Направление клинического материала в лабораторию для исследования методом

ИФА на АТ к возбудителю респираторных инфекций

1 Наименование медицинского
учреждения направляющего
материал в лабораторию
2* Ф.И.О. обследуемого
(полностью)
3* Дата рождения
4 Возраст
5* Место жительства
обследуемого
6* Место регистрации
обследуемого
7* Место учебы, работы,
наименование ДДУ
8* Дата последнего посещения
9 Перенесенная пневмония,
ОРВИ (нужное подчеркнуть)
(дата)
10 Беременность (срок)
11* Эпидемиологический анамнез
(дата выезда/приезда, куда
выезжал, контакт с больными
гриппом/ОРВИ за последние
14 дней)
12 Сведения о прививках против
гриппа
13 Вид материала Сыворотка крови
14 Исследование методом ИФА на АТ к коронавирусу COVID19
15 Дата и время взятия
материала
16 Дата и время доставки
материала
17 Фамилия врача, назначившего
исследования
18 Фамилия сотрудника,
отобравшего материал
19*
Контактный телефон
*Поля обязательные к заполнению

Согласно ФЗ РФ от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья

граждан в Российской Федерации": «Пациент несет ответственность за достоверность
информации о своем здоровье, предоставляемой лечебному учреждению».
Своей подписью подтверждаю достоверность предоставленной мною информации.

Подпись (расшифровка)
Дата