Открыть Электронные книги
Категории
Открыть Аудиокниги
Категории
Открыть Журналы
Категории
Открыть Документы
Категории
Санкт-Петербург
2020 год
Содержание
1. Анатомия аппендикса, стр. 3
2. Этиопатогенетические теории возникновения
аппендицита, стр. 3
3. Классификация аппендицита, стр. 5
4. Клинические симптомы острого аппендицита, стр. 5
5. Лабораторная и инструментальная диагностика,
стр. 6
6. Формы острого аппендицита и их патологическая
анатомия, стр.7
7. Острый аппендицит у беременных, стариков и детей,
стр. 8
8. Осложнения острого аппендицита, стр. 9
9. Дифференциальная диагностика, стр. 9
10. Хронический аппендицит, стр. 10
11. Лечение, стр.11
1. Анатомия аппендикса
Червеобразный отросток является рудиментарным органом, функционировавшим у травоядных.
Он имеет форму цилиндра диаметром 6—8 мм. Его длина варьирует от 1 до 30—40 см (в среднем
5—10 см).
Стенка червеобразного отростка состоит из серозного, мышечного, подслизистого и слизистого
слоев.
Аппендикс может занимать следующие положения: медиальное (над или под подвздошной
кишкой); промонториальное (у мыса крестца), тазовое (в малом тазу, соседствуя с мочевым
пузырем, прямой кишкой, маткой и ее придатками), вдоль подвздошных сосудов, между
наружной стенкой слепой кишки и париетальной брюшиной бокового канала, ретроцекально
(интраперитонеально, ретроперитонеально, интрамурально), а также при высоком положении
слепой кишки аппендикс может располагаться подпеченочно.
Чаще всего отросток со всех сторон покрыт брюшиной (интраперитонеальное расположение) и
имеет брыжейку, в которой проходят сосуды (a. appendicularis, сопровождающие ее вены и
лимфатические сосуды) и нервы (ветви верхнего брыжеечного сплетения). Редко брыжейка
отсутствует, и тогда сосуды и нервы проходят под висцеральной брюшиной.
Кровоснабжение червеобразного отростка осуществляется из a.ileocolica (за счёт ее конечной
ветви a. appendicularis), являющейся ветвью a.mesenterica sup.
Отток венозной крови происходит через v.ileocolica, по которой кровь оттекает в v.mesenterica
sup., а затем — в v.portae.
Лимфоотток из отростка осуществляется в подвздошные лимфатические узлы, расположенные в
области илеоцекального угла, затем — в узлы корня брыжейки тонкой кишки.
Аппендикс иннервируют веточки n.vagus и ветви симпатических нервов, идущих от чревного и
верхнебрыжеечного сплетений.
2. Этиопатогенетические теории
Острый аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки, обусловленное
внедрением в его стенку патогенной микробной флоры. Основным путем инфицирования стенки
отростка является энтерогенный. Такие варианты инфицирования как гематогенный и
лимфогенный встречаются значительно реже.
Непосредственной причиной воспаления являются микроорганизмы (бактерии, вирусы,
простейшие), находящиеся в отростке.
Чаще всего (90 %) возбудителем является анаэробная неспорообразуюшая флора (бактероиды и
анаэробные кокки). Аэробная флора встречается реже и представлена прежде всего кишечной
палочкой, клебсиеллой, энтерококками и др.
Острый аппендицит у лиц с иммунодефицитом может быть обусловлен цитомегаловирусом,
микобактерией туберкулеза, а также Entamoeba hystolytica.
Инфекционная теория Ашоффа гласит, что под воздействием микробной флоры, особенно
энтерококка, в слизистой отростка в одном или даже нескольких местах образуется первичный
аффект. Дефект эпителия покрывается слоем фибрина и лейкоцитами. Затем поражение
распространяется и на другие слои отростка.
Помимо инфекционной теории существует также окклюзионная. Причинами окклюзии являются
гиперплазия лимфоидных фолликулов, феколиты, фиброзные тяжи, стриктуры, реже —
инородные тела, паразиты, опухоли, саркома Капоши и лимфомы (у ВИЧ-инфицированных).
Из-за обтурации возрастает внутриполостное давление вследствие растяжения полости
аппендикса секретом, экссудатом и газом, что приводит к нарушению сначала венозного, а затем
и артериального кровотока. При нарастающей ишемии стенки отростка создаются условия для
бурного размножения микроорганизмов.
К окклюзионным теориям относят, например, теорию, связанную с застоем каловых масс,
механическую теорию, которая объясняет происхождение аппендицита попаданием в отросток
инородных тел - косточек от фруктов, щетинок от зубных щеток, глистной инвазией.
Существует также теория закрытых полостей Дьелафуа (сущность этой теории заключается в том,
что в результате образования спаек, рубцов, перегибов в червеобразном отростке образуется
закнутые полости, в которых создаются условия для развития воспаления).
Неокклюзионные формы острого аппендицита можно объяснить первичной ишемией отростка
(сосудистая теория) в результате развития несоответствия между потребностью органа в
артериальном кровотоке и возможностью его обеспечения при стенозе питающих сосудов, их
тромбозе в бассейне артерии червеобразного отростка, что приводит к развитию первичной
гангрены.
Также патогенез острого аппендицита может быть связан с аллергическими реакциями в отростке
немедленного и замедленного типа (аллергическая теория). Согласно аллергической теории
Фишера и Кайзерлинга белковая пища сенсбилизирует организм и при определенных условиях
может явится аллергеном, действие которого и вызывает ответную реакцию со стороны
червеобразного отростка. Местные реакции - ангиоспазм и деструкция стенки отростка ослабляют
защитный барьер слизистой оболочки и позволяют кишечной флоре проникать в ткани и
распространяться по лимфатическим сосудам. В ответ на микробную инвазию развивается отек
слизистой оболочки, нарастает окклюзия отростка, возникает тромбоз сосудов
микроциркуляторного русла и на фоне ишемии стенки аппендикса возникают гнойно-
некротические изменения.
Существует также нейротрофическая теория, согласно которой раздражение нервных окончаний
приводит к спазмам сосудов и, как следствие, ишемии и деструкции.
Так в соответствии с ангионевротической теорией Риккера вследствие неврогенных расстройств
наступает сосудистый спазм. Нарушение питания тканей отростка может привести к некрозу с
последующим развитием воспалительных изменений.
Существует также кортико-весциральная теория А.В. Русакова, согласно которой в основе
патогенеза острого аппендицита лежит нарушение нормального функционирования коры
головного мозга. Приступ аппендицита возникает только тогда, когда на базе инертного процесса
возбуждения в коре головного мозга между последней и внутренними органами (в данном случае
червеобразными отростком) образуется патологическая рефлекторная дуга и возникает нервно-
рефлекторный спазм сосудов червеобразного отростка, приводящий к ишемии, а затем и к
некрозу его тканей. Позднее присоединяется инфекция.
3. Классификация аппендицита
1. Острый неосложненный аппендицит:
а) катаральный (простой, поверхностный),
б) деструктивный (флегмонозный, гангренозный).
2. Острый осложненный аппендицит: перфорация отростка, аппендикулярный
инфильтрат, абсцессы (тазовый, поддиафрагмальный, межкишечный), перитонит,
забрюшинная флегмона, сепсис, пилефлебит.
3. Хронический аппендицит (первично-хронический, резидуальный,
рецидивирующий).
11. Лечение
При остром аппендиците производится операция - аппендэктомия по жизненными
показаниям в экстренные сроки.
В целях профилактики гнойно-септических осложнений всем больным до и после
операции вводят антибиотики широкого спектра действия, воздействующие как на
аэробную, так и на анаэробную флору.
Аппендэктомию выполняют под общим (внутривенным или эндотрахеальным) или под
местным обезболиванием. Ее проводят открытым или лапароскопическим методом.
При лапароскопической аппендэктомии изменяется только оперативный доступ.
При "открытой" аппендэктомии чаще используют косопеременный доступ, при этом
середина разреза проходит через точку Мак-Бернея; реже используют параректальный
доступ. При подозрении на распространенный гнойный перитонит целесообразно
производить срединную лапаротомию, которая позволяет провести полноценную
ревизию и выполнить любую операцию на органах брюшной полости, если возникает
такая необходимость. После лапаротомии купол слепой кишки вместе с отростком
выводят в рану, перевязывают сосуды брыжейки отростка, затем накладывают
рассасывающуюся лигатуру на его основание. После этого отросток отсекают и
погружают его культю в слепую кишку кисетным и Z-образным швами. Если купол
слепой кишки воспален и наложение кисетного шва невозможно, культю отростка
перитонизируют линейным серозно-мышечным швом, захватывая только
неизмененную ткань слепой кишки. У детей до 10 лет культю отростка перевязывают
нерассасывающимся материалом, а видимую слизистую оболочку выжигают
электрокоагулятором или 5 % раствором йода. Некоторые хирурги у детей
инвагинируют культю аппендикса. При лапароскопической аппендэктомии на
основание отростка накладывают металлическую клипсу. Погружения культи отростка
в слепую кишку не производят. При обнаружении скопления экссудата в брюшной
полости (перитоните) рану промывают антисептическим раствором, в брюшную
полость вводят дренажную трубку через отдаленный разрез брюшной стенки.
При наличии рыхлого спаяния органов, образующих аппендикулярный инфильтрат,
обычно удается разделить спайки и произвести аппендэктомию, после чего брюшную
полость дренируют. Плотный аппендикулярный инфильтрат лечат консервативно, так
как при разделении плотно спаянных органов их можно повредить, вскрыв просвет
кишечника. Первые 2—4 сут больному назначают постельный режим, местно — на
правый нижний квадрант живота — холод, назначают антибиотики и щадящую диету.
Одновременно ведут пристальное наблюдение за состоянием больного: следят за
динамикой жалоб, изменением частоты пульса, температурной кривой, напряжением
мышц брюшной стенки, лейкоцитозом. При нормализации общего состояния,
исчезновении болезненности при пальпации живота лечебные мероприятия дополняют
физиотерапией (УВЧ). Через 2—3 мес после рассасывания инфильтрата необходимо
выполнить плановую аппендэктомию по поводу хронического резидуального
аппендицита, чтобы предотвратить повторный приступ острого аппендицита.