Вы находитесь на странице: 1из 15

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

doi: 10.17116/labs20154244-58

Лабораторная диагностика ревматических заболеваний


Laboratory diagnosis of rheumatic diseases
Разработчики
Александрова Е.Н. — д.м.н., зав. лаб. иммунологии и молекулярной биологии ревматических заболеваний
Новиков А.А. — к.б.н., в.н.с. лаб. иммунологии и молекулярной биологии ревматических заболеваний
Насонов Е.Л. — д.м.н., проф., акад. РАН, директор ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии
им. В.А. Насоновой»
Группа экспертов профильных комиссий Министерства здравоохранения Российской Федерации по специальностям
«Ревматология» и «Клиническая лабораторная диагностика», одобривших данные рекомендации:
Баранов А.А. — д.м.н., проф., проректор по научной работе ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская
академия», главный внештатный специалист-ревматолог Ярославской области, Коненков В.И. — д.м.н., проф., акад. РАН,
директор ФГБНУ «Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной лимфологии» СО РАМН, Чер-
ных Т.М. — д.м.н., проф., зав. каф. госпитальной терапии и эндокринологии ГБОУ ВПО «Воронежская государственная
медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Кочетов А.Г. — д.м.н., проф., главный внештатный спе-
циалист по лабораторной диагностике Минздрава России, Кишкун А.А. — д.м.н., проф. каф. медицинской биохимии
ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, Гордеева С.А. — ру-
ководитель Централизованной многофункциональной лаборатории ГОБУЗ «Мурманская Больница им. П.А. Баяндина»,
Калачина Т.В. — главный внештатный специалист по лабораторной диагностике Минздрава Республики Мордовия.

Представлены клинические рекомендации по лабораторной диагностике ревматических заболеваний (РЗ), разработанные


Ассоциацией ревматологов России с учетом международных требований к методологии системного поиска и оценки
качества доказательств. По современной классификации РЗ относятся к гетерогенной группе иммуновоспалительных бо-
лезней человека, в патогенезе которых ключевую роль играют аутоиммунитет и аутовоспаление, связанные с генетически
детерминированными и индуцированными факторами внешней среды (инфекции, курение и др.) дефектами активации
приобретенного и врожденного иммунного ответа. Наиболее яркими примерами иммуновоспалительных РЗ являются
ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системная склеродермия, синдром Шегрена, системные васкулиты,
антифосфолипидный синдром и идиопатические воспалительные миопатии. Основная цель лабораторной диагностики
РЗ — получение объективной информации о наличии и характере иммунопатологических изменений у обследуемого
пациента, что является важным инструментом для ранней диагностики, оценки активности, тяжести течения, прогноза
болезни и эффективности проводимой терапии. Клиническая информативность лабораторных исследований в ревматоло-
гии определятся путем расчета операционных характеристик теста (диагностической чувствительности и специфичности,
предсказательной ценности положительных и отрицательных результатов, отношения правдоподобия положительных и
отрицательных результатов — ОППР, ОПОР) и с помощью ROC-анализа. Наиболее полезными для диагностики РЗ яв-
ляются лабораторные тесты с ОППР >5 и ОПОР <0,2; полезными — с ОППР >2 и ≤5, ОПОР >0,2 и ≤0,5; не имеющими
пользы — с ОППР ≤2 и ОПОР >0,5. Центральное место в лабораторной диагностике РЗ занимают серологические тесты,
связанные с обнаружением аутоантител. Основными диагностическими лабораторными маркерами РЗ являются антину-
клеарные антитела, ревматоидный фактор, антитела к цитруллинированным белкам, антинейтрофильные цитоплазматиче-
ские антитела и антифосфолипидные антитела. Положительные результаты определения аутоантител входят в число диа-
гностических критериев системных аутоиммунных РЗ, используются для оценки активности и прогноза этих заболеваний,
играют важную роль в диагностике РЗ на ранней стадии, позволяют идентифицировать отдельные клинико-лабораторные
субтипы РЗ, служат предикторами развития РЗ у бессимптомных пациентов. Следует подчеркнуть, что аутоантитела, спе-
цифичные только для одного РЗ, встречаются очень редко. РЗ характеризуются одномоментным присутствием нескольких
типов аутоантител в одной сыворотке, так называемым профилем аутоантител, оценка которого существенно увеличивает
диагностическую ценность определения данных биомаркеров. Разработаны стандартные профили аутоантител, составлен
перечень первичных (скрининговых), вторичных (подтверждающих) и дополнительных серологических тестов для диа-
гностики системных аутоиммунных РЗ. Важно подчеркнуть, что обнаружение аутоантител при отсутствии клинических
признаков не является достаточным для постановки диагноза аутоиммунного заболевания, так как отмечено нарастание
частоты выявления аутоантител у лиц пожилого возраста, на фоне приема лекарственных препаратов, при инфекциях,
злокачественных новообразованиях, у здоровых родственников пациентов с аутоиммунными заболеваниями. При оценке
клинического значения аутоантител также необходимо учитывать стойкость и выраженность их гиперпродукции. Наряду
с аутоантителами, важными маркерами РЗ служат острофазовые показатели (СОЭ, С-реактивный белок и др.), позволяю-
щие оценить воспалительную активность болезни, характер прогрессирования и прогноз исходов хронического воспали-
тельного процесса, эффективность терапии. Другие лабораторные биомаркеры (иммуноглобулины, иммунные комплексы,
криоглобулины, компоненты системы комплемента, цитокины, маркеры активации эндотелия, субпопуляции лимфоцитов,
генетические маркеры, показатели метаболизма костной и хрящевой ткани и др.) имеют меньшее клиническое значение
для диагностики РЗ по сравнению с аутоантителами и показателями острой фазы воспаления.
The Association of Rheumatologists of Russia has generated the guidelines for the laboratory diagnosis and monitoring of rheu-
matic diseases (RD). These guidelines are according with international requirements for methodology of systematic research and
evaluation of the quality of evidence. RD are a heterogeneous group of chronic immune-mediated disorders with a wide range
of symptoms. The clinical features of RD are different, but immune mediated mechanisms are associated with the generation of
an adaptive immune response toward the target antigen. RD include rheumatoid arthritis, systemic lupus erythematosus, systemic
sclerosis, Sjögren’s syndrome, systemic vasculitis, antiphospholipid syndrome and idiopathic inflammatory myopathy. Immuno-
logic laboratory tests can confirm a diagnosis, estimate disease severity, aid in assessing prognosis and are useful to follow disease
activity and the effectiveness of therapy. In rheumatology diagnostic accuracy of laboratory tests determinates by calculating
sensitivity, specificity, positive (LR+) and negative likelihood ratio (LR–). Where a test was considered to be «very useful» for a

44 ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА, 2, 2015


given disease if the weighted average LR+ was >5 or LR– was <0,2. A test was considered «useful» if the weighted average LR+
was >2 and ≤5 or LR– was >0,2 and ≤0,5. A test was considered «not useful» if the positive LR+ was ≤2 or the LR– was >0,5.
Laboratory exam include autoantibodies and inflammatory markers. Autoantibody measurement is a main tool to confirm the
diagnosis of rheumatic autoimmune diseases. The presence of an autoantibody in a patient does not assure a diagnosis of an AD.
Rather, a positive serologic test jointly of appropriate signs and symptoms helps to support a diagnosis. Serologic testing is faulty
by the presence of autoantibodies in healthy individuals and other patients with non-autoimmune diseases. The inflammatory
markers (C-reactive protein, erythrocytes sedimentation rate) are used to diagnostic of inflammation and reflect abnormalities in
autoimmune diseases. Other components of the laboratory exam include immunoglobulins, immune complexes, cryoglobulins,
complement components, cytokines, markers of endothelial activation, lymphocyte subset, genetic markers, markers of bone and
cartilage metabolism have less clinical significance than autoantibodies and inflammatory markers.

Данные рекомендации были рассмотрены Ассоциацией ревматологов России на Научно-практической конференции «Ди-
агностика и лечение ревматических заболеваний: новые рекомендации» (25—28 сентября 2012 г., Москва) и VI Съезде
ревматологов России (12—13 мая 2013 г., Москва).

ACR (American College of Rheumatology) — Американская ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота


коллегия ревматологов ДНП — дезоксинуклеопротеин
AUC — площадь под кривой (Area Under the Curve) ДС — диагностическая специфичность
C — комплемент ДЧ — диагностическая чувствительность
CREST (Calcinosis + Raynaud’s + Esophageal dysmotility + ЕД — единица действия
Sclerodactyly + Telangiectasia) — синдром, включающий ИБ — иммуноблоттинг
кальциноз, синдром Рейно, нарушение моторики пищевода, ИД — иммунодиффузия
склеродактилию и телеангиэктазию ИФА — иммуноферментный анализ
EULAR (European League Against Rheumatism) — Европей- КИЭФ — контриммуноэлектрофорез
ская антиревматическая лига HLA (Human Leukocyte Anti- МЕ — международная единица
gens) — лейкоцитарные антигены (главного комплекса ги- мРНК — матричная рибонуклеиновая кислота
стосовместимости) человека МЦВ — модифицированный цитруллинированный виментин
ROC-кривая — характеристическая кривая (receiver-operator НРИФ — непрямая реакция иммунофлюоресценции
curve) ОП — отношение правдоподобия
SAA — сывороточный амилоидный белок А ОПОР — отношение правдоподобия отрицательного результата
а — антитела ОППР — отношение правдоподобия положительного ре-
аДНП — антитела к дезоксинуклеопротеину зультата
аКЛ — антитела к кардиолипину ОР — отношение рисков
анДНК — антитела, реагирующие с нативной (двухспираль- пАНЦА — перинуклеарные антинейтрофильные цитоплаз-
ной) дезоксирибонуклеиновой кислотой матические антитела
АКА — антикератиновые антитела ПКТ — прокальцитонин
АМЦВ — антитела к модифицированному цитруллиниро- ПМ — полимиозит
ванному виментину ПсА — псориатический артрит
АНА — антинуклеарные антитела ПЦОР — предсказательная ценность отрицательного результата
АНФ — антинуклеарный фактор ПЦПР — предсказательная ценность положительного ре-
АНЦА — антинейтрофильные цитоплазматические антитела зультата
АПФ — антиперинуклеарный фактор ПЦР — полимеразная цепная реакция
АС — анкилозирующий спондилит РА — ревматоидный артрит
АФЛ — антифосфолипидные антитела РИА — радиоиммунный анализ
АФС — антифосфолипидный синдром РНК — рибонуклеиновая кислота
АЦА — антицентромерные антитела РНП — рибонуклеопротеин
АЦЦП — антитела к циклическому цитруллинированному РПС — ревматический порок сердца
пептиду РФ — ревматоидный фактор
АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время СВ — системный васкулит
аβ2-ГПI — антитела к β2-гликопротеину I СКВ — системная красная волчанка
ВА — волчаночный антикоагулянт СОЭ — скорость оседания эритроцитов
ВПРИ — верхний предел референтного интервала СРБ — С-реактивный белок
вчСРБ — С-реактивный белок, определяемый высокочув- ССД — системная склеродермия
ствительным методом тРНК — транспортная РНК
Да — Дальтон цАНЦА — цитоплазматические антинейтрофильные цито-
ДИД — двойная иммунодиффузия плазматические антитела
ДМ — дерматомиозит ЭЯА — экстрагируемые ядерные антигены

1. Методология версии The Cochrane Library, базы данных Medline,


PubMed (систематические обзоры (метаанали-
Методы, использованные для сбора/селекции зы), рандомизированные клинические испытания
доказательств (РКИ), когортные исследования или исследования
случай-контроль, статьи обзорного характера. Глу-
Поиск в электронных базах данных.
бина поиска 10 лет.
Описание методов, использованных для сбора/
селекции доказательств Методы, использованные для оценки качества
Доказательной базой для рекомендаций являют- и силы доказательств:
ся систематические обзоры в последней доступной — консенсус экспертов;

ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА, 2, 2015 45


КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Таблица 1. Рейтинговая схема для оценки силы рекомендации


A Высококачественный метаанализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью системати-
ческой ошибки, результаты которого могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию
B Высококачественный (++) обзор или систематический обзор когортных исследований или исследований случай—контроль
или
высококачественное (++) когортное исследование или исследование случай—контроль с очень низким уровнем системати-
ческой ошибки или
РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которого могут быть распространены на соответствую-
щую российскую популяцию
C Когортное исследование или исследование случай—контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невы-
соким уровнем систематической ошибки (+), результаты которого могут быть распространены на соответствующую рос-
сийскую популяцию или
РКИ с очень низким или невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которого не могут быть непосред-
ственно распространены на соответствующую российскую популяцию
D Описание серии случаев или
неконтролируемое исследование или
мнение экспертов

— оценка значимости в соответствии с рейтин- внешней среды (инфекции, курение и др.), дефек-
говой схемой (табл. 1). тами активации приобретенного и врожденного им-
мунного ответа [1, 2].
Клиническая информативность лабораторных
исследований
3. Общие рекомендации
Клиническая информативность лабораторных
исследований определятся путем расчета опера- 1. Основная цель лабораторной диагностики
ционных характеристик теста (диагностической РЗ — получение объективной информации о нали-
чувствительности и специфичности — ДЧ и ДС, чии и характере иммунопатологических изменений
предсказательной ценности положительных и от- у обследуемого пациента, что является важным ин-
рицательных результатов, отношения правдопо- струментом для ранней диагностики, оценки актив-
добия положительных и отрицательных результа- ности, тяжести течения, прогноза болезни и эффек-
тов — ОППР и ОПОР) и с помощью ROC-анализа. тивности проводимой терапии (A)* [3, 4].
Наиболее полезными для диагностики РЗ являются 2. Важной задачей стандартизации лабораторной
лабораторные тесты с ОППР >5 и ОПОР <0,2; по- диагностики РЗ является сопоставление и гармони-
лезными — с ОППР >2 и ≤5, ОПОР >0,2 и ≤0,5; не зация иммунологических тестов с международными
имеющими пользы — с ОППР ≤2 и ОПОР >0,5. и национальными референтными материалами (ат-
тестованными стандартными образцами) и мето-
Индикаторы доброкачественной практики (Good дами исследований, базами данных о референтных
Practice Points — GPPs) пределах анализируемых биомаркеров, алгоритма-
Рекомендуемая доброкачественная практика ми оценки полученных результатов (A) [4—10].
базируется на клиническом опыте членов рабочей 3. Центральное место в лабораторной диагно-
группы по разработке рекомендаций. стике РЗ занимают серологические тесты, связан-
ные с обнаружением циркулирующих аутоантител
Экономический анализ (A). Комментарий. Положительные результаты
Экономический анализ не проводился и публи- определения аутоантител входят в число диагно-
кации по фармакоэкономике не анализировались. стических критериев системных РЗ; используются
для оценки активности и прогноза этих заболеваний;
Методы валидизации рекомендаций: играют важную роль в диагностике РЗ на ранней ста-
— внешняя экспертная оценка; дии; позволяют идентифицировать отдельные клини-
— внутренняя экспертная оценка. ко-лабораторные субтипы РЗ; служат предикторами
развития аутоиммунных РЗ у бессимптомных пациен-
2. Определение ревматических заболе- тов [4, 5, 11—14].
ваний 4. При аутоиммунных РЗ тестирование аутоан-
тител проводится, в первую очередь, с целью под-
По современной классификации ревматические тверждения диагноза у пациентов с недостаточным
заболевания (РЗ) относятся к континууму иммуно- числом клинических проявлений. Обнаружение ау-
воспалительных болезней человека, в патогенезе тоантител при отсутствии клинических признаков
которых ключевую роль играют аутоиммунитет и не является достаточным для постановки диагноза
аутовоспаление, связанные с генетически детер-
минированными и индуцированными факторами * — уровень доказательности.

46 ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА, 2, 2015


Таблица 2. Стандартные профили аутоантител для диагностики системных РЗ
Заболевание Профиль
СКВ Антинуклеарный фактор (АНФ), анДНК, aSm, аRo/SS-A, aLa/SS-B, аРНП, антитела к кар-
диолипину — aКЛ, aC1q
РА IgM/IgA РФ, антитела к цитруллинированным белкам — АЦЦП, АМЦВ, АКА, АПФ, анти-
филагриновые антитела, антитела к Ra 33, BiP (P-68)
Антифосфолипидный синдром IgG/IgM аКЛ, IgG/IgM антитела к β2-гликопротеину I — аβ2-ГПI, волчаночный антикоагу-
лянт (ВА)
ССД аScl-70, антицентромерные антитела (АЦА), антинуклеолярные антитела (aTh/To, aРНК-
полимеразе III, aPM-Scl, aU1 РНП, антитела к фибрилларину — aU3 РНП)
ПМ/ДМ Антитела к аминоацилсинтетазам тРНК — Jo-1, PL-7, PL-12, EJ, OJ, KS; антитела к SRP,
Mi-2, PM-Scl, KJ)
Системные васкулиты цАНЦА, пАНЦА, антитела к протеиназе 3 и миелопероксидазе
Аутоиммунные гепатиты АНФ, антитела к гладкой мускулатуре (SMA), микросомам печени и почек I типа — LKM1,
цитоплазматическому антигену печени LC-1, растворимому антигену печени/поджелудоч-
ной железы SLA/LP, митохондриям — AMA-M2
Воспалительные заболевания IgG/IgA антитела к Saccharomyces Cerevisiae — ASCA, пАНЦА, атипичные АНЦА
кишечника (болезнь Крона,
неспецифический язвенный колит)

аутоиммунного заболевания (А). Комментарий. От- мунных РЗ (см. рисунок). Cкрининговые тесты долж-
мечено нарастание частоты выявления аутоанти- ны обладать высокой ДЧ, а подтверждающие тесты
тел у лиц пожилого и старческого возраста, на фоне — высокой ДС [4, 5].
приема лекарственных препаратов, при вирусных и 9. Наиболее полезными маркерами острофазо-
бактериальных инфекциях, злокачественных новооб- вого ответа при РЗ являются СОЭ и С-реактивный
разованиях, у здоровых родственников больных ауто- белок (СРБ) (А). Комментарий. По данным РПКИ,
иммунными заболеваниями [4]. когортных и описательных исследований СОЭ и СРБ
5. При оценке клинического значения аутоан- позволяют оценить воспалительную активность за-
тител необходимо учитывать стойкость и выражен- болевания, характер прогрессирования и прогноз исхо-
ность их гиперпродукции (D). Комментарий. При дов хронического воспалительного процесса, а также
инфекциях наблюдается умеренное транзиторное об- эффективность противовоспалительной терапии [4].
разование аутоантител, а при аутоиммунных заболе- 10. Другие лабораторные биомаркеры РЗ (ци-
ваниях — стойкая выраженная гиперпродукция [4]. токины, маркеры активации эндотелия, иммуно-
6. Аутоантитела, специфичные только для од- глобулины, иммунные комплексы, криоглобулины,
ного РЗ, встречаются очень редко. Аутоиммунные компоненты системы комплемента, субпопуляции
РЗ характеризуются одномоментным присутствием лимфоцитов, генетические маркеры, показатели
нескольких типов аутоантител в одной сыворотке, метаболизма костной и хрящевой ткани, маркеры
так называемым профилем аутоантител, оценка ко- апоптоза и др.) имеют меньшее клиническое значе-
торого существенно увеличивает диагностическую ние по сравнению с аутоантителами и показателями
ценность определения данных биомаркеров (B). острой фазы воспаления (C). Комментарий. Могут
Комментарий. Разработаны стандартные профили быть полезными для мониторирования активности
аутоантител для диагностики системных РЗ (табл. 2) заболевания и ответа на проводимое лечение (данные
[2, 15, 16]. описательных исследований) [2, 4].
7. Неспецифические нарушения иммунитета
(гипериммуноглобулинемия, снижение концен- Аутоантитела
трации комплемента) могут косвенно указывать на Антинуклеарные антитела (АНА) — гетерогенная
развитие системного РЗ и служат показаниями для группа аутоантител, реагирующих с различными
исследования аутоантител (С) [4, 5]. компонентами ядра.
8. Основными диагностическими лабораторны- 1. «Золотым стандартом» и первичным скри-
ми маркерами РЗ являются антинуклеарные анти- нинговым методом определения АНА в сыворотке
тела (АНА), ревматоидный фактор (РФ), антитела крови является непрямая реакция иммунофлюорес-
к цитруллинированным белкам (АЦБ), антинейтро- ценции (НРИФ) с использованием в качестве суб-
фильные цитоплазматические антитела (АНЦА), страта криостатных срезов мышиной или крысиной
антифосфолипидные антитела (АФЛ) (А). Коммен- печени (почек), либо клеток линии HЕp-2 (эпите-
тарий. Разработан перечень первичных (скрининго- лиальные клетки рака гортани человека). При те-
вых), вторичных (подтверждающих) и дополнитель- стировании АНА методом НРИФ их традиционно
ных серологических тестов для диагностики аутоим- обозначают как антинуклеарный фактор (АНФ).

ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА, 2, 2015 47


КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Таблица 3. Характеристика АНФ


Тип свечения Тип аутоантител Связь с заболеваниями
Гомогенное Антитела к ДНК (двух- и односпиральной), СКВ, лекарственная волчанка, любые аутоим-
ДНП, гистонам (H1, H2A,H2B, H3, H4) мунные ревматические заболевания и неревмати-
ческие болезни
Периферическое (краевое) Антитела к двухспиральной, нативной ДНК СКВ
(анДНК)
Крапчатое Антитела Sm, РНП, SS-A/Ro, SS-B/La, Jo-1 СКВ, СЗСТ, синдром Шегрена, ПМ/ДМ
Сетчатое крапчатое Антитела к Scl-70 ССД (диффузная форма)
Дискретное крапчатое Антицентромерные антитела (АЦА) CREST синдром, синдром Рейно
Нуклеолярное Антитела к РНК-полимеразе 1, PM/Scl, U3РНП ССД (диффузная форма)

Оценка результатов НРИФ проводится с указанием Позитивность по АНФ рассматривается в качестве


максимального титра обнаружения АНФ в исследу- диагностического критерия лекарственной волчан-
емых сыворотках, а также интенсивности и типа им- ки, СЗСТ, аутоиммунного гепатита (А). АНФ явля-
мунофлюоресценции. Характер свечения отражает ется очень полезным маркером для оценки прогноза
присутствие различных типов АНА, в определенной и мониторинга течения ювенильного хроническо-
степени специфичных для ряда аутоиммунных РЗ го артрита в сочетании с увеитом (А) и вторичного
(табл. 3) (А) [5, 11, 17, 18]. феномена Рейно, ассоциирующегося с системны-
2. Другие скрининговые методы определения ми РЗ (А). Положительные результаты определе-
АНА (иммуноферментный анализ — ИФА, новые ния АНФ не имеют доказанного диагностического
методы твердофазного анализа, включая мульти- и прогностического значения при ревматоидном
плексные диагностические платформы на основе артрите (РА), рассеянном склерозе, заболеваниях
микрочастиц), устанавливающие наличие в сыво- щитовидной железы, инфекциях, идиопатической
ротках антител к смеси ядерных антигенов, увели- тромбоцитопенической пурпуре и фибромиалгии
чивают процент ложноотрицательных и ложно- (А/В) [4, 11].
положительных результатов и не могут заменить 6. Рекомендуемая частота определения АНФ со-
тестирование АНФ с помощью НРИФ (А) [4, 11, 17, ставляет 1 раз в 6 мес — 1 год (D) [10].
18]. Антитела к дезоксирибонуклеиновой кислоте
3. У пациентов с положительными результатами (ДНК) подразделяются на два основных типа: анти-
определения АНФ рекомендуется проведение под- тела, реагирующие с двухспиральной (нативной)
тверждающих тестов на специфические АНА к от- ДНК (дсДНК) и антитела, реагирующие с односпи-
дельным ядерным антигенам (нДНК, Sm, SSA/Ro, ральной (денатурированной) (осДНК).
SSB/La, Scl-70, РНП), используя методы ИФА, им- 1. Антитела к ДНК являются серологическим
муноблота (ИБ), двойной иммунодиффузии (ДИД), маркером СКВ. Антитела к дсДНК более специфич-
контриммуноэлектрофореза (КИЭФ) и др. (А). Не- ны для диагностики СКВ, чем антитела к осДНК,
которые типы АНА (антицентромерные, PCNA, которые присутствуют в сыворотках больных при
антитела к митотическому аппарату клетки-NUMA) других РЗ и не имеют существенного диагностиче-
обнаруживаются только методом НРИФ на HEp-2 ского значения (А) [4, 12].
клетках, что исключает необходимость их дальней- 2. Стандартными методами определения анти-
шего исследования с помощью подтверждающих тел к дсДНК в сыворотке крови служат ИФА, НРИФ
тестов (А) [4, 11, 17, 18]. с использованием в качестве субстрата Crithidia lucil-
4. Нормальные титры АНФ в сыворотке крови iae и РИА (тест Farr) (А). Первичным скрининговым
составляют менее 1:40 при использовании криостат- тестом для обнаружения антител к дсДНК является
ных срезов печени или почек лабораторных живот- метод ИФА (А). С помощью ИФА определяются как
ных и менее 1:160 при использовании HЕp-2 клеток низко, так и высоко авидные антитела к дсДНК, что
(А) [4, 11, 17, 18]. обусловливает меньшую специфичность данного
5. Тестирование АНФ очень полезно для диа- теста по сравнению с другими методами. Наряду с
гностики системной красной волчанки (СКВ) (ДЧ этим большое количество ложноположительных ре-
93%; ДС 57%; ОППР 2,2; ОПОР 0,11) (положитель- зультатов при использовании ИФА может быть вы-
ные результаты обнаружения АНФ служат диагно- звано контаминацией дсДНК молекулами осДНК
стическим критерием СКВ) (А) и системной склеро- и спонтанной денатурацией дсДНК с образовани-
дермии (ССД) (ДЧ 85%; ДС 54%; ОППР 1,86; ОПОР ем осДНК. ИФА выявляет IgG- и IgM-антитела к
0,27) (А), полезно для диагностики СШ, ассоцииру- дсДНК, при этом наибольшее клиническое зна-
ющегося с СКВ (А) (ДЧ 48%; ДС 52%; ОППР 0,99; чение имеют IgG-антитела к дсДНК. При поло-
ОПОР 1,01), и менее полезно для диагностики ПМ/ жительных результатах ИФА антител к дсДНК ре-
ДМ (ДЧ 61%; ДС 63%; ОППР 1,67; ОПОР 0,61) (А). комендуется проведение подтверждающих тестов,

48 ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА, 2, 2015


Алгоритм лабораторной диагностики аутоиммунных ревматических заболеваний.

включая НРИФ и метод Farr, обладающих меньшей тел к дсДНК является обязательным диагностиче-
чувствительностью, но более высокой специфич- ским критерием СКВ [4, 12, 14, 19].
ностью для диагностики СКВ (А). В основе метода 5. Определение антител к дсДНК при СКВ по-
НРИФ с использованием простейшего жгутикового лезно для оценки активности патологического про-
микроорганизма Crithidia luciliae лежит взаимодей- цесса (ДЧ 66,0%; ДС 66,0%; ОППР 4,14; ОПОР 0,51)
ствие антител к дсДНК с кинетопластом жгутика, (А) и поражения почек (ДЧ 86,0%; ДС 45,0%; ОППР
имеющим гигантскую митохондрию, содержащую 1,7; ОПОР 0,3) (А) [4, 12, 14].
большое количество кольцевых молекул дсДНК, не 6. Положительные результаты обнаружения ан-
ассоциированных с гистоновыми белками. Методом тител к дсДНК не позволяют достоверно прогнози-
НРИФ выявляются IgG- и IgM-антитела к дсДНК ровать обострения СКВ (А) [12].
cо средней авидностью. Метод Farr, основанный на 7. При других РЗ тестирование антител к дсДНК
преципитации меченной [3H]-ДНК антителами к бесполезно, так как они выявляются очень редко
дсДНК с помощью насыщенного раствора сульфа- (≤5% случаев) и в низких титрах (А) [12].
та аммония, позволяет измерять высоко авидные 8. Рекомендуемая частота определения антител
антитела к дсДНК [4, 12]. к дсДНК составляет 1 раз в 3 мес (В) [12, 14].
3. Нормальный уровень антител к дсДНК при те-
стировании сывороток с помощью ИФА составляет Антитела к гистонам
менее 10—20 МЕ/мл (в зависимости от фирмы-изго- Гистоны — основные белковые компоненты
товителя коммерческих наборов реагентов), НРИФ ядра клетки, которые подразделяются на 5 классов
с Crithidia luciliae — менее 1:10, метода Farr менее (Н1, Н2А, Н2В, Н3, Н4).
7 МЕ/мл (В) [4]. 1. Стандартными методами определения анти-
4. Тестирование антител к дсДНК очень полезно тел к гистонам в сыворотке крови являются ИФА и
для диагностики СКВ у пациентов с положительны- ИБ (B) [4, 20].
ми результатами определения АНФ (ДЧ 57,3%; ДС 2. Верхний предел референтного интервала
97,4%; ОППР 44,6; ОПОР 0,49) (А). Наличие анти- (ВПРИ) антител к гистонам при тестировании сыво-

ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА, 2, 2015 49


КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

роток с помощью ИФА составляет менее или равно Антитела к Sm (Smith) антигену
40 ЕД/мл (зависит от рекомендаций фирмы-изгото- Sm-антиген состоит из 5 малых ядерных (мя)
вителя коммерческих наборов реагентов) (C/D) [4]. РНК (U1, U2, U4, U5, U6), связанных с 11 и более
3. Определение антител к гистонам в ряде случа- полипептидами (70 kd, A, B/B , C, C′, D,
ев полезно для диагностики лекарственной волчан- E, F, G). При СКВ антитела к Sm реагируют с B/B′
ки (D). Комментарий. По данным описательных ис- и D полипептидами, общими для U1, U2, U4/U6
следований, антитела к гистонам наиболее часто вы- мяРНП, участвующих в сплайсинге пре-мРНК.
являются при лекарственной волчанке, индуцирован- 1. Стандартными методами определения анти-
ной прокаинамидом и гидралазином (ДЧ 50—100%), тел к Sm в сыворотке крови являются ИФА, ИБ,
однако могут определяться у больных, принимающих ДИД и КИЭФ [4, 20].
данные препараты, но не имеющих симптомов вол- 2. ВПРИ антител к Sm при тестировании сыво-
чанки (ДЧ 44%), и у больных СКВ (ДЧ 50—80%). ДС роток с помощью ИФА составляет менее или равно
антител к гистонам составляет 86% [4, 20]. 25 ЕД/мл (зависит от рекомендаций фирмы-изгото-
4. Рекомендуемая частота определения антител вителя коммерческих наборов реагентов) (C/D) [4].
к гистонам составляет 1 раз в 6 мес — 1 год [10, 20]. 3. Положительные результаты определения ан-
Антитела к нуклеосомам (антихроматиновые тител к Sm являются специфичным серологическим
антитела, антитела к ДНП, LE-клеточный фактор) маркером и диагностическим критерием СКВ (ДЧ
взаимодействуют с эпитопами комплекса Н2А- 8—20%; ДС 99%) (А), однако не имеют пользы для
Н2В-ДНК. оценки активности и характеристики субтипов за-
1. Стандартными методами определения анти- болевания (А) [4, 19, 20].
тел к нуклеосомам в сыворотке крови являются 4. Рекомендуется однократное определение ан-
ИФА, ИБ, LE-клеточный тест (В) [4, 20]. тител к Sm (D) [10, 20].
2. ВПРИ антител к нуклеосомам при тестирова- Антитела к U1РНП реагируют с белковыми ком-
нии сывороток с помощью ИФА составляет менее понентами (70 kDa, A и C) U1 малого ядерного ри-
или равно 20 ЕД /мл (зависит от рекомендаций фир- бонуклеопротеина (U1 мяРНП).
мы-изготовителя коммерческих наборов реагентов) 1. Стандартными методами определения анти-
(C/D) [4]. тел к U1РНП в сыворотке крови являются ИФА,
3. Определение IgG-антител к нуклеосомам мо- ИБ, ДИД и КИЭФ (А) [4, 20].
жет быть полезно для диагностики СКВ (ДЧ 46— 2. ВПРИ антител к U1РНП при тестировании
81%; ДС 95—100%) (С) и лекарственной волчанки, сывороток с помощью ИФА составляет ≤25 ЕД/мл
индуцированной прокаинамидом (ДЧ 77%; ДС 86— (зависит от рекомендаций фирмы-изготовителя
99%) (С). Обнаружение антител к нуклеосомам ассо- коммерческих наборов реагентов) (C/D) [4].
циируется с поражением почек при СКВ (С) и раз- 3. Выявление антител к U1РНП в высоких ти-
витием аутоиммунного гепатита 1-го типа (С) [4, 20]. трах полезно для диагностики СЗСТ (ДЧ 95—100%;
4. Рекомендуемая частота определения антител ДС 98%) (А); менее полезно для диагностики СКВ
к нуклеосомам составляет 1 раз в 6 мес — 1 год (D) (ДЧ 30%; ДС низкая) (В); полезно для прогнозиро-
[10, 20]. вания неблагоприятного течения СКВ с развитием
Антитела к экстрагируемым ядерным антигенам тяжелого поражения внутренних органов (В). В сы-
(ЭЯА) связываются с водорастворимыми ядерны- воротках 60% больных с положительными резуль-
ми антигенами и подразделяются на антитела к Sm, татами определения антител к U1РНП выявляются
U1РНП, Ro/SSA, La/SSB, Scl-70 и Jo-1. антитела к Sm [4, 14, 20, 21].
1. В качестве первичного скринингового теста 4. Рекомендуемая частота определения антител
для выявления антител к ЭЯА рекомендуется опреде- к U1РНП составляет 1 раз в 3 мес (В) [10, 20].
ление АНФ методом НРИФ (A). Согласно междуна- Антитела к SS-A/Ro (Robert)
родным стандартам, при положительных результатах SS-A/Ro антиген — полипептиды 60 kDa и 52
исследования АНФ проводятся два и более подтверж- kDa, образующие комплекс с RoРНК (hY1, hY3 и
дающих теста на наличие антител к ЭЯА, в том числе hY5).
ИФА, ДИД, КИЭФ и ИБ (A). ИФА имеет высокую 1. Стандартными методами определения анти-
чувствительность, но недостаточную специфичность тел к SS-A/Ro в сыворотке крови являются ИФА,
и используется для скрининга антител к ЭЯА у АНФ- ИБ, ДИД и КИЭФ (А) [4, 20].
положительных больных с последующим тестирова- 2. ВПРИ антител к SS-A/Ro при тестировании
нием сывороток при помощи менее чувствительных, сывороток с помощью ИФА составляет ≤25 ЕД/
но более специфичных методов (ИБ, КИЭФ, ДИД) мл; антител к SS-A/Ro-52 kDa и SS-A/Ro-60 kDa
(A). Недостатком метода ИБ является его более низ- ≤10 ЕД /мл (зависит от рекомендаций фирмы-изго-
кая чувствительность по сравнению с ИФА и КИЭФ, товителя коммерческих наборов реагентов) (C/D) [4].
а также способность определять антитела преимуще- 3. Антитела к SS-A/Ro обнаруживаются в сы-
ственно к линейным эпитопам (A) [4, 18, 20]. воротках 40—80% больных СШ и 30—50% больных

50 ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА, 2, 2015


СКВ. У 50% больных синдромом Шегрена (СШ) и ные антитела (АЦА), антитела к Scl-70 и антинукле-
СКВ антитела реагируют с белками 60 kDa и 52 kDa, олярные антитела.
у 40% больных СШ — только с белком 52 kDa и у Антицентромерные антитела (АЦА) распознают бо-
20% больных СКВ — только с белком 60 kDa ком- лее 6 центромерных нуклеопротеинов (ЦЕНП A-F).
плекса SS-A/Ro (В/С) [20]. 1. Стандартным методом определения АЦА в
4. Положительные результаты обнаружения ан- сыворотке крови является НРИФ с помощью HEp-
тител к SS-A/Ro являются диагностическими кри- 2 клеток (дискретный крапчатый тип свечения) (А).
териями первичного и вторичного СШ (А) [22]. Исследование АЦА методами ИФА и ИБ и не реко-
5. При беременности исследование сыворо- мендуется для широкого применения, так как диа-
точного уровня антител к SS-A/Ro-52 kDa и SS-B/ гностическая точность данных тестов недостаточно
La-48 kDa полезно для прогнозирования риска раз- изучена (А) [4, 13].
вития полной поперечной блокады сердца у плода, 2. ВПРИ для АЦА при тестировании сывороток
антител к SS-A/Ro — для прогнозирования риска методом НРИФ составляет менее 1:160 [4].
развития неонатального волчаночноподобного син- 3. Выявление АЦА очень полезно для диагно-
дрома у новорожденных (В) [4, 14, 20]. стики ССД (ДЧ 19—33%; ДС 90—99,9%; ОППР 2,3—
6. У больных СКВ положительные результаты 327; ОПОР 0,7—0,8) (А), особенно CREST синдрома
тестирования антител к SS-A/Ro ассоциируются с (ДЧ 60—65%; ДС 83—99,9%; ОППР 3,5—650; ОПОР
фотосенсибилизацией, СШ, гиперпродукцией РФ 0,2—0,5) (А) [4, 13, 23, 24].
(В) [4, 14, 20]. 4. Положительные результаты определения АЦА
7. Рекомендуемая частота определения антител являются полезным маркером для прогнозирования
к SS-A/Ro составляет 1 раз в 3 мес (D) [10, 20]. лимитированного поражения кожи (ДЧ 44%; ДС
79—93%; ОППР 2,1—6,1; ОПОР 0,6—0,7) (А) и низ-
Антитела к SS-B/La (Lane) кой вероятности развития рентгенологических при-
SS-B/La антиген — нуклеоцитоплазматический знаков легочного фиброза (ДЧ 12%; ДС 71%; ОППР
комплекс 48 kDa фосфопротеина с Ro РНК (hY1- 0,41; ОПОР 1,2) (А) [4, 13, 23, 24].
hY5), являющийся терминальным транскрипцион- 5. Рекомендуется однократное определение
ным фактором для РНК полимеразы III. АЦА (D) [13, 24].
1. Стандартными методами определения анти- Антитела к Scl-70 реагируют с топоизомеразой I
тел к SS-B/La в сыворотке крови являются ИФА, (основной негистоновый хромосомный белок с мо-
ИБ, ДИД и КИЭФ (А) [4, 20]. лекулярной массой 70 kDa).
2. ВПРИ антител к SS-B/La при тестировании 1. Стандартными методами определения анти-
сывороток с помощью ИФА составляет ≤25 ЕД /мл тел к Scl-70 в сыворотке крови являются ДИД и ИБ
(зависит от рекомендаций фирмы-изготовителя ком- (А). ИФА имеет более низкую специфичность для
мерческих наборов реагентов) (C/D) [4]. диагностики ССД (А) [4, 13].
3. Антитела к SS-B/La обнаруживаются у 40— 2. ВПРИ антител к Scl-70 при тестировании сы-
50% больных СШ и 20% больных СКВ (В/С) [20]. вороток с помощью ИФА составляет ≤25 ЕД/мл (за-
4. Положительные результаты определения ан- висит от рекомендаций фирмы-изготовителя ком-
тител к SS-B/La являются диагностическими крите- мерческих наборов реагентов) (С/D) [4].
риями первичного и вторичного СШ (А) [22]. 3. Определение антител к Scl-70 является очень
5. При беременности повышение сывороточно- полезным тестом для диагностики ССД (ДЧ 20—
го уровня антител к SS-B/La служит прогностиче- 40%; ДС 90—100%; ОППР 10—83; ОПОР 0,6—1,5)
ским маркером развития полной поперечной блока- (А) [4, 13, 23, 24].
ды сердца у плода (В) [4, 14, 20]. 4. Положительные результаты определения анти-
6. При СШ обнаружение антител к SS-B/La ас- тел к Scl-70 служат полезным маркером для прогно-
социируется с выраженной лимфоидной инфиль- зирования диффузного поражения кожи (ДЧ 37—
трацией слюнных желез (С) и развитием экстра- 46%; ДС 81—85%; ОППР 2,0—2,7; ОПОР 0,7—0,8)
гландулярных проявлений (пурпура, васкулит, лим- (А), высокой вероятности развития рентгенологиче-
фаденопатия) (С) [4, 20]. ских признаков легочного фиброза (ДЧ 43—45%; ДС
7. При СКВ гиперпродукция антител к SS-B/La 81—83%; ОППР 2,3—2,5; ОПОР 0,7) (А) и нарушения
ассоциируется с низкой частотой поражения почек функциональных легочных проб (А) [4, 13, 23, 24].
(С) [4, 14, 20]. 5. Рекомендуется однократное определения ан-
8. Рекомендуемая частота определения антител тител к Scl-70 (D) [13, 24].
к SS-B/La составляет 1 раз в 3 мес (В) [10, 20]. Антинуклеолярные антитела — гетерогенная
Склеродермические антитела — группа аутоанти- группа аутоантител, характеризующихся нуклео-
тел, с высокой частотой выявляемых при различных лярным типом свечения при исследовании методом
вариантах ССД. К ним относятся антицентромер- НРИФ. Антинуклеолярные антитела включают ан-

ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА, 2, 2015 51


КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

титела к PM-Scl, U3-РНП, Th/To и семейству РНК- 8. Рекомендуется однократное определение ми-
полимераз I, II, III. озит-специфических антител (D) [25].
1. Для выявления различных антинуклеолярных Ревматоидные факторы (РФ) — аутоантите-
антител в сыворотке крови используются методы ла IgM, IgA и IgG классов, реагирующие с Fc-
иммунопреципитации (ИП), ДИД и ИБ (ВПРИ фрагментом IgG.
для антинуклеолярных антител зависит от техники 1. Наибольшее значение в клинической практи-
определения) (А) [4, 13]. ке имеет определение IgM РФ (А) [4, 26, 27].
2. АНА имеют высокую специфичность, но низ- 2. Стандартными методами определения IgM
кую чувствительность (ДЧ 12—50%; ДС 94—98%; РФ служат реакция агглютинации сенсибилизиро-
ОППР 4—31; ОПОР 0,5—0,9), что ограничивает их ванных IgG частиц латекса (латекс-тест) или эри-
значение для диагностики и прогнозирования тече- троцитов барана (реакция Ваалер—Розе), иммуно-
ния ССД (С/D) [4, 13, 24]. нефелометрия и ИФА (А). В качестве скринингово-
Миозит-специфические антитела, реагирующие го теста может использоваться полуколичественный
с различными ядерными и цитоплазматическими иммунохроматографический экспресс-метод из-
антигенами, являются серологическими маркерами мерения IgM РФ в цельной крови с помощью сухих
идиопатических воспалительных миопатий, вклю- тест-полосок (С). Рекомендуются количественные
чая полимиозит (ПМ) и дерматомиозит (ДМ). К мио- методы измерения IgM РФ в международных еди-
зит-специфическим антителам относятся антитела к ницах (МЕ/мл) в сыворотке крови (иммунонефело-
аминоацилсинтетазам т-РНК (Jo-1, PL-7, PL-12, EJ, метрия, ИФА). Положительные результаты опреде-
OJ, KS), частицам сигнального распознавания (SRP) ления IgM РФ полуколичественными методами (ла-
и Mi-2, миозит-ассоциированным антигенам — текс-агглютинация), даже в высоких титрах, всегда
антитела к PM-Scl, KJ. должны рассматриваться как низко положительные
1. Для выявления миозит-специфических анти- (А) [4, 26, 27].
тел в сыворотке крови используются методы ИБ, 3. Нормальный уровень IgM РФ при тестиро-
ИФА, ДИД, ИП (ВПРИ антинуклеолярных антител вании сывороток с помощью латекс-агглютинации
зависит от техники определения) (С/D) [4, 25]. составляет ≤1:40, нефелометрии ≤15 МЕ/мл, ИФА
2. Миозит-специфические антитела имеют вы- ≤20 МЕ/мл. Рекомендуется выделение негативных
сокую специфичность, но низкую чувствительность (меньших или равных верхней границе нормы —
в отношении диагностики и прогнозирования тече- ВПРИ); низко позитивных (≤3 ВПРИ) и высоко
ния ПМ/ДМ. Миозит-специфические антитела вы- позитивных (>3 ВПРИ) уровней IgM РФ (А) [4, 26,
являются примерно у 40% больных ПМ/ДМ. Частота 27].
обнаружения антител к Jo-1 при ПМ/ДМ составля- 4. Положительные результаты обнаружения IgM
ет 11-20%, другим аминоацилсинтетазам т-РНК — РФ в сыворотке крови служат диагностическим
от 1 до 3%, SRP — 4%, Mi-2 — от 4 до 14% (С/D) [4, критерием РА (А). При использовании общеприня-
25]. той ВПРИ (15—20 МЕ/мл) ДЧ составляет 50—90%,
3. Положительные результаты определения ан- ДС 80—93%, ОППР 4,86, ОПОР 0,38. IgM РФ — чув-
тител к Jo-1 являются диагностическим критерием ствительный, но недостаточно специфичный мар-
ПМ/ДМ с наличием антисинтетазного синдрома, кер для диагностики РА, так как обнаруживается в
который характеризуется острым началом миози- сыворотках при других РЗ, хронических инфекци-
та, интерстициальным поражением легких, лихо- ях, злокачественных новообразованиях и в пожилом
радкой, артритом, феноменом Рейно и изменением возрасте. Применение высоко позитивных уровней
кожи кистей по типу «рука механика» (А) [4, 25]. IgМ РФ (>3 ВПРИ, т.е. ≥40—50 МЕ/мл) сопрово-
4. Антитела к SRP обнаруживаются при ПМ, ас- ждается значительным увеличением его ДС (91—
социирующимся с острым началом заболевания, тя- 98%) и ОППР (22,7) при РА [4, 26, 27].
желым течением миозита, кардиомиопатией и пло- 5. IgM РФ в высокой концентрации является по-
хим ответом на глюкокортикоидную терапию (С/D) лезным маркером для прогнозирования быстропро-
[4, 25]. грессирующего деструктивного поражения суставов
5. Определение антител к Mi-2 полезно для диа- (А) и системных проявлений при РА (С) [4, 26, 27].
гностики классического стероидчувствительного 6. Тестирование IgM РФ позволяет прогнозиро-
ДМ с благоприятным прогнозом и редким развити- вать эффективность терапии ГИБП у больных РА.
ем опухолевого миозита (С/D) [4, 25]. Серопозитивность по IgM РФ и высокий уровень
6. Антитела к PM-Scl ассоциируются с субтипом этого маркера в крови до начала лечения рассматри-
ДБСТ, включающего признаки ССД, ПМ и пораже- вается в качестве предиктора хорошего ответа на те-
ние почек (С/D) [4, 25]. рапию РТМ (A) при РА [4, 27].
7. Антитела к KJ выявляются при миозите, фе- 7. У серонегативных по IgM РФ пациентов на
номене Рейно и интерстициальном поражении лег- ранней стадии РА рекомендуемая кратность опре-
ких (С/D) [4, 25]. деления данного показателя составляет 1 раз в 3—

52 ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА, 2, 2015


6 мес, на развернутой стадии — 1 раз в год, на позд- ДС 93—99%; ОППР 6,04; ОПОР 0,74) по сравнению
ней стадии — повторный анализ IgM РФ прово- с IgМ РФ (А). Определение АЦЦП имеет важное
дить нецелесообразно. У низко/высоко позитив- значение для диагностики серонегативного по IgМ
ных больных по IgM РФ кратность его определения РФ РА (частота обнаружения АЦЦП у IgМ РФ-
должна составлять на ранней стадии 1 раз в 3 мес, на отрицательных больных РА составляет 20—40%)
развернутой стадии — 1 раз в 3—6 мес, на поздней (А), дифференциальной диагностики РА с другими
стадии — 1 раз в год (D). Комментарий. При оценке РЗ (А/B/C) [4, 26, 27].
кратности определения IgM РФ учитывались данные 5. Серопозитивность по АЦЦП является про-
систематического обзора и описательных исследова- гностическим маркером тяжелого эрозивного по-
ний о его нестабильности, положительной корреля- ражения суставов при РА (А/B/C). Прогностическая
ции с клинико-лабораторными показателями воспа- ценность АЦЦП в отношении развития выражен-
лительной активности заболевания и возможности ной суставной деструкции у больных РА значитель-
сероконверсии на фоне проводимой терапии, а также но возрастает при совместном определении данно-
рекомендации EULAR по лечению РА [27]. го маркера c «shared epitope» (SE) HLA DRB1*0101,
Антитела к цитруллинированным белкам (АЦБ) — 0104, 0404 (А/B/C) [4, 26, 27].
гетерогенная группа аутоантител, которые распоз- 6. Обнаружение АЦЦП в сыворотке крови слу-
нают антигенные детерминанты филлагрина и дру- жит предиктором развития РА у здоровых лиц (ОР
гих белков, содержащих атипичную аминокислоту 15,9) и у пациентов с ранним недифференцирован-
цитруллин, образующуюся в результате посттран- ным артритом (ОР 25—37,8) (А/B/C) [4, 26, 27].
сляционной модификации остатков аргинина под 7. Тестирование АЦЦП позволяет прогнозиро-
действием фермента пептидиларгининдеиминазы. вать эффективность терапии ГИБП у больных РА.
Семейство АЦБ включает антитела к циклическому Серопозитивность по АЦЦП и высокий уровень
цитруллинированному пептиду (АЦЦП), антипе- этого маркера в крови до начала лечения рассматри-
ринуклеарный фактор, антикератиновые антитела, вается в качестве предиктора хорошего ответа на те-
антифиллагриновые антитела, антитела к цитрул- рапию РТМ (A) при РА [4, 27].
линированному фибриногену и антитела к моди- 8. На поздней стадии РА исследование АЦЦП
фицированному цитруллинированному виментину нецелесообразно. У серонегативных по АЦЦП па-
(АМЦВ). циентов рекомендуемая кратность определения
1. АЦБ обладают высокой ДС при РА (А/B/C). АЦЦП на ранней стадии РА составляет 1 раз в 6 мес,
Среди АЦБ ведущую роль в клинической практике на развернутой стадии — однократно. У АЦЦП-
имеет определение АЦЦП, которые являются наи- низко позитивных больных исследование АЦЦП
более стандартизованным маркером для ранней ди- на ранней стадии РА следует проводить 1 раз в
агностики и оценки прогноза РА (А/B/C) [4, 26, 27]. 3—6 мес, на развернутой стадии — 1 раз в год. При
2. Стандартными методами определения АЦЦП высокой позитивности по АЦЦП на ранней и раз-
в сыворотке крови служат ИФА с использованием вернутой стадиях РА рекомендуется однократное
в качестве антигена синтетических циклических исследование АЦЦП (D). Комментарий. При оценке
цитруллинированных пептидов второго и третьего кратности определения АЦЦП учитывались данные
поколения, имеющих высокую связывающую ак- систематического обзора и описательных исследова-
тивность в отношении широкого спектра антител, ний о большей стабильности АЦЦП по сравнению с
ассоциирующихся с РА (АЦЦП2 и АЦЦП3), а так- IgM РФ (отсутствие выраженной корреляции с кли-
же хемилюминесцентный анализ на основе микро- нико-лабораторными показателями воспалительной
частиц и электрохемилюминесцентный анализ (А). активности заболевания, сероконверсии в течение
В качестве скринингового теста может применяться заболевания и на фоне проводимой терапии, увели-
полуколичественный иммунохроматографический чения частоты обнаружения в пожилом возрасте) и
экспресс-метод (С) [4, 26, 27]. необходимости выделения АЦБ-положительного фе-
3. ВПРИ при определении АЦЦП в сыворотке нотипа РА, характеризующегося ускоренной рентге-
крови составляет 5—25 ЕД /мл в зависимости от фир- нологической прогрессией деструктивного поражения
мы-изготовителя коммерческих наборов реагентов. суставов, тяжелым течением РА с повышением общей
Рекомендуется выделение негативных (≤ ВПРИ); летальности и более частым развитием коморбидных
низко позитивных (≤3 ВПРИ) и высоко позитивных состояний, с целью выбора соответствующего мето-
(>3 ВПРИ) уровней АЦЦП (А) [4, 26, 27]. да эффективной терапии [27].
4. Положительные результаты обнаружения 9. Стандартным методом определения АМЦВ
АЦЦП в сыворотке крови служат диагностическим в сыворотке крови является ИФА (А). В качестве
критерием РА (А). АЦЦП — более высокоспеци- скринингового теста применяется полуколиче-
фичный диагностический маркер РА (ДЧ 49—91%; ственный иммунохроматографический экспресс-
ДС 73—99%; ОППР 12,46—17,3; ОПОР 0,36—0,2), метод на сухих тест-полосках для измерения АМЦВ
особенно на ранней стадии болезни (ДЧ 39—71%; в цельной крови (C) [4, 27].

ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА, 2, 2015 53


КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

10. Верхняя граница нормы при определении 2. IgG/IgM АКЛ должны определяться в сыво-
АМЦВ с помощью ИФА составляет 20 ЕД /мл (А). ротке в титрах, превышающих 40 GPL/MPL (или
Рекомендуется выделение негативных (≤ ВПРИ); 99-й процентиль у здоровых доноров), в 2 и более
низко позитивных (≤3 ВПРИ) и высоко позитивных исследованиях с интервалом не менее 12 нед с по-
(>3 ВПРИ) уровней АМЦВ (А) [4, 27]. мощью стандартного ИФА, позволяющего выяв-
11. Положительные результаты определения лять β2-ГПI-зависимые АКЛ (А) [28].
АМЦВ в сыворотке крови служат дополнительным IgG/IgM аβ2-ГПI должны определяться в сыво-
диагностическим маркером РА при отрицательных ротке с помощью стандартного ИФА в диагности-
результатах определения IgM РФ и АЦЦП в сыво- ческих титрах, превышающих 99-й процентиль у
ротке крови (C). АМЦВ обладают более высокой здоровых доноров, в 2 и более исследованиях с ин-
или сходной ДЧ, но меньшей ДС для диагностики тервалом не менее 12 нед (А) [28].
РА (ДЧ 77%; ДС 89%; ОППР 7,24; ОПОР 0,28) по ВА должен определяться в плазме в 2 или более
сравнению с АЦЦП (С) [4, 27]. исследованиях с интервалом не менее 12 нед в фос-
12. АМЦВ являются полезным маркером для фолипидзависимых коагуляционных тестах стан-
прогнозирования тяжелого эрозивного поражения дартным методом, включающим несколько этапов
суставов у больных РА (ОР 7,3) (B) [4, 27]. (А) [28]:
13. Повышение уровня АМЦВ в большей сте- а) удлинение фосфолипидзависимого свертыва-
пени ассоциируется с клинико-лабораторными ния крови при использовании скрининговых коагу-
показателями воспалительной активности РА, чем ляционных тестов (АЧТВ, каолиновый тест, тест с
АЦЦП (B/С) [4, 27]. ядом гадюки Рассела);
14. На поздней стадии РА исследование АМЦВ б) отсутствие нормализации времени свертыва-
нецелесообразно. У серонегативных по АЦЦП паци- ния по данным скрининговых тестов при смешива-
ентов рекомендуемая кратность определения АМЦВ нии с нормальной, лишенной тромбоцитов плазмой;
на ранней стадии РА составляет 1 раз в 6 мес, на раз- в) нормализация удлиненного времени свертыва-
вернутой стадии — однократно. У низко/высоко по- ния крови при добавлении избытка фосфолипидов;
зитивных больных по АМЦВ исследование АМЦВ на г) исключение других коагулопатий (наличия в
ранней стадии РА следует проводить 1 раз в 3—6 мес, крови ингибиторов фактора VIII или гепарина).
на развернутой стадии — 1 раз в 6 мес — 1 год (D). При отрицательных результатах определения
Комментарий. При оценке кратности определе- ВА, IgG/IgM АКЛ, IgG/IgM аβ2-ГПI и подозрении
ния АМЦВ учитывались данные систематического на наличие АФС рекомендовано дополнительное
обзора, метаанализа и описательных исследований о исследование АКЛ и аβ2-ГПI класса IgA (С) [29].
большей связи АМЦВ с клинико-лабораторными пока- Диагноз АФС не может быть установлен, если
зателями воспалительной активности заболевания по промежуток между выявлением АФЛ и клинически-
сравнению с АЦЦП, снижении уровня АМЦВ на фоне ми признаками заболевания составляет менее 12 нед
терапии ГИБП и необходимости выделения АЦБ- и более 5 лет (А) [28].
положительного фенотипа РА, характеризующегося Для постановки диагноза АФС достаточно од-
ускоренной рентгенологической прогрессией деструк- ного из трех лабораторных критериев (ВА, АКЛ или
тивного поражения суставов, тяжелым течением РА аβ2-ГПI), наличие у больного нескольких лабора-
с повышением общей летальности и более частым раз- торных критериев АФС сопровождается значитель-
витием коморбидных состояний, с целью выбора соот- ным увеличением риска тромботических осложне-
ветствующего метода эффективной терапии [27]. ний (А) [28].
Антифосфолипидные антитела (АФЛ) — гетеро- 3. Антитела к другим ФЛ и кофакторным белкам
генная популяция аутоантител, распознающих ан- (фосфатидилсерину, фосфатидилинозитолу, фос-
тигенные детерминанты анионных и нейтральных фатидилэтаноламину, фосфатидилхолину, смеси
фосфолипидов, и комплексные эпитопы, образую- ФЛ, протромбину, белкам C, S, Z и аннексину V) не
щиеся в процессе взаимодействия фосфолипидов и имеют доказанного значения для диагностики АФС.
фосфолипидсвязывающих белков плазмы крови. В ряде случаев обнаружение этих АФЛ ассоциирует-
1. АФЛ являются серологическим маркером ся с «пре-АФС» (или «вероятным» АФС), который
антифосфолипидного синдрома (АФС) и факто- характеризуется наличием у больных сетчатого ли-
ром риска развития тромботических осложнений ведо, хореи, тромбоцитопении, потерь плода, по-
и акушерской патологии при данном заболевании. ражения клапанов сердца и может предшествовать
В число лабораторных диагностических критериев развитию тромботических осложнений (С) [4, 28].
АФС входят положительные результаты обнаруже- 4. ВПРИ при определении IgG аКЛ в сыворот-
ния антител к кардиолипину (АКЛ) классов IgG/ ке крови варьирует от 4,0 до 30,0 GPL; IgM аКЛ —
IgM, антител к β2-гликопротеину I (аβ2-ГПI) клас- от 3,0 до 20,0 MPL; IgG/IgM аβ2-ГПI — от 4,0 до
сов IgG /IgM и волчаночного антикоагулянта (ВА) 20,0 ЕД/мл в зависимости от фирмы-изготовите-
(А) [4, 28]. ля коммерческих наборов реагентов. Рекомендуе-

54 ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА, 2, 2015


мая ВПРИ для АФЛ соответствует 95-му процен- крапчатым, гомогенным или линейным цитоплаз-
тилю (B). Рекомендуется выделение негативных матическим типом свечения. Перинуклеарный тип
(≤ВПРИ), низко позитивных (между 95—99-м про- свечения расценивается как артефакт, связанный с
центилями), умеренно позитивных (99-й процен- фиксацией нейтрофилов этанолом, приводящей к
тиль — 80 GPL/MPL) и высоко позитивных (>80 перераспределению положительно заряженных бел-
GPL/MPL) уровней АКЛ (B) [4, 28, 29]. ков (МПО, лизоцим, эластаза, катепсин G, лакто-
5. При использовании в качестве диагностиче- феррин) вокруг отрицательно заряженной мембра-
ских критериев АФС положительные результаты ны ядра, что может давать свечение, напоминающее
определения IgG аКЛ (ДЧ 45—68%; ДС 71—75%) и АНФ. Поэтому при определении пАНЦА методом
IgM аКЛ (ДЧ 35—69%; ДС 72—81%) имеют умерен- НРИФ необходима постановка соответствующих
ную чувствительность, но низкую специфичность. контролей с фиксированными формалином ней-
ВА (ДЧ 29—59%; ДС 81—86%) и IgG/IgM аβ2-ГПI трофилами и с НЕр-2 клетками. На фиксированных
(ДЧ 23—60%; ДС 83—97%) являются более спец- формалином нейтрофилах АНА дают характерное
ифичными, но менее чувствительными диагности- ядерное свечение, а пАНЦА — цитоплазматическое
ческими маркерами АФС по сравнению с IgG/IgM гранулярное.
аКЛ (А) [4, 28, 29]. При положительных результатах определения
6. Для прогнозирования риска развития тром- цАНЦА и пАНЦА методом НРИФ рекомендуется
ботических осложнений при АФС наиболее по- проводить подтверждающее исследование сыворо-
лезными маркерами являются ВА (ДЧ 59—65%; ток на антитела к ПР3 и МПО с помощью ИФА (А)
ДС 82—87%; OР 3,04—7,62), IgG аКЛ (ДЧ 53—77%; [4, 30].
ДС 72—85%; OР 2,49—6,42) и IgG аβ2-ГПI (ДЧ 24— 3. Нормальный уровень цАНЦА и пАНЦА в сы-
58%; ДС 80—95%; OР 2,4—9,8) (А) [4, 28, 29]. воротке крови при использовании техники НРИФ
7. Для прогнозирования риска развития аку- составляет менее 1:16—1:20, ИФА — менее 5,0—
шерской патологии при АФС наиболее полезны- 20,0 ЕД/мл (в зависимости от фирмы-изготовителя
ми маркерами являются ВА (ДЧ 55—58%; ДС 88%; коммерческих наборов реагентов) (В) [4].
OР 3,0—8,7), IgG аКЛ (ДЧ 50—86%; ДС 64—89%; 4. Обнаружение цАНЦА методом НРИФ явля-
OР 5,06—19,0) и IgG аβ2-ГПI (ДЧ 50—75%; ДС 84— ется высокоспецифичным диагностическим марке-
89%; OР 7,0—27,0) (А) [4, 28, 29]. ром ГВ (ДЧ 63—91%; ДС 95—99%) и менее полезно
8. Рекомендуемая кратность определения ВА, для диагностики МПА и синдрома Черджа—Строс
IgG/IgM АКЛ, IgG/IgM аβ2-ГПI при АФС составля- (А) [4, 30].
ет 1 раз в 3—6 мес (D) [28, 29]. 5. Положительные результаты определения
Антинейтрофильные цитоплазматические антите- пАНЦА методом НРИФ в сочетании с ИФА МПО-
ла (АНЦА) — гетерогенная популяция аутоантител, АНЦА служат полезным диагностическим марке-
реагирующих с ферментами цитоплазмы нейтрофи- ром МПА (ДЧ 50—75%; ДС 80—98%), синдрома
лов. Различают два основных типа АНЦА — цито- Черджа—Строс, а также быстропрогрессирующего
плазматические АНЦА (цАНЦА), взаимодейству- гломерулонефрита и идиопатического альвеолярно-
ющие с протеиназой 3 (ПР3), и перинуклеарные го геморрагического синдрома (А) [4, 30].
АНЦА (пАНЦА), специфичные в отношении мие- 6. ДЧ АНЦА варьирует от 34 до 92% в зависимо-
лопероксидазы (МПО). В некоторых случаях выяв- сти от активности, формы, стадии заболевания, рас-
ляются атипичные АНЦА (аАНЦА), направленные пространенности патологического процесса и про-
к неизвестным цитоплазматическим белкам и лами- водимой терапии (А) [4, 30].
нам А, В1, С. 7. Отсутствие АНЦА при узелковом полиарте-
1. АНЦА являются серологическим маркером риите позволяет дифференцировать данную форму
системных некротизирующих васкулитов сосудов васкулита от МПА (А) [4, 30].
среднего и мелкого калибра (АНЦА-ассоциирован- 8. Повышение уровня цАНЦА/ПР3-АНЦА яв-
ных системных васкулитов — АНЦА-СВ), к кото- ляется фактором риска развития обострений ГВ на
рым относятся гранулематоз с полиангиитом (Веге- фоне ремиссии болезни (В) [4, 30].
нера) — ГВ, микроскопический полиангиит (МПА) 9. Рекомендуемая кратность определения цАН-
и синдром Черджа—Строс (А) [4, 30]. ЦА/ПР3-АНЦА и пАНЦА/МПО-АНЦА составляет
2. Первичным скрининговым тестом для опре- 1 раз в 3-6 месяцев (D) [30].
деления АНЦА является метод НРИФ с исполь-
зованием фиксированных этанолом нейтрофилов Лабораторные маркеры воспаления
(А). цАНЦА дают диффузный цитоплазматический СОЭ — высокочувствительный, но неспеци-
гранулярный тип свечения с большей интенсивно- фичный и нестабильный маркер системного вос-
стью по направлению к ядру нейтрофилов, чем к паления. На результаты определения СОЭ влияют
периферии. пАНЦА характеризуются перинуклеар- возраст, пол, уровень фибриногена, РФ, гипергам-
ным типом свечения, аАНЦА — диффузным мелко- маглобулинемия, анемия и другие факторы.

ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА, 2, 2015 55


КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется международный метод опре- мощью специальных реагентов, позволяет измерять


деления СОЭ по Вестергрену как наиболее чувстви- концентрации СРБ ниже 5 мг/л и используется для
тельный при повышении СОЭ (А). Верхняя граница оценки базального уровня вчСРБ и связанного с
СОЭ в норме по Вестергрену зависит от возраста и ним кардиоваскулярного риска (А) [4, 33, 34].
пола, рассчитывается по формуле: для женщин СОЭ 2. В норме у 50% здоровых доноров концентра-
(мм/ч) = (возраст в годах + 10)/2; для мужчин СОЭ ция СРБ в сыворотке крови составляет 0,8 мг/л, у
(мм/ч) = (возраст в годах)/2 (А) [4, 31]. 90% — 3,0 мг/л, у 99% — 10 мг/л. При этом индиви-
2. Увеличение СОЭ служит лабораторным клас- дуальная базальная концентрация СРБ достаточно
сификационным критерием РА (А) [26]. стабильна и не подвержена циркадным изменени-
3. Повышение СОЭ >50 мм/час является клас- ям. Нормальный уровень СРБ у взрослых состав-
сификационным критерием гигантоклеточного ар- ляет менее 5 мг/л (однако значения, превышающие
териита (ДЧ 95%) (B) [4]. 3 мг/л, могут указывать на высокий риск развития
4. Повышение СОЭ >35 мм/час является диа- кардиоваскулярной патологии); у новорожденных
гностическим признаком ревматической полими- (до 3 нед) — менее 4,1 мг/л; у детей — менее 2,8 мг/л
алгии (ДЧ 95%) (С) [4]. (В) [4, 33, 34].
5. Определение СОЭ может быть полезным для 3. Определение СРБ классическими и высоко-
оценки активности воспаления при гигантоклеточ- чувствительными методами является полезным те-
ном артериите (C), ревматической полимиалгии (ис- стом для оценки активности патологического про-
пользуется при подсчете индекса SDAI PMR) (C) и цесса у больных РЗ (в том числе при подсчете ин-
РА (используется при подсчете индекса DAS) (А) [4]. дексов активности DAS 28-СРБ и SDAI) (А/B/C);
6. Наиболее важными факторами несовпадения мониторирования и контроля эффективности те-
результатов определения СОЭ и СРБ у больных РА рапии интеркуррентных инфекций при СКВ, ССД,
и другими системными РЗ служат инфекция, почеч- ДМ и др. РЗ с незначительным повышением или
ная недостаточноcть и низкий уровень альбумина в нормальным уровнем СРБ (С); дифференциальной
крови (С) [4, 32]. диагностики ряда РЗ (СКВ и РА) (С) [4].
7. Рекомендуемая кратность определения СОЭ 4. СРБ служит лабораторным классификацион-
составляет 1 раз в 1—3 мес (А) [4]. ным критерием РА (А) [26].
C-реактивный белок (СРБ) — классический 5. Увеличение базальной концентрации СРБ яв-
острофазовый белок плазмы крови, который рас- ляется предиктором развития рентгенологических
сматривается как наиболее чувствительный лабора- изменений, свидетельствующих о тяжелом деструк-
торный маркер инфекции, воспаления и тканевого тивном поражении суставов при раннем РА (С) [4,
повреждения. 27].
1. В зависимости от цели исследования опре- 6. Определение базального уровня вчСРБ имеет
деление концентрации СРБ проводится классиче- важное значение для стратификации больных рев-
скими и высокочувствительными методами. Клас- матическими заболеваниями по степени кардиова-
сические методы количественного анализа СРБ в скулярного риска. Базальная концентрация вчСРБ
сыворотке крови, включая радиальную иммунодиф- менее 1 мг/л соответствует низкому, 1—3 мг/л —
фузию, иммунотурбидиметрию и иммунонефеломе- среднему, более 3 мг/л — высокому кардиоваску-
трию, предназначены для выявления повышенного лярному риску. Уровень вчСРБ от 3 до 10 мг/л ассо-
уровня СРБ при остром воспалении и тканевом циируется с субклиническим «low grade» воспалени-
повреждении в пределах диапазона концентраций ем, а более 10 мг/л — с системным персистирующим
5—500 мг/л (А). Высокочувствительный анализ СРБ «high grade» воспалением (В) [4, 34].
(вчСРБ), основанный на усилении аналитической 7. Рекомендуемая кратность определения СРБ
чувствительности иммунохимических методов (им- составляет 1 раз в 1—3 мес (А) [4].
муноферментного, иммунотурбидиметрического и
иммунонефелометрического) в 10 и более раз с по- Конфликт интересов отсутствует.

ЛИТЕРАТУРА
1. McGonagle D, McDermott M. A proposed classification of the 3. Guidelines for immunologic laboratory testing in the rheumatic
immunological diseases. PLoS Med. 2006;3:1242-1248. diseases: an introduction. American college of rheumatology ad
doi:10.1371/journal.pmed.0030297. hoc committee on immunologic testing guidelines. Arthritis &
Rheumatism. 2002;47(4):429-433.
2. Насонов Е.Л., Александрова Е.Н. Современные технологии
и перспективы лабораторной диагностики ревматических doi:10.1002/art.10381.
заболеваний. Терапевтический архив. 2010;5:5-9. 4. Ревматология: Клинические рекомендации. Под ред. Насоно-
doi:10.14412/1995-4484-2010-1411. ва Е.Л. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2010:19-76.

56 ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА, 2, 2015


5. Wiik A, Gordon T, Kavanaugh A, Lahita R, Reeves W, van Ven- for serology in rheumatic diseases. Nature Reviews Rheumatology.
rooij W, Wilson M, Fritzler M. Cutting edge diagnostics in rheu- 2013;10(1):35-43
matology: the role of patients, clinicians, and laboratory scientists doi:10.1038/nrrheum.2013.180.
in optimizing the use of autoimmune serology. Arthritis & Rheu-
matism. 2004;51:291-298. 17. Meroni P, Schur P. ANA screening: an old test with new
recommendations. Annals of the Rheumatic Diseases.
doi:10.1002/art.20229. 2010;69:1420-1422.
6. Wiik A, Cervera R, Haass M. European attempts to set guidelines
doi:10.1136/ard.2009.127100.
for improving diagnostics of autoimmune rheumatic disorders.
Lupus. 2006;15(7):391-396. 18. Agmon-Levin N, Damoiseaux J, Kallenberg C, Sack U, Witte
T, Herold M, Bossuyt X et al. International recommendations
doi:10.1191/0961203306lu2322oa.
for the assessment of autoantibodies to cellular antigens referred
7. Shoenfeld Y, Cervera R, Haass M. EASI — The European to as anti-nuclear antibodies. Annals of the Rheumatic Diseases.
Autoimmunity Standardization Initiative: a new initiative that can 2014;73:17-23.
contribute to agreed diagnostic models of diagnosing autoimmune
doi:10.1136/annrheumdis-2013-203863.
disorders throughout Europe. Annals of the New York Academy of
Sciences. 2007;1109:138-144. 19. Petri M, Orbai A, Alarcón G, Gordon C, Merrill J, Fortin P,
doi:10.1196/annals.1398.016. Bruce I, Isenberg D, Wallace D, Nived O, Sturfelt G, Ramsey-
Goldman R, Bae S, Hanly J, Sánchez-Guerrero J, Clarke A,
8. Sack U, Conrad K, Csernok E. Standardization of autoimmune Aranow C, Manzi S, Urowitz M, Gladman D, Kalunian K,
diagnostics in Germany: activities of the German group in the Costner M, Werth V, Zoma A, Bernatsky S, Ruiz-Irastorza G,
European Autoimmune Standardization Initiative. Annals of the Khamashta M, Jacobsen S, Buyon J, Maddison P, Dooley M,
New York Academy of Sciences. 2007;1109:31-36. van Vollenhoven R, Ginzler E, Stoll T, Peschken C, Jorizzo J,
doi:10.1196/annals.1398.004. Callen J, Lim S, Fessler B, Inanc M, Kamen D, Rahman A,
9. Damoiseaux J, Tervaert J, Derksen R. Autoantibody Steinsson K, Franks A, Sigler L, Hameed S, Fang H, Pham N,
standardization in The Netherlands. Annals of the New York Brey R, Weisman M, McGwin G Jr, Magder L. Derivation and
Academy of Sciences. 2009;1173:10-14. validation of the Systemic Lupus International Collaborating
doi:10.1111/j.1749-6632.2009.04631.x. Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus.
Arthritis & Rheumatism. 2012;64:2677-2686.
10. Bonaguri C, Melegari A, Ballabio A, Parmeggiani M, Russo
A, Battistelli L, Aloe R, Trenti T, Lippi G. Italian multicentre doi:10.1002/art.34473.
study for application of a diagnostic algorithm in autoantibody 20. Kavanaugh A, Tomar R, Reveille J, Solomon D, Homburger H.
testing for autoimmune rheumatic disease: conclusive results. Guidelines for clinical use of the antinuclear antibody test and
Autoimmunity Reviews. 2011;11(1):1-5. tests for specific autoantibodies to nuclear antigens. American
doi:10.1016/j.autrev.2011.06.006. College of Pathologists. Archives of Pathology & Laboratory
Medicine. 2000;124:71-81.
11. Solomon D, Kavanaugh A, Schur P. American College of
Rheumatology Ad Hoc Committee on Immunologic Testing 21. Amigues J, Cantagrel A, Abbal M, Mazieres B. Comparative
Guidelines. Evidence-based guidelines for the use of immunologic study of 4 diagnosis criteria sets for mixed connective tissue
tests: antinuclear antibody testing. Arthritis & Rheumatism. disease in patients with anti-RNP antibodies. Autoimmunity
2002;47:434-44. Group of the Hospitals of Toulouse. The Journal of Rheumatology.
doi:10.1002/art.10561. 1996;23(12):2055-2062.

12. Kavanaugh A, Solomon D. American College of Rheumatology 22. Shiboski S, Shiboski C, Criswell L, Baer A, Challacombe S,
Ad Hoc Committee on Immunologic Testing Guidelines. Lanfranchi H, Schiødt M, Umehara H, Vivino F, Zhao Y, Dong
Guidelines for immunologic laboratory testing in the rheumatic Y, Greenspan D, Heidenreich A, Helin P, Kirkham B, Kitagawa
diseases: anti-DNA antibody tests. Arthritis & Rheumatism. K, Larkin G, Li M, Lietman T, Lindegaard J, McNamara N,
2002;47:546-55. Sack K, Shirlaw P, Sugai S, Vollenweider C, Whitcher J, Wu A,
Zhang S, Zhang W, Greenspan J, Daniels T. American College
doi:10.1002/art.10558.
of Rheumatology classification criteria for Sjögren’s syndrome:
13. Reveille J, Solomon D. American College of Rheumatology Ad a data-driven, expert consensus approach in the Sjögren’s
Hoc Committee of Immunologic Testing Guidelines. Evidence- International Collaborative Clinical Alliance cohort. Arthritis
based guidelines for the use of immunologic tests: anticentromere, Care & Research. 2012;64:475-487.
Scl-70, and nucleolar antibodies. Arthritis & Rheumatism.
doi:10.1002/acr.21591.
2003;49:399-412.
23. Jordan S, Maurer B, Michel B, Distler O. Performance of the
doi:10.1002/art.11113.
new EULAR/ACR classification criteria for systemic sclerosis in
14. Bertsias G, Ioannidis J, Boletis J, Bombardieri S, Cervera R, clinical practice. Annals of the Rheumatic Diseases. 2013;72(3):60.
Dostal C, Font J, Gilboe I, Houssiau F, Huizinga T, Isenberg D,
Kallenberg C, Khamashta M, Piette J, Schneider M, Smolen J, doi:10.1093/rheumatology/keu530.
Sturfelt G, Tincani A, van Vollenhoven R, Gordon C, Boumpas 24. Nihtyanova S, Denton C. Autoantibodies as predictive tools in
D. EULAR recommendations for the management of systemic systemic sclerosis. Nature Reviews Rheumatology. 2010;6:112-116.
lupus erythematosus. Report of a Task Force of the EULAR doi:10.1038/nrrheum.2009.238.
Standing Committee for International Clinical Studies Including
Therapeutics. Annals of the Rheumatic Diseases. 2008;67:195-205. 25. Hengstman G, van Engelen B, Venrooij W. Myositis specific
autoantibodies: changing insights in pathophysiology and clinical
doi:10.1136/ard.2007.070367. associations. Current Opinion in Rheumatology. 2004;16:692-699.
15. Tozzoli R, Bonaguri C, Melegari A, Antico A, Bassetti D, Bizzaro 26. Aletaha D, Neogi T, Silman A, Funovits J, Felson D,
N. Current state of diagnostic technologies in the autoimmunology Bingham C, Birnbaum N, Burmester G, Bykerk V, Cohen M,
laboratory. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine. 2013;
Combe B, Costenbader K, Dougados M, Emery P, Ferraccioli G,
51:129-138.
Hazes JM, Hobbs K, Huizinga T, Kavanaugh A, Kay J, Kvien T,
doi:10.1515/cclm-2012-0191. Laing T, Mease P, Ménard H, Moreland L, Naden R,
16. Meroni P, Biggioggero M, Pierangeli S, Sheldon J, Zegers I, Pincus T, Smolen J, Stanislawska-Biernat E, Symmons D, Tak P,
Borghi M. Standardization of autoantibody testing: a paradigm Upchurch K, Vencovský J, Wolfe F, Hawker G. 2010

ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА, 2, 2015 57


КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

rheumatoid arthritis classification criteria. Arthritis & Rheumatism. Raspe H, Scott D, Witter J, Yazici H, Luqmani R. Outcomes from
2010;62:2569-2581. studies of antineutrophil cytoplasm antibody associated vasculitis:
doi:10.1002/art.27584. a systematic review by the European League Against Rheumatism
systemic vasculitis task force. Annals of the Rheumatic Diseases.
27. Taylor P, Gartemann J, Hsieh J, Creeden J. A systematic 2008;67:1004-1010.
review of serum biomarkers anti-cyclic citrullinated peptide and
rheumatoid factor as tests for rheumatoid arthritis. Autoimmune doi:10.1136/ard.2007.071936.
Diseases. 2011;2011:815038. 31. Sox H, Liang M. The erythrocyte sedimentation rate. Guidelines
doi:10.4061/2011/815038. for rational use. Annals of Internal Medicine. 1986;104:515-523.
28. Miyakis S, Lockshin M, Atsumi T, Branch D, Brey R, Cervera R, doi:10.7326/0003-4819-104-4-515.
Derksen R, DE Groot P, Koike T, Meroni P, Reber G, Shoenfeld 32. Costenbader K, Chibnik L, Schur P. Discordance between
Y, Tincani A, Vlachoyiannopoulos P, Krilis S. International erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein
consensus statement on an update of the classification criteria for measurements: clinical significance. Clinical and Experimental
definite antiphospholipid syndrome (APS). Journal of Thrombosis Rheumatology. 2007;25:746-749.
and Haemostasis. 2006;4:295-306. 33. Pepys MB, Hirschfield GM. C-reactive protein: a critical update.
doi:10.1111/j.1538-7836.2006.01753.x. Journal of Clinical Investigation. 2003;111:1805-1812.
29. Lakos G, Favaloro E, Harris E, Meroni P, Tincani A, Wong R, doi:10.1172/jci200318921c.
Pierangeli S. International consensus guidelines on anticardiolipin 34. Ridker P. Cardiology Patient Page. C-reactive protein: a simple
and anti-β2-glycoprotein I testing: report from the 13th test to help predict risk of heart attack and stroke. Circulation.
International Congress on Antiphospholipid Antibodies. Arthritis 2003;108:81-85.
& Rheumatism. 2012;64(1):1-10.
doi:10.1161/01.cir.0000093381.57779.67.
doi:10.1002/art.33349.
30. Mukhtyar C, Flossmann O, Hellmich B, Bacon P, Cid M, Cohen-
Tervaert J, Gross W, Guillevin L, Jayne D, Mahr A, Merkel P,

58 ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА, 2, 2015