Вы находитесь на странице: 1из 13

Первый Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет

им. акад. И.П. Павлова

Кафедра хирургических болезней стоматфакультета с курсом колопроктологии


Заведующий кафедрой - Васильев Сергей Васильевич, д.м.н., профессор,
заслуженный врач России

Реферат на тему: “Желчнокаменная болезнь.


Острый холецистит. Механическая желтуха”

Выполнила: Василенко Дарья Андреевна, 372 группа

Преподаватель: Мошкова Татьяна Андреевна – д.м.н., доцент

Санкт-Петербург

2020 год
Содержание
1. Анатомия желчного пузыря и желчных протоков,
стр.3
2. Этиология и патогенез желчнокаменной болезни,
стр.3
3. Стадии и клинические формы ЖКБ, стр.4
4. Диагностика ЖКБ, стр.5
5. Лечение ЖКБ, стр. 6
6. Осложнения ЖКБ, стр.8
7. Этиология и патогенез острого холецистита, стр.9
8. Клинические проявления разных форм острого
холецистита, стр.9
9. Диагностика острого холецистита, стр.11
10. Тактика лечения разных форм острого
холецистита, стр.11
11. Механическая желтуха, стр.12
1. Анатомия желчного пузыря и желчных протоков
Желчный пузырь расположен на нижней поверхности печени в небольшом углублении. Большая
часть его поверхности покрыта брюшиной, за исключением области, прилежащей к печени. Емкость
пузыря 50—70 мл. Выделяют дно, тело и шейку желчного пузыря, которая переходит в пузырный
проток. Часто в шейке желчного пузыря образуется бухтообразное выпячивание — карман Гартмана.

Стенка желчного пузыря состоит из трех оболочек: слизистой, мышечной и фиброзной. Слизистая
оболочка пузыря образует многочисленные складки. В области шейки пузыря и начальной части
пузырного протока она формирует спиральную складку (клапаны Гейстера). В дистальном отделе
пузырного протока складки слизистой оболочки вместе с пучками гладкомышечных волокон
образуют сфинктер Люткенса. Множественные выпячивания слизистой оболочки, расположенные
между мышечными пучками, носят название синусов Рокитанского—Ашоффа.

Кровоснабжение желчного пузыря осуществляет пузырная артерия. Лимфоотток происходит в


лимфатические узлы ворот печени и лимфатическую систему самой печени. Иннервация желчного
пузыря осуществляется из печеночного сплетения, образованного ветвями чревного сплетения,
левого блуждающего нерва и правого диафрагмального нерва.

Печеночные протоки правой и левой долей печени в области ее ворот, соединяясь вместе, образуют
общий печеночный проток — ductus hepaticus. Ширина его 0,4—1 см, длина около 2,5—3,5 см.
Общий печеночный и пузырный протоки, соединяясь, образуют общий желчный проток — ducts
choledochus. Длина общего желчного протока 6—8 см, ширина 0,5—1,0 см. В общем желчном
протоке выделяют четыре отдела: супрадуоденальный, расположенный над двенадцатиперстной
кишкой, ретродуоденальный, проходящий позади верхнегоризонтальной части двенадцатиперстной
кишки, ретропанкреатический, расположенный позади головки поджелудочной железы, и
интрамуральный, находящийся в стенке вертикального отдела двенадцатиперстной кишки.

Дистальный отдел общего желчного протока образует большой сосочек двенадцатиперстной кишки
(фатеров сосок), расположенный в подслизистом слое кишки. Фатеров сосок обладает автономной
мышечной системой, его мышечная часть состоит из продольных, циркулярных и косых волокон.

Желчь, продуцируемая в печени и поступающая во внепеченочные желчные протоки, состоит из


воды (97 %), желчных солей (1—2 %), пигментов, холестерина и жирных кислот (около 1 %). Средний
дебит выделения желчи печенью 40 мл/мин, в сутки в кишечник поступает около 1 л желчи.

2. Этиология и патогенез желчнокаменной болезни


Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — обменное заболевание гепатобилиарной системы,
характеризующееся образованием желчных камней в печеночных желчных протоках
(внутрипеченочный холелитиаз), в общем желчном протоке (холедохолитиаз) или в
желчном пузыре (холецистолитиаз).
Морфологическим субстратом желчнокаменной болезни являются конкременты в желчном
пузыре и в желчевыводящих протоках, состоящие из обычных компонентов желчи —
билирубина, холестерина, солей кальция. Их размеры варьируют от 1—2 мм до 3—5 см;
форма может быть округлой, овальной, в виде многогранника и т. д. Основным местом
образования желчных конкрементов является желчный пузырь, в очень редких случаях —
желчные пути.
Существуют 3 фактора камнеобразования:
застой желчи в пузыре,
нарушение обмена веществ,
воспалительные изменения в стенке желчного пузыря.
При нарушении обмена веществ имеет значение не столько уровень концентрации
холестерина в желчи, сколько изменение соотношения концентрации холестерина,
фосфолипидов (лецитина) и желчных кислот. Желчь становится литогенной при увеличении
в ней концентрации холестерина и уменьшении концентрации фосфолипидов и желчных
кислот. В пресыщенной холестерином желчи он легко выпадает в виде кристаллов из
нарушенного коллоида желчи. Известно, что желчнокаменная болезнь часто развивается у
больных с такими заболеваниями обмена веществ, как диабет, ожирение, гемолитическая
анемия. В связи с длительным, хотя и нерезко выраженным, застоем желчи в пузыре она
инфицируется. Инфекция приводит к повреждению стенки желчного пузыря, слущиванию
ее эпителия. Возникают так называемые первичные ядра преципитации (бактерии, комочки
слизи, клетки эпителия), служащие основой для аккумуляции выпадающих кристаллов
основных составных частей желчи, находившихся до этого в коллоидном состоянии. Далее
повреждение стенки желчного пузыря нарушает процесс всасывания некоторых
компонентов желчи, изменяет их физико-химическое соотношение, что также способствует
камнеобразованию.

3. Стадии и клинические формы ЖКБ


Выделяют 3 стадии желчнокаменной болезни (ЖКБ):
Первая стадия ЖКБ - физико-химическая.
Может протекать бессимптомно в течение многих лет, проявляется только при
исследовании желчи, в которой обнаруживаются «холестериновые хлопья», кристаллы
солей, а концентрация желчных кислот и фосфолипидов снижена. Такая желчь
называется литогенной. Камней в желчном пузыре нет.
Вторая стадия ЖКБ - латентное бессимптомное камненосительство.
Характеризуется теми же физико-химическими изменениями в желчи, что и первая
фаза, однако с наличием камней в желчном пузыре. Большинство желчных камней,
находящихся на дне желчного пузыря остаются бессимптомными, однако продвижение
конкрементов и повреждение слизистой оболочки желчного пузыря приводят к
прогрессированию заболевания.
Третья стадия ЖКБ - клиническая.
Обычно возникает при попадании камня в пузырный проток, что приводит к отеку
стенки желчного пузыря с кровоизлияниями и возможным изъязвлением. Клинически
описывается как "желчная колика" - симптомокомплекс, характеризующийся внезапно
возникшими острыми болями в правом подреберье или эпигастральной области,
иррадиирующими в правую ключицу, в правую руку и в спину.
Среди клинических форм ЖКБ выделяют:
Латентную форму, при которой конкременты в желчном пузыре обнаруживают как
случайную находку при обследовании пациентов по поводу другого заболевания, при
операциях на органах брюшной полости или во время вскрытия.
Наиболее часто желчнокаменная болезнь проявляется печеночной (желчной) коликой.
Причинами возникновения болевого приступа являются ущемление конкремента в шейке
желчного пузыря или пузырном протоке, повышение давления в желчном пузыре или
протоках вследствие нарушения оттока желчи. Боли возникают чаще всего после
погрешности в диете (жирная, острая пища), при физической нагрузке, психоэмоциональном
напряжении, тряской езде, имеют интенсивный режущий, колющий, раздирающий, реже
приступообразный характер, локализуются в правом подреберье и эпигастральной области.
Боли часто иррадиируют в поясничную область, правую лопатку, правое предплечье
(раздражение ветвей правого диафрагмального нерва).
При стенокардитической форме присутствует холецистокардиальный синдром (С. П. Бот-
кин), при котором боли распространяются на область сердца, провоцируя приступ
стенокардии. После холецистэктомии приступы стенокардии исчезают.
При диспептической форме жалобы больных связаны с функциональными расстройствами
деятельности ЖКТ. Больные отмечают чувство тяжести в надчревье, метеоризм,
неустойчивый стул, изжогу, горечь во рту. Обычно эти ощущения возникают периодически,
но могут иметь и постоянный характер. Чаще они возникают после еды, особенно если она
включала в себя жирные, жаренные, острые блюда, алкоголь или была обильной. В чистом
виде диспептическая форма встречается редко.
Хроническая болевая форма проявляется внезапно возникающими и обычно периодически
повторяющимися болевыми приступами печёночной (жёлчной) колики.
При синдроме Сейнта сочетаются хронический калькулезный холецистит с диафрагмальной
грыжей и дивертикулезом толстой кишки генетической природы.
Хронический калькулезный холецистит является основной клинической формой ЖКБ.
Хронический калькулезный холецистит — хроническое воспалительное заболевание
желчного пузыря на фоне холелитиаза, сочетающееся с моторно-тоническими
функциональными нарушениями желчевыделительной системы, характеризующееся
вовлечением в патологический процесс соседних органов и развитием осложнений. После
прекращения приступа печеночной колики пациенты могут чувствовать себя здоровыми
(бессимптомная стадия хронического холецистита). Однако нередко у них сохраняются
симптомы болезни, характерные для хронического холецистита — тяжесть и тупые боли в
правом подреберье, усиливающиеся после еды, особенно при погрешности в диете,
метеоризм, понос после жирной пищи, чувство горечи во рту и изжога, связанные с
дуоденогастральным и гастроэзофагеальным рефлюксами. Первично-хронический
калькулезный холецистит может протекать с указанными симптомами без приступов
печеночной колики.
4. Диагностика ЖКБ
Сбор анамнеза
При сборе анамнеза следует уточнить давность появления подобных симптомов
(приступообразные боли в правом подреберье или эпигастрии), их динамику и частоту
возникновения. Необходимо выяснить проводилось ли обследование (получить данные
предыдущих исследований для сравнения) и лечение данного заболевания ранее.
Осмотр
Часто приступ печеночной колики сопровождается тошнотой и многократной рвотой с
примесью желчи, не приносящей больному облегчения. Колика может длиться от
нескольких минут до нескольких часов. Больные при этом беспокойны, часто меняют
позу, стараясь найти удобное положение, при котором уменьшается интенсивность
боли. Температура тела во время приступа остается нормальной. При осмотре
отмечается умеренная тахикардия — до 100 ударов в 1 мин. Язык влажный, обложен
беловатым налетом. Обращает на себя внимание некоторое вздутие живота, правая
половина брюшной стенки иногда отстает при акте дыхания. При перкуссии и
пальпации живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, особенно в
месте проекции желчного пузыря. Защитное напряжение мышц отсутствует или
выражено незначительно. Определяются положительные симптомы Ортнера,
Георгиевского—Мюсси (болезненность при надавливании между ножками грудино-
ключично-сосцевидной мышцы). Симптомов раздражения брюшины нет. Количество
лейкоцитов в крови нормальное. Приступ болей проходит самостоятельно или после
введения спазмолитических средств, способствующих восстановлению оттока желчи.
Лабораторные методы диагностики
Лабораторные показатели при неосложненном течении желчнокаменной болезни, как
правило, не изменены.
Основным методом диагностики желчнокаменной болезни и ее осложнений является
ультразвуковое исследование. При исследовании в просвете желчного пузыря можно
выявить плотные эхоструктуры (камни), перемещающиеся при изменении положения
тела.
Для подтверждения диагноза необходимо прибегнуть к методам лучевой диагностики
с целью визуализации камней и определения формы болезни.
К дополнительным методам диагностики относят: ЭКГ, холецистохолангиографию
(контраст вводится внутривенно), ретроградную панкреатохолангиорентгенографию,
чрескожно-чреспеченочную холангиографию, контрастное исследование под контролем
УЗИ и лапароскопии.

5. Лечение ЖКБ
Хирургическое лечение является единственно возможным способом излечения больного.
Однако мелкие холестериновые конкременты возможно растворить препоратами
препаратами, синтезированными на основе солей желчных кислот.
Экстракорпоральная ударно - волновая литотрипсия. Сущность метода заключаются в
разрушении желчных конкрементов ударной волной, воспроизводимой специальным
устройством. Ударная волна строго фокусируется на желчный пузырь, под ее воздействием
конкременты разрушаются, образуются мелкие фрагменты и песок, способные в
большинстве случаев вместе с желчью выходить в двенадцатиперстную кишку. Этот
бескровный метод особенно показан при лечении больных пожилого и старческого возраста.
Процедура может быть применена повторно. Однако далеко не все конкременты поддаются
дроблению. В 10—25 % случаев фрагменты разрушенных камней бывают крупными и не
могут выйти через естественное отверстие холедоха. Для их удаления из желчных протоков
в этих случаях приходится выполнять эндоскопическую папиллотомию.
Лапароскопическая холецистэктомия. Для проведения видеолапароскопической
холецистэктомии необходимы специальная аппаратура и инструменты. Операция
проводится под общим обезболиванием. Пациенту вводят в брюшную полость через
проколы брюшной стенки 4—5 троакаров. Через один из них вводят некоторое количество
воздуха, чтобы создать необходимое пространство для манипуляций. Давление воздуха в
брюшной полости поддерживается на одном уровне. Через второй канал вводится
осветительная аппаратура с видеокамерой, передающей изображение операционного поля на
специальный монитор. Оставшиеся троакары используют для введения специальных
инструментов, рассекающих ткани, для остановки кровотечения, наложения клипс на
пузырную артерию и пузырный проток, что позволяет затем пересекать эти анатомические
структуры. Имеется специальный инструмент для сшивания тканей и завязывания узлов с
помощью введенных лигатур. Техника лапароскопического удаления желчного пузыря
принципиально не отличается от общепринятой методики. Этапы операции те же, что и при
открытой холецистэктомии. Хирург следит за своими манипуляциями, глядя на монитор, а
не в рану, как при обычной открытой операции. В настоящее время лапароскопическая
холецистэктомия считается "золотым стандартом" в хирургическом лечении
желчнокаменной болезни и ее осложнений. Она отличается от традиционной открытой
холецистэктомии малой травматичностью и значительным сокращением
послеоперационного и реабилитационного периодов.
Также используется открытая холецистэктомия из мини-лапаротомного доступа длиной 3—
5 см.
Показанием к хирургическому лечению калькулезного холецистита являются частые
тяжелые приступы печеночной колики, наличие в пузыре крупных камней, способных
вызвать пролежень стенки пузыря с последующим образованием пузырно-кишечного свища,
опасность развития рака желчного пузыря, который возникает у 5 % больных, длительно
страдающих желчнокаменной болезнью
Консервативное медикаментозное и курортное лечение бесперспективны, так как способны
только на некоторое время уменьшить воспалительные изменения в пузыре и желчных
протоках, принести временное облегчение.
Основным типом операции при хроническом холецистите является холецистэктомия. После
интраоперационной ревизии желчного пузыря, внепеченочных желчных протоков,
двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, оценки характера патологических
изменений принимается решение об оперативном вмешательстве на желчном пузыре и, в
случае необходимости, на внепеченочных желчных протоках. Холецистэктомию, как
правило, при любом доступе начинают от шейки пузаря, чтобы предотвратить возможную
миграцию мелких камней из желчного пузыря в общий желчный проток. В треугольнике
Калло выделяют пузырный проток, перевязывают его и отсекают. Затем выделяют
расположенную несколько выше пузырную артерию, которая может быть представлена
одной или несколькими ветвями. Артерию лигируют дважды и пересекают. После этого
рассекают серозную оболочку пузыря вблизи печени. Затем субсерозно выделяют и удаляют
желчный пузырь. В ложе пузыря производят тщательный гемостаз и оставляют рану
открытой. Если оставшиеся края серозного покрова пузыря достаточно велики, то ложе
пузыря перитонизируют. При лапароскопической холецистэктомии ложе пузыря
обрабатывают термокоагулятором и оставляют открытым. К ложу пузыря подводят дренаж
на 1—2 дня для контроля за возможным истечением желчи и крови.

6.Осложнения ЖКБ
К осложнениям ЖКБ относят:
 Холедохолитиаз — наличие конкрементов в общем желчном протоке
 Желтуху, которая является основным клиническим признаком холедохолитиаза.
Иногда она носит ремиттирующий характер — при наличии так называемого
вентильного камня терминального отдела общего желчного протока. При
стойкой окклюзии камнем терминального отдела общего желчного протока
возникает гипертензия в желчных путях. Клинически это проявляется тупыми
болями в правом подреберье и желтухой. При дальнейшем повышении давления
во внепеченочных желчных протоках просвет последних расширяется и
конкремент как бы всплывает и перемещается в проксимальные отделы общего
печеночного и общего желчного протоков, желтуха уменьшается и может вовсе
исчезнуть на некоторое время.
 Холангит — острое или хроническое бактериальное воспаление внутри- и
внепеченочных желчных путей. Возникает чаще всего при холедохолитиазе, а
также при других заболеваниях, сопровождающихся механической желтухой.
 Хронический склерозирующий холангит —хроническое воспаление желчных
путей, сопровождающееся утолщением и склерозам их стенок, которое
приводит к обструкции внутрипеченочных желчных протоков. В большинстве
случаев это генерализованный процесс, захватывающий все желчные пути.
Различают первичный и вторичный склерозирующий холангит, возникающий
на фоне желчнокаменной болезни, после хирургических манипуляций и цирроза
печени.
 Рубцовы е стриктуры большого сосочка двенадцати перстной кишки и
терминального отдела общего желчного протока возникают при повреждении
слизистой оболочки сосочка конкрементами, воспалительным процессом.
Стриктуры могут быть ограниченными по протяженности — от нескольких
миллиметров до 1—1,5 см и тубулярными, при которых имеется
концентрическое сужение терминального отдела общего желчного протока на
протяжении 2—2,5 см и более.
 Внутренние билиодигестивные свищи возникают при длительном нахождении
камней (особенно крупных) в желчном пузыре. В стенке пузыря образуется
пролежень. Стенка пузыря интимно соединяется рубцовой тканью со стенкой
близлежащего полого органа (поперечная ободочная кишка,
двенадцатиперстная кишка, желудок, тонкая кишка), затем происходит
разрушение припаянного к пузырю органа и образование свища.
 Водянка желчного пузыря развивается при окклюзии шейки желчного пузыря
или пузырного протока конкрементом и слабой вирулентности микробной
флоры желчи. В отключенном от внепеченочных протоков желчном пузыре
происходит всасывание составных частей желчи, бактерии погибают,
содержимое желчного пузыря становится бесцветным, приобретает слизистый
характер. Как правило, пальпируется дно увеличенного, растянутого,
безболезненного желчного пузыря. При наличии вирулентной инфекции стенки
желчного пузыря утолщаются, содержимое пузыря становится гнойным —
возникает хроническая эмпиема.

7.Этиология и патогенез острого холецистита


Основные причины развития острого холецистита: нарушение оттока желчи (чаще
всего при блокаде шейки или пузырного протока конкрементом), растяжение стенок
пузыря и связанная с этим ишемия стенки, микрофлора в просвете пузыря. В желчный
пузырь микрофлора попадает восходящим путем из двенадцатиперстной кишки,
нисходящим путем — с током желчи из печени, куда инфекция попадает с током
крови, реже — лимфогенным и гематогенным путями.

8.Клинические проявления разных форм острого


холецистита
Различают следующие клиникоморфологические формы острого холецистита:
катаральный, флегмонозный и гангренозный (с перфорацией желчного пузыря или
без нее).
Катаральный холецистит характеризуют интенсивные постоянные боли в правом
подреберье, эпигастральной области с иррадиацией в правую лопатку, плечо,
правую половину шеи. В начале заболевания боли могут носить приступообразный
характер за счет усиленного сокращения стенки желчного пузыря', направленного
на ликвидацию окклюзии шейки пузыря или пузырного протока. Часто возникает
рвота желудочным, а затем дуоденальным содержимым, не приносящая пациенту
облегчения. Температура тела повышается до субфебрильных цифр. Развивается
умеренная тахикардия до 80—90 ударов в 1 мин, иногда наблюдается некоторое
повышение артериального давления. Язык влажный, может быть обложен
белова390 тым налетом. Живот участвует в акте дыхания, отмечается лишь
некоторое отставание верхних отделов правой половины брюшной стенки в акте
дыхания. При пальпации и перкуссии живота возникает резкая болезненность в
правом подреберье, особенно в области проекции желчного пузыря. Напряжение
мышц брюшной стенки отсутствует или выражено незначительно. Симптомы
Ортнера, Мерфи, Георгиевского—Мюсси положительные. У 20 % больных можно
прощупать увеличенный, умеренно болезненный желчный пузырь. В анализе крови
отмечают умеренный лейкоцитоз (10—12 • 109 /л). Катаральный холецистит, как и
печеночную колику, у большинства больных провоцируют погрешности в диете. В
отличие от колики приступ острого катарального холецистита бывает более
продолжительным (до нескольких суток) и сопровождается неспецифическими
симптомами воспалительного процесса (гипертермия, лейкоцитоз, увеличение
СОЭ).
Флегмонозный холецистит имеет более выраженную клиническую симптоматику:
боли значительно интенсивнее, чем при катаральной форме воспаления,
усиливаются при дыхании, кашле, перемене положения тела. Чаще возникают
тошнота и многократная рвота, ухудшается общее состояние больного, температура
тела достигает фебрильных цифр, тахикардия возрастает до 100 ударов в 1 мин и
более. Живот несколько вздут за счет пареза кишечника, при дыхании больной
щадит правую половину брюшной стенки, кишечные шумы ослаблены. При
пальпации и перкуссии живота возникает резкая болезненность в правом
подреберье, здесь же отмечается выраженная мышечная защита; нередко можно
определить воспалительный инфильтрат или увеличенный болезненный желчный
пузырь. При исследовании определяются положительный симптом Щеткина—
Блюмберга в правом верхнем квадранте живота, симптомы Ортнера, Мерфи,
Георгиевского—Мюсси, лейкоцитоз до 12—18 • 109 /л со сдвигом формулы влево,
увеличение СОЭ. Отличительным признаком флегмонозного процесса является
переход воспаления на париетальную брюшину. Отмечается увеличение желчного
пузыря: стенка его утолщена, багрово-синюшного цвета. На покрывающей его
брюшине имеется фибринозный налет, в просвете — гнойный экссудат. Если при
катаральной форме острого холецистита при микроскопическом исследовании
отмечают лишь начальные признаки воспаления (отек стенки пузыря, гиперемия),
то при флегмонозном холецистите выявляют выраженную инфильтрацию стенки
пузыря лейкоцитами, пропитывание тканей гнойным экссудатом, иногда с
образованием мелких гнойников в стенке пузыря. Гангренозный холецистит
обычно является продолжением флегмонозной стадии воспаления, когда
естественные защитные механизмы организма не в состоянии ограничить
распространение вирулентной микрофлоры. На первый план выступают симптомы
выраженной интоксикации с явлениями местного или общего гнойного перитонита,
что особенно выражено при перфорации стенки желчного пузыря. Гангренозную
форму воспаления наблюдают чаще у людей пожилого и старческого возраста со
сниженными регенеративными способностями тканей, снижением реактивности
организма и нарушением кровоснабжения стенки желчного пузыря за счет
атеросклеротического поражения абдоминальной части аорты и ее ветвей. При
переходе воспалительного процесса в гангренозную форму может наступить
некоторое уменьшение болевых ощущений и кажущееся улучшение общего
состояния больного. Это связано с гибелью чувствительных нервных окончаний в
желчном пузыре. Однако довольно быстро этот период мнимого благополучия
сменяют нарастающая интоксикация и симптомы распространенного перитонита.
Состояние больных становится тяжелым, они вялы, заторможены. Температура
тела фебрильная, развивается выраженная тахикардия (до 120 ударов в 1 мин и
более), дыхание учащенное и поверхностное. Язык сухой, живот вздут за счет
пареза кишечника, правые его отделы не участвуют в акте дыхания, перистальтика
резко угнетена, а при распространенном перитоните отсутствует. Защитное
напряжение мышц передней брюшной стенки становится более выраженным,
выявляются симптомы раздражения брюшины. Перкуторно иногда определяют
притупление звука над правым латеральным каналом живота. В анализах крови и
мочи высокий лейкоцитоз с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево,
увеличение СОЭ, нарушение электролитного состава крови и кислотно-основного
состояния, в моче — протеинурия, цилиндрурия (признаки деструктивного
воспаления и тяжелой интоксикации).

9.Диагностика острого холецистита


Среди инструментальных способов диагностики острого холецистита ведущая роль
принадлежит ультразвуковому исследованию, при котором можно выявить утолщение
стенки желчного пузыря, конкременты в его просвете, экссудат в подпеченочном
пространстве. Из инвазивных методов исследования большое распространение получила
лапароскопия, позволяющая визуально оценить характер морфологических изменений в
желчном пузыре. Оба этих способа могут быть использованы и в качестве лечебных
процедур в сочетании с пункцией желчного пузыря и его наружным дренированием.

10.Тактика лечения разных форм острого холецистита


При катаральной форме производится консервативное лечение больного (назначают
антибактериальную, дезинтоксикационную терапию, антигистаминные препараты,
спазмолитики).
При флегмонозной форме консервативное лечение проводят в течение 2-3 недель, при
отрицательном прогнозе проводят срочную операцию по жизненным показаниям с
холецистэктомией. При положительном прогнозе проводят дальнейшее консервативное
лечение.
При гангренозной и перфоративной формах проводят экстренную операцию по
жизненным показаниям.
Холецистэктомия — основное оперативное вмешательство, выполняемое при остром
холецистите. Удаление желчного пузыря может представлять значительные трудности в
связи с выраженными воспалительными изменениями в окружающих его тканях.
Поэтому рекомендуют удалять пузырь "от дна". Холецистэктомия при наличии
показаний должна быть дополнена интраоперационным исследованием внепеченочных
желчных протоков (холангиографией). При обнаружении холедохолитиаза или стеноза
терминального отдела общего желчного протока производят те же манипуляции,
которые принято делать в аналогичных случаях при плановых операциях у больных
хроническим калькулезным холециститом (холедохотомия, Т-образный дренаж и др.). В
брюшной полости оставляют дренаж для контроля за крово- и желчеистечением.
Холецистостомия с удалением конкрементов и инфицированного содержимого желчного
пузыря показана в редких случаях, в качестве вынужденной меры при общем тяжелом
состоянии пациента и массивном воспалительном инфильтрате вокруг желчного пузыря,
особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Эта операция позволяет лишь
ликвидировать острые воспалительные изменения в стенке желчного пузыря. В
отдаленные сроки после операции, как правило, в желчном пузыре вновь образуются
конкременты и больных приходится оперировать повторно.

11.Механическая желтуха
Обтурационная, механическая или подпеченочная, желтуха развивается в результате
частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей, нарушения пассажа
желчи в кишечник. Обтурационная желтуха чаще обусловлена холедохолитиазом,
стриктурой протоков, стенозом большого сосочка двенадцатиперстной кишки, опухолью
головки поджелудочной железы и желчевыводящих путей.
При обтурационной желтухе кожные покровы приобретают желтовато-зеленую окраску,
а при обтурирующих желчевыводящие пути опухолях — характерный землистый
оттенок. В случае длительного существования обтурационной желтухи кожные покровы
становятся черновато-бронзовыми. При желчнокаменной болезни вначале возникают
характерные приступообразные боли по типу печеночной колики, иногда желтуха
появляется на фоне острого холецистита, при опухолях панкреатодуоденальной зоны без
предшествующих болевых ощущений. Кожный зуд особенно выражен при желтухе,
вызванной опухолью, при очень высоком уровне билирубинемии. Печень в большинстве
случаев не увеличена или увеличена незначительно. У половины больных с опухолями
панкреатодуоденальной зоны выявляют положительный симптом Курвуазье. Селезенка
при обтурационной желтухе не увеличена, не пальпируется, периферические
лимфатические узлы также не увеличены. Испражнения имеют светлую окраску, а при
полной непроходимости желчных путей (чаще вызванной опухолью) — ахоличные.
Моча приобретает темную окраску цвета пива. В анализах крови отмечают увеличение
СОЭ, лейкоцитоз (при остром холецистите в сочетании с холедохолитиазом).
Концентрация прямого и непрямого билирубина в крови резко повышена, особенно при
обтурирующих опухолях панкреатодуоденальной зоны.
Обтурационная желтуха является абсолютным показанием к операции. Срочные
показания к операции возникают при гнойном холангите. Операции, применяемые при
обтурационной желтухе, разнообразны и зависят от причины и уровня препятствия для
оттока желчи. Холедохотомия с дренированием протока показана при желтухе,
вызванной холедохолитиазом. При забытых конкрементах в холедохе чаще прибегают к
их эндоскопическому ретроградному удалению. Используют также экстракцию
конкрементов через Т-образный дренаж с помощью петли Дормиа, промывание протока
через дренаж растворами желчных кислот, гепарина и др. Трансдуоденальная
папиллосфинктеротомия показана при стенозирующем папиллите, ущемившихся
конкрементах в терминальном отделе общего желчного протока Билиодигестивные
анастомозы формируют для отведения желчи из желчных протоков в тонкую кишку при
доброкачественных заболеваниях (стриктуры, трубчатые протяженные стенозы, ранения
протоков). При неоперабельных опухолях желчных протоков наложение анастомозов
является паллиативным вмешательством. Холецистоэнтеростомию производят в случае
проходимости пузырного протока при неоперабельных опухолях, закрывающих просвет
дистальной части общего желчного протока. Холедохо- или гепатикодуоденостомия
показана при опухолях, закрывающих просвет дистального отдела общего желчного
протока, рубцовьгх стриктурах, трубчатых стенозах его терминального отдела при
хроническом панкреатите.