Вы находитесь на странице: 1из 6

THE JOURNAL OF NEUROSCIENCE of B.M.

Mankovskyi’ 2017, ТОМ 5, № 1

Поражения лицевого нерва


(патогенез, терапия)
С.П. Маркин
Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко

Резюме. В статье рассмотрены основные причины поражения лицевого нерва. В большинстве


случаев встречается периферическое поражение лицевого нерва. Среди различных локализа-
ций поражения периферического отдела лицевого нерва наиболее часто встречается паралич
Белла. Одним из основных методов лечения паралича Белла является гормонотерапия в со-
четании с противовирусными препаратами. Эффективность лечения повышается при раннем
назначении реабилитационных мероприятий.

Ключевые слова: мимика, лицевой нерв, парез лицевого нерва, паралич Белла, электроней-
ромиография, электростимуляция мимических мышц, декомпрессия лицевого нерва.

По образному выражению Г.  Лихтенберга, почувствовал дыхание тоски, и громкий беско-


«самая занимательная для нас поверхность нечный крик пронзил окружающую природу».
на земле  — это человеческое лицо». Именно Главной характеристикой мимики является
движения мышц лица (мимика) отражают ее целостность и  динамичность. Это означает,
наши эмоции. Мимические выражения не- что все движения мышц лица скоординированы
сут более 70% информации, т.е. лицо человека в первую очередь посредством лицевого нерва.
способно сказать больше, чем произнесенные Лицевой нерв — в основном двигательный нерв,
им слова. Так, например, по данным проф. но в составе его ствола проходят чувствительные
И.А. Сикорского, «печаль выражается сокраще- (вкусовые) и парасимпатические (секреторные)
нием мышцы, сдвигающей брови, а  злость  — волокна, которые принято рассматривать как со-
сокращением пирамидальной мышцы носа». ставные части промежуточного нерва.
Весьма интересно выражение чувства тре- Паралич мимических мышц одной стороны
воги посредством мимики. Тревога — эмоцио­ лица (prosopoplegia) в  результате поражения
нальное переживание дискомфорта от неопре- лицевого нерва  — распространенное заболева-
деленности перспективы. По мнению неко- ние, требующее срочного лечения. Еще в  тру-
торых исследователей, тревога представляет де «Канон врачебной науки» Авиценна описал
собой комбинацию клиническую картину поражения лицевого нер­
из нескольких эмо- ва, выделил ряд этиологических факторов, раз-
ций — страха, печа- граничил центральный и  периферический
ли, стыда и чувства парез мимических мышц, предложил способы
вины. Все эти эмо- лечения. Но общепризнанной точкой отсчета
ции в  полном объ- в истории изучения поражения лицевого нерва
еме изобразил нор- считается 1821  г.  — год публикации Чарльзом
вежский художник Беллом описания клинического случая пациен-
Эдвард Мунк в сво- та с парезом мимических мышц (рис. 2).
ей картине «Крик» В первую очередь важно дифференциро-
(рис.  1). Он писал: вать центральный и  периферический парез
«Я шел по дороге, лицевого нерва. Центральный парез (одно-
вдруг солнце за- сторонняя слабость мышц нижних отделов
шло, и все небо ста- лица) всегда развивается при поражении нерв-
ло кровавым. При Рисунок 1 «Крик», Эдвард ной ткани выше двигательного ядра лицевого
этом я  как будто Мунк (1893) нер­ва на противоположной от очага стороне.
© С.П. Маркин
Центральный парез мимических мышц обыч-

www.neurology.kiev.ua 65
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГІЇ ім. Б.М. Маньковського’ 2017, ТОМ 5, № 1

Рисунок 2 Charles Bell (1774-1842) и его научный трактат


но возникает при инсульте и часто сочетается рический парез или паралич мимических мышц,
с  парезом конечностей на противоположной на противоположной стороне  — центральный
очагу стороне. Периферический парез (одно- гемипарез или гемиплегия) — см. рис. 4.
сторонняя слабость мышц всей половины 2. Синдром Фовилля возникает вследствие
лица) всегда  развивается при поражении ли- мозгового инсульта при одностороннем пато-
цевого нерва от двигательного ядра до места логическом очаге в нижней части моста мозга
выхода из шилососцевидного отверстия на и поражении при этом ядер или корешков ли-
одноименной стороне (рис. 3) цевого и отводящего нервов, а также пирамид-
В настоящее время наиболее часто встре- ного пути (на  стороне поражения возникает
чается периферический парез лицевого нер­ периферический парез или паралич мимиче-
ва. При этом выделяют симптомы внутриче- ских мышц и прямой наружной мышцы глаза,
репного поражения периферического отдела на противоположной стороне — центральный
лицевого нерва и  поражения лицевого нерва гемипарез или гемиплегия) — см. рис. 5.
в костном канале височной кости: 3. Синдром мосто-мозжечкового угла наи-
1. Синдром Мийяра  — Гюблера возникает более часто возникает вследствие невриномы
вследствие мозгового инсульта при односторон- слуховой порции преддверно-улиткового нерва
нем патологическом очаге в нижней части моста на пути следования лицевого нерва от ствола
мозга и поражении при этом ядра лицевого нер­ мозга до входа в костный канал височной кости
ва или его корешка и корково-спинномозгового (медленно прогрессирующее снижение слуха
пути (на стороне поражения возникает перифе- (дебют заболевания), мягкие вестибулярные
расстройства, признаки воздействия опухоли
на корешок лицевого нерва (парез мимических

Рисунок 4 Поперечный срез ствола мозга на уровне


моста мозга. Заштрихована область поражения
Рисунок 3 Поражения лицевого нерва при синдроме Мийяра — Гюблера

66 Повернутися до змісту
www.neurology.kiev.ua
THE JOURNAL OF NEUROSCIENCE of B.M. Mankovskyi’ 2017, ТОМ 5, № 1

• при поражении лицевого нерва ниже отхож-


дения стремянного нерва гиперакузия не
наблюдается;
• в случае поражения лицевого нерва в месте
выхода из шилососцевидного отверстия пре-
обладают двигательные расстройства [4].
Среди  различных локализаций поражения
периферического отдела лицевого нерва наи-
более часто встречается паралич Белла (от  16
до 25 случаев на 100 000 населения) в результа-
те отека и компрессии нерва в костном канале.
Частая ранимость лицевого нерва в  фаллопи-
евом канале обусловлена тем, что он занимает
Рисунок 5 Поперечный срез ствола мозга на уровне от 40 до 70% площади его поперечного сечения
моста мозга. Заштрихована область поражения (при этом толщина нервного ствола не изменя-
при синдроме Фовилля ется, несмотря на сужение канала в отдельных
мышц), корешок тройничного нерва (сниже- местах). Вследствие этого неврологи рассматри-
ние, а в дальнейшем и выпадение роговичного вают паралич Белла как туннельный синдром.
рефлекса, гипалгезия в области лица)), мозже- В настоящее время показано, что в большинстве
чок — атаксия и др. (рис. 6). случаев паралич Белла вызван вирусом про-
4. Симптомы поражения лицевого нерва стого герпеса I  типа. В  1972  г. David McCormic
в фаллопиевом канале (канал в пирамиде ви- предположил, что активация вируса простого
сочной кости, начинающийся на дне внутрен- герпеса приводит к поражению лицевого нерва.
него слухового прохода и открывающийся ши- Позднее группа японских ученых (Murakami S.,
лососцевидным отверстием) зависят от уров- Mizobuchi M., Nakashiro Y.) подтвердила данную
ня его поражения: гипотезу, обнаружив ДНК вируса простого гер-
• поражение лицевого нерва в костном кана- песа в  эндоневральной жидкости у  пациентов
ле до отхождения большого поверхностно- с параличом Белла в 79% случаев.
го каменистого нерва, кроме пареза (пара- В патогенезе невропатии лицевого нерва
лича) мимической мускулатуры, приводит важное место занимает дезинтеграция мета-
к  уменьшению слезоотделения вплоть до болизма, активация перекисного окисления
сухости глаза и  сопровождается расстрой- липидов, повышение калиевой проницаемо-
ством вкуса на передних 2/3 языка, слюноот- сти мембраны, угнетение антиоксидантных
деления и гиперакузией; систем, развитие миелино- и аксонопатии ли-
• поражение лицевого нерва до отхождения цевого нерва и  нарушение нервно-мышечной
стремянного нерва дает такую же симпто- передачи вследствие блокады высвобождения
матику, но вместо сухости глаза повышается ацетилхолина из окончаний двигательных ак-
слезоотделение; сонов и нарушения взаимодействия ацетилхо-
лина с его рецепторами на постсинаптической
мембране.
Клиническая картина невропатии лицевого
нерва в  основном характеризуется остро  раз-
вившимся параличом или парезом мимиче-
ской мускулатуры:
• сглаженность кожных складок на поражен-
ной стороне лица;
• вздутие щеки (симптом паруса) при выдохе
и разговоре в момент произношения соглас-
ных букв;
• при зажмуривании глаз на больной сторо-
не не закрывается (lagophtalmus — «заячий
глаз»), а  глазное яблоко поворачивается
вверх и слегка кнаружи (симптом Белла);
• твердая пища при жевании попадает между
десной и щекой, а жидкая выливается через
Рисунок 6 Опухоль мосто-мозжечкового угла край рта пораженной стороны (рис. 7)

www.neurology.kiev.ua 67
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГІЇ ім. Б.М. Маньковського’ 2017, ТОМ 5, № 1

Таблица Шкала Хаус-Браакмана


Сте-
Функция Описание
пень
1 норма нормальная функция всех ветвей
а) легкая слабость, выявляемая при
детальном обследовании; могут
отмечаться незначительные синкинезии;
б) симметричное лицо в покое,
легкая
2 обычное выражение;
дисфункция
в) движения: 1) лоб — незначительные
умеренные движения, 2) глаз —
полностью закрывается с усилием,
3) рот — незначительная асимметрия.
а) б) а) очевидная, но не уродующая
асимметрия; выявляемая, но не
Рисунок 7 Периферический паралич мимической выраженная синкинезия;
умеренная б) движения: 1) лоб — незначительные
мускулатуры: а) справа, б) слева 3
дисфункция умеренные движения, 2) глаз —
Максимальная степень утраты функции полностью закрывается с усилием,
3) рот — легкая слабость при
лицевого нерва достигается в  течение первых максимальном усилии.
48 часов. а) очевидная слабость и/или
В настоящее время выделяют 3 степени тя- уродующая асимметрия;
средне­
жести невропатии лицевого нерва: 4 тяжелая
б) движения: 1) лоб — движения
• легкая степень (Пациент может зажмурить дисфункция
отсутствуют, 2) глаз — не полностью
закрывается, 3) рот — асимметрия при
глаза, поднять брови и  наморщить лоб. На максимальном усилии.
пораженной стороне эти действия получа- а) едва заметные движения лицевой
ются хуже, но получаются. Рот едва заметно мускулатуры;
перетягивается на здоровую сторону); 5
тяжелая б) в покое асимметричное лицо;
• средняя степень (Пациент не может полно- дисфункция в) движения: 1) лоб — движения
стью закрыть глаз. У  него видна полоска отсутствуют 2) глаз — не полностью
закрывается.
склеры. Он еще может надуть щеку, но сла-
тотальный
бо. Есть незначительные движения при по- 6
паралич
нет движений
пытке нахмурить бровь и  наморщить лоб.
При оскале видны 2-3 зуба); ны лица, создающее впечатление, что пара-
• тяжелая степень (Больной не может полно- лизована не больная, а здоровая сторона).
стью закрыть глаз, видна полоска склеры Неблагоприятными прогностическими
шириной 3-5  мм, не может двигать бровью при­знаками являются: полный мимический
и морщить лоб на пораженной стороне, при паралич, проксимальный уровень поражения
оскаливании видны 1-2 зуба). (гиперакузия, сухость глаза), заушная боль, на-
Для оценки степени тяжести поражения ли- личие сопутствующего сахарного диабета, от-
цевого нерва также используется шкала Хаус- сутствие выздоровления через 3  недели, воз-
Браакмана (табл.). раст старше 60  лет, выраженная дегенерация
Обычно не все ветви лицевого нерва пора- лицевого нерва по результатам электрофизио-
жаются равномерно, чаще всего вовлекаются логических исследований.
нижние ветви (восстановление которых идет В 1882  году W.  Erb предложил определять
медленнее). тяжесть поражения лицевого нерва по резуль-
По течению заболевания выделяют: татам электрофизиологического исследова-
• острую стадию — до двух недель; ния. Так, различают легкое поражение без из-
• подострый период — до четырех недель; менений электровозбудимости лицевых мышц
• хроническую стадию — более 4 недель. (длительность болезни не превышает 2-3  не-
Прогноз в отношении восстановления функ- дель), среднее  — с частичной реакцией пере-
ции лицевого нерва: рождения (выздоровление наступает через
• выздоровление при использовании тради- 4-7  недель) и  тяжелое  — с  полной реакцией
ционных методов лечения наступает в  40- перерождения (выздоровление (неполное) на-
60% случаев; ступает через много месяцев).
• в  20,8-32,2% случаев через 4-6  недель мо- Однако классический метод электродиа-
жет  развиваться контрактура мимических гностики не лишен недостатков. «Золотым
мышц (сведение мышц пораженной полови- стандартом» оценки функции лицевого нер­

68 Повернутися до змісту
www.neurology.kiev.ua
THE JOURNAL OF NEUROSCIENCE of B.M. Mankovskyi’ 2017, ТОМ 5, № 1

ва является электронейромиография (ЭМГ). результатах лечения паралича Белла с  помо-


Применение электрофизиологических методов щью этого метода в  72-90% случаев. Лечение
исследования в остром периоде позволяет от- гормонами необходимо сочетать с  приемом
ветить на ряд основных вопросов (Preston D.C., противовирусных средств. Показаны также ан-
Shapiro B.E., 2005): тиоксиданты (альфа-липоевая кислота).
1. Центральный или периферический парез ли- Помимо медикаментозных препаратов при
цевого нерва? лечении невропатии лицевого нерва широко
2. Поражен ствол лицевого нерва или отдель- используют различные физические методы ле-
ные его ветви? чения. Так, в раннем периоде назначают лече-
3. Какой процесс превалирует — демиелиниза- ние положением, которое включает следующие
ция, аксонопатия или смешанный процесс? рекомендации:
4. Каков прогноз восстановления? • спать на боку (на стороне поражения);
Первое ЭМГ-исследование при невропатии • в  течение 10-15  минут 3-4  раза в  день си-
лицевого нерва рекомендуется провести в пер- деть, склонив голову в сторону поражения,
вые 4  дня после парализации. Исследование поддерживая ее тыльной стороной кисти
состоит из двух частей: ЭМГ лицевого нерва (с опорой на локоть);
и  исследования мигательного рефлекса с  двух • подвязывать платок, подтягивая мышцы
сторон. Второе ЭМГ-исследование рекоменду- со здоровой стороны в сторону поражения
ется проводить через 10-15 дней от парализации. (снизу вверх), стремясь при этом восстано-
Третье исследование рекомендуется проводить вить симметрию лица.
через 1,5-2 месяца от начала парализации. Кроме Для устранения асимметрии лица прово-
того, в процессе лечения часто возникает необ- дится лейкопластырное натяжение со здоро-
ходимость оценить эффективность проводимой вой стороны на больную. Лейкопластырное на-
терапии. Тогда проводятся дополнительные ис- тяжение в первые сутки проводят по 30-60 ми-
следования в индивидуальном порядке. нут 2-3 раза в день, преимущественно во время
Целью лечебных мероприятий при невропа- активных мимических действий (например,
тии лицевого нерва является усиление крово- при разговоре и т.п.). Затем время лечения уве-
и лимфообращения в области лица, улучшение личивается до 2-3 часов.
проводимости лицевого нерва, восстановление Лечебная гимнастика проводится в  основ-
функции мимических мышц, предупрежде- ном для мышц здоровой стороны: дозированное
ние развития мышечной контрактуры. Лечение напряжение и  расслабление отдельных мышц,
является наиболее эффективным, если оно на- изолированное напряжение (и  расслабление)
чалось в течение 72 часов после первых прояв- мышечных групп, которые обеспечивают опре-
лений, и менее эффективно через 7 дней после деленную мимику (смех, внимание, печаль
начала заболевания. и т.д.) или активно участвуют в артикуляции не-
В раннем периоде (1-10-й день болезни) при которых губных звуков ([п], [б], [м], [в], [ф], [у], [
невропатии лицевого нерва с целью уменьше- о]). Занятие гимнастикой продолжается 10-12 ми-
ния отека в фаллопиевом канале рекомендуют нут и повторяется 2 раза в течение дня.
лечение гормонами. Так, чаще всего применяют Массаж начинают через неделю сначала здо-
преднизолон в суточной дозе 60-80 мг на про- ровой стороны и воротниковой зоны. Приемы
тяжении 7  дней с  последующей постепенной массажа (поглаживание, растирание, лег-
отменой в течение 3-5 дней. Глюкокортикоиды кое разминание, вибрация) проводят по очень
необходимо принимать до 12 часов дня (в 8:00 щадящей методике.
и  11:00) одновременно с  препаратами калия. С первых дней заболевания рекомендуется
Применение гормонов в 76% случаев приводит электрическое поле УВЧ, переменное магнит-
к выздоровлению или значительному улучше- ное поле, иглорефлексотерапия  [1]. Методика
нию. Однако, по мнению ряда исследователей, проведения иглорефлексотерапии предусма-
наиболее целесообразным следует считать пе- тривает три основных момента: во‑первых, воз-
риневральное введение гормональных препа- действовать на здоровую половину лица в целях
ратов (25 мг или 1 мл гидрокортизона с 0,5 мл расслабления мышц и  тем самым уменьшить
0,5% раствора новокаина) относительно по- перерастяжение мышц больной половины
страдавшего нервного ствола. При перинев- лица; во‑вторых, одновременно с  воздействи-
ральном введении кортикостероидов проис- ем на точки здоровой стороны использовать
ходит фармакологическая декомпрессия пора- 1-2 отдаленные точки, оказывающие нормали-
женного лицевого нерва. Сводные данные раз- зующее влияние на мышцы как больной, так
личных авторов свидетельствуют об успешных и  здоровой стороны; в‑третьих, акупунктуру

www.neurology.kiev.ua 69
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГІЇ ім. Б.М. Маньковського’ 2017, ТОМ 5, № 1

на больной половине лица, как правило, необ- Упражнения для улучшения артикуляции:
ходимо проводить по возбуждающему методу 1. Произносить буквы о, и, у.
с воздействием на точки в течение 1-5 минут [3]. 2. Произносить буквы п, ф, в, подводя нижнюю
В основном периоде (с  10-12-го дня) забо- губу под верхние зубы.
левания продолжают прием альфа-липоевой 3. Произносить сочетание этих букв: ой, фу, фи
кислоты, а  также витаминов группы  В. С  це- и т.д.
лью восстановления проведения нервных им- 4. Произносить слова, содержащие эти буквы
пульсов по лицевому нерву назначают нейро- по слогам (о-кош-ко, и-зюм, и-вол-га и т.д.).
мидин. Препарат назначают по ступенчатой Назначают массаж пораженной половины
схеме (1-2 мл 0,5% раствора внутримышечно лица (легкие и  средние поглаживания, расти-
1 раз в день в течение 10 дней, далее в таблетках рания, вибрация по точкам). При отсутствии
по 20 мг 3 раза в день на протяжении 3 недель). электродиагностических признаков контрактур
Проведенные исследования Т.Т.  Батышевой применяют электростимуляцию мимических
с соавт. (2004) показали, что применение ней- мышц. При затянувшемся течении заболева-
ромидина в комплексе с альфа-липоевой кис- ния (особенно начальных признаках контрак-
лотой ускоряет восстановление двигательных туры мимических мышц) показаны фонофорез
реакций при параличе Белла в 1,5 раза. Кроме гидрокортизона (при доклинической контрак-
того, при проведении терапии нейромидином туре) или трилона Б (при выраженной клини-
не наблюдалось  развития реакции перерож- ческой контрактуре) на пораженную половину
дения лицевого нерва с формированием кон- лица и область проекции шилососцевидного от-
трактур [2]. верстия, грязевые (38-40  оС) аппликации на по-
Медикаментозную терапию сочетают с ле- раженную половину лица и воротниковую зону,
чебной гимнастикой. Рекомендуются следу- иглорефлексотерапия (при наличии выражен-
ющие специальные упражнения для мимиче- ных контрактур иглы вводят в  симметричные
ских мышц: акупунктурные точки как здоровой, так и боль-
1. Поднять брови вверх. 2. Наморщить брови ной половины лица (по  тормозному методу),
(«хмуриться»). 3.  Закрыть глаза. 4.  Улыбаться причем в точках здоровой половины иглы остав-
с закрытым ртом. 5. Щуриться. 6. Опустить го- ляют на 10-15 минут, а в точках больной полови-
лову вниз, сделать вдох и в момент выдоха «фыр- ны — на более длительное время) [5].
кать» («вибрировать губами»). 7.  Свистеть. В последнее время при контрактуре мими-
8. Расширять ноздри. 9. Поднять верхнюю губу, ческих мышц лица широко применяют инъек-
обнажив верхние зубы. 10.  Опустить нижнюю ции препаратов ботулинического токсина. При
губу, обнажив нижние зубы. 11. Улыбаться с от- отсутствии эффекта от консервативной тера-
крытым ртом. 12. Погасить зажженную спичку. пии с целью восстановления функции лицевого
13. Набрать в рот воду, закрыть рот и полоскать, нерва рекомендуется оперативное лечение (де-
стараясь не выливать воду. 14. Надуть щеки. компрессия нерва в фаллопиевом канале).
15.  Перемещать воздух с  одной половины рта
на другую попеременно. 16. Опустить углы рта Список использованной литературы
вниз при закрытом рте. 17. Высунуть язык и сде-
лать его узким. 18. Открыв рот, двигать языком 1. Гурленя А.М., Багель Г.Е. Физиотерапия и курортология
вперед-назад. 19. Открыв рот, двигать языком нервных болезней. — Минск, 1989. — 397 с.
2. Маркин С.П. Восстановительное лечение больных с за-
вправо-влево. 20. Выпячивать вперед губы болеваниями нервной системы. — М., 2010. — 109 с.
«трубочкой». 21. Следить глазами за двига­ 3. Мачерет Е.Л. Рефлексотерапия в комплексном лечении
ющимся по кругу пальцем. 22. Втягивать щеки заболеваний нервной системы. — К., 1989. — 229 с.
при закрытом рте. 23. Опустить верхнюю губу 4. Попелянский Я.Ю.  Болезни периферической нервной
системы. — М.: Медицина, 1989. — 462 с.
на нижнюю. 24. Кончиком языка водить по дес- 5. Стрелкова Н.И. Физические методы лечения в невроло-
нам попеременно в обе стороны при закрытом гии. — М., 1991. — 315 с.
рте, прижимая язык с разной степенью усилия. Надійшла до редакції 22.03.2017 р.

LESIONS OF THE FACIAL NERVE (PATHOGENESIS, THERAPY)


S.P Markin
Abstract
The main causes of lesion of the facial nerve are considered in the article. In most cases, there is peripheral lesion of the facial nerve. Among
the different localizations of lesions of the peripheral part of the facial nerve, Bell’s palsy is most common. One of the main methods of treating
Bell’s palsy is hormone therapy in combination with antiviral drugs. The effectiveness of treatment increases with the early appointment of re-
habilitation measures.
Keywords: facial gesture, facial nerve, facial nerve paresis, Bell’s paralysis, electroneuromyography, electric stimulation of facial muscles,
facial nerve decompression.

70 Повернутися до змісту
www.neurology.kiev.ua