Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Профессиональная задача № 1.
Мужчина 45 лет, заболел остро после употребления алкоголя, обильной и острой пищи,
появилась ноющая боль в правом подреберье и эпигастральной области. К врачу обратился через
3 суток, когда заметил иктеричность склер, желтушность кожных покровов. Кроме того,
беспокоили постоянная тошнота, отрыжка воздухом, выраженная слабость, отсутствие аппетита.
Ранее к врачу не обращался.
Объективно: Больной пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые
субиктеричны, на коже груди, шеи – телеангиоэктазии, по типу сосудистых «звездочек». Тремор
пальцев рук. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот мягкий, болезненный при
пальпации в правом подреберье, зоне
Шофара. Печень выступает из-под края
реберной дуги на 3 см, край ее острый
плотный, поверхность гладкая. Тоны
сердца приглушены, ритмичны. АД
115/60 мм. рт.ст. ЧСС 68 в минуту. В
легких везикулярное дыхание.
Лабораторное обследование: АсаТ,
АлаТ – увеличены в 2 раза; ЩФ – в
пределах нормы; ГГТП – увеличена до
3 норм; вирусные маркеры (HbsAg,
HbeAg, антитела к вирусу гепатита В и
С) - отрицательны.
ВОПРОСЫ:
1. Проведена биопсия печени под УЗИ контролем. Гистологическая картина биоптата.
Ваш диагноз?
А) алкогольный цирроз печени Видна ложная долька, окруженная прослойкой фиброзной
ткани.
2. Сформулируйте диагноз:
Д) острый алкогольный гепатит у больного циррозом печени;
.
3. Укажите наиболее полный перечень симптомов, позволивших Вам поставить диагноз?
Д) тошнота, боли в правом подреберье, желтушное окрашивание кожи и склер, похудание,
сосудистые «звездочки», телеангиоэктазии, тремор пальцев рук, гепатомегалия, острый
плотный край печени, умеренное повышение трансаминаз ГГТП.
4. Тяжесть состояния больного обусловлена:
Г) патологией печени;
5. Телеангиоэктазии типа сосудистых «звездочек» свидетельствуют о синдроме:
В) гиперэстрогении;
6. Дополнительные исследования необходимые для подтверждения диагноза:
А) протеинограмма, протромбиновый индекс;
7. Определите первое и обязательное условие успеха терапии?
В) полное прекращение употребления алкоголя;
Профессиональная задача № 2.
Женщина 48 лет, врач, оперирующий акушер гинеколог госпитализирована с жалобами на
резкую слабость, снижение работоспособности, похудание на 5 кг за последний год, вздутие
живота, неустойчивый стул.
При осмотре: питание удовлетворительное, субиктеричность склер, язык слегка обложен
сероватым налетом. Живот мягкий, слегка болезненный в дистальных отделах, левой
подвздошной области. Печень выступает на 1,5 – 2 см из-под реберной дуги, край мягкий,
закругленный. Селезенка не пальпируется. Сердце и легкие без патологии.
ВОПРОСЫ:
1. Сформулируйте предположительный диагноз:
Б) вирусный гепатит;
2. Укажите наиболее значимые дополнительные данные, которые надо уточнить в анамнезе:
А) не было ли случаев пореза перчаток и рук во время операции;
Профессиональная задача № 3.
Больной К., 22–х лет. Последние 3 года наблюдается в поликлинике по поводу болей в
правом подреберье и эпигастральной области, возникающих при употреблении острой и жирной
пищи, имеющих приступообразный характер, сопровождающихся тошнотой. Боли купируются
иньекцией атропина, но-шпы. За период наблюдения повышения температуры, желтухи не
отмечалось.
Неоднократное исследование крови, мочи в период обострения отклонений не установило.
Дуоденальное зондирование без особенностей. ФГДС – без патологии.
Холецистография: желчный пузырь хорошо контрастирован, после приема яичных желтков
быстро сократился более чем на 2/3. Теней конкрементов не обнаружено.
ВОПРОСЫ:
1. Сформулируйте диагноз:
Г) дискинезия желчевыводящих путей по гиперкинетическому типу;
2. Укажите наиболее полный перечень симптомов, позволивших Вам поставить правильный
диагноз:
А) молодой возраст пациента, приступообразные боли в правом подреберье после
употребления острой и жирной пищи, снимаются спазмолитиками. После приема желтков
желчный пузырь сократился более чем на 2/3;
/3.
Профессиональная задача № 4
Женщина 51 год. Жалуется на неприятные ощущения и тяжесть в правом подреберье, вздутие
живота, кожный зуд, слабость, похудание, кроме того, отмечается снижение памяти,
раздражительность.
При осмотре – больная пониженного питания, субиктеричность склер, кожных покровов, следы
расчесов на коже различной давности. На коже щеки, плеча – сосудистые «звездочки».
Выражена пальмарная эритема. Пальпаторно определяется увеличенная плотная печень (+ 4 см),
плотная селезенка (+ 2 см). Умеренно выраженный асцит.
Кровь: билирубин 96 мкмоль/л, прямой 80 мкмоль/л, щелочная фосфатаза 400 ЕД/л, АсАТ – 100
нмоль/сл, АлАТ – 250 нмоль/сл. Умеренная анемия, гипоальбуминемия.
Вопросы:
1. Сформулируйте предположительный диагноз
В) первичный билиарный цирроз
2. Укажите наиболее полный перечень симптомов, позволивший Вам поставить диагноз
А) кожный зуд, похудание, снижение памяти, субиктеричность склер,
гипербилирубинемия, синдром холестаза
3. Для уточнения диагноза проведена пункционная биопсия печени. Ваш диагноз?
А) первичный билиарный
цирроз (ПБЦ); в препарате
видно исчезновение мелких
желчных протоков
4. Лабораторные и
инструментальные методы
обследования,
необходимые для
подтверждения диагноза
Б) исследование антимитохондриальных антител (АМА-2)
5. Определите тактику ведения больной
В) амбулаторное лечение с назначением урсодезоксихолевой кислоты 15 мг/кг/сутки и
азотиаприна 50 мг/сутки
Профессиональная задача № 5.
Больная К., 62 лет, доставлена в приемное
отделение бригадой скорой помощи. При поступлении
предъявляет жалобы на режущие боли сильной
интенсивности, локализующиеся в правом подреберье
с иррадиацией в правую половину грудной клетки,
правое плечо и поясничную область справа; тошноту,
рвоту съеденной пищей с примесью желчи, которая не
приносила облегчения, t0 тела до 37,8 С; выраженную
общую слабость. Накануне вечером ела жареную
баранину с рисом, после чего появились выше
перечисленные жалобы. Вместе с ней данную пищу
употребляли еще 3 члена семьи, все здоровы. Ранее
больная отмечала периодическое появление болей в
правом подреберье после приема жирной или жареной
пищи, однако, интенсивность болевого синдрома была
выражена значительно меньше. До настоящего времени не обследовалась, за медицинской
помощью не обращалась.
Объективно: язык суховат, умеренно обложен желтовато-белым налетом. Живот мягкий, при
пальпации выраженная болезненность в правом подреберье, (+) симптомы Кера, Мерфи. Печень
по краю правой реберной дуги. АД 130/80 мм.рт.ст. Пульс 84 удара в минуту, ритмичный. В
легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Симптом поколачивания (-) с обеих сторон,
мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул, со слов больной, без особенностей.
По данным УЗИ желчного пузыря: размеры 80 мм* 25 мм, стенка утолщена до 5 мм, уплотнена, в
полости анэхогенное содержимое, холедох 4 мм в диаметре.
1. Сформулируйте предварительный диагноз:
а) хронический некалькулезный холецистит, в стадии обострения;
2. План обследования больной для подтверждения диагноза:
б) общий анализ крови, биохимическое исследование крови, общий анализ мочи;
копрологическое исследование; бактериологическое, цитологическое и биохимическое
исследование дуоденального содержимого; УЗИ печени, поджелудочной железы и почек;
эзофагогастродуоденоскопия, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки;
3. Дополнительные симптомы, наличие которых может подтвердить данный диагноз:
в) симптомы Захарьина, Ортнера-Грекова, Мюсси-Гергиевского;
4. Обязательно проведение консультации следующим специалистом:
а) хирургом;
5. Определите тактику дальнейшего ведения:
г) госпитализация в отделение гастроэнтерологии, назначение антибиотиков широкого
спектра действия; селективных спазмолитиков, прокинетиков, полиферментных
препаратов;
Профессиональная задача № 6.
Больной С., 52 лет, обратился к гастроэнтерологу в поликлинику по месту жительства с
жалобами на затруднение глотания на уровне нижней трети грудины, при приеме любой пищи,
но преимущественно свежих фруктов, хлеба и кисломолочных продуктов. Проглатывание пищи
облегчается после предварительной задержки дыхания. Нарушение глотания впервые возникло
более 2 лет назад, однако оно значительно усилилось около месяца назад наряду с появлением
неприятного запаха изо рта, слюнотечения, жжения за грудиной после еды. Ранее за
медицинской помощью не обращался, не обследовался.
Объективно: Кожные покровы обычной окраски, чистые. АД 125/85 мм. рт.ст. Пульс 74 удара в
минуту, ритмичный. Тоны сердца слегка приглушены, ритмичные. В легких без патологии. Язык
влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот мягкий, при пальпации умеренно
болезненный в эпигастрии. Печень по краю правой реберной дуги, край ровный, при пальпации
безболезненный. Стул, со слов больного, без особенностей.
Больному выполнено рентгенологическое исследование пищевода с контрастированием
сульфатом бария (рис. А) и эзофагогастродуоденоскопия (рис.Б). После проведения ЭГДС
пациент обратил внимание на уменьшение дисфагии, сохранявшееся в
течение нескольких дней.
ВОПРОСЫ:
1. Ваш предварительный диагноз:
б) дивертикулез толстой кишки;
2. Какие обязательные исследования надо провести:
а) общий анализ крови, с ретикулоцитами, общий анализ мочи, копрологическое
исследование и анализ кала на скрытую кровь, ЭКГ, биохимическое исследование
крови;
в) колоноскопия с прицельной биопсией, гистологическим и цитологическим
исследованием биоптата. Консультации колопроктолога;
г) верно а) и в);
3. Какие анамнестические сведения следует выяснить:
а) режим и характер питания, наличие психотравмирующих ситуаций, длительность
вышеуказанных жалоб, случаи появления крови в кале;
б) вредные привычки – курение, злоупотребление алкоголем;
в) снижение массы тела за последний год более 5 кг, перенесенные операции,
контакт с производственными вредностями (радиация, интоксикации);
д) все ответы верные.
4. Больному показаны следующие диетические рекомендации:
б) диета, богатая растительными волокнами, с добавлением отрубей, пищевых
волокон, без ограничения приема жидкости;
5. Предложите лечение:
в) осмотические слабительные, средства увеличивающие объем стула,
спазмолитики, пробиотики
Профессиональная задача № 9.
Мужчина 35 лет обратился с жалобами на общую
слабость, повышение температуры тела до
субфебрильных цифр, схваткообразные боли в животе
преимущественно в левой половине, похудание, жидкий
стул до 5 раз в сутки. Жидкий стул около 3–х лет с
периодами ухудшения и улучшения. Последние
ухудшения около 1,5 месяцев, в стуле появилась примесь
крови и слизи. Ранее не лечился, к врачу не обращался.
Объективно: правильного телосложения, несколько
пониженного питания. Кожные покровы бледноваты,
периферические лимфоузлы не увеличены. На слизистой
оболочке щек болезненные поверхностные изъязвления.
Язык влажный, обложен серым налетом. Живот мягкий,
умеренно болезненный при пальпации в левой
подвздошной области. Печень по краю реберной дуги.
Селезенка не пальпируется. Сердце и легкие - патологии
не выявлено. В анализе крови: анемия, ускорение СОЭ до
25мм/час.
ВОПРОСЫ:
1. Ваш предварительный диагноз:
в) неспецифический язвенный колит;
2. Какие обязательные исследования надо провести:
а) общий анализ крови, с ретикулоцитами,
общий анализ мочи, копрологическое
исследование и анализ кала на скрытую
кровь, посев кала на бактериальную флору,
ЭКГ, биохимическое исследование крови;
в) ректороманоскопия или колоноскопия с
прицельной биопсией, гистологическим и
цитологическим исследованием биоптата.
Консультации колопроктолога;
г) верно а) и в);
3. Какие дополнительные исследования надо провести:
б) УЗИ органов брюшной полости, ЭРХПГ;
4. Какие анамнестические сведения следует выяснить:
а) наличие в кале патологических примесей крови, слизи, гноя, наличие метеоризма,
флатуленции;
б) связь болевого синдрома с актом дефекации, отхождением газов;
г) верно а) и б);
5. Тактика ведения этого больного при неосложненном течении заболевания:
б) глюкокортикоиды, сульфо-препараты (сульфосалазин, месалазин);
Профессиональная задача № 10.
Больной Л., 42 лет, обратился в приемное отделение с жалобами на боли сильной
интенсивности, которые локализуется в подложечной области с иррадиацией в левое
подреберье и поясничную область слева. Боли сопровождаются тошнотой, многократной
рвотой, не приносящей больному облегчения; однократным жидким стулом. Из анамнеза
известно: заболел накануне вечером после «погрешности» в диете. Боли в подложечной
области периодически беспокоят в течение последних трех лет, иногда носят опоясывающий
характер и провоцируется приемом алкоголя и жирной пищи. До настоящего времени за
медицинской помощью не обращался, не обследовался.
Объективно: больной пониженного питания; температура - 37,3 0 С; АД – 120/ 70 мм рт. ст.
Язык влажный, густо обложен белым налетом. Живот мягкий, при пальпации определяется
выраженная болезненность в точке
Де Жардена, эпигастрии. Печень
по краю реберной дуги. В общем
анализе крови: эритроциты – 4,8
*109/л; Нв –130 г/л; лейкоциты –
11,8 * 109/л; лейкоцитарная
формула без изменений, СОЭ – 20
мм/час. Б/х исследование крови:
амилаза крови –11, 4 мг/сл, АсАт –
98 нмоль/сл, АлАт – 140 нмоль/сл,
билирубин общий – 17,3 мкмоль/л.
При УЗ-исследовании
поджелудочной железы получены
следующие данные:
Вопросы
1. Ваш предварительный диагноз:
а) цирроз печени алиментарно-токсической
этиологии;
2. Для уточнения диагноза необходимо получить
дополнительные данные:
а) общий анализ крови с тромбоцитами и
ретикулоцитами, АлАТ, АсАТ, щелочная
фосфатаза, ГГТП, билирубин по фракциям,
тимоловая проба, амилаза, глюкоза, маркеры вирусных гепатитов В, С, Д.
методом ИФА и ПЦР;
г) пункционная биопсия печени;
д) правильно а) и г).
Профессиональная задача № 13
Больной Н., 39 лет, направлен к
гепатологу с целью выяснения, причины
повышения активности аминотрансфераз.
За 3 года до обращения перенес острый
гепатит В, выписан с нормальными
биохимическими показателями. Алкоголем
не злоупотребляет, лекарственные
препараты не принимает. Во время
диспансеризации при биохимическом
исследовании крови отмечено значительное повышение активности АлАТ – 420 Ед./л (норма 40
Ед./л) и АсАТ – 383 Ед./л (норма 40 Ед./л). При исследовании сывороточных маркеров вирусов
гепатитов В и С получена следующая картина: HbsAg (+), HBeAg (-), анти-HBcor IgG (+), анти-
HBcor IgМ (-), HBV ДНК (-), анти-HCV (-), HCV РНК (-). При пункционной биопсии печени
выявлен гепатит высокой гистологической активности: перипортально расположенные участки
ступенчатых, мостовидных некрозов, с преобладанием белковой дегенерации гепатоцитов,
выраженный фиброз.
Вопросы
1. Ваш предварительный диагноз:
в) хронический вирусный гепатит D, высокой степени активности;
2. Укажите ведущий гепатологический синдром:
б) цитолитический;
3. Выберите дополнительное серологическое исследование необходимое данному пациенту:
б) антитела к HD Ag и HDV РНК;
4. Укажите правильную схему лечения возбудителя данного заболевания:
в) интерферон-α в высоких дозах (10 млн. ед. трижды в неделю или 5-6 млн. ед.
ежедневно на протяжении 12 месяцев);
ВОПРОСЫ:
1. Сформулируйте диагноз.
а) острый тромбофлебит глубоких вен левой
нижней конечности, острая тромбоэмболия
мелких ветвей легочной артерии;
2. Укажите наиболее полный перечень
данных, свидетельствующих о данном
диагнозе:
г) полостная операция, тромбофлебит левой
нижней конечности; одышка, боль в грудной
клетке, кровохарканье, через 10 дней после операции; синусовая тахикардия, отклонение
ЭОС вправо, глубокие зубцы SI, QIII; ТIII (отрицательный), в правых грудных отведениях
картина блокады правой ножки пучка Гиса;
3. Наиболее информативные исследования, необходимые для верификации диагноза.
в) перфузионная сцинтиграфия легких, КТ – ангиография, селективная
ангиопульмонография;
4. Определите тактику лечения.
г) тактика лечения зависит от уровня и объема поражения сосудов в системе легочной
артерии, а также степенью гемодинамических расстройств (назначение гепаринотерапии,
тромболитиков, проведение экстренной эмболэктомия);
5. Назовите методы профилактики (хирургические и терапевтические).
д) ранняя активизация больного, назначение дезаггрегантов и гепарина в пред- и
послеоперационном периоде, постановка кава-фильтра, хирургическое лечение
тромбофлебита.
Профессиональная задача № 15
Больной А., 40 лет доставлен в клинику машиной «скорой помощи» с жалобами на
чувство стеснения в груди, затрудненное дыхание, особенно выдох, мучительный кашель. Болен
3 года. Первый приступ возник после перенесенного острого бронхита. Приступам удушья
предшествует короткий эпизод мучительного кашля, а в конце приступа он усиливается и
начинает выделяться в небольшом количестве тягучая слизистая мокрота. В настоящее время:
при осмотре кожные покровы больного бледные, с синюшным оттенком. Тело покрыто
испариной. Больной сидит наклонясь вперед. Разговаривает отдельными словами, возбужден.
Грудная клетка находится в положении глубокого вдоха. Мышцы брюшного пресса участвуют в
акте дыхания. Дыхание шумное, свистящее – 32 дыхательных движений в минуту. Перкуторно
над легкими коробочный звук по всем легочным полям, особенно в нижних отделах. При
аускультации легких: рассеянные громкие свистящие сухие хрипы. Тоны сердца чистые,
приглушены. Пульс > 120 ударов в минуту, ритмичный. АД - 100/70 мм рт.ст.
ВОПРОСЫ:
1. Сформулируйте диагноз.
а) бронхиальная астма, тяжелое обострение;
Профессиональная задача № 16
Больной Д., 54 лет поступил в пульмонологическое отделение с жалобами на одышку,
чувство «нехватки воздуха» при небольшой физической нагрузке, общую слабость, кашель с
мокротой желтоватого цвета. Считает себя больным в течение последних 12 месяцев, когда
появились вышеописанные жалобы. Несколько лет назад, при проведении профилактического
флюорографического исследования, со слов больного, выявлялись изменения в прикорневой
зоне легких (увеличение лимфатических узлов) (рис. 1).
2. Предполагаемый возбудитель.
а) пневмококк;
Профессиональная задача № 19
Больной Т., 45 лет, страдает бронхиальной астмой 13
лет. Приступы наступают без видимой причины, обострения
бронхиальной астмы на фоне ОРЗ. Постоянно принимает
глюкокортикостероиды внутрь (преднизолон 3-4 таблетки в
сутки), а также использует теофедрин. При приступах
пользуется ДАИ сальбутамолом. Несмотря на лечение,
практически ежедневно ощущает заложенность в грудной
клетке, приступы удушья часты (4-5 раз ежедневно),
преимущественно в ночное время. В течение последних двух
лет прибавил в весе 7 кг, наблюдается синдром Кушингоида.
Объективно: ЧДД - 21 в мин. Грудная клетка увеличена в
поперечнике. В легких при аускультации: дыхание жесткое,
рассеянные сухие свистящие хрипы на выдохе. При перкуссии
грудной клетки над областью легких – легочный звук с
коробочным оттенком. Пульс 78 ударов в минуту, ритмичен.
АД 130/80 мм рт.ст. При спирографии: ОФВ1<60%, колебание
ОФВ1>30%.
Рис. 1. Пнемотахограмма пациента. Опишите тип нарушений.
ВОПРОСЫ.
1. Сформулируйте диагноз.
в) бронхиальная астма;
2. Определите степень тяжести заболевания.
г) тяжелого течения;
ВОПРОСЫ:
1.Ваш предположительный диагноз.
б) спонтанный пневмоторакс
5.Тактика ведения.
г) дренирование плевральной полости, при необходимости – активная аспирация воздуха и
решение вопроса об оперативном вмешательстве.
ВОПРОСЫ:
1.Сформулируйте диагноз.
г) госпитальная (внутрибольничная)
полисегментарная пневмония нижней доли правого
легкого, тяжелого течения, осложненная
деструкцией легочной ткани. ДН II ст
2.Предполагаемый возбудитель заболевания.
б) синегнойная палочка, золотистый стафилококк,
протей, энтерококки.
3.Каковы диагностические стандарты обследования пациентов с данной патологией?
б) Общий анализ крови и мочи. Биохимический анализ крови: глюкоза, креатинин,
мочевина, остаточный азот, АлАт, АсАт, общий белок, электролиты. Рентгенография
грудной клетки в прямой и боковой проекции (легкое со стороны поражения).
Микроскопия мазка; посев мокроты, исследование гемокультуры. Исследование газов
артериальной крови (PO2, PCO2).
4.Составьте схему эмпирической антибактериальной терапии.
б) цефалоспорины III-IU генерации в/в (цефуроксим (Зинацеф), цефтазидим (Фортум) или
респираторные фторхинолоны в/в (левофлоксацин (Таваник), моксифлоксацин (Авелокс),
или карбапенемы (имипенем (Тиенам)), Меронем), или антисинегнойные пенициллины в
сочетании с аминогликозидами (амикацин).
5. Патогенетическая терапия.
б) иммунозаместительная терапия: свежезамороженная плазма, иммуноглобулин ;
коррекция микроциркуляторных нарушений: гепарин (5000 ЕД/мл), реополиглюкин (400
мл); коррекция диспротеинемии: альбумин, дезинтоксикационная терапия: солевые
растворы, глюкоза (фл. 5% 400 мл), гемохез (400 мл); антиоксидантная терапия:
аскорбиновая кислота (таб. 0,05; 0,1),
Профессиональная задача № 25
Больной Г., 35 лет. В течение двух недель беспокоит слабость,
утомляемость, потливость, одышка, боли в правом боку при
дыхании, повышение температуры тела 38,0-38,4°С. При
поступлении в приемное отделение: пульс 100 ударов в
минуту, ритмичный, АД 100/60 мм рт.ст. ЧДД - 28 в минуту.
Правая половина грудной клетки отстает при дыхании. При
перкуссии легких - интенсивное притупление перкуторного
звука справа. При пальпации грудной клетки: голосовое
дрожание справа внизу не проводится. При аускультации:
дыхание над нижними отделами правого легкого ослаблено.
При перкуссии сердца: левая граница сердца смещена влево.
Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, патологических шумов нет. В анализе крови:
лейкоциты 12 ·109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 13%, сегментоядерные - 65%, лимфоциты -
13%, моноциты- 9%, СОЭ - 38 мм/ч.
ВОПРОСЫ:
1.Каков предварительный диагноз?
б) экссудативный плеврит справа.
Профессиональная задача № 26
Больной К., 65 лет обратился в поликлинику с жалобами на
выраженную одышку, отеки ног, кашель, преимущественно
сухой, периодически с отделением мокроты, плохой сон, общую
слабость.
Из анамнеза: курит на протяжении 35 лет по 1,5 пачки папирос в
Объективно: состояние средней степени тяжести. Отмечается пульсация сосудов шеи, пульсация
полям. ЧДД – 23 в мин. При аускультации сердца: тоны приглушены, ритмичны, акцент 2 тона
над легочной артерией. ЧСС – 104 уд./мин. АД 120/70 мм рт. ст. на обеих руках. При пальпации
живота – мягкий, безболезненный, нижний край печени выступает из-под края реберной дуги на
2 см (мягкий, эластичный, безболезненный). При осмотре выявлена отечность голеней обеих ног.
Рис.1 Внешний вид больного. Рис. 2 . ЭКГ пациента.
артерии. Общий анализ крови: эритроциты – 6,5•1012 /л, лейкоциты – 6•1012 /л, гемоглобин – 185
Вопросы:
1. Ваш диагноз.
б) ХОБЛ III ст., обострение. Эмфизема легких. Пульмосклероз. Хроническое легочное
сердце, стадия декомпенсации. Дыхательная недостаточность 3 ст.
2. С какими заболеваниями необходимо проводить диф. диагноз?
в) бронхиальная астма, альвеолит
3. Каков план обследований больного?
г) Общий анализ мочи; Биохимическое исследование крови: глюкоза, креатинин,
мочевина, АлАт, АсАт, билирубин, общий белок; ЭКГ; Спирография + тест с
бронхолитиками; Эхо-КГ; Пульсоксиметрия, отказ от курения
4. Основные принципы терапии этого больного.
д) Постоянно бронхолитики короткого действия (Беродуал, Атровент) и пролонгированные
(Спирива, Форадил, Сальметерол, Теопек) в комбинации; ГКС ингаляционно или внутрь
при ОФВ1 < 50%. Кислородотерапия (ДОТ); препараты, снижающие давление в сосудах
малого круга кровообращения (Спиронолактон, Фуросемид; антагонисты кальция
(Нифедипин, Верапамил, Амлодипин), нитраты (Нитрогранулонг), ингибиторы АПФ
(Рамиприл, Диротон, Квинаприл), ингибиторы к АГ2 (теветен, атаканд и др.);
антиаггреганты (Тромбо Асс, Кардиомагнил, Трентал, Курантил), антикоагулянты
(гепарин, фраксипарин, клексан, варфарин).
Профессиональная задача № 27
Больная В., 21 год поступила в пульмонологическое отделение
с жалобами на повышение температуры тела до 37,8°С,
приступообразный сухой кашель. Считает себя больной в
течение 3-4 дней, когда появились вышеописанные жалобы.
Из профессионального анамнеза известно, что больная 2
недели назад устроилась на работу на птицефабрику. При R-
обследовании грудной клетки выявлены инфильтративные
тени в нижних отделах легких (рис.1).
При аускультации легких выслушивается крепитация по типу
«хруста целлофана». ЧДД 20 в мин. Пульс 87 ударов в минуту,
ритмичный. АД 125/85 мм рт.ст. Тоны сердца приглушенные,
ритмичные. Общий анализ крови и мочи без патологических
изменений. Был поставлен диагноз: «Внебольничная
двусторонняя пневмония», назначена антибактериальная
терапия. Через 2-е суток состояние пациентки клинически без изменений, отрицательная
рентгенологическая динамика.
ВОПРОСЫ:
1. Ваш диагноз.
в) экзогенный аллергический альвеолит, острое течение. ДН II ст.
1.Сформулируйте диагноз.
б) болезнь Бехтерева
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 29
Мужчина 24 лет, строитель, обратился с жалобами на боли и
припухлость правого голеностопного сустава, появление струпьев на
подошвах. Указанные явления появились 2 месяца назад. В прошлом
травм голеностопного сустава не было. При опросе больного
установлено, что 3 недели назад был короткий эпизод «розовой
окраски глаз», 2 раза возникали боли при мочеиспускании. Пациент
сексуально активен, имеет несколько партнерш. Температура тела 38,2 .
Голеностопный сустав опухший, горячий на ощупь, кожа под суставом гиперемирована,
движения ограничены из-за болей. 2 пальца правой ноги диффузно опухшие и болезненные. На
подошвах - множественные папулезные высыпания. На головке полового члена и в области
отверстия мочеиспускательного канала безболезненные язвы.
1.Сформулируйте диагноз.
д) синдром Рейтера
2. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.
б) периферический артрит, боли в пятках, высокие титры к антителам при серологическом
исследованию урогенитальная инфекция кожно-слизистые проявления
1.Сформулируйте диагноз.
г) РА, суставно-висцеральная форма, серопозитивный, акт III, стадия 3, с поражением
сердца (кардит, митрально-аортальный порок: митральная недостаточность,
мерцательная аритмия), Н2Б.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 33
Больная М., 21 год, заболела после переохлаждения. Заболевание
началось с повышения температуры до 39 С ◦, рефрактерной к
антибиотикам, слабости, похудания, боли и припухлости в
коленных, голеностопных, и локтевых суставах, увеличения и
болезненности подчелюстных лимфоузлов.
При осмотре: состояние тяжелое. На лице эритема - «бабочка». На
слизистой ротовой полости- язвы. Подчелюстные лимфоузлы
увеличены. Припухлость коленных, голеностопных, локтевых
суставов. Кожа над суставами гиперемирована и горячая на ощупь.
Движения в суставах болезненны. Пульс 118 в 1 мин., ритмичный,
АД 90/40 мм.рт.ст. Границы сердца: правая смещена на 1 см вправо
от правого края грудины, верхняя - верхний край 3-го ребра, левая
на 2 см левее срединноключичной линии. Тоны сердца ослаблены.
В нижних отделах легких жесткое дыхание. Печень на 2 см
выступает из-под реберного края, мягкая, чувствительная при
пальпации.
Анализ крови: эритроциты 2,8 х1012/л, лейкоциты 3,2 х109/л, тромбоциты 90x109/л, общий белок
56 г/л альбумины 35% , а 2-глобулины- 12 %, у-глобулины 28%, фибриноген 5,5 г\л. Анализ мочи:
белок 5,0 г/сутки, уд.вес 1020, лейкоциты 6-8 в поле зрения, эритроциты 20-25 в поле зрения,
гиалиновые цилиндры 3-5 в поле зрения.
1.Сформулируйте диагноз.
в) СКВ, акт III с поражением кожи (эритема- «бабочка»), слизистых (язвы слизистой
полости рта), суставов (полиартрит), серозных оболочек (перикардит), почек (нефрит с
нефротическим синдромом), с гематологическими нарушениями. Течение острое.
1.Сформулируйте диагноз.
г) системная склеродермия, лимитированная форма, акт II, течение хроническое
д) синдром Рейно
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 35
Больная М., 18 лет, госпитализирована в клинику с диагнозом инфекционного эндокардита.
Заболевание началось после купания в реке и пребывания на солнце. В начале появилась боль в
горле при глотании и повышение температуры до 39° С, затем боль и припухлость в коленных
суставах, боль в мышцах, сильная общая слабость. Госпитализирована в ЦРБ, где проводилось
лечение антибиотиками без эффекта.
При осмотре: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные,
яркий румянец на щеках и спинке носа, участки облысения на
голове. Увеличены подчелюстные и шейные лимфоузлы.
Коленные и межфаланговые суставы пальцев рук отечны,
движения в них болезненны. В нижнезадних отделах легких
притупление перкуторного звука, ослабленное дыхание, в
подлопаточной области справа определяется плевральная
крепитация. Пульс 130 в мин. ритмичный. АД 110/60 мм. рт.
ст. Левая граница сердца, смещена на 2,5 см влево от левой срединно-ключичной линии. Тоны
сердца приглушены. Печень на 3 см выступает из-под реберной дуги, селезенка - на 1 см. R-
графия грудной клетки: сердце расширено преимущественно влево, выпот в плевральную
полость справа. ЭКГ: синусовая тахикардия, признаки перегрузки левого желудочка, диффузные
изменения в миокарде. Анализ крови: Эр. 1,8х1012/л, НЬ 55 г/л, Лейк. 4x10 9 /л, мон. 8%, ю- 1% , п
14% с-54%, Лимф. 22%, плазм, кл. 1%, СОЭ 55 мм/ч. Анализ мочи: уд. вес 1010, белок о,33 г/л,
Лейк. 3-5 в п/зр., Эр. 16-20 в п/зр., ед. гиалиновые и зернистые цилиндры. СРП ( -), общий белок
67 г/ л, глобулины 35,3 %.
1.Сформулируйте диагноз.
д) системная красная волчанка, акт III, с поражением кожи (эритема, алопеция), суставов
(полиартрит), сердца (миокардит), серозных оболочек (плеврит), мышц (миозит),
гематологическими нарушениями (цитопения). Течение острое.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 36
15 летняя школьница перенесла «на ногах» легкую ангину и
неоднократно - в прошлом. Однако, на этот раз в течение 2-х недель
остаются субфебрилитет и быстрая утомляемость при небольшой
физической нагрузке, потливость. Росла и развивалась нормально, в 5-
летнем возрасте перенесла корь, ежегодно 1-2 раза в год бывает ангина.
При осмотре: температура 37,2°С, миндалины увеличены, рыхлые.
Границы сердца в пределах нормы, 1 тон у верхушки ослаблен, слышен
неровный систолический шум, интенсивность которого уменьшается в
вертикальном положении больной. Пульс 110 уд в 1 мин., ритмичный,
среднего наполнения. Со стороны других органов патологических изменений не обнаружено. При
рентгенологическом исследовании органов грудной клетки отклонений от нормы не выявлено.
1.Сформулируйте диагноз.
в) острая ревматическая лихорадка
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 37
Больная И., 27 лет, обратилась к врачу с жалобами на сердцебиение,
одышку при физической нагрузке. 2 недели назад перенесла ОРВИ,
после чего появились вышеперечисленные жалобы. В детстве
часто болела ангиной. Объективно: незначительный акроцианоз.
Границы относительной сердечной тупости: правая на 3 см
кнаружи от правого края грудины, верхняя - верхний край 3-го
ребра, левая - на 0,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. При
аускультации на верхушке 1 тон хлопающий, систолический шум,
проводящийся в подмышечную область, пресистолический шум,
акцент 2-го тона на легочной артерии. АД - 115/75 мм рт.ст. Пульс ритмичный, 96 в мин., живот
мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. На рентгенограмме сердца в прямой
проекции: сглаживание "талии" сердца и смещение вправо правого контура сердца,
рентгенологические признаки венозного застоя и легочной артериальной гипертензии.
1.Сформулируйте диагноз.
в) возвратная ревматическая лихорадка: ревмокардит, активность 1, митральный стеноз.
НК -1 ст, II ФК
2. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.
д) кардит, полиартрит, хорея, кольцевидная эритема, подкожные ревматические узелки,
клинические (артралгия, лихорадка), лабораторные (повышенные острофазовые
реактанты, СОЭ, С-реактивный белок); повышенные титры противострептококковых
антител.
3. Составьте план обследования.
а) ОАК, ОАМ, ЭКГ. Биохимия крови: сиаловые кислоты, серомукоид, ДФА, С-реактивный
белок, фибриноген, серомукоид, общий белок и его фракции. АСЛ - О, АСК, АСГ. ЭХОКГ.
ЛОР - осмотр. Консультация кардиохирурга.
4. Составьте план лечения с указанием препаратов.
.
б) Пенициллин по 500000 ЕД в/м 4 раза в день - 2 недели, Диклофенак по 50 мг внутрь 3
раза в день после еды. Санация хронических очагов инфекций.
5. С какой патологией необходимо дифференцировать данное заболевание?
б) дифтерия, ангины, инфекционный эндокардит, миокардит неревматического генеза
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА 38
Больная Е., 34 лет, поступила в клинику с жалобами на
интенсивные боли, припухлость и ограничение движения
в мелких суставах кисти, лучезапястных, голеностопных
суставах, повышение температуры до 38°С, общую
слабость, похудание.
Заболевание началось пять лет назад, когда после
перенесенного ОРВИ появились боли и припухлость
проксимальных межфаланговых суставах кисти,
повысилась температура тела до 37,7°С. Затем
постепенно появилась утренняя скованность. Принимала
аспирин, индометацин после чего боли несколько уменьшились, однако утренняя скованность
сохранялась. Самочувствие ухудшилось около 1,5 месяца назад, когда после охлаждения
усилились боли в мелких суставах кисти, появились боль и припухлость лучезапястных,
голеностопных суставов, слабость, повысилась температура тела. Объективно: состояние средней
тяжести, температура тела 38,3°С. Пальпируются периферические лимфоузлы, размером с фасоль.
Значительная деформация суставов кисти по типу "шеи лебедя", "пуговичной петли", ульнарная
девиация кистей. Гиперемия кожи над мелкими суставами кисти, лучезапястными,
голеностопными суставами. Объем движений в пораженных суставах ограничен. Мышцы
предплечья, кисти, голени атрофированы. На разгибательной поверхности предплечья в области
локтевых суставов пальпируются плотные подвижные безболезненные узелки размером 1,5 см.
Границы сердца в пределах нормы, тоны ясные, пульс ритмичный, 80 в мин. OAK: Эр 3,4-10'2/л,
Нь 85 г/л, L 15,4-10°/л, СОЭ 50 мм/ч
1.Сформулируйте диагноз.
а) ревматоидный полиартит с системными проявлениями (ревматоидные узелки),
активность III ст., быстро прогрессирущее течение, ФН II.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 39
1.Сформулируйте диагноз.
в) подагра
2.С какими заболеваниями необходимо проводить диф. диагноз.
б) метаболический синдром, ревматоидный артрит, псевдоподагра, обострение
остеоартроза мелких суставов
3. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.
б) одностороннее поражение суставов, тофусы, гиперурикемия, обнаружение кристаллов
уратов в синовиальной жидкости, субкортикальные кисты без эрозий.
4. Составьте план обследования.
в) Общий анализ крови, общий анализ мочи.
Рентгенография суставов. Биохимическое исследование
крови: уровень мочевой кислоты
5. Составьте план лечения с указанием препаратов.
в) диетические рекомендации, НПВП (напроксен 500 мг 2
р/сут, нимесулид 400 мг/сут), в/суставно
(метилпреднизолон, кеналог, дипроспан), преднизолон
20-40 мг/сут внутрь или в/м 3-4 дня.
Эндокринология
Профессиональная задача № 40
Больная М. 56 лет, поступила в приемное отделение
стационара с жалобами на выраженную слабость, снижение
веса (за 1 месяц потеряла 7 кг) при хорошем аппетите,
обильное потоотделение, одышку, головную боль, головокружение, учащенное сердцебиение,
усиливающееся при минимальной физической нагрузке, тремор рук и внутреннюю дрожь,
раздражительность. Недели три назад отдыхала на юге, где много загорала на солнце, купалась.
Объективно – не может стоять из-за выраженной слабости. Кожные покровы влажные,
гиперпигментированные. Температура тела 38,2 С. Отмечается значительный тремор рук и
дрожь во всем теле. Пульс 130 ударов в минуту с единичными экстрасистолами. АД 160/70 мм.
рт. ст. Тоны сердца звучные, выслушиваются единичные экстрасистолы, систолический шум над
всей перикардиальной поверхностью. В легких – без особенностей. Язык влажный, чистый.
Живот мягкий, безболезненный. Печень, по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется.
Отеков нет. Мочеиспускание в норме. В приемном отделении была рвота. Щитовидная железа
плотно-эластической консистенции, безболезненная, подвижная при пальпации (по ВОЗ). В
приемном отделении проведено УЗИ щитовидной железы – объем 43 см³, увеличена за счет
обеих долей и перешейка. Ткань железы имеет многочисленные гипоэхогенные участки.
Исследованы гормоны щитовидной железы, антитиреоидные антитела: Т4 – 54 нмоль/л (норма
10-25), АТ к ТПО 177 (норма 0-34)
Больная М., при поступлении.
ВОПРОСЫ:
1. Предварительный диагноз:
б) Тиреотоксический криз
2. Из перечисленных симптомов для диффузного токсического зоба характерно все кроме:
д) брадикардия
3. В терапии диффузного токсического зоба могут использоваться все перечисленные препараты,
кроме:
б) препаратов йода
4. Наиболее информативными методами диагностики тиреотоксикоза являются:
3) определение трийодтиронина (Т3)
4) определение тироксина (Т4)
5) определение тиреотропного гормона (ТТГ)
в) верно 3, 4, 5
5. Тиреотоксическая аденома характеризуется:
1) наличием узлового зоба
г) верно 1, 3, 4
3. Первичный гипокортицизм необходимо дифференцировать со всем перечисленным, кроме:
г) гипотиреоза
4. При сочетании аддисоновой болезни с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки
предпочтительнее назначение:
б) дексаметазона
б) верно 2, 3
2. Определите, какие из перечисленных дополнительных исследований следует произвести для
подтверждения диагноза:
г) Исследование Т3, Т4, ТТГ, АТ к ТПО, АТ к ТГ в плазме крови
3. Для гипотиреоза характерно все перечисленное, кроме:
д) потери массы тела
4. Для лечения гипотиреоза применяют все перечисленное, кроме:
б) мерказолила
6. Оценка адекватности заместительной терапии вторичного
гипотиреоза основывается на определении уровня:
в) Тироксина (Т4)
Профессиональная задача № 44
Больная 26 лет обратилась к участковому терапевту с
жалобами на постоянное сердцебиение, похудание при хорошем
аппетите (потеряла 8 кг веса за последние 3 месяца),
раздражительность, плаксивость, утолщение шеи, дрожь в руках,
общую потливость, неустойчивый стул (поносы). Больна около 3-х
месяцев, когда после выраженной психотравмы появились все
вышеуказанные симптомы. За медицинской помощью не
обращалась. Самостоятельно принимала таблетки валерианы, отвар травы пустырника, но
улучшения самочувствия не наступило. Впервые обратилась к врачу.
Объективно: Больная пониженного питания, ИМТ 17 кг/м2. Кожные покровы влажные, чистые,
теплые. Мелкий тремор пальцев вытянутых рук. Щитовидная железа II степени увеличения
(ВОЗ), мягкая, подвижная, безболезненная при пальпации, поверхность ее ровная.
Положительные симптомы Мебиуса, Кохера, Розенбаха, пульс –112 уд в мин., ритмичный АД
140/60 мм.рт.ст. Границы сердца расширены влево до срединно- ключичной линии. Тоны сердца
ритмичные, усилены, учащены, над всей прекардиальной областью выслушивается мягкий,
систолический шум на 2/3 систолы, эпицентр шума – т. Боткина. ЧДД – 16 в 1 мин. Со стороны
легких – без патологии. Живот без особенностей. Печень не увеличена. Мочеиспускание
свободное, безболезненное. Стул 2-3 раза за сутки, кашицеобразный.
ВОПРОСЫ:
1. Предварительный диагноз:
б) Диффузно-токсический зоб
2. Из перечисленных симптомов, для диффузного токсического зоба характерно все, кроме:
д) брадикардия
3. В терапии диффузного токсического зоба могут использоваться все перечисленные препараты,
кроме:
б) препаратов йода
4. Наиболее информативными методами диагностики тиреотоксикоза являются:
Профессиональная задача № 45
Больной 38 лет вызвал врача на дом, предъявляя жалобы на
повышение температуры тела до 390 , боли в области шеи с
иррадиацией в нижнюю челюсть, ухо. Боли усиливаются при
глотании. Кроме этого, отмечает выраженную слабость,
потливость, сердцебиение, нервозность, общее недомогание.
Болен 2-ой день, заболел остро после переохлаждения. Месяц
тому назад переболел гриппом.
При осмотре состояние больного средней тяжести. Кожные
покровы влажные, чистые, теплые на ощупь, щитовидная
железа 2 степени увеличения (ВОЗ, 1994), плотная,
болезненная при поверхностной пальпации, подвижная.
Отмечается блеск глаз.
Пульс – 118 уд. в мин., ритмичный, удовлетворительных
качеств. АД 130/160 мм.рт.ст., тоны сердца ритмичные,
звучные, чистые, учащены. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Печень и
селезенка не пальпируется. Стул и диурез в норме. Врач вызвал перевозку и направил
больную в стационар, где в приемном отделении был взят анализ крови: Э- 3,8 х10 12 /л, Нв –
120 г/л, Цв. п. 0,93, Л – 8х109 /л, СОЭ – 68 мм в час, общий анализ мочи – норма, сделано УЗИ
щитовидной железы – выявлено увеличение объема железы, появление в обеих долях
«облаковидных» зон пониженной эхогенности неправильной формы без четких контуров.
ВОПРОСЫ:
1. Предварительный диагноз:
а) Подострый тиреоидит ДеКервена
2. Из перечисленных симптомов, для диффузного токсического зоба характерно все, кроме:
д) брадикардия
а) верно 1, 2, 3
5.Тиреотоксическая аденома характеризуется:
1) наличием узлового зоба
Профессиональная задача № 46
Больная К, 46 лет. Поступила в эндокринологическое отделение с
жалобами на выраженную общую слабость, нарастающую к концу
дня, головную боль, одышку при ходьбе, временами жажду. Сон
нарушен, днем отмечает сонливость. Болеет 6 лет, возникновение
заболевания ни с чем не связывает. За последние 6 мес. отмечает
появление багрово-красных полос на коже внутренних поверхностей
бедер, боковых областей живота и молочных желез. Масса тела
увеличилась после родов, но особенно резко она возросла за
последние 1,5 года. Менструации прекратились 5 лет тому назад.
Временами беспокоит учащенное сердцебиение.
При осмотре: повышенного питания (ИМТ 31 у.е.) с
преимущественным отложением жировой клетчатки
преимущественно в области туловища, особенно выражено в области
пояса верхних конечностей. Кожные покровы повышенной
влажности, на боковых поверхностях бедер, живота и молочных
желез багрово-красные полосы. Лицо лунообразное, цианоз щек (см
рис. 1). АД 160/105 мм. рт. ст., пульс 64 ударов в минуту, ритмичный,
удовлетворительных качеств. Левая границы относительной тупости
сердца смещена на 1,5 см кнаружи от левой СКЛ. Тоны сердца ослаблены, акцент второго тона
над аортой. Живот мягкий безболезненный, печень увеличена. Отеков нет.
Дополнительные исследования: Общий анализ крови и мочи без изменений. Nа плазмы крови –
130 ммоль/л, К – 4,9 ммоль/л. ТТГ 4,5 ммоль/л. Суточная экскреция с мочой суммарных 17-ОКС
– 38 мкмоль, 17-КС – 22 мкмоль. Рентгенограмма костей черепа без изменений. На глазном дне
признаки гипертонической ретинопатии, поля зрения на белый и красный цвет сужены.
Пероральный гл. толерантный тест – 5.3- 7.9-10- 6.1.
Рис 1 Внешний вид больной К., 46 лет, при поступлении.
ВОПРОСЫ:
1. Для болезни Иценко - Кушинга характерно все перечисленное, кроме:
д) выпадения волос на лобке и в подмышечных областях
2. Наиболее информативно при дифференциальной диагностике болезни Иценко - Кушинга и
кортикостеромы:
1) определение суточного ритма кортизола
3) сканирование надпочечников
4) проба с дексаметазоном
г) верно 1, 3, 4
3. В патогенезе болезни Иценко - Кушинга играет роль все перечисленное, кроме:
б) гиперкалиемии
4. Тяжелая форма болезни Иценко - Кушинга характеризуется всем перечисленным, кроме:
д) сохраненного менструального цикла
5. При острой недостаточности коры надпочечников наблюдается все перечисленное, кроме:
г) гипокалиемия
Профессиональная задача № 47
Мужчина 22 лет обратился к терапевту с жалобами на выраженную общую слабость, сухость во
рту, жажду (выпивает около 5 литров жидкости за сутки), полиурию, потерю массы тела около 8
кг, зуд кожи. Сахарным диабетом 1 типа страдает, около 4-х лет. Получает постоянную
инсулинотерапию, которую был вынужден увеличить в связи с ухудшившимся общим
состоянием. В настоящее время получает 20 Ед Актропида, 18 Ед Семиленте и 30 Ед Ленте
однократно утром перед завтраком. Несмотря на повышение дозы, ощущает постоянную
слабость, сонливость, более выраженные в первой половине дня. Внезапно без видимых причин,
у мужчины появилось беспокойство, агрессивность, бледность кожных покровов, усиленная
потливость, после чего потерял сознание.
ВОПРОСЫ:
1. Причина потери сознания:
в) Гипогликемическая кома
2. Тактика врача:
в) Ввести в/в 40% раствор глюкозы;
3. Гипогликемическая кома клинически проявляется всеми перечисленными признаками, кроме:
г) наличия хрипов в легких
4.Длительная гипогликемия приводит к необратимым повреждениям, прежде всего в:
в) центральной нервной системе
5.Нуждается ли пациент в коррекции дозы инсулина после выведения из коматозного состояния:
б) Да
Профессиональная задача № 48
В приемное отделение терапии доставили женщину 28 лет в бессознательном состоянии. Со
слов мужа, страдает 12 лет сахарным диабетом, получает по этому поводу инсулин. Десять дней
назад больной был заменен инсулин, в поликлинике в связи с этим, ей предложена была
госпитализация в эндокринологическое отделение, от которой больная категорически
отказалась.
В течение последних 5-6 дней у больной отмечалось ухудшение состояния: появилась и
нарастала общая слабость и жажда, участилось мочеиспускание. Последние два дня больную
беспокоили тошнота, боли в животе. Утром, муж обнаружил ее в бессознательном состоянии.
Объективно: кожные покровы и видимые слизистые сухие. Губы запекшиеся, в коричневых
корках. Язык малиновый, сухой. Дыхание шумное, редкое. В выдыхаемом воздухе запах ацетона.
Пульс – нитевидный, 100 ударов минуту. АД – 80/ 40 мм.рт.ст. Тоны сердца ритмичные, глухие.
В легких везикулярное дыхание. Живот напряжен, при его пальпации больная немного стонет.
ВОПРОСЫ:
1. Ваш предварительный диагноз:
а) Кетоацидотическая
2. Кетоацидотическая кома клинически проявляется всеми перечисленными признаками, кроме:
г) артериальной гипертензии
3. Основные метаболические признаки диабетической кетоацидотической комы:
д) Кетоацидоз и гипергликемия
4. Показанием для введения бикарбоната натрия больным, находящимся в состоянии
кетоацидотической комы, является:
г) снижение рН крови ниже 7,0
5.Главное преимущество лечения диабетического кетоацидоза низкими дозами инсулина по
сравнению с высокими дозами:
ГЕМАТОЛОГИЯ
Профессиональная задача № 50
У больной 65 лет, страдающей хроническим бронхитом, усилилась одышка при умеренной
физической нагрузке, появились приступы загрудинных болей при ходьбе, слабость в нижних
конечностях, парестезии, анорексия, потеряла в весе 1,5 кг.
Объективно: Пониженного питания. Кожные покровы выраженной бледности. В легких дыхание
жесткое, хрипов не выслушивается. Пульс ритмичен, 88 ударов в минуту, удовлетворительного
наполнения, не напряжен. АД 110/85мм.рт.ст. Тоны сердца чистые, ясные. Язык влажный. Живот
мягкий, безболезненный. При обследовании в общем анализе крови выявлено: Нв – 70 г/л, ЦП –
1,5, лейкопения, умеренная тромбоцитопения, гиперсегментация нейтрофилов, билирубин – 28
мкМоль/л, АсАт - 98 нМоль/сл, АлАт – 146 нМоль/сл.
ВОПРОСЫ:
1 Наиболее вероятный диагноз.
д) В12 -дефицитная анемия
Профессиональная задача № 52
У больной 70 лет, обратившейся по поводу слабости, одышки, умеренных носовых
кровотечений, повышения температуры до субфебрильных цифр при обследовании в анализе
крови выявлена цитопения: Нв – 70 г/л, ретикулоциты – 2%о, лейкоциты – 8х10 9/л, нейтрофилы:
палочкоядерные – 2 %, сегментоядерные – 36 %, лимфоциты – 35 %, бластные клетки – 27 %,
тромбоциты – 15х109/л. При осмотре на коже туловища, верхних и нижних конечностей
отмечается Мазок периферической крови к задаче № 52. петехиальная сыпь на коже,
умеренные гепатоспленомегалия и лимфоаденопатия. Пониженного питания. Кожные покровы
выраженной бледности. В легких дыхание жевтковатое, хрипов не выслушивается. Пульс
ритмичен, 78 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, не напряжен. АД
140/85мм.рт.ст. Тоны сердца чистые, ясные. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный.
ВОПРОСЫ:
1 Наиболее вероятный диагноз.
В) Острый лейкоз
2 Какие дополнительные обследования Вы
рекомендуете сделать для уточнения диагноза и
формы заболевания?
Б) Стернальная пункция + цитохимическое
исследование.
3 По какому типу протекает геморрагический
синдром?
Б) Микроциркуляторный.
4 Лечебная тактика в отношении больного.
В) Полихимиотерапия уменьшенными дозами препаратов.
5 Сопроводительная терапия заболевания.
А) Переливание тробоконцентрата, назначение антибиотиков.
Профессиональная задача № 53
У 65-летнего больного при случайном
исследовании крови выявлен абсолютный
лимфоцитоз: количество лейкоцитов – 55х10 9/л,
лимфоциты – 80 %, тени Гумпрехта – 10 на 100
лейкоцитов. Количество тромбоцитов и уровень
гемоглобина в норме. При опросе существенных
жалоб не предъявляет. При осмотре выявлено
увеличение всех групп лимфоузлов до 1-1,5
сантиметров в диаметре, они плотные,
безболезненные, не спаянные друг с другом,
кожные покровы над ними не изменены, отмечается умеренная гепатоспленомегалия.
ВОПРОСЫ:
1 Наиболее вероятный диагноз.
Г) Хронический лимфолейкоз.
2 Какая стадия заболевания у данного больного (по K. Ray).
В) II
3 Какова лечебная тактика в отношении больного.
В) Полихимиотерапия.
4 Назовите препараты, используемые для лечения данного заболевания.
Д) Циклофосфан+преднизолон+рубомицин+винкристин.
5 Каковы осложнения характерны для данного заболевания?
в) Аутоиммунная гемолитическая анемия, тромбоцитопения
Профессиональная задача № 54
Больная Д., 44 года. Поступила с жалобами на повышение температуры до 37,6 о С, умеренные
боли при глотании, потливость, общую слабость
Больна в течение двух недель, когда появилась боль при глотании, повысилась температура.
Вызвала участкового врача, который после осмотра поставил диагноз ангины. Получала
антибиотики (пенициллин - 1 млн. ЕД х 4 раза в сутки) в течение 6 дней. Состояние не
улучшилось. При рентгенографии органов грудной клетки очаговых и инфильтративных
теней не выявлено. При осмотре: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, на
коже верхних и нижних конечностей – петехиальная сыпь. Пальпация грудины умеренно
болезненна. Периферические лимфоузлы не
пальпируются. В легких без патологии. Пульс
ритмичен, 78 ударов в минуту, удовлетворительного
наполнения, не напряжен. АД 120/85мм.рт.ст. Тоны
сердца чистые, ясные. Язык влажный. Живот при
пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка – по краю реберной дуги. Стул,
диурез – в норме.
Общий анализ крови - Нв-79 г/л, лейкоциты - 8,2 х10 9/л, бластные клетки - 88%, тромбоциты - 12
х109/л.
Мазок периферической крови к задаче № 54.
ВОПРОСЫ:
1 Наиболее вероятный диагноз.
В) Острый лейкоз.
2 Какие дополнительные обследования Вы рекомендуете сделать больной?
Б) Стернальная пункция + цитохимическое исследование.
3 По какому типу протекает геморрагический синдром?
Б) Микроциркуляторный.
4 Какова леченная тактика в отношении этой больной.
Б) Полихимиотерапия.
5 Сопроводительная терапия заболевания.
А) Переливание тробоконцентрата, назначение антибиотиков.
Профессиональная задача № 55
32-летняя больная, обратилась по поводу общей
слабости, утомляемости, сонливости днем. При осмотре
обнаружена ломкость ногтей, сухость кожи, выпадение
волос, глоссит. В легких без патологии. Пульс ритмичен,
80 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения,
не напряжен. АД 110/75мм.рт.ст. Тоны сердца чистые,
ясные. Язык влажный. Живот при пальпации мягкий,
безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
Месячные по 6-7 дней, обильные.
Мазок периферической крови к задаче № 55.
Общий анализ крови – Нв – 67 г/л, эритроциты –
3,0х10 /л, ЦП – 0,7, тромбоциты – 250х109/л, лейкоциты – 5,2х109/л, СОЭ – 18 мм/ч.
12
ВОПРОСЫ:
1 Наиболее вероятный диагноз.
Б) Железодефицитная анемия
2.Нуждается ли больная в дообследовании и каком?
В) Коагулограмма.
3 Какая морфология эритроцитов характерна для данного заболевания?
Г) Анулоциты, микроциты
4.Назначьте лечение.
Г) Назначение препаратов железа на срок 4-5 месяцев
5 Какой показатель говорит об эффективности лечения.
Б) Нарастание уровня ретикулоцитов.
.
Профессиональная задача № 56
Больная 65 лет обратилась с жалобами на боли в поясничной области, слабость,
субфебрильную температуру. До обращения лечилась у невропатолога по поводу остеохондроза
поясничного отдела позвоночника – без эффекта.
Обычного питания. Кожные покровы бледные. В легких дыхание жесткое, хрипов не
выслушивается. Пульс ритмичен, 88 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, не
напряжен. АД 110/85мм.рт.ст. Тоны сердца чистые, ясные. Язык влажный. Живот мягкий,
безболезненный.
Общий анализ крови – Нв – 117 г/л, эритроциты – 4,0х10 12/л, ЦП – 1,0, тромбоциты – 220х10 9/л,
лейкоциты – 4,2х109/л, СОЭ – 78 мм/ч.
Общий анализ мочи – плотность 1014 г/л, белок – 2,0 %о.
Общий белок – 95 г/л, g-глобулины 10 %, М-градиент – 27 %.
Рентгенография позвоночника – остеопороз, снижение высоты дисков L1-L 2
ВОПРОСЫ:
1. Наиболее вероятный диагноз.
Б) Миеломная болезнь
2. Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза?
Г) Стернальная пункция+рентгенография черепа.
3. Какие клетки являются морфологическим субстратом опухоли при данном заболевании?
Д) Плазмоциты.
4. Какова тактика в отношении данной больной.
В) Полихимиотерапия
5. Какой препарат используется для лечения данного заболевания.
Д) Алкеран.
Профессиональная задача № 57
Больной 55 лет жалуется на головную боль, одышку. При обследовании отмечается эритроз
ладоней, кожи лица, слизистые оболочки синюшно-багровые. Повышенного питания. В легких
дыхание жесткое, хрипов не выслушивается. Пульс ритмичен, 88 ударов в минуту,
удовлетворительного наполнения, не напряжен. АД 170/85мм.рт.ст. Тоны сердца чистые, ясные.
Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Селезенка пальпируется по краю реберной дуги.
Общий анализ крови – гемоглобин – 196 г/л, гематокрит – 0,65, тромбоциты – 520х10 9/л,
лейкоциты – 12,0х109/л, СОЭ – 2 мм/ч.
ВОПРОСЫ
1 Наиболее вероятный диагноз.
Б) Истинная полицитемия.
2. Назовите уровень гематокрита, характерный для данного заболевания.
Д) 0,65
3. Какой признак является основным при дифференциальной диагностике с симптоматическими
эритроцитозами?
Г) Тромбоцитоз, нейтрофилез.
4. Какова тактика лечения в отношении данного больного?
Г) Кровопускание.
5. Какие сосудистые осложнения характерны для данного заболевания?
В) Тромбозы, мигрень.
Профессиональная задача № 58
Больной 43 лет жалуется на боли в суставах рук и ног, приступообразные боли в животе,
лихорадку до 38◦ С. Был черный стул и стул с примесью алой крови. На коже голеней и
предплечий мелкоточечная, мономорфная, возвышающаяся над неизмененной кожей
геморрагическая сыпь. Пониженного питания. В легких дыхание везикулярное, хрипов не
выслушивается. Пульс ритмичен, 88 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, не
напряжен. АД 110/85мм.рт.ст. Тоны сердца чистые, ясные. Язык влажный. Живот мягкий,
болезненный при пальпации во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Общий анализ крови гемоглобин – 126 г/л, тромбоциты - 230х10 9/л, лейкоциты – 12,0х109/л,
СОЭ – 2 мм/ч.
Общий анализ мочи – плотность 1012 г/л, белок – 0,066 %о, эритроциты – 5-8 в поле зрения,
лейкоциты – 0-3 в поле зрения.
ВОПРОСЫ:
1. Наиболее вероятный диагноз.
Д) Геморрагический васкулит.
2. Какой симптом наиболее важен для постановки диагноза.
Д) Кожные высыпания.
3. Какой из признаков наиболее характерен для кожной сыпи.
Д) Возвышающаяся над поверхностью кожи, не исчезающая при надавливании сыпь.
4. Какова причина появления черного стула при данном заболевании.
Г) Геморрагические высыпания на слизистой кишечника.
5. Какова тактика лечения.
Д) Гепарин, плазмаферез, стероиды.
Профессиональная задача № 61
Больная 30 лет жалуется на слабость, утомляемость, одышку при ходьбе, выпадение волос.
Месячные до 6-7 дней.
Объективно: кожные покровы умеренно бледные, чистые. Пониженного питания. В легких
дыхание везикулярное, хрипов не выслушивается. Пульс ритмичен, 88 ударов в минуту,
удовлетворительного наполнения. АД 110/85мм.рт.ст. Тоны сердца чистые, ясные. Язык
влажный. Живот мягкий, безболезненный, печень, селезенка не пальпируются.
Общий анализ крови: Hb - 90 г/л, лк - 3,8 * 109 / л,
тромбоциты - 200 * 109 /л
Рисунок. Морфология эритроцитов периферической
крови
Вопросы:
1. Наиболее вероятный диагноз.
Б) Железодефицитная анемия
2.Нуждается ли больная в дообследовании и каком?
.
Б) Определение уровня сывороточного железа и
ферритина.
.
3 Какая морфология эритроцитов характерна для данного заболевания?
Г) Анулоциты, микроциты
4.Назначьте лечение.
Г) Назначение препаратов железа на срок 4-5 месяцев
ВОПРОСЫ:
1. Сформулируйте диагноз:
г) ИБС, полная атриовентрикулярная блокада
.
2. Укажите наиболее полный перечень симптомов, позволивший Вам поставить диагноз:
д) сжимающие боли в сердце, брадикардия (36 уд. в мин. – 16 – уд. в мин.),
отсутствие изменения частоты пульса при физической нагрузке, на ЭКГ –
различная частота сокращения предсердий и желудочков, выслушивание
периодически пушечного 1-го тона, приступы потери сознания с
эпилептиформными судорогами.
ВОПРОСЫ:
1. Сформулируйте диагноз:
д) инфаркт миокарда, осложненный пароксизмальной желудочковой
тахикардией.
1. Сформулируйте диагноз
(б) ИБС: острый трансмуральный инфаркт миокарда переде-перегородочной
области с распространением на верхушку и боковую стенку левого желудочка,
астматический вариант
2. Укажите наиболее полный перечень симптомов, позволивших поставить диагноз:
(б) Боли в левой половине грудной клетки, одышка, чувство нехватки воздуха,
бледность, холодный липкий пот, данные ЭКГ, снижение АД
Нефрология
Профессиональная задача № 75.
Больной 32 года, перенесший 6 лет тому назад какое-то острое почечное заболевание с
отеками, изменениями в моче, последние 2 недели стал отмечать общую слабость, тяжесть в
голове, упорные головные боли, тошноту и повторную рвоту. Доставлен в больницу в состоянии
без сознания. Общее состояние тяжелое. Больной пониженного питания, кожа сухая, бледно-
желтоватая, со следами расчесов, имеются кровоизлияния. Слизистые оболочки полости рта,
язык - сухие. Имеется аммиачный запах изо рта. Дыхание глубокое, аритмичное. Пульс 100 в 1
мин, напряженный. Артериальное давление 180/110. Левая граница сердца смещена кнаружи, 2-
ой тон на аорте усилен. В рвотных массах содержится небольшая примесь крови. Зрачки узкие,
реакция на свет вялая. Сухожильные рефлексы повышены, имеются фибриллярные подергивания
мышц лица и конечностей. Диурез снижен, моча светлая, удельный вес 1005, белок 0,066%,
лейкоциты 4-5, эритроциты 4 -7 в поле зрения, выщелоченные, гиалиновые цилиндры единичные
в поле зрения. Гипохромная анемия, лейкоцитоз.
ВОПРОСЫ:
1.Какой синдром можно предполагать у больного на основании имеющихся клинических
проявлений?
Г) Хроническая почечная недостаточность.
2.Какие исследования необходимы для подтверждения этого синдрома и правильного лечения?
В) Проба Реберга, Зимницкого, УЗИ почек, посев мочи, электролиты крови, общий анализ
крови.
.
3.Какие меры нужно принять для дезинтоксикации?
Г) Диуретики, гипотензивные препараты, бикарбонат натрия, препараты кальция.
4.Какие меры нужно принять при безуспешности медикаментозного лечения?
Б)гемодиализ.
5.Показания к проведению гемодиализа?
Г) Креатинин крови свыше 0,7 ммоль∕л.
Э.4%, п- 4%, с- 60%, л-22%, м –10%, СОЭ –20 мм/ч. Белок 71,2 г/л, альб.41 %, глоб.59 % (альфа
1-5,8, альфа 2- 12,2%, бета –14,6%, гамма –26,4%). Холестерин-6,6 ммоль/л, мочевина –7,7 мм/л,
моча уд. вес-1028, белок- 2,42 г/л, лейк. 6-8 в п/з; эритроциты свежие 15-20 в п/з, эритроциты
выщелоченные, все поля зрения, цилиндры гиалиновые 1-2 в п/з, цилиндры эритроцитарные 2-3
в п/з, диурез 600 мл .Уд. вес из сут. мочи- 1024. Проба Реберга: креатинин крови 0,106 мм/л,
клубоч. фильтрация 66,6 мл/мин., реабсорбция 98%.
ВОПРОСЫ:
1.Сформулируйте клинический диагноз (основное заболевание, осложнение).
Б) Острый гломерулонефрит ,осложненный отеком легких.
2.С какими заболеваниями необходимо провести дифф. диагноз?
В) Хронический гломерулонефрит.
3.Укажите необходимое дообследование.
В) Рентгенография легких, ЭКГ, УЗИ почек, осмотр Лор- врача
4.Назначьте лечение (диета, фармакотерапия).
Б) Антибиотики, диуретики, ингибиторы АПФ, десенсибилизируюшие средства,
ограничение хлорида натрия до 2 грамм в сутки.
5.Определите, чем объясните развитие осложнений?
В) Задержка жидкости и натрия.
Профессиональная задача № 77.
Больной , 18 лет, за неделю до госпитализации появились отеки лица. Последние дни
беспокоили головные боли, рвота. При осмотре в поликлинике обнаружено повышение
артериального давления (170/95 мм рт. ст.). Направлен в стационар с диагнозом
«Гипертоническая болезнь, криз». Во время исследования в приемном покое больницы у
больного появились мелкие подергивания мышц лица, рук, затем развились генерализованные
клонические судороги. Лицо, бывшее до того бледным, одутловатым, резко посинело,
одутловатость его увеличилась, вены на шее набухли, изо рта выделялась пена, окрашенная
кровью, приступ длился 3-4 минуты, завершился сопорозным состоянием. Имеется небольшая
ригидность затылочных мышц, сухожильные рефлексы повышены. На ногах умеренные отеки.
Пульс 54 удара в мин., напряженный, артериальное давление 190/110 мм рт.ст. Границы сердца
не смещены, тоны чистые, акцент 2-го тона на аорте. В легких везикулярное дыхание. Печень
пальпируется у реберной дуги. Анализ мочи, полученный катетером: удельный вес 1024, белок
0,99%, лейкоциты 2-3, эритроциты 50-80, гиалиновые цилиндры 3-5, зернистые цилиндры 1-2 в
поле зрения. Креатинин крови 0,059 ммоль/л
ВОПРОСЫ:
1,Какой синдром преобладает в клинической картине данного заболевания?
А) Эклампсия.
2.Укажите диагноз заболевания.
Б) Острый гломерулонефрит.
3.Чем можно объяснить развитие осложнений?
В) Отек головного мозга.
4.Укажите необходимое лечение.
В) Диуретики, седативные препараты, эуфиллин, сульфат магния.
5Укажите необходимое дообследование..
Д) УЗИ почек, экскреторная урография, осмотр невролога, окулиста, ЭЭГ, посев мочи,
иммуноглобулины.
Профессиональная задача № 78
Больной 52-х лет на протяжении 2-х лет жалуется на
периодические отеки лица и стоп. Около 5 лет страдает
хроническим бронхитом с отхождением большого
количества мокроты. При поступлении в стационар имели
место отечность лица, пастозность голеней. Пульс 72 уд в 1
мин., ритмичен. АД 160/90 мм рт. ст. Тоны сердца чистые,
левая граница на 1 см кнаружи от левой срединноключичной
линии. Дыхание везикулярное, с права под лопаткой
обильные среднепузырчатые хрипы, здесь же небольшое
укорочение перкуторного звука. Живот мягкий, безболезнен.
Печень выступает из подреберья на 4 см плотноватым,
острым безболезненным краем. Селезенка не пальпируется. Анализ крови: Hb - 115 г/л, белок 50
г/л, альбумины 38%, глобул. 62%, альфа 1-4 %; альфа 2- 10%, В-10%, γ - 27 % . Анализ мочи:
белок 1,2%, эритроциты 2-3 в п/з, лейкоциты 1-2 в п/з, цилиндры гиалиновые 3-4 в п/з.
ВОПРОСЫ:
1.Какой синдром преобладает в клинической картине?
В) Нефротический.
2.Назовите наиболее вероятный диагноз?
А) Амилоидоз почек.
3.Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза?
В) Биопсия слизистой прямой кишки или почек.
4.Укажите необходимое лечение.
В) Колхицин, делагил, унитиол, антибактериальные, противокашлевые.
5. Возможно ли лечение больного глюкокортикостеоридами?
В) Назначаются в том случае, если они необходимы для лечения основного заболевания.