Вы находитесь на странице: 1из 38

1

МОЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА 2014


КЛАССИФИКАЦИЯ

САЛУРЕТИКИ
ПРОИЗВОДНЫЕ БЕНЗОТИОДИАЗИНА «ПЕТЛЕВЫЕ» ИНГИБИТОРЫ
ДИУРЕТИКИ КАРБОАНГИДРАЗЫ

ТИАЗИДЫ Фуросемид = Лазикс Ацетозаламид = Диакарб


Гидрохлортиазид Этакриновая кислота =Урегит
=Дихлотиазид=Гипотиазид
Циклометиазид
Клопамид
ТИАЗИДОПОДОБНЫЕ
Индапамид=Арифон
КАЛИЙСБЕРЕГАЮЩИЕ ДИУРЕТИКИ
БЛОКАТОРЫ НАТРИЕВЫХ КАНАЛОВ АНТАГОНИСТЫ АЛЬДОСТЕРОНА
Триамтерен (только в составе Триампур композитум) Спиронолактон=Верошпирон=Альдактон
ОСМОТИЧЕСКИЕ ДИУРЕТИКИ
Маннитол
Концентрированные растворы глюкозы
ПРОИЗВОДНЫЕ КСАНТИНА
Теофиллин
Эуфиллин
К О М Б И Н И Р О В А Н Н Ы Е П Р Е ПА Р А Т Ы
Адельфан-эзидрекс = адельфан+дихлотиазид
Кристепин=Бринердин = резерпин+дигидроэрготоксин+бринальдикс
Триампур композитум= гидрохлоротиазид+триамтерен
РАСТИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРТЫ
Лист толокнянки
Лист брусники
Почки березы
Трава хвоща
Цветки василька синего
Традиционно классификация диуретиков основывалась на разных принципах:
-точке приложения (петлевые)
-химической структуре (тиазидные)
-влиянию на экскрецию ионов калия (калийсберегающие)
2

МОЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА - средства, увеличивающие образование мочи.


Клинически эффект определяется по увеличению диуреза (часового, минутного, суточного).
Задержка солей и воды в организме сопровождает многие заболевания
почек, печени, сердечно-сосудистую недостаточность, гормональные дисфункции
с увеличением гидратации тканей,
с образованием отеков и скоплений жидкости в полостях.
Соли и вода перемещаются из сосудистого русла в интерстициальную жидкость и затем в клетки.

ПРИНЦИПЫ ДЕЙСТВИЯ ДИУРЕТИКОВ


-Увеличивают объем выделяемой мочи.
- Влияют на транспорт ионов в нефроне.
Клинически эффективные диуретики в основном замедляют реабсорбцию Na+.
Вода при этом выводится пассивно для поддержания осмотического равновесия.
Если натрий не реабсорбируется, снижается реабсорбция воды, что и приводит к диурезу.
Они повышают экскрецию натрия и воды, подавляя механизм активной реабсорбции в различных отделах
почечных канальцев.
Количественная характеристика мочегонного эффекта препарата определяется его способностью задерживать
реабсорбцию натрия и воды и зависит от точки приложения его действия..

НЕФРОН
3
НЕФРОН

Характер транспорта в каждом отделе нефрона


(то есть какие вещества переносятся и в каком направлении)
в значительной степени зависит от того,
-какие в данном отделе имеются переносчики и
-в каком отделе мембраны (апикальном или базолатеральном) они располагаются.

Физиологические механизмы диуреза


Образование мочи начинается с выработки безбелкового ультрафильтрата плазмы крови.
За 1 мин через капилляры клубочков проходит около 120-125 мл жидкости.
В результате образуется только 1 мл мочи, так как 99% всей фильтруемой жидкости реабсорбируется по мере ее
продвижения по канальцам почки.
Скорость образования ультрафильтрата определяется
-соотношением гидростатического и онкотического давления по разные стороны стенки капилляра,
-скоростью тока плазмы через клубочки,
-количеством фильтрующих капилляров.
Ультрафильтрат по своему составу отличается от плазмы крови отсутствием белков и жиров, т.е.
веществ, размер молекул которых приближается к размеру молекул альбуминов плазмы крови.
Лекарственные вещества, связанные с белками плазмы, также не проходят через капиллярный барьер.
Конечная моча формируется в почечных канальцах,
где происходит обратное всасывание (реабсорбция) воды и электролитов.

В зависимости от механизмов реабсорбции электролитов и воды канальцы можно разделить на 4 зоны.


1. Проксимальный каналец - высоко проницаема для воды.
Реабсорбируется 65% всего натрия, профильтровавшегося через клубочки.
Натрий и калий активно обмениваются на кислород.
Сопровождающие анионы на 2/3 состоят из хлоридов, остальное составляют бикарбонаты.
2. Восходящая часть петли нефрона, или петли Генле
Реабсорбируется 25% профильтровавшегося натрия.
Ионы хлора, натрия и калия реабсорбируются здесь с помощью активных транспортных механизмов.
Эта часть петли непроницаема для воды и
концентрация натрия и хлора в ультрафильтрате последовательно падает.
3. Начальный отдел дистальных извитых канальцев , как и предыдущая,
непроницаема для воды, но активно пропускает ионы натрия и хлора,
что еще больше снижает осмотическое давление ультрафильтрата.
Реабсорбируется около 5% от общего количества профильтровавшегося натрия.
4. Конечная часть дистальных канальцев и система собирательных трубочек
является местом окончательной регулировки состава и объема мочи.
Здесь идет дальнейшая реабсорбция некоторого количества натрия в обмен на калий и водород.
Этот процесс контролируется альдостероном и концентрацией натрия в ультрафильтрате.
Любой диуретик, снижающий реабсорбцию натрия проксимальнее четвертой зоны, вызовет
повышение его концентрации в этой зоне и стимуляцию обмена натрия на калий,
что ведет к увеличению потерь калия с мочой.
Реабсорбция воды в этой зоне контролируется антидиуретическим гормоном (АДГ).

Собирательные трубочки проходят через мозговое вещество почки, интерстициальная жидкость которого
содержит большое количество солей. В присутствии АДГ собирательные трубочки становятся проницаемы для
воды, и она в соответствии с осмотическим градиентом давления выходит из просвета трубочек, где
концентрация солей ниже, чем в интерстициальной ткани мозгового вещества почки.
Этот процесс приводит к образованию концентрированной мочи.
ДИУРЕЗ МОЖНО УСИЛИТЬ, воздействуя
4
как на внутрипочечные, так и на внепочечные механизмы, регулирующие мочеотделение.

1.Внепочечные механизмы регуляции диуреза:


а) Ингибирование высвобождения антидиуретического гормона,
например водой, гипотоническими растворами, этанолом;
б) Увеличение сердечного выброса и почечного кровотока,
например добутамином, дофамином.

2.Почечные механизмы регуляции диуреза:


диуретики действуют на:
-клетки почечных канальцев и
-в просвете последних, в которых они концентрируются в больших количествах.
Большинство из них относятся к органическим анионам и в канальцевую жидкость секретируются нефроном.
Точка 1 приложения действия: проксимальные почечные канальцы;
Активная реабсорбция натрия из просвета канальцев сопровождается изотоническим движением воды;
Осмотические диуретики действуют в этом отделе,
повышая осмолярность канальцевой жидкости и, таким образом, снижая реабсорбцию воды.
Точка 2 приложения действия: восходящая часть петли нефрона;
В этом отделе канальцы непроницаемы для воды,
но ионы хлора активно транспортируются в канальцевые клетки,
за ними следуют электростатически связанные с ними ионы натрия,
поэтому канальцевая жидкость становится гипотоничной.
Активный транспорт ионов хлора в этом отделе ингибируется фуросемидом, буметанидом, этакриновой
кислотой и пиретанидом, что в свою очередь
приводит к уменьшению реабсорбции натрия и
уменьшает осмотический градиент между корковым и мозговым веществом,
в результате чего образуется большой объем мочи.
Петлевые диуретики.
Точка 3 приложения действия: разводящий сегмент петли нефрона в корковом слое;
В этой части восходящего колена петли, проникающей в корковый слой,
натрий активно реабсорбируется и канальцевая жидкость становится более раз веденной.
Тиазидные диуретики действуют на этом участке нефрона, уменьшая реабсорбцию натрия.
Точка 4 приложения действия: дистальные канальцы;
в них натрий обменивается на ионы калия и водорода под регулирующим контролем альдостерона.
На этот участок действуют триамтерен, амилорид и антагонист альдостерона спиронолактон.
Эти диуретики способствуют уменьшению обмена ионов натрия на ионы калия,
что приводит к задержке калия в организме.
Напротив, мочегонные средства, действующие проксимальнее этого отдела, вызывают потери калия,
так как способствуют увеличению концентрации ионов натрия в отделах,
в которых они обмениваются на ионы калия.
5
МЕХАНИЗМЫ КАНАЛЬЦЕВОГО ТРАНСПОРТА

Существует 7 основных видов транспорта осмотически активных веществ через канальцевый эпителий.
1) Перенос с конвекционным потоком воды – мелкие молекулы.
2) Простая диффузия через мембрану
Жирорастворимые вещества растворяются в липидах мембраны и диффундируют по градиенту концентрации
3) Простая диффузия через ионные каналы
Многие вещества плохо растворяются в жирах,
для их переноса требуются встроенные в клеточную мембрану белки.
В некоторых случаях белки образуют каналы, через которые могут пассивно проходить молекулы
4) Облегченная диффузия (унипорт)
Вещество связывается с белком-переносчиком, вызывает изменение его конформации,
после чего проникает через мембрану по градиенту (концентрационному или электрохимическому).
5) Транспорт за счет энергии АТФ.
Перенос веществ против градиента осуществляется путем активного транспорта (первичного или вторичного).
При первичном активном транспорте на изменения конформации белка-переносчика
расходуется энергия, выделяемая непосредственно при гидролизе АТФ.
При вторичном активном транспорте энергия АТФ затрачивается на создание
электрохимического градиента для одного вещества, которое,
в свою очередь, служит источником энергии для активного транспорта других веществ.
6) Симпорт (котранспорт) Совместный перенос идет в одном направлении.
7) Антипорт (контртранспорт) Совместный перенос идет в разных направлениях.
Системы симпорта и антипорта функционируют в базальной и апикальной мембранах нефроцитов.
Характер транспорта в каждом отделе нефрона зависит от того,
-какие в данном отделе имеются переносчики и
-в каком отделе мембраны они располагаются – апикальном или базолатеральном.

МЕХАНИЗМЫ ЛЕКАРСТВЕННОЙ СТИМУЛЯЦИИ ДИУРЕЗА:

Мочегонные препараты:

1. Влияющие непосредственно на мочеобразовательную функцию почки.


- усиление клубочковой фильтрации
Если увеличить процесс фильтрации, диурез повысится незначительно,
т.к. 99% первичной мочи подвергается обратному всасыванию.
- нарушение канальцевой реабсорбции (Na, CI, HCO3).
При угнетении реабсорбции (даже небольшой) диурез значительно возрастает.
Уменьшить реабсорбцию можно:
- путём угнетения функции эпителия канальцев (большинство препаратов)
- путём повышения осмотического давления в просвете канальцев
2. Влияющие на гормональную регуляцию мочеобразования.
- антагонизм эффекту альдостерона.
- антагонизм эффекту антидиуретического гормона (вазопрессина).
Увеличивают:
1. Выведение воды – гидроуретический эффект.= аквауретики
2. Выведение солей – салуретический эффект.
3. Выведение натрия – натрийуретический эффект.
При различных формах патологии наблюдается первичная задержка натрия и лишь вторичная воды.
6
ДИУРЕТИКИ

Преимущественная локализация действия в нефроне


1. Клубочек
Производные ксантина
2. Проксимальный каналец
Осмотические диуретики
Ингибиторы карбоангидразы
3. Восходящая часть петли Генле
Петлевые диуретики
4. Начальная часть дистального канальца
Тиазидные диуретики, Тиазидоподобные диуретики
5. Конечная часть дистального канальца и собирательные трубки
Калийсберегающие диуретики

По длительности действия
1. Экстренного действия (начало от нескольких минут до часа, длительность от 2 до 8 часов)
Петлевые диуретики.
Осмотические диуретики.
2. Средней скорости и длительности действия (начало через 1-4 часа, длительность 9-24 час)
Тиазидные диуретики. Тиазидоподобные диуретики.
3. Медленные длительного действия (начало через 2-5 дней, длительность до 5-7 дней)
Спиронолактон

По силе диуретического действия


О силе действия судят по способности увеличивать экскрецию натрия с мочой.
1. Сильные Осмотические диуретики
Петлевые диуретики
2. Средней силы Тиазидные диуретики
3. Слабые Ингибиторы карбоангидразы
Калийсберегающие диуретики
Производные ксантина
Клинически важно дифференцировать диуретики в зависимости от их натрийуретического эффекта.
Мощно действующие (петлевые) диуретики на 15–25% повышают экскрецию натрия.
Умеренно действующие диуретики (тиазиды) повышают экскрецию натрия на 5–10%.
Слабо действующие диуретики повышают экскрецию натрия на 5%.

Критерии эффективности и безопасности применения мочегонных средств


1. Лабораторные.
Определение показателей экскреции электролитов с мочой и
плазменных величин калия, натрия, магния, хлора, кальция.
Измерение концентрации мочевой кислоты, сахара, холестерина,
параметров кислотно-основного состояния.
2. Инструментальные: ЭКГ
Отрицательный зубец Т и расширение комплекса QRSTсвидетельствуют о гипокалигистии.
3. Клинические.
Измерение суточного диуреза
(количество мочи должно увеличиваться не более, чем в 2 раза, иначе возникает опасность гиперкоагуляции).
Измерение артериального давления (оно может снизиться).
Ликвидация отёков.
7
ПРИМЕНЕНИЕ МОЧЕГОННЫХ В КЛИНИКЕ
1. ОТЕЧНЫЙ СИНДРОМ
Выведение из организма избытка ионов натрия и воды.
При умеренно выраженном отечном синдроме
Отеки, обусловленные задержкой натрия, при сердечной, почечной или печеночной недостаточности
препаратами выбора являются тиазиды.
При выраженных отеках (отек головного мозга, легких)
(возникают остро и могут быстро привести к летальному исходу) - «петлевые» диуретики в больших дозах.
Отёк мозга.
При повреждении вещества (клеток) головного мозга любой этиологии (травма, интоксикация, ишемия и др.)
в течение первых часов повышается фильтрация жидкой части плазмы в межклеточное пространство мозга.
Первоначально отек мозга развивается вследствие нарушения обмена веществ в пораженном участке мозга -
цитотоксический отек.
После повреждения мозга к цитотоксическому присоединятся вазогенный отек мозга — пропотевание жидкости из
мелких сосудов вследствие стаза и замедления кровотока в них (через 6 ч и более).
Отек мозга приводит к повышению давления в полости черепа и клинически проявляется нарастающей глубиной
расстройства сознания,нарушениями жизненно важных функций - дыхания и сердечной деятельности.
Могут быть отеки, при которых диуретики не эффективны,
например местный сосудистый отек или отечность вследствие низкой концентрации альбуминов в плазме,
когда натрий не служит их причиной.
2. СИНДРОМ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ:
Гипертензия, при которой диуретики уменьшают объем внутрисосудистой жидкости,
а возможно, и снижают чувствительность сосудов к суживающему действию норадреналина.
При гипертоническом кризе
Гидродинамическая разгрузка, устранение гиперволемии.
«петлевые» внутривенно. Нельзя осмотические диуретики
При гипертонической болезни
Устранение натрий-зависимых факторов патогенеза гипертензии.
При меняются диуретики средней силы (тиазиды),
3.ОТРАВЛЕНИЯ
Для форсированного диуреза. В острых ситуациях - «петлевые» внутривенно или осмотические диуретики.
4. ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ:
Гидродинамическая разгрузка, устранение гиперволемии.
Сильные «петлевые» диуретики, водятся внутривенно.
5. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
«Промывка почек, удаление нефротоксинов
Профилактика и лечение. Сильные «петлевые» диуретики
6. МЕСТНЫЕ НАРУШЕНИЯ ГИДРОДИНАМИКИ
(повышение внутричерепного давления, внутриглазного давления)
Глаукома
Для длительной плановой терапии глаукомы или внутричерепной гипертензии - диакарб.
В острых ситуациях применяются «петлевые» внутривенно или осмотические диуретики.
Повышение внутричерепного давления
Диакарб

При назначении мочегонных важно знать параметры кислотно-основного состояния в крови и


способность данного препарата их изменять:
1. Выраженный метаболический ацидоз ацетозаламид
2. Умеренный метаболический ацидоз амилолрид, триамтерен, спиронолактон
8
3. Умеренный метаболический алкалоз Остальные
9
«ПЕТЛЕВЫЕ» ДИУРЕТИКИ

Ингибируют систему котранспорта Na+/K+/2Cl- в толстом сегменте восходящей части петли Генле.
Наиболее эффективны, т.к. 25-30% NaCl реабсорбируется в восходящей части петли Генле.
Место действия
Восходящая часть петли Генле.
Механизм действия
Пассивная диффузия воды в нисходящей части петли Генле возможна только при наличии осмотического
градиента между интерстициальной тканью почек и первичной мочой.
Такой градиент создается вследствие реабсорбции натрия из толстого сегмента восходящей части петли Генле
в интерстициальную ткань.
Давление воды, поступающей в восходящую часть петли, превышает давление в интерстиции,
поэтому в тонком сегменте натрий пассивно диффундирует по градиенту в интерстициальную ткань.
В толстом сегменте начинается активная реабсорбция хлора (вместе с натрием и калием).
Стенки восходящей части петли Генле непроницаемы для воды.
Большая часть калия, реабсорбированного вместе с натрием и хлором, возвращается обратно в просвет нефрона.
Пройдя петлю Генле, объём первичной мочи уменьшается на 5-10%, причём жидкость становится
гипоосмолярной по отношению к плазме крови.
Петлевые диуретики
1. Подвергаются секреции в проксимальных извитых канальцах,
поступают в первичную мочу и с ее током достигают толстого сегмента восходящей части петли нефрона.
Здесь в апикальной мембране нефроцитов они блокируют участок связывания Cl на белке и ингибируют
симпорт Na+ K+Cl2-,
Подавляют реабсорбцию хлора (следовательно, натрия и калия).
В результате осмолярность интерстициальной ткани снижается и диффузия воды из нисходящей части петли
Генле уменьшается.
Вызывают сильный натрийурез (до 25% профильтрованного натрия).
Вследствие этого растёт экскреция ионов калия и водорода.
Ионы остаются в просвете канальца и уменьшается реабсорбция воды.
2. Препараты увеличивают синтез простагландинов (I2, E2) в эндотелиальных клетках сосудов.
Вследствие чего расслабляют гладкую мускулатуру сосудов, повышают почечный кровоток.
Это приводит к нарушению работы противоточно-поворотной системы петли Генле и
повышению клубочковой фильтрации.
3. Угнетают процессы энергообразования (окислительное фосфорилирование и гликолиз)
за счёт прямой блокады сульфгидрильных групп ферментов
в эпителиальных клетках восходящей части петли Генле,
что понижает активную реабсорбцию ионов натрия, хлора и частично калия.
В этом же отделе препараты тормозят процесс активной реабсорбции магния,
увеличивая его выведение с мочой.
4.Снижение уровня магния в плазме крови приводит к уменьшению продукции паратгормона,
что сопровождается снижением реабсорбции кальция.
Скорость и длительность действия
Препараты экстренного действия (парентерально). Энтерально – через 30 мин. До 4-6 часов.
Выраженность действия Сильные диуретики.
Изменение кислотно-основного состояния в крови Гипохлоремический алкалоз
10
Основные эффекты
1. Увеличение диуреза.
2. Понижение тонуса сосудов (в основном вен),
-расширение артерий вызывает гипотензию
-венозное депонирование крови снижает преднагрузку на сердце, внеклеточная вода удаляется из тканей
через расширенные вены в кровь.
3. Повышение почечного кровотока и клубочковой фильтрации.
Взаимодействие
Комбинируют с триамтереном или амилоридом.
Комбинируют с антигипртензивными препаратами.
Комбинируют с препаратами для лечения сердечной недостаточности.
Нельзя назначать
1.Одновременно с ото- и нефротоксичными препаратами (усиление нежелательных эффектов).
Высокие дозы петлевых диуретиков могут блокировать транспорт электролитов во многих тканях, но
клиническое значение имеет нарушение электролитного состава эндолимфы внутреннего уха,
что проявляется в ототоксичности .
2. С нестероидными противовоспалительными (фармакодинамический антагонизм).
3. При взаимодействии с препаратами, интенсивно связывающимися с белком
(непрямые антикоагулянты, клофибрат) происходит вытеснение диуретиков из связи с альбуминами
и ослабление их эффектов.
Особенности
1. Выраженный, но кратковременный диуретический эффект.
При действии петлевых диуретиков экскреция ионов натрия с мочой значительно возрастает, однако после
прекращения диуретического эффекта уменьшается до уровня ниже исходного -“феномен рикошета”
В основе - резкая активация ренин-ангиотензиновой системы в ответ на массивный диурез.
Поэтому при приеме 1 раз в сутки петлевые диуретики могут не оказывать существенного влияния на суточную
экскрецию ионов натрия
Короткодействующие препараты (фуросемид, буметанид)
Выраженная экскреция ионов натрия компенсируется чрезмерной задержкой ионов натрия по окончании
диуретического действия (назначать 2 раза в сутки).
Препараты длительного действия (торасемид)
не дают эффекта рикошета, более эффективны при лечении гипертонической болезни.
2. Диуретический эффект значительно усиливается по мере повышения дозы,
3. Сохраняют эффективность при низкой скорости клубочковой фильтрации, что позволяет использовать их для
лечения артериальной гипертензии у больных с почечной недостаточностью.
4. Петлевые диуретики (в первую очередь фуросемид) можно вводить внутривенно.
При гипертонических кризах..
Сравнительная характеристика
Фуросемид
Быстрый, сильный, но не продолжительный диуретический эффект.
Выражен синдром отмены.
Может применяться при почечной недостаточности.
Этакриновая кислота
Несколько менее активна.
В отличие от других «петлевых» диуретиков не сульфаниламидной структуры, предпочтение при идиосинкрази
Конкурирует с антидиуретическим гормоном за рецепторы на эпителии в собирательных трубочках почек.
Фуросемид и этакриновая кислота (при внутривенном введении) улучшают сократительную способность
миокарда, т.к. снижают давление в легочной артерии и давление наполнения левого желудочка и вызывают
вено- и артериолодилатацию.
Препараты влияют на разные звенья реабсорбции натрия (фуросемид оказывает дополнительный эффект на
проксимальный отдел канальцев), поэтому их можно назначать одновременно или заменять один другим при
снижении диуретического эффекта.
11

Применение Состояния, требующие быстрого уменьшения ОЦК.


1. Ликвидация острой и рефрактерной хронической сердечной недостаточности.
2. Гипертонический криз (фуросемид).
3. Гипертоническая болезнь (эпизодически). Снижают объём циркулирующей крови.
4. Отёк мозга любого генеза лёгких и.
При отёке мозга на фоне менингита резко увеличивается концентрация антидиуретического гормона в крови,
поэтому препарат выбора этакриновая к-та (конкурирует с гормоном за рецепторы)
5.Отёк лёгких любого генеза.
Эффект обусловлен быстрым расширением венозного узла и уменьшением объема внутрисосудистой жидкости,
что приводит к снижению давления наполнения левого желудочка и повышению эффективности работы сердца.
6.Острая и хроническая почечная недостаточность. В любую фазу почечной недостаточности.
7. Глаукоматозный криз. После снятия острого болевого синдрома переходят на диакарб.
8. Острое отравление техническими жидкостями, ядами, лекарственными веществами.
9. Эссенциальная гиперкальциемия, гиперкальциемия на фоне передозировки витамина Д,
гипрекальциемический криз при длительном постельном режиме,
грубой пальпации паращитовидных желез
Внутривенная терапия начинается с введения относительно небольших доз.
В критических ситуациях терапию начинают с ударных доз (необходим контроль за электролитным балансом).
При почечной недостаточности лечение начинают с больших доз.
Опасность назначения больших доз - в возможности развития внезапного профузного диуреза (6-10 л мочи в
сутки и более) с трудно контролируемыми нарушениями водно-солевого обмена и гипотонией.
Внутрь препараты назначаются в менее острых ситуациях.
Один или несколько курсов по 3-5 дней с перерывами для компенсации электролитного дисбаланса.
Побочные эффекты
1. Артериальная гипотония, ортостатические явления.
2. Обезвоживание организма («высушивающий» эффект). Приводит к сгущению крови и тромбозу.
3. Гипонатриемия.
Может приводить к поражению ЦНС. Сопровождается тошнотой, рвотой, диареей, слабостью.
4. Гипокалиемия.
Сопровождается слабостью, анорексией, запором, нарушением сердечной деятельности.
5. Гипомагниемия и гипокальциемия.
Сопровождается болями в сердце, судорожными сокращениями, аритмиями, нарушениями со стороны
свёртывающей системы крови, уролитиазом (мочекаменная) и холелитиазом (желчнокаменная болезнь).
6. Гипохлоремический алкалоз.
При длительном применении, т. к. его появление компенсируется незначительным
ингибированием карбоангидразы. Для уменьшения алкалоза назначают калия хлорид.
7. Гиперурикемия. Следствие нарушения препаратами секреции мочевой кислоты в просвет канальца.
Появляется опасность артралгий, ятрогенной подагры.
8. Повышение концентрации глюкозы в крови. Связано с подавлением секреции инсулина.
9. «Фуросемид-зависимая почка» -
Термин введен для состояний, когда происходит длительное воздействие фуросемида на организм при
врачебном назначении или в процессе самолечения (попытки похудения с помощью фуросемида - применение
препарата каждый день, иногда в экстремально большом количестве.)
Дозозависимый эффект. Кроме того, с течением требуется назначение более высокой дозы.
Иногда при отмене проявляются психологические изменения, характерные для зависимости от препарата.
10. Ототоксичность.
При комбинировании препаратов с другими ототоксичными средствами, при наличии у больного
отита, менингита, почечной недостаточности возникает необратимая патология органов слуха.
11.Интерстициальный нефрит – т. к. являются производными сульфонамида.
Полицитемическая гиповолемия - состояние, при котором снижение общего объёма крови в организме
обусловлено уменьшением объёма плазмы. 
12
ТИАЗИДЫ И ТИАЗИДОПОДОБНЫЕ
Блокируют Na+/Cl- контраспортер в апикальных мембранах эпителиоцитов дистальных извитых канальцев.
Умеренная эффективность, т.к. большая часть фильтрующегося Na+ реабсорбируется еще джо того, как
достигнет дистальных извитых канальцев.
Место действия
Начальная часть дистального канальца
Механизм действия
Подвергаются секреции в проксимальных извитых канальцах.
С током первичной мочи достигают начальных отделов дистальных извитых канальцев.
В их апикальной мембране ингибируют транспортный белок (присоединяясь к участку связывания Cl-на белке),
обеспечивающий перенос натрия и хлора (симпорт Na+ Cl-) в клетки канальцевого эпителия.
Вследствие этого снижается реабсорбция этих ионов в дистальных отделах канальцев.
Ионы остаются в просвете канальца, что способствует торможению реабсорбции воды.
В небольшой степени ингибируют карбоангидразу в проксимальных канальцах
и повышают секрецию бикарбонатов и фосфатов.
Активно выводят калий
Вследствие компенсаторной активации в дистальных отделах нефрона альдостеронового механизма
реабсорбции натрия сопряжённой с секрецией калия в просвет канальца.
Отчетливая гипокалиемия – через 5-7 дней пропорционально дозе.
Терапия курсами по 4-5 дней с перерывами 2-3 дня для компенсации потери калия (диета, препараты калия).
Рациональна комбинация с калийсберегающими диуретиками.
Гиперкальциемия
Увеличивают реабсорбцию ионов кальция в канальцах почек.
которая тормозит секрецию паратгормона околощитовидной железой.
Гипомагниемия
Недостаток паратгормона нарушает процесс активной реабсорбции ионов магния в петле Генле,
поэтому увеличивается выведение ионов магния с мочой.
Развивается в 10% случаев (усиление риска возникновения аритмий).
Конкурентный блок выведения уратов.
Однократный прием повышает, а регулярный понижает экскрецию мочевой кислоты.
Может привести к обострению или провокации подагрического артрита.
Падение толерантности к углеводам
Повышается уровень сахара в крови, выявляется скрытый или обостряется явный сахарный диабет.
Способность диуретиков снижать сосудистое сопротивление и вызывать гипотензивный эффект связана с
основным салуретическим действием этих ЛС. Один из возможных механизмов уменьшения сосудистого
сопротивления включает снижение концентрации натрия в клетках гладкой мускулатуры, что может
опосредованно привести к снижению содержания внутриклеточного кальция. В результате гладкомышечные
клетки становятся более устойчивыми к спазмирующим стимулам. Эффективная гипотензивная терапия
диуретиками сопровождается небольшим снижением объема плазмы и повышением активности ренина.
Скорость и длительность действия
Средняя
Через 1-3 часа. Пик через 4-8-12 часов в зависимости от препарата.
Длительность от 8-12 (дихлотиазид, клопамид) до 1-2 суток (циклометиазид).
Практически не подвергаются биотрансформации.
Выраженность действия
Средней силы действия.
Изменение кислотно-основного состояния в крови
Гипохлоремический алкалоз.
13
Основные эффекты
1. Увеличение диуреза.
2. Понижение (незначительное) скорости клубочковой фильтрации.
3. Уменьшение выведения с мочой кальция (первично).
Увеличение экскреции магния (вторично).
Взаимодействие
1. Целесообразна комбинация с калийсберегающими диуретиками.
Выпускаются комбинированные препараты – триампур.
Однако в силу различной фармакодинамики и фармакокинетики салуретики и
калийсберегающие препараты целесообразно назначать по отдельности с интервалом в 2-3 часа,
применяя вначале калийсберегающие средства.
2. Тиазиды увеличивают опасность возникновения интоксикации сердечными гликозидами.
3. Усиливают гипокалиемию, возникающую при назначении глюкортикоидов.
4. Потенцируют эффекты антидеполяризующих миорелаксантов.
5. Потенцируют действие барбитуратов (снотворное действие).
Применение Только перорально. Длительными курсами.
1. Лечение отёков, связанных с недостаточностью кровообращения на почве хронических
заболеваний сердца, при хронической сердечной недостаточности, на почве хронических заболеваний печени,
нефротическом синдроме, хронической почечной недостаточности, остром гломерулонефрите.
Применение только тиазидов существенно улучшает качество жизни, но уменьшает её
продолжительность, т. к. препараты вызывают серьёзные метаболические нарушения.
2. Лечение гипертонической болезни. Использование тиазидов ограничено.
Первоначально диуретики снижают АД за счет увеличения экскреции натрия, уменьшения объема плазмы,
внеклеточной жидкости и сердечного выброса.
Через 6-8 нед диуретический эффект постепенно ослабевает, а сердечный выброс нормализуется в результате
вторичного повышения концентрации ренина и альдостерона.
Помимо диуретических механизмов, в реализации гипотензивного действия принимают участие и
недиуретические механизмы. Они проявляются при назначении субклинических доз и заключаются в
сосудорасширяющем действии за счет влияния на содержание внутриклеточного натрия.
Для лечения отёчного синдрома препараты назначаются в значительно больших дозах
(в 2-3 раза), чем при терапии гипертонической болезни (усиление эффекта).
При лечении гипертонической болезни увеличение дозы не вызывает усиления эффекта,
но возрастает риск осложнений.
3. Идиопатическая кальциурия (оксалатные камни в мочевыводящих путях).
4. При остеопорозе для ограничения потерь кальция.
5. Несахарный диабет (нефрогенная форма).
Тиазиды увеличивают чувствительность рецепторов в собирательных трубочках нефрона к
антидиуретическому гормону.
Для уменьшения полиурии, так как при этой патологии они повышают реабсорбцию воды в проксимальном
отделе канальцев и значительно снижают общий объем образующейся мочи.
6. Нефроз и нефрит.
При заболеваниях почек возможно снижение клубочковой фильтрации.
Диуретический эффект через 1-2 ч, максимум через 3-6 ч. Продолжительность действия тиазидных
сульфонамидов и клопамида 6-15 ч, индапамида около 24 ч, а хлорталидона 24-72 ч. Все препараты (за
исключением индапамида) неэффективны при скорости клубочковой фильтрации менее 30-40 мл/мин.
14

Побочные эффекты При длительном применении:


1. Гипокалиемия – самый распространенный.
Для предупреждения: прерывистое назначение тиазидов, комбинирование с препаратами калия или
калийсберегающими диуретиками, ограничение натрия в пище, использование богатых калием продуктов.
2. Гипомагниемия
В связи с гипокалиемией и гипомагниемией возникают нарушения сердечной деятельности, мышечная
слабость, сонливость.
3. Гипохлоремический метаболический алкалоз.
4. Гиперкальциемия. (Отложение кальция в стенках сосудов и мягких тканях).
5. Гиперурикемия.
Результат задержки мочевой кислоты, экскретируемой теми же транспортными механизмами,
что и тиазиды.
6.Гипонатриемия.
7.Парестезии.
8.Тошнота, рвота, колика, диарея, запоры.
9.Головокружение, головная боль, слабость.
10.Гиперлипидемия (Способствует развитию атеросклероза)
Повышение в крови уровня общего холестерина, повышение уровня триглицеридов,
повышение уровня липопротеидов низкой плотности.
11.Ортостатическая гипотония.
12.В связи с небольшой потерей хлоридов и интенсивной потерей бикарбонатных анионов.
применение диуретиков этой группы нежелательно во время беременности из-за риска транзиторного
понижения объема циркулирующей жидкости, что может вызвать плацентарную гипоперфузию.
Для длительной терапии вместо высоких доз диуретиков лучше использовать низкие дозы препаратов в
комбинации с другими антигипертензивными препаратами.
15

Тиазидоподобные диуретики
Сравнительная характеристика
Первое поколение – тиазидные
Второе поколение – тиазидоподобные (индапамид)

Второе поколение отличается тем, что препараты оказывают


значительное натрий- и диуретическое действие при любой степени почечной недостаточности.

Индапамид (арифон) по основному механизму действия является периферическим вазодилататором.


Механизмы вазодилатирующего действия:
1. блокада кальциевых каналов
2. стимуляция синтеза простагландина I 2 (простациклина), простагландина E 2 ,
обладающих вазодилатирующими свойствами;
3. агонизм в отношении калиевых каналов.
При назначении в высоких дозах индапамид способен оказывать диуретическое действие.
В дозе 2,5 мг/сут, которые рекомендуются для лечения ГБ, индапамид действует в основном как артериальный
вазодилататор.
Суточный объем мочи существенно не изменяется при лечении индапамидом в дозе 2,5 мг/сут, но
увеличивается на 20 % при назначении препарата в дозе 5 мг/сут.
Следовательно, по основному механизму действия индапамид является периферическим вазодилататором,
который при назначении в высоких дозах способен оказывать диуретическое действие.
Избирательно накапливается в сосудистой стенке и расширяет кровеносные сосуды.
Антиагрегационная активность и обратное развитие гипертрофии левого желудочка.
Не вызывает выраженных метаболических нарушений.

Преимущества
-Оказывает минимальное влияние на содержание калия и мочевой кислоты.
-При лечении индапамидом практически не изменяется плазменная концентрация глюкозы и не нарушается
чувствительность периферических тканей к действию инсулина.
-Оказывает минимальное влияние на уровни общего холестерина и триглицеридов и несколько увеличивает
содержание в крови холестерина липопротеидов высокой плотности.
Способность индапамида повышать плазменные уровни холестерина антиатерогенных липопротеидов
высокой плотности является уникальной среди всех диуретических препаратов.
-Гипотензивный эффект индапамида более выражен, чем у других препаратов.
-Выраженность его антигипертензивного действия зависит от тяжести атериальной гипертензии.

-Высокая эффективность препарата сохраняется при длительном применении более чем у 60% больных.
-Равномерно снижает АД в течение 24 ч и эффективно предотвращает подъем АД в ранние утренние часы.
-Оказывает антигипертензивное действие у больных как с нормальной, так и с нарушенной функцией почек.
-Вызывает обратное развитие гипертрофии миокарда левого желудочка у больных с АГ и обладает
ренопротективными свойствами.
-У больных с диабетической нефропатией индапамид значительно уменьшает экскрецию альбуминов с мочой.
16
ИНГИБИТОРЫ КАРБОАНГИДРАЗЫ
Место действия
Преимущественно проксимальный каналец.
Механизм действия
В норме
Карбоангидраза катализирует превращение карбоксида в угольную кислоту (СО2 + H2O = H2CO3).
Угольная кислота впоследствии диссоциирует (H+ + HCO3–).
Эта реакция – ключ к секреторным физиологическим процессам во многих тканях.
Фермент карбоангидраза
ускоряет в 1000 раз реакции гидратации и дегидратации угольной кислоты.
Эта реакция необходима для поддержания кислотно-основного состояния.
В результате угнетения активности карбоангидразы в почках происходит уменьшение образования угольной
кислоты и снижение реабсорбции бикарбоната и Na+ эпителием канальцев, в связи с чем значительно
увеличивается выделение воды. При этом наблюдается повышение pH мочи и потеря ионов калия.
Реабсорбция Na+ при участии карбоангидразы протекает в несколько этапов.
В апикальной мембране нефроцитов
происходит антипорт – вход в клетки Na+ в обмен на выход в первичную мочу Н+.
В моче образуется угольная кислота.
Карбоангидраза щеточной каемки
катализирует дегидратацию угольной кислоты с освобождением углекислого газа.
Углекислый газ как липофильное вещество реабсорбируется в нефроциты и в их цитоплазме при участии
цитоплазматического изофермента карбоангидразы присоединяет воду.
Угольная кислота в клетках диссоциирует на ионы.
Катионы Н+ выходят в первичную мочу антипортом с Na+
Анионы НСО3- выводятся в кровь через базальную мембрану симпортом с Na+.
Реакция мочи становится кислой, а в кровь поступает щелочной буфер
для поддержания кислотно-щелочного равновесия.
Ацетозоламид (Диакарб)
Ингибирует активный центр мембранной и цитоплазматической форм фермента карбоангидразы
различных тканей.
Механизм диуретического эффекта
Блокирует карбоангидразу в просвете нефрона и в цитозоле эпителиальных клеток проксимального
канальца.
В этом отделе нефрона реабсорбция натрия происходит двумя путями:
-пассивная реабсорбция ионов клетками эпителия
-активный обмен на ионы водорода (последний связан с обменом бикарбоната).
Резюме
Водородные ионы, поступая в просвет канальца, обмениваются на ионы натрия, которые поступают из просвета
канальцев внутрь эпителиальной клетки. В просвете канальца карбоангидраза катализирует диссоциацию
гидрокарбоната на углекислый газ и гидроксильный ион.
В результате ингибирования карбоангидразы снижается реабсорбция ионов натрия (из-за недостатка ионов
водорода) и одновременно повышается выведение гидрокарбонатов (из-за блокады их диссоциации),
сопровождающееся повышением рН мочи до 8 и развитием метаболического ацидоза.
17

Эффекты терапевтические
1. Мочегонный эффект - слабый
т. к. реабсорбция Na+ компенсаторно возрастает в восходящей части петли,
дистальных извитых канальцах и начале собирательных трубочек.
Практически более значимым является способность ингибировать карбоангидразу в других тканях.
2 Снижение секреции цереброспинальной жидкости и внутричерепного давления.
Блокирование фермента сосудистых сплетений в желудочках мозга
3. Снижение возбудимости нейронов мозга.
В нейронах мозга снижает содержание натрия и воды.
4 Снижение внутриглазного давления.
В цилиарном теле глазного яблока диакарб угнетает продукцию внутриглазной жидкости.
В процессе образования водянистой влаги глаза ионы бикарбоната активно транспортируются
в заднюю камеру из цитоплазмы беспигментных клеток,
чтобы компенсировать градиент положительных ионов, обусловленный активным транспортом ионов Na+.
Ингибиторы карбоангидразы блокируют образование угольной кислоты, снижая продукцию HCO3–.
В отсутствие достаточного количества ионов HCO3– увеличивается позитивный ионный градиент,
что вызывает снижение секреции водянистой влаги.
5.В париетальных клетках желез желудка диакарб нарушает образование соляной кислоты.
Применение
Самостоятельного значения в терапии отёков сейчас не имеет
Внутрь. 1 раз в сутки. При длительном применении лучше через день.
1. Глаукома. Лечение глаукомы и купирование глаукоматозного криза.
Можно использовать местно в виде глазных капель.
Ингибирует карбоангидразу ресничного тела глаза, участвующую в секреции камерной влаги.
Возникновение побочных эффектов системного характера ограничивает применение пероральных
ингибиторов карбоангидразы для длительного лечения глаукомы.
В основном они используются для лечения острого приступа глаукомы, купирования реактивного повышения
ВГД после лазерных вмешательств или в течение короткого времени для подготовки больного перед
антиглаукоматозной операцией.
2. Снижение внутричерепного давления.
Блокирует фермент сосудистых сплетений в желудочках мозга.
3. Эпилепсия.
В нейронах мозга снижает содержание натрия и воды.
При этом заболевании чаще применяют особый режим дозирования – препарат назначают
через каждые 8 часов для получения метаболического ацидоза, способствующего снижению
судорожной готовности нейронов.
4. Отёки при лёгочно-сердечной недостаточности.
Препарат уменьшает накопление гидрокарбонатных анионов в крови и этим снижают
возбудимость дыхательного центра.
5. Острая горная болезнь.
Патологическое состояние, развивающееся в условиях высокогорья в связи с пониженным
атмосферным давлением, гл. образом парциальным давлением кислорода.
Характеризуется сосудистыми, дыхательными и нервно-психическими нарушениями.
7. Острое отравление барбитуратами
для создания щелочной реакции мочи и усиления их выведения из организма.
Вместе с гидрокарбонатом натрия для восполнения потерянных с мочой бикарбонатных анионов.
18

Побочные эффекты
1. Гипокалиемия. Увеличение экскреции калия с мочой.
2. Гиперхлоремический ацидоз.
3. Остеопорз, гиперкальциурия, образование кальциевых конкрементов в мочевых путях
за счёт уменьшения выделения цитратов.
4. Снижение секреции соляной кислоты в желудке (следствие ингибирования карбоангидразы).
Эффект может сохраняться после отмены препарата в течение 3-5 дней.
5. Большие дозы вызывают диспепсию (тошнота, рвота и другие симптомы), парестезии, мышечную слабость,
сонливость (ингибирование карбоангидразы в тканях ЦНС), потерю веса, депрессию, анорексию.
6. Побочные эффекты, вызваные ощелачиванием мочи и развитием метаболического ацидоза.
-Усиление явлений энцефалопатии у больных с циррозом печени (снижение выведения аммония),
-Камнеобразование и развитие почечной колики вследствие преципитации фосфатов в щелочной моче,
-Усиление метаболического или дыхательного ацидоза у больных с гиперхлоремическим ацидозом или тяжелой
дыхательной недостаточностью.
Скорость и длительность действия
Максимальная концентрация в крови уже через 2 часа. Действие до 24 часов.
Выраженность действия Слабый диуретик.
Изменение кислотно-основного состояния в крови Гиперхлоремический ацидоз.
Взаимодействие
1.Комбинируют с тиазидам для усиления диуретического эффекта,
при этом резко возрастает выведение калия и опасность развития гипокалиемии.
2. Нельзя одновременно назначать с калийсберегающими диуретиками
из-за развития тяжёлого системного ацидоза.
3.Сдвигая реакцию мочи в щелочную сторону, препараты уменьшают экскрецию лекарственных
средств, являющихся слабыми основаниями (хинидин, эфедрин).
4.Действие ингибиторов карбоангидразы усиливается при одновременном приёме солей калия.
19
ОСМОТИЧЕСКИЕ ДИУРЕТИКИ
Место действия
Преимущественно проксимальные канальцы и петля Генле.
Механизм действия
Метаболически инертные вещества. Относительно неактивны фармакологически.
Свободно проходят через клубочковый фильтр, но плохо реабсорбируются в канальцах почек.
Попав в просвет канальца, повышают осмотическое давления крови, «притягивая» воду на всем протяжении
нефрона (в особенности в области проксимальных извитых канальцев и собирательных трубочек).
Увеличение почечного кровотока и осмолярности фильтрата.
Назначают в высоких дозах.
На уровне проксимальных канальцев
Не реабсорбируются.
Их концентрация и осмотическое давление мочи в канальцах возрастают по мере продвижения в дистальном
направлении.
Препятствуют перемещению воды в интерстиций (по осмотическому градиенту).
Из-за этого концентрация Na+ в просвете канальца падает настолько, что прекращается его реабсорбция.
Выводя воду из клеток, осмотические диуретики
-увеличивают объем внеклеточной жидкости,
-снижают вязкость крови
-тормозят секрецию ренина
Следствие – возрастает кровоток в почке (и в мозговом веществе).
С кровью из него вымываются NaCl и мочевина. Осмоляльность мозгового вещества падает.
Снижение осмоляльности мозгового вещества приводит к уменьшению реабсорбции воды в тонком сегменте
нисходящей части петли Генле, из-за чего снижается концентрция NaCl в канальцевой жидкости, поступающей
в тонкий сегмент восходящей части петли Генле.
Следствие – в нем тормозится пассивная реабсорбция NaCl.
Осмотические диуретики тормозят реабсорбцию Mg, которая происходит в толстом сегменте восходящей части
петли Генле.
Повышают осмотическое давление в плазме крови, что приводит к
-извлечению воды из отёчных тканей и
-увеличению объёма циркулирующей крови («отёку крови»).
В результате
-увеличивается кровоток в клубочках почек, что сопровождается большей фильтрацией,
-увеличивается кровоток в перитубулярном пространстве –
нарушается работа противоточно-поворотной системы петли Генле.
Следствие – уменьшение пассивной реабсорбции натрия и хлора в восходящей части петли Генле.
Диуретическое действие является результатом уменьшения реабсорбции воды вследствие повышения
осмотического давления в просвете почечных канальцев.
Возрастание ОЦК вызывает усиление выработки натрийуретического фактора
специальными клетками правого предсердия и печенью.
Нарушается реабсорбция натрия в проксимальных канальцах и уменьшается секреция альдостерона.

Скорость и длительность действия Экстренного действия.


Выраженность действия Сильные препараты.
Изменение кислотно-основного состояния в крови Не меняется.

Основные эффекты
1. Увеличение диуреза.
2. Повышение артериального давления (из-за возросшего объёма циркулирующей крови).
20
Применение
Препараты вводят внутривенно струйно медленно (не капельно).
1. При угрозе или возникновении острого отёка мозга.
Снижают внутричерепное давление, уменьшают отек-набухание нейронов.
Но если отёк мозга является следствием травмы черепа, воспаления ткани или оболочек мозга,
препараты не применяют, т.к. из-за нарушенной функции ГЭБ не создаётся разница
осмотического давления в крови и цереброспинальной жидкости.
При травматическом отеке мозга, проникая через ГЭБ, привлекают за собой воду.
Извлечение избыточной жидкости из мозга возникает в связи с разностью осмотического давления в плазме
2. Токсический отёк лёгких после воздействия бензина, керосина, скипидара, формалина (маннитол)
Повышение осмотического давления в плазме крови способствует извлечению жидкости и из других тканей,
например из легких.
Если причиной отёка лёгких явилась сердечная недостаточность, применять нельзя,
т. к. увеличивают нагрузку на сердце ,привлекая жидкость из тканей в кровеносное русл,.
3. Отёк гортани.
4. Глаукома во время криза или предоперационной подготовки.
5. Острые отравления лекарственными веществами, ядами (форсированный диурез).
Барбитуратами, салицилатами, сульфаниламидами, борной кислотой.
Ядами, вызывающими гемолиз эритроцитов (уксусной или щавелевой кислотами, антифризами)
При переливании несовместимой крови.
Маннитол подщелачивает мочу, что приводит диссоциации многих веществ,
а также к предупреждению выпадения в осадок белков, гемоглобина
(снижается опасность закупорки почечных канальцев и развития анурии).
6.Шок, ожог, сепсис, перитонит, остеомиелит.
Улучшают выведение токсических веществ, способствуют повышению сниженного АД.
При этих состояниях развивается острый некроз почечных канальцев.
Препараты улучшают кровоснабжение почек и фильтрацию, снижают концентрацию
Нефротоксинов в первичной моче, противодействуют набуханию нефроцитов.
7. Профилактика ишемии почек при операциях с искусственным кровообращением.
Нельзя применять при отравлениях, если возникает кардиотоксический эффект.
Увеличивают ОЦК, венозное и артериальное давление, давление в малом круге кровообращения и
вследствие этого – преднагрузку и постнагрузку на сердце.
Препараты назначают в высоких дозах.
8. Для уменьшения повреждения канальцев почек при резком падении фильтрации (у больных с шоком,
ожогом, сепсисом, перитонитом, остеомиелитом, у которых препарат улучшает почечный кровоток), при
тяжелых отравлениях гемолитическими ядами (выпадение в осадок белков, гемоглобина- опасность закупорки
почечных канальцев и развития анурии).

Побочные эффекты
1. При попадании под кожу – болезненные кровоизлияния и некроз тканей (мочевина).
2. Повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера для лекарственных веществ и
Билирубина, что может вызвать развитие билирубиновой энцефалопатии и кровоизлияний.
3. Эффект рикошета и повышение уровня остаточного азота в крови при применении мочевины.
4. При сердечной недостаточности из-за начального увеличения объёма циркулирующей крови возможно
повышение давления наполнения левого желудочка с усилением застоя в малом круге кровообращения
(вплоть до развития отёка лёгких).
5. Головная боль
6 Тошнота, рвота
7 Аллергические реакции.
21
Сравнительная характеристика
Маннитол и мочевина увеличивают удаление из организма воды без соответствующего повышения
натрийуреза.
Следствие: специфическое применение
-не назначаются для лечения отеков, связанных с первичной задержкой натрия в организме,
-но используются при отеках мозга и острой глаукоме,
(т.е. состояниях, при которых развиваются явления гипергидратации с накоплением в тканях воды без
соответствующего повышения концентрации Na+).
Эффект развивается при внутривенном ведении, в высоких концентрациях 20-40 г на инъекцию.
Маннитол шестиатомный спирт, являющийся наиболее сильным из осмотических диуретиков.
Дегидратирующий и диуретический эффекты – при внутривенном введении .
В основе обоих эффектов – осмотическая активность маннитола.
Маннитол не подвергается биотрансформации и выводится неизмененным, а потому постоянно притягивает
воду и первично выводит ее за собой.
Увеличивает диурез на 20 % от всего профильтровавшегося в клубочках натрия.
Не повышает остаточного азота в крови.
Маннитол противопоказан при сердечной недостаточности.
При заболеваниях почек с нарушением их фильтрационной способности эффект может отсутствовать.
Побочные эффекты
Редко вызывает побочные явления, т.к. в силу своего строения является нетоксичным соединением.
Резкое снижение массы тела, рвота, эксикоз (обезвоживание организма).
При передозировке признаки обезвоживания (понос, галлюцинации, падение артериального давления).
Противопоказан при нарушении выделительной функции почек (почечная недостаточность) и тяжелой
недостаточности кровообращения.
Выводится медленно.
Мочевина
Вводят внутривенно струйно медленно, но не капельно.
Лучше проникает в ткани, в том числе в мозг, вследствие чего может вызвать кратковременную вторичную
гидратацию мозга и повышать внутричерепное давление через 5-6 часов после внутривенного введения.
Мочевина и сорбит довольно быстро поступают в клетки.
Мочевина очень медленно там биотрансформируется, повышает осмотическое давление в тканях и этим
привлекает жидкость из кровеносного русла (эффект рикошета).
В организме человека мочевина не подвергается обменным процессам (химически нейтральна).
В большом количестве она фильтруется почками, вызывая диуретический эффект.
Снижение артериального давления под действием мочевины происходит не только в результате усиление
диуреза, но так же в результате ее воздействия на рецепторы гипоталамуса (отдел среднего мозга).
В случае необходимости препарат можно вводить повторно (не более 2-3 раз) с промежутком 12-24 ч.
Противопоказание для введения мочевины - резко выраженная сердечно-сосудистая недостаточность.
22
ПРОИЗВОДНЫЕ КСАНТИНА
Место действия
Клубочек.
Механизм действия
Эуфиллин (особенности: растворимость в воде и возможность внутривенного или внутримышечного)
введения
Эуфиллин - комбинация теофиллина с этилендиамином, придающим алкалоиду растворимость в воде.
Действие эуфиллина обусловлено содержанием в нем теофиллина.
Этилендиамин усиливает спазмолитическую активность и способствует растворению препарата.
Теофиллин
-блокирует А1-рецепторы аденозина, устраняет их тормозящее действие на активность аденилатциклазы и
синтез цАМФ.
-в больших дозах ингибирует фосфодиэстеразу и задерживает инактивацию циклических нуклеотидов.
Таким образом, возрастает уровень цАМФ.
Выраженность действия Слабые.
Фармакологические эффекты:
1) расслабляет мышцы бронхов,
2) понижает сопротивление кровеносных сосудов,
3) расширяет коронарные сосуды,
4) понижает давление в системе легочной артерии,
5) увеличивает почечный кровоток,
6) диуретическое действие,
-увеличивает кровоснабжение почек (усиливает сердца деятельность и расширяет почечную артерию)
-стимулирует клубочковую фильтрацию (повышает почечный кровоток)
-сокращает контакт нефроцитов с мочой, ускоряя ее продвижение по канальцам.
-тормозит реабсорбцию воды в нисходящем колене петли нефрона
-подавляет реабсорбцию ионов натрия в проксимальных канальцах.
Диуретический эффект эуфиллина связывают преимущественно с улучшением почечного кровоток и
повышением объема клубочковой фильтрации.
Эффект ксантинов зависит от уровня антидиуретического гормона в крови:
чем он больше, тем интенсивнее диурез. Эффект короткий.
Ксантины увеличивают выведение почками воды, натрия, хлоридов, калия и бикарбонатов.
Особенно отчетливый диурез и натрийурез отмечают после внутривенного введения эуфиллина.
Однако эффект этот непостоянен и значительно слабее, чем от фуросемида, этакриновой кислоты,дихлотиазида.
7) тормозит агрегацию тромбоцитов.
Показания к применению:
1) при бронхоспазмах различной причины,
2) гипертензии в малом круге кровообращения (повышенном давлении в сосудах легких),
3) при сердечной астме, особенно
когда приступы сопровождаются бронхоспазмом и нарушениями дыхания по типу Чейна-Стокса.
4) для купирования церебральных сосудистых кризов атеросклеротического происхождения и улучшения
мозгового кровообращения,
5) уменьшения внутричерепного давления и отека мозга при ишемических инсультах (остром нарушении
мозгового кровообращения), а также при хронической недостаточности мозгового кровообращения.
6) улучшает почечный кровоток
23
Способ применения:
Эуфиллин внутрь, в мышцы, вену и в микроклизамах.
Под кожу растворы эуфиллина не вводят, так как они вызывают раздражение тканей.
Способ введения зависит от особенностей случая:
при острых приступах бронхиальной астмы и инсультах вводят внутривенно,
в менее тяжелых случаях - внутримышечно или внутрь.
Длительность курса лечения - от нескольких дней до нескольких месяцев.
В вену вводят взрослым медленно (в течение 4-6 мин) по 0,12-0,24 (5-10 мл 2,4% раствора), которые
предварительно разводят в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида.
При появлении сердцебиения, головокружения, тошноты скорость введения замедляют или переходят на
капельное введение, для чего 10-20 мл 2,4% раствора (0,24-0,48 г) разводят в 100-150 мл изотонического
раствора натрия хлорида; вводят со скоростью 30-50 капель в минуту.
Внутривенный путь обычно предпочитают при оказании неотложной помощи (недостаточность
кровообращения, застойные явления сердечного и почечного происхождения.
Внутримышечно вводят при невозможности введения в вену по 1 мл 24% раствора.
Парентерально (минуя пищеварительный тракт) эуфиллин вводят до 3 раз в сутки не более 14 дней.
Мочегонный эффект развивается через 15-30 минут и продолжается 2-3 часа.
Действие лучше выражено когда задержка жидкости в организме обусловлена недостаточностью сердца,
нарушениями общего и почечного кровообращения.
Мочегонный эффект проявляется при внутримышечном введении (1-2 мл 24% раствора), но
сильнее при внутривенном (5-10 мл 2,4% раствора медленно после разведения).
Дополнительно к кардиостимулирующему мочегонное действие оказывается полезным, поскольку разгружает
сосудистое русло от избытка жидкости, чем облегчает работу сердца.
Побочные эффекты
-При быстром вливании в вену – головокружение, головня боль, тахикардия, судороги,гипотензия.
-При сенсибилизации к этилендиамину – эксфолиативный дерматит и лихорадка.
-Диспептические расстройства,
-при внутривенном введении головокружение, гипотония, головная боль, сердцебиение, судороги,
-при ректальном применении раздражение слизистой оболочки прямой кишки.
Противопоказания:
Применение эуфиллина, особенно внутривенно, противопоказано при резко пониженном артериальном
давлении, пароксизмальной тахикардии, экстрасистолии, эпилепсии.
Не следует также применять препарат при сердечной недостаточности, особенно связанной с инфарктом
миокарда, когда имеются коронарная недостаточность и нарушения сердечного ритма.
24
БЛОКАТОРЫ НАТРИЕВЫХ КАНАЛОВ
Место действия
Конечный сегмент дистального канальца и собирательная трубка.
Механизм действия
Блокируют мембранные потенциал-независимые натриевые каналы эпителия, выстилающего конечную часть
дистальных канальцев и собирательные трубочки. Снижают трансэпителиальный транспорт натрия.
Они снижают трансмембранный потенциал, который является важной электродвижущей силой в переносе
ионов калия, водорода, кальция и магния через мембраны клеток в просвет канальца.
Таким образом препарат повышают концентрацию натрия в просвете канальцев и снижают потери калия.
Диуретический эффект выражен довольно слабо, так как реабсорбционная способность собирательных трубочек
ограничена и составляет примерно 2% всего профильтрованного объема солей.
Длительный прием препаратов может привести к снижению экскреции мочевой кислоты.
Нарушают секрецию калия и реабсорбцию натрия в дистальных отделах нефрона.
Скорость и длительность действия Средней скорости.
Выраженность действия Слабые диуретики.
Изменение кислотно-основного состояния в крови Метаболический ацидоз.
Основные эффекты
1. Уменьшение выведения калия с мочой.
2. Незначительное увеличение диуреза.
Применение Кратность назначений 1-2 раза в сутки. Внутрь после еды.
1. В комбинации с другими диуретиками
-усиление диуретического действия других салуретиков
-устранение гипокалиемии и метаболического ацидоза.
2. Самостоятельно практически не применяют из-за слабого диуретического действия (только при проведении
длительной поддерживающей терапии больных с хронической сердечно-сосудистой недостаточностью).
3. При псевдогиперальдостеронизме (синдром Лиддля), проявляющемся гипокалиемическим алкалозом и АГ на
фоне низкого уровня альдостерона в крови.
4. Отечный синдром различного генеза (в т.ч. хроническая сердечная недостаточность, нефротический синдром,
цирроз печени).
Побочные эффекты
1. Гиперкалиемия и метаболический ацидоз (особенно часто у больных с почечной недостаточностью).
2. Триамтерен тормозит процессы кроветворения и регенерации тканей, т.к. по структуре является
птеридиновым соединением, близким по химической структуре фолиевой кислоте. Конкурирует за
фолатредуктазу (фермент, превращающий неактивную фолиевую кислоту в активную фолиниевую.
Взаимодействие
Применяют в комбинации с мочегонными, выводящими калий.
Опасно сочетание с препаратами калия.
Сравнительная характеристика
Триамтерен
Подвергается биотрансформации в печени, образующиеся метаболиты сохраняют активность, медленно
выводятся из организма. Опасен у больных с хронической почечной недостаточностью – гиперкалиемия.
Конкурирует за фолатредуктазу.
Всасываемость триамтерена вариабельна. Он на 56% связывается с белками плазмы, относительно быстро
метаболизируется ферментами печени, образуя активный метаболит 4-гидрокситриамтерен сульфат, который с
помощью механизма активного транспорта секретируется в просвет проксимального отдела почечного
канальца. Как печеночная, так и почечная недостаточность снижают клиренс триамтерена или его активного
метаболита и могут повышать их токсичность.
25
АНТАГОНИСТЫ АЛЬДОСТЕРОНА
Место действия
Конечный сегмент дистального канальца и собирательная трубка.
Особенность собирательных канальцев - раздельный транспорт воды и ионов.
Реабсорбция воды в данном отделе нефрона находится под контролем антидиуретического гормона,
реабсорбция ионов натрия - альдостерона.
Входящий в клетку натрий вызывает деполяризацию мембраны, это сопровождается появлением электрохимического
градиента, и ионы калия и водорода пассивно выходят из клетки в просвет собирательной трубочки.
Потеря калия с мочой обусловлена секрецией собирательных трубочках.
В этом отделе нефрона ионы калия не реабсорбируются.
Источником внутриклеточного калия служит K+, Na+-зависимая АТФаза, которая обменивает натрий клетки на калий
из интерстициальной ткани.
В этом отделе нефрона происходит основная концентрация мочи вследствие пассивной реабсорбции воды.
В клетках эпителия нефрона альдостерон связывается с минералокортикоидными рецепторами.
Образовавшийся комплекс взаимодействует с ДНК, благодаря чему повышается синтез альдостерон-
стимулированных белков.
Эти белки активируют натриевые каналы и способствуют формированию новых каналов, поэтому натрий начинает
активно реабсорбироваться, наружный заряд мембраны снижается, электрохимический трансмембранный градиент
увеличивается и ионы калия и водорода секретируются в просвет нефрона.
Механизм действия
Спиронолактон :
-снижает реабсорбцию натрия и воды в дистальном отделе, что приводит к развитию повышенного диуреза.
Эффект развивается медленно
Связан с ингибированием синтеза фермента пермеазы, способствующей реабсорбции натрия в дистальных канальцах.
Синтез зависит от активности альдостерона.
Пермеаза, синтезированная до назначения препарата, продолжает функционировать ещё 1-3 суток.
Поэтому небольшой мочегонный эффект возникает лишь после исчезновения фермента.
Препараты оказывают небольшое мочегонное действие только при первичном и вторичном гиперальдостеронизме.
Одновременно спиронолактон ограничивает поступление натрия в сосудистую стенку, понижая чувствительность к
сосудосуживающим веществам и артериальное давление. Этим препарат уменьшает постнагрузку на сердце.
Препятствует в сердце активации фибробластов, что приводит к понижению синтеза коллагена, росту
коллагенового матрикса и развитию интерстициального миокардиального фиброза, уменьшению «жёсткости»
левого желудочка, а в конечном счёте к остановке прогрессирования хронической сердечной недостаточности.
-уменьшает секрецию ионов калия, что в является причиной гиперкалиемии.
(происходит ингибирование Na+, K+ -АТФазы).
Одновременно снижается выведение мочевины.
Клинический эффект спиронолактона пропорционален уровню альдостерона в организме.
Усиление диуреза приводит к развитию гипотензивного эффекта, который, является непостоянным.
Мочегонное действие препарата развивается лишь на 2-5 день его применения.
Показания к применению
Спиронолактон препарат выбора при первичном гиперальдостеронизме и циррозе печени с отёчно-асцитическим
синдромом.
Побочные эффекты
Гиперкалиемия,
гинекомастия,
гирсутизм (избыточное оволосение по мужскому типу у женщин),
нарушение менструальной функции,
тошнота, рвота, диарея, гастрит, язва желудка.
Противопоказания
Состояния, сопровождающихся гиперкальциемией, гипонатриемией, при острой почечной недостаточности, тяжелых
формах хронической почечной недостаточности.
26
Побочные эффекты диуретиков
1. Нарушения водного баланса
Дегидратация.
Вследствие усиленной экскреции натрия мочегонные средства, особенно часто петлевые и тиазидовые, могут
вызывать внеклеточную дегидратацию. При этом уменьшается объем циркулирующей крови.
Клинически проявляется в виде ортостатической гипотензии, тахикардии, особенно ночью и по утрам. Реже
встречается общая дегидратация, при которой понижается тургор кожи, отмечается выраженная сухость во рту.
Особенно неблагоприятно общая дегидратация влияет на больных с недостаточностью кровообращения,
циррозом печени, тяжелыми заболеваниями почек, на состояние пожилых пациентов, у которых нередко
развивается общая заторможенность, принимаемая за церебральные нарушения сосудистого генеза.
Для коррекции необходимо отменить диуретики, повысить количество потребляемой воды и поваренной соли.
Гипергидратация
Менее типичный побочный эффект. Она возможна при использовании осмотических диуретиков (особенно
маннитола), вызывающих переход жидкости из интерстиция в сосуды. Возможно развитие отека легких,
особенно при сопутствующем нарушении выделительной функции почек.
Меры помощи заключаются в ограничении количества воды и соли в рационе, назначении петлевого или
тиазидового мочегонного препарата.
2. Нарушения электролитного баланса
Гипокалиемия (уменьшение уровня калия в сыворотке крови ниже 3,5 ммоль/л).
При использовании тиазидовых и тиазидоподобных диуретиков (меньше - индапамид).
Несколько реже у пациентов, получающих ингибиторы карбоангидразы или петлевые.
Частота развития колеблется в пределах 5-50%, а при лечении гидрохлортиазидом - от 50 до 100%.
Прямо пропорциональна дозе препарата. Наиболее часто возникает у женщин и пожилых больных.
Чаще при гиперальдостеронизме, при одновременном назначении двух диуретиков, сочетании салуретиков с
глюкокортикостероидами и при малом содержании калия в пищевом рационе.
Механизм связан с:
Увеличением поступления ионов Na в дистальные канальцы, к месту Na/K обмена (петлевые, тиазиды).
Повышением притока бикарбонатов в дистальный отдел нефрона (ацетазоламид).
Повышением почечной экскреции хлоридов, вызываемой диуретиками (повышение секреции ионов калия из
крови в просвет канальцев).
Уменьшением объема внеклеточной жидкости, закономерно приводящее к активации ренин-ангиотензин-
альдостероновой системы (РААС) и усилением канальцевой секреции калия под влиянием альдостерона.
Гипокалиемия опасна в связи с сердечными аритмиями (тахикардия, экстрасистолия).
Кроме того, гипокалиемия способствует нарушению белкового баланса организма.
Коррекция гипокалиемии: назначение препаратов калия (панангин, аспаркам), калийсодержащих заменителей
поваренной соли (санасола) - восполняют потери калия, и потенцируют салуретический эффект мочегонных.
Использование калийсберегающих диуретиков. Риск развития гипокалиемии снижает назначение
комбинированных диуретических препаратов (триампур, в котором сочетаются гидрохлортиазид и триамтерен).
Гиперкалиемия (уровень калия в сыворотке крови превышает 5,5 ммоль/л).
У 10% больных, особенно у пожилых, с заболеваниями почек с ухудшением их выделительной функции,
с сахарным диабетом, при котором нередко снижается активность РААС, что способствует задержке калия.
Обычно ее выраженность невелика (около 6,0-6,1 ммоль/л) и для жизни не опасна (угроза остановки сердца
возникает при уровне калия 7,5 ммоль/л и выше).
Облегчает развитие гиперкалиемии одновременный прием калийсберегающего диуретика и солей калия, в том
числе заменителя поваренной соли (санасол), потребление большого количества богатых К фруктовых соков.
Калийсберегающие диуретики нельзя сочетать с ингибиторами АПФ, блокаторами рецепторов ангиотензина-II,
поскольку эти препараты сами способны повышать уровень калия в крови.
Меры помощи - в исключении пищевых продуктов, содержащих много калия, назначении петлевых
диуретиков, внутривенном введении раствора глюконата кальция. Для перемещения ионов калия во
внутриклеточное пространство показано использование концентрированных растворов глюкозы в сочетании с
инсулином.
В наиболее тяжелых случаях показан гемодиализ.
27
Гипомагниемия (концентрация магния в сыворотке крови ниже 0,7 ммоль/л) может быть вызвана теми же
диуретиками, что и гипокалиемия. Снижение уровня магния в крови - у половины больных, получающих
диуретики, особенно часто - у пожилых и лиц, злоупотребляющих алкоголем.
Механизм - непрямое действие препаратов (уменьшение объема циркулирующей крови, альдостеронизм).
Гипомагниемия, как и гипокалиемия, манифестируется преимущественно нарушениями сердечного ритма.
Коррекция: соли магния (панангин, аспаркам).
Гипонатриемия (уровень натрия в сыворотке ниже 135 ммоль/л) в 30% обусловлена приемом диуретиков.
Наиболее часто - при использовании тиазидов, реже - петлевых и калийсберегающихщих.
Петлевые нарушают почечные механизмы осмотического концентрирования и разведения мочи, тогда как
тиазиды блокируют лишь механизмы разведения мочи.
В основе гипонатриемии и гипоосмотичности крови прежде всего увеличение почечной экскреции натрия,
увеличение активности РААС, усиление жажды и повышение питьевой активности, что способствует
гемодилюции. Гипокалиемия спообствует гипонатриемии, так как ведет к перемещению натрия из
внеклеточного пространства внутрь клеток и вызывает изменение реактивности осморецепторов, благодаря
чему повышается секреция АДГ и повышается реабсорбция осмотически свободной воды.
Гипонатриемия при взаимодействии диуретиков с барбитуратами, трициклическими
антидепрессантами,НПВС, противоопухолевыми из-за их способности повышать секрецию АДГ.
На фоне сахароснижающих – пр. сульфонилмочевины - усиление влияния АДГ на почки.
Риск гипонатриемии возрастает при сочетании диуретиков с вазопрессином или окситоцином.
Гипонатриемия развивается у больных с недостаточностью кровообращения, при быстром устранении
массивных отеков, в условиях малосолевой диеты.
Клинические проявления гипонатриемии нечетки (уменьшение объема мочеотделения).
Для коррекции гипонатриемии необходимо: Прежде всего ограничить потребление воды.
Отмена диуретика и повышение количества поваренной соли в рационе, (но опасно из-за утяжеления течения
основного заболевания).
Рекомендовано: уменьшить дозу мочегонного, ограничить потребление воды и назначить соли калия.
Кроме того, используют демеклоциклин – акваретик – (тормозит действие АДГ на собирательные трубки).
На фоне надпочечниковой недостаточности, дополнительно глюкокортикоиды или минералокортикоиды.
Гипернатриемия (уровень натрия в сыворотке крови превышает 150 ммоль/л) - изредка при длительном
лечении маннитолом, когда выводится большое количество гипоосмотической мочи (преимущественно
теряется вода, меньше – натрий). Сопровождается внеклеточной гипергидратацией - жаждой, тахикардией,
повышением АД. Возможны психомоторное возбуждение, судороги, коматозное состояние.
Для коррекции - ограничить пищевое потребление солей натрия, применять внутрь или внутривенно
изотонический раствор глюкозы (при отсутствии олигурии).
Гипокальциемия (уменьшение концентрации кальция в сыворотке крови ниже 2 ммоль/л) - при применении
петлевых - связана с повышением почечной экскреции и гипомагниемией, поскольку при ней ослабляется
влияние паратгормона на почки и на кости.
Проявляется гиперкальциемия в виде парестезий, гиперрефлексии, судорог мышц рук и ног, прогрессирования
кариеса зубов и катаракты, поперечной исчерченности ногтей, сухости кожи и ломкости волос (трофические
нарушения). На ЭКГ удлиняется интервал QT.
Для лечения - диета (капуста, молочные продукты), вит.D, соли Са, паратиреоидин.
Гиперкальциемия (уровень кальция в крови выше 3 ммоль/л) встречается нечасто. Ее могут вызывать тиазиды
(снижают почечную экскрецию Са и усиливают влияние паратгормона на кости). Обычно гиперкальциемии
сопутствует гипофосфатемия.
Клинически - тошнота, жажда, боли в костях, адинамия, запоры, психическая заторможенность, язвенные
поражения желудка, кальцификация мягких тканей. Возможно поражение почечных канальцев с полиурией,
дегидратацией организма, отложение фосфатных или оксалатных камней, пиелонефрит.
На ЭКГ укорачивается сегмент QT, зубец Т начинается у нисходящей части зубца R.
Для коррекции из рациона исключаются продукты, богатые кальцием — сыр, масло, молоко, яйца.
Введение изотонического раствора хлорида натрия, так как натрий уменьшает реабсорбцию кальция в
канальцах, петлевые диуретики, усиливающие почечную экскрецию кальция.
Тиазиды уменьшают почечную экскрецию кальция - благоприятно при остеопорозе.
Дефицит цинка могут вызывать главным образом тиазидовые диуретики, особенно у пациентов с исходно
28
низким его уровнем в организме (при циррозе печени, сахарном диабете). Клинически он проявляется в
основном в виде снижения обоняния и вкусовой чувствительности, у мужчин возможна эректильная
дисфункция. При подозрении на данный вид побочного действия целесообразно определить концентрацию
цинка в крови, в волосах, ногтях. Для коррекции необходимо назначение препаратов, содержащих цинк.
3. Нарушение обмена фосфатов
Повышение экскреции фосфатов с мочой.
Гипофосфатемия - снижение их концентрации в крови до уровня менее 0,7-0,8 ммоль/л.
Наиболее характерна для ингибиторов карбоангидразы. При этом нарушается сократимость миокарда и
скелетных мышц, возможны парестезии, тремор, боли в костях, патологические переломы.
Для коррекции рекомендуется пища, богатая фосфатами (яйца, мясо, бобовые, молочные продукты),
используются глицерофосфат кальция, витамин D.
В тяжелых случаях - внутривенное введение интралипида, в 1 л которого содержится 16 ммоль фосфатов.
4. Нарушение обмена мочевой кислоты
Гиперурикемию (уровень мочевой кислоты в крови выше 0,42 ммоль/л у мужчин и выше 0,36 ммоль/л у
женщин) могут вызывать тиазиды, реже - петлевые и ингибиторы карбоангидразы.
Группу риска составляют пациенты с артериальной гипертензией, с исходно нарушенным пуриновым обменом.
Механизм данного побочного эффекта сложен:
Уменьшение объема внутрисосудистой жидкости, снижение скорости клубочковой фильтрации; на этом фоне
диуретики способствуют повышению проксимальной реабсорбции уратов, что тормозит их экскрецию.
Кроме того, не исключается способность фуросемида стимулировать синтез мочевой кислоты.
У пациентов с гиперурикемией возможно развитие приступов подагры, но чаще боли в суставах отсутствуют.
К тому же гиперурикемия является фактором риска развития ИБС. Необходим контроль уровня уратов в крови.
Для коррекции нарушений обмена мочевой кислоты: диета, гипоурикемические средства (аллопуринол).
Новые препараты (тикринафен и индакринон) структурно близки к этакриновой кислоте, обладают
антигипертензивным эффектом, не повышая уровень уратов в крови.
5. Нарушения липидного обмена
Для тиазидов, особенно при длительном применении.
Проявляются: гиперхолестеринемия, атерогенная дислипопротеидемия.
Механизм связан с перераспределением холестерина между фракциями липопротеидов.
Накопление его в атерогенных фракциях (низкой и очень низкой плотности), повышение синтеза холестерина в
печени и торможение катаболизма липидов (связано со снижением активности липопротеиновой липазы).
Нарушения дозозависимы, чаще у пожилых, у женщин в менопаузе.
Даже после отмены диуретиков нередко сохраняются в течение нескольких месяцев.
Повышение риска атеросклеротического поражения сосудов с развитием ИБС, цереброваскулярных нарушений.
Поэтому пациентам, получающим тиазидовые мочегонные, важно придерживаться гипохолестериновой диеты.
Для коррекции гиперхолестеринемии, атерогенной дислипопротеидемии можно рекомендовать препараты
солей магния и калия, а при комбинированной гипотензивной терапии - блокаторы кальциевых каналов,
ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.
От других диуретиков выгодно отличается отсутствием существенного влияния на липидный обмен индапамид.
6. Нарушения углеводного обмена
Для тиазидовых диуретиков. Не только длительное, но и кратковременное их применение способно
дозозависимо вызывать нарушение толерантности к углеводам и гипергликемию.
Тиазиды непосредственно влияют на островковый аппарат поджелудочной железы, нарушая выделение
инсулина.
Имеется определенная патогенетическая связь между гипергликемией и гипокалиемией, так как ионы калия
стимулируют секрецию инсулина.
Таким образом, тиазиды не следует назначать пациентам с сахарным диабетом, а препараты калия могут
применяться для коррекции этого побочного эффекта.
Как и в отношении липидного обмена, меньшим негативным влиянием на метаболизм углеводов обладает
индапамид, который можно применять даже при сахарном диабете (кроме наиболее тяжелых случаев).

7. Нарушения кислотно-щелочного состояния


Сдвиги кислотно-щелочного баланса встречаются при использовании различных мочегонных средств.
29
Петлевые, тиазидовые, тиазидоподобные диуретики могут вызывать метаболический (гипохлоремический)
алкалоз, поскольку почки выводят хлориды в значительно большей мере, чем бикарбонаты.
Выраженность алкалоза невелика, клиническая манифестация отсутствует и специального лечения не требуется.
Но при тяжелых заболеваниях сердца, дыхательной недостаточности, нефротическом синдроме, циррозе печени
алкалоз требует коррекции, для которой применяется хлорид аммония или хлорид калия.
Метаболический ацидоз в типичных случаях вызывает ацетазоламид и очень редко — калийсберегающие
(спиронолактон) и осмотические диуретики.
Механизм ацидотического действия ацетазоламида обусловлен уменьшением проксимальной реабсорбции
бикарбоната вследствие ингибирования карбоангидразы, усилением в этих условиях синтеза аммиака.
В случае калийсберегающих диуретиков снижение реабсорбции бикарбоната связано с гиперкалиемией.
Для предупреждения этого вида побочного действия необходимо соблюдать режим назначения ацетазоламида -
1 раз в сутки, лучше с интервалами через день для восполнения потерь бикарбоната.
Коррекция ацидоза достигается применением бикарбоната натрия, трисамина.
Ацидоз, вызываемый ингибиторами карбоангидразы, может привести к развитию остеопороза.
Со свойством ингибиторов карбоангидразы вызывать метаболический ацидоз связано такое противопоказание,
как тяжелая дыхательная недостаточность. Не следует длительно сочетать ацетазоламид с калийсберегающими
мочегонными из-за риска тяжелого ацидоза.
8. Эндокринные нарушения
Дозозависимы. Характерны для длительного лечения спиронолактоном и объясняются его структурным
сходством со стероидными гормонами. Данный препарат у 30-50% пациентов-мужчин может вызывать
гинекомастию, гипертрофию предстательной железы, снижение либидо, эректильную дисфункцию.
У женщин возможно нарушение менструального цикла.
Для предупреждения необходимо при назначении спиронолактона учитывать наличие соответствующей
фоновой патологии у пациента.
После отмены препарата происходит постепенное восстановление нарушенной функции.
9. Нарушение выделительной функции почек, азотемия
При длительной диуретической терапии мощными препаратами в высоких дозах. При резком ограничении
потребления поваренной соли, что способствует активации РААС, дегидратации, гиповолемии.
Компенсаторное повышение реабсорбции ионов натрия сопровождается усилением реабсорбции мочевины, а
при дальнейшем снижении клубочковой фильтрации экскреция мочевины, креатинина продолжает
уменьшаться.
Для коррекции - отменить диуретики, восполнить объем внутрисосудистой жидкости.
10. Ототоксическое действие
Снижение слуха, вестибулярные нарушения - для петлевых диуретиков, особенно для этакриновой кислоты.
Механизм связан с прямым повреждающим влиянием диуретических препаратов на внутреннее ухо,
нарушением ионного баланса в эндолимфе.
Группу риска составляют больные со сниженной выделительной функцией почек, беременные женщины.
Для предупреждения ототоксического эффекта недопустимо сочетать петлевые диуретики с
аминогликозидными антибиотиками (стрептомицин, канамицин, гентамицин и др.), а внутривенное введение
рассматриваемых мочегонных препаратов не должно быть быстрым.
11. Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта
Снижение аппетита, тошнота и рвота, запоры или (чаще) поносы, связанные, по-видимому, с нарушением
ионного транспорта в кишечнике. Наиболее типичны для этакриновой кислоты. Ацетазоламид может вызывать
нарушение секреции соляной кислоты в желудке в связи с ингибированием карбоангидразы, причем данный
эффект сохраняется несколько дней после отмены диуретика.
Возможно развитие острого панкреатита - тиазиды (связано его с нарушениями липидного обмена).
12. Аллергические реакции
Тиазиды, фуросемид, ацетазоламид могут вызывать крапивницу, аллергический васкулит. Обычно встречаются
при повышенной чувствительности к сульфаниламидам. С учетом возможности перекрестной аллергии для их
профилактики необходим учет аллергологического анамнеза перед назначением мочегонных.
30

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ СОВРЕМЕННОЙ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ:


Волюмокоррекция - востановление адекватного объема
циркулирующей крови (ОЦК) и нормализация ее состава при кровопотере;
Гемореокоррекция - нормализация гомеостатических и реологических свойств крови;
Инфузионная регидратация - поддержание нормальной микро- и
макроциркуляции (в частности - при клинически отчетливой дегидратации);
Нормализация электролитного баланса и кислотно-основного равновесия;
Активная инфузионная дезинтоксикация;
Обменкорригирующие инфузии - прямое воздействие на тканевой метаболизм
за счет активных компонентов кровезаменителя
ВОЛЮМОКОРРЕКЦИЯ
При крово - и плазмопотере для восстановления адекватного ОЦК используют:
Изотонuческuе u uзоосмотuческие электролитные растворы -
-моделируют состав внеклеточной жидкости,
-обладают малым непосредственным волемическим эффектом
(не более 0.25 от объема введенной среды),
-но являются предпочтительными при сочетании кровопотери и дегидратации.
Коллоидные кровезаменители
-высокий непосредственный волемический эффект и
-большой период полувыведения
-относительно небольшое количество побочных реакций
Волюмокорректоры на основе декстрана
Желатины
На основе полиэтилен гликоля
Препараты крови
Используются в интенсивной терапии для восстановления адекватного ОЦК.
Однако применение донорской плазмы значительно ограничено
редкостью препарата, побочными реакциями, опасностью переноса вирусной инфекции и т.д.
Низкообъемная гиперосмотичная волюмокоррекция (НГВ).
Есть информация о преимуществах терапии острого дефицита ОЦК и шока.
Она заключается в последовательном внутривенном введении
-гипертонического электролитного раствора
-с последующей инфузией коллоидного кровезаменителя

РЕГИДРАТАЦИЯ
Для инфузионiной регидратации используются сбалансированные по основным электролитам и
rипоосмотичные или изоосмотичные электролитные растворы:
натрия хлорида, Ринrера, ацесоль, лактосол и другие.
При проведении реrидратации можно использовать различные пути введения жидкости:
сосудистый, подкожный, интестинальный
31
ОБМЕН КОРРИГИРУЮЩАЯ ИНФУЗИЯ
Обменкорригирующая инфузия –
прямое воздействие на тканевой метаболизм за счет активных компонентов кровезаменителя;
по сути дела - направление инфузионной терапии, пограничное с медикаментозной терапией.
Поляризующая смесь Первая в ряду обменкорригирующих инфузионных сред,
предложенная французским патофизиологом А. Лабори как среда стрессовых ситуаций.
Ее основу составляет раствор глюкозы с инсулином с добавлением солей калия и магния,
что позволяет предотвращать развитие микронекрозов миокарда на фоне гиперкатехоламинемии.
Полиионные среды, содержащие субстратные антигипоксанты
фумарат (мафусол, полиоксифумарин) и сукцинат (реамберин).
На основе модифицированного гемоглобина
Перфторан и кислородпереносящие кровезаменители
На основе геленпола и гелевина,
которые оптимизируют энергетический обмен в органах и тканях за счет повышения доставки к ним кислорода.
Инфузионные гепатопротекторы
Благоприятная коррекция нарушенного обмена веществ.
Они нормализуют не только метаболизм в поврежденных гепатоцитах, но и связывают маркеры летального
синтеза при гепатоцеллюлярной несостоятельности, в частности, аммиак (гепастерил А).
Парентеральное искусственное питание.
В некоторой степени можно отнести к обменкорригирующим инфузиям.
Купирование персистирующей белково-энергетической недостаточности и нутриционная поддержка больного
достигается инфузиями специальных питательных сред.

ИНФУЗИОННАЯ ГЕМОРЕОКОРРЕКЦИЯ
Декстраны, особенно низкомолекулярные,
а в настоящее время - растворы ГЭК.
Значимые для клинического применения результаты получены при использовании кислородпереносящего
кровезаменителя перфторана на основе фторированных углеродова.
Его гемореокорриrирующее действие определяется не только эффектом гемодилюции,
но и изменением вязкости крови и восстановлением микроцирку ляции в отечных тканях.

ДЕТОКСИКАЦИЯ
интракорпоральный способ активной детоксикации с применением инфузионной терапии и
экстракорпоральный (сорбционные и др. методы), также не обходится без инфузионноrо сопровождения.
Для интракорпоральной детоксикации используют:
- растворы глюкозы и/или кристаллоидов, обеспечивающие гемодилюцию
(уменьшение повреждающего действия экзогенных и эндогенных токсических субстанций за
счет их разведения) и улучшение кровоснабжения тканей и органов,
что вызывает ускоренное вымывание токсических веществ;
- детоксикационные кровезаменители на основе
поливинилпирролидона (гемодез) и поливинилового спирта (полидез),
терапевтический эффект которых в большей степени связан со способностью
комплексонообразования с токсическими веществами.

НОРМАЛИЗАЦИЯ ЭЛЕКТРОЛИТНОГО БАЛАНСА И КИСЛОТНООСНОВНОГО РАВНОВЕСИЯ


Для быстрой, нормализации электролитного баланса и купирования внутриклеточных электролитных
расстройств созданы специальныеинфузионные среды
(калия-маrния аспараrинат, ионостерил, раствор Хартмана).
Для коррекции расстройств кислотно-основного равновесия применяют:
- при ацидозе - растворы бикарбоната или лактата натрия, трисаминол, трометамоп: ,
- при алкалозе - разведенный 1 н. раствор НСl на растворе rлюкозы
- при сочетании алкалоза и гипохлоремии - алкамин.
32

РЕГУЛЯЦИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА


Осмотическая регуляция
Поступление воды в организм, которое обеспечивается изменением питьевого поведения.
В формировании жажды принимают участие различные системы гипоталамических нейронов, интегрирующие
сенсорные влияния, обусловленные видом и вкусом воды, с внутренними сигналами от осморецепторов,
локализованных в перижелудочковой, преоптической зонах и гипоталамусе.
Волюмическая регуляция
Волюморецепторы предсердий, устьев полых вен, легочной вены.
Барорецепторы каротидного синуса, дуги аорты.
Гуморальные механизмы.
Гуморальная регуляция
Гормоны и физиологически активные вещества (местнообразующиеся) – простагландины Е и др.
Вазопрессин (АДГ), Ангиотензин II, Альдостерон, Атриопептин.
Аргинин-вазопрессин
Пептид, образующийся нейроэндокринными нейронами супраоптического, паравентрикулярного и ряда
добавочных ядер гипоталамуса.
Ренин-ангиотензин-альдостероновая система
Образование ренина – юкстагломерулярный аппарат почек.
Скорость секреции ренина почками контролируется следующими механизмами:
-Барорецепторы афер. артериолы клубочка, реагирующие на изменение в ней перфузионного давления
-Изменение в первичной моче содержания хлорида ионов натрия на уровне плотного пятна
-Влияние симпатических нервов почек, усиливающих секрецию ренина путем прямого воздействия
норадреналина на β1- адренорецепторы ренин-продуцирующих клеток.
-Действие почечных простагландинов, модулирующих секрецию ренина.
-Действие АТ-II (прямое влияние на ЮГ-клетки по механизму обратной связи),соматостатин, АДГ
Ангиотензиноген с которым взаимодействует в крови активный ренин
Альдостерон и менее активный дезоксикортикостерон - основные минералокортикоиды,
регулирующие натрий/калиевый гомеостаз и объем внеклеточной жидкости.
Факторы, регулирующие секрецию альдостерона:
Повышают секрецию
-Ренин-ангиотензиновая система
-Повышение концентрации калия, понижение натрия
-Повышение уровня серотонина
-Стресс
-Гиповолемия
-Лихорадка
-Гипертермия
-Повышение уровня АКТГ, СТГ
Угнетают секрецию
-Понижение концентрации калия, повышение натрия
-Гиперволемия
-Дофамин
Повышение секреции альдостерона
Первичный гиперальдостеронизм
(Синдром Конна)
Стимулы к повышенной продукции гормона исходят из самих гормонпродуцирующих клеток.
Вторичный гиперальдостеронизм
Гиперсекреция зависит от активации ренин-ангиотензиновой системы
(артериальная гипертония, острая кровопотеря, шок).
Взаимодействуя с альфа-адренорецепторами артериол и бета-адренорецепторами артериол почечных
клубочков, вызывают вазоконстрикцию и вазодилатацию.
Катехоламины Оказывают влияние на почечный кровоток через барорецепторы почечных сосудов.
Предсердные натрийуретические факторы =атриопептины
Продуцируются нейроэндокринными клетками предсердий, головного мозга (гипоталамус), вегетативных
ганглиев, легких.
Простагландины Образуются во всех тканях, в том числе в почках.
33
НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ЭЛЕКТРОЛИТОВ
Нарушение метаболизма КАЛЬЦИЯ
Гипокальциемия Гиперкальциемия
Проявляется Проявляется
-парестезии губ, носа, пальцев -повышение содержания кальция в плазме крови
-повышение нервно-мышечной возбудимости -снижение нервно-мышечной возбудимости
-резкая общая слабость -слабость скелетных и гладких мышц
-пароксизмальная тахикардия -ухудшение координации, изменение походки
-судороги, боли в мышцах -нарушение памяти, заторможенность
-боли в костях, нарушения походки -повышение кислотности желудочного сока
-спазмофилия (спазм бронхов, пищевода, желудка, -кальциноз, отложение кальция в органах и тканях
кишечника - рвота, боль в животе, запор) (в коже и подкожной клетчатке, мышцах,
-системный остеопороз (хрупкость костей скелета, соединительной ткани, стенках кровеносных
эрозия зубной эмали, ломкие волосы, сосудов, нервах), нефрокальциноз.
грубая сухая кожа) -брадикардия
-снижение свертываемости крови -увеличение свертываемости крови
Причины гипокальциемии -вытеснение из организма ионов
-Снижение всасывания Са в кишечнике фосфора, магния, цинка, железа
-Недостаточное поступление с пищей Са и вит. Д Причины гипокальциемии
-Нарушение метаболизма вит Д -Избыточное поступление в организм
(снижение образования кальцитриола) -Увеличение количества ионизированного кальция
-Хронические энтериты (ацидоз)
-Гипопаратиреоз -Повышение поступления кальция в организм
-Гиперфосфатемия (инфузия растворов)
-Гипомагниемия (тормозит секрецию паратгормона -Увеличение всасывания кальция в кишечнике
и эффекты его и вит. Д в костной ткани) .гиперпаратиреоз
-Повышенное потребление кальция в периоды .длительная иммобилизация
беременности и лактации -Снижение экскреции кальция с мочой
-Снижение количества ионизированного кальция .почечная недостаточность
.хронический некомпенсированный алкалоз .прием тиазидных диуретиков
.гемодилюция (возмещение потери крови
введением физиологического р-ра внутривенно)
Нарушения метаболизма НАТРИЯ
Основной катион внеклеточной жидкости.
Участвует в поддержании гомеостаза (ионное равновесие, осмотическое давление).
Гипонатриемия Гипернатриемия
Уменьшение концентрации натрия в сыворотке Увеличение концентрации натрия в сыворотке
крови ниже 135 ммоль/л. крови более145 ммоль/л.
Проявляется Проявляется
-Развитие мышечной слабости (вследствие -Артериальная гипертензия вследствие повышения
понижения возбудимости миоцитов) сосудистого тонуса и
-Падение АД вплоть до коллапса чувствительности стенки артериол к
(вследствие снижения тонуса гладкомышечных вазопрессорным веществам.
клеток стенок сосудов, -Отеки
уменьшения сократительной функции миокарда) -Дисфункция надпочечников
-Диспептические расстройства – тошнота, рвота, Причины
потеря аппетита -Избыточное поступление натрия с пищей
-Судорожные сокращения скелетных мышц (особенно белковой) или при
Причины парентеральном введении растворов, содержащих
-Недостаточное поступление натрия в организм натрий.
(бессолевая диета, длительное голодание). -Ограничение выведения натрия из организма
-Избыточное выведение натрия из организма вследствие почечной недостаточности.
(применение диуретиков, гипоальдостеронизм, -Дегидратация организма с развитием гиповолемии.
сахарный диабет, рвота, диарея).
-Разведение крови избытком воды (парентеральная
инфузия растворов)

Нарушения метаболизма КАЛИЯ


34
Калий – основной внутриклеточный катион.
Функции в организме:
-поддержание кислотно-щелочного равновесия, осмотического давления
-поддержание нервно-мышечной возбудимости и проводимости
-участие в нервной регуляции сердечных сокращений
-поддержание нормального уровня артериального давления
Гипокалиемия Гиперкалиемия
Уменьшение содержания калия в плазме крови Увеличение концентрации калия в плазме в
ниже 3,5 ммоль/л. сыворотке крови более 5,5 ммоль/л.
Проявляется Проявляется
-Гипорефлексия и прогрессирующая мышечная -Повышенная возбудимость, потливость,
слабость до парезов и параличей. раздражительность
(Снижение возбудимости нервных и мышечных -Парестезии, мышечные подергивания
клеток вследствие гиперполяризации мембран и -Аритмии, ослабление сократительной способности
повышения порога возбудимости). мышцы сердца
-Аритмии сердца (желудочковые тахиаритмии, в -Кишечные спазмы
тяжелых случаях – остановка сердца в систоле). -Учащенное мочеиспускание
-Артериальная гипотензия (снижение тонуса Причины
гладкомышечных клеток сосудистой стенки). -Уменьшение выведения калия почками
-Сердечная недостаточность (почечная недостаточность, гипоальдостеронизм)
-Гипокинезия желудка и кишечника, тошнота, -Перераспределение калия между внутриклеточной
рвота, эрозивный гастрит и внеклеточной (плазма) жидкостями
-Нарушение функции почек, учащенное (повреждение и разрушение клеток с выходом из н
мочеиспускание их калия при гипоксии, гемолизе эритроцитов,
-Невынашиваемость беременности, бесплодие обширных повреждениях мягких тканей, ожоге,
Причины при метаболическом ацидозе вследствие выхода К +
-Недостаточное поступление с пищей (голодание, из клеток в обмен на Н+).
нерациональное питание) -Поступление избыточного калия в организм.
-Избыточное выведение калия из организма
(потери калия через ЖКТ при неукротимой рвоте,
хронической диарее)
-Потерь калия через почки (применение
диуретиков, хронический нефрит)
-Перемещение калия из крови и межклеточной
жидкости в клетки
(в период заживления обширных ран, остром
стрессе, метаболическом алкалозе)
35

Нарушение метаболизма ФОСФОРА


Основная часть фосфора находится в скелете и твердых тканях зуба.
В виде гидроксиапатита (совместно с Са).
Фосфор - неотъемлемая часть важнейших клеточных компонентов:
-нуклеиновых кислот, фосфолипидов, макроэргов (АТФ, креатинфосфат)
-фосфата, входящего в состав цАМФ и цГМФ
Фосфор участвует в метаболизме:
-нуклеиновых кислот, белков, липидов, углеводов, процессов клеточного деления, роста
Количество поглощенного фосфата зависит от его содержания в пище.
Существенный фактор, определяющий всасывание фосфата в тонком кишечнике – витамин Д.
Гипофосфатемия Гиперфосфатемия
Уменьшение концентрации неорганического Увеличение концентрации неорганического
фосфата в плазме крови ниже возрастной нормы фосфата в плазме крови выше возрастной нормы.
(1,12-1,45 ммоль/л). Вызывает
Вызывает -поражение печени, желудочно-кишечного тракта
Острая гипофосфатемия -кровотечения, кровоизлияния
Временный характер, обусловлена внезапным -анемия, лейкопения
снижением уровня фосфатов в плазме крови. Часто сочетается с гипокальциемией.
Проявляется: (следствие – отложение фосфата кальция в мягких
-спутанность сознания, судороги, кома тканях, суставах, артериях).
-парестезии Причины
-нарушении координации -Нарушение экскреции из организма (почечная
-мышечные и сердечные боли недостаточность, пиелонефрит)
-понижение АД -Избыточное поступление фосфата в организм
Хроническая гипофосфатемия (парентеральное питание, передозировка вит.Д)
Симптомы развиваются постепенно. -Перемешение фосфат-анионов из клетки во
Обусловлены не только дефицитом фосфора, но и внеклеточную жидкость
нарушением обмена Са, Мg, Р. (дыхательный ацидоз, диабетический кетоацидоз)
Проявляется: -Деструкция клеток (обширные ожоги, гемолиз,
-апатия, слабость, повышенная утомляемость, длительное сдавливание)
снижение внимания, истощение
-дистрофические изменения в миокарде
-тугоподвижность в суставах, боли в костях,
остеомаляция
-гемолитическая анемия
-иммунодефицит
-дисфункция тромбоцитов, кровоизлияния на коже
и слизистых
Причины
-Внутриклеточное перемещение фосфат-анионов:
пищевая нагрузка углеводами, восстановление
после ожогов, терапия андрогенами
-Повышенное потребление фосфата клетками из-за
ускорения заживления тканей
выздоровление после белково-калорийной
недостаточности
-Повышенное выведение с мочой (гиперпаратиреоз,
гипомагниемия, гипокалиемия).
-Сниженное всасывание или повышенные потери из
ЖКТ (рвота, диарея)
36

Нарушение метаболизма МАГНИЯ


Магний выполняет важные функции в организме:
-входит в состав скелета
-является антагонистом кальция
-участвует в работе многих ферментов –более 300 (АТФазы, фосфатазы),
регулирующих образование и обмен АТФ, углеводов, белков.
За счет взаимодействия с АТФ, Магний – участник всех реакций энергетического обмена и
необходимый компонент транспортных систем (Са-АТФаза, К/Na-АТФаза)
-участвует в регуляции роста и регенерации клеток
-влияет на проницаемость биологических мембран
-активирует фибринолиз
Как антагонист кальция
-Снижает сократимость гладких мышц бронхов и сосудов, расширяет их.
-Угнетает возбудимость и проведение возбуждения в сердце и в нервно-мышечном синапсе.
-Оказывает наркотизирующее действие на ЦНС.
Биологически активным является только ионизированный магний.
Гипомагниемия Гипермагниемия
Уменьшение концентрации магния в плазме крови Увеличение концентрации магния в плазме крови
ниже 0,8 ммоль/л. выше1,25 ммоль/л.
Проявляется: Проявляется:
-Нервно-психические нарушения Симптомы часто сочетаются с нарушениями обмена
(головные боли, апатия, депрессия, парестезии, кальция и фосфора.
галлюцинации, паранойя) -В высоких концентрациях действие на ЦНС
-Гиперрефлексия, тремор, спазмы мышц, судороги проявляется в депрессии, заторможенности,
-Тахикардия, артериальная гипотония, стенокардия, наступлении наркотического эффекта, угнетении
аритмия. дыхания.
-Ларингоспазм, бронхоспазм. -Гипорефлексия - результат действия на нервно-
-Диспептические расстройства, спазм сфинктеров мышечноые синапсы
ЖКТ. -Брадикардия, нарушение проводимости и
Причины сократимости миокарда, гипотензия
-Хронический алкоголизм -Диспептические
-Нарушение всасывания в ЖКТ нарушения (тошнота, рвота,
-Повышенные потери из ЖКТ (многократная рвота, диарея, абдоминальные боли)
диарея) Причины
-Недостаточное поступление в организм (полное -Нарушение экскреции ионов магния и кальция при
парентеральное питание) почечной недостаточности
-Прием препаратов, усиливающих почечную -Избыточное введение препаратов, содержащих
экскрецию (петлевые диуретики, антибиотики- магний (магния сульфат, антациды, слабительные)
аминогликозиды)
-Диабетический кетоацидоз или
некомпенсированный сахарный диабет
37

НАРУШЕНИЯ КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО БАЛАНСА ОРГАНИЗМА


АЛКАЛОЗ
Форма нарушения кислотно-щелочного равновесия,
характеризующаяся сдвигом соотношений между анионами кислот и катионами оснований крови в
сторону увеличения катионов.
рН крови при этом увеличивается.
Значение рН-7,7 несовместимо с жизнью (нормальный диапазон 7,35-7,45).
Алкалоз может быть:
-Респираторный
возникающий в результате чрезмерного выделения углекислоты из организма.
-Метаболический
возникающий вследствие нарушения обмена веществ и накопления в организме метаболитов
со щелочными свойствами
Клинические проявления метаболического алкалоза
При остром метаболическом алкалозе (рН выше 7,4)
из-за сопутствующей гипокалиемии.
-мышечная слабость
-нервно-мышечная нестабильность
-гипорефлексия
-полиурия
-полидипсия
из-за гиповолемии
-постуральная гипотензия
-пониженное давление в яремных венах
-сниженный тургор кожи
Гипокалиемия приводит к нарушению функции миокарда.
В сочетании с гипокальциемией возможно развитие судорог.
АЦИДОЗ
Нарушение кислотно-щелочного равновесия в организме,
при котором в крови и тканях накапливается избыточное количество анионов
летучих или нелетучих кислот.
Величина рН понижается на 0,2-0,6 (нормальный диапазон 7,35-7,45).
Ацидоз может быть:
-Респираторный
-Метаболический
Метаболический ацидоз наблюдается при:
-накоплении стойких нелетучих кислот
-потерях оснований (в первую очередь бикарбоната)
Характерный признак – понижение резервной щелочности крови, обусловленное тем, что
нелетучие кислоты, переходящие из тканей в кровь,
взаимодействуют с бикарбонатами сыворотки крови и тем самым уменьшают ее щелочной резерв.
Клинические проявления метаболического ацидоза
Варьируют в зависимости от основного патологического процесса и тяжести нарушения кислотно-
основного состояния.
Отмечаются изменения сознания от его слабости и спутанности до ступора и комы.
-снижение артериального давления
-тахипноэ, которое приводит к альвеолярной гипервентиляции
-аритмия
-шоковое состояние
38