Открыть Электронные книги
Категории
Открыть Аудиокниги
Категории
Открыть Журналы
Категории
Открыть Документы
Категории
Санкт-Петербург
2020 год
Содержание
1. Анатомия желчного пузыря и желчных протоков,
стр.3
2. Этиология и патогенез желчнокаменной болезни,
стр.3
3. Стадии и клинические формы ЖКБ, стр.4
4. Диагностика ЖКБ, стр.5
5. Лечение ЖКБ, стр. 6
6. Осложнения ЖКБ, стр.8
7. Этиология и патогенез острого холецистита, стр.9
8. Клинические проявления разных форм острого
холецистита, стр.9
9. Диагностика острого холецистита, стр.11
10. Тактика лечения разных форм острого
холецистита, стр.11
11. Механическая желтуха, стр.12
1. Анатомия желчного пузыря и желчных протоков
Желчный пузырь расположен на нижней поверхности печени в небольшом углублении. Большая
часть его поверхности покрыта брюшиной, за исключением области, прилежащей к печени. Емкость
пузыря 50—70 мл. Выделяют дно, тело и шейку желчного пузыря, которая переходит в пузырный
проток. Часто в шейке желчного пузыря образуется бухтообразное выпячивание — карман Гартмана.
Стенка желчного пузыря состоит из трех оболочек: слизистой, мышечной и фиброзной. Слизистая
оболочка пузыря образует многочисленные складки. В области шейки пузыря и начальной части
пузырного протока она формирует спиральную складку (клапаны Гейстера). В дистальном отделе
пузырного протока складки слизистой оболочки вместе с пучками гладкомышечных волокон
образуют сфинктер Люткенса. Множественные выпячивания слизистой оболочки, расположенные
между мышечными пучками, носят название синусов Рокитанского—Ашоффа.
Печеночные протоки правой и левой долей печени в области ее ворот, соединяясь вместе, образуют
общий печеночный проток — ductus hepaticus. Ширина его 0,4—1 см, длина около 2,5—3,5 см.
Общий печеночный и пузырный протоки, соединяясь, образуют общий желчный проток — ducts
choledochus. Длина общего желчного протока 6—8 см, ширина 0,5—1,0 см. В общем желчном
протоке выделяют четыре отдела: супрадуоденальный, расположенный над двенадцатиперстной
кишкой, ретродуоденальный, проходящий позади верхнегоризонтальной части двенадцатиперстной
кишки, ретропанкреатический, расположенный позади головки поджелудочной железы, и
интрамуральный, находящийся в стенке вертикального отдела двенадцатиперстной кишки.
Дистальный отдел общего желчного протока образует большой сосочек двенадцатиперстной кишки
(фатеров сосок), расположенный в подслизистом слое кишки. Фатеров сосок обладает автономной
мышечной системой, его мышечная часть состоит из продольных, циркулярных и косых волокон.
5. Лечение ЖКБ
Хирургическое лечение является единственно возможным способом излечения больного.
Однако мелкие холестериновые конкременты возможно растворить препоратами
препаратами, синтезированными на основе солей желчных кислот.
Экстракорпоральная ударно - волновая литотрипсия. Сущность метода заключаются в
разрушении желчных конкрементов ударной волной, воспроизводимой специальным
устройством. Ударная волна строго фокусируется на желчный пузырь, под ее воздействием
конкременты разрушаются, образуются мелкие фрагменты и песок, способные в
большинстве случаев вместе с желчью выходить в двенадцатиперстную кишку. Этот
бескровный метод особенно показан при лечении больных пожилого и старческого возраста.
Процедура может быть применена повторно. Однако далеко не все конкременты поддаются
дроблению. В 10—25 % случаев фрагменты разрушенных камней бывают крупными и не
могут выйти через естественное отверстие холедоха. Для их удаления из желчных протоков
в этих случаях приходится выполнять эндоскопическую папиллотомию.
Лапароскопическая холецистэктомия. Для проведения видеолапароскопической
холецистэктомии необходимы специальная аппаратура и инструменты. Операция
проводится под общим обезболиванием. Пациенту вводят в брюшную полость через
проколы брюшной стенки 4—5 троакаров. Через один из них вводят некоторое количество
воздуха, чтобы создать необходимое пространство для манипуляций. Давление воздуха в
брюшной полости поддерживается на одном уровне. Через второй канал вводится
осветительная аппаратура с видеокамерой, передающей изображение операционного поля на
специальный монитор. Оставшиеся троакары используют для введения специальных
инструментов, рассекающих ткани, для остановки кровотечения, наложения клипс на
пузырную артерию и пузырный проток, что позволяет затем пересекать эти анатомические
структуры. Имеется специальный инструмент для сшивания тканей и завязывания узлов с
помощью введенных лигатур. Техника лапароскопического удаления желчного пузыря
принципиально не отличается от общепринятой методики. Этапы операции те же, что и при
открытой холецистэктомии. Хирург следит за своими манипуляциями, глядя на монитор, а
не в рану, как при обычной открытой операции. В настоящее время лапароскопическая
холецистэктомия считается "золотым стандартом" в хирургическом лечении
желчнокаменной болезни и ее осложнений. Она отличается от традиционной открытой
холецистэктомии малой травматичностью и значительным сокращением
послеоперационного и реабилитационного периодов.
Также используется открытая холецистэктомия из мини-лапаротомного доступа длиной 3—
5 см.
Показанием к хирургическому лечению калькулезного холецистита являются частые
тяжелые приступы печеночной колики, наличие в пузыре крупных камней, способных
вызвать пролежень стенки пузыря с последующим образованием пузырно-кишечного свища,
опасность развития рака желчного пузыря, который возникает у 5 % больных, длительно
страдающих желчнокаменной болезнью
Консервативное медикаментозное и курортное лечение бесперспективны, так как способны
только на некоторое время уменьшить воспалительные изменения в пузыре и желчных
протоках, принести временное облегчение.
Основным типом операции при хроническом холецистите является холецистэктомия. После
интраоперационной ревизии желчного пузыря, внепеченочных желчных протоков,
двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, оценки характера патологических
изменений принимается решение об оперативном вмешательстве на желчном пузыре и, в
случае необходимости, на внепеченочных желчных протоках. Холецистэктомию, как
правило, при любом доступе начинают от шейки пузаря, чтобы предотвратить возможную
миграцию мелких камней из желчного пузыря в общий желчный проток. В треугольнике
Калло выделяют пузырный проток, перевязывают его и отсекают. Затем выделяют
расположенную несколько выше пузырную артерию, которая может быть представлена
одной или несколькими ветвями. Артерию лигируют дважды и пересекают. После этого
рассекают серозную оболочку пузыря вблизи печени. Затем субсерозно выделяют и удаляют
желчный пузырь. В ложе пузыря производят тщательный гемостаз и оставляют рану
открытой. Если оставшиеся края серозного покрова пузыря достаточно велики, то ложе
пузыря перитонизируют. При лапароскопической холецистэктомии ложе пузыря
обрабатывают термокоагулятором и оставляют открытым. К ложу пузыря подводят дренаж
на 1—2 дня для контроля за возможным истечением желчи и крови.
6.Осложнения ЖКБ
К осложнениям ЖКБ относят:
Холедохолитиаз — наличие конкрементов в общем желчном протоке
Желтуху, которая является основным клиническим признаком холедохолитиаза.
Иногда она носит ремиттирующий характер — при наличии так называемого
вентильного камня терминального отдела общего желчного протока. При
стойкой окклюзии камнем терминального отдела общего желчного протока
возникает гипертензия в желчных путях. Клинически это проявляется тупыми
болями в правом подреберье и желтухой. При дальнейшем повышении давления
во внепеченочных желчных протоках просвет последних расширяется и
конкремент как бы всплывает и перемещается в проксимальные отделы общего
печеночного и общего желчного протоков, желтуха уменьшается и может вовсе
исчезнуть на некоторое время.
Холангит — острое или хроническое бактериальное воспаление внутри- и
внепеченочных желчных путей. Возникает чаще всего при холедохолитиазе, а
также при других заболеваниях, сопровождающихся механической желтухой.
Хронический склерозирующий холангит —хроническое воспаление желчных
путей, сопровождающееся утолщением и склерозам их стенок, которое
приводит к обструкции внутрипеченочных желчных протоков. В большинстве
случаев это генерализованный процесс, захватывающий все желчные пути.
Различают первичный и вторичный склерозирующий холангит, возникающий
на фоне желчнокаменной болезни, после хирургических манипуляций и цирроза
печени.
Рубцовы е стриктуры большого сосочка двенадцати перстной кишки и
терминального отдела общего желчного протока возникают при повреждении
слизистой оболочки сосочка конкрементами, воспалительным процессом.
Стриктуры могут быть ограниченными по протяженности — от нескольких
миллиметров до 1—1,5 см и тубулярными, при которых имеется
концентрическое сужение терминального отдела общего желчного протока на
протяжении 2—2,5 см и более.
Внутренние билиодигестивные свищи возникают при длительном нахождении
камней (особенно крупных) в желчном пузыре. В стенке пузыря образуется
пролежень. Стенка пузыря интимно соединяется рубцовой тканью со стенкой
близлежащего полого органа (поперечная ободочная кишка,
двенадцатиперстная кишка, желудок, тонкая кишка), затем происходит
разрушение припаянного к пузырю органа и образование свища.
Водянка желчного пузыря развивается при окклюзии шейки желчного пузыря
или пузырного протока конкрементом и слабой вирулентности микробной
флоры желчи. В отключенном от внепеченочных протоков желчном пузыре
происходит всасывание составных частей желчи, бактерии погибают,
содержимое желчного пузыря становится бесцветным, приобретает слизистый
характер. Как правило, пальпируется дно увеличенного, растянутого,
безболезненного желчного пузыря. При наличии вирулентной инфекции стенки
желчного пузыря утолщаются, содержимое пузыря становится гнойным —
возникает хроническая эмпиема.
11.Механическая желтуха
Обтурационная, механическая или подпеченочная, желтуха развивается в результате
частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей, нарушения пассажа
желчи в кишечник. Обтурационная желтуха чаще обусловлена холедохолитиазом,
стриктурой протоков, стенозом большого сосочка двенадцатиперстной кишки, опухолью
головки поджелудочной железы и желчевыводящих путей.
При обтурационной желтухе кожные покровы приобретают желтовато-зеленую окраску,
а при обтурирующих желчевыводящие пути опухолях — характерный землистый
оттенок. В случае длительного существования обтурационной желтухи кожные покровы
становятся черновато-бронзовыми. При желчнокаменной болезни вначале возникают
характерные приступообразные боли по типу печеночной колики, иногда желтуха
появляется на фоне острого холецистита, при опухолях панкреатодуоденальной зоны без
предшествующих болевых ощущений. Кожный зуд особенно выражен при желтухе,
вызванной опухолью, при очень высоком уровне билирубинемии. Печень в большинстве
случаев не увеличена или увеличена незначительно. У половины больных с опухолями
панкреатодуоденальной зоны выявляют положительный симптом Курвуазье. Селезенка
при обтурационной желтухе не увеличена, не пальпируется, периферические
лимфатические узлы также не увеличены. Испражнения имеют светлую окраску, а при
полной непроходимости желчных путей (чаще вызванной опухолью) — ахоличные.
Моча приобретает темную окраску цвета пива. В анализах крови отмечают увеличение
СОЭ, лейкоцитоз (при остром холецистите в сочетании с холедохолитиазом).
Концентрация прямого и непрямого билирубина в крови резко повышена, особенно при
обтурирующих опухолях панкреатодуоденальной зоны.
Обтурационная желтуха является абсолютным показанием к операции. Срочные
показания к операции возникают при гнойном холангите. Операции, применяемые при
обтурационной желтухе, разнообразны и зависят от причины и уровня препятствия для
оттока желчи. Холедохотомия с дренированием протока показана при желтухе,
вызванной холедохолитиазом. При забытых конкрементах в холедохе чаще прибегают к
их эндоскопическому ретроградному удалению. Используют также экстракцию
конкрементов через Т-образный дренаж с помощью петли Дормиа, промывание протока
через дренаж растворами желчных кислот, гепарина и др. Трансдуоденальная
папиллосфинктеротомия показана при стенозирующем папиллите, ущемившихся
конкрементах в терминальном отделе общего желчного протока Билиодигестивные
анастомозы формируют для отведения желчи из желчных протоков в тонкую кишку при
доброкачественных заболеваниях (стриктуры, трубчатые протяженные стенозы, ранения
протоков). При неоперабельных опухолях желчных протоков наложение анастомозов
является паллиативным вмешательством. Холецистоэнтеростомию производят в случае
проходимости пузырного протока при неоперабельных опухолях, закрывающих просвет
дистальной части общего желчного протока. Холедохо- или гепатикодуоденостомия
показана при опухолях, закрывающих просвет дистального отдела общего желчного
протока, рубцовьгх стриктурах, трубчатых стенозах его терминального отдела при
хроническом панкреатите.