Вы находитесь на странице: 1из 57

Гастроэнтерология

Профессиональная задача № 1.

Мужчина 45 лет, заболел остро после употребления алкоголя, обильной и острой пищи,
появилась ноющая боль в правом подреберье и эпигастральной области. К врачу обратился через
3 суток, когда заметил иктеричность склер, желтушность кожных покровов. Кроме того,
беспокоили постоянная тошнота, отрыжка воздухом, выраженная слабость, отсутствие аппетита.
Ранее к врачу не обращался.
Объективно: Больной пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые
субиктеричны, на коже груди, шеи – телеангиоэктазии, по типу сосудистых «звездочек». Тремор
пальцев рук. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот мягкий, болезненный при
пальпации в правом подреберье, зоне
Шофара. Печень выступает из-под края
реберной дуги на 3 см, край ее острый
плотный, поверхность гладкая. Тоны
сердца приглушены, ритмичны. АД
115/60 мм. рт.ст. ЧСС 68 в минуту. В
легких везикулярное дыхание.
Лабораторное обследование: АсаТ,
АлаТ – увеличены в 2 раза; ЩФ – в
пределах нормы; ГГТП – увеличена до
3 норм; вирусные маркеры (HbsAg,
HbeAg, антитела к вирусу гепатита В и
С) - отрицательны.
ВОПРОСЫ:
1. Проведена биопсия печени под УЗИ контролем. Гистологическая картина биоптата.
Ваш диагноз?
А) алкогольный цирроз печени Видна ложная долька, окруженная прослойкой фиброзной
ткани.
2. Сформулируйте диагноз:
Д) острый алкогольный гепатит у больного циррозом печени;
.
3. Укажите наиболее полный перечень симптомов, позволивших Вам поставить диагноз?
Д) тошнота, боли в правом подреберье, желтушное окрашивание кожи и склер, похудание,
сосудистые «звездочки», телеангиоэктазии, тремор пальцев рук, гепатомегалия, острый
плотный край печени, умеренное повышение трансаминаз ГГТП.
4. Тяжесть состояния больного обусловлена:
Г) патологией печени;
5. Телеангиоэктазии типа сосудистых «звездочек» свидетельствуют о синдроме:
В) гиперэстрогении;
6. Дополнительные исследования необходимые для подтверждения диагноза:
А) протеинограмма, протромбиновый индекс;
7. Определите первое и обязательное условие успеха терапии?
В) полное прекращение употребления алкоголя;
Профессиональная задача № 2.
Женщина 48 лет, врач, оперирующий акушер гинеколог госпитализирована с жалобами на
резкую слабость, снижение работоспособности, похудание на 5 кг за последний год, вздутие
живота, неустойчивый стул.
При осмотре: питание удовлетворительное, субиктеричность склер, язык слегка обложен
сероватым налетом. Живот мягкий, слегка болезненный в дистальных отделах, левой
подвздошной области. Печень выступает на 1,5 – 2 см из-под реберной дуги, край мягкий,
закругленный. Селезенка не пальпируется. Сердце и легкие без патологии.
ВОПРОСЫ:
1. Сформулируйте предположительный диагноз:
Б) вирусный гепатит;
2. Укажите наиболее значимые дополнительные данные, которые надо уточнить в анамнезе:
А) не было ли случаев пореза перчаток и рук во время операции;

3. Укажите наиболее полный перечень данных, позволивших поставить предположительный


диагноз:
А) пациентка из группы риска, резкая слабость, снижение работоспособности,
гепатомегалия, субиктеричность склер;
4. Наиболее полный перечень лабораторных и инструментальных обследований необходимых
для подтверждения диагноза:
Б) АлаТ, АсаТ, билирубин по фракциям, ЩФ, ГГТП, холестерин крови, протеинограмма,
протромбиновый индекс;
В) маркеры вирусных гепатитов В, С, D методом ИФА и ПЦР;
5. Опишите морфологическую картину биоптата печени. Она может подтвердить Ваше
предположение:
А) хронический вирусный гепатит С;
Фиброзные изменения и выраженная
клеточная инфильтрация портального тракта
с развитием ступенчатых некрозов. Слева
видна ложная долька. Гидротическая
дистрофия гепатоцитов

6. Определите тактику ведения больной:


Д) после дополнительного обследования
лечение противовирусными препаратами и
синтетическими нуклеозидами.

Профессиональная задача № 3.
Больной К., 22–х лет. Последние 3 года наблюдается в поликлинике по поводу болей в
правом подреберье и эпигастральной области, возникающих при употреблении острой и жирной
пищи, имеющих приступообразный характер, сопровождающихся тошнотой. Боли купируются
иньекцией атропина, но-шпы. За период наблюдения повышения температуры, желтухи не
отмечалось.
Неоднократное исследование крови, мочи в период обострения отклонений не установило.
Дуоденальное зондирование без особенностей. ФГДС – без патологии.
Холецистография: желчный пузырь хорошо контрастирован, после приема яичных желтков
быстро сократился более чем на 2/3. Теней конкрементов не обнаружено.
ВОПРОСЫ:
1. Сформулируйте диагноз:
Г) дискинезия желчевыводящих путей по гиперкинетическому типу;
2. Укажите наиболее полный перечень симптомов, позволивших Вам поставить правильный
диагноз:
А) молодой возраст пациента, приступообразные боли в правом подреберье после
употребления острой и жирной пищи, снимаются спазмолитиками. После приема желтков
желчный пузырь сократился более чем на 2/3;
/3.

3. Ультразвуковое исследование желчного пузыря. Ваш


диагноз?

А) острый холецистит; для острого холецистита


характерны отек и нарушение структуры стенки
желчного пузыря. При выраженном отеке происходит
ее утолщение (более 3-4 мм). При поражении всех
слоев развивается перипроцесс вокруг желчного
пузыря с вовлечением окружающих структур
4. Лабораторные и инструментальные исследования необходимые для подтверждения диагноза:
А) хроматическое дуоденальное зондирование;
5. Ваши рекомендации по лечению:
А) назначение холеретиков;

Профессиональная задача № 4
Женщина 51 год. Жалуется на неприятные ощущения и тяжесть в правом подреберье, вздутие
живота, кожный зуд, слабость, похудание, кроме того, отмечается снижение памяти,
раздражительность.
При осмотре – больная пониженного питания, субиктеричность склер, кожных покровов, следы
расчесов на коже различной давности. На коже щеки, плеча – сосудистые «звездочки».
Выражена пальмарная эритема. Пальпаторно определяется увеличенная плотная печень (+ 4 см),
плотная селезенка (+ 2 см). Умеренно выраженный асцит.
Кровь: билирубин 96 мкмоль/л, прямой 80 мкмоль/л, щелочная фосфатаза 400 ЕД/л, АсАТ – 100
нмоль/сл, АлАТ – 250 нмоль/сл. Умеренная анемия, гипоальбуминемия.
Вопросы:
1. Сформулируйте предположительный диагноз
В) первичный билиарный цирроз
2. Укажите наиболее полный перечень симптомов, позволивший Вам поставить диагноз
А) кожный зуд, похудание, снижение памяти, субиктеричность склер,
гипербилирубинемия, синдром холестаза
3. Для уточнения диагноза проведена пункционная биопсия печени. Ваш диагноз?
А) первичный билиарный
цирроз (ПБЦ); в препарате
видно исчезновение мелких
желчных протоков
4. Лабораторные и
инструментальные методы
обследования,
необходимые для
подтверждения диагноза
Б) исследование антимитохондриальных антител (АМА-2)
5. Определите тактику ведения больной
В) амбулаторное лечение с назначением урсодезоксихолевой кислоты 15 мг/кг/сутки и
азотиаприна 50 мг/сутки
Профессиональная задача № 5.
Больная К., 62 лет, доставлена в приемное
отделение бригадой скорой помощи. При поступлении
предъявляет жалобы на режущие боли сильной
интенсивности, локализующиеся в правом подреберье
с иррадиацией в правую половину грудной клетки,
правое плечо и поясничную область справа; тошноту,
рвоту съеденной пищей с примесью желчи, которая не
приносила облегчения, t0 тела до 37,8 С; выраженную
общую слабость. Накануне вечером ела жареную
баранину с рисом, после чего появились выше
перечисленные жалобы. Вместе с ней данную пищу
употребляли еще 3 члена семьи, все здоровы. Ранее
больная отмечала периодическое появление болей в
правом подреберье после приема жирной или жареной
пищи, однако, интенсивность болевого синдрома была
выражена значительно меньше. До настоящего времени не обследовалась, за медицинской
помощью не обращалась.
Объективно: язык суховат, умеренно обложен желтовато-белым налетом. Живот мягкий, при
пальпации выраженная болезненность в правом подреберье, (+) симптомы Кера, Мерфи. Печень
по краю правой реберной дуги. АД 130/80 мм.рт.ст. Пульс 84 удара в минуту, ритмичный. В
легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Симптом поколачивания (-) с обеих сторон,
мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул, со слов больной, без особенностей.
По данным УЗИ желчного пузыря: размеры 80 мм* 25 мм, стенка утолщена до 5 мм, уплотнена, в
полости анэхогенное содержимое, холедох 4 мм в диаметре.
1. Сформулируйте предварительный диагноз:
а) хронический некалькулезный холецистит, в стадии обострения;
2. План обследования больной для подтверждения диагноза:
б) общий анализ крови, биохимическое исследование крови, общий анализ мочи;
копрологическое исследование; бактериологическое, цитологическое и биохимическое
исследование дуоденального содержимого; УЗИ печени, поджелудочной железы и почек;
эзофагогастродуоденоскопия, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки;
3. Дополнительные симптомы, наличие которых может подтвердить данный диагноз:
в) симптомы Захарьина, Ортнера-Грекова, Мюсси-Гергиевского;
4. Обязательно проведение консультации следующим специалистом:
а) хирургом;
5. Определите тактику дальнейшего ведения:
г) госпитализация в отделение гастроэнтерологии, назначение антибиотиков широкого
спектра действия; селективных спазмолитиков, прокинетиков, полиферментных
препаратов;
Профессиональная задача № 6.
Больной С., 52 лет, обратился к гастроэнтерологу в поликлинику по месту жительства с
жалобами на затруднение глотания на уровне нижней трети грудины, при приеме любой пищи,
но преимущественно свежих фруктов, хлеба и кисломолочных продуктов. Проглатывание пищи
облегчается после предварительной задержки дыхания. Нарушение глотания впервые возникло
более 2 лет назад, однако оно значительно усилилось около месяца назад наряду с появлением
неприятного запаха изо рта, слюнотечения, жжения за грудиной после еды. Ранее за
медицинской помощью не обращался, не обследовался.
Объективно: Кожные покровы обычной окраски, чистые. АД 125/85 мм. рт.ст. Пульс 74 удара в
минуту, ритмичный. Тоны сердца слегка приглушены, ритмичные. В легких без патологии. Язык
влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот мягкий, при пальпации умеренно
болезненный в эпигастрии. Печень по краю правой реберной дуги, край ровный, при пальпации
безболезненный. Стул, со слов больного, без особенностей.
Больному выполнено рентгенологическое исследование пищевода с контрастированием
сульфатом бария (рис. А) и эзофагогастродуоденоскопия (рис.Б). После проведения ЭГДС
пациент обратил внимание на уменьшение дисфагии, сохранявшееся в
течение нескольких дней.

1. Какое заболевание следует заподозрить в первую очередь:


б) ахалазию кардии;

2. Появление новых жалоб у пациента вызвано:


б) развитием застойного эзофагита;

3. При исследовании пищевода с контрастированием барием


выявляются следующие характерные для данного заболевания
признаки кроме:
г) наличие «дефекта наполнения» в месте сужения;

4. Временное уменьшение выраженности симптоматики после начала обследования связано:


а) с бужирующим действием эндоскопа при его введении в желудок;

5. Определите тактику ведения данного больного:


а) проведение пневмокардиодилатации, назначение нитратов или β-блокаторов;
Профессиональная задача № 7.
Больной З., 23 лет, студент ВУЗа, обратился к врачу поликлиники по месту жительства с
жалобами на боли и дискомфорт в подложечной области, возникающие через 1,5 – 2 часа после
приема пищи и в ночное время, иногда изжогу. Тошноты и рвоты не было. Аппетит не изменен.
Из анамнеза – считает себя больным в течение около 3-х месяцев, когда впервые стали возникать
все вышеуказанные жалобы. За медицинской помощью не обращался, не обследовался, не
лечился. Курит по пачке сигарет в день в течение 2-х лет. Алкоголь употребляет по праздникам
(со слов больного). Дядя страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной
повторными кровотечениями.
Объективно: правильного телосложения, слегка пониженного
питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной
окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Язык
влажный, обложен белым налетом у корня языка. Живот мягкий,
умеренно болезненный при пальпации в эпигастрии и зоне
Шоффара. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не
пальпируется. Стул регулярный, оформленный. При проведении
ЭГДС в луковице ДПК выявлена следующая эндоскопическая
картина:

«Хелпил – тест» - положительный.


1. Сформулируйте предварительный диагноз:
в) язвенная болезнь ДПК, впервые выявленная, в стадии обострения;

2. Укажите, какие лабораторные и инструментальные методы обследования необходимо


провести данному пациенту для окончательной верификации диагноза:
б) общий анализ крови и мочи, б/х крови, кала на скрытую кровь, железо сыворотки,
ФГС с обязательной полипозиционной биопсией и морфологическим исследованием
слизистой + второй метод для диагностики Н. рylori, рентгенологическое исследование
пищевода, желудка, ДПК; УЗИ печени, желчного пузыря и поджелудочной железы, рН -
метрия;
3. При рентгенологическом исследовании с контрастированием барием пищевода, желудка и
ДПК у данного пациента будут выявлены следующие рентгенологические признаки
кроме:
д) сужение дистального участка пищевода в виде «мышиного хвоста» (или «хвоста
моркови»).

4. Эрадикационная терапия I линии согласно Маастрихтскому соглашению - 3 включает:


б) ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в сутки + амоксициллин по
1000 мг 2 раза в сутки + кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки – 10-14 дней;

5. Определите тактику ведения данного больного:


в) госпитализация в отделение гастроэнтерологии, проведение эрадикационной
терапии I линии согласно Маастрихтскому соглашению – 3 с обязательным контролем
за ее эффективностью через 4-6 недель после ее окончания;
Профессиональная задача № 8.
Мужчина 68 лет поступил в отделение с жалобами на
тупые, ноющие боли в животе, преимущественно в левой
подвздошной области, вздутие,
урчание в животе. Стул - запоры,
ощущение неполного опорожнения
кишечника. При объективном
обследовании отклонений от норм
не обнаружено. При ирригоскопии
в области сигмовидной кишки
выявлены выпячивания типа
«карманов».

ВОПРОСЫ:
1. Ваш предварительный диагноз:
б) дивертикулез толстой кишки;
2. Какие обязательные исследования надо провести:
а) общий анализ крови, с ретикулоцитами, общий анализ мочи, копрологическое
исследование и анализ кала на скрытую кровь, ЭКГ, биохимическое исследование
крови;
в) колоноскопия с прицельной биопсией, гистологическим и цитологическим
исследованием биоптата. Консультации колопроктолога;
г) верно а) и в);
3. Какие анамнестические сведения следует выяснить:
а) режим и характер питания, наличие психотравмирующих ситуаций, длительность
вышеуказанных жалоб, случаи появления крови в кале;
б) вредные привычки – курение, злоупотребление алкоголем;
в) снижение массы тела за последний год более 5 кг, перенесенные операции,
контакт с производственными вредностями (радиация, интоксикации);
д) все ответы верные.
4. Больному показаны следующие диетические рекомендации:
б) диета, богатая растительными волокнами, с добавлением отрубей, пищевых
волокон, без ограничения приема жидкости;
5. Предложите лечение:
в) осмотические слабительные, средства увеличивающие объем стула,
спазмолитики, пробиотики
Профессиональная задача № 9.
Мужчина 35 лет обратился с жалобами на общую
слабость, повышение температуры тела до
субфебрильных цифр, схваткообразные боли в животе
преимущественно в левой половине, похудание, жидкий
стул до 5 раз в сутки. Жидкий стул около 3–х лет с
периодами ухудшения и улучшения. Последние
ухудшения около 1,5 месяцев, в стуле появилась примесь
крови и слизи. Ранее не лечился, к врачу не обращался.
Объективно: правильного телосложения, несколько
пониженного питания. Кожные покровы бледноваты,
периферические лимфоузлы не увеличены. На слизистой
оболочке щек болезненные поверхностные изъязвления.
Язык влажный, обложен серым налетом. Живот мягкий,
умеренно болезненный при пальпации в левой
подвздошной области. Печень по краю реберной дуги.
Селезенка не пальпируется. Сердце и легкие - патологии
не выявлено. В анализе крови: анемия, ускорение СОЭ до
25мм/час.
ВОПРОСЫ:
1. Ваш предварительный диагноз:
в) неспецифический язвенный колит;
2. Какие обязательные исследования надо провести:
а) общий анализ крови, с ретикулоцитами,
общий анализ мочи, копрологическое
исследование и анализ кала на скрытую
кровь, посев кала на бактериальную флору,
ЭКГ, биохимическое исследование крови;
в) ректороманоскопия или колоноскопия с
прицельной биопсией, гистологическим и
цитологическим исследованием биоптата.
Консультации колопроктолога;
г) верно а) и в);
3. Какие дополнительные исследования надо провести:
б) УЗИ органов брюшной полости, ЭРХПГ;
4. Какие анамнестические сведения следует выяснить:
а) наличие в кале патологических примесей крови, слизи, гноя, наличие метеоризма,
флатуленции;
б) связь болевого синдрома с актом дефекации, отхождением газов;
г) верно а) и б);
5. Тактика ведения этого больного при неосложненном течении заболевания:
б) глюкокортикоиды, сульфо-препараты (сульфосалазин, месалазин);
Профессиональная задача № 10.
Больной Л., 42 лет, обратился в приемное отделение с жалобами на боли сильной
интенсивности, которые локализуется в подложечной области с иррадиацией в левое
подреберье и поясничную область слева. Боли сопровождаются тошнотой, многократной
рвотой, не приносящей больному облегчения; однократным жидким стулом. Из анамнеза
известно: заболел накануне вечером после «погрешности» в диете. Боли в подложечной
области периодически беспокоят в течение последних трех лет, иногда носят опоясывающий
характер и провоцируется приемом алкоголя и жирной пищи. До настоящего времени за
медицинской помощью не обращался, не обследовался.
Объективно: больной пониженного питания; температура - 37,3 0 С; АД – 120/ 70 мм рт. ст.
Язык влажный, густо обложен белым налетом. Живот мягкий, при пальпации определяется
выраженная болезненность в точке
Де Жардена, эпигастрии. Печень
по краю реберной дуги. В общем
анализе крови: эритроциты – 4,8
*109/л; Нв –130 г/л; лейкоциты –
11,8 * 109/л; лейкоцитарная
формула без изменений, СОЭ – 20
мм/час. Б/х исследование крови:
амилаза крови –11, 4 мг/сл, АсАт –
98 нмоль/сл, АлАт – 140 нмоль/сл,
билирубин общий – 17,3 мкмоль/л.
При УЗ-исследовании
поджелудочной железы получены
следующие данные:

1.Ваш предварительный диагноз:


а) хронический панкреатит, стадия обострения;

2.Дополнительные симптомы, наличие которых может подтвердить данный диагноз:


б) симптомы Каменчика, Мейо-Робсона, Грея-Тернера, Мондора;
3 .Какие еще дополнительные лабораторные и инструментальные методы обследования
необходимо провести для уточнения диагноза:
б) общий анализ мочи; определение всего спектра ферментов поджелудочной железы,
определение амилазы мочи; определение фекальной эластазы-1; копрограмма, ФГС с
морфологическим исследованием; обзорный R – снимок брюшной полости; УЗИ печени,
желчного пузыря, почек; КТ органов брюшной полости; в случае необходимости ЭРХПГ;
видеолапароскопия;
4. Определите тактику ведения больного:
г) госпитализация в отделение гастроэнтерологии; назначение антибиотиков широкого
спектра действия; селективных миотропных спазмолитиков, анальгетиков,
полиферментных препаратов, антисекреторных препаратов (ИПП или Н2 –блокаторов);
синтетических аналогов соматостатина;
5. Какой полиферментный препарат наиболее целесообразно назначить в данной ситуации:
д) креон 25 000 ЕД.
Профессиональная задача № 11
Пациент П. 45 лет поступил в гастроэнтерологическое
отделение с жалобами на увеличение в объеме живота, отеки
нижних конечностей, частые носовые кровотечения, общую
слабость, снижение работоспособности. Работает плотником, не
отрицает, злоупотребление алкоголем.
Ухудшение состояния в течение 3-х месяцев: появились
отеки, асцит в течение последних дней нарастала общая слабость.
При обследовании: кожные покровы бледные, легкая иктеричность
склер и кожных покровов. Живот увеличен в объеме, напряжен, не доступен глубокой пальпации
из-за большого количества свободной жидкости, голени пастозны. УЗИ: печень 164 мм,
селезенка 128 мм, протромбиновый индекс 62%; альбумин сыворотки крови 42%.

Вопросы
1. Ваш предварительный диагноз:
а) цирроз печени алиментарно-токсической
этиологии;
2. Для уточнения диагноза необходимо получить
дополнительные данные:
а) общий анализ крови с тромбоцитами и
ретикулоцитами, АлАТ, АсАТ, щелочная
фосфатаза, ГГТП, билирубин по фракциям,
тимоловая проба, амилаза, глюкоза, маркеры вирусных гепатитов В, С, Д.
методом ИФА и ПЦР;
г) пункционная биопсия печени;
д) правильно а) и г).

3. Развитие каких осложнений можно ожидать у больного:


а) кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода;
б) прогрессирующая полиорганная недостаточность;
в) перитонит;
г) печеночная энцефалопатия;
д) все ответы верные.

4. Выберите схему поддерживающей терапии для пациента (укажите лишний препарат):


б) салофальк по 1 таб. 2 раза в день в течение 3-4 месяцев;
5. Укажите средства для лечения кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода:
б) антисекреторный препарат октреотид 100 мг подкожно 2 раза в день, тампонада
варикозно расширенных вен зондом Блекмора, очистительная клизма;
Профессиональная задача № 12
Больной А., 63 лет, жалуется на болезненность и затрудненное прохождение пищи, снижение
веса на 10 кг в течение месяца, выраженную общую слабость. Впервые эти симптомы появились
около месяца назад, в связи с чем, пациент перешел на полужидкую и жидкую пищу.
Неприятные ощущения на время прекратились. За последнюю неделю с трудом проходит и
полужидкая пища. Из анамнеза известно, что больного более 20 лет беспокоит постоянная
изжога. За медицинской помощью не обращался, не обследовался. Самостоятельно периодически
принимал соду и антациды. В настоящее время имеется боязнь приема пищи.
Объективно: кожные покровы обычной окраски, чистые. АД 130/80 мм рт. ст. Пульс 76 уд/мин,
ритмичный. Тоны сердца слегка приглушены, ритмичные. В легких дыхание везикулярное,
хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот мягкий, при пальпации
безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Стул, со слов больного, без особенностей.
При проведении ЭГДС были выявлены следующие изменения. Пищевод проходим, слизистая
тонкая, розовая, над кардией определяется объемное образование, покрытое гиперемированной
неровной слизистой, диаметром 1,5 см, с втяжением в центре, произведена биопсия из очага.
Желудок средних размеров содержит слизь, слюну. Складки продольные, перистальтика
прослеживается. Слизистая желудка розовая. Привратник округлый, луковица ДПК обычной
формы.

При морфологическом исследовании


слизистой оболочки пищевода получено:
1. Сформулируйте диагноз:
б) аденокарцинома пищевода;
2. Укажите наиболее полный перечень данных,
позволяющих вам поставить диагноз:
в) по данным эндоскопического
исследования было выявлено: над кардией определяется
объемное образование, покрытое гиперемированной неровной слизистой, диаметром 1,5
см, с втяжением в центре;

3. Какой метод исследования, по вашему мнению, является решающим для окончательной


верификации диагноза:
в) эзофагогастродуоденоскопия с биопсией пищевода с последующим морфологическим
исследованием;

4. В план обследования данного пациента необходимо включить следующие лабораторные и


инструментальные методы исследования:
в) общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, определение
группы крови и резус фактора, ЭКГ, рентгенологическое исследование органов
грудной клетки, пищевода и желудка + в положении Тренделенбурга,
ультрасонографию, компьютерная томография органов брюшной полости для
исключения наличия метастатического процесса. Консультация торакального хирурга
и онколога;
5. Определите тактику ведения данного больного:
г) госпитализация в отделение торакальной хирургии, оперативное лечение;

Профессиональная задача № 13
Больной Н., 39 лет, направлен к
гепатологу с целью выяснения, причины
повышения активности аминотрансфераз.
За 3 года до обращения перенес острый
гепатит В, выписан с нормальными
биохимическими показателями. Алкоголем
не злоупотребляет, лекарственные
препараты не принимает. Во время
диспансеризации при биохимическом
исследовании крови отмечено значительное повышение активности АлАТ – 420 Ед./л (норма 40
Ед./л) и АсАТ – 383 Ед./л (норма 40 Ед./л). При исследовании сывороточных маркеров вирусов
гепатитов В и С получена следующая картина: HbsAg (+), HBeAg (-), анти-HBcor IgG (+), анти-
HBcor IgМ (-), HBV ДНК (-), анти-HCV (-), HCV РНК (-). При пункционной биопсии печени
выявлен гепатит высокой гистологической активности: перипортально расположенные участки
ступенчатых, мостовидных некрозов, с преобладанием белковой дегенерации гепатоцитов,
выраженный фиброз.

Вопросы
1. Ваш предварительный диагноз:
в) хронический вирусный гепатит D, высокой степени активности;
2. Укажите ведущий гепатологический синдром:
б) цитолитический;
3. Выберите дополнительное серологическое исследование необходимое данному пациенту:
б) антитела к HD Ag и HDV РНК;
4. Укажите правильную схему лечения возбудителя данного заболевания:
в) интерферон-α в высоких дозах (10 млн. ед. трижды в неделю или 5-6 млн. ед.
ежедневно на протяжении 12 месяцев);

5. Укажите жизнеугрожающие осложнение, которое может развиться у этого больного:


б) острая печеночная недостаточность;
ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
Профессиональная задача № 14
Больная В., 47 лет, находилась в гинекологическом отделении, где оперирована по поводу
фибромиомы матки. Послеоперационный период осложнился тромбофлебитом глубоких вен
левой нижней конечности. Через 10 дней после операции состояние больной внезапно
ухудшилось, появилась одышка, боль в грудной клетке, кровохарканье. При осмотре: состояние
средней степени тяжести. Отечность левой голени. ЧДД до 28 дыхательных движений в минуту,
одышка усиливается при переходе пациентки в вертикальное положение. При перкуссии легких:
легочный звук. Аускультация легких: везикулярное дыхание. Пульс 120 в минуту, ритмичен.
Тоны сердца звучные, чистые. Усиление II тона над легочной артерией. АД 120/80 мм рт.ст.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
Физиологические отправления в норме. Температура тела 37,1°С. Анализ крови: Нв – 120 г/л,
Эр- 4,6 ·10 12/л, Лц – 9,9·109/л, эозинофилы-1%, юные – 2%, палочкоядерные –18%,
сегментоядерные –59%, лимфоциты – 22%, моноциты –6%, СОЭ – 20 мм/час. Анализ мочи без
патологии. Протромбиновый индекс 98%. Время свертывания 2 мин. 10 сек. ЭКГ: синусовая
тахикардия, отклонение ЭОС вправо. Глубокие зубцы SI, QIII; ТIII (отрицательный). В правых
грудных отведениях картина блокады правой ножки пучка Гиса.

Компьютерная томография грудной клетки Больной В., 47 лет.


КТ – ангиография Больной В., 47 лет.

ВОПРОСЫ:
1. Сформулируйте диагноз.
а) острый тромбофлебит глубоких вен левой
нижней конечности, острая тромбоэмболия
мелких ветвей легочной артерии;
2. Укажите наиболее полный перечень
данных, свидетельствующих о данном
диагнозе:
г) полостная операция, тромбофлебит левой
нижней конечности; одышка, боль в грудной
клетке, кровохарканье, через 10 дней после операции; синусовая тахикардия, отклонение
ЭОС вправо, глубокие зубцы SI, QIII; ТIII (отрицательный), в правых грудных отведениях
картина блокады правой ножки пучка Гиса;
3. Наиболее информативные исследования, необходимые для верификации диагноза.
в) перфузионная сцинтиграфия легких, КТ – ангиография, селективная
ангиопульмонография;
4. Определите тактику лечения.
г) тактика лечения зависит от уровня и объема поражения сосудов в системе легочной
артерии, а также степенью гемодинамических расстройств (назначение гепаринотерапии,
тромболитиков, проведение экстренной эмболэктомия);
5. Назовите методы профилактики (хирургические и терапевтические).
д) ранняя активизация больного, назначение дезаггрегантов и гепарина в пред- и
послеоперационном периоде, постановка кава-фильтра, хирургическое лечение
тромбофлебита.

Профессиональная задача № 15
Больной А., 40 лет доставлен в клинику машиной «скорой помощи» с жалобами на
чувство стеснения в груди, затрудненное дыхание, особенно выдох, мучительный кашель. Болен
3 года. Первый приступ возник после перенесенного острого бронхита. Приступам удушья
предшествует короткий эпизод мучительного кашля, а в конце приступа он усиливается и
начинает выделяться в небольшом количестве тягучая слизистая мокрота. В настоящее время:
при осмотре кожные покровы больного бледные, с синюшным оттенком. Тело покрыто
испариной. Больной сидит наклонясь вперед. Разговаривает отдельными словами, возбужден.
Грудная клетка находится в положении глубокого вдоха. Мышцы брюшного пресса участвуют в
акте дыхания. Дыхание шумное, свистящее – 32 дыхательных движений в минуту. Перкуторно
над легкими коробочный звук по всем легочным полям, особенно в нижних отделах. При
аускультации легких: рассеянные громкие свистящие сухие хрипы. Тоны сердца чистые,
приглушены. Пульс > 120 ударов в минуту, ритмичный. АД - 100/70 мм рт.ст.
ВОПРОСЫ:
1. Сформулируйте диагноз.
а) бронхиальная астма, тяжелое обострение;

2. Укажите наиболее полный перечень симптомов, позволивших Вам поставить диагноз.


д) затрудненное дыхание, особенно выдох, мучительный кашель, приступы удушья,
шумное, свистящее дыхание, тахипноэ, при аускультации легких: рассеянные громкие
свистящие сухие хрипы.

3. Определите объем обследований необходимых для подтверждения диагноза.


в) спирография (ОФВ1, индекс Тиффно, ФЖЕЛ) или пикфлоуметрия для определения
ПСВ, динамическая оценка этих показателей для выявления ответа на проводимую
терапию, определение газового состава крови РаСО2 и РаО2 и/или SatO2;

4. Тяжесть состояния больного обусловлена.


в) выраженным бронхообструктивным синдромом (отеком слизистой бронхов, спазмом
стенки бронхов, гиперпродукцией вязкой слизи в бронхиальном дереве);
5. Определите тактику ведения больного.
а) госпитализация в ПИТ, назначение терапии бронхолитиками и
глюкокортикостероидами, кислородотерапия;

Профессиональная задача № 16
Больной Д., 54 лет поступил в пульмонологическое отделение с жалобами на одышку,
чувство «нехватки воздуха» при небольшой физической нагрузке, общую слабость, кашель с
мокротой желтоватого цвета. Считает себя больным в течение последних 12 месяцев, когда
появились вышеописанные жалобы. Несколько лет назад, при проведении профилактического
флюорографического исследования, со слов больного, выявлялись изменения в прикорневой
зоне легких (увеличение лимфатических узлов) (рис. 1).

Рис.1. Больной Д.Обзорная рентгенограмма органов


грудной клетки.

Последнее обращение к врачу 3 дня назад с вышеперечисленными жалобами. При


проведении R-обследования грудной клетки, был заподозрен туберкулез легких.
Консультирован в противотуберкулезном диспансере, данных за активный туберкулез выявлено
не было. Объективно: кожные покровы обычной окраски. ЧДД 22 в минуту. При аускультации
легких: дыхание ослаблено, практически по всем легочным полям выслушиваются влажные
хрипы. Пульс 87 ударов в минуту, ритмичный. АД 130/80 мм рт.ст. Тоны сердца приглушенные.
Живот при пальпации мягкий, печень не увеличена. Периферических отеков нет. На обзорной
рентгенограмме органов грудной клетки (рис.1.) Корни неструктурны, увеличение
бронхопульмональных лимфоузлов; в легких с обеих сторон, преимущественно в средних и
нижних отделах, очагово-сетчатая диссеминация. Сердце обычной конфигурации. Общий анализ
крови и мочи без патологических изменений.
ВОПРОСЫ:
1. Сформулируйте диагноз.
в) саркоидоз легких;
2. Укажите симптом, позволивший заподозрить этот диагноз.
д) в анамнезе (увеличение лимфатических узлов) данным флюорографического
исследования грудной клетки.
3. Выберите обследование, наиболее точно верифицирующее диагноз при синдроме
диссеминированного поражения легких.
г) биопсия легочной ткани (гистологическое исследование);
4. Данное заболевание относится к группе.
а) интерстициальных заболеваний легких;
5. Назовите препараты, которые необходимо использовать в лечении данного заболевания.
д) антикоагулянты.(именно этот ответ указан в ответах, но почему??)
Профессиональная задача № 17
Больная П., 32 лет
обратилась к семейному доктору за
помощью по поводу болезненности
и припухлости голеностопных
суставов, образования «красных
пятен на коже ног» (рис.1),
повышения температуры тела до
38° С., увеличение подчелюстных
лимфатических узлов.
Рис.1.Больная П., 32 лет. Узловатая
эритема на коже ног.
При лабораторно-инструментальном обследовании пациентки выявлены следующие
изменения (рис.2): R-органов грудной клетки: двустороннее увеличение корней легких, а также
очагово-сетчатая диссеминация с обеих сторон.
Рис. 2. Больная П., 32 лет. Обзорная рентгенография грудной клетки.
Для исключения туберкулезной инфекции проведена проба Манту с 2 ТЕ. Результаты
пробы – «отрицательна». Была назначена антибактериальная терапия в течение 14 дней, со
сменой антибиотиков. Положительной динамики не наблюдалось. При назначении 30 мг
преднизолона состояние больной стало улучшаться (нормализовалась температура тела,
уменьшилась краснота кожных покровов, боли в суставах прекратились).
ВОПРОСЫ:
1. Наиболее вероятный диагноз.
б) саркоидоз;

2. Выберите обследование, наиболее точно верифицирующее диагноз при синдроме


диссеминированного поражения легких.
г) биопсия пораженной легочной ткани, кожи, увеличенных лимфатических узлов;

3. Тяжесть состояния больной обусловлено.


в) поражением легких, кожи, лимфатических узлов;

4. Определите тактику ведения больной.


д) стационарное лечение в отделении пульмонологии.

5. Выберите препарат, необходимый для лечения данного заболевания.


а) преднизолон;
Профессиональная задача № 18
Больной И., 21 год, доставлен «Скорой
помощью» в приемное отделение больницы с
жалобами на сухой кашель, сильную слабость,
одышку, подъем температуры тела до 38,5–39°С.
Заболел остро, после переохлаждения, появилась
боль в левой половине грудной клетки,
усиливающаяся на вдохе. К вечеру повысилась
температура тела, появилась одышка. ЧДД – 28 в
минуту, кожные покровы бледные, на губах
высыпания герпеса. При дыхании пациент щадит
левую половину грудной клетки. Перкуторно – притупление перкуторного звука в нижних
отделах грудной клетки слева. Там же при аускультации выслушивается бронхиальное дыхание.
Справа дыхание везикулярное. Пульс – 100 ударов в минуту, ритмичный. АД - 90/60 мм рт.ст.
Рентгенограмма органов грудной клетки представлена ниже. Общий анализ крови: Эр – 3,5 ·10
12
/л, Нв - 120 г/л, лейкоциты - 12,0 · 10 9/л, палочкоядерные - 13%, сегментоядерные -65%,
лимфоциты -13%, моноциты -9%, СОЭ - 41 мм/ч.
Рис. 1 Рентгенограмма грудной клетки Больного И., 21 г.
ВОПРОСЫ:
1. Сформулируйте диагноз.
б) внебольничная пневмония;

2. Предполагаемый возбудитель.
а) пневмококк;

3. «Золотой стандарт» диагностики данного заболевания.


д) обзорная рентгенография грудной клетки.

4. Тактика ведения этого пациента.


б) госпитализация в отделение пульмонологии, назначение антибактериальной и
патогенетической терапии;

5. Выберите схему антибактериальной терапии.


в) амоксициллин/клавуланат, в/в + макролид, в/в ;

Профессиональная задача № 19
Больной Т., 45 лет, страдает бронхиальной астмой 13
лет. Приступы наступают без видимой причины, обострения
бронхиальной астмы на фоне ОРЗ. Постоянно принимает
глюкокортикостероиды внутрь (преднизолон 3-4 таблетки в
сутки), а также использует теофедрин. При приступах
пользуется ДАИ сальбутамолом. Несмотря на лечение,
практически ежедневно ощущает заложенность в грудной
клетке, приступы удушья часты (4-5 раз ежедневно),
преимущественно в ночное время. В течение последних двух
лет прибавил в весе 7 кг, наблюдается синдром Кушингоида.
Объективно: ЧДД - 21 в мин. Грудная клетка увеличена в
поперечнике. В легких при аускультации: дыхание жесткое,
рассеянные сухие свистящие хрипы на выдохе. При перкуссии
грудной клетки над областью легких – легочный звук с
коробочным оттенком. Пульс 78 ударов в минуту, ритмичен.
АД 130/80 мм рт.ст. При спирографии: ОФВ1<60%, колебание
ОФВ1>30%.
Рис. 1. Пнемотахограмма пациента. Опишите тип нарушений.
ВОПРОСЫ.
1. Сформулируйте диагноз.
в) бронхиальная астма;
2. Определите степень тяжести заболевания.
г) тяжелого течения;

3. Определите ступень терапии.


г) четвертая ступень;

4. Выберите необходимый объем терапии.


д) симпатомиметики короткого действия «по требованию», постоянный прием
симпатомиметиков длительного действия, постоянный прием ингаляционных
глюкокортикостероидов в высоких дозах.

5. Определите необходимую суточную дозу беклометазона (ИГКС), необходимую для


лечения данного больного.
д) > 1000 мкг/сут.
Профессиональная задача № 20
Больная Е., 26 лет, в течение 8 лет страдает бронхиальной астмой. Приступы возникают 1-
2 раза в неделю при вдыхании сильных запахов, при контакте с домашними животными. 2-3 раза
в месяц просыпается от ночного удушья. Обострения заболевания отмечаются в осенне-весенний
период во время цветения растений. Из анамнеза: бабушка по линии отца страдала бронхиальной
астмой. Спирография: ОФВ1, и ПСВ > 80%; колебания ПСВ 20-30% от должного. Во время
приступов больная пользуется сальбутамолом. Объективно: грудная клетка обычной формы, при
аускультации дыхание жесткое, при пробе с форсированным выдохом выслушиваются
единичные сухие хрипы по передней поверхности грудной клетки.
ВОПРОСЫ:
1. Сформулируйте диагноз.
б) бронхиальная астма, экзогенная (аллергическая), легкого персистирующего течения;
2. План обследования данной пациентки должен включать.
а) аллергологическое обследование (определение общего IgE, постановка
скарификационных проб);
3. Определите объем необходимой терапии.
в) сальбутамол «по требованию», при приступах удушья, кленил (беклометазон) в низких
дозах постоянно;

4. Альтернативная ингаляционным глюкокортикостероидам терапия.


а) антилейкотриеновый препарат (аколат);
5. Наиболее частый побочный эффект ингаляционной терапии глюкокортикостероидами.
д) кандидоз полости рта.
Профессиональная задача № 21.
Больной Б., 24 года, доставлен в клинику с жалобами на
резкие боли в правой половине грудной клетки с
иррадиацией в подмышечную область, под правую лопатку
и в верхнюю часть живота, одышку. Боли появились
внезапно во время игры в футбол. При поступлении:
состояние тяжелое. Диффузный цианоз. Дыхание
затрудненно, ЧДД-30 в минуту. Тело покрыто холодным
потом. Пульс 110 ударов в минуту, нитевидный. Шейные
вены набухшие. Справа грудная клетка расширена,
межреберья сглажены. При перкуссии легких –
коробочный звук. Голосовое дрожание отсутствует справа,
дыхание ослаблено. Слева аускультативно - легочный звук,
дыхание везикулярное. Печень выступает из-под края
реберной дуги на 4 см.

ВОПРОСЫ:
1.Ваш предположительный диагноз.
б) спонтанный пневмоторакс

2.Каковы возможные причины возникновения данного заболевания?


в) врожденная патология легких (буллезная болезнь, бронхоэктатическая болезнь), ХОБЛ,
диссеминированные поражения легких (гистиоцитоз Х, лейомиоматоз), и др.

3. Проведите дифференциальный диагноз данного состояния.


д) плевральный выпот, острой сердечной недостаточностью, острой дыхательной
недостаточностью, обусловленной вдыханием инородного тела.

4. Какие дополнительные методы обследования необходимы для уточнения диагноза?


а) рентгенография грудной клетки, ЭКГ, ЭХО-КГ.

5.Тактика ведения.
г) дренирование плевральной полости, при необходимости – активная аспирация воздуха и
решение вопроса об оперативном вмешательстве.

Профессиональная задача № 22.


У больного К. 40 лет, находящегося в отделении реанимации
после тяжелой полостной операции, на 3-и сутки – повышение
температуры тела до 39°С, появление кашля с мокротой желтого
цвета. ЧДД - 26 в мин. В легких: перкуторно - легочный звук с
притуплением в нижних отделах справа. Там же при
аускультации - разнокалиберные влажные хрипы. Пульс 90 в
мин., ритмичный. АД 100/60 мм рт.ст. Тоны сердца
приглушенны, ритмичные. При пальпации живота симптомов
раздражения брюшины не выявлено. Ниже представлена
рентгенограмма данного пациента. Общий анализ крови:
Эритроциты- 3,4 ·1012/л, Нв- 105 г/л, Лейкоциты - 9,0 ·109/л,
Палочкоядерные – 9%,
Сегментоядерные - 60%,
Эозинофилы -2%,
Лимфоциты - 20%, Моноциты -9%, СОЭ - 38 мм/ч.

ВОПРОСЫ:
1.Сформулируйте диагноз.
г) госпитальная (внутрибольничная)
полисегментарная пневмония нижней доли правого
легкого, тяжелого течения, осложненная
деструкцией легочной ткани. ДН II ст
2.Предполагаемый возбудитель заболевания.
б) синегнойная палочка, золотистый стафилококк,
протей, энтерококки.
3.Каковы диагностические стандарты обследования пациентов с данной патологией?
б) Общий анализ крови и мочи. Биохимический анализ крови: глюкоза, креатинин,
мочевина, остаточный азот, АлАт, АсАт, общий белок, электролиты. Рентгенография
грудной клетки в прямой и боковой проекции (легкое со стороны поражения).
Микроскопия мазка; посев мокроты, исследование гемокультуры. Исследование газов
артериальной крови (PO2, PCO2).
4.Составьте схему эмпирической антибактериальной терапии.
б) цефалоспорины III-IU генерации в/в (цефуроксим (Зинацеф), цефтазидим (Фортум) или
респираторные фторхинолоны в/в (левофлоксацин (Таваник), моксифлоксацин (Авелокс),
или карбапенемы (имипенем (Тиенам)), Меронем), или антисинегнойные пенициллины в
сочетании с аминогликозидами (амикацин).
5. Патогенетическая терапия.
б) иммунозаместительная терапия: свежезамороженная плазма, иммуноглобулин ;
коррекция микроциркуляторных нарушений: гепарин (5000 ЕД/мл), реополиглюкин (400
мл); коррекция диспротеинемии: альбумин, дезинтоксикационная терапия: солевые
растворы, глюкоза (фл. 5% 400 мл), гемохез (400 мл); антиоксидантная терапия:
аскорбиновая кислота (таб. 0,05; 0,1),

Профессиональная задача № 23.


Больной З., 48 лет обратился в поликлинику с жалобами
на одышку постоянного характера, усиливающуюся при
небольшой физической нагрузке. Курит в течение 25 лет
по 1,5 - 2 пачки в день. В начале беспокоил кашель с
отделением небольшого количества светло-серой
мокроты, периодически – зеленоватого цвета. 5 лет
назад стала появляться одышка. В течение последнего
месяца, после перенесенного ОРЗ, одышка усилилась,
мокроты стало выделяться больше, она приобрела
желто-зеленый цвет. Объективно: грудная клетка
расширена в поперечнике, при перкуссии грудной
клетки - легочный звук с коробочным оттенком. При
аускультации легких - дыхание жесткое, по всем
легочным полям рассеянные сухие низкотембровые
хрипы. Рентгенограмма органов грудной клетки
представлена ниже. Общий анализ мокроты: Лейкоциты
– 150 в поле зрения. Эпителий - плоский – много.
Рис. Рентгенография грудной клетки больного З., 48 лет.
ВОПРОСЫ:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
б) ХОБЛ 3 - 4: хронический обструктивный бронхит, обострение.
2. На каком основании он поставлен?
в) длительный анамнез курильщика, продуктивный кашель, одышка постоянного
характера, на рентгенограмме грудной клетки – признаки эмфиземы и пульмосклероза
легких, в общем анализе мокроты – лейкоцитоз.
3. Какой стандарт обследований необходимо провести для подтверждения диагноза и уточнения
степени тяжести заболевания?
в) Общий анализ крови и мочи. Биохимический анализ крови. ЭКГ. Микроскопия мазка
мокроты. Исследование мокроты на БК, АК.
4. Что характерно для обструктивного типа нарушения функции внешнего дыхания?
а) ¯ОФВ1, ¯ФЖЕЛ, ¯пробы Тиффно, ¯скоростных параметров выдоха, ООЛ, ОЕЛ.
5. Составьте план лечения данного больного.
д) отказ от курения, вакцинация от гриппа, бронходилататоры короткого действия
(Атровент, Беродуал H, регулярно бронходилататоры длительного действия (Форадил или
Спирива), при повторяющихся обострениях добавить ингаляционные ГКС (Бекотид или
Пульмикорт), ДОТ.

Профессиональная задача № 24.


Больной Д., 41 год поступил в пульмонологическое отделение с жалобами на одышку, чувство
«нехватки воздуха» при небольшой физической нагрузке, общую слабость, похудание, сухой
кашель. Считает себя больным в течение последних 3-4 месяцев, когда появились
вышеописанные жалобы. При обращении в поликлинику и проведении R-обследования грудной
клетки, был поставлен диагноз: «Двухсторонняя пневмония». Однако, назначение антибиотиков,
облегчения не принесло. Консультирован в противотуберкулезном диспансере, данных за
активный туберкулез не выявлено. Объективно: кожные покровы с умеренным диффузным
цианозом. Пальцы имеют форму барабанных палочек, ногти – формы «часовых стекол». ЧДД 24
в минуту. При аускультации легких: дыхание ослаблено, в нижних отделах с обеих сторон –
незвучная крепитация по типу «хруста целлофана». Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный. АД
130/80 мм рт.ст. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, печень
не увеличена. Периферических отеков нет. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки:
в легких с обеих сторон, преимущественно в средних и нижних отделах, очагово-сетчатая
диссеминация. Корни неструктурны. Сердце обычной конфигурации. Общий анализ крови и
мочи без патологических изменений.
ВОПРОСЫ:
1. Ваш предварительный диагноз?
г) идеопатический фиброзирующий
альвеолит
2. Составьте алгоритм диагностических
мероприятий при диссеминированном
поражении легких.
д) общий анализ крови, мочи, мокроты,
биохимический анализ крови: глюкоза,
креатинин, серомукоиды, гексозы,
церулоплазмин, АлАт, АсАт, ЛДГ, КФК,
общий белок, рентгенографию легких, компьютерную томографию легких высокого
разрешения, бронхоскопию, цитологическое исследование мокроты, консультацию
фтизиатра, биопсию легких.
3. Какое обследование наиболее точно верифицирует диагноз при синдроме диссеминированного
поражения легких?
а) биопсия легких.
4. С чем проводится дифференциальный диагноз?
в) диссеминированные формы туберкулеза легких, саркоидоз, пневмокониоз, поражения
легких при диффузных заболеваниях соединительной ткани, канцероматозы, “застойные”
легкие при сердечной недостаточности.
5. Какие препараты и в каких дозах используются для лечения данного заболевания?
в) ГКС (Преднизолон - перорально в дозе 1,0 мг/кг веса), антифиброзные (Делагил или
Плаквенил, Купренил), при высокой активности цитостатики (Азатиоприн или
Циклофосфан).

Профессиональная задача № 25
Больной Г., 35 лет. В течение двух недель беспокоит слабость,
утомляемость, потливость, одышка, боли в правом боку при
дыхании, повышение температуры тела 38,0-38,4°С. При
поступлении в приемное отделение: пульс 100 ударов в
минуту, ритмичный, АД 100/60 мм рт.ст. ЧДД - 28 в минуту.
Правая половина грудной клетки отстает при дыхании. При
перкуссии легких - интенсивное притупление перкуторного
звука справа. При пальпации грудной клетки: голосовое
дрожание справа внизу не проводится. При аускультации:
дыхание над нижними отделами правого легкого ослаблено.
При перкуссии сердца: левая граница сердца смещена влево.
Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, патологических шумов нет. В анализе крови:
лейкоциты 12 ·109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 13%, сегментоядерные - 65%, лимфоциты -
13%, моноциты- 9%, СОЭ - 38 мм/ч.

ВОПРОСЫ:
1.Каков предварительный диагноз?
б) экссудативный плеврит справа.

2.Каковы наиболее частые причины данного заболевания?


г) парапневмонический, туберкулезный, опухолевый

3. Какие диагностические мероприятия необходимо провести?


д) Общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови: белок и его фракции,
серомукоид, фибриноген, сиаловые кислоты, рентгенография (в прямой и боковой
проекции) и рентгеноскопия грудной клетки, исследование плевральной жидкости
(удельный вес, количество белка, проба Ривальта, цитология осадка, анализ на БК,
атипичные клетки, волчаночные клетки), УЗИ грудной клетки. Плевроскопия и
плевробиопсия.

4. Что характерно для туберкулезной этиологии процесса?


б) в экссудате преобладают лимфоциты, а также возможно обнаружение БК.
5. Основные принципы лечения.
б) лечебно-диагностические плевральные пункции, дренирование плевральной полости,
назначение специфической антибактериальной терапии, а также специфических
противотуберкулезных и противоопухолевых препаратов (при установлении
туберкулезной или опухолевой этиологии плевритов).

Профессиональная задача № 26
Больной К., 65 лет обратился в поликлинику с жалобами на
выраженную одышку, отеки ног, кашель, преимущественно
сухой, периодически с отделением мокроты, плохой сон, общую
слабость.
Из анамнеза: курит на протяжении 35 лет по 1,5 пачки папирос в

день (последний месяц по 1 пачке в день). Кашель появился

около 20 лет назад, сначала беспокоил, в основном, по утрам. 15

лет назад появилась одышка при физической нагрузке,

последние 5 лет – в покое. За медицинской помощью не

обращался, лечился народными средствами, при резком

ухудшении состояния принимал антибиотики.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Отмечается пульсация сосудов шеи, пульсация

в эпигастральной области, под мечевидным отростком. Кожные покровы теплые на ощупь,

диффузный серо-пепельный цианоз. Периферические

лимфоузлы не пальпируются. При перкуссии: над областью

легких коробочный звук, сердце увеличено влево (на 1 см

влево от срединно-ключичной линии). При аускультации

легких – рассеянные сухие свистящие хрипы по всем легочным

полям. ЧДД – 23 в мин. При аускультации сердца: тоны приглушены, ритмичны, акцент 2 тона

над легочной артерией. ЧСС – 104 уд./мин. АД 120/70 мм рт. ст. на обеих руках. При пальпации

живота – мягкий, безболезненный, нижний край печени выступает из-под края реберной дуги на

2 см (мягкий, эластичный, безболезненный). При осмотре выявлена отечность голеней обеих ног.
Рис.1 Внешний вид больного. Рис. 2 . ЭКГ пациента.

При рентгенографии легких: признаки эмфиземы, пульмосклероза, выбухание дуги легочной

артерии. Общий анализ крови: эритроциты – 6,5•1012 /л, лейкоциты – 6•1012 /л, гемоглобин – 185

г/л, СОЭ – 2 мм/ч. Гематокрит – 0,55%. Анализ мочи без патологии.

Вопросы:
1. Ваш диагноз.
б) ХОБЛ III ст., обострение. Эмфизема легких. Пульмосклероз. Хроническое легочное
сердце, стадия декомпенсации. Дыхательная недостаточность 3 ст.
2. С какими заболеваниями необходимо проводить диф. диагноз?
в) бронхиальная астма, альвеолит
3. Каков план обследований больного?
г) Общий анализ мочи; Биохимическое исследование крови: глюкоза, креатинин,
мочевина, АлАт, АсАт, билирубин, общий белок; ЭКГ; Спирография + тест с
бронхолитиками; Эхо-КГ; Пульсоксиметрия, отказ от курения
4. Основные принципы терапии этого больного.
д) Постоянно бронхолитики короткого действия (Беродуал, Атровент) и пролонгированные
(Спирива, Форадил, Сальметерол, Теопек) в комбинации; ГКС ингаляционно или внутрь
при ОФВ1 < 50%. Кислородотерапия (ДОТ); препараты, снижающие давление в сосудах
малого круга кровообращения (Спиронолактон, Фуросемид; антагонисты кальция
(Нифедипин, Верапамил, Амлодипин), нитраты (Нитрогранулонг), ингибиторы АПФ
(Рамиприл, Диротон, Квинаприл), ингибиторы к АГ2 (теветен, атаканд и др.);
антиаггреганты (Тромбо Асс, Кардиомагнил, Трентал, Курантил), антикоагулянты
(гепарин, фраксипарин, клексан, варфарин).

Профессиональная задача № 27
Больная В., 21 год поступила в пульмонологическое отделение
с жалобами на повышение температуры тела до 37,8°С,
приступообразный сухой кашель. Считает себя больной в
течение 3-4 дней, когда появились вышеописанные жалобы.
Из профессионального анамнеза известно, что больная 2
недели назад устроилась на работу на птицефабрику. При R-
обследовании грудной клетки выявлены инфильтративные
тени в нижних отделах легких (рис.1).
При аускультации легких выслушивается крепитация по типу
«хруста целлофана». ЧДД 20 в мин. Пульс 87 ударов в минуту,
ритмичный. АД 125/85 мм рт.ст. Тоны сердца приглушенные,
ритмичные. Общий анализ крови и мочи без патологических
изменений. Был поставлен диагноз: «Внебольничная
двусторонняя пневмония», назначена антибактериальная
терапия. Через 2-е суток состояние пациентки клинически без изменений, отрицательная
рентгенологическая динамика.
ВОПРОСЫ:
1. Ваш диагноз.
в) экзогенный аллергический альвеолит, острое течение. ДН II ст.

2. Составьте алгоритм диагностических мероприятий необходимых для подтверждения диагноза.


а) Общий анализ крови, мочи, мокроты, биохимический анализ крови: глюкоза,
креатинин, серомукоиды, гексозы, церулоплазмин, АлАт, АсАт, ЛДГ, КФК, общий белок,
рентгенографию легких, компьютерную томографию легких высокого разрешения,
бронхоскопию с БАЛ, цитологическое исследование мокроты.

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?


д) диссеминированные формы туберкулеза легких, саркоидоз, пневмокониоз, поражение
легких при диффузных заболеваниях соединительной ткани, канцероматоз, “застойные”
легкие при сердечной недостаточности.

4. Какие лечебные мероприятия необходимо провести в данном случае?


д) Элиминация аллергена, ГКС (Преднизолон - перорально в дозе 1,5 мг/кг/сут (до 200 мг в
сутки). Плазмаферез № 3.
Ревматология
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 28
Мужчина, 26 лет, обратился в клинику по поводу болей в
нижней части спины, ягодицах и позвоночнике, длящихся около 1
года. Жалуется также на утреннюю скованность в течение 2 часов,
которая уменьшается после различных движений и упражнений.
Шесть месяцев назад перенес эпизод внезапно возникшей боли в
правом глазу, который был расценен как ирит и купирован глазными
каплями, содержащими стероиды. Отец пациента имел похожие
боли в спине. При осмотре суставы не опухшие. Пробы Томайера,
Шобера, Форестье положительные.

1.Сформулируйте диагноз.
б) болезнь Бехтерева

2. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.


в) хронические боли и скованность в позвоночнике более 3-х мес., ограничение движений,
сакроилеит.

3.Назовите возможные формы заболевания


г) центральная, скандинавская, ризомиелическая, периферическая

4. Перечислите методы необходимые для подтверждения диагноза?


д) рентгенография крестцово-подвздошных сочленений, позвоночника, ОАК, ОАМ

5. Ваша врачебная тактика.


а) НПВС (индометацин, сульфосалазин), ЛФК, плавание, массаж, сан-кур лечение,
физиопроцедуры

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 29
Мужчина 24 лет, строитель, обратился с жалобами на боли и
припухлость правого голеностопного сустава, появление струпьев на
подошвах. Указанные явления появились 2 месяца назад. В прошлом
травм голеностопного сустава не было. При опросе больного
установлено, что 3 недели назад был короткий эпизод «розовой
окраски глаз», 2 раза возникали боли при мочеиспускании. Пациент
сексуально активен, имеет несколько партнерш. Температура тела 38,2 .
Голеностопный сустав опухший, горячий на ощупь, кожа под суставом гиперемирована,
движения ограничены из-за болей. 2 пальца правой ноги диффузно опухшие и болезненные. На
подошвах - множественные папулезные высыпания. На головке полового члена и в области
отверстия мочеиспускательного канала безболезненные язвы.
1.Сформулируйте диагноз.
д) синдром Рейтера
2. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.
б) периферический артрит, боли в пятках, высокие титры к антителам при серологическом
исследованию урогенитальная инфекция кожно-слизистые проявления

3. Назовите заболевания, с которыми необходимо дифференцировать данную патологию


в) серонегативные артриты

4. Укажите методы дообследования для уточнения диагноза.


а) обнаружение хламидий, другой внутриклеточной инфекции в соскобах слизистой уретры
методом ПИФ. ПЦР

5. Ваша врачебная тактика.


б) антибактериальные препараты тетрациклинового ряда, макролиды, НПВС. ГКС
в/суставно.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 30
Больная Ш., 45 лет, при поступлении в клинику жаловалась на
боли в мелких и крупных суставах конечностей, ограничения
подвижности в них, утреннюю скованность до обеда. Кроме
того, ее беспокоили боли в области сердца сжимающего
характера, одышка при незначительной физической нагрузке.
По ночам нередко просыпалась от ощущения удушья.
Последнее время стала замечать отеки на ногах, чувство
тяжести в правом подреберье лечилась в стационаре.
Постоянно принимала 7,5 мг преднизолона в сугки,
нестероидные противовоспалительные препараты (вольтарен
по 50-75 мг в сутки или напроксен по 0,5 г в сутки). При осмотре: состояние тяжелое,
выраженная одышка в покое, цианоз губ, кончика носа, щек. Дефигурация лучезапястных,
пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых и локтевых суставов. ЧД-28 в 1 мин. Над
задненижними отделами легких определяется притупление перкуторного звука, под зоной
притупления - мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон. Пульс 120 в 1 мин, аритмичный, слабого
наполнения. Дефицит пульса 30 ударов в минуту. АД 120/20 мм.рт.ст. Сердце увеличено в
размерах (левая граница достигает передней подмышечной линии). Верхушечный толчок
разлитой, ослаблен. 1 тон ослаблен. Над верхушкой выслушивается грубый систолический шум.
Над аортой - протодиастолический шум, 11 тон ослаблен. Печень выступает из-под реберного
края на 5-6 см, уплотнена, болезненна при пальпации. Отеки голеней, стоп. Анализ крови:
эритроциты 3,6 хЮ12 /л, НЬ 116 г/л, лейкоциты 9х109 /л, СОЭ 50 мм/час. РФ +. На ЭКГ: отсутствие
предсердного комплекса, нерегулярно появляющиеся желудочковые комплексы, неодинаковая
величина R во всех отведениях. Рентгенография кистей: околосуставной остеопороз, сужение
суставных щелей, множественные эрозии.

1.Сформулируйте диагноз.
г) РА, суставно-висцеральная форма, серопозитивный, акт III, стадия 3, с поражением
сердца (кардит, митрально-аортальный порок: митральная недостаточность,
мерцательная аритмия), Н2Б.

2. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.


а) утренняя скованность более 1-го часа, поражение 3-х и более суставов, поражение
кистей, симметричность поражения, наличие РФ, рентген признаки

3. Какое значение имеет наличие РФ (Ig M)?


в) определяет тяжесть и прогноз заболевания

4. Какие симптомы определяют тяжесть состояния больной?


в) симптомы недостаточности кровообращения Н2Б

5. Ваша врачебная тактика.


д) базисная терапия, НПВС, дезагреганты, сердечные гликозиды, диуретики, ингибиторы
АПФ
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 31
Больная Р. 26 лет, поступила в клинику с жалобами на боль в
пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных суставах,
припухлость этих суставов, ограничение движений в них. По
утрам отмечает скованность в пораженных суставах до 12
часов дня. Заболевание возникло 7 месяцев назад после
ангины.
При осмотре: дефигурация пястно-фаланговых, лучезапястных,
коленных суставов, ограничение подвижности, снижение силы сжатия кистей. Пульс ритмичный,
84 удара в мин. АД 120/80 мм рт. ст. Границы сердца в норме. Тоны сердца ритмичные,
удовлетворительной звучности. В легких и органах брюшной полости изменений не выявлено.
Анализ крови: СОЭ 36 мм/ч, СРП +++,а 2 - глобулины 11,6 %, серомукоид 0,60 ед. РФ+. Re-
графия кистей: признаки околосуставного остеопороза в области пястно-фаланговых суставов.
1.Сформулируйте диагноз.
г) РА, суставно-висцеральная форма, серопозитивный, акт III, стадия 3

2. Перечислите диагностические критерии, имеющиеся у данной больной


а) утренняя скованность до 12 часов, симметричность поражения мелких, средних,
крупных суставов, наличие рентген признаков, РФ+
3. Какое значение имеет РФ (Ig M)?
в) определяет тяжесть и прогноз заболевания

4. Назовите возможные варианты течения заболевания?


в) быстро и медленно прогрессирующее течение

5. Ваша врачебная тактика.


б) НПВС (нимесулид, мелоксикам), базисная терапия (метотрексат, лефлюномид),
в/суставно ГКС
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 32
Больная Ш., поступила в клинику по направлению
ревматолога с жалобами на слабость, похудание, плотный
отек кожи тыла кистей, предплечий, потемнение кожи,
зябкость в кончиках пальцев, побеление пальцев на холоде,
боли в крупных суставах. Болеет 3 года. В начале появилась
зябкость пальцев, цианоз и побеление на холоде. В течение
последних 3 месяцев беспокоит слабость, плотный отек
кистей, предплечий, температуру 37,5.Обратилась к
терапевту, который направил ее на консультацию к ревматологу. При обследовании в
ревматологическом центре: анализ крови: эритроциты 3,1х1012/л, НЬ 90 г/л, цв. пок.0,7,
Лейкоциты 8,2x10%, СОЭ 53 мм/ч. Общий белок 86 г/л, глобулины 40%, АНФ+ периферическое
свечение.
При осмотре: пониженного питания, кожа смуглая, уплотнена. Лимфоузлы увеличены. PS 96 в 1
мин., ритм., АД 100/60 мм.рт.ст. Границы сердца в норме. Тоны сердца приглушены, короткий
систолический шум на верхушке. Дыхание в легких везикулярное. Живот при пальпации мягкий,
печень у края реберной дуги.
1.Сформулируйте диагноз.
в) ССД, активность 2, лимитированная форма, течение хроническое

2. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.


б) плотный отек, синдром Рейно, склеродактилия, телеангиоэктазия
3. Что такое CREST-синдром
д) кальциноз, синдром Рейно, эзофагит, склеродактилия, телеангиоэктазия
4. Назовите методы обследования, необходимые для уточнения данной патологии.
б) хронометрия пищевода, рентгенография легких, ЭХО-КГ

5. Ваша врачебная тактика.


б) антифиброзные препараты (купренил 125-500 мг/сут), ГКС (преднизолон 15 мг/сут),
антагонисты кальция (нифедипин пролонгированный 30-120 мг/сут, фелодипин 2,5-10 мг 2
р/сут), дезагреганты, спазмолитики

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 33
Больная М., 21 год, заболела после переохлаждения. Заболевание
началось с повышения температуры до 39 С ◦, рефрактерной к
антибиотикам, слабости, похудания, боли и припухлости в
коленных, голеностопных, и локтевых суставах, увеличения и
болезненности подчелюстных лимфоузлов.
При осмотре: состояние тяжелое. На лице эритема - «бабочка». На
слизистой ротовой полости- язвы. Подчелюстные лимфоузлы
увеличены. Припухлость коленных, голеностопных, локтевых
суставов. Кожа над суставами гиперемирована и горячая на ощупь.
Движения в суставах болезненны. Пульс 118 в 1 мин., ритмичный,
АД 90/40 мм.рт.ст. Границы сердца: правая смещена на 1 см вправо
от правого края грудины, верхняя - верхний край 3-го ребра, левая
на 2 см левее срединноключичной линии. Тоны сердца ослаблены.
В нижних отделах легких жесткое дыхание. Печень на 2 см
выступает из-под реберного края, мягкая, чувствительная при
пальпации.
Анализ крови: эритроциты 2,8 х1012/л, лейкоциты 3,2 х109/л, тромбоциты 90x109/л, общий белок
56 г/л альбумины 35% , а 2-глобулины- 12 %, у-глобулины 28%, фибриноген 5,5 г\л. Анализ мочи:
белок 5,0 г/сутки, уд.вес 1020, лейкоциты 6-8 в поле зрения, эритроциты 20-25 в поле зрения,
гиалиновые цилиндры 3-5 в поле зрения.
1.Сформулируйте диагноз.
в) СКВ, акт III с поражением кожи (эритема- «бабочка»), слизистых (язвы слизистой
полости рта), суставов (полиартрит), серозных оболочек (перикардит), почек (нефрит с
нефротическим синдромом), с гематологическими нарушениями. Течение острое.

2. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.


в) эритема – «бабочка», язвы слизистой ротовой полости, артрит 2 и более суставов,
серозит, поражение почек, гематологические нарушения

3. Назовите методы обследования, необходимые для уточнения органной патологии


в) рентгенография грудной клетки, ЭХО-КГ, проба Реберга

4. Назовите иммунологические маркеры заболевания


а) АНФ, АТ к ДНК

5. Ваша врачебная тактика.


б) ГКС (преднизолон в дозе 1 мг/кг веса), цитостатики (циклофосфамид 0,5-1 г/м 2/мес). В
случае неэффективности пульс - терапия
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 34
Больная П., 30 лет, жалуется на зябкость, похолодание и посинение кончиков пальцев,
тугоподвижность в мелких суставах кистей рук. Болеет 5 лет. Заболевание возникло после
обморожения кистей рук, стали появляться на холоде ощущение онемения и болезненность в
кончиках пальцев рук. Через 3 года, осенью появился плотный отек тыла кистей и пальцев,
уплотнение кожи лица, предплечий, больная стала худеть. Последнее время появились
сгибательные контрактуры в пальцах рук и изъязвления на кончиках пальцев. Госпитализирована
впервые с целью уточнения диагноза и определения тактики лечения. При осмотре: состояние
средней тяжести. Больная пониженного питания. Кожные
покровы цвета «загара». Кожа лица, предплечий уплотнена.
Пальцы «муляжные». Телеангиоэктазии на лице, красной
кайме губ. Пальцы бледные, холодные на ощупь, на
дистальных фалангах симптом «крысиных укусов». Мышцы
гипотрофичны. Пульс ритмичный 90 в 1 мин. Тоны сердца
ослаблены, ритмичные. Дыхание везикулярное. Печень селезенка не пальпируются. Анализ
крови: эритроциты 4,7х1012/л, лейкоциты 4,7 х109/л, СОЭ 25 мм/час. Общий анализ мочи:
удельный вес 1020, лейкоциты 1-2 в поле зрения, белка нет.

1.Сформулируйте диагноз.
г) системная склеродермия, лимитированная форма, акт II, течение хроническое
д) синдром Рейно

2. Какие формы заболевания Вы знаете?


д) лимитированная и диффузная

3. Что такое CREST-синдром.


д) кальциноз, синдром Рейно, эзофагит, склеродактилия, телеангиоэктазия

4. Назовите методы обследования, необходимые для уточнения органной патологии.


д) ФГДС, ЭХО-КГ, капилляроскопия

5. Ваша врачебная тактика.


г) НПВС (нимесулид, мелоксикам), пульс-терапия

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 35
Больная М., 18 лет, госпитализирована в клинику с диагнозом инфекционного эндокардита.
Заболевание началось после купания в реке и пребывания на солнце. В начале появилась боль в
горле при глотании и повышение температуры до 39° С, затем боль и припухлость в коленных
суставах, боль в мышцах, сильная общая слабость. Госпитализирована в ЦРБ, где проводилось
лечение антибиотиками без эффекта.
При осмотре: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные,
яркий румянец на щеках и спинке носа, участки облысения на
голове. Увеличены подчелюстные и шейные лимфоузлы.
Коленные и межфаланговые суставы пальцев рук отечны,
движения в них болезненны. В нижнезадних отделах легких
притупление перкуторного звука, ослабленное дыхание, в
подлопаточной области справа определяется плевральная
крепитация. Пульс 130 в мин. ритмичный. АД 110/60 мм. рт.
ст. Левая граница сердца, смещена на 2,5 см влево от левой срединно-ключичной линии. Тоны
сердца приглушены. Печень на 3 см выступает из-под реберной дуги, селезенка - на 1 см. R-
графия грудной клетки: сердце расширено преимущественно влево, выпот в плевральную
полость справа. ЭКГ: синусовая тахикардия, признаки перегрузки левого желудочка, диффузные
изменения в миокарде. Анализ крови: Эр. 1,8х1012/л, НЬ 55 г/л, Лейк. 4x10 9 /л, мон. 8%, ю- 1% , п
14% с-54%, Лимф. 22%, плазм, кл. 1%, СОЭ 55 мм/ч. Анализ мочи: уд. вес 1010, белок о,33 г/л,
Лейк. 3-5 в п/зр., Эр. 16-20 в п/зр., ед. гиалиновые и зернистые цилиндры. СРП ( -), общий белок
67 г/ л, глобулины 35,3 %.

1.Сформулируйте диагноз.
д) системная красная волчанка, акт III, с поражением кожи (эритема, алопеция), суставов
(полиартрит), сердца (миокардит), серозных оболочек (плеврит), мышц (миозит),
гематологическими нарушениями (цитопения). Течение острое.

2. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.


б) эритема, алопеция, полиартрит, поражение почек, серозит (плеврит), гематологические
нарушения (цитопения)

3. Какие необходимы дополнительные обследования?


в) иммунологический метод, ЭХО-КГ

4. Назовите иммунологические маркеры заболевания.


б) РФ, титр антител к хламидиям

5. Ваша врачебная тактика.


а) НПВС, цитостатики (азатиоприн 1мг/кг/сут), ГКС перорально и в/суставно

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 36
15 летняя школьница перенесла «на ногах» легкую ангину и
неоднократно - в прошлом. Однако, на этот раз в течение 2-х недель
остаются субфебрилитет и быстрая утомляемость при небольшой
физической нагрузке, потливость. Росла и развивалась нормально, в 5-
летнем возрасте перенесла корь, ежегодно 1-2 раза в год бывает ангина.
При осмотре: температура 37,2°С, миндалины увеличены, рыхлые.
Границы сердца в пределах нормы, 1 тон у верхушки ослаблен, слышен
неровный систолический шум, интенсивность которого уменьшается в
вертикальном положении больной. Пульс 110 уд в 1 мин., ритмичный,
среднего наполнения. Со стороны других органов патологических изменений не обнаружено. При
рентгенологическом исследовании органов грудной клетки отклонений от нормы не выявлено.

1.Сформулируйте диагноз.
в) острая ревматическая лихорадка

2. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.


а) титры АСГ, АСТЛ-О, АСК, посев из зева на микрофлору, СРБ, серомукоиды, сиаловые
кислоты, гексозы, α 2-глобулины, общий анализ крови, ЭХО-КГ

3. Перечислите диагностические критерии заболевания.


б) кардит, полиартрит, хорея, кольцевидная эритема, подкожные ревматические
узелки/предшествующий ревматизм, артралгия, лихорадка, увеличение СОЭ, СРБ,
лейкоцитоз. Данные о перенесенной инфекции: повышенные титры
противострептококковых антител. Высевание из зева стрептококка группы А, недавно
перенесенная скарлатина

4. С какой патологией необходимо дифференцировать данное заболевание? Проведите


дифференциальную диагностику.
д) миокардит неревматического генеза

5. Ваша врачебная тактика.


б) антибиотики пенициллинового ряда или макролиды, НПВС, санация зева

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 37
Больная И., 27 лет, обратилась к врачу с жалобами на сердцебиение,
одышку при физической нагрузке. 2 недели назад перенесла ОРВИ,
после чего появились вышеперечисленные жалобы. В детстве
часто болела ангиной. Объективно: незначительный акроцианоз.
Границы относительной сердечной тупости: правая на 3 см
кнаружи от правого края грудины, верхняя - верхний край 3-го
ребра, левая - на 0,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. При
аускультации на верхушке 1 тон хлопающий, систолический шум,
проводящийся в подмышечную область, пресистолический шум,
акцент 2-го тона на легочной артерии. АД - 115/75 мм рт.ст. Пульс ритмичный, 96 в мин., живот
мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. На рентгенограмме сердца в прямой
проекции: сглаживание "талии" сердца и смещение вправо правого контура сердца,
рентгенологические признаки венозного застоя и легочной артериальной гипертензии.

1.Сформулируйте диагноз.
в) возвратная ревматическая лихорадка: ревмокардит, активность 1, митральный стеноз.
НК -1 ст, II ФК
2. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.
д) кардит, полиартрит, хорея, кольцевидная эритема, подкожные ревматические узелки,
клинические (артралгия, лихорадка), лабораторные (повышенные острофазовые
реактанты, СОЭ, С-реактивный белок); повышенные титры противострептококковых
антител.
3. Составьте план обследования.
а) ОАК, ОАМ, ЭКГ. Биохимия крови: сиаловые кислоты, серомукоид, ДФА, С-реактивный
белок, фибриноген, серомукоид, общий белок и его фракции. АСЛ - О, АСК, АСГ. ЭХОКГ.
ЛОР - осмотр. Консультация кардиохирурга.
4. Составьте план лечения с указанием препаратов.
.
б) Пенициллин по 500000 ЕД в/м 4 раза в день - 2 недели, Диклофенак по 50 мг внутрь 3
раза в день после еды. Санация хронических очагов инфекций.
5. С какой патологией необходимо дифференцировать данное заболевание?
б) дифтерия, ангины, инфекционный эндокардит, миокардит неревматического генеза

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА 38
Больная Е., 34 лет, поступила в клинику с жалобами на
интенсивные боли, припухлость и ограничение движения
в мелких суставах кисти, лучезапястных, голеностопных
суставах, повышение температуры до 38°С, общую
слабость, похудание.
Заболевание началось пять лет назад, когда после
перенесенного ОРВИ появились боли и припухлость
проксимальных межфаланговых суставах кисти,
повысилась температура тела до 37,7°С. Затем
постепенно появилась утренняя скованность. Принимала
аспирин, индометацин после чего боли несколько уменьшились, однако утренняя скованность
сохранялась. Самочувствие ухудшилось около 1,5 месяца назад, когда после охлаждения
усилились боли в мелких суставах кисти, появились боль и припухлость лучезапястных,
голеностопных суставов, слабость, повысилась температура тела. Объективно: состояние средней
тяжести, температура тела 38,3°С. Пальпируются периферические лимфоузлы, размером с фасоль.
Значительная деформация суставов кисти по типу "шеи лебедя", "пуговичной петли", ульнарная
девиация кистей. Гиперемия кожи над мелкими суставами кисти, лучезапястными,
голеностопными суставами. Объем движений в пораженных суставах ограничен. Мышцы
предплечья, кисти, голени атрофированы. На разгибательной поверхности предплечья в области
локтевых суставов пальпируются плотные подвижные безболезненные узелки размером 1,5 см.
Границы сердца в пределах нормы, тоны ясные, пульс ритмичный, 80 в мин. OAK: Эр 3,4-10'2/л,
Нь 85 г/л, L 15,4-10°/л, СОЭ 50 мм/ч

1.Сформулируйте диагноз.
а) ревматоидный полиартит с системными проявлениями (ревматоидные узелки),
активность III ст., быстро прогрессирущее течение, ФН II.

2. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.


д) утренняя скованность более 1-го часа, поражение 3-х и более суставов, поражение
кистей, симметричность поражения, наличие РФ, рентгенологические признаки
3. Составьте план обследования.
г) Общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ. С-реактивный белок. РФ, LE- клетки,
АНФ. Рентгенологическое исследование суставов. Денситометрия.

4. Назначьте лечение с указанием препаратов.


в) Базисная терапия: преднизолон внутрь по 25 мг/сут, НПВС, цитостатики.
5. Назовите возможные варианты течения заболевания?
в) быстро и медленно прогрессирующее течение

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 39

Больной К., 63 года, руководитель крупного предприятия, обратился


к врачу с жалобами на нестерпимую боль, покраснение и
припухание 1-м правом плюснефаланговом суставе, повышение
температуры тела. Боли в суставе возникли внезапно ночью, среди
полного благополучия. При опросе выяснилось, что деловые
встречи с фуршетами часто перетекают в застолья (накануне
присутствовал на корпоративной вечеринке). Самостоятельно
принимал баралгин, но без эффекта. Объективно: больной
повышенного питания (ИМТ 25). Признаки выраженного
воспаления, болезненности и ограничение подвижности в 1-м
правом плюснефаланговом суставе. На ушных раковинах - мелкие
узелки, безболезненные, размером с просяное зерно. АД - 145/90
мм рт.ст. Пульс ритмичный, 96 ударов в мин. Живот мягкий,
безболезненный. Печень, селезенка не увеличены.
На рентгенограмме правой стопы - субкортикальные кисты 1-го плюснефалангового сустава без
эрозий. Мочевая кислота крови - 0,42 ммоль/л. В синовиальной жидкости – L-10000-20000
кл/мм3. При поляризационной микроскопии синовиальной жидкости из сустава выявлены
кристаллические ураты (3-30 мкм, иглообразной формы с двойным светопреломлением). Посев
синовиальной жидкости отрицательный. OAK: Эр 4,4 -1012/л, Нb - 125 г/л, L 16,4-109/л, СОЭ - 25
мм/ч, ЛПНП– до 150 мг/дл, ЛНОНП – 50 мг/дл. холестерин – 8 ммоль/л. Общий анализ мочи:
удельный вес -1020, лейкоциты 1-2 в поле зрения, белок-0,033.

1.Сформулируйте диагноз.
в) подагра
2.С какими заболеваниями необходимо проводить диф. диагноз.
б) метаболический синдром, ревматоидный артрит, псевдоподагра, обострение
остеоартроза мелких суставов
3. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.
б) одностороннее поражение суставов, тофусы, гиперурикемия, обнаружение кристаллов
уратов в синовиальной жидкости, субкортикальные кисты без эрозий.
4. Составьте план обследования.
в) Общий анализ крови, общий анализ мочи.
Рентгенография суставов. Биохимическое исследование
крови: уровень мочевой кислоты
5. Составьте план лечения с указанием препаратов.
в) диетические рекомендации, НПВП (напроксен 500 мг 2
р/сут, нимесулид 400 мг/сут), в/суставно
(метилпреднизолон, кеналог, дипроспан), преднизолон
20-40 мг/сут внутрь или в/м 3-4 дня.
Эндокринология
Профессиональная задача № 40
Больная М. 56 лет, поступила в приемное отделение
стационара с жалобами на выраженную слабость, снижение
веса (за 1 месяц потеряла 7 кг) при хорошем аппетите,
обильное потоотделение, одышку, головную боль, головокружение, учащенное сердцебиение,
усиливающееся при минимальной физической нагрузке, тремор рук и внутреннюю дрожь,
раздражительность. Недели три назад отдыхала на юге, где много загорала на солнце, купалась.
Объективно – не может стоять из-за выраженной слабости. Кожные покровы влажные,
гиперпигментированные. Температура тела 38,2 С. Отмечается значительный тремор рук и
дрожь во всем теле. Пульс 130 ударов в минуту с единичными экстрасистолами. АД 160/70 мм.
рт. ст. Тоны сердца звучные, выслушиваются единичные экстрасистолы, систолический шум над
всей перикардиальной поверхностью. В легких – без особенностей. Язык влажный, чистый.
Живот мягкий, безболезненный. Печень, по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется.
Отеков нет. Мочеиспускание в норме. В приемном отделении была рвота. Щитовидная железа
плотно-эластической консистенции, безболезненная, подвижная при пальпации (по ВОЗ). В
приемном отделении проведено УЗИ щитовидной железы – объем 43 см³, увеличена за счет
обеих долей и перешейка. Ткань железы имеет многочисленные гипоэхогенные участки.
Исследованы гормоны щитовидной железы, антитиреоидные антитела: Т4 – 54 нмоль/л (норма
10-25), АТ к ТПО 177 (норма 0-34)
Больная М., при поступлении.
ВОПРОСЫ:
1. Предварительный диагноз:

б) Тиреотоксический криз
2. Из перечисленных симптомов для диффузного токсического зоба характерно все кроме:
д) брадикардия
3. В терапии диффузного токсического зоба могут использоваться все перечисленные препараты,
кроме:
б) препаратов йода
4. Наиболее информативными методами диагностики тиреотоксикоза являются:
3) определение трийодтиронина (Т3)
4) определение тироксина (Т4)
5) определение тиреотропного гормона (ТТГ)
в) верно 3, 4, 5
5. Тиреотоксическая аденома характеризуется:
1) наличием узлового зоба

5) снижением уровня ТТГ


г) верно 1, 5
Профессиональная задача № 41
Женщина 25 лет, швея-надомница, состоит на учете у эндокринолога с диагнозом «Сахарный
диабет 1 типа, средней степени тяжести». Болеет с 19 лет. Получает 28 Ед инсулина в сутки
(утром 10 Ед Monotard и 8 Ед Actrapid, вечером 6 Ед Monotard и 4 Ед Actrapid). При плановом
посещении врача отмечает ухудшение зрения, зябкость ног, парастезии, повышенную
утомляемость, постоянную жажду. Средств самоконтроля не имеет. Объективно: рост 168см,
масса тела 55 кг. Кожа бледная, суховата, на щеках румянец.
Периферические лимфоузлы, щитовидная железа не увеличены.
Перкуторный звук ясный, легочный над всей поверхностью
легких. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в мин.
Границы относительной сердечной тупости: правая в 4 м/р по
правому краю грудины, левая в 5 м/р на 1,5 см кнутри от
срединно-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, ясные,
достаточно звучные, 90 в мин. Пульс 80 в 1 мин. АД 120/75 мм рт
ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по
краю реберной дуги. Стул ежедневно, оформлен. Отеков нет.
Данные лабораторных исследований, выполненных за 2 дня до
посещения врача: гликемия натощак – 15,8 ммоль/л. В моче белка нет, осадок без патологии.
Дополнительные исследования: Глазное дно – извитость сосудов, множественные
микроаневризмы и точечные кровоизлияния, вены сетчатки расширены неравномерно (рис.1).
Рис. 1 Глазное дно Больной М. при офтальмоскопии.
ВОПРОСЫ:
1. Сахарный диабет у пациентки в состоянии
б) Субкомпенсации
2. Имеются осложнения:
в) Нефропатия
3. Поражение органа зрения при сахарном диабете включает:
г) Диабетическую ретинопатию
4.Стадия осложнения:
б) Препролиферативная (II)
5. Для диабетической ретинопатии II стадии характерно все перечисленное, кроме:

в) уменьшения диаметра венул


Профессиональная задача № 42
Больному П. 47 лет доставлен в клинику с жалобами на выраженную мышечную слабость,
повышенную утомляемость, потерю аппетита, тошноту, рвоту, частый жидкий стул без слизи и
крови, головную боль, головокружение, снижение массы тела (за последний год потерял в весе »
10 кг). Болен около года, обращался в поликлинику, ставили диагноз астеноневротического
синдрома. Лечился амбулаторно и в санатории без явного улучшения состояния. В санатории
впервые зафиксировано понижение цифр АД (90/50 – 80/45 мм.рт.ст.). Состояние ухудшилось
после перенесенного респираторного заболевания – присоединилась тошнота и рвота. Вызвал
скорую помощь, доставлен в стационар.
При осмотре: сознание ясное. Питания пониженного ИМТ
17 кг/м2. Кожные покровы темные, особенно в местах
трения с одеждой (пояс, шея), а также на ладонных
складках, влажные. Пульс 76 удара в минуту, ритмичный,
слабого наполнения и напряжения. АД 80/40 мм.рт.ст., тоны
сердца глухие, ритмичные, чистые. Дыхание везикулярное.
ЧДД – 18 в 1 секунду. Перкуторно в легких ясный легочный
звук. Язык сухой, диффузно обложен серо-белым налетом.
Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не
увеличены. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Стул – частый, жидкий 3 –4 раза в сутки без примесей слизи
и крови.
В приемном отделении стационара сделаны общие
анализы крови:
 Нв – 116г/л, Эр 3,6 х 10 12 /л, Л – 6,0 х 109 /л, Э – 4, П – 6,
С – 68, Л – 28, М – 4, СОЭ – 10 мм в час.
 Общий анализ мочи – без патологии.
 Общий анализ кала – единичные лейкоциты, эритроцитов нет.
 R – скопия органов грудной клетки в области верхушек легких – петрифицированные очаги.
Других изменений нет. Сердце без патологии.
Больной П. 47 лет, при поступлении в стационар
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз:
б) Хроническая надпочечниковая недостаточность
2. Для аддисоновой болезни характерны:
1) пигментация
3) похудание
4) артериальная гипотензия

г) верно 1, 3, 4
3. Первичный гипокортицизм необходимо дифференцировать со всем перечисленным, кроме:
г) гипотиреоза
4. При сочетании аддисоновой болезни с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки
предпочтительнее назначение:
б) дексаметазона

5. При сочетании аддисоновой болезни с гипертонической болезнью показано назначение:


г) триамсинолона

Профессиональная задача №43


Больная 30 лет поступила в больницу с жалобами на выраженную слабость, головные боли,
сонливость, зябкость, сухость кожи, прибавку в весе (за год + 5 кг), пастозность лица, нечеткость
речи, запоры, одышку при физической нагрузке. 2 года назад оперирована по поводу смешанного
токсического зоба. Последний год появились все вышеуказанные жалобы. Состояние
ухудшилось в течение 2-х недель, когда после перенесенного «гриппа» резко усилилась слабость,
сонливость, с трудом стала справляться с работой. Утром пошла в
поликлинику, при подъеме по лестнице упала но сознание не
теряла.
Объективно: Больная повышенного питания. ИМТ = 28. Кожа
сухая, холодная на ощупь. Голос охрипший. Лицо отечное.
Щитовидная железа I-II ст. увеличения (ВОЗ), мягкая, подвижная,
б/ болезненная. Поверхность ее гладкая, ровная. Глазные
симптомы (-). Рs – 60 уд. в мин., ритмичный. АД 100/60 мм. рт. ст.
Границы сердца расширены влево до срединно-ключичной линии.
Тоны приглушены, чистые. В легких без патологии. Язык суховат,
с отпечатками зубов по краям. Живот мягкий, безболезненный.
Печень не увеличена. Мочеиспускание 5-6 раз за сутки, свободное,
безболезненное. Стул 1 раз в 2-3 дня. Пастозность стоп и голеней.
УЗИ щитовидной железы – объем 26 см³, увеличена за счет обеих
долей и перешейка. Ткань железы имеет многочисленные гипоэхогенные участки.
ВОПРОСЫ:
1.Для аутоиммунного тиреоидита характерно:

2) равномерное включение радиофармпрепарата


в ткань щитовидной железы
3) увеличение шейных лимфатических узлов

б) верно 2, 3
2. Определите, какие из перечисленных дополнительных исследований следует произвести для
подтверждения диагноза:
г) Исследование Т3, Т4, ТТГ, АТ к ТПО, АТ к ТГ в плазме крови
3. Для гипотиреоза характерно все перечисленное, кроме:
д) потери массы тела
4. Для лечения гипотиреоза применяют все перечисленное, кроме:
б) мерказолила
6. Оценка адекватности заместительной терапии вторичного
гипотиреоза основывается на определении уровня:
в) Тироксина (Т4)

Профессиональная задача № 44
Больная 26 лет обратилась к участковому терапевту с
жалобами на постоянное сердцебиение, похудание при хорошем
аппетите (потеряла 8 кг веса за последние 3 месяца),
раздражительность, плаксивость, утолщение шеи, дрожь в руках,
общую потливость, неустойчивый стул (поносы). Больна около 3-х
месяцев, когда после выраженной психотравмы появились все
вышеуказанные симптомы. За медицинской помощью не
обращалась. Самостоятельно принимала таблетки валерианы, отвар травы пустырника, но
улучшения самочувствия не наступило. Впервые обратилась к врачу.
Объективно: Больная пониженного питания, ИМТ 17 кг/м2. Кожные покровы влажные, чистые,
теплые. Мелкий тремор пальцев вытянутых рук. Щитовидная железа II степени увеличения
(ВОЗ), мягкая, подвижная, безболезненная при пальпации, поверхность ее ровная.
Положительные симптомы Мебиуса, Кохера, Розенбаха, пульс –112 уд в мин., ритмичный АД
140/60 мм.рт.ст. Границы сердца расширены влево до срединно- ключичной линии. Тоны сердца
ритмичные, усилены, учащены, над всей прекардиальной областью выслушивается мягкий,
систолический шум на 2/3 систолы, эпицентр шума – т. Боткина. ЧДД – 16 в 1 мин. Со стороны
легких – без патологии. Живот без особенностей. Печень не увеличена. Мочеиспускание
свободное, безболезненное. Стул 2-3 раза за сутки, кашицеобразный.
ВОПРОСЫ:
1. Предварительный диагноз:
б) Диффузно-токсический зоб
2. Из перечисленных симптомов, для диффузного токсического зоба характерно все, кроме:
д) брадикардия
3. В терапии диффузного токсического зоба могут использоваться все перечисленные препараты,
кроме:
б) препаратов йода
4. Наиболее информативными методами диагностики тиреотоксикоза являются:

3) определение трийодтиронина (Т3)


4) определение тироксина (Т4)
5) определение тиреотропного гормона (ТТГ)
в) верно 3, 4, 5
5.Тиреотоксическая аденома характеризуется:
1) наличием узлового зоба
5) снижением уровня ТТГ
г) верно 1, 5

Профессиональная задача № 45
Больной 38 лет вызвал врача на дом, предъявляя жалобы на
повышение температуры тела до 390 , боли в области шеи с
иррадиацией в нижнюю челюсть, ухо. Боли усиливаются при
глотании. Кроме этого, отмечает выраженную слабость,
потливость, сердцебиение, нервозность, общее недомогание.
Болен 2-ой день, заболел остро после переохлаждения. Месяц
тому назад переболел гриппом.
При осмотре состояние больного средней тяжести. Кожные
покровы влажные, чистые, теплые на ощупь, щитовидная
железа 2 степени увеличения (ВОЗ, 1994), плотная,
болезненная при поверхностной пальпации, подвижная.
Отмечается блеск глаз.
Пульс – 118 уд. в мин., ритмичный, удовлетворительных
качеств. АД 130/160 мм.рт.ст., тоны сердца ритмичные,
звучные, чистые, учащены. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Печень и
селезенка не пальпируется. Стул и диурез в норме. Врач вызвал перевозку и направил
больную в стационар, где в приемном отделении был взят анализ крови: Э- 3,8 х10 12 /л, Нв –
120 г/л, Цв. п. 0,93, Л – 8х109 /л, СОЭ – 68 мм в час, общий анализ мочи – норма, сделано УЗИ
щитовидной железы – выявлено увеличение объема железы, появление в обеих долях
«облаковидных» зон пониженной эхогенности неправильной формы без четких контуров.
ВОПРОСЫ:
1. Предварительный диагноз:
а) Подострый тиреоидит ДеКервена
2. Из перечисленных симптомов, для диффузного токсического зоба характерно все, кроме:
д) брадикардия

3. В терапии диффузного токсического зоба могут использоваться все перечисленные препараты,


кроме:
б) препаратов йода
4. Наиболее информативными методами диагностики тиреотоксикоза являются:
1) определение белково-связанного йода в крови (СБИ)
2) исследование белковых фракций крови
3) определение трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4)

а) верно 1, 2, 3
5.Тиреотоксическая аденома характеризуется:
1) наличием узлового зоба

5) снижением уровня ТТГ


г) верно 1, 5

Профессиональная задача № 46
Больная К, 46 лет. Поступила в эндокринологическое отделение с
жалобами на выраженную общую слабость, нарастающую к концу
дня, головную боль, одышку при ходьбе, временами жажду. Сон
нарушен, днем отмечает сонливость. Болеет 6 лет, возникновение
заболевания ни с чем не связывает. За последние 6 мес. отмечает
появление багрово-красных полос на коже внутренних поверхностей
бедер, боковых областей живота и молочных желез. Масса тела
увеличилась после родов, но особенно резко она возросла за
последние 1,5 года. Менструации прекратились 5 лет тому назад.
Временами беспокоит учащенное сердцебиение.
При осмотре: повышенного питания (ИМТ 31 у.е.) с
преимущественным отложением жировой клетчатки
преимущественно в области туловища, особенно выражено в области
пояса верхних конечностей. Кожные покровы повышенной
влажности, на боковых поверхностях бедер, живота и молочных
желез багрово-красные полосы. Лицо лунообразное, цианоз щек (см
рис. 1). АД 160/105 мм. рт. ст., пульс 64 ударов в минуту, ритмичный,
удовлетворительных качеств. Левая границы относительной тупости
сердца смещена на 1,5 см кнаружи от левой СКЛ. Тоны сердца ослаблены, акцент второго тона
над аортой. Живот мягкий безболезненный, печень увеличена. Отеков нет.
Дополнительные исследования: Общий анализ крови и мочи без изменений. Nа плазмы крови –
130 ммоль/л, К – 4,9 ммоль/л. ТТГ 4,5 ммоль/л. Суточная экскреция с мочой суммарных 17-ОКС
– 38 мкмоль, 17-КС – 22 мкмоль. Рентгенограмма костей черепа без изменений. На глазном дне
признаки гипертонической ретинопатии, поля зрения на белый и красный цвет сужены.
Пероральный гл. толерантный тест – 5.3- 7.9-10- 6.1.
Рис 1 Внешний вид больной К., 46 лет, при поступлении.
ВОПРОСЫ:
1. Для болезни Иценко - Кушинга характерно все перечисленное, кроме:
д) выпадения волос на лобке и в подмышечных областях
2. Наиболее информативно при дифференциальной диагностике болезни Иценко - Кушинга и
кортикостеромы:
1) определение суточного ритма кортизола
3) сканирование надпочечников
4) проба с дексаметазоном

г) верно 1, 3, 4
3. В патогенезе болезни Иценко - Кушинга играет роль все перечисленное, кроме:
б) гиперкалиемии
4. Тяжелая форма болезни Иценко - Кушинга характеризуется всем перечисленным, кроме:
д) сохраненного менструального цикла
5. При острой недостаточности коры надпочечников наблюдается все перечисленное, кроме:
г) гипокалиемия
Профессиональная задача № 47
Мужчина 22 лет обратился к терапевту с жалобами на выраженную общую слабость, сухость во
рту, жажду (выпивает около 5 литров жидкости за сутки), полиурию, потерю массы тела около 8
кг, зуд кожи. Сахарным диабетом 1 типа страдает, около 4-х лет. Получает постоянную
инсулинотерапию, которую был вынужден увеличить в связи с ухудшившимся общим
состоянием. В настоящее время получает 20 Ед Актропида, 18 Ед Семиленте и 30 Ед Ленте
однократно утром перед завтраком. Несмотря на повышение дозы, ощущает постоянную
слабость, сонливость, более выраженные в первой половине дня. Внезапно без видимых причин,
у мужчины появилось беспокойство, агрессивность, бледность кожных покровов, усиленная
потливость, после чего потерял сознание.
ВОПРОСЫ:
1. Причина потери сознания:
в) Гипогликемическая кома
2. Тактика врача:
в) Ввести в/в 40% раствор глюкозы;
3. Гипогликемическая кома клинически проявляется всеми перечисленными признаками, кроме:
г) наличия хрипов в легких
4.Длительная гипогликемия приводит к необратимым повреждениям, прежде всего в:
в) центральной нервной системе
5.Нуждается ли пациент в коррекции дозы инсулина после выведения из коматозного состояния:
б) Да
Профессиональная задача № 48
В приемное отделение терапии доставили женщину 28 лет в бессознательном состоянии. Со
слов мужа, страдает 12 лет сахарным диабетом, получает по этому поводу инсулин. Десять дней
назад больной был заменен инсулин, в поликлинике в связи с этим, ей предложена была
госпитализация в эндокринологическое отделение, от которой больная категорически
отказалась.
В течение последних 5-6 дней у больной отмечалось ухудшение состояния: появилась и
нарастала общая слабость и жажда, участилось мочеиспускание. Последние два дня больную
беспокоили тошнота, боли в животе. Утром, муж обнаружил ее в бессознательном состоянии.
Объективно: кожные покровы и видимые слизистые сухие. Губы запекшиеся, в коричневых
корках. Язык малиновый, сухой. Дыхание шумное, редкое. В выдыхаемом воздухе запах ацетона.
Пульс – нитевидный, 100 ударов минуту. АД – 80/ 40 мм.рт.ст. Тоны сердца ритмичные, глухие.
В легких везикулярное дыхание. Живот напряжен, при его пальпации больная немного стонет.
ВОПРОСЫ:
1. Ваш предварительный диагноз:
а) Кетоацидотическая
2. Кетоацидотическая кома клинически проявляется всеми перечисленными признаками, кроме:
г) артериальной гипертензии
3. Основные метаболические признаки диабетической кетоацидотической комы:
д) Кетоацидоз и гипергликемия
4. Показанием для введения бикарбоната натрия больным, находящимся в состоянии
кетоацидотической комы, является:
г) снижение рН крови ниже 7,0
5.Главное преимущество лечения диабетического кетоацидоза низкими дозами инсулина по
сравнению с высокими дозами:

в) профилактика возникновения тяжелых гипогликемических состояний с


развитием отека мозга
Профессиональная задача № 49
Больная 32 лет, страдает сахарным диабетом 12 лет, получает 58 единиц инсулина в день:
утром в 8 часов – 24 ЕД. продленного инсулина и 20 ЕД. инсулина короткого действия, в 20.00 –
12 ЕД. продленного инсулина и 8 ЕД. простого инсулина. Доставлена в бессознательном
состоянии бригадой «скорой помощи» в 11 часов дня. Анамнез собрать не удается, так как в
момент ухудшения состояния около больной никого не было, и она была случайно обнаружена
мужем в бессознательном состоянии.
Объективно: Кожа влажная, лицо бледное. Отмечаются судорожные подергивания отдельных
мышечных групп. Дыхание ритмичное, 26 в минуту. В легких без патологии. Пульс ритмичен,
100 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, не напряжен. АД 110/65мм.рт.ст. Тоны
сердца чистые, ясные. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Зрачки узкие, на свет не
реагируют, тонус мышц конечностей повышен. Сухожильные рефлексы живые, высокие. Общие
анализы мочи и крови без отклонений от нормы. Врач «скорой помощи» ввел больной 10 ЕД
инсулина, заподозрив диабетическую кому. В приемном покое после введения 20 мл. 40%
глюкозы больная пришла в сознание, начала отвечать на вопросы, но через 10 минут снова
потеряла внезапно сознание.
ВОПРОСЫ:
1.Основное заболевание, осложнением которого является данное состояние:
в) Сахарный диабет
2. В описанном случае осложнением является кома:
б) Гипогликемическая
3 К развитию гипогликемии могут привести:
в) Передозировка инсулина
4. Достаточным ли было введение 40мл 40% глюкозы и что еще надо сделать для лечения
больной:
а) Глюкагон 1 мг в/м
5. Наиболее надежный критерий степени компенсации сахарного диабета при динамическом
обследовании:
а) С-пептид

ГЕМАТОЛОГИЯ

Профессиональная задача № 50
У больной 65 лет, страдающей хроническим бронхитом, усилилась одышка при умеренной
физической нагрузке, появились приступы загрудинных болей при ходьбе, слабость в нижних
конечностях, парестезии, анорексия, потеряла в весе 1,5 кг.
Объективно: Пониженного питания. Кожные покровы выраженной бледности. В легких дыхание
жесткое, хрипов не выслушивается. Пульс ритмичен, 88 ударов в минуту, удовлетворительного
наполнения, не напряжен. АД 110/85мм.рт.ст. Тоны сердца чистые, ясные. Язык влажный. Живот
мягкий, безболезненный. При обследовании в общем анализе крови выявлено: Нв – 70 г/л, ЦП –
1,5, лейкопения, умеренная тромбоцитопения, гиперсегментация нейтрофилов, билирубин – 28
мкМоль/л, АсАт - 98 нМоль/сл, АлАт – 146 нМоль/сл.
ВОПРОСЫ:
1 Наиболее вероятный диагноз.
д) В12 -дефицитная анемия

Мазок периферической крови к задаче № 50

2 Какая морфология эритроцитов характерна


для данного заболевания?
б) Макроциты, мегалоциты.
3 Какой цветовой показатель должен быть
при данном заболевании?
д) 1,4
4 Какие лабораторные исследования необходимы для подтверждения диагноза?
б) Стернальная пункция
5 Назначить лечение данной больной.

г) Цианокобаламин в/м в течение 4-6 недель.

Профессиональная задача № 51.


Больной 18 лет поступил с жалобами на увеличение шейных и надключичных лимфатических
узлов, кожный зуд, повышение температуры до 38 ◦ С, умеренную общую слабость, ночную
потливость.
При осмотре - состояние удовлетворительное. Периферические лимфоузлы: пальпируются
надключичные плотные безболезненные 2-3 см в диаметре, не спаянные друг с другом и с кожей,
единичные шейные лимфоузлы тех же размеров.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка пальпируются по краю
реберной дуги. Стул, диурез – в норме.
Общий анализ крови - Нв - 136 г/л, эритроциты - 4,2х10 12/л, ЦП - 0,97, ретикулоциты – 7 %,
тромбоциты - 311х109/л, лейкоциты - 6,9х109/л, нейтрофилы: палочкоядерные – 4 %,
сегментоядерные – 71 %, лимфоциты – 20 %, моноциты – 5 %, СОЭ – 48 мм/ч.
РКТ грудной полости - В переднем средостении определяется конгломерат увеличенных л/узлов
диаметром до 80 мм.
УЗИ органов брюшной полости - печень - 134-110-50, контур ровный, подвижность обычная,
эхогенность обычная, эхоструктура однородная, селезеночная вена - 6 мм, селезенка - 120-60,
форма серповидная, контур ровный, четкий, эхогенность обычная, эхоструктура однородная,
парааортальные л/узлы до 70 мм в диаметре.
Биопсия л/узла 33107-12 от 7.05.2002. - л/узел со стертым рисунком, нодулярным склерозом, есть
эозинофильные лейкоциты, встречаются клетки Березовского-Штернберга.
ВОПРОСЫ:
1 Наиболее вероятный диагноз.
в) Лимфогранулематоз.
2. Нуждается ли больной в дообследовании и каком?
б) Трепанобиопсия.
3. Назовите характерные морфологические признаки данного заболевания.
В) Клетки Березовского-Штернберга.
4 Что относится к В-симптомам при данном заболевании?
Б) Потеря веса, ночной профузный пот.
5 Лечебная тактика в отношении больного.
В) Полихимиотерапия.

Профессиональная задача № 52
У больной 70 лет, обратившейся по поводу слабости, одышки, умеренных носовых
кровотечений, повышения температуры до субфебрильных цифр при обследовании в анализе
крови выявлена цитопения: Нв – 70 г/л, ретикулоциты – 2%о, лейкоциты – 8х10 9/л, нейтрофилы:
палочкоядерные – 2 %, сегментоядерные – 36 %, лимфоциты – 35 %, бластные клетки – 27 %,
тромбоциты – 15х109/л. При осмотре на коже туловища, верхних и нижних конечностей
отмечается Мазок периферической крови к задаче № 52. петехиальная сыпь на коже,
умеренные гепатоспленомегалия и лимфоаденопатия. Пониженного питания. Кожные покровы
выраженной бледности. В легких дыхание жевтковатое, хрипов не выслушивается. Пульс
ритмичен, 78 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, не напряжен. АД
140/85мм.рт.ст. Тоны сердца чистые, ясные. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный.
ВОПРОСЫ:
1 Наиболее вероятный диагноз.
В) Острый лейкоз
2 Какие дополнительные обследования Вы
рекомендуете сделать для уточнения диагноза и
формы заболевания?
Б) Стернальная пункция + цитохимическое
исследование.
3 По какому типу протекает геморрагический
синдром?
Б) Микроциркуляторный.
4 Лечебная тактика в отношении больного.
В) Полихимиотерапия уменьшенными дозами препаратов.
5 Сопроводительная терапия заболевания.
А) Переливание тробоконцентрата, назначение антибиотиков.

Профессиональная задача № 53
У 65-летнего больного при случайном
исследовании крови выявлен абсолютный
лимфоцитоз: количество лейкоцитов – 55х10 9/л,
лимфоциты – 80 %, тени Гумпрехта – 10 на 100
лейкоцитов. Количество тромбоцитов и уровень
гемоглобина в норме. При опросе существенных
жалоб не предъявляет. При осмотре выявлено
увеличение всех групп лимфоузлов до 1-1,5
сантиметров в диаметре, они плотные,
безболезненные, не спаянные друг с другом,
кожные покровы над ними не изменены, отмечается умеренная гепатоспленомегалия.
ВОПРОСЫ:
1 Наиболее вероятный диагноз.
Г) Хронический лимфолейкоз.
2 Какая стадия заболевания у данного больного (по K. Ray).
В) II
3 Какова лечебная тактика в отношении больного.
В) Полихимиотерапия.
4 Назовите препараты, используемые для лечения данного заболевания.
Д) Циклофосфан+преднизолон+рубомицин+винкристин.
5 Каковы осложнения характерны для данного заболевания?
в) Аутоиммунная гемолитическая анемия, тромбоцитопения

Профессиональная задача № 54
Больная Д., 44 года. Поступила с жалобами на повышение температуры до 37,6 о С, умеренные
боли при глотании, потливость, общую слабость
Больна в течение двух недель, когда появилась боль при глотании, повысилась температура.
Вызвала участкового врача, который после осмотра поставил диагноз ангины. Получала
антибиотики (пенициллин - 1 млн. ЕД х 4 раза в сутки) в течение 6 дней. Состояние не
улучшилось. При рентгенографии органов грудной клетки очаговых и инфильтративных
теней не выявлено. При осмотре: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, на
коже верхних и нижних конечностей – петехиальная сыпь. Пальпация грудины умеренно
болезненна. Периферические лимфоузлы не
пальпируются. В легких без патологии. Пульс
ритмичен, 78 ударов в минуту, удовлетворительного
наполнения, не напряжен. АД 120/85мм.рт.ст. Тоны
сердца чистые, ясные. Язык влажный. Живот при
пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка – по краю реберной дуги. Стул,
диурез – в норме.
Общий анализ крови - Нв-79 г/л, лейкоциты - 8,2 х10 9/л, бластные клетки - 88%, тромбоциты - 12
х109/л.
Мазок периферической крови к задаче № 54.

ВОПРОСЫ:
1 Наиболее вероятный диагноз.
В) Острый лейкоз.
2 Какие дополнительные обследования Вы рекомендуете сделать больной?
Б) Стернальная пункция + цитохимическое исследование.
3 По какому типу протекает геморрагический синдром?
Б) Микроциркуляторный.
4 Какова леченная тактика в отношении этой больной.
Б) Полихимиотерапия.
5 Сопроводительная терапия заболевания.
А) Переливание тробоконцентрата, назначение антибиотиков.

Профессиональная задача № 55
32-летняя больная, обратилась по поводу общей
слабости, утомляемости, сонливости днем. При осмотре
обнаружена ломкость ногтей, сухость кожи, выпадение
волос, глоссит. В легких без патологии. Пульс ритмичен,
80 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения,
не напряжен. АД 110/75мм.рт.ст. Тоны сердца чистые,
ясные. Язык влажный. Живот при пальпации мягкий,
безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
Месячные по 6-7 дней, обильные.
Мазок периферической крови к задаче № 55.
Общий анализ крови – Нв – 67 г/л, эритроциты –
3,0х10 /л, ЦП – 0,7, тромбоциты – 250х109/л, лейкоциты – 5,2х109/л, СОЭ – 18 мм/ч.
12

ВОПРОСЫ:
1 Наиболее вероятный диагноз.
Б) Железодефицитная анемия
2.Нуждается ли больная в дообследовании и каком?
В) Коагулограмма.
3 Какая морфология эритроцитов характерна для данного заболевания?
Г) Анулоциты, микроциты
4.Назначьте лечение.
Г) Назначение препаратов железа на срок 4-5 месяцев
5 Какой показатель говорит об эффективности лечения.
Б) Нарастание уровня ретикулоцитов.
.

Профессиональная задача № 56
Больная 65 лет обратилась с жалобами на боли в поясничной области, слабость,
субфебрильную температуру. До обращения лечилась у невропатолога по поводу остеохондроза
поясничного отдела позвоночника – без эффекта.
Обычного питания. Кожные покровы бледные. В легких дыхание жесткое, хрипов не
выслушивается. Пульс ритмичен, 88 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, не
напряжен. АД 110/85мм.рт.ст. Тоны сердца чистые, ясные. Язык влажный. Живот мягкий,
безболезненный.
Общий анализ крови – Нв – 117 г/л, эритроциты – 4,0х10 12/л, ЦП – 1,0, тромбоциты – 220х10 9/л,
лейкоциты – 4,2х109/л, СОЭ – 78 мм/ч.
Общий анализ мочи – плотность 1014 г/л, белок – 2,0 %о.
Общий белок – 95 г/л, g-глобулины 10 %, М-градиент – 27 %.
Рентгенография позвоночника – остеопороз, снижение высоты дисков L1-L 2
ВОПРОСЫ:
1. Наиболее вероятный диагноз.
Б) Миеломная болезнь
2. Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза?
Г) Стернальная пункция+рентгенография черепа.
3. Какие клетки являются морфологическим субстратом опухоли при данном заболевании?
Д) Плазмоциты.
4. Какова тактика в отношении данной больной.
В) Полихимиотерапия
5. Какой препарат используется для лечения данного заболевания.
Д) Алкеран.

Профессиональная задача № 57
Больной 55 лет жалуется на головную боль, одышку. При обследовании отмечается эритроз
ладоней, кожи лица, слизистые оболочки синюшно-багровые. Повышенного питания. В легких
дыхание жесткое, хрипов не выслушивается. Пульс ритмичен, 88 ударов в минуту,
удовлетворительного наполнения, не напряжен. АД 170/85мм.рт.ст. Тоны сердца чистые, ясные.
Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Селезенка пальпируется по краю реберной дуги.
Общий анализ крови – гемоглобин – 196 г/л, гематокрит – 0,65, тромбоциты – 520х10 9/л,
лейкоциты – 12,0х109/л, СОЭ – 2 мм/ч.
ВОПРОСЫ
1 Наиболее вероятный диагноз.
Б) Истинная полицитемия.
2. Назовите уровень гематокрита, характерный для данного заболевания.
Д) 0,65
3. Какой признак является основным при дифференциальной диагностике с симптоматическими
эритроцитозами?
Г) Тромбоцитоз, нейтрофилез.
4. Какова тактика лечения в отношении данного больного?
Г) Кровопускание.
5. Какие сосудистые осложнения характерны для данного заболевания?
В) Тромбозы, мигрень.

Профессиональная задача № 58
Больной 43 лет жалуется на боли в суставах рук и ног, приступообразные боли в животе,
лихорадку до 38◦ С. Был черный стул и стул с примесью алой крови. На коже голеней и
предплечий мелкоточечная, мономорфная, возвышающаяся над неизмененной кожей
геморрагическая сыпь. Пониженного питания. В легких дыхание везикулярное, хрипов не
выслушивается. Пульс ритмичен, 88 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, не
напряжен. АД 110/85мм.рт.ст. Тоны сердца чистые, ясные. Язык влажный. Живот мягкий,
болезненный при пальпации во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Общий анализ крови гемоглобин – 126 г/л, тромбоциты - 230х10 9/л, лейкоциты – 12,0х109/л,
СОЭ – 2 мм/ч.
Общий анализ мочи – плотность 1012 г/л, белок – 0,066 %о, эритроциты – 5-8 в поле зрения,
лейкоциты – 0-3 в поле зрения.
ВОПРОСЫ:
1. Наиболее вероятный диагноз.
Д) Геморрагический васкулит.
2. Какой симптом наиболее важен для постановки диагноза.
Д) Кожные высыпания.
3. Какой из признаков наиболее характерен для кожной сыпи.
Д) Возвышающаяся над поверхностью кожи, не исчезающая при надавливании сыпь.
4. Какова причина появления черного стула при данном заболевании.
Г) Геморрагические высыпания на слизистой кишечника.
5. Какова тактика лечения.
Д) Гепарин, плазмаферез, стероиды.

Профессиональная задача № 59.


Больная С., 50 лет поступила с жалобами на боли в костях, особенно в области пояснично-
крестцового отдела позвоночника из-за которых ходит с трудом.
Больна в течение полугода, когда появились боли в позвоночнике, обследовалась и лечилась у
невропатолога с диагнозом “остеохондроз”, два месяца назад после падения появились резкие
боли в области поясничного отдела позвоночника, костей предплечья слева, при обследовании
выявлены компрессионные переломы L1-2, локтевой и лучевой костей слева, длительное время
находилась на лечении у травматолога. При обследовании - в стернальном пунктате обнаружено
56 % плазматических клеток.
При осмотре: состояние тяжелое, возможность самообслуживания ограничена. Кожные покровы
бледные, чистые. Пальпация грудины, ребер умеренно болезненна. Периферические лимфоузлы
не пальпируются.
Печень, селезенка – по краю реберной дуги.
Общий анализ крови: гемоглобин – 90 г/л, тромбоциты – 250, лейкоциты – 4,6, СОЭ – 60 мм/ч
Общий анализ мочи: удельный вес –1015, белок 2, %о
ВОПРОСЫ:
1 Наиболее вероятный диагноз.
Б) Миеломная болезнь
2 Какие клетки являются морфологическим субстратом опухоли при данном заболевании?
Д) Плазмоциты.
3 Какова тактика в отношении данной больной.
В) Полихимиотерапия
4. Какие осложнения не характерны для данного заболевания.
Д) Аутоиммунный гемолиз.
5 Какой препарат используется для лечения данного заболевания.
Д) Алкеран.
Профессиональная задача № 60
Больной 46 лет поступил с жалобами на слабость, отсутствие аппетита, одышку при ходьбе.
Кожные покровы бледные, склеры иктеричные. Пониженного питания. В легких дыхание
везикулярное, хрипов не выслушивается. Пульс ритмичен, 88 ударов в минуту,
удовлетворительного наполнения, не напряжен. АД 130/85мм.рт.ст. Тоны сердца чистые, ясные.
Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный.Пальпируется селезенка.
Общий анализ крови: Hb - 40 г/л, Л - 2,2*109 /л,
тромбоциты - 90*109 /л .
Рисунок. Морфология эритроцитов
периферической крови.
Вопросы:
1 Наиболее вероятный диагноз.
Д) В12 -дефицитная анемия
2 Какая морфология эритроцитов характерна
для данного заболевания?
Б) Макроциты, мегалоциты.
3 Какой цветовой показатель должен быть при
данном заболевании?
Д) 1,4
4 Какие лабораторные исследования необходимы для подтверждения диагноза?
Б) Стернальная пункция
5 Назначить лечение данному больному
Г) Цианокобаламин в/м в течение 4-6 недель.

Профессиональная задача № 61
Больная 30 лет жалуется на слабость, утомляемость, одышку при ходьбе, выпадение волос.
Месячные до 6-7 дней.
Объективно: кожные покровы умеренно бледные, чистые. Пониженного питания. В легких
дыхание везикулярное, хрипов не выслушивается. Пульс ритмичен, 88 ударов в минуту,
удовлетворительного наполнения. АД 110/85мм.рт.ст. Тоны сердца чистые, ясные. Язык
влажный. Живот мягкий, безболезненный, печень, селезенка не пальпируются.
Общий анализ крови: Hb - 90 г/л, лк - 3,8 * 109 / л,
тромбоциты - 200 * 109 /л
Рисунок. Морфология эритроцитов периферической
крови
Вопросы:
1. Наиболее вероятный диагноз.
Б) Железодефицитная анемия
2.Нуждается ли больная в дообследовании и каком?
.
Б) Определение уровня сывороточного железа и
ферритина.
.
3 Какая морфология эритроцитов характерна для данного заболевания?

Г) Анулоциты, микроциты

4.Назначьте лечение.
Г) Назначение препаратов железа на срок 4-5 месяцев

5 Какой показатель говорит об эффективности лечения.


Б) Нарастание уровня ретикулоцитов.
КАРДИОЛОГИЯ
Профессиональная задача № 62.
У больного 18-лет с хорошо развитой верхней половиной туловища при прохождении
призывной комиссии в военкомате обнаружена высокая артериальная гипертензия.
При осмотре обнаружено непропорциональное развитие верхних и нижних конечностей,
усиленная пульсация сосудов или, ослабление пульсации на нижних конечностях,
аускультативно – систолический шум в межлопаточной области. На ЭКГ – признаки
гипертрофии и перегрузки левого желудочка.
ВОПРОСЫ:
1). Сформулируйте диагноз
б) Коарктация аорты

2.Укажите наиболее полный перечень симптомов, который позволяет поставить диагноз.


а) Ощущение жара и жжения на лице, пульсация в голове и шее звон в ушах,
пульсация артерий в над и подключичных ямках, в межреберных промежутках, в
надчревной области, систолический шум на спине между лопатками, артериальное
давление на верхних конечностях повышено, на нижних конечностях снижено.
3.Какое наиболее важное обследование необходимо провести больному для
подтверждения диагноза
д) Ангиокардиографическое исследование (вентрикулоаортография)

4.Перечислите характерные рентгенологические признаки при данном заболевании


г) Выраженная пульсация слегка расширенной аорты и отчетливая
постстенотическая дилатация аорты, «аортальная конфигурация сердца» сердца, узуры
нижних краев IV-VIII ребра в той части, где они примыкают к позвонкам

5.Определите тактику ведения


Д) Лечение в стационаре оперативное
Профессиональная задача № 63.
Больная С., 34 лет, предъявляет жалобы на боль в области сердца, одышку, отеки
голеней. Заболела во время эпидемии гриппа: повысилась температура до 39,5, появилась
катаральные явления в носоглотке. Через 5 дней состояние улучшилось: нормализовалась
температура, исчезли катаральные явления в носоглотке. Спустя неделю после этого появились
боли в области сердца, стала нарастать одышка, появились отеки на голенях.
Объективно: состояние удовлетворительное. Со стороны органов дыхания без патологий.
Сердце: смещена левая граница сердечной тупости до среднеключичной линии, тоны сердца
глухие, на верхушке и в 5-й точке систолический шум. ЧСС-92 в 1 мин. Пальпируется край
печени, селезенка не увеличена.
Анализ крови: СОЭ-22 мм/час, АСАТ-94 ммоль/л, АЛАТ-126 ммоль/л СРБ-отриц., тимоловая
проба-1,5 ед., ЭКГ-блокада левой ножки пучка Гиса, ФКГ-амплидуда тонов низкая, 1 и 2 тоны
расщеплены на верхушке, систолический низкоамплитудный шум во всех точках.
ЭХО КГ-полость умеренно дилятирована, КДР-58, гипертрофии стенок нет, клапаны сердца не
изменены, регургитация на МК (++)
ВОПРОСЫ:
1. Какова возможная причина заболевания?
д) Вирусный миокардит

2. Укажите наиболее полный перечень симптомов, позволившим Вам поставить диагноз.


а) Боли в области сердца, сердцебиения, одышка, кардиомегалия, увеличение ЛДГ с
фракциями, креатинфосфокиназы, иммуноглобулинов, противовирусных антител.
3.Какие из перечисленных ЭКГ – признаков наиболее характерны для миокардита.
д) Отрицательный зубец Т

4.С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз миокардита?


а) Дилатационная кардиомиопатия ИБС, экссудативный перикардит, ревмокардит,
гипертрофическая кардиомиопатия
5.Определите лечебную тактику ведения больной и выпишите рецепты на избранный ответ.
А Делагил (плаквенил), индометацин, ортофен, ацетилсалициловая кислота, ибупрофен,
пироксам, кортикостероидные гормоны, гепарин.

Профессиональная задача № 64.


Больной, 45 лет, доставлен в клинику в тяжелом состоянии. Заболел накануне вечером,
после ужина появились сильные боли в подложечной области. Рвота - в начале съеденной пищей,
а затем желудочным содержимым. Боли и рвота продолжались всю ночь. Вызванный врач скорой
помощи промыл желудок, заподозрил пищевую токсикоинфекцию. Улучшения не наступило, и
больной доставлен в больницу. В течение последнего года отмечает возникновение болей за
грудиной при быстрой ходьбе и физ. нагрузке, которые заставляли его останавливаться и
отдыхать, и вскоре проходили. Боли эти возникали 1-2 раза в месяц.
Объективно: состояние больного тяжелое. Цианоз лица, кожа покрыта холодным потом. Пульс -
110 в мин., малый. Температура 36,9. АД 80/50 мм рт. ст. Границы сердца не изменены, тоны
глухие, чистые. В легких изменений нет. Язык обложен. Живот обычной формы, не вздут,
мягкий при пальпации, умеренно болезнен в подложечной области. Симптомов раздражения
брюшины нет.
Анализы крови: Нв-140 г/л, эр.-4,2х10 , Л-11х10 , п-4%, с-70%, л-23%, м-3%, СОЭ-10 мм/час.
Анализ мочи: уд. вес-1020, белка нет, ЭКГ - синусовая тахикардия, снижение вольтажа зубца R
во 2,3 AVF - отведениях. ST куполообразно смещен вверх - в 2,3 АVF - отведениях, STV 4-5-6
ниже изолинии.
ВОПРОСЫ:
1.Сформулируйте диагноз.
г) Острый инфаркт миокарда
2. Укажите наиболее полный перечень симптомов, позволяющий поставить правильный
диагноз.
а) В анамнезе у больного стенокардия, в момент осмотра жалобы на сильные боли в
эпигастрии, тяжелое состояние, снижение АД, глухие тоны сердца, изменения ЭКГ,
лейкоцитоз в общем анализе крови.
3.Какие лабораторные обследования могут подтвердить диагноз.?
А) КФК, МВ- фракции, Асат, АЛАТ, свертывающие системы крови ,СОЭ, лейкоцитоз.
4.Назовите экстренные мероприятия, необходимые для выведения больного из данной
ситуации
В) Внутривенное введение стрептокиназы капельно, нитроглицерина, допамина,
гепарина под кожу живота, поляризующей смеси капельно внутривенно.

5. Определите тактику ведения больного


А) Поместить в блок интенсивной терапии в больнице
Профессиональная задача № 6 5.
Больная, 29 лет, вызвала “скорую помощь” по поводу приступа удушья, возникшего после
физической нагрузки (принесла 2 ведра воды из колонки и вымыла полы). Приступ возник
впервые, сопровождался резким кашлем, страхом смерти. Анамнез из-за тяжелого состояния
больной тщательно собрать не удалось, но выяснено, что у больной в течение последних
нескольких лет обнаруживали какое-то заболевание сердца, сопровождавшееся болями в области
сердца и легкой одышкой при физической нагрузке. Бледная, цианоз лица, конечностей. Одышка
смешанная, число дыханий 26 в мин. В легких масса сухих и, особенно, влажных мелко и
среднепузырчатых хрипов в нижних отделах. Пульс учащен до 100 в мин., ритмичен, малого
наполнения. Артериальное давление 100/80 мм рт. ст. Границы сердца детально определить из-за
тяжести состояния больной и ее беспокойства трудно. Тоны приглушены, ритм галопа на
верхушке, 1-й тон усилен, пресистолический шум в точке Боткина, акцент 2-го тона на легочной
артерии. Детальная аускультация затруднялась обилием хрипов и резкой одышкой. Врач “скорой
помощи” ввел эуфиллин внутривенно, дал больной кислород, состояние ее несколько
улучшилось. Расценив приступ как бронхиальную астму, он ввел подкожно адреналин 1 мл 0,1%
раствора и решил госпитализировать больную. Во время транспортировки состояние больной
резко ухудшилось, появилось клокочущее дыхание, стала выделяться розовая пенистая мокрота,
пульс стал нитевидный. Через несколько минут после доставки в приемное отделение больная
скончалась.
ВОПРОСЫ:
1. Сформулируйте диагноз.
а) Отек легких

2.Укажите наиболее полный перечень симптомов, позволившим Вам поставить диагноз


а) В анамнезе заболевание сердца, первый хлопающий тон и пресистолический шум на
верхушке, выраженная одышка, масса влажных хрипов в легких, клокочущее дыхание,
пенистая розовая мокрота, нитевидный пульс на фоне выраженной тахикардии, ритма
галопа на верхушке, пресистолического шума в точке Боткина, гипотонии.
3.. Какое заболевание могло служить причиной развития у больной данного состояния?
Б) Митральный стеноз
.
4.Какие рентгенологические признаки подтверждают диагноз отека легких.
д) Нечеткость легочного рисунка и понижение прозрачности прикорневых отделов,
изменения в прикорневых и базальных отделах.

5. Определите тактику ведения больной и напишите выбранный Вами вариант в рецептах.


а). Морфин в/ в по 5-10 мг, лазикс –в/в по 20-80 мг, реланиум-в/в 10 мг, ингаляция
увлажненного кислорода, искусственная вентиляция легких, нитроглицерин-под язык по
0,5мг (спрей или в/ в капельно).
Профессиональная задача № 66
Больной 67 лет, доставлен в терапевтическое отделение с жалобами на приступообразную
одышку, стеснение в груди, сухой кашель. Такое состояние
возникло впервые, внезапно, ночью во время сна. В течение
последних пяти лет страдает гипертонической болезнью,
систематически не лечился.
Больной возбужден. Ортопноэ, разлитая бледность кожных
покровов с цианозом лица и губ. Дыхание хриплое, 40 в мин.
Пульс 120 в мин., ритмичен, напряжен. Артериальное давление
240/120 мм рт. ст. Левая граница смещена латерально на 2 см. У
верхушки 1 –й тон приглущен, ритм галопа, на аорте акцент 2-го
тона. В легких масса сухих хрипов, в нижних и средних отделах
мелкопузырчатые влажные хрипы. В анализе мочи существенной
патологии нет.
На электрокардиограмме: синусовая тахикардия, отклонение
электрической оси сердца влево, гипертрофия левого желудочка.
рис.1 Рентгенограмма больной.
Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз:

в) гипертонический криз, осложненный отеком легких

2. Укажите наиболее полный перечень симптомов, позволяющий Вам поставить диагноз:


д) масса сухих хрипов в нижних и средних отделах легких, мелкопузырчатые влажные
хрипы, повышение АД до 240 /120 мм рт. ст.

. 3. Тяжесть состояния больного обусловлена:

г) острой левожелудочковой недостаточностью

4. Дополнительные методы исследования, необходимые для подтверждения диагноза:


в) Ro"-графия легких в динамике

5. Определите тактику ведения больного:


б) срочная госпитализация в палату интенсивной терапии

Профессиональная задача № 67.


Больная 28 лет, доставлена в терапевтическое отделение «скорой помощью» с жалобами
на сердцебиение, головокружение, слабость, частое мочеиспускание.
Приступ сердцебиения начался внезапно, среди полного благополучия и продолжается
уже более 12 часов. Подобные приступы наблюдались и раньше, но были кратковременными.
Чаще они возникали после переутомления или волнения. В последние 3 месяца до поступления в
стационар они участились и стали более продолжительными.
Объективно: больная астенической конституции. Цианоза, отеков нет. Кожа груди, на
ладонях влажная на ощупь. Наблюдается тремор пальцев руки и век. Яремные вены набухшие,
усилена пульсация шейных сосудов. Границы сердца не изменены. Частота сердечных
сокращений (аукультативно) 220 в мин. Пульс на лучевой артерии не сосчитывается, малый и
мягкий. АД 110/60 мм рт. ст. Дыхание везикулярное. Печень и селезенка не пальпируется.
Мочеиспускание частое - каждые 15-20 мин. выделяется 200-250 мл. светлой мочи.
Электрокардиограмма, частота сокращений предсердий и желудочков 220 в мин., зубцы Т,
Р сливаются между собой, положительны. Интервалы S-T ниже изолинии. Желудочковый
комплекс не расширен и не деформирован.
ВОПРОСЫ:
1. Сформулируйте диагноз:
в) пароксизмальная тахикардия

2. Укажите наиболее полный перечень симптомов, позволивший Вам поставить диагноз:


в) внезапное начало, тахикардия, частое мочеиспускание, набухшие яремные
вены, усиленная пульсация шейных сосудов

3. Тяжесть состояния больной обусловлена:


б) признаками острой сердечной недостаточности

4. Дополнительные исследования, необходимые для подтверждения диагноза:


д) чреспищеводная стимуляция предсердий по аритмической программе.

5. Определите тактику ведения больной:


д) купировать приступы на дому с рекомендацией дальнейшего обследования.

Профессиональная задача № 68.


Больной 75 лет, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на приступы
головокружения, иногда с потерей сознания, одышку, отеки ног. Больным себя считает около
10-лет, когда впервые стал испытывать одышку при ходьбе. Тогда же появились боли в
области сердца сжимающего характера. Год назад впервые возник приступ, во время которого
внезапно потерял сознание; со слов родственников, были судороги. “Небольшие” приступы в
течение последнего года (потемнение в глазах, головокружение, длящееся 1-2 мин.) бывали и
раньше. За месяц до поступления они участились, усилилась одышка, появились отеки на
голенях.
Состояние больного тяжелое, выраженный цианоз губ, отеки на голенях. Граница
относительной тупости сердца смещена влево на 2 см, конфигурация сердечной тупости
аортальная. Тоны глухие, выслушивается систолический шум на верхушке. Временами
определяется очень громкий (пушечный) 1-й тон. АД 180/80 мм рт. ст.. Пульс ритмичный, 36 в
мин.; напряженный. Частота его не меняется после физической нагрузки (ходьба по палате). В
легких везикулярное дыхание, выслушиваются единичные влажные хрипы. Печень выступает из-
под реберного края на 5 см, плотная, безболезненная при пальпации. Анализ крови: Эр. - 4.0 х
1012/л, Нb - 140г/л; СОЭ - 5 мм/час, Л - 7,6 х 10 9/л, формула не изменена. Анализ мочи: уд. вес -
1.026, белок-следы, лейкоциты и эритроциты 1-2 в п/зрения. Суточный диурез 800 мл, ЭКГ: РР-
0,75”, RR-1,65”, QR-T= 0,48”. QRS-0,16”.
На следующий день после поступления в больницу больной внезапно потерял сознание,
лицо стало багрово-синим, появилась эпилептиформная судорога, непроизвольное
мочеиспускание. Пульс во время приступа 16 в мин., АД - 200/80 мм рт. ст. После оказания
помощи больной пришел в сознание, но о случившемся ничего не помнил.

ВОПРОСЫ:
1. Сформулируйте диагноз:
г) ИБС, полная атриовентрикулярная блокада
.
2. Укажите наиболее полный перечень симптомов, позволивший Вам поставить диагноз:
д) сжимающие боли в сердце, брадикардия (36 уд. в мин. – 16 – уд. в мин.),
отсутствие изменения частоты пульса при физической нагрузке, на ЭКГ –
различная частота сокращения предсердий и желудочков, выслушивание
периодически пушечного 1-го тона, приступы потери сознания с
эпилептиформными судорогами.

3. Тяжесть состояния больного обусловлена:


в) резкой брадикардией с недостаточным кровоснабжением головного мозга

4. Дополнительные исследования, необходимые для подтверждения диагноза:


д) запись ЭКГ во время приступа.

5. Определите тактику ведения больного:


б) срочная временная электрокардиостимуляция

Профессиональная задача № 69.


Больной 62 года, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на резкие
сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, лопатку, сердцебиение, одышку.
Из анамнеза выяснено, что в течение последних 5-ти лет отмечает одышку при ходьбе и
боли за грудиной, которые снимаются нитроглицерином.
Последний приступ начался внезапно после физической нагрузки 4 часа назад. В начале
появились резкие, нестерпимые боли за грудиной, затем сердцебиение, больной на короткое
время терял сознание.
Состояние больного тяжелое. Лицо багрово – синее, шейные вены набухшие, не может
лежать. Частота дыхания 36 в минуту. Левая граница сердца смещена влево на 2 см. Пульс
малый, не сосчитывается. Артериальное давление 70/20 мм рт. ст. Частоте сердечных
сокращений, определяемых при аускультации, 160 в минуту. Ритм тонов правильный,
маятникообразный, 1-й тон усилен. Дыхание везикулярное, мелкопузырчатые влажные хрипы в
нижних отделах. Печень не пальпируется. Мочеиспускание учащено. Электрокардиограмма:
зубец Р отсутствует, ритм желудочков правильный, очень частый, желудочковый комплекс QRS
широкий (0,16»), деформирован по типу желудочковых экстрасистол.

ВОПРОСЫ:
1. Сформулируйте диагноз:
д) инфаркт миокарда, осложненный пароксизмальной желудочковой
тахикардией.

2. Укажите наиболее полный перечень симптомов, позволивший Вам поставить диагноз:


б) резкие сжимающие боли за грудиной, одышка, увеличение границы сердца
влево, влажные хрипы в нижних отделах легких, гипотония

3. Тяжесть состояния больной обусловлена:


д) выраженным состоянием удушья.

4. Дополнительные исследования, необходимые для подтверждения диагноза:


б) кровь на МВ-КФК, определение тропонина

5. Определите тактику ведения больной:


д) линейная бригада СМП оказывает неотложную помощь в пределах своих
возможностей, вызывает на себя БИТ, которая продолжает неотложную
терапию и срочно доставляет больного в палату интенсивной терапии
кардиологического отделения или реанимационное отделение.

Профессиональная задача № 70.


53 – летний мужчина обратился к врачу поликлиники с жалобами на давящие
загрудинные боли, возникающие преимущественно при ходьбе, подъеме по лестнице. Болен 3
недели. Когда больной останавливался,
принимал валидол, боли прекращались
через 5-6 мин. Врач рекомендовал
принимать нитроглицерин, но
сослуживцы отговорили больного,
объяснив ему, что это «очень сильное
лекарство».
Работает начальником цеха. Курит,
женат, имеет детей 11 и 9 лет. Мать
страдает гипертонической болезнью с 50
лет; отец умер в 52 года «от сердца».
Объективно: нормального питания,
пульс 72 в 1 мин, ритмичен,
удовлетворительных качеств. Границы сердца не изменены. Тоны ритмичные, звучные. АД –
130/75 мм рт. ст. ЭКГ: ритм синусовый, ЭОС не отклонена, снижение зубца Т в левых грудных
отведениях.
В легких дыхание везикулярное, живот мягкий, безболезнен. Печень по краю реберной дуги.
Периферических отеков нет.
ВОПРОСЫ:
1. Сформулируйте диагноз:
б) ИБС, впервые возникшая стенокардия
2. Укажите наиболее полный перечень симптомов, позволивший Вам поставить диагноз:
б) давящие загрудинные боли, возникающие при ходьбе, появившиеся три
недели назад
3. Тяжесть состояния больного обусловлена:
д) высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.

4. Дополнительные исследования, необходимые для подтверждения диагноза:


в) суточное мониторирование ЭКГ

5. Определите тактику ведения больного:


б) госпитализация в кардиологическое отделение
Профессиональная задача № 71.
Больной К., 68 лет, вызвал скорую помощь по поводу выраженного удушья, которое
возникло около 5 часов утра. По совету жены, которая страдает бронхиальной астмой, применил
сальбутамол, положительного эффекта получено не было. Для уменьшения одышки больной
сел в постели, опустил ноги на пол, открыл окно. Острый приступ нехватки воздуха возник
впервые, однако до этого в течение нескольких месяцев отмечал появление одышки и болей в
сердце при незначительных бытовых нагрузках (например, ходьба по ровному месту), с
которыми ранее легко справлялся. В районную поликлинику за медицинской помощью не
обращался. Осмотрен врачом скорой помощи. При осмотре обращало на себя внимание:
бледность кожных покровов, холодный липкий пот, выступивший на лице и верхней половины
туловища.
Перкуторно-легочный звук, дыхание везикулярное, единичные влажные хрипы в задне-
боковых отделах легких. Частота дыханий – 28 в 1 мин. Границы сердца не расширены. Тоны
сердца ритмичные, приглушены. Короткий систолический шум на верхушке, акцент П тона на
легочной артерии.ЧСС – 73 в мин. АД- 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации
безболезненный. Печень выступает из-под реберного края на 2 см, плотно-эластической
консистенции, безболезненная при пальпации. Периферических отеков нет.
ЭКГ и данные коронароангиографии прилагается
Врач скорой помощи ввел внутривенно медленно 0.25 % раствор дроперидола- 1мл , 2,4 %
раствор - 10 мл эуфиллина. Состояние улучшилось, одышка уменьшилась до 20 в мин,
гемодинамика стабильная. Больной доставлен в приемное отделение городской больницы.

1. Сформулируйте диагноз
(б) ИБС: острый трансмуральный инфаркт миокарда переде-перегородочной
области с распространением на верхушку и боковую стенку левого желудочка,
астматический вариант
2. Укажите наиболее полный перечень симптомов, позволивших поставить диагноз:
(б) Боли в левой половине грудной клетки, одышка, чувство нехватки воздуха,
бледность, холодный липкий пот, данные ЭКГ, снижение АД

3. Тяжесть состояния обусловлена:


в) Наличием острой коронарной патологии

4. Перечислите диагностические мероприятия, которые необходимо провести в


стационаре для подтверждения диагноза:
а) Общий анализ крови
б) АСАТ, АЛАТ, КФК МВ, ЛДГ и фракции в динамике, АЧТВ, агрегация
тромбоцитов, РФМК
г) ЭХОКГ
(д) Правильно а, б, г

5. Определите тактику ведения данного больного:


а) Госпитализация в ПИТ
б) Мониторирование ЭКГ, ЧСС, АД, частоты дыхания, насыщения крови
кислородом
в) Оксигенотерапия, обезболивающие, при отсутствии противопоказаний –
тромболизис.
г) Искусственная вентиляция легких
д) Верно а, б, в, г

Напишите лист назначений выбранного варианта с указанием дозировок и способа


введения препаратов
Количественная коронароангиография
( к задаче 71)
Профессиональная задача № 72
Мужчина 45 лет.
С 35-летнего возраста отметил появление внезапных приступов, сопровождающихся резкой
головной болью, головокружением, сердцебиением, потливостью, нарушением слуха и
выраженной бледностью кожных покровов.
Приступы возникали с частотой до 1-2 раз в месяц, провоцировались психоэмоциональным
напряжением или обильной пищей и купировались самостоятельно. В последствии во время
приступов были выявлены высокие цифры АД (до 230/130 мм рт. ст.). В межкризовый период
АД колебалось в пределах 140-160/100 мм рт ст. Последние 2 года отмечает изменение течения
заболевания: цифры АД стабилизировались на более высоком уровне, картина криза стала более
сглаженной. За 2 года похудел на 10 кг. С этого же времени стали регистрироваться повышенные
цифры глюкозы крови (до 7,7 ммоль/л), в связи с чем больному был выставлен диагноз сахарного
диабета II типа. На глазном дне: гипертоническая ангиопатия II ст.

1. Сформулируйте клинический диагноз


(в) Феохромоцитома, симптоматическая артериальная гипертензия. Сахарный диабет
11 типа

2. Укажите наиболее полный перечень симптомов, позволивших Вам поставить диагноз:

б) Молодой возраст, связь с психоэмоциональным напряжением, неустойчивость АД


(д) Характерность приступов, повышение АД, похудание, молодой возраст, связь с
психоэмоциональным напряжением, неустойчивость АД,, неврологическая
симптоматика (Более подходит данный вариант, хотя в ответах указан Б)

3. Тяжесть состояния обусловлена:


в) неврологическими проявлениями
4. Дополнительные исследования , необходимые для уточнения диагноза:
(г) Исследование катехоламинов, ВМК в суточной и кризовой моче, МР или КТ-
томография надпочечников и парааортальной области
5. Тактика лечения больного:
б) госпитализация в эндохирургическое отделение, оперативное лечение, при его
невозможности – применение неселективных альфа-адреноблокаторов
(фентоламина, реджитина)
Профессиональная задача № 73
В кардиологическое отделение поступила больная 62 лет с жалобами на приступообразные боли
в области левой половины грудной клетки, в основном после физической нагрузки;
периодически возникающие приступы слабости, иногда с кратковременной потерей сознания,
одышку при ходьбе.
Больна около 2 мес., когда впервые появились боли в левой половине грудной клетки, а
последние 10 дней дважды отмечала приступы слабости, головокружения, потери сознания.
Объективно: состояние средней тяжести. Цианоз губ, одышка в покое. Пастозность нижних
конечностей. В легких – единичные влажные мелкопузырчатые хрипы в задне-нижних отделах.
Сердце увеличено в размерах (границы – левая – на 2 см. влево от средне – ключичной линии,
правой – на 1,5 см. вправо от правого края грудины). При аускультации I тон на верхушке
глухой, но периодически звучность его усиливается. Акцент II тона на аорте. Пульс – 40 в 1мин.,
ритм, напряжен. АД – 160/80 мм рт. ст. ЭКГ прилагается.
Общий анализ крови без патологии.
1.Назовите ведущий синдром в клинической картине заболевания:
(б) Приступы потери сознания состояния (синдром Морганьи-Эдемс –Стокса)
2. Причина развития этого синдрома (см. ЭКГ):
(г) полная атрио-вентрикулярная блокада, блокада правой ножки пучка Гиса
3. Тяжесть состояния больной обусловлена:
б) Признаками сердечной недостаточности
в) Наличием гемодинамических нарушений на фоне полной А-В блокады с приступами
Морганьи-Эдемс - Стокса
(д) Верно б, в

4. Сформулируйте клинический диагноз.


д) ИБС: аритмический вариант (полная А-В блокада с приступами МЭС. Атеросклероз
аорты, коронарных артерий. Гипертоническая болезнь 111 стадии (риск ССО 4).
Н11а (ФК 111).

5. Определите тактику ведения больной:


а) Госпитализация в ПИТ кардиологического отделения, мониторирование ЭКГ
в) Постановка кардиостимулятора, гипотензивные препараты, ИАПФ, нитраты
(г) Верно а, в
Профессиональная задача № 74
Больной Д. 50 лет доставлен бригадой скорой помощи в кардиологическое отделение
клинической больницы. Из анамнеза выявлено, что больной ранее ничем не болел. После
физической нагрузки (передвигал мебель в квартире после ремонта) появились интенсивные
давящие боли за грудиной, иррадиирующие в левое плечо, руку, левую лопатку, развилась резкая
общая слабость, тошнота, потливость.
Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, влажные. Границы сердца в
норме. Тоны сердца приглушены. Пульс 64 удара в 1 мин., аритмичный, слабого наполнения и
напряжения., экстрасистолия. Артериальное давление 70/40 мм рт ст. В легких дыхание
везикулярное Живот мягкий, безболезненен. Печень и селезенка не увеличены.
Данные лабораторных обследований:
Общий анализ крови. Эритроциты-4,7 Х 106 /мкл, гемоглобин-13,2 г / дл, лейкоциты
9,8 Х 103/ мкл, зозинофилы - 1%,нейтрофилы – 4%; палочкоядерные –1%,
сегментоядерные-72% , лимфоциты - 17 %, моноциты - 9%, СОЭ-10 мм в час.
Общий анализ мочи: с/ж, прозрачная, количество –180 мл., удельный вес –1015, реакция
кислая, белка –нет, ацетона –нет, лейкоциты 1-3 в поле зрения, эритроцитов нет.
Биохимические анализы: Общий белок – 62 г/л, глюкоза крови: 4,9 ммоль/л, амилаза крови –
5,1ммоль/л, общий холестерин - 6,2 ммоль/л, триглицериды - 2,27 ммоль/л,
АСАТ-182 ед / л, АЛАТ-315 ед / л , креатинфосфокиназа-364 ед./л, креатинин крови-0,068,
протромбиновый индекс-93%, МВ-фракция КФК- 48 ед., АЧТВ-32,0 сек., коэффициент
атерогенности - 4,4
ЭКГ и данные коронароангиографии прилагаются.
1. Сформулируйте диагноз данного больного:
в) Острый трансмуральный пердне-перегородочный инфаркт миокарда с
распростанением на верхушку и боковую стенку, осложненный кардиогенным шоком

2. Укажите наиболее полный перечень симптомов, позволивших поставить диагноз:


(б) Характерность болей, связь с физической нагрузкой, иррадиация в левое плево,
руку, лопатку, резкая общая слабость,тошнота, потливость, снижение АД, данные ЭКГ
3. Тяжесть состояния больного обусловлена:
в) Развитием кардиогенного шока, осложнившего течение острого инфаркта миокарда

4 Дополнительные исследования для уточнения диагноза:


г) Срочная консультация гастрохирурга
5, Определите тактику ведения больного
а) Госпитализация в ПИТ коронарного отделения
б) Обезболивающие препараты, допамин под контролем ЧСС, нитраты под
контролем АД, реополиглюкин, бикарбонат натрия
в) Тромболитическая терапия в течение 1,5 часов – стрептокиназа
г д) Верно а, б, в

Коронароангтография (к задаче 74)

Нефрология
Профессиональная задача № 75.
Больной 32 года, перенесший 6 лет тому назад какое-то острое почечное заболевание с
отеками, изменениями в моче, последние 2 недели стал отмечать общую слабость, тяжесть в
голове, упорные головные боли, тошноту и повторную рвоту. Доставлен в больницу в состоянии
без сознания. Общее состояние тяжелое. Больной пониженного питания, кожа сухая, бледно-
желтоватая, со следами расчесов, имеются кровоизлияния. Слизистые оболочки полости рта,
язык - сухие. Имеется аммиачный запах изо рта. Дыхание глубокое, аритмичное. Пульс 100 в 1
мин, напряженный. Артериальное давление 180/110. Левая граница сердца смещена кнаружи, 2-
ой тон на аорте усилен. В рвотных массах содержится небольшая примесь крови. Зрачки узкие,
реакция на свет вялая. Сухожильные рефлексы повышены, имеются фибриллярные подергивания
мышц лица и конечностей. Диурез снижен, моча светлая, удельный вес 1005, белок 0,066%,
лейкоциты 4-5, эритроциты 4 -7 в поле зрения, выщелоченные, гиалиновые цилиндры единичные
в поле зрения. Гипохромная анемия, лейкоцитоз.
ВОПРОСЫ:
1.Какой синдром можно предполагать у больного на основании имеющихся клинических
проявлений?
Г) Хроническая почечная недостаточность.
2.Какие исследования необходимы для подтверждения этого синдрома и правильного лечения?
В) Проба Реберга, Зимницкого, УЗИ почек, посев мочи, электролиты крови, общий анализ
крови.
.
3.Какие меры нужно принять для дезинтоксикации?
Г) Диуретики, гипотензивные препараты, бикарбонат натрия, препараты кальция.
4.Какие меры нужно принять при безуспешности медикаментозного лечения?
Б)гемодиализ.
5.Показания к проведению гемодиализа?
Г) Креатинин крови свыше 0,7 ммоль∕л.

Профессиональная задача № 76.


Больной С., 23-х лет, поступил с жалобами на одышку в покое, кашель, со скудным
отделением мокроты слизистого характера, с прожилками крови, малое суточное количество
мочи, повсеместные отеки, жажду. 2-е недели назад простыл: ломота во всем теле, повышение
температуры до 39 , появилась боль в горле. Лечился домашними средствами, через 4 дня
температура нормализовалась. Спустя неделю стала беспокоить жажда, отеки под глазами, на
ногах, появилась одышка, уменьшилось количество мочи, изменился ее цвет (в виде мясных
помоев). В ту же ночь усилилась одышка, развился приступ удушья, отходила розовая пенистая
мокрота; была вызвана машина «скорой помощи» и больной срочно госпитализирован в
клинику.
Объективно: положение в постели вынужденное, с приподнятым головным концом,
цианоз губ, ЧДД 32 в мин. Лицо одутловато, повсеместные рыхлые отеки. Пульс 60 уд. в мин.,
ритмичен, напряжен. АД 180/100 . Границы относительной тупости сердца: правая на 2 см
кнаружи от правого края грудины, верхняя – верхний край 3 ребра, левая на 2 см к наружи от
среднеключичной линии. Тоны глухие, на верхушке нежный систолический шум, в
протодиастоле добавочный тон низкого тембра, акцент 2 тона на аорте. Над легкими ясный
перкуторный звук, справа и слева книзу от угла лопатки, дыхание здесь резко ослаблено, на этом
фоне мелкопузырчатые влажные хрипы. Живот мягкий, передняя брюшная стенка отечная,
кишечник плохо прощупывается. Симптом поколачивания по поясничной области
отрицательный с обеих сторон. Анализ крови: Эр.4,2х10 , Hb-132 г/л, ц.п. 0,9, лейк. 7,4х109,
12

Э.4%, п- 4%, с- 60%, л-22%, м –10%, СОЭ –20 мм/ч. Белок 71,2 г/л, альб.41 %, глоб.59 % (альфа
1-5,8, альфа 2- 12,2%, бета –14,6%, гамма –26,4%). Холестерин-6,6 ммоль/л, мочевина –7,7 мм/л,
моча уд. вес-1028, белок- 2,42 г/л, лейк. 6-8 в п/з; эритроциты свежие 15-20 в п/з, эритроциты
выщелоченные, все поля зрения, цилиндры гиалиновые 1-2 в п/з, цилиндры эритроцитарные 2-3
в п/з, диурез 600 мл .Уд. вес из сут. мочи- 1024. Проба Реберга: креатинин крови 0,106 мм/л,
клубоч. фильтрация 66,6 мл/мин., реабсорбция 98%.
ВОПРОСЫ:
1.Сформулируйте клинический диагноз (основное заболевание, осложнение).
Б) Острый гломерулонефрит ,осложненный отеком легких.
2.С какими заболеваниями необходимо провести дифф. диагноз?
В) Хронический гломерулонефрит.
3.Укажите необходимое дообследование.
В) Рентгенография легких, ЭКГ, УЗИ почек, осмотр Лор- врача
4.Назначьте лечение (диета, фармакотерапия).
Б) Антибиотики, диуретики, ингибиторы АПФ, десенсибилизируюшие средства,
ограничение хлорида натрия до 2 грамм в сутки.
5.Определите, чем объясните развитие осложнений?
В) Задержка жидкости и натрия.
Профессиональная задача № 77.
Больной , 18 лет, за неделю до госпитализации появились отеки лица. Последние дни
беспокоили головные боли, рвота. При осмотре в поликлинике обнаружено повышение
артериального давления (170/95 мм рт. ст.). Направлен в стационар с диагнозом
«Гипертоническая болезнь, криз». Во время исследования в приемном покое больницы у
больного появились мелкие подергивания мышц лица, рук, затем развились генерализованные
клонические судороги. Лицо, бывшее до того бледным, одутловатым, резко посинело,
одутловатость его увеличилась, вены на шее набухли, изо рта выделялась пена, окрашенная
кровью, приступ длился 3-4 минуты, завершился сопорозным состоянием. Имеется небольшая
ригидность затылочных мышц, сухожильные рефлексы повышены. На ногах умеренные отеки.
Пульс 54 удара в мин., напряженный, артериальное давление 190/110 мм рт.ст. Границы сердца
не смещены, тоны чистые, акцент 2-го тона на аорте. В легких везикулярное дыхание. Печень
пальпируется у реберной дуги. Анализ мочи, полученный катетером: удельный вес 1024, белок
0,99%, лейкоциты 2-3, эритроциты 50-80, гиалиновые цилиндры 3-5, зернистые цилиндры 1-2 в
поле зрения. Креатинин крови 0,059 ммоль/л
ВОПРОСЫ:
1,Какой синдром преобладает в клинической картине данного заболевания?
А) Эклампсия.
2.Укажите диагноз заболевания.
Б) Острый гломерулонефрит.
3.Чем можно объяснить развитие осложнений?
В) Отек головного мозга.
4.Укажите необходимое лечение.
В) Диуретики, седативные препараты, эуфиллин, сульфат магния.
5Укажите необходимое дообследование..
Д) УЗИ почек, экскреторная урография, осмотр невролога, окулиста, ЭЭГ, посев мочи,
иммуноглобулины.
Профессиональная задача № 78
Больной 52-х лет на протяжении 2-х лет жалуется на
периодические отеки лица и стоп. Около 5 лет страдает
хроническим бронхитом с отхождением большого
количества мокроты. При поступлении в стационар имели
место отечность лица, пастозность голеней. Пульс 72 уд в 1
мин., ритмичен. АД 160/90 мм рт. ст. Тоны сердца чистые,
левая граница на 1 см кнаружи от левой срединноключичной
линии. Дыхание везикулярное, с права под лопаткой
обильные среднепузырчатые хрипы, здесь же небольшое
укорочение перкуторного звука. Живот мягкий, безболезнен.
Печень выступает из подреберья на 4 см плотноватым,
острым безболезненным краем. Селезенка не пальпируется. Анализ крови: Hb - 115 г/л, белок 50
г/л, альбумины 38%, глобул. 62%, альфа 1-4 %; альфа 2- 10%, В-10%, γ - 27 % . Анализ мочи:
белок 1,2%, эритроциты 2-3 в п/з, лейкоциты 1-2 в п/з, цилиндры гиалиновые 3-4 в п/з.
ВОПРОСЫ:
1.Какой синдром преобладает в клинической картине?
В) Нефротический.
2.Назовите наиболее вероятный диагноз?
А) Амилоидоз почек.
3.Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза?
В) Биопсия слизистой прямой кишки или почек.
4.Укажите необходимое лечение.
В) Колхицин, делагил, унитиол, антибактериальные, противокашлевые.
5. Возможно ли лечение больного глюкокортикостеоридами?
В) Назначаются в том случае, если они необходимы для лечения основного заболевания.

Профессиональная задача № 79.


Больная , 22 года, поступила в больницу с жалобами на удушье, отечность лица и
поясницы, малое количество суточной мочи, головную боль и плохое самочувствие. За 10-12
дней до поступления в стационар перенесла ангину.
Общее состояние тяжелое. Сидит, опустив ноги с кровати, опираясь о ее край. Дыхание 42 в мин.
Лицо бледное, отечное. Губы и кисти рук цианотичны. Отеки всего тела. В легких
выслушиваются множественные сухие в нижних отделах – влажные хрипы. Тоны сердца
глухие. Пульс 130 уд. в мин., ритмичный, напряженный.
Артериальное давление 220/110 мм рт.ст. Печень прощупывается на 2 см ниже реберной дуги,
болезненна. Симптом поколачивания слабо положительный. Моча цвета мясных помоев,
удельный вес 1028, белок 1,32%, эритроциты 110-200 в поле зрения, цилиндры гиалиновые 3-4 и
зернистые 1-2 в поле зрения.
ВОПРОСЫ:
1.Какой синдром преобладает в клинической картине данного заболевания?
Б) Острый гломерулонефрит ,осложненный отеком легких.
2.Наиболее вероятный диагноз?
Б) Острый гломерулонефрит.
3.Укажите необходимые дообследование?
В) Проба Реберга, Зимницкого, УЗИ почек, посев мочи, электролиты крови, общий анализ
крови.
4.Врачебная неотложная помощь.
Г) Диуретики, гипотензивные препараты, бикарбонат натрия, препараты кальция.
5.Необходимо ли больной лечение глюкокортикостероидами.
А) Да, в любом случае.
Профессиональная задача № 80.
Больной Ф. 30 лет, поступил с жалобами на боли в поясничной области слева, повышение
температуры до 38° С, рези при мочеиспускании.
Заболел остро 2 дня назад, после переохлаждения, появились жалобы, описанные выше.
Объективно: Пульс 80 уд. в мин. Удовлетворительного качества, АД 120\80 мм. рт. ст. Тоны
сердца чистые, ритмичные. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, слегка болезненный
при глубокой пальпации в левом подреберье. Симптом поколачивания по поясничной области
положителен слева. Общий анализ крови: эр.- 3,9х10 12, Hb –120 г/л, ц.п.-0,9, Л- 9,2х109, Э-2,П-7,
С-65,Л-19, М-6, СОЭ – 20 мм/час. Общий анализ мочи- уд. вес 1012, белок –0,066%, лейкоциты –
150-200 в п/з, бактерии- много.
ВОПРОСЫ:
1.Сформулируйте клинический диагноз.
Д) Острый пиелонефрит.
2.Какие обследования необходимо назначить больному?
Г) ) УЗИ почек, экскреторная урография, осмотр уролога., посев мочи, ВК мочи.креатинин
крови.
3.С каким заболеванием необходимо провести дифференциальный диагноз.
Б) Острый цистит, хронический пиелонефрит
4.Укажите возможные осложнения.
Б) Переход в гнойную форму заболевания
5.Укажите необходимое лечение.
Г) Антибиотики широкого спектра действия.
Профессиональная задача № 81.
Больная Ю., 49 лет поступила с жалобами на головные боли, тошноту, неприятные
ощущения в области сердца. При опросе выяснилось, что в течение 15 лет отмечались боли в
поясничной области, рези при мочеиспускании после переохлаждения, последние 6 лет эпизоды
повышения АД. Объективно: пульс –72 уд. в мин., удовлетворительного качества, АД –180/110
мм.рт. ст. Тоны сердца ритмичные, акцент 2 тона под аортой. Границы сердца – правая - по
правому краю грудины, верхняя – 3 межреберье, левая по среднеключичной линии. В легких
везикулярное дыхание, живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания
положителен с обеих сторон. Общий анализ крови: эр –4,3х10 12 /л, белок –0,066%, лейк.- 15-20 в
п/з. Проба Нечипоренко – лейкоциты- 18х109 /л. ЭКГ- признаки гипертрофии левого желудочка.
ВОПРОСЫ:
1.Укажите синдром, доминирующий в клинической картине.
Б) Гипертонический.
2.Сформулируйте клинический диагноз.
Г) Хронический пиелонефрит. Вторичная гипертензия.
3.Какие обследования необходимы для больной?
Г) УЗИ почек, экскреторная урография, осмотр уролога., посев мочи, ВК мочи. креатинин
крови. посев мочи
4.С какими заболеваниями проводится дифференциальный диагноз?
В) Хронический гломерулонефрит.
5.Укажите необходимое лечение.
Б) Фторхинолоновые препараты, ингибиторы АПФ.
Профессиональная задача № 82.
Больная М., 21 года, поступила в клинику с жалобами на одышку, выраженные отеки
всего тела, общую слабость. В течение 3 лет страдала каким-то почечным заболеванием.
Последнее ухудшение связывает с переохлаждением. Объективно: пульс – 62 уд. в 1 мин.,
ритмичный, АД 120/80 мм. рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. В легких притупление
легочного звука, рассеянные сухие и влажные мелкопузырчатые хрипы с 2 сторон. Живот
увеличен в объеме, при перкуссии определяется уровень жидкости во фланках. Симптом
поколачивания слабо положителен с 2 сторон. Отеки нижних конечностей. Анализ крови эр-
4,2х1012\л, Hb-110 г/л, ц.п.- 0,9, Л-7,2х109/л, э-2, п-4, с-65, л-21, м-6, СОЭ 40 мм/час. Общий
анализ мочи: уд. вес.-1020, белок-8,4 %, эрит.-30-40- в п/з, гиалиновые цилиндры 2-3 в п/з.
Общий белок- 48 г/л, альбумины –38%, a1 –4 %, a2- 14%, b12%, g-32 %, холестерин- 8,6 ммоль/л,
рентгенография легких - с 2 сторон в плевральных полостях уровень жидкости до 5 ребра.
ВОПРОСЫ:
1.Какой синдром преобладает в клинической картине?
В) Нефротический.
2.Сформулируйте клинический диагноз.
В) Хронический гломерулонефрит.
3.С какими заболеваниями необходимо дифференцировать диагноз?
Б) Острый гломерулонефрит.
4.Укажите необходимое лечение.
Г) глюкокортикостероиды, цитостатики. Антикоагулянты. Антиагреганты.
5.Дополнительные немедикаментозные методы лечения.
В) плазмоферез
Профессиональная задача № 83.
Больной К., 18 лет поступил с жалобами на одышку, отеки нижних конечностей, головные
боли, слабость, уменьшение количества мочи, 2 недели назад простудился, были боли при
глотании, повышение температуры до 38,6 , 4 дня назад появились вышеописанные жалобы.
Объективно: состояние тяжелое, заторможен, на вопросы отвечает не сразу. На лице и нижних
конечностях отеки, пульс-54 уд. в мин., ритмичный. Границы сердца: правая - по правому краю
грудины, верхняя- 3 межреберье, левая на 2 см кнутри от среднеключичной линии. Тоны сердца
ритмичные. В легких сухие свистящие и застойные хрипы. Живот не увеличен. Симптом
поколачивания положителен с обеих сторон. Анализ крови: эр.- 3,2х10 12/л,Hb-89 г\л, ц.п.- 0,9,
лейк.-9,6х109/л, э-4 ,п-4, с,60, л-22, м-10, СОЭ-25 мм/час. Анализ мочи – уд. вес-1024, белок –
2,64%, эрит. Измененные показывают все поля зрения. Суточный диурез - 120 мл, креатинин
крови- 0,45 ммоль/л, калий крови – 6,9 ммоль/л
ВОПРОСЫ:
1.Назовите основной синдром, преобладающий в клинической картине.
Д) Острая почечная недостаточность
2.Назовите и обоснуйте клинический диагноз.
Б) Острый гломерулонефрит.
3.Укажите необходимые исследования.
В) Проба Реберга, Зимницкого, УЗИ почек, посев мочи, электролиты крови, общий анализ
крови.
4.Какая медикаментозная терапия показана больному?
Г) Диуретики, гипотензивные препараты, бикарбонат натрия, препараты кальция.
5.Какие методы лечения показаны при безуспешности медикаментозного лечения?
Б) гемодиализ.
Профессиональная задача № 84
Больная С., 56 лет, предъявляет жалобы боли в
суставах кистей рук, голеностопных, коленных
суставах, сопровождающиеся утренней скованностью
в течение последних 2-х лет присоединились жалобы
на отеки верхних и нижних конечностей,
периодически одышку, сердцебиение, никтурию. Из
анамнеза: более 30 лет страдает заболеванием
суставов, принимает 30 мг преднизолона в сутки. По
данным общего анализа мочи: суточный диурез 400
мл, удельный вес – 1008, белок – 2,8 г/л, лейкоциты 0-
1 в поле зрения, эритроциты – 2-3 в поле зрения.
Общий анализ крови: нормохромная, нормоцитарная
анемия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ = 50мм/ч. Биохимия крови: глюкоза 4,2
мМоль/л, креатинин 0,15 мМоль/л, мочевина 10,5 мМоль/л, тимоловая проба 6 ед., общий
холестерин 6,8 мМоль/л, общий белок 53 г/л.
Ниже представлена рентгенограмма кистей рук данной больной.
ВОПРОСЫ:
1. Поставьте предварительный диагноз больному.
.
б) вторичный амилоидоз на фоне ревматоидного полиартрита.
1. Какие симптомы позволили поставить предварительный диагноз?
в) Отеки, протеинурия, гипопротеинемия, гиперхолестеринемия, наличие
ревматоидного полиартрита в анамнезе.
2. Чем обусловлена тяжесть состояния больного?
г) нефротический синдром, анемия, сердечная недостаточность.
1. Укажите обследования, необходимые для постановки окончательного диагноза.
в) общий белок, белковые фракции, липидный обмен, биопсия почек с окраской на
амилоид.
2. Укажите наиболее полное лечение, необходимое для данного больного.
г) унитиол, аминохинолиновые производные, колхицин, белковые препараты, препараты
железа, НПВС, сердечные гликозиды.
.