Вы находитесь на странице: 1из 4

Принятие решения о доступе к физическим нагрузкам

Говорил ли врач, что у Вас заболевание сердца и Вы можете выполнять


1
физическую активность, только рекомендуемую врачом? □ да □ нет
2 Вы ощущаете боль в груди при физической активности? □ да □ нет
У Вас были боли в груди при выполнении физической активности за по-
3
следний месяц? □ да □ нет
4 Вы теряли равновесие из-за головокружения или потери сознания? □ да □ нет
Есть ли у Вас проблемы с костями или суставами, которые усугубятся от
5
изменения физической активности? □ да □ нет
Вам назначены врачом лекарства от артериального давления или для ле-
6
чения болезни сердца? □ да □ нет
Вам известны другие причины, по которым следует ограничить физиче-
7
скую активность? □ да □ нет
Если Вы ответили «да» на один или более из заданных вопросов, перед началом тренировок про-
консультируйтесь с врачом. Расскажите врачу, на какие вопросы Вы ответили «да». После меди-
цинского обследования получите от врача рекомендации о виде активности, подходящем для
Вашего текущего состояния.
АНКЕТА
оценка физического состояния для определения готовности к нагрузкам

Ф. И. О.

Дата рождения: пол: □ муж. □ жен. Возраст


Адрес
Телефон: рабочий телефон:
Для того чтобы фитнес-программа была максимально эффективной и безопасной, нам необходи-
мо учесть много факторов, связанных с состоянием Вашего здоровья. Пожалуйста, отнеситесь к
заполнению анкеты со вниманием и серьезностью.

1. Знаете ли вы о заболеваниях сердечно-сосудистой системы? □ да □ нет


Если да, то укажите какие
2. Знаете ли вы свое обычное давление? □ да □ нет
Если да, то укажите какие
3. Знаете ли вы о нарушениях в уровне глюкозы в крови? □ да □ нет
Если да, то укажите какие
4. Есть ли у Вас диабет? □ да □ нет
5. Принимаете ли Вы инсулин? □ да □ нет
6. Есть ли у Вас проблемы со щитовидной железой?
Если да, то укажите какие
7. Есть ли у Вас заболевания мочевыделительной системы? □ да □ нет
Если да, то укажите какие
8. Есть ли у Вас заболевания дыхательной системы? □ да □ нет
Если да, то укажите какие
9. Есть ли у Вас заболевания пищеварительной системы? □ да □ нет
Если да, то укажите какие
10. Есть ли у вас проблемы со зрением? □ да □ нет
Если да, то укажите какие
11. Есть ли у Вас заболевания онкологического характера или тромбофлебит? □ да □ нет
12. Имели ли Вы травмы? □ да □ нет
Если да, то какие и когда?
13. Имели ли Вы хирургические операции? □ да □ нет Если да, то какие и когда?
Если да, то какие и когда?
14. Принимаете ли Вы лекарственные средства в настоящее время? □ да □ нет
Если да, то укажите какие
15. Беременны ли Вы? □ да □ нет Если да, укажите срок беременности
16. Был ли у Вас рожден ребенок за последние 6 месяцев? □ да □ нет
Если да, то были ли осложнения до, во время и после родов?

17. Есть ли у Вас аллергические реакции? □ да □ нет


Если есть, то на что?
18. Соблюдаете ли Вы диету? □ да □ нет
Если да, то какую?
19. Есть ли у Вас какие-либо заболевания, не упомянутые в этой анкете? □ да □ нет
Если да, то какие?
20. Занимались ли Вы чем-то, связанным с двигательной активностью (спорт, фитнес, танцы, йога и т.
п.) в прошлом? □ да □ нет
Если да, то укажите, чем и когда

21. Занимаетесь ли Вы чем-то, связанным с двигательной активностью (спорт, фитнес, танцы, йога
и т.п.) в настоящее время? □ да □ нет
Если да, то укажите, чем

22. Каков стаж Ваших занятий?


< 3 месяцев
3–6 месяцев
> 6 месяцев
23. Каков уровень Вашей двигательной активности?
< 2 занятий в неделю, занятия нерегулярные. Усилия от незначительных до умеренных
2-3 занятия в неделю, занятия достаточно регулярные. Усилия от умеренных до значительных
≥ 3 занятий в неделю, занятия регулярные. Усилия от значительных до предельных
24. Можете ли вы по каким-то признакам – ощущение недовосстановления после предыдущих
тренировок, снижение результативности, неадекватная эмоциональная реакция (например,
чрезмерная раздражительность, перепады настроения), сильное нежелание тренироваться,
нарушение сна, связанное с тренировками ощущение разбитости по утрам и т.п. – предполо-
жить состояние недовосстановления или перетренированности?
25. Отметьте, пожалуйста, особенности Вашего режима дня, работы и досуга, кото-
рые могут повлиять на перенесение нагрузок и восстановление после них (на-
пример, сменный или ненормированный рабочий день, авралы на рабо-
те, возможность полноценного сна, возможность регулярного питания и т. п.)

26. Масса тела в настоящее время: ______ Масса тела полгода назад: ______ Масса тела в возрасте 21
года: ______
27. Перечислите особенности, не отраженные в анкете, которые могут вызвать трудности при те-
стировании физической подготовленности или проведении занятий по фитнес

Я, ______________________________________________, подтверждаю и несу ответственность


за достоверность моих ответов на вопросы настоящей анкеты. _________________________
подпись