ФОРМА

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Государственное учреждение
«Гомельский областной центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья»
ул. Моисеенко, 49, 246050, г. Гомель, тел/факс 50 50 00
Лабораторный отдел
Лаборатория диагностики вирусных и особо опасных инфекций, тел. 50 73 92
Лабораторный отдел Гомельского областного ЦГЭ и ОЗ аккредитован Государственным
предприятием «БГЦА» на соответствие требованиям ГОСТ ISO/IEC 17025-2019.
Аттестат аккредитации № BY/112 1.1301
ОБРАЗЕЦ
Министерство здравоохранения Республики Беларусь
Государственное учреждение
«Гомельский областной центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья»
ул. Моисеенко, 49, 246050, г. Гомель, тел/факс 50 50 00
Лабораторный отдел
Лаборатория диагностики вирусных и особо опасных инфекций, тел. 50 73 92
Лабораторный отдел Гомельского областного ЦГЭ и ОЗ аккредитован Государственным
предприятием «БГЦА» на соответствие требованиям ГОСТ ISO/IEC 17025-2019.
Аттестат аккредитации № BY/112 1.1301

РЕЗУЛЬТАТ МОЛЕКУЛЯРНО-БИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ РЕЗУЛЬТАТ МОЛЕКУЛЯРНО-БИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

от _____.______.________ №___________ от _____.______.________ №___________

Цель исследования: определение РНК Цель исследования: определение РНК

□ Определение РНК SARS-CoV-2 □ Определение РНК SARS-CoV-2

Фамилия, инициалы обследуемого _____________________________________________ Фамилия, инициалы обследуемого Иванов Иван Иванович
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата, месяц, год рождения_______________________________ Пол _________________
Домашний адрес, телефон_____________________________________________________ Дата, месяц, год рождения______25.01.1958______________ Пол ___муж_______

___________________________________________________________________________ Домашний адрес, телефон г.Гомель ул. Советская д. 1 кв. 58

тел (29)859-58-89
Показание к обследованию____________________________________________________
Показание к обследованию выезд за границу или обследование
Исследуемый биоматериал: тройной назофарингеальный мазок.
Дата забора материала ___.___._______ Исследуемый биоматериал: тройной назофарингеальный мазок.
Метод исследования: ПЦР Дата забора материала ___.___._______
Метод исследования: ПЦР

Заведующий лабораторией А.М.Хименкова Заведующий лабораторией А.М.Хименкова

СТО 1.5-2020 Приложение 5 Редакция 05 с 01.10.2020 СТО 1.5-2020 Приложение 5 Редакция 05 с 01.10.2020