Вы находитесь на странице: 1из 2
 
ООО «Клиника профессора Юцковской»
129626, Москва, пр. Мира, д.102, строение 26тел.
 
8(495)287-19-99,
Информированное добровольное согласиена медицинское вмешательство:
криомоделирование локальное на аппарате COCCON
 Я, ___________________________________________________________________________________________, ____________________ г.р., находясь на лечении в ООО «Клиника профессора Юцковской», даюинформированное добровольное согласие на проведение медицинского вмешательства: криомоделированиелокальное на аппарате (медицинском изделии) COCCON медицинским работником _____________________________________________________________________________________________.
До моего сведения доведена, разъяснена и понятна вся изложенная ниже информация.
Понятие и механизм проведения процедуры криомоделирование на аппарате COCCON :Данный метод оказывает воздействие низкими температурами, что может приводить к сокращению объемалокальных жировых отложений. С помощью специальной насадки-манипулы осуществляется захват жировойскладки, которая фиксируется с помощью вакуума и в течение 70 минут подвергается воздействиюфизиологической температуры для тканей -5 градусов. Температура самой жировой складки не опускаетсяниже 2 градусов, что исключает обморожение тканей. За счет воздействия низкими температурамипроисходит разрушение жировых клеток, и их содержимое выводится выделительной системой организма.Показания к процедуре криомоделирование на аппарате COCCON : локальные жировые отложения в областиподбородка, спины, внутренней поверхности плеча, зоны талии, живота, надколенной области, ягодиц,внешней и внутренней поверхности бедер, с наличием жировой складки толщиной более 2 сантиметров.Противопоказания: беременность и лактация, онкологические заболевания, в том числе в анамнезе, наличиекардиостимулятора, СПИД, ВИЧ-инфекция, острая стадия хронических заболеваний, острые инфекционныезаболевания, в том числе герпес, сахарный диабет, холодовая крапивница, непереносимость криотерапии,обморожения в анамнезе, болезнь Рейно, варикозное расширение вен, тромбофлебит, заболевания печени,гепатиты, печеночная недостаточность, криоглобулинемия, гипопротеинемия, почечная недостаточность,эпилепсия, кожные заболевания, рубцовые изменения и растяжки в месте проведения процедур, ранеепроведенная хирургическая липосакция в зоне процедуры.Непосредственно перед проведением процедуры локального криомоделирования на аппарате COCCONпротивопоказана лазерная или фотоэпиляция в области проведения процедуры. Возможные неблагоприятные явления: После процедуры возможны покраснения обработанной зоны, которыепроходят самостоятельно в течение нескольких часов, появление гематом, изменения чувствительности вобработанной зоне (может сохраняться до восьми недель). После процедуры возможно ощущение легкогонедомогания.Данные неблагоприятные явления могут длиться от нескольких часов до нескольких недель и зависят отиндивидуальной реакции организма.
 Я осознаю, что проведение процедуры локального криомоделирования на аппарате COCCON можетпривести также к иным, не упомянутым в настоящем документе, неблагоприятным последствиям.
 
 Я обязуюсь соблюдать следующие рекомендации врача: в течение 5 дней до и после процедурыкриомоделирования рекомендуется не загорать и не посещать солярий. В течение первых суток послепроцедуры рекомендуется воздержаться от физических нагрузок, не принимать душ или ванну. Проведениелюбых других процедур по телу не рекомендуется проводить ранее чем через 14 дней после процедурыкриомоделирования
.
Рекомендуется употреблять достаточное количество воды (не менее 2 литров воды всутки), соблюдать здоровое и сбалансированное питание.
 Я понимаю
, что если мне предстоит какое-либо мероприятие, то я должен/должна предупредить об этомврача перед процедурой. Я понимаю, что реабилитация может быть от 1 суток до 8 недель, я обязуюсьсоблюдать все рекомендации врача и своевременно информировать о любых изменениях в состоянииздоровья. У меня была возможность получить всю достоверную информацию о планируемой процедуре. Яобязуюсь строго следовать всем рекомендациям медицинского работника ООО «Клиника профессораЮцковской», этапам диагностики, лечения и срокам, которые необходимо выдерживать прежде, чем перейтик следующему этапу, так как все это необходимо для качественного лечения.Мне выдана на руки Памятка, в которой есть информация об ограничениях и особенностях реабилитационного периода.
 
 Я осознаю
, что перспективы и результаты предложенного мне лечения зависят от особенностей моегоорганизма, текущего и последующего состояния здоровья, от соблюдения рекомендаций врача по сохранению результата лечения, регулярного посещения консультаций врача. Никто, в том числе врач, не гарантировалмне достижение результата, а также совпадение результата случае его достижения) с субъективноожидаемым мной. Со своей стороны, я высказал(а) все жалобы и поставил(а) медицинский персонал ООО «Клиника профессораЮцковской» в известность обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических реакциях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех индивидуальныхособенностях и особых реакциях организма б экологических и производственных факторах,воздействующих на меня во время жизнедеятельности), о принимаемых лекарственных средствах запоследние 6 месяцев и в настоящий момент.
Мне были даны рекомендации
, разъяснена необходимость выполнения назначений и рекомендаций врача. Япредупрежден(а), что в случае несоблюдения мной рекомендаций врача могут возникнуть осложнения, закоторые ни врач, ни медицинская организация ответственности не несут. Никто, в том числе врач, негарантировал мне 100% получение желаемого результата или его совпадение с субъективно ожидаемым мной.
Полученная информация мне полностью понятна.
 Мне даны исчерпывающие ответы на все вопросы,возникшие у меня в связи с проведением процедуры криомоделирование на аппарате COCCON, информация оней, рекомендации до и после её проведения. Я осознаю возможные риски медицинского вмешательства проведение процедуры локальногокриомоделирования на аппарате COCCON а также отсутствие гарантий достижения предполагаемого результата медицинского вмешательства и даю свое информированное добровольное согласие на проведениепроцедуры криомоделирование на аппарате COCCON.
 Я подтверждаю, что у меня на день проведения данной процедуры нет никаких обостренийхронических заболеваний или воспалительных процессов. Я не скрыл(а) никаких аллергическихреакций от врача и полностью готов(а) к последствиям проведения медицинского вмешательства, атакже к связанным с этим вмешательством рискам и возможным неблагоприятным последствиям, втом числе не указанным в настоящем документе.
Подпись пациента________________________/ _____________________________________________________.«___» ____________20___г.Подпись медицинского работника _______________________/ ________________________________________.«___» ____________20___г.

Вознаградите свое любопытство

Все, что вы хотели прочитать.
Когда угодно. Где угодно. На любом устройстве.
Без обязательств. Отменить можно в любой момент.
576648e32a3d8b82ca71961b7a986505