Вы находитесь на странице: 1из 2

Отчетный формы: форма 014-1/у (приказ от 24 марта 2016 г. № 179н) http://192.168.233.

222:2780/

КРАЕВОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ Код формы по ОКУД _________________


ЗДРАВООХРАНЕНИЯ "ГОРОДСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА № 5"
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ХАБАРОВСКОГО КРАЯ Код учреждения по ОКПО 01915457
Медицинская документация
Учетная форма №014-1/у
Утверждена приказом Минздрава России
от 24 марта 2016 г. №179н
ПРОТОКОЛ
ПРИЖИЗНЕННОГО ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
БИОПСИЙНОГО (ОПЕРАЦИОННОГО) МАТЕРИАЛА
1. Отделение, направившее биопсийный (операционный) материал
2. Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента Митькин Алексей Тестович

3. Пол: Мужской 4. Дата рождения: число 04 месяц Октября год 1996


5. Полис ОМС: 12345 678990 6. СНИЛС 06503498662
7. Место регистрации
тел. archan84@mail.ru
8. Местность:
9. Диагноз основного заболевания (состояния): 10. Код по МКБ

11. Дата забора материала по данным направления 10.06.2021 время 16:35


12. Материал помещен в 10%-ный раствор нейтрального формалина (да/нет) Нет загрязнен (да/нет) Нет
13. Дата поступления биопсийного (операционного) материала: дата , время
14. Отметка о сохранности упаковки Упаковка цела
15. Дата регистрации биопсийного (операционного) материала: дата , время
16. Регистрационный номер 100621598
17. Медицинские услуги: код A08.01.001.01 , количество 1 18. Категория сложности (1-5)
код A08.16.002 , количество 1
код , количество
19. Вырезка проводилась: дата 10.06.2021 , время 16:35 20. В проводку взято: 2 объектов
21. Назначенные окраски (реакция, определения):
Окраска Гематоксилин-эозин

22. Макроскопическое описание:


Макро привет
23. Микроскопическое описание:
Микро привет
24. Заключение: 25. Код по МКБ

Пациент здоров
26. Комментарии к заключению и рекомендации:
Хочу домой
27. Прижизненное патолого-анатомическое исследование выполнили:

Врач-патологоанатом Антонов А.Г. __________________


(фамилия, инициалы) М.П. (подпись)

Врач-специалист,
осуществляющий консультирование __________________
(фамилия, инициалы) М.П. (подпись)

Стр. 1 из 2 10.06.2021, 17:38


Отчетный формы: форма 014-1/у (приказ от 24 марта 2016 г. № 179н) http://192.168.233.222:2780/

28. Дата проведения прижизненного патолого-анатомического исследования " 10 " Июня 2021 г.

Стр. 2 из 2 10.06.2021, 17:38