Вы находитесь на странице: 1из 98

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА

Больной Л., 45 лет, заболел остро после употребления алкоголя, обильной и острой пищи,
появилась ноющая боль в правом подреберье и эпигастральной области. К врачу обратился
через 3 суток, когда заметил иктеричность склер, желтушность кожных покровов. Кроме
того, беспокоили постоянная тошнота, отрыжка воздухом, выраженная слабость, отсутствие
аппетита. Ранее к врачу не обращался.
Объективно: больной пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые
оболочки субиктеричны, на коже груди, шеи – телеангиэктазии, по типу сосудистых
«звездочек». Тремор пальцев рук. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД 115/60 мм.
рт.ст. ЧСС 68 в минуту. В легких везикулярное дыхание. Язык обложен белым налетом,
влажный. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье, зоне Шофара.
Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, край ее острый плотный, поверхность
гладкая.
Лабораторное обследование: АсаТ – увеличена до 2 норм, АлаТ – увеличена до 2 норм;
ЩФ – в пределах нормы; ГГТП – увеличина до 5 норм; в общем анализе крови – умеренно
выраженная анемия, лейкоциты – 10,2 *109/л; вирусные маркеры (HbsAg, HbeAg, а-HCV) -
отрицательные. В стационаре пациенту проведена биопсия печени под УЗИ контролем.
ВОПРОСЫ:
1. Для какого заболевания характерна данная гистологическая картина биоптата?
Укажите характерные морфологические критерии.

2. Какой диагноз можно поставить данному пациенту? Дифференциальный диагноз с


какими заболеваниями необходимо провести?
3. Укажите перечень симптомов, позволивших Вам поставить диагноз?
4. Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза?
5. Какова тактика ведения больного?
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА
Больная К., 48 лет, врач, оперирующий акушер-гинеколог госпитализирована с жалобами на
резкую слабость, снижение работоспособности, похудание на 5 кг за последний год, вздутие
живота, неустойчивый стул.
При осмотре: питание удовлетворительное, субиктеричность склер, язык слегка обложен
сероватым налетом. Живот мягкий, слегка болезненный в левой подвздошной области.
Печень выступает на 1,5 – 2 см из-под реберной дуги, край мягкий, закругленный. Селезенка
не пальпируется. Сердце и легкие без патологии.

ВОПРОСЫ:

1. Какой предварительный диагноз можно поставить данной пациентке?

2. Укажите перечень симптомов, позволивших Вам поставить диагноз?

3. Какие дополнительные лабораторные и инструментальные исследования


необходимы для подтверждения диагноза?

4. Для какого заболевания характерна данная гистологическая картина биоптата?


Укажите характерные морфологические критерии.

5. Какова тактика ведения больной?

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА
Больная Р., 50 лет. Жалуется на неприятные ощущения и тяжесть в правом подреберье,
вздутие живота, кожный зуд, слабость, похудание, кроме того, отмечается снижение памяти,
раздражительность.
При объективном осмотре – больная пониженного питания, субиктеричность склер, кожных
покровов, следы расчесов на коже различной давности. На коже щеки, плеча – сосудистые
«звездочки». Выражена пальмарная эритема. Пальпаторно определяется увеличенная
плотная печень (+ 4 см), плотная селезенка (+ 2 см). Умеренно выраженный асцит.
Лабораторные данные: б/х анализ крови - билирубин 96 мкмоль/л, прямой 80 мкмоль/л,
щелочная фосфатаза – 5 норм, АсАТ – в пределах нормы, АлАТ – 1,5 нормы,
гипоальбуминемия. Общий анализ крови - умеренно выраженная анемия.
ВОПРОСЫ:

1. Какой предварительный диагноз можно поставить пациентке?

2. Наличие каких симптомов позволило предположить данный диагноз?

3.Для уточнения диагноза проведена пункционная биопсия печени. Какие


морфологические изменения характерны для II стадии этого заболевания?

4.Какие методы лабораторной диагностики помогут в верификации диагноза?

5.Какова тактика лечения больной?

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА
Больная Н., 62 лет, доставлена в приемное
отделение бригадой скорой помощи. При
поступлении предъявляет жалобы на боли сильной
интенсивности, локализующиеся в правом
подреберье с иррадиацией в правую половину
грудной клетки, правое плечо и поясничную
область справа; тошноту, повторную рвоту
съеденной пищей с примесью желчи, которая не
приносила облегчения, повышение t0 тела до 37,8 С;
выраженную общую слабость. Накануне вечером
ела жареную баранину с рисом, после чего
появились выше перечисленные жалобы. Вместе с
ней данную пищу употребляли еще 3 члена семьи,
все здоровы. Ранее больная отмечала
периодическое появление болей в правом
подреберье после приема жирной или жареной пищи, однако, интенсивность болевого
синдрома была выражена значительно меньше. До настоящего времени не обследовалась, за
медицинской помощью не обращалась.
Объективно: язык суховат, умеренно обложен желтовато-белым налетом. Живот мягкий, при
пальпации выраженная болезненность в правом подреберье, (+) симптомы Кера, Мерфи.
Печень по краю правой реберной дуги. АД 130/80 мм.рт.ст. Пульс 84 удара в минуту,
ритмичный. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Симптом поколачивания (-) с обеих
сторон, мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул, со слов больной, без
особенностей.
По данным УЗИ желчного пузыря: размеры 80 мм* 25 мм, стенка утолщена до 5 мм,
уплотнена, в полости анэхогенное содержимое, холедох 4 мм в диаметре.
ВОПРОСЫ:
1. Какой предварительный диагноз можно поставить данной пациентке?

2. Каковы дополнительные симптомы, наличие которых может подтвердить данный


диагноз?

3. Каков план обследования больной с целью окончательной верификации диагноза?

4. Консультация какого специалиста необходима больной?


5. Какова тактика дальнейшего ведения пациентки?

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА

Больной С., 52 лет, обратился к гастроэнтерологу в поликлинику по месту жительства с


жалобами на затруднение глотания на уровне нижней трети грудины, при приеме любой
пищи, но преимущественно свежих фруктов, хлеба и кисломолочных продуктов.
Проглатывание пищи облегчается после предварительной задержки дыхания. Нарушение
глотания впервые возникло более 2 лет назад, однако оно значительно усилилось около
месяца назад наряду с появлением неприятного запаха изо рта, слюнотечения, жжения за
грудиной после еды. Ранее за медицинской помощью не обращался, не обследовался.
Объективно: Кожные покровы обычной окраски, чистые. АД 125/85 мм. рт.ст. Пульс 74
удара в минуту, ритмичный. Тоны сердца слегка приглушены, ритмичные. В легких без
патологии. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот мягкий, при
пальпации умеренно болезненный в эпигастрии. Печень по краю правой реберной дуги, край
ровный, при пальпации безболезненный. Стул, со слов больного, без особенностей.
Больному выполнено рентгенологическое исследование пищевода с контрастированием
сульфатом бария и эзофагогастродуоденоскопия. После проведения эндоскопического
исследования пациент обратил внимание на уменьшение дисфагии, сохранявшееся в
течение нескольких дней.
ВОПРОСЫ:
1. Какой диагноз можно поставить данному пациенту? С какими заболеваниями в
первую очередь необходимо провести дифференциальную диагностику?

2. Чем обусловлено появление новых жалоб у пациента?

3. Какие рентгенологические симптомы характерны для данного заболевания?

4. Как Вы объясните временное уменьшение выраженности симптоматики после


проведения ФГДС?
5. Какова тактика ведения данного больного?
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА
Больной З., 23 лет, студент ВУЗа, обратился к врачу поликлиники по месту жительства с
жалобами на боли и дискомфорт в подложечной области, возникающие через 1,5 – 2 часа
после приема пищи и в ночное время, эпизодически изжогу. Тошноты и рвоты не было.
Аппетит не изменен. Из анамнеза – считает себя больным около 3-х месяцев, когда впервые
стали беспокоить вышеуказанные жалобы. За медицинской помощью не обращался, не
обследовался, не лечился. Курит по пачке сигарет в день в течение 2-х лет. Алкоголь
употребляет по праздникам (со слов больного). Дядя страдает язвенной болезнью
двенадцатиперстной кишки, осложненной повторными кровотечениями.
Объективно: правильного телосложения, слегка пониженного питания. Кожные покровы и
видимые слизистые чистые, обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не
увеличены. Язык влажный, обложен белым налетом у корня языка. Живот мягкий, умеренно
болезненный при пальпации в эпигастрии и зоне Шоффара. Печень по краю реберной дуги.
Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный. При проведении ЭГДС в
луковице ДПК выявлена следующая эндоскопическая картина:

«Хелпил – тест» - положительный

ВОПРОСЫ:
1. Какой предварительный диагноз можно поставить данному пациенту?

2. Каков план обследования больного с целью окончательной верификации диагноза?

3. Какие характерные рентгенологические признаки могут быть выявлены у этого


пациента при рентгенологическом исследовании с контрастированием барием
пищевода, желудка и ДПК?

4. Какова тактика лечения пациента?


5. Назначение каких препаратов необходимо у этого больного, учитывая рекомендации
Маастрихтского соглашения – III?

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА
Больной В., 68 лет поступил в отделение гастроэнтерологии с жалобами на тупые, ноющие
боли в животе, преимущественно в левой подвздошной области, вздутие, урчание в животе.
Стул - запоры, ощущение неполного опорожнения кишечника. При объективном
обследовании отклонений от норм не обнаружено.
При ирригоскопии в области сигмовидной кишки выявлены выпячивания типа «карманов».

При проведении колоноскопии выявлена следующая эндоскопическая картина:

ВОПРОСЫ:

1. Каков предварительный диагноз у данного пациента? С какими заболеваниями в


первую очередь необходимо провести дифференциальную диагностику?

2. Какие обязательные лабораторные и инструментальные исследования надо


провести для окончательной верификации диагноза?

3. Какие анамнестические сведения, важные для постановки диагноза, следует


выяснить у пациента?

4. Какие диетические рекомендации необходимы данному больному?

5. Какова тактика лечения больного?


ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА
Больной М., 35 лет обратился с жалобами на общую
слабость, повышение температуры тела до
субфебрильных цифр, схваткообразные боли в животе
преимущественно в левой половине, похудание, жидкий
стул до 5 раз в сутки. Жидкий стул около 3–х лет с
периодами ухудшения и улучшения. Последнее
ухудшение около 1,5 месяцев, в стуле появилась примесь
крови и слизи. Ранее не лечился, к врачу не обращался.
Объективно: правильного телосложения, несколько
пониженного питания. Кожные покровы бледноваты,
периферические лимфоузлы не увеличены. Язык
влажный, обложен серым налетом. Живот мягкий,
умеренно болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Печень по краю
реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Сердце и легкие - патологии не выявлено. В
анализе крови: анемия, ускорение СОЭ до 25мм/час. При колоноскопии в левых отделах
толстой кишки следующая эндоскопическая картина:
ВОПРОСЫ:
1. Какой предварительный диагноз можно поставить данному пациенту?

2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

3. Какие анамнестические сведения следует


выяснить?

4. Каков план обследования больного, необходимый


для окончательной верификации диагноза?

5. Какова тактика ведения этого больного при


неосложненном течении заболевания?

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА
Больной Л., 42 лет, обратился в приемное отделение с жалобами на боли сильной
интенсивности, которые локализуется в подложечной области с иррадиацией в левое
подреберье и поясничную область слева. Боли сопровождаются тошнотой, многократной
рвотой, не приносящей больному облегчения; однократным жидким стулом. Из анамнеза
известно: заболел накануне вечером после «погрешности» в диете. Боли в подложечной
области периодически беспокоят в течение последних трех лет, иногда носят опоясывающий
характер и провоцируется приемом алкоголя и жирной пищи. До настоящего времени за
медицинской помощью не обращался, не обследовался.
Объективно: больной пониженного питания; температура - 37,3 0 С; АД – 120/ 70 мм рт. ст.
Язык влажный, густо обложен белым налетом. Живот мягкий, при пальпации определяется
выраженная болезненность в точке Де Жардена, эпигастрии. Печень по краю реберной дуги.
В общем анализе крови: эритроциты – 4,8 *10 9/л; Нв –130 г/л; лейкоциты – 11,8 * 10 9/л;
лейкоцитарная формула без изменений, СОЭ – 20 мм/час. Б/х исследование крови: амилаза
крови –120 ЕД/л, АсАт – 29
ЕД/л, АлАт – 30 ЕД/л,
билирубин общий – 17,3
мкмоль/л. При УЗ-исследовании
поджелудочной железы
получены следующие данные:

ВОПРОСЫ:
1. Какой предварительный диагноз у данного пациента?

2. Каковы дополнительные симптомы, наличие которых может подтвердить данный


диагноз?

3. Какие еще дополнительные лабораторные и инструментальные методы


обследования необходимо провести для уточнения диагноза?

4. Какова тактика ведения больного?


5. Какие полиферментные препараты наиболее целесообразно назначить данному
пациенту?

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА
Пациент П., 45 лет поступил в
гастроэнтерологическое отделение с жалобами
на увеличение в объеме живота, отеки нижних
конечностей, частые носовые кровотечения,
общую слабость, снижение
работоспособности. Работает плотником, не
отрицает, злоупотребление алкоголем.
Ухудшение состояния в течение 3-х месяцев:
появились отеки, асцит в течение последних
дней нарастала общая слабость. При
обследовании: кожные покровы бледные,
легкая иктеричность склер и кожных покровов.
Живот увеличен в объеме, напряжен, не доступен глубокой пальпации из-за большого
количества свободной жидкости, голени пастозны. УЗИ: печень 164 мм, селезенка 123 мм;
портальная вена 15 мм в диаметре, б/х крови - альбумин сыворотки - крови 42%.

ВОПРОСЫ:
1. Каков предварительный диагноз у
данного пациента?

2. Какие лабораторные и
инструментальные обследования для
уточнения диагноза необходимо провести?

3. Развитие каких осложнений можно


ожидать у больного?

4. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную


диагностику?

5. Какова тактика ведения больного?


ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА
Больной А., 63 лет, жалуется на затрудненное прохождение пищи, боли по ходу пищевода
при проглатывании пищи, снижение веса на 10 кг в течение месяца, выраженную общую
слабость. Впервые эти симптомы появились около месяца назад, в связи с чем, пациент
перешел на полужидкую и жидкую пищу. Неприятные ощущения на время прекратились. За
последнюю неделю с трудом проходит и полужидкая пища. Из анамнеза известно, что
больного более 20 лет беспокоит постоянная изжога. За медицинской помощью не
обращался, не обследовался. Самостоятельно периодически принимал соду и антациды. В
настоящее время имеется боязнь приема пищи.
Объективно: кожные покровы слегка бледные, чистые. АД 130/80 мм рт. ст. Пульс 76
уд/мин, ритмичный. Тоны сердца слегка приглушены, ритмичные. В легких дыхание
везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот
мягкий, при пальпации безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Стул, со слов
больного, без особенностей.
При проведении ЭГДС были выявлены следующие изменения. Над кардией определяется
объемное образование, покрытое гиперемированной неровной слизистой, диаметром 1,5 см,
с втяжением в центре, произведена биопсия из очага.

При морфологическом исследовании очагового образования пищевода получено:

Вопросы:
1. Каков диагноз у данного пациента?
2. Наличие какой симптоматики позволяет поставить данный диагноз?
3. Какой метод исследования, по вашему мнению, является решающим для
окончательной верификации диагноза?
4. Каков перечень лабораторных и инструментальных методов обследования данного
пациента?
5. Какова тактика ведения больного?
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА

Больной Н., 39 лет, направлен к


гепатологу с целью выяснения,
причины повышения активности
аминотрансфераз. За 3 года до
обращения перенес острый гепатит В, выписан с нормальными биохимическими
показателями. Алкоголем не злоупотребляет, лекарственные препараты не принимает. Во
время диспансеризации при биохимическом исследовании крови отмечено значительное
повышение активности АлАТ – 420 Ед./л и АсАТ – 383 Ед./л . При исследовании
сывороточных маркеров вирусов гепатитов В и С получена следующая картина: HbsAg (+),
HBeAg (-), анти-HBcor IgG (+), анти-HBcor IgМ (-), HBV ДНК (-), анти-HCV (-), HCV РНК
(-). При пункционной биопсии печени выявлен гепатит высокой гистологической
активности: перипортально расположенные участки ступенчатых, мостовидных некрозов, с
преобладанием белковой дегенерации гепатоцитов, выраженный фиброз.

ВОПРОСЫ:

1. Каков предварительный диагноз у данного пациента?

2. Каков ведущий гепатологический синдром у больного?

3. Какое дополнительное серологическое исследование необходимое данному


пациенту?

4. Какова схема лечения данного заболевания?

5. Развитие какого угрожающего жизни осложнения наиболее вероятно у данного


больного?

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА
Больная В., 47 лет, находилась в гинекологическом отделении, где оперирована по поводу
фибромиомы матки. Послеоперационный период осложнился тромбофлебитом глубоких вен
левой нижней конечности. Через 10 дней после операции состояние больной внезапно
ухудшилось, появилась одышка, боль в грудной клетке, кровохарканье. При осмотре:
состояние средней степени тяжести. Отечность левой голени. ЧДД до 28 дыхательных
движений в минуту, одышка усиливается при переходе пациентки в вертикальное
положение. При перкуссии легких: легочный звук. Аускультация легких: везикулярное
дыхание. Пульс 120 в минуту, ритмичен. Тоны сердца звучные, чистые. Усиление II тона над
легочной артерией. АД 100/70 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Печень и селезенка не увеличены. Физиологические отправления в норме. Температура тела
37,1°С. Анализ крови: Нв – 120 г/л, Эр- 4,6 ·10 12/л, Лц – 9,9·109/л, эозинофилы-1%, юные –
2%, палочкоядерные –18%, сегментоядерные –59%, лимфоциты – 22%, моноциты –6%, СОЭ
– 20 мм/час. Анализ мочи без патологии. Протромбиновый индекс 98%. Время свертывания
2 мин. 10 сек. ЭКГ: синусовая тахикардия, отклонение ЭОС вправо. Глубокие зубцы SI, QIII;
ТIII (отрицательный). В правых грудных отведениях картина блокады правой ножки пучка
Гиса.
Компьютерная томография грудной клетки Больной В., 47 лет.

КТ – ангиография Больной В., 47 лет.

ВОПРОСЫ:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Укажите наиболее полный перечень данных, свидетельствующих о данном диагнозе.
3. Наиболее информативные исследования, необходимые для верификации диагноза.
4. Определите тактику лечения.
5. Назовите методы профилактики (хирургические и терапевтические).
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА
Больной А., 40 лет доставлен в клинику машиной «скорой помощи» с жалобами на
чувство стеснения в груди, затрудненное дыхание, особенно выдох, мучительный кашель.
Болен 3 года. Первый приступ возник после перенесенного острого бронхита. Приступам
удушья предшествует короткий эпизод мучительного кашля, а в конце приступа он
усиливается и начинает выделяться в небольшом количестве тягучая слизистая мокрота. В
настоящее время: при осмотре кожные покровы больного бледные, с синюшным оттенком.
Тело покрыто испариной. Больной сидит наклонясь вперед. Разговаривает отдельными
словами, возбужден. Грудная клетка находится в положении глубокого вдоха. Мышцы
брюшного пресса участвуют в акте дыхания. Дыхание шумное, свистящее – 32 дыхательных
движений в минуту. Перкуторно над легкими коробочный звук по всем легочным полям,
особенно в нижних отделах. При аускультации легких: рассеянные громкие свистящие сухие
хрипы. Тоны сердца чистые, приглушены. Пульс > 120 ударов в минуту, ритмичный. АД -
100/70 мм рт.ст.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте диагноз.
2. Укажите наиболее полный перечень симптомов, позволивших Вам поставить
диагноз.
3. Определите объем обследований необходимых для подтверждения диагноза.
4. Тяжесть состояния больного обусловлена.
5. Определите тактику ведения больного.
.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА
Больной Д., 54 лет поступил в пульмонологическое отделение с жалобами на
одышку, чувство «нехватки воздуха» при небольшой физической нагрузке, общую слабость,
кашель с мокротой желтоватого цвета. Считает себя больным в течение последних 12
месяцев, когда появились вышеописанные жалобы. Несколько лет назад, при проведении
профилактического флюорографического исследования, со слов больного, выявлялись
изменения в прикорневой зоне легких (увеличение лимфатических узлов) (рис. 1).

Рис.1. Больной Д.Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки.

Последнее обращение к врачу 3 дня назад с вышеперечисленными жалобами. При


проведении R-обследования грудной клетки, был заподозрен туберкулез легких.
Консультирован в противотуберкулезном диспансере, данных за активный туберкулез
выявлено не было. Объективно: кожные покровы обычной окраски. ЧДД 22 в минуту. При
аускультации легких: дыхание ослаблено, практически по всем легочным полям
выслушиваются влажные хрипы. Пульс 87 ударов в минуту, ритмичный. АД 130/80 мм рт.ст.
Тоны сердца приглушенные. Живот при пальпации мягкий, печень не увеличена.
Периферических отеков нет. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки (рис.1.)
Корни неструктурны, увеличение бронхопульмональных лимфоузлов; в легких с обеих
сторон, преимущественно в средних и нижних отделах, очагово-сетчатая диссеминация.
Сердце обычной конфигурации. Общий анализ крови и мочи без патологических изменений.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.


2. Укажите симптом, позволивший заподозрить этот диагноз.
3. Выберите обследование, наиболее точно верифицирующее диагноз при синдроме
диссеминированного поражения легких.
4. Данное заболевание относится к группе.
5. Назовите препараты, которые необходимо использовать в лечении данного
заболевания.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА
Больная П., 32 лет обратилась к семейному доктору за помощью по поводу
болезненности и припухлости голеностопных суставов, образования «красных пятен на коже
ног» (рис.1), повышения температуры тела до 38° С., увеличение подчелюстных
лимфатических узлов.

Рис.1.Больная П., 32 лет. Узловатая эритема Рис. 2. Больная П., 32 лет.


на коже ног. Обзорная рентгенография грудной клетки.

При лабораторно-инструментальном обследовании пациентки выявлены следующие


изменения (рис.2): R-органов грудной клетки: двустороннее увеличение корней легких, а
также очагово-сетчатая диссеминация с обеих сторон.
Для исключения туберкулезной инфекции проведена проба Манту с 2 ТЕ. Результаты
пробы – «отрицательна». Была назначена антибактериальная терапия в течение 14 дней, со
сменой антибиотиков. Положительной динамики не наблюдалось. При назначении 30 мг
преднизолона состояние больной стало улучшаться (нормализовалась температура тела,
уменьшилась краснота кожных покровов, боли в суставах прекратились).
ВОПРОСЫ:
1. Наиболее вероятный диагноз.
2. Выберите обследование, наиболее точно верифицирующее диагноз при синдроме
диссеминированного поражения легких.
3. Тяжесть состояния больной обусловлено.
4. Определите тактику ведения больной.
5. Выберите препарат, необходимый для лечения данного заболевания.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА
Больной И., 21 год, доставлен «Скорой помощью» в приемное отделение больницы с
жалобами на сухой кашель, сильную слабость, одышку, подъем температуры тела до 38,5–
39°С. Заболел остро, после переохлаждения, появилась боль в левой половине грудной
клетки, усиливающаяся на вдохе. К вечеру повысилась температура тела, появилась одышка.
ЧДД – 28 в минуту, кожные покровы бледные, на губах высыпания герпеса. При дыхании
пациент щадит левую половину грудной клетки. Перкуторно – притупление перкуторного
звука в нижних отделах грудной клетки слева. Там же при аускультации выслушивается
бронхиальное дыхание. Справа дыхание везикулярное. Пульс – 100 ударов в минуту,
ритмичный. АД - 90/60 мм рт.ст. Рентгенограмма органов грудной клетки представлена
ниже. Общий анализ крови: Эр – 3,5 ·10 12/л, Нв - 120 г/л, лейкоциты - 12,0 · 10 9/л,
палочкоядерные - 13%, сегментоядерные -65%, лимфоциты -13%, моноциты -9%, СОЭ -
41 мм/ч.

Рис. 1 Рентгенограмма грудной клетки Больного И., 21 г.

ВОПРОСЫ:
1. Сформулируйте диагноз.
2. Предполагаемый возбудитель.
3. «Золотой стандарт» диагностики данного заболевания.
4. Тактика ведения этого пациента.
5. перечислите возможные схемы актериальной терапии.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА
Больной Т., 45 лет, страдает бронхиальной астмой 13 лет. Приступы наступают без
видимой причины, обострения бронхиальной астмы на фоне ОРЗ. Постоянно принимает
глюкокортикостероиды внутрь (преднизолон 3-4 таблетки в сутки), а также использует
теофедрин. При приступах пользуется ДАИ сальбутамолом. Несмотря на лечение,
практически ежедневно ощущает заложенность в грудной клетке, приступы удушья часты
(4-5 раз ежедневно), преимущественно в ночное время. В течение последних двух лет
прибавил в весе 7 кг, наблюдается синдром Кушингоида. Объективно: ЧДД - 21 в мин.
Грудная клетка увеличена в поперечнике. В легких при аускультации: дыхание жесткое,
рассеянные сухие свистящие хрипы на выдохе. При перкуссии грудной клетки над областью
легких – легочный звук с коробочным оттенком. Пульс 78 ударов в минуту, ритмичен. АД
130/80 мм рт.ст. При спирографии: ОФВ1<60%, колебание ОФВ1>30%.
Рис. 1. Пнемотахограмма пациента. Опишите тип нарушений.
ВОПРОСЫ.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Определите степень тяжести заболевания.
3. Определите ступень терапии.
4. Назовите необходимый объем терапии.
5. Определите необходимую суточную дозу беклометазона (ИГКС), необходимую для
лечения данного больного.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА
Больная Е., 26 лет, в течение 8 лет страдает бронхиальной астмой. Приступы
возникают 1-2 раза в неделю при вдыхании сильных запахов, при контакте с домашними
животными. 2-3 раза в месяц просыпается от ночного удушья. Обострения заболевания
отмечаются в осенне-весенний период во время цветения растений. Из анамнеза: бабушка по
линии отца страдала бронхиальной астмой. Спирография: ОФВ1, и ПСВ > 80%; колебания
ПСВ 20-30% от должного. Во время приступов больная пользуется сальбутамолом.
Объективно: грудная клетка обычной формы, при аускультации дыхание жесткое, при пробе
с форсированным выдохом выслушиваются единичные сухие хрипы по передней
поверхности грудной клетки.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте диагноз.
2. План обследования данной пациентки должен включать.
3. Определите объем необходимой терапии.
4. Альтернативная ингаляционным глюкокортикостероидам терапия.
5. Наиболее частый побочный эффект ингаляционной терапии
глюкокортикостероидами.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА У больного К. 40 лет, находящегося в отделении
реанимации после тяжелой полостной операции, на 3-и сутки –
повышение температуры тела до 39°С, появление кашля с
мокротой желтого цвета. ЧДД - 26 в мин. В легких: перкуторно
- легочный звук с притуплением в нижних отделах справа. Там
же при аускультации - разнокалиберные влажные хрипы. Пульс
90 в мин., ритмичный. АД 100/60 мм рт.ст. Тоны сердца
приглушенны, ритмичные. При пальпации живота симптомов
раздражения брюшины не выявлено. Ниже представлена
рентгенограмма данного пациента. Общий анализ крови:
Эритроциты- 3,4 ·1012/л, Нв- 105 г/л, Лейкоциты - 9,0 ·109/л,
Палочкоядерные – 9%, Сегментоядерные - 60%, Эозинофилы
-2%, Лимфоциты - 20%, Моноциты -9%, СОЭ - 38 мм/ч.

ВОПРОСЫ:
1.Сформулируйте
диагноз.
2.Предполагаемый возбудитель заболевания.
3.Каковы диагностические стандарты
обследования
4.Составьте схему эмпирической
антибактериальной терапии.
5. Патогенетическая терапия.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА
Больной З., 58 лет обратился в поликлинику с жалобами на одышку постоянного характера,
усиливающуюся при небольшой физической нагрузке. Курит в течение 25 лет по 1,5 - 2
пачки в день. В начале беспокоил кашель с отделением небольшого количества светло-серой
мокроты, периодически – зеленоватого цвета. 5 лет назад стала появляться одышка. В
течение последнего месяца, после перенесенного ОРЗ, одышка усилилась, мокроты стало
выделяться больше, она приобрела желто-зеленый цвет. Объективно: грудная клетка
расширена в поперечнике, при перкуссии грудной клетки - легочный звук с коробочным
оттенком. При аускультации легких - дыхание жесткое, по всем легочным полям рассеянные
сухие низкотембровые хрипы. Рентгенограмма органов грудной клетки представлена ниже.
Общий анализ мокроты: Лейкоциты – 150 в поле зрения. Эпителий - плоский – много.

Рис. Рентгенография грудной клетки больного З., 58 лет.


ВОПРОСЫ:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. На каком основании он поставлен?
3. Какой стандарт обследований необходимо провести для подтверждения диагноза и
уточнения степени тяжести заболевания?
4. Что характерно для обструктивного типа нарушения функции внешнего дыхания?
5. Составьте план лечения данного больного.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА
Больной Д., 41 год поступил в
пульмонологическое отделение с
жалобами на одышку, чувство «нехватки воздуха» при небольшой физической нагрузке,
общую слабость, похудание, сухой кашель. Считает себя больным в течение последних 3-4
месяцев, когда появились вышеописанные жалобы. При обращении в поликлинику и
проведении R-обследования грудной клетки, был поставлен диагноз: «Двухсторонняя
пневмония». Однако, назначение антибиотиков, облегчения не принесло. Консультирован в
противотуберкулезном диспансере, данных за активный туберкулез не выявлено.
Объективно: кожные покровы с умеренным диффузным цианозом. Пальцы имеют форму
барабанных палочек, ногти – формы «часовых стекол». ЧДД 24 в минуту. При аускультации
легких: дыхание ослаблено, в нижних отделах с обеих сторон – незвучная крепитация по
типу «хруста целлофана». Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный. АД 130/80 мм рт.ст. Тоны
сердца приглушенные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, печень не увеличена.
Периферических отеков нет. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки: в легких
с обеих сторон, преимущественно в средних и нижних отделах, очагово-сетчатая
диссеминация. Корни неструктурны. Сердце обычной конфигурации. Общий анализ крови и
мочи без патологических изменений.

ВОПРОСЫ:
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Составьте алгоритм диагностических мероприятий при диссеминированном
поражении легких.
3. Какое обследование наиболее точно верифицирует диагноз при синдроме
диссеминированного поражения легких?
4. С чем проводится дифференциальный диагноз?
5. Какие препараты и в каких дозах используются для лечения данного заболевания?
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА
Больной Г., 35 лет. В течение двух недель беспокоит слабость, утомляемость, потливость,
одышка, боли в правом боку при дыхании,
повышение температуры тела 38,0-38,4°С. При
поступлении в приемное отделение: пульс 100 ударов
в минуту, ритмичный, АД 100/60 мм рт.ст. ЧДД - 28 в
минуту. Правая половина грудной клетки отстает при
дыхании. При перкуссии легких - интенсивное
притупление перкуторного звука справа. При
пальпации грудной клетки: голосовое дрожание
справа внизу не проводится. При аускультации:
дыхание над нижними отделами правого легкого
ослаблено. При перкуссии сердца: левая граница сердца смещена влево. Аускультация
сердца: тоны сердца приглушены, патологических шумов нет. В анализе крови: лейкоциты
12 ·109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 13%, сегментоядерные - 65%, лимфоциты - 13%,
моноциты- 9%, СОЭ - 38 мм/ч.

ВОПРОСЫ:
1.Каков предварительный диагноз?
2.Каковы наиболее частые причины данного заболевания?
3. Какие диагностические мероприятия необходимо провести?
4. Что характерно для туберкулезной этиологии процесса?
5. Основные принципы лечения.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА
Больной К., 65 лет обратился в поликлинику с жалобами на выраженную одышку, отеки ног,
кашель, преимущественно сухой, периодически с отделением мокроты, плохой сон, общую
слабость.
Из анамнеза: курит на протяжении 35 лет по 1,5 пачки папирос в день (последний месяц по
1 пачке в день). Кашель появился около 20 лет назад, сначала беспокоил, в основном, по
утрам. 15 лет назад появилась одышка при физической нагрузке, последние 5 лет – в покое.
За медицинской помощью не обращался, лечился народными средствами, при резком
ухудшении состояния принимал антибиотики. Объективно: состояние средней степени
тяжести. Отмечается пульсация сосудов шеи, пульсация в эпигастральной области, под
мечевидным отростком. Кожные покровы теплые на ощупь, диффузный серо-пепельный
цианоз. Периферические лимфоузлы не пальпируются. При перкуссии: над областью легких
коробочный звук, сердце увеличено влево (на 1 см влево от срединно-ключичной линии).
При аускультации легких – рассеянные сухие свистящие хрипы по всем легочным полям.
ЧДД – 23 в мин. При аускультации сердца: тоны приглушены, ритмичны, акцент 2 тона над
легочной артерией. ЧСС – 104 уд./мин. АД 120/70 мм рт. ст. на обеих руках. При пальпации
живота – мягкий, безболезненный, нижний край печени выступает из-под края реберной
дуги на 2 см (мягкий, эластичный, безболезненный). Отечность голеней обеих ног.

Рис.1 Внешний вид больного. Рис. 2 . ЭКГ пациента.


При рентгенографии легких: признаки эмфиземы, пульмосклероза, выбухание дуги легочной
артерии. Общий анализ крови: эритроциты – 6,5•1012 /л, лейкоциты – 6•1012 /л, гемоглобин –
185 г/л, СОЭ – 2 мм/ч. Гематокрит – 0,55%. Анализ мочи без патологии.

Вопросы:
1. Ваш диагноз.
2. С какими заболеваниями необходимо проводить диф. диагноз?
3. Каков план обследований больного?
4. Основные принципы терапии этого больного.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА
Больная В., 21 год поступила в пульмонологическое отделение
с жалобами на повышение температуры тела до 37,8°С,
приступообразный сухой кашель. Считает себя больной в
течение 3-4 дней, когда появились вышеописанные жалобы.
Из профессионального анамнеза известно, что больная 2
недели назад устроилась на работу на птицефабрику. При R-
обследовании грудной клетки выявлены инфильтративные
тени в нижних отделах легких (рис.1).
При аускультации легких выслушивается крепитация по типу
«хруста целлофана». ЧДД 20 в мин. Пульс 87 ударов в минуту,
ритмичный. АД 125/85 мм рт.ст. Тоны сердца приглушенные,
ритмичные. Общий анализ крови и мочи без патологических
изменений. Был поставлен диагноз: «Внебольничная
двусторонняя пневмония», назначена антибактериальная
терапия. Через 2-е суток состояние пациентки клинически без изменений, отрицательная
рентгенологическая динамика.
ВОПРОСЫ:
1. Ваш диагноз.
2. Составьте алгоритм диагностических мероприятий необходимых для подтверждения
диагноза.
3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
4. Какие лечебные мероприятия необходимо провести в данном случае?

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА
Мужчина, 26 лет, обратился в клинику по поводу болей в нижней части спины,
ягодицах и позвоночнике, длящихся около 1 года. Жалуется также на утреннюю скованность
в течение 2 часов, которая уменьшается после различных движений и упражнений. Шесть
месяцев назад перенес эпизод внезапно возникшей боли в правом глазу, который был
расценен как ирит и купирован глазными каплями, содержащими стероиды. Отец пациента
имел похожие боли в спине.
При осмотре: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. Пробы
Кушелевского и Томайера положительные. ЧДД 18 в 1 мин. Дыхание везикулярное, хрипов
нет. Пульс 68 ударов в 1мин. Тоны сердца ритмичные, звучные. Живот мягкий,
безболезненный. Дизурии нет.
Анализ крови: эритроциты 3,2 х1012 /л, НЬ 115 г/л, лейкоциты 9х109 /л, СОЭ 50 мм/час.
СРБ (++). Рентгенография поясничного отдела позвоночника и крестцово-подвздошных
сочленений: остеопроз, частичный анкилоз крестцово-подвздошных суставов, оссификация
фиброзного кольца, прежде всего на уровне Т12 и L5, склерозирование покровных пластинок
и неровность их контуров, изменение формы тел позвонков и межпозвонковых дисков.
Вопросы:
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.
3. Назовите возможные формы заболевания
4. Перечислите методы необходимые для подтверждения диагноза?
5. Ваша врачебная тактика.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА
Мужчина 24 лет, строитель, обратился с жалобами на боли и припухлость правого
голеностопного сустава, появление струпьев на подошвах. Указанные явления появились 2
месяца назад. В прошлом травм голеностопного сустава не было. При опросе больного
установлено, что 3 недели назад был короткий эпизод «розовой окраски глаз», 2 раза
возникали боли при мочеиспускании. Пациент сексуально активен, имеет несколько
партнерш.
Температура тела 38,2. Голеностопный сустав опухший, горячий на ощупь, кожа под
суставом гиперемирована, движения ограничены из-за болей. 2 пальца правой ноги диффузно
опухшие и болезненные. На подошвах - множественные папулезные высыпания. На головке
полового члена и в области отверстия мочеиспускательного канала безболезненные язвы.

Вопросы:
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.
3. Проведите дифференциальную диагностику с альтернативными заболеваниями.
4. Укажите методы дообследования для уточнения диагноза.
5. Ваша врачебная тактика.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА
Больная Ш., 45 лет, при поступлении в клинику жаловалась на боли в мелких и
крупных суставах конечностей, ограничения подвижности в них, утреннюю скованность до
обеда. Кроме того, ее беспокоили боли в области сердца сжимающего характера, одышка при
незначительной физической нагрузке. По ночам нередко просыпалась от ощущения удушья.
Последнее время стала замечать отеки на ногах, чувство тяжести в правом подреберье
лечилась в стационаре. Постоянно принимала 7,5 мг преднизолона в сугки, нестероидные
противовоспалительные препараты (вольтарен по 50-75 мг в сутки или напроксен по 0,5 г в
сутки).
При осмотре: состояние тяжелое, выраженная одышка в покое, цианоз губ, кончика
носа, щек. Дефигурация лучезапястных, пястно-фаланговых, проксимальных
межфаланговых и локтевых суставов. ЧД-28 в 1 мин. Над задненижними отделами легких
определяется притупление перкуторного звука, под зоной притупления - мелкопузырчатые
хрипы с обеих сторон. Пульс 120 в 1 мин, аритмичный, слабого наполнения. Дефицит пульса
30 ударов в минуту. АД 120/20 мм.рт.ст. Сердце увеличено в размерах (левая граница
достигает передней подмышечной линии). Верхушечный толчок разлитой, ослаблен. 1 тон
ослаблен. Над верхушкой выслушивается грубый систолический шум. Над аортой -
протодиастолический шум, 11 тон ослаблен. Печень выступает из-под реберного края на 5-6
см, уплотнена, болезненна при пальпации. Отеки голеней, стоп.
Анализ крови: эритроциты 3,6 х1012 /л, НЬ 116 г/л, лейкоциты 9х109 /л, СОЭ 50 мм/час.
РФ +. На ЭКГ: отсутствие предсердного комплекса, нерегулярно появляющиеся
желудочковые комплексы,
неодинаковая величина R
во всех отведениях.
Рентгенография кистей:
околосуставной
остеопороз, сужение
суставных щелей,
множественные эрозии.

Вопросы:
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.
3. Какое значение имеет наличие РФ (Ig M)?
4. Какие симптомы определяют тяжесть состояния больной?
5. Ваша врачебная тактика.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА
Больная Р. 46 лет, поступила в клинику с жалобами на боль в пястно-фаланговых,
лучезапястных, коленных суставах, припухлость этих суставов, ограничение движений в
них. По утрам отмечает скованность в пораженных суставах до 12 часов дня. Заболевание
возникло 7 лет назад после перенесенной ангины.
При осмотре: дефигурация пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных суставов,
ограничение подвижности, снижение силы сжатия кистей. Пульс ритмичный, 84 удара в мин.
АД 120/80 мм рт. ст. Границы сердца в норме. Тоны сердца ритмичные, удовлетворительной
звучности. В легких и органах брюшной полости изменений не выявлено.
Анализ крови: СОЭ 36 мм/ч, СРП +++, а 2 - глобулины 11,6 %, серомукоид 0,60 ед.
РФ+.
Rh-графия кистей: признаки околосуставного остеопороза в области пястно-
фаланговых суставов, сужение суставной щелей проксимальных межфаланговых суставов,
кистозные просветления в области эпифизов.

Вопросы:
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. Перечислите диагностические критерии, имеющиеся у данной больной
3. Какое значение имеет РФ (Ig M)?
4. Назовите возможные варианты течения заболевания?
5. Ваша врачебная тактика.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА
Больная Ш., поступила в клинику по направлению ревматолога с жалобами на
слабость, похудание, плотный отек кожи тыла кистей, предплечий, потемнение кожи,
зябкость в кончиках пальцев, побеление пальцев на холоде, боли в крупных суставах. Болеет
3 года. В начале появилась зябкость пальцев, цианоз и побеление на холоде. В течение
последних 3 месяцев беспокоит слабость, плотный отек кистей, предплечий, температуру
37,5.Обратилась к терапевту, который направил ее на консультацию к ревматологу.
При осмотре: пониженного питания, кожа смуглая, уплотнена. Лимфоузлы
увеличены. PS 96 в 1 мин., ритм.,
АД 100/60 мм.рт.ст. Границы сердца в
норме. Тоны сердца приглушены,
короткий систолический шум на
верхушке. Дыхание в легких
везикулярное. Живот при пальпации
мягкий, печень у края реберной
дуги.
При обследовании в
ревматологическом центре: анализ
крови: эритроциты 3,1х1012/л, НЬ 90
г/л, цв. пок.0,7, Лейкоциты 8,2x10%,
СОЭ 53 мм/ч. Общий белок 86 г/л,
глобулины 40%, АНФ+
периферическое свечение.

Вопросы:
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.
3. Что такое CREST-синдром
4. Назовите методы обследования, необходимые для уточнения данной патологии.
5. Ваша врачебная тактика.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА
Больная М., 21 год, заболела после
переохлаждения. Заболевание началось с повышения
температуры до 39 С◦, рефрактерной к антибиотикам,
слабости, похудания, боли и припухлости в коленных,
голеностопных, и локтевых суставах, увеличения и
болезненности подчелюстных лимфоузлов.
При осмотре: состояние тяжелое. На лице
эритема - «бабочка». На слизистой ротовой полости-
язвы. Подчелюстные лимфоузлы увеличены.
Припухлость коленных, голеностопных, локтевых
суставов. Кожа над суставами гиперемирована и
горячая на ощупь. Движения в суставах болезненны.
Пульс 118 в 1 мин., ритмичный, АД 90/40 мм.рт.ст.
Границы сердца: правая смещена на 1 см вправо от
правого края грудины, верхняя - верхний край 3-го
ребра, левая на 2 см левее срединно-ключичной линии.
Тоны сердца ослаблены. В нижних отделах легких
жесткое дыхание. Печень на 2 см выступает из-под
реберного края, мягкая, чувствительная при пальпации.
Анализ крови: эритроциты 2,8 х1012/л,
лейкоциты 3,2 х109/л, тромбоциты 90x109/л, общий
белок 56 г/л альбумины 35% , а 2-глобулины- 12 %, у-
глобулины 28%, фибриноген 5,5 г\л. Анализ мочи:
белок 5,0 г/сутки, уд.вес 1020, лейкоциты 6-8 в поле
зрения, эритроциты 20-25 в поле зрения, гиалиновые
цилиндры 3-5 в поле зрения.
Вопросы:
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. Перечислите диагностические критерии,
подтверждающие достоверность диагноза.
3. Назовите методы обследования, необходимые для
уточнения органной патологии
4. Назовите иммунологические маркеры
заболевания.
5. Ваша врачебная тактика.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА
Больная П., 30 лет, жалуется на зябкость, похолодание и посинение кончиков пальцев,
тугоподвижность в мелких суставах кистей рук. Болеет 5 лет. Заболевание возникло после
обморожения кистей рук, стали появляться на холоде ощущение онемения и болезненность в
кончиках пальцев рук. Через 3 года, осенью появился плотный отек тыла кистей и пальцев,
уплотнение кожи лица, предплечий, больная стала худеть. Последнее время появились
сгибательные контрактуры в пальцах рук и изъязвления на кончиках пальцев.
Госпитализирована впервые с целью уточнения диагноза и определения тактики лечения.

При осмотре: состояние средней тяжести. Больная пониженного питания.


Кожные покровы цвета «загара». Кожа лица, предплечий уплотнена. Пальцы
«муляжные». Телеангиоэктазии на лице, красной кайме губ. Пальцы бледные, холодные на
ощупь, на дистальных фалангах симптом «крысиных укусов». Мышцы гипотрофичны. Пульс
ритмичный 90 в 1 мин. Тоны сердца ослаблены, ритмичные. Дыхание везикулярное. Печень
селезенка не пальпируются.
Анализ крови: эритроциты 4,7х1012/л, лейкоциты 4,7 х109/л, СОЭ 25 мм/час. Общий
анализ мочи: удельный вес 1020, лейкоциты 1-2 в поле зрения, белка нет.

Вопросы:
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. Какие формы заболевания Вы знаете?
3. Что такое CREST-синдром?
4. Назовите методы обследования, необходимые для уточнения органной патологии.
5. Ваша врачебная тактика.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА
Больная М., 18 лет, госпитализирована в клинику с диагнозом инфекционного
эндокардита. Заболевание началось после купания в реке и пребывания на солнце. В начале
появилась боль в горле при глотании и повышение температуры до 39° С, затем боль и
припухлость в коленных суставах, боль в мышцах, сильная общая слабость.
Госпитализирована в ЦРБ, где проводилось лечение антибиотиками без эффекта.
При осмотре: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, яркий румянец на щеках
и спинке носа, участки облысения на голове. Увеличены подчелюстные и шейные
лимфоузлы. Коленные и межфаланговые суставы пальцев рук отечны, движения в них
болезненны.
В нижнезадних отделах легких притупление перкуторного звука, ослабленное
дыхание, в подлопаточной области справа определяется плевральная крепитация. Пульс 130
в мин. ритмичный. АД 110/60 мм. рт. ст. Левая граница сердца, смещена на 2,5 см влево от
левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены. Печень на 3 см выступает из-
под реберной дуги, селезенка - на 1 см. R- графия грудной клетки: сердце расширено
преимущественно влево, выпот в плевральную полость справа. ЭКГ: синусовая тахикардия,
признаки перегрузки левого желудочка, диффузные изменения в миокарде.
Анализ крови: Эр. 1,8х1012/л, НЬ 55 г/л, Лейк. 4x10 9 /л, мон. 8%, ю- 1% , п 14% с-54%,
Лимф. 22%, плазм, кл. 1%, СОЭ 55 мм/ч. Анализ мочи: уд. вес 1010, белок о,33 г/л, Лейк. 3-5
в п/зр., Эр. 16-20 в п/зр., ед. гиалиновые и зернистые цилиндры. СРП ( -), общий белок 67 г/ л,
глобулины 35,3 %.

Вопросы:
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.
3. Какие необходимы дополнительные обследования?
4. Назовите иммунологические маркеры заболевания.
5. Ваша врачебная тактика.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА
15 летняя школьница перенесла «на ногах» легкую ангину и неоднократно - в
прошлом. Однако, на этот раз в течение 2-х недель остаются субфебрилитет и быстрая
утомляемость при небольшой физической нагрузке, потливость. Росла и развивалась
нормально, в 5- летнем возрасте перенесла корь, ежегодно 1-2 раза в год бывает ангина.
При осмотре: температура 37,2°С, миндалины увеличены, рыхлые. Границы сердца в
пределах нормы, 1 тон у верхушки ослаблен, слышен неровный систолический шум,
интенсивность которого уменьшается в вертикальном положении больной. Пульс 110 уд в 1
мин., ритмичный, среднего наполнения. Со стороны других органов патологических
изменений не обнаружено.
При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки отклонений от нормы
не выявлено.
Вопросы:
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.
3. Перечислите диагностические критерии заболевания.
4. С какой патологией необходимо дифференцировать данное заболевание?
Проведите дифференциальную диагностику.
5. Ваша врачебная тактика.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА
Больная И., 27 лет, обратилась к врачу с жалобами на сердцебиение, одышку при
физической нагрузке. 2 недели назад перенесла ОРВИ, после чего появились
вышеперечисленные жалобы. В детстве часто болела ангиной.
Объективно:незначительный акроцианоз. Границы относительной сердечной тупости:
правая на 3 см кнаружи от правого края грудины, верхняя - верхний край 3-го ребра, левая -
на 0,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. При аускультации на верхушке 1 тон
хлопающий, систолический шум, проводящийся в подмышечную область, пресистолический
шум, акцент 2-го тона на легочной артерии. АД - 115/75 мм рт.ст. Пульс ритмичный, 96 в
мин., живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены.
На рентгенограмме сердца в прямой проекции: сглаживание "талии" сердца и
смещение вправо правого контура сердца, рентгенологические признаки венозного застоя и
легочной артериальной гипертензии.

Вопросы:
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. Перечислите диагностические
критерии, подтверждающие
достоверность диагноза.
3. Составьте план обследования.
4. Составьте план лечения с указанием
препаратов.
5. С какой патологией необходимо
дифференцировать данное
заболевание?

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА
Больная Е., 34 лет, поступила в клинику с жалобами на интенсивные боли,
припухлость и ограничение движения в мелких суставах кисти, лучезапястных,
голеностопных суставах, повышение температуры до 38°С, общую слабость, похудание.
Заболевание началось пять лет назад, когда после перенесенного ОРВИ появились боли
и припухлость проксимальных межфаланговых суставах кисти, повысилась температура тела
до 37,7°С. Затем постепенно появилась утренняя скованность. Принимала аспирин, ортофен
после чего боли несколько уменьшились, однако утренняя скованность сохранялась.
Самочувствие ухудшилось около 1,5 месяца назад, когда после охлаждения усилились боли в
мелких суставах кисти, появились боль и припухлость лучезапястных, голеностопных
суставов, слабость, повысилась температура тела.
Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 38,3°С. Пальпируются
периферические лимфоузлы, размером с фасоль. Значительная деформация суставов кисти по
типу "шеи лебедя", "пуговичной петли", ульнарная девиация кистей. Гиперемия кожи над
мелкими суставами кисти, лучезапястными, голеностопными суставами. Объем движений в
пораженных суставах ограничен. Мышцы предплечья, кисти, голени атрофированы. На
разгибательной поверхности предплечья в области локтевых суставов пальпируются
плотные подвижные безболезненные узелки размером 1,5 см. Границы сердца в пределах
нормы, тоны ясные, пульс ритмичный, 80 в мин.
OAK: Эр 3,4-10'2/л, Нь 85 г/л, L 15,4-10°/л, СОЭ 50 мм/ч.

Рис.1 Рентгенография кустей рук больной Е., 34 г.

Вопросы:
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.
3. Составьте план обследования.
4. Назначьте лечение с указанием препаратов.
5. Назовите возможные варианты течения заболевания?
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА
Больной К., 63 года, руководитель крупного предприятия, обратился к врачу с
жалобами на нестерпимую боль, покраснение и припухание 1-м правом плюснефаланговом
суставе, повышение температуры тела. Боли в суставе возникли внезапно ночью, среди
полного благополучия. При опросе выяснилось, что деловые встречи с фуршетами часто
перетекают в застолья (накануне присутствовал на корпоративной вечеринке).
Самостоятельно принимал баралгин, но без эффекта. Объективно: больной повышенного
питания (ИМТ 25). Признаки выраженного воспаления, болезненности и ограничение
подвижности в 1-м правом плюснефаланговом суставе. На ушных раковинах - мелкие
узелки, безболезненные, размером с просяное зерно. АД - 145/90 мм рт.ст. Пульс ритмичный,
96 ударов в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены.

На рентгенограмме правой стопы - субкортикальные кисты 1-го плюснефалангового


сустава без эрозий. Мочевая кислота крови - 0,44 ммоль/л. В синовиальной жидкости – L-
10000-20000 кл/мм3. При поляризационной микроскопии синовиальной жидкости из сустава
выявлены кристаллические ураты (3-30 мкм, иглообразной формы с двойным
светопреломлением). Посев синовиальной жидкости отрицательный. OAK: Эр 4,4 -1012/л, Нb
- 125 г/л, L 16,4-109/л, СОЭ - 25 мм/ч, Биохимия крови: ЛПНП– до 150 мг/дл, ЛНОНП – 50
мг/дл. холестерин – 8 ммоль/л. Общий анализ мочи: удельный вес -1020, лейкоциты 1-2 в
поле зрения, белок-0,033.
Вопросы:
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2.С какими заболеваниями необходимо проводить диф. диагноз.
3. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.
4. Составьте план обследования.
5. Составьте план лечения с указанием препаратов.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА
Больная М. 56 лет, поступила в приемное отделение стационара с жалобами на
выраженную слабость, снижение веса (за 1 месяц потеряла 7 кг) при хорошем аппетите,
обильное потоотделение, одышку, головную боль, головокружение, учащенное
сердцебиение, усиливающееся при минимальной физической нагрузке, тремор рук и
внутреннюю дрожь, раздражительность. Недели три назад отдыхала на юге, где много
загорала на солнце, купалась.
Объективно – не может стоять из-за выраженной слабости. Кожные покровы
влажные, гиперпигментированные. Температура тела 38,2 С. Отмечается значительный
тремор рук и дрожь во всем теле. Пульс 130 ударов в минуту с единичными
экстрасистолами. АД 160/70 мм. рт. ст. Тоны сердца звучные, выслушиваются единичные
экстрасистолы, систолический шум над всей перикардиальной поверхностью. В легких – без
особенностей. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень, по краю
реберной дуги, селезенка не пальпируется. Отеков нет. Мочеиспускание в норме. В
приемном отделении была рвота. Щитовидная железа плотно-эластической консистенции,
безболезненная, подвижная при пальпации (по ВОЗ).
В приемном отделении проведено УЗИ щитовидной железы – объем 43 см³, увеличена
за счет обеих долей и перешейка. Ткань железы имеет многочисленные гипоэхогенные
участки. Исследованы гормоны щитовидной железы, антитиреоидные антитела: Т4 – 54
нмоль/л (норма 10-25), АТ к ТПО 177 (норма 0-34)

Больная М., при поступлении


.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.


2. Назовите наиболее характерные симптомы диффузного токсического зоба.
3. Какому препарату отдается предпочтение при лечении диффузного токсического
зоба у беременных.
4. Перечислите наиболее информативные методы диагностики тиреотоксикоза.
5. Тиреотоксическая аденома характеризуется:
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА
Женщина 25 лет, швея-надомница, состоит на учете у эндокринолога с диагнозом
«Сахарный диабет 1 типа, средней степени тяжести». Болеет с 19 лет. Получает 28 Ед
инсулина в сутки (утром 10 Ед Monotard и 8 Ед Actrapid, вечером 6 Ед Monotard и 4 Ед
Actrapid). При плановом посещении врача отмечает ухудшение зрения, зябкость ног,
парастезии, повышенную утомляемость, постоянную жажду. Средств самоконтроля не
имеет. Объективно: рост 168см, масса тела 55 кг. Кожа бледная, суховата, на щеках румянец.
Периферические лимфоузлы, щитовидная железа не увеличены. Перкуторный звук ясный,
легочный над всей поверхностью легких. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в мин.
Границы относительной сердечной тупости: правая в 4 м/р по правому краю грудины, левая
в 5 м/р на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, ясные,
достаточно звучные, 90 в мин. Пульс 80 в 1 мин. АД 120/75 мм рт ст. Живот мягкий,
безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги. Стул ежедневно, оформлен.
Отеков нет.
Данные лабораторных исследований, выполненных за 2 дня до посещения врача:
гликемия натощак – 15,8 ммоль/л. В моче белка нет, осадок без патологии. Дополнительные
исследования: Глазное дно – извитость сосудов, множественные микроаневризмы и
точечные кровоизлияния, вены сетчатки расширены неравномерно (рис.1).

Рис. 1. Глазное дно Больной М. при офтальмоскопии

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.


2. Перечислите осложнения, которые имеются у больной.
3. Что включает поражение органа зрения при сахарном диабете.
4. Какая стадия осложнения у больной.
5. Какой признак не характерен для диабетической ретинопатии II стадии.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА
Больному П. 47 лет доставлен в клинику с жалобами на выраженную мышечную
слабость, повышенную утомляемость, потерю аппетита, тошноту, рвоту, частый жидкий стул
без слизи и крови, головную боль, головокружение, снижение массы тела (за последний год
потерял в весе » 10 кг). Болен около года, обращался в поликлинику, ставили диагноз
астеноневротического синдрома. Лечился амбулаторно и в санатории без явного улучшения
состояния. В санатории впервые зафиксировано понижение цифр АД (90/50 – 80/45
мм.рт.ст.). Состояние ухудшилось после перенесенного респираторного заболевания –
присоединилась тошнота и рвота. Вызвал скорую помощь, доставлен в стационар.При
осмотре: сознание ясное. Питания пониженного ИМТ 17 кг/м 2. Кожные покровы темные,
особенно в местах трения с одеждой (пояс, шея), а также на ладонных складках, влажные.
Пульс 76 удара в минуту, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. АД 80/40 мм.рт.ст.,
тоны сердца глухие, ритмичные, чистые. Дыхание везикулярное. ЧДД – 18 в 1 секунду.
Перкуторно в легких ясный легочный звук. Язык сухой, диффузно обложен серо-белым
налетом. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Мочеиспускание
свободное, безболезненное. Стул – частый, жидкий 3 –4 раза в сутки без примесей слизи и
крови. В приемном отделении стационара сделаны общие анализы крови:
 Нв – 116г/л, Эр 3,6 х 10 12 /л, Л – 6,0 х 109 /л, Э – 4, П – 6, С – 68, Л – 28, М – 4,
СОЭ – 10 мм в час.
 Общий анализ мочи – без патологии.
 Общий анализ кала – единичные лейкоциты, эритроцитов нет.
 R–скопия органов грудной клетки в области верхушек легких –
петрифицированные очаги. Других изменений нет. Сердце без патологии.

Больной П. 47 лет,
при поступлении в стационар

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.


2. Что характерно для аддисоновой болезни.
3. Проведите дифференциальный диагноз первичного гипокортицизма.
4. Что предпочтительно назначить при сочетании аддисоновой болезни с язвенной
болезнью двенадцатиперстной кишки.
5. При сочетании аддисоновой болезни с гипертонической болезнью показано
назначение:
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА
Больная 30 лет поступила в больницу с жалобами на выраженную слабость, головные
боли, сонливость, зябкость, сухость кожи, прибавку в весе (за год + 5 кг), пастозность лица,
нечеткость речи, запоры, одышку при физической нагрузке. 2 года назад оперирована по
поводу смешанного токсического зоба. Последний год появились все вышеуказанные
жалобы. Состояние ухудшилось в течение 2-х недель, когда после перенесенного «гриппа»
резко усилилась слабость, сонливость, с трудом стала справляться с работой. Утром пошла в
поликлинику, при подъеме по лестнице упала но сознание не теряла.

Объективно: Больная повышенного питания. ИМТ = 28. Кожа сухая, холодная на


ощупь. Голос охрипший. Лицо отечное. Щитовидная железа I-II ст. увеличения (ВОЗ),
мягкая, подвижная, б/ болезненная. Поверхность ее гладкая, ровная. Глазные симптомы (-).
Рs – 60 уд. в мин., ритмичный. АД 100/60 мм. рт. ст. Границы сердца расширены влево до
срединно-ключичной линии. Тоны приглушены, чистые. В легких без патологии. Язык
суховат, с отпечатками зубов по краям. Живот мягкий, безболезненный. Печень не
увеличена. Мочеиспускание 5-6 раз за сутки, свободное, безболезненное. Стул 1 раз в 2-3
дня. Пастозность стоп и голеней. УЗИ щитовидной железы – объем 26 см³, увеличена за счет
обеих долей и перешейка. Ткань железы имеет многочисленные гипоэхогенные участки.
ВОПРОСЫ:
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. Определите, какие из перечисленных дополнительных исследований следует
произвести для подтверждения диагноза.
3. Что не характерно для гипотиреоза.
4. Что не применяют для лечения гипотиреоза.
5. Для оценки адекватности заместительной терапии вторичного гипотиреоза
основывается на определении уровня.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА
Больная 26 лет обратилась к участковому терапевту с жалобами на постоянное
сердцебиение, похудание при хорошем аппетите (потеряла 8 кг веса за последние 3 месяца),
раздражительность, плаксивость, утолщение шеи, дрожь в руках, общую потливость,
неустойчивый стул (поносы). Больна около 3-х месяцев, когда после выраженной
психотравмы появились все вышеуказанные симптомы. За медицинской помощью не
обращалась. Самостоятельно принимала таблетки валерианы, отвар травы пустырника, но
улучшения самочувствия не наступило. Впервые обратилась к врачу.

Объективно: Больная пониженного питания, ИМТ 17 кг/м2. Кожные покровы


влажные, чистые, теплые. Мелкий тремор пальцев вытянутых рук. Щитовидная железа II
степени увеличения (ВОЗ), мягкая, подвижная, безболезненная при пальпации, поверхность
ее ровная. Положительные симптомы Мебиуса, Кохера, Розенбаха, пульс –112 уд в мин.,
ритмичный АД 140/60 мм.рт.ст. Границы сердца расширены влево до срединно- ключичной
линии. Тоны сердца ритмичные, усилены, учащены, над всей прекардиальной областью
выслушивается мягкий, систолический шум на 2/3 систолы, эпицентр шума – т. Боткина.
ЧДД – 16 в 1 мин. Со стороны легких – без патологии. Живот без особенностей. Печень не
увеличена. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул 2-3 раза за сутки,
кашицеобразный.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.


2. Какая частота сердечных сокращений характерна для диффузного токсического
зоба.
3. Какие препараты не используются в терапии диффузного токсического зоба.
4. Какие методы являются наиболее информативными для диагностики
тиреотоксикоза.
5.Чем характеризуется тиреотоксическая аденома.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА
Больной 38 лет вызвал врача на дом, предъявляя жалобы на повышение температуры
тела до 390 , боли в области шеи с иррадиацией в нижнюю челюсть, ухо. Боли усиливаются
при глотании. Кроме этого, отмечает выраженную слабость, потливость, сердцебиение,
нервозность, общее недомогание. Болен 2-ой день, заболел остро после переохлаждения.
Месяц тому назад переболел гриппом. При осмотре состояние больного средней тяжести.
Кожные покровы влажные, чистые, теплые на ощупь, щитовидная железа 2 степени
увеличения (ВОЗ, 1994), плотная, болезненная при поверхностной пальпации, подвижная.
Отмечается блеск глаз.

Пульс – 118 уд. в мин., ритмичный, удовлетворительных качеств. АД 130/160


мм.рт.ст., тоны сердца ритмичные, звучные, чистые, учащены. Дыхание везикулярное.
Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируется. Стул и диурез в норме.
Врач вызвал перевозку и направил больную в стационар, где в приемном отделении
был взят анализ крови: Э- 3,8 х1012 /л, Нв – 120 г/л, Цв. п. 0,93, Л – 8х10 9 /л, СОЭ – 68 мм в
час, общий анализ мочи – норма, сделано УЗИ щитовидной железы – выявлено увеличение
объема железы, появление в обеих долях «облаковидных» зон пониженной эхогенности
неправильной формы без четких контуров.
ВОПРОСЫ:
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. Назовите наиболее частую причину развития подострого тиреоидита
3. Опишите патогенетическую картину данного заболевания
4. Назовите стадии данного заболевания
5.Назовите основные медикаментозные средства в лечении подострого тиреоидита

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА
Больная К, 46 лет. Поступила в эндокринологическое отделение с жалобами на
выраженную общую слабость, нарастающую к концу дня, головную боль, одышку при
ходьбе, временами жажду. Сон нарушен, днем отмечает сонливость. Болеет 6 лет,
возникновение заболевания ни с чем не связывает. За последние 6 мес. отмечает появление
багрово-красных полос на коже внутренних поверхностей бедер, боковых областей живота и
молочных желез. Масса тела увеличилась после родов, но особенно резко она возросла за
последние 1,5 года. Менструации прекратились 5 лет тому назад. Временами беспокоит
учащенное сердцебиение. При осмотре: повышенного питания (ИМТ 31 у.е.) с
преимущественным отложением жировой клетчатки преимущественно в области туловища,
особенно выражено в области пояса верхних конечностей. Кожные покровы повышенной
влажности, на боковых поверхностях бедер, живота и молочных желез багрово-красные
полосы. Лицо лунообразное, цианоз щек (см рис. 1). АД 160/105 мм. рт. ст., пульс 64 ударов
в минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств. Левая границы относительной тупости
сердца смещена на 1,5 см кнаружи от левой СКЛ. Тоны сердца ослаблены, акцент второго
тона над аортой. Живот мягкий безболезненный, печень увеличена. Отеков нет.
Дополнительные исследования: Общий анализ крови и мочи без изменений. Nа
плазмы крови – 130 ммоль/л, К – 4,9 ммоль/л. ТТГ 4,5 ммоль/л. Суточная экскреция с мочой
суммарных 17-ОКС – 38 мкмоль, 17-КС – 22 мкмоль. Рентгенограмма костей черепа без
изменений. На глазном дне признаки гипертонической ретинопатии, поля зрения на белый и
красный цвет сужены. Пероральный гл. толерантный тест – 5.3- 7.9-10- 6.1.

Рис 1 Внешний вид больной К., 46 лет, при поступлении


.
ВОПРОСЫ:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Что является наиболее информативным при дифференциальной диагностике
болезни Иценко - Кушинга и кортикостеромы.
3. Назовите основные патогенетические изменения белкового и углеводного обмена при
болезни Иценко - Кушинга
4. Назовите основные патогенетические изменения жирового обмена при болезни
Иценко - Кушинга
5. Характерна ли гипокалиемия для острой недостаточности коры надпочечников
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА
Мужчина 22 лет обратился к терапевту с жалобами на выраженную общую слабость,
сухость во рту, жажду (выпивает около 5 литров жидкости за сутки), полиурию, потерю
массы тела около 8 кг, зуд кожи. Сахарным диабетом 1 типа страдает, около 4-х лет.
Получает постоянную инсулинотерапию, которую был вынужден увеличить в связи с
ухудшившимся общим состоянием. В настоящее время получает 20 Ед Актропида, 18 Ед
Семиленте и 30 Ед Ленте однократно утром перед завтраком. Несмотря на повышение дозы,
ощущает постоянную слабость, сонливость, более выраженные в первой половине дня.
Внезапно без видимых причин, у мужчины появилось беспокойство, агрессивность,
бледность кожных покровов, усиленная потливость, после чего потерял сознание.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.


2. Ваша врачебная тактика.
3. Назовите наиболее частые причины развития данной патологии
4. К каким необратимым повреждениям приводит длительная гипогликемия.
5. Нуждается ли пациент в коррекции дозы инсулина после выведения из коматозного
состояния.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА
В приемное отделение терапии доставили женщину 28 лет в бессознательном
состоянии. Со слов мужа, страдает 12 лет сахарным диабетом, получает по этому поводу
инсулин. Десять дней назад больной был заменен инсулин, в поликлинике в связи с этим, ей
предложена была госпитализация в эндокринологическое отделение, от которой больная
категорически отказалась.
В течение последних 5-6 дней у больной отмечалось ухудшение состояния: появилась и
нарастала общая слабость и жажда, участилось мочеиспускание. Последние два дня больную
беспокоили тошнота, боли в животе. Утром, муж обнаружил ее в бессознательном
состоянии.
Объективно: кожные покровы и видимые слизистые сухие. Губы запекшиеся, в
коричневых корках. Язык малиновый, сухой. Дыхание шумное, редкое. В выдыхаемом
воздухе запах ацетона. Пульс – нитевидный, 100 ударов минуту. АД – 80/ 40 мм.рт.ст. Тоны
сердца ритмичные, глухие. В легких везикулярное дыхание. Живот напряжен, при его
пальпации больная немного стонет.

ВОПРОСЫ:
1. Ваш предварительный диагноз.
2. При развитии кетоацидотической комы наблюдается ли артериальная гипертензия
3. Назовите основные метаболические признаки диабетической кетоацидотической комы.
4. Что является показанием для введения бикарбоната натрия больным, находящимся в
состоянии кетоацидотической комы.
5. Назовите главное преимущество лечения диабетического кетоацидоза низкими дозами
инсулина по сравнению с высокими дозами.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА
Больная 32 лет, страдает сахарным диабетом 12 лет, получает 58 единиц инсулина в день:
утром в 8 часов – 24 ЕД. продленного инсулина и 20 ЕД. инсулина короткого действия, в
20.00 – 12 ЕД. продленного инсулина и 8 ЕД. простого инсулина. Доставлена в
бессознательном состоянии бригадой «скорой помощи» в 11 часов дня. Анамнез собрать не
удается, так как в момент ухудшения состояния около больной никого не было, и она была
случайно обнаружена мужем в бессознательном состоянии.
Объективно: Кожа влажная, лицо бледное. Отмечаются судорожные подергивания
отдельных мышечных групп. Дыхание ритмичное, 26 в минуту. В легких без патологии.
Пульс ритмичен, 100 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, не напряжен. АД
110/65мм.рт.ст. Тоны сердца чистые, ясные. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный.
Зрачки узкие, на свет не реагируют, тонус мышц конечностей повышен. Сухожильные
рефлексы живые, высокие.
Общие анализы мочи и крови без отклонений от нормы. Врач «скорой помощи» ввел
больной 10 ЕД инсулина, заподозрив диабетическую кому. В приемном покое после
введения 20 мл. 40% глюкозы больная пришла в сознание, начала отвечать на вопросы, но
через 10 минут снова потеряла внезапно сознание.

ВОПРОСЫ:

1. Назовите основное заболевание, осложнением которого является данное состояние.


2. Какая кома является осложнением в описанном случае?
3 Что может привести к развитию гипогликемии?
4 Достаточным ли было введение 40мл 40% глюкозы и что еще надо сделать для
лечения больной?
5. Назовите наиболее надежный критерий степени компенсации сахарного диабета
при динамическом обследовании.

«УТВЕРЖДАЮ»
Председатель ГАК
по специальности
060101 «Лечебное дело»
Факультет – лечебный, МИМОС
Д.м.н., профессор М. А. Ходорковский

_______________________________

«_____» ______________________20 г.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА №48
Больная М, 65 лет, поступила с жалобами на выраженную одышку при умеренной
физической нагрузке, сердцебиение, появление болей за грудиной при ходьбе, слабость в
нижних конечностях, парестезии, анорексию. За последние два месяца потеряла в весе 1,5 кг.
Вышеописанные симптомы появились 5-6 месяцев назад и медленно нарастали.
В анамнезе хронический бронхит с частыми обострениями.
Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, с
желтушным оттенком, склеры иктеричны. Периферические лимфатические узлы не
увеличены. Пальпация грудины и ребер безболезненна. ЧДД 20-22 в 1 мин. В легких
перкуторно – ясный легочный звук в симметричных участках легких, аускультативно –
жесткое дыхание, хрипы не выслушиваются. АД – 115/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ритмичны,
приглушены, выслушивается мягкий систолический шум над всеми точками аускультации.
Пульс – 92 уд./мин., удовлетворительных качеств. Живот при пальпации мягкий,
безболезненный, печень, селезенка пальпируются по краю реберной дуги. Легкая
пастозность в области голеностопных суставов и стоп.
При обследовании в общем анализе крови выявлено: Нв – 70 г/л, эритроциты – 1,4х 10 12/л,
ЦП – 1,5, лейкоциты – 2,7х109/л, нейтрофилы палочкоядерные – 2%, сегментоядерные – 43%,
лимфоциты – 52%,моноциты – 3%, тромбоциты – 120х109/л, гиперсегментация нейтрофилов.
Общий анализ мочи – прозрачная, плотность 1016, белок – не обнаружен, лейкоциты – 2-4 в
п/зрения.
Биохимический анализ крови: билирубин – 28 мкМоль/л, АсАт - 18 ед/л, АлАт – 26 ед/л,
глюкоза – 5,6 мМ/л.
Рентгенография органов грудной клетки – Усиление легочного рисунка, корни легких не
расширены. Синусы свободны. Очаговых и инфильтративных теней нет.

Мазок периферической крови больной М., 65 лет

ВОПРОСЫ:
1. Ваш диагноз.
2. Укажите этиологические факторы заболевания
3. Дифференциальная диагностика с другими анемиями
4. Какие лабораторные исследования необходимы для подтверждения
диагноза?
5. Назначить лечение данной больной.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА
Больной К., 58 лет поступил с жалобами на увеличение шейных и надключичных
лимфатических узлов, кожный зуд, повышение температуры до 38 С, умеренную общую
слабость, ночную потливость. Считает себя больным в течение трех-четырех недель, когда
появились и стали нарастать вышеописанные симптомы.
При осмотре - состояние удовлетворительное. Кожные покровы, вимдимые слизистые
обычной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы: пальпируются надключичные
плотные безболезненные 2-3 см в диаметре, не спаянные друг с другом и с кожей, единичные
шейные лимфоузлы тех же размеров. Пальпация грудины и ребер безболезненна. ЧДД 16 в 1
мин. В легких перкуторно – ясный легочный звук в симметричных участках легких,
аускультативно – дыхание с жестким оттенком, хрипы не выслушиваются. АД – 125/70
мм.рт.ст. Тоны сердца ритмичны, приглушены. Пульс – 72 уд./мин., удовлетворительных
качеств. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка пальпируются
по краю реберной дуги. Отеков нет Стул, диурез – в норме.
Общий анализ крови - Нв - 136 г/л, эритроциты - 4,2х10 12/л, ЦП - 0,97, ретикулоциты – 7 %о,
тромбоциты - 311х109/л, лейкоциты - 6,9х109/л, нейтрофилы: палочкоядерные – 4 %,
сегментоядерные – 71 %, лимфоциты – 20 %, моноциты – 5 %, СОЭ – 48 мм/ч.
РКТ грудной полости - В переднем средостении определяется конгломерат увеличенных
л/узлов диаметром до 80 мм.
УЗИ органов брюшной полости - печень - 134-110-50, контур ровный, подвижность
обычная, эхогенность обычная, эхоструктура однородная, селезеночная вена - 6 мм,
селезенка - 120-60, форма серповидная, контур ровный, четкий, эхогенность обычная,
эхоструктура однородная, парааортальные л/узлы до 70 мм в диаметре.
Биопсия л/узла 33107-12 от 7.05.2002. - л/узел со стертым рисунком, нодулярным склерозом,
есть эозинофильные лейкоциты, встречаются клетки Ходжкина.

ВОПРОСЫ:
1. Наиболее вероятный диагноз.
2. Нуждается ли больной в дообследовании и каком?
3. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать.
4. Лечебная тактика в отношении больного.
5. Какие осложнения полихимиотерапии Вы знаете.

Вид больного к задаче № 1.


ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА
Больная С., 70 лет, обратилась к врачу по поводу выраженной общей слабости, одышки при
незначительной физической нагрузке, умеренных носовых кровотечений, повышения
температуры до субфебрильных цифр. Появление петехиальной сыпи на коже заметила две
недели назад. Обратилась за медицинской помощью в поликлинику. При осмотре: состояние
средней тяжести, кожные покровы бледные, на коже туловища, верхних и нижних
конечностей отмечается петехиальная сыпь, в носовых ходах геморрагические корочки.
Периферические лимфатические узлы не увеличены. Пальпация грудины умеренно
болезненна. ЧДД 21-22 в 1 мин. В легких перкуторно – ясный легочный звук в
симметричных участках легких, аускультативно – жесткое дыхание, хрипы не
выслушиваются. АД – 135/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ритмичны, приглушены, выслушивается
мягкий систолический шум над всеми точками аускультации. Пульс – 96 уд./мин.,
удовлетворительных качеств. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень,
селезенка пальпируются по краю реберной дуги. Периферических отеков нет.
Мочеиспускание свободное, безболезненное.
При обследовании при обследовании в анализе крови выявлено: Нв – 66 г/л, ретикулоциты –
2%о, лейкоциты – 8х109/л, нейтрофилы: палочкоядерные – 2 %, сегментоядерные – 36 %,
лимфоциты – 52 %, бластные клетки – 10 %, тромбоциты – 15х109/л.
Общий анализ мочи без патологии.

Мазок периферической крови больной С., 70 лет.

ВОПРОСЫ:
1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.
2. Какие дополнительные обследования Вы рекомендуете сделать для уточнения
диагноза и формы заболевания?
3. Перечислите основные этапы лечения данного заболевания, основные схемы
химиотерапии.
4. Охарактеризуйте основные группы препаратов, использующихся для лечения.
5. Сопроводительная терапия заболевания
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА
У 65-летнего больного при случайном исследовании крови выявлено: количество
лейкоцитов – 55х109/л, лимфоциты – 80 %, тромбоциты – 180 х109/л, гемоглобин – 120 г/л.
При опросе существенных жалоб не предъявляет.
При осмотре состояние удовлетворительное, кожные покровы, видимые слизистые обычной
окраски, чистые, выявлено увеличение шейных лимфоузлов до 1-1,5 сантиметров в
диаметре, они плотные, не спаянные друг с другом. Пальпация грудины и ребер
безболезненна. ЧДД 17 в 1 мин. В легких перкуторно – ясный легочный звук в
симметричных участках легких, аускультативно – дыхание с жестким оттенком, хрипы не
выслушиваются. АД – 140/90 мм.рт.ст. Тоны сердца ритмичны, приглушены, чистые. Пульс
– 76 уд./мин., удовлетворительных качеств. Живот при пальпации мягкий, безболезненный,
печень выступает из-под края реберной дуги на 3-4 см, селезенка пальпируется на 5-6 см
ниже края реберной дуги. Периферических отеков нет. Мочеиспускание свободное,
безболезненное.

ВОПРОСЫ:
1. Ваш диагноз и его обоснование.
2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
3. План обследования больного.
4. Какова лечебная тактика в отношении больного.
5. Каковы осложнения, течение и прогноз при данном заболевании?

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА
Больная Д., 44 года. Поступила с жалобами на повышение температуры до 37,6 о С,
умеренные боли при глотании, потливость, общую слабость
Больна в течение двух недель, когда появилась боль при глотании, повысилась
температура. Вызвала участкового врача, который после осмотра поставил диагноз
ангины. Получала антибиотики (пенициллин - 1 млн. ЕД х 4 раза в сутки) в течение 6
дней. Состояние не улучшилось. При рентгенографии органов грудной клетки очаговых и
инфильтративных теней не выявлено.
При осмотре: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, на коже верхних и
нижних конечностей – петехиальная сыпь. Пальпация грудины умеренно болезненна.
Периферические лимфоузлы не пальпируются. ЧДД 21-22 в 1 мин. В легких перкуторно –
ясный легочный звук в симметричных участках легких, аускультативно – жесткое
дыхание, хрипы не выслушиваются. АД – 120/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ритмичны,
приглушены, выслушивается мягкий систолический шум над всеми точками
аускультации. Пульс – 100 уд./мин., удовлетворительных качеств. Живот при пальпации
мягкий, безболезненный, печень, селезенка пальпируются по краю реберной дуги.
Периферических отеков нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул, диурез –
в норме.
Общий анализ крови - Нв-60 г/л, эритроциты – 1,8х10 12/л, ЦП – 1,0, лейкоциты - 8,2х10 9/л,
бластные клетки - 88%, нейтрофилы сегментоядерные – 6%, лимфоциты – 6%, тромбоциты -
12 х109/л. При цитохимическом исследовании бластных клеток гликоген в виде глыбок.
Общий анализ мочи – без патологии.
Биохимический анализ крови - Общий белок 80,0 г/л, Креатинин 0,23 мМ/л, Билирубин
общий 12,0 мкМ/л, свободный 1,0, связанный 10,0, Глюкоза 4,0 мМ/л, АсАТ 26 ед/л, АлАТ
11 ед/л, Амилаза 45 ед/л, Лактатдегидрогеназа общая 867 ед/л.

Мазок периферической крови больной Д., 44 г.


ВОПРОСЫ:
1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.
2. Какие дополнительные обследования Вы рекомендуете сделать для уточнения
диагноза и формы заболевания?
3. С какими альтернативными заболеваниями необходимо проводить
дифференциальную диагностику?
4. Перечислите основные этапы лечения данного заболевания, основные схемы
химиотерапии.
5. Охарактеризуйте основные группы препаратов, использующихся для лечения.
6. Сопроводительная терапия заболевания
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА
32-летняя больная, обратилась по поводу общей слабости, утомляемости, сонливости днем.
Ухудшение самочувствия заметила три-четыре месяца назад и связывала с эмоциональными
и физическими нагрузками. Пыталась лечиться самостоятельно: принимала биодобавки,
поливитамины, но состояние продолжало ухудшаться – появилась одышка, сердцебиение
при физических нагрузках и она обратилась к участковому врачу.
При осмотре: состояние удовлетворительное, кожные покровы, видимые слизистые чистые,
бледные, сухие, обнаружена ломкость ногтей, выпадение волос, глоссит. Пальпация грудины
безболезненна. Периферические лимфоузлы не пальпируются. ЧДД 20 в 1 мин. В легких
перкуторно – ясный легочный звук в симметричных участках легких, аускультативно –
везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. АД – 120/70 мм.рт.ст. Тоны сердца
ритмичны, приглушены, выслушивается мягкий систолический шум над всеми точками
аускультации. Пульс – 90 уд./мин., удовлетворительных качеств. Живот при пальпации
мягкий, безболезненный, печень - по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется.
Периферических отеков нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул, диурез – в
норме. Месячные по 5 дней, обильные.
Общий анализ крови – Нв – 67 г/л, эритроциты – 3,0х10 12/л, ЦП – 0,7, тромбоциты –
150х109/л, лейкоциты – 3,2х109/л, СОЭ – 18 мм/ч.
ВОПРОСЫ:
1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.
2. Нуждается ли больная в дообследовании и каком?
3. Дифференциальная диагностика с другими анемиями.
4. Назначьте лечение.
5. Оцените эффективность терапии и побочные действия препаратов.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА
Больная 65 лет обратилась с жалобами на боли в поясничной области, усиливающиеся
при поворотах, слабость.
До обращения лечилась у невропатолога в течение трех месяцев по поводу остеохондроза
поясничного отдела позвоночника – без эффекта. Ускоренное СОЭ (до 65-70 мм/ч)
отмечалость на протяжении последних двух лет.
При осмотре: состояние средней тяжести, кожные покровы, видимые слизистые чистые,
бледно-розовые, Пальпация ребер, паравертебральных точек болезненна, особенно в
поясничном отделе. Периферические лимфоузлы не пальпируются. ЧДД 16 в 1 мин. В легких
перкуторно – ясный легочный звук в симметричных участках легких, аускультативно –
везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. АД – 140/90 мм.рт.ст. Тоны сердца
ритмичны, приглушены, чистые. Пульс – 76 уд./мин., удовлетворительных качеств. Живот
при пальпации мягкий, безболезненный, печень - по краю реберной дуги, селезенка не
пальпируется. Голени пастозны. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Общий анализ крови – Нв – 117 г/л, эритроциты – 4,0х10 12/л, ЦП – 1,0, тромбоциты –
220х109/л, лейкоциты – 4,2х109/л, СОЭ – 78 мм/ч.
Общий анализ мочи – плотность 1014 г/л, белок – 2,0 %о.
Общий белок – 105 г/л.
Рентгенография позвоночника – остеопороз, снижение высоты дисков L1-L 2
ВОПРОСЫ:
1. Какой диагноз можно предположить у больной?
2. С какими альтернативными заболеваниями следует дифференцировать данную
патологию.
3. Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза?
4. Назначьте лечение данной больной, какие препараты используются для лечения
этого заболевания?
5. Какие препараты, помимо цитостатических, показаны при лечении данного
заболевания?
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА
Больной М., 65 лет жалуется на головную боль, головокружение.
В анамнезе – инфаркт миокарда (перенес два года назад).
При осмотре – состояние средней тяжести, кожные покровы розовые, отмечается эритроз
ладоней, кожи лица, склеры инъецированы, слизистые оболочки синюшно-багровые.
Пальпация грудины безболезненна. Периферические лимфоузлы не пальпируются. ЧДД 18 в
1 мин. В легких перкуторно – ясный легочный звук в симметричных участках легких,
аускультативно – везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. АД – 150/90 мм.рт.ст.
Тоны сердца ритмичны, приглушены, чистые. Пульс – 80 уд./мин., удовлетворительных
качеств. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень - по краю реберной дуги,
селезенка выступает на 1-2 см из-под края реберной дуги. Периферических отеков нет.
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул, диурез – в норме. Общий анализ крови –
гемоглобин – 196 г/л, эритроциты – 6,7х1012/л, гематокрит – 0,65, тромбоциты – 520х109/л,
лейкоциты – 12,0х109/л, нейтрофилы палочкоядерные – 4%, сегментоядерные – 78 %,
лимфоциты – 18 %, СОЭ – 2 мм/ч.:

Больной М. и его здоровый сын.

ВОПРОСЫ:
1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.
2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику.
3. Какие осложнения характерны для данного заболевания?
4. Показано ли больному лечение кровопусканием, методика их проведения?
5. Другие методы лечения.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА

Больная К., 45 лет, жалуется на периодическое появление высыпаний на коже туловища и


конечностей, боли в суставах рук и ног, приступообразные боли в животе, лихорадку до 38
С. Был черный стул и стул с примесью алой крови.

Высыпания появились две недели назад. Осмотрена дерматологом, поставлен диагноз


аллергический васкулит, больная получала антигистаминные препараты. Состояние после
лечения не улучшалось.
При осмотре - состояние средней тяжести, кожные покровы бледно-розовые, на коже
туловища и конечностей обильная геморрагическая сыпь. Пальпация грудины
безболезненна. Периферические лимфоузлы не пальпируются. ЧДД 18 в 1 мин. В легких
перкуторно – ясный легочный звук в симметричных участках легких, аускультативно –
везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. АД – 130/70 мм.рт.ст. Тоны сердца
ритмичны, приглушены, чистые. Пульс – 78 уд./мин., удовлетворительных качеств. Живот
при пальпации мягкий, болезненный при пальпации во всех отделах. Печень - по краю
реберной дуги, селезенка не пальпируется. Периферических отеков нет. Мочеиспускание
свободное, безболезненное. Стул, диурез – в норме.
Общий анализ крови – гемоглобин – 124 г/л, эритроциты – 3,7х10 12/л, тромбоциты –
230х109/л, лейкоциты – 12,0х109/л, нейтрофилы палочкоядерные – 4%, сегментоядерные – 72
%, лимфоциты – 24 %, СОЭ – 42 мм/ч
Общий анализ мочи – плотность 1012 г/л, белок – 0,066 %о, эритроциты – 5-8 в поле зрения,
лейкоциты – 0-3 в поле зрения.

Вид кожи больного к задаче №1

ВОПРОСЫ:
1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.
2. С какими альтернативными заболеваниями следует дифференцировать
данную патологию?
3. Назовите возможные осложнения заболевания.
4. Показано ли больному наблюдение хирурга
5. Какова тактика лечения
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА
Больной поступил с жалобами на слабость, отсутствие аппетита, одышку при ходьбе,
онемение пальцев рук.
Ухудшение в течение полугода, когда заметил появление одышки, которая постепенно
нарастала. В течение последних двух месяцев отмечает снижение аппетита, похудел на три
килограмма. В это же время появилось онемение пальцев рук и парестезии.
Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные,
склеры иктеричны. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Пальпация грудины
и ребер безболезненна. ЧДД 20-22 в 1 мин. В легких перкуторно – ясный легочный звук в
симметричных участках легких, аускультативно – жесткое дыхание, хрипы не
выслушиваются. АД – 125/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ритмичны, приглушены, выслушивается
мягкий систолический шум над всеми точками аускультации. Пульс – 92 уд./мин.,
удовлетворительных качеств. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень,
селезенка пальпируются по краю реберной дуги.
При обследовании в общем анализе крови выявлено: Нв – 40 г/л, эритроциты – 1,0х 10 12/л,
ЦП – 1,25, лейкоциты – 2,2х109/л, нейтрофилы палочкоядерные – 2%, сегментоядерные –
40%, лимфоциты – 57%,моноциты – 1%, тромбоциты – 70х10 9/л, гиперсегментация
нейтрофилов.
Общий анализ мочи – прозрачная, плотность 1018, белок – не обнаружен, лейкоциты – 2-4 в
п/зрения.
Биохимический анализ крови: билирубин – 30 мкМоль/л, АсАт - 28 ед/л, АлАт – 36 ед/л,
глюкоза – 5,6 мМ/л.
Рисунок к задаче № 60. Морфология эритроцитов периферической крови.

Вопросы:
1. Ваш диагноз
2. Каковы причины развития заболевания?
3. Дифференциальная диагностика с альтернативными заболеваниями.
4. Дополнительные методы исследования, необходимые для подтверждения
диагноза.
5. Назначьте лечение.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА
Больная 30 лет жалуется на слабость, утомляемость, одышку при ходьбе, выпадение волос.
Пыталась лечиться самостоятельно принимала биодобавки, пила гранатовый сок, но
состояние продолжало ухудшаться – появилась одышка, сердцебиение при физических
нагрузках и она обратилась к участковому врачу.
При осмотре: состояние удовлетворительное, кожные покровы, видимые слизистые чистые,
бледные, сухие, обнаружена ломкость ногтей, выпадение волос, глоссит. Пальпация грудины
безболезненна. Периферические лимфоузлы не пальпируются. ЧДД 22 в 1 мин. В легких
перкуторно – ясный легочный звук в симметричных участках легких, аускультативно –
везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. АД – 120/70 мм.рт.ст. Тоны сердца
ритмичны, приглушены, выслушивается мягкий систолический шум над всеми точками
аускультации. Пульс – 98 уд./мин., удовлетворительных качеств. Живот при пальпации
мягкий, безболезненный, печень - по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется.
Периферических отеков нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул, диурез – в
норме. Месячные по 6-7 дней, через 28 дней, обильные.
Общий анализ крови – Нв – 72 г/л, эритроциты – 3,0х10 12/л, ЦП – 0,7, тромбоциты –
420х109/л, лейкоциты – 2,2х109/л, СОЭ –12 мм/ч.
Общий анализ мочи без патологии.

Рисунок. Морфология эритроцитов периферической крови

Вопросы:
1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.
2. Нуждается ли больная в дообследовании и каком?
3. Дифференциальная диагностика с другими анемиями.
4. Назначьте лечение.
5. Оцените эффективность терапии и побочные действия препаратов.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА
Больная С., 34 лет, предъявляет жалобы на боль в области сердца, одышку, отеки
голеней. Заболела во время эпидемии гриппа: повысилась температура до 39,5, появилась
катаральные явления в носоглотке. Через 5 дней состояние улучшилось: нормализовалась
температура, исчезли катаральные явления в носоглотке. Спустя неделю после этого
появились боли в области сердца, стала нарастать одышка, появились отеки на голенях.
Объективно: состояние удовлетворительное. Со стороны органов дыхания без патологий.
Сердце: смещена левая граница сердечной тупости до среднеключичной линии, тоны сердца
глухие, на верхушке и в 5-й точке систолический шум. ЧСС-92 в 1 мин. Пальпируется край
печени, селезенка не увеличена.
Анализ крови: СОЭ-22 мм/час, АСАТ-94 ммоль/л, АЛАТ-126 ммоль/л СРБ-отриц.,
тимоловая проба-1,5 ед., ЭКГ- блокада левой ножки пучка Гиса.
ЭХО КГ-полость умеренно дилятирована, КДР-58, КСР-34, ФВ – 40%, гипертрофии стенок
нет, клапаны сердца не изменены, регургитация на МК (++)

ВОПРОСЫ:
1. Сформулируйте предварительный диагноз
2.С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную патологию?
3. План обследования
4..Какие из ЭКГ – признаков наиболее характерны для данного заболевания
5.Лечение

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА
Больной, 45 лет, доставлен в клинику в тяжелом состоянии. Заболел накануне
вечером, после ужина появились сильные боли в подложечной области. Рвота - в начале
съеденной пищей, а затем желудочным содержимым. Боли и рвота продолжались всю ночь.
Вызванный врач скорой помощи промыл желудок, заподозрил пищевую токсикоинфекцию.
Улучшения не наступило, и больной доставлен в больницу. В течение последнего года
отмечает возникновение болей за грудиной при быстрой ходьбе и физ. нагрузке, которые
заставляли его останавливаться и отдыхать, и вскоре проходили. Боли эти возникали 1-2 раза
в месяц.
Объективно: состояние больного тяжелое. Цианоз лица, кожа покрыта холодным потом.
Пульс - 110 в мин., малый. Температура 36,9. АД 80/50 мм рт. ст. Границы сердца не
изменены, тоны глухие, чистые. В легких изменений нет. Язык обложен. Живот обычной
формы, не вздут, мягкий при пальпации, умеренно болезнен в подложечной области.
Симптомов раздражения брюшины нет.
Анализы крови: Нв-140 г/л, эр.-4,2х10, Л-11х10 , п-4%, с-70%, л-23%, м-3%, СОЭ-10 мм/час.
Анализ мочи: уд. вес-1020, белка нет, ЭКГ - синусовая тахикардия, снижение вольтажа зубца
R во 2,3 AVF - отведениях. ST куполообразно смещен вверх - в 2,3 АVF - отведениях, STV 4-
5-6 ниже изолинии.
ВОПРОСЫ:
1.Сформулируйте предварительный диагноз.
2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную патологию?
3.Какие лабораторные обследования могут подтвердить диагноз?
4.Назовите экстренные мероприятия, необходимые для выведения больного из данной
ситуации
5. Определите тактику ведения больного

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА
Больная, 29 лет, вызвала “скорую помощь” по поводу приступа удушья, возникшего
после физической нагрузки (вымыла полы). Приступ возник впервые, сопровождался резким
кашлем, страхом смерти. Анамнез из-за тяжелого состояния больной тщательно собрать не
удалось, но выяснено, что у больной в течение последних нескольких лет обнаруживали
какое-то заболевание сердца, сопровождавшееся болями в области сердца и легкой одышкой
при физической нагрузке. Бледная, цианоз лица, конечностей. Одышка смешанная, число
дыханий 26 в мин. В легких масса сухих и, особенно, влажных мелко и среднепузырчатых
хрипов в нижних отделах. Пульс учащен до 100 в мин., ритмичен, малого наполнения.
Артериальное давление 100/80 мм рт. ст. Границы сердца детально определить из-за тяжести
состояния больной и ее беспокойства трудно. Тоны приглушены, ритм галопа на верхушке,
1-й тон усилен, пресистолический шум в точке Боткина, акцент 2-го тона на легочной
артерии. Детальная аускультация затруднялась обилием хрипов и резкой одышкой. Врач
“скорой помощи” ввел эуфиллин внутривенно, дал больной кислород, состояние ее
несколько улучшилось. Расценив приступ как бронхиальную астму, он ввел подкожно
адреналин 1 мл 0,1% раствора и решил госпитализировать больную. Во время
транспортировки состояние больной резко ухудшилось, появилось клокочущее дыхание,
стала выделяться розовая пенистая мокрота, пульс стал нитевидный. Через несколько минут
после доставки в приемное отделение больная скончалась.

ВОПРОСЫ:
1.Сформулируйте предварительный диагноз
2.С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную патологию?
3. План обследования
4. Определите тактику ведения больной на догоспитальном этапе
5. В чем ошибка врача «Скорой помощи»?

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА Больной 67 лет, доставлен в терапевтическое


отделение с жалобами на
приступообразную одышку, стнснение в груди, сухой кашель. Такое состояние возникло
впервые, внезапно, ночью во время сна. В течение последних пяти лет страдает
гипертонической болезнью, систематически не лечился.
Больной возбужден. Ортопноэ, разлитая бледность кожных покровов с цианозом лица и
губ. Дыхание хриплое, 40 в мин. Пульс 120 в мин., ритмичен, напряжен. Артериальное
давление 240/120 мм рт. ст. Левая граница смещена латерально на 2 см. У верхушки 1 –й
тон приглущен, ритм галопа, на аорте акцент 2-го тона. В легких масса сухих хрипов, в
нижних и средних отделах мелкопузырчатые влажные хрипы. В анализе мочи
существенной патологии нет. На электрокардиограмме: синусовая тахикардия, отклонение
электрической оси сердца влево, гипертрофия левого желудочка.

рис.1 Рентгенограмма больного.


Вопросы:
1.Сформулируйте диагноз:
2. Проведите дифференциальную диагностику
3 План обследования.
4. Определите тактику ведения больного
5. Лечение больного

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА
Больная 28 лет, доставлена в терапевтическое отделение «скорой помощью» с
жалобами на сердцебиение, головокружение, слабость, частое мочеиспускание.
Приступ сердцебиения начался внезапно, среди полного благополучия и
продолжается уже более 12 часов. Подобные приступы наблюдались и раньше, но были
кратковременными. Чаще они возникали после переутомления или волнения. В последние 3
месяца до поступления в стационар они участились и стали более продолжительными.
Объективно: больная астенической конституции. Цианоза, отеков нет. Кожа груди, на
ладонях влажная на ощупь. Наблюдается тремор пальцев руки и век. Яремные вены
набухшие, усилена пульсация шейных сосудов. Границы сердца не изменены. Частота
сердечных сокращений (аукультативно) 220 в мин. Пульс на лучевой артерии не
сосчитывается, малый и мягкий. АД 110/60 мм рт. ст. Дыхание везикулярное. Печень и
селезенка не пальпируется. Мочеиспускание частое - каждые 15-20 мин. выделяется 200-250
мл. светлой мочи.
Электрокардиограмма, частота сокращений предсердий и желудочков 220 в мин.,
зубцы Т, Р сливаются между собой, положительны. Интервалы S-T ниже изолинии.
Желудочковый комплекс не расширен и не деформирован.

ВОПРОСЫ:
1. Сформулируйте диагноз:
2. Проведите дифференциальный диагноз
3. Чем обусловлена тяжесть состояния больной?
4. План обследования
5. Определите тактику ведения больной

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА
Больной 75 лет, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на приступы
головокружения, иногда с потерей сознания, одышку, отеки ног. Больным себя считает
около 10-лет, когда впервые стал испытывать одышку при ходьбе. Тогда же появились
боли в области сердца сжимающего характера. Год назад впервые возник приступ, во
время которого внезапно потерял сознание; со слов родственников, были судороги.
“Небольшие” приступы в течение последнего года (потемнение в глазах, головокружение,
длящееся 1-2 мин.) бывали и раньше. За месяц до поступления они участились, усилилась
одышка, появились отеки на голенях.
Состояние больного тяжелое, выраженный цианоз губ, отеки на голенях. Граница
относительной тупости сердца смещена влево на 2 см, конфигурация сердечной тупости
аортальная. Тоны глухие, выслушивается систолический шум на верхушке. Временами
определяется очень громкий (пушечный) 1-й тон. АД 180/80 мм рт. ст.. Пульс ритмичный, 36
в мин.; напряженный. Частота его не меняется после физической нагрузки (ходьба по
палате). В легких везикулярное дыхание, выслушиваются единичные влажные хрипы.
Печень выступает из-под реберного края на 5 см, плотная, безболезненная при пальпации.
Анализ крови: Эр. - 4.0 х 1012/л, Нb - 140г/л; СОЭ - 5 мм/час, Л - 7,6 х 10 9/л, формула не
изменена. Анализ мочи: уд. вес - 1.026, белок-следы, лейкоциты и эритроциты 1-2 в п/зрения.
Суточный диурез 800 мл, ЭКГ: РР-0,75”, RR-1,65”, QR-T= 0,48”. QRS-0,16”.
На следующий день после поступления в больницу больной внезапно потерял
сознание, лицо стало багрово-синим, появилась эпилептиформная судорога, непроизвольное
мочеиспускание. Пульс во время приступа 16 в мин., АД - 200/80 мм рт. ст. После оказания
помощи больной пришел в сознание, но о случившемся ничего не помнил.

ВОПРОСЫ:
1. Сформулируйте диагноз:
2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?
3. Чем обусловлена тяжесть состояния больного?
4.План обследования
5. Определите тактику ведения больного.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА
Больной 62 года, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на резкие
сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, лопатку, сердцебиение, одышку.
Из анамнеза выяснено, что в течение последних 5-ти лет отмечает одышку при ходьбе
и боли за грудиной, которые снимаются нитроглицерином.
Последний приступ начался внезапно после физической нагрузки 4 часа назад. В
начале появились резкие, нестерпимые боли за грудиной, затем сердцебиение, больной на
короткое время терял сознание.
Состояние больного тяжелое. Лицо багрово – синее, шейные вены набухшие, не
может лежать. Частота дыхания 36 в минуту. Левая граница сердца смещена влево на 2 см.
Пульс малый, не сосчитывается. Артериальное давление 70/20 мм рт. ст. Частоте сердечных
сокращений, определяемых при аускультации, 160 в минуту. Ритм тонов правильный,
маятникообразный, 1-й тон усилен. Дыхание везикулярное, мелкопузырчатые влажные
хрипы в нижних отделах. Печень не пальпируется. Мочеиспускание учащено.
Электрокардиограмма: зубец Р отсутствует, ритм желудочков правильный, очень частый,
желудочковый комплекс QRS широкий (0,16»), деформирован по типу желудочковых
экстрасистол.

ВОПРОСЫ:
1. Сформулируйте диагноз:
2. Проведите дифференциальную диагностику
3. Чем обусловлена тяжесть состояния больной?
4. Дополнительные исследования, необходимые для подтверждения диагноза:
5. Определите тактику ведения больной

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА
53 – летний мужчина обратился к врачу поликлиники с жалобами на давящие
загрудинные боли, возникающие преимущественно при ходьбе, подъеме по лестнице. Болен
3 недели. Когда больной останавливался, принимал валидол, боли прекращались через 5-6
мин. Врач рекомендовал принимать нитроглицерин, но сослуживцы отговорили больного,
объяснив ему, что это «очень сильное лекарство».
Работает начальником цеха. Курит, женат, имеет детей 11 и 9 лет. Мать страдает
гипертонической болезнью с 50 лет; отец умер в 52 года «от сердца».
Объективно: нормального питания, пульс 72 в 1 мин, ритмичен, удовлетворительных
качеств. Границы сердца не изменены. Тоны ритмичные, звучные. АД – 130/75 мм рт. ст.
ЭКГ: ритм синусовый, ЭОС не отклонена, снижение зубца Т в левых грудных отведениях.
В легких дыхание везикулярное, живот мягкий, безболезнен. Печень по краю реберной
дуги. Периферических отеков нет.

ВОПРОСЫ:
1. Сформулируйте диагноз:
2. Проведите дифференциальный диагноз
3. План обследования
4. Определите тактику ведения больного:
5. Лечение больного

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА
Больной К., 68 лет, вызвал скорую помощь по поводу выраженного удушья, которое
возникло около 5 часов утра. По совету жены, которая страдает бронхиальной астмой,
применил сальбутамол, положительного эффекта получено не было. Для уменьшения
одышки больной сел в постели, опустил ноги на пол, открыл окно. Острый приступ
нехватки воздуха возник впервые, однако до этого в течение нескольких месяцев отмечал
появление одышки и болей в сердце при незначительных бытовых нагрузках (например,
ходьба по ровному месту), с которыми ранее легко справлялся. В районную поликлинику за
медицинской помощью не обращался. Осмотрен врачом скорой помощи. При осмотре
обращало на себя внимание: бледность кожных покровов, холодный липкий пот,
выступивший на лице и верхней половины туловища. Перкуторно-легочный звук, дыхание
везикулярное, единичные влажные хрипы в задне-боковых отделах легких. Частота дыханий
– 28 в 1 мин. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ритмичные, приглушены.
Короткий систолический шум на верхушке, акцент П тона на легочной артерии.ЧСС – 73 в
мин. АД- 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень
выступает из-под реберного края на 2 см, плотно-эластической консистенции,
безболезненная при пальпации. Периферических отеков нет.
Врач скорой помощи ввел внутривенно медленно 0.25 % раствор дроперидола- 1мл , 2,4 %
раствор - 10 мл эуфиллина. Состояние улучшилось, одышка уменьшилась до 20 в мин,
гемодинамика стабильная. Больной доставлен в приемное отделение городской больницы,
где ему проведены ЭКГ и экстренная коронарография. ЭКГ и данные коронароангиографии
прилагаются
Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз
2. Проведите дифференциальный диагно
3. Перечислите диагностические мероприятия, которые необходимо провести в
стационаре для подтверждения диагноза:
4. Определите тактику ведения данного больного
5 Лечение
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА
Мужчина 45 лет.
С 35-летнего возраста отметил появление внезапных приступов, сопровождающихся резкой
головной болью, головокружением, сердцебиением, потливостью, нарушением слуха и
выраженной бледностью кожных покровов.
Приступы возникали с частотой до 1-2 раз в месяц, провоцировались психоэмоциональным
напряжением или обильной пищей и купировались самостоятельно. Впоследствии во время
приступов были выявлены высокие цифры АД (до 230/130 мм рт. ст.). В межкризовый
период АД колебалось в пределах 140-160/100 мм рт ст. Последние 2 года отмечает
изменение течения заболевания: цифры АД стабилизировались на более высоком уровне,
картина криза стала более сглаженной. За 2 года похудел на 10 кг. С этого же времени стали
регистрироваться повышенные цифры глюкозы крови (до 7,7 ммоль/л), в связи с чем
больному был выставлен диагноз сахарного диабета II типа. На глазном дне:
гипертоническая ангиопатия II ст-отек соска зрительного нерва, кровоизлияние, экссудат
Ванилил-миндальная кислота в суточной моче 10мг/ сут. При УЗИ исследовании почек и
надпочечников в левом надпочечнике выявлен объемное образование размерами 10×12 см..

Вопросы:
1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
3.План обследования больного.
4.Объем медицинской помощи
5.Тактика лечения больного.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА
В кардиологическое отделение поступила больная Р., 62 лет с жалобами на
приступообразные боли в области левой половины грудной клетки, в основном после
физической нагрузки; периодически возникающие приступы слабости, иногда с
кратковременной потерей сознания, одышку при ходьбе.
Больна около 2 мес., когда впервые появились боли в левой половине грудной клетки, а
последние 10 дней дважды отмечала приступы слабости, головокружения, потери сознания.
Объективно: состояние средней тяжести. Цианоз губ, одышка в покое. Пастозность нижних
конечностей. В легких – единичные влажные мелкопузырчатые хрипы в задне-нижних
отделах. Сердце увеличено в размерах (границы – левая – на 2 см. влево от средне –
ключичной линии, правой – на 1,5 см. вправо от правого края грудины). При аускультации I
тон на верхушке глухой, но периодически звучность его усиливается. Акцент II тона на
аорте. Пульс – 40 в 1мин., ритм, напряжен. АД – 160/80 мм рт. ст ..Холестерин-7,1 ммоль на
литр
ЭКГ прилагается.
Общий анализ крови без патологии.
Вопросы:
1.Сформулируйте диагноз.
2. Проведите дифференциальный диагноз
3..Представьте план обследования больного
4. Каков должен быть объем помощи данному больному ?
5.Определите тактику лечения больного.
ЭКГ больной Р., 62 лет
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА
Больной Д. 50 лет доставлен бригадой скорой помощи в кардиологическое отделение
клинической больницы. Из анамнеза выявлено, что больной ранее ничем не болел. После
физической нагрузки (передвигал мебель в квартире после ремонта) появились интенсивные
давящие боли за грудиной, иррадиирующие в левое плечо, руку, левую лопатку, развилась
резкая общая слабость, тошнота, потливость.
Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, влажные. Границы сердца в
норме. Тоны сердца приглушены. Пульс 64 удара в 1 мин., аритмичный, слабого наполнения
и напряжения, экстрасистолия. Артериальное давление 70/40 мм рт ст. В легких дыхание
везикулярное Живот мягкий, безболезненен. Печень и селезенка не увеличены.
Данные лабораторных обследований: Общий анализ крови. Эритроциты-4,7 Х 106 /мкл,
гемоглобин-13,2 г / дл, лейкоциты 9,8 Х 10 3/ мкл, зозинофилы - 1%,нейтрофилы – 4%;
палочкоядерные –1%, сегментоядерные-72% , лимфоциты - 17 %, моноциты - 9%, СОЭ-10
мм в час. Общий анализ мочи: с/ж, прозрачная, количество –180 мл., удельный вес –1015,
реакция кислая, белка –нет, ацетона –нет, лейкоциты 1-3 в поле зрения, эритроцитов нет.
Биохимические анализы: Общий белок – 62 г/л, глюкоза крови: 4,9 ммоль/л, амилаза крови
–5,1ммоль/л, общий холестерин - 6,2 ммоль/л, триглицериды - 2,27 ммоль/л, АСАТ-182 ед/л,
АЛАТ-315 ед/л, креатинфосфокиназа-364 ед./л, креатинин крови-0,068, протромбиновый
индекс-93%, МВ-фракция КФК- 48 ед., АЧТВ-32,0 сек., коэффициент атерогенности - 4,4.
ЭКГ и данные коронароангиографии прилагаются
Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз данного больного:
2. Проведите дифференциальный диагноз
3. План обследования больного.
4.Объем помощи.
5.Определите тактику лечения больного.

Коронароангтография больного Д.,


50 л.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА
Больной 32 года, перенесший 6 лет тому назад какое-то острое почечное заболевание с
отеками, изменениями в моче, последние 2 недели стал отмечать общую слабость, тяжесть в
голове, упорные головные боли, тошноту и повторную рвоту. Доставлен в больницу в
состоянии без сознания c диагнозом «Гипертоническая болезнь». Общее состояние тяжелое.
Больной пониженного питания, кожа сухая, бледно- желтоватая, со следами расчесов,
имеются кровоизлияния. Слизистые оболочки полости рта, язык - сухие. Имеется аммиачный
запах изо рта. Дыхание глубокое, аритмичное. Пульс 100 в 1 мин, напряженный.
Артериальное давление 180/110. Левая граница сердца смещена кнаружи, 2-ой тон на аорте
усилен. В рвотных массах содержится небольшая примесь крови. Зрачки узкие, реакция на
свет вялая. Сухожильные рефлексы повышены, имеются фибриллярные подергивания мышц
лица и конечностей. Диурез снижен, моча светлая, удельный вес 1005, белок 0,066%,
лейкоциты 4-5, эритроциты 4 -7 в поле зрения, выщелоченные, гиалиновые цилиндры
единичные в поле зрения. Гипохромная анемия, лейкоцитоз.

ВОПРОСЫ:
1.Какой синдром можно предполагать у больного?
2.Какие исследования необходимы для подтверждения этого синдрома и лечения?
3.Какие меры нужно принять для дезинтоксикации?
4.Какие меры нужно принять при безуспешности медикаментозного лечения?
5.Показания к проведению гемодиализа?

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА
Больной С., 23-х лет, поступил с жалобами на одышку в покое, кашель, со скудным
отделением мокроты слизистого характера, с прожилками крови, малое суточное количество
мочи, повсеместные отеки, жажду. 2-е недели назад простыл: ломота во всем теле,
повышение температуры до 39 , появилась боль в горле. Лечился домашними средствами,
через 4 дня температура нормализовалась. Спустя неделю стала беспокоить жажда, отеки
под глазами, на ногах, появилась одышка, уменьшилось количество мочи, изменился ее цвет
(в виде мясных помоев). В ту же ночь усилилась одышка, развился приступ удушья,
отходила розовая пенистая мокрота; была вызвана машина «скорой помощи» и больной
срочно госпитализирован в клинику с диагнозом «Отек легких».
Объективно: положение в постели вынужденное, с приподнятым головным концом,
цианоз губ, ЧДД 32 в мин. Лицо одутловато, повсеместные рыхлые отеки. Пульс 60 уд. в
мин., ритмичен, напряжен. АД 180/100 . Границы относительной тупости сердца: правая на
2 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – верхний край 3 ребра, левая на 2 см к
наружи от среднеключичной линии. Тоны глухие, на верхушке нежный систолический шум,
в протодиастоле добавочный тон низкого тембра, акцент 2 тона на аорте. Над легкими ясный
перкуторный звук, справа и слева книзу от угла лопатки, дыхание здесь резко ослаблено, на
этом фоне мелкопузырчатые влажные хрипы. Живот мягкий, передняя брюшная стенка
отечная, кишечник плохо прощупывается. Симптом поколачивания по поясничной области
отрицательный с обеих сторон. Анализ крови: Эр.4,2х10 12, Hb-132 г/л, ц.п. 0,9, лейк. 7,4х10 9,
Э.4%, п- 4%, с- 60%, л-22%, м –10%, СОЭ –20 мм/ч. Белок 71,2 г/л, альб.41 %, глоб.59 %
(альфа 1-5,8, альфа 2- 12,2%, бета –14,6%, гамма –26,4%). Холестерин-6,6 ммоль/л, мочевина
–7,7 мм/л, моча уд. вес-1028, белок- 2,42 г/л, лейк. 6-8 в п/з; эритроциты свежие 15-20 в п/з,
эритроциты выщелоченные, все поля зрения, цилиндры гиалиновые 1-2 в п/з, цилиндры
эритроцитарные 2-3 в п/з, диурез 600 мл .Уд. вес из сут. мочи- 1024. Проба Реберга:
креатинин крови 0,106 мм/л, клубоч. фильтрация 66,6 мл/мин., реабсорбция 98%.
ВОПРОСЫ:
1.Сформулируйте клинический диагноз (основное заболевание, осложнение).
2.С какими заболеваниями необходимо провести дифф. диагноз?
3.Укажите необходимое дообследование.
4.Назначьте лечение (диета, фармакотерапия).
5.Определите, чем объясните развитие осложнений?

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА

Больной Н., 18 лет, за неделю до госпитализации появились отеки лица. Последние дни
беспокоили головные боли, рвота. При осмотре в поликлинике обнаружено повышение
артериального давления (170/95 мм рт. ст.). Направлен в стационар с диагнозом
«Гипертоническая болезнь, криз». Во время исследования в приемном покое больницы у
больного появились мелкие подергивания мышц лица, рук, затем развились
генерализованные клонические судороги. Лицо, бывшее до того бледным, одутловатым,
резко посинело, одутловатость его увеличилась, вены на шее набухли, изо рта выделялась
пена, окрашенная кровью, приступ длился 3-4 минуты, завершился сопорозным состоянием.
Имеется небольшая ригидность затылочных мышц, сухожильные рефлексы повышены. На
ногах умеренные отеки. Пульс 54 удара в мин., напряженный, артериальное давление
190/110 мм рт.ст. Границы сердца не смещены, тоны чистые, акцент 2-го тона на аорте. В
легких везикулярное дыхание. Печень пальпируется у реберной дуги. Анализ мочи,
полученный катетером: удельный вес 1024, белок 0,99%, лейкоциты 2-3, эритроциты 50-80,
гиалиновые цилиндры 3-5, зернистые цилиндры 1-2 в поле зрения. Креатинин крови 0,059
ммоль/л

ВОПРОСЫ:
1,Какой синдром преобладает в клинической картине данного заболевания?
2.Укажите диагноз заболевания.
3.Чем можно объяснить развитие осложнений?
4.Укажите необходимое лечение.
5. Укажите необходимое дообследование.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА
Больная 52-х лет на протяжении 2-х лет жалуется на периодические отеки лица и стоп.
Около 5 лет страдает хроническим бронхитом с отхождением большого количества мокроты.
При поступлении в стационар с диагнозом «ХОБЛ, Декомпенсированное легочное сердце»,
имели место отечность лица, пастозность голеней. Пульс 72 уд в 1 мин., ритмичен. АД
160/90 мм рт. ст. Тоны сердца чистые, левая граница на 1 см кнаружи от левой
срединноключичной линии. Дыхание везикулярное, справа под лопаткой обильные
среднепузырчатые хрипы, здесь же небольшое укорочение перкуторного звука. Живот
мягкий, безболезнен. Печень выступает из подреберья на 4 см плотноватым, острым
безболезненным краем. Селезенка не пальпируется. Анализ крови: Hb - 115 г/л, белок 50 г/л,
альбумины 38%, глобул. 62%, альфа 1-4 %; альфа 2- 10%, В-10%, γ - 27 % . Анализ мочи:
белок 1,2%, эритроциты 2-3 в п/з, лейкоциты 1-2 в п/з, цилиндры гиалиновые 3-4 в п/з.

ВОПРОСЫ:
1.Какой синдром преобладает в клинической картине?
2.Назовите наиболее вероятный диагноз?
3.Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза?
4.Укажите необходимое лечение.
5. Возможно ли лечение больного глюкокортикостеоридами?

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА

Больная, 22 года, поступила в больницу с жалобами на удушье, отечность лица и поясницы,


малое количество суточной мочи, головную боль и плохое самочувствие. За 10-12 дней до
поступления в стационар перенесла ангину. Направляющий диагноз «Миокардит».
Общее состояние тяжелое. Сидит, опустив ноги с кровати, опираясь о ее край. Дыхание 42 в
мин. Лицо бледное, отечное. Губы и кисти рук цианотичны. Отеки всего тела. В легких
выслушиваются множественные сухие в нижних отделах – влажные хрипы. Тоны сердца
глухие. Пульс 130 уд. в мин., ритмичный, напряженный.
Артериальное давление 220/110 мм рт.ст. Печень прощупывается на 2 см ниже реберной
дуги, болезненна. Симптом поколачивания слабо положительный. Моча цвета мясных
помоев, удельный вес 1028, белок 1,32%, эритроциты 110-200 в поле зрения, цилиндры
гиалиновые 3-4 и зернистые 1-2 в поле зрения.

ВОПРОСЫ:
1.Какой синдром преобладает в клинической картине данного заболевания?
2.Наиболее вероятный диагноз?
3.Укажите необходимые дообследование?
4.Врачебная неотложная помощь.
5.Необходимо ли больной лечение глюкокортикостероидами.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА
Больная Ф. 30 лет, поступил с жалобами на боли в поясничной области слева, повышение
температуры до 38° С, рези при мочеиспускании. Направляющий диагноз «Почечная
колика».
Заболел остро 2 дня назад, после переохлаждения, появились жалобы, описанные выше.
Объективно: Пульс 80 уд. в мин. Удовлетворительного качества, АД 120\80 мм. рт. ст. Тоны
сердца чистые, ритмичные. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, слегка
болезненный при глубокой пальпации в левом подреберье. Симптом поколачивания по
поясничной области положителен слева. Общий анализ крови: эр.- 3,9х10 12, Hb –120 г/л, ц.п.-
0,9, Л- 9,2х109, Э-2,П-7, С-65,Л-19, М-6, СОЭ – 20 мм/час. Общий анализ мочи- уд. вес 1012,
белок –0,066%, лейкоциты –150-200 в п/з, бактерии- много.

ВОПРОСЫ:
1.Сформулируйте клинический диагноз.
2.Какие обследования необходимо назначить больному?
3.С каким заболеванием необходимо провести дифференциальный диагноз.
4.Укажите возможные осложнения.
5.Укажите необходимое лечение.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА

Больная Ю., 49 лет поступила с жалобами на головные боли, тошноту, неприятные


ощущения в области сердца. Направляющий диагноз: «Гипертоническая болезнь». При
опросе выяснилось, что в течение 15 лет отмечались боли в поясничной области, рези при
мочеиспускании после переохлаждения, последние 6 лет эпизоды повышения АД.
Объективно: пульс –72 уд. в мин., удовлетворительного качества, АД –180/110 мм.рт. ст.
Тоны сердца ритмичные, акцент 2 тона под аортой. Границы сердца – правая - по правому
краю грудины, верхняя – 3 межреберье, левая по среднеключичной линии. В легких
везикулярное дыхание, живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом
поколачивания положителен с обеих сторон. Общий анализ крови: эр –4,3х10 12 /л, белок –
0,066%, лейк.- 15-20 в п/з. Проба Нечипоренко – лейкоциты- 18х10 9 /л. ЭКГ- признаки
гипертрофии левого желудочка.

ВОПРОСЫ:
1.Укажите синдром, доминирующий в клинической картине.
2.Сформулируйте клинический диагноз.
3.Какие обследования необходимы для больной?
4.С какими заболеваниями проводится дифференциальный диагноз?
5.Укажите необходимое лечение.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА
Больная М., 21 года, поступила в клинику с жалобами на одышку, выраженные отеки всего
тела, общую слабость. Направляющий диагноз: «Миокардит». В течение 3 лет страдала
каким-то почечным заболеванием. Последнее ухудшение связывает с переохлаждением.
Объективно: пульс – 62 уд. в 1 мин., ритмичный, АД 120/80 мм. рт.ст. Тоны сердца
приглушены, ритмичные. В легких притупление легочного звука, рассеянные сухие и
влажные мелкопузырчатые хрипы с 2 сторон. Живот увеличен в объеме, при перкуссии
определяется уровень жидкости во фланках. Симптом поколачивания слабо положителен с 2
сторон. Отеки нижних конечностей. Анализ крови эр- 4,2х10 12\л, Hb-110 г/л, ц.п.- 0,9, Л-
7,2х109/л, э-2, п-4, с-65, л-21, м-6, СОЭ 40 мм/час. Общий анализ мочи: уд. вес.-1020, белок-
8,4 %, эрит.-30-40- в п/з, гиалиновые цилиндры 2-3 в п/з. Общий белок- 48 г/л, альбумины –
38%, a1 –4 %, a2- 14%, b12%, g-32 %, холестерин- 8,6 ммоль/л, рентгенография легких - с 2
сторон в плевральных полостях уровень жидкости до 5 ребра.

ВОПРОСЫ:
1.Какой синдром преобладает в клинической картине?
2.Сформулируйте клинический диагноз.
3.С какими заболеваниями необходимо дифференцировать диагноз?
4.Укажите необходимое лечение.
5.Дополнительные немедикаментозные методы лечения.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА
Больной К., 18 лет поступил с жалобами на одышку, отеки нижних конечностей, головные
боли, слабость, уменьшение количества мочи, 2 недели назад простудился, были боли при
глотании, повышение температуры до 38,6; 4 дня назад появились вышеописанные жалобы.
Объективно: состояние тяжелое, заторможен, на вопросы отвечает не сразу. На лице и
нижних конечностях отеки, пульс-54 уд. в мин., ритмичный. Границы сердца: правая - по
правому краю грудины, верхняя- 3 межреберье, левая на 2 см кнутри от среднеключичной
линии. Тоны сердца ритмичные. В легких сухие свистящие и застойные хрипы. Живот не
увеличен. Симптом поколачивания положителен с обеих сторон. Анализ крови: эр.- 3,2х10
12
/л,Hb-89 г\л, ц.п.- 0,9, лейк.-9,6х109/л, э-4 ,п-4, с,60, л-22, м-10, СОЭ-25 мм/час. Анализ
мочи – уд. вес-1024, белок –2,64%, эрит. Измененные показывают все поля зрения. Суточный
диурез - 120 мл, креатинин крови- 0,45 ммоль/л, калий крови – 6,9 ммоль/л

ВОПРОСЫ:
1.Назовите основной синдром, преобладающий в клинической картине.
2.Назовите и обоснуйте клинический диагноз.
3.Укажите необходимые исследования.
4.Какая медикаментозная терапия показана больному?
5.Какие методы лечения показаны при безуспешности медикаментозного лечения?
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА
Больная С., 56 лет, предъявляет жалобы боли в суставах кистей рук, голеностопных,
коленных суставах, сопровождающиеся утренней скованностью в течение последних 2-х лет
присоединились жалобы на отеки верхних и нижних конечностей, периодически одышку,
сердцебиение, никтурию. Из анамнеза: более 30 лет страдает заболеванием суставов,
принимает 30 мг преднизолона в сутки. По данным общего анализа мочи: суточный диурез
400 мл, удельный вес – 1008, белок – 2,8 г/л, лейкоциты 0-1 в поле зрения, эритроциты – 2-3
в поле зрения. Общий анализ крови: нормохромная, нормоцитарная анемия, сдвиг
лейкоцитарной формулы влево, СОЭ = 50мм/ч. Биохимия крови: глюкоза 4,2 мМоль/л,
креатинин 0,15 мМоль/л, мочевина 10,5 мМоль/л, тимоловая проба 6 ед., общий холестерин
6,8 мМоль/л, общий белок 53 г/л.
Ниже представлена рентгенограмма кистей рук данной больной.

ВОПРОСЫ:
1. Поставьте предварительный диагноз больному.
1. Какие симптомы позволили поставить предварительный диагноз?
2. Чем обусловлена тяжесть состояния больного?
1. Укажите обследования, необходимые для постановки окончательного диагноза.
2. Укажите наиболее полное лечение, необходимое для данного больного.