Anestesia Laparoscopica

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Anestesia
para procedimientos
de endoscopia
gastrointestinal
Daniel T. Goulson, MD, Regina Y. Fragneto, MD
PALABRAS CLAVE
Anestesia Sedación
Esofagogastroduodenoscopia Colonoscopia
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
Ultrasonografía endoscópica
La provisión de sedación y analgesia ha sido siempre un componente crítico de la realización

de procedimientos endoscópicos del tubo digestivo. Los procedimientos dan lugar a cierto
dolor y malestar, y se asocian a ansiedad por parte del paciente. Por supuesto, la comodidad
es primordial, pero la cooperación del paciente también es crítica para el éxito del examen. En
los primeros tiempos de la endoscopia, era una práctica habitual que la sedación y la analgesia
fueran proporcionadas por el endoscopista, que indicaba una benzodiacepina, como el dia-
cepam, y un opiáceo, como la meperidina, que eran administrados por el personal de enfer-
mería. La monitorización la realizaba el médico a través de la observación visual periódica y/o el
personal de enfermería. En cuanto a la administración de oxígeno suplementario no había nada
establecido.
En el escenario actual, las cosas están cambiando. La demanda de endoscopias, espe-
cialmente colonoscopias de detección sistemática, ha aumentado enormemente. Están sur-
giendo procedimientos más complejos y más estimulantes que se pueden lograr con el
endoscopio. Están en investigación o están ya en el mercado nuevos fármacos para la seda-
ción y la analgesia. Se están mejorando los estándares de monitorización y los criterios de alta.
Debido a estos cambios, los anestesiólogos se han visto implicados en la atención de
muchos de estos pacientes.1 En algunas situaciones, puede que los endoscopistas no deseen
dividir su atención entre la ejecución del procedimiento y el mantenimiento de la sedación. En
otras situaciones, pueden ser necesarios fármacos más sofisticados que requieran la habilidad
de un anestesiólogo. Ocasionalmente, la necesidad de sedación es escalonada, a veces hasta
el punto de requerir anestesia general, debido a la complejidad del procedimiento. Por último,
estos procedimientos también están llegando a ser habituales en niños, cuya colaboración
puede alcanzarse sólo con administración de anestesia general.
Department of Anesthesiology, University of Kentucky College of Medicine, 800 Rose Street,

Lexington, KY 40536, USA
T Autor para correspondencia.
Dirección electrónica: dgoul0@email.uky.edu (D.T. Goulson).
Anesthesiology Clin 27 (2009) 71–85

© 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos.
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72 Goulson y Fragneto
La administración de anestesia o sedación para la endoscopia se asocia a cuestiones

diferentes de las relacionadas con la atención durante los casos quirúrgicos. Algunas de esas
áreas diferentes tienen que ver con el lugar en el cual se proporciona la atención, las relaciones
con los endoscopistas, las relaciones con los financiadores, las variaciones en los niveles de
preparación del paciente, la utilización de diversos fármacos y la gestión de complicaciones en
un ambiente fuera del quirófano. Este artículo cubre todas estas áreas.
ÁMBITOS
Históricamente, la endoscopia gastrointestinal (GI) se realizaba en un ambiente hospitalario.

Una encuesta reciente a miembros del American College of Gastroenterology demuestra que
esto sigue siendo verdad la mayoría de las veces. Sin embargo, el centro de cirugía ambulatoria
(CCA) ahora se está convirtiendo en el lugar de elección para estos procedimientos2 y apro-
ximadamente el 35,8% de los endoscopistas considera el CCA como su localización principal
para realizar la endoscopia.1 Parece haber diferencias regionales importantes sobre dónde se
hacen las endoscopias. Por ejemplo, la endoscopia ambulatoria contabilizó el 19,8% de los
procedimientos en la región del Atlántico medio, pero sólo el 0,4% en el noreste en la encuesta
de 2004.1 Algunas de estas diferencias se relacionan con cuestiones de reembolso,3 y otras,
con costumbres y prácticas locales.
Desde la perspectiva del anestesiólogo, el lugar es importante por varias razones. La más
importante son los recursos disponibles en un determinado lugar para la monitorización
y la reanimación del paciente. Las consideraciones secundarias implican la programación y
la disponibilidad de personal de anestesia, en caso de que se solicite para ayudar en la
sedación. La mayoría de los anestesiólogos creen que un quirófano proporciona la mayor
flexibilidad para atender a aquellos pacientes que suponen un desafío médico. El equipo de
endoscopia es relativamente portátil en comparación con el equipo de otros procedimientos
no quirúrgicos en los que los anestesiólogos están implicados (p. ej., exploración mediante
tomografía computarizada). Esta portabilidad permite que los casos de endoscopia sean
tratados en un quirófano, incluso a pesar de que esta localización no sea la de elección para los
endoscopistas.
SEDACIÓN FRENTE A ANESTESIA GENERAL
En la encuesta mencionada previamente, los gastroenterólogos de EE. UU. informaron de que

se administra sedación en el 98 al 99% de las esofagogastroduodenoscopias (EGD) y de las
colonoscopias.1 Parece probable que esta utilización casi universal de la sedación también lo
sea para otros procedimientos realizados en la sala GI, tales como la colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica (CPRE) y la ultrasonografía endoscópica (USE). La mayoría de los
pacientes recibieron la sedación bajo la supervisión del gastroenterólogo; la encuesta publicó
que los administradores de la anestesia (anestesiólogos y personal de enfermería del servicio
de anestesia con título registrado) eran responsables de proporcionar la sedación en aproxi-
madamente el 28% de los casos. Es importante que la utilización de personal del servicio de
anestesia varíe ampliamente entre áreas geográficas. Menos del 10% de los pacientes
sometidos a procedimientos en las regiones del noreste, del cercano oeste y del suroeste
tienen un proveedor de atención anestésica implicado en su cuidado, pero el 17% de los
pacientes del sur y más de un tercio de los pacientes de la zona del Atlántico medio cuentan
con profesionales de la anestesia responsables de la administración de su sedación. Algunas
de estas diferencias regionales se deben a motivos económicos y se tratan más adelante en
este artículo. Aunque no hay datos disponibles para describir qué características de los
pacientes incitan al gastroenterólogo a utilizar a profesionales de la anestesia, la experiencia de
la mayoría de los anestesiólogos es que se les llama para atender principalmente a pacientes
pediátricos, pacientes con antecedentes de dificultades con la sedación y pacientes con
enfermedades médicas que ponen en peligro su vida.
Anestesia para procedimientos de endoscopia gastrointestinal 73
Al anestesiar a pacientes en la sala GI, un anestesiólogo primero debe decidir qué nivel de
sedación o anestesia se necesita. Muchos factores desempeñan un papel para tomar la
decisión en este procedimiento. El estado médico del paciente, que incluye si el paciente
presenta riesgo de aspiración y precisa protección de la vía aérea con un tubo endotraqueal, es
un factor de consideración esencial. La complejidad del procedimiento GI, la posición del
paciente necesaria para realizar el procedimiento y la proximidad del que administra la atención
anestésica a la vía aérea del paciente durante el procedimiento también deben considerarse al
desarrollar un plan anestésico. Entre otros factores que se utilizan a menudo en este proceso
de toma de decisión se encuentran los antecedentes de sedación fallida de un paciente
realizada por personal no anestesista, el abuso de sustancias o la enfermedad mental.
A menudo los pacientes relativamente sanos que se someten a los procedimientos más
simples, como son las EGD o las colonoscopias, toleran bien el procedimiento con sedación
moderada. En muchas instituciones administran un sedante a estos pacientes sin que esté
implicado personal de anestesia. Un número importante de instalaciones GI, sin embargo,
utilizan administradores de atención de anestesia para casi todos los procedimientos de
sedación y en tal escenario los anestesiólogos proporcionan sedación moderada a la mayor
parte de los pacientes. En la mayoría de las unidades GI, no obstante, los profesionales de
anestesia suelen estar implicados sólo en casos de pacientes o procedimientos más com-
plejos. Estas situaciones requieren a menudo sedación profunda o anestesia general para
alcanzar una comodidad adecuada del paciente, su colaboración y unas condiciones de
trabajo óptimas para el gastroenterólogo.
Un desafío tanto para los gastroenterólogos como para los anestesiólogos es la predicción
antes del procedimiento de qué pacientes necesitarán sedación profunda o anestesia general
no por su condición médica o por la complejidad del procedimiento, sino para proporcionar la
suficiente colaboración y comodidad de los pacientes. No parece haber datos disponibles
para determinar los factores de los pacientes que podrían ayudar a identificar a aquellos que
pueden ser difíciles de sedar, por lo que constituir un objetivo de futuros estudios. En zonas de
fuera de Norteamérica, muchos pacientes son sometidos a procedimientos GI simples, como
EGD, sin ninguna sedación. Datos procedentes de Europa identifican los factores que predicen
mala tolerancia del paciente a la EGD sin sedación, características que también podrían pre-
decir qué pacientes necesitarán niveles más profundos de sedación o anestesia general para
conseguir un procedimiento adecuado en escenarios donde se utiliza sedación para todos los
pacientes. Tanto la aprensión causada por el procedimiento, que es estimada por el paciente,
como los altos niveles de ansiedad, medidos por el cuestionario de grado de ansiedad antes
del procedimiento, se asociaron a mala tolerancia del paciente.4
OTRAS CUESTIONES PRÁCTICAS

Programación
La programación de las instalaciones para los procedimientos endoscópicos comparte
muchas características con la de los procedimientos quirúrgicos. Una consideración es la
disponibilidad de múltiples recursos, entre los que se encuentran el endoscopista, el personal
de enfermería, el equipo de endoscopia y un lugar físico para el procedimiento. Algunos
gastroenterólogos favorecen un modelo de programación de acceso abierto5 en el que los
pacientes son remitidos por otros médicos y no hay consulta previa al procedimiento. Este
método presenta desafíos como asegurar que está indicado el procedimiento correcto y que el
paciente está preparado adecuadamente.
Si en la práctica de la gastroenterología se utiliza a un anestesiólogo sólo para proporcionar
sedación en determinados casos, la materia de la programación llega a ser incluso más
complicada. La disponibilidad de un anestesiólogo se debe considerar entonces como un
recurso adicional que debe programarse. Los casos que requieren el servicio de un aneste-
siólogo deben ser agrupados juntos cuando sea posible aumentar la probabilidad de la
viabilidad financiera para ese proveedor. Si el número de casos con sedación es suficiente-
mente grande, un anestesiólogo puede dedicar el día entero a la instalación de endoscopia. De
otro modo, el anestesiólogo pasará probablemente parte del día proporcionando sedación
para las endoscopias y parte del día administrando anestesia en otro lugar.
Evaluación previa al procedimiento

Si se espera que el anestesiólogo proporcione sedación profunda o anestesia general a un
paciente, los principios de la evaluación preanestésica que se aplican a los casos quirúrgicos
deben aplicarse también a estos casos de endoscopia. Esta evaluación requiere una cantidad
significativa de comunicación entre el anestesiólogo y el gastroenterólogo sobre los pacientes
en cuestión. Si hay un proceso bien definido, el paciente debe seguir los mismos pasos para la
evaluación. Dependiendo de la enfermedad del paciente, estos pasos podrían incluir el análisis
de laboratorio y un electrocardiograma, así como evaluaciones ecocardiográficas. Si no están
establecidos los procedimientos de rutina para la realización de una evaluación preanestésica,
el anestesiólogo debe asegurarse de que el gastroenterólogo entiende las expectativas con
respecto a la evaluación preanestésica.
La evaluación preanestésica se ha convertido en uno de los desafíos al proporcionar la
anestesia para estos casos. A menudo el paciente llega a las instalaciones donde se realiza
la vigilancia anestésica monitorizada o la anestesia general mal preparado para la anestesia.
Esta situación da lugar a que todos los implicados se sientan frustrados.
Un área de especial preocupación es la gestión de los fármacos antiplaquetarios, espe-
cialmente cuando los pacientes se han sometido recientemente a una colocación de endo-
prótesis liberadoras de fármacos. Esta preocupación es pertinente en los procedimientos en
los cuales hay posibilidad de hemorragia, tales como esclerosis de varices esofágicas o CPRE
con esfinterotomía. Como con los casos quirúrgicos, la decisión de mantener estos fármacos
es compleja y se debe hacer en colaboración con el cardiólogo, el gastroenterólogo y el
anestesiólogo. Una aproximación que se ha defendido es que cuando los pacientes estén
tomando anticoagulantes6 se realice una endoscopia diagnóstica inicial sólo de visualización
mientras el paciente continúa el régimen de anticoagulación habitual. Una vez conocidos los
resultados de esa endoscopia, se puede tomar una decisión informada sobre el manejo de la
anticoagulación si es necesaria una endoscopia terapéutica. Es tranquilizante que un estudio
pequeño de casos y controles de CPRE con esfinterotomía sugiriera que el riesgo de hemo-
rragia clínicamente significativa no está aumentado en pacientes que han estado tomando
fármacos antiplaquetarios durante los 10 días previos al procedimiento.7
Reembolso de la sedación y la analgesia

En el modelo tradicional en el cual el gastroenterólogo administra la sedación, los financiadores
no reembolsan la sedación por separado. Cuando los anestesiólogos han comenzado a
proporcionar este servicio, se están presentando intenciones de separar la sedación. Las
estimaciones son que los honorarios de Medicare por anestesia para colonoscopia aumen-
taron un 86% entre 2001 y 2003, hasta 80.000.000 dólares.3 En respuesta a esa rápida subida,
se ha examinado el pago de la anestesia para endoscopias. La mayoría de los financiadores
distinguen entre los casos de riesgo elevado y los de riesgo moderado. En general han per-
mitido los cargos por anestesia en pacientes de riesgo elevado. Sin embargo, están en
desarrollo las políticas de pago para los pacientes de riesgo medio y hay diferencias entre los
contratistas de Medicare. Por tanto, se ha revelado que las diferencias regionales en la práctica
parecen estar influenciadas por los patrones de reembolso. Por ejemplo, el crecimiento de las
facturas de los anestesiólogos a los Empire Medicare Services3 del área metropolitana de
Nueva York es mucho más brusco que el índice de crecimiento nacional, en parte, proba-
blemente, porque las pólizas de este contratista de Medicare permiten el reembolso.
FÁRMACOS PARA LA SEDACIÓN Y LA ANALGESIA
La combinación más ampliamente utilizada para la sedación en endoscopia GI es una ben-

zodiacepina, como el midazolam, y un opiáceo, como la meperidina o el fentanilo,8 pero se han
estudiados otros fármacos en busca de una dosificación fácil, una recuperación rápida y una
minimización de los efectos secundarios adversos.9
Propofol
El propofol es un agente que típicamente se ha utilizado para anestesia general, pero que en
dosis subhipnóticas puede producir niveles moderados de sedación. Su margen terapéutico
es muy estrecho y es fácil pasar desde el nivel de sedación moderada al de sedación profunda
o anestesia general. Por ello, actualmente el prospecto del producto de la Food and Drug
Administration (FDA) establece que el propofol «debe ser administrado sólo por personas
formadas en la administración de anestesia general», los cuales también estarían capacitados
para reanimar a un paciente de niveles no deseados de sedación profunda.10 Esta práctica
también es congruente con la actual aproximación a la sedación de la Joint Commission for
the Accreditation of Health Care Organization. Sus estándares indican que los médicos que
proporcionan la sedación deben poder rescatar a los pacientes que caen en un nivel
de sedación más profundo del deseado.11 Específicamente, las personas que proporcionan
sedación moderada deberían estar cualificadas para rescatar a los pacientes de la sedación
profunda y ser competentes en el manejo de una vía aérea comprometida, así como ser
capaces de proporcionar la oxigenación y la ventilación adecuadas.
El impulso para utilizar propofol como tratamiento adyuvante a la endoscopia está rela-
cionado con la creciente demanda de estos procedimientos. Cuanto más demandada está
la práctica de los endoscopistas, mayor es la necesidad de su eficiencia.9 En el pasado, la
recuperación prolongada y los tiempos de alta relativamente prolongados dieron lugar a una
pérdida de eficiencia. Debido a que el propofol tiene un inicio rápido y permite una recuperación
rápida, los gastroenterólogos han llegado a estar interesados en utilizarlo para sus procedi-
mientos. Las restricciones mencionadas previamente, sin embargo, sugieren que esté impli-
cado un anestesiólogo en la sedación.
Estas restricciones gubernamentales no están delimitadas tan claramente en otros países.
Dado que en las referencias de la experiencia mundial con la administración de propofol
indicada directamente por el gastroenterólogo para la sedación en los procedimientos lleva-
dos a cabo con 200.000 pacientes no se encuentra ninguna muerte, varias sociedades pro-
fesionales relacionadas con la gastroenterología han cuestionado la necesidad médica de
restringir su uso a los anestesiólogos.8 En 2005, el American College of Gastroenterology
solicitó a la FDA estadounidense que retirara la sección de advertencia del prospecto referente
a la administración por personas formadas en anestesia general.12
En respuesta al ambiente político y regulador actual, además de al incremento de los costes
asociados a la administración de propofol por un anestesiólogo en EE. UU., han surgido varios
modelos alternativos.13 Una alternativa es la sedación con propofol administrada por el per-
sonal de enfermería. En este modelo, el propofol es administrado por el personal de enfermería
titulado mediante un protocolo estricto y bajo la supervisión del endoscopista.14 Hay varios
estudios de este modelo en la literatura que abarcan más de 200.000 administraciones. Las
dudas sobre las incidencias verdaderas de complicaciones de la vía aérea13 y sobre la
necesidad de intervenciones sobre la misma siguen sin resolverse. Continúa, asimismo, el
debate sobre si este modelo evita la necesidad de que el endoscopista esté capacitado para
el rescate de la sedación profunda y sobre la vía aérea.
Otro modelo alternativo para la administración del propofol es la sedación controlada por el
paciente. La ventaja teórica de este modelo es que permite que el paciente combine sus
necesidades de sedación con el malestar del procedimiento, al mismo tiempo que evita los
efectos de la sedación excesiva.13 Este modelo se trata con más detalle más adelante en este
artículo.
Fospropofol
El fospropofol es un profármaco del propofol soluble en agua que se está evaluando actual-
mente como agente sedante para los procedimientos diagnósticos y terapéuticos.15 Se
hidroliza rápidamente para liberar propofol. Después de la administración intravenosa (i.v.), el
perfil de la concentración plasmática del propofol derivado del fospropofol se caracteriza por
una subida y una declinación suaves y predecibles, en lugar del rápido incremento observado
después de la administración de la formulación de propofol en emulsión lipídica. La cinética de
la eliminación del propofol es similar, ya sea derivado o no del fospropofol.
En la literatura existe un estudio del rango de dosificación. Cohen15 estudió 127 pacientes
que recibieron midazolam o una de cuatro diversas dosis de fospropofol para sedación en
colonoscopias programadas. Los investigadores examinaron los índices del éxito de la
sedación, la latencia de la sedación, la necesidad de fármacos sedantes alternativos, el
requerimiento de ventilación asistida, las dosis suplementarias de sedante, el tiempo hasta
el alta y la satisfacción del médico con la sedación. Sólo un paciente precisó algún tipo de
intervención sobre la vía aérea y esta consistió en la estimulación verbal para tratar la hipo-
xemia. Los investigadores concluyeron que la dosis de 6,5 mg/kg proporcionó el equilibrio
ideal entre la eficacia y la seguridad.
El fármaco se encuentra actualmente en ensayos en fase III y todavía no se ha aprobado para
su uso en EE. UU. De forma interesante, la American Society of Anesthesiologists ha pre-
sentado comentarios formales a la FDA que solicitaban que el prospecto del fospropofol
contuviera restricciones similares a las del propofol,16 porque creen que este fármaco también
podría producir un estado de anestesia general en los pacientes.
Dexmedetomidina
La dexmedetomidina es otro agente relativamente nuevo que se ha considerado para la
sedación en endoscopia. Es un agonista altamente selectivo del receptor a2-adrenérgico con
efectos sedantes y analgésicos17 que fue aprobado en 1999 por la FDA para la sedación en
pacientes en unidades de cuidados intensivos.18 Una ventaja publicada importante es que
los pacientes pueden estar sedados, pero son capaces de despertarse con conciencia
total fácilmente.19
Sólo unos pocos estudios han examinado este agente específicamente en el ambiente de la
endoscopia. Demiraran et al.20 compararon la dexmedetomidina y el midazolam como agentes
sedantes en la EGD. En este pequeño estudio sobre 50 pacientes realizado en Turquía no se
administró ningún opiáceo. Los investigadores concluyeron que la dexmedetomidina y el
midazolam tienen perfiles similares de eficacia y de seguridad.
Otro estudio realizado en Polonia comparó la dexmedetomidina con la meperidina o el
fentanilo como agente único en la sedación en la colonoscopia. Los investigadores descu-
brieron que los pacientes del grupo de la dexmedetomidina necesitaron más fentanilo
suplementario y tuvieron un riesgo elevado de bradicardia e hipotensión. Concluyeron que la
dexmedetomidina no es un agente conveniente para la sedación.21
Ketamina
La ketamina se ha estudiado tanto como agente único como en combinación con otros
fármacos en adultos y niños. La mayoría de las referencias en la literatura se relacionan con su
uso en población pediátrica. Gilger et al.22 estudiaron retrospectivamente 402 procedimientos
en los que se utilizaron varias combinaciones de midazolam, meperidina y ketamina.
Encontraron que la combinación midazolam/ketamina tenía el índice más bajo de com-

plicaciones y un índice de sedación adecuado equivalente al de las otras combinaciones. La
ketamina por vía intramuscular también se ha estudiado como agente único para la sedación
en la endoscopia pediátrica, pero en un pequeño estudio se descubrió que tenía un alto
porcentaje de fallos.23 Kirberg et al.24 han descrito su experiencia con ketamina tanto en la
endoscopia pediátrica como en la del adulto y han encontrado que es un agente eficaz. En
procedimientos endoscópicos avanzados en adultos, tales como la CPRE y la USE, la keta-
mina es un complemento útil con agentes más tradicionales de sedación y ayuda a producir
condiciones procedimentales aceptables.25
Benzodiacepinas
Las benzodiacepinas han formado durante mucho tiempo parte integral del régimen de
sedación en la endoscopia GI. Las formulaciones iniciales de las benzodiacepinas i.v. eran
liposolubles, lo que creaba problemas con la administración. Durante ese tiempo, el diacepam
era el fármaco de esta clase más frecuentemente utilizado para la endoscopia. El midazolam se
convirtió rápidamente en el fármaco de elección una vez que estuvo disponible en su forma
hidrosoluble a finales de los años ochenta.26 Actualmente, el midazolam tiene una mayor
acogida que el diacepam.1
Opiáceos
La segunda parte de la combinación convencional para la sedación es un opiáceo. Hace
20 años, la meperidina era un pilar principal.26 Hoy, la meperidina y el fentanilo se utilizan casi
equitativamente.1 Algunos médicos también han comenzado a utilizar otros opiáceos de
acción rápida, como el remifentanilo,27 aunque generalmente no como agente único.
SEDACIÓN/ANESTESIA PARA PROCEDIMIENTOS ESPECÍFICOS
Los procedimientos endoscópicos GI varían perceptiblemente en su complejidad y grado de

estimulación del paciente y pueden producir dolor. Por tanto, la sedación óptima o las técnicas
anestésicas para los distintos procedimientos difieren.
Esofagogastroduodenoscopia
La sedación adecuada para la EGD se puede alcanzar en la mayoría de los pacientes mediante
una combinación de una benzodiacepina y un opiáceo i.v., pero la mayoría de los aneste-
siólogos utilizan propofol i.v. para las sedaciones en la EGD. En las encuestas, los gas-
troenterólogos han publicado mayor satisfacción con el propofol que con la técnica
convencional de sedación con una benzodiacepina y un opiáceo. De hecho, la puntuación
media de la satisfacción con el propofol fue de 10 en una escala de 10 puntos en la cual 10 fue
definido como el mejor.1 Con propofol se puede alcanzar una sedación moderada y profunda,
así como anestesia general. Los pacientes con antecedentes de abuso de sustancias o de
dificultad para la sedación requieren, generalmente, sedación profunda o anestesia general
para un procedimiento de EGD. Incluso cuando la sedación moderada es el objetivo previs-
to para el procedimiento, la sedación profunda se alcanza a menudo. En un estudio, el 60% de
los pacientes sometidos a EGD alcanzaron un nivel de sedación profunda a pesar de un plan
previo al procedimiento de sedación moderada.28
Otro factor a tener en consideración cuando se elige entre la sedación y la anestesia general
en la EGD es si es necesaria la intubación endotraqueal. La indicación para realizar la EGD,
como vómitos persistentes o reflujo gastroesofágico grave, puede obligar a la protección de la
vía aérea con un tubo endotraqueal. En otros pacientes, como los obesos o los que sufren
apnea obstructiva del sueño, la obstrucción importante de la vía aérea durante la sedación
profunda puede hacer necesaria la intubación endotraqueal. Los pacientes sometidos a
intubación endotraqueal requieren generalmente un nivel de anestesia general para tolerar
adecuadamente el procedimiento endoscópico y la presencia del tubo endotraqueal.
Una técnica anestésica única para la EGD que se ha publicado es la anestesia general
mediante la mascarilla laríngea (ML) ProSeal.29 El tubo de drenaje de esta ML especial puede
servir como conducto para dirigir el gastroscopio hacia el estómago, mejorando así posi-
blemente la facilidad del procedimiento endoscópico para el gastroenterólogo. En el reciente
estudio que describió esta técnica, los tiempos de endoscopia y de anestesia eran percepti-
blemente más cortos en el grupo de pacientes asignados de forma aleatorizada al uso de la ML
ProSeal que en los pacientes que recibieron los mismos fármacos anestésicos pero cuyas vías
aéreas fueron manejadas con la elevación del mentón/subluxación mandibular según fuera
necesario y con oxígeno a través de la cánula nasal. Además, la saturación media de oxígeno
fue más alta y se produjeron pocos episodios de saturación arterial de oxihemoglobina (SpO2)
menor del 90% en el grupo de ProSeal en comparación con el de la cánula nasal.
Un adyuvante a la sedación para la EGD que se pasa por alto pero que a menudo debe ser
considerado por los anestesiólogos es la anestesia tópica de la faringe. Aunque algunos
estudios no han publicado ninguna ventaja adicional de la anestesia tópica en pacientes
sedados,30 otros estudios individuales31 y un metaanálisis32 han publicado que mejora la
facilidad de la endoscopia en los pacientes que reciben anestesia tópica de la faringe además
de la sedación. En EE. UU., los anestésicos locales en aerosol disponibles en el mercado, entre
los que se encuentran los aerosoles de benzocaína más tetracaína y de benzocaína al 20%, se
utilizan de forma más común para proporcionar anestesia de la faringe. Estos aerosoles
contienen benzocaína, que se ha asociado al desarrollo de metahemoglobinemia.33 Otra
opción para la anestesia tópica que podría evitar el riesgo del metahemoglobinemia es utilizar
piruletas de lidocaína. Los investigadores de una institución del Líbano encontraron esta
técnica muy eficaz. De hecho, sólo un tercio de los pacientes que recibieron la piruleta
necesitaron sedación i.v. para la EGD, mientras que casi el 100% de los pacientes que no
recibieron anestesia tópica requirieron sedación.34
Colonoscopia
Como en la EGD, la sedación adecuada para la colonoscopia se puede alcanzar en la mayoría
de los pacientes con una combinación de una benzodiacepina y un opiáceo. Un estudio
encontró que cuando se planificaba una sedación moderada era menos probable que se
alcanzara una sedación profunda durante la colonoscopia que durante la EGD, la CPRE o la
USE.28 Esta diferencia se puede explicar por la naturaleza aparentemente menos estimulante
de la colonoscopia en comparación con los otros procedimientos. Sin embargo, cuando los
profesionales de la anestesia proporcionan la sedación para la colonoscopia, generalmente
utilizan propofol y a menudo planifican alcanzar un nivel de sedación profunda o de anestesia
general. De hecho, parece probable que, aun cuando los gastroenterólogos son responsables
de la sedación durante la colonoscopia, ellos y sus pacientes prefieran realmente alcanzar por
lo menos una sedación profunda más que una moderada. En un estudio de la sedación con
propofol administrada por el personal de enfermería, realizado bajo supervisión del médico GI,
la puntuación del índice biespectral medio fue de 59, lo que indicaba un estado de anestesia
general.35
Se han estudiado varias técnicas de sedación o de anestesia en colonoscopia. El remi-
fentanilo es un opiáceo de acción ultracorta que puede ofrecer ventajas a los pacientes
sometidos a colonoscopia de forma ambulatoria. Moerman et al.36 compararon el remifenta-
nilo i.v. con el propofol i.v. Encontraron que las medidas de recuperación precoz, como la
abertura espontánea de los ojos y la respuesta a órdenes, se producían antes en los pacientes
que recibieron remifentanilo. La recuperación de la función cognitiva también fue más rápida
con remifentanilo que con propofol. Sin embargo, la depresión respiratoria se produjo con más
frecuencia en el grupo de remifentanilo y la satisfacción del paciente fue peor en este grupo que
en el de propofol. En otro estudio que comparó el remifentanilo con el propofol, las náuseas
y los vómitos después del procedimiento fueron un problema importante de la sedación con
remifentanilo.37 Se ha comparado la anestesia general mediante una técnica inhalatoria
con sevoflurano/óxido nitroso con la anestesia i.v. total (AIVT) que usaba propofol/fentanilo/
midazolam para la colonoscopia. Los pacientes que recibieron la anestesia inhalatoria estaban
menos sedados a los 20 min de realizar el procedimiento que los pacientes que recibieron
AIVT. En este grupo también se registró un mayor grado de debilidad psicomotora que se
prolongó durante más tiempo.38
La utilización sólo de propofol para alcanzar la sedación profunda se ha comparado con
propofol en dosis bajas combinado con fentanilo y/o midazolam dosificados para conseguir
una sedación moderada. Los pacientes que recibieron el tratamiento combinado fueron dados
de alta más rápidamente que los que recibieron sólo propofol, sin que se encontraran dife-
rencias entre los dos grupos en las escalas de la satisfacción, de los signos vitales o de la
saturación de oxígeno.39
La sedación controlada por el paciente con propofol es una nueva técnica que parece ser
eficaz para la sedación durante la colonoscopia. Un estudio prospectivo aleatorizado realizado
en Francia comparó la sedación controlada por el paciente con propofol frente a la controlada
por el anestesiólogo. Los pacientes del grupo de anestesia controlada por el paciente se
autoadministraban bolos de 20 mg de propofol según sus necesidades con un intervalo de
bloqueo de 1 min. Los pacientes del grupo de anestesia controlada por el anestesiólogo
recibieron una infusión continua de propofol que fue dosificada según su efecto. El éxito de la
colonoscopia, que fue definido como el alcance del ciego, y la facilidad técnica del procedi-
miento según lo clasificado por el gastroenterólogo no se diferenció entre los grupos. Además,
la satisfacción del paciente fue similar entre ellos. Se publicaron varias ventajas del grupo de
administración de propofol controlada por el paciente en comparación con el de la controlada
por un anestesiólogo. La profundidad de la sedación fue menor en el grupo controlado por el
paciente y se publicaron pocos episodios de SpO2 menor del 94%. El tiempo hasta el alta
también fue más corto con la sedación controlada por el paciente. La diferencia más llamativa
publicada era la dosis total media de propofol administrada: 60 mg en el grupo de sedación
controlada por el paciente frente a 248 mg en el grupo de la administración controlada por el
médico.40 Es bastante probable que la sedación controlada por el paciente pueda convertirse
en el método de elección de sedación para la colonoscopia en el futuro.
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica

A menudo los pacientes sometidos a una CPRE están más graves que aquellos a los que se
realiza una EGD o una colonoscopia. Los diagnósticos más frecuentes que presentan incluyen
pancreatitis, cáncer pancreático y colangitis. El riesgo elevado de complicaciones cardio-
pulmonares asociadas a la CPRE puede explicarse en parte por las enfermedades médicas
graves de estos pacientes. En un estudio de pacientes atendidos por proveedores de cuidados
de anestesia, aproximadamente el 25% de los pacientes de 65 años o más mayor desarro-
llaron nuevos cambios electrocardiográficos durante o después de la CPRE y el 11% de los
pacientes de ese grupo de edad tenían niveles elevados de troponina cardíaca después del
procedimiento.41 Los procedimientos terapéuticos relativamente complejos que son de una
duración más prolongada que la EGD o la colonoscopia, como una esfinterotomía biliar, la
extracción de cálculos hepáticos y la colocación de endoprótesis biliares, con frecuencia se
realizan durante la CPRE. La inmovilidad del paciente es un factor importante que determina el
éxito de estos procedimientos técnicamente desafiantes. La mayoría de los endoscopistas
realizan la CPRE en la posición de prono. Finalmente, algunos de estos pacientes requieren
tratamiento crónico con opiáceos debido a su enfermedad biliar subyacente. Por tanto, la
gestión de los pacientes que se presentan para la CPRE es a menudo más desafiante para el
anestesiólogo que la administración de anestesia para la EGD o la colonoscopia.
A pesar de estos desafíos, algunos anestesiólogos proporcionan con éxito sedación

moderada o profunda para la CPRE. El propofol es generalmente el fármaco sedante de
elección. Un estudio comparó la sedación con midazolam frente a propofol. El procedimiento
fue terminado con éxito más a menudo en los pacientes que recibían propofol (97,5%, frente al
80% con midazolam) y el tiempo de recuperación fue perceptiblemente más corto.42 Los
anestesiólogos también han proporcionado la sedación adecuada para la CPRE empleando
una infusión controlada por concentración diana de propofol y dosificándola a una concen-
tración diana de 2 a 5 mg/ml.43
Algunas de estas cuestiones relacionadas con la CPRE han hecho que muchos aneste-
siólogos prefieran la anestesia general para este procedimiento. Hay los datos que apoyan
esta aproximación clínica. En un estudio retrospectivo de más de 1.000 pacientes, el por-
centaje de fallos de la CPRE con sedación moderada fue el doble que con anestesia general
(14 frente al 7%), y la mayoría de los fallos se debieron a una sedación inadecuada.44 También
se ha publicado que los índices de complicaciones asociadas a intervenciones terapéuticas
durante la CPRE pueden ser perceptiblemente más bajos cuando se utiliza anestesia general,
quizá porque la ausencia de movimiento del paciente hace el procedimiento técnicamente
menos difícil.45
Cuando se administra anestesia general para la CPRE la vía aérea se protege a menudo por
la intubación endotraqueal, debido a la posición de prono requerida durante el procedimiento y
a la presencia de factores de riesgo de aspiración en algunos pacientes. Los investigadores,
sin embargo, han utilizado la ML con éxito para las CPRE realizadas bajo anestesia general, en
algunos casos incluso colocando la ML mientras el paciente estaba en la posición de prono.
Publicaron que se hizo avanzar el endoscopio sin dificultad y que el tiempo hasta la retirada
del dispositivo de la vía aérea fue más corto que en los pacientes sometidos a intubación
endotraqueal.46
Ultrasonografía endoscópica
Como la CPRE, la USE es un procedimiento más complejo que la EGD o la colonoscopia. Se
utiliza para el diagnostico y la estadificación de los tumores pancreáticos y GI. A menudo las
biopsias de aspiración con aguja se realizan de forma que requieren el examen de un patólogo
para determinar la suficiencia de la muestra antes de que pueda terminarse el procedimiento.
Por tanto, los procedimientos de USE pueden tener una duración relativamente mayor. Ade-
más, el endoscopio especializado que contiene los ultrasonidos es perceptiblemente más
grande que un endoscopio estándar y la inserción causa un malestar mayor en el paciente que
el que se experimenta durante la EGD. En consecuencia, para realizar una sedación adecuada
para el procedimiento es más probable que se necesite sedación profunda o anestesia
general.
Algunos pacientes toleran satisfactoriamente un procedimiento de USE con una combi-
nación de una benzodiacepina y un opiáceo. Sin embargo, la dosificación hasta un nivel
adecuado de sedación al mismo tiempo que evite la obstrucción de vía aérea y la hipoxemia
puede ser más problemática durante una USE que durante una EGD o una colonoscopia. Por
ello se han investigado técnicas alternativas a la sedación. En un estudio, la sedación previa al
procedimiento con dosis moderadas de benzodiacepinas y un opiáceo fue suplida según las
necesidades durante la USE con ketamina o con dosis adicionales de benzodiacepina y de
opiáceo. Una mejor sedación (según lo medido por la comodidad del paciente y el grado
de dificultad técnica relacionada con la sedación) y una recuperación más rápida fueron
alcanzadas con ketamina. Además, aproximadamente un tercio de los pacientes que
fueron asignados de forma aleatorizada al grupo de benzodiacepina/opiáceo del estudio
tuvieron que pasarse al de ketamina para alcanzar un nivel adecuado de sedación para
terminar la USE con éxito.25
El propofol, por supuesto, es otro de los fármacos anestésicos de elección para la USE. Lo
más frecuente es utilizar una infusión de propofol controlada manualmente por el
anestesiólogo, pero se han utilizado con éxito otras técnicas para la sedación durante USE,
entre las que se encuentran una infusión controlada por concentración diana de propofol.
Debido a que la ansiólisis previa al procedimiento es beneficiosa para algunos pacientes, un
grupo de investigadores estudió el efecto de administrar una dosis de midazolam antes de
iniciar la infusión controlada por concentración diana. La administración de midazolam no
redujo perceptiblemente la cantidad de propofol requerida durante la USE, pero tampoco
retrasó el tiempo de recuperación hasta el alta.47 La sedación controlada por el paciente con
propofol y fentanilo, utilizando bolos de 4,25 mg de propofol y de 3,75 mg de fentanilo sin
período de bloqueo, también ha proporcionado una sedación adecuada durante la USE.48
Procedimientos pediátricos
La mayoría de los pacientes pediátricos requieren sedación profunda o anestesia general para
tolerar procedimientos de endoscopia GI. Por tanto, probablemente los anestesiólogos par-
ticipen más en procedimientos pediátricos que en los del adulto. En muchas instituciones, los
proveedores de atención de anestesia administran la sedación o la anestesia en todas o en la
mayoría de las endoscopias pediátricas. Muchos de los principios y de los fármacos anes-
tésicos utilizados en la atención a los pacientes GI adultos son pertinentes en la población
pediátrica, pero hay desafíos adicionales. Normalmente, los pacientes pediátricos requieren
mayores dosis ajustadas según el peso de fármacos sedantes que los adultos. Un grupo de
investigadores determinó la concentración eficaz media de propofol requerida para la EGD en
niños. Era perceptiblemente más alta (3,55 mg/ml) que la concentración generalmente reque-
rida en los adultos sometidos a este procedimiento.49
Otros desafíos encontrados al atender a los niños en la sala GI que son exclusivos de la
población pediátrica son el estrés causado por la inserción de un catéter i.v. y por la separación
de los padres. Cuando se anestesia a los niños pequeños en el quirófano, los catéteres i.v. se
colocan generalmente después de la inducción con mascarilla mediante un agente anestésico
volátil. En muchas instalaciones GI, no es práctico tener una máquina de anestesia disponible y
se utilizan los fármacos i.v. para proporcionar tanto sedación como anestesia general.
A menudo la inserción del catéter i.v. es la parte más difícil del procedimiento de sedación para
todos los implicados (paciente, padres y médico). Las técnicas que pueden facilitar la colo-
cación de la vía i.v., así como la separación de los padres, son inestimables. En un estudio, la
administración de midazolam por vía oral antes del procedimiento fue más eficaz en mejorar
ambas cuestiones que el uso de propofol i.v. sólo. Los investigadores también encontraron
que la administración de midazolam por vía oral disminuyó perceptiblemente la dosis de
propofol requerida durante la endoscopia. El tiempo de la recuperación fue perceptiblemente
más prolongado en los pacientes que recibieron midazolam, si bien un mayor tiempo de
recuperación parece un precio pequeño a pagar si se consigue que el procedimiento resulte
menos traumático para el niño y para los padres, especialmente porque el tiempo medio de
recuperación seguía siendo de sólo 26 min.50
MANEJO DE LAS COMPLICACIONES
Se ha publicado un estudio prospectivo de cohortes sobre las complicaciones cardio-

pulmonares que se produjeron durante casi 12.000 colonoscopias o EGD en las que los
pacientes recibieron vigilancia anestésica monitorizada con propofol. El índice total de com-
plicaciones fue del 0,86% para las colonoscopias y del 1,01% para las EGD. Sin embargo, el
índice de episodios adversos graves fue mucho menor: 13 de 8.129 colonoscopias y 6 de
3.762 EGD. Resulta interesante que el índice de complicaciones fuera más bajo para ambos
procedimientos cuando un médico anestesista, en lugar de un gastroenterólogo, administraba
la sedación.51 Hay pocos más datos disponibles sobre la sedación o las complicaciones
relacionadas con la anestesia asociadas a endoscopia GI cuando la sedación era proporcio-
nada por un anestesiólogo.
A pesar de lo limitado de los datos, los anestesiólogos deben anticipar que se producirán
complicaciones anestésicas de vez en cuando. Los principios para el manejo de las mismas no
se diferencian de los del manejo de las complicaciones que se producen en el quirófano, pero
los médicos anestesiólogos también deben tener en cuenta que los recursos disponibles para
manejar estos problemas en el quirófano pueden no estar tan fácilmente accesibles en la sala
de endoscopias. Al personal de apoyo en el quirófano le puede resultar fácil ayudar a los
anestesiólogos durante episodios cardiopulmonares agudos, pero el personal de enfermería
de la sala GI tiene una exposición limitada a tales episodios, por lo que puede no ser capaz de
proporcionar el mismo nivel de ayuda. El equipo necesario, como el que se requiere para las
técnicas avanzadas de la vía aérea, puede no estar disponible inmediatamente. Antes de
proporcionar servicios de anestesia en la unidad de endoscopias, el anestesiólogo debe
anticipar, en función de la condición médica del paciente, qué equipo podría ser necesario y
hacer que esté presente en la sala GI. El anestesiólogo también debe tener un plan para obtener
ayuda adicional en caso de que se produzca un episodio adverso grave. Muchos de estos
procedimientos de la endoscopia se pueden realizar en un quirófano. En ciertos pacientes de
riesgo elevado, es apropiado solicitar que el lugar de la anestesia se traslade al quirófano,
donde las complicaciones graves relacionadas con la anestesia se pueden manejar con mayor
eficiencia y eficacia.
RECUPERACIÓN POSTANESTÉSICA
En las instalaciones donde se realizan la mayoría de los procedimientos de endoscopia con

sedación moderada administrada por el gastroenterólogo, el anestesiólogo debe conocer
completamente las capacidades del personal de enfermería responsable de monitorizar a los
pacientes durante el período de recuperación. A veces estas unidades están equipadas sólo
para proporcionar cuidados de enfermería a un nivel necesario de monitorización a los
pacientes que han recibido la sedación moderada. Es esencial que a los pacientes que reciban
sedación profunda o anestesia general durante sus procedimientos de endoscopia se les
ofrezca el mismo nivel de cuidados de enfermería que en la unidad de recuperación post-
anestésica (URPA) del área quirúrgica de la institución. De hecho, las organizaciones regula-
doras como la Joint Commission for Accreditation of Health Care Organizations exigen que se
administre una atención postanestésica equivalente en todos los lugares dentro de la insta-
lación de servicios sanitarios. Información como el tipo de formación en reanimación que haya
recibido el personal de enfermería de la sala de endoscopias (p. ej., ¿la formación es equiva-
lente a la necesaria para el personal de enfermería que trabaja en la URPA quirúrgica?) y si debe
determinarse el mismo índice paciente/personal de enfermería utilizado en la URPA quirúrgica
puede ser alcanzado en la sala GI al decidir cuál es el lugar apropiado para la recuperación de
estos pacientes. Si está disponible una atención de enfermería adecuada, es preferible que la
recuperación postanestésica se produzca en la sala de endoscopias para evitar el transporte
del paciente a otra localización en el período inmediato tras el procedimiento. Sin embargo, si el
proveedor de atención anestésica no se siente cómodo con el nivel de cuidados disponible en
la sala GI, deben hacerse las disposiciones para transferir el paciente a la URPA quirúrgica. Aun
cuando esté disponible una sala de cuidados de recuperación satisfactoria en la zona de
endoscopias, puede ser recomendable monitorizar a los pacientes de riesgo especialmente
elevado de desarrollar complicaciones relacionadas con la anestesia en una unidad como la
URPA quirúrgica, donde estas complicaciones se encuentran y se manejan con frecuencia.
Los criterios de alta deben ser los mismos que los que se aplican a los pacientes que reciben
anestesia o sedación en el quirófano. El personal de enfermería que asiste en la recupera-
ción debe comprender completamente los criterios y saber cómo entrar en contacto con el
personal de anestesia para pedir ayuda durante el período de recuperación. El manejo post-
anestésico de los pacientes con apnea obstructiva del sueño puede ser especialmente
desafiante. Según las directrices publicadas por la American Society of Anesthesiologists,52
debería esperarse que estos pacientes necesiten tiempos de recuperación prolongados.
Si las cuestiones logísticas o de personal no permiten la monitorización prolongada de estos

pacientes, habrá que llevar a cabo las disposiciones necesarias para que la recuperación
postanestésica se realice en otra localización.
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Anestesia Laparoscopica

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La provisión de sedación y analgesia ha sido siempre un componente crítico de la realización

Department of Anesthesiology, University of Kentucky College of Medicine, 800 Rose Street,

Anesthesiology Clin 27 (2009) 71–85

La administración de anestesia o sedación para la endoscopia se asocia a cuestiones

Históricamente, la endoscopia gastrointestinal (GI) se realizaba en un ambiente hospitalario.

SEDACIÓN FRENTE A ANESTESIA GENERAL

En la encuesta mencionada previamente, los gastroenterólogos de EE. UU. informaron de que

Anestesia para procedimientos de endoscopia gastrointestinal 73

OTRAS CUESTIONES PRÁCTICAS

Evaluación previa al procedimiento

Reembolso de la sedación y la analgesia

Anestesia para procedimientos de endoscopia gastrointestinal 75

FÁRMACOS PARA LA SEDACIÓN Y LA ANALGESIA

La combinación más ampliamente utilizada para la sedación en endoscopia GI es una ben-

Anestesia para procedimientos de endoscopia gastrointestinal 77

Encontraron que la combinación midazolam/ketamina tenía el índice más bajo de com-

SEDACIÓN/ANESTESIA PARA PROCEDIMIENTOS ESPECÍFICOS

Los procedimientos endoscópicos GI varían perceptiblemente en su complejidad y grado de

Anestesia para procedimientos de endoscopia gastrointestinal 79

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica

A pesar de estos desafíos, algunos anestesiólogos proporcionan con éxito sedación

Anestesia para procedimientos de endoscopia gastrointestinal 81

MANEJO DE LAS COMPLICACIONES

Se ha publicado un estudio prospectivo de cohortes sobre las complicaciones cardio-

En las instalaciones donde se realizan la mayoría de los procedimientos de endoscopia con

Anestesia para procedimientos de endoscopia gastrointestinal 83

Si las cuestiones logísticas o de personal no permiten la monitorización prolongada de estos

Anestesia para procedimientos de endoscopia gastrointestinal 85

45. Martindale SJ. Anaesthetic considerations during endoscopic retrograde cholangiopan-

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