HISTORIA CLÍNICA

ANAMNESIS

FECHA DE HOSPITALIZACIÓN: Viernes, 18-03-11 Hora: 3:00 a.m.

FECHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS: Martes 22-03-11 Hora: 11:00 am.

INFORMANTE: El propia paciente, confiable respecto a la información que brinda.

FILIACIÓN:

Nombre y apellidos: Santos Romero Rojas

Edad: 42 años

Sexo: masculino

Estado civil: conviviente

Ocupación: estibador

Grado de instrucción: Secundaria incompleta

Fecha de nacimiento: 30 de abril de 1942.

Lugar de nacimiento: Casa Grande – Provincia Ascope - La Libertad

Procedencia: La Esperanza

Domicilio actual: San Lucas # 560 – La Esperanza (Parte Alta)

Religión: Católica

Raza: Mestiza

PERFIL DEL PACIENTE:

3.1. Modo de vida actual:

Hogar y familia: La paciente vive con su pareja (conviviente), con quien refiere tener
buenas relaciones interpersonales.

Condiciones de la vivienda: Refiere que la vivienda donde habita es propiedad de la

paciente (herencia de sus padres); de dos piso, de aproximadamente 100 metros
cuadrados de área total, está hecha de adobe, el techo es de eternit y tiene falso piso.
Cuenta con un corral en la posterior de la vivienda, donde hasta hace 1 mes criaban
conejos. Cuenta con 6 habitaciones: una sala, una cocina, un comedor y un baño y dos
dormitorios: la paciente comparte su dormitorio (el cual mide aprox 8 m2, está en el
segundo piso, tiene paredes de adobe y dos ventanas de aprox 35x25 cm) con dos de sus
nietos, y el otro dormitorio es utilizado por su hijo, su nuera y la menor de su nietos.
Cuenta con los servicios básicos de luz eléctrica todo el día, agua potable todos los días
en el horario de 6 – 10 am. Cuenta con el servicio de desagüe. Recolectan la basura
doméstica en bolsas plásticas, que son recogidas dejando un día por un camión
recolector. Tienen como mascota a un gato

Situación económica: Refiere que el sustento económico es aportado por el paciente,

no refiere un ingreso promedio mensual, mas refiere que les alcanza para cubrir sus
necesidades básicas

Ocupación y actividades que desempeña: trabaja diariamente como estibador en el

mercado

Recreación y actividades sociales: Refiere que tiene por costumbre leer la Biblia,
revistas, escucha radio, conversar con familiares y amigos que van a visitarla con poca
frecuencia, mira poco televisión.

Hábitos alimenticios

1. Desayuno: 1 taza con leche o avena + 1 o 2 panes con mantequilla.

2. Almuerzo: 1 plato con arroz, menestras (2 – 3 veces por semana), papa

sancochada (1 vez por semana), papa frita (1 – 2 veces por semana), carne (pollo
4 veces por semana, res 1 vez/semana, pescado 1 vez/semana, hígado 1
vez/semana), verduras dejando un día (mayormente espinaca, tomate, pepinillo,
lechuga) y un vaso de limonada

3. Cena: Una taza con leche + 1 bizcocho.

Hábitos de sueño: Refiere dormir unas diez horas diarias continuas desde las 9:30 pm
hasta las 7y30 am, refiere que duerme con una almohada, niega uso de sedantes para
conciliar el sueño.

Higiene: refiere asearse todos los días y bañarse dejando un día, refiere lavarse los
dientes una vez al día todos los días.

Hábitos nocivos: consumo de cerveza 3 -4 veces/mes durante muchos años hasta

diciembre del año pasado. El consumo de cerveza es hasta embriagarse, asociado a
consumo de cigarrillos ( 2 -3 cigarrillos en cada oportunidad)

Actividad física: refiere que no tiene por costumbre realizar ningún tipo de actividad
física, ni salir a caminar.
Descripción de un día rutinario: Hasta antes del ingreso, refiere despertarse a las 7y30
am, va al baño y realiza sus necesidades biológicas (deposiciones) y se asea (dejando un
día se baña, el resto de días sólo se lava) y baja a tomar desayuno con su familia, luego
permanece en la sala leyendo o conversando con su nuera. Al promediar el mediodía
almuerza con su familia, luego se dirige a la sala o a su habitación a continuar con su
lectura, conversar o a escuchar radio. Al promediar las 6y30 pm, cena y luego se dirige a
ver el noticiero con su familia. Duerme a las 9y30 pm.

3.2. Datos biográficos:

Paciente nacida el 14 de abril de 1942 en Trujillo, por parto vaginal en el Hospital

Regional de Trujillo sin complicaciones. Es la tercera de 6 hermanos. Menciona una
infancia tranquila en compañía de su familia, dedicándose solo a estudiar, realizó sus
estudios de primaria y secundaria en Casa Grande. No continuo estudios universitarios,
se dedicó a la confección de prendas de vestir trabajando para una empresa textil hasta
hace 20 años. Conoció a su pareja a los 35 años, luego de aprox 1 año de relación queda
embarazada, su pareja le dijo que se haría cargo de su responsabilidad como padre pero
que ya no deseaba continuar con la relación, por lo que ella decidió afrontar sola su
embarazo. A la edad de 37 años dio a su único hijo, por parto vaginal sin complicaciones,
afrontando en su condición de madre soltera la crianza de su hijo. El padre de su hijo
siempre le pasó una pensión de alimentos. No volvió a tener otro compromiso. Cuando la
paciente tenía 49 años fallece su padre y cuando tenía 52, fallece su madre, no especifica
las causas del deceso. Los 5 hermanos de la paciente están vivos aún. Los últimos viajes
que ha realizado, han sido en a a Casa Grande y en mayo a Otuzco

MOTIVO DE CONSULTA: eritema y descamación generalizada

ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de Enfermedad: 1 semana (2 meses) Forma de Inicio: insidioso Curso:

progresivo

2 meses antes del ingreso: refiere dolor lumbar de moderada intensidad, no irradiado, que
se exacerba con la actividad y que cede al reposo, asociado a malestar general y dolor en
rodillas, el cual se irradia hacia los pies. Acude a farmacia en donde le indican “tabletas de
calcio”, de las cuales consume solamente 2 tabletas dicho día, sin presentar mejoría.
Continúa con sus actividades, el dolor se intensifica y nuevamente acude a farmacia en
donde le indican “pastillas para los riñones”, consumiendo 2 tabletas dicho día
presentando mejoría parcial. Inicia reposo laboral.

1 mes antes del ingreso: se intensifica el cuadro, familiar le sugiere ampollas cuyo nombre
no recuerda, se colocó 1 ampollo IM diaria por 3 días, sin presentar mejoría. Se agrega
cefalea frontal de moderada intensidad, y sensación de alza térmica de predominio
vespertino, asociado a malestar general. Niega tos, estornudos, rinorrea, odinofagia.

Acude a puesto de salud donde le colocan un inyectable IM por la fiebre, solicitándole

exámenes auxiliares (hematometría, examen de orina y Rx de tórax) según los resultados
sin alteraciones. Le indican medicamentos orales, cuyo nombre no recuerda. Al persistir la
fiebre, acude nuevamente a puesto de salud, le prescriben tratamiento antibiótico, no
especifica el nombre, el cual cumple por 11 días.

15 días antes del ingreso: al no presentar mejoría se somete a baños a vapor con agua de
molle y eucalipto durante 15 minutos por 3 días consecutivos.

12 días antes del examen: refiere prurito en pies de moderada intensidad asociado a dolor
tipo ardor, por lo cual se aplica antifúngico, no especifica el nombre, en crema una sola
vez. El prurito se intensificó generalizándose a todo el cuerpo, en dirección cefálica, por
dicho motivo se somete a baños con agua y jabón de lavar ropa dos veces al día, sin
notar mejoría.

4 días antes del ingreso: refiere eritema generalizado asociado a prurito y malestra
general, por lo que acude a emergencia del HRDT en donde le indican clorfenamna y
dexametasona EV, dándole de alta con cetirizina 10 mg EV c/ 24 horas y le sugieren
evaluación por dermatología.

El día del ingreso: acude a consultorio externo de dermatología, en donde se decide

hospitalización.

Radiografía de tórax: se observan radioopacidades en la unión del tercio medio y tercio

inferior de ambos campos pulmonares.

Resultados de muestra de sangre venosa tomada el 15/10 la 01:00 am

Hb: 11,5 g/dL

Hematocrito: 35%

Hemograma:

Leucocitos: 22 100

Abastonados: 2

Segmentados: 92

Eosinófilos: 01

Basófilos: 00

Monocitos: 00
 Linfocitos: 05

AGA:

PH: 7.492 (V.N: 7.350 – 7.450)

pCO2: 28.2 (V.N: 35.0 – 45.0)

pO2: 73.2 (V.N: 83.0 – 108.0)

Hb: 9.7 g/dL

HCO3: 21.8 (calculado)

pO2/FiO2: 348.5

Na: 132.2 (V.N: 135-145)

K: 3.15(V.N: 3.5 – 5)

Cl: 106. 7 (V.N: 96 – 106)

Ca: 1.08 (V.N: 1 – 1.3)

Úrea: 76.4 (V.N: 20 – 40)

Resultados examen completo de orina (tomado el 15/10 a la 1:00 am):

Densidad: 1.010

pH: 5

Proteínas: negativo

Células epiteliales: Regular cantidad

Leucocitos: 0 – 2

Hematíes: 0 – 1

Cristales: uratos amorfos

Cultivo: no gérmenes

EKG: de características normales (tomado el 15/10 a la 1:30 am)

A las 12: 30 am del día siguiente, agregan azitromicina (500 mg 1 tab VO c/24 h). Se
hospitaliza a la paciente.

Resultados de muestra tomada el 16/10 a las 9:50 am

Na: 134.1 mEq/L (V.N: 135 – 145)

K: 3.64 mEq/L (V.N: 3.50 – 5.00)

Cl: 106. 0 mEq/L (V.N: 96 – 106)

Ca: 1.32 mEq/L (V.N: 1.00 – 1.30)

Resultados de examen tomado el 16/10 a las 8:50 pm:

Úrea: 44

Creatinina: 0.78

Proteínas totales: 5.00 g/dL

Albúmina: 2.10

Globulinas: 2.90

Hb: 9 g/dL

Hto: 28%

Reticulocitos: 1.7%

Leucocitos: 9 900 (A: 1, S:78, E:00, B: 00, M: 00, Linf: 21)

VCM: 103.1 ( V.N: 90 ± 7)

HCM: 32.2 (V.N: 29 ± 2)

CMHC: 31.3 (V.N: 34±2)

RDW: 12.6% (V.N: 12 ± 2)

IPM: 0.79

2 días antes del examen: Presenta deposiciones semilíquidas de color marrón, con
presencia de moco, sin rasgos de sangre, aprox 5 veces durante el día de aprox 150
cc/vez. Refiere disminución en la intensidad (5/10) de la disnea así como del dolor
torácico (5/10), dolor de garganta (5/10), tos continúa exigente, productiva con
expectoración color marrón de moderada cantidad, persiste malestar general, fatiga,
mialgias.

1 día antes del examen: persisten deposiciones semilíquidas de color marrón, con
presencia de moco, sin rasgos de sangre, unas 10 veces/ día, de aprox 100 cc/vez,

El día del examen: persiste fatiga, malestar general, mialgias, tos con expectoración de
color marrón (la intensidad del color ha disminuido), de moderada intensidad, la disnea
persiste (intensidad 4/10), la cual se intensifica (6/10) cuando habla o ingiere alimentos,
refiere que intensidad del dolor torácico ha disminuido (3/10)

Funciones Biológicas:

Apetito: Disminuido desde el inicio de la sintomatología

Sed: aumentada

Orina: sin alteraciones.

Deposiciones: heces formadas, pardas, con una frecuencia 1 vez/día

Sueño: alterado por el prurito.

Peso: disminución de aprox 10 kg desde hace 2 meses.

ANTECEDENTES PERSONALES

Inmunizaciones: No ha recibido inmunizaciones en su infancia, refiere que en abril

recibió vacuna contra la hepatitis B, la cual fue administrada en una farmacia en la
Esperanza. Niega vacuna contra el neumococo, influenza estacional, influenza H1N1.

Enfermedades: Niega DM 2, HTA, TBC, Hepatitis

Hospitalizaciones e intervenciones quirúrgicas: ha estado hospitalizada dos veces, la

primera vez cuando dio a luz a su único hijo y la segunda en marzo del 2010 en el HRDT
debido a que fue diagnosticada de Anemia, no refiere etiología, le dan como tratamiento la
aplicación de una ampolla semanal cuyo nombre no recuerda, refiera que la última
ampolla se la aplicó hace 2 meses.

Alergia: No refiere alergia a medicamentos, polvo, comidas o insectos.

Traumatismos: No refiere.
 Transfusiones sanguíneas: ha recibido la transfusión de 3 paquetes globulares durante
su hospitalización en el mes de marzo.

ANTECEDENTES FAMILIARES

• Abuela materna falleció por Cáncer de estómago

• Padres y hermanos referidos como sanos.

REVISION POR APARATOS Y SITEMAS

1. GENERALES: Niega sudoración nocturna e intolerancia al frío y calor, niega fiebre y

escalofríos.

2. PIEL Y ANEXOS: Niega alteraciones en la textura, niega prurito. Niega alteraciones

en pelo y uñas.

1. LINFÁTICOS: Niega adenomegalias, linfangitis y obstrucciones linfáticas

2. CABEZA: Niega cefalea. Niega mareos. Niega vértigo. Niega pérdida de la conciencia

3. OJOS: Niega dolor, diplopía, escotomas, fotofobia, prurito y lagrimeo. Refiere fatiga y
disminución de la agudeza visual al mirar de cerca. Usa lentes.

4. OIDOS: Niega dolor, acúfenos, hipoacusia, secreciones y prurito ótico.

5. NARIZ: Niega epistaxis. Niega obstrucción nasal, traumatismos, refiere que hasta
hace 8 días tuvo secreciones acuosas, blanquecinas.

6. BOCA, FARINGE Y LARINGE: Refiere dolor de garganta, niega ulceraciones,

gingivorragia, halitosis, refiere cambios en la voz. Niega prótesis, sequedad de la
boca.

7. CUELLO: Niega dolor y tumoraciones.

8. MAMAS: Niega dolor, tumoraciones, secreciones y aumento de tamaño.

9. APARATO RESPIRATORIO Y CARDIOVASCULAR: Afirma tos irritativa productiva,

afirma disnea en reposo, niega ortopnea, niega hemoptisis, sibilancias, estridor,
palpitaciones, soplos cardiacos, edemas, cianosis, cambios en color y temperatura en
extremidades, calambres, claudicación intermitente y várices.

10. APARATO DIGESTIVO: Niega distensión abdominal, niega disfagia, regurgitación,

pirosis, indigestión, flatulencia hematemesis, melena, sangrado rectal, prurito anal,
 emisión de parásitos, dolor en epigastrio. Afirma diarrea. Afirma tener episodios de
ardor epigástrico, último episodio hace aprox 1 mes.

11. APARATO URINARIO: Niega dolor lumbar, niega poliuria, niega oliguria, nicturia,
disuria, cambios en el color de la orina, micción imperiosa, retardo en la micción,
retención urinaria, hematuria, incontinencia urinaria, ni enuresis.

12. SISTEMA MUSCULOESQUELETICO: Afirma dolor muscular. Niega calambres de

predominio nocturno, niega dolor óseo, dolor de espalda, dolor articular.

13. SISTEMA NERVIOSO: Niega alteración de la memoria, sensibilidad, demencia,

marcha o bipedestación, convulsiones, paresia o parálisis, parestesias y coma. Refiere
alteración en el carácter, estando más irritable, preocupada, con sentimiento de pena.

PROBELMAS DE SALUD

1. Eritrodermia
2. Petequias
3. Lumbalgia
4. Bilirrubinuria
5. Distrofia ungueal
6. Sobrepeso
7. Alcoholismo
8. Hiponatremia
9. Hipertrofia prostática grado I (ecografía)

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS

1. Eritrodermia
H1: reacción medicamentosa
H2: Dermatitis alérgica de contacto
H3: Síndrome de sezary (micosis fungoide)
H4: dermatomiositis amniopática
H5: VIH - SIDA

2. Petequias
H1: dengue
H2: vasculitis
 H3: síndrome purpúrico mecónico

3. Lumbalgia
H1: espondiloartrosis
H2: lumbalgia mecánica

4. Bilirrubinuria
H1: obstrucción de conductos biliares
H2: hepatopatía crónica

5. Distrofia ungueal
H1: Tiña ungueal

6. Sobrepeso
7. Alcoholismo
8. Hiponatremia
9. Hipertrofia prostática grado I (ecografía)

PLAN DIGANÓSTICO

1. Eritrodermia
• Biopsia de piel
• Hemograma, electrolitos, creatinina, examen de orina completo
• Anticuerpos monoclonales para inmunofenotipificación de células T
• Rx tórax
• Ecografía abdominal
• EKG
• antiDNA, ANA, elisa para VIH

1. Petequias
• Recuento de plaquetas
• TP, TPT, hemograma, hematocrito, perfil hematológico

3. Bilirrubinuria

• Ecografía abdominal
• Perfil hepático
• Hepatopatía viral

4. distrofia ungueal
• Examen directo en KOH de raspado de uña
• Cultivo en agar Sabouraud.