A.

ANALISA DATA

NAMA PASIEN :…………………………… UMUR : …………………………….

RUANGAN :…………………………… NO.REG : ……………………………

N DATA SENJANG PENYEBAB MASALAH

o (SYMPTOM) (ETIOLOGY) (PROBLEMA)
………………………………………………… ……………………………… ………………………………
…… …… …..
………………………………………………… ……………………………… ………………………………
…… …… …..
………………………………………………… ……………………………… ………………………………
…… …… …..
………………………………………………… ……………………………… ………………………………
…… …… …..
………………………………………………… ……………………………… ………………………………
…… …… …..
………………………………………………… ……………………………… ………………………………
…… …… …..
………………………………………………… ……………………………… ………………………………
…… …… …..
………………………………………………… ……………………………… ………………………………
…… …… …..
………………………………………………… ……………………………… ………………………………
…… …… …..
………………………………………………… ……………………………… ………………………………
…… …… …..
………………………………………………… ……………………………… ………………………………
…… …… …..
………………………………………………… ……………………………… ………………………………
…… …… …..
………………………………………………… ……………………………… ………………………………
…… …… …..
………………………………………………… ……………………………… ………………………………
…… …… …..
………………………………………………… ……………………………… ………………………………
…… …… …..
………………………………………………… ……………………………… ………………………………
…… …… …..
………………………………………………… ……………………………… ………………………………
…… …… …..
………………………………………………… ……………………………… ………………………………
…… …… …..
………………………………………………… ……………………………… ………………………………
…… …… …..
………………………………………………… ……………………………… ………………………………
…… …… …..
………………………………………………… ……………………………… ………………………………
…… …… …..
………………………………………………… ……………………………… ………………………………
…… …… …..
………………………………………………… ……………………………… ………………………………
…… …… …..
………………………………………………… ……………………………… ………………………………
…… …… …..
………………………………………………… ……………………………… ………………………………
…… …… …..
………………………………………………… ……………………………… ………………………………
…… …… …..
………………………………………………… ……………………………… ………………………………
…… …… …..
………………………………………………… ……………………………… ………………………………
…… …… …..
………………………………………………… ……………………………… ………………………………
…… …… …..
………………………………………………… ……………………………… ………………………………
…… …… …..
………………………………………………… ……………………………… ………………………………
…… …… …..
………………………………………………… ……………………………… ………………………………
…… …… …..
………………………………………………… ……………………………… ………………………………
…… …… …..
………………………………………………… ……………………………… ………………………………
…… …… …..
………………………………………………… ……………………………… ………………………………
…… …… …..
………………………………………………… ……………………………… ………………………………
…… …… …..
………………………………………………… ……………………………… ………………………………
…… …… …..
………………………………………………… ……………………………… ………………………………
…… …… …..
………………………………………………… ……………………………… ………………………………
…… …… …..
………………………………………………… ……………………………… ………………………………
…… …… …..
………………………………………………… ……………………………… ………………………………
…… …… …..
………………………………………………… ……………………………… ………………………………
…… …… …..
………………………………………………… ……………………………… ………………………………
…… …… …..
………………………………………………… ……………………………… ………………………………
…… …… …..
………………………………………………… ……………………………… ………………………………
…… …… …..
………………………………………………… ……………………………… ………………………………
…… …… …..
 B. PERENCANAAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN :……………………………
RUANGAN :……………………………
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
................................................................
UMUR : …………………………….
NO.REG : ……………………………
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
TUJUAN /KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN RASIONAL
(NOC/SLKI) (NIC/SIKI)
Setelah diberikan Intervensi keperawatan Intervensi: ........................................................ .........................................................................
selama .... x .... jam, diharapkan pasien ......... .........................................................................
mampu menunjukkan: ................................................................ .........................................................................
Kriteria Aktivitas keperawatan: .........................................................................
Hasil:.............................................................. ......................................................................... .........................................................................
 Dipertahankan pada .... ......................................................................... .........................................................................
 Ditingkatkan pada .... ........................................................................ .........................................................................
 1=....................................................... ......................................................................... .........................................................................
 2=....................................................... ......................................................................... .........................................................................
 3.=...................................................... ......................................................................... .........................................................................
......................................................................... .........................................................................
 4=.......................................................
......................................................................... .........................................................................
 5= ......................................................
......................................................................... .........................................................................
Dengan kriteria hasil:
......................................................................... .........................................................................
 .................................................................
......................................................................... .........................................................................
 .................................................................
......................................................................... .........................................................................
 ................................................................. ......................................................................... .........................................................................
 ................................................................. ......................................................................... .........................................................................
 ................................................................. ......................................................................... .........................................................................
 ................................................................. ......................................................................... .........................................................................
 ................................................................. ......................................................................... .........................................................................
 ................................................................. .........................................................................
 .................................................................

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.......................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
C. IMPLEMENTASI & EVALUASI
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
TUJUAN /KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN RASIONAL
(NOC/SLKI) (NIC/SIKI)
....................................................................... ......................................................................... ......................................................................
....................................................................... ......................................................................... ......................................................................
....................................................................... ......................................................................... ......................................................................
....................................................................... ......................................................................... ......................................................................
....................................................................... ......................................................................... ......................................................................
....................................................................... ......................................................................... ......................................................................
....................................................................... ......................................................................... ......................................................................
....................................................................... ......................................................................... ......................................................................
....................................................................... ......................................................................... ......................................................................
....................................................................... ......................................................................... ......................................................................
....................................................................... ......................................................................... ......................................................................
....................................................................... ......................................................................... ......................................................................
....................................................................... ......................................................................... ......................................................................
....................................................................... ......................................................................... ......................................................................
....................................................................... ......................................................................... ......................................................................
....................................................................... ......................................................................... ......................................................................
....................................................................... ......................................................................... ......................................................................
....................................................................... ......................................................................... ......................................................................
....................................................................... ......................................................................... ......................................................................
....................................................................... ......................................................................... ......................................................................
....................................................................... ......................................................................... ......................................................................
....................................................................... ......................................................................... ......................................................................
....................................................................... ......................................................................... ......................................................................
....................................................................... ......................................................................... .....................................................................
 NAMA PASIEN :…………………………… UMUR : …………………………….
RUANGAN :…………………………… NO.REG : ……………………………
HARI/TANGGAL: …………………………... HARI PERAWATAN KE : ……………………………

PENGKAJIAN IMPLEMENTASI EVALUASI

(S-O-A-P) (Waktu & Tindakan) FORMATIF (RESPON HASIL) SUMATIF (RESPON PERKEMBANGAN)
………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………
… …………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………
………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………
… …………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………
………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………
… …………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………
………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………
… …………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………
………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………
… …………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………
………………………………………….. …………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………
………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………
… …………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………
………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………
… …………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………
………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………
… …………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………
………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………
… …………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………
………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………
…
………………………………………….
…………………………………………
…
…………………………………………
…
…………………………………………
…
…………………………………………
…
…………………………………………
…
………………………………………….
…………………………………………
…
…………………………………………
…
PENGKAJIAN IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF EVALUASI SUMATIF
(S-O-A-P) (Waktu & Tindakan) (RESPON HASIL) (RESPON PERKEMBANGAN-SOAP)
………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………
… …………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………
………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………
… …………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………
………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………
… …………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………
………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………
… …………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………
………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………
… …………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………
………………………………………….. …………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………
………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………
… …………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………
………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………
… …………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………
………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………
… …………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………
………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………
… …………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………
………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………
… …………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………
…………………………………………. …………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………
………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………
… …………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………
………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………
…
…………………………………………
…
…………………………………………
…
…………………………………………
…
………………………………………….
…………………………………………
…
…………………………………………
…
…………………………………………
…
…………………………………………
…
…………………………………………
…
…………………………………………
…
…………………………………………
…
A. Intervensi Keperawatan (Model 1 pendokumentasian NOC)
NAMA PASIEN : Tn. S UMUR : 38 tahun
RUANGAN : Dahlia NO.REG : XXXXXXXXXXX

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Rasionalisasi
(NOC) (NIC)
Hipertermi berhubungan dengan Proses Setelah dilakukan intervensi keperawatan NIC: Fever Treatment
inflamasi dan infeksi parasit, ditandai selama 3 x 24 jam, diharapkan Pasien mampu Aktivitas Keperawatan:
dengan: menunjukkan:  1. Kaji keluhan pasien, apa yang dirasakan 1. Informasi ini menentukan data dasar
Data Subjektif: (NOC): Status Thermoregulasi pasien bagi kondisi pasien dan memandu
 Tn. S. masuk IGD dengan keluhan  Dipertahankan di - intervensi keperawatan
demam, menggigil, dan berkeringat sejak  Dapat ditingkatkan ke level 5  2. Pantau suhu dan tanda tanda vital 2. Peningkatan denyut nadi, penurunan
satu hari yang lalu.
 1 Gangguan Ekstrim lainnya tekanan vena sentral dan penurunan
 Saat pasien dirawat di Ruang dahlia. Tn.
 2 Gangguan Berat tekanan darah dapat mengindikasikan
S. mengeluh masih pusing, demam (+)
 3 Gangguan sedang hipovolemia yang mengarah pada
disertai menggigil dan berkeringat.
penurunan perfusi Jaringan Peningkatan
perasaan kedinginan.  4 Gangguan ringan
frekuensi pernapasan berkompensasi
 Tn. S mengeluh sendi-sendi nyilu.  5 tidak ada gangguan
pada hipoksia Jaringan

Data Objektif:
 Tubuh pasien teraba panas.
 Pemeriksaan DDR = (+).
 TD. 100/70 mmHg.
 Frek Nadi 100x/m.
 Suhu 38.0C. RR 20 x/m.
Dengan indicator/kriteria hasil:
 [5] demam, menggigil, dan berkeringat
 [5] perasaan kedinginan
 [5] nyilu pada sendi
 [5] (-) DDR
 [5] suhu tubuh (suhu berkisar 36,5-37,5C)
 [5] Frekuensi Nadi (frek. Nadi berkisar
60-100x/mnt)
 [5] Frekuensi Pernafasan (berkisar 16-20
x/m)
 3. Tempatkan pasien pada ruangan yang
nyaman, atur suhu jangan terlalu dingin
atau terlalu panas
 4. Berikan cairan atau minum yang cukup
 5. Gunakan pakaian yang tipis, longgar,
menyerap keringat, dan nyaman istirahat,
 6. Fasilitasi terapkan pembatasan aktivitas
 7. Lakukan kompres dengan spons hangat
dengan hati- hati yaitu berikan pada suhu
yang sangat tinggi, tidak memberikannya
selama fase dingin dan hindari agar pasien
tidak menggigil)
 8. Berikan informasi pada keluarga
tentang demam seperti penyebab demam
tindakan yang dapat untuk dilakukan
mengurangi demam
 9. Kolaborasi dengan dokter pemberian
untuk antipiretik, anti malaria
 10. Kolaborasi pemberian cairan
parenteral
3. Lingkungan yang sejuk dapat
membantu untuk menurunkan suhu
tubuh radiasi
4. Membantu untuk melembabkan
membran mukosa dan melarutkanZat
tersebut
5. Tindakan meningkatkan kenyamanan
menurunkan suhu tubuh
6. Dengan mengurangi aktivitas, maka
dapat memperbanyak istirahat. istirahat
yang sering akan meningkatkan
pemulihan
7. Air hangat dapat mengurangi suhu
tubuh pasien dengan cara evaporasi
tanpa menyebabkan pasien menggigil
dan gemetar
8. Keluarga tidak merasa cemas dan takut
sebab demam pada pasien
9. Untuk mengoptimalkan kesembuhan
pasien
10. Kebutuhan cairan yang terpenuhi akan
mempercepat proses evaporasi
 ……………………., ………………. 201.

(_________________________________)

: Bubuhkan paraf dan nama perawat atau stempel perawat

B. Intervensi Keperawatan (Model 2 pendokumentasian NOC)

NAMA PASIEN : Tn. S UMUR : 38 tahun

RUANGAN : Dahlia NO.REG : XXXXXXXXXXX

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

Hipertermi berhubungan dengan Proses
inflamasi dan infeksi parasit, ditandai
dengan:
Data Subjektif:
 Tn. S. masuk IGD dengan keluhan
demam, menggigil, dan berkeringat sejak
satu hari yang lalu.
 Saat pasien dirawat di Ruang dahlia. Tn.
S. mengeluh masih pusing, demam (+)
disertai menggigil dan berkeringat.
perasaan kedinginan.
Rasionalisasi
(NOC) (NIC)
Setelah dilakukan intervensi keperawatan NIC: Fever Treatment
selama 3 x 24 jam, diharapkan Pasien mampu Aktivitas Keperawatan:
menunjukkan:  1. Kaji keluhan pasien, apa yang dirasakan 1. Informasi ini menentukan data dasar bagi
(NOC): Status Thermoregulasi pasien kondisi pasien dan memandu intervensi
 Dipertahankan di - keperawatan
 Dapat ditingkatkan ke level 5  2. Pantau suhu dan tanda tanda vital 2. Peningkatan denyut nadi, penurunan
 1 Gangguan Ekstrim lainnya tekanan vena sentral dan penurunan
 2 Gangguan Berat tekanan darah dapat mengindikasikan
 3 Gangguan sedang hipovolemia yang mengarah pada
penurunan perfusi Jaringan Peningkatan
 4 Gangguan ringan
frekuensi pernapasan berkompensasi
 Tn. S mengeluh sendi-sendi nyilu.
Data Objektif:
 Tubuh pasien teraba panas.
 Pemeriksaan DDR = (+).
 TD. 100/70 mmHg.
 Frek Nadi 100x/m.
 Suhu 38.0C. RR 20 x/m.
 5 tidak ada gangguan
Dengan indicator/kriteria hasil:
 Demam, menggigil, dan berkeringat =
1/2/3/4/5
 Perasaan kedinginan = 1/2/3/4/5
 nyilu pada sendi = 1/2/3/4/5
 Lab DDR = 1/2/3/4/5
 Suhu tubuh (suhu 36,5-37,50C) =1/2/3/4/5
 Frekuensi Nadi (frek. Nadi 60-100x/mnt)
=1/2/3/4/5
 Frekuensi Pernafasan (16-20 x/m)
=1/2/3/4/5
 3. Tempatkan pasien pada ruangan yang
nyaman, atur suhu jangan terlalu dingin
atau terlalu panas
 4. Berikan cairan atau minum yang cukup
 5. Gunakan pakaian yang tipis, longgar,
menyerap keringat, dan nyaman istirahat,
 6. Fasilitasi terapkan pembatasan aktivitas
 7. Lakukan kompres dengan spons hangat
dengan hati- hati yaitu berikan pada suhu
yang sangat tinggi, tidak memberikannya
selama fase dingin dan hindari agar pasien
tidak menggigil)
 8. Berikan informasi pada keluarga
tentang demam seperti penyebab demam
tindakan yang dapat untuk dilakukan
mengurangi demam
 9. Kolaborasi dengan dokter pemberian
untuk antipiretik, anti malaria
 10. Kolaborasi pemberian cairan
parenteral
pada hipoksia Jaringan
3. Lingkungan yang sejuk dapat membantu
untuk menurunkan suhu tubuh radiasi
4. Membantu untuk melembabkan
membran mukosa dan melarutkanZat
tersebut
5. Tindakan meningkatkan kenyamanan
menurunkan suhu tubuh
6. Dengan mengurangi aktivitas, maka
dapat memperbanyak istirahat. istirahat
yang sering akan meningkatkan
pemulihan
7. Air hangat dapat mengurangi suhu tubuh
pasien dengan cara evaporasi tanpa
menyebabkan pasien menggigil dan
gemetar
8. Keluarga tidak merasa cemas dan takut
sebab demam pada pasien
9. Untuk mengoptimalkan kesembuhan
pasien
10. Kebutuhan cairan yang terpenuhi akan
mempercepat proses evaporasi
 INTERVENSI KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Tn. S
RUANGAN : Dahlia
Tujuan dan Kriteria Hasil
(NOC)
Nyeri Akut (SDKI)
Berhubungan dengan:
 Agen pencedera fisiologis (mis.
Inflamsi, iskemia, neoplasma)
 Agen pencedera kimiawi (mis.
Terbakar, bahan kimia iritan)
 Agen pencedera fisik (mis. Abses,
amputasi, terbakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur operasi,
trauma, latihan fisik berlebihan)
(arahkan dan latih mahasiswa D3
UMUR : 38 tahun
NO.REG : XXXXXXXXXXX
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Rasionalisasi
(NOC) (NIC)
Setelah dilakukan intervensi keperawatan NIC: MANAJEMEN NYERI …………………….
selama … x…. jam diharapkan pasien Aktivitas keperawatan: Silahkan diisi dengan rasionalisasi
menunjukkan: (isi aktivitas keperawatan dari NIC tindakan bukan dengan tujuan tindakan
(tentukan standar waktu realistis untuk manajemene nyeri ini silahkan ………………………..
mencapai NOC ini) dikembangkan bisa bersumber dari
NOC: TINGKAT NYERI aktivitas yang telah distandarkan, dari
 Dipertahankan pada …… buku-buku lain, EBN, journal dll)
 Ditingkatkan ke …… (Arahkan mahasiswa D3 untuk
membaca jurnal atau artikel hasil
 1 = Berat
EBN, bukan menganalisis)
 2 = Cukup berat (contoh isi aktivitas ini diambil dari
 untuk memilih etiologi terkait
diagnose sesuai dengan standar
NANDA/SDKI)
Dimanifestasikan dengan
Arahkan dan latih mahasiswa D3 untuk
mengisi dengan data senjang pendukung
diagnose yang ditemukan pada pasien.
Namun hendaknya latih mahasiswa untuk
mengkaji data focus sesuai dengan data
mayor dan data minor yang distandarkan
NANDA/SDKI. Diperbolehkan
mengembangkan data pendukung sesuai
kondisi nyata pasien dan hal yang
dianggap penting
Data Sunyektif:
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
Data Obyektif:
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
 3 = Sedang
 4 = Ringan
 5 = Tidak ada
(arahkan mahasiswa D3 untuk memilih
salah satu target capaian dengan member
tanda ceklis
. Untuk menentukan capaian dan level yang
diinginkan harus SMART. Dasar
pertimbangan capaian & level yaitu
pertimbangkan kondisi nyata pasien,
patofisiologi penyakit pasien, ketersedian
sumberdaya, 5M tdmpat pasien dirawat)
Dengan indicator/kriteria hasil:
 Nyeri yang dilaporkan 1/2/3/4/5
 Menggosok area nyeri 1/2/3/4/5
 Mengerang atau menangis 1/2/3/4/5
 Ekspresi wajah nyeri 1/2/3/4/5
 Berkeringat berlebihan 1/2/3/4/5
 1 = Deviasi berat dari kisaran normal
 2 = Deviasi cukup berat dari kisaran
normal
 3 = Deviasi sedang dari kisaran normal
 4 = Deviasi ringan dari kisaran normal
 5 = Deviasi tidak ada dari kisaran
isi buku NIC)
 Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
yang meliputi lokasi, karakteristik,
onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
atau beratnya nyeri dan faktor pencetus
 Gunakan strategi komunikasi terapeutik
untuk mengetahui pengalaman nyeri dan
sampaikan penerimaan pasien terhadap
nyeri
 Tentukan akibat dari pengalaman nyeri
terhadap kualitas hidup pasien (misalnya,
tidur, nafsu makan, pengertian, perasaan,
hubungan, performa kerja dan tanggung
jawab peran)
 Gali bersama pasien faktor-faktor yang
dapat menrunkan atau memperberat nyeri
 Pastikan perawatan analgesic bagi pasien
dilakukan dengan pemantauan yang ketat
 Evaluasi bersama pasien dan tim
kesehatan lainya, mengenai efektifitas
tindakan pengontrolan nyeri yang pernah
digunakan sebelumnya
 Kendalikan faktor lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon pasien terhadap
ketidaknyamanan (misalnya., suhu
ruangan , pencahayaan, suara bising)
 Kurangi atau eliminasi faktor-faktor yang
dapat meningkatkan nyeri (misalnya.,
ketakutan, kelelahan, keadaan monoton
 normal
Dengan indicator /criteria hasil:
 Frekuensi nafas (16-20x/m) 1/2/3/4/5
 Denyut nadi radial (60-100x/m) 1/2/3/4/5
 Tekanan darah (100-130/70-90mmHg)
1/2/3/4/5
(Level target pada kriteria hasil bisa
bervariasi, sesuai dengan kondisi pasien,
patofisiologi pemyakit, ketersediaan sumber
daya, 5M tempat pasien dirawat)
Variasi pendukumentasian:
 […] Frekuensi nafas (16-20x/m)
atau
 Frekuensi nafas (16-20x/m) 1/2/3/4/5
atau
 Frekuensi nafas (16-20x/m) [….]
Jika sudah ada pasien, nanti tinggal diisi
titik-titik tersebut atau lingkari angka level
yang ditargetkan.
dan kurang pengetahuan)
 Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri
 Ajarkan penggunaan teknik non
farmakologi (seperti, biofeedback, tens,
hypnosis, relaksasi, bimbingan antisipatif,
terapi music, terapi bermain, terapi
aktivitas, akupressur, aplikasi
panas/dingin dan pijatan,
sebelum,sesudah, dan jika
memungkinkan, ketika melakukan
aktivitas yang menimbulkan nyeri;
sebelum nyeri terjadi atau meningkat; dan
bersamaan dengan tindakan penurunan
rasa nyeri lainnya)
 Dorong pasien untuk memonitor nyeri dan
menangani nyerinya dengan tepat
 Gali penggunaan metode farmakologi
yang dipakai pasien saat ini untuk
menurunkan nyeri
 Dorong pasien untuk menggunakan obat-
obatan penurunan nyeri yang adekuat
 Kolaborasi dengan pasien, orang terdekat
dan tim kesehatan lainnya untuk memilih
dan mengimplementasikan tindakan
penurunan nyeri nonfarmakologi sesuai
kebutuhan
 Berikan individu penurunan nyeri yang
optimal dengan peresepan analgesic
 Pastikan pemberian analgesic dan atau
 strategis nonfarmakologi sebelum
dilakukan prosedur yang menimbulkan
nyeri
 Evaluasi keefektifan dari tindakan
pengontrol nyeri yang dipakai selama
pengkajian dilakukan
 Mulai dan modifikasi tindakan pengontrol
nyeri berdasarkan respon pasien
 Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk
membantu penurunan nyeri
 Dorong pasien untuk mendiskusikan
pengalaman nyerinya, sesuai kebutuahan
 Informasikan tim kesehatan lain/anggota
keluarga mngenai strategis
nonfarmakologi yang sedang digunakan
untuk mendorong penndekatan preventif
terkait dengan manejemen nyeri
 Libatkan keluarga dalam modalitasi
penurunan nyeri, jika memungkinankan

……………………., ………………. 201.

(_________________________________)

: Bubuhkan paraf dan nama perawat atau stempel perawat

C.
 D. MPLEMENTASI KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Tn. S
RUANGAN : Dahlia
HARI/TANGGAL: Rabu/ 3 Juli 2018
PENGKAJIAN
(S-O-A-P)
Hipertermi berhubungan dengan proses
inflamasi dan infeksi parasit, ditandai
dengan:
Subjektif:
 Tn. S. masuk IGD dengan keluhan
demam, menggigil, dan berkeringat
sejak satu hari yang lalu.
 Saat pasien dirawat di Ruang dahlia.
Tn. S. mengeluh masih pusing,
demam (+) disertai menggigil dan
berkeringat. perasaan kedinginan.
 Tn. S mengeluh sendi-sendi nyilu.
Objektif:
 Tubuh pasien teraba panas.
 Pemeriksaan DDR = (+).
 TD. 100/70 mmHg.
 Frek Nadi 100x/m.
 Suhu 38.0C. RR 20 x/m.
Analisis: Status Thermoregulasi berada
IMPLEMENTASI
(Waktu & Tindakan)
09.00-09.30 WIB
 Mengkaji keluhan dan riwayat demam,
serta siklus demam pasien sejak di rumah
dan saat di Puskesmas
 Mengukur tekanan darah, freuensi nadi,
mengukur frekuensi nafas dan suhu tubuh
pasien
 Mengkaji atau memvalidasi keluhan
demam dengan meraba kulit dan kening
pasien
 Mengatur tempat tidur pasien dekat
jendela
 Menganjurkan kepada keluarga untuk
menghidupkan kipas angin namun
jaraknya jangan terlalu dekat dengan
pasien
 Merapikan selimut dan alas kasur pasien
agar lebih nyaman
UMUR : 38 Tahun
NO.REG : xxxxxx
HARI PERAWATAN KE : I
EVALUASI
FORMATIF (RESPON HASIL)
 Pasien mengatakan demam sejak 1
hari yang lalu, awalnya demam, lalu
menggigil dan setelah itu berkeringat
 TD: 100/70 x/menit, Frekuensi Nadi
100x/m, Frek respirasi 20x/m, suhu
0
38 C
 Kulit dan kening pasien teraba hangat
cenderung panas
 Pasien mendapatkan temppat tidur di
pinggir dekat jendela
 Keluarg menghidupkan kipas dan
memantulkan anginnya ke tembok
 Selimut pasien tertutup dari kaki
secara rapi, dan alas kasur (laken)
pasien rapi dan kencang
 Pasien hanya menghabiskan setegah
gelas air minum yang diberikan
SUMATIF (RESPON PERKEMBANGAN)
13.00 WIB
Subjektif:
 Pasien mengatakan siang ini badannya
masih terasa demam namun tidak ada
menggigil dan berkeringat
 Keluarga mengatakan akan tetap
mengompres dengan handuk yang
dibasahi air hangat pada kening, dan
kedua ketiak
 Keluarga mengatakan akan mengganti
kompres jika sudah kering
Objektif :
 TD: 110/70 mmHg
 FN: 80x/m, FR: 20x/m
 Suhu 37.80C
 Selama shift pagi tidak terlihat pasien
demam menggigil namun Tubuh
pasien masih teraba hangat
 Minum yang dihabiskan shift pagi 600
 pada level 2 gangguan berat  Menganjurkan dan memberikan gelas
Planning: Lakukan NIC: Fever berisi air minum pada pasien agar pasien
Treatment yang telah disusun banyak minum
 Memberikan target minuman dalam botol
air mineral 600 ml untuk dihabiskan
pasien hingga pukul 12.00 siang ini
 Memastikan bahwa baju yang telah
digunakan pasien saat ini tipis, longgat,
dan menyerap keringat
 Menganjurkan pasien banyak beristirahat
saja di tempat tidur untuk mengurangi
pembakaran energy berlebihan
 Mengajarkan dan Memberikan kompres
hangat pada kening, dan ketiak pasien,
serta menganjurkan keluarga mengganti
kompresan jika dirasa telah kering.
 Menganjurkan keluarga untuk tidak
mengompres pada kondisi pasien
menggigil dan berkeringat
 Menganjurkan keluarga mengganti baju
pasien jika basah dengan air kompresan
 Menjelaskan kepada keluarga tentang
siklus demam pasien
 Melaksanakan hasil kolaborasi perawat
sebelumnya dengan mengatur tetesan dan
ml
 Air mineral 600 ml tersedia pasien
menyanggupi akan menghabiskan Analisis:
hingga pukul 12.00 siang dan keluarga  Status Thermoregulasi berada pada
menyanggupi untuk memantaunya level 3 gangguan sedang
 Baju tipis longgar dan menyerap
keringat sudah terpasang sejak habis Planning:
mandi tadi pagi Lanjutkan NIC: Fever treatment
 Pasien menyanggupi untuk
bersitirahat saja di tempat tidur
 Kompres handuk basah dengan air
hangat terpasang pada kening dan
kedua ketiak pasien. Terlihat
keluargha mampu mengganti
kompresan jika sudah kering
 Keluarga memahami dan bersedia
 Keluarga memahami dan
menyanggupi
 Keluarga menyebutkan bahwa siklus
demam yaitu demam, mengggigil, dan
berkeringat
 IVFD RL terpasang dari jam 07.00
WIB dan ditargetkan habis pada jam
 kelancaran infuse pasien
 Mengevaluasi dan memvalidasi
pelaksanaan hasil kolaborasi perawat
sebelumnya dalam pemberian obat anti
malaria sulfadoxin dosis tunggal 3 tablet
yang dimum 1 tablet/30 menit
10.30-10.45 WIB
 Mengukur suhu tubuh pasien dan Frek
Nadi
 Mengkaji atau memvalidasi keluhan
demam dengan meraba kulit dan kening
pasien
 Menganjurkan dan memberikan gelas
berisi air minum pada pasien untuk
diminum
 Menganjurkan keluarga mengganti
kompresan jika dirasa telah kering.
12.00-12.15 WIB
 Mengkaji keluhan demam pasien
 Mengukur tekanan darah, freuensi nadi,
mengukur frek. nafas dan suhu tubuh
pasien
 Mengkaji atau memvalidasi keluhan
demam dengan meraba kulit dan kening
pasien
15.00 WIB. Sesuai instruksi 500 ml/8
jam
 Obat telah diminum setelah sarapan
1 tablet 07.30 WIB
1 tablet 08.00 WIB
1 tablet 08.30 WIB
 Suhu 38.00C, Frekuensi Nadi 88 x/m
 Teraba hangat pada kening dan kulit
tangan, keluarga mengatakan demam
masih namun tidak menggigil
 Pasien mengahbiskan setengah gelas air
putih
 Kompresan terpasang pada kening dan
ketiak pasien dalam kondisi lembab
 Pasien mengatakan demam masih
terasa namun tidak menggigil
 TD 110/70 mmHg, FN.80x/m,
RR:20x/m, 37.80C
 Kening dan kulit pasien masih teraba
hangat
 Selimut pasien dan alas kasur rapi dan
pasien nyaman
  Merapikan selimut dan alas kasur pasien
agar lebih nyaman
 Mengevaluasi target minuman dalam
botol air mineral 600 ml yang telah
disanggupi pasien
 Menganjurkan keluarga mengganti
kompresan jika dirasa telah kering.
 Membantu keluarga mengganti baju
pasien yang telah basah dengan air
kompresan
 Mengatur tetesan dan kelancaran infuse
pasien
 Melaksanakan hasil kolaborasi memberi
obat /oral erphamol 1 tab, Dexamethason
1 tab, Ranitidine 1 tab
A. MPLEMENTASI KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Tn. S
RUANGAN : Dahlia
HARI/TANGGAL: Kamis/ 4 Juli 2018
PENGKAJIAN IMPLEMENTASI
(S-O-A-P) (Waktu & Tindakan)
Hipertermi berhubungan dengan Proses 08.00-08.15 WIB
inflamasi dan infeksi parasit  Mengkaji keluhan dan riwayat demam, serta
siklus demam pasien tadi malam
Subjektif:
 Pasien mengatakan tadi malam masih
 Pasien baru menghabiskan 400 ml air
mineral yang disiapkan
 Kompres tetap dilakukan oleh keluarga
 Baju paien telah diganti dengan yang
baru, tipis, longgar dan menyerap
keringat
 IVFD Lancar dengan teteasan
30tetes/menit
 Obat telah diminum oleh pasien
UMUR : 38 Tahun
NO.REG : xxxxxx
HARI PERAWATAN KE : 2
EVALUASI
FORMATIF (RESPON HASIL) SUMATIF (RESPON PERKEMBANGAN)
13.00 WIB
 Pasien mengatakan tadi malam pukul Subjektif
23.00 demam menggigil dan  Pasien mengatakan hanya tadi
berkeringat lalu diberkan paracetamol malam saja masih ada demam-
tambahan oleh perawat tadi malam menggigil-berkeringat pada pukul
 ada demam-menggigil-berkeringat
pada pukul 23.00 malam
 Keluarga telah mengompres dengan
handuk yang dibasahi air hangat pada
kening, dan kedua ketiak
Objektif :
 TD: 110/70 mmHg
 FN: 80x/m, FR: 20x/m
 Suhu 37.80C
 Tubuh pasien masih teraba hangat
 Minum yang dihabiskan kemaren
1.200ml
 IVFD RL 1.500 ml
Analisis :
 Status Thermoregulasi berada pada
level 5 tidak ada gangguan
Planning :
 Lanjutkan NIC: Fever Treatment
yang diperlukan
 Jika masih demam lapor dokter jaga
 Mengukur tekanan darah, freuensi nadi,
mengukur frek. nafas dan suhu tubuh pasien
 Mengkaji atau memvalidasi keluhan demam
dengan meraba kulit dan kening pasien
 Merapikan selimut dan alas kasur pasien
agar lebih nyaman
 Menganjurkan kepada keluarga untuk
mengatur jarak kipas angin jangan terlalu
dekat dengan pasien
 Meganjurkan pasien banyak minum dengan
memberikan target minuman dalam botol air
mineral 600 ml untuk dihabiskan pasien
hingga pukul 12.00 siang ini
 Memastikan bahwa baju yang telah
digunakan pasien saat ini tipis, longgar, dan
menyerap keringat
 Menganjurkan pasien banyak beristirahat
saja di tempat tidur
 Menganjurkan keluarga untuk tetap
mengompres jika demam muncul seperti
yang telah diajarkan
 Menjelaksan pada keluarga jika terjadi
deamam di RS ataupun dirumah nanti untuk
tidak mengompres pada kondisi pasien
menggigil dan berkeringat
 Menganjurkan keluarga mengganti baju
pasien jika basah dengan air kompresan
 TD: 100/70 x/menit, Frekuensi Nadi
82x/m, Frek respirasi 20x/m, suhu
37.80C
 Kulit dan kening pasien teraba hangat
 Selimut pasien tertutup dari kaki
secara rapi, dan alas kasur (laken)
pasien rapi dan kencang
 Keluarg menghidupkan kipas dan
memantulkan anginnya ke tembok
 Air mineral 600 ml tersedia pasien
menyanggupi akan menghabiskan
hingga pukul 12.00 siang dan keluarga
menyanggupi untuk memantaunya
 Baju tipis longgar dan menyerap
keringat sudah terpasang sejak habis
mandi tadi pagi
 Pasien menyanggupi untuk
bersitirahat saja di tempat tidur
 Istri paien mengaku paham dan
bersedia
 Istri pasien memahami dan bersedia
23.00 malam
 Paien mengatakan pagi hingga siang
ini tidak ada demam menggigil
namun kepala masih pusing dan
badan lemah
Objektif:
 TD: 110/70 mmHg
 FN: 82x/m, FR: 20x/m
 Suhu 37.50C
 Selama shift pagi tidak terlihat
pasien demam menggigil
Analisis:
 Status Thermoregulasi berada pada
level 5 tidak ada gangguan
Planning:
 Lanjutkan NIC Fever treatment
terutama aktivitas keperawatan
monitoring dan aktivitas
keperawatan yang diperlukan
 ataupun keringat
 Melaksanakan hasil kolaborasi perawat
sebelumnya dengan mengatur tetesan dan
kelancaran infuse pasien
 Memoivasi pasien dan keluarga dengan
komunikasi terapeutik untuk tetap semangat
menjalani proses perawatan
10.15-10.30 WIB
 Mengukur suhu tubuh pasien dan Frek Nadi
 Mengkaji atau memvalidasi keluhan demam
dengan meraba kulit dan kening pasien
 Menganjurkan dan memberikan gelas berisi
air teh manis pada pasien untuk diminum
 Menganjurkan keluarga melapork ke nurse
station kalo pasien demam lagi
13.00-13.15 WIB
 Mengkaji keluhan demam pasien
 Mengukur tekanan darah, freuensi nadi,
mengukur frekuensi nafas dan suhu tubuh
pasien
 Mengkaji atau memvalidasi keluhan demam
dengan meraba kulit dan kening pasien
 Istri pasien memahami
 IVFD RL terpasang dari jam 07.00
WIB dan ditargetkan habis pada jam
15.00 WIB. Sesuai instruksi 500 ml/8
jam
 Pasien dan keluarga semangat dan
berterimakasih
 Suhu 37.50C, Frekuensi Nadi 80 x/m
 Teraba hangat pada kening dan kulit
tangan, keluarga mengatakan sudah
tidak demam dan menggigil tapi bawan
lemah
 Pasien menghabiskan setengah gelas air
teh manis
 Keluarga bersedia
 Pasien mengatakan demam masih
terasa namun tidak menggigil
 TD 110/70 mmHg, FN.82x/m,
RR:20x/m, 37.50C
 Kening dan kulit pasien masih teraba
hangat
  Merapikan selimut dan alas kasur pasien  Selimut pasien dan alas kasur rapi dan
agar lebih nyaman pasien nyaman
 Mengevaluasi target minuman dalam botol  Pasien baru menghabiskan 400 ml air
air mineral 600 ml yang telah disanggupi mineral yang disiapkan
pasien  IVFD Lancar dengan teteasan
 Melaksanakan hasil kolaborasi perawat 30tetes/menit
sebelumnya dengan mengatur tetesan dan
kelancaran infuse pasien  Obat telah minum pasien setelah makan
 Melaksanakan hasil kolaborasi member obat
makan erphamol 1 tablet, Dexamethason 1
tab, Ranitidine 1 tab  Istri pasien dan pasien memahami
 Memotivasi pasien dengan menggunakan
komunikasi terapeutik untuk tetap
bersemangat menjalani proses perawatan

: Bubuhkan paraf dan nama perawat atau stempel perawat

A. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Tn. S UMUR : 38 Tahun
RUANGAN : Dahlia NO.REG : xxxxxx
HARI/TANGGAL: Kamis/ 4 Juli 2018 HARI PERAWATAN KE : 2
 PENGKAJIAN IMPLEMENTASI EVALUASI
(S-O-A-P) (Waktu & Tindakan) FORMATIF (RESPON HASIL) SUMATIF (RESPON PERKEMBANGAN)
Hipertermi berhubungan dengan Proses 08.00-08.15 WIB 13.30 WIB
inflamasi dan infeksi parasit, Ditandai  Mengkaji keluhan dan riwayat demam, serta  Pasien mengatakan tadi malam pukul Subjektif
dengan: siklus demam pasien tadi malam 20-21.30 badan panas namun tidak  Pasien mengatakan sejak kemarean
Subjektif: menggigil dan berkeringat lalu hingga siang ini tidak ada demam
 Pasien mengatakan tadi malam jam diberkan paracetamol tambahan oleh namun kepala masih terapa pusing
20-21.30 ada demam saja tapi tidak  Mengukur tekanan darah, freuensi nadi, perawat tadi malam  Pasien dan keluarga mengatakan
tinggi dan tidak menggigil lalu diberi senang karena sudah tidak demam
mengukur frek. nafas dan suhu tubuh pasien  TD: 100/70 x/menit, Frekuensi Nadi menggigil lagi
perawat malam paracetamol
tambahan  Mengkaji atau memvalidasi keluhan demam 82x/m, Frek respirasi 20x/m, suhu
 Sejak pagi dini hari pasien tertidur dengan meraba kulit dan kening pasien 37.30C Objektif:
dan tidak ada demam  Merapikan selimut dan alas kasur pasien  Kulit dan kening pasien teraba hangat  TD: 110/70 mmHg
agar lebih nyaman  FN: 76x/m, FR: 18x/m
Objektif:  Menganjurkan kepada keluarga untuk  Selimut pasien tertutup dari kaki  Suhu 37.00C
 TD: 110/70 mmHg mengatur jarak kipas angin jangan terlalu secara rapi, dan alas kasur rapi dan  Tubuh pasien tidak teraba panas
 FN: 82x/m, FR: 20x/m dekat dengan pasien kencang
 Suhu 37.30C  Meganjurkan pasien banyak minum dengan  Keluarga menghidupkan kipas dan Analisis:
 Kulit tidak teraba hangat, pasien memberikan target minuman dalam botol memantulkan anginnya ke tembok  Status Thermoregulasi berada pada
tenang air mineral 750 ml untuk dihabiskan pasien level 5 tidak ada gangguan
 Tadi malam termoregulasi di level 4 hingga pukul 12.00 siang ini  Air mineral 750 ml tersedia pasien
 Memastikan bahwa baju yang telah menyanggupi akan menghabiskan Planning:
Analisis: digunakan pasien saat ini tipis, longgar, dan hingga pukul 12.00 siang dan keluarga Lanjutkan NIC fever Treatment
Status Thermoregulasi berada pada level menyerap keringat menyanggupi untuk memantaunya terutama aktivitas keperawatan
5 tidak ada gangguan  Menganjurkan pasien banyak beristirahat  Baju tipis longgar dan menyerap monitoring.
saja di tempat tidur keringat sudah terpasang sejak habis
Planning:  Menganjurkan keluarga tetap mengompres mandi tadi pagi
Tetap lanjurkan NIC Fever Treatment
yang diperlukan
pasien jika terjadi demam kembali
 Menjelaskan pada keluarga jika terjadi
demam baik di RS maupun di rumah untuk
tidak mengompres pada kondisi pasien
menggigil dan berkeringat
 Melaksanakan hasil kolaborasi perawat
sebelumnya dengan mengatur tetesan dan
kelancaran infuse pasien
10.0-10.15 WIB
 Mengkaji atau memvalidasi keluhan demam  Tidak teraba panas, pada kening dan
dengan meraba kulit dan kening pasien
 Mengontrol kelancaran infus pasien
 Mengajurkan pasien bersitrahat
 Menjelaskan kepada keluarga
perkembangan keluhan demam pasien
 Anjurkan keluarga melapork ke nurse
station kalo pasien demam lagi
13.00-13.15 WIB
 Mengkaji keluhan demam pasien
 Mengukur tekanan darah, freuensi nadi,
 Pasien menyanggupi untuk
bersitirahat saja di tempat tidur
 Keluarg pasien bessedia
 Keluarga memahami dan bersedia
 IVFD RL terpasang dari jam 07.00
WIB dan ditargetkan habis pada jam
15.00 WIB. Sesuai instruksi 500 ml/8
jam
kulit tangan, keluarga mengatakan
sudah tidak demam dan menggigil
 IVFD RL lancer 30tpm
 Pasien bersedia
 Keluarga mengaku senang dan paham
 Keluarga bersedia
 Pasien mengatakan demam masih
terasa namun tidak menggigil
 mengukur frekuensi nafas dan suhu tubuh
pasien
 Mengkaji atau memvalidasi keluhan demam
dengan meraba kulit dan kening pasien
 Merapikan selimut dan alas kasur pasien
agar lebih nyaman
 Mengevaluasi target minuman dalam botol
air mineral dan teh manis 750 ml yang telah
disanggupi pasien
 Melaksanakan hasil kolaborasi perawat
sebelumnya dengan mengatur tetesan dan
kelancaran infuse pasien
 Melaksanakan hasil kolaborasi member
obat makan erphamol 1 tablet,
Dexamethason 1 tab, Ranitidine 1 tab
 TD 110/70 mmHg, FN.82x/m,
RR:20x/m, 37.50C
 Kening dan kulit pasien masih teraba
hangat
 Selimut pasien dan alas kasur rapi dan
pasien nyaman
 Pasien baru menghabiskan 400 ml air
mineral yang disiapkan
 IVFD Lancar dengan teteasan
30tetes/menit
 Obat telah minum pasien setelah makan