться в пораженную сторону, а при гипермобильности и
вывихе — в здоровую. Зигзагообразные движения возникают в результате
дискоординации жевательной мускулатуры, при поочередном вывихивании
головок нижней челюсти из суставных ямок.

Рис. 10. Измерение амплитуды открывания рта

Обязательной является оценка состояния зубочелюстного аппарата.


Она включает в себя осмотр зубных рядов, выявление их дефектов и вторич­
ных деформаций, а также аномалий прикуса. Более точное представление о
состоянии функциональной окклюзии дают такие клинико-лабораторные
методы исследования, как окклюдограмма, внутрисуставная регистрация
Движений нижней челюсти и измерение угла сагиттального суставного пути
(аксиография), изучение окклюзионных взаимоотношений в артикуляторе
рис.11), проводящиеся в специализированных артрологических кабинетах.
Рис. 8 Рис. 9
Окклюдограмма позволяет изучить качественные и количественные
Пальпация височной мышцы Пальпация латеральной крыловидной мышцы
характеристики смыкания зубных рядов. Существует пять видов окклюзии:
роны полости рта (рис. 7, 8, 9). Выявленные при этом напряжение и болезнен­
Центральная; передняя; латеральные: правая и левая; дистальная. Получение
ность указывают на наличие мышечного гипертонуса.
окклюдограммы в полости рта возможно с помощью артикуляционной бума-
При пальпации области сустава во время открывания и закрывания
рта, а также при боковых движениях нижней челюсти можно ощутить кон-
я сомкнуть зубы в изучаемой окклюзии: передней, правой и левой ла-
теральных или дистальной, определяют наличие суперконтактов.

Рис. 12. Окклюдограммы, полученные с помощью артикуляционной бумаги

Рис.11. Изучение окклюзионных взаимоотношений в артикуляторе. А - артикулятор «Протар»;


Б - лицевая дуга; В - перенос оттиска в артикулятор; Г — установка модели верхней челюсти в
артикулятор

Рис. 13. Получение окклюдограммы при помощи восковой пластинки


ги. Последнюю накладывают на зубные ряды, пациент смыкает зубы в поло­
ж е н и и центральной окклюзии. На окклюзионной поверхности моляров опре­
деляются 4-5 точек касания, на премолярах — 3-4 точки, на резцах и клыках Выбор лабораторно-инструментальных методов исследования, а так­
по две точки. Все точки должны быть одинаковы по интенсивности окраски и же необходимость в консультациях смежных специалистов диктуются диа­
площади. Усиление окраски или увеличение площади окрашенной поверхнос­ гностической гипотезой, сформулированной врачом на основании жалоб
ти свидетельствуют о наличии суперконтактов (рис. 12). больного, собранного анамнеза и данных физического обследования. И н ы м и
Получение окклюдограммы возможно с помощью тонкой пластинки воска, словами, врач должен четко представлять, какую дополнительную информа­
которую накладывают на зубной ряд нижней челюсти. Пациент смыкает зубы в цию он хотел бы получить для уточнения предполагаемого диагноза или для
центральной окклюзии. Места перфорации воска также указывают на наличие проведения дифференциальной диагностики.
суперконтакта. Затем получают модели челюстей. Накладывают восковую ок- Среди методов визуализации структур ВНЧС наиболее информативны­
клюдограмму на модель нижней челюсти, на последней отмечают места перфо­ ми являются:

раций. Модели используют для планирования и оценки качества лечения. Рентгенография височной кости и височно-нижнечелюстного сустава.
Кроме центральной, изучают состояние и других видов окклюзии. Для Чаще других используется укладка по Шюллеру (рис. 14). Целесообразно
этого накладывают артикуляционную бумагу на н и ж н и й зубной ряд и просят выполнение этого исследования для уточнения положения головки ниж-
Патология височно-нижнечелюстного сустава: клиника, диагностика и принципы лечения

ней челюсти в суставной ямке в положении центральной окклюзии. Рент­


генография выполняется справа и слева, положение челюсти при смене
сторон меняться не должно. Перед проведением исследования необходимо
обучить пациента правильному смыканию зубов. Больного укладывают на
стол в положении на животе; голова укладывается на бок, на кассету; под­
бородок поддерживается кулаком. Рентгеновская трубка устанавливается
сверху и сзади под углом 45 градусов к боковой поверхности головы. Зуб­
ные ряды должны быть плотно сжаты в положении центральной окклю­
зии. Рентгенограммы по Шюллеру дают представление и об изменениях
костных структур сустава. Проведение данного исследования с открытым
ртом, для оценки экскурсии головок нижней челюсти, в большинстве слу­
чаев нецелесообразно.
• Линейная томография ВНЧС может выполняться как во фронтальной,
так и в сагиттальной плоскостях; чаще прибегают к последней. Глубина
среза в среднем 1,5 см. Томограммы более информативны при выявлении
костной патологии (переломы, артроз, опухоли) по сравнению с рентгено­
граммами (рис. 15). Наряду с линейной томографией используется орто-
пантомография ВНЧС, на которой отображаются оба сустава. Однако вза­
имоотношение костных элементов сустава при данном методе исследова­
ния отображается в искаженном виде (рис. 16).
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) на сегодняшний день является
«золотым стандартом» при визуализации мягкотканных структур. Данная
методика позволяет выявить дислокации суставного диска, выпот в полость
сустава, изменения в суставных хрящах, мягкотканные опухоли сустава и
околочелюстных тканей, гипертрофию жевательных мышц (рис. 17). Основ­
ными показаниями для проведения МРТ являются подозрение на невправ-
ляемое смещение суставного диска, опухоли сустава и подвисочной ямки,
упорные боли в суставе, не поддающиеся традиционной терапии.

Рис. 16. Ортопантомограмма правого и левого ВНЧС больного с открытым и закрытым ртом

На томограммах правого ВНЧС суставной диск визуализируется кпере­


ди от головки нижней челюсти (обозначен белыми стрелками).
Компьютерная томография (КТ) позволяет с высокой степенью достоверности
оценивать взаимоотношения элементов сустава, костной патологии головки ниж­
ней челюсти и височной кости (рис. 18). Спиральная КТ с последующей ЗD-рекон-
сгрукцией (рис. 19) используется для индивидуального изготовления тотальных
суставных эндопротезов с применением методики лазерной стереолитографии.
Разнообразные лабораторные методы исследования в ряде случаев по­
зволяют уточнить генез заболевания (развернутый анализ крови, реакция
Рис. 17. Магнитно-
резонансные
томограммы правого
(сверху)и левого
(снизу) ВНЧС с
закрытым (слева) и
открытым (справа)
ртом.
На томограммах
правого ВНЧС
суставной диск
визуализируется
кпереди от головки
(обозначен белыми
стрелками)

Рис. 18. Компьютерные


томограммы Рис. 20. Электромиограммы латеральной крыловидной мышцы у пациента с синдромом
ВНЧС больного В. болевой дисфункции ВНЧС (рис. А) и в норме (рис. Б):
(стрелкой указана 1 - в покое (на рис. А определяется спонтанная электрическая активность);
головка нижней 2 - при максимальном сжимании челюстей;
челюсти; кругом 3 - при жевании (на рис. А - разреженный характер ЭМГ, свидетельствующий о быстром
обведен височно- утомлении мышцы)
нижнечелюстной
сустав)
КЛАССИФИКАЦИЯ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО
СУСТАВА
Среди заболеваний ВНЧС выделяют: воспалительные — артриты; деге­
неративные артрозы; врожденные аномалии развития; травмы и опухоли
сустава. Самую же большую группу суставной патологии составляют так на­
зываемые дисфункции ВНЧС — группа заболеваний сустава без выраженных
морфологических изменений костных структур, выявляемых рентгенологи­
Вассермана, ревматесты, электролиты сыворотки крови, уровень содержа­ чески. Несмотря на очевидную неправомочность и малоинформативность
ния гормонов и т.д.). этого термина, он занял прочное место в стоматологической литературе.
Для изучения функционального состояния жевательных мышц в ряде
Следует отметить, что именно эта последняя группа суставных заболеваний
случаев целесообразно проведение электромиографии (рис. 20).
вызывает наибольшие трудности у стоматологов. При всей многочисленно-
сти синонимов этот термин признается в отечественной литературе наиболее В представленной классификации внутренние нарушения ВНЧС разде-
универсальным, но в каждом конкретном случае требующим уточнения. Под лены по структурному принципу на 9 форм и рассматриваются вне связи с
дисфункцией понимают патологию ВНЧС, сопровождающуюся нарушением мышечными дисфункциями, хотя и имеют с последними определенное пато­
движений нижней челюсти, звуковыми явлениями при открывании и закры­ генетическое родство.
вании рта, дискомфортом и периодическими болями в области височно-ниж­ Ряд авторов выделяют в группе дисфункциональных расстройств ВНЧС
нечелюстного сочленения, протекающую без рентгенологических изменений. артикуляционно-окклюзионный и нейромускулярный синдромы, подчерки­
В зарубежной, а в последнее время и в отечественной литературе прочно за­ вая таким образом полиэтиологичность суставной патологии. Мы не встре­
нял место термин «внутренние нарушения» (internal derangement), на долю тили в доступной нам литературе классификации, учитывающей роль наслед­
которых приходится от 70 до 82% от всех заболеваний ВНЧС. Под этим тер­ ственного фактора и исходного состояния суставных элементов в развитии
мином подразумеваются развивающиеся в суставе изменения, включающие патологии ВНЧС. На наш взгляд, такое состояние вопроса обусловлено тем,
смещения, дефекты, деформации суставного диска, растяжения и разрывы что рассматриваемая проблема изучается без учета основных положений тка­
суставных связок, выявляемые при помощи современных лучевых методов невой концепции.
диагностики. В тесной связи с внутренними нарушениями рассматривается Данные литературы о половозрастных особенностях возникновения
вторичный остеоартроз, развивающийся без своевременного лечения по­ патологии ВНЧС противоречивы. Так, по мнению одних авторов, наиболее
следних. В сущности, внутренние нарушения являются морфологическим часто дисфункция развивается в возрасте 14-40 лет. Другие же считают, что
субстратом дисфункций ВНЧС. частота дисфункции ВНЧС и других заболеваний ВНЧС с возрастом увели­
В целом, единой общепризнанной классификации патологии ВНЧС не чивается — максимальна в пожилом возрасте, однако у лиц этой возрастной
существует. Предлагаемая МКБ-10 номенклатура редко используется как в группы основным видом патологии сустава является остеоартроз как след­
отечественной, так и в зарубежной литературе: ствие перераспределения жевательной нагрузки на элементы ВНЧС при по­
1. Синдром болевой дисфункции ВНЧС (синдром Костена). «Щелкающая» тере боковых зубов и дистальном смещении нижней челюсти. Противоречи­
челюсть. вость этих данных, на наш взгляд, объясняется различными этиологическими
и патогенетическими формами дисфункций у лиц у лиц разного возраста.
2. Рецидивирующий вывих и подвывих височно-нижнечелюстного сустава.
3. Боль в ВНЧС, не классифицированная в других рубриках. По мнению большинства авторов, дисфункция ВНЧС встречается глав­
4. Остеофит ВНЧС. ным образом у женщин. Однако существует точка зрения, что такие результа­
5. Другие уточненные болезни ВНЧС. ты получены вследствие более высокой «медицинской» активности женщин.
6. Болезни ВНЧС неуточненные. Высокая частота суставной патологии ВНЧС у женщин репродуктивного воз­
Все большую популярность в нашей стране приобретает классификация, раста объясняется нарушениями гормонального фона.
предложенная П.Г.Сысолятиным и А.А.Ильиным. Все заболевания ВНЧС они При анализе литературы, посвященной височно-нижнечелюстному сус­
делят на 2 большие группы: артикулярные, или собственно поражения сустава, таву, обращает на себя внимание многообразие этиологических факторов и
и неартикулярные, при которых прежде всего страдает мышечный аппарат. предлагаемых различными авторами вариантов механизма развития дисфун­
1. Артикулярные: кции ВНЧС. В значительной степени это объясняется особенностями струк­
1.1. Воспалительные — артриты (специфические и неспецифические); туры и функции ВНЧС.
1.2. Невоспалительные:
• внутренние нарушения Существующие представления о причинах
• остеоартрозы (первичный, не связанный с внутренними
нарушениями ВНЧС, и вторичный, связанный с внутренними
и механизмах возникновения дисфункций
нарушениями) в и с о ч н о - н и ж н е ч е л ю с т н о г о сустава
• врожденные аномалии
• опухоли ВНЧС последние годы в литературе возобладало мнение, что дисфункция
• анкилозы является полиэтиологическим заболеванием со сложным и многооб­
разным механизмом развития.
2. Неартикулярные:
• бруксизм Среди основных факторов, ведущих к дисфункции ВНЧС, отмечают со-
• синдром болевой дисфункции ВНЧС ие мышц, окклюзии, элементов, образующих сам ВНЧС, психоэмоцио-
• контрактуры жевательных мышц ыи статус; факторы эти зачастую неразрывно связаны между собой.
Патология височно-нижнечелюстного сустава: клиника, диагностика и принципы лечения Патология височно-нижнечелюстного сустава: клиника, диагностика и принципы лечения

Наиболее широко распространенным является мнение о нарушении Ведущей причиной боли при дисфункции ВНЧС является мышечный
функциональной окклюзии как о ведущей причине дисфункции ВНЧС. Дис­ спазм, что подтверждается облегчением страданий больного после блокады
функции, в генезе которых лежат окклюзионные взаимоотношения, стали двигательной порции тройничного нерва. Боль может быть вызвана присо­
называть окклюзионно-артикуляционным синдромом. На сегодняшний день единившимся воспалением, которое может сопровождать любую форму дис­
общепринятой классификации, характеризующей взаимосвязь нарушений функции ВНЧС.
функциональной окклюзии и суставной патологии, нет. Зубочелюстные ано­ Нарушения функциональной окклюзии и дисфункция ВНЧС могут воз­
малии, дефекты зубных рядов, нерациональное протезирование, неграмотно никнуть вследствие травм челюстей. Установлено, что после снятия фикси­
проведенное ортодонтическое лечение, завышающие пломбы, патологическая рующих устройств с течением времени возникает нарушение функции жева­
стираемость твердых тканей зубов, заболевания пародонта, ведущие к нару­ тельного аппарата, обусловленное даже незначительными окклюзионными
шению окклюзионных взаимоотношений, тем или и н ы м образом приводят к расстройствами, тяжесть которых находится в тесной связи с количеством и
дисфункции, а затем и остеоартрозу ВНЧС. В настоящее время в литературе локализацией переломов. В патогенезе дисфункций травматического проис­
превалирует следующая точка зрения: зубы — не только конечные рабочие хождения имеет значение также перерастяжение суставной капсулы и связок
органы жевательного аппарата, но и чувствительные сенсорные органы в на­ ВНЧС. Особое место занимают дисфункции, развивающиеся после автодо­
чале нейромышечной рефлекторной дуги; следовательно, любое нарушение рожных аварий — вследствие резкого сгибания-разгибания головы (в зару­
окклюзии может привести к нарушению рефлекторного равновесия и фор­ бежной литературе — cervical whiplash).
мированию синдрома дисфункции ВНЧС. Исходя из этого, патогенез дисфун­ Причиной дисфункции сустава может послужить патологическая стира­
кции при так наз. артикуляционно-окклюзионном синдроме представляется емость твердых тканей зубов, ведущая к снижению высоты прикуса, описа­
следующим образом. При разнообразных нарушениях окклюзии появляются на и обратная зависимость. Большое значение в возникновении дисфункций
препятствия для нормального движения нижней челюсти относительно верх­ придается изменению положения мыщелкового отростка нижней челюсти в
ней в соответствии с канонами биомеханики. Для того чтобы «обойти» эти суставной ямке, хотя в ряде работ роль этого фактора отрицается.
препятствия, н и ж н я я челюсть изменяет траекторию своего движения, зубы
Доказательством окклюзионной теории ее сторонники считают сочета­
смещаются в положении вынужденной окклюзии, что, в свою очередь, ведет
ние в подавляющем большинстве случаев дисфункции ВНЧС с дефектами зуб­
к нарушению координации жевательных мышц. Асимметрия движений в
ных рядов (по некоторым данным — в 90% случаев) и с иными нарушениями
ВНЧС, гиперактивность жевательных мышц и в первую очередь — латераль­
функциональной окклюзии, а также тот факт, что устранение этих нарушений
ной крыловидной, верхняя головка которой прикрепляется непосредственно
путем ортопедического лечения ведет к регрессии суставной симптоматики.
к диску, вызывают дискоординацию смещений головки и диска, определяя
Кроме того, получено морфологическое подтверждение тому, что в ВНЧС, его
клинику дисфункции ВНЧС.
мягкотканных и костных составляющих, развиваются патологические изме­
Среди наиболее неблагоприятных для ВНЧС окклюзионных нарушений нения, степень выраженности которых зависит от величины дефекта зубного
ведущее место отводится дефектам зубных рядов, особенно в боковых отделах ряда и его давности. Установлено, что дефекты зубных рядов и их протяжен­
(рис. 21). Это ведет к смещению головки нижней челюсти кзади, сужению задней ность оказывают влияние и на степень минерализации костных элементов
суставной щели, изменению взаимоотношения головки и суставного диска. сустава: большим дефектам зубных рядов сопутствует большая убыль мак­
роэлементов из неорганического матрикса, что объясняют снижением интен­
сивности обменных процессов при утрате зубов.
Среди «окклюзионных» причин дисфункции ВНЧС — аномалии прикуса
или проводимое по их поводу ортодонтическое лечение, причем они являются
ведущими у детей и пациентов молодого возраста (рис. 22-24).
Считается, что при ортогнатическом прикусе чаще встречается средний
анатомический тип сустава с равномерной шириной суставной щели на всем
ее протяжении, тогда как при аномалийных видах прикуса чаще встречаются
суставы с измененными внутрисуставными соотношениями. В то же время
большинство исследователей отмечает отсутствие четкой связи между опре­
деленным видом прикуса и положением головки нижней челюсти в суставной
ямке. Имеется значительное число сообщений, основанных на данных мно­
голетних наблюдений, в которых отрицается роль аномалий прикуса в воз-
ванием сустава. Ю.А.Петросов находил ортогнатический прикус у 80% таких
пациентов.
Отдельно рассматривается роль хирургической ортодонтии и рекон­
структивной хирургии в возникновении патологии ВНЧС. Имеются сообще­
ния, свидетельствующие о появлении симптомов дисфункции ВНЧС после ре­
конструктивных операций на челюстях. Причиной возникновения дисфунк­
ций после подобного рода вмешательств являются изменение положения мы-
щелкового отростка нижней челюсти и его взаимоотношений с другими эле­
ментами ВНЧС, а также изменение тонуса жевательных (прежде всего — лате­
ральной крыловидной) мышц.
Гипотеза об окклюзионном генезе дисфункции ВНЧС подвергается аргумен­
Рис. 22. Глубокий прикус тированной критике. В ряде работ высказывается мнение о том, что нарушения
окклюзии являются не единственным и даже не основным фактором в развитии
дисфункции. Оспаривается утверждение о влиянии дефектов зубных рядов на
положение головки нижней челюсти в суставной ямке. Указывается, что дисфунк­
ция ВНЧС может возникнуть и при интактных зубных рядах, в то же время даже
при значительных нарушениях функциональной окклюзии и дефектах челюстей,
выраженной патологической стираемости твердых тканей зубов, резком сниже­
нии высоты прикуса, полной потере зубов дисфункция ВНЧС часто отсутствует.
Убедительного объяснения этим фактам в литературе мы не встретили.
В настоящее время общепризнанным считается участие жевательных
мышц в формировании симптомокомплекса дисфункции ВНЧС. Дискоорди-
нация в деятельности жевательной мускулатуры, гиперактивность отдельных
мышц, их спазмирование, возникающие под действием различных причин, по
Рис. 23. Прогения
мнению ряда авторов, являются ведущими в развитии суставной симптома­
тики. Гипотеза о мышечном генезе дисфункции ВНЧС подтверждается дан­
ными клинических и параклинических методов исследования. Установлено,
что болевой синдром при дисфункции объясняется в большинстве случаев не
внутрисуставными изменениями, а болезненным спазмом одной или несколь­
ких жевательных мышц, чаще — латеральной крыловидной, что подтвержда­
ется болезненностью и уплотнением при пальпации названных мышц. Среди
инструментальных методов исследования наибольшее распространение при­
обрела электромиография. Изучение биоэлектрической активности м ы ш ц с
помощью игольчатых электродов выявило наибольшие изменения в латераль­
ной крыловидной мышце. Отмечается электрическая активность жеватель­
ных мышц в покое с амплитудой 400-1200 мкВ, при мышечных сокращениях
Рис. 24. Скученность зубов получают кривую с амплитудой 400-600 мкВ с пиками до 1000 мкВ, с быстрым
падением амплитуды до 60-100 мкВ через 2-3 секунды. Снижение суммарной
никновении дисфункций ВНЧС и ортодонтических мероприятий в их лече­ амплитуды объясняется вторичной гипотрофией мышц. Имеет место также
нии. Так, А.Я.Вязьмин приводит следующие факты: ортогнатический прикус значительное увеличение периода молчания (продолжительности феномена
встречается в 57,3±1,33% случаев (по другим данным — 76,35%); глубокий временного значительного снижения или прекращения биоэлектрической
— 18,8±0,92%; прямой — в 6,5+0,17%; прогенический — в 5,0±0,16%; из чего активности жевательных м ы ш ц после нанесения механического стимула по
следует не только то, что дисфункция может быть и при нормальном прикусе, Подбородку при сжатых зубах). Это явление связывают с изменениями в ме-
но и то, что ортогнатический прикус превалирует у пациентов с этим заболе- ханорецепторах капсулы сустава.
мышц и дисфункции ВНЧС. Однако не ясно: наступит она или нет и в какой
Взгляды на причины мышечно-суставной дисфункции весьма разнооб­
степени — это зависит от состояния адаптационной способности организма.
разны. Сторонники «окклюзионной» теории — главным образом, стоматоло­
В качестве прочих причин, вызывающих изменения в жевательной мус­
ги-ортопеды — придерживаются мнения, что ведущими в развитии мышечной
кулатуре, называют травмы мышц, инфекционно-аллергический фактор,
дисфункции ВНЧС являются нарушения функциональной окклюзии. Это дока­
дефицит витаминов, врожденные аномалии мышечной системы, изменения
зывается в том числе и тем, что при дефектах зубных рядов, даже при отсутс­
обмена веществ, гормональные нарушения, гл. образом дисрегуляция гипота-
твии миалгии, отмечаются выраженные изменения в электромиографической
ламо-гипофизарно-надпочечниковой системы.
картине. Механизм формирования дисфункции этого генеза описан выше.
Перечисленные механизмы развития дисфункций ВНЧС являются па­
Другой широко распространенной точкой зрения является возникнове­
тофизиологической основой для предлагаемых методов лечения. Сторонники
ние мышечного дисбаланса под влиянием хронической психотравмы и хро­
окклюзионной теории предлагают ортопедические и ортодонтические мето­
нического стресса, следствием чего становится нарушение функции нейромы-
ды лечения, направленные прежде всего на нормализацию функциональной
шечной регуляции. Многочисленные публикации последних лет свидетель­
окклюзии; мышечные дисфункции предлагается лечить блокадами двигатель­
ствуют о высоком значении психосоматических факторов в возникновении
ных волокон тройничного нерва, аутогенной тренировкой, транквилизатора­
патологии ВНЧС. Согласно психофизиологической теории, стресс вызывает
ми, методами психотерапии, миогимнастикой, массажем. Разработаны мно­
психовегетативную стимуляцию организма, что ведет к повышению тону­
гочисленные методы хирургического лечения заболеваний ВНЧС, широко
са жевательных мышц, может приводить к их спазму и дисфункции ВНЧС.
используется физиотерапия.
Для доказательства справедливости такого мнения производили оценку пси­
Как уже отмечалось, дисфункция ВНЧС большинством авторов рассмат­
хического статуса. При этом выявлен высокий (85%) уровень личностной и
ривается как полиэтиологическое заболевание. П.М.Егоров и И.С.Карапетян
реактивной тревожности (оцениваемый тестом Спилберга-Ханина); уровень
утверждают, что больных с синдромом болевой дисфункции нельзя рассмат­
невротизации и психопатизации (36%) — по методу Иовлева, Вукса; выра­
ривать как единую гомогенную группу. В каждом конкретном случае необхо­
женная депрессия (12%). Подтверждением этой точки зрения можно считать
димо выявить ведущий фактор развития заболевания, с тем чтобы осущест­
эффективность применения седативных препаратов, транквилизаторов и ан­
влять целенаправленное лечение. В значительной части случаев отмечается
тидепрессантов, аутогенной тренировки в комплексном лечении дисфункции
сочетание нескольких факторов, нередко однозначно причину установить
ВНЧС, а также благотворное воздействие плацебо-таблеток и плацебо-аппа­
не удается. М.Н.Пузин, рассматривая патологию ВНЧС с общемедицинских
ратов на состояние пациентов. Дисфункцию ВНЧС с описанным механизмом
позиций, замечает, что тканевые компоненты могут давать определенную ре­
развития в литературе называют нейромускулярным дисфункциональным
акцию и вызывать появление одного и того же симптомокомплекса на один
синдромом в противоположность артикуляционно-окклюзионному — при
агент, действующий самостоятельно или в комбинации с рядом других этио­
нарушениях функциональной окклюзии.
логических факторов, так же, как различные виды раздражения тканей вызы­
И.Ю.Семенов причиной активации триггерных точек считает в 67% слу­
вают классическую реакцию воспаления, а многие факторы стресса — общий
чаев одонтогенные факторы (включая в первую очередь окклюзионные дис­
адаптационный синдром.
гармонии и дефекты зубных рядов), в 33 % — психогенные нарушения.
Подводя итог приведенным выше сведениям, можно прийти к заклю­
Важной причиной дисфункции ВНЧС считают двигательные парафунк-
чению, что изучение природы заболеваний ВНЧС базируется гл. образом
ции — бруксизм, вредные привычки; однако имеются данные, опровергающие
на анализе факторов, в той или иной степени способных оказать влияние на
это мнение.
биомеханику зубочелюстного аппарата и, следовательно, самого сустава. В
Большинство авторов придерживается теории сочетания центральных и
конечном итоге, все перечисленные механизмы возникновения и развития
локальных факторов, действующих на человека сугубо индивидуально. В про­
суставной дисфункции с присущими ей морфологическими изменениями
цессе рефлекторной деятельности сочетание нарушений окклюзии и психофи­
внутрисуставных структур реализуются, по мнению исследователей, через
зиологической реакции на стресс определяет: пойдет ли нормальная адапта­
«активный» компонент, приводящий в движение ВНЧС — нейромускуляр-
ция или возникнет перенапряжение и спазм мышц. При стрессе в сочетании с
ный аппарат, определяющий пространственные взаимоотношения суставных
небольшими нарушениями окклюзии может сложиться ситуация, связанная с
элементов. Основным патогенетическим фактором в развитии дисфункции
невозможностью обеспечения полноценной адаптации организма, что приве­
ВНЧС признается дискоординация жевательных мышц и их спазматическое
дет к дисфункции ВНЧС. С другой стороны, значительные нарушения окклю­
сокращение. Большое значение в этом механизме имеет спазм наружной кры­
зии способны вызывать дисфункцию ВНЧС даже при относительно слабом
ловидной мышцы, особенно ее верхней головки. Повышение её активности,
стрессовом воздействии. Таким образом, локальный и центральный факто­
спастическое сокращение может привести к развитию болевого синдрома, а
ры или их сочетание достаточны, чтобы стать причиной спазма жевательных
по мере развития патологического процесса — к смещению суставного диска, иногда и после его устранения в суставе происходят глубокие, зачастую необ­
растяжению капсулы, возникновению суставных шумов, то есть к внутрен­ ратимые изменения, вызывающие еще большее нарушение функции.
ним нарушениям ВНЧС. А.Я.Вязьмин предложил схему патогенеза формиро­ В первую очередь при дисфункции ВНЧС страдают мягкотканные эле­
вания синдрома дисфункции ВНЧС, согласно которой разнообразные этио­ менты сустава вследствие хронической микротравмы, обусловленной дис­
логические факторы ведут к нарушению нервнорегуляторных механизмов локациями суставного диска и дискоординацией движения диска и головки
управления функцией жевательной мускулатуры, следствием чего является нижней челюсти. Прогрессирующие деструктивные изменения локализуются
изменение пространственного положения нижней челюсти и функциональ­ в капсуле сустава, в так наз. заднем прикреплении суставного диска — задних
ного взаимодействия суставных элементов. диско-височных и диско-челюстных связках, а также в самом суставном диске
Вместе с тем, исследования последних лет свидетельствуют, что большое — в виде его деформаций и перфораций. В начальной стадии дисфункции сме­
значение в развитии заболеваний ВНЧС играет исходное состояние его соеди­ щенный кпереди диск вправляется при открывании рта в силу эластичности
нительнотканных компонентов. В этой связи немаловажная роль отводится связок. Последние, травмируясь за счет постоянного перерастяжения, теряют
наследственному дефекту структур мезенхимального происхождения — дис- свою упругость, вследствие чего они становятся неспособными вернуть диск
плазии соединительной ткани (ДСТ). в исходное положение. Клинически это проявляется выраженным ограниче­
Установлено, что дисплазия соединительной ткани является важным нием функции сустава — сначала преходящим, а затем и стойким ограничени­
фактором возникновения дисфункций височно-нижнечелюстного сустава, ем открывания рта. Дислокации и постоянное травмирование ведут к струк­
действующим как самостоятельно, так и в сочетании с другими известными турным изменениям диска, характеризующимся определенной стадийностью.
причинами суставной патологии. Будучи фоном для развития диспластико- Особенностью морфологии суставного диска является то, что формирующая
зависимой и ассоциированной патологии височно-нижнечелюстного сустава, его волокнисто-хрящевая ткань представляет собой высокоспециализирован­
ДСТ в значительной мере определяет тяжесть ее течения. Соединительноткан­ ный вид хряща, неспособного к значительным структурно-функциональным
ные дисплазии височно-нижнечелюстного сустава характеризуются высокой перестройкам. У него нет камбиальных элементов, восстановление анатоми­
частотой воспалительных осложнений, устойчивостью к проводимому лече­ ческой формы происходит за счет рубцевания, а источником фиброзной тка­
нию, быстрым прогрессированием необратимых изменений в тканях сустава, ни являются связки; таким образом, в суставном диске имеет место неполная
ведущих к выраженному ограничению функции данного органа. регенерация — субституция. Замещение матрикса диска грубой фиброзной
Наиболее характерными признаками системного проявления дисплазии тканью в условиях продолжающейся повышенной нагрузки ведет к развитию
соединительной ткани у больных дисфункцией височно-нижнечелюстного вторичного остеоартроза. К упомянутым изменениям на любой стадии при­
сустава являются астенический тип конституции, миопия, аномалии прикуса, соединяется в той или иной степени выраженный воспалительный процесс.
гипермобильность суставов, сколиоз, плоскостопие, спланхноптоз, пролапсы Он может проявляться клинически в виде реактивного синовиита или про­
клапанов сердца, вегетативно-сосудистая дистония. текать бессимптомно. В последнем случае наличие воспалительного процес­
Дисфункции ВНЧС на фоне дисплазии соединительной ткани имеют са доказывается наличием провоспалительных цитокинов в синовиальной
особый механизм развития, ряд характерных черт клинического течения, жидкости. По мере нарастания изменений в мягкотканных элементах ВНЧС
позволяющих выделить эту патологию в отдельную группу: синдром соедини­ в процесс вовлекается костная ткань: на фоне дисфункции ВНЧС развивается
тельнотканной дисплазии височно-нижнечелюстного сустава. вторичный остеоартроз; причем чем выраженнее изменения в мягкотканных
В развитии заболеваний ВНЧС у лиц с ДСТ факторы, определяющие функ­ компонентах сустава, тем значительнее дегенеративные процессы в его кост­
циональное состояние латеральных крыловидных мышц, не имеют решающе­ ных структурах. Патогенез остеоартроза ВНЧС представляется следующим
го значения. Дислокации внутрисуставных структур при синдроме соедини­ образом: смещение суставных головок и суставного диска ведет к микротрав-
тельнотканной дисплазии височно-нижнечелюстного сустава развиваются в матизации — компрессии и дистракции в разных участках ткани сустава. Дли-
силу снижения механических свойств капсулярно-связочного аппарата, не­ тельная микроротравма хряща суставных поверхностей ведет к повреждению
способного уравновешивать действующие на суставной диск силы даже при хондроцитов, разрыву коллагеновой сети, выходу лизосомальных ферментов
нормальной функции латеральных крыловидных мышц. и протеогликанов в синовиальную жидкость, усилению распада протеоглика-
новых структур, синтезу неполноценных протеогликанов, протеогликановой
недостаточности и дегенерации хряща. Далее в процесс вовлекается субхонд-
Течение суставной патологии ральная кость, в которой развиваются остеосклероз, остеопороз, деформации
Заболевания ВНЧС характеризуются в большинстве случаев прогреди- суставных поверхностей поверхностей, прежде всего головки нижней челюсти как структуры, не
ентным течением. При длительном воздействии этиологического фактора, а
причиной вторичного остеоартроза ВНЧС при внутренних нарушениях явля­ тав, может поражаться при системных заболеваниях соединительной ткани
ется хроническая микротравма мягкотканных компонентов сустава. Сущест­ (ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродер­
венную роль в развитии дегенеративных процессов в структурах ВНЧС играет мия, болезнь Бехтерева), при псориазе. Как показывает практика, поражение
хроническое воспаление, о чем свидетельствует высокая степень корреляции ВНЧС при перечисленных заболеваниях встречается редко, свидетельствует
между выраженностью явлений остеоартроза, с одной стороны, и уровнем о тяжелом течении основной патологии. Пациенты если и обращаются к сто­
интерлейкинов в синовиальной жидкости, тяжестью воспалительных изме­ матологу по поводу артрита ВНЧС, то, как правило, уже осведомлены о своем
нений в синовиальной оболочке — с другой. Несмотря на многочисленные диагнозе и предъявляют жалобы на боли в разных суставах. Вместе с тем, в
изыскания в механизме развития остеоартроза остается много неясного, и его отдельных случаях возможна манифестация коллагенозов именно с воспали­
изучение продолжается. Так, последние исследования показывают, что важ­ тельных явлений в височно-нижнечелюстном суставе, что может затруднить
ным компонентом в развитии артроза может быть иммунный фактор. диагностику. Весьма характерным признаком артритов данного генеза явля­
Таким образом, на сегодняшний день можно считать устоявшейся точку ется симптом утренней скованности: резкое ограничение открывания рта и
зрения о прогредиентном характере течения дисфункций ВНЧС. Направле­ боли по утрам, в течение дня боли уменьшаются, и рот начинает открываться
ние этого процесса В.А.Хватова описывает следующим образом: дискоорди- лучше. Лечение таких больных проводит ревматолог. Нередко преходящие яв­
нация смещений головки и диска — вывих диска — суставной шум — пролапс ления артрита ВНЧС встречаются у больных, перенесших острые инфекци­
диска — боль и ограничение подвижности ВНЧС — деформирующий артроз онные заболевания (обычно ОРЗ). Курс физиопроцедур (УВЧ, СГНЛ) в боль­
— фиброзный анкилоз. шинстве случаев купирует воспаление.

Специфические артриты встречаются очень редко. Характеризуются


КЛИНИКА медленным, но неуклонным нарастанием симптомов воспаления, устойчи­
востью к противовоспалительной терапии, прогрессированием ограничения
В данном разделе описана клиника наиболее часто встречающихся забо­ открывания рта. Возможно формирование воспалительных инфильтратов в
леваний височно-нижнечелюстного сустава и тактика врача-стоматолога при околочелюстных тканях. В дифференциальной диагностике большую роль иг­
них. рают сбор анамнеза, рентгенография, кожно-аллергические пробы и сероло­
гические реакции.
Артрит Остро протекающие гнойные артриты также являются редкой формой
патологии ВНЧС. У детей чаще это следствие распространения гнойного про­
Воспалительные заболевания височно-нижнечелюстного сустава имеют цесса со среднего уха. У взрослых прежде всего необходимо исключить гоно­
разнообразную этиологию. Артриты подразделяют на острые и хронические, рейную природу заболевания. Основные симптомы — резкая боль в области
специфические и неспецифические. ВНЧС, припухлость мягких тканей верхнего отдела околоушно-жевательной
Больные предъявляют жалобы на боли в проекции ВНЧС при жевании, области, там же может отмечаться гиперемия и гипертермия кожных покро­
движениях нижней челюсти, а иногда и в покое, ограничение открывания рта. вов. Движения в суставе ограничены, н и ж н я я челюсть при открывании рта
Внешний осмотр в большинстве случаев без особенностей. Иногда мож­ отклоняется в больную сторону. Учитывая низкую частоту данного заболева­
но обнаружить незначительное припухание мягких тканей кпереди от козелка ния, диагноз «гнойный артрит» следует выставлять только после исключения
уха. Пальпация околосуставных тканей (кпереди от козелка уха и через на­ Других причин данной симптоматики. При очевидной клинике гнойно-вос­
ружный слуховой проход) вызывает болезненность. Отмечается ограничение палительного процесса следует выяснить источник и пути распространения
открывания рта разной степени, обычно более выраженное по утрам. Нижняя инфекции.
челюсть при открывании отклоняется в больную сторону, экскурсии головки
на этой же стороне ограничены. Рентгенологических изменений при артритах
обычно не выявляется. При значительном выпоте в полость сустава рентге­
новская суставная щель может быть расширена.
В подавляющем большинстве случаев в суставах развивается асепти­
ческое воспаление вследствие острой (при ударах в области подбородка, пе­
реломах нижней челюсти) и хронической травмы. Последняя возникает при
повышенной нагрузке на сустав у больных с дефектами зубных рядов, при
дислокациях диска. Необходимо помнить, что ВНЧС, как и любой другой сус-
(кеналог, дипроспан), однако при этом существует опасность лизиса головки
Реципрокные щелчки являются основным признаком переднего вправ­
нижней челюсти. При артритах инфекционной этиологии проводят антибак­ ляемого смещения суставного диска. Пациенты, как правило, длительное
териальную терапию. При гнойных артритах лечение хирургическое — артро­ время не предъявляют никаких жалоб. Только грубые щелчки, слышимые на
томия — проводится в условиях отделения челюстно-лицевой хирургии. Всем расстоянии, у ряда больных вызывают дискомфорт, особенно когда на это об­
пациентам назначают механически щадящую диету, ограничение открывания ращают внимание окружающие. Зачастую щелчки выявляются стоматологом
рта. В тяжелых случаях (гнойные, травматические артриты) показана иммо­ при обращении по поводу другого заболевания. Нередко пациенты сами не
билизация нижней челюсти (как правило, достаточно наложить фиксирую­ чувствуют щелчков, пока врач не обратит на них внимание. Рот открывается в
щую повязку). полном объеме. При этом челюсть иногда совершает зигзагообразные смеще­
Если причиной воспалительных изменений в суставе являются наруше­ ния незначительной амплитуды.
ния функциональной окклюзии, то после купирования острых воспалитель­
ных явлений необходимо приступить к ортопедическому лечению, о чем бу­
дет сказано ниже.
Задачей стоматолога при п о д о з р е н и и на системное заболевание со­
единительной ткани я в л я е т с я своевременное направление пациента к рев­
матологу. Следует нормализовать, по в о з м о ж н о с т и , функциональную ок­
клюзию для создания оптимальных условий для работы сустава. Больные
с клиническими п р и з н а к а м и , з а с т а в л я ю щ и м и врача-стоматолога заподоз­
рить специфический воспалительный процесс, должны быть н а п р а в л е н ы
к соответствующему специалисту (фтизиатру, дерматовенерологу) на кон­
сультацию.

Внутренние нарушения
Наиболее распространенной формой патологии височно-нижнечелюст­
ного сустава являются так наз. внутренние нарушения. Этот термин отсут­
ствует в Международной классификации болезней, однако прочно закрепил­
ся в специальной литературе. Под внутренними нарушениями понимают раз­
нообразные нарушения взаимоотношений элементов сустава.
В здоровом, нормально функционирующем ВНЧС головка нижней че­
люсти и суставной диск движутся координированно, при этом диск словно
шапочка покрывает мыщелковый отросток; вместе они образуют так наз. дис-
ко-мыщелковый комплекс. Важнейшим фактором гармоничного движения
внутрисуставных структур является равновесие в системе «латеральная кры­
ловидная мышца — задние внутрисуставные связки». При гипертонусе ла­
теральных крыловидных мышц, при дистальном смещении нижней челюсти
происходит смещение суставного диска кпереди. Большинство авторов видит
причины таких изменений в различных нарушениях функциональной окклю­
зии, особенно при концевых дефектах зубных рядов. К мышечному гиперто­
нусу может привести хронический стресс, нейроэндокринные расстройства.
Во время открывания рта заднее прикрепление диска удерживает его, головка
перескакивает через задний утолщенный дисковый край — раздается щелчок,
свидетельствующий о вправлении диска в правильное положение. При закры­
вании рта диск вновь смещается кпереди, головка — кзади; щелчок повторя­
ется (рис. 25).
вправление диска становится невозможным, что и проявляется клиникой пе­ ве щелчки побудили пациента обратиться к стоматологу, последний чаще
реднего невправляемого смещения суставного диска (рис. 26). отказывает в п о м о щ и , поскольку не видит п р и ч и н ы заболевания, а выяв­
Больные при этом предъявляют жалобы, описанные выше (см. "Клиничес­ ленные н а р у ш е н и я ф у н к ц и о н а л ь н о й окклюзии считает н е с у щ е с т в е н н ы м и
кую ситуацию №4"). Помимо внезапного ограничения открывания рта и ощу­ и не н у ж д а ю щ и м и с я в лечении. Следствием такой тактики я в л я е т с я стой­
щения механического препятствия на пути головки нижней челюсти, многие кое ограничение ф у н к ц и и сустава. В то же время, у лиц без п р о я в л е н и й
пациенты жалуются на периодическую или постоянную боль, обусловленную дисплазии соединительной ткани подобное осложнение п р а к т и ч е с к и не
чаще всего присоединившимся асептическим воспалением. При объективном встречается, у пациента годами могут определяться р е ц и п р о к н ы е щелчки
обследовании определяется умеренная болезненность при пальпации в проек­ без видимой отрицательной д и н а м и к и .
ции ВНЧС, резко выраженное ограничение экскурсии головки нижней челюс­ Диагностика дислокаций суставного диска, главным образом, клиничес­
ти. Суставные шумы не выявляются. Амплитуда открывания рта составляет от кая. Визуализировать мягкотканные структуры ВНЧС можно при помощи
0,5 до 2 см, при этом отмечается смещение нижней челюсти в больную сторону. магнитно-резонансной томографии. Однако, учитывая дороговизну обследо­
Выдвижение челюсти вперед и в здоровую сторону практически невозможно. вания, проводить его целесообразно лишь при подозрении на переднее не-
Н е в п р а в л я е м о е смещение диска встречается относительно редко. В вправляемое смещение суставного диска, а также в случаях, когда на основа­
каких же случаях происходит п р о г р е с с и р о в а н и е заболевания по описан­ нии клинической картины диагноз установить не удается.
ному сценарию? Проведенное нами исследование показало, что наиболь­ В норме на магнитно-резонансных томограммах ВНЧС самая тонкая
ший риск р а з в и т и я невправляемого смещения имеется у лиц с дисплази- часть суставного диска определяется над верхним полюсом мыщелка. Диск
ей соединительной т к а н и . И м е н н о диспластики составляют подавляющее как шапочка расположен над головкой нижней челюсти как в положении па­
большинство больных данной формой патологии. П р и этом ведущую роль циента с закрытым, так и с открытым ртом (рис. 27).
в патогенезе играет не гипертонус латеральных крыловидных м ы ш ц , а не­ При переднем вправляемом смещении суставного диска последний рас­
состоятельность связочного аппарата, п о с т р о е н н о г о из соединительной полагается кпереди от головки нижней челюсти при сомкнутых зубах больно­
ткани. Зачастую у таких больных обнаруживаются лишь незначительные го. При открывании же рта происходит вправление диска, и он визуализиру­
аномалии прикуса п р и и н т а к т н ы х зубных рядах. Если в о з н и к ш и е в суста- ется в своем нормальном положении, т.е. между головкой челюсти и сустав­
ным бугорком. При максимально открытом рте головка достигает вершины
суставного бугорка (рис. 28).
При переднем невправляемом смещении суставной диск расположен
кпереди от головки нижней челюсти как при закрытом, так и при открытом
рте. По мере движения головки вперед диск ущемляется между нею и задним
скатом суставного бугорка, при этом подвергается значительной деформации
(перегибу, сжатию и т.д.) (рис. 29, 30).
В любой стадии заболевания возможно присоединение синовиита, име­
ющего травматическую этиологию и проявляющегося болезненностью при
пальпации в области головок нижней челюсти, болями при открывании и
закрывании рта. Боли, обусловленные воспалением, сильнее выражены по
утрам. В зависимости от интенсивности воспаления и характера внутренних
нарушений, открывание рта может быть как свободным, так и ограниченным.
Обычно воспалительный процесс, вызванный дислокациями диска, не дости­
гает значительной интенсивности. При внешнем осмотре каких-либо призна­
ков воспаления обнаружить не удается.
Щелчки в ВНЧС, возникающие при открывании и закрывании рта, пе­ этом не наблюдается. При пальпации определяется смещение головок нижней
риодическое блокирование движений нижней челюсти являются весьма спе­ челюсти кпереди от суставного бугорка. Это смещение может быть при откры­
цифическими признаками дислокации суставного диска. Однако точно такую вании рта как одновременным, так и поочередным. В последнем случае от-
же картину может иметь и хондрома суставной поверхности при отрыве хря­
щевого фрагмента опухоли. Если последняя блокирует движения нижней че­
люсти, возникают типичные признаки переднего смещения
суставного диска. Иногда возможна лишь интраоперационная диагностика.

Рис. 32. Прогредиентное


течение внутренних
нарушений ВНЧС [36]: норма,
Рис. 28. Переднее вправляемое смещение Рис. 29. Переднее невправляемое смещение переднее вправляемое
суставного диска. Диск (обозначен белой суставного диска. Диск (указан белой смещение суставного диска,
стрелкой) находится кпереди от головки стрелкой) расположен кпереди от головки переднее невправляемое
нижней челюсти при сомкнутых зубах больного нижней челюсти как при закрытом (слева), так смещение суставного
(слева). При открывании рта происходит и при открытом (справа) рте больного Диска, деструкция заднего
вправление диска, он занимает правильное прикрепления, вторичный
положение (справа) остеоартроз
Одной из причин обращения пациентов к стоматологу является ощуще-
ние «выскакивания» нижней челюсти, ее толчкообразные, с боковыми сме-
щениями, движения при открывании рта. Ни болей, ни суставных шумов при
мечаются зигзагообразные девиации челюсти. Это состояние расценивается выносливостью его тканей в результате мелкой, но частой травмы сустава. По­
как вывих головки нижней челюсти. При отсутствии дискомфорта и болевых мимо внутренних нарушений, нередко причинами артроза являются воспали­
ощущений его можно рассматривать как вариант нормы (встречается у 20% тельные и инволютивные процессы, эндокринные и обменные нарушения.
населения) (рис. 31). В основе патологоанатомических изменений при артрозе лежат прогрес­
При длительном течении внутренних нарушений развиваются необратимые сирующие дистрофические и некробиотические процессы в суставном хряще
изменения в суставном диске, суставных хрящах, а затем и в подлежащей кости. и суставном диске, приводящие к деструкции и деформации костной ткани
При этом к щелчкам присоединяется хруст (крепитация) в суставе; больные жа­ головки нижней челюсти. Поверхность ее становится неровной, как бы изъ­
луются на ощущение песка в суставе, утомляемость при длительном разговоре, еденной, с острыми костными разрастаниями — экзостозами, которые при
жевании; периодическое появление боли, обусловленное или присоединением движениях нижней челюсти травмируют мягкие ткани сустава, усугубляя их
синовиита, или травмой остеофитами околосуставных тканей. В таких случаях деструкцию.
можно говорить о том, что у пациента развился остеоартроз (рис. 32, 33). По мере прогрессирования заболевания нарушается функция ВНЧС,
что выражается в ограничении объема движений на пораженной стороне и
в увеличении — на здоровой. Движения нижней челюсти теряют плавность,
становятся ступенеобразными. При пальпации определяются крепитация и
болезненность. Нередко боли при артрозе иррадиируют в ухо и глаз на сторо­
Рис. 33. Переднее не больного сустава; возникают головная боль, парестезии слизистой оболоч­
невправляемое смещение
суставного диска, ки полости рта, снижение слуха, глоссалгия. Имеются данные, свидетельству­
вторичный остеоартроз ющие о влиянии деформирующего артроза на интракраниальный кровоток.
ВНЧС. Суставной диск
Больные деформирующим артрозом лишены возможности нормально гово­
смещен кпереди от
головки нижней челюсти. рить, принимать пищу. Как правило, они раздражительны, постоянно акцен­
Экскурсия последней тируют внимание на своей болезни, теряют трудоспособность.
при открывании рта
резко ограничена. Диагноз остеоартроза подтверждается рентгенограммами ВНЧС по
Суставная поверхность Шюллеру или линейными томограммами, причем последние предпочтитель­
деформирована
нее: зачастую они позволяют выявить изменения в костной ткани, не уста­
новленные на обычных рентгеновских снимках. Выявляются две группы рент­
генологических изменений: 1 - склероз замыкательных пластинок головки
нижней челюсти и суставной ямки, свидетельствующий о склерозирующем
артрозе (чаще встречается у пожилых); 2 — деформация суставной поверх­
ности мыщелкового отростка нижней челюсти с образованием остеофитов,
Лечение. Учитывая патогенетическую связь внутренних нарушений и субкортикальных кист (деформирующий артроз). В тяжелых случаях головка
синдрома болевой дисфункции ВНЧС, лечение их осуществляют по одним нижней челюсти резко деформируется, приобретая булавовидную, грибовид­
принципам. Оно заключается в устранении причин мышечного гипертонуса, ную, остроконечную форму или форму крючка с изъеденной передней поверх­
нормализации положения головки нижней челюсти в суставной ямке. При ностью и экзостозами (рис. 34-36).
присоединении синовиита лечение аналогично таковому при артритах и опи­ При обращении пациента с жалобами на боли в ВНЧС и с описанными
сано в соответствующем разделе. изменениями в рентгенологической картине стоматолог, как правило, выстав­
Лечение больных с передним невправляемым смещением суставного ляет диагноз «обострение хронического артроза» или «артрозоартрит ВНЧС».
диска — хирургическое, проводится в условиях отделений челюстно-лицевой Такие формулировки неверны, поскольку они противоречат принципам фор­
хирургии. При отказе пациента от операции лечебная тактика определяется мирования диагноза. Во-первых, артроз как дегенеративное заболевание не
врачом специализированного артрологического кабинета. Может давать «обострений». Во-вторых, при выставлении диагноза на первое
Место при наличии дегенеративных и воспалительных изменений ставится

Артроз воспаление, а значит, термин «артрозоартрит» неправомочен. Правильнее


было бы сказать «артрит на фоне остеоартроза ВНЧС».
Остеоартроз является конечной стадией патологии ВНЧС, возникающей Лечение артрозов представляет серьезную проблему в артрологии и сто­
при нарушении равновесия между нагрузкой на сустав и физиологической матологии. Основной задачей врача является предупреждение дальнейшего
прогрессирования дегенеративного процесса, улучшение качества жизни пациен­
та. Прежде всего, необходимо выяснить причину заболевания, для чего нередко
приходится прибегать к консультациям смежных специалистов (гл. образом — к
ревматологу, эндокринологу). Если в основе развития заболевания лежат наруше­
ния функциональной окклюзии, ведущим является ортопедическое лечение.

Рис. 36. Томограммы ВНЧС. Деформирующий артроз ВНЧС. Отмечается нарушение


конфигурации суставной поверхности и склероз кортикальной пластинки головки нижней
челюсти

лечение (от механической и лазерной «шлифовки» суставных поверхностей че­


рез артроскоп — до артропластики и тотального эндопротезирования ВНЧС).
Такие больные направляются в отделения челюстно-лицевой хирургии после
Рис. 34. Рентгенограммы ВНЧС по Шюллеру. Деформирующий артроз ВНЧС:
А - головка нижней челюсти клювовидно деформирована. предварительного обследования. Целесообразно проведение рентгенографии
Б - суставная щель неравномерной ширины, изменена конфигурация головки. Склероз по Шюллеру или линейная томография в сагиттальной проекции.
кортикальной пластинки

Анкилоз
Анкилоз характеризуется частичной или полной неподвижностью ниж­
ней челюсти, обусловленной патологическими изменениями в суставе. В зави­
симости от характера, анкилозы делят на фиброзные и костные. Патологичес­
кие изменения в суставе при фиброзном анкилозе связаны с деструкцией хря­
щевой ткани суставных поверхностей и суставного диска вплоть до полного
исчезновения хряща и заполнения суставного пространства плотной фиброз­
ной тканью, которая в дальнейшем может оссифицироваться. При костном
анкилозе образуется костное сращение головки нижней челюсти с суставной
ямкой височной кости. При этом развивается деформация головки нижней
челюсти и мыщелкового отростка. Иногда мыщелковый и венечный отростки
Рис. 35. Рентгенография ВНЧС по Шюллеру. Деформирующий артроз ВНЧС: А - остеофиты
на верхнем полюсе и переднем крае головки нижней челюсти. Б - нечеткость контуров срастаются, образуя массивный костный конгломерат, занимающий скуловую
кортикальной пластинки, субхондральные кисты головки нижней челюсти дугу, верхнюю челюсть и распространяющийся к основанию черепа. Проис­
При развитии дегенеративных изменений в суставе назначают препара­ ходит значительное уменьшение полулунной вырезки или полное заращение
ты — хондропротекторы (хондро, терафлекс, румалон). В пожилом возрасте ее. Различают односторонние и двусторонние анкилозы ВНЧС. Костные анки-
могут оказаться эффективными препараты, улучшающие периферическое лозы формируются чаще в детском возрасте из-за высокой пролиферативной
кровообращение (никотиновая кислота, трентал и т.д.). Показаны компрессы активности костной ткани, фиброзные анкилозы встречаются преимущест­
с 25 % раствором димексида, медицинской желчью. Местно также применя­ венно у взрослых.
ют мази («Хондроксид», «Унгапивен», «Випросал» и т.д.). При присоединении
воспаления показаны препараты группы НПВС, физиопроцедуры (лазероте­
рапия, фонофорез с гидрокортизоном, димексидом).
Если деформирующий артроз ведет к значительному нарушению функ­
ции сустава, упорным, устойчивым к лечению болям, показано оперативное
рис. 39. Ортопантомограмма.
Костный анкилоз ВНЧС.
Суставная щель отсутствует
с обеих сторон. На месте
ВНЧС - костный конгломерат.
Множественные поражения и
скученность зубов. Угол нижней
челюсти деформирован в виде
сапожка

Рис. 37. Больной с двусторонним костным анкилозом ВНЧС. Резко выражены ограничение Рис. 40. Ортопантомограмма
открывания рта, нарушение прикуса, недоразвитие нижней челюсти того же больного (рис. 39)
после операции остеотомии
по поводу костного анкилоза
ВНЧС. Одновременно с
остеотомией проведена
санация полости рта

Лечение. Все больные с анкилозами ВНЧС должны быть направлены на


консультацию в отделение челюстно-лицевой хирургии. При фиброзных ан­
килозах в начальной стадии заболевания применяют консервативные меро­
приятия: физиотерапию (фонофорез с гидрокортизоном, электрофорез с ли-
дазой, иодидом калия), внутрисуставное введение глюкокортикоидов (до 5-6
инъекций). Одновременно проводят механотерапию. При отсутствии эффек­
та производят операцию редрессации в сочетании с перечисленными метода­
Рис. 38. Внешний вид того же больного (рис. 37) после остеотомии по поводу костного анкилоза ВНЧС ми лечения. Лечение костных и стойких форм фиброзных анкилозов ВНЧС
— хирургическое, проводится в отделениях челюстно-лицевой хирургии.
ния различной степени. При возникновении анкилоза в раннем детском возрас­
те, помимо нарушения функции приема пищи и речи, развиваются вторичные
деформации всего лицевого отдела черепа. Они заключаются в недоразвитии
нижней челюсти, деформации прикуса и всей нижней трети лица. Формируется
Травмы
так наз. «птичий профиль». Такие больные становятся замкнутыми, стесняются Травмы височно-нижнечелюстного сустава встречаются достаточно час­
своего внешнего вида, невозможным становится нормальный прием пищи (рис. то. Практически любая травма нижней челюсти (ушиб, перелом, вывих) со­
37, 38). Все это может привести к значительным изменениям психики. провождается повреждением ВНЧС. Наименьшие изменения в суставе проис­
Рентгенологически костный анкилоз проявляется утратой суставной ходят при травматическом артрите. Последний развивается при большинстве
щели, на месте которой обнаруживается тень, по рентгенологической плот­ переломов нижней челюсти, причем чем дальше щель перелома расположена
ности идентичная кортикальной кости (рис. 39, 40). Угол нижней челюсти от Фронтального отдела челюсти, тем тяжелее протекает артрит, тем выше ве­
деформирован, на нем образуется характерная шпора в виде сапожка. При роятность осложнений в отдаленные сроки после травмы. Чаще же травмати-
фиброзном анкилозе суставная щель неравномерной ширины, на отдельных ческий артрит встречается при травме нижней челюсти без ее перелома (гл.
участках просматривается с трудом, но не прерывается. разом после удара или падения на подбородок), сопровождается кровоиз-
Патология височно-нижнечелюстного сустава: клиника, диагностика и принципы лечения

лияниями в капсулу, связки и полости сустава, повреждениями диска, связок При внутрисуставных переломах, когда линия перелома проходит через
средний
и хрящей суставных поверхностей костей. Клиника артрита очень характерна: резкие боли в проекции илисверхний
ВНЧС отделы
одной или обеихголовки
сторон,нижней челюсти,
ограничение от­ образуется очень ма-
крывания рта, девиации нижней челюсти в больную сторону (при односто­ ленький фрагмент, который под действием травмирующей силы смещается в
ронних поражениях). При осмотре можно отметить незначительную припух­ полость сустава и остается в ней. Больные могут предъявлять жалобы
.
только
лость мягких тканей кпереди от козелка уха за счет отека, пальпация там же на некоторое ограничение открывания рта и хруст в суставе. Прикус и боко-
сопровождается значительной болезненностью. Боль появляется также при вые движения нижней челюсти не нарушаются.
давлении на ментальный отдел нижней челюсти в передне-заднем направ­ Переломы шейки мыщелкового отростка на границе или ниже прикреп-
лении (положительный симптом осевой нагрузки). Головка нижней челюсти ения суставной капсулы и латеральной крыловидной мышцы называются
определяется в пределах суставной ямки, экскурсии ее снижены. Суставных высокими внесуставными переломами и сопровождаются часто разрывом сус­
шумов в большинстве случаев не выявляется. Необходимо исключить пере­ тавной капсулы, травмированием волокон латеральной крыловидной мышцы,
лом мыщелкового отростка нижней челюсти при помощи рентгенографии: вывихом головки нижней челюсти и смещением ее за суставной бугорок. Не­
при отсутствии линии перелома можно отметить расширение суставной щели редко малый фрагмент (головка) располагается почти перпендикулярно боль­
за счет гемартроза. шому фрагменту и ущемляется между ним и основанием черепа. Клиническая
симптоматика включает жалобы больного на боли в области сустава, нару­
Наибольшие повреждения сустава происходят при высоких (в том числе шение прикуса, выраженное смещение нижней челюсти в больную сторону.
внутрисуставных) переломах мыщелкового отростка нижней челюсти со сме­ При вывихе головки нижней челюсти пальпаторно определяется западение
щением отломков. Общими клиническим симптомами всех видов переломов мягких тканей в области сустава, движение головки в суставной ямке отсут­
мыщелковых отростков являются боли и хруст в суставе, ограничение движе­ ствует. При двустороннем переломе шейки мыщелкового отростка отмечается
ний нижней челюсти, невозможность приема пищи. открытый прикус в области фронтальной группы зубов. Положение головки
К наиболее труднодиагностируемым переломам относятся повреждения нижней челюсти зависит от силы травмирующего агента и тяги латеральной
головки нижней челюсти. Чаще линия перелома проходит в косом направлении крыловидной мышцы. В некоторых случаях головка нижней челюсти смеща­
через основание головки и выходит за границу прикрепления суставной капсулы. ется кнутри от суставной поверхности, а линия излома — кнаружи, и вместе с
В этих случаях происходит разрыв суставной капсулы и малый фрагмент под дей­ ветвью челюсти составляют букву «Т» (рис. 41.).
ствием травмирующей силы и тяги латеральной крыловидной мышцы выходит Зачастую высокие переломы мыщелковых отростков нижней челюсти с
из суставной ямки и смещается за суставной бугорок, т.е. возникает его вывих. вывихом головки протекают почти бессимптомно, что является источником
Ветвь нижней челюсти укорачивается в результате того, что большой фрагмент за диагностических ошибок стоматологов: жалоб на боли и ограничение откры­
счет тяги жевательных мышц смещается кзади и кверху и острыми краями трав­ вания рта пациенты могут не предъявлять, а незначительному нарушению
мирует суставной диск. Прикус в этих случаях почти не нарушается. При откры­ прикуса врач не придает значения. Интерпретация рентгенограмм в боль­
вании рта девиация нижней челюсти в больную сторону незначительна. шинстве случаев вызывает затруднения у хирургов-стоматологов. В дальней­
шем, когда время для репозиции отломков упущено, исправить последствия
таких ошибок бывает очень сложно.
Отдельно хотелось бы остановиться на ситуациях, нередко возникающих
после стоматологических манипуляций, гл. образом на нижней челюсти.
Основными жалобами в таких случаях являются ограничение открывания
рта и боли в области угла нижней челюсти, зачастую иррадиирующие в ухо.
Рис. 41. Двусторонний
перелом мыщелковых Клиническая ситуация 1. Боль и контрактура являются следствием ман-
отростков нижней Дибулярной (или торусальной) анестезии в результате повреждения кончиком
челюсти. Головка нижней
челюсти расположена
иглы волокон медиальной крыловидной мышцы, мягких тканей, сосудов кры­
перпендикулярно ветви ловидно-нижнечелюстного пространства. В последнем могут возникать ге­
матомы. Как правило, симптомы достаточно быстро купируются. При отсут­
ствии лечения боли постепенно стихают, контрактура может сохраниться, так
как в мышце формируются рубцы, идет организация гематомы.
Клиническая ситуация 2 во многом сходна с первой, возникает при пе-
Рерастяжении жевательных м ы ш ц и внесуставных связок ВНЧС. В мышцах
появляются очаги микрокровоизлияний, возможно развитие спастической
симптоматики в ответ на повреждение мышечных волокон.
Клиническая ситуация 3. Контрактура и боль имеют воспалительный ге-
нез. Это возможно при прогрессировании гнойно-воспалительного процесса, по
поводу которого проводилось стоматологическое вмешательство, а также при ин­
фицировании клетчаточных пространств при проведении анестезии. Воспалитель­
ная природа заболевания подтверждается наличием лихорадки, формированием
инфильтратов в мягких тканях, гиперемией слизистой оболочки или кожи соот­
ветствующих областей, изменениями в гемограмме и т.д. Иногда диагностировать
гнойно-воспалительный процесс бывает достаточно сложно, так как, во-первых
поражаются гл. образом глубокие области лица, труднодоступные для пальпации;
а во-вторых, пациенты зачастую принимают аналгетики, антипиретики и антибио­
тики, в результате чего клиническая картина может быть стертой. Вывихи нижней челюсти
Во всех перечисленных случаях отмечаются ограничение открывания
рта, боль при пальпации тех или иных жевательных мышц (чаще всего — кры­ Данная патология вынесена за рамки травм височно-нижнечелюстного
ловидных, медиальной и латеральной). сустава, так как имеет при сходстве симптоматики различные причины ее воз­
Клиническая ситуация 4. Боль и ограничение открывания рта возникли никновения.
вследствие перерастяжения суставной капсулы и внутрисуставных связок. При В норме при максимальном открывании рта головка нижней челюсти ус­
обследовании выявляется клиника, схожая с травматическим артритом. В тече­ танавливается у вершины суставного бугорка. Продвижению головки кпереди
ние нескольких дней боли уменьшаются, функция сустава восстанавливается. от бугорка препятствуют его высота и связочно-капсулярный аппарат суста­
Клиническая ситуация 5. Ограничение открывания рта связано с вы­ ва. Однако при чрезмерном опускании нижней челюсти суставная головка мо­
вихом суставного диска. Обычно в анамнезе у таких пациентов были щелч­ жет сместиться на передний скат бугорка. Такая ситуация может развиться по
ки, возможно — периодические блокировки. Вероятность такого осложнения трем причинам: 1 — недостаточна высота суставного бугорка; 2 — несостояте­
наиболее высока у лиц с фенотипическими признаками дисплазии соедини­ лен связочно-капсулярный аппарат сустава; 3 — он поврежден значительным
тельной ткани. Больные отмечают ограничение открывания рта из-за механи­ усилием, приложенным к подбородочному отделу нижней челюсти в резуль­
ческого препятствия в суставе. Болей при этом может и не быть, однако они тате внешнего механического воздействия или сильного сокращения мышц,
появляются позднее, за счет присоединения синовиита. опускающих нижнюю челюсть.
Лечение и тактика стоматолога. Диагноз травматического артрита вы­ Первые две причины являются ведущими у лиц пожилого возраста и у
ставляется только после исключения перелома нижней челюсти. Необходимо пациентов с локомоторными признаками дисплазии соединительной ткани.
проведение рентгенодиагностики. Зачастую внутрисуставные переломы мы­ Встречаются они также у больных с заболеваниями суставов, сопровождаю­
щелкового отростка могут быть выявлены лишь на линейных или компьютер­ щимися нарушением формы суставных поверхностей (ревматоидный артрит,
ных томограммах. При отсутствии возможности проведения полноценного подагра, псориаз и т.д.). Вывихи возникают от незначительных воздействий
обследования в амбулаторных условиях, больного целесообразно направить в (широкое открывание рта, зевание, смех) и обычно периодически повторяют­
отделение челюстно-лицевой хирургии. При подтверждении диагноза лечение ся. Такие вывихи называют привычными; диагностика их наиболее проста. В
консервативное: первые 2-е суток местно назначают холод, покой. В острый одних случаях н и ж н я я челюсть вправляется без посторонней помощи, в дру­
период осуществляют иммобилизацию нижней челюсти с помощью бинтовых гих — необходимо вмешательство врача. Нередко даже при привычных выви­
повязок (теменно-подбородочной, «уздечки», пращевидной). Затем приступа­ хах происходит значительное рефлекторное сокращение жевательной муску­
ют к тепловым физиопроцедурам, компрессам, направленным на скорейшее латуры, сопровождающееся интенсивной болью в околоушно-жевательных и
рассасывание гематом. Для предупреждения развития анкилоза показана ран­ височных областях. Вправление челюсти без предварительной блокады ветвей
няя механотерапия. тройничного нерва, а иногда и наркоза, бывает невозможным.
Лечение переломов мыщелкового отростка проводится в отделениях че­ При нормальном строении суставных элементов вывих нижней челюсти
люстно-лицевой хирургии: осуществляют иммобилизацию нижней челюсти возникает, главным образом, при травмах челюстно-лицевой области. Такой
назубными шинами. При смещении отломков показана оперативная фикса­ вывих необходимо дифференцировать от перелома нижней челюсти (особен-
ция отломков. но — в области мыщелкового отростка) со смещением отломков.
Патология височно-нижнечелюстного сустава: клиника, диагностика и принципы лечения

Вывихи бывают передние, когда головка нижней челюсти выдвигается Нередкой причиной обращения пациентов к стоматологам являются жа­
кпереди от суставного бугорка (это наиболее часто встречающаяся форма) добы на появление «шишки», плотного образования под скуловой дугой при
(рис. 42), и задние, при которых головка смещается кзади от суставной ямки открывании рта. В одних случаях это происходит с одной стороны (что и на­
и оказывается под наружным слуховым проходом. Задние вывихи возникают стораживает больного), в других — с обеих сторон, чаще всего поочередно. В
крайне редко, гл. образом при тяжелой травме, и в практике амбулаторного последнем случае н и ж н я я челюсть описывает дугообразное движение своим
стоматолога практически не встречаются. подбородочным отделом: на первом этапе открывания рта происходит смеще­
ние челюсти в сторону, противоположную появлению образования, при даль­
нейшем опускании челюсть возвращается в срединное положение, при этом
такое же плотное образование появляется с противоположной стороны. При
закрывании рта все происходит в обратном порядке. Никаких болей паци­
ент не испытывает. Рот открывается в полном объеме, препятствий к приему
пищи нет. При объективном обследовании головка нижней челюсти смеща­
ется кпереди от суставного бугорка, контурируя под скуловой дугой, что и
Рис. 42. Передний вывих воспринимается больным как новообразование. Суставные шумы (щелчки,
нижней челюсти. Головка
нижней челюсти смещена крепитация) не определяются. Открывание рта чрезмерное, превышает ши­
под скуловую дугу рину трех поперечных пальцев пациента; смыкание зубов свободное, не тре­
бует посторонней помощи и даже особых усилий самого больного. Пальпация
головок челюсти и жевательной мускулатуры безболезненна.
Описанное состояние не следует рассматривать как вывих нижней че­
люсти, несмотря на некоторое сходство симптомов. В данном случае врач име­
ет дело с гипермобильностью ВНЧС, которая встречается у 20 % населения и
большинством авторов расценивается как вариант нормы. Стоит отметить,
что гипермобильность ВНЧС в большинстве случаев является лишь местным
При двусторонних вывихах больные мимикой и жестами пытаются со­ проявлением генерализованной гипермобильности суставов. Последняя, в
общить врачу о наличии сильной боли в околоушно-жевательных областях и свою очередь, может быть одним из локомоторных признаков дисплазии со­
невозможности закрыть рот. При осмотре рот больного максимально открыт, единительной ткани.
попытка его насильственного закрывания встречает упругое сопротивление. Лечение. При вывихах нижней челюсти помощь должна быть оказана
Зубы не смыкаются на всем протяжении зубных рядов. Ткани кпереди от ко­ любым врачом-стоматологом. В большинстве случаев вправление нижней
зелка уха западают с обеих сторон, головка нижней челюсти пальпируется челюсти не представляет никаких трудностей. Больного необходимо усадить
под скуловой дугой. Жевательные мышцы напряжены и контурируют в виде так, чтобы н и ж н я я челюсть его находилась на уровне локтевого сустава вра­
валиков. При пальпации переднего края ветви нижней челюсти со стороны ча. Большие пальцы рук врач помещает на жевательные поверхности нижних
полости рта четко определяются сместившиеся кпереди венечные отростки. моляров или наружную косую линию, а остальными захватывает подборо­
На рентгенограммах ВНЧС, выполненных в боковой проекции, суставная дочный отдел нижней челюсти. Вправляемая головка должна проделать путь,
ямка свободна, головка нижней челюсти определяется кпереди от суставного обратный вывихиванию: вниз, назад и кверху. Для этого врач производит
бугорка. Вывих нижней челюсти необходимо дифференцировать от двусто­ большими пальцами постепенно нарастающее давление вниз, медленно рас­
ронних переломов мыщелковых отростков, особенно при смещении малых тягивая волокна спазмированной жевательной мускулатуры и низводя угол
отломков в подвисочную ямку. При переломе подбородок смещен кзади, амп-j елюсти. Остальными пальцами подбородок подтягивают кверху. Сочетая эти
литуда движений нижней челюсти может быть значительной. Прикус откры­ Два противоположно направленных усилия, удается опустить головку нижней
тый, имеется контакт на дистальных молярах. Надавливание на подбородок челюсти до вершины суставного бугорка. После этого нижнюю челюсть сле-
снизу вверх приводит к смыканию фронтальных зубов. дует сместить назад и подтянуть области ее углов вверх. Соскальзывание го-
При одностороннем вывихе жалобы аналогичны приведенным выше- ловки во впадину сопровождается смыканием зубов. После вправления вывиха больному необ
Конфигурация лица нарушена за счет смещения подбородка в здоровую сто­ пращу, "уздечку") на 3-5 дней, рекомендовать прием мягкой п и щ и и запретить широко открыва
рону. Остальные признаки не отличаются от таковых при двусторонних выви­
хах, но определяются только с одной стороны.
сопровождается значительным сокращением жевательных мышц и интенсив
ной болью, перед вправлением следует произвести блокаду тройничного нерва
по Берше-Дубову (2% раствором новокаина или лидокаина в объеме 3-5
При этом врач может столкнуться с определенными трудностями, так как при
выполнении блокады через традиционную точку вкола на пути иглы может ока
заться не полулунная вырезка, а сместившийся мыщелковый отросток. Техника
проведения блокады в этом случае будет такова: пальпаторно определяют вы
вихнутую головку нижней челюсти. Вкол иглы делают впереди головки строго
под скуловой дугой, продвигают иглу через вырезку нижней челюсти несколько
кзади на 2-2,5 см. На этой глубине вводят раствор анестетика.
При гипермобильности височно-нижнечелюстных суставов, когда боль­
ной не испытывает чувства дискомфорта или боли, лечебных мероприятий не
требуется. Если пациент акцентирует внимание на дугообразных смещениях
нижней челюсти, контурировании головки под скуловой дугой, если при же­
вании периодически появляются реципрокные щелчки, свидетельствующие о
дислокациях суставного диска, то целесообразным является назначение курса
упражнений, направленных на восстановление плавных, ровных движений
нижней челюсти с физиологической амплитудой.

Рис. 43. Фиксирующая повязка «уздечка» для иммобилизации н ижнеи челюсти

Пациент становится перед зеркалом, смыкает зубы и, медленно откры­


вая и закрывая рот, следит за движением нижней челюсти по центральным
резцам. Фиксируя ладони на околоушно-жевательных областях в проекции
ветвей нижней челюсти, он удерживает последнюю от боковых смещений. Пе­
ред началом упражнения необходимо определить нормальный объем верти­
кальных движений нижней челюсти, который равен ширине трех поперечных
пальцев пациента. При этом следует контролировать положение головок че-
матологи были убеждены, что бруксизм напрямую связан с нарушениями функ­ тела человека, где есть скелетная мускулатура, и относится к патологии нейро-
циональной окклюзии. Следовательно, лечение было направлено на коррекцию мышечного аппарата. Миофасциальный болевой синдром с локализацией в же­
окклюзионных взаимоотношений зубных рядов. Более поздние исследования вательной мускулатуре относится к нейростоматологическим синдромам и имеет
отвергают эту точку зрения. Хотя очевидно, что окклюзионные контакты зу­ специфические особенности, связанные с этиологией, патогенезом и клиничес­
бов-антагонистов влияют на функцию мышечной системы; маловероятно, что кими проявлениями. Стоматологам он знаком под названием синдром болевой
они способствуют бруксизму. В большей степени бруксизм влияет на состояние дисфункции ВНЧС. Этот термин имеет не менее 15 синонимов, включая такие,
зубочелюстного аппарата, приводя к стиранию твердых тканей зубов и, таким как: кранио-мандибулярный синдром, темпоро-мандибулярный болевой дис­
образом, к снижению высоты прикуса. На сегодняшний день окончательного функциональный синдром, артикуляционно-окклюзионный и нейромускуляр-
решения рассматриваемого вопроса не найдено. Одним из факторов, который, ный синдромы дисфункции, синдром Костена и т.д. Он тесно связан этиологичес­
по-видимому, влияет на развитие бруксизма, является эмоциональный стресс. ки и патогенетически с дислокациями диско-мыщелкового комплекса. Причины
Проведенные исследования, которые отслеживали уровень ночного бруксиз­ МФБС с локализацией в жевательной мускулатуре: нарушения функциональной
ма, выявили строгую временную зависимость бруксизма от стресса. Эта за­ окклюзии, психоэмоциональное напряжение, хронический стресс, гормональные
висимость становится очевидной при длительном наблюдении за пациентом. расстройства, нарушения электролитного обмена и ряд других. Морфологичес­
Стресс, однако, не является единственным причинным фактором бруксизма. ки выражается в гипертрофии жевательных мышц, прежде всего — латеральной
Определенные лекарства могут усилить проявления данной парафункции. Не­ крыловидной, выявляется при проведении MPT, КТ. Клинически МФБС прояв­
которые исследования говорят о том, что может существовать генетическая ляется болью различной интенсивности, иногда очень сильной, в области жева­
тельных мышц, в височной, околоушно-жевательной областях, головной болью,
предрасположенность к бруксизму. В других работах сообщается о связи между
ограничением открывания рта. Боль может быть самопроизвольной, ноющей,
бруксизмом и патологией центральной нервной системы.
постоянной, а может провоцироваться жеванием, речью. Пальпаторно «причин­
Ранее считалось, что бруксизм может быть причиной мышечно-сустав-
ная» мышца напряжена, болезненна. Часто можно определить наиболее болез­
ных болей. В настоящее время признано, что бруксизм, хотя и может быть
ненный участок уплотнения в мышце — так наз. триггерную точку. Если спазм
причинным фактором суставной патологии, он в то же время является очень
латеральной крыловидной мышцы привел к дислокации суставного диска, то к
распространенным в популяции явлением. Большинство индивидуумов име­
перечисленным симптомам прибавляются реципрокные щелчки. Нередко после
ют тот или иной вид парафункциональной активности, который никогда не
купирования болевого синдрома на первый план выходят именно признаки внут­
приводит к дисфункциям ВНЧС.
ренних нарушений, то есть боль сменяется щелчками. Это позволило отдельным
Когда бруксизм провоцирует развитие болевой дисфункции, лечение долж­
авторам выделить в синдроме болевой дисфункции две фазы: болевую и дисфун­
но быть направлено на его контроль. В других случаях бруксизм может быть не
кциональную. На электромиограммах жевательной мускулатуры выявляются
причиной, а поддерживающим фактором, который усиливает симптомы сустав­
признаки спонтанной активности (в состоянии покоя), быстрой истощаемости
ной патологии. В этом случае оба синдрома (как синдром болевой дисфункции,
мышцы и выключения из функции отдельных мышечных волокон. Диагности­
так и парафункциональная активность) должны лечиться до полного купирова­
ческим критерием является положительный эффект после проведения блокады
ния симптомов.
Двигательной порции тройничного нерва по Егорову или Берше. В целом, можно
У детей бруксизм является очень распространенной формой парафунк­ отметить значительную изменчивость клиники суставной патологии. «Сустав­
циональной активности. Однако протекает он доброкачественно, в большин­ ные» боли сменяются «мышечными», а последние — щелчками.
стве случаев со временем проходит сам, не сопровождается болевой симпто­
матикой и не связан с повышенным риском бруксизма во взрослом возрасте. Как упоминалось выше, ведущей причиной синдрома болевой дисфунк­
Лечение бруксизма осуществляет врач-невролог, психоневролог. Задача сто­ ции ВНЧС являются нарушения качества и целостности зубных рядов. Мы
матолога — нормализовать функциональную окклюзию, предупредить поврежде­ предлагаем Вашему вниманию основные виды изменений функциональной
ния зубочелюстного аппарата избыточной мышечной активностью; а при наличии окклюзии, приводящие к суставной патологии.
таких повреждений (патологическая стираемость твердых тканей зубов, снижение 1-Супраконтакты (рис. 44 а)
высоты прикуса) — устранить их ортопедическими методами лечения. Этиологические факторы:
а) нарушение физиологического стирания эмали зубов;
б) постановка пломбы без достаточной пришлифовки (особенно на жева-
Миофасциальный болевой синдром тельной группе зубов);
Основным симптомом его являются болезненные спазмы мускулатуры в) завышение окклюзии на ортопедических конструкциях (особенно в дис-
той или иной локализации. Заболевание может проявляться в любом участке тальных отделах);
г)нарушение формы окклюзионной кривой с выдвижением зуба в сторону
дефекта противоположного зубного ряда (вертикальная форма феномен-
Попова-Годона) (рис. 44 б).
Методы обследования:
а) ортопантомография челюстей;
б) изучение окклюдограммы (рис. 44 в);
в) рентгенография ВНЧС по Шюллеру с сомкнутыми зубами;
г) аксиография.

Рис. 44. Супраконтакты: А — вид в полости рта; Б - феномен Годона - одна из частых причин
супраконтактов; В, Г - вид супраконтактов на окклюдограммах
Методы обследования:
а) ортопантомография;
б) изучение состояния центрального соотношения челюстей;
в) рентгенография ВНЧС по Шюллеру с сомкнутыми зубными рядами.
При осмотре пациента (рис. 48) определяются выраженные носогубные
подбородочные складки, снижение высоты нижней трети лица, дистальное
смещение нижней челюсти, щелчок в ВНЧС в первой фазе открывания рта и
в последней стадии его закрывания. При восстановлении окклюзионной вы­
соты щелчок исчезает. При пальпации возможна болезненность латеральных
крыловидных мышц. Движения нижней челюсти нередко зигзагообразны, что
связано с поочередным вправлением суставного диска и дискоординацией
жевательной мускулатуры. В полости рта — дефекты зубных рядов (1-2 клас­
сы по Кеннеди). На рентгенограмме по Шюллеру — сужение суставной щели,
особенно в дистальном участке (рис. 49).
Лечение:
а) временное протезирование с восстановлением окклюзионной высоты и цент­
рального соотношения челюстей, перестройка миостатического рефлекса;
б) повторная рентгенография суставов с временными протезами в полости рта
с целью контроля пространственных взаимоотношений элементов сустава;
г) миогимнастика;
д) окончательное протезирование после устранения симптомов дисфункции
(рис. 50).

2. Частичная вторичная адентия со снижением окклюзионной высоты


Этиология:
а) утрата части высоты коронками зубов жевательной группы в результате
осложненного кариеса (рис. 46);
б) удаление зубов, приводящее к дефектам зубного ряда (1 и 2 классы по Кен­
неди) (рис. 47).
3.Патологическая стираемость твердых тканей зубов со снижением
окклюзионной высоты
Этиология:
а) бруксизм;
б) незрелость эмали;
в) профессиональные вредности и др.
Методы исследования:
а) ортопантомография;
б) рентгенография суставов с закрытым ртом;
в) электромиография;
г) изучение центрального соотношения челюстей.
Больные предъявляют жалобы на уменьшение высоты коронок зубов
сильное сжатие или скрежетание зубами в ночное или дневное время, особен­
но в стрессовых ситуациях.
При осмотре (рис. 51) обнаруживаются признаки снижения окклюзион­
ной высоты (выраженные носогубные и подбородочные складки, снижение
высоты нижней трети лица), дистальное смещение нижней челюсти. При
пальпации возможна болезненность жевательной мускулатуры. При осмотре
зубных рядов определяются потеря твердых тканей зубов разной степени вы­
раженности, фасетки стирания. На рентгенограмме по Шюллеру — сужение
суставной щели (рис. 52).
Лечение:
а) временное наложение ретейнера с целью восстановления окклюзионной
высоты и перестройки миостатического рефлекса;
б) контрольная рентгенография ВНЧС;
в) консультация невропатолога, психотерапевта, психиатра;
г) рациональное протезирование.
При болях и ограничении открывания рта, вызванных спазмом жева­
тельной мускулатуры, перед началом ортопедического лечения необходимо Борьба с мышечными болями зачастую представляет сложную задачу.
купирование данных симптомов. Эффективными могут оказаться блокады по Берше или Егорову 1-2% раство­
ром новокаина или лидокаина (рис. 53).
Блокады проводятся 1 раз в 3 дня, на курс — 6-10 инъекций. Первая бло­
када рассматривается как дифференциально-диагностическая и лечебная: при
Уменьшении болей, улучшении открывания рта лечение блокадами продолжа­
ют- Назначают препараты — центральные миорелаксанты: мидокалм (в воз­
растающих дозировках — от 50 до 150 мг 2-3 раза в день), тизанидин (сирда-
луд) — по 2-4 мг 3 раза в день. При наличии психического стресса как возмож­
ного причинного фактора назначают седативные средства (новопассит — по
1ч. л. 3 раза в день; настои корня валерианы — по 1 ст. ложке 3 раза в день;
настойку травы пустырника — по 20-30 капель 3 раза в день; экстракта пасси­
флоры — по 20-40 капель 3 раза в день); транквилизаторы (мезапам — по 10 мг
2-3 раза в день; грандаксин — по 50 мг 1-3 раза в день; феназепам — по 0,5 мг 2
раза в день во второй половине дня). Физиопроцедуры зачастую оказываются
Рис. 51. Патологическая стираемость твердых тканей зубов малоэффективными. Показаны лазеротерапия на проекцию мышц, чрескож-
нал электронейростимуляция (ЧЭНС), сухое тепло. Некоторым больным, на
против, облегчение приносит местное применение холода. Хороший эффект мы
наблюдали после проведения курса иглорефлексотерапии. Для расслабления
мышц рекомендуют назначение миогимнастики. Смысл ее заключается в реф
лекторной релаксации мышц, являющихся по своей функции антагонистами
мышцам, сокращающимся в данный момент. Чтобы расслабить жевательную
мускулатуру, необходимо вызвать напряжение мышц надподъязычной груп­
пы. Для этого ладонью прижимают нижнюю челюсть к верхней, одновременно
пытаясь открыть рот. Через 10 секунд пациент расслабляется, а затем пассивно
открывает рот (с помощью пальцев рук), растягивая мышцы (также 10 секунд)
Аналогичным образом осуществляют и боковые движения нижней челюсти с
каждой стороны. Упражнение повторяют в течение дня 5-6 раз.
Всем больным назначают диету. Из рациона следует исключить продукты,
пережевывание которых требует большой нагрузки на мышцы, например: жест­
кое мясо, ирис, копченая колбаса, хлебные корки, сырая морковь, яблоки и т.д.
Учитывая большую роль психического фактора в развитии мышечного
спазма и болей, пациентам рекомендуют консультацию и лечение у психо­
терапевта. При наличии сопутствующего остеохондроза шейного отдела по­
звоночника, по рекомендации невролога проводят соответствующее лечение
(массаж воротниковой зоны, физиотерапия, лечебная физкультура).
Существует ряд методик, не получивших распространения в нашей стра­
не (сеансы биологической обратной связи, введение препаратов токсина боту­
лизма в жевательные мышцы, например ботокса, и т.д.).
Терапия болевой симптоматики в каждом случае должна подбираться
индивидуально. Она зависит от причин МФБС, сопутствующей патологии,
переносимости лекарственных препаратов и инвазивных процедур, образа
жизни и настроя пациента на лечение, возможностей лечебного учреждения
и квалификации лечащего врача.

Контрактуры нижней челюсти


Под контрактурами понимают ограничение подвижности в суставе за счет
внесуставной патологии. Причинами контрактур могут быть: рубцовые измене­
ния кожи, клетчатки, мышц, связок, костные спайки, воспалительные, опухоле­
вые процессы и травмы околосуставных тканей. Таким образом, контрактура
— это не самостоятельное заболевание, а симптом. Основные виды контрактур
нижней челюсти, которые необходимо дифференцировать с патологией височ­
но-нижнечелюстного сустава, перечислены выше в соответствующих разделах.
При выявлении контрактуры прежде всего необходимо установить ее
причину. «Беспричинные» контрактуры должны насторожить врача (не явля
ется ли ограничение открывания рта следствием опухолевого роста).
Лечение контрактуры заключается в лечении вызвавшего ее заболевания-
При развитии постинъекционных и воспалительных контрактур назна­
чают тепловые и физиопроцедуры, активную механотерапию, являющуюся
анкилозирующим спондилоартритом); первичным (идиопатическим) остео- ВОПРОСЫ ДЛЯ С А М О К О Н Т Р О Л Я
артрозом, носящим системный характер; с заболеваниями желез внутренней
секреции, гл. образом паращитовидной; с пульпитом, альвеолитом и затруд- 1. Полость ВНЧС является:
ненным прорезыванием третьих моляров верхней и нижней челюстей; психи­ А) однокамерной;
ческой патологией и рядом других заболеваний (столбняк, бешенство). Б) двухкамерной;
Только знание клинической картины перечисленных нозологических С) многокамерной.
форм и патологии височно-нижнечелюстного сустава, тщательный сбор анам­ 2 Суставной диск в норме расположен:
неза, внимательный осмотр пациента и владение современными методиками A) над верхним полюсом головки нижней челюсти;
обследования позволят избежать ошибок при оказании медицинской помощи Б) между суставным бугорком и головкой нижней челюсти;
данной категории больных. B) кпереди от головки нижней челюсти.
3. Иннервация ВНЧС осуществляется:
A) первой ветвью тройничного нерва;
Б) второй ветвью тройничного нерва;
B) третьей ветвью тройничного нерва.
4. В норме на рентгенограммах суставная щель:
A) узкая у верхнего полюса головки нижней челюсти, широкая в переднем
и заднем отделах;
Б) имеет одинаковую ширину на всем протяжении;
B) спереди — шире, сзади — уже.
5. При потере жевательных зубов головки нижней челюсти смещаются:
A) дистально и вглубь суставной ямки;
Б) кпереди от суставного бугорка;
B) к вершине суставного бугорка;
Г) не изменяют своего положения.
6. Крепитация в височно-нижнечелюстном суставе, как правило, свидетель­
ствует:
A) об артрите;
Б) артрозе;
B) анкилозе;
Г) вывихе суставного диска.
7. Болезненность при пальпации кпереди от козелка уха свидетельствует,
гл. образом:
А) о спазме латеральной крыловидной мышцы;
Б) о спазме височной мышцы;
Г) об артрите;
Д) о височном артериите.
• Быстрое возникновение ограничения открывания рта после травмы сви­
детельствует в пользу:
A) вывиха суставного диска;
Б) вывиха нижней челюсти;
B) травматического артрита;
Г) спазма жевательной мускулатуры.
Быстрое возникновение ограничения открывания рта, возникшее без видимых
Причин на фоне имеющихся щелчков в суставе, свидетельствует в пользу:
А) вывиха суставного диска; д) магнитно-резонансной томографии;
Б) вывиха нижней челюсти; Е) линейной или компьютерной томографии.
B) травматического артрита; 18 Перечислите причины развития синдрома болевой дисфункции ВНЧС:
Г) спазма жевательной мускулатуры. A) нарушения функциональной окклюзии;
10. Быстрое возникновение ограничения открывания рта, возникшее после Б) стрессы;
изменения высоты прикуса в процессе ортопедического лечения, свиде­ B) воспалительные заболевания ЧЛО;
тельствует в пользу: Г) болезни прорезывания зубов;
A) вывиха суставного диска; Д) эндокринопатии;
Б) вывиха нижней челюсти; Е) болезни П Н С ;
B) травматического артрита; Ж) отдаленные последствия травм ЧЛО.
Г) спазма жевательной мускулатуры. 19 Основные факторы, способствующие прогрессированию тяжести дислока­
11. В норме амплитуда открывания рта составляет: ции суставного диска:
A) два поперечных пальца; A) пожилой возраст;
Б) три поперечных пальца; Б) пол — женский;
B) четыре поперечных пальца; B) протяженность дефекта зубного ряда;
Г) пять поперечных пальцев. Г) дисплазия соединительной ткани;
12. При артрите н и ж н я я челюсть смещается во время открывания рта: Д) тяжесть перенесенного пациентом психического стресса.
А) в больную сторону; 20. Артриты подразделяют на:
Б) в здоровую сторону. A) острые;
13. При вывихе нижней челюсти нижняя челюсть смещается: Б) хронические;
А) в больную сторону; B) специфические;
Б) в здоровую сторону. Г) неспецифические;
14. Зигзагообразные движения нижней челюсти при открывании рта обуслов­ Д) одонтогенные;
лены: Е) неодонтогенные.
A) разной высотой суставных бугорков; 21. ВНЧС при ревматоидном артрите и системной красной волчанке :
Б) дискоординацией функции жевательных мышц; A) поражается в первую очередь;
B) асимметрией лица. Б) развивается обычно после поражения других суставов;
15. Для оценки взаимоотношения костных элементов ВНЧС целесообразно B) встречается редко;
проведение: Г) встречается часто;
A) электромиографии; 22. Щелчок при открывании рта в большинстве случаев свидетельствует о раз­
Б) мастикациографии; витии:
B) рентгенографии по Шюллеру; A) артрита;
Д) магнитно-резонансной томографии. Б) артроза;
16. Наиболее информативным методом исследования при подозрении на арт­ B) вправляемого смещения суставного диска;
роз ВНЧС является: Г) невправляемого смещения суставного диска;
A) электромиография; Д) анкилоза.
Б) мастикациография; 23. При переднем невправляемом смещении суставного диска:
B) рентгенография по Шюллеру; A) ограничение открывания рта — гл. образом, за счет боли;
Д) магнитно-резонансная томография; Б) ограничение открывания рта происходит за счет механического пре­
Е) линейная или компьютерная томография. пятствия;
17. Для визуализации суставного диска оптимально проведение: B) ограничение открывания рта развивается постепенно;
A) электромиографии; Г) ограничение открывания рта развивается внезапно;
Б) мастикациографии; Д) при открывании рта н и ж н я я челюсть смещается в сторону больного
B) рентгенографии по Шюллеру; сустава;
П.И.Ивасенко, М.И.Мискевич, Р.К.Савченко, Р.В.Симахов
Патология височно-нижнечелюстного сустава: клиника, диагностика и принципы лечения

Е) при открывании рта н и ж н я я челюсть смещается в сторону здорового 30 При болях обусловленных мышечным спазмом, назначают:
сустава;
A) мидокалм;
Ж) движения нижней челюсти ограничены в больную сторону;
Б) новопассит;
3) движения нижней челюсти ограничены в здоровую сторону.
B) найз;
24. Смещения головки нижней челюсти кпереди от суставного бугорка явля-
р) диклофенак-ретард;
ются:
Д) ЧЭНС;
A) патологией;
Е) иглорефлексотерапия;
Б) вариантом нормы;
Ж) лазеротерапия;
B) может быть и в норме, и проявлением патологии.
3) блокады по Берше;
25. Анкилозы ВНЧС:
И)грандаксин;
A) односторонние;
К) фонофорез с гидрокортизоном.
Б) двусторонние;
31 Назовите причины снижения окклюзионной высоты:
B) костные;
A) патологическая стираемость твердых тканей зубов;
Г) фиброзные;
Б) разрушение твердых тканей зубов;
Д) острые;
B) потеря моляров;
Е) хронические;
Г) травмы нижней челюсти;
Ж) специфические; Д) травмы верхней челюсти.
3) неспецифические.
32. Блокады по Берше, Егорову выполняют с целью:
26. Костные анкилозы:
A) обезболивания ВНЧС;
A) формируются чаще у детей; Б) обезболивания жевательных мышц;
Б) развиваются чаще у взрослых; B) расслабления жевательных мышц.
B) часто сопровождаются верхнечелюстной про- и макрогнатией; 33. Укажите основной вид лечения рубцовых контрактур ВНЧС:
Г) часто сопровождаются нижнечелюстной микрогнатией. A) противовоспалительная терапия;
27. Назовите фазы синдрома болевой дисфункции ВНЧС: Б) физиолечение, направленное на рассасывание рубцов;
A) начальная; B) механотерапия;
Б) выраженных клинических проявлений; Г) оперативное — редрессация нижней челюсти.
B) терминальная; 34. Укажите медикаментозную и физиотерапию для лечения больных с Рубцо­
Г) болевая; выми контрактурами:
Д) дисфункциональная. A) электрофорез с новокаином;
28. Контрактура нижней челюсти — это ограничение открывания рта в ре­ Б) фонофорез с гидрокортизоном;
зультате: B) электрофорез с лидазой;
A) патологии сустава; Г) ЧЭНС;
B) внесуставных изменений. Д) лазеротерапия;
29. При воспалительных явлениях в ВНЧС назначают: Е) инъекции дипроспана;
A) мидокалм; Ж) инъекции диклофенака.
Б) новопассит; 35. Назовите наиболее информативный и точный способ оценки взаимоотно­
B) найз; шения костных элементов ВНЧС:
Г) диклофенак-ретард; A) ортопантомограмма;
Д) ЧЭНС; Б) линейная томограмма;
Е) иглорефлексотерапия; B) МРТ;
Ж) лазеротерапия; Г) рентгенография по Шюллеру.
3) блокады по Берше; 36- Для оценки состояния мягкотканных элементов ВНЧС оптимальным ме­
И) грандаксин; тодом исследования является:
К) фонофорез с гидрокортизоном. А) компьютерная томография;
Б) ортопантомография; Б) артроз.
В) МРТ; 47 Назовите препараты-хондропротекторы:
Г) артрография. д) терафлекс;
37. Суставной диск ВНЧС у взрослых образован: Б) терафлю;
А) гиалиновым хрящом; В) димексид;
Б) волокнистым хрящом. Г) румалон;
38. Боли при артрите интенсивней: Д) кеналог;
А) в утренние часы; Е) хондро.
Б) во второй половине дня. 48 При переломах мыщелкового отростка головка нижней челюсти смещает­
39. Основой медикаментозной терапии при артритах ВНЧС являются: ся кнутри в случае:
A) препараты группы НПВС; А) высокого, внутрисуставного перелома;
Б) миорелаксанты; Б) перелома основания мыщелкового отростка.
B) транквилизаторы; 49. При переломах мыщелкового отростка со смещением отломков:
Г) антибиотики. A) челюсть смещается в здоровую сторону;
40. При дислокациях суставного диска щелчок кпереди от козелка уха Б) челюсть смещается в больную сторону;
возникает: B) подбородок смещается кзади;
A) при открывании рта; Г) подбородок смещается кпереди;
Б) при закрывании рта; Д) зубы легко смыкаются;
B) в обеих фазах движения нижней челюсти. Е) при попытке закрыть рот — эластичное сопротивление.
41. При каких формах дислокаций суставного диска возможно присоединение 50. Ортопедическое лечение привычных вывихов нижней челюсти прово­
воспаления ВНЧС: дится:
A) при переднем невправляемом смещении суставного диска; A) аппаратом Петросова;
Б) при переднем вправляемом смещении суставного диска; Б) шиной Ядровой;
B) при присоединении артроза ВНЧС; B) шиной Васильевой;
Г) при любой форме дислокации. Г) шинами Тигерштедта;
42. Лечение больных с передним невправляемым смещением суставного Д) аппаратом Френкеля.
диска: 51. Больной ревматоидным артритом, с дефектами зубных рядов и поражени­
A) только хирургическое; ем ВНЧС:
Б) только консервативное; А) нуждается в ортопедическом лечении;
B) выбор определяется особенностями клинической картины. Б) не нуждается в ортопедическом лечении.
43. Какой из факторов является определяющим в прогрессировании внутрен­ 52. Бруксизм является:
них нарушений ВНЧС: A) дневной парафункцией жевательных мышц;
A) величина дефекта зубного ряда; Б) ночной парафункцией жевательных мышц;
Б) дисплазия соединительной ткани; B) вредной привычкой.
B) сопутствующая соматическая патология (артериальная гипертензия, 53. Бруксизм у детей:
сахарный диабет). A) протекает тяжелее, чем у взрослых;
44. М Р Т ВНЧС: Б) протекает более доброкачественно;
А) является скрининговым методом; B) обычно предшествует бруксизму взрослых;
Б) выполняется по ограниченным показаниям. Г) не связан с бруксизмом взрослых.
45. При переднем вправляемом смещении суставной диск вывихивается: 54. При переднем вывихе нижней челюсти:
А) при открытом рте; A) челюсть смещается в здоровую сторону;
Б) при закрытом рте. Б) челюсть смещается в больную сторону;
46. Исходом переднего невправляемого смещения суставного диска является: B) подбородок смещается кзади;
А) анкилоз; Г) подбородок смещается кпереди;