Formular tipizat

Типовая форма 28 Nr. documentelor de confirmare:

Aprobat prin Ordinul comun al Departamentului Statisticii al Republicii № подтверждающего документа:
Moldova
şi Ministerului Finantelor al Republicii Moldova nr.24/36 din 25 martie 1998
Утверждена совместным приказом
Департамента статистики и Министерства
финансов Республики Молдова № 24/36 от
25 марта 1998 г.
Ştampila transportatorului FOAIE DE PARCURS
Печать (штамп) перевозчика PENTRU AUTOCAMIOANE SERIA Nr.
от DAA
ПУТЕВОЙ ЛИСТ ГРУЗОВОГО АВТОМОБИЛЯ

Data emiterii .0 .2021 – .0 .2021 Nr. diagramă tahograf

1 Дата выдачи 2 № диаграммы тахографа Starea sănătăţii şoferului
Состояние здоровья водителя
Marca autovehiculului, remorcii Nr. Nr. inventar Numele şi prenumele Nr. matricol

Л и н и я отреза
(semiremorcii) de înmatriculare Гаражный № şoferilor Табельный №
Марка автомобиля, прицепа Регистрационный Фамилия и имя водителей
(полуприцепа) номер 8

3 4 5 6 7 Satisfacatoare

9 Sarcina şoferului:
Задание водителю: Transportarea ( pietris, asfalt) Menţiuni speciale
Особые отметки
10

Starea tehnică
Техническое состояние
Autovehiculul e în stare bună
de funcţionare
Автомобиль в технически исправном
Data Ora, min. Parcurs zero, km Kilometraj состоянии
Дата Час., мин. Нулевой пробег, Показания semnătura semnătura
км спидометра, км şoferului responsabilului
подпись подпись ответ-
водителя ственного лица
A 11 12 13 14 15 16

L in ia d e d e ta ş a re
La plecare
При выезде .0 .2021 08:00
La sosire
При возвращении .0 .2021
17 Parcursul conform documentelor, km
Пробег по документам, км
Date vizînd combustibilul, litri/m3
Данные о горючем, литр/м3
Tipul de combustibil Eliberat Rest la: Predat Coeficientul Timp în exploatare, ore Consum combustibil
Вид топлива Выдано Остаток при: Сдано de corecţie a Время работы, часов Расход горючего
normei
plecare sosire Коэффи- echipament motor normat efectiv
выезде возвра- циент special двигатель по норме фактически
щении изменения спецобо-
нормы рудование
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

Motorina euro
 BONUL BENEFICIARULUI Заказчик denumirea, adresa
наименование, адрес
ТАЛОН ЗАКАЗЧИКА
La foaia de parcurs _______________________________________
К путевому листу Cod fiscal
SERIA DAA Фискальный код

Nr din .0 .2021 от Numele, prenumele_______________________

Фамилия, имя

Funcţia persoanei
Transportator „SBA Tandem” SRL responsabile ____________________________
Перевозчик__________________denumirea, adresa Должность ответств. лица
__________________________________наименование, адрес
Timp La sosire
Or.Ialoveni, sos.Hincesti 8_________________ (ore, min.) При прибытии
Cod fiscal Время La plecare
Фискальный 1013600027455/0608949 код
(час., мин.) При убытии
Kilometraj La sosire
При прибытии
Autovehicul Autocamion__________________
Автомобиль marca, nr. de circulaţie Показания La plecare
марка, гос. номер
спидометра При убытии
Remorcă Semiremorca ____________________
Прицеп marca, nr. de circulaţie Semnătura beneficiarului
марка, гос. номер
şi ştampila _____________________________
Beneficiar Подпись заказчика
и печать
_______________________________________
 VOLUMUL DE TRANSPORTURI
ОБЪЕМ ПЕРЕВОЗОК
Transporturi republicane Transporturi internaţionale
Республиканские перевозки Международные перевозки
din care: din din care: din
в том числе: col.29 в том числе: col.33
total interur- urbane şi cu re- total export import tranzit cu re-
всего bane suburban morci всего экспорт импорт транзит morci
e из гр.29 из
между- внутри- на при- гр.33
город- город- цепах на при-
ные ские и цепах
приго-
родные
BONUL BENEFICIARULUI A 29 30 31 32 33 34 35 36 37
ТАЛОН ЗАКАЗЧИКА Transportat
încărcături, tone
Beneficiar Перевезено
Заказчик denumirea, adresa грузов, тонн
наименование, адрес
Trafic de
_______________________________________
încărcături, t-km
Cod fiscal
Фискальный код Грузооборот,
т-км
Venituri, lei
X X
Numele, prenumele_______________________
Доходы, леев
Фамилия, имя

Funcţia persoanei
responsabile ____________________________ autovehicul remorcă
Должность ответств. лица
автомобиль прицеп
Timp La sosire
(ore, min.) При прибытии B 38 39
Время La plecare Parcurs total, km
(час., мин.) При убытии Общий пробег, км
Kilometraj La sosire
При прибытии din care cu încărcătură
Показания La plecare в т.ч. с грузом
спидометра При убытии

Semnătura beneficiarului
şi ştampila _____________________________
Подпись заказчика Semnătura persoanei
и печать responsabile____________________________
Подпись ответственного
лица
40 Facturi de expediţie anexate: ________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Приложенные транспортные накладные: