УДК 617-089.8(075.

8)
ББК 54.5я73
Л44

Р е ц е н з е н т ы: кафедра общей хирургии УО «Гродненский государственный ме-

дицинский университет» (заведующий кафедрой доктор медицинских наук, профес-
сор П.В. Гарелик); заведующий кафедрой пластической хирургии и комбустиологии
ГУО БелМАПО доктор медицинских наук, профессор В.Н. Подгайский

Лемешевский, А. И.
Л44 Основы хирургической техники : учебное пособие / А. И. Ле-
мешевский. – Минск : Вышэйшая школа, 2019. – 181 с. : ил.
ISBN 978-985-06-3020-9.
Изложены основы хирургической техники, необходимые при освоении хирургиче-
ских специальностей.
Состоит из теоретического материала и упражнений, направленных на развитие
определенных движений рук. Даны рекомендации по регулярности и объемам трени-
ровок.
Для студентов учреждений высшего образования по специальности «Лечебное
дело».

УДК 617-089.8(075.8)
ББК 54.5я73

Все права на данное издание защищены. Воспроизведение всей книги или любой ее части
не может быть осуществлено без разрешения издательства.

ISBN 978-985-06-3020-9 © Лемешевский А.И., 2019

© Оформление. УП «Издательство “Вы-
шэйшая школа”», 2019
 ПРЕДИСЛОВИЕ
Становление хирурга – это трудный и одновременно прекрасный
путь, сам факт одоления которого навсегда остается предметом вну-
тренней гордости.
Идея создания пособия по основам хирургической техники воз-
никла почти сразу после начала университетской педагогической
деятельности, когда появилась возможность оценить сложности
пути освоения хирургической техники, стало понятно как немного-
численны работы в этом направлении и насколько велики интерес
студентов к освоению практических навыков в хирургии и желание
работать в операционной.
Отбор и систематизация отдельных упражнений привели к перво-
му практическому решению, которым стало создание факультатив-
ной дисциплины, охватывающей в том числе основы хирургической
техники. Эта работа получила положительные отзывы студентов и
врачей, показала важность и востребованность развития хирургиче-
ской техники как элемента обучения. Огромное желание поделиться
полученным опытом и двигаться дальше нашли отражение на стра-
ницах этого издания. Основной задачей пособия является форми-
рование основ хирургической техники и достижение уровня, доста-
точного для перехода на следующий этап подготовки, связанный с
дальнейшим обучением в хирургии.
Известно, что навыки, получаемые в ходе работы в операцион-
ной, столь тонки и многогранны, что их трудно передать исключи-
тельно словами, рисунками и видеозаписями. Действительно, важ-
нейшим компонентом работы в операционной является оттачивание
хирургической техники. Обучение хирургической технике должно
происходить вначале и лишь далее оно должно сливаться с реальной
практической деятельностью.
Зачастую не так важно, выполняет или нет врач-хирург какую-ли-
бо манипуляцию по сравнению с тем, как быстро он может освоить
ее выполнение. Если хирург не владеет основами хирургической тех-
ники, то и освоение нового часто становится проблематичным. Даже
при существенном старании и огромном желании на это может уйти
неоправданно много времени.
Развить у себя хирургические навыки может каждый, но далеко не
все способны изнурять себя изо дня в день тренировками, осваивая
все новые и новые упражнения, особенно, если даются они непросто.
В конечном итоге все зависит от усердия и времени, но только регу-
лярные тренировки позволят достичь владения хирургической тех-
никой. Данное пособие дает отличную возможность проверить себя
при освоении основ хирургической техники.
Пособие разработано с ориентацией на овладение манипуляцион-
ной техникой, необходимой для освоения хирургических специаль-
3
ностей. Оно включает в себя теоретический материал и задания, ко-
торые рекомендуется выполнять последовательно. Все упражнения
отобраны с расчетом на то, что они позволят достичь определенного
качества движений кистей рук. По мере прохождения пособия на-
выки будут становиться сложнее и дополнять друг друга. Даны ре-
комендации по регулярности и объемам тренировок. Ответы на кон-
трольные вопросы и задания даны в конце книги.
Сложно учиться, но намного труднее переучиваться. Самостоя-
тельное освоение материала пособия возможно до определенного
предела и в идеале должно сочетаться с консультативной помощью
наставника. Роль преподавателя заключается в обмене опытом, мо-
тивации, демонстрации упражнений, оценке результатов, индивиду-
альном подборе дополнительных упражнений и др.
Информацию о подготовке новых материалов, тренажере, воз-
можности пройти индивидуальные курсы практической подготовки,
можно будет получить на сайте http://oxt.by. Все вопросы, критиче-
ские замечания, рекомендации и предложения можно передать через
сайт. Они будут обязательно учтены в дальнейшей деятельности.
Автор выражает глубокую благодарность за помощь при подго-
товке пособия А.И. Лемешевской – за идеи и устремления, реализо-
ванные в пособии, С.С. Лемешевской – за консультативную помощь
на отдельных этапах работы, И.М. Лемешевскому – за опыт методо-
логической организации работы, А.А. Лемешевскому, И.А. Лемешев-
скому и А.А. Лемешевской – за участие в подготовке фотографий.
Отдельная признательность А.С. Додалев-Ковальчуку за помощь при
создании рисунков.
Автор надеется, что данное пособие будет полезно всем студентам
и врачам на пути освоения хирургической специальности.
А.И. Лемешевский
 ТЕМА 1. ПЕРВЫЕ УПРАЖНЕНИЯ.
ОРГАНИЗАЦИЯ ТРЕНИРОВОК. ТРЕНАЖЕР

ТРЕНИРОВКА СО СПИЧКАМИ
Тренировки со спичками сразу могут показаться слишком про-
стыми для обязательного освоения, но это не так. Напряжение ки-
стей, которое возникает после первых занятий должно подсказать,
что они нуждаются в таких тренировках и этим упражнениям необ-
ходимо уделить много времени, пока они не станут элементарными.
Для выполнения упражнений потребуется коробок спичек.
Упражнения выполняются правой и левой руками поочередно, а
после достаточного количества тренировок эти упражнения следует
научиться выполнять синхронно обеими кистями рук.
Важным элементом всех упражнений со спичками является то,
что захватывать спички надо по одной, двумя пальцами с торцов и
обязательно чередуя захваты между пальцами: 1–2, 1–3, 1–4, 1–5. На
рис. 1.1 отражены сразу четыре возможных захвата, которые во время
выполнения упражнений чередуются между собой. Основное значе-
ние этих упражнений заключается в выработке оптимальной силы
захвата при работе разными пальцами.

Рис. 1.1. Возможные варианты удержания спичек при выполнении упражнений

5
 Упражнение «Сбор спичек»
Старайтесь это упражнение выполнять быстро. Выкидывайте
спички из коробки и начинайте собирать их обратно, захватывая с
торцов, по одной и чередуя 1–2-й, 1–3-й, 1–4-й, 1–5-й пальцы и в
обратном порядке (рис. 1.2–1.5).
Задание. Освойте упражнения со спичками правой и левой руками.

Рис. 1.2. Захват спички 1–2-м пальцами

Рис. 1.3. Захват спички 1–3-м пальцами

6
Рис. 1.4. Захват спички 1–4-м пальцами

Рис. 1.5. Захват спички 1–5-м пальцами

7
 Упражнение «Колодец»
Упражнение предусматривает построение «колодца» из спичек.
В этом упражнении чередуются захваты спичек так, как и при упраж-
нении «Сбор спичек» (рис. 1.6–1.7).

Рис. 1.6. Захват спички 1–2-м пальцами при построении «колодца»

Рис. 1.7. Захват спички 1–3-м пальцами при построении «колодца»

Во время выполнения упражнений обращайте внимание на то,

что слабое сжатие спичек между пальцами приводит к их падению, а
сильное – к их прилипанию (особенно со стороны серной головки),
чего следует избегать.

Упражнение «Сбор ягод»

Суть упражнения заключается в том, что надо собрать в ладони
четыре спички, прежде чем положить их в коробку. Опять же, спич-
8
ки следует брать только с торцов, по одной, чередуя разные захваты
(рис. 1.8).

Рис. 1.8. Захват четвертой спички 1–5-м пальцами при упражнении «Сбор ягод», когда
2-й палец удерживает три ранее собранные спички

Задание. Освойте выполнение упражнений со спичками, работая

синхронно обеими кистями рук.

Самооценка
Самостоятельная положительная оценка динамики освоения
упражнений основана на явном определении того, что:
 упражнения выполняются более уверенно и быстро, чем вначале;
 достигнут сходный уровень выполнения упражнения правой и
левой руками. Например, при выполнении упражнений со спичками
устройте «соревнования» между правой и левой кистями рук (в идеа-
ле доминирующая кисть должна начать «проигрывать»);
 выполнение движений доведено до автоматизма.
Совершенствование эргономики движений проходит у каждого
человека по-разному, но всегда это требует времени. В среднем, для
освоения упражнения требуется около трех недель ежедневных тре-
нировок и обязательные регулярные повторения после некоторых
временных перерывов.

Терминология
Любая дисциплина связана с применением специальной терми-
нологии, появление которой является результатом длительной на-
9
учно-исследовательской работы в этом направлении. Обратите вни-
мание на то, что в пособии есть термины, которые пока не имеют
устоявшихся определений, например применяющиеся для описания
процесса формирования узлов.
Для предупреждения возможных разночтений ряд терминов по-
яснен далее.

ПОДГОТОВКА ТРЕНАЖЕРА
Для полноценного выполнения заданий необходим тренажер.

Рис. 1.9. Внешний вид базового хирургического тренажера

Оптимальным вариантом следует признать наличие базового хи-

рургического тренажера (рис. 1.9), который был бы специально раз-
работан для освоения и тренировок хирургических навыков. В этом
случае его эргономичность уже проверена, а в комплект входят все
необходимые элементы: инструменты, площадка для отработки
наложения швов, шнурки, крючки и другие компоненты. Его пре-
имуществами являются компактность, присутствие элементов для
отработки техники основных манипуляций, наличие оптимального
набора хирургического инструмента.
Задание. Подготовьте тренажер и место для тренировок.

ВЫБОР ХИРУРГИЧЕСКОГО ЗАЖИМА

ДЛЯ ТРЕНИРОВОК
При выполнении следующих заданий понадобится хирургиче-
ский кровоостанавливающий зажим (зажим Бильрота) средних раз-
меров. Важно, чтобы инструмент был легким, сбалансированным и
эргономичным, т.е. удобным для кисти.
10
 Идеальным вариантом следует считать наличие комплекта новых
хирургических инструментов, достаточного для тренировок. При-
менение именно нового инструмента следует считать оптимальным
вариантом, так как это сразу позволит понять, каким должен быть
исправный инструмент, и поможет в дальнейшем на практике лег-
че отличать инструменты, которыми еще можно пользоваться от тех,
которые уже непригодны для работы.
При самостоятельных поисках инструментов следует учесть, что
зажим не должен быть чрезмерно длинным или коротким. Сориен-
тироваться с размером зажима можно, исходя из размеров самой ки-
сти – хирургический зажим, подходящий для тренировок, должен
быть примерно равным по длине кисти руки.
Если инструмент не новый, то обязательно нужно оценить, в ка-
ком состоянии он находится: бранши должны легко ходить, фик-
сация толстой нити при защелкивании кремальеры на два щелчка
должна быть надежной. В операционном блоке клиники можно уз-
нать о наличии бывших в употреблении и уже списанных инструмен-
тов, но еще пригодных для тренировок.
Обратите внимание, что кремальера должна располагаться на вну-
тренней поверхности колец зажима (рис. 1.10). Другие варианты ее
расположения не подойдут из-за редкого применения. Неправильно
подобранный хирургический инструмент может значительно услож-
нить выполнение некоторых заданий.

Рис. 1.10. Строение хирургического зажима:

1 – кольца; 2 – замок-кремальера; 3 – бранши; 4 – ось; 5 – губки

Многие хирургические инструменты имеют устройство, схожее с

хирургическим зажимом. Обратите внимание на элементы строения
хирургического зажима (см. рис. 1.10), поскольку термины, исполь-
зуемые для обозначения частей инструментов, будут часто приме-
няться при описании заданий в данном пособии.

11
 ПЕРВЫЕ УПРАЖНЕНИЯ С ХИРУРГИЧЕСКИМ
ЗАЖИМОМ
Первые упражнения с хирургическим инструментом направлены
на адаптацию кистей рук к особенностям его механизма закрытия и
раскрытия. Может потребоваться достаточно много времени, пока
движения кистей станут непринужденными.
Зажим следует научиться закрывать и раскрывать, вводя в его
кольца 1-й и 4-й пальцы как правой, так и левой кисти (рис. 1.11).
Вогнутая поверхность зажима (если он изогнут) всегда должна быть
направлена медиально (к средней линии).
При закрытии и раскрытии зажима 2-й палец располагается в об-
ласти оси зажима, а 3-й палец помогает 4-му пальцу удерживать ниж-
нюю браншу. Движения должны быть плавными, без рывков.

Рис. 1.11. Удержание хирургического зажима 1-м и 4-м пальцами правой кисти.
Вогнутая поверхность зажима обращена к средней линии

Далее пробуйте закрывать и раскрывать хирургический зажим,

вводя в кольца 1-й и 3-й пальцы, как правой, так и левой кисти
(рис. 1.12).

12
 Рис. 1.12. Удержание хирургического зажима 1-м и 3-м пальцами правой кисти

Задание. Научитесь закрывать и раскрывать хирургический за-

жим, удерживая его 1-м и 4-м, 1-м и 3-м пальцами обеих кистей рук.
Обратите внимание! Минимальный набор хирургических инстру-
ментов в походной аптечке хирурга является нормой. Хирургический
кровоостанавливающий зажим должен быть в аптечке и применяться
в случае необходимости как по прямому назначению, так и для из-
влечения инородных тел (например, из наружного слухового прохо-
да), удаления клеща, ревизии раны, наложения швов и др.

ХИРУРГИЧЕСКИЙ ЗАЖИМ
И УПРАЖНЕНИЯ СО СПИЧКАМИ
Используя хирургический зажим, захватывайте спички без за-
щелкивания кремальеры и выполняйте упражнения «Сбор спичек» и
«Колодец» (рис 1.13, 1.14).

Рис. 1.13. Упражнение «Сбор спичек» с применением хирургического зажима

13
 Рис. 1.14. Упражнение «Колодец» с применением хирургического зажима

Задание. Освойте упражнения со спичками «Сбор спичек» и «Ко-

лодец» правой и левой руками, используя хирургический зажим.

ЗАХВАТЫ НИТЕЙ
Существует несколько основных вариантов захватов нитей паль-
цами рук: прижимные, обвивные, боковыми поверхностями.
Следующее упражнение направлено на отработку способов захва-
тов нити, которые применяются в хирургической практике.
Потребуется шнурок длиной около 60 см. Следует отметить, что для
выполнения упражнений необходим именно шнурок, а не нить. Шнурок
должен быть мягким, упругим и не толстым, что важно, поскольку при
применении жесткого и толстого шнурка им сложно манипулировать.
Цвет шнурка может быть любой, но если думать о лучшем воспри-
ятии геометрии узла, о чем подробнее будет сказано ниже, желатель-
но сделать шнурок на половину окрашенным в другой цвет, напри-
мер белый (30 см) + черный (30 см).
Основные способы захватов нитей:
 Прижимной захват:
 1-м и 2-м пальцами (рис. 1.15);
 1-м и 3-м пальцами (рис. 1.16).
 Захват между боковыми поверхностями:
 2-м и 3-м пальцами (рис. 1.17).
 Прижимной захват:
 3–4–5-м пальцами (рис. 1.18);
 4–5-м пальцами (рис. 1.19).

14
Рис. 1.15. Прижимной захват 1-м и 2-м пальцами

Рис. 1.16. Прижимной захват 1-м и 3-м пальцами

15
 Рис. 1.17. Захват боковыми поверхностями 2-м и 3-м пальцами

Рис. 1.18. Прижимной захват 3–4–5-м пальцами

16
 Рис. 1.19. Прижимной захват 4–5-м пальцами

Возьмите шнурок и чередуйте указанные захваты сразу двумя ру-

ками в той последовательности, в которой они перечислены. Перво-
начально выполните прижимной захват шнурка 1-м и 2-м пальцами
правой и левой кисти, затем перейдите к захвату 1-м и 3-м пальцами,
далее удерживайте шнурок боковыми поверхностями 2-м и 3-м паль-
цами, затем 3–4–5-ми пальцами и, наконец, 4–5-ми пальцами.
После этого повторите упражнение с самого начала (см. рис. 1.15),
т.е. прижимной захват шнурка 1-м и 2-м пальцами и т.д.
Следует подчеркнуть, что упражнение направлено на отработку
плавного и синхронного перехода кистями сразу обеих рук от одного за-
хвата нитей к другому. По возможности нужно избегать асинхрон-
ных переходов между разными захватами (рис. 1.20).

Рис. 1.20. Асинхронный переход от прижимного захвата 4–5-м пальцами к прижимному

захвату 1-м и 2-м пальцами

17
 Задания. 1. Тренируйте основные захваты нити в установленной
последовательности.
2. Тренируйте основные захваты нити с произвольным чередованием.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ТРЕНИРОВКАМ
Тренировки на нитях или шнурках. Движение нитей в неправиль-
ных направлениях в процессе формирования узла достаточно часто
называют перекрещиванием или перекручиванием нитей, что ведет к
потере прочности узла, а на практике повышает риск его развязыва-
ния в послеоперационном периоде.
Оценить правильность формы узла, по которой можно судить и
об его надежности, очень сложно, если для формирования узла при-
меняются тонкие нити. Учиться формировать петли и узлы следует
обязательно шнурком. Тонкая нить для этого не пригодна, так как она
легко скрывает ошибки. В тексте пособия слова «нить» и «шнурок»
следует воспринимать как синонимы. В ходе тренировок необходимо
начать видеть и ощущать строение узла, поэтому сразу обратите вни-
мание на его форму и всегда стремитесь сделать ее правильной.
Тренировки правой и левой кистей рук. При формировании петли
обычно доминирует одна из кистей рук, другие варианты применя-
ются редко.
Если придерживаться предлагаемого порядка освоения упражне-
ний, то технику формирования петель следует начать осваивать пра-
вой кистью. В первую очередь потому, что почти все рисунки и объ-
яснения в книге даются сначала для правой кисти. Левшам следует
самим принимать решение по последовательности освоения упраж-
нений. Необходимо отметить, что по уровню техники левая кисть
должна быть на практике лучше правой, так как она применяется для
формирования петель даже более часто, чем правая. Объяснение это-
го факта последует чуть позже.
Сравнение методик формирования петель. Методики формиро-
вания петель с перекладыванием нитей из одной руки в другую не-
эргономичны. При этом, если хирург, используя такую методику,
отказывается от перекладывания нитей, то это приводит к такой не-
допустимой погрешности, как перекручивание нитей с дальнейшим
распусканием петли или всего узла. К тому же, перекладывание ни-
тей из руки в руку во время операции затруднено из-за постоянного
прилипания их к перчаткам, покрытым содержимым раны, малой
толщины хирургического шовного материала, лимита времени.
Скорость работы. Быстрая и четкая работа рук хирурга вызывает
восхищение только в том случае, когда пациент быстро поправляет-
ся. Не следует торопиться и повышать скорость движений рук в угоду
внешней красоте, так как при этом часто нарушается техника выпол-
нения манипуляций, а переучиваться всегда сложно.
18
 Положение хирурга по отношению к ране. Оптимальное располо-
жение хирурга по отношению к ране – когда края раны параллельны
прямой, проведенной между локтями. Во время тренировок трена-
жер всегда должен располагаться схожим образом (рис. 1.21). Зако-
номерно, что в таком положении тренажера ближний конец нити,
подведенной под натянутые трубки тренажера, может называться
ближняя нить, а дальний конец нити – дальняя нить.

Рис. 1.21. Правильное расположение тренажера при тренировке. Дальний конец нити
находится в правой руке

Контрольные вопросы и задания

1.1. Укажите, какие из упражнений со спичками можно выпол-
нять синхронно обеими руками.
1.2. Назовите элементы хирургического зажима.
1.3. Определите нарушения при удержании зажима, показанные
на рис. 1.22.

Рис. 1.22. Неправильное удержание зажима

19
 1.4. Назовите захват нитей, который изображен на рис.1.23.

Рис. 1.23. Захват нитей

1.5. Какой оптимальной должна быть длина шнура для трениро-

вок? Является ли длина используемых вами шнурков оптимальной?
1.6. Поясните, какое положение тренажера является оптималь-
ным для тренировок.
1.7. Почему методики формирования петель и узлов с переклады-
ванием нитей из руки в руку не рекомендуются для освоения в дан-
ном пособии?
 ТЕМА 2. УЗЛЫ И ПЕТЛИ

ПОНЯТИЯ О ПЕТЛЕ И УЗЛЕ

Под хирургическим швом понимается соединение тканей с помо-
щью шовного материала. Закрепление шовного материала в тканях
происходит путем формирования узлов (рис. 2.1). Узлы состоят из пе-
тель. Петли бывают правыми или левыми, простыми или сложными.

Рис. 2.1. Соединение тканей с помощью хирургического шва

Поскольку узлы состоят из петель, то основным структурным эле-

ментом любого узла является петля.
Петля – это переплетение концов нити между собой с формиро-
ванием кольца. Затягивание петель приводит к формированию узла
(рис. 2.2).

Рис. 2.2. Структура узла

21
 Одну затянутую петлю называют «простым узлом» (рис. 2.3).

Рис. 2.3. Формирование простого узла

Задание. Сформируйте на тренажере узел (см. рис. 2.2). Найдите

первую и вторую петли.

ПЕТЛИ ПРАВЫЕ И ЛЕВЫЕ

Если ближняя нить выходит из петли справа, то петля называется
правой (рис. 2.4). Если ближняя нить выходит из петли слева, то петля
называется левой (рис. 2.5).
а б

Рис. 2.4. Формирование правой петли (а, б)

а б

Рис. 2.5. Формирование левой петли (а, б)

22
 Задания. 1. Возьмите два шнурка и сделайте на тренажере правую
и левую петли.
2. Убедитесь, что форма петли постоянна.
После того, как вы сформировали правую или левую петли, раз-
верните тренажер на 180° по отношению к себе. Удостоверьтесь в том,
что с какой стороны не посмотреть на петлю, ее форма не изменится,
она останется или левой, или правой. Для упрощения задания можно
просто развернуть на 180° страницу с рисунком правой и левой пе-
тель (рис. 2.6).

а б

Рис. 2.6. Левая (а) и правая (б) петли

Во время выполнения предыдущего задания вы должны были

убедиться в том, что есть только два вида простых петель – правая
и левая. Это кажется действительно простым моментом, но наличие
только правой и левой петель несет в себе важный вывод: есть доста-
точно много способов формирования петель, но какой бы способ не был
избран, вы получите или правую, или левую петли.

ПРАВИЛО ЧЕРЕДОВАНИЯ ПЕТЕЛЬ

При формировании узла петли всегда должны чередоваться (рис. 2.7):

правая – левая – правая –левая и т.д.

или
левая – правая – левая – правая и т.д.

В итоге не важно, каким способом вы формируете петли, получая

узел, но всегда следует чередовать петли (правая – левая) и правиль-
но их затягивать.
23
 Рис. 2.7. Первая петля – правая, вторая петля – левая

Задание. Определите направленность петель на рис. 2.8 и сделайте

заключение: чередуются они или нет.

Рис. 2.8. Формирование узла из двух петель

СЛОЖНЫЕ ПЕТЛИ
Сложные петли имеют несколько переплетений (рис. 2.9, 2.10).
а б

Рис. 2.9. Формирование сложной двойной правой петли (а, б)

24
 а б

Рис. 2.10. Формирование сложной двойной левой петли (а, б)

Задание. Сформируйте правую и левую петли с двумя переплете-

ниями.
Данное задание включено исключительно для первоначального
ознакомления с тем фактом, что в одной петле может быть несколько
переплетений нитей. Техника формирования сложных петель будет
рассмотрена далее.

КОДИРОВКА ПЕТЕЛЬ И УЗЛОВ

В 1983 г. Л. Мейсс предложил код для описания узлов, где правая
петля обозначалась «+», левая петля «–», а количество переплетений
в петле – цифрой.

Примеры узлов
Перекрещенный узел +1+1 или –1–1 (рис. 2.11). В хирургии пере-
крещенный узел использовать не рекомендуется из-за направленно-
сти петель в одну сторону, поскольку узел является ненадежным.

Рис. 2.11. Перекрещенный узел +1+1

25
 В хирургии чаще всего используются морской, хирургический и
академический узлы.
Структура морского узла +1–1 или –1+1 (рис. 2.12) и его продол-
жение: +1–1+1 или –1+1–1 – двойной морской узел; +1–1+1–1 или
–1+1–1+1 – тройной морской узел.

Рис. 2.12. Морской узел +1–1

Структура хирургического узла +2–1 или –2+1 (рис. 2.13) и его

продолжение: +2–1+1 или –2+1–1 – двойной хирургический узел;
+2–1+1–1 или –2+1–1+1 – тройной хирургический узел.

Рис. 2.13. Хирургический узел +2–1

Структура академического узла +2–2 или –2+2 (рис. 2.14) и его

продолжение: +2–2+2 или –2+2–2 – двойной академический узел;
варианты продолжения академического узла +2–2+1 / –2+2–1,
2–2+1–1 / –2+2–1+1.

Рис. 2.14. Академический узел +2–2

26
 Если морской, хирургический и академический узлы укрепляют-
ся дополнительными петлями, то эти петли также должны чередо-
ваться по направленности. Процесс выбора количества петель в узле
зависит от многих фактов и будет рассмотрен позже.
Задания. 1. С помощью кода для описания узлов запишите мор-
ской, хирургический и академический узлы.
2. Сформулируйте правило чередования петель.

УДЕРЖАНИЕ НИТИ
И НАПРАВЛЕННОСТЬ ПЕТЛИ
Во всех предлагаемых далее способах формирования петель дей-
ствует следующее правило взаимосвязи между удержанием нити и
направленностью петли (рис. 2.15): если дальняя нить удерживает-
ся правой кистью, то формируется правая петля; а если дальняя нить
удерживается левой кистью, то формируется левая петля.
Следовательно, в какой руке дальняя нить – такая будет и петля.

Рис. 2.15. Дальняя нить в правой руке – будет сформирована правая петля

Далее в книге будут использоваться термины «способ формиро-

вания петель для дальней нити» или «способ формирования петель
для ближней нити» – эти выражения указывают на то, какая кисть
является ведущей, или доминирует при формировании петли, а какая
из них удерживает ближнюю нить или дальнюю нить.

ПРАВИЛО ДВИЖЕНИЯ НИТИ

После формирования каждой петли концы нити меняются места-
ми: дальняя нить становится ближней, а ближняя нить становится
дальней (рис. 2.16).
Соблюдение правильного движения нитей – залог правильного
формирования узла. Постоянно обращайте на это внимание.
27
 Рис. 2.16. Сформирована правая петля. Дальняя нить в левой руке

При правильном движении рук формирование узла напоминает

работу двигателя с двумя поршням (рис. 2.17). Возникает это из-за
того, что нити не перекладываются из руки в руку и соответственно
руки так же, как и нити, двигаются то вперед, то назад. Каждая нить
оказывается то дальней, то ближней, меняя свое положение после
формирования очередной петли, но остается захваченной одной и
той же кистью на протяжении всего формирования узла.
а б

Рис. 2.17. Движения рук при формировании петель похожи на движения поршней (а, б)

Обратите внимание! Ближняя нить при выходе из петли становит-

ся дальней, а дальняя – ближней, но нити не перекладываются из
руки в руку и удерживаются одной и той же кистью.
28
 Задания. 1. Сформулируйте правило движения нити.
2. Сформулируйте правило взаимосвязи между удержанием нити
и направленностью петли.

ПРОНАЦИЯ И СУПИНАЦИЯ КИСТИ

В тексте описания способов формирования петель встречаются
термины «пронация» и «супинация» кисти (рис. 2.18).

Рис. 2.18. Левая кисть находится в положении пронации, правая – супинации

Пронация кисти – это процесс поворота кисти руки ладонью вниз

(пронация = «пролить»).
Супинация кисти – процесс поворота кисти руки ладонью вверх
(супинация = «собрать»).

Контрольные вопросы и задания

2.1. Узел состоит из петель. Дайте определение петли.
2.2. Укажите, как называется элемент узла, выделенный на рис. 2.19.
Запишите данный узел по Л. Мейсу.

Рис. 2.19. Строение узла

29
 2.3. Дайте название петле, представленной на рис. 2.20, и запиши-
те ее по Л. Мейсу.

Рис. 2.20. Петля

2.4. Укажите на рис. 2.21 левую и правую петли.

а б

Рис. 2.21. Правая и левая петли (а, б)

2.5. Запишите по Л. Мейсу формулу узлов, представленных на

рис. 2.22, и укажите их названия.
а б в

Рис. 2.22. Три разных узла (а–в)

30
 2.6. Укажите, какая петля, левая или правая, будет сформирована,
если дальняя нить удерживается левой рукой? Повлияет ли на на-
правление петли способ захвата нитей или методика формирования
петли?
2.7. Назовите причину, по которой при формировании узлов
руки движутся на подобии двухпоршневого двигателя. На каком из
рис. 2.23 (а, б) направление движения рук соответствует формирова-
нию левой петли, а на каком – правой.
а б

Рис. 2.23. Направления движений рук при формировании петель (а, б)

2.8. В каких положениях (супинации или пронации) находятся

правая и левая кисти рук на рис. 2.24?

Рис. 2.24. Кисти рук в положении пронации и супинации

31
 ТЕМА 3. ПЕРЕДНИЙ И ЗАДНИЙ
СПОСОБЫ ФОРМИРОВАНИЯ ПЕТЕЛЬ

СПОСОБЫ ФОРМИРОВАНИЯ ПЕТЕЛЬ

Существует достаточно много способов формирования петель и
их модификаций. Отобраны и будут описаны четыре способа:
 передний и нижний зеркальный – для дальней нити (ведущая
кисть удерживает дальнюю нить);
 задний и нижний – для ближней нити (ведущая кисть удержива-
ет ближнюю нить).
Каждый врач должен обязательно владеть передним и задним спо-
собами формирования петель, поскольку они могут быть применимы
в любой стандартной ситуации, дополняют друг друга и позволяют
удерживать нити в натяжении при формировании второй петли. Од-
нако освоив несколько способов, можно определиться с наиболее
подходящим и освоить новые.
Обратите внимание! Все объяснения в тексте даются для правой
кисти, но следует отметить, что если поменять слова «право» на
«лево», то получится описание для левой кисти.

ЭТАПЫ ФОРМИРОВАНИЯ ПЕТЛИ

Формирование петли можно свести к трем этапам:
 захват и удержание нитей;
 формирование перекрестья нитей и петли – это ключевой момент;
 затягивание петли.
Всегда обращайте внимание на точное выполнение всех этапов и
особенно на правильный захват нитей перед формированием каждой
петли.

ЗАХВАТЫ И УДЕРЖАНИЕ НИТЕЙ

ДЛЯ ПЕРЕДНЕГО И ЗАДНЕГО СПОСОБОВ
Захваты нитей для переднего и заднего способов формирования
петель похожи. Отличие состоит в том, что при переднем способе
правая кисть удерживает дальнюю нить, а при заднем – ближнюю.
Захват нити правой кистью. Правой кистью выполняется прижим-
ной захват 3–4–5-м пальцами (рис. 3.1), а 1-й и 2-й пальцы свободно
разгибаются (положение «револьвера»).
32
Рис. 3.1. Правая кисть удерживает дальнюю нить прижимным захватом 3–4–5-м пальца-
ми, левая – ближнюю нить 1–2-м пальцами

Захват нити левой кистью. Левой кистью можно удерживать нить

так, как удобно в конкретной ситуации, но для тренировок следует
использовать захват 1-м и 2-м пальцами (см. рис. 3.1).

ПЕРЕДНИЙ СПОСОБ
ФОРМИРОВАНИЯ ПЕТЕЛЬ
Существуют несколько вариантов выполнения переднего спо-
соба формирования петель. Рассмотрим вариант с подачей нити
1-м пальцем. В таком исполнении по технике он похож на задний
способ.
Передний способ для правой кисти с подачей нити 1-м пальцем
состоит из следующих этапов.
 Захват нитей. Дальняя нить – в правой кисти (прижимной за-
хват 3–4–5-м пальцами правой кисти), ближняя нить – в левой кисти
(захват 1-м и 2-м пальцами).
 Подготовка. Правая кисть пронируется и ближняя нить захва-
тывается дистальной фалангой 1-го пальца (рис. 3.2).
33
Рис. 3.2. Правая кисть пронирована и захватывает ближнюю нить дистальной фалангой
1-го пальца

 Формирование перекрестья нитей. Ноготь 1-го пальца укладыва-

ется на дальнюю нить (рис. 3.3). Образуется перекрестье нитей на
боковой поверхности 1-го пальца правой кисти.

Рис. 3.3. Захват ближней нити сохранен, а ноготь 1-го пальца уложен на дальнюю нить.
Сформировано перекрестье нитей на боковой поверхности 1-го пальца

34
  Формирование петли. Ближняя нить направляется от себя, на-
кладывается на дальнюю нить (рис. 3.4) и 2-м пальцем правой кисти
ближняя нить прижимается к подушечке 1-го пальца (рис. 3.5). Фор-
мирование петли почти завершено, и левая кисть отпускает ближнюю
нить. Правая кисть резко супинируется, и ближняя нить проталкива-
ется в петлю (рис. 3.6). При выходе ближней нити из петли подхваты-
ваем ее свободной левой кистью. Ближняя нить становится дальней
(рис. 3.7).

Рис. 3.4. Ближняя нить левой кистью движется от себя и накладывается на дальнюю нить

Рис. 3.5. Второй палец правой кисти прижимает ближнюю нить к подушечке 1-го пальца

35
Рис. 3.6. Левая кисть отпускает ближнюю нить. Происходит супинация правой кисти и
проведение ближней нити, сжатой 1-м и 2-м пальцами, в формирующуюся петлю

Рис. 3.7. Петля сформирована. Руки и нити поменяли свое положение

Задание. Освойте передний способ формирования петель правой и

левой руками.

36
 ЗАТЯГИВАНИЕ ПЕТЛИ
Затягивание петли должно быть оптимальным по силе.
Слабое затягивание недостаточно сближает ткани, и наложение
шва теряет смысл, сильное – нарушает их кровоснабжение, что гро-
зит некрозом краев раны, а также может привести к разрыву нити
или прорезыванию тканей нитью.
Оптимальное направление затягивания как бы подсказывается
формой петли и является естественным продолжением нитей, выхо-
дящих из нее (рис. 3.8).

Рис. 3.8. Затягивание петли указательными пальцами

Первоначально затягивание петли следует выполнять, удерживая

концы нити 3–4–5-м пальцами правой кисти и 3–4–5-м левой кисти
и контролируя натяжение нитей указательными пальцами. Такое вы-
полнение затягивания часто применяется на практике и при необхо-
димости легко может трансформироваться в другие варианты.
Следует обратить особое внимание на то, что затягивание выпол-
няется именно пальцами и кистями, а не руками в целом. Распола-
гать вторые пальцы следует так близко к узлу, чтобы ощущать ими
натяжение нити при затягивании петли.
Обратите внимание! На тренировках не затягивайте шнурки
туго – легче будет развязывать.
Задание. Осваивая передний способ формирования петель, отрабо-
тайте затягивание петли указательными пальцами.

37
 Самооценка освоения формирования петель
В книге уже были даны рекомендации по самостоятельной оцен-
ке освоения упражнений. Формирование петель имеет особенности.
Переход к следующему упражнению рекомендуется при обязатель-
ном выполнении условия: необходимо добиться сходного уровня
техники в сравнении правой и левой кистями в отношении плавно-
сти, автоматизма движений и скорости.
Одной из главных задач тренировок является развитие кистей рук,
поэтому повторяйте упражнения предыдущих занятий (в том числе
со спичками, зажимом).
Не следует перенапрягать руки во время упражнений и при необ-
ходимости увеличьте количество тренировок, сократив их продолжи-
тельность. Не нужно торопиться переходить к следующим заданиям.

ЗАДНИЙ СПОСОБ
ФОРМИРОВАНИЯ ПЕТЕЛЬ
Задний способ для правой кисти состоит из следующих этапов.
 Захват нитей. Ближняя нить – в правой кисти (прижимной за-
хват 3–4–5-м пальцами правой кисти), дальняя – в левой (захват 1-м
и 2-м пальцами).
 Подготовка. Правая кисть пронируется, 1-й палец проводится
под ближней нитью (рис. 3.9) и касается дистальной фалангой нити
(рис. 3.10).

Рис. 3.9. Ближняя нить – в правой руке, правая кисть пронирована, а 1-й палец подведен
под ближнюю нить

38
 Рис. 3.10. Дистальная фаланга 1-го пальца правой кисти ложится на ближнюю нить

 Формирование перекрестья нитей. Дальняя нить накладывается

на ближнюю, формируя их перекрестье на тыльной поверхности 1-го
пальца правой кисти (рис. 3.11). Сжимаются 1-й и 2-й пальцы правой
кисти (рис. 3.12), кисть резко супинируется, перемещая подушечку
дистальной фаланги 2-го пальца под перекрестье нитей (рис. 3.13).

Рис. 3.11. Дальняя нить уложена на ближнюю с формированием перекрестья нитей на

тыльной поверхности 1-го пальца правой кисти

39
 Рис. 3.12. Сжатие подушечек 1-го и 2-го пальцев правой кисти

Рис. 3.13. Подушечка дистальной фаланги 2-го пальца смещена под перекрестье нитей

 Формирование петли. Дальняя нить укладывается на подушечку

2-го пальца (рис. 3.14), сжимается 1-м и 2-м пальцами правой кисти

40
(рис. 3.15) и проталкивается в петлю (рис. 3.16). Правая кисть резко
пронируется и нить отпускается из левой кисти (рис. 3.17). При вы-
ходе из петли дальняя нить опять подхватывается левой кистью и
становится ближней (рис. 3.18).

Рис. 3.14. Дальняя нить на подушечке 2-го пальца

Рис. 3.15. Дальняя нить фиксирована 1-м и 2-м пальцами правой кисти

41
 Рис. 3.16. Пронирование кисти с проталкиванием нити в петлю

Рис. 3.17. Перехват нити левой кистью при выходе из петли

42
 Рис. 3.18. Затягивание левой петли (дальняя нить в правой руке)

Задание. Освойте задний способ формирования петель правой и

левой руками.

СОЧЕТАНИЕ ПЕРЕДНЕГО И ЗАДНЕГО СПОСОБОВ

Как бы ни располагались нити, освоив передний и задний способы
обеими кистями, всегда можно применить передний способ для даль-
ней нити, или задний способ для ближней нити (рис. 3.19, 3.20).

Рис. 3.19. Дальняя нить удерживается правой кистью. В данном случае можно использо-
вать передний способ для правой кисти или задний способ для левой кисти, но в любом слу-
чае петля будет правой

43
Рис. 3.20. Дальняя нить удерживается левой кистью. В данном случае можно использо-
вать передний способ для левой кисти или задний способ для правой кисти, но в любом слу-
чае петля будет левой

Обратите внимание! Освоив выполнение переднего и заднего спо-

собов правой и левой руками, уже можно чередовать правые и левые
петли и соответственно правильно формировать узел.

ПРИНЦИП ЧЕРЕДОВАНИЯ СПОСОБОВ

ПРИ ФОРМИРОВАНИИ ПЕТЕЛЬ
При формировании петли нити меняют свое положение (ближ-
няя-дальняя-ближняя-дальняя), оставаясь в одной и той же руке, по-
этому чередуя два способа формирования петель, один из которых
для дальней нити, а другой для ближней нити, можно формировать
пели только правой или только левой кистью.
Важность принципа чередования способов заключается в том,
что в большинстве случаев в хирургии применяется шовный матери-
ал, где нить впрессована в ушко иглы. Если хирург должен формиро-
вать такой нитью несколько узлов, то игла не отрезается от нити, а
оставаясь на ней, создает риск повреждения для хирурга. Разумеется,
конец нити с иглой лучше не проталкивать в петлю. Это неудобно и
опасно. Формировать петли в этих условиях надо, используя только
один конец нити – не имеющий иглы. Решить данную задачу мож-
но, чередуя способы формирования петель одной кистью, удерживая
второй кистью конец нити с иглой. На практике это находит отра-
жение в том, что чаще всего приходится формировать петли левой
кистью.

44
 Задания. 1. Чередуя передний и задний способы, формируйте петли
только правой кистью.
2. Чередуя передний и задний способы, формируйте петли только
левой кистью.

Контрольные вопросы и задания

3.1. Определите название захвата нити, представленного на
рис. 3.21. Применяется ли данный захват при формировании петли
передним или задним способом?

Рис. 3.21. Захват нити правой кистью

3.2. Какая петля и какими способами (передним или задним) мо-

жет быть сформирована при удержании нитей так, как изображено
на рис. 3.22?

45
 Рис. 3.22. Удержание нити перед формированием петли на тренажере

3.3. Допишите недостающий второй этап формирования петли:

1) захват и удержание нитей;
2) …;
3) затягивание петли.
3.4. Определите вид затягиваемой петли (простая или сложная,
правая или левая), представленной на рис. 3.23. Правильно ли затя-
гивается петля?

Рис. 3.23. Затягивание петли

3.5. Сформулируйте принцип чередования способов и объясните

его важность.

46
 ТЕМА 4. ПРИМЕНЕНИЕ ЗАЖИМА
ПРИ ПЕРЕДНЕМ И ЗАДНЕМ СПОСОБАХ
ФОРМИРОВАНИЯ ПЕТЕЛЬ
Следует отметить, что при переднем и заднем способах формирова-
ния петель только одна кисть доминирует при формировании петли,
а другая – лишь удерживает нить (например, прижимным захватом
1-м и 2-м пальцами).
При чередовании переднего и заднего способов с формированием
петель только левой рукой можно легко заменить удержание нити
правой рукой на удержание нити хирургическим зажимом, находя-
щимся в правой руке.
На практике в большинстве случаев зажим удерживается именно
правой кистью, что удобно и естественно. Таким образом, при ис-
пользовании для удержания нити зажима надо уметь формировать
петли только одной левой кистью.
Обратите внимание! Затягивание петель при использовании за-
жима требует более близкого подведения указательного пальца к узлу.
Совет левшам. Учитывая то, что весь хирургический инструмен-
тарий изготавливается для правшей, левшам необходимо активно
развивать правую руку, особенно для управления хирургическими
инструментами.
Совет правшам. Ситуации с необходимостью формирования пе-
тель левой кистью достаточно часто возникают в хирургической
практике, причем зачастую в технически сложных условиях, поэтому
правшам необходимо активно развивать левую руку.

ПЕРЕДНИЙ И ЗАДНИЙ СПОСОБЫ

ФОРМИРОВАНИЯ ПЕТЕЛЬ ЛЕВОЙ КИСТЬЮ
С ПОМОЩЬЮ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЗАЖИМА
Следует обратить внимание на то, что последовательности дви-
жений переднего или заднего способов формирования петель для левой
кисти с помощью хирургического зажима и без него практически
идентичны.
Рекомендации. Если возникают сложности с формированием пе-
тель передним или задним способом левой кистью, то следует повто-
рить выполнение данного способа правой кистью. Если возникают
сложности с формированием петель передним или задним способом
левой кистью с помощью хирургического зажима в правой кисти, то
необходимо повторить выполнение данного способа левой кистью,
но без применения зажима.
47
 Обратите внимание! Захваты нитей при формировании петель
передним и задним способами левой кистью с помощью хирургиче-
ского зажима схожи.
Нить удерживается прижимным захватом 3–4–5-м пальцами ле-
вой кисти, а 1-й и 2-й пальцы свободно разогнуть (положение «ре-
вольвера»).
Удержание хирургического зажима в правой кисти удобнее осу-
ществлять 1-м и 3-м пальцами.

ПЕРЕДНИЙ СПОСОБ ДЛЯ ЛЕВОЙ КИСТИ

С ПРИМЕНЕНИЕМ ЗАЖИМА
Предний способ для левой кисти с применением зажима заключа-
ется в следующем.
 Захват нитей. Дальняя нить – в левой кисти (прижимной захват
3–4–5-м пальцами левой кисти), ближняя – удерживается зажимом
в правой кисти.
 Подготовка. Левая кисть пронируется, ближняя нить захваты-
вается дистальной фалангой 1-го пальца (рис. 4.1).

Рис. 4.1. Левая кисть пронирована, 1-й палец осуществляет захват ближней нити дис-
тальной фалангой

 Формирование перекрестья нитей. Ноготь 1-го пальца укладыва-

ется на дальнюю нить (рис. 4.2). Получается перекрестье нитей на
боковой поверхности 1-го пальца левой кисти.
48
 Рис. 4.2. Ноготь 1-го пальца уложен на дальнюю нить

 Формирование петли. Ближняя нить направляется от себя, на-

кладывается на дальнюю нить (рис. 4.3) и 2-м пальцем левой кисти
ближняя нить прижимается к подушечке 1-го пальца (рис. 4.4). Фор-
мирование петли почти завершено и зажим отпускает ближнюю нить.
Левая кисть резко супинируется и ближняя нить проталкивается в
петлю (рис. 4.5). При выходе ближней нити из петли она захватыва-
ется зажимом и затягивается петлей. Нить в левой кисти стала ближ-
ней и можно выполнить задний способ левой кистью.

Рис. 4.3. Ближняя нить направляется от себя и накладывается на дальнюю нить

49
 Рис. 4.4. Вторым пальцем левой кисти ближняя нить прижимается к подушечке 1-го
пальца, после чего зажим разжимается и ближняя нить проталкивается в петлю

Рис. 4.5. Петля сформирована. Зажимом опять фиксируется ближняя нить, которая ста-
новится дальней

50
 Задание. Освойте передний способ формирования петель левой ки-
стью с помощью хирургического зажима в правой кисти.

ЗАДНИЙ СПОСОБ ДЛЯ ЛЕВОЙ КИСТИ

С ПРИМЕНЕНИЕМ ЗАЖИМА
Задний способ для левой кисти с применением зажима заключа-
ется в следующем.
 Захват нитей. Ближняя нить находится в левой кисти (прижим-
ной захват 3–4–5-м пальцами правой кисти), а дальняя нить удержи-
вается зажимом в правой кисти.
 Подготовка. Левая кисть пронируется, дистальная фаланга 1-го
пальца левой кисти должна лечь на ближнюю нить (рис. 4.6).

Рис. 4.6. Ближняя нить в левой руке, левая кисть пронирована, дистальная фаланга 1-го
пальца левой кисти легла на ближнюю нить

 Формирование перекрестья нитей. Дальняя нить накладывается

на ближнюю, формируя их перекрестье на тыльной поверхности 1-го
пальца левой кисти (рис. 4.7). Сжимаются 1-й и 2-й пальцы левой
кисти и кисть резко супинируется, перемещая подушечку дистальной
фаланги 2-го пальца под перекрестье нитей (рис. 4.8).

51
 Рис. 4.7. Дальняя нить уложена на ближнюю с формированием перекрестья нитей на
тыльной поверхности 1-го пальца левой кисти

Рис. 4.8. Подушечка дистальной фаланги 2-го пальца левой кисти смещена под перекре-
стье нитей

52
  Формирование петли. Дальняя нить укладывается на подушечку
2-го пальца (см. рис. 4.8), нить зажимается 1-м и 2-м пальцами левой
кисти (рис. 4.9) и проталкивается в петлю, левая кисть резко прони-
руется, нить отпускается из зажима. При выходе из петли дальняя нить
захватывается зажимом и становится ближней (рис. 4.10).

Рис. 4.9. Дальняя нить фиксирована 1-м и 2-м пальцами левой кисти

Рис. 4.10. После прохождения через петлю нить опять захватывается зажимом

53
 Задания. 1. Освойте задний способ формирования петель левой ки-
стью с помощью хирургического зажима в правой кисти.
2. Чередуя передний и задний способы, формируйте петли левой
кистью, удерживая нить правой кистью с помощью зажима. Задание
является важным для дальнейшей практической работы в операци-
онной и требует тщательного освоения.

ОСНОВНЫЕ ИТОГИ ПРЕДЫДУЩИХ

УПРАЖНЕНИЙ
Узлы состоят из петель, которые бывают правыми или левыми,
простыми или сложными. Зная даже один способ формирования пе-
тель, можно правильно вязать узлы, так как каждый способ позво-
ляет формировать как правые, так и левые петли. Если дальняя нить
находится в правой руке, то будет сформирована правая петля, а если
она в левой руке, то – левая. Петли всегда чередуются ( + – + – ).
При правильном формировании петель движения рук напомина-
ют работу двигателя с двумя поршнями. Каждая нить оказывается то
дальней, то ближней, оставаясь захваченной одной и той же кистью.
Нить не перекладывается из руки в руку, все время удерживается ки-
стью, которая взяла ее сразу.
Одна из кистей является ведущей при формировании петли. При
переднем способе – удерживающая дальнюю нить, а при заднем –
ближнюю.
Петли затягиваются по естественному ходу нити. Перекручивание
нити при затягивании петли не допускается (рис. 4.11).
Помните о необходимости правильного расположения тренажера
во время тренировок.
а б

Рис. 4.11. Формирование петли с перекручиванием нитей (а, б)

54
 Контрольные вопросы и задания
4.1. Сравните формирование петель с зажимом и без зажима, пе-
редним и задним способами. Определите преимущества применения
зажима. В каком исполнении выше скорость?
4.2. За счет чего применение зажима при формировании узлов по-
зволяет экономить шовный материал (рис. 4.12)?

Рис. 4.12. Применение зажима при формировании морского узла

4.3. Опишите особенности процесса затягивания петли при ис-

пользовании зажима, изображенные на рис. 4.13.

Рис. 4.13. Затягивание петли при ее формировании с помощью зажима

55
 ТЕМА 5. ФОРМИРОВАНИЕ СЛОЖНОЙ
ПЕТЛИ ПЕРЕДНИМ И ЗАДНИМ
СПОСОБАМИ

ВТОРАЯ ПЕТЛЯ
Следует особо контролировать натяжение нитей при формирова-
нии второй петли, чтобы не распустить первую (рис. 5.1). Вторая пет-
ля важна тем, что именно она первоначально формирует узел, скла-
дываясь с первой петлей.

Рис. 5.1. Натяжение нитей при затягивании второй петли. Первая петля затянута – труб-
ки тренажера сведены вместе

На практике при формировании узла происходит стягивание тка-

ней, что требует натяжения как нитей, так и тканей. При наличии
значительного натяжения нитей передний и задний способы идеально
подходят для формирования второй петли, так как они позволяют
постоянно удерживать нити в натяжении (с момента затягивания
первой петли и до затягивания второй петли), что препятствует раз-
вязыванию первой петли во время формирования второй петли.
Наличие значительного сопротивления тканей при их сведении
швом может быть основанием для применения сложной петли, кото-
рая более устойчива к развязыванию. Сложная петля входит в струк-
туру академического и хирургического узлов.

ПЕРЕДНИЙ СПОСОБ
ФОРМИРОВАНИЯ СЛОЖНОЙ ПЕТЛИ
Формирование сложных петель передним и задним способами от-
носят к двухмоментной технике. Необходимо обратить внимание на
56
то, что все начальные этапы формирования сложных петель передним
и задним способами идентичны этим же способам, как и при форми-
ровании простых петель. Отличия появляются только на последнем
этапе – формирование сложной петли.
Первые четыре этапа полностью идентичны переднему способу
формирования петли.
 Захват нитей.
 Подготовка.
 Формирование перекрестья нитей.
 Формирование петли. Завершая этот этап, при выходе ближней
нити из петли нужно подхватить ее свободной левой кистью, но далее
петлю не затягивать (рис. 5.2).

Рис. 5.2. Сформирована простая правая петля, которая не затягивается

 Формирование сложной петли. По сути, все сводится к повторе-

нию этапа формирование петли. Первый палец правой кисти возвра-
щается в предыдущую позицию – как до формирования первой петли
(рис. 5.3). Ближняя нить опять укладывается на подушечку 1-го паль-
ца и прижимается 2-м пальцем (рис. 5.4), резко супинируется правая
кисть, ближняя нить повторно проталкивается в петлю (рис. 5.5).
Ближняя нить становится дальней. Сформирована правая двойная
сложная петля (+2) (рис. 5.6).
57
Рис. 5.3. Правая кисть и 1-й палец правой кисти возвращены в предыдущую позицию –
как до формирования первой петли

Рис. 5.4. Ближняя нить повторно укладывается на подушечку 1-го пальца и прижимает-
ся 2-м пальцем

58
Рис. 5.5. Супинируется правая кисть, ближняя нить повторно проталкивается в петлю

Рис. 5.6. Сформирована сложная двойная правая петля (+2)

Задание. Сформируйте сложную петлю +2 и –2 передним способом.

59
 ЗАДНИЙ СПОСОБ
ФОРМИРОВАНИЯ СЛОЖНОЙ ПЕТЛИ
Первые четыре этапа полностью идентичны заднему способу
формирования петли.
 Захват нитей.
 Подготовка.
 Формирование перекрестья нитей.
 Формирование петли. Завершая этот этап, при выходе дальней
нити из петли необходимо подхватить ее свободной левой кистью, но
далее петлю не затягивать.
 Формирование сложной петли. Все сводится к повторению этапа
формирование петли. Второй палец правой кисти возвращается в пре-
дыдущую позицию – как до формирования первой петли (рис. 5.7),
дальняя нить опять укладывается на подушечку 2-го пальца (рис. 5.8)
и сжимается 1-м и 2-м пальцами (рис. 5.9), правая кисть резко про-
нируется, нить проталкивается в петлю (рис. 5.10). Сформирована
левая двойная сложная петля (–2).

Рис. 5.7. Второй палец правой кисти, как и вся правая кисть, возвращен в предыдущую
позицию – как до формирования первой петли

60
Рис. 5.8. Дальняя нить опять уложена на подушечку 2-го пальца

Рис. 5.9. Ближняя нить сжимается 1-м и 2-м пальцами

61
Рис. 5.10. Ближняя нить проведена через петлю, сформирована сложная двойная левая
петля (–2)

Задание. Сформируйте сложную петлю +2 и –2 задним способом.

Контрольные вопросы и задания

5.1. Сформулируйте важность второй петли при формировании
узла.
5.2. Опишите факторы, которые противодействуют развязыва-
нию первой петли до затягивания второй петли и формирования узла
(рис. 5.11).

Рис. 5.11. Затягивание второй петли

62
 5.3. Вспомните, в структуру какого узла входит одна сложная пет-
ля. Какой из узлов состоит только из сложных петель – морской, хи-
рургический или академический?
5.4. Самостоятельно освойте передний и задний способы форми-
рования сложных петель с применением зажима. Удерживайте нить
зажимом в правой кисти. Определите, имеется ли существенная раз-
ница в технике формирования простых и сложных петель с помощью
зажима.
 ТЕМА 6. НИЖНИЙ И НИЖНИЙ
ЗЕРКАЛЬНЫЙ СПОСОБЫ
ФОРМИРОВАНИЯ ПЕТЕЛЬ
Следует отметить, что нижний зеркальный способ предназначен
для дальней нити (ведущей является кисть, удерживающая дальнюю
нить), а нижний – для ближней нити (ведущей является кисть, удер-
живающая ближнюю нить).
Всегда четко отрабатывайте все этапы формирования петли.
 Захват и удержание нитей.
 Формирование перекрестья нитей и самой петли.
 Затягивание петли.
Обращайте внимание на правильный захват нитей перед форми-
рованием каждой петли. Все объяснения в тексте даны для правой
кисти.

НИЖНИЙ ЗЕРКАЛЬНЫЙ СПОСОБ

Нижний зеркальный способ формирования петли включает сле-
дующие этапы.
 Захват нитей. Правая кисть фиксирует дальнюю нить подушеч-
ками дистальных фаланг 1-го и 3-го пальцев (рис. 6.1). Ближняя нить
сжимается подушечками дистальных фаланг 1-го и 2-го пальцев левой
кисти.

Рис. 6.1. Удержание дальней нити 1-м и 3-м пальцами правой кисти

64
  Подготовка. Правая кисть супинируется, 2-й палец подводится
под дальнюю нить, которая ложится на него в области первого меж-
фалангового сочленения (рис. 6.2). Ближняя нить подводится к этой
области снизу.

Рис. 6.2. Супинация правой кисти и расположение 2-го пальца под дальней нитью

 Формирование перекрестья нитей. Ближняя нить направляется

от себя и накладывается на дальнюю, формируя их перекрестье на
боковой поверхности 2-го пальца правой кисти (рис. 6.3).

Рис. 6.3. Перекрестье нитей на боковой поверхности 2-го пальца правой кисти

65
  Формирование петли. Второй палец правой кисти резко сгибает-
ся, обходя им вокруг ближней нити. Ногтевой поверхностью 2-го паль-
ца цепляется дальняя нить (рис. 6.4). Разгибается 2-й палец, втягивая
нить в петлю (рис. 6.5). В этот момент разжимаются 1-й и 3-й пальцы
правой кисти и происходит захват дальней нити боковыми поверх-
ностями 2-го и 3-го пальцев (рис. 6.6). Дальняя нить при выходе из
петли становится ближней.

Рис. 6.4. Резкое сгибание 2-го пальца правой кисти с обходом ближней нити. Ногтевая
поверхность 2-го пальца цепляет дальнюю нить

Рис. 6.5. Разгибание 2-го пальца правой кисти с затягиванием дальней нити в петлю и
переходом на захват дальней нити боковыми поверхностями 2-го и 3-го пальцев

66
 Рис. 6.6. Дальняя нить стала ближней, осталась в правой кисти и удерживается между
боковыми поверхностями 2-го и 3-го пальцев. Сформирована правая петля

Задание. Освойте формирование петель нижним зеркальным спосо-

бом правой и левой руками.

НИЖНИЙ СПОСОБ
Нижний способ формирования петли включает следующие этапы.
 Захват нитей. Ближняя нить находится в правой руке. Захваты
нитей обеими кистями схожи – нити сжимаются подушечками дис-
тальных фаланг 1-го и 2-го пальцев (рис. 6.7).

Рис. 6.7. Удержание ближней и дальней нитей 1–2-м пальцами

67
  Подготовка. 3–4–5-й пальцы правой кисти сжимаются вместе,
кисть резко супинируется, 5-й палец ложится на ближнюю нить
(рис. 6.8).

Рис. 6.8. Правая кисть супинирована, сжаты 3–4–5-й пальцы, 5-й палец установлен на
ближней нити

 Формирование перекрестья нитей. Дальняя нить опускается, ка-

саясь 3-го пальца правой кисти, и ложится на ближнюю нить с фор-
мированием перекрестья в воздухе напротив 4-го пальца правой кисти
(рис. 6.9).

Рис. 6.9. Дальняя кисть касается 3-го пальца и формирует перекрестье в воздухе напро-
тив 4-го пальца правой кисти

68
  Формирование петли. Третий палец правой кисти сгибается и
охватывает дальнюю нить, а его ногтевая поверхность подводится под
ближнюю нить (рис. 6.10). Третий палец разгибается, подхватывает
ближнюю нить кончиком ногтевой фаланги, а затем ближняя нить
зажимается между боковыми поверхностями 3–4-го пальцев правой
кисти (рис. 6.11). В этот момент 1-й и 2-й пальцы правой кисти раз-
жимаются и отпускают нить. Ближняя нить протягивается в петлю,
после чего она становится дальней (рис. 6.12).

Рис. 6.10. Согнут 3-й палец правой кисти, а его ногтевая поверхность подведена под
ближнюю нить

Рис. 6.11. После разгибания 3-го пальца правой кисти ближняя нить зажимается между
боковыми поверхностями 3-го и 4-го пальцев правой кисти

69
Рис. 6.12. Ближняя нить стала дальней, оставаясь в правой кисти. Сохраняется ее захват
между боковыми поверхностями 3-го и 4-го пальцев. Сформирована левая петля

Задание. Освойте формирование петель нижним способом правой

и левой руками.

ЧЕРЕДОВАНИЕ СПОСОБОВ
ФОРМИРОВАНИЯ ПЕТЕЛЬ
Передний и нижний зеркальный способы формирования петель
предназначены для дальней нити, а задний и нижний – для ближней
нити, поэтому их можно чередовать, формируя петли.
Поскольку при формировании петель кисти меняют свое поло-
жение и становятся то ближними, то дальними, можно вязать узлы,
применяя один из следующих подходов:
 одним способом, но каждый раз другой рукой;
 одной рукой, но чередуя способы:
– передний – задний,
– передний – нижний,
– нижний зеркальный – задний,
– нижний зеркальный – нижний.
Задания. 1. Чередуя передний, задний, нижний зеркальный и
нижний способы, сформируйте петли только правой кистью.
2. Чередуя передний, задний, нижний зеркальный и нижний спо-
собы, сформируйте петли только левой кистью.
Обратите внимание! Не забывайте повторять упражнения, прой-
денные ранее. На доведение некоторых упражнений до автоматизма
70
может потребоваться около месяца тренировок. Перерыв в 3–4 меся-
ца может привести к существенной утрате усвоенных навыков.

ОДНОМОМЕНТНАЯ ТЕХНИКА ФОРМИРОВАНИЯ

СЛОЖНЫХ ПЕТЕЛЬ
Следующий способ формирования сложной петли оригинален
тем, что обе кисти участвуют в нем полноценно, что позволяет по-
лучить сложную петлю в «одно» движение. Способ, как пример од-
номоментной техники, приведен для сравнения с двухмоментной
техникой формирования сложных петель. Перед выполнением сле-
дующего задания обязательно повторите выполнение правой и левой
петель нижним зеркальным способом.
 Захват нитей. Дальняя нить находится в правой кисти. Захват
нитей одинаков. И дальняя, и ближняя нити сжимаются подушечками
дистальных фаланг 1-го и 3-го пальцев (рис. 6.13).

Рис. 6.13. Второй палец правой кисти располагается под дальней нитью, а 2-й палец
левой кисти располагается над ближней нитью

 Подготовка. Второй палец правой кисти располагается под

дальней нитью, 2-й палец левой кисти располагается над ближней
нитью (см. рис. 6.13).
 Формирование перекрестья нитей. Сгибанием 2-го пальца правой
кисти захватывается ближняя нить сверху, а сгибанием 2-го пальца
левой кисти захватывается дальняя нить снизу. После этого перекрестье
нитей как бы зависает в воздухе между кистями (рис. 6.14).

71
 Рис. 6.14. Сгибанием 2-го пальца правой кисти захвачена ближняя нить, а сгибанием
2-го пальца левой кисти – дальняя нить. Перекрестье находится в воздухе

 Формирование сложной петли. Дистальной фалангой 2-го пальца

правой кисти подхватывается и увлекается в петлю дальняя нить, а
дистальной фалангой 2-го пальца левой кисти – ближняя нить
(рис. 6.15). Подхваченные нити втягиваются вторыми пальцами в
петлю, захватываются боковыми поверхностями 2-го и 3-го пальцев
(рис. 6.16).

Рис. 6.15. Дистальной фалангой 2-го пальца правой кисти в петлю увлекается дальняя
нить, а дистальной фалангой 2-го пальца левой кисти – ближняя

72
 Рис. 6.16. Переход на захват нитей боковыми поверхностями 2-го и 3-го пальцев при
втягивании нитей в петлю

Обратите внимание! Способ техничен и интересен как упражне-

ние, в том числе для отработки синхронного движения кистей рук,
но для формирования петель почти не применяется на практике из-за
временной потери контроля над натяжением нитей и сложности вы-
полнения в перчатках.
Задание. Сформируйте сложную петлю +2 и –2 вышеописанным
способом.

73
 Контрольные вопросы и задания
6.1. Определите, какие способы формирования петель могут быть
возможны на рис. 6.17.

Рис. 6.17. Удержание дальней и ближней нитей перед формированием петли. Ближняя
нить в правой кисти и удерживается 1-м и 2-м пальцами, дальняя нить в левой кисти и
удерживается 1-м и 3-м пальцами

6.2. Объясните выбор способов формирования петель, используя

табл. 6.1.
Таблица 6.1. Выбор способов формирования петель

Кисти
Левая кисть Правая кисть
Нити

Передний или нижний зеркальный

Дальняя нить
способ

Задний или нижний

Ближняя нить
способ

6.3. Удерживайте один конец нити с помощью зажима в правой

руке, как показано на рис. 6.18. Определите, возможно ли в данной
позиции формирование морского узла только левой кистью за счет
сочетания нижнего и нижнего зеркального способов формирования
петель.

74
Рис. 6.18. Дальняя нить в левой руке, ближняя – удерживается с помощью зажима в пра-
вой руке

6.4. Сравните свои ощущения в момент натяжения нитей при

формировании второй петли уже изученными способами (нижний,
нижний зеркальный, передний и задний). Определите, все ли они
одинаково позволяют удерживать натяжение нитей над первой пет-
лей в момент формирования второй.
6.5. Повторите двухмоментную технику формирования сложной
петли передним и задним способами и сравните с одномоментной.
Определите принципиальные отличия. Наденьте медицинские пер-
чатки подходящего вам размера и сравните методики еще раз.
 ТЕМА 7. ОБВИВНОЙ СПОСОБ
ФОРМИРОВАНИЯ ПЕТЕЛЬ

ФОРМИРОВАНИЕ ПЕТЕЛЬ
ОБВИВНЫМ СПОСОБОМ С ПОМОЩЬЮ
ХИРУРГИЧЕСКОГО ЗАЖИМА
Рассмотрим формирование петель и узлов только с помощью за-
жима обвивным способом и только правой кистью, так как в боль-
шинстве случаев инструмент удерживается именно правой рукой.
Формирование правой петли состоит из следующих этапов.
 Захват нитей. Левая рука удерживает ближнюю нить прижим-
ным захватом 1-м и 2-м пальцами. Дальняя нить свободна (рис. 7.1).

Рис. 7.1. Ближняя нить в левой кисти, зажим расположен между нитями

 Подготовка. Обязательно расположите зажим между ближней и

дальней нитями (см. рис. 7.1).
 Формирование петли. Наложите на зажим ближнюю нить. Обве-
дите ближнюю нить вокруг зажима один раз (рис. 7.2). Захватите за-
жимом дальнюю нить (рис. 7.3.), протяните ее зажимом «на себя» – она
становится ближней и формируется правая петля (рис. 7.4).
76
Рис. 7.2. Выполнен один виток ближней нити вокруг зажима

Рис. 7.3. Зажимом захвачена дальняя нить

77
 Рис. 7.4. Формируется правая петля. Дальняя нить стала ближней

Формирование левой петли состоит из следующих этапов.

 Захват нитей. Ближняя нить освобождается из зажима, даль-
няя – по-прежнему удерживается левой кистью (рис. 7.5).

Рис. 7.5. Зажим между нитями. Дальняя нить накладывается на зажим

78
  Подготовка. Зажим располагается между нитями (см. рис. 7.5).
 Формирование петли. На зажим накладывается дальняя нить
(см. рис. 7.5) и обводится вокруг зажима один раз (рис. 7.6). Зажимом
захватывается ближняя нить (рис. 7.7), протягивается «от себя» и ста-
новится дальней. Формируется левая петля (рис. 7.8).

Рис. 7.6. Дальняя нить обведена вокруг зажима

Рис. 7.7. Зажимом захвачена ближняя нить

79
 Рис. 7.8. Нить протягивается зажимом в петлю. Формируется левая петля

Обратите внимание! При формировании петель обвивным спосо-

бом действуют те же правила, как и при формировании петель други-
ми способами. Правило – «в какой руке дальняя нить, такая будет и
петля» – также правомерно, но в данном случае его можно перефра-
зировать: если зажимом захватывается дальняя нить, то формируется
правая петля, если зажимом захватывается ближняя нить, то форми-
руется левая петля.
Задание. Сформируйте правые и левые петли обвивным способом
с помощью хирургического зажима.

ФОРМИРОВАНИЕ СЛОЖНОЙ ПЕТЛИ

ХИРУРГИЧЕСКИМ ЗАЖИМОМ
ОБВИВНЫМ СПОСОБОМ
Отличие формирования сложной двойной петли от одинарной
петли только в том, что спирально обводить нить вокруг зажима надо
два раза, а не один.
Формирование сложной правой петли состоит из следующих этапов.
 Захват нитей. Дальняя нить свободна, ближняя – удерживается
левой кистью (удобнее 1-м и 2-м пальцами).
 Подготовка. Зажим располагается между ближней и дальней
нитями, на него накладывается ближняя нить.
 Формирование петли. Ближняя нить обводится вокруг зажима
2 раза (рис. 7.9). Зажимом захватывается дальняя нить, протягивается
«на себя» и становится ближней. Затягивается двойная правая петля
(рис. 7.10).
80
 Рис. 7.9. Ближняя нить спирально обведена вокруг зажима 2 раза

Рис. 7.10. Нить протягивается зажимом в петлю. Затягивается двойная правая петля

Задание. Сформируйте правые и левые сложные петли обвивным

способом с помощью хирургического зажима.

81
 ПРИМЕНЕНИЕ ДВУХ ЗАЖИМОВ
ПРИ ФОРМИРОВАНИИ ПЕТЕЛЬ НА КОРОТКИХ
НИТЯХ
Применение двух зажимов при формировании петель на коротких
нитях включает следующие этапы.
 Подготовка. Используйте отрезок шнурка длиной 10–15 см и
два хирургических зажима (удержание зажимов 1-м и 3-м пальцами).
 Захват нитей. Дальняя нить свободна. Первым зажимом в левой
руке захватываем ближний конец нити за самый кончик (можно ска-
зать, происходит «удлинение» нити за счет прикрепляющегося к ней
зажима) (рис. 7.11).
 Подготовка. Правой рукой второй зажим располагается между
ближней и дальней нитями (см. рис. 7.11).
 Формирование петли. Используются оба зажима, формируется
петля обвивным способом (рис. 7.11 и 7.12).

Рис. 7.11. Выполнен один виток ближней нити вокруг зажима

82
 Рис. 7.12. Затягивается правая петля

Задание. Сформируйте правые и левые петли на коротких нитях

обвивным способом с помощью двух хирургических зажимов.

Контрольные вопросы и задания

7.1. Сформулируйте правила формирования петель обвивным
способом с помощью зажима.
7.2. Определите на рис. 7.13 ошибку, совершенную при формиро-
вании петли обвивным способом.

Рис. 7.13. Формирование второй петли обвивным способом

83
 7.3. Повторите формирование петель передним и задним спосо-
бами с помощью зажима в правой руке. Возьмите шнурок длиной
около 10–15 см. Самостоятельно освойте формирование петель на
короткой нити передним и задним способами с помощью двух зажи-
мов. Для наглядного руководства используйте рис. 7.14, 7.15 и 7.16.
Обратите внимание на технику удлинения нити с помощью зажима в
левой руке. Определите для себя, насколько удобен данный способ.

Рис. 7.14. Короткая нить удлинена за счет зажима в левой руке

Рис. 7.15. Перекрестье нитей при формировании петли передним способом с помощью
двух зажимов на короткой нити

84
Рис. 7.16. Перекрестье нитей при формировании петли задним способом с помощью
двух зажимов на короткой нити
 ТЕМА 8. ОТДЕЛЬНЫЕ ВИДЫ УЗЛОВ

БЕГУЩИЙ ПРОСТОЙ УЗЕЛ

Следует освоить технику формирования бегущего простого узла,
структура которого включает в себя ложную петлю (рис. 8.1).

Ложная
петля

Рис. 8.1. Бегущий простой узел

Термин «ложная петля» отражает тот факт, что при натяжении

свободных концов нитей петля не затягивается в узел, а напротив,
одна из нитей вытягивается наружу с развязыванием всего узла.
Хотя бегущий простой узел легко развязывается, считается нена-
дежным и в чистом виде ограниченно применяется в хирургии, он
может быть частью более сложных структур. Например, окончание
непрерывного шва и начало формирования абердиниева узла похожи
на создание бегущего простого узла.

ФОРМИРОВАНИЕ БЕГУЩЕГО ПРОСТОГО УЗЛА

Формирование бегущего простого узла состоит из следующих эта-
пов.
 Захват нитей. Специального захвата нитей не требуется
(рис. 8.2).

86
 Рис. 8.2. Нить сложена кольцом – сформировано перекрестье нитей

 Формирование перекрестья нитей. Нить складывается кольцом,

что дает перекрест нитей (см. рис. 8.2).
 Формирование ложной петли. В кольцо проводится одна из сторон
нити (рис. 8.3), формируя ложную петлю (рис. 8.4). Удерживая ложную
петлю, натягиваются концы нитей с формированием бегущего про-
стого узла (рис. 8.5).

Рис. 8.3. Проведение одной из сторон нити в кольцо

87
Рис. 8.4. Сторона нити проведена в кольцо, а ее концы фиксированы прижимными за-
хватами

Рис. 8.5. Ложная петля удерживается правой кистью. Концы нити натянуты – сформи-
рован бегущий простой узел

При правильном формировании бегущий простой узел развязы-

вается, если отпустить ложную петлю и потянуть за концы нити.
Задание. Сформируйте бегущий простой узел.

88
 АБЕРДИНИЕВ УЗЕЛ
Формирование абердиниева узла состоит из следующих этапов.
 Подготовка. Один конец шнурка привязывается к месту фикса-
ции нитей на тренажере, а второй – спирально окручивается 3–4 раза
вокруг нитей тренажера (рис. 8.6), имитируя непрерывный шов.

Рис. 8.6. Имитация непрерывного шва на тренажере

 Бегущий простой узел. Под последнюю спираль с внешней сто-

роны подводится зажим (рис. 8.7). Зажимом захватывается нить не-
далеко от последнего витка и затягивается под спираль с образовани-
ем ложной петли (рис. 8.8). Затягивается бегущий простой узел
(рис. 8.9).

Рис. 8.7. Под последнюю спираль с внешней стороны подведен зажим, который захва-
тывает свободную нить

89
 Рис. 8.8. Зажим затягивает нить под спираль с образованием ложной петли

Рис. 8.9. Зажим на ложной петле – сформирован бегущий простой узел

 Вторая ложная петля. Зажим проводится через первую ложную

петлю, опять захватывается нить, втягивается в петлю, формируя
вторую ложную петлю (рис. 8.10).

90
 Рис. 8.10. Начало формирования второй ложной петли. Зажим проведен через первую
ложную петлю для захвата нити

 Третья ложная петля. Аналогично повторяется предыдущий

этап, формируется третья ложная петля.
 Окончание плетения. Свободный конец нити проводится через
третью ложную петлю (рис. 8.11) и затягивается узел (рис. 8.12).

Рис. 8.11. Конец свободной нити протягивается через третью ложную петлю

91
 Рис. 8.12. Свободный конец нити натянут. Абердиниев узел сформирован

На практике абердиниев узел позволяет экономить нить, фикси-

ровать участки непрерывного шва при его поворотах, заканчивать
непрерывный шов как работая открыто, так и при лапароскопиче-
ских операциях.
Задание. Сформируйте на тренажере абердиниев узел.

ОКОНЧАНИЕ НЕПРЕРЫВНОГО ШВА

Простым и надежным окончанием непрерывного шва можно счи-
тать способ, когда формируется узел за счет конца нити и петли по-
следнего стежка (рис. 8.13).

Рис. 8.13. Имитация непрерывного шва. Последняя спираль незатянута

92
 Окончание непрерывного шва состоит из следующих этапов.
 Подготовка. Имитация непрерывного шва на тренажере.
 Формирование узла. Последняя спираль остается незатянутой.
Формируется узел за счет конца нити и петли последнего стежка
(рис. 8.14).

Рис. 8.14. Формирование правой петли за счет конца нити и петли последнего стежка

Задание. Выполните окончание непрерывного шва на тренажере.

ПЕТЛЯ РЁДЕРА
Петля Рёдера и ее аналоги широко используются в лапароскопи-
ческой хирургии (рис. 8.15). При ее формировании последовательно
выполняются следующие этапы.

Рис. 8.15. Структура петли Рёдера

93
  Формирование правой петли. Формируется и не затягивается
правая петля на тренажере. После этого 1-м и 2-м пальцами левой
кисти фиксируется перекрестье нитей и удерживается конец нити
прижимным захватом 3–4–5-м пальцами (рис. 8.16).

Рис. 8.16. Сформирована правая петля. Левая кисть удерживает нить прижимным захва-
том 3–4–5-м пальцами, перекрестье нитей лежит на 2-м пальце и далее будет сжато
между 1-м и 2-м пальцами

 Образование спирали. Правой кистью совершается три спираль-

ных витка нитью по часовой стрелке вокруг петли (рис. 8.17).

Рис. 8.17. Левая кисть сохранила захват нити. Совершены три спиральных витка нитью в
правой кисти по часовой стрелке вокруг незатянутой петли

94
  Фиксация спирали. В начале четвертого витка кончик нити прово-
дится через кольцо петли и между 2-м и 3-м витками спирали (рис. 8.18).

Рис. 8.18. Левая кисть сохраняет захват нити. Другой конец нити проведен через кольцо
петли и между 2-м и 3-м витками спирали

 Формирование узла. Узел петли Рёдера должен приобрести пра-

вильную форму. Для этого равномерно увеличивается натяжение всех
нитей, сходящихся в узле (рис. 8.19).
а б

Рис. 8.19. Начало затягивания (а) и конечный вид петли Рёдера (б)

Проверка функциональности петли. После затягивания узел дол-

жен достаточно легко скользить при попытке сдвинуть его вдоль
нити, но только в одном направлении. Петля не должна распускаться
при попытке растянуть кольцо петли.
Задание. Сформируйте петлю Рёдера.

95
 СКОЛЬЗЯЩИЙ УЗЕЛ
Несмотря на видимые различия, структура скользящего морского
узла отличается от структуры обычного морского узла только направ-
лением затягивания нитей (рис. 8.20).
а б

Рис. 8.20. Перекрещенный (а) и морской (б) скользящие узлы

Формирование скользящего узла включает следующие этапы.

 Подготовка. Повторите методику формирования петли нижним
зеркальным способом, удерживая дальнюю нить в правой кисти.
 Захват нитей. Левой рукой ближняя нить удерживается все
время натянутой на себя, все петли затягиваются вдоль нее.
Формирование скользящего перекрещенного узла. В нарушение ранее
изложенных правил выполняется формирование двух петель подряд
правой кистью, что удобно делать нижним зеркальным способом. За-
тягиваются петли поочередно вдоль ближней нити, натянутой левой
рукой (рис. 8.21), руки не меняются местами (левая рука все время
удерживает ближнюю нить, а правая – дальнюю).

96
Рис. 8.21. Сформированы две петли скользящего перекрещенного узла, которые затяги-
ваются вдоль ближней нити, натянутой левой рукой

Формирование скользящего морского узла. Аналогично скользящему

перекрещенному узлу выполняется формирование двух петель ниж-
ним зеркальным способом, руки не меняются местами, но петли вы-
полняются разными руками, формируя правую и левую. Затягиваются
петли только вдоль ближней нити, натянутой левой рукой (рис. 8.22).

Рис. 8.22. Сформированы две петли скользящего морского узла, которые затягиваются
вдоль ближней нити, натянутой левой рукой

Особенности скользящего узла. Скользящий узел можно легко

сдвинуть вдоль нити, дотягивая петлю. Однако в отличие от правиль-
но сформированной петли Рёдера он может легко распускаться. Из-
за неправильного направления нитей в скользящих петлях их назы-
вают ассиметричными, а скользящий узел – ассиметричным узлом
(см. рис. 8.20).
Обратите внимание! Даже 10 скользящих петель, образующих
узел, например швы на крупной артерии, не помешают ассиметрич-
ному узлу развязаться из-за постоянной пульсации артерии и ви-

97
брации шва. В зависимости от ряда факторов (шовного материала,
формы узла, плотности, диаметра и силы пульсации сосуда и др.) это
может произойти и почти сразу, и в течение нескольких суток. К фор-
мированию скользящего узла может привести неправильное затяги-
вание нитей, их перекручивание, не соблюдение чередования петель.
На практике скользящий узел иногда применяется для равномер-
ного стягивания тканей швом без угрозы быстрого развязывания.
В этом случае скользящий узел должен быть закреплен симметрич-
ным узлом для препятствия развязыванию.
Задание. Сформируйте скользящий морской и скользящий пере-
крещенный узлы.

Контрольные вопросы и задания

8.1. Возьмите стандартный шнурок для тренировок длиной 60 см
и сделайте на нем несколько бегущих простых узлов, как показано на
рис. 8.23. Потяните за концы шнурка в противоположные стороны.
Оцените результат.

Рис. 8.23. Четыре бегущих простых узла

8.2. Выполните формирование абердиниева узла, но без примене-

ния зажима. Повторите те же этапы формирования абердиниева узла,
что и при использовании инструмента. Руководствуйтесь рис. 8.24,
8.25.
Сравните классическое окончание непрерывного шва (за счет
конца нити и петли последнего стежка) и окончание с помощью
абердиниева узла с позиций экономии шовного материала и возмож-
ности продолжать шов далее.

98
 Рис. 8.24. Формирование первой петли абердиниева узла

Рис. 8.25. Начало формирования второй петли абердиниева узла

8.3. Сформируйте скользящий морской узел и морской узел. Срав-

ните их на устойчивость к развязыванию. Для этого можно попытать-
ся растянуть петлю узла руками или введенным в нее зажимом.
8.4. Выполните формирование петли Рёдера на отличающихся по
структуре (толщина, плетение) шнурках. Используйте 2–3 разных
вида шнурков стандартной длины 60 см. Помните, что важно полу-
чить нужную форму узла при его формировании. Сравните петли
Рёдера, выполненные разными шнурками, по устойчивости к развя-
зыванию.

99
 ТЕМА 9. НАПРАВЛЕНИЯ ЗАТЯГИВАНИЯ
ПЕТЕЛЬ, РАСПОЛОЖЕНИЯ УЗЛОВ

СПОСОБЫ И НАПРАВЛЕНИЯ
ЗАТЯГИВАНИЯ ПЕТЛИ
Оптимальное направление нитей при затягивании петли подска-
зывается самой формой петли и является естественным продолже-
нием нитей, выходящих из петли. Применение тренажера позволяет
иметь оптимальные условия для формирования петель, когда сво-
бодные концы нити почти перпендикуляры иммитируемым краям
раны и находятся в одной плоскости (рис. 9.1).

Рис. 9.1. Затягивание петли перпендикулярно ране вторыми пальцами

Однако на практике в ране не всегда достаточно места для свобод-

ного движения кистей рук и часто кисти рук принимают вынужден-
ное положение.
В таком случае важно пытаться сохранять оптимальное направ-
ление движения нитей – перпендикулярно ране и в плоскости
петли, чего можно добиться движением только вторых пальцев
(рис. 9.2).

100
 а б

Рис. 9.2. Варианты затягивания петли движениями только вторых пальцев при положе-
нии кистей рук параллельно ране:
а – встречное расположение вторых пальцев; б – параллельное расположение вторых пальцев

Следует отметить, что существуют и другие способы затягивания

петель, которые могут быть более выгодными при определенном по-
ложении рук по отношению к ране, например затягивание 1-м и 2-м
пальцами (рис. 9.3), затягивание только первыми пальцами (рис. 9.4),
затягивание с обвитием нити вокруг 2-го пальца (рис. 9.5) и другие
способы.

Рис. 9.3. Затягивание петли 1-м и 2-м пальцами

101
 Рис. 9.4. Затягивание петли первыми пальцами

Рис. 9.5. Затягивание петли с обвитием нити вокруг 2-го пальца

Эти способы не сложны для освоения и применяются по ситуации

скорее интуитивно.
Задание. Затяните петли на тренажере предложенными способами
перпендикулярно ране.

ИЗМЕНЕНИЕ НАПРАВЛЕНИЯ ЗАТЯГИВАНИЯ

ПЕТЛИ
На практике не всегда возможно затягивание петель не толь-
ко перпендикулярно ране, но и с четким обозначением дальней и

102
ближней нитей. В этом случае допускается затягивание петель па-
раллельно длиннику раны. При этом независимо от того, какая это
петля (правая или левая), затягивание петли правой рукой каждый
раз выполняется вправо от узла, а левой – влево от узла, но чередо-
вание правых-левых петель должно обязательно сохраняться (рис.
9.6, 9.7).

Рис. 9.6. Затягивание правой петли параллельно ране

Рис. 9.7. Затягивание левой петли параллельно ране с формированием морского узла

Данная методика затягивания петель не подходит для рутинных

тренировок, поскольку затрудняет геометрическое представление о
формируемой петле. На практике она часто применяется при рабо-
те в глубине раны, что обычно выполняется опытным хирургом, уже
умеющим формировать узлы в технически сложных условиях и без
визуального контроля.
103
 Обратите внимание! Освоив данный способ, не используйте его
во время рутинных тренировок.
Задание. Сформируйте петли и узлы, натягивая нити параллельно
краям раны.

РАСПОЛОЖЕНИЕ УЗЛОВ
ПРОСТОГО УЗЛОВОГО ШВА
При формировании простого узлового шва на поверхности кожи
сам узел не должен располагаться над раной (рис. 9.8).
а б

Рис. 9.8. Правильное (а) и неправильное (б) расположение узла. Узел не должен распола-
гаться над раной

Все узлы должны быть смещены на край – к одному из проколов

кожи (рис. 9.9). Достичь такого результата можно, используя методи-
ку смещения петли указательным пальцем.

Рис. 9.9. Узлы швов на коже правильно смещены на край в одну сторону от раны

СМЕЩЕНИЕ ПЕТЛИ
УКАЗАТЕЛЬНЫМ ПАЛЬЦЕМ
При смещении петли приходится действовать указательным паль-
цем только одной руки.

104
  Подготовка. Формируется, но не затягивается петля. Выполняет-
ся прижимной захват ближней нити 3–4–5-м пальцами, а кончик 2-го
пальца этой же кисти прижимается к перекрестью нитей (рис. 9.10).

Рис. 9.10. Смещение первой петли 2-м пальцем

 Затягивание петли. Затягивание и смещение петли происходит

за счет натяжения дальней нити и разгибания 2-го пальца, упирающе-
гося в перекрестье нитей. Дальняя нить натягивается и по мере затя-
гивания петли смещается на себя, оказываясь в положении, почти
параллельном ближней нити (см. рис. 9.10).
Смещение двух петель подряд по этой методике приводит к фор-
мированию узла в стороне от раны (рис. 9.11).

Рис. 9.11. Смещение второй петли 2-м пальцем с формированием морского узла у выхо-
да нити из кожи

105
 Данная методика выполнима на тренажере – петля смещается на
себя и затягивается на ближней трубке (рис. 9.12).

Рис. 9.12. Смещение первой петли 2-м пальцем на тренажере

Обратите внимание! При затягивании петли важно, чтобы ука-

зательный палец упирался в перекрестье нитей и находился между
ближней и дальней нитями, иначе формируемая петля может дефор-
мироваться и стать скользящей.
Задание. Выполните формирование петель передним способом со
смещением узла.

Контрольные вопросы и задания

9.1. Выполнение формирование петель передним и задним спо-
собами на тренажере. Периодически меняйте положение тренажера,
постепенно поворачивая его по кругу (например, по часовой стрел-
ке). Во всех положениях сохраняйте первоначальное направление
затягивания петель – перпендикулярно ране (рис. 9.13). Определите
для себя насколько сложно это делать.

Рис. 9.13. Тренажер повернут под углом, но сохраняется направление затягивания пет-
ли – перпендикулярно ране

106
 9.2. Используйте два одинаковых шнурка. Сравните двойные мор-
ские узлы, которые получаются при формировании узлов при затяги-
вании петель перпендикулярно и параллельно ране.
9.3. Поместите тренажер в коробку с глубиной 15–20 см, как по-
казано на рис. 9.14. Попробуйте сформировать морские узлы на тре-
нажере, размещенном в таких условиях. Какое направление затяги-
вания петель вам покажется более удобным – перпендикулярно или
параллельно ране?

Рис. 9.14. Расположение тренажера в коробке глубиной 15–20 см

9.4. Сформируйте морской узел на тренажере и попробуйте сме-

стить его в сторону, используя технику смещения петли указатель-
ным пальцем (рис. 9.15). Оцените результаты.

Рис. 9.15. Смещение узла к проколу кожи

107
 ТЕМА 10. ФИКСАЦИЯ НИТИ ЗАЖИМОМ,
СНЯТИЕ ЗАЖИМА

ФИКСАЦИЯ НИТИ ЗАЖИМОМ

Выражение «нить в зажиме» или «нить на струне» – это возможный
вариант обращения хирурга к операционной сестре, указывающий на
то, что нить (длина и толщина оговариваются отдельно) должна быть
подана хирургу, когда ее кончик зажат в кончике зажима.
На самом деле фиксация кончика нити в зажиме может быть вы-
полнена в двух вариантах (рис. 10.1, 10.2): когда начало нити фикси-
ровано в зажиме и когда кончик нити выступает из верхушки зажима.

Рис. 10.1. Нить идет навстречу кончику зажима, а ее начало фиксировано в нем

Рис. 10.2. Кончик нити выступает из верхушки зажима

В целом эти два варианта следует отличать, поскольку они могут

иметь разное практическое предназначение. Для первого варианта
фиксации нити используется термин «нить в зажиме» (см. рис. 10.1),
а для второго – «проведение нити зажимом» (см. рис. 10.2).
Задание. Последовательно зафиксируйте нить зажимом двумя
способами, как показано на рис. 10.1, 10.2.

108
 НИТЬ В ЗАЖИМЕ
Наложение лигатуры – это перевязка сосуда или участка ткани
вместе с ним, пережатого кровоостанавливающим зажимом. Фраг-
мент нити с узлом, который остается на сосуде после его перевязки
и включает в себя кольцо, узел и обрезанные концы нити над узлом
принято называть лигатурой (рис. 10.3).

Рис. 10.3. Наложение лигатуры

Нить в зажиме может использоваться для наложения лигатуры в

глубине раны.
 Подготовка. Нить фиксируется в зажиме. Инструмент берется в
правую руку. Зажим, как и ножницы, всегда позиционируется в руке
вогнутой стороной к средней линии. Зажим удерживается в ладони
без введения пальцев в кольца зажима.
 Подведение лигатуры под крючок тренажера. Свободный конец
нити удерживается левой рукой в натянутом состоянии. Зажим – в
правой руке (рис. 10.4), что позволяет имитировать наложение лига-
туры, обходя нитью крючок тренажера. Далее на крючке тренажера
формируется узел с помощью зажима или без него.

Рис. 10.4. Наложение лигатуры на крючок тренажера с помощью нити в зажиме

109
  Подведение лигатуры под нити тренажера. Нить берется в за-
жиме и фиксируется свободный конец нити прижимным захватом
4–5-м пальцами правой руки, что не мешает удержанию зажима этой
же кистью (рис. 10.5). Нить должна быть немного натянутой.

Рис. 10.5. Перехват нити 2-м пальцем левой кисти

Нить в зажиме проводится под трубки тренажера и с другой сто-

роны цепляется 2-м или 3-м пальцем левой кисти (см. рис. 10.5). Рас-
слабляется захват нити 4–5-м пальцами, нить протягивается левой
рукой под трубками тренажера.
Как вариант, нить подводится в зажиме под трубки тренажера с од-
ной стороны (рис. 10.6), а с другой – перехватывается вторым зажи-
мом. Далее зажим в правой руке раскрывается и нить протягивается.

Рис. 10.6. Перехват нити вторым зажимом

Задание. Используйте нить в зажиме для наложения лигатур на

крючок и подведения нити под трубки тренажера. Периодически ме-
няйте положение тренажера, поворачивая его.

110
 ПРОВЕДЕНИЕ НИТИ ЗАЖИМОМ
Данный прием чаще всего применяется для проведения нити или
эластичной держалки под какую-либо анатомическую структуру при
ее выделении (сосуд, проток). На практике для этих целей из инстру-
ментов может использоваться как обыкновенный кровоостанавлива-
ющий зажим, так и диссектор. При фиксации нити в инструменте
ее кончик должен выступать из его верхушки на 1–1,5 см (рис. 10.7).
Для проведения нити следует использовать изогнутый зажим.

Рис. 10.7. Проведение нити под трубками тренажера и перехват ее вторым зажимом за
кончик

При проведении нити под трубками тренажера важно, чтобы кон-

чик нити был при этом выпрямлен. В противном случае нить сложно
захватить вторым зажимом, поэтому на большое расстояние за вер-
хушку зажима нить выступать не должна.
При сложностях захвата нити за кончик, следует помнить о воз-
можности перехвата «нити за струну» (рис. 10.8).

Рис. 10.8. Проведение нити и перехват ее вторым зажимом «за струну»

111
 Обратите внимание! Медицинские инструменты требуют береж-
ного обращения. Например, если хорошим новым зажимом фикси-
ровать толстый плотный шнур, то достаточно быстро инструмент де-
формируется и перестает удерживать тонкие нити.
Задание. Проведите нить зажимом под трубки тренажера с пере-
хватом вторым зажимом за кончик нити и за струну. Периодически
изменяйте положение тренажера относительно себя.

СНЯТИЕ ЗАЖИМА В ЛЮБОМ ПОЛОЖЕНИИ

Во время операции довольно часто возникает ситуация, когда
кровоостанавливающий зажим нужно раскрыть, не меняя его поло-
жения. Например, зажим лежит на сосуде, выполняется наложение
лигатуры, и грубое смещение инструмента может привести к отрыву
сосуда и кровотечению. В этот момент зажим можно немного опу-
стить или поднять со стороны кремальеры (рис. 10.9), но поворачи-
вать по оси или крутить по часовой стрелке инструмент нельзя.
При этом зажим может располагаться абсолютно в любом поло-
жении (рис. 10.10). В большинстве возможных позиций ввести паль-
цы правой руки в кольца зажима, чтобы его снять, будет неудобно.
Следует научиться закрывать и раскрывать зажим без классического
введения пальцев в кольца зажима в любом положении по отноше-
нию к себе, что важно и для правой, и особенно для левой кисти.

Рис. 10.9. Возможные движения зажима при подведении лигатуры

112
 Рис. 10.10. Расположение зажимов, наложенных на лигатуру, на 2, 4, 7, 10 ч

 Подготовка. Выбирается любая лигатура, как точка фиксации,

в середине тренажерного поля и захватывается зажимом. Зажиму при-
даются разные положения, смещая его по часовой стрелке.
 Раскрытие и наложение зажима. Меняются положения зажима,
он раскрывается и накладывается заново: правой кистью, когда коль-
ца зажима справа (на 12–6 ч), и левой кистью, когда кольца зажима
слева (на 6–12 ч) (см. рис. 10.10).
Особенности для левой кисти. Крайне важно освоить это упражне-
ние левой кистью. Пальцы в кольца зажима вводить не следует. Одно
кольцо зажима фиксируется прижатием 3-м пальцем к ладони, а 4-й
и 5-й пальцы сгибаются для усиления (рис. 10.11). Зажим раскрыва-
ется и закрывается только 1-м пальцем кисти, который не вводится
в кольцо, но может им манипулировать, отталкивая или притягивая
кольцо зажима (см. рис. 10.11).

Рис. 10.11. Раскрытие / закрытие зажима левой рукой без введения пальцев в кольца

113
 Особенности для правой кисти. Зажим может закрываться и рас-
крываться классически 1-м и 3-м пальцами, но может закрываться и
раскрываться без введения 1-го пальца в кольцо зажима по аналогии
с левой рукой (рис. 10.12).

Рис. 10.12. Закрытие / раскрытие зажима правой рукой без введения пальцев в кольца

В операционной кровоостанавливающий зажим раскрывается по

команде хирурга, завязывающего лигатуру. Если лигатура затягивает-
ся сразу вдоль края зажима или при захвате большого объема тканей,
то по мере затягивания петли зажим медленно разжимается во избе-
жание прорезывания тканей нитью. Если же натяжения тканей нет,
то зажим можно снять уже после формирования узла.
Раскрывать зажим надо тем медленней, чем больше тканей фик-
сировано в зажиме, чтобы хирург смог плавно сжать их петлей.
Задание. Научитесь раскрывать хирургический зажим в разных
положениях левой и правой кистью, не меняя его положения и с раз-
ной скоростью.

Контрольные вопросы и задания

10.1. Подведите нить с помощью зажима под крючок тренажера.
Используйте фиксацию нити в зажиме, когда ее кончик фиксирован
внутри крючка. Помните, что крючок тренажера имитирует зажим,
наложенный на сосуд в ране. После подведения нити под крючок
определите, как вам удобнее сформировать первую петлю: с помо-
щью зажима (рис. 10.13) или без него.
114
Рис. 10.13. Образуется перекрестье нитей при формировании петли передним способом
на крючке с помощью зажима

10.2. Почему на практике достаточно часто кровоостанавливаю-

щий зажим приходится снимать именно левой рукой?
10.3. При тренировке раскрытия и наложения зажима правой и
левой руками могут возникнуть трудности из-за жесткой кремальеры
зажима и массивности инструмента. Раскрытие таких инструментов
может сопровождаться сильным рывком ткани, на которую наложен
инструмент. Сравните доступные вам зажимы и выберите сначала
для тренировки тот, который раскрывать легче всего.
Почему зажим надо раскрывать максимально плавно и без рыв-
ков?
 ТЕМА 11. ПРИМЕНЕНИЕ НОЖНИЦ
И СКАЛЬПЕЛЯ

БАЛАНСИРОВАНИЕ НОЖНИЦАМИ
Приятно наблюдать за работой бригады хирургов, когда ассистент
успевает сформировать узел и отсечь нити быстрее, чем оператор раз-
вернет иглу в иглодержателе для наложения следующего шва. Не сле-
дует работать в угоду скорости, но если кто-либо работает технично,
то на это нужно обращать внимание.
Помимо навыка формирования узлов для достижения подобной
техники не обойтись без некоторых умений в работе с хирургиче-
скими ножницами. Следующее упражнение тренирует правую кисть
удерживать ножницы в нерабочем положении 4-м и 5-м пальцами во
время формирования узла с быстрым переходом ножниц в рабочее
положение для пересечения нитей. Упражнение намного легче вы-
полнять, если уже освоен процесс открывания и закрывания зажима
1-м и 4-м пальцами.
Балансирование ножницами – это быстрый перевод их между
двумя положениями: рабочим и нерабочим. Рабочее положение –
классическое с удержанием ножниц 1-м и 4-м пальцами (рис. 11.1).

Рис. 11.1. Рабочее положение ножниц с удержанием 1-м и 4-м пальцами

Нерабочее положение – прочное удержание ножниц прижатием

к ладонной поверхности кисти 4-м и 5-м пальцами (рис. 11.2). При
этом 4-й палец находится в кольце ножниц, а 5-й палец прижимает
другое кольцо к ладони без введения самого пальца в просвет кольца.

116
 Рис. 11.2. Нерабочее положение ножниц с удержанием 4-м и 5-м пальцами

Обратите внимание! В рабочем и нерабочем положениях 4-й па-

лец все время находится в кольце ножниц. Когда ножницы переходят
из одного положения в другое, то они как бы крутятся на нем. Вогну-
тая сторона ножниц, независимо от того, в какой они руке, должна
быть обращена к средней линии.
Задание. Балансируйте ножницами на 4-м пальце правой кисти,
переводя их в рабочее и нерабочее положения.
Нерабочее положение ножниц в правой кисти не должно мешать
формированию петель и узлов левой кистью (рис. 11.3).

Рис. 11.3. Одновременное удержание нити 1-м и 2-м пальцами, а ножниц 4-м и 5-м паль-
цами правой кисти при формировании петель левой кистью

117
 Задание. Сформируйте петли левой кистью, чередуя передний и за-
дний способы, удерживая при этом нить 1-м и 2-м пальцами правой
кисти, а ножницы – 4-м и 5-м пальцами правой кисти (см. рис. 11.3).

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НОЖНИЦ ЛЕВОЙ КИСТЬЮ

Даже хорошими ножницами бывает не так просто что-то перере-
зать, работая левой кистью, поскольку по умолчанию все ножницы
затачиваются для работы правой кистью. При работе с ножницами в
левой кисти следует учитывать эту особенность.
Разрезая что-либо ножницами левой кистью, надо создавать дав-
ление на кольца ножниц в том же направлении, в котором оно созда-
ется на кольца ножниц правой кистью (рис. 11.4). Так верхнее кольцо
ножниц, удерживаемых в левой руке, следует толкать первым паль-
цем от себя, что достаточно неудобно делать и требует тренировок.

Рис. 11.4. Направление давления на кольцо ножниц 1-м пальцем левой кисти

Проверить остроту ножниц можно, рассекая 3–4 слоя марли. При

этом срез должен быть ровным, с полностью рассеченными нитями.
Идеально острые ножницы для тренировок не обязательны.
Задание. Возьмите несколько разных, возможно немного разбол-
танных, ножниц, которые неплохо режут бумагу и марлю, находясь в
правой кисти, и научитесь резать этими ножницами бумагу и марлю,
удерживая их левой кистью.

ПЕРЕСЕЧЕНИЕ ШОВНОГО
МАТЕРИАЛА НОЖНИЦАМИ
Пересечение шовного материала ножницами над узлом является
достаточно частой манипуляцией, выполняемой во время операции.

118
При видимой ее простоте существует достаточно много возможных
ошибок: повреждение или полное срезание узла, оставление очень
коротких или очень длинных концов нити, повреждение окружаю-
щих тканей, вырывание нити вместе с узлом, петлей и тканью. Таким
образом, совершенствованию техники этой манипуляции следует
уделить особое внимание.
Классическое устройство ножниц отражено на рис. 11.5.

Рис. 11.5. Элементы ножниц:

1 – кольца; 2 – бранши; 3 – ось; 4 – узкое лезвие; 5 – верхушки лезвий; 6 – широкое лезвие

 Подготовка. Используя отрезок обычной нити для шитья, фор-

мируется узел на тренажере (на трубках или крючке). Удерживая
ножницы 1-м и 3-м или 1-м и 4-м пальцами правой кисти, устанавли-
вается 2-й палец на область оси ножниц (рис. 11.6). Левой рукой бе-
рутся обе отсекаемые нити, слегка натягиваются и отводятся от себя
для лучшего обзора узла и места пересечения.
Следует помнить, что при наличии изгиба ножниц по плоскости
он должен быть обращен к средней линии. Если у ножниц одно из
лезвий шире другого, то при работе широкая часть должна быть ниже
(ближе к тканям), чем узкая.
 Подведение ножниц. Ножницы подводятся к пересекаемым ни-
тям. Для уменьшения вероятности повреждения окружающих тканей
всегда надо стремиться пересекать нить ножницами в максимальной
близости от верхушки лезвий (рис. 11.7).

Рис. 11.6. Ножницы удерживаются 1-м и 3-м пальцами правой кисти, 2-й палец – на оси
ножниц, отсекаемые нити натянуты и отведены от себя для лучшего обзора места пере-
сечения

119
 а б

Рис. 11.7. Правильный (а) и неправильный (б) варианты подведения ножниц к пересека-
емым нитям

Разместите ножницы параллельно поверхности сшиваемых тка-

ней и перпендикулярно нитям (рис. 11.8) на высоте 1–2 см над узлом.
Оцените обзорность и расстояние от узла до предполагаемой точки
пересечения. Очевидно, что ножницы закрывают обзор.
а б

Рис. 11.8. Расположение ножниц параллельно тканям:

а, б – схематическое изображение

В такой позиции пересекать нити ножницами допускается только

при работе на поверхности, например при пересечении шовного мате-
риала после наложения швов на апоневроз или кожу, когда обзорность
сбоку не закрыта и легко визуально контролировать расстояние от
узла до точки пересечения. В этом случае удобнее использовать пря-
мые ножницы, допускается удержание ножниц изгибом наружу. При
дальнейших тренировках не следует использовать этот вариант пере-
сечения нити ножницами ввиду узкого практического применения.
Расположите ножницы под углом к поверхности сшиваемых тка-
ней и нитям (рис. 11.9) на высоте 1–2 см над узлом. Оцените обзор-

120
ность и расстояние от узла до предполагаемой точки пересечения.
В таком положении ножницы закрывают обзор намного меньше.

Рис. 11.9. Расположение ножниц под углом к поверхности сшиваемых тканей и нитям

 Смещение ножниц. Сместите ножницы вдоль нити до ткани и

узла (рис. 11.10). Угол поворота корректирует уровень пересечения
нитей. Нить удерживается натянутой до полного пересечения.

а б

Рис. 11.10. Смещение ножниц вдоль нити до ткани и узла с расположением их под
углом (а, б)

 Пересечение нити. Пересекая нить, всегда стремитесь видеть всю

режущую часть ножниц и отрезок нити между узлом и ножницами
(см. рис. 11.7, 11.10). Визуально убеждайтесь в том, что нить пересе-
чена полностью.
Задание. По ходу выполнений заданий с применением хирургиче-
ского шовного материала пересекайте нити правой или левой рукой
с расположением ножниц под углом.
Обратите внимание! Концы нитей над узлом часто называют
«хвостами» или «усами». Современный шовный материал достаточ-
но ареактивен и можно было бы пренебречь длиной «хвостов» в не-
сколько миллиметров на фоне общего объема нити в узле и петле,
но все же следует стремиться не оставлять лишнего объема шовного

121
материала в тканях. Во время тренировок старайтесь оставлять кон-
цы нитей длиной 1–2 мм. Важно понимать то, что прочность узла не
определяется длиной «хвостов».
При оставлении в глубине тканей швов из плотного монофила-
ментного шовного материала, концы нитей следует делать макси-
мально короткими, поскольку они довольно острые. Длинные острые
концы нитей при движениях органов пациента после операции могут
повреждать окружающие ткани и даже пробивать насквозь прилега-
ющие к ним структуры, например проток, сосуд, стенку кишки. Сре-
зать такие нити следует сразу над узлом (рис. 11.11).
Достаточно длинные концы нитей оставляются при наложении
одиночных швов на кожу.

а б

Рис. 11.11. Короткие (а) и длинные (б) концы нитей над узлом

РАБОТА НОЖНИЦАМИ С ТКАНЬЮ

В ходе операции могут присутствовать несколько видов ножниц.
Например, основное применение препаровочных ножниц – это рас-
сечение и разъединение мягких тканей. Следует всегда бережно от-
носиться к ним и помнить, что они достаточно быстро выходят из
строя при работе с грубыми материалами (рис. 11.12).

Рис. 11.12. Мобилизация кожи препаровочными ножницами

122
 Задание. Обращайте внимание на разновидности применяемых на
практике ножниц. Оценивайте их длину, варианты изгиба (по плоскости
и по ребру), массивность, ширину и форму лезвий, удобство для руки.

ВЫБОР СКАЛЬПЕЛЯ
Скальпели различают по размерам и форме. По форме наиболее
часто применяются остроконечные, серповидные и брюшистые.
Классические представители брюшистых скальпелей – № 10 и № 20,
остроконечных – № 11, серповидных – № 12 (рис. 11.13).

Рис. 11.13. Основные формы скальпелей

Выбор скальпеля влияет на конфигурацию края раны: пологий

край раны легче достигается при использовании брюшистого скаль-
пеля, обрывистый – остроконечного (рис. 11.14).

Рис. 11.14. Конфигурация краев разрезов при применении брюшистого (а) и остроко-
нечного (б) скальпелей

Края раны становятся мобильными лишь на том протяжении, где

кожа рассечена на всю глубину, поэтому при коротких разрезах (на-

123
пример, при установке дренажа или вскрытии подкожного абсцесса)
удобно использовать остроконечный скальпель. При длинных раз-
резах, послойном рассечении тканей, для снижения риска повреж-
дения подлежащих структур при препарировании тканей чаще при-
меняются брюшистые скальпели.
Многоразовый скальпель имеет съемное одноразовое лезвие и
ручку (рис. 11.15, 11.16). Ручка скальпеля соединяется с лезвием с
помощью специальной выступающей площадки с направляющими
пазами для отверстия в лезвии скальпеля.

Рис. 11.15. Ручка скальпеля

Рис. 11.16. Лезвие скальпеля:

1 – верхушка; 2 – режущая кромка; 3 – отверстие для крепления; 4 – основание; 5 – обушок

Задание. Обращайте внимание на разновидности применяемых на

практике скальпелей. Сопоставляйте их форму и цель применения.

КРЕПЛЕНИЕ ЛЕЗВИЯ НА РУЧКЕ СКАЛЬПЕЛЯ

Обратите внимание! При работе со скальпелем будьте крайне
осторожны, чтобы избежать повреждений. Перед практическим вы-
полнением сборки и разборки многоразового скальпеля следует до-
полнительно пройти инструктаж у компетентного сотрудника. Чаще
всего к повреждениям приводят нарушения техники, торопливость
и неоправданное применение излишних усилий, которые при пра-
вильной сборке не требуются.
Сборка скальпеля. Лезвие скальпеля надежно захватывается крово-
останавливающим зажимом или иглодержателем со стороны обушка
(рис. 11.17, а). Отверстие для крепления должно остаться открытым.
Зажим с лезвием удерживается в правой руке. Совмещается отверстие
для крепления лезвия с площадкой на ручке скальпеля (рис. 11.17, б).
Лезвие сдвигается по направляющим пазам на площадке до защелки-
вания его основания (рис. 11.17, в). Скальпель собран.
124
 а б в

Рис. 11.17. Сборка скальпеля (а–в). Описание дано в тексте

Разборка скальпеля. Скальпель удерживается режущей кром-

кой «от себя» (рис. 11.18, а). Кровоостанавливающим зажимом или
иглодержателем захватывается основание лезвия и приподнимается
над площадкой ручки (рис. 11.18, б). Сдвигается лезвие с площадки
(рис. 11.18, в). Скальпель разобран.
а б в

Рис. 11.18. Разборка скальпеля (а–в). Описание дано в тексте

ВЫПОЛНЕНИЕ РАЗРЕЗА СКАЛЬПЕЛЕМ

Основные положения скальпеля при его удержании кистью: «ка-
рандаша» («писчего пера»), «смычка», «ножа» (рис. 11.19–11.21), а
также «мяча» и «троакара». Все положения применяются, но подхо-
дят к разным формам скальпелей, их ручек и практическим задачам.

Рис. 11.19. Удержание скальпеля в положении «карандаша» («писчего пера»)

125
 Рис. 11.20. Удержание скальпеля в положении «смычка»

Удержание скальпеля в виде карандаша оптимально для коротких

разрезов (остроконечным скальпелем или, если есть вероятность по-
вреждения подлежащих структур, брюшистым скальпелем). Поло-
жения «смычка» и «ножа» в основном применяются с брюшистыми
скальпелями при длинных разрезах, при этом второй палец кисти
может располагаться с опорой на лезвие скальпеля.

Рис. 11.21. Удержание скальпеля в положении «ножа»

Следует отметить, что положения «карандаша», «смычка», «ножа»

позволяют плавно менять наклон скальпеля к коже по ходу разреза,
что важно, поскольку в самом начале и в самом конце разреза кожи
скальпель обычно принимает почти вертикальное положение. При
выполнении основной части разреза угол наклона уменьшается и в
большей степени зависит от формы лезвия, а его оптимальное значе-
ние ощущается по легкости рассечения тканей. Всегда следует стре-
миться рассекать ткани послойно.
Задание. Последовательно чередуйте основные положения скаль-
пеля при его удержании доминирующей кистью.

126
 РАЗРЕЗ КОЖИ ОСТРОКОНЕЧНЫМ
СКАЛЬПЕЛЕМ
Разрез кожи остроконечным скальпелем включает следующие этапы.
 Подготовка. Маркером или ручкой намечается линия разреза на
ткани. Определяется требуемая глубина разреза (например, 2 см). Ис-
пользуется одноразовый остроконечный скальпель с удержанием его
в правой кисти в положении «писчего пера» или «ножа» (рис. 11.22).
а

Рис. 11.22. Выполнение разреза тканей скальпелем (а–в). Описание дано в тексте

Перед началом разреза кожа фиксируется левой рукой, немного

натягивается в противоположную разрезу сторону, устраняя этим из-
лишнюю подвижность (рис. 11.22, а).
 Прокол кожи. Скальпель располагается вертикально и упирает-
ся верхушкой в точку начала разреза. Прокалывается ткань, достигая
нужной глубины разреза (рис. 11.22, а).
127
  Выполнение и завершение разреза. Скальпель наклоняется до
30–40° и выполняется разрез по намеченной линии (рис. 11.22, б).
В конце линии разреза скальпель переводится в почти вертикальное
положение, делая край раны почти вертикальным, и извлекается
(рис. 11.22, в).
Для тренировок выполнения разрезов и наложения швов кроме раз-
личных искусственных тканей можно использовать и натуральные ма-
териалы (свиную голень), а также различные виды скальпелей.
Задание. Выполните рассечение ткани, используя остроконечный
скальпель.

Контрольные вопросы и задания

11.1. Оцените вариант удержания ножниц в кисти, показанный на
рис. 11.23. Каковы его недостатки?

Рис. 11.23. Ножницы фиксированы захватом 4–5-м пальцами

11.2. Укажите, какой из скальпелей (брюшистый или остроконеч-

ный) больше подходит для длинных, а какой для коротких разрезов.
11.3. Если случайным образом над узлом оставлены слишком
длинные концы нитей (например, 15–20 мм вместо 2–3 мм), то мож-
но оставить как есть или укоротить их. Как лучше поступить? Попро-
буйте укоротить длинные концы нитей с помощью ножниц, предва-
рительно фиксировав кончики нитей в зажиме (рис. 11.24).

128
 Рис. 11.24. Укорачивание нитей над узлом с помощью зажима и ножниц

11.4. Назовите элементы строения лезвия скальпеля.

11.5. Определите, на каком рисунке оптимально расположены нож-
ницы и нить при пересечении последней над узлом (рис. 11.25, а–в).

Рис. 11.25. Варианты расположения ножниц при пересечении нити над узлом (а–в)

129
 ТЕМА 12. ШОВНЫЙ МАТЕРИАЛ

Работа на тренажере с различными видами шовного материала

важна, потому что позволяет воспринять манипуляционные свой-
ства разного вида игл и нитей, которые применяются в хирургии.
Разнообразие торговых названий шовного материала может вы-
зывать озабоченность, но в хирургии широко используется достаточ-
но мало разновидностей нитей и игл.

УПАКОВКА ШОВНОГО МАТЕРИАЛА

Маркировка упаковок у всех производителей схожая и в ее обо-
значениях следует хорошо ориентироваться. На упаковке шовного
материала, кроме фирменного названия, должна присутствовать ин-
формация, позволяющая узнать химический состав, диаметр и длину
нити, размер, форму и структуру иглы, а также определить срок годно-
сти, тип стерилизации, номер партии и другие параметры (рис. 12.1).

Рис. 12.1. Основные элементы маркировки упаковки шовного материала

Названия бренда и компании важны для узнаваемости шовного

материала.
Параметры нити:
 диаметр нити – условный размер по UPS и метрический размер;
 длина нити – например, от 30 до 150 см;
 химический состав нити – полигликолид, полидиоксанон, по-
лиамид, полиуретан, полипропилен, полиэстер, поливинилиденфто-
рид (PVDF, фторполимер), полиэтилен, шелк, кетгут, сталь;
 цвет нити – например, белая, бесцветная, голубая, зеленая и др.;
 структура нити – монофиламентная или плетеная (возможно
символическое отображение);
 рассасывание нити – сроки рассасывания, сроки удержания
тканей (указывается реже);
130
  контролируемая сила отрыва – некоторые шовные материалы
специально изготавливают так, чтобы нить отрывалась от иглы при
определенном усилии. Такой шовный материал специальным образом
маркируется, но в других случаях этого происходить не должно.
Параметры иглы:
 конфигурация острия иглы – колющая, режущая, тупая;
 поперечное сечение тела иглы – круглое, треугольное (с внутрен-
ним или наружным режущим краем), трапецевидное;
 количество игл – нет иглы, одна игла, две иглы на концах одной
нити, несколько игл и нитей в одной упаковке;
 игла с нитью в виде петли, когда оба конца нити закреплены в
ушке этой иглы;
 кривизна иглы 1/2, 3/8, 5/8 или форма иглы;
 длина иглы с изображением иглы (игл) в реальном масштабе.
Другая информация:
 срок годности, температура хранения, номер партии;
 маркировка «СЕ» указывает на наличие сертификата, отражаю-
щего соответствие данного шовного материала требованиям Дирек-
тивы Евросоюза к медицинским изделиям;
 предупреждения на упаковке, чаще в виде символов: нельзя по-
вторно использовать, нельзя стерилизовать, нельзя использовать при
поврежденной упаковке.

СОСТАВ И СВОЙСТВА НИТЕЙ

Зная состав нити, можно сказать, рассасывается она или нет.
Рассасывающиеся нити: полигликолид, полидиоксанон, кетгут.
Условно рассасывающиеся (несколько лет) нити: полиамид, поли-
уретан, шелк.
Нерассасывающиеся нити: полипропилен, полиэстер, поливи-
нилиденфторид (фторполимер), полиэтилен, сталь, титан.
Чаще всего для тренировок предоставляются нити из полиглико-
лида и полиамида.
Нити из таких натуральных природных материалов, как шелк и
кетгут, в хирургии большинства стран уже не используются ввиду
высоких рисков осложнений. Единственными натуральными мате-
риалами, которые еще применяются для производства нитей, мож-
но считать сталь и титан, но они используются в достаточно узких
направлениях. Таким образом, современный шовный материал в ос-
новном имеет синтетическую природу.
Для рассасывающихся нитей важен срок рассасывания и срок
удержания тканей. Срок удержания тканей крайне редко отмечается
на упаковке шовного материала. Он зависит от состава и толщины
нити, а также от характера тканей, где наложен шов. Срок удержания
тканей соответствует суткам, на которые нить сохраняет 30% от своей
исходной прочности на разрыв.
131
 На практике надо всегда обращать особое внимание на свойства
шовного материала, с которым ранее не приходилось работать. Во
избежание ошибок всегда проверяйте себя, сверяясь с прилагаемым
к шовному материалу подробным описанием от производителя.
Шовный материал из полигликолида может иметь срок удержания
тканей от 7 до 30 суток, но рассасывается он при этом от 40 до 120 суток.
Если срок удержания тканей полигликолидом составляет от 7 до
10 суток, в торговом названии шовного материала обычно имеется
слово «Rapid» или «Fast». Такой шовный материал также называют
«искусственный кетгут», а нити часто выпускаются не окрашенными.
Шовный материал из полидиоксанона имеет срок удержания тка-
ней до 50 суток.
Рассасывающиеся нити разрушаются путем гидролиза, поэтому
нити с истекшим сроком годности из полигликолида и полидиоксанона
могут легко рваться, что является естественным следствием их посте-
пенного гидролитического разрушения, начавшегося еще в упаковке.
Задание. Интерпретируйте информацию о параметрах нити на упа-
ковках шовного материала. Найдите отличия и сходства в подаче ин-
формации на упаковках шовного материала разных производителей.

СТРУКТУРА НИТИ
По структуре нить может быть двух основных видов (рис. 12.2):
 монофиламентная – состоит из единого монолитного волокна;
 полифиламентная – состоит из нескольких нитей.
Полифиламентные нити состоят из отдельных волокон. Среди
полифиламентных нитей традиционно выделяют крученые и плете-
ные, которые уже почти не используются в хирургии (см. рис. 12.2).
Современная полифиламентная нить тоже плетеная, но как ми-
нимум она имеет или внешнее полимерное покрытие, уменьшающее
трение, или плетение из разных по химической структуре волокон.
Для классификации такие нити можно было бы назвать многоком-
понентными, комбинированными или комплексными, но на прак-
тике их по-прежнему называют плетеными.

Рис. 12.2. Структура шовного материала:

а – монофиламентная нить; б – полифиламентная нить: 1 – плетеная с полимерным покрытием;
2 – плетеная; 3 – крученая

132
 Обратите внимание на то, что полигликолид и полиамид по струк-
туре нити могут быть и плетеными, и монофиламентными. Плете-
ный полигликолид обычно имеет на своей поверхности полимерное
напыление, уменьшающее трение и замедляющее рассасывание, что
в описании химической структуры на упаковке шовного материала
отражается наличием второго компонента.
Поверхность монофиламентного шовного материала более глад-
кая, чем полифиламентного. Чем меньше трение на поверхности
нити, тем меньше повреждений тканям она наносит (рис. 12.3).
Трение можно оценить следующим образом: немного сжать нить
между 1-м и 2-м пальцами и легко протянуть ее другой рукой. Обра-
тите внимание на разность ощущений при протягивании монофила-
ментных и плетеных нитей.
а б

Рис. 12.3. Повреждение тканей монофиламентной (а) и плетеной (б) нитями

Даже диаметр одной и той же нити значительно влияет на ее ма-

нипуляционные свойства, к которым относят прочность, эластич-
ность, гибкость, упругость, трение, скручиваемость.
Обратите внимание! Излишнее трение нитей шовного материала друг
о друга в момент формирования петель может приводить к разрыву ни-
тей. Достаточно часто это возникает во время затягивания второй петли.
В практических условиях, будучи смоченной и покрытой биоло-
гическим материалом, удерживаемая руками в перчатках, нить может
вести себя совсем по-другому. Смочите нити водой и повторно оце-
ните их трение – конечно, оно станет меньше. На практике нить так-
же может смачиваться физиологическим раствором натрия хлорида
для уменьшения трения.
После извлечения из упаковки шовный материал может скручи-
ваться, что объясняется памятью формы и описывается как проблема
расправления нити. Этим свойством страдает большинство хирурги-
ческих шовных материалов. Некоторые производители используют
особую упаковку для шовного материала, которая позволяет немного
механически распрямить нить в момент ее вытягивания.
Задание. Сравните манипуляционные свойства доступных шов-
ных материалов. Оцените трение, которое они создают в сухом и
смоченном виде.

133
 ДИАМЕТР НИТИ
Диаметр нити на всем ее протяжении не постоянен и меняется в
допустимых пределах, поэтому если использовать для него только
метрическую систему описания, то надо указывать интервал, напри-
мер от 0,200 до 0,249 мм. Для маркировки нити и коммуникаций в
хирургии такая система слишком громоздка.
Диаметр нити на упаковке шовного материала обычно отражается
по двум классификациям: по метрическому размеру и USP. Для срав-
нения: в классификации USP интервалу от 0,200 до 0,249 мм соответ-
ствует определение 3/0 (часто пишут, как «3–0»), а по метрическому
размеру 2 (табл. 12.1) «3/0» читают как «три ноль» или «три нуля».
Таблица 12.1. Диаметр, маркировка и применение ряда синтетических нитей

USP Метрический размер Диаметр, мм Возможное применение

<6/0 <0,7 <0,070 Офтальмология и микрохирургия

6/0 0,7 0,070–0,099

Сосудистая хирургия, протоковая
5/0 1 0,100–0,149
система печени
4/0 1,5 0,150–0,199

3/0 2 0,200–0,249 Желудочно-кишечный тракт

2/0 3 0,300–0,339 Кожа, апоневроз

0 3,5 0,350–0,399
Апоневроз белой линии живота
1 4 0,400–0,499

Хотя обе маркировки диаметра нити (по классификации USP и по

метрическому размеру) практически всегда присутствуют на упаков-
ке шовного материала, на практике при устном общении USP клас-
сификация используется чаще.

КОЛИЧЕСТВО ПЕТЕЛЬ В УЗЛЕ

Возрастание количества петель в узле не всегда повышает проч-
ность узла. Количество петель свыше четырех очень незначительно
влияет на свойства узла.
Это утверждение следует считать верным, если при формирова-
нии узла сохраняется и не меняется методика формирования петель.
Однако, если, например, при формировании узла сначала положены
две скользящие петли, а потом сформирован классический двойной
морской узел, то последний и будет определять прочность всего узла.

134
 При выборе количества петель в узле следует исходить из толщи-
ны и строения нити.
Шовный материал толщиной по USP 2, 1, 0, 2/0, 3/0 – в узле при-
меняется 3 петли на плетеную нить и 4 – на мононить, а если ткани
находятся под натяжением, то 4 петли на плетеную нить и 5 – на мо-
нонить. При использовании шовного материала толщиной по USP
4/0, 5/0, 6/0 можно в большинстве случаев подчиняться простому
правилу: сколько нулей в маркировке – столько и петель.
Ошибки формирования узлов и их коррекция. Если появилось ощу-
щение, что при формировании узла допущена ошибка, то хирург обя-
зан дать понять об этом бригаде, убедиться в состоятельности узла и
шва, визуально или механически. При определении, что узел может
быть ненадежным (например, скользящим из-за того, что нить была
перекручена) следует действовать в зависимости от ситуации (затя-
нут ли узел, срезаны ли нити). Можно попробовать дотянуть узел или
прошить это место еще раз, или укрепить ненадежный узел морским
узлом, увеличив количество петель, или снять и переложить шов, или
проявить смекалку.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ИГЛЫ
Строение иглы
В игле выделяют острие, кончик, тело и ушко, а также внутрен-
нюю и наружную поверхности (рис. 12.4).

Рис. 12.4. Строение хирургической иглы (а) и ее ушка (б)

Крепление нити к игле происходит в области ушка. Открытый и

закрытый варианты ушка, в которые можно заправлять нить много-
кратно, применяются редко, поскольку массивное ушко таких игл

135
сильно повреждает ткани – его поперечное сечение значительно
больше по размерам, чем сечение тела иглы.
Наличие атравматического ушка позволяет считать иглу атравма-
тической. В атравматических иглах ушко не расширено и сравнимо
по диаметру с телом иглы, а крепление нити происходит за счет об-
жимания в канале, прорезанном в ушке.
Атравматические иглы меньше травмируют ткань, но повторно
закрепить нить в такой игле невозможно. Многоразовые иглы прак-
тически вышли из употребления. Чаще всего они применяются при
необходимости закончить шов после случайного отрыва атравмати-
ческой иглы, но и в этом случае они повторно не используются, а
утилизируются вместе с атравматическими иглами. Хотя многоразо-
вые иглы почти не применяются, для тренировок они подходят и на
практике надо уметь ими пользоваться.
Задание. Сравните размеры атравматического и открытого ушка у
схожих по размеру атравматических и многоразовых игл.

Маркировка иглы
Маркировка иглы – рисунок на упаковке шовного материала, от-
ражающий ее строение. В маркировке иглы складываются изображе-
ния поперечных сечений кончика и тела иглы (рис. 12.5).
Кончик и тело иглы могут обладать круглым сечением или иметь
грани. Наиболее распространенными иглами являются колющие,
колющие с режущим наконечником, обратно-режущие.
Колющие иглы минимально травмируют ткани благодаря отсут-
ствию граней и круглому сечению по всей длине. Колющие иглы с
режущим наконечником имеют трехгранный режущий кончик, но
круглое по сечению тело.
Обратно-режущие иглы называют просто «режущими». Они име-
ют треугольное сечение и режущие грани по всей длине кончика и
тела иглы.
Вариантов строения игл и соответственно маркировок достаточно
много. Все они наглядно передают строение иглы, что не мешает рас-
смотреть саму иглу, чтобы оценить ее параметры.

Рис. 12.5. Строение и маркировка игл:

а – колющей; б – колющей с режущим наконечником; в – обратно-режущей

136
 Задание. Обратите внимание на разновидности применяемых на
практике игл. Сопоставляйте маркировку и реальное строение иглы.

Кривизна и форма иглы

Кривизна иглы может быть записана дробью, указывающей на то,
какую часть от окружности она описывает. В этом случае наиболее
частыми вариантами являются 1/2 и 3/8 (рис. 12.6). Иглу 5/8, напри-
мер, могут использовать в урологии при ушивании стенки мочево-
го пузыря. Боле редко применяются иглы в виде «лыжи», прямые и
J-типа (рис. 12.7).

Рис. 12.6. Форма иглы, как часть окружности

Рис. 12.7. Иглы в виде J-типа (а), прямые (б) и «лыжи» (в)

Применение для тренировок атравматических игл оправдано их

распространенностью. Для тренировок в рамках данного пособия
подойдет любой тип шовного материала (0, 2/0, 3/0) на иглах разме-
ром от 25 до 35 мм, предпочтительней колющих, 1/2 (колющие иглы
меньше повреждают материалы тренажера).

РАСКРЫТИЕ УПАКОВКИ
И ИЗВЛЕЧЕНИЕ ШОВНОГО МАТЕРИАЛА
В медицине все чаще используются материалы (салфетки, сетки,
катетеры, зонды и т.д.) стерилизованные в заводских условиях. Важ-
но уметь их правильно извлекать из упаковки.
Как правило, материалы находятся в двух упаковках – внешней
и внутренней. Наружная поверхность внешней упаковки нестериль-
на. На ней указывается вся необходимая информация и в том числе
137
срок до которого материалы считаются стерильными. Его надо найти
и проверить в первую очередь. Обязательно следует проверить внеш-
нюю упаковку на целостность. При ее механических повреждениях
использовать содержимое нельзя.
Внешняя упаковка, как правило, состоит из двух листков, один
из которых бумажный. На крае упаковки должно быть место, где эти
листки расходятся. Их следует захватить раздельно двумя руками и
медленно развести в стороны, что даст доступ к внутренней упаков-
ке, которую извлекают стерильным пинцетом или стерильной рукой
(рис. 12.8).

Рис. 12.8. Раскрытие внешней упаковки шовного материала

Недопустимо механическое разрывание края внешней упаковки.

После раскрытия упаковки с шовным материалом соблюдайте
технику безопасности. Из-за возможности травм старайтесь захваты-
вать иглу только иглодержателем, а не руками, заранее подготовьте
тренажер для работы и будьте аккуратны.
После захвата иглы иглодержателем вытяните нить из упаковки
(рис. 12.9). Образование узлов на нити возможно при неправильной
заводской укладке самого шовного материала или при слишком бы-
стром извлечении нити.

Рис. 12.9. Захват иглы иглодержателем в упаковке

138
 Не спешите утилизировать иглы сразу после использования нити.
Поскольку они достаточно долговечны, то для некоторых трениро-
вок можно использовать иглу с короткой нитью, не формируя узлов,
а только прошивая ткани. Обратите особое внимание на необходи-
мость безопасного хранения и утилизации игл, что следует делать,
помещая их в специальный контейнер.
Задание. Отработайте правильное раскрытие упаковки при работе
с шовным материалом. Подготовьте контейнер для хранения игл.

Контрольные вопросы и задания

12.1. Сравните разный шовный материал по силе трения.
12.2. Шовный материал с каким химическим составом является
рассасывающимся: полигликолид, полидиоксанон, полиамид, по-
лиуретан, полипропилен, полиэстер, поливинилиденфторид, по-
лиэтилен?
12.3. Опишите строение иглы исходя из ее маркировки (рис. 12.10).

Рис. 12.10. Маркировка игл (а–в)

12.4. Предположите, какие из игл с кривизной 3/8 или 1/2

(рис. 12.11) чаще всего производят режущими, а какие колющими и
почему.

Рис. 12.11. Кривизна игл

139
 ТЕМА 13. ПРИМЕНЕНИЕ
ИГЛОДЕРЖАТЕЛЯ И ПИНЦЕТА

УДЕРЖАНИЕ ИГЛОДЕРЖАТЕЛЯ
Выбор способа удержания иглодержателя зависит от условий ра-
боты в ране, опыта хирурга, размера инструмента, толщины иглы,
плотности прошиваемой ткани, других параметров.
Достаточно часто рекомендуется удержание иглодержателя 1-м и
3-м или 1-м и 4-м пальцами (рис. 13.1, 13.2), что схоже с удержанием
зажима и других инструментов.

Рис. 13.1. Удержание иглодержателя 1-м и 3-м пальцами (с поддержкой 2-м пальцем)

Рис. 13.2. Удержание иглодержателя 1-м и 4-м пальцами (с поддержкой 2-м и 3-м пальцами)

140
 Удержание иглодержателя 1-м и 4-м пальцами в купе с поддерж-
кой 2-м и 3-м пальцами дает прочную фиксацию инструмента. Одна-
ко как и удержание 1-м и 3-м пальцами, до некоторой степени огра-
ничивает свободу движения кисти.
Вариант удержания иглодержателя в ладони (рис. 13.3) позволяет
кисти совершать больший объем движений, придает им плавность,
дает более тонкое ощущение иглы и ткани. К недостаткам данного
способа следует отнести то, что он часто требует дополнительного
движения – введения пальцев в кольца инструмента для раскрытия
иглодержателя. При наличии соответствующего по качеству иглодер-
жателя можно раскрыть его, не вводя пальцы в кольца инструмента.

Рис. 13.3. Удержание иглодержателя в ладони

Хотя удержание иглодержателя в ладони имеет некоторые пре-

имущества, но оно требует тренировки этого навыка, поскольку мо-
жет приводить к смещению иглы в момент раскрытия инструмента.
Задание. Используя различные способы удержания доступных
иглодержателей, составьте свое мнение об эргономичности разных
способов удержаний.

ПОЛОЖЕНИЕ ИГЛЫ В ИГЛОДЕРЖАТЕЛЕ

Внутренняя поверхность губок иглодержателя, как и крово-
останавливающего зажима, чаще всего имеет зубчатое покрытие
(рис. 13.4) для лучшей фиксации иглы.

141
 Рис. 13.4. Зубчатое покрытие губок иглодержателя

Наиболее применимо положение иглы в иглодержателе от 1/3

(рис. 13.5, а) до 1/2 (рис. 13.5, б) от ушка в зависимости от плотности
прошиваемых тканей и толщины иглы. Чем тоньше игла и плотнее
ткани, тем дальше от ушка и ближе к середине следует сместиться,
захватывая иглу. Игла может заправляться для шитья справа налево
и слева направо.

Рис. 13.5. Удержание иглы в иглодержателе для шитья справа (а, б). Описание дано в тексте

Иглу следует располагать максимально близко от верхушки губок

иглодержателя. Расположение иглы у основания губок может приве-
сти к поломке инструмента.

ФИКСАЦИЯ ИГЛЫ В ИГЛОДЕРЖАТЕЛЕ

При заправке иглы, уже извлеченной из упаковки, в иглодержа-
тель удерживаем ее согнутыми 1-м и 2-м пальцами левой кисти со
стороны острия (рис 13.6). Кладем иглодержатель на выпрямлен-
ный 3-й палец и захватываем иглу. Такой прием позволяет проводить
фиксацию безопасно, точно и уверенно, что особо важно при иглах
малых размеров.

142
 Рис. 13.6. Фиксация иглы в иглодержателе для прошивания справа налево

Обратите внимание! Некачественный иглодержатель может само-

произвольно раскрываться с достаточно быстрым вылетом иглы из
него в абсолютно непредсказуемом направлении, что на практике
также сопровождается разбрызгиванием биологического материала.
Пользуйтесь специальными защитными очками! Чаще всего такие
ситуации возникают при нарушениях фиксации иглы в иглодержате-
ле – очень близко к основанию губок, бракованном или старом ин-
струменте, фиксации толстой иглы, слабой фиксации иглы – на один
щелчок кремальеры.
Задание. Зафиксируйте иглу в иглодержателе.

ЗАПРАВКА НИТИ В ИГЛУ

С ОТКРЫТЫМ УШКОМ
Заправка нити в иглу с открытым ушком состоит из следующих
этапов.
 Подготовка. Игла фиксируется в иглодержателе для шва справа
налево. Правой кистью удерживается иглодержатель (в ладони) и
конец нити (прижимным захватом 1-м и 2-м или 3–4–5-м пальцами).
Второй конец нити удерживается левой кистью (рис. 13.7).

143
 Рис. 13.7. Подготовка к фиксации нити в игле с открытым ушком

 Заведение нити. Левой кистью слегка натягивается нить и заво-

дится снизу в угол между иглой и иглодержателем (см. рис. 13.7). Затем
нить перекидывается сверху через губки иглодержателя и направля-
ется на ушко иглы (рис. 13.8).

Рис. 13.8. Заведение нити в угол между иглой и иглодержателем

 Защелкивание нити. Нить натягивается еще больше и движени-

ем вниз защелкивается в ушке иглы (рис. 13.9).

144
 Рис. 13.9. Защелкивание нити в ушке иглы

Обратите внимание! Во избежание повреждений левой кисти

острием иглы, заправляемая в иглу нить должна быть достаточной дли-
ны, чтобы левая кисть находилась на безопасном расстоянии от иглы.
Задание. Заправьте нить в иглу с открытым ушком.

РАЗВОРОТ ИГЛЫ В ИГЛОДЕРЖАТЕЛЕ

Суть разворота иглы в иглодержателе сводится к ее повороту на
180°. Способов много и на практике их можно выбирать произвольно
в зависимости от обстоятельств и удобства.
Обратите внимание! С самого начала практической деятельности
учитывайте потенциальную опасность любого биологического мате-
риала и в ходе манипуляций приучайте себя работать с хирургически-
ми иглами с помощью инструментов.
Вспомогательным инструментом для разворота иглы в иглодержа-
теле является пинцет. Для тренировок используйте пинцет, хорошо
удерживающий иглу. Соблюдайте наиболее применяемое положение
иглы в иглодержателе: 1/3 от ушка иглы и ближе к верхушке губок
иглодержателя.
 Подготовка. Игла находится в иглодержателе, который удержи-
вается 1-м и 4-м или 1-м и 3-м пальцами правой кисти. Пинцет удер-
живается в левой кисти 1-м и 2-м пальцами. Оба инструмента перпен-
дикулярны линии между локтями и параллельны друг другу (рис. 13.10).
Два способа разворота иглы в иглодержателе сводятся к следую-
щему.

145
 Рис. 13.10. Захват иглы пинцетом, пинцет и иглодержатель параллельны друг другу

Способ 1
 Захват иглы пинцетом. Не меняя положения пинцета и иглодер-
жателя, игла захватывается пинцетом и сразу отпускается из иглодер-
жателя. Игла может быть захвачена со стороны ушка или кончика в
зависимости от того, какой стороной она была повернута первона-
чально (см. рис. 13.10).
Существует два варианта способа 1:
 вариант 1. Разворот иглы пинцетом. Пинцет разворачивается по
направлению к себе. При этом игла также разворачивается на 180° и
оказывается наружной стороной кверху. Опять игла захватывается
иглодержателем без изменения его положения (рис. 13.11);

Рис. 13.11. Пинцет с иглой развернут по направлению к себе, иглодержатель опять захва-
тывает иглу

 вариант 2. Разворот иглы иглодержателем. Поворачиваются

пинцет и иглодержатель под углом 90° друг к другу. Иглодержатель

146
укладывается на пинцет проксимальнее иглы (рис. 13.12). Игла мягко
удерживается пинцетом и разворачивается боковой поверхностью
иглодержателя. Игла снова фиксируется иглодержателем.

Рис. 13.12. Пинцет удерживает иглу, которая будет разворачиваться (и уже немного сме-
щена в этом направлении) боковой поверхностью иглодержателя

Способ 2
 Захват иглы пинцетом. Пинцет поворачивается на 90° вправо и
захватывается игла (рис. 13.13), которая сразу отпускается из иглодер-
жателя. Игла может быть захвачена за ушко или кончик в зависимости
от того, какой стороной она повернута первоначально.

Рис. 13.13. Захват иглы пинцетом, пинцет и иглодержатель перпендикулярны друг другу

Существует два варианта способа 2:

 вариант 1. Разворот иглы пинцетом. Резко пронируется левая
кисть с разворотом пинцета и иглы. Иглодержателем опять захваты-
вается игла, не изменив своего положения (способ аналогичен вари-
анту 1, см. рис. 13.11);
147
  вариант 2. Разворот иглы иглодержателем. Игла удерживается
пинцетом и разворачивается, толкаемая иглодержателем, например в
ушко иглы (рис. 13.14). Игла опять захватывается иглодержателем, но
с другой стороны.

Рис. 13.14. Пинцет удерживает иглу, которая разворачивается кончиком иглодержателя

Задание. Разворачивайте иглу в иглодержателе с помощью пинце-

та и иглодержателя разными способами.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПИНЦЕТА
В хирургии пинцеты рутинно применяются для фиксации и от-
ведения ткани, фиксации и разворота иглы. Существует много видов
пинцетов, которые отличаются внешними размерами и структурой
кончиков. Важно уметь отличать анатомический и хирургический
пинцеты (рис. 13.15).

Рис. 13.15. Структура кончиков анатомического (а) и хирургического (б) пинцетов

148
 Пинцет может удерживаться 1-м и 3-м пальцами с поддержкой
2-м пальцем (рис. 13.16) или 1-м и 2-м пальцами (рис. 13.17).
Пригодный для тренировок пинцет должен хорошо фиксировать
иглу и не быть жестким, чтобы не напрягать кисть при работе. Хи-
рургические пинцеты с крупными зубцами быстрее повреждают по-
верхность тренажера, поэтому при тренировках лучше использовать
анатомический пинцет.

Рис. 13.16. Удержание пинцета 1-м и 3-м пальцами с поддержкой 2-м пальцем

Рис. 13.17. Удержание пинцета 1-м и 2-м пальцами

Задание. Оцените эргономичность и функциональность доступ-

ных пинцетов, используя два способа удержания.

149
 Применение пинцета при наложении швов
Накладывая кожный шов, необязательно захватывать пинцетом
край раны. Острота атравматических режущих игл позволяет прока-
лывать кожу без захвата края раны пинцетом. Пинцетом можно фик-
сировать край раны, всего лишь приподняв его одной браншей, что
снижает травматизацию тканей (рис. 13.18).

Рис. 13.18. Фиксация края кожи одной браншей пинцета с приподниманием края раны

Захват края кожи пинцетом при наложении швов не является

ошибкой, но на практике делать это надо только в случае, когда дей-
ствительно необходима прочная фиксация, так как к тканям нужно
относиться предельно бережно.
Применение пинцета при наложении швов может потребоваться
для разворота иглы, временной фиксации иглы в тканях, сопоставле-
ния краев раны.

Применение пинцетов при сопоставлении краев ран

При наложении простого узлового шва края раны могут вывора-
чиваться наружу или, наоборот, вворачиваться внутрь из-за снижения
эластичности тканей, неровности краев ран. Если это уже случилось,
то должно быть устранено, поскольку сопоставление неоднородных
тканей или раскрытие просвета раны приведет к нарушению зажив-
ления.
Предотвратить смещение можно, сопоставив края раны пинцета-
ми и удерживая их до затягивания первой петли простого узлового
шва (рис. 13.19).

150
 Правильное сопоставление краев раны в этих случаях может быть
достигнуто более плотным затягиванием первой петли простого уз-
лового шва и изменением методики наложения шва, например при-
менением вертикального П-образного шва.

Рис. 13.19. Удержание краев кожи вместе двумя пинцетами при затягивании первой пет-
ли простого узлового шва

Задание. Обратите внимание на сопоставление краев раны при на-

ложении швов.

Контрольные вопросы и задания

13.1. Назовите основные способы удержания иглодержателя.
Определите, какой из способов вы считаете наиболее подходящим
для себя.
13.2. Сформулируйте правила фиксации иглы в иглодержателе.
Какая часть иглы должна быть больше (рис. 13.20, а, б)?

Рис. 13.20. Фиксация иглы в иглодержателе:

а, б – части иглы

13.3. Определите оптимальный для себя способ разворота иглы в

иглодержателе. Какие факторы могут повлиять на выбор конкретно-
го способа разворота иглы?

151
 ТЕМА 14. ОТДЕЛЬНЫЕ ВИДЫ ШВОВ

ПРАВИЛА СОПОСТАВЛЕНИЯ КРАЕВ РАНЫ

Растяжимость и сократимость кожи любой анатомической об-
ласти зависит от направления, что отражается линиями Лангера. На
практике это приводит к тому, что форма случайных ран может силь-
но изменяться сразу после их нанесения. Края раны сокращаются
по-разному, смещаясь в стороны, и практически всегда отличаются
друг от друга по длине. При сложной форме раны сопоставление ее
краев требует внимания и соблюдения правил.
Правило сопоставления повреждений на краях раны. В ходе хирур-
гической обработки следует внимательно осмотреть противополож-
ные края раны на предмет схожих повреждений кожи и продолже-
ния естественных складок. Следует идентифицировать повреждения,
совпадающие, как пазлы, и располагающиеся на противоположных
краях раны (рис. 14.1), и учитывать их при наложении швов.

Рис. 14.1. Схожие повреждения на противоположных краях раны

Правило деления раны пополам. Длина краев раны неодинакова,

поэтому швы рекомендуется накладывать на рану, разделяя ее каж-
дый раз пополам, что приводит к равномерному сопоставлению кра-
ев (рис. 14.2).
Задание. Найдите на рис. 14.1 схожие повреждения на противопо-
ложных краях раны.
152
 Рис. 14.2. Сопоставление краев раны делением пополам

ПРОСТОЙ УЗЛОВОЙ ШОВ НА КОЖУ

Наложение кожного шва ставит своей задачей точное сопоставле-
ние краев раны с минимальными натяжением, сдавлением и травма-
тизацией тканей. Прошивание края раны требует соблюдения ряда
рекомендаций, касающихся положения оператора по отношению к
ране, выбора шовного материала, применения пинцета и иглодержа-
теля, хода иглы, формирования узла.
Общие рекомендации. Глубина прошивания тканей должна быть
больше, чем расстояние между проколами кожи (рис. 14.3). Промежу-

Рис. 14.3. Соотношение глубины прошивания (>а), расстояния между проколами одного
шва (1/2 а + 1/2 а) и промежутка между соседними простыми узловыми швами (а)

153
ток между соседними швами должен быть примерно равен расстоянию
между проколами кожи одного шва. Шов должен сводить края раны
без ее деформации и перетягивания. Рана должна прошиваться так,
чтобы после формирования узла на дне раны не оставалась полость.
Узел должен располагаться у выхода нити из кожи, а не над раной.
Положение оператора по отношению к ране. Следует стремиться
к такому положению, чтобы края раны были параллельны прямой,
проведенной между локтями.
Задание. Сформулируйте правила наложения простого узлового
шва на кожу.

СНЯТИЕ ПРОСТОГО УЗЛОВОГО ШВА

На практике еще в момент наложения шва игла создает раневой
канал и часть нити остается в этом канале до снятия шва. Получает-
ся, что одна часть нити находится в тканях, а другая – снаружи вме-
сте с узлом. Хотя наружная часть обрабатывается во время перевязок
антисептиком, следует понимать, что на момент снятия швы снаружи
уже не стерильны. Поэтому наружная инфицированная часть нити не
должна проходить через канал нити при удалении шва. Всегда нужно
немного вытянуть внутреннюю часть нити из тканей (рис. 14.4, а, б),
чтобы пересечь шов по ней (рис. 14.4, в). Данный принцип работает
при снятии любых швов.

Рис. 14.4. Этапы и способы удаления простого узлового шва (а–в). Описание дано в тексте

Снятие шва с помощью ножниц состоит из следующих этапов.

 Подготовка. Возьмите остроконечные ножницы, у которых одно
или оба лезвия заострены, и пинцет.
 Подтягивание шва. Захватите шов пинцетом за узел или хвосты
и подтяните вверх, чтобы показалась внутренняя часть нити. Если у
154
ножниц остроконечным является только одно лезвие, то именно его
следует подвести под внутреннюю часть нити (см. рис. 14.4, а).
 Пересечение нити. Нить пересекается и шов вытягивается на-
ружу (см. рис. 14.4, в). Осмотрите шов и убедитесь, что он удален
полностью.
Обратите внимание! Одной из частых ошибок при данной мани-
пуляции является пересечение сразу двух нитей ниже узла.
Снятие шва с помощью скальпеля состоит из следующих этапов.
 Подготовка. Возьмите остроконечный скальпель и пинцет.
 Подтягивание шва. Захватите шов пинцетом за узел или концы
нитей и подтяните вверх, чтобы показалась внутренняя часть нити.
Подведите верхушку острия скальпеля под внутреннюю нить обушком
к коже, а режущей кромкой – к нити (см. рис. 14.4, б).
 Пресечение нити. Нить пересекается и шов вытягивается наружу
(см. рис. 14.4, в). Убедитесь в том, что шов удален полностью.
Соблюдайте осторожность при работе со скальпелем! Выбор в
пользу применения скальпеля при удалении шва может быть опреде-
лен малыми размерами шва, погружением шва в ткани.
Задание. Снимите швы с помощью ножниц, скальпеля.

ХОД ИГЛЫ В ТКАНИ

Проходя через ткани, игла должна следовать по траектории, сов-
падающей с ее кривизной. Если по своему строению игла является
частью окружности, то она должна двигаться в тканях по дуге с ра-
диусом данной окружности. Прокол кожи должен быть осуществлен
иглой под углом 90° к ее поверхности (рис. 14.5).

Рис. 14.5. Угол прокола кожи и траектория движения иглы

155
 Расстояния от проколов кожи иглой до краев раны должны быть
примерно равными. При тренировке на тренажере для соблюдения
расстояний поставьте фломастером точки по линии в 0,5 см от края
раны через каждый сантиметр (рис. 14.6). Такая разметка первона-
чально упростит соблюдение одинаковых расстояний от края раны
до проколов и между швами на протяжении всей раны.

Рис. 14.6. Маркировка точек проколов на тренажере

Задание. Выполните разметку краев раны на тренажере.

ВЕРТИКАЛЬНЫЙ П-ОБРАЗНЫЙ ШОВ

(ШОВ ДОНАТИ)
Вертикальный П-образный шов (шов Донати) позволяет сопо-
ставлять края раны с меньшим натяжением и более точно, чем про-
стой узловой шов, что приводит к формированию более деликатного
рубца. Шов Донати (рис. 14.7) часто называют косметическим, хотя
его рутинное применение в хирургии стало нормой.

Рис. 14.7. Структура (а) и внешний вид (б) шва Донати

Выполнение шва Донати атравматической иглой требует двух

прошиваний краев ран в противоположных направлениях.
156
  Первый этап – прошивание дермы. Сначала прошиваются только
самые края кожи. Выполняется прокол, отступив от края раны на
3–5 мм на глубину 1–2 мм без прокалывания дермы насквозь. Анало-
гично, но в обратном порядке прошивается противоположный край
раны (рис. 14.8).
 Второй этап – прошивание кожи. Протягивается нить после
прошивания дермы и игла разворачивается на 180°. Левой рукой за-
хватываются оба конца нити, исходящие из кожи, и с их помощью
подтягиваются края раны вверх (рис. 14.9). Следующие проколы де-
лаются не менее чем в 10 мм от края раны, прошивая кожу в обратном
направлении. Протягивается нить и завязывается узел.

Рис. 14.8. Первый этап наложения шва Донати – прошивание краев дермы

Рис. 14.9. Второй этап наложения шва Донати – прошивание кожи

157
 Наложение шва Донати может иметь обратную последователь-
ность этапов (сначала прошивание кожи, а затем – дермы), которая
обычно выбирается в случае, когда сводятся большие объемы тканей
и оба края раны нельзя прошить одним движением иглы или если
игла имеет недостаточные большие для этого размеры.
Задание. Освойте выполнение шва Донати на тренажере.

СНЯТИЕ ШВА ДОНАТИ

После наложения шва Донати на коже одного края раны находит-
ся узел шва, а на коже другого края раны лежит небольшой отрезок
нити – часть петли, который нужно удалить, чтобы снять шов.
Пинцетом или кровоостанавливающим зажимом захватывается
отрезок нити и тянется вверх до появления его с обеих сторон вну-
тренних частей нити. Нить пересекается ножницами по внутренней
части с обеих сторон (рис. 14.10).

Рис. 14.10. Снятие шва Донати:

пересечение (а) и удаление (б) нити

Если захватить петлю технически сложно, то снятие шва Донати

производится аналогично удалению простого узлового шва.
Задание. Снимите шов Донати на тренажере.

ФИКСАЦИЯ ДРЕНАЖНОЙ ТРУБКИ К ШВУ

Одним из распространенных вариантов фиксации дренажной
трубки является привязывание ее к рядом лежащему одиночному шву.
В качестве дренажной трубки для тренировки допустимо исполь-
зовать отрезок трубки от инфузионной системы длиной 25–30 см.
158
Имитировать данную ситуацию на тренажере можно, создав два па-
раллельных разреза на ткани тренажера длиной около 2 см каждый,
на расстоянии 4–5 см друг от друга. Трубка под тканью тренажера
проводится с помощью зажима через один разрез в другой так, чтобы
оба ее конца выходили наружу (рис. 14.11).

Рис. 14.11. Моделирование на тренажере ран с дренажной трубкой

Дренажную трубку можно привязать к рядом расположенному

простому узловому шву (или шву Донати), охватив ее нитями с двух
сторон и зафиксировав узлом (рис. 14.12, а). В некоторых случаях
между узловым швом и дренажной трубкой формируется уздечка
(рис. 14.12, б). Создание уздечки для дренажной трубки – это форми-
рование отрезка нитей между узлом шва и дополнительным вторым
узлом. Наличие уздечки придает дренажу определенную мобиль-
ность, а позже ее пересечение позволяет легко удалить дренаж, оста-
вив шов на месте.
Всегда обводите обе нити вокруг дренажной трубки. При полном
круговом охвате дренажной трубки каждой нитью, а не только одной
из них, достигается прочная фиксация дренажа.

Рис. 14.12. Фиксация дренажной трубки к простому узловому шву с полным обхватом
дренажных трубок обеими нитями:
а – без уздечки; б – с уздечкой

Фиксация трубки на тренажере с уздечкой проводится в несколько

этапов.
159
  Подготовка. Рядом с трубкой накладывается простой узловой
шов. Создается уздечка длиной 1,5–2 см путем формирования второ-
го узла на нити (см. рис. 14.12, б).
 Обведение нитей вокруг трубки. Основным моментом обведения
нитей вокруг дренажной трубки является их перекладывание из руки в
руку, что надо уметь делать быстро и почти не глядя на руки.
Существует несколько способов перекладывания нитей. Пере-
кладывание нитей в зоне перед дренажной трубкой представляется
технически простым способом (рис. 14.13) (необходимо повторить
выполнение петель нижним зеркальным способом и одномомент-
ное формирование сложных петель, которые имеют в себе элементы
перехвата нитей).
Последовательность действий основного этапа перекладывания
нитей в зоне за дренажной трубкой представлена на рис. 14.14, 14.15.
 Фиксирующий узел. После формирования фиксирующего узла нить
должна немного сдавливать дренажную трубку (см. рис. 14.12, а, б), но
без критического сужения ее просвета. Убедитесь в прочности крепления.

Рис. 14.13. Перехват нитей перед дренажной трубкой вторыми пальцами при первона-
чальном удержании 1-м и 3-м пальцами

Рис. 14.14. Начало перехвата нитей в зоне за дренажной трубкой при первоначальном
удержании нитей 1-м и 2-м пальцами

160
Рис. 14.15. Завершение перехвата нитей в зоне за дренажной трубкой при первоначаль-
ном удержании нитей 1-м и 2-м пальцами

Задания. 1. Самостоятельно освойте перекладывание нитей из

руки в руку за и перед дренажной трубкой. Уделите внимание перво-
начальному удержанию нитей и сформируйте четкую последователь-
ность действий основного этапа.
2. Зафиксируйте дренажную трубку на тренажере с уздечкой и без нее.

НЕПРЕРЫВНЫЙ ВНУТРИКОЖНЫЙ ШОВ

Непрерывный внутрикожный (или внутридермальный) съемный
шов достаточно широко применяется в хирургии и относится к кос-
метическим швам (рис. 14.16).

Рис. 14.16. Непрерывный внутрикожный шов

Наложение неприрывного внутрикожного шва включает следую-

щие этапы.
 Начало шва. Прошивается кожа только на уровне дермы. Шов
начинается проколом кожи в 8–10 мм от угла раны, проводя иглу
через дерму к углу раны (рис. 14.17).
161
 Рис. 14.17. Начало внутрикожного шва – прошивание угла раны

 Первый стежок. Первый стежок обязательно начинается с самого

угла раны, иначе края дермы в этом месте не сойдутся. Все стежки долж-
ны быть на одной высоте, без прокалывания дермы или эпидермиса
насквозь (только в слое дермы) и с захватом одинакового объема ткани.
Далее попеременно прошивается то один, то другой край раны в
шахматном порядке. При этом место выхода иглы из дермы на одной
стороне раны должно быть напротив места входа иглы в дерму с дру-
гой стороны раны (см. рис. 14.16).
Внутрикожный непрерывный шов с петлей. Если внутрикожный
шов длинный, то удаление нити может быть сопряжено с риском
ее разрыва. В таком случае при наложении шва следует вывести
петлю нити наружу (рис. 14.18). Создавая петлю, на очередном
стежке игла выкалывается через кожу наружу, далее на противопо-
ложной стороне раны прокалывается кожа и выводится игла через
дерму края раны.
На концах нитей для их фиксации на коже могут накладываться
клипсы или формироваться узлы. Узлы на концах нити формиру-
ются обвивным способом с помощью иглодержателя прямо у по-
верхности кожи (например, применяется двойной академический
узел +2–2+2). Узел должен быть достаточно прочным (хотя на-
грузки на него почти нет) и массивным, чтобы не проскочил под
кожу. При формировании узла со второй стороны нити важно пра-
вильно рассчитать место его создания, что определит натяжение
краев раны.
162
 Рис. 14.18. Удаление петли непрерывного внутрикожного шва и всего шва

СНЯТИЕ ВНУТРИКОЖНОГО
НЕПРЕРЫВНОГО ШВА
Если по ходу шва на кожу выводилась петля, то ее удаление прово-
дится так же, как при шве Донати. Петля подтягивается до появления
внутренней части нити и с обеих сторон нить пересекается ножница-
ми по внутренней части (см. рис. 14.18). Нити вытягиваются за узлы.
Если петли у шва нет, то один из узлов подтягивается и отсекается
по внутридермальной части нити (рис. 14.19, а), а нить вытягивается
за второй узел (рис. 14.19, б).

Рис. 14.19. Этапы удаления внутрикожного непрерывного шва (а, б). Описание дано в тексте

163
 Задание. Сформируйте узел на конце нити на тренажере обвив-
ным способом с помощью иглодержателя.

КИСЕТНЫЙ, ПОЛУКИСЕТНЫЙ
И Z-ОБРАЗНЫЙ ШВЫ
Кисетный, полукисетный и Z-образный швы достаточно часто
применяются в хирургии. Их структура не сложна для воспроизведе-
ния (рис. 14.20, 14.21, 14.22).

Рис. 14.20. Кисетный шов

Рис. 14.21. Полукисетный шов

164
 Рис. 14.22. Z-образный шов

Этапы наложения кисетного шва отображены на рис. 14.23, 14.24.

Рис. 14.23. Наложение кисетного шва – прошивание тканей стежками по кругу

Рис. 14.24. Наложение кисетного шва – затягивание первой петли

165
 Задание. Выполните на тренажере наложение Z-образного, кисет-
ного и полукисетного швов, делая 5–6 стежков по окружности диа-
метром 3 см.

Контрольные вопросы и задания

14.1. Определите, каким должно быть соотношение глубины про-
шивания тканей (а), промежутков между соседними швами (б) и рас-
стояний между проколами (в) при наложении простых узловых швов
на кожу (рис. 14.25).

Рис. 14.25. Соотношение расстояний при наложении простых узловых швов на кожу.
Описание дано в тексте

14.2. Выполнение шва Донати включает в себя прошивание дермы

и прошивание кожи. Определите, что более эргономично прошивать
в первую очередь – кожу или дерму.
14.3. Зафиксируйте дренажные трубки на тренажере разными вари-
антами швов: с уздечкой и без, с обведением вокруг дренажной трубки
обеих нитей, только одной нитью. Сравните прочность фиксации.
 ТЕМА 15. ХИРУРГИЧЕСКАЯ
ОБРАБОТКА РУК
Подготовка к операции включает в себя хирургическую обработку
рук, правильное выполнение которой является профессиональным
долгом как перед самим собой, так и перед пациентом, коллегами и
клиникой.
Регионарные особенности хирургической обработки рук часто не
имеют принципиальных отличий. В основе хирургической обработки
рук лежит стандарт, который описывает движения кистей рук в ходе
гигиенической обработки (рис. 15.1–15.6). Хирургическая обработка
рук, кроме движений стандарта, включает в себя обработку передней
и задней поверхностей предплечий до верней трети (рис. 15.7, 15.8).
Применение одноразовых стерильных щеток или губок для мытья
рук допускается только при наличии грубых загрязнений кожи.
Простые движения стандарта были обоснованно и тщательно ото-
браны и включают в себя движения кистей:
 ладонными поверхностями друг к другу без разведенных пальцев
(рис. 15.1);

Рис. 15.1. Кисти обращены ладонными поверхностями друг к другу без разведенных
пальцев

 одна кисть по тылу другой кисти с разведенными пальцами – по

очереди (рис. 15.2);

Рис. 15.2. Одна кисть трет по тылу другую (по очереди)

167
  кисти ладонными поверхностями друг к другу с разведенными
пальцами (рис. 15.3);

Рис. 15.3. Кисти соприкасаются ладонными поверхностями, пальцы разведены

 движениями в позиции «замок» (рис. 15.4);

Рис. 15.4. Позиция «замок»

 обработка первых пальцев – по очереди (рис. 15.5);

Рис. 15.5. Обработка первых пальцев (по очереди)

168
  обработка ладоней и кончиков пальцев – по очереди (рис. 15.6,
15.7, 15.8).

Рис. 15.6. Обработка ладоней и кончиков пальцев (по очереди)

Рис. 15.7. Обработка передней поверхности предплечья (по очереди)

Рис. 15.8. Обработка задней поверхности предплечья (по очереди)

«По очереди» означает, что движения выполняются поочередно

правой и левой кистями. Последовательность движений надо обяза-
тельно соблюдать. Каждое движение выполняется 10 раз в ходе одно-
го цикла. После двукратного намыливания и ополаскивания следует

169
просушивание кожи стерильной салфеткой (сначала кисти, а затем
предплечья).
Далее дважды на кожу наносится антисептик, который втирает-
ся до полного высыхания, также с соблюдением последовательности
движений стандарта.
Большое внимание следует уделять предупреждению трещин и
омозолелостей кожи, удалению заусениц, подстриганию ногтей (они
должны быть короткими), поскольку наибольшее количество микро-
организмов скапливается под ногтями, в области ногтевых валиков и
в трещинах кожи.
Всю работу по дому или огороду, связанную с загрязнением и воз-
можными травмами кожи рук, следует обязательно выполнять в пер-
чатках. Правильный уход за руками следует рассматривать как эле-
мент подготовки к работе.
Задание. Доведите движения хирургической обработки рук до ав-
томатизма.

Контрольные вопросы и задания

15.1. Назовите последовательность движений, которые относятся
к гигиенической обработке рук.
15.2. Перечислите движения, которые относятся только к хирур-
гической обработке рук.
 ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Факт освоения данного пособия – это скорее не конец обучения,
связанный с достижением требуемого уровня подготовки, а начало
большой профессиональной деятельности, в ходе которой каждый
самостоятельно развивает и совершенствует необходимые ему прак-
тические навыки.
Зачастую не так важно, владеет хирург каким-либо навыком, как
важно насколько быстро он может этот навык освоить. Следователь-
но, чем большим количеством навыков хирург владеет, тем легче ос-
ваивать новые, поскольку многие элементы, составляющие их, по-
вторяются.
Разумеется, что упражнения со «спичками» сейчас могут пока-
заться излишними, особенно если начата профессиональная дея-
тельность и формирование петель и узлов уже происходит в режиме
автоматизма. Однако, если этого не произошло, то необходимо по-
стоянно поддерживать достигнутый уровень за счет тренировок, ина-
че навыки начнут утрачиваться. Длительность и последовательность
упражнений устанавливается самостоятельно. Все они ориентиро-
ваны на освоение наиболее часто встречающихся в хирургической
практике манипуляций. Поэтому, освоив материал, изложенный в
книге, можно повторять задания в любом порядке.
 ОТВЕТЫ К КОНТРОЛЬНЫМ ВОПРОСАМ
И ЗАДАНИЯМ
Тема 1. Первые упражнения. Организация тренировок. Тренажер
1.1. Все упражнения со спичками («сбор спичек», «колодец», «сбор ягод»)
можно выполнять синхронно.
1.2. Строение хирургического зажима включает кольца, замок-кремальеру,
бранши, ось, губки.
1.3. Ошибками являются глубокое введение 1-го пальца в верхнее кольцо,
введение 5-го (а не 3-го или 4-го) пальца в нижнее кольцо, удержание зажима
вогнутой стороной наружу от средней линии.
1.4. Представлен прижимной захват нитей 4-м и 5-м пальцами.
1.5. Оптимальная длина шнура должна быть около 60 см.
1.6. Эластичные шнуры круглого сечения, натянутые на тренажере между
двух шаровидных держателей, имитируют края раны. Оптимальной позицией
хирурга по отношению к ране можно считать такое расположение, когда края
раны параллельны прямой, проведенной между локтями.
1.7. Они не эргономичны, более затратные по времени и поэтому мало при-
менимы на практике, чаще приводят к различным погрешностям, например
перекручиванию нитей.

Тема 2. Узлы и петли

2.1. Петля – это переплетение концов нити с формированием узла.
2.2. На рис. 2.19 выделена первая петля и изображен перекрещенный узел
+1+1.
2.3. Представлена двойная левая петля –2.
2.4. На рис. 2.22 отражены: а – правая петля; б – левая петля.
2.5. На рис. 2.22 представлены: а – +1–1+1–1 тройной морской узел; б –
+2–2+2–2 тройной академический узел; в – +2–1+1–1 тройной хирургиче-
ский узел.
2.6. В этом случае будет сформирована левая петля. Способ захвата нитей и
методика не повлияют.
2.7. После формирования новой петли каждый конец нити меняет свое по-
ложение, становясь то дальним, то ближним. Соответственно меняют свое по-
ложение и руки. Направление движения рук на рис. 2.23, а соответствует фор-
мированию левой петли, а на рис. 2.23, б – правой петли.
2.8. Правая кисть находится в положении супинации, левая – пронации.

Тема 3. Передний и задний способы формирования петель

3.1. На рис. 3.21 представлен прижимной захват нити 3–5-м пальцами пра-
вой кисти, который применяется и при переднем, и при заднем способах фор-
мирования петель.
3.2. В любом случае будет сформирована левая петля. Указанные захваты
нитей (прижимные захваты нити 3–5-м пальцами) позволяют использовать
или задний способ – правой кистью, или передний способ – левой кистью.
3.3. Формирование перекрестья нитей и петли.

172
 3.4. На рис. 3.23 отражена простая правая петля. Затягивание петли прово-
дится в правильном направлении, но руки расположены слишком далеко от
нее, что не позволит контролировать натяжение нитей в области петли.
3.5. Принцип чередования способов – формировать узлы можно только од-
ной рукой, чередуя способы для дальней и ближней нити. Данная методика по-
зволяет при формировании петель использовать все время один и тот же конец
нити. На практике это важно, потому что для формирования петель и узлов
можно использовать только один конец нити – без иглы.

Тема 4. Применение зажима при переднем и заднем способах

формирования петель
4.1. При достаточной тренировке скорости схожи. К преимуществам при-
менения зажима следует отнести возможность работы с короткой и скользкой
нитями.
4.2. Применение зажима при формировании узлов способствует экономии
шовного материала за счет возможности использовать короткие нити.
4.3. Требуется близкое подведение 2-го пальца левой кисти к узлу. Другая
нить натягивается зажимом.

Тема 5. Формирование сложной петли передним и задним способами

5.1. Вторая петля важна тем, что именно она первоначально формирует
узел, складываясь с первой петлей.
5.2. Развязыванию первой петли противодействуют трение и плетение ни-
тей в ней, поэтому сложная петля устойчивее к развязыванию, чем простая.
Также развязыванию первой петли препятствует натяжение нитей между пер-
вой и второй петлями, которое специально создается в момент формирования
и затягивания второй петли.
5.3. Одна сложная петля входит в структуру хирургического узла. Академи-
ческий узел состоит только из сложных петель.
5.4. Формирование простых и сложных петель схоже по технике.

Тема 6. Нижний и нижний зеркальный способы формирования петель

6.1. Возможно применение нижнего способа правой кистью и нижнего зер-
кального – левой кистью.
6.2. Каждый способ формирования петли может выполняться любой ки-
стью. Передний и нижний зеркальный способы предназначены для кисти,
удерживающей дальнюю нить, а задний и нижний способы – для кисти, удер-
живающей ближнюю нить, что позволяет чередовать их.
6.3. Да, возможно. Дальняя нить удерживается левой рукой прижимным
захватом 1-м и 3-м пальцами, следовательно, возможно применение нижнего
зеркального способа. После формирования петли для ближней нити в левой
руке можно будет использовать нижней способ формирования петель.
6.4. Возможно, что субъективные оценки могут быть разными, но при-
знается тот факт, что для формирования второй петли оптимально подходят
передний и задний способы.
6.5. При двухмоментной технике формирования сложной петли она соз-
дается последовательно, а при одномоментной – сразу. Видимая «быстрота»

173
одномоментной методики не является существенным преимуществом. Ее вы-
полнение ощутимо затрудняется в перчатках (особенно на практике, когда тон-
кие нити прилипают к ним). Она не позволяет держать нити в постоянном на-
пряжении и поэтому не подходит для формирования второй петли. Основная
цель ее освоения – тренировка синхронного движения рук и ознакомление с
одномоментными методиками.

Тема 7. Обвивной способ формирования петель

7.1. При формировании петель обвивным способом с помощью зажима со-
блюдается основное правило – в какой руке дальняя нить, такая будет и петля.
И если зажимом в правой руке захватывается дальняя нить, то будет сформи-
рована правая петля, а если захватывается ближняя нить – левая петля. Зажим
всегда располагается между ближней и дальней нитями.
7.2. Зажим всегда должен располагаться между ближней и дальней нитями,
а на рис. 7.13 он подведен с наружной стороны дальней нити.
7.3. К данному способу на практике приходится прибегать относительно
редко, например при коротких нитях (после частичного обрыва одной или сра-
зу двух из них) или в случае сильного напряжения нитей при стягивании тка-
ней. Для таких ситуаций необходимо владеть данной техникой.

Тема 8. Отдельные виды узлов

8.1. При растягивании концов шнура в противоположные стороны все бе-
гущие простые узлы должны развязаться.
8.2. Абердиниев узел позволяет экономить шовный материал и продолжать
шов далее после формирования узла.
8.3. Скользящий морской узел не устойчив к развязыванию.
8.4. На практике выполнение петли Рёдера из разных шовных материалов
дает несколько отличающиеся по свойствам петли, что следует учитывать при
подготовке к операции. Скорее всего, вы должны были это ощутить, используя
разные виды шнурков.

Тема 9. Направления затягивания петель, расположения узлов

9.1. Данное упражнение требует тренировки. Классического движения рук
(как поршней) при угловом положении тренажера не будет. Направления за-
тягивания петель должны выдерживаться за счет движения кистей и пальцев.
Важно соблюдать правила движения нитей. Обратите внимание на то, что в
практических условиях визуального контроля за направлением затягивания
петель может не быть.
9.2. Узлы могут несколько отличаться, что, скорее всего, будет связано с ка-
чеством использованных шнурков или с перекручиванием петель при их затя-
гивании параллельно ране. При параллельном затягивании петель обязательно
соблюдается их чередование (правая-левая), но затягивание петель все время
идет в направлении параллельно ране: правой рукой вправо, а левой – влево.
9.3. Можно предположить, что затягивание петель параллельно ране в таких
условиях покажется вам более эргономичным. Смоделированные здесь условия

174
часто встречаются на практике, поэтому данная методика важна для освоения.
Однако по возможности следует затягивать петли перпендикулярно ране.
9.4. В большинстве случаев смещение возможно, но на практике оно при-
водит к протягиванию нити через ткани с большим напряжением и с избыточ-
ным трением, повреждением и прорезыванием тканей, ослаблением всей пет-
ли узла. В практических условиях такое смещение не рекомендуется.

Тема 10. Фиксация нити зажимом, снятие зажима

10.1. На практике наиболее эргономичным представляется средний вари-
ант. Используем зажим для того, чтобы сделать перекрестье нитей (передним
или задним способом), а далее снимаем зажим и заканчиваем выполнение пет-
ли и узла только руками.
10.2. Если два хирурга работают в операционной, то чаще всего они стоят за
операционным столом друг напротив друга. В основном зажимы накладывает
оператор, а снимает – ассистент. Поскольку оператор чаще всего накладывает
их правой рукой, то ассистенту приходится их снимать левой рукой, поскольку
разворачивать кровоостанавливающие зажимы не рекомендуется.
10.3. При раскрытии зажима не должно быть рывков, которые на практике
могут привести к отрыву сосуда или ткани, фиксированных в зажиме.

Тема 11. Применение ножниц и скальпеля

11.1. В таком положении инструмента возрастает вероятность травматиче-
ских повреждений, ограничиваются движения 1–3-го пальцев, усложняется
перевод ножниц в рабочее положение.
11.2. Для коротких разрезов больше подходят остроконечные скальпели
(№ 11 и № 12), для длинных – брюшистые скальпели (№ 10 и № 20).
11.3. Такой технический недочет, как длинные нити, легко устранить. На
практике удобно сначала зафиксировать концы нитей в зажиме, а потом, натя-
нув их, отсечь ножницами на нужном уровне. Оставлять лишний шовный ма-
териал не стоит, за исключением тех случаев, когда это съемный шов на коже.
11.4. Лезвие скальпеля включает элементы: кончик, режущую кромку, от-
верстие для крепления, основание, обушок.
11.5. Оптимально и нить, и ножницы располагать под углом, что отражено
на рис. 11.25, б.

Тема 12. Шовный материал

12.1. При сравнении нитей одинаковой толщины наименьшее трение отме-
чается у монофиламентной нити, а далее по возрастанию трения идут плетеная
нить с полимерным покрытием и плетеная нить. Наибольшее трение отмечает-
ся у крученой нити, которая уже не применяется в хирургии.
12.2. К рассасывающимся относят шовные материалы из полигликолида и
полидиоксанона.
12.3. Маркировка игл соответствует следующему строению игл: а – колю-
щей; б – колющей с режущим наконечником; в – обратно-режущей.

175
 12.4. Режущие иглы чаще всего используют для наложения швов на кожу
и другие плотные ткани. Для выполнения такой функции не нужна большая
кривизна иглы и чаще используется кривизна 3/8.
Колющие иглы с кривизной 1/2 оптимально сочетают в себе свойства, не-
обходимые для прошивания большого объема мягких тканей.

Тема 13. Применение иглодержателя и пинцета

13.1. Удержания иглодержателя 1-м и 4-м пальцами или 1-м и 3-м пальца-
ми дают прочную фиксацию инструмента, но несколько ограничивают свободу
движения кисти. Вариант удержания иглодержателя в ладони выгоден по объ-
ему движений, но может потребовать перехода к любому из удержаний пальца-
ми при необходимости раскрыть инструмент.
13.2. Положение иглы в иглодержателе оптимально на расстоянии 1/3 до
1/2 от ушка, т.е. часть а должна быть меньше либо равна части б. Чем точка
фиксации дальше от ушка, тем более плотные ткани можно прошить без де-
формации иглы и угрозы ее сломать. Иглу следует располагать максимально
близко к верхушке иглодержателя. Следует соблюдать технику безопасности.
13.3. Одним из факторов, на который нужно обратить внимание – это стро-
ение самой иглы, ее кривизна, длина. Соберите в контейнере несколько видов
игл для тренировки. Необходимо соблюдать технику безопасности. Также сле-
дует учесть качество инструментов – иглодержателя и пинцета. Пинцет должен
хорошо удерживать иглу.

Тема 14. Отдельные виды швов

14.1. Следует стремиться к тому, чтобы промежутки между соседними шва-
ми (б) и расстояния между проколами (в) были примерно равны между собой,
но были меньше чем глубина прошивания тканей (а).
14.2. Более техничным вариантом будет первоначальное прошивание дер-
мы. Следующее за этим прошивание кожи следует выполнять, подтягивая дер-
му вверх за оба конца нити, что позволяет (при наличии достаточной по раз-
меру иглы) прошить оба края раны одновременно.
14.3. Прочность фиксации дренажной трубки с уздечкой и обведением обе-
их нитей вокруг нее будет выше, чем другие варианты.

Тема 15. Хирургическая обработка рук

15.1. Гигиеническая обработка рук состоит из следующих этапов:
а – кисти располагаются ладонными поверхностями друг к другу без раз-
веденных пальцев;
б – одна кисть трет по тылу другую с разведенными пальцами (по очереди);
в – кисти трутся ладонными поверхностями, пальцы разведены;
г – боковые движения кистей в позиции «замок»;
д – обработка первых пальцев (по очереди);
е – обработка ладоней и кончиков пальцев (по очереди).
15.2. Хирургическая обработка рук отличается от гигиенической обработки
включением еще двух этапов:
ж – обработка передней и задней поверхности предплечий (по очереди);
з – обработка задней поверхности предплечий (по очереди).

176
 ЛИТЕРАТУРА
Зубарев, П.Н. Практикум по курсу общей хирургии / под ред. П.Н. Зубарева.
СПб., 2004.
Ратнер, Г.Л. Советы молодому хирургу / Г.Л. Ратнер. Самара, 1991.
Семенов, Г.М. Современные хирургические инструменты/ Г.М. Семенов,
СПб., 2012.
Симбирцев, С.А. Основы оперативной хирургии / под ред. С.А. Симбирцева.
СПб., 2002.
Слепцов, И.В. Узлы в хирургии / И.В. Слепцов, Р.А. Черников. СПб., 2000.
Boros, M. Surgical Techniques/ M. Boros. Szeged, 2006.
Jain, S.K. Basic Surgical Skills and Techniques / S. K. Jain, D.L. Stoker, R. Tanwar,
New Delhi, 2013.
Kirk, R.M. Basic Surgical Techniques / R.M. Kirk. Edinburgh; London; New
York; Oxford; Philadelphia; Sydney; Toronto, 2010.
Murtagh, J. Zabiegi Lekarskie / J. Murtagh. Warszawa, 1995.
Schein, M. Schein’s Common Sense Emergency Abdominal Surgery / M. Schein,
P.N. Rogers. Berlin; Heidelberg; New York, 2005.
Sherris, D.A. Essential surgical skills / D.A. Sherris, E.B. Kern. Philadelphia;
London, 2004.
Whalan, C. Assisting at Surgical Operations – A Practical Guide / C. Whalan.
Cambridge, 2006.
 ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие .................................................. 3

Тема 1. Первые упражнения. Организация тренировок. Тренажер . . . . . . . . . . 5

Тренировка со спичками . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Упражнение «Сбор спичек» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Упражнение «Колодец» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Упражнение «Сбор ягод» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Самооценка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Терминология . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Подготовка тренажера . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Выбор хирургического зажима для тренировок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Первые упражнения с хирургическим зажимом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Хирургический зажим и упражнения со спичками . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Захваты нитей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Рекомендации по тренировкам . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Контрольные вопросы и задания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Тема 2. Узлы и петли . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Понятия о петле и узле . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Петли правые и левые . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Правило чередования петель . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Сложные петли . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Кодировка петель и узлов. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Примеры узлов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Удержание нити и направленность петли . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Правило движения нити . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Пронация и супинация кисти . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Контрольные вопросы и задания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

Тема 3. Передний и задний способы формирования петель . . . . . . . . . . . . . . . . 32

Способы формирования петель . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

Этапы формирования петли . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Захваты и удержание нитей для переднего и заднего способов . . . . . . . . . . 32
Передний способ формирования петель . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Затягивание петли . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Самооценка освоения формирования петель. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Задний способ формирования петель . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Сочетание переднего и заднего способов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Принцип чередования способов при формировании петель . . . . . . . . . . . . 44
Контрольные вопросы и задания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

Тема 4. Применение зажима при переднем и заднем способах формирования

петель . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

Передний и задний способы формирования петель левой кистью с по-

мощью хирургического зажима . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

178
Передний способ для левой кисти с применением зажима . . . . . . . . . . . . . 48
Задний способ для левой кисти с применением зажима . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Основные итоги предыдущих упражнений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Контрольные вопросы и задания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

Тема 5. Формирование сложной петли передним и задним способами . . . . . . 56

Вторая петля . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Передний способ формирования сложной петли . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Задний способ формирования сложной петли . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Контрольные вопросы и задания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

Тема 6. Нижний и нижний зеркальный способы формирования петель . . . . . 64

Нижний зеркальный способ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

Нижний способ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Чередование способов формирования петель . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Одномоментная техника формирования сложных петель . . . . . . . . . . . . . . 71
Контрольные вопросы и задания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

Тема 7. Обвивной способ формирования петель . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

Формирование петель обвивным способом с помощью хирургического

зажима . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
Формирование сложной петли хирургическим зажимом обвивным спо-
собом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
Применение двух зажимов при формировании петель на коротких нитях 82
Контрольные вопросы и задания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

Тема 8. Отдельные виды узлов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

Бегущий простой узел . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

Формирование бегущего простого узла . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Абердиниев узел . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Окончание непрерывного шва . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Петля Рёдера . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Скользящий узел . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
Контрольные вопросы и задания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

Тема 9. Направления затягивания петель, расположения узлов . . . . . . . . . . . . 100

Способы и направления затягивания петли . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

Изменение направления затягивания петли . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
Расположение узлов простого узлового шва . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
Смещение петли указательным пальцем . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
Контрольные вопросы и задания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106

Тема 10. Фиксация нити зажимом, снятие зажима . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108

Фиксация нити зажимом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108

Нить в зажиме . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

179
Проведение нити зажимом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Снятие зажима в любом положении . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
Контрольные вопросы и задания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114

Тема 11. Применение ножниц и скальпеля . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

Балансирование ножницами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

Использование ножниц левой кистью . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
Пересечение шовного материала ножницами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
Работа ножницами с тканью . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
Выбор скальпеля . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Крепление лезвия на ручке скальпеля . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
Выполнение разреза скальпелем. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
Разрез кожи остроконечным скальпелем . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
Контрольные вопросы и задания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128

Тема 12. Шовный материал . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130

Упаковка шовного материала . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130

Состав и свойства нитей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
Структура нити. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
Диаметр нити . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
Количество петель в узле . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
Хирургические иглы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Строение иглы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Маркировка иглы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
Кривизна и форма иглы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
Раскрытие упаковки и извлечение шовного материала . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
Контрольные вопросы и задания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

Тема 13. Применение иглодержателя и пинцета . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140

Удержание иглодержателя . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140

Положение иглы в иглодержателе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
Фиксация иглы в иглодержателе. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
Заправка нити в иглу с открытым ушком . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
Разворот иглы в иглодержателе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
Использование пинцета . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
Применение пинцета при наложении швов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
Применение пинцетов при сопоставлении краев ран . . . . . . . . . . . . . . . 150
Контрольные вопросы и задания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151

Тема 14. Отдельные виды швов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152

Правила сопоставления краев раны . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152

Простой узловой шов на кожу . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
Снятие простого узлового шва . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
Ход иглы в ткани . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
Вертикальный П-образный шов (шов Донати) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
Снятие шва Донати . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
Фиксация дренажной трубки к шву . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
Непрерывный внутрикожный шов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161

180
Снятие внутрикожного непрерывного шва . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
Кисетный, полукисетный и Z-образный швы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
Контрольные вопросы и задания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166

Тема 15. Хирургическая обработка рук . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167

Контрольные вопросы и задания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170

З а к л ю ч е н и е . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
О т в е т ы к к о н т р о л ь н ы м в о п р о с а м и з а д а н и я м. . . . . . . . . . . . 172
Л и т е р а т у р а . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
 Учебное издание

Лемешевский Александр Иванович

ОСНОВЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ

Учебное пособие

Редактор В.В. Такушевич

Художественный редактор В.А. Ярошевич
Технический редактор Н.А. Лебедевич
Корректор О.И. Голденкова
Компьютерная верстка О.А. Самсоновой

Подписано в печать 06.02.2019. Формат 60×90/16. Бумага офсетная.

Гарнитура «Newton». Офсетная печать.
Усл. печ. л. 11,5. Уч.-изд. л. 9,43. Тираж 400 экз. Заказ .
Республиканское унитарное предприятие «Издательство “Вышэйшая школа”».
Свидетельство о государственной регистрации издателя, изготовителя,
распространителя печатных изданий № 1/3 от 08.07.2013.
Пр. Победителей, 11, 220004, Минск.
e-mail: market@vshph.com http://vshph.com
Республиканское унитарное предприятие «СтройМедиаПроект».
Свидетельство о государственной регистрации издателя, изготовителя,
распространителя печатных изданий № 2/42 от 13.02.2014.
Ул. В. Хоружей, 13/61, 220123, Минск.
   Издательство «Вышэйшая школа»

Мы работаем для тех, кто учится и учит!

Выпускаемая литература:
• учебная
• справочная
• учебно-методическая
• научная
• научно-популярная
• производственно-практическая
Литература по всем отраслям знаний для учащихся и
преподавателей всех ступеней образования, а также
для специалистов-практиков и широкого круга чита-
телей.
Подробную информацию обо всех имеющихся в нали-
чии и планируемых к изданию книгах можно найти на
сайте издательства
http://vshph.com

Заказать книги по издательской цене

(в том числе с доставкой) можно по адресу:
УП «Издательство “Вышэйшая школа”»
пр. Победителей, 11, к. 815
220048, г. Минск, Республика Беларусь
Тел.: (+375-17) 203-67-38, факс: (+375-17) 203-99-35
e-mail: market@vshph.com
УНП 100079604