Вы находитесь на странице: 1из 5

Врач-невролог.

Первичный осмотр         Дата: 23.10.2019   Время: ___:___

Данные пациента:

Ф.И.О.: Иванов И.И.  Дата рождения: 00.00.0000 (00 полных лет)  Пол: м

Жалобы: На момент осмотра жалоб не предъявляет

Анамнез заболевания

Считает себя больным в течение: 00 дней


Самостоятельное лечение: отрицает
Динамика заболевания: отсутствует

Анамнез жизни

Перенесенные заболевания: отрицает
Операции: отрицает
Хронические заболевания: отрицает
Прием лекарственных препаратов: отрицает
Лекарственная непереносимость: отрицает
Вредные привычки: отрицает
Наследственный анамнез: не отягощен
Трудовой анамнез: не работает
Эпидемиологический анамнез: контакты с инфекционными больными за последние 3
недели отрицает, выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает.

Status praesens

Общее состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Кожные покровы: высыпания отсутствуют, окраска обычная, влажность нормальная, тургор в норме;
волосы и ногти без изменений
Видимые слизистые: язык чистый, влажный, без налета; зев и небные дужки без изменений;
миндалины без изменений; склеры нормальной окраски
Развитие подкожно-жирового слоя: нормальное Тип конституции: нормостенический
Периферические лимфатические узлы: не увеличены, безболезненны Отеки: отсутствуют

Основные показатели

Рост, см Масса тела, кг


ИМТ, кг/м2 Температура, °C
ЧДД в мин Пульс, уд. в мин
АД, мм рт.ст SpO2, %

Дыхательная система

Форма грудной клетки: нормальная


Носовое дыхание: свободное, отделяемое отсутствует
Перкуторно: ясный легочный звук, над всей поверхностью легких
Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет
Сердечно-сосудистая система

Пульс: ритмичный, удовлетворительного наполнения
Пульсация периферических артерий: сохранена
Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены
Аускультативно: тоны сердца ясные, шумы отсутствуют Сердечно-сосудистый риск: низкий

Пищеварительная система

Живот: мягкий, безболезненный при пальпации Перистальтические шумы: выслушиваются


Печень: не пальпируется, не выступает из-под края реберной дуги
Селезенка: не пальпируется Стул: без особенностей

Мочеполовая система

Пальпация почек: безболезненна
Поколачивание по поясничной области: безболезненно с обеих сторон
Расстройства мочеиспускания: отсутствуют

Органы чувств

Запахи: различает Зрение: не нарушено Шепотная речь: воспринимает с расстояния 6 м

Неврологический статус 

Общемозговые симптомы

Сознание не нарушено

Головная боль отсутствует

Головокружения нет

Рвота отсутсвует

Менингеальные симптомы

Ригидность затылочных мышц отсутствует

Верхний симптом Брудзинского отсутствует

Средний симптом Брудзинского отсутствует

Нижний симптом Брудзинского отсутствует

Симптом Кернига отсутствует

Черепные нервы

I пара Запахи различает

II пара Зрение не нарушено

Скотомы не выявлены

Гемианопсии не выявлены

III, IV, VI пары Двоение отсутствует

Косоглазие отсутствует

Глазные щели D=S

Объем движений не ограничен


Зрачки равные при прямой и содружественной
реакции на свет, D=S

Выстояние глазных яблок обычное

V пара Акт жевания не нарушен

Жевательные мышцы симметричны

Чувствительность на лице не нарушена

VII пара Лицо симметрично в покое и при движениях

Мимические движения полные

Слезотечение отсутствует

Гиперакузия не выявлена

Вкусовая чувствительность не нарушена

VIII пара Шум в ушах отсутствует

Вестибулярное головокружение отсутствует

IX, X пара Звучность голоса не нарушена

Речь четкая, членораздельная

Глотание не поперхивается, пища через нос не идет

Мягкое небо не свисает

Язычок свободно висит, не задевая корень языка

Вкусовая чувствительность задней трети языка не нарушена

Глоточный и небный рефлексы отсутствуют

Симптомы орального автоматизма: отсутствуют


- хоботковый
- дистанс-оральный
- назолабиальный
- ладонно-подбородочный
 Маринеску-Радовичи

XI пара Функция трапециевидной и грудино- не нарушена


ключично-сосцевидной мышц

Атрофии и фасцикуляции отсутствуют

XII пара Язык симметричный, подвижный

Атрофиии нет

Фасцикуляции отсутствуют

Двигательная функция

Походка без особенностей

Скорость движения нормальная

Парциальные судороги отсутствуют

Мышцы не атрофированы

Объем активных движений во всех не изменен


суставах

Мышечная сила правой руки 5 баллов

Мышечная сила левой руки 5 баллов

Мышечная сила правой ноги 5 баллов


Мышечная сила левой ноги 5 баллов

Мышечный тонус не изменен

Гиперкинезы отсутствуют

Физиологические рефлексы

Карпорадиальный одинаково живой справа и слева

Сгибательно-локтевой одинаково живой справа и слева

Разгибательно-локтевой одинаково живой справа и слева

Коленный одинаково живой справа и слева

Ахиллов одинаково живой справа и слева

Патологические рефлексы: отсутствуют


- Бабинского
- Гордона
- Шеффера
- Оппенгейма
- Россолимо
- Жуковского
- Бехтерева

Координаторная сфера

Походка без особенностей

Поза Ромберга пациент устойчив

Адиадохокинез не определен

Пальценосовая и пяточно-коленная удовлетворительные


пробы

Почерк нормальный

Речь членораздельная

Нистагм отсутствует

Чувствительная сфера

Поза нормальная, не анталгическая

Боли, парестезии отсутствуют

Чувствительные припадки пациент отрицает

Болезненность при пальпации отсутствует


лестничной и грушевидной мышц

Болезненность при пальпации нервных отсутствует


стволов

Болезненность при пальпации остистых отсутствует


отростков

Болевая чувствительность сохранена

Тактильная чувствительность не нарушена

Мышечно-суставное чувство не нарушено

Сложные виды чувствительности сохранены

Вегетативная нервная система

Трофика кожи не нарушена

Локальный гипергидроз не обнаружен


Артропатии отсутствуют

Нарушения функции тазовых органов отсутствуют

Корковые функции

Способность к речи сохранена

Понимание обычных слов в своей и чужой сохранено


речи

Улавливание умышленно извращенных слов сохранено

Понимание смысла целевых фраз сохранено

Понимание пословиц и метафор сохранено

Понимание смысловых отношений сохранено

Понимание рассказа сохранено

Парафазии отсутствуют

Спонтанная речь не нарушена

Предметы называет без подсказки

Способность к чтению сохранена

Способность к счету сохранена

Гнозис сохранен

Праксис сохранен

Память не нарушена

Интеллект не снижен

Внимание сохранено

Поведение не изменено

Критичное отношение к себе сохранено

Нарушения в эмоциональной сфере отсутствуют


(Тревога, Депрессия)

Сон сохранен

Код МКБ 10: Диагноз:

План обследования:
Лечение и рекомендации:
Дата повторной явки:

Данные о листках нетрудоспособности:


Листок нетрудоспособности: № 000 000 000 000 от 00.00.0000, выдан сроком на 00  дней

Дополнительное лекарственное обеспечение: 


Выдан рецепт: № 000 000 000 000 от 00.00.0000г.
Диспансерный учет: не состоит

Врач:          ________________________________________
(подпись, печать)