Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
«Ирина Милюкова. Болезни щитовидной железы. Лечение без ошибок»: АСТ, Сова;
Москва, Санкт-Петербург; 2010
ISBN 978-5-17-042784-0
Аннотация
Заболевания щитовидной железы выявляются достаточно часто. Причиной их
возникновения далеко не всегда является дефицит йода в организме. О том, как
предотвратить развитие болезни и вылечиться, избежав ошибок, рассказывает эта книга.
Книга рассчитана на широкий круг читателей.
2
К железам внутренней секреции относятся гипоталамус, гипофиз, щитовидная железа,
паращитовидные (околощитовидные) железы, надпочечники, островковая часть
поджелудочной железы, половые железы — яичники у женщин и яички у мужчин.
3
Щитовидная железа и ее гормоны
Паращитовидные железы
Анализы крови
Норма: 50–113 нг/мл; 5–12 мкг % (4–11 мкг %); 65–156 нмоль/л (51–142 нмоль/л) — в
зависимости от метода.
Тироксин Т4 — это одна из форм гормона щитовидной железы; он образуется в
щитовидной железе, но не оказывает особого влияния на обмен веществ. Более активная
форма гормона — трийодтиронин (Т3). Т4 преобразуется в Т3 в печени.
И Т4, и Т3 циркулируют в крови в основном в связанном состоянии (в соединении с
определенными белками крови), а в таком виде гормоны не активны. Поэтому общий уровень
тироксина мало что говорит о гормональной активности щитовидной железы. Уровень
тироксина изменяется при изменении содержания белков-носителей, а их концентрация в
свою очередь меняется при многих состояниях: беременности, приеме лекарств, при многих
заболеваниях.
Гормональная же активность щитовидной железы определяется по концентрации
свободных Т3 и Т4.
Повышение концентрации общего тироксина в сыворотке крови отмечается тем не
менее при повышенной функции щитовидной железы (гипертиреозе), иногда при остром
тиреоидите или акромегалии.
Снижение этого показателя имеет место при первичном и вторичном гипотиреозе
(понижении функции щитовидной железы), а также при снижении концентрации тироксин-
связывающего белка (белка-носителя).
Трийодтиронин (Т3)
Норма: 2–4,8 мг %.
ТСГ — это главный белок-носитель для гормонов щитовидной железы Т3 и Т4 в плазме
крови. При изменении концентрации белка-носителя соответственно изменяется и
концентрация Т4. За счет этого происходит регуляция и поддержание такого уровня
свободных гормонов, который требуется для нормального функционирования организма в
данный момент.
Концентрация ТСГ повышается при беременности, вирусном гепатите; иногда
повышенная концентрация ТСГ обусловлена наследственностью. Кроме того, уровень ТСГ
повышен, если женщина принимает противозачаточные гормональные препараты или
вообще любые препараты эстрогенов. Наркотические средства и некоторые лекарства
(например, клофибрат, метадон) также повышают уровень ТСГ в крови.
Снижение концентрации ТСГ отмечается при следующих заболеваниях и состояниях:
♦ нефротический синдром;
♦ цирроз печени;
♦ активная фаза акромегалии (повышенная функция гипофиза); синдром Кушинга
(повышенная функция надпочечников);
♦ недостаток эстрогенов;
♦ врожденный дефицит ТСГ;
♦ любые состояния, связанные со снижением содержания белков (например, длительное
голодание).
Антитела к тиреоглобулину
Инструментальные исследования
7
Термография — регистрация инфракрасного излучения, позволяет более уверенно, чем
сцинтиграфия, заподозрить злокачественность узла: у раковых клеток более активный обмен
веществ и, соответственно, более высокая температура, чем у доброкачественных узлов.
Биопсия
Любые заболевания щитовидной железы встречаются у женщин во много раз чаще, чем
у мужчин. Отчего это происходит?
Прежде всего щитовидная железа у женщин подвергается очень большим нагрузкам во
время беременности. У плода закладка щитовидной железы происходит примерно на 4–5-й
неделе внутриутробного развития, через 2–3 недели она начинает «проявлять активность»
(гормональную), и к 16–17-й неделе уже самостоятельно выполняет свою функцию. Однако
йод для выработки тиреоидных гормонов плод может получить, естественно, только «через»
материнский организм. А для этого будущая мать должна получать фактически вдвое больше
йода, чем до беременности. Иначе ребенок родится с уже несколько увеличенной
щитовидной железой — и очень часто так и происходит. Функция ее при этом может быть
нормальной, но чтобы она не нарушилась и чтобы железа вернулась к нормальным размерам,
кормящая мать должна опять-таки получать достаточно йода. Причем интересно, что если
она не позаботится об этом, то пострадает в первую очередь она сама, а не ребенок. Потому
что организм кормящей матери «считает», что самое главное — это вырабатывать молоко, по
возможности полноценное, и все самые полезные и нужные вещества первым делом
«направляются» на эти цели. Видимо, мудрая природа любит детей больше, чем взрослых…
Однако среди небеременных и даже никогда не рожавших женщин тоже немало тех, кто
страдает заболеваниями щитовидной железы. Ученые пока не знают досконально, в чем тут
дело. Но если даже ничего не исследовать, не измерять и не считать, а просто отвлеченно
порассуждать, то это кажется естественным. Организм женщины находится под строжайшей
властью гормонов, ведь на протяжении более 30 лет каждый месяц в нем разыгрывается
настоящий «гормональный спектакль» со множеством «действующих лиц» и сложной
«интригой». В течение месяца то одни, то другие гормоны воздействуют то на одни, то на
другие части половой системы, и сразу несколько желез внутренней секреции «следят» за
тем, чтобы не было никаких сбоев, иначе не наступит овуляция, а значит, не будет
яйцеклетки, готовой к оплодотворению, а значит, и беременность не наступит, и менструация
не начнется… Короче говоря, род человеческий прекратит свое существование.
Щитовидная железа здесь вроде бы, кажется, ни при чем, но это только кажется, потому
что, как мы уже говорили, деятельность каждой эндокринной железы теснейшим образом
связана с деятельностью каждой другой железы, и все тонкости взаимодействия и
взаимовлияния между ними нам пока не известны.
Есть и еще одно объяснение большей заболеваемости женщин болезнями щитовидной
железы. (Правда, это объяснение в свою очередь тоже требует объяснения.) Женщины — и
это давно известно и подсчитано — в несколько раз чаще, чем мужчины, страдают так
9
называемыми аутоиммунными заболеваниями , или, можно сказать, что в женском организме
быстрее, легче и чаще развивается аутоиммунная реакция. Между тем как гипо-, так и
гипертиреоз может стать следствием этого, ибо по крайней мере два заболевания
щитовидной железы имеют аутоиммунную природу: тиреоидит Хашимото (проявляющийся
гипотиреозом) и диффузный токсический зоб, или Базедова болезнь (проявляющийся
гипертиреозом).
Суть аутоиммунной реакции заключается в том, что иммунная система «нападает» на
собственные ткани организма. Аутоиммунные реакции могут быть обусловлены несколькими
причинами.
1. В результате нарушения сосудисто-тканевого барьера высвобождаются и попадают в
общий кровоток физиологически изолированные антигены — ткани мозга, щитовидной
железы, хрусталика, сперматозоиды и др. Организм не обладает естественной
толерантностью к этим антигенам, то есть «не признает» их за «свои» и отвечает на них
иммунной реакцией с образованием иммунных лимфоцитов и антител.
2. Структура какого-то «своего» белка изменяется под воздействием каких-либо
факторов — например, вирусов, лекарств, прямых солнечных лучей, радиации, и в результате
иммунная система «отказывается признавать» этот белок «своим» и соответственно нападает
на него.
3. Иммунная система не собирается нападать на «собственный организм», а, в рамках
своих прямых обязанностей, борется с неким чужеродным агентом, похожим по структуре на
какое-либо вещество организма. В этом случае собственные ткани страдают «заодно» с
«врагом».
4. Иногда нарушается какой-то из механизмов, регулирующих выработку антител,
вследствие чего начинают вырабатываться патологические антитела, атакующие собственные
клетки организма. Аутоиммунные реакции могут иметь разные проявления, в зависимости от
того, какой орган «атакован». Известно довольно много заболеваний, имеющих
аутоиммунную природу: системная красная волчанка, миастения, пузырчатка, ревматоидный
артрит, склеродермия, пернициозная анемия, синдром Шегрена, а также два заболевания
щитовидной железы — тиреоидит Хашимото и Базедова болезнь.
***
Гипотиреоз
Симптомы
При гипотиреозе, независимо от его причины и от того, первичный он, вторичный или
третичный, в организме замедляются все обменные процессы, снижается общая его
энергетика. Симптомы, первоначально малозаметные и нетипичные, развиваются
постепенно.
Общая вялость и заторможенность, сонливость . Это состояние человек может
объяснять себе чем угодно: переутомлением, недосыпанием, синдромом хронической
усталости и т. п. С утра вы уже чувствуете себя так, как будто и не спали, однако мысль о
том, что надо идти на работу, не вызывает никаких сильных эмоций. Апатия — характерное
состояние для гипотиреоза. То есть у вас ни на что нет сил, но это вас как-то и не особенно
волнует.
Отечность лица, особенно век, глаза как будто полузакрыты . Да-да, одним из
признаков гипотиреоза может быть именно этот, и возможно, это первое, на что вы обратите
внимание: лицо одутловатое, веки набухшие, глаза, кажется, открываются с трудом… Первая
мысль, которая приходит в голову, — наверное, многовато жидкости выпили накануне, или
съели слишком много селедки, или спали в душной комнате. Но если на следующее утро вы
видите в зеркале примерно ту же «картину», и на следующее утро, и так каждый день —
велика вероятность, что дело все-таки не в селедке и не в душной комнате…
Осиплость голоса, замедленная речь . Голос становится ниже и грубее, на что вам
могут указать ваши близкие. Самому это заметить, конечно, трудно, если только вы не имеете
обыкновение регулярно прослушивать свой голос в аудиозаписи. Опять же, не надо
списывать эти изменения на «перекурил накануне» или что-то в этом роде, если эти
изменения стойкие.
Прибавка в весе . Это может быть одним из первых признаков гипотиреоза. Подумать
об этом сразу — вряд ли придет в голову, особенно если вы — женщина «средних лет», если
в последнее время вы вели малоподвижный образ жизни и при этом еще и хорошо питались.
Однако вспомните хорошенько: ведь вроде аппетит в последнее время был неважный и не так
уж много вы ели, а в весе прибавили. Возможно, вы списывали это на «возраст», но — не
спешите, очень может быть, что возраст тут ни при чем, полнеть вам еще рано — надо всего-
навсего нормализовать функцию щитовидной железы.
Плохая переносимость холода . Вы вдруг замечаете, что постоянно мерзнете: и дома, и
на работе, и на улице. Вроде бы и батареи горячие, а вы ходите в теплом свитере. Утром
невозможно вылезти из-под одеяла. На улице вы стараетесь ходить по солнечной стороне.
Летом, в жаркую погоду, все ваши знакомые жалуются, что уже не могут выносить такую
жару, а вам как-то в самый раз… При гипотиреозе организму не «как будто», а в буквальном
смысле не хватает тепла. Как в печке, если дрова не горят, а едва тлеют.
Волосы становятся сухими, редкими . Волосы на голове стали «падать», и это трудно
не заметить. Правда, один только этот симптом еще ни о чем не говорит, причин для
выпадения волос более чем достаточно: дефицит витамина А, неподходящая краска для
волос, ношение слишком плотной шапки, да в конце концов просто «нервы» (волосы на
удивление быстро и сильно реагируют на изменение психологического состояния). Но вот то,
что постепенно выпадают волоски на внешних концах бровей, довольно явно указывает на
проблемы с щитовидной железой. Трудно найти этому объяснение — но это факт.
Кожа сухая, часто шелушится, утолщается . Тоже вроде бы ничего
сверхъестественного: с возрастом кожа у всех становится более сухой, а еще она становится
суше в зимнее время, когда в домах включают паровое отопление, отчего воздух в
помещении делается слишком сухим. Но щитовидная железа и тут «исхитрилась» о себе
заявить: во-первых, особенно грубой, сухой, шелушащейся становится кожа на локтях; а во-
11
вторых, на ладонях и подошвах она может приобрести слегка оранжевый оттенок.
Покалывание и боль в кистях рук — так называемый синдром карпального канала.
Боль возникает из-за задержки жидкости в организме (что характерно для гипотиреоза) и
накопления ее в особых каналах, по которым проходят нервы. Нерв сдавливается, и это
вызывает боль. Подобные ощущения бывают также в паху. Часто они возникают ночью.
А утром — неприятности продолжаются, потому что вы чувствуете, что болят уже
мышцы (как будто вы не спали, а работали), а также ощущаете тугоподвижность суставов.
Изменения менструального цикла у женщин . Менструации могут стать, во-первых,
более редкими, а во-вторых, более обильными и болезненными, чем раньше. Прежде чем
списывать это на миому, внематочную беременность или климакс, проверьте состояние
щитовидной железы. Кроме того, при гипотиреозе у женщин может начаться выработка и
выделение грудного молока.
Несколько замедленный пульс . Нормальная частота сердечных сокращений — от 60
до 80 ударов в минуту, интервал немалый (для одного и того же человека), то есть если у вас
всегда был пульс 80, а теперь стал 60, значит, можно считать, что он стал замедленным, хотя
обе величины находятся в границах нормы. Но скорее всего, вы сначала заметите, что стали
хуже переносить обычные физические нагрузки (например, вам труднее подняться на 4-й
этаж, а вы на него всю жизнь легко поднимались). Попробуйте-ка кому-нибудь пожаловаться
на это — вам тут же скажут: «Возраст!» Мы все привыкли списывать на возраст, а ведь это
самая грустная причина ухудшения здоровья, потому что необратимая. В этом смысле
нарушение функции щитовидной железы можно воспринимать более оптимистично, потому
что его можно свести к минимуму. Болезни щитовидной железы, даже если не излечиваются
полностью, по крайней мере хорошо контролируются.
Если же не заниматься щитовидной железой, то это плохо скажется на состоянии
сердца. На поздних стадиях гипотиреоза может быть выпот в плевральную полость и полость
перикарда, то есть развиваются плеврит и перикардит. При отсутствии лечения гипотиреоз
приводит к анемии и к сердечной недостаточности.
Гипотиреоидная кома
Диагностика
Распространенность
Дефицит йода
Может показаться, что при гипотиреозе все ясно: организму не хватает собственных
гормонов, значит, нужно вводить их в виде гормональных препаратов. Однако все не так
однозначно, поскольку причины гипотиреоза могут быть разные, и некоторые из них
нетрудно устранить более мягкими средствами, не прибегая к гормональным препаратам.
Дефицит йода — самая частая и, пожалуй, самая простая причина снижения функции
щитовидной железы. Йод требуется для синтеза тиреоидных гормонов, а получить его
организм может только из окружающей среды — с пищей и водой. А это значит, что йода
должно быть достаточно в воде и почве той местности, где произрастает и «бегает» пища,
которую мы потребляем.
Между тем более 1 миллиарда человек на земном шаре проживает районах с йодным
дефицитом (в России — две трети населения). Эндемическим зобом I–II степени
(«эндемический» означает «распространенный в определенной местности») болеет 20–40 %
россиян, III–IV степени — 3–4 %. В Петербурге поступление йода с водой и пищей в среднем
составляет 40 мкг при норме 150–200 мкг.
Эутиреоидный зоб
Если причиной снижения функции щитовидной железы является дефицит йода, то,
казалось бы, устранить эту причину проще простого: всего-навсего обеспечить достаточное
поступление этого элемента в организм. Однако на деле все не так просто.
Дело в том, что низкое содержание йода в пище — лишь одна из причин развития зоба
(в том числе и эндемического). Есть и другие факторы, способствующие его развитию. Так,
наиболее чувствительны к недостатку йода грудные дети, подростки в период полового
созревания, беременные женщины, кормящие матери. В целом женщины более подвержены
йододефицитным заболеваниям, чем мужчины.
К тому же достаточное поступление йода, как и любых других пищевых веществ, в
организм — это только одна сторона медали; другая сторона — это степень всасывания их из
14
кишечника. Кроме того, имеют значение такие индивидуальные особенности организма, как
эффективность захвата йода клетками щитовидной железы, скорость обмена йода в
организме и соотношение между гормонами Т3 и Т4.
Усвоение йода организмом зависит от наличия или отсутствия других веществ в
пищевых продуктах. Так, способствуют усвоению йода полноценные белки, витамины С и А,
а также такие минеральные элементы, как медь, селен, марганец, кобальт. Углеводное же
питание, а также избыток хрома, фтора усугубляют проявления йодной недостаточности.
В некоторых растительных продуктах содержатся вещества, препятствующие
поступлению йода в щитовидную железу или тормозящие активность фермента,
необходимого для синтеза гормонов щитовидной железы. К таким растительным продуктам
относятся капуста, редис, брюква, подсолнечник, укроп, фасоль, особенно если они
произрастают в местностях, где определяется повышенное содержание серы в почве.
Все выше сказанное необходимо учитывать, но если йода в организм поступает мало,
то, как ни крути, его придется искусственно добавлять.
Больше всего йода содержится в морепродуктах, в том числе в рыбе. Однако разные
виды рыбы очень различаются в этом отношении. В большинстве видов рыб содержание
йода колеблется от 5 мкг до 50 мкг в 100 г. Но есть рыбы с особенно высоким содержанием
йода — от 120 до 150 мкг. Причем 150 мкг содержится в самой «обычной» и недорогой рыбе,
такой как минтай, сайда, пикша. Хек содержит даже 160 мкг йода. В путассу и треске йода
135 мкг.
В креветках — 110 мкг, в мясе ластоногих — 130 мкг. Богаты йодом кальмары, мидии и
другие моллюски. Ну и, безусловно, наиболее высокое содержание йода в морской капусте —
ламинарии .
16
Необходимо сказать, что выше перечисленные продукты (за исключением, естественно,
минеральных вод) могут содержать очень разное количество йода в зависимости от района,
то есть в зависимости от содержания йода в почве и воздухе. В «йододефицитных» районах в
растительных продуктах содержание йода в 5–20 раз меньше, в мясе — в 3–7 раз меньше,
чем в тех же продуктах в районах с достаточным содержанием йода в почве и воздухе.
В зерне йод содержится в зародышевой части, поэтому наиболее богаты йодом сорта
хлеба из муки низшего сорта, с отрубями.
Вообще при кулинарной обработке содержание йода в пищевых продуктах
уменьшается весьма значительно: в вареном мясе и вареной рыбе остается около 50 % йода, в
кипяченом молоке — примерно 75 %, в кашах и вареных бобовых — 35–55 %, в вареных
овощах — 40–70 %. Чем продолжительнее тепловая обработка, тем выше потери йода. Кроме
того, йод теряется при длительном хранении продуктов, а также при многократном
замораживании и размораживании (в частности мяса и рыбы).
Рецепты вкусных и несложных в приготовлении блюд из продуктов, богатых йодом,
приводятся в приложении.
Белип
При гипотиреозе почти всегда нарушается также обмен кальция, поэтому людям с
недостаточностью функции щитовидной железы будет очень полезен продукт,
разработанный Институтом питания АМН СССР и получивший название Белип (белково-
липидный продукт). Он представляет собой сочетание нежирного пресного творога, трески и
растительного масла. Таким образом, белип содержит дефицитные аминокислоты,
полиненасыщенные жирные кислоты, легкоусвояемый кальций и многие микроэлементы, в
том числе йод.
Для приготовления пресного творога используют лактат кальция или хлорид кальция. К
обезжиренному молоку добавляют лактат кальция из расчета 5–7 г на 1 л молока либо к
обезжиренному молоку, разогретому до 25–30 °C, добавляют 2,5 мл (примерно ½ чайной
ложки) 40 % раствора хлористого кальция. Творог отпрессовывают до влажности 65 %.
Далее приготавливают смесь из этого творога и сырой измельченной трески (1: 1), из
этой смеси можно делать паштеты, кнели, фрикадельки, котлеты и т. п.
18
Белип
Треска (филе) — 58 г
Творог нежирный — 50 г
Хлеб пшеничный — 20 г
Масло растительное — 10 г
Лук репчатый — 12 г
Соль, перец по вкусу
Вода — 15 мл
Филе трески очистить от кожицы, промыть холодной водой, промокнуть воду и слегка
отжать. Хлеб размочить в воде; лук нашинковать и поджарить в масле. Рыбу пропустить 2
раза через мясорубку и смешать с творогом, хлебом, луком, затем еще раз пропустить через
мясорубку, посолить, поперчить и хорошо размешать. Из полученного фарша готовят
котлеты, биточки и т. п.; можно использовать его как начинку для пирога.
Противопоказания.
♦ Нелеченый тиреотоксикоз.
♦ С осторожностью назначают больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями
(артериальной гипертензией, стенокардией, инфарктом миокарда и др.).
♦ Больным с сахарным диабетом, несахарным диабетом, недостаточностью функции
коры надпочечников, принимающим левотироксин, необходимо тщательно подбирать
соответствующие средства лечения, поскольку левотироксин может усугублять течение этих
заболеваний.
♦ Беременные женщины, страдающие гипотиреозом, должны продолжать лечение
левотироксином; однако применение препарата в комбинации с тиреостатическими
средствами при беременности противопоказано. В период лактации левотироксин применяют
с осторожностью.
Лиотиронин , Трийодтиронин
Выпускается в таблетках по 0,05 мг (50 мкг).
Показания. Первичный гипотиреоз и микседема, кретинизм; церебрально-
гипофизарные заболевания, протекающие с гипотиреозом; ожирение с явлениями
гипотиреоза, эндемический и спорадический зоб, рак щитовидной железы.
Способы применения и дозы. Дозы устанавливаются индивидуально, при этом
учитываются характер и течение заболевания, возраст больного и другие факторы.
Поскольку в организме трийодтиронин (Т3) быстро подвергается распаду, его
назначают дробно — 3–4 раза в день.
Начальная доза для взрослых составляет 20 мкг (0,02 мг) в сутки. Дозу увеличивают в
течение 7– 10 дней до полной заместительной дозы 60 мкг (0,06 мг) в сутки, в 2–3 приема.
Побочные эффекты. При передозировке возможны симптомы тиреотоксикоза:
♦ тахикардия;
♦ боли в сердце;
♦ потливость;
♦ снижение массы тела;
♦ понос.
Противопоказания .
♦ С осторожностью применяют при вторичном гипотиреозе с недостаточностью коры
надпочечников — из-за возможности развития аддисонического криза (см. болезнь
Аддисона).
♦ Особая осторожность необходима при назначении трийодтиронина больным с
коронарным атеросклерозом, так как возможны приступы стенокардии. Начальные дозы
должны быть не выше 5–10 мкг в сутки; постепенное повышение допустимо лишь под
контролем электрокардиограммы.
Комбинированные препараты
Тиреокомб
В 1 таблетке содержится 0,01 мг трийодтиронина, 0,07 мг L-тироксина и 0,15 мг калия
йодида. Показания к применению те же, что для трийодтиронина. Назначают внутрь в
среднем по ½–2 таблетки в день.
Тиреотом
В 1 таблетке содержится 0,04 мг трийодтиронина и 0,01 мг L-тироксина. Благодаря
наличию Т3 (трийодтиронин) эффект наступает быстро; благодаря наличию Т4 (L-тироксин)
эффект более продолжительный, чем при лечении только трийодтиронином. Начальная доза
— 1 таблетка в день, постепенно дозу увеличивают до 2–3 таблеток в день. Суточная доза
для пожилых людей — 1–1½ таблетки.
Йодтирокс
В 1 таблетке содержится 0,1 мг (100 мкг) левотироксина натрия и 0,1308 мг (130,8 мкг)
калия йодида (=100 мкг йода).
Чаще всего развивается у людей в возрасте около 30 лет. При этом типе
полигландулярной недостаточности всегда снижена функция надпочечников, и очень часто
— нарушена функция щитовидной железы, чаще снижена, но изредка, наоборот, повышена.
Чаще, чем при полигландулярной недостаточности I типа, снижается функция островковых
клеток поджелудочной железы и, как следствие, развивается сахарный диабет.
***
22
Гипертиреоз (тиреотоксикоз)
Симптомы
При гипертиреозе организм начинает работать «на износ». Избыток гормонов ведет к
ускорению всех обменных процессов: увеличивается потребление кислорода тканями, что
вызывает повышение основного обмена веществ, усиливается выделение азота
(гиперазотурия), кальция, фосфора, магния, воды, в крови повышается содержание сахара
(гипергликемия), который может переходить в мочу (глюкозурия). Поскольку в эндокринной
системе все взаимосвязано, то возникают нарушения функции других эндокринных желез:
коры надпочечников (при тяжелых формах — гипофункция), поджелудочной железы
(недостаточность островкового аппарата), половых желез (у женщин — сбиваются
менструальные циклы; у мужчин — повышается половое влечение и потенция с
последующим резким падением их, гипотрофия яичек и снижение сперматогенеза) и др.
Независимо от причины, состояние гипертиреоза характеризуется одними и теми же
весьма специфическими симптомами.
Сердцебиение, иногда аритмия . При гипертиреозе практически всегда сердце бьется
учащенно. По частоте сердечных сокращений можно даже примерно оценить степень
тяжести тиреотоксикоза: при легкой форме — 80–100 ударов в минуту, при средней — 100–
120, при тяжелой — более 120. Очень часто, особенно у пожилых людей, гипертиреозу
сопутствует какое-нибудь заболевание сердца. И с другой стороны, на фоне гипертиреоза
быстрее развиваются сердечно-сосудистые заболевания — мерцательная аритмия,
ишемическая болезнь сердца и др., — а уже имеющиеся заболевания — усугубляются.
Поэтому людям, страдающим гипертиреозом, необходимо регулярно проходить обследование
у кардиолога.
23
Обычно при гипертиреозе повышено артериальное давление.
Похудание на фоне повышенного аппетита . Из-за ускорения энергетического обмена
при гипертиреозе калории сгорают быстрее, чем поступают с пищей. Поэтому у человека
повышается аппетит, но лишь в редких случаях он прибавляет в весе, обычно же, наоборот,
теряет. Потеря массы тела может составлять от 10 % до 30 % от исходной.
Нервозность и утомляемость при повышенной физической активности . Если у вас
повышена функция щитовидной железы, вы буквально не находите себе места, вам все время
хочется что-то делать (и вы делаете), куда-то бежать (и вы бежите), но при этом
раздражаетесь от того, что все происходит недостаточно быстро, и — очень скоро
утомляетесь.
Нарушения сна . Почти всегда гипертиреоз сопровождается бессонницей, в основном
потому, что больной не в состоянии расслабиться даже когда очень устал.
Ощущение жара (даже в прохладную погоду) и плохая переносимость жары .
Организм при гипертиреозе постоянно «перегрет», поэтому больному постоянно жарко.
Холодная погода ему нравится больше, чем теплая, он все легче и легче одевается, всюду
открывает окна и т. п. Но ощущение жара (наподобие «приливов», характерных для
климактерического периода) то и дело возникает даже в мороз.
Обильное потоотделение, влажность кожи . При гипертиреозе резко усиливается
потливость, особенно это характерно для молодых людей. (У пожилых может быть, наоборот,
сухость кожи и, как следствие, зуд, иногда появляются депигментированные шелушащиеся
участки.)
Мелкий тремор рук . Тремор, то есть дрожание, рук — обычное явление при
гипертиреозе. Иногда он может быть настолько сильным, что мешает выполнению обычных
повседневных действий.
Частый стул, иногда поносы . Этот симптом очень характерен для гипертиреоза.
Глазные симптомы . Они больше характерны для тяжелого тиреотоксикоза: отечность
век, слезотечение, раздражение глаз, повышенная чувствительность к свету. Может
измениться внешний вид: глаза кажутся широко раскрытыми, человек словно пристально
всматривается в даль, реже моргает. Еще более типичные глазные симптомы бывают при
Базедовой болезни (см. ниже).
Нарушение менструального цикла и другие расстройства половой функции . У
женщин, страдающих гипертиреозом, менструальный цикл может стать нерегулярным. Как
правило, он укорачивается, хотя может и удлиниться. Менструальные кровотечения
становятся более скудными.
И у женщин, и у мужчин снижается либидо (половое влечение) и способность к
зачатию. У мужчин может наблюдаться небольшое увеличение грудных желез.
***
Тиреотоксический криз
Диагностика гипертиреоза
Лечение гипертиреоза
Медикаментозное лечение
Пропилтиоурацил, Пропицил
27
Выпускается в таблетках по 0,05 г (50 мг). Показания. Тиреотоксикоз. Лечебное
действие. Обладает выраженным тиреостатическим эффектом, снижает образование
активной формы йода в щитовидной железе, тормозит превращение Т4 в Т3.
Способы применения и дозы. Принимают внутрь по 50–100 мг 3 раза в день.
Во время лечения необходимо контролировать уровень гормонов щитовидной железы,
картину крови, уровень активности печеночных ферментов (трансаминаз), концентрацию
билирубина, щелочной фосфатазы.
Длительность лечения — 1–1,5 года.
Побочные эффекты.
Возможны:
♦ кожный зуд; парестезии (ощущения типа ползания мурашек);
♦ выпадение волос;
♦ потеря аппетита;
♦ тошнота, рвота.
Изредка отмечаются:
♦ повышение температуры тела;
♦ периартерииты;
♦ развитие зоба.
Противопоказания.
♦ Гипотиреоз, выраженное снижение лейкоцитов в крови, активный гепатит, цирроз
печени; повышенная чувствительность к препарату.
♦ С осторожностью назначают при хроническом гепатите, жировой дистрофии печени,
узловом зобе.
♦ При беременности и в период лактации препарат противопоказан.
Взаимодействие с другими лекарствами. Не рекомендуется применять одновременно с
препаратами, угнетающими образование лейкоцитов.
Второй завтрак
Яблоки свежие — 100 г
Обед
Суп рисовый вегетарианский — 400 г
Мясо отварное — 55 г
Компот яблочный — 180 г
Полдник
Отвар шиповника — 180 мл
Сухари белые — 50 г
30
Ужин
Кнели рыбные — 60 г
Морковное пюре — 200 г.
Каша манная молочная — 200 г
На ночь
Кефир — 180 мл
На весь день
Хлеб белый — 200 г
Хлеб с отрубями — 150 г
Сахар — 50 г
Масло сливочное — 20 г
Второй завтрак
Яблоки свежие или другие фрукты
Обед
Суп крестьянский на мясном бульоне
Плов из отварного мяса
Кисель
Полдник
Отвар из шиповника
Печенье
Ужин
Рыба отварная
Картофельное пюре
Пудинг творожный запеченный
Чай
На ночь
Кисломолочный напиток (кефир и др.)
Несдобная булочка
Тиреоидит Хашимото
Послеродовый тиреоидит
Утешительная статистика
Что касается рака щитовидной железы, то его всегда относили к «не слишком
злокачественным» опухолям. При своевременном и правильном лечении он не сказывается
на продолжительности жизни.
Однако именно своевременное лечение было и остается самой большой проблемой,
когда речь идет об онкологических заболеваниях. Всем известно, что они, как правило,
долгое время не дают никаких симптомов, и рак щитовидной железы не исключение:
единственным его проявлением бывает небольшая припухлость на шее. В этом случае
необходимо сделать сканирование щитовидной железы с использованием радиоактивного
йода или технеция-99m для выявления узлов в железе или оценки функционального
состояния одиночного узла («горячий» он или «холодный»). Это особенно актуально для тех,
у кого имеются факторы риска рака щитовидной железы, к которым, в частности, относится
облучение головы, шеи или грудной клетки в прошлом.
Рак щитовидной железы может быть четырех типов:
♦ папиллярный;
♦ фолликулярный;
♦ медуллярный (со́лидный, с амилоидной струмой);
♦ анапластический.
Часто встречается смешанный — папиллярно-фолликулярный — рак; наиболее редкая
форма — анапластический рак.
Еще несколько десятков лет назад облучение головы, шеи и верхней части
грудной клетки проводили не только для лечения таких тяжелых заболеваний, как,
например, болезнь Ходжкина, но и по довольно-таки «пустяковым» поводам. В
34
частности, лучевую терапию назначали при рецидивирующем тонзиллите,
аденоидите, дерматомикозе и даже при угрях.
С тех пор стало известно, что получение в детстве даже относительно малых
доз радиации повышает риск опухолей (и доброкачественных, и злокачественных)
щитовидной железы. Повышенный риск сохраняется в течение 30–40 лет, хотя в
большинстве случаев опухоль развивается примерно через 5 лет после облучения, и
в подавляющем большинстве эти опухоли доброкачественные. Однако примерно у
7 % облученных в детстве развивается рак щитовидной железы, чаще всего —
папиллярный, фолликулярный или смешанный — фолликулярно-папиллярный.
Папиллярный рак
Фолликулярный рак
На долю этой формы приходится около 15 % всех случаев рака щитовидной железы.
Чаще он обнаруживается у пожилых людей, у женщин чаще, чем у мужчин. У большинства
больных было облучение в анамнезе. Фолликулярный рак протекает более злокачественно,
чем папиллярный, и может давать метастазы.
Независимо от размеров опухоли, требуется радикальное хирургическое
вмешательство: удаление практически всей щитовидной железы. После этого назначают
радиоактивный йод, чтобы разрушить остатки тиреоидной ткани, а также воздействовать на
метастазы. Такие больные тоже получают пожизненно гормональную терапию.
Анапластический рак
Эта форма составляет не более 10 % всех случаев рака щитовидной железы и
встречается в основном у пожилых людей, у женщин несколько чаще, чем у мужчин.
Опухоль растет очень быстро, обычно она хороша заметна. Анапластический рак быстро
прогрессирует, и прогноз при нем неблагоприятный. Хотя химиотерапия и лучевая терапия
до и после операции иногда бывают успешны.
Медуллярный рак
При этой форме рака щитовидная железа вырабатывает слишком много кальцитонина,
так как клетки медуллярной опухоли гормонально-активны. Они могут вырабатывать и
другие гормоны, поэтому медуллярный рак нередко проявляется весьма необычными
симптомами. Кроме того, ему могут сопутствовать другие типы злокачественных опухолей
35
эндокринной системы. Это называется синдромом множественной эндокринной неоплазии .
Медуллярный рак метастазирует через лимфатическую систему в лимфатические узлы,
а через кровь — в печень, легкие, кости. Единственный метод лечения этой формы рака —
тотальное удаление щитовидной железы. Прогноз более благоприятен для тех больных, у
которых медуллярный рак щитовидной железы является частью синдрома множественной
эндокринной неоплазии, чем для тех, у кого он возник изолированно.
Нередко медуллярный рак носит семейный характер, поэтому если кому-то поставлен
такой диагноз, близкие родственники должны пройти специальное генетическое
обследование. Патологический ген, ответственный за это заболевание, обнаруживается в
клетках крови. При отрицательном результате этой пробы вероятность развития
медуллярного рака практически равна нулю; при положительном — почти 100 %. Таким
пациентам рекомендуется незамедлительная хирургическая операция по удалению
щитовидной железы, еще до того, как повысится уровень кальцитонина в крови и появятся
какие-либо симптомы. Чем раньше начато лечение, тем благоприятнее прогноз.
Неоплазия I типа
Гипогликемия
Гипогликемия — это частое осложнение инсулинотерапии при сахарном диабете 1
типа (инсулинзависимом) — состояние, при котором в крови резко снижается
уровень глюкозы (менее 2,5 ммоль/л). При этом появляются такие симптомы как
чувство голода, потливость, сильная дрожь, сердцебиение; кожа влажная на ощупь,
холодная, бледная. Весьма характерны поведенческие расстройства:
немотивированные слезы или смех, грубость, упрямство; иногда люди начинают
путать слова и слоги, им трудно говорить, писать, считать. Могут появиться
нарушения зрения — пятна или «мушки» перед глазами; потеря ориентации. Чтобы
справиться с этим состоянием, достаточно съесть 5–6 кусочков сахара или выпить
несколько глотков сладкого сока, чая с сахаром, лимонада. Эти продукты содержат
легкоусвояемые углеводы, которые быстро всасываются, поэтому состояние
гипогликемия проходит обычно через 10–15 минут.
36
Более половины инсулом вырабатывают, кроме того, гастрин — вещество,
повышающее кислотность желудочного сока и в норме синтезируемое в желудке. Поэтому у
таких больных развиваются язвы, соответственно с клиникой язвы желудка: боли в верхней
части живота, «кислая» отрыжка, сезонные обострения и т. д., включая желудочные
кровотечения и такие опасные осложнения как прободение язвы. Нередкие симптомы
поражения поджелудочной железы — это поносы и жирный зловонный стул.
Инсуломы примерно в 2/3 случаев — доброкачественные. Злокачественные инсуломы
прогрессируют медленнее, чем другие виды рака поджелудочной железы, но так же, как и
любые злокачественые опухоли, могут метастазировать в другие органы.
Опухоли гипофиза при неоплазии I типа развиваются примерно в 2/3 случаев, и в
каждом четвертом случае такая опухоль вырабатывает гормон пролактин. Это приводит к
нарушениям менструального цикла у женщин и к импотенции у мужчин. Около 25 %
опухолей гипофиза вырабатывают гормон роста, что приводит к развитию акромегалии.
Очень редко опухоли гипофиза вырабатывают адренокортикотропный гормон, вследствие
чего развивается синдром Кушинга. И примерно четверть опухолей не вырабатывает никаких
гормонов.
Иногда при неоплазии I типа развиваются также опухоли надпочечников и щитовидной
железы, но в подавляющем большинстве случаев они незлокачественные, как и
образующиеся у таких больных липомы — подкожные жировики.
Неоплазия IIА типа
Неоплазия IIБ типа
***
37
Лечение множественных эндокринных неоплазий сводится к лечению конкретных
опухолей и коррекции гормонального баланса.
Показания к операции
38
железе голова сильно запрокинута и оказывается сильное давление на затылок. В
большинстве случаев обезболивающие средства помогают справиться с головной болью.
Затруднение глотания; тугоподвижность шеи . Эти ощущения обусловлены отеком
шеи, со временем они проходят, но у некоторых больных могут сохраняться в течение года
после операции.
Изменение голоса . Это наиболее распространенное и специфическое осложнение,
которое может произойти по одной из двух причин.
1. Щитовидная железа расположена так, что очень близко к ней находятся голосовые
связки. Мышцы гортани после операции становятся менее эластичными, а кроме того, в
процессе операции может быть задет наружный гортанный нерв, управляющий тонусом этих
мышц. Поэтому на некоторое время — обычно несколько месяцев — у человека уменьшается
(иногда значительно) «сила» голоса.
2. Во время операции может быть поврежден возвратный нерв гортани — «главный»
нерв, иннервирующий гортань и в частности голосовые связки. Вследствие этого
повреждения голос становится хриплым, грубым. В подавляющем большинстве случаев это
временное явление — голос восстанавливается в течение примерно полугода. Однако изредка
оказывается, что возвратный нерв пересечен полностью, и тогда изменение голоса будет
необратимым.
Осложнения, связанные с изменением голоса, имеют особенно неприятные последствия
для людей определенных профессий, но, повторим, в большинстве случаев эти осложнения
носят временный характер.
Повреждение паращитовидных желез . Паращитовидные железы — четыре очень
мелких железы, расположенные чуть ли не «вплотную» к щитовидной железе, поэтому во
время операции их очень легко задеть. Гормон паращитовидных желез — паратгормон —
регулирует обмен кальция и магния, поддерживая их оптимальные концентрации в крови.
При недостаточной выработке этого гормона в связи с повреждением паращитовидных желез
содержание кальция и магния в крови снижается, что приводит к таким симптомам как,
например, спазмы и онемение рук, ощущение онемения вокруг рта. Если повреждение
паращитовидных желез незначительное и обратимое (а так и бывает в большинстве случаев),
то через несколько дней работа их восстанавливается, а до этих пор больным назначают
препараты кальция и магния и витамин Д. Если же повреждение необратимо, то эти
препараты придется в дальнейшем принимать пожизненно.
Это важно!
Человек, страдающий каким-либо заболеванием щитовидной железы, должен
обязательно предупреждать об этом врача при обращении по поводу какого-либо
другого заболевания! Особенно это актуально в тех случаях, когда предстоит
хирургическая операция (по какому бы то ни было поводу). До операции
совершенно необходимо нормализовать функцию щитовидной железы.
Психотерапия
Гипотиреоз
Гипертиреоз
Фитотерапия
Сбор 1
Трава дрока красильного — 6
Трава зверобоя — 1
Плоды можжевельника — 4
Трава полыни горькой — 1
Трава мяты лимонной — 2
Сбор 2
Трава медуницы лекарственной — 6
Цветки липы сердцелистной — 2
Цветки бузины черной — 5
Цветки боярышника колючего — 3
Листья малины лесной — 4
Сбор 3
Цветки ландыша майского — 1
Трава петрушки огородной — 1
Трава дурнишника колючего — 1
Сбор 1
Плоды боярышника кроваво-красного — 3
Трава донника лекарственного — 2
Трава зверобоя продырявленного — 3
Цветки календулы лекарственной — 2
Слоевище ламинарии сахаристой — 4
Трава мелиссы лекарственной — 3
Цветки пижмы обыкновенной — 2
Трава руты пахучей — 3
Побеги туи западной — 2
Соплодия хмеля обыкновенного — 3
Трава шалфея лекарственного — 4
Плоды шиповника коричного — 3
Сбор 2
Трава будры плющевидной — 2
Трава дурнишника колючего — 5
Слоевище ламинарии сахаристой — 5
Трава ландыша майского — 2
Лист мяты перечной — 1
Трава полыни обыкновенной — 2
Плоды рябины черноплодной — 2
Трава сушеницы болотной — 3
Трава тысячелистника обыкновенного — 1
Трава чабреца — 2
Плоды шиповника коричного — 2
Сбор 3
Плоды боярышника кроваво-красного — 2
Корневище валерианы лекарственной — 1
Трава дурнишника колючего — 6
Трава душицы обыкновенной — 2
Слоевище ламинарии сахаристой — 3
Трава мелиссы лекарственной — 2
Трава омелы белой — 2
Трава пустырника пятилопастного — 4
Корневище и побеги спаржи лекарственной — 1
Плоды укропа пахучего — 1
Трава чистотела большого — 2
Плоды шиповника коричного — 3
Сбор 4
Корневище девясила высокого — 1
Трава донника лекарственного — 3
Трава дурнишника колючего — 5
Трава зверобоя продырявленного — 2
44
Лист земляники лесной — 2
Слоевище ламинарии сахаристой — 3
Трава ландыша майского — 2
Цветки липы сердцевидной — 1
Лист мяты перечной — 1
Лист подорожника большого — 2
Цветки ромашки аптечной — 2
Трава сушеницы болотной — 3
Трава фиалки трехцветной — 1
Плоды шиповника коричного — 3
***
Сбор 12
Сухие водоросли фукуса пузырчатого — 4
Трава вероники лекарственной — 4
Порошок из семян льна — 12
Цветки календулы лекарственной — 1
Сбор 13
Листья ореха грецкого — 10
Корни одуванчика лекарственного — 3
Морская капуста сушеная — 3
Слоевища мха исландского — 5
Сосновые почки — 3
Трава дымнянки лекарственной — 3
Соцветия бессмертника песчаного — 5
(Сбор пьют с 1 ст. л. меда.)
Сбор 14
Корни солодки голой — 1
Корневища валерианы лекарственной — 1
Листья ореха грецкого — 1
Листья крапивы двудомной — 1
Цветки боярышника обыкновенного — 1
Физические упражнения
Приложение
Рецепты блюд, богатых йодом
55 г кальмаров, 200 г капусты, 15 г моркови, 15 г репчатого лука, 10 г растительного
масла, 5 г томат-пюре.
Овощи нарезать, положить в латку, посолить, добавить растительное масло и тушить до
полуготовности. Затем добавить томат-пюре и нарезанные кубиками консервированные
кальмары и тушить еще 5–7 минут.
Котлеты из кальмаров
40 г морской капусты, 40 г белокочанной капусты, 20 г соленых огурцов, 20 г зеленого
лука, 20 г помидоров, 20 г яблок, 5 г растительного масла, соль.
Белокочанную и морскую капусту мелко нашинковать, посолить, добавить мелко
нарезанные остальные овощи и яблоки. Салат заправить растительным маслом.
48
32 г пасты «Океан», 30 г пшеничной муки, 10 г репчатого лука, 5 г моркови, 3 г корня
петрушки, 15 г сливочного масла, 100 г молока, ¼ яйца.
Лук, морковь, корень петрушки нарезать и пассеровать; добавить горячую воду или
бульон (рыбный либо овощной отвар) и припустить. Затем соединить с пастой «Океан»,
протереть, добавить белый соус и довести до кипения. Развести горячей водой, овощным
отваром или рыбным бульоном до консистенции сливок и варить 5–8 минут. Суп заправить
яично-молочной смесью (льезоном), добавить сливочное масло.
50 г пасты «Океан», 15 г сливочного масла, 5 г растительного масла, 12 г репчатого
лука, 7 г зеленого лука, ¼ яйца, 20 г пшеничного хлеба, 30 г яблок, мускатный орех (на
кончике ножа).
Размороженную пасту положить в кастрюлю или в сотейник слоем примерно 3 см,
добавить немного воды и под крышкой припустить до готовности в течение 10–15 минут.
Затем пасту охладить.
Репчатый лук мелко нашинковать и поджарить на растительном масле. Яйцо сварить
вкрутую. Слегка подсушенный белый хлеб тонко нарезать и замочить в воде или в молоке.
Все подготовленные продукты пропустить через мясорубку. Яблоко очистить от кожуры,
натереть на мелкой терке и добавить в смесь; добавить также размягченное сливочное масло
и мускатный орех. Полученную массу хорошо перемешать и взбить, выложить на тарелку и
украсить зеленым луком. Поставить на холод.
25 г пасты «Океан», 80 г картофеля, 15 г моркови, 23 г зеленого консервированного
горошка, 17 г соленых или свежих огурцов, ¼ яйца, 15 г растительного масла, 7 г зелени,
соль.
Картофель и морковь отварить и мелко нарезать. Мелко нашинковать огурцы и
сваренное вкрутую яйцо. Все соединить и перемешать с зеленым горошком, пастой «Океан»,
заправить растительным маслом, посолить, посыпать зеленью.
50 г пасты «Океан», 64 г картофеля, 35 г яблок, 25 г соленых или свежих огурцов, ¼
яйца, 20 г сметаны, зелень, сахар, соль.
Картофель отварить; яйцо сварить вкрутую. Картофель и огурцы мелко нашинковать,
яйцо порубить, яблоки натереть на мелкой терке. Все смешать с пастой «Океан», заправить
сметаной, добавить сахар, соль, зелень.
105 г морских гребешков (мясо), 25 г соленых или свежих огурцов, 30 г картофеля, 23 г
яблок, 25 г зеленого лука, 10 г растительного масла, соль.
Замороженный морской гребешок оттаивать в воде при комнатной температуре (2–3
часа), после этого хорошо промыть холодной водой. Затем положить мясо морского гребешка
в слабо подсоленную кипящую воду, добавить коренья (морковь, петрушку, сельдерей) и
варить 10 минут. Мелко нарезать вареный и охлажденный картофель, яблоки, огурцы и
зеленый лук; мясо гребешка нашинковать. Соединить все компоненты, перемешать, заправив
растительным маслом.
49
Салат овощной с креветками
105 г вареных очищенных креветок, 25 г соленых или свежих огурцов, 30 г картофеля,
25 г соленых или свежих огурцов, 23 г яблок, 25 г зеленого лука, 10 г растительного масла,
25 г зеленого горошка, соль.
Креветки отварить, очистить, разделить на волокна и охладить. Картофель отварить в
кожуре и очистить; мелко нарезать. Так же мелко нарезать яблоки, огурцы и зеленый лук и
соединить овощи и картофель с зеленым горошком и креветками. Салат заправить
растительным маслом, хорошо перемешать.
Салат из мидий
50
лука, 3 яйца, 1 столовая ложка растительного масла, 50 г майонеза, зеленый салат, укроп,
соль.
Яйца сварить вкрутую и мелко нарезать. Измельчить салат и укроп, лук мелко
нашинковать. Все компоненты смешать, добавить вареные мидии, зеленый горошек и
растительное масло. Посолить и заправить майонезом. Перед подачей на стол украсить
зеленью.
Салат морской
100 г вареного морского гребешка,100 г кальмаров, 100 г трепангов, 50 г креветок, 1–2
свежих помидора, 1–2 свежих огурца, 3 столовые ложки маринованных грибов, 3 столовые
ложки майонеза, соль, перец молотый, зелень, несколько маслин.
Отварить по отдельности, в подсоленной воде, кальмары, морской гребешок, трепанги,
креветки; затем остудить и нарезать небольшими кубиками. Огурцы нарезать соломкой,
помидоры — дольками, грибы — небольшими ломтиками. Все перемешать и заправить
майонезом, приправить солью и перцем. Перед подачей на стол украсить дольками
помидоров, маслинами, веточками зелени.
51
до кипения, влить мучную пассеровку, разведенную бульоном, и варить на слабом огне около
1 часа. Готовый соус процедить; коренья и лук протереть через сито в соус. Добавить мелко
нарубленные отваренные грибы; кипятить еще 5–7 минут.
У трески срезать филе, удалить реберные кости. Нарезать рыбу на куски, промыть,
натереть солью и перцем, сбрызнуть уксусом и оставить на 15–20 минут. Затем уложить
куски рыбы в сотейник, посыпать зеленью, гвоздикой, залить водой и варить до готовности.
После этого переложить рыбу на сковороду, смазанную маслом, обложить кружочками
вареного картофеля, залить соусом, посыпать молотыми сухарями и тертым сыром. Запекать
в духовке до образования золотистой корочки. При подаче на стол каждую порцию полить
сливочным маслом, посыпать рубленой зеленью.
1–1,5 кг трески, 2 стакана белого сухого вина, 2 моркови, 100 г зеленой фасоли, 2–3
луковицы, 4 стручка сладкого красного перца, 3–4 помидора, 4 столовые ложки
растительного масла, щепотка чабреца, 2 дольки чеснока, 2 столовые ложки томата-
пюре, соль.
Обработанную треску нарезать на порционные куски и сварить в 1 л подсоленной воды,
добавив вино. Морковь, фасоль, лук, стручковый перец и помидоры нарезать кубиками и
слегка поджарить на масле, добавив чабрец и толченый чеснок. Залить смесь рыбным
бульоном, приправить томатом-пюре и тушить до готовности. Куски рыбы положить в
огнеупорную посуду, сверху положить овощи и запечь в духовке. Гювеч подают как в
горячем, так и в холодном виде.
500 г салаки, 250 г шпига, 2,5 стакана молока, 2 луковицы, 2 столовые ложки
пшеничной муки, 3 столовые ложки сливок, соль, зелень укропа.
Салаку очистить, разрезать вдоль на 2 половинки, срезать хребет и реберные кости,
вымыть. Шпиг нарезать мелкими кубиками и жарить на сковороде 3–4 минуты, затем
добавить мелко нашинкованный репчатый лук, посыпать мукой и жарить еще 5 минут. Влить
молоко, помешивая, и продолжать нагревать, пока мука не загустеет. Салаку сложить в
сотейник и залить полученным молочным соусом; варить на слабом огне 7–10 минут, после
чего добавить подогретые сливки, все перемешать и снять с огня.
2 камбалы или хека, 2 столовые ложки пшеничной муки, 3 луковицы, 2 столовые ложки
сливочного масла, 2 столовые ложки томата-пюре, 8–10 сушеных грибов, 1 столовая ложка
52
тертого сыра, 2 столовые ложки молока, 1 яйцо, ½ стакана растительного масла, 2
столовые ложки молотых сухарей, 8 картофелин, 1 соленый огурец, соль, перец, зелень
петрушки.
Подготовленные тушки рыбы разрезать вдоль по позвоночнику и удалить его. Филе
разрезать на порции, кожу надрезать в двух-трех местах (чтобы рыба не деформировалась
при тепловой обработке). Яйцо взбить с молоком. Куски рыбы посолить, поперчить, обвалять
в муке, окунуть в яично-молочную смесь и обжарить в раскаленном масле до
полуготовности. Грибы, предварительно замоченные в холодной воде (на 5–6 часов),
отварить в той же воде, затем откинуть на дуршлаг, остудить, мелко нарезать и обжарить
вместе с луком. Куски рыбы уложить в сковороду, смазанную маслом и посыпанную
молотыми сухарями; сверху положить грибы, полить томатом или протертыми помидорами,
посыпать тертым сыром, рубленой зеленью и запекать в духовке до готовности. Рыбу
гарнировать жареным картофелем и солеными огурцами, посыпать рубленой зеленью. К
этому блюду подают также салат из свежей или квашеной капусты.
Литература
Болезни от А до Я. СПб.: Норинт, 2004.
Лекарственные средства. СПб.: Норинт, 2004.
Малкина-Пых И. Г. Психосоматика: Справочник практического психолога. М.: Эксмо,
2004.
Милюкова И. В., Евдокимова Т. А. Полная энциклопедия лечебной гимнастики. СПб.:
Сова; М.: Эксмо, 2003.
Полная медицинская энциклопедия для всей семьи / В. Г. Лифляндский (общая
редакция), В. В. Закревский и др. СПб.: Сова; М.: Эксмо-Пресс, 2002.
Ройтберг Г. Е., Струтынский А. В. Лабораторная и инструментальная диагностика
заболеваний внутренних органов. М.: ЗАО «Издательство БИНОМ», 1999.
Руководство по медицине: Диагностика и терапия: В 2-х т. / Пер. с англ. М.: Мир, 1997.
Смолянский Б. Л., Лифляндский В. Г. Лечебное питание: Новейший справочник. СПб.:
Сова; М.: Эксмо, 2002.
Эндокринология / Под ред. Н. Лавина . Пер. с англ.: М. Практика. 1999.
53
54